Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư nội mạc tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới (1,2).
Nhiễm virus u nhú ở người (HPV) dai dẳng là yếu tố nguy cơ chính, chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung.
Nhiễm HIV là yếu tố nguy cơ đã biết thứ hai, làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung lên khoảng sáu lần.
Các loại ung thư cổ tử cung phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy, tiếp theo là ung thư biểu mô tuyến và một số loại hiếm gặp khác như khối u thần kinh nội tiết.

Ung thư cổ tử cung có thể được phòng ngừa hiệu quả bằng vắc-xin chống HPV.
Phòng ngừa thứ cấp bao gồm xét nghiệm HPV DNA để tầm soát nhiễm trùng đang hoạt động và điều trị kịp thời các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.
Phương pháp điều trị chính cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển (giai đoạn ≥ IB) là hóa xạ trị (CRT) kết hợp với xạ trị áp sát.
Trong đại đa số các trường hợp, phương pháp này mang lại đáp ứng hoàn toàn tại chỗ và không cần can thiệp phẫu thuật thêm.
Trong số ít các trường hợp còn tồn tại khối u sau khi hoàn thành CRT, cần phải phẫu thuật cắt bỏ bổ sung. Các trường hợp phát hiện sớm được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn.

Các yếu tố nguy cơ quan trọng trong ung thư cổ tử cung cần đánh giá trên hình ảnh học bao gồm kích thước khối u, xâm lấn vào mô cạnh cổ tử cung, thành chậu bên, âm đạo, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng xâm lấn hạch bạch huyết.

Tương tự như tử cung, cổ tử cung thể hiện các lớp cấu trúc riêng biệt trên chuỗi xung T2W MRI.

Niêm mạc cổ tử cung có tín hiệu cao.
Mô đệm cổ tử cung bình thường có tín hiệu thấp với bờ ngoài còn nguyên vẹn.
Lỗ cổ tử cung ngoài là lỗ thông giữa cổ tử cung và âm đạo.
Lỗ cổ tử cung trong là lỗ thông giữa cổ tử cung và buồng tử cung.

Giải phẫu phân vùng của tử cung và cổ tử cung trên MRI thay đổi theo độ tuổi.
Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể nhận biết rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú như ở người phụ nữ 30 tuổi này (hình bên trái).
Có một vòng tránh thai (IUD) trong buồng tử cung, có thể nhận biết dưới dạng cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu.

Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu phân vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng chuyển tiếp và cơ tử cung xuất hiện đồng nhất giảm tín hiệu hơn trên chuỗi xung T2W, như ở người phụ nữ 70 tuổi này (hình bên phải).
Theo tuổi tác, các cơ quan sinh sản nữ dần dần thu nhỏ lại với mức độ giảm thể tích rõ rệt hơn ở tử cung so với cổ tử cung.

Danh mục kiểm tra khi đọc kết quả MRI

Báo cáo MRI trong ung thư cổ tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được sử dụng để phân giai đoạn bệnh nhân như liệt kê trong bảng, nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

Các yếu tố bổ sung cần báo cáo, chủ yếu phục vụ cho lập kế hoạch điều trị phẫu thuật:

• Khoảng cách giữa khối u và lỗ trong cổ tử cung
• để đánh giá khả năng bảo tồn khả năng sinh sản
• Kích thước tử cung toàn bộ … x… cm, đo trên mặt phẳng đứng dọc
• để đánh giá khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở
• Các bệnh lý lành tính kèm theo như lạc nội mạc tử cung và u xơ tử cung
• Các biến thể giải phẫu

Sơ đồ tổng quan này cho thấy các yếu tố nguy cơ chính cần được đánh giá trên MRI ảnh hưởng như thế nào đến giai đoạn lâm sàng của khối u và kế hoạch điều trị tương ứng.

• Chỉ những khối u nhỏ (<4 cm) ở giai đoạn sớm mới có thể phẫu thuật ngay từ đầu (không cần hóa trị hoặc xạ trị).
• Đối với các giai đoạn còn lại, hóa xạ trị đồng thời (kết hợp) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
  Phác đồ hóa xạ trị thường bao gồm xạ trị chùm tia ngoài kết hợp với hóa trị, tiếp theo là xạ trị áp sát.
• Nếu khối u đã lan đến các cơ quan xa, hạch bạch huyết (trên tĩnh mạch thận) hoặc phúc mạc, đây là bệnh giai đoạn IV di căn xa, trong trường hợp này bệnh nhân thường không còn khả năng điều trị tại chỗ mà được chỉ định hóa trị giảm nhẹ.

Loại và kích thước khối u

Kích thước khối u cần được đo theo chiều dài lớn nhất có thể, thường được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc và đôi khi trên mặt phẳng đứng ngang.

Các khối u cổ tử cung có thể biểu hiện dạng phát triển ngoại sinh (thường gặp ở phụ nữ trẻ), thâm nhiễm lan tỏa hoặc nội cổ tử cung (thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn và/hoặc ung thư biểu mô tuyến).
Lưu ý rằng trong hình ảnh bên phải, nơi có khối nội cổ tử cung, khối này gây tắc nghẽn ống cổ tử cung với sự giãn rộng của buồng tử cung chứa đầy dịch tăng tín hiệu và máu đồng tín hiệu tạo thành đường phân cách dịch-máu.

Xâm lấn âm đạo

Xâm lấn thành âm đạo có thể được nhận biết trên MRI chuỗi xung T2W như sự lan rộng của mô mềm tương đối tăng tín hiệu vào trong thành âm đạo.

Trong trường hợp xâm lấn âm đạo, cần xác định xem tổn thương liên quan đến 2/3 trên (giai đoạn IIA) hay 1/3 dưới (giai đoạn III) của âm đạo, vì điều này ảnh hưởng đến xử trí bệnh nhân.
Giai đoạn IIA1/IIA2 có thể đủ điều kiện phẫu thuật ngay từ đầu.
Ngược lại, tổn thương 1/3 dưới âm đạo loại trừ khả năng phẫu thuật và bệnh nhân được chuyển sang hóa xạ trị.

Xâm lấn cạnh cổ tử cung

Khi vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung còn nguyên vẹn (hình bên trái), MRI có thể dự đoán sự vắng mặt của xâm lấn cạnh cổ tử cung với giá trị tiên đoán âm cao hơn 90%.

Sự gián đoạn của vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung (hình bên phải) và tín hiệu khối u hoặc khối mô mềm lan rộng vào vùng cạnh cổ tử cung là các dấu hiệu gợi ý xâm lấn cạnh cổ tử cung (giai đoạn FIGO IIB).

Bẫy chẩn đoán
– Giãn rộng so với xâm lấn

Ví dụ này cho thấy một khối u lớn làm giãn rộng cổ tử cung.
Lưu ý rằng không có xâm lấn thực sự vào vùng cạnh cổ tử cung vì vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung hoàn toàn còn nguyên vẹn như được chỉ ra bởi các đầu mũi tên.

Xâm lấn thành bên chậu hông

Xâm lấn thành bên chậu hông được định nghĩa là xâm lấn hoặc khối u tiếp giáp trong phạm vi < 3 mm với cơ bịt trong, cơ nâng hậu môn hoặc cơ hình lê, hoặc các mạch máu chậu, có hoặc không kèm theo tắc nghẽn niệu quản gây giãn thận-niệu quản (giai đoạn IIIB).

Xâm lấn dây chằng tử cung-cùng

Hình MRI mặt phẳng đứng dọc này cho thấy ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ (vòng tròn) với xâm lấn lan rộng dọc theo các dây chằng tử cung-cùng (mũi tên).

Xâm lấn bàng quang và trực tràng

Trường hợp bên trái cho thấy khối u cổ tử cung xâm lấn rõ ràng vào thành bàng quang mặt sau lan vào lòng bàng quang.
Đây là bệnh giai đoạn IV.

Bẫy chẩn đoán
– Xâm lấn so với phù dạng bọng nước
Hình ảnh cho thấy khối u cổ tử cung xâm lấn 1/3 trên của âm đạo.
Có hình ảnh phân lớp tăng tín hiệu của thành bàng quang (mũi tên) phù hợp với phù dạng bọng nước.
Không có tín hiệu đồng tín hiệu trên chuỗi xung T2W hoặc hình ảnh dạng nốt trong lòng bàng quang, gợi ý không có xâm lấn khối u thực sự vào bàng quang.

Phân giai đoạn hạch bạch huyết

Các hạch bạch huyết vùng trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu và các hạch cạnh động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch thận.
Việc phát hiện di căn hạch cạnh động mạch chủ rất quan trọng, vì sự hiện diện của các hạch này đòi hỏi phải điều chỉnh trường xạ trị.

Hạch bạch huyết bẹn và hạch cạnh động mạch chủ trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

MRI có hiệu năng chẩn đoán hạn chế trong phân giai đoạn hạch bạch huyết vùng chậu.
Phương pháp này chủ yếu dựa vào kích thước hạch như một tiêu chí; ngưỡng kích thước thay đổi trong y văn nhưng ngưỡng thường được sử dụng là 1 cm.
Độ nhạy (±40-90%) và độ đặc hiệu (±80-100%) được báo cáo của MRI dao động rộng.
PET/CT chính xác hơn MRI và được sử dụng để phân giai đoạn hạch bạch huyết vùng chậu, cũng như để đánh giá hạch cạnh động mạch chủ và di căn hạch xa trên mức tĩnh mạch thận (3).

Hình ảnh
Có ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ với xâm lấn cạnh cổ tử cung và thành bên chậu hông bên phải.
Có một hạch 7 mm ở mặt sau tĩnh mạch chậu ngoài phải (mũi tên trắng) không xác định được trên MRI.
Dựa vào kích thước, hạch này không rõ ràng là bệnh lý.
Trên PET/CT tương ứng, khối u nguyên phát bắt FDG rõ ràng, cũng như hạch cạnh chậu nhỏ (mũi tên đen), qua đó chẩn đoán là N+.

Giao thức chụp MRI được khuyến nghị được tóm tắt trong bảng.

Các khuyến nghị bổ sung như sau:

• Cường độ từ trường nên từ 1,5T trở lên, sử dụng cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.
• Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
• Khuyến nghị sử dụng các dải bão hòa trên lớp mỡ dưới da (phía trước và phía sau).

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Nhịn ăn (4-6 giờ), bàng quang rỗng
• Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)
• Tùy chọn: gel âm đạo để đánh giá mức độ xâm lấn phần trên âm đạo

Lưu ý rằng hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ không bắt buộc trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung.
Không cần thiết phải lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.

Lập kế hoạch chuỗi xung

Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa theo trục dài của ống cổ tử cung.
Mặt phẳng axial vuông góc với trục dài của ống cổ tử cung.

Mặt phẳng coronal song song với trục dài của ống cổ tử cung.

Lưu ý: các biến thể giải phẫu cổ tử cung

Cần tính đến vị trí của ống cổ tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

Ví dụ minh họa cách góc gập và đặc biệt là hướng nghiêng ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung.
Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế nghiêng trước (anteversion) và thân tử cung ở tư thế gập sau (retroflexion).
Cần nhớ rằng trong ung thư cổ tử cung, các chuỗi xung axial được lập kế hoạch vuông góc với ống cổ tử cung.

Một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế nghiêng sau (retroversion) và thân tử cung ở tư thế gập trước (anteflexion).
Quan sát cách biến thể tư thế này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản (cắt cổ tử cung) có thể được chỉ định cho các bệnh nhân được chọn lọc mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, dựa trên các tiêu chí được trình bày trong Bảng.

Ví dụ minh họa cách đánh giá khoảng cách đến lỗ trong cổ tử cung
Hình ảnh cho thấy một khối u cổ tử cung dạng sùi ngoại sinh.
Khoảng cách từ khối u đến lỗ trong cổ tử cung, đo tại chân cuống của tổn thương, là > 1cm.
Bệnh nhân đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật cắt cổ tử cung.

Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học (đặc biệt là MRI) vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì phương pháp này cung cấp thông tin thiết yếu về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc lân cận, cũng như tình trạng hạch bạch huyết — những yếu tố then chốt trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành đối với ung thư cổ tử cung được trình bày trong Bảng này.
Chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết (4).

Hầu hết bệnh nhân ung thư cổ tử cung (giai đoạn ≥ IB) được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời (CRT) kết hợp xạ trị áp sát (brachytherapy).
Trong phần lớn các trường hợp, phác đồ này mang lại đáp ứng hoàn toàn như minh họa trong ví dụ dưới đây.

Hình ảnh
MRI trước điều trị (bên trái) cho thấy khối u cổ tử cung dạng sùi (exophytic) với tín hiệu trung gian.
MRI sau điều trị (bên phải) cho thấy khối u đã được thay thế hoàn toàn bởi mô xơ giảm tín hiệu.
Không còn tín hiệu trung gian của mô u.
Chuỗi xung DWI có thể hỗ trợ xác nhận sự vắng mặt của khối u.
Trong trường hợp đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân không cần phẫu thuật thêm.

Lưu ý rằng trong trường hợp này, chụp MRI được thực hiện sau khi bơm gel nội âm đạo.
Kỹ thuật này không được khuyến cáo thường quy, nhưng có thể được cân nhắc áp dụng để hỗ trợ đánh giá khả năng xâm lấn phần trên âm đạo.

Trong một số ít trường hợp, phác đồ điều trị chuẩn gồm hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát không đủ hiệu quả và nghi ngờ còn tổn thương tồn lưu, như minh họa trong ví dụ dưới đây.

Hình ảnh
MRI trước điều trị (bên trái) cho thấy khối u cổ tử cung dạng sùi với tín hiệu trung gian (mũi tên đen).
MRI sau điều trị (bên phải) cho thấy một khối tín hiệu trung gian trên T2 tồn lưu nhỏ nhưng quan sát rõ ràng, cho thấy khối u chưa được thay thế hoàn toàn bởi mô xơ (mũi tên trắng).
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, đây là phương pháp điều trị chuẩn cho các bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn sau hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát.
Chuỗi xung DWI có thể hỗ trợ phát hiện u tồn lưu sau hóa xạ trị đồng thời.

Lưu ý rằng thời điểm được khuyến cáo để đánh giá đáp ứng sau hóa xạ trị đồng thời là từ 4 đến 6 tuần sau khi kết thúc điều trị.
Nếu kết quả MRI sau điều trị không kết luận được và còn nghi ngờ về việc bệnh nhân đã đáp ứng hoàn toàn hay vẫn còn tổn thương u tồn lưu nhỏ, bệnh nhân thường được theo dõi tiếp và đánh giá đáp ứng bao gồm chụp MRI sẽ được lặp lại (ví dụ sau thêm x tháng theo dõi)

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

Đường sinh dục nữ phát triển từ một cặp ống Müller, tạo thành vòi trứng, tử cung, cổ tử cung và hai phần ba trên của âm đạo.
Buồng trứng và một phần ba dưới của âm đạo có nguồn gốc phôi thai khác nhau (lần lượt từ gờ sinh dục và xoang niệu sinh dục).

Đầu tiên là sự hình thành cặp ống Müller đôi, tiếp theo là sự hợp nhất của hai ống thành một tử cung, cổ tử cung và âm đạo trên duy nhất.

Cuối cùng, sự tiêu biến của vách ngăn sẽ dẫn đến một buồng tử cung bình thường.
Sự thất bại trong quá trình hình thành ống Müller có thể dẫn đến tử cung bất sản hoặc nửa tử cung.
Sự thất bại hoặc hợp nhất không hoàn toàn của các ống có thể dẫn đến tử cung hai thân.

Sự tiêu biến vách ngăn không hoàn toàn hoặc không xảy ra dẫn đến tử cung có vách ngăn.

Các dị tật kết hợp

Có mối liên hệ chặt chẽ giữa các ống cạnh trung thận của Müller và các ống trung thận của Wolff.

Ống trung thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của đường tiết niệu và thận.
Do đó, các bất thường của đường tiết niệu thường đồng tồn tại với MDAs, chiếm 30-50% các trường hợp.
Thông thường, các dị tật đường tiết niệu là một bên và cùng bên với dẫn xuất ống Müller bị dị dạng.

Tỷ lệ dị tật đốt sống cao hơn ở bệnh nhân có MDA và được ghi nhận trong tới 29% các trường hợp.

Bảng trình bày hệ thống phân loại châu Âu ESHRE/ESGE năm 2013.

Nhóm U0 là tử cung bình thường

Nhóm U1 là tử cung có hình dạng bất thường, biểu hiện dưới dạng buồng tử cung hình chữ T do thành tử cung dày bất thường, hoặc buồng tử cung hình chữ T do đường bờ ngoài bất thường (thể ấu trĩ – infantilis).

Nhóm U2 là kết quả của sự thất bại trong quá trình tiêu biến vách ngăn. Có sự lõm vào bên trong. Đường bờ ngoài của tử cung bình thường và đây là điểm phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai thân.

Nhóm U3 là tử cung hai thân với thân trái và thân phải do sự thất bại trong quá trình hợp nhất. Đường bờ ngoài bất thường với rãnh lõm bên ngoài ở đáy tử cung. Tử cung hai thân có vách ngăn vừa có rãnh lõm bên ngoài vừa có vách ngăn bên trong.

Nhóm U4 là nửa tử cung do sự thất bại một bên trong quá trình hình thành ống Müller.

Nhóm U5 là tử cung bất sản do sự thất bại hai bên trong quá trình hình thành ống Müller.

Nhóm U6 là các trường hợp chưa được phân loại

Bảng này tóm tắt các bệnh phụ khoa có thể biểu hiện
với đau bụng cấp tính.

It is divided into pathology in:

• Pregnant women
• Women in the post-partum period
• Non-pregnant women 

Tử cung và buồng trứng được quan sát rõ nhất khi bàng quang chứa đầy một nửa.

Bàng quang quá căng đầy gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở việc ép đầu dò đúng mức và đẩy các cơ quan ra xa thành bụng phía trước, làm hạn chế việc sử dụng đầu dò tần số cao.

Trên mặt phẳng đứng dọc có thể xác định được tử cung, cổ tử cung, âm đạo, trực tràng hậu môn và niệu đạo (u.), cũng như túi cùng trước và túi cùng sau của âm đạo ở trạng thái xẹp.

Nghiên cứu tử cung ở tư thế gập sau đòi hỏi bàng quang phải được làm đầy nhiều hơn.

Mặt cắt ngang cho phép quan sát cả tử cung
và buồng trứng.

Bản thân tử cung cũng có thể cung cấp
một cửa sổ âm học để quan sát buồng trứng.

Với tử cung ở tư thế gập trước, các buồng trứng nằm khá về phía bụng và thường có thể được quan sát bằng cách sử dụng các mạch máu chậu phải và trái làm cửa sổ âm học (hình).

Dominant follicle

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, buồng trứng bình thường ở trạng thái không hoạt động cho thấy mức độ mạch máu hóa vừa phải (hình bên trái).

Trong giai đoạn tiền rụng trứng, nang trội
có thể được nhận biết qua hình ảnh “vòng lửa” (hình bên phải).

Luteal body

Sau khi rụng trứng, nang trứng trội trở nên nhỏ hơn
(trái) và trong trường hợp không có thai, chuyển thành thể vàng có nếp nhăn (phải).

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) có nhiều ưu điểm vượt trội trong
việc quan sát tử cung và buồng trứng.

Nó cũng có thể được sử dụng cho các tình trạng không phải phụ khoa như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, v.v.

Việc sử dụng siêu âm qua âm đạo sẽ được đề cập trong một bài viết khác: Siêu âm qua âm đạo cho các bệnh lý không thuộc phụ khoa.

Thai ngoài tử cung

Nguyên nhân quan trọng nhất gây đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai là thai ngoài tử cung.

Do đó, ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng cấp tính, cần định lượng nồng độ β-hCG.

Dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm của thai ngoài tử cung là sự kết hợp giữa nồng độ β-hCG tăng cao trong huyết thanh hoặc nước tiểu với hình ảnh tử cung rỗng.

Tuy nhiên, có rất nhiều bẫy chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn thai ngoài tử cung sớm.

Các ổ dịch nhỏ trong buồng tử cung và niêm mạc tử cung dày có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung.

Mặt khác, một thai trong tử cung rất sớm có thể chưa hiển thị được trên siêu âm.
Tất cả những bẫy chẩn đoán này thuộc lĩnh vực chuyên biệt của bác sĩ phụ khoa và sẽ không được thảo luận ở đây.

Tình trạng mang thai có thể không được bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân biết đến, và thai ngoài tử cung có thể biểu hiện với các triệu chứng không điển hình.
Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đối mặt với một trường hợp thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước và cần phải nhận biết các dấu hiệu siêu âm.

Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với các triệu chứng tương tự viêm ruột thừa và không biết mình đang mang thai.

Siêu âm cho thấy một khối lớn không đồng nhất, không có mạch máu (đầu mũi tên) ở phía phải và phía sau tử cung, nghi ngờ là cục máu đông lớn.
Ngoài ra còn có một ít máu đã hóa lỏng ở phía trên (*).

Xét nghiệm thai được thực hiện sau đó cho kết quả dương tính, và nội soi ổ bụng xác nhận thai vòi tử cung bị vỡ.

Ca lâm sàng 2

Ở bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ thủng dạ dày, một khối máu đông lớn không đồng nhất (đầu mũi tên) trong khoang phúc mạc trái đã được phát hiện (hình trên bên phải).

Một cục máu đông lớn như vậy có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với mỡ mạc treo bình thường hoặc quai ruột.
Sự nhận thức và kiểm tra cẩn thận khối này, vốn không có nhu động, là những dấu hiệu hữu ích để phân biệt.

Bệnh nhân này cũng có nhiều dịch tự do, khi chọc hút xác nhận là máu đã hóa lỏng (hình dưới bên phải).

Nội soi ổ bụng phát hiện 1,5 lít máu và thai vòi tử cung bị vỡ.

Ca lâm sàng 3

Bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa có thủng.

Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở phía phải tử cung (U.), một túi thai chứa thai nhi còn sống.

Tim thai được ghi nhận bằng siêu âm đầu dò âm đạo với chế độ M-mode (hình dưới bên phải).

Thai nhi còn sống được tìm thấy trong chưa đến 10% tổng số các trường hợp thai ngoài tử cung.

Ca lâm sàng 4

Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

Ở người phụ nữ trẻ này, siêu âm cho thấy một lượng lớn máu đông (C.) và máu đã hóa lỏng (*) xung quanh tử cung, nghi ngờ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nồng độ β-HCG trong cả nước tiểu và huyết thanh đều rất thấp.

Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm vào phần máu đã hóa lỏng xác nhận là máu. (bl. = bàng quang)

Nội soi ổ bụng phát hiện chảy máu nặng từ hoàng thể, đã được cầm máu thành công bằng đốt điện.

U xơ tử cung thiếu máu

Trong thai kỳ, u xơ tử cung có thể tăng kích thước và vượt quá khả năng cung cấp máu nuôi.

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nữ mang thai 25 tuổi này nhập viện với khối sờ thấy được, đau ở hố chậu phải, nghi ngờ là “khối vùng ruột thừa”.

Siêu âm phát hiện một khối đặc, tròn, giảm âm, không đồng nhất, ít mạch máu xuất phát từ cơ tử cung, và “phồng ra” về phía thành bụng khi ấn đầu dò.

Chẩn đoán là u xơ tử cung thiếu máu.
Bệnh nhân được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau.
Không cần dùng thuốc ức chế chuyển dạ.

Ca lâm sàng 2

Đây là một trường hợp khác của u xơ tử cung thiếu máu.
Vị trí ngoại sinh trong trường hợp này gợi ý đây là u xơ tử cung có cuống (đầu mũi tên).

Bệnh nhân này được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau và thuốc ức chế chuyển dạ.

Xoắn phần phụ phì đại

Xoắn phần phụ gây đau vùng chậu đột ngột và dữ dội.
Các yếu tố nguy cơ gây xoắn phần phụ bao gồm thai kỳ, kích thích phóng noãn và buồng trứng phì đại > 4 cm (đặc biệt do nang hoặc khối u lành tính).

Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân mang thai này nhập viện với đau cấp tính hố chậu trái.
Siêu âm phát hiện thai còn nguyên vẹn 8 tuần và ở phía trái tử cung một khối đau, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), một phần dạng nang, một phần đặc, nghi ngờ xoắn phần phụ.

Nội soi ổ bụng phát hiện xoắn 360 độ của một nang hoàng thể.
Sau khi tháo xoắn, thành phần dịch lỏng được chọc hút.

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân mang thai 21 tuần được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã có các cơn tương tự trước đây.

Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở hố chậu phải một nang bì lớn (đầu mũi tên).

Trong quá trình phẫu thuật mở bụng, nang bì bị phù nề, có thể do xoắn từng đợt.
Phẫu thuật cắt nang bảo tồn buồng trứng đã thành công.

Nang tồn lưu hoặc nang xuất huyết.

Ở phụ nữ trẻ có đau bụng cấp tính, hình ảnh phần phụ dạng nang to ra, có hoặc không kèm theo dịch tự do, là một phát hiện thường gặp.

Trong hầu hết các trường hợp, đây là nang chức năng đã vỡ hoặc đang chảy máu.
Các xét nghiệm thường trong giới hạn bình thường với CRP thấp và các bất thường trên siêu âm sẽ biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần.

Ca lâm sàng 1
Ở người phụ nữ trẻ này, phát hiện một khối lớn dạng nang một phần với thành phần đặc, không có mạch máu (cục máu đông).
CRP duy trì ở mức thấp và cơn đau biến mất sau hai ngày.
Siêu âm theo dõi sau 6 tuần cho thấy hình ảnh hoàn toàn bình thường.

Cần lưu ý rằng các hình ảnh siêu âm này cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

Ca lâm sàng 2
Ở người phụ nữ trẻ này với hai ngày đau hố chậu phải và CRP bằng 2, siêu âm phát hiện một nang buồng trứng bên phải thành mỏng.

Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) cho thấy hình ảnh điển hình của các vách ngăn mỏng như ren, đồng thời thấy phần buồng trứng bình thường còn lại chứa các nang noãn bị “đẩy” sang một bên bởi nang xuất huyết.
Hình ảnh hoàn toàn bình thường sau 6 tuần.

Ca lâm sàng 3
Các hình ảnh này của một phụ nữ 17 tuổi với cơn đau hố chậu phải cấp tính, dữ dội. CRP bằng 1.

Siêu âm phát hiện một nang buồng trứng phải thành dày, bờ không rõ và dịch tự do (*) trong túi cùng Douglas.

TVUS xác nhận hình ảnh dịch và một nang xẹp một phần, dễ ép xẹp ở buồng trứng phải.
Buồng trứng trái bình thường (hình dưới bên phải).

Cơn đau giảm dần và các xét nghiệm duy trì trong giới hạn bình thường.
Trong vòng một tuần, hình ảnh siêu âm hoàn toàn trở về bình thường.

Chẩn đoán có khả năng nhất: nang chức năng vỡ.

Ca lâm sàng 4
Nang xuất huyết chức năng này là phát hiện tình cờ và có thể dễ dàng ép xẹp vào mỏm nhô (p).

Các bất thường biến mất hoàn toàn trong vòng hai tuần.

Ca lâm sàng 5
Các nang xuất huyết tồn lưu thường chứa các khối đặc, không có mạch máu, không đồng nhất, đại diện cho cục máu đông.

Sự co rút của các cục máu đông này thường tạo ra các bờ lõm (đầu mũi tên).

Ca lâm sàng 6
Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được phát hiện và ban đầu được cho là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở hố chậu phải.

Tuy nhiên, thăm khám thêm cho thấy hình ảnh viêm ruột thừa cấp (mũi tên).
Nang buồng trứng là phát hiện tình cờ, không có triệu chứng.

Viêm vùng chậu (PID)

Bệnh viêm vùng chậu (PID) là thuật ngữ chung cho tất cả các nhiễm trùng đi lên từ cổ tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng và vòi trứng, lan rộng vào khoang phúc mạc.

Nguyên nhân gây bệnh bao gồm Chlamydia, lậu cầu và các vi khuẩn Gram âm, nhưng cấy vi khuẩn thường cho kết quả âm tính; trong trường hợp đó, chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng tốt với kháng sinh.

PID thường được chẩn đoán và điều trị dựa trên lâm sàng, tuy nhiên siêu âm thường được thực hiện để chẩn đoán, phân giai đoạn PID và loại trừ các bệnh lý khác như viêm ruột thừa.

PID ca lâm sàng 1

Một phụ nữ 32 tuổi đã được bác sĩ gia đình điều trị bằng kháng sinh với chẩn đoán nghi ngờ viêm bàng quang. Nay nhập viện với nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa, CRP 190 và bạch cầu 9.

Siêu âm bình thường, nhưng chất lượng hình ảnh kém do béo phì. CT cho thấy ruột thừa 8 mm nhưng có hình ảnh bình thường (mũi tên) và tình trạng thâm nhiễm mỡ quanh phúc mạc hai bên (đầu mũi tên).

Ruột thừa trông “quá bình thường” so với mức CRP 190, do đó chẩn đoán có khả năng nhất là PID và kháng sinh được bắt đầu sử dụng.

Hai ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

PID ca lâm sàng 2

Một phụ nữ trẻ với đau dữ dội ở hố chậu trái, CRP 530 và bạch cầu 22.

Phát hiện bất thường duy nhất trên siêu âm là một vùng mỡ trước phúc mạc tăng âm ở hố chậu trái.
CT xác nhận các phát hiện trên siêu âm.
Ruột thừa và phần phụ bình thường (không trình bày ở đây).

Chẩn đoán có khả năng nhất là PID.
Bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và không tìm thấy vi sinh vật gây bệnh.

PID ca lâm sàng 3

Phụ nữ trẻ với đau hố chậu phải cấp tính và CRP 140.
Siêu âm bụng hoàn toàn bình thường.

TVUS cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu nhẹ ở cả hai vòi trứng và buồng trứng, được bao quanh bởi mô mỡ tăng âm, ép xẹp vừa phải (*).
Đây là hình ảnh của mô mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối bị viêm nhẹ.

CT xác nhận ruột thừa bình thường (mũi tên) và hình ảnh tăng tỷ trọng lan tỏa nhẹ của mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối (*).

Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với kháng sinh. Cấy vi khuẩn và PCR đều âm tính.

PID ca lâm sàng 4

Các hình ảnh này của một phụ nữ trẻ bệnh nặng, đau nhiều với viêm phúc mạc toàn thể và CRP 250, nghi ngờ lâm sàng là thủng ruột thừa.

Siêu âm cho thấy ruột non mất nhu động (b.).
Không quan sát được ruột thừa.

TVUS cho thấy tử cung bình thường và buồng trứng bình thường (đầu mũi tên), được bao quanh bởi mô tăng âm (*).

CT xác nhận hình ảnh liệt ruột và ruột thừa bình thường (mũi tên).

PCR dương tính với lậu cầu.

PID ca lâm sàng 5

Phụ nữ trẻ nhập viện với đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.

Siêu âm cho thấy dịch đục trong túi cùng Douglas (*).
Tại vị trí đau tối đa, quan sát thấy ruột thừa có thể ép xẹp (mũi tên), được bao quanh bởi một ít mỡ tăng âm.

TVUS cho thấy dịch tự do đục, với CRP cao, nhiều khả năng là mủ.
Buồng trứng có hình ảnh bình thường nhưng được bao quanh bởi mỡ tăng âm, đang viêm.

Chẩn đoán:
PID giai đoạn sớm với phản ứng thứ phát tối thiểu của phúc mạc và ruột thừa.
Một ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư cổ tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư [tài liệu tham khảo].

Phương pháp điều trị chính cho ung thư nội mạc tử cung là phẫu thuật cắt bỏ.
Các yếu tố nguy cơ then chốt cần đánh giá trên hình ảnh trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm mức độ xâm lấn cơ tử cung, xâm lấn cổ tử cung, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng di căn hạch bạch huyết.

Các yếu tố lâm sàng bao gồm béo phì, sử dụng tamoxifen, tăng insulin máu, phơi nhiễm kéo dài với estrogen không đối kháng thường do chưa sinh con, và vô sinh liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang.

Mặc dù hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung là tản phát, 5-10% có tính chất di truyền, thường liên quan đến hội chứng Lynch.

Ung thư nội mạc tử cung chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc (80-90%), có tiên lượng tương đối tốt. 10-20% còn lại chủ yếu là ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc ung thư mô đệm cơ, tất cả đều có tiên lượng xấu hơn.

Giải phẫu tử cung được thể hiện rõ nhất trên chuỗi xung T2W.
Trong độ tuổi sinh sản, có thể nhận diện ba lớp vùng riêng biệt: lớp nội mạc tử cung (tăng tín hiệu), vùng tiếp hợp (giảm tín hiệu) và lớp cơ tử cung (tín hiệu tương đối cao).
Bề mặt ngoài của lớp cơ tử cung, hay còn gọi là thanh mạc, có thể được nhận diện dưới dạng một đường giảm tín hiệu mảnh.

Giải phẫu theo vùng trên MRI của tử cung và cổ tử cung thay đổi theo độ tuổi.
Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể được nhận diện rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú.
Ở người phụ nữ 30 tuổi này, có sự hiện diện của dụng cụ tử cung (IUD) trong buồng tử cung (được nhận diện là cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu).

Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu theo vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng tiếp hợp cũng như lớp cơ tử cung có biểu hiện giảm tín hiệu đồng nhất hơn trên chuỗi xung T2W.
Theo tuổi tác, các cơ quan sinh dục nữ dần thu nhỏ lại, trong đó tử cung mất thể tích nhiều hơn so với cổ tử cung.

Vị trí của tử cung có thể thay đổi tùy thuộc vào góc giữa cổ tử cung và thân tử cung, tức là tư thế gập trước (anteflexion) hoặc gập sau (retroflexion), và góc giữa âm đạo và cổ tử cung, tức là tư thế ngả trước (anteversion) hoặc ngả sau (retroversion).

Danh mục kiểm tra khi đọc MRI

Báo cáo MRI trong ung thư nội mạc tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được liệt kê trong bảng nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

Các yếu tố bổ sung có liên quan đến kế hoạch phẫu thuật và cần được đưa vào báo cáo bao gồm:

• Kích thước toàn bộ tử cung
• Các bệnh lý lành tính như lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung
• Các biến thể giải phẫu

Kích thước khối u

Tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, các khối u nội mạc tử cung có thể biểu hiện tăng tín hiệu nhẹ (xem hình) hoặc giảm tín hiệu (ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn) so với cơ tử cung bình thường.
Các khối u thường được nhận diện rõ ràng trên chuỗi xung T2W.
Hình thái của khối u có thể biến đổi từ một khối có ranh giới rõ đến dạng dày lan tỏa của lớp nội mạc tử cung.

Hình ảnh
Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung dạng tạo khối, thường dễ đo nhất. Điều quan trọng là phải đo đường kính dài nhất của khối u.
Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

Trong các trường hợp dày lan tỏa hơn dọc theo lớp nội mạc tử cung, việc đo kích thước khối u có thể khó khăn hơn.
Hãy kiểm tra khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước dài nhất có thể.
Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng ngang (axial) (hình).

Lưu ý rằng độ dày nội mạc tử cung bình thường thay đổi giữa phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh, với nhiều ngưỡng giá trị khác nhau được ghi nhận trong y văn:

• Tiền mãn kinh: ≤16 mm (độ dày thay đổi theo các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt)
• Hậu mãn kinh (thường 1-5 mm):

– Không có xuất huyết âm đạo: < 11 mm
– Có xuất huyết âm đạo và/hoặc đang dùng tamoxifen: < 5 mm

Các ngưỡng này được đề xuất để chỉ định đánh giá phụ khoa thêm.
Quyết định cuối cùng về các thăm dò tiếp theo cần luôn được thực hiện trên từng trường hợp cụ thể, có tính đến các triệu chứng lâm sàng, việc sử dụng tamoxifen và các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý nội mạc tử cung.

Đôi khi các khối u kém rõ và khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W.
Trong những trường hợp như vậy, chuỗi xung DWI (và bản đồ ADC) cùng chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc tương phản từ có thể giúp xác định ranh giới và đo kích thước khối u tốt hơn.

Hầu hết các ung thư nội mạc tử cung biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI với giá trị b cao và kém mạch máu so với cơ tử cung xung quanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

Các kiểu ngấm thuốc không điển hình

Lưu ý rằng không phải tất cả các khối u nội mạc tử cung đều kém mạch máu so với cơ tử cung.

Trường hợp bên trái minh họa một ví dụ về khối u nội mạc tử cung có thành phần dạng sarcoma, có thể biểu hiện các thành phần ngấm thuốc mạnh.

Một ví dụ khác về khối u không biểu hiện hình ảnh kém mạch máu điển hình, mà thay vào đó cho thấy ngấm thuốc lan tỏa gần tương đương với mức độ ngấm thuốc của cơ tử cung xung quanh.
Đây là trường hợp sarcoma mô đệm nội mạc tử cung độ cao.

Kích thước toàn bộ tử cung

Kích thước toàn bộ tử cung là thông tin quan trọng cần báo cáo vì nó ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật, bao gồm lựa chọn đường vào qua âm đạo, nội soi ổ bụng hay mổ mở qua thành bụng.
Nếu kích thước tử cung quá lớn (ví dụ: >10 cm), đây sẽ là chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật qua âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

Kích thước tử cung thường được đo trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) theo 2 chiều: đầu-đuôi (bao gồm cổ tử cung) x trước-sau (hình).

Xâm lấn cơ tử cung

Đo độ sâu xâm lấn cơ tử cung thường được thực hiện kết hợp trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳng ngang vuông góc (axial).

Quy trình gồm 3 bước (hình):

1. Vẽ một đường thẳng song song với mặt trong cơ tử cung
2. Đo mức độ xâm lấn tối đa của khối u vào cơ tử cung
3. Xác định toàn bộ chiều dày cơ tử cung (đường nét đứt)

Tỷ lệ giữa bước 2 và bước 3 biểu thị phần trăm xâm lấn cơ tử cung.

Độ sâu xâm lấn < 50% toàn bộ chiều dày cơ tử cung được coi là xâm lấn ‘nông’.
Độ sâu xâm lấn > 50% được coi là xâm lấn sâu, liên quan đến nguy cơ cao hơn về xâm lấn khoang mạch bạch huyết, từ đó liên quan đến độ mô học cao hơn, nguy cơ di căn hạch và nguy cơ tái phát khối u tăng cao.

Lưu ý rằng theo phân loại FIGO mới, điều quan trọng là phải ghi rõ sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ mức độ xâm lấn cơ tử cung nào, dù là nông hay sâu.
Việc không có xâm lấn cơ tử cung đặc biệt có ý nghĩa trong việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bảo tồn khả năng sinh sản (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

Hình ảnh
Xâm lấn cơ tử cung được biểu hiện bằng sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của vùng chuyển tiếp trên chuỗi xung T2W và sự gián đoạn ngấm thuốc của ranh giới nội mạc-cơ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, trong đó ung thư nội mạc tử cung biểu hiện giảm tín hiệu so với cơ tử cung ngấm thuốc.
Cơ tử cung có toàn bộ chiều dày 21 mm, nhưng mức độ xâm lấn vào cơ tử cung chỉ là 6 mm (6/21=28%, cho thấy xâm lấn < 50%).

Bẫy chẩn đoán – Giãn rộng buồng tử cung so với xâm lấn cơ tử cung

Điều quan trọng là phải phân biệt giãn rộng buồng tử cung với xâm lấn cơ tử cung.
Đôi khi có thể có sự giãn rộng rất lớn mà không có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn nào.

Hình ảnh
Có sự giãn rộng rõ ràng của buồng tử cung, nhưng không có dấu hiệu xâm lấn cơ tử cung.
Lưu ý cách chúng ta có thể nhận diện rõ ràng vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu còn nguyên vẹn hoàn toàn để tự tin loại trừ xâm lấn cơ tử cung.

Lợi ích của DWI

Đôi khi khối u khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W do gần như đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
Trong những trường hợp như vậy, DWI giúp phân biệt giữa khối u và cơ tử cung.

Hình ảnh
Trên chuỗi xung T2W, khối u gần như đồng tín hiệu với cơ tử cung.
Chuỗi xung DWI cho thấy có xâm lấn cơ tử cung nhưng dưới 50%.

Xâm lấn mô đệm cổ tử cung

Xâm lấn mô đệm cổ tử cung có thể được phát hiện dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u kèm theo sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của mô đệm cổ tử cung trên chuỗi xung T2W.
Nó cũng có thể được nhận diện dưới dạng sự gián đoạn ngấm thuốc bình thường của mô đệm cổ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ (CE), hoặc dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u cao trên DWI với giá trị b cao.

Hình ảnh
Có một khối u nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm cổ tử cung ở phía trước.
Có sự lan rộng của tín hiệu trung gian của khối u làm gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của cổ tử cung (mũi tên).

Bẫy chẩn đoán – Khối u lồi vào ống cổ tử cung

Cần phân biệt xâm lấn mô đệm cổ tử cung với khối u lồi vào ống cổ tử cung.
Khối u lồi vào có thể gây giãn rộng ống cổ tử cung kèm theo mỏng mô đệm cổ tử cung do hiệu ứng đè đẩy.

Hình ảnh
Lưu ý rằng không có sự lan rộng thực sự của tín hiệu khối u vào mô đệm cổ tử cung.
Do đó, không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

Xâm lấn ngoài tử cung (bao gồm xâm lấn bàng quang và trực tràng)

Đại đa số ung thư nội mạc tử cung còn khu trú trong tử cung tại thời điểm chẩn đoán, do các triệu chứng lâm sàng (xuất huyết) thường xuất hiện ở giai đoạn sớm.

Do đó, xâm lấn ngoài tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc trực tràng hiếm khi được quan sát thấy trên MRI.
Khi phát hiện được, đây là bệnh giai đoạn tiến xa cần được ghi rõ trong báo cáo vì sẽ ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật.

Hình ảnh
Đây là một ví dụ hiếm gặp về ung thư nội mạc tử cung tiến xa tại chỗ, phát triển vượt qua thanh mạc tử cung ở phía sau và xâm lấn đại tràng sigma (mũi tên).

Một ví dụ khác về khối u nội mạc tử cung (có thành phần thanh dịch trên mô bệnh học) biểu hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung lan rộng và một ổ lắng đọng khối u riêng biệt (di căn) trong thành âm đạo.

Phân giai đoạn hạch bạch huyết

Khi phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung, các hạch bạch huyết vùng (giai đoạn N) bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu ngoại trừ các hạch bẹn, được coi là hạch xa (giai đoạn M).

Các hạch cạnh động mạch chủ đến mức tĩnh mạch thận cũng được coi là hạch vùng.
Các hạch trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

Ngoài MRI, phân giai đoạn hạch bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa và/hoặc nạo hạch trong phẫu thuật. PET-CT không được thực hiện thường quy mặc dù có hiệu suất chẩn đoán xuất sắc trong phát hiện di căn hạch bạch huyết trước phẫu thuật (tài liệu tham khảo).

Di căn theo đường máu

Ung thư nội mạc tử cung thường di căn nhất đến phúc mạc hoặc phổi. Không hiếm gặp trường hợp tổn thương tại chỗ còn tương đối khu trú nhưng đã có sự lan rộng khối u theo đường máu.

Hình ảnh
Mặc dù khối u nội mạc tử cung khó nhận diện trên CT (cần nhớ rằng để phân giai đoạn tại chỗ cần dùng MRI), khối u có vẻ còn khu trú trong tử cung mà không có dấu hiệu khối lan ra ngoài tử cung.
Tuy nhiên, có các dấu hiệu rõ ràng của di căn phúc mạc với cổ trướng lan tỏa (mũi tên đen) và hình ảnh bánh mạc nối (omental cake) rõ ràng (mũi tên trắng).

Các thông số chụp được trình bày trong bảng.

Giao thức chụp MRI bao gồm:

• Sử dụng cường độ từ trường 1,5T hoặc cao hơn, kết hợp với cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.
• Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
• Không cần lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.
• Nhịn ăn (4-6 giờ)
• Bàng quang rỗng
• Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)
• Khuyến cáo sử dụng dải bão hòa tín hiệu trên lớp mỡ dưới da cả phía trước và phía sau.
• Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ thu được sau 2,5 phút cho phép tạo ra sự tương phản tốt nhất giữa khối u và cơ tử cung.

Theo hướng dẫn của ESUR, hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ có thể được thu thập như một phần của chuỗi xung DCE hoặc sử dụng chuỗi xung trục đơn pha, mặc dù với sự cập nhật của hướng dẫn FIGO, các khuyến cáo trong tương lai có thể ủng hộ việc sử dụng DCE thường quy.

DCE-MRI mang lại ưu điểm của chụp đa pha:

• Hình ảnh pha sớm (30-60 giây sau tiêm) là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc tử cung, điều này quan trọng trong việc đánh giá khả năng điều trị bảo tồn sinh sản của bệnh nhân (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).
• Hình ảnh pha cân bằng (120-180 giây) là tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung.
• Hình ảnh pha muộn (4-5 phút) là tối ưu để phát hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

Lập kế hoạch chuỗi xung

Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa trên trục dài của buồng tử cung.
Mặt phẳng trục vuông góc với trục dài của buồng tử cung.
Mặt phẳng vành song song với trục dài.

Lưu ý: các biến thể trong giải phẫu tử cung

Cần tính đến vị trí của tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế ngả trước và thân tử cung ở tư thế gập sau.
Chuỗi ảnh mặt phẳng vành được lập kế hoạch song song với buồng tử cung (ô vàng), trong khi chuỗi ảnh mặt phẳng trục được lập kế hoạch vuông góc với nó (ô xanh lam).

Đây là một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế ngả sau và thân tử cung ở tư thế gập trước.
Hãy quan sát cách biến thể vị trí này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

Lưu ý: các biến thể trong vị trí tử cung

Cần lưu ý rằng vị trí của tử cung có thể thay đổi đáng kể giữa các lần chụp MRI và ngay cả trong quá trình chụp, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ đầy của bàng quang.

Những biến thể này, cũng như các biến thể về tư thế ngả và gập được mô tả ở trên, có thể là thách thức thực sự đối với kỹ thuật viên MRI.
Do đó, kỹ thuật viên MRI cần được đào tạo bài bản về cách nhận biết và xử lý các biến thể này.
Hơn nữa, khi kỹ thuật viên còn nghi ngờ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có mặt trong quá trình chụp để giám sát và tư vấn, ví dụ như về việc làm rỗng bàng quang.

Đối với ung thư nội mạc tử cung, điều trị bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm liệu pháp hormone, vốn không được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
Phương pháp này chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân được chọn lọc kỹ càng, và phẫu thuật thứ hai thường được thực hiện sau khi bệnh nhân đã hoàn thành kế hoạch sinh con.
Bảng dưới đây trình bày các tiêu chí lựa chọn chính cho việc bảo tồn khả năng sinh sản trong ung thư nội mạc tử cung.

Sự khu trú của khối u trong lòng nội mạc tử cung được xác nhận bằng sự hiện diện của đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (35-40 giây).
Do đó, chụp DCE là bắt buộc để phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung ở các bệnh nhân trẻ tuổi mà điều trị bảo tồn khả năng sinh sản được cân nhắc như một lựa chọn điều trị tiềm năng.

Hình ảnh
Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung khu trú hoàn toàn trong lòng nội mạc.
Có thể thấy ranh giới nhẵn đều giữa khối u và vùng tiếp hợp trên chuỗi xung T2W MRI.
Mặc dù không được thực hiện thường quy, việc hợp nhất hình ảnh chuỗi xung T2W với hình ảnh khuếch tán (DWI) giá trị b cao có thể mang lại giá trị bổ sung.
Trong trường hợp này, hình ảnh hợp nhất với DWI phủ màu xác nhận không có xâm lấn cơ tử cung.
Kỹ thuật chính xác nhất để xác nhận điều này là DCE.
Hình ảnh pha sớm từ 30-60 giây sau tiêm là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc, điều này có vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng đủ điều kiện của bệnh nhân cho phương pháp điều trị bảo tồn sinh sản.

Trong trường hợp này, đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (các mũi tên), cho thấy không có xâm lấn cơ tử cung.

Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học, đặc biệt là MRI, vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì MRI cung cấp thông tin quan trọng về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc xung quanh, cũng như tình trạng hạch bạch huyết – những yếu tố thiết yếu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành cho ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung được trình bày trong Bảng tổng quan ở bên trái, tuy nhiên chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết [tài liệu tham khảo].

Các hệ thống phân loại lâm sàng (như FIGO) không ngừng được cập nhật để phù hợp với các hiểu biết lâm sàng mới, các dấu ấn tiên lượng mới và các tiến bộ trong điều trị. Ví dụ, phân loại nguy cơ và hướng dẫn lâm sàng đối với ung thư nội mạc tử cung gần đây đã được cập nhật nhằm tính đến các phân nhóm phân tử khác nhau có thể ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị bổ trợ, đặc biệt trong các khối u độ mô học cao/giai đoạn muộn.
Phân loại ung thư nội mạc tử cung theo FIGO 2023 mới khuyến nghị tích hợp hồ sơ phân tử, được chia thành bốn nhóm (POLEmut; MMRd; p53abn; và NSMP), mỗi nhóm có hồ sơ tiên lượng khác nhau và trong phiên bản hiện tại của hệ thống phân giai đoạn FIGO, các hồ sơ này có thể làm thay đổi giai đoạn cuối cùng [tài liệu tham khảo].

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung.
Bệnh chủ yếu được tìm thấy trong ổ bụng, thường gặp nhất trên bề mặt buồng trứng.

Đây là bệnh lý phụ thuộc estrogen, ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ giới, hầu như chỉ gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu và vô sinh – mặc dù bệnh cũng có thể không có triệu chứng.

Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của sự xâm lấn và việc lạc nội mạc tử cung có biến chứng dính hay không.

Hình minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung:

1. Lạc nội mạc tử cung dạng u nang buồng trứng (endometrioma)
2. Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung
3. Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu vào ruột
4. Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang
5. Lạc nội mạc tử cung tại thành bụng

Giao thức chụp MRI

Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung, các chuỗi xung được liệt kê trong bảng bên trái là đủ.

Các tổn thương thường biểu hiện tín hiệu thấp đến trung gian trên chuỗi xung T2W và T1W.
Trong một số trường hợp, có thể thấy các ổ nhỏ tăng tín hiệu dạng chấm trên chuỗi xung T2W, cho thấy sự giãn nở của các tuyến nội mạc tử cung.
Các ổ tăng tín hiệu cũng có thể được nhìn thấy trên chuỗi xung T1W.
Nếu các ổ này cũng có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W với xóa mỡ, điều này cho thấy sự hiện diện của xuất huyết.
Chuỗi xung T1W với xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong u nang lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành, vì cả hai đều cho tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W không xóa mỡ.

Nếu các câu hỏi cần giải đáp đa dạng hơn, ví dụ trong các trường hợp nghi ngờ ác tính, các chuỗi xung T1W và T1W xóa mỡ trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ gadolinium đường tĩnh mạch có thể được bổ sung vào giao thức này.
Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) cũng có thể được thêm vào.

Trong lạc nội mạc tử cung nông – còn được gọi là hội chứng Sampson – các mảng nông rải rác trên phúc mạc, buồng trứng và dây chằng tử cung.
Những bệnh nhân này thường có triệu chứng nhẹ và thường ít có thay đổi cấu trúc trong vùng chậu hơn.
Trên hình ảnh nội soi ổ bụng, các ổ cấy ghép này có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương nông kiểu “vết bỏng thuốc súng” hoặc “vết đạn bắn”.

Trên MRI, các tổn thương này thường không quan sát được do kích thước quá nhỏ và dẹt, vì vậy không thể phát hiện được.
Chỉ khi kích thước vượt quá 5mm hoặc khi chúng biểu hiện dưới dạng nang xuất huyết – tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W – thì mới có thể phát hiện được (hình).
Cả siêu âm đầu dò âm đạo lẫn MRI đều không đủ độ nhạy để sàng lọc các mảng lạc nội mạc tử cung nông này.

Trong lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu – còn gọi là hội chứng Cullen – có sự xâm lấn dưới phúc mạc của các ổ nội mạc tử cung lạc chỗ.
Các triệu chứng thường nặng nề hơn và liên quan đến vị trí cũng như độ sâu của xâm lấn.
MRI có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu và đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
Lập bản đồ mức độ lan rộng bệnh trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có, để lên kế hoạch cắt bỏ hoàn toàn tổn thương.

Vị trí túi cùng

Túi cùng là vị trí tổn thương vùng chậu thường gặp nhất.
Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng có thể dễ bị bỏ sót khi nội soi ổ bụng do lạc nội mạc tử cung tạo ra một sàn phúc mạc giả trong túi cùng Douglas, một phần do dính thành trước trực tràng.
Hiện tượng này tạo ra ấn tượng sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc.
Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vách trực tràng-âm đạo cũng có thể là một thuật ngữ không chính xác, vì vách trực tràng-âm đạo nằm ở phía đuôi so với vòm âm đạo sau và, dựa trên giải phẫu bình thường, do đó có thể không phải là vị trí nguyên phát để lạc nội mạc tử cung phát triển.
Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung tại túi cùng có thể được thực hiện dễ dàng bằng MRI.

Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc này cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng.

Tử cung

Torus uterinus – nơi các dây chằng tử cung-cùng bám vào – và vòm âm đạo sau là các vị trí lạc nội mạc tử cung thường gặp.
Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường biểu hiện đau khi giao hợp.

Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus.

Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vòm âm đạo sau và torus uterinus.
Không có xâm lấn thành ruột.

Hình ảnh chuỗi xung T2W minh họa sự xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái.

Xâm lấn ruột

Lạc nội mạc tử cung đường ruột ảnh hưởng đến 4% đến 37% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung.
Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thăm khám đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung đường ruột.
Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu xâm lấn thành ruột, chiều dài vùng tổn thương và khoảng cách từ tổn thương đến hậu môn.

Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình nan quạt (mũi tên đỏ).
Những đặc điểm này điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn lớp cơ thành ruột.
Ngoài ra còn có phù nề dưới niêm mạc, biểu hiện là tăng tín hiệu ở phía lòng ruột của thành ruột.

Trong trường hợp xâm lấn toàn chu vi, lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng của thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột.
Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân dạng bút chì hoặc táo bón.

Hình ảnh T2W cho thấy hẹp khu trú trực tràng do lạc nội mạc tử cung xâm lấn toàn chu vi.

Xâm lấn bàng quang

Đường tiết niệu chỉ bị xâm lấn ở 4% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.

Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn thành bàng quang.

Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc cho thấy lạc nội mạc tử cung bàng quang xuyên toàn bộ chiều dày thành với tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tăng tín hiệu, gợi ý các tuyến nội mạc tử cung giãn rộng.
Hình ảnh T1W kỹ thuật ức chế mỡ cho thấy các nang nhỏ tăng tín hiệu trong tổn thương do xuất huyết.

Dính

Lạc nội mạc tử cung thường biến chứng bằng sự hình thành dính.
Trên MRI, các dải dính có thể được nhìn thấy dưới dạng các dải bờ tua gai, tín hiệu thấp đến trung gian trên T1 và T2.
Dính có thể cố định các tạng vùng chậu, dẫn đến tử cung và buồng trứng bị đẩy ra sau, nâng cao vòm âm đạo sau và gập góc các quai ruột.
Dính cũng có thể gây ứ nước thận, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, ứ nước thận là do xơ hóa thứ phát sau lạc nội mạc tử cung.

Hình ảnh T2W và T1W kỹ thuật ức chế mỡ bên trái cho thấy bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có hai buồng trứng áp sát nhau (‘buồng trứng hôn nhau’), là kết quả của sự hình thành dính lan rộng.
Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ của buồng trứng trái và một mảng nông xuất huyết cũng được ghi nhận (tăng tín hiệu trên T1, mũi tên đỏ).

Các hình ảnh T2W này cho thấy giãn niệu quản đoạn xa bên trái do lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái, lan đến đại tràng sigma.

Nang lạc nội mạc tử cung – còn được gọi là nang chocolate – hình thành khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông trên bề mặt buồng trứng bị lộn vào trong.
Máu được tạo ra bởi các ổ cấy ghép này trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ bên trong buồng trứng, tạo thành một nang được gọi là nang lạc nội mạc tử cung.
Nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối nang phức tạp, thường có thành dày với nội dung đồng nhất.
Trên siêu âm đầu dò âm đạo, nang lạc nội mạc tử cung có thể được nhận thấy là các nang thành dày với các hồi âm mức độ thấp.
Bên trái là hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo và hình ảnh nội soi ổ bụng tương ứng trong quá trình cắt nang.

Trên MRI, nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối đơn độc hoặc đa ổ với tín hiệu tăng đồng nhất trên chuỗi xung T1 và T1 xóa mỡ.
Chuỗi xung T1 xóa mỡ giúp phân biệt nang lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ.
Trên chuỗi xung T2W, nang lạc nội mạc tử cung có thể có tín hiệu từ giảm tín hiệu (còn gọi là hiệu ứng shading) đến tín hiệu trung gian hoặc tăng tín hiệu.
Tín hiệu thấp phản ánh tình trạng cô đặc máu trong nang.
Nang lạc nội mạc tử cung thường có vỏ xơ dày với giảm tín hiệu trên T2, do các đại thực bào chứa hemosiderin gây ra (hình minh họa).

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng phải (mũi tên vàng).
Tổn thương biểu hiện tín hiệu trung gian trên T2 và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ.

Ngoài ra còn có:

• Ứ dịch vòi trứng với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên đỏ).
• U xơ cơ tử cung với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên xanh lam).

Bên trái là một ví dụ khác về nang lạc nội mạc tử cung.
Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ cho thấy một nang có cục máu đông (giảm tín hiệu trên T2, tín hiệu trung gian trên T1).
Đôi khi các cục máu đông này đi kèm với mô xơ trên mô bệnh học.
Chúng có thể được nhận biết là các tổn thương giảm tín hiệu (trên T2) có hình dạng bất thường, nằm ở phần thấp nhất của nang lạc nội mạc tử cung.
Trong trường hợp này còn có hình ảnh ứ máu vòi trứng (mũi tên cong).

Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ bên trái cho thấy nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng trái.
Thành nang giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và T1W do hemosiderin gây ra.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: nang chức năng xuất huyết, u xơ vỏ buồng trứng, u quái dạng nang trưởng thành, u tân sinh buồng trứng dạng nang và áp xe buồng trứng.
Nhấp vào các liên kết bên dưới để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt.

Khối nang buồng trứng – Phần I: Lộ trình chẩn đoán
Khối nang buồng trứng – Phần II: Các tổn thương dạng nang thường gặp

Các ổ cấy ghép nội mạc tử cung đã được ghi nhận tại nhiều vị trí bất thường ngoài vùng chậu, bao gồm cả lồng ngực.
Lạc nội mạc tử cung thành bụng là vị trí ngoài vùng chậu phổ biến nhất và thường xảy ra sau mổ lấy thai.
Siêu âm cho thấy các tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường có tín hiệu mạch máu bên trong khi khảo sát bằng Doppler năng lượng.
Các đặc điểm siêu âm này không đặc hiệu, và cần xem xét một phổ rộng các bệnh lý trong chẩn đoán phân biệt, bao gồm các khối u như sarcoma, u desmoid hoặc di căn, cũng như các nguyên nhân không phải u như u hạt do chỉ khâu, thoát vị, tụ máu hoặc áp xe.
Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung thành bụng luôn phải là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đến ở những bệnh nhân có khối ở thành bụng gần sẹo mổ lấy thai.

Đặc điểm trên CT và MRI của lạc nội mạc tử cung thành bụng không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở thành bụng.

Bên trái là hình ảnh MRI của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung thành bụng.
Trên chuỗi xung T2W, các tổn thương có tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ, kèm theo các ổ nhỏ tăng tín hiệu, phản ánh các tuyến nội mạc tử cung bị giãn.
Trên ảnh T1W có xóa mỡ, các tổn thương có tín hiệu cao hơn một chút so với cơ (mũi tên).

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung thành bụng là đau theo chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên bệnh nhân cũng có thể biểu hiện đau liên tục hoặc hoàn toàn không đau.

Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang bên trái minh họa một trường hợp lạc nội mạc tử cung thành bụng khác.

Trước mãn kinh

Buồng trứng bình thường chứa hơn hai triệu noãn nguyên thủy khi sinh, trong đó khoảng 10 noãn trưởng thành trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt.
Trong số 10 nang Graaf bắt đầu trưởng thành, chỉ một nang trở thành nang trội và phát triển đến kích thước 18-20 mm vào giữa chu kỳ, khi đó nang vỡ ra để giải phóng noãn bào.
Chín nang còn lại sẽ thoái hóa và xơ hóa.
Sau khi giải phóng noãn bào, nang trội xẹp xuống, và các tế bào hạt ở lớp lót bên trong tăng sinh và phình to để tạo thành hoàng thể kinh nguyệt.
Trong vòng 14 ngày, hoàng thể thoái triển, để lại thể trắng nhỏ có sẹo (corpus albicans).

Các nang Graaf
Buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh chứa các nang nhỏ.
Các hình ảnh cho thấy hai buồng trứng bình thường với nhiều nang đơn giản, không có âm vang, phù hợp với các nang Graaf.

Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W, các nang Graaf được thấy là các nang sáng được bao quanh bởi mô đệm buồng trứng đặc tối hơn.

Bẫy chẩn đoán trên FDG-PET – buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh
Ở một số phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng bình thường có thể bắt FDG mạnh trên PET, tùy thuộc vào thời điểm trong chu kỳ kinh nguyệt.
Do ở phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng dương tính trên PET có thể là u phần phụ hoặc hoàn toàn bình thường, điều quan trọng là phải nhận thức được khả năng bắt FDG sinh lý vào giữa chu kỳ và cần đối chiếu với bệnh sử lâm sàng.
Do đó, FDG-PET ở phụ nữ tiền mãn kinh nên được lên lịch ưu tiên vào tuần đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt.

Ở phụ nữ hậu mãn kinh, buồng trứng bình thường chỉ bắt FDG tối thiểu.
Bất kỳ sự tăng bắt FDG tại buồng trứng nào ở nhóm tuổi này đều gợi ý khả năng có u tân sinh.

Sau mãn kinh

Mãn kinh được định nghĩa là vô kinh kéo dài 1 năm hoặc hơn. Ở các nước phương Tây, độ tuổi mãn kinh trung bình là 51-53 tuổi.
Ở phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng thường nhỏ hơn và dần dần ngừng hình thành các nang Graaf.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nang noãn có thể tồn tại trong vài năm sau mãn kinh.

Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal của một phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng chỉ là một cụm mô giảm tín hiệu nằm gần đầu gần của dây chằng tròn.
Ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cũng cho thấy buồng trứng trái giảm tín hiệu, không có nang noãn.
Mặc dù hơi nổi bật, đây có khả năng là hoàn toàn bình thường.
Chỉ khi tình cờ có hình ảnh trước đó cho thấy tổn thương đang phát triển, chẩn đoán phân biệt mới bắt đầu với các tổn thương đặc lành tính như u xơ buồng trứng hoặc u xơ-vỏ buồng trứng.

Cho đến nay, các tổn thương buồng trứng dạng nang phổ biến nhất là nang buồng trứng chức năng lành tính.
Nang chức năng là các nang Graaf hoặc hoàng thể đã phát triển quá lớn hoặc đã chảy máu, nhưng về bản chất vẫn là lành tính.

Trong giai đoạn hậu mãn kinh sớm, từ 1 đến 5 năm sau kỳ kinh cuối cùng, các chu kỳ rụng trứng lẻ tẻ vẫn có thể xảy ra và nang buồng trứng vẫn có thể được ghi nhận.

Ngay cả trong giai đoạn hậu mãn kinh muộn, được định nghĩa là hơn 5 năm kể từ kỳ kinh cuối cùng, khi rụng trứng khó có khả năng xảy ra, các nang đơn giản nhỏ vẫn có thể được phát hiện ở tới 20% phụ nữ.

Nang nang trứng (Nang noãn)

Đôi khi nang Graaf trội không rụng trứng và không thoái triển. Khi kích thước vượt quá 3 cm, nang được gọi là nang noãn.
Nang noãn thường có kích thước từ 3 đến 8 cm, nhưng có thể lớn hơn nhiều.
Trên siêu âm, nang noãn biểu hiện là nang đơn thùy, không có hồi âm, thành mỏng và nhẵn.
Không có nốt ngấm thuốc hay thành phần đặc nào khác, không có vách ngăn ngấm thuốc, và không có dịch cổ trướng vượt quá mức sinh lý.
Nang noãn thường tự thoái triển khi theo dõi.

Nang hoàng thể

Hoàng thể có thể bị bít lại và chứa đầy dịch hoặc máu, tạo thành nang hoàng thể.
Các hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy một nang buồng trứng phức tạp nhỏ với mạch máu thành nang trên phân tích Doppler năng lượng.
Hình ảnh Doppler vòng tròn đặc trưng này được gọi là dấu hiệu ‘vòng lửa’ (ring of fire).
Lưu ý, có hiện tượng xuyên âm tốt và không có mạch máu bên trong, phù hợp với nang hoàng thể đang thoái triển một phần.
Cần nhớ rằng phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai thường sẽ không hình thành hoàng thể, vì thuốc tránh thai ngăn chặn quá trình rụng trứng.
Mặt khác, việc sử dụng thuốc kích thích rụng trứng làm tăng nguy cơ hình thành nang hoàng thể.

Một trường hợp khác với hình ảnh điển hình của dấu hiệu ‘vòng lửa’ trên siêu âm.
Trên tiêu bản giải phẫu bệnh, nang xuất huyết xẹp có thể được quan sát rõ ràng.

Nang hoàng thể trên MRI: hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang cho thấy nang hoàng thể đang thoái triển (mũi tên).
Đây là hình ảnh bình thường.
Buồng trứng phải cũng bình thường.

Nang buồng trứng xuất huyết

Khi nang Graaf hoặc nang noãn chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết (HOC) phức tạp được hình thành.
Trên siêu âm, nang buồng trứng xuất huyết biểu hiện là nang đơn thùy thành mỏng với các dải fibrin hoặc hồi âm mức thấp và xuyên âm tốt.
Trên MRI, nang xuất huyết tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1-FatSat trước tiêm thuốc tương phản từ, và giảm tín hiệu trên T2.
Không có mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler hoặc ngấm thuốc bên trong trên CT hay MRI.
Nang buồng trứng xuất huyết có độ dày thành thay đổi, và thường có thể thấy một số mạch máu theo chu vi.
Về lâm sàng, biểu hiện điển hình là đau cấp tính.
Tuy nhiên, nang buồng trứng xuất huyết cũng có thể là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Các hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều tổn thương buồng trứng phải đơn giản và một tổn thương phức tạp (mũi tên đỏ).
Tổn thương sau biểu hiện hồi âm mức thấp lan tỏa và không có tín hiệu dòng chảy trên Doppler.
Lưu ý có xuyên âm tốt (mũi tên xanh).
Các đặc điểm này gợi ý sự hiện diện của nang xuất huyết.
Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.

Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang và mặt cắt đứng dọc của cùng một bệnh nhân.
Buồng trứng phải chứa nhiều nang đơn giản tăng tín hiệu T2 với bờ mỏng và không có thành phần đặc.
Trên hình mặt cắt ngang, có một tổn thương giảm tín hiệu T2, tức là nang phức tạp (mũi tên).
Có một lượng nhỏ dịch cổ trướng quanh buồng trứng phải, nhưng không đủ để gợi ý lo ngại về khả năng u tân sinh.

Trên chuỗi xung T1W không có kỹ thuật xóa mỡ, nang phức tạp tăng tín hiệu, gợi ý thành phần mỡ hoặc máu.
Trên chuỗi xung T1W có kỹ thuật xóa mỡ, tổn thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ tổn thương chứa mỡ.
Sau khi tiêm Gd, không có ngấm thuốc, xác nhận đây là nang buồng trứng xuất huyết.
Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.
Lưu ý rằng hình ảnh trừ (subtraction) là tốt nhất để chứng minh sự vắng mặt của ngấm thuốc trong tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ.

Các hình ảnh siêu âm cho thấy buồng trứng phải và trái: ở cả hai bên đều có hình ảnh trông giống như tổn thương đặc.
Tuy nhiên, có xuyên âm tốt, gợi ý chúng ta có thể đang đối mặt với các nang xuất huyết.
Trên siêu âm Doppler (không hiển thị) không có mạch máu.
Tiếp tục xem kết quả MRI.

Trên hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều tăng tín hiệu, gợi ý mỡ, máu hoặc dịch giàu protein.
Kỹ thuật xóa mỡ không làm giảm tín hiệu trong các tổn thương này.
Trong một hình ảnh có kỹ thuật xóa mỡ tổng thể tương đối tốt, điều này loại trừ u quái chứa mỡ và xác nhận gợi ý về dịch xuất huyết.

Trên hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều cho thấy hình ảnh ‘shading’ điển hình.
Sự sụt giảm dần dần tín hiệu T2 được cho là do sự kết hợp của độ nhớt tăng dần và nồng độ protein cùng sắt tăng dần về phía phần thấp của tổn thương.
Không có ngấm thuốc trên hình ảnh trừ (sau tiêm Gd trừ trước tiêm Gd).
Một lần nữa, kỹ thuật trừ rất hữu ích trong các trường hợp như thế này: sự tăng tín hiệu do Gd gây ra trên nền hình ảnh trước tiêm thuốc vốn đã rất sáng sẽ rất khó nhận biết nếu không có kỹ thuật này.

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) là loại nang hình thành khi mô nội mạc tử cung phát triển trong buồng trứng.
Bệnh ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể gây đau vùng chậu mạn tính liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
Buồng trứng bị tổn thương ở khoảng 75% bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung.

Trên siêu âm, hình ảnh endometrioma có thể đa dạng, nhưng đại đa số (khoảng 95%) bệnh nhân biểu hiện hình ảnh điển hình là nang đồng nhất, giảm âm với các echo mức độ thấp lan tỏa.
Hiếm gặp hơn, tổn thương có thể không có echo, dễ nhầm lẫn với nang buồng trứng chức năng.
Endometrioma có thể có nhiều ngăn và có các vách ngăn mỏng hoặc thậm chí dày.

Ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, khi khảo sát kỹ có thể thấy các ổ tăng âm nhỏ bám vào thành nang.
Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là các cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
Điều quan trọng là cần phân biệt các ổ này với các nốt thành thực sự.
Khi có sự hiện diện của các ổ này, chẩn đoán endometrioma là rất có khả năng.

Hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy hình ảnh endometrioma điển hình với các ổ tăng âm ở thành.
Trên siêu âm Doppler, không ghi nhận tín hiệu mạch máu trong các ổ này (không hiển thị).

Trường hợp tiếp theo là hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy một tổn thương dạng nang có cấu trúc tăng âm.
Chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm: u nang buồng trứng có thành phần đặc, u quái dạng nang trưởng thành với nốt Rokitansky tăng âm, nang xuất huyết có cục máu đông và endometrioma có cục máu đông hoặc mảnh vụn.
Tiếp tục xem hình ảnh CT và MRI.

CT được chỉ định và cho thấy tổn thương tương tự, chủ yếu là dạng nang.
Khi cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho các nang không xác định được trên siêu âm, nên ưu tiên thực hiện MRI.
Hình chuỗi xung T2W bên phải tương quan tốt với hình siêu âm.
Trên chuỗi xung T2W, endometrioma điển hình biểu hiện dấu hiệu ‘shading’ (che khuất tín hiệu).

MRI xác nhận không có sự ngấm thuốc, khẳng định đây nhiều khả năng là mảnh vụn bên trong nang.

Trên MRI, thành phần xuất huyết sẽ làm cho endometrioma tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, endometrioma vẫn duy trì tín hiệu sáng.
Điều này trái ngược với u quái, cũng tăng tín hiệu trên T1W nhưng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ.
Luôn bao gồm chuỗi xung T1 có ức chế mỡ, vì điều này giúp phát hiện rõ hơn các tổn thương tăng tín hiệu T1 kích thước nhỏ.

Trường hợp tiếp theo là tổn thương buồng trứng một ngăn, giảm âm nhẹ với hiện tượng tăng âm phía sau.
Không ghi nhận tín hiệu mạch máu bên trong hay ở thành nang trên siêu âm Doppler.
Trên siêu âm, tổn thương này có thể là nang xuất huyết hoặc endometrioma.
Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

MRI theo dõi được thực hiện 6 tháng sau.
Các tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Tín hiệu sáng vẫn tồn tại trên chuỗi xung ức chế mỡ, xác nhận sự hiện diện của máu.
Có dấu hiệu shading trên T2W phù hợp với tổn thương xuất huyết.
Không có ngấm thuốc.
Mức dịch-dịch trong tổn thương buồng trứng phải cũng xác nhận bản chất dạng nang của tổn thương.
Việc các tổn thương vẫn tồn tại sau 6 tháng làm cho chẩn đoán endometrioma hai bên có khả năng cao hơn nhiều so với nang xuất huyết.

Hội chứng buồng trứng đa nang

Hội chứng Buồng trứng Đa nang (PCOS) còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal.
Chẩn đoán hình ảnh có thể xác nhận hoặc gợi ý chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

• 10 nang đơn giản ngoại vi trở lên
• Thường có hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’.
• Buồng trứng thường to, mặc dù ở 30% bệnh nhân buồng trứng có thể tích bình thường.

Những bệnh nhân này thường có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và các biểu hiện lâm sàng điển hình như rậm lông, béo phì, vô sinh, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam giới hoặc tăng nồng độ androgen trên xét nghiệm sinh hóa.

Bên trái là hình chuỗi xung T2W mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân có nồng độ androgen huyết thanh tăng cao.
Buồng trứng to và cho thấy nhiều nang đơn giản nhỏ phân bố ngoại vi.
Tình trạng béo phì liên quan đến hội chứng này được thể hiện rõ qua lượng mỡ dồi dào, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W FSE.
Ở bệnh nhân này, MRI đã xác nhận chẩn đoán PCOS.

Hội chứng quá kích buồng trứng – Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein)

Hội chứng quá kích buồng trứng là một tình trạng tương đối hiếm gặp.
Nguyên nhân do kích thích nội tiết tố quá mức bởi hCG, vì vậy thường xảy ra hai bên.
Kích thích nội tiết tố quá mức có thể xảy ra trong bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, PCOS hoặc ở bệnh nhân đang điều trị nội tiết tố.
Tình trạng này cũng có thể gặp trong thai kỳ, nhưng hiếm khi xảy ra trong thai kỳ đơn bình thường. Nếu có xảy ra trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
Trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
Kích thích nội tiết tố quá mức thường gặp hơn trong thai trứng, bệnh erythroblastosis fetalis hoặc đa thai.
Trên chẩn đoán hình ảnh, buồng trứng to – thường hai bên – với nang nhiều ngăn có thể thay thế hoàn toàn buồng trứng.
Tiền sử lâm sàng là yếu tố then chốt để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng.

Các hình siêu âm là của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi có nhiều nang buồng trứng. Buồng trứng còn lại không được hiển thị nhưng có hình ảnh tương tự.
Các yếu tố cần thiết để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng nằm ở tiền sử lâm sàng – một phụ nữ mang thai trẻ tuổi – và ở hình ảnh cuối cùng của tử cung, cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

Viêm vùng chậu (PID) với áp xe vòi trứng-buồng trứng

Áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA) thường phát sinh như một biến chứng của nhiễm trùng Chlamydia hoặc Gonorrhoeae lan từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên vòi trứng.

U nang buồng trứng lành tính

U quái nang trưởng thành với nốt Rokitansky hay nút bã nhờn

U quái nang trưởng thành

U quái nang trưởng thành, còn được gọi là nang bì (dermoid cyst), là một tổn thương buồng trứng lành tính rất thường gặp có thể có hình ảnh dạng nang.
Trong bối cảnh này, “trưởng thành” có nghĩa là lành tính, trái ngược với u quái chưa trưởng thành có tính chất ác tính.
U quái nang lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.
Trên hình ảnh học, tổn thương thường là đơn thùy (chiếm đến 90%) nhưng cũng có thể đa thùy, và xuất hiện hai bên trong khoảng 15% trường hợp.
Đến 60% trường hợp có thể chứa vôi hóa.
Thành phần nang là mỡ dạng lỏng, được tiết ra bởi các tuyến bã nhờn trong lớp lót nang.
Sự hiện diện của mỡ có giá trị chẩn đoán xác định.
Hình ảnh siêu âm đặc trưng là một khối dạng nang với một nốt thành đặc tăng âm, được gọi là nốt Rokitansky hay nút bã nhờn (hình).

Dấu hiệu “đỉnh tảng băng”

Trong một trường hợp khác, siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy dấu hiệu “đỉnh tảng băng”: bóng cản âm phía sau từ phần tăng âm của nang bì.
Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với hơi trong lòng ruột và tổn thương có thể bị bỏ sót.

Có thể quan sát thấy mức mỡ-dịch, do mỡ nổi trên dịch có tính chất nước hơn.
Nhiều đường hoặc dải tăng âm mảnh có thể được nhìn thấy, do tóc nổi trong khoang nang.
U quái nang trưởng thành, mặc dù lành tính, thường được phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xoắn buồng trứng tăng cao, đây là biến chứng thường gặp nhất liên quan đến tổn thương này.
Các biến chứng khác liên quan đến u quái bao gồm nhiễm trùng, vỡ nang (tự phát hoặc do chấn thương) và hiếm gặp hơn là thiếu máu tán huyết (hồi phục sau khi cắt bỏ).
Biến đổi ác tính có thể xảy ra nhưng cũng hiếm gặp (

Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang trên cùng bệnh nhân cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu với vách ngăn bên trong.
Vách ngăn được ghi nhận trong khoảng 10% các tổn thương này.
Trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
Điều này xác nhận thành phần mỡ và có giá trị chẩn đoán xác định u quái.

Hình ảnh CT cho thấy giảm tỷ trọng điển hình tương ứng với thành phần mỡ trong u quái nang bên phải.

U nang tuyến và u nang tuyến xơ

U nang tuyến (cystadenoma) và u nang tuyến xơ (cystadenofibroma) cũng là các u buồng trứng lành tính thường gặp. Chúng có thể thuộc loại thanh dịch hoặc chất nhầy.
Trên hình ảnh học, u nang tuyến thanh dịch thường là đơn thùy và không có âm vang, có thể trông giống như một nang đơn giản.
U nang tuyến chất nhầy thường là đa thùy với vách ngăn mỏng (
Các thùy có thể chứa dịch phức tạp do mảnh vụn chứa protein hoặc xuất huyết, hoặc cả hai.
Sự hiện diện của các nhú nội nang cần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính giáp ranh hoặc ung thư biểu mô nang tuyến.

Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy nang buồng trứng trái ưu thế kích thước 5,1×5,2 cm.
Nang không có âm vang và không thấy vách ngăn.
Ngoài ra không có cổ trướng.
Tuy nhiên, có một nốt ở thành sau không ghi nhận dòng chảy trên Doppler.
Đây có thể là nang nang trứng với một ít mảnh vụn, nhưng không thể loại trừ u nang tân sinh.
Khuyến cáo đánh giá thêm bằng MRI.

Hình ảnh chuỗi xung T2W trên cùng bệnh nhân cho thấy các vách ngăn mỏng có ngấm thuốc (cũng như các xảo ảnh do chuyển động không nên nhầm lẫn với vách ngăn).
Không có nốt u, không có hạch bạch huyết to hay tổn thương phúc mạc.
Chỉ có một lượng nhỏ cổ trướng.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến.

Trường hợp tiếp theo là một tổn thương dạng nang khác.
Trên thành sau phát hiện một nốt thành đặc, vô mạch.
Không có dấu hiệu thứ phát của ác tính.
Tiếp tục đánh giá bằng MRI.

Năm năm sau, tổn thương đã lớn hơn.
Hình ảnh T2W mặt cắt ngang cho thấy tổn thương nang phức tạp buồng trứng trái, với một nốt đặc ở thành sau.
Trên chuỗi xung T1W-FatSat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn mỏng và nốt thành ngấm thuốc nhẹ.
Dựa trên các đặc điểm này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương ác tính.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

Trường hợp tiếp theo là siêu âm qua thành bụng cho thấy một khối nang đa thùy bên trái.
Hình ảnh này gợi ý u nang tân sinh buồng trứng nhưng không xác định được buồng trứng.

Enable Scroll
Disable Scroll

Cuộn qua các hình ảnh

Enable Scroll
Disable Scroll

Cuộn qua các hình ảnh

CT trên cùng bệnh nhân cho thấy một khối nang đa thùy tiếp giáp bàng quang, có liên quan đến tĩnh mạch buồng trứng trái (mũi tên).
Có các vách ngăn dày và thành dày không đều.
Dựa trên hình ảnh CT này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương buồng trứng ác tính.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

Các u nang buồng trứng ác tính

Cần nhớ rằng, vai trò của chẩn đoán hình ảnh không phải là xác định bản chất mô học của tổn thương, mà là phân biệt tổn thương lành tính với ác tính và định hướng các quyết định xử trí tiếp theo.
Các ví dụ được đưa ra ở đây nhằm minh họa các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính, không phải là hướng dẫn để xác định loại mô học của tổn thương.

Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng

Siêu âm cho thấy một khối đặc-nang phức tạp ở buồng trứng trái, và một khối đặc-nang phức tạp khác có kích thước rất lớn ở nửa chậu hông phải.

CT của cùng bệnh nhân cho thấy một khối đặc-nang phức tạp với các vách dày có ngấm thuốc ở buồng trứng phải.
Các đặc điểm này rất nghi ngờ cho một u nang buồng trứng ác tính.
Ngoài ra còn có hạch bạch huyết to hai bên (mũi tên).

Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng.
Đây là loại ung thư buồng trứng thường gặp nhất.

Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy buồng trứng

Siêu âm cho thấy một tổn thương nang đa thùy kích thước rất lớn ở vùng phần phụ phải.
Một số thùy không có âm vang. Các thùy khác chứa âm vang mức độ thấp đồng nhất, phù hợp với thành phần giàu protein như xuất huyết hoặc trong trường hợp này là chất nhầy. Các vách ngăn mỏng, ngoại trừ các vách phía sau có vẻ dày hơn một phần do độ phân giải hình ảnh thấp hơn ở độ sâu lớn. Các vách ngăn không có mạch máu. Không có thành phần đặc. Không có cổ trướng.
Mặc dù không có thành phần đặc và không có mạch máu trên siêu âm Doppler màu, kích thước lớn và hình thái đa thùy của tổn thương này vẫn nghi ngờ cho một u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.

CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các đặc điểm tương tự. Các thùy có tỷ trọng khác nhau, phù hợp với hàm lượng protein khác nhau.
Không có cổ trướng, không có tổn thương cấy ghép phúc mạc và không có hạch bạch huyết to.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy có tiềm năng ác tính thấp.

Bệnh phẩm của ung thư biểu mô tuyến nang nhầy

Các vách ngăn mỏng, tương đối ít mạch máu, không có thành phần đặc rõ ràng, không có cổ trướng và ung thư biểu mô phúc mạc, cũng như không có xâm lấn, gợi ý một tổn thương có tiềm năng ác tính thấp (LMP).
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chẩn đoán này không thể được xác lập chỉ dựa trên các đặc điểm hình ảnh đơn thuần.
Đặc biệt, sự vắng mặt của xâm lấn vào mô đệm buồng trứng không thể được đánh giá một cách đáng tin cậy trên hình ảnh.

Ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung

Trên siêu âm, cả hai buồng trứng đều to rõ rệt và chứa các thành phần nang với các thành phần đặc trong lòng nang (mũi tên).
Các tổn thương đặc-nang phức tạp, kết hợp với tính chất hai bên, rất nghi ngờ cho u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.
Một lần nữa, vai trò của chẩn đoán hình ảnh là xác nhận sự hiện diện của tổn thương và kết luận rằng đây không phải là tổn thương có thể được phân loại chắc chắn là lành tính, cũng không phải là tổn thương có thể theo dõi an toàn: cần phải có hành động can thiệp.

CT của cùng bệnh nhân xác nhận các tổn thương đặc-nang phức tạp hai bên kích thước lớn, phồng vào ổ bụng.
Mục đích của CT không phải là xác nhận những gì đã biết từ siêu âm, mà là để phân giai đoạn bệnh.
Dựa trên CT (hoặc MRI), không thể xác định loại mô học của khối u.
Điều này không có ý nghĩa quyết định. Bệnh nhân này sẽ được phẫu thuật.
Đối với các u biểu mô – nhóm u ác tính buồng trứng thường gặp nhất – ngay cả sau phẫu thuật, phân loại mô học chính xác của khối u ít quan trọng hơn nhiều đối với tiên lượng so với các yếu tố như giai đoạn FIGO, độ biệt hóa khối u và mức độ thành công của phẫu thuật trong việc loại bỏ toàn bộ bệnh.

Đối với bệnh nhân này, các đặc điểm quan trọng được thể hiện trên hình bên trái.
Có một tổn thương cấy ghép phúc mạc.

Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung.

Di căn dạng nang đến buồng trứng

Mặc dù di căn đến buồng trứng thường có dạng đặc – chẳng hạn như di căn Krukenberg – di căn buồng trứng dạng nang vẫn có thể xảy ra.
Hình CT cho thấy các khối nang phức tạp ở cả hai buồng trứng.
Mặc dù ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch có thể xuất hiện hai bên, nhưng loại này thường có dạng đơn thùy hơn là đa thùy.
Hầu như không nhìn thấy một phần của ung thư đại trực tràng dạng vòng nhẫn (mũi tên xanh).
Nhìn thấy rõ ràng là các tổn thương cấy ghép dạng nang trên phúc mạc phản chiếu (mũi tên đỏ).
Đây là các tổn thương di căn buồng trứng dạng nang của ung thư đại trực tràng.
Đây là một đặc điểm hình ảnh không thường gặp.