Các máy siêu âm hiện đại cung cấp hình ảnh độ phân giải cao của đường tiêu hóa, như ở bệnh nhân này với hình ảnh dày lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt trong viêm đại tràng do Clostridium.

Tuy nhiên, hiện nay các hệ thống siêu âm giá rẻ bao gồm một đầu dò trị giá 1.200 euro kết nối với máy tính bảng hoặc điện thoại cũng có thể tạo ra hình ảnh chất lượng tốt (xem hình tiếp theo).

Chúng tôi kỳ vọng rằng ngày càng nhiều bác sĩ và nhân viên y tế sẽ sử dụng siêu âm trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
Kiến thức về kỹ thuật, giải phẫu bình thường và bệnh lý của đường tiêu hóa sẽ đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân.

Máy siêu âm và đầu dò

• Các máy siêu âm ngày càng tốt hơn, nhỏ gọn hơn và ít tốn kém hơn.
• Trong tương lai, một đầu dò duy nhất kết nối với máy tính bảng có thể bao phủ độ sâu từ 0–25 cm.
• Hiện tại, máy siêu âm cao cấp vẫn là bắt buộc để khảo sát đường tiêu hóa.
• Học siêu âm tốt nhất là thực hành trên bệnh nhân gầy với máy siêu âm cao cấp. Kinh nghiệm này sẽ giúp thực hiện thành công việc thăm khám trên bệnh nhân béo phì với đầu dò thông thường hơn.

Ở người gầy này, hồi tràng tận bình thường và ruột thừa bình thường đang bị ép xẹp (mũi tên) được hiển thị trên máy tính bảng kết nối với đầu dò trị giá 1.200 euro.

Đối với chương trình siêu âm bụng thông thường với bệnh nhân có thể trạng khác nhau, tối thiểu cần có ba đầu dò.

Các con số cm biểu thị khoảng độ sâu mà tại đó độ phân giải hình ảnh đạt mức tối ưu.

Do ruột nằm gần thành bụng, đầu dò cỡ trung và cỡ nhỏ là những đầu dò chủ lực trong siêu âm đường tiêu hóa.

Việc lựa chọn đầu dò dựa trên độ sâu mà ruột được hiển thị trong quá trình ép.

Ví dụ, dạ dày chứa đầy dịch ở bệnh nhân béo phì (bên trái) được khảo sát tốt nhất bằng đầu dò cỡ trung, trong khi hồi tràng và ruột thừa bình thường ở bệnh nhân gầy (bên phải) được khảo sát bằng đầu dò cỡ nhỏ.

Các cài đặt sẵn (pre-sets) cho từng cơ quan bụng cụ thể có thể hữu ích, nhưng chúng tôi chỉ sử dụng hai cài đặt bụng cho mỗi đầu dò: bình thường và XL dành cho bệnh nhân to lớn và béo phì.

Hình ảnh siêu âm “xử lý quá mức”

Hình ảnh siêu âm đã qua xử lý: khử nhiễu đốm (speckle-noise-reduction)

• Ưu điểm: đường viền phản xạ sắc nét hơn, nang và mạch máu không có âm vang (anechoic), hình ảnh “mịn hơn”
• Nhược điểm: tạo ra các ranh giới và phản xạ không thực, độ phân giải hình ảnh thấp hơn
• Sử dụng hết sức thận trọng, vì các xảo ảnh gây nhầm lẫn có thể lấn át những ưu điểm của nó

Hãy so sánh hình ảnh siêu âm gốc (bên trái) của vùng tụy với hình ảnh siêu âm đã qua xử lý mạnh (bên phải).

Trong các hình ảnh xử lý quá mức này, các mạch máu có đường viền sắc nét hơn với lòng mạch hoàn toàn không có âm vang.

Tuy nhiên, các phản xạ và đường viền không thực cũng bị “tạo ra”.

Lưu ý các phản xạ sáng bất thường ở vùng phía sau đuôi tụy (hình trên bên phải) và đường viền kỳ lạ của dạ dày cùng dây chằng liềm (hình dưới bên phải).

Siêu âm khảo sát ruột

Siêu âm đường tiêu hóa trước đây khá ít được ưa chuộng do sự cản trở của hơi và các thành phần khác trong lòng ruột (hình trên).

Tin tốt là ruột bệnh lý thường dễ nhận thấy do thành ruột dày khu trú và lòng ruột rỗng, ví dụ như ở bệnh nhân này với viêm đại tràng Crohn từng đoạn (hình dưới).

Việc tìm kiếm và sàng lọc bệnh lý ruột được thực hiện tốt nhất bằng kỹ thuật gọi là “cắt cỏ theo hàng” (mowing-the-lawn).

Kỹ thuật này đòi hỏi ép có kiểm soát theo từng mức độ, đầu dò tần số cao và gel siêu âm không quá đặc.

Giống như khi cắt cỏ, cần quét các đường chồng lên nhau để không bỏ sót bất kỳ tổn thương nào.

Hầu hết các gel siêu âm thương mại hiện có đều khá đặc.

Có thể làm loãng gel bằng cách thêm khoảng một phần ba nước máy nóng, mang lại một số ưu điểm nhất định.

Tiếp xúc da tốt hơn giúp ngăn ngừa các xảo ảnh do khí gây nhiễu (đầu mũi tên).

Việc bôi gel siêu âm lên bệnh nhân thay vì lên đầu dò sẽ tiết kiệm thời gian hơn.

Với bệnh nhân có thể trạng bình thường, một lượng lớn (~25 cc) gel siêu âm đã pha loãng là đủ cho toàn bộ quá trình thăm khám.

Có thể tạo một vũng gel nhỏ ở vùng thượng vị để “nhúng” đầu dò khi cần.

Nhìn chung, việc sử dụng gel siêu âm một cách rộng rãi mang lại nhiều lợi ích.
Tuy nhiên, có hai nhược điểm: mọi thứ có thể trở nên khá bừa bộn và vệ sinh có thể bị ảnh hưởng.

Điều này đòi hỏi “kỷ luật sử dụng gel siêu âm” và cần nhiều khăn hoặc giấy lau.

Để tránh dây cáp bị dính gel, bạn có thể vắt nó qua cổ hoặc đặt lên ngực bệnh nhân khi khảo sát vùng hông trái.

Cần lau sạch gel siêu âm khỏi đầu dò trước khi đặt lại vào giá đỡ.

Việc vệ sinh đầu dò đúng cách sau mỗi bệnh nhân là điều hiển nhiên cần thực hiện.

Hãy hỏi nhà sản xuất về dung dịch vệ sinh phù hợp.

Điều rất quan trọng là giữ các ngón tay của bàn tay cầm đầu dò không bị dính gel: sự kết hợp giữa ép tương đối mạnh và các chuyển động xoay tinh tế đòi hỏi bàn tay phải khô ráo.

Ép có kiểm soát theo từng mức độ

Ưu điểm của kỹ thuật ép

• tiếp cận gần ruột hơn, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao
• ép và/hoặc đẩy dịch chuyển ruột chứa hơi

Việc ép cần được thực hiện từ từ và nhẹ nhàng

• để không gây đau
• để tránh đẩy ruột ra hoàn toàn khỏi mặt phẳng siêu âm

Kỹ thuật ép có kiểm soát theo từng mức độ được dung nạp đáng kể tốt, ngay cả trong trường hợp viêm phúc mạc.

Hình ảnh CT cho thấy các mối tương quan giải phẫu trong ổ bụng thay đổi như thế nào khi ép có kiểm soát.
Trong quá trình ép, thành trước của ruột bị ép sát vào thành sau, loại bỏ tác động gây nhiễu của hơi và các thành phần khác trong lòng ruột.

Hình ảnh CT cắt dọc này cho thấy ruột thừa viêm nằm sau manh tràng (đầu mũi tên) với sỏi phân gây tắc nghẽn (mũi tên).

Bằng cách ép có kiểm soát bằng đầu dò siêu âm, manh tràng chứa hơi bị đẩy sang một bên và ruột thừa được hiển thị gần thành bụng (lưu ý thang đo cm).

CT cho thấy đại tràng co thắt (mũi tên) ở bệnh nhân béo phì.

Khi ép nhẹ (ở giữa), đại tràng co thắt có thể được hiển thị bằng đầu dò 12 MHz.

Khi ép vừa phải (bên phải), đại tràng đã giãn ra thậm chí có thể được nhìn thấy bị dẹt áp vào cơ thắt lưng nằm ở phía sau.

CT của bệnh nhân béo phì bị viêm loét đại tràng không hoạt động. Đại tràng sigma nằm cách da 9 cm.

Trong quá trình ép (đầu mũi tên), khoảng cách này giảm xuống còn 2,5 cm, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao.

Để hiển thị một cấu trúc hình ống (ví dụ: ruột thừa viêm) trên hai mặt phẳng vuông góc, điều cần thiết là đưa cấu trúc đó vào mặt cắt ngang ở trung tâm hình ảnh siêu âm.

Điều này cho phép giữ cấu trúc trong tầm nhìn trong khi xoay đầu dò 90 độ (nhấp vào hình).

Nhẹ nhàng “lắc” đầu dò trong khi xoay giúp giữ cấu trúc hình ống nhỏ trong tầm quan sát.

Hình dạng khá bầu dục hơn là tròn của hầu hết các tay cầm đầu dò không thực sự thuận tiện cho việc thực hiện các chuyển động xoay tinh tế kết hợp với ép.

Hãy cố gắng phát triển cách cầm đầu dò cho phép bạn xoay từ cổ tay, không phải từ cánh tay hay vai, luôn cố gắng giữ trục đường đỏ.

Chuẩn bị bệnh nhân

Tại sao cần thực hiện siêu âm khi đã có CT?

CT đa lát cắt ngày càng thay thế siêu âm (SA) trong việc đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp.
CT có nhiều ưu điểm vượt trội so với SA: tốc độ thực hiện rất nhanh và thời gian thực hiện thường ngắn hơn so với một lần khám SA (1-4).
CT không bị ảnh hưởng bởi hơi và xương, trong khi béo phì thậm chí còn là một lợi thế.
Quan trọng hơn cả, CT không phụ thuộc vào người thực hiện và có thể được xem xét lại bởi người khác, kể cả từ xa.
Với tất cả những ưu điểm này, không có gì ngạc nhiên khi SA đang dần mất vị thế trong đánh giá bụng cấp.
Tuy nhiên, SA vẫn có một số ưu điểm riêng.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm

• Siêu âm không sử dụng bức xạ ion hóa, điều này có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ mang thai (5).
• Độ phân giải không gian của hình ảnh siêu âm tần số cao cao hơn so với hình ảnh CT (Hình).
  Điều này chỉ đúng khi đầu dò có thể tiếp cận gần cơ quan đích, đòi hỏi bệnh nhân phải gầy hoặc sử dụng kỹ thuật ép dần có kiểm soát.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm (2)

• Khả năng hiển thị động, thời gian thực của siêu âm là đặc tính độc đáo không thể thay thế. Siêu âm có thể quan sát chuyển động của thai nhi, nhu động ruột và cả tình trạng mất nhu động như trong liệt ruột.
  Siêu âm có thể trực tiếp hiển thị dòng chảy máu và nhịp đập mạch, đồng thời cũng có thể đánh giá các tác động của hô hấp, nghiệm pháp Valsalva, trọng lực và lực ép.

Đặc điểm sau đặc biệt hữu ích để đánh giá xem các cơ quan hoặc mô có mềm mại hay cứng chắc hay không.
Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát tác động của lực ép.
Ở ngoài cùng bên trái là hồi tràng bình thường đang co và bên cạnh là hồi tràng giãn, xẹp vài giây sau đó.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm (3)

• Ưu điểm của siêu âm so với CT là cho phép tương quan chính xác các phát hiện trên siêu âm với vùng đau tối đa hoặc với một khối có thể sờ thấy.
• Một ưu điểm khác của siêu âm là tính cơ động và linh hoạt: có thể thực hiện tại Khoa Cấp cứu, Đơn vị Hồi sức tích cực và Phòng mổ, và với thế hệ máy siêu âm cầm tay nhỏ gọn, chạy pin hiện nay, thực tế có thể thực hiện ở bất kỳ đâu.
• Hơn nữa, trong trường hợp có dịch trong ổ bụng, chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp an toàn và nhanh chóng để xác định bản chất dịch là máu, mủ, mật, amylase, dịch dạ dày, v.v. (Hình).
• Khám siêu âm cho phép một hình thức giao tiếp tự nhiên và trực tiếp với bệnh nhân.
  Thông tin do bệnh nhân cung cấp có thể dẫn đến việc tìm kiếm có định hướng một phát hiện siêu âm cụ thể, trong khi ngược lại, một số phát hiện trên siêu âm có thể dẫn đến một câu hỏi cụ thể đặt ra cho bệnh nhân.
  Khía cạnh tương tác này có lẽ là bí quyết lớn nhất của một cuộc khám siêu âm thành công. Khi được thực hiện theo cách này, siêu âm không chỉ đơn thuần là mô tả hình ảnh các tạng trong ổ bụng.
  Trong quá trình khám, có thể tương quan các phát hiện trên siêu âm với dữ liệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm, các nghiên cứu hình ảnh khác và thông tin do bệnh nhân cung cấp.
  Bằng cách đó, danh sách dài các chẩn đoán phân biệt có thể sẽ liên tục được thu hẹp cho đến khi xác lập được chẩn đoán xác định, hoặc ít nhất là định hướng cho các nghiên cứu hình ảnh tiếp theo.
  Điểm đau tối đa và một khối có thể sờ thấy được tương quan với các phát hiện trên siêu âm, và trong trường hợp có dịch tự do, có thể thực hiện chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm (Hình).

Ai thực hiện khám siêu âm?

Trên toàn thế giới, có sự khác biệt lớn về người thực hiện khám siêu âm bụng cấp. Siêu âm được thực hiện bởi kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tổng quát, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên về siêu âm, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng, và các loại bác sĩ lâm sàng khác nhau, bác sĩ tiết niệu, bác sĩ phụ khoa và thậm chí bác sĩ đa khoa.

Cuộc khám siêu âm được thực hiện như mô tả ở trên đòi hỏi người thực hiện phải có nền tảng y khoa vững chắc, am hiểu tất cả các nguyên nhân có thể gây bệnh (tiết niệu, phụ khoa, tiêu hóa, mạch máu, v.v.), và có chuyên môn sâu về cả siêu âm lẫn CT, chọc hút dưới hướng dẫn hình ảnh và các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác.

Không còn nghi ngờ gì nữa, người đáp ứng tốt nhất các điều kiện này là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, và tốt nhất là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chuyên môn đặc biệt về siêu âm và CT bụng.

Các lợi thế bổ sung của việc tập trung tất cả các cuộc khám siêu âm bụng chẩn đoán ban đầu trong Khoa Chẩn đoán Hình ảnh là rõ ràng: Điều này đảm bảo hình ảnh tích hợp, chất lượng ổn định, phủ sóng liên tục 24/7, tính liên tục, lưu trữ tập trung và phân loại bệnh nhân có triệu chứng bụng một cách chính xác và kịp thời (6).

Khám siêu âm ở bệnh nhân đau bụng cấp đòi hỏi kỹ thuật ép phân độ đặc hiệu.
Bằng cách này, lớp mỡ và các quai ruột được đẩy dạt hoặc bị ép xẹp.
Điều này giúp loại bỏ ảnh hưởng gây nhiễu của hơi trong lòng ruột và rút ngắn khoảng cách từ đầu dò đến ruột thừa, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao với chất lượng hình ảnh tốt hơn (Hình).
Kỹ thuật này cũng cho phép đánh giá độ cứng của một cấu trúc thông qua phản ứng của nó khi bị ép. Để tránh gây đau, cần áp lực ép từ từ và nhẹ nhàng, tương tự như thao tác sờ nắn bụng kinh điển.

Toàn bộ ổ bụng được khảo sát để loại trừ bệnh lý của túi mật, tụy, thận, động mạch chủ, dạ dày, ruột non, ruột già, ruột thừa, tử cung và buồng trứng.
Bàng quang chứa nước tiểu ở mức độ vừa phải giúp quan sát tốt hơn đoạn niệu quản xa, tử cung và buồng trứng ở phụ nữ; tuy nhiên, bàng quang quá căng đầy sẽ cản trở việc thực hiện kỹ thuật ép phân độ đúng cách.
Siêu âm qua đường âm đạo có thể được sử dụng cho các bệnh lý phụ khoa, nhưng cũng áp dụng được cho viêm ruột thừa vùng tiểu khung, viêm túi thừa và áp-xe túi cùng Douglas.

Khoang phúc mạc được khảo sát tầm soát bệnh lý ruột bằng năm đến sáu đường quét thẳng đứng, chồng lấp nhau, sử dụng đầu dò tần số cao có diện tiếp xúc rộng.
Chúng tôi gọi phương pháp này là ‘cắt cỏ’ (Hình).
Hình thức tầm soát này được thực hiện thuận lợi hơn khi dùng gel siêu âm dạng lỏng mỏng.

Bệnh lý ruột thường dễ nhận thấy, do đoạn ruột bệnh lý và xẹp lòng có thành dày và giảm âm, tương phản rõ rệt với tổ chức mỡ xung quanh tăng âm.

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân viêm đại tràng từng đoạn do bệnh Crohn.
Đoạn ruột bệnh lý được phát hiện dễ dàng bằng kỹ thuật ‘cắt cỏ’.

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp nhất ở các nước phương Tây.
Chẩn đoán có thể dễ dàng nhưng cũng có thể rất khó khăn.
Chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa thường bị chẩn đoán sai cũng nhiều như bị bỏ sót ban đầu, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết hoặc trì hoãn điều trị không hợp lý.
Sử dụng siêu âm, có thể xác nhận viêm ruột thừa bằng cách quan sát trực tiếp ruột thừa viêm (thành công trong 90% trường hợp) hoặc loại trừ viêm ruột thừa, bằng cách quan sát ruột thừa bình thường (thành công trong 50% trường hợp) hoặc bằng cách chứng minh một tình trạng bệnh lý khác (có thể thực hiện trong 20% trường hợp).
Điều này có nghĩa là sẽ luôn có một nhóm bệnh nhân khá lớn mà kết quả siêu âm không rõ ràng, đòi hỏi phải thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung.
Một điều thuận lợi là hầu hết bệnh nhân trong nhóm này đều béo phì, và do đó phù hợp để chụp CT.

Ruột thừa bình thường

Ruột thừa bình thường có hình ảnh là một cấu trúc nhỏ, dễ đè xẹp, có các lớp đồng tâm, di động, tận cùng mù, hình ống dài như xúc xích.
Đường kính lên đến 7mm được coi là bình thường.
Ruột thừa bình thường có thể di động, lòng ruột có thể xẹp, nhưng cũng có thể chứa khí hoặc một ít chất phân, và hiếm khi chứa một ít dịch (6).
Doppler năng lượng cho thấy tín hiệu mạch máu thưa thớt hoặc không có, và không có lớp mỡ viêm tăng âm, không thể đè xẹp xung quanh ruột thừa.

Viêm ruột thừa

Hình ảnh điển hình của ruột thừa viêm là một cấu trúc hình ống dài như xúc xích, có các lớp đồng tâm, không thể đè xẹp, được xác định ở vị trí cố định tại điểm đau tối đa (Hình).
Đường kính tối đa trung bình là 9mm với biên độ dao động từ 7 đến 17mm. Trong 30% trường hợp, sỏi phân (fecolith) trong lòng ruột thừa được tìm thấy gây tắc nghẽn thực sự.
Từ 6 đến 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tình trạng viêm lan rộng đến lớp mỡ lân cận của mạc treo ruột thừa, lớp mỡ này trở nên lớn hơn, tăng âm hơn và kém đè xẹp hơn.
Về sau, mô mỡ này có xu hướng tăng thể tích xung quanh ruột thừa: đây là mạc treo và mạc nối lớn đã di chuyển về phía ruột thừa nhằm cố gắng bao bọc ngăn chặn tình trạng thủng sắp xảy ra.

Đè ép ngắt quãng từ từ là cách tốt nhất để xác định lớp mỡ viêm không thể đè xẹp (Hình).
Bờ viền không đều, không đối xứng và mất cấu trúc lớp của ruột thừa là dấu hiệu chỉ điểm thủng hoặc thủng sắp xảy ra.
Mức độ tưới máu thành ruột thừa có thể tăng rõ rệt hoặc vắng mặt do áp lực trong lòng ruột cao kèm theo hoại tử thiếu máu cục bộ; tuy nhiên, luôn có sự tăng sinh mạch máu trong mô mỡ xung quanh trực tiếp.
Sự hiện diện của liệt ruột toàn thể, không có nhu động là dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa thủng, ngay cả khi không thể quan sát thấy ruột thừa viêm.

Một lượng nhỏ dịch tự do trong ổ phúc mạc là dấu hiệu không đặc hiệu.
Dấu hiệu này có thể xuất hiện trong cả viêm ruột thừa chưa thủng lẫn đã thủng, cũng như trong nhiều tình trạng bệnh lý khác, cả ngoại khoa lẫn nội khoa.
Lượng dịch lớn khi có kèm theo ruột thừa viêm có thể là mủ từ viêm ruột thừa thủng và thường đi kèm với liệt ruột.
Lượng dịch tự do lớn hơn cũng được tìm thấy trong thủng loét dạ dày tá tràng (lưu ý khí và các mảnh thức ăn) và các bệnh lý phụ khoa (chọc hút thường cho thấy máu).
Ở hầu hết bệnh nhân viêm ruột thừa, có thể phát hiện các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm ở phần cao hơn tại gốc mạc treo.
Trong trường hợp ruột thừa viêm ở vị trí bất thường, cách xa vị trí thường thực hiện đường rạch theo thớ cơ, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bệnh nhân bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.
Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch phẫu thuật.

Viêm ruột thừa tự khỏi

Nếu các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm nhanh chóng mặc dù siêu âm cho thấy hình ảnh ruột thừa viêm rõ ràng, cần xem xét chẩn đoán viêm ruột thừa tự khỏi.
Những bệnh nhân này ban đầu có các dấu hiệu lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa, nhưng trong vòng 12-48 giờ sau khi khởi phát đau, các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm tương đối đột ngột, có thể do giải phóng tắc nghẽn.
Trên siêu âm theo dõi, ruột thừa thường giảm kích thước trong vài ngày.
Nếu bệnh nhân nhớ lại các cơn tương tự trước đây, nên chỉ định cắt ruột thừa ngay, ngay cả khi bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng vào thời điểm đó.
Kết quả mô bệnh học trong những trường hợp như vậy vẫn sẽ xác nhận tình trạng viêm cấp tính.
Trong trường hợp lựa chọn điều trị bảo tồn, cần lưu ý rằng tỷ lệ tái phát là khoảng 40% (8).

Đám quánh ruột thừa

Những bệnh nhân nhập viện muộn có thể biểu hiện với một khối sờ thấy được và viêm phúc mạc tương đối nhẹ.
Ở những bệnh nhân này, thường có tốc độ máu lắng (ESR) cao, siêu âm cho thấy một khối lớn gồm mỡ không thể đè xẹp bao quanh ruột thừa, xen kẽ với các dải giảm âm.
Những bệnh nhân này được chẩn đoán là ‘đám quánh ruột thừa’ và thường được điều trị bảo tồn vì phẫu thuật viên biết rằng cắt ruột thừa trong những trường hợp như vậy là khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc thậm chí không thể thực hiện được (9).

Bên trái là hình ảnh của một nam giới 35 tuổi với tiền sử đau bụng hố chậu phải kéo dài 10 ngày.
Khám lâm sàng phát hiện một khối sờ thấy được.
Không có bằng chứng viêm phúc mạc.

Trên hình ảnh phía trên, siêu âm cho thấy một khối viêm lớn không thể đè xẹp bao gồm ruột thừa viêm, mạc treo và mạc nối lớn.
Bệnh nhân được điều trị bảo tồn.
Siêu âm theo dõi sau 8 ngày và 6 tuần tiếp theo vẫn còn một số bất thường tồn dư.
Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng.
Không có triệu chứng tái phát và bệnh nhân không phải phẫu thuật.

Nếu bên cạnh ruột thừa viêm phát hiện một ổ dịch, đây là dấu hiệu gợi ý áp xe ruột thừa.
Ổ dịch thường chứa khí và được bao quanh bởi mô tăng âm, không thể đè xẹp đại diện cho mạc nối và mạc treo, cũng như các quai ruột lân cận bị dày thứ phát, đang cố gắng bịt kín áp xe khỏi khoang phúc mạc.
Nếu phát hiện áp xe ruột thừa và không có viêm phúc mạc rõ ràng, dẫn lưu qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn.
Ở những bệnh nhân ổn định không sốt và chỉ đau nhẹ, thậm chí có thể khôn ngoan khi chờ đợi áp xe tự dẫn lưu vào quai ruột lân cận.

Bên trái là hình ảnh ổ áp xe chứa sỏi phân.
Lưu ý ruột thừa viêm (mũi tên) nằm cạnh ổ áp xe.

Các trường hợp nên phẫu thuật ngay lập tức

Cuối cùng, có một số bệnh nhân áp xe ruột thừa nên được phẫu thuật ngay lập tức: điều này áp dụng chung cho trẻ em và những bệnh nhân có viêm phúc mạc nặng, cho thấy quá trình bao bọc ngăn chặn đang thất bại.
Phẫu thuật ngay cũng được chỉ định cho những bệnh nhân có áp xe nhỏ với tiền sử triệu chứng chỉ vài ngày, trong đó việc cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu áp xe thường dễ dàng về mặt kỹ thuật (Hình).

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân với tiền sử đau hố chậu phải 4 ngày.
Khám lâm sàng phát hiện viêm phúc mạc.
Tốc độ máu lắng là 48mm/giờ. Khám bụng không đáng tin cậy.
Phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu áp xe sau đó được thực hiện mà không gặp khó khăn kỹ thuật.

Trước khi dẫn lưu qua da, cần chụp CT để xác định phạm vi của áp xe và xác định đường tiếp cận an toàn nhất.
Nếu có chuyên môn về chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, sự kết hợp siêu âm cộng với màn tăng sáng có một số ưu điểm so với dẫn lưu dưới hướng d

Bệnh Crohn vùng hồi manh tràng

Viêm hồi tràng do Crohn với viêm xuyên thành và hình thành ổ áp-xe.

Bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi manh tràng thường có các triệu chứng kéo dài và không điển hình, gây ra sự chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán.
Mặt khác, bệnh Crohn cũng có thể biểu hiện với các triệu chứng cấp tính, tương tự viêm ruột thừa, dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết. Trong cả hai tình huống, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác lập chẩn đoán ban đầu (12,13).
Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện bệnh Crohn vùng hồi manh tràng đạt trên 95%.

Hình bên trái là bệnh nhân viêm hồi tràng do Crohn.
Siêu âm cho thấy thành hồi tràng đoạn cuối dày lên rõ rệt, kèm theo sự gián đoạn khu trú của thành ruột và một ổ áp-xe nhỏ, được bao bọc bởi lớp mỡ viêm giảm âm.

Viêm hồi tràng do Crohn với đường rò (mũi tên) vào ruột thừa lân cận. Lưu ý sự mất cấu trúc lớp khu trú của thành hồi tràng và các khối mỡ viêm xung quanh lớn (fat).

Trên siêu âm, thành hồi tràng dày lên rõ rệt, nhu động giảm hoặc mất hoàn toàn và không thể ép xẹp được.
Điển hình, tất cả các lớp thành ruột đều bị tổn thương và cấu trúc lớp thường bị phá vỡ khu trú, dấu hiệu sớm nhất là sự thay đổi giảm âm ở lớp dưới niêm mạc.
Có hiện tượng viêm mạc treo ruột và mạc nối, biểu hiện là mô tăng âm, không thể ép xẹp, nằm kề cận hồi tràng.
Trong lớp thành giảm âm, các tiêu điểm sáng lệch tâm có thể gợi ý loét sâu.
Các dải giảm âm trong mô tăng âm gợi ý các đường hoại tử mỡ, có thể là dấu hiệu báo trước của sự hình thành đường rò (Hình).
Manh tràng và ruột thừa cũng có thể biểu hiện dày thành.
Các hạch bạch huyết mạc treo thường to rõ rệt nhưng nghèo mạch máu.
Trong bệnh Crohn mạn tính kéo dài, có thể thấy hình ảnh ‘mỡ bò’ (creeping fat), biểu hiện là một khối mỡ lớn, có thể ép xẹp vừa phải, bao quanh phần lớn chu vi hồi tràng và đồng âm so với mỡ bình thường.
Cuối cùng, thường có các dấu hiệu siêu âm của giãn ruột trước chỗ hẹp, hình thành ổ áp-xe hoặc hình thành đường rò.

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn và Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn đoạn hồi tràng tận và đại tràng, đặc trưng bởi tiêu chảy và đau bụng.
Các vi khuẩn được cấy phân lập thường gặp nhất là Campylobacter, Salmonella và Yersinia.
Nhiễm trùng thường giới hạn ở lớp niêm mạc, có tính chất tự giới hạn và hiếm khi gây khó khăn trong chẩn đoán.
Có một thể biến thể thú vị của viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm trùng chủ yếu khu trú ở vùng hồi manh tràng và do đó được gọi là viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn (14).
Thể này thường do cùng các loại vi khuẩn gây ra, và điểm quan trọng của thể biến thể này là các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau cấp tính hố chậu phải, trong khi tiêu chảy vắng mặt hoặc chỉ ở mức độ nhẹ.
Các triệu chứng này dễ nhầm lẫn với các dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa và lý giải tại sao viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn thường dẫn đến phẫu thuật mở bụng không cần thiết.

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa. Có hình ảnh dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.

Các triệu chứng do Yersinia thường kéo dài hơn và khi đó cả triệu chứng lâm sàng lẫn hình ảnh siêu âm có thể bắt chước bệnh Crohn.
Sự vắng mặt của thành phần xuyên thành, diễn tiến tự giới hạn và tất nhiên là kết quả cấy phân hoặc huyết thanh học dương tính sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.
Tần suất của viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn khá cao, với tỷ lệ 1:8 so với viêm ruột thừa (14).

Hình bên trái là một phụ nữ 26 tuổi với các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa.
Siêu âm cho thấy van hồi manh tràng nổi bật và dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.
Các hạch bạch huyết phì đại được phát hiện tại gốc mạc treo ruột.
Ruột thừa bình thường.
Phẫu thuật cắt ruột thừa đã được hủy bỏ.
Ngày hôm sau bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy và kết quả cấy phân cuối cùng phát hiện Campylobacter jejuni.

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn. Siêu âm cho thấy dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Đại tràng lên co thắt với hình ảnh bờ múi nổi bật. Ruột thừa bình thường (mũi tên).

Trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, siêu âm cho thấy các đặc điểm khá đặc trưng.
Có hình ảnh dày lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc của hồi tràng tận và manh tràng.
Ruột thừa phải bình thường trên siêu âm (Hình).

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter và Salmonella.

Trái ngược với bệnh Crohn hồi manh tràng, trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, các lớp thành ruột luôn còn nguyên vẹn và lớp cơ cũng như thanh mạc không bao giờ bị tổn thương.
Ngoài ra, mạc nối lớn và mạc treo ruột không bao giờ bị ảnh hưởng và không bao giờ có dấu hiệu tắc ruột, hình thành áp-xe hay rò.
Các vi sinh vật khác nhau có hình thái tổn thương vùng hồi manh tràng hơi khác nhau (Hình).

Hình bên trái là sơ đồ mô tả mức độ tổn thương tương đối của hồi tràng, manh tràng và các hạch bạch huyết mạc treo trong viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter, và Salmonella.

Viêm Hạch Bạch Huyết Mạc Treo

Viêm hạch bạch huyết mạc treo. Hạch bạch huyết mạc treo to. Ruột thừa bình thường.

Đây là một thực thể bệnh lý chưa được xác định rõ ràng, có thể có nguồn gốc virus, trong đó các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm và to ra.
Đây là bệnh điển hình ở trẻ em và hiếm khi gặp ở người trẻ tuổi. Bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự viêm ruột thừa và do đó có thể dẫn đến phẫu thuật cắt ruột thừa không cần thiết.

Hình ảnh siêu âm chỉ ghi nhận các hạch bạch huyết mạc treo to và tăng sinh mạch máu.
Tuy nhiên, nếu đây là những phát hiện siêu âm duy nhất ở một người trẻ tuổi có triệu chứng, thì hoàn toàn có thể các hạch này thực chất to ra thứ phát do viêm ruột thừa cấp và ruột thừa đang viêm đã bị bỏ sót.

Ung thư manh tràng

Ung thư manh tràng. Siêu âm cho thấy hình ảnh dày thành manh tràng không đối xứng, giảm âm, toàn chu vi (đầu mũi tên) kèm hẹp lòng ruột. Có một hạch bạch huyết to bệnh lý.

Bệnh nhân ung thư manh tràng có thể biểu hiện với các triệu chứng bụng cấp tính hoặc bán cấp theo nhiều hình thức khác nhau.
Khối u có thể gây tắc ruột non cấp tính, xâm lấn ruột thừa, vỡ thủng hoặc bản thân khối u có thể gây đau trực tiếp.
Đặc tính thường gặp là khối u có kích thước lớn và đại tràng phải nằm gần thành bụng, khiến ung thư manh tràng trong hầu hết các trường hợp khá dễ nhận thấy trên siêu âm.
Phần lớn biểu hiện dưới dạng dày thành manh tràng không đều, không đối xứng, giảm âm, đặc, tăng sinh mạch máu (Hình).

Có thể tìm thấy các hạch bạch huyết mạc treo to ở vùng lân cận, và trong hầu hết các trường hợp cũng có một ít tổ chức mỡ viêm xung quanh khối u.
Trong một số ít trường hợp, khối u thuộc thể xơ cứng (scirrhous), loại này khó phát hiện hơn.
Việc phát hiện di căn gan tất nhiên là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ chẩn đoán ác tính.

Khối u xâm lấn vào gốc ruột thừa hiếm khi gây ra viêm ruột thừa điển hình, mà thường dẫn đến giãn lòng ruột thừa chứa chất nhầy.
Trên siêu âm, ruột thừa giãn to thường nổi bật hơn so với khối u nguyên phát bên dưới, và do thường có khối sờ thấy được cùng các triệu chứng kéo dài, những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán nhầm là đám quánh ruột thừa, dẫn đến chậm trễ đáng kể trong điều trị phẫu thuật.
Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đúng là sự không tương xứng giữa các triệu chứng tương đối nhẹ và kéo dài (đau âm ỉ, từng cơn) với kích thước ấn tượng của ruột thừa và tổ chức xung quanh.
Một dấu hiệu hữu ích khác là các hạch bạch huyết mạc treo to rõ rệt (đường kính trục ngắn > 12 mm).
Nếu CT không có giá trị chẩn đoán và cả triệu chứng lâm sàng lẫn bất thường trên siêu âm không thuyên giảm sau vài tuần, nội soi đại tràng được chỉ định.

Viêm túi thừa đại tràng sigma

Đại tràng sigma bình thường, rỗng. Mặt cắt ngang trong quá trình thư giãn và nén ép bằng đầu dò cho thấy rõ nhất giải phẫu đại tràng. Lưu ý ba dải cơ dọc (teniae coli), biểu hiện là sự dày lên khu trú của lớp cơ. Lưu ý sự phân tách giữa mỗi dải cơ dọc và lớp cơ vòng bởi một lớp mô liên kết mỏng, tăng âm (đầu mũi tên).

Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng sigma thường được thực hiện dựa trên lâm sàng.
Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân biểu hiện đau khu trú và co cứng thành bụng ở hố chậu trái, sốt, tăng bạch cầu và, về sau, tăng tốc độ máu lắng. Tuy nhiên, chẩn đoán không phải lúc nào cũng rõ ràng.
Một mặt, các dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình đến mức ban đầu cần nghĩ đến các chẩn đoán khác như nhiễm trùng đường tiết niệu, cơn đau quặn thận, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm phần phụ, hoặc – trong trường hợp viêm túi thừa ở quai sigma bên phải – viêm ruột thừa.
Mặt khác, bác sĩ lâm sàng có thể nghĩ đến viêm túi thừa đại tràng sigma trong khi thực tế lại là một bệnh lý khác, như ung thư đại tràng sigma, viêm phần phụ mạc nối (epiploic appendagitis), bệnh lý phụ khoa hoặc tiết niệu, thậm chí là phình động mạch chủ vỡ.
Trong tất cả các trường hợp này, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng bằng cách đưa ra chẩn đoán chính xác từ sớm.

Trên siêu âm, đại tràng xuống bình thường và phần trên của đại tràng sigma có thể được xác định một cách đáng tin cậy ở hầu hết tất cả bệnh nhân do vị trí nhất quán của chúng ở phía bên trong rãnh cạnh đại tràng trái.

Hình ảnh siêu âm của đại tràng sigma bình thường rất đa dạng.
Lòng đại tràng có thể rỗng hoặc chứa đầy phân, và đại tràng sigma có thể ở trạng thái co thắt hoặc giãn (Hình).

Bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng. Các túi thừa chứa sỏi phân được nhận diện là các cấu trúc tròn, phản âm mạnh, tạo bóng cản âm phía sau và nằm ở bờ ngoài của đại tràng sigma rỗng. Thành mỏng của túi thừa, chỉ gồm lớp niêm mạc, không thể quan sát riêng biệt.

Yếu tố thứ ba ảnh hưởng đến hình ảnh là sự nén ép bằng đầu dò, làm dẹt đại tràng.
Lớp cơ trong bệnh túi thừa thường dày lên đáng kể và các túi thừa chứa sỏi phân có thể dễ dàng được nhận diện dưới dạng các cấu trúc tròn-bầu dục lớn (4-12 mm), phản âm mạnh, tạo bóng cản âm và nằm ở phía ngoài bờ của đại tràng co thắt.
Nếu đại tràng sigma chứa đầy phân, các túi thừa hầu như không thể nhận diện được.

Bên trái là hình ảnh bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng.

TRÁI: Cổ túi thừa bị tắc nghẽn. Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng. PHẢI: Hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.

Hình ảnh siêu âm của viêm túi thừa phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
Ở giai đoạn sớm nhất, thường có dày thành đại tràng khu trú, ban đầu chưa mất cấu trúc lớp nhưng sau đó sẽ mờ dần cấu trúc lớp tại chỗ.
Xung quanh sỏi phân là mô tăng âm, không nén được, đại diện cho mạc treo và mạc nối đang viêm cố gắng bịt kín vị trí sắp thủng.
Lớp mỡ viêm này, được xác định rõ nhất khi nén ép nhẹ nhàng và ngắt quãng bằng đầu dò, là dấu hiệu bắt buộc để chẩn đoán viêm túi thừa (15).

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến lành tính, tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma, được quan sát thấy ở 80% bệnh nhân.
Ở giai đoạn 0, cổ túi thừa bị tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực trong túi thừa và suy giảm hệ thống phòng thủ chống lại vi khuẩn trú ngụ trong sỏi phân.
Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng.

Ở giai đoạn 1, hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.
Sỏi phân thường bị phân hủy và thành đại tràng sigma bị suy yếu tại chỗ.

TRÁI: Dẫn lưu mủ và chất phân còn lại qua thành đại tràng sigma bị suy yếu vào lòng đại tràng. PHẢI: Các bất thường tồn dư tồn tại khá lâu sau khi các triệu chứng đã hồi phục.

Ở hơn 80% bệnh nhân, sau một hoặc hai ngày, mủ và sỏi phân được thoát ra vào lòng đại tràng thông qua sự suy yếu khu trú của thành đại tràng tại vị trí cổ túi thừa ban đầu (Hình).
Tương ứng với đó, các triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm.
Cần lưu ý rằng các thay đổi viêm tồn dư (giai đoạn R) có thể tồn tại trong thời gian dài sau khi thoát dịch, do đó bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng trong khi vẫn còn các bất thường đáng kể có thể quan sát được trên siêu âm.

Viêm túi thừa đại tràng sigma: Diễn tiến tự nhiên, lành tính.

Bên trái là diễn tiến tự nhiên, lành tính của viêm túi thừa đại tràng sigma.

TRÊN: Siêu âm cho thấy dày thành đại tràng sigma tại vị trí túi thừa đang viêm (mũi tên) chứa sỏi phân (giai đoạn 0).
Lưu ý mô tăng âm, không nén được xung quanh đại diện cho mạc nối và mạc treo đang bao bọc hiệu quả vị trí sắp thủng.
Trong lớp mỡ, có thể thấy các dải giảm âm dạng tuyến tính (đầu mũi tên).

GIỮA: Một ngày sau, bệnh nhân cảm thấy khá hơn một chút.
Sỏi phân không còn nhận diện được rõ ràng và nội dung túi thừa đang phình ra phía lòng đại tràng sigma, dấu hiệu của sự thoát dịch sắp xảy ra.

DƯỚI: Hai ngày sau đó, bệnh nhân gần như không còn triệu chứng.
Mủ và chất phân đã thoát hoàn toàn vào lòng đại tràng sigma, để lại một túi thừa rỗng (mũi tên cong).

Áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa (siêu âm qua ngả âm đạo)

Ở khoảng 20% bệnh nhân, viêm túi thừa có diễn tiến phức tạp.
Thủng tự do không có sự bao bọc của mạc treo hoặc mạc nối tương đối hiếm gặp.
Sự tràn chất phân và/hoặc mủ vào khoang phúc mạc nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc nặng, buộc phải phẫu thuật mở bụng.
Ngay cả trong trường hợp áp xe túi thừa lớn hơn (> 2,5 cm), thoát dịch tự nhiên vào lòng đại tràng vẫn là diễn tiến thường gặp (Hình).

Bên trái là hình ảnh áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa, được bao bọc hiệu quả bởi khối lượng lớn mỡ viêm, đại diện cho mạc treo và mạc nối.
Áp xe cuối cùng đã thoát dịch hoàn toàn và bệnh nhân hồi phục mà không cần phẫu thuật.

Sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, áp xe có thể thoát dịch theo hướng kém thuận lợi hơn (Hình).
Thứ nhất, áp xe có thể lan sang các túi thừa lân cận, tạo ra các áp xe định hướng dọc hơn, làm xói mòn thành đại tràng.
Các áp xe này có xu hướng lành kém và thường dẫn đến viêm tái phát kèm hẹp, cuối cùng cần phẫu thuật có kế hoạch.
Trong các trường hợp hiếm gặp, áp xe vỡ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến viêm phúc mạc lan tỏa hoặc hình thành áp xe thứ phát.
Nếu áp xe túi thừa thoát vào bàng quang hoặc âm đạo, có thể hình thành đường rò.

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.
Con đường thường gặp và thuận lợi nhất là thoát dịch vào lòng đại tràng sigma.
Kém thuận lợi hơn là sự lan tràn sang các túi thừa lân cận (D), tạo ra các áp xe dạng vòng bít dai dẳng, định hướng dọc.
Tệ hơn nữa là sự hình thành áp xe thứ phát (A) và cuối cùng là thủng vào khoang phúc mạc (P).
Cuối cùng, thoát dịch vào bàng quang (B), âm đạo (V) và qua da sẽ dẫn đến hình thành đường rò.

Rò đại tràng-bàng quang với đường khí do viêm túi thừa đại tràng sigma

Bên trái là hình ảnh rò đại tràng-bàng quang do viêm túi thừa đại tràng sigma.
TRÁI: Từ lòng đại tràng sigma, có thể theo dõi đường khí (mũi tên) chạy suốt đến bàng quang.

PHẢI: Tại vòm bàng quang, quan sát thấy khí (đầu mũi tên). Từ lỗ mở của đường rò, có thể quan sát thấy sự di chuyển của các bóng khí (mũi tên) theo từng thời điểm.

Đại tràng sigma bình thường (trái) ở phía trên so với ung thư đại tràng sigma (phải).

Chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa

Cuối cùng, siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý thay thế: sỏi niệu quản, ung thư đại tràng sigma, phình động mạch chủ vỡ, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ mạc nối.

Bên trái là hình ảnh ung thư đại tràng sigma ở bệnh nhân 39 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa.
TRÁI: Hình ảnh cắt ngang đại tràng sigma cách khối u 5 cm về phía đầu: đại tràng có thành mỏng và nén được tốt.
PHẢI: Hình ảnh siêu âm trục ngang của khối u cho thấy dày thành đại tràng sigma không đối xứng, giảm âm vừa phải.
Ngoài ra còn có mỡ không nén được xung quanh khối u, đại diện cho phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction).

Viêm phần phụ mạc nối ở nam giới 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân nam 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa. br>
Siêu âm cho thấy một khối mỡ hình bầu dục, không nén được, không có mạch máu (đầu mũi tên) trong khi đại tràng sigma liền kề có hình ảnh bình thường. br>
Mỡ lân cận cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu (mũi tên).

Viêm túi thừa đại tràng phải

Viêm túi thừa đại tràng phải có nhiều điểm khác biệt so với viêm túi thừa đại tràng sigma.

Túi thừa đại tràng phải thường có nguồn gốc bẩm sinh, đơn độc, là túi thừa thật sự bao gồm toàn bộ các lớp thành ruột.
Các sỏi phân (fecolith) trong những túi thừa này có kích thước lớn hơn, cổ túi thừa rộng hơn và không có hiện tượng phì đại lớp cơ thành đại tràng phải.
Có thể hiểu được rằng viêm túi thừa đại tràng phải, vốn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, hầu như luôn có diễn tiến thuận lợi và không bao giờ dẫn đến thủng tự do gây viêm phúc mạc hay áp xe lớn.
Mặc dù tương đối hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác bệnh lý này là vô cùng quan trọng, vì các triệu chứng lâm sàng của đau hố chậu phải cấp tính có thể dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết do nghi ngờ viêm ruột thừa.
Trong 40% trường hợp, bệnh thậm chí dẫn đến phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải do phẫu thuật viên trong lúc mổ nhầm tưởng đang xử lý một khối ác tính đại tràng.

Mặc dù phổ biến hơn nhiều ở người châu Á, chẩn đoán này không phải hiếm gặp ở các nước phương Tây: một nghiên cứu gần đây ghi nhận cứ mỗi 15 trường hợp viêm túi thừa đại tràng sigma thì có 1 trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải, và cứ mỗi 30 trường hợp viêm ruột thừa thì có 1 trường hợp tương tự [Oudenhoven].

Siêu âm, khi cần thiết có thể bổ sung bằng CT, có những đặc điểm đặc trưng và giúp tránh được các can thiệp phẫu thuật không cần thiết cho tình trạng lành tính và tự giới hạn này.
Để hiểu đúng các hình ảnh siêu âm, điều thiết yếu là phải nắm được trình tự động học của quá trình viêm, trong đó mỗi giai đoạn của bệnh có hình ảnh siêu âm đặc trưng riêng [Oudenhoven].

Một bẫy chẩn đoán nguy hiểm là nhầm lẫn một sỏi phân ở nền ruột thừa đang viêm với trường hợp viêm túi thừa manh tràng.

Loét Dạ Dày – Tá Tràng Có Thủng

TRÁI: Tại góc phần tư trên phải phát hiện dày thành hành tá tràng. Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên). Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng. PHẢI: Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn.

Hình ảnh tràn khí ổ bụng trên X-quang ngực tư thế đứng kết hợp với đau bụng trên cấp tính dữ dội là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho loét dạ dày – tá tràng có thủng.
Thông thường, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở bụng ngay mà không cần thêm chẩn đoán hình ảnh.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các triệu chứng của loét thủng có thể không điển hình và bắt chước triệu chứng của viêm ruột thừa, khi đó X-quang ngực không được thực hiện.
Trong các trường hợp loét thủng khác, khí tự do có thể không hiện diện hoặc không phát hiện được.
Trong tất cả những trường hợp đó, siêu âm và CT có thể hữu ích.
Khí tự do được phát hiện dễ dàng hơn bằng CT so với siêu âm, nhưng siêu âm xác định ổ loét rõ hơn, hiển thị dịch tự do và có thể hướng dẫn chọc hút dịch này.

Hình bên trái là bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Tại góc phần tư trên phải, quan sát thấy hình ảnh dày thành hành tá tràng.
Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên).
Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng.
Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn (hình bên phải).

Siêu âm ở tư thế nằm nghiêng trái cho thấy khí tự do.

(Tiếp theo) Hình bên trái là một hình ảnh khác của bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Ở tư thế nằm nghiêng trái, có thể thấy khí tự do tập trung giữa gan và thành bụng bên.

Trong loét dạ dày – tá tràng, siêu âm hiển thị hình ảnh dày thành tá tràng không đối xứng, trong đó có cấu hình khí cố định kéo dài từ lòng tá tràng đến ngoại vi thành hoặc thậm chí xâm nhập vào lớp mỡ viêm lân cận.
Tư thế nằm nghiêng phải sẽ cho phép dịch dạ dày – thường hiện diện trong bệnh loét dạ dày – tá tràng – di chuyển xuống tá tràng, giúp quan sát ổ loét rõ hơn.
Trong trường hợp thủng, có thể phát hiện đường dẫn khí từ ổ loét vào khoang phúc mạc, thường theo hướng bụng hoặc đầu.
Khí tự do được hiển thị rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái, nằm giữa gan và thành bụng phải.
Thường có nhiều dịch tự do chứa bọt khí và các mảnh thức ăn.
Chọc hút cho thấy dịch đục hoặc dịch mủ.

Histology of the GI tract

Từ trong ra ngoài, các lớp của ruột non bao gồm lớp niêm mạc (M.), lớp dưới niêm mạc (S.M.), lớp cơ vòng (C.M.), lớp cơ dọc (L.M.) và lớp thanh mạc (S.)

US fingerprint of the normal GI tract

Cấu trúc năm lớp kinh điển của thành ruột trên siêu âm được hiểu rõ nhất khi quan sát thành dạ dày chứa đầy dịch.

Các lớp, bắt đầu từ trong ra ngoài, có cấu trúc tăng âm-giảm âm-tăng âm-giảm âm-tăng âm hoặc trắng-đen-trắng-đen-trắng.

Cấu trúc thành ruột của Mỹ về cơ bản giống nhau từ dạ dày đến trực tràng.

Superficial mucosa

Lớp niêm mạc nông tăng âm rõ rệt, do chất nhầy và các hạt khí rất nhỏ bị giữ lại giữa các nhung mao ruột non.

Nó không thể nhận diện riêng biệt khi hòa lẫn với phân tăng âm, như trong hình ảnh siêu âm đại tràng này.

Lớp thanh mạc trắng bên ngoài chỉ có thể được xác định khi có cổ trướng.

Khi sử dụng đầu dò tần số cao, ba lớp giữa, bao gồm lớp niêm mạc sâu, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ (đen-trắng-đen) luôn luôn hiển thị rõ ràng.

Ở bệnh nhân này với tình trạng ứ phân nặng, cấu trúc thành ba lớp chỉ có thể được nhận diện bằng đầu dò 12 MHz.

Deep Mucosa

Lớp niêm mạc sâu có cấu trúc giảm âm và độ dày thay đổi. Lớp này đại diện cho mô tuyến xếp chặt và – chỉ một phần nhỏ – lớp cơ niêm mạc.

Đặc biệt ở hồi tràng tận của trẻ em và người trẻ tuổi, mô lympho giảm âm nổi bật được tìm thấy ở lớp niêm mạc sâu.

Các mảng Peyer (p) được gọi như vậy có thể rất lớn và không đối xứng.

Submucosa

Lớp dưới niêm mạc chứa các mạch máu, dây thần kinh và mô mỡ, có tính chất tăng âm do chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo.

Ở bệnh nhân viêm loét đại tràng này, các mạch máu nổi bật (mũi tên) trong lớp dưới niêm mạc được hiển thị và xác nhận bằng Doppler màu ở hình bên phải.

Lớp dưới niêm mạc “kết nối lỏng lẻo” niêm mạc với lớp cơ, và trong quá trình co bóp, lớp dưới niêm mạc có thể được nhìn thấy đi theo các nếp gấp niêm mạc (trên bên trái).

Sau khi uống nước, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc được kéo căng và trải phẳng ra (phía trên bên phải).

Mối liên kết lỏng lẻo này cũng giải thích tại sao có thể lấy sinh thiết qua nội soi dạ dày mà không gây hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt khi tiêm nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm mạc trước (ngay bên dưới).

Muscularis

Lớp cơ có hồi âm thấp do cấu trúc mô cơ và dễ dàng nhận biết như một lớp đen ở phía ngoài.

Nó bao gồm hai lớp: lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, phối hợp với nhau để tạo ra các chuyển động nhu động.

Hai lớp cơ này được ngăn cách bởi một lớp mô liên kết mỏng, chứa mô thần kinh của đám rối Auerbach.

Lớp mỏng này (đầu mũi tên) tăng âm trên siêu âm và có thể thấy ở ruột non của bệnh nhân gầy.

Mặc dù không có ý nghĩa lâm sàng, việc nhận diện riêng biệt đám rối Auerbach trên siêu âm cho thấy độ phân giải cao của siêu âm so với CT và MRI.

Lớp cơ của đại tràng khác với lớp cơ của ruột non.

Lớp cơ dọc chỉ giới hạn ở ba dải định hướng dọc, được gọi là dải cơ dọc kết tràng (teniae coli). Trong đại tràng rỗng, xẹp ở những bệnh nhân gầy, ba dải cơ dọc này (đầu mũi tên) thường có thể được xác định bằng siêu âm như một vùng dày lên cục bộ của lớp cơ, tách biệt với lớp cơ vòng bởi một đường tăng âm mỏng.

Trong hình ảnh theo chiều dọc này, chỉ xác định được một dải cơ dọc (đầu mũi tên).

Serosa

Lớp thanh mạc hay phúc mạc tạng là lớp ngoài cùng mỏng nhưng chắc, tăng âm, thường hòa lẫn với mô mỡ tăng âm của mạc treo và mạc nối, bao quanh ruột.

Nếu có dịch trong ổ phúc mạc, lớp thanh mạc tăng âm (mũi tên) có thể được nhận diện riêng biệt, như trong các quai hồi tràng này.

Stomach

Ở hầu hết các bệnh nhân được chỉ định siêu âm, dạ dày thường rỗng, hoặc là do họ được yêu cầu không uống quá nhiều trước khi kiểm tra, hoặc là do họ đã nôn mửa liên quan đến vấn đề bụng cấp tính của họ.

Nếu dạ dày chứa đầy dịch và bệnh nhân phủ nhận việc uống trước đó, đây là một phát hiện có liên quan.

Có thể do tắc nghẽn cơ học, liệt dạ dày hoặc tăng tiết dịch kèm ứ đọng do bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động.

Hang vị và hành tá tràng là những phần của dạ dày được xác định rõ nhất bằng siêu âm.

Môn vị được nhận biết là sự dày lên cục bộ của lớp cơ ở phía xa so với hang vị.

Thành của hành tá tràng mỏng hơn thành dạ dày.

Dịch vị có thể được sử dụng để cải thiện khả năng quan sát vùng hang vị và tá tràng, bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải: khí nổi lên vùng đáy vị, và dịch chảy vào hang vị và hành tá tràng.

Điều này đặc biệt hữu ích ở người lớn mắc bệnh loét dạ dày tá tràng.

The left image shows a gastric ulcer (arrow). 

Lưu ý sự mất cấu trúc lớp ở thành dạ dày mặt bụng và lớp mỡ viêm (dấu hoa thị) đại diện cho mạc nối và mạc treo ruột, đang cố gắng bao bọc vùng sắp thủng từ vết loét dạ dày xuyên sâu này.

Hình bên phải cho thấy một ổ loét (mũi tên) ở thành bụng của hành tá tràng chứa đầy dịch.

Tá tràng đoạn xuống và đoạn nằm ngang hiếm khi có thể tiếp cận được bằng siêu âm.

Khi được tìm kiếm cụ thể, có thể xác định được các túi thừa tá tràng chứa đầy khí kích thước lớn, hiện diện ở 10-15% dân số bình thường.

Chúng biểu hiện dưới dạng một phản xạ (đường cong) tuyến tính trong đầu tụy.

Lưu ý rằng những bệnh nhân này thường có ống mật chủ rộng hơn so với bệnh nhân bình thường.

Small bowel

Ruột non bình thường có thể dễ dàng quan sát bằng siêu âm và được nhận biết qua nhu động ruột liên tục và rõ ràng, ngay cả khi lòng ruột trống rỗng.

Lưu ý nhiều vùng giảm âm nhỏ hình tròn với đường viền tăng âm trong lớp dưới niêm mạc sáng.

These represent normal 0.4 – 0.5 mm vessels. 

Cũng lưu ý đường tăng âm mỏng bên trong lớp cơ, đại diện cho mô liên kết ngăn cách lớp cơ dọc và lớp cơ vòng, chứa đám rối Auerbach.

Normal small bowel in the longitudinal plane.

Jejunum

Hỗng tràng (hình bên trái) chủ yếu nằm ở góc phần tư trên trái, và chứa nhiều nếp van Kerckring (van hồi manh tràng) hơn so với hồi tràng (hình bên phải), vốn nằm nhiều hơn ở góc phần tư dưới phải.

Đo độ dày thành ruột bằng siêu âm là khó khăn vì độ dày thay đổi theo các chuyển động nhu động ruột.

Ở cá nhân này, các số đo trong mặt phẳng dọc (hình trên) và trong mặt phẳng ngang khi ép nhẹ (hình dưới bên trái) có sự biến thiên đáng kể, nhưng khi ép vừa phải (hình dưới bên phải) các số đo có độ tái lập tốt và chính xác.

Vì lớp thanh mạc tăng âm mỏng hiếm khi có thể nhìn thấy rõ, độ dày thành ruột được đo từ bờ ngoài của lớp cơ mặt bụng đến bờ ngoài của lớp cơ mặt lưng, và sau đó tất nhiên, chia đôi.

Thông thường, độ dày thành ruột non đơn lớp khi ép là khoảng 1,5 – 2,5 mm.

Đo độ dày thành ruột bằng siêu âm theo cách này có tính tái lập và tương đương với những gì các phẫu thuật viên thực hiện bằng ngón tay trong quá trình mở bụng để xác định xem ruột non có bất thường hay không.

Ngược lại với hầu hết các quai ruột bệnh lý, các quai ruột non bình thường có thể bị ép xẹp tốt trong thì giãn nghỉ.

So sánh hồi tràng bình thường (trái) và hồi tràng trong bệnh Crohn (phải), không nén (hình trên) và có nén (hình dưới).

Note the same cm-scale in all four US-images.

Độ dày thành đơn ở người bình thường là 1,5 mm, ở bệnh nhân Crohn là 6,5 mm

Terminal ileum

Hồi tràng tận thường có thể được xác định riêng biệt do vị trí đặc trưng và đường đi của nó từ vùng chậu hướng về phía rãnh cạnh đại tràng.

Sự đổ vào thực sự của hồi tràng bình thường vào manh tràng chỉ có thể quan sát được ở những bệnh nhân gầy với manh tràng rỗng.

Vị trí của van hồi manh tràng có thể thay đổi rất nhiều, nhưng vị trí trung bình của nó là bên phải rốn.

Lưu ý tình trạng tăng sản lymphoid của các mảng Peyer ở hồi tràng đoạn cuối.

Thường xuyên hơn, hồi tràng tận có thể được theo dõi cho đến khi nó biến mất vào manh tràng chứa đầy phân.

Đây là hình ảnh của hồi tràng tận cùng ở ba trẻ em và người trẻ tuổi khác nhau với các mảng Peyer lớn biểu hiện dưới dạng dày lớp niêm mạc sâu không đối xứng, giảm âm.

Với mỗi kháng nguyên mới, mô bạch huyết lại được tái hoạt hóa.

Ở bệnh nhân trẻ tuổi, cả hạch bạch huyết mạc treo ruột và các mảng Peyer đều lớn hơn nhiều so với người trưởng thành – kể cả về kích thước tuyệt đối.

Mô bạch huyết bị kích thích ở trẻ em không chỉ dẫn đến các mảng Peyer nổi bật ở hồi tràng đoạn cuối và các hạch bạch huyết mạc treo ruột phì đại (hình dưới bên trái), mà còn gây ra tình trạng dày lớp niêm mạc sâu của ruột thừa (hình dưới bên phải).

Lưu ý rằng các phần lồi ra –đôi khi giống polyp- (góc trên bên phải), có thể đóng vai trò là điểm dẫn đầu trong lồng ruột hồi-manh tràng điển hình ở trẻ nhỏ

Intussusception

Đây là hình ảnh siêu âm của một trẻ 2 tuổi bị lồng ruột hồi manh tràng từng đợt, được khám trong khoảng thời gian giữa các cơn.

Hồi tràng với nhiều mảng Peyer sa vào manh tràng.

Hình ảnh siêu âm kinh điển của lồng ruột hồi-manh tràng ở hai trẻ khác nhau.

Trong cả hai trường hợp, đoạn hồi tràng bị lồng được định vị không đối xứng bên trong ống lồng ngoài, do mạc treo ruột tăng âm có chứa mỡ, bám vào hồi tràng và đi theo hồi tràng khi bị kéo vào trong.

Trong mạc treo, siêu âm cho thấy một hạch bạch huyết mạc treo (hbh) phóng đại ở cả hai.

Các hạch này phì đại như một phần của tình trạng tăng sản hạch bạch huyết toàn thân và khônghu trú trong lòng hồi tràng.

Do đó đây không phải là điểm dẫn đầu nguyên phát. Ở bệnh nhân bên phải, ruột thừa (mũi tên) cũng bị kéo vào trong.

Lưu ý cấu trúc đa lớp của thành bụng phía trước của phức hợp lồng ruột, đại diện cho ba lớp thành ruột bị gấp lại.

Mặc dù mô bạch huyết ở hồi tràng tận cùng thể hiện rõ nét nhất ở trẻ nhỏ, nhưng nó vẫn có thể được tìm thấy cho đến năm 20 tuổi.

Ở người thanh niên 15 tuổi này bị viêm ruột thừa cấp tính (đầu mũi tên), vẫn còn các mảng Peyer (p.) nổi bật ở lớp niêm mạc sâu của hồi tràng đoạn cuối.

Trong quá trình kiểm tra siêu âm, không hiếm gặp hiện tượng lồng ruột hồi-hồi nhỏ, thoáng qua.

Ngoài việc không có triệu chứng, những trường hợp này có thể được phân biệt bằng siêu âm với lồng ruột có triệu chứng thực sự, vì chúng nhỏ hơn (< 2 cm), có thể nén được, thoáng qua và không có điểm dẫn đầu.

Những trường hợp lồng ruột thoáng qua này có thể liên quan đến bệnh celiac và điều quan trọng là phải loại trừ tình trạng này bằng các xét nghiệm máu.

Omentum, mesentery and lymph nodes

The normal omentum is usually not separately visible. 

Khi nó dày lên, ví dụ trong viêm phúc mạc ác tính hoặc hiếm gặp hơn là viêm phúc mạc do lao, nó có thể biểu hiện dưới dạng bánh mạc nối, đặc biệt khi có cổ trướng đi kèm.

Siêu âm cũng có thể hiển thị mạc nối (đầu mũi tên) trong nhồi máu mạc nối khu trú, trong đó mạc nối bị phù nề do nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch.

Ruột non được gắn vào mạc treo ruột, được gấp lại như hình chiếc quạt.

Mạc treo chứa một lượng mỡ thay đổi, và mạc treo có mỡ bị gấp nếp tạo ra hình ảnh nhiều lớp, đặc biệt khi bị nén ép trong quá trình siêu âm.

Mạc treo bình thường (mũi tên) ở những bệnh nhân gầy chỉ có thể nhìn thấy khi có cổ trướng.

Ở người béo phì, mạc treo chứa nhiều mỡ và có thể được quan sát như một cấu trúc nhiều lớp, dẹt, dễ nén ép.

Trong một mặt phẳng, điều này có thể mô phỏng hình ảnh thành ruột dày lên (các mũi tên trong hình bên trái).

Xoay đầu dò 90 độ (hình bên phải), cấu trúc này ngay lập tức được nhận ra là một cấu trúc phẳng (các mũi tên).

Ở rìa mạc treo mỡ, có thể quan sát thấy nhu động rõ rệt ở hai quai ruột non.

Click image for animation.

Epiploic appendages

Bên cạnh mạc treo và mạc nối, mô mỡ tiền phúc mạc cũng là một phần của mô mỡ trong ổ bụng, cũng như các túi thừa mạc nối (mũi tên).

Chúng có nguồn cung cấp máu dễ tổn thương (đầu mũi tên trắng), dễ bị nhồi máu xuất huyết (viêm phần phụ mạc nối).

Các túi thừa mạc nối bình thường chỉ có thể nhìn thấy trên siêu âm và CT trong trường hợp có cổ trướng.

Trong mạc treo ruột có thể quan sát thấy các hạch bạch huyết mạc treo, chủ yếu ở vùng bên phải rốn.

Trong quá trình ép dần dần ở những bệnh nhân gầy, các hạch bạch huyết xuất hiện rất gần với cơ thắt lưng và các mạch máu chậu.

Kích thước của hạch bạch huyết mạc treo bình thường có thể thay đổi, trong trường hợp này kích thước trên ba mặt phẳng là 3 x 11 x 16 mm.

Mặc dù đường kính ngang và đường kính dọc có thể lớn hơn, nhưng đường kính trục ngắn nhất ở người lớn không được vượt quá 5 mm.

Trong trường hợp hạch bạch huyết mạc treo ruột bị phì đại, ban đầu chỉ có đường kính trục ngắn nhất là tăng lên.

Do đó, để xác định một hạch là bình thường hay bất thường, chỉ cần đo đường kính trục ngắn nhất là đủ.

Hình dạng của hạch bạch huyết mạc treo bình thường so với bất thường là hình hạnh nhân so với hình quả ô liu. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ từ 5 đến 10 tuổi, các hạch bạch huyết mạc treo lớn hơn nhiều so với người lớn, với đường kính trục ngắn lên đến 10 mm.

Những hạch bạch huyết mạc treo ruột lớn ở trẻ em có thể liên quan đến nhiễm virus, nhưng cũng có thể gặp ở những trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.

Hạch bạch huyết mạc treo ruột bình thường có vùng trung tâm tăng âm tương đối và vùng ngoại vi thùy múi, giảm âm, đại diện cho các trung tâm mầm.

Appendix

Một kỹ thuật viên siêu âm có kinh nghiệm có thể xác định toàn bộ ruột thừa bình thường – bao gồm cả đầu tận cùng bịt kín – ở khoảng 30% bệnh nhân người lớn và 80% bệnh nhân trẻ em.

Siêu âm toàn bộ ruột thừa bình thường, loại trừ viêm ruột thừa.

Ruột thừa bình thường có các lớp tương tự như thành ruột bình thường. Ở người phụ nữ trẻ này, cả năm lớp đều có thể nhìn thấy bao gồm lớp thanh mạc, nhờ có một lượng nhỏ dịch trong ổ phúc mạc.

Lưu ý lòng ống rỗng và mạc treo ruột thừa tăng âm hình tam giác bình thường.

Để nén ruột thừa, cần có một nền cứng chắc bên dưới như động mạch chậu, cơ thắt lưng chậu hoặc thân đốt sống.

Ruột thừa bình thường (đầu mũi tên) được phân biệt với ruột non dựa vào vị trí, kích thước, sự vắng mặt của nhu động ruột, sự gắn kết với cực manh tràng (c.p.) và đầu tận cùng bịt kín (mũi tên).

Đầu mù của ruột thừa bình thường được thể hiện rõ ràng bằng cách sử dụng “kẹp mini”.

Đường kính ngoài của ruột thừa được đo theo cách tương tự như ruột: trong quá trình ép vừa phải từ bờ ngoài của lớp cơ thành bụng trước đến bờ ngoài của lớp cơ thành bụng sau.

Được đo như vậy, đường kính của ruột thừa bình thường này (trái) là 4,5 mm và của ruột thừa viêm này (phải) là 8,5 mm.

Trong nhiều sách giáo khoa, giá trị ngưỡng cắt được báo cáo là 6 mm, tuy nhiên đây không phải là giá trị đáng tin cậy.

Rettenbacher (Radiology 2001; 218: 757-62) đã thực hiện một nghiên cứu lớn và phát hiện rằng đường kính của ruột thừa bình thường từ 6 mm trở lên chiếm 27% các trường hợp, với khoảng dao động từ 2-13 mm.

Các tiêu chuẩn siêu âm của viêm ruột thừa sẽ được thảo luận trong một chương đặc biệt về viêm ruột thừa.

Đo lường trên CT đánh giá cao hơn đường kính ruột thừa so với siêu âm.

Trong y văn, đường kính trung bình trên CT của ruột thừa bình thường là 6,5-8 mm (dao động từ 3 đến 14 mm).

The explanation for this discrepancy may be that on CT:

• The serosa is included in the measurement 
• There is no compression involved. 
• Ngoài ra, đường viền của ruột thừa trên CT khá mờ, khiến các phép đo kém tái lập hơn.

Hình bên trái cho thấy hình ảnh CT của ruột thừa bình thường chứa đầy phân với đường kính 8,5 mm.

Hình ảnh ở bảng giữa là siêu âm của một ruột thừa bình thường tương đương ở một bệnh nhân khác với kích thước 7,5 mm, bảng bên phải cho thấy ruột thừa đó trong quá trình ép (5,5 mm).

Tài liệu y văn chỉ ra rằng đường kính siêu âm của ruột thừa bình thường là 6 mm hoặc nhỏ hơn trong 73% các trường hợp.

Đây là hình ảnh ruột thừa bình thường khi bị ép trong mười bệnh nhân khác nhau với đường kính AP dao động từ 2-10 mm (Lưu ý cùng một thang đo cm).

Ở năm đoạn dưới, lòng ruột thừa chứa đầy chất phân với độ phản âm khác nhau, khiến ruột thừa kém nén ép hơn.

Đặc điểm phân biệt quan trọng nhất cho thấy viêm ruột thừa là mỡ bị viêm, tiếp theo là đường kính, không thể ép xẹp, tăng sinh mạch máu và vị trí cố định.

Tất nhiên còn có các đặc điểm siêu âm bổ sung trong viêm ruột thừa tiến triển, như các ổ dịch và mất cấu trúc lớp, nhưng trong những trường hợp này rõ ràng là ruột thừa đã bị viêm.

Hiếm gặp hơn, một số dịch trong lòng ruột thừa có thể được quan sát thấy, trong trường hợp này ruột thừa dễ dàng bị nén ép.

Không hiếm gặp, đầu tận cùng bịt kín (đầu mũi tên) của ruột thừa bình thường không có lòng ống do xơ hóa.

Không giống như ruột thừa bị viêm, ruột thừa bình thường không có vị trí cố định và trong quá trình kiểm tra siêu âm có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau trong khoang bụng.

Nếu nằm ở tư thế cong, các đoạn riêng lẻ (mũi tên) nằm gần nhau, trái ngược với ruột thừa bị viêm trở nên cứng hơn và giãn ra ở một mức độ nhất định.

Không hiếm gặp các cấu trúc phản âm mạnh (mũi tên) kèm bóng lưng âm, cho thấy hình ảnh phân đặc tích tụ.

Vì chúng nhỏ và không vôi hóa trên CT, chúng không phải là sỏi phân thực sự và cũng không phải là yếu tố nguy cơ gây viêm ruột thừa.

Hình ảnh siêu âm ở bé trai 15 tuổi cho thấy ruột thừa bình thường có thể ép xẹp với một sỏi phân lớn (mũi tên), tạo ra bóng cản âm rõ.

Bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm kiểm tra siêu âm, nhưng anh ta nhớ lại bốn đợt đau hố chậu phải dữ dội, mỗi đợt kéo dài một ngày và tự giới hạn trong chín tháng qua, gợi ý viêm ruột thừa cấp tái phát. Sau khi cắt ruột thừa, anh ta không còn các cơn đau nữa.

Ở trẻ em, lớp niêm mạc sâu có thể cho thấy sự dày lên giảm âm đáng kể do tăng sản mô bạch huyết, điều này cũng có thể khiến ruột thừa kém bị nén hơn.

Đây là một phát hiện thường gặp ở trẻ em khỏe mạnh, nhưng trong trường hợp tăng sản rất rõ rệt, có thể có sự hiện diện của nhiễm virus.

Note the complete absence of inflamed fat.  

Colon

Hình ảnh dọc (trái) và ngang (phải) của đại tràng sigma rỗng ở bệnh nhân gầy.

Trong hình ảnh mặt cắt ngang, ba vùng dày lên cục bộ của lớp cơ (đầu mũi tên) đại diện cho ba dải cơ dọc kết tràng (đầu mũi tên).

Đại tràng bình thường chứa đầy phân (trái), trong quá trình co thắt (giữa) và trong quá trình giãn và nén (phải).

Normal colon wall thickness during compression is 3-4 mms. 

Bóng lưng âm học của phân cản trở việc hiển thị siêu âm thành sau (bên trái).

Đại tràng được phân biệt với ruột non bởi vị trí, nội dung phân, nhu động thưa và lớp cơ ngoài dày với ba dải cơ dọc (tenia coli).

Lớp cơ của đại tràng sigma có thể thay đổi đáng kể về độ dày, chủ yếu do sự co bóp.

Sự dày lên vĩnh viễn của lớp cơ có liên quan đến sự phát triển của các túi thừa (mũi tên).

Sigmoid diverticulosis in four different patients.

Các túi thừa chứa đầy phân được quan sát rõ nhất khi đại tràng co lại.

Chúng biểu hiện là các cấu trúc phản âm sáng với bóng cản âm ở bờ ngoài của đại tràng.

Lưu ý độ dày thay đổi của lớp cơ ở bốn bệnh nhân này.

Hình ảnh siêu âm chi tiết của túi thừa đại tràng sigma ở bệnh nhân 61 tuổi rất gầy.

Có một ít phân trong lòng đại tràng sigma và một sỏi phân lớn trong túi thừa (mũi tên).

Lưu ý thành túi thừa rất mỏng, bao gồm lớp (dưới)niêm mạc thoát vị được bao phủ bởi một lớp thanh mạc rất mỏng.

Sự thoát vị qua lớp cơ, luôn luôn xảy ra tại điểm yếu nơi các mạch máu xuyên qua lớp cơ vòng, ngay cạnh dải cơ dọc kết tràng (mũi tên). Các mạch máu xuyên này được xác định bằng Doppler màu ở một bệnh nhân rất gầy khác (dưới bên trái) và được minh họa trong hình ảnh Netter ở dưới bên phải.

Rau củ chưa được tiêu hóa có thể tình cờ xuất hiện dưới dạng “phân đen” trong lòng đại tràng. Chúng có thể được phân biệt với polyp đại tràng dựa vào đường viền sắc nét, không có mạch máu, không bám dính vào niêm mạc và biến mất khi theo dõi.

Phát hiện tình cờ một cấu trúc giảm âm hình tròn trong lòng đại tràng sigma. Cấu trúc này được xác định là polyp có mạch máu trên siêu âm Doppler màu. Nội soi đại tràng và mô bệnh học sau đó xác nhận là u tuyến dạng polyp, type ống tuyến-nhung mao. Nội soi đại tràng còn phát hiện thêm ba u tuyến khác không được phát hiện qua siêu âm.