Sự Phát Triển của Quản Lý Ung Thư Trực Tràng

Trong những thập kỷ gần đây, điều trị ung thư trực tràng đã chuyển dịch từ phương pháp lấy phẫu thuật làm trung tâm sang chiến lược đa phương thức có hướng dẫn bằng hình ảnh.
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)—việc cắt bỏ en bloc khoang mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng (MRF)—vẫn là nền tảng phẫu thuật.

Việc giới thiệuxạ trị tân hỗ trợ và hóa xạ trị đồng thời (CRT)cho các khối u nguy cơ cao đã làm giảm đáng kể tái phát tại chỗ, với nhiều bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn.
Điều này đã tạo điều kiện thuận lợi chocác chiến lược bảo tồn cơ quan, chẳng hạn như chiến lược ‘theo dõi và chờ đợi’ đối với những bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn về mặt lâm sàng, hiện đã được công nhận trong các hướng dẫn lâm sàng. CRT ngày càng được sử dụng ngay cả đối với các khối u nguy cơ thấp nhằm bảo tồn cơ quan.

Recent advances include

Những tiến bộ gần đây bao gồmđiều trị tân bổ trợ toàn bộ (TNT), kết hợp hóa trị toàn thân với xạ trị (hóa xạ trị), giúp cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đặc biệt đối với các khối u có nguy cơ rất cao hoặc bệnh nhân ưu tiên bảo tồn cơ quan.
Các đổi mới bổ sung bao gồmliệu pháp miễn dịch cho các phân nhóm được chọn lọc, và tinh chỉnhcắt bỏ tại chỗ và các kỹ thuật xạ trịcho các khối u giai đoạn sớm, nông, hoặc các tổn thương nhỏ còn lại sau liệu pháp tân hỗ trợ.

MRI để Phân Tầng Nguy Cơ

Phân tầng giai đoạn tại chỗ bằng MRI giúp phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị.
Tiêu chí nguy cơ rất khác nhau giữa các thử nghiệm, quốc gia và hướng dẫn, và tiếp tục phát triển.
Các quyết định điều trị ngày càng chịu ảnh hưởng bởi sở thích của bệnh nhân, với sự tập trung ngày càng cao vào việc bảo tồn cơ quan và chất lượng cuộc sống.
Một cái nhìn tổng quan toàn cầu về các phương pháp tiếp cận hiện tại được trình bày trong Hình, mặc dù các quy trình địa phương và quốc gia có thể khác nhau.
Hầu hết các hướng dẫn phân loại ung thư trực tràng thành không xâm lấn tại chỗ (nguy cơ thấp) hoặc xâm lấn tại chỗ (nguy cơ cao)[ref1] [ref2].

Ung thư trực tràng nguy cơ thấp / không xâm lấn tại chỗ
Các đặc điểm nguy cơ thấp—mặc dù định nghĩa có thể khác nhau tùy theo từng hướng dẫn—thường bao gồm:

• Khối u T1–T2
• Không có EMVI(xâm lấn mạch máu/tĩnh mạch ngoài thành ruột), không có xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF).
• Quản lý:Thông thường chỉ cần phẫu thuật đơn thuần; điều trị tân bổ trợ thường không cần thiết (trừ khi mục tiêu là bảo tồn cơ quan). Các khối u giai đoạn sớm T1 có thể được chỉ định cắt bỏ tại chỗ, sau khi xác nhận bằng siêu âm nội soi/siêu âm nội trực tràng.

Lưu ý:Các hướng dẫn khác nhau về việc liệu bệnh T3 (hoặc cụ thể hơn là T3cd) đơn thuần có cấu thành nguy cơ cao hay không. Các hướng dẫn hiện hành cũng giảm bớt sự nhấn mạnh vào tình trạng hạch lympho; di căn hạch lympho mạc treo trực tràng nghi ngờ (đặc biệt nếu số lượng ít) không nhất thiết được phân loại là nguy cơ cao.

Ung thư trực tràng nguy cơ cao / tiến triển tại chỗ
Các đặc điểm nguy cơ cao—mặc dù định nghĩa có thể khác nhau tùy theo từng hướng dẫn—thường bao gồm:

• Bệnh T4(một số hướng dẫn cũng bao gồm T3 hoặc T3cd tiến triển)
• EMVI
• Bệnh hạch giai đoạn tiến triển(đặc biệt là di căn hạch N2 hoặc hạch bạch huyết bên)
• Khối cặn lắng u
• Liên quan đến mạc trực tràng (MRF)
• Quản lý:Bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao thường được điều trị bằng hóa xạ trị liệu trình dài hoặc điều trị tân bổ trợ toàn phần để đạt được mục tiêu thu nhỏ/hạ giai đoạn khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ R0, và có khả năng bảo tồn tạng.

I need more text to translate. The input “In the” appears to be incomplete. Please provide the full HTML text fragment you’d like me to translate from English to Vietnamese.

If you meant to send just “In the”, here is the translation:

Tronghướng dẫn hiện hành của Hà Lan, bệnh tiến triển tại chỗ được xác định bởi sự hiện diện của cT4b, MRF+, di căn hạch bạch huyết bên, EMVI+ và/hoặc các ổ lắng đọng khối u.

Các hướng dẫn này tiếp tục nhấn mạnh rằng bệnh cT4a và N+ trung mạc trực tràng không nên được coi là tiến triển tại chỗ khi không có các đặc điểm nguy cơ cao khác[ref].

MRI trong Đánh giá Đáp ứng Điều trị Tân hỗ trợ
Ở những bệnh nhân đang được điều trị tân bổ trợ, MRI—cùng với nội soi—đóng vai trò then chốt trong việc đánh giá đáp ứng điều trị. MRI phân biệt giữa:

• Người đáp ứng kémyêu cầu phẫu thuật triệt để
• Ứng viên tiềm năngđể bảo tồn cơ quan

Thời điểm tái phân giai đoạn: 

• Các khuyến nghị về thời điểm thực hiện MRI đánh giá lại giai đoạn sau điều trị có sự khác nhau giữa các hướng dẫn, dao động từ 6–12 tuần sau điều trị.
• Các hướng dẫn của Hà Lan quy định 6–8 tuần sau điều trị tân bổ trợ dựa trên xạ trị; đối với hóa trị tân bổ trợ, việc đánh giá lại giai đoạn được khuyến nghị 3 tuần sau chu kỳ cuối cùng[ref].

Một báo cáo MRI toàn diện phải bao gồm:

• Tất cả các yếu tố nguy cơ được sử dụng để phân tầng điều trị
• Vị trí chính xác của khối u và mối liên quan của nó với các cấu trúc giải phẫu lân cận, nhằm hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật

Mẫu báo cáo này tuân thủ theo hướng dẫn báo cáo có cấu trúc ESGAR 2026[ref]và phù hợp với các khuyến nghị quốc gia mới nhất của Hà Lan[ref].

danh mục cT
cT4b: xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận bao gồm:

• Cơ sàn chậu/thành bên chậu
• Cơ thắt ngoài
• Mạch máu, dây thần kinh, xương,
• Các quai ruột khác và khoang giải phẫu hoặc mỡ bên ngoài MRF

cN-danh mục
Đánh dấu trong báo cáo mức độ của hạch N+ gần nhất (để hướng dẫn lập kế hoạch xạ trị và phẫu thuật), sự hiện diện của các hạch N+ bên (hạch bịt, hạch chậu trong), bao gồm kích thước và vị trí, và sự hiện diện của các ổ di căn khối u.
* Lưu ý: Các hạch bẹn được coi là cN (và không phải cM) trong các khối u đoạn xa lan xuống dưới đường răng lược

Tiền tố TNM
“c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị.
Khi được xác định dựa trên hình ảnh học, tiền tố “i” (hình ảnh học) hoặc “mr” (MRI) đôi khi được sử dụng thay thế.

“y”
được sử dụng để tái phân giai đoạn khối u sau điều trị tân hỗ trợ (hóa trị và/hoặc
xạ trị) và có thể được sử dụng cho cả phân giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng như
phân giai đoạn bệnh lý (ypTNM).

“p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật.

Trong các chương tiếp theo, chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về các mục khác nhau được liệt kê trong mẫu báo cáo và cung cấp các gợi ý để phiên giải hình ảnh.

Khối u dạng polyp và dạng phẳng

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng thường xuất phát từ các u tuyến, có thể là:

• Dạng polyp:Được nâng lên trên một cuống hoặc điểm bám khu trú, thường là độ thấp (T1–T2), nhô vào trong lòng ống.
• Không cuống:Phẳng, đáy rộng, thường biểu hiện dưới dạng dày thành hình vòng nhẫn một phần hoặc hoàn toàn.

Bờ xâm lấn:Vị trí bám của khối u vào thành trực tràng—bờ xâm lấn—là nơi khối u có thể xâm lấn ra ngoài thành trực tràng, do đó rất quan trọng trong việc phân loại giai đoạn T và đánh giá mức độ lan rộng ngoài thành.

Chu Vi Khối U:Mô tả mức độ bám thành trong báo cáo bằng cách sử dụng một trong hai:

• Ký hiệu mặt đồng hồ(ví dụ: “từ 3 đến 7 giờ”)
• Văn xuôi(ví dụ: “trước bên trái”).

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng đặc so với dạng nhầy

Mức Độ Liên Quan Lâm Sàng
Ung thư biểu mô tuyến nhầy mang tiên lượng xấu hơn và thường cho thấy đáp ứng không tối ưu với liệu pháp tân bổ trợ so với các khối u đặc.

Đặc điểm MRI:

• Khối u chất nhầy: Tín hiệu cao (sáng) trên MRI chuỗi xung T2
• Khối u đặc: Tín hiệu trung gian
• Khối u hỗn hợp: Cả thành phần đặc và thành phần chứa chất nhầy đều thường gặp trong phân nhóm u nhầy

Lưu ý báo cáo:Do nguy cơ cao của sai số lấy mẫu sinh thiết (đặc biệt trong các khối u hỗn hợp), các bác sĩ X quang nên ghi nhận rõ ràng sự hiện diện của chất nhầy trên MRI.

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng tế bào nhẫn

Dịch tễ học & Tiên lượng
Một phân nhóm nhầy hiếm gặp (±1%), ung thư biểu mô tế bào nhẫn có liên quan đến tỷ lệ cao di căn hạch/di căn xa và tiên lượng sống còn toàn bộ kém.

Đặc điểm MRI

• Thường khó xác định
• Thường biểu hiện nhưdày thành ruột lan tỏa, đoạn dài
• Kiểu tăng trưởng dưới niêm mạc, cho ra mộtHình ảnh “bia” (target)trên các hình ảnh cắt ngang
• Thâm nhiễm mỡ trực tràng lan tỏalà phổ biến
  
  

Hình ảnh
Các hình ảnh được cung cấp cho thấy ung thư biểu mô tế bào nhẫn với tình trạng dày lan tỏa thành trực tràng, hình ảnh bia bắn điển hình, và sự xâm lấn mỡ mạc treo trực tràng.

Phân biệt Ung thư Trực tràng và Ung thư Đại tràng Sigma

Phân biệt chính xác giữa ung thư trực tràng và ung thư đại tràng sigma là vô cùng quan trọng, vì chiến lược điều trị của hai loại này có sự khác biệt đáng kể:

• Ung thư đại tràng sigma:Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu.
• Ung thư trực tràng:Điều trị được phân tầng theo nguy cơ, từ phẫu thuật đơn thuần (nguy cơ thấp) đến hóa xạ trị tân bổ trợ liệu trình dài (nguy cơ cao). Phương pháp phẫu thuật cũng khác nhau giữa hai thực thể này.

Điểm xuất phát của đại tràng sigmoid
Điểm xuất phát sigmoid (STO) như một mốc giải phẫu đã được thiết lập vào năm 2019 bởi một hội đồng đồng thuận quốc tế như là mốc hình ảnh ưu tiên để phân biệt trực tràng với đại tràng sigma(ref).
Định nghĩa này đã được ESGAR và các hướng dẫn của Hà Lan áp dụng.

Vị trí khối u trực tràng

• Thấp:Bờ dưới của khối u ≤5 cm tính từ chỗ nối hậu môn-trực tràng
• Cao:Bờ dưới khối u >5 cm tính từ chỗ nối hậu môn-trực tràng, đến chỗ xuất phát của đại tràng sigmoid

Xác định Điểm Xuất Phát Sigmoid trên MRI

Đoạn xuất phát của sigmoid (STO) được nhận diện rõ nhất trên:

• Phim MRI mặt phẳng đứng dọc: Điểm mà tại đó đại tràng sigma chạy ngang ra xa xương cùng
• MRI trục: Điểm nơi đại tràng sigma nhô ra phía bụng (xem Hình)

Trong khi các biến thể giải phẫu hoặc góc độ của chuỗi hình ảnh đôi khi có thể gây khó khăn cho việc nhận diện, STO vẫn là một mốc giải phẫu trực quan và đáng tin cậy.
Các khối u có bờ dưới nằm gần với STO (phía trên chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng) được phân loại là u đại tràng sigma.

Đo Chiều Cao Khối U

Chỗ nối hậu môn-trực tràng(mốc giải phẫu được sử dụng phổ biến nhất):

• Xác định ranh giới chuyển tiếp giữa ống hậu môn và trực tràng đoạn xa.
• Nằm ở góc hậu môn-trực tràng, được tạo thành bởi sự co cơ mu-trực tràng.
• Trên MRI mặt phẳng đứng dọc, thường được căn chỉnh với một đường tưởng tượng nối giữa bờ dưới của xương cùng và xương mu.

Bờ hậu môn(địa danh thay thế):

• Chuyển tiếp giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn
• Thường được quan sát rõ trên MRI mặt phẳng đứng dọc

Đánh Giá Chiều Cao Khối U:

• Phương pháp tiêu chuẩn: Đo từ bờ dưới của khối u đến chỗ nối hậu môn-trực tràng (hoặc bờ hậu môn).
• Thay thế: Đo từ bờ hậu môn (điểm nối giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn).
• ESGKhuyến nghị AR: Sử dụng một hoặc nhiều đường thẳng dọc theo lòng trực tràng trung tâm để đo lường nhất quán[ref].
• Ở một số quốc gia, chiều cao khối u được tham chiếu đến phúc mạc phản chiếu phía trước.

Phân loại T của khối u trực tràng: Minh họa mặt cắt dọc và mặt cắt ngang.

• T1:Xâm lấn vàodưới niêm mạc
• T2:Xâm lấn vàocơ thành(lớp cơ ngoài của thành trực tràng)
• T3:Phần mở rộng vàomỡ mạc treo trực tràng
  • T3 MRF–:Không đạt đến mứcmạc mạc treo trực tràng (MRF)
  • T3 MRF+:Xâm lấn hoặc nằm ≤1 mm so vớiMRF
• T4a:Xâm lấn củaphúc mạc/nếp gấp phúc mạc
• T4b:Xâm lấn vàocác cơ quan/cấu trúc lân cậnngoài mạc treo trực tràng

Bảng dưới đây cung cấp tổng quan về phân loại giai đoạn T.

T1/T2Giới hạn trong thành trực tràng; thường không thể phân biệt trên MRI
T3 Lan rộng vào mỡ quanh trực tràng:

• T3 sớm (T3ab): Xâm lấn giới hạn (<5 mm)
• T3 tiến triển (T3cd): Xâm lấn rộng (>5 mm)

 T4| Kéo dài ra ngoài mạc treo trực tràng:

• T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
• T4b: Xâm lấn cơ quan/cấu trúc lân cận |

Định nghĩa T4b
Hệ thống TNM thiếu định nghĩa chính xác về “các cấu trúc.”
Vào năm 2021, một hội đồng chuyên gia quốc tế (các bác sĩ X-quang, phẫu thuật viên, bác sĩ ung thư xạ trị, nhà giải phẫu bệnh) đã đề xuất các cấu trúc cụ thể cho phân loại T4b[ref], hiện được áp dụng bởiESGARvàHướng dẫn của Hà Lan(xem Bảng).

Khối u T1–T2

Các khối u T1–T2 được giới hạn trong thành ruột và có tiên lượng tương đối thuận lợi.

• Khối u T1
  • Giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
  • Độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc (Sm1 = một phần ba nông; Sm2 = một phần ba giữa; Sm3 = một phần ba sâu, tiếp cận lớp cơ) xác định nguy cơ di căn hạch bạch huyết và khả năng cắt bỏ tại chỗ
• Khối u T2
  • Xâm lấn lớp cơ niêm nhưng không vượt ra ngoài lớp này

Phát hiện MRI chính:

• Lớp cơ thành nguyên vẹn(đường giảm tín hiệu bao quanh trực tràng) xác nhận khối u T1–T2
• Ba mặt phẳng(trục, đứng dọc, đứng ngang) phải thể hiện lớp cơ nguyên vẹn để dự đoán T1–T2 một cách chắc chắn

Hình minh họa
I need the actual HTML text fragment to translate. You’ve only provided “The image shows a ” which appears to be incomplete. Could you please provide the complete HTML text fragment you’d like me to translate to Vietnamese?khối u trực tràng xa cT1–2với lớp cơ niêm mạc giảm tín hiệu còn nguyên vẹn, nhìn thấy rõ ràng.

Phân biệt T1 và T2 trên MRI

Giải phẫu thành trực tràng:

• Lớp trong:Niêm mạc (tín hiệu T2 trung gian)
• Lớp giữa:Dưới niêm mạc (tín hiệu T2 cao)
• Lớp ngoài:Lớp cơ thành (tín hiệu T2 thấp)

Hình ảnh MRI:

• Không phù nề:Thành trực tràng thường xuất hiện dưới dạng hai lớp (lớp cơ thành có thể phân biệt được; lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc không thể phân tách một cách đáng tin cậy, có nghĩa là không thể phân biệt giữa T1 và T2 (hình bên trái).
• Ba lớp hiển thịlà thường chủ yếu có thể thực hiện được với phù nề dưới niêm mạc (hình bên phải).

T1 so với T2 Phân biệt:

• Một số nghiên cứu cho thấy MRI độ phân giải cao có thể phân biệt T1 (xâm lấn dưới niêm mạc) với T2 (xâm lấn cơ) và thậm chí đánh giá độ sâu dưới niêm mạc (Sm1/2/3) .
• Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện hành (bao gồm cả các khuyến nghị ESGAR được cập nhật) vẫn đặt câu hỏi về độ chính xác và khả năng tái lặp của MRI đối với sự phân biệt này.
• Phương pháp thực hành: Các khối u giới hạn trong thành trực tràng thường được phân loại là T1–2 trên MRI.

Khối u T3

T3 khối u xâm lấnngoài lớp cơ thànhvào trong mỡ mạc treo trực tràng.

Kết quả MRI:

• Gián đoạncủa lớp cơ giảm tín hiệu
• Gai nhọn hoặc dạng nốtTín hiệu khối u lan rộng vào mỡ mạc treo trực tràng

Hình ảnh
Đâykhối u hình vành khuyên một phần (8–12 giờ)Xâm lấn mỡ quanh trực tràng, với bờ MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+.

• Lớp cơ niêm mạc nguyên vẹn có thể nhìn thấy từ vị trí 12 giờ đến 8 giờ
• Gián đoạn lớp cơ phía bên phải, với khối u dạng nốt xâm lấn vào mỡ quanh trực tràng (đầu mũi tên)

Phân loại phụ
giai đoạn T3 theo độ sâu xâm lấn

Trong khi sự liên quan về tiên lượng và điều trị của phân loại phụ T3 vẫn còn được tranh luận, mẫu báo cáo có cấu trúc của ESGAR vẫn tiếp tục sử dụng phân loại này:

Giai đoạn T3 sớm:

• T3a:<1 mm xâm lấn vượt quá lớp cơ thành
• T3b:1–5 mm mở rộng

Tiên tiến T3:

• T3c:5–15 mm kéo dài
• T3d:>15 mm mở rộng

Cân nhắc Chính
Bất kỳ khối u T3 nào có xâm lấn MRF—bất kể phân loại phụ—luôn được xem là nguy cơ cao.

Cạm bẫy: Dải Xơ Hóa Mô Đệm vs. Xâm Lấn Khối U

I need the HTML text fragment to translate. It seems only the word “Challenge” was provided. Here is the translation:

Thách thức 
Việc phân biệt xâm lấn u thực sự vào mô quanh trực tràng (T3, Trường hợp A) với tình trạng xơ hóa dạng sợi (T1–2, Trường hợp B) có thể là điều bất khả thi và là nguyên nhân phổ biến dẫn đến đánh giá giai đoạn quá mức.

Ghi chú
Sự phân biệt giữa khối u T2 và T3 sớm (cT3ab) hiện nay được xem là ít có liên quan lâm sàng hơn trong các hướng dẫn quốc tế hiện hành.
Nhiều hướng dẫn xếp các khối u T2 và T3 giới hạn (cT3ab) vào cùng một nhóm tiên lượng thuận lợi để phân tầng điều trị.

Sự xâm lấn mạc trực tràng (MRF)

MRF là một cấu trúc xơ mỏng bao quanh khoang mạc treo trực tràng và xác định mặt phẳng cắt bỏ dự kiến trong quá trình cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
Trên MRI trọng số T2, nó xuất hiện như một đường mỏng giảm tín hiệu bao quanh mạc treo trực tràng.

Tiêu chí tham gia MRF:

• Xâm lấn trực tiếp của khối u vào MRF
• Lề u-MRF ≤1 mm

Ý Nghĩa Lâm Sàng
Sự xâm lấn MRF làm tăng nguy cơ cắt bỏ không triệt căn và tái phát tại chỗ với phẫu thuật TME tiêu chuẩn.
Điều trị tân bổ trợ được chỉ định nhằm đạt được sự thu nhỏ khối u và sự co rút của mạc treo trực tràng, đảm bảo diện cắt không còn tế bào u.

Yêu cầu Báo cáo
It seems like your message got cut off. Could you please provide the complete English HTML text fragment that you’d like me to translate to Vietnamese? I’ll be happy to help once I have the full content.vị trí tổn thương MRF(ví dụ: “MRF+ tại … giờ” hoặc “MRF+ ở phía trước bên trái”).

Sự Xâm Lấn MRF bởi Các Cấu Trúc Mang Khối U

Tiêu chí MRF+:Báo cáo sự liên quan của MRF nếu có khoảng cách ≤1 mm từ:

• Khối u nguyên phát
• Xâm lấn mạch máu tĩnh mạch ngoài thành ruột (EMVI)
• Các ổ di căn dạng vệ tinh hoặc hạch bạch huyết không đều (tức là các hạch có xâm lấn ngoài vỏ bao)

Ngoại lệ

• Hạch bạch huyết to, nhẵnvới một bao nguyên vẹn tiếp xúc với MRF có nguy cơ rất thấp về tình trạng liên quan đến diện cắt trên mô bệnh học và không làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ.
• Không phân loại những trường hợp này là MRF+ để tránh điều trị quá mức.

Diện cắt chu vi (CRM) so với Mạc mạc treo trực tràng (MRF)

Báo Cáo X Quang
Đối với các khối u T3+, luôn ghi nhận khoảng cách nhỏ nhất từ khối u đến mạc trực tràng (MRF).
Một số báo cáo sử dụng thuật ngữ “diện cắt chu vi” (CRM) thay thế cho MRF, nhưng điều này không hoàn toàn chính xác.

Điểm Khác Biệt Chính:

• MRF:Ranh giới sợi mỏng bao quanh mạc treo trực tràng, được quan sát trên MRI.
• CRM:Cáclề phẫu thuật thực tếđược tạo ra trong quá trình TME, được đánh giá bởi nhà giải phẫu bệnh.
  • Lý tưởng nhất, CRM tuân theo MRF.
  • Nếu MRF bị xâm phạm trong phẫu thuật, CRM có thể nhỏ hơn.
  • Nếu mỡ/cơ quan thừa được bao gồm, CRM có thể rộng hơn.

Lưu ý:Sử dụng“MRF”trong các báo cáo X quang để tránh nhầm lẫn với CRM phẫu thuật/bệnh lý.

Mạc trực tràng giữa so với Phúc mạc

Vùng Giải Phẫu Bao Phủ:

• Trực tràng thấp:Được bao bọc hoàn toàn bởi mạc trực tràng (MRF, đường màu xanh lá).
• Trực tràng giữa:
  • Sau/bên: Được bao phủ bởi MRF
  • Phía trước: Được bao phủ bởi phúc mạc (đường đỏ, nếp phản chiếu phúc mạc)
• Trực tràng cao:Phúc mạc trải dài về phía trước và hai bên (đường màu vàng); MRF chỉ che phủ mạc treo trực tràng phía sau.

Ý nghĩa lâm sàng:

• Xâm lấn MRF:Được phân loại là T3 MRF+
• Xâm lấn phúc mạc:Nguy cơ lan rộng khối u vào phúc mạc; được phân giai đoạn là T4a

T4a Khối u

Mốc giải phẫu:

• Cáiphúc mạc phản chiếu trướcPhân định ranh giới chuyển tiếp giữa trực tràng không có phúc mạc và trực tràng có phúc mạc.
• Dưới nếp phúc mạc này, trực tràng hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc.

Nhận dạng MRI:

• Trên hình ảnh T2 có trọng số theo mặt phẳng sagittal, phản chiếu phúc mạc xuất hiện như mộtgiảm tín hiệu, đường mảnh hình chữ V(mũi tên).
• Vị trí:
  • Nam giới:Ngay phía trên túi tinh
  • Nữ giới:Ở mức độ của túi cùng (túi Douglas)

Ý nghĩa phân giai đoạn:

• Xâm lấn phía trướccủa phản chiếu phúc mạc hoặc phúc mạc xác địnhBệnh T4a.

Cạm bẫy: Tránh đánh giá quá mức xâm lấn phúc mạc trong các khối u trực tràng cao

Điểm Chính: 
Trong các khối u trực tràng đoạn gần, trực tràng và phúc mạc thường nằm rất gần nhau về mặt giải phẫu.
Điều này đơn thuần không cho thấy bệnh T4a.

Tiêu Chí Chẩn Đoán cho cT4a:

• Tín hiệu khối u thực sự lan rộng vào hoặc vượt qua phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
• Dày màng bụng do khối u gây ra

Ví dụ hình ảnh:

• Trái:Khối u nằm gần phúc mạc và bàng quang (mũi tên trắng), nhưng không xâm lấn ra ngoài lớp cơ thành ruột hoặc vào phúc mạc—không phải T4a.
• Phải:Tín hiệu khối u lan vào phúc mạc (mũi tên vàng)—xác nhận xâm lấn T4a.

Cạm bẫy: Phân biệt MRF với Xâm lấn Phúc mạc trong Khối u Thành trước

Nguyên tắc chính:

• Ở phía trước, sự xâm lấn MRF chỉ có thể xảy ra trong các khối u nằm dưới nếp phúc mạc, được ghi nhận là T3 MRF+
  Các khối u phía trước nằm trên mức phản chiếu phúc mạc mà xâm lấn phúc mạc nên được báo cáo là T4a MRF
• Ở phía sau, MRF kéo dài trên mức phản chiếu phúc mạc. Sự xâm lấn đồng thời của MRF (phía sau) và phúc mạc (phía trước) có thể xảy ra, trường hợp này cần được báo cáo là T4a MRF+

Ví dụ về Hình ảnh
cT4a MRF–I need the actual HTML text fragment to translate. You’ve only provided a description “(Upper Image):” but no HTML content to translate.

Please provide the HTML text fragment you’d like me to translate from English to Vietnamese.

• Khối u trực tràng trên, trên nếp phúc mạc
• Liên quan phúc mạc (đường vàng đứt nét)
• Không có sự tham gia của MRF

cT3 MRF+(Hình ảnh phía dưới):

• Khối u trực tràng đoạn xa, dưới mức phúc mạc phản chiếu
• Liên quan đến MRF phía trước (đường màu xanh lá)
• Không có sự xâm lấn phúc mạc

Khối u cT4a MRF+

Khối u trực tràng gần này cho thấy sự xâm lấn kết hợp:

• Phía trước: Xâm lấn phúc mạc (T4a)
• Sau: Xâm lấn mạc trực tràng (MRF) (MRF+)

Khối u T4b

Khối u T4b xâm lấn các cơ quan, cấu trúc giải phẫu hoặc các khoang nằm ngoài mạc treo trực tràng (vùng màu đỏ), ngoại trừ:

• Mạc trực tràng (được phân loại làT3 MRF+)
• Phúc mạc/nếp gấp phúc mạc (được phân loại làT4a)

Ví dụ về Bệnh cT4b

• Trái: Khối u xâm lấn tuyến tiền liệt
• Phải: Khối u xâm lấn cơ mu trực tràng trái

Ghi chú
Xâm lấn các cơ vân (ví dụ: cơ thắt hậu môn ngoài, cơ mu-trực tràng, cơ nâng hậu môn) được phân loại là bệnh cT4b.

cT4b Khối u Ví dụ

Hình ảnh này cho thấy một khối u xâm lấn vượt ra ngoài khoang mạc trực tràng và MRF (có khả năng nằm ở mức đường nét đứt) vào mô mỡ hố bịt trái.

Kết luận:
khối u cT4b.

T4b Xâm Lấn: Tiêu Chí Chẩn Đoán và Ý Nghĩa Trong Điều Trị

Xâm lấn T4b được xác nhận khi tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, được đặc trưng bởi:

• Tín hiệu khối u lan rộng vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
• Mất lớp mỡ phân cách
• Sự gián đoạn đường viền bình thường của cơ quan

Phát hiện không xác định: 
Nếu có mất lớp mỡ đệm nhưng không có sự gián đoạn rõ ràng của đường bờ tạng hoặc sự lan rộng tín hiệu u dứt khoát, báo cáo là:

• Tiếp xúc khu trú/diện rộng
• Xâm lấn tiềm năng (nhưng chưa xác định)

Các Hệ Quả Phẫu Thuật:

• Bệnh T4b giai đoạn tiến xa thường đòi hỏi phẫu thuật vượt ra ngoài TME (ví dụ: nạo vét toàn bộ vùng chậu), với cắt bỏ khối bao gồm mạc treo trực tràng và các cơ quan lân cận.

Lưu ý rằng ESGAR/ESUR/SAR/PelvEx đã công bố các hướng dẫn riêng về báo cáo MRI đối với các khối u tiến triển (và tái phát) trước khi phẫu thuật tháo bỏ vùng chậu, sử dụng mẫu báo cáo dựa trên giải phẫu[ref]. 
Chúng bao gồm các khuyến nghị thực tế về cách đánh giá sự tổn thương của các cấu trúc cụ thể::

• Mạch máu: Hẹp/tắc lòng mạch, huyết khối, hoặc tuần hoàn bàng hệ
• Niệu quản: Giãn ở phía trên (giãn niệu quản/ứ nước thận)
• Dây thần kinh: Dày hơn so với bên đối diện

Ví dụ
Cuộn qua các hình ảnh.
Trên MRI trục ngang, tín hiệu khối u trung gian lan vào thành âm đạo sau (mũi tên) cho thấy xâm lấn T4b.

Xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột (EMVI)

EMVI là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tái phát, di căn và giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ.
EMVI được nghi ngờ nếu chúng ta thấy tín hiệu khối u lan vào mạch máu lân cận, khi mạch máu bị giãn rộng bởi khối u, hoặc nếu khối u phá vỡ ranh giới mạch máu (hình minh họa).

EMVI có thể được phân độ như sau[ref]:

• 0 = không có sự mở rộng dạng nốt ra ngoài lớp cơ thành và không có mạch máu liền kề với các vùng mở rộng khối u
• 1 = Lan rộng dạng nốt hoặc dạng dải tối thiểu, không ở gần các cấu trúc mạch máu
• 2 = thâm nhiễm mỡ xung quanh các mạch máu ngoài thành ruột, với mạch máu có kích thước bình thường và không có tín hiệu khối u lan vào trong lòng mạch
• 3 = tín hiệu khối u lan rộng vào trong lòng mạch, với đường viền mạch máu bình thường hoặc giãn nhẹ
• 4 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu với sự gián đoạn rõ ràng của đường viền mạch máu và/hoặc sự mở rộng dạng nốt của các mạch máu

Độ 3 và độ 4 nên được báo cáo là bệnh EMVI+.
Độ 0-2 là EMVI-.

Ví dụ 
I need the HTML text fragment to translate. It seems like the message got cut off – you only provided “This image demonstrates” without the full text or HTML content.

Could you please share the complete HTML text fragment you’d like me to translate to Vietnamese?Bệnh EMVI+, cho thấy tín hiệu khối u lan vào mạch máu lân cận, dẫn đến giãn nở mạch máu và phá vỡ đường viền.

Cạm bẫy: Đánh giá EMVI trong các khối u có sự phát triển ngoài thành đại trà

Trong quy mô lớnKhối u T3cd-4với sự mở rộng ngoài thành ruột lan rộng vào mỡ quanh trực tràng, một cách tiếp cận thực tế là phân loại chúng làEMVI+.

Trong ví dụ được hiển thị, khối u xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng từ vị trí 3 đến 5 giờ, xóa mờ lớp mỡ mạc treo trực tràng ở vùng này.
Mặc dù sự xâm lấn của từng mạch máu riêng lẻ có thể không thể phân biệt được, nhưng có thể giả định một cách hợp lý rằng các mạch máu trong khu vực này đã bị khối u xâm lấn hoàn toàn.

Các đường đứt nét chỉ vị trí tiềm năng của các mạch máu.

Cạm bẫy: đánh giá quá mức xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột (EMVI)

Các mạch máu quanh trực tràng bình thường có đường kính khác nhau thường tỏa ra từ lớp cơ thành ngoài vào trong mỡ mạc treo trực tràng.
Đừng nhầm lẫn những hình ảnh này với EMVI trừ khi có bằng chứng rõ ràng về xâm lấn khối u—được định nghĩa là tín hiệu khối u lan vào, làm giãn rộng hoặc phá vỡ đường viền của mạch máu.

Mẹo Đánh Giá Quan Trọng
Đánh giá vị trí theo chu vi của khối u trong thành trực tràng.
Các mạch máu không xuất phát từ vị trí bám dính của khối u không bao giờ được phân loại là EMVI, bất kể mức độ nổi bật như thế nào.

So sánh hình ảnh

• Trái (EMVI+):Tín hiệu khối u rõ ràng lan vào các mạch máu lân cận, làm gián đoạn đường viền của chúng.
• Phải (EMVI-):Các mạch máu duy trì đường viền trơn nhẵn và không có tín hiệu khối u.

Cách báo cáo sự liên quan của cơ thắt hậu môn và sàn chậu

Phức hợp cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:

• Cơ thắt trong: Phần tiếp nối của cơ trơn trực tràng
• Khoang liên cơ thắt: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài
• Cơ thắt ngoài: Cơ vân xương tự chủ, liên tục về phía đầu với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn

Cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn, cùng với cơ chậu-cụt và cơ mu-cụt, tạo thành sàn chậu.

Báo Cáo MRI cho Ung Thư Trực Tràng Thấp

Để lập kế hoạch phẫu thuật, báo cáo MRI phải mô tả rõ ràng:

• Mối liên quan của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu
• Các lớp liên quan (cơ thắt trong/ngoài, các cơ sàn chậu)
• Vị trí (trái/phải)
• Mức độ xâm lấn: một phần ba trên, giữa hoặc dưới của ống hậu môn

It looks like your message got cut off. Could you please provide the complete text you’d like me to translate? I need the full English HTML text fragment to translate it to Vietnamese.‘hậu môn+’.

Sự liên quan của cơ thắt hậu môn và phân loại cT
Hệ thống phân loại TNM không quy định cụ thể cách phân loại sự xâm lấn vào cơ thắt hậu môn hoặc các lớp sàn chậu.
Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị:

• Phân loại cT cơ bản dựa trên mức độ xâm lấn của khối u trong trực tràng.
• Loại trừ sự xâm lấn cơ thắt trong và mặt phẳng liên cơ thắt khỏi phân loại cT.
• Phân loại xâm lấn cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn (tức là xâm lấn cơ vân) là bệnh cT4b.

Ví dụ
A. khối u trực tràng thấp cT1-2xâm lấn vàocơ vòng trong(trái, mũi tên màu vàng).
Ghi chú:Xâm lấn cơ thắt trong không làm tăng giai đoạn cT nhưng phải được ghi nhận rõ ràng để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật.

B. Khối u đoạn xa xâm lấn cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài (bên phải, đầu mũi tên), kèm theo xâm lấn cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn. Sự xâm lấn vào cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng hoặc cơ nâng hậu môn cấu thành xâm lấn cơ vân và cần được phân loại làcT4bbệnh.
Có hình ảnh bình thường của cơ thắt ngoài và các cơ sàn chậu ở bên trái trong hình B (mũi tên xanh lá).

Bản đồ hạch bạch huyết

Thuật ngữ về các vị trí hạch bạch huyết trong ung thư trực tràng có thể gây nhầm lẫn, với việc sử dụng không nhất quán các thuật ngữ như‘hạch ngoài mạc treo trực tràng’và‘hạch bên’để mô tả cả các trạm hạch bạch huyết vùng và không theo vùng.

Để lập kế hoạch điều trị chính xác, cần phân biệt giữa:
Hạch Bạch Huyết Vùng (phân loại cN)

• Các hạch mạc treo trực tràng (màu vàng): Bao gồm‘hạch bạch huyết trực tràng giữa cao’(lên đến nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới), nằm dọc theo các mạch máu mạc treo tràng dưới và trực tràng trên trước xương cùng.
• Hạch bịt (màu xanh lam)
• Các hạch chậu trong (màu xanh lá)

Hạch Bạch Huyết Không Thuộc Vùng (danh mục cM)

Các hạch bạch huyết nằm ngoài phân loại cN được coi là di căn xa (cM):

• Hạch chậu ngoài
• Hạch chậu chung
• Hạch bẹn

Lập kế hoạch Xạ trị/Phẫu thuật
Phẫu thuật TME tiêu chuẩn chỉ lấy bỏ các hạch mạc treo trực tràng.
Giới hạn trên của TME được xác định bởi vị trí khối u và hạch bạch huyết nghi ngờ ở vị trí gần nhất (tức là, liệu các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới có được bao gồm hay không).
Báo cáo rõ ràng về sự tham gia.

Các hạch bịt và hạch chậu trong, dù thuộc phân loại cN, thường không được cắt bỏ thường quy—những hạch này có thể cần xạ trị mục tiêu hoặc phẫu thuật nạo vét hạch bạch huyết bên để giảm nguy cơ tái phát bên.

Ngoại lệ:AJCC TNM (ấn bản thứ 8) phân loại các hạch bẹn là hạch vùng đối với các khối u trực tràng thấp lan rộng vào ống hậu môn đoạn xa (dưới đường lược), vì các khối u này đi theo đường dẫn lưu bạch huyết vùng của ống hậu môn.

Hình ảnh MRI này minh họa
các khoang hạch bạch huyết trực tràng giữa, chậu trong, bịt, và chậu ngoài
như được phác thảo bởi Hiệp hội Nghiên cứu Hạch Bên[ref].

Những Điểm Chính:

• Các hạch chậu ngoài không phải là hạch vùng; nếu dương tính, chúng được phân loại là bệnh di căn (cM).
• Các khoang bịt và chậu trong được phân tách bởi bờ bên của thân chính của các mạch chậu trong.
• Ranh giới phía sau của khoang chậu ngoài được xác định bởi ranh giới phía sau của các mạch chậu ngoài.

Hạch Bạch Huyết Trực Tràng Trên và Mạc Treo Tràng Dưới
Vùng màu tím làm nổi bật các hạch bạch huyết trực tràng trên và hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới (“hạch mạc treo trực tràng cao”), đây là các hạch thuộc giai đoạn N vùng.

Yêu cầu Báo cáo:

• Chỉ định mức độ của hạch nghi ngờ gần nhất trong vùng này (ví dụ:“Hạch bạch huyết gần nhất nằm dọc theo các mạch máu trước xương cùng ở mức S2.”).
• Ghi nhận bất kỳ hạch nghi ngờ nào dọc theo chân mạch mạc treo tràng dưới.

Tác động lâm sàng:Thông tin này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lập kế hoạch trường xạ trị và chiến lược cắt bỏ phẫu thuật.

Cạm bẫy – hạch lành tính ở phía sau tĩnh mạch chậu ngoài

Di căn hạch dọc theo các mạch máu chậu ngoài hiếm gặp trong ung thư trực tràng và, nếu có, cho thấy bệnh di căn xa (cM).
Tuy nhiên, các hạch bạch huyết lành tính nổi bật nằm ngay phía sau tĩnh mạch chậu ngoài là một phát hiện thường gặp và không nên nhầm lẫn với di căn.
Các hạch này thường có hình bầu dục hoặc hình thuôn dài và thường xuất hiện hai bên (hình).
Hình thái của chúng mang đặc điểm của các hạch bạch huyết phản ứng lành tính, và trong hầu hết các trường hợp, chúng có thể được bỏ qua một cách an toàn trong báo cáo.

Ngưỡng đường kính trục ngắn 7 mm được sử dụng để đánh giá các hạch bịt và hạch chậu trong không áp dụng được cho các hạch chậu ngoài, vì các hạch phản ứng ở vùng này thường xuyên vượt quá 7 mm về đường kính trục ngắn.

Tiêu chí cho Hạch Bạch Huyết Nghi Ngờ

Độ chính xác hạn chế của MRI trong phân giai đoạn hạch N đã chuyển hướng tập trung sang các yếu tố nguy cơ đáng tin cậy hơn (ví dụ: xâm lấn MRF, EMVI). Hướng dẫn ESGAR hiện ủng hộ phương pháp tiếp cận thích ứng theo nguy cơ thay vì đánh giá chi tiết từng hạch.

Tiêu chí phân loại cN

• Các hạch mạc treo trực tràng:
  • Nghi ngờ nếu: ≥9 mm hoặc tín hiệu chất nhầy.
  • Các hạch nhỏ hơn: Cần có thêm các đặc điểm ác tính để phân loại cN+.
  • Hướng dẫn của Hà Lan: Các hạch <5 mm (trừ khi dạng nhầy) được coi là lành tính.
• Các hạch bên (chậu trong/bịt):
  • Nghi ngờ nếu: ≥7 mm; hình thái ác tính hỗ trợ cN+ trong các hạch kích thước trung gian.
• Lắng đọng khối u:
  • Đặc điểm phân biệt: Hình dạng không đều, liên tục với mạch máu, thiếu hình thái hạch bạch huyết điển hình (ví dụ: hình bầu dục, vỏ bao).

Phân giai đoạn cN truyền thống so với hiện tại

• Theo truyền thống:N0 (0 hạch), N1 (1–3 hạch), N2 (≥4 hạch), với các phân loại chi tiết hơn (N1abc, N2ab).
• Thực hành hiện tại: Đơn giản hóa thành cN0/N+do độ chính xác hạn chế của MRI.
• Khuyến nghị của ESGAR:Bao gồm mức độ tin cậy, có xem xét các yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự xâm lấn hạch.

Phân loại cN thực hành

• cN0:Không có hạch bạch huyết đáng ngờ.
• Có thể cN+:Các hạch bạch huyết mờ nhạt hoặc không rõ ràng (đặc biệt nếu có nhiều hạch).
  Hạ giai đoạn xuống cN0nếu không có các đặc điểm nguy cơ cao nào khác
  Nâng cấp lên cN+nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
• cN+:Hạch bạch huyết rõ ràng là bệnh lý hoặc hạch nghi ngờ kèm theo các yếu tố nguy cơ bổ sung.

Các Yếu Tố Nguy Cơ Bổ Sung:Giai đoạn T tiến triển, xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột (EMVI), nhiều hạch nghi ngờ.

Hạch bạch huyết bên (chậu trong/bịt)

Các hạch bạch huyết chậu trong và bịt bên chủ yếu được đánh giá theo kích thước, với ≥7 mm (trục ngắn) là tiêu chí chính cho cN+.

Đặc điểm hình thái học—ranh giới không rõ ràng,
tín hiệu không đồng nhất, hình dạng tròn và mất rốn mỡ—có thể hỗ trợ
chẩn đoán ác tính trong các hạch kích thước trung bình (5–7 mm), đặc biệt nếu có nhiều hạch hoặc
khi có sự hiện diện của các hạch bên rõ ràng bệnh lý khác.

Yêu cầu Báo cáo
Bất kỳ hạch N+ bên nào (dù đã được gộp vào phân loại cN chung) đều phải được nêu bật riêng trong báo cáo MRI, với vị trí và kích thước được chỉ định cụ thể, vì những hạch này cần được điều trị có mục tiêu để ngăn ngừa tái phát bên.

Hình ảnh

• Hình ảnh bên trái: Hạch bạch huyết bệnh lý 9 mm ở khoang bịt bên trái (mũi tên), được xác định tại thời điểm phân loại giai đoạn ban đầu. Cần xạ trị và/hoặc cắt bỏ riêng biệt để tránh tái phát bên ngoài.
• Hình ảnh bên phải: Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TME tiêu chuẩn (không cắt hạch bên) đã xuất hiện khối u không đều ở khoang bịt trái, phù hợp với tái phát hạch bên.

Khối lắng đọng khối u

Lắng đọng uđược công nhận là một đặc điểm nguy cơ cao với tiên lượng xấu hơn so với các hạch bạch huyết bệnh lý.
Trong khi độ tin cậy của MRI trong việc phân biệt các ổ di căn khối u với hạch bạch huyết vẫn còn đang được tranh luận,Hướng dẫn ESGARgợi ý hình dạng không đều và sự tiếp giáp tĩnh mạch là các tiêu chí hình ảnh học quan trọng.
Ngược lại, các hạch bạch huyết thường có hình bầu dục, có vỏ bao, và không liên quan đến mạch máu.

Báo cáo:Mặc dù các ổ di căn dạng nốt được phân loại theo danh mục cN, sự hiện diện nghi ngờ của chúng phải được ghi nhận rõ ràng trong báo cáo MRI.

Hạng N1c (Phiên bản TNM thứ 8)

• Định nghĩa: Các ổ di căn khối u không kèm theo hạch bạch huyết bệnh lý.
• Thách thức: Việc phân biệt các ổ di căn khối u nhỏ với hạch bạch huyết vẫn còn khó khăn; việc xác nhận quy mô lớn các tiêu chí hình ảnh học vẫn còn thiếu.
• Khuyến nghị ESGAR: Do độ tin cậy hạn chế trên MRI, tránh phân loại phụ thành N1c.
  Thay vào đó, kết hợp các ổ di căn khối u và hạch bạch huyết dưới một phân loại cN đơn giản hóa (cN0, có thể là cN+, hoặc cN+).

Khối lắng đọng khối u và xâm lấn mạch ngoài thành ruột (EMVI)

Các ổ di căn dạng nốt có mối liên quan chặt chẽ với EMVI, thường được coi là sự tiếp nối của quá trình lan rộng khối u theo đường mạch máu—bắt đầu với EMVI và tiến triển thành các ổ di căn dạng nốt trong giai đoạn bệnh tiến xa[ref]. 
Dữ liệu MRI cho thấy các ổ di căn khối u đồng xuất hiện với EMVI trong tới 80% trường hợp[ref].

Ví dụ Hình ảnh

• Mũi tên trắng: EMVI—tín hiệu khối u lan rộng vào các mạch máu lân cận, kèm theo sự giãn nở mạch máu và phá vỡ đường viền mạch máu.
• Vòng tròn đen: Các ổ di căn khối u được gieo rắc dọc theo các mạch máu.

Giai đoạn M trong ung thư
trực tràng dựa trên sự hiện diện của các di căn hạch bạch huyết không thuộc vùng nghi ngờ
và các di căn xa khác.

Lưu ý rằng các hạch bạch huyết không thuộc vùng
được coi chung là một “cơ quan”.

Danh sách kiểm tra

Trong kỷ nguyên bảo tồn tạng (theo dõi và chờ đợi), mục tiêu chính của việc tái đánh giá giai đoạn là phân tầng bệnh nhân theo đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, hướng dẫn xử trí tiếp theo.

CácHướng dẫn ESGAR [ref]I notice your message appears incomplete – it says “classify response as:” but doesn’t include the text to classify or the categories to use.

Could you please provide:
1. The **text/response** you’d like classified
2. The **categories** you want me to classify it into

I’m ready to help once I have that information!

• Khối u tồn dư lớn (đáp ứng kém) → chỉ định phẫu thuật cắt bỏ triệt căn (TME)
• Khối u tồn dư nhỏ (đáp ứng tốt) → có thể cân nhắc cả hai lựa chọn TME và bảo tồn cơ quan (cắt bỏ tại chỗ)
• (Gần-)đáp ứng hoàn toàn → bảo tồn
  tạng (theo dõi và chờ đợi) có thể phù hợp. Nội soi phải được
  sử dụng kết hợp với MRI để xác nhận đáp ứng và hướng dẫn điều trị.

Lưu ý

• Đánh giá chi tiết về phân loại yT, yEMVI, yMRF,
  và xâm lấn cơ thắt chỉ có liên quan khi nghi ngờ có khối u
  còn sót lại.
• Ở những bệnh nhân đáp ứng (gần) hoàn toàn và đáp ứng tốt với xơ hóa chiếm ưu thế, độ chính xác của MRI sau điều trị kém do xơ hóa thay thế vùng nền khối u, và do đó có giá trị lâm sàng hạn chế..

Các Điểm Báo Cáo Chính cho Khối U Còn Sót Lại Nghi Ngờ

Các bác sĩ X quang nên nhấn mạnh các đặc điểm ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật và có thể cần phẫu thuật vượt ra ngoài TME:

• xâm lấn ycT4b
• Liên quan dai dẳng đến cơ thắt hoặc MRF
• Hạch bạch huyết bên đáng ngờ

Đánh giá đáp ứng

Sau hóa xạ trị, các khối u trực tràng thường co nhỏ lại và trải qua quá trình biến đổi xơ hóa, biểu hiện dưới dạng giảm tín hiệu T2 rõ rệt tại vùng nền khối u.

Phân biệt xơ hóa với khối u còn sống sót vẫn còn là một thách thức.
Tín hiệu T2 không đồng nhất hoặc hiệu ứng khối tồn tại trong xơ hóa làm tăng nghi ngờ về bệnh còn sót lại.
DWI cải thiện đáng kể độ chính xác bằng cách phát hiện các vùng khuếch tán hạn chế trong xơ hóa.

Cấu Trúc Báo Cáo MRI Tái Giai Đoạn

It seems your message got cut off. Could you please complete your question? You mentioned “Begin with a general description of:” but didn’t specify what topic or subject you’d like me to describe.

Please provide the complete text you’d like me to translate from English to Vietnamese, and I’ll be happy to help!

• Mức độ đáp ứng (Hình thái MRI trọng số T2)
• Có/không có khuếch tán hạn chế trên DWI

Phân loại Phản hồi

1. (Gần như) đáp ứng hoàn toàn– Các ứng viên tiềm năng cho phương pháp theo dõi và chờ đợi (nếu nội soi xác nhận kết quả MRI)
2. Khối u tồn dư nhỏ– Yêu cầu điều trị thêm đối với phần còn lại (cắt bỏ tại chỗ hoặc TME, tùy thuộc vào giai đoạn)
3. Khối u còn lại lớn– Thường đòi hỏi cắt bỏ triệt để (TME)

Mức độ thoái triển u theo MRI (mrTRG)

• Sự thích ứng hình ảnh của TRG mô bệnh học, sử dụng thang điểm 5 điểm để phân loại sự biến đổi xơ hóa trên MRI xung T2 (xem bảng).
• Báo cáo mrTRG riêng biệt không bắt buộc (theo hướng dẫn của ESGAR), nhưng các đặc điểm mrTRG (tính không đồng nhất của tín hiệu, tín hiệu khối u trong xơ hóa) bổ sung cho các phát hiện DWI để tinh chỉnh phân loại đáp ứng.

Vai trò của DWI trong việc phát hiện khối u còn sót lại

Hình ảnh khuếch tán (DWI) làm nổi bật mô có mật độ tế bào cao, nơi sự di chuyển của nước ngoại bào bị hạn chế.
Giá trị chính của nó nằm ở việc phát hiện khối u còn sót lại trong tình trạng dày thành xơ hóa khu trú (một phần dạng vòng nhẫn) tại vị trí khối u đã được điều trị.
Trong các trường hợp có khối u còn sót lại, tín hiệu cao thường được thấy ở bờ trong của mô xơ trên DWI giá trị b cao, với tín hiệu thấp tương ứng trên bản đồ ADC.

Ví dụ về Hình ảnh

• Hình ảnh T2-weighted phân giai đoạn ban đầu và phân giai đoạn lại cho thấy vùng nền khối u chủ yếu xơ hóa với tín hiệu không đồng nhất nhỏ (mrTRG 3) sau hóa xạ trị.
• Hình ảnh DWI tái giai đoạn cho thấy vùng tín hiệu cao khu trú tại bờ trong của xơ hóa, với tín hiệu ADC thấp, cho thấy sự khuếch tán bị hạn chế.
• Mô bệnh học xác nhận đây là phần mô u còn sót lại nhỏ (ypT2)

Bẫy khuếch tán DWI

T2 Sáng Xuyên Thấu (T2 Shine-Through)

• Hình ảnh khuếch tán (DWI) vốn dĩ có trọng số T2.
• T2 shine-through đề cập đến tín hiệu DWI cao do thời gian thư giãn T2 dài (ví dụ: dịch), không phải do khuếch tán bị hạn chế.
• Trong DWI trực tràng, một lượng nhỏ dịch trong lòng ruột có thể bắt chước tín hiệu khối u ở thành trực tràng lân cận.
• Phân biệt: n
  bản đồ ADC (và hình ảnh T2W), dịch trong lòng ống cho tín hiệu cao, khác với
  khối u.

T2 Tối Xuyên (T2 Blackout)

• T2 dark-through xuất hiện dưới dạng tín hiệu thấp rõ rệt trên bản đồ ADC ở các vùng xơ hóa dày đặc không có khối u còn hoạt tính.
• Xảy ra trong các mô có thời gian giãn từ T2 rất ngắn (ví dụ: xơ hóa giàu collagen, vôi hóa, xương vỏ).
• Kết quả cho tín hiệu giảm tín hiệu (đen) trên các chuỗi xung ADC, DWI, T2 và T1.
• Điểm khác biệt chính: Tín hiệu tối xuyên T2 có màu đen rõ rệt trên ADC, trong khi khối u có màu xám.
• Không đáng ngờ cho khối u và không nên nhầm lẫn với khuếch tán hạn chế.

T2 Shine-Through

Hiện tượng T2 Shine-Through
Mũi tên
trắng chỉ tín hiệu DWI
cao từ dịch trong lòng trực tràng, được xác nhận bởi tín hiệu cao trên
bản đồ ADC.

T2 Tối Xuyên Suốt
Mũi tên đen cho thấy tín hiệu thấp rõ rệt ở thành trực tràng trước đã xơ hóa trên bản đồ ADC.
Không có tín hiệu DWI cao tương ứng ở thành mạch, xác nhận không có hiện tượng hạn chế khuếch tán thực sự.

Nhiễu ảnh do độ nhạy từ

Các hình ảnh DWI vùng bụng thường được thu thập bằng cách sử dụng kỹ thuật chụp ảnh echo planar (EPI), cho phép thu thập nhanh chóng với các tạo phẩm chuyển động tối thiểu.
Tuy nhiên, EPI-DWI rất nhạy cảm với các nhiễu ảnh do tính nhạy cảm từ, đặc biệt ở cường độ từ trường cao hơn.
Các hiện vật này gây ra sự biến dạng hoặc sự chồng chất tín hiệu nhân tạo tại giao diện thành trực tràng–khí, có khả năng bắt chước tín hiệu khối u.
Trong khi các artefact lớn dễ dàng được nhận ra, các artefact nhỏ có thể bị hiểu nhầm là bệnh lý.
Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị sử dụng micro-thụt tháo chuẩn bị cho việc tái đánh giá giai đoạn (tùy chọn đối với đánh giá giai đoạn ban đầu) nhằm giảm thiểu khí trong lòng ruột và giảm các nhiễu ảnh do độ nhạy cảm từ.

Hình ảnh

• Trước CRT: CRT:
  khối u ở thành trực tràng trước bên phải (mũi tên đen).
• Xơ hóa sau CRT hiện diện ở vùng nền khối u cũ (9–12 giờ).
• DWI: Tín hiệu cao
  (mũi tên trắng) nằm ở phía đối bên, ngoài
  vùng khối u ban đầu.
  Điều này gây ra bởi hiện tượng nhiễu ảnh do độ cảm từ từ khí trong lòng trực tràng.

Luôn luôn đối chiếu vị trí của tín hiệu DWI cao với vị trí khối u ban đầu.
Điều này giúp phân biệt các nhiễu ảnh với tín hiệu thực sự nghi ngờ khối u.

Đánh giá sau CRT về sự xâm lấn MRF

Tái Xuất Hiện Mặt Phẳng Mỡ 
Khi mặt phẳng mỡ tái xuất hiện giữa nền khối u và MRF sau hóa xạ trị (CRT), nguy cơ xâm lấn MRF dai dẳng là rất thấp.

Thâm Nhiễm Tín Hiệu Khối U Lan Tỏa
Nếu tình trạng thâm nhiễm lan tỏa của MRF bởi tín hiệu u trung gian vẫn còn tồn tại sau CRT, nguy cơ xâm lấn mô bệnh học MRF là cao (~90%).

Thâm Nhiễm Xơ Hóa Lan Tỏa
Trong các trường hợp có sự xâm lấn MRF dạng xơ hóa lan tỏa, nguy cơ MRF dương tính trên mô bệnh học là ~50%.

Ví dụ Hình ảnh

• Trước CRT:Xâm lấn MRF lan rộng từ vị trí 4–8 giờ (mũi tên).
• Sau CRT:Khối u đã trải qua quá trình xơ hóa và co rút khỏi MRF. Một lớp mỡ hiện đã có thể nhìn thấy, với chỉ một vài sợi xơ nhỏ—cho thấy MRF không có khối u tại thời điểm đánh giá lại (yMRF-).

Tái phân giai đoạn tình trạng hạch bạch huyết sau hóa xạ trị đồng thời (phân loại ycN)

Hiệu suất chẩn đoán của MRI trong việc tái phân giai đoạn hạch bạch huyết sau CRT vượt trội hơn so với phân giai đoạn ban đầu. Sau CRT, hầu hết các hạch đều co nhỏ lại hoặc biến mất trên MRI.

Hướng dẫn ESGAR:

• ycN0:Các hạch có đường kính trục ngắn <5 mm trên MRI tái đánh giá giai đoạn.
• ≥5 mm hạch:Đánh giá nguy cơ bệnh lý yN+ trong bối cảnh đáp ứng của khối u nguyên phát, vì đáp ứng của hạch bạch huyết thường phản ánh tương tự như đáp ứng của khối u nguyên phát.
• ycN+:Hạch rõ ràng có tính chất bệnh lý (ví dụ: >9 mm).

Hạch Bạch Huyết Giới Hạn (5–7 mm):

• Nguy cơ yN+ cao hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư lớn.
• Nguy cơ yN+ thấp hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư nhỏ hoặc đáp ứng (gần như) hoàn toàn.
• Đối với các ứng viên bảo tồn cơ quan, hãy xem xét “thử thách thời gian” (theo dõi và chờ đợi): Các hạch ổn định hoặc thu nhỏ gợi ý ycN0; các hạch phát triển to hơn cho thấy bệnh yN+.

Nút bên:

• Không có tiêu chí tái phân giai đoạn hoặc ngưỡng kích thước nào được xác nhận.
• Báo cáo sự giảm kích thước của các hạch bên ban đầu nghi ngờ.
• Cần đánh giá đa chuyên khoa để cân nhắc nguy cơ bệnh còn tồn tại, xem xét mức độ giảm kích thước, đáp ứng của hạch mạc treo trực tràng và đáp ứng của khối u nguyên phát.
• “Thử nghiệm theo thời gian” có thể được xem xét đối với các trường hợp không rõ ràng.

Hạch bạch huyết, giống như tất cả các mô bạch huyết (ví dụ: lách), có cấu trúc tế bào dày đặc, dẫn đến khuếch tán bị hạn chế và tín hiệu DWI cao.
DWI có thể tăng cường khả năng phát hiện hạch bạch huyết, đặc biệt ở những vùng mà các hạch dễ bị bỏ sót, chẳng hạn như vùng chậu hông trong.

Hạn chế:DWI không thể phân biệt đặc điểm hạch bạch huyết—cả hạch lành tính và hạch di căn đều cho tín hiệu cao.

Ví dụ Hình ảnh

• Hình ảnh hạch bạch huyết được cải thiện trên DWI so với hình ảnh trọng số T2.
• DWI không hữu ích trong việc đánh giá nguy cơ ác tính ở các hạch này.

Phần cứng

• Cường độ từ trường: 1,5T hoặc 3,0T
• Cuộn dây: Cuộn dây bề mặt ngoài mảng pha
• Cuộn nội trực tràng: Không được khuyến nghị

Chuẩn Bị Bệnh Nhân

• Co thắt:Có thể được sử dụng để giảm các nhiễu ảnh do nhu động ruột, đặc biệt đối với các khối u trực tràng trên.
• Lấp đầy nội trực tràng: Không được khuyến nghị—chướng bụng có thể cản trở việc đánh giá chính xác khoảng cách của khối u đến các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mạc mạc treo trực tràng).
• Giảm Đầy Hơi:Thuốc thụt tháo vi lượng tự dùng 15–30 phút trước khi chụp MRI được khuyến nghị để giảm thiểu các nhiễu ảnh nhạy cảm trên DWI, đặc biệt trong đánh giá tái giai đoạn.

Lập kế hoạch chuỗi MR

Loạt Sagittal

• Mục đích: Xác định vị trí khối u và lập kế hoạch chuỗi hình ảnh theo trục/vành.
• Trường nhìn (FOV):
  • Ranh giới颅侧: Mức độ nhô xương cùng

    Wait, let me provide the correct translation:

    Ranh giới trên: Mức mỏm nhô xương cùng

  • Bờ dưới: Phía dưới ống hậu môn

Chuỗi Trục

• Định hướng: Vuông góc với trục khối u (chếch-trục)
• Mục đích: Đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u ra ngoài thành trực tràng và khoảng cách đến MRF

Chuỗi Mặt Phẳng Vành

• Định hướng: Song song với trục khối u (vuông góc với chuỗi axial)
• Cân nhắc Đặc biệt cho Các Khối U Đầu Xa:
  • Nếu khối u ở gần/liên quan đến ống hậu môn, hãy lập kế hoạch các chuỗi xung mặt phẳng coronal song song với ống hậu môn hoặc thêm một mặt phẳng coronal bổ sung song song với ống hậu môn (hình bên phải).
  • Mục đích: Đánh giá tối ưu sự xâm lấn cơ thắt hậu môn.

Cạm bẫy – hiểu sai do góc độ không chính xác

Hình ảnh giữa:

• Lỗi: Hình ảnh mặt phẳng trục được căn chỉnh theo mặt phẳng trục thực sự, không vuông góc với trục khối u của khối u trực tràng đoạn xa này.
• Kết quả: Hình ảnh giả của sự xâm lấn MRF phía trước (vòng tròn đỏ).

Hình ảnh bên phải:

• Hình chiếu chếch-trục được căn góc chính xác
  vuông góc với trục khối u.
• Kết quả: Mặt phẳng mỡ rõ ràng (>1 mm) có thể nhìn thấy giữa
  khối u và MRF (vòng tròn vàng), xác nhận không có
  sự xâm lấn MRF.

Hình ảnh T2WI 2D Độ phân giải cao
Một giao thức MRI trực tràng
nên thường quy bao gồm các chuỗi xung T2 2D độ phân giải cao trong nhiều
mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤3 mm và độ phân giải trong mặt phẳng < 1 x 1 mm.
Theo nguyên tắc chung, độ phân giải trong mặt phẳng 0,6 x 0,6 mm cho kết quả
chất lượng tốt, hình ảnh độ phân giải cao.

Mặc dù những tiến bộ kỹ thuật gần đây đã cải thiện chất lượng của các chuỗi xung T2 3D,
chúng vẫn chưa được sử dụng phổ biến như một sự thay thế cho các chuỗi xung
T2 2D.

DWI

DWI được khuyến cáo cho tất cả các quy trình chụp MRI trực tràng.
Nó
có thể hữu ích cho việc phát hiện khối u và hạch bạch huyết trong giai đoạn phân loại ban đầu và
đặc biệt hữu ích cho việc phát hiện khối u còn sót lại trong mô xơ sau
điều trị tân bổ trợ.

Có một số dữ liệu cho thấy rằng DWI có thể hỗ trợ trong việc phát hiện yEMVI và sự xâm lấn yMRF dai dẳng sau CRT[ref1], [ref2], [ref3].

Yêu cầu DWI:

• Giá trị b cao: ≥800 s/mm²
• Bản đồ ADC: Phải được tạo ra và xem xét trực quan cùng với DWI.
• Định lượng ADC: Không được khuyến cáo để (tái) phân giai đoạn lâm sàng.

Ví dụ về hình ảnh

• MRI trọng số T2:Khối u hầu như không thể nhận ra do bị che khuất bởi phân.
• DWI:Khối u có thể phát hiện rõ ràng, cho thấy ưu điểm của DWI trong các trường hợp khó.

Trường nhìn và các chuỗi xung bổ sung

Trình Tự Chụp Khung Chậu Với Trường Nhìn Rộng

• Vùng chiếu xạ: Toàn bộ vùng chậu, từ chỗ phân đôi động mạch chủ đến bờ dưới ống hậu môn, bao gồm vùng bẹn và tất cả các chặng hạch bạch huyết liên quan.
• Tùy chọn chuỗi xung: Chuỗi T2-weighted (Nhanh) hoặc T1-weighted.
• T1W Ưu điểm: Hữu ích trong việc đặc trưng hóa các phát hiện tình cờ (ví dụ: tổn thương xương, nang buồng trứng).

Hình ảnh tăng cường Gadolinium 

• Không bắt buộcđể phân giai đoạn tiêu chuẩn — không cải thiện
  độ chính xác chẩn đoán.

T2-weighted
Hình ảnh ức chế mỡ:

• Không cần thiết cho việc phân giai đoạn tiêu chuẩn.
• Hình ảnh T2 có ức chế mỡ: Có thể có lợi cho bệnh nhân có rò hậu môn hoặc áp xe quanh hậu môn kèm theo.

Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)

Là quy trình tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng và bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng, bao gồm các kỹ thuật khác nhau như LAR, APR, liên cơ thắt và APR ngoài cơ nâng hậu môn.
Phẫu thuật TME qua đường hậu môn (taTME) hay còn gọi là phẫu thuật ‘từ dưới lên’ kết hợp
phẫu thuật nội soi với phương pháp tiếp cận qua đường hậu môn.

Cắt đoạn trực tràng thấp trước (LAR)

• Thủ thuật: Ống hậu môn được bảo tồn; tạo miệng nối giữa trực tràng và đại tràng sigma.
• Chỉ định: Khối u trực tràng cao với khoảng cách đủ rộng giữa khối u và ống hậu môn.
• Miệng nối: Thường gặp nhất là bên-tận.

Cắt bỏ bụng-tầng sinh môn (APR)

• Thủ thuật: Cắt bỏ toàn khối trực tràng và ống hậu môn; cần mở thông đại tràng vĩnh viễn.
• Chỉ định: Khối u trực tràng thấp với diện cắt gần hoặc có xâm lấn ống hậu môn.
• Sửa chữa tầng sinh môn: Các lựa chọn bao gồm đóng kín nguyên phát, tạo hình mạc nối, hoặc tái tạo bằng phẫu thuật tạo hình (vạt cơ da VRAM/ORAM).

Cắt cụt trực tràng qua đường liên cơ thắt

• Biến thể của APR trong đó cơ thắt ngoài được bảo tồn.

Cắt bỏ trực tràng qua ngã bụng tầng sinh môn ngoài cơ nâng hậu môn

• Thủ thuật mở rộng bao gồm cơ nâng hậu môn; được chỉ định cho các khối u xâm lấn sàn chậu (cơ nâng).

Ngoài Phẫu Thuật TME và Phẫu Thuật Tháo Rỗng Vùng Chậu

• “Vượt ra ngoài TME”:Cắt bỏ mở rộng đối với các khối u xâm lấn các cấu trúc ngoài khoang mạc treo trực tràng.
• Khoét rỗng vùng chậu:Dạng rộng rãi nhất; cắt bỏ en bloc trực tràng và một hoặc nhiều cơ quan vùng chậu lân cận.

Cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn

• Kỹ thuật xâm lấn tối thiểucho việc cắt bỏ nội soi các khối u trực tràng qua đường hậu môn.
  • Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) và Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) là các kỹ thuật cắt bỏ bề mặt đối với các polyp không phải ung thư và khối u T1sm1/T1sm2.
  • Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (TAMIS) và
    Phẫu thuật vi phẫu nội soi qua hậu môn (TEM) là cắt bỏ toàn bộ chiều dày cho khối u T1 (và một số khối u T2 nhỏ được chọn lọc).

Bảo tồn tạng

Có một xu hướng ngày càng tăng hướng tới các phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật đối với các khối u trực tràng có đáp ứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau điều trị tân bổ trợ.

Các chiến lược này hiện đã được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng chính và bao gồm:

• “Theo dõi và chờ đợi”:Bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn về lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ có thể trì hoãn phẫu thuật và được theo dõi chặt chẽ.
• Cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị:Đối với bệnh nhân có phần khối u còn sót lại nhỏ.

Sự Phát Triển của Bảo Tồn Cơ Quan:

• Ban đầu tập trung vào “bảo tồn cơ quan thứ phát”—những bệnh nhân được hóa xạ trị tân bổ trợ để thu nhỏ khối u và đạt được đáp ứng tốt đến mức có thể tránh được phẫu thuật.
• Trong các thử nghiệm lâm sàng, (hóa)xạ trị được lựa chọn cung cấp cho một số bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn ưu tiên bảo tồn cơ quan, với mục đích chính là bảo tồn cơ quan ngay từ đầu.

Các lựa chọn điều trị mang tính đa yếu tố, cân bằng giữa sự an toàn về mặt ung thư học, sở thích của bệnh nhân và chất lượng cuộc sống được kỳ vọng.
Sự thành công của các chiến lược này phụ thuộc vào hình ảnh sau điều trị có độ chính xác cao.
MRI, kết hợp với nội soi và khám lâm sàng, đóng vai trò trung tâm trong cả việc lựa chọn bệnh nhân và theo dõi trong quá trình bảo tồn tạng.

Ung thư trực tràng thấp

Trong trường hợp này, chúng tôi trình bày cách phân giai đoạn ung thư trực tràng thấp.
Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video trong đó chúng tôi sẽ giải thích về phân giai đoạn.

Trong video này, chúng tôi trình bày cách phân loại giai đoạn ung thư trực tràng thấp.

Ung thư trực tràng cao

Trong trường hợp này, chúng tôi trình bày cách phân giai đoạn ung thư trực tràng cao.
Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video trong đó chúng tôi sẽ giải thích về phân giai đoạn.

Trong video này, chúng tôi trình bày cách phân loại giai đoạn của ung thư ở trực tràng trên hoặc trực tràng cao.

Với sự chú ý đặc biệt đến phúc mạc phản chiếu phía trước, mạc treo trực tràng và xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột.

Nếu bạn muốn tự cuộn qua các hình ảnh, trước tiên bạn có thể muốn xem các hình ảnh cuộn.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ The Radiology Assistant được quyên góp cho Medical Action Myanmar, một tổ chức do Tiến sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis Sr. lãnh đạo—một giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.

[Xem video của Medical Action Myanmar tại đây.]

Nếu bạn đánh giá cao The Radiology Assistant, hãy cân nhắc ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một khoản quyên góp nhỏ.

Về mặt giải phẫu, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến đường lược (linea dentata).
Về mặt phẫu thuật, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến vòng trực tràng-hậu môn.
Đây là bờ trên hình tròn của cơ mu-trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.
Vòng trực tràng-hậu môn nằm cao hơn đường lược khoảng 1-1,5 cm.
Tổng chiều dài của ống hậu môn về mặt phẫu thuật vào khoảng 4-5 cm.

Cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:

• Cơ thắt trong: là phần tiếp nối của lớp cơ trơn vòng của trực tràng, hoạt động không tự chủ, co lại khi nghỉ ngơi và giãn ra khi đại tiện.
• Khoang liên cơ thắt.
• Cơ thắt ngoài: cơ vân hoạt động tự chủ, được chia thành ba lớp hoạt động như một đơn vị thống nhất.
  Ba lớp này liên tục với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn ở phía trên (hình minh họa).

Cơ mu-trực tràng có nguyên ủy từ hai bên khớp mu, tạo thành một ‘vòng đai’ bao quanh vùng trực tràng-hậu môn.

Cơ mu-trực tràng co lại khi nghỉ ngơi và tạo ra góc gập 80° tại vùng nối trực tràng-hậu môn.
Cơ này giãn ra trong quá trình đại tiện.

Trên các hình ảnh MRI mặt phẳng axial và coronal, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn cùng các cấu trúc xung quanh có thể được hiển thị một cách rõ nét và chi tiết.

Rò quanh hậu môn là sự thông thương bất thường giữa bề mặt biểu mô hóa của ống hậu môn và da.
Các nguyên nhân gây rò quanh hậu môn:

• Nguyên phát
  • Tắc nghẽn tuyến hậu môn dẫn đến ứ đọng và nhiễm trùng, hình thành áp-xe và đường rò (nguyên nhân thường gặp nhất).
• Thứ phát
  • Do thầy thuốc (phẫu thuật trĩ)
  • Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn thường gặp hơn viêm loét đại tràng)
  • Nhiễm trùng (virus, nấm hoặc lao)
  • Ác tính

Phân loại

Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là Phân loại Parks, phân biệt bốn loại rò: rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.

Các loại rò thường gặp nhất là rò liên cơ thắt và rò xuyên cơ thắt.
Rò ngoài cơ thắt ít gặp và chỉ được thấy ở những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu thuật.
Trong những trường hợp này, sự kết nối của đường rò ban đầu với ruột bị mất.

Rò nông là loại rò không liên quan đến cơ thắt hay các tuyến quanh hậu môn và không thuộc phân loại Parks.
Loại này thường gặp hơn trong bệnh Crohn hoặc sau các thủ thuật hậu môn trực tràng như cắt trĩ hoặc cắt cơ thắt.

Giao thức
Cần có ảnh định vị theo ba hướng để căn chỉnh các chuỗi xung T2 theo mặt phẳng axial và coronal song song với ống hậu môn.
Có thể sử dụng bất kỳ ảnh định vị nào hiển thị rõ ống hậu môn.
Chúng tôi sử dụng chuỗi xung TRUE FISP, đây là tên gọi của Siemens cho chuỗi xung gradient-echo trạng thái ổn định (GE: FIESTA, Philips: balanced FFE).

Hình ảnh chuỗi xung T2W không có fatsat hiển thị giải phẫu tốt hơn, trong khi hình ảnh có fatsat mô tả các đường rò rõ ràng hơn.

Báo cáo
Khi mô tả một đường rò, cần đề cập các đặc điểm sau:

• Vị trí lỗ mở niêm mạc trên hình ảnh axial (sử dụng mặt đồng hồ hậu môn).
• Khoảng cách từ lỗ khuyết niêm mạc đến da quanh hậu môn trên hình ảnh coronal.
• Các đường rò phụ hoặc áp-xe.

Hình vẽ bên trái minh họa mặt đồng hồ hậu môn, tương ứng với góc nhìn của phẫu thuật viên vào vùng quanh hậu môn khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa có đặt chân lên giá đỡ (2).
Sơ đồ này tương ứng với hướng của các hình ảnh MR axial vùng quanh hậu môn.

Rò liên cơ thắt

Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W có và không có xóa mỡ.
Một đường rò liên cơ thắt nằm ở vị trí 6 giờ.
Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng coronal.

Trên hình ảnh coronal, đường rò chạy xuống phía dưới về phía da.
Không có sự kết nối với cơ thắt ngoài.

Bên trái là hình ảnh coronal của một bệnh nhân khác có rò liên cơ thắt.
Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

Rò xuyên cơ thắt

Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W và T2W kết hợp xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt.
Khuyết hổng qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài ở vị trí 6 giờ hiện rõ và nổi bật hơn trên hình ảnh xóa mỡ.

Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt với lỗ mở niêm mạc ở vị trí 11 giờ.

Bên trái là một ví dụ về rò trên cơ thắt.
Có hai đường rò trong vùng hố ngồi-hậu môn.
Đường rò bên phải chạy qua cơ mu-trực tràng (dấu hoa thị) và lỗ mở niêm mạc nằm ở
mức đường lược (mũi tên đen).

Rò ngoài cơ thắt

Bên trái là hình ảnh coronal chuỗi xung T2W của một ổ áp xe nhỏ trong hố ngồi-hậu môn trái, đường rò chạy xuyên qua cơ nâng hậu môn.
Do đó, đường rò nằm phía trên phức hợp cơ thắt và thuộc loại ngoài cơ thắt.

Rò phức tạp

Bên trái là một ví dụ về rò phức tạp.
Hai đường rò ở mông trái hợp thành một đường rò duy nhất (số 1-2).
Đường rò này xuyên qua cơ thắt ngoài (số 4).
Trong khoang liên cơ thắt, đường rò lại phân chia thành hai nhánh (số 5).
Một nhánh kết thúc mù trong khoang liên cơ thắt (số 6).
Nhánh còn lại xuyên qua cơ thắt trong với khuyết niêm mạc ở vị trí 1 giờ.

Bệnh Crohn

Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có rò quanh hậu môn trong bối cảnh bệnh Crohn.
Tiếp tục xem hình ảnh coronal.

Trên hình ảnh coronal, hình ảnh dày thành ruột được ghi nhận rõ ràng.

Hình ảnh cắt ngang xóa mỡ cho thấy tình trạng viêm xuyên thành với sự thâm nhiễm vào lớp mỡ mạc treo.

Mục tiêu điều trị tập trung vào việc loại bỏ đường rò nguyên phát và thứ phát, phòng ngừa tái phát và bảo tồn chức năng tự chủ đại tiện.
Phương pháp điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào giải phẫu của đường rò. Đối với rò đơn giản có tổn thương niêm mạc thấp, có thể thăm dò bằng que thăm dò trong phòng mổ để xác định vị trí tổn thương niêm mạc tại đường lược, sau đó mở thông đường rò.
Phương pháp này chỉ khả thi khi cơ thắt ngoài không bị tổn thương.
Kỹ thuật rạch rò bằng chỉ Seton là phương pháp luồn một dây chằng cao su hoặc vòng mạch máu qua đường rò, sau đó siết chặt dần mỗi khoảng 2 tuần nhằm tạo ra hoại tử do áp lực, giúp chỉ Seton được kéo dần qua khối cơ.
Ưu điểm của kỹ thuật này là cơ được cắt từ từ đồng thời xơ hóa dần, nhằm hạn chế tối đa tổn thương đến phức hợp cơ thắt.
Trong trường hợp rò ngoài cơ thắt, phần dưới của đường rò sẽ được mở thông.
Tổn thương niêm mạc, theo định nghĩa nằm ở trực tràng, sau đó sẽ được đóng lại bằng phẫu thuật.

Bệnh nhân này đã được chẩn đoán trước đó là rò liên cơ thắt, với tổn thương niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
Trong lòng đường rò có một cấu trúc dạng tuyến tính với tín hiệu thấp.
Đây là chỉ Seton đã được đặt vào để điều trị đường rò.

Xoang lông (Sinus pilonidalis)
Hình bên trái minh họa một trường hợp xoang lông điển hình.
Có một ổ áp-xe nhỏ ngay phía trên vùng mông.
Tổn thương không có liên quan đến phức hợp cơ thắt hậu môn.

Viêm trực tràng (Proctitis)
Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng vùng hậu môn.
Không ghi nhận hình ảnh rò.
Tuy nhiên, có hình ảnh dày lan tỏa niêm mạc trực tràng do viêm trực tràng.

Áp-xe trong khoang ngồi-hậu môn (Ischioanal)
Ổ áp-xe nằm trong khoang ngồi-hậu môn, không có sự liên thông với phức hợp cơ thắt hậu môn.

Chỉ định

Các chỉ định khám trực tràng động bao gồm:

• Tắc nghẽn đường thoát (rối loạn đại tiện hoặc tống xuất trực tràng), do lồng ruột, thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) hoặc hội chứng sàn chậu co thắt.
• Phân biệt giữa túi sa thành trước trực tràng (rectocele) và thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele).
• Són phân kết hợp với tắc nghẽn đường thoát trong lồng ruột trong ống hậu môn.

Kỹ thuật

Hai giờ trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân uống 135 ml thuốc cản quang barium dạng lỏng để làm hiện ảnh ruột non (hình).
Thuốc cản quang trực tràng có thể được bơm vào mà không cần chuẩn bị trực tràng trước.
Thuốc cản quang trực tràng lý tưởng phải mô phỏng được phân về trọng lượng và độ đặc.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, Evacu-Paste® 100 (E-Z-EM Inc., Westbury, NY, USA) là một loại paste thuận tiện.
Paste barium được bơm vào cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu do trực tràng căng giãn hoặc cho đến khi đã bơm được khoảng 250 ml.

Ở bệnh nhân nữ, âm đạo được bôi phủ bằng 30 ml gel dung dịch acid amidotrizoic 50%.
Gel được bơm vào bằng bơm tiêm có đầu thụt tháo mềm dành cho trẻ em.
Nên tránh sử dụng tampon và gạc tẩm barium, vì chúng có thể làm suy giảm chức năng vùng chậu.
Sau khi trực tràng được bơm đầy đủ, bệnh nhân được yêu cầu ngồi lên bệ ngồi chuyên dụng.
Tiến hành soi huỳnh quang trực tràng để đánh giá chức năng cơ sàn chậu và cơ chế tự chủ đại tiện.
Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 15 phút.

Quy trình thăm khám bao gồm một số hình ảnh và nghiệm pháp tiêu chuẩn.
Ban đầu, bệnh nhân được chụp ở tư thế nghiêng bên (lateral projection) trong trạng thái nghỉ, không chủ động co bất kỳ cơ sàn chậu nào, và một phim tĩnh được ghi lại.
Tiếp theo, bệnh nhân được yêu cầu co tối đa các cơ sàn chậu (nghiệm pháp ‘siết chặt’), tạo ra một cơ hoành cơ căng hơn và nâng toàn bộ sàn chậu lên; một phim tĩnh hoặc video được ghi lại.
Cuối cùng, bệnh nhân được yêu cầu tống xuất phân ra khỏi trực tràng một cách hoàn toàn nhất có thể.
Có thể ước tính mức độ hoàn chỉnh của quá trình đại tiện và đo lường độ sa xuống của sàn chậu.
Các bất thường về hình thái thường có thể nhận thấy trong giai đoạn này của quy trình.

Điều quan trọng là bệnh nhân phải ở tư thế ngồi trong suốt quá trình thăm khám, vì phần lớn đặc tính sinh lý của quá trình đại tiện sẽ bị mất khi bệnh nhân nằm xuống.
Cần chụp thêm các tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP) đối với bất kỳ hình ảnh X-quang nào chưa được giải thích rõ trên tư thế chiếu nghiêng bên (hình minh họa).
Trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có hình ảnh lồng ruột trên cả hai tư thế chiếu.

Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có trực tràng hình chữ S, giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

Ghi hình

Toàn bộ quy trình chụp trực tràng động (DRE) cần được ghi lại bằng video hoặc DVD.
Ghi hình động các ảnh huỳnh quang cho phép người thực hiện theo dõi các chuyển động của trực tràng, hỗ trợ chẩn đoán túi sa trực tràng (rectocele), thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) và lồng ruột, đồng thời đánh giá chức năng của cơ thắt hậu môn.
Số hóa hình ảnh huỳnh quang hoặc kỹ thuật trừ ảnh kỹ thuật số có thể hỗ trợ đo lường trực tiếp các góc độ trên màn hình.
Một số bệnh nhân có tiền sử thực hiện các nghiệm pháp bất thường (dùng ngón tay hỗ trợ âm đạo hoặc tầng sinh môn) để hỗ trợ quá trình đại tiện.
Cho phép bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp này trong quá trình thăm khám có thể hỗ trợ ghi nhận hình ảnh X-quang về cơ chế tác động.
Do đã có nhiều phương pháp điều trị được phát triển có thể phục hồi thành công động học của quá trình tống xuất trực tràng, tốc độ và mức độ hoàn chỉnh của quá trình làm rỗng trực tràng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng và do đó cần được ghi lại.

Lúc nghỉ: khoảng cách giữa âm đạo và thành trực tràng phía trước

Túi sa trực tràng (Rectocele)

Túi sa trực tràng được định nghĩa là sự phình ra phía trước hoặc phía sau của thành trực tràng vượt quá đường ngoại suy của thành trực tràng (Hình 1).
Sự hình thành túi sa trực tràng phía trước thường biểu hiện rõ trong quá trình đại tiện và có thể phản ánh sự yếu tương đối của vách ngăn trực tràng-âm đạo.
Vào cuối quá trình đại tiện, phần nội dung trực tràng còn sót lại có thể bị giữ lại trong túi sa (‘hiện tượng ứ đọng’).
Túi sa trực tràng phía trước được ghi nhận nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân nữ và phụ nữ trong nhóm chứng so với nam giới.
Túi sa trực tràng phía trước có thể xuất hiện ở những người không có triệu chứng vùng hậu môn-trực tràng
và do đó, đặc biệt ở phụ nữ, cần được xem xét như một hiện tượng có thể là bình thường.

Các triệu chứng chính liên quan đến túi sa trực tràng thường là cảm giác đại tiện không hết phân,
thường cần phải dùng ngón tay ấn vào âm đạo hoặc tầng sinh môn để hỗ trợ tống phân, kèm theo cảm giác đau tức sau khi đại tiện.
Hiện tượng ứ đọng barium trong túi sa trực tràng được coi là yếu tố quan trọng giải thích cảm giác trực tràng đầy tái diễn sau khi đại tiện.
Trong loạt ca của chúng tôi, không tìm thấy mối tương quan nào giữa kích thước túi sa trực tràng và các triệu chứng, vì vậy chúng tôi không còn phân độ túi sa trực tràng nữa.
Có giả thuyết cho rằng túi sa trực tràng có thể là hậu quả của việc rặn lặp đi lặp lại thứ phát sau một rối loạn đại tiện có sẵn từ trước (ví dụ: hội chứng sàn chậu co thắt), thay vì túi sa trực tràng là nguyên nhân nguyên phát gây ra các triệu chứng tắc nghẽn.
Điều này cũng có thể giải thích tại sao phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng thường không đạt hiệu quả trong việc giảm triệu chứng.
Khi cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng được phát hiện qua thăm khám lâm sàng, cần thực hiện chụp X-quang trực tràng động (DRE) trước phẫu thuật để loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện (lồng ruột hoặc thoát vị ruột non).
Hình ảnh lồng ruột trực tràng trên DRE có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, ví dụ: chuyển sang sửa chữa lồng ruột thay vì sửa chữa túi sa trực tràng.

Ở những bệnh nhân có túi sa trực tràng phía trước mà đã loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện, cần cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng.
Theo quan điểm của chúng tôi, có hai chỉ định phẫu thuật túi sa trực tràng phía trước.
Thứ nhất: khi bệnh nhân cần hỗ trợ bằng ngón tay qua âm đạo để tống phân.
Thứ hai: trong các trường hợp giao hợp đau hoặc khó khăn.
Túi sa trực tràng phía sau là phát hiện tình cờ và không liên quan đến triệu chứng lâm sàng (hình).

Lồng ruột (Intussusception)

Lồng ruột trực tràng là hiện tượng thành trực tràng bị lộn vào trong, bắt đầu như một nếp gấp hình vòng tròn ở vị trí cách hậu môn 6 đến 8 cm và tiến triển thành tình trạng toàn bộ thành trực tràng gấp vào trong lòng trực tràng.
Lồng ruột có thể xảy ra trong lòng trực tràng, trong ống hậu môn, hoặc cuối cùng ra ngoài ống hậu môn dưới dạng sa trực tràng (hình).

Khi rặn, hiện tượng gấp vào trong này tiến triển và sâu hơn, tạo thành một túi hình vòng nhẫn, cuối cùng lấp đầy toàn bộ bóng trực tràng.
Tình trạng này có thể lan xuống đến, vào trong hoặc xuyên qua ống hậu môn (sa trực tràng).
Hiện tượng gấp vào trong tối thiểu, tự biến mất sau khi khối phân đi qua, có thể do sa tạm thời của thành trực tràng và không nên được coi là bệnh lý.
Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhân bị lồng ruột là:
– Khó tống phân.
– Đau, chảy máu khi đại tiện
– Són hơi và/hoặc phân
– Tiết dịch nhầy thường dẫn đến ngứa hậu môn.

Khi rặn mạnh, cảm giác tắc nghẽn càng tăng lên.
Để tống phân, nhiều bệnh nhân phải lấy phân bằng tay, trong khi những người khác phải dùng tay ấn vào vùng hậu môn và tầng sinh môn.
Thụt tháo có thể không hiệu quả.

Sa trực tràng (lồng ruột ngoài ống hậu môn) có thể thoáng qua và khó tái tạo, trong khi lồng ruột trong lòng trực tràng có thể bị bỏ sót khi thăm khám lâm sàng và hiếm khi được phát hiện qua nội soi trực tràng.
Khi lồng ruột lan vào ống hậu môn, nó gây ra giãn tối đa ống hậu môn.
Những bệnh nhân này thường phàn nàn về tình trạng són phân giữa các lần đại tiện trong khi lại có cảm giác vướng cản hoặc tống phân không hết trong khi đại tiện.
Lồng ruột kéo dài có thể dẫn đến hội chứng loét trực tràng đơn độc.
Hiếm khi có nghi ngờ về chẩn đoán lâm sàng sa trực tràng hoàn toàn.
Tuy nhiên, các mức độ sa nhẹ hơn có thể biểu hiện với nhiều khó khăn chẩn đoán khác nhau.
Đôi khi cần chụp ở tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP), vì tư thế AP cung cấp hình ảnh đáng tin cậy hơn về lồng ruột trong ống hậu môn so với tư thế nghiêng tiêu chuẩn trong khi tống phân.

Thoát vị ruột non (Enterocele)

Thoát vị ruột non là một túi phúc mạc thoát vị xuống dưới dọc theo thành trực tràng phía trước.
Vì DRE thường được thực hiện với thuốc cản quang ruột non và âm đạo, các quai ruột non sẽ được thấy lấp đầy khoảng trống giữa âm đạo và trực tràng.

Độ 1: thoát vị xuống tối đa đến nửa dưới âm đạo, kèm theo thu hẹp một phần hoặc hoàn toàn lòng trực tràng.
Độ 2: tương tự độ 1, nhưng thoát vị xuống đến tầng sinh môn.
Độ 3: thoát vị lồi ra ngoài ống hậu môn tạo thành sa trực tràng.

Đôi khi thoát vị ruột non chỉ được xác định vào cuối quá trình đại tiện, sau nhiều lần rặn.
Thoát vị ruột non có thể bị đẩy về phía cửa âm đạo.
Nếu có túi sa trực tràng kèm theo, túi sa này có thể bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non và cuối cùng được tống ra ngoài (hình).
Về mặt lâm sàng, chẩn đoán thoát vị ruột non có thể khó khăn.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng chậu có nguy cơ cao hình thành thoát vị ruột non.

Ở bệnh nhân nữ bị táo bón, tỷ lệ thoát vị ruột non nặng cao hơn ở nhóm đã cắt tử cung (22%) so với nhóm chưa cắt tử cung (9%).
Tình trạng tăng áp lực ổ bụng mạn tính có thể gây ra thoát vị ruột non dù có hay không có tiền sử phẫu thuật vùng chậu.
Thoát vị đại tràng sigma (sigmoidocele) là tình trạng sa của đoạn đại tràng sigma dư thừa vào túi cùng Douglas sâu.
Tình trạng này ít gặp hơn thoát vị ruột non.

Hội chứng sàn chậu co thắt

Bên trái là hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn.
Cơ mu-trực tràng cần ở trạng thái co khi nghỉ (góc hậu môn-trực tràng nhọn).
Trong khi đại tiện, cơ mu-trực tràng cần giãn ra để cho phép phân đi qua.

Hội chứng sàn chậu co thắt biểu thị tình trạng co cơ sàn chậu kéo dài trong khi đại tiện.
Đây là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu gây tắc nghẽn đầu ra.
Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là liệu sự co cơ kéo dài này có phải do hành động có ý thức của bệnh nhân đang xấu hổ, chỉ xảy ra trong quá trình thăm khám, hay thực sự là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu dẫn đến tắc nghẽn đầu ra.
Căn nguyên chưa được biết rõ.
Các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò nhất định.
Góc hậu môn-trực tràng (ARA) thường tăng lên khi rặn do cơ mu-trực tràng giãn ra. Mức độ tăng có thể dao động từ 20° đến 40°.

Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có rối loạn tống phân, DRE cho thấy góc hậu môn-trực tràng không thay đổi hoặc giảm khi rặn hoặc đại tiện, những phát hiện này thường do sự ấn lõm của cơ mu-trực tràng tồn tại dai dẳng hoặc nghịch thường.
Hình ảnh này thường khá dai dẳng và việc tống phân chỉ có thể thực hiện được sau nhiều lần rặn và đại tiện.