Sự tiến triển trong Quản lý Ung thư Trực tràng

Trong những thập kỷ gần đây, điều trị ung thư trực tràng đã chuyển từ phương pháp lấy phẫu thuật làm trung tâm sang một chiến lược đa mô thức, được hướng dẫn bởi hình ảnh học. 
Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)—cắt bỏ nguyên khối (en bloc) khoang mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng (MRF)—vẫn là nền tảng phẫu thuật.

Sự ra đời của xạ trị và hóa xạ trị tân bổ trợ (CRT) cho các khối u nguy cơ cao đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát tại chỗ, với nhiều bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn.
Điều này đã tạo điều kiện cho các chiến lược bảo tồn cơ quan, chẳng hạn như ‘theo dõi và chờ đợi’ đối với những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng, hiện đã được thông qua trong các hướng dẫn lâm sàng. CRT ngày càng được sử dụng ngay cả trong các khối u nguy cơ thấp để có thể bảo tồn cơ quan.

Các tiến bộ gần đây bao gồm điều trị tân bổ trợ toàn phần (TNT), kết hợp hóa trị toàn thân với (hóa) xạ trị, giúp cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đặc biệt đối với các khối u có nguy cơ rất cao hoặc những bệnh nhân ưu tiên bảo tồn cơ quan.
Các đổi mới bổ sung bao gồm liệu pháp miễn dịch cho một số phân nhóm chọn lọc, và các kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ và xạ trị được tinh chỉnh cho các khối u giai đoạn sớm, nông, hoặc các tổn thương tồn dư nhỏ sau điều trị tân bổ trợ.

MRI trong Phân tầng nguy cơ

MRI phân giai đoạn tại chỗ giúp phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị. 
Các tiêu chí rủi ro rất đa dạng giữa các thử nghiệm, quốc gia, và hướng dẫn, và vẫn tiếp tục được phát triển.
Các quyết định điều trị ngày càng bị ảnh hưởng bởi sở thích của bệnh nhân, với trọng tâm được nâng cao là bảo tồn cơ quan và chất lượng cuộc sống.
Một cái nhìn tổng quan toàn cầu về các phương pháp tiếp cận hiện tại được trình bày trong Hình, mặc dù các phác đồ tại địa phương và quốc gia có thể khác nhau.
Hầu hết các hướng dẫn phân loại ung thư trực tràng thành không tiến triển cục bộ (nguy cơ thấp) hoặc tiến triển cục bộ (nguy cơ cao) [ref1] [ref2].

Nguy cơ thấp / Ung thư trực tràng không tiến triển cục bộ
Các đặc điểm nguy cơ thấp—mặc dù định nghĩa khác nhau tùy theo hướng dẫn—thường bao gồm:

• Khối u T1–T2
• Không có EMVI (xâm lấn mạch máu/tĩnh mạch ngoài thành), không xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF).
• Quản lý: Thường chỉ phẫu thuật đơn thuần; điều trị tân bổ trợ nhìn chung là không cần thiết (trừ khi mục tiêu là bảo tồn cơ quan). Khối u T1 giai đoạn sớm có thể đủ điều kiện để cắt bỏ tại chỗ, sau khi xác nhận bằng nội soi/siêu âm nội trực tràng.

Lưu ý: Các hướng dẫn có sự khác biệt về việc liệu chỉ riêng bệnh ở giai đoạn T3 (hoặc cụ thể hơn là T3cd) đã được cấu thành nguy cơ cao hay chưa. Các hướng dẫn hiện tại cũng giảm bớt tầm quan trọng của tình trạng hạch bạch huyết; các di căn hạch mạc treo trực tràng bị nghi ngờ (đặc biệt nếu số lượng ít) không nhất thiết được xếp loại là nguy cơ cao.

Nguy cơ cao / Ung thư trực tràng tiến triển cục bộ
Các đặc điểm nguy cơ cao—mặc dù định nghĩa khác nhau tùy theo hướng dẫn—thường bao gồm:

• Bệnh T4 (một số hướng dẫn cũng bao gồm T3 hoặc T3cd giai đoạn tiến triển)
• EMVI
• Bệnh lý hạch tiến triển (đặc biệt là N2 hoặc có liên quan đến hạch chậu bên)
• Các nốt u (Tumor deposits)
• Xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF)
• Quản lý: Bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao thường được hóa xạ trị liệu trình dài  hoặc điều trị tân bổ trợ toàn phần để làm giảm kích thước u/giảm giai đoạn, tạo điều kiện cho cắt bỏ R0, và có khả năng cho phép bảo tồn cơ quan.

Trong hướng dẫn hiện tại của Hà Lan, bệnh tiến triển cục bộ được định nghĩa bởi sự hiện diện của cT4b, MRF+, di căn hạch chậu bên, EMVI+ và/hoặc có các nốt u.

Các hướng dẫn này nhấn mạnh thêm rằng cT4a và bệnh N+ mạc treo trực tràng không nên được coi là tiến triển cục bộ trong trường hợp không có các đặc điểm nguy cơ cao khác [ref].

MRI trong Đánh giá Đáp ứng Điều trị Tân bổ trợ
Ở những bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ, MRI—cùng với nội soi—đóng vai trò then chốt để đánh giá đáp ứng điều trị. Nó phân biệt giữa:

• Những người đáp ứng kém cần phẫu thuật triệt căn
• Các ứng viên tiềm năng cho việc bảo tồn cơ quan

Thời điểm Đánh giá lại: 

• Các khuyến cáo về thời điểm thực hiện MRI đánh giá lại khác nhau giữa các hướng dẫn từ 6–12 tuần sau điều trị.
• Hướng dẫn của Hà Lan chỉ định cụ thể là 6–8 tuần sau điều trị tân bổ trợ dựa trên xạ trị; đối với hóa trị tân bổ trợ, việc đánh giá lại được khuyên là 3 tuần sau chu kỳ cuối cùng [ref].

Một báo cáo MRI toàn diện phải bao gồm:

• Tất cả các yếu tố nguy cơ được sử dụng để phân tầng điều trị
• Vị trí khối u chính xác và mối liên quan của nó với các cấu trúc giải phẫu lân cận, để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật

Mẫu báo cáo này tuân thủ các hướng dẫn báo cáo cấu trúc ESGAR 2026 [ref] và bám sát các khuyến cáo quốc gia mới nhất của Hà Lan [ref].

Giai đoạn cT
cT4b: xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận bao gồm: 

• Cơ sàn chậu/thành bên chậu
• Cơ thắt ngoài
• Mạch máu, thần kinh, xương, 
• Các quai ruột khác và khoang giải phẫu hoặc mỡ ngoài mạc mạc treo trực tràng (MRF)

Giai đoạn cNcategory
Nêu bật trong báo cáo vị trí của hạch N+ gần nhất (để hướng dẫn xạ trị và lập kế hoạch phẫu thuật, sự hiện diện của hạch chậu bên (bịt, chậu trong) N+, bao gồm kích thước, vị trí và sự hiện diện của các nốt u.
* Lưu ý: Các hạch bẹn được coi là cN (chứ không phải cM) trong các khối u phần xa lan xuống dưới đường lược (dentate line)

Các tiền tố TNM
“c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị.
Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố “i” (imaging) hoặc “mr” (MRI) đôi khi được sử dụng thay thế.

“y”
được sử dụng để đánh giá lại các khối u sau điều trị tân bổ trợ (hóa và/hoặc
xạ trị) và có thể được dùng cho cả phân giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng như
phân giai đoạn giải phẫu bệnh (ypTNM).

“p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định tại giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.

Trong các chương tiếp theo, chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về các mục được liệt kê trong mẫu báo cáo và cung cấp các mẹo để phân tích hình ảnh.

Khối u dạng polyp và dạng không cuống

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng thường bắt nguồn từ các u tuyến, có thể là:

• Dạng polyp: Nhô lên trên một cuống hoặc điểm bám khu trú, thường có độ ác tính thấp (T1–T2), nhô vào trong lòng ống.
• Dạng không cuống (sessile): Phẳng, đáy rộng, thường biểu hiện dưới dạng dày thành hình vòng nhẫn một phần hoặc toàn bộ.

Bờ xâm lấn: Vị trí bám của khối u vào thành trực tràng—bờ xâm lấn—là vị trí nơi khối u có thể xâm lấn vượt ra ngoài thành trực tràng, và do đó rất quan trọng cho việc phân giai đoạn T và đánh giá sự lan rộng ngoài thành.

Chu vi khối u: Mô tả mức độ bám vào thành trong báo cáo bằng cách sử dụng:

• Ký hiệu mặt đồng hồ (ví dụ: “từ 3 đến 7 giờ”)
• Văn xuôi (ví dụ: “trước bên trái”).

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng đặc so với dạng nhầy

Mức độ liên quan lâm sàng
Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy mang lại tiên lượng kém hơn và thường thể hiện đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị tân bổ trợ so với khối u dạng đặc.

Đặc điểm MRI:

• Khối u dạng nhầy: Tín hiệu cao (sáng) trên MRI chuỗi xung T2W
• Khối u dạng đặc: Tín hiệu trung gian
• Khối u hỗn hợp: Cả thành phần đặc và nhầy đều phổ biến trong phân nhóm dạng nhầy

Lưu ý khi báo cáo: Do nguy cơ cao gặp sai số lấy mẫu sinh thiết (đặc biệt trong các khối u hỗn hợp), các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên ghi chép rõ ràng về sự hiện diện của chất nhầy trên MRI.

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng tế bào nhẫn (Signet-Ring Cell Rectal Adenocarcinoma)

Dịch tễ học & Tiên lượng
Là một phân nhóm nhầy hiếm gặp (±1%), ung thư biểu mô tế bào nhẫn có liên quan đến tỷ lệ cao di căn hạch/di căn xa và tỷ lệ sống còn toàn bộ kém.

Đặc điểm MRI

• Thường khó xác định
• Điển hình có biểu hiện là dày thành ruột lan tỏa, đoạn dài
• Kiểu phát triển dưới niêm mạc, tạo ra dấu hiệu “hình bia bắn” (target appearance) trên các lát cắt ngang (axial)
• Thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng lan tỏa là điều phổ biến
  
  

Hình ảnh
Các hình ảnh được cung cấp cho thấy ung thư biểu mô tế bào nhẫn với dày thành trực tràng lan tỏa, dấu hiệu hình bia bắn kinh điển, và thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng.

Phân biệt Ung thư Trực tràng và Ung thư Đại tràng sigma

Việc phân biệt chính xác giữa ung thư trực tràng và ung thư đại tràng sigma là rất quan trọng, vì các chiến lược quản lý chúng khác nhau đáng kể:

• Ung thư đại tràng sigma: Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ ưu tiên (upfront surgical resection).
• Ung thư trực tràng: Điều trị được phân tầng theo nguy cơ, từ phẫu thuật đơn thuần (nguy cơ thấp) đến hóa xạ trị tân bổ trợ liệu trình dài (nguy cơ cao). Các phương pháp tiếp cận phẫu thuật cũng khác nhau giữa hai thực thể này.

Nếp gấp đại tràng sigma (Sigmoid take-off)
Nếp gấp đại tràng sigma (STO) với tư cách là một mốc giải phẫu đã được thiết lập vào năm 2019 bởi một hội đồng đồng thuận quốc tế, được coi là mốc hình ảnh ưu tiên để phân biệt trực tràng với đại tràng sigma (ref).
Định nghĩa này đã được các hướng dẫn của ESGAR và Hà Lan thông qua.

Vị trí khối u trực tràng

• Thấp: Bờ dưới khối u ≤5 cm tính từ nếp hậu môn – trực tràng
• Cao: Bờ dưới khối u >5 cm tính từ nếp hậu môn – trực tràng, lên đến nếp gấp đại tràng sigma

Xác định Nếp gấp đại tràng sigma trên MRI

Nếp gấp đại tràng sigma (STO) được nhận biết tốt nhất trên:

• MRI đứng dọc (Sagittal MRI): Điểm mà đại tràng sigma uốn cong theo chiều ngang ra khỏi xương cùng
• MRI cắt ngang (Axial MRI): Điểm mà đại tràng sigma chiếu ra phía trước (xem Hình)

Mặc dù các biến thể giải phẫu hoặc góc chụp đôi khi có thể làm phức tạp việc xác định, STO vẫn là một mốc trực quan và đáng tin cậy.
Các khối u có bờ dưới nằm gần với STO hơn (phía trên ranh giới trực tràng – đại tràng sigma) được phân loại là khối u đại tràng sigma.

Đo Chiều cao Khối u

Nếp hậu môn – trực tràng (Anorectal junction) (mốc được sử dụng phổ biến nhất):

• Xác định sự chuyển tiếp giữa ống hậu môn và trực tràng đoạn xa.
• Nằm ở góc hậu môn – trực tràng, được tạo thành do sự co thắt của cơ mu trực tràng.
• Trên MRI đứng dọc, thường thẳng hàng với một đường tưởng tượng giữa bờ dưới của xương cùng và xương mu.

Rìa hậu môn (Anal verge) (mốc thay thế):

• Sự chuyển tiếp giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn
• Thường được quan sát rõ trên MRI đứng dọc

Đánh giá Chiều cao Khối u:

• Phương pháp chuẩn: Đo từ bờ dưới khối u đến nếp hậu môn – trực tràng (hoặc rìa hậu môn).
• Phương pháp thay thế: Đo từ rìa hậu môn (ranh giới giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn).
• ESGKhuyến cáo của AR: Sử dụng một hoặc nhiều đường thẳng dọc theo lòng trực tràng trung tâm để đo lường nhất quán [ref].
• Ở một số quốc gia, chiều cao khối u được tham chiếu tới nếp gấp phúc mạc phía trước.

Phân loại Giai đoạn T cho Khối u trực tràng: Hình minh họa Cắt dọc và Cắt ngang.

• T1: Xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc
• T2: Xâm lấn vào lớp cơ (muscularis propria) (lớp cơ ngoài của thành trực tràng)
• T3: Lan rộng vào mỡ mạc treo trực tràng
  • T3 MRF–: Chưa lan đến mạc mạc treo trực tràng (MRF)
  • T3 MRF+: Xâm lấn hoặc cách MRF ≤1 mm
• T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
• T4b: Xâm lấn các cơ quan/cấu trúc lân cận bên ngoài mạc treo trực tràng

Bảng trình bày tổng quan về phân giai đoạn T.

T1/T2 Giới hạn trong thành trực tràng; thường không thể phân biệt được trên MRI
T3 Lan rộng vào mỡ quanh trực tràng:

• T3 sớm (T3ab): Lan rộng hạn chế (<5 mm)
• T3 tiến triển (T3cd): Xâm lấn rộng (>5 mm)

 T4 | Lan rộng vượt ra ngoài mạc treo trực tràng:

• T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
• T4b: Xâm lấn cơ quan/cấu trúc lân cận |

Định nghĩa T4b
Hệ thống phân loại TNM thiếu định nghĩa chính xác về “các cấu trúc”.
Vào năm 2021, một hội đồng chuyên gia quốc tế (bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư bức xạ, bác sĩ giải phẫu bệnh) đã đề xuất các cấu trúc cụ thể cho việc phân loại T4b [ref], hiện đã được áp dụng bởi ESGAR và các hướng dẫn của Hà Lan (xem Bảng).

Khối u T1–T2

Khối u T1–T2 được giới hạn trong thành ruột và có tiên lượng tương đối khả quan.

• Khối u T1
  • Giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
  • Độ sâu của sự xâm lấn dưới niêm mạc (Sm1 = 1/3 nông; Sm2 = 1/3 giữa; Sm3 = 1/3 sâu, tới gần lớp cơ) xác định nguy cơ di căn hạch và tính khả thi của cắt bỏ tại chỗ
• Khối u T2
  • Xâm lấn vào lớp cơ (muscularis propria) nhưng không lan ra ngoài

Dấu hiệu MRI chính:

• Lớp cơ nguyên vẹn (đường giảm tín hiệu bao quanh trực tràng) xác nhận khối u T1–T2
• Cả ba mặt phẳng (cắt ngang, cắt dọc, cắt đứng ngang) phải thấy được lớp cơ nguyên vẹn để dự đoán chắc chắn T1-T2

Hình minh họa
Hình ảnh cho thấy một khối u trực tràng đoạn xa cT1–2 với lớp cơ giảm tín hiệu rõ rệt, nguyên vẹn.

Phân biệt T1 với T2 trên MRI

Giải phẫu Thành trực tràng:

• Lớp trong: Niêm mạc (tín hiệu T2 trung gian)
• Lớp giữa: Dưới niêm mạc (tín hiệu T2 cao)
• Lớp ngoài: Lớp cơ (muscularis propria) (tín hiệu T2 thấp)

Biểu hiện trên MRI:

• Không có phù nề: Thành trực tràng thường xuất hiện dưới dạng hai lớp (có thể phân biệt lớp cơ; không phân biệt được niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, điều này có nghĩa là không thể phân biệt giữa T1 và T2 (ảnh trái).
• Quan sát ba lớp thường chủ yếu có thể thực hiện được khi có phù nề dưới niêm mạc (ảnh phải).

Phân biệt T1 so với T2:

• Một số nghiên cứu cho thấy MRI độ phân giải cao có thể phân biệt T1 (xâm lấn dưới niêm mạc) với T2 (xâm lấn lớp cơ) và thậm chí đánh giá độ sâu dưới niêm mạc (Sm1/2/3) .
• Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện tại (bao gồm các khuyến cáo được cập nhật của ESGAR) vẫn đặt dấu hỏi về độ chính xác và tính lặp lại của MRI trong việc phân biệt này.
• Phương pháp thực tiễn: Các khối u giới hạn trong thành trực tràng thường được phân loại là T1–2 trên MRI.

Khối u T3

Khối u T3 lan rộng vượt qua lớp cơ vào mỡ mạc treo trực tràng. 

Dấu hiệu trên MRI:

• Sự gián đoạn của lớp cơ giảm tín hiệu
• Sự lan rộng tín hiệu u dạng tua gai hoặc dạng nốt vào mỡ mạc treo trực tràng

Hình ảnh
Khối u hình nhẫn bán phần này (8–12 giờ) xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng, với bờ MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+. xâm lấn mỡ quanh trực tràng, với rìa MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+.

• Lớp cơ nguyên vẹn có thể nhìn thấy từ 12 đến 8 giờ
• Sự gián đoạn ở bên phải của lớp cơ, kèm theo sự lan rộng của khối u dạng nốt vào phần mỡ quanh trực tràng (đầu mũi tên)

Phân loại giai đoạn T3 theo độ sâu xâm lấn

Trong khi sự liên quan đến tiên lượng và điều trị của phân loại phụ T3 vẫn đang tranh luận, thì mẫu báo cáo cấu trúc của ESGAR vẫn tiếp tục sử dụng phân loại này:

T3 sớm:

• T3a: lan rộng <1 mm vượt quá lớp cơ
• T3b: lan rộng 1–5 mm

T3 tiến triển:

• T3c: lan rộng 5–15 mm
• T3d: lan rộng >15 mm

Cân nhắc chính
Bất kỳ khối u T3 nào có xâm lấn MRF—bất kể phân loại phụ nào—cũng luôn được coi là nguy cơ cao.

Cạm bẫy: Dải xơ sợi (Desmoplastic Stranding) so với Xâm lấn u

Thử thách 
Phân biệt sự xâm lấn u thực sự quanh trực tràng (T3, Ca A) với dải xơ sợi (T1–2, Ca B) có thể không thực hiện được và là nguyên nhân phổ biến gây ra phân giai đoạn quá mức (overstaging).

Lưu ý
Việc phân biệt giữa các khối u T2 và T3 sớm (cT3ab) hiện được coi là ít liên quan đến lâm sàng hơn trong các hướng dẫn quốc tế hiện hành.
Nhiều hướng dẫn xếp các khối u T2 và T3 hạn chế (cT3ab) cùng nhau vào cùng một danh mục tiên lượng thuận lợi để phân tầng điều trị.

Xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF)

MRF là một cấu trúc dạng sợi mỏng bao bọc quanh mạc treo trực tràng và xác định mặt phẳng cắt bỏ dự kiến trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
Trên MRI chuỗi xung T2W, nó xuất hiện như một đường giảm tín hiệu mỏng bao quanh mạc treo trực tràng.

Các Tiêu chuẩn xâm lấn MRF:

• Khối u xâm lấn trực tiếp vào MRF
• Khoảng cách từ u đến MRF ≤1 mm

Ý nghĩa Lâm sàng
Sự xâm lấn MRF làm tăng nguy cơ cắt bỏ không triệt để và tái phát tại chỗ với phẫu thuật TME chuẩn. 
Điều trị tân bổ trợ được chỉ định để thu nhỏ khối u và làm rút MRF, đảm bảo rìa phẫu thuật không còn tế bào u.

Yêu cầu Báo cáo
Luôn chỉ định rõ vị trí xâm lấn MRF (ví dụ: ‘MRF+ tại vị trí … giờ’ hoặc ‘MRF+ ở phía trước bên trái’).

Sự xâm lấn MRF bởi các Cấu trúc chứa u

Tiêu chuẩn MRF+: Báo cáo MRF bị xâm lấn nếu có bờ cách ≤1 mm từ:

• Khối u nguyên phát
• Xâm lấn mạch máu tĩnh mạch ngoài thành (EMVI)
• Các nốt u (tumor deposits) hoặc các hạch bạch huyết không đều (ví dụ: các hạch xâm lấn vỏ bao)

Ngoại lệ

• Các hạch bạch huyết to, nhẵn với vỏ bao nguyên vẹn tiếp xúc với MRF có nguy cơ bị xâm lấn rìa rất thấp trên mô bệnh học và không làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ.
• Không phân loại những trường hợp này là MRF+ để tránh điều trị quá tay (overtreatment).

Bờ Cắt Chu Vi (CRM) so với Mạc treo trực tràng (MRF)

Báo cáo Hình ảnh học
Đối với các khối u từ T3 trở lên, luôn báo cáo khoảng cách u-MRF nhỏ nhất.
Một số báo cáo sử dụng thuật ngữ “bờ cắt chu vi” (circumferential resection margin – CRM) để thay thế cho MRF, nhưng điều này là chưa hoàn toàn chính xác.

Sự Phân biệt Chính:

• MRF: Ranh giới sợi mỏng bao quanh mạc treo trực tràng, được quan sát trên MRI.
• CRM: Là bờ phẫu thuật thực tế được tạo ra trong TME, được bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá.Lý tưởng nhất, CRM bám sát dọc theo MRF.
  • Nếu MRF bị xuyên thủng trong phẫu thuật, CRM có thể nhỏ hơn.
  • Nếu có thêm mô mỡ/cơ quan được lấy đi, CRM có thể rộng hơn.
  • Lưu ý:

 Sử dụng “MRF” trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh để tránh nhầm lẫn với CRM của phẫu thuật/giải phẫu bệnh.Mạc treo trực tràng (MRF) so với Phúc mạc

Vùng Giải phẫu được Bao phủ:

Trực tràng thấp:

•  Bao bọc hoàn toàn bởi mạc mạc treo trực tràng (MRF, đường màu xanh lục).Trực tràng giữa:
• Phía sau/bên: Bao phủ bởi MRF
  • Phía sau/bên: Được bao phủ bởi MRF
  • Phía trước: Bao phủ bởi phúc mạc (đường màu đỏ, nếp gấp phúc mạc)
• Trực tràng cao: Phúc mạc lan ra phía trước và hai bên (đường màu vàng); MRF chỉ bao phủ mạc treo trực tràng phía sau.

Ý nghĩa Lâm sàng:

• Xâm lấn MRF: Được phân loại là T3 MRF+
• Xâm lấn phúc mạc: Nguy cơ phát tán khối u trong phúc mạc; được phân giai đoạn là T4a

Khối u T4a

Mốc Giải phẫu:

• Nếp gấp phúc mạc phía trước phân định sự chuyển tiếp giữa trực tràng không có phúc mạc bao phủ và có phúc mạc bao phủ.Bên dưới nếp gấp này, trực tràng hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc.
• Nhận dạng trên MRI:

Trên các hình ảnh T2W đứng dọc (sagittal), nếp gấp phúc mạc xuất hiện như một 

• đường mỏng hình chữ V, giảm tín hiệu (mũi tên).Vị trí:
• Nam giới:
  •  Ngay phía trên túi tinhNữ giới:
  •  Ngay mức túi cùng (túi cùng Douglas)Ý nghĩa Phân giai đoạn:

Xâm lấn ra phía trước

•  vào nếp gấp phúc mạc hoặc phúc mạc định nghĩa là bệnh T4a.Cạm bẫy: Tránh Đánh giá Quá mức Xâm lấn Phúc mạc trong Các Khối u Trực tràng Cao

Điểm Chính:

  
Trong các khối u trực tràng đoạn gần, trực tràng và phúc mạc thường nằm rất gần nhau về mặt giải phẫu. 
Điều này đơn thuần không chỉ ra bệnh T4a.

Tiêu chuẩn Chẩn đoán cho cT4a:

• Sự lan rộng tín hiệu khối u thực sự vào hoặc vượt ra ngoài phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
• Dày phúc mạc do khối u gây ra

Ví dụ Hình ảnh:

• Trái: Khối u nằm rất gần phúc mạc và bàng quang (mũi tên trắng), nhưng không xâm lấn vượt qua lớp cơ hoặc vào phúc mạc—không phải T4a.
• Phải: Tín hiệu khối u lan vào phúc mạc (mũi tên vàng)—xác nhận xâm lấn T4a.

Cạm bẫy: Phân biệt MRF với Xâm lấn Phúc mạc ở các Khối u Phía trước

Nguyên tắc Chính:

• Ở phía trước, sự xâm lấn MRF chỉ có thể xảy ra ở các khối u nằm dưới nếp gấp phúc mạc, được báo cáo là T3 MRF+
  Các khối u phía trước nằm trên nếp gấp phúc mạc xâm lấn vào phúc mạc nên được báo cáo là T4a MRF-
• Ở phía sau, MRF trải dài trên mức nếp gấp phúc mạc. Có thể xảy ra tình trạng đồng thời liên quan đến MRF (phía sau) và phúc mạc (phía trước), điều này nên được báo cáo là T4a MRF+

Ví dụ Hình ảnh
cT4a MRF– (Hình trên):

• Khối u trực tràng cao, nằm trên nếp gấp phúc mạc
• Có xâm lấn phúc mạc (đường nét đứt màu vàng)
• Không xâm lấn MRF

cT3 MRF+ (Hình dưới):

• Khối u trực tràng đoạn xa, nằm dưới nếp gấp phúc mạc
• Xâm lấn MRF phía trước (đường màu xanh lục)
• Không xâm lấn phúc mạc

Khối u cT4a MRF+

Khối u trực tràng đoạn gần này cho thấy sự xâm lấn kết hợp:

• Phía trước: Xâm lấn phúc mạc (T4a)
• Phía sau: Xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF) (MRF+)

Khối u T4b

Các khối u T4b xâm lấn vào các cơ quan, cấu trúc giải phẫu, hoặc khoang bên ngoài mạc treo trực tràng (khu vực màu đỏ), ngoại trừ:

• Mạc mạc treo trực tràng (MRF) (được phân loại là T3 MRF+)
• Phúc mạc/nếp gấp phúc mạc (được phân loại là T4a)

Ví dụ về bệnh lý cT4b

• Trái: Khối u xâm lấn tuyến tiền liệt
• Phải: Khối u xâm lấn cơ mu trực tràng bên trái

Lưu ý
Sự xâm lấn cơ vân (ví dụ: cơ thắt ngoài hậu môn, cơ mu trực tràng, cơ nâng hậu môn) được phân loại là bệnh lý cT4b.

Ví dụ về Khối u cT4b

Hình ảnh này minh họa một  khối u lan ra bên ngoài khoang mạc treo trực tràng và MRF (có khả năng nằm ở mức đường nét đứt) vào lớp mỡ hố bịt bên trái.

Kết luận:
Khối u cT4b.

Xâm lấn T4b: Các Tiêu chuẩn Chẩn đoán và Tác động Quản lý

Xâm lấn T4b được xác nhận khi tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, đặc trưng bởi:

• Tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
• Mất lớp mỡ ngăn cách
• Sự phá vỡ đường viền bình thường của cơ quan

Các Phát hiện Không xác định (Indeterminate Findings): 
Nếu có sự mất mặt phẳng mỡ nhưng không phá vỡ rõ rệt đường viền cơ quan hoặc không có sự lan rộng tín hiệu khối u rõ ràng, báo cáo là:

• Tiếp xúc khu trú/đáy rộng
• Xâm lấn tiềm năng (nhưng không chắc chắn)

Tác động Phẫu thuật:

• Bệnh lý T4b tiến triển thường yêu cầu phẫu thuật vượt quá TME (ví dụ: đoạn chậu – pelvic exenteration), với cắt bỏ nguyên khối mạc treo trực tràng và các cơ quan lân cận.

Lưu ý rằng ESGAR/ESUR/SAR/PelvEx đã công bố các hướng dẫn riêng về báo cáo MRI đối với các khối u tiến triển (và tái phát) trước phẫu thuật đoạn chậu, sử dụng mẫu báo cáo dựa trên giải phẫu [ref]. 
Các hướng dẫn này bao gồm các khuyến cáo thực tiễn về cách đánh giá sự xâm lấn đối với các cấu trúc cụ thể::

• Mạch máu: Hẹp/tắc lòng mạch, huyết khối, hoặc tuần hoàn bàng hệ
• Niệu quản: Giãn đường niệu phía trên (ứ nước niệu quản/thận)
• Thần kinh: Dày lên so với bên đối diện

Ví dụ
Cuộn qua các hình ảnh.
Trên MRI cắt ngang, tín hiệu trung gian của khối u lan vào thành sau âm đạo (các mũi tên) chỉ ra sự xâm lấn T4b.

Xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI)

EMVI là một yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh tái phát, di căn và làm giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ.
Nghi ngờ có EMVI nếu chúng ta thấy tín hiệu khối u lan vào một mạch máu lân cận, khi mạch máu bị nong rộng do khối u, hoặc nếu khối u phá vỡ các bờ mạch máu (hình minh họa).

EMVI có thể được phân loại như sau [ref]:

• 0 = không có sự lan rộng dạng nốt vượt qua lớp cơ và không có mạch máu nằm kề các vùng khối u lan tới
• 1 = Sự lan rộng dạng nốt tối thiểu hoặc tạo dải xơ sợi, không nằm sát các cấu trúc mạch máu
• 2 = tạo dải xơ sợi gần các mạch máu ngoài thành, với mạch máu có khẩu kính bình thường và không có tín hiệu khối u lan vào trong mạch máu
• 3 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu, với đường viền mạch máu bình thường hoặc hơi bị nong rộng
• 4 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu kèm theo sự phá vỡ rõ rệt đường viền mạch máu và/hoặc giãn nở dạng nốt của mạch máu

Độ 3 và 4 nên được báo cáo là có EMVI+.
Độ 0-2 là EMVI-.

Ví dụ 
Hình ảnh này thể hiện bệnh lý EMVI+, cho thấy tín hiệu khối u lan vào một mạch máu lân cận, dẫn đến mạch máu bị nong rộng và phá vỡ đường viền.

Cạm bẫy: Đánh giá EMVI ở các khối u có sự phát triển ngoài thành ruột diện rộng

Ở những khối u lớn T3cd-4 với sự lan rộng ngoài thành diện rộng vào phần mỡ quanh trực tràng, một cách tiếp cận thực tế là phân loại chúng là EMVI+.

Trong ví dụ được hiển thị, khối u lan vào phần mỡ quanh trực tràng từ vị trí 3 đến 5 giờ, xóa sổ mỡ mạc treo trực tràng ở vùng này.
Mặc dù có thể không phân biệt được sự xâm lấn của từng mạch máu, nhưng hợp lý khi cho rằng các mạch máu ở vùng này đã bị khối u xâm lấn hoàn toàn.

Các đường đứt nét chỉ ra vị trí tiềm năng của các mạch máu.

Cạm bẫy: phân giai đoạn quá mức của EMVI (overstaging)

Các mạch máu quanh trực tràng bình thường với đường kính khác nhau thường tỏa ra ngoài từ lớp cơ vào mỡ mạc treo trực tràng. 
Không diễn giải nhầm đây là EMVI trừ khi có sự xâm lấn u rõ ràng—được định nghĩa là tín hiệu khối u lan vào, làm nong rộng, hoặc phá vỡ đường viền mạch máu.

Mẹo Đánh giá Chính
Đánh giá vị trí chu vi của khối u bên trong thành trực tràng. 
Không bao giờ được phân loại các mạch máu không bắt nguồn từ vị trí bám của khối u là EMVI, bất kể chúng hiện rõ đến đâu.

So sánh hình ảnh

• Trái (EMVI+): Tín hiệu khối u lan rõ rệt vào các mạch máu lân cận, phá vỡ đường viền của chúng.
• Phải (EMVI-): Các mạch máu duy trì đường viền nhẵn nhụi mà không có sự hiện diện tín hiệu khối u.

Cách báo cáo sự xâm lấn cơ thắt hậu môn và sàn chậu

Phức hợp cơ thắt hậu môn gồm ba lớp:

• Cơ thắt trong: Sự liên tục của cơ trơn trực tràng
• Khoang gian cơ thắt: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài
• Cơ thắt ngoài: Cơ vân xương chủ động, liên tục lên phía trên với cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn

Cơ mu trực tràng (puborectalis) và cơ nâng hậu môn (levator ani), cùng với cơ chậu cụt (iliococcygeus) và cơ mu cụt (pubococcygeus), tạo thành sàn chậu.

Báo cáo MRI đối với Ung thư Trực tràng thấp

Để lập kế hoạch phẫu thuật, báo cáo MRI phải mô tả rõ ràng:

• Mối liên quan của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu
• Các lớp bị xâm lấn (cơ thắt trong/ngoài, các cơ sàn chậu)
• Vị trí (trái/phải)
• Mức độ xâm lấn: phần ba trên, giữa, hoặc dưới của ống hậu môn

Chỉ rõ sự xâm lấn hậu môn một cách tường minh, ví dụ, bằng cách thêm hậu tố ‘anal+’.

Sự xâm lấn cơ thắt hậu môn và giai đoạn cT
Hệ thống phân giai đoạn TNM không quy định cụ thể việc phân loại mức độ xâm lấn vào cơ thắt hậu môn hoặc các lớp sàn chậu. 
Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo:

• Dựa trên mức độ xâm lấn khối u bên trong trực tràng để xác định giai đoạn cT.
• Loại trừ sự xâm lấn vào cơ thắt trong và mặt phẳng gian cơ thắt khỏi phân loại cT.
• Phân loại sự xâm lấn vào cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn (tức là xâm lấn cơ vân) là bệnh lý cT4b.

Ví dụ
A. Khối u trực tràng thấp cT1-2 xâm lấn cơ thắt trong (bên trái, mũi tên màu vàng).
Lưu ý: Xâm lấn cơ thắt trong không làm tăng giai đoạn cT nhưng phải được báo cáo rõ ràng để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật.

B. Khối u đoạn xa xâm lấn cả cơ thắt trong và ngoài (bên phải, đầu mũi tên), kèm theo sự liên quan của cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn. Sự xâm lấn của cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn được coi là xâm lấn cơ vân và nên được phân loại là bệnh lý cT4b .
Cơ thắt ngoài và cơ sàn chậu có biểu hiện bình thường ở bên trái trong hình B (mũi tên màu xanh lục).

Bản đồ Hạch bạch huyết

Thuật ngữ dùng cho các trạm hạch bạch huyết trong ung thư trực tràng có thể gây nhầm lẫn, với việc sử dụng không thống nhất các thuật ngữ như ‘hạch ngoài mạc treo trực tràng’ và ‘hạch chậu bên’ để mô tả cả trạm hạch bạch huyết khu vực và không thuộc khu vực.

Để lập kế hoạch điều trị chính xác, cần phân biệt giữa:
Hạch bạch huyết khu vực (Giai đoạn cN)

• Hạch mạc treo trực tràng (màu vàng): Bao gồm ‘hạch bạch huyết mạc treo trực tràng cao’ (lên đến nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới), nằm dọc theo các mạch máu mạc treo tràng dưới trước xương cùng và trực tràng trên.
• Hạch bịt (màu xanh lam)
• Hạch chậu trong (màu xanh lục)

Hạch bạch huyết không thuộc khu vực (Giai đoạn cM)

Các hạch bạch huyết ngoài giai đoạn cN được coi là di căn xa (cM):

• Hạch chậu ngoài
• Hạch chậu chung
• Hạch bẹn

Lập kế hoạch Xạ trị/Phẫu thuật
Phẫu thuật TME chuẩn chỉ lấy đi các hạch mạc treo trực tràng.
Bờ trên của TME được xác định bởi mức khối u và hạch bạch huyết nghi ngờ ở vị trí gần nhất (tức là, liệu các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới có được bao gồm hay không).
Báo cáo rõ ràng về sự xâm lấn.

Các hạch bịt và hạch chậu trong, mặc dù thuộc giai đoạn cN, thường không được cắt bỏ thường quy—những trường hợp này có thể cần xạ trị nhắm trúng đích hoặc nạo hạch chậu bên để giảm nguy cơ tái phát chậu bên.

Ngoại lệ: AJCC TNM (xuất bản lần 8) phân loại hạch bẹn là hạch khu vực đối với khối u trực tràng thấp lan vào ống hậu môn đoạn xa (dưới đường lược), vì những hạch này tuân theo dẫn lưu bạch huyết khu vực của ống hậu môn.

Hình ảnh MRI này thể hiện
các khoang hạch mạc treo trực tràng, hạch chậu trong, hạch bịt, và hạch chậu ngoài, như được vạch ra bởi Lateral Node Study Consortium [ref].

Điểm Chính:

• Hạch chậu ngoài là hạch không thuộc khu vực; nếu dương tính, chúng được phân loại là bệnh lý di căn (cM).
• Khoang hạch bịt và hạch chậu trong được ngăn cách bởi bờ ngoài của thân chính các mạch máu chậu trong.
• Bờ sau của khoang hạch chậu ngoài được xác định bởi bờ sau của các mạch máu chậu ngoài.

Hạch bạch huyết trực tràng trên và mạc treo tràng dưới
Vùng màu tím làm nổi bật các hạch bạch huyết trực tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới (“các hạch mạc treo trực tràng cao”), đây là những hạch khu vực thuộc giai đoạn N.

Yêu cầu Báo cáo:

• Chỉ định mức độ của hạch bạch huyết nghi ngờ gần nhất ở vùng này (ví dụ“Hạch bạch huyết gần nhất nằm dọc theo các mạch máu trước xương cùng ở mức S2.”).
• Lưu ý bất kỳ hạch bạch huyết nghi ngờ nào dọc theo gốc các mạch máu mạc treo tràng dưới.

Tác động Lâm sàng: Thông tin này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lập kế hoạch trường chiếu xạ trị và chiến lược phẫu thuật cắt bỏ.

Cạm bẫy – các hạch lành tính phía sau tĩnh mạch chậu ngoài

Di căn hạch dọc theo các mạch máu chậu ngoài là hiếm gặp trong ung thư trực tràng và, nếu có, sẽ chỉ ra bệnh lý di căn (cM).
Tuy nhiên, các hạch bạch huyết lành tính nổi bật nằm ngay phía sau tĩnh mạch chậu ngoài là một phát hiện phổ biến và không nên nhầm lẫn với di căn.
Những hạch này thường có hình bầu dục hoặc kéo dài và thường xuất hiện ở cả hai bên (hình vẽ).
Hình thái của chúng mang đặc điểm của hạch bạch huyết phản ứng lành tính, và trong hầu hết các trường hợp, có thể bỏ qua một cách an toàn khỏi báo cáo. 

Điểm cắt (cutoff) trục ngắn 7 mm được sử dụng để đánh giá hạch bịt và hạch chậu trong không áp dụng cho các hạch chậu ngoài, vì các hạch phản ứng ở vùng này thường xuyên vượt quá đường kính trục ngắn 7 mm.

Tiêu chuẩn cho Hạch bạch huyết nghi ngờ

Độ chính xác hạn chế của MRI trong phân giai đoạn N đã chuyển trọng tâm sang các yếu tố nguy cơ đáng tin cậy hơn (ví dụ: xâm lấn MRF, EMVI). Các hướng dẫn của ESGAR hiện nay ủng hộ một cách tiếp cận thích ứng với nguy cơ hơn là đánh giá chi tiết từng hạch một.

Tiêu chuẩn cho Giai đoạn cN

• Hạch mạc treo trực tràng:
  • Nghi ngờ nếu: ≥9 mm hoặc có tín hiệu dạng nhầy.
  • Các hạch nhỏ hơn: Yêu cầu thêm các đặc điểm ác tính để phân loại thành cN+.
  • Hướng dẫn của Hà Lan: Các hạch <5 mm (trừ khi là dạng nhầy) được coi là lành tính.
• Các hạch chậu bên (chậu trong/bịt):
  • Nghi ngờ nếu: ≥7 mm; hình thái ác tính hỗ trợ chẩn đoán cN+ ở những hạch có kích thước trung bình.
• Nốt u (Tumor deposits):
  • Các đặc điểm phân biệt: Hình dạng không đều, nằm kề bên tĩnh mạch, thiếu hình thái hạch bạch huyết điển hình (ví dụ: hình bầu dục, có vỏ bao).

Phân giai đoạn cN Truyền thống so với Hiện tại

• Theo truyền thống: N0 (0 hạch), N1 (1–3 hạch), N2 (≥4 hạch), với các phân loại phụ chi tiết hơn (N1abc, N2ab).
• Thực hành hiện tại: Được đơn giản hóa thành cN0/N+ do độ chính xác hạn chế của MRI.
• Khuyến cáo của ESGAR: Đưa vào một mức độ tin cậy, xem xét thêm các yếu tố nguy cơ về sự liên quan của hạch.

Phân loại cN Thực tiễn

• cN0: Không có hạch bạch huyết nghi ngờ.
• Có thể là cN+: Các hạch ở ranh giới hoặc không rõ ràng (đặc biệt nếu có nhiều hạch). 
  Hạ giai đoạn xuống cN0 nếu không có các đặc điểm nguy cơ cao khác
  Tăng giai đoạn lên cN+ nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
• cN+: Các hạch bệnh lý rõ ràng hoặc các hạch nghi ngờ kèm theo các yếu tố nguy cơ bổ sung.

Các Yếu tố Nguy cơ Bổ sung: Giai đoạn T tiến triển, EMVI, nhiều hạch nghi ngờ.

Hạch bạch huyết chậu bên (chậu trong/bịt)

Các hạch bạch huyết chậu bên bịt và chậu trong chủ yếu được đánh giá bằng kích thước, với ≥7 mm (trục ngắn) như là tiêu chuẩn chính cho cN+. 

Đặc điểm hình thái—đường viền
không rõ rệt, tín hiệu không đồng nhất, hình tròn, và mất rốn hạch mỡ—có thể hỗ trợ
chẩn đoán ác tính ở các hạch có kích thước trung bình (5–7 mm), đặc biệt nếu có nhiều hạch hoặc
trong bối cảnh có các hạch chậu bên bệnh lý rõ rệt khác.

Yêu cầu Báo cáo
Bất kỳ hạch N+ chậu bên nào (mặc dù được bao gồm trong tổng thể giai đoạn cN) phải được nêu bật riêng biệt trong báo cáo MRI, với vị trí và kích thước được chỉ định rõ, vì chúng yêu cầu điều trị nhắm trúng đích để ngăn ngừa tái phát chậu bên.

Hình ảnh

• Ảnh trái: Hạch bạch huyết bệnh lý 9 mm nằm ở khoang hạch bịt bên trái (mũi tên), được xác định lúc phân giai đoạn ban đầu. Yêu cầu xạ trị và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ riêng biệt để tránh tái phát chậu bên.
• Ảnh phải: Bệnh nhân được điều trị với phẫu thuật TME chuẩn (không nạo hạch chậu bên) người đã phát triển một khối không đều ở khoang hạch bịt bên trái, phù hợp với tái phát hạch chậu bên.

Nốt u (Tumor Deposits)

Nốt u (Tumor deposits) được công nhận là một đặc điểm nguy cơ cao mang tiên lượng kém hơn so với hạch bạch huyết bệnh lý.
Mặc dù độ độ tin cậy của MRI trong việc phân biệt các nốt u với các hạch bạch huyết vẫn còn tranh cãi, các hướng dẫn của ESGAR đề xuất hình dạng không đều và nằm kề tĩnh mạch là các tiêu chí hình ảnh chính.
Ngược lại, các hạch bạch huyết thường có hình bầu dục, có vỏ bao, và không liên kết với mạch máu.

Báo cáo: Mặc dù các nốt u được phân loại vào giai đoạn cN, nhưng sự hiện diện nghi ngờ của chúng phải được ghi chú rõ ràng trong báo cáo MRI.

Phân loại N1c (TNM xuất bản lần 8)

• Định nghĩa: Các nốt u mà không có hạch bạch huyết bệnh lý.
• Thách thức: Việc phân biệt các nốt u nhỏ với các hạch bạch huyết vẫn còn khó khăn; thiếu sự xác thực trên quy mô lớn đối với các tiêu chí hình ảnh.
• Khuyến cáo của ESGAR: Do độ tin cậy hạn chế trên MRI, nên tránh phân loại phụ thành N1c.
  Thay vào đó, gộp chung nốt u và hạch bạch huyết dưới một giai đoạn cN đơn giản hóa (cN0, có thể cN+, hoặc cN+).

Nốt u và EMVI

Nốt u có mối liên quan chặt chẽ với EMVI, thường được coi là sự tiếp nối của quá trình lan rộng khối u theo đường mạch máu—bắt đầu bằng EMVI và tiến triển thành các nốt u trong bệnh lý tiến triển [ref]. 
Dữ liệu MRI cho thấy rằng các nốt u xuất hiện đồng thời với EMVI trong lên tới 80% trường hợp [ref].

Ví dụ Hình ảnh

• Các mũi tên trắng: EMVI—tín hiệu khối u lan vào các mạch máu lân cận, với sự nong rộng mạch máu và phá vỡ đường viền.
• Các vòng tròn đen: Các nốt u gieo rắc dọc theo các mạch máu.

Giai đoạn M trong ung thư
trực tràng dựa trên sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết nghi ngờ không thuộc khu vực 
và các di căn xa khác.

Lưu ý rằng các hạch bạch huyết
không thuộc khu vực được coi chung là một “cơ quan”.

Danh sách kiểm tra

Trong kỷ nguyên của bảo tồn cơ quan (theo dõi và chờ đợi), mục tiêu chính của việc đánh giá lại là phân tầng bệnh nhân dựa trên mức độ đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, hướng dẫn các bước quản lý tiếp theo. 

Các hướng dẫn ESGAR [ref] phân loại sự đáp ứng như sau:

• U tồn dư lớn (đáp ứng kém) → chỉ định phẫu thuật triệt căn (TME)
• U tồn dư nhỏ (đáp ứng tốt) → cả TME và các lựa chọn bảo tồn cơ quan (cắt bỏ tại chỗ) có thể
  được xem xét
• Đáp ứng (gần như) hoàn toàn → bảo tồn
  cơ quan (theo dõi và chờ đợi) có thể phù hợp. Nội soi phải được
  sử dụng song song với MRI để xác nhận đáp ứng và hướng dẫn điều trị.

Lưu ý

• Việc đánh giá chi tiết về giai đoạn yT, yEMVI, yMRF,
  và xâm lấn cơ thắt chỉ liên quan nếu nghi ngờ có khối u tồn dư.
• Ở những người có đáp ứng (gần như) hoàn toàn và đáp ứng tốt với
  sự xơ hóa chiếm ưu thế, độ chính xác của MRI sau điều trị là kém do sự xơ hóa thay thế giường khối u, và do đó có giá trị lâm sàng hạn chế.. 

Các Điểm Báo cáo Chính đối với Nghi ngờ Khối u Tồn dư

Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên làm nổi bật các đặc điểm ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật và có thể yêu cầu phẫu thuật vượt quá TME:

• Xâm lấn ycT4b
• Sự xâm lấn dai dẳng vào cơ thắt hoặc MRF
• Các hạch bạch huyết chậu bên nghi ngờ

Đánh giá đáp ứng

Sau khi hóa xạ trị, các khối u trực tràng thường thu nhỏ lại và trải qua quá trình biến đổi xơ hóa, có thể quan sát thấy là sự giảm tín hiệu rõ rệt trên T2W ở giường khối u. 

Việc phân biệt mô xơ hóa với mô u tồn dư còn khả năng sống sót (viable) vẫn là một thách thức. 
Tín hiệu T2 không đồng nhất hoặc hiệu ứng khối dai dẳng bên trong mô xơ làm tăng nghi ngờ về bệnh lý tồn dư.
DWI cải thiện đáng kể độ chính xác bằng cách phát hiện các vùng hạn chế khuếch tán bên trong mô xơ.

Cấu trúc Báo cáo MRI Đánh giá lại

Bắt đầu với một mô tả chung về:

• Mức độ đáp ứng (Hình thái học trên MRI T2W)
• Có/không có hạn chế khuếch tán trên DWI

Phân loại Đáp ứng

1. Đáp ứng (gần như) hoàn toàn – Ứng viên tiềm năng cho theo dõi và chờ đợi (watch-and-wait) (nếu nội soi xác nhận kết quả MRI)
2. U tồn dư nhỏ – Yêu cầu điều trị tiếp theo đối với phần còn lại (cắt bỏ tại chỗ hoặc TME, phụ thuộc vào giai đoạn)
3. U tồn dư lớn – Thường bắt buộc phải phẫu thuật triệt căn (TME)

Phân độ thoái triển Khối u trên MR (mrTRG)

• Là sự điều chỉnh trên hình ảnh học của TRG trên mô bệnh học, sử dụng một thang điểm 5 để phân độ sự biến đổi xơ hóa trên MRI T2W (xem bảng).
• Việc báo cáo mrTRG riêng biệt là không bắt buộc (theo hướng dẫn ESGAR), nhưng các đặc điểm của mrTRG (tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu khối u bên trong mô xơ) bổ sung cho các phát hiện trên DWI để tinh chỉnh phân loại đáp ứng.

Vai trò của DWI trong phát hiện u tồn dư

Hình ảnh khuếch tán (DWI) làm nổi bật mô có mật độ tế bào cao nơi sự chuyển động của nước ngoại bào bị hạn chế.
Giá trị chính của nó nằm ở việc phát hiện khối u tồn dư bên trong tổn thương dày thành do xơ hóa khu trú (bán phần hình nhẫn) tại giường khối u đã được điều trị.
Trong các trường hợp u tồn dư, tín hiệu cao thường được nhìn thấy ở bờ trong của mô xơ trên DWI giá trị b cao, với tín hiệu thấp tương ứng trên bản đồ ADC.

Ví dụ Hình ảnh

• Hình ảnh T2W của phân giai đoạn ban đầu và đánh giá lại cho thấy một giường khối u phần lớn bị xơ hóa với tín hiệu không đồng nhất nhẹ (mrTRG 3) sau hóa xạ trị.
• DWI đánh giá lại phát hiện một vùng tín hiệu cao khu trú ở bờ trong của mô xơ, với tín hiệu ADC thấp, cho thấy có sự hạn chế khuếch tán.
• Mô bệnh học xác nhận đây là một mảnh u tồn dư nhỏ (ypT2)

Cạm bẫy của DWI

Hiệu ứng T2 Shine-Through

• Hình ảnh khuếch tán (DWI) vốn mang tính chất của T2.
• Hiệu ứng T2 shine-through đề cập đến tín hiệu DWI cao do thời gian phục hồi T2 dài (ví dụ: dịch mủ, nang), chứ không phải do hạn chế khuếch tán.
• Trong chụp DWI trực tràng, một lượng nhỏ dịch trong lòng ruột có thể bắt chước tín hiệu khối u trong thành trực tràng lân cận.
• Phân biệt:
  Trên bản đồ ADC (và ảnh T2W), dịch trong lòng ruột biểu hiện tín hiệu cao, không giống như
  khối u.

Hiệu ứng T2 Dark-Through (T2 Blackout)

• T2 dark-through xuất hiện dưới dạng tín hiệu thấp rõ rệt trên bản đồ ADC ở những vùng xơ hóa đặc mà không có khối u còn sống sót.
• Xảy ra ở các mô có thời gian phục hồi T2 rất ngắn (ví dụ: mô xơ giàu collagen, vôi hóa, xương vỏ).
• Dẫn đến tín hiệu giảm (màu đen) trên chuỗi xung ADC, DWI, T2W và T1W.
• Sự khác biệt chính: Tín hiệu T2 dark-through có màu đen rõ rệt trên bản đồ ADC, trong khi khối u có màu xám.
• Không nghi ngờ khối u và không nên nhầm lẫn với sự hạn chế khuếch tán.

Hiệu ứng T2 Shine-Through
Các mũi tên màu trắng
chỉ ra tín hiệu DWI cao
từ dịch trong lòng trực tràng, được xác nhận bởi tín hiệu cao trên
bản đồ ADC.

Hiệu ứng T2 Dark-Through
Các mũi tên màu đen chỉ ra tín hiệu thấp rõ rệt ở thành trước trực tràng bị xơ hóa biến đổi trên bản đồ ADC. 
Không có tín hiệu DWI cao tương ứng ở thành, xác nhận không có hạn chế khuếch tán thực sự.

Xảo ảnh cảm thụ từ (Susceptibility artefacts)

Quét DWI vùng bụng thường được chụp bằng echo planar imaging (EPI), cho phép chụp nhanh với xảo ảnh do chuyển động tối thiểu.
Tuy nhiên, EPI-DWI rất nhạy cảm với các xảo ảnh cảm thụ từ, đặc biệt là ở những từ trường mạnh hơn.
Các xảo ảnh này gây ra sự biến dạng hoặc tăng cường tín hiệu giả tạo tại ranh giới khí-thành trực tràng, có thể bắt chước tín hiệu khối u.
Trong khi các xảo ảnh lớn dễ dàng được nhận ra, thì các xảo ảnh tinh vi có thể bị diễn giải nhầm là bệnh lý.
Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo thụt tháo vi nang (micro-enema) chuẩn bị cho lần đánh giá lại (tùy chọn cho phân giai đoạn ban đầu) để giảm thiểu khí trong lòng ruột và giảm các xảo ảnh cảm thụ từ.

Hình ảnh

• Trước CRT: CRT:
  khối u ở thành trước bên phải trực tràng (mũi tên màu đen).
• Mô xơ sau CRT quan sát thấy ở giường khối u cũ (9–12 giờ).
• DWI: Tín hiệu
  cao (các mũi tên màu trắng) nằm ở bên đối diện, bên ngoài
  giường khối u ban đầu.
  Điều này là do xảo ảnh cảm thụ từ từ khí trong
  lòng trực tràng.    

Luôn đối chiếu vị trí tín hiệu DWI cao với giường khối u ban đầu.
Điều này giúp phân biệt xảo ảnh khỏi tín hiệu nghi ngờ khối u thực sự.

Đánh giá sự xâm lấn MRF sau CRT

Sự Xuất hiện lại của Mặt phẳng Mỡ 
Khi một mặt phẳng mỡ xuất hiện lại giữa giường khối u và MRF sau hóa xạ trị (CRT), thì nguy cơ xâm lấn MRF dai dẳng là rất thấp.

Thâm nhiễm Tín hiệu Khối u Lan tỏa
Nếu sự thâm nhiễm MRF lan tỏa bởi tín hiệu trung gian của khối u vẫn còn sau CRT, thì nguy cơ xâm lấn MRF trên mô bệnh học là cao (~90%).

Thâm nhiễm Xơ hóa Lan tỏa
Trong những trường hợp có thâm nhiễm xơ hóa MRF lan tỏa, nguy cơ MRF dương tính trên mô bệnh học là ~50%.

Ví dụ Hình ảnh

• Trước CRT: Xâm lấn MRF rộng rãi từ vị trí 4–8 giờ (các mũi tên).
• Sau CRT: Khối u đã trải qua quá trình biến đổi xơ hóa và co rút khỏi MRF. Một mặt phẳng mỡ hiện có thể nhìn thấy, chỉ còn những dải xơ sợi nhỏ—chỉ ra một MRF không còn khối u lúc đánh giá lại (yMRF-).

Đánh giá lại tình trạng hạch bạch huyết sau CRT (giai đoạn ycN)

Hiệu suất chẩn đoán của MRI để đánh giá lại các hạch bạch huyết sau CRT là vượt trội hơn so với phân giai đoạn ban đầu. Sau CRT, hầu hết các hạch thu nhỏ hoặc biến mất trên MRI.

Hướng dẫn của ESGAR:

• ycN0: Các hạch có đường kính trục ngắn <5 mm trên MRI đánh giá lại.
• Các hạch ≥5 mm: Đánh giá nguy cơ bệnh lý yN+ trong bối cảnh đáp ứng của khối u nguyên phát, vì đáp ứng của hạch thường phản ánh đáp ứng của khối u nguyên phát.
• ycN+: Các hạch bệnh lý rõ rệt (ví dụ: >9 mm).

Các hạch ở ranh giới (Borderline) (5–7 mm):

• Nguy cơ yN+ cao hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư lớn.
• Nguy cơ yN+ thấp hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư nhỏ hoặc đáp ứng (gần như) hoàn toàn.
• Đối với những ứng viên bảo tồn cơ quan, hãy xem xét “thử thách thời gian” (test of time) (theo dõi và chờ đợi): Các hạch ổn định hoặc thu nhỏ gợi ý ycN0; các hạch lớn lên chỉ ra bệnh lý yN+.

Hạch chậu bên:

• Không có các tiêu chí đánh giá lại hoặc điểm cắt kích thước nào đã được xác thực.
• Báo cáo sự giảm kích thước của các hạch chậu bên nghi ngờ ban đầu.
• Cần đánh giá đa chuyên khoa để cân nhắc nguy cơ bệnh lý tồn dư, xem xét sự giảm kích thước, đáp ứng của hạch mạc treo trực tràng, và đáp ứng của khối u nguyên phát.
• “Thử thách thời gian” có thể được xem xét đối với các trường hợp không rõ ràng.

Các hạch bạch huyết, giống như tất cả các mô lympho (ví dụ: lách), có cấu trúc tế bào đặc, dẫn đến hạn chế khuếch tán và tín hiệu cao trên DWI.
DWI có thể tăng cường việc phát hiện hạch bạch huyết, đặc biệt ở những vùng mà các hạch dễ bị bỏ sót, chẳng hạn như vùng hạch chậu trong.

Hạn chế: DWI không thể mô tả đặc tính của hạch bạch huyết—cả hạch lành tính và hạch di căn đều cho tín hiệu cao.

Ví dụ Hình ảnh

• Sự quan sát hạch bạch huyết được cải thiện trên DWI so với hình ảnh T2W.
• DWI không hữu ích để đánh giá nguy cơ ác tính ở các hạch này.

Phần cứng

• Cường độ Từ trường: 1.5T hoặc 3.0T
• Cuộn cảm (Coils): Phased array external surface coils (Cuộn bề mặt mảng pha)
• Cuộn nội trực tràng (Endorectal Coil): Không được khuyến cáo

Chuẩn bị Bệnh nhân

• Thuốc chống co thắt: Có thể được sử dụng để giảm xảo ảnh do chuyển động ruột, đặc biệt đối với các khối u trực tràng cao.
• Bơm đầy trực tràng (Endorectal Filling): Không được khuyến cáo—sự làm căng ruột có thể cản trở việc đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mạc mạc treo trực tràng).
• Giảm khí: Khuyến cáo tự thụt tháo vi nang (micro-enema) 15–30 phút trước khi chụp MRI để giảm thiểu xảo ảnh cảm thụ từ trên DWI, đặc biệt đối với lần chụp đánh giá lại.

Lập kế hoạch các chuỗi xung MR

Chuỗi xung Đứng dọc (Sagittal)

• Mục đích: Định vị khối u và lập kế hoạch cho các chuỗi xung cắt ngang/đứng ngang (axial/coronal).
• Trường nhìn (FOV):
  • Bờ trên (Cranial border): Mức ụ nhô xương cùng
  • Bờ dưới (Caudal border): Dưới ống hậu môn

Chuỗi xung Cắt ngang (Axial)

• Hướng cắt: Vuông góc với trục khối u (cắt ngang chếch – oblique-axial)
• Mục đích: Đánh giá chính xác sự lan rộng của khối u ra ngoài thành trực tràng và khoảng cách tới MRF

Chuỗi xung Đứng ngang (Coronal)

• Hướng cắt: Song song với trục khối u (vuông góc với chuỗi xung cắt ngang)
• Cân nhắc Đặc biệt cho Khối u Đoạn xa:
  • Nếu khối u nằm gần/xâm lấn vào ống hậu môn, lập kế hoạch các chuỗi xung coronal song song với ống hậu môn hoặc thêm một mặt phẳng coronal bổ sung song song với ống hậu môn (hình bên phải). 
  • Mục đích: Đánh giá tối ưu sự xâm lấn cơ thắt hậu môn.

Cạm bẫy – diễn giải sai do tạo góc cắt không chính xác 

Hình Giữa:

• Lỗi: Mặt phẳng axial được đặt góc theo mặt phẳng axial thực sự, không vuông góc với trục khối u của khối u trực tràng đoạn xa này.
• Kết quả: Hình ảnh giả tạo cho thấy có sự xâm lấn MRF phía trước (vòng tròn màu đỏ).

Hình Phải:

• Mặt phẳng axial chếch (Oblique-axial) được đặt góc chính xác
  vuông góc với trục khối u.
• Kết quả: Mặt phẳng mỡ rõ ràng (>1 mm) có thể nhìn thấy giữa
  khối u và MRF (vòng tròn màu vàng), xác nhận không có xâm lấn MRF. 

T2W 2D Độ phân giải cao
Một protocol MRI trực tràng
nên bao gồm thường quy các chuỗi xung T2W 2D độ phân giải cao ở nhiều
mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤3 mm và độ phân giải trên mặt phẳng < 1 x 1 mm.
Theo nguyên tắc chung, độ phân giải trên mặt phẳng là 0.6 x 0.6 mm mang lại
hình ảnh độ phân giải cao, chất lượng tốt.

Mặc dù những tiến bộ kỹ thuật gần đây đã cải thiện chất lượng của các chuỗi xung
T2W 3D, chúng vẫn chưa được sử dụng phổ biến để thay thế cho các chuỗi xung
T2W 2D.     

DWI 

DWI được khuyến cáo cho tất cả các protocol MRI trực tràng.
Nó
có thể hữu ích cho việc phát hiện khối u và hạch bạch huyết trong phân giai đoạn ban đầu và
đặc biệt hữu ích cho việc phát hiện khối u tồn dư bên trong mô xơ sau
điều trị tân bổ trợ.    

Có một số dữ liệu cho thấy DWI có thể hỗ trợ trong việc phát hiện yEMVI và sự xâm lấn yMRF dai dẳng sau CRT [ref1], [ref2], [ref3].

Yêu cầu đối với DWI:

• Giá trị b cao (High b-value): ≥800 s/mm²
• Bản đồ ADC: Phải được tạo ra và đánh giá bằng mắt (visually) cùng với DWI.
• Đo lường ADC định lượng: Không được khuyến cáo để phân giai đoạn/đánh giá lại trên lâm sàng.

Ví dụ Hình ảnh

• MRI T2W: Khối u khó nhận biết do bị phân che khuất.
• DWI: Khối u có thể phát hiện rõ ràng, chứng minh ưu điểm của DWI trong những ca khó.

Trường nhìn (FOV) và các chuỗi xung bổ sung

Chuỗi xung Chậu hông FOV lớn

• Độ bao phủ (Coverage): Toàn bộ chậu hông, từ chỗ chia đôi động mạch chủ đến bờ xa của ống hậu môn, bao gồm vùng bẹn và tất cả các trạm hạch bạch huyết liên quan.
• Các tùy chọn chuỗi xung: Các chuỗi xung (Nhanh) T2W hoặc T1W.
• Ưu điểm của T1W: Hữu ích để mô tả đặc tính các phát hiện tình cờ (incidental findings) (ví dụ: tổn thương xương, nang buồng trứng).

Chụp ảnh có thuốc đối quang từ Gadolinium 

• Không yêu cầu đối với phân giai đoạn tiêu chuẩn —không cải thiện
  độ chính xác chẩn đoán.

Hình ảnh xóa mỡ
T2W:

• Không yêu cầu đối với phân giai đoạn tiêu chuẩn.
• Hình ảnh xóa mỡ T2W: Có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có rò hoặc áp xe quanh hậu môn kèm theo.

Phẫu thuật Cắt Toàn bộ Mạc treo trực tràng (TME)

Là quy trình chuẩn đối với ung thư trực tràng và bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng, bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau như cắt trước thấp (LAR), cắt cụt trực tràng đường bụng – sinh môn (APR), APR gian cơ thắt và APR ngoài cơ nâng.
TME qua đường hậu môn (taTME) hoặc phẫu thuật ‘từ dưới lên’ kết hợp
phẫu thuật nội soi ổ bụng với một đường tiếp cận qua hậu môn.

Phẫu thuật Cắt Trước Thấp (LAR)

• Quy trình: Ống hậu môn được bảo tồn; miệng nối (anastomosis) được tạo ra giữa trực tràng và đại tràng sigma.
• Chỉ định: Khối u trực tràng cao với rìa phẫu thuật đủ rộng giữa khối u và ống hậu môn.
• Miệng nối: Phổ biến nhất là tận-bên (side-to-end).

Phẫu thuật Cắt Cụt Trực Tràng Đường Bụng – Sinh Môn (APR)

• Quy trình: Cắt bỏ nguyên khối trực tràng và ống hậu môn; yêu cầu làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
• Chỉ định: Các khối u trực tràng thấp với rìa phẫu thuật hẹp hoặc có xâm lấn ống hậu môn.
• Sửa chữa vùng Sinh môn: Các lựa chọn bao gồm đóng trực tiếp, tạo hình bằng mạc nối lớn, hoặc tạo hình tái tạo (các vạt cơ da VRAM/ORAM).

APR gian cơ thắt

• Một biến thể của APR nơi cơ thắt ngoài được bảo tồn.

APR ngoài cơ nâng

• Quy trình mở rộng bao gồm cơ nâng hậu môn; được chỉ định cho các khối u xâm lấn sàn chậu (cơ nâng).

Phẫu thuật Vượt quá TME và Phẫu thuật Đoạn Chậu (Pelvic Exenteration)

• ‘Vượt quá TME’: Cắt bỏ mở rộng đối với các khối u xâm lấn các cấu trúc bên ngoài khoang mạc treo trực tràng.
• Phẫu thuật Đoạn Chậu: Hình thức mở rộng nhất; cắt bỏ nguyên khối trực tràng và một hoặc nhiều cơ quan chậu lân cận.

Cắt bỏ tại chỗ qua đường Hậu môn

• Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ nội soi các khối u trực tràng qua đường hậu môn.
  • Cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR) và Cắt bóc tách dưới niêm mạc nội soi (ESD) là những kỹ thuật cắt bỏ bề nông đối với các polyp không ung thư và các khối u T1sm1/T1sm2.
  • Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường hậu môn (TAMIS) và 
    Vi phẫu nội soi qua đường hậu môn (TEM) là các phương pháp cắt bỏ toàn bộ bề dày đối với các khối u T1 (và một số khối u T2 nhỏ được chọn).

Bảo tồn cơ quan

Đang có sự chuyển dịch ngày càng tăng sang các phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật đối với các khối u trực tràng cho thấy đáp ứng hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn sau điều trị tân bổ trợ.

Các chiến lược này hiện nay được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng lớn và bao gồm:

• “Theo dõi và chờ đợi” (Watch-and-wait): Những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ sẽ hoãn phẫu thuật và trải qua quá trình giám sát chặt chẽ.
• Cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị: Đối với những bệnh nhân có mảnh u tồn dư nhỏ.

Sự phát triển của Bảo tồn Cơ quan:

• Ban đầu tập trung vào “bảo tồn cơ quan thứ phát”—những bệnh nhân nhận hóa xạ trị tân bổ trợ để làm giảm kích thước khối u, đạt được đáp ứng tốt đến mức có thể tránh được phẫu thuật.
• Trong các thử nghiệm lâm sàng, (hóa) xạ trị được cung cấp một cách có chọn lọc cho một số bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn thích bảo tồn cơ quan, với ý định chính là bảo tồn cơ quan ngay từ đầu.

Lựa chọn điều trị mang tính đa yếu tố, cân bằng giữa sự an toàn về mặt ung thư học, sở thích của bệnh nhân, và chất lượng cuộc sống mong đợi.
Sự thành công của các chiến lược này phụ thuộc vào hình ảnh học sau điều trị có độ chính xác cao. 
MRI, kết hợp với nội soi và khám lâm sàng, là trung tâm đối với cả việc lựa chọn bệnh nhân và giám sát trong quá trình bảo tồn cơ quan.

Ung thư Trực tràng thấp

Trong ca này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng thấp.
Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video, trong đó chúng tôi sẽ giải thích việc phân giai đoạn.

Trong video này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng thấp.

Ung thư Trực tràng cao

Trong ca này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng cao.
Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video, trong đó chúng tôi sẽ giải thích việc phân giai đoạn.

Trong video này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư ở trực tràng đoạn trên hoặc đoạn cao.

Với sự chú ý đặc biệt đến nếp gấp phúc mạc phía trước, mạc mạc treo trực tràng và xâm lấn mạch máu ngoài thành.

Nếu bạn muốn tự mình cuộn qua các hình ảnh, trước tiên bạn có thể muốn xem các hình ảnh cuộn.

Từ thiện

Mọi lợi nhuận từ The Radiology Assistant đều được quyên góp cho Medical Action Myanmar, một tổ chức do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis Sr.—một giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis—lãnh đạo.

[Xem video Medical Action Myanmar tại đây.]

Nếu bạn đánh giá cao The Radiology Assistant, vui lòng cân nhắc ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một khoản quyên góp nhỏ.