Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất, tuy nhiên ung thư tụy hiếm khi được phát hiện ở giai đoạn sớm, do 40% bệnh nhân đã có di căn xa và 40% biểu hiện với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC – Locally Advanced Pancreatic Cancer), vốn không thể cắt bỏ được.

Khi không có di căn xa, khả năng cắt bỏ chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng tại chỗ được xác định bởi:

• Kích thước khối u
• Mức độ xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng theo tiêu chí NCCN hoặc DPCG
• Xâm lấn các cấu trúc lân cận như mạc treo đại tràng ngang, gốc mạc treo ruột và xâm lấn quanh thần kinh
• Tình trạng hạch bạch huyết vùng hoặc ngoài vùng

Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo về phân giai đoạn.
Dựa trên các kết quả hình ảnh, khối u có thể được phân loại là: có thể cắt bỏ, có thể cắt bỏ ở ranh giới, hoặc không thể cắt bỏ.

Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu

Sự xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng là yếu tố quyết định nhất đến khả năng cắt bỏ của ung thư biểu mô tuyến tụy (hình).
Đồng thời, đây cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng về thời gian sống còn.

Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ dựa trên mức độ xâm lấn mạch máu được sử dụng phổ biến nhất là tiêu chí của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN).

Tuy nhiên, các tiêu chí này khá phức tạp, do đó nhiều tiêu chí khác cũng đã được đề xuất.
Chẳng hạn, tại Hà Lan, chúng tôi áp dụng tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan (DPCG).

Chúng tôi sẽ trình bày tiêu chí DPCG trước, sau đó đến tiêu chí NCCN.

Dù áp dụng tiêu chí nào, cần nhận thức rằng việc đánh giá khả năng cắt bỏ mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế, đặc biệt trong trường hợp tái tạo hệ tĩnh mạch cửa.

Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của DPCG

Tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan về mức độ xâm lấn mạch máu tương đối đơn giản hơn so với tiêu chí NCCN, đó là lý do chúng tôi trình bày tiêu chí này trước (bảng).

Khả năng cắt bỏ còn được xác định dựa trên sự hiện diện của di căn xa và tình trạng hạch bạch huyết, trong đó các hạch ngoài vùng được xem là di căn xa.

Các phát hiện bổ sung quan trọng mà phẫu thuật viên cần lưu ý, dễ bị bỏ sót, bao gồm:

• Xâm lấn quanh thần kinh
• Xâm lấn gốc mạc treo ruột
• Xâm lấn mạc treo kết tràng

Các phát hiện này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo.

Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của NCCN

Không thể cắt bỏ tại chỗ đồng nghĩa với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC).

Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo chu vi được thực hiện theo từng bước 90 độ.
Tiếp xúc dưới 180 độ được gọi là áp sát (abutment) và tiếp xúc trên 180 độ được gọi là bao quanh (encasement).

Xác suất xâm lấn mạch máu là 40% đối với áp sát và 80% đối với bao quanh, có thể lên đến 100% khi khối u bao quanh hoàn toàn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).

Trong trường hợp xâm lấn tĩnh mạch, chiều dài đoạn xâm lấn cũng cần được ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá khả năng tái tạo mạch máu.

Độ đặc hiệu của CT trong phát hiện xâm lấn mạch máu dao động từ 82-100% và độ nhạy từ 70-96%.

Việc sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformation) giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán tổng thể của CT, như được minh họa trong trường hợp này.

Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u nhỏ ở đầu tụy (đầu mũi tên) gây tắc nghẽn ống mật chủ.

Có vẻ chỉ có tiếp xúc hạn chế với tĩnh mạch cửa (mũi tên).
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

Tái tạo đa mặt phẳng vuông góc với tĩnh mạch cửa cho thấy mức độ tiếp xúc với tĩnh mạch cửa rộng hơn, từ 90 đến 180 độ (mũi tên).

Khi không có bất thường bờ viền, trường hợp này được phân loại là có thể cắt bỏ giới hạn (borderline resectable) theo tiêu chí DPCG, nhưng có thể cắt bỏ (resectable) theo tiêu chí NCCN.

Phẫu thuật cắt bỏ không kèm tái tạo tĩnh mạch cho kết quả R1, tức là có xâm lấn vi thể của khối u tại diện cắt.

Các thay đổi hình thái gợi ý xâm lấn mạch máu

• Dấu hiệu giọt nước mắt (Teardrop sign)
  Chỉ sự thay đổi hình dạng của tĩnh mạch cửa (PV) hoặc SMV từ hình bầu dục hoặc tròn sang hình giọt nước mắt. Điều này có thể do khối u bao quanh hoặc do xơ hóa lân cận kéo căng mạch máu.

• Bất thường bờ viền mạch máu
  Bờ viền không đều của mạch máu gợi ý xâm lấn mạch máu. Dấu hiệu này có giá trị hơn đối với động mạch, do thành động mạch dày hơn thành tĩnh mạch.
  
  
• Huyết khối
  Sự hiện diện của huyết khối trong động mạch gợi ý xâm lấn mạch máu.

Bất thường bờ viền mạch máu

CT axial cho thấy:

• Khối u ở thân tụy (đầu mũi tên trắng).
• Tiếp xúc khu trú < 90º với động mạch mạc treo tràng trên (SMA).
• Tiếp xúc rộng hơn từ 90º – 180º với SMV, SMV bị hẹp nhẹ và biến dạng (mũi tên vàng).
• Giãn ống tụy

Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy:

• Bất thường bờ viền thành SMV được nhận thấy rõ hơn trên tái tạo coronal này (mũi tên).
• Khối u ở thân tụy (đầu mũi tên trắng).
• Huyết khối trong các nhánh bên của SMV (mũi tên xanh nhỏ).

Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u lớn xuất phát từ cổ tụy với kiểu phát triển xâm lấn (hình A và B).

Có hiện tượng bao quanh động mạch thân tạng 360º (mũi tên trong A).

CT axial MIP tại mức động mạch thân tạng cho thấy hẹp động mạch gan chung bị bao quanh (mũi tên), rất nghi ngờ xâm lấn.

Vị trí

65% ung thư biểu mô tuyến tụy nằm ở đầu tụy, 15% ở thân tụy và 10% ở đuôi tụy. 10% còn lại là đa ổ hoặc lan tỏa (hình).

Khối u ở đầu tụy thường biểu hiện sớm hơn do vàng da tắc mật. Khối u ở thân và đuôi tụy thường biểu hiện muộn và có tiên lượng xấu hơn.

Giai đoạn T

Phân giai đoạn T đã được đơn giản hóa trong tiêu chí TNM-8 của AJCC.

Giai đoạn T không quyết định khả năng cắt bỏ khối u mà chủ yếu mang ý nghĩa tiên lượng.

Các phân loại T2 và T3 hiện nay chỉ dựa trên kích thước và sự xâm lấn ngoài tụy không còn là một phần của định nghĩa.
Lý do là các định nghĩa dựa trên kích thước mang tính khách quan hơn, vì việc xác định xâm lấn ngoài tụy thường khó khăn.

Phân loại T4 hiện nay dựa trên mức độ xâm lấn động mạch.
Khả năng cắt bỏ đã được loại khỏi định nghĩa vì đây là tiêu chí mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế.

Giai đoạn N

Điều quan trọng là phân biệt giữa hạch bạch huyết vùng và hạch bạch huyết ngoài vùng (di căn xa).
Các vị trí ngoài vùng chính là cạnh động mạch chủ và bên trái SMA.

Các hạch nghi ngờ ở những vị trí này cần được ghi nhận và sinh thiết.

Trong hình minh họa này, chúng tôi sử dụng các trạm hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.
Danh sách đầy đủ được cung cấp trong chương về báo cáo. Nhấn vào đây.

Di căn hạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng quan trọng và xảy ra ở khoảng hai phần ba bệnh nhân ung thư tụy có khả năng cắt bỏ.

Về mặt thời gian, Phân loại Atlanta Sửa đổi xác định hai giai đoạn của viêm tụy cấp:

1. Giai đoạn sớm – tuần đầu tiên
   Chỉ các thông số lâm sàng là quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị, được xác định bởi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống – SIRS, có thể dẫn đến suy tạng.
2. Giai đoạn muộn – sau tuần đầu tiên
   Các tiêu chí hình thái học dựa trên kết quả CT kết hợp với các thông số lâm sàng quyết định việc chăm sóc bệnh nhân.

Mức độ nặng được phân loại thành ba nhóm dựa trên các kết quả lâm sàng và hình thái học:

1. Nhẹ – Không có suy tạng và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.
2. Trung bình nặng – Có suy tạng thoáng qua dưới 48 giờ và/hoặc có biến chứng tại chỗ.
3. Nặng – Suy tạng kéo dài > 48 giờ.
   Chiếm 15-20% các trường hợp.

Về mặt hình thái học, có hai thể viêm tụy cấp:

1. Viêm tụy cấp thể phù nề hay thể kẽ.
2. Viêm tụy cấp thể hoại tử.

• Thông thường, hoại tử liên quan đến cả tụy và các mô quanh tụy.
• Ít gặp hơn là chỉ liên quan đến các mô quanh tụy.
• Hiếm gặp là chỉ liên quan đến nhu mô tụy.

Chẩn đoán Viêm Tụy Cấp

Chẩn đoán viêm tụy cấp đòi hỏi có hai trong ba đặc điểm sau:

1. Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp:
   Khởi phát cấp tính với cơn đau vùng thượng vị dữ dội, dai dẳng, thường lan ra sau lưng.
2. Hoạt độ lipase hoặc amylase huyết thanh tăng ít nhất gấp ba lần giới hạn trên của mức bình thường.
3. Hình ảnh đặc trưng của viêm tụy cấp trên CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) và ít phổ biến hơn là trên MRI hoặc siêu âm.

Chẩn đoán thường được xác lập khi có sự kết hợp giữa đau bụng và tăng men tụy; CECT không bắt buộc phải thực hiện, trừ khi còn nghi ngờ về chẩn đoán.

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân nhập viện với cơn đau thượng vị cấp tính dữ dội, rất gợi ý viêm tụy cấp.

Tuy nhiên, nồng độ amylase vẫn trong giới hạn bình thường.
CECT đã được thực hiện.

Các kết quả ghi nhận:

• Phần lớn tụy có hình ảnh bình thường.
• Phù nề mỏm móc của đầu tụy (mũi tên xanh lam).
• Phù nề tổ chức mỡ quanh tụy (mũi tên vàng), phù hợp với viêm tụy thể kẽ.

Không có biến chứng và chẩn đoán viêm tụy mức độ nhẹ được xác lập.

Diễn tiến lâm sàng

Phân tầng mức độ nặng sớm trong viêm tụy cấp rất quan trọng để xác định những bệnh nhân có tỷ lệ bệnh tật cao nhất.
Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ việc chuyển kịp thời đến đơn vị chăm sóc tích cực hoặc trung tâm chuyên khoa tuyến trên.

Viêm tụy mức độ nhẹ
Những bệnh nhân này không có suy tạng.
Hầu hết không có tụ dịch và không có hoại tử.
Những bệnh nhân này thường hồi phục vào cuối tuần đầu tiên.

Viêm tụy mức độ trung bình nặng và nặng
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được quyết định bởi đáp ứng của cơ thể đối với viêm tụy.
Các chuỗi cytokine dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), làm tăng nguy cơ suy tạng.
Sự hiện diện của suy tạng được xác định bởi suy hô hấp (pO2↓), suy thận (creatinine↑) và suy tim mạch (huyết áp↓).
Mức độ thay đổi hình thái học như hoại tử và tụ dịch không tỷ lệ thuận trực tiếp với mức độ nặng của suy tạng.
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân trong số này sẽ có viêm tụy hoại tử và tỷ lệ tử vong tăng lên khi hoại tử bị nhiễm trùng.

Phân loại Atlanta về các Ổ Tụ Dịch

Phân loại Atlanta Sửa đổi năm 2012 phân biệt 4 loại tụ dịch quanh tụy trong viêm tụy cấp dựa trên thành phần, mức độ bao bọc và thời gian.

1. Thành phần
   
   • Chỉ chứa dịch trong tụ dịch quanh tụy cấp tính (APFC) và nang giả tụy.
   • Hỗn hợp dịch và chất hoại tử trong tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC) và hoại tử được bao bọc (WON).
2. Mức độ bao bọc
   
   • Không có hoặc bao bọc một phần trong APFC và ANC.
   • Bao bọc hoàn toàn trong nang giả tụy và WON.
3. Thời gian
   
   • Trong vòng 4 tuần: APFC và ANC
   • Sau 4 tuần: nang giả tụy và WON. Cần khoảng 4 tuần để hình thành vỏ bao.

Trên CT, việc phân biệt giữa APFC và ANC có thể khó khăn, đặc biệt trong những tuần đầu, và thuật ngữ “tụ dịch quanh tụy chưa xác định” có thể được sử dụng.

Tất cả các ổ tụ dịch này có thể vẫn vô trùng hoặc bị nhiễm trùng.
Nhiễm trùng hiếm gặp trong tuần đầu tiên.

Bảng tóm tắt các tiêu chí CT đối với các ổ tụ dịch trong và quanh tụy trong viêm tụy cấp.

1. APFC
   Tụ dịch quanh tụy cấp tính chỉ chứa dịch và không hoặc chỉ được bao bọc một phần. Chúng xuất hiện trong vòng 4 tuần trong viêm tụy thể kẽ. Thường tự thoái triển.
2. ANC
   Tụ dịch hoại tử cấp tính chứa hỗn hợp dịch và chất hoại tử. Chúng không hoặc chỉ được bao bọc một phần. Chúng xuất hiện trong vòng 4 tuần trong viêm tụy hoại tử.
3. Nang giả tụy
   Xuất hiện sau 4 tuần trong viêm tụy thể kẽ. Ổ tụ dịch này được bao bọc hoàn toàn. Nang giả tụy ít gặp trong viêm tụy cấp. Hầu hết các ổ tụ dịch tồn tại dai dẳng cũng chứa một lượng chất hoại tử nhất định.
4. WON
   Sau 4 tuần, hầu hết các ổ tụ dịch hoại tử được bao bọc hoàn toàn và được gọi là Hoại tử được bao bọc (WON).

Chỉ số mức độ nặng trên CT

Chỉ số mức độ nặng trên CT (CTSI) kết hợp phân độ Balthazar (0-4 điểm) với mức độ hoại tử tụy (0-6 điểm) trên thang điểm mức độ nặng 10 điểm.

Vào ngày nhập viện, các hệ thống tính điểm dựa trên hình ảnh học không vượt trội hơn các hệ thống tính điểm dựa trên thông số lâm sàng và sinh hóa trong việc dự đoán kết cục lâm sàng.
Do đó, không khuyến cáo thực hiện CT vào ngày nhập viện chỉ với mục đích dự đoán.

CT

CT là phương thức hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán và phân giai đoạn viêm tụy cấp cũng như các biến chứng của nó.
Siêu âm và ERCP kết hợp cắt cơ vòng và lấy sỏi đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy do nguyên nhân đường mật.

Do chẩn đoán viêm tụy cấp thường được xác lập dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, CT sớm chỉ được khuyến cáo khi chẩn đoán chưa rõ ràng, hoặc khi nghi ngờ có biến chứng sớm như thủng ruột hay thiếu máu cục bộ ruột.

CT thực hiện sớm có thể gây nhận định sai về mức độ nặng về hình thái của viêm tụy, do có thể đánh giá thấp sự hiện diện và mức độ hoại tử.

Các hình ảnh cho thấy tụy ngấm thuốc bình thường vào ngày thứ 1.
Khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, CT lần hai được thực hiện vào ngày thứ 3.
Lưu ý phần lớn thân và đuôi tụy không còn ngấm thuốc, gợi ý viêm tụy hoại tử (các mũi tên).
CT lần đầu đã đánh giá thấp mức độ nặng của viêm tụy.
Bệnh nhân này tử vong vào ngày thứ 5 do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nặng và suy đa tạng.

Viêm tụy thể kẽ

Về mặt hình thái, viêm tụy cấp có 2 thể – viêm tụy thể kẽ (hay thể phù nề) và viêm tụy hoại tử.
Dưới đây là một ví dụ về viêm tụy thể kẽ.
Toàn bộ nhu mô tụy ngấm thuốc bình thường, chỉ có thâm nhiễm mỡ quanh tụy mức độ nhẹ.

Không có ổ dịch và không có hoại tử nhu mô tụy.
Chỉ số mức độ nặng trên CT (CTSI): 2 điểm.

Đây là một trường hợp khác của viêm tụy thể kẽ không có hoại tử.

Cuộn qua các hình ảnh để xem.

Tụy phù nề và có viêm quanh tụy (2 điểm).
Không có ổ dịch.
Không có hoại tử tụy.

CTSI: 2 điểm

Viêm tụy hoại tử

Hoại tử nhu mô tụy hoặc tổ chức quanh tụy xảy ra ở 10-15% bệnh nhân.
Đặc trưng bởi diễn biến lâm sàng kéo dài, tỷ lệ biến chứng tại chỗ cao và tỷ lệ tử vong cao.

Viêm tụy hoại tử có 3 thể phụ:

1. Hoại tử cả nhu mô tụy lẫn tổ chức quanh tụy (thường gặp nhất).
2. Hoại tử chỉ tổ chức ngoài tụy mà không có hoại tử nhu mô tụy (ít gặp hơn).
3. Hoại tử nhu mô tụy mà không có hoại tử tổ chức quanh tụy xung quanh (rất hiếm gặp).

Hoại tử nhu mô tụy có thể được chẩn đoán trên CT có thuốc cản quang thực hiện sau ⩾ 72 giờ.
Hoại tử tổ chức quanh tụy có thể rất khó chẩn đoán, nhưng được nghi ngờ khi ổ dịch không đồng nhất, tức là có nhiều mức tỷ trọng khác nhau trên CT.

Hình CT cho thấy viêm tụy hoại tử cấp tính.
Thân và đuôi tụy không ngấm thuốc.
Đầu tụy ngấm thuốc bình thường (mũi tên).

Hơn 50% nhu mô tụy bị hoại tử và có ít nhất hai ổ dịch.
CTSI: 4 + 6 = 10 điểm.

MRI

MRI vượt trội hơn CT trong việc phân biệt giữa dịch và mảnh hoại tử dạng đặc.

Đây là một bệnh nhân có nhiều ổ dịch quanh tụy đồng nhất trên CT.

Các ổ dịch này cũng cho thấy tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2W xóa mỡ, được bao bọc hoàn toàn và chứa dịch trong (tức là nang giả tụy).

Bệnh nhân này bị viêm tụy hoại tử cấp tính khởi phát 2 tháng trước.
Hình CT cho thấy một ổ dịch quanh tụy đồng nhất trong mạc treo đại tràng ngang (mũi tên).

Chuỗi xung T2W trên MRI cho thấy ổ dịch có tín hiệu thấp (mũi tên).
Nhiều khả năng đây là tổ chức mỡ hoại tử (tức là hoại tử vô khuẩn hay hoại tử được bao bọc).
Bệnh nhân này không có sốt hay dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết.

Dẫn lưu qua nội soi hoặc qua da sẽ có ít hoặc không có tác dụng làm giảm kích thước ổ hoại tử, nhưng lại làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Ổ Dịch Quanh Tụy Cấp Tính – APFC

Các ổ dịch trong ổ bụng và các ổ chứa mô hoại tử là biến chứng thường gặp trong viêm tụy cấp.

Các ổ dịch này hình thành sớm trong diễn tiến của viêm tụy cấp.
Ở giai đoạn sớm, ổ dịch chưa có thành hoặc vỏ bao.
Các vị trí ưu tiên của ổ dịch bao gồm:

• Hậu cung mạc nối
• Khoang cạnh thận trước và sau của khoang sau phúc mạc.
• Mạc treo đại tràng ngang
• Mạc treo ruột non.

Các ổ dịch này là hậu quả của việc giải phóng các enzyme tụy đã được hoạt hóa, gây hoại tử các mô xung quanh.
Điều này lý giải tại sao nhiều ổ dịch trong số này chứa các mảnh vụn hoại tử dạng đặc.

Khoảng 50% các ổ dịch này thoái triển tự nhiên (hình minh họa).
50% còn lại hoặc ổn định hoặc tiến triển tăng kích thước, trải qua quá trình tổ chức hóa và khu trú với hóa lỏng bên trong.
Chúng có thể vô khuẩn hoặc bị nhiễm trùng.

Các hình ảnh minh họa sự thoái triển tự nhiên của một ổ dịch quanh tụy cấp tính (APFC).

Ổ Hoại Tử Cấp Tính – ANC

Hãy phân tích hình ảnh.
Các dấu hiệu là gì?
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

1. Hoại tử tụy
2. Ổ dịch không đồng nhất trong mô quanh tụy
3. Không có thành

Chúng ta có thể kết luận đây là một ổ hoại tử cấp tính – ANC.

ANC (2)

Hãy phân tích các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu là gì?

Các dấu hiệu bao gồm:

• Tụy ngấm thuốc bình thường toàn bộ.
• Các ổ dịch quanh tụy lan rộng, có tỷ trọng dạng lỏng và không lỏng trên CT.
• Có ít nhất hai ổ dịch, nhưng không có hoại tử nhu mô tụy (CTSI: 4).
• Vào ngày thứ 18, các ổ dịch quanh tụy mở rộng và xuất hiện thành không hoàn toàn.

Vào ngày thứ 5, ổ dịch này có thể được chẩn đoán là ổ hoại tử cấp tính có khả năng cao.
Vào ngày thứ 18, thành chưa hoàn toàn, nhưng có thể dự đoán rằng trong vài ngày tới đây sẽ trở thành ổ hoại tử được bao bọc với thành hoàn chỉnh.

Khi các ổ dịch quanh tụy tồn tại dai dẳng hoặc tăng kích thước, thường là do sự hiện diện của hoại tử mỡ.
Do mỡ không ngấm thuốc trên CT, việc chẩn đoán hoại tử mỡ có thể gặp khó khăn.
Hoại tử có thể được chẩn đoán bằng MRI, tuy nhiên chỉ nên thực hiện khi có ý nghĩa lâm sàng trực tiếp.

Nang Giả Tụy

Bệnh nhân này nhập viện vì tắc nghẽn đường ra dạ dày 2 tháng sau một đợt viêm tụy cấp.

Có một ổ dịch quanh tụy đồng nhất, giới hạn rõ trong hậu cung mạc nối, tiếp giáp với dạ dày và tụy.
Bệnh nhân không có sốt.

Ổ dịch được dẫn lưu qua da thành công, cho thấy dịch trong suốt với nồng độ amylase cao và sau đó thoái triển cùng với các triệu chứng của bệnh nhân.
Do đó, ổ dịch này được xác định là nang giả tụy thực sự.

Nang giả tụy là một ổ dịch tụy hoặc dịch được bao bọc hoàn toàn bởi thành mô xơ.
Nang giả tụy xảy ra trong viêm tụy thể phù nề kẽ và việc vắng mặt của mô hoại tử là điều kiện bắt buộc để chẩn đoán.

Có thể có thông thương với ống tụy.
Nang giả tụy cần ít nhất 4 tuần để hình thành.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm ổ hoại tử được bao bọc, đôi khi là giả phình mạch hoặc thậm chí u nang tụy.
Vị trí thường gặp nhất là hậu cung mạc nối.

Hầu hết các ổ dịch tồn tại sau 4 tuần là ổ hoại tử được bao bọc.
Nang giả tụy thực sự không phổ biến, vì hầu hết các ổ dịch quanh tụy cấp tính thoái triển trong vòng 4 tuần.

Ổ Hoại Tử Được Bao Bọc – WON

Chỉ dựa vào CT, đôi khi không thể xác định liệu một ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy hay hỗn hợp dịch và mô hoại tử.
Do đó, đôi khi tốt hơn nên mô tả các ổ này là ‘ổ dịch quanh tụy không xác định được’.

Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân viêm tụy cấp.
Trên hình ảnh phía trên là một ổ dịch ở vùng đầu tụy trong khoang cạnh thận trước bên phải.

Ở giai đoạn này, không thể phân biệt giữa ổ dịch quanh tụy cấp tính và ổ hoại tử cấp tính.

Trên phim chụp theo dõi, ổ dịch ở khoang cạnh thận trước bên phải tăng kích thước.
Ổ dịch có tỷ trọng dịch và thành mỏng ngấm thuốc.
Đây có thể là nang giả tụy hoặc ổ hoại tử được bao bọc, có thể nhiễm trùng hoặc không.

Bệnh nhân tiến triển nhiễm khuẩn huyết và được dẫn lưu qua da.
Sau dẫn lưu, kích thước ổ dịch hầu như không giảm.
Bệnh nhân được phẫu thuật và ổ dịch được phát hiện chứa đầy mảnh vụn hoại tử, điều này không được nhận ra trên CT, do đó đây là ổ hoại tử được bao bọc chứ không phải nang giả tụy.

Các mảnh vụn hoại tử quá đặc để có thể dẫn lưu qua da thành công.

Ổ hoại tử được bao bọc (2)

Các hình ảnh CT này thuộc về một bệnh nhân vào ngày thứ 40.
Bệnh nhân này có hoại tử tụy trung tâm và hiện xuất hiện sốt.
CT cho thấy ổ dịch có tỷ trọng tương tự như bệnh nhân có nang giả tụy, ngoại trừ vị trí nằm trong tụy.

Ổ dịch đồng nhất, giới hạn rõ với thành mỏng tiếp giáp dạ dày.

Trong quá trình nội soi cắt lọc, ổ dịch này chứa dịch và mô hoại tử, được lấy ra từ vùng tụy.

Mặc dù đặc điểm hình ảnh trong trường hợp này tương tự bệnh nhân có nang giả tụy, đây được xác định là ổ hoại tử được bao bọc có nhiễm trùng.

Ổ hoại tử được bao bọc (3)

Đây là hình ảnh một ổ dịch trong và quanh tụy đồng nhất, giới hạn rõ với thành ngấm thuốc, vào ngày thứ 25 của một đợt viêm tụy hoại tử cấp tính.
Bệnh nhân này có sốt và suy đa tạng.
Do đó, ổ dịch này bị nghi ngờ là WON nhiễm trùng chứ không phải nang giả tụy.
Trong phẫu thuật, ổ dịch chứa nhiều mảnh vụn hoại tử, điều này không được thể hiện trên CT.

Các trường hợp này minh họa rằng đôi khi CT không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy và các ổ chứa hỗn hợp dịch và mảnh vụn hoại tử dạng đặc, có hoặc không có nhiễm trùng.

Hoại tử nhiễm trùng

Hoại tử nhiễm trùng là:

• Nhiễm trùng nhu mô tụy hoại tử hoặc mô mỡ ngoài tụy hoại tử – tức là ANC nhiễm trùng hoặc WON nhiễm trùng, tùy thuộc vào mức độ bao bọc.
• Thường xảy ra trong tuần thứ 2 đến tuần thứ 4, hiếm khi trong tuần đầu tiên.
• Biến chứng tại chỗ nghiêm trọng nhất của viêm tụy hoại tử cấp tính.
• Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
• Chẩn đoán hoại tử nhiễm trùng khi có bóng khí trên CT (gặp trong 40% trường hợp) hoặc khi chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) dương tính với vi khuẩn.

Trường hợp này là ví dụ điển hình của hoại tử tụy nhiễm trùng.

• Vào ngày thứ 1, tụy ngấm thuốc bình thường và hình ảnh chỉ giống như viêm tụy thể phù nề kẽ nhẹ.
• Vào ngày thứ 3, tụy không ngấm thuốc, phù hợp với hoại tử.
  Hoại tử cũng liên quan đến mô quanh tụy.
  Đây là ANC – ổ hoại tử cấp tính.
• Vào ngày thứ 17, có các bóng khí trong ổ hoại tử phù hợp với hoại tử tụy và quanh tụy nhiễm trùng.
  Ổ hoại tử được bao quanh bởi một thành.

Thuật ngữ áp xe tụy không còn được sử dụng, vì một ổ mủ không có mô hoại tử là cực kỳ hiếm gặp trong viêm tụy cấp.

Hoại tử nhiễm trùng (2)

Ở bệnh nhân này, tụy ngấm thuốc bình thường với các ổ hoại tử cấp tính không đồng nhất có vách ngăn xung quanh, có tỷ trọng dịch và mỡ.
Đây có thể là hoại tử mô quanh tụy.

Hai tuần sau, xuất hiện các bóng khí trong ổ dịch quanh tụy, phù hợp với ổ hoại tử cấp tính nhiễm trùng.
Bệnh nhân này được phẫu thuật.
Phẫu thuật viên đã lấy ra một lượng lớn mô hoại tử và ước tính đã cắt bỏ hơn 90% tụy.

Tiếp tục xem hình ảnh tiếp theo.

Đáng chú ý, CT thực hiện 6 tháng sau phẫu thuật cho thấy tụy bình thường.

Điều này cho thấy rằng trong phẫu thuật, việc phân biệt giữa hoại tử nhu mô tụy và hoại tử mô quanh tụy đôi khi là không thể.

Các hạn chế của chẩn đoán hình ảnh được tóm tắt trong bảng.

Phân loại

Nang tụy có thể được phân loại thành các nhóm sau:

• Nang giả
• U nang tụy thường gặp:
  • IPMN – U nhú nhầy nội ống tụy
  • SCN – U nang thanh dịch
  • MCN – U nang nhầy
• 
  U nang tụy ít gặp:
  • SPEN (U tân sinh biểu mô giả nhú đặc)
  • Các khối u có thoái hóa nang:
    Ung thư biểu mô tuyến – U thần kinh nội tiết

Tiếp cận hệ thống

Khi phát hiện một tổn thương nang tụy, bước đầu tiên là xác định tổn thương đó nhiều khả năng là nang giả hay u nang tân sinh.
Sơ đồ này là lộ trình đơn giản hóa để phân biệt các nang tụy.

• Nang giả – Nghĩ đến nang giả khi có tiền sử viêm tụy mạn hoặc cấp, lạm dụng rượu bia, bệnh sỏi mật hoặc chấn thương bụng. Các dấu hiệu gợi ý viêm tụy mạn có thể bao gồm vôi hóa nhu mô hoặc ống tụy và thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
  Nếu nồng độ amylase trong dịch nang thấp hơn 250 u/ml thì loại trừ nang giả (3)
• U nang tân sinh– Không có tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương, hoặc khi nang có vách ngăn bên trong, thành phần đặc, sẹo trung tâm hoặc vôi hóa thành nang.
• U nang nhầy – Thường là nang đơn ngăn chứa đầy chất nhầy, đôi khi có vôi hóa thành nang, gặp hầu như độc quyền ở phụ nữ trong độ tuổi 40 – 60. Chúng thường nằm ở thân hoặc đuôi tụy và được đặc trưng bởi mô đệm kiểu buồng trứng khi đánh giá mô bệnh học.
• U nang thanh dịch – Thường là tổn thương vi nang chứa dịch thanh. SCN có thể có nhiều hình thái khác nhau, với 45% dạng vi nang (nang < 2 cm), 32% dạng đại nang, 18% dạng hỗn hợp vi nang và đại nang, và 5% dạng đặc (4).
  SCN dạng vi nang có thể tăng sinh mạch và trông giống đặc trên CT có thuốc cản quang, do đó dễ nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến tụy. MRI sẽ thể hiện rõ ràng bản chất vi nang của tổn thương (5) (6).
• IPMN nhánh ống – Khối u này có thể trông giống SCN, nhưng không có sẹo hay vôi hóa. MRCP hoặc chuỗi xung T2W trọng số nặng có thể cho thấy sự thông thương với ống tụy, đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao, nhưng trong nhiều trường hợp chúng ta không thể phát hiện được sự thông thương này.

Hình CT bên trái là của một bệnh nhân có tiền sử viêm tụy.
Có hai nang đơn ngăn hay nang đơn giản.
Lưu ý thêm hình ảnh thâm nhiễm mỡ sau phúc mạc bên phải.
Chẩn đoán có khả năng nhất là nang giả.

Hình CT bên phải cho thấy một nang ở đuôi tụy ở một phụ nữ 36 tuổi, được phát hiện tình cờ qua siêu âm.
Nang có bờ dày không đều và chứa các thành phần đặc ‘không phụ thuộc trọng lực’.
Chẩn đoán có khả năng nhất là u nang tân sinh.

MRI so với CT

CT có thể phát hiện hầu hết các tổn thương tụy, nhưng đôi khi không thể hiện được thành phần nang.
MRI với chuỗi xung T2W trọng số nặng và MRCP sẽ thể hiện tốt hơn bản chất nang và cấu trúc bên trong của nang, đồng thời có ưu điểm là cho thấy mối liên quan của nang với ống tụy như trong IPMN.

Các hình ảnh cho thấy u nang thanh dịch (SCN) trên CT.
MRI thể hiện rõ hơn sẹo trung tâm.

Có những trường hợp CT có thể hữu ích hơn, vì CT thể hiện rõ hơn vôi hóa trung tâm trong SCN hoặc vôi hóa ngoại vi trong u nang nhầy (MCN).

Hình ảnh CT của u nang nhầy có vách ngăn và vôi hóa ngoại vi.

MRI thường có giá trị chẩn đoán cao hơn CT.
MRI có thể cho thấy bản chất nang của một ổ dịch tụy và cấu trúc bên trong của nó.
Hình MRI cho thấy một ổ dịch tụy với cặn lắng bên trong phụ thuộc trọng lực, điển hình của hoại tử có vỏ bọc trong viêm tụy hoại tử (7).

MRI cho thấy một tổn thương bao gồm nhiều nang nhỏ.
Đây có thể là u nang thanh dịch hoặc IPMN nhánh ống.
Sự thông thương của tổn thương nang với ống tụy cho thấy đây là IPMN nhánh ống.

Đặc điểm chính:

• Nang đơn thùy không có thành phần đặc, sẹo trung tâm hoặc vôi hóa thành nang.
• Tập hợp các enzyme tụy, máu và mô hoại tử.
• Mảnh vụn bên trong tổn thương dạng nang là dấu hiệu đặc trưng trên MRI.
• Tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương bụng.
• Nang hình thành trong 4-6 tuần – thường giảm kích thước theo thời gian – đôi khi to ra hoặc bị nhiễm trùng.
• Có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của tụy hoặc bất kỳ đâu trong ổ bụng, đôi khi cả trong lồng ngực.

Hình ảnh CT cho thấy một nang lớn ở vùng thượng vị trên bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp (Hình).

Lưu ý có thêm một ít dịch cổ trướng và dịch màng phổi.
Thành nang có ngấm thuốc.

CT cho thấy hai nang lớn ở bệnh nhân nữ 45 tuổi có tiền sử chấn thương (hình).

Lưu ý hình ảnh thâm nhiễm mỡ trong khoang sau phúc mạc (mũi tên).
Kết hợp đặc điểm hình ảnh với tiền sử lâm sàng, rất có khả năng đây là các nang giả tụy do chấn thương.

Hầu hết các nang giả tụy xuất hiện ở vùng quanh tụy, tuy nhiên hiếm gặp hơn, chúng có thể lan vào trung thất.

Hãy cuộn qua các hình ảnh.
Bệnh nhân này bị viêm tụy mạn tính.
Lưu ý các vôi hóa ở đầu tụy (mũi tên cong).
Có nhiều nang giả tụy lan dài vào tận trung thất, gây chèn ép tim (mũi tên đỏ).

Chẩn đoán u nang tân sinh cần được xem xét khi bệnh nhân không có tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương.

Các đặc điểm hình thái của u nang tân sinh bao gồm:

• Thành dày, bờ không đều
• Vách ngăn bên trong,
• Thành phần đặc,
• Ống tụy giãn > 3mm và vôi hóa.
• Dịch hút từ nang tân sinh sẽ có nồng độ amylase thấp (3).

Bảng dưới đây trình bày một số đặc điểm phân biệt của các u nang tân sinh.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, không thể đưa ra chẩn đoán xác định do nang thường quá nhỏ.
Điều quan trọng là cần chẩn đoán được u nang tuyến thanh dịch, vì đây là loại u duy nhất không có tiềm năng ác tính. Khi có triệu chứng, nguyên nhân là do kích thước nang ngày càng tăng.

Tuổi và giới tính

U nang tân sinh chế nhầy (MCN)
MCN gặp hầu như hoàn toàn ở phụ nữ trung niên với độ tuổi trung bình là 47 tuổi (8).
Cho đến nay chỉ có 12 trường hợp được báo cáo ở nam giới (9).

U nang tân sinh thanh dịch (SCN)
SCN cũng gặp chủ yếu ở phụ nữ (75%) với độ tuổi trung vị là 58 tuổi (4).

U tân sinh biểu mô giả nhú đặc (SPEN)
SPEN gặp hầu như hoàn toàn ở phụ nữ trẻ (88%), với độ tuổi trung bình là 29 tuổi (10).
Đây là loại u đặc không phổ biến, có thể có các thành phần nang.

Do đó, có quy tắc ghi nhớ như sau:

• Bà ngoại – U nang tuyến thanh dịch (SCN)
• Mẹ – U nang tân sinh chế nhầy (MCN)
• Con gái – U tân sinh biểu mô giả nhú đặc (SPEN)

Các dấu hiệu chính:

• Khối u lành tính, tuy nhiên các khối u lớn có xu hướng tăng kích thước và gây triệu chứng.
• Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi (‘Bà ngoại’).
• U nang tuyến thanh dịch (SCN) có thể có nhiều dạng biểu hiện: vi nang (45%), đại nang (32%), hỗn hợp vi nang và đại nang (18%) và dạng đặc (5%) (4).
• Dạng vi nang hoặc tổ ong với sẹo trung tâm (30%) và vôi hóa (18%).
• Dạng đại nang chiếm 10% và khó phân biệt với nang giả tụy và u nang tuyến nhầy.
• Bề mặt thùy múi.
• Không có thông thương giữa các nang với ống tụy.
• Đôi khi ghi nhận ngấm thuốc tăng sinh mạch, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với u thần kinh nội tiết dạng nang.
• Tốc độ tăng trưởng của các khối u > 4 cm: lên đến 20 mm/năm.

Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy nhiều vi nang, tạo nên hình ảnh thùy múi của khối u.

U nang tuyến thanh dịch dạng đại nang là hiếm gặp và, mặc dù lành tính, có thể có hình ảnh tương tự u nang tuyến nhầy dạng đại nang – một tổn thương có tiềm năng ác tính.

Đặc điểm đặc trưng của u nang tuyến thanh dịch là sẹo trung tâm, đôi khi kèm vôi hóa.
Đôi khi thành phần vi nang của khối u này khó xác định trên CT.
MRI sẽ giúp đánh giá cấu trúc bên trong tốt hơn.
MRI cũng hữu ích trong việc xác định các nang có thông thương với ống tụy hay không, nhằm phân biệt tổn thương này với IPMN nhánh ống (xem bên dưới).

Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy khối u dạng nang với nhiều nang nhỏ và sẹo trung tâm.
Không có vôi hóa.

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 51 tuổi có tiền sử sỏi mật và đau bụng.
Ghi nhận tổn thương giảm tỷ trọng với vôi hóa trung tâm ở đầu tụy.
Tổn thương có bờ viền thùy múi.
Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

MRI thể hiện rõ hơn các đặc điểm hình thái của tổn thương (hình).

Trên chuỗi xung T2W, tổn thương có dạng đa nang.

Lưu ý vùng giảm tín hiệu trung tâm do sẹo trung tâm kèm vôi hóa.

Mặc dù một số nang có kích thước khá lớn, đây vẫn là hình ảnh đặc trưng của u nang tuyến thanh dịch (dạng đại nang).

Một ví dụ khác về u nang tuyến thanh dịch (Hình).

Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang bên phải cho thấy tổn thương giảm tỷ trọng với vôi hóa trung tâm ở thân tụy và ngấm thuốc nhẹ của các vách ngăn.

Lưu ý rằng trên CT rất khó nhận ra bản chất dạng nang của các tổn thương này và có thể nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến tụy.

MRI sẽ dễ dàng thể hiện bản chất dạng nang của các tổn thương này (hình).
Chuỗi xung T2W với xóa mỡ (fatsat) thể hiện rõ tổn thương tăng tín hiệu dạng thùy múi với sẹo trung tâm, đây là hình ảnh đặc trưng của SCN.

Đôi khi khó phân biệt u nang tuyến thanh dịch dạng vi nang với IPMN nhánh ống hay u nhú nội ống tiết nhầy.
IPMN luôn có thông thương với ống tụy, nhưng trong nhiều trường hợp khó quan sát thấy sự thông thương này.

Hình ảnh cho thấy chuỗi xung T2W của bệnh nhân nam 71 tuổi có tiền sử sụt cân và các triệu chứng đau bụng trên không đặc hiệu.
Ban đầu được nghĩ đến là IPMN nhánh ống, nhưng kết quả hóa ra là SCN.

Lưu ý vùng giảm tín hiệu trung tâm.
Đây là mô sẹo trong SCN.
Cũng lưu ý bề mặt thùy múi đặc trưng.

Đây là một ví dụ khác về u nang tuyến thanh dịch.
Lưu ý ngấm thuốc ở trung tâm.
Đôi khi việc phân biệt với u thần kinh nội tiết dạng nang tăng sinh mạch có thể khó khăn, nhưng trong trường hợp này vôi hóa trung tâm là dấu hiệu gợi ý hữu ích.

Cuộn qua các hình ảnh.
Ở đuôi tụy có tổn thương dạng nang với sẹo trung tâm kèm vôi hóa (mũi tên).
Mặc dù một số nang có kích thước lớn hơn 2 cm, hình ảnh này vẫn điển hình cho u nang tuyến thanh dịch, do có sẹo trung tâm, hình ảnh đa thùy và bờ viền thùy múi.

Bệnh nhân này có các triệu chứng đau bụng được quy cho khối u, khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là u nang tuyến thanh dịch.

Đây là bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt bỏ.

Khối u dính vào lách, do đó lách cũng phải được cắt bỏ cùng.

Đây là một ví dụ điển hình khác về u nang tuyến thanh dịch (hình).
Có tổn thương vi nang với sẹo trung tâm ở đầu tụy.
Bệnh nhân tự sờ thấy khối ở bụng.
Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
Do phẫu thuật cắt bỏ đòi hỏi can thiệp ngoại khoa lớn, quyết định được đưa ra là theo dõi tổn thương.
Trong 5 năm theo dõi, tổn thương không tăng kích thước và bệnh nhân không có triệu chứng gì thêm.

Đặc điểm chính:

• U tiền ác tính – có thể chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (mucinous cystadenocarcinoma)
• Gặp độc quyền ở phụ nữ – Điển hình ở độ tuổi trung niên – tuổi trung vị: 40-50 tuổi
• Dạng nang lớn (macrocystic) với các vách ngăn thành dày.
• Vôi hóa ngoại vi gặp trong 25% trường hợp. Đây là dấu hiệu cho phép đưa ra chẩn đoán đặc hiệu.
• Vị trí ở đuôi và thân tụy (95%).
• Hầu hết có triệu chứng, biểu hiện bằng đau bụng không đặc hiệu

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 32 tuổi với triệu chứng đau vùng thượng vị trái lan ra sau lưng.

Ghi nhận một nang lớn ở đuôi tụy có vôi hóa ngoại vi.
Có vách ngăn mờ nhạt như thấy trên hình bên trái và thành nang dày.

Có thể cần phóng to hình ảnh để quan sát rõ vách ngăn.

Có thể đưa ra chẩn đoán đặc hiệu là MCN.

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 46 tuổi với triệu chứng đau bụng phải mơ hồ.

Các đặc điểm hình ảnh bao gồm:

• Nang có vách ngăn kích thước 7 cm ở đầu tụy.
• Vỏ nang nhẵn.
• Không có thùy hóa (lobulation).
• Không thông với ống tụy chính.

MRI cho thấy nang có vách ngăn ở đầu tụy kích thước 7 cm với vỏ nang nhẵn, không có thùy hóa và không thông với ống tụy chính.

Kết quả phẫu thuật xác nhận u nang tuyến nhầy độ thấp (low grade mucinous cystadenoma) có mô đệm buồng trứng (ovarian stroma).

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 30 tuổi có tiền sử viêm tụy do sỏi mật và đã cắt túi mật.
Bệnh nhân xuất hiện đau bụng trái đột ngột tăng nặng.

Siêu âm cho thấy tổn thương dạng nang tăng kích thước, được chẩn đoán là nang giả tụy (pseudocyst).

Tuy nhiên, CT cho thấy tổn thương dạng nang không có thùy hóa ở đuôi tụy với các vách ngăn bên trong có ngấm thuốc, không thông với ống tụy chính (hình).

Tiếp tục xem hình ảnh MRI…

Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium thể hiện rõ hơn các vách ngăn bên trong.

Phẫu thuật cắt đuôi tụy xác nhận u nang tuyến nhầy kích thước 14 cm có mô đệm buồng trứng (ovarian stroma).

Đặc điểm chính:

• U tiết nhầy xuất phát từ ống tụy chính hoặc ống nhánh.
• Vị trí: đầu tụy >> đuôi tụy và thân tụy.
• Bắt buộc phải có thông thương với ống tụy. Được đánh giá rõ nhất trên MRCP.
• Có thể đa ổ.
• IPMN thể ống chính có đặc điểm hình ảnh khác biệt so với thể ống nhánh.
• Thể ống nhánh có thể có hình ảnh tương tự các u nang tụy khác.

Tiêu bản đại thể của một IPMN cho thấy u nhầy với u nhú tiết nhầy lan rộng (mũi tên).

IPMN thể ống chính

Trên hình ảnh học, IPMN thể ống chính thường có đặc điểm khác biệt so với thể ống nhánh, tuy nhiên đôi khi có thể gặp thể hỗn hợp.

Cuộn qua các hình ảnh của một IPMN thể ống chính và ống nhánh kích thước lớn.
Có hình ảnh tắc nghẽn ống mật chủ kèm giãn các ống mật trong gan (mũi tên xanh).
Lưu ý ống tụy chính giãn rất rộng (mũi tên đỏ).

Chuỗi xung T2W thông thường và T2W xóa mỡ (fatsat) của một IPMN thể ống chính kích thước lớn với ống tụy giãn cực độ.

Bệnh nhân này nhập viện vì viêm tụy.
MRCP cho thấy cả IPMN thể ống chính lẫn thể ống nhánh (mũi tên).
IPMN là tổn thương có tiềm năng ác tính.

Các dấu hiệu ác tính bao gồm:

• Ống tụy > 8 mm – như trong trường hợp này.
• Nốt đặc trong lòng ống.
• Khối xung quanh ống tụy.
• Giãn ống mật chủ.

Hình ảnh CT của một IPMN với ống tụy giãn (mũi tên xanh).
Lưu ý nốt đặc có ngấm thuốc tại đầu tụy (mũi tên đỏ).
Tiếp tục xem hình ảnh siêu âm.

Hình ảnh siêu âm cho thấy thành phần ống nhánh kích thước lớn nằm trong đầu tụy.

IPMN thể ống nhánh

Hình ảnh CT cho thấy một tổn thương giảm tỷ trọng tại đầu tụy.
Tổn thương này có thể là ung thư biểu mô tuyến, tuy nhiên tỷ trọng thấp gợi ý đến u nang tụy.
Hình ảnh vi nang gợi khả năng u nang thanh dịch, mặc dù không có sẹo vôi hóa trung tâm.
Trên MRCP, bản chất nang được đánh giá rõ hơn và có hình ảnh thông thương với ống tụy giãn rộng (mũi tên xanh).

Hình ảnh chi tiết minh họa rõ ràng một số nhánh chứa đầy nhầy được cắt theo mặt phẳng ngang và một số theo mặt phẳng dọc.

Ở một nam giới 73 tuổi, phát hiện tổn thương giảm âm tại thân tụy, có hình ảnh tương tự tổn thương dạng nang.
CT cũng xác định được tổn thương nhưng không cung cấp thêm nhiều thông tin hữu ích.

Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

Chuỗi xung T2W xóa mỡ nặng thể hiện rõ tổn thương đa nang với đường thông thương vào ống tụy.

Trường hợp này được chẩn đoán là IPMN thể ống nhánh.

Hình ảnh CT của một bệnh nhân IPMN thể ống nhánh từ chối phẫu thuật.

Theo thời gian, u phát triển to hơn kèm giãn ống tụy chính, gợi ý biến đổi ác tính.

Đôi khi phải mất 5-8 năm mới quan sát thấy sự biến đổi này.

Một trường hợp IPMN thể ống nhánh khác phát hiện qua tầm soát với hai nốt (vòng tròn và mũi tên).

Chuỗi xung T1W xóa mỡ trước (hình bên trái) và sau tiêm thuốc tương phản từ (hình bên phải).

Siêu âm nội soi (EUS) có thuốc tương phản từ cho thấy 2 ổ không ngấm thuốc, nhiều khả năng là nút nhầy.

Sau 6 năm theo dõi, nang không thay đổi.

Nam giới 75 tuổi với IPMN ống nhánh kích thước 2,7 cm tại đầu tụy (vòng tròn).

Trong quá trình theo dõi một năm sau, phát hiện giãn ống tụy chính.
Siêu âm nội soi (EUS) cho thấy ung thư biểu mô tuyến còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

U Giả Nhú Đặc

Đặc điểm chính:

• Khối u rất hiếm gặp, thường xuất hiện ở phụ nữ độ tuổi 20-30 (thiếu nữ).
• Khối u vừa đặc vừa nang, có vỏ bao và ngấm thuốc sớm kiểu ‘u máu’ (hemangioma-like).
• Đôi khi có xuất huyết trong khối u

Hình ảnh CT của một phụ nữ 26 tuổi với khối lớn ở đầu tụy và di căn gan.
Ở trung tâm khối có vùng không ngấm thuốc do thoái hóa nang hoặc hoại tử.

Khối u đặc có thành phần nang ở bệnh nhân nữ 16 tuổi, được chẩn đoán là u giả nhú đặc.

U Thần Kinh Nội Tiết với Thoái Hóa Nang

Đặc điểm chính:

• U nội tiết không chức năng
• Còn được gọi là u tế bào đảo tụy
• Tăng sinh mạch với ngấm thuốc dạng vòng nhẫn. Điều này khác với u nang thanh dịch, vốn ngấm thuốc từ trung tâm ra ngoài và có thành phần đặc hơn

Hình ảnh CT của một phụ nữ 61 tuổi với triệu chứng sụt cân.
Có một khối lớn ở thân tụy với tăng sinh mạch, khác với ung thư biểu mô tuyến, kèm theo một số vùng nang hoặc hoại tử.

Hình ảnh CT của u thần kinh nội tiết với hoại tử trung tâm.
Đôi khi hình ảnh này có thể bắt chước thành phần nang.
Lưu ý vùng ngấm thuốc ngoại vi.

Bảng dưới đây trình bày danh mục kiểm tra các nội dung cần đề cập trong báo cáo, cùng với các chỉ định tương đối và tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ theo hướng dẫn dựa trên bằng chứng của châu Âu về u nang tuyến tụy (2).

Tiếp tục với các hướng dẫn xử trí.

Tần suất theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào sự hiện diện của các chỉ định và khả năng chịu đựng phẫu thuật của bệnh nhân, như được trình bày trong bảng.

Mặc dù các hướng dẫn xử trí này áp dụng cho IPMN, trong thực hành lâm sàng chúng tôi cũng sử dụng các tiêu chí này cho các nang tụy không rõ nguồn gốc và các u nang tuyến nhầy nghi ngờ. Tuy nhiên, đối với U Nang Tuyến Nhầy nghi ngờ, kích thước nang ≥ 4 cm là tiêu chí tuyệt đối để cắt bỏ, trong khi đối với IPMN đây chỉ là chỉ định tương đối.

MRI lần đầu nên được thực hiện theo quy trình chụp tụy chuyên biệt (bảng).
Quy trình theo dõi khả thi cho các tổn thương < 3 cm có thể bao gồm các chuỗi xung T2 single shot theo mặt phẳng coronal và axial, cùng chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ và không cần chụp sau tiêm.
Có thể bổ sung thêm chuỗi xung khuếch tán (DWI) để giảm thiểu nguy cơ bỏ sót ung thư tụy đồng thời.

Chúng tôi lựa chọn theo dõi các nang nhỏ hơn 3 cm mà không tiêm gadolinium tĩnh mạch, với các chuỗi xung còn lại giữ nguyên. Nếu phát hiện một nốt mới có thể có, chúng tôi sẽ yêu cầu bệnh nhân quay lại và thực hiện lại MRI có tiêm thuốc tương phản từ gadolinium tĩnh mạch để đánh giá sự ngấm thuốc.