Chúng tôi sử dụng danh sách kiểm tra sau khi đánh giá MRI khớp cổ chân:

• Xương: rà soát phù tủy xương trên các chuỗi xung ức chế mỡ (fatsat).
• Khớp: rà soát tràn dịch khớp và đánh giá bao khớp xem có dày không.
• Dây chằng: kiểm tra khớp chày mác (syndesmosis), các dây chằng bên ngoài và bên trong.
• Gân: kiểm tra các gân theo phương pháp tiếp cận bốn góc phần tư;
  • Các gân gấp ở phía trong (mặt trong).
  • Gân Achilles ở phía sau.
  • Các gân mác ở phía ngoài (mặt ngoài).
  • Các gân duỗi ở phía trước.

Sau khi đã đánh giá tất cả các cấu trúc này, hãy tổng hợp các phát hiện và cố gắng đưa ra chẩn đoán cụ thể.

Phù tủy xương

Hãy bắt đầu khảo sát bằng các chuỗi xung fatsat của xương để tầm soát phù nề.
Phù tủy xương chỉ là dấu hiệu cho thấy có bất thường trong xương hoặc các cấu trúc liên quan.

Bệnh nhân này có phù tủy xương ở mặt sau của đầu xa xương chày.

Trên ảnh cắt ngang (axial), vùng phù khu trú quanh vị trí bám của dây chằng khớp chày mác sau (posterior syndesmosis).
Đây là phù nề do tổn thương bong điểm bám dây chằng (ligamentous avulsion injury).

Đây là hai bệnh nhân có phù tủy xương.

Bệnh nhân bên trái có phù tủy xương ở mắt cá trong (malleolus medialis).

Bệnh nhân bên phải có phù nề ở mặt trong xương sên (talus).
Cả hai bệnh nhân đều có chấn thương lật ngoài (eversion injury), gây căng dây chằng delta.

Phù tủy xương ở những bệnh nhân này là do tổn thương bong điểm bám tại các vị trí bám của dây chằng delta.

Bệnh nhân này có phù tủy xương ở cả mắt cá trong lẫn mặt trong xương sên.

Các dây chằng bên ngoài cũng cho thấy hình ảnh phù nề và dày lên.

Phù tủy xương trong trường hợp này nhiều khả năng là do sự va chạm (impaction) giữa xương sên và mắt cá trong thứ phát sau chấn thương lật trong (inversion injury).

Gãy xương do stress

Gãy xương do stress ở xương gót (calcaneus) là một nguyên nhân gây đau gót chân thường bị bỏ sót.

Bệnh nhân này có phù nề ở xương gót do gãy xương stress.
Tổn thương này thường là hậu quả của việc sử dụng quá mức, đặc biệt ở những người chạy bộ.
Khi không thấy rõ đường gãy trên chuỗi xung T2W fatsat, hãy xem xét các chuỗi xung T2W không fatsat hoặc chuỗi xung T1W để tìm đường gãy giảm tín hiệu.

Đôi khi đường gãy không được nhìn thấy trên MRI.

Trong những trường hợp đó, có thể cân nhắc chụp CT vì phương pháp này có thể nhạy hơn.

Bệnh nhân này có nhiều đường gãy do stress ở xương gót.

Ở bệnh nhân này, có phù nề rất kín đáo ở đầu xa xương mác.
Không thấy đường gãy.
Có dày vỏ xương kín đáo và một số thâm nhiễm dưới màng xương.

Khi có phù nề như trong trường hợp này mà không thấy đường gãy, có thể cân nhắc chụp CT.

Không nên đề cập đến phù nề mà không loại trừ đường gãy trên MRI hoặc CT.
Gãy xương do stress dễ bị bỏ sót khi chỉ dựa vào MRI và điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai, chẳng hạn như viêm tủy xương (osteomyelitis).

Trong trường hợp này, có phù nề nhiều ở xương thuyền (navicular).

Ảnh cắt ngang (axial) thể hiện rõ đường gãy do stress.

OCD

OCD là chữ viết tắt có thể dùng cho cả Osteochondritis Dissecans (Viêm xương sụn bóc tách) hoặc Osteochondral Defect (Khuyết hổng xương sụn).

Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis dissecans) được dùng khi bệnh nhân còn trẻ và nguyên nhân chưa được xác định rõ ràng, nhưng nhiều khả năng là do chấn thương vi thể lặp đi lặp lại.

Khuyết hổng xương sụn (Osteochondral defect) chủ yếu được dùng khi bệnh nhân lớn tuổi hơn hoặc khi một chấn thương cụ thể được cho là nguyên nhân gây ra khuyết hổng.

Cả hai đều mô tả một khuyết hổng khớp liên quan đến sụn khớp và xương dưới sụn bên dưới.

Khi có một khuyết hổng nhỏ ở tấm sụn, dịch khớp sẽ ăn mòn xương dưới sụn, dẫn đến phù tủy xương.
Quá trình này có thể tiến triển thành hình thành nang.
Cuối cùng, khi dịch chảy vào bên dưới khuyết hổng, tổn thương OCD có thể trở nên không ổn định và có thể dẫn đến hình thành dị vật khớp (corpus liberum).

Đây là ba bệnh nhân với các giai đoạn OCD khác nhau.

Os Trigonum

Ở bàn chân và cổ chân, có thể thấy nhiều xương phụ (accessory ossicles) khác nhau.
Xương phụ phổ biến nhất là os trigonum, là một mấu xương (apophysis) nổi bật chưa hợp nhất của củ bên (lateral tubercle) xương sên.
Os trigonum hiện diện trong dân số bình thường với tỷ lệ khoảng 5-15%.

Sự chèn ép os trigonum và các mô mềm xung quanh giữa xương chày và xương gót trong động tác gấp lòng bàn chân (plantar flexion) có thể là nguyên nhân gây hội chứng chèn ép phía sau (posterior impingement).
Điều này đặc biệt hay gặp ở các vũ công ballet.

Thuật ngữ “mỏm Stieda” (Stieda process) được dùng khi củ bên xương sên rất nổi bật.
Điều này cũng có thể dẫn đến hội chứng chèn ép phía sau.

Đây là một bệnh nhân khác có os trigonum.
Trên các chuỗi xung fatsat, có phù nề ở os trigonum và các mô mềm xung quanh.

Đây là một ví dụ về hội chứng chèn ép phía sau do os trigonum có triệu chứng.

Đây là một ví dụ về os trigonum với phù nề khá kín đáo.

Trường hợp này được trình bày để minh họa sự đa dạng phong phú của các xương phụ và củ xương ở mặt sau xương sên.

Bệnh nhân này có củ bên nổi bật chưa hợp nhất với kết nối dạng sợi (fibrous connection) với xương sên, do đó đây là os trigonum hợp nhất một phần.
Trên ảnh cắt ngang (axial), có thể thấy thêm các củ xương nổi bật chưa hợp nhất ở cả mặt trong và mặt ngoài của củ bên.

Tràn dịch khớp

Sau khi đánh giá hệ thống xương, hãy khảo sát các khớp để tìm dấu hiệu tràn dịch.

Hình ảnh bên trái cho thấy lượng dịch sinh lý bình thường trong khớp chày-sên, khớp sên-gót và túi hoạt dịch sau gót.

Hình ảnh bên phải cho thấy tràn dịch khớp lượng nhiều, là phản ứng đối với các tổn thương sụn-xương dưới sụn thoái hóa tại khớp chày-sên.
Dịch tràn có thể lan dọc theo bao gân cơ gấp dài ngón cái (FHL), do bao gân này thông thương với khoang khớp.

Hai ví dụ về tràn dịch lan tỏa trong khớp chày-sên.
Ngoài ra còn ghi nhận tràn dịch một lượng nhỏ tại khớp sên-gót.

Dày bao khớp

Khớp cổ chân được bao phủ bởi bao khớp.
Khi bao khớp bị dày lên, có thể gây ra hội chứng chèn ép (impingement) hoặc viêm màng hoạt dịch, như được thể hiện trên hình ảnh ở giữa.

Dày bao khớp có thể là hậu quả của chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.

Hình bên phải là một bệnh nhân xuất hiện xơ hóa sau phẫu thuật cắt bỏ gai xương Haglund.
Ghi nhận xơ hóa dọc theo mặt sau xương gót và bao khớp phía sau.

Ở bệnh nhân này chỉ ghi nhận tràn dịch lượng ít trong khớp cổ chân.
Trên các chuỗi xung không ức mỡ (non fatsat), có thể thấy hình ảnh dày nhẹ của bao khớp kèm theo các thay đổi phản ứng trong mô mềm xung quanh.
Bệnh nhân này có biểu hiện đau cổ chân phía trước do hội chứng chèn ép bởi bao khớp dày.

Đây là một ví dụ khác về dày bao khớp.

Trên các chuỗi xung ức mỡ (fatsat), có thể chỉ thấy hình ảnh phù nề trong lớp mỡ dưới da.
Tuy nhiên, trên các chuỗi xung không ức mỡ (non fatsat), có thể thấy rõ ràng mô xơ dày ở phía trước.

Dày bao khớp và các bất thường mô mềm thường được nhận diện rõ hơn trên các chuỗi xung không ức mỡ.

Trong trường hợp này, ghi nhận dày xơ hóa bao khớp (mũi tên).

Bệnh nhân có các thay đổi thoái hóa thứ phát trong khớp với phù nề xương dưới sụn và hình thành nang xương dưới sụn.
Đây là hậu quả của tình trạng va chạm lặp đi lặp lại của mô xơ vào xương trong quá trình gấp mu bàn chân.

Giải phẫu trên mặt phẳng cắt ngang

Cuộn qua bộ ảnh để xem giải phẫu hệ thống dây chằng trên mặt phẳng cắt ngang.
Bạn có thể nhấp vào ảnh để phóng to.

Các khớp chày mác (syndesmosis) được quan sát rõ nhất trên ảnh cắt ngang:

• Dây chằng chày mác trước (anterior tibiofibular ligament) hay còn gọi là khớp chày mác trước (anterior syndesmosis)
• Dây chằng chày mác sau (posterior tibiofibular ligament) hay còn gọi là khớp chày mác sau (posterior syndesmosis)
• Màng gian cốt (membrana interossei), chạy suốt lên đến chỏm xương mác.

Các khớp chày mác thường bị tổn thương trong các chấn thương xoay ngoài, như:

• Gãy xương Weber B (chấn thương ngửa – xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen)
• Gãy xương Weber C (chấn thương sấp – xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen)

Khớp chày mác trước (Anterior syndesmosis)

Trong hình A – khớp chày mác trước bình thường được thấy như một dải mỏng có tín hiệu thấp.

Trong hình B – khớp chày mác trước dày lên kèm phù nề, gợi ý rách một phần hay tổn thương độ 2.

Trong hình C – khớp chày mác trước dày lên và có thể có gián đoạn khu trú (mũi tên), đó là lý do tại sao trường hợp này được xếp loại tổn thương độ 3 (rách toàn bộ chiều dày).

Tổn thương đơn độc khớp chày mác trước có thể gặp trong các chấn thương xoay ngoài mức độ thấp.

Ở bệnh nhân này có rách toàn bộ chiều dày của khớp chày mác trước (mũi tên vàng).
Ngoài ra còn có gãy xương mắt cá thứ ba (malleolus tertius) (mũi tên xanh).
Ở vị trí cao hơn, có thể thấy phù nề xung quanh màng gian cốt.

Bệnh nhân này có gãy xương Weber C, tương ứng với tổn thương sấp – xoay ngoài độ 4 theo phân loại Lauge-Hansen.

Khớp chày mác sau (Posterior syndesmosis)

Tổn thương cấp tính biểu hiện bằng phù nề và dày lên, trong khi tổn thương cũ biểu hiện bằng dày lên và giảm tín hiệu do hình thành mô sẹo.

Trong hình A có phù nề và dày lên xung quanh khớp chày mác trước và sau (mũi tên), gợi ý tổn thương cấp tính độ 2 ở cả hai vị trí.

Trong hình B có phù nề và dày lên của khớp chày mác sau, đây là tổn thương cấp tính độ 2.
Khớp chày mác trước cũng dày lên nhưng có tín hiệu thấp.
Đây là hình ảnh hình thành mô sẹo do tổn thương trước đó.

Trong hình C có mô sẹo là hậu quả của tổn thương cũ, có thể là nguyên nhân gây hội chứng chèn ép phía sau.

ATFL

Có ba dây chằng ở phía ngoài:

1. Dây chằng sên mác trước (anterior talofibular ligament – ATFL)
2. Dây chằng gót mác (calcaneofibular ligament – CFL)
3. Dây chằng sên mác sau (posterior talofibular ligament – PTFL).

Dây chằng ATFL chạy từ mắt cá ngoài ra phía trước đến bờ ngoài của xương sên.
Dây chằng này có hướng nằm ngang và được quan sát rõ nhất trên ảnh cắt ngang.

Đây là dây chằng bị tổn thương thường gặp nhất ở cổ chân và cũng là dây chằng đầu tiên bị tổn thương ở phía ngoài.
Điều này có nghĩa là khi dây chằng CFL hoặc PTFL bị tổn thương, rất có khả năng dây chằng ATFL cũng đã bị tổn thương.

Cuộn qua các ảnh cắt vành.
Bạn có thể phóng to ảnh bằng cách nhấp vào.

Đây là hình ảnh của ba bệnh nhân có tổn thương dây chằng ATFL.

Bệnh nhân bên trái có phù nề nhẹ xung quanh dây chằng ATFL, trong khi bản thân dây chằng trông bình thường.
Đây có thể là căng dây chằng mức độ nhẹ (độ 1).
Thường được nhận thấy rõ nhất trên ảnh có kỹ thuật ức chế mỡ (fatsat).

Bệnh nhân ở giữa có dày lên và rối loạn cấu trúc, biểu hiện của rách một phần (độ 2).

Bệnh nhân bên phải có rách toàn bộ chiều dày (độ 3).

Thuật toán chẩn đoán gãy xương cổ chân

Bước 1
Câu hỏi đầu tiên bạn cần đặt ra là:
Đây có phải là gãy xương Weber type A không?
Có hay không có hình ảnh bong điểm bám (avulsion) của mắt cá ngoài. Điều này khá dễ nhận biết.

Bước 2
Nếu không phải type A, câu hỏi tiếp theo là:
Đây có phải là gãy xương Weber type B không?
Đường gãy chéo ở vị trí ngang khớp chày mác (syndesmosis) thường dễ dàng phát hiện trên phim X-quang.

Bước 3
Nếu không phải type A hay type B, câu hỏi cuối cùng là:
Đây có thể là gãy xương Weber type C không?
Các gãy xương loại này thường không hiện rõ trên phim X-quang cổ chân do đường gãy xương mác nằm quá cao, tuy nhiên thuật toán chẩn đoán cung cấp các dấu hiệu gợi ý để phát hiện các gãy xương này.

Sau khi trả lời các câu hỏi trên, chúng ta sẽ xếp tổn thương vào một trong ba nhóm phân loại này.
Trong mỗi nhóm, chúng ta cần xác định giai đoạn của gãy xương, từ đó đánh giá khớp cổ chân ở trạng thái vững hay không vững.

Trong Weber A, giai đoạn 1 là vững.
Tuy nhiên, khi kèm theo gãy xương mắt cá trong theo chiều dọc (push-off fracture), thì được xếp vào giai đoạn 2 và khớp cổ chân không vững, do vòng vững chắc bị phá vỡ ở hai vị trí.

Trong Weber B, giai đoạn 2 là vững, nhưng giai đoạn 3 và 4 là không vững.

Trong Weber C, phát hiện đường gãy xương mác cao đồng nghĩa với không vững giai đoạn 3. Do đường gãy này thường không hiện rõ trên phim X-quang cổ chân, cần khảo sát kỹ phim X-quang cổ chân để tìm kiếm giai đoạn 1 và 4, vốn là các dấu hiệu gợi ý để chụp X-quang toàn bộ cẳng chân nhằm tìm kiếm đường gãy xương mác cao.

Các giai đoạn trong Weber B và C luôn tuân theo một trình tự nghiêm ngặt.
Điều này có nghĩa là khi phát hiện tổn thương giai đoạn 3, thì giai đoạn 1 và 2 chắc chắn đã xảy ra, dù có thể không quan sát thấy trên hình ảnh.
Chúng ta sẽ thảo luận chi tiết về các giai đoạn này trong chương tiếp theo.

Các giai đoạn gãy xương

Đây là tổng quan về các giai đoạn của gãy xương cổ chân. Phân loại này được mô tả lần đầu bởi Christian Lauge-Hansen, một nhà bệnh lý học người Đan Mạch vào năm 1950, và sau đó được Bernhard Georg Weber, thành viên nhóm AO, kế thừa và phát triển vào năm 1972.

Các giai đoạn của Weber A

1. Bong điểm bám (avulsion) phía ngoài
2. Gãy xương mắt cá trong theo chiều dọc (push-off fracture)

Các giai đoạn của Weber B

1. Đứt khớp chày mác trước (anterior syndesmosis) hoặc ít gặp hơn là gãy kiểu Tillaux (bong điểm bám phía xương chày).
2. Gãy xương mác chéo ở vị trí ngang khớp chày mác.
3. Gãy bong điểm bám mắt cá sau (tertius avulsion fracture) hoặc đứt khớp chày mác sau (posterior syndesmosis).
4. Gãy bong điểm bám mắt cá trong hoặc đứt các bó dây chằng bên trong (medial collateral bands)

Các giai đoạn của Weber C

1. Gãy bong điểm bám mắt cá trong hoặc đứt các bó dây chằng bên trong (medial collateral bands)
2. Đứt khớp chày mác trước (anterior syndesmosis) hoặc ít gặp hơn là gãy kiểu Tillaux (bong điểm bám phía xương chày).
3. Gãy xương mác kiểu xoắn vặn (twist-like fracture) ở vị trí trên khớp chày mác.
4. Gãy bong điểm bám mắt cá sau (tertius avulsion fracture) hoặc đứt khớp chày mác sau (posterior syndesmosis)

Gãy xương Weber B và Weber C có sự khác biệt rõ rệt về đặc điểm đường gãy xương mác.
Trong Weber B, đường gãy có hướng chéo theo cơ chế đẩy (push-off fracture) ở vị trí ngang khớp chày mác, trong khi Weber C có đường gãy kiểu xoắn vặn ở vị trí trên khớp chày mác.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có nhiều điểm tương đồng giữa Weber B và C, với sự khác biệt chủ yếu nằm ở trình tự xuất hiện các tổn thương. Ví dụ, gãy xương mắt cá sau (tertius fracture) là giai đoạn 3 trong Weber B hoặc giai đoạn 4 trong Weber C.

Một điểm quan trọng khác cần ghi nhớ là lực kéo căng tác động lên dây chằng sẽ dẫn đến một trong hai hậu quả: đứt dây chằng đó hoặc gãy bong điểm bám tại vị trí bám của dây chằng.

Weber A là kết quả của lực kéo giật hoặc lực bứt rời ở phía bên ngoài do bàn chân bị ngửa quá mức kết hợp với khép. Đây là giai đoạn 1 và có tính ổn định.
Lauge-Hansen gọi cơ chế này là ngửa-khép (SA – supination-adduction).

Mặc dù không phổ biến, tổn thương có thể tiến triển và gây ra gãy xương do lực đẩy ở phía trong, dẫn đến gãy xương theo đường thẳng đứng của mắt cá trong. Đây luôn là giai đoạn 2 và không ổn định, bất kể có nhìn thấy gãy xương mắt cá ngoài hay không. Trong những trường hợp hiếm gặp, có thể phát hiện gãy xương thẳng đứng của mắt cá trong kết hợp với đứt dây chằng bên ngoài.

Giai đoạn 1

Đây là hình ảnh điển hình của gãy xương bứt rời hoặc gãy do lực kéo giật ở mắt cá ngoài.
Mảnh xương bứt rời khá lớn. Thông thường hơn, mảnh bứt rời có kích thước nhỏ.

Đây là gãy xương Weber A giai đoạn 1, có tính ổn định.

Giai đoạn 2

Trường hợp này phức tạp hơn.
Đường gãy xương mác nằm ở mức khớp chày mác xa (syndesmosis) và một số người có thể xếp loại đây là gãy Weber B, tuy nhiên hình ảnh không điển hình cho Weber B. Gãy Weber B có đường gãy chéo và nghiêng hơn do đây là gãy do lực đẩy, sẽ được thảo luận ở phần sau.

Chỉ cần quan sát hình ảnh, bạn có thể hiểu được cơ chế chấn thương (cuộn ảnh để xem).

Đây là gãy xương Weber A hai mắt cá giai đoạn 2, không ổn định.

Hình bên trái là một ví dụ khác về gãy xương hai mắt cá không ổn định giai đoạn 2 Weber A.

Hình bên phải cho thấy đường gãy thẳng đứng của mắt cá trong (mũi tên). Đây luôn là giai đoạn 2 và không ổn định. Điều này có nghĩa là giai đoạn 1 đã xảy ra trước đó, vì cơ chế chấn thương luôn tuân theo trình tự nghiêm ngặt: giai đoạn 1 trước, sau đó mới đến giai đoạn 2.

Vòng ổn định bị phá vỡ ở hai vị trí (cuộn ảnh để xem).

Nếu không phải là gãy xương Weber A, câu hỏi tiếp theo cần đặt ra là: đây có phải là gãy xương Weber B không?

Khi phát hiện gãy xương Weber B — vốn luôn hiện rõ trên tư thế chụp thẳng (AP) hoặc tư thế chụp nghiêng — điều duy nhất cần kiểm tra là liệu có tổn thương giai đoạn 3 không ổn định với tổn thương phía sau, hay thậm chí giai đoạn 4 với tổn thương phía trong hay không.

Gãy xương Weber B là loại gãy xương cổ chân phổ biến nhất, chiếm 60-70% tổng số các trường hợp gãy xương cổ chân.

Cũng giống như gãy xương Weber C, đây là hậu quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân.
Điểm khác biệt duy nhất là trong gãy Weber B, bàn chân ở tư thế sấp (supination) và tổn thương bắt đầu từ phía ngoài — nơi chịu lực căng — trong khi ở gãy Weber C, tổn thương bắt đầu từ phía trong do bàn chân ở tư thế ngửa (pronation).

Lauge-Hansen gọi cơ chế gãy xương này là sấp-xoay ngoài (supination exorotation – SER).
Cơ chế gãy xương dẫn đến gãy Weber C được gọi là ngửa-xoay ngoài (pronation exorotation – PER) và sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo.

Cuộn qua các hình ảnh để thấy cách tổn thương diễn tiến theo một trình tự cố định theo chiều kim đồng hồ.

Mọi thứ trở nên rất đơn giản khi bạn ghi nhớ trình tự cố định của các tổn thương:

1. Phía trước
   Lực căng tại khớp chày mác trước (syndesmosis trước) gây đứt dây chằng hoặc bong điểm bám tại xương chày — gãy xương Tillaux.
2. Phía ngoài
   Lực xoay ngoài tác động lên xương mác gây ra đường gãy chéo — gãy kiểu đẩy ra sau (push-off fracture).
3. Phía sau
   Khi xương sên đẩy mảnh xương mác về phía sau, lực căng tại khớp chày mác sau (syndesmosis sau) sẽ gây đứt dây chằng hoặc bong mắt cá thứ ba (malleolus tertius).
4. Phía trong
   Khi xương sên tiếp tục di chuyển ra sau ngoài, lực căng rất lớn tác động lên dây chằng bên trong (dây chằng delta) sẽ gây đứt dây chằng hoặc bong mắt cá trong.

Gãy xương Tillaux

Cơ chế chấn thương gây ra gãy xương Weber B có thể dừng lại ở bất kỳ giai đoạn nào. Thường gặp nhất là giai đoạn 2 với đường gãy chéo của xương mác, nhưng đôi khi tổn thương chỉ dừng lại ở giai đoạn 1.

Thông thường đây là tình trạng đứt dây chằng chày mác trước và không thấy bất thường trên phim X-quang, tuy nhiên bệnh nhân sẽ đau nhiều tại vị trí đặc hiệu ở phía trước ngoài. Lực căng tại dây chằng chày mác trước đôi khi có thể gây bong điểm bám của dây chằng này tại xương chày, được gọi là gãy xương Tillaux. Bong điểm bám tại xương mác còn hiếm gặp hơn.

Hình ảnh
Trên tư thế chụp thẳng (AP) và tái tạo CT mặt phẳng coronal, chúng ta thấy gãy xương Tillaux ở giai đoạn 1. Không ghi nhận tổn thương gãy xương nào khác.

Hãy phân tích các hình ảnh này. Bạn có thể cần nhấp vào để xem ở kích thước lớn hơn.

Câu hỏi đầu tiên: Đây là gãy xương Weber A, B hay có thể là Weber C? Sau đó hãy cố gắng xác định giai đoạn và đánh giá xem cổ chân ổn định hay không ổn định.

Bạn có thể xem các hình ảnh tiếp theo để đọc phần thảo luận về các hình ảnh này.

Cuộn qua các hình ảnh.

Đây là gãy xương Weber B giai đoạn 4, thuộc loại không ổn định.

Khi X-quang cổ chân không cho thấy gãy xương rõ ràng như Weber A hoặc B, câu hỏi đặt ra là: liệu đây có phải là gãy xương Weber C không?
Vì đường gãy xương mác trong Weber C thường không hiển thị trên X-quang cổ chân, đây có thể là một câu hỏi khó trả lời.
Chúng ta sẽ phải tìm kiếm các dấu hiệu bổ sung để dẫn đến câu trả lời đúng và giúp chúng ta quyết định có cần chụp thêm hình ảnh hay không.

Vì đường gãy xương mác đã ở giai đoạn 3, chúng ta muốn tìm kiếm:

• Giai đoạn 1 là tổn thương phía trong (medial), nơi mọi thứ bắt đầu. Bất kỳ cơn đau hoặc phù nề phần mềm ở phía trong đều có thể là dấu hiệu đầu tiên cho thấy chúng ta đang đối mặt với gãy xương Weber C.
• Giai đoạn 2 là tổn thương khớp chày mác xa (syndesmosis) phía trước, thường không nhìn thấy được, trừ khi có gãy xương Tillaux.
• Giai đoạn 4 là tổn thương khớp chày mác xa phía sau, đôi khi không thể nhìn thấy, nhưng sẽ bị nghi ngờ nếu có sự giãn rộng của khớp cổ chân hoặc khi có mảnh avulsion của mắt cá sau (malleolus tertius) như được thấy trong hình minh họa.

Cơ chế chấn thương Weber C

Cơ chế của Weber C là kết quả của tư thế bàn chân sấp (pronation) kết hợp với lực xoay ngoài (exorotation) tác động lên bàn chân, đó là lý do tại sao Lauge-Hansen gọi nó là sấp – xoay ngoài (pronation exorotation – PER).

Các giai đoạn bao gồm:

1. Do tư thế sấp, có một lực căng rất lớn tác động lên các dây chằng bên trong (medial collateral), và đó là nơi tổn thương bắt đầu với hoặc là đứt dây chằng hoặc là gãy avulsion mắt cá trong (giai đoạn 1).
2. Khi lực xoay ngoài tiếp tục, khớp chày mác xa phía trước sẽ bị đứt (giai đoạn 2).
3. Do tư thế sấp của bàn chân, các dây chằng ở phía ngoài đều không có lực căng. Khi bàn chân tiếp tục xoay ngoài, đầu dưới xương mác đi theo chuyển động xoay ngoài này, trong khi đầu trên xương mác được giữ cố định tại khớp chày mác gần, tạo ra một đường gãy xoắn ở vị trí nào đó phía trên mức khớp chày mác xa (giai đoạn 3).
4. Và cuối cùng ở giai đoạn 4, sẽ xảy ra đứt khớp chày mác xa phía sau hoặc gãy avulsion mắt cá sau (giai đoạn 4).

Trên mặt phẳng trục (axial), có thể thấy tổn thương bắt đầu ở phía trong do tư thế sấp của bàn chân và tiến triển theo chiều kim đồng hồ qua phía trước, phía ngoài đến phía sau.
Và cũng giống như trong Weber B, có thể xảy ra tổn thương khớp chày mác xa phía trước, xương mác và cuối cùng là khớp chày mác xa phía sau.

Hai điểm khác biệt giữa Weber B và C là:

• Weber B bắt đầu ở phía trước ngoài do tư thế ngửa (supination) của bàn chân, trong khi Weber C bắt đầu ở phía trong do tư thế sấp (pronation) của bàn chân.
• Lực xoay ngoài trong Weber B tạo ra đường gãy chéo kiểu đẩy ra vì xương mác bị giữ chặt vào xương sên do tư thế ngửa, trong khi ở Weber C xương mác khá lỏng lẻo dẫn đến đường gãy xoắn ở vị trí cao trên xương mác.

Đôi khi chúng ta may mắn vì đường gãy xương mác có thể nhìn thấy trên X-quang cổ chân.
Khi đó chúng ta biết mình đang đối mặt với gãy xương Weber C giai đoạn 3 không ổn định.

Trong trường hợp này, có sự giãn rộng khoang sáng phía trong (medial clear space) giữa mắt cá trong và xương sên, cho thấy đứt dây chằng bên trong (giai đoạn 1).

Chúng ta phải giả định rằng cũng có đứt khớp chày mác xa phía trước (giai đoạn 2).

Ngoài ra cũng có thể có tổn thương giai đoạn 4 ở khớp chày mác xa phía sau.

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, đường gãy xương mác nằm ở vị trí cao hơn và chúng ta cần chụp thêm X-quang để tìm đường gãy.

Nhiệm vụ của chúng ta với tư cách là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý trên X-quang cổ chân để dẫn đến các đường gãy xương mác cao này, và thuật toán sẽ hỗ trợ chúng ta trong việc đó.

Hãy nghiên cứu các hình ảnh.
Sử dụng thuật toán và tự hỏi liệu đây là Weber A, B hay có thể là Weber C.
Sau đó xác định giai đoạn tổn thương.

Tiếp tục để xem phần thảo luận về ca lâm sàng này.

1. Thoạt nhìn, có vẻ như chỉ có đơn thuần gãy mắt cá sau (tertius).
2. Khi nhìn vào thuật toán, có thể thấy rằng gãy mắt cá sau có thể gặp trong gãy Weber B ở giai đoạn 3 và trong gãy Weber C ở giai đoạn 4.
   Vì bệnh nhân này không có Weber B, đây phải là gãy xương Weber C. Gãy mắt cá sau đơn độc rất hiếm gặp và có lẽ không tồn tại.
3. Bây giờ chúng ta nhận ra phù nề phần mềm ở phía trong, đây là giai đoạn 1.
4. Trên hình phóng to, chúng ta cũng nhận ra một mảnh gãy avulsion nhỏ.

Sau khi phát hiện giai đoạn 1 và 4 của cơ chế chấn thương kiểu Weber C, chúng ta có thể chắc chắn rằng cũng phải tồn tại giai đoạn 3, tức là gãy xương mác ở vị trí cao.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấp vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

Độ linh hoạt bình thường của khớp cổ chân

Khớp cổ chân cần có độ linh hoạt nhất định để chịu đựng những lực tác động khổng lồ lên xương sên trong khung cổ chân.
Phía trong của khớp khá vững chắc vì mắt cá trong – khác với mắt cá ngoài – được gắn liền với xương chày và các dây chằng bên trong rất chắc khỏe.

Ở phía ngoài, xương mác, khớp chày mác (syndesmosis) và các dây chằng bên ngoài tạo nên một hệ thống đỡ linh hoạt.

Phức hợp bên ngoài này cho phép xương sên di chuyển ra ngoài và ra sau theo hướng xoay ngoài trong quá trình vận động tiến về phía trước, sau đó đẩy xương sên trở lại vị trí bình thường.
Xương mác không có chức năng chịu lực, mà chỉ đóng vai trò là trụ đỡ bên ngoài linh hoạt.
Khớp chày mác (syndesmosis) là cấu trúc xơ nối giữa xương mác và xương chày, được tạo thành bởi dây chằng chày mác trước và sau – nằm ở mức trần khớp chày (tibial plafond, tiếng Pháp có nghĩa là “trần nhà”) – và dây chằng gian cốt, là phần dày lên ở phần dưới của màng gian cốt.
Dây chằng chày mác trước và sau thường được gọi tắt là khớp chày mác trước và khớp chày mác sau.

Các tư thế dễ tổn thương của bàn chân

Có hai tư thế của bàn chân khiến khớp cổ chân vốn linh hoạt trở thành một hệ thống cứng nhắc và dễ bị tổn thương: sấp quá mức và ngửa quá mức.
Trong các tư thế này, lực tác động lên xương sên trong khung cổ chân có thể gây gãy các mắt cá và đứt dây chằng.

Trong 80% các trường hợp gãy xương cổ chân, bàn chân ở tư thế ngửa (supination).
Tổn thương bắt đầu từ phía ngoài, vì đây là nơi chịu lực căng tối đa.

Trong 20% các trường hợp gãy xương, bàn chân ở tư thế sấp (pronation) với lực căng tối đa ở phía trong.
Tổn thương bắt đầu từ phía trong với biểu hiện hoặc là đứt dây chằng bên trong hoặc là gãy bong mắt cá trong.

Gãy xương do lực kéo hoặc lực đẩy

Hình thái đường gãy cho thấy loại lực nào đã tác động.
Đường gãy chéo hoặc theo chiều dọc là biểu hiện của cơ chế “đẩy” (push-off).
Đường gãy ngang hoặc theo chiều ngang là kết quả của cơ chế “kéo” (pull-off) hay gãy bong (avulsion).
Trong hình bên trái, mắt cá ngoài bị đẩy gãy do xương sên xoay ngoài.
Trong hình bên phải, mắt cá trong bị kéo gãy bởi dây chằng bên trong do bàn chân sấp.

Sự vững chắc của khớp

Khớp cổ chân có thể được hình dung như một vòng khép kín, trong đó cả xương lẫn dây chằng đều đóng vai trò quan trọng như nhau trong việc duy trì sự vững chắc của khớp.
Nếu vòng bị gãy ở một điểm, vòng vẫn còn vững chắc.
Khi vòng bị gãy ở hai điểm, vòng trở nên mất vững và có thể bị trật khớp.
Bất kỳ ai cũng có thể nhận ra rằng khớp cổ chân sẽ mất vững khi cả mắt cá trong lẫn mắt cá ngoài đều bị gãy.
Vấn đề trở nên phức tạp hơn khi có sự kết hợp giữa gãy xương và đứt dây chằng, vì tổn thương dây chằng không thể phát hiện được trên phim X-quang.
Trong một số trường hợp gãy xương, có thể có gãy xương mác đoạn gần – không nhìn thấy trên phim X-quang cổ chân – kết hợp với đứt dây chằng ở mức khớp cổ chân.
Điều quan trọng cần nhận thức là trong những trường hợp này, phim X-quang cổ chân có thể hoàn toàn bình thường, trong khi vẫn tồn tại tổn thương cổ chân mất vững.

Hầu hết các trường hợp gãy mắt cá sau đều là một phần của chấn thương xoay, dẫn đến gãy kiểu Weber B hoặc Weber C.
Gãy tertius là giai đoạn 3 trong Weber B và giai đoạn 4 trong Weber C (hình).
Trong một số trường hợp, gãy tertius có thể nhìn thấy rõ ràng trên phim X-quang, nhưng thường rất khó phát hiện.
Việc tìm ra các tổn thương gãy này rất quan trọng, vì gãy tertius có thể là dấu hiệu duy nhất của một chấn thương cổ chân không vững.

Cổ chân – Gãy xương 2 – Cơ chế gãy và X-quang

Khi đọc phim X-quang của bệnh nhân chấn thương cổ chân, chúng ta cần khảo sát kỹ vùng mắt cá sau.
Trong nhiều trường hợp, khe gãy rất nhỏ và việc phát hiện phụ thuộc vào chất lượng phim X-quang tối ưu cũng như mức độ nghi ngờ lâm sàng cao.

Các hình ảnh cho thấy một trường hợp gãy Weber B rõ ràng.
Trên tư thế thẳng (AP), đường thấu quang dạng tuyến tính là dấu hiệu gợi ý gãy tertius (mũi tên đỏ).
Dấu hiệu này xuất hiện do sự lệch trục nhẹ của mảnh gãy.
Tương tự, trong một số trường hợp, sự lệch trục có thể tạo ra một đường tăng tỷ trọng dạng tuyến tính.

Trong trường hợp này, có gãy Weber B kèm theo bong điểm bám mắt cá trong.
Đường tăng tỷ trọng trên tư thế thẳng (AP) gợi ý một mảnh gãy tertius lớn.
Gãy tertius này cũng có thể thấy trên tư thế nghiêng, nhưng trong nhiều trường hợp chúng ta cần kết hợp thông tin từ cả hai tư thế nghiêng và thẳng để chẩn đoán gãy tertius.

Đây là thêm một số ví dụ về đường tăng tỷ trọng gợi ý gãy tertius.

Trong một số trường hợp, gãy mắt cá sau hầu như không nhìn thấy hoặc không thể phát hiện trên phim X-quang và chỉ có thể thấy được trên CT.
Hãy đọc phim X-quang trước, sau đó tiếp tục với hình ảnh CT.
Lưu ý…. có hai đường gãy.
Bạn có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.

CT cho thấy hình ảnh bong điểm bám tertius tại vị trí bám của dây chằng chày mác sau (mũi tên đỏ).
Sự tương hợp của các mảnh gãy hoàn hảo đến mức không thể nhìn thấy đường gãy trên phim X-quang.
Có thể đường gãy được thấy trên tư thế thẳng (AP) như được chỉ ra bởi các mũi tên đỏ, nhưng điều này còn chưa chắc chắn.
Lưu ý rằng còn có thêm một tổn thương bong điểm bám tại vị trí bám của dây chằng chày mác trước vào xương chày, tức là gãy Tillaux.
Sự kết hợp các dấu hiệu này cho thấy cổ chân không vững.
Cần phải đặt vít cố định khớp chày mác.

Đây là hình ảnh của một ca bệnh cực kỳ khó.
Bệnh nhân nữ bị bong gân cổ chân và đau cả hai bên trong và ngoài.
Bệnh nhân được bác sĩ đa khoa chuyển đến khoa Chẩn đoán Hình ảnh.
Kỹ thuật viên chụp các tư thế chuẩn gồm thẳng (AP), Mortise và nghiêng, sau đó trình bày cho bác sĩ X-quang, người đã khá băn khoăn khi đọc phim.
Hãy đọc hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc phần giải thích.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Phù nề phần mềm cả hai bên trong và ngoài (mũi tên đỏ).
  Đặc biệt, phù nề phía trong nên gợi ý khả năng chấn thương xoay ngoài – sấp (Weber C).
• Đường thấu quang trên tư thế Mortise (mũi tên đen) và tư thế nghiêng. Dấu hiệu này nên gợi ý gãy tertius.

Bác sĩ X-quang quyết định chỉ định CT trước để xác định xem có thực sự có gãy tertius hay không.
Tiếp tục xem hình ảnh CT và bạn sẽ ngạc nhiên.

Hãy cuộn qua các lát cắt.
Thật đáng ngạc nhiên khi một mảnh tertius lớn như vậy lại rất khó nhìn thấy trên phim X-quang.
Cũng lưu ý phù nề phần mềm phía trong gợi ý đứt dây chằng bên trong (mũi tên).

Bạn có thể đoán được đây là loại chấn thương gì không?

Phù nề phần mềm phía trong và gãy tertius đều là dấu hiệu của chấn thương Weber C hoặc chấn thương xoay ngoài – sấp.
Do không thấy gãy xương mác trên phim X-quang cổ chân, phải có gãy xương mác cao.

Khi khám lâm sàng, có phù nề nhẹ phía trong và mặc dù bệnh nhân không than đau ở vùng cao hơn của cẳng chân, vẫn có điểm đau khi ấn vào xương mác.
Vị trí này được đánh dấu và phát hiện đường gãy.
Ca bệnh này minh họa tầm quan trọng của phù nề phần mềm phía trong cũng như dấu hiệu gãy tertius.

Theo phân loại Lauge Hansen, chúng ta có thể kết luận rằng bệnh nhân này đầu tiên bị đứt dây chằng bên trong (giai đoạn 1), tiếp theo là đứt dây chằng chày mác trước (giai đoạn 2), gãy xương mác cao (giai đoạn 3) và cuối cùng là bong mắt cá sau, tức là chấn thương xoay ngoài – sấp (PE) giai đoạn 4.

Trong phẫu thuật, cổ chân được xác định là không vững và vít cố định khớp chày mác đã được đặt vào.
Có chỉ định cố định gãy mắt cá sau vì mảnh gãy chiếm hơn 25% diện khớp của đầu dưới xương chày.

Bệnh nhân này bị lật cổ chân và bất thường duy nhất được thấy trên tư thế nghiêng.
Tổn thương này được cho là bong điểm bám mắt cá sau.
Biết rằng đây có thể là dấu hiệu duy nhất của gãy Weber C cao, các phim X-quang bổ sung đã được chụp.
Tiếp tục xem hình ảnh cẳng chân.

Có thể thấy một đường gãy xương mác cao kín đáo (mũi tên).
Chẩn đoán cuối cùng là gãy Weber C hoặc theo phân loại Lauge Hansen: chấn thương xoay ngoài – sấp giai đoạn 4.

Gãy Tertius đơn độc

Gãy mắt cá sau như một tổn thương đơn độc là rất hiếm gặp.
Tổn thương này xảy ra khi bàn chân chạm đất và một m

Gãy xương Salter-Harris

Phân loại Salter-Harris mô tả các gãy xương có liên quan đến tấm sụn tiếp hợp (đĩa tăng trưởng).
Thể thường gặp nhất là type II, chiếm 75%.

• Type I – gãy xương ngang qua tấm sụn tiếp hợp hay physis
• Type II – gãy xương qua tấm sụn tiếp hợp và hành xương, không ảnh hưởng đến đầu xương
• Type III – gãy xương qua tấm sụn tiếp hợp và đầu xương, không ảnh hưởng đến hành xương
• Type IV – gãy xương qua cả ba thành phần của xương: tấm sụn tiếp hợp, hành xương và đầu xương
• Type V – gãy xương nén ép tấm sụn tiếp hợp

Các gãy xương Salter-Harris này có thể dễ bị bỏ sót.
Trong nhiều trường hợp, di lệch rất tối thiểu hoặc không có di lệch.
Đường gãy qua tấm sụn tiếp hợp thường mờ nhạt và khó phân biệt với các biến thể bình thường của tấm sụn tiếp hợp.
Ngoài ra, chúng ta thường không quan sát kỹ vùng đầu xương.

Type I

Gãy xương Salter-Harris type I thường gặp ở trẻ nhỏ hơn (dưới 5 tuổi).
Đây là gãy xương ngang qua sụn của tấm sụn tiếp hợp hay physis.
Thông thường, X-quang của trẻ bị gãy tấm sụn tiếp hợp type I sẽ có hình ảnh bình thường.
Hầu hết các tổn thương tấm sụn tiếp hợp type I được điều trị bằng bó bột.
Quá trình lành xương của gãy type I thường nhanh và hiếm khi xảy ra biến chứng.

Type II

Gãy tấm sụn tiếp hợp type II bắt đầu đi ngang qua tấm sụn tiếp hợp, sau đó đường gãy tiếp tục đi lên qua hành xương.

Đây là loại gãy tấm sụn tiếp hợp thường gặp nhất và có xu hướng xảy ra ở trẻ lớn hơn. Thông thường, gãy tấm sụn tiếp hợp type II cần được nắn chỉnh dưới gây mê, nhưng quá trình lành xương thường nhanh và ít khi xảy ra biến chứng.

Enable Scroll
Disable Scroll

Enable Scroll
Disable Scroll

Type III

Type III là gãy xương qua tấm sụn tiếp hợp và đầu xương, không ảnh hưởng đến hành xương.
Gãy xương type III cũng bắt đầu qua tấm sụn tiếp hợp, nhưng sau đó đường gãy đổi hướng và thoát ra qua đầu xương, đi vào khớp lân cận.
Các tổn thương này đáng lo ngại vì sụn khớp bị phá vỡ bởi đường gãy.
Việc nắn chỉnh đúng vị trí là điều cần thiết sau gãy tấm sụn tiếp hợp type II.
Các tổn thương này cũng có xu hướng ảnh hưởng đến trẻ lớn hơn, khi tấm sụn tiếp hợp đã đóng một phần.
Hãy quan sát các hình ảnh và sau đó cuộn sang hình ảnh tiếp theo.

Đường gãy qua đầu xương có thể dễ bị bỏ sót (mũi tên xanh).
Đường gãy qua tấm sụn tiếp hợp chỉ được phát hiện trên CT.
Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

Các hình ảnh CT thể hiện rõ ràng đường gãy qua tấm sụn tiếp hợp và đầu xương.

Enable Scroll
Disable Scroll

Enable Scroll
Disable Scroll

Hãy quan sát các hình ảnh và sau đó cuộn sang hình ảnh tiếp theo.

Đây cũng là gãy xương Salter-Harris type III.
Lưu ý rằng đồng thời có gãy xương Tillaux.
Chúng ta sẽ thảo luận về các gãy xương này ở phần tiếp theo.

Type IV

Type IV là gãy xương qua cả ba thành phần của xương: tấm sụn tiếp hợp, hành xương và đầu xương.
Lưu ý rằng đường gãy ở đầu xương nằm trong mặt phẳng đứng dọc (sagittal), đường gãy qua tấm sụn tiếp hợp nằm trong mặt phẳng ngang (axial) và đường gãy ở hành xương nằm trong mặt phẳng đứng ngang (coronal).
Các gãy xương này còn được gọi là gãy xương ba mặt phẳng (triplane fractures).
Các gãy xương này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo.

Việc nắn chỉnh đúng vị trí cũng rất cần thiết đối với gãy tấm sụn tiếp hợp type IV, và có thể cần phẫu thuật để giữ các mảnh xương ở đúng vị trí.

Type V

Tổn thương tấm sụn tiếp hợp type V xảy ra khi tấm sụn tiếp hợp bị nén ép.
Gãy tấm sụn tiếp hợp type V có tiên lượng đáng lo ngại nhất vì có thể ảnh hưởng đến sự thẳng trục và chiều dài của xương.
Các loại gãy xương này có thể gây tổn thương vĩnh viễn tấm sụn tiếp hợp, đòi hỏi điều trị sau này để phục hồi sự thẳng trục của chi.

Gãy xương Triplane

Gãy xương Triplane

Loại gãy xương này được gọi là triplane (ba mặt phẳng) vì tổn thương xảy ra đồng thời trên mặt phẳng trán, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang.
Thực chất đây là gãy xương loại Salter-Harris type IV.
Loại gãy này gặp đặc trưng ở trẻ vị thành niên trong giai đoạn sụn tiếp hợp phía trong của đầu xương chày đã đóng, trong khi phần ngoài vẫn còn mở, khiến vùng này dễ bị tổn thương.
Do lực tác động không thể lan sang phần trong của sụn tiếp hợp vì vùng này đã đóng, đầu xương sẽ bị gãy.
Tương tự như hầu hết các gãy xương cổ chân, cơ chế chấn thương là xoay ngoài.

Tổn thương bao gồm:

1. Gãy đầu xương trên mặt phẳng đứng dọc
2. Tổn thương sụn tiếp hợp trên mặt phẳng ngang
3. Gãy hành xương trên mặt phẳng trán

Hãy quan sát các hình ảnh và tiếp tục đọc phần bên dưới.

Gãy xương Triplane

Thoạt nhìn, hình ảnh này có vẻ giống gãy xương Weber B với đường gãy chéo ở xương mác quan sát thấy trên tư thế chụp nghiêng (mũi tên đen).
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đường gãy này dừng lại ở mức sụn tiếp hợp.
Đây chính là đường gãy hành xương trên mặt phẳng trán.
Trên tư thế chụp thẳng (AP), có thể thấy một vùng thấu quang trong lòng đầu xương, tương ứng với đường gãy đầu xương trên mặt phẳng đứng dọc.
Cũng cần chú ý rằng sụn tiếp hợp phía trong đã đóng, trong khi phần ngoài vẫn còn mở (mũi tên xanh).
Chúng ta cần giả định rằng có hiện tượng tách sụn tiếp hợp (epiphysiolysis) ở phần ngoài này.

Đây là một ví dụ khác.
Mảnh gãy hành xương rất nhỏ, đây thường là trường hợp hay gặp (mũi tên đỏ).
Đường gãy qua đầu xương được chỉ thị bằng mũi tên xanh.

Gãy xương Maisonneuve

Năm 1840, Maisonneuve mô tả một loại gãy xương ở thân xương mác đoạn gần, được gây ra bởi lực xoay ngoài tác động lên cổ chân.
Đây là gãy xương Weber C cao.
Những gãy xương này dễ bị bỏ sót vì bệnh nhân hiếm khi than đau ở vùng xương mác đoạn gần, do cổ chân mới là nơi đau nhiều nhất.

Có ba tình huống mà chúng ta cần nghi ngờ gãy xương Weber C cao hoặc gãy xương Maisonneuve:

1. Gãy xương mắt cá trong đơn độc
2. Gãy xương mắt cá sau đơn độc mà không có gãy xương ở phía bên ngoài
3. Bất kỳ tình trạng sưng nề đau hoặc tụ máu ở phía trong mà không thấy gãy xương trên phim X-quang

Gãy xương mắt cá trong đơn độc
Theo Lauge-Hansen, đây là giai đoạn đầu tiên của chấn thương sấp-xoay ngoài, dẫn đến gãy xương Weber C.
Do đó, chúng ta cần tìm kiếm các giai đoạn tiến triển tiếp theo.

Chấn thương có thể tiến triển qua các giai đoạn sau:

• Giai đoạn 2: đứt dây chằng khớp chày mác trước
• Giai đoạn 3: gãy xương mác cao
• Giai đoạn 4: đứt dây chằng khớp chày mác sau

Ở tất cả các giai đoạn tiếp theo này, tổn thương dây chằng đơn thuần sẽ không hiển thị trên phim X-quang cổ chân.
Do đó, ngay cả trong gãy xương Weber C giai đoạn 4, đôi khi chỉ có thể thấy gãy xương mắt cá trong trên phim.

Trong hình minh họa, chúng ta thấy các gãy xương và tổn thương dây chằng ở bên trái, và hình ảnh X-quang tương ứng ở bên phải.

Gãy xương mắt cá sau đơn độc
Gãy xương mắt cá sau thực sự đơn độc là rất hiếm gặp.
Hầu hết các gãy xương mắt cá sau đều là một phần của chấn thương cổ chân phức tạp, thuộc loại Weber B hoặc Weber C.
Gãy xương Weber B dễ phát hiện nhờ đường gãy chéo đặc trưng.
Do đó, nếu có gãy xương mắt cá sau (tertius) mà không có dấu hiệu của gãy xương Weber B, thì chúng ta cần bắt đầu tìm kiếm gãy xương Weber C cao.

Trong trường hợp đó, chúng ta có sự kết hợp sau:

• Giai đoạn 1: đứt dây chằng bên trong (dây chằng delta); Giai đoạn 2: đứt dây chằng khớp chày mác trước
• Giai đoạn 3: gãy xương mác cao
• Giai đoạn 4: gãy xương mắt cá sau (tertius)

Gãy xương mắt cá sau đơn độc trên phim X-quang cổ chân là dấu hiệu chỉ điểm của một chấn thương cổ chân không vững.

Bất kỳ tình trạng sưng nề đau hoặc tụ máu ở phía trong
Phim X-quang bình thường không loại trừ được gãy xương Weber C.

Chúng ta có thể gặp sự kết hợp sau:

• Giai đoạn 1: đứt dây chằng bên trong (dây chằng delta), gây ra tình trạng sưng nề và tụ máu
• Giai đoạn 2: đứt dây chằng khớp chày mác trước
• Giai đoạn 3: gãy xương mác cao – không hiển thị trên phim X-quang cổ chân
• Giai đoạn 4: đứt dây chằng khớp chày mác sau

Ví dụ 1
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân có tụ máu ở phía trong cổ chân.

• Nhận định ban đầu
  Chúng ta có thể loại trừ gãy xương Weber A hoặc B vì không thấy đường gãy.
  Gãy xương Weber C cao vẫn là một khả năng, tức là:
  • đứt dây chằng bên trong
  • gãy xương mác cao
  • đứt dây chằng khớp chày mác sau.

• Đánh giá lại
  Phim X-quang bổ sung của cẳng chân được chụp thêm và cho thấy gãy xương mác cao, còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.
• Kết luận cuối cùng
  Gãy xương Weber C giai đoạn 4, bao gồm: đứt dây chằng bên trong (dây chằng delta), đứt dây chằng khớp chày mác trước, gãy xương mác cao và có thể đứt dây chằng khớp chày mác sau.

Điểm giảng dạy: Không có gãy xương trên phim X-quang cổ chân không loại trừ được chấn thương cổ chân không vững

Ca bệnh này minh chứng rằng có thể tồn tại một chấn thương cổ chân không vững cần phẫu thuật ngay cả khi phim X-quang cổ chân không cho thấy gãy xương.
Đối với bất kỳ bệnh nhân nào bị chấn thương cổ chân, bạn luôn phải tự đặt câu hỏi: liệu tôi có thể loại trừ gãy xương Weber C cao không, hay tôi cần chụp thêm hình ảnh bổ sung?

Ví dụ 2

• Nhận định ban đầu
  Có gãy xương mắt cá sau.
  Không thể phân loại theo Weber.
  Gãy xương mắt cá sau đơn độc là không phổ biến, nhưng khi là một phần của chấn thương sấp-xoay ngoài (Weber B) hoặc ngửa-xoay ngoài (Weber C) thì khá thường gặp.
  Do đó, chúng ta cần xem lại phim để tìm kiếm các dấu hiệu của gãy xương Weber B hoặc C.

• Đánh giá lại
  Không có dấu hiệu gãy xương chéo ở mắt cá ngoài, do đó có thể loại trừ gãy xương Weber B.
  Vẫn còn khả năng gãy xương Weber C, bao gồm: đứt hoặc bong gân phía trong, gãy xương mác cao và cuối cùng là gãy xương mắt cá sau.
  Lúc này chúng ta chú ý thấy hình ảnh bong gân nhỏ tinh tế ở mắt cá trong (mũi tên đỏ).
  Phim X-quang bổ sung của chi dưới cho thấy gãy xương mác cao (mũi tên xanh).
• Kết luận cuối cùng
  Gãy xương Weber C giai đoạn 4.

Ví dụ 3
Trong trường hợp này không thấy gãy xương, mà chỉ có sưng nề phần mềm ở phía trong cổ chân.
Trong tình huống như vậy, cần loại trừ gãy xương Maisonneuve, tức là gãy xương Weber C cao.
Phim X-quang bổ sung của cẳng chân đã được chụp thêm.

Có gãy xương mác cao.

Gãy xương Tillaux

Chấn thương xoay ngoài cổ chân là loại chấn thương cổ chân thường gặp nhất và có thể dẫn đến gãy xương Weber B hoặc Weber C.
Một trong những giai đoạn đầu tiên của chấn thương này là đứt dây chằng chày mác trước (hay còn gọi là khớp chêm trước).
Ít gặp hơn, chấn thương này có thể gây bong điểm bám của phần trước ngoài sụn tiếp hợp đầu dưới xương chày.
Bất cứ khi nào phát hiện loại gãy xương này, cần tìm kiếm các giai đoạn tiến triển hơn của chấn thương xoay ngoài.

Hình X-quang cho thấy một gãy xương Tillaux kín đáo, được thể hiện rõ hơn trên các hình ảnh CT.

Hãy nghiên cứu kỹ các hình ảnh này và ghi nhớ các giai đoạn của chấn thương xoay ngoài.
Tổn thương ở đây là gì?

Đây là gãy xương Tillaux do bong điểm bám phần trước ngoài đầu dưới xương chày bởi khớp chêm trước.
Đây có thể là giai đoạn 2 của gãy xương Weber C.
Giai đoạn 1 là đứt dây chằng bên trong và giai đoạn 3 là gãy xương mác ở trên mức khớp chêm.
Vì vậy, chúng ta tiếp tục tìm kiếm giai đoạn 4, đó là đứt hoặc bong điểm bám của khớp chêm sau.

Bạn có nhìn thấy gãy xương tertius trên hình CT cắt ngang không?
Bệnh nhân này có chấn thương cổ chân không vững và cần được đặt vít khớp chêm.

Các giai đoạn của chấn thương xoay ngoài cổ chân

Một trường hợp gãy xương Tillaux khác ở bệnh nhân có sự kết hợp bất thường của các tổn thương. Có hình ảnh bong điểm bám mắt cá ngoài, gãy xương Tillaux và gãy mắt cá trong.

Tillaux ở thiếu niên (Juvenile Tillaux)

Gãy xương Tillaux thường gặp hơn ở lứa tuổi thiếu niên từ 12 đến 15 tuổi.
Ở độ tuổi này, đây là đường gãy đi qua sụn tiếp hợp và được gọi là gãy xương Tillaux thiếu niên (juvenile Tillaux).
Gãy xương xảy ra trước khi sụn tiếp hợp đầu dưới xương chày cốt hóa hoàn toàn.
Đường gãy xuất hiện khi phần sụn tiếp hợp phía trong đã cốt hóa và phần ngoài bị bong ra tại điểm bám của dây chằng chày mác trước (hay khớp chêm).

Hãy nghiên cứu các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.
Bạn có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.

Có hình ảnh giãn rộng kín đáo phần ngoài của sụn tiếp hợp cổ chân phải.
Ngoài ra còn có một đường gãy rất kín đáo đi qua phần sụn tiếp hợp.
Tiếp tục xem hình CT.

Các hình ảnh CT cho thấy gãy xương qua sụn tiếp hợp (epiphysiolysis) loại Salter Harris 3.
Gãy xương Tillaux thiếu niên này đặc biệt hay gặp ở các vận động viên trẻ tuổi.
Luôn luôn tìm kiếm các giai đoạn tiến triển hơn của chấn thương xoay ngoài.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấp vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

Về cơ bản, có ba loại gãy xương cổ chân chính.
Weber phân loại chúng thành:

• Loại A – dưới khớp chày mác (infrasyndesmotic)
• Loại B – ngang khớp chày mác (transsyndesmotic)
• Loại C – trên khớp chày mác (suprasyndesmotic)

Các loại gãy xương này tương đồng với các loại gãy xương được Lauge-Hansen mô tả là sấp-khép (supination-adduction), sấp-xoay ngoài (supination-exorotation) và ngửa-xoay ngoài (pronation-exorotation).
Chúng tôi sẽ trước tiên trình bày tổng quan ngắn gọn về các loại gãy xương này, sau đó thảo luận chi tiết hơn.

Khi bạn hiểu được cơ chế chấn thương theo mô tả của Lauge-Hansen và trình tự các sự kiện xảy ra theo từng giai đoạn, bạn sẽ biết cần tìm kiếm gãy xương và tổn thương dây chằng ở đâu.

Weber A

Xảy ra dưới khớp chày mác, khớp này còn nguyên vẹn.
Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực khép tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

• Giai đoạn 1 – Lực căng lên các dây chằng bên ngoài dẫn đến đứt dây chằng
  hoặc gãy giật (avulsion) mắt cá ngoài ở dưới khớp chày mác.
• Giai đoạn 2 – Gãy chéo mắt cá trong.

Cuộn qua các hình ảnh.
Lưu ý rằng đường gãy xương mác có hướng ngang, vì đây là gãy giật (avulsion) hay gãy do lực kéo.
Đường gãy xương chày có hướng thẳng đứng hoặc chéo, vì đây là gãy do lực đẩy.

Weber B

Đây là gãy xương ngang khớp chày mác, thường kèm theo đứt một phần – và ít gặp hơn là đứt hoàn toàn – khớp chày mác.
Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

• Giai đoạn 1 – Đứt khớp chày mác trước
• Giai đoạn 2 – Gãy chéo xương mác (đây là gãy Weber B thực sự)
• Giai đoạn 3 – Đứt khớp chày mác sau
  hoặc – gãy mắt cá sau
• Giai đoạn 4 – Gãy giật mắt cá trong
  hoặc – đứt các bó dây chằng bên trong

Cuộn qua các hình ảnh.
Lưu ý hướng chéo hoặc thẳng đứng của đường gãy xương mác do lực đẩy.

Weber C

Đây là gãy xương ở trên mức khớp chày mác. Thường có đứt hoàn toàn khớp chày mác kèm theo mất vững khớp cổ chân.
Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế ngửa.

• Giai đoạn 1 – Gãy giật mắt cá trong
  hoặc – đứt dây chằng
• Giai đoạn 2 – Đứt khớp chày mác trước
• Giai đoạn 3 – Gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác (đây là gãy Weber C thực sự)
• Giai đoạn 4 – Gãy giật mắt cá sau
  hoặc – đứt khớp chày mác sau

Cuộn qua các hình ảnh

Chấn thương xoay ngoài

Gãy xương Weber A thường không phức tạp.
Weber B và C khó hơn và điều cần thiết là phải hiểu trình tự các sự kiện trong các chấn thương này, vốn đều là chấn thương xoay ngoài.
Điều này cho thấy 75-80% chấn thương cổ chân là chấn thương xoay ngoài.

Weber B bắt đầu từ phía trước-ngoài và trình tự là:

1. Khớp chày mác trước
2. Xương mác
3. Khớp chày mác sau
4. Mắt cá trong

Weber C bắt đầu từ phía trong và trình tự là:

1. Mắt cá trong
2. Khớp chày mác trước
3. Xương mác
4. Khớp chày mác sau

Đứt dây chằng hoặc Gãy giật

Một điều quan trọng khác cần ghi nhớ là dây chằng có thể bị đứt hoặc gây ra gãy giật tại điểm bám.
Mỗi trường hợp đứt dây chằng đều có thể có dạng tương đương là gãy giật xương.

Tóm tắt phân loại Weber và Lauge-Hansen

• Weber A = Dưới khớp chày mác (Infrasyndesmotic)
  1. Gãy giật mắt cá ngoài
  2. Gãy chéo mắt cá trong (ít gặp)
• Weber B = Ngang khớp chày mác (Transsyndesmotic)
  1. Đứt khớp chày mác trước
  2. Gãy chéo xương mác
  3. Đứt khớp chày mác sau
     hoặc – gãy mắt cá sau
  4. Gãy giật mắt cá trong –
     hoặc – đứt các bó dây chằng bên trong
• Weber C = Trên khớp chày mác (Suprasyndesmotic)
  1. Gãy giật mắt cá trong
     hoặc – đứt dây chằng
  2. Đứt khớp chày mác trước
  3. Gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác
  4. Gãy giật mắt cá sau
     hoặc – đứt khớp chày mác sau

Mất vững được ghi nhận trong:

• Weber A giai đoạn 2
• Weber B giai đoạn 3-4
• Weber C giai đoạn 3-4

Trong thực hành hàng ngày, hầu hết mọi người sử dụng hệ thống Weber, vốn dễ ghi nhớ, trong khi hệ thống Lauge-Hansen có vẻ khá phức tạp ngay từ cái nhìn đầu tiên.
Kết hợp sự đơn giản của Weber với việc giải thích cơ chế chấn thương theo Lauge-Hansen có ưu điểm là bạn vẫn sử dụng một hệ thống đơn giản, nhưng nay bạn thực sự hiểu được những gì đang xảy ra.

Ví dụ, nếu bạn thấy một gãy xương ở giai đoạn 2 trong hệ thống Lauge-Hansen, thì bạn biết rằng cũng có một tổn thương giai đoạn 1 và bạn sẽ nghiên cứu các phim X-quang với mức độ nghi ngờ cao về các dấu hiệu của giai đoạn 3 và 4.

This can best be demonstrated by giving an example.

• Ấn tượng ban đầu
  Các phim chụp X-quang cho thấy gãy mắt cá sau.
  Nếu bạn chỉ mô tả đơn thuần là – gãy mắt cá sau – thì bạn đã bỏ sót vấn đề chính.
  Đây có thể là gãy xương cổ chân không vững.
  Gãy mắt cá sau đơn thuần là một phát hiện rất hiếm gặp.

• Nhìn vào hệ thống phân loại
  Khi chúng ta xem xét sơ đồ, chúng ta sẽ nhận thấy rằng gãy mắt cá sau trong hầu hết các trường hợp là một phần của gãy Weber B hoặc Weber C.
  Gãy xương thứ ba (tertius) thuộc Weber B giai đoạn 3
  hoặc – do Weber C giai đoạn 4 (mũi tên).
  Chúng ta cần xem lại phim để tìm các dấu hiệu bổ sung.
  Vì bây giờ chúng ta đã biết cần tìm ở đâu, việc phát hiện các dấu hiệu bổ sung sẽ dễ dàng hơn.

• Tái khám
  Trên phim chụp cổ chân không có dấu hiệu gãy xương chéo của mắt cá ngoài, do đó chúng ta có thể loại trừ gãy xương Weber B.
  Vẫn còn khả năng gãy xương Weber C giai đoạn 4, tức là đứt hoặc bong gân phía trong, gãy xương mác cao và cuối cùng là gãy mắt cá sau.
  Khi tái khám, bạn nhận thấy hình ảnh bong điểm bám tinh tế của mắt cá trong (mũi tên đỏ), đây là giai đoạn 1.
  Cũng lưu ý tình trạng sưng nề phần mềm ở phía trong (mũi tên xanh)

Các phim X-quang bổ sung của chi dưới được chỉ định và cho thấy gãy xương mác cao, tức là Weber C giai đoạn 3, còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.

• 
  Final report
  Weber C fracture stage 4.

This is un unstable ankle injury that needs surgical repair.

Đây là một trường hợp thường gặp hàng ngày.
Điều tôi muốn nhấn mạnh là, khi bạn hiểu được trình tự các tổn thương ở mắt cá chân, thì bạn sẽ biết cần tìm kiếm gãy xương và sưng nề phần mềm chỉ điểm tổn thương dây chằng ở đâu.

Chúng ta sẽ thảo luận về phân loại Weber và bổ sung các giai đoạn của hệ thống Lauge-Hansen.

Weber A chiếm 20-25% trong tổng số các gãy xương mắt cá chân.
Việc chẩn đoán cũng như điều trị thường không gặp khó khăn.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương này xảy ra do lực khép tác động lên bàn chân ở tư thế ngửa.
Mặt ngoài chịu lực căng cực độ kéo giãn các dây chằng, dẫn đến gãy xương do giật avulsion.
Hầu như luôn luôn, gãy xương avulsion xuất hiện dưới dạng đường gãy ngang.
Kiểu này được gọi là gãy xương kiểu kéo ra (pull off), trái ngược với kiểu đẩy ra (push off), vốn xuất hiện dưới dạng đường gãy chéo hoặc dọc.

Stage 1

Các hình ảnh cho thấy gãy xương loại Weber A điển hình.
Tất cả đều là gãy xương giai đoạn 1.
Giai đoạn 2 cực kỳ hiếm gặp.

Chú ý hướng nằm ngang của các đường gãy.
Đây là các gãy xương kiểu giật đứt do kết quả của sự bong gân giật.

Stage 2

Giai đoạn 2 không phổ biến và dễ phát hiện.
Lực khép lớn hơn dẫn đến mắt cá trong bị đẩy ra theo chiều dọc hoặc chéo.
Giai đoạn 2 không vững vì vòng cổ chân bị gãy ở hai vị trí.

Lưu ý hướng nằm ngang của gãy mắt cá ngoài và hướng thẳng đứng của gãy mắt cá trong.
Những lực cực lớn hẳn đã đẩy bật mắt cá trong ra.

More on the ring of the ankle and instability

Stage 1-2

Weber B là loại gãy xương mắt cá chân phổ biến nhất, chiếm khoảng 60%.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương này là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

Giai đoạn 1 thường không thể nhìn thấy trên phim X-quang.
Điều chúng ta thường thấy là gãy xương chéo giai đoạn 2 qua khớp chày mác và chúng ta phải giả định rằng cũng có đứt dây chằng chày mác trước, tức là giai đoạn 1.
Theo Lauge Hansen, tổn thương đầu tiên xảy ra ở phía ngoài, nơi đang chịu lực căng tối đa.
Ở giai đoạn 2, xương sên tiếp tục xoay ngoài và do bàn chân đang ở tư thế sấp, mắt cá ngoài bị giữ chặt tại chỗ bởi các dây chằng bên ngoài.
Mắt cá ngoài không thể di chuyển ra ngoài mà không bị gãy.
Kết quả là sự xoay tiếp tục của xương sên sẽ gây gãy xương mác theo kiểu chéo hoặc xoắn ốc do mắt cá ngoài bị đẩy bật ra từ phía trước trong ra phía sau ngoài.

Các hình ảnh cho thấy gãy xương Weber B.
Đường gãy chéo là đặc trưng điển hình của Weber B và là kết quả của sự xoay ngoài của xương sên đẩy vào mắt cá ngoài cố định.
Gãy xương mắt cá thường bắt đầu ở phía trong tại mức vòm xương sên, nhưng cũng có thể bắt đầu cao hơn mức này vài centimet.

Stage 3-4

Giai đoạn 3 Sự dịch chuyển ra sau nhiều hơn của mảnh mắt cá ngoài do xương sên gây ra lực căng lên khớp chày mác sau dẫn đến đứt hoặc bong điểm bám của mắt cá sau.

Giai đoạn 4 Sự di chuyển ra sau thêm của xương sên sẽ gây ra căng thẳng cực độ ở phía trong và dây chằng delta sẽ hoặc bị đứt hoặc bị bứt ra khỏi mắt cá trong theo mặt phẳng ngang.

Các giai đoạn trong gãy xương Weber B hoặc tổn thương xoay ngoài-sấp theo phân loại Lauge-Hansen diễn ra theo chiều kim đồng hồ:

1. Rupture of the anterior tibiofibular ligament
2. Oblique fracture of the distal fibula
3. Avulsion của mắt cá sau hoặc đứt dây chằng chày mác sau
4. Avulsion của mắt cá trong hoặc đứt dây chằng bên trong

Ngay sau khi chấn thương, các phần bị tổn thương có thể tự sắp xếp lại vị trí, điều này có thể gây khó khăn trong việc phát hiện các tổn thương.

Hình ảnh X-quang cho thấy một gãy xương Weber B điển hình.
Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.
Bạn có nhận ra đây là giai đoạn nào không?

Đây là tổn thương Weber B giai đoạn 4.
Lưu ý rằng cả 4 giai đoạn đều có thể nhìn thấy:

1. Đứt dây chằng chày mác trước – biểu hiện bằng sự giãn rộng khoảng cách giữa đầu xa xương chày và xương mác (khoảng sáng bên ngoài).
2. Gãy xương mác chéo ở mức khớp chày mác – tức là gãy kiểu Weber B.
3. Gãy xương Tertius – thấy trên phim thẳng (mũi tên đỏ) và trên phim nghiêng (mũi tên vàng).
4. Rupture của dây chằng bên trong – được thấy như sự mở rộng của khoảng cách giữa mắt cá chân trong và xương sên (khoảng sáng trong)

Những hình ảnh này cho thấy một gãy xương Weber B điển hình giai đoạn 4.
Có một đường gãy chéo của xương mác.
Có một gãy giật bong mắt cá sau và một gãy giật bong mắt cá trong.

Đây là một trường hợp điển hình khác của gãy xương Weber B giai đoạn 4.
Đầu tiên, hãy chú ý đến đường gãy xương mác chéo, được thấy rõ nhất trên hình chiếu nghiêng.
Đây là giai đoạn 2 và chúng ta phải giả định rằng dây chằng khớp chày mác trước đã bị đứt.
Trên hình chiếu nghiêng, có thể thấy một mảnh vỡ nhỏ của cơ mác thứ ba, cho thấy giai đoạn 3.
Bây giờ bạn bắt đầu tìm kiếm giai đoạn 4 và sẽ nhận thấy vùng thấu quang mờ ở mắt cá trong trên hình chiếu thẳng (mũi tên xanh lá).
Dựa vào hiểu biết về các giai đoạn của Lauge Hansen, đây chắc chắn phải là một đường gãy xương.

Đây là một trường hợp tinh tế hơn.
Ấn tượng đầu tiên là gãy xương Weber B giai đoạn 2.
Bây giờ chúng ta bắt đầu tìm kiếm giai đoạn 3, đó là gãy xương tertius.
Đường cản quang tuyến tính nhỏ trên phim chụp AP là đủ để chẩn đoán gãy xương tertius.
Sưng nề phần mềm ở phía trong có thể là do đứt dây chằng bên trong, tức là giai đoạn 4.

Stage 1

Weber C gặp trong khoảng 20% các gãy xương mắt cá chân.
Đây là loại gãy xương khó chẩn đoán nhất và hệ thống phân loại Lauge-Hansen sẽ giúp bạn hiểu cơ chế gãy xương, điều này sẽ là một trợ giúp vô cùng lớn.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương này là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

Giai đoạn 1 Tổn thương đầu tiên xảy ra ở phía trong, nơi chịu lực căng tối đa do sự sấp bàn chân.
Nó sẽ dẫn đến đứt dây chằng bên trong hoặc bong điểm bám của mắt cá trong.

Lúc này tổn thương có thể dừng lại và chỉ có đứt dây chằng bên trong hoặc bong điểm bám của mắt cá trong.
Lauge Hansen gọi đây là giai đoạn PE 1.
Chúng ta không thể phân loại trường hợp này theo phân loại Weber, vì không có gãy xương mác.
Trong nhiều trường hợp, tổn thương tiến triển lên giai đoạn cao hơn.

Stage 2-3

Xương sên xoay ra ngoài và di chuyển sang bên do không còn bị ràng buộc bởi phần bám vào phía trong.
Do sự sấp, các dây chằng bên ngoài không còn chịu lực căng và xương mác có thể di chuyển ra xa xương chày.
Điều này gây ra đứt khớp chày mác trước. Đây là giai đoạn 2.

Lực liên tục sẽ xoắn xương mác và di lệch nó về phía xa, trong khi ở phía gần nó được cố định vào xương chày.
Cuối cùng màng gian cốt sẽ rách đến điểm mà thân xương mác bị gãy. Đây là giai đoạn 3.
Vị trí này luôn ở trên mức của khớp chày mác xa.
Trong nhiều trường hợp có thể thấy trên phim X-quang cổ chân, nhưng trong một số trường hợp vị trí gãy xương nằm cao và chỉ có thể thấy trên phim X-quang cẳng chân.
Loại gãy xương sau này còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.

Here we see the different stages in the axial plane.

1. Medial avulsion fracture or rupture of the collateral band
2. Rupture of the anterior syndesmosis
3. Suprasyndesmotic rupture of the fibula due to rotation
4. Gãy mắt cá sau hoặc đứt dây chằng chày mác sau

Scroll through the images.

Phim X-quang cho thấy gãy xương Weber C.
Có gãy xương giật (avulsion) của mắt cá trong và gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác xa (syndesmosis).
Theo phân loại Lauge-Hansen, đây là tổn thương xoay ngoài-sấp (pronation exorotation) giai đoạn 3, do đó dây chằng chày mác xa trước (anterior syndesmosis) (giai đoạn 2) cũng phải bị đứt.

Chúng tôi không thấy gãy xương tertius, vốn là dấu hiệu của giai đoạn 4, nhưng có thể có rách khớp chày mác sau.

Đây là một ví dụ về gãy xương Weber C kèm theo gãy xương mác đoạn gần.
Lưu ý rằng trên phim X-quang cổ chân không thấy đường gãy xương.
Bạn có thể chẩn đoán nhầm đây chỉ là sưng nề phần mềm đơn thuần.
Thực tế đây là gãy xương cổ chân không vững, vì chắc chắn phải có kèm theo đứt dây chằng bên trong (giai đoạn 1), do đó vòng xương bị phá vỡ ở hai vị trí dẫn đến mất vững.

According to Lauge Hansen we are probably dealing with:

1. Medial collateral band rupture
2. Rupture of the anterior syndesmosis
3. High fibula fracture
4. and possibly a rupture of the posterior syndesmosis

Stage 4

Cuối cùng dây chằng chày mác sau bị đứt, hoặc có sự bong gân của mắt cá sau, còn được gọi là gãy mắt cá sau (mũi tên đỏ).

Khoang sáng phía trong chỉ giãn rộng nhẹ, nhưng dựa trên các giai đoạn của Lauge Hansen, chắc chắn phải có đứt dây chằng bên.

Bắt đầu với ấn tượng ban đầu và tìm kiếm các gãy xương cũng như dấu hiệu đứt dây chằng.
Ấn tượng này sẽ định hướng bạn đến cả phân loại Weber lẫn phân loại Lauge-Hansen.
Phân loại Lauge-Hansen sẽ cho bạn biết cơ chế gãy xương và giai đoạn sơ bộ của chấn thương cổ chân.

Bây giờ hãy xem lại phim để đảm bảo rằng bạn không bỏ sót một chấn thương cổ chân ở mức độ cao hơn.
Sau khi xem lại, bạn có thể đưa ra báo cáo cuối cùng.

Trong báo cáo cuối cùng, gãy xương được mô tả theo phân loại Weber và/hoặc Lauge-Hansen.
Mô tả số lượng mắt cá chân liên quan và liệu có dấu hiệu mất vững hoặc trật khớp hay không.

Ví dụ 1

• Diễn giải cơ bản
  Có gãy xương mắt cá trong.
  Bạn diễn giải đây là gãy xương kiểu giật (avulsion fracture).
• Phân loại
  Không thể phân loại theo Weber, nhưng theo Lauge-Hansen, gãy xương giật mắt cá trong cho thấy bàn chân có thể đang ở tư thế sấp (pronation) tại thời điểm chấn thương.
  Do đó, chấn thương này có thể là chấn thương sấp-xoay ngoài (PER) giai đoạn 1 hoặc cao hơn.

• Xem lại phim
  Bạn xem lại phim X-quang để tìm kiếm giai đoạn 2 (đứt hoặc gãy giật khớp chày mác trước), giai đoạn 3 (gãy xương mác cao = Weber C) hoặc thậm chí giai đoạn 4 (đứt hoặc gãy giật khớp chày mác sau).
  Vì vậy, khi xem lại lần hai, bạn nhận thấy sự giãn rộng nhẹ của khoang sáng bên ngoài trên phim gốc, điều này có thể gợi ý nhưng chắc chắn chưa phải bằng chứng của đứt khớp chày mác.
  Mặc dù bệnh nhân đã được bó bột, bạn vẫn chỉ định chụp thêm phim để tìm kiếm giai đoạn 3 có thể có.
  Các phim này cho thấy gãy xương mác cao và gãy giật mắt cá sau nhẹ.
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương Weber C hoặc PER giai đoạn 4 theo Lauge-Hansen. Đây là gãy xương không vững cần phẫu thuật sửa chữa.
  Vòng cổ chân bị gián đoạn ở hai vị trí, tức là mắt cá trong và khớp chày mác.
  Một vít khớp chày mác đã được đặt vào.

Ví dụ 2

• Diễn giải cơ bản
  Gãy xương mắt cá ngoài theo chiều ngang.
• 
  Phân loại
  Weber A và Sấp-Khép (Supination Adduction) giai đoạn 1.
• 
  Xem lại phim
  Không có dấu hiệu của SA giai đoạn 2 (gãy xương mắt cá trong)
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương Weber A hoặc SA giai đoạn 1 ổn định.
  Bệnh nhân sẽ được điều trị bảo tồn.

Ví dụ 3

• Diễn giải cơ bản
  Gãy xương hai mắt cá có trật khớp. Gãy giật xương mắt cá trong.
  Mắt cá ngoài bị ‘đẩy ra’ từ trước ra sau.
• Phân loại
  Đường gãy bắt đầu ở mức khớp cổ chân và lan lên trên, tức là gãy xương Weber B.
  Theo Lauge-Hansen, gãy xương mác chéo cho thấy đây là chấn thương Ngửa-Xoay ngoài (Supination Exorotation) giai đoạn 2 hoặc cao hơn.
• Xem lại phim
  Tìm kiếm giai đoạn 3 (đứt khớp chày mác sau hoặc gãy giật mắt cá sau) và giai đoạn 4 (đứt dây chằng delta hoặc gãy giật mắt cá trong).
  Chỉ đến lúc này bạn mới nhận thấy gãy xương mắt cá sau trên phim nghiêng.
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương ba mắt cá. Weber B. SER giai đoạn 4 (Lauge-Hansen).
  Đây là gãy xương không vững có trật khớp cần phẫu thuật sửa chữa.
  Kích thước mảnh gãy mắt cá sau có thể nhỏ hơn 25% đường kính khớp theo chiều trước-sau và có thể không cần sửa chữa riêng.
  Đôi khi cần chụp CT để đánh giá tốt hơn kích thước mảnh gãy của mắt cá sau.

Ví dụ 4

• Diễn giải cơ bản
  Gãy xương mắt cá ngoài bắt đầu ở phía trước tại mức khớp và lan lên trên ra phía sau.
• Phân loại
  Gãy xương được phân loại theo Weber là gãy xương loại B.

  Theo Lauge-Hansen, gãy xương mác chéo cho thấy đây là chấn thương Ngửa-Xoay ngoài (Supination Exorotation) giai đoạn 2 hoặc cao hơn.

• Xem lại phim
  Tìm kiếm giai đoạn 3 và giai đoạn 4.
  Có những dấu hiệu nhỏ cho thấy gãy xương mắt cá sau. Thông thường bạn có thể sẽ không nhận thấy những dấu hiệu này.
  Trên phim nghiêng, vỏ xương phía sau của xương chày bị gián đoạn cho thấy có gãy xương (mũi tên xanh).
  Ngay cả trên phim thẳng cũng có những dấu hiệu nhỏ cho thấy gãy xương (mũi tên đỏ).
  Khoang sáng phía trong bị giãn rộng, cho thấy đứt dây chằng bên trong, tức là giai đoạn 4.
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương Weber B. Theo Lauge-Hansen đây là SER giai đoạn 4.
  Đây là gãy xương không vững có trật khớp cần phẫu thuật sửa chữa.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (cấp cao) điều hành, người là giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấp vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.