Chúng tôi sử dụng đãnh sách kiểm tra sau khi đánh giá MRI khớp cổ chân:

• Xương: rà soát phù tủy xương trên các chuỗi xung ức chế mỡ (fatsat).
• Khớp: rà soát tràn dịch khớp và đánh giá bao khớp xem có dày không.
• Dây chằng: kiểm tra khớp chày mạc (syndesmosis), các dây chằng bên ngoài và bên trong.
• Gân: kiểm tra các gân theo phương pháp tiếp cận bốn góc phần tư;
  • Các gân gấp ở phía trong (mặt trong).
  • Gân Achilles ở phía sau.
  • Các gân mạc ở phía ngoài (mặt ngoài).
  • Các gân duỗi ở phía trước.

Sau khi đã đánh giá tất cả các cấu trúc này, hãy tổng hợp các phát hiện và cố gắng đưa ra chẩn đoán cụ thể.

Phù tủy xương

Hãy bắt đầu khảo sát bằng các chuỗi xung fatsat của xương để tầm soát phù nề.
Phù tủy xương chỉ là dấu hiệu cho thấy có bất thường trong xương hoặc các cấu trúc liên quan.

Bệnh nhân này có phù tủy xương ở mặt sau của đầu xa xương chày.

Trên ảnh cắt ngang (axial), vùng phù khu trú quanh vị trí bám của dây chằng khớp chày mạc sau (posterior syndesmosis).
Đây là phù nề do tổn thương bong điểm bám dây chằng (ligamentous avulsion injury).

Đây là hai bệnh nhân có phù tủy xương.

Bệnh nhân bên trái có phù tủy xương ở mắt cá trong (malleolus medàialis).

Bệnh nhân bên phải có phù nề ở mặt trong xương sên (talus).
Cả hai bệnh nhân đều có chấn thương lật ngoài (eversion injury), gây căng dây chằng delta.

Phù tủy xương ở những bệnh nhân này là do tổn thương bong điểm bám tại các vị trí bám của dây chằng delta.

Bệnh nhân này có phù tủy xương ở cả mắt cá trong lẫn mặt trong xương sên.

Các dây chằng bên ngoài cũng cho thấy hình ảnh phù nề và dày lên.

Phù tủy xương trong trường hợp này nhiều khả năng là do sự va chạm (impaction) giữa xương sên và mắt cá trong thứ phát sau chấn thương lật trong (inversion injury).

Gãy xương do stress

Gãy xương do stress ở xương gót (calcaneus) là một nguyên nhân gây đau gót chân thường bị bỏ sót.

Bệnh nhân này có phù nề ở xương gót do gãy xương stress.
Tổn thương này thường là hậu quả của việc sử dụng quá mức, đặc biệt ở những người chạy bộ.
Khi không thấy rõ đường gãy trên chuỗi xung T2W fatsat, hãy xem xét các chuỗi xung T2W không fatsat hoặc chuỗi xung T1W để tìm đường gãy giảm tín hiệu.

Đôi khi đường gãy không được nhìn thấy trên MRI.

Trong những trường hợp đó, có thể cân nhắc chụp CT vì phương pháp này có thể nhạy hơn.

Bệnh nhân này có nhiều đường gãy do stress ở xương gót.

Ở bệnh nhân này, có phù nề rất kín đáo ở đầu xa xương mạc.
Không thấy đường gãy.
Có dày vỏ xương kín đáo và một số thâm nhiễm dưới màng xương.

Khi có phù nề như trong trường hợp này mà không thấy đường gãy, có thể cân nhắc chụp CT.

Không nên đề cập đến phù nề mà không loại trừ đường gãy trên MRI hoặc CT.
Gãy xương do stress dễ bị bỏ sót khi chỉ dựa vào MRI và điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai, chẳng hạn như viêm tủy xương (osteomyelitis).

Trong trường hợp này, có phù nề nhiều ở xương thuyền (navicũlar).

Ảnh cắt ngang (axial) thể hiện rõ đường gãy do stress.

OCD

OCD là chữ viết tắt có thể dùng cho cả Osteochơndritis Dissecans (Viêm xương sụn bóc tách) hoặc Osteochơndral Defect (Khuyết hổng xương sụn).

Viêm xương sụn bóc tách (Osteochơndritis dàissecans)được dùng khi bệnh nhân còn trẻ và nguyên nhân chưa được xác định rõ ràng, nhưng nhiều khả năng là do chấn thương vi thể lặp đi lặp lại.

Khuyết hổng xương sụn (Osteochơndral defect)chủ yếu được dùng khi bệnh nhân lớn tuổi hơn hoặc khi một chấn thương cụ thể được cho là nguyên nhân gây ra khuyết hổng.

Cả hai đều mô tả một khuyết hổng khớp liên quan đến sụn khớp và xương dưới sụn bên dưới.

Khi có một khuyết hổng nhỏ ở tấm sụn, dịch khớp sẽ ăn mòn xương dưới sụn, dẫn đến phù tủy xương.
Quá trình này có thể tiến triển thành hình thành nang.
Cuối cùng, khi dịch chảy vào bên dưới khuyết hổng, tổn thương OCD có thể trở nên không ổn định và có thể dẫn đến hình thành dị vật khớp (corpus liberum).

Đây là ba bệnh nhân với các giai đoạn OCD khác nhau.

Miệng của Trigons

Ở bàn chân và cổ chân, có thể thấy nhiều xương phụ (accessory ossicles) khác nhau.
Xương phụ phổ biến nhất là os trigonum, là một mấu xương (apophysis) nổi bật chưa hợp nhất của củ bên (lateral tubercle) xương sên.
Os trigonum hiện diện trong dân số bình thường với tỷ lệ khoảng 5-15%.

Sự chèn ép os trigonum và các mô mềm xung quanh giữa xương chày và xương gót trong động tác gấp lòng bàn chân (plantar flexion) có thể là nguyên nhân gây hội chứng chèn ép phía sau (posterior impingement).
Điều này đặc biệt hay gặp ở các vũ công ballet.

Thuật ngữ “mỏm Stieda” (Stieda process) được dùng khi củ bên xương sên rất nổi bật.
Điều này cũng có thể dẫn đến hội chứng chèn ép phía sau.

Đây là một bệnh nhân khác có os trigonum.
Trên các chuỗi xung fatsat, có phù nề ở os trigonum và các mô mềm xung quanh.

Đây là một ví dụ về hội chứng chèn ép phía sau do os trigonum có triệu chứng.

Đây là một ví dụ về os trigonum với phù nề khá kín đáo.

Trường hợp này được trình bày để minh họa sự đa dạng phong phú của các xương phụ và củ xương ở mặt sau xương sên.

Bệnh nhân này có củ bên nổi bật chưa hợp nhất với kết nối dạng sợi (fibrous connection) với xương sên, do đó đây là os trigonum hợp nhất một phần.
Trên ảnh cắt ngang (axial), có thể thấy thêm các củ xương nổi bật chưa hợp nhất ở cả mặt trong và mặt ngoài của củ bên.

Tràn dịch khớp

Sau khi đánh giá hệ thống xương, hãy khảo sát các khớp để tìm dấu hiệu tràn dịch.

Hình ảnh bên trái cho thấy lượng dịch sinh lý bình thường trong khớp chày-sên, khớp sên-gót và túi hoạt dịch sau gót.

Hình ảnh bên phải cho thấy tràn dịch khớp lượng nhiều, là phản ứng đối với các tổn thương sụn-xương dưới sụn thoái hóa tại khớp chày-sên.
Dịch tràn có thể lan dọc theo bao gân cơ gấp dài ngón cái (FHL), do bao gân này thông thương với khoang khớp.

Hai ví dụ về tràn dịch lan tỏa trong khớp chày-sên.
Ngoài ra còn ghi nhận tràn dịch một lượng nhỏ tại khớp sên-gót.

Dày bao khớp

Khớp cổ chân được bao phủ bởi bao khớp.
Khi bao khớp bị dày lên, có thể gây ra hội chứng chèn ép (impingement) hoặc viêm màng hoạt dịch, như được thể hiện trên hình ảnh ở giữa.

Dày bao khớp có thể là hậu quả của chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.

Hình bên phải là một bệnh nhân xuất hiện xơ hóa sau phẫu thuật cắt bỏ gai xương Haglund.
Ghi nhận xơ hóa dọc theo mặt sau xương gót và bao khớp phía sau.

Ở bệnh nhân này chỉ ghi nhận tràn dịch lượng ít trong khớp cổ chân.
Trên các chuỗi xung không ức mỡ (non fatsat), có thể thấy hình ảnh dày nhẹ của bao khớp kèm theo các thay đổi phản ứng trong mô mềm xung quanh.
Bệnh nhân này có biểu hiện đau cổ chân phía trước do hội chứng chèn ép bởi bao khớp dày.

Đây là một ví dụ khác về dày bao khớp.

Trên các chuỗi xung ức mỡ (fatsat), có thể chỉ thấy hình ảnh phù nề trong lớp mỡ dưới da.
Tuy nhiên, trên các chuỗi xung không ức mỡ (non fatsat), có thể thấy rõ ràng mô xơ dày ở phía trước.

Dày bao khớp và các bất thường mô mềm thường được nhận diện rõ hơn trên các chuỗi xung không ức mỡ.

Trong trường hợp này, ghi nhận dày xơ hóa bao khớp (mũi tên).

Bệnh nhân có các thay đổi thoái hóa thứ phát trong khớp với phù nề xương dưới sụn và hình thành nang xương dưới sụn.
Đây là hậu quả của tình trạng va chạm lặp đi lặp lại của mô xơ vào xương trong quá trình gấp mu bàn chân.

Giải phẫu trên mặt phẳng cắt ngang

Cuộn qua bộ ảnh để xem giải phẫu hệ thống dây chằng trên mặt phẳng cắt ngang.
Bạn có thể nhấp vào ảnh để phóng to.

Các khớp chày mác (syndesmosis) được quan sát rõ nhất trên ảnh cắt ngang:

• Dây chằng chày mác trước (anterior tibiofibular ligament) hay còn gọi là khớp chày mác trước (anterior syndesmosis)
• Dây chằng chày mác sau (posterior tibiofibular ligament) hay còn gọi là khớp chày mác sau (posterior syndesmosis)
• Màng gian cốt (membrana interossei), chạy suốt lên đến chỏm xương mác.

Các khớp chày mác thường bị tổn thương trong các chấn thương xoay ngoài, như:

• Gãy xương Weber B (chấn thương ngửa – xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen)
• Gãy xương Weber C (chấn thương sấp – xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen)

Khớp chày mác trước (Anterior syndesmosis)

Trong hình A – khớp chày mác trước bình thường được thấy như một dải mỏng có tín hiệu thấp.

Trong hình B – khớp chày mác trước dày lên kèm phù nề, gợi ý rách một phần hay tổn thương độ 2.

Trong hình C – khớp chày mác trước dày lên và có thể có gián đoạn khu trú (mũi tên), đó là lý do tại sao trường hợp này được xếp loại tổn thương độ 3 (rách toàn bộ chiều dày).

Tổn thương đơn độc khớp chày mác trước có thể gặp trong các chấn thương xoay ngoài mức độ thấp.

Ở bệnh nhân này có rách toàn bộ chiều dày của khớp chày mác trước (mũi tên vàng).
Ngoài ra còn có gãy xương mắt cá thứ ba (malleolus tertius) (mũi tên xanh).
Ở vị trí cao hơn, có thể thấy phù nề xung quanh màng gian cốt.

Bệnh nhân này có gãy xương Weber C, tương ứng với tổn thương sấp – xoay ngoài độ 4 theo phân loại Lauge-Hansen.

Khớp chày mác sau (Posterior syndesmosis)

Tổn thương cấp tính biểu hiện bằng phù nề và dày lên, trong khi tổn thương cũ biểu hiện bằng dày lên và giảm tín hiệu do hình thành mô sẹo.

Trong hình A có phù nề và dày lên xung quanh khớp chày mác trước và sau (mũi tên), gợi ý tổn thương cấp tính độ 2 ở cả hai vị trí.

Trong hình B có phù nề và dày lên của khớp chày mác sau, đây là tổn thương cấp tính độ 2.
Khớp chày mác trước cũng dày lên nhưng có tín hiệu thấp.
Đây là hình ảnh hình thành mô sẹo do tổn thương trước đó.

Trong hình C có mô sẹo là hậu quả của tổn thương cũ, có thể là nguyên nhân gây hội chứng chèn ép phía sau.

ATFL

Có ba dây chằng ở phía ngoài:

1. Dây chằng sên mác trước (anterior talofibular ligament – ATFL)
2. Dây chằng gót mác (calcaneofibular ligament – CFL)
3. Dây chằng sên mác sau (posterior talofibular ligament – PTFL).

Dây chằng ATFL chạy từ mắt cá ngoài ra phía trước đến bờ ngoài của xương sên.
Dây chằng này có hướng nằm ngang và được quan sát rõ nhất trên ảnh cắt ngang.

Đây là dây chằng bị tổn thương thường gặp nhất ở cổ chân và cũng là dây chằng đầu tiên bị tổn thương ở phía ngoài.
Điều này có nghĩa là khi dây chằng CFL hoặc PTFL bị tổn thương, rất có khả năng dây chằng ATFL cũng đã bị tổn thương.

Cuộn qua các ảnh cắt vành.
Bạn có thể phóng to ảnh bằng cách nhấp vào.

Đây là hình ảnh của ba bệnh nhân có tổn thương dây chằng ATFL.

Bệnh nhân bên trái có phù nề nhẹ xung quanh dây chằng ATFL, trong khi bản thân dây chằng trông bình thường.
Đây có thể là căng dây chằng mức độ nhẹ (độ 1).
Thường được nhận thấy rõ nhất trên ảnh có kỹ thuật ức chế mỡ (fatsat).

Bệnh nhân ở giữa có dày lên và rối loạn cấu trúc, biểu hiện của rách một phần (độ 2).

Bệnh nhân bên phải có rách toàn bộ chiều dày (độ 3).

Về cơ bản, có ba loại gãy xương cổ chân chính.
Weber phân loại chúng thành:

• Loại A – dưới khớp chày mạc (infrasyndesmotic)
• Loại B – ngang khớp chày mạc (transsyndesmotic)
• Loại Có – trên khớp chày mạc (suprasyndesmotic)

Các loại gãy xương này tương đồng với các loại gãy xương được Lauge-Hansen mô tả là sấp-khép (supination-adduction), sấp-xoay ngoài (supination-exorotation) và ngửa-xoay ngoài (pronation-exorotation).
Chúng tôi sẽ trước tiên trình bày tổng quan ngắn gọn về các loại gãy xương này, sau đó thảo luận chi tiết hơn.

Khi bạn hiểu được cơ chế chấn thương theo mô tả của Lauge-Hansen và trình tự các sự kiện xảy ra theo từng giai đoạn, bạn sẽ biết cần tìm kiếm gãy xương và tổn thương dây chằng ở đâu.

Weber A

Xảy ra dưới khớp chày mạc, khớp này còn nguyên vẹn.
Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực khép tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

• Giai đoạn 1– Lực căng lên các dây chằng bên ngoài dẫn đến đứt dây chằng
  hoặcgãy giật (avulsion) mắt cá ngoài ở dưới khớp chày mạc.
• Giai đoạn 2– Gãy chéo mắt cá trong.

Cuộn qua các hình ảnh.
Lưu ý rằng đường gãy xương mạc có hướng ngang, vì đây là gãy giật (avulsion) hay gãy do lực kéo.
Đường gãy xương chày có hướng thẳng đứng hoặc chéo, vì đây là gãy do lực đẩy.

Weber B

Đây là gãy xương ngang khớp chày mạc, thường kèm theo đứt một phần – và ít gặp hơn là đứt hoàn toàn – khớp chày mạc.
Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

• Giai đoạn 1– Đứt khớp chày mạc trước
• Giai đoạn 2– Gãy chéo xương mạc (đây là gãy Weber B thực sự)
• Giai đoạn 3– Đứt khớp chày mạc sau
  hoặc– gãy mắt cá sau
• Giai đoạn 4– Gãy giật mắt cá trong
  hoặc– đứt các bó dây chằng bên trong

Cuộn qua các hình ảnh.
Lưu ý hướng chéo hoặc thẳng đứng của đường gãy xương mác do lực đẩy.

Weber C

Đây là gãy xương ở trên mức khớp chày mác. Thường có đứt hoàn toàn khớp chày mác kèm theo mất vững khớp cổ chân.
Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế ngửa.

• Giai đoạn 1 – Gãy giật mắt cá trong
  hoặc – đứt dây chằng
• Giai đoạn 2 – Đứt khớp chày mác trước
• Giai đoạn 3 – Gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác (đây là gãy Weber C thực sự)
• Giai đoạn 4 – Gãy giật mắt cá sau
  hoặc – đứt khớp chày mác sau

Cuộn qua các hình ảnh

Chấn thương xoay ngoài

Gãy xương Weber A thường không phức tạp.
Weber B và C khó hơn và điều cần thiết là phải hiểu trình tự các sự kiện trong các chấn thương này, vốn đều là chấn thương xoay ngoài.
Điều này cho thấy 75-80% chấn thương cổ chân là chấn thương xoay ngoài.

Weber B bắt đầu từ phía trước-ngoài và trình tự là:

1. Khớp chày mác trước
2. Xương mác
3. Khớp chày mác sau
4. Mắt cá trong

Weber C bắt đầu từ phía trong và trình tự là:

1. Mắt cá trong
2. Khớp chày mác trước
3. Xương mác
4. Khớp chày mác sau

Đứt dây chằng hoặc Gãy giật

Một điều quan trọng khác cần ghi nhớ là dây chằng có thể bị đứt hoặc gây ra gãy giật tại điểm bám.
Mỗi trường hợp đứt dây chằng đều có thể có dạng tương đương là gãy giật xương.

Tóm tắt phân loại Weber và Lauge-Hansen

• Weber A = Dưới khớp chày mác (Infrasyndesmotic)
  1. Gãy giật mắt cá ngoài
  2. Gãy chéo mắt cá trong (ít gặp)
• Weber B = Ngang khớp chày mác (Transsyndesmotic)
  1. Đứt khớp chày mác trước
  2. Gãy chéo xương mác
  3. Đứt khớp chày mác sau
     hoặc – gãy mắt cá sau
  4. Gãy giật mắt cá trong –
     hoặc – đứt các bó dây chằng bên trong
• Weber C = Trên khớp chày mác (Suprasyndesmotic)
  1. Gãy giật mắt cá trong
     hoặc – đứt dây chằng
  2. Đứt khớp chày mác trước
  3. Gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác
  4. Gãy giật mắt cá sau
     hoặc – đứt khớp chày mác sau

Mất vững được ghi nhận trong:

• Weber A giai đoạn 2
• Weber B giai đoạn 3-4
• Weber C giai đoạn 3-4

Trong thực hành hàng ngày, hầu hết mọi người sử dụng hệ thống Weber, vốn dễ ghi nhớ, trong khi hệ thống Lauge-Hansen có vẻ khá phức tạp ngay từ cái nhìn đầu tiên.
Kết hợp sự đơn giản của Weber với việc giải thích cơ chế chấn thương theo Lauge-Hansen có ưu điểm là bạn vẫn sử dụng một hệ thống đơn giản, nhưng nay bạn thực sự hiểu được những gì đang xảy ra.

Ví dụ, nếu bạn thấy một gãy xương ở giai đoạn 2 trong hệ thống Lauge-Hansen, thì bạn biết rằng cũng có một tổn thương giai đoạn 1 và bạn sẽ nghiên cứu các phim X-quang với mức độ nghi ngờ cao về các dấu hiệu của giai đoạn 3 và 4.

This can best be demonstrated by giving an example.

• Ấn tượng ban đầu
  Các phim chụp X-quang cho thấy gãy mắt cá sau.
  Nếu bạn chỉ mô tả đơn thuần là – gãy mắt cá sau – thì bạn đã bỏ sót vấn đề chính.
  Đây có thể là gãy xương cổ chân không vững.
  Gãy mắt cá sau đơn thuần là một phát hiện rất hiếm gặp.

• Nhìn vào hệ thống phân loại
  Khi chúng ta xem xét sơ đồ, chúng ta sẽ nhận thấy rằng gãy mắt cá sau trong hầu hết các trường hợp là một phần của gãy Weber B hoặc Weber C.
  Gãy xương thứ ba (tertius) thuộc Weber B giai đoạn 3
  hoặc – do Weber C giai đoạn 4 (mũi tên).
  Chúng ta cần xem lại phim để tìm các dấu hiệu bổ sung.
  Vì bây giờ chúng ta đã biết cần tìm ở đâu, việc phát hiện các dấu hiệu bổ sung sẽ dễ dàng hơn.

• Tái khám
  Trên phim chụp cổ chân không có dấu hiệu gãy xương chéo của mắt cá ngoài, do đó chúng ta có thể loại trừ gãy xương Weber B.
  Vẫn còn khả năng gãy xương Weber C giai đoạn 4, tức là đứt hoặc bong gân phía trong, gãy xương mác cao và cuối cùng là gãy mắt cá sau.
  Khi tái khám, bạn nhận thấy hình ảnh bong điểm bám tinh tế của mắt cá trong (mũi tên đỏ), đây là giai đoạn 1.
  Cũng lưu ý tình trạng sưng nề phần mềm ở phía trong (mũi tên xanh)

Các phim X-quang bổ sung của chi dưới được chỉ định và cho thấy gãy xương mác cao, tức là Weber C giai đoạn 3, còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.

• Final report
  Weber C fracture stage 4.

This is un unstable ankle injury that needs surgical repair.

Đây là một trường hợp thường gặp hàng ngày.
Điều tôi muốn nhấn mạnh là, khi bạn hiểu được trình tự các tổn thương ở mắt cá chân, thì bạn sẽ biết cần tìm kiếm gãy xương và sưng nề phần mềm chỉ điểm tổn thương dây chằng ở đâu.

Chúng ta sẽ thảo luận về phân loại Weber và bổ sung các giai đoạn của hệ thống Lauge-Hansen.

Weber A chiếm 20-25% trong tổng số các gãy xương mắt cá chân.
Việc chẩn đoán cũng như điều trị thường không gặp khó khăn.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương này xảy ra do lực khép tác động lên bàn chân ở tư thế ngửa.
Mặt ngoài chịu lực căng cực độ kéo giãn các dây chằng, dẫn đến gãy xương do giật avulsion.
Hầu như luôn luôn, gãy xương avulsion xuất hiện dưới dạng đường gãy ngang.
Kiểu này được gọi là gãy xương kiểukéo ra(pull off), trái ngược với kiểuđẩy ra(push off), vốn xuất hiện dưới dạng đường gãy chéo hoặc dọc.

Stage 1

Các hình ảnh cho thấy gãy xương loại Weber A điển hình.
Tất cả đều là gãy xương giai đoạn 1.
Giai đoạn 2 cực kỳ hiếm gặp.

Chú ý hướng nằm ngang của các đường gãy.
Đây là các gãy xươngkiểu giật đứtdo kết quả của sự bong gân giật.

Stage 2

Giai đoạn 2 không phổ biến và dễ phát hiện.
Lực khép lớn hơn dẫn đến mắt cá trong bịđẩy ratheo chiều dọc hoặc chéo.
Giai đoạn 2 không vững vì vòng cổ chân bị gãy ở hai vị trí.

Lưu ý hướng nằm ngang của gãy mắt cá ngoài và hướng thẳng đứng của gãy mắt cá trong.
Những lực cực lớn hẳn đãđẩy bậtmắt cá trong ra.

More on the ring of the ankle and instability

Stage 1-2

Weber B là loại gãy xương mắt cá chân phổ biến nhất, chiếm khoảng 60%.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương này là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

Giai đoạn 1 thường không thể nhìn thấy trên phim X-quang.
Điều chúng ta thường thấy là gãy xương chéo giai đoạn 2 qua khớp chày mác và chúng ta phải giả định rằng cũng có đứt dây chằng chày mác trước, tức là giai đoạn 1.
Theo Lauge Hansen, tổn thương đầu tiên xảy ra ở phía ngoài, nơi đang chịu lực căng tối đa.
Ở giai đoạn 2, xương sên tiếp tục xoay ngoài và do bàn chân đang ở tư thế sấp, mắt cá ngoài bị giữ chặt tại chỗ bởi các dây chằng bên ngoài.
Mắt cá ngoài không thể di chuyển ra ngoài mà không bị gãy.
Kết quả là sự xoay tiếp tục của xương sên sẽ gây gãy xương mác theo kiểu chéo hoặc xoắn ốc do mắt cá ngoài bịđẩy bật ratừ phía trước trong ra phía sau ngoài.

Các hình ảnh cho thấy gãy xương Weber B.
Đường gãy chéo là đặc trưng điển hình của Weber B và là kết quả của sự xoay ngoài của xương sên đẩy vào mắt cá ngoài cố định.
Gãy xương mắt cá thường bắt đầu ở phía trong tại mức vòm xương sên, nhưng cũng có thể bắt đầu cao hơn mức này vài centimet.

Stage 3-4

Giai đoạn 3Sự dịch chuyển ra sau nhiều hơn của mảnh mắt cá ngoài do xương sên gây ra lực căng lên khớp chày mác sau dẫn đến đứt hoặc bong điểm bám của mắt cá sau.

Giai đoạn 4Sự di chuyển ra sau thêm của xương sên sẽ gây ra căng thẳng cực độ ở phía trong và dây chằng delta sẽ hoặc bị đứt hoặcbị bứt rakhỏi mắt cá trong theo mặt phẳng ngang.

Các giai đoạn trong gãy xương Weber B hoặc tổn thương xoay ngoài-sấp theo phân loại Lauge-Hansen diễn ra theo chiều kim đồng hồ:

1. Rupture of the anterior tibiofibular ligament
2. Oblique fracture of the distal fibula
3. Avulsion của mắt cá sau hoặc đứt dây chằng chày mác sau
4. Avulsion của mắt cá trong hoặc đứt dây chằng bên trong

Ngay sau khi chấn thương, các phần bị tổn thương có thể tự sắp xếp lại vị trí, điều này có thể gây khó khăn trong việc phát hiện các tổn thương.

Hình ảnh X-quang cho thấy một gãy xương Weber B điển hình.
Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.
Bạn có nhận ra đây là giai đoạn nào không?

Đây là tổn thương Weber B giai đoạn 4.
Lưu ý rằng cả 4 giai đoạn đều có thể nhìn thấy:

1. Đứt dây chằng chày mác trước – biểu hiện bằng sự giãn rộng khoảng cách giữa đầu xa xương chày và xương mác (khoảng sáng bên ngoài).
2. Gãy xương mác chéo ở mức khớp chày mác – tức là gãy kiểu Weber B.
3. Gãy xương Tertius – thấy trên phim thẳng (mũi tên đỏ) và trên phim nghiêng (mũi tên vàng).
4. Rupture của dây chằng bên trong – được thấy như sự mở rộng của khoảng cách giữa mắt cá chân trong và xương sên (khoảng sáng trong)

Những hình ảnh này cho thấy một gãy xương Weber B điển hình giai đoạn 4.
Có một đường gãy chéo của xương mác.
Có một gãy giật bong mắt cá sau và một gãy giật bong mắt cá trong.

Đây là một trường hợp điển hình khác của gãy xương Weber B giai đoạn 4.
Đầu tiên, hãy chú ý đến đường gãy xương mác chéo, được thấy rõ nhất trên hình chiếu nghiêng.
Đây là giai đoạn 2 và chúng ta phải giả định rằng dây chằng khớp chày mác trước đã bị đứt.
Trên hình chiếu nghiêng, có thể thấy một mảnh vỡ nhỏ của cơ mác thứ ba, cho thấy giai đoạn 3.
Bây giờ bạn bắt đầu tìm kiếm giai đoạn 4 và sẽ nhận thấy vùng thấu quang mờ ở mắt cá trong trên hình chiếu thẳng (mũi tên xanh lá).
Dựa vào hiểu biết về các giai đoạn của Lauge Hansen, đây chắc chắn phải là một đường gãy xương.

Đây là một trường hợp tinh tế hơn.
Ấn tượng đầu tiên là gãy xương Weber B giai đoạn 2.
Bây giờ chúng ta bắt đầu tìm kiếm giai đoạn 3, đó là gãy xương tertius.
Đường cản quang tuyến tính nhỏ trên phim chụp AP là đủ để chẩn đoán gãy xương tertius.
Sưng nề phần mềm ở phía trong có thể là do đứt dây chằng bên trong, tức là giai đoạn 4.

Stage 1

Weber C gặp trong khoảng 20% các gãy xương mắt cá chân.
Đây là loại gãy xương khó chẩn đoán nhất và hệ thống phân loại Lauge-Hansen sẽ giúp bạn hiểu cơ chế gãy xương, điều này sẽ là một trợ giúp vô cùng lớn.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương này là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

Giai đoạn 1Tổn thương đầu tiên xảy ra ở phía trong, nơi chịu lực căng tối đa do sự sấp bàn chân.
Nó sẽ dẫn đến đứt dây chằng bên tronghoặcbong điểm bám của mắt cá trong.

Lúc này tổn thương có thể dừng lại và chỉ có đứt dây chằng bên trong hoặc bong điểm bám của mắt cá trong.
Lauge Hansen gọi đây là giai đoạn PE 1.
Chúng ta không thể phân loại trường hợp này theo phân loại Weber, vì không có gãy xương mác.
Trong nhiều trường hợp, tổn thương tiến triển lên giai đoạn cao hơn.

Stage 2-3

Xương sên xoay ra ngoài và di chuyển sang bên do không còn bị ràng buộc bởi phần bám vào phía trong.
Do sự sấp, các dây chằng bên ngoài không còn chịu lực căng và xương mác có thể di chuyển ra xa xương chày.
Điều này gây ra đứt khớp chày mác trước. Đây là giai đoạn 2.

Lực liên tục sẽ xoắn xương mác và di lệch nó về phía xa, trong khi ở phía gần nó được cố định vào xương chày.
Cuối cùng màng gian cốt sẽ rách đến điểm mà thân xương mác bị gãy. Đây là giai đoạn 3.
Vị trí này luôn ở trên mức của khớp chày mác xa.
Trong nhiều trường hợp có thể thấy trên phim X-quang cổ chân, nhưng trong một số trường hợp vị trí gãy xương nằm cao và chỉ có thể thấy trên phim X-quang cẳng chân.
Loại gãy xương sau này còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.

Here we see the different stages in the axial plane.

1. Medial avulsion fracture or rupture of the collateral band
2. Rupture of the anterior syndesmosis
3. Suprasyndesmotic rupture of the fibula due to rotation
4. Gãy mắt cá sau hoặc đứt dây chằng chày mác sau

Scroll through the images.

Phim X-quang cho thấy gãy xương Weber C.
Có gãy xương giật (avulsion) của mắt cá trong và gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác xa (syndesmosis).
Theo phân loại Lauge-Hansen, đây là tổn thương xoay ngoài-sấp (pronation exorotation) giai đoạn 3, do đó dây chằng chày mác xa trước (anterior syndesmosis) (giai đoạn 2) cũng phải bị đứt.

Chúng tôi không thấy gãy xương tertius, vốn là dấu hiệu của giai đoạn 4, nhưng có thể có rách khớp chày mác sau.

Đây là một ví dụ về gãy xương Weber C kèm theo gãy xương mác đoạn gần.
Lưu ý rằng trên phim X-quang cổ chân không thấy đường gãy xương.
Bạn có thể chẩn đoán nhầm đây chỉ là sưng nề phần mềm đơn thuần.
Thực tế đây là gãy xương cổ chân không vững, vì chắc chắn phải có kèm theo đứt dây chằng bên trong (giai đoạn 1), do đó vòng xương bị phá vỡ ở hai vị trí dẫn đến mất vững.

According to Lauge Hansen we are probably dealing with:

1. Medial collateral band rupture
2. Rupture of the anterior syndesmosis
3. High fibula fracture
4. and possibly a rupture of the posterior syndesmosis

Stage 4

Cuối cùng dây chằng chày mác sau bị đứt, hoặc có sự bong gân của mắt cá sau, còn được gọi là gãy mắt cá sau (mũi tên đỏ).

Khoang sáng phía trong chỉ giãn rộng nhẹ, nhưng dựa trên các giai đoạn của Lauge Hansen, chắc chắn phải có đứt dây chằng bên.

Bắt đầu với ấn tượng ban đầu và tìm kiếm các gãy xương cũng như dấu hiệu đứt dây chằng.
Ấn tượng này sẽ định hướng bạn đến cả phân loại Weber lẫn phân loại Lauge-Hansen.
Phân loại Lauge-Hansen sẽ cho bạn biết cơ chế gãy xương và giai đoạn sơ bộ của chấn thương cổ chân.

Bây giờ hãy xem lại phim để đảm bảo rằng bạn không bỏ sót một chấn thương cổ chân ở mức độ cao hơn.
Sau khi xem lại, bạn có thể đưa ra báo cáo cuối cùng.

Trong báo cáo cuối cùng, gãy xương được mô tả theo phân loại Weber và/hoặc Lauge-Hansen.
Mô tả số lượng mắt cá chân liên quan và liệu có dấu hiệu mất vững hoặc trật khớp hay không.

Ví dụ 1

• Diễn giải cơ bản
  Có gãy xương mắt cá trong.
  Bạn diễn giải đây là gãy xương kiểu giật (avulsion fracture).
• Phân loại
  Không thể phân loại theo Weber, nhưng theo Lauge-Hansen, gãy xương giật mắt cá trong cho thấy bàn chân có thể đang ở tư thế sấp (pronation) tại thời điểm chấn thương.
  Do đó, chấn thương này có thể là chấn thương sấp-xoay ngoài (PER) giai đoạn 1 hoặc cao hơn.

• Xem lại phim
  Bạn xem lại phim X-quang để tìm kiếm giai đoạn 2 (đứt hoặc gãy giật khớp chày mác trước), giai đoạn 3 (gãy xương mác cao = Weber C) hoặc thậm chí giai đoạn 4 (đứt hoặc gãy giật khớp chày mác sau).
  Vì vậy, khi xem lại lần hai, bạn nhận thấy sự giãn rộng nhẹ của khoang sáng bên ngoài trên phim gốc, điều này có thể gợi ý nhưng chắc chắn chưa phải bằng chứng của đứt khớp chày mác.
  Mặc dù bệnh nhân đã được bó bột, bạn vẫn chỉ định chụp thêm phim để tìm kiếm giai đoạn 3 có thể có.
  Các phim này cho thấy gãy xương mác cao và gãy giật mắt cá sau nhẹ.
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương Weber C hoặc PER giai đoạn 4 theo Lauge-Hansen. Đây là gãy xương không vững cần phẫu thuật sửa chữa.
  Vòng cổ chân bị gián đoạn ở hai vị trí, tức là mắt cá trong và khớp chày mác.
  Một vít khớp chày mác đã được đặt vào.

Ví dụ 2

• Diễn giải cơ bản
  Gãy xương mắt cá ngoài theo chiều ngang.
• Phân loại
  Weber A và Sấp-Khép (Supination Adduction) giai đoạn 1.
• Xem lại phim
  Không có dấu hiệu của SA giai đoạn 2 (gãy xương mắt cá trong)
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương Weber A hoặc SA giai đoạn 1 ổn định.
  Bệnh nhân sẽ được điều trị bảo tồn.

Ví dụ 3

• Diễn giải cơ bản
  Gãy xương hai mắt cá có trật khớp. Gãy giật xương mắt cá trong.
  Mắt cá ngoài bị ‘đẩy ra’ từ trước ra sau.
• Phân loại
  Đường gãy bắt đầu ở mức khớp cổ chân và lan lên trên, tức là gãy xương Weber B.
  Theo Lauge-Hansen, gãy xương mác chéo cho thấy đây là chấn thương Ngửa-Xoay ngoài (Supination Exorotation) giai đoạn 2 hoặc cao hơn.
• Xem lại phim
  Tìm kiếm giai đoạn 3 (đứt khớp chày mác sau hoặc gãy giật mắt cá sau) và giai đoạn 4 (đứt dây chằng delta hoặc gãy giật mắt cá trong).
  Chỉ đến lúc này bạn mới nhận thấy gãy xương mắt cá sau trên phim nghiêng.
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương ba mắt cá. Weber B. SER giai đoạn 4 (Lauge-Hansen).
  Đây là gãy xương không vững có trật khớp cần phẫu thuật sửa chữa.
  Kích thước mảnh gãy mắt cá sau có thể nhỏ hơn 25% đường kính khớp theo chiều trước-sau và có thể không cần sửa chữa riêng.
  Đôi khi cần chụp CT để đánh giá tốt hơn kích thước mảnh gãy của mắt cá sau.

Ví dụ 4

• Diễn giải cơ bản
  Gãy xương mắt cá ngoài bắt đầu ở phía trước tại mức khớp và lan lên trên ra phía sau.
• Phân loại
  Gãy xương được phân loại theo Weber là gãy xương loại B.

  Theo Lauge-Hansen, gãy xương mác chéo cho thấy đây là chấn thương Ngửa-Xoay ngoài (Supination Exorotation) giai đoạn 2 hoặc cao hơn.

• Xem lại phim
  Tìm kiếm giai đoạn 3 và giai đoạn 4.
  Có những dấu hiệu nhỏ cho thấy gãy xương mắt cá sau. Thông thường bạn có thể sẽ không nhận thấy những dấu hiệu này.
  Trên đoạn phim nghiêng, sườn sau của đoạn xương bị gián đoạn được thấy có xương sườn (mũi tên xanh).
  Ngay cả trên phim thẳng cũng có những dấu hiệu nhỏ cho thấy gãy xương (mũi tên đỏ).
  Khoang sáng bên trong được mở rộng, cung cấp dây cung bên trong, tức là giai đoạn 4.
• Báo cáo cuối cùng
  Gãy xương Weber B. Theo Lauge-Hansen đây là SER giai đoạn 4.
  Đây là xương cứng không có thứ tự phù hợp cần chữa lành bằng kỹ thuật.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Trợ lý X quang được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (cấp cao) điều hành, người là giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấp vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.