case 1 – distortion

The findings are:

• Khoảng cách lớn giữa nền xương bàn chân 1 và xương bàn chân 2 (mũi tên vàng).
• Bán trật khớp giữa xương hộp và nền xương đốt bàn chân thứ 5 (mũi tên trắng).

This means that there is a Lis Franck dislocation fracture.

CT xác nhận nhiều gãy xương ở mức độ các khớp cổ bàn chân (khớp Lisfranc).

Phức hợp dây chằng Lisfranc chạy giữa xương chêm trong (C1) và nền xương bàn chân thứ 2 và thứ 3.

It consists of 3 components: 

• a dorsal ligament
• interosseous ligament
• dây chằng gan chân, có các điểm bám vào nền xương bàn chân 2 và xương bàn chân 3.

Nền của các xương đốt bàn chân tạo thành hình vòm giúp ổn định phần giữa bàn chân.
Giống như các vòm cửa sổ cổ, cần có một viên đá khóa vòm ở đỉnh để khép kín vòm lại.
Nếu viên đá này bị lấy đi, toàn bộ vòm sẽ sụp đổ.

Ở bàn chân, nền xương đốt bàn chân thứ 2 là viên đá khóa của vòm bàn chân.
Nếu nó mất kết nối với các xương đốt bàn chân khác, vòm bàn chân sẽ sụp đổ.
Điều này cũng sẽ dẫn đến nhiều vết bong gân của các dây chằng nối các nền xương đốt bàn chân với nhau.

Go back to the cases…

case 2 – chronic pain post ankle sprains

The findings are:

• mỏm trước xương gót kéo dài khớp với xương thuyền.
• the diagnosis is calcaneonavicular coalition.

Xương gót và xương thuyền thường không khớp với nhau.
Trong trường hợp liên kết xương, có thể thấy một cầu xương nối liền hai xương này.

Compare to the normal situation.

Với liên kết xơ hoặc sụn, các xương nằm gần nhau, cả hai đều có bề mặt không đều, và phần trước trong của xương gót bất thường bị giãn rộng hoặc phẳng dẹt.
Trên phim X-quang tư thế bên, sự kéo dài của phần lưng trước xương gót có thể mô phỏng hình ảnh mũi con thú ăn kiến.
Thiểu sản xương sên đôi khi được quan sát thấy trong liên kết gót-thuyền.

Trên CT, chúng ta thấy sự hợp nhất giữa xương gót và xương thuyền.
CT cho thấy xơ cứng xương và các nang dưới sụn như là dấu hiệu của ‘ma sát’ do khớp tân tạo.
MRI cho thấy phù tủy xương như là dấu hiệu của sự hợp nhất có triệu chứng.

Go back to the cases…

case 3 – distortion

The findings are:

• Avulsion of the medial pole of navicular bone
• Fracture on the lateral side of the calcaneus

Điều này có nghĩa là có một tổn thương ở khớp Chopart, khớp này có hình chữ S và được tạo thành bởi khớp nối giữa xương gót với xương hộp và khớp nối giữa xương sên với xương thuyền.

Các cử động ở khớp này rộng hơn so với các khớp cổ chân khác và bao gồm một loại chuyển động xoay với bàn chân được đưa về phía trong (lật trong) hoặc về phía ngoài (lật ngoài).

Nghịch chuyển dẫn đến phân tâm khớp gót-hộp theo kiểu nén ép và khớp sên-thuyền thường kèm theo gấp lòng, điều này cũng có thể dẫn đến bong gân giật ở mặt lưng của khớp sên-thuyền.

Lộn ngoài dẫn đến sự giãn cách ở phía khớp sên-thuyền với hoặc là đứt rời gân cơ chày sau hoặc là gãy xương do bong gân và sự nén ép ở phía khớp gót-hộp (gãy kiểu kẹp hạt).

Điều này có nghĩa là khi bạn thấy một gãy xương, có thể còn có nhiều gãy xương khác kết hợp với đứt dây chằng và các mảnh avulsion nhỏ.

Trong trường hợp này, có sự lật ngoài kèm giãn cách ở phía khớp sên-thuyền với avulsion cực trong của xương thuyền (mũi tên vàng) và lực nén ở phía khớp gót-hộp dẫn đến gãy xương kiểu kẹp hạt (mũi tên trắng).

Go back to the cases…

case 4 – distortion

Đây là một trường hợp khác của gãy xương kiểu hạt dẻ do lực nén ở phía bên ngoài của cổ chân do sự lật ngoài ở khớp Chopart.

Sự lật ngoài cũng có thể dẫn đến tổn thương giãn cách ở phía xương sên-thuyền với hoặc là đứt rời gân cơ chày sau hoặc là bong điểm bám của cực trong xương thuyền, nơi gân bám vào, như đã thấy trong trường hợp 2.

Go back to the cases…

case 5 – chronic pain

The findings are:

• narrowing of the posterior subtalar joint with sclerosis
• C sign

Khớp dưới sên bao gồm các diện khớp trước, giữa và sau. Hợp khối xương sên-gót thường gặp nhất ở diện khớp giữa tại mức độ của mỏm chống sên.
Hợp khối xương sên-gót có thể khó quan sát trên các tư thế chụp X-quang tiêu chuẩn của bàn chân do hướng phức tạp của khớp dưới sên.

Một số dấu hiệu X-quang thứ phát của liên hợp xương sên-gót đã được mô tả, bao gồm:

• Talar beak
• Narrowing of the posterior subtalar joint
• Rounding of the lateral talar process
• Thiếu hình ảnh mô tả các diện khớp giữa trên phim X-quang thẳng.
• C-sign

Mỏ xương sên xảy ra do sự suy giảm chuyển động của khớp dưới sên, dẫn đến xương thuyền trượt lên trên xương sên. Sự nâng màng xương xảy ra tại điểm bám của dây chằng sên-thuyền, và cuối cùng, một chu kỳ sửa chữa xương dẫn đến sự hình thành mỏ xương sên.

Dấu hiệu “C” là một đường hình chữ C trên phim chụp nghiêng, phác thảo vòm xương sên phía trong và xương chêm sau dưới. Dấu hiệu C xuất hiện do sự cầu nối xương giữa vòm xương sên và xương chêm, cũng như đường viền dưới nổi bật của xương chêm.
Khi chùm tia X chiếu tiếp tuyến với đường viền sau dưới của xương chêm bất thường trên một khoảng cách dài, một hình chữ “C” liên tục được tạo thành. Dấu hiệu C có thể được quan sát thấy trong cả các liên kết xương và không xương.

Hình ảnh
Trên hình ảnh T1W, có sự hợp nhất xương và cứng khớp của xương sên với xương gót.

Go back to the cases…

case 1 – distortion

The findings are:

• gãy xương thẳng đứng của mắt cá trong (mũi tên vàng).
  Đây không phải là gãy xương do giật hay kéo, mà là gãy xương do đẩy.
• Có thể có một avulsion của mắt cá ngoài (mũi tên trắng), nhưng điều đó chưa chắc chắn.
  Tuy nhiên điều này không quan trọng vì chúng tôi sẽ trình bày ngay sau đây.

Gãy dọc mắt cá trong là gãy do lực đẩy.

Theo Lauge-Hansen, gãy xương xảy ra do lực khép trên bàn chân sấp.
Phía bên ngoài chịu lực căng cực độ với sự kéo giãn trên dây chằng bên ngoài.

Trong giai đoạn 1, có thể xảy ra đứt dây chằng bên ngoài hoặc gãy xương bong điểm bám (còn được gọi là Weber A).

Trong giai đoạn 2 luôn có gãy xương thẳng đứng của mắt cá trong và phải có hoặc là bong điểm bám của mắt cá ngoài hoặc đứt dây chằng bên vì các trình tự này luôn theo thứ tự này với giai đoạn 1 trước rồi đến giai đoạn 2.

Điều này có nghĩa là, dù chúng ta có thấy gãy xương ở phía bên ngoài hay không thì cũng không quan trọng.
Chắc chắn phải có tổn thương ở cả phía trong lẫn phía ngoài và chúng ta hiện biết rằng cổ chân không ổn định, vì vòng ổn định đã bị phá vỡ ở hai vị trí.

Here another unstable ankle fracture.

Theo Lauge-Hansen đây là giai đoạn SA 2.
Theo Weber đây là Weber A với gãy xương thêm ở mắt cá trong.

Go back to the cases…

case 2 – distortion

Trong trường hợp này, phát hiện rõ ràng nhất là gãy mắt cá sau.
Điều này cần thúc đẩy bạn tìm kiếm các phát hiện khác, vì gãy mắt cá sau đơn độc là cực kỳ hiếm gặp và có thể không tồn tại.

You need to look at the algoritm for ankle fractures..

Algoritm for ankle fractures

Trong thuật toán, gãy mắt cá sau là một trong hai trường hợp:

• Giai đoạn 3 của gãy xương Weber B
  (còn gọi là Ngửa-Xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen) hoặc
• Giai đoạn 4 của gãy xương Weber C
  (còn gọi là Sấp – Xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen)

Điều này có nghĩa là chúng ta phải tìm kiếm các dấu hiệu khác.
Vì không có dấu hiệu của gãy xương Weber B, đây phải là gãy xương Weber C.

Có những dấu hiệu nào khác ủng hộ chẩn đoán gãy xương Weber C không?

Có.
Bây giờ chúng ta nhận thấy sưng nề mô mềm ở phía trong và một mảnh avulsion nhỏ, đây là giai đoạn 1 của tổn thương này.

Chúng tôi hiện có thể dự đoán gãy xương mác cao, điều này đã được xác nhận bằng chụp X-quang toàn bộ cẳng chân.

Go back to the cases…

case 3 – distortion

Đây là một trường hợp khác của gãy xương mắt cá sau.

Again we have to look at the algoritm for ankle fractures…

Gãy mắt cá sau được thấy trong gãy xương Weber B hoặc Weber C.

Trong trường hợp này, chúng ta đã thấy một gãy xương chéo của mắt cá ngoài, điều này có nghĩa là chúng ta đang đối mặt với gãy xương Weber B.
Bây giờ chúng ta chỉ cần xác định đây là giai đoạn nào.
Giai đoạn 2 phổ biến nhất là ổn định, nhưng giai đoạn 3 và 4 thì không ổn định.

Trong trường hợp này, chúng ta đã ở giai đoạn 3 và muốn tìm kiếm các dấu hiệu của giai đoạn 4.
Một khối sưng mô mềm đau khi thăm khám đã có thể chỉ ra giai đoạn 4, nhưng trong trường hợp này còn có thêm.

Có thể bạn muốn quay lại xem phim X-quang trước khi tiếp tục đọc…

In this case we are looking for a stage 4.

Bây giờ bạn chú ý đến sưng phần mềm ở phía trong (mũi tên).
Tuy nhiên, phát hiện quan trọng nhất là sự không đều và tính thấu quang của phần trên mắt cá trong.
Nếu dùng trí tưởng tượng, bạn có thể xác định một đường gãy ở đây, điều mà bạn sẽ không nhận ra nếu không sử dụng thuật toán.

Go back to the cases…

case 4 – distortion

Điều duy nhất chúng tôi nhận thấy là sưng nề mô mềm, đặc biệt ở phía trong.

Continue with the ankle injury algoritm…

Tổn thương các bó dây chằng bên trong có thể gặp trong gãy xương Weber B giai đoạn 4.
Tuy nhiên không có dấu hiệu của gãy xương Weber B.

Khả năng khác là có gãy xương Weber C kèm gãy xương mác cao, không hiển thị trên phim X-quang cổ chân.
Đứt dây chằng delta là giai đoạn 1 và tổn thương có thể dừng lại ở đó hoặc tiến triển đến giai đoạn 2, 3 hoặc thậm chí giai đoạn 4.
Chúng ta cần chụp thêm X-quang toàn bộ cẳng chân để xác định chúng ta đang đối mặt với giai đoạn nào.

Continue with the x-rays of the lower leg…

Có thể thấy gãy xương mác cao (Maisonneuve).
Thông thường bệnh nhân chỉ cảm thấy đau ở vùng cổ chân do đứt dây chằng rất đau và không chú ý đến gãy xương mác.

Go back to the cases…

case 5 – distortion

Có thể thấy một đường gãy nhỏ trên hình chiếu Morrison và hình chiếu bên.
Đây là gãy xương tertius lớn.
Không có dấu hiệu gãy xương mác kiểu Weber B.

Sự kết hợp của gãy xương này và tình trạng sưng nề phần mềm ở phía trong cho thấy chúng ta đang đối mặt với tổn thương loại Weber C (hoặc tổn thương xoay ngoài do sấp theo phân loại Lauge-Hansen).

Tổn thương dải bên trong ở giai đoạn 1 và gãy xương tertius ở giai đoạn 4.
Điều này có nghĩa là đây là một gãy xương không ổn định.
Phải có gãy xương mác cao.

Go back to the cases…

This is a simplified roadmap of the AO spine classification.
It is based on the principle, that you first look for the most severe scenario.

When you study the images, ask yourself:

1. Is there
   displacement of a vertebral body in relation to the adjacent vertebral body,
   i.e. a translation injury (type C).
2. If it is not a C, then the next question is, whether there is an anterior or posterior tension band injury, i.e. a distraction injury (type B).
3. If it isn’t a B, then the next question is, whether there is a vertebral body fracture, i.e. a compression injury (type A).

Note: Type A injury can occur isolated or in combination with a type B or C injury.
This is why the classification starts with the most extensive injuries, so you will not miss anything.

Translation

Type C – Translational injuries are characterized by dislocation of a vertebral level from the level below or above in any direction.

No subtypes are present as there are numerous possibilities of dislocating fractures.
However, they should be specified along with relevant vertebral body (A-type) or tension band (B-type) injuries to better describe the morphology.

Distraction

The next most severe injury is distraction.
Distraction injury means that two or more vertebral levels are distracted or partially separated from each other. 
Hyperextension can lead to distraction of the anterior tension band.
Hyperflexion can lead to distraction of the posterior tension band.

Anterior tension band
This is formed by the vertebral bodies, the anterior and posterior longitudinal ligaments and the intervertebral discs.
This type of injury is often seen in individuals with a rigid spine like diffuse idiopathic skeletal hyperostosis or ankylosing spondylitis and can occur even after minor trauma in this patient group.

Posterior tension band
This is the major stabilizer of the spine limiting flexion and reducing the axial load on the intervertebral discs.
It is formed by: 

• Osseous structures: pedicles, transverse processes, spinous processes.
• Non-osseous structures: ligamentum flavum, ligamentum inter- and supraspinosum and the facet joints.

Compression

If it is not a type C or B injury, we ask ourselves whether there is a type A compression injury.
Compression injuries are fractures of the vertebral bodies: 

• A1 fracture of
  one endplate.
• A2 split
  fracture where both endplates are involved without affecting the posterior wall of the vertebral body
• A3 incomplete
  burst fracture, where the posterior wall and one endplate are involved
• A4 complete
  burst fracture, where the posterior wall and both of the endplates are
  involved. 

Note: Type A
injury can occur isolated or secondary to B or C injury.
In addition there is a type A0 fracture, which is a minor non-structural fracture, that does not affect the stability of the spine, e.g. a fracture of the transverse process or spinous process.

Roadmap

This is the complete version of the roadmap of the AO-spine classification.
It starts with the most severe injury, which is C translation and finally ends with the insignificant A0-injury.

C translation
When there is displacement, it is a C-type translation injury without any subclassification.
When you describe a type C injury, both involved levels which are
displaced from each other are described: e.g. Th8-Th9 AO type C.

B distraction
If there is anterior
distraction with disruption of the anterior tension band, you call it a
B3-hyperextension injury.
If there is injury to the
posterior tension band, it is usually a combination of osseous and non-osseous
injury (B2).
Occasionally it is a purely osseous injury (B1) also
known as Chance fracture.
In general a B1-type injury has a
better prognosis than a B2-type injury.    

A compression
When there is a compression fracture of a vertebral body, the subclassification is determined whether there is a fracture of one or both endplates and whether the posterior wall is involved.

Complete overview

This illustration summarizes the different fracture types of the AO-spine classification (adapted from reference 1).

Type C – Translational injuries are characterized by:

• Dislocation or displacement of a vertebral level from the level below or above in any direction.
  
  

Type B – Distraction injuries are characterized by:

• Hyperflexion with distraction of the tension band on the posterior side.
  Usually a combination of osseous and non-osseous injury (B2), but ocassionally a purely osseous injury (B1). This is also known as Chance fracture.
• Hyperextension with distraction of the tension band on the anterior side (B3). This is a common injury in patients with a stiff back.

Type A – Compression fractures of the vertebral bodies:

• A1 fracture of one endplate.
• A2 split fracture where both endplates are involved.
• A3 a burst fracture, where the posterior wall and one of the endplates are involved.
• A4 a complete burst fracture, where the posterior wall and both of the endplates are involved. 

A helpful tool to classify the subtypes of A injury is the following:

• Both endplates of the vertebra are each worth 1 point, the posterior wall 2 points.
• Add up the points for the involved cortices of the vertebral body and you will get the correct subtype A injury.

We start with the most severe injury and work from there.
Translational injuries are dislocation or displacement of a vertebral level from the level below or above.
There are no subtypes because various configurations are possible.
There is a high degree of instability and therefore an indication for surgery.

Images
Here we see a dislocation of the proximal levels to the right lateral side in the coronal plane.

Conclusion
Type C injury.

What is the highest AO-type of injury?

Images
This is a clear example of translation in the anterior direction.

Conclusion
Type C injury.

Scroll through images.
What are the findings?
What is the highest AO-type of injury?

Findings

• Dislocation of the proximal vertebrae anteriorly (white arrow). 
• Both facet joints are perched (black arrows). Perched means to be situated above or on the edge of something. In this case the inferior process of vertebral articular joints appears to sit on the ipsilateral superior articular process of the vertebra below.
• Due to the anterior displacement a fracture of the spinous process is seen, in a horizontal oblique course.

Conclusion
Type C injury.

First look at the images.
What are the findings?
What is the highest AO-type of injury?

Findings

• Both facet joints are perched or displaced (black arrows).
  The displacement of the vertebrae (white arrow) is not as striking as in previous cases. 
• There are fractures of the spinous processes on multiple levels.
  This is a common feature in C injuries. 
• Pay attention to the chip fractures on the endplates.

Conclusion
Type C + A1 injury.

Scroll through the images

Findings:

• Perched facet joints (yellow curved arrows), so think of C injury. 
• Posterior displacement of the vertebral bodies in the midline.
• Secondary A4 injury of the vertebral body.

Conclusion
Type C + A4 injury

Scroll through images.
What are the findings?
What is the highest AO-type of injury?

Findings

• At a first glance we see a oblique fracture of the vertebral body (A1).
• But as mentioned before, we have to start with the most severe type (C) and work from there. 
• So ask yourself: Is there a dislocation in the transverse plane present (yes, look at the white lines) and is there a perched facet joint present (yes, unilaterally on the left side)

Conclusion
Type C + A1 (only upper endplate)

Scroll through the images.
What are the findings?
What is the highest AO-type of injury?

Findings

• Vertical fracture of the posterior border of the vertebral body. It looks a bit odd. 
• Again we first have to look for the presence of a type C injury.
• Notice that there is a subtle posterior dislocation of the proximal levels. So this has to be C injury. 

Conclusion
Injury type C + A3

These images are of a 65 year-old woman who fell from her bike.

Scroll through the images.
What are the findings?
What is the highest AO-type of injury?

Findings
There is a type C injury.
In addition to the dislocation in the upper thoracic spine, there is also a sternum fracture, further increasing instability alongside the severe spinal injury.

This is a difficult case with injuries at many levels.
What is the most severe level for classification.
Then continue with the second stack below for classification of other levels.

Findings

1. The most severe level is L4/5 with dislocation (dotted lines)
2. Facet fractures at L4 (arrows). 
3. A4 burst fracture (circle). 

Conclusion: 
Injury type C + A4 at L4/5.

Continue with the next stack of images to classify level L2…

Scroll through images.
What is the highest AO-level?

Findings

1. No dislocation ( no C type).
2. Mainly horizontal fractures of spinous processus at multiple levels (B-type).
3. Split fracture L2 (type A2).

Conclusion
Injury type B2 + A2 at level L2.

The combination of these fractures make it difficult to comprehend what exactly has happened.
The AO spine classification is only designed to classify these injuries as simple as possible.

B3 Extension distraction injury

Hyperextension can result in distraction of the anterior tension band, which is formed by the vertebral bodies, the anterior and posterior longitudinal ligaments and the intervertebral disc.

These injuries can be difficult to detect since patients are scanned in the supine position laying on their back, which may obscure the anterior distraction.

However, these injuries mainly occur in patients with a rigid spine as a result of osteoarthritis, DISH or Ankylosing Spondylitis (SpA).
Stay persistent when examining a patient with a rigid spine until you have found the B3 injury.

Extension distraction is characterized by:

• Distraction of the tension band on the anterior side.
• Any horizontal or oblique fracture line through vertebral bodies anteriorly with separation on both sides.
• Widening of intervertebral disc space.

Scroll through images.
What are the findings?

Findings

1. C injury? No.
2. Signs of a rigid spine?
   Yes, so be aware of potentially very subtle B3 injury. 
3. A subtle fracture on the anterior vertebral body is seen (arrows).

Conclusion
Injury type B3.

Scroll through images.
What are the findings?

Findings

1. C injury? No.
2. Signs of a rigid spine? 
   Yes, clear example of SpA so be aware of a B3 injury. 
3. Horizontal fracture of vertebral body  (white circle)
4. Subtle separation anteriorly at the fracture level

Conclusion
injury type B3.

Scroll through images.
What are the findings?

Findings

1. C injury? No.
2. Signs of a rigid spine? 
   Yes (DISH), so a B3 injury is very likely. 
3. A subtle fracture on the anterior vertebral body (arrows). 
4. No separation, probably due to positioning of patient in the scanner

Conclusion
Injury type B3.

Scroll through images.
What are the findings?

Findings

1. C injury? No.
2. Signs of a rigid spine? 
   Yes, a B3 injury is very likely. 
3. A subtle fracture on the anterior vertebral body. 

Conclusion
Injury type B3.

B1 and B2 Flexion distraction injury

Hyperflexion can lead to distraction of the posterior tension band, which is the term for the combined unit of bones and ligaments that together provide stability. 

The posterior tension band is formed by: 

• Osseous structures: pedicles, transverse processes, spinous processes.
• Non-osseous structures: ligamentum flavum, inter- and supraspinosum, and the facet joints.

When the posterior tension band is distracted in flexion distraction injury, it is classified as:

• B1 flexion injury, which is purely osseous.
  This injury is a synonym for the previously called Chance fracture.
  B1 injury is rare, since ligamentous structures are almost always involved. 
• B2 injury, which is a combination of osseous and non-osseous injury. Combination with type A injury is common, this is classified additionally.

Study the images.
What is the highest AO-type of injury?
Any additional findings?

Findings

1. Fracture through spinous process indicating B2-flexion distraction injury. 
2. Fracture of both endplates (1+1 point) and posterior wall (2 points) of the vertebral body, i.e. A4 compression fracture.

Conclusion
injury type B2-A4

Scroll through the images.

What is the highest AO-type of injury?
Any additional findings?

Then continue with the next images…

Findings

1. Black arrows: horizontal fractures through the pedicles as a result of flexion distraction trauma.
2. White arrows: soft tissue swelling indicating injury to posterior ligaments.
3. Circle: compression fracture of posterior wall (2 points) and two endplates (2 points)

Conclusion
Type B2-A4
Flexion distraction injury with separation on the posterior side and a secondary burst fracture involving both endplates and the posterior wall.

These images are of a young child with a spinal injury.

Findings

1. Clear widening of the interspinous distance (yellow arrow)
2. Black arrowhead: small avulsion fracture to the flexion distraction
3. MRI better depicts the ligamentous injury, which was suspected on CT

Conclusion
Injury type B2

Scroll through the images.

What is the highest AO-type of injury?
Any additional findings?

Findings

1. Subtle widening of the interspinous distance (white circle)
2. Small avulsion fracture spinous process (yellow arrow)
3. Compression fracture with involvement of one endplate and posterior wall (1+2 points)

Conclusion
Injury type B2 + A3

If it is not a type C or B injury, then the next question is, whether it is a type A compression injury.
Compression injuries are fractures of the vertebral bodies and are classified as:

• A1 fracture of one endplate.
• A2 split fracture where both endplates are involved.
• A3 incomplete burst fracture, where the posterior wall and one endplate are involved
• A4 complete burst fracture, where the posterior wall and both of the endplates are involved. 

A4 Complete Burst fracture

Fracture with involvement of the posterior wall and both endplates.
A vertical fracture of the lamina can be present and does not constitute a tension band failure.

What is the highest AO-type of injury?

Findings:

• No C or B injury
• Fractures of the vertebral body with involvement of both endplates (1+1 points) and posterior wall (2 points)

Conclusion
Injury type A4

What is the highest AO-type of injury?

Findings

• This is a flexion distraction injury type B2.
• There is an additional compression fracture.

What type of A fracture do we have here?

Findings

• Compression fracture of posterior wall (2 points) and two endplates (2 points).
• This is the same case as in the B2 Flexion  distraction injury.

What is the highest AO-type of injury?

Findings

• No C or B injury.
• Fractures of the vertebral body with involvement of both endplates (1+1 points) and posterior wall (2 points).
• In the coronal plane, a sagittal course of the fracture is seen, which is common in burst fractures.
• Bulging of the posterior wall without any other signs of dislocation is the result of the burst fracture.
  Therefore no C injury.

Conclusion
Injury type A4

Here more examples of typical burst injuries.
Due to the axial force, the vertebral body is ‘split in half’, therefore a sagittal course of the fracture is common. 

Therefore a fracture through the posterior osseous structures is possible in some type A injuries and should not always be regarded as a posterior distraction injury.
This can be confusing sometimes.  

A3 Incomplete Burst fractures

Fracture with any involvement of the posterior wall; only a single endplate fractured.
A vertical fracture of the lamina is usually present and does not constitute a tension band failure.

What is the AO-type of the vertebral body fracture based on only these two inages?

Findings:

• Fractures of the vertebral body with involvement of upper endplates (1 points) and posterior wall (2 points)

• Bulging of the posterior wall without any other signs of dislocation is the result of the burst fracture.
  Therefore no C injury.

Conclusion
Injury type A3

Findings:

• No C or B injury
• Fractures vertebral body with involvement of upper endplate (1 point) and posterior wall (2 points)

Conclusion
Injury type A3

A2 Split fracture

A2 is a fracture of both endplates without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

What is the highest AO-type of injury?

Findings:

• No C or B injury
• Fracture of the vertebral body with involvement of both endplates (1+1 points), no posterior wall involvement

Conclusion
injury type A2

A1 Wedge fracture

Fracture of a single endplate without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

What is the type of the fracture of the vertebral body?

Findings:

• Fracture vertebral body with involvement of upper endplate (1 point), no posterior wall involvement

Conclusion
Injury type A1

A0 Minor fracture

A0 is a minor non-structural fracture, that does not affect the stability of the spine.
A fracture of the transverse process or spinous process is regarded as an injury type A0.
Usually they are cause by direct trauma.

M1 modifier
is when there is uncertainty concerning discoligamentous injury.

M2 modifier describes patient-specific comorbidity, which might argue
either for or against surgery for patients with relative surgical indications.

Example of an M2 modifier are ankylosing spondylitis and Osteoporosis

Khi phân tích cổ tay để tìm kiếm tình trạng mất vững xương cổ tay và trật khớp kèm gãy xương, cần đặt ra các câu hỏi sau:
– Tư thế của bệnh nhân có đúng không? Đây là yếu tố thiết yếu để có thể nhận định về sự sắp xếp không đúng trục hoặc trục bất thường của các xương cổ tay.
– Sự thẳng hàng giữa các xương cổ tay có bình thường không? Các xương cổ tay phải song song khi nhìn theo mặt phẳng nghiêng. Bất kỳ sự chồng lấp nào đều cho thấy tình trạng nghiêng bất thường, trật khớp hoặc gãy xương.
– Có sự gián đoạn nào của ba cung xương cổ tay không? Sự gián đoạn cho thấy đứt dây chằng hoặc gãy xương.
– Hình dạng và trục của các xương cổ tay như thế nào? Cần đặc biệt chú ý đến xương nguyệt, xương thuyền và xương đầu. Hình dạng bất thường cho thấy tình trạng nghiêng bất thường có hoặc không kèm trật khớp.
Việc trả lời các câu hỏi này sẽ giúp phát hiện các dấu hiệu gợi ý tình trạng mất vững xương cổ tay, trật khớp và gãy xương.

Tư thế chụp
Tư thế PA cần được thực hiện với cổ tay và khuỷu tay ngang tầm vai. Chỉ ở tư thế này, xương quay và xương trụ mới song song với nhau. Hạ tay xuống sẽ khiến xương quay bắt chéo xương trụ và trở nên tương đối ngắn hơn. Do đó, sẽ không thể đánh giá chính xác chiều dài của xương trụ (biến thể dương hay âm).
Tư thế nghiêng được thực hiện với khuỷu tay khép sát vào thân người. Vai, khuỷu và cổ tay cùng nằm trên một mặt phẳng. Tư thế này giúp hình ảnh nghiêng vuông góc hoàn toàn với hình ảnh PA.

Tư thế PA
Trên hình PA đúng tư thế, rãnh cơ duỗi cổ tay trụ sẽ hiện ra ở phía quay so với phần giữa mỏm trâm trụ.
Hình PA và hình nghiêng có giá trị ngang nhau và do đó cần được phân tích cẩn thận.
Hình PA thường cho thấy bất thường là gì, còn hình nghiêng cho thấy hướng di lệch của các xương.
Đôi khi hình chếch cũng được thực hiện, đặc biệt khi cần quan sát khớp thang-thê theo hướng thẳng.

Tư thế nghiêng
Chỉ trên hình nghiêng đúng tư thế mới có thể thấy riêng biệt và thẳng hàng các bờ gan tay của xương thuyền, xương đậu và xương đầu như minh họa bên trái.
Xương nguyệt là xương hình bán nguyệt khớp với đầu xa xương quay. Nhìn xuyên qua đó, có thể thấy mặt lồi của xương thuyền.
Phía xa xương thuyền là xương thang. Xương có hình góc cạnh nhìn thấy ở phía lưng là xương tháp.
Xương vuông bắc cầu giữa nửa gần và nửa xa của cổ tay là xương đậu.
Xương đầu là xương tròn khớp vào mặt xa của xương nguyệt.
Ở phía xa, giữa các xương đốt bàn tay, có thể nhận ra móc xương móc.

Tư thế chụp không đúng có thể dẫn đến hình ảnh xương trụ giống nhau trên cả tư thế PA và nghiêng như minh họa trong trường hợp bên trái. Không ở vị trí nào trên cơ thể mà người ta chấp nhận hai tư thế chụp cho cùng một hình ảnh của một xương.

Tư thế chếch
Tư thế chếch không được thực hiện thường quy. Tuy nhiên, đây là tư thế duy nhất cho phép quan sát khớp thang-thê.

Khoang khớp cổ tay có chiều rộng từ 2 mm trở xuống. Chỉ riêng khớp quay-cổ tay là rộng hơn một chút. Các khớp cổ tay-bàn tay hẹp hơn một chút so với các khớp giữa cổ tay.
Khớp đầu-nguyệt được xem là khoang khớp cơ sở để so sánh với các khoang khớp khác. Cần đánh giá tất cả các khoang khớp: khớp quay-cổ tay, khớp gian cổ tay hàng gần, khớp giữa cổ tay, khớp gian cổ tay hàng xa và các khớp cổ tay-bàn tay.

Các khớp cổ tay cần có tính đối xứng. Hơn nữa, khi quan sát theo chiều tiếp tuyến (nhìn nghiêng), các bờ vỏ xương của các xương tạo nên khớp đó phải song song với nhau. Các bờ xương không được quan sát theo chiều tiếp tuyến sẽ không thể hiện tính song song này, ví dụ như phần xa của xương thuyền khớp với xương đầu.
Việc đánh giá tính song song này sẽ dễ dàng hơn khi xem các xương cổ tay như những mảnh ghép của trò chơi xếp hình khớp với nhau, thay vì theo dõi các xương cổ tay theo bờ vỏ xương ngoài tạo thành các đường viền (hình minh họa).
Khi một xương không song song với các xương còn lại, xương đó đã bị lệch khỏi vị trí. Nếu các xương còn lại vẫn song song với nhau, chúng vẫn giữ nguyên vị trí cùng nhau.

Hình ảnh bên trái cho thấy sự chồng lấp bất thường của xương nguyệt lên xương đầu, xương móc và xương tháp. Chúng ta cũng thấy bề mặt tiếp tuyến phía trong của xương thuyền, nhưng không có xương nào song song với nó. Ngoài ra còn có sự giãn rộng bất thường của khoang khớp quay-nguyệt. Các khớp còn lại vẫn song song và đối xứng tốt. Điều này dẫn đến kết luận rằng xương nguyệt đã bị di lệch trong khi các xương còn lại vẫn giữ nguyên vị trí cùng nhau.

Bước tiếp theo là quan sát ba cung cổ tay: các đường cong trơn nối liền các bề mặt của các xương cổ tay như được minh họa ở hình bên trái.
Cung thứ nhất là một đường cong trơn phác thảo các mặt lồi phía gần của xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp.
Cung thứ hai đi theo các bề mặt lõm phía xa của các xương tương tự, và cung thứ ba đi theo các đường cong phía gần chính của xương đầu và xương móc.

Gián đoạn các cung cổ tay
Một cung được coi là gián đoạn khi không thể vẽ theo một đường cong trơn liên tục. Sự gián đoạn của một trong các cung cho thấy có gãy xương hoặc đứt dây chằng dẫn đến bán trật khớp hoặc trật khớp.
Ở hình bên trái, có thể nhận thấy sự gián đoạn của cung I tại khớp nguyệt-tháp.

Hình bên trái cho thấy sự gián đoạn của cung cổ tay thứ hai tại khớp thuyền-nguyệt và khớp nguyệt-tháp. Mặc dù có một khoảng hở ở cung thứ nhất, nhưng vẫn có thể vẽ theo một đường cong trơn liên tục, do đó cung I được coi là còn nguyên vẹn.

Sự gián đoạn của cung cổ tay thứ ba được minh họa trong trường hợp tiếp theo ở hình bên trái. Có hiện tượng bậc thang bất thường tại khớp đầu-móc.

Hình dạng xương nguyệt

Xương nguyệt có hình thang, với các cạnh bên hội tụ từ mặt gần đến mặt xa, hai mặt này về cơ bản song song với nhau. Khi xương nguyệt bị nghiêng, hình dạng của nó trở nên tam giác. Nhận thức được điều này giúp tránh nhầm lẫn khi cho rằng xương nguyệt có thể bị trật khớp chỉ dựa trên hình dạng bên ngoài, vốn thay đổi theo tư thế của xương.
Do đó, xương nguyệt có thể bị trật khớp kèm theo nghiêng hoặc chỉ đơn thuần bị nghiêng mà thôi.

Trật khớp xương nguyệt và trật khớp quanh xương nguyệt

Các trật khớp cổ tay thường gặp bao gồm trật khớp xương nguyệt và trật khớp quanh xương nguyệt. Điểm mấu chốt để phân biệt hai loại này là xác định xương nào nằm trung tâm trên xương quay. Nếu xương đầu nằm trung tâm trên xương quay và xương nguyệt bị nghiêng ra ngoài, đó là trật khớp xương nguyệt. Ngược lại, nếu xương nguyệt nằm trung tâm trên đầu xa xương quay và xương đầu nằm ở phía lưng, chúng ta đang đối mặt với trật khớp quanh xương nguyệt (hình minh họa).

Hình dạng xương thuyền

Hình dạng xương thuyền thay đổi theo chuyển động của cổ tay. Khi lệch trụ hoặc duỗi cổ tay, xương thuyền kéo dài ra để lấp đầy khoảng trống giữa mỏm trâm quay và nền ngón cái (xương thang).

Cả khi lệch quay lẫn khi gấp cổ tay, khoảng trống giữa mỏm trâm quay và xương thang đều bị thu hẹp. Do xương thuyền lấp đầy khoảng trống này, nó sẽ bị ngắn lại và nghiêng về phía lòng bàn tay. Điều này tạo ra hình ảnh xương thuyền có dạng nhẫn đeo tay (hình minh họa).

Vẽ các trục dọc của một số xương cổ tay trên phim chụp X-quang tư thế nghiêng và đo các góc giữa chúng là một phương pháp tốt để xác định mối quan hệ không gian giữa các xương cổ tay. Ba trục quan trọng nhất là các trục đi qua xương thuyền, xương nguyệt và xương đầu, được vẽ trên phim X-quang tư thế nghiêng.

Trục xương thuyền

Trục thực sự của xương thuyền là đường thẳng đi qua điểm giữa của cực gần và cực xa. Do điểm giữa của cực gần thường khó xác định, có thể sử dụng một đường gần song song được vẽ dọc theo các điểm mặt gan tay nhất của cực gần và cực xa của xương (hình minh họa).

Trục xương nguyệt

Trục của xương nguyệt đi qua điểm giữa của diện khớp lồi ở phía gần và diện khớp lõm ở phía xa, và được xác định tốt nhất bằng cách tìm đường vuông góc với đường nối bờ gan tay xa và bờ mu tay của xương như minh họa ở hình bên trái.

Góc thuyền-nguyệt
Bình thường: 30 – 60°
Nghi ngờ bất thường: 60 – 80°
Bất thường: > 80° Điều này cho thấy mất vững cổ tay.

Trục xương đầu

Trục xương đầu nối điểm giữa của phần lồi gần của xương đốt bàn tay thứ ba với điểm giữa của mặt gần xương đầu.

Góc đầu-nguyệt
Bình thường: < 30°
Bất thường: > 30°. Điều này cho thấy mất vững cổ tay.

DISI hay mất vững gấp mu tay

DISI là viết tắt của Dorsal Intercalated Segmental Instability (mất vững đoạn xen kẽ phía mu tay).
Đoạn xen kẽ là hàng xương cổ tay gần được đại diện bởi xương nguyệt. Thuật ngữ ‘đoạn xen kẽ’ đề cập đến vị trí của nó nằm giữa đoạn gần của cổ tay bao gồm xương quay và xương trụ, và đoạn xa được đại diện bởi hàng xương cổ tay xa và các xương đốt bàn tay.
Như vậy, tất cả những điều này có nghĩa là trong DISI hay mất vững gấp mu tay, xương nguyệt bị nghiêng về phía mu tay.
Nếu bạn nhận thấy xương nguyệt bị nghiêng, hãy đo góc thuyền-nguyệt (30-60° là bình thường, 60-80° là nghi ngờ bất thường, >80° là bất thường) và góc đầu-nguyệt (bất thường khi >30°).
Trong hình bên trái, góc thuyền-nguyệt được đo là 105 độ. Như đã đề cập, góc này được coi là bất thường khi lớn hơn 80 độ.

VISI hay mất vững gấp gan tay

Mất vững đoạn xen kẽ phía gan tay (Volar Intercalated Segmental Instability – VISI) hay mất vững gấp lòng bàn tay là tình trạng xương nguyệt bị nghiêng quá mức về phía gan tay.
Trong khi hầu hết các trường hợp DISI đều là bệnh lý, thì trong nhiều trường hợp VISI là một biến thể bình thường, đặc biệt khi cổ tay có độ lỏng lẻo cao.

Trong các ca lâm sàng tiếp theo, chúng tôi khuyến nghị bạn hãy quan sát các hình ảnh ở bên trái trước và mô tả đầy đủ các phim chụp X-quang.
Hãy tìm kiếm sự đối xứng, tính song song, cũng như hình dạng và trục của các xương cổ tay. Xác định xem có gãy xương hay không, sau đó cố gắng đưa ra chẩn đoán.
Sau đó đọc phần văn bản ở bên phải để kiểm tra xem bạn có đúng không.

Ca lâm sàng 1
Phân tích hệ thống ca lâm sàng bên trái cho thấy những điểm sau:
1. Trên tư thế PA, tất cả các xương cổ tay đều song song với nhau, ngoại trừ xương nguyệt.
2. Cung cổ tay I và II bị gián đoạn tại khớp LT (nguyệt-tháp) và khớp SL (thuyền-nguyệt).
3. Xương nguyệt có hình tam giác.
Vì vậy, chỉ dựa vào tư thế PA, chúng ta đã có thể chẩn đoán trật khớp xương nguyệt.

Ca lâm sàng 2
Phân tích:
1. Mất tính song song tại khớp TL (tháp-nguyệt) do xương tháp và xương nguyệt chồng lên nhau.
2. Xương móc và xương nguyệt cũng chồng lên nhau.
3. Có sự song song giữa xương quay, xương nguyệt, cực gần xương thuyền và cực gần xương đầu. Như vậy, các xương này tạo thành một khối thống nhất.
4. Cũng có sự song song giữa xương tháp, xương móc, cực xa xương đầu, xương thang và cực xa xương thuyền.
5. Gãy xương đầu và xương thuyền.
Các dấu hiệu này cho thấy đây là trật khớp quanh nguyệt kèm gãy xương thuyền và xương đầu (transscaphoid, transcapitate perilunate fracture-dislocation).

Bên trái là cùng một ca lâm sàng với đường kẻ chỉ ra đường gãy-trật khớp.

Cùng ca lâm sàng với tư thế chếch và tư thế nghiêng bổ sung, cho thấy tình trạng trật khớp ra phía sau (dorsal dislocation).

Ca lâm sàng 3
Phân tích:
1. Gãy xương thuyền và mỏm trâm trụ.
2. Cung I và II bị gián đoạn tại khớp LT (nguyệt-tháp).
3. Có sự song song giữa xương nguyệt và cực gần xương thuyền với xương quay.
4. Xương thuyền bị ngắn lại (foreshortened), cho thấy nó đang nghiêng và di chuyển về phía lòng bàn tay.
5. Tất cả các xương cổ tay còn lại đều có tính song song, ngoại trừ xương nguyệt, cực gần xương thuyền và xương quay.
Mặc dù đây có thể là trật khớp quanh nguyệt, nhưng chỉ dựa vào tư thế PA rất khó để phân biệt đây là trật khớp xương nguyệt hay trật khớp quanh nguyệt. Hình dạng tam giác của xương nguyệt có thể là kết quả của việc chỉ nghiêng đơn thuần hoặc trật khớp kèm nghiêng.

Cùng ca lâm sàng với tư thế nghiêng được hiển thị thêm.
Bây giờ chúng ta thấy rõ ràng đây là trật khớp quanh nguyệt.
Vì vậy, hình dạng tam giác của xương nguyệt là kết quả của việc nghiêng đơn thuần.
Trên tư thế nghiêng, quan sát thấy gãy đầu mặt lòng của xương nguyệt. Do đó, bệnh nhân này có nguy cơ trật khớp tái phát.

Ca lâm sàng 4
Phân tích:
Ca lâm sàng bên trái cho thấy thoái hóa khớp nặng tại khớp STT (thuyền-thang-thê) và khớp CMC1 (cổ tay-bàn tay ngón 1) kèm bán trật khớp. Các cung cổ tay bình thường và có tính song song bình thường. Xương thuyền bị kéo dài, cho thấy nó đang nghiêng ra phía sau (dorsally tilted).
Trên tư thế nghiêng, chúng ta có thể thấy xương nguyệt cũng nghiêng ra phía sau. Hàng cổ tay gần di chuyển như một khối thống nhất, do đó không có sự phân ly.
Chẩn đoán cuối cùng: DISI không phân ly (non-dissociated DISI) kèm thoái hóa khớp và bán trật khớp STT.

Ca lâm sàng 5
Phân tích:
1. Mất tính song song tại khớp LT (nguyệt-tháp) dẫn đến gián đoạn cung I và II.
2. Xương nguyệt và xương thuyền song song với nhau nhưng không song song với các xương cổ tay còn lại.
3. Xương thuyền bị ngắn lại do nghiêng về phía lòng bàn tay (palmar tilting).
4. Xương nguyệt song song với xương thuyền. Vì vậy, hình dạng tam giác phải là kết quả của việc nghiêng về phía lòng bàn tay.
5. Hàng cổ tay gần không phải là một khối thống nhất vì cung I bị gián đoạn.

Chẩn đoán cuối cùng:
VISI kèm phân ly tại khớp LT (nguyệt-tháp).

Ca lâm sàng 6
Phân tích:
1. Các khớp giãn rộng và hẹp lại, nhưng tính song song bình thường, do đó không có trật khớp.
2. Phân ly thuyền-nguyệt với giãn rộng khớp SL và xương thuyền bị ngắn lại do nghiêng về phía lòng bàn tay.
3. Thoái hóa khớp quay-thuyền và khớp đầu-nguyệt do các chuyển động bất thường của xương thuyền và xương nguyệt.
4. Xương nguyệt nghiêng ra phía sau, biểu hiện DISI.
Tình trạng này được gọi là SLAC. Trong trường hợp này, nguyên nhân là do chấn thương gây đứt dây chằng SL (thuyền-nguyệt).

SLAC (sụp đổ tiến triển thuyền-nguyệt – scapholunate advanced collapse) đề cập đến một dạng thoái hóa khớp và bán trật khớp đặc trưng, là hậu quả của phân ly thuyền-nguyệt mạn tính không được điều trị hoặc của tình trạng không liền xương thuyền mạn tính.
Các thay đổi thoái hóa xảy ra ở các vùng chịu tải bất thường, đó là khớp quay-thuyền, tiếp theo là thoái hóa tại khớp nguyệt-đầu không vững, khi xương đầu bán trật ra phía sau trên xương nguyệt.

Bên trái là một ca SLAC khác. Ca này do bệnh lý lắng đọng calci pyrophosphate (CPPD).
Các đặc điểm của CPPD kèm SLAC bao gồm:
– Giảm kích thước cực gần xương thuyền do bào mòn và tiêu xương.
– Bào mòn hố khớp thuyền (scaphoid fossa)