Khi đánh giá bệnh lý cơ, hãy cố gắng xác định xem tổn thương thuộc một trong bốn dạng bất thường cơ bản nào sau đây:

1. Phù nề cơ, tức là tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W trong cơ với cấu trúc giải phẫu bình thường:
   • Chấn thương
   • Viêm cơ: viêm cơ do nhiễm trùng, viêm cân mạc hoại tử, viêm cơ tự miễn (viêm đa cơ, viêm da cơ)
   • Bệnh cơ viêm: bệnh Graves
   • Xạ trị
2. Teo cơ, tức là tình trạng tích tụ mỡ quá mức:
   • Do không vận động
   • Mất thần kinh chi phối mạn tính do chèn ép thần kinh, bại liệt
   • Loạn dưỡng cơ: Duchenne
3. Khối trong cơ:
   • U mô mềm
   • Tụ máu
   • Áp xe
4. Cơ phụ, tức là bất thường về giải phẫu với tín hiệu bình thường

Một số bệnh lý trong số này, chẳng hạn như viêm đa cơ, cần phải sinh thiết để có thể bắt đầu điều trị phù hợp.
Trong một số bệnh lý khác, chẳng hạn như viêm cơ hóa xương, cần tránh sinh thiết vì có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm với u tân sinh và do đó dẫn đến điều trị không phù hợp.
Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán chính xác và việc có cần sinh thiết hay không thường hiện diện trên hình ảnh MRI, đặc biệt khi được đối chiếu với các đặc điểm lâm sàng và kết quả từ các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác (1).

Bệnh nhân bên trái đã bị trượt ngã trên băng tại bãi đỗ xe của bệnh viện và rách cơ gân kheo.
Rách cơ gân kheo có liên quan đến viêm thần kinh tọa, khi dây thần kinh tọa bị kích thích bởi khối tụ máu.

Phù cơ là hình thái MRI phổ biến nhất.
Rất khó để đưa ra chẩn đoán đặc hiệu chỉ dựa trên các hình ảnh MRI đơn thuần.
Cần khai thác kỹ tiền sử bệnh vì đây thường là chìa khóa để chẩn đoán.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây phù cơ là chấn thương, đã được thảo luận trong phần Chụp MRI cơ – Phần I.

Chụp MRI cơ – Phần I: Các thay đổi cơ do chấn thương

Bệnh cơ viêm

Bệnh cơ viêm là thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý cơ có đặc điểm viêm cơ vân và thường kèm theo viêm mạc cơ lân cận, với nồng độ CPK tăng cao.
Các bệnh này được cho là các rối loạn tự miễn.
Khi sử dụng thuật ngữ bệnh cơ viêm, thực chất người ta đang đề cập đến ba thực thể bệnh riêng biệt, bao gồm viêm da cơ (DM), viêm đa cơ (PM) và viêm cơ thể vùi (IBM).

Hình bên trái là một ví dụ về bệnh cơ viêm.
Lưu ý tín hiệu tăng của tất cả các cơ ở tất cả các khoang.
Đây là hình ảnh phù nề.
Ngoài ra còn có phù nề ở tổ chức dưới da.
Rất hiếm khi chấn thương, chẳng hạn, lại biểu hiện phù nề ở tất cả các khoang.
Không có ổ tụ dịch bên trong cơ, nhưng cần lưu ý các ổ tụ dịch quanh mạc cơ.

Hình bên trái là một bệnh nhân viêm cơ.
Một lần nữa chúng ta thấy nhiều khoang bị tổn thương, phù nề lan rộng, tổn thương da và tụ dịch quanh mạc cơ.
Hình ảnh không đặc hiệu nhưng có thể gợi ý viêm cơ. Viêm cơ viêm thường có tính chất đối xứng hai bên.
Các đặc điểm MRI của viêm cơ bao gồm: cấu trúc bình thường trên chuỗi xung T1W, phù nề dạng lông vũ kèm ngấm thuốc, lưới hóa da và các bất thường KHÔNG giới hạn theo giải phẫu khoang hoặc thần kinh cụ thể.

Viêm đa cơ

Hình bên trái là một bệnh nhân viêm đa cơ (PM), một trong các thể bệnh cơ viêm.
Các cơ lớn ở gốc chi bị tổn thương, thường theo hình thái đối xứng.
Nhìn chung, không phải tất cả các cơ đều bị tổn thương, do đó MRI có thể giúp xác định vị trí tốt nhất để sinh thiết.
Đôi khi MRI toàn thân được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi viêm đa cơ sau khi đã bắt đầu điều trị bằng corticosteroid.

Viêm cơ thể vùi

Viêm cơ thể vùi, một trong các thể bệnh cơ viêm, là một dạng viêm cơ chưa rõ nguyên nhân được ghi nhận gần đây.
Đây là bệnh cơ mắc phải phổ biến nhất ở bệnh nhân > 50 tuổi và chiếm khoảng một phần tư (16-28%) tổng số các bệnh cơ viêm, mặc dù viêm không phải là đặc điểm nổi bật của bệnh này.
Đây là bệnh tiến triển âm thầm và không có thay đổi trên da.
Các cơ thường bị tổn thương bao gồm cơ delta, cơ tứ đầu đùi (xem ví dụ tiếp theo), cơ gấp ngón tay và cơ gấp lưng cổ chân.
Bệnh nhân biểu hiện yếu cơ; bệnh có tên gọi xuất phát từ đặc điểm mô học là sự hiện diện của các không bào và các thể vùi dạng sợi.
Mặc dù các hình ảnh không đặc hiệu, cần cân nhắc chẩn đoán này ở bệnh nhân cao tuổi có bất thường ở các cơ kể trên.

Hình bên trái là một bệnh nhân viêm cơ thể vùi.
Lưu ý tổn thương đối xứng của cơ tứ đầu đùi và sự vắng mặt của phù nề ở các tổ chức xung quanh.

Viêm cơ trong bệnh mạch máu collagen

Bệnh nhân có bệnh lý mạch máu collagen nền có thể phát triển viêm cơ,
chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), bệnh mô liên kết hỗn hợp và hội chứng Sjogren.
Ví dụ, như ở bệnh nhân SLE này, tổn thương có thể rất khu trú (ảnh mặt phẳng coronal, chân phải, khoang cơ khép) hoặc dạng nốt.
Một dạng viêm cơ nốt là viêm cơ tăng sinh khu trú, đây là thể ít gặp nhất.
Dạng này có thể gặp không chỉ trong bệnh mạch máu collagen mà còn trong u lympho.
Tổn thương do viêm cơ đôi khi không thể phân biệt được với bản thân u lympho, và cần sinh thiết để xác định chẩn đoán.

Hình bên trái là một bệnh nhân khác với viêm cơ nốt khu trú, trông giống như bất kỳ khối nào khác trên chuỗi xung T1W, T2W và sau tiêm thuốc tương phản từ.
Với tiền sử u lympho, có thể gợi ý viêm cơ nốt khu trú, nhưng không có gì mang tính quyết định từ các hình ảnh này.

Mối liên hệ giữa viêm cơ và bệnh ác tính tiềm ẩn vẫn còn gây tranh cãi, và tần suất của mối liên hệ này chưa được xác định rõ ràng.
2 loại ung thư có mối liên hệ với viêm cơ: ung thư buồng trứng và u lympho không Hodgkin
(hình bên trái là bệnh nhân với, thật kỳ lạ, ung thư tuyến giáp di căn).
Viêm cơ có thể xuất hiện trước bệnh ác tính (như trong hội chứng cận u), điều này không có nghĩa là cần tầm soát ác tính thường quy
ở bệnh nhân biểu hiện viêm cơ.

Viêm cơ do xạ trị

Viêm cơ do xạ trị có thể xuất hiện nhiều năm sau khi điều trị.
Đây dường như là một vấn đề mạch máu không biến mất sau khi ngừng điều trị.
Tiền sử bệnh thường là chìa khóa chẩn đoán, nhưng ngoài ra có thể thấy hình ảnh dạng dải nơi các thay đổi do xạ trị trong cơ dừng lại, tương ứng với trường chiếu xạ.

Bệnh Graves

Hình bên trái là một ví dụ điển hình về bệnh cơ viêm có căn nguyên nội tiết: bệnh Graves, còn được gọi là bệnh mắt tuyến giáp.
Tình trạng viêm các cơ vận nhãn và mỡ hốc mắt kèm theo tăng thể tích dẫn đến lồi mắt.

Cùng bệnh nhân, ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal.

Viêm cơ do thuốc

Một số thuốc có thể gây viêm cơ và trong thực hành của tác giả, thủ phạm thường gặp nhất dường như là nhóm statin hạ lipid máu.
Ở một số lượng đáng kể bệnh nhân, statin gây đau cơ và viêm cơ, khi đó cần giảm liều hoặc ngừng thuốc.
Hình bên trái là một ví dụ, lưu ý các thay đổi viêm ở các cơ lớn vùng mông.
Sau khi ngừng thuốc, đau cơ sẽ biến mất trong khoảng 2 tuần, tuy nhiên MRI vẫn còn cho thấy bất thường cho đến khoảng một tháng sau đó.
Thời điểm tốt nhất để chụp MRI theo dõi là khoảng 6 tuần sau khi ngừng thuốc.

Đây là bệnh nhân cao tuổi có tăng cholesterol máu được chỉ định dùng Lipitor.
Bệnh nhân xuất hiện đau nhức cơ, CPK tăng nhẹ.
Các thay đổi khá tinh tế, chúng ta thấy các ổ tụ dịch quanh mạc cơ, ở rìa ngoài của cơ (ngoại mạc cơ).
Ngoài ra còn có thay đổi da tối thiểu.

Viêm cơ do HIV

Các thuốc kháng retrovirus (dùng cho bệnh nhân HIV dương tính) cũng có thể gây viêm cơ do chúng can thiệp vào cơ chế sửa chữa ty thể.
Các bất thường rất giống với viêm cơ do statin hạ lipid máu.
Tương tự, bệnh nhân biểu hiện yếu và đau cơ, các thay đổi nằm ở trung tâm các cơ lớn.
Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân HIV dương tính tương đối rộng (tự miễn, hội chứng suy mòn do HIV với teo sợi cơ loại II,
mất chi phối thần kinh và nhiễm trùng).
Rõ ràng việc loại trừ nhiễm trùng ở những bệnh nhân này là rất quan trọng.
Một cách để phân biệt giữa hai tình trạng này là tìm kiếm tính đối xứng. Bệnh cơ do Zidovudine (AZT), hay viêm cơ do HIV, có tính đối xứng.
Nhiễm trùng thường một bên hoặc ít nhất là không đối xứng.

Viêm cơ do nhiễm trùng

Nhiễm trùng cơ hoặc viêm cơ không có áp xe hay hoại tử có thể chỉ biểu hiện phù nề là bất thường duy nhất trên hình ảnh MRI.
Hình ảnh MRI và tiền sử lâm sàng có thể gợi ý sự hiện diện của nhiễm trùng như vậy.
Viêm cơ do vi khuẩn thường tiến triển thành hình thành áp xe và do đó thường có hình ảnh giống khối trên MRI.
Nhiễm trùng do virus không tiến triển thành hình thành áp xe.

Nhiễm trùng cơ có thể do:

• Đường máu: viêm mủ cơ, ký sinh trùng
• Lan rộng tại chỗ: viêm mô tế bào, viêm tủy xương
• Đáp ứng tự miễn: bệnh Lyme, cúm

Các nhóm có nguy cơ cao bị nhiễm trùng cơ bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có vết thương xuyên thấu (bao gồm loét gây nhiễm trùng lan sâu hoặc nhiễm trùng da).
Dấu hiệu đặc trưng của nhiễm trùng cơ là các ổ tụ dịch bên trong cơ (hình minh họa).

Tiến sĩ Pathria là Giáo sư Chẩn đoán hình ảnh lâm sàng tại Đại học California, San Diego.
Các lĩnh vực quan tâm đặc biệt của Tiến sĩ Pathria bao gồm chấn thương cơ xương khớp, chẩn đoán hình ảnh cấp cứu và chụp cộng hưởng từ cơ xương khớp.
Bà là tác giả của cuốn sách Chụp cộng hưởng từ Hệ cơ xương khớp.

Khi quan sát cơ trên MRI, cần ghi nhớ một số nguyên tắc sau:

1. Cơ bình thường khá đối xứng. Ngoại lệ có thể gặp ở vận động viên tích cực có bên chiếm ưu thế
2. Các đường viền bên ngoài thường nhẵn và lồi, không có hiện tượng phồng ra
3. Muscle should have low signal on all sequences
4. Trên hình ảnh T1-weighted, bạn sẽ thấy mỡ trong cơ theo các hình thái rất đặc trưng, với phân bố dạng tuyến tính, phân nhánh hoặc dạng lông vũ, tùy thuộc vào cấu trúc của cơ.

Khi quan sát bệnh lý cơ, hãy cố gắng xác định xem một trong bốn dạng bất thường cơ bản nào đang hiện diện:

1. Abnormal anatomy with normal signal, i.e. accessory muscle
2. Muscle atrophy, i.e. too much fat
3. Phù nề cơ, tức là tình trạng tích tụ quá nhiều nước trong khi vẫn duy trì cấu trúc bình thường, do chấn thương cơ, viêm cơ và bệnh cơ viêm
4. Khối trong cơ, tức là u mô mềm, tụ máu hoặc áp xe

Bên trái là ví dụ về một u mỡ tạo ra hiệu ứng khối trong khoang trước của cẳng chân.

Muscle injury

Chấn thương cơ phổ biến nhất là căng cơ (1).
Đây là chấn thương tại vùng nối cơ-gân.
Đặc trưng của căng cơ là phù nề tập trung dọc theo vùng nối cơ-gân (1).
Các trường hợp căng cơ nặng hơn có thể chứa các ổ dịch như tụ máu và có thể có các bó cơ bị đứt rõ ràng, do đó trên hình ảnh MRI có thể thấy các đặc điểm dạng khối ngoài phù nề cơ.
Đụng dập cơ xảy ra do va đập trực tiếp.
Hình ảnh MRI cho thấy xuất huyết mô kẽ cũng như phù nề tại vị trí tổn thương.
Các trường hợp đụng dập nặng hơn có thể chứa tụ máu và do đó cho thấy tổn thương dạng khối ngoài phù nề.

Cường độ Tín hiệu Bất thường trong Cơ Xương tại Chụp cộng hưởng từ: Các Dạng, Điểm Quan trọng và Lưu ý của David A. May, MD và cộng sự Tháng 10 năm 2000 RadioGraphics, 20, S295-S315

Căng cơ là chấn thương tại điểm nối cơ-gân.
Điểm nối gân là nơi các sợi cơ gặp gân, và hình dạng của nó khác nhau ở các cơ khác nhau.
Ở nhiều cơ, gân kéo dài sâu vào trong cơ tạo thành điểm nối cơ-gân dài (hình).
Vùng này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh chấn thương, vì nó thường hay bị tổn thương.
Màng ngoài cơ là mô xơ nằm ở rìa ngoài của cơ.
Nó trở thành bao cơ hòa nhập với gân.
Đây cũng là vùng quan trọng cần xem xét vì khi cơ bị rách, dịch có xu hướng rò rỉ ra ngoài và tích tụ trong màng ngoài cơ.

Hình thái phù nề trong chấn thương cơ sẽ phụ thuộc vào cấu trúc và hình dạng của chỗ nối cơ-gân liên quan.

Hình ảnh bên trái minh họa rõ nét sự sắp xếp dạng lông vũ của chỗ nối cơ-gân trong một cơ bị teo.

Hình ảnh bên trái cho thấy phù nề xung quanh chỗ nối cơ-gân theo dạng hình lông vũ.
Đây là hình ảnh rách hoàn toàn cơ thẳng đùi (mũi tên).

Cấu trúc giải phẫu có thể rất phức tạp.
Ví dụ, ở phía bên trái là cơ thẳng đùi, có thể biểu hiện nhiều dạng phù nề khác nhau tùy thuộc vào vị trí (giải phẫu) của tổn thương.
Mũi tên màu xanh chỉ gân của đầu gián tiếp, xuất phát từ khớp háng, có hướng thẳng đứng trên hình ảnh cắt ngang này.
Dọc theo phần sau của cơ (mũi tên màu vàng), có một vùng gân dẹt xuất phát từ khớp gối.
Khi một cơ có các gân với hướng khác nhau, điều đó có nghĩa là có thể xuất hiện các dạng phù nề khác nhau tùy thuộc vào gân bị tổn thương.
Do đó, đây là dạng phù nề tương ứng với tổn thương xuất phát từ khớp gối.

Căng Cơ (2)
Căng cơ là một chấn thương cấp tính.
Bệnh sử thường rất ngắn gọn.
Các cơ dễ bị căng nhất là các cơ thoi dài bắc qua 2 khớp.
Các cơ có nguy cơ cao nhất là cơ gân kheo, cơ thẳng đùi và cơ bụng chân phần trong.
Căng cơ ở chi trên ít phổ biến hơn một chút và thường liên quan đến cơ nhị đầu cánh tay.
Đặc điểm điển hình của căng cơ là có nhiều phù nề xung quanh chỗ nối cơ-gân vì đây là nơi xảy ra rách.
Có phù nề xung quanh gân và đôi khi bản thân gân sẽ có thay đổi tín hiệu.

Có 2 dạng tổn thương được tìm thấy trong căng cơ.
Cho đến nay, dạng phổ biến nhất là dạng tổn thương tại chỗ nối cơ-gân, chiếm khoảng 97% trường hợp.
Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của căng cơ, có thể xuất hiện thêm các ổ tụ dịch.
3% còn lại sẽ biểu hiện dạng căng cơ ngoại mạc cơ, với các bất thường được tìm thấy ở ngoại vi của cơ.

Rách Cơ (3)
Bên trái là hình ảnh ví dụ về một vận động viên cử tạ với hình thái rách cân cơ ngoài (epimysial).
Gân bị rách tại điểm nối cơ-gân, và dịch thoát ra xung quanh bờ cơ tạo nên hình ảnh rách cân cơ ngoài.
Không nhầm lẫn hình ảnh này với rách do thoái hóa hoặc rách do va chạm (impingement).

Bên trái là hình ảnh căng cơ với rách một phần cơ dưới vai.
Cơ dưới vai là cơ hội tụ (giống như cơ ngực chẳng hạn) với nhiều gân.
Phù nề sẽ có dạng phân bố đa lông chim, khi phù nề lan theo nhiều hướng dọc theo các gân khác nhau.

Ở ngoài cùng bên trái là hình ảnh rách hoàn toàn đầu gián tiếp của cơ thẳng đùi (mũi tên vàng).
Vết rách này xuất phát từ khớp háng.
Hình ảnh bên cạnh, cũng đã được trình bày ở trên, cho thấy một phát hiện hoàn toàn khác.
Có phù nề bao quanh gân xa kết nối với xương bánh chè.
Gân còn lại hoàn toàn bình thường (mũi tên xanh).

Grading muscle strain

Về mặt lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của chấn thương cơ được phân loại từ 1-3.
Việc phân loại chấn thương cơ dựa trên cường độ tín hiệu là khá phức tạp.
Các chấn thương mãn tính có thể cho thấy những thay đổi tín hiệu nhẹ nhưng vẫn được xếp vào loại chấn thương độ cao theo phân loại lâm sàng.

Bên trái là ví dụ về một vết rách ở cơ ngực lớn bên trái.
Trên ảnh T1 có trọng số, có một khoảng hở trong cơ với một lượng nhỏ mỡ lấp đầy vào đó.
Chuỗi xung gradient echo cho thấy sự tích tụ dịch khu trú và một số tăng tín hiệu trong cơ.
Tổn thương trông có vẻ không nghiêm trọng.
Tuy nhiên, khi được yêu cầu co cơ ngực hoàn toàn, có thể thấy rõ sự bất đối xứng do đứt hoàn toàn cơ (mũi tên xanh).
Về mặt lâm sàng, đây là tổn thương độ 3, với mất chức năng hoàn toàn của cơ.

Low grade muscle strain

Bên trái là tổn thương độ thấp của cơ gấp dài ngón cái.
Cấu trúc cơ bình thường trên ảnh T1, và tăng tín hiệu trên ảnh T2 và STIR.
Tổn thương sẽ lành hoàn toàn trong vài tuần.
Ví dụ này cho thấy phù nề theo dạng thượng mạc cơ, thường gặp xung quanh cơ gấp dài ngón cái.

Khi phân độ chấn thương cấp tính, cần xem xét không chỉ cấu trúc mô học mà còn cả chiều dài của cơ.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiều dài của vùng căng cơ là yếu tố tiên lượng tốt nhất cho thời gian mất khả năng vận động, với các tổn thương dài hơn đòi hỏi thời gian hồi phục lâu hơn.
(Tài liệu tham khảo của Tiến sĩ Connell DA và cộng sự, AJR 2004, 83: 975-984).
Do đó, tổn thương càng dài thì thời gian lành thương càng kéo dài.

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân bị tổn thương cơ bụng chân độ 2.
Có tổn thương độ thấp ở đầu ngoài.

Moderate grade muscle strain

Bên trái là cùng một bệnh nhân.
Cũng có tổn thương mức độ trung bình ở đầu trong.
Lưu ý các ổ tích tụ dịch xung quanh đầu cơ.
Dịch càng nhiều, mức độ tổn thương càng cao.

Bên trái là cơ thẳng đùi bị tổn thương.
Các hình ảnh cho thấy tổn thương mức độ vừa, với sự biến dạng cấu trúc và một ổ tụ dịch (mũi tên).
Lưu ý phù nề tại chỗ nối cơ-gân dạng hai lông chim.

High grade muscle strain

Bên trái là ví dụ về một tổn thương độ cao.
Có sự đứt hoàn toàn của gân hoặc chỗ nối cơ-gân của cơ ngực.
Bệnh nhân này sẽ mất hoàn toàn chức năng của cơ này.

Bên trái cho thấy hình ảnh rách hoàn toàn cơ gân kheo trái tại chỗ nối cơ-gân.
Các gân bị bong tróc và có sự tích tụ dịch.

Bên trái là một bệnh nhân khác cũng bị đứt hoàn toàn gân cơ hamstring.
Có hình thái phù nề ngoại mạc cơ và kích thích thần kinh tọa.
Có thể xảy ra hội chứng hamstring.
Đây là tình trạng đau do sự hình thành sẹo sau chấn thương xung quanh thần kinh tọa (mũi tên).

Chronic changes of muscle strain

Ở hình bên trái của một bệnh nhân có tiền sử căng cơ.
Có những thay đổi mạn tính điển hình như dày gân khu trú (mũi tên xanh dương) và teo cơ quanh gân (mũi tên vàng).

Ở hình bên trái của một bệnh nhân bị chấn thương đầu dài của cơ nhị đầu đùi.
Có những thay đổi mãn tính điển hình như dày gân khu trú (mũi tên xanh) và teo cơ nặng.

Đụng dập cơ được gây ra bởi một cú đánh trực tiếp.
Các dấu hiệu trên MRI trong đụng dập cơ tương tự như rách cơ nhưng không có vị trí khu trú điển hình tại chỗ nối gân-cơ như trong rách cơ.
Thông thường, cũng có phù nề da và đôi khi có đụng dập xương.
Hình ảnh MRI cho thấy phù nề tại vị trí tổn thương, thường do xuất huyết mô kẽ cũng như phù nề.
Các đụng dập nặng hơn có thể chứa khối máu tụ và do đó biểu hiện tổn thương dạng khối ngoài phù nề.
Tổn thương này chủ yếu gặp ở các cơ nông.

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân có khối sưng dạng u ở phần trước bàn chân.
Các phát hiện không đặc hiệu, nhưng tiền sử ‘Cửa xe đập vào bàn chân’ thì rất đặc hiệu.

Xuất huyết có thể biểu hiện dưới dạng khối máu tụ khu trú hoặc xuất huyết nhu mô.
Trong trường hợp bên trái có hình ảnh hỗn hợp.

Cường độ tín hiệu của khối máu tụ trên ảnh T1W và T2W phụ thuộc vào giai đoạn của khối máu tụ (Bảng).

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân bị ngã trên sàn trơn trượt.
Có hình ảnh tụ máu siêu cấp tính.
Tín hiệu thấp trên T1W và tín hiệu cao trên T2W.

Bên trái là hình ảnh tụ máu cấp tính.
Trên T1, tín hiệu đồng nhất hoặc thấp hơn so với cơ.
Tín hiệu thấp trên T2WI trong giai đoạn cấp tính là do nồng độ cao của deoxyhemoglobin nội bào.

Ở bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau với khối máu tụ bán cấp giai đoạn sớm.
Ở ngoài cùng bên trái là hình ảnh T1.
Tín hiệu tăng sáng ở ngoại vi của khối máu tụ là do methemoglobin, xuất hiện sau 2-7 ngày và có thể tồn tại trong nhiều tháng.
Hình ảnh bên phải cho thấy tín hiệu tăng sáng tương tự trên hình ảnh T2.

On the left a late subacute hematoma with layering.

Ở bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau có khối máu tụ mạn tính ở cẳng chân.
Bên trái là hình ảnh trọng số T1.
Chú ý viền tối của hemosiderin bao quanh khối máu tụ.
Bên phải là hình ảnh trọng số T2 của một trường hợp tương tự.
Chú ý rằng hemosiderin cũng tối trên hình ảnh trọng số T2.

Morel-Lavallee

Bên trái là một khối máu tụ mãn tính được gọi là tổn thương Morel-Lavallee.
Tổn thương Morel-Lavallee là kết quả của sự tách rời giữa da và tổ chức dưới da khỏi cân cơ, tạo ra một khoang chứa đầy dịch và mảnh vụn.
Các tổn thương này thường gặp ở vùng đùi và có hình bầu dục hoặc hình thoi với ranh giới rõ ràng.
Chúng thường được bao bọc một phần hoặc toàn bộ bởi một vỏ bao

Tổn Thương Morel-Lavallee Lâu Dài Vùng Mấu Chuyển và Đùi Gần: Đặc Điểm MRI ở Năm Bệnh Nhân của J. M. Mellado và cộng sự AJR 2004; 182:1289-1294

Khối máu tụ có thể trông giống như khối u và ngược lại.
Bên trái là hình ảnh di căn của ung thư biểu mô tế bào thận.
Khi nghi ngờ, hãy sử dụng gadolinium để xem liệu tổn thương có ngấm thuốc hay không.
Tiếp tục với hình ảnh sau tiêm Gad.

Phần lớn tổn thương ngấm thuốc, khiến khả năng tụ máu khó xảy ra.
Ở trung tâm không có sự ngấm thuốc do hoại tử.
Tụ máu có thể có một số ngấm thuốc, nhưng chỉ ở rìa.

Chấn thương đụng dập nặng gây ra khối máu tụ trong cơ có thể dẫn đến hiện tượng vôi hóa muộn trong mô mềm, được gọi là viêm cơ hóa xương.

Viêm cơ hóa xương có hình ảnh đa dạng tùy thuộc vào mức độ trưởng thành:

• Nonspecific mass
• Peripheral ossification
• Marrow cavity formation

Trên MRI, viêm cơ hóa xương có thể khó phân biệt với u xương ác tính (osteosarcoma).
Trên X-quang và CT, có thể thấy hình ảnh vôi hóa mô mềm không gắn liền với xương.

Bên trái là một trường hợp khác của viêm cơ hóa xương với sự hình thành xương.

Hội chứng chèn ép khoang là tình trạng đe dọa chi và đe dọa tính mạng, xảy ra khi áp lực tưới máu giảm xuống dưới áp lực mô trong một khoang giải phẫu kín.
Thủ thuật cắt cân mạc với đường rạch qua da và cân cơ là cần thiết để giải phóng áp lực và phục hồi chức năng bình thường của các mao mạch.
Hội chứng chèn ép khoang sẽ tiến triển thành tiêu cơ vân nếu không được điều trị.
Hoại tử mô có thể bắt đầu khi áp lực kẽ thấp tới 30 mm

Compartment Syndrome in Wheeless’ Textbook of Orthopaedics

Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang sau sâu, khoang sau nông và một khoang ngoài nhỏ.
Hình ảnh T1W bên trái của bệnh nhân một tháng sau chấn thương.
Trên hình ảnh sau tiêm Gadolinium, có thể thấy hoại tử ở khoang trước và khoang ngoài.
Khoang sau bình thường.

Bên trái là hình ảnh T2W của một bệnh nhân bị hội chứng khoang bên mạn tính.

Bên trái là hội chứng chèn ép khoang ở đùi đã tiến triển thành tiêu cơ vân.
Tiêu cơ vân là sự phân hủy cơ xương khiến các chất độc nội bào từ tế bào cơ thoát ra ngoài vào hệ tuần hoàn và có thể dẫn đến suy thận.

Calcific myonecrosis

Hoại tử cơ vôi hóa là một tình trạng hiếm gặp sau chấn thương, đặc trưng bởi sự hình thành muộn của một khối vôi hóa loạn dưỡng, xảy ra hầu như độc quyền ở chi dưới.
Trong hoại tử cơ vôi hóa, toàn bộ một cơ đơn lẻ bị thay thế bởi một khối hình thoi với phần trung tâm hóa lỏng và vôi hóa ngoại vi.
Chúng có thể biểu hiện như các khối mô mềm ngày càng to lên với các đặc điểm lâm sàng gợi ý một khối u mô mềm đang phát triển hoặc nhiễm trùng.

Hoại tử cơ vôi hóa vùng cẳng chân biểu hiện như một khối mô mềm ngày càng to ra: Đặc điểm hình ảnh học bởi Dennis L. Janzen và cộng sự AJR 1993;160:1072-1074

Hoại tử cơ vôi hóa: Các yếu tố nhận biết và xử trí của Helena M. O. Dwyer và cộng sự AJR 2006; 187:W67-W76

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị thương do dao.
Người đàn ông này bị vợ bắt gặp khi đang ngoại tình với người phụ nữ khác và bị đâm vào vùng bẹn.
Hậu quả là cơ lược bên phải của ông bị rách.
Chụp cộng hưởng từ thường không được chỉ định trong trường hợp vết rách, vì những bệnh nhân này thường được đưa thẳng đến phòng cấp cứu hoặc phòng mổ để phẫu thuật thăm dò, nhưng trường hợp này minh họa rõ nét hình ảnh cơ bị teo và mô sẹo.

Đau cơ khởi phát muộn (DOMS) xuất hiện 1-2 ngày sau khi tập luyện và tự khỏi trong 1-2 tuần (ví dụ như sau những ngày đầu tiên trượt tuyết).
DOMS là một dạng chấn thương do sử dụng quá mức, không có triệu chứng cho đến hàng giờ hoặc hàng ngày sau giai đoạn sử dụng quá mức, trái ngược với căng cơ hoặc đụng dập cơ, thường gây đau ngay lập tức.
Các hình ảnh MRI cho thấy phù nề cơ lan tỏa, không khu trú tại vùng nối cơ-gân và có thể tồn tại trong nhiều tuần.
Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân đi chạy bộ lần đầu tiên sau một thời gian dài không tập luyện.
Cơ bị kích thích được minh họa bằng hình ảnh phù nề ở cơ bụng chân (mũi tên).
Do có sự chậm trễ trong biểu hiện triệu chứng, bệnh nhân không phải lúc nào cũng nhận biết được thời điểm hoặc nguyên nhân thực sự gây ra chấn thương.

Bên trái là một tân binh hải quân bị đau cơ khởi phát muộn sau khi tập tạ.
Lưu ý cơ cánh tay trước bị sưng phù nề.
Những bất thường này có thể kéo dài trong nhiều tuần.

Rách cân cơ biểu hiện như một khối u, tín hiệu thường bình thường (tương tự như một cơ phụ).
Cơ thoát vị qua chỗ khuyết cân cơ, lồi ra khi cơ co lại.
Đây là khối u xuất hiện không liên tục và có thể bị bỏ sót trên MRI nếu chỉ nhìn thấy trong lúc co cơ.
Rách cân cơ là chấn thương thể thao điển hình và thường gặp nhất ở vùng bắp chân (hình).
Loại chấn thương cơ này được đánh giá tốt bằng siêu âm, vì đây là phương pháp thăm khám động.

Giải phẫu

Các cơ gân kheo là nhóm cơ thuộc khoang sau của đùi, bao gồm cơ nhị đầu đùi, cơ bán gân và cơ bán màng.
Các cơ này được chi phối bởi dây thần kinh tọa; khi co lại sẽ thực hiện động tác duỗi háng và gấp gối.
Gân chung được tạo thành bởi đầu dài của cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài và gân cơ bán gân ở phía trong.

Cơ nhị đầu đùi
Cơ nhị đầu đùi có hai đầu.
Đầu dài xuất phát từ ụ ngồi, trong khi đầu ngắn xuất phát từ đường ráp (linea aspera) ở mặt sau xương đùi.
Gân chung của hai đầu có thể sờ thấy ở phía ngoài vùng khoeo và bám tận vào chỏm xương mác.

Cơ bán gân
Cơ bán gân là cơ có phần gân chiếm ưu thế, nằm ở phía trong so với cơ nhị đầu đùi và che phủ phần lớn cơ bán màng.

Cơ bán màng
Cơ bán màng có hình dẹt và rộng, nằm bên dưới cơ bán gân.

Hình ảnh giải phẫu được minh họa trên ảnh MRI mặt phẳng coronal.

Điểm bám của cơ bán gân (2) vào nguyên ủy gân kheo có một phần là mô cơ.

Gân tự do bám vào ụ ngồi và không có sợi cơ nào bám vào nó.

Ranh giới giữa gân và các sợi cơ được gọi là chỗ nối cơ-gân (musculotendinous junction).

Phần gân có các sợi cơ bám vào được gọi là gân trong cơ (intramuscular tendon).

Bản thân cơ được bao bọc bởi mạc cơ (fascia).

Các cơ gân kheo bám tận vào vùng trên của ụ ngồi.

Trên hình ảnh nhìn từ phía sau, có thể thấy gân cơ bán màng bám vào phía ngoài trong khi thân cơ lại nằm ở phía trong.
Gân chung của cơ nhị đầu đùi và cơ bán gân bám vào diện trong (medial facet).

Các hương vị kem (xem thêm dấu hiệu kem rơi trong tổn thương toàn bộ chiều dày) có thể dùng làm gợi nhớ để xác định gân nào bị tổn thương:
Caramel – Gân Chung – phía trong (Conjoint medial)
Stracciatella – Cơ Bán Màng (Semimembranosus) – phía ngoài (lateral)

Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh

Đây là hình ảnh nhìn từ phía sau của mẫu bệnh phẩm phức hợp gân kheo gần bên phải sau khi đã lấy bỏ cơ mông.

Cơ nhị đầu đùi và cơ bán gân bám vào ụ ngồi thông qua gân chung, gân này có kết nối nông với dây chằng cùng-ụ ngồi (sacrotuberous ligament – STL). Khi các gân bị bật khỏi ụ ngồi nhưng kết nối với dây chằng này vẫn còn nguyên vẹn, dây chằng cùng-ụ ngồi có thể đóng vai trò như một “dây cứu sinh” giúp ngăn gân bị co rút.

Lưu ý rằng cơ bán gân cũng có các sợi cơ bám trực tiếp vào ụ ngồi.

Gân cơ bán màng chạy bên dưới gân chung và bám vào phía ngoài hơn trên ụ ngồi.

Trong hình này, cơ bán gân và cơ nhị đầu đùi được kéo sang một bên để quan sát rõ hơn cơ và gân bán màng.
Lưu ý rằng gân cơ bán màng bám vào phía ngoài so với gân chung.

Dây thần kinh tọa nằm rất gần với điểm bám gân kheo gần, cách khoảng một centimet về phía ngoài.

Trên ảnh MRI mặt phẳng axial này, hãy chú ý kết nối dạng cân (aponeurotic) giữa dây chằng cùng-ụ ngồi và phần nông của gân chung.

Trong một số trường hợp, các gân có thể bị bật khỏi ụ ngồi trong khi kết nối này vẫn còn nguyên vẹn. Trong những trường hợp như vậy, sẽ không có hiện tượng co rút gân và thường không cần can thiệp phẫu thuật.

Phân loại chấn thương cơ theo Điền kinh Anh quốc (BAMIC)

BAMIC là hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho các chấn thương gân kheo.

Độ 0-3 là các tổn thương không toàn bộ chiều dày (partial thickness).
Hậu tố bổ sung ‘a’, ‘b’ hoặc ‘c’ chỉ ra vị trí của tổn thương không toàn bộ chiều dày:

• a – tổn thương cơ-mạc (myofascial)
• b – tổn thương chỗ nối cơ-gân (musculo-tendinous)
• c – tổn thương trong gân (intratendinous)

Độ 4 là rách toàn bộ chiều dày (full thickness) có hoặc không có co rút gân.

Tổn thương không toàn bộ chiều dày (độ 0-3)

Tổn thương không toàn bộ chiều dày (độ 0-3) thường liên quan đến chỗ nối cơ-gân, có hoặc không có hiện tượng gợn sóng của gân trong cơ.
Đôi khi vùng cơ bám vào mạc cơ cũng bị tổn thương. Đây được gọi là tổn thương cơ-mạc (myofascial) hay tổn thương ngoại mạc cơ (epimysial).

Tổn thương toàn bộ chiều dày (độ 4)

Ở bệnh nhân trẻ, đây có thể là bong sụn tiếp hợp (apophysiolysis) của ụ ngồi.

Ở người trưởng thành, tổn thương có thể là bật gân (tendon avulsion) hoặc rách gân tự do.

Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị và là một phần của kế hoạch tiền phẫu bao gồm:

• Gân nào bị tổn thương
• Chiều dài co rút của gân bị bật
• Teo cơ hoặc thâm nhiễm mỡ
• Hình thái dây thần kinh tọa
• Tiếp xúc của dây thần kinh tọa với mô sẹo quanh thần kinh

Báo cáo MRI

Có nhiều quan tâm và tranh luận về việc các phát hiện trên MRI có thể hỗ trợ như thế nào trong việc tiên lượng bệnh, theo dõi tiến trình phục hồi chức năng và đưa ra quyết định cho phép trở lại thi đấu. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các tổn thương không toàn bộ chiều dày.

Do đó, tất cả các điểm trong báo cáo MRI ở bên trái đều được ghi nhận (với sự chú ý đặc biệt đến chiều dài phù nề và mức độ biến dạng), mặc dù vẫn chưa rõ phát hiện nào là tốt nhất trong việc tiên lượng bệnh.

Đại đa số các tổn thương bán phần gân cơ hamstring xảy ra tại vùng nối cơ-gân (MTJ), nơi lực được truyền từ các sợi cơ sang các sợi của gân trong cơ. Các tổn thương này thường gặp khi vận động viên với tay ra sau đùi trong lúc chạy nước rút.

Các tổn thương này có thể xảy ra kèm hoặc không kèm theo tổn thương gân trong cơ đồng thời.

Tổn thương gân cơ hamstring bán phần được điều trị bảo tồn bằng chương trình phục hồi chức năng theo từng giai đoạn.

Chiều dài vùng phù nề

Sự hiện diện của phù nề có thể được sử dụng để xác định vị trí tổn thương.
Phù nề thường biểu hiện dưới dạng tăng tín hiệu hình lông vũ bao quanh gân trong cơ và các bó cơ.

Tổng chiều dài vùng phù nề được ghi nhận (đường chấm trắng). Hãy quan sát kỹ hơn phần gân (đường chấm vàng) và tiếp tục đọc.

Chiều dài đoạn gân biến dạng

Khi gân có hình thái bình thường, khả năng căng giãn ở mức độ thấp.
Gân dày lên, gân có dạng gợn sóng, tăng tín hiệu trong gân đều có thể là dấu hiệu của căng giãn mức độ cao hơn.

Trường hợp 1: gân bình thường.
Trường hợp 2: gân hơi dày và có dạng gợn sóng nhẹ trên một đoạn ngắn.
Trường hợp 3: gân dày rõ rệt và có dạng gợn sóng rõ.

Tất cả các dấu hiệu này cần được mô tả trong báo cáo.
Tổng chiều dài đoạn gân biến dạng được ghi nhận.

Mặt phẳng coronal so với mặt phẳng axial

Chỉ dựa vào các hình ảnh coronal đơn thuần, đôi khi khó có thể phân loại chính xác mức độ biến dạng. Cần sử dụng các hình ảnh axial để quan sát kỹ hơn.

Trên các hình ảnh axial này, có thể thấy tăng tín hiệu và dày lên của gân cơ nhị đầu đùi bên trái (vòng tròn chấm vàng) khi so sánh với bên không bị tổn thương (vòng tròn chấm trắng).

DOMS
Ở bệnh nhân này, phù nề cơ kín đáo tại cơ bán gân được ghi nhận, được chẩn đoán là DOMS – đau cơ khởi phát muộn (mũi tên).

Cả chiều dài vùng phù nề và chiều dài đoạn gân biến dạng đều được đo và ghi nhận trong báo cáo.

Trong trường hợp này, tổn thương gân cơ nhị đầu đùi được phân loại là tổn thương bán phần độ 3, do chiều dài vùng phù nề > 15cm (đường chấm trắng) và chiều dài đoạn gân biến dạng > 5cm (đường chấm vàng).

Thêm hai trường hợp để minh họa cách phân loại này.

A Phù nề cơ 5-10cm (đường chấm trắng) tại vùng MTJ không kèm biến dạng cấu trúc gân, được phân loại là BAMIC 2b.

B Phù nề cơ >15cm (đường chấm trắng), tại vùng MTJ / gân trong cơ, biến dạng gân > 5cm (đường chấm vàng). Gân có hình ảnh gián đoạn với mất tín hiệu thấp trong lòng gân kèm theo dạng gợn sóng, cho thấy mất sức căng khu trú. BAMIC 3b/c.

Video về tổn thương gân cơ hamstring bán phần. Lưu ý chiều dài vùng phù nề cơ và chiều dài đoạn gân biến dạng. Do cả hai đặc điểm này đều trải dài trên một khoảng cách đáng kể, đây là các yếu tố tiên lượng xấu.

Tại đây bạn có thể cuộn qua các hình ảnh axial. Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.

Đây là tổn thương bán phần, bắt đầu từ gân chung ở phía gần, bao gồm cả vùng MTJ và gân trong cơ ở phía xa hơn. Chiều dài vùng phù nề và mức độ biến dạng gân đều ở mức độ cao. Trường hợp này được phân loại là tổn thương BAMIC 3b/c.

Rách gân tự do

Trong các tổn thương toàn bộ chiều dày, gân tự do bị rách và mất liên tục với củ ngồi.

Do mất lực căng, gân và cơ sẽ co rút khỏi củ ngồi và xuất hiện một khoảng trống.

Mức độ co rút gân được xem là yếu tố quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị.
Một số chuyên gia khuyến cáo phẫu thuật sửa chữa khi mức độ co rút lớn hơn 2 cm.

Đo trực tiếp mức độ co rút

Phương pháp đáng tin cậy nhất để định lượng mức độ co rút là ‘đo trực tiếp’ trên chuỗi xung nhạy dịch theo mặt phẳng coronal.

Đầu tiên, xác định điểm đại diện cho trung tâm (tam giác trắng) của nguyên ủy phức hợp gân cơ hamstring gần ở vùng trên (đường chấm) của củ ngồi (IT).
Từ điểm này, đo khoảng cách trực tiếp (tức là ngắn nhất) (mũi tên trắng) đến phần gần nhất của đầu gân giảm tín hiệu (tam giác đen) (tính bằng cm).

Lưu ý rằng việc xác định các mốc giải phẫu được thực hiện trên các lát cắt khác nhau trong cùng một chuỗi xung MRI.

Dấu hiệu kem rơi

Tốt nhất nên xác định gân nào bị rách trên các ảnh axial.

Củ ngồi có thể được hình dung như một chiếc ốc quế kem, với gân cơ bán màng (anterolateral – trước ngoài) và gân chung (posteromedial – sau trong) như hai viên kem với hương vị StracciatelLa CaraMel.

Hình ảnh cho thấy bong gân cơ bán màng.

① Gân cơ bán màng
② Gân chung

Ghi nhớ các hương vị:

Stracciatella – Semimembranosus (cơ bán màng) ngoài
Caramel – Conjoint (gân chung) trong

Ở bệnh nhân này, cả gân cơ bán màng bên phải lẫn gân chung đều bị bong.

Cả hai viên kem đều đã rơi.

Trên các hình ảnh này ghi nhận tổn thương toàn bộ chiều dày.
Cả hai viên kem đều rơi trên ảnh axial, cho thấy cả hai gân đều bị bong.

Trên ảnh coronal, tổng mức độ co rút đã được đo và ghi nhận.

Bong sụn tiếp hợp (Apophysiolysis)

Ở thanh thiếu niên, tổn thương gân cơ hamstring gần thường xảy ra ở mức sụn tiếp hợp ngồi, do xương là mắt xích yếu nhất.
Tổn thương bản thân gân hoặc tại chỗ nối cơ-gân rất hiếm gặp.

Video này cho thấy hình ảnh bong sụn tiếp hợp trên CT.
Tiếp tục xem MRI…

MRI của cùng bệnh nhân.

Hình ảnh này cho thấy tổn thương một phần gân chung của chân phải (vòng tròn vàng).
Có một lượng lớn máu tụ xung quanh trong cơ và dọc theo mạc cơ.

Phù nề bao quanh dây thần kinh tọa (mũi tên vàng), có thể dẫn đến bệnh lý thần kinh.
Tuy nhiên, có sự tương quan kém giữa các hình ảnh trên MRI và các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

Trong trường hợp này, tổn thương một phần ít rõ ràng hơn. Tuy nhiên, dây thần kinh tọa vẫn bị phì đại và dẹt do phù nề từ tổn thương.

Tất cả các đặc điểm gợi ý tổn thương thần kinh đều được ghi nhận (bao gồm: phì đại dây thần kinh, dẹt dây thần kinh, phù nề trong dây thần kinh, phù nề xung quanh hoặc xơ hóa xung quanh).

Tổn thương cũ

Sau chấn thương, gân có thể trở về hình ảnh bình thường sau khi lành. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp tổn thương một phần, sẹo xơ hóa thường được ghi nhận tại vị trí chấn thương cũ (vòng tròn chấm vàng).

Khá thường gặp trường hợp khi chụp MRI vì một chấn thương cấp tính, các vị trí xơ hóa sẹo của những chấn thương cũ hơn cũng được phát hiện đồng thời.

Tái bám gân

Sau một chấn thương bong điểm bám hoàn toàn, gân có thể được tái bám bằng phẫu thuật. Trong trường hợp này, các neo cố định tại lồi củ xương có thể được quan sát thấy. Hậu quả của chấn thương có thể dẫn đến teo mỡ bụng cơ.

MRI protocol based on pulse sequences: coronal fatsat, axial PD fatsat and axial T2.

1. Chuỗi xung T2 xóa mỡ mặt phẳng coronal (fatsat, STIR hoặc dixon) cho phép đánh giá tổng quan nhanh chóng về tổn thương và giúp đo lường dễ dàng các khoảng cách liên quan (ví dụ: chiều dài vùng phù nề hoặc mức độ co rút gân).
2. Chuỗi xung PD xóa mỡ mặt phẳng axial (fatsat hoặc dixon) tập trung vào vùng tổn thương và cho phép đánh giá đầy đủ tình trạng phù nề hoặc tụ máu, bao gồm cả trong cơ lẫn giữa các cơ.
3. Chuỗi xung T2 mặt phẳng axial từ điểm nguyên ủy đến điểm bám tận cho phép hiển thị chi tiết tổn thương gân. Các hình ảnh độ phân giải cao này rất hữu ích để đánh giá giải phẫu và mức độ tổn thương trên từng bó sợi riêng lẻ. Thông thường cần hai khối chụp (stack).

Toàn bộ phức hợp cơ hamstring của cả hai chân cần được khảo sát trên tất cả các chuỗi xung để so sánh bên tổn thương với bên hamstring lành.
Đặc biệt, các tổn thương một phần có thể rất khó phát hiện.
Chúng tôi chỉ sử dụng mặt phẳng coronal và axial để đánh giá giải phẫu, vì việc đánh giá giải phẫu trên mặt phẳng sagittal thường khó khăn hơn.