Dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước (ACL) có cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Đây là cấu trúc nằm trong khớp nhưng ngoài màng hoạt dịch.
Màng hoạt dịch gấp lại bao phủ bên ngoài dây chằng. Do đó, khi nội soi khớp, phẫu thuật viên quan sát qua lớp màng hoạt dịch.
Đôi khi khi có đứt dây chằng, lớp màng hoạt dịch vẫn còn nguyên vẹn và chỉ thấy ACL xuất huyết.
ACL được cấu tạo từ 3-5 lớp bó sợi. Giữa các bó sợi có thể có mô mỡ, màng hoạt dịch hoặc đôi khi một ít dịch. Điều này lý giải tại sao ACL không có màu đen hoàn toàn trên ảnh PD.
Không nên đánh giá ACL trên ảnh PD vì có thể gây ấn tượng sai về bệnh lý.
Chỉ đánh giá ACL trên chuỗi xung T2W và ngay cả trên các ảnh này, ACL cũng không nhất thiết phải hoàn toàn màu đen.

Tiêu chuẩn ACL bình thường:

1. Hướng các bó sợi dốc bằng hoặc dốc hơn so với trần liên lồi cầu.
2. Các bó sợi liên tục từ mâm chày đến lồi cầu đùi.

Vì vậy, trên MRI, các dấu hiệu trực tiếp của đứt dây chằng bao gồm: gián đoạn trên T2W, hướng bất thường hoặc không quan sát được dây chằng.
Nhiều dấu hiệu gián tiếp của đứt dây chằng đã được mô tả, nhưng chúng không thực sự hữu ích vì chúng ta cần dựa vào việc quan sát trực tiếp dây chằng.
Chỉ có phù xương (bone bruise) mới là dấu hiệu gián tiếp có giá trị.

Lưu ý rằng trên ảnh mặt phẳng vành và mặt phẳng ngang, các bó sợi ACL nằm sát ngay bên cạnh xương của hõm liên lồi cầu (mũi tên).
Tuyệt đối không được có dịch giữa các bó sợi ACL và xương lồi cầu ngoài (gọi là ‘dấu hiệu hõm rỗng’).
Cũng cần lưu ý rằng dây chằng chéo sau (PCL) cũng được cấu tạo từ nhiều bó sợi.

Dây chằng chéo trước (2).
Ca bệnh bên trái cho thấy dây chằng có hướng quá nằm ngang và các bó sợi bị gián đoạn, tức là có hướng bất thường và mất liên tục.
Dựa trên các hình ảnh này, chúng ta không thể phân biệt giữa đứt hoàn toàn, rách độ cao một phần hay rách một phần.
MRI không phân biệt chính xác giữa rách ACL một phần hay hoàn toàn.
Tuy nhiên, chúng ta có thể phân biệt giữa tổn thương độ cao hay độ thấp.
Tổn thương độ cao được định nghĩa là ‘không quan sát được hơn 50% số bó sợi’.
Vì vậy, nếu phẫu thuật viên chỉnh hình can thiệp trong trường hợp tổn thương độ cao, họ sẽ tìm thấy ACL đứt hoàn toàn hoặc rách một phần độ cao cần được tái tạo.
Ngược lại, nếu hầu hết các bó sợi có vẻ còn nguyên vẹn trên MRI, gợi ý rách ACL độ thấp, họ sẽ tìm thấy ACL còn nguyên hoặc rách một phần, vẫn còn vững và không cần điều trị.

Dây chằng chéo trước (3).
Phù xương xuất hiện ở vị trí rất điển hình, phản ánh cơ chế trật khớp là nguyên nhân gây đứt ACL.

Dây chằng chéo trước (4)
Trên X-quang, một dấu hiệu gián tiếp quan trọng của đứt ACL là gãy xương Segond.
Khó nhận thấy trên MRI nhưng dễ phát hiện hơn nhiều trên phim X-quang thường.
Gãy xương Segond là gãy xương bong điểm bám của dải bên ngoài do cơ chế xoay trong và lực vẹo trong.
Trong 75-100% trường hợp sẽ kèm theo đứt ACL.

Tam chứng bất hạnh hay hội chứng O’Donoghue là một tổ hợp tổn thương khác.
Tổn thương tam chứng bất hạnh thường xảy ra trong các môn thể thao đối kháng như bóng đá khi gối bị va chạm từ phía ngoài.
Điều này gây tổn thương ba cấu trúc của khớp gối:

1. Đứt ACL
2. Đứt dây chằng bên trong (MCL)
3. Rách sụn chêm trong

Dây chằng chéo trước (5)
Ca bệnh bên trái cho thấy ACL bị đứt.
Các bó sợi có hướng bất thường (quá nằm ngang).
Tuy nhiên, khó xác định liệu các bó sợi này có còn bám vào lồi cầu đùi hay không.
Góc gấp cấp tính của dây chằng là do ACL và PCL đã dính vào nhau thành sẹo (xem bên dưới).

Đôi khi dễ đánh giá hơn liệu các bó sợi có còn bám vào xương hay không khi quan sát trên mặt phẳng vành.
Tuyệt đối không được có dịch áp sát mặt trong lồi cầu ngoài.
Nếu có dịch ở vị trí này, được gọi là ‘dấu hiệu hõm rỗng’, cho thấy ACL đã bị bong khỏi điểm bám trên lồi cầu đùi.

Trên mặt phẳng ngang cũng phải thấy dây chằng nằm sát bên lồi cầu.
Ở mức thấp hơn, chúng ta thấy ACL đứt bám dính vào dây chằng chéo sau.
Chúng đã dính vào nhau thành sẹo.
Đây là hình ảnh rất thường gặp trong đứt ACL mạn tính.
Sự dính sẹo này tạo ra góc gấp cấp tính của dây chằng.
Mặc dù ACL đã dính vào PCL, nhưng vẫn không đủ vững và cần phải tái tạo.

Dây chằng chéo trước (6)
Ca bệnh bên trái cho thấy ACL không quan sát được trên ảnh PD. Tuy nhiên, bài học ở đây là ‘không đánh giá dây chằng trên ảnh PD’.
Nếu muốn đánh giá ACL, hãy xem trên chuỗi xung T2W.
Ảnh T2W cho thấy các bó sợi liên tục từ mâm chày đến lồi cầu đùi với hướng bình thường. Vậy ACL còn nguyên vẹn.
Đây là trường hợp thoái hóa nhầy. Bình thường giữa các bó sợi ACL có thể có màng hoạt dịch hoặc mô mỡ.
Trong quá trình lão hóa bình thường, các thành phần này có thể chuyển thành chất dạng keo.
Điều này không ảnh hưởng đến độ bền của ACL.

Dây chằng chéo trước (7)
Một ca thoái hóa nhầy ACL khác.
Tình trạng này thường kèm theo hình thành nang trong xương.
Có thể gọi là nang hạch, nhưng cũng có thể xem là bình thường vì không có ý nghĩa lâm sàng.
Đây là một phần của quá trình lão hóa bình thường.

Dây chằng chéo trước (8)
Ca bệnh bên trái cho thấy nang tách biệt khỏi ACL, khác với thoái hóa nhầy.
Đây là nang hạch, có thể cũng là một dạng thoái hóa.
Điểm khác biệt so với thoái hóa nhầy là các nang này có thể gây triệu chứng lâm sàng.
Đôi khi các nang này sẽ được dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.
Cần sử dụng kim có kích thước lớn vì chất bên trong rất đặc.

Dây chằng chéo sau

Chúng ta áp dụng các tiêu chuẩn tương tự cho tất cả các dây chằng khác trong cơ thể.
Ca bệnh bên trái cho thấy đứt PCL độ cao.

Dây chằng bên trong

Dây chằng bên trong nông (MCL) chạy từ lồi cầu trong đến điểm bám không chỉ gần khớp mà còn xuống tận 7 cm dưới khe khớp.
Tại điểm đó có ba mốc giải phẫu: động mạch gối dưới trong và hai tĩnh mạch đi kèm (hình minh họa).
Phần sâu của MCL, ngay cả khi bình thường, đôi khi cũng không quan sát được.
Nó nằm sát với sụn chêm trong và MCL nông.

Dây chằng bên trong (2)
Ca bệnh bên trái cho thấy bong gân độ I của dây chằng bên trong.

Hãy quan sát hình ảnh bên trái và cố gắng xác định vấn đề của sụn chêm này là gì.

Sau đó tiếp tục xem các hình ảnh liên tiếp tiếp theo của cùng bệnh nhân này.

Truy cập ‘Sụn chêm gối – Phần 1’ để xem kiến thức cơ bản

Cuộn qua các hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc…

Như bạn đã đoán được qua tiêu đề của đoạn này, đây là một trường hợp sụn chêm lật (flipped meniscus).
Sụn chêm lật là một dạng đặc biệt của rách dạng quai xô (bucket-handle tear).
Sụn chêm lật xảy ra khi mảnh vỡ của sừng sau bị lật ra phía trước, khiến sừng trước của sụn chêm có vẻ to hơn bình thường.

1. Thân sụn chêm ngoài.
2. Sừng sau quá nhỏ và sừng trước có vẻ to hơn với đường viền không đều.
3. Thoạt nhìn có vẻ như có một đường rách dọc ở sừng trước, nhưng thực chất phần sau của cấu trúc này chính là phần lật của sừng sau bị rách.
   Cấu trúc phía trước là sừng trước.
   Cũng cần lưu ý tình trạng phù tủy xương khu trú và dấu ấn lõm sụn khớp.
4. Cấu trúc phía trước là sừng trước.
5. Một số bất thường ở phần sau.
6. Phần sau di chuyển về phía đuôi (caudal).
7. Trong hố gian lồi cầu là điểm nối giữa mảnh di lệch và phần còn lại của sừng sau.

Bên trái là một trường hợp sụn chêm lật khác.
Lần này ở phía trong (medial).
Một phần sừng trước bị lật ra phía sau.
Chỉ một phần nhỏ của sừng trước được nhìn thấy ở phía trước.

Hầu hết các trường hợp sụn chêm lật xảy ra ở phía ngoài (lateral).
Dây chằng chéo trước (ACL) ngăn mảnh sụn chêm di chuyển hoàn toàn vào hố gian lồi cầu.

Hình minh họa cơ chế hình thành sụn chêm lật.

Trên hình ảnh mặt phẳng coronal, trước tiên sẽ thấy sừng trước to và phồng lên.
Ở phía sau sẽ thấy sừng sau rất nhỏ.
Xem ca tiếp theo.

Bên trái là một trường hợp khác của sụn chêm ngoài bị lật.
Cuộn qua các hình ảnh.

1. Lưu ý sừng trước rất lớn.
   Phần trong là sừng sau đã bị di lệch.
2. Phần trong chạy vào hố gian lồi cầu.
3. Phần bị di lệch được nhìn thấy rõ ràng như là ‘cấu trúc thứ ba’
   trong hố gian lồi cầu.
4. Điểm nối với phần còn lại của sừng sau.
5. Điểm nối với phần còn lại của sừng sau.
6. Phần còn lại rất nhỏ của sừng sau.

Cùng ca bệnh trên với hình ảnh mặt phẳng sagittal.

Lưu ý phần bị rách của sụn chêm chạy ra phía trước qua hố gian lồi cầu (các mũi tên)

1. Thông thường chỉ có hai cấu trúc chạy trong hố gian lồi cầu. Ở đây chúng ta thấy dây chằng chéo sau bình thường.
2. Dây chằng chéo trước bình thường.
3. Phần bị rách của sừng sau như là ‘cấu trúc thứ ba’
   trong hố gian lồi cầu.
4. Phần bị rách chạy ra phía trước.
5. Phần bị rách nhập vào sừng trước và giả tạo hình ảnh rách dọc ở sừng trước.
   Lưu ý phần còn lại nhỏ của sừng sau.

Bên trái là các hình ảnh PD sagittal của một trường hợp sụn chêm lật.
Toàn bộ sừng sau bị lật ra phía trước, tạo ra dấu hiệu sụn chêm rỗng (empty meniscus sign) (mũi tên).

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

1. Chúng ta bắt đầu với lát cắt ở giữa của khảo sát.
   Lưu ý thân sụn chêm bên có kích thước nhỏ với hình dạng bất thường (mũi tên xanh).
   Phần bờ trong bị khuyết được nhìn thấy ngay phía ngoài dây chằng chéo trước (mũi tên đỏ).
2. Phần sụn chêm bị rách di lệch vào trong, tức là phần quai xách, có thể được theo dõi theo hướng ra sau trong hố gian lồi cầu.
3. Tiếp tục.
4. Đây là điểm nối giữa phần quai xách và sừng sau.
5. Đây là lát cắt phía trước cho thấy một nang sụn chêm.
6. Lưu ý tín hiệu cao theo chiều ngang.
7. Tại đây chúng ta có thể nhận thấy sự phức tạp của tổn thương rách sụn chêm với thành phần theo chiều dọc và chiều ngang (các mũi tên).

Rách kiểu quai xách là loại rách dọc theo chiều đứng có kèm di lệch.
Mảnh bờ trong bị di lệch có hình dạng giống như quai của một chiếc xô.
Phần ngoại vi còn lại của sụn chêm, phần lớn hơn, có hình dạng giống như thân chiếc xô.
Loại rách này chiếm khoảng 10% trong tổng số các trường hợp rách sụn chêm.

Dấu hiệu dây chằng chéo sau (PCL) đôi là một dải giảm tín hiệu nằm song song và ở phía trước-dưới so với PCL trên ảnh MRI mặt phẳng đứng dọc.
Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán rách sụn chêm kiểu quai xô (3).

Trước tiên hãy quan sát hình ảnh bên trái và cố gắng nhận diện vị trí rách sụn chêm.
Những tổn thương rách này thường dễ bị bỏ sót.
Sau đó tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

Ghi nhận một đường rách hướng tâm tại vị trí chân sụn chêm phía sau của sụn chêm trong, đường rách xuyên suốt toàn bộ chiều dày sụn chêm với hình ảnh khe dịch lan dọc theo khuyết tổn thương (mũi tên đỏ).

Rách chân sụn chêm thường đi kèm với hiện tượng thoát vị sụn chêm ra ngoài bờ mâm chày.
Thoát vị sụn chêm trên 3 mm thường liên quan đến các tổn thương rách tại vùng chân sụn chêm (6).

Trong trường hợp bên trái, ghi nhận một đường rách hướng tâm hoàn toàn tách rời sừng sau khỏi chân bám của nó (mũi tên đỏ).
Ngoài ra còn có hình ảnh thoát vị sụn chêm mức độ tối thiểu (hình 1/6).

Đây là một trường hợp rách chân sụn chêm trong khác.
Lưu ý rằng sừng sau không còn bám vào xương chày.
Thay vào đó, có thể thấy một khoảng hở (mũi tên cong).

Những tổn thương rách này rất dễ bị bỏ sót khi người đọc nhầm tưởng sừng sau vẫn bình thường.

Đây là một trường hợp điển hình khác của rách chân sụn chêm trong.
Lưu ý rằng trường hợp này còn kèm theo hình ảnh sụn chêm ngoài dạng đĩa.

Khi có rách xuyên tâm hoàn toàn, hai mảnh sụn chêm có thể bị tách rời hoàn toàn.
Điều này có thể dẫn đến hình ảnh khoang sụn chêm rỗng hay còn gọi là dấu hiệu sụn chêm rỗng (mũi tên).

Nếu khảo sát một đường rách xuyên tâm hoàn toàn trực tiếp dọc theo chiều dài của đường rách, bạn sẽ thấy hình ảnh sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng.
Các đường rách xuyên tâm hoàn toàn này mở ra và tạo ấn tượng rằng có một phần sụn chêm bị thiếu.
Tuy nhiên, bạn sẽ không tìm thấy mảnh sụn chêm bị di lệch.
Đây đơn thuần chỉ là sự tách rời của các phần sụn chêm.

Hình bên trái minh họa một đường rách xuyên tâm hoàn toàn, có thể dẫn đến dấu hiệu sụn chêm rỗng.

Hình bên trái là các ảnh PD mặt phẳng đứng ngang của một bệnh nhân có rách xuyên tâm hoàn toàn dẫn đến dấu hiệu sụn chêm rỗng.

• 1/7: Dấu hiệu sụn chêm rỗng (mũi tên đỏ nằm ngang).
• 2/7: Quan sát thấy một mảnh nhỏ còn lại của thân sụn chêm.
• 3/7: Điểm bám gốc sụn chêm bình thường (mũi tên xanh).
• 4/7: Sừng sau bình thường.
• 5/7: Phía trước có hiện tượng thoát vị sụn chêm.
• 6/7: Thoát vị sụn chêm.
• 7/7: Thoát vị sụn chêm đáng kể hơn 3 mm (mũi tên đỏ thẳng đứng).

Hình bên trái là các ảnh PD mặt phẳng đứng ngang liên tiếp của sừng sau sụn chêm, thoạt nhìn có thể tạo ấn tượng là bình thường.
Tiếp tục xem các ảnh mặt phẳng đứng dọc.

Khi quan sát kỹ các ảnh mặt phẳng đứng dọc, bạn sẽ nhận thấy dấu hiệu sụn chêm rỗng tại vị trí mà bình thường gốc sụn chêm bám vào (mũi tên đỏ).
Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối mặt với một trường hợp rách gốc sụn chêm.
Phần sụn chêm phía sau cần đi vòng lên trên gai chày để bám vào gần dây chằng chéo sau.

Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
Hãy thử xác định xem có bất thường gì với sụn chêm này.
Sau đó tiếp tục đọc.

Ở ấn tượng ban đầu, hình ảnh này trông giống như một vết rách trong sụn chêm hình đĩa.
Quan sát kỹ hơn, bạn sẽ nhận thấy rằng cấu trúc nằm ngang có tín hiệu thấp hơn so với sụn chêm và trông khá bất thường.
Đây là một biến thể bình thường do hiện tượng chân không gây ra.
Hiện tượng chân không xảy ra do áp suất âm trong khớp liên quan đến tư thế của bệnh nhân, dẫn đến sự tích tụ khí nitơ.
Tiếp tục xem phim X-quang của cùng bệnh nhân này.

Hiện tượng chân không ở phía bên ngoài (lateral).

Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
Hãy thử xác định xem có bất thường gì với sụn chêm này.
Sau đó tiếp tục đọc.

Cấu trúc giảm tín hiệu ở phía bên ngoài (lateral) là sụn chêm hình đĩa (mũi tên xanh).
Cấu trúc ở phía trong (medial) là hiện tượng chân không (vacuum phenomenon).
Trên lát cắt liền kề, hiện tượng chân không này không còn được quan sát thấy nữa.

Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
Hãy thử xác định tổn thương đang xảy ra với sụn chêm này.
Sau đó tiếp tục đọc.

Có một đường rách dọc ở ngoại vi của sụn chêm (mũi tên đỏ).
Một phần ba phía ngoài của sụn chêm được gọi là vùng ‘đỏ’, do có nguồn cung cấp máu phong phú.
Vị trí của đường rách sụn chêm có ý nghĩa quan trọng, vì các đường rách ở phần có mạch máu này có khả năng tự lành cao hơn so với các đường rách ở phần vô mạch hay vùng trắng của sụn chêm.

Đôi khi có thể gặp vùng tăng tín hiệu hình tam giác hoặc hình nêm lan rộng nhưng không chạm đến bề mặt sụn chêm.
Hình ảnh này đôi khi được gọi là dấu hiệu sụn chêm trong sụn chêm.
Do bất thường sụn chêm này không chạm đến bề mặt sụn chêm, nên không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rách sụn chêm.
Nghiên cứu cho thấy một nửa số bệnh nhân có triệu chứng cần nội soi khớp theo dõi đã được xác nhận có rách sụn chêm (4).

Hình bên trái là một sụn chêm khác với tăng tín hiệu lan tỏa tại thân sụn chêm.
Trên các lát cắt khác (không hiển thị) không có bằng chứng của rách sụn chêm.
Lưu ý tình trạng thoát vị sụn chêm nặng vượt ra ngoài bờ mâm chày.

1. Dấu hiệu sụn chêm trong sụn chêm và thoát vị phần giữa sụn chêm (mũi tên đỏ).
2. Rách xuyên tâm hoàn toàn tại sừng sau.
   Lưu ý thêm hình ảnh hoại tử vô mạch.
3. Lưu ý thêm hình ảnh hoại tử vô mạch.
4. Thoát vị sụn chêm kèm hoại tử vô mạch.

Các rách liên quan đến chân sụn chêm (điểm bám trung tâm) cũng có mối tương quan đáng kể với mức độ thoát vị sụn chêm, gặp trong 3% trường hợp thoát vị nhẹ và 42% trường hợp thoát vị nặng.
Khi sụn chêm bị thoát vị, sụn chêm mất khả năng chịu đựng lực căng vòng và không còn có thể bảo vệ sụn khớp lân cận khỏi tải trọng trục quá mức.
Theo thời gian, tình trạng này có thể dẫn đến viêm khớp gối có triệu chứng.
Rách chân sụn chêm sau có thể dễ bị bỏ sót do các triệu chứng lâm sàng không điển hình và có thể bị bỏ qua nếu không thực hiện nội soi khớp kỹ lưỡng.
Việc phát hiện thoát vị sụn chêm có tầm quan trọng không chỉ vì nó liên quan đến tổn thương rách tiềm ẩn, mà còn vì bản thân thoát vị sụn chêm được cho là có liên quan đến sự phát triển của viêm khớp thoái hóa.

Gãy xương Segond là tổn thương bong gân (avulsion) của dây chằng bao khớp bên ngoài.
Cơ chế chấn thương là xoay trong kết hợp với lực varus.
Trên phim X-quang, tổn thương biểu hiện dưới dạng một mảnh xương hình bầu dục tách rời khỏi mặt ngoài đầu gần xương chày (hình).
Gãy xương Segond có mối liên quan chặt chẽ với rách dây chằng chéo trước (75-100%) và tổn thương sụn chêm trong và ngoài (66-70%).

Trên phim X-quang, gãy xương Segond có thể dễ bị bỏ sót (mũi tên đỏ).
Lưu ý rằng còn có thêm tổn thương bong gân của dây chằng bên trong.
Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.

Bên trái là ba lát cắt coronal PD liên tiếp:

1. Rách bó dây chằng bên trong sâu (mũi tên vàng).
   Bong mảnh xương ở mặt ngoài đầu gần xương chày, tức là gãy xương Segond (mũi tên đỏ).
2. Lưu ý mảnh sụn chêm phía trong bị di lệch.
   Điều này cho thấy còn có thêm rách dạng quai xô (bucket handle tear).
3. Ngoài rách dạng quai xô (mũi tên xanh phía trong), còn có một đường rách ngang khó nhận thấy ở phần ngoại vi của sụn chêm (mũi tên xanh phía ngoài).
   Đường rách ngang này được thể hiện rõ hơn trên các hình ảnh khác (không trình bày ở đây).

Tiếp tục xem các hình ảnh sagittal.

Gãy xương Segond gần như là dấu hiệu đặc trưng (pathognomonic) của rách dây chằng chéo trước, điều này cũng được ghi nhận ở bệnh nhân này.

Bên trái là hình chụp tư thế AP của một bệnh nhân khác.
Kết hợp với gãy xương Segond (mũi tên đỏ), còn có thêm gãy bong điểm bám của dây chằng chéo trước (mũi tên xanh).

Nang sụn chêm hình thành do dịch hoạt dịch thoát ra qua một vết rách sụn chêm theo hướng ngang lan ra ngoại vi.
Nang sụn chêm trong thường khu trú liền kề sừng sau, trong khi nang sụn chêm ngoài thường khu trú liền kề sừng trước hoặc thân sụn chêm.

Hình bên trái là ảnh chuỗi xung PD và chuỗi xung T2W cho thấy nang sụn chêm ngoài nằm liền kề sừng trước, là hệ quả của một vết rách phức tạp.

Hình bên trái gồm ba lát cắt liên tiếp cho thấy một nang sụn chêm nhỏ (mũi tên xanh) là hệ quả của một vết rách theo hướng ngang (mũi tên đỏ).

Hình bên trái là ảnh chuỗi xung PD mặt phẳng coronal không có và có kỹ thuật ức chế mỡ (fatsat).
Quan sát thấy một nang sụn chêm kích thước lớn liên quan đến vết rách theo hướng ngang (mũi tên đỏ).

Sụn chêm trong

Cả hai sừng đều có hình tam giác với các đỉnh rất nhọn.
Sừng sau luôn lớn hơn sừng trước (hình minh họa).
Nếu không phải như vậy, hình dạng được xem là bất thường, có thể là dấu hiệu của rách sụn chêm hoặc cắt sụn chêm một phần.

Chân bám sừng sau nằm ngay phía trước dây chằng chéo sau.
Nếu không thấy chân bám này trên các lát cắt sagittal, cần nghĩ đến rách chân bám sụn chêm (hình minh họa).
Sừng trước có điểm bám vào mâm chày và một phần thứ hai chạy từ trong ra ngoài để nối với sừng trước của sụn chêm ngoài (dây chằng liên sụn chêm hay dây chằng ngang).

Sụn chêm ngoài

Trên các lát cắt sagittal, sừng sau nằm ở vị trí cao hơn so với sừng trước.
Cả hai sừng có kích thước xấp xỉ nhau.

Phần sau của sụn chêm ngoài vươn cao lên trên gai chày để bám vào vị trí gần dây chằng chéo sau.
Vị trí cao của sừng sau có thể là nguyên nhân gây tăng tín hiệu tại sừng sau trên tất cả các mặt phẳng do hiệu ứng góc ma thuật (magic angle effect).

Tiêu chuẩn chẩn đoán rách

Hai tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán rách sụn chêm là hình dạng bất thường của sụn chêm và tín hiệu cao rõ ràng chạm đến bề mặt sụn chêm trên ảnh PD.

Đây là một quan niệm sai lầm khi cho rằng sụn chêm phải đồng nhất giảm tín hiệu trên ảnh mật độ proton (proton-density).
Sụn chêm không nhất thiết phải có màu đen.
Chỉ khi tín hiệu cao chạm rõ ràng đến bề mặt sụn chêm, bạn mới có thể chẩn đoán rách.
Nếu còn nghi ngờ liệu tín hiệu cao có chạm đến bề mặt hay không, hãy xem xét tất cả các lát cắt lân cận.
Nếu vẫn còn nghi ngờ, không nên chẩn đoán rách.
Nếu bạn còn dấu hỏi trong đầu, hãy kết luận “sụn chêm bình thường”. (hình)

Danh pháp các loại rách sụn chêm

Hình thái. Có 3 hình thái cơ bản của rách sụn chêm: rách dọc, rách ngang và rách xuyên tâm.
Rách phức tạp là sự kết hợp của các hình thái cơ bản này.

Rách có di lệch
Rách hình quai xô (Bucket-handle) = rách dọc có di lệch.
Rách vạt (Flap tear) = rách ngang có di lệch.
Rách hình mỏ vẹt (Parrot beak) = rách xuyên tâm có di lệch.

Rách dọc, rách ngang và rách xuyên tâm

Rách dọc
Rách dọc chạy song song với trục dài của sụn chêm, chia sụn chêm thành phần trong và phần ngoài.
Do đó, khoảng cách từ đường rách đến bờ ngoài sụn chêm luôn không đổi (hình).
Đường rách không bao giờ chạm đến bờ trong.

Rách dọc đi theo các bó sợi collagen chạy song song với đường viền sụn chêm.
Nếu rách dọc có thêm các thành phần khác (ngang hoặc xuyên tâm), thì đó là rách phức tạp, phá vỡ các bó sợi collagen.
Loại rách này đòi hỏi chấn thương với năng lượng cao hơn.

Rách dọc (2)

Rách hình quai xô (Bucket handle tear)
là rách dọc có di lệch.

Trên ảnh mặt phẳng coronal, rách hình quai xô dễ nhận biết hơn.
Bình thường, trong hố liên lồi cầu chỉ có hai cấu trúc: dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.
Bất kỳ cấu trúc nào khác trong hố liên lồi cầu đều là bất thường, và mảnh sụn chêm di lệch là khả năng có thể xảy ra nhất.

Xem thêm về rách hình quai xô

Rách dọc (3)

Sụn chêm lật (Flipped meniscus) là một dạng của rách hình quai xô.
Có sự bong tách bao khớp hoặc rách ngoại vi của sụn chêm, thường ở sừng sau.
Sừng sau bị lật chồng lên sừng trước.

Xem thêm về sụn chêm lật

Rách ngang
Rách ngang chia sụn chêm thành phần trên và phần dưới (giống bánh pita).
Nếu rách ngang kéo dài từ đỉnh đến bờ ngoài sụn chêm, có thể dẫn đến hình thành nang sụn chêm.
Dịch khớp chảy ra ngoại vi qua đường rách ngang, tích tụ bên trong sụn chêm và cuối cùng tạo thành nang.
Sự thông thương với khoang khớp thường bị mất, do đó nang sẽ không ngấm thuốc tương phản từ trên MRI khớp.
Dịch khớp được hấp thu và được thay thế bằng chất dạng keo.

Có 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán nang sụn chêm:

1. Rách ngang.
2. Tích tụ dịch với tín hiệu sáng trên T2W.
3. Áp sát vào ngoại vi sụn chêm.

Chẩn đoán nang sụn chêm rất quan trọng đối với phẫu thuật viên vì cần một lần phẫu thuật ở mặt ngoài khớp gối để lấy nang và một lần phẫu thuật ở mặt trong để xử lý sụn chêm.

Rách xuyên tâm
Rách xuyên tâm vuông góc với trục dài của sụn chêm.
Loại rách này phá vỡ các bó sợi collagen chạy song song với trục dài của sụn chêm.
Đây là loại rách do chấn thương năng lượng cao. Rách bắt đầu từ bờ trong và lan ra một phần hoặc toàn bộ chiều dày sụn chêm, chia sụn chêm thành phần trước và phần sau.
Rách xuyên tâm khó nhận biết. Cần kết hợp các dấu hiệu trên cả ảnh đứng dọc (sagittal) và ảnh trán (coronal) để chẩn đoán.

Sự kết hợp các dấu hiệu sau có giá trị chẩn đoán:
Trên một mặt phẳng: hình tam giác mất đỉnh; và trên mặt phẳng kia: hình nơ bị gián đoạn.

Rách xuyên tâm nhỏ khó chẩn đoán.
Đôi khi dấu hiệu duy nhất là hình nơ bị gián đoạn.

Nếu chụp ảnh rách xuyên tâm hoàn toàn dọc theo chiều dài đường rách, bạn sẽ thấy hình ảnh sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng.
Các rách xuyên tâm hoàn toàn này mở ra và tạo ấn tượng như có một phần sụn chêm bị mất.
Tuy nhiên, bạn sẽ không tìm thấy mảnh sụn chêm di lệch. Đây đơn giản là sự tách rời của các phần sụn chêm.

Xem thêm về dấu hiệu sụn chêm rỗng

Rách chân bám sụn chêm

Rách chân bám sụn chêm là rách xuyên tâm xảy ra tại vị trí chân bám của sụn chêm.
Bình thường, khi quan sát dây chằng chéo sau trên ảnh đứng dọc, bạn phải thấy một phần đáng kể của sừng sau sụn chêm trên lát cắt đó hoặc lát cắt kề cạnh.
Nếu không thấy, đó là dấu hiệu sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng, gợi ý rách xuyên tâm.

Xem thêm về rách chân bám sụn chêm

Sụn chêm sau phẫu thuật khó đánh giá hơn vì hai tiêu chí quan trọng nhất, đó là tín hiệu bất thường và hình dạng bất thường, không còn áp dụng được nữa.

Tín hiệu bất thường không còn là dấu hiệu đáng tin cậy của rách sụn chêm, vì nếu đã được khâu phục hồi, vùng này sẽ lành với mô sẹo, mô sẹo cũng có tín hiệu cao trên ảnh PD (hình minh họa).
Mặc dù là một phát hiện không phổ biến, nếu đồng thời có tín hiệu cao trên chuỗi xung T2W, thì có thể chẩn đoán rách sụn chêm, vì đây là kết quả của dịch hoạt dịch rò rỉ vào vị trí rách.
Tuy nhiên, đây là một phát hiện không thường gặp.

Hình dạng bất thường có thể là kết quả của cắt sụn chêm một phần.
Do đó, cần biết thủ thuật nào đã được thực hiện trong quá trình nội soi khớp.
Chỉ khi so sánh với hình ảnh sau phẫu thuật trước đó, mới có thể xác định liệu hình dạng bất thường có phải là phát hiện mới gợi ý rách mới hay không.

Đôi khi không thể phân biệt giữa hình ảnh sau phẫu thuật bình thường và rách tái phát trên MRI thông thường.
Trong những trường hợp này, chụp MRI-khớp với 40cc Gadolinium pha loãng giúp phân biệt vì ngay cả lượng nhỏ Gadolinium rò rỉ vào vị trí rách cũng dễ dàng nhìn thấy trên ảnh T1 xóa mỡ.

Sụn chêm sau phẫu thuật 1
Trường hợp bên trái cho thấy sụn chêm có hình dạng bất thường cũng như tín hiệu bất thường chạm đến bề mặt trên ảnh PD nhưng không thấy trên ảnh T2W.
Bệnh nhân này có tiền sử cắt sụn chêm một phần và khâu phục hồi.
Dựa trên các phát hiện hình ảnh này, không thể xác định đây là rách hay là hình ảnh bình thường sau phẫu thuật.
Bệnh nhân này được phẫu thuật lại để tái tạo dây chằng chéo trước (ACL).
Phẫu thuật viên đã quan sát sụn chêm và xác nhận sụn chêm bình thường, tức là không có rách.

Sụn chêm sau phẫu thuật 2
Bệnh nhân này đã được khâu phục hồi do rách sụn chêm.
Sau đó bệnh nhân bị chấn thương mới.
Trên phim MRI mới, không thể xác định liệu vết rách cũ đã lành hay chưa.
Tuy nhiên, phát hiện thấy rách mới, nên trường hợp này dễ chẩn đoán.

Trên ảnh chụp MRI-khớp, vị trí rách mới có cường độ tín hiệu rất cao tương đương dịch hoạt dịch, trong khi vị trí rách cũ đã lành chỉ có cường độ tín hiệu trung bình.
Do đó, so sánh với phim cũ giúp chẩn đoán xác định rách mới, trong khi ảnh chụp khớp cho thấy vết rách cũ đã lành.

Sụn chêm sau phẫu thuật 3
Bệnh nhân này cũng đã được khâu phục hồi do rách sụn chêm.
Sau một chấn thương mới, ảnh PD cho thấy tín hiệu cao rõ ràng chạm đến bề mặt sụn chêm (thấy rõ trên phim gốc, nhưng không thấy rõ trên ảnh đã nén bên trái).
Trên ảnh này, không thể xác định liệu vết rách đã lành hay chưa.
Do đó, chụp MRI-khớp được thực hiện và cho thấy vết rách đã lành.