Hyperextension

Chấn thương khớp khuỷu tay thường là kết quả của tình trạng duỗi quá mức hoặc vẹo ngoài quá mức do ngã chống tay ra phía trước.
Cuộn qua các hình ảnh ở bên trái để xem cách duỗi quá mức dẫn đến gãy xương trên lồi cầu.
Tình trạng tràn máu khớp sẽ dẫn đến sự dịch chuyển của đệm mỡ phía trước lên trên và đệm mỡ phía sau ra phía sau.

Extreme valgus

Cơ chế gãy xương quan trọng khác là tình trạng valgus cùi chỏ quá mức.
Khuỷu tay bình thường đã có tư thế valgus sẵn.
Khi trẻ ngã chống tay với cánh tay duỗi thẳng, điều này có thể dẫn đến valgus quá mức.
Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không kèm theo tổn thương mỏm khuỷu.
Khi lực tác động nhiều hơn lên xương cánh tay, tình trạng valgus quá mức sẽ dẫn đến gãy lồi cầu ngoài.
Ở phía trong, lực valgus có thể dẫn đến bong lồi cầu trong.
Đôi khi lồi cầu trong bị kẹt trong khớp.
Do tư thế valgus của khuỷu tay bình thường, bong lồi cầu ngoài sẽ ít gặp hơn.

Methodical review

Khi xem xét hình ảnh X-quang khuỷu tay sau chấn thương, cần có một phương pháp đánh giá có hệ thống.
Bạn nên tự đặt ra những câu hỏi quan trọng sau đây.

Có dấu hiệu tràn dịch khớp không?
Sau chấn thương, điều này hầu như luôn cho thấy sự hiện diện của tràn máu khớp do gãy xương (có thể nhìn thấy hoặc ẩn).

Có sự thẳng hàng bình thường giữa các xương không?
Ở trẻ em, trật khớp thường gặp và có thể rất khó nhận biết.

Các trung tâm cốt hóa có bình thường không?
Mảnh xương mà bạn đang quan sát có phải là trung tâm cốt hóa bình thường không và trung tâm cốt hóa này có ở vị trí bình thường không.
Đặc biệt chú ý đến vị trí của đầu xương quay và mỏm trên lồi cầu trong (hình).

Có phải là gãy xương kín đáo không?
Một số gãy xương ở trẻ em rất kín đáo.
Vì vậy bạn cần phải quen thuộc với hình ảnh điển hình của những gãy xương này. .

Fat Pad Sign and Joint effusion

Thông thường trên phim chụp nghiêng của khớp khuỷu gấp 90°, có thể thấy một đệm mỡ ở phía trước của khớp.
Đây là lớp mỡ bình thường nằm trong bao khớp.
Ở phía sau không thấy đệm mỡ vì lớp mỡ phía sau nằm sâu trong hố gian lồi cầu.

Dấu hiệu đệm mỡ dương tính
Sự căng phồng của khớp sẽ khiến đệm mỡ phía trước bị nâng lên và đệm mỡ phía sau trở nên hiện rõ.
Vùng thấu quang phía trước bị nâng cao hoặc vùng thấu quang phía sau hiện rõ trên phim X-quang thẳng nghiêm thực sự của khuỷu tay gấp 90° được mô tả là dấu hiệu đệm mỡ dương tính (hình).

Tràn máu khớp gây ra sự dịch chuyển lên trên của đệm mỡ trước và sự dịch chuyển ra sau của đệm mỡ sau.

Dấu hiệu đệm mỡ dương tính (2)
Bất kỳ sự giãn khớp khuỷu nào do xuất huyết, viêm hoặc chấn thương đều tạo ra dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
Nếu không có dấu hiệu đệm mỡ dương tính ở trẻ em, tổn thương trong khớp đáng kể là khó xảy ra.
Dấu hiệu đệm mỡ có thể nhìn thấy mà không phát hiện được gãy xương nên được coi là gãy xương ẩn.
Những bệnh nhân này được điều trị như gãy xương không di lệch với nẹp bột trong 2 tuần.
Skaggs và cộng sự đã chụp X-quang lại sau ba tuần ở những bệnh nhân có dấu hiệu đệm mỡ sau dương tính nhưng không thấy gãy xương.
Họ tìm thấy bằng chứng gãy xương trong 75% trường hợp.
Họ kết luận rằng trong chấn thương, sự di lệch của đệm mỡ sau gần như là dấu hiệu đặc trưng bệnh lý của sự hiện diện gãy xương.
Tuy nhiên, sự di lệch của đệm mỡ trước đơn thuần có thể xảy ra do tràn dịch khớp tối thiểu và ít đặc hiệu hơn cho gãy xương.

Lưu ý rằng khuỷu tay không được định vị tốt.
Hãy tìm hiểu xem điều gì đã xảy ra sai trong chương về định vị.

Alignment

Có hai đường quan trọng giúp chẩn đoán trật khớp và gãy xương.
Đó là đường Quay-Chỏm (Radiocapitellar) và đường Cánh tay trước (Anterior humeral).

Đường quay-chỏm
Một đường kẻ qua trung tâm cổ xương quay phải đi qua trung tâm của chỏm con, bất kể tư thế của bệnh nhân như thế nào, vì xương quay khớp với chỏm con (hình minh họa).
Trong trường hợp trật xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con.
Ở bên trái, chúng ta thấy rằng đường quay-chỏm đi qua trung tâm của chỏm con trên mọi phim X-quang, mặc dù C và D không ở tư thế chuẩn.
Lưu ý gãy xương trên lồi cầu ở hình B.

Bên trái là các ví dụ khác về đường thẳng quay-chỏm.
Hình ảnh phía dưới bên phải cho thấy sự trật khớp rõ ràng của xương quay.

Đường Humeral trước.
Một đường kẻ trên phim chụp nghiêng dọc theo bề mặt trước của xương cánh tay phải đi qua một phần ba giữa của chỏm con.
Đường này được gọi là đường Humeral trước.
Trong các trường hợp gãy xương trên lồi cầu, đường Humeral trước thường đi qua một phần ba trước của chỏm con hoặc ở phía trước chỏm con do sự uốn cong ra sau của đoạn xương cánh tay xa.

Ở bên trái, đường thẳng cánh tay trước đi qua một phần ba trước của chỏm con.
Điều này cho thấy các lồi cầu bị di lệch về phía sau (tức là gãy trên lồi cầu).

Đầu tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Đường thẳng quay-chỏm kết thúc phía trên chỏm con.
Điều này có nghĩa là xương quay bị trật khớp.
Bạn có nhận thấy gãy mỏm khuỷu không?
Bất cứ khi nào xương quay bị gãy hoặc trật khớp, hãy luôn quan sát kỹ xương trụ.

Ossification centres

Có 6 trung tâm cốt hóa xung quanh khớp khuỷu tay.
Chúng xuất hiện và hợp nhất với các xương lân cận ở các độ tuổi khác nhau.
Điều quan trọng là phải biết trình tự xuất hiện vì các trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một thứ tự nhất định.
Thứ tự xuất hiện này được xác định trong thuật nhớ C-R-I-T-O-E
(Chỏm con – Đầu trên xương quay – Mỏm trên lồi cầu trong – Ròng rọc – Mỏm khuỷu – Mỏm trên lồi cầu ngoài).
Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này xuất hiện rất khác nhau và khác biệt giữa các cá nhân.
Không cần thiết phải nhớ chính xác các độ tuổi này, nhưng như một hướng dẫn chung bạn có thể ghi nhớ 1-3-5-7-9-11 tuổi.

The Ròng rọc (Trochlea) có hai hoặc nhiều trung tâm cốt hóa, có thể tạo ra hình ảnh ròng rọc bị phân mảnh.

Trên hình chiếu bên, các điểm cốt hóa ròng rọc có thể chiếu vào trong khớp.
Không nên nhầm lẫn chúng với các dị vật tự do trong khớp (mũi tên).

Common errors in positioning

Lỗi 1: Vai cao hơn khuỷu tay
Để có được tư thế thẳng bên thực sự, vai phải ngang bằng với khuỷu tay.
Nếu vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con sẽ chiếu lên xương trụ.

Giải pháp là nâng bàn khám lên để nâng khuỷu tay lên hoặc hạ thấp vai bằng cách đặt bệnh nhân ngồi trên ghế thấp hơn.

Lỗi 2: Cổ tay thấp hơn khuỷu tay
Hai ví dụ bên trái minh họa tư thế ‘cổ tay đặt thấp’ dẫn đến xoay xương cánh tay.
Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến xoay trong của xương cánh tay.
Các cấu trúc bên ngoài như chỏm con và xương quay sẽ di chuyển ra phía trước, trong khi cấu trúc bên trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển ra phía sau.

Cổ tay phải cao hơn khuỷu tay để bù trừ cho tư thế valgus bình thường của khuỷu tay.
Bàn tay nên ở tư thế ‘ngón cái hướng lên’.

Supracondylar fractures

Những gãy xương này chiếm hơn 60% tổng số gãy xương khuỷu tay ở trẻ em (xem Bảng).
Hơn 95% gãy xương trên lồi cầu là loại ưỡn quá mức do ngã chống tay duỗi thẳng.
Khuỷu tay bị khóa ở tư thế ưỡn quá mức.
Mỏm khuỷu bị đẩy vào hố mỏm khuỷu khiến vỏ xương cánh tay trước bị uốn cong và cuối cùng gãy.
Nếu lực tiếp tục tác động, cả vỏ xương trước và sau đều sẽ gãy.

Gãy xương trên lồi cầu (2)
Nếu chỉ có di lệch tối thiểu hoặc không có di lệch, các gãy xương này có thể ẩn trên phim X-quang.
Dấu hiệu duy nhất sẽ là dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
Thường có một số di lệch và đường cánh tay trước sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con mà đi qua một phần ba trước hoặc thậm chí phía trước chỏm con (hình).

Gãy xương trên lồi cầu (3)
Gãy xương trên lồi cầu được phân loại theo Gartland.
Gãy xương loại I theo Gartland thường khó nhìn thấy trên X-quang do chỉ có di lệch tối thiểu.
Hầu hết các gãy xương này bao gồm gãy xương kiểu cành xanh hoặc gãy xương kiểu vỏ cây.
Dấu hiệu duy nhất gợi ý chẩn đoán có thể là dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
Những bệnh nhân này được điều trị bằng bó bột.

Trong gãy xương loại II theo Gartland, có sự di lệch nhưng vỏ xương phía sau vẫn còn nguyên vẹn.
Có thể có một số xoay. Những gãy xương này cần nắn chỉnh kín và một số trường hợp cần cố định xuyên da nếu bột dài cánh tay không giữ được kết quả nắn chỉnh một cách thỏa đáng.

Gãy xương loại III theo Gartland là gãy xương di lệch hoàn toàn và có nguy cơ liền xương lệch và biến chứng thần kinh mạch máu (hình).
Những trường hợp này cần được nắn chỉnh bằng phương pháp kín hoặc nếu cần thiết bằng phương pháp mổ hở. Cố định được duy trì bằng hai đinh bên ngoài hoặc kỹ thuật đinh chéo trong-ngoài.

Gãy xương trên lồi cầu (4)
Liền xương lệch sẽ dẫn đến biến dạng ‘báng súng’ điển hình do xoay hoặc không chỉnh đủ tình trạng sụp đổ phía trong.
Di lệch ra sau ngoài của mảnh gãy xa có thể liên quan đến tổn thương bó mạch thần kinh bị di lệch qua mỏm gai hành xương phía trong.
Tổn thương thần kinh hầu như luôn dẫn đến chấn thương thần kinh tạm thời (neuropraxis) tự hồi phục trong 3-4 tháng.
Tổn thương mạch máu thường dẫn đến bàn tay mất mạch nhưng vẫn hồng hào.
Điều trị bảo tồn và can thiệp mạch máu có kết quả tương đương nhau.
Bàn tay mất mạch và trắng bệch sau khi nắn chỉnh cần được thăm dò phẫu thuật.

Gãy xương trên lồi cầu (5)
Gãy kiểu gấp ít gặp hơn (chiếm 5% tổng số gãy xương trên lồi cầu).
Nguyên nhân do va chạm trực tiếp vào khuỷu tay ở tư thế gấp.
Tổn thương thần kinh trụ gặp thường xuyên hơn.
So với kiểu duỗi, gãy kiểu gấp có xu hướng mất vững hơn, do đó khả năng cần phải cố định cũng cao hơn.

Lateral Condyle fractures

Gãy xương này là loại gãy xương đầu dưới xương cánh tay phổ biến thứ hai ở trẻ em.
Chúng xảy ra ở độ tuổi từ 4 đến 10 tuổi.
Những gãy xương này xảy ra khi một lực varus tác động lên khuỷu tay ở tư thế duỗi.
Chúng có xu hướng không ổn định và bị di lệch do lực kéo của các cơ duỗi cẳng tay.
Do những gãy xương này nằm trong khớp, chúng dễ bị không liền xương vì ổ gãy ngập trong dịch khớp.
Gãy lồi cầu ngoài được phân loại theo Milch. Chúng là các gãy tách sụn tiếp hợp Salter-Harris độ IV.
Hầu hết là gãy Milch loại II, đường gãy đi từ hành xương cánh tay ngoài phía trên đầu xương và thoát ra qua mào ngoài của ròng rọc, dẫn đến mất vững khớp cánh tay – trụ.

Gãy lồi cầu ngoài (2)
Vấn đề với phân loại Milch là các mảnh gãy chủ yếu là sụn. Đường gãy qua sụn không hiển thị trên phim X-quang, do đó việc đọc phim X-quang để phân loại gặp nhiều khó khăn.
Chiến lược điều trị vì vậy dựa trên mức độ di lệch (xem Bảng).

Gãy không di lệch được điều trị bằng bột dài qua khuỷu.
Các gãy xương này cần được theo dõi chặt chẽ vì có xu hướng di lệch. Khi tái khám, cần chụp cả tư thế thẳng (AP) và tư thế chếch sau khi tháo bột.
Khi các gãy xương di lệch liền xương trong tư thế lệch, việc điều trị rất khó khăn và tiềm ẩn nhiều biến chứng.
Vì lý do này, nên phẫu thuật nắn chỉnh trong vòng 48 giờ đầu.

Nắn chỉnh hở được chỉ định cho tất cả các gãy xương có di lệch và những trường hợp có mất vững khớp.

Gãy lồi cầu ngoài (3).
Chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài có thể là một thách thức.
Đường gãy đôi khi hầu như không nhìn thấy được (hình).
Ghi nhớ rằng gãy lồi cầu ngoài là loại gãy xương khuỷu tay phổ biến thứ hai ở trẻ em và biết được vị trí cần tìm kiếm sẽ giúp ích cho bạn

Gãy lồi cầu ngoài (4).
Vì hầu hết các cấu trúc liên quan đều là sụn, nên rất khó xác định chính xác mức độ của gãy xương.

Đôi khi đường gãy chạy qua phần đã cốt hóa của chỏm con. Trong những trường hợp đó, việc chẩn đoán khá dễ dàng.
Trường hợp bên trái cho thấy gãy lồi cầu ngoài kéo dài qua phần đã cốt hóa của chỏm con.
Đây là gãy loại Milch I. Khớp khuỷu vẫn còn vững.
Vì di lệch quá nhiều nên cần phải tiến hành kết hợp xương.

MRI có thể hữu ích trong việc mô tả toàn bộ phạm vi của thành phần sụn trong gãy xương.
Trường hợp bên trái cho thấy đường gãy xương kéo dài vào gờ ròng rọc chưa cốt hóa.
Đường gãy qua sụn ròng rọc nằm xa về phía trong đến mức xương trụ chỉ được đỡ ở phía trong.
Điều này có nghĩa là khớp khuỷu tay không ổn định.

Gãy lồi cầu ngoài (5)
Trong gãy lồi cầu ngoài, đường gãy thực sự có thể rất khó nhận thấy vì mảnh xương vùng hành xương có thể rất nhỏ.
Mảnh gãy thường bị xoay.
Tư thế chụp chếch có thể hữu ích, nhưng thường không được thực hiện thường quy (hình).

Gãy lồi cầu ngoài (6).
Hình ảnh lồi cầu xương cánh tay nhô ra quá mức trên phần hành xương cánh tay có thể giả dạng gãy lồi cầu ngoài (hình).

Gãy lồi cầu ngoài (7).
Bên trái là một vài ví dụ về gãy lồi cầu ngoài.

Gãy chỏm con
Trong khi gãy lồi cầu ngoài xảy ra ở trẻ em trong độ tuổi từ 4 – 10 tuổi, gãy chỏm con đơn độc được gặp ở trẻ em trên 12 tuổi.

Gãy xương chỏm con là không phổ biến.
Sự xoay của mảnh gãy tạo ra hình ảnh điển hình trên phim X-quang (mũi tên).

Medial Epicondyle avulsion

Mỏm trên lồi cầu trong là một mấu xương vì nó không đóng góp vào sự tăng trưởng theo chiều dọc của xương cánh tay.
Nó nằm ở phía sau của khuỷu tay.
Trên hình chiếu thẳng bên, đặc biệt nếu cánh tay ở tư thế xoay trong, nó có thể chiếu ra phía sau đến mức có thể gợi ý một tổn thương bong điểm bám (hình ảnh).
Tuy nhiên, các tổn thương bong điểm bám thường nằm ở vị trí xa hơn và phía trước hơn.
Do mỏm trên lồi cầu trong là cấu trúc ngoài khớp, gãy xương hoặc bong điểm bám sẽ không tự động tạo ra dấu hiệu đệm mỡ dương tính.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (2).
80% gãy xương avulsion xảy ra ở trẻ em trai với độ tuổi đỉnh điểm vào đầu tuổi thiếu niên.
Cơ chế là stress valgus cấp tính do ngã chống tay duỗi thẳng hoặc đôi khi do bẻ tay.
Chấn thương mạn tính xảy ra ở các vận động viên trẻ (khuỷu tay little league).
Cơ chế gây ra các gãy xương do stress ở phía trong cũng chính là cơ chế gây ra viêm xương sụn của chỏm con do va chạm ở phía ngoài.

Gãy bong điểm bám mỏm trên lồng cầu trong (3).
Có 50% tỷ lệ kèm theo trật khớp khuỷu.
Khi khớp khuỷu bị trật và mỏm trên lồng cầu trong bị bong ra,
mảnh xương có thể bị kẹt vào giữa bề mặt khớp của xương cánh tay và mỏm khuỷu (hình).

Trong mọi trường hợp trật khớp, câu hỏi đầu tiên cần đặt ra là ‘mỏm trên lồng cầu trong đang ở đâu’.

Khi nắn chỉnh khuỷu tay, mảnh vỡ có thể trở về vị trí ban đầu hoặc vẫn bị kẹt trong khớp.
Điều này có thể gây tổn thương nghiêm trọng đến bề mặt khớp.

Vì vậy, cần nghiên cứu kỹ các phim chụp sau nắn chỉnh.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (4).
Do lực valgus cực độ, khớp có thể tạm thời bị hở ra.
Mảnh xương avulsion có thể bị kẹt trong khớp ngay cả khi không có trật khớp khuỷu.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (5).
Một mảnh xương bị avulsion nằm trong khớp có thể gây khó khăn trong chẩn đoán.
Trên phim thẳng AP, mảnh xương này có thể bị bỏ sót (hình).
Khi ròng rọc chưa được cốt hóa, mảnh avulsion có thể giả dạng trung tâm cốt hóa của ròng rọc.

Medial Epicondyle avulsion (6).

Điều trị
Gãy xương không di lệch được điều trị bằng bó bột hoặc nẹp trong 1-2 tuần.
Có sự bất đồng về mức độ di lệch của mỏm trên lồi cầu trong cần phải phẫu thuật cố định.
Có bằng chứng ủng hộ cả điều trị phẫu thuật lẫn bảo tồn đối với gãy mỏm trên lồi cầu trong có di lệch 5-15mm.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (7).
Nếu bệnh sử hoặc hình ảnh X-quang gợi ý rằng khuỷu tay đã hoặc đang bị trật khớp, tổn thương phần mềm nghiêm trọng hơn có thể hiện diện, đòi hỏi cần vận động sớm.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (8).
Hãy nghiên cứu các hình ảnh.
Bạn có thể nhấp vào hình ảnh để phóng to.
Có ba dấu hiệu mà bạn cần nhận xét.

1. Có sự sưng nề mô mềm rất lớn, cho thấy khuỷu tay đã bị trật khớp (mũi tên xanh). Vậy câu hỏi tiếp theo là mỏm trên lồi cầu trong ở đâu?
2. Mỏm trên lồi cầu trong được thấy bị kẹt trong khớp (mũi tên đỏ).
3. Lưu ý rằng chỉ có tràn dịch khớp mức độ nhẹ (dấu hoa thị). Mỏm trên lồi cầu trong là cấu trúc ngoài khớp và sự bong gân sẽ không gây ra tràn dịch khớp. Lượng nhỏ tràn dịch khớp có thể là kết quả của tình trạng trật khớp trước đó.

Continue with the MRI.

MRI cho thấy mỏm trên lồi cầu trong nhỏ cùng với điểm bám gân bị kẹt trong khớp.

Mỏm trên lồi cầu trong bị bật ra được tìm thấy trong khớp và được định vị lại, cố định bằng dây Kirschner.

Proximal fractures of the Radius

Ở người lớn, gãy xương thường liên quan đến bề mặt khớp của chỏm xương quay.
Tuy nhiên ở trẻ em, cổ xương quay mới là vị trí gãy vì xương vùng hành xương yếu do quá trình tái tạo xương liên tục diễn ra.
Thường gặp là gãy xương kiểu Salter Harris II.
Nếu không có di lệch, việc chẩn đoán có thể gặp khó khăn (hình).

Nếu độ nghiêng của chỏm quay nhỏ hơn 30° thì bệnh nhân được điều trị bằng đai treo.
Điều quan trọng cần nhận biết là bình thường chỏm quay có một góc nghiêng nhất định (lên đến 15°).
Nếu độ nghiêng lớn hơn 30° thì tiến hành nắn chỉnh kín.

Khi nắn chỉnh kín không thành công trong việc phục hồi độ nghiêng hoặc khi không thể sấp và ngửa đến 60°, một dây Kirschner được đưa vào để duy trì sự nắn chỉnh.

Gãy cổ xương quay cũng như trật đầu xương quay trong 50% trường hợp có liên quan đến các tổn thương khuỷu tay khác.
Thường gặp nhất là gãy mỏm khuỷu.

Khi đầu xương quay còn rất nhỏ, trượt đầu xương quay có thể bị bỏ sót (hình).

Nếu những gãy xương này không được nhận biết hoặc nắn chỉnh không thành công, hậu quả có thể là đầu xương quay phát triển quá mức.
Xương quay ngắn cũng có thể là hậu quả do đầu sụn tiếp hợp của xương quay đóng góp vào sự tăng trưởng chiều dài của xương quay.

Dislocations of the Radial head

Trật khớp đầu xương quay có thể rất rõ ràng.
Tuy nhiên, không hiếm trường hợp những trật khớp này khó nhận thấy và dễ bị bỏ sót.
Trong mọi trường hợp, cần tìm kiếm các tổn thương kèm theo.
Trong mô tả ban đầu của Monteggia, có sự trật khớp đầu xương quay kết hợp với gãy thân xương trụ đoạn gần.
Tuy nhiên, gãy xương ở bất kỳ vị trí nào dọc theo xương trụ cũng đã được ghi nhận.
Đặc biệt, gãy xương mỏm khuỷu kèm theo rất phổ biến (hình).

Trật khớp khuỷu do kéo xương quay (Khuỷu tay người giữ trẻ)
Ở trẻ em, khi cẳng tay bị kéo, chỏm xương quay di chuyển xuống dưới và dây chằng trượt qua chỏm xương quay rồi bị kẹt trong khớp. Hình ảnh X-quang bình thường.
Tình trạng này được chữa khỏi bằng cách ngửa cẳng tay. Đôi khi điều này xảy ra trong quá trình định vị để chụp tư thế thẳng thực sự (tức là với cẳng tay ở tư thế ngửa).

Olecranon fractures

Gãy mỏm khuỷu ở trẻ em ít phổ biến hơn so với người lớn. Như đã đề cập ở trên, chúng thường liên quan đến gãy cổ xương quay và trật khớp xương quay.

Gãy mỏm khuỷu (2)
Không nhầm lẫn điểm bám gân hoặc các trung tâm cốt hóa riêng biệt của nó với gãy xương.
Điểm bám gân có bờ gợn sóng, xơ cứng nhẹ.
Sụn tăng trưởng thường có hướng chếch khác so với đường gãy.

Gãy mỏm khuỷu (3)
Bên trái là một số ví dụ về gãy mỏm khuỷu.
Lưu ý một số trường hợp gãy xương này rất khó nhận thấy.

Khi đọc phim X-quang khuỷu tay của trẻ em, luôn luôn tìm kiếm:

• Supracondylar fracture with minimal displacement
• Lateral condyle fracture
• Slipped radial epiphysis
• Radial dislocation
• Position of the medial epicondyle.

Scan planes

Giống như ở vai, bạn cần đảm bảo thu nhận các mặt phẳng hình ảnh một cách chính xác theo chuẩn hóa.
Sử dụng trục của các mỏm trên lồi cầu trên ảnh định vị axial để lập kế hoạch quét mặt phẳng coronal.
Các hình ảnh sagittal được quét vuông góc với lát cắt coronal.

Bằng cách này, bạn sẽ có được những hình ảnh rất bền vững và sẽ quen với giải phẫu bình thường.

Imaging sequences

T1
Trong mỗi khớp được khảo sát, bạn nên có ít nhất một chuỗi xung T1 không chỉ để đánh giá giải phẫu, mà còn như một phương án dự phòng để quan sát tủy xương.
Tất nhiên, hình ảnh T2-fatsat sẽ hiển thị các bất thường tủy xương, nhưng T1 có thể hữu ích trong việc cho chúng ta biết thực sự đang xảy ra điều gì.
T1 chắc chắn được sử dụng trong chụp MR-khớp có thuốc cản từ.

T2-fatsat
T2 sẽ hiển thị hầu hết các bệnh lý, dù là ở tủy xương, dây chằng hay cơ do hàm lượng nước cao. Nó cũng có thể được sử dụng để chụp ảnh sụn.

Gradient echo
Với gradient echo, chúng ta có thể sử dụng các lát cắt mỏng 3-D để tạo hình ảnh sụn khớp và các dây chằng.

Trong giao thức MRI, chúng tôi thực hiện T1 và T2-fatsat trên cả ba mặt phẳng hình ảnh.
Đôi khi STIR được sử dụng.

MR-arthrography

Thông thường khớp quay-chỏm được chọc từ phía ngoài với bệnh nhân nằm sấp và cánh tay gấp 90 độ trên đầu (mũi tên đỏ).
Tuy nhiên, điều này đôi khi có thể gây ra vấn đề nếu bạn quan tâm đến các dây chằng bên và bạn tiêm lidocaine hoặc thuốc cản quang vào các dây chằng này.
Vì vậy, gần đây chúng tôi bắt đầu sử dụng đường tiếp cận phía sau vào hố mỏm khuỷu (mũi tên xanh).

Gadolinium pha loãng được tiêm, tức là 0,05cc + 10cc nước muối sinh lý (sử dụng “ngoài chỉ định” tại Hoa Kỳ).

Indications for MR-arthrography are:

• UCL pathology in throwers.
• Osteochondral lesions and repair
• Loose bodies

Khi nghiên cứu giải phẫu khuỷu tay, nên sử dụng phương pháp từ trong ra ngoài.

Đầu tiên hãy nghiên cứu các xương, sau đó tiếp tục với các dây chằng và gân, rồi đến các cấu trúc xung quanh.

Tendon attachments

Common flexor tendon
Attaches at the medial epicondyle

Dây chằng bên trụ hay UCL
Bắt đầu từ mặt dưới của mỏm trên lồi cầu trong và chạy xuống đến củ sublime, là mặt trong của mỏm vẹt.

Common extensor tendon
Originates at the lateral epicondyle.

Dây chằng bên ngoài
Xuất phát ngay bên dưới điểm bám của gân duỗi chung.

Dây chằng bên trụ ngoài
Đây là một thuật ngữ có phần khó hiểu dùng để chỉ một gân cũng xuất phát ngay bên dưới gân duỗi chung. Nó vòng xuống phía sau chỏm quay và bám vào vùng xương trụ được gọi là mào cơ ngửa – xem hình ảnh mặt bên.

Biceps tendon
Attaches on the radial tuberosity.

Brachialis tendon
Attaches on the coronoid process.

Dây chằng vòng
Bám vào mặt gan tay của khuyết sigma xương trụ, chạy vòng quanh chỏm xương quay và bám vào mặt mu tay của khuyết sigma.

Pseudodefect of the capitellum

Đây là một phát hiện mà bạn thường thấy trên các hình ảnh mặt phẳng coronal.
Trông có vẻ giống như một tổn thương sụn xương, nhưng nếu bạn nhìn vào hình ảnh mặt phẳng sagittal, bạn sẽ nhận thấy rằng hình ảnh mặt phẳng coronal đi qua phần không có khớp phía sau của chỏm con.
Vì vậy, khi khuỷu tay duỗi hoàn toàn, một phần của chỏm quay thực sự nằm phía sau bề mặt sụn khớp của chỏm con.
Trên hình ảnh mặt phẳng coronal, chúng ta sẽ quan sát thấy chỏm quay được bao phủ bởi sụn và đối diện với nó là phần không được bao phủ bởi sụn của chỏm con, phần này thường có phần không đều.

Pseudo-loose body

Một phát hiện phổ biến khác là một mảnh mỡ nhỏ mà bạn sẽ thấy trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, trông giống như một dị vật nhỏ tự do hoặc một khuyết sụn.
Điều này có thể được giải thích nếu chúng ta nhìn vào bề mặt khớp của mỏm khuỷu.
Thông thường mỏm khuỷu có hai mảnh sụn với một vùng nhỏ ở giữa, được lấp đầy bởi mỡ.

Plica

Cấu trúc này ở phía bên ngoài của khớp đôi khi được nhìn thấy và là một nếp gấp hoạt dịch (plica).
Nó có thể nổi bật và trông gần giống như một sụn chêm.
Đây là một cấu trúc bình thường, nhưng đôi khi nó bị dày lên hoặc không đều và có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng.

Khuỷu tay đóng vai trò như một khớp bản lề khi chúng ta xem xét khớp cánh tay-trụ và khớp quay-mỏm cầu.

Khớp còn lại là khớp quay trụ gần với chuyển động xoay cho phép sấp và ngửa.

Nhiều chấn thương cấp tính và mãn tính xảy ra do động tác ném.
Trong chuyển động ném ở giai đoạn giương tay muộn đến tăng tốc, có những lực valgus rất lớn kéo căng khuỷu tay.

Tải trọng valgus tạo ra lực căng rất lớn ở phía trong cố gắng kéo các cấu trúc ra xa nhau (mũi tên vàng), trong khi phía ngoài sẽ chịu lực nén (mũi tên xanh).

Ở phía sau, nó gây ra lực cắt dọc theo đầu mỏm khuỷu (mũi tên đen).

Valgus overload syndrome

Tất cả những lực này tạo nên cái được gọi là “hội chứng quá tải valgus” với những tổn thương rất đặc trưng ở khuỷu tay theo thời gian.

• Lực căng ở phía trong gây ra rách dây chằng bên trụ.
• Lực nén ở phía bên ngoài gây ra tổn thương sụn xương của chỏm con.
• The shear forces on the posterior side cause arthrosis.

Arthrosis in valgus overload syndrome

Do quá tải valgus, có các lực cắt tác động lên phần sau-trong của khớp cánh tay-trụ.
Lưu ý tình trạng xơ cứng dưới sụn được thấy trên ảnh T1W (mũi tên đỏ).

Trên hình ảnh T2W có phù tủy xương dưới sụn và mất sụn khớp (mũi tên vàng).

Đây là hình ảnh của một vận động viên bóng chày 20 tuổi.
Hãy cuộn qua các hình ảnh.

Trên các hình ảnh mặt phẳng coronal, bó trước của dây chằng UCL hiện rõ đẹp, nhưng lưu ý rằng có sự hình thành gai xương ở phần trong của khớp (mũi tên đỏ).

Khi chúng ta đi xa hơn về phía sau có một vùng nhỏ có tín hiệu thấp (mũi tên vàng), đây là một chỗ bong gân của một phần dây chằng bên trụ (UCL).
Điều này được thể hiện rõ hơn trên phim X-quang.

Continue with the axial scan.

Khi quan sát trên lát cắt ngang (axial), chúng ta có thể nhận thấy sự hình thành gai xương khổng lồ.

Lưu ý rằng dây thần kinh trụ (mũi tên màu xanh) nằm cạnh các gai xương này và những bệnh nhân này có thể biểu hiện bệnh lý thần kinh trụ.

Có các giai đoạn mất vững khớp khuỷu tay khác nhau và giai đoạn cuối cùng là trật khớp.

Trong giai đoạn 1 có sự bán trật của xương trụ và có sự rách của dây chằng bên trụ ngoài.

Trong giai đoạn 2 có tổn thương nhiều hơn, khi mỏm vẹt tựa lên ròng rọc và có tổn thương dây chằng nhiều hơn.

Trong giai đoạn 3, cuối cùng mỏm vẹt nằm ra phía sau xương cánh tay trong một tình trạng trật khớp thực sự và có thể gây rách dây chằng bên trụ, dẫn đến khuỷu tay rất mất vững – như kiểu khớp lơ lửng.

Elbow dislocation

Đây là hình ảnh chụp X-quang tư thế nghiêng của khuỷu tay một bệnh nhân bị ngã chống tay duỗi thẳng.
Hình ảnh X-quang cho thấy tràn dịch khớp (mũi tên đỏ) và gãy mỏm vẹt (mũi tên vàng).

Continue with the MR-images.

Đây là hình ảnh MRI.
Hãy xem các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc…

Coronal view:

1. Dây chằng bên ngoài bị bóc tách hoàn toàn (mũi tên vàng).
2. radial head is subluxed.
3. phù tủy xương của mỏm vẹt do gãy xương (mũi tên đỏ).

Sagittal view:

1. Chỏm xương quay bị bán trật nhẹ ra phía sau (mũi tên vàng).
2. Large effusion and capsular disruption posteriorly.
3. Đụng dập mặt sau của chỏm con do va chạm với mỏm vẹt (mũi tên đỏ).

All these signs are the result of a posterior dislocation.

Đọc thêm trong bài viết của Zehava Rosenberg trên AJR 2008 có tiêu đề: Đặc điểm MRI của Tổn thương Va chạm Chỏm Lồi Cầu Phía Sau

Những hình ảnh này của một nam giới 23 tuổi bị ngã chống tay khi đang trượt ván hai tuần trước.
Khi khám lâm sàng, ghi nhận giảm biên độ vận động khớp khuỷu và đau khi ấn dọc theo mặt ngoài.

First study the images, then continue reading…

Cấu trúc nào nằm phía sau chỏm quay trên hình ảnh cắt ngang?

Sagittal view:

• Một lần nữa, hình ảnh đặc trưng của phù tủy xương thường gặp trong trật khớp khuỷu tay ra sau với vết dập ở phía trước của chỏm xương quay (mũi tên đỏ) và ở phía sau của chỏm con xương cánh tay.
• Chỏm quay phải đã va chạm vào phần sau của chỏm con xương cánh tay.

Cấu trúc phía sau chỏm quay là dây chằng vòng.
Nó không đều và dày lên do hậu quả của trật khớp ra sau.

OC lesion of capitellum

Tổn thương sụn xương là tên gọi mới của bệnh viêm xương sụn bóc tách hay OCD.

Quá tải valgus mãn tính có thể gây ra tổn thương sụn xương ở phía ngoài của khuỷu tay.
Đây là kết quả của các lực va chạm và lực cắt lặp đi lặp lại.

Hình chụp X-quang của một vận động viên bóng chày 15 tuổi với tiền sử đau khuỷu tay 4 năm và gần đây có triệu chứng kẹt khớp.

Có một vùng thấu quang khu trú ở chỏm con và một số mảnh vỡ.
Đây là hình ảnh điển hình của tổn thương sụn xương chỏm con và hiện tượng kẹt khớp có thể là kết quả của các dị vật trong khớp.

Continue with the MR…

MR-arthrogram xác nhận tổn thương sụn xương.
Có gadolinium nằm giữa xương cánh tay và tổn thương sụn xương, cho thấy tổn thương này không ổn định.
Nếu không có gadolinium, hãy tìm dịch khớp chui xuống dưới mảnh sụn xương.
Có một mảnh thể tự do trong ngách sau của khớp quay-cánh tay.

Notice also the fragmentation as seen on the axial image.

Tổn thương sụn xương của chỏm con thường gặp ở vận động viên ném bóng và thể dục dụng cụ (11-15 tuổi), những người thường gặp nhiều vấn đề về cổ tay và khuỷu tay do chịu lực tỳ đè.

Here another case in a 20 year old gymnast.

Một lần nữa có hình ảnh thấu quang trên phim X-quang.
Hình ảnh MR-arthrogram cho thấy một số phù nề tủy xương trên mặt phẳng coronal.
Hình ảnh T1W mặt phẳng sagittal cho thấy bất thường xương dưới sụn, nhưng không có nhiều mảnh rời.
Có một số mỏng sụn, nhưng không có khuyết sụn.
Đây rõ ràng là một mảnh ổn định và không có dị vật khớp.

Những hình ảnh này của một cầu thủ bóng chày trẻ, xuất hiện với triệu chứng đau khuỷu tay lúc 14 tuổi.
Hình ảnh T2W-fatsat cho thấy phù tủy xương và có thể có gãy xương dưới sụn.

Rõ ràng là có người đã bảo cậu bé tiếp tục ném bóng, vì cậu quay lại ba năm sau khi 17 tuổi và bạn có thể thấy điều gì xảy ra khi người ta thúc ép quá mức để biến những đứa trẻ này thành vận động viên chuyên nghiệp.
Hình ảnh T1W cho thấy sự phân mảnh (mũi tên vàng) với một mảnh xương tự do (mũi tên đỏ).
Hình ảnh T2W chứng minh rằng mảnh xương không ổn định do có tín hiệu cao giữa mảnh xương và xương cánh tay.

Khi nội soi khớp, có thể thấy sự lõm xuống và không đều của sụn chỏm con.

First the loose bodies were taken out.

Sau đó, thủ thuật OATS thường được thực hiện, mà chúng ta sẽ thảo luận ngay bây giờ.

OATS procedure

OATS là viết tắt của ghép xương sụn tự thân (osteochondral autologous transfer).
Các mảnh sụn và xương được lấy từ một vị trí xương khác không chịu lực và chuyển đến chỏm con (capitellum).
Ở bệnh nhân này, sụn được lấy từ phần không chịu lực của khớp gối.

Sau đó, các lỗ được khoan vào chỏm con và các khuyết hổng được lấp đầy bằng xương và sụn tự thân.
Ở đây, lỗ khoan trên chỏm con được lấp đầy bằng bốn mảnh xương và sụn.

The radial head is seen opposite the capitellum.

OC lesion of trochlea

Những hình ảnh này của một bệnh nhân bị đau khuỷu tay phía trước.
Không có chấn thương gần đây.

Chẩn đoán lâm sàng là viêm gân cơ nhị đầu hoặc viêm túi hoạt dịch vùng nhị đầu.
Các phát hiện trên hình ảnh MRI mặt phẳng vành khá bất thường.
Nếu bạn thấy điều này ở chỏm con, bạn sẽ gọi đó là tổn thương sụn xương chỏm con.

Đây được gọi là tổn thương sụn xương của ròng rọc.
Lưu ý các thay đổi dạng nang nhỏ (mũi tên trắng).

There is also a small cartilage defect.

Tổn thương xương sụn của ròng rọc thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, có bộ xương chưa trưởng thành.
Tổn thương xuất hiện ở ròng rọc bên như trong trường hợp này do tình trạng duỗi quá mức lặp đi lặp lại trong vùng có nguồn cung cấp máu kém.

Nó cũng được thấy ở ròng rọc trong do lỏng lẻo và va chạm sau trong.

Đây là một bệnh nhân khác.
Lưu ý rằng đây là bệnh nhân trẻ tuổi, vì sụn tăng trưởng vẫn còn mở.
Có một tổn thương xương sụn lớn ở ròng rọc xương đùi bên ngoài (mũi tên vàng).
Lưu ý phù nề ở xương dưới sụn (mũi tên đỏ).
Sụn khớp vẫn còn nguyên vẹn.

Dây chằng bên trụ (UCL) nằm ở phía trong và có ba thành phần.

Bó trước là thành phần chắc chắn nhất và là cấu trúc hạn chế chính chống lại lực valgus.
Trên MR, đây là cấu trúc quan trọng nhất.

Bó sau bám tận theo hình nan quạt vào mỏm khuỷu.
Nó tạo thành sàn của ống khuỷu.

Bó ngang chạy từ mỏm khuỷu đến mỏm khuỷu, vì vậy nó không có nhiều chức năng.

Dây chằng bên trụ (UCL) (màu vàng) xuất phát từ mặt dưới của mỏm trên lồi cầu trong, ngay bên dưới nguyên ủy của gân cơ gấp chung.
Nó bám vào một mấu nhỏ ở phía trong của mỏm vẹt, được gọi là củ sublime.

Luôn sử dụng hình ảnh mặt cắt ngang (axial) khi nghiên cứu các dây chằng, đặc biệt là dây chằng bên trụ (UCL).

Scroll through the images.

• Nếu bạn nhìn vào mỏm trên lồi cầu trong, bạn sẽ nhận thấy bó sau như một cấu trúc mỏng (mũi tên xanh).
• Notice the ulnar nerve sitting in the cubital tunnel.
• The posterior bundle forms the floor of the cubital tunnel.
• A retinaculum covers the cubital tunnel.
• Lưu ý rằng bó trước dày hơn nhiều (mũi tên trắng).
• Bạn có thể thấy sự khác biệt giữa dây chằng trước và dây chằng sau mặc dù chúng tạo thành một dây chằng duy nhất.
• Khi đi về phía xa, chúng ta sẽ thấy chúng hợp nhất lại để bám vào củ sublime.

Ở đây chúng ta thấy hai hình ảnh mặt phẳng coronal liên tiếp của dây chằng bên trụ (UCL).
Bình thường có thể thấy một số tín hiệu cao ở phần gần (mũi tên).

Hãy chú ý cách nó bám chắc vào củ sublime và so sánh với các hình ảnh tiếp theo.

UCL tear

Hãy nhớ rằng dây chằng UCL phải bám rất chắc vào củ sublime.
Trong trường hợp này thì không như vậy, vì vậy ngay cả trên hai hình ảnh này bạn có thể nhận thấy rằng có một rách hoàn toàn.

Lưu ý rằng có một số phù tủy xương ở củ sublime.

Cơ chế chấn thương dây chằng trụ bên (UCL) thường do lực kéo căng mãn tính, tạo ra các vết rách vi thể.
Điều này thường gặp ở các vận động viên ném bóng và các vận động viên ném qua đầu khác.
Rách dây chằng cũng có thể xảy ra khi ngã chống tay duỗi thẳng.

Thường gặp nhất là rách hoàn toàn, nhưng đôi khi có thể rách một phần và rất khó nhìn thấy.
Đó là lý do tại sao ở những vận động viên này, chụp MR-arthrogram thường được thực hiện.

Study the images and then continue reading…

Đây là vận động viên ném bóng chày 18 tuổi với triệu chứng đau mặt trong khuỷu tay.
Có thể thấy một vết rách một phần tạo ra ‘dấu hiệu T’.

Đầu tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh T2-fatsat theo mặt phẳng vành và sau đó tiếp tục đọc…

Lưu ý rằng bó trước còn nguyên vẹn và bám chắc vào củ sublime (mũi tên vàng).

Trên hai hình ảnh tiếp theo, có một số phù nề mô mềm và tín hiệu bất thường rõ hơn ở phía sau (mũi tên đỏ). Vì vậy, chúng tôi nghi ngờ có bệnh lý của bó sau.

Now you remember that the axial images can be helpful.

So continue with the axial image.

Trên hình ảnh mặt cắt ngang, chúng ta thấy rõ bó trước bình thường (mũi tên đỏ).
Chỉ có một ít phù nề bên cạnh nó.
Tuy nhiên bó sau không bình thường.
Đây là rách một phần.

Chúng tôi thỉnh thoảng gặp trường hợp này ở các vận động viên ném, khi bó trước còn nguyên vẹn và khuỷu tay của họ không mất vững.

Họ đã bị rách bó sau theo một cách nào đó, gây ra đau đớn.
Họ không cần phẫu thuật, nhưng điều này vẫn có thể khiến họ phải nghỉ thi đấu trong một thời gian khá dài.

Bây giờ là trường hợp cuối cùng.
Đây là nam giới 38 tuổi đã tập tạ được 20 năm.
Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng đau khuỷu tay và tiếng lục cục ngắt quãng.

Lưu ý rằng dây chằng UCL bất thường với một số vùng có tín hiệu rất cao cho thấy rách một phần.

Ở phía bên ngoài có phù nề dưới sụn và mất sụn khớp.
Đây là thoái hóa khớp thứ phát do mất vững mạn tính gây ra bởi tình trạng rách một phần mạn tính.

UCL repair

Sửa chữa dây chằng bên trụ (UCL) được thực hiện bằng cách tạo các đường hầm ở mỏm trên lồi cầu trong.
Các đường hầm chạy xuống đến củ sublime và một mảnh ghép được đặt vào giữa chúng.

Hình chụp X-quang này của một cầu thủ bóng chày chuyên nghiệp 26 tuổi đã được tái tạo dây chằng bên trụ (UCL).

Notice the tunnels (arrow).

This operation usually works very well.

Nếu bạn cuộn qua các hình ảnh MR, bạn có thể thấy đường hầm ở mỏm trên lồi cầu trong.

Giống như trong mảnh ghép ACL, chúng ta có thể thấy tín hiệu thấp của mảnh ghép kéo dài xuống phía dưới.

Trên các hình ảnh mặt phẳng coronal, mặc dù có các nhiễu ảnh dạng gai nhọn, dây chằng bên trụ (UCL) trông gần như bình thường.

Ở đây chúng ta thấy hình ảnh của một bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa nhưng không đạt kết quả tốt.
Có sự phân mảnh của xương và sự gián đoạn của mảnh ghép.

Trên hình ảnh CT-scan, có thể thấy rõ hơn rằng có một đường gãy xương đi qua đường hầm.

Đây là hình minh họa về phức hợp dây chằng bên ngoài.

Nó bao gồm dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng.

Khi bạn tìm kiếm dây chằng bên quay, trước tiên hãy cố gắng xác định gân duỗi chung, vì ngay bên dưới nó bạn sẽ tìm thấy dây chằng bên quay (mũi tên vàng).

Khi bạn di chuyển về phía sau hơn, bạn sẽ thấy LUCL – dây chằng bên trụ ngoài, quét ra phía sau chỏm quay (mũi tên trắng).

Dây chằng vòng thường khó phân biệt với dây chằng bên quay (RCL), nhưng đôi khi có thể được xác định trên phim chụp MR-arthrogram theo mặt phẳng đứng dọc.

Scroll through these images.
You can also enlarge them.

Gân duỗi chung xuất phát từ mỏm trên lồi cầu ngoài.
Trên ảnh T1W, gân phải có tín hiệu thấp (mũi tên vàng).

Lateral Epicondylitis

Viêm lồi cầu ngoài còn được gọi là khuỷu tay tennis, mặc dù trong 95% trường hợp được gặp ở những người không chơi tennis.

Nguyên nhân là do căng thẳng mãn tính lên gân duỗi chung, dẫn đến rách một phần và thoái hóa gân.
Thông thường, cơ duỗi cổ tay quay ngắn là thành phần bị ảnh hưởng.

Trong các trường hợp nặng hơn, có sự rách của dây chằng bên ngoài (LCL), cho thấy đáp ứng kém với điều trị bảo tồn.

Here a typical case.

Có sự dày lên và tín hiệu nội tại bất thường trên cả hình ảnh T1 và T2W.

Gân cơ gấp chung xuất phát từ mỏm trên lồi cầu trong.
Trên hình ảnh T1W, gân này có tín hiệu thấp (mũi tên đỏ).

Medial Epicondylitis

Đây là tình trạng đối xứng với viêm lồi cầu ngoài và còn được gọi là khuỷu tay của người chơi golf.

Đây là tổn thương gân cơ gấp chung.
Trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, có thể thấy rõ đây chỉ là rách một phần.
Tuy nhiên tình trạng này có thể gây đau đớn đáng kể.

Đây là hình ảnh T1W và T2W theo mặt phẳng coronal.
Có rách một phần, nhưng tổn thương rất rộng.

Little Leaguer’s Elbow

Đầu tiên hãy xem các hình ảnh của một bệnh nhân bị đau ở phía trong, sau đó tiếp tục đọc…

The findings are very subtle.

Mỏm trên lồi cầu trong của cánh tay bị ảnh hưởng có phần loãng xương hơn.
Trong những trường hợp này, chúng tôi thường yêu cầu chụp so sánh đối bên, vì sự khác biệt có thể rất tinh tế.

Chẩn đoán là khuỷu tay của vận động viên bóng chày nhí (Little Leaguer’s elbow), xảy ra do chấn thương stress mãn tính.
Vùng thấu quang trên phim X-quang, trông giống như một đĩa sụn tăng trưởng bị giãn rộng, là do sự phát triển xâm lấn của sụn vào vùng hành xương.

Continue with the MR…

Trên MRI, bất thường rất rõ ràng.
Có phù tủy xương ở mỏm trên lồi cầu trong và cả ở xương lân cận (mũi tên vàng).
Khuỷu tay của cầu thủ bóng chày nhỏ tuổi còn được gọi là viêm mỏm xương chẩm giữa và một số người gọi là ly giải sụn tiếp hợp.

Nhân tiện, đây cũng có thể được gọi là gãy xương loại I theo Salter-Harris, nếu đây là một chấn thương cấp tính.

Notice the normal ulnar collateral ligament (red arrow).

Ở trẻ em, điểm yếu trong stress valgus không phải là dây chằng bên trụ mà là sụn tiếp hợp.

Here another case.

Bệnh nhân này lớn tuổi hơn một chút.
Mỏm trên lồi cầu bên trái đã liền sụn, nhưng bên phải sụn tiếp hợp vẫn còn hở một chút.

Continue with the MR…

On the MR there is marrow edema.

Lưu ý rằng cũng có một số phù nề tại vị trí bám của dây chằng bên trụ, vì vậy cũng có một số rách của dây chằng bên trụ (UCL).

Here some more views of a different patient.

Cuộn qua các hình ảnh cắt ngang của gân cơ nhị đầu từ chỗ nối cơ-gân đến điểm bám tận trên lồi củ xương quay.

Bệnh lý của gân cơ nhị đầu đoạn xa rất giống với bệnh lý của gân Achilles.
Có thể gặp thoái hóa gân, rách một phần và rách hoàn toàn có hoặc không có sự co rút.

Đây là hình ảnh siêu âm của một nam giới 73 tuổi, xuất hiện đau đột ngột và cảm giác rách khi nâng một hộp đồ.
Có đau khi sấp và ngửa cẳng tay, ấn đau ở phía trước gần khớp khuỷu.
Không có bầm máu hay khối u sờ thấy được.

Trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, gân bị dày lên, nhưng ở phần xa gân không còn hiển thị.
Đã thực hiện kiểm tra MRI.

Bây giờ hãy xem các hình ảnh MRI và cố gắng xác định xem gân có bị co rút không và liệu đó là rách một phần hay rách hoàn toàn…

Trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, có vẻ như gân bị đứt hoàn toàn, nhưng hãy tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

Tear of distal biceps tendon

Có một vết rách hoàn toàn, vì nếu chúng ta theo dõi gân đến tận củ quay, chúng ta có thể thấy rằng gân không bám vào đó (mũi tên xanh lá).
Chỉ có dịch.

Lý do tại sao gân không bị co rút là vì cân cơ nhị đầu rộng – còn được gọi là lacertus fibrosus – vẫn còn nguyên vẹn (mũi tên đỏ).
Gân nhị đầu xa không chỉ bám vào lồi củ xương quay, mà còn thông qua lacertus fibrosus bám vào cân cơ của khối cơ gấp-sấp ở phía trong cẳng tay.

Gân xa của cơ nhị đầu được khoanh tròn ở hình ảnh phía trên bên trái.

Khi cân cơ cũng bị rách, thì gân sẽ co rút lại và bạn sẽ thấy một khối phồng rõ ràng ở cánh tay do cơ nhị đầu bị co lại.

Rách gân cơ nhị đầu đoạn xa là một chấn thương không phổ biến.
Chiếm khoảng 5% các chấn thương cơ nhị đầu.
Đây là hậu quả của một lực duỗi đột ngột tác động lên cánh tay khi khuỷu tay đang gấp.

Rách gân cơ nhị đầu đoạn gần phổ biến hơn.
Thường thì đầu dài của cơ nhị đầu là phần bị đứt hoàn toàn.

Đây là một ví dụ khác.
Trên hình ảnh T1W có một số dày lên và tín hiệu trung gian.
Đây có thể là thoái hóa gân, nhưng hãy luôn xem xét hình ảnh T2W để tìm kiếm vết rách.
Trong trường hợp này có một vết rách một phần.

Đây là một trường hợp khác.
Trên các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, chúng tôi không chắc chắn về một vết rách có thể xảy ra.
Có thể chỉ có một số thoái hóa gân hoặc viêm gân.

Các hình ảnh trục cho thấy rách một phần độ cao (mũi tên đỏ).

Luôn đảm bảo rằng mặt cắt ngang của bạn đi hết đến phần lồi củ xương, bởi vì nếu bạn dừng lại quá sớm, như trong trường hợp này, thì bạn sẽ chỉ thấy gân dày lên và một ít dịch, nhưng bạn không thể xác định được liệu có rách gân hay không.

Đây là một trường hợp dễ nhận biết, vì gân bị co rút như có thể thấy rõ nhất trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc.
Vì vậy, lacertus chắc chắn cũng đã bị rách.

Radiobicipital bursitis

Đây là các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang của một bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật ung thư chỉnh hình vì một khối u gần khuỷu tay.

Có một vết rách một phần (mũi tên) của gân cơ nhị đầu, nhưng câu hỏi đặt ra là, cấu trúc mà chúng ta đang quan sát là gì và bên trong nó chứa gì.

Cấu trúc này là túi hoạt dịch quay-nhị đầu, vì vậy đây là viêm túi hoạt dịch.
Cần nhớ rằng gân cơ nhị đầu không có bao gân, do đó viêm bao gân không phải là khả năng có thể xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt cho các cấu trúc cường độ thấp trong túi hoạt dịch bao gồm: chondromatosis màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch thể sắc tố dạng nốt (PVNS) và thể hạt gạo.

Hóa ra đây là các thể gạo (rice bodies).
Trong bất kỳ khớp hoặc túi thanh dịch nào có lớp màng hoạt dịch, các thể gạo này có thể được hình thành do viêm mạn tính kèm theo tăng sản màng hoạt dịch.
Các nhung mao sẽ phát triển vượt quá nguồn cung cấp máu của chúng, trở nên hoại tử và rơi vào trong khớp hoặc túi thanh dịch.
Chúng được gọi là thể gạo vì khi mở khớp ra, chúng trông giống như những hạt gạo.

Here another case.

Mũi tên trắng trong hình bên trái đang chỉ vào túi hoạt dịch.
Lưu ý rằng cơ nhị đầu vẫn còn nguyên vẹn.
Bên cạnh túi hoạt dịch quay-nhị đầu (mũi tên vàng), một túi hoạt dịch gian cốt (mũi tên đỏ) cũng đã được Abdalla Skaf mô tả trên tạp chí Radiology trong bài báo có tiêu đề: Viêm túi hoạt dịch nhị đầu-quay: Các dấu hiệu trên hình ảnh MRI.

Đôi khi các khối này có thể giống u bướu hoặc có thể gây chèn ép dây thần kinh quay khi chúng trở nên rất lớn.

Cơ cánh tay xuất phát từ nửa dưới mặt trước của xương cánh tay, gần chỗ bám tận của cơ delta.
Nó nằm sâu hơn cơ nhị đầu cánh tay, và là cơ hiệp lực hỗ trợ cơ nhị đầu trong động tác gấp khuỷu tay.

Gân dày bám vào mặt trước của mỏm vẹt xương trụ.

Trên mặt phẳng đứng dọc, khi so sánh gân cơ cánh tay (mũi tên vàng) với gân cơ nhị đầu (mũi tên đỏ), hãy chú ý rằng cơ cánh tay hầu như toàn bộ là cơ.
Nó chỉ có một đoạn gân rất ngắn ở phía xa.

Chronic avulsion

Hình ảnh này là của một phụ nữ 68 tuổi, bị chấn thương cánh tay khoảng 10 năm trước và hiện đang có biểu hiện đau ngày càng tăng ở cánh tay đó.

First study the radiograph and then continue with the MR…

Đầu tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh T1W theo trục này và sau đó tiếp tục đọc…

Hình ảnh X-quang
Vỏ xương trụ không đều và ở một phụ nữ 68 tuổi, có lo ngại về bất thường xương tiềm ẩn như khối u xương chẳng hạn.

MRI
Gân cơ nhị đầu được chỉ bởi mũi tên đỏ và cho thấy tình trạng thoái hóa gân và rách một phần.
Tuy nhiên khi chúng ta quan sát vị trí bám của gân cơ cánh tay vào mỏm vẹt, có hiện tượng rách gân kèm theo phù tủy xương nhiều như được thấy trên hình ảnh T2W xóa mỡ.

Trên thực tế, đây là loại chấn thương giật gân mạn tính với rách một phần gân.
Phản ứng xương có thể bắt chước một tổn thương xương xâm lấn.

Đây là một trường hợp avulsion mãn tính khác, được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật ung thư, vì có lo ngại về khả năng u xương cạnh vỏ xương (juxta-cortical osteosarcoma).

The MR however revealed the following:

1. Tổn thương nằm ở vị trí bám tận của gân cơ lưng rộng vào xương cánh tay (mũi tên vàng).
2. Tủy xương có một chút tín hiệu cao, nhưng nhìn chung không có vẻ bất thường.
3. There is also injury to the muscle aswell (red arrow).

Chấn thương bong điểm bám mạn tính thường gặp ở thanh thiếu niên, nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi hơn.
Vấn đề là chúng có thể bắt chước hình ảnh của nhiễm trùng hoặc khối u.

Scroll through the images.

Ulnar nerve

Ở đây chúng ta thấy dây thần kinh trụ nằm trong ống trụ.
Bó sau của dây chằng bên trụ tạo thành sàn của ống, trong khi mạc hãm tạo thành trần của ống.

Đầu tiên hãy quan sát các hình ảnh.
Bệnh nhân này bị bệnh lý thần kinh trụ.
Nguyên nhân là gì?

Hội chứng ống khuỷu là một bệnh lý thần kinh ngoại biên thường gặp.
Bệnh phát sinh do chèn ép dây thần kinh trụ trong ống khuỷu, nơi dây thần kinh đi bên dưới dây chằng giữ gân ống khuỷu.

Possible causes of cubital tunnel syndrome:

1. Overuse
2. Bán trật khớp dây thần kinh trụ do lỏng lẻo bẩm sinh của mô xơ
3. Humeral fracture with loose bodies or callus formation
4. Arthritic spur arising from the epicondyle or olecranon,
5. Bất thường cơ (ví dụ: cơ khuỷu phụ) như trong trường hợp này.
6. Khối mô mềm: u nang hạch, u mỡ, u xương sụn, viêm màng hoạt dịch thứ phát do viêm khớp dạng thấp, nhiễm trùng (ví dụ: lao) và xuất huyết.

Đọc thêm về bệnh thần kinh ngoại biên trong bài báo Radiographics năm 2006 của Gustav Andreisek và cộng sự có tiêu đề:

Bệnh lý thần kinh ngoại biên của dây thần kinh giữa, thần kinh quay và thần kinh trụ: Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ.

Những gì còn thiếu trong hình ảnh này và nguyên nhân có thể là…

The ulnar nerve is not where it is supposed to be.

Lúc này dây thần kinh có thể bị trật khớp, nhưng trong trường hợp này dây thần kinh đã được chuyển vị bằng phẫu thuật.

Chuyển vị thần kinh trụ được thực hiện ở những bệnh nhân có thần kinh trụ bị chèn ép vào mỏm trên lồi cầu trong.

Vậy câu hỏi đặt ra là, khi họ đưa dây thần kinh trụ ra khỏi đường hầm, họ sẽ đặt nó ở đâu.
Điều này có thể là dưới da, dưới cơ hoặc trong cơ.

Vì vậy, khi chúng ta quay lại hình ảnh, bạn sẽ nhận thấy rằng có thể khó tìm thấy dây thần kinh.
Bất kỳ cấu trúc dưới da nào trong số này đều có thể là dây thần kinh đã được chuyển vị.

Một cách để thực hiện là đi theo các cấu trúc về phía xa cho đến khi tìm thấy dây thần kinh trụ ở phía xa tại vị trí bình thường của nó ở vùng cẳng tay gần được bao quanh bởi mô mỡ.

Sau đó khi bạn theo dõi nó về phía gần, bạn sẽ nhận thấy rằng đây là một trường hợp chuyển vị dưới da.

Trong trường hợp này, có viêm dây thần kinh.
Có sự phì đại của dây thần kinh.
Trên hình ảnh T2W có tín hiệu cao.

Dấu hiệu khác là sự phì đại không đồng đều của các bó sợi thần kinh, được thấy trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc (mũi tên).

Radial nerve

Dây thần kinh quay có thể được xác định rõ nhất ở mức chỏm xương quay, nơi có thể quan sát thấy các nhánh nông và nhánh sâu trong ống xương quay (mũi tên).

This is a very consistent place to find the radial nerve.

Các nhánh quay sâu tạo thành thần kinh gian cốt sau xuyên qua cơ ngửa tại cung Frohse (mũi tên).

Hãy quan sát các hình ảnh này và sau đó tiếp tục đọc.
Những phát hiện là gì?

The findings are:

1. Trên hình ảnh T1W phía trên bên trái, có tín hiệu cao của mỡ trong các cơ duỗi kèm theo giảm thể tích cơ, điều này cho thấy teo cơ mỡ hóa.
2. Hình ảnh cắt ngang ở góc trên bên phải cho thấy một khối u nằm gần hơn trong cơ ngửa.
3. The sagittal images confirm that this is a lipoma.

Vì vậy, tình trạng teo cơ là kết quả của sự chèn ép dây thần kinh gian cốt sau, là một nhánh của dây thần kinh quay.

Median nerve

Dây thần kinh giữa đi xuống phía sau Lacertus fibrosis, là cân cơ của cơ nhị đầu và xuyên qua cơ sấp tròn.

Denervation

Bệnh lý thần kinh có thể biểu hiện dưới dạng dày lên của dây thần kinh khi có viêm thần kinh hoặc do chèn ép dây thần kinh.

Dấu hiệu thứ phát của bệnh lý thần kinh là mất phân bố thần kinh với phù nề và/hoặc teo cơ.

Trong trường hợp này có teo mãn tính với tín hiệu cao trên T1, đây là tình trạng không hồi phục.

Trong giai đoạn mất thần kinh chi phối sớm hoặc bán cấp, dấu hiệu nổi bật là phù nề với tín hiệu cao trên ảnh T2W và có thể hồi phục.

Đây là bệnh nhân nam 48 tuổi mắc hội chứng Marfan, khởi phát đột ngột yếu tay phải.

Đây là một ví dụ điển hình về mất phân bố thần kinh bán cấp.
Lưu ý trên ảnh T1W không có teo cơ.
Chỉ có phù nề trên ảnh T2W.
Nguyên nhân là do bệnh lý thần kinh quay đoạn gần.

Xung quanh khuỷu tay có thể xuất hiện tất cả các loại khối mô mềm, tương tự như những khối cũng được thấy ở các vị trí khác.

Nếu bạn không thể đưa ra chẩn đoán cụ thể, hãy gọi khối u là không xác định và tiến hành sinh thiết, vì trong nhiều trường hợp bạn không thể xác định được chẩn đoán.

Hình ảnh cho thấy một tổn thương hình bầu dục, trông giống như u bao thần kinh, vì nó có hình dạng thuôn dài và có vẻ như đi theo đường thần kinh, nhưng hóa ra lại là u sarcôm hoạt dịch ở một bé trai 11 tuổi.

Chỉ đưa ra chẩn đoán khi bạn chắc chắn về một chẩn đoán cụ thể như viêm túi hoạt dịch, dị dạng động tĩnh mạch, u mỡ, viêm màng hoạt dịch tế bào khổng lồ sắc tố hoặc nang hay tụ máu.

Đây là bệnh nhân nam 37 tuổi đến khoa cấp cứu với triệu chứng đau, sưng và một khối u ở khuỷu tay trái đã tăng dần trong 3 tuần qua.

Trên MRI thấy một khối ngay phía trên mỏm trên lồi cầu trong, nơi các hạch bạch huyết trên ròng rọc tồn tại.
Khối này rất không đồng nhất cũng như sự ngấm thuốc tương phản.

Dựa trên các kết quả MRI, bạn vẫn phải gọi khối này là chưa xác định được bản chất.

Chẩn đoán cuối cùng là bệnh mèo cào dựa trên hiệu giá kháng thể Bartonella henselae cao.

Đây là hình ảnh của một nữ bệnh nhân 26 tuổi cũng đến khám với khối u ở vùng quanh ròng rọc.

It looks quite homogeneous and cystic.

Continue with the post-Gd image.

Lưu ý sự tăng cường tín hiệu không đồng nhất trên MRI và mạch máu nội tại nổi bật trên hình ảnh siêu âm mặt phẳng đứng dọc.
Vì vậy, đây không phải là khối u dạng nang.
Một lần nữa, trường hợp này được chẩn đoán là không xác định.

The final diagnosis at biopsy was Lymphoma.

Dưới đây là một số hình ảnh bổ sung của khối u có hình thái tương tự u bao thần kinh, nhưng cuối cùng được xác định là sarcoma hoạt dịch.