Tiếp cận tổn thương sụn viền theo chiều kim đồng hồ

Tiếp cận sụn viền theo chiều kim đồng hồ là phương pháp đơn giản nhất để chẩn đoán rách sụn viền và phân biệt với các biến thể giải phẫu bình thường của sụn viền.
Có hai loại rách sụn viền: rách SLAP và tổn thương Bankart.
SLAP là từ viết tắt của ‘Superior Labral tear from Anterior to Posterior’ (Rách sụn viền trên từ trước ra sau).
Rách SLAP bắt đầu tại vị trí 12 giờ, nơi neo gân cơ nhị đầu bám vào, gây bong tách sụn viền khỏi ổ chảo.
Rách SLAP thường kéo dài từ vị trí 10 giờ đến 2 giờ, nhưng có thể lan rộng hơn về phía sau hoặc phía trước, thậm chí lan vào gân cơ nhị đầu.
Tổn thương Bankart thường khu trú tại vị trí 3-6 giờ, do đây là vị trí đầu xương cánh tay trật ra.

Có nhiều biến thể giải phẫu của sụn viền có thể bắt chước hình ảnh rách sụn viền.
Các biến thể này cũng có vị trí điển hình riêng.
Chúng không nằm ở vị trí 3-6 giờ, điều này giúp dễ dàng phân biệt với rách Bankart.
Rách Bankart có thể lan đến vị trí 1-3 giờ, nhưng khi đó cũng phải có tổn thương rách tại vị trí 3-6 giờ.
Tuy nhiên, các biến thể sụn viền có thể bắt chước hình ảnh rách SLAP.

Các biến thể sụn viền

Khớp vai có biên độ vận động rất lớn và do đó vốn không ổn định.
Đây là khớp bị trật nhiều nhất trong cơ thể.
Chỏm xương cánh tay hầu như luôn bị di lệch ra trước và vào trong, xuống dưới mỏm quạ.

Trật khớp ra trước

Khớp vai hầu như luôn trật ra trước và xuống dưới, do chuyển động lên trên bị giới hạn bởi mỏm cùng vai, mỏm quạ và chóp xoay (hình minh họa).
Chuyển động ra sau bị giới hạn bởi bờ sau của ổ chảo, vốn nằm ở tư thế nghiêng ra trước (anteversion).

Một nguyên nhân ít gặp gây trật khớp ra trước là loạn sản ổ chảo ở bệnh nhân nội trú.

Sự di lệch của chỏm xương cánh tay ra trước-dưới gây tổn thương bờ trước-dưới của ổ chảo tại vị trí 3 – 6 giờ (đánh dấu màu đỏ).
Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi, điều này dẫn đến gãy xương Bankart hoặc tổn thương Bankart, là rách sụn viền trước-dưới.
Hậu quả là gây mất vững khớp và trật khớp tái phát.
Do các lần trật khớp tái phát này, có thể xảy ra mất xương đáng kể và mòn bờ trước ổ chảo, duy trì tình trạng mất vững khớp.

Cuộn qua các hình ảnh.

Các hình ảnh cho thấy một gãy xương Bankart kín đáo (mũi tên).

Cuộn qua các hình ảnh.

Gãy xương Bankart

Đây là hình ảnh sau nắn chỉnh.
Lưu ý đường gãy rất lớn của bờ ổ chảo kèm di lệch mảnh gãy.

Cuộn qua các hình ảnh.

Trên tái tạo mặt phẳng chếch vành tai và mặt phẳng đứng dọc, mảnh gãy di lệch của bờ ổ chảo được thấy ở vị trí 3-6 giờ.
Trên hình ảnh mặt phẳng vành tai, quan sát thấy một khuyết xương Hill-Sachs lớn.
Đây là khuyết xương do hậu quả của sự va đập bờ ổ chảo vào chỏm xương cánh tay.

Tái tạo 3D của tổn thương Bankart xương lớn tại vị trí 2 – 6 giờ.

Hill-Sachs

Trên MRI, khuyết xương Hill-Sachs được thấy ở ngang mức hoặc trên mức mỏm quạ.

Hill-Sachs là một chỗ lõm ở mặt sau-ngoài của chỏm xương cánh tay.
Vị trí này nằm ở ngang mức hoặc trên mức mỏm quạ, trong phạm vi 18 mm đầu tiên của chỏm xương cánh tay tính từ trên xuống.
Tổn thương này được ghi nhận trong 75-100% bệnh nhân có mất vững khớp vai ra trước.

Rãnh sinh lý của xương cánh tay hoặc các nang và vùng bào mòn tại điểm bám của gân cơ dưới gai có thể mô phỏng hình ảnh Hill-Sachs, nhưng thông thường đây không phải là vấn đề chẩn đoán khó khăn (hình minh họa).

Trật khớp ra sau

Trật khớp ra sau ít gặp và dễ bị bỏ sót, do mức độ di lệch ít hơn so với trật khớp ra trước.
Trên phim thẳng (AP), chỏm xương trông bất thường do xoay trong.
Trên phim chếch qua xương bả vai (transscapular-Y), chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.
Đôi khi mức độ di lệch khó đánh giá, đặc biệt khi phim chếch qua xương bả vai bị xoay nhẹ.
Đôi khi phim chụp tư thế nách có thể hữu ích, nhưng khi còn nghi ngờ nên chỉ định chụp CT.

Cuộn qua các hình ảnh.

Hình ảnh của một bệnh nhân khác bị trật khớp ra sau.
Trên phim chếch qua xương bả vai (transscapular-Y), chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.
Lưu ý khoảng cách giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo trên phim thẳng (AP) rộng bất thường.
Trật khớp vai ra sau ít gặp và không rõ ràng trên phim X-quang như trật khớp ra trước.
Khoảng một nửa số trường hợp trật khớp vai ra sau không được chẩn đoán ngay lần khám đầu tiên, do mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp và hình ảnh học chưa đầy đủ.

Trật khớp ra sau chiếm 2-4% tổng số các trường hợp trật khớp vai.
Trật khớp ra sau có liên quan đến cơn động kinh, chấn thương năng lượng cao, điện giật và liệu pháp sốc điện.

Trên các hình ảnh, quan sát thấy trật khớp ra sau kèm gãy xương.

Chóp xoay

Chóp xoay được cấu thành bởi các gân của cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé, bám vào đầu trên xương cánh tay.
Chức năng chính của chóp xoay là ổn định và giữ trung tâm chỏm xương cánh tay trong ổ chảo trong các cử động của cánh tay bằng cách ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo.
Chóp xoay – như tên gọi của nó – cũng đóng vai trò quan trọng trong động tác xoay trong và xoay ngoài của cánh tay.

Cơ dưới vai
Cơ dưới vai nằm ở phía trước xương bả vai, với gân bám vào mấu động nhỏ.
Cơ dưới vai là cơ xoay trong mạnh, đồng thời hỗ trợ cánh tay trong các động tác dạng và khép. Trật khớp đầu dài gân cơ nhị đầu sẽ dẫn đến rách một phần gân cơ dưới vai.

Cơ trên gai
Cơ trên gai nằm trong hố trên gai, với gân bám vào mấu động lớn. Cơ trên gai khởi động động tác dạng cánh tay, sau đó được tiếp tục bởi cơ delta – cơ dạng và duỗi chính của cánh tay.

Đầu dài gân cơ nhị đầu
Đầu dài gân cơ nhị đầu có liên quan về mặt giải phẫu và chức năng với chóp xoay. Gân xuất phát từ củ trên ổ chảo và đoạn gần của nó nằm trong khớp. Gân thoát ra khỏi khớp ổ chảo – cánh tay và đi qua khoảng gian cơ xoay giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai vào rãnh gian củ của đầu trên xương cánh tay.

Cơ dưới gai
Cơ dưới gai nằm ở phía sau xương bả vai, phía dưới gai xương bả vai. Gân cơ dưới gai bám vào mặt sau của mấu động lớn.
Cơ dưới gai là cơ xoay ngoài mạnh, đồng thời hỗ trợ cả động tác dạng và khép.

Cơ tròn bé
Cơ tròn bé nằm phía dưới cơ dưới gai.
Gân bám vào mấu động lớn.
Chức năng của cơ tròn bé chủ yếu là xoay ngoài và khép cánh tay.

Các cấu trúc khác giúp ổn định khớp ổ chảo – cánh tay bao gồm bao khớp, sụn viền và các dây chằng ổ chảo – cánh tay.

Các dạng mỏm cùng vai

Có bốn dạng vòm mỏm cùng vai được mô tả.
Trong phân loại Bigliani, ban đầu có 3 dạng (type 1-3). Sau đó, một dạng thứ tư hình lồi được bổ sung thêm.

Dạng 2 với hình dạng cong là dạng phổ biến nhất.

Dạng 3 với hình dạng móc câu là dạng duy nhất có liên quan đến tăng tỷ lệ hội chứng chèn ép khớp vai.

Os Acromiale

Sự thất bại trong quá trình liền xương của một trong các trung tâm cốt hóa mỏm cùng vai sẽ dẫn đến hình thành os acromiale.
Bất thường này gặp ở 5% dân số.
Thông thường đây là phát hiện tình cờ và được xem là một biến thể bình thường.

Os acromiale có thể gây triệu chứng do thoái hóa khớp tại khớp nối mỏm cùng vai – os acromiale, hoặc do hội chứng chèn ép vì nếu os acromiale không ổn định, nó có thể bị kéo xuống dưới trong động tác dạng cánh tay bởi cơ delta bám vào đây.

Trên MRI, os acromiale được quan sát rõ nhất trên các lát cắt axial phía trên.
Os acromiale cần được đề cập trong báo cáo, vì ở những bệnh nhân được cân nhắc phẫu thuật giải áp dưới mỏm cùng vai, việc cắt bỏ phần mỏm cùng vai phía xa khớp sụn có thể làm mất ổn định thêm khớp sụn này, cho phép os acromiale di động nhiều hơn sau phẫu thuật và làm nặng thêm hội chứng chèn ép (4).

Các hình ảnh MRI axial cho thấy os acromiale với các thay đổi thoái hóa, bao gồm nang xương dưới sụn và gai xương (mũi tên).

Nguyên nhân rách chóp xoay có thể do chấn thương cấp tính, như chấn thương trực tiếp vào cơ và gân dưới vai, hoặc rách mạn tính gân cơ trên gai do chấn thương lặp đi lặp lại trong các hoạt động thể thao đưa tay qua đầu.
Tình trạng này thường gặp ở người trẻ tuổi.

Ở người lớn tuổi, nguyên nhân rách chóp xoay thường mang tính thoái hóa, điển hình như trong hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai hoặc do tình trạng giảm tưới máu tại các vùng đặc hiệu của gân.

Rách bán phần là tổn thương rách chóp xoay không lan toàn bộ chiều dày thành từ mặt khớp đến mặt túi hoạt dịch.

Rách bán phần được phân loại thành:

1. Rách mặt khớp
   nằm ở mặt dưới gân và thông với khớp ổ chảo – cánh tay.
2. Rách mặt túi hoạt dịch
   nằm ở mặt túi hoạt dịch và thông với túi hoạt dịch dưới cơ delta.
3. Rách trong thực chất gân
   nằm bên trong gân, không thông với khớp hoặc túi hoạt dịch.

Rách bán phần mặt khớp phổ biến hơn rách mặt túi hoạt dịch, do lực lệch tâm tác động mạnh hơn lên mặt khớp, đồng thời các sợi gân ở mặt khớp yếu hơn và khả năng lành thương kém hơn.

Rách bán phần được quan sát rõ nhất trên chuỗi xung PD và chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal, có và không có xóa mỡ.
Chụp MRI khớp có thuốc tương phản từ nội khớp rất nhạy trong phát hiện rách bán phần kể cả tổn thương nhỏ, nhưng chỉ ở mặt khớp.
Tư thế ABER cho phép đánh giá cả thành phần theo chiều dọc và thành phần trong thực chất gân.

Cần mô tả mức độ tổn thương gân: chiếm hơn hay ít hơn 50% chiều dày gân.

Rách bán phần có thể tiến triển thành rách toàn phần.

Rách mặt túi hoạt dịch không thể phát hiện trên MRI khớp có thuốc tương phản từ nội khớp, do thuốc tương phản từ trong khớp không thể lấp đầy vào vị trí khuyết tổn thương (hình minh họa).

Trên MRI, rách bán phần có cường độ tín hiệu tương đương nước trên chuỗi xung T2W tại vị trí khuyết khu trú.

Các vị trí hay gặp nhất:

• Gân cơ trên gai: nửa trước, cách điểm bám < 1 cm.
• Gân cơ trên gai: rách mặt dưới khớp tại vị trí bám tận vào mấu động lớn, còn gọi là rách bờ viền (rim-rent tear) hoặc bong gân bán phần mặt khớp (tổn thương PASTA).
• Phần sau-trên của gân cơ trên gai kết hợp với phần trước-dưới của gân cơ dưới gai.

Hình ảnh
Trên chuỗi xung T2W có một tổn thương rách mặt túi hoạt dịch kích thước lớn.
Lưu ý rằng trên MRI khớp có thuốc tương phản từ, tổn thương rách không quan sát thấy do thuốc tương phản từ nội khớp không thể tiếp cận vị trí khuyết trong gân.

Rách bờ viền (Rim-rent tear)

Rách bờ viền là một dạng rách bán phần chóp xoay thường gặp.

Tổn thương này thường bị bỏ sót trên MRI, có thể do chưa nhận thức đầy đủ về tỷ lệ gặp cao của loại rách này và do không kiểm tra kỹ các sợi gân ở phần trước nhất của chóp xoay [tài liệu tham khảo].

Hình ảnh là MRI khớp có thuốc tương phản từ chuỗi xung T1W xóa mỡ mặt phẳng coronal.

Hình ảnh cho thấy rách bán phần mặt khớp đoạn xa gân cơ trên gai hay còn gọi là rách bờ viền, cũng được gọi là tổn thương PASTA – bong gân bán phần mặt khớp gân cơ trên gai.

Đây là tổn thương PASTA ở một bệnh nhân khác.

Hình ảnh
Hình minh họa và MRI khớp có thuốc tương phản từ chuỗi xung T1 xóa mỡ mặt phẳng coronal.

Rách toàn bộ chiều dày (Full Thickness Tear – FTT) là tổn thương kéo dài từ mặt túi hoạt dịch (bursal surface) xuyên suốt đến mặt khớp (articular surface).

Rách toàn bộ chiều dày được phân loại thành:

1. FTT không hoàn toàn (Incomplete FTT)
   Có rách toàn bộ chiều dày nhưng chỉ một phần chiều rộng của gân bị tổn thương.
2. FTT hoàn toàn (Complete FTT)
   Rách toàn bộ chiều dày được gọi là hoàn toàn khi toàn bộ gân bị đứt.
3. FTT hoàn toàn + co rút (Complete FTT + retraction)
   FTT có biến chứng co rút cơ.
4. FTT hoàn toàn + co rút + teo cơ (Complete FTT + retraction + atrophy)
   FTT có biến chứng co rút cơ, teo cơ và thâm nhiễm mỡ, dẫn đến tiên lượng xấu.

Bảng trình bày danh mục kiểm tra đối với rách toàn bộ chiều dày.

Rách toàn bộ chiều dày không hoàn toàn

Dấu hiệu đặc trưng trên MRI của rách toàn bộ chiều dày không hoàn toàn là khe hở chứa đầy dịch trên chuỗi xung T2W.

Tuy nhiên, đôi khi khe hở trong gân có thể chứa đầy mảnh vụn hoặc mô hạt, và tín hiệu sẽ không tương đương với tín hiệu của nước.

Hình ảnh
Có hình ảnh rách toàn bộ chiều dày không hoàn toàn, kích thước nhỏ tại phần xa của gân cơ trên gai, không có co rút.
Có một số hình thành nang tại đầu xương cánh tay ở vị trí bám tận, kèm theo phản ứng túi hoạt dịch và tăng tín hiệu trong gân do viêm gân (tendinosis).

Cuộn qua các hình ảnh.

Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Có hình ảnh rách toàn bộ chiều dày phần trước của gân cơ trên gai, kéo dài từ mặt khớp đến mặt túi hoạt dịch.

Do các sợi gân phía sau của gân cơ trên gai còn nguyên vẹn, tổn thương này được gọi là rách toàn bộ chiều dày không hoàn toàn của gân cơ trên gai.
Không có co rút.

Rách toàn bộ chiều dày hoàn toàn

Nhấp vào hình ảnh để phóng to, sau đó cuộn qua các lát cắt.

Có hình ảnh rách toàn bộ chiều dày gân cơ trên gai kèm co rút và teo cơ.
Lưu ý các dải mỡ trong cơ tròn bé, cơ trên gai và cơ dưới gai.

Các vị trí rách toàn bộ chiều dày thường gặp nhất bao gồm:

• Cơ trên gai (Supraspinatus)
  Rách phần trước xa của gân cơ trên gai là vị trí thường gặp nhất.
  Đôi khi tổn thương lan rộng ra phía sau đến gân cơ dưới gai, hoặc lan ra phía trước đến khoang gian gân chóp, gân cơ nhị đầu và cơ dưới vai.
• Cơ dưới gai (Infraspinatus)
  Rách cơ dưới gai đơn độc không phổ biến, nhưng đôi khi gặp ở vận động viên.
• Cơ dưới vai (Subscapularis)
  Rách cơ dưới vai đơn độc không phổ biến, nhưng đôi khi gặp sau chấn thương dạng cấp tính do dạng và xoay ngoài. Thường kết hợp với tổn thương hoặc trật gân cơ nhị đầu.
• Cơ tròn bé (Teres minor)
  Rách cơ tròn bé hiếm gặp, nhưng có thể thấy sau trật khớp vai ra sau kèm tổn thương bao khớp phía sau.

Đo kích thước tổn thương rách toàn bộ chiều dày của chóp xoay theo hai chiều.

Teo cơ – Dấu hiệu tiếp tuyến (Tangent sign)

Phương pháp đánh giá teo cơ của Warner dựa trên hình ảnh mặt phẳng chéo đứng dọc (oblique sagittal) ở vị trí trong so với mỏm quạ.
Một đường thẳng được vẽ từ bờ mỏm quạ đến đỉnh dưới của xương bả vai, và từ gai xương bả vai đến mỏm quạ.

Nếu cơ lồi lên trên đường này, không có teo cơ.
Nếu cơ nằm ngay dưới đường này, có teo cơ mức độ vừa.
Nếu hầu như không thấy cơ, có teo cơ mức độ nặng.

Hình bên trái cho thấy giải phẫu cơ bình thường trên ảnh mặt phẳng đứng dọc.

Hình bên phải là của bệnh nhân có rách toàn bộ chiều dày cả gân cơ trên gai và gân cơ dưới gai kèm co rút.
Có hình ảnh teo mỡ của cơ trên gai và cơ dưới gai.

Trên các chuỗi xung có ức chế mỡ, việc đánh giá teo cơ và thay thế mỡ có thể gặp khó khăn.

Hình ảnh
Trên hình ảnh có ức chế mỡ bên trái, có thể nhận định nhầm rằng cơ trên gai bình thường (mũi tên xanh lam).
Tuy nhiên, trên hình ảnh không có ức chế mỡ, có thể thấy rõ tình trạng teo cơ nặng và thay thế mỡ với tín hiệu cao (mũi tên xanh lam).
Mũi tên đỏ chỉ vị trí rách toàn bộ chiều dày của gân cơ trên gai.

Đôi khi có thể khó phân biệt rách một phần với rách toàn bộ chiều dày.

Khi nhìn vào hình ảnh đầu tiên, tổn thương trông giống như rách một phần chiều dày phía mặt khớp.

Tuy nhiên, trên các lát cắt tiếp theo của chụp MRI khớp có thuốc tương phản từ, có thể thấy sự lan rộng không đều của thuốc tương phản từ từ mặt khớp ở bên trái đến mặt túi hoạt dịch ở bên phải, xác nhận đây là rách toàn bộ chiều dày.

Đầu dài của gân cơ nhị đầu bám vào củ trên ổ chảo. Sau đó, gân chạy qua khớp ổ chảo – cánh tay và khoảng gian cơ chóp để thoát ra phía trước khớp trong rãnh gian củ.

Gân cơ nhị đầu có vai trò ngăn chặn sự di chuyển lên trên của chỏm xương cánh tay.

Các tổn thương gân cơ nhị đầu bao gồm:

• Bệnh lý gân
• Rách bán phần
• Đứt hoàn toàn
• Trật khớp ngoài khớp (hình minh họa)

Trật đầu dài gân cơ nhị đầu

Tổn thương dây chằng ngang xương cánh tay có thể dẫn đến trật gân cơ nhị đầu về phía trong.
Gân cơ nhị đầu có thể di chuyển vào trong hoặc bên dưới gân cơ dưới vai khi gân cơ dưới vai bị đứt.

Hình ảnh
Chụp MRI khớp với chuỗi xung T1W xóa mỡ mặt phẳng axial và chuỗi xung PD mặt phẳng coronal.
Ghi nhận hình ảnh trật gân cơ nhị đầu về phía trong, nằm trong gân cơ dưới vai (mũi tên).
Có hình ảnh rách bán phần gân cơ dưới vai.
Trên ảnh PDW, ghi nhận khoảng trống chứa dịch tại vị trí bám tận xa của gân cơ trên gai và thuốc tương phản từ lan vào khoang dưới mỏm cùng vai – dưới cơ delta, phù hợp với hình ảnh rách toàn phần gân cơ trên gai.

Rách gân dưới vai thường gặp sau chấn thương trực tiếp, dạng cánh tay cưỡng bức kết hợp xoay ngoài, hoặc trong bối cảnh trật khớp vai ra trước tái phát.

Hình ảnh
Rách gân dưới vai sau chấn thương trực tiếp.
Có hình ảnh co rút gân dưới vai về phía trước kèm phù nề quanh gân trên các chuỗi xung PD-weighted mặt phẳng axial và chuỗi xung T2W xóa mỡ mặt phẳng coronal (dấu hoa thị).
Gân cơ nhị đầu không bị trật (đầu mũi tên).

Bệnh nhân này có tiền sử chấn thương trực tiếp vùng khớp vai phía trước.

Hình ảnh
Chuỗi xung T2W xóa mỡ mặt phẳng axial và chuỗi xung PD mặt phẳng sagittal chếch.
Có hình ảnh rách không hoàn toàn gân dưới vai kết hợp với phù nề do gãy mấu động nhỏ (lesser tubercle).

Khi bạn nâng cánh tay lên ngang tầm vai, khoang gian acromion và chóp xoay sẽ bị thu hẹp lại.
Mỏm cùng vai có thể cọ xát hoặc “chèn ép” lên gân và túi hoạt dịch, gây kích thích và đau.
Hội chứng chèn ép và tổn thương các gân chóp xoay là những vấn đề khớp vai phổ biến nhất xảy ra trong khoang dưới mỏm cùng vai chật hẹp; hai vấn đề này có thể tồn tại riêng lẻ hoặc đồng thời.

Trong bất kỳ thăm khám khớp vai nào, chúng ta cần tìm kiếm các dấu hiệu chèn ép như khoang dưới mỏm cùng vai bị thu hẹp, hình dạng bất thường của mỏm cùng vai hoặc thoái hóa khớp.

Các thể chèn ép

• Chèn ép nguyên phát do yếu tố ngoại sinh
  Chèn ép các gân chóp xoay và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai do hình dạng mỏm cùng vai, mỏm cùng vai dốc xuống, sự hiện diện của gai xương, thoái hóa khớp cùng đòn, os acromiale hoặc dày dây chằng quạ-cùng vai (bình thường: 2-3 mm).

• Chèn ép thứ phát do mất vững khớp
  Nguyên nhân chèn ép phổ biến nhất ở vận động viên.
• Chèn ép nội tại (sau-trên)
  Thường gặp ở vận động viên ném bóng trên đầu trong tư thế dạng tối đa và xoay ngoài. Biểu hiện bao gồm thoái hóa và rách bán phần chóp xoay mặt sau của cơ trên gai và cơ dưới gai, kết hợp với mài mòn sụn viền sau-trên, phù nề mấu động lớn phía sau và tổn thương sụn khớp.

Hình ảnh
Chèn ép nguyên phát do yếu tố ngoại sinh gây ra bởi mỏm cùng vai dốc xuống kèm theo viêm gân cơ trên gai.

Dày hoặc vôi hóa dây chằng quạ-cùng vai cũng có thể gây ra hội chứng chèn ép.

Ở bệnh nhân này, dây chằng quạ-cùng vai bị dày lên và chèn ép vào gân cơ trên gai.

Thoái hóa gân chóp xoay là tình trạng thoái hóa của gân. Bệnh còn được gọi là viêm gân hoặc bệnh lý gân.

Các hình ảnh thường gặp trên MRI:

• Gân dày nhẹ đến vừa
• Trong các trường hợp nặng hơn, có thể xuất hiện biến đổi dạng nhầy và phù nề kèm sưng tấy
• Tín hiệu tăng nhưng không đạt mức tín hiệu của nước
• Thường gặp ở gân trên gai gần điểm bám vào chỏm xương cánh tay
• Lưu ý: hiệu ứng góc ma thuật (magic angle) trên gân có hình thái bình thường

Hình ảnh minh họa
Thoái hóa gân với hình ảnh gân trên gai dày lên.
Chỉ trên chuỗi xung PDW mới thấy tín hiệu tăng.

Thoái hóa gân vôi hóa

Đây là tình trạng đau vai đặc trưng bởi sự lắng đọng canxi trong chóp xoay.

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh tự thoái lui, tuy nhiên ở một số trường hợp, tình trạng đau và rối loạn chức năng vẫn tồn tại.
Bệnh gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi 30–50.

Siêu âm
Siêu âm giúp xác định sự hiện diện, vị trí và kích thước của các ổ vôi hóa, đồng thời hỗ trợ hướng dẫn chọc hút và bơm rửa điều trị.
Trong giai đoạn nghỉ ngơi, các ổ lắng đọng có hình ảnh tăng âm và dạng cung.
Trong giai đoạn tiêu giải, các ổ lắng đọng không còn dạng cung, trở nên phân mảnh, dạng nang và dạng nốt.
Trong giai đoạn tái hấp thu, có thể thấy tăng tín hiệu mạch máu trên Doppler.

MRI
Thông thường, MRI cho thấy giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung, tuy nhiên đôi khi có tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W biểu hiện phù nề trong giai đoạn tái hấp thu.

Bệnh khớp chóp xoay là một dạng thoái hóa khớp do mất chức năng ổn định của chóp xoay.
Chóp xoay tạo ra một lực hướng xuống dưới, được cân bằng bởi lực hướng lên trên của cơ delta.

Trong bệnh khớp chóp xoay, có thể gặp các dấu hiệu sau:

• Rách chóp xoay diện rộng
• Bào mòn ổ chảo, mất sụn khớp, hình thành nang và gai xương, xẹp chỏm xương cánh tay
• Di chuyển chỏm xương cánh tay lên trên với hiện tượng “đùi hóa” chỏm xương cánh tay và “ổ cối hóa” vòm cùng-quạ

Các dấu hiệu không thể phục hồi và chỉ định thay khớp vai toàn phần đảo ngược bao gồm:

• Di chuyển lên trên tĩnh
• Khoảng cách cùng-cánh tay hẹp hoặc không còn
• Thâm nhiễm mỡ > 50% các cơ chóp xoay

Phân loại Hamada trong bệnh khớp chóp xoay:

1. Khoảng cách cùng-cánh tay > 6 mm
2. Khoảng cách cùng-cánh tay < 5 mm
3. Khoảng cách cùng-cánh tay < 5 mm và “ổ cối hóa” vòm cùng-quạ
4. Hẹp khớp ổ chảo-cánh tay
   – 4a: không có “ổ cối hóa”
   – 4b: có “ổ cối hóa”
5. Hoại tử chỏm xương cánh tay, đôi khi kèm xẹp chỏm

Ca lâm sàng 1

Các hình ảnh cho thấy khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp (đầu mũi tên) thứ phát sau rách chóp xoay với sự co rút của cả gân trên gai (mũi tên vàng) và gân dưới gai (mũi tên xanh).

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân này có khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp.

Lưu ý rằng tình trạng hẹp được thấy rõ trên hình chụp vai ở tư thế xoay ngoài, trong khi không quan sát được trên hình chụp ở tư thế xoay trong.

Ca lâm sàng 3

Các hình ảnh này cho thấy nang khớp cùng-đòn, còn được gọi là dấu hiệu Geyser, là biểu hiện thứ phát của bệnh lý chóp xoay.

Dịch lan lên trên vào trong và ra ngoài khớp cùng-đòn đã thoái hóa, kèm theo phá vỡ bao khớp cùng-đòn phía dưới.

Hội chứng Parsonage–Turner là tình trạng viêm thần kinh liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay.
Bệnh còn được gọi là bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay vô căn hoặc teo cơ đau thần kinh.

Bệnh đặc trưng bởi cơn đau dữ dội, đột ngột ở vùng vai, tiếp theo là tình trạng yếu cơ nặng nề.

Hội chứng Parsonage–Turner là một rối loạn hiếm gặp, thường chỉ ảnh hưởng đến một chi trên, trong đó chủ yếu là thần kinh nách, thân trên của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh trên vai và thần kinh ngực dài.

Bệnh có thể biểu hiện với các triệu chứng của tổn thương thần kinh ngoại biên đơn độc, mặc dù tổn thương bệnh lý được cho là nằm ở vị trí gần hơn.

Hình ảnh
Hình ảnh chuỗi xung PD mặt phẳng chếch đứng dọc và chuỗi xung T2W xóa mỡ mặt phẳng vành.
Tín hiệu tăng nhẹ của cơ trên gai và cơ dưới gai so với cơ dưới vai và cơ tròn bé, kèm teo cơ nhẹ, phù hợp với hội chứng Parsonage-Turner.

Glenohumeral Joint Stabilization

Một yếu tố ổn định quan trọng của khớp ổ chảo – cánh tay là vòng bít chóp xoay, được cấu thành bởi gân cơ dưới vai ở phía trước, gân cơ trên gai ở phía trên, và gân cơ dưới gai cùng gân cơ tròn bé ở phía sau.
Trong số các gân phía sau này, chỉ có gân cơ dưới gai là có thể nhìn thấy một phần trong hình minh họa này.

The normal anatomy is also discussed here.

Rotator cuff interval

Khoảng gian gân chóp xoay là một khoảng trống riêng biệt trong chóp xoay, nằm giữa bờ trên của gân dưới vai và bờ trước của gân trên gai.

Trong khoảng này, chỏm xương cánh tay không được che phủ bởi chóp xoay mà thay vào đó được che phủ bởi phần trong khớp của gân đầu dài cơ nhị đầu, được giữ vững bởi dây chằng quạ-cánh tay.

Khi đánh giá rách gân cơ trên gai, điều quan trọng là phải kiểm tra vị trí bám của gân vào mấu động lớn, đặc biệt dọc theo bờ sau của khoang gân cơ chóp xoay.
Vùng trước này của gân cơ trên gai là vị trí thường gặp của rách gân bán phần, được gọi là “rách bờ viền.”

Gân cơ nhị đầu được giữ ổn định bởi phức hợp bao khớp-dây chằng, được gọi là ròng rọc cơ nhị đầu, bao gồm dây chằng ổ chảo-cánh tay trên, dây chằng quạ-cánh tay và điểm bám tận phía xa của gân cơ dưới vai.

Hình ảnh mặt sau của vai làm nổi bật các cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé cùng các gân liên quan của chúng.

Spinoglenoid notch

Khuyết gai-ổ chảo là vùng giải phẫu nằm giữa nền bên của gai xương bả vai và mỏm ổ chảo.
Nó đóng vai trò là cầu nối giữa hố trên gai và hố dưới gai, đồng thời cho phép thần kinh và động mạch trên vai đi qua.
Các nang hạch có thể hình thành ở vùng này, có khả năng chèn ép thần kinh trên vai và dẫn đến đau vai cùng teo cơ dưới gai.
Các nang này thường là thứ phát do rách sụn viền ổ chảo vùng sau trên.

Siêu âm khớp vai
Đầu dò tuyến tính độ phân giải cao (≥10 MHz) thường được sử dụng để siêu âm khớp vai. Đôi khi, đầu dò cong (3,5 MHz) được sử dụng để cung cấp góc nhìn rộng hơn về khớp ổ chảo – cánh tay.

Việc kiểm tra thường bắt đầu với gân đầu dài của cơ nhị đầu (LHB), đánh giá tình trạng tràn dịch, rách hoặc trật khớp.
Teo mỡ cũng có thể được quan sát thấy, xuất hiện trong bụng cơ hoặc tại chỗ nối cơ-gân.
Tiếp theo, các gân của cơ dưới vai, cơ trên gai và cơ dưới gai được đánh giá, đặc biệt chú ý đến việc xác định các vết rách.
Việc kiểm tra có thể được mở rộng để bao gồm khớp cùng vai-đòn (AC), khuyết gai-ổ chảo, sụn viền sau và khớp ổ chảo-cánh tay.
Nên sử dụng danh sách kiểm tra (xem Bảng) để đảm bảo tất cả các cấu trúc đã được kiểm tra kỹ lưỡng.

Long head of the biceps tendon

Gân LHB được quan sát rõ nhất bằng cách đặt đầu dò lên bụng cơ nhị đầu cánh tay ở vùng cánh tay trên và di chuyển về phía gần đến chỗ nối cơ-gân và gân.
Cẳng tay bệnh nhân nên được ngửa và xoay trong nhẹ về phía gối đối bên.

Ở tư thế này, gân cơ nhị đầu dài (LHB) xuất hiện như một cấu trúc tròn với cấu trúc âm dạng sợi (mũi tên đen) nằm trong rãnh gian củ (đầu mũi tên trắng).

Video kiểm tra đầu dài của cơ nhị đầu trên mặt phẳng ngang.

Click in the left upper corner for a full screen view.

Tính dị hướng
Tính dị hướng là một artefact xảy ra khi chùm tia siêu âm không vuông góc với gân cơ nhị đầu dài (LHB). Sự lệch trục này dẫn đến giảm phản xạ sóng âm, gây mất độ phân giải và làm cho cấu trúc có hình ảnh tối, giảm âm (mũi tên đen). Trong một số trường hợp, điều này có thể tạo ra ấn tượng rằng gân LHB bị trật ra khỏi rãnh liên củ.

Để khắc phục hiện tượng dị hướng, hãy điều chỉnh lại vị trí đầu dò sao cho chùm siêu âm vuông góc với gân. Khi đó, gân cơ nhị đầu dài (LHB) sẽ lấy lại hình ảnh đặc trưng tăng âm, dạng sợi (mũi tên trắng).
Cần lưu ý rằng hiện tượng dị hướng cũng có thể ảnh hưởng đến các cấu trúc khác, chẳng hạn như gân cơ dưới vai trong hình ảnh này, tương tự cũng xuất hiện giảm âm do hiện tượng nhiễu ảnh này.

Rotator cuff interval

Khi bệnh nhân di chuyển khuỷu tay ra sau một chút trong khi duy trì tư thế ngửa cẳng tay, phần trong khớp của gân cơ nhị đầu nằm trong khoảng gian cơ chóp xoay sẽ được hiển thị rõ ràng hơn. Tư thế này được gọi là tư thế Jugger (xem hình).

Hình ảnh
Mặt cắt ngang vùng khoang gân cơ chóp xoay.
Gân cơ nhị đầu dài (mũi tên) nằm giữa gân cơ dưới vai ở phía trước và gân cơ trên gai ở phía sau.
Gân cơ nhị đầu dài được che phủ bởi dây chằng quạ-cánh tay (đầu mũi tên).

Subscapular tendon

Cánh tay được đặt dọc theo thân mình, với khuỷu tay gấp góc 90º giữa cánh tay và cẳng tay.
Cẳng tay được đặt ở tư thế ngửa và xoay ngoài.
Đầu dò siêu âm được đặt ở phía trong để quan sát gân cơ dưới vai (SSC) khi nó đi qua bên dưới mỏm quạ.

Video về chuyển động bình thường của cơ dưới vai
Trong quá trình xoay trong và xoay ngoài của cẳng tay, toàn bộ gân phải được quan sát thấy trượt dưới mỏm quạ (xem video).
Hiện tượng chèn ép được ghi nhận khi gân di chuyển không hoàn toàn hoặc bị chậm trễ (xem chương về chèn ép).

Double click on the video for a full screen view.

Supraspinatus tendon

Vị trí tối ưu để khảo sát gân cơ trên gai là tư thế Crass cải tiến. Ở tư thế này, bệnh nhân được hướng dẫn đặt tay lên hông cùng bên hoặc hướng về túi quần phía sau (xem hình).

Một lựa chọn thay thế là tư thế Crass, trong đó bệnh nhân đặt cánh tay ở tư thế xoay trong ra sau lưng.

Infraspinatus tendon

Việc kiểm tra gân cơ dưới gai có thể gặp nhiều khó khăn do khó phân biệt với gân cơ trên gai. Tư thế tối ưu để quan sát gân cơ dưới gai là yêu cầu bệnh nhân đặt tay lên vai đối bên.

Đặt đầu dò ở cùng hướng như khi khám gân cơ trên gai. Khi đã quan sát được cơ trên gai, di chuyển đầu dò dần xuống dưới. Một khoảng hở nhỏ sẽ hiện ra, tiếp theo là hình ảnh nhỏ hơn, rõ nét của gân cơ dưới gai.

Video of the infraspinatus tendon.

Double click on the video for a full screen view.

Acromioclavicular joint

Khớp cùng vai đòn có thể dễ dàng xác định bằng cách sờ nắn phần lồi xương và sau đó đặt đầu dò lên trên đó.
Khớp cùng vai đòn bình thường có đường viền nhẵn của các bề mặt khớp xương.

Spinoglenoid notch

Xác định gai xương bả vai như một mốc xương tăng âm.
Di chuyển đầu dò sang bên cho đến khi xác định được khuyết gai-ổ chảo, nằm giữa gai xương bả vai phía ngoài và mỏm ổ chảo.

Thần kinh trên vai xuất hiện dưới dạng cấu trúc hình ống giảm âm với hình thái bó sợi (mũi tên).
Doppler năng lượng có thể hữu ích để theo dõi các mạch máu trên vai nhằm xác định vị trí thần kinh.

Kiểm tra các nang hạch, có thể xuất hiện dưới dạng các cấu trúc giảm âm, chứa dịch, chèn ép thần kinh trên vai.
Các nang này thường liên quan đến rách sụn viền ổ chảo mặt sau trên.

Posterior labrum and glenohumeral joint

Sụn viền sau có thể được khảo sát bằng cách đặt đầu dò
tại mặt sau của khớp ổ chảo – cánh tay.
Sụn viền được thấy như một cấu trúc tăng âm hình tam giác, có độ tăng âm cao hơn
sụn khớp lân cận (mũi tên).

Biceps tendinopathy

Hình ảnh
Hai ví dụ về gân đầu dài cơ nhị đầu bị dày lên.
Lưu ý hình ảnh echo không đều đặn, đặc biệt ở hình bên phải.
Có tăng sinh mạch máu và một ít dịch xung quanh (mũi tên).

Rách đầu dài cơ nhị đầu (LHB)
Vị trí tổn thương thường gặp nhất của LHB là tại chỗ nối cơ-gân và phần gân liền kề.
Rách LHB có thể được xác định dễ dàng trên siêu âm dưới dạng dịch không hồi âm làm gián đoạn sự liên tục của các thớ cơ.
Độ hồi âm của dịch thay đổi tùy thuộc vào tính chất mạn tính của tổn thương:

• Acute tears typically appear as anechoic fluid.
• Rách mạn tính có thể biểu hiện mảnh vụn tăng âm hoặc các tiếng vang phản xạ trong dịch.

Hình ảnh
Các ví dụ kèm theo minh họa các vết rách tại điểm nối cơ-gân của đầu dài cơ nhị đầu (LHB). Các vết rách có hình ảnh hoàn toàn vô âm, phù hợp với tổn thương cấp tính.

Biceps tendon dislocation

Gân đầu dài cơ nhị đầu (LHB) thường nằm ở trung tâm trong rãnh gian củ. Vị trí bất thường, lệch tâm hoặc di lệch của gân có thể cho thấy sự lỏng lẻo hoặc đứt của ròng rọc cơ nhị đầu.

Kết quả hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ khớp với hình ảnh trục T1 có ức chế mỡ: Gân cơ nhị đầu bị di lệch về phía trong gân cơ dưới vai, như được chỉ ra bởi mũi tên.

Continue with ultrasound images…

Images

1. Vị trí lệch tâm của đầu dài gân cơ nhị đầu do lỏng lẻo của ròng rọc cơ nhị đầu.
2. Trật khớp gân cơ nhị đầu. Lưu ý rãnh nhị đầu trống (dấu hoa thị)

Rotator cuff tears

Rách một phần chiều dày
Rách một phần chiều dày chỉ liên quan đến một phần của gân và không liên quan đến toàn bộ chiều dày.
Tổn thương có thể nằm ở phía khớp hoặc phía túi hoạt dịch (hình).
Rách trong chất gân cũng là một dạng rách một phần chiều dày.

Rách toàn bộ chiều dày
Rách toàn bộ chiều dày có thể là rách hoàn toàn hoặc chỉ liên quan đến một phần của gân.
Đây được gọi là rách không hoàn toàn toàn bộ chiều dày và giống như một lỗ hổng trên gân (hình).

Full thickness tears

Hình ảnh này cho thấy rách hoàn toàn toàn bộ chiều dày gân cơ trên gai.
Có một ổ dịch giảm âm nhỏ.
Cả hai đầu gân đều tù và co rút (đầu mũi tên).

Đây là một ví dụ khác về rách toàn bộ chiều dày gân cơ trên gai.
Khoảng trống được lấp đầy bởi một ít dịch từ khớp ổ chảo-cánh tay (mũi tên)

Partial thickness tears

Here two examples of a partial tear on the articular side.

Intrasubstance tears

Rách nội chất là các vết rách một phần chiều dày không lan đến bề mặt khớp hoặc bề mặt túi hoạt dịch của gân.

Hình ảnh
Các hình ảnh minh họa hai ví dụ về rách nội chất nhỏ.

Impingement

Trong quá trình xoay trong, gân dưới vai bình thường sẽ gần như đi hoàn toàn bên dưới mỏm quạ.
Hội chứng chèn ép được nghi ngờ khi một phần gân vẫn còn nhìn thấy được trong quá trình xoay trong tối đa.

Hình ảnh
Trong quá trình xoay trong, có sự đi qua không hoàn toàn dưới mỏm quạ và sự gấp khúc của gân dưới vai.

Video of subscapular impingement.

Nhấp đúp vào video để xem toàn màn hình.
Lưu ý phạm vi chuyển động hạn chế.

Video này ghi lại hình ảnh của một bệnh nhân nữ 58 tuổi đang bị đau dữ dội và hạn chế vận động ở vai.
Ở tư thế xoay ngoài tối đa, một túi hoạt dịch dưới mỏm quạ lớn phồng lên trên gân dưới vai.

Nhấp đúp vào video để xem toàn màn hình.
Lưu ý phạm vi chuyển động hạn chế.

Tendinopathy

Thuật ngữ bệnh lý gân (tendinopathy) được sử dụng thay vì viêm gân (tendinitis) vì không có tình trạng viêm hoạt động, mà thay vào đó là một quá trình thoái hóa với sự thoái hóa nhầy (mucoid degeneration).
Gân thường dày lên và có thể xuất hiện các vùng giảm âm dạng sọc (hypoechoic striated areas).

Hình ảnh
Gân trên gai dày lên với cấu trúc echo không đồng nhất.

Viêm gân vôi hóa
Viêm gân vôi hóa xảy ra khi các cặn canxi tích tụ bên trong gân. Mặc dù tình trạng này có thể ảnh hưởng đến các gân trên khắp cơ thể, nhưng thường gặp nhất là ở các gân chóp xoay của vai. Các cặn canxi này có thể bị viêm, dẫn đến đau.

Imaging Findings:

• Dày đáng kể gân trên gai với các vôi hóa lớn tạo ra bóng âm phía sau rộng.
• Quan sát thấy một vôi hóa nhỏ trong gân cơ trên gai.

Bursitis

Khoang thanh mạc bình thường bị xẹp và
hầu như không thể phân biệt được bằng siêu âm (mũi tên).

Viêm túi thanh dịch cấp tính biểu hiện trên siêu âm là
sự giãn nở của túi thanh dịch (mũi tên vàng).
Viêm túi thanh dịch mạn tính có thể
thấy thành dày (mũi tên trắng).

AC pathology

Thoái hóa khớp
Chẩn đoán thoái hóa khớp cùng vai đòn có triệu chứng có thể gặp nhiều khó khăn, do các hình ảnh thoái hóa khớp trên X-quang và siêu âm thường gặp ở người trưởng thành và có mối tương quan kém với các triệu chứng lâm sàng.

Hình ảnh
Thoái hóa khớp cùng đòn với bất thường vỏ xương và phồng bao khớp.

Viêm khớp cùng đòn
Hình ảnh này của một nam vận động viên 19 tuổi bị chấn thương trong một trận đấu vật.
Không có dấu hiệu viêm khớp nhiễm khuẩn và anh được chẩn đoán viêm khớp sau chấn thương.
Tình trạng của anh cải thiện với thuốc kháng viêm và nghỉ ngơi.

Khớp ổ chảo – cánh tay (glenohumeral) được nâng đỡ bởi các cấu trúc sau:

• Phía trên
  • Vòm cùng – quạ và dây chằng cùng – quạ
  • Đầu dài của gân cơ nhị đầu
  • Gân cơ trên gai
• Phía trước
  • Sụn viền ổ chảo phía trước
  • Các dây chằng ổ chảo – cánh tay: SGHL, MGHL, IGHL (bó trước)
  • Gân cơ dưới vai
• Phía sau
  • Sụn viền ổ chảo phía sau
  • Bó sau của dây chằng IGHL
  • Gân cơ dưới gai và cơ tròn bé

Hình ảnh mặt trước

Gân cơ dưới vai bám vào cả mấu động nhỏ lẫn mấu động lớn, đồng thời nâng đỡ đầu dài của gân cơ nhị đầu trong rãnh gian mấu động.

Trật khớp của đầu dài gân cơ nhị đầu chắc chắn sẽ dẫn đến rách một phần gân cơ dưới vai.

Chóp xoay được cấu thành từ các gân của cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé.

Hình ảnh mặt sau

Hình ảnh thể hiện các cơ và gân của cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Tất cả đều bám vào mấu động lớn.

Các cơ và gân chóp xoay có chức năng ổn định khớp vai trong quá trình vận động.

Nếu không có chóp xoay, chỏm xương cánh tay sẽ trượt lên một phần ra khỏi hõm ổ chảo, làm giảm hiệu quả hoạt động của cơ delta.

Rách lớn chóp xoay có thể khiến chỏm xương cánh tay di chuyển lên trên, dẫn đến hình ảnh chỏm xương cánh tay nằm cao bất thường.

Giải phẫu mặt cắt ngang và danh sách kiểm tra

1. Tìm kiếm xương mỏm cùng vai phụ (os acromiale).
2. Lưu ý rằng gân cơ trên gai song song với trục của cơ. Điều này không phải lúc nào cũng đúng.
3. Lưu ý rằng gân cơ nhị đầu bám vào vị trí 12 giờ. Vị trí bám có thể thay đổi trong một phạm vi nhất định.
4. Lưu ý sụn viền trên và chỗ bám của dây chằng ổ chảo-cánh tay trên.
   Ở mức này, tìm kiếm tổn thương SLAP và các biến thể như lỗ dưới sụn viền.
   Ở mức này, cũng tìm kiếm tổn thương Hill-Sachs ở bờ sau-ngoài của chỏm xương cánh tay.
5. Các thớ sợi của gân cơ dưới vai giữ gân cơ nhị đầu trong rãnh của nó. Đánh giá sụn khớp.
6. Ở mức này, đánh giá dây chằng ổ chảo-cánh tay giữa (MGHL) và sụn viền trước. Tìm kiếm các biến thể như phức hợp Buford. Đánh giá sụn khớp.
7. Phần lõm ở bờ sau-ngoài của chỏm xương cánh tay không nên nhầm lẫn với tổn thương Hill-Sachs, vì đây là đường viền bình thường ở mức này.
   Tổn thương Hill-Sachs chỉ được thấy ở mức mỏm quạ.
   Ở phía trước, chúng ta đang ở vị trí 3-6 giờ. Đây là nơi thấy tổn thương Bankart và các biến thể của nó.
8. Lưu ý các thớ sợi của dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (IGHL). Ở mức này cũng tìm kiếm tổn thương Bankart.

Trục của gân cơ trên gai

Gân cơ trên gai là cấu trúc quan trọng nhất của chóp xoay và là vị trí thường gặp của bệnh lý gân và rách gân.

Rách gân cơ trên gai được quan sát rõ nhất trên các chuỗi chụp nghiêng vành và chuỗi ABER.

Trong nhiều trường hợp, trục của gân cơ trên gai (đầu mũi tên) xoay ra trước nhiều hơn so với trục của cơ (mũi tên vàng).

Khi lập kế hoạch chuỗi chụp nghiêng vành, tốt nhất nên tập trung vào trục của gân cơ trên gai.

Giải phẫu mặt cắt vành và danh sách kiểm tra

1. Lưu ý dây chằng quạ-đòn và đầu ngắn cơ nhị đầu.
3. Lưu ý dây chằng quạ-mỏm cùng vai.
6. Lưu ý thần kinh và mạch máu trên vai.
7. Tìm kiếm hội chứng chèn ép cơ trên gai do gai xương khớp cùng-đòn hoặc dây chằng quạ-mỏm cùng vai dày lên.
8. Đánh giá phức hợp sụn viền-gân cơ nhị đầu phần trên và tìm kiếm túi cùng dưới sụn viền hoặc rách SLAP.
9. Tìm kiếm tràn dịch quá mức trong túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và rách gân cơ trên gai.
12. Tìm kiếm rách kiểu “rim-rent” của gân cơ trên gai tại chỗ bám của các thớ sợi trước.
13. Đánh giá chỗ bám của dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (IGHL) vào xương cánh tay. Đánh giá phức hợp sụn viền-dây chằng phần dưới. Tìm kiếm tổn thương HAGL (bong điểm bám dây chằng ổ chảo-cánh tay tại xương cánh tay).
14. Tìm kiếm rách gân cơ dưới gai.
15. Lưu ý tổn thương Hill-Sachs nhỏ.

Giải phẫu mặt cắt đứng dọc và danh sách kiểm tra

1. Lưu ý các cơ chóp xoay và tìm kiếm dấu hiệu teo cơ.
2. Lưu ý dây chằng ổ chảo-cánh tay giữa (MGHL), có đường đi chéo qua khớp, và đánh giá mối liên quan với gân cơ dưới vai.
3. Đôi khi ở mức này có thể quan sát thấy rách sụn viền ở vị trí 3-6 giờ.
4. Đánh giá điểm neo gân cơ nhị đầu.
5. Lưu ý hình dạng của mỏm cùng vai.
6. Tìm kiếm hội chứng chèn ép do khớp cùng-đòn. Lưu ý khoảng gian chóp xoay với dây chằng quạ-cánh tay.
7. Tìm kiếm rách gân cơ trên gai.

Tư thế ABER

Rách sụn viền
Tư thế dạng tay-xoay ngoài (ABER) rất hiệu quả trong việc đánh giá sụn viền trước-dưới ở vị trí 3-6 giờ,
nơi hầu hết các trường hợp rách sụn viền xảy ra.
Ở tư thế ABER, dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới bị căng ra, tạo lực kéo lên sụn viền trước-dưới, cho phép thuốc tương phản từ nội khớp thấm vào giữa vị trí rách sụn viền và ổ chảo.

Rách chóp xoay
Tư thế ABER cũng rất hữu ích cho cả rách chóp xoay một phần lẫn toàn bộ chiều dày.
Động tác dạng tay và xoay ngoài giải phóng sức căng trên chóp xoay so với mặt cắt vành tiêu chuẩn khi cánh tay ở tư thế khép.
Kết quả là, các vết rách một phần chiều dày nhỏ ở mặt khớp sẽ không bị áp sát vào các thớ sợi còn nguyên vẹn liền kề của chóp xoay
cũng như không bị che khuất bởi chỏm xương cánh tay, và thuốc tương phản từ nội khớp có thể giúp hiển thị rõ hơn vị trí rách (3).

Hình ảnh ở tư thế ABER được thu nhận theo mặt phẳng ngang, lệch 45 độ so với mặt phẳng vành (hình minh họa).
Ở tư thế đó, vùng 3-6 giờ được chụp theo mặt phẳng vuông góc.
Lưu ý mũi tên đỏ chỉ một tổn thương Perthes nhỏ, không thấy được trên các mặt cắt ngang tiêu chuẩn.