Khi phát hiện một khối trên phim X-quang ngực có khả năng nằm trong trung thất, mục tiêu của bạn là xác định các vấn đề sau:

• Đây có phải là khối trung thất không?
• Khối nằm ở trung thất trước, trung thất giữa hay trung thất sau?
• Bạn có thể xác định đặc điểm của tổn thương bằng cách xác định xem nó có thành phần mỡ, dịch hay mạch máu hay không?

Bảng bên trái là bảng tổng quan về các khối trung thất.
Trong các phần tiếp theo, chúng ta sẽ thảo luận riêng về từng khoang trung thất.

Về mặt thống kê, cần ghi nhớ những điểm sau:

• Phần lớn các khối (> 60%) là:
  • U tuyến ức (Thymoma)
  • U thần kinh (Neurogenic Tumors)
  • Nang lành tính (Benign Cysts)
  • Hạch bạch huyết to (LAD)

• Ở trẻ em, thường gặp nhất (> 80%) là:
  • U thần kinh
  • U tế bào mầm (Germ cell tumors)
  • Nang ruột trước (Foregut cysts)

• Ở người lớn, thường gặp nhất là:
  • U lympho (Lymphomas)
  • Hạch bạch huyết to (LAD)
  • U tuyến ức (Thymomas)
  • Khối tuyến giáp (Thyroid masses)

Các đặc điểm sau đây cho thấy tổn thương có nguồn gốc từ trung thất:

• Khác với các tổn thương phổi, khối u trung thất sẽ không chứa dấu hiệu phế quản hơi.
• Bờ tiếp giáp với phổi sẽ tạo góc tù.
• Các đường trung thất (ngách azygô-thực quản, đường nối trước và sau) sẽ bị gián đoạn.
• Có thể kèm theo các bất thường ở cột sống, xương sườn hoặc xương ức.

Một khối u phổi tiếp giáp bề mặt trung thất sẽ tạo góc nhọn với phổi, trong khi một khối u trung thất sẽ nằm bên dưới bề mặt và tạo góc tù với phổi (Hình minh họa).

Bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau.
Hãy mô tả các dấu hiệu và tiếp tục.

Trên phim X-quang bên trái, có một tổn thương tạo góc nhọn với trung thất.
Đây phải là một khối u phổi.
Phim X-quang ngực bên phải cho thấy một tổn thương tạo góc tù với trung thất.
Đây phải là một khối u trung thất.
Do có dấu hiệu bóng mờ xóa bờ tim phải – vốn nằm ở phía trước – chúng ta có thể suy luận rằng khối u phải nằm trong trung thất trước.

Tổn thương bên trái là u Pancoast.
Tổn thương bên phải là u tuyến ức (thymoma), nằm trong trung thất trước.

Trung thất có thể được chia thành các khoang trước, giữa và sau.
Cần lưu ý rằng không có mặt phẳng mô nào phân tách các khoang này.

Trên phim chụp X-quang tư thế nghiêng, khoang trước và khoang giữa có thể được phân tách bằng cách vẽ một đường tưởng tượng ở phía trước khí quản và phía sau tĩnh mạch chủ dưới.
Khoang giữa và khoang sau có thể được phân tách bằng một đường tưởng tượng đi qua điểm cách bờ trước thân đốt sống 1 cm về phía sau.
Cách phân chia này giúp chúng ta thu hẹp chẩn đoán phân biệt một cách hiệu quả hơn.

Tại nhiều cơ sở y tế, chụp CT được thực hiện để phân tích và đặc trưng hóa thêm các khối trung thất trước và giữa.
MRI thường được chỉ định để đánh giá các khối nằm ở khoang sau, do phần lớn các khối này có bản chất nguồn gốc thần kinh.
CT bổ sung có thể được thực hiện khi cần đánh giá cấu trúc xương.

Trung thất trước chứa các cấu trúc sau: tuyến ức, hạch bạch huyết, động mạch chủ lên, động mạch phổi, thần kinh hoành và tuyến giáp.

Các tổn thương thường gặp nhất ở trung thất trước có nguồn gốc từ tuyến ức hoặc hạch bạch huyết.
Ngay cả các u tế bào mầm cũng xuất phát từ các tế bào đa năng của tuyến ức.
Trước khi tiến hành sinh thiết một khối trung thất trước, cần lưu ý rằng một số tổn thương này có thể có nguồn gốc mạch máu.

Bốn chữ “T” tạo thành từ gợi nhớ cho các khối trung thất trước:

1. Thymus (Tuyến ức)
2. Teratoma (U tế bào mầm)
3. Thyroid (Tuyến giáp)
4. Terrible Lymphoma (U lympho)

Trên phim X-quang quy ước, hãy tìm kiếm các dấu hiệu được liệt kê trong bảng bên trái.

Dấu hiệu mất khoang sáng sau xương ức không còn hữu ích như trước, do hiện nay nhiều bệnh nhân bị béo phì.
Ở những bệnh nhân này, khoang sau xương ức có thể bị lấp đầy bởi mô mỡ.

Mất khoang sáng sau xương ức

Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim thẳng (PA), có hình ảnh giãn rộng dạng múi của trung thất trên.
Trên phim nghiêng ngực, khoang sáng sau xương ức bị xóa mờ.

Đây là trường hợp bệnh nhân mắc u lympho.

Bên trái là hình ảnh FDG-PET của cùng bệnh nhân.
Có nhiều khối hạch bạch huyết ở trung thất trước, trung thất giữa và thậm chí trung thất sau, lan lên vùng cổ.

Dấu hiệu chồng rốn phổi (Hilum Overlay Sign)

Khi có một khối trung thất mà vẫn nhìn thấy được các mạch máu rốn phổi qua khối đó, thì có thể xác định khối này không xuất phát từ rốn phổi.
Đây được gọi là dấu hiệu chồng rốn phổi.
Do đặc điểm hình học của trung thất, hầu hết các khối này sẽ nằm ở trung thất trước.

Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim ngực, có một khối tạo góc tù với trung thất, do đó đây là khối trung thất.
Các mạch máu rốn phổi vẫn nhìn thấy được qua khối này, chứng tỏ khối không xuất phát từ rốn phổi và nhiều khả năng xuất phát từ trung thất trước.
Vị trí trung thất trước đã được xác nhận trên CT.
Thông thường nhất, đây sẽ là khối có nguồn gốc từ tuyến ức hoặc hạch bạch huyết.
Trường hợp này được xác định là u lympho ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Các khối dạng nang

Trung thất trước là vị trí quan trọng của các khối dạng nang.
Các khối có thể hoàn toàn dạng nang (nang tuyến ức) hoặc có thành phần đặc (u lympho hoặc u tuyến ức dạng nang).
Một số khối có dạng nang với các vách ngăm thuốc tương phản từ – trong những trường hợp này cần nghĩ đến u tế bào mầm.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT cho thấy một khối trung thất trước có tỷ trọng tương đương nước.
Đây là hình ảnh điển hình của nang tuyến ức.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT cho thấy một khối nằm ở trung thất trước.
Khối có dạng nang nhưng có các vách ngăm thuốc cản quang dạng đặc.
Đây là dấu hiệu rất đặc trưng của u tế bào mầm.

Nhiều người cho rằng u tế bào mầm phải chứa mỡ và nếu tổn thương không chứa mỡ thì không thể là u tế bào mầm.
Cần nhớ rằng chỉ khoảng 60% u tế bào mầm có chứa mỡ, do đó sự vắng mặt của mỡ không loại trừ u tế bào mầm khỏi chẩn đoán phân biệt.
Thành phần đặc càng nhiều thì khả năng u tế bào mầm ác tính càng cao.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT cho thấy một khối nằm ở trung thất trước.
Khối có dạng nang nhưng có các thành phần đặc ngấm thuốc cản quang, do đó cần lo ngại đến u lympho, u tế bào mầm và u tuyến ức dạng nang.
Trường hợp này được xác định là u tuyến ức dạng nang.

Trung thất giữa chứa các cấu trúc sau: hạch bạch huyết, khí quản, thực quản, tĩnh mạch azygos, tĩnh mạch chủ, mặt sau tim và cung động mạch chủ.

Phần lớn các khối trung thất giữa bao gồm nang đôi ruột trước (ví dụ: nang đôi thực quản hoặc nang phế quản) hoặc hạch to.
Các bất thường cung động mạch chủ cũng có thể biểu hiện dưới dạng khối trung thất giữa.

Các tổn thương chứa dịch thường là nang đôi hoặc hạch bạch huyết hoại tử.
Tụ dịch tụy do viêm tụy cũng có thể biểu hiện dưới dạng khối trung thất.
Polyp thực quản sợi mạch là tổn thương trung mô hầu như luôn chứa mỡ.
Các tổn thương mạch máu bao gồm bất thường cung động mạch chủ, tĩnh mạch azygos tiếp nối do gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới hoặc hạch bạch huyết ngấm thuốc mạnh.

Trên phim X-quang quy ước, hãy tìm các dấu hiệu được liệt kê trong bảng bên trái.

Ngách azygos-thực quản bị đẩy lệch sẽ được thấy ở bên phải.
Ở bên trái có thể xuất hiện đường cạnh sống giả.
Đây là một đường ranh giới mới trông giống như đường cạnh sống thật.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim X-quang ngực tư thế thẳng AP của bệnh nhân này, có hình ảnh giãn rộng ngách azygos-thực quản bên phải.
Có hình ảnh giãn rộng rõ ràng của đường cạnh sống bên trái.
Trên phim nghiêng, khối nằm phía trước cột sống và do đó được xác định nằm ở trung thất giữa.

Trên CT, ngách azygos-thực quản bị đẩy lệch sang phải do giãn tĩnh mạch thực quản (mũi tên xanh) và cũng xuất hiện một đường ranh giới mới ở bên trái.
Đây là bệnh nhân xơ gan với giãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ.
Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim PA, có hình ảnh dải cạnh khí quản bên phải dạng múi.
Trên phim nghiêng, có hình ảnh đậm độ che phủ lên động mạch chủ lên và lấp đầy khoang sau xương ức.
Các dấu hiệu này cho thấy có khối ở cả trung thất trước lẫn trung thất giữa.

CT xác nhận sự hiện diện của u lympho ở cả trung thất trước và trung thất giữa.

Bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau.
Một trong số họ bị tăng áp lực động mạch phổi và người kia bị sarcoidosis.
Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Ở hình bên phải, có một khối dạng múi bao quanh phế quản phải tạo thành hình ảnh “bánh vòng” với phế quản là lỗ trống ở giữa.
Ở hình bên trái, chỉ có đậm độ trong vùng từ 9 giờ đến 3 giờ và không có ở vùng từ 3 giờ đến 9 giờ.
Vì vậy, bệnh nhân bên trái bị tăng áp lực động mạch phổi với các mạch máu giãn vừa phải, trong khi bệnh nhân bên phải bị sarcoidosis với hạch to lan tỏa.

Khi có đậm độ ở vùng từ 3 giờ đến 9 giờ, cần luôn cảnh giác về khả năng có khối trung thất.

Trung thất sau chứa các cấu trúc sau: hạch giao cảm, rễ thần kinh, hạch bạch huyết, chuỗi phó giao cảm, ống ngực, động mạch chủ ngực xuống, các mạch máu nhỏ và các đốt sống.

Hầu hết các khối ở trung thất sau đều có nguồn gốc thần kinh.
Các khối này có thể xuất phát từ hạch giao cảm (ví dụ: u nguyên bào thần kinh) hoặc từ rễ thần kinh (ví dụ: u bao thần kinh schwannoma hoặc u sợi thần kinh neurofibroma).
Không nên bỏ qua bệnh lý hạch bạch huyết, các đốt sống và động mạch chủ ngực xuống như là những nguyên nhân tiềm ẩn gây ra các khối trung thất sau.
Các tổn thương dạng nang có thể là nang thần kinh-ruột, u bao thần kinh schwannoma hoặc thoát vị màng não tủy.
Các tổn thương chứa mỡ sẽ là tạo máu ngoài tủy.
Khi tình trạng thiếu máu được giải quyết, tủy ngoài tủy sẽ ngừng sản xuất máu và trở nên nhiễm mỡ.

Trên phim X-quang thông thường, cần tìm kiếm:

• Dấu hiệu cổ-ngực (Cervicothoracic Sign)
• Dấu hiệu giãn rộng dải cạnh sống

Dấu hiệu cổ-ngực (Cervicothoracic sign)

Trung thất trước kết thúc ở ngang mức bờ trên xương đòn.
Do đó, nếu bờ trên của một tổn thương bị che khuất ở ngang mức hoặc dưới mức xương đòn, tổn thương đó nằm ở trung thất trước.
Một tổn thương hiện rõ phía trên xương đòn phải nằm ở phía sau và do đó được xác định là nằm trong trung thất sau.

Ví dụ:
Bờ bên và bờ trên của tổn thương trung thất này hiện rõ ràng, có nghĩa là tổn thương được bao quanh bởi mô phổi. Tổn thương kéo dài lên trên xương đòn và do đó được xác định là nằm ở trung thất sau.

Bên trái là hình ảnh MRI của cùng bệnh nhân.
Kết quả cho thấy đây là u bao thần kinh schwannoma.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân mắc một bệnh lý thường bị bỏ sót nhất tại khoa cấp cứu, dẫn đến nguyên nhân hàng đầu gây ra các vụ kiện tụng y tế.
Hãy nghiên cứu các hình ảnh trước khi tiếp tục.

Lưu ý dấu hiệu giãn rộng dải cạnh sống ở cả bên trái và bên phải trên phim X-quang tư thế thẳng (PA).
Trên phim X-quang tư thế nghiêng, khoang đĩa đệm bị hẹp nặng.

Chẩn đoán là viêm đĩa đệm đốt sống (discitis).

Trên MRI, có thể nhận thấy phù nề của các mô mềm và tín hiệu cao của đĩa đệm.

Do không có các mặt phẳng mô ngăn cách giữa các khoang trung thất, một số tổn thương không tuân theo cách tiếp cận phân khoang của chúng ta.
Các tổn thương này có xu hướng chiếm hơn một khoang và bao gồm: viêm trung thất, tụ máu, các bệnh lý mạch máu, ung thư phế quản, di căn và u bạch huyết (chứa dịch).

Sau khi đã xác định được vị trí của khối trung thất, bước tiếp theo là mô tả đặc điểm của khối bằng cách đánh giá các đặc tính sau:

• Khối có chứa dịch không?
• Khối có chứa mỡ không?/li>
• Khối có ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch không?

Các khối chứa dịch

Dưới đây là danh sách các khối trung thất có thể chứa dịch:

• Nang tuyến ức
• U tuyến ức (Thymoma)
• U quái (Teratoma)
• Nang màng ngoài tim
• Nang đường ruột nguyên thủy (Foregut Duplication)
• Thoát vị màng não tủy (Meningocoele)
• Nang thần kinh-ruột (Neuroenteric Cyst)
• Hạch bạch huyết dạng nang
• U mạch bạch huyết (Lymphangioma)

Nếu một khối chứa dịch, có thể là u quái (bên trái) hoặc nang tuyến ức (bên phải).
Lưu ý rằng u quái này không chứa mỡ.
U quái là khối u tế bào mầm lành tính thường gặp nhất.
Khối u tế bào mầm ác tính thường gặp nhất là u tinh bào (seminoma).

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Có nhiều khối ở cả trung thất trước và trung thất giữa.
Giá trị tỷ trọng tương đương tỷ trọng nước.
Các dấu hiệu này gợi ý chẩn đoán hạch bạch huyết dạng nang ở bệnh nhân có bệnh lý di căn.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Có một tổn thương dạng nang ở trung thất giữa.
Có mức dịch-dịch với hình ảnh sữa canxi (milk of calcium).
Nang đường ruột nguyên thủy đôi khi có thể chứa sữa canxi như trong ví dụ này về nang đôi thực quản.

Các khối chứa mỡ

Chẩn đoán phân biệt các khối trung thất chứa mỡ bao gồm:

• U mỡ tuyến ức (Thymolipoma)
• U quái (Teratoma) (Khối u tế bào mầm)
• U mỡ thực quản (Esophageal lipoma)
• Lắng đọng mỡ
• U mỡ (Lipoma)
• U mỡ phôi (Lipoblastoma)
• U mỡ ác tính (Liposarcoma)
• Tạo máu ngoài tủy (Extramedullary hematopoiesis)

Bên trái là hình ảnh khối trung thất trước chứa mỡ.
Đây là hình ảnh điển hình của u quái chứa mỡ.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT axial và MRI sagittal cho thấy một tổn thương dạng mỡ nằm trong lòng thực quản.
Đây là hình ảnh điển hình của u mỡ thực quản cùng cuống mạch xơ mỡ của nó.

Các khối ngấm thuốc

Chẩn đoán phân biệt các khối trung thất ngấm thuốc bao gồm:

• Hạch bạch huyết ngấm thuốc mạnh
• Mô tuyến giáp
• U cận hạch (Paragangliomas)
• U mạch máu (Hemangiomas)
• Các nguyên nhân mạch máu

Bên trái là hình ảnh nhiều tổn thương ngấm thuốc.
Đây là hình ảnh điển hình của hạch bạch huyết ngấm thuốc mạnh.

Hạch bạch huyết ngấm thuốc có thể gặp trong:

• U hắc tố (Melanoma)
• Ung thư biểu mô tế bào thận
• Ung thư biểu mô tuyến giáp
• Bệnh Castleman (như trong trường hợp này)

Hãy mô tả hình ảnh.
Sau đó tiếp tục.

Đầu tiên, lưu ý tuyến ức lớn ở trẻ nhỏ này.
Ngoài ra còn có một khối ngấm thuốc ở trung thất sau lan vào ống sống.
Đây là hình ảnh điển hình của u mạch máu (hemangioma).

Hãy mô tả hình ảnh.
Sau đó tiếp tục.

Khối ngấm thuốc có bờ không đều ở trung thất trước.
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận đây là khối tuyến giáp.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là Giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

Hạch thượng đòn
1.Hạch cổ thấp, thượng đòn và hõm ức
Từ bờ dưới sụn nhẫn đến xương đòn và bờ trên của cán ức.
Đường giữa khí quản là ranh giới phân chia giữa nhóm 1R và 1L.

Hạch Trung thất Trên nhóm 2-4
2R.Cạnh khí quản trên
Hạch nhóm 2R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
Từ bờ trên của cán ức đến điểm giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
2L.Cạnh khí quản trên
Từ bờ trên của cán ức đến bờ trên của quai động mạch chủ.
Hạch nhóm 2L nằm ở phía trái của bờ bên trái khí quản.
3A.Trước mạch máu
Các hạch này không tiếp giáp với khí quản như các hạch ở nhóm 2, mà nằm ở phía trước các mạch máu.
3P.Trước cột sống
Các hạch không tiếp giáp với khí quản như các hạch ở nhóm 2, mà nằm sau thực quản, tức là ở vị trí trước cột sống.
4R.Cạnh khí quản dưới
Từ điểm giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản đến bờ dưới tĩnh mạch đơn.
Hạch nhóm 4R trải dài từ bờ bên phải đến bờ bên trái của khí quản.
4L.Cạnh khí quản dưới
Từ bờ trên của quai động mạch chủ đến bờ trên của động mạch phổi trái.

Hạch động mạch chủ nhóm 5-6
5. Dưới động mạch chủ
Các hạch này nằm trong cửa sổ phế động mạch (AP window), ở phía ngoài dây chằng động mạch.
Các hạch này không nằm giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi mà nằm ở phía ngoài các mạch máu này.
6. Cạnh động mạch chủ
Đây là các hạch của động mạch chủ lên hoặc hạch cơ hoành, nằm ở phía trước và bên của động mạch chủ lên và quai động mạch chủ.

Hạch Trung thất Dưới nhóm 7-9
7.Dưới carina
8. Cạnh thực quản
Các hạch nằm dưới carina.
9. Dây chằng phổi
Các hạch nằm trong dây chằng phổi.

Hạch rốn phổi, thùy phổi và (phân) phân thùy nhóm 10-14
Tất cả các hạch này đều thuộc nhóm N1.
10. Hạch rốn phổi
Bao gồm các hạch tiếp giáp với phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi.
Bên phải, trải dài từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến vùng gian thùy.
Bên trái, từ bờ trên động mạch phổi đến vùng gian thùy.

Giải phẫu CT cắt ngang

Nhấp vào hình ảnh để phóng to.
Sau đó cuộn qua các ảnh CT cắt ngang.

Hình ảnh do Bác sĩ Aurelia Fairise thuộc Viện Ung thư Lorraine tại Nancy cung cấp.

1. Hạch vùng thượng đòn
Bao gồm các hạch cổ thấp, thượng đòn và hạch khuyết ức.
Ranh giới trên: bờ dưới sụn nhẫn.
Ranh giới dưới: xương đòn và bờ trên cán ức.

Đường giữa khí quản là ranh giới phân chia giữa nhóm 1R và 1L.

2R. Hạch cạnh khí quản trên bên phải
Hạch nhóm 2R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
Ranh giới trên: bờ trên cán ức.
Ranh giới dưới: giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.

2L. Hạch cạnh khí quản trên bên trái
Ranh giới trên: bờ trên cán ức.
Ranh giới dưới: bờ trên quai động mạch chủ.

Bên trái là hạch nhóm 2 nằm phía trước khí quản, tức là hạch 2R.
Ngoài ra còn có một hạch trước mạch máu nhỏ, tức là hạch nhóm 3A.

3. Hạch trước mạch máu và trước cột sống
Hạch nhóm 3 không nằm kề khí quản như hạch nhóm 2.
Chúng có thể là:
3A nằm phía trước các mạch máu, hoặc
3B nằm phía sau thực quản, vốn nằm ở vị trí trước cột sống.

Hạch nhóm 3 không thể tiếp cận bằng nội soi trung thất.
Hạch 3P có thể tiếp cận bằng siêu âm nội soi (EUS).

Bên trái là hạch 3A nằm trong khoang trước mạch máu.
Lưu ý cũng có các hạch cạnh khí quản dưới bên phải, tức là hạch nhóm 4R.

4R. Hạch cạnh khí quản dưới bên phải
Ranh giới trên: giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
Ranh giới dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn.
Hạch nhóm 4R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.

Bên trái là hạch cạnh khí quản 4R.
Ngoài ra còn có một hạch động mạch chủ nằm bên ngoài quai động mạch chủ, tức là hạch nhóm 6.

4L. Hạch cạnh khí quản dưới bên trái
Hạch nhóm 4L là các hạch cạnh khí quản dưới nằm bên trái bờ trái của khí quản, giữa đường nằm ngang tiếp tuyến với bờ trên quai động mạch chủ và đường tiếp tuyến với bờ trên động mạch phổi trái.

Nhóm này bao gồm các hạch cạnh khí quản nằm ở phía trong dây chằng động mạch.
Hạch nhóm 5 (cửa sổ phế động mạch) nằm ở phía ngoài dây chằng động mạch.

Bên trái là hình ảnh ngay trên mức thân động mạch phổi, cho thấy các hạch cạnh khí quản dưới bên trái và bên phải.
Ngoài ra còn có các hạch nhóm 3 và nhóm 5.

Bên trái là hình ảnh ở mức phần dưới khí quản, ngay trên carina.
Bên trái khí quản là các hạch 4L.
Lưu ý rằng các hạch 4L này nằm giữa thân động mạch phổi và động mạch chủ, nhưng không nằm trong cửa sổ phế động mạch, vì chúng nằm ở phía trong dây chằng động mạch.
Hạch nằm bên ngoài thân động mạch phổi là hạch nhóm 5.

5. Hạch dưới động mạch chủ
Hạch dưới động mạch chủ hay hạch cửa sổ phế động mạch nằm ở phía ngoài dây chằng động mạch hoặc động mạch chủ hoặc động mạch phổi trái, ở đoạn gần trước nhánh đầu tiên của động mạch phổi trái, và nằm trong bao màng phổi trung thất.

6. Hạch cạnh động mạch chủ
Hạch cạnh động mạch chủ (động mạch chủ lên hoặc cơ hoành) nằm ở phía trước và bên ngoài động mạch chủ lên và quai động mạch chủ, từ bờ trên đến bờ dưới của quai động mạch chủ.

7. Hạch dưới carina
Các hạch này nằm ở phía dưới carina khí quản, nhưng không liên quan đến phế quản thùy dưới hoặc các động mạch trong phổi.
Bên phải, chúng trải dài xuống đến bờ dưới phế quản trung gian.
Bên trái, chúng trải dài xuống đến bờ trên phế quản thùy dưới.

Bên trái là hạch dưới carina nhóm 7 nằm bên phải thực quản.

8. Hạch cạnh thực quản
Các hạch này nằm bên dưới các hạch dưới carina và trải dài xuống đến cơ hoành.

Bên trái là hình ảnh dưới mức carina.
Bên phải thực quản là một hạch nhóm 8.

Bên trái là hình ảnh PET cho thấy sự hấp thu FDG tại hạch nhóm 8.
Trên hình CT tương ứng, hạch không to (mũi tên xanh).
Khả năng đây là hạch di căn là cực kỳ cao, vì độ đặc hiệu của PET đối với các hạch không to cao hơn so với các hạch đã to.

9. Hạch dây chằng phổi
Hạch dây chằng phổi nằm trong dây chằng phổi, bao gồm các hạch ở thành sau và phần dưới của tĩnh mạch phổi dưới.
Dây chằng phổi là phần kéo dài xuống dưới của các nếp gấp màng phổi trung thất bao quanh rốn phổi.

10. Hạch rốn phổi
Hạch rốn phổi là các hạch thùy gần, nằm ở phía xa so với nếp gấp màng phổi trung thất và các hạch kề phế quản trung gian bên phải.
Các hạch từ nhóm 10 đến 14 đều là hạch N1, vì chúng không nằm trong trung thất.

Cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.

1. Hạch bạch huyết khuyết ức có thể quan sát thấy ở mức này và phía trên mức này
2. Cạnh khí quản trên: phía dưới xương đòn, bên phải nằm trên giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản, bên trái nằm trên cung động mạch chủ
3. Trước mạch máu và Sau khí quản: nằm trước các mạch máu (3A) hoặc trước cột sống (3P)
4. Cạnh khí quản dưới: từ bờ trên cung động mạch chủ xuống đến mức phế quản gốc
5. Dưới động mạch chủ (cửa sổ A-P): các hạch bạch huyết nằm bên ngoài dây chằng động mạch hoặc bên ngoài động mạch chủ hay động mạch phổi trái
6. Cạnh động mạch chủ: các hạch bạch huyết nằm ở phía trước và bên ngoài động mạch chủ lên và cung động mạch chủ, bên dưới bờ trên của cung động mạch chủ
7. Dưới carina
8. Cạnh thực quản (phía dưới carina)
9. Dây chằng phổi: các hạch bạch huyết nằm trong dây chằng phổi
10. -14: tất cả các hạch bạch huyết thuộc nhóm N1

Nội soi trung thất cổ quy ước

Các nhóm hạch bạch huyết sau đây có thể được sinh thiết qua nội soi trung thất cổ: hạch cạnh khí quản trên trái và phải (nhóm 2L và 2R), hạch cạnh khí quản dưới trái và phải (nhóm 4L và 4R) và hạch dưới carina (nhóm 7).
Hạch nhóm 1 nằm phía trên hõm ức và thường không được tiếp cận thường quy qua nội soi trung thất cổ.

Nội soi trung thất mở rộng

Các khối u thùy trên phổi trái có thể di căn đến hạch bạch huyết dưới động mạch chủ (nhóm 5) và hạch cạnh động mạch chủ (nhóm 6).
Các hạch này không thể được sinh thiết qua nội soi trung thất cổ thông thường.
Nội soi trung thất mở rộng là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở trung thất qua khoang liên sườn hai phía trước, vốn được sử dụng phổ biến hơn để thăm dò các nhóm hạch trung thất.
Thủ thuật này khó thực hiện hơn nhiều và do đó ít được áp dụng thường quy hơn so với nội soi trung thất cổ quy ước.

EUS-FNA

Siêu âm nội soi kết hợp chọc hút bằng kim nhỏ (EUS-FNA) có thể được thực hiện đối với tất cả các hạch bạch huyết trung thất có thể tiếp cận từ thực quản.
Ngoài ra, tuyến thượng thận trái và thùy gan trái cũng có thể được quan sát.
EUS đặc biệt hữu ích trong việc tiếp cận các hạch ở trung thất dưới (nhóm 7, 8 và 9).