Mục đích của Phân loại TNM
Phân loại TNM cung cấp một danh pháp chuẩn hóa để mô tả mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi thông tin nhất quán về kết quả điều trị của bệnh nhân cũng như khả năng áp dụng dữ liệu lâm sàng vào từng trường hợp cụ thể.

Phạm vi Áp dụng
Hệ thống phân loại TNM cho ung thư phổi được áp dụng cho cả ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) và tất cả các u tân sinh thần kinh nội tiết, bao gồm ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) và u carcinoid điển hình. Hệ thống này không áp dụng cho sarcoma phổi, u lympho hoặc các khối u hiếm gặp khác.

TNM phiên bản thứ 9

Những cập nhật chính trong phiên bản thứ 9
Phiên bản thứ 9 của hệ thống phân loại TNM ung thư phổi được trình bày trong bảng kèm theo. Các thay đổi đáng chú ý so với phiên bản thứ 8 được đánh dấu bằng màu đỏ:

• Thành phần T: Không có thay đổi.
• Thành phần N: Tổn thương N2 được phân chia thành N2a (một trạm hạch N2 đơn độc) và N2b (nhiều trạm hạch).
• Thành phần M: Phân loại M1c được chia nhỏ thành M1c1 (nhiều di căn trong một hệ cơ quan) và M1c2 (di căn ở nhiều hệ cơ quan).

Những sửa đổi này dẫn đến sự sắp xếp lại một số nhóm giai đoạn, được trình bày chi tiết trong bảng tiếp theo.

Tiền tố và Danh mục Đánh giá
Một số tiền tố xác định bối cảnh của phân loại TNM:

• Giai đoạn lâm sàng (c): Được xác định dựa trên tất cả thông tin có sẵn trước điều trị.
• Giai đoạn bệnh lý (p): Được xác định dựa trên kết quả sau phẫu thuật cắt bỏ; chỉ áp dụng trong bối cảnh này.
• Phân giai đoạn lại (y): Áp dụng sau khi điều trị một phần hoặc toàn bộ, trong trường hợp không có phẫu thuật cắt bỏ (ycTNM) hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ (ypTNM).

Danh mục đánh giá (‘E’) được khuyến nghị sử dụng để chỉ loại xét nghiệm chẩn đoán:

• E1: Khám lâm sàng
• E2: Chẩn đoán hình ảnh
• E3: Lấy mẫu mô (E3a: tế bào học; E3b: mô bệnh học)
• E4: Phẫu thuật cắt bỏ

Ví dụ:

• cT2aN2aM0 E3a: Xác nhận tình trạng N bằng tế bào học được sử dụng để phân giai đoạn trước điều trị.
• pT1cN0M0 E4: Phân giai đoạn dựa trên phẫu thuật cắt bỏ triệt để.

Tổn thương bán đặc

Các tổn thương bán đặc trong ung thư phổi có hình thái kính mờ, phản ánh kiểu tăng trưởng lepidic — được định nghĩa là tế bào khối u tăng sinh dọc theo bề mặt phế nang mà không có xâm lấn. Những tổn thương này có thể có hoặc không có thành phần đặc bên trong, thành phần này được cho là đại diện cho phần xâm lấn của khối u.

Đánh giá trên Chẩn đoán Hình ảnh Báo cáo chẩn đoán hình ảnh đối với ung thư phổi bán đặc phải ghi nhận cả kích thước tổng thể của tổn thương và, nếu có, kích thước của bất kỳ thành phần đặc nào. Các số đo cần được thực hiện trên các lát cắt CT mỏng liên tiếp (<1,5 mm) tái tạo theo cửa sổ phổi.

Phân loại Ung thư Phổi Bán Đặc
Ung thư phổi bán đặc được phân loại như minh họa trong các hình kèm theo.

• Tổn thương kính mờ thuần túy
  • Các tổn thương có kích thước tổng thể ≤30 mm được phân loại theo kích thước tổng thể lớn nhất và được xếp loại tối đa là ung thư biểu mô tại chỗ (cTis).
  • Các tổn thương >30 mm được phân loại ít nhất là cT1a, bất kể hình thái kính mờ thuần túy hay bán đặc.
• Tổn thương bán đặc (Kính mờ có thành phần đặc)
  • Khi có thành phần đặc, phân loại dựa trên kích thước lớn nhất của thành phần đặc, được cho là đại diện cho thành phần xâm lấn trên mô bệnh học.
  • Ví dụ:
    • Tổn thương có kích thước tổng thể ≤30 mm với thành phần đặc ≤5 mm được phân loại là cT1mi (xâm lấn tối thiểu).
    • Tổn thương có kích thước tổng thể >30 mm với thành phần đặc ≤5 mm được phân loại là cT1a, do kích thước tổng thể vượt ngưỡng 30 mm để phân loại cT1a.
  • Tùy thuộc vào kích thước của thành phần xâm lấn, các tổn thương bán đặc cũng có thể được phân loại là cT1b (thành phần đặc 11–20 mm) hoặc cT1c (thành phần đặc 21–30 mm).

Phân giai đoạn TNM và Nhóm Tiên lượng

Các phân nhóm của danh mục T, N và M được tổng hợp thành các nhóm giai đoạn riêng biệt, do các bệnh nhân trong mỗi nhóm có kết quả tiên lượng tương đồng.
Ví dụ, bệnh cT1N0M0 (giai đoạn IA) có tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 82%.
Ngược lại, bệnh M1c (giai đoạn IVB) có tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 7%.
Phiên bản thứ 9 của phân loại TNM giới thiệu sự sắp xếp lại các danh mục T và N trong các nhóm giai đoạn IIA, IIB, IIIA và IIIB (xem Bảng).
Tất cả các danh mục giai đoạn khác không thay đổi so với phiên bản trước.

T1 – T4

Khối u T1
Kích thước khối u được xác định bởi kích thước lớn nhất của thành phần xâm lấn, dựa trên kết quả giải phẫu bệnh hoặc dữ liệu lâm sàng (tức là thành phần đặc trên các lát cắt CT mỏng liên tiếp được tái tạo ở cửa sổ phổi).
Kích thước lớn nhất của khối u có thể được xác định trên các mặt phẳng tái tạo đa chiều thay vì chỉ trên mặt phẳng axial.

Khối u T1 (≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi/màng phổi tạng, hoặc nằm ở phế quản thùy hay xa hơn về phía ngoại vi).

• T1mi: Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu.
• T1a: Khối u có kích thước lớn nhất ≤1 cm.
• T1b: Khối u có kích thước lớn nhất >1 cm nhưng ≤2 cm.
• T1c: Khối u có kích thước lớn nhất >2 cm nhưng ≤3 cm.

Ví dụ:
Một khối u T1 điển hình ở thùy dưới phổi trái (23 mm, cT1c), được bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi.

Khối u T2
Khối u T2 được đặc trưng bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

• T2a:
  • Khối u có kích thước lớn nhất >3 cm nhưng ≤4 cm.
  • Xâm lấn màng phổi tạng hoặc thùy phổi kề cận.
  • Xâm lấn phế quản gốc (không bao gồm carina).
  • Kết hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến vùng rốn phổi, liên quan đến một phần hoặc toàn bộ phổi.
• T2b:
  • Khối u có kích thước lớn nhất >4 cm nhưng ≤5 cm, có hoặc không kèm theo các đặc điểm T2a khác.

Ví dụ:
Một khối u T2 điển hình với xẹp phổi/viêm phổi thùy dưới trái lan đến rốn phổi, thứ phát do xâm lấn phế quản thùy dưới trái (31 mm, pT2a).

Khối u T3
Khối u T3 được xác định bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

• Khối u có kích thước lớn nhất >5 cm nhưng ≤7 cm.
• Xâm lấn màng phổi thành hoặc thành ngực.
• Xâm lấn màng ngoài tim, thần kinh hoành, hoặc tĩnh mạch azygos.
• Xâm lấn các rễ thần kinh ngực (ví dụ: T1, T2) hoặc hạch sao.
• Có nốt khối u riêng biệt trong cùng thùy với khối u nguyên phát.

Lưu ý:

• Xâm lấn trực tiếp các cấu trúc lân cận (ví dụ: thần kinh hoành, động mạch chủ, thành ngực) bởi khối u nguyên phát được tính vào việc xác định phân loại T.
• Xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch huyết được phân loại là tổn thương hạch bạch huyết (phân loại N).
• Xâm lấn trực tiếp vào cơ quan ngoài lồng ngực (ví dụ: gan) không được phân loại là tổn thương M1.

Ví dụ:
Một khối u T3 điển hình ở thùy trên phổi phải với xâm lấn thành ngực (59 mm, cT3).

Khối u T4
Khối u T4 được xác định bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

• Khối u có kích thước lớn nhất >7 cm.
• Xâm lấn trung thất, tuyến ức, khí quản, carina, thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh phế vị, thực quản, hoặc cơ hoành.
• Xâm lấn tim, các mạch máu lớn, động mạch/tĩnh mạch phổi trong màng ngoài tim, các động mạch trên quai động mạch chủ, tĩnh mạch tay đầu, mạch máu dưới đòn, thân đốt sống, mảnh cung sau đốt sống, ống sống, các rễ thần kinh cổ, hoặc đám rối thần kinh cánh tay.
• Có nốt khối u riêng biệt ở thùy phổi khác cùng bên.

Ví dụ:

1. Một khối u T4 điển hình ở thùy trên phổi phải với xâm lấn trung thất.
2. Xâm lấn động mạch phổi phải.
3. Xâm lấn carina.
4. Xâm lấn nhĩ trái.

Phân giai đoạn khi có nhiều vị trí ác tính

Trong một số trường hợp, nhiều vị trí ung thư phổi được nghi ngờ trên cùng một bệnh nhân.
Việc xác định bản chất của tính đa ổ là điều cần thiết, vì các dạng khác nhau có hành vi sinh học riêng biệt và phải tuân theo các quy tắc phân loại TNM đặc thù.

Các dạng được ghi nhận bao gồm:

1. Ung thư nguyên phát đồng thời (Synchronous Primary Malignancies)
2. Các nốt khối u riêng biệt cùng loại ác tính
3. Tổn thương kính mờ hoặc dạng lepidic đa ổ
4. Ung thư dạng viêm phổi lan tỏa

1. Ung thư nguyên phát đồng thời

• Mỗi khối u được phân giai đoạn riêng biệt với phân loại TNM của chính nó. Ví dụ:

Ví dụ

• T4N0M0 ở thùy dưới phổi phải (RLL).
• T2bN1M0 ở thùy trên phổi trái (LUL).

2. Các nốt khối u riêng biệt cùng loại ác tính

• T3: Nếu các nốt nằm trong cùng một thùy.
• T4: Nếu các nốt nằm cùng bên nhưng ở các thùy khác nhau.
• M1a: Nếu các nốt nằm ở thùy phổi đối bên.
• Một phân loại N và M duy nhất được áp dụng cho tất cả các nốt.

Ví dụ:

• T3N2aM0 ở thùy trên phổi phải (RUL), với phân loại T3 dựa trên nốt riêng biệt trong cùng thùy.

3. Tổn thương kính mờ hoặc dạng lepidic đa ổ

• Giai đoạn T được xác định bởi tổn thương chiếm ưu thế nhất.
• Một phân loại N và M duy nhất được áp dụng cho tất cả các tổn thương.
• Tính đa ổ được ký hiệu là (#/m), ví dụ ba tổn thương được ký hiệu là 3/m.

Ví dụ:

• T1aN0M0 (2/m), với phân loại T1a dựa trên tổn thương chiếm ưu thế ở thùy dưới phổi phải (RLL).

4. Ung thư dạng viêm phổi lan tỏa

• T3: Nếu khu trú trong cùng một thùy.
• T4: Nếu hiện diện cùng bên nhưng ở các thùy khác nhau.
• M1a: Nếu hiện diện ở thùy phổi đối bên.
• Một phân loại N và M duy nhất được áp dụng cho tất cả các tổn thương.

Ví dụ:

• T4N1M0, với phân loại T4 dựa trên tổn thương ở thùy dưới phổi phải (RLL).

Hệ thống Phân loại Hạch bạch huyết Vùng

Sự xâm lấn hạch bạch huyết vùng trong ung thư phổi bao gồm các hạch trong lồng ngực, hạch cơ bậc thang (scalene) và hạch thượng đòn. Sự xâm lấn các vị trí ít gặp hơn, như hạch cạnh xương ức hoặc hạch nách, được xem là bệnh di căn.

Bản đồ hạch bạch huyết của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) được sử dụng để phân loại:

• Hạch cổ thấp, thượng đòn và khuyết ức
• Hạch cạnh khí quản trên
• Hạch trước mạch máu (3A): Hạch nằm trước các mạch máu, không tiếp giáp với khí quản
• Hạch trước cột sống (3P): Hạch nằm sau thực quản, trong khoang trước cột sống
• Hạch cạnh khí quản dưới
• Hạch dưới động mạch chủ (cửa sổ phế động mạch)
• Hạch cạnh động mạch chủ (động mạch chủ lên hoặc thần kinh hoành)
• Hạch dưới carina
• Hạch cạnh thực quản
• Hạch dây chằng phổi: Nằm trong các dây chằng phổi
• Hạch rốn phổi: Nằm ngoài trung thất

Chẩn đoán Hình ảnh
CT không đáng tin cậy để phân giai đoạn hạch bạch huyết ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), bất kể ngưỡng kích thước được chọn là bao nhiêu.
PET-CT đáng tin cậy hơn đáng kể trong việc xác định tình trạng N, mặc dù có thể xảy ra dương tính giả trong các bệnh như sarcoidosis, lao và các bệnh nhiễm trùng khác.
PET-CT có giá trị tiên đoán âm tính cao.

Định nghĩa các Tầng Hạch bạch huyết theo IASLC

• Tầng 1 (N3): Bao gồm hạch cổ thấp, thượng đòn và khuyết ức. Ranh giới dưới là xương đòn hai bên và, ở đường giữa, là bờ trên của cán ức. Cần phân biệt quan trọng giữa tầng 1 (N3) và hạch tầng 2 và 3 (N2).

• Tầng 2R: Ranh giới trên là đỉnh phổi và, ở đường giữa, là bờ trên của cán ức. Ranh giới dưới là giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh với khí quản. Ranh giới trong là bờ bên trái của khí quản.
• Tầng 2L: Kéo dài từ đỉnh phổi và bờ trên của cán ức đến bờ trên của quai động mạch chủ.
• Tầng 4R: Bao gồm hạch cạnh khí quản phải và trước khí quản, kéo dài đến bờ bên trái của khí quản, từ giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh với khí quản đến bờ dưới của tĩnh mạch đơn.
• Tầng 4L: Hạch nằm bên trái của bờ bên trái khí quản, nhưng ở phía trong của dây chằng động mạch, từ bờ trên của quai động mạch chủ đến bờ trên của động mạch phổi trái chính.
• Tầng 5: Hạch dưới động mạch chủ nằm bên ngoài dây chằng động mạch, không nằm giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi.
• Tầng 10R: Hạch rốn phổi phải đến bờ dưới của tĩnh mạch đơn, bao gồm cả hạch ở vị trí trước carina.
• Tầng 10L: Hạch rốn phổi trái kéo dài đến bờ trên của động mạch phổi trái.

Hạch N1 – N3

Định nghĩa Phân giai đoạn Hạch

• N1: Di căn đến hạch bạch huyết trong phổi cùng bên, quanh phế quản hoặc rốn phổi, bao gồm cả xâm lấn trực tiếp.
• N2a: Di căn đến một trạm hạch bạch huyết trung thất hoặc dưới carina cùng bên.
• N2b: Di căn đến nhiều trạm hạch bạch huyết trung thất và/hoặc dưới carina cùng bên.
• N3: Di căn đến hạch bạch huyết rốn phổi hoặc trung thất đối bên, hoặc đến hạch cơ bậc thang hoặc hạch thượng đòn.

Hạch N1
Hạch N1 là các hạch trong phổi và hạch rốn phổi cùng bên.
N1 làm thay đổi tiên lượng nhưng không thay đổi phương pháp điều trị.

Ví dụ:
Khối u T2a (33 mm) ở thùy dưới phổi phải với di căn hạch rốn phổi cùng bên (N1).

Hạch N2
Hạch N2 đại diện cho bệnh lý hạch trung thất hoặc dưới carina cùng bên.

• N2a: Xâm lấn một trạm N2 đơn độc
• N2b: Xâm lấn nhiều trạm N2

Ví dụ: Khối u bên phải với di căn hạch tại nhiều trạm trung thất cùng bên (4R và 2R) được phân loại là N2b.

Hạch N3
Hạch N3 đại diện cho bệnh lý hạch trung thất hoặc rốn phổi đối bên, hoặc hạch cơ bậc thang hoặc hạch thượng đòn, và được xem là không thể phẫu thuật cắt bỏ.

Ví dụ:
Khối u bên phải với di căn hạch N3, bao gồm các trạm trung thất đối bên 4L và 5.

Các hình ảnh này thuộc về hai bệnh nhân khác nhau bị ung thư phổi ở phổi phải.

Hình ảnh
Có các hạch bạch huyết ở phía đối bên.
Nếu các hạch bạch huyết này chứa tế bào ung thư, điều đó có nghĩa là bệnh giai đoạn N3.

Hình ảnh của một bệnh nhân có khối u bên phải.
Có các hạch N3 ở phía đối bên và ở vùng thượng đòn phải.
Cuộn qua các hình ảnh để xem.

Phân giai đoạn Hạch theo Vị trí Khối u

Khối u Phổi Phải:

• N1: Hạch quanh phế quản và/hoặc rốn phổi cùng bên (10R–14R)
• N2: Hạch trung thất và/hoặc đường giữa cùng bên (2R, 3A/P, 4R, 7, 8R, 9R)
• N3: Hạch trung thất và/hoặc rốn phổi đối bên, và bất kỳ hạch thượng đòn nào (1, 2L, 3AL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L–14L)

Khối u Phổi Trái:

• N1: Hạch quanh phế quản và/hoặc rốn phổi cùng bên (10L–14L)
• N2: Hạch trung thất và/hoặc đường giữa cùng bên (2L, 3A/P, 4L, 7, 8L, 9L)
• N3: Hạch trung thất và/hoặc rốn phổi đối bên, và bất kỳ hạch thượng đòn nào (1, 2R, 3AR, 3PR, 4R, 8R, 9R, 10R–14R)

Phân giai đoạn M dựa trên sự hiện diện của các di căn, vị trí và tính đa ổ của chúng.
M0 là không có di căn và M1 có nghĩa là di căn xa.
Cần phân biệt giữa bệnh di căn tại vùng hoặc trong lồng ngực (M1a) và bệnh di căn xa, có thể là đơn độc (M1b) hoặc đa ổ (M1c), trong một hệ cơ quan đơn lẻ (M1c1) hoặc trong nhiều cơ quan (M1c2).

Hình minh họa
M1a: Bệnh di căn tại vùng (hoặc trong lồng ngực) được định nghĩa là tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim ác tính hoặc các nốt, cũng như các nốt phổi riêng biệt ở phía đối bên.

M1b là một tổn thương di căn ngoài lồng ngực đơn độc trong một hệ cơ quan đơn lẻ. Cần nhấn mạnh rằng, một hệ cơ quan bao gồm tất cả các vị trí của hệ cơ quan đó phân bố khắp cơ thể, hoặc cả hai bên trong trường hợp cơ quan đôi.

Điều này có nghĩa là nhiều tổn thương ở các vị trí khác nhau của hệ xương hoặc da là bệnh M1c1.
Tuy nhiên,
nhiều tổn thương ở cả hệ xương và tuyến thượng thận là bệnh M1c2.

Hình minh họa
M1b: Di căn ngoài lồng ngực đơn độc trong một hệ cơ quan đơn lẻ.
Có thể là ở một hạch bạch huyết ngoài vùng (không kèm di căn gan) hoặc một tổn thương di căn đơn độc ở gan (không kèm hạch bạch huyết ngoài vùng).

Hình minh họa
M1c1: Nhiều tổn thương di căn ngoài lồng ngực trong một cơ quan đơn lẻ.

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng trong bệnh di căn.
Di căn thường gặp ở tuyến thượng thận, hạch bạch huyết, não, xương và gan.

Hình minh họa
M1c2: Nhiều tổn thương di căn ngoài lồng ngực trong nhiều hệ cơ quan.

Ung thư phổi nguyên phát dạng nang thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, điều này nhiều khả năng là do hình ảnh đặc trưng của chúng, có sự chồng lấp với các bệnh lý lành tính như nhiễm trùng.

Hình ảnh của loại này khác biệt so với các nốt đặc và nốt bán đặc, vốn là những hình thái CT phổ biến hơn của ung thư phổi (hình).

Nốt phổi dạng nang có thể được định nghĩa là vùng đậm độ đặc và/hoặc kính mờ liên quan đến một khoang khí nhu mô có ranh giới rõ.

Nốt dạng nang có thể biểu hiện:

• Thành phần đặc hướng ngoại hoặc hướng nội tiếp giáp với khoang khí dạng nang (hình).
• Dày thành không đều, một phần hoặc toàn chu vi.
• Hình ảnh phức tạp với các thành phần bán đặc và các khoang khí đa thùy.

Các hình ảnh minh họa thêm các ví dụ về ung thư phổi dạng nang với dày thành không đều mỏng (bảng trái) và dày (bảng giữa), cùng hình ảnh phức tạp hơn với kính mờ lan rộng và các khoang khí đa thùy (bảng phải).

Một số hệ thống phân loại đã được đề xuất dựa trên hình thái học hình ảnh này [1,2].

Ý nghĩa lâm sàng của bất kỳ hệ thống phân loại phụ nào vẫn chưa được xác định, do đó giá trị ứng dụng trong thực hành chẩn đoán hình ảnh thường quy còn hạn chế.

Đặc hóa

Đặc hóa là quá trình ngược lại với tạo hang.
Đặc hóa là một quá trình thường gặp trong ung thư phổi dạng nang – trong đó thành phần mô đặc tăng dần theo thời gian và cuối cùng có thể lấp đầy hoàn toàn các khoang kính mờ và/hoặc khoang khí dạng nang trước đó, dẫn đến hình thành một khối đặc.

Đây là một ví dụ khác về ung thư phổi dạng nang biểu hiện quá trình ‘đặc hóa’, từ tổn thương tiền thân ban đầu với dày thành không đều kín đáo tiến triển thành một khối đặc tại thời điểm chẩn đoán.

Cần lưu ý rằng tạo hang – là quá trình hình thành vùng sáng trung tâm do tống xuất nội dung hoại tử của khối u – chỉ có thể được đánh giá trên CT theo dõi theo thời gian.
Mặc dù thuật ngữ này rất thường gặp trong các báo cáo CT tại một thời điểm duy nhất, nhưng cần thận trọng khi sử dụng.
Việc dùng thuật ngữ này có thể gợi ý chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng hoặc các bệnh lý khác, dẫn đến sai lệch khỏi chẩn đoán đúng là ung thư phổi nguyên phát, nhiều khả năng là ung thư biểu mô tuyến [3,4].

Các hình ảnh minh họa một ví dụ khác về ung thư phổi dạng nang biểu hiện quá trình ‘đặc hóa’.

Tỷ lệ hiện mắc của ung thư phổi dạng nang chưa được xác định rõ ràng, dao động trong khoảng từ 0,5% đến 12%, tùy thuộc vào tiêu chí lựa chọn quần thể nghiên cứu [1,5,6].
Có thể nhận định rằng hình thái ung thư phổi dạng nang không phải là hiếm gặp [4].

Một số mối liên quan đã được ghi nhận có tầm quan trọng đặc biệt đối với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong thực hành đọc phim CT hàng ngày, đòi hỏi sự nhận thức nâng cao và tìm kiếm chủ động trong nhóm bệnh nhân này.

Thứ nhất, đã được ghi nhận rằng ung thư phổi dạng nang thường đại diện cho một khối ác tính nguyên phát thứ hai, có thể xuất hiện không đồng thời (metachronous) hoặc đồng thời (synchronous) với ung thư phổi đầu tiên (hình minh họa).

Thứ hai, một tỷ lệ cao bệnh nhân ung thư phổi dạng nang là người đang hoặc đã hút thuốc lá và có khí phế thũng từ trước, mặc dù ung thư phổi dạng nang không thể phủ nhận cũng xảy ra trên nền phổi hoàn toàn bình thường.

Thứ ba, ung thư phổi dạng nang có xu hướng xuất hiện ở ngoại vi của phổi, khiến đây trở thành một thực thể bệnh lý liên quan đến tất cả các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chụp một phần phổi trong khảo sát, đặc biệt là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thần kinh, bụng và cấp cứu.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có ung thư biểu mô tế bào vảy dạng nang ở thùy dưới phổi trái (hình bên trái), người đã xuất hiện tổn thương dạng nang ở thùy dưới phổi phải (hình bên phải) và hạch bạch huyết to vùng dưới carina sau 3 năm theo dõi.

Mặc dù ban đầu được xem xét là bệnh di căn đối bên, phân tích mô học được khuyến nghị đã cho thấy đây là ung thư biểu mô tế bào vảy nguyên phát thứ hai không liên quan trên kết quả mô bệnh học.

Ung thư phổi dạng nang chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến, chiếm khoảng 80% các trường hợp, trong đó ung thư biểu mô tế bào vảy là phân nhóm phổ biến thứ hai.
Một số ít các loại khối u khác như ung thư biểu mô tuyến-vảy, ung thư thần kinh nội tiết và u lympho cũng đã được ghi nhận.

Nhiều cơ chất mô bệnh học nền tảng (ví dụ: tăng sinh khối u khu trú, xơ hóa, tăng trưởng khối u dạng lepidic dọc theo thành phế nang, khí phế thũng) có liên quan đến các đặc điểm hình ảnh của ung thư phổi dạng nang và chịu trách nhiệm tạo ra thành phần đặc, các vách ngăn, kính mờ và các khoang khí dạng nang [1,5,7].

Cơ chế được trích dẫn rộng rãi nhất về sự hình thành khoang khí là thông khí kiểu “van một chiều” (check-valve).

Không khí có thể đi vào trong thì hít vào nhưng không thể thoát ra trong thì thở ra do tắc nghẽn một phần đường thở tận cùng ở phía gần khoang khí dạng nang, gây ra bởi các tế bào khối u và xơ hóa.

Điều này dẫn đến sự hình thành, tồn tại và mở rộng của khoang khí dạng nang.

Tương quan hình ảnh học – mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào vảy.
Một khoang khí dạng nang được lót bởi các tế bào khối u (dấu hoa thị) nhiều khả năng đại diện cho một đường thở xa bị giãn rộng.
Cơ chế thông khí van một chiều do hẹp đường thở ở phía gần hơn bởi các tế bào ác tính và/hoặc xơ hóa được cho là nguyên nhân.

Một động mạch phổi kề cận với các tế bào ác tính bao quanh nhô vào trong lòng mạch (mũi tên).

Ung thư phổi dạng nang là các tổn thương có xu hướng tiến triển, vốn là đặc tính của căn nguyên ác tính.
Mặc dù có thể có diễn tiến xâm lấn, nhiều trường hợp là các ung thư biểu mô tuyến phát triển khá chậm.

Hình thái trên CT có thể duy trì dạng nang theo thời gian; tuy nhiên, khi sự đóng góp độc lập của các cơ chất mô bệnh học nền thay đổi, hình thái tổn thương cũng có thể biến đổi theo thời gian.

Các nốt dạng nang có thể biểu hiện sự gia tăng thành phần đặc, xuất hiện thêm thành phần kính mờ và thành phần nang, đồng thời thể tích tổn thương tổng thể cũng tăng lên.

Các nghiên cứu hồi cứu đã chứng minh rằng ung thư phổi dạng nang có thể phát triển từ các tổn thương tiền thân bán đặc kích thước nhỏ, cũng như có thể chuyển đổi từ các tổn thương tiền thân dạng nang thành ung thư đặc hoặc bán đặc tại thời điểm chẩn đoán.

Do đó, hình thái ung thư phổi mang tính linh hoạt và các thành phần dạng nang có thể chỉ là tạm thời.

Ví dụ này minh họa sự chuyển đổi từ hình thái bán đặc (bảng trái), sang hình thái dạng nang tạm thời (bảng giữa), rồi đến hình thái ung thư phổi đặc (bảng phải).

Có nhiều bệnh lý lành tính có thể có hình ảnh tương tự ung thư phổi nguyên phát dạng nang, bao gồm [3,4,8]:

• Nhiễm trùng (vi khuẩn, u hạt và nấm)
• Viêm mạch máu
• Viêm khớp dạng thấp
• Amyloid
• Di căn, v.v.
  

Hình ảnh trước đó (bao gồm cả hình ảnh ngoài lồng ngực), thông tin lâm sàng, các giá trị xét nghiệm cũng như tiền sử bệnh thường rất hữu ích trong việc phân biệt ung thư phổi nguyên phát nghi ngờ với các nguyên nhân khác.
Trong trường hợp không có nguyên nhân lành tính rõ ràng, bất kỳ nang phổi mới xuất hiện hoặc khoang khí dạng nang kèm theo thành phần bán đặc đều cần nâng cao nghi ngờ ác tính phổi nguyên phát và xử trí phù hợp bằng theo dõi CT hoặc sinh thiết, nếu thích hợp.

Các hình ảnh là những ví dụ về các bệnh lý có hình thái dễ nhầm lẫn với ung thư phổi dạng nang.

1. Khoang khí khu trú dai dẳng sau tràn khí màng phổi tự phát và phẫu thuật cắt hình nêm tiếp theo (hình bên trái)
2. Nốt dạng thấp ở bệnh nhân có tổn thương phổi và màng phổi do viêm khớp dạng thấp (hình ở giữa)
3. Tổn thương phổi tình cờ phát hiện, đại diện cho các thay đổi mạn tính và sẹo mà không có dấu hiệu nhiễm trùng hoạt động hoặc ác tính (hình bên phải)

Nguy cơ ác tính tuyệt đối của các nốt dạng nang đơn độc hiện vẫn chưa được xác định, vì điều đó đòi hỏi phải theo dõi tiến cứu tất cả các nốt dạng nang lành tính và ác tính trong một nhóm nghiên cứu nhất định.

Các hướng dẫn quản lý nốt phổi hiện hành dành cho tầm soát (Lung-RADS) hoặc lâm sàng (BTS và Fleischner) chưa bao gồm các nốt phổi dạng nang.
Mặc dù chưa có hướng dẫn thống nhất và chiến lược theo dõi tối ưu vẫn chưa được xác định, điều quan trọng là các tổn thương này không được bỏ sót trong quá trình theo dõi nhằm tránh chậm trễ chẩn đoán và gánh nặng liên quan cho bệnh nhân.

Trong khi chờ đợi khả năng được đưa vào các phiên bản hướng dẫn trong tương lai, chiến lược sau đây có thể hợp lý khi phát hiện một nốt dạng nang nghi ngờ:

1. Loại trừ tăng trưởng nhanh trên CT theo dõi sau 3 tháng
2. Tiếp tục theo dõi bằng CT ngực hàng năm liên tiếp trong 5 năm, tương tự như theo dõi nốt bán đặc.
3. Cân nhắc theo dõi hai năm một lần nếu tổn thương ổn định và thành phần đặc chỉ rất nhỏ hoặc không đo được, tương tự như theo dõi nốt kính mờ thuần túy.

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương tiền thân dạng nang nhỏ (hình bên trái) ban đầu được diễn giải là “hang thành mỏng, nhiều khả năng do nhiễm trùng”.

CT tiếp theo được thực hiện do ho 4 năm sau, cho thấy ung thư biểu mô tế bào vảy giai đoạn T4 (hình bên phải).

Bệnh nhân còn sống 2 năm sau phẫu thuật cắt bỏ và điều trị toàn thân.

Mặc dù ung thư phổi dạng nang có hình thái học đặc trưng, việc phân giai đoạn vẫn được thực hiện theo phân loại TNM ‘tiêu chuẩn’ ấn bản thứ 8^th, vốn phân tầng các nhóm bệnh nhân dựa trên tiên lượng của họ.

Tuy nhiên, việc đo các tổn thương nang phức tạp trên CT có thể dễ xảy ra sai số, và có thể đặt ra giả thuyết rằng kích thước tổn thương tổng thể (bao gồm cả thành phần nang đôi khi rất lớn) sẽ đánh giá quá mức gánh nặng khối u thực sự, do thành phần đặc xâm lấn mới là yếu tố có liên quan nhiều hơn đến tiên lượng.

Việc xem xét trong tương lai về một hệ thống phân loại điều chỉnh là hợp lý, tương tự như hệ thống hiện có dành cho các bệnh ác tính phổi dạng bán đặc [9].