X-Quang Ngực – Bệnh lý Phổi
Tiếp Cận Theo Bốn Kiểu Hình
Robin Smithuis
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan
Ngày xuất bản
Trên phim X-quang ngực, các bất thường của phổi sẽ biểu hiện dưới dạng các vùng tăng tỷ trọng hoặc các vùng giảm tỷ trọng.
Các bất thường phổi với tỷ trọng tăng – còn gọi là các đám mờ – là phổ biến nhất.
Một cách tiếp cận thực tế là phân chia chúng thành bốn kiểu hình:
- Đông đặc (Consolidation)
- Mô kẽ (Interstitial)
- Nốt hoặc khối (Nodules or masses)
- Xẹp phổi (Atelectasis)
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào cách tiếp cận theo bốn kiểu hình này.
Ở phần cuối, chúng tôi cũng sẽ thảo luận về các bệnh lý biểu hiện dưới dạng các vùng giảm tỷ trọng.
Tiếp cận 4 kiểu hình tổn thương
Bất cứ khi nào phát hiện một vùng tăng tỷ trọng trong nhu mô phổi, tổn thương đó nhất thiết phải là kết quả của một trong bốn kiểu hình sau.
- Đông đặc (Consolidation) – bất kỳ quá trình bệnh lý nào lấp đầy phế nang bằng dịch, mủ, máu, tế bào (bao gồm tế bào u) hoặc các chất khác, tạo ra các đám mờ không rõ ranh giới theo thùy, lan tỏa hoặc đa ổ.
- Mô kẽ (Interstitial) – tổn thương liên quan đến mô đệm nâng đỡ của nhu mô phổi, tạo ra các đám mờ dạng lưới mịn hoặc thô, hoặc các nốt nhỏ.
- Nốt hoặc khối (Nodule or mass) – bất kỳ tổn thương chiếm chỗ nào, có thể đơn độc hoặc đa ổ.
- Xẹp phổi (Atelectasis) – xẹp một phần phổi do giảm lượng khí trong phế nang, dẫn đến mất thể tích và tăng tỷ trọng.
Dưới đây là các ví dụ điển hình nhất của bốn kiểu hình tổn thương trên phim X-quang ngực (nhấp vào hình để phóng to).
- Đông đặc
- Đông đặc theo thùy
- Đông đặc lan tỏa
- Đông đặc đa ổ, bờ không rõ
- Mô kẽ
- Đám mờ mô kẽ dạng lưới
- Đám mờ mô kẽ dạng nốt mịn
- Nốt hoặc khối
- Nốt phổi đơn độc
- Đa khối
- Xẹp phổi
Cần lưu ý rằng không phải lúc nào cũng có thể phân loại các bất thường phổi vào một trong bốn kiểu hình này, tuy nhiên điều đó không phải là vấn đề đáng lo ngại.
Đôi khi bạn gặp một bất thường trông giống như một khối, nhưng cũng có thể là đông đặc.
Trong trường hợp đó, hãy tiến hành chẩn đoán phân biệt cho cả hai khả năng: khối và đông đặc.
Trong những trường hợp như vậy, thông tin từ dữ liệu lâm sàng, phim cũ hoặc phim theo dõi và chụp CT thường sẽ giúp giải quyết vấn đề.
Cuối cùng, trong một số trường hợp, chỉ có sinh thiết mới cho phép xác định chẩn đoán.
Đông đặc
Đông đặc là hậu quả của việc không khí trong các phế nang bị thay thế bởi dịch thấm, mủ, máu, tế bào hoặc các chất khác.
Viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây đông đặc.
Bệnh thường khởi phát trong các phế nang và lan từ phế nang này sang phế nang khác.
Khi đến rãnh liên thùy, sự lan rộng sẽ dừng lại tại đó.
Các dấu hiệu chính trên X-quang bao gồm:
- Mờ đồng nhất bờ không rõ che khuất các mạch máu
- Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign): mất ranh giới giữa phổi và phần mềm
- Dấu hiệu khí phế quản đồ (Air-bronchogram)
- Lan đến màng phổi hoặc rãnh liên thùy nhưng không vượt qua
- Không có mất thể tích
Các bệnh mạn tính được đánh dấu màu đỏ.
Chẩn đoán phân biệt
Bảng tóm tắt các bệnh phổ biến nhất biểu hiện với hình ảnh đông đặc.
Nhấp để phóng to.
Các bệnh mạn tính được đánh dấu màu đỏ.
Một cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt là suy nghĩ về thành phần có thể có trong lòng phế nang:
- Nước – dịch thấm.
- Mủ – dịch tiết.
- Máu – xuất huyết.
- Tế bào – u, viêm mạn tính.
Một cách tiếp cận khác đối với đông đặc là xem xét kiểu phân bố tổn thương:
- Lan tỏa – quanh rốn phổi (kiểu cánh dơi – batwing) hoặc ngoại vi (kiểu cánh dơi đảo ngược – reversed batwing).
- Theo thùy hoặc khu trú.
- Đa ổ – thường là nhiều vùng mờ bờ không rõ.
Rõ ràng là một số bệnh có thể có nhiều hơn một kiểu phân bố.
Ví dụ, viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae có thể trở nên lan tỏa nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.
Các ví dụ khác bao gồm viêm phổi tổ chức hóa (OP) và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
Các bệnh này thường biểu hiện dưới dạng đông đặc đa ổ, nhưng đôi khi có thể trở nên lan tỏa.
OP là viêm phổi tổ chức hóa. Khi không rõ nguyên nhân, bệnh được gọi là viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên (COP). Tên cũ là BOOP – Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm viêm phổi tổ chức hóa.
Tên mới của BAC – ung thư phế quản phế nang là ung thư biểu mô tuyến tại chỗ.
Việc phân biệt giữa đông đặc cấp tính và đông đặc mạn tính là rất quan trọng, vì điều này sẽ giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Trong bệnh mạn tính, chúng ta nghĩ đến:
- U tân sinh kèm viêm phổi tắc nghẽn sau tắc nghẽn theo thùy hoặc phân thùy.
- U tân sinh phổi như ung thư phế quản phế nang và u lympho.
- Các bệnh mạn tính sau nhiễm trùng như viêm phổi tổ chức hóa (OP) hoặc viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, cả hai đều biểu hiện với nhiều vùng đông đặc ngoại vi.
- Sarcoidosis là bệnh có khả năng bắt chước nhiều bệnh khác và đôi khi các nốt u hạt nhỏ và lan tỏa đến mức có thể biểu hiện như hình ảnh đông đặc.
Đây được gọi là sarcoidosis phế nang. - Protein phế nang (Alveolar proteinosis) là một bệnh mạn tính hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lấp đầy các phế nang bằng chất liệu giàu protein.
Đông đặc theo thùy
Biểu hiện phổ biến nhất của đông đặc là theo thùy hoặc phân thùy.
Chẩn đoán thường gặp nhất là viêm phổi thùy.
Bảng liệt kê các chẩn đoán phân biệt.
Viêm phổi thùy
Đây là hình ảnh đông đặc thùy điển hình.
Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu bao gồm:
- Tăng tỷ trọng với bờ không rõ ở phổi trái
- Bóng tim vẫn còn nhìn thấy, điều này có nghĩa là vùng tăng tỷ trọng nằm ở thùy dưới
- Dấu hiệu khí phế quản đồ
Đông đặc thùy là kết quả của bệnh lý khởi phát ở ngoại vi và lan từ phế nang này sang phế nang khác qua các lỗ Kohn.
Ở vùng ranh giới của tổn thương, một số phế nang bị tổn thương trong khi các phế nang khác thì không, tạo ra bờ không rõ.
Khi bệnh lan đến rãnh liên thùy, sẽ tạo ra ranh giới sắc nét vì đông đặc không vượt qua rãnh liên thùy.
Khi các phế nang bao quanh phế quản trở nên đặc hơn, phế quản sẽ trở nên rõ hơn, tạo ra dấu hiệu khí phế quản đồ (mũi tên).
Trong đông đặc, không nên có hoặc chỉ có mất thể tích tối thiểu, điều này giúp phân biệt đông đặc với xẹp phổi.
Giãn nở của thùy phổi đông đặc không phổ biến và được thấy trong viêm phổi do Klebsiella pneumoniae và đôi khi trong Streptococcus pneumoniae, lao và ung thư phổi kèm viêm phổi tắc nghẽn.
Viêm phổi thùy
Viêm phổi thùy
Trên X-quang ngực có vùng tăng tỷ trọng bờ không rõ ở thùy trên phổi phải mà không có mất thể tích.
Rốn phổi phải ở vị trí bình thường.
Lưu ý dấu hiệu khí phế quản đồ (mũi tên).
Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, đây rất có thể là viêm phổi thùy hoặc phân thùy.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân này có sụt cân hoặc triệu chứng kéo dài, chúng ta cần đưa vào danh sách các nguyên nhân gây đông đặc mạn tính.
Đây là trường hợp viêm phổi thùy cấp tính do Streptococcus pneumoniae.
Chỉ dựa vào hình ảnh, thường không thể xác định nguyên nhân gây đông đặc.
Cần xem xét các yếu tố khác như bệnh cấp tính hay mạn tính, dữ liệu lâm sàng và các dấu hiệu ngoài phổi.
Đây là một số X-quang có hình ảnh đông đặc.
Lưu ý sự tương đồng giữa các X-quang ngực này.
- Viêm phổi thùy – ở bệnh nhân có ho và sốt.
- Xuất huyết phổi – ở bệnh nhân có ho ra máu.
- Viêm phổi tổ chức hóa (OP) – đông đặc mạn tính đa ổ.
- Nhồi máu – đông đặc ngoại vi ở bệnh nhân khó thở cấp tính với mức oxy thấp và D-dimer cao.
- Phù phổi do tim – lấp đầy phế nang bằng dịch thấm ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Điều này sẽ rõ ràng hơn nếu được xem toàn bộ hình ảnh.
- Sarcoidosis – thoạt nhìn trông giống đông đặc, nhưng thực ra đây là bệnh phổi kẽ dạng nốt lan rộng đến mức trông giống như đông đặc.
Xuất huyết sau sinh thiết
Xuất huyết
Trong trường hợp này, có một nốt đơn độc ở thùy trên phổi phải và đã được tiến hành sinh thiết.
Đông đặc thùy là kết quả của xuất huyết như một biến chứng của thủ thuật.
Xuất huyết được gặp trong:
- Đụng dập phổi
- Nhồi máu phổi
- Rối loạn đông máu: bạch cầu cấp, liệu pháp kháng đông, đông máu nội mạch lan tỏa.
- Viêm mạch: lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Goodpasture, u hạt Wegener
Nhồi máu phổi do thuyên tắc phổi
Nhồi máu phổi
Các dấu hiệu X-quang của thuyên tắc huyết khối phổi cấp tính thường không nhạy và không đặc hiệu.
Các dấu hiệu X-quang phổ biến nhất trong nghiên cứu PIOPED (Nghiên cứu Tiền cứu về Chẩn đoán Thuyên tắc Phổi) là xẹp phổi và mờ phổi dạng đốm.
Trong hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi, X-quang ngực bình thường.
Bệnh nhân này có thuyên tắc phổi được phát hiện trên CT có thuốc cản quang (CECT).
Đông đặc ngoại vi được thấy ở vùng có thuyên tắc và có thể được quy cho xuất huyết trong vùng nhồi máu.
Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)
Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)
Đây là nguyên nhân không phổ biến gây đông đặc thùy.
Đây là một bất thường bẩm sinh.
Một phần phổi không hoạt động thiếu sự thông thương với cây phế quản và nhận nguồn cung cấp máu động mạch từ tuần hoàn hệ thống.
Bệnh nhân biểu hiện với nhiễm trùng tái phát khi vi khuẩn di chuyển qua các lỗ Kohn.
Lưu ý động mạch nuôi dưỡng phân nhánh từ động mạch chủ (mũi tên xanh).
Đông đặc lan tỏa
Nguyên nhân phổ biến nhất của đông đặc lan tỏa là phù phổi do suy tim.
Đây còn được gọi là phù phổi do tim, để phân biệt với các nguyên nhân khác nhau của phù phổi không do tim.
Kích thước tim tăng thường là yếu tố phân biệt giữa phù phổi do tim và không do tim.
Cần tìm kiếm các dấu hiệu khác của suy tim như tái phân bố lưu lượng máu phổi, đường Kerley B và tràn dịch màng phổi.
Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp vẫn có thể có kích thước tim bình thường, trong khi các bệnh nhân khác có tim to do bệnh tim mạn tính có thể bị phù phổi không do tim do nhiễm trùng phổi chồng lên, ARDS, gần chết đuối, v.v.
Bệnh mô kẽ
Chẩn đoán phân biệt trên HRCT
Phần lớn kiến thức của chúng ta về các dấu hiệu hình ảnh trong bệnh phổi mô kẽ đến từ HRCT.
Trên HRCT có bốn kiểu hình ảnh: dạng lưới, dạng nốt, tăng tỷ trọng và giảm tỷ trọng (bảng).
Trên phim X-quang ngực thẳng, việc xác định có hay không bệnh phổi mô kẽ và xác định loại kiểu hình ảnh đang gặp phải có thể rất khó khăn.
Trên phim X-quang ngực thẳng, kiểu hình ảnh phổ biến nhất là dạng lưới.
Kiểu hình ảnh kính mờ thường không được phát hiện trên phim X-quang ngực thẳng.
Kiểu hình ảnh dạng nang cũng khó nhận biết trên phim X-quang ngực thẳng.
Khi các nang có thành dày như trong bệnh mô bào Langerhans hoặc tổ ong hóa, chúng thường biểu hiện dưới dạng kiểu lưới trên phim X-quang ngực thẳng.
Tuy nhiên, đôi khi có thể nhận thấy kiểu hình ảnh mô kẽ và trong nhiều trường hợp có thể nghi ngờ UIP dựa trên các dấu hiệu X-quang.
Dạng nang so với dạng lưới
Có thể khó phân biệt liệu chúng ta đang đối mặt với kiểu hình ảnh dạng lưới hay dạng nang.
Phim X-quang ngực thẳng này của bệnh nhân mắc bệnh mô bào tế bào Langerhans (LCH).
LCH được gọi là bệnh dạng nang.
Trên phim X-quang ngực thẳng, khó xác định đây là kiểu dạng nang hay dạng lưới.
Trong nhiều trường hợp như vậy, HRCT sẽ cung cấp thêm thông tin.
Vấn đề này cũng gặp ở bệnh nhân UIP.
Một trong những dấu hiệu nổi bật của UIP là tổ ong hóa.
Điều này tạo ra kiểu hình ảnh dạng lưới trên phim X-quang ngực thẳng, vì các nang trong tổ ong hóa có thành dày.
Chúng tôi sẽ trình bày một ca bệnh sau đây.
Kiểu hình ảnh dạng lưới trong suy tim sung huyết
Hãy quan sát các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu bao gồm:
- Phim cũ bình thường ở bên trái.
- Kiểu hình ảnh dạng lưới đặc biệt ở vùng đáy phổi. Có thể thấy một số đường Kerley B.
- Tim to.
- Tràn dịch màng phổi bên trái.
- Mạch máu phổi nổi bật hơn so với phim cũ.
Dựa trên các dấu hiệu này, chúng ta có thể kết luận đây là suy tim sung huyết.
Đây là kiểu hình ảnh mô kẽ phổ biến nhất trên phim X-quang ngực thẳng.
Phù mô kẽ thường biểu hiện dưới dạng lưới.
Đôi khi có thể thấy các đường Kerley B.
Đây là một ví dụ khác.
Đường Kerley B là các đường nằm ngang dài 1-2 cm gần màng phổi bên.
Chẩn đoán phân biệt chính của đường Kerley B là:
- Phù mô kẽ trong suy tim
- Viêm bạch mạch do ung thư (lymphangitis carcinomatosa)
Đây là một phim X-quang ngực thẳng khác với phù mô kẽ và đường Kerley B ở bệnh nhân suy tim sung huyết.
CT cho thấy dày vách liên tiểu thùy.
Đôi khi hình ảnh dạng lưới thô hơn như trong trường hợp suy tim sung huyết này.
Sarcoidosis
Trong trường hợp này, phim X-quang ngực thẳng cho thấy các dấu hiệu tinh tế có thể được mô tả là dạng lưới mịn.
Trong nhiều trường hợp, cần có HRCT để xác định bản chất chính xác của các dấu hiệu.
HRCT – không được trình bày ở đây – cho thấy hình ảnh nốt mịn là kết quả của bệnh sarcoidosis.
Lưu ý hình ảnh dày bất thường tinh tế của rãnh liên thùy phụ.
Đây là dấu hiệu khá đặc trưng của bệnh sarcoidosis.
Sarcoidosis giai đoạn muộn
Đây là phim X-quang ngực thẳng điển hình của bệnh nhân mắc sarcoidosis giai đoạn muộn (giai đoạn IV).
Có xơ hóa ở vùng phổi trên.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi quá mẫn mạn tính, cũng gây xơ hóa với ưu thế ở thùy trên.
HRCT cho thấy các đám mờ ở cả hai thùy trên.
Chúng được gọi là khối hợp lưu (conglomerate masses), là kết quả của sự tập hợp các nốt.
Đây là một bệnh nhân khác mắc sarcoidosis.
Có mất thể tích ở thùy trên do xơ hóa.
Hình ảnh bên trái cũng cho thấy các đám mờ trong phổi.
Trên HRCT thấy các nốt mịn.
Phim X-quang ngực thẳng theo dõi cho thấy hầu hết các bất thường phổi đã được hấp thu.
Xơ hóa vẫn còn tồn tại.
UIP
UIP là kiểu hình mô học của xơ hóa phổi.
Trên phim X-quang ngực thẳng, UIP biểu hiện dưới dạng kiểu lưới đặc biệt ở đáy phổi.
Trong nhiều trường hợp, có thể nghi ngờ UIP trên phim X-quang ngực thẳng.
Cần có HRCT để xác nhận chẩn đoán bằng cách chứng minh tổ ong hóa.
Đây là phim X-quang ngực thẳng với kiểu hình ảnh dạng lưới ở đáy phổi.
Kiểu hình ảnh này ban đầu được quy cho suy tim sung huyết mạn tính, nhưng vẫn tồn tại trên các phim X-quang ngực thẳng theo dõi dù đã điều trị.
HRCT cho thấy tổ ong hóa.
Đây là một trường hợp khác.
Phim X-quang ngực thẳng cho thấy kiểu hình ảnh mô kẽ dạng lưới với ưu thế ở đáy phổi.
HRCT cho thấy tổ ong hóa và giãn phế quản do co kéo.
PCP
Viêm phổi mô kẽ
Kiểu hình ảnh dạng lưới cấp tính thường gặp nhất do phù mô kẽ trong suy tim.
Nguyên nhân khác là viêm phổi mô kẽ:
- Do virus
- PCP
- Viêm phổi do Mycoplasma.
Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng ho khan và sốt nhẹ.
Đây là nhiễm PCP như là biểu hiện đầu tiên của AIDS.
Sarcoidosis
Trên phim X-quang ngực thẳng, sarcoidosis thường biểu hiện đầu tiên với hạch bạch huyết rốn phổi và trung thất (ví dụ).
Bệnh nhu mô phổi có thể biểu hiện dưới dạng đông
Xẹp phổi
Xẹp phổi hay còn gọi là xẹp thùy phổi, là hậu quả của việc mất khí trong toàn bộ hoặc một phần phổi, kéo theo mất thể tích do tắc nghẽn đường thở hoặc do phổi bị chèn ép bởi tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi.
Trong nhiều trường hợp, xẹp phổi là dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi.
Rõ ràng, việc nhận biết các biểu hiện đa dạng của xẹp phổi là vô cùng quan trọng, vì một số trong đó có thể dễ bị diễn giải sai.
Các dấu hiệu chính trên X-quang bao gồm:
- Đám mờ bờ rõ nét che khuất các mạch máu, không có dấu hiệu khí phế quản đồ
- Mất thể tích dẫn đến di lệch cơ hoành, các khe liên thùy, rốn phổi hoặc trung thất
Xẹp thùy phổi
Xẹp thùy phổi là một phát hiện quan trọng trên X-quang ngực và có chẩn đoán phân biệt giới hạn.
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây xẹp phổi bao gồm:
- Ung thư phế quản ở người hút thuốc lá
- Nút nhầy ở bệnh nhân thở máy hoặc bệnh nhân hen phế quản (ABPA)
- Ống nội khí quản đặt sai vị trí
- Dị vật đường thở ở trẻ em
Đôi khi xẹp thùy phổi chỉ gây mất thể tích nhẹ do ứ khí bù trừ ở các phần phổi còn lại.
Hình minh họa tóm tắt các dấu hiệu của các thể xẹp thùy phổi khác nhau.
Xẹp thùy trên phổi phải
Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu:
- Đám mờ hình tam giác
- Rốn phổi phải nâng cao
- Xóa mờ khoang sáng sau xương ức (mũi tên)
Trên PET-CT ghi nhận một khối u phổi kèm theo xẹp thùy trên phổi phải do tắc nghẽn phế quản thùy trên.
Một dấu hiệu thường gặp trong xẹp thùy trên phổi phải là hiện tượng ‘lều hóa’ cơ hoành (mũi tên xanh dương).
Bệnh nhân này có ung thư phổi vị trí trung tâm kèm di căn ở cả hai phổi (mũi tên đỏ).
Xẹp thùy giữa phổi phải
Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu là gì?
- Xóa mờ bờ tim phải (dấu hiệu bóng mờ)
- Đám mờ hình tam giác trên phim nghiêng do xẹp thùy giữa
Thông thường, xẹp thùy giữa phổi phải không gây nâng cao cơ hoành phải đáng kể.
Ngực lõm (pectus excavatum) có thể bắt chước hình ảnh xẹp thùy giữa trên phim thẳng, nhưng phim nghiêng sẽ giúp phân biệt được vấn đề này.
Xẹp thùy dưới phổi phải
X-quang ngực của bệnh nhân nam 70 tuổi bị ngã cầu thang và đau dữ dội vùng hông phải.
Có một ít dịch màng phổi khu trú ở vị trí sau bên do tràn máu màng phổi.
Các dấu hiệu tổn thương phổi là gì?
Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.
TRÁI: Xẹp thùy dưới. PHẢI: Phim chụp theo dõi.
Có hình ảnh xẹp thùy dưới phổi phải.
Lưu ý bờ phải của tim bất thường.
Động mạch liên thùy phải không nhìn thấy được, do nó không được bao quanh bởi nhu mô phổi thông khí mà bởi thùy dưới bị xẹp, tiếp giáp với nhĩ phải.
Trên phim X-quang ngực theo dõi, hình ảnh xẹp phổi đã hồi phục. Chúng tôi cho rằng xẹp phổi là hậu quả của thông khí kém sau chấn thương kèm tắc nghẽn do nút nhầy.
Lưu ý sự tái xuất hiện của động mạch liên thùy phải (mũi tên đỏ) và bờ tim phải trở về bình thường (mũi tên xanh dương).
Xẹp thùy trên phổi trái
Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu là gì?
- Mất thể tích tối thiểu kèm nâng cao cơ hoành trái
- Dải tăng tỷ trọng trong khoang sau xương ức, đây chính là thùy trên phổi trái bị xẹp
- Rốn phổi trái bất thường, gợi ý có thể có khối gây tắc nghẽn
- Các dấu hiệu này cho thấy xẹp thùy trên phổi trái
Các hình ảnh CT cho thấy xẹp thùy trên phổi trái (mũi tên xanh dương).
Có một khối ở vị trí trung tâm gây tắc nghẽn phế quản thùy trên phổi trái (mũi tên đỏ).
Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu là gì và dấu hiệu nào được thấy ở đây?
Có hình ảnh xẹp thùy trên phổi trái.
Thông thường người ta không kỳ vọng vùng đỉnh phổi lại sáng như vậy, nhưng thực ra điều này là do ứ khí bù trừ của thùy dưới, khiến phân thùy đỉnh lan lên tận vùng đỉnh phổi.
Đây được gọi là dấu hiệu liềm khí (luft sichel sign).
Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu bao gồm:
- Đám mờ lớn bên trái kèm mất bóng tim.
- Cơ hoành trái nâng cao kèm lều hóa.
- Khe liên thùy nhỏ ở vị trí thấp
- Rốn phổi phải ở vị trí thấp
Các dấu hiệu này cho thấy xẹp hoàn toàn thùy trên phổi trái và có thể kèm xẹp một phần phổi phải.
Do bóng bờ tim phải vẫn còn nhìn thấy được, nhiều khả năng đây là xẹp một phần thùy dưới chứ không phải thùy giữa.
Tiếp tục xem PET-CT…
Ung thư phổi bên trái gây tắc nghẽn phế quản thùy trên và ung thư phổi bên phải gây tắc nghẽn thùy dưới phải.
Trên PET-CT ghi nhận khối u ở cả phổi trái lẫn phổi phải.
Bệnh nhân có nhiều di căn xương.
Một ổ di căn xương sườn được chỉ ra bằng mũi tên.
Luft sichel có nghĩa là liềm khí (mũi tên xanh dương).
Lưu ý hình ảnh phồng của khe liên thùy trên phim nghiêng.
Điều này tương tự như dấu hiệu chữ S vàng (golden-S sign) trong xẹp thùy trên phổi phải và gợi ý có khối gây tắc nghẽn ở vị trí trung tâm.
Nốt và Khối
Nốt Phổi Đơn Độc
Nhấn vào đây để biết thêm thông tin chi tiết về Nốt Phổi Đơn Độc
Nốt phổi đơn độc (SPN) được định nghĩa là một vùng mờ khu trú, bờ rõ, hình tròn có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm.
Tổn thương phải được bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi, không tiếp xúc với rốn phổi hoặc trung thất, và không kèm theo hạch to, xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoán phân biệt của SPN về cơ bản giống với chẩn đoán phân biệt của một khối, ngoại trừ việc khả năng ác tính tăng theo kích thước tổn thương.
Các tổn thương nhỏ hơn 3 cm, tức là SPN, thường gặp nhất là u hạt lành tính, trong khi các tổn thương lớn hơn 3 cm được xem là ác tính cho đến khi có bằng chứng ngược lại và được gọi là khối.
Bảng được điều chỉnh từ chest x-ray – a survival guide.
Đối với các tổn thương không đáp ứng với kháng sinh, công cụ chẩn đoán không xâm lấn quan trọng nhất hiện nay có lẽ là PET-CT.
PET-CT có thể phát hiện ác tính trong các tổn thương phổi khu trú lớn hơn 1 cm với độ nhạy khoảng 97% và độ đặc hiệu 78%.
Kết quả dương tính giả tại phổi được ghi nhận trong bệnh u hạt và bệnh thấp khớp.
Kết quả âm tính giả được ghi nhận trong các khối u ác tính độ thấp như u carcinoid và ung thư biểu mô phế nang, cũng như các tổn thương nhỏ hơn 1 cm.
Nhấn để phóng to bảng
Khuyến cáo của Hội Fleischner về theo dõi các nốt phổi
Cần xem xét các phim X-quang ngực trước đó để xác định xem tổn thương có ổn định trong vòng 2 năm hay không.
Nếu có, không cần theo dõi thêm, ngoại trừ các tổn thương kính mờ thuần túy trên CT, vốn có thể phát triển chậm hơn.
Đối với các tổn thương có hình thái vôi hóa lành tính, không cần thực hiện thêm xét nghiệm.
Xử trí các tổn thương chưa xác định lớn hơn 8-10 mm phụ thuộc vào xác suất lâm sàng của ác tính, cụ thể như sau:
- Xác suất thấp: Chụp CT theo dõi định kỳ tại các thời điểm 3, 6, 12 và 24 tháng
- Xác suất trung bình: PET-CT, CT có thuốc tương phản từ, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực và/hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên phế quản (TBNA)
- Xác suất cao: Phẫu thuật cắt bỏ
Bất kỳ sự phát triển rõ ràng nào được ghi nhận trong quá trình theo dõi đều đồng nghĩa với việc cần phải có chẩn đoán mô học xác định.
Đa khối
Danh sách chẩn đoán phân biệt của đa khối rất dài.
Các chẩn đoán quan trọng nhất được liệt kê trong bảng.
Đôi khi rất khó phân biệt đông đặc đa ổ với các khối.
Di căn
Di căn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đa khối phổi.
Thông thường các khối di căn có kích thước khác nhau và bờ rõ.
Chúng chiếm ưu thế ở các thùy dưới và vùng dưới màng phổi.
HRCT sẽ cho thấy phân bố ngẫu nhiên khác với các bệnh lý có phân bố quanh bạch huyết hoặc trung tâm tiểu thùy.
Các hình ảnh cho thấy ung thư biểu mô tế bào thận đã xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới với sự lan rộng tiếp theo của bệnh đến phổi.
Di căn ở bệnh nhân ung thư vùng đầu-cổ
Đây là một bệnh nhân khác với di căn phổi lan rộng từ một khối ung thư có vị trí nguyên phát tại lưỡi.
Tắc nghẽn do nhầy
Tắc nghẽn do nhầy
Nút nhầy hoặc tắc nghẽn do nhầy có thể bắt chước hình ảnh của nốt phổi hoặc khối phổi.
Đôi khi việc phân biệt tắc nghẽn do nhầy với ung thư phổi có thể rất khó khăn.
Tắc nghẽn do nhầy thường gặp ở bệnh nhân giãn phế quản, như trong bệnh xơ nang (CF) và bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA).
ABPA là rối loạn quá mẫn do Aspergillus gây ra, xảy ra ở bệnh nhân hen phế quản hoặc CF.
Tình trạng này cũng gặp trong tắc nghẽn phế quản do khối u gây tắc hoặc teo phế quản bẩm sinh.
Trong trường hợp này, có một số cấu trúc dạng khối ở phổi phải.
CT đã chứng minh giãn phế quản kèm tắc nghẽn do nhầy.
Một biểu hiện phổ biến hơn của tắc nghẽn do nhầy được thấy ở đây.
Đây là hình ảnh điển hình ‘ngón tay trong găng tay’ của tắc nghẽn do nhầy.
Chất nhầy trong các phế quản giãn trông giống như các ngón tay trong một chiếc găng tay.
Teo phế quản bẩm sinh
Teo phế quản bẩm sinh
Teo phế quản bẩm sinh là một bất thường bẩm sinh xảy ra do sự gián đoạn của một phế quản, kèm theo tắc nghẽn nhầy ngoại vi và ứ khí của vùng phổi bị tắc nghẽn (10).
Tình trạng ứ khí của phân thùy phổi bị ảnh hưởng là do thông khí bàng hệ qua các lỗ Kohn.
Dấu hiệu đặc trưng là vùng phổi tăng sáng bao quanh một vùng mờ dạng phân nhánh hoặc dạng nốt kéo dài từ rốn phổi.
Lưu ý khối trung tâm được bao quanh bởi vùng phổi tăng sáng (mũi tên xanh).
Giảm tỷ trọng hoặc vùng sáng
Các nhà X quang sử dụng nhiều thuật ngữ để mô tả các vùng giảm tỷ trọng hoặc vùng sáng trong phổi, như nang, hang, phế nang khí (pneumatocele), khí phế thũng, bóng khí (bulla), tổ ong, bóng khí nhỏ (bleb), v.v.
Nhiều thuật ngữ trong số này dựa trên cơ chế bệnh sinh của bất thường.
Điều này gây khó khăn khi sử dụng các thuật ngữ trên, vì trong nhiều trường hợp khi mô tả phim X quang ngực, chúng ta đang cố gắng xác định bệnh lý có thể là gì.
Một cách tiếp cận thực tế hơn là mô tả các vùng giảm tỷ trọng trong phổi như sau:
- Hang – vùng sáng có thành dày
- Nang – vùng sáng có thành mỏng
- Khí phế thũng – vùng sáng không có thành rõ ràng
Hang thường hình thành bên trong một khối hoặc vùng đông đặc do hoại tử.
Chúng tôi sẽ thảo luận ở đây vì đặc điểm nổi bật là vùng sáng.
Trong chẩn đoán phân biệt, có sự chồng lấp giữa hang và nang.
Hang có thể lành và trở thành nang phổi, và nang phổi có thể bị nhiễm trùng, biến thành hang có thành dày.
Đôi khi các bóng khí trong khí phế thũng có thành rõ với độ dày dưới 1 mm.
Để phân biệt chúng với nang, cần quan sát nhu mô phổi xung quanh.
Nang xuất hiện mà không kèm theo khí phế thũng.
Nang thường chứa khí, nhưng đôi khi chứa dịch hoặc thành phần đặc.
Thuật ngữ này chủ yếu được dùng để mô tả các khoang khí thành mỏng giãn rộng ở bệnh nhân mắc bệnh u cơ trơn bạch huyết (lymphangioleiomyomatosis) hoặc bệnh mô bào Langerhans.
Nang tổ ong có thành dày hơn được gặp ở bệnh nhân xơ hóa phổi giai đoạn cuối (11).
Viêm phổi có tạo hang
Tạo hang
Viêm phổi
Trong các nhiễm trùng sinh mủ độc lực cao, áp xe có thể hình thành trong vùng phổi đông đặc do hoại tử gây ra bởi viêm mạch và huyết khối.
Khi một phần mủ được khạc ra ngoài, hang có thể được nhìn thấy trên phim X quang ngực.
Những bệnh nhân này thường trong tình trạng rất nặng.
Trong nhiễm trùng u hạt như lao, hang có thể hình thành, nhưng những bệnh nhân này thường không nặng đến vậy.
Tạo hang không gặp trong viêm phổi do virus, Mycoplasma và hiếm gặp trong viêm phổi do Streptococcus pneumoniae.
Các hình ảnh này là của một bệnh nhân trẻ bị viêm phổi.
Không phân lập được vi sinh vật nào.
Trong vòng một tháng sau điều trị kháng sinh, vùng đông đặc và hang gần như thoái lui hoàn toàn.
Viêm phổi có tạo hang. Thay đổi tối thiểu khi tái khám.
Viêm phổi
Đây là một ví dụ khác về viêm phổi có tạo hang.
Lưu ý sự phá hủy nhu mô phổi được thấy trên CT.
Tại lần tái khám sau một năm, chỉ thấy những thay đổi tối thiểu trên phim X quang ngực.
Lao hậu nguyên phát có tạo hang
Lao
Lao nguyên phát thường không có biểu hiện lâm sàng.
Ở 5% cá thể bị nhiễm, miễn dịch không đủ và bệnh tiến triển có triệu chứng lâm sàng, được gọi là bệnh nguyên phát tiến triển (9).
Lao hậu nguyên phát là sự tái hoạt của nhiễm trùng tiềm ẩn và xảy ra ở 5% bệnh nhân bị nhiễm.
Trên phim X quang ngực, biểu hiện là đông đặc có tạo hang ở các phân thùy đỉnh của thùy trên và thùy dưới.
Lao kê là kết quả của sự lan tràn theo đường máu.
Đây là hình ảnh bệnh nhân lao hậu nguyên phát với tạo hang ở thùy trên phổi trái.
Lao hậu nguyên phát
Lao
Bệnh nhân này nhập viện lần đầu với phim X quang ngực bên trái.
Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu bao gồm:
- Các đám mờ bờ không rõ lan tỏa, có thể là các vùng đông đặc nhỏ.
- Hang ở thùy trên phổi phải.
Có thể nhận định đây là tái hoạt của lao tiềm ẩn.
Cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao.
Phim X quang ngực chụp vài năm sau (bên phải) cho thấy:
- Xẹp thùy trên phổi phải
- Lệch khí quản
- Xơ hóa và tạo hang ở phần còn lại của thùy trên
- Xơ hóa tối thiểu và tạo hang ở thùy trên phổi trái.
Điều này được đánh giá rõ hơn trên CT.
Tiếp tục…
Cùng bệnh nhân
Lưu ý hình ảnh tạo hang, đặc biệt ở phổi phải.
Ở thùy trên phổi trái, có thể có giãn phế quản do co kéo (traction-bronchiectasis) liên quan đến xơ hóa.
Viêm phổi do mycobacteria không điển hình có tạo hang
Mycobacteria không lao
Mycobacteria không lao, còn được gọi là mycobacteria không điển hình, là tất cả các loài mycobacteria khác có thể gây bệnh phổi giống lao.
Đây là hình ảnh bệnh nhân có bệnh hoạt động ở cả hai thùy trên do nhiễm mycobacterium không điển hình.
Lưu ý mức khí-dịch cho thấy có mủ trong hang (mũi tên).
Nhiễm mycobacteria không lao có tạo hang
Đây là một bệnh nhân khác bị nhiễm mycobacterium.
Lưu ý các nốt có tạo hang.
Tiếp tục với các hình ảnh CT.
Nhiễm mycobacteria không lao có tạo hang
Cùng bệnh nhân nhiễm mycobacteria không lao.
Thấy nhiều hang nhỏ.
Thuyên tắc nhiễm khuẩn
Thuyên tắc nhiễm khuẩn thường biểu hiện dưới dạng nhiều nốt bờ không rõ.
Khoảng 50% trường hợp có tạo hang.
CT phát hiện nhiều tổn thương hơn so với phim X quang ngực và có thể gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng phù hợp thông qua việc phát hiện các tổn thương hình nêm ngoại vi tiếp giáp màng phổi, dấu hiệu phế quản đồ khí trong các nốt bờ không rõ và dấu hiệu mạch máu nuôi (7).
Một số tác giả đặt câu hỏi liệu dấu hiệu mạch máu nuôi có thực sự tồn tại hay không (8).
Đây là hình ảnh bệnh nhân thuyên tắc nhiễm khuẩn.
Phim X quang ngực cho thấy hai đám mờ bờ không rõ ở phổi trái, có thể là các vùng đông đặc.
Trên CT thấy hình ảnh tạo hang và một đám mờ khác có tạo hang ở phổi phải.
Tiếp tục với phim tái khám.
Thuyên tắc nhiễm khuẩn
X-quang ngực – Suy tim
X-Quang Ngực – Suy Tim
Simone Cremers, Jennifer Bradshaw và Freek Herfkens
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Albert Schweitzer tại Dordrecht và Trung tâm Y tế Alkmaar, Hà Lan
Ngày đăng
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các dấu hiệu X-quang của suy tim sung huyết trên phim X-quang ngực.
Giới thiệu
Suy tim sung huyết (CHF) là hậu quả của tình trạng cung lượng tim không đủ do suy tim, tăng sức cản tuần hoàn hoặc quá tải dịch.
Suy thất trái (LV) là thể thường gặp nhất, dẫn đến giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
Tại phổi, suy thất trái sẽ gây giãn các mạch máu phổi, thoát dịch vào khoang kẽ và khoang màng phổi, và cuối cùng vào phế nang, dẫn đến phù phổi.
Suy thất phải (RV) thường là hậu quả của suy thất trái kéo dài hoặc bệnh lý phổi, gây tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, dẫn đến phù ở các mô phụ thuộc và các tạng trong ổ bụng.
Hình minh họa bên trái thể hiện một số đặc điểm có thể quan sát được trên phim X-quang ngực của bệnh nhân suy tim sung huyết.
Tăng áp lực tĩnh mạch phổi có liên quan đến áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) và có thể được phân loại thành các giai đoạn, mỗi giai đoạn có những đặc điểm X-quang riêng trên phim ngực (Bảng).
Hệ thống phân loại này cung cấp một trình tự logic của các dấu hiệu trong suy tim sung huyết.
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hàng ngày, một số đặc điểm này có thể không xuất hiện theo trình tự này và đôi khi có thể hoàn toàn vắng mặt.
Điều này có thể gặp ở bệnh nhân suy tim mạn tính, bệnh van hai lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Suy Tim Sung Huyết
Hình ảnh các mạch máu thùy trên của bệnh nhân trong tình trạng bình thường (trái) và trong giai đoạn suy tim sung huyết (phải). Lưu ý độ rộng tăng lên của cuống mạch máu (mũi tên đỏ).
Giai đoạn I – Tái phân phối
Trên phim X-quang ngực bình thường với bệnh nhân đứng thẳng, các mạch máu phổi cấp máu cho vùng phổi trên có kích thước nhỏ hơn và số lượng ít hơn so với các mạch cấp máu cho nền phổi.
Giường mạch máu phổi có dự trữ dung lượng đáng kể; sự huy động có thể mở các mạch máu trước đó không được tưới máu và gây giãn các mạch đã được tưới máu.
Điều này dẫn đến hiện tượng tái phân phối lưu lượng máu phổi.
Đầu tiên là sự cân bằng lưu lượng máu, sau đó là tái phân phối dòng chảy từ các thùy dưới lên các thùy trên.
Thuật ngữ tái phân phối áp dụng cho các phim X-quang ngực chụp ở tư thế hít vào hoàn toàn và đứng thẳng.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhiều phim X-quang ngực được chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nửa ngồi, và sự chênh lệch trọng lực giữa đỉnh phổi và nền phổi sẽ giảm đi.
Ở tư thế nằm ngửa, sẽ có sự cân bằng lưu lượng máu, có thể tạo ra ấn tượng giả về hiện tượng tái phân phối.
Trong những trường hợp này, việc so sánh với các phim cũ có thể hữu ích.
Tỷ lệ động mạch/phế quản tăng trong suy tim sung huyết
Tỷ lệ động mạch/phế quản
Bình thường, các mạch máu ở thùy trên nhỏ hơn phế quản đi kèm với tỷ lệ là 0,85 (3).
Ở mức rốn phổi, chúng có kích thước tương đương nhau, và ở thùy dưới, các động mạch lớn hơn với tỷ lệ là 1,35.
Khi có sự tái phân phối lưu lượng máu phổi, tỷ lệ động mạch/phế quản sẽ tăng lên ở các thùy trên và thùy giữa.
Điều này thể hiện rõ nhất ở vùng quanh rốn phổi.
Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có tim to và tái phân phối.
Các mạch máu thùy trên có đường kính > 3 mm (bình thường 1-2 mm).
Lưu ý tỷ lệ động mạch/phế quản tăng ở mức rốn phổi (mũi tên).
TRÁI: bình thường. PHẢI: Suy tim sung huyết giai đoạn II với đường Kerley B do phù mô kẽ
Giai đoạn II – Phù mô kẽ
Giai đoạn II của suy tim sung huyết được đặc trưng bởi hiện tượng dịch thoát vào mô kẽ tiểu thùy và quanh phế quản do áp lực trong các mao mạch tăng cao.
Khi dịch thoát vào các vách liên tiểu thùy ngoại vi, nó được biểu hiện dưới dạng đường Kerley B hay đường vách.
Đường Kerley B được thấy dưới dạng các đường ngang ngắn 1-2 cm ở ngoại vi, gần các góc sườn hoành.
Các đường này chạy vuông góc với màng phổi.
Mờ quanh rốn phổi trong giai đoạn mô kẽ của suy tim sung huyết
Khi dịch thoát vào mô kẽ quanh phế quản-mạch máu, nó biểu hiện dưới dạng dày thành phế quản (dày bao quanh phế quản) và mất nét bờ của các mạch máu này (mờ quanh rốn phổi).
Bên trái là hình ảnh bệnh nhân suy tim sung huyết.
Có sự tăng khẩu kính của các mạch máu phổi và chúng mất nét bờ do bị bao quanh bởi phù nề.
X-quang ngực bình thường trước đó (trái) và suy tim sung huyết giai đoạn II với mờ quanh rốn phổi (phải)
Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân khác bị suy tim sung huyết.
Tư thế chụp nghiêng thể hiện rõ sự tăng đường kính của các mạch máu phổi và bờ mờ nhạt của chúng.
Lưu ý cũng có các đường vách và mô kẽ nổi bật.
Ngoài ra, khe liên thùy lớn dày lên rõ rệt.
Đường vách dày lên do phù mô kẽ trong suy tim sung huyết
CT cũng có thể biểu hiện các dấu hiệu của suy tim sung huyết.
Trên hình ảnh bên trái, lưu ý các dấu hiệu sau:
- Đường vách dày lên do phù mô kẽ
- Mờ dạng kính mờ (ground glass) nhẹ ở phần phụ thuộc trọng lực của phổi (chênh lệch HU từ 100-150 giữa phần phụ thuộc và không phụ thuộc trọng lực của phổi).
- Tràn dịch màng phổi hai bên.
Ở bệnh nhân có tiền sử ác tính, ung thư biểu mô dạng viêm bạch mạch sẽ được xếp cao trong danh sách chẩn đoán phân biệt.
Mờ dạng kính mờ là biểu hiện đầu tiên của phù phế nang và là giai đoạn tiền thân của đông đặc.
Giai đoạn III – Phù phế nang
Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự thoát dịch liên tục vào mô kẽ, không thể được bù đắp bởi dẫn lưu bạch huyết.
Điều này cuối cùng dẫn đến dịch thoát vào các phế nang (phù phế nang) và thoát vào khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi).
Sự phân bố của phù phế nang có thể bị ảnh hưởng bởi:
- Trọng lực: tư thế nằm ngửa hoặc đứng thẳng và tư thế nằm nghiêng phải hoặc trái
- Bệnh phổi tắc nghẽn, tức là dịch thoát vào các vùng phổi bị tổn thương ít nặng hơn
Bên trái là hình ảnh bệnh nhân nhập viện với khó thở nặng do suy tim cấp.
Các dấu hiệu sau đây gợi ý suy tim: phù phế nang với đông đặc quanh rốn phổi và dấu hiệu phế quản hơi (mũi tên vàng); tràn dịch màng phổi (mũi tên xanh lam); tĩnh mạch đơn nổi bật và độ rộng cuống mạch máu tăng (mũi tên đỏ) và bóng tim to (đầu mũi tên).
Sau điều trị, chúng ta vẫn có thể thấy bóng tim to, tràn dịch màng phổi và tái phân phối lưu lượng máu phổi, nhưng phù nề đã được giải quyết.
Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân khác với phù phế nang lúc nhập viện, đã được giải quyết sau điều trị.
Khi bạn cuộn qua các hình ảnh và so sánh qua lại, bạn sẽ nhận thấy sự khác biệt về độ rộng cuống mạch máu và sự phân bố lưu lượng máu phổi.
Cả trên X-quang ngực lẫn trên CT, phù nề đều phụ thuộc vào trọng lực và sự chênh lệch tỷ trọng có thể được đo lường.
Lưu ý rằng ngay cả trong mỗi thùy phổi, cũng có sự chênh lệch tỷ trọng phụ thuộc trọng lực.
Điều này chỉ được thấy khi các đông đặc là kết quả của dịch thấm như trong suy tim sung huyết.
Điều này không được thấy khi các đông đặc là kết quả của dịch tiết do nhiễm trùng, máu do xuất huyết, hoặc khi có rò rỉ mao mạch như trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
Chỉ số tim-ngực
Phim cũ để so sánh (trái) Suy tim sung huyết với tái phân phối tuần hoàn, phù mô kẽ và một ít dịch màng phổi
Chỉ số tim-ngực (CTR) là tỷ lệ giữa đường kính ngang của tim so với đường kính trong của lồng ngực tại điểm rộng nhất ngay phía trên vòm hoành, được đo trên phim X-quang ngực tư thế thẳng (PA).
Bóng tim to hầu như luôn là hệ quả của tim to (cardiomegaly), nhưng đôi khi có thể do tràn dịch màng ngoài tim hoặc thậm chí do lắng đọng mỡ.
Kích thước tim được xem là quá lớn khi CTR > 50% trên phim X-quang ngực tư thế PA.
CTR > 50% có độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 75-80% trong chẩn đoán suy tim sung huyết (CHF).
Thể tích thất trái cần tăng ít nhất 66% mới có thể nhận thấy được trên phim X-quang ngực.
Hình bên trái là bệnh nhân suy tim sung huyết.
Kích thước tim tăng so với phim cũ.
Các dấu hiệu khác của suy tim sung huyết cũng hiện diện, bao gồm tái phân phối tuần hoàn phổi, phù mô kẽ và một ít dịch màng phổi.
Trên phim chụp tư thế nằm ngửa, bóng tim sẽ lớn hơn do hiệu ứng phóng đại và vị trí cao của các vòm hoành.
Các phép đo chính xác không thực sự hữu ích trong trường hợp này, nhưng việc so sánh với các phim chụp tư thế nằm ngửa cũ có thể có giá trị.
CTR tăng do tràn dịch màng ngoài tim
Hình bên trái là bệnh nhân vừa được phẫu thuật thay van tim.
Bóng tim lớn, có thể là hệ quả của tim to (cardiomegaly).
Do tiền sử phẫu thuật tim gần đây, khả năng tràn dịch màng ngoài tim đã được đặt ra và được minh họa rõ ràng trên hình ảnh CT.
Hình bên trái là một bệnh nhân khác có bóng tim lớn trên phim X-quang ngực do tràn dịch màng ngoài tim.
Tràn dịch màng ngoài tim được minh họa trên tái tạo CT mặt phẳng coronal.
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi thể hiện rõ hơn trên tư thế chụp nghiêng
Tràn dịch màng phổi xảy ra hai bên trong 70% các trường hợp suy tim sung huyết (CHF).
Khi tràn dịch một bên, bên phải gặp nhiều hơn bên trái một chút.
Cần có ít nhất 175 ml dịch màng phổi thì mới có thể quan sát thấy hình ảnh mức dịch (meniscus) tại góc sườn hoành trên phim chụp tư thế thẳng (PA).
Trên phim chụp tư thế nghiêng, lượng dịch > 75 ml có thể được phát hiện.
Nếu tràn dịch màng phổi được nhìn thấy trên phim chụp tư thế nằm ngửa, điều đó có nghĩa là lượng dịch hiện diện ít nhất là 500 ml.
Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có tràn dịch màng phổi hai bên.
Lưu ý rằng tổn thương này thể hiện rõ hơn trên tư thế chụp nghiêng.
Tràn dịch màng phổi dưới phổi với khoảng cách tăng lên giữa bóng hơi dạ dày và đáy phổi (mũi tên)
Tràn dịch màng phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện dưới dạng hình mức dịch tại góc sườn hoành.
Tràn dịch dưới phổi có thể đi theo đường viền của cơ hoành, khiến việc nhận diện trở nên khó khăn.
Trong những trường hợp này, cách duy nhất để phát hiện tràn dịch màng phổi là khi nhận thấy khoảng cách tăng lên giữa bóng hơi dạ dày và đáy phổi.
Dạ dày thường nằm ngay dưới cơ hoành, do đó, trên phim chụp thẳng (PA) tư thế đứng, bóng hơi dạ dày luôn phải xuất hiện ở vị trí sát với cơ hoành và đáy phổi.
Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có các dấu hiệu của suy tim sung huyết (CHF).
Thoạt nhìn, bạn có thể có ấn tượng rằng cơ hoành đang ở vị trí cao.
Tuy nhiên, khi nhận thấy khoảng cách tăng lên giữa bóng hơi dạ dày và đáy phổi, bạn sẽ nhận ra rằng có một lượng lớn dịch màng phổi ở cả hai bên (mũi tên).
Cuống mạch máu
Cuống mạch máu được giới hạn bên phải bởi tĩnh mạch chủ trên và bên trái bởi nguyên ủy của động mạch dưới đòn trái (6).
Cuống mạch máu là chỉ số phản ánh thể tích nội mạch.
Chiều rộng cuống mạch máu dưới 60 mm trên phim X-quang ngực tư thế PA được ghi nhận trong 90% trường hợp X-quang ngực bình thường.
Chiều rộng cuống mạch máu trên 85 mm có tính chất bệnh lý trong 80% trường hợp.
Mỗi 5 mm tăng thêm về đường kính tương ứng với 1 lít tăng thêm về dịch nội mạch.
Sự gia tăng chiều rộng cuống mạch máu thường đi kèm với sự gia tăng chiều rộng của tĩnh mạch đơn.
Tăng nhẹ chiều rộng cuống mạch máu (trái) và trở về bình thường (phải)
Có ba thể chính của phù phổi: do tim,
do thừa dịch và do tăng tính thấm mao mạch (ARDS).
Chiều rộng cuống mạch máu (VPW) có thể hỗ trợ phân biệt các thể phù phổi khác nhau này (6):
- VPW bình thường: thường gặp nhất trong phù phổi do tăng tính thấm mao mạch hoặc suy tim cấp.
- VPW giãn rộng: thường gặp nhất trong thừa dịch/suy thận và suy tim mạn tính.
- VPW thu hẹp: thường gặp nhất trong phù phổi do tăng tính thấm mao mạch.
VPW bình thường ở bệnh nhân ARDS
Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân ARDS.
Có phù phế nang ở cả hai phổi.
Lưu ý rằng VPW trong giới hạn bình thường.
Các mạch máu ở thùy trên không giãn và bóng tim không to.
VPW được sử dụng hiệu quả nhất như một thông số để so sánh các phim X-quang ngực chụp nối tiếp của cùng một bệnh nhân, do khoảng giá trị bình thường của VPW khá rộng.
VPW có thể tăng do bệnh nhân xoay người sang phải.
Trên tư thế AP, VPW sẽ tăng 20% so với tư thế PA.
Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân với các dấu hiệu kín đáo của suy tim sung huyết trên phim X-quang ngực ban đầu (hình 1/2).
Cuống mạch máu hơi giãn rộng, điều này trở nên rõ ràng hơn khi so sánh với phim X-quang ngực sau điều trị bằng thuốc lợi tiểu (hình 2/2).
Giãn tĩnh mạch đơn (azygos)
Giãn tĩnh mạch đơn là dấu hiệu của tình trạng tăng áp lực nhĩ phải và thường xuất hiện kèm theo sự gia tăng chiều rộng của cuống mạch máu.
Đường kính tĩnh mạch đơn thay đổi tùy theo tư thế của bệnh nhân.
Ở tư thế đứng, đường kính > 7 mm được coi là có thể bất thường và đường kính > 10 mm được xác định là chắc chắn bất thường.
Ở bệnh nhân nằm ngửa, đường kính > 15 mm được coi là bất thường.
Sự gia tăng 3 mm so với phim chụp trước đó gợi ý tình trạng quá tải dịch.
Sự chênh lệch đường kính tĩnh mạch đơn giữa phim chụp thì hít vào và thì thở ra chỉ là 1 mm.
Điều này có nghĩa là đường kính tĩnh mạch đơn là một công cụ có giá trị để đánh giá bất kể mức độ hít vào có đạt yêu cầu hay không.
Suy thất phải
Giãn tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan trên hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân suy thất phải
Suy thất phải thường gặp nhất do suy thất trái kéo dài, làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi và dẫn đến tăng áp động mạch phổi, từ đó gây quá tải thất phải.
Các nguyên nhân ít gặp hơn của suy thất phải bao gồm:
- Bệnh phổi nặng (tâm phế mạn)
- Thuyên tắc phổi nhiều lần
- Nhồi máu thất phải
- Tăng áp động mạch phổi nguyên phát
- Hở hoặc hẹp van ba lá, hẹp van hai lá và hẹp van động mạch phổi.
Dấu hiệu X-quang trong suy thất phải:
- Tăng chỉ số VPW do giãn tĩnh mạch chủ trên
- Giãn tĩnh mạch đơn
- Giãn nhĩ phải
- Trong nhiều trường hợp sẽ có cả dấu hiệu của suy thất phải lẫn suy thất trái
Dấu hiệu siêu âm trong suy thất phải:
- Giãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và tĩnh mạch gan
- Gan to
- Cổ trướng
Chỉ định siêu âm ở nhiều bệnh nhân này là do xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Do đó, điều quan trọng là cần nghĩ đến khả năng suy thất phải khi bệnh nhân có biểu hiện bất thường các men gan.
Trong điều kiện bình thường, siêu âm động học sẽ cho thấy sự thay đổi khẩu kính của tĩnh mạch chủ dưới.
Những thay đổi khẩu kính này có thể được lý giải bởi sự biến thiên lưu lượng máu trong tĩnh mạch chủ dưới theo chu kỳ hô hấp và chu kỳ tim.
X-quang ngực – Đọc cơ bản
X-Quang Ngực – Đọc Phim Cơ Bản
Cập nhật 2025
Robin Smithuis và Otto van Delden
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan
Ngày đăng
X-quang ngực là thăm dò chẩn đoán hình ảnh được thực hiện phổ biến nhất. Mỗi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần thành thạo trong việc đọc và phân tích phim X-quang ngực. Để đọc phim chính xác, đòi hỏi phải có nền tảng vững chắc về giải phẫu bình thường, các biến thể giải phẫu và các nguyên tắc cơ bản của X-quang.
Bài viết này tập trung vào:
- Giải phẫu lồng ngực bình thường và các biến thể của nó
- Phương pháp tiếp cận có hệ thống từ trong ra ngoài trong đọc phim X-quang ngực
- Đặc điểm X-quang của các bệnh lý liên quan đến tim, trung thất, phổi, màng phổi, thành ngực và phần trên ổ bụng
Bình thường và Các biến thể
Tư thế PA
Trên phim X-quang ngực tư thế PA, cần đánh giá cẩn thận tất cả các ranh giới giữa phổi và các cấu trúc lân cận — chẳng hạn như cơ hoành, tim và trung thất.
Tại các ranh giới này, các mặt tiếp giáp giữa phổi và mô mềm tạo thành các hình ảnh có thể nhìn thấy được:
- Các đường hoặc dải (ví dụ: dải cạnh khí quản phải)
- Các bóng mờ viền (ví dụ: cung động mạch chủ hoặc bờ thất trái)
Các đường và bóng mờ viền này đóng vai trò là các mốc giải phẫu và giúp xác định vị trí tổn thương. Khi các đường viền này bị dịch chuyển hoặc bị xóa mờ kèm mất bóng mờ viền bình thường, dấu hiệu bóng mờ viền được xác lập — đây là một đặc điểm chẩn đoán quan trọng.
- Đường cạnh cột sống có thể bị dịch chuyển do áp xe cạnh đốt sống, gãy đốt sống kèm xuất huyết, hoặc u tân sinh lan rộng ra ngoài đốt sống.
- Dày dải cạnh khí quản phải (>2–3 mm) có thể gợi ý hạch to, dày màng phổi, xuất huyết, quá tải dịch hoặc suy tim sung huyết.
- Dịch chuyển đường cạnh động mạch chủ có thể liên quan đến giãn dài động mạch chủ, phình, bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ.
Đường nối trước và sau, được tạo thành tại vị trí các thùy trên tiếp giáp nhau ở phía trước và phía sau, thường không được quan sát rõ và sẽ không được thảo luận thêm.
Một mặt tiếp giáp trung thất–phổi quan trọng cần đánh giá là ngách tĩnh mạch đơn–thực quản (mũi tên vàng).
Ngách tĩnh mạch đơn–thực quản
Ngách tĩnh mạch đơn–thực quản nằm phía dưới cung tĩnh mạch đơn.
Tại vùng này, mặt trong của thùy dưới phổi phải tiếp giáp với trung thất, giữa tim ở phía trước và cột sống ở phía sau.
Phía bên trái được giới hạn bởi thực quản.
Lệch đường tĩnh mạch đơn–thực quản có thể do:
- Thoát vị khe thực quản
- Bệnh lý thực quản
- Giãn nhĩ trái
- Hạch to dưới carina
- Nang phế quản
Trên phim X-quang ngực tư thế PA, có thể thấy đường tĩnh mạch đơn–thực quản bị lệch sang bên.
Nguyên nhân là do thoát vị khe thực quản.
Mũi tên chỉ vào thuốc cản quang barium trong túi thoát vị khe thực quản.
Thùy tĩnh mạch đơn, biểu hiện là một đường mảnh đi ngang qua đỉnh phổi phải.
Thùy tĩnh mạch đơn
Một biến thể bình thường thường gặp, thùy tĩnh mạch đơn, được hình thành khi tĩnh mạch đơn đi theo một đường bất thường về phía bên, tạo ra một rãnh màng phổi sâu ở thùy trên phổi phải.
Trên phim X-quang, hình ảnh này biểu hiện là một đường cong mảnh đi ngang qua vùng phổi trên phải, thường kết thúc bằng một đám mờ hình giọt nước (tĩnh mạch đơn) trong rãnh tĩnh mạch đơn.
Đây là một bệnh nhân khác có thùy tĩnh mạch đơn.
Tĩnh mạch đơn được thấy như một cấu trúc dày trong rãnh tĩnh mạch đơn.
Một biến thể giải phẫu khác liên quan đến khớp phụ ở xương sườn thứ nhất phía trước (mũi tên).
Tại chỗ nối giữa đoạn xương và đoạn sụn đã vôi hóa, một khớp giả có thể bắt chước hình ảnh nốt hoặc khối phổi trên phim chụp thẳng.
Lõm ngực (Pectus excavatum)
Ở bệnh nhân có lõm ngực (pectus excavatum), bờ tim phải có thể trông không rõ nét trên phim X-quang ngực thẳng.
Hình ảnh này có thể bắt chước đông đặc hoặc xẹp thùy giữa phổi phải do mất bóng mờ viền bình thường (dấu hiệu bóng mờ viền).
Phim X-quang ngực tư thế nghiêng đặc biệt hữu ích trong những trường hợp này để xác nhận chẩn đoán.
Lõm ngực là một dị tật bẩm sinh của thành ngực trước, đặc trưng bởi sự dịch chuyển ra sau của xương ức và các sụn sườn lân cận, tạo ra hình ảnh lõm của thành ngực trước.
Tư thế nghiêng
Trên phim X-quang ngực tư thế nghiêng, các bờ tim cần được xác định rõ ràng, và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) thường có thể thấy đổ vào nhĩ phải.
Khoang sáng sau xương ức
Khoang sau xương ức bình thường chứa phổi có khí và do đó phải có hình ảnh thấu quang (tối trên phim), kéo dài xuống dưới đến mức thất phải tiếp xúc với xương ức (mũi tên đen nhỏ).
Bất kỳ hình mờ nào trong khoang sau xương ức phía trên đều đáng ngờ về tổn thương trung thất trước hoặc khối xuất phát từ các thùy trên của phổi.
Dấu hiệu cột sống
Khi đánh giá các thân đốt sống trên tư thế nghiêng, chúng phải có hình ảnh thấu quang (tối hơn) tăng dần từ trên xuống dưới do lượng phổi có khí chồng lên ngày càng nhiều (mũi tên trắng).
Nếu các đốt sống ngực dưới có hình ảnh đậm bất thường, điều này có thể gợi ý bệnh lý ở các thùy dưới, chẳng hạn như đông đặc hoặc khối — đây được gọi là dấu hiệu cột sống.
Đánh giá Cơ hoành
- Vòm hoành phải phải được nhìn thấy rõ ràng ở phía trước đến tận thành ngực (mũi tên đỏ), thể hiện ranh giới giữa phổi có khí và mô mềm ổ bụng.
- Vòm hoành trái thường chỉ nhìn thấy đến điểm tiếp giáp với bóng tim (mũi tên xanh lam), phía ngoài điểm đó ranh giới bị mất do tỷ trọng tương đương giữa tim và các tạng bụng phía trên.
Mạch máu Phổi và Cấu trúc Rốn phổi
Động mạch phổi trái (màu tím) vòng cung phía trên phế quản gốc trái và nằm cao hơn động mạch phổi phải (màu xanh lam), động mạch này đi phía trước phế quản gốc phải.
Hiểu biết về giải phẫu rốn phổi bình thường trên tư thế nghiêng giúp phát hiện các bất thường.
Ví dụ:
- Trên tư thế PA, có thể nhận thấy rốn phổi to, nhưng khó phân biệt giữa giãn mạch máu và hạch to.
- Trên tư thế nghiêng, sự hiện diện của các đám mờ tròn ở những vùng mà mạch máu phổi bình thường không có mặt gợi ý mạnh mẽ đến hạch bạch huyết to.
Trong trường hợp này, bệnh nhân được chẩn đoán sarcoidosis.
Ngoài ra, lưu ý dải cạnh khí quản dày, một dấu hiệu khác của hạch to trung thất.
Thoái hóa Cột sống Bắt chước Tổn thương Phổi
Các thay đổi thoái hóa của cột sống (thoái hóa đốt sống) đôi khi có thể bắt chước hình ảnh khối phổi trên tư thế nghiêng.
- Bất kỳ đám mờ nào ở vùng thân đốt sống cần được đối chiếu với tư thế PA để đánh giá gai xương thoái hóa, thường nằm ở bên phải.
- Ở bên trái, sự hình thành gai xương ít rõ hơn do sóng đập của động mạch chủ ức chế quá trình vôi hóa.
U lympho Hodgkin.
Khối Trung thất trên Tư thế Nghiêng
Khi trung thất trên có hình ảnh rộng trên tư thế PA, tư thế nghiêng hữu ích để xác định vị trí bất thường.
- Hình mờ mô mềm trong khoang sau xương ức thu hẹp chẩn đoán phân biệt về các khối trung thất trước, thường được ghi nhớ theo quy tắc “4 T”:
- Thymoma (U tuyến ức)
- Teratoma (U tế bào mầm)
- Thyroid mass (Khối tuyến giáp)
- Terrible lymphoma (U lympho)
Trong trường hợp này, bệnh nhân được chẩn đoán u lympho Hodgkin.
Thoát vị Bochdalek
Thoát vị Cơ hoành Bẩm sinh
Thoát vị Bochdalek
- Thoát vị Bochdalek là một phát hiện tình cờ thường gặp ở người lớn, xuất phát từ khiếm khuyết cơ hoành phía sau (mũi tên).
- Thường chứa mỡ sau phúc mạc, không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ.
- Trong các trường hợp hiếm gặp, các tạng ổ bụng có thể thoát vị vào lồng ngực.
- Ở trẻ sơ sinh, thoát vị Bochdalek lớn có thể dẫn đến thiểu sản phổi, có thể đe dọa tính mạng.
Thoát vị Morgagni
- Thoát vị Morgagni là một loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh ít gặp hơn.
- Nằm ở phía trước, thường biểu hiện là khối sau xương ức bên phải.
- Giống như thoát vị Bochdalek, có thể không có triệu chứng hoặc chứa các tạng ổ bụng thoát vị.
Tiếp Cận Có Hệ Thống
Một phương pháp tiếp cận có cấu trúc và có hệ thống là yếu tố thiết yếu để đọc phim X-quang ngực một cách chính xác và có tính tái lập cao.
Một kỹ thuật thường được sử dụng là tiếp cận từ trong ra ngoài, bắt đầu từ các cấu trúc trung tâm và tiến dần ra ngoại vi.
Tiếp Cận Từ Trong Ra Ngoài: Các Bước Thực Hiện
- Khí quản và Đường thở Trung tâm
- Đánh giá vị trí và khẩu kính của khí quản.
- Khí quản lệch có thể gợi ý hiệu ứng đẩy do khối, xẹp phổi, hoặc trung thất bị đẩy lệch.
- Đánh giá các phế quản chính về tình trạng hẹp, di lệch hoặc tắc nghẽn.
- Trung thất và Tim
- Quan sát các bờ trung thất để phát hiện dấu hiệu giãn rộng, khối, hoặc bóng bất thường.
- Đánh giá kích thước và các bờ tim. Chỉ số tim-ngực >0,5 trên phim tư thế thẳng (PA) có thể gợi ý tim to.
- Quan sát quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống để tìm dấu hiệu giãn hoặc bóc tách.
- Rốn phổi
- Kiểm tra kích thước, vị trí và tỷ trọng của rốn phổi hai bên.
- Sự bất đối xứng có thể gợi ý hạch bạch huyết to, giãn mạch máu, hoặc tổn thương dạng khối.
- Phổi và Màng phổi
- Khảo sát từng trường phổi để tìm các đám mờ, vùng sáng, đông đặc, nốt, hoặc hình ảnh tổn thương mô kẽ.
- Tìm kiếm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, hoặc dày màng phổi.
- Chú ý kỹ các vùng phổi và các khe liên thùy (nếu nhìn thấy).
- Cơ hoành và Vùng Dưới hoành
- So sánh hai vòm hoành về chiều cao và đường bờ.
- Khí tự do dưới hoành có thể gợi ý thủng tạng rỗng.
- Đánh giá các góc sườn-hoành để phát hiện dấu hiệu tù do tràn dịch hoặc xơ hóa.
- Thành ngực và Phần mềm
- Quan sát lồng xương ngực để phát hiện gãy xương, tổn thương tiêu xương hoặc đặc xương, và sự thẳng hàng của các cấu trúc.
- Kiểm tra các bất thường phần mềm, khí dưới da, hoặc khối.
- Bụng trên
- Đánh giá các cấu trúc bụng trên có thể quan sát được, bao gồm hình ảnh phân bố hơi, tạng to, và vôi hóa.
Tầm quan trọng của Hình ảnh Cũ
Luôn luôn so sánh phim X-quang ngực hiện tại với các phim cũ trước đó—đây là nguyên tắc cơ bản trong đọc phim chẩn đoán hình ảnh.
Thực tế, người ta thường nói rằng “phim quan trọng nhất chính là phim cũ”, vì nó cung cấp bối cảnh thiết yếu để đánh giá sự ổn định hoặc tiến triển của các tổn thương.
Ví dụ, một khối ở phổi không thay đổi trong nhiều năm thì khó có khả năng là ung thư phổi nguyên phát.
Ví dụ Lâm sàng: Dấu hiệu Kín đáo của Suy tim Sung huyết
Hãy bắt đầu bằng cách xem xét các phim X-quang ngực hiện tại.
Chỉ dựa trên các hình ảnh này, người đọc có thể nghi ngờ suy tim sung huyết (CHF), mặc dù các dấu hiệu còn khá kín đáo.
Bây giờ hãy xem lại phim cũ trước đó…
Việc cuộn qua lại giữa phim hiện tại và phim cũ giúp tăng đáng kể độ tin cậy trong chẩn đoán suy tim sung huyết.
Các dấu hiệu so sánh chính bao gồm:
- Kích thước tim: Tăng nhẹ so với phim trước; tuy nhiên, tim to đã hiện diện từ trước.
- Hệ mạch máu phổi: Cương tụ mạch máu nhẹ gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
- Hình ảnh mô kẽ: Dấu hiệu kín đáo của phù mô kẽ.
- Tràn dịch màng phổi: Tràn dịch lượng ít hai bên, với thay đổi kín đáo ở bờ dưới-sau của các thùy dưới, gợi ý tích tụ dịch.
1. Không có dấu hiệu silhouette trong đám đông đặc ở thùy dưới trái (mũi tên xanh dương). 2. Dấu hiệu silhouette trong đám đông đặc ở thùy lưỡi (mũi tên vàng).
Dấu hiệu Silhouette
Dấu hiệu silhouette đề cập đến sự mất đường bờ bình thường giữa các cấu trúc có tỷ trọng X-quang khác nhau, thường gặp nhất là phổi chứa khí tiếp giáp với các cấu trúc phần mềm như tim hoặc cơ hoành.
Dấu hiệu này có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tổn thương kín đáo và định khu tổn thương trong lồng ngực.
Minh họa Dấu hiệu Silhouette
- Không có Dấu hiệu Silhouette (Mũi tên Xanh dương)
- Tâm thất trái, nằm ở phía trước, bình thường được tiếp giáp với thùy lưỡi chứa khí của thùy trên trái.
- Nếu đông đặc xảy ra ở thùy dưới trái (phía sau), ranh giới giữa thùy lưỡi và tim vẫn còn nguyên vẹn, và bờ tim trái được bảo tồn.
- Dấu hiệu Silhouette Dương tính (Mũi tên Vàng)
- Khi đông đặc hiện diện ở thùy lưỡi, vùng này tiếp giáp trực tiếp với bờ tim trái, làm mờ bóng của tâm thất trái.
- Điều này cho thấy tổn thương nằm ở phía trước lồng ngực.
Dấu hiệu Silhouette – Các Ví dụ
Ca lâm sàng 1: Tư thế PA
- Bờ tim trái bị xóa mờ trên phim X-quang tư thế PA.
- Ngay cả khi chưa xem phim nghiêng, dấu hiệu này đã định khu tổn thương ở phân thùy trước của phổi trái, nhiều khả năng là thùy lưỡi.
- Chẩn đoán: Viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae.
Ca lâm sàng 2: Tư thế PA
- Quan sát thấy đám đông đặc ở thùy dưới trái (mũi tên vàng).
- Bờ tim trái vẫn được xác định rõ với bóng silhouette bình thường (mũi tên xanh dương), cho thấy tổn thương nằm ở phía sau và không liên quan đến thùy lưỡi.
Dấu hiệu Silhouette – Phân tích Phim Nghiêng
Ca lâm sàng 3: Tư thế Nghiêng
- Có tăng độ mờ trên vùng cột sống ngực dưới.
- Phân tích kỹ đường bờ cơ hoành trên phim nghiêng giúp định khu tổn thương:
- Đường bờ vòm hoành phải không quan sát được ở phía sau, gợi ý sự hiện diện của tổn thương có tỷ trọng nước ở thùy dưới phải.
- Tiếp tục xem phim tư thế PA…
Phim PA của Cùng Bệnh nhân
- Bờ tim phải còn nguyên vẹn, xác nhận tổn thương không nằm ở phía trước—phù hợp với phim nghiêng.
- Câu hỏi: Tại sao bóng silhouette của vòm hoành phải vẫn còn nhìn thấy trên phim PA?
- Trả lời: Phần cơ hoành nhìn thấy được trên phim PA đại diện cho điểm cao nhất ở phía trước, vùng này không tiếp xúc với đám viêm phổi ở phía sau thùy dưới phải. Do đó, bóng silhouette bình thường và dấu hiệu silhouette vắng mặt.
Các Vùng Khuất trên X-quang Ngực
Một số vùng nhất định của lồng ngực dễ bị bỏ sót trên phim X-quang ngực thường quy do sự chồng lấp của các cấu trúc giải phẫu. Các vùng này được gọi là “vùng khuất”, và cần được chú ý đặc biệt trong quá trình đọc phim để tránh bỏ sót các tổn thương kín đáo hoặc có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
Các Vùng Khuất Chính:
- Vùng đỉnh phổi
- Vùng rốn phổi
- Vùng sau tim
- Vùng dưới hoành (bên dưới các vòm hoành)
Vùng Khuất (1)
Điều quan trọng cần nhận biết là một thể tích đáng kể của nhu mô phổi kéo dài xuống bên dưới vòm hoành, đặc biệt ở các phân thùy đáy sau của thùy dưới.
Vùng này (minh họa bằng màu xanh dương) cần được đánh giá cẩn thận.
Vùng Khuất (2): Tổn thương Thùy Dưới Phải
Ví dụ này minh họa một khối lớn ở thùy dưới phải khó nhận biết trên phim PA nếu không chú ý kỹ đến các vùng khuất.
- Khi quan sát ban đầu, tổn thương không rõ ràng.
- Tuy nhiên, khi tập trung xem xét vùng dưới hoành và vùng sau tim, bất thường trở nên rõ ràng hơn.
- Phóng to hình ảnh để quan sát tốt hơn.
Tim và Màng Ngoài Tim
Bờ Tim trên X-quang Ngực Thẳng
Trên phim X-quang ngực thẳng tiêu chuẩn, chỉ có thể quan sát được bờ ngoài của tim. Trong hầu hết các trường hợp, chúng ta có thể đánh giá kích thước tổng thể của tim và bóng tim, nhưng việc đánh giá từng buồng tim riêng lẻ là khó khăn. Tuy nhiên, hiểu biết về vị trí giải phẫu của các buồng tim giúp ích cho việc phân tích các thay đổi về hình dạng và bờ tim liên quan đến giãn buồng tim.
Nhĩ Trái (NT)
Đây là buồng tim nằm sau nhất, nhận máu đã được oxy hóa từ các tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái theo hướng gần như nằm ngang. Tiểu nhĩ trái đôi khi có thể nhìn thấy như một phần lồi nhỏ ngay bên dưới thân động mạch phổi (thấy rõ nhất trên tư thế nghiêng).
Dấu hiệu X-quang của giãn nhĩ trái:
- Tư thế thẳng (PA): Phồng bờ tim phải phía trên và mở rộng góc carina do hai phế quản gốc bị đẩy ra hai bên.
- Tư thế nghiêng: Phồng bờ tim sau-trên.
Nhĩ Phải (NP)
Nhận máu thiếu oxy từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới.
Dấu hiệu X-quang của giãn nhĩ phải:
- Tư thế thẳng (PA): Bờ tim phải bị đẩy ra ngoài.
Thất Trái (TT)
Nằm ở phía sau và bên trái so với thất phải.
Dấu hiệu X-quang của giãn thất trái:
- Tư thế thẳng (PA): Bóng tim mở rộng sang trái
- Tư thế nghiêng: Phồng bờ tim dưới-sau.
Thất Phải (TP)
Vị trí: Buồng tim nằm trước nhất, ngay sau xương ức.
Dấu hiệu X-quang của giãn thất phải:
- Tư thế thẳng (PA): Giãn có thể đẩy bóng tim sang trái, trong các trường hợp nặng, bờ tim trái có thể được tạo thành bởi thất phải.
- Tư thế nghiêng: Lấp đầy khoang sau xương ức tiến triển dần, bắt đầu từ phía dưới và lan lên trên khi thất phải giãn to hơn.
Bờ Từng Buồng Tim trên Tư Thế Nghiêng
- Nhĩ Trái: Tạo thành bờ tim sau-trên; giãn gây phồng ra phía sau.
- Thất Trái: Tạo thành bờ tim sau-dưới; giãn gây di lệch ra sau-dưới.
- Thất Phải: Chiếm khoang sau xương ức phía dưới; giãn lấp đầy khoang sáng sau xương ức theo hướng từ dưới lên trên.
Các Ca Lâm Sàng Minh Họa
Giãn Nhĩ Trái
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh van hai lá mạn tính và thay van tim.
- Giãn nhĩ trái mức độ nặng dẫn đến phồng cả bờ tim phải phía trên (mũi tên đen) và bờ tim sau trên tư thế nghiêng (mũi tên xanh dương).
Giãn Thất Phải
Hãy phân tích phim X-quang ngực tư thế thẳng và nghiêng trước, sau đó tiếp tục đọc.
Hình ảnh
- X-quang ngực cho thấy tim to mức độ nặng, chủ yếu do giãn thất phải (mũi tên vàng trên tư thế nghiêng).
- Cung động mạch chủ nhỏ (mũi tên xanh dương), kèm giãn thân động mạch phổi và động mạch phổi phải thùy dưới.
- Các dấu hiệu này gợi ý luồng thông trái-phải với tăng áp động mạch phổi thứ phát.
Giải Phẫu Van Tim trên X-quang Tư Thế Nghiêng
- Để xác định vị trí các van tim trên tư thế nghiêng, vẽ một đường từ carina đến mỏm tim:
- Phía trên đường: Van động mạch chủ và van động mạch phổi
- Phía dưới đường: Van ba lá và van hai lá (4)
Đường kẻ này giúp ước lượng vị trí các van tim và đánh giá tình trạng giãn từng buồng tim.
Lưu ý hình ảnh giãn thất trái mức độ nặng trên tư thế nghiêng này.
Khuyết tim (Cardiac incisura)
Ở bên phải, phổi thường tiếp xúc trực tiếp với thành ngực trước.
Ở bên trái, phần dưới của phổi có thể không chạm đến thành ngực trước do bị tim, mỡ màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim xen vào.
Điều này tạo ra một vùng mờ mô mềm ở phần trước-dưới trên tư thế nghiêng, được gọi là khuyết tim (cardiac incisura).
Lưu ý:
- Khuyết tim là hình ảnh bình thường và không nên nhầm lẫn với tổn thương bệnh lý ở thùy lưỡi hoặc thùy giữa phổi phải.
Nhấp vào ảnh để phóng to…
Tương quan trên CT
Giải thích cho hình ảnh khuyết tim được thể hiện rõ trên ảnh CT này.
Ở mức ngang tim dưới, thùy dưới phổi phải (mũi tên xanh dương) thường kéo dài ra phía trước nhiều hơn thùy dưới phổi trái (mũi tên đỏ), lý giải cho sự bất đối xứng của khuyết tim.
Máy Tạo Nhịp Tim
Có nhiều loại thiết bị tạo nhịp tim khác nhau, mỗi loại có cấu hình điện cực đặc trưng riêng.
Trong ví dụ này:
- Điện cực nhĩ phải
- Điện cực thất phải
- Điện cực thất trái qua xoang vành (sử dụng trong liệu pháp tái đồng bộ tim)
Chỉ định liệu pháp tái đồng bộ tim:
- Bệnh nhân có rối loạn đồng bộ thất được hưởng lợi từ tạo nhịp hai thất, giúp cải thiện sự phối hợp co bóp thất và tăng cung lượng tim.
Tràn dịch màng ngoài tim
Khi gặp hình ảnh bóng tim to trên X-quang ngực, cần thiết phải xem xét tràn dịch màng ngoài tim như một nguyên nhân có thể bắt chước hình ảnh tim to thực sự.
Ca Lâm Sàng 1: Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Giả Tim To
- Trên phim X-quang ngực, bệnh nhân có vẻ như bị giãn tim.
- Tuy nhiên, hình ảnh CT cho thấy rõ ràng rằng sự to ra bề ngoài này là do tích tụ dịch màng ngoài tim đáng kể, chứ không phải do giãn buồng cơ tim thực sự.
Chảy Máu Màng Ngoài Tim Sau Phẫu Thuật
Ở bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tim, sự thay đổi đột ngột kích thước tim trên X-quang ngực cần gợi lên nghi ngờ chảy máu màng ngoài tim, một biến chứng có thể đe dọa tính mạng.
Ca Lâm Sàng 2:
- Một bệnh nhân sau phẫu thuật có sự thay đổi bóng tim.
- Siêu âm tim chỉ phát hiện tràn dịch màng ngoài tim tối thiểu.
Ca Lâm Sàng 2 – Hình ảnh CT
- CT cho thấy tràn dịch màng ngoài tim sau lượng lớn đang chèn ép thất trái (mũi tên xanh dương: dịch tràn; mũi tên đỏ: thất trái bị chèn ép, có ngấm thuốc cản quang).
- Phẫu thuật thám sát xác nhận khối máu tụ màng ngoài tim sau lớn.
Lưu ý: Lượng dịch tối thiểu ở phía trước trên siêu âm có thể đánh giá thấp thể tích thực sự nếu dịch tràn khu trú ở phía sau, nhấn mạnh giá trị của CT trong các trường hợp sau phẫu thuật.
Đặc biệt ở những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tim, sự to ra của bóng tim có thể là dấu hiệu của chảy máu màng ngoài tim.
Bệnh nhân này có sự thay đổi hình dạng tim (tầm quan trọng của hình ảnh trước đó) và chảy máu màng ngoài tim được nghi ngờ.
Siêu âm chỉ phát hiện tràn dịch màng ngoài tim tối thiểu.
Ca Lâm Sàng 3: Thay Van Tim & Suy Tim
Sau thay van tim, bệnh nhân có bóng tim to rõ rệt trên X-quang ngực.
Hình ảnh
- Bóng tim lớn
- Có bằng chứng tái phân phối tuần hoàn phổi, gợi ý suy tim sung huyết.
Ca Lâm Sàng 3: Hình ảnh CT
CT cho thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn.
Lưu ý
Luôn so sánh phim X-quang ngực sau phẫu thuật với hình ảnh trước phẫu thuật để phát hiện các thay đổi theo thời gian như tràn dịch hoặc suy tim tiến triển.
Vôi hóa màng ngoài tim liên quan đến viêm mà
Rốn phổi
Bóng rốn phổi bình thường trên phim X-quang ngực có bản chất chủ yếu là mạch máu — bao gồm xấp xỉ 99% là các động mạch phổi và ở mức độ thấp hơn là các tĩnh mạch phổi (1).
Các cấu trúc mạch máu này có bờ viền rõ nét, nhẵn và thể hiện hình thái phân nhánh bình thường.
Hình ảnh
Tái tạo MIP dạng lát cắt dày theo mặt phẳng coronal tại mức rốn phổi.
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng cần lưu ý là rốn phổi trái bình thường nằm cao hơn rốn phổi phải.
Mối tương quan này xuất phát từ đường đi của các động mạch phổi: động mạch phổi trái vòng cung qua phía trên phế quản gốc trái, trong khi động mạch phổi phải đi phía trước phế quản gốc phải — vốn thường nằm thấp hơn phế quản gốc trái.
Trong một số ít trường hợp, hai rốn phổi có thể nằm cùng mức, nhưng rốn phổi phải tuyệt đối không được nằm cao hơn rốn phổi trái.
Trong hình minh họa này, các động mạch phổi thùy dưới được tô màu xanh lam để biểu thị máu chưa được oxy hóa.
Các động mạch này có hướng đi thẳng đứng hơn so với các tĩnh mạch phổi, vốn chạy theo hướng nằm ngang hơn về phía nhĩ trái — nằm ở phía dưới so với mức các động mạch phổi chính.
Trên phim X-quang ngực tư thế nghiêng, cả động mạch và tĩnh mạch phổi đều có thể nhận diện được và không nên nhầm lẫn với hình ảnh hạch bạch huyết to. Đôi khi, các tĩnh mạch phổi có thể trông nổi bật hơn bình thường.
Động mạch phổi chính trái đi phía trên phế quản gốc trái và nằm cao hơn động mạch phổi phải — vốn đi phía trước phế quản gốc phải.
Các hình ảnh đính kèm là tái tạo CT lát cắt dày theo mặt phẳng sagittal của lồng ngực, giúp tăng cường khả năng hiển thị các cấu trúc rốn phổi.
Các động mạch phổi thùy dưới đi xuống từ rốn phổi theo hướng thẳng đứng.
Trên phim X-quang, các mạch máu này được gọi thông tục là “ngón út” do kích thước và hình dạng của chúng tương tự như ngón tay út (1).
Trên phim X-quang ngực tư thế thẳng (PA), “ngón út” của động mạch phổi thùy dưới phải có thể quan sát thấy ở khoảng 94% người bình thường, trong khi ở bên trái tỷ lệ này là khoảng 62% (1).
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện sau khi ngã xuống cầu thang, than phiền đau dữ dội vùng hông phải.
Kết quả hình ảnh
- Trên phim X-quang ngực tư thế thẳng (PA), không thấy hình ảnh ngón thứ năm bên phải.
- Trên tư thế nghiêng, có hình ảnh tăng tỷ trọng chiếu lên vùng cột sống ngực dưới.
Chẩn đoán của bạn là gì?
Các dấu hiệu phù hợp với xẹp phổi thùy dưới phải.
Trên tư thế thẳng (PA), lưu ý bờ tim phải có hình dạng bất thường. Động mạch phổi liên thùy phải không được nhìn thấy — do nó không được bao quanh bởi nhu mô phổi thông khí, mà thay vào đó là thùy dưới phải bị xẹp, nằm kề cạnh nhĩ phải.
Trên phim chụp kiểm tra, thùy dưới phải đã nở lại và hình ảnh xẹp phổi đã hồi phục.
Điều này gợi ý rằng xẹp phổi nhiều khả năng là do giảm thông khí sau chấn thương kèm theo nút nhầy.
Cũng ghi nhận trên phim kiểm tra là sự tái xuất hiện của ngón thứ năm bên phải (mũi tên đen) và sự phục hồi bờ tim phải bình thường (mũi tên trắng), xác nhận thùy dưới đã nở lại.
To rốn phổi
Bảng tóm tắt các nguyên nhân gây to rốn phổi.
Rốn phổi bình thường:
- Vị trí bình thường – rốn trái cao hơn rốn phải
- Tỷ trọng đồng đều hai bên
- Hình thái phân nhánh mạch máu bình thường
To rốn phổi thường do hạch bạch huyết to hoặc mạch máu giãn to.
To rốn phổi – ca 1
Trong trường hợp này, bóng rốn phổi to ra ở cả hai bên. Nguyên nhân có thể do mạch máu giãn to hoặc hạch bạch huyết to. Một dấu hiệu rất có giá trị trong trường hợp này là khối nằm bên phải khí quản.
Đây được gọi là dấu hiệu 1-2-3 trong bệnh sarcoidosis, tức là to rốn phổi trái, rốn phổi phải và hạch cạnh khí quản.
Dưới đây là thêm một số ví dụ về bệnh sarcoidosis.
Nhấp vào hình để phóng to.
- Hạch bạch huyết to và hình ảnh kính mờ (ground-glass) ở phổi
- Hạch bạch huyết to, dấu hiệu 1-2-3
- Hạch bạch huyết to khối lớn
- Dấu hiệu 1-2-3
- Hình ảnh nốt ở phổi, không có hạch bạch huyết to
- Hạch bạch huyết rốn phổi và cạnh khí quản to
Trung thất
Các khối trung thất được thảo luận chi tiết hơn trong Khối trung thất.
Dưới đây chỉ là tổng quan ngắn gọn.
Trung thất có thể được chia thành khoang trước, khoang giữa và khoang sau, mỗi khoang có bệnh lý đặc trưng riêng.
Các đường trung thất
Các đường hoặc dải trung thất là ranh giới tiếp xúc giữa mô mềm của các cấu trúc trung thất và nhu mô phổi.
Sự dịch chuyển của các đường này rất có giá trị trong việc phát hiện bệnh lý trung thất, như đã được thảo luận ở trên.
Đường azygô-thực quản
Đường trung thất quan trọng nhất cần tìm kiếm là đường azygô-thực quản, tạo nên ranh giới của ngách azygô-thực quản.
Đường này có thể nhìn thấy trên hầu hết các phim X-quang ngực thẳng.
Các nguyên nhân gây dịch chuyển đường này được tóm tắt trong bảng.
Dịch chuyển đường azygô-thực quản (1) – Thoát vị hoành
Thoát vị hoành (đầu mũi tên) là nguyên nhân phổ biến nhất gây dịch chuyển đường azygô-thực quản quan sát thấy trên phim tư thế thẳng (PA).
Lưu ý hình ảnh khí trong túi thoát vị trên phim tư thế nghiêng (mũi tên đen).
Dịch chuyển đường azygô-thực quản (2) – Hạch to dưới carina
Một nguyên nhân thường gặp gây dịch chuyển đường azygô-thực quản là hạch to dưới carina (trạm 7).
Trên phim X-quang ngực, lưu ý hình ảnh đường azygô-thực quản bị đẩy lên trên ngay dưới carina, phù hợp với hình ảnh hạch bạch huyết dưới carina to (mũi tên đen).
Ngoài ra còn thấy hạch to cạnh khí quản phải, đẩy dải cạnh khí quản phải (mũi tên trắng) và làm lệch khí quản sang trái.
Tiếp tục với hình ảnh PET-CT…
Hình ảnh PET
- PET-CT cho thấy hình ảnh hạch to tăng chuyển hóa lan rộng ở trung thất và vùng cổ, rõ ràng hơn so với trên phim X-quang ngực.
- Các hạch bạch huyết vùng cổ có liên quan — đây là phát hiện quan trọng vì chúng có thể tiếp cận được để sinh thiết.
Tiếp tục với hình ảnh CT và siêu âm…
Hình ảnh CT
- CT có thuốc cản quang cho thấy hạch to dưới carina kích thước lớn, đẩy lệch ngách azygô-thực quản và chèn ép nhĩ trái.
- Sinh thiết hạch vùng cổ xác nhận ung thư phổi tế bào nhỏ.
Dịch chuyển đường azygô-thực quản (3)
Trước tiên hãy phân tích phim X-quang ngực.
Sau đó tiếp tục đọc.
Dấu hiệu hình ảnh
- Dịch chuyển đường azygô-thực quản cả lên trên lẫn xuống dưới
- Hình ảnh mức khí-dịch, phù hợp với thực quản giãn chứa dịch
- Đám mờ quanh rốn phổi trái ở vùng lưỡi phổi, được cho là do viêm phổi hít trước đó
Chẩn đoán của bạn là gì?
Tiếp tục với phim X-quang ngực cũ và CT…
Phim X-quang ngực cũ:
- Tư thế AP cho thấy khối cạnh khí quản phải
- Ngách azygô-thực quản không quan sát được; bị đẩy lệch và chạy song song với bờ nhĩ phải
- Đám mờ hình tròn lớn ở phổi trái phù hợp với viêm phổi hít
Hình ảnh CT:
- Thực quản giãn rõ rệt
- Không có bằng chứng về khối gây tắc nghẽn tại chỗ nối dạ dày-thực quản
- Chẩn đoán: Achalasia (co thắt tâm vị)
Cửa sổ động mạch chủ-phổi
Cửa sổ động mạch chủ-phổi (cửa sổ AP) nằm giữa cung động mạch chủ và thân động mạch phổi; bờ ngoài của nó thường có hình lõm hoặc thẳng.
Bệnh lý cửa sổ AP – ca lâm sàng 1
Hình ảnh
- Phim PA cho thấy khối lấp đầy cửa sổ động mạch chủ-phổi
- Phim nghiêng không thấy mạch máu phổi to (mũi tên đen), nhưng thấy khối nhô vào khoang sau xương ức (mũi tên trắng)
Tiếp tục với hình ảnh CT…
Hình ảnh CT
- Phát hiện khối ở trung thất trước.
- Chẩn đoán cuối cùng: U lympho Hodgkin.
Khối cửa sổ AP – ca lâm sàng 2
Hình ảnh
- Phim X-quang ngực tư thế PA cho thấy khối chiếm chỗ cửa sổ động mạch chủ-phổi
Tiếp tục với hình ảnh PET-CT…
PET-CT
Phổi
Các bất thường ở phổi thường biểu hiện dưới dạng các vùng có tỷ trọng tăng, có thể được phân loại theo các dạng tổn thương sau:
- Đông đặc
- Xẹp phổi
- Nốt hoặc khối – đơn độc hoặc đa ổ
- Tổn thương mô kẽ
Ít gặp hơn là các vùng có tỷ trọng giảm, như trong khí phế thũng hoặc nang phổi.
Các dạng tổn thương phổi này được thảo luận trong X-quang ngực – Bệnh lý phổi tiếp cận theo bốn dạng tổn thương.
Nốt – Khối
Nhấn vào hình để phóng to.
Các nốt và khối được thảo luận tại đây…
Nốt phổi đơn độc – SPN được thảo luận tại đây.
Màng phổi
Tràn dịch màng phổi
Ca lâm sàng minh họa
Bệnh nhân viêm màng phổi do ung thư hai bên.
Hình ảnh
- Mờ đục hoàn toàn nửa lồng ngực phải.
- Dấu hiệu khí phế quản đồ ở phế quản gốc phải (đầu mũi tên), cho thấy xẹp phổi do chèn ép bởi tràn dịch lượng lớn.
Tràn dịch màng phổi khu trú (“Khối u biến mất”)
- Tràn dịch màng phổi khu trú có thể bị giữ lại trong các khe liên thùy, thường tạo hình ảnh giả khối u.
- Tình trạng này đôi khi được gọi là “khối u biến mất”, do tổn thương tự thoái triển khi điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.
Tràn khí màng phổi
Nguyên nhân:
Các nguyên nhân thường gặp của tràn khí màng phổi bao gồm chấn thương, vỡ tự phát các bóng khí dưới màng phổi và các biến cố do thủ thuật y tế.
Một bệnh phổi dạng nang khác gây tràn khí màng phổi là Bệnh mô bào Langerhans (LCH), thường gặp ở người hút thuốc lá.
Ca lâm sàng 1
Hãy phân tích phim X-quang ngực.
Có hai dấu hiệu quan trọng cần nhận biết.
Sau đó tiếp tục đọc…
Ca lâm sàng 1 – Tràn khí tràn dịch màng phổi
- Phim X-quang ngực cho thấy lá tạng màng phổi bị co rút vào trong (mũi tên xanh), phù hợp với tràn khí màng phổi.
- Mức khí-dịch nằm ngang (mũi tên vàng) được ghi nhận, xác nhận tràn khí tràn dịch màng phổi.
Thông thường không có đường thẳng nào trong cơ thể người, trừ khi có mức khí-dịch.
- Trong tràn khí màng phổi lượng nhỏ, đây có thể là dấu hiệu chẩn đoán duy nhất.
Ca lâm sàng 2 – Tràn khí màng phổi
Hãy phân tích phim X-quang ngực.
Có 3 dấu hiệu quan trọng cần nhận biết.
Lưu ý trung thất bị lệch nhẹ sang trái.
Điều này có đồng nghĩa với tràn khí màng phổi áp lực không?
Bạn có thể đoán nguyên nhân gây tràn khí màng phổi không?
Ca lâm sàng 2 – Bệnh phổi dạng nang kèm tràn khí tràn dịch màng phổi
- X-quang ngực
- Lệch trung thất sang trái
- Mức khí-dịch (tràn khí tràn dịch màng phổi) (mũi tên đen)
- Dính thùy trên vào thành ngực. Có thể bệnh nhân này đã được điều trị tràn khí màng phổi trước đó.
- Nang phổi ở thùy trên phổi phải (đầu mũi tên vàng)
Kết luận
Đây là trường hợp bệnh nhân nữ mắc bệnh phổi dạng nang, có thể đã từng bị tràn khí màng phổi nhiều lần trước đó.
Chẩn đoán có khả năng nhất là u cơ trơn bạch mạch phổi (LAM), một bệnh phổi dạng nang hiếm gặp đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào cơ trơn, dẫn đến tắc nghẽn đường thở, hình thành nang phổi và tràn khí màng phổi tái phát.
LAM có thể xảy ra tự phát hoặc liên quan đến bệnh xơ cứng củ (TSC).
Hình ảnh giả tràn khí màng phổi – Nếp gấp da
- Phim X-quang ngực cho thấy một đường mờ giả tràn khí màng phổi, tuy nhiên vẫn quan sát thấy các nhánh mạch máu phổi vượt qua đường này, xác nhận đây là xảo ảnh do nếp gấp da.
- Nguyên nhân do tư thế nằm ngửa và đặt cassette không đúng cách tạo ra nếp gấp da.
Hình ảnh giả tràn khí màng phổi – Nếp gấp da
Các hình ảnh bổ sung minh họa các xảo ảnh tương tự ở một bệnh nhân khác với nếp gấp da rõ ràng.
Phát hiện tràn khí màng phổi trên phim chụp tư thế nằm ngửa
- Khả năng phát hiện phụ thuộc vào thể tích khí và tư thế bệnh nhân.
- Có đến 30% trường hợp tràn khí màng phổi bị bỏ sót trên phim chụp tư thế nằm ngửa.
- Dấu hiệu then chốt: Dấu hiệu góc sườn hoành sâu – vùng sáng ở góc sườn hoành bên kéo dài xuống dưới về phía hạ sườn.
Ca lâm sàng
- Bệnh nhân ICU đang thở máy, có tình trạng suy hô hấp cấp tính.
- Phim X-quang ngực cho thấy:
- Dấu hiệu góc sườn hoành sâu bên trái
- Cơ hoành trái bị đẩy xuống thấp – gợi ý tràn khí màng phổi áp lực
Theo dõi sau can thiệp
Sau khi đặt dẫn lưu màng phổi, cơ hoành trở về vị trí bình thường (mũi tên), xác nhận đã giải áp thành công.
Mờ đục màng phổi
Nguyên nhân thường gặp
Xem bảng tham khảo.
Mảng màng phổi (Liên quan đến amiăng)
- Ghi nhận nhiều tổn thương mờ đục màng phổi không đều.
- Một số tổn thương bám theo đường viền thành ngực (mũi tên).
- Đặc điểm điển hình của mảng màng phổi liên quan đến amiăng:
- Hai bên, lan rộng
- Thường liên quan đến vòm cơ hoành
Mờ đục màng phổi vôi hóa một bên có thể gợi ý:
- Lao phổi (TB)
- Mủ màng phổi
- Tràn dịch màng phổi do xuất huyết
Tụ máu màng phổi
- Ghi nhận ở bệnh nhân sau chấn thương ngực.
- Biểu hiện là tổn thương mờ đục màng phổi, được xác định là tụ máu (mũi tên).
- Tự thoái triển trên hình ảnh theo dõi.
Thành ngực
Gãy Xương Sườn
Bất thường thành ngực thường gặp nhất trên X-quang ngực là gãy xương sườn đã lành.
Phim X-quang cho thấy nhiều biến dạng xương sườn phù hợp với hình ảnh gãy xương cũ (các mũi tên).
Gãy xương sườn có hình ảnh giả khối u
- Gãy xương đang trong quá trình lành có thể hình thành can xương, dễ nhầm lẫn với khối u phổi (mũi tên xanh).
- Trong một số trường hợp, cần chụp CT để phân biệt giữa gãy xương sườn đang lành và tổn thương phổi thực sự.
Các Dấu Hiệu Kèm Theo
Ghi nhận thể tích phổi tăng và động mạch phổi nổi bật, gợi ý tăng áp động mạch phổi, có thể trong bối cảnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Di Căn Xương
- Bất thường thành ngực thường gặp thứ hai là di căn xương liên quan đến xương sườn và thân đốt sống.
- Ví dụ: Ghi nhận một tổn thương dạng phồng xương ở mặt sau của một xương sườn phải, phù hợp với bệnh lý di căn.
Bụng
Khí Tự Do Trong Ổ Bụng Trên X-Quang Ngực
Tràn khí phúc mạc:
- Dấu hiệu nổi bật nhất trên phim X-quang ngực là sự hiện diện của khí tự do trong phúc mạc dưới cơ hoành, gợi ý thủng tạng rỗng.
- Chẩn đoán phân biệt bao gồm tràn khí phúc mạc sau phẫu thuật, có thể tồn tại trong vài ngày sau phẫu thuật bụng.
Tổn Thương Lồng Ngực Tình Cờ
- Một đám mờ nhỏ có thể thấy ở phía trên xương sườn thứ nhất tại thùy trên phổi trái, nằm trong vùng gọi là “vùng khuất”.
- Tổn thương này sau đó được chẩn đoán là ung thư phổi nguyên phát.
Một Ví Dụ Khác Về Khí Tự Do
- Bệnh nhân thứ hai có hình ảnh khí tự do dưới cơ hoành.
- Có thể thấy đường viền cơ hoành mỏng, bờ rõ nét (mũi tên), giúp phân biệt với xẹp phổi dạng dải, vốn có thể có hình ảnh tương tự trong trường hợp hít vào không đủ sâu.
Từ Thiện
Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành. Bác sĩ Frank Smithuis sr là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.
Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà.