Các loại ung thư phổ biến nhất ở trẻ em là bệnh bạch cầu (28%), u não và u tủy sống (26%).
Tiếp theo là các khối u thường biểu hiện dưới dạng khối u ổ bụng: U nguyên bào thần kinh (8%), U nguyên bào thận (5%) và U lympho (8%) (tài liệu tham khảo).

Các khối u bụng ở trẻ em thường rất lớn khi được phát hiện lần đầu, vì hầu hết trẻ được đưa đến khám do người thân nhận thấy bụng căng phồng rõ rệt.

Có vẻ mâu thuẫn, nhưng đối với các khối u rất lớn, thường khó xác định hơn cơ quan nguyên phát.

The most common intra-abdominal tumors in children are:

• Neuroblastoma: 30% of all cases
• Nephroblastoma or Wilms’ tumor: 25%
• Lymphomas:15%
• Germ cell tumors: 9%
• Hepatoblastoma: 9% 
• Rhabdomyosarcoma: 4%
• Hepatocellular carcinoma: 1,5%

Các đặc điểm chính của những khối u ổ bụng này được trình bày trong bảng.

Siêu âm là phương thức chẩn đoán hình ảnh được sử dụng đầu tiên.
Nó có thể dễ dàng xác nhận sự hiện diện của một khối u và thường có thể xác định vị trí xuất phát của khối u.

Tìm kiếm sự di động đồng bộ theo nhịp thở của khối u cùng với cơ quan nguyên phát.
Điều này có thể thấy trong các khối u gan và thận nhỏ.
Trong các khối u lớn, các cơ quan xung quanh bị chèn ép và sẽ không có sự di động.

Trong các khối u thận, “dấu hiệu móng vuốt” thường xuất hiện.
Dấu hiệu này được thấy khi một phần của thận bao quanh khối u như một móng vuốt (hình).

Trước khi chúng ta thảo luận về các khối u ổ bụng khác nhau, cần nhận thức rõ rằng chẩn đoán xác định thường được thực hiện bằng xét nghiệm mô bệnh học.

Hầu hết các khối u đều được sinh thiết trước khi điều trị.
Tuy nhiên, các khối u thận ở trẻ em từ sáu tháng đến chín tuổi không được sinh thiết vì khả năng đó là u nguyên bào thận rất cao đến mức nguy cơ chẩn đoán sai còn lớn hơn nguy cơ rò rỉ khối u trong quá trình sinh thiết, đặc biệt là trong u nguyên bào thận thể không điển hình lan tỏa.

U nguyên bào thần kinh là các khối u phôi thai có nguồn gốc từ dòng tế bào giao cảm-thượng thận của mào thần kinh.
Khoảng một nửa số khối u xuất phát từ tuyến thượng thận.
Các vị trí khởi phát khác là chuỗi giao cảm cạnh sống ngực và thắt lưng.
Một số ít phát triển ở vùng cổ.

Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Các triệu chứng thường gặp là đau và khối u bụng. Các dấu hiệu thần kinh do lan rộng vào ống sống có thể xảy ra. Một biểu hiện điển hình là “mắt gấu trúc”, đây là tình trạng bầm máu quanh hốc mắt do di căn xâm nhập vùng hốc mắt.

Một số ít bệnh nhân biểu hiện hội chứng giật nhãn cầu – giật cơ, một rối loạn thần kinh đặc trưng bởi các chuyển động mắt nhanh, đa hướng (giật nhãn cầu), các cơn giật cơ không tự chủ, nhanh (giật cơ), rối loạn phối hợp vận động (mất điều hòa), kích thích và rối loạn giấc ngủ.

Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn của khối u.
Đối với khối u độ thấp, tỷ lệ sống sót 5 năm là > 90%.
Đối với các khối u nguy cơ cao (giai đoạn 4 và các khối u có khuếch đại MYCN), tỷ lệ này là khoảng 50%.

Việc phân giai đoạn khá phức tạp, xem tài liệu tham khảo phân giai đoạn u nguyên bào thần kinh.

Imaging findings

The imaging findings are listed in the table.

Ultrasound

Trên siêu âm, khối u thường tăng âm và không đồng nhất với các vôi hóa sáng.
Một đặc điểm của u nguyên bào thần kinh là xu hướng bao quanh mạch máu và chúng có xu hướng phát triển giữa cột sống và động mạch chủ, đẩy động mạch chủ ra phía trước.
Các khối u khác cũng có biểu hiện bao quanh mạch máu bao gồm u lympho và u cơ vân.

Sự lan rộng nội tủy sống là phổ biến nhưng khó đánh giá bằng siêu âm.
Nếu đã xảy ra di căn bạch huyết, có thể thấy nhiều hạch bạch huyết dạng tròn có khối u. Hạch bạch huyết thượng đòn trái (hạch Virchow) thường bị liên quan trong các khối u tuyến thượng thận trái lớn.

Video
Video cho thấy một khối u nguyên bào thần kinh ở bé trai một tuổi nhập viện vì nôn mửa. Khối u bao quanh động mạch chủ, đẩy động mạch chủ ra khỏi cột sống. Có thể thấy các vôi hóa nhỏ.

Continue with the MRI of this patient.

MRI

MRI is done for more detailed imaging of the tumor.

MRI examination:

• T2 weighted 3D sequence
• Fat suppressed T1 before and after Gadolinium injection
• Diffusion weighted imaging

Cuộn qua chuỗi ảnh T2 theo mặt phẳng coronal.
Nghiên cứu các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.

The findings are: 

1. Mass with encasement of the aorta and splanchnic vessels. 
2. Lan rộng dọc theo cột sống ngực nhưng không xâm lấn vào ống sống.
3. Small liver metastases.
4. Left supraclavicular mass. 

Same patient.

Đây là hình ảnh T1W axial có tiêm gadolinium với kỹ thuật xóa mỡ.
Hình ảnh cho thấy sự bao bọc của các mạch máu.
Lưu ý sự lan rộng của khối u ra phía sau động mạch chủ, đẩy động mạch chủ ra xa cột sống (mũi tên).

Siêu âm của một bé trai mười lăm tháng tuổi, ban đầu được nghi ngờ có khối u ở thận trái.

Siêu âm cho thấy một khối u nằm kề cực trên phía trong của thận trái. Khối u có vẻ tách biệt với thận. Khối u rất không đồng nhất và có nhiều vôi hóa.

Những phát hiện này phù hợp với u nguyên bào thần kinh hơn là u nguyên bào thận.

Mức độ lan rộng của khối u được đánh giá rõ ràng trên chuỗi xung TSE T2 weighted 3D theo mặt phẳng axial.

The left kidney is compressed and displaced caudally. 

Có di căn hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ (mũi tên vàng nhỏ).

Nguyên ủy của thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên bị khối u bao quanh (đầu mũi tên).
Tĩnh mạch chủ dưới bị đẩy ra phía trước (mũi tên xanh).

Xẹp phổi hai bên ở vùng lưng thường được thấy trên MRI, vì việc kiểm tra được thực hiện dưới gây mê.

Biopsy

Percutaneous biopsy can be difficult for two reasons:

• Những khối u này chứa nhiều mô hoại tử dẫn đến chỉ còn lại chất nhầy và không thể chẩn đoán giải phẫu bệnh
• Những khối u này có thể chảy máu nhiều trong quá trình sinh thiết. Sinh thiết mở có thể là cần thiết, nhưng phương pháp này cũng có thể đi kèm với chảy máu nhiều.

Hình ảnh
Hình ảnh MRI của một bé gái chín tháng tuổi có khối u ở bụng trái. MRI cho thấy khối u tuyến thượng thận trái, một phần đặc, một phần nang. Có nhiều di căn gan.

Khối u đã được sinh thiết. Có tình trạng chảy máu liên tục qua kim dẫn đường. Vào cuối thủ thuật, hai nút bọt gelatin đã được đặt vào (các dải tăng âm (mũi tên)).

MIBG

All the activity indicates bone metastases.

Trong theo dõi hình ảnh học của u nguyên bào thần kinh đã di căn, kết quả có thể khá khó diễn giải, vì các di căn xương có thể trở nên rõ ràng hơn khi chúng được điều trị thành công.

Các khối u thận ở trẻ em sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong một bài viết riêng.
Ở đây chúng tôi chỉ trình bày một số hình ảnh thường gặp.

Nephroblastomas

Hơn 90% khối u thận ở trẻ em là u nguyên bào thận – còn được gọi là u Wilms.

The peak age is 2 – 3 years. 

Thường gặp các khối u này biểu hiện với bụng căng phồng không đau và thường rất lớn khi phát hiện. Đôi khi chúng biểu hiện với tiểu máu, đau bụng hoặc tăng huyết áp.

Các khối u nhỏ hơn được phát hiện trong quá trình sàng lọc siêu âm ở trẻ em mắc các hội chứng có nguy cơ dẫn đến u nguyên bào thận, như hội chứng Beckwith-Wiedemann và hội chứng Denys-Drash (xem trang web về các khối u thận ở trẻ em).

U nguyên bào thận hai bên thường liên quan đến hội chứng bệnh lý.
Phổi là vị trí di căn thường gặp nhất. Di căn gan và xương hiếm gặp.

Hình ảnh
U nguyên bào thận ở thận trái của bé trai ba tuổi. Phần còn lại của thận trải dài trên khối u (dấu hiệu “móng vuốt” mũi tên). Khối u khá đồng nhất với một số vùng nang.

Continue with the MRI.

Hình ảnh
U nguyên bào thận ở thận trái của một bé trai ba tuổi. Khối u thùy đôi nằm ở vùng cực giữa. Có một đài thận giãn ở cực trên (mũi tên).

Điều trị
Tại các nước châu Âu, bệnh nhân được hóa trị trước, sau đó cắt bỏ thận, tiếp theo là hóa trị sau phẫu thuật (theo phương pháp của Hiệp hội Ung thư Nhi khoa Quốc tế, SIOP).
Tại Mỹ, thận được cắt bỏ trước tiên, sau đó mới tiến hành hóa trị (theo phương pháp của Nhóm Ung thư Nhi khoa, COG).

Kết quả của cả hai phác đồ điều trị là tương đương nhau.
Tiên lượng rất tốt với tỷ lệ sống sót sau 5 năm trên 90%.
Bệnh hai bên có tiên lượng kém thuận lợi hơn.

Siêu âm
Hình ảnh ban đầu thường được thực hiện bằng siêu âm. Các khối u nhỏ hơn sẽ được thấy di chuyển đồng bộ với thận. Các khối u lớn sẽ không di chuyển.

Như đã đề cập trước đó, thường có thể phát hiện phần nhu mô thận còn lại bao quanh khối u, được gọi là dấu hiệu móng vuốt. Phần nhu mô còn lại có thể có đài thận giãn do tắc nghẽn bể thận.

Các khối u nhỏ thường đồng nhất và tăng âm.
Các khối u lớn hơn thường không đồng nhất với các phần dạng nang hoặc hoại tử và xuất huyết.
10% u nguyên bào thận có vôi hóa nhỏ.

Khi bạn đã xác định chắc chắn nguồn gốc thận của khối u, hãy khảo sát thận còn lại để tìm khối u hoặc bệnh lý nephroblastomatosis (xem bên dưới).
Tìm kiếm các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ bị phì đại.
Sử dụng Doppler màu để kiểm tra sự thông thoáng của tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, vì nephroblastoma có xu hướng xâm lấn vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới.

Cũng cần chụp ảnh gan để tìm di căn, mặc dù di căn gan hiếm gặp trong u nguyên bào thận.
Phát hiện di căn gan nên thúc đẩy bạn tìm kiếm chẩn đoán thay thế như u dạng cơ vân.

Chụp CT ngực được thực hiện để đánh giá di căn phổi.

MRI
The next imaging step is a MRI of the abdomen.

U nguyên bào thận thường không đồng nhất, với tín hiệu giảm trên T1 và tín hiệu tăng trên T2. Các vùng hoại tử dạng nang thường hiện diện.
Tăng cường tín hiệu sau tiêm Gadolinium không đồng nhất và kém hơn so với sự tăng cường của nhu mô thận bình thường.

Các phần đặc của khối u sẽ cho thấy khuếch tán hạn chế. Xuất huyết thường gặp. Các vùng xuất huyết cũng sẽ cho thấy khuếch tán hạn chế, vì vậy hãy quan sát trên hình ảnh T1 để tìm dấu hiệu chảy máu.
Đôi khi có thể thấy sự phá vỡ vỏ bao khối u. Vỡ vào trong phúc mạc là biến chứng nặng hơn so với vỡ sau phúc mạc.

MRI có thể hiển thị rõ ràng huyết khối u trong tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, cũng như tình trạng hạch bạch huyết to. Phương pháp này cho phép đo lường khối u một cách chính xác và có thể lặp lại trong các lần khám ban đầu và theo dõi.

Ví dụ 1
Một bé gái ba tuổi có khối u thận trái và huyết khối khối u lớn trong tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới. Có di căn gan (phát hiện không thường gặp) và di căn phổi.

Video of the same patient.

Lưu ý huyết khối u trong tĩnh mạch thận trái kéo dài vào tĩnh mạch chủ dưới.

Example 2

Video về một bé gái ba tuổi có khối u lớn ở hông phải.

Siêu âm với đầu dò tần số cao cho thấy khối u xuất phát từ thận phải.

The remnant of the collecting system is dilated.

Same patient.

A tumor thrombus is present in the inferior caval vein.

Same patient.

Chuỗi ảnh MRI axial trọng số T2 cho thấy huyết khối u lan rộng đến mức tĩnh mạch gan. Lưu ý phần còn lại giãn rộng của hệ thống thu thập nước tiểu

Example 3

Video of a two-year-old boy with hemihypertrophy.

Siêu âm tầm soát cho thấy một khối u đồng nhất ở cực trên thận trái.

Các khối u được phát hiện trong quá trình kiểm tra sàng lọc thường nhỏ hơn nhiều.

Classification of Nephroblastoma

Việc phân loại u nguyên bào thận được thực hiện sau khi cắt bỏ thận.

Other Renal tumors

More
renal tumors will be discussed in a separate article.   

Hemangioendothelioma

U mạch nội mô gan còn được gọi là u mạch nội mô ở trẻ sơ sinh hoặc u máu gan ở trẻ sơ sinh. Đây là một khối u có tính mạch máu cao. Các khối u này có thể đơn độc, đa ổ hoặc lan tỏa.

Hầu hết được phát hiện dưới dạng khối u bụng trong sáu tháng đầu đời. Chúng có thể dẫn đến suy tim sung huyết và hiếm khi gây ra hội chứng Kasabach-Merritt, một bệnh hiếm gặp, trong đó khối u mạch máu dẫn đến giảm số lượng tiểu cầu và rối loạn chảy máu.
Nồng độ AFP hầu hết trong giới hạn bình thường.

Siêu âm
Trên siêu âm, khối u được tưới máu tốt. Khối u có thể giảm âm hoặc có độ hồi âm hỗn hợp. Khác với u máu gan ở người lớn, khối u không tăng âm. Vôi hóa là biểu hiện thường gặp.
Các động mạch và tĩnh mạch lớn có thể quan sát thấy, động mạch chủ có thể giãn rộng hơn bình thường do nhu cầu cung cấp máu lớn của khối u và thon nhỏ dần ở đoạn xa trục tạng.

Video
Bé gái ba tháng tuổi có khối u ở bụng trái.
Quan sát thấy khối u có cuống nối với thùy gan trái, trong đó có các mạch máu lớn. Tổn thương có một số vôi hóa bên trong.

CT
Trên CT không tiêm thuốc cản quang, vôi hóa xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, khối u cho thấy hình ảnh ngấm thuốc ngoại vi với sự lấp đầy dần dần từ ngoài vào trong. Ở các khối u lớn hơn, phần trung tâm có thể không ngấm thuốc.

MRI
Trên MRI, u nội mô mạch máu thường có tín hiệu thấp trên T1 và tín hiệu cao trên T2. Sau tiêm thuốc tương phản, hình ảnh ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm tương tự như trên CT.
Hầu hết các khối u sẽ tự thoái triển, và tiên lượng tốt.

Hình ảnh
Cuộn qua các hình ảnh. Đây là khối u tương tự như trên siêu âm.

Mesenchymal hamartoma

U hamartoma trung mô thường là các tổn thương gan đa nang, mặc dù hiếm khi có thể ở dạng đặc. Chúng thường có kích thước lớn khi được phát hiện. Nồng độ AFP huyết thanh trong giới hạn bình thường.

Siêu âm sẽ cho thấy một tổn thương đa nang. MRI cũng sẽ thể hiện điều này. Sau khi tiêm Gadolinium, có thể thấy một số tăng cường tín hiệu của mô đệm.

Ví dụ 1
Hình ảnh của một bé trai hai tuổi, đến khám với triệu chứng bụng phình to không đau. Siêu âm cho thấy một khối đa nang lớn ở phía đuôi của gan.

Continue with the MRI.

MRI tương phản T1 có ức chế mỡ mặt phẳng coronal cung cấp cái nhìn tổng quan tốt hơn về tổn thương gan, với trọng lượng gần 2 kilogram khi cắt bỏ.

Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u hamartoma trung mô. Không cần theo dõi thêm.

Ví dụ 2
Một bé trai bốn tháng tuổi nhập viện với khối u bụng. Siêu âm cho thấy một khối u từ phần đuôi của thùy gan phải, lan xuống vùng chậu.

The mass is not hypervascular.  

MRI cho thấy một khối u lớn ở vị trí đuôi của gan, lan rộng đến bàng quang.
Sau khi tiêm Gadolinium, có sự tăng tín hiệu rất nhanh, gần như là shunt động-tĩnh mạch.

Khối u được cho là u nội mô mạch máu.
Sinh thiết đã được thực hiện và kết quả giải phẫu bệnh tương thích với u hamartoma trung mô.

Hepatoblastoma

U nguyên bào gan là khối u gan ác tính phổ biến nhất ở trẻ nhỏ, trong khi ung thư biểu mô tế bào gan xuất hiện ở trẻ lớn hơn, chủ yếu ở độ tuổi thiếu niên. [7].
U nguyên bào gan thường biểu hiện bằng bụng to.

Siêu âm thường cho thấy một khối u được phân định rõ ràng. Ở các khối u lớn hơn, có thể thấy các nang hoại tử và vôi hóa.

Chụp CT mạch máu được thực hiện trước phẫu thuật để xác định mối liên quan giữa khối u và các mạch máu gan.

MRI sẽ giúp xác định rõ hơn khối u. Hepatoblastoma có tín hiệu thấp trên T1 và tín hiệu hỗn hợp trên T2. Sau khi tiêm Gadolinium, có thể thấy hình ảnh ngấm thuốc không đồng nhất.

Ví dụ 1
Một bé trai hai tuổi đến khám với triệu chứng sưng vùng bụng.
Trên siêu âm thấy một khối u đặc lớn ở vùng bụng trên. Có một số vôi hóa. Khối u có thể xuất phát từ gan. Khối u trượt trên thận phải.
Tiếp tục với MRI.

MRI shows a solid hepatic mass with multiple small cysts.

Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u được thấy giới hạn ở phân thùy sau và trước phải, được phân định bởi tĩnh mạch gan giữa (mũi tên).

The mass has moderate diffusion restriction.

Biopsy was compatible with an epithelial hepatoblastoma.

Hepatocellular carcinoma

Bệnh này hiếm gặp ở trẻ nhỏ nhưng có thể gặp ở trẻ lớn hơn, chủ yếu là trẻ >10 tuổi, mặc dù đã có báo cáo ghi nhận ở trẻ năm tuổi. Các bệnh nền có thể dẫn đến ung thư biểu mô tế bào gan bao gồm viêm gan B và bệnh Tyrosinemia.

Tyrosinemia là một rối loạn di truyền đặc trưng bởi sự thất bại trong việc phân giải tyrosine, một thành phần cấu tạo nên hầu hết các protein. Tyrosine và các sản phẩm phụ của nó sẽ tích tụ trong các cơ quan và có thể dẫn đến suy gan, suy thận và tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Khối u biểu hiện với khối bụng, đau, hoặc vàng da. Nồng độ AFP tăng cao (mặc dù thường tăng ít hơn so với nồng độ AFP trong u nguyên bào gan).

Ví dụ 1
Một bé gái 17 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị. Siêu âm phát hiện một khối u gan lớn.
Trên MRI thấy khối u ở phân thùy gan 5 và 6 với các tổn thương vệ tinh ở phân thùy 7 và 8 (mũi tên). Có huyết khối u trong tĩnh mạch cửa phải (đầu mũi tên) và nhiều di căn phổi (*).

Có hai loại u lympho chính: u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin.

U lympho Hodgkin thường biểu hiện với hạch bạch huyết cổ to và khối trung thất, trong khi hiếm khi khu trú ở vùng bụng.

U lympho không Hodgkin thường gặp hơn ở các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ và mạc treo ruột cũng như lách (bảng). U lympho không Hodgkin biểu hiện bệnh ngoài hạch thường xuyên hơn so với u lympho Hodgkin.

Để phân giai đoạn u lympho Hodgkin, người ta sử dụng phân loại Lugano [9], và đối với u lympho không Hodgkin, người ta sử dụng hệ thống phân giai đoạn U lympho không Hodgkin Nhi khoa Quốc tế [10].

Siêu âm
Trên siêu âm, các hạch bạch huyết phì đại có hồi âm rất thấp. Hình ảnh gần như vô hồi âm của khối u là đặc trưng của u lympho ác tính. Nếu ruột bị ảnh hưởng, cấu trúc phân lớp của thành ruột sẽ mất đi.

MRI
Trên MRI, các khối u được quan sát thấy có ngấm thuốc một phần sau khi tiêm Gadolinium và hạn chế khuếch tán mạnh đáng kể. Một loại u khác cũng có thể biểu hiện hạn chế khuếch tán rõ rệt này là u nguyên bào thần kinh, tuy nhiên các khối u này thường không đồng nhất hơn nhiều với các vùng hoại tử và xuất huyết

PET-CT
18-F-FDG PET-CT is used for staging.

Ví dụ 1
Video này ghi lại hình ảnh của một bé trai mười ba tuổi mắc u lympho Hodgkin với các vị trí tổn thương ở cổ và trung thất.

Siêu âm ổ bụng cho thấy nhiều hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ giảm âm bị phì đại, đây là hình ảnh điển hình của u lympho Hodgkin.

Ví dụ 2
Một bé gái 12 tuổi đến khám với khối u lớn ở bụng. Siêu âm không thể xác định được cơ quan nguyên phát.

MRI cho thấy một khối u mạc treo lớn và thâm nhiễm lan tỏa của mạc nối.

Lưu ý sự hạn chế khuếch tán rõ rệt của mạc nối, điều này khiến u lympho là chẩn đoán có khả năng nhất.

This was confirmed by pathologic examination.

Example 3

Một trẻ bốn tuổi bị tăng huyết áp. Thận của trẻ to ra và siêu âm cho thấy hình ảnh vân sọc ở nhú thận và các vùng giảm âm ở vỏ thận.

There were also enlarged abdominal lymph nodes. 

Pathologic examination demonstrated a Burkitt lymphoma.

Bệnh bạch cầu là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em. Bệnh có thể biểu hiện với tổn thương vùng bụng.

Bệnh bạch cầu có thể ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan đặc trong ổ bụng.
Các cơ quan có thể bị thâm nhiễm lan tỏa hoặc có dạng nốt rõ hơn.

Thận bị ảnh hưởng ở gần một nửa số bệnh nhân mắc bạch cầu cấp dòng lympho giai đoạn muộn. Tổn thương có thể xảy ra một bên hoặc hai bên, và có thể có các tổn thương khu trú hoặc thâm nhiễm lan tỏa. Dạng sau có hình ảnh khá điển hình với hình ảnh sọc xung quanh các đài thận, tương tự như trong u lympho ác tính.

Example 1

Một bé gái tám tuổi nhập viện với triệu chứng sụt cân và đau dữ dội ở hai chân.
Siêu âm cho thấy nhiều tổn thương ở cả hai thận.
MRI không chỉ phát hiện các khối u thận mà còn phát hiện tổn thương ở tụy, cánh chậu phải, xương cùng trái và nhiều hạch bạch huyết sau phúc mạc.

Chẩn đoán trên hình ảnh học là u lympho ác tính nhưng chẩn đoán cuối cùng hóa ra là bệnh bạch cầu.

Phần lớn các khối u tế bào mầm ở trẻ em xuất hiện ở tinh hoàn và buồng trứng, nhưng chúng có thể phát sinh ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể, bao gồm cả ổ bụng.
Chúng phát triển từ các tế bào gốc đa năng, do đó có các dòng tế bào đa dạng.
Thường gặp sự pha trộn giữa các dòng tế bào lành tính và ác tính.
Thành phần ác tính nhất khi kiểm tra giải phẫu bệnh sẽ quyết định lựa chọn phương pháp điều trị.

Khối u có thể tiết ra alpha-fetoprotein và/hoặc beta human chorionic gonadotropin.
Các khối u tế bào mầm ở bụng được chẩn đoán do các triệu chứng chèn ép.
Khối u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục ở bụng thường gặp nhất là u quái vùng cùng cụt.
Thực thể này được thảo luận tại trang Các Khối U Bụng Dạng Nang ở Trẻ Em.

Các khối u tế bào mầm thường có một phần dạng nang và một phần đặc. Thành phần đặc càng nhiều thì mức độ ác tính càng cao. [13]
Trên siêu âm, các khối u đặc thường rất không đồng nhất với các thành phần dạng nang và đặc xen kẽ. Vôi hóa là dấu hiệu thường gặp.
Sự kết hợp giữa thành phần dạng nang và đặc gợi ý khối u tế bào mầm.

Trên
MRI, các vôi hóa khó quan sát vì chúng có tín hiệu thay đổi trên các chuỗi xung MR khác nhau. Chúng thường có cường độ tín hiệu thấp và do đó khó nhận thấy,
nhưng đôi khi chúng có thể có tín hiệu cao trên spin echo T1 và T2.
MRI có thể hiển thị các thành phần mỡ trong khối u,
điều này gợi ý mạnh mẽ cho chẩn đoán u tế bào mầm.

Example 1

Một bé trai bốn tháng tuổi có khối phồng ở bụng. Siêu âm cho thấy một khối u với các phần nang và đặc. Có một số tiêu điểm tăng âm (mũi tên).

On MRI (not shown) fatty components were visible.

Trong quá trình phẫu thuật, một khối u quái của dạ dày đã được cắt bỏ. Khối u này là lành tính.

Example 2

Một bé trai sáu tháng tuổi bị nghi ngờ mắc chứng lồng ruột. Trong quá trình kiểm tra siêu âm, một khối u trong ổ bụng đã được phát hiện. Bé được chuyển viện với chẩn đoán u nguyên bào thần kinh.

Hình ảnh
Có một tổn thương với thành nhiều lớp, phần nang và phần tăng âm kèm bóng lưng âm mạnh. U tế bào mầm có khả năng cao hơn so với u nguyên bào thần kinh. U nguyên bào thần kinh thường có các vôi hóa nhỏ hơn.
Tiếp tục với MRI.

MRI

Hình ảnh trục T2 weighted cho thấy các phần có tín hiệu cao của khối u, có thể là mỡ hoặc dịch.

Hình ảnh T1W tăng cường tương phản có ức chế mỡ.
Các vùng tín hiệu cao bị ức chế, điều này cho thấy đó là mỡ.

Lưu ý
mối liên quan chặt chẽ với động mạch mạc treo tràng trên, có thể bị tổn thương
trong quá trình phẫu thuật.

At operation a benign mature cystic teratoma was resected.

Example 3

Một bé gái mười sáu tuổi nhập viện với triệu chứng phù chân.
CT cho thấy một khối u chứa mỡ, vôi hóa thô và các thành phần đặc.
Tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép.

Trong quá trình phẫu thuật, một u quái trưởng thành dạng nang sau phúc mạc đã được cắt bỏ.

Rhabdomyosarcoma (RMS) là khối u mô mềm phổ biến nhất ở trẻ em và có thể phát triển ở hầu hết mọi vị trí, nhưng chủ yếu ở vùng đầu và cổ, bao gồm hốc mắt và đường tiết niệu sinh dục.

Khoảng 25% tất cả các trường hợp RMS phát sinh ở vùng bụng dưới, thường xuất phát từ bàng quang, tuyến tiền liệt hoặc âm đạo, nhưng chúng có thể phát sinh ở hầu hết mọi nơi, chẳng hạn như dọc theo đường mật (nơi không có cơ vân!).

Phân nhóm bệnh lý thường gặp nhất là RMS thể phôi, tiếp theo là RMS thể phế nang. Thể phế nang có tiên lượng xấu hơn.

Tuổi của bệnh nhân, thường dưới 15 tuổi và vị trí của khối u ở tuyến tiền liệt, bàng quang hoặc âm đạo sẽ gợi ý hướng đến chẩn đoán, trong khi các đặc điểm hình ảnh học không đặc hiệu.

Example 1

Một bé trai mười lăm tuổi có khối u với phần nang nhỏ (mũi tên) được thấy gần bàng quang.
Bóng của ống thông trong bàng quang.

MRI

A
sagittal image shows a tumor anterior to the bladder neck.

Có
sự tăng cường không đồng đều.
DWI
cho thấy hạn chế khuếch tán mạnh (không hiển thị).

Vị trí của khối u
khiến rhabdomyosarcoma (cơ vân ác tính) là chẩn đoán có khả năng nhất.

Khối u được sinh thiết qua đường tiếp cận phía trước qua xương mu.

Final diagnosis: Rhabdomyosarcoma

Viêm ruột hoại tử (NEC) chủ yếu là bệnh lý của trẻ sinh non (> 90% các trường hợp).
Bệnh cũng có thể xảy ra ở trẻ sinh đủ tháng, và trong những trường hợp này, NEC thường liên quan đến các bệnh lý khác như nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh tim bẩm sinh.
NEC có tỷ lệ tử vong cao, lên đến 20-30%, và có thể để lại di chứng lâu dài.

Hình ảnh
Hình ảnh trong phẫu thuật của một trẻ sơ sinh mắc viêm ruột hoại tử.
Sự khác biệt giữa đoạn ruột hoại tử và đoạn ruột lành mạnh được tưới máu tốt có thể được nhận thấy rõ ràng.

Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của NEC chưa được hiểu hoàn toàn và có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình này.
Đặc điểm cốt lõi là tình trạng ruột non chưa trưởng thành, với chức năng hàng rào bảo vệ kém phát triển, tạo điều kiện cho vi khuẩn và độc tố xâm nhập gây tổn thương.
NEC thường liên quan đến tình trạng rối loạn vi khuẩn đường ruột.
Hệ miễn dịch chưa hoàn thiện có thể phản ứng không đầy đủ với các vi khuẩn gây bệnh, dẫn đến nguy cơ bùng phát đáp ứng viêm toàn thân.
Các tình trạng làm giảm lưu lượng máu đến ruột có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm NEC.
Cuối cùng, hoại tử và thủng ruột có thể xảy ra.

Sữa mẹ có tác dụng bảo vệ chống lại NEC.
Nuôi dưỡng bằng sữa công thức có liên quan đến nguy cơ cao hơn do thiếu các thành phần bảo vệ có trong sữa mẹ, chẳng hạn như các yếu tố tăng trưởng, tế bào miễn dịch và kháng thể.

Nguy cơ mắc NEC tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh.
Ở trẻ sinh trước 32 tuần tuổi thai hoặc có cân nặng lúc sinh dưới 1,5 kg, nguy cơ mắc NEC vào khoảng 4-12%.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, NEC rất hiếm gặp và cần ưu tiên nghĩ đến các chẩn đoán khác như được liệt kê trong phần chẩn đoán phân biệt (xem bên dưới).

Các dấu hiệu đầu tiên của NEC thường xuất hiện vào ngày thứ 10-20 sau sinh.
Bệnh khởi phát với các triệu chứng không đặc hiệu như li bì, ngưng thở hoặc không ổn định thân nhiệt.
Sau đó, các dấu hiệu gợi ý NEC rõ hơn bao gồm các triệu chứng tiêu hóa như không dung nạp thức ăn, ứ đọng dạ dày, chướng bụng và phân có máu.
Quy trình đánh giá bao gồm xét nghiệm máu, trong đó có cấy vi khuẩn để loại trừ nhiễm khuẩn huyết, và chẩn đoán hình ảnh.

Bảng liệt kê các dấu hiệu cần tìm kiếm trên X-quang bụng và siêu âm.
Các dấu hiệu này sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Lưu ý trong chẩn đoán hình ảnh NEC

1. Siêu âm là phương thức nhạy cảm nhất để đánh giá NEC.
   X-quang bụng âm tính không loại trừ được khí trong tĩnh mạch cửa hoặc khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).
2. Khí trong tĩnh mạch cửa và khí trong thành ruột thường là dấu hiệu sớm và cũng có thể biến mất khá nhanh.
   Sự vắng mặt của khí trong tĩnh mạch cửa hoặc khí trong thành ruột không loại trừ NEC.
3. Khảo sát toàn bộ ổ bụng cẩn thận bằng đầu dò tuyến tính tần số cao để đánh giá được nhiều đoạn ruột nhất có thể.
4. Ruột hoại tử với thành mỏng có thể trông khá giống ruột bình thường.
   Cần tìm kiếm sự vắng mặt của nhu động ruột, bong tróc niêm mạc và giảm tưới máu.
   Ruột hoại tử thường giãn trước khi thủng.
5. Thời điểm tối ưu để phẫu thuật là khi ruột đã hoại tử nhưng trước khi thủng xảy ra. Do đó, khuyến cáo nên thực hiện các lần khám lại liên tiếp.

Chụp lại và So sánh

NEC là bệnh tiến triển và hình ảnh cần được chụp lại và so sánh theo thời gian.

X-quang

Phương thức chẩn đoán hình ảnh đầu tiên là chụp X-quang tư thế thẳng (AP) và chùm tia nằm ngang, có thể là tư thế nằm nghiêng (lateral decubitus) hoặc tư thế chụp ngang bàn (cross table).
Tư thế chụp ngang bàn được ưu tiên hơn vì không cần di chuyển trẻ đang bệnh nặng, đồng thời cung cấp thông tin về vị trí các cấu trúc ở phía bụng và phía lưng.

Trong nhiều trường hợp, X-quang không cho kết quả rõ ràng và cần thực hiện thêm siêu âm.

Siêu âm

Siêu âm không chỉ tập trung vào ruột mà còn cần đánh giá sự hiện diện của dịch tự do (*) và khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa (mũi tên).
X-quang bụng âm tính không loại trừ được khí trong tĩnh mạch cửa hoặc khí trong thành ruột.

Phân bố hơi trong lòng ruột

Trên X-quang, cần đánh giá phân bố hơi trong lòng ruột.

Giãn ruột
Để đánh giá mức độ giãn, có thể sử dụng chiều rộng liên cuống đốt sống L2 làm mốc tham chiếu.

Phân bố hơi trong ruột
Cần đánh giá sự phân bố hơi trong ruột, vì các vùng thiếu hơi khu trú có thể đại diện cho đoạn ruột bệnh lý.
Do góc phần tư dưới phải là vị trí thường bị tổn thương nhất, đây cũng là vùng thường xuyên nhất có biểu hiện vắng mặt hơi ruột.
Một dấu hiệu quan trọng khác là quai ruột cố định (persistent loop).

Hình ảnh
X-quang bụng cho thấy các quai ruột giãn và phân bố hơi không đều với vùng thiếu hơi ở góc phần tư dưới phải.

Quai ruột cố định

Quai ruột cố định là quai ruột không thay đổi theo thời gian trên X-quang.

Đây là dấu hiệu đáng lo ngại, phù hợp với hoại tử ruột và do đó là dấu hiệu báo trước nguy cơ thủng sắp xảy ra.
Nhu động ruột tất nhiên có thể được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm.

Hình ảnh
Hai phim X-quang chụp cách nhau vài giờ cho thấy ở vùng bụng trên chỉ có các quai ruột giãn nhẹ nhưng không có nếp niêm mạc, không thay đổi theo thời gian. Đây là dấu hiệu của vắng mặt nhu động ruột.
Lịch chụp lại được khuyến cáo là mỗi 6-8 giờ, nhưng tất nhiên phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng.

Một ví dụ khác về quai ruột cố định.
Cuộn qua các hình ảnh.

Vắng mặt nhu động ruột
Siêu âm tất nhiên là phương thức xuất sắc để đánh giá nhu động ruột và nếu X-quang không rõ ràng, bạn luôn nên thực hiện siêu âm.

Video
Vắng mặt nhu động ruột trong các quai ruột giãn được bao quanh bởi dịch cổ trướng.
Mũi tên chỉ vào các bóng khí trong dịch cổ trướng, là dấu hiệu của thủng ruột (được thảo luận bên dưới).

Doppler màu

Đánh giá thành ruột đòi hỏi một số kinh nghiệm.
Thành ruột bình thường có độ dày dưới 2,5 mm và có tín hiệu dòng chảy Doppler.
Thành ruột bệnh lý có biểu hiện dày lên (độ dày thành > 2,5 mm) và thành phù nề có tăng âm.
Có thể có tăng tín hiệu dòng chảy Doppler.
Điều này có thể khó đánh giá vì hầu hết trẻ sinh non bệnh nặng sẽ đang được hỗ trợ hô hấp và tín hiệu Doppler sẽ bị nhiễu bởi các xảo ảnh.
Trong bệnh tiến triển, khi ruột hoại tử hoàn toàn, thành ruột trở nên mỏng (độ dày thành < 1 mm) và không đều.
Tín hiệu dòng chảy Doppler sẽ giảm dần và cuối cùng mất hoàn toàn.

Hình ảnh

1. Thành ruột bệnh lý: ruột dày và tăng âm, xen kẽ dịch cổ trướng.
2. Thành ruột mỏng và không đều trong NEC tiến triển.

Hình ảnh Doppler cho thấy vắng mặt dòng chảy và sự hiện diện của khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).

Hình ảnh được cung cấp bởi GS.TS. M Epelman, RadioGraphics 2007

Khí trong thành ruột (Pneumatosis)

Khi vi khuẩn xâm nhập vào thành ruột, có thể thấy khí trong thành ruột, được gọi là pneumatosis intestinalis.
Đây là đặc điểm điển hình nhất của NEC.
Có một số ngoại lệ nhưng rất hiếm gặp và pneumatosis intestinalis ở trẻ sinh non cần được chẩn đoán là NEC cho đến khi được chứng minh ngược lại. Pneumatosis intestinalis có thể thấy trên cả X-quang và siêu âm.

Nếu bạn nghi ngờ không biết đang nhìn thấy khí trong thành ruột hay khí trong lòng ruột, chỉ cần nhớ rằng khí trong thành ruột không di chuyển theo thời gian hoặc khi ép nhẹ, trong khi khí trong lòng ruột sẽ di chuyển.

Hình ảnh
Hai ví dụ về pneumatosis intestinalis.

Video minh họa pneumatosis intestinalis.

Khí trong tĩnh mạch cửa

Khi khí trong thành ruột được hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch và vận chuyển đến tĩnh mạch cửa, bạn có thể thấy các bóng khí viền theo hệ thống tĩnh mạch cửa, gọi là ‘pneumoportogram’.
Khí trong tĩnh mạch cửa lan rộng trên X-quang như trong trường hợp này là khá hiếm gặp.

Siêu âm vượt trội hơn X-quang trong việc phát hiện lượng nhỏ khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa.
Các bóng khí có thể được nhìn thấy dưới dạng các đốm tăng âm ở ngoại vi gan, nhưng cũng có thể thấy chúng di chuyển trong tĩnh mạch cửa như được minh họa trong video.

Video về khí trong tĩnh mạch cửa.

Khí tự do

Khi hoại tử tiến triển đến thủng, bạn có thể thấy khí tự do hoặc tràn khí phú

Chẩn đoán phân biệt

Bảng liệt kê các chẩn đoán phân biệt chính của viêm ruột hoại tử (NEC).

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý thường gặp ở trẻ sinh non do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và thường liên quan đến các catheter trung tâm.

Cũng như trong viêm ruột hoại tử, các triệu chứng có thể khá không đặc hiệu và các xét nghiệm cận lâm sàng trong nhiễm khuẩn huyết cũng không phải lúc nào cũng rõ ràng ở giai đoạn đầu của bệnh.
Tương tự như trong NEC giai đoạn sớm, phim X-quang có thể cho thấy các quai ruột giãn do liệt ruột cơ năng.
Nhiễm khuẩn huyết và NEC cũng có thể cùng tồn tại đồng thời, và thông thường khi có các triệu chứng sớm, trẻ sẽ được điều trị cho cả hai bệnh.

Hình ảnh
Liệt ruột cơ năng ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết.

Thủng ruột tự phát ở trẻ sơ sinh

Chẩn đoán phân biệt chính còn lại là thủng ruột tự phát ở trẻ sơ sinh (SIP).
Bệnh lý này thường xảy ra ở trẻ có cân nặng khi sinh rất thấp (<1,5 kg).
SIP thường gặp trong tuần đầu tiên của cuộc sống, sớm hơn so với hầu hết các trường hợp NEC.
Trẻ đột ngột trở nặng do thủng ruột tự phát.
Trên hình ảnh học, sẽ thấy tràn khí phúc mạc hoặc đôi khi là bụng không có hơi, nhưng không có dấu hiệu khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) hay khí trong tĩnh mạch cửa.
Trong phẫu thuật, vị trí thủng trong SIP rất khu trú, điển hình ở hồi tràng đoạn cuối và trái ngược với NEC, đoạn ruột xung quanh vị trí thủng trông bình thường.

Hình ảnh
Tràn khí phúc mạc lượng lớn trong một trường hợp thủng ruột tự phát.

Thiếu máu ruột trong bệnh tim bẩm sinh

Ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, có nguy cơ thiếu máu ruột do huyết khối hoặc giảm tưới máu thứ phát sau bệnh lý tim mạch hoặc sau phẫu thuật.
Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu ruột sẽ giống hệt NEC.
Tuy nhiên, nhóm tuổi điển hình sẽ không phải là trẻ sinh non mà là trẻ sinh đủ tháng.
Đại tràng dễ bị tổn thương nhất vì phụ thuộc vào các nhánh mạch máu nuôi dưỡng xa nhất.
Đặc biệt các vùng phân thủy (góc lách và vùng nối trực tràng-sigma) có nguy cơ cao nhất.
Nếu chưa biết có bệnh tim mạch nền, cần phải tìm kiếm.

Hình ảnh
Bé trai 4 tháng tuổi đã phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp, hiện có phân lẫn máu.
X-quang bụng cho thấy khí trong thành ruột (pneumatosis) (mũi tên).
Dấu hiệu này cũng được thấy trên siêu âm ở đoạn ruột bên trái, trong khi đoạn ruột lành bên phải cho thấy các phản âm hơi bình thường.

Xoắn ruột

Bất thường xoay ruột là tình trạng bẩm sinh trong đó ruột không xoay về đúng vị trí bình thường trong giai đoạn phôi thai sớm.
Bất thường xoay ruột khiến trẻ có nguy cơ bị xoắn ruột và mạc treo, từ đó cắt đứt nguồn cung cấp máu.
Đây là tình trạng nghiêm trọng trong đó thiếu máu có thể tiến triển nhanh chóng.

Hình ảnh
X-quang của trẻ 2 tháng tuổi có nôn mật sau phẫu thuật thoát vị hoành. Có rất ít hơi trong ruột phù hợp với tình trạng nôn và ruột xẹp. Trên siêu âm thấy cổ trướng và một quai ruột giãn với giảm tưới máu. Trong mạc treo thấy hình ảnh xoắn vặn của các mạch máu phù hợp với xoắn ruột.

Tiếp tục xem video của bệnh nhân này….

Để có mô tả chi tiết hơn về bất thường xoay ruột và xoắn ruột, hãy xem ‘bụng cấp ở trẻ sơ sinh‘.

Xoắn ruột

Video của trẻ 2 tháng tuổi có nôn nhiều.
Có hình ảnh xoắn vặn mạch máu với động mạch mạc treo tràng trên nằm bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Trường hợp điển hình của bệnh Hirschsprung có tổn thương đoạn trực tràng (bệnh đoạn ngắn).

Bệnh Hirschsprung

Trong bệnh Hirschsprung, có sự vắng mặt của các tế bào hạch thần kinh ở một đoạn ruột dẫn đến tắc ruột cơ năng.
Tình trạng vô hạch luôn liên quan đến trực tràng và có thể lan liên tục theo hướng miệng để ảnh hưởng đến một đoạn đại tràng dài hơn.
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh được chẩn đoán trong 6 tuần đầu của cuộc sống.
Có tình trạng chậm thải phân su và táo bón nặng ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh bình thường.
X-quang và thụt tháo cản quang có thể xác nhận nghi ngờ lâm sàng, nhưng chẩn đoán cuối cùng đến từ sinh thiết cho thấy sự vắng mặt của các tế bào hạch thần kinh.

Hình ảnh
Tắc ruột ở trẻ sơ sinh mắc bệnh Hirschsprung.
Đại tràng sigma giãn to và không có hơi trong trực tràng.
Trên phim thụt tháo cản quang, đường kính trực tràng nhỏ hơn đại tràng sigma.
Tỷ lệ trực tràng/sigma <1 rất gợi ý bệnh Hirschsprung.

Xem thêm các trường hợp bệnh Hirschsprung tại ‘bụng cấp ở trẻ sơ sinh‘.

Trong những trường hợp hiếm gặp khi bệnh Hirschsprung không được nhận biết và không được điều trị đúng cách, tình trạng viêm thành ruột nặng có thể phát triển.
Hiếm khi điều này có thể gây ra phân lẫn máu và khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) – từ đó bắt chước hình ảnh của NEC.

Hội chứng cục sữa đông

Hội chứng cục sữa đông là tắc ruột do sữa đặc lại hay còn gọi là ‘lactobezoar’.
Vì những lý do chưa rõ, lactobezoar xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sinh non so với trẻ sinh đủ tháng.
Bệnh xảy ra sau tuần đầu tiên của cuộc sống, khi lượng sữa ăn đã tăng lên.
Có tình trạng tắc ruột, nhưng trẻ sơ sinh vẫn ổn định về các mặt khác. Trên phim X-quang có thể thấy các vùng thấu quang dạng bong bóng có thể trông giống khí trong thành ruột, nhưng các bong bóng không thấy rõ ràng trong thành ruột. Siêu âm sẽ xác nhận sự hiện diện của nội dung trong lòng ruột dày, tăng âm trong đoạn ruột bình thường.
Điều trị trong hầu hết các trường hợp chỉ cần thụt tháo.

Hình ảnh

1. Các vùng thấu quang dạng bong bóng do lactobezoar ở góc phần tư dưới phải ở trẻ mắc hội chứng cục sữa đông. Hình ảnh này có thể gây lo ngại về khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).
2. Siêu âm cho thấy thành ruột bình thường, không có khí trong thành ruột, nhưng có nội dung trong lòng ruột rõ ràng dày đặc.

Không dung nạp protein sữa bò

Không dung nạp protein sữa bò không phải là bệnh của trẻ sinh non mà xảy ra ở trẻ lớn hơn.
Đây là một dạng viêm ruột kết dị ứng tương đối phổ biến.
Tình trạng dị ứng sẽ kèm theo phát ban.
Đôi khi có thể gây nhầm lẫn vì trong không dung nạp protein sữa bò, ở các trường hợp nặng, trẻ cũng có thể có phân lẫn máu và phim X-quang trong viêm ruột kết nặng có thể cho thấy khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) như trong trường hợp này.
Tất nhiên, đoạn ruột bệnh trước tiên cần được nghỉ ngơi, trước khi bắt đầu lại với công thức sữa thủy phân hoàn toàn.

Hình ảnh
Các mũi tên chỉ vào khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) trên phim X-quang và siêu âm, và khí trong tĩnh mạch cửa trên hình ảnh thứ ba.

Đặt catheter động mạch rốn cung cấp đường vào trực tiếp hệ thống động mạch, cho phép đo huyết áp động mạch chính xác, lấy mẫu máu và tiếp cận mạch máu để truyền dịch và thuốc.

Catheter cần được luồn qua động mạch rốn và đi vào động mạch chủ qua động mạch chậu trong.
Catheter cần thể hiện vòng cung điển hình từ rốn đi xuống dưới vào động mạch chậu trong.

Để tránh đặt catheter vào các nhánh của động mạch chủ, đầu catheter cần nằm ở vị trí cao phía trên các động mạch thân tạng, mạc treo tràng và động mạch thận, hoặc ở vị trí thấp phía dưới động mạch mạc treo tràng dưới:

• Vị trí cao: T6-T9
• Vị trí thấp: L3-L5

Vị trí cao được khuyến cáo vì ít gây biến chứng mạch máu hơn (15).

Đường truyền động mạch rốn (2)

Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Đường truyền động mạch rốn ở vị trí cao tốt.
2. Đặt sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn vào nhánh tĩnh mạch cửa phải.
3. Nếp gấp da vùng ngực đáy phải, không nên nhầm lẫn với tràn khí màng phổi. Các nếp gấp này thường không đi theo ranh giới giải phẫu.

Đường truyền động mạch rốn (3)

Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Đặt sai vị trí đường truyền động mạch rốn, bị gấp khúc trong lòng động mạch chủ bụng.

Đường truyền động mạch rốn (4)

Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Đường truyền động mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter nằm tại quai động mạch chủ.
2. Đường truyền tĩnh mạch rốn với đầu catheter nằm trong nhánh tĩnh mạch cửa phải.

Đường truyền động mạch rốn (5)

Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Đặt sai vị trí đường truyền động mạch rốn vào động mạch chậu trái.
2. Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter nằm trong nhĩ phải.
3. Ống thông dạ dày ở vị trí tốt.

Catheter tĩnh mạch rốn cần đi qua tĩnh mạch rốn vào tĩnh mạch cửa trái.
Sau đó đi qua ống tĩnh mạch (ductus venosus) vào tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới (IVC).

Đầu catheter cần được đặt tại tĩnh mạch chủ dưới ở mức cơ hoành.

Một số trường hợp đặt sai vị trí có thể xảy ra:

• Vị trí thấp trong tĩnh mạch rốn.
  Không phải tất cả các thuốc đều có thể được truyền qua đường truyền ở vị trí này.
• Trong gan vào hệ thống tĩnh mạch cửa, cả phải lẫn trái, hoặc thậm chí vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch lách.
  Điều này có thể gây huyết khối.
• Thủng tĩnh mạch cửa có thể gây xuất huyết hoặc hình thành áp xe trong gan.
• Vị trí quá sâu trong nhĩ phải hoặc nhĩ trái qua lỗ bầu dục thông hay thông liên nhĩ.
  Điều này có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim hoặc thủng tim.

Đường truyền tĩnh mạch rốn (2)

Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Đường truyền tĩnh mạch rốn được đặt ở ngoại vi gan qua tĩnh mạch cửa phải.
2. Đường truyền động mạch nằm trong động mạch dưới đòn trái.

Đường truyền tĩnh mạch rốn (3)

Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Đây là phim chụp X-quang tư thế nằm nghiêng với chùm tia ngang.
   Hình ảnh minh họa đường truyền tĩnh mạch rốn đi theo đường đi của tĩnh mạch rốn vào trong gan (mũi tên xanh).
   Đường truyền chưa đủ sâu.
2. Đường truyền động mạch rốn đầu tiên đi xuống phía dưới và vào động mạch chậu (mũi tên đỏ).

Đường truyền tĩnh mạch rốn (4)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• Đường truyền tĩnh mạch rốn đang nằm trong tĩnh mạch rốn và chưa đủ sâu.

Đường truyền tĩnh mạch rốn (5)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• Đầu catheter tĩnh mạch rốn hướng xuống dưới và có thể đang nằm trong tĩnh mạch mạc treo.

Đường truyền tĩnh mạch rốn (6)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• Đường truyền tĩnh mạch rốn quá sâu, đầu catheter đang nằm trong nhĩ phải.
• Đường truyền động mạch rốn ở mức T10 (vị trí lý tưởng là từ T6 đến T9).
• Ống nội khí quản được đặt quá sâu.
  Đầu ống cần nằm cách chỗ phân đôi khí quản 1 cm về phía trên.

Đường truyền tĩnh mạch rốn (7
)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• Đường truyền tĩnh mạch rốn quá sâu.
  Đường truyền có thể đã đi qua lỗ bầu dục thông, qua nhĩ trái và vào tĩnh mạch phổi.

Ở bệnh nhân này, siêu âm phát hiện huyết khối trong tĩnh mạch cửa trái sau khi đặt đường truyền tĩnh mạch rốn (các mũi tên).

Đặt catheter sai vị trí vào tĩnh mạch cửa trái làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cửa.

Huyết khối tĩnh mạch cửa không có triệu chứng lâm sàng thường gặp liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch rốn ở trẻ sơ sinh bệnh nặng, và trong nhiều trường hợp có thể tự thoái triển mà không cần điều trị.

Đường truyền tĩnh mạch rốn (8
)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• Đường truyền tĩnh mạch rốn quá sâu.
• Sau khi điều chỉnh lại, đầu catheter ở vị trí phù hợp.
  Lưu ý rằng ống nội khí quản vẫn còn đặt quá sâu.

Catheter trung tâm đặt qua đường ngoại vi (PICC line) được đặt vào các mạch máu lớn, ưu tiên tại tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới.
Điều quan trọng là bác sĩ sơ sinh cần biết liệu đầu catheter có đang ở vị trí nông hay không, vì trong trường hợp đó không thể truyền tất cả các loại thuốc.

Hình ảnh bên trái cho thấy một PICC line được đặt qua cánh tay trái.
Việc xác định chính xác vị trí đầu catheter gặp nhiều khó khăn.
Lòng catheter được bơm thuốc cản quang, cho thấy đầu catheter nằm cao trong tĩnh mạch chủ trên.

Khuyến cáo không sử dụng lượng thuốc cản quang vượt quá thể tích lòng catheter, nhằm phòng ngừa nguy cơ suy giáp do phản ứng với thuốc cản quang có chứa iod, mặc dù nguy cơ này là thấp. (16)

PICC line (2)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• PICC line đặt lạc chỗ trong nhĩ phải.

PICC line (3)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• PICC line đặt lạc chỗ.
  Có thể nằm trong xoang vành hoặc trong nhĩ trái sau khi đi qua lỗ bầu dục còn thông.

PICC line (4)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• PICC line đặt lạc chỗ, đi qua lỗ bầu dục còn thông vào nhĩ trái và tiếp theo vào tĩnh mạch phổi.

Đầu ống nội khí quản cần được đặt ở vị trí nằm giữa lỗ ngực trên và cách carina 1 cm về phía trên.
Đầu ống di chuyển xuống dưới khi cổ gập lại hoặc di chuyển lên trên khi cổ ngửa ra sau.

Tình trạng đặt ống sai vị trí thường gặp nhất là vào phế quản gốc phải, do góc phân nhánh của phế quản gốc phải thoải hơn.

Hình ảnh minh họa ống được đặt đúng vị trí ở bệnh nhân có tràn khí màng phổi bên trái.

Ống nội khí quản (2)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

• Đặt ống nội khí quản vào phế quản gốc phải gây xẹp toàn bộ phổi trái.

Ống nội khí quản (3)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Ống nội khí quản được đặt vào thực quản.
2. X-quang ngực cho thấy hình ảnh giãn thực quản và dạ dày, chứa đầy khí (các mũi tên).

Ống nội khí quản (4)

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Ống nội khí quản được đặt vào phế quản gốc phải.
2. Xẹp thùy trên phổi trái.

Ống dẫn lưu ngực được đặt trong trường hợp suy hô hấp do tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi, nhằm đảm bảo phổi giãn nở đủ để thông khí.
Ống nên được đặt tại đường nách giữa, qua khoang liên sườn thứ 4 – 6.
Vị trí đặt ống nên ở phía trước-đỉnh phổi đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi.

Quan sát hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

1. Ống nội khí quản ở vị trí tốt.
2. Ống dẫn lưu ngực thẳng ở vị trí tốt. Tuy nhiên, hiệu quả dẫn lưu chưa tối ưu.
3. Trung thất lệch sang phải. Tuy nhiên không có tràn khí màng phổi áp lực, vì cơ hoành vẫn có bờ trên lồi bình thường.

Ở bệnh nhân này, có một nang khí phổi (pneumatocele) lớn, một catheter đuôi lợn (pigtail catheter) đã được đặt vào trong nang khí.

Các biến chứng của ống dẫn lưu ngực bao gồm:

• Thủng mạch máu hoặc màng ngoài tim. Điều này có thể gây tràn máu màng phổi.
• Vị trí dưới da hoặc dưới màng phổi.
  Điều này sẽ dẫn đến vị trí bất thường của ống dẫn lưu và rối loạn chức năng.

Catheter dạ dày cần được đặt với đầu ống nằm trong dạ dày.

Ống hút Replogle được sử dụng trong trường hợp teo thực quản nhằm dẫn lưu nước bọt.
Ống được đặt vào đoạn thực quản tận cùng dạng túi cùng.
Các vạch đánh dấu trên ống hút Replogle tạo thành một đường nét đứt.

Đây là hình ảnh một trẻ sinh non bị teo thực quản có kèm theo lỗ rò.
Ống dẫn lưu Replogle đang được đặt tại chỗ.
Lưu ý vị trí đặt sâu của ống nội khí quản và tình trạng xẹp phổi thùy trên phổi trái.

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, hay còn gọi là ECMO, là một kỹ thuật hỗ trợ ngoài cơ thể nhằm cung cấp oxy cho trẻ khi các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp thông thường không còn hiệu quả.
Một ống được đặt vào tĩnh mạch chủ trên và một ống được đặt vào động mạch tay đầu.