Chẩn đoán phân biệt

1. Bệnh lý mất myelin
   Câu hỏi đầu tiên thường là đây có phải MS không?
   Hình ảnh tủy sống có phù hợp với MS không và hình ảnh não có phù hợp với MS không.
   Nếu bệnh nhân có bệnh lý tủy sống và viêm thần kinh thị giác, cần nghĩ đến khả năng Viêm Tủy Thị Thần Kinh (NMO) và thực hiện xét nghiệm NMO-IgG.
   Nếu cả hai nửa tủy đều bị tổn thương, cần nghĩ đến Viêm Tủy Cắt Ngang (TM) – đây không phải là chẩn đoán đặc hiệu mà chỉ là phản ứng của tủy sống đối với các kích thích tự miễn và nhiễm trùng khác nhau.
2. Khối u
   Chẩn đoán phân biệt chính với bệnh lý mất myelin là u tế bào hình sao (astrocytoma), đặc biệt khi có phù nề và ngấm thuốc tương phản từ một phần của tủy, cũng như khi các triệu chứng tiến triển chậm hơn.
   
   Các khối u tủy sống thường gặp khác như u màng nội tủy (ependymoma) và u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) thường không gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt, vì trong hầu hết các trường hợp chúng có hình ảnh điển hình của một khối u.
   Di căn vào tủy sống rất hiếm gặp.
3. Mạch máu
   Thiếu máu cục bộ cấp tính thường gặp như một biến chứng của phẫu thuật phình động mạch chủ hoặc thông tim.
   Thiếu máu tủy sống do tăng áp lực tĩnh mạch hoặc hiện tượng “cướp máu” động mạch có thể gặp trong các dị dạng mạch máu như rò động-tĩnh mạch (AV-fistula).
   Do đó, luôn cần tìm kiếm các mạch máu bất thường xung quanh tủy sống.
4. Viêm
   Viêm mạch (Vasculitis)
5. Nhiễm trùng
   Nhiễm trùng hiếm khi ảnh hưởng trực tiếp đến tủy sống.

Nếu loại trừ bệnh lý tủy sống do chèn ép tủy như trong chấn thương, thoái hóa và bệnh di căn – vốn thường không gây khó khăn trong chẩn đoán – thì các bệnh lý tủy sống thường gặp nhất là các bệnh lý mất myelin.
MS (Xơ cứng rải rác) là bệnh lý mất myelin thường gặp nhất.
Chẩn đoán chỉ có thể được xác lập khi có sự phân tán theo thời gian và không gian.
Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM) hoặc Viêm Tủy Cắt Ngang, có thể có bệnh tái phát và về sau được xác định là MS (mũi tên đỏ).

Tiếp cận hệ thống

Khi phát hiện bất thường trong tủy sống, cần có một phương pháp tiếp cận hệ thống để phân tích các dấu hiệu hình ảnh.
Các biểu hiện lâm sàng có thể hữu ích nhưng thường khá tương đồng trong hầu hết các rối loạn tủy sống.

Trên MRI, cần đánh giá các yếu tố sau:

• Tổn thương ngắn hay dài đoạn?
  Trong MS, tổn thương thường ngắn đoạn, tức là dưới 2 đốt sống.
  Trong các bệnh lý khác như Viêm Tủy Cắt Ngang, NMO và thiếu máu cục bộ, tổn thương thường dài đoạn.
• Mức độ tổn thương trên mặt cắt ngang là bao nhiêu?
  Tổn thương một phần thường gặp trong MS.
  Tổn thương toàn bộ bao gồm cả hai nửa tủy, thường gặp trong TM và NMO.
• Vị trí tổn thương trên mặt cắt ngang?
  Sử dụng hình ảnh mặt cắt ngang độ phân giải cao để xác định vị trí tổn thương trong tủy. Tổn thương ở phía sau như trong MS, thiếu hụt vitamin B12; ở phía bên như trong MS; hay ở phía trước như trong nhồi máu động mạch.
• Tủy sống có phù nề không?
  Trong TM và khối u, tủy sống bị phù nề, trong khi trong MS và ADEM, tủy sống không phù nề hoặc phù nề ít hơn so với kích thước tổn thương.
• Có ngấm thuốc tương phản từ không?
  Nhiều bệnh lý có ngấm thuốc ở mức độ nhất định, nhưng điều quan trọng nhất là u tế bào hình sao (astrocytoma) phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

Tổn thương ngắn đoạn hay dài đoạn

1. Tổn thương ngắn đoạn
   • Thường gặp trong:
     • MS
   • Ít gặp trong:
     • Viêm tủy cắt ngang – thể không hoàn toàn
2. Tổn thương dài đoạn
   • Thường gặp trong:
     • Viêm tủy cắt ngang – thể hoàn toàn
     • Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica)
   • Ít gặp trong:
     • MS

Tổn thương trên mặt cắt ngang

Hình ảnh mặt cắt ngang rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
Cần có hình ảnh độ phân giải cao.
Đánh giá mức độ tổn thương (cả hai nửa hay không), vị trí tổn thương và hình dạng của tổn thương.

• MS thường có hình dạng tam giác và chủ yếu nằm ở phía lưng hoặc phía bên.
  Tuy nhiên, MS có thể có hình ảnh đa dạng và đôi khi hiếm gặp có thể tổn thương toàn bộ đường kính ngang hoặc chỉ phần trước.
• Thiếu máu cục bộ do nhồi máu động mạch thường nằm ở phần trước, nhưng có thể tổn thương toàn bộ đường kính ngang.
• Viêm tủy cắt ngang và Viêm tủy thị thần kinh thường tổn thương toàn bộ tủy sống.

Bất thường trên não
Trong nhiều trường hợp bệnh lý tủy sống, cũng sẽ có các bất thường trên não và đây có thể là dấu hiệu gợi ý quan trọng cho chẩn đoán.

Các điểm chính:

• MS là bệnh hủy myelin viêm qua trung gian miễn dịch của não và tủy sống.
• Nhiều tổn thương phân tán theo thời gian và không gian.
• Các tổn thương não thường nằm ở chất trắng quanh não thất, dưới vỏ não, tiểu não, thân não và thể chai.
• Dịch não tủy: có dải đơn dòng.

MS là bệnh hủy myelin phổ biến nhất và có sự chồng lấp giữa các bệnh này.
NMO ban đầu được cho là một thể của MS, nhưng hiện nay được coi là một thể bệnh riêng biệt.
ADEM có thể tái phát và tiến triển thành MS.
Thể không hoàn toàn của viêm tủy cắt ngang

Đây là hình ảnh của một trường hợp điển hình.
Nhiều khi tiền sử lâm sàng rất hữu ích như trong trường hợp này.
Bệnh nhân nữ 24 tuổi có rối loạn thị giác một mắt, sau đó vài năm xuất hiện yếu và rối loạn cảm giác ở chi dưới và chi trên.
Hiện tại bệnh nhân đến khám vì rối loạn cảm giác ở cả hai chi dưới.
Vì vậy chúng ta đã nghĩ đến MS.

Trong tủy sống có một số tổn thương bờ rõ, nhưng cũng có một số tổn thương bờ không rõ, mờ nhạt.
Hình ảnh cắt ngang cho thấy vị trí ở phía lưng và hình dạng tam giác điển hình.
Tiếp tục xem các hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ

Trên các hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, không thấy ngấm thuốc.
Các tổn thương MS hoạt động ở tủy sống có thể ngấm thuốc, nhưng không phổ biến như các tổn thương hoạt động ở não.
Khi phát hiện tổn thương ở tủy sống, việc chụp thêm não cũng rất hữu ích.
Đôi khi bệnh nhân chỉ được chỉ định chụp MRI cột sống và không có đủ thời gian để thực hiện toàn bộ khảo sát não.
Trong những trường hợp đó, hãy cân nhắc chỉ thực hiện chuỗi xung FLAIR mặt phẳng đứng dọc.
Tiếp tục xem các hình ảnh của não.

MRI não cho thấy các tổn thương quanh não thất và một tổn thương ở thể chai.
Các vị trí này rất đặc trưng cho MS.

Ở một bệnh nhân khác có các tổn thương không đặc hiệu trong tủy sống.
Chỉ dựa vào khảo sát cột sống đơn thuần, chúng ta có một chẩn đoán phân biệt rộng.
Tuy nhiên khi khảo sát thêm não, sẽ rõ ràng rằng chúng ta đang đối mặt với MS.
Tiếp tục xem các hình ảnh của não.

Trong trường hợp này, các hình ảnh trên não rất hữu ích.
Vị trí của các tổn thương rất điển hình: cầu não, quanh não thất và dưới vỏ não.

Vậy chúng ta có thể thấy gì ở tủy sống của bệnh nhân MS.
Tương tự như ở não.
Thường gặp nhất là các tổn thương khu trú như thấy trên hình bên trái.
Ít gặp hơn là các bất thường lan tỏa, khi đó chúng ta có chẩn đoán phân biệt khó bao gồm viêm tủy cắt ngang (TM) và NMO.
Trong các trường hợp bệnh lâu dài, có thể thấy teo tủy.

Một phần ba bệnh nhân MS có triệu chứng tủy sống.
Một phần ba bệnh nhân có MS tủy sống đơn độc mà không có bất kỳ tổn thương nào trên não.
Tuy nhiên các nghiên cứu giải phẫu bệnh đã chỉ ra rằng 95% bệnh nhân MS có tổn thương tủy sống, dù có hay không có triệu chứng tủy sống.

Trên hình ảnh cắt ngang, các tổn thương MS thường có hình tròn hoặc hình tam giác và nằm ở phía sau hoặc phía bên.

Vậy chúng ta có thể loại trừ MS nếu tổn thương nằm ở phía trước không?
Tiếc là không thể.
MS là bệnh “bắt chước vĩ đại” và cũng có thể nằm ở phía trước như ở bệnh nhân này, người có tổn thương ở vị trí điển hình (mũi tên xanh) nhưng cũng có tổn thương ở phía bụng của tủy (mũi tên đỏ).
Điều này không phổ biến, nhưng bạn không thể loại trừ MS.

Khi các tổn thương MS đang hoạt động, chúng có thể ngấm thuốc, nhưng sự ngấm thuốc không phổ biến như ở não.
Các kiểu ngấm thuốc không đặc hiệu.
Có thể thấy ngấm thuốc dạng vòng nhẫn, ngấm thuốc mạnh và ngấm thuốc nhẹ.
Kiểu ngấm thuốc nhẹ hoặc mờ nhạt là phổ biến nhất.

Đây là hình ảnh của bệnh nhân MS lâu năm đang trong đợt cấp.
Có sự ngấm thuốc ở các tổn thương đang hoạt động.
Tiếp tục xem các hình ảnh của cột sống cổ.

Trong tủy sống cũng có nhiều tổn thương.
Trên hình ảnh cắt ngang thấy một tổn thương phía lưng hình tam giác điển hình.

Tiếp tục xem các hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ.

Ở tủy sống cũng có nhiều tổn thương MS ngấm thuốc.

MS thường biểu hiện với các bất thường khu trú.
Đôi khi có thể thấy các bất thường lan tỏa trông giống viêm tủy cắt ngang hoặc u tế bào hình sao lan rộng.
Kiểu này phổ biến hơn trong MS tiến triển nguyên phát và MS tiến triển thứ phát.

Một số tác giả cho rằng teo tủy sống đặc trưng cho MS tiến triển nguyên phát (PPMS).
Mức độ teo tủy tương quan rất tốt với mức độ tàn tật lâm sàng.
Teo tủy nổi bật hơn ở phần trên của tủy sống.
Thời gian mắc bệnh là yếu tố quyết định quan trọng nhất của teo tủy.

Các điểm chính:

• Viêm Tủy Thị Thần Kinh (NMO) là một bệnh mất myelin tự miễn, được gây ra bởi một tự kháng thể đặc hiệu là NMO-IgG.
• NMO ưu tiên ảnh hưởng đến thần kinh thị giác và tủy sống.
• Các tổn thương não có thể xảy ra và thường khác biệt so với các tổn thương thấy trong bệnh xơ cứng rải rác (MS).
• Tình trạng mất myelin của tủy sống có hình ảnh tương tự viêm tủy cắt ngang, tức là thường lan rộng trên 4-7 đốt sống và toàn bộ đường kính cắt ngang.
• NMO IgG là một dấu ấn sinh học đặc hiệu cho NMO.
• Tỷ lệ nữ:nam = 9:1
• Còn được gọi là bệnh Devic

Hình ảnh bên trái của một trẻ em nhập viện với viêm thần kinh thị giác một bên.
Hình ảnh não hoàn toàn bình thường.
Tiếp tục xem MRI cột sống.

Những bệnh nhân có một đợt viêm thần kinh thị giác hoặc viêm tủy và có kết quả xét nghiệm NMO-IgG dương tính có nguy cơ cao tiến triển thành toàn bộ phổ bệnh NMO.

Một tháng sau, trẻ này nhập viện với bệnh tủy cắt ngang cấp tính, tức là các triệu chứng hai bên.
Hình ảnh cho thấy tín hiệu bất thường trong tủy sống kèm phù nề và ngấm thuốc nhẹ.
U tế bào hình sao (astrocytoma) hoàn toàn có thể biểu hiện với hình ảnh tương tự, tuy nhiên dựa vào tiền sử viêm thần kinh thị giác và bệnh tủy cấp tính, chúng ta không nghĩ đến khối u.
Trường hợp này được xác định là NMO và xét nghiệm Ig cho NMO dương tính.
Trong mô tả ban đầu về bệnh Devic, viêm thần kinh thị giác và bệnh tủy xảy ra đồng thời, nhưng hiện nay chúng ta biết rằng điều này không phải lúc nào cũng đúng.

Tổn thương não trong NMO
Trước đây người ta cho rằng não không bị ảnh hưởng trong NMO, nhưng hiện nay chúng ta biết rằng các tổn thương não có thể xảy ra.
Chúng thường khác biệt so với các tổn thương thấy trong MS.
Tại châu Á, 60-80% bệnh nhân NMO có bất thường trên não.
Tại châu Âu, tỷ lệ này chỉ là 25-40%.

Vị trí của các tổn thương não trong NMO chỉ nằm xung quanh các não thất.

Lý do tại sao các tổn thương não này nằm xung quanh các não thất như sau:
Các tự kháng thể NMO IgG nhắm vào các kênh nước Aquaporin-4.
Tương tự như các kênh natri và kali trong tế bào, cũng tồn tại các kênh nước.
Nồng độ cao nhất của các kênh nước Aquaporin-4 được tìm thấy xung quanh các não thất.

Hình ảnh cho thấy tín hiệu bất thường xung quanh não thất ba và sừng trán của các não thất bên.

Vấn đề trở nên phức tạp hơn khi cũng có thể gặp các tổn thương lớn ở thể chai (corpus callosum) ở bệnh nhân NMO, như đã được Nakamura mô tả (6).
Do đó, trong bất kỳ bệnh lý hệ thần kinh trung ương nào có tổn thương thần kinh thị giác và tủy sống, nên thực hiện xét nghiệm NMO-IgG.

Các điểm chính:

• Viêm não tủy lan tỏa cấp tính (ADEM) là bệnh lý hủy myelin viêm của hệ thần kinh trung ương, xảy ra sau nhiễm virus hoặc tiêm chủng.
• Ở 75% bệnh nhân, có thể xác định rõ sự kiện nhiễm trùng hoặc tiêm chủng khởi phát (1-4 tuần trước đó).
• Điển hình là diễn biến một pha trong 90% trường hợp.
• Bệnh đa pha chiếm 10%. Trong những trường hợp này, ADEM có biểu hiện tương tự MS và không thể phân biệt với MS.
• Gặp chủ yếu ở trẻ em.
• Ở 50% bệnh nhân ADEM, xét nghiệm kháng thể anti-MOG IgG dương tính và hỗ trợ chẩn đoán. Đây là phản ứng kháng thể chống lại Glycoprotein Myelin Oligodendrocyte (MOG).

Hình ảnh bên trái của một trẻ vị thành niên với bệnh sử điển hình:

• Ba tuần sau nhiễm trùng đường hô hấp, khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh.
• Loạn vận ngôn, khó nuốt, liệt tứ chi.
  Rối loạn vận nhãn và rối loạn ý thức.

Bệnh sử lâm sàng này điển hình cho ADEM.
Thông thường não cũng bị tổn thương.
30% trường hợp có tổn thương tủy sống.
Các đặc điểm hình ảnh trong trường hợp này cũng rất điển hình.
Có hình ảnh phù nề và tổn thương tủy tương tự như trong viêm tủy ngang (TM) và không có ngấm thuốc.
Tiếp tục xem các hình ảnh của não.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh não và xác định điểm khác biệt so với tổn thương trong MS.

Những đặc điểm điển hình cho ADEM và ít gặp trong MS là:

• Tổn thương lan rộng vùng cầu não.
• Tổn thương hạch nền.

Hình ảnh MRI theo dõi cho thấy tủy sống đã trở về bình thường.

Bên trái là một trường hợp ADEM khác.
ADEM thường gặp ở trẻ em.
Một lần nữa có hình ảnh tổn thương lan tỏa tủy sống không ngấm thuốc và có tổn thương não kèm theo.

Một trường hợp ADEM khác.
Lưu ý hình ảnh tổn thương điển hình vùng cầu não và hạch nền.
Tiếp tục xem hình ảnh theo dõi.

Hình ảnh theo dõi cho thấy gần như bình thường hóa hoàn toàn.

Các điểm chính:

• Rối loạn viêm khu trú của tủy sống gây ra rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thần kinh tự chủ.
• Đặc điểm hình ảnh:
  • Tổn thương chiếm hơn 2/3 diện tích mặt cắt ngang.
  • Phình to khu trú.
  • Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W
  • Ngấm thuốc tương phản từ: có hoặc không.
• Hai thể TM:
  • Viêm tủy cắt ngang cấp tính không hoàn toàn – APTM
    Tổn thương kéo dài dưới hai đốt tủy.
    Những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển thành xơ cứng rải rác (MS).
  • Viêm tủy cắt ngang cấp tính hoàn toàn – ACTM
    Tổn thương kéo dài hơn hai đốt tủy.

Hình ảnh mặt phẳng đứng dọc cho thấy một đoạn dài tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Hình ảnh mặt phẳng ngang cho thấy phần lớn tủy sống bị tổn thương.

Đây là hình ảnh của bệnh nhân nam 31 tuổi với các triệu chứng đau đầu, rối loạn đi tiểu, bí tiểu, mức cảm giác tại C3.
Phân tích dịch não tủy (CSF) cho thấy 400/3 tế bào (không có dấu hiệu nhiễm trùng) và nồng độ protein tăng nhẹ.
Hình ảnh cho thấy bệnh lý tủy đoạn dài với tổn thương toàn bộ mặt cắt ngang.
Không có phù nề và không có ngấm thuốc tương phản từ.
Hình ảnh không điển hình cho xơ cứng rải rác (MS) hay u, do đó chúng tôi nghĩ đến ATM – viêm tủy cắt ngang cấp tính.

Các bệnh lý liên quan đến Viêm Tủy Cắt Ngang

Viêm tủy cắt ngang có thể xảy ra đơn độc hoặc trong bối cảnh của một bệnh lý khác.
Khi xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng, bệnh được gọi là vô căn.
Viêm tủy cắt ngang vô căn được cho là hệ quả của sự hoạt hóa bất thường của hệ miễn dịch chống lại tủy sống.
Bảng dưới đây liệt kê các bệnh lý liên quan đến TM (7).

Bệnh nhân bị TM đoạn ngắn cấp tính (hay APTM) có nguy cơ tiến triển thành xơ cứng rải rác (MS) nếu có một trong các yếu tố sau:

• TM không hoàn toàn, tức là TM đoạn ngắn.
• Tiền sử gia đình có người mắc MS.
  Có tổn thương não trên MRI.
• Có dải oligoclonal trong dịch não tủy (CSF).

Ở trẻ em mắc TM, biểu hiện lâm sàng thường nặng nề hơn.
60-90% trẻ không thể cử động chân.
Tuy nhiên, tiên lượng thường tốt hơn so với người lớn và 30-50% trường hợp hồi phục hoàn toàn.

Đặc trưng của TM là trên MRI ban đầu, các bất thường thường lan rộng và giảm đi hoặc hồi phục hoàn toàn trên các lần chụp theo dõi.

Các nghiên cứu theo dõi dọc theo thời gian về TM cho thấy khoảng 1/3 số bệnh nhân hồi phục với ít hoặc không có di chứng, 1/3 còn lại với mức độ tàn tật vĩnh viễn vừa phải, và 1/3 có tàn tật nặng nề.

Đây là hình ảnh của một trường hợp TM điển hình.
Có tăng tín hiệu đa đoạn trên STIR và chuỗi xung T2W kèm theo phù nề nhẹ.
Phần lớn tủy sống trên đường kính ngang bị tổn thương.
Không có ngấm thuốc tương phản từ, đây thường là đặc điểm thường gặp trong TM.
Đôi khi có thể thấy ngấm thuốc dạng vá không đều.

Khi có ngấm thuốc tương phản từ, việc phân biệt TM với u tế bào hình sao (astrocytoma) có thể rất khó khăn.

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 60 tuổi mắc u tế bào hình sao.
Bệnh nhân nhập viện với đau vùng ngực và rối loạn cảm giác chi dưới trái, tiếp theo là liệt nửa người trái.
Có tăng tín hiệu đa đoạn trên chuỗi xung T2W kèm phù nề nhẹ, tương tự như hình ảnh đã thấy trong các trường hợp TM.
Trên CE-T1W có vùng ngấm thuốc tương phản từ.
Vùng ngấm thuốc có hình thái nghiêng về u hơn, nhưng việc phân biệt vẫn còn khó khăn.

U tế bào hình sao (Astrocytoma)

Như vừa đề cập, chẩn đoán phân biệt chính của các bệnh lý tủy sống đã thảo luận là u tế bào hình sao.
U tế bào hình sao là loại u thâm nhiễm lan tỏa, không có hình thái khối rõ ràng.
Thường có hình ảnh ngấm thuốc không đồng nhất theo từng vùng.

Hình bên trái là u tế bào hình sao ở bệnh nhân 66 tuổi, nhập viện vì các triệu chứng cảm giác tiến triển dần.
Sinh thiết xác nhận chẩn đoán u tế bào hình sao.
Tiếp tục theo dõi hình ảnh tái khám.

Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật và hình ảnh tái khám cho thấy bệnh tiến triển.

Hai loại u tủy sống phổ biến còn lại là u màng nội tủy (ependymoma) và u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma), cả hai đều biểu hiện rõ ràng hình thái khối u.
Chúng biểu hiện là các khối ngấm thuốc và thường không gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt.
Tất cả các loại u tủy sống khác đều hiếm gặp.

Hình ảnh thuộc về bệnh nhân mắc bệnh u xơ thần kinh (neurofibromatosis) với nhiều u màng nội tủy.
Chúng biểu hiện là nhiều khối ngấm thuốc.

Nhồi máu động mạch

Thiếu máu cục bộ tủy sống thường gặp như một biến chứng của phẫu thuật phình động mạch chủ hoặc đặt stent.
Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân xuất hiện liệt hai chi dưới sau khi đặt stent điều trị phình động mạch chủ.
Lưu ý vùng tăng tín hiệu ở phía bụng của tủy sống, đây là hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch.
Trên các hình ảnh cắt ngang, có thể thấy hình ảnh “mắt rắn” (snake-eye) đặc trưng.

Đặt stent phình động mạch chủ là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhồi máu tủy sống.
Các hình ảnh khuếch tán cho thấy hiện tượng hạn chế khuếch tán.

Viêm mạch máu

Các hình ảnh thuộc về một trẻ em có biểu hiện đau đầu, sốt, tăng cảm giác đau và tê bì nửa người trái.
Bệnh nhân cũng có liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI).
Các hình ảnh không đặc hiệu với nhiều tổn thương khu trú và chẩn đoán đầu tiên có thể nghĩ đến là xơ cứng rải rác (MS).
Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm, nhiễm trùng và di căn.
Trong những trường hợp như vậy, cần thực hiện hình ảnh cắt ngang cột sống để xác định vị trí chính xác của tổn thương và chụp MRI não.
Tiếp tục.

Các tổn thương nằm ở phía lưng và một trong số đó có ngấm thuốc tương phản từ.
Nếu đây là nhiễm trùng hoặc di căn, việc không phải tất cả các tổn thương đều ngấm thuốc sẽ là điều bất thường.
Xơ cứng rải rác (MS) vẫn còn trong danh sách chẩn đoán của chúng ta.
Tiếp tục với MRI não.

Trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ (CE-T1WI), chỉ có một tổn thương ngấm thuốc.
Vị trí của các tổn thương và đặc điểm ngấm thuốc có thể phù hợp với chẩn đoán xơ cứng rải rác (MS), nhưng trường hợp này được xác định là viêm mạch máu.

Viêm mạch máu có thể là vô căn, nhưng cũng gặp trong lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjögren và bệnh Behçet.
Thông thường, viêm mạch máu được nghĩ đến như một bệnh lý của các mạch máu trong não, nhưng tất cả các dạng viêm mạch máu đều có thể biểu hiện ở cột sống.
Bệnh tạo ra hình ảnh tương tự xơ cứng rải rác (MS).

Rò động tĩnh mạch (AVF) cột sống

Dị dạng mạch máu phổ biến nhất của tủy sống là rò động tĩnh mạch màng cứng (dural AV-fistula).
Bệnh lý này bao gồm một kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch, có thể dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, tạo điều kiện cho tủy sống bị thiếu máu cục bộ và ít phổ biến hơn là xuất huyết.
Rò động tĩnh mạch (AVF) thường gặp ở người cao tuổi và được cho là hậu quả của chấn thương.
Chẩn đoán chính xác rất quan trọng vì các tổn thương này có thể là nguyên nhân gây bệnh tủy sống có thể hồi phục được.

Lưu ý vùng tăng tín hiệu ở đoạn tủy ngực dưới và các mạch máu giãn xung quanh trên chuỗi xung T2W.
Trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ, có hiện tượng ngấm thuốc nhẹ.

Một trường hợp khác với bệnh tủy sống và giãn tĩnh mạch là hậu quả của rò động tĩnh mạch (AVF).

Một bệnh nhân khác với bệnh tủy sống và các mạch máu giãn bao quanh tủy.
Lưu ý các vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, biểu hiện của xuất huyết.

Một trường hợp rò động tĩnh mạch (AVF) khác với bệnh tủy sống và giãn mạch máu.

Mặc dù nằm ngoài phạm vi của bài viết này, nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh lý tủy sống là chèn ép tủy, thường gặp trong chấn thương, bệnh lý di căn và xuất huyết ngoài màng cứng.

Bệnh nhân này có hình ảnh gãy xương với di lệch ra sau.
Có hình ảnh bệnh lý tủy sống do chèn ép tủy chấn thương.

Một trường hợp chèn ép tủy khác ở bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng đông.
Có hình ảnh bệnh lý tủy sống do chèn ép bởi khối xuất huyết ngoài màng cứng nằm ở phía sau.

Nguyên nhân phổ biến nhất gây chèn ép tủy là bệnh lý di căn.
Lưu ý tín hiệu bất thường tại thân đốt sống do tổn thương di căn xâm lấn vào ống sống.

Biomechanics

Trong cột sống ngực-thắt lưng có ba vùng sinh cơ học.
Vùng ngực trên (T1-T8) cứng chắc do lồng ngực cung cấp sự ổn định.
Vùng chuyển tiếp T9-L2 là vùng chuyển tiếp giữa phần ngực trên cứng và ưỡn sau với cột sống thắt lưng linh hoạt ưỡn trước.
Đây là nơi xảy ra hầu hết các chấn thương.
Cuối cùng là vùng L3-Xương cùng linh hoạt, đây là vùng xảy ra các chấn thương do tải trọng dọc trục.

Ở cột sống ngực trên, trọng tâm nằm ở phía trước cột sống.
Tải trọng dọc trục sẽ tạo ra lực nén ở phía trước và lực kéo căng ở phía sau.
Điều này sẽ dẫn đến các chấn thương kiểu gấp.

Ở cột sống thắt lưng, do có đường cong ưỡn, trọng tâm nằm ở phía sau.
Các chấn thương kiểu gấp sẽ làm thẳng cột sống thắt lưng và gây ra tải trọng dọc trục.
Ở vùng này chúng ta sẽ thấy nhiều gãy xương vỡ vụn.

Stability

Bên trái là mô hình ba cột của Denis.
Mô hình này được sử dụng để dự đoán tổn thương mô mềm từ tổn thương xương.
Sự ổn định của cột sống phụ thuộc vào ít nhất hai cột còn nguyên vẹn.
Khi hai trong ba cột bị tổn thương, sẽ cho phép chuyển động bất thường giữa các đốt sống, tức là mất vững.

Vì vậy, gãy xương hình nêm đơn thuần ở phía trước hoặc chỉ bong gân dây chằng phía sau là chấn thương ổn định.
Tuy nhiên, gãy xương hình nêm kèm đứt dây chằng gian gai là không ổn định, vì cột trước và cột sau đều bị tổn thương.
Gãy vỡ thân đốt sống luôn luôn mất vững vì ít nhất cột trước và cột giữa bị tổn thương.

Các tiêu chí để dự đoán tổn thương mô mềm từ tổn thương xương là:

1. Angulation greater than 20 degrees.
2. Translation of 3.5 mm or more.

Hình ảnh bên trái của một nam giới 31 tuổi.
Anh ta đang làm việc trên mái nhà, ngã từ độ cao khoảng 5 mét và tiếp đất bằng hai chân.
Anh ta than phiền đau ở chi dưới bên trái và vùng thắt lưng.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh, sau đó tiếp tục đọc.

Trên phim X-quang cho thấy tổn thương tăng gấp khúc của L1 với sự tổn thương cột trước và có thể tổn thương cột giữa.
Các tái tạo mặt phẳng đứng dọc trên CT cho thấy phần sau thân đốt sống có chiều cao bình thường, nhưng có một phần tổn thương ở phía sau thân đốt sống.
Hiện vẫn còn tranh luận về cách điều trị cho những bệnh nhân này và liệu MRI có vai trò gì trong những trường hợp này hay không.
Nếu đánh giá theo hướng tích cực, có thể gọi đây là tổn thương hai cột, đòi hỏi phải phẫu thuật cố định.
Nếu đánh giá theo hướng thận trọng, có thể gọi đây là tổn thương chỉ ảnh hưởng nhẹ đến cột giữa.

Bên trái là hình tái tạo theo mặt phẳng coronal và hình ảnh axial tại mức độ gãy xương.

Tiếp tục với MR.

Các hình ảnh MRI cho thấy phù tủy xương ở thân đốt sống bị tổn thương, nhưng không có tổn thương phần mềm bổ sung.
Dựa trên việc MRI không cho thấy bất kỳ phát hiện bổ sung nào, bệnh nhân này được điều trị như trường hợp tổn thương một cột.
Tham khảo ý kiến phẫu thuật chỉnh hình khuyến nghị điều trị bảo tồn với nẹp TLSO.
Ngày nay có xu hướng điều trị bảo tồn các chấn thương cột sống ngực-thắt lưng này, ngay cả khi có tổn thương nhẹ ở cột giữa.
Vai trò của MRI trong những trường hợp này vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Bên trái là hình ảnh gãy xương gót và gãy cột sống thắt lưng.
Đây được gọi là ‘gãy xương của người nhảy’ hoặc ‘gãy xương của người tình’, vì thường gặp ở những người nhảy qua cửa sổ để trốn thoát khỏi cảnh sát hoặc người chồng/vợ ghen tuông.
Trong trường hợp này, rõ ràng chúng ta đang nhìn vào một gãy xương không vững, vì đây là gãy xương vỡ tung.
Cả cột trước và cột giữa đều bị tổn thương.
Ngoài ra, có phù nề ở các mô mềm phía sau cho thấy cột sau cũng bị ảnh hưởng.
Cũng cần lưu ý phù nề tủy xương ở các thân đốt sống lân cận do chịu tải trọng dọc trục nghiêm trọng.

Ở bên trái là hình ảnh của một nữ bệnh nhân 21 tuổi nhập viện sau chấn thương do dây an toàn.
Bệnh nhân đã được phẫu thuật thăm dò ổ bụng để sửa chữa vết rách tá tràng.
Không có thiếu hụt thần kinh.

Trước tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh, sau đó tiếp tục đọc.

Những gì chúng ta thấy là một ví dụ điển hình của gãy xương Chance, đây là tổn thương ba cột với hướng nằm ngang của đường gãy.

Tiếp tục với các hình ảnh CT.

Điều đặc biệt của gãy xương Chance là hướng nằm ngang, được thể hiện rõ ràng trên các hình tái tạo mặt phẳng đứng dọc ở bên trái.

Tiếp tục với các hình tái tạo mặt phẳng đứng ngang.

Cũng trên các hình tái tạo mặt phẳng coronal, chúng ta có thể thấy hướng nằm ngang của đường gãy.

Loại hoàn cảnh nào dẫn đến gãy xương kiểu này?

Cơ chế điển hình của chấn thương này là chấn thương do dây an toàn ngang.
Nếu không có dây an toàn chéo vai bổ sung, cơ thể sẽ gập về phía trước.

Gãy xương Chance (2)
Bên trái là một ví dụ khác về gãy xương Chance.

Gãy xương Chance (3)
Bên trái là một biến thể gãy xương Chance.
Đây là tổn thương thuần túy dây chằng, tương tự như trật khớp liên mấu khớp hai bên, cũng là tổn thương thuần túy dây chằng.
Có đứt dây chằng gian gai, trật khớp mấu khớp và đứt ngang đĩa đệm.

Các biến thể thuần túy dây chằng và kết hợp xương / dây chằng có nguy cơ mất vững cao hơn so với loại xương đơn thuần.
Luôn tìm kiếm sự tách rời của các thành phần cột sống phía sau, giãn rộng đĩa đệm hoặc giãn rộng các mỏm gai và các khớp mặt.

Bốn mức độ chèn ép thần kinh

Ở bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh, có bốn mức độ cần được khảo sát:

1. Mức độ đĩa đệm.
   Đây là vị trí phổ biến nhất gây chèn ép thần kinh.
   Chủ yếu do thoát vị đĩa đệm và ít thường gặp hơn do hẹp ống sống.
2. Mức độ ngách bên.
   Đây là vùng nằm phía dưới đĩa đệm, nơi rễ thần kinh đi theo hướng bên hơn về phía lỗ liên hợp.
   Hẹp ngách bên được gây ra bởi thoái hóa khớp mỏm khớp, thường kết hợp với phì đại dây chằng vàng và phồng đĩa đệm.
3. Lỗ liên hợp.
   Đây là vùng nằm giữa hai cuống sống, nơi rễ thần kinh thoát ra khỏi ống sống.
   Hẹp lỗ liên hợp được gặp trong thoái hóa khớp mỏm khớp, trượt đốt sống và thoát vị đĩa đệm trong lỗ liên hợp – thường là đĩa đệm di trú từ tầng thấp hơn.
4. Ngoài lỗ liên hợp.
   Đây là vùng nằm bên ngoài lỗ liên hợp.
   Chèn ép thần kinh tại vùng này không phổ biến, nhưng đôi khi do thoát vị đĩa đệm sang bên gây ra.

Tại bốn mức độ này, có thể có sự chồng lấp đáng kể của các bệnh lý.
Ví dụ, thoát vị đĩa đệm có thể gây chèn ép thần kinh tại mức độ đĩa đệm, nhưng cũng có thể gây chèn ép tại mức độ lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp khi đĩa đệm bị di trú.

Khi tìm kiếm tình trạng chèn ép thần kinh, cần phải khảo sát tất cả các mức độ này.

Cuộn qua các hình ảnh để quan sát đường đi của các rễ thần kinh tại mức độ đĩa đệm, ngách bên, lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp.

Tại mỗi mức độ có thể thấy các bệnh lý đặc trưng, nhưng có sự chồng lấp đáng kể.
Ví dụ, đĩa đệm có thể thoát vị và gây chèn ép thần kinh tại mức độ đĩa đệm, nhưng cũng có thể di trú xuống tầng thấp hơn và chèn ép rễ thần kinh trong ngách bên, hoặc di chuyển lên trên và gây chèn ép tại mức độ lỗ liên hợp hay ngoài lỗ liên hợp.
Ở bệnh nhân thoái hóa khớp mỏm khớp, các gai xương có thể phát triển vào trong và làm hẹp ngách bên, hoặc phát triển lên trên và làm hẹp lỗ liên hợp.
Khi thoái hóa khớp mỏm khớp nặng xảy ra hai bên, có thể gây hẹp ống sống và chèn ép tất cả các rễ thần kinh tại tầng đó.

Giải phẫu

Hình minh họa thể hiện các cấu trúc bao quanh các rễ thần kinh bên trong ống sống.

Dây chằng vàng
Dây chằng vàng là một dây chằng chắc khỏe nằm ở mặt sau trong của ống sống, kết nối các mảnh cung sau của các đốt sống liền kề.
Do quá trình lão hóa và mất vững cột sống liên quan đến thoái hóa khớp mỏm khớp, dây chằng vàng sẽ chịu nhiều áp lực hơn, dẫn đến phì đại và xơ hóa.

Phì đại dây chằng vàng thường được gặp kết hợp với thoái hóa khớp mỏm khớp, và cả hai đều dẫn đến hẹp ngách bên hoặc, khi xảy ra hai bên, gây hẹp ống sống.

Mỡ ngoài màng cứng
Đây là lớp mỡ bao quanh túi màng cứng chứa các rễ thần kinh.
Tình trạng tích tụ mỡ nhiều có thể gặp trong liệu pháp corticosteroid, béo phì nặng và hiếm gặp hơn là vô căn.
Tích tụ mỡ ngoài màng cứng nhiều có thể góp phần gây hẹp ống sống.

Quy trình chụp MRI khảo sát cột sống thắt lưng ở bệnh nhân có triệu chứng chèn ép thần kinh khá đơn giản.

Về cơ bản, chúng ta dựa vào các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc chuỗi xung T1W và T2W, sau đó đối chiếu các phát hiện với hình ảnh mặt phẳng ngang chuỗi xung T2W tại các tầng nghi ngờ có bệnh lý.

Không sử dụng dải bão hòa ở phía trước hoặc trường nhìn hình chữ nhật (RFOV), vì cần khảo sát cả phần mô mềm trước cột sống.

Đặc biệt cần chú ý tìm kiếm phình động mạch chủ bụng, vì đây cũng có thể là nguyên nhân gây đau thắt lưng.
Đôi khi trên lâm sàng rất khó phân biệt đau cách hồi nguồn gốc thần kinh – do hẹp ống sống – với đau cách hồi nguồn gốc mạch máu – do hẹp động mạch.

Hướng mã hóa tần số nên đặt theo chiều trước-sau (AP) và do đó hướng mã hóa pha sẽ theo chiều chân-đầu.

Cách thiết lập này có một số ưu điểm:

1. Độ phân giải cao nhất theo hướng mã hóa tần số.
   Chúng ta cần độ phân giải cao nhất theo chiều trước-sau để phát hiện các thoát vị nhỏ và xác định rõ ranh giới các rễ thần kinh.
2. Khi đặt mã hóa pha theo chiều trước-sau, sẽ xuất hiện xảo ảnh do chuyển động hô hấp. Đó là lý do một số người sử dụng dải bão hòa hoặc RFOV.
   Khi đặt mã hóa tần số theo chiều trước-sau, các vấn đề này sẽ không xảy ra và không cần sử dụng dải bão hòa.
3. Mã hóa tần số theo chiều chân-đầu có thể dẫn đến hiển thị kém các mâm đốt sống do xảo ảnh dịch chuyển hóa học tại vị trí tiếp giáp giữa mỡ trong thân đốt sống và nước trong đĩa đệm.
   Đây là lý do thêm để sử dụng mã hóa pha theo chiều chân-đầu và mã hóa tần số theo chiều trước-sau.

Tốt hơn nên sử dụng các lát cắt liên tục với cùng một góc nghiêng, song song với tầng nghi ngờ có chèn ép thần kinh.
Cách này có ưu điểm là cho phép theo dõi toàn bộ đường đi của rễ thần kinh liên quan qua bốn tầng có thể xảy ra chèn ép.

Khi khảo sát nhiều tầng với các góc nghiêng khác nhau như trong ví dụ bên phải, sẽ không thể theo dõi toàn bộ đường đi của rễ thần kinh và không có được cái nhìn tổng thể.

Các hình ảnh cắt dọc chuỗi xung T1W cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán nhất.
Trước khi bắt đầu tìm kiếm bất kỳ thoát vị nào, hãy quan sát kỹ các mô trước cột sống và tủy xương.

Khi đã phát hiện bất thường, hãy đối chiếu các phát hiện này với hình ảnh chuỗi xung T2W (hình).

Sử dụng điểm đánh dấu
Khi phát hiện một bất thường, việc sử dụng điểm đánh dấu tương ứng với cùng một vị trí trên các chuỗi xung khác có thể rất hữu ích.
Nếu phóng to hình ảnh, bạn sẽ thấy dấu thập màu vàng nhỏ, cho biết bạn đang quan sát đúng vị trí đó trên chuỗi xung khác.

Trong trường hợp này, rễ thần kinh L5 bên phải bị chèn ép bởi một nang hoạt dịch (synovial cyst), là hệ quả của thoái hóa khớp mỏm khớp kèm tràn dịch trong các khớp gian đốt sống.

Các mô trước cột sống

Đây là bệnh nhân 25 tuổi nhập viện vì đau thắt lưng.
Lưu ý nhiều khối nhỏ trong ổ bụng bao quanh các mạch máu mạc treo và tín hiệu tủy xương giảm bất thường.
Tín hiệu của đĩa đệm cao hơn một chút so với tủy xương (dấu hiệu đĩa đệm sáng – bright discus sign).

Đây là dấu hiệu đầu tiên cho thấy bất thường ở bệnh nhân này.
Kết quả cho thấy đây là di căn xương và hạch bạch huyết từ ung thư đại tràng.

Đây là một bệnh nhân khác với hình ảnh nổi hạch bạch huyết lan rộng tại mạc treo ruột và sau phúc mạc.

Đây là bệnh nhân nhập viện vì đau thắt lưng dữ dội.
Lưu ý hình ảnh bóc tách động mạch chủ.

Đôi khi các bất thường động mạch chủ này là những phát hiện tình cờ.

Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển của các thành phần đĩa đệm như nhân nhầy, các phần của vòng sợi và sụn, vượt ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

Thoát vị có thể khu trú (< 90º), diện rộng (90º-180º) hoặc do phình đĩa đệm (> 180º).

Lồi đĩa đệm (Protrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền.

Thoát vị thực sự (Extrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách tại nền.

Đọc Cột sống – Danh pháp Đĩa đệm để biết thêm thông tin về danh pháp thoát vị đĩa đệm.

Hình ảnh lồi đĩa đệm khu trú tại mức L5S1.
Rễ thần kinh S1 bị chèn ép (mũi tên).

Hãy cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu tìm thấy.

Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu tại các mức 1-4 như sau:

1. Tại mức đĩa đệm, có hẹp ống sống tối thiểu do phình đĩa đệm và thoái hóa khớp mỏm khớp.
2. Tại mức này, có hẹp ống sống nặng do phình đĩa đệm và thoái hóa khớp mỏm khớp.
   Ngoài ra còn có rách vòng sợi (tăng tín hiệu) là nơi đĩa đệm thoát vị qua (mũi tên vàng).
3. Tại mức ngách bên, có thoát vị khu trú của chất đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh L5 (mũi tên vàng).
   Đây được gọi là thoát vị thực sự (extrusion), vì khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách tại nền.
4. Rễ thần kinh L5 bị chèn ép (mũi tên xanh dương) trong ngách bên.
   Đĩa đệm thoát vị đã di trú xuống phía dưới và được thấy như một cấu trúc hình bầu dục nằm phía trước rễ thần kinh.
   Đĩa đệm thoát vị không được bao bọc, tức là không được che phủ bởi các sợi của vòng sợi.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.

Nhấp để phóng to.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Thoát vị đĩa đệm L3L4.
• Di trú lên phía trên.
• Chèn ép rễ thần kinh L3 trong lỗ liên hợp.

Cường độ tín hiệu của thoát vị đĩa đệm trên chuỗi xung T1W thường ở mức trung gian, trong khi trên chuỗi xung T2W có thể tăng tín hiệu trong trường hợp nhân nhầy thoát vị mới hoặc giảm tín hiệu trong trường hợp thoát vị cũ hơn.

Hình ảnh thoát vị tăng tín hiệu (mũi tên vàng trên ảnh cắt ngang) trượt qua vết rách vòng sợi và chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái (mũi tên xanh dương).

Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc cho thấy một cấu trúc giảm tín hiệu rất thấp tại mức L4L5 (mũi tên) và tại mức L5S1.

Tiếp tục xem các hình ảnh chuỗi xung T2W.

Trên chuỗi xung T2W, cường độ tín hiệu cũng rất thấp.

Chụp CT được thực hiện để xác định liệu đây có phải là đĩa đệm thoát vị bị vôi hóa hay một xảo ảnh nào đó.

Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

Tín hiệu thấp cuối cùng được giải thích là do hiện tượng chân không (vacuum phenomenon) gây ra bởi khí nitơ trong đĩa đệm thoát vị tại cả mức L4L5 (mũi tên đỏ) và mức L5S1 (mũi tên xanh dương).

Trước tiên hãy cuộn qua các hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc này.
Các dấu hiệu là gì?

Sau đó tiếp tục xem chuỗi ảnh tiếp theo.

Đĩa đệm bình thường được cấu tạo bởi nhân nhầy (nucleus pulposus) ở trung tâm và vòng xơ (annulus fibrosus) ở ngoại vi.
Đĩa đệm nằm trong giới hạn của khoang đĩa đệm, được xác định phía trên và phía dưới bởi các mâm sụn thân đốt sống, và phía ngoại vi bởi các mặt phẳng tiếp tuyến với bờ ngoài của các mỏm đốt sống.

Thoái hóa bao gồm bất kỳ biểu hiện nào sau đây: mất nước đĩa đệm, xơ hóa, hẹp khoang đĩa đệm, phình lan tỏa vòng xơ vượt ra ngoài khoang đĩa đệm, rách vòng xơ, thoái hóa nhầy của vòng xơ, khí trong đĩa đệm, gai xương tại các mỏm đốt sống, thay đổi viêm và xơ cứng mâm sụn.

Hiện tượng mô đĩa đệm lan rộng vượt quá bờ của các mỏm vòng nhẫn, trải dài theo toàn bộ chu vi của đĩa đệm, được gọi là ”phồng đĩa đệm” và không được xem là một dạng thoát vị.
Đây là hệ quả của các vết rách trong vòng sợi (annulus fibrosus).

Hiện tượng phồng đĩa đệm không đối xứng với phạm vi lớn hơn 25% chu vi đĩa đệm thường được xem là sự thích nghi với biến dạng cấu trúc lân cận.

Rách vòng sợi là tình trạng tách rời giữa các sợi vòng nhẫn, biểu hiện trên chuỗi xung T2W dưới dạng các vùng tăng tín hiệu đại diện cho dịch hoặc mô hạt, và có thể ngấm thuốc tương phản từ gadolinium.

Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự dịch chuyển khu trú của chất đĩa đệm (chiếm < 25% chu vi đĩa đệm) ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

Đĩa đệm thoát vị có thể ở dạng còn chứa (được bao phủ bởi vòng sợi annulus fibrosus bên ngoài) hoặc dạng không còn chứa.

Thoát vị còn chứa

Thoát vị đĩa đệm được gọi là còn chứa khi phần đĩa đệm bị dịch chuyển vẫn được bao phủ bởi các sợi vòng annulus fibrosus bên ngoài và/hoặc dây chằng dọc sau.
Trên hình ảnh, bờ của các thoát vị đĩa đệm dạng còn chứa thường nhẵn đều.

Thoát vị đĩa đệm được gọi là không còn chứa khi không có lớp bao phủ như vậy.

Lồi đĩa đệm – Thoát vị dạng đùn

Lồi đĩa đệm (Protrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của phần đĩa đệm thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền thoát vị.

Thoát vị dạng đùn (Extrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của chất đĩa đệm lớn hơn khoảng cách tại nền thoát vị.
Thoát vị dạng đùn thường đi kèm với khiếm khuyết của vòng sợi annulus fibrosus và thường ở dạng không còn chứa.

Di trú

Di trú chỉ sự dịch chuyển của chất đĩa đệm ra xa vị trí thoát vị dạng đùn ban đầu, bất kể có bị ly rời (sequestration) hay không.

Ly rời đĩa đệm

Thuật ngữ ly rời (sequestration) được dùng để chỉ tình trạng chất đĩa đệm bị dịch chuyển đã mất liên tục hoàn toàn với đĩa đệm gốc.

Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống

Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống hay còn gọi là nốt Schmorl, là tình trạng chất đĩa đệm thoát vị theo chiều dọc qua một khiếm khuyết trên mâm sụn đốt sống.

Mặt phẳng trục ngang

Vùng trung tâm
Do dây chằng dọc sau (PLL) dày nhất tại vùng này, đĩa đệm thường thoát vị lệch nhẹ sang trái hoặc phải so với vùng trung tâm.

Vùng dưới khớp
Do dây chằng dọc sau (PLL) mỏng hơn tại vùng này, đây là vị trí thoát vị đĩa đệm thường gặp nhất.

Vùng lỗ liên hợp
Thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp đốt sống là hiếm gặp.
Chỉ có 5% đến 10% tổng số trường hợp thoát vị đĩa đệm xảy ra tại đây hoặc xa hơn về phía ngoài.
Khi thoát vị xảy ra tại vùng này, thường gây ra nhiều triệu chứng nặng nề cho bệnh nhân.
Nguyên nhân là do một cấu trúc thần kinh cực kỳ nhạy cảm gọi là ‘Hạch Rễ Lưng’ (DRG) nằm tại vùng này, dẫn đến đau dữ dội, đau thần kinh tọa và tổn thương tế bào thần kinh.

Vùng ngoài lỗ liên hợp
Thoát vị đĩa đệm tại vùng này là không phổ biến.

Mặt phẳng đầu-đuôi

Trên mặt phẳng đầu-đuôi, thoát vị đĩa đệm được mô tả theo các mức: ngang mức đĩa đệm, mức trên cuống sống, mức cuống sống và mức dưới cuống sống.

Phân loại Modic mô tả các thay đổi thoái hóa và viêm liên quan đến tấm sụn đầu đốt sống và thân đốt sống lân cận được ghi nhận trên MRI.

Modic Loại 1

Modic Loại 1 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự hiện diện của mô xơ mạch, các thay đổi viêm và có thể kèm theo phù nề.
Các thay đổi Loại I có thể là mạn tính hoặc cấp tính.

Có mối tương quan giữa đau thắt lưng và các thay đổi Modic, đặc biệt là Modic loại 1.

Modic Loại 2

Modic Loại 2 biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự thay thế tủy xương bởi mô mỡ.

Modic Loại 3

Modic Loại 3 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh tình trạng xơ cứng phản ứng.

Hầu hết các hệ thống phân loại chấn thương cột sống đều dựa trên cơ chế chấn thương và mô tả cách thức chấn thương xảy ra.

Tất cả đều dựa trên tiền đề rằng gãy xương do gấp cột sống ra trước nên được điều trị bằng cách khắc phục tư thế gấp thông qua nẹp duỗi hoặc can thiệp phẫu thuật chỉnh cột sống về tư thế duỗi.

Tuy nhiên, một số chấn thương được cho là do cơ chế duỗi lại hóa ra là do gấp và ngược lại. Do đó, các mô tả này có thể gây hiểu nhầm.

Một vấn đề với các hệ thống phân loại như phân loại AO là chúng thường phức tạp, dẫn đến sự khác biệt lớn giữa các người đọc.

Sử dụng phân loại ba cột Denis phổ biến có thể dẫn đến một tình huống khác vì nó sử dụng các thuật ngữ ổn định và không ổn định. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, không có sự tương quan tốt với chỉ định phẫu thuật.

Hơn nữa, bản thân từ “ổn định” còn mơ hồ và có thể đề cập đến sự ổn định xương trực tiếp; có thể đề cập đến sự ổn định thần kinh và cuối cùng là sự ổn định lâu dài (của dây chằng).

Cả hai hệ thống thường dùng này đều không tính đến một cách có hệ thống tình trạng thần kinh của bệnh nhân và chỉ định chụp MRI để đánh giá tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng sau.

Vì những lý do này, Nhóm Nghiên cứu Chấn thương Cột sống đã giới thiệu vào năm 2005 Thang điểm Phân loại và Mức độ Nghiêm trọng Chấn thương Vùng Ngực-Thắt lưng (1), với mục đích trở thành một công cụ đáng tin cậy, dễ sử dụng để hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và là một giải pháp thay thế thực tiễn cho các hệ thống phân loại phức tạp đang được sử dụng.

TLICS bao gồm ba thông số độc lập:

1. Hình thái tổn thương
2. Tính toàn vẹn của Phức hợp Dây chằng Sau
3. Tình trạng thần kinh.

Mỗi thông số có thể được tính từ 0-4 điểm và tổng điểm là tổng của các thông số này với tối đa 10 điểm.

Tổng điểm dự đoán nhu cầu phẫu thuật như được thể hiện trong thuật toán TLICS. Tổng điểm trên 4 điểm chỉ định điều trị phẫu thuật.

Gãy xương do nén được tính 1 điểm. Khi có thêm biến chứng vỡ vụn, được cộng thêm 1 điểm, tổng cộng là 2 điểm.

Tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng sau đóng vai trò quan trọng trong TLICS. Đôi khi có thể xác định tổn thương PLC trên CT, nhưng đôi khi cần chụp MRI.

Khi có nhiều vị trí gãy xương, mỗi tầng phải được tính điểm riêng. Tầng có điểm TLICS cao nhất sẽ quyết định phương pháp điều trị.

Hình thái và PLC được tính điểm riêng biệt. Ví dụ, trong chấn thương tịnh tiến/xoay, PLC luôn bị tổn thương, tổng cộng là 3+3=6 điểm. Khi có lực giãn cách ở phía sau, PLC luôn bị tổn thương, tổng cộng là 4+3=7 điểm.

Tuy nhiên, trong trường hợp lực giãn cách ở phía trước, PLC có thể hoặc không bị tổn thương, tức là sẽ là 4 hoặc 4+3=7 điểm.

Hình thái tổn thương

TLICS mô tả hình thái tổn thương như một dạng thức; đây không phải là cơ chế chấn thương.

Thông thường hình thái phù hợp với cơ chế chấn thương, nhưng đôi khi không. Khi bạn nhận ra điều đó, nó sẽ không gây nhầm lẫn cho bạn.

1. Nén thường là kết quả của lực dọc trục kết hợp gấp cột sống.
2. Vỡ vụn là kết quả của lực nén với tải trọng dọc trục nặng.
3. Tịnh tiến/xoay là kết quả của sự dịch chuyển trong mặt phẳng ngang.
4. Giãn cách là kết quả của sự dịch chuyển trong mặt phẳng đứng dọc.

Các dạng hình thái khác nhau sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo.

Phức hợp Dây chằng Sau

PLC đóng vai trò như một “dải căng” phía sau của cột sống và đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định của cột sống (3).

PLC bị đứt có xu hướng không lành và có thể dẫn đến gù tiến triển và xẹp cột sống.

PLC bao gồm dây chằng gai trên, dây chằng gai liên đốt, bao khớp mỏm khớp và dây chằng vàng (hình).

Dây chằng gai trên là một dây chằng chắc, dạng dây thừng nối các đỉnh mỏm gai từ C7 đến xương cùng.

Dây chằng gai liên đốt là các cấu trúc màng mỏng, yếu nối các mỏm gai liền kề.

Lực co của dây chằng vàng ép các đốt sống lại với nhau và giữ chúng thẳng hàng.

Các khớp mỏm khớp hoạt động chống lại các lực xoay.

Dấu hiệu CT của bệnh lý PLC bao gồm:

• Giãn rộng khoang gai liên đốt.
• Gãy xương bong điểm bám hoặc gãy ngang của mỏm gai hoặc mỏm khớp.
• Giãn rộng hoặc trật khớp mỏm khớp.
• Tịnh tiến hoặc xoay thân đốt sống.

Khi PLC chắc chắn bị tổn thương trên CT, có thể tính điểm là 3.

Vì tính toàn vẹn của PLC phụ thuộc chủ yếu vào các cấu trúc dây chằng, đôi khi cần chụp MRI để chẩn đoán đầy đủ bệnh lý PLC, đặc biệt khi không có trật khớp hoặc đứt đoạn trên CT.

Dấu hiệu MRI của bệnh lý PLC bao gồm:

• Chắc chắn: 3 điểm
• Mất tín hiệu thấp bình thường của dây chằng vàng hoặc dây chằng gai trên trên chuỗi xung T1W và T2W.
• Không xác định:
  2 điểm
• Phù nề không có đứt rõ ràng; tăng tín hiệu của dây chằng gai liên đốt hoặc dọc theo các khớp mỏm khớp trên T2 SPIR hoặc STIR.

MRI có xu hướng chẩn đoán quá mức tổn thương PLC (4).

Trong một số trường hợp, có thể khó quyết định liệu đây là gãy vỡ vụn kèm đứt PLC hay giãn cách kèm đứt PLC và gãy xương do nén (hình).

Bạn phải quyết định điều gì là vấn đề chính: xẹp thân đốt sống hay giãn cách.

Vì trong cả hai trường hợp, điểm TLICS dựa trên hình ảnh đều cao, thường có chỉ định điều trị phẫu thuật.

Điểm TLICS

Trong trường hợp gãy xương nhiều tầng, bạn phải tính điểm từng tầng riêng biệt.

Tầng có điểm TLICS cao nhất thường sẽ quyết định phương pháp điều trị được lựa chọn.

Tình trạng thần kinh

Thông số thứ ba là tình trạng thần kinh được xác định bởi bác sĩ thần kinh hoặc phẫu thuật viên cột sống.

Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là ghi nhận các điểm sau:

• Bệnh lý tủy sống hoặc chèn ép rễ thần kinh.
• Mảnh xương bật vào ống sống và tỷ lệ phần trăm hẹp ống sống.
• Tụ máu ngoài màng cứng.

Một trong những điểm mấu chốt ở đây là tổn thương tủy không hoàn toàn có khả năng được hưởng lợi nhiều hơn từ phẫu thuật so với tổn thương hoàn toàn; do đó tổn thương tủy hoàn toàn chỉ được tính 2 điểm, trong khi tổn thương tủy không hoàn toàn được tính 3 điểm.

Các yếu tố điều chỉnh

1. Các yếu tố điều chỉnh là các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị phù hợp:

• Gãy xương ức
• Cột sống cứng
• Gãy nhiều xương sườn ở cùng tầng
• Không thể đặt nẹp
• Vết thương hở
• Biến dạng có từ trước

Gãy xương ức
Hình ảnh cho thấy gãy đốt sống kèm gãy ngang mỏm gai, đồng thời có gãy xương ức.
Tương tự như phân loại 3 cột của Denis, một số nhà nghiên cứu coi xương ức là cột thứ tư trong gãy xương cột sống ngực trên và xem đây là một biến số độc lập trong đánh giá và điều trị những bệnh nhân này (5).

Cột sống cứng

Bệnh nhân có cột sống cứng (như trong viêm cột sống dính khớp, DISH và viêm khớp dạng thấp) dễ bị gãy xương cột sống hơn, ngay cả sau chấn thương nhẹ (6).

Vôi hóa dây chằng cột sống và vôi hóa vòng sợi thay đổi cơ sinh học của cột sống, tạo ra các cánh tay đòn dài và hạn chế khả năng hấp thụ ngay cả các va chạm nhỏ.

Xương thường rất loãng.

Các hình ảnh là của một bệnh nhân với hình ảnh cột sống tre điển hình do viêm cột sống dính khớp.

Sau khi ngã ngửa, không thấy gãy xương trên phim X-quang.

Tuy nhiên, CT cho thấy một đường gãy mảnh qua mặt trước thân đốt sống và cả qua mỏm gai.

Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.

Chấn thương gấp (Flexion)

Cơ chế gãy xương phổ biến nhất trong chấn thương cột sống cổ là tăng gấp (hyperflexion).

• Trật khớp trước (Anterior subluxation) xảy ra khi các dây chằng phía sau bị đứt.
  Do cột trước và cột giữa vẫn còn nguyên vẹn, loại gãy xương này được xem là ổn định.
• Gãy xương hình nêm đơn giản (Simple wedge fracture) là kết quả của chấn thương gấp thuần túy. Các dây chằng phía sau vẫn còn nguyên vẹn. Biến dạng hình nêm phía trước từ 3mm trở lên gợi ý gãy xương. Tăng độ lõm kèm theo tăng tỷ trọng do chèn ép xương. Thường liên quan đến mâm đốt sống trên.
• Gãy xương hình nêm không ổn định (Unstable wedge fracture) là chấn thương gấp không ổn định do tổn thương cả cột trước (gãy hình nêm phía trước) lẫn cột sau (dây chằng liên gai).
• Trật khớp liên mấu một bên (Unilateral interfacet dislocation) xảy ra do kết hợp cả gấp và xoay.
• Trật khớp liên mấu hai bên (Bilateral interfacet dislocation) là kết quả của tăng gấp cực độ. Trật khớp liên mấu hai bên không ổn định và có tỷ lệ cao gây tổn thương tủy sống.
• Gãy xương kiểu giọt nước do gấp (Flexion teardrop fracture) là kết quả của tăng gấp cực độ kết hợp với tải trọng dọc trục. Loại này không ổn định và có tỷ lệ cao gây tổn thương tủy sống.
• Trật khớp đội-trục phía trước (Anterior atlantoaxial dislocation)

Chấn thương duỗi (Extension)

• Gãy xương kiểu người bị treo cổ (Hangman’s fracture)
  Trượt đốt sống C2 do chấn thương.
• Gãy xương kiểu giọt nước do duỗi (Extension teardrop fracture)
  
• Tăng duỗi trên nền thoái hóa cột sống có sẵn (Hyperextension in preexisting spondylosis)
  Gãy xương kiểu ‘miệng mở’ (‘Open mouth fracture’).

Chấn thương nén dọc trục (Axial compression)

• Gãy xương Jefferson là gãy vỡ vòng C1 kèm di lệch sang bên của cả hai khối khớp.
• Gãy vỡ (Burst fracture) ở tầng cột sống cổ thấp

Tính ổn định

Các gãy xương không ổn định:

• Gấp (Flexion)
  • Trật khớp liên mấu hai bên
  • Gãy xương kiểu giọt nước do gấp
  • Gãy hình nêm kèm đứt dây chằng phía sau
• Duỗi (Extension)
  • Gãy mỏm răng loại II
  • Gãy xương kiểu người bị treo cổ
  • Gãy xương kiểu giọt nước do duỗi
• Nén dọc trục (Vertical compression)
  • Gãy vỡ, ví dụ: gãy xương Jefferson

Tổn thương tủy sống

Có hai loại tổn thương tủy sống:

• Không xuất huyết, chỉ biểu hiện tăng tín hiệu trên MRI do phù nề.
• Xuất huyết với các vùng giảm tín hiệu nằm trong vùng phù nề.

Có mối tương quan chặt chẽ giữa chiều dài vùng phù nề tủy sống và kết cục lâm sàng.
Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất là có hay không có xuất huyết, vì tổn thương tủy sống xuất huyết có tiên lượng cực kỳ xấu.
Biểu đồ bên trái thể hiện tỷ lệ phục hồi vận động của bệnh nhân chỉ có phù nề (màu xanh) so với phù nề kèm xuất huyết tủy sống (màu đỏ).
Tỷ lệ phục hồi vận động chỉ tính cho chi dưới.

Các hội chứng tủy sống (2):

1. Hội chứng tủy sống trung tâm (Central cord syndrome)
   • Hội chứng tủy không hoàn toàn phổ biến nhất.
   • Thường gặp ở người cao tuổi có thoái hóa cột sống nền hoặc người trẻ với chấn thương duỗi nặng (hình minh họa).
   • Thiếu hụt vận động chi trên nặng hơn chi dưới, do bó vỏ-gai chi dưới nằm ở phần bên của tủy sống.
2. Hội chứng tủy sống trước (Anterior cord syndrome)
   • Gặp trong chấn thương gấp, ví dụ: gãy vỡ, gãy kiểu giọt nước do gấp và thoát vị đĩa đệm.
   • Biểu hiện liệt ngay lập tức, do bó vỏ-gai nằm ở phần trước của tủy sống.
3. Hội chứng Brown-Séquard
   • Yếu vận động cùng bên và mất cảm giác đối bên do cắt ngang nửa tủy sống.
   • Hội chứng Brown-Séquard có thể do chấn thương xoay như gãy-trật khớp hoặc chấn thương xuyên thấu như vết thương đâm.
4. Hội chứng tủy sống sau (Posterior cord syndrome)
   • Hội chứng hiếm gặp do chấn thương duỗi.
   • Mất cảm giác vị trí do tổn thương cột sau.
   • Tiên lượng tốt.
5. Tổn thương tủy sống hoàn toàn (Complete spinal cord injury)
   • Mất hoàn toàn cảm giác và chức năng vận động phía dưới mức tổn thương.

Hình ảnh bên trái thể hiện tổn thương tủy sống sau vết thương đâm bằng tua vít.
Trường hợp này dẫn đến hội chứng Brown-Séquard do cắt ngang nửa tủy sống.

Bong gân tăng gấp (Hyperflexion Sprain)

Bong gân tăng gấp là tổn thương mô mềm của cột sống mà không có gãy xương.
Trên X-quang, chỉ có thể nghi ngờ khi có hiện tượng thành góc hoặc trượt (translation).
MRI sẽ phát hiện các tổn thương mô mềm tinh tế.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị tai nạn xe hơi và than phiền đau cổ.
X-quang bình thường và không có triệu chứng thần kinh.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Phù nề ở mô mềm phía sau, gợi ý chấn thương tăng gấp
• Phù nề ở các đốt sống vùng cột sống cổ thấp và cột sống ngực trên, gợi ý dập xương (bone bruise) do tải trọng dọc trục.

Ở bệnh nhân này, có thể kết luận rằng có căng cơ tăng gấp mức độ nhẹ và chưa rõ liệu có cần điều trị đặc biệt hay không, vì đây là các phát hiện đơn độc trên MRI mà không có bằng chứng gãy xương hay bất thường về vị trí.
Vẫn còn nhiều tranh luận về ý nghĩa của các bất thường mô mềm chỉ phát hiện được duy nhất trên MRI.
Sự thay đổi tín hiệu không nhất thiết đồng nghĩa với sự phá vỡ cấu trúc.
Các phát hiện này vẫn cần được xác nhận thêm.
Tại các trung tâm chấn thương, có đến 25% bệnh nhân chấn thương cổ có bất thường tín hiệu trên MRI và ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa được xác định.

Bong gân tăng gấp (2)
Bên trái là hình ảnh của một phụ nữ 44 tuổi bị ngã trên băng.
Sau đó bà bị ngã lần thứ hai vào sáng hôm sau, và sau đó mất hoàn toàn vận động và cảm giác.
Khám thực thể cho thấy liệt hai chi dưới kèm yếu nhẹ chi trên bên phải.
Ban đầu được đề xuất chẩn đoán tổn thương tủy trung tâm.
X-quang bình thường.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Các mảnh xương nhỏ tách ra từ mặt khớp trên và dưới
• Khoang gian gai rộng ra tại C5-6
• Sưng nề mô mềm ở mức này về phía sau
• Hẹp nhẹ khoang đĩa đệm tại mức C5-6.

Các dấu hiệu CT này rất tinh tế và dường như không tương xứng với vấn đề thần kinh.
Trong trường hợp như vậy, MRI là bước tiếp theo cần thực hiện.

Đầu tiên chúng tôi trình bày hình CT mặt phẳng coronal và axial với cửa sổ mô mềm.
Có vật liệu tăng tỷ trọng ở phía sau khoang đĩa đệm, rất gợi ý thoát vị đĩa đệm do chấn thương.
Tụ máu ngoài màng cứng cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt, nhưng dấu hiệu này chỉ giới hạn ở vùng khoang đĩa đệm, khác với hình ảnh của khối máu tụ.

Tiếp tục với hình MRI.

Bong gân tăng gấp (3)
MRI giải thích tình trạng thần kinh của bệnh nhân này.
Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu trên MRI bao gồm:

• Tổn thương mô mềm nặng nề ở các cấu trúc cạnh sống phía sau, đặc biệt tại mức C5-6, nơi dây chằng gian gai và dây chằng vàng bị đứt
• Rách đĩa đệm C5-6 với di lệch ra phía sau C5
• Phù nề tủy sống lan rộng

Tiếp tục với hình ảnh mặt cắt axial.

Hình ảnh axial cho thấy tổn thương tủy sống và ngoài ra còn có sự vắng mặt của khoảng trống dòng chảy (flow void) ở động mạch đốt sống phải.
Điều này gợi ý huyết khối do bóc tách động mạch.

Kết luận, bệnh nhân này không có gãy xương, nhưng có bong gân tăng gấp nặng kèm thoát vị đĩa đệm cấp tính, tổn thương tủy sống không xuất huyết và huyết khối động mạch đốt sống.

Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) xác nhận tắc nghẽn động mạch đốt sống phải.

Trật khớp mặt một bên (Unilateral interfacet dislocation)

Trật khớp mặt một bên là do chấn thương tăng gấp kết hợp với xoay.
Mặt khớp trên ở một bên trượt qua mặt khớp dưới và bị khóa lại.
Điều này dẫn đến trật khớp ra trước của thân đốt sống phía trên khoảng 25% đường kính trước-sau của thân đốt.
Trật khớp mặt một bên đơn thuần là một chấn thương vững.
30% bệnh nhân có kèm theo thiếu hụt thần kinh.
MRI đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán để xác định có thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tủy hay không.

Bên trái là hình ảnh của một nam giới 20 tuổi bị tai nạn xe cơ giới lật xe.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu trên X-quang bao gồm:

• Tăng gấp tại mức C4-C5 với khoang gian gai rộng ra
• Trật khớp tại mức C4-C5 với khoảng trượt khoảng 25% (tức là di lệch ra trước 25% đường kính trước-sau của thân đốt sống)
• Mất thẳng hàng của các mỏm gai trên phim thẳng (AP), chỉ có thể xảy ra do chấn thương xoay. Mỏm gai bị tổn thương hướng về phía bên bị tổn thương
• Do xoay, các mỏm gai của C4 và C5 trông ngắn hơn trên phim nghiêng

CT xác nhận trật khớp một bên.
Khớp mặt bên đối diện chỉ bị giãn cách.

Trật khớp mặt một bên (2)
Trên hình axial, khớp mặt bên trái bình thường và hình dạng có nét tương đồng với chiếc hamburger.
Bên phải thấy dấu hiệu ‘hamburger lật ngược’ điển hình.
Tiếp tục với hình ảnh MRI.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh MRI.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu trên MRI bao gồm:

• Tổn thương tủy sống, có thể mô tả là dập tủy, phù nề hoặc tổn thương tủy sống không xuất huyết.
• Đứt dây chằng gai.
• Đứt dây chằng vàng.
• Rách đĩa đệm với di lệch chất nhân ra phía sau C4 và thậm chí ra phía trước C5.
  Khoang đĩa đệm luôn bị phá vỡ trong loại chấn thương này do xoay cực độ.

Trật khớp mặt hai bên (Bilateral Interfacetal Dislocation)

Trật khớp mặt hai bên (BID) là hậu quả của tăng gấp cực độ.
Có sự trật khớp ra trước của các khối khớp kèm phá vỡ phức hợp dây chằng phía sau, dây chằng dọc sau, đĩa đệm và thường cả dây chằng dọc trước.
Khi trật khớp hoàn toàn, đốt sống bị trật di lệch ra trước một nửa đường kính trước-sau của thân đốt sống.
Do tổn thương mô mềm lan rộng và trật khớp mặt, BID là chấn thương không vững và có tỷ lệ cao tổn thương tủy sống kèm theo.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Trật khớp mặt hai bên.
• Di lệch ra trước 50% tại C5-C6 do trật khớp.
  Trong trật khớp một bên, mức độ di lệch ra trước thường chỉ là 25%.
• Khoang gian gai giữa C5 và C6 rộng ra do đứt dây chằng.
• Rách khoang đĩa đệm.

Bên trái là hình CT của cùng bệnh nhân, xác nhận trật khớp hai bên.
Gần một trong các khớp mặt có một mảnh xương nhỏ, nhưng không có gãy xương lớn, vì vậy về cơ bản đây chỉ là chấn thương mô mềm tăng gấp.