Radiolygy Guidelines

Author: illusion88

  • TỔN THƯƠNG PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC

    MRI PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC CỔ TAY GIẢI PHẪU VÀ TỔN THƯƠNG DO CHẤN THƯƠNG (TYPE I) BS TRẦN THANH

    image1.PNG

    Sụn sợi tam giác là cấu trúc giải phẫu có hình tam giác: xòe rộng ra ở cạnh dưới của khớp quay trụ dưới. Nó là một phần của hệ thống sợi rộng bám từ viền cổ tay của khuyết trụ đầu dưới xương quay, che phủ xương nguyệt, tháp. Sụn sợi tam giác có nền dầy từ 1-2 mm, đỉnh dầy 5-9 mm Triệu chứng của tổn thương TFCC: – Đau thường là triệu chứng khiến người bệnh khó chịu nhất. Đau nhiều phía bờ trụ cổ tay, đặc biệt khi sờ nắn bờ trụ hoặc nghiêng trụ cổ tay. Đau tăng khi vận động hoặc cầm nắm. – Sưng nề cổ tay (Thường do yếu tố chấn thương). – Khi nghiêng và xoay cổ tay có thể thấy tiếng kêu hoặc cảm giác kẹt khớp. – Hạn chế vận động cổ tay, đặc biệt là động tác sấp ngửa. – Mất vững (Trật khớp) quay trụ dưới do tổn thương dây chằng quay trụ. – Các test dùng để khám tổn thương TFCC như: test ép TFCC, Piano Key test, press test, Grind test…

    Phần I : Giải Phẫu Thành phần cấu tạo nên phức hợp sụn sợi tam giác : Sụn sợi tam giác (Triangular fibrocartilage (TFC)) Dây chằng trụ nguyệt ( Ulnolunate ligament) Dây chằng trụ tháp ( Ulnotriquetral ligament) Sụn chêm (Meniscus homologue) Dây chằng trụ bên (Ulnar collateral ligament) Dây chằng quay trụ trước và sau (Palmar and dorsal radioulnar ligaments) Bao gân – gân cơ duỗi cổ tay trụ (Sheath of the extensor carpi ulnaris tendon)

    T. Xương tháp – Triquetrum L. Xương nguyệt – Lunatum H. Xương móc – Hamatum R. Xương quay – Radius U. Xương trụ – Ulna 1. Gân và bao gân cơ duỗi cổ tay trụ – ECU tendon and sheath 2. Dây chằng trụ bên – U lnar carpal collateral ligament 3. Sun chêm – U lnomeniscal homologue (UMH) 4. Sụn sợi tam giác – T riangular fibrocartilage (TFC)

    Nhìn từ mặt trước : D ây chằng trụ bên (ulnar collateral ligament) Sụn chêm cổ tay (Meniscus homologue) Dây chằng trụ – tháp ( Ulnotriquetral ligament ) Dây chằng trụ nguyệt ( Ulnolunate ligament ) Ngách trước mỏm trâm trụ ( prestyloid recess) Dây chằng quay trụ trước ( Palmar radioulnar ligament)

    image3.jpg
    image4.jpg

    Triangular fibrocartilage (TFC)

    image6.png
    image7.PNG

    T riangular ligament

    image8.PNG
    image9.PNG

    Meniscus homologue

    image11.PNG
    image13.jpg

    Dây chằng trụ nguyệt – trụ tháp

    image15.jpg
    image17.PNG
    image19.jpg

    Ngách trước mỏm trâm trụ

    image21.PNG
    image22.png
    image23.jpg
    image25.jpg
    image26.PNG

    Phần II. Phân loại tổn thương TFCC do chấn thương ( Theo Palmer )

    image27.jpg

    Type IA : Rách hoặc thủng phần đĩa trung tâm

    image28.PNG
    image30.PNG
    image31.PNG

    Type IB : Bong nơi bám bên trụ , có hay không gãy đầu xa xương trụ

    image33.PNG
    image34.PNG
    image35.PNG
    image36.PNG

    Type IC : Bong nơi bám ở xương nguyệt hoặc xương tháp

    image38.PNG
    image39.PNG
    image41.PNG

    Type ID : Bong nơi bám ở khuyết trụ đầu dưới xương quay

    image42.PNG
    image43.PNG
    image44.PNG

    Phần III. Tổn thương không phân loại

    image46.PNG
    image47.PNG
    image48.PNG
    image49.PNG

    Tổng hợp và tham khảo từ : Điều trị chấn thương phức hợp dây chằng sụn tam giác vùng cổ tay TFCC – Radiopaedia.org TFCC – https://mskmri.tistory.com Ulnomeniscal Homologue of the Wrist – https://pubs.rsna.org

  • PI-RADS 2.1

    PI-RADS 2.1

    Ung thư tuyến tiền liệt (PCa) là loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới. Hai phần ba trường hợp PCa được chẩn đoán ở các nước phát triển. Các xét nghiệm chẩn đoán truyền thống để phát hiện PCa, cụ thể là kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm xuyên trực tràng (TRUS), thiếu cả độ nhạy và độ đặc hiệu. PSA đặc hiệu cho tuyến tiền liệt nhưng không đặc hiệu PCa. Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng có thể bỏ sót tới 30% khối u và trong khoảng 30% trường hợp đánh giá thấp mức độ xâm lấn của khối u.

    Hình ảnh MRI ban đầu được sử dụng để phân loại giai đoạn tại chỗ và chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc xạ hình xương để phân loại giai đoạn xa ở bệnh nhân ung thư đã được chứng minh bằng sinh thiết. Những lợi thế gần đây trong công nghệ MR cho phép thực hiện đồng thời cả hình ảnh giải phẫu và chức năng, cộng hưởng từ đa thông số (mpMRI) đã cải thiện khả năng phát hiện và mô tả đặc điểm của khối u tuyến tiền liệt.

    Năm 2012, Hội Hình ảnh học Niệu dục Châu Âu (ESUR) đã công bố một đánh giá MRI tuyến tiền liệt tiêu chuẩn có tên là PI-RADS. Đây là PI-RADS phiên bản đầu tiên. Vào 2015, những hướng dẫn này đã được cập nhật (PI-RADS v2) bởi American College of Radiology (ACR) và EAU Section of Urological Research (ESUR). PI-RADS v2.1 được đưa ra vào năm 2019, bản cập nhật này xác định các thông số kỹ thuật cơ bản mpMRI tuyến tiền liệt, đưa ra các thuật ngữ đơn giản và chuẩn hóa cho báo cáo ngắn gọn. Điều này sẽ hỗ trợ các bác sĩ hình ảnh trong báo cáo kết quả MRI tuyến tiền liệt và giúp giảm sự khác nhau trong diễn giải của mỗi người đọc kết quả. Sự hợp lý và cập nhật của phiên bản 2.1 sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các cuộc hội chẩn đa chuyên khoa và mang lại khả năng giao tiếp hiệu quả hơn giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hình ảnh học.

    Chuẩn bị trước chụp

    Thời điểm chụp MRI sau khi sinh thiết: Từ 6 tuần trở lên giữa thời điểm sinh thiết và chụp cộng hưởng từ (nếu khả thi).

    Chuẩn bị bệnh nhân: Hiện tại, không có sự đồng thuận về bất kỳ vấn đề chuẩn bị cho bệnh nhân. Có thể:

    • Thuốc chống co thắt để giảm chuyển động giả từ nhu động ruột.

    • Chuẩn bị thuốc xổ nhẹ để làm sạch phân ở đại tràng sigma và trực tràng, cũng có thể thụt tháo trực tràng ngay trước chụp.

    • Khuyên bệnh nhân nhịn xuất tinh trong 3 ngày trước chụp để duy trì độ căng tối đa của túi tinh.

    Thông tin lâm sàng của bệnh nhân:

    • Mức PSA gần đây và lịch sử PSA (nếu có).

    • Ngày và kết quả sinh thiết. Số lõi, vị trí, điểm Gleason của sinh thiết dương tính.

    • Tiền sử lâm sàng liên quan khác

    Kỹ thuật cộng hưởng từ đa thông số

    Cường độ từ trường MRI 1.5T và 3T đều có thể sử dụng (3T được khuyên dùng hơn) có hoặc không có coil nội trực tràng.

    Cả hai chuỗi xung T1W và T2W nên được chụp cho tất cả các lần khám MRI tuyến tiền liệt. Hình ảnh T1W được sử dụng chủ yếu để xác định sự hiện diện của xuất huyết trong tuyến tiền liệt và túi tinh và để hiển thị đường bờ tuyến. Hình ảnh T1W cũng có thể hữu ích để phát hiện di căn hạch và xương, đặc biệt là sau khi tiêm tương phản gadolinium. Hình ảnh T2W được sử dụng để phân biệt giải phẫu tuyến tiền liệt, đánh giá các bất thường trong tuyến và để đánh giá sự xâm lấn túi tinh, lồi ra khỏi tuyến, và sự liên quan của hạch.

    Hình T1W trước tiêm

    • T1W với FOV lớn chụp ở mặt phẳng axial nên được đưa vào để đánh giá toàn bộ vùng chậu (hạch, xương …)

    Hình T2W

    • Độ phân giải cao với trường khảo sát nhỏ, hai mặt phẳng

    • Mặt phẳng axial (axial theo trục bệnh nhân hoặc oblique vuông góc trục dài tuyến tiền liệt) và

    • Ít nhất một mặt phẳng trực giao (coronal hoặc sagittal).

    • Độ dày lát cắt 3 mm, không có khoảng cách giữa các lát cắt

    • FOV thường lên đến 20 cm để bao gồm toàn bộ tuyến và túi tinh

    Đặc điểm PI-RADS trên T2W vùng ngoại vi:

    1. Tín hiệu cao đồng nhất (bình thường).

    2. Vùng giảm tín hiệu dạng đường, hình chêm hoặc giảm tín hiệu nhẹ lan tỏa, bờ không rõ.

    3. Giảm tín hiệu không đồng nhất hoặc giảm tín hiệu trung bình dạng tròn, không giới hạn, bao gồm các dạng khác không đủ điều kiện 2,4,5.

    4. Giảm tín hiệu trung bình đồng nhất, giới hạn rõ trong tuyến, và đường kính lớn nhất < 1,5 cm

    5. Tương tự như (4) nhưng kích thước lớn nhất >1,5 cm hoặc xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

    Đặc điểm PI-RADS trên T2W vùng chuyển tiếp:

    1. Tín hiệu trung gian đồng nhất (hiếm) HOẶC (các) nốt tròn, có vỏ bao hoàn toàn, nghĩa là ‘nốt điển hình’.

    2. Nốt có vỏ bao gần hoàn toàn HOẶC nốt đồng nhất giới hạn rõ không có vỏ bao HOẶC vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt.

    3. Tổn thương tín hiệu không đồng nhất với đường bờ không rõ. Các tổn thương không xếp loại 2, 4 và 5.

    4. Tổn thương hình thấu kính hoặc không giới hạn rõ, đồng nhất, tín hiệu thấp trung bình và kích thước lớn nhất <1,5 cm

    5. Tương tự như (4) ở trên nhưng kích thước lớn nhất >1,5 cm hoặc xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

    Hình khuếch tán (DWI) và bản đồ ADC

    • giá trị b thấp 0 s/mm – 100 s/mm2 (ưu tiên cho 50 mm2 – 100 mm2)

    • một giá trị b trung gian được đặt ở 800 s/mm2 – 1000 s/mm2

    • giá trị b cao (≥ 1400 s/mm2) cũng là bắt buộc

    Đặc điểm PI-RADS trên DWI (cả ngoại vi và chuyển tiếp):

    1. Không có bất thường (bình thường) trên tất cả các xung.

    2. Giảm tín hiệu dạng đường/hình chêm trên ADC và/hoặc DWI giá trị b cao.

    3. Giảm tín hiệu khu trú (rời rạc và khác với nền) trên ADC và/hoặc DWI giá trị b cao; có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không phải cả hai.

    4. Tổn thương tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI giá trị b cao với tín hiệu giảm rõ rệt tương ứng trên bản đồ ADC. Kích thước lớn nhất của tổn thương <1,5cm.

    5. Tương tự như (4) ở trên nhưng kích thước lớn nhất > 1,5 cm và có thể có xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

    3D T1W GE tương phản động (DCE)

    DCE thường được thực hiện trong vài phút để đánh giá các đặc tính bắt thuốc. Để phát hiện các tổn thương bắt thuốc sớm so với nhu mô tuyến tiền liệt, độ phân giải thời gian cần phải <15 giây mỗi lần chụp để hiển thị các tổn thương bắt thuốc sớm khu trú. Yêu cầu kỹ thuật:

    • Mặt phẳng axial.

    • Độ phân giải không gian cao (các tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt, phân biệt giữa PZ và TZ ở đỉnh, đánh giá sự bắt thuốc đồng nhất, thường thấy trong các khối u).

    • Độ phân giải thời gian ≤ 15s.

    Đánh giá chuỗi xung DCE

    1. Không bắt thuốc sớm hoặc đồng thời, HOẶC bắt thuốc nhiều ổ lan tỏa KHÔNG tương ứng với tổn thương khu trú trên T2W và /hoặc DWI, HOẶC bắt thuốc khu trú tương ứng với một tổn thương thể hiện các đặc điểm của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính trên T2W.

    2. Bắt thuốc sớm hơn hoặc đồng thời với mô tuyến tiền liệt bình thường liền kề, VÀ tương ứng với phát hiện đáng ngờ trên T2 và/hoặc DWI

    Giải phẫu và phân vùng

    Tuyến tiền liệt, từ trên xuống dưới, bao gồm đáy, giữa tuyến và đỉnh. Tuyến tiền liệt chia thành bốn vùng mô học, cụ thể là: vùng ngoại vi (PZ) chứa 70% – 80% mô tuyến, vùng chuyển tiếp (TZ) chứa 5% mô tuyến, vùng trung tâm (CZ) chứa 20% mô tuyến và vùng sợi cơ phía trước (AFMS) không chứa mô tuyến. Các cùng này được chia 41 phân vùng, 38 vùng cho tuyến tiền liệt, 2 vùng cho túi tinh và 1 vùng cho cơ thắt niệu đạo ngoài.

    \x22Hình

    Trên hình ảnh MRI vùng ngoại vi là một lớp mỏng có tín hiệu cao đồng nhất với vỏ bao tín hiệu thấp, giới hạn rõ và liên tục. Vùng chuyển tiếp thường có tín hiệu trung gian không đồng nhất và được thay thế khu trú bởi các nốt tăng sản có giới hạn rõ của BPH. Hai túi tinh có tín hiệu T2 cao đồng nhất.

    \x22Hình

    Các đặc điểm lành tính

    Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hyperplasia) thường phát sinh từ vùng chuyển tiếp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính với mô tuyến chiếm ưu thế và thoái hóa dạng nang tăng tín hiệu T2 mức độ trung bình và phân biệt với các khối u ác tính bằng tín hiệu và vỏ của chúng. Các nốt ưu thế mô đệm biểu hiện giảm tín hiệu T2. Nhiều nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có cường độ tín hiệu hỗn hợp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể có nhiều mạch máu trên chuỗi xung DCE và có thể biểu hiện tín hiệu biến đổi trên DWI.

    Xuất huyết phổ biến sau sinh thiết. Hình ảnh xuất huyết tín hiệu cao khu trú hoặc lan tỏa trên hình ảnh T1W và đồng tín hiệu trên hình ảnh T2W. Tuy nhiên, các sản phẩm máu mạn tính có thể giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung.

    Trên MRI, viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) có thể giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi trên cả hình ảnh T2W và bản đồ ADC. Viêm tuyến tiền liệt cũng có thể làm tăng tưới máu, dẫn đến kết quả dương tính giả trên hình ảnh DCE. Tuy nhiên, hình thái dạng dải, hình chêm, hoặc lan tỏa thay vì khu trú, tròn, bầu dục, hoặc không đều, và sự giảm tín hiệu trên bản đồ ADC thường không rõ rệt cũng như khu trú như trong ung thư.

    Các đặc điểm lành tính khác cũng có thể gặp như nang, vôi hoá, teo và xơ hoá tuyến tiền liệt.

    Đánh giá vào báo cáo kết quả

    Đánh giá PI-RADS v2.1 sử dụng thang điểm 5 dựa trên khả năng mà sự kết hợp của các phát hiện mpMRI trên T2W, DWI và DCE tương quan với sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng đối với từng tổn thương ở tuyến tiền liệt.

    Phân loại đánh giá PI-RADS v2.1:

    • PI-RADS 1 – Rất thấp (ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất khó có mặt)

    • PI-RADS 2 – Thấp (ung thư có ý nghĩa lâm sàng dường như không có)

    • PI-RADS 3 – Trung gian (sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng là không rõ ràng)

    • PI-RADS 4 – Cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng có khả năng xuất hiện)

    • PI-RADS 5 – Rất cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất có khả năng xuất hiện)

    Việc đánh giá phân loại PI-RADS chỉ nên dựa trên các phát hiện mpMRI mà không được kết hợp các yếu tố khác như PSA trong huyết thanh, thăm trực tràng, hoặc tiền sử lâm sàng, hoặc các phương pháp điều trị đã lên kế hoạch. Mặc dù sinh thiết nên được xem xét đối với PI-RADS 4 hoặc 5 và không nên đối với PI-RADS 1 hoặc 2, PI-RADS không bao gồm các khuyến nghị để quản lý, vì những điều này phải tính đến các yếu tố khác ngoài kết quả chụp MRI, bao gồm tiền sử xét nghiệm/lâm sàng và sự ưa thích ở cơ sở, chuyên môn, và các tiêu chuẩn chăm sóc. Do đó, các phát hiện với phân loại PI-RADS 3, sinh thiết có phù hợp hoặc không, tùy thuộc vào các yếu tố khác ngoài mpMRI đơn thuần. Người ta dự đoán các khuyến nghị hoặc thuật toán hướng dẫn cụ thể liên quan đến sinh thiết và quản lý sẽ được đưa vào các phiên bản PI-RADS trong tương lai.

    Khi hình ảnh T2W và DWI đạt chất lượng chẩn đoán, DCE đóng một vai trò nhỏ trong việc xác định phân loại PI-RADS. Một tổn thương không bắt thuốc sớm thường cung cấp thêm ít thông tin, và bắt thuốc lan tỏa mà không khu trú ở một bất thường trên T2W hoặc DWI cụ thể, có thể được nhìn thấy trong bối cảnh viêm tuyến tiền liệt. Hơn nữa, DCE không đóng góp vào tổng thể đánh giá khi phát hiện có khả năng bị ung thư thấp (PI-RADS 1 hoặc 2) hoặc cao (PI-RADS 4 hoặc 5). Tuy nhiên, khi DWI là PI-RADS 3 ở vùng ngoại vi, DCE dương tính có thể làm tăng khả năng tổn thương đó tương ứng với ung thư có ý nghĩa lâm sàng và có thể tăng độ lên thành PI-RADS 4.

    Đo thể tích tiền liệt tuyến

    Thể tích tuyến tiền liệt phải luôn luôn được báo cáo. Công thức tính thể tích tuyến tiền liệt: V = dọc x trước sau x ngang x 0,52

    \x22Hình

    Thể tích tuyến tiền liệt cũng có thể hữu ích để tính mật độ PSA(PSAD=PSA/V tuyến tiền liệt, đơn vị ng/ml2)

    Đo đạc tổn thương

    Hình ảnh mpMRI tuyến tiền liệt đánh giá thấp thể tích và mức độ lan rộng khối u khi so sánh với mô học. Báo cáo kích thước lớn nhất của tổn thương nghi ngờ trên hình axial. Nếu kích thước lớn nhất nằm trên một mặt phẳng khác, thì hãy báo cáo cả phép đo này. Nếu tổn thương trên ảnh axial không được rõ ràng thì đo tổn thương trên ảnh tốt nhất (mặt phẳng tốt nhất). Tổn thương vùng ngoại vi nên được đo trên tổn thương ADC và vùng chuyển tiếp trên chuỗi T2W. Nếu tổn thương khó xác định trên ADC hoặc T2W, sử dụng chuỗi xung hiển thị tổn thương rõ nhất.

    Đánh giá vùng ngoại vi (PZ)

    Ở vùng ngoại vi đánh giá PI-RADS chủ yếu dựa trên chuỗi xung DWI/ADC và tương quan với hình ảnh T2W. Chuỗi xung bổ sung cho DWI là DCE.

    \x22Hình

    Mặc dù chuỗi xung chính là DWI, hãy bắt đầu đánh giá PZ trên T2W; bất kỳ sự giảm tín hiệu T2 nào cũng cần được kiểm tra thêm với DWI-ADC. DCE phải luôn được diễn giải với T2W và DWI; bắt thuốc khu trú trong ung thư có ý nghĩa lâm sàng thường tương ứng với các dấu hiệu khu trú trên T2W và/hoặc DWI.

    \x22Hình

    Đánh giá vùng chuyển tiếp (TZ)

    Diễn giải vùng chuyển tiếp luôn là một thách thức khi có BPH với sự hiện diện của các nốt tăng sản, thay đổi dạng nang và cả các thành phần tuyến và mô đệm cho tín hiệu T2 hỗn hợp. Hình ảnh T2 là chuỗi xung chiếm ưu thế và DWI-ADC là chuỗi xung bổ sung. Luôn đánh giá TZ ở ít nhất hai mặt phẳng. Các nốt có điểm từ 2 trở lên phải được đánh giá thêm bằng hình ảnh khuếch tán và ADC. Hình ảnh DWI-ADC được diễn giải bằng tiêu chí như DWI của PZ.

    \x22Hình\x22Hình

    Ví dụ báo cáo kết quả MRI tiền liệt tuyến theo PI-RADS

    TIỀN SỬ/CHỈ ĐỊNH: tăng PSA huyết thanh 2 tuần trước: 12.1 ng/mL.

    KỸ THUẬT: tạo ảnh đa mặt phẳng, nhiều chuỗi xung của khung chậu theo các khuyến nghị của PI-RADS trước và sau khi tiêm tĩnh mạch 10 mL gadobutrol ở hố khuỷu tay trái với tốc độ 2.0 ml/giây trên máy MRI 3.0 T sử dụng coil phased array bề mặt 16 kênh. T2W FSE ba mặt phẳng chuyên dụng FOV 20 cm; DWI axial với các giá trị b 50, 400 và 800 s/mm2 và b=1400 s/mm2 và bản đồ ADC; hình ảnh T1W 3D axial dynamic có thuốc tương phản với độ phân giải thời gian 10 giây được thu được bằng cách sử dụng độ dày lát cắt 3 mm, cộng thêm hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản toàn bộ khung chậu.

    SO SÁNH: Không.

    KẾT QUẢ:

    • Kích thước: 4.0 x 4.0 x 5.0 L x W x H cm cho 42 cm3, mật độ PSA 0,29 ng/mL/mL.

    • Chất lượng: biến dạng hình ảnh nhẹ trên DWI do trực tràng không làm ảnh hưởng đến độ tin cậy chẩn đoán.

    • Xuất huyết: không.

    • Vùng ngoại vi: Tín hiệu cao hơi không đồng nhất. Tổn thương khu trú như dưới đây.

    • Vùng chuyển tiếp: Không đồng nhất vừa phải phù hợp với tăng sản tuyến tiền liệt. Tổn thương khu trú như dưới đây.

    Tổn thương #1:

    • Vị trí: phía trước vùng chuyển tiếp giữa tuyến bên phải (RM-TZa) trên series 5 hình 16, axial T2.

    • Kích thước: 1.1 x 0.7 cm

    • T2: đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.

    • DWI: tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.

    • DCE: bắt thuốc sớm khú trú, dương tính.

    • Bờ tuyến tiền liệt: mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt ở phía trước.

    • Phân loại PI-RAD tổn thương tổng thể: 5/5.

    Tổn thương #2:

    • Vị trí: vùng ngoại vi đỉnh trái tiền liệt tuyến phía sau ngoài (LX-PZpl) trên series 8 ảnh 20, bản đồ ADC.

    • Kích thước: 0.8 x 0.6 cm

    • T2: được giới hạn, đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình, phân loại chuỗi xung 4/5.

    • DWI: tăng tín hiệu nhẹ khu trú trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu vừa phải trên ADC, phân loại chuỗi xung 3/5.

    • DCE: bắt thuốc sớm khu trú, dương tính.

    • Bờ tuyến tiền liệt: không tiếp giáp với bờ tuyến tiền liệt.

    • Phân loại PI-RADS tổn thương tổng thể: 4/5.

    • Bó mạch máu thần kinh: Không liên quan, cách tổn thương #2 khoảng 0.8 cm.

    • Túi tinh: không liên quan.

    • Các hạch: không hạch.

    • Xương: không gợi ý di căn xương.

    • Các cơ quan vùng chậu khác: bình thường

    KẾT LUẬN:

    1. Rất nghi ngờ tổn thương vùng chuyển tiếp bên phải với sự mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt, giai đoạn MRI giả định T3a (PI-RADS 5).

    2. Tổn thương vùng ngoại vi trái có nghi ngờ cao, không lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt (PI-RADS 4).

    Phân loại tổng thể PI-RADS=5.

    Tài liệu tham khảo

    1. Scott R, Misser SK, Cioni D, Neri E. PI-RADS v2.1: What has changed and how to report. SA J Radiol. 2021 Jun 1;25(1):2062.

    2. https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS

    3. https://radiologyassistant.nl/abdomen/prostate/prostate-cancer-pi-rads-v2

    Các hình ảnh bổ sung

    \x22Hình\x22Hình\x22Hình

  • Multiple Sclerosis 3.0

    Bệnh xơ cứng rải rác 3.0

    Tiêu chuẩn McDonald 2024 – Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

    Frederik Barkhof và Robin Smithuis

    Trung tâm Y khoa Đại học Amsterdam và Đại học College London và Bệnh viện Alrijne ở Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Tiêu chuẩn McDonald 2024 ưu tiên các tổn thương điển hình có sự phân tán trong không gian (DIS) làm nền tảng chẩn đoán, loại bỏ yêu cầu trước đây về sự phân tán theo thời gian (DIT) để phân biệt bệnh xơ cứng rải rác (MS) với các hội chứng viêm đơn pha.
    Sự thay đổi này phản ánh tác động của các liệu pháp điều trị thay đổi bệnh hiện đại đối với các mô hình chẩn đoán và điều trị.

    Các sửa đổi chính:

    • Thần kinh thị giác được thêm vào làm vị trí điển hình thứ năm (bên cạnh các vùng quanh não thất, cận vỏ-vỏ não, dưới lều và tủy sống).
    • Tiêu chuẩn DIS được đáp ứng khi có tổn thương ở ≥ 2 trong 5 vị trí.
    • Có thể chẩn đoán MS khi có tổn thương ở ≥ 4 trong 5 vị trí, không cần thêm bằng chứng ở các ca tái phát hoặc khởi phát tiến triển.

    DIT trong nhiều trường hợp không còn bắt buộc; các lựa chọn thay thế bao gồm:

    • DIS lan rộng (≥4/5 vùng)
    • Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) hoặc tổn thương viền thuận từ (PRL)
    • Chỉ số chuỗi nhẹ tự do kappa trong dịch não tủy (CSF) hoặc các dải oligoclonal (OCB)

    Chúng tôi sẽ thảo luận sâu hơn về việc phân biệt các tổn thương MS với các bệnh lý chất trắng khác và vai trò của xác suất tiên nghiệm trong chẩn đoán phân biệt các tổn thương chất trắng.

    Tiêu chuẩn McDonald 2024



    Phân tán trong không gian

    Vai trò của Phân tán trong không gian (DIS) đã được mở rộng, trong khi Phân tán theo thời gian (DIT) hiện ít được nhấn mạnh hơn, cho phép chẩn đoán MS sớm hơn.

    Tiêu chuẩn DIS hiện được đáp ứng khi có các tổn thương điển hình ở ≥2 trong 5 vùng giải phẫu, bất kể triệu chứng học:

    1. Quanh não thất
    2. Vỏ não/cận vỏ não
    3. Dưới lều
    4. Tủy sống
    5. Thần kinh thị giác

    Việc đưa thần kinh thị giác vào làm vị trí điển hình thứ năm giúp tăng độ nhạy chẩn đoán mà không làm giảm độ đặc hiệu.

    Đối với MS tái phát và khởi phát tiến triển (hiện được coi là một chuỗi liên tục), chẩn đoán có thể được xác định nếu ≥4 trong 5 vị trí giải phẫu có các tổn thương điển hình, mà không cần thêm DIT hoặc bất kỳ bằng chứng nào khác.

    Trong MS tiến triển nguyên phát, có một lựa chọn DIS thay thế là ≥2 tổn thương tủy sống, cho phép chẩn đoán ngay cả khi không có tổn thương não.



    Phân tán theo thời gian

    Phân tán theo thời gian (DIT) được chứng minh bởi một trong hai dấu hiệu sau:

    1. Tổn thương mới tăng tín hiệu trên T2 hoặc ngấm thuốc đối quang từ (gadolinium) trên phim MRI theo dõi, so sánh với phim chụp nền (bất kể thời điểm chụp nền).
    2. Sự hiện diện đồng thời của cả tổn thương ngấm thuốc và không ngấm thuốc tại bất kỳ thời điểm nào.

    Ví dụ:

    • Hình bên trái: Tổn thương mới tăng tín hiệu trên T2 trên phim MRI theo dõi, 3 tháng sau biến cố lâm sàng ban đầu.
    • Các hình bên phải: Tổn thương ngấm thuốc mới trên phim chụp theo dõi.



    Tái phát / Khởi phát tiến triển

    Gần như tất cả bệnh nhân mắc MS đều biểu hiện bệnh cảnh tái phát thuyên giảm hoặc khởi phát tiến triển (đợt tấn công điển hình hoặc tiến triển thần kinh từ 12 tháng trở lên). MS tái phát và khởi phát tiến triển hiện được coi là tạo thành một chuỗi liên tục.

    Trong tiêu chuẩn chẩn đoán McDonald 2024, các tổn thương điển hình có sự phân tán trong không gian đã trở thành nền tảng của chẩn đoán.
    Tiêu chuẩn 2024 đánh dấu một bước tiến lớn, loại bỏ sự bắt buộc phải chứng minh phân tán theo thời gian, vốn trước đây là cần thiết để phân biệt MS với các hội chứng viêm đơn pha.

    Trong bối cảnh MS tái phát và khởi phát tiến triển, chẩn đoán MS hiện có thể được thiết lập mà không cần DIT nếu có ít nhất bốn trong năm vị trí giải phẫu bị ảnh hưởng bởi các tổn thương điển hình. Nếu dưới 4 vùng bị ảnh hưởng, MS vẫn có thể được chẩn đoán khi có kết quả dương tính trong dịch não tủy (CSF) hoặc Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) hoặc Tổn thương viền thuận từ (PRL).

    Chỉ còn một điểm khác biệt đối với MS tiến triển nguyên phát, đó là bằng chứng về hai hoặc nhiều tổn thương tủy sống là đủ để đáp ứng tiêu chuẩn DIS, công nhận khả năng chẩn đoán MS mà không cần tổn thương não.



    Hội chứng X quang đơn độc (RIS)

    Hội chứng X quang đơn độc (RIS) được định nghĩa là tình cờ phát hiện các tổn thương tăng tín hiệu trên T2 ở hệ thần kinh trung ương (CNS) phù hợp với bệnh xơ cứng rải rác trên MRI, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
    Khoảng một nửa số cá nhân mắc RIS phát triển các triệu chứng lâm sàng trong vòng 10 năm. Theo tiêu chuẩn McDonald 2024, RIS hiện có thể được gọi là MS nếu có đủ bằng chứng, không cần bất kỳ triệu chứng nào và được điều trị như MS.

    Các dấu hiệu MRI trong bệnh MS



    Ngay cả khi có nghi ngờ lâm sàng về bệnh MS, việc đánh giá cẩn thận các tổn thương chất trắng vẫn rất cần thiết để phân biệt tổn thương điển hình của MS với các thay đổi tình cờ do tuổi tác và các bệnh lý khác như Bệnh liên quan đến kháng thể kháng glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOGAD) và Bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh có kháng thể Aquaporin-4 dương tính (AQP4+NMOSD).

    Các dấu hiệu MRI điển hình trong MS:

    1. Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS). CVS giúp nhận diện sự phân bố quanh tĩnh mạch của các tổn thương xơ cứng rải rác. Quan sát rõ nhất bằng chuỗi xung MRI nhạy cảm từ cảm (susceptibility-sensitive MRI); tiêu chuẩn McDonald mới.
    2. Tổn thương viền thuận từ (PRL). Đặc hiệu cao cho MS; tiêu chuẩn McDonald mới.
    3. Thần kinh thị giác. Viêm dây thần kinh thị giác có thể được sử dụng làm một trong năm vị trí giải phẫu cho DIS, ngay cả ở những cá nhân không có tiền sử lâm sàng về viêm dây thần kinh thị giác.
    4. Thể chai. Tổn thương quanh não thất bao gồm các tổn thương thể chai tiếp giáp với não thất.
    5. Cận vỏ não Tổn thương có hình thái điển hình là đặc điểm nổi bật của MS. Hiếm khi gặp trong các bệnh lý khác.
    6. Tổn thương vỏ não. Tổn thương vỏ não là dấu hiệu đặc trưng của sự tiến triển bệnh MS và suy giảm nhận thức, được phát hiện tốt nhất bằng các kỹ thuật MRI tiên tiến như DIR, 3D FLAIR. Sự hiện diện của chúng giúp phân biệt MS với các bệnh lý thoái hóa myelin khác.
    7. MS dạng u với phù nề xung quanh và một đường viền giảm tín hiệu trên T2 quanh trung tâm. Hiếm gặp, dễ nhầm lẫn với u thần kinh đệm/di căn.
    8. Thân não. Thường gặp; liên quan đến trung não (chất xám quanh cống não, cuống đại não) và cầu não (bề mặt, ranh giới não thất 4 và bó rễ nạc thần kinh sinh ba).
    9. Thùy thái dương trước tổn thương. Ít gặp trong các bệnh lý khác; cũng có thể thấy trong bệnh CADASIL.
    10. Đồi thị. MS có thể liên quan đến chất xám sâu (chủ yếu là đồi thị).
    11. Tổn thương quanh não thất. Tiếp xúc trực tiếp với não thất bên, không có chất trắng bình thường xen giữa.
    12. Tủy sống. Thường gặp các tổn thương phân đoạn ngắn, đa ổ.



    Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm

    Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) xác nhận quá trình viêm hủy myelin quanh tĩnh mạch, một đặc điểm nổi bật của các tổn thương MS và có thể được phát hiện bằng các chuỗi xung MRI nhạy cảm từ cảm..
    CVS làm tăng độ đặc hiệu chẩn đoán bằng cách phân biệt các tổn thương MS với các bệnh lý thường hay nhầm lẫn với bệnh xơ cứng rải rác, bao gồm bệnh lý vi mạch não, AQP4 + NMOSD, và đau nửa đầu (migraine), vốn hiếm khi cho thấy sự hiện diện của tĩnh mạch trung tâm.

    Ở những bệnh nhân đáp ứng 2-3 tiêu chuẩn DIS, việc chứng minh được CVS là đủ để chẩn đoán MS, loại bỏ nhu cầu về các bằng chứng bổ sung như phân tán theo thời gian.

    Đặc điểm hình ảnh

    • Xuất hiện dưới dạng một đường mỏng hoặc chấm giảm tín hiệu (<2 mm)
    • Quan sát rõ nhất trên hình ảnh nhạy từ cảm biên độ (magnitude susceptibility-weighted images) (protocol CVS/PRL)
    • Phổ biến nhất ở các tổn thương quanh não thất và chất trắng sâu

    Tiêu chuẩn chẩn đoán

    • Quy tắc chọn 6 (Select 6): ≥6 tổn thương có tĩnh mạch trung tâm
    • Ở những bệnh nhân có ≤10 tổn thương chất trắng, chỉ cần đa số tổn thương có CVS là đủ để chẩn đoán.


    Courtesy Alex Rovira

    Hình ảnh được cung cấp bởi Alex Rovira

    Tổn thương viền thuận từ – PRL

    PRL là một đặc điểm khác biệt của MS, phản ánh các vi bào đệm (microglia) chứa sắt bao quanh các tổn thương chất trắng mạn tính-hoạt động, và là dấu hiệu tiên lượng xấu.
    Chúng rất đặc hiệu đối với MS.
    Việc phát hiện PRL hiệu quả nhất khi sử dụng máy quét MRI từ trường cao, đặc biệt là máy 3T và kết hợp cả hình ảnh biên độ và hình ảnh pha (xem protocol CVS và PRL).



    Tổn thương vỏ não và Cận vỏ não

    Tổn thương cận vỏ não và vỏ não rất đặc hiệu cho bệnh MS.
    Chúng nằm sát vỏ não và phải chạm vào vỏ não (các mũi tên).
    Không sử dụng từ dưới vỏ (subcortical) để mô tả vị trí này, bởi vì đó là một thuật ngữ ít đặc hiệu hơn, chỉ một vùng chất trắng rộng hơn, gần chạm đến não thất.

    Tổn thương thùy thái dương cũng đặc hiệu cho bệnh MS (các vòng tròn trắng).
    Trong bệnh lý não do tăng huyết áp, tổn thương chất trắng (WML) chủ yếu được tìm thấy ở thùy trán và thùy đỉnh, không phổ biến ở thùy chẩm và không ở thùy thái dương.
    Chỉ trong bệnh CADASIL mới có sự liên quan sớm ở thùy thái dương.



    Sợi chữ U
    Tổn thương MS cận vỏ não nằm trong vỏ não hoặc ở các sợi chữ U (mũi tên), trong khi các sợi chữ U thường không bị ảnh hưởng trong bệnh lý vi mạch (vòng tròn).
    Bạn thực sự phải quan sát kỹ để nhận ra các tổn thương cận vỏ não vì chúng khó phân biệt với vỏ não tăng tín hiệu.
    FLAIR hoặc Phục hồi đảo ngược kép (Double Inversion Recovery – DIR) có thể giúp xác định các tổn thương này.



    Tổn thương thân não

    Trong bệnh MS, các tổn thương thân não thường nằm ở ngoại vi.
    Trong bệnh lý vi mạch, sự tổn thương thân não thường đối xứng và nằm ở trung tâm.



    Ngấm thuốc

    Ngấm thuốc là một đặc điểm nhận dạng của bệnh MS.
    Những hình ảnh này cho thấy một bệnh nhân được đánh giá lại 3 tháng sau đợt tấn công lâm sàng ban đầu.

    Các dấu hiệu MS chính trong trường hợp này bao gồm:

    • Nhiều tổn thương ngấm thuốc
    • Nhiều tổn thương tiếp giáp với vỏ não, chỉ ra sự tổn thương của các sợi chữ U
    • Tất cả các tổn thương ngấm thuốc đều là mới, vì sự ngấm thuốc gadolinium thường chỉ kéo dài khoảng 1 tháng, xác nhận sự phân tán theo thời gian

    Phù nề quanh tổn thương sẽ hết theo thời gian, chỉ để lại phần lõi tổn thương dưới dạng một vùng tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W.



    MS dạng u (Tumefactive MS)

    Bệnh xơ cứng rải rác dạng u là một biến thể hiếm gặp của MS, được đặc trưng trên MRI bởi các tổn thương lớn trong nhu mô não với hiệu ứng khối nhẹ không tương xứng với kích thước tổn thương.
    Những tổn thương này có thể cho thấy ngấm thuốc viền ngoại vi, thường với viền không hoàn toàn (dạng hở) — khác với kiểu ngấm thuốc viền kín điển hình của u thần kinh đệm hoặc áp xe.

    Trình bày ca bệnh 
    Một nam giới 39 tuổi nhập viện với tình trạng bán manh bán cấp.
    Hình ảnh MRI T2W và T1W sau tiêm gadolinium cho thấy một khối trong nhu mô ở thùy thái dương và thùy chẩm bên phải, đặc trưng bởi viền giảm tín hiệu trên T2 và ngấm thuốc một phần (viền hở).
    Có phù nề xung quanh, nhưng hiệu ứng khối rất nhỏ.
    Sinh thiết xác nhận đây là tổn thương hủy myelin.



    Tổn thương tủy sống

    • Vị trí/Kích thước: Thường nhỏ, nằm ở ngoại vi, và phổ biến nhất ở tủy cổ; thường trải dài ít hơn 2 đốt sống.
    • Dấu hiệu chẩn đoán: Sự hiện diện của tổn thương tủy sống kết hợp với tổn thương ở tiểu não hoặc thân não gợi ý rất nhiều đến MS.
    • Chẩn đoán phân biệt: Tổn thương tủy sống rất hiếm gặp trong hầu hết các bệnh lý hệ thần kinh trung ương (CNS), ngoại trừ ADEM, sarcoidosis, MOGAD và bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD).
      MRI tủy sống cũng có giá trị ở người lớn trên 50 tuổi và những người có bệnh lý mạch máu não, vì những bất thường chất trắng liên quan đến tuổi tác hoặc mạch máu dễ nhầm lẫn với MS thường hiếm khi đi kèm với tổn thương tủy sống.
    • Tiên lượng: sự hiện diện của các tổn thương tủy sống báo hiệu tiên lượng xấu



    Hình ảnh cho thấy nhiều tổn thương phân đoạn ngắn ở tủy sống.

    Trên hình ảnh PDW (Proton Density Weighted), tủy sống có tín hiệu thấp đồng nhất (giống như dịch não tủy – CSF), điều này giúp các tổn thương MS có độ tương phản tốt so với CSF xung quanh và mô tủy sống bình thường.

    Sử dụng ma trận 512 và cổng điện tim (cardiac gating) để có kết quả tối ưu.

    Một giải pháp thay thế tốt cho PDW là STIR hoặc PSIR.
    Đảm bảo có hai chuỗi xung đứng dọc (sagittal) khác nhau và T2 cắt ngang (axial) với độ thiên hướng T2 hạn chế (tránh CISS và các chuỗi xung chụp tủy tương tự).

    Chẩn đoán phân biệt MS



    Chẩn đoán phân biệt đối với bệnh xơ cứng rải rác (MS) là rất rộng, bao gồm gần như tất cả các bệnh lý chất trắng. Mặc dù có một danh sách toàn diện, cuộc thảo luận này sẽ chỉ tập trung vào một số bệnh lý chọn lọc, được hướng dẫn bởi các quy tắc thực hành sau:

    1. Nghi ngờ lâm sàng + Nhiều WML
      Nếu nghi ngờ lâm sàng là MS và có nhiều tổn thương chất trắng (WML), chẩn đoán phân biệt chính là MS với bệnh lý vi mạch.
    2. Nghi ngờ lâm sàng + Dấu hiệu MRI ủng hộ
      Nếu nghi ngờ lâm sàng là MS và các dấu hiệu MRI ủng hộ chẩn đoán đó, không cần xem xét các lựa chọn thay thế hiếm gặp.
    3. Không nghi ngờ lâm sàng + WML phát hiện tình cờ
      Không đưa MS vào chẩn đoán phân biệt nếu:
      • Bác sĩ lâm sàng không nghi ngờ MS.
      • MRI chỉ cho thấy các WML ở vùng sâu, không có các đặc điểm điển hình của MS.
      • Cơ sở: WML do mạch máu có khả năng xảy ra cao hơn từ 50–500 lần so với các mảng MS.


    * Temporal lobe involvement is seen in CADASIL

    * Tổn thương thùy thái dương được thấy trong bệnh CADASIL

    Bệnh lý vi mạch

    Sự khác biệt giữa bệnh lý vi mạch và bệnh MS được tóm tắt trong bảng.

    Đặc trưng của MS là tổn thương thể chai, các sợi chữ U, thùy thái dương, thân não, tiểu não và tủy sống.
    Kiểu phân bố tổn thương này không phổ biến trong các bệnh lý khác.


    Patient with NMOSD showing a longitudinally extensive cord lesion with marked swelling. Right-sided neuritis optica. The diagnosis was confirmed by an AQP4-AB titer of 1:1024.

    Bệnh nhân mắc NMOSD cho thấy một tổn thương tủy sống kéo dài nhiều đốt với tình trạng sưng tấy rõ rệt. Viêm dây thần kinh thị giác bên phải. Chẩn đoán được xác nhận bằng hiệu giá kháng thể AQP4-AB là 1:1024.

    AQP4 + NMOSD

    Bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh dương tính với kháng thể Aquaporin-4 là một bệnh lý hệ thần kinh trung ương tự miễn hiếm gặp, qua trung gian các kháng thể nhắm vào kênh nước aquaporin-4 trên tế bào hình sao.

    Chẩn đoán phân biệt chính: Cần nghĩ tới ở những bệnh nhân biểu hiện viêm dây thần kinh thị giác nặng hoặc hai bên và viêm tủy ngang kéo dài.

    Chẩn đoán: Được xác nhận bằng việc phát hiện kháng thể AQP4-IgG trong huyết thanh.

    Các dấu hiệu hình ảnh

    • Tủy sống: Viêm tủy ngang lan rộng theo chiều dọc (≥3 đốt sống), giảm tín hiệu trên T1 và sưng tủy. Tổn thương thường liên quan đến chất xám trung tâm.
    • Não: Ít tổn thương tăng tín hiệu trên T2, nhưng đôi khi có các tổn thương bán cầu lớn. Tổn thương hành não và diện sau (area postrema) (gây nấc cụt)
    • Phân biệt với MS: Tổn thương NMOSD nằm ở trung tâm, không giống như các tổn thương MS nhỏ hơn, nằm ở ngoại vi.

    MOGAD

    Bệnh liên quan đến kháng thể kháng glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOGAD) là một rối loạn hủy myelin tự miễn của hệ thần kinh trung ương, qua trung gian các kháng thể kháng glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOG) và biểu hiện bằng:

    • Viêm dây thần kinh thị giác: tổn thương hai bên hoặc tổn thương phân đoạn dài, ngấm thuốc quanh dây thần kinh là phổ biến.
    • Viêm tủy ngang: lan rộng tương tự như trong AQP4.
    • Các đợt giống viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM).
    • Tổn thương thân não/đại não; tổn thương thường lớn hơn và phù nề nhiều hơn so với MS.

    Chẩn đoán: được xác nhận bằng xét nghiệm kháng thể (MOG-IgG) trong huyết thanh hoặc dịch não tủy.

    Tổn thương tủy sống hoạt động trong AQP4 + NMOSD và MOGAD có xu hướng lan rộng theo chiều dọc (>3 đốt sống) và có ranh giới không rõ ràng kèm theo hiệu ứng khối. Ngấm thuốc có thể ở dạng viền (hở) hoặc dạng đốm
    Sự liên quan của nón tủy gợi ý đến MOGAD.

    Trên hình ảnh axial T2W và T2*W, các tổn thương tủy sống của MS thường có hình tròn hoặc hình chêm, liên quan đến chất trắng ngoại vi, và có thể mở rộng vào chất xám trung tâm.
    Ngược lại, các tổn thương trong AQP4 + NMOSD và MOGAD nằm ở trung tâm tủy sống, không ảnh hưởng đến chất trắng ngoại vi, và thậm chí có thể chỉ giới hạn ở chất xám trung tâm — được gọi là dấu hiệu chữ H (H-sign) – thấy đặc biệt trong MOGAD ở giai đoạn cấp tính.
    Trong AQP4 + NMOSD, có thể có các thành phần dạng nang, được gọi là tổn thương dạng chấm sáng.



    Sơ đồ này minh họa các đặc điểm hình ảnh nổi bật của viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy và các tổn thương não ở bệnh nhân NMOSD có AQP4-IgG dương tính so với bệnh nhân NMOSD có MOG-IgG dương tính và bệnh nhân xơ cứng rải rác.

    Nó được điều chỉnh từ bài viết:
    Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis (Bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh: Phổ các dấu hiệu hình ảnh MRI và chẩn đoán phân biệt) của Bruna Garbugio Dutra [4]. 



    ADEM

    Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM) là một rối loạn hủy myelin qua trung gian miễn dịch, thường sau nhiễm trùng hoặc sau tiêm chủng, chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em.
    ADEM là một chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với MS, được phân biệt bởi diễn biến đơn pha và kiểu hình ảnh đặc trưng.
    Nhiều trường hợp có liên quan đến kháng thể MOG và hiện được coi là một phần của MOGAD.

    Dấu hiệu MRI

    • Tổn thương chất trắng lan tỏa, tương đối đối xứng ở trên lều và dưới lều, thường ngấm thuốc đồng thời.
    • Thích liên quan đến chất xám vỏ não và chất xám sâu (hạch nền, đồi thị).

    Ví dụ
    Hình ảnh axial FLAIR và T2W cho thấy sự tổn thương lan rộng ở chất xám vỏ não và chất xám sâu, bao gồm cả đồi thị.



    Sự khác biệt giữa ADEM và MS được tóm tắt trong bảng.


    Natalizumab-associated PML. Images were kindly provided by Bénédicte Quivron CH Jolimont, La Louvière, Belgium

    PML liên quan đến Natalizumab. Hình ảnh được cung cấp bởi Bénédicte Quivron CH Jolimont, La Louvière, Bỉ

    Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) liên quan đến Natalizumab

    Natalizumab, một kháng thể đơn dòng nhắm mục tiêu vào α4-integrin, được phê duyệt cho bệnh MS tái phát-thuyên giảm do hiệu quả của nó trong việc giảm số đợt tái phát lâm sàng và hoạt động trên MRI.
    Một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng là tăng nguy cơ mắc PML.

    Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) (PML) là một bệnh hủy myelin do sự tái hoạt động của virus JC ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

    Chẩn đoán PML dựa trên:

    • Biểu hiện lâm sàng (thiếu hụt thần kinh bán cấp)
    • Phát hiện DNA của virus JC trong dịch não tủy
    • Đặc điểm hình ảnh MRI


    Đặc điểm MRI của PML liên quan đến Natalizumab

    • Vị trí:
      • Chất trắng dưới vỏ trên lều (đặc biệt là các sợi chữ U và chất xám vỏ não)
      • Ít phổ biến hơn: hố sau, chất xám sâu
    • Đặc điểm tín hiệu:
      • Tăng tín hiệu trên T2 (thỉnh thoảng có các tổn thương vệ tinh)
      • Đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 (tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của quá trình hủy myelin)
      • Ngấm thuốc đối quang từ (~30% các trường hợp)
      • Tăng tín hiệu trên DWI (đặc biệt ở rìa tổn thương, biểu hiện tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động và sưng tấy chất trắng)

    Lưu ý: Các dấu hiệu hình ảnh trong PML liên quan đến natalizumab thường không đồng nhất và hay biến đổi hơn so với PML liên quan đến HIV cổ điển. Việc nhận biết sớm là rất quan trọng cho việc quản lý.



    Việc phân biệt MS tiến triển với PML liên quan đến natalizumab có thể gặp nhiều khó khăn.
    Tham khảo bảng để biết những điểm khác biệt chính về hình ảnh.

    Protocol MRI tối ưu cho PML liên quan đến Natalizumab:

    • FLAIR: độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện các tổn thương PML
    • Chuỗi xung T2W: bộc lộ chi tiết tổn thương (ví dụ: các vi nang).
    • T1 trước và sau tiêm đối quang từ: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương hủy myelin và hoạt động viêm.
    • DWI hữu ích cho việc phát hiện tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động.

    Thông tin chi tiết: www.MS-PML.org

    Protocol MRI



    Hình ảnh não 
    Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh MS, chúng tôi khuyên nên chụp MRI não và toàn bộ tủy sống để xác nhận chẩn đoán, loại trừ các chẩn đoán phân biệt, cung cấp thông tin tiên lượng và làm cơ sở để so sánh trong quá trình theo dõi.
    Nên tiêm gadolinium tĩnh mạch để phát hiện các tổn thương ngấm thuốc và hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.
    Sự hiện diện đồng thời của cả tổn thương ngấm thuốc và không ngấm thuốc có thể đáp ứng tiêu chuẩn phân tán theo thời gian.

    Hình ảnh tủy sống 
    MRI tủy sống thường được chỉ định thường quy khi chẩn đoán, vì tổn thương tủy sống góp phần vào DIS và chỉ ra tiên lượng xấu hơn. Nó đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có các triệu chứng tủy sống để xác nhận quá trình hủy myelin và loại trừ các nguyên nhân thay thế.
    Ở người lớn trên 50 tuổi hoặc những người có bệnh lý mạch máu não, MRI tủy sống giúp phân biệt MS với các thay đổi chất trắng liên quan đến tuổi tác hoặc mạch máu, vốn hiếm khi liên quan đến tủy sống.



    Protocol sọ não

    Cài đặt ưu tiên:

    • Cường độ từ trường ≥ 1.5 T
    • Thu nhận: ưu tiên 3D
    • Độ dày lát cắt: 3D: 1 mm đẳng hướng (isotropic). 2D: ≤ 3 mm, không có khe hở (gap)
    • Độ phân giải trong mặt phẳng (In-plane resolution): ≤ 1 mm × 1 mm
    • Vùng khảo sát (Coverage): Toàn bộ não
    • Hướng cắt định vị axial: Mặt phẳng dưới thể chai (Subcallosal) hoặc mép trước – mép sau (AP commissure)

    Gadolinium được tiêm ngay khi bắt đầu quy trình chụp vì bạn càng đợi lâu, bạn càng thấy nhiều tổn thương ngấm thuốc trên hình ảnh T1W, vốn được chụp khoảng 15 phút sau đó.

    FLAIR là chuỗi xung lý tưởng để phát hiện các tổn thương ở thể chai và cho phép phát hiện tốt hơn các tổn thương nhỏ và cận vỏ não.

    Chuỗi xung T2W có thể là turbo/fast spin-echo và giúp xác nhận các tổn thương ở đồi thị và dưới lều.



    Protocol tủy sống

    Lưu ý
    Không sử dụng các chuỗi xung FLAIR hoặc chụp tủy (rất thiên về T2, ví dụ: CISS) vì chúng sẽ chỉ biểu diễn được 10% các tổn thương.



    Protocol thần kinh thị giác

    Các chuỗi xung MRI thần kinh thị giác, được yêu cầu nếu có biểu hiện ban đầu là viêm dây thần kinh thị giác, bao gồm ít nhất các chuỗi xung coronal T2W xóa mỡ hoặc phục hồi đảo ngược thời gian ngắn (STIR).
    Khi sử dụng thuốc đối quang từ chứa gadolinium trong các trường hợp viêm dây thần kinh thị giác cấp tính, các chuỗi xung coronal T1W xóa mỡ sau tiêm gadolinium được khuyến cáo.

    Vùng khảo sát nên bao gồm dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác, với các mặt phẳng coronal được định hướng vuông góc với dây thần kinh thị giác. Khi bổ sung các hình ảnh axial, chúng nên được gióng thẳng hàng với dây thần kinh thị giác và giao thoa thị.



    Protocol CVS và PRL

    Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) và tổn thương viền thuận từ (PRL) có thể được phát hiện trên các chuỗi xung MRI gradient-echo khác nhau, như SWI, SWIp, SWAN, SWAN-venule hoặc các chuỗi xung tương tự, miễn là có đủ độ nhạy từ cảm (hoặc thiên hướng T2*) và độ phân giải không gian đẳng hướng tối đa 1.0 mm. Đảm bảo lưu các bản đồ pha (phase maps) giúp phát hiện PRL tốt hơn.

    Một phương pháp có hiệu quả cao là sử dụng hình ảnh 3D segmented echo-planar imaging.

    Việc tiêm các chất đối quang từ chứa gadolinium ngay trước hoặc trong quá trình thu nhận các chuỗi xung nhạy từ cảm sẽ cải thiện việc phát hiện CVS.

  • Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận – Cập nhật

    Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận – Cập nhật

    Ngưỡng mới và không còn sử dụng CT Wash Out

    Nanda Krak¹ và Robin Smithuis²

    ¹Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Waikato, Hamilton, New Zealand và ²Bệnh viện Alrijne ở Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Tổn thương tuyến thượng thận thường gặp, được phát hiện trong khoảng 5% các ca chụp CT [1].
    Những tổn thương này thường được phát hiện trong quá trình đánh giá bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết hoặc rối loạn nội tiết; tuy nhiên, phần lớn được phát hiện tình cờ trên các chẩn đoán hình ảnh được thực hiện vì những lý do không liên quan—không phải như một phần của chẩn đoán giai đoạn ung thư hay nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận.

    Hầu hết các u phát hiện tình cờ (incidentaloma) như vậy đều lành tính, đặt ra thách thức lâm sàng để phân biệt chúng với các khối ác tính mà không khiến bệnh nhân phải chịu thêm các thăm dò không cần thiết và tốn kém.

    Bài viết này sẽ xem xét các khối u tuyến thượng thận cụ thể và thảo luận về các hướng dẫn cập nhật được khuyến cáo cho việc quản lý incidentaloma.
    Với định nghĩa chặt chẽ về incidentaloma và đánh giá nội tiết cho hầu hết các tổn thương tuyến thượng thận, các hướng dẫn mới được đề xuất là:

    • Ngừng sử dụng CT washout tuyến thượng thận trong việc đánh giá incidentaloma tuyến thượng thận.
    • Nâng ngưỡng lành tính lên ≤20 HU đối với các tổn thương có kích thước <4 cm trên CT không tiêm thuốc (noncontrast CT).

    U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (Adrenal Incidentaloma)


    Courtesy of Seow et al. Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT

    Được cung cấp bởi Seow et al. Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT

    U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma – AI) được định nghĩa là tổn thương kích thước ≥ 1 cm được phát hiện trên hình ảnh không nhằm mục đích nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận, và ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính ngoài tuyến thượng thận hiện tại hoặc trước đó [2,3].
    Bằng chứng cho thấy gần như tất cả các AI đều lành tính, với một trong những nghiên cứu lớn nhất không tìm thấy ca ác tính nào trong 1049 AI, và một nghiên cứu khác tìm thấy tỷ lệ lưu hành 0,1% trong một nhóm 1506 AI [1,4].

    Trong một thời gian dài, việc đánh giá u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (AI) đã dựa trên hai nguyên tắc chính:

    1. ngưỡng tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc (ncCT) ≤10 Hounsfield units (HU) để chỉ điểm sự lành tính, và
    2. CT washout tuyến thượng thận (AWCT) đối với các tổn thương vượt quá ngưỡng này.

    Tuy nhiên, bằng chứng gần đây và việc đánh giá lại các dữ liệu hiện có cho thấy không phương pháp nào còn hợp lệ trong chẩn đoán incidentaloma tuyến thượng thận đương đại như đã được trình bày rõ ràng bởi Seow và cộng sự trong bài báo tổng quan của họ  [2].

    Với định nghĩa chặt chẽ về incidentaloma và đánh giá nội tiết cho hầu hết các tổn thương tuyến thượng thận, các hướng dẫn mới là:

    • Ngừng sử dụng AWCT trong đánh giá AI, và
    • Nâng ngưỡng lành tính lên ≤20 HU cho các tổn thương <4 cm trên ncCT.

    Seow và cộng sự [2] đã đề xuất các khuyến cáo như được nêu trong bảng.
    Hình ảnh trong đoạn tiếp theo đóng vai trò như một minh họa trực quan cho các hướng dẫn này.


    The figure is based on the guidelines given by Seow et al in the article entitled

    Hình ảnh dựa trên các hướng dẫn của Seow và cộng sự trong bài báo có tựa đề “Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT”. Chúng tôi khuyên mọi người nên đọc bài báo xuất sắc này.

    Tiếp cận có hệ thống

    Bước 1 – Đây có phải là Adrenal Incidentaloma thực sự không?
    > 1cm, không có triệu chứng nội tiết/tuyến thượng thận, không có tiền sử hoặc bệnh lý ác tính hiện tại.

    Bước 2 – Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc là bao nhiêu và kích thước ra sao?

    • Lành tính: < 10HU (mọi kích thước) hoặc 10-20HU (1-4 cm) và đồng nhất.
      Không cần hình ảnh học bổ sung.
    • Nhiều khả năng lành tính: 10-20HU (> 4cm) hoặc > 20 HU (1-4 cm). Chụp theo dõi sau 6-12 tháng để tìm sự phát triển.  Có bằng chứng thuyết phục rằng các khối u tuyến thượng thận dưới 4 cm có tỷ trọng 11-20 HU hầu như luôn lành tính [1] [2].
    • Nguy cơ cao hơn: > 20HU và > 4 cm. Không đồng nhất. Thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa/chuyển ngoại khoa.
      Không đồng nhất (do hoại tử/thay đổi dạng nang và/hoặc xuất huyết), kích thước lớn (đặc biệt > 6 cm), phát triển đáng kể và tỷ trọng > 40 HU phù hợp hơn với tổn thương không phải adenoma (nonadenoma) và/hoặc không lành tính [2, 5]. Phát triển đáng kể được định nghĩa là tăng kích thước > 20% đường kính lớn nhất hoặc tăng kích thước ≥ 5 mm trong khoảng thời gian 6-12 tháng [3].


    Bước 3 – Đ    ánh giá lâm sàng và nội tiết được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có incidentaloma.

    Sẽ ra sao nếu tổn thương tuyến thượng thận không phải là incidentaloma thực sự?
    U tuyến thượng thận thường được phát hiện trên phim chụp giai đoạn ung thư (staging scan) hoặc ở bệnh nhân có tiền sử ung thư. Các ung thư nguyên phát thường di căn nhất đến tuyến thượng thận là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), melanoma, ung thư vú và đại tràng.

    Áp dụng bước 2-3 ở các bệnh nhân này: đánh giá đặc điểm hình ảnh lành tính so với ác tính và đánh giá hoạt động nội tiết. Do nguy cơ ác tính cao hơn, một cách tiếp cận cá thể hóa là phù hợp, bao gồm thảo luận MDT (hội đồng đa chuyên khoa) và có thể là chụp FDG PET-CT [3].

    Các kỹ thuật hình ảnh


    Lipid-rich adenoma

    Adenoma giàu lipid (Lipid-rich adenoma)

    CT không tiêm thuốc (Unenhanced CT)

    Sự hiện diện của mỡ vi thể gợi ý mạnh mẽ tổn thương lành tính tuyến thượng thận và giúp phân biệt adenoma với non-adenoma.
    Khoảng 70% các adenoma là giàu lipid, do nồng độ cao của mỡ vi thể.
    Tỷ trọng không tiêm thuốc 10 HU hoặc thấp hơn có thể tự tin chẩn đoán các tổn thương này là adenoma.
    Lưu ý những điều sau:

    • một AI ≤ 4 cm với tỷ trọng trên ncCT 11-20 HU có thể được coi là lành tính, và thường sẽ là một adenoma (tức là adenoma nghèo lipid).
    • Nếu tỷ trọng ncCT là 21-30 HU, MRI chemical shift đôi khi hữu ích để giúp phát hiện mỡ vi thể, xem bên dưới.
    • Với tỷ trọng không tiêm thuốc trên 30 HU các yếu tố khác, như kích thước u, tính không đồng nhất, hoạt động nội tiết, bệnh sử lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng cần được tính đến để đánh giá các bước tiếp theo [5]. 



    MRI chemical shift

    MRI chemical shift có thể chứng minh hiệu quả mỡ vi thể trong các adenoma tuyến thượng thận bằng cách hiển thị sụt tín hiệu lan tỏa hoặc không đồng nhất trên các hình ảnh opposed-phase so với in-phase.
    Sự mất tín hiệu này có thể được tính toán bằng cách sử dụng tỷ lệ tuyến thượng thận – lách (adrenal-to-spleen ratio) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu (signal intensity index), nhưng thường được đánh giá bằng mắt thường.

    Một cạm bẫy quan trọng đã biết của MRI chemical shift là độ nhạy phát hiện mỡ vi thể trong adenoma nghèo lipid giảm đi với tỷ trọng CT không tiêm thuốc cao hơn, đặc biệt nếu cao hơn 30 HU [5].

    Hình ảnh
    Tổn thương tuyến thượng thận phải 2,9 cm, ranh giới rõ, không hoạt động nội tiết, bản chất chưa rõ, ban đầu được phát hiện trên CT có tiêm thuốc đánh giá giai đoạn cho ung thư vú.
    MRI chemical shift cho thấy sụt giảm tín hiệu lan tỏa trên thì opposed phase, phù hợp với một adenoma.



    CT phổ (Spectral CT)

    CT năng lượng kép (Dual-energy CT – DECT) và CT đếm photon (photon-counting CT – PCCT) mới hơn là các kỹ thuật hình ảnh riêng biệt, nhưng cả hai đều có thể tạo ra hình ảnh phổ cho phép phát hiện và định lượng các thành phần tổn thương như mỡ, iod, hoặc calci.

    Nhiều thông số phổ tồn tại, với hình ảnh không tiêm thuốc ảo (virtual non-contrast – VNC) được công nhận rộng rãi nhất. Mặc dù tỷ trọng VNC gần đúng với tỷ trọng CT không tiêm thuốc (ncCT) thực tế, nó có xu hướng đánh giá cao hơn một cách nhất quán. Các ngưỡng tỷ trọng VNC được công bố cho chẩn đoán adenoma dao động từ ≤13 đến 29 HU. Trong thực hành lâm sàng, độ chính xác chẩn đoán của hình ảnh phổ được cải thiện khi nhiều thông số phổ được kết hợp. Các ngưỡng đối với PCCT chưa được thiết lập rõ ràng.

    Lợi thế lâm sàng chính của DECT và PCCT là tiềm năng tránh phải theo dõi thêm bằng CT không tiêm thuốc nếu một incidentaloma—ban đầu được phát hiện trên CT có tiêm thuốc—có thể được xác định là adenoma dựa trên các thông số phổ (xem văn bản và hình ảnh bên dưới).

    Hình ảnh
    Tổn thương 3 cm phát hiện tình cờ trên CT năng lượng kép thì tĩnh mạch (A), không hoạt động nội tiết. 
    Hai thông số phổ được hiển thị: VNC (B) và mật độ iod (C), có thể được kết hợp thành một tỷ lệ để tăng độ chính xác.
    Hình ảnh VNC (B) là 17 HU và tỷ lệ mật độ iod/VNC là 6,2, cả hai đều phù hợp với một adenoma.
    Chụp CT ngực không tiêm thuốc (D) được thực hiện 6 tháng sau vì lý do không liên quan cho thấy kích thước ổn định của tổn thương và tỷ trọng TNC trung bình là 5 HU.


    A region of interest (ROI) is placed encompassing at least 2/3 of the lesion (taking care to bypass areas with obvious haemorrhage, necrosis or calcifications). The density is measured during noncontrast, venous (60-90 sec) and delayed (15 min) phase, and washout calculated using the equation shown.

    Vùng quan tâm (ROI) được đặt bao phủ ít nhất 2/3 tổn thương (chú ý bỏ qua các vùng có xuất huyết, hoại tử hoặc đóng vôi rõ rệt). Tỷ trọng được đo trong thì không tiêm thuốc, tĩnh mạch (60-90 giây) và muộn (15 phút), và washout được tính toán theo phương trình được hiển thị.

    CT Washout – còn vai trò nào trong một số trường hợp chọn lọc không?

    Trong nhiều thập kỷ, CT washout đã được sử dụng để xác định đặc điểm các tổn thương tuyến thượng thận không xác định (indeterminate), đặc biệt là để phân biệt adenoma nghèo lipid với non-adenoma. Các adenoma thường thể hiện washout tuyệt đối (absolute washout) ≥60% và washout tương đối (relative washout) ≥40%.

    Tuy nhiên, CT washout có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế trong việc phân biệt adenoma nghèo lipid với non-adenoma trong một quần thể incidentaloma thực sự. Ngoài ra, một số khối u—chẳng hạn như pheochromocytoma, di căn tăng sinh mạch (ví dụ, từ ung thư biểu mô tế bào thận hoặc melanoma), và ung thư biểu mô tuyến thượng thận—có thể thể hiện các tỷ lệ washout tương tự với adenoma.

    Kết luận
    CT washout không có vai trò trong quy trình đánh giá (workup) incidentaloma tuyến thượng thận.

    Vai trò Hạn chế của CT Washout
    CT washout có thể vẫn có một vai trò hạn chế trong việc đánh giá các non-incidentaloma, nhưng chỉ sau khi đánh giá nội tiết.
    Ví dụ trong các trường hợp một tổn thương tuyến thượng thận không xác định (indeterminate) và không hoạt động nội tiết được phát hiện trong quá trình chẩn đoán một ung thư nguyên phát nghèo mạch máu, nơi mà MRI hoặc FDG-PET không có sẵn.

    Các u tuyến thượng thận cụ thể


    Atypical lesions that prooved to be adenomas

    Các tổn thương không điển hình đã được chứng minh là adenoma

    Adenoma không điển hình (Atypical adenomas)

    Những tổn thương này thường không thể chẩn đoán tiên lượng (prospectively diagnosable) là adenoma.
    Cần phải đánh giá nội tiết, và thường cần phải thảo luận hội đồng đa chuyên khoa.
    Trong khi một số tổn thương có thể được theo dõi, nhiều tổn thương bị cắt bỏ do không thể loại trừ dứt khoát sự ác tính.

    Các đặc điểm không điển hình là: 

    • Đóng vôi (Calcifications)
    • Không đồng nhất (do xuất huyết hoặc thay đổi dạng nang)
    • Kích thước lớn
      > 4 cm
    • Mỡ đại thể 
    • Phát triển đáng kể (≥ 5 mm/năm) [5].


    Hình ảnh
    Tất cả các tổn thương này đã được cắt bỏ do kích thước lớn, các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng, hoặc có sự phát triển trong khoảng thời gian theo dõi. Việc chẩn đoán mô học là adenoma chỉ được xác nhận sau khi cắt bỏ.

    1. Tổn thương ngấm thuốc mạnh, kích thước lớn với các nốt đóng vôi nhỏ và các đốm dạng nang.
    2. Tổn thương ngấm thuốc mạnh, kích thước lớn với các đốm nhỏ dạng nang.
    3. Tổn thương có các dải
      tăng tỷ trọng là kết quả của chảy máu bên trong.
    4. Adenoma
      tuyến thượng thận trái với một nang giả sau xuất huyết (post-haemorrhagic pseudocyst) có vỏ bao.



    Adenoma không điển hình
    Tổn thương tuyến thượng thận lớn không thể hiện sụt giảm tín hiệu trên hình ảnh opposed-phase và có biểu hiện ngấm thuốc mạnh không đồng nhất sau khi tiêm thuốc.
    Sau khi cắt bỏ, tổn thương đã được xác nhận về mặt mô học là một adenoma.



    Nang (Cysts)

    Nang có thành mỏng, đồng nhất, tỷ trọng dịch và không có dấu hiệu ngấm thuốc sau khi tiêm. 

    Hình ảnh
    CT không tiêm thuốc và có tiêm thuốc của một nang.
    Lưu ý rằng trên CT không tiêm thuốc, một nang tuyến thượng thận có thể không phân biệt được với adenoma.



    Đóng vôi (Calcifications)

    Hầu hết các đóng vôi tuyến thượng thận không có triệu chứng và được phát hiện
    tình cờ trên hình ảnh.
    Nếu bị cả hai bên và lan rộng, đóng vôi có thể chỉ điểm
    sự phá hủy tuyến thượng thận mạn tính (ví dụ, do lao (TB) hoặc bệnh tự miễn), có khả năng dẫn đến suy
    tuyến thượng thận nguyên phát.
    Dù hiếm, đóng vôi trong bối cảnh của một khối u có thể
    gợi ý cần phải đánh giá thêm.

    Hình ảnh
    Đóng vôi tuyến thượng thận thô một bên lan tỏa
    không có khối u nền.
    Không xác định được nguyên nhân.



    Hình ảnh
    Nhiều nốt đóng vôi tuyến thượng thận
    thô hai bên không có khối u nền.

    Bệnh nhân này có tiền sử bệnh u hạt (lao).



    Myelolipoma

    Myelolipoma tuyến thượng thận là các khối u tuyến thượng thận hiếm gặp, lành tính bao gồm các tỷ lệ khác nhau của các yếu tố tủy xương tạo máu và mô mỡ trưởng thành.

    Các tổn thương này thường không có triệu chứng, mặc dù các myelolipoma lớn có thể gây ra các triệu chứng do hiệu ứng khối (mass effect) hoặc xuất huyết tự phát. Sự hiện diện của mỡ đại thể cho phép nhận diện dễ dàng trên CT hoặc MRI.

    Trên CT không tiêm thuốc, các giá trị tỷ trọng có đặc trưng là <0 HU. Đóng vôi được quan sát thấy trong ~20% các trường hợp.

    Trên MRI, các thành phần mỡ xuất hiện tăng tín hiệu trên các hình ảnh T1W không xóa mỡ và thể hiện mất tín hiệu (signal dropout) trên các chuỗi xung T1W hoặc T2W xóa mỡ.



    Myelolipoma
    Myelolipoma tuyến thượng thận hai bên với sự
    kết hợp của mỡ đại thể và mô mềm; ở bên phải cũng chứa
    nhiều nốt đóng vôi thô.
    Chúng được phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân
    lớn tuổi có đái máu đại thể.



    Myelolipoma
    Hình ảnh CT không tiêm thuốc
    cho thấy một myelolipoma lớn có chảy máu và sự tái hấp thu khối xuất huyết
    trên phim chụp theo dõi.



    Cạm bẫy tổn thương mỡ

    Chẩn đoán
    myelolipoma tuyến thượng thận có thể được thiết lập một cách chắc chắn nếu hàm lượng
    mỡ đại thể là 50% hoặc cao hơn.

    Tuy nhiên, lượng nhỏ
    mỡ đại thể (thường < 5%) do thay đổi dạng mỡ (lipomatous) và tủy mỡ (myelolipomatous) đã
    hiếm khi được mô tả trong các adenoma tuyến thượng thận, teratoma,
    ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) tế bào sáng di căn, pheochromocytoma, và
    ung thư biểu mô tuyến thượng thận.

    Ngược lại, các tổn thương di căn từ các ung thư nguyên phát
    có chứa mỡ, ví dụ như RCC hoặc ung thư biểu mô tế bào gan đôi khi có thể chứa
    mỡ vi thể [5]. 

    Hình ảnh
    Hai tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, kích thước lớn
    ở 2 bệnh nhân khác nhau.
    Cả hai tổn thương đều có ranh giới rõ và thể hiện hỗn hợp
    mô mềm, thành phần mỡ, và các đóng vôi khu trú.
    Do kích thước lớn (tương ứng 32 cm và
    13 cm) và nguồn gốc không xác định, phẫu thuật cắt bỏ đã được thực hiện.

    Giải phẫu bệnh

    1. Sarcoma mỡ (Liposarcoma) với sự biệt hóa dạng sarcoma xương (osteosarcomatous)
    2. Oncocytoma với dị sản tủy và mỡ


    Pheochromocytomas. All show strong enhancement, even in the smaller tumors. These cases were diagnosed by biochemical testing.

    Pheochromocytoma. Tất cả đều cho thấy ngấm thuốc mạnh, ngay cả ở các khối u nhỏ hơn. Những trường hợp này được chẩn đoán bằng xét nghiệm hóa sinh.

    Pheochromocytoma

    Pheochromocytoma là các khối u thần kinh nội tiết tiết catecholamine hiếm gặp. Hình ảnh không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa pheochromocytoma lành tính và ác tính trừ khi có sự xâm lấn tại chỗ hoặc bệnh lý di căn.

    Bệnh cảnh Lâm sàng. Dư thừa Catecholamine thường gây ra tăng huyết áp kéo dài hoặc kịch phát, đau đầu, vã mồ hôi nhiều và đánh trống ngực. Tuy nhiên, 10–58% pheochromocytoma được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng, trong đó bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường là người đầu tiên gợi ý chẩn đoán.
    Chẩn đoán thường được thực hiện bằng xét nghiệm hóa sinh (metanephrine tự do trong huyết tương hoặc phân đoạn trong nước tiểu) xác nhận chẩn đoán một cách đáng tin cậy ở ~100% các trường hợp.


    Đặc điểm trên CT

    • Hình ảnh không đồng nhất do hoại tử, thay đổi dạng nang, hoặc xuất huyết.
    • Tăng sinh mạch máu rõ rệt:
      • Ngấm thuốc đỉnh ở thì tĩnh mạch cửa (Peak portal venous phase enhancement) thường >85 HU
      • Ngấm thuốc thì tĩnh mạch ≥130 HU (có độ đặc hiệu cao; nhưng cần chẩn đoán phân biệt với di căn tăng sinh mạch, ví dụ từ HCC hoặc RCC).
    • CT Washout không đáng tin cậy: 30–50% có thể bắt chước các kiểu washout của adenoma.
    • Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc: Thường >10 HU (mỡ vi thể hoặc thoái hóa mỡ cực kỳ hiếm gặp).

    Đặc điểm trên MRI

    • “Dấu hiệu bóng đèn (Light bulb sign)”: Cường độ tín hiệu cao trên các hình ảnh T2W (do hoại tử hoặc thay đổi dạng nang) trong ~65% các trường hợp.
    • Tỷ lệ tín hiệu T2 tuyến thượng thận – cơ ≥3,95 (1.5T) và ≥3,33 (3T) hỗ trợ chẩn đoán pheochromocytoma.
    • Tín hiệu T1: Thay đổi; có thể cao trong các trường hợp có hoại tử hoặc xuất huyết.
    • DWI/ADC: Hữu ích cho việc phát hiện di căn hạch hoặc gan trong các trường hợp ác tính.



    Các pheochromocytoma lớn dễ bị xuất huyết và hoại tử bắt chước sự ác tính.

    Hình ảnh
    Pheochromocytoma lớn có hoại tử trung tâm.

    Pheochromocytoma có liên quan đến các hội chứng có tính chất gia đình như đa u nội tiết (MEN), von Hippel-Lindau, u sợi thần kinh type I (neurofibromatosis type I), hội chứng paraganglioma có tính gia đình do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và tam chứng Carney.



    Trình bày Ca lâm sàng Pheochromocytoma
    Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện cấp cứu với tình trạng nhồi máu cơ tim và tăng huyết áp nghiêm trọng.

    Hình ảnh
    MRI phát hiện một tổn thương tuyến thượng thận có các phần dạng nang (mũi tên).

    Pheochromocytoma đã được chẩn đoán bằng xét nghiệm hóa sinh.



    Trình bày Ca lâm sàng Pheochromocytoma
    Một phụ nữ 60 tuổi nhập viện với sụt cân, đau bụng trái, và suy giảm chức năng thận mới khởi phát. 

    Chụp CT:

    • Một khối lớn tuyến thượng thận trái (12 cm)
    • Ngấm thuốc mạnh không đồng nhất (tỷ trọng >130 HU)
    • Vùng hoại tử trung tâm lớn

    MRI:

    • Khối u không đồng nhất với:
      • Xuất huyết ngoại vi
      • Hoại tử trung tâm
      • Các thành phần nang “sáng như bóng đèn (Light bulb bright)” (hình 3)
    • Không có mỡ vi thể hoặc đại thể


    Chẩn đoán phân biệt
    Bao gồm ung thư biểu mô tuyến thượng thận so với pheochromocytoma.

    Chẩn đoán cuối cùng
    Phân tích hóa sinh và giải phẫu bệnh (sau cắt bỏ tuyến thượng thận) xác nhận pheochromocytoma.



    Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

    Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (ACCs) là các khối u ác tính, hiếm gặp với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng:

    • Các ACC có chức năng (Functioning ACCs) (~50–60% lúc chẩn đoán) có thể biểu hiện:
      • Hội chứng Cushing
      • Nam hóa
      • Các hội chứng nội tiết kết hợp
    • Các ACC không có chức năng (Non-functioning ACCs) thường biểu hiện với các triệu chứng vùng bụng (ví dụ: buồn nôn, nôn, hoặc đầy bụng) do kích thước khối u lớn.

    Hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn, đánh giá khả năng cắt bỏ, và lập kế hoạch điều trị:

    • Bệnh khu trú (Localized disease) (giới hạn trong tuyến thượng thận) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 58–68%.
    • Giai đoạn III (liên quan đến hạch vùng, xâm lấn mỡ/cơ quan lân cận, hoặc lan vào tĩnh mạch thận/tĩnh mạch chủ dưới (IVC)) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 40–55%.
    • Giai đoạn IV (di căn xa) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10–20%. Các vị trí di căn thường gặp nhất bao gồm phổi, gan, và xương.

    Đặc điểm Hình ảnh Điển hình

    • Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc: >30 HU
    • Kích thước: Thường >6 cm, với hình dạng phân thùy hoặc tròn
    • Đặc điểm bên trong:
      • Hoại tử trung tâm hình sao hoặc không đều
      • Xuất huyết
      • Đóng vôi
    • Ngấm thuốc: Không đồng nhất, có ngấm thuốc dạng viền (rim enhancement) trong ~2/3 các trường hợp

    Hình ảnh
    Đây là các ví dụ điển hình của
    ung thư biểu mô tuyến thượng thận ở 6 bệnh nhân khác nhau.
    Các khối u lớn, lớn hơn 10 cm, đẩy lệch các cơ quan lân cận,
    và cho thấy sự ngấm thuốc không đồng nhất.
    Lưu ý sẹo trung tâm hình sao giống với các vùng giảm tỷ trọng do hoại tử và thay đổi
    dạng nang.    



    Hình ảnh AAC
    Hình ảnh CT cắt ngang và đứng ngang (coronal) của một bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến thượng thận có xâm lấn lan rộng tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (mũi tên vàng).

    Sự xâm lấn khối u vào IVC và tĩnh mạch thận được thấy ở lên đến 20% các trường hợp.



    Lúc chẩn đoán, hơn 50% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thượng thận (ACC) biểu hiện ở giai đoạn III hoặc IV, góp phần vào tiên lượng kém liên quan đến bệnh lý ác tính này.

    Đánh giá Giai đoạn
    Một đánh giá giai đoạn toàn diện phải bao gồm việc đánh giá:

    • Xâm lấn các cơ quan lân cận
    • Bệnh lý hạch bạch huyết vùng
    • Di căn xa, thường liên quan nhất đến phổi, gan, và xương

    Ví dụ Hình ảnh
    Ung thư biểu mô tuyến thượng thận phải lớn với di căn hạch lympho ổ bụng và trung thất cạnh động mạch chủ lan rộng (mũi tên).



    Cạm bẫy Hình ảnh: Các Ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhỏ

    Các ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhỏ có thể biểu hiện các đặc điểm hình ảnh ít điển hình hơn nhưng vẫn thể hiện sự ngấm thuốc không đồng nhất. 
    Các phát hiện bổ sung thường gặp là đóng vôi loạn dưỡng (dystrophic calcifications) và các khu vực hoại tử, mặc dù có kích thước nhỏ (mũi tên)

    Các khối u đã được cắt bỏ sau cuộc thảo luận của hội đồng đa chuyên khoa (MDM).

    Tổn thương tuyến thượng thận hai bên

    Các nguyên nhân của Tổn thương Tuyến thượng thận Hai bên:

    • Khối u tân sinh (Neoplastic):
      Adenoma (thường gặp nhất); di căn (ví dụ, từ ung thư phổi, vú, melanoma, hoặc ung thư biểu mô tế bào thận); lymphoma; pheochromocytoma hai bên.
    • Phì đại Lan tỏa (Diffuse Enlargement):
      Bệnh lý vỏ tuyến thượng thận dạng hạt lớn nguyên phát (Primary macronodular adrenocortical disease) hoặc thứ phát do tăng sản vỏ tuyến thượng thận phụ thuộc ACTH hoặc CRH.
    • Nhiễm trùng:
      Lao (Tuberculosis), nhiễm nấm, nhiễm trùng liên quan đến HIV.
    • Bệnh Addison:
      Phì đại tuyến thượng thận hai bên ban đầu, theo sau là teo do sự phá hủy của tự miễn.
    • Xuất huyết Tuyến thượng thận Hai bên:
      Liên quan đến nhiễm trùng huyết, điều trị thuốc chống đông máu, hoặc chấn thương.


    Cách Tiếp cận Đề xuất:
    Mỗi tổn thương nên được đánh giá riêng biệt, giống như với các tổn thương một bên, để phân loại thành lành tính, nhiều khả năng lành tính, hoặc nguy cơ cao. Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm nội tiết (phối hợp với khoa Nội tiết) được khuyến cáo, vì có thể cần phải có các xét nghiệm đặc hiệu hoặc phân tích di truyền.



    Trình bày Ca lâm sàng

    1. Bệnh nhân nam 78 tuổi được chụp phim vì xuất huyết trực tràng. Không có triệu chứng nào khác.
      CT có tiêm thuốc cho thấy phì đại dạng hạt lớn (macronodular) hai bên, cuối cùng được chẩn đoán là bệnh lý vỏ tuyến thượng thận dạng hạt lớn nguyên phát sau khi hội chẩn và thăm khám chuyên khoa nội tiết. 
    2. Bệnh nhân nữ 38 tuổi nghi ngờ viêm ruột thừa.
      CT không tiêm thuốc cho thấy adenoma tuyến thượng thận hai bên.
      Các tổn thương không có hoạt động nội tiết.



    Trình bày Ca lâm sàng
    Một bệnh nhân nam nhập viện sau tai nạn giao thông. 

    • CT chấn thương có tiêm thuốc
      Tổn thương tuyến thượng thận hai bên.
      Các phát hiện bổ sung trên phim bao gồm tràn khí màng phổi bên phải và gãy xương sườn.
      Đánh giá nội tiết không có gì đáng chú ý
    • Theo dõi: CTkhông tiêm thuốc (ncCT) thực hiện 6 tháng sau cho thấy khối xuất huyết tuyến thượng thận phải đã thoái lui với kích thước tuyến trở lại bình thường và adenoma tuyến thượng thận trái ổn định (tỷ trọng: -11 HU)



    Trình bày Ca lâm sàng
    CT đánh giá giai đoạn ở thì tĩnh mạch của một bệnh nhân nam lớn tuổi cho thấy khối lớn tuyến thượng thận hai bên (6,3 cm và 8 cm) với sự ngấm thuốc không đồng nhất và các vùng hoại tử trung tâm.

    Phim chụp FDG PET-CT sau đó cho thấy nhiều tổn thương tăng chuyển hóa mạnh ở cả hai tuyến thượng thận, phổi, da, và xương.

    Mô bệnh học xác nhận khối u nguyên phát là melanoma.

    Các đặc điểm đáng lo ngại và Theo dõi

    Các đặc điểm đáng lo ngại ở u tuyến thượng thận

    • Không đồng nhất
    • Hoại tử
    • Bờ không đều
    • Các dấu hiệu của xuất huyết bên trong
    • Tỷ trọng cao trên CT không tiêm thuốc (đặc biệt >40 HU)
    • Kích thước >4 cm (đặc biệt >6 cm)
    • Phát triển kích thước đáng kể trong thời gian theo dõi:
      • ≥5 mm trong 6–12 tháng
      • >20% sự gia tăng đường kính lớn nhất trong 12 tháng



    Theo dõi

    Incidentaloma Tuyến thượng thận Lành tính (Không Yêu cầu Chụp Hình ảnh Theo dõi Thêm)

    • Adenoma giàu lipid (~70% của các adenoma; phần còn lại là các adenoma nghèo lipid có ít hoặc không có mỡ vi thể).
    • Myelolipoma.
    • Nang (Cyst) (ranh giới rõ, thành mỏng; có thể chứa đóng vôi).


    Incidentaloma Tuyến thượng thận Lành tính     (Cần Theo dõi)

    • Xuất huyết tuyến thượng thận (nếu bệnh sử hỗ trợ: chấn thương đụng dập, sử dụng thuốc chống đông máu, hoặc nhiễm trùng huyết).
      • Nếu bị cả hai bên: Xem xét kiểm tra suy tuyến thượng thận.
      • Chụp hình ảnh theo dõi: Được khuyến cáo trong 1–3 tháng để loại trừ khối u nền.


    Các Khối u Tuyến thượng thận Ác tính

    • Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)
    • Pheochromocytoma ác tính
    • Di căn (Metastases)
    • Lymphoma (thường là non-Hodgkin lymphoma; thường bị cả hai bên)
    • Khối u va chạm (Collision tumor) (hiếm gặp; cùng tồn tại các tổn thương lành tính và ác tính trong cùng một tuyến thượng thận)

  • Hướng dẫn BI-RADS v2025 – X-quang tuyến vú

    Hướng dẫn BI-RADS v2025 – Nhũ ảnh.

    Phiên bản cập nhật

    Laura Schijf¹ và Robin Smithuis²

    ¹Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và ²Bệnh viện Alrijne, Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bài viết này tóm tắt phần nhũ ảnh được cập nhật của Hướng dẫn BI-RADS® v2025.

    Chúng tôi khuyến khích tất cả các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh tuyến vú tham khảo Atlas BI-RADS® có minh họa để hiểu toàn diện và áp dụng chính xác hệ thống này.

    Từ vựng Nhũ ảnh



    Từ vựng Nhũ ảnh BI-RADS (Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Tuyến vú) là một thuật ngữ chuẩn hóa do Trường Cao đẳng Điện quang Hoa Kỳ (ACR) phát triển để mô tả các dấu hiệu nhũ ảnh một cách nhất quán.
    Nó được sử dụng rộng rãi trong các báo cáo chẩn đoán hình ảnh để đảm bảo sự giao tiếp rõ ràng giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ lâm sàng.

    Mục đích của Từ vựng BI-RADS

    • Chuẩn hóa việc báo cáo
    • Tạo thuận lợi cho giao tiếp
    • Hướng dẫn các khuyến nghị quản lý
    • Cho phép thu thập dữ liệu và nghiên cứu

    Bảng tóm tắt mật độ tuyến vú và mô tả các dấu hiệu quan trọng, vốn là các yếu tố then chốt được sử dụng để xác định phân loại đánh giá cuối cùng của cuộc thăm khám vú.
    Những chủ đề này sẽ được đề cập chi tiết trong các chương tiếp theo.

    Hướng dẫn BI-RADS® v2025 cập nhật cung cấp mô tả rất chi tiết với nhiều ví dụ minh họa nhũ ảnh.

    Trong bài viết này, chúng tôi giới hạn cuộc thảo luận ở một bản tóm tắt súc tích.

    Báo cáo Chuẩn



    1. Chỉ định
      Sàng lọc ở người không triệu chứng
      (Phân nhóm: nguy cơ cao, vú đặc)
      (Tiền sử liên quan: Đột biến gen, ung thư vú trước đó)
      Chẩn đoán
      (Phân nhóm: các dấu hiệu lâm sàng, theo dõi nhóm 3, theo dõi sau sinh thiết, đánh giá túi độn)
      Chẩn đoán ung thư hiện tại
      (Mức độ lan rộng của bệnh trước điều trị, đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ)
    2. So sánh
      Đề cập ngày của các lần khám so sánh. Phim nhũ ảnh đầu tiên được gọi là “cơ sở” (baseline).
    3. Kỹ thuật
      Nhũ ảnh kỹ thuật số (DM), Nhũ ảnh cắt lớp kỹ thuật số (DBT), các công cụ hỗ trợ (CAD hoặc AI), CEM.
    4. Đậm độ 
    5. Các dấu hiệu 
    6. Đánh giá cuối cùng
    7. Khuyến nghị quản lý
      Nhóm 0 bao gồm các đề xuất cho hành động tiếp theo
      Nhóm 1-2 tiếp tục hoặc khôi phục sàng lọc ở khoảng thời gian thích hợp
      Nhóm 3 khuyến nghị theo dõi
      Nhóm 4-5 sinh thiết. Bao gồm phương pháp chẩn đoán mô được đề xuất (ví dụ: sinh thiết dưới hướng dẫn của nhũ ảnh định vị chóp, siêu âm hoặc MRI)

    Mật độ tuyến vú



    Mật độ tuyến vú được phân thành bốn nhóm (A–D), mỗi nhóm đi kèm với một mô tả tóm tắt (nếu hai vú có mật độ khác nhau, ghi nhận nhóm có mật độ cao hơn):

    • A. Hầu như toàn mô mỡ: Nhũ ảnh có độ nhạy rất cao trong trường hợp này.
    • B. Rải rác các vùng đậm độ sợi tuyến
    • C. Đặc không đồng nhất: Một số vùng của vú đủ đặc để che lấp các khối nhỏ.
    • D. Rất đặc: điều này làm giảm độ nhạy của nhũ ảnh.

    Mật độ tuyến vú có ý nghĩa lâm sàng vì hai lý do:

    1. Độ chính xác của nhũ ảnh: Mô sợi tuyến đặc làm giảm độ nhạy của nhũ ảnh do hiệu ứng che lấp.
    2. Nguy cơ ung thư vú: Mật độ tuyến vú cao là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với ung thư vú. So với phụ nữ có mật độ sợi tuyến rải rác (nhóm B), những người có vú rất đặc có nguy cơ gia tăng (tỷ số chênh: 1.6), trong khi vú chủ yếu là mô mỡ gắn liền với nguy cơ thấp hơn (tỷ số chênh: 0.6). Tuy nhiên, hiệu ứng che lấp do mô vú đặc đã được giảm bớt nhờ những tiến bộ trong công nghệ, đầu tiên là nhũ ảnh kỹ thuật số (DM), và gần đây hơn là DBT. Ở phụ nữ có vú đặc, tỷ lệ phát hiện ung thư đã tăng từ 4.5 trên 1000 phụ nữ được sàng lọc bằng DM lên 5.8 trên 1000 phụ nữ được sàng lọc bằng DBT.

    Hội Hình ảnh Tuyến vú Châu Âu (EUSOBI) gần đây đã tuyên bố rằng nên cân nhắc sử dụng MRI thay cho nhũ ảnh đối với phụ nữ có vú đặc.

    Khối

    Một khối được định nghĩa như sau:

    • Cấu trúc 3 chiều, chiếm chỗ
    • Đường bờ lồi hoàn toàn hoặc một phần
    • Khi có cản tia, phần trung tâm có đậm độ cao hơn so với phần ngoại vi
    • Có thể chỉ thấy rõ trên một tư thế chụp hoặc khi được chụp bằng DBT

    Các đặc điểm của một Khối:

    • Hình dáng: Hình bầu dục, chia múi, hình tròn hoặc không đều.
    • Đường bờ: Rõ nét, bị che lấp, không rõ nét hoặc tua gai.
    • Đậm độ: Chứa mỡ, đậm độ thấp, đậm độ bằng hoặc đậm độ cao



    Hình dáng

    Hình bầu dục

    • Hình elip hoặc hình quả trứng, có chiều dài lớn hơn ở một chiều.
    • Điển hình là lành tính (ví dụ: bướu sợi tuyến, hạch bạch huyết).
    • Hướng song song với bề mặt da cho thấy dấu hiệu đáng yên tâm hơn.


    Chia múi (thuật ngữ mô tả mới)

    • Một khối chia múi có một hoặc nhiều chỗ lõm, tạo thành một đường viền gợn sóng. 
    • Mặc dù thường lành tính, nó được coi là có mức độ nghi ngờ nhỉnh hơn so với khối hình bầu dục. Thuật ngữ mô tả hình dáng này thêm vào sắc thái cho việc đánh giá hình thái khối.
    • Có thể gặp ở cả tổn thương lành tính (ví dụ: bướu sợi tuyến) và tổn thương ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập).


    Hình tròn

    • Hình cầu hoặc hình tròn.
    • Phổ biến nhất là lành tính (ví dụ: nang, bướu sợi tuyến).
    • Hiếm khi, một số tổn thương ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô dạng tủy) cũng có thể có dạng hình tròn.


    Không đều

    • Nhiều thùy có góc cạnh hoặc sâu.
    • Rất nghi ngờ ác tính. Thường đi kèm với đường bờ tua gai và rối loạn cấu trúc.



    Ví dụ Hình ảnh:

    • Nhũ ảnh (DM, DBT): Khối hình bầu dục, đường bờ rõ nét, đậm độ cao.
    • Siêu âm: Khối hình bầu dục, hướng song song, đường bờ rõ nét.

    Chẩn đoán Giải phẫu bệnh: Bướu sợi tuyến



    Đường bờ

    Khi có thể, nên đánh giá đường bờ của khối trên chụp cắt lớp nhũ ảnh kỹ thuật số (DBT) nhờ sự chồng lấp mô được giảm bớt so với nhũ ảnh thông thường.

    Rõ nét (Được xác định rõ)

    • Ranh giới rõ ràng, sắc nét, có sự chuyển tiếp đột ngột giữa khối và mô xung quanh. Nếu một phần đường bờ bị che lấp, nhưng ít nhất 75% đường bờ rõ nét, thì đường bờ được mô tả là rõ nét. Nếu bất kỳ phần nào của đường bờ không rõ nét hoặc có tua gai, nó được mô tả là không rõ nét hoặc tua gai.
    • Thường đi kèm với các tổn thương lành tính (ví dụ: nang, bướu sợi tuyến).
    • Một số tổn thương ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập, ung thư biểu mô dạng tủy) cũng có thể biểu hiện với đường bờ rõ nét.


    Bị che lấp

    • Bị che khuất một phần bởi mô sợi tuyến đặc xung quanh.
    • Cần đánh giá thêm (ví dụ: chụp thêm hình ảnh ép khu trú, DBT, siêu âm) để làm rõ bản chất tổn thương.

    Không rõ nét

    • Được xác định kém, hòa lẫn vào mô xung quanh. Nghi ngờ; có thể chỉ ra kiểu phát triển thâm nhiễm.


    Tua gai

    • Các đường tỏa ra từ tổn thương. Gợi ý cao về bệnh lý ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập, ung thư biểu mô dạng ống).



    Đậm độ

    Đậm độ của khối được so sánh với mô sợi tuyến bình thường xung quanh.

    • Chứa mỡ
      Hầu hết các khối chứa mỡ đều lành tính (u mỡ, nang dầu và u mô thừa – hamartoma). Mỡ bên trong các tổn thương ác tính rất hiếm gặp và là kết quả của việc mỡ bị kẹt lại.
    • Đậm độ thấp
    • Đậm độ bằng
      Bằng với mô sợi tuyến xung quanh.
    • Đậm độ cao
      Các khối đậm độ cao có khả năng ác tính cao (70%).



    Ví dụ

    Nhiều khối hình tròn, đường bờ rõ nét, đậm độ thấp hiện diện ở vú phải.
    Những dấu hiệu này phù hợp với cấy mỡ trước đó, đề cập đến việc ghép mỡ tự thân vào vú.

    Phân loại
    BI-RADS 2


    Click on image to enlarge

    Nhấn vào hình ảnh để phóng to

    Ví dụ

    Nhũ ảnh

    • Khối đậm độ cao
    • Hình dáng: không đều
    • Đường bờ: tua gai (phóng to hình ảnh để thấy các tua gai)
    • BI-RADS 4


    Siêu âm

    • Khối giảm âm với viền tăng âm
    • Hình dáng: không đều
    • Bóng cản phía sau
    • Hướng nằm ngang


    MRI

    • Hình ảnh T1W xóa mỡ giai đoạn sớm sau tiêm thuốc.
      Khối không đều, có tua gai, ngấm thuốc không đồng nhất. 


    Giải phẫu bệnh
    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Vôi hóa



    Vôi hóa trong tiểu thùy

    • Được tìm thấy trong các tiểu thùy (các tuyến tạo sữa) của vú.
    • Thường xuất hiện dưới dạng các nốt vôi hóa nhỏ, tròn hoặc dạng chấm, đôi khi tụ tập theo phân bố thùy.
    • Điển hình gắn liền với các tình trạng lành tính như thay đổi sợi bọc, bệnh tuyến (adenosis) hoặc ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS). Tuy nhiên, đôi khi chúng có thể được thấy trong ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập hoặc ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS) có liên quan đến các tiểu thùy.
    • Thường yêu cầu đối chiếu với bệnh sử lâm sàng và các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh. Có thể khuyến nghị sinh thiết nếu có các đặc điểm nghi ngờ.

    Vôi hóa trong ống tuyến

    • Nằm trong các ống tuyến của vú, thường dọc theo cây ống tuyến.
    • Điển hình có hình dạng đường thẳng, phân nhánh hoặc dạng khuôn đúc, phản ánh giải phẫu của ống tuyến. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng vôi hóa mịn, dạng hạt hoặc đa hình thái.
    • Liên quan mật thiết với ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS), đặc biệt khi chúng có dạng đường thẳng, phân nhánh hoặc tụ tập. Những nốt vôi hóa này thường là dấu hiệu sớm nhất của DCIS.
    • Sinh thiết dưới hướng dẫn định vị chóp hoặc sinh thiết cắt bỏ thường được khuyến nghị để có chẩn đoán xác định.


    Click on image to enlarge

    Nhấn vào hình ảnh để phóng to

    Vôi hóa điển hình lành tính

    Vôi hóa lành tính điển hình thường lớn hơn, thô hơn, tròn hơn và rõ ràng hơn so với vôi hóa ác tính.

    Vôi hóa ở da: Hình tròn hoặc bầu dục, trung tâm thấu quang (do vị trí ở lớp bì), nông và thường tụ tập lại. Không cần can thiệp thêm.

    Vôi hóa mạch máu: Dạng đường thẳng hoặc hình ống, chạy dọc theo thành mạch máu; liên quan đến xơ vữa động mạch.

    Vôi hóa thô: Lớn, không đều, hình vảy. Điển hình cho bướu sợi tuyến đang thoái triển và vôi hóa loạn dưỡng. Thuật ngữ “giống hạt bắp rang” đã bị loại bỏ.

    Vôi hóa tròn: Nhỏ (<0,5 mm), tròn, dạng chấm đồng nhất. Lành tính; thường thấy trong thay đổi sợi bọc hoặc sau chấn thương. Thuật ngữ “dạng chấm” (punctate) (< 0,5 mm) đã bị loại bỏ do không khả thi để đo kích thước của từng nốt vôi hóa riêng lẻ.

    Dạng que lớn: Thô, không đều, thường hình que hoặc đường cong; có thể có trung tâm thấu quang. Liên quan đến hoại tử mỡ, phẫu thuật hoặc chấn thương. 

    Vôi hóa chỉ khâu: Dạng đường thẳng hoặc hình ống, nằm dọc theo đường chỉ khâu phẫu thuật. Lành tính; liên quan đến phẫu thuật trước đó.

    Vôi hóa dạng lớp (sữa canxi): Hình bán nguyệt hoặc hình trăng lưỡi liềm trên tư thế chếch trong-ngoài (MLO) hoặc trong-ngoài (ML); thường không rõ nét trên tư thế đầu-chân (CC). Lành tính; điển hình cho cặn vôi hóa bên trong vi nang.



    Ví dụ Vôi hóa dạng lớp
    Trên tư thế đầu-chân (CC), các nốt vôi hóa xuất hiện dưới dạng các cặn lắng hình tròn, ranh giới không rõ và ít rõ ràng hơn.
    Ở tư thế trong-ngoài (ML), dấu hiệu phân lớp đặc trưng rất rõ, tạo thành hình bán nguyệt hoặc hình trăng lưỡi liềm. 
    Kiểu hình này là dấu hiệu đặc trưng cho cặn vôi hóa bên trong vi nang.



    Ví dụ Vôi hóa ở da
    Bất cứ khi nào bạn cân nhắc khả năng có vôi hóa ở da, hãy luôn đánh giá các vôi hóa chiếu tiếp tuyến trong mặt phẳng da (đầu mũi tên).
    Lưu ý rằng các vôi hóa, dù có vẻ nằm bên trong vú, lại có trung tâm thấu quang (mũi tên vàng).



    Ví dụ Vôi hóa ở da – Dấu hiệu hình xăm
    Khi các vôi hóa nằm bên trong mô vú, cấu trúc của chúng sẽ khác nhau giữa tư thế MLO hoặc ML và tư thế CC do góc chiếu thay đổi.
    Tuy nhiên, nếu vôi hóa nằm ở da, cấu trúc của chúng không thay đổi trên tất cả các tư thế.
    Điều này có thể được so sánh với hình xăm số “5” trên da: bất kể góc nhìn – từ trên xuống hay từ mặt bên – hình xăm sẽ luôn xuất hiện dưới dạng số “5”. Hiện tượng này được gọi là “dấu hiệu hình xăm”.

    Hình ảnh
    Có thể quan sát thấy cấu trúc của các nốt vôi hóa vẫn giống hệt nhau trên cả hai tư thế MLO và CC. Ngoài ra, một góc chụp tiếp tuyến đã được thực hiện để xác nhận vị trí ở lớp bì của các nốt vôi hóa.



    Ví dụ Mạch máu vôi hóa
    Vôi hóa mạch máu hiện diện dưới dạng các vệt vôi hóa song song và thường liên quan rõ ràng với các động mạch.
    Đôi khi được mô tả tốt hơn trên DBT so với DM.
    Vôi hóa mạch máu điển hình nằm ở cả hai bên và được thấy ở nhiều hơn một vùng đơn độc.
    Vôi hóa động mạch vú (BAC) có tương quan với sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

    Hình ảnh

    1. Vôi hóa mạch máu rõ ràng
    2. Những nốt vôi hóa dạng đường thẳng này có thể dễ dàng được mô tả là đường thẳng mịn. Tuy nhiên, nếu bạn nhìn kỹ – bạn có thể phải phóng to hình ảnh – bạn sẽ nhận thấy mạch máu (các đầu mũi tên)



    Vôi hóa nghi ngờ

    Vôi hóa vô định hình: Hình dáng không rõ nét, lờ mờ hoặc ranh giới không rõ ràng.
    Bản chất “không có hình dạng” của chúng khiến việc chỉ định một hình thái cụ thể không thể thực hiện được. 
    Vôi hóa vô định hình lan tỏa, hai bên thường được coi là lành tính.

    Vôi hóa thô không đồng nhất: Hình dạng không đều, kích thước điển hình 0,5–1,0 mm, có xu hướng hợp nhất.
    Chúng nhỏ hơn so với vôi hóa thô lành tính điển hình. 
    Nhiều nhóm ở cả hai bên thường được coi là lành tính.

    Vôi hóa đa hình thái mịn: Thay đổi về kích thước và hình dạng, thường có đường kính < 0,5 mm. Những nốt này mang khả năng ác tính cao hơn so với vôi hóa vô định hình hoặc vôi hóa thô không đồng nhất.

    Vôi hóa đường thẳng mịn hoặc đường thẳng phân nhánh mịn: Các đường thẳng mỏng, không đều, thường theo sự phân bố của ống tuyến và đôi khi phân nhánh. Những nốt này có khả năng ác tính cao nhất.

    Phân tầng nguy cơ: 

    • Vôi hóa vô định hình, thô không đồng nhất và đa hình thái mịn liên quan đến nguy cơ ác tính thấp hơn và điển hình được xếp vào BI-RADS nhóm 4B.
    • Vôi hóa đường thẳng mịn hoặc đường thẳng phân nhánh mịn, do nguy cơ ác tính cao hơn, được xếp vào BI-RADS nhóm 4C.



    Ví dụ

    • Khối không đều,
      không rõ nét
    • Vôi hóa đa hình thái mịn, vôi hóa đường thẳng mịn và cả vôi hóa
      thô không đồng nhất 
    • Dày da và co kéo mô sợi tuyến kèm theo

    Giải phẫu bệnh
    Ung thư biểu mô
    ống tuyến xâm nhập và DCIS độ 2.    



    Những hình ảnh này lấy từ sáu bệnh nhân khác nhau, tất cả đều được chẩn đoán mắc ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS).



    Sự phân bố của vôi hóa

    Sự phân bố của vôi hóa cũng quan trọng như hình thái của chúng. 
    Các mô tả được tổ chức theo nguy cơ ác tính:

    • Lan tỏa: Vôi hóa phân bố ngẫu nhiên khắp vú. Vôi hóa tròn và vô định hình lan tỏa hai bên hầu như luôn lành tính. Vôi hóa lan tỏa một bên không phổ biến và có thể do ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS) lan tỏa, đặc biệt nếu vôi hóa thô không đồng nhất, đa hình thái mịn, hoặc phân nhánh đường thẳng mịn.
    • Theo vùng: Vôi hóa chiếm một phần lớn mô vú (lớn hơn 2 cm ở kích thước lớn nhất) nhưng không liên quan đến toàn bộ vú như thấy ở vôi hóa lan tỏa. Các vôi hóa nằm rải rác ngẫu nhiên trong vùng và không tuân theo phân bố ống tuyến hoặc thùy phân đoạn. Mặc dù ít có khả năng ác tính hơn, mức độ nghi ngờ bị ảnh hưởng bởi hình thái vôi hóa và tính chất một hay hai bên (một bên so với hai bên).
    • Thành nhóm (trước đây là “tụ tập”): Một tập hợp nhỏ, riêng biệt các nốt vôi hóa, điển hình có từ năm nốt trở lên trong phạm vi 1–2 cm, chỉ ra sự phân bố không ngẫu nhiên. Hình thái quan trọng hơn số lượng tuyệt đối; nên cân nhắc sinh thiết ngay cả khi có ít hơn năm nốt vôi hóa, miễn là chúng có biểu hiện nghi ngờ.
    • Đường thẳng: Vôi hóa được sắp xếp theo một đường thẳng, gợi ý sự lắng đọng bên trong một ống tuyến. Kiểu hình này mang sự nghi ngờ cao hơn về bệnh ác tính và phải được chẩn đoán phân biệt với vôi hóa mạch máu và vôi hóa dạng que lớn, vốn cũng có thể xuất hiện dạng đường thẳng.
    • Phân thùy (Segmental): Vôi hóa được sắp xếp theo phân bố hình tam giác với đỉnh hướng về núm vú. Kiểu phân bố này rất đáng ngờ, vì nó gợi ý sự lắng đọng bên trong nhiều ống tuyến hoặc nhánh ống tuyến, chỉ ra khả năng ung thư vú lan rộng hoặc đa ổ.


    Click on image for an enlarged view

    Nhấn vào hình ảnh để xem kích thước lớn hơn

    Các ví dụ

    1. Vôi hóa theo vùng trong diện tích > 2cm
    2. Vôi hóa thành nhóm trong diện tích < 2cm
    3. Phân bố dạng đường thẳng. Giải phẫu bệnh: DCIS
    4. Phân bố lan tỏa. Vôi hóa phân bố khắp toàn bộ vú. Chúng có hình thái nghi ngờ (đa hình thái mịn). 
      Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập lan tỏa

    Rối loạn cấu trúc



    Rối loạn cấu trúc đề cập đến một sự bất thường trong đó cấu trúc vú bình thường bị phá vỡ mà không có một khối rõ ràng.
    Điều này có thể hiện diện dưới dạng các đường thẳng mỏng hoặc tua gai tỏa ra từ một điểm trung tâm, cũng như sự co kéo khu trú, biến dạng hoặc làm thẳng các ranh giới nhu mô.
    Mặc dù rối loạn cấu trúc được phát hiện thường xuyên hơn trên DBT so với trên DM, giá trị tiên đoán dương của nó lại thấp hơn.
    Tuy nhiên, rối loạn cấu trúc chỉ được thấy rõ trên DBT—mà không có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật—vẫn dự báo mức độ ác tính vừa phải.
    Do đó, chẩn đoán mô học là cần thiết, ngay cả khi không có dấu hiệu tương ứng trên siêu âm.

    Chẩn đoán Phân biệt

    • Mô sẹo sau phẫu thuật hoặc chấn thương
    • Ung thư biểu mô
    • Sẹo hình sao (Radial scar)


    Lưu ý Lâm sàng
    Rối loạn cấu trúc cũng có thể là một đặc điểm đi kèm. Khi một khối đi kèm với rối loạn cấu trúc, khả năng ác tính sẽ cao hơn so với một khối không có rối loạn.

    Ví dụ Hình ảnh
    Rối loạn cấu trúc vú bình thường có thể nhìn thấy trên tư thế chếch trong-ngoài (MLO) (được đánh dấu trong vòng tròn vàng) và trên hình ảnh phóng to.
    Phẫu thuật cắt bỏ cho thấy mô sẹo trên mô bệnh học.



    Rối loạn cấu trúc được thấy trên DM và DB. 

    Giải phẫu bệnh
    Sẹo hình sao (Radial scar)



    Rối loạn cấu trúc được thấy trên DM và DBT. 

    Giải phẫu bệnh
    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Bất xứng



    Bất xứng là một vùng mô vú khu trú thiếu hình ảnh phản chiếu ở vú đối bên với các đường viền lõm và có mỡ xen kẽ.
    Nó không đáp ứng các tiêu chuẩn của khối (trung tâm cản tia, đường viền lồi).
    Sử dụng DBT, hầu hết các bất xứng có thể được nhận ra là do sự chồng lấp của các cấu trúc vú bình thường và không cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung.
    Nếu không thể loại trừ một tổn thương thực sự, đặc biệt nếu nhìn thấy trên nhiều lát cắt DBT liên tiếp, thì cần sinh thiết dưới hướng dẫn nhũ ảnh định vị chóp.

    Có ba loại bất xứng.
    Bất xứng: chỉ nhìn thấy trên một tư thế chụp nhũ ảnh.

    Bất xứng khu trú    : nhìn thấy ở hai tư thế, <1/4 thể tích vú.

    Bất xứng toàn thể    : nhìn thấy ở hai tư thế, ⩾1/4 thể tích vú.

    Thuật ngữ bất xứng tiến triển (developing asymmetry) đã bị loại bỏ.



    Bất xứng khu trú

    Một bất xứng khu trú có thể nhìn thấy trên cả tư thế MLO và CC.
    Chụp ép khu trú và siêu âm vú không phát hiện thấy một khối rõ ràng.
    Dấu hiệu này được lý giải là sự tích tụ khu trú của mô tuyến bình thường.
    Không thay đổi trong quá trình theo dõi.



    Bất xứng Toàn thể

    Ca này minh họa bất xứng toàn thể. Ở bệnh nhân này, bất xứng không được coi là biến thể bình thường, vì nó đi kèm với các đặc điểm nghi ngờ gợi ý bệnh ác tính, bao gồm:

    • Dày da khu trú
    • Dày các vách ngăn mô xơ (trabecular)
    • Co kéo nhẹ núm vú


    Các Dấu hiệu Hình ảnh

    • Siêu âm (không hiển thị hình ảnh):
      • Phát hiện nhiều khối nhỏ, sau đó được xác nhận về mặt mô học là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).
    • PET-CT:
      • Cho thấy ung thư biểu mô thâm nhiễm lan tỏa.

    Hạch bạch huyết



    Hạch bạch huyết trong vú

    Các hạch bạch huyết trong vú bình thường thường nằm ở góc phần tư trên ngoài của vú.
    Chúng điển hình biểu hiện hình thái hình quả thận (reniform) và chứa rốn hạch mỡ, có thể được quan sát rõ ràng hơn trên chụp cắt lớp nhũ ảnh kỹ thuật số (DBT) so với nhũ ảnh kỹ thuật số (DM).
    Các hạch bạch huyết trong vú bất thường có thể hiện diện với hình thái tròn và mất rốn hạch mỡ.

    Ví dụ
    Hạch bạch huyết trong vú với hình thái hình quả thận (mũi tên trắng).
    Lưu ý rốn hạch mỡ tăng âm được bao quanh bởi vỏ hạch giảm âm trên siêu âm (mũi tên đen).



    Hạch bạch huyết Nách

    Các hạch bạch huyết nách bất thường có thể có các đặc điểm sau:

    • Tăng đậm độ
    • Mất hình dáng “mỡ” hoặc “hình quả thận” bình thường
    • Đường bờ không đều hoặc không rõ nét
    • Độ dày vỏ hạch tăng lên
    • Sự hiện diện của vôi hóa
    • Lớn hơn so với hình ảnh cơ sở
    • Mất hình dáng bầu dục hoặc hình hạt đậu bình thường

    Hạch bạch huyết phì đại hai bên thường liên quan đến các nguyên nhân phản ứng hoặc viêm nhiễm hơn là các quá trình ác tính.

    Ví dụ
    Nhũ ảnh cho thấy một khối sau quầng vú kèm theo co kéo núm vú và dày da.
    Hiện diện hạch bạch huyết phì đại ở nách, với các nốt vôi hóa hầu như không nhìn thấy (mũi tên).
    Đánh giá siêu âm cho thấy một hạch bạch huyết lớn bị mất rốn hạch mỡ. Các ổ tăng âm bên trong hạch là các nốt vôi hóa nhỏ.



    Ví dụ
    Hạch bạch huyết nách lớn và đặc ở một bệnh nhân có ung thư lớn sau quầng vú kèm co kéo núm vú.

    Tổn thương da

    Các tổn thương da có thể nhìn thấy trên nhũ ảnh có thể bao gồm:

    • Nốt ruồi (nevi)
    • Sẹo lồi
    • Nang vùi thượng bì

    Khi được xác định trên bề mặt da, các tổn thương này thường được đánh dấu bằng mốc cản quang trên da để định vị. Chúng thường có quầng thấu quang, do sự hiện diện của không khí xung quanh đáy tổn thương.

    Các tổn thương da có thể được đặc trưng dễ dàng hơn trên DBT, đặc biệt khi nằm trên các lát cắt DBT đầu tiên hoặc cuối cùng.

    Giãn ống tuyến

    Nhiều ống tuyến giãn
    Nhiều ống tuyến giãn là các cấu trúc hình ống, thường có đường kính lớn hơn 5 mm, xuất phát từ núm vú, có thể ở một hoặc hai bên. Chúng điển hình là dấu hiệu lành tính và thường thấy ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú. Khi mới xuất hiện, bất xứng hoặc kèm theo các triệu chứng lâm sàng, hay các bất thường nhũ ảnh khác, có thể cần đánh giá thêm bằng hình ảnh học chẩn đoán để loại trừ bệnh ác tính.

    Ống tuyến giãn đơn độc
    Ống tuyến giãn đơn độc là một cấu trúc hình ống đơn nhánh hoặc phân nhánh ở một bên, thường có đường kính lớn hơn 5 mm, điển hình hướng về núm vú. Ống tuyến giãn đơn độc là một dấu hiệu hiếm gặp và có thể là biểu hiện trên nhũ ảnh ở một bệnh nhân có tiết dịch núm vú. Mặc dù phiên bản thứ năm chỉ ra rằng dấu hiệu này nên được coi là dấu hiệu BI-RADS 4A, các ấn phẩm gần đây hơn cho thấy tỷ lệ ác tính đủ thấp để coi đây là đánh giá lành tính nếu không có các dấu hiệu lâm sàng hoặc hình ảnh bổ sung kèm theo hay thay đổi theo thời gian.

    Các đặc điểm kèm theo

    Đặc điểm kèm theo đề cập đến các dấu hiệu hình ảnh thứ phát được mô tả cùng với một bất thường nguyên phát ở vú.
    Những đặc điểm này cũng có thể đóng vai trò là biểu hiện ban đầu, thúc đẩy việc đánh giá chẩn đoán thêm đối với một tổn thương nguyên phát tiềm ẩn.

    Các đặc điểm kèm theo bao gồm:

    • Co kéo da
    • Co kéo núm vú
    • Dày da
    • Dày các vách ngăn mô xơ (trabecular thickening)

    Co kéo da

    Co kéo da khu trú hoặc lan tỏa có thể chỉ ra rối loạn cấu trúc hoặc bệnh ác tính tiềm ẩn.



    Co kéo núm vú

    Co kéo núm vú làm tăng sự nghi ngờ đối với bệnh ác tính, đặc biệt nếu:

    • Mới khởi phát
    • Một bên
    • Không thể đảo ngược


    Ví dụ
    Quan sát thấy co kéo núm vú, đi kèm với một khối không đều, đậm độ cao tiềm ẩn bên dưới (mũi tên đen).
    Trên tư thế phóng to, có thể thấy núm vú bị co kéo (đầu mũi tên trắng) và các nốt vôi hóa đa hình thái mịn.

    Khảo sát siêu âm phát hiện ba khối giảm âm. Đáng chú ý, các nốt vôi hóa được nhìn thấy dưới dạng các ổ tăng âm bên trong khối số 3.

    Giải phẫu bệnh
    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập đa ổ. 

    Tụt núm vúTụt núm vú (nipple inversion) nên được phân biệt với co kéo núm vú, điển hình là:
    Không nhất quán hoặc có thể đảo ngược

    • Thường ở cả hai bên
    • Tồn tại lâu dài và ổn định
    • Thường là lành tính
    • Dày da



    Dày da (>2 mm) có thể là khu trú hoặc lan tỏa.

    • Thường gặp sau xạ trị.
    • Dày da hai bên thường lành tính, thường do phù nề từ các bệnh lý toàn thân (ví dụ: suy thận, suy gan hoặc suy tim).
    • Dày da khu trú, một bên hoặc mới xuất hiện là đáng lo ngại về bệnh ác tính, trừ khi có thể quy cho một nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm lành tính đã biết.
    • Nhũ ảnh: da dày (đầu mũi tên đen), co kéo núm vú (đầu mũi tên trắng) và vôi hóa đường thẳng phân nhánh mịn phân bố theo đường thẳng (các mũi tên)


    Ví dụ

    • Siêu âm: khối giảm âm không đều với viền tăng âm được phát hiện sâu hơn trong vú.
    • Lưu ý kim sinh thiết nằm trong khối.
      Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập.


    Giải phẫu bệnh
    Dày các vách ngăn mô xơ



    Sự dày lên của các vách ngăn mô xơ (trabecular septa) trong vú có thể được quan sát thấy trong các bệnh cảnh lâm sàng sau:

    Ung thư vú dạng viêm, do sự thâm nhiễm của khối u và tắc nghẽn các mạch bạch huyết

    • Di căn nách lan rộng, do khối u gây tắc nghẽn bạch huyết
    • Phù toàn thân (ví dụ: thứ phát sau suy tim sung huyết hoặc bệnh thận)
    • Suy giảm dẫn lưu bạch huyết, chẳng hạn như sau phẫu thuật nạo vét hạch nách
    • Dày các vách ngăn mô xơ lan tỏa ở vú trái của một bệnh nhân.

    Ví dụ
    tiếp tục với hình ảnh PET-CT…
    Hình ảnh PET-CT trước và sau hóa trị tân bổ trợ.



    Dày các vách ngăn mô xơ và dày da ở một bệnh nhân bị viêm vú do ung thư (mastitis carcinomatosa) ở vú phải.



    Ví dụ 
    Nữ hóa tuyến vú đề cập đến sự tăng sinh lành tính của mô tuyến vú ở bệnh nhân nam, có thể ở một hoặc hai bên.

    Các trường hợp đặc biệt



    Nữ hóa tuyến vú

    Trên nhũ ảnh, mật độ vú ở bệnh nhân nam nên được ghi nhận theo cùng các tiêu chuẩn như ở bệnh nhân nữ. Nữ hóa tuyến vú có thể biểu hiện dưới dạng:

    Dạng nốt (khu trú)

    • Dạng lan tỏa (tổng quát)
    • Các Dấu hiệu Bổ sung: Bất kỳ nốt vôi hóa, khối, bất xứng, hoặc rối loạn cấu trúc nào cũng phải được mô tả cẩn thận, vì đây không phải là các đặc điểm điển hình của nữ hóa tuyến vú và cần được đánh giá chẩn đoán thêm.

    Đây là nhũ ảnh của một bệnh nhân nam đến khám vì có khối sờ thấy. Đáng chú ý, mô tuyến đặc nằm ngay dưới núm vú (mũi tên), là đặc trưng của nữ hóa tuyến vú.

    Hình ảnh
    Trên siêu âm, hình ảnh điển hình của nữ hóa tuyến vú dạng nốt là một khối giảm âm có chia múi hoặc đôi khi có tua gai. Mặc dù những dấu hiệu này có thể đáng lo ngại ở bệnh nhân nữ, nhưng ở bệnh nhân nam, hình ảnh này là điển hình của nữ hóa tuyến vú, và các dấu hiệu nhũ ảnh mang tính trấn an.

    Nữ hóa tuyến vú có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm:

    Sự thay đổi nội tiết tố sinh lý (ví dụ: trong tuổi dậy thì hoặc ở tuổi già)

    • Thuốc: Thuốc chống trầm cảm, Liệu pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt, Steroid đồng hóa, Một số thuốc kháng sinh, Thuốc hóa trị
    • Sử dụng chất kích thích: Cần sa, Methamphetamine, Rượu, Heroin
    • Bệnh toàn thân: Suy gan, Bệnh thận mạn tính, Ung thư phổi, Ung thư tinh hoàn, Rối loạn tuyến giáp
    • Tân sinh: Các khối u tuyến thượng thận, Khối u tuyến yên
    • Túi độn ngực thường được gặp trong quá trình đánh giá nhũ ảnh. Báo cáo chẩn đoán hình ảnh nên bao gồm các chi tiết sau:



    Túi độn ngực và phẫu thuật nâng ngực

    Loại túi độn:

    • Nước muối sinh lý
      • Silicone
      • Khoang đôi (kết hợp nước muối và silicone)
      • Vị trí túi độn:
    • Sau cơ ngực
      • Trước cơ ngực (sau tuyến)
      • Các tư thế nhũ ảnh đã thực hiện:
    • Các tư thế thường quy hoặc các tư thế đẩy túi độn
      • Nâng ngực bằng tiêm trực tiếp

    Trong một số trường hợp, các vật liệu như silicone tự do, parafin hoặc các chất khác có thể được tiêm trực tiếp vào mô vú. Những mũi tiêm này có thể tạo ra các dấu hiệu nhũ ảnh đặc trưng, bao gồm:

    Các cặn lắng hình tròn chứa mỡ

    • Các cặn lắng đậm độ cao
    • Có hoặc không có vôi hóa viền
    • Mặc dù nhũ ảnh thường quy cùng bên sau phẫu thuật đoạn nhũ nhìn chung không được chỉ định, việc chẩn đoán hình ảnh vú tái tạo hoặc vị trí đoạn nhũ có thể là cần thiết để đánh giá một dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: một tổn thương sờ thấy).

    Đoạn nhũ

    Khảo sát hình ảnh ở bệnh nhân sau đoạn nhũ có thể gặp khó khăn về mặt kỹ thuật do lượng mô vú còn lại rất ít.

    • Do đó, có thể chỉ thực hiện được các góc chụp khu trú, có mục tiêu vào vùng quan tâm.
    • Những hình ảnh nhũ ảnh này rất quan trọng để đánh giá chính xác, vì
    • hoại tử mỡ —một dấu hiệu phổ biến sau đoạn nhũ—có thể bắt chước bệnh ác tính.Trên siêu âm, hoại tử mỡ có thể biểu hiện dưới dạng một khối không đều, có bóng lưng, có thể dẫn đến sinh thiết không cần thiết nếu không chụp các tư thế nhũ ảnh tương ứng.
    • Một bộ đầy đủ các mô tả vị trí tổn thương nên bao gồm các thông tin sau:

    Mô tả vị trí các tổn thương vú



    Chỉ định vú: phải hoặc trái.

    • Vị trí giải phẫu: góc phần tư và vị trí mặt đồng hồ (tốt nhất là cả hai).
    • Tư liệu siêu âm: vị trí mặt đồng hồ và góc phần tư nên được bổ sung trên hình ảnh bằng biểu tượng cơ thể và chỉ báo hướng của đầu dò.
    • Độ sâu trên tư thế MLO được xác định bằng cách sử dụng các vạch chia tưởng tượng song song với góc của cơ ngực lớn. Bằng cách này, các dấu hiệu chiếu qua nách sẽ luôn được coi là ở độ sâu phía sau.
    • Khoảng cách từ núm vú.
    • Đối với các dấu hiệu chủ yếu được thấy trên DBT, cần cung cấp số lát cắt trên tất cả các tư thế để đảm bảo rằng các dấu hiệu có thể được xác định lại một cách chính xác.
    • Tương quan Tổn thương Giữa Các Phương tiện Hình ảnh



    Khi sử dụng nhiều phương tiện hình ảnh, điều cần thiết là phải xác nhận rằng cùng một tổn thương đang được đánh giá trên tất cả các khảo sát.

    Một tổn thương được xác định trên siêu âm (US) có thể không tương ứng với dấu hiệu trên nhũ ảnh hoặc lâm sàng (khám thực thể).

    • Việc lặp lại hình ảnh nhũ ảnh với việc đặt mốc đánh dấu dưới sự hướng dẫn của siêu âm có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự tương quan chính xác.
    • Các nang có thể được chọc hút hoặc bơm đầy không khí sau chọc hút để xác nhận biểu hiện trên nhũ ảnh của chúng.
    • Đối với các tổn thương đặc, có thể sử dụng tiêm chất cản quang hoặc đặt mốc đánh dấu trong các trường hợp chẩn đoán khó khăn.
    • Trình bày Ca lâm sàng: Tổn thương Mới Phát hiện khi Sàng lọc


    Các hình ảnh được cung cấp là của một bệnh nhân có một tổn thương mới được phát hiện trong quá trình sàng lọc.

    Siêu âm đã xác định được một

    • hạch bạch huyết trong vú , nhưng sự tương quan với khối trên nhũ ảnh chưa chắc chắn.Chất cản quang được tiêm vào hạch, và tiến hành chụp nhũ ảnh lại.
    • Tiếp tục với các hình ảnh sau tiêm cản quang…

    Khối trên nhũ ảnh có chứa chất cản quang, xác nhận rằng khối này là do hạch bạch huyết trong vú.



    Bệnh nhân này đến khám vì có một khối u ở vú trái.



    Bệnh nhân này đến khám vì có một khối u ở vú trái.
    Ở vú phải, quan sát thấy một nhóm vôi hóa vô định hình và đa hình thái mịn.

    Tiếp tục với siêu âm…



    Khảo sát siêu âm vùng này cho thấy một khối không đều, được xác nhận là ung thư biểu mô tuyến bằng chọc hút kim nhỏ (FNA).

    • Để xác định xem khối u có nằm trong vùng vôi hóa hay không, chất cản quang đã được tiêm vào khối u (ngày nay chúng ta sử dụng mốc đánh dấu).
    • Kết quả: Khối u nằm ở một vùng khác của vú.
    • Bước tiếp theo: Hiện có chỉ định sinh thiết có hỗ trợ hút chân không đối với các nốt vôi hóa, vì có thể có ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS) ở một vùng và ung thư biểu mô xâm nhập ở một vùng khác.

    Các phân loại đánh giá

    Mục đích của Các Phân loại Đánh giá BI-RADS:

    1. Báo cáo Chuẩn hóa
      • Cung cấp một ngôn ngữ thống nhất cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để mô tả các dấu hiệu nhũ ảnh, giảm thiểu sự mơ hồ và cải thiện giao tiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
    2. Phân tầng Nguy cơ
      • Mỗi phân loại phản ánh khả năng ác tính, giúp các bác sĩ lâm sàng ưu tiên theo dõi và đưa ra quyết định quản lý.
    3. Ra quyết định Lâm sàng
      • Hướng dẫn các bước tiếp theo: sàng lọc thường quy, theo dõi khoảng thời gian ngắn, chẩn đoán hình ảnh bổ sung hoặc sinh thiết, dựa trên phân loại được chỉ định.
    4. Đảm bảo Chất lượng & Kiểm toán
      • Cho phép theo dõi các kết quả và chỉ số hiệu suất, chẳng hạn như tỷ lệ phát hiện ung thư và giá trị tiên đoán dương của sinh thiết.
    5. Giao tiếp với Bệnh nhân
      • Tạo thuận lợi cho việc giải thích rõ ràng, nhất quán với bệnh nhân về kết quả của họ và các hành động được khuyến nghị.
    6. Nghiên cứu & Thu thập Dữ liệu
      • Hỗ trợ thu thập dữ liệu chuẩn hóa cho nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu dịch tễ học.



    BI-RADS Nhóm 0 – Không đầy đủ
    Nhóm này được chỉ định trong bối cảnh sàng lọc để chỉ ra rằng cuộc kiểm tra không phải là âm tính cũng không phải là lành tính chắc chắn, do đó biểu thị sự hiện diện của một bất thường – ngay cả khi có nghi ngờ – đòi hỏi một sự đánh giá chẩn đoán hoàn chỉnh.

    BI-RADS Nhóm 1 – Âm tính
    Không có dấu hiệu gì; khám bình thường.

    BI-RADS Nhóm 2 – Lành tính
    Ví dụ bao gồm bướu sợi tuyến bị vôi hóa, vôi hóa ở da, clip phẫu thuật và khối chứa mỡ.

    BI-RADS Nhóm 3 – Có thể Lành tính
    Chỉ được chỉ định sau khi đã đánh giá hình ảnh chẩn đoán hoàn chỉnh.
    Bao gồm:

    • Một khối đặc, ranh giới rõ, không vôi hóa, đơn độc
    • Bất xứng khu trú không có hình ảnh siêu âm tương ứng
    • Một nhóm vôi hóa tròn đơn độc

    Quản lý: Chụp hình ảnh theo dõi khoảng thời gian ngắn vào 6, 12 và 24 tháng có thể thích hợp.

    • Nếu các dấu hiệu giảm kích thước hoặc biến mất trong quá trình giám sát, phân loại đánh giá có thể được hạ xuống Nhóm 2 hoặc 1.
    • Nếu các dấu hiệu trở nên nghi ngờ hơn, phân loại đánh giá nên được nâng lên và có chỉ định sinh thiết.
    • Nếu bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng yêu cầu sinh thiết, hãy chỉ định đánh giá Nhóm 3 (có thể lành tính) với các khuyến nghị theo dõi khoảng thời gian ngắn tiêu chuẩn, nhưng kèm theo một ghi chú nêu rõ rằng việc chẩn đoán mô sẽ tiến hành theo sở thích của bệnh nhân/bác sĩ lâm sàng.

    BI-RADS Nhóm 4 – Bất thường Nghi ngờ
    Có sự nghi ngờ ác tính đủ để biện minh cho việc chẩn đoán mô, nhưng các dấu hiệu không đặc trưng bệnh học cho ung thư.

    BI-RADS Nhóm 5 – Gợi ý cao Ác tính
    Các ví dụ bao gồm:

    • Khối đậm độ cao, không đều, tua gai kèm theo vi vôi hóa
    • Vôi hóa đường thẳng phân nhánh mịn mới xuất hiện theo phân bố thùy phân đoạn

    Lưu ý: Không có một đặc điểm nhũ ảnh đơn lẻ nào mang lại khả năng ác tính > 95%; tương tự như siêu âm vú và MRI, cần có sự kết hợp của các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ để đánh giá Nhóm 5. Một chẩn đoán mô học qua da không ác tính điển hình được coi là không tương hợp.

    BI-RADS Nhóm 6 – Đã biết Ung thư qua Sinh thiết
    Sử dụng Nhóm 6 sau khi có chẩn đoán mô học là ác tính nhưng trước khi có liệu pháp điều trị dứt điểm, khi không có thêm bất thường nhũ ảnh nào (ngoài ung thư đã biết), hoặc để xem xét ý kiến thứ hai về các dấu hiệu ác tính đã được sinh thiết trước đó.
    Các chỉ định bổ sung:

    • Sau nỗ lực loại bỏ hoàn toàn tổn thương đích bằng sinh thiết lõi qua da, nhưng trước liệu pháp điều trị cục bộ dứt điểm hoặc để theo dõi đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ, ngay cả khi tất cả các dấu hiệu ung thư trên nhũ ảnh đã biến mất (vì liệu pháp điều trị cục bộ dứt điểm chưa được thực hiện).
    • Sau nỗ lực cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật khi các báo cáo giải phẫu bệnh cho thấy diện cắt dương tính và nhũ ảnh cho thấy ít nhất một đặc điểm gợi ý khối u còn sót lại. Mục đích của hình ảnh không phải là để xác định nhu cầu cắt bỏ lại, mà là để định vị bất kỳ khu vực nghi ngờ nào nên được đưa vào kế hoạch cắt bỏ lại.



    Từ thiện

    Tất cả lợi nhuận của Radiology Assistant đều được chuyển đến Medical Action Myanmar do Tiến sĩ Nini Tun và Tiến sĩ Frank Smithuis sr, một giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis, điều hành.

    Bấm vào đây để xem video của Medical Action Myanmar và nếu bạn thích Radiology Assistant, vui lòng ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà.

  • PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN THEO GARG TRÊN MRI

    ĐỘ

    HÌNH ẢNH

    I

    Rò thấp dạng đường thẳng ở khoang gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)

    I-A:Rò thấp dạng đường thẳng gian cơ thắt

    I-B:Rò thấp dạng đường thẳng xuyên cơ thắt ngoài

    II

    Rò thấp gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)

    II-A:Có ổ áp-xe

    II-B:Có nhiều đường rò

    II-C:Rò dạng móng ngựa

    II-D:Rò gian cơ thắt lan hoàn toàn lên trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    II-E:Rò xuyên cơ thắt thấp (<1/3) nhưng có nhánh gian cơ thắt lan phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    III

    Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3 chiều cao cơ thắt)

    III-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao dạng đường thẳng

    III-B:Rò kèm bệnh Crohn, tổn thương cơ thắt, sau xạ trị, hoặc rò vùng trước ở nữ

    IV

    Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3) mang tính phức tạp, gồm:

    IV-A:Có áp-xe

    IV-B:Có nhiều đường rò

    IV-C:Rò dạng móng ngựa

    V

    Rò rất phức tạp:

    V-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao kèm lan gian cơ thắt phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    V-B:Rò suprasphincteric

    (Rò vòng lên trên cơ thắt ngoài, rồi đi xuống lại, nhưng không vượt cơ nâng hậu môn)

    V-C:Rò ngoài cơ thắt hậu môn (extrasphincteric)

    (Đường rò không đi qua cơ thắt hậu môn mà xuất phát từ trực tràng hoặc sâu trong khoang chậu, sau đó lan xuống vùng quanh hậu môn)

    Chú ý:

    ●Mốc xác định vị trí 1/3dưới cơ thắt ngoài (gồm bó dưới da (Sc) và bó nông (S)): sử dụngĐường lược(hoặc khoảng25–30% chiều dài ống hậu môn từ lỗ ngoài) làm mốc chia.

    → trên MRI ước lượng :Đường lược~ IAS mỏng lại một cách rõ rệt (dọc từ trên xuống dưới) hoặc khoảng cách từ rìa ngoài hậu môn (anal verge) tới dentate line ~2–2.5 cm(một số nghiên cứu

    → dưới đường lược ( 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ thấp

    → Trên đường lược ( trên 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ cao

    Lưu ý trong report:

    Mô tả: theo phân loại của GARG và kèm theo

    -Với các đường rò đơn giản: cần mô tả đường kính lỗ rò, có đồng đều không, có bị chít hẹp hay cắt cụt không.

    -Với các đường rò phức tạp: cần mô tả lỗ trong, hướng lan khi đi trong khoang gian cơ thắt, đủ các số nhánh phụ nếu có.

  • HRCT – Chẩn đoán thường gặp

    HRCT – Các chẩn đoán thường gặp

    Robin Smithuis, Otto van Delden và Cornelia Schaefer-Prokop

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi trình bày các dấu hiệu then chốt trong những bệnh phổi kẽ thường gặp nhất.
    Có rất nhiều loại bệnh phổi kẽ khác nhau, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, chỉ khoảng mười bệnh chiếm tới xấp xỉ 90% tổng số các trường hợp.
    Do đó, việc nắm vững các đặc điểm hình ảnh học cũng như biểu hiện lâm sàng của những bệnh phổi kẽ thường gặp này là vô cùng quan trọng để nhận diện chúng trong thực hành hàng ngày và đưa vào chẩn đoán phân biệt.
    Một số bệnh phổi kẽ ít gặp hơn cũng sẽ được trình bày, bởi hình ảnh HRCT của chúng có thể rất đặc trưng, cho phép chẩn đoán ngay lập tức trong một số trường hợp được chọn lọc.

    Trong bài ‘HRCT – Đọc phim cơ bản‘, thuật ngữ chuyên ngành được giới thiệu cùng với hướng dẫn tiếp cận thực hành trong đọc phim HRCT.

    Giới thiệu

    Có hơn 100 thực thể bệnh lý biểu hiện dưới dạng bệnh phổi lan tỏa.
    May mắn thay, chỉ khoảng 10 trong số đó chiếm tới khoảng 90% tổng số các trường hợp bệnh phổi lan tỏa được đánh giá qua sinh thiết phổi mở.
    Việc nắm vững các hình ảnh HRCT điển hình cũng như không điển hình của những bệnh phổi lan tỏa thường gặp này là cực kỳ quan trọng.

    Ở bên trái là ba danh sách chẩn đoán khác nhau.
    Các danh sách này chiếm từ 80 đến 90% tổng số chẩn đoán theo nhiều tài liệu tham khảo y văn.
    Trong một số danh sách, tên cũ được sử dụng, trong khi một số khác dùng tên mới hơn.
    Từ gợi nhớ (mnemonic) cho danh sách đầu tiên là ‘SHIT FACED’ (hoặc thay thế bằng ‘shaded fit’).

    Sarcoidosis

    Sarcoidosis là một rối loạn hệ thống chưa rõ nguyên nhân.
    Bệnh đặc trưng bởi các u hạt không hoại tử bã đậu ở nhiều cơ quan, có thể tự thoái lui hoặc tiến triển thành xơ hóa.
    Biểu hiện tại phổi xuất hiện ở 90% bệnh nhân.
    Các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, đổ mồ hôi đêm và sụt cân thường gặp.
    Hội chứng Loefgren, một thể khởi phát cấp tính của sarcoidosis, bao gồm viêm khớp, hồng ban nút, hạch rốn phổi hai bên và xảy ra ở 9-34% bệnh nhân.
    Hồng ban nút gặp chủ yếu ở phụ nữ, trong khi viêm khớp phổ biến hơn ở nam giới.

    Hai phần ba bệnh nhân có thể lui bệnh trong vòng mười năm.
    Một phần ba có bệnh tiến triển liên tục dẫn đến suy giảm chức năng cơ quan có ý nghĩa lâm sàng.
    Ít hơn 5% bệnh nhân tử vong do sarcoidosis, thường là hậu quả của xơ phổi.


    Sarcoidosis stage I: left and right hilar and paratracheal adenopathy (1-2-3 sign)

    Sarcoidosis giai đoạn I: hạch to rốn phổi trái, phải và cạnh khí quản (dấu hiệu 1-2-3)

    Phân giai đoạn

    Hình ảnh X-quang ngực trong sarcoidosis được phân thành bốn giai đoạn:

    1. Hạch to rốn phổi hai bên
    2. Hạch to rốn phổi hai bên + tổn thương nhu mô phổi
    3. Chỉ có tổn thương nhu mô phổi
    4. Xơ hóa không hồi phục

    Các giai đoạn này không phản ánh mức độ mạn tính của bệnh cũng như không tương quan với sự thay đổi chức năng hô hấp.

    Hình ảnh
    Bệnh nhân ở giai đoạn I.
    Có hạch to rốn phổi và cạnh khí quản, không có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi.


    Sarcoidosis: typical presentation with nodules along the bronchovascular bundle and fthe issuresNotice the partially calcified node in the left hilum.

    Sarcoidosis: hình ảnh điển hình với các nốt dọc theo bó mạch phế quản và các khe liên thùy. Lưu ý hạch vôi hóa một phần ở rốn phổi trái.

    Dấu hiệu HRCT trong Sarcoidosis

    • Dấu hiệu thường gặp:
      • Các nốt nhỏ phân bố theo đường bạch huyết (dọc theo bề mặt dưới màng phổi và các khe liên thùy, dọc theo vách liên tiểu thùy và bó mạch phế quản).
      • Ưu thế ở vùng trên và giữa phổi.
      • Hạch to ở rốn phổi trái, rốn phổi phải và cạnh khí quản (dấu hiệu 1-2-3). Thường kèm vôi hóa.
    • Dấu hiệu ít gặp:
      • Các khối hợp lưu ở vị trí quanh rốn phổi.
      • Các nốt lớn hơn (> 1cm đường kính), dạng nốt tập hợp hoặc nốt hợp lưu được bao quanh bởi nhiều nốt vệ tinh (dấu hiệu Galaxy)
      • Các nốt quá nhỏ và dày đặc đến mức có hình ảnh kính mờ hoặc thậm chí đông đặc (sarcoidosis phế nang)

    Hình ảnh
    Hình ảnh điển hình của sarcoidosis với chiến mã và các nốt nhỏ dọc theo hộp quản lý (mũi tên vàng) và dọc theo khe liên trảy (mũi tên đỏ).

    Hình ảnh
    Hình ảnh chi tiết với biểu hiện HRCT điển hình gồm các nốt dọc theo bó mạch phế quản (mũi tên đỏ) và các khe liên thùy (mũi tên vàng).
    Đây là bản phân tích theo đường bạch huyết hình của các nốt.


    Sarcoidosis: typical presentation

    Sarcoidosis: hình ảnh điển hình

    Hình ảnh HRCT của bệnh sarcoidosis phổi rất đa dạng và được biết đến là có thể bắt nhiều bệnh vẩy nến lan tỏa khác.
    Khoảng 60 đến 70% bệnh nhân sarcoidosis có hình ảnh X-quang đặc trưng.
    Trong 25 đến 30% trường hợp, hình ảnh X-quang không điển hình.
    Ở 5 đến 10% bệnh nhân, X-quang ngực bình thường.

    Bên trái là một hình ảnh khác của bệnh sarcoidosis với hoàng thành trung thất và các nốt nhỏ phân bố theo đường bạch huyết dọc theo bó mạch quản và dọc theo khe liên hoàng (mũi tên vàng).
    Luôn tìm kiếm các ghi chú dọc theo các khe liên kết, vì đây là dấu hiệu đặc biệt và điển hình của bệnh sarcoidosis.


    Sarcoidosis with conglomerate masses of fibrous tissue

    Sarcoidosis với các khối hợp lưu mô xơ

    Xơ hóa trong bệnh Sarcoidosis.
    Xơ hóa tiến triển trong bệnh sacoidosis có thể dẫn đến các khối hợp lưu mô xung quanh phòng quản lý mạch máu (quanh âm thanh).
    Hình ảnh vị trí nằm ở phần sau của thu nhập, gây mất khả năng thu hồi kèm theo độ lệch liên thuy.

    Các bệnh khác thường có hình ảnh tương tự bao gồm:

    1. Bệnh bụi phổi silic
    2. Lao phổi
    3. Bệnh bụi phổi talc

    Sarcoidosis with fibrosis in the upper lobes. Typical chest film.

    Sarcoidosis với xơ hóa ở thuỳ trên. Hình ảnh X-quang.

    Đây là hình ảnh X-quang đấm điển hình của bệnh sarcoidosis giai đoạn hậu (giai đoạn IV) với quá trình hóa hóa ở vùng trống và mất thể tích thùy dẫn đến nâng cao thanh âm thanh.
    Xơ hóa hóa gây tắc nghẽn các mạch máu có thể dẫn đến tăng cường áp lực mạch máu.


    Sarcoidosis with fibrosis in the upper lobes. Typical HRCT findings.

    Sarcoidosis với xơ hóa ở thuỳ trên. Display HRCT signature.

    Đây là một trường hợp khác của bệnh sarcoidosis giai đoạn IV.
    Lưu ý sự phân tích của các khối lưu hóa xơ cứng ở phần sau của phổi.
    Ngoài ra còn có nhiều nốt nhỏ bờ rõ.
    Một số nốt trong số này có phân bố dưới màng phổi điển hình.


    Sarcoidosis phế nang.

    Đây là một trường hợp sarcoidosis phế nang.
    Hãy cuộn qua các hình ảnh.

    Hình ảnh trông giống như độ mờ của kính mờ tăng tỷ lệ, nhưng khi quan sát kỹ năng hơn có thể nhận thấy rằng tỷ lệ tăng tỷ lệ này là kết quả của nhiều ghi chú nhỏ tập hợp lại.
    Cũng lưu ý thành âm thanh.


    47-year old female patient treated for possible infection

    Bệnh nhân nữ 47 tuổi được điều trị vì nghi ngờ nhiễm trùng

    Sarcoidosis phế nang (2)
    Bên trái là bệnh nhân nữ 47 tuổi với triệu chứng ho khan, khó thở nhẹ và xét nghiệm máu bình thường.
    Bệnh nhân được chụp X-quang ngực và điều trị kháng sinh.
    Phim kiểm tra được chụp lại do bệnh nhân không cải thiện.

    Phim X-quang ngực đầu tiên cho thấy đông đặc hai bên ở thùy dưới (mũi tên), ban đầu được diễn giải là nhiễm trùng.
    Sau hai tuần điều trị kháng sinh, không có cải thiện.
    Chẩn đoán phân biệt lúc này bao gồm u ác tính (ung thư quản quản hoặc u lympho), viêm phổi bạch cầu ái toan, viêm phổi tổ chức hóa, bệnh Wegener hoặc một bệnh không điển hình của bệnh sacoidosis.
    Tiếp tục với hình ảnh HRCT.


    Hãy cuộn qua các hình ảnh bên trái.
    Có nhiều vùng đông đặc.
    Các dấu hiệu kèm theo bao gồm huy hoàng và trung thất.

    Chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh CT về cơ bản giống như trên X-quang ngực.
    Kết quả mô bệnh học xác nhận sarcoidosis phế nang.
    Chỉ có một mẹo ý duy nhất cho chờ đợi, đó là sự hiện diện của các lưu ý nhỏ có thể nhận thấy ở hình 3, nhưng rất khó quan sát.
    Trường hợp này minh họa rõ ràng rằng bệnh sarcoidosis thực sự là “kẻ bắt chước vĩ đại”.
    Do đó, bệnh sacoidosis cần được đưa vào danh sách dự đoán của chúng ta!

    Bên trái là một trường hợp sarcoidosis xơ hóa, cho thấy hình ảnh xơ hóa, thư giãn quản lý co kéo và sự tập trung các sản phẩm quản lý tinh thương, chủ yếu ở khu vực xung quanh bão và thùy trên.
    Không có dạng ghi chú bất thường, nhưng hình ảnh và vị trí của xơ hóa rất có ý nghĩa mong đợi bệnh sacoidosis.


    Bệnh bụi phổi silic / Bệnh bụi phổi than ở thợ mỏ

    Bệnh bụi phổi silic và bệnh bụi phổi than ở thợ mỏ (CWP) là hai thực thể bệnh lý riêng biệt với mô học khác nhau, phát sinh do hít phải các loại bụi vô cơ khác nhau.
    Tuy nhiên, hình ảnh X-quang và HRCT của hai bệnh này có thể không thể phân biệt được với nhau và có thể tương tự như bệnh sarcoidosis.
    Điều quan trọng cần nhận thức là các bệnh này hiếm gặp hơn so với sarcoidosis.
    Bệnh bụi phổi silic và CWP xảy ra ở một nhóm bệnh nhân đặc thù (công nhân xây dựng, công nhân khai thác mỏ, công nhân tiếp xúc với phun cát, thổi thủy tinh và làm gốm sứ).





    Dấu hiệu HRCT trong bệnh bụi phổi silic/CWP

    • Các nốt nhỏ bờ rõ, đường kính từ 2 đến 5mm, xuất hiện ở cả hai phổi.
    • Ưu thế ở thùy trên
    • Các ghi chú có thể được xác định
    • Phân bố trung tiểu thùy và dưới màng phổi
    • Đôi khi có phân bố ngẫu nhiên
    • Các khối tập hợp không đều, được gọi là xơ hóa khối tiến triển
    • Các khối có thể tạo hang do hoại tử thiếu máu cục bộ.
    • Thường có hạch bạch huyết rốn phổi và trung thất.

    Hình bên trái là một trường hợp bụi phổi silic có kích thước khác nhau với phân bố ngẫu nhiên và dưới giấc ngủ. Một ghi chú chứa chất hóa học (mũi tên). Lưu ý sự vắng mặt của loại phân theo đường bạch huyết và dọc theo các khe liên thùy), vốn là tip của bệnh sacoidosis.


    Cùng bệnh nhân bụi phổi silic như các hình trước, cho thấy một khối tập hợp ở vị trí cạnh rốn phổi thuộc thùy trên phổi phải. Thùy trái cho thấy nhiều nốt có kích thước khác nhau.

    Cùng bệnh nhân bụi phổi silic như các hình trước, cho thấy một khối tập hợp ở vị trí cạnh rốn phổi thuộc thùy trên phổi phải. Thùy trái cho thấy nhiều nốt có kích thước khác nhau.

    Chẩn đoán phân biệt bệnh bụi phổi silic / Bệnh bụi phổi.

    • Sarcoidosis: có thể khó phân biệt (chú ý đến phân tích của các ghi chú).
    • Nhiễm trùng: lao kê, nấm.
    • Di căn theo đường máu: các nốt bụi phổi silic ở vị trí dưới màng phổi và quanh tiểu phế quản đến mức tiểu thùy phổi thứ cấp, có thể có phân bố có vẻ ngẫu nhiên và mô phỏng di căn cũng như nhiễm trùng dạng kê.
    • Bệnh mô bào Langerhans: có thể khó phân biệt với bệnh bụi phổi silic ở giai đoạn sớm, khi LCH được biểu thị cụ thể bằng hiện diện của các hạt bụi nhỏ. Chú ý tìm kiếm các ghi chú đã tạo hang.

    Ung thư bạch bạch huyết lan tỏa (Ung thư biểu mô bạch huyết)

    Ung thư bạch bạch huyết lan tỏa (Ung thư biểu mô bạch huyết) là hậu quả của sự lan rộng theo đường máu đến phổi, tiếp theo là xâm lấn vào mô kẽ và hệ bạch huyết.
    Các triệu chứng khởi phát bao gồm khó thở và ho, có thể xuất hiện trước khi có bất thường trên hình ảnh X-quang.
    Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng.
    Ung thư bạch bạch huyết lan tỏa thường gặp trong ung thư bạch huyết, vú, dạ dày, tụy, tuyến tiền liệt, cổ tử cung, tuyến giáp và ung thư biểu hiện mô tuyến di căn từ nguyên phát hiện không rõ nguồn gốc.

    Dấu hiệu HRCT trong Ung thư bạch huyết lan tỏa

    • Dày vách liên tiểu thùy, dày các khe liên thùy và dày mô kẽ quanh phế quản-mạch máu (dấu hiệu “bronchial cuffing”).
    • Tùy thuộc vào việc lấp đầy bởi dịch hay tế bào khối u, dày vách có thể không đều hoặc nhẵn.
    • Bất thường khu trú hoặc một bên trong 50% bệnh nhân.
    • Hạch bạch huyết thanh trong 50% bệnh nhân.
    • Tràn dịch tiền hô vang thư phổi lan tỏa ( > 50% bệnh nhân).

    Hình ảnh
    Bệnh nhân với Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa.
    Lưu ý phân bố khu trú của tổn thương.
    Đặc điểm này có giá trị trong việc phân biệt Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa với các nguyên nhân khác gây dày vách liên tiểu thùy như phù phổi hoặc sarcoidosis.
    Ngoài ra còn có hình ảnh hạch to.

    Hình ảnh
    Bệnh nhân khác với Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa có dày vách liên tiểu thùy (mũi tên vàng).
    Kèm theo tràn dịch màng phổi (mũi tên xanh) và tổn thương di căn phổi (vòng tròn).

    Ví dụ về Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa và chẩn đoán phân biệt

    1. Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa: dày vách không đều, thường khu trú hoặc một bên, hạch to trong 50% trường hợp, có tiền sử ung thư đã biết.
    2. Phù phổi do tim: bất thường hai bên, lấp đầy phế nang, tim to, đáp ứng nhanh với thuốc lợi tiểu, kính mờ (ground-glass opacity) do phế nang lấp đầy dịch, phân bố dịch phế nang theo trọng lực.
    3. Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa.
    4. Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa kèm hạch rốn phổi to và dày mô kẽ quanh phế quản-mạch máu trung tâm.
    5. Protein phế nang (Alveolar proteinosis): các tiểu thùy thứ cấp giới hạn rõ với đậm độ kính mờ tương phản với các tiểu thùy thứ cấp thông khí bình thường, dày vách liên tiểu thùy và nội tiểu thùy chồng lên nhau (hình ảnh “crazy paving”).
    6. Phù phổi do tim.

    Phù phổi do tim (Cardiogenic pulmonary edema)

    Bệnh nhân phù phổi thường không được chụp HRCT vì chẩn đoán thường dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh X-quang ngực thẳng.
    Tuy nhiên, đôi khi chẩn đoán không đơn giản như vậy, và việc nắm vững hình ảnh HRCT của phù phổi có thể hữu ích trong việc tránh chẩn đoán nhầm.


    Cardiogenic pulmonary edema

    Phù phổi do tim

    Dấu hiệu HRCT trong phù phổi do tim

    • Dày vách liên tiểu thùy hai bên và mờ dạng kính mờ (ground-glass opacity).
    • Phân bố chủ yếu ở vùng quanh rốn phổi và vùng thấp (phụ thuộc trọng lực) của phổi.
    • Tim to và tràn dịch màng phổi.

    Hình bên trái minh họa các đặc điểm điển hình của phù phổi do tim.
    Có hình ảnh dày vách liên tiểu thùy đều đặn và một số vùng mờ dạng kính mờ ở phần thấp của phổi.
    Ngoài ra, có hình ảnh tràn dịch màng phổi hai bên.
    Ở bệnh nhân có tiền sử ác tính đã biết, ung thư di căn dạng viêm bạch mạch (lymphangitic carcinomatosis) cần được đặt lên hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt.


    Cardiogenic pulmonary edema

    Phù phổi do tim

    Chẩn đoán phân biệt phù phổi do tim.

    • Ung thư di căn dạng viêm bạch mạch (Lymphangitic carcinomatosis)
    • Viêm phổi kẽ (do virus, Mycoplasma)
    • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
    • Xuất huyết phổi

    Hình bên trái là một ví dụ khác về phù phổi do tim.
    Bệnh nhân này được chụp CT để loại trừ thuyên tắc phổi.
    Có hình ảnh dày vách liên tiểu thùy đều đặn và mờ dạng kính mờ với phân bố dạng đốm không đều.
    Lưu ý: phù phổi có thể có hình ảnh rất không điển hình và phân bố rất không đồng đều — một số vùng bị lấp đầy dịch trong khi các vùng lân cận ngay bên cạnh lại có hình ảnh hoàn toàn bình thường.

    Viêm Phổi Quá Mẫn

    Viêm phổi quá mẫn (HP) còn được gọi là viêm phế nang dị ứng ngoại sinh (EAA).
    HP là bệnh phổi dị ứng do hít phải nhiều loại kháng nguyên khác nhau (phổi người nông dân, phổi người nuôi chim, phổi do bồn tắm nước nóng, phổi do máy tạo độ ẩm).
    Các bất thường trên hình ảnh X-quang và mô bệnh học ở bệnh nhân có thể được phân loại thành giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạn tính.
    HRCT thường được thực hiện trong giai đoạn bán cấp của HP, từ vài tuần đến vài tháng sau lần tiếp xúc đầu tiên với kháng nguyên, hoặc trong giai đoạn mạn tính.


    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ

    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ

    Viêm phổi quá mẫn bán cấp
    Các dấu hiệu chính trong viêm phổi quá mẫn bán cấp bao gồm:

    • Các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ có dạng kính mờ (80% các trường hợp)hoặc
    • Hình ảnh khảm kết hợp giữa vùng kính mờ dạng đốm do thâm nhiễm phổi và vùng sáng dạng đốm do viêm tiểu phế quản với bẫy khí

    Dưới đây là hai ví dụ về viêm phổi quá mẫn bán cấp.
    Có thể thấy các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ dạng kính mờ.

    Đây là một trường hợp khác của viêm phổi quá mẫn bán cấp.
    Có thể thấy hình mờ mờ nhạt ở trung tâm các tiểu thùy thứ cấp (mũi tên) với vùng dưới màng phổi được bảo tồn.

    Hình ảnh HRCT này cũng cho thấy hình mờ trung tâm tiểu thùy mờ nhạt ở bệnh nhân HP bán cấp.
    Lưu ý ranh giới không rõ của các nốt trung tâm tiểu thùy này.

    Đôi khi các hình mờ trung tâm tiểu thùy có hình thái dạng nốt rõ hơn như trong trường hợp này.


    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với hình ảnh khảm

    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với hình ảnh khảm

    Đây là một trường hợp khác của viêm phổi quá mẫn.
    Có hình ảnh khảm.
    Một số tiểu thùy thứ cấp biểu hiện kính mờ do thâm nhiễm phổi, trong khi các tiểu thùy khác sáng hơn do viêm tiểu phế quản với bẫy khí.


    TRÁI: HRCT lúc nhập viện. PHẢI: HRCT mười ngày sau

    TRÁI: HRCT lúc nhập viện. PHẢI: HRCT mười ngày sau

    Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng khó thở cấp tính và phim X-quang ngực bình thường (không trình bày).
    HRCT lúc nhập viện (trái) cho thấy các vùng kính mờ theo phân bố tiểu thùy.
    HRCT kiểm tra mười ngày sau (phải) cho thấy các tổn thương đã thoái lui hoàn toàn mà không cần điều trị.
    Các tổn thương được cho là do viêm phổi quá mẫn.


    Viêm phổi quá mẫn mạn tính: Phim ngực không đặc hiệu, hình ảnh HRCT điển hình.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính: Phim ngực không đặc hiệu, hình ảnh HRCT điển hình.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính
    Các dấu hiệu chính trong viêm phổi quá mẫn mạn tính bao gồm:

    • Hình ảnh khảm với các vùng kính mờ và các vùng giảm tỷ trọng.
    • Xơ hóa và biến dạng nhu mô phân bố chủ yếu ở vùng giữa phổi.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân viêm phổi quá mẫn mạn tính.
    HRCT cho thấy hình ảnh khảm với các tiểu thùy thứ cấp ứ khí và các tiểu thùy thứ cấp tăng tỷ trọng.
    Ngoài ra còn có dày vách liên tiểu thùy và lưới nội tiểu thùy, gợi ý xơ hóa không hồi phục đã hình thành.


    UIP với hình tổ ong (trái) và HP mạn tính (phải)

    UIP với hình tổ ong (trái) và HP mạn tính (phải)

    Chẩn đoán phân biệt của Viêm phổi quá mẫn.

    • Giai đoạn bán cấp:
      • RB-ILD: gặp ở người hút thuốc, ưu thế ở thùy trên, thường kèm theo khí phế thũng trung tâm tiểu thùy.
      • Protein phế nang.
    • Giai đoạn mạn tính:
      • UIP: có thể có hình ảnh HRCT rất tương đồng.
        UIP có phân bố ưu thế ở vùng phổi dưới.
        Trong HP mạn tính, các thay đổi xơ hóa thường gặp trên toàn bộ nhu mô phổi từ ngoại vi đến trung tâm.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính (2)
    Trường hợp bên trái cho thấy hình ảnh chụp thì hít vào và thở ra: hình ảnh khảm với các vùng kính mờ và các vùng giảm tỷ trọng trở nên rõ ràng hơn trên ảnh thở ra, gợi ý bẫy khí.
    Các dấu hiệu xơ hóa như biến dạng mạch máu và phế quản cũng như dày vách liên tiểu thùy rõ hơn ở vùng giữa và dưới phổi, nhưng không giới hạn ở vùng dưới màng phổi.

    Các hình ảnh bên trái gợi ý chẩn đoán viêm phổi quá mẫn.
    Dựa trên hình ảnh học đơn thuần, protein phế nang và các bệnh lý khác có hình ảnh khảm cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

    Lao phổi (Tuberculosis)

    Lao nguyên phát (Primary TB): Nhiễm trùng lần đầu với biểu hiện đông đặc phổi, hạch to và tràn dịch màng phổi.
    Lao thứ phát (Secondary TB): Lao sau nguyên phát hoặc lao tái hoạt động.
    Đây là sự tái hoạt của ổ nhiễm trùng ban đầu.
    Thường khu trú tại các phân thùy đỉnh của thùy trên với hình ảnh tạo hang.
    Lan tràn qua đường phế quản (Endobronchial spread): Có thể xảy ra trong cả lao nguyên phát và thứ phát, khi nhiễm trùng không được kiểm soát.
    Lan tràn theo đường máu (Lao kê – Miliary TB): Có thể xảy ra trong cả lao nguyên phát và thứ phát, khi nhiễm trùng không được kiểm soát.


    TB: cavitating lesion and endobronchial spread

    Lao phổi: tổn thương tạo hang và lan tràn qua đường phế quản

    Hình ảnh HRCT trong lao phổi

    • Lao nguyên phát:
      • Đông đặc phổi ở bất kỳ vị trí nào, hạch bạch huyết to và tràn dịch màng phổi. Thường thoái triển thành nốt phổi vôi hóa và hạch bạch huyết cùng bên vôi hóa.
    • Lao thứ phát:
      • Đông đặc tại các phân thùy đỉnh của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới.
      • Tạo hang
    • Lan tràn qua đường phế quản:
      • Hình ảnh “cành cây nảy chồi” (tree-in-bud)
    • Lao kê:
      • Các nốt 2-3 mm với phân bố ngẫu nhiên.

    Hình bên trái là bệnh nhân lao phổi. Có tổn thương tạo hang và hình ảnh “cành cây nảy chồi” điển hình. Mũi tên màu xanh chỉ kim sinh thiết.


    Miliary TB

    Lao kê (Miliary TB)

    Lao kê (Miliary TB)
    Đây là biểu hiện của sự phát tán nhiễm trùng theo đường máu, có thể xảy ra trong bối cảnh lao nguyên phát hoặc lao sau nguyên phát.
    Đặc trưng bởi các nốt nhỏ đồng đều với phân bố ngẫu nhiên.


    TB with cavitation

    Lao phổi có tạo hang

    Tạo hang trong lao phổi
    Phim X-quang ngực bên trái cho thấy các vùng đông đặc khoang khí dạng nốt lan tỏa.
    HRCT chứng minh nhiều nốt phân bố quanh phế quản, một phần hợp lưu, và một ổ tạo hang ở phổi phải, gợi ý mạnh cho chẩn đoán lao phổi.
    Các bệnh lý khác trong chẩn đoán phân biệt bao gồm u hạt Wegener hoặc ác tính (cả hai đều không có hình ảnh “cành cây nảy chồi”).


    Endobronchial spread of TB with tree-in-bud

    Lan tràn lao qua đường phế quản với hình ảnh “cành cây nảy chồi”

    Lan tràn lao qua đường phế quản
    Có thể xảy ra trong lao nguyên phát hoặc lao sau nguyên phát.
    Ở hầu hết bệnh nhân, nhiễm trùng nguyên phát được khu trú và không có biểu hiện lâm sàng.
    Tuy nhiên, ở 5 đến 10% bệnh nhân lao nguyên phát, nhiễm trùng không được kiểm soát tốt và xảy ra phát tán.
    Tình trạng này được gọi là lao nguyên phát tiến triển.
    Tạo hang lan rộng trong viêm phổi lao dẫn đến lan tràn nhiễm trùng qua đường phế quản.
    Vỡ hạch bạch huyết hoại tử vào lòng phế quản cũng có thể gây phát tán qua đường phế quản.

    Hình ảnh “cành cây nảy chồi” (tree-in-bud) là điển hình cho sự lan tràn nhiễm trùng qua đường phế quản đang hoạt động.
    Hình ảnh này xuất hiện trong lao cấp tính nhưng cũng gặp trong bất kỳ nhiễm khuẩn nào khác.


    LEFT: miliary TB. RIGHT: metastases

    TRÁI: Lao kê. PHẢI: Di căn

    Chẩn đoán phân biệt lao phổi.

    • Lao nguyên phát: Viêm phổi vi khuẩn cấp tính
    • Lao thứ phát: Sarcoidosis, Bụi phổi silic (Silicosis), Bệnh bụi phổi (Pneumoconiosis)
    • Lao lan tràn qua đường phế quản: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi quá mẫn
    • Lao kê: Di căn từ ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư màng đệm (choriocarcinoma) và u hắc tố (melanoma).

    Trong cả lao kê và di căn, các nốt đều có phân bố ngẫu nhiên.
    Trong lao kê, các nốt đồng đều hơn về kích thước.

    Hình ảnh

    1. Lao kê – các nốt nhỏ đồng đều phân bố ngẫu nhiên
    2. Di căn – các nốt có kích thước khác nhau phân bố ngẫu nhiên.

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính là một bệnh lý vô căn, đặc trưng bởi sự lấp đầy các phế nang bởi bạch cầu ái toan.
    Bệnh có liên quan đến tình trạng tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi; bệnh nhân thường biểu hiện với sốt, ho, sụt cân, mệt mỏi và khó thở.
    Các triệu chứng thường nặng nề và kéo dài từ ba tháng trở lên.
    Bệnh nhân đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng corticosteroid.


    Chronic eosinophilic pneumonia

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    Hình ảnh HRCT trong viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    • Đông đặc ngoại vi với ưu thế ở thùy trên (hình ảnh âm bản của phù phổi).

    Bên trái là hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang của một bệnh nhân viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
    Lưu ý phân bố ngoại vi của các vùng đông đặc.


    Chronic eosinophilic pneumonia (left) versus Organizing pneumonia (right)

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính (trái) so với Viêm phổi tổ chức hóa (phải)

    Chẩn đoán phân biệt viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    • Viêm phổi tổ chức hóa (COP)
    • Hội chứng Löffler (tăng bạch cầu ái toan và các vùng đông đặc ngoại vi thoáng qua)
    • Hội chứng Churg-Strauss (cũng có tăng bạch cầu ái toan trong huyết thanh, hen phế quản, viêm mạch hệ thống ảnh hưởng nhiều cơ quan: suy thận, đau khớp, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim)
    • Nhồi máu phổi

    Các hình ảnh bên trái cho thấy sự tương đồng giữa viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính và viêm phổi tổ chức hóa.
    Việc phân biệt hai bệnh lý này cần dựa trên các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm.

    Viêm phổi do Pneumocystis carinii

    Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP), hay còn gọi là Pneumocystis jiroveci theo danh pháp hiện hành, là một nhiễm trùng cơ hội xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
    PCP từng ảnh hưởng đến hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV ở một giai đoạn nào đó trong quá trình diễn tiến bệnh, tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc kháng vi-rút thế hệ mới, bệnh đã trở nên ít gặp hơn.
    Hiện nay, PCP được ghi nhận nhiều hơn ở các bệnh nhân ức chế miễn dịch, bao gồm bệnh nhân ghép tạng và bệnh nhân đang điều trị hóa chất.

    Hình ảnh HRCT trong PCP

    • Mờ dạng kính mờ (ground-glass opacification) quanh rốn phổi hoặc lan tỏa.
    • Đôi khi có dày các đường vách liên tiểu thùy kết hợp với vùng kính mờ.
    • Giai đoạn muộn xuất hiện nang (hoặc phế nang khí thũng – pneumatoceles) ở 10-35% bệnh nhân, thường ở thùy trên.
    • Các nang có thể có hình dạng bất thường và thành dày.
    • Sau điều trị, các tổn thương này dần thoái triển, có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các nốt hay sẹo xơ tồn dư.
    • Tràn khí màng phổi gặp ở 35% bệnh nhân có nang.

    PCP với mờ dạng kính mờ lan tỏa

    PCP với mờ dạng kính mờ lan tỏa

    Hình bên trái là bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc PCP.
    Hình ảnh CT cho thấy mờ dạng kính mờ lan tỏa.
    Hình ảnh này không đặc hiệu cho PCP, nhưng trong bối cảnh lâm sàng này, PCP là chẩn đoán có khả năng cao nhất.


    PCP: Cuộn qua các hình ảnh

    Hình bên trái là một bệnh nhân khác mắc PCP.
    Cuộn qua các hình ảnh để xem.

    ARDS

    Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng suy hô hấp đột ngột, đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải thở máy.
    ARDS là hậu quả của tình trạng tăng tính thấm thành mạch, thường kết hợp với tổn thương biểu mô đường hô hấp.
    Nhiều nguyên nhân khác nhau, từ nhiễm trùng đến chấn thương nặng, đều có thể gây ra ARDS.

    Yếu tố nguy cơ từ phổi (nguyên phát)bao gồm hít sặc, viêm phổi, hít phải chất độc và đụng dập phổi.
    Yếu tố nguy cơ ngoài phổibao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy, truyền máu nhiều lần, chấn thương và sử dụng các chất như heroin.

    Các thể ARDS nhẹ có thể hồi phục hoàn toàn, trong khi các thể nặng dẫn đến xơ hóa không hồi phục.
    Lý do tại sao một số người phát triển ARDS trong khi những người khác thì không vẫn chưa được biết rõ.


    Extra-pulmonary ARDS with gravity dependent gradient

    ARDS ngoài phổi với gradient phụ thuộc trọng lực

    ARDS ngoài phổi
    Hình bên trái là bệnh nhân bị tai nạn giao thông và trong vòng vài giờ đã phát triển ARDS.
    Hình thái chiếm ưu thế là kính mờ (ground glass opacity).
    Tại các vùng phụ thuộc trọng lực của phổi còn có thêm một số vùng đông đặc, tạo ra gradient từ trước ra sau.
    Một đặc điểm quan trọng trong ARDS ngoài phổi là tính đối xứng của các bất thường.


    Pulmonary ARDS with asymmetric patchy distribution of consolidations.

    ARDS tại phổi với phân bố đông đặc dạng đốm không đối xứng.

    ARDS tại phổi
    Hình bên trái là bệnh nhân phát triển ARDS do viêm phổi (tức là ARDS tại phổi).
    Lưu ý sự phân bố dạng đốm của tổn thương phổi và tình trạng biến dạng gần như hoàn toàn ở vùng đáy phổi.
    Bệnh nhân được thở máy với PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) dẫn đến chấn thương áp lực (barotrauma) nhu mô phổi: có nhiều nang dưới màng phổi và tràn khí màng phổi hai bên.


    LEFT: ARDS. RIGHT: Fibrosis in the anterior parts as a result of damage related to barotraumas and PEEP ventilation

    TRÁI: ARDS. PHẢI: Xơ hóa vùng phổi trước do tổn thương liên quan đến chấn thương áp lực và thở máy PEEP

    Các vùng đông đặc có tác dụng bảo vệ nhu mô phổi khỏi tác động của thở máy PEEP, trong khi các vùng phổi bình thường hơn nằm ở phía bụng (ventral) lại dễ bị ảnh hưởng nhất bởi chấn thương áp lực.
    Hậu quả là chúng ta thấy tình trạng phá hủy dạng nang ở vùng bụng và xơ hóa tồn dư chủ yếu ở các vùng phổi phía bụng.

    Viêm phổi mô kẽ vô căn

    Viêm phổi mô kẽ vô căn (IIPs) bao gồm một nhóm các rối loạn không đồng nhất.
    Chúng đại diện cho các đáp ứng cơ bản của phổi trước tổn thương và về bản chất không phải là các ‘bệnh lý’ theo nghĩa thông thường.
    ‘Vô căn’ có nghĩa là nguyên nhân chưa được xác định, còn ‘viêm phổi mô kẽ’ đề cập đến sự tổn thương nhu mô phổi với các mức độ kết hợp khác nhau giữa xơ hóa và viêm.
    IIPs bao gồm bảy thực thể được liệt kê trong bảng bên trái theo thứ tự tần suất tương đối.

    Các bệnh lý này có các dạng tổn thương hình thái học đặc trưng trên HRCT và mô bệnh học.
    Trước khi gọi các tổn thương này là vô căn hay ẩn nguyên, cần nhận thức rằng các dạng tổn thương này cũng là những phát hiện thường gặp trong bệnh mô liên kết (ví dụ: xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp) và bệnh phổi do thuốc.
    Chẳng hạn, ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, người ta đã ghi nhận các dạng tổn thương NSIP, UIP, OP và LIP.

    UIP

    Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP) là một chẩn đoán mô bệnh học.
    UIP có các đặc điểm HRCT đặc trưng và thường được xác nhận qua sinh thiết phổi khi có hình ảnh tổ ong.
    Nếu dạng UIP không xác định được nguyên nhân (tức là vô căn), bệnh được gọi là Xơ phổi vô căn (IPF).
    IPF chiếm hơn 60% các trường hợp UIP.

    Khi sinh thiết phẫu thuật cho thấy dạng UIP, chẩn đoán IPF đòi hỏi phải loại trừ các nguyên nhân đã biết khác của UIP, bao gồm độc tính thuốc, phơi nhiễm môi trường (amiăng) và các bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch nút và xơ cứng bì.
    Nhiều loại thuốc đã được xác định có liên quan, nhưng dạng tổn thương này thường gặp nhất là hậu quả của các thuốc hóa trị liệu gây độc tế bào như bleomycin, busulfan, vincristine, methotrexate, adriamycin và carmustine (BCNU).

    Việc phân biệt giữa NSIP và UIP có ý nghĩa tiên lượng rất lớn đối với bệnh nhân.
    UIP tiến triển nặng hơn và hơn 50% bệnh nhân UIP tử vong trong vòng 3 năm.


    Chest film in a patient with UIP demonstrating the reticular pattern in basal and subpleural distribution due to honeycombing.

    Phim X-quang ngực của bệnh nhân UIP cho thấy dạng lưới ở vùng đáy phổi và dưới màng phổi do hình ảnh tổ ong.

    Bên trái là phim X-quang ngực của bệnh nhân UIP do IPF.
    Các dấu hiệu trên phim X-quang ngực bao gồm mất thể tích và các thay đổi xơ hóa ở vùng đáy phổi.
    Hình ảnh X-quang của tổ ong bao gồm các đậm độ dạng lưới do thành dày của các nang.
    Khi thấy phim X-quang ngực có hình lưới kéo dài với ưu thế ở thùy dưới và ngoại vi, hãy nghĩ đến ‘UIP’.


    Typical UIP

    UIP điển hình

    Dấu hiệu HRCT trong UIP

    • Hình ảnh tổ ong gồm các nang thành dày nhiều lớp.
    • Biến dạng cấu trúc với giãn phế quản do co kéo (traction bronchiectasis) do xơ hóa.
    • Ưu thế ở vùng đáy phổi và dưới màng phổi.
    • Hạch bạch huyết trung thất to nhẹ


    UIP: Ưu thế ở thùy dưới

    Chẩn đoán phân biệt của UIP.

    • Viêm phổi quá mẫn mạn tính
    • Sarcoidosis giai đoạn cuối
    • NSIP

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính có thể không phân biệt được với UIP.
    Cần nghi ngờ chẩn đoán này khi có dạng khảm với vùng đáy phổi được bảo tồn hoặc khi có các nốt trung tâm tiểu thùy.
    Sarcoidosis là chẩn đoán có khả năng hơn nếu xơ hóa khu trú ở phần sau của thùy trên hoặc vùng quanh rốn phổi, đồng thời có các nốt phân bố quanh bạch huyết hoặc hạch bạch huyết trung thất to lan rộng.

    Sự hiện diện của mảng màng phổi giúp phân biệt giữa IPF và bệnh phổi do amiăng.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân UIP.
    Lưu ý hình ảnh tổ ong và ưu thế ở vùng dưới màng phổi và đáy phổi.


    UIP: Typical case

    UIP: Trường hợp điển hình

    Thông thường, dạng UIP trên HRCT khá dễ nhận biết.

    NSIP

    Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP) được một số tác giả coi là một thực thể bệnh lý riêng biệt với các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng, nhưng một số khác lại xem đây là chẩn đoán ‘thùng rác’, đại diện cho các trường hợp viêm phổi mô kẽ vô căn không thể phân loại thành UIP, DIP hay OP.
    Về mô bệnh học, NSIP được đặc trưng bởi dạng viêm mô kẽ tế bào đồng nhất, đồng đều kết hợp với các mức độ xơ hóa khác nhau.
    Ngược lại, UIP liên quan đến xơ hóa lan rộng không đồng nhất về thời gian (tức là các tổn thương ở các giai đoạn tiến triển khác nhau).

    NSIP là một nhóm rất không đồng nhất.
    NSIP dao động từ type I với dạng tế bào biểu hiện là mờ kính mờ trên HRCT đến type IV với dạng xơ hóa, có thể không phân biệt được với UIP.


    Cuộn qua các hình ảnh.

    Bên trái là bệnh nhân NSIP.
    Bệnh nhân này có biểu hiện ban da và yếu cơ.
    Cuộn qua các hình ảnh.

    Dấu hiệu chủ yếu là mờ kính mờ (GGO).
    Có giãn phế quản do co kéo rất tinh tế, cho thấy GGO là hậu quả của xơ hóa và do đó không hồi phục.
    Điều quan trọng cần lưu ý là chúng ta không thấy phân bố điển hình của UIP, vốn là bệnh cần phân biệt với NSIP.
    Tiền sử của bệnh nhân này gợi ý chẩn đoán viêm da cơ (dermatomyositis).
    NSIP là bệnh phổi mô kẽ phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết.

    NSIP (2)
    NSIP không phải là một chẩn đoán độc lập.
    Đây là một dạng tổn thương phổi.
    Đối với nhà giải phẫu bệnh, đặc điểm then chốt là tính đồng nhất của bất thường trong phổi.
    Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là ‘loại trừ dạng UIP’ hơn là đưa ra chẩn đoán NSIP.
    Chẩn đoán NSIP đòi hỏi phải có bằng chứng mô bệnh học.
    Ở tất cả bệnh nhân có dạng NSIP, bác sĩ lâm sàng cần được tư vấn tìm kiếm bệnh mô liên kết, viêm phổi quá mẫn hoặc nguyên nhân do thuốc.

    Bên trái là hai trường hợp NSIP.
    Lưu ý sự kết hợp đa dạng giữa GGO và xơ hóa (giãn phế quản do co kéo), nhưng không có hình ảnh tổ ong.

    NSIP (3)
    NSIP là dạng tổn thương phổi chiếm ưu thế trong xơ cứng bì hệ thống và viêm đa cơ/viêm da cơ (hơn 90%), nhưng cũng có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren và bệnh mô liên kết hỗn hợp.
    Trong các hình ảnh bên trái, bạn có thể thấy lại phổ các dấu hiệu gặp trong NSIP.
    Cả ba bệnh nhân đều mắc bệnh mô liên kết và tất cả các trường hợp đều được xác nhận bằng sinh thiết.
    Trường hợp đầu tiên (trên bên trái) cho thấy GGO rất tinh tế.
    Lưu ý sự khác biệt về tỷ trọng giữa không khí trong phế quản và nhu mô phổi xung quanh (dấu hiệu phế quản tối).
    Trường hợp thứ hai (trên bên phải) là ví dụ rõ ràng hơn về GGO với các đậm độ dạng lưới mịn chồng lên do dày vách tiểu thùy.
    Hình ảnh cuối cùng cũng cho thấy GGO với dạng lưới mịn.
    Lưu ý sự vắng mặt của hình ảnh tổ ong trong cả ba trường hợp, loại trừ UIP là chẩn đoán.

    NSIP (4)
    HRCT của bệnh nhân xơ cứng bì và NSIP này cho thấy dạng lưới mịn dưới màng phổi ở thùy trên và các bất thường lan rộng hơn ở vùng phổi dưới.
    Cũng có các vùng kính mờ và giãn phế quản do co kéo, nhưng hình ảnh tổ ong thường vắng mặt.
    Lưu ý thực quản giãn nhẹ, phù hợp với xơ cứng bì.

    COP

    Viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên (COP) trước đây được mô tả là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi tổ chức hóa (BOOP) trong phiên bản phân loại cũ của viêm phổi mô kẽ vô căn.
    Đây là một quá trình viêm trong đó quá trình lành thương được đặc trưng bởi sự tổ chức hóa của dịch tiết thay vì tái hấp thu (‘viêm phổi không hồi phục’).
    Viêm phổi tổ chức hóa chủ yếu là v

    Bệnh phổi do thuốc

    Bệnh phổi do thuốc là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thương phổi do thầy thuốc.
    Vấn đề chẩn đoán chủ yếu là bệnh có thể biểu hiện với nhiều dạng hình ảnh X-quang khác nhau.
    Bệnh có thể biểu hiện dưới dạng viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, xơ hóa, viêm phổi quá mẫn hoặc thậm chí là ARDS.
    Chẩn đoán bệnh phổi do thuốc thường là chẩn đoán loại trừ.


    Drug-induced interstitial lung fibrosis

    Xơ hóa phổi kẽ do thuốc

    Hình bên trái là một bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc độc tế bào cho một bệnh lý ác tính huyết học.

    Các dấu hiệu X-quang bao gồm các vùng kính mờ, một số giãn phế quản do co kéo và hình tổ ong mờ nhạt ở thùy dưới phổi trái.
    Đây có thể là kết quả của một dạng xơ hóa vô căn như xơ phổi vô căn và viêm phổi kẽ không đặc hiệu, hoặc xơ hóa trong viêm phổi quá mẫn mạn tính và sarcoid giai đoạn muộn.
    Tuy nhiên, đây không phải là một trong những dạng xơ hóa điển hình mà chúng ta thường gặp ở bệnh nhân có dạng UIP hoặc dạng NSIP thấy trong các bệnh collagen mạch máu.
    Khi có xơ hóa không phù hợp với bất kỳ bệnh xơ hóa phổ biến nào, hãy luôn xem xét bệnh phổi do thuốc trong chẩn đoán phân biệt.


    Drug-induced organizing pneumonia

    Viêm phổi tổ chức hóa do thuốc

    Viêm phổi tổ chức hóa do thuốc thường do Bleomycin và Cyclophosphamide gây ra, cùng với các thuốc khác như Methotrexate, Amiodarone, Nitrofurantoin và Penicillamine (9).
    Các dấu hiệu trên HRCT tương tự như trong viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên.

    Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) do thuốc thường xảy ra nhất như một biểu hiện của độc tính carmustine hoặc độc tính từ các thuốc không phải độc tế bào như amiodarone.
    Các dấu hiệu X-quang tương tự như trong các dạng NSIP khác.

    Các bệnh phổi kẽ không thường gặp

    Lymphangiomyomatosis

    • Bệnh hiếm gặp, chỉ xảy ra ở phụ nữ tiền mãn kinh.
    • Đặc trưng bởi sự tăng sinh tiến triển của các tế bào cơ trơn bất thường dọc theo các tiểu phế quản, dẫn đến bẫy khí và hình thành các nang thành mỏng thay thế nhu mô phổi bình thường.
    • Các biến đổi phổi tương tự được ghi nhận ở 1% bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng củ (chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới trẻ tuổi).

    Biểu hiện lâm sàng:

    • Đa số bệnh nhân biểu hiện bằng khó thở.
    • Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (40%), tràn khí màng phổi (40%), ho ra máu (40%).
    • Bệnh nhân tử vong trong vòng 10 năm kể từ khi khởi phát triệu chứng.
    • Thai kỳ có thể làm bệnh tiến triển nặng hơn.

    Các dấu hiệu chính trong Lymphangiomyomatosis:

    • Nhiều nang thành mỏng, được bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường.
    • Các nang có đường kính từ 2mm đến 5cm, hình tròn và tương đối đồng đều.
    • Các nang phân bố lan tỏa khắp phổi, ảnh hưởng tương đương ở cả thùy trên và thùy dưới.
    • Độ dày thành nang dao động từ hầu như không nhìn thấy đến 4mm.
    • Hạch bạch huyết trung thất hoặc rốn phổi và tràn dịch màng phổi (40%).
    • Tràn khí màng phổi tái phát (40%).

    Bên trái là một trường hợp điển hình của LAM với nhiều nang thành mỏng phân bố đều, biến chứng tràn khí màng phổi.


    .

    .

    Chẩn đoán phân biệt Lymphangiomyomatosis:

    • Mô bào tế bào Langerhans: > 90% là người hút thuốc lá, các nang có hình dạng bất thường và các góc sườn hoành đáy phổi không bị ảnh hưởng.
    • Khí phế thũng trung tiểu thùy: đặc trưng bởi các khoang khí không có thành rõ ràng, động mạch trung tiểu thùy xuất hiện dưới dạng chấm ở trung tâm.
    • Viêm phổi kẽ dạng lympho: gặp ở bệnh nhân HIV và hội chứng Sjögren.

    Bên trái là một trường hợp điển hình khác của LAM.

    Mô bào tế bào Langerhans

    Mô bào tế bào Langerhans còn được gọi là mô bào X phổi hoặc u hạt bạch cầu ái toan.
    LCH có thể là một phản ứng dị ứng với khói thuốc lá vì hơn 90% bệnh nhân là người đang hút thuốc.
    Ở giai đoạn nốt sớm, bệnh đặc trưng bởi phản ứng u hạt trung tiểu thùy do các mô bào Langerhans.
    Ở giai đoạn nang, tắc nghẽn tiểu phế quản gây xơ hóa thành phế nang và hình thành nang.


    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn sớm với các nốt nhỏ

    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn sớm với các nốt nhỏ

    Dấu hiệu HRCT trong mô bào tế bào Langerhans:

    • Giai đoạn sớm:
      • Các nốt nhỏ không đều hoặc hình sao ở vị trí trung tiểu thùy.
    • Giai đoạn muộn (thường gặp hơn)
      • Các khoang khí dạng nang. Các nang có hình dạng bất thường, có thể hợp lại và trở nên lớn hơn.
      • Ưu thế ở thùy trên và thùy giữa.
      • Tràn khí màng phổi tái phát.

    Bên trái là mô bào tế bào Langerhans giai đoạn sớm với các nốt nhỏ.
    Không có nang nào được nhìn thấy.


    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn muộn. Các nang tiến triển thành nang hình dạng bất thường điển hình.

    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn muộn. Các nang tiến triển thành nang hình dạng bất thường điển hình.

    Ở giai đoạn muộn hơn, các nốt bắt đầu hoại tử tạo hang và trở thành nang.
    Các nang này ban đầu có dạng hình tròn nhưng cuối cùng hợp lại tạo thành các nang hình dạng bất thường điển hình của LCH.
    Ở bệnh nhân LCH, 95% có tiền sử hút thuốc lá.


    Bệnh phẩm mô bào tế bào Langerhans ở ba giai đoạn khác nhau

    Bệnh phẩm mô bào tế bào Langerhans ở ba giai đoạn khác nhau

    Bên trái là sự tương quan giữa hình ảnh học và giải phẫu bệnh của mô bào tế bào Langerhans lần lượt ở giai đoạn nốt, giai đoạn nang sớm và giai đoạn nang muộn.


    Mô bào tế bào Langerhans

    Mô bào tế bào Langerhans

    Bên trái là phim X-quang ngực của bệnh nhân 19 tuổi mắc mô bào tế bào Langerhans.
    Dấu hiệu nổi bật trên phim X-quang ngực là hình ảnh lưới và đó là giới hạn có thể nhận định được.
    Ngoài ra còn có hình ảnh ứ khí phổi.
    Không thể nhận ra rằng hình ảnh này được gây ra bởi nhiều nang.

    Đây là mô bào tế bào Langerhans giai đoạn muộn.

    Chẩn đoán phân biệt khó khăn nhất ở bệnh nhân này là khí phế thũng trung tiểu thùy.
    Tuy nhiên, khí phế thũng được định nghĩa là các khoang khí không có thành rõ ràng.
    Thông thường chúng ta có thể nhận diện dấu hiệu chấm trung tâm.
    Ưu thế ở thùy trên không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt vì dấu hiệu này cũng gặp trong nhiều bệnh do hít phải và cả trong khí phế thũng.


    Mô bào tế bào Langerhans: giai đoạn sớm và giai đoạn muộn

    Mô bào tế bào Langerhans: giai đoạn sớm và giai đoạn muộn

    Bên trái là một trường hợp khác của mô bào tế bào Langerhans.
    Bệnh khởi đầu bằng các nốt nhỏ, tiến triển theo thời gian thành các nốt hoại tử tạo hang.
    Cuối cùng sẽ tiến triển thành các nang hình dạng bất thường thay thế nhu mô phổi bình thường.

    Video
    Hình ảnh của một nam giới trẻ hút thuốc lá mắc mô bào tế bào Langerhans.
    Lưu ý sự tiến triển trên lần chụp thứ hai sau 7 năm.

    Chẩn đoán phân biệt mô bào tế bào Langerhans.

    • LCH dạng nốt:
      • Sarcoidosis: phân bố quanh bạch huyết.
      • Di căn: phân bố ngẫu nhiên.
    • LCH dạng nang:
      • LAM: nang hình tròn, phân bố đều ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
      • Giãn phế quản dạng nang: ‘dấu hiệu nhẫn đeo dấu’.
      • Khí phế thũng trung tiểu thùy: không có thành, chấm trung tâm.
      • Viêm phổi kẽ dạng lympho (LIP).


    Khí phế thũng bắt chước mô bào tế bào Langerhans

    Khí phế thũng bắt chước mô bào tế bào Langerhans

    Khí phế thũng nặng có thể bắt chước hình ảnh mô bào tế bào Langerhans.
    Khi khí phế thũng lan rộng ra ngoài vùng trung tiểu thùy đến rìa tiểu thùy thứ cấp, hình ảnh có thể trông như nang có thành.
    Ở bệnh nhân LCH, nhà giải phẫu bệnh có thể tìm thấy LCH, nhưng cũng có các vùng khí phế thũng, viêm tiểu phế quản hô hấp và thậm chí xơ hóa.
    Do đó, các bệnh liên quan đến hút thuốc lá này không phải là các thực thể bệnh lý riêng biệt.


    Protein phế nang với hình ảnh lát đá điên

    Protein phế nang với hình ảnh lát đá điên

    Protein phế nang

    Protein phế nang là bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lấp đầy các khoang phế nang bằng chất liệu dương tính với PAS do bất thường trong chuyển hóa surfactant.
    Chẩn đoán dựa trên hình ảnh HRCT gợi ý (hình ảnh lát đá điên) và các đặc điểm đặc trưng của dịch rửa phế quản phế nang (BAL – Broncho Alveolar Lavage).

    • Thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 50.
    • Ho khan, sốt và khó thở nhẹ.
    • Tiên lượng đã được cải thiện kể từ khi áp dụng điều trị bằng rửa phế quản phế nang.

    Các dấu hiệu chính trong protein phế nang

    • Hình ảnh lát đá điên: hình ảnh lưới chồng lên trên vùng kính mờ.
    • Các vùng đục mờ dao động từ kính mờ đến đông đặc.

    Bên trái là một trường hợp điển hình của protein phế nang với dày lan tỏa các vách liên tiểu thùy và nội tiểu thùy.
    Điều này được giải thích bởi thực tế là chất liệu protein được đại thực bào vận chuyển từ khoang phế nang vào mô kẽ, do đó dẫn đến dày các vách.

    Hình ảnh lát đá điên là một dấu hiệu khá không đặc hiệu.
    Nhiều bệnh khác có thể biểu hiện với dấu hiệu này và được liệt kê trong chẩn đoán phân biệt.

    Chẩn đoán phân biệt protein phế nang

    • Phù phổi không do tim: ARDS, Viêm phổi kẽ cấp tính.
    • Viêm phổi:
      • Nhiễm trùng (PCP và CMV).
      • Viêm phổi tổ chức hóa (OP).
      • Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
    • Xuất huyết phổi.
    • Ung thư phế quản phế nang.

    Lời cảm ơn đặc biệt
    Các tác giả xin trân trọng cảm ơn Bác sĩ Sujal Desai tại Bệnh viện King’s College ở London vì những bài giảng truyền cảm hứng của ông.
    Một số hình ảnh được sử dụng trong tổng quan này do ông cung cấp.
    Chúng tôi cũng xin cảm ơn Bác sĩ Richard Webb đã tạo ra một đĩa CD giáo dục tuyệt vời (1).

  • Mất vững khớp vai – MRI

    Mất vững khớp vai – MRI

    Robin Smithuis và Henk Jan van der Woude

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Tổn thương Bankart là tổn thương sụn viền ổ chảo phía trước do trật khớp vai ra trước.
    Các rách sụn viền này làm cho khớp vai mất vững và dễ bị trật khớp tái phát.
    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào:

    • Trật khớp vai
    • Rách Bankart và các biến thể

    Giới thiệu


    Tiếp cận theo chiều kim đồng hồ. Nhấp vào ảnh để phóng to

    Tiếp cận theo chiều kim đồng hồ. Nhấp vào ảnh để phóng to

    Tiếp cận tổn thương sụn viền theo chiều kim đồng hồ

    Tiếp cận sụn viền theo chiều kim đồng hồ là phương pháp đơn giản nhất để chẩn đoán rách sụn viền và phân biệt với các biến thể giải phẫu bình thường của sụn viền.
    Có hai loại rách sụn viền: rách SLAP và tổn thương Bankart.
    SLAP là từ viết tắt của ‘Superior Labral tear from Anterior to Posterior’ (Rách sụn viền trên từ trước ra sau).
    Rách SLAP bắt đầu tại vị trí 12 giờ, nơi neo gân cơ nhị đầu bám vào, gây bong tách sụn viền khỏi ổ chảo.
    Rách SLAP thường kéo dài từ vị trí 10 giờ đến 2 giờ, nhưng có thể lan rộng hơn về phía sau hoặc phía trước, thậm chí lan vào gân cơ nhị đầu.
    Tổn thương Bankart thường khu trú tại vị trí 3-6 giờ, do đây là vị trí đầu xương cánh tay trật ra.

    Có nhiều biến thể giải phẫu của sụn viền có thể bắt chước hình ảnh rách sụn viền.
    Các biến thể này cũng có vị trí điển hình riêng.
    Chúng không nằm ở vị trí 3-6 giờ, điều này giúp dễ dàng phân biệt với rách Bankart.
    Rách Bankart có thể lan đến vị trí 1-3 giờ, nhưng khi đó cũng phải có tổn thương rách tại vị trí 3-6 giờ.
    Tuy nhiên, các biến thể sụn viền có thể bắt chước hình ảnh rách SLAP.

    Các biến thể sụn viền

    Trật khớp

    Khớp vai có biên độ vận động rất lớn và do đó vốn không ổn định.
    Đây là khớp bị trật nhiều nhất trong cơ thể.
    Chỏm xương cánh tay hầu như luôn bị dài lệch ra trước và vào trong, xuống dưới mỏm quạ.

    Trật khớp ra trước

    Khớp vai hầu như luôn trật ra trước và xuống dưới, do chuyển động lên trên bị giới hạn bởi mỏm cùng vai, mỏm quạ và chóp xoay (hình minh họa).
    Chuyển động ra sau bị giới hạn bởi bờ sau của ổ chảo, vốn nằm ở tư thế nghiêng ra trước (anteversion).

    Một nguyên nhân ít gặp gây trật khớp ra trước là loạn sản ổ chảo ở bệnh nhân nội trú.


    Sự di lệch của chỏm xương cánh tay ra trước-dưới gây tổn thương bờ trước-dưới của ổ chảo tại vị trí 3 – 6 giờ (đánh dấu màu đỏ).
    Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi, điều này dẫn đến gãy xương Bankart hoặc tổn thương Bankart, là rách sụn viền trước-dưới.
    Hậu quả là gây mất vững khớp và trật khớp tái phát.
    Do các lần trật khớp tái phát này, có thể xảy ra mất xương đáng kể và mòn bờ trước ổ chảo, duy trì tình trạng mất vững khớp.

    Cuộn qua các hình ảnh.


    Trật khớp ra trước kèm gãy xương Bankart

    Các hình ảnh cho thấy một gãy xương Bankart kín đáo (mũi tên).

    Cuộn qua các hình ảnh.


    Gãy xương Bankart

    Đây là hình ảnh sau nắn chỉnh.
    Lưu ý đường gãy rất lớn của bờ ổ chảo kèm di lệch mảnh gãy.

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Trên tái tạo mặt phẳng chếch vành tai và mặt phẳng đứng dọc, mảnh gãy di lệch của bờ ổ chảo được thấy ở vị trí 3-6 giờ.
    Trên hình ảnh mặt phẳng vành tai, quan sát thấy một khuyết xương Hill-Sachs lớn.
    Đây là khuyết xương do hậu quả của sự va đập bờ ổ chảo vào chỏm xương cánh tay.

    Tái tạo 3D của tổn thương Bankart xương lớn tại vị trí 2 – 6 giờ.


    TRÁI: Hill-Sachs ở mức mỏm quạ. PHẢI: Rãnh bình thường thấy ở mức dưới mỏm quạ.

    TRÁI: Hill-Sachs ở mức mỏm quạ. PHẢI: Rãnh bình thường thấy ở mức dưới mỏm quạ.

    Hill-Sachs

    Trên MRI, khuyết xương Hill-Sachs được thấy ở ngang mức hoặc trên mức mỏm quạ.

    Hill-Sachs là một chỗ lõm ở mặt sau-ngoài của chỏm xương cánh tay.
    Vị trí này nằm ở ngang mức hoặc trên mức mỏm quạ, trong phạm vi 18 mm đầu tiên của chỏm xương cánh tay tính từ trên xuống.
    Tổn thương này được ghi nhận trong 75-100% bệnh nhân có mất vững khớp vai ra trước.

    Rãnh sinh lý của xương cánh tay hoặc các nang và vùng bào mòn tại điểm bám của gân cơ dưới gai có thể mô phỏng hình ảnh Hill-Sachs, nhưng thông thường đây không phải là vấn đề chẩn đoán khó khăn (hình minh họa).


    Trật khớp ra sau

    Trật khớp ra sau ít gặp và dễ bị bỏ sót, do mức độ di lệch ít hơn so với trật khớp ra trước.
    Trên phim thẳng (AP), chỏm xương trông bất thường do xoay trong.
    Trên phim chếch qua xương bả vai (transscapular-Y), chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.
    Đôi khi mức độ di lệch khó đánh giá, đặc biệt khi phim chếch qua xương bả vai bị xoay nhẹ.
    Đôi khi phim chụp tư thế nách có thể hữu ích, nhưng khi còn nghi ngờ nên chỉ định chụp CT.

    Cuộn qua các hình ảnh.


    Trật khớp ra sau

    Trật khớp ra sau

    Hình ảnh của một bệnh nhân khác bị trật khớp ra sau.
    Trên phim chếch qua xương bả vai (transscapular-Y), chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.
    Lưu ý khoảng cách giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo trên phim thẳng (AP) rộng bất thường.
    Trật khớp vai ra sau ít gặp và không rõ ràng trên phim X-quang như trật khớp ra trước.
    Khoảng một nửa số trường hợp trật khớp vai ra sau không được chẩn đoán ngay lần khám đầu tiên, do mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp và hình ảnh học chưa đầy đủ.


    Trật khớp-gãy xương ra sau

    Trật khớp-gãy xương ra sau

    Trật khớp ra sau chiếm 2-4% tổng số các trường hợp trật khớp vai.
    Trật khớp ra sau có liên quan đến cơn động kinh, chấn thương năng lượng cao, điện giật và liệu pháp sốc điện.

    Trên các hình ảnh, quan sát thấy trật khớp ra sau kèm gãy xương.

    Bankart và các biến thể


    Axial images of Bankart lesions and variants

    Hình ảnh cắt ngang các tổn thương Bankart và biến thể

    Tổn thương Bankart và các biến thể như Perthes và ALPSA là các chấn thương ở sụn viền trước-dưới.
    Các tổn thương này luôn nằm ở vị trí 3-6 giờ vì chúng được gây ra bởi trật khớp ra trước-dưới.
    Ngoại lệ duy nhất cho quy tắc này là Bankart ngược, là kết quả của trật khớp ra sau và tổn thương sụn viền sau-dưới.
    Rách Bankart có thể lan lên trên, nhưng điều này không phổ biến.

    • Bankart
      Bong tách sụn viền trước-dưới (vị trí 3-6 giờ) với rách hoàn toàn màng xương bả vai phía trước, có hoặc không kèm mảnh xương ổ chảo.
    • Bankart ngược (Reverse Bankart)
      Bong tách sụn viền sau-dưới (vị trí 6-9 giờ) với rách màng xương bả vai phía sau, có hoặc không kèm mảnh xương ổ chảo.
    • Perthes
      Bong tách sụn viền trước-dưới (vị trí 3-6 giờ) với màng xương bị bóc tách về phía trong nhưng vẫncòn nguyên vẹn.
    • ALPSA= Avulsion bao màng xương sụn viền trước (Anterior Labral Periosteal Sleeve Avulsion).
      Phức hợp sụn viền-dây chằng bị di lệch về phía trong với hình ảnh vắng mặt sụn viền tại bờ ổ chảo.
    • GLAD= Tổn thương sụn viền-khớp ổ chảo (GlenoLabral Articular Disruption).
      Biểu hiện rách một phần sụn viền trước-dưới kèm tổn thương sụn khớp lân cận.

    Bankart lesion

    Tổn thương Bankart

    Tổn thương Bankart

    Tổn thương Bankart là rách sụn viền không kèm mảnh xương.
    Chụp MRI khớp cản từ hoặc nội soi khớp là phương pháp tối ưu để chẩn đoán tổn thương Bankart hoặc các tổn thương tương tự Bankart.
    Có hình ảnh bong tách sụn viền trước-dưới (vị trí 3-6 giờ) với rách hoàn toàn màng xương bả vai phía trước.
    Mũi tên chỉ vào màng xương bị gián đoạn.

    Trên MRI khớp cản từ, sụn viền vắng mặt ở phía trước ổ chảo và mảnh sụn viền bị di lệch ra trước (mũi tên).


    Osseus Bankart

    Bankart xương

    Bankart xương

    Tổn thương Bankart kèm mảnh xương là phát hiện thường gặp ở bệnh nhân trật khớp ra trước và thường được nhìn thấy trên X-quang hoặc CT.


    CT and MR-arthrography in a patient with an osseus Bankart (arrow)

    CT và MRI khớp cản từ ở bệnh nhân có Bankart xương (mũi tên)

    Trên MRI khớp cản từ, việc xác định mảnh xương có thể gặp khó khăn.
    Trên CT, mảnh xương ở phía trước ổ chảo dễ dàng được nhận diện (mũi tên).


    Tổn thương Bankart lan lên trên

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Có tổn thương Bankart xương (mũi tên đỏ cong).
    Đường rách lan lên trên (mũi tên đen).
    Ngoài ra còn có khuyết Hill-Sachs (mũi tên đỏ).


    Bankart lesion with superior extention

    Tổn thương Bankart lan lên trên

    Hình MRI khớp cản từ mặt phẳng đứng dọc cho thấy sự lan rộng lên trên của đường rách Bankart.


    Osseus Bankart on a MR arthrogram ABER-view

    Bankart xương trên MRI khớp cản từ tư thế ABER

    Đây là một bệnh nhân khác có Bankart xương được thấy trên bốn hình ảnh liên tiếp của MRI khớp cản từ ở tư thế ABER.
    Lưu ý đường viền bất thường của ổ chảo phía trước và bờ trước bị avulsion (mũi tên)

    Bankart ngược (Reverse Bankart)

    Hình ảnh CT của một bệnh nhân khác cho thấy Bankart xương ngược ở bệnh nhân trật khớp ra sau.

    MRI khớp cản từ mặt cắt ngang của tổn thương Bankart ngược.


    Reverse Bankart

    Bankart ngược (Reverse Bankart)

    Một ví dụ khác về tổn thương Bankart ngược.
    Lưu ý sụn viền bị bong tách ở vị trí 6-9 giờ trên MRI khớp cản từ mặt phẳng đứng dọc.


    Perthes lesion: the labrum is thorn, but the periosteum is intact and only stripped (arrow)

    Tổn thương Perthes: sụn viền bị rách nhưng màng xương còn nguyên vẹn và chỉ bị bóc tách (mũi tên)

    Tổn thương Perthes

    Tổn thương Perthes là avulsion sụn viền-dây chằng tương tự Bankart, nhưng với màng xương bị bóc tách về phía trong mà vẫn còn nguyên vẹn.
    Trên hình ảnh khớp vai ở tư thế trung gian, sụn viền bị rách có thể được giữ ở vị trí giải phẫu bình thường bởi màng xương bả vai còn nguyên vẹn, từ đó ngăn thuốc tương phản từ thấm vào đường rách.
    Điều này có nghĩa là MRI khớp cản từ ở tư thế trung gian có thể không phát hiện được đường rách sụn viền.
    Tuy nhiên, ở tư thế ABER, dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới bó trước bị căng tạo lực kéo lên sụn viền trước-dưới, giúp tăng khả năng phát hiện đường rách.
    Mũi tên chỉ vào màng xương còn nguyên vẹn.


    LEFT: normal ABER-view. RIGHT: Image rotated 90? anti-clockwise.

    TRÁI: Tư thế ABER bình thường. PHẢI: Hình ảnh xoay 90° ngược chiều kim đồng hồ.

    Các hình ảnh ở tư thế ABER cho thấy sụn viền trước bị bong tách.
    Hình bên phải được xoay 90° ngược chiều kim đồng hồ.
    Đôi khi điều này giúp hiểu rõ hơn về giải phẫu.

    Hình ảnh MRI khớp cản từ.
    Hình bên trái cho thấy vắng mặt sụn viền trước-trên, được gọi là phức hợp Buford.
    Hình bên phải cho thấy khuyết sụn khớp ở vị trí 4 giờ.
    Chưa rõ sụn viền có bình thường hay không.
    Tiếp tục xem các hình ảnh ở tư thế ABER.

    Phức hợp Buford


    HAGL


    TRÁI: Túi cùng nách bình thường (mũi tên xanh). PHẢI: Túi cùng nách bất thường do đứt rời dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (IGHL) (mũi tên đỏ)

    TRÁI: Túi cùng nách bình thường (mũi tên xanh). PHẢI: Túi cùng nách bất thường do đứt rời dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (IGHL) (mũi tên đỏ)

    HAGL là tình trạng Đứt rời tại đầu bám Xương cánh tay (Humeral Avulsion) của dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (Glenohumeral Ligament – IGHL).
    Có sự gián đoạn tại điểm bám của IGHL vào xương cánh tay kèm theo thoát thuốc tương phản từ ra ngoài.



    Một bệnh nhân khác với hình ảnh đứt rời dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới tại điểm bám vào xương cánh tay.

  • Bệnh lý ngoài sụn chêm

    Bệnh lý Không thuộc Sụn chêm

    David Rubin và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trường Đại học Y Washington, St. Louis, Hoa Kỳ và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bài viết này được biên soạn dựa trên bài thuyết trình của David Rubin và được Robin Smithuis chuyển thể cho Trợ lý Chẩn đoán Hình ảnh.
    Bài tổng quan này tập trung vào tất cả các bệnh lý không thuộc sụn chêm của khớp gối.
    Xem bài viết có tiêu đề MRI Khớp gối – Bệnh lý Sụn chêm để tìm hiểu về bệnh lý của sụn chêm.

    Các ca lâm sàng tương tác được trình bày trong thanh menu.

    bởi David Rubin và Robin Smithuis

    Dây chằng


    MR-signs of ligament tear

    Dấu hiệu MRI của đứt dây chằng

    Dây chằng chéo trước

    Dây chằng chéo trước (ACL) có cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Đây là cấu trúc nằm trong khớp nhưng ngoài màng hoạt dịch.
    Màng hoạt dịch gấp lại bao phủ bên ngoài dây chằng. Do đó, khi nội soi khớp, phẫu thuật viên quan sát qua lớp màng hoạt dịch.
    Đôi khi khi có đứt dây chằng, lớp màng hoạt dịch vẫn còn nguyên vẹn và chỉ thấy ACL xuất huyết.
    ACL được cấu tạo từ 3-5 lớp bó sợi. Giữa các bó sợi có thể có mô mỡ, màng hoạt dịch hoặc đôi khi một ít dịch. Điều này lý giải tại sao ACL không có màu đen hoàn toàn trên ảnh PD.
    Không nên đánh giá ACL trên ảnh PD vì có thể gây ấn tượng sai về bệnh lý.
    Chỉ đánh giá ACL trên chuỗi xung T2W và ngay cả trên các ảnh này, ACL cũng không nhất thiết phải hoàn toàn màu đen.

    Tiêu chuẩn ACL bình thường:

    1. Hướng các bó sợi dốc bằng hoặc dốc hơn so với trần liên lồi cầu.
    2. Các bó sợi liên tục từ mâm chày đến lồi cầu đùi.

    Vì vậy, trên MRI, các dấu hiệu trực tiếp của đứt dây chằng bao gồm: gián đoạn trên T2W, hướng bất thường hoặc không quan sát được dây chằng.
    Nhiều dấu hiệu gián tiếp của đứt dây chằng đã được mô tả, nhưng chúng không thực sự hữu ích vì chúng ta cần dựa vào việc quan sát trực tiếp dây chằng.
    Chỉ có phù xương (bone bruise) mới là dấu hiệu gián tiếp có giá trị.

    Lưu ý rằng trên ảnh mặt phẳng vành và mặt phẳng ngang, các bó sợi ACL nằm sát ngay bên cạnh xương của hõm liên lồi cầu (mũi tên).
    Tuyệt đối không được có dịch giữa các bó sợi ACL và xương lồi cầu ngoài (gọi là ‘dấu hiệu hõm rỗng’).
    Cũng cần lưu ý rằng dây chằng chéo sau (PCL) cũng được cấu tạo từ nhiều bó sợi.


    LEFT: Acute ACL-tear. ACL fibers too flat compared to condylar roof.RIGHT: Discontinuity of fibers.

    TRÁI: Đứt ACL cấp tính. Các bó sợi ACL quá nằm ngang so với trần liên lồi cầu. PHẢI: Gián đoạn các bó sợi.

    Dây chằng chéo trước (2).
    Ca bệnh bên trái cho thấy dây chằng có hướng quá nằm ngang và các bó sợi bị gián đoạn, tức là có hướng bất thường và mất liên tục.
    Dựa trên các hình ảnh này, chúng ta không thể phân biệt giữa đứt hoàn toàn, rách độ cao một phần hay rách một phần.
    MRI không phân biệt chính xác giữa rách ACL một phần hay hoàn toàn.
    Tuy nhiên, chúng ta có thể phân biệt giữa tổn thương độ cao hay độ thấp.
    Tổn thương độ cao được định nghĩa là ‘không quan sát được hơn 50% số bó sợi’.
    Vì vậy, nếu phẫu thuật viên chỉnh hình can thiệp trong trường hợp tổn thương độ cao, họ sẽ tìm thấy ACL đứt hoàn toàn hoặc rách một phần độ cao cần được tái tạo.
    Ngược lại, nếu hầu hết các bó sợi có vẻ còn nguyên vẹn trên MRI, gợi ý rách ACL độ thấp, họ sẽ tìm thấy ACL còn nguyên hoặc rách một phần, vẫn còn vững và không cần điều trị.


    LEFT: ACL-tear with bone bruises on lateral side. RIGHT: Anterior condyle hits the posterior part of the tibia. ACL torn due to stretching.

    TRÁI: Đứt ACL kèm phù xương phía bên ngoài. PHẢI: Lồi cầu trước va chạm vào phần sau mâm chày. ACL đứt do bị kéo căng.

    Dây chằng chéo trước (3).
    Phù xương xuất hiện ở vị trí rất điển hình, phản ánh cơ chế trật khớp là nguyên nhân gây đứt ACL.


    Segond fracture indicating ACL-tear

    Gãy xương Segond gợi ý đứt ACL

    Dây chằng chéo trước (4)
    Trên X-quang, một dấu hiệu gián tiếp quan trọng của đứt ACL là gãy xương Segond.
    Khó nhận thấy trên MRI nhưng dễ phát hiện hơn nhiều trên phim X-quang thường.
    Gãy xương Segond là gãy xương bong điểm bám của dải bên ngoài do cơ chế xoay trong và lực vẹo trong.
    Trong 75-100% trường hợp sẽ kèm theo đứt ACL.

    Tam chứng bất hạnh hay hội chứng O’Donoghue là một tổ hợp tổn thương khác.
    Tổn thương tam chứng bất hạnh thường xảy ra trong các môn thể thao đối kháng như bóng đá khi gối bị va chạm từ phía ngoài.
    Điều này gây tổn thương ba cấu trúc của khớp gối:

    1. Đứt ACL
    2. Đứt dây chằng bên trong (MCL)
    3. Rách sụn chêm trong

    Torn ACL. ACL fibers are too flat (yellow arrow) compared to intercondylar roof (Blumensaat's line).

    Đứt ACL. Các bó sợi ACL quá nằm ngang (mũi tên vàng) so với trần liên lồi cầu (đường Blumensaat).

    Dây chằng chéo trước (5)
    Ca bệnh bên trái cho thấy ACL bị đứt.
    Các bó sợi có hướng bất thường (quá nằm ngang).
    Tuy nhiên, khó xác định liệu các bó sợi này có còn bám vào lồi cầu đùi hay không.
    Góc gấp cấp tính của dây chằng là do ACL và PCL đã dính vào nhau thành sẹo (xem bên dưới).


    LEFT: ACL-fibers have a normal orientation but do not connect to femurcondyle. RIGHT: Empty notch sign: fluid against the interior part of the lateral condyle

    TRÁI: Các bó sợi ACL có hướng bình thường nhưng không bám vào lồi cầu đùi. PHẢI: Dấu hiệu hõm rỗng: dịch áp sát mặt trong lồi cầu ngoài.

    Đôi khi dễ đánh giá hơn liệu các bó sợi có còn bám vào xương hay không khi quan sát trên mặt phẳng vành.
    Tuyệt đối không được có dịch áp sát mặt trong lồi cầu ngoài.
    Nếu có dịch ở vị trí này, được gọi là ‘dấu hiệu hõm rỗng’, cho thấy ACL đã bị bong khỏi điểm bám trên lồi cầu đùi.


    In the axial plane there is an empty notch sign (yellow arrows) where there should be ACL attached to the condyle. At a lower level (going right) the torn ACL is scarred to the PCL (green arrows)

    Trên mặt phẳng ngang có dấu hiệu hõm rỗng (mũi tên vàng) ở vị trí lẽ ra ACL phải bám vào lồi cầu. Ở mức thấp hơn (sang phải), ACL đứt đã dính sẹo vào PCL (mũi tên xanh lá).

    Trên mặt phẳng ngang cũng phải thấy dây chằng nằm sát bên lồi cầu.
    Ở mức thấp hơn, chúng ta thấy ACL đứt bám dính vào dây chằng chéo sau.
    Chúng đã dính vào nhau thành sẹo.
    Đây là hình ảnh rất thường gặp trong đứt ACL mạn tính.
    Sự dính sẹo này tạo ra góc gấp cấp tính của dây chằng.
    Mặc dù ACL đã dính vào PCL, nhưng vẫn không đủ vững và cần phải tái tạo.


    ACL Mucoid degeneration. This patient had an operation for another reason and the surgeons called it normal because it looks normal.

    Thoái hóa nhầy ACL. Bệnh nhân này được phẫu thuật vì lý do khác và các phẫu thuật viên nhận định là bình thường vì trông có vẻ bình thường.

    Dây chằng chéo trước (6)
    Ca bệnh bên trái cho thấy ACL không quan sát được trên ảnh PD. Tuy nhiên, bài học ở đây là ‘không đánh giá dây chằng trên ảnh PD’.
    Nếu muốn đánh giá ACL, hãy xem trên chuỗi xung T2W.
    Ảnh T2W cho thấy các bó sợi liên tục từ mâm chày đến lồi cầu đùi với hướng bình thường. Vậy ACL còn nguyên vẹn.
    Đây là trường hợp thoái hóa nhầy. Bình thường giữa các bó sợi ACL có thể có màng hoạt dịch hoặc mô mỡ.
    Trong quá trình lão hóa bình thường, các thành phần này có thể chuyển thành chất dạng keo.
    Điều này không ảnh hưởng đến độ bền của ACL.


    ACL Mucoid degeneration with cyst-formation (intra-osseus ganglion). Mucoid material is squeezed from between the ACL-fibers into the bone. At arthroscopy ACL and bone looked normal.

    Thoái hóa nhầy ACL kèm hình thành nang (nang hạch trong xương). Chất nhầy bị đẩy từ giữa các bó sợi ACL vào trong xương. Khi nội soi khớp, ACL và xương trông bình thường.

    Dây chằng chéo trước (7)
    Một ca thoái hóa nhầy ACL khác.
    Tình trạng này thường kèm theo hình thành nang trong xương.
    Có thể gọi là nang hạch, nhưng cũng có thể xem là bình thường vì không có ý nghĩa lâm sàng.
    Đây là một phần của quá trình lão hóa bình thường.


    ACL ganglion cyst

    Nang hạch ACL

    Dây chằng chéo trước (8)
    Ca bệnh bên trái cho thấy nang tách biệt khỏi ACL, khác với thoái hóa nhầy.
    Đây là nang hạch, có thể cũng là một dạng thoái hóa.
    Điểm khác biệt so với thoái hóa nhầy là các nang này có thể gây triệu chứng lâm sàng.
    Đôi khi các nang này sẽ được dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.
    Cần sử dụng kim có kích thước lớn vì chất bên trong rất đặc.


    Acute PCL-tear: In the coronal and axial plane most of the fibers are gone so it's a high grade tear.

    Đứt PCL cấp tính: Trên mặt phẳng vành và mặt phẳng ngang, hầu hết các bó sợi đã mất, đây là tổn thương độ cao.

    Dây chằng chéo sau

    Chúng ta áp dụng các tiêu chuẩn tương tự cho tất cả các dây chằng khác trong cơ thể.
    Ca bệnh bên trái cho thấy đứt PCL độ cao.


    MCL from medial epicondyle (yellow arrow) to below the inferomedial geniculate vessels (red arrow) about 7 centimetres below the joint space.

    MCL từ lồi cầu trong (mũi tên vàng) đến dưới các mạch máu gối dưới trong (mũi tên đỏ), khoảng 7 cm dưới khe khớp.

    Dây chằng bên trong

    Dây chằng bên trong nông (MCL) chạy từ lồi cầu trong đến điểm bám không chỉ gần khớp mà còn xuống tận 7 cm dưới khe khớp.
    Tại điểm đó có ba mốc giải phẫu: động mạch gối dưới trong và hai tĩnh mạch đi kèm (hình minh họa).
    Phần sâu của MCL, ngay cả khi bình thường, đôi khi cũng không quan sát được.
    Nó nằm sát với sụn chêm trong và MCL nông.


    Grade 1 MCL Sprain

    Bong gân MCL độ I

    Dây chằng bên trong (2)
    Ca bệnh bên trái cho thấy bong gân độ I của dây chằng bên trong.

    Nang, Túi Hoạt Dịch và Ngách Khớp


    LEFT: popliteal cyst originating between semimembranosus tendon (red arrow) and gastrocnemius muscle and tendon (green arrow).RIGHT: ruptured popliteal cyst with fluid tracking down the muscles.

    TRÁI: Nang khoeo xuất phát giữa gân cơ bán màng (mũi tên đỏ) và cơ cùng gân cơ sinh đôi (mũi tên xanh lá). PHẢI: Nang khoeo vỡ với dịch lan dọc theo các cơ.

    Có khoảng 12 túi hoạt dịch và ngách khớp được đặt tên ở vùng gối.
    Một số rất phổ biến, một số khác ít gặp hơn.
    Đây là các cấu trúc được lót bởi màng hoạt dịch.
    Ngách khớp phổ biến nhất là nang khoeo hay còn gọi là nang Baker.
    Vị trí xuất phát nằm giữa gân cơ bán màng và gân cơ sinh đôi.


    Prepatellar bursitis

    Viêm túi hoạt dịch trước xương bánh chè

    Viêm túi hoạt dịch trước xương bánh chè

    Hình bên trái minh họa các đặc điểm hình ảnh điển hình của viêm túi hoạt dịch trước xương bánh chè.


    Deep infrapatellar bursitis

    Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu

    Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu

    Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu là một thể viêm túi hoạt dịch ít gặp.
    Đôi khi có liên quan đến bệnh Osgood-Schlatter.


    Medial collateral ligament bursitis located between the deep MCL (yellow arrow) and the superficial MCL (green arrow).

    Viêm túi hoạt dịch dây chằng bên trong nằm giữa MCL sâu (mũi tên vàng) và MCL nông (mũi tên xanh lá).

    Các túi hoạt dịch này đều được đặt tên theo các cấu trúc lân cận.
    Do đó, viêm túi hoạt dịch nằm giữa MCL sâu và MCL nông được gọi là viêm túi hoạt dịch dây chằng bên trong.


    Iliotibial Band Friction syndrome: no fat between iliotibial band (yellow arrow) and the lateral condyle.

    Hội chứng ma sát dải chậu chày: không có mô mỡ giữa dải chậu chày (mũi tên vàng) và lồi cầu ngoài.

    Nang, Túi Hoạt Dịch và Ngách Khớp (2)

    Túi hoạt dịch thứ phát là các túi hoạt dịch hình thành ở những vị trí bình thường không có túi hoạt dịch.
    Túi hoạt dịch này được hình thành do ma sát bất thường.

    Hội chứng ma sát dải chậu chày
    Vị trí ma sát bất thường thường gặp là giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài, hay xảy ra ở vận động viên đi bộ tốc độ cao, đạp xe và đôi khi ở người chạy bộ.
    Khi túi hoạt dịch hình thành tại vị trí này, tình trạng này được gọi là ‘Hội chứng ma sát dải chậu chày’.
    Hình bên trái là một vận động viên đi bộ tốc độ cao với triệu chứng đau mặt ngoài gối.
    Bình thường phải có mô mỡ giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài, nhưng trong trường hợp này mô mỡ không còn hiện diện.


    Iliotibial Band Friction syndrome : Fluid within a bursa is seen between the iliotibial tract and the femur (yellow arrows). Joint fluid stops at the red arrows.

    Hội chứng ma sát dải chậu chày: Dịch trong túi hoạt dịch thấy được giữa dải chậu chày và xương đùi (mũi tên vàng). Dịch khớp dừng lại tại các mũi tên đỏ.

    Cùng bệnh nhân trên. Trên các lát cắt axial, có thể thấy dịch trong túi hoạt dịch nằm giữa dải chậu chày và xương đùi bên dưới.
    Đôi khi cần phân biệt dịch tại vị trí này với dịch khớp.
    Cần xem xét toàn bộ các lát cắt hình ảnh.
    Trong trường hợp này, dịch khớp dừng lại tại các mũi tên đỏ.


    Patient with a palpable mass. Marker is placed. Enhancing lesion due to a neurofibroma.

    Bệnh nhân có khối sờ thấy được. Đã đặt marker. Tổn thương ngấm thuốc tương phản từ do u xơ thần kinh.

    Cần lưu ý rằng không phải mọi tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W đều là dịch.
    Cần nghi ngờ khi có hình ảnh trông giống như ổ dịch nhưng không nằm ở vị trí thông thường của túi hoạt dịch, nang hoặc ngách khớp.
    Nên tiêm Gadolinium để phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương đặc.

    Gân cơ tứ đầu đùi và Gân bánh chè


    Cơ chế duỗi gối bình thường: Gân cơ tứ đầu đùi gồm ba lớp (mũi tên cam). Gân bánh chè (mũi tên xanh) và gân cơ tứ đầu đùi có ranh giới phía sau rõ nét.

    Cơ chế duỗi gối bình thường: Gân cơ tứ đầu đùi gồm ba lớp (mũi tên cam). Gân bánh chè (mũi tên xanh) và gân cơ tứ đầu đùi có ranh giới phía sau rõ nét.

    Cơ chế duỗi gối bình thường
    Cơ chế duỗi gối bao gồm cơ và gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè.
    Gân cơ tứ đầu đùi được cấu thành từ bốn gân nhưng hiển thị thành ba lớp trên ảnh mặt phẳng đứng dọc (sagittal).
    Gân bám rộng từ mặt trước xương bánh chè gần đến mặt sau.

    Các gân cơ tứ đầu đùi cũng như gân bánh chè có tín hiệu đồng nhất nhưng không nhất thiết phải đen trên ảnh chuỗi xung PD.
    Chúng có ranh giới phía sau rõ nét.
    Không nên có hiện tượng dày khu trú.


    Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi: Ảnh chuỗi xung T2W. TRÁI: Điểm bám gân bất thường. PHẢI: Phần lớn gân bị co rút (mũi tên đỏ), phần sâu (cơ rộng trung gian) vẫn còn nguyên vẹn.

    Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi: Ảnh chuỗi xung T2W. TRÁI: Điểm bám gân bất thường. PHẢI: Phần lớn gân bị co rút (mũi tên đỏ), phần sâu (cơ rộng trung gian) vẫn còn nguyên vẹn.

    Rách gân cơ tứ đầu đùi

    Trường hợp bên trái cho thấy điểm bám gân cơ tứ đầu đùi bất thường.
    Chỉ còn một lớp và điểm bám không trải dài từ mặt trước xương bánh chè đến gần mặt sau.
    Trong trường hợp như vậy, cần chụp thêm các lát cắt ở vị trí cao hơn sau khi điều chỉnh lại cuộn thu tín hiệu để đánh giá tình trạng tại đó.
    Phần gân cơ tứ đầu đùi bị rách đã co rút lên trên.
    Phần sâu vẫn còn nguyên vẹn.


    TRÁI: Gân bị rách với bệnh lý gân có từ trước (mũi tên đỏ). PHẢI: Gân cơ rộng trung gian còn nguyên vẹn.

    TRÁI: Gân bị rách với bệnh lý gân có từ trước (mũi tên đỏ). PHẢI: Gân cơ rộng trung gian còn nguyên vẹn.

    Cùng bệnh nhân, ảnh mặt phẳng ngang (axial).
    Gân cơ tứ đầu đùi bị rách rất dày, gợi ý bệnh lý gân (tendinopathy).
    Gân bình thường không bị rách, vì vậy luôn cần tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lý gân có từ trước.
    Ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, nếu thấy hình ảnh gân bị rách nhưng không có bệnh lý gân từ trước, cần cân nhắc kỹ lưỡng xem chẩn đoán có thực sự chính xác không.
    Lát cắt ở mức thấp hơn cho thấy cơ và gân cơ rộng trung gian bình thường.


    TRÁI: Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi. Chỉ có gân cơ thẳng đùi bị rách (mũi tên xanh). PHẢI: Bệnh lý gân có từ trước (vòng tròn vàng) trên ảnh mặt phẳng ngang.

    TRÁI: Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi. Chỉ có gân cơ thẳng đùi bị rách (mũi tên xanh). PHẢI: Bệnh lý gân có từ trước (vòng tròn vàng) trên ảnh mặt phẳng ngang.

    Một ví dụ khác về rách một phần gân cơ tứ đầu đùi.


    Rách hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi. Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc. Mất liên tục hoàn toàn. Khối máu tụ ở giữa.

    Rách hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi. Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc. Mất liên tục hoàn toàn. Khối máu tụ ở giữa.

    Khi không còn sự liên tục giữa xương bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi, đó là rách hoàn toàn.

    Gối của người nhảy (Jumper’s Knee)

    Jumper’s Knee là một phổ bệnh lý từ bệnh lý gân đến rách gân.
    Tương tự như gân cơ tứ đầu đùi hay bất kỳ gân nào khác, MRI cho thấy một phổ hình ảnh từ dày gân lệch tâm, bờ sau không rõ nét, tăng tín hiệu trên ảnh chuỗi xung T2W và cuối cùng là đứt các bó sợi gân.


    Bệnh lý gân bánh chè và Rách một phần gân bánh chè

    Bệnh lý gân bánh chè và Rách một phần gân bánh chè

    Bệnh lý gân bánh chè
    Bệnh nhân bên trái là một vũ công ballet chuyên nghiệp với triệu chứng đau dưới xương bánh chè.
    Đoạn gần của gân bánh chè dày bất thường. Bờ sau không rõ nét. Trong xương bánh chè có một ít phù nề (hoặc dập xương). Nếu không được điều trị có thể tiến triển thành…
    Rách một phần gân bánh chè. Ảnh bên phải của một bệnh nhân khác.


    Rách hoàn toàn gân bánh chè. Ảnh bên phải cho thấy viêm túi hoạt dịch xuất huyết (giảm tín hiệu trong túi hoạt dịch).

    Rách hoàn toàn gân bánh chè. Ảnh bên phải cho thấy viêm túi hoạt dịch xuất huyết (giảm tín hiệu trong túi hoạt dịch).

    Rách hoàn toàn gân bánh chè. Các ảnh bên trái cho thấy mất liên tục hoàn toàn giữa các bó sợi gân và xương bánh chè. Gân bị dày.


    Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion). Đường gãy chỉ nhìn thấy trên ảnh mặt phẳng đứng ngang (coronal).

    Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion). Đường gãy chỉ nhìn thấy trên ảnh mặt phẳng đứng ngang (coronal).

    Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion).
    Ở trẻ em, tình huống có sự khác biệt. Trẻ em không phát triển bệnh lý gân.
    Trường hợp bên trái là hình ảnh của một bé gái bị đau dưới xương bánh chè sau khi tập thể dục dụng cụ.
    Mặc dù X-quang bình thường, thực tế có một đường gãy qua phần sụn của cực dưới xương bánh chè.
    Trên MRI, hình ảnh trông giống như Jumper’s Knee ở trên. Chỉ trên ảnh mặt phẳng đứng ngang mới thấy được đường gãy giảm tín hiệu nằm trong phần sụn tăng tín hiệu.
    Thông thường các gãy xương này được điều trị bằng khâu phục hồi.
    Khi các tổn thương này không được phát hiện, chúng sẽ lành với sự hình thành cốt hóa ngay dưới xương bánh chè.

    Trật khớp xương bánh chè

    Giải phẫu bình thường
    Sụn xương bánh chè là sụn dày nhất trong cơ thể. Bề mặt sụn cần có đường viền nhẵn đều.
    Thành phần quan trọng nhất của mạc giữ phía trong là dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong, bám tận ra phía sau ngay trước dây chằng bên trong (MCL).


    LEFT: Bone bruise lateral condyle (yellow circle). Normal MCL (green arrow) but missing patellar femoral ligament anterior to it.RIGHT: Medial patellar femoral ligament thorn from femoral attachment.

    TRÁI: Dập xương lồi cầu ngoài (vòng tròn vàng). MCL bình thường (mũi tên xanh lá) nhưng không thấy dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trước. PHẢI: Dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong bị đứt khỏi điểm bám tại xương đùi.

    Ca bệnh bên trái là một nữ cầu thủ bóng đá bị xoắn vặn khớp gối.
    Bốn hình ảnh MRI từ dưới lên trên thể hiện đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của trật khớp xương bánh chè kèm đứt dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong.
    Xương bánh chè bị trật và mặt khớp phía trong đã va đập vào lồi cầu ngoài xương đùi.
    Xương bánh chè đã tự trở về vị trí bình thường.


    LEFT: Bone bruise medial patella (green arrow).RIGHT: Cartilage fracture.

    TRÁI: Dập xương mặt trong xương bánh chè (mũi tên xanh lá). PHẢI: Gãy sụn khớp.

    Tổn thương dập xương có thể kèm theo biến chứng gãy sụn khớp.

    Trật khớp xương bánh chè (2)
    Trật khớp xương bánh chè là một tình trạng thường gặp, nhưng thường bị bỏ sót trên lâm sàng do xương bánh chè tự trở về vị trí bình thường sau khi trật.
    Bệnh nhân đến khám với hình ảnh gối sưng đau, có thể gợi ý nhiều chẩn đoán khác nhau từ đứt dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng bên trong (MCL), rách sụn chêm cho đến gãy xương.
    Do đó, các đặc điểm hình ảnh trên MRI đóng vai trò quan trọng trong việc nhận dàiện tình trạng này.
    Những bệnh nhân có dị vật khớp hoặc trật khớp tái dàiễn có thể được chỉ định phẫu thuật tái tạo mạc giữ.

    Xương và Sụn

    Tủy xương bình thường và bất thường

    Ở người trưởng thành, tủy xương chủ yếu được cấu tạo bởi mô mỡ.
    Các đảo tủy đỏ bình thường có thể tạo ra hình ảnh dễ gây nhầm lẫn.
    Tủy đỏ có thể nổi bật ở phụ nữ trẻ, người hút thuốc lá, người sống ở vùng cao, bệnh nhân mắc bệnh huyết sắc tố, hoặc không rõ nguyên nhân.
    Miễn là đáp ứng đủ các tiêu chí ở bên trái, đây vẫn được coi là bình thường.

    Tủy đỏ bình thường ở hình bên trái.
    Giới hạn trong vùng hành xương, không lan vào vùng đầu xương.
    Xuất hiện dưới dạng các đảo tủy.
    Trên chuỗi xung T1W có tín hiệu sáng hơn cơ.


    Bệnh nhân bạch cầu cấp với tủy xương bất thường

    Bệnh nhân bạch cầu cấp với tủy xương bất thường

    Tủy xương bất thường
    Ca lâm sàng bên trái cho thấy tủy xương bất thường.
    Trên chuỗi xung T1W, cường độ tín hiệu thấp hơn cơ.
    Trên chuỗi xung T2W, tín hiệu rất sáng.
    Tín hiệu bất thường lan vào vùng đầu xương.


    Tủy xương bất thường. Có tín hiệu bất thường dạng vòng tròn ở vùng hành xương và đầu xương.

    Tủy xương bất thường. Có tín hiệu bất thường dạng vòng tròn ở vùng hành xương và đầu xương.

    Một ca lâm sàng khác với tủy xương bất thường.
    Trong trường hợp này, tủy xương giảm tín hiệu quá mức trên cả T1 và T2 do lắng đọng sắt trong tủy sau nhiều lần truyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh hemosiderosis (ứ sắt).


    Hoại tử vô mạch: dịch nằm dưới sụn khớp tương tự dấu hiệu liềm trên X-quang. Sụn khớp bình thường.

    Hoại tử vô mạch: dịch nằm dưới sụn khớp tương tự dấu hiệu liềm trên X-quang. Sụn khớp bình thường.

    Hoại tử vô mạch

    Bất thường tủy xương thường gặp nhất là Hoại tử vô mạch (AVN).
    Một số người cho rằng ‘AVN, Viêm xương sụn bóc tách và Gãy xương do stress trông giống nhau’.
    Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ ràng.
    AVN có các đặc điểm sau:
    1. Tổn thương khu trú nằm dưới sụn và có nguồn gốc từ xương.
    2. Sụn khớp bình thường (cho đến khi xẹp).
    3. Phù tủy xương hình chêm do nhồi máu xương.


    Nhồi máu xương hình chêm trong hoại tử vô mạch

    Nhồi máu xương hình chêm trong hoại tử vô mạch

    Hình thái phù tủy xương dạng hình chêm tương tự như bất kỳ nhồi máu nào khác trong cơ thể, ví dụ như nhồi máu gan hoặc nhồi máu thận.

    Gãy xương do suy yếu

    Bên trái là một thực thể bệnh lý khác, nhưng bệnh nhân có cùng triệu chứng.
    Khởi phát đau vùng trong gối cấp tính.
    Có phù tủy xương lan tỏa trên chuỗi xung T2W.
    Trên chuỗi xung T1W, tổn thương khu trú không nằm trực tiếp dưới sụn.
    Bất thường trên T1 nằm sâu hơn bên trong vùng phù.
    Trên chuỗi xung T1W, có thể thấy một đường giảm tín hiệu biểu hiện gãy xương do suy yếu.
    Bệnh nhân này sẽ hồi phục khi không chịu lực.

    Bên trái là một bệnh nhân khác đau gối sau chấn thương.
    Có tràn dịch khớp nhẹ nhưng X-quang không phát hiện bất thường.


    Gãy mâm chày. Đây cũng là gãy xương sụn vì đường gãy kéo dài xuyên qua sụn đến tận bề mặt khớp.

    Gãy mâm chày. Đây cũng là gãy xương sụn vì đường gãy kéo dài xuyên qua sụn đến tận bề mặt khớp.

    Ở cùng bệnh nhân, MRI cho thấy rõ ràng gãy mâm chày.
    Điểm quan trọng là bất kỳ bệnh nhân nào không thể chịu lực ở khớp háng, khớp gối hoặc khớp cổ chân với X-quang bình thường đều cần được thực hiện thêm phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.


    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định

    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định

    Viêm xương sụn bóc tách

    Chẩn đoán Viêm xương sụn bóc tách thường được thực hiện trên X-quang.
    Câu hỏi đặt ra khi chụp MRI là tổn thương ổn định hay không ổn định.
    Ca lâm sàng bên trái là không ổn định vì hai lý do:
    – Các nang nhỏ ở nền tổn thương (mũi tên đỏ)
    – Quan trọng hơn là có dịch ở nền tổn thương (mũi tên xanh)
    Lưu ý rằng lớp dịch này khác với AVN, nơi dịch nằm giữa sụn và xương.


    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định. Dấu hiệu duy nhất có giá trị để chẩn đoán OD không ổn định là dịch (mũi tên vàng), không phải phù tủy hay gián đoạn bề mặt xương sụn (mũi tên xanh lá).

    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định. Dấu hiệu duy nhất có giá trị để chẩn đoán OD không ổn định là dịch (mũi tên vàng), không phải phù tủy hay gián đoạn bề mặt xương sụn (mũi tên xanh lá).

    Các dấu hiệu không có giá trị trong việc phân biệt OD ổn định và không ổn định bao gồm:
    – Phù tủy xương (có thể gặp trong cả hai trường hợp)
    – Gián đoạn bề mặt xương sụn.
    Vì vậy, ca lâm sàng bên trái là không ổn định vì có dịch ở nền tổn thương.

    Ca lâm sàng bên trái cho thấy viêm xương sụn bóc tách với phù tủy xương và gián đoạn bề mặt xương sụn.
    Tuy nhiên, vì không có dịch, chúng ta không thể xác định đây là tổn thương ổn định hay không ổn định.
    Trong phẫu thuật, tổn thương viêm xương sụn bóc tách được xác nhận là ổn định.

    Trong những trường hợp không thể xác định tổn thương ổn định hay không ổn định, chụp MRI khớp có thuốc tương phản từ (MR-arthrogram) rất có giá trị.
    Chúng ta tìm kiếm dấu hiệu Gadolinium thấm vào xung quanh tổn thương xương sụn.

  • Ung thư trực tràng Phân giai đoạn và Đánh giá lại bằng MRI – Cập nhật 2026

    Ung thư trực tràng Phân giai đoạn và Đánh giá lại bằng MRI – Cập nhật 2026

    Doenja Lambregts¹², Monique Maas¹², Max Lahaye¹², Regina Beets-Tan² và Robin Smithuis³

    ¹Khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện Ung thư Hà Lan tại Amsterdam, ²Đại học Maastricht (GROW) và ³Bệnh viện Alrijne tại Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bức tranh điều trị ung thư trực tràng đang thay đổi nhanh chóng.
    Các bước tiến mang tính lịch sử – phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) chuẩn hóa, hóa xạ trị tân bổ trợ cho các khối u nguy cơ cao, và phân tầng nguy cơ dựa trên MRI – đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ.
    Những phát triển gần đây, bao gồm các chiến lược bảo tồn cơ quan (theo dõi và chờ đợi – watch-and-wait) và điều trị tân bổ trợ toàn phần (TNT), càng làm tăng nhu cầu phân giai đoạn trên hình ảnh, theo dõi đáp ứng và phát hiện sự phát triển lại hoặc tái phát một cách chính xác.
    MRI vẫn là tiêu chuẩn vàng trong phân giai đoạn tại chỗ và đánh giá lại ung thư trực tràng, đóng vai trò then chốt trong việc hướng dẫn các quyết định điều trị.

    Những điểm cập nhật trong phiên bản này:

    • Tổng quan về điều trị: Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng hiện tại và tác động của chúng đối với việc phân giai đoạn trên hình ảnh.
    • Phân tích MRI: Những điểm mấu chốt và cạm bẫy khi đọc và làm báo cáo MRI ung thư trực tràng.
    • Mẫu báo cáo: Mẫu cập nhật dành cho phân giai đoạn ban đầu và đánh giá lại, bám sát các hướng dẫn về hình ảnh học trực tràng của ESGAR 2026 [ref1] [ref2]
    • Các hướng dẫn mới về đánh giá hạch bạch huyết và các nốt u (tumor deposits). 
    • Cách tiếp cận từng bước trong đánh giá lại để hướng dẫn lựa chọn giữa phẫu thuật và bảo tồn cơ quan.

    Lời cảm ơn: Các tác giả xin cảm ơn Rhiannon van Loenhout và Frank Zijta vì những đóng góp cho các phiên bản trước.

    Giới thiệu


    The illustration shows the mesorectum and the mesorectal fascia, which is the plane for TME resection and the relation of the rectum to the anal sphincter and pelvic floor.

    Hình minh họa cho thấy mạc treo trực tràng và mạc mạc treo trực tràng (mesorectal fascia – MRF), là mặt phẳng cho phẫu thuật cắt bỏ TME và mối liên quan của trực tràng với cơ thắt hậu môn và sàn chậu.

    Sự tiến triển trong Quản lý Ung thư Trực tràng

    Trong những thập kỷ gần đây, điều trị ung thư trực tràng đã chuyển từ phương pháp lấy phẫu thuật làm trung tâm sang một chiến lược đa mô thức, được hướng dẫn bởi hình ảnh học. 
    Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)—cắt bỏ nguyên khối (en bloc) khoang mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng (MRF)—vẫn là nền tảng phẫu thuật.

    Sự ra đời của xạ trị và hóa xạ trị tân bổ trợ (CRT) cho các khối u nguy cơ cao đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát tại chỗ, với nhiều bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn.
    Điều này đã tạo điều kiện cho các chiến lược bảo tồn cơ quan, chẳng hạn như ‘theo dõi và chờ đợi’ đối với những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng, hiện đã được thông qua trong các hướng dẫn lâm sàng. CRT ngày càng được sử dụng ngay cả trong các khối u nguy cơ thấp để có thể bảo tồn cơ quan.

    Các tiến bộ gần đây bao gồm điều trị tân bổ trợ toàn phần (TNT), kết hợp hóa trị toàn thân với (hóa) xạ trị, giúp cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đặc biệt đối với các khối u có nguy cơ rất cao hoặc những bệnh nhân ưu tiên bảo tồn cơ quan.
    Các đổi mới bổ sung bao gồm liệu pháp miễn dịch cho một số phân nhóm chọn lọc, và các kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ và xạ trị được tinh chỉnh cho các khối u giai đoạn sớm, nông, hoặc các tổn thương tồn dư nhỏ sau điều trị tân bổ trợ.



    MRI trong Phân tầng nguy cơ

    MRI phân giai đoạn tại chỗ giúp phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị. 
    Các tiêu chí rủi ro rất đa dạng giữa các thử nghiệm, quốc gia, và hướng dẫn, và vẫn tiếp tục được phát triển.
    Các quyết định điều trị ngày càng bị ảnh hưởng bởi sở thích của bệnh nhân, với trọng tâm được nâng cao là bảo tồn cơ quan và chất lượng cuộc sống.
    Một cái nhìn tổng quan toàn cầu về các phương pháp tiếp cận hiện tại được trình bày trong Hình, mặc dù các phác đồ tại địa phương và quốc gia có thể khác nhau.
    Hầu hết các hướng dẫn phân loại ung thư trực tràng thành không tiến triển cục bộ (nguy cơ thấp) hoặc tiến triển cục bộ (nguy cơ cao) [ref1] [ref2].

    Nguy cơ thấp / Ung thư trực tràng không tiến triển cục bộ
    Các đặc điểm nguy cơ thấp—mặc dù định nghĩa khác nhau tùy theo hướng dẫn—thường bao gồm:

    • Khối u T1–T2
    • Không có EMVI (xâm lấn mạch máu/tĩnh mạch ngoài thành), không xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF).
    • Quản lý: Thường chỉ phẫu thuật đơn thuần; điều trị tân bổ trợ nhìn chung là không cần thiết (trừ khi mục tiêu là bảo tồn cơ quan). Khối u T1 giai đoạn sớm có thể đủ điều kiện để cắt bỏ tại chỗ, sau khi xác nhận bằng nội soi/siêu âm nội trực tràng.


    Lưu ý:     Các hướng dẫn có sự khác biệt về việc liệu chỉ riêng bệnh ở giai đoạn T3 (hoặc cụ thể hơn là T3cd) đã được cấu thành nguy cơ cao hay chưa. Các hướng dẫn hiện tại cũng giảm bớt tầm quan trọng của tình trạng hạch bạch huyết; các di căn hạch mạc treo trực tràng bị nghi ngờ (đặc biệt nếu số lượng ít) không nhất thiết được xếp loại là nguy cơ cao.

    Nguy cơ cao / Ung thư trực tràng tiến triển cục bộ
    Các đặc điểm nguy cơ cao—mặc dù định nghĩa khác nhau tùy theo hướng dẫn—thường bao gồm:

    • Bệnh T4 (một số hướng dẫn cũng bao gồm T3 hoặc T3cd giai đoạn tiến triển)
    • EMVI
    • Bệnh lý hạch tiến triển (đặc biệt là N2 hoặc có liên quan đến hạch chậu bên)
    • Các nốt u (Tumor deposits)
    • Xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF)
    • Quản lý: Bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao thường được hóa xạ trị liệu trình dài  hoặc điều trị tân bổ trợ toàn phần để làm giảm kích thước u/giảm giai đoạn, tạo điều kiện cho cắt bỏ R0, và có khả năng cho phép bảo tồn cơ quan.

    Trong hướng dẫn hiện tại của Hà Lan, bệnh tiến triển cục bộ được định nghĩa bởi sự hiện diện của cT4b, MRF+, di căn hạch chậu bên, EMVI+ và/hoặc có các nốt u.

    Các hướng dẫn này nhấn mạnh thêm rằng cT4a và bệnh N+ mạc treo trực tràng không nên được coi là tiến triển cục bộ trong trường hợp không có các đặc điểm nguy cơ cao khác [ref].

    MRI trong Đánh giá Đáp ứng Điều trị Tân bổ trợ
    Ở những bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ, MRI—cùng với nội soi—đóng vai trò then chốt để đánh giá đáp ứng điều trị. Nó phân biệt giữa:

    • Những người đáp ứng kém cần phẫu thuật triệt căn
    • Các ứng viên tiềm năng cho việc bảo tồn cơ quan


    Thời điểm Đánh giá lại:     

    • Các khuyến cáo về thời điểm thực hiện MRI đánh giá lại khác nhau giữa các hướng dẫn từ 6–12 tuần sau điều trị.
    • Hướng dẫn của Hà Lan chỉ định cụ thể là 6–8 tuần sau điều trị tân bổ trợ dựa trên xạ trị; đối với hóa trị tân bổ trợ, việc đánh giá lại được khuyên là 3 tuần sau chu kỳ cuối cùng [ref].

    Danh sách kiểm tra Báo cáo cấu trúc


    Click for larger view

    Nhấn để xem lớn hơn

    Một báo cáo MRI toàn diện phải bao gồm:

    • Tất cả các yếu tố nguy cơ được sử dụng để phân tầng điều trị
    • Vị trí khối u chính xác và mối liên quan của nó với các cấu trúc giải phẫu lân cận, để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật

    Mẫu báo cáo này tuân thủ các hướng dẫn báo cáo cấu trúc ESGAR 2026 [ref] và bám sát các khuyến cáo quốc gia mới nhất của Hà Lan [ref].

    Giai đoạn cT
    cT4b: xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận bao gồm: 

    • Cơ sàn chậu/thành bên chậu
    • Cơ thắt ngoài
    • Mạch máu, thần kinh, xương, 
    • Các quai ruột khác và khoang giải phẫu hoặc mỡ ngoài mạc mạc treo trực tràng (MRF)


    Giai đoạn cN    category
    Nêu bật trong báo cáo vị trí của hạch N+ gần nhất (để hướng dẫn xạ trị và lập kế hoạch phẫu thuật, sự hiện diện của hạch chậu bên (bịt, chậu trong) N+, bao gồm kích thước, vị trí và sự hiện diện của các nốt u.
    * Lưu ý: Các hạch bẹn được coi là cN (chứ không phải cM) trong các khối u phần xa lan xuống dưới đường lược (dentate line)

    Các tiền tố TNM
    “c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị.
    Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố “i” (imaging) hoặc “mr” (MRI) đôi khi được sử dụng thay thế.

    “y”
    được sử dụng để đánh giá lại các khối u sau điều trị tân bổ trợ (hóa và/hoặc
    xạ trị) và có thể được dùng cho cả phân giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng như
    phân giai đoạn giải phẫu bệnh (ypTNM).

    “p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định tại giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.

    Trong các chương tiếp theo, chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về các mục được liệt kê trong mẫu báo cáo và cung cấp các mẹo để phân tích hình ảnh.

    Hình thái học



    Khối u dạng polyp và dạng không cuống

    Ung thư biểu mô tuyến trực tràng thường bắt nguồn từ các u tuyến, có thể là:

    • Dạng polyp: Nhô lên trên một cuống hoặc điểm bám khu trú, thường có độ ác tính thấp (T1–T2), nhô vào trong lòng ống.
    • Dạng không cuống (sessile): Phẳng, đáy rộng, thường biểu hiện dưới dạng dày thành hình vòng nhẫn một phần hoặc toàn bộ.

    Bờ xâm lấn: Vị trí bám của khối u vào thành trực tràng—bờ xâm lấn—là vị trí nơi khối u có thể xâm lấn vượt ra ngoài thành trực tràng, và do đó rất quan trọng cho việc phân giai đoạn T và đánh giá sự lan rộng ngoài thành.

    Chu vi khối u: Mô tả mức độ bám vào thành trong báo cáo bằng cách sử dụng:

    • Ký hiệu mặt đồng hồ (ví dụ: “từ 3 đến 7 giờ”)
    • Văn xuôi (ví dụ: “trước bên trái”).


    Bright mucinous tumor versus solid tumor with intermediate signal.

    Khối u dạng nhầy tăng tín hiệu so với khối u dạng đặc có tín hiệu trung gian.

    Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng đặc so với dạng nhầy

    Mức độ liên quan lâm sàng
    Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy mang lại tiên lượng kém hơn và thường thể hiện đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị tân bổ trợ so với khối u dạng đặc.

    Đặc điểm MRI:

    • Khối u dạng nhầy: Tín hiệu cao (sáng) trên MRI chuỗi xung T2W
    • Khối u dạng đặc: Tín hiệu trung gian
    • Khối u hỗn hợp: Cả thành phần đặc và nhầy đều phổ biến trong phân nhóm dạng nhầy


    Lưu ý khi báo cáo:     Do nguy cơ cao gặp sai số lấy mẫu sinh thiết (đặc biệt trong các khối u hỗn hợp), các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên ghi chép rõ ràng về sự hiện diện của chất nhầy trên MRI.



    Ung thư biểu mô tuyến trực tràng tế bào nhẫn (Signet-Ring Cell Rectal Adenocarcinoma)

    Dịch tễ học & Tiên lượng
    Là một phân nhóm nhầy hiếm gặp (±1%), ung thư biểu mô tế bào nhẫn có liên quan đến tỷ lệ cao di căn hạch/di căn xa và tỷ lệ sống còn toàn bộ kém.

    Đặc điểm MRI

    • Thường khó xác định
    • Điển hình có biểu hiện là dày thành ruột lan tỏa, đoạn dài
    • Kiểu phát triển dưới niêm mạc, tạo ra dấu hiệu “hình bia bắn” (target appearance) trên các lát cắt ngang (axial)
    • Thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng lan tỏa là điều phổ biến

    Hình ảnh
    Các hình ảnh được cung cấp cho thấy ung thư biểu mô tế bào nhẫn với dày thành trực tràng lan tỏa, dấu hiệu hình bia bắn kinh điển, và thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng.

    Vị trí



    Phân biệt Ung thư Trực tràng và Ung thư Đại tràng sigma

    Việc phân biệt chính xác giữa ung thư trực tràng và ung thư đại tràng sigma là rất quan trọng, vì các chiến lược quản lý chúng khác nhau đáng kể:

    • Ung thư đại tràng sigma: Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ ưu tiên (upfront surgical resection).
    • Ung thư trực tràng: Điều trị được phân tầng theo nguy cơ, từ phẫu thuật đơn thuần (nguy cơ thấp) đến hóa xạ trị tân bổ trợ liệu trình dài (nguy cơ cao). Các phương pháp tiếp cận phẫu thuật cũng khác nhau giữa hai thực thể này.

    Nếp gấp đại tràng sigma (Sigmoid take-off)
    Nếp gấp đại tràng sigma (STO) với tư cách là một mốc giải phẫu đã được thiết lập vào năm 2019 bởi một hội đồng đồng thuận quốc tế, được coi là mốc hình ảnh ưu tiên để phân biệt trực tràng với đại tràng sigma (ref).
    Định nghĩa này đã được các hướng dẫn của ESGAR và Hà Lan thông qua.

    Vị trí khối u trực tràng

    • Thấp: Bờ dưới khối u ≤5 cm tính từ nếp hậu môn – trực tràng
    • Cao: Bờ dưới khối u >5 cm tính từ nếp hậu môn – trực tràng, lên đến nếp gấp đại tràng sigma


    The dashed line indicates the sigmoid take-off on a sagittal and axial view

    Đường đứt nét chỉ nếp gấp đại tràng sigma trên lát cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial)

    Xác định Nếp gấp đại tràng sigma trên MRI

    Nếp gấp đại tràng sigma (STO) được nhận biết tốt nhất trên:

    • MRI đứng dọc (Sagittal MRI): Điểm mà đại tràng sigma uốn cong theo chiều ngang ra khỏi xương cùng
    • MRI cắt ngang (Axial MRI): Điểm mà đại tràng sigma chiếu ra phía trước (xem Hình)


    Mặc dù các biến thể giải phẫu hoặc góc chụp đôi khi có thể làm phức tạp việc xác định, STO vẫn là một mốc trực quan và đáng tin cậy.
    Các khối u có bờ dưới nằm gần với STO hơn (phía trên ranh giới trực tràng – đại tràng sigma) được phân loại là khối u đại tràng sigma.



    Đo Chiều cao Khối u

    Nếp hậu môn – trực tràng (Anorectal junction) (mốc được sử dụng phổ biến nhất):

    • Xác định sự chuyển tiếp giữa ống hậu môn và trực tràng đoạn xa.
    • Nằm ở góc hậu môn – trực tràng, được tạo thành do sự co thắt của cơ mu trực tràng.
    • Trên MRI đứng dọc, thường thẳng hàng với một đường tưởng tượng giữa bờ dưới của xương cùng và xương mu.

    Rìa hậu môn (Anal verge) (mốc thay thế):

    • Sự chuyển tiếp giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn
    • Thường được quan sát rõ trên MRI đứng dọc


    Đánh giá Chiều cao Khối u:

    • Phương pháp chuẩn: Đo từ bờ dưới khối u đến nếp hậu môn – trực tràng (hoặc rìa hậu môn).
    • Phương pháp thay thế: Đo từ rìa hậu môn (ranh giới giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn).
    • ESGKhuyến cáo của AR: Sử dụng một hoặc nhiều đường thẳng dọc theo lòng trực tràng trung tâm để đo lường nhất quán [ref].
    • Ở một số quốc gia, chiều cao khối u được tham chiếu tới nếp gấp phúc mạc phía trước.

    Giai đoạn T (T-category)


    Click image for larger view

    Nhấn vào hình ảnh để xem lớn hơn

    Phân loại Giai đoạn T cho Khối u trực tràng: Hình minh họa Cắt dọc và Cắt ngang.

    • T1: Xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc
    • T2: Xâm lấn vào lớp cơ (muscularis propria) (lớp cơ ngoài của thành trực tràng)
    • T3: Lan rộng vào mỡ mạc treo trực tràng
      • T3 MRF–: Chưa lan đến mạc mạc treo trực tràng (MRF)
      • T3 MRF+: Xâm lấn hoặc cách MRF ≤1 mm
    • T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
    • T4b: Xâm lấn các cơ quan/cấu trúc lân cận bên ngoài mạc treo trực tràng



    Bảng trình bày tổng quan về phân giai đoạn T.

    T1/T2 Giới hạn trong thành trực tràng; thường không thể phân biệt được trên MRI
    T3 Lan rộng vào mỡ quanh trực tràng:

    • T3 sớm (T3ab): Lan rộng hạn chế (<5 mm)
    • T3 tiến triển (T3cd): Xâm lấn rộng (>5 mm)

     T4 | Lan rộng vượt ra ngoài mạc treo trực tràng:

    • T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
    • T4b: Xâm lấn cơ quan/cấu trúc lân cận |


    Định nghĩa T4b
    Hệ thống phân loại TNM thiếu định nghĩa chính xác về “các cấu trúc”.
    Vào năm 2021, một hội đồng chuyên gia quốc tế (bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư bức xạ, bác sĩ giải phẫu bệnh) đã đề xuất các cấu trúc cụ thể cho việc phân loại T4b [ref], hiện đã được áp dụng bởi ESGAR và các hướng dẫn của Hà Lan (xem Bảng).



    Khối u T1–T2

    Khối u T1–T2 được giới hạn trong thành ruột và có tiên lượng tương đối khả quan.

    • Khối u T1
      • Giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
      • Độ sâu của sự xâm lấn dưới niêm mạc (Sm1 = 1/3 nông; Sm2 = 1/3 giữa; Sm3 = 1/3 sâu, tới gần lớp cơ) xác định nguy cơ di căn hạch và tính khả thi của cắt bỏ tại chỗ
    • Khối u T2
      • Xâm lấn vào lớp cơ (muscularis propria) nhưng không lan ra ngoài


    Dấu hiệu MRI chính:

    • Lớp cơ nguyên vẹn (đường giảm tín hiệu bao quanh trực tràng) xác nhận khối u T1–T2
    • Cả ba mặt phẳng (cắt ngang, cắt dọc, cắt đứng ngang) phải thấy được lớp cơ nguyên vẹn để dự đoán chắc chắn T1-T2


    Hình minh họa
    Hình ảnh cho thấy một khối u trực tràng đoạn xa cT1–2 với lớp cơ giảm tín hiệu rõ rệt, nguyên vẹn.



    Phân biệt T1 với T2 trên MRI

    Giải phẫu Thành trực tràng:

    • Lớp trong: Niêm mạc (tín hiệu T2 trung gian)
    • Lớp giữa: Dưới niêm mạc (tín hiệu T2 cao)
    • Lớp ngoài: Lớp cơ (muscularis propria) (tín hiệu T2 thấp)


    Biểu hiện trên MRI:

    • Không có phù nề: Thành trực tràng thường xuất hiện dưới dạng hai lớp (có thể phân biệt lớp cơ; không phân biệt được niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, điều này có nghĩa là không thể phân biệt giữa T1 và T2 (ảnh trái).
    • Quan sát ba lớp thường chủ yếu có thể thực hiện được khi có phù nề dưới niêm mạc (ảnh phải).

    Phân biệt T1 so với T2:

    • Một số nghiên cứu cho thấy MRI độ phân giải cao có thể phân biệt T1 (xâm lấn dưới niêm mạc) với T2 (xâm lấn lớp cơ) và thậm chí đánh giá độ sâu dưới niêm mạc (Sm1/2/3) .
    • Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện tại (bao gồm các khuyến cáo được cập nhật của ESGAR) vẫn đặt dấu hỏi về độ chính xác và tính lặp lại của MRI trong việc phân biệt này.
    • Phương pháp thực tiễn: Các khối u giới hạn trong thành trực tràng thường được phân loại là T1–2 trên MRI.



    Khối u T3

    Khối u T3 lan rộng vượt qua lớp cơ vào mỡ mạc treo trực tràng. 

    Dấu hiệu trên MRI:

    • Sự gián đoạn của lớp cơ giảm tín hiệu
    • Sự lan rộng tín hiệu u dạng tua gai hoặc dạng nốt vào mỡ mạc treo trực tràng


    Hình ảnh
    Khối u hình nhẫn bán phần này (8–12 giờ) xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng, với bờ MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+. xâm lấn mỡ quanh trực tràng, với rìa MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+.

    • Lớp cơ nguyên vẹn có thể nhìn thấy từ 12 đến 8 giờ
    • Sự gián đoạn ở bên phải của lớp cơ, kèm theo sự lan rộng của khối u dạng nốt vào phần mỡ quanh trực tràng (đầu mũi tên)


    Subclassification of T3 tumors according to invasion depth

    Phân loại khối u T3 theo độ sâu xâm lấn

    Phân loại giai đoạn T3 theo độ sâu xâm lấn

    Trong khi sự liên quan đến tiên lượng và điều trị của phân loại phụ T3 vẫn đang tranh luận, thì mẫu báo cáo cấu trúc của ESGAR vẫn tiếp tục sử dụng phân loại này:

    T3 sớm:

    • T3a: lan rộng <1 mm vượt quá lớp cơ
    • T3b: lan rộng 1–5 mm

    T3 tiến triển:

    • T3c: lan rộng 5–15 mm
    • T3d: lan rộng >15 mm


    Cân nhắc chính
    Bất kỳ khối u T3 nào có xâm lấn MRF—bất kể phân loại phụ nào—cũng luôn được coi là nguy cơ cao.



    Cạm bẫy: Dải xơ sợi (Desmoplastic Stranding) so với Xâm lấn u

    Thử thách 
    Phân biệt sự xâm lấn u thực sự quanh trực tràng (T3, Ca A) với dải xơ sợi (T1–2, Ca B) có thể không thực hiện được và là nguyên nhân phổ biến gây ra phân giai đoạn quá mức (overstaging).

    Lưu ý
    Việc phân biệt giữa các khối u T2 và T3 sớm (cT3ab) hiện được coi là ít liên quan đến lâm sàng hơn trong các hướng dẫn quốc tế hiện hành.
    Nhiều hướng dẫn xếp các khối u T2 và T3 hạn chế (cT3ab) cùng nhau vào cùng một danh mục tiên lượng thuận lợi để phân tầng điều trị.



    Xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF)

    MRF là một cấu trúc dạng sợi mỏng bao bọc quanh mạc treo trực tràng và xác định mặt phẳng cắt bỏ dự kiến trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
    Trên MRI chuỗi xung T2W, nó xuất hiện như một đường giảm tín hiệu mỏng bao quanh mạc treo trực tràng.

    Các Tiêu chuẩn xâm lấn MRF:

    • Khối u xâm lấn trực tiếp vào MRF
    • Khoảng cách từ u đến MRF ≤1 mm


    Ý nghĩa Lâm sàng
    Sự xâm lấn MRF làm tăng nguy cơ cắt bỏ không triệt để và tái phát tại chỗ với phẫu thuật TME chuẩn. 
    Điều trị tân bổ trợ được chỉ định để thu nhỏ khối u và làm rút MRF, đảm bảo rìa phẫu thuật không còn tế bào u.

    Yêu cầu Báo cáo
    Luôn chỉ định rõ vị trí xâm lấn MRF (ví dụ: ‘MRF+ tại vị trí … giờ’ hoặc ‘MRF+ ở phía trước bên trái’).



    Sự xâm lấn MRF bởi các Cấu trúc chứa u

    Tiêu chuẩn MRF+: Báo cáo MRF bị xâm lấn nếu có bờ cách ≤1 mm từ:

    • Khối u nguyên phát
    • Xâm lấn mạch máu tĩnh mạch ngoài thành (EMVI)
    • Các nốt u (tumor deposits) hoặc các hạch bạch huyết không đều (ví dụ: các hạch xâm lấn vỏ bao)


    Ngoại lệ

    • Các hạch bạch huyết to, nhẵn với vỏ bao nguyên vẹn tiếp xúc với MRF có nguy cơ bị xâm lấn rìa rất thấp trên mô bệnh học và không làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ.
    • Không phân loại những trường hợp này là MRF+ để tránh điều trị quá tay (overtreatment).


    Two examples of T3 tumors with invasion of the mesorectal fascia. In the left case the distance between the tumor and the MRF is less than 1 mm at 12 o’clock. In the right case there is more extensive involvement of the MRF between 10 and 12 o’clock

    Hai ví dụ về khối u T3 xâm lấn mạc mạc treo trực tràng. Ở ca bên trái, khoảng cách giữa khối u và MRF nhỏ hơn 1 mm ở vị trí 12 giờ. Ở ca bên phải, sự xâm lấn MRF lan rộng hơn giữa vị trí 10 và 12 giờ.

    Bờ Cắt Chu Vi (CRM) so với Mạc treo trực tràng (MRF)

    Báo cáo Hình ảnh học
    Đối với các khối u từ T3 trở lên, luôn báo cáo khoảng cách u-MRF nhỏ nhất.
    Một số báo cáo sử dụng thuật ngữ “bờ cắt chu vi” (circumferential resection margin – CRM) để thay thế cho MRF, nhưng điều này là chưa hoàn toàn chính xác.

    Sự Phân biệt Chính:

    • MRF: Ranh giới sợi mỏng bao quanh mạc treo trực tràng, được quan sát trên MRI.
    • CRM: Là bờ phẫu thuật thực tế được tạo ra trong TME, được bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá.Lý tưởng nhất, CRM bám sát dọc theo MRF.
      • Nếu MRF bị xuyên thủng trong phẫu thuật, CRM có thể nhỏ hơn.
      • Nếu có thêm mô mỡ/cơ quan được lấy đi, CRM có thể rộng hơn.
      • Lưu ý:


     Sử dụng     “MRF” trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh để tránh nhầm lẫn với CRM của phẫu thuật/giải phẫu bệnh.Mạc treo trực tràng (MRF) so với Phúc mạc



    Vùng Giải phẫu được Bao phủ:

    Trực tràng thấp:

    •  Bao bọc hoàn toàn bởi mạc mạc treo trực tràng (MRF, đường màu xanh lục).Trực tràng giữa:
    • Phía sau/bên: Bao phủ bởi MRF
      • Phía sau/bên: Được bao phủ bởi MRF
      • Phía trước: Bao phủ bởi phúc mạc (đường màu đỏ, nếp gấp phúc mạc)
    • Trực tràng cao: Phúc mạc lan ra phía trước và hai bên (đường màu vàng); MRF chỉ bao phủ mạc treo trực tràng phía sau.

    Ý nghĩa Lâm sàng:

    • Xâm lấn MRF: Được phân loại là T3 MRF+
    • Xâm lấn phúc mạc: Nguy cơ phát tán khối u trong phúc mạc; được phân giai đoạn là T4a



    Khối u T4a

    Mốc Giải phẫu:

    • Nếp gấp phúc mạc phía trước phân định sự chuyển tiếp giữa trực tràng không có phúc mạc bao phủ và có phúc mạc bao phủ.Bên dưới nếp gấp này, trực tràng hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc.
    • Nhận dạng trên MRI:


    Trên các hình ảnh T2W đứng dọc (sagittal), nếp gấp phúc mạc xuất hiện như một 

    • đường mỏng hình chữ V, giảm tín hiệu (mũi tên).Vị trí:
    • Nam giới:
      •  Ngay phía trên túi tinhNữ giới:
      •  Ngay mức túi cùng (túi cùng Douglas)Ý nghĩa Phân giai đoạn:


    Xâm lấn ra phía trước

    •  vào nếp gấp phúc mạc hoặc phúc mạc định nghĩa là bệnh T4a.Cạm bẫy: Tránh Đánh giá Quá mức Xâm lấn Phúc mạc trong Các Khối u Trực tràng Cao



    Điểm Chính:

      
    Trong các khối u trực tràng đoạn gần, trực tràng và phúc mạc thường nằm rất gần nhau về mặt giải phẫu. 
    Điều này đơn thuần không chỉ ra bệnh T4a.

    Tiêu chuẩn Chẩn đoán cho cT4a:

    • Sự lan rộng tín hiệu khối u thực sự vào hoặc vượt ra ngoài phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
    • Dày phúc mạc do khối u gây ra


    Ví dụ Hình ảnh:

    • Trái: Khối u nằm rất gần phúc mạc và bàng quang (mũi tên trắng), nhưng không xâm lấn vượt qua lớp cơ hoặc vào phúc mạc—không phải T4a.
    • Phải: Tín hiệu khối u lan vào phúc mạc (mũi tên vàng)—xác nhận xâm lấn T4a.



    Cạm bẫy: Phân biệt MRF với Xâm lấn Phúc mạc ở các Khối u Phía trước

    Nguyên tắc Chính:

    • Ở phía trước, sự xâm lấn MRF chỉ có thể xảy ra ở các khối u nằm dưới nếp gấp phúc mạc, được báo cáo là T3 MRF+
      Các khối u phía trước nằm trên nếp gấp phúc mạc xâm lấn vào phúc mạc nên được báo cáo là T4a MRF-
    • Ở phía sau, MRF trải dài trên mức nếp gấp phúc mạc. Có thể xảy ra tình trạng đồng thời liên quan đến MRF (phía sau) và phúc mạc (phía trước), điều này nên được báo cáo là T4a MRF+


    Ví dụ Hình ảnh
    cT4a MRF– (Hình trên):

    • Khối u trực tràng cao, nằm trên nếp gấp phúc mạc
    • Có xâm lấn phúc mạc (đường nét đứt màu vàng)
    • Không xâm lấn MRF

    cT3 MRF+ (Hình dưới):

    • Khối u trực tràng đoạn xa, nằm dưới nếp gấp phúc mạc
    • Xâm lấn MRF phía trước (đường màu xanh lục)
    • Không xâm lấn phúc mạc



    Khối u cT4a MRF+

    Khối u trực tràng đoạn gần này cho thấy sự xâm lấn kết hợp:

    • Phía trước: Xâm lấn phúc mạc (T4a)
    • Phía sau: Xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF) (MRF+)



    Khối u T4b

    Các khối u T4b xâm lấn vào các cơ quan, cấu trúc giải phẫu, hoặc khoang bên ngoài mạc treo trực tràng (khu vực màu đỏ), ngoại trừ:

    • Mạc mạc treo trực tràng (MRF) (được phân loại là T3 MRF+)
    • Phúc mạc/nếp gấp phúc mạc (được phân loại là T4a)



    Ví dụ về bệnh lý cT4b

    • Trái: Khối u xâm lấn tuyến tiền liệt
    • Phải: Khối u xâm lấn cơ mu trực tràng bên trái


    Lưu ý
    Sự xâm lấn cơ vân (ví dụ: cơ thắt ngoài hậu môn, cơ mu trực tràng, cơ nâng hậu môn) được phân loại là bệnh lý cT4b.



    Ví dụ về Khối u cT4b

    Hình ảnh này minh họa một  khối u lan ra bên ngoài khoang mạc treo trực tràng và MRF (có khả năng nằm ở mức đường nét đứt) vào lớp mỡ hố bịt bên trái.

    Kết luận:
    Khối u cT4b.


    Cuộn qua các hình ảnh.

    Xâm lấn T4b: Các Tiêu chuẩn Chẩn đoán và Tác động Quản lý

    Xâm lấn T4b được xác nhận khi tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, đặc trưng bởi:

    • Tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
    • Mất lớp mỡ ngăn cách
    • Sự phá vỡ đường viền bình thường của cơ quan


    Các Phát hiện Không xác định (Indeterminate Findings):     
    Nếu có sự mất mặt phẳng mỡ nhưng không phá vỡ rõ rệt đường viền cơ quan hoặc không có sự lan rộng tín hiệu khối u rõ ràng, báo cáo là:

    • Tiếp xúc khu trú/đáy rộng
    • Xâm lấn tiềm năng (nhưng không chắc chắn)


    Tác động Phẫu thuật:

    • Bệnh lý T4b tiến triển thường yêu cầu phẫu thuật vượt quá TME (ví dụ: đoạn chậu – pelvic exenteration), với cắt bỏ nguyên khối mạc treo trực tràng và các cơ quan lân cận.


    Lưu ý rằng ESGAR/ESUR/SAR/PelvEx đã công bố các hướng dẫn riêng về báo cáo MRI đối với các khối u tiến triển (và tái phát) trước phẫu thuật đoạn chậu, sử dụng mẫu báo cáo dựa trên giải phẫu [ref]. 
    Các hướng dẫn này bao gồm các khuyến cáo thực tiễn về cách đánh giá sự xâm lấn đối với các cấu trúc cụ thể::

    • Mạch máu: Hẹp/tắc lòng mạch, huyết khối, hoặc tuần hoàn bàng hệ
    • Niệu quản: Giãn đường niệu phía trên (ứ nước niệu quản/thận)
    • Thần kinh: Dày lên so với bên đối diện


    Ví dụ
    Cuộn qua các hình ảnh.
    Trên MRI cắt ngang, tín hiệu trung gian của khối u lan vào thành sau âm đạo (các mũi tên) chỉ ra sự xâm lấn T4b.



    Xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI)

    EMVI là một yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh tái phát, di căn và làm giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ.
    Nghi ngờ có EMVI nếu chúng ta thấy tín hiệu khối u lan vào một mạch máu lân cận, khi mạch máu bị nong rộng do khối u, hoặc nếu khối u phá vỡ các bờ mạch máu (hình minh họa).

    EMVI có thể được phân loại như sau [ref]:

    • 0 = không có sự lan rộng dạng nốt vượt qua lớp cơ và không có mạch máu nằm kề các vùng khối u lan tới
    • 1 = Sự lan rộng dạng nốt tối thiểu hoặc tạo dải xơ sợi, không nằm sát các cấu trúc mạch máu
    • 2 = tạo dải xơ sợi gần các mạch máu ngoài thành, với mạch máu có khẩu kính bình thường và không có tín hiệu khối u lan vào trong mạch máu
    • 3 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu, với đường viền mạch máu bình thường hoặc hơi bị nong rộng
    • 4 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu kèm theo sự phá vỡ rõ rệt đường viền mạch máu và/hoặc giãn nở dạng nốt của mạch máu

    Độ 3 và 4 nên được báo cáo là có EMVI+.
    Độ 0-2 là EMVI-.



    Ví dụ 
    Hình ảnh này thể hiện bệnh lý EMVI+, cho thấy tín hiệu khối u lan vào một mạch máu lân cận, dẫn đến mạch máu bị nong rộng và phá vỡ đường viền.



    Cạm bẫy: Đánh giá EMVI ở các khối u có sự phát triển ngoài thành ruột diện rộng

    Ở những khối u lớn T3cd-4 với sự lan rộng ngoài thành diện rộng vào phần mỡ quanh trực tràng, một cách tiếp cận thực tế là phân loại chúng là EMVI+.

    Trong ví dụ được hiển thị, khối u lan vào phần mỡ quanh trực tràng từ vị trí 3 đến 5 giờ, xóa sổ mỡ mạc treo trực tràng ở vùng này.
    Mặc dù có thể không phân biệt được sự xâm lấn của từng mạch máu, nhưng hợp lý khi cho rằng các mạch máu ở vùng này đã bị khối u xâm lấn hoàn toàn.

    Các đường đứt nét chỉ ra vị trí tiềm năng của các mạch máu.



    Cạm bẫy: phân giai đoạn quá mức của EMVI (overstaging)

    Các mạch máu quanh trực tràng bình thường với đường kính khác nhau thường tỏa ra ngoài từ lớp cơ vào mỡ mạc treo trực tràng. 
    Không diễn giải nhầm đây là EMVI trừ khi có sự xâm lấn u rõ ràng—được định nghĩa là tín hiệu khối u lan vào, làm nong rộng, hoặc phá vỡ đường viền mạch máu.

    Mẹo Đánh giá Chính
    Đánh giá vị trí chu vi của khối u bên trong thành trực tràng. 
    Không bao giờ được phân loại các mạch máu không bắt nguồn từ vị trí bám của khối u là EMVI, bất kể chúng hiện rõ đến đâu.

    So sánh hình ảnh

    • Trái (EMVI+): Tín hiệu khối u lan rõ rệt vào các mạch máu lân cận, phá vỡ đường viền của chúng.
    • Phải (EMVI-): Các mạch máu duy trì đường viền nhẵn nhụi mà không có sự hiện diện tín hiệu khối u.



    Cách báo cáo sự xâm lấn cơ thắt hậu môn và sàn chậu

    Phức hợp cơ thắt hậu môn gồm ba lớp:

    • Cơ thắt trong: Sự liên tục của cơ trơn trực tràng
    • Khoang gian cơ thắt: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài
    • Cơ thắt ngoài: Cơ vân xương chủ động, liên tục lên phía trên với cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn

    Cơ mu trực tràng (puborectalis) và cơ nâng hậu môn (levator ani), cùng với cơ chậu cụt (iliococcygeus) và cơ mu cụt (pubococcygeus), tạo thành sàn chậu.



    Báo cáo MRI đối với Ung thư Trực tràng thấp

    Để lập kế hoạch phẫu thuật, báo cáo MRI phải mô tả rõ ràng:

    • Mối liên quan của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu
    • Các lớp bị xâm lấn (cơ thắt trong/ngoài, các cơ sàn chậu)
    • Vị trí (trái/phải)
    • Mức độ xâm lấn: phần ba trên, giữa, hoặc dưới của ống hậu môn

    Chỉ rõ sự xâm lấn hậu môn một cách tường minh, ví dụ, bằng cách thêm hậu tố ‘anal+’.



    Sự xâm lấn cơ thắt hậu môn và giai đoạn cT
    Hệ thống phân giai đoạn TNM không quy định cụ thể việc phân loại mức độ xâm lấn vào cơ thắt hậu môn hoặc các lớp sàn chậu. 
    Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo:

    • Dựa trên mức độ xâm lấn khối u bên trong trực tràng để xác định giai đoạn cT.
    • Loại trừ sự xâm lấn vào cơ thắt trong và mặt phẳng gian cơ thắt khỏi phân loại cT.
    • Phân loại sự xâm lấn vào cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn (tức là xâm lấn cơ vân) là bệnh lý cT4b.

    Ví dụ
    A. Khối u trực tràng thấp cT1-2 xâm lấn cơ thắt trong (bên trái, mũi tên màu vàng).
    Lưu ý: Xâm lấn cơ thắt trong không làm tăng giai đoạn cT nhưng phải được báo cáo rõ ràng để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật.

    B. Khối u đoạn xa xâm lấn cả cơ thắt trong và ngoài (bên phải, đầu mũi tên), kèm theo sự liên quan của cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn. Sự xâm lấn của cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn được coi là xâm lấn cơ vân và nên được phân loại là bệnh lý cT4b .
    Cơ thắt ngoài và cơ sàn chậu có biểu hiện bình thường ở bên trái trong hình B (mũi tên màu xanh lục).

    Giai đoạn N (N-category)


    Regional lymph node drainage. The lymph nodes in red are all non, regional (M-stage) nodes. In TME only the mesorectal nodes and in high rectal tumors also the rectalis superior and inferior mesenteric nodes are excised.

    Dẫn lưu hạch bạch huyết khu vực. Các hạch bạch huyết màu đỏ đều là các hạch không thuộc khu vực (giai đoạn M). Trong phẫu thuật TME, chỉ các hạch mạc treo trực tràng và đối với các khối u trực tràng cao thì lấy thêm các hạch trực tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới được cắt bỏ.

    Bản đồ Hạch bạch huyết

    Thuật ngữ dùng cho các trạm hạch bạch huyết trong ung thư trực tràng có thể gây nhầm lẫn, với việc sử dụng không thống nhất các thuật ngữ như ‘hạch ngoài mạc treo trực tràng’ và ‘hạch chậu bên’ để mô tả cả trạm hạch bạch huyết khu vực và không thuộc khu vực.

    Để lập kế hoạch điều trị chính xác, cần phân biệt giữa:
    Hạch bạch huyết khu vực (Giai đoạn cN)

    • Hạch mạc treo trực tràng (màu vàng): Bao gồm ‘hạch bạch huyết mạc treo trực tràng cao’ (lên đến nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới), nằm dọc theo các mạch máu mạc treo tràng dưới trước xương cùng và trực tràng trên.
    • Hạch bịt (màu xanh lam)
    • Hạch chậu trong (màu xanh lục)

    Hạch bạch huyết không thuộc khu vực (Giai đoạn cM)

    Các hạch bạch huyết ngoài giai đoạn cN được coi là di căn xa (cM):

    • Hạch chậu ngoài
    • Hạch chậu chung
    • Hạch bẹn


    Lập kế hoạch Xạ trị/Phẫu thuật
    Phẫu thuật TME chuẩn chỉ lấy đi các hạch mạc treo trực tràng.
    Bờ trên của TME được xác định bởi mức khối u và hạch bạch huyết nghi ngờ ở vị trí gần nhất (tức là, liệu các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới có được bao gồm hay không).
    Báo cáo rõ ràng về sự xâm lấn.

    Các hạch bịt và hạch chậu trong, mặc dù thuộc giai đoạn cN, thường không được cắt bỏ thường quy—những trường hợp này có thể cần xạ trị nhắm trúng đích hoặc nạo hạch chậu bên để giảm nguy cơ tái phát chậu bên.

    Ngoại lệ: AJCC TNM (xuất bản lần 8) phân loại hạch bẹn là hạch khu vực đối với khối u trực tràng thấp lan vào ống hậu môn đoạn xa (dưới đường lược), vì những hạch này tuân theo dẫn lưu bạch huyết khu vực của ống hậu môn.


    Cuộn qua các hình ảnh

    Hình ảnh MRI này thể hiện
    các khoang hạch mạc treo trực tràng, hạch chậu trong, hạch bịt, và hạch chậu ngoài, như được vạch ra bởi Lateral Node Study Consortium [ref].

    Điểm Chính:

    • Hạch chậu ngoài là hạch không thuộc khu vực; nếu dương tính, chúng được phân loại là bệnh lý di căn (cM).
    • Khoang hạch bịt và hạch chậu trong được ngăn cách bởi bờ ngoài của thân chính các mạch máu chậu trong.
    • Bờ sau của khoang hạch chậu ngoài được xác định bởi bờ sau của các mạch máu chậu ngoài.


    Hạch bạch huyết trực tràng trên và mạc treo tràng dưới
    Vùng màu tím làm nổi bật các hạch bạch huyết trực tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới (“các hạch mạc treo trực tràng cao”), đây là những hạch khu vực thuộc giai đoạn N.

    Yêu cầu Báo cáo:

    • Chỉ định mức độ của hạch bạch huyết nghi ngờ gần nhất ở vùng này (ví dụ“Hạch bạch huyết gần nhất nằm dọc theo các mạch máu trước xương cùng ở mức S2.”).
    • Lưu ý bất kỳ hạch bạch huyết nghi ngờ nào dọc theo gốc các mạch máu mạc treo tràng dưới.


    Tác động Lâm sàng:     Thông tin này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lập kế hoạch trường chiếu xạ trị và chiến lược phẫu thuật cắt bỏ.


    Benign nodes dorsal from the external iliac veins

    Các hạch lành tính ở phía sau các tĩnh mạch chậu ngoài

    Cạm bẫy – các hạch lành tính phía sau tĩnh mạch chậu ngoài

    Di căn hạch dọc theo các mạch máu chậu ngoài là hiếm gặp trong ung thư trực tràng và, nếu có, sẽ chỉ ra bệnh lý di căn (cM).
    Tuy nhiên, các hạch bạch huyết lành tính nổi bật nằm ngay phía sau tĩnh mạch chậu ngoài là một phát hiện phổ biến và không nên nhầm lẫn với di căn.
    Những hạch này thường có hình bầu dục hoặc kéo dài và thường xuất hiện ở cả hai bên (hình vẽ).
    Hình thái của chúng mang đặc điểm của hạch bạch huyết phản ứng lành tính, và trong hầu hết các trường hợp, có thể bỏ qua một cách an toàn khỏi báo cáo. 

    Điểm cắt (cutoff) trục ngắn 7 mm được sử dụng để đánh giá hạch bịt và hạch chậu trong không áp dụng cho các hạch chậu ngoài, vì các hạch phản ứng ở vùng này thường xuyên vượt quá đường kính trục ngắn 7 mm.



    Tiêu chuẩn cho Hạch bạch huyết nghi ngờ

    Độ chính xác hạn chế của MRI trong phân giai đoạn N đã chuyển trọng tâm sang các yếu tố nguy cơ đáng tin cậy hơn (ví dụ: xâm lấn MRF, EMVI). Các hướng dẫn của ESGAR hiện nay ủng hộ một cách tiếp cận thích ứng với nguy cơ hơn là đánh giá chi tiết từng hạch một.

    Tiêu chuẩn cho Giai đoạn cN

    • Hạch mạc treo trực tràng:
      • Nghi ngờ nếu: ≥9 mm hoặc có tín hiệu dạng nhầy.
      • Các hạch nhỏ hơn: Yêu cầu thêm các đặc điểm ác tính để phân loại thành cN+.
      • Hướng dẫn của Hà Lan: Các hạch <5 mm (trừ khi là dạng nhầy) được coi là lành tính.
    • Các hạch chậu bên (chậu trong/bịt):
      • Nghi ngờ nếu: ≥7 mm; hình thái ác tính hỗ trợ chẩn đoán cN+ ở những hạch có kích thước trung bình.
    • Nốt u (Tumor deposits):
      • Các đặc điểm phân biệt: Hình dạng không đều, nằm kề bên tĩnh mạch, thiếu hình thái hạch bạch huyết điển hình (ví dụ: hình bầu dục, có vỏ bao).

    Phân giai đoạn cN Truyền thống so với Hiện tại

    • Theo truyền thống: N0 (0 hạch), N1 (1–3 hạch), N2 (≥4 hạch), với các phân loại phụ chi tiết hơn (N1abc, N2ab).
    • Thực hành hiện tại: Được đơn giản hóa thành cN0/N+ do độ chính xác hạn chế của MRI.
    • Khuyến cáo của ESGAR: Đưa vào một mức độ tin cậy, xem xét thêm các yếu tố nguy cơ về sự liên quan của hạch.

    Phân loại cN Thực tiễn

    • cN0: Không có hạch bạch huyết nghi ngờ.
    • Có thể là cN+: Các hạch ở ranh giới hoặc không rõ ràng (đặc biệt nếu có nhiều hạch). 
      Hạ giai đoạn xuống cN0 nếu không có các đặc điểm nguy cơ cao khác
      Tăng giai đoạn lên cN+ nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
    • cN+: Các hạch bệnh lý rõ ràng hoặc các hạch nghi ngờ kèm theo các yếu tố nguy cơ bổ sung.

    Các Yếu tố Nguy cơ Bổ sung: Giai đoạn T tiến triển, EMVI, nhiều hạch nghi ngờ.



    Hạch bạch huyết chậu bên (chậu trong/bịt)

    Các hạch bạch huyết chậu bên bịt và chậu trong chủ yếu được đánh giá bằng kích thước, với ≥7 mm (trục ngắn) như là tiêu chuẩn chính cho cN+. 

    Đặc điểm hình thái—đường viền
    không rõ rệt, tín hiệu không đồng nhất, hình tròn, và mất rốn hạch mỡ—có thể hỗ trợ
    chẩn đoán ác tính ở các hạch có kích thước trung bình (5–7 mm), đặc biệt nếu có nhiều hạch hoặc
    trong bối cảnh có các hạch chậu bên bệnh lý rõ rệt khác.

    Yêu cầu Báo cáo
    Bất kỳ hạch N+ chậu bên nào (mặc dù được bao gồm trong tổng thể giai đoạn cN) phải được nêu bật riêng biệt trong báo cáo MRI, với vị trí và kích thước được chỉ định rõ, vì chúng yêu cầu điều trị nhắm trúng đích để ngăn ngừa tái phát chậu bên.


    Hình ảnh

    • Ảnh trái: Hạch bạch huyết bệnh lý 9 mm nằm ở khoang hạch bịt bên trái (mũi tên), được xác định lúc phân giai đoạn ban đầu. Yêu cầu xạ trị và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ riêng biệt để tránh tái phát chậu bên.
    • Ảnh phải: Bệnh nhân được điều trị với phẫu thuật TME chuẩn (không nạo hạch chậu bên) người đã phát triển một khối không đều ở khoang hạch bịt bên trái, phù hợp với tái phát hạch chậu bên.



    Nốt u (Tumor Deposits)

    Nốt u (Tumor deposits) được công nhận là một đặc điểm nguy cơ cao mang tiên lượng kém hơn so với hạch bạch huyết bệnh lý.
    Mặc dù độ độ tin cậy của MRI trong việc phân biệt các nốt u với các hạch bạch huyết vẫn còn tranh cãi, các hướng dẫn của ESGAR đề xuất hình dạng không đều và nằm kề tĩnh mạch là các tiêu chí hình ảnh chính.
    Ngược lại, các hạch bạch huyết thường có hình bầu dục, có vỏ bao, và không liên kết với mạch máu.

    Báo cáo: Mặc dù các nốt u được phân loại vào giai đoạn cN, nhưng sự hiện diện nghi ngờ của chúng phải được ghi chú rõ ràng trong báo cáo MRI.


    Phân loại N1c (TNM xuất bản lần 8)

    • Định nghĩa: Các nốt u mà không có hạch bạch huyết bệnh lý.
    • Thách thức: Việc phân biệt các nốt u nhỏ với các hạch bạch huyết vẫn còn khó khăn; thiếu sự xác thực trên quy mô lớn đối với các tiêu chí hình ảnh.
    • Khuyến cáo của ESGAR: Do độ tin cậy hạn chế trên MRI, nên tránh phân loại phụ thành N1c.
      Thay vào đó, gộp chung nốt u và hạch bạch huyết dưới một giai đoạn cN đơn giản hóa (cN0, có thể cN+, hoặc cN+).



    Nốt u và EMVI

    Nốt u có mối liên quan chặt chẽ với EMVI, thường được coi là sự tiếp nối của quá trình lan rộng khối u theo đường mạch máu—bắt đầu bằng EMVI và tiến triển thành các nốt u trong bệnh lý tiến triển [ref]. 
    Dữ liệu MRI cho thấy rằng các nốt u xuất hiện đồng thời với EMVI trong lên tới 80% trường hợp [ref].


    Ví dụ Hình ảnh

    • Các mũi tên trắng: EMVI—tín hiệu khối u lan vào các mạch máu lân cận, với sự nong rộng mạch máu và phá vỡ đường viền.
    • Các vòng tròn đen: Các nốt u gieo rắc dọc theo các mạch máu.

    Giai đoạn M (M-stage)



    Giai đoạn M trong ung thư
    trực tràng dựa trên sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết nghi ngờ không thuộc khu vực 
    và các di căn xa khác.

    Lưu ý rằng các hạch bạch huyết
    không thuộc khu vực được coi chung là một “cơ quan”.

    Đánh giá lại sau điều trị tân bổ trợ



    Danh sách kiểm tra

    Trong kỷ nguyên của bảo tồn cơ quan (theo dõi và chờ đợi), mục tiêu chính của việc đánh giá lại là phân tầng bệnh nhân dựa trên mức độ đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, hướng dẫn các bước quản lý tiếp theo. 

    Các hướng dẫn ESGAR [ref] phân loại sự đáp ứng như sau:

    • U tồn dư lớn (đáp ứng kém) → chỉ định phẫu thuật triệt căn (TME)
    • U tồn dư nhỏ (đáp ứng tốt) → cả TME và các lựa chọn bảo tồn cơ quan (cắt bỏ tại chỗ) có thể
      được xem xét
    • Đáp ứng (gần như) hoàn toàn → bảo tồn
      cơ quan (theo dõi và chờ đợi) có thể phù hợp. Nội soi phải được
      sử dụng song song với MRI để xác nhận đáp ứng và hướng dẫn điều trị.


    Lưu ý

    • Việc đánh giá chi tiết về giai đoạn yT, yEMVI, yMRF,
      và xâm lấn cơ thắt chỉ liên quan nếu nghi ngờ có khối u tồn dư.
    • Ở những người có đáp ứng (gần như) hoàn toàn và đáp ứng tốt với
      sự xơ hóa chiếm ưu thế, độ chính xác của MRI sau điều trị là kém do sự xơ hóa thay thế giường khối u, và do đó có giá trị lâm sàng hạn chế.. 


    Các Điểm Báo cáo Chính đối với Nghi ngờ Khối u Tồn dư

    Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên làm nổi bật các đặc điểm ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật và có thể yêu cầu phẫu thuật vượt quá TME:

    • Xâm lấn ycT4b
    • Sự xâm lấn dai dẳng vào cơ thắt hoặc MRF
    • Các hạch bạch huyết chậu bên nghi ngờ



    Đánh giá đáp ứng

    Sau khi hóa xạ trị, các khối u trực tràng thường thu nhỏ lại và trải qua quá trình biến đổi xơ hóa, có thể quan sát thấy là sự giảm tín hiệu rõ rệt trên T2W ở giường khối u. 

    Việc phân biệt mô xơ hóa với mô u tồn dư còn khả năng sống sót (viable) vẫn là một thách thức. 
    Tín hiệu T2 không đồng nhất hoặc hiệu ứng khối dai dẳng bên trong mô xơ làm tăng nghi ngờ về bệnh lý tồn dư.
    DWI cải thiện đáng kể độ chính xác bằng cách phát hiện các vùng hạn chế khuếch tán bên trong mô xơ.


    Cấu trúc Báo cáo MRI Đánh giá lại

    Bắt đầu với một mô tả chung về:

    • Mức độ đáp ứng (Hình thái học trên MRI T2W)
    • Có/không có hạn chế khuếch tán trên DWI


    Phân loại Đáp ứng

    1. Đáp ứng (gần như) hoàn toàn – Ứng viên tiềm năng cho theo dõi và chờ đợi (watch-and-wait) (nếu nội soi xác nhận kết quả MRI)
    2. U tồn dư nhỏ – Yêu cầu điều trị tiếp theo đối với phần còn lại (cắt bỏ tại chỗ hoặc TME, phụ thuộc vào giai đoạn)
    3. U tồn dư lớn – Thường bắt buộc phải phẫu thuật triệt căn (TME)


    Phân độ thoái triển Khối u trên MR (mrTRG)

    • Là sự điều chỉnh trên hình ảnh học của TRG trên mô bệnh học, sử dụng một thang điểm 5 để phân độ sự biến đổi xơ hóa trên MRI T2W (xem bảng).
    • Việc báo cáo mrTRG riêng biệt là không bắt buộc (theo hướng dẫn ESGAR), nhưng các đặc điểm của mrTRG (tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu khối u bên trong mô xơ) bổ sung cho các phát hiện trên DWI để tinh chỉnh phân loại đáp ứng.



    Vai trò của DWI trong phát hiện u tồn dư

    Hình ảnh khuếch tán (DWI) làm nổi bật mô có mật độ tế bào cao nơi sự chuyển động của nước ngoại bào bị hạn chế.
    Giá trị chính của nó nằm ở việc phát hiện khối u tồn dư bên trong tổn thương dày thành do xơ hóa khu trú (bán phần hình nhẫn) tại giường khối u đã được điều trị.
    Trong các trường hợp u tồn dư, tín hiệu cao thường được nhìn thấy ở bờ trong của mô xơ trên DWI giá trị b cao, với tín hiệu thấp tương ứng trên bản đồ ADC.


    Ví dụ Hình ảnh

    • Hình ảnh T2W của phân giai đoạn ban đầu và đánh giá lại cho thấy một giường khối u phần lớn bị xơ hóa với tín hiệu không đồng nhất nhẹ (mrTRG 3) sau hóa xạ trị.
    • DWI đánh giá lại phát hiện một vùng tín hiệu cao khu trú ở bờ trong của mô xơ, với tín hiệu ADC thấp, cho thấy có sự hạn chế khuếch tán.
    • Mô bệnh học xác nhận đây là một mảnh u tồn dư nhỏ (ypT2)



    Cạm bẫy của DWI

    Hiệu ứng T2 Shine-Through

    • Hình ảnh khuếch tán (DWI) vốn mang tính chất của T2.
    • Hiệu ứng T2 shine-through đề cập đến tín hiệu DWI cao do thời gian phục hồi T2 dài (ví dụ: dịch mủ, nang), chứ không phải do hạn chế khuếch tán.
    • Trong chụp DWI trực tràng, một lượng nhỏ dịch trong lòng ruột có thể bắt chước tín hiệu khối u trong thành trực tràng lân cận.
    • Phân biệt:
      Trên bản đồ ADC (và ảnh T2W), dịch trong lòng ruột biểu hiện tín hiệu cao, không giống như
      khối u.


    Hiệu ứng T2 Dark-Through (T2 Blackout)

    • T2 dark-through xuất hiện dưới dạng tín hiệu thấp rõ rệt trên bản đồ ADC ở những vùng xơ hóa đặc mà không có khối u còn sống sót.
    • Xảy ra ở các mô có thời gian phục hồi T2 rất ngắn (ví dụ: mô xơ giàu collagen, vôi hóa, xương vỏ).
    • Dẫn đến tín hiệu giảm (màu đen) trên chuỗi xung ADC, DWI, T2W và T1W.
    • Sự khác biệt chính: Tín hiệu T2 dark-through có màu đen rõ rệt trên bản đồ ADC, trong khi khối u có màu xám.
    • Không nghi ngờ khối u và không nên nhầm lẫn với sự hạn chế khuếch tán.



    Hiệu ứng T2 Shine-Through
    Các mũi tên màu trắng
    chỉ ra tín hiệu DWI cao
    từ dịch trong lòng trực tràng, được xác nhận bởi tín hiệu cao trên
    bản đồ ADC.

    Hiệu ứng T2 Dark-Through
    Các mũi tên màu đen chỉ ra tín hiệu thấp rõ rệt ở thành trước trực tràng bị xơ hóa biến đổi trên bản đồ ADC. 
    Không có tín hiệu DWI cao tương ứng ở thành, xác nhận không có hạn chế khuếch tán thực sự.



    Xảo ảnh cảm thụ từ (Susceptibility artefacts)

    Quét DWI vùng bụng thường được chụp bằng echo planar imaging (EPI), cho phép chụp nhanh với xảo ảnh do chuyển động tối thiểu.
    Tuy nhiên, EPI-DWI rất nhạy cảm với các xảo ảnh cảm thụ từ, đặc biệt là ở những từ trường mạnh hơn.
    Các xảo ảnh này gây ra sự biến dạng hoặc tăng cường tín hiệu giả tạo tại ranh giới khí-thành trực tràng, có thể bắt chước tín hiệu khối u.
    Trong khi các xảo ảnh lớn dễ dàng được nhận ra, thì các xảo ảnh tinh vi có thể bị diễn giải nhầm là bệnh lý.
    Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo thụt tháo vi nang (micro-enema) chuẩn bị cho lần đánh giá lại (tùy chọn cho phân giai đoạn ban đầu) để giảm thiểu khí trong lòng ruột và giảm các xảo ảnh cảm thụ từ.

    Hình ảnh

    • Trước CRT: CRT:
      khối u ở thành trước bên phải trực tràng (mũi tên màu đen).
    • Mô xơ sau CRT quan sát thấy ở giường khối u cũ (9–12 giờ).
    • DWI: Tín hiệu
      cao (các mũi tên màu trắng) nằm ở bên đối diện, bên ngoài
      giường khối u ban đầu.
      Điều này là do xảo ảnh cảm thụ từ từ khí trong
      lòng trực tràng.    

    Luôn đối chiếu vị trí tín hiệu DWI cao với giường khối u ban đầu.
    Điều này giúp phân biệt xảo ảnh khỏi tín hiệu nghi ngờ khối u thực sự.



    Đánh giá sự xâm lấn MRF sau CRT

    Sự Xuất hiện lại của Mặt phẳng Mỡ 
    Khi một mặt phẳng mỡ xuất hiện lại giữa giường khối u và MRF sau hóa xạ trị (CRT), thì nguy cơ xâm lấn MRF dai dẳng là rất thấp.

    Thâm nhiễm Tín hiệu Khối u Lan tỏa
    Nếu sự thâm nhiễm MRF lan tỏa bởi tín hiệu trung gian của khối u vẫn còn sau CRT, thì nguy cơ xâm lấn MRF trên mô bệnh học là cao (~90%).

    Thâm nhiễm Xơ hóa Lan tỏa
    Trong những trường hợp có thâm nhiễm xơ hóa MRF lan tỏa, nguy cơ MRF dương tính trên mô bệnh học là ~50%.


    Ví dụ Hình ảnh

    • Trước CRT: Xâm lấn MRF rộng rãi từ vị trí 4–8 giờ (các mũi tên).
    • Sau CRT: Khối u đã trải qua quá trình biến đổi xơ hóa và co rút khỏi MRF. Một mặt phẳng mỡ hiện có thể nhìn thấy, chỉ còn những dải xơ sợi nhỏ—chỉ ra một MRF không còn khối u lúc đánh giá lại (yMRF-).


    Example of a patient with several irregularly enlarged cN+ nodes at primary staging. After chemoradiotherapy, most nodes have disappeared and only a small node of < 5 mm remains, indicative of a ycN0 stage.

    Ví dụ về một bệnh nhân có nhiều hạch cN+ to bất thường tại thời điểm phân giai đoạn ban đầu. Sau khi hóa xạ trị, hầu hết các hạch đã biến mất và chỉ còn lại một hạch nhỏ < 5 mm, cho thấy tình trạng ycN0.

    Đánh giá lại tình trạng hạch bạch huyết sau CRT (giai đoạn ycN)

    Hiệu suất chẩn đoán của MRI để đánh giá lại các hạch bạch huyết sau CRT là vượt trội hơn so với phân giai đoạn ban đầu. Sau CRT, hầu hết các hạch thu nhỏ hoặc biến mất trên MRI.

    Hướng dẫn của ESGAR:

    • ycN0: Các hạch có đường kính trục ngắn <5 mm trên MRI đánh giá lại.
    • Các hạch ≥5 mm: Đánh giá nguy cơ bệnh lý yN+ trong bối cảnh đáp ứng của khối u nguyên phát, vì đáp ứng của hạch thường phản ánh đáp ứng của khối u nguyên phát.
    • ycN+: Các hạch bệnh lý rõ rệt (ví dụ: >9 mm).


    Các hạch ở ranh giới (Borderline) (5–7 mm):

    • Nguy cơ yN+ cao hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư lớn.
    • Nguy cơ yN+ thấp hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư nhỏ hoặc đáp ứng (gần như) hoàn toàn.
    • Đối với những ứng viên bảo tồn cơ quan, hãy xem xét “thử thách thời gian” (test of time) (theo dõi và chờ đợi): Các hạch ổn định hoặc thu nhỏ gợi ý ycN0; các hạch lớn lên chỉ ra bệnh lý yN+.


    Hạch chậu bên:

    • Không có các tiêu chí đánh giá lại hoặc điểm cắt kích thước nào đã được xác thực.
    • Báo cáo sự giảm kích thước của các hạch chậu bên nghi ngờ ban đầu.
    • Cần đánh giá đa chuyên khoa để cân nhắc nguy cơ bệnh lý tồn dư, xem xét sự giảm kích thước, đáp ứng của hạch mạc treo trực tràng, và đáp ứng của khối u nguyên phát.
    • “Thử thách thời gian” có thể được xem xét đối với các trường hợp không rõ ràng.



    Các hạch bạch huyết, giống như tất cả các mô lympho (ví dụ: lách), có cấu trúc tế bào đặc, dẫn đến hạn chế khuếch tán và tín hiệu cao trên DWI.
    DWI có thể tăng cường việc phát hiện hạch bạch huyết, đặc biệt ở những vùng mà các hạch dễ bị bỏ sót, chẳng hạn như vùng hạch chậu trong.

    Hạn chế: DWI không thể mô tả đặc tính của hạch bạch huyết—cả hạch lành tính và hạch di căn đều cho tín hiệu cao.


    Ví dụ Hình ảnh

    • Sự quan sát hạch bạch huyết được cải thiện trên DWI so với hình ảnh T2W.
    • DWI không hữu ích để đánh giá nguy cơ ác tính ở các hạch này.

    Protocol MR



    Phần cứng

    • Cường độ Từ trường: 1.5T hoặc 3.0T
    • Cuộn cảm (Coils): Phased array external surface coils (Cuộn bề mặt mảng pha)
    • Cuộn nội trực tràng (Endorectal Coil): Không được khuyến cáo


    Chuẩn bị Bệnh nhân

    • Thuốc chống co thắt: Có thể được sử dụng để giảm xảo ảnh do chuyển động ruột, đặc biệt đối với các khối u trực tràng cao.
    • Bơm đầy trực tràng (Endorectal Filling): Không được khuyến cáo—sự làm căng ruột có thể cản trở việc đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mạc mạc treo trực tràng).
    • Giảm khí: Khuyến cáo tự thụt tháo vi nang (micro-enema) 15–30 phút trước khi chụp MRI để giảm thiểu xảo ảnh cảm thụ từ trên DWI, đặc biệt đối với lần chụp đánh giá lại.



    Lập kế hoạch các chuỗi xung MR

    Chuỗi xung Đứng dọc (Sagittal)

    • Mục đích: Định vị khối u và lập kế hoạch cho các chuỗi xung cắt ngang/đứng ngang (axial/coronal).
    • Trường nhìn (FOV):
      • Bờ trên (Cranial border): Mức ụ nhô xương cùng
      • Bờ dưới (Caudal border): Dưới ống hậu môn


    Chuỗi xung Cắt ngang (Axial)

    • Hướng cắt: Vuông góc với trục khối u (cắt ngang chếch – oblique-axial)
    • Mục đích: Đánh giá chính xác sự lan rộng của khối u ra ngoài thành trực tràng và khoảng cách tới MRF


    Chuỗi xung Đứng ngang (Coronal)

    • Hướng cắt: Song song với trục khối u (vuông góc với chuỗi xung cắt ngang)
    • Cân nhắc Đặc biệt cho Khối u Đoạn xa:
      • Nếu khối u nằm gần/xâm lấn vào ống hậu môn, lập kế hoạch các chuỗi xung coronal song song với ống hậu môn hoặc thêm một mặt phẳng coronal bổ sung song song với ống hậu môn (hình bên phải). 
      • Mục đích: Đánh giá tối ưu sự xâm lấn cơ thắt hậu môn.



    Cạm bẫy – diễn giải sai do tạo góc cắt không chính xác 

    Hình Giữa:

    • Lỗi: Mặt phẳng axial được đặt góc theo mặt phẳng axial thực sự, không vuông góc với trục khối u của khối u trực tràng đoạn xa này.
    • Kết quả: Hình ảnh giả tạo cho thấy có sự xâm lấn MRF phía trước (vòng tròn màu đỏ).

    Hình Phải:

    • Mặt phẳng axial chếch (Oblique-axial) được đặt góc chính xác
      vuông góc với trục khối u.
    • Kết quả: Mặt phẳng mỡ rõ ràng (>1 mm) có thể nhìn thấy giữa
      khối u và MRF (vòng tròn màu vàng), xác nhận không có xâm lấn MRF. 

    T2W 2D Độ phân giải cao
    Một protocol MRI trực tràng
    nên bao gồm thường quy các chuỗi xung T2W 2D độ phân giải cao ở nhiều
    mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤3 mm và độ phân giải trên mặt phẳng < 1 x 1 mm.
    Theo nguyên tắc chung, độ phân giải trên mặt phẳng là 0.6 x 0.6 mm mang lại
    hình ảnh độ phân giải cao, chất lượng tốt.

    Mặc dù những tiến bộ kỹ thuật gần đây đã cải thiện chất lượng của các chuỗi xung
    T2W 3D, chúng vẫn chưa được sử dụng phổ biến để thay thế cho các chuỗi xung
    T2W 2D.     



    DWI 

    DWI được khuyến cáo cho tất cả các protocol MRI trực tràng.
    Nó
    có thể hữu ích cho việc phát hiện khối u và hạch bạch huyết trong phân giai đoạn ban đầu và
    đặc biệt hữu ích cho việc phát hiện khối u tồn dư bên trong mô xơ sau
    điều trị tân bổ trợ.    

    Có một số dữ liệu cho thấy DWI có thể hỗ trợ trong việc phát hiện yEMVI và sự xâm lấn yMRF dai dẳng sau CRT [ref1], [ref2], [ref3].

    Yêu cầu đối với DWI:

    • Giá trị b cao (High b-value): ≥800 s/mm²
    • Bản đồ ADC: Phải được tạo ra và đánh giá bằng mắt (visually) cùng với DWI.
    • Đo lường ADC định lượng: Không được khuyến cáo để phân giai đoạn/đánh giá lại trên lâm sàng.


    Ví dụ Hình ảnh

    • MRI T2W: Khối u khó nhận biết do bị phân che khuất.
    • DWI: Khối u có thể phát hiện rõ ràng, chứng minh ưu điểm của DWI trong những ca khó.

    Trường nhìn (FOV) và các chuỗi xung bổ sung

    Chuỗi xung Chậu hông FOV lớn

    • Độ bao phủ (Coverage): Toàn bộ chậu hông, từ chỗ chia đôi động mạch chủ đến bờ xa của ống hậu môn, bao gồm vùng bẹn và tất cả các trạm hạch bạch huyết liên quan.
    • Các tùy chọn chuỗi xung: Các chuỗi xung (Nhanh) T2W hoặc T1W.
    • Ưu điểm của T1W: Hữu ích để mô tả đặc tính các phát hiện tình cờ (incidental findings) (ví dụ: tổn thương xương, nang buồng trứng).


    Chụp ảnh có thuốc đối quang từ Gadolinium 

    • Không yêu cầu đối với phân giai đoạn tiêu chuẩn —không cải thiện
      độ chính xác chẩn đoán.


    Hình ảnh xóa mỡ
    T2W    :

    • Không yêu cầu đối với phân giai đoạn tiêu chuẩn.
    • Hình ảnh xóa mỡ T2W: Có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có rò hoặc áp xe quanh hậu môn kèm theo.


    Các quy trình Phẫu thuật cho Ung thư Trực tràng



    Phẫu thuật Cắt Toàn bộ Mạc treo trực tràng (TME)

    Là quy trình chuẩn đối với ung thư trực tràng và bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng, bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau như cắt trước thấp (LAR), cắt cụt trực tràng đường bụng – sinh môn (APR), APR gian cơ thắt và APR ngoài cơ nâng.
    TME qua đường hậu môn (taTME) hoặc phẫu thuật ‘từ dưới lên’ kết hợp
    phẫu thuật nội soi ổ bụng với một đường tiếp cận qua hậu môn.


    Phẫu thuật Cắt Trước Thấp (LAR)

    • Quy trình: Ống hậu môn được bảo tồn; miệng nối (anastomosis) được tạo ra giữa trực tràng và đại tràng sigma.
    • Chỉ định: Khối u trực tràng cao với rìa phẫu thuật đủ rộng giữa khối u và ống hậu môn.
    • Miệng nối: Phổ biến nhất là tận-bên (side-to-end).


    Phẫu thuật Cắt Cụt Trực Tràng Đường Bụng – Sinh Môn (APR)

    • Quy trình: Cắt bỏ nguyên khối trực tràng và ống hậu môn; yêu cầu làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
    • Chỉ định: Các khối u trực tràng thấp với rìa phẫu thuật hẹp hoặc có xâm lấn ống hậu môn.
    • Sửa chữa vùng Sinh môn: Các lựa chọn bao gồm đóng trực tiếp, tạo hình bằng mạc nối lớn, hoặc tạo hình tái tạo (các vạt cơ da VRAM/ORAM).


    APR gian cơ thắt

    • Một biến thể của APR nơi cơ thắt ngoài được bảo tồn.


    APR ngoài cơ nâng

    • Quy trình mở rộng bao gồm cơ nâng hậu môn; được chỉ định cho các khối u xâm lấn sàn chậu (cơ nâng).


    Phẫu thuật Vượt quá TME và Phẫu thuật Đoạn Chậu (Pelvic Exenteration)

    • ‘Vượt quá TME’: Cắt bỏ mở rộng đối với các khối u xâm lấn các cấu trúc bên ngoài khoang mạc treo trực tràng.
    • Phẫu thuật Đoạn Chậu: Hình thức mở rộng nhất; cắt bỏ nguyên khối trực tràng và một hoặc nhiều cơ quan chậu lân cận.



    Cắt bỏ tại chỗ qua đường Hậu môn

    • Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ nội soi các khối u trực tràng qua đường hậu môn.
      • Cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR) và Cắt bóc tách dưới niêm mạc nội soi (ESD) là những kỹ thuật cắt bỏ bề nông đối với các polyp không ung thư và các khối u T1sm1/T1sm2.
      • Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường hậu môn (TAMIS) và 
        Vi phẫu nội soi qua đường hậu môn (TEM) là các phương pháp cắt bỏ toàn bộ bề dày đối với các khối u T1 (và một số khối u T2 nhỏ được chọn).

    Bảo tồn cơ quan

    Đang có sự chuyển dịch ngày càng tăng sang các phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật đối với các khối u trực tràng cho thấy đáp ứng hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn sau điều trị tân bổ trợ.

    Các chiến lược này hiện nay được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng lớn và bao gồm:

    • “Theo dõi và chờ đợi” (Watch-and-wait): Những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ sẽ hoãn phẫu thuật và trải qua quá trình giám sát chặt chẽ.
    • Cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị: Đối với những bệnh nhân có mảnh u tồn dư nhỏ.


    Sự phát triển của Bảo tồn Cơ quan:

    • Ban đầu tập trung vào “bảo tồn cơ quan thứ phát”—những bệnh nhân nhận hóa xạ trị tân bổ trợ để làm giảm kích thước khối u, đạt được đáp ứng tốt đến mức có thể tránh được phẫu thuật.
    • Trong các thử nghiệm lâm sàng, (hóa) xạ trị được cung cấp một cách có chọn lọc cho một số bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn thích bảo tồn cơ quan, với ý định chính là bảo tồn cơ quan ngay từ đầu.

    Lựa chọn điều trị mang tính đa yếu tố, cân bằng giữa sự an toàn về mặt ung thư học, sở thích của bệnh nhân, và chất lượng cuộc sống mong đợi.
    Sự thành công của các chiến lược này phụ thuộc vào hình ảnh học sau điều trị có độ chính xác cao. 
    MRI, kết hợp với nội soi và khám lâm sàng, là trung tâm đối với cả việc lựa chọn bệnh nhân và giám sát trong quá trình bảo tồn cơ quan.

    Các ví dụ Video về Phân giai đoạn


    Ung thư Trực tràng thấp

    Trong ca này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng thấp.
    Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video, trong đó chúng tôi sẽ giải thích việc phân giai đoạn.

    Trong video này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng thấp.


    Ung thư Trực tràng cao

    Trong ca này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng cao.
    Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video, trong đó chúng tôi sẽ giải thích việc phân giai đoạn.

    Trong video này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư ở trực tràng đoạn trên hoặc đoạn cao.

    Với sự chú ý đặc biệt đến nếp gấp phúc mạc phía trước, mạc mạc treo trực tràng và xâm lấn mạch máu ngoài thành.

    Nếu bạn muốn tự mình cuộn qua các hình ảnh, trước tiên bạn có thể muốn xem các hình ảnh cuộn.



    Từ thiện

    Mọi lợi nhuận từ The Radiology Assistant đều được quyên góp cho Medical Action Myanmar, một tổ chức do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis Sr.—một giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis—lãnh đạo.

    [Xem video Medical Action Myanmar tại đây.]

    Nếu bạn đánh giá cao The Radiology Assistant, vui lòng cân nhắc ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một khoản quyên góp nhỏ.