Radiolygy Guidelines

Author: illusion88

  • Bạo hành trẻ em – Chẩn đoán hình ảnh 2.0

    Lạm dụng trẻ em – Chẩn đoán Hình ảnh 2.0

    Chấn thương Không do Tai nạn

    Simon Robben và Rick van Rijn

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Đại học Maastricht và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh & Y học Hạt nhân, Bệnh viện Nhi Emma – Amsterdam UMC, Hà Lan.

    Ngày xuất bản

    Đây là phiên bản thứ hai về chẩn đoán hình ảnh trong lạm dụng trẻ em.

    Lạm dụng trẻ em là một vấn đề tương đối phổ biến trong xã hội chúng ta.
    Tại Hà Lan, ước tính có khoảng 100.000 đến 180.000 trẻ em bị lạm dụng dưới một hình thức nào đó mỗi năm. Điều này có nghĩa là cứ ba mươi trẻ em dưới 18 tuổi thì có một em đã từng là nạn nhân của lạm dụng.

    Tỷ lệ tử vong do lạm dụng trẻ em khác nhau giữa các quốc gia.
    Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng trong năm 2000, trên toàn thế giới có 57.000 trẻ em là nạn nhân của các vụ giết người. Thông tin thêm: Lạm dụng và bỏ bê trẻ em.

    Tổng quan này tập trung vào vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc phát hiện các dấu hiệu đặc trưng cho lạm dụng thể chất trẻ em.
    Sự nhận thức của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là yếu tố thiết yếu trong việc phát hiện các tổn thương hệ thần kinh trung ương, xương khớp và ổ bụng nhằm ghi nhận bằng chứng lạm dụng trẻ em.
    Mục đích là để ngăn chặn tình trạng lạm dụng tiếp diễn, cung cấp hỗ trợ và can thiệp cho gia đình, đồng thời bảo vệ các anh chị em ruột.

    Giới thiệu

    Hội chứng trẻ em bị đánh đập, hội chứng trẻ sơ sinh bị lắc và chấn thương không do tai nạn đều là các thuật ngữ dùng để mô tả phức hợp các tổn thương ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do hậu quả của lạm dụng.

    Hành động lắc được coi là một cơ chế chấn thương thường gặp trong lạm dụng trẻ em, gây ra gãy xương sườn, gãy bong điểm bám sụn tiếp hợp (metaphyseal avulsion fractures), xuất huyết dưới màng cứng và xuất huyết võng mạc.
    Tuy nhiên, thuật ngữ “hội chứng trẻ sơ sinh bị lắc” hiện nay được coi là lỗi thời.

    Vai trò của Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh

    Khả năng nhận biết tình trạng bạo hành trẻ em là một mối quan tâm quan trọng đối với những người tham gia vào công tác chăm sóc y tế cho trẻ.
    Các nghiên cứu cho thấy ít nhất 10% trẻ em dưới 5 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì chấn thương thực chất đã là nạn nhân của chấn thương không do tai nạn.

    Có đến 65% tổng số các trường hợp bạo hành được phát hiện lần đầu tại phòng cấp cứu, do đó bước đầu tiên để xác định đúng tình trạng bạo hành là đào tạo nhân viên bệnh viện nhận biết các dấu hiệu cảnh báo bạo hành.

    Sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng, vốn có thể bắt chước các bệnh lý khác hoặc các biến thể bình thường, cho thấy rằng chẩn đoán xác định bạo hành trẻ em chỉ có thể đạt được thông qua sự hợp tác liên chuyên khoa.
    Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng 30-80% các trường hợp bạo hành thể chất trẻ em đã được xác nhận bị bỏ sót trong lần khám ban đầu, và nhiều trẻ nhỏ đã phải chịu thêm tổn thương do sự chậm trễ trong chẩn đoán.

    Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh có thể là người đầu tiên đề xuất chẩn đoán dựa trên các nghiên cứu hình ảnh được thực hiện cho nhiều chỉ định lâm sàng khác nhau. Các vai trò khác của bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh được liệt kê trong bảng.
    Sự an toàn trong tương lai của một đứa trẻ bị bạo hành thể chất phụ thuộc một phần vào việc bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh thực hiện tốt các vai trò này.


    Tổn thương hệ thần kinh trung ương


    Các ổ dịch dưới màng cứng giảm âm hai bên giúp hiển thị rõ màng nhện (mũi tên). Tính chất đục của dịch gợi ý thành phần xuất huyết. Các khối máu tụ dưới màng cứng hầu như không có mạch máu, trái ngược với hệ thống mạch máu dưới nhện phong phú.

    Các ổ dịch dưới màng cứng giảm âm hai bên giúp hiển thị rõ màng nhện (mũi tên). Tính chất đục của dịch gợi ý thành phần xuất huyết. Các khối máu tụ dưới màng cứng hầu như không có mạch máu, trái ngược với hệ thống mạch máu dưới nhện phong phú.

    Máu tụ dưới màng cứng

    Tổn thương hệ thần kinh trung ương liên quan đến chấn thương không do tai nạn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em.
    Một số nghiên cứu cho thấy tám mươi phần trăm các trường hợp tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi là do chấn thương đầu không do tai nạn.

    Cơ cổ của trẻ sơ sinh rất yếu, trong khi đầu lại to và nặng so với phần còn lại của cơ thể.
    Não trẻ sơ sinh chưa được myelin hóa hoàn toàn và được bao quanh bởi khoang dưới nhện rộng hơn so với não của trẻ lớn và người trưởng thành.

    Khi trẻ bị lắc, cổ bị giật qua lại, tương tự như chấn thương do tăng tốc-giảm tốc đột ngột, khiến não xoay và va đập vào phần trước và sau của hộp sọ.

    Điều này có thể gây tổn thương não, dẫn đến bầm dập, chảy máu và phù nề.
    Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh vùng đầu có thể phát hiện chảy máu dưới màng cứng hoặc dưới nhện, tổn thương sợi trục lan tỏa kèm theo phù não, hoặc các tổn thương cũ như tràn dịch dưới màng cứng.

    Đây là video siêu âm Doppler màu của một trẻ khác có máu tụ dưới màng cứng hai bên.

    Lưu ý rằng các khối máu tụ dưới màng cứng không có mạch máu, trái ngược với hệ thống mạch máu dưới nhện phong phú.

    Mặc dù xuất huyết có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, máu có xu hướng lan vào khe liên bán cầu (mũi tên trên hình bên phải).

    Hình ảnh
    Máu tụ dưới màng cứng tăng tỷ trọng vùng đỉnh trái và máu tụ dưới màng cứng nhỏ vùng trán-đỉnh phải lan vào khe liên bán cầu.

    Chụp cộng hưởng từ (MRI) nhạy hơn trong việc phát hiện máu tụ dưới màng cứng.
    Trong tất cả các trường hợp, chúng tôi khuyến cáo bổ sung chuỗi xung hình ảnh trọng số độ nhạy từ (SWI) vào quy trình chụp.

    Hình ảnh
    Máu tụ dưới màng cứng khó nhận thấy trên CT được hiển thị rõ hơn trên chuỗi xung T2W MRI, và các lắng đọng hemosiderin được thể hiện rõ ràng trên chuỗi xung SWI (mũi tên).

    Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đề xuất sử dụng thuật ngữ Chấn thương Đầu do Bạo hành (Abusive Head Trauma – AHT). Một thuật ngữ thường dùng khác là Chấn thương Não do Cố ý (Inflicted Traumatic Brain Injury – ITBI).

    Cơ chế chấn thương điển hình được mô tả là lắc mạnh trẻ qua lại trong khi giữ chặt trẻ ở vùng ngực.
    Tuy nhiên, tổn thương này có thể xảy ra có hoặc không kèm theo chấn thương va đập trực tiếp.
    Chấn thương va đập trực tiếp mà không có động tác lắc cũng có thể xảy ra.
    Một cú lắc gây ra chuyển động quất mạnh của các chi và đầu theo kiểu tăng tốc-giảm tốc đột ngột.

    Cần lưu ý rằng không có dấu hiệu hình ảnh học đặc hiệu nào cho chấn thương đầu do bạo hành. Đối với mỗi trường hợp, sự tham gia và phối hợp đa chuyên khoa là bắt buộc.

    Các khiếm khuyết tưới máu là thành phần chính gây tổn thương lâu dài.
    Do đó, chuỗi xung khuếch tán (DWI) cũng nên được đưa vào quy trình chụp MRI tiêu chuẩn.

    Hình ảnh
    Bé trai 2 tháng tuổi với gãy bong điểm bám sụn-xương vùng hành xương, gãy xương sườn và co giật. Chuỗi xung T2W cho thấy ổ dịch dưới màng cứng vùng trán phải khó nhận thấy, nhưng hạn chế khuếch tán lan rộng được ghi nhận rõ ràng trên DWI.

    Cần lưu ý rằng không có cơ sở bằng chứng nào để xác định thời điểm hình thành máu tụ dưới màng cứng dựa trên CT hoặc MRI.
    Từ góc độ pháp y, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh do đó nên tránh đưa ra nhận định về thời điểm tổn thương. (tài liệu tham khảo 1)

    Hình ảnh
    Chuỗi xung T1W cho thấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên với các vách ngăn bên trong tạo thành các khoang tăng tín hiệu.
    Điều này gợi ý tình trạng chảy máu tái phát, nhưng chưa phải bằng chứng xác định.

    Chấn thương tủy sống

    Chèn ép cột sống cổ xảy ra khi chấn thương do lắc hoặc va đập gây tổn thương tủy sống.

    Trẻ sơ sinh đặc biệt dễ bị chấn thương tủy sống do đầu to và hệ thống cơ cạnh sống cũng như cơ cổ còn yếu, chưa phát triển hoàn thiện. Chấn thương tủy sống có thể khó ghi nhận trên hình ảnh. Những trẻ này có thể biểu hiện ngưng thở hoặc suy sụp vận mạch tương tự như sốc tủy sống.

    Tụ máu dưới màng cứng cũng có thể được tìm thấy dọc theo cột sống, với xu hướng ưu tiên ở vùng cột sống thắt lưng. Do đó, các giao thức chụp MRI trong trường hợp nghi ngờ lạm dụng trẻ em cần bao gồm cả hình ảnh cột sống.

    Chấn Thương Xương


    From Kleinman PK, Rosenberg AE, Tsai A. Skeletal trauma: general considerations. In Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abuse. Mosby, 3rd edition, 2015, 23 – 52.

    Trích từ Kleinman PK, Rosenberg AE, Tsai A. Chấn thương xương: những lưu ý chung. Trong Kleinman PK. Chẩn đoán hình ảnh trong lạm dụng trẻ em. Mosby, xuất bản lần 3, 2015, 23 – 52.

    Độ đặc hiệu của các loại gãy xương

    Khi đọc phim X-quang nhi khoa tại khoa cấp cứu, chúng ta cần nhận thức rằng lực cần thiết để gãy xương ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ là rất đáng kể.
    Bất kỳ gãy xương nào ở nhóm tuổi này đều cho thấy đã xảy ra một chấn thương.

    Các mức độ đặc hiệu cho lạm dụng trẻ em khi có gãy xương được liệt kê trong bảng bên trái.

    Gãy xương góc hành xương kinh điển hoặc gãy kiểu tay xách xô (bucket handle) gần như là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng của lạm dụng, mặc dù vẫn tồn tại chẩn đoán phân biệt.

    Gãy xương sườn rất phổ biến và có độ đặc hiệu cao cho lạm dụng ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi.
    Giá trị tiên đoán dương tính của gãy xương sườn sau đối với lạm dụng trẻ em được báo cáo là 80% – 90%.

    Gãy xương mỏm cùng vai, xương ức và mỏm gai hiếm gặp đến mức trong các trường hợp tai nạn thông thường, điều này mang lại cho chúng độ đặc hiệu cao đối với lạm dụng.


    Typical corner fracture very specific for non accidental trauma

    Gãy xương góc điển hình, rất đặc hiệu cho chấn thương không do tai nạn.

    Gãy xương góc (Corner fracture)

    Gãy xương góc hành xương, còn được Kleinman gọi là tổn thương hành xương kinh điển, lần đầu tiên được mô tả bởi Caffey, người đã ghi nhận những gãy xương đặc biệt này ở trẻ em có tụ máu dưới màng cứng. Chúng thường xuất hiện hai bên và ở đầu dưới xương chày, thường gặp hơn ở phía trong.

    Khi một mảnh xương nhỏ bị bong ra do lực cắt tác động lên sụn tăng trưởng mỏng manh, nó được nhìn thấy như hình ảnh gãy xương góc điển hình. Những gãy xương này phổ biến nhất ở xương chày, đầu dưới xương đùi và đầu trên xương cánh tay. Chúng thường xuất hiện hai bên.

    Những gãy xương này thường rất kín đáo, và khả năng phát hiện phụ thuộc trực tiếp vào chất lượng của các nghiên cứu hình ảnh.

    Chính vì lý do này, khảo sát xương toàn thân trong các trường hợp nghi ngờ lạm dụng trẻ em phải được thực hiện với sự chú ý tối đa đến chất lượng phim chụp.

    Gãy xương kiểu tay xách xô (Bucket handle fractures)

    Gãy xương kiểu tay xách xô về bản chất giống với gãy xương góc.
    Mảnh xương bị bong ra có kích thước lớn hơn và được nhìn thấy theo hướng “en face” (nhìn thẳng) như hình đĩa hoặc tay xách xô.

    Hình ảnh
    Gãy xương kiểu tay xách xô ở đầu trên xương chày. Mảnh gãy hành xương được nhìn thấy như hình đĩa hoặc tay xách xô.

    Gãy xương sườn

    Trong hành vi lắc mạnh, đứa trẻ bị giữ rất chặt quanh ngực và bị siết chặt trong khi bị lắc.

    Điều này nén các xương sườn theo hướng trước-sau và có xu hướng làm gãy chúng ở vị trí gần chỗ bám vào đốt sống và ở phía bên, nơi chúng gần như bị gập đôi.

    Do cơ chế chấn thương đặc thù này, gãy xương sườn bên và sau có độ đặc hiệu cao đối với lạm dụng.

    Hồi sức tim phổi hiếm khi, nếu không muốn nói là không bao giờ, là nguyên nhân gây ra những gãy xương như vậy.


    Old posterior rib fractures very indicative of non accidental trauma.

    Gãy xương sườn sau cũ, rất gợi ý chấn thương không do tai nạn.

    Những gãy xương sườn này ở trẻ bị lạm dụng có thể được phát hiện tình cờ trên phim X-quang ngực được chụp vì lý do khác, chẳng hạn như đánh giá viêm phổi.
    Gãy xương sườn có độ đặc hiệu cao đối với lạm dụng.

    Trong một nghiên cứu tại Hà Lan, tổng cộng 254 gãy xương được tìm thấy trong 56 trường hợp chấn thương đầu do lạm dụng. Tỷ lệ gãy xương sườn và gãy xương hành xương cực kỳ cao (tài liệu tham khảo).

    Gãy xương sườn gặp khó khăn tương tự như tổn thương hành xương ở chỗ chúng dễ bị bỏ sót trên phim X-quang.
    Trong giai đoạn cấp tính, chúng không rõ ràng trên phim X-quang vì ít có sự di lệch.
    Chúng thường được xác định trên phim khảo sát xương toàn thân lặp lại khi các gãy xương đang trong giai đoạn lành, biểu hiện bằng hình ảnh can xương.

    Đặc biệt, gãy xương ở đầu bụng của xương sườn là thách thức lớn.

    Siêu âm có ích trong việc phát hiện sự di lệch tại khớp sụn-xương sườn phía bụng.

    Hình ảnh
    Trẻ được đánh giá vì khối mô mềm vùng sụn-xương sườn. Siêu âm cho thấy phù nề mô mềm (mũi tên vàng), phần sụn của xương sườn (mũi tên đỏ) bị tách rời khỏi phần xương (mũi tên cam) của xương sườn. Phim ngực ban đầu âm tính. Phim ngực chụp lại 2 tuần sau cho thấy các gãy xương.

    LEFT: eggshell fractures in a child who died of cerebral injury after being thrown from a height. RIGHT: skull fracture in abused child

    TRÁI: Gãy xương kiểu vỏ trứng ở một trẻ tử vong do chấn thương não sau khi bị ném từ trên cao. PHẢI: Gãy xương sọ ở trẻ bị lạm dụng.

    Gãy xương sọ

    Gãy xương sọ là chấn thương thường gặp trong lạm dụng trẻ em, nhưng cũng phổ biến trong chấn thương do tai nạn.

    Các hình thái gãy xương sọ gợi ý lạm dụng trẻ em bao gồm:

    • Gãy xương nhiều mảnh kiểu “vỏ trứng”
    • Gãy lún xương chẩm

    Hộp sọ của trẻ sơ sinh khá đề kháng với chấn thương, vì vậy bất kỳ gãy xương nào không phù hợp với bệnh sử đều cần đặt ra câu hỏi về chấn thương không do tai nạn.


    Two infants with a femur fracture. Child abuse was suspected because of the age of the child and an inconsistent history given by the parents.

    Hai trẻ sơ sinh bị gãy xương đùi. Lạm dụng trẻ em bị nghi ngờ do tuổi của trẻ và bệnh sử không nhất quán được cung cấp bởi cha mẹ.

    Gãy xương thân xương (Diaphyseal fractures)

    Gãy xương thân xương không đặc hiệu vì chúng có thể xảy ra trong cả chấn thương do tai nạn và không do tai nạn.
    Tuy nhiên, trong những trường hợp này, tuổi tác, giai đoạn phát triển của trẻ và bệnh sử lâm sàng rất quan trọng.

    Ngã khỏi giường thường không gây ra gãy xương thân xương.
    Để gây ra gãy xương thân xương đùi theo chiều ngang, cần phải tác dụng một lực đáng kể.

    Gãy xương xoắn là kết quả của lực xoắn vặn.
    Mặc dù thường được đề cập, không có bằng chứng nào cho thấy gãy xương xoắn ở chi dưới có độ đặc hiệu cao hơn đối với lạm dụng so với gãy xương chéo hoặc ngang.


    Diaphyseal femur fracture with a lot of callus is at least 2 weeks old.

    Gãy xương thân xương đùi với nhiều can xương có tuổi ít nhất 2 tuần.

    Lành xương sau gãy

    Can xương trong gãy xương thân xương thường hình thành không sớm hơn 5 ngày sau khi gãy, nhưng thường sẽ hình thành trong vòng 14 ngày.
    Do đó, gãy xương không có can xương có thể có tuổi lên đến 14 ngày, và gãy xương có một ít can xương có tuổi ít nhất 5 ngày. Lượng can xương lớn cho thấy tuổi gãy xương ít nhất 2 tuần.

    Những dấu hiệu này có thể được sử dụng để đối chiếu với bệnh sử. Ví dụ, một đứa trẻ ngã khỏi giường vào ngày hôm trước không thể có gãy xương với hình thành can xương.

    Mặc dù không thể xác định chính xác thời điểm gãy xương, nhưng rõ ràng có thể phân biệt các giai đoạn lành xương khác nhau trong một trường hợp. Điều này có giá trị bằng chứng cho nhiều sự cố dẫn đến các gãy xương.
    Gãy xương hành xương và gãy xương sọ thường không lành với can xương vì không có sự phá vỡ màng xương, do đó việc xác định tuổi gãy xương hành xương là khó khăn.

    Chấn thương bụng

    Nhìn chung, chấn thương tạng ở trẻ em là hiếm gặp, tuy nhiên khi được chẩn đoán, các chấn thương bụng thường gặp ở trẻ bị bạo hành bao gồm:

    • Rách gan
    • Tụ máu tá tràng
    • Rách tụy

    Chấn thương tạng được ghi nhận qua khám nghiệm tử thi ở trẻ nhũ nhi, nhưng hiếm khi được ghi lại trên hình ảnh học ở các nạn nhân còn sống dưới 1 tuổi.
    Ước tính có khoảng 2-10% tổng số chấn thương bụng là do bạo hành trẻ em.
    Độ tuổi trung bình của những trẻ này là khoảng 2 tuổi, lớn hơn so với các trường hợp đã được đề cập trước đó. Tình trạng này gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái.

    Tỷ lệ tử vong trong các chấn thương bụng là 50% do ‘sự chậm trễ từ phía bệnh nhân và bác sĩ’.
    Những trẻ này được đưa đến bệnh viện nhiều ngày sau khi bị thương, khi tình trạng thủng tạng đã dẫn đến viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết.
    Bệnh sử do người gây bạo hành cung cấp thường không tương quan với các triệu chứng lâm sàng, khiến các trường hợp này rất khó đánh giá đối với bác sĩ lâm sàng.

    Hình ảnh
    CT cho thấy hình ảnh rách tụy trong trường hợp bạo hành trẻ em.

    Các chấn thương bụng này không đặc hiệu và cũng có thể do chấn thương ngoài ý muốn gây ra.
    Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp bạo hành trẻ em này, bệnh sử được cung cấp không tương quan với các tổn thương được phát hiện.
    Do đó, cần tìm kiếm thêm các tổn thương xương đặc hiệu hơn ở những trẻ này.

    Hình ảnh
    Rách gan trong trường hợp bạo hành trẻ em

    Xuất huyết võng mạc

    Xuất huyết võng mạc được ghi nhận trong một tỷ lệ cao các trường hợp trẻ sơ sinh bị lạm dụng có bằng chứng bị rung lắc.

    Khám nhãn khoa là tiêu chuẩn vàng, tuy nhiên đôi khi các bất thường võng mạc có thể được phát hiện qua MRI.
    Do xuất huyết võng mạc có thể tự thoái triển trong thời gian ngắn, việc khám nhãn khoa cần được thực hiện trong vòng 24 giờ kể từ khi tiếp nhận bệnh nhân.

    Hình ảnh
    Chuỗi xung SWI cho thấy tụ máu dưới màng cứng hai bên ở một bé gái 3 tháng tuổi bị lạm dụng.
    Chuỗi xung T2W cho thấy dày võng mạc kín đáo ở mắt phải và bong võng mạc ở mắt trái.

    Khảo sát hình ảnh trong trường hợp nghi ngờ bạo hành

    Khảo sát xương ban đầu

    Mỗi bệnh viện cần có một quy trình chụp hình ảnh chuẩn trong các trường hợp nghi ngờ bạo hành trẻ em.

    Khảo sát xương bằng X-quang là bắt buộc đối với tất cả trẻ em dưới 2 tuổi có nghi ngờ bị bạo hành. Đối với trẻ trên 2 tuổi, khảo sát xương chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định cụ thể.

    Quy trình này đã được định nghĩa bởi Trường Cao đẳng Bác sĩ X-quang Hoàng gia (Royal College of Radiologists) và Hội Kỹ thuật viên X-quang (Society and College of Radiographers), bao gồm các phim chụp được trình bày trong bảng (tài liệu tham khảo).

    Các tác giả không khuyến khích chụp toàn bộ các chi trong một lần phơi chiếu duy nhất, mà ưu tiên chụp X-quang riêng lẻ từng xương dài.

    Khảo sát xương theo dõi

    Sau hai tuần, cần thực hiện khảo sát xương lặp lại có giới hạn theo bảng bên trái. Đợt khảo sát xương này có thể cung cấp bằng chứng về tổn thương đang trong giai đoạn lành, vốn không rõ ràng trên lần chụp ban đầu.

    Cần có sự chú ý chuyên sâu về kỹ thuật và chi tiết để có được các phim X-quang chất lượng cao, giúp phát hiện những tổn thương rất tinh tế do bạo hành.
    Tuyệt đối không bao giờ thực hiện chụp ‘babygram’ (chụp toàn thân trong một lần).

    Cần lưu ý rằng đây là những phim X-quang sẽ được sử dụng làm bằng chứng tại tòa án.

    Xạ hình xương (Nuclear bone scan) thường không cần thiết. Chỉ thực hiện khi có các phát hiện không rõ ràng trên khảo sát xương, hoặc khi nghi ngờ lâm sàng cao về tổn thương xương nhưng khảo sát xương lại bình thường.
    Vẫn cần chụp X-quang quy ước tại các vùng bất thường được phát hiện trên xạ hình xương để đánh giá chính xác bản chất của tổn thương.

    Chụp CT não trong trường hợp nghi ngờ bạo hành

    Cần thực hiện CT não cho tất cả các nạn nhân nghi ngờ bị bạo hành dưới một tuổi.

    Trẻ em trên một tuổi có bằng chứng bên ngoài về chấn thương đầu và/hoặc có các triệu chứng hay dấu hiệu thần kinh bất thường cũng cần được chụp CT đầu.

    Chụp CT vượt trội hơn trong việc phát hiện gãy xương sọ (đặc biệt với tái tạo 3D) và giúp phát hiện tụ máu dưới màng cứng (tài liệu tham khảo).

    Chẩn đoán phân biệt


    Trẻ 1 ngày tuổi với nhiều gãy xương sau cuộc sinh khó. Cân nặng lúc sinh là 5500 gram.

    Trẻ 1 ngày tuổi với nhiều gãy xương sau cuộc sinh khó. Cân nặng lúc sinh là 5500 gram.

    Chấn thương do tai nạn

    Xuất huyết dưới màng cứng do tai nạn đã được ghi nhận ở trẻ nhũ nhi sau các vụ tai nạn giao thông hoặc té ngã có liên quan đến lực giảm tốc góc đáng kể.

    Trong các trường hợp chấn thương đầu do tai nạn, bệnh sử rõ ràng và nhất quán, các triệu chứng của trẻ phản ánh đúng lực tác động được mô tả, và không phát hiện thêm tổn thương xương nào không giải thích được.

    Chấn thương sản khoa do cân nặng lúc sinh cao và cuộc sinh khó đã được đề xuất là nguyên nhân gây gãy xương sườn ở trẻ nhũ nhi, tuy nhiên điều này cực kỳ hiếm gặp (xem hình).

    Gãy xương sườn liên quan đến chấn thương do tai nạn rất hiếm gặp và đòi hỏi một lực tác động đáng kể, chẳng hạn như chấn thương trực tiếp vào thành ngực trong tai nạn giao thông, bởi vì thành ngực đàn hồi và linh hoạt hơn của trẻ nhũ nhi cho phép chịu đựng lực nén lớn hơn mà không bị tổn thương.

    Hồi sức tim phổi (CPR) cũng đã được cho là nguyên nhân gây gãy xương sườn. Tuy nhiên, nhiều trẻ bệnh nặng được thực hiện CPR mà không có bằng chứng gãy xương sườn. Quan trọng hơn, CPR chưa được ghi nhận là nguyên nhân gây gãy xương sườn phía sau.

    Bệnh lý đông cầm máu

    Nhiều loại bệnh lý đông cầm máu có liên quan đến xuất huyết nội sọ ở trẻ nhũ nhi, bao gồm bệnh hemophilia và giảm prothrombin máu do thiếu vitamin K.
    Các rối loạn này được gợi ý dựa trên bệnh sử lâm sàng, các dấu hiệu thực thể và kết quả xét nghiệm.


    Loãng xương và gãy xương ở trẻ mắc bệnh tạo xương bất toàn.

    Loãng xương và gãy xương ở trẻ mắc bệnh tạo xương bất toàn.

    Bệnh tạo xương bất toàn (Osteogenesis imperfecta)

    Bệnh tạo xương bất toàn là một rối loạn di truyền hiếm gặp của mô liên kết.
    Các biểu hiện xương khác ở những bệnh nhân này bao gồm loãng xương toàn thân, xương Wormian, biến dạng cong và gập góc của các gãy xương đã lành, và vẹo cột sống tiến triển.
    Ngoài gãy xương, các dấu hiệu gợi ý bao gồm củng mạc màu xanh, suy giảm thính lực, loạn sản ngà răng (dentinogenesis imperfecta), tăng độ linh hoạt khớp, bầm tím và tầm vóc thấp.
    Xuất huyết dưới màng cứng là một biến chứng hiếm gặp của bệnh này.



    Bệnh Menke

    Bệnh Menke là một rối loạn chuyển hóa bẩm sinh rất hiếm gặp. Ở những bệnh nhân này, có thể thấy các mấu nhỏ ở hành xương (metaphyseal hooks) có hình ảnh tương tự gãy xương góc (corner fractures).

    Hình ảnh
    Các mấu nhỏ ở hành xương quan sát thấy ở bệnh nhân mắc bệnh Menke.

    Loạn sản đốt sống-hành xương (Spondylometaphyseal dysplasia)

    Loạn sản đốt sống-hành xương thể ‘gãy xương góc’ là một loạn sản xương liên quan đến tầm vóc thấp, coxa vara tiến triển trong quá trình phát triển, biến dạng háng tiến triển, hình ảnh giả ‘gãy xương góc’ ở các xương ống dài và bất thường thân đốt sống.

    Hình ảnh
    Các phim X-quang cho thấy một trường hợp hiếm gặp của loạn sản đốt sống-hành xương thể gãy xương góc.
    Ở những trẻ này, hình dạng hành xương không đều, tương tự hình ảnh gãy xương góc cũ. Tuy nhiên, các bất thường đốt sống cũng đồng thời hiện diện.

    Bệnh Caffey

    Đây là một bệnh hiếm gặp chưa rõ nguyên nhân.
    Những trẻ này có phản ứng màng xương rất mạnh, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm với gãy xương đang lành.

    Hình ảnh
    Hình thành xương màng xương dày đặc trong một trường hợp bệnh Caffey.

    Biến thể giải phẫu bình thường

    Hình ảnh nhọn của bờ hành xương (mấu hoặc gai xương) có thể giả dạng gãy bong hành xương.
    Một biến thể bình thường khác là vòng hành xương (metaphyseal collar).

    Hình ảnh
    Bé trai 1,5 tuổi với gãy xoắn ốc thân xương đùi trái do tai nạn. Ban đầu, vòng hành xương (mũi tên trắng) và gai hành xương (mũi tên đỏ) lần lượt được diễn giải là gãy xương torus và gãy bong hành xương.

    Điều này làm dấy lên nghi ngờ về chấn thương không do tai nạn. Tuy nhiên, đây là các biến thể giải phẫu bình thường.

    Thân xương chày đoạn gần có thể có một lồi nhỏ không rõ nguyên nhân, dễ bị nhầm lẫn với gãy xương torus.

  • Dày thành túi mật

    Dày thành túi mật

    Adriaan van Breda Vriesman, Robin Smithuis, Dries van Engelen và Julien Puylaert

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp; Bệnh viện Groene Hart, Gouda và Trung tâm Y tế Haaglanden, The Hague, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Dày thành túi mật là một phát hiện tương đối thường gặp trong các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh.
    Trước đây, túi mật có thành dày được xem là bằng chứng của bệnh lý túi mật nguyên phát, và đây là dấu hiệu đặc trưng nổi tiếng của viêm túi mật cấp.
    Tuy nhiên, bản thân dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể gặp trong nhiều bệnh lý túi mật cũng như các tình trạng bệnh lý ngoài túi mật.
    Trong bài tổng quan này, chúng tôi thảo luận và minh họa các nguyên nhân khác nhau gây dày thành túi mật lan tỏa.

    Nếu gặp sự cố khi in liên quan đến lề tài liệu, hãy thử điều chỉnh lề hoặc tỷ lệ tài liệu trong cài đặt in.

    Giới thiệu


    Túi mật căng phồng, phù nề và tăng sinh mạch trong viêm túi mật cấp do sỏi gây tắc nghẽn cổ túi mật hoặc ống túi mật.

    Túi mật căng phồng, phù nề và tăng sinh mạch trong viêm túi mật cấp do sỏi gây tắc nghẽn cổ túi mật hoặc ống túi mật.

    Siêu âm, CT và MRI đều cho phép quan sát trực tiếp thành túi mật bình thường cũng như thành túi mật dày.
    Theo truyền thống, siêu âm được sử dụng là kỹ thuật hình ảnh ban đầu để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý túi mật, do độ nhạy cao trong phát hiện sỏi túi mật, khả năng thực hiện theo thời gian thực, tốc độ nhanh và tính cơ động [1].
    Tuy nhiên, CT ngày càng được ưa chuộng trong đánh giá bụng cấp và thường là phương tiện đầu tiên phát hiện thành túi mật dày [2], hoặc có thể được sử dụng bổ sung cho siêu âm không kết luận được hoặc để phân giai đoạn bệnh.
    Giá trị tiềm năng của MRI trong đánh giá bệnh lý túi mật đã được chứng minh [3], nhưng hiện tại vai trò của MRI vẫn còn hạn chế.


    TRÁI: Siêu âm túi mật bình thường sau nhịn ăn qua đêm cho thấy thành túi mật là một đường tăng âm mỏng như bút chì (mũi tên). PHẢI: Siêu âm ở trạng thái sau ăn cho thấy hình ảnh dày thành túi mật giả.

    TRÁI: Siêu âm túi mật bình thường sau nhịn ăn qua đêm cho thấy thành túi mật là một đường tăng âm mỏng như bút chì (mũi tên). PHẢI: Siêu âm ở trạng thái sau ăn cho thấy hình ảnh dày thành túi mật giả.

    Túi mật bình thường

    Thành túi mật bình thường trên siêu âm có hình ảnh là một đường tăng âm mỏng như bút chì.
    Độ dày thành túi mật phụ thuộc vào mức độ căng giãn của túi mật và hiện tượng dày thành giả có thể xảy ra ở trạng thái sau ăn.


    CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật bình thường là một viền mỏng của mô mềm ngấm thuốc.

    CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật bình thường là một viền mỏng của mô mềm ngấm thuốc.

    Thành túi mật bình thường trên CT thường được nhận thấy là một viền mỏng có tỷ trọng mô mềm, ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm.


    TRÁI: Siêu âm ở phụ nữ 59 tuổi bị viêm túi mật cấp cho thấy hình ảnh phân lớp của thành túi mật dày, với vùng giảm âm giữa các đường tăng âm. PHẢI: Trên CT có thuốc cản quang, túi mật thành dày chứa lớp ngoài giảm tỷ trọng (mũi tên) do phù nề dưới thanh mạc.

    TRÁI: Siêu âm ở phụ nữ 59 tuổi bị viêm túi mật cấp cho thấy hình ảnh phân lớp của thành túi mật dày, với vùng giảm âm giữa các đường tăng âm. PHẢI: Trên CT có thuốc cản quang, túi mật thành dày chứa lớp ngoài giảm tỷ trọng (mũi tên) do phù nề dưới thanh mạc.

    Thành túi mật dày

    Dày thành túi mật là một phát hiện tương đối thường gặp trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
    Thành túi mật được coi là dày khi đo hơn 3 mm, thường có hình ảnh phân lớp trên siêu âm [1], và trên CT thường chứa một lớp giảm tỷ trọng của phù nề dưới thanh mạc có thể nhầm lẫn với dịch quanh túi mật [2].



    Chẩn đoán phân biệt dày thành túi mật

    Chẩn đoán phân biệt dày thành túi mật được liệt kê ở bên trái.
    Dày thành túi mật lan tỏa có thể gây khó khăn trong chẩn đoán, vì tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng, cũng như ở bệnh nhân có và không có chỉ định cắt túi mật.

    Dày thành túi mật lan tỏa có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh lý túi mật nguyên phát, mà túi mật bị ảnh hưởng thứ phát do một tình trạng bệnh lý ngoại sinh.
    Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt túi mật là không cần thiết, và các bất thường của túi mật thường sẽ trở về bình thường sau khi điều chỉnh nguyên nhân ngoại sinh.

    Bệnh lý túi mật nguyên phát


    43-year-old woman with acute calculous cholecystitis. Contrast-enhanced CT shows a distended gallbladder (arrowheads) with a slightly thickened wall and subtle regional fat-stranding (asterisk). There is an impacted obstructing stone in the neck of the gallbladder (arrow).

    Phụ nữ 43 tuổi với viêm túi mật cấp có sỏi. CT có thuốc cản quang cho thấy túi mật căng giãn (đầu mũi tên) với thành hơi dày và thâm nhiễm mỡ quanh túi mật mờ nhạt (dấu hoa thị). Có một viên sỏi gây tắc nghẽn kẹt tại cổ túi mật (mũi tên).

    Viêm túi mật cấp

    Viêm túi mật cấp là nguyên nhân phổ biến thứ tư khiến bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp [4], và đây là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đến khi phát hiện thành túi mật dày trên hình ảnh học.
    Tuy nhiên, dấu hiệu này không mang tính đặc hiệu tuyệt đối cho viêm túi mật cấp.

    Các dấu hiệu hình ảnh bổ sung hỗ trợ chẩn đoán viêm túi mật cấp có sỏi bao gồm:

    • Sỏi túi mật gây tắc nghẽn
    • Túi mật giãn căng do ứ dịch
    • Dấu hiệu Murphy dương tính trên siêu âm (tức là đau khi ấn đầu dò siêu âm trực tiếp lên vị trí túi mật)
    • Viêm mỡ quanh túi mật hoặc tràn dịch quanh túi mật
    • Tăng sinh mạch thành túi mật trên Doppler năng lượng.

    Acute calculous cholecystitis

    Viêm túi mật cấp có sỏi

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 62 tuổi với viêm túi mật cấp có sỏi.
    Siêu âm cắt ngang tại vị trí đau tối đa cho thấy túi mật căng giãn do ứ dịch, thành dày, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), với sỏi trong lòng túi mật và cặn lắng hoặc mảnh vụn.
    CT có thuốc cản quang cho thấy viêm mỡ lan rộng (đầu mũi tên) bao quanh túi mật (mũi tên).


    74-year-old man with acute acalculous cholecystitis. LEFT: US at the spot of maximum tenderness shows mural thickening of the gallbladder (arrow) that is completely filled with sludge (asterisk) without any stones. RIGHT: Power-Doppler sonography shows hypervascularity of the gallbladder wall (arrowhead), as a supporting sign of inflammation.

    Bệnh nhân nam 74 tuổi với viêm túi mật cấp không có sỏi. TRÁI: Siêu âm tại vị trí đau tối đa cho thấy thành túi mật dày (mũi tên), lòng túi mật chứa đầy cặn lắng (dấu hoa thị) mà không có sỏi. PHẢI: Siêu âm Doppler năng lượng cho thấy tăng sinh mạch thành túi mật (đầu mũi tên), là dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán viêm.

    Viêm túi mật không có sỏi

    Viêm túi mật cấp không có sỏi chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân nặng, được cho là do độ nhớt mật tăng cao từ việc nhịn ăn và các thuốc gây ứ mật.
    Các đặc điểm hình ảnh tương tự như viêm túi mật cấp, ngoại trừ việc không có sỏi trong khi cặn lắng túi mật thường hiện diện (Hình).
    Do ở bệnh nhân nặng, các bất thường túi mật thường gặp thứ phát do bệnh lý toàn thân (xem bên dưới), viêm túi mật không có sỏi có thể khó chẩn đoán [5].
    Ở những bệnh nhân này, dẫn lưu túi mật qua da vừa có giá trị chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị.


    Chronic cholecystitis. Longitudinal sonogram of the gallbladder shows slight wall thickening (arrow) and an intraluminal non-obstructing stone

    Viêm túi mật mạn. Siêu âm cắt dọc túi mật cho thấy thành hơi dày (mũi tên) và một viên sỏi trong lòng không gây tắc nghẽn.

    Viêm túi mật mạn

    Viêm túi mật mạn là thuật ngữ lâm sàng dùng để chỉ tình trạng sỏi túi mật có triệu chứng gây tắc nghẽn thoáng qua, dẫn đến viêm mức độ thấp kèm xơ hóa [1].
    Việc đối chiếu hình ảnh túi mật có sỏi với thành hơi dày cùng bệnh sử lâm sàng là điều then chốt.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nữ 49 tuổi với viêm túi mật mạn.
    Bệnh nhân này đã nhịn ăn qua đêm, do đó tình trạng dày thành không phải do túi mật co bóp sinh lý.
    Việc đối chiếu các phát hiện này với bệnh sử lâm sàng của bệnh nhân — đau quặn tái phát vùng hạ sườn phải do tắc nghẽn túi mật thoáng qua — là yếu tố thiết yếu để chẩn đoán.


    Xanthogranulomatous cholecystitis. LEFT: US shows marked wall thickening with intramural hypoechoic nodules (arrowheads), and an intraluminal stone (arrow).RIGHT: Contrast-enhanced CT shows a deformed and thickened gallbladder wall containing hypoattenuating nodules

    Viêm túi mật u hạt vàng. TRÁI: Siêu âm cho thấy thành túi mật dày rõ với các nốt giảm âm trong thành (đầu mũi tên) và sỏi trong lòng (mũi tên). PHẢI: CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật biến dạng và dày, chứa các nốt giảm tỷ trọng.

    Viêm túi mật u hạt vàng

    Viêm túi mật u hạt vàng là một thể hiếm gặp của viêm túi mật mạn, đặc trưng bởi quá trình viêm chứa lipid tương tự như viêm thận bể thận u hạt vàng.

    Hình ảnh học cho thấy thành túi mật dày rõ, thường chứa các nốt trong thành giảm âm trên siêu âm và giảm tỷ trọng trên CT, đại diện cho các ổ áp xe hoặc ổ viêm u hạt vàng.
    Các đặc điểm này chồng lấp với ung thư túi mật, khiến việc phân biệt hai thực thể này trước phẫu thuật thường không thể thực hiện được [6].


    Xanthogranulomatous cholecystitis. Hypoattenuating nodules ( arrowheads) represent abscesses. The lumen contains several stones (arrow).

    Viêm túi mật u hạt vàng. Các nốt giảm tỷ trọng (đầu mũi tên) đại diện cho các ổ áp xe. Lòng túi mật chứa nhiều viên sỏi (mũi tên).

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 71 tuổi với viêm túi mật u hạt vàng.
    CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật biến dạng và dày, chứa các nốt giảm tỷ trọng.
    Các nốt này đại diện cho các ổ áp xe hoặc ổ viêm.


    Porcelain gallbladder.

    Túi mật sứ.

    Túi mật sứ

    Túi mật sứ là một rối loạn hiếm gặp trong đó viêm túi mật mạn gây ra vôi hóa thành túi mật.
    Ở những bệnh nhân này, cắt túi mật dự phòng đã được khuyến nghị do mối liên quan với ung thư túi mật [4]. Tuy nhiên, mối liên quan này có vẻ không chặt chẽ.


    LEFT: Gallbladder carcinoma. US shows marked generalized wall thickening (arrowheads), replacing the gallbladder lumen. Multiple gallbladder stones (arrow) indicate the probable location of the filled lumen.RIGHT: Contrast-enhanced CT depicts a thick-walled gallbladder (arrowhead), with local infiltration of the mass in the adjacent liver (arrow).

    TRÁI: Ung thư túi mật. Siêu âm cho thấy thành túi mật dày toàn bộ rõ rệt (đầu mũi tên), lấp đầy lòng túi mật. Nhiều viên sỏi túi mật (mũi tên) chỉ ra vị trí có thể của lòng túi mật đã bị lấp đầy. PHẢI: CT có thuốc cản quang cho thấy túi mật thành dày (đầu mũi tên), với khối xâm lấn khu trú vào nhu mô gan lân cận (mũi tên).

    Ung thư túi mật

    Ung thư túi mật là bệnh ác tính phổ biến thứ năm của đường tiêu hóa, được phát hiện tình cờ trong 1% đến 3% các mẫu bệnh phẩm cắt túi mật [4].
    Bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn do thiếu các triệu chứng sớm hoặc đặc hiệu.
    Ung thư túi mật có nhiều dạng hình ảnh khác nhau, từ tổn thương dạng polyp trong lòng túi mật đến khối xâm lấn thay thế toàn bộ túi mật, và cũng có thể biểu hiện dưới dạng dày thành lan tỏa.

    Các phát hiện kèm theo như xâm lấn các cấu trúc lân cận, giãn đường mật thứ phát, và di căn gan hoặc hạch có thể giúp phân biệt ung thư với viêm túi mật cấp hoặc viêm túi mật u hạt vàng [2, 4].
    Trong trường hợp không có các phát hiện kèm theo này, có thể không thể phân biệt ung thư với viêm túi mật u hạt vàng.


    Adenomyomatosis in a 39-year-old woman. US shows mural thickening with calcifications with the characteristic 'comet-tail' reverberation artifact (arrow) due to small cholesterol crystals within Rokitansky-Aschoff sinuses.

    Bệnh tuyến cơ túi mật ở phụ nữ 39 tuổi. Siêu âm cho thấy thành dày kèm vôi hóa với xảo ảnh dội âm dạng ‘đuôi sao chổi’ đặc trưng (mũi tên) do các tinh thể cholesterol nhỏ trong các xoang Rokitansky-Aschoff.

    Bệnh tuyến cơ túi mật

    Bệnh tuyến cơ túi mật được đặc trưng bởi tăng sinh biểu mô, phì đại cơ và các túi thừa trong thành (xoang Rokitansky-Aschoff), có thể ảnh hưởng đến túi mật theo từng đoạn hoặc lan tỏa.
    Đây là tình trạng lành tính không cần điều trị đặc hiệu, xuất hiện như một phát hiện tình cờ trong tới 9% các mẫu bệnh phẩm cắt túi mật [6].

    Phát hiện siêu âm của các tinh thể cholesterol, biểu hiện dưới dạng xảo ảnh dội âm ‘đuôi sao chổi’ (Hình), trong thành túi mật dày gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán này.
    Khí cũng có thể tạo ra xảo ảnh tương tự, tuy nhiên bệnh nhân viêm túi mật sinh hơi thường có tình trạng nặng, trái ngược với bệnh nhân bệnh tuyến cơ túi mật.
    Chụp MRI có thể phân biệt bệnh tuyến cơ túi mật với ung thư túi mật bằng cách hiển thị các xoang Rokitansky-Aschoff [7].

    Tổn thương túi mật thứ phát


    56-year-old man with liver cirrhosisLEFT: US depicts wall thickening (arrow), surrounded by ascites. Note the irregular cirrhotic liver parenchyma. RIGHT: At contrast-enhanced CT the wall of the gallbladder (arrow) appears nearly normal, because subserosal oedema can not be well differentiated from surrounding ascites at CT.

    Nam giới 56 tuổi bị xơ gan. TRÁI: Siêu âm cho thấy dày thành túi mật (mũi tên), xung quanh có dịch cổ trướng. Lưu ý nhu mô gan xơ không đều. PHẢI: Trên CT có thuốc cản quang, thành túi mật (mũi tên) trông gần như bình thường, do phù nề dưới thanh mạc không thể phân biệt rõ với dịch cổ trướng xung quanh trên CT.

    Xơ gan

    Các bệnh lý toàn thân như rối loạn chức năng gan, suy tim hoặc suy thận có thể dẫn đến dày thành túi mật lan tỏa [1, 2].
    Cơ chế bệnh sinh chính xác gây ra phù nề thành túi mật trong các bệnh cảnh đa dạng này vẫn chưa được xác định rõ, nhưng nhiều khả năng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, giảm áp lực thẩm thấu nội mạch, hoặc sự kết hợp của các yếu tố này.
    Giảm protein máu cũng được ghi nhận là nguyên nhân gây bệnh túi mật ngoại sinh, tuy nhiên điều này vẫn còn gây tranh cãi [8].

    Xơ gan, viêm gan và suy tim phải sung huyết là những nguyên nhân tương đối thường gặp.
    Trường hợp bên trái là bệnh nhân bị xơ gan.
    Dày thành túi mật thứ phát có thể là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm áp lực thẩm thấu nội mạch.


    Drug-induced hepatitis with diffuse gallbladder wall thickening

    Viêm gan do thuốc với dày thành túi mật lan tỏa

    Viêm gan

    Bên trái là nam giới 75 tuổi bị viêm gan do thuốc.
    Hình siêu âm cắt dọc của túi mật không căng giãn cho thấy dày thành lan tỏa (mũi tên), và sỏi túi mật tình cờ phát hiện có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.


    Drug-induced hepatitis.

    Viêm gan do thuốc.

    Ở cùng bệnh nhân viêm gan do thuốc, MRI được thực hiện để đánh giá đường mật do kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường.
    Ở ngoài cùng bên trái, hình ảnh MRI chuỗi xung T2W SPIR theo mặt phẳng axial (A) cho thấy một lượng nhỏ dịch cổ trướng (đầu mũi tên), gợi ý rằng dày thành túi mật (mũi tên) có thể do nguyên nhân toàn thân ngoại sinh.
    Kế bên là hình ảnh HASTE chếch để chụp MR đường mật, loại trừ sỏi ống mật chủ.
    Dày thành túi mật (đầu mũi tên) cũng được thể hiện rõ.


    Diffuse gallbladder wall thickening in congestive right heart failure

    Dày thành túi mật lan tỏa trong suy tim phải sung huyết

    Suy tim phải sung huyết

    Bên trái là nam giới 74 tuổi bị suy tim phải sung huyết.
    Siêu âm cho thấy dày thành lan tỏa của túi mật không có sỏi và không đau, kèm theo các tĩnh mạch gan (đầu mũi tên) và tĩnh mạch chủ dưới giãn lớn, là bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán suy tim phải.


    Pancreatitis in a 56-year-old man Contrast-enhanced CT shows peripancreatic inflammatory changes (arrowheads), and thickening of the wall of the gallbladder (arrow) which is secondarily involved in the pancreatic inflammation.

    Viêm tụy ở nam giới 56 tuổi. CT có thuốc cản quang cho thấy các thay đổi viêm quanh tụy (đầu mũi tên) và dày thành túi mật (mũi tên) do tổn thương thứ phát từ quá trình viêm tụy lan rộng.

    Viêm tụy

    Tình trạng viêm ngoài túi mật có thể lan rộng và gây tổn thương thứ phát cho túi mật, dẫn đến dày thành, do sự lan rộng trực tiếp của ổ viêm nguyên phát, hoặc ít gặp hơn là do phản ứng miễn dịch [8].

    Về lý thuyết, bất kỳ tình trạng viêm nào lan đến vùng túi mật đều có thể gây ra hiện tượng này, nhưng chỉ có một số ít được gặp thường xuyên bao gồm viêm gan, viêm tụy (Hình) và viêm bể thận.

    Dày thành túi mật cũng đã được ghi nhận ở bệnh nhân mắc bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn [9], và ở bệnh nhân AIDS do nhiễm trùng cơ hội hoặc thâm nhiễm tân sinh thứ phát [2].

    Kết luận

    Dày thành túi mật lan tỏa có thể là hậu quả của một phổ rộng các tình trạng bệnh lý, bao gồm cả các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa.
    Đôi khi, việc chẩn đoán xác định bằng hình ảnh có thể là không thể thực hiện được.
    Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân có thể được xác định thông qua việc đối chiếu các dấu hiệu hình ảnh liên quan với biểu hiện lâm sàng.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (cha) điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • X-quang ngực cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng

    X-Quang Ngực Sơ Sinh

    Joost van Schuppen, Laura Kox, Wes Onland, Robin Smithuis và Rick van Rijn

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Y học Hạt nhân và Sơ sinh học, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày cách tiếp cận có hệ thống đối với phim X-quang ngực ở trẻ sơ sinh.
    Sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ sơ sinh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là yếu tố then chốt để đạt được chẩn đoán chính xác, vì đặc điểm hình ảnh X-quang của nhiều rối loạn phổi thường chồng lấp nhau và các dấu hiệu trên phim ngực có thể khá tinh tế.
    Thông tin lâm sàng như tuổi của trẻ sơ sinh, tuổi thai và liệu pháp thông khí hoặc surfactant là yếu tố thiết yếu để diễn giải các kết quả X-quang.

    Trước tiên, chúng tôi sẽ trình bày cách tiếp cận chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu X-quang và lâm sàng, sau đó sẽ thảo luận về các bệnh lý phổi đặc hiệu và các biến chứng.

    Diễn giải vị trí ống nội khí quản, đường truyền và catheter được thảo luận trong Ống và đường truyền ở trẻ sơ sinh.

    Giới thiệu

    Trẻ sinh non có các dạng bệnh lý khác so với trẻ sinh đủ tháng.
    Ví dụ, hội chứng suy hô hấp (RDS) hầu như chỉ gặp ở trẻ sinh non.
    Ngược lại, hội chứng hít phân su (MA) được gặp ở trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh muộn kết hợp với nước ối nhuộm phân su trong quá trình chuyển dạ.
    Trẻ sinh trong khoảng tuần thai 34 đến 37 có thể mắc các bệnh xảy ra ở cả trẻ sinh non lẫn trẻ sinh đủ tháng.

    Thông khí cơ học xâm lấn và liệu pháp surfactant sẽ có tác động lớn đến các dấu hiệu X-quang và là thông tin lâm sàng thiết yếu đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.

    Dưới đây là danh sách các rối loạn phổi thường gặp ở trẻ sơ sinh, được phân loại theo bệnh cấp tính và mạn tính, biến chứng của thông khí và các dị tật bẩm sinh (Bảng).

    * CPAM trước đây được gọi là dị dạng tuyến nang bẩm sinh (CCAM) và biểu hiện là một khối mô phổi bất thường không có chức năng

    * TAPVR là hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn. Các tĩnh mạch phổi không kết nối với tâm nhĩ trái mà đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống.

    Cách tiếp cận phim X-quang ngực sơ sinh bắt đầu bằng việc đánh giá kỹ thuật chụp.
    Tiếp theo là phân tích vị trí của các đường truyền và ống.
    Xem Ống và đường truyền ở trẻ sơ sinh.
    Sau các bước này, phim ngực có thể được diễn giải để tìm bệnh lý.

    Quá trình này được thực hiện theo từng bước:

    • Xem xét tuổi thai, tuổi sau sinh và các thông tin lâm sàng khác, bao gồm hỗ trợ hô hấp.
    • Thể tích phổi cần được đánh giá, có thể là bình thường, xẹp phổi hoặc căng phồng quá mức.
    • Ở trẻ sơ sinh đang thở máy, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cần được ghi chú trong phiếu yêu cầu chụp. (PEEP bình thường: 5-8 cm H2O)
    • Đánh giá nhu mô phổi, có thể bình thường, tăng sáng hoặc mờ đục.
    • Bệnh lý một bên hay hai bên.

    Tuổi sau sinh của trẻ sơ sinh tính bằng ngày hoặc giờ rất quan trọng vì một số rối loạn là tình trạng cấp tính trong khi một số rối loạn khác biểu hiện ở giai đoạn muộn hơn. Ngoài ra, diễn biến bệnh và liệu pháp điều trị đã thực hiện cũng cần được tính đến.

    Tiếp Cận Theo Dạng Hình Ảnh

    Các bất thường trên phim ngực có thể được chia thành:

    • Cản quang (Radiopaque)
      Các thuật ngữ khác được dùng để mô tả những bất thường này là tăng tỷ trọng hoặc đám mờ. Chúng có thể là dạng đường mảnh hoặc thô, dạng hạt hoặc lưới-hạt. Có thể lan tỏa hoặc khu trú.
    • Thấu quang (Radiolucent)
      Đây là các bất thường tăng sáng, là kết quả của tình trạng căng phồng quá mức nhu mô phổi hoặc tích tụ khí bất thường. Tùy thuộc vào vị trí, các vùng tăng sáng này có thể theo màng phổi hoặc các cấu trúc trung thất và thường có ranh giới rõ nét.
      Các bất thường trong nhu mô phổi có thể có ranh giới kém rõ hơn.

    Trong một số trường hợp, có sự kết hợp giữa các bất thường cản quang và thấu quang,

    khiến việc diễn giải các dấu hiệu X-quang trở nên khó khăn.
    Ví dụ, khí thũng kẽ phổi (PIE) có thể được xem là các vùng tăng sáng, nhưng cũng có thể được diễn giải là các bất thường cản quang dạng đường tỏa ra.
    Lưu ý rằng thoát vị hoành có thể biểu hiện là vùng cản quang hoặc thấu quang khu trú.

    Cản Quang – Tăng Tỷ Trọng

    RDS

    Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sinh non biểu hiện với thể tích phổi thấp, hình ảnh phế quản khí và đám mờ dạng hạt mịn đối xứng hai bên, từ mức độ nhẹ đến hình ảnh trắng xóa hoàn toàn của phổi.

    TTN
    Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh gặp ở trẻ sinh đủ tháng với suy hô hấp nhẹ, biểu hiện với thể tích phổi tăng nhẹ, đám mờ dạng đường quanh rốn phổi và tràn dịch màng phổi.

    MAS
    Hội chứng hít phân su gặp ở trẻ sinh đủ tháng và sinh muộn, biểu hiện với các đám mờ thô hai bên có thể không đối xứng. Có thể có các vùng xẹp phổi và bẫy khí.

    Xẹp phổi

    Xẹp phổi có thể gặp trong trường hợp đặt ống sai vị trí và như một biến chứng, ví dụ trong RDS và hội chứng hít phân su.

    Thấu Quang – Giảm Tỷ Trọng

    Thoát Khí
    Hầu hết các bất thường phổi thấu quang là kết quả của tình trạng thoát khí, thường là biến chứng của hỗ trợ thông khí áp lực dương, và biểu hiện dưới dạng:

    • Tràn khí màng phổi
    • Tràn khí trung thất và màng ngoài tim
    • Khí thũng kẽ phổi (PIE)
    • Nang khí phổi (Pneumatocele)


    Căng phồng quá mức
    Có thể là kết quả của việc đặt ống sai vị trí gây căng phồng quá mức một phổi, hoặc trong trường hợp xẹp phổi, có thể có tình trạng căng phồng bù trừ ở các phần phổi còn lại.

    CPAM
    CPAM là dị dạng phổi bẩm sinh thường gặp nhất, nhưng vẫn là một bệnh hiếm gặp. Có thể có dạng nang nhỏ và dạng nang lớn. Dạng nang lớn biểu hiện là bất thường thấu quang. Thường trong những giờ đầu, tổn thương chưa chứa khí và có thể biểu hiện dạng cản quang.

    Thoát vị hoành bẩm sinh
    Đây là dị tật bẩm sinh của cơ hoành và có thể là bệnh lý đe dọa tính mạng.
    Sự thoát vị của các tạng ổ bụng vào lồng ngực dẫn đến tình trạng kém phát triển của phổi.

    Hội chứng Suy hô hấp (RDS)

    RDS còn được gọi là bệnh màng hyaline (HMD), hội chứng suy hô hấp vô căn (IRDS) và rối loạn thiếu hụt surfactant (SDD).
    Đây là hậu quả của sự thiếu hụt surfactant do phổi chưa trưởng thành ở trẻ sinh non.

    Quá trình sản xuất surfactant bắt đầu từ tuần thai thứ 24 đến 28.
    Tỷ lệ mắc RDS tỷ lệ nghịch với tuổi thai lúc sinh. Tỷ lệ này dao động từ 50% ở trẻ sơ sinh 26-28 tuần tuổi thai và giảm xuống còn 25% ở trẻ sơ sinh 30-31 tuần.
    Do thiếu hụt surfactant, các phế nang sẽ không chứa khí và gây ra tình trạng xẹp phổi vi thể lan tỏa hai bên, kết hợp với fibrin và mảnh vụn tế bào do tổn thương phế nang, dẫn đến độ giãn nở phổi kém và khiến trẻ sơ sinh không thể giãn nở phổi đúng mức.

    Quá trình sản xuất surfactant nội sinh sẽ bắt đầu vào khoảng 36 – 72 giờ bất kể tuổi thai của bệnh nhân.
    Do đó, chẩn đoán RDS được giới hạn trong tuần đầu tiên của cuộc sống.

    Hình ảnh học

    • Giảm thể tích phổi trên phim X-quang ngực, trừ khi bệnh nhân đang thở máy.
    • Đám mờ dạng kính mờ lan tỏa hai bên đối xứng.
    • Hình ảnh khí phế quản đồ có thể thấy đến vùng ngoại vi.
    • Bờ bóng tim và các mạch máu phổi không rõ nét, do nhu mô phổi kém thông khí.
    • Thường không có tràn dịch màng phổi. Hình ảnh X-quang có thể không đối xứng ngay sau liệu pháp surfactant xâm lấn tối thiểu (MIST) và có thể giống với viêm phổi sơ sinh.

    Các dấu hiệu hình ảnh thường nặng nhất ngay lúc sinh, nhưng có thể đạt đỉnh trong khoảng 12-24 giờ sau sinh.
    Ở nhiều trẻ sinh non, những tiến bộ trong điều trị, bao gồm việc sử dụng glucocorticoid trước sinh, liệu pháp thay thế surfactant và các chiến lược thông khí cải tiến đã làm giảm tỷ lệ mắc RDS.
    Khi cần thở máy kéo dài, điều này làm tăng nguy cơ tổn thương phổi và rò khí, có thể tiến triển thành bệnh phổi mạn tính.

    33 tuần + 5 ngày tuổi thai, ngày đầu tiên.
    Hãy quan sát hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Dấu hiệu:

    • Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản.
    • Vị trí ống nội khí quản (ETT) tốt. Căng phồng phổi quá mức.
    • Đám mờ dạng hạt đối xứng kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
    • Bờ tim và mạch máu kém rõ nét.

    Đây là trường hợp điển hình của RDS.

    29 tuần + 1 ngày tuổi thai, ngày đầu tiên. CPAP.
    Hãy quan sát hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Dấu hiệu:

    • Đám mờ dạng lưới hạt của phổi
    • Hình ảnh khí phế quản đồ
    • Đông đặc thùy dưới phổi phải
    • Tim, mạch máu và cơ hoành kém rõ nét.
    • Catheter tĩnh mạch rốn đặt sai vị trí (mũi tên), có thể nằm trong tĩnh mạch phổi.
    • Ống thông dạ dày (NG tube) ở vị trí tốt.

    Đây là trường hợp RDS nặng.
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm trùng phổi do hình ảnh đông đặc không đối xứng.

    Phân độ

    Phân độ RDS có thể được thực hiện nhưng không áp dụng khi bệnh nhân đang được hỗ trợ thở máy xâm lấn.

    Có 4 mức độ phân giai đoạn RDS.

    1. Chỉ có đám mờ dạng kính mờ nhẹ hoặc đám mờ dạng hạt nhẹ của phổi.
    2. Đám mờ dạng hạt kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
    3. Đông đặc nhu mô phổi tăng dần dẫn đến bờ tim và cơ hoành bị che khuất.
    4. Phổi trắng hoàn toàn.

    Do phổi không thể giãn nở đúng mức trong RDS, tình trạng căng phồng phổi quá mức ở trẻ sinh non không thở máy khiến chẩn đoán RDS rất khó xảy ra.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 27 tuần tuổi thai.
    Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi.
    Mạch máu và bóng tim còn phân biệt được rõ ràng.

    Kết luận: RDS độ 1.

    Catheter trung tâm đặt qua đường ngoại vi (PICC) bị cuộn trong nhĩ phải. PICC cần được rút lại đến mức tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.

    Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 29 tuần tuổi thai.

    Hình ảnh

    • Căng phồng phổi quá mức do CPAP.
    • Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
    • Ống thông dạ dày ở vị trí tốt.
    • Mạch máu và bóng tim khó phân biệt hơn.

    Kết luận: RDS độ 2.

    Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 26 tuần tuổi thai.

    Hình ảnh

    • Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi.
    • Mạch máu và bóng tim khó phân biệt.
    • Catheter tĩnh mạch rốn đặt đúng vị trí.
    • Catheter động mạch rốn đặt quá sâu, cần rút lại đến mức T6.
    • Ống thông dạ dày tại chỗ.

    Kết luận: RDS độ 3.


    Respiratory distress syndrome

    Hội chứng suy hô hấp

    Trẻ sơ sinh một tuần tuổi, sinh lúc 27 tuần tuổi thai.

    Hình ảnh

    • Ống nội khí quản đặt quá sâu, cần được điều chỉnh lại đến vị trí giữa khí quản.
    • Đám mờ dạng hạt lan tỏa ở cả hai phổi.
    • Hình ảnh khí phế quản đồ.
    • Mạch máu phổi không còn nhận ra được, nhưng bóng tim vẫn còn phân biệt được.
    • Đám mờ thùy dưới phổi trái do xẹp phổi.

    Không phân độ vì trẻ sơ sinh này đang thở máy.


    Respiratory distress syndrome - surfactant treatment

    Hội chứng suy hô hấp – điều trị bằng surfactant

    Điều trị

    Điều trị dự phòng RDS bao gồm việc sử dụng corticosteroid trước sinh cho phụ nữ có nguy cơ sinh non.
    Sau sinh, RDS có thể cần điều trị bằng surfactant ngoại sinh.
    Nếu trẻ được hỗ trợ thở máy, surfactant được đưa vào qua đường nội khí quản dưới dạng bolus lỏng.
    Kết quả lâm sàng và hình ảnh học của phương pháp điều trị này thường có thể thấy ngay sau khi sử dụng surfactant.
    Surfactant thường không phân bố đều, có thể dẫn đến hình ảnh thông khí nhu mô phổi dạng đốm không đều.
    Việc phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phổi sơ sinh có thể gặp khó khăn.

    Hình ảnh
    Trẻ trai một ngày tuổi, tuổi thai 25 tuần 5 ngày.

    • RDS độ 4 với đám mờ hoàn toàn phổi trái và thùy trên phổi phải.
    • Sau một liều bolus surfactant, thùy dưới và thùy giữa phổi phải đã được thông khí.
    • Vị trí ETT và catheter động mạch rốn tốt.
    • Catheter tĩnh mạch rốn đặt sai vị trí trong tĩnh mạch cửa. Cần rút bỏ catheter này.

    Thở Nhanh Thoáng Qua ở Trẻ Sơ Sinh (TTN)

    Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN) còn được gọi là hội chứng phổi ướt hoặc ứ đọng dịch phổi thai nhi.

    TTN là một rối loạn phổi lan tỏa xảy ra do chậm thanh thải dịch phổi thai nhi sau sinh, dẫn đến giảm hiệu quả của surfactant.
    Bệnh gặp thường xuyên hơn – nhưng không phải duy nhất – ở trẻ sơ sinh đủ tháng được sinh mổ.
    Sự chậm thanh thải dịch phổi thai nhi gây ra tình trạng suy hô hấp thoáng qua, cải thiện trong vòng 48–72 giờ sau sinh.

    Hình ảnh học

    • Thể tích phổi tăng nhẹ.
    • Phù mô kẽ tạo ra các đám mờ dạng tuyến vùng quanh rốn phổi.
    • Bóng tim hơi to.
    • Tràn dịch màng phổi và dịch trong các khe liên thùy.
    • Các dấu hiệu X-quang có thể không đối xứng.

    Trong nhiều trường hợp, biểu hiện lâm sàng nhẹ và không cần chụp X-quang ngực.

    Chỉ trong một số trường hợp, X-quang ngực được thực hiện để loại trừ các biến chứng.
    Hình ảnh X-quang có thể tương tự như trong hội chứng suy hô hấp (RDS), biểu hiện bằng các đám mờ dạng hạt lan tỏa, hoặc tương tự viêm phổi với các đám mờ thô hơn.

    Trẻ sơ sinh đủ tháng, 2 giờ sau mổ lấy thai chủ động, có biểu hiện suy hô hấp nhẹ.

    Hình ảnh

    • Ứ khí phổi nhẹ
    • Các đường mờ mô kẽ mờ nhạt ở cả hai bên
    • Một ít dịch màng phổi bên phải (mũi tên).
    • Nếp gấp da bên phải

    Sau điều trị hỗ trợ, tình trạng suy hô hấp cải thiện vào ngày hôm sau.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh tuổi thai 41 tuần với biểu hiện suy hô hấp nhẹ sau sinh.
    Không cần hỗ trợ thông khí.

    Hình ảnh

    • Ứ khí cả hai phổi
    • Các đường mờ mô kẽ mờ nhạt
    • Dịch màng phổi bên phải (mũi tên). Dấu hiệu rất mờ nhạt.
    • Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ

    Theo dõi lâm sàng không ghi nhận diễn biến bất thường

    Trẻ sơ sinh 41 tuần tuổi thai. 24 giờ tuổi.
    Suy hô hấp, không cần hỗ trợ thông khí

    Hình ảnh

    • Ứ khí rõ cả hai phổi
    • Tăng các đường mờ mạch máu và mô kẽ
    • Một ít dịch trong khe liên thùy (mũi tên).

    Tự cải thiện trong vòng 48 giờ.

    Hội Chứng Hít Phân Su

    Hít phân su gây ra bệnh lý phổi lan tỏa và là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh đủ tháng và già tháng.

    Khi tình trạng thiếu oxy trong tử cung xảy ra, thường trong quá trình chuyển dạ, thai nhi có thể bài tiết phân su trước sinh.
    Hít phải nước ối có chứa phân su gây ra viêm tiểu phế quản hóa học với tắc nghẽn các đường thở nhỏ và rối loạn chức năng surfactant, dẫn đến ứ khí và xẹp phổi.
    Hít phân su có thể cản trở quá trình chuyển tiếp từ tuần hoàn thai nhi trước sinh sang tuần hoàn sơ sinh sau sinh.
    Trong 10–15% các ca sinh có nước ối nhuộm phân su, nhưng chỉ 5% trong số đó dẫn đến hội chứng hít phân su.

    Thuật ngữ Hội chứng Hít Phân Su được dùng để mô tả sự kết hợp giữa viêm phổi hóa học vô khuẩn và tuần hoàn thai nhi tồn tại dai dẳng hoặc tăng áp phổi tồn tại dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN).
    Thông thường, tình trạng này biểu hiện trong vài giờ đầu sau sinh.

    Hình ảnh học

    • Tăng thể tích phổi do ứ khí.
    • Viêm tiểu phế quản có thể dẫn đến xẹp phổi và ứ khí.
    • Tắc nghẽn hoàn toàn phế quản có thể dẫn đến xẹp phổi.
    • Các đám mờ dạng mảng hoặc dạng tuyến thô, lan tỏa hai bên.
    • Có thể biểu hiện không đối xứng.
    • Có thể thấy tràn dịch màng phổi.
    • Ở giai đoạn muộn hơn, tăng áp phổi tồn tại dai dẳng biểu hiện bằng hình ảnh tim to trên X-quang.

    X-quang ngực của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.

    Hình ảnh

    • Ứ khí phổi
    • Các đám đông đặc dạng mảng thô lan tỏa hai bên.
    • Một ít dịch màng phổi mờ nhạt hai bên (đầu mũi tên).
    • Vị trí ống nội khí quản (ETT) tốt. Ống thông dạ dày (NG tube) ở vị trí nông, còn trong thực quản.
    • Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí sâu với đầu catheter trong nhĩ phải.

    X-quang ngực của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.

    Hình ảnh

    • Vị trí tốt của ống nội khí quản (ETT), ống thông dạ dày (NG tube) và đường truyền tĩnh mạch rốn.
    • Các đám đông đặc dạng mảng thô với tương đối ít tổn thương ở thùy đỉnh trái và thùy giữa phải.
    • Ứ khí nhẹ.

    Kết luận: hình ảnh X-quang ngực phù hợp với hội chứng hít phân su. Nếu không có nước ối nhuộm phân su, chẩn đoán phân biệt cần bao gồm viêm phổi sơ sinh hoặc TTN.

    X-quang của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.

    Hình ảnh

    • Ứ khí phổi.
    • Đám đông đặc dạng mảng không đối xứng.
    • Dịch màng phổi trong khe liên thùy bên phải (mũi tên).
    • Ống nội khí quản ở vị trí sâu.
    • Đặt sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn trong nhĩ phải và đường truyền động mạch rốn trong động mạch chậu đoạn xa.

    Xuất huyết phổi

    Xuất huyết phổi là tình trạng không phổ biến ở trẻ sơ sinh.
    Trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ cao nhất.
    Các yếu tố liên quan khác bao gồm còn ống động mạch, điều trị surfactant và thở máy.
    Căn nguyên chính xác vẫn chưa được làm rõ.
    Các dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu và khó phân biệt với các bệnh lý khác như hội chứng suy hô hấp (RDS).
    Điều này có nghĩa là chẩn đoán chỉ có thể được xác lập khi có máu đỏ hoặc dịch hồng rỉ ra từ ống nội khí quản.

    Các biện pháp hỗ trợ bao gồm hỗ trợ hô hấp bằng máy thở và đôi khi dùng xylometazoline hoặc adrenalin, được đưa vào qua ống nội khí quản.

    Xuất huyết mức độ nhẹ có thể khó phân biệt với RDS.
    Xuất huyết ồ ạt biểu hiện bằng hình ảnh mờ đục hoàn toàn một hoặc cả hai phổi.

    Hình ảnh

    • Trẻ sinh non, tuổi thai 33 tuần, có tiền sử RDS và máu qua ống nội khí quản.
    • Đông đặc lan rộng cả hai phổi.
    • Sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn. Đầu catheter nằm trong nhĩ phải.
    • Vị trí tốt của ống nội khí quản và ống thông dạ dày.

    Chẩn đoán có khả năng nhất trên phim X-quang ngực này là RDS, tuy nhiên dựa vào thông tin lâm sàng có máu qua ống nội khí quản, chẩn đoán là xuất huyết phổi, có thể kết hợp với RDS.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh tuổi thai 41 tuần.
    Sau 24 giờ đặt nội khí quản vì suy hô hấp.
    Máu qua ống nội khí quản.

    Hình ảnh

    • Vị trí tốt của ống nội khí quản, đường truyền tĩnh mạch rốn và ống thông dạ dày.
    • Thông khí không đồng đều của phổi với ứ khí quá mức ở các thùy dưới.
    • Hình ảnh mô kẽ lan tỏa, rõ hơn ở thùy trên và thùy dưới phổi phải.

    Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi và RDS trong bệnh cảnh đái tháo đường thai kỳ.
    Trong trường hợp nước ối có phân su, hội chứng hít phân su cũng cần được xem xét, tuy nhiên tổn thương trong trường hợp này thường thô hơn.

    Trẻ sinh non, tuổi thai 28 tuần, đang được điều trị RDS.
    Máu qua ống nội khí quản.

    Hình ảnh

    • Các đám mờ không đồng đều ở phổi phải, do xuất huyết.
    • Xẹp phổi thùy dưới trái (mũi tên) kèm ứ khí nhẹ thùy trên trái.
    • Vị trí tốt của ống nội khí quản.
    • Vị trí thấp của đường truyền tĩnh mạch rốn, ống thông dạ dày tại chỗ.

    Còn ống động mạch

    Ống động mạch là cấu trúc nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ.
    Bình thường ống động mạch mở trước khi sinh và đóng lại ở trẻ đủ tháng trong ngày đầu sau sinh khi các tiểu động mạch nuôi thành ống co lại phản ứng với oxy.

    Trẻ sinh non có ít tiểu động mạch hơn và đôi khi tăng nồng độ oxy không dẫn đến đóng ống, có thể gây tăng lưu lượng máu lên phổi.
    Chẩn đoán thường được nghi ngờ từ 5 – 7 ngày sau sinh, khi có biểu hiện tăng tuần hoàn phổi hoặc hiện tượng “đánh cắp” tuần hoàn hệ thống.

    Thuốc ức chế Prostaglandin
    Thuốc ức chế Prostaglandin có thể được sử dụng để đóng ống động mạch còn thông.
    Trong một số trường hợp, có thể đóng ống bằng phẫu thuật qua đường mở ngực bên với kẹp clip, hoặc về sau bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua đường động mạch sử dụng coil.

    Prostaglandin
    Ở trẻ sơ sinh có bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch, Prostaglandin có thể được sử dụng để duy trì sự thông thương của ống động mạch, đây có thể là biện pháp cứu sống bệnh nhân.



    Trẻ sinh non với các phim X-quang ngực trước đó bình thường.

    Hình ảnh

    • Tim to vừa kết hợp với hình ảnh kính mờ của phổi, phù hợp với phù phổi.
    • Vị trí sâu của catheter tĩnh mạch trung tâm trong nhĩ phải, vị trí bình thường của ống thông dạ dày.

    Siêu âm xác nhận còn ống động mạch.



    Trẻ sinh non 25 tuần 5 ngày, hiện 2 tháng tuổi. Điều trị RDS.

    1. Phim X-quang ngực đầu tiên cho thấy ứ khí quá mức, tim to rõ rệt kèm tăng đậm các bóng mạch máu và hình ảnh mô kẽ.
      Ống thông dạ dày và ống thông tá tràng tại chỗ.
    2. Sau 5 ngày điều trị, ứ khí giảm và kích thước tim cùng các bóng mạch máu trở về bình thường.
      Vẫn còn một số hình ảnh mô kẽ, phù hợp với loạn sản phế quản phổi (BPD).

    Loạn Sản Phế Quản Phổi

    Loạn sản phế quản phổi (BPD), còn được gọi là bệnh phổi mạn tính ở trẻ sinh non, là một rối loạn tổn thương và sửa chữa phổi, ban đầu được cho là do thông khí cơ học áp lực dương và độc tính oxy gây ra.
    Ngày nay, BPD là một chẩn đoán thuần túy dựa trên lâm sàng, được đặc trưng bởi nhu cầu thở oxy ít nhất 28 ngày ở trẻ sơ sinh được sinh ra trước 30 tuần tuổi thai.

    Trước khi có liệu pháp thay thế surfactant, phim X-quang ngực của trẻ sơ sinh mắc BPD thể điển hình cho thấy các đám mờ dạng lưới thô ở phổi, các vùng sáng dạng nang và tình trạng thông khí phổi rối loạn nặng nề, phản ánh sự xen kẽ giữa các vùng xơ hóa vách phế nang và phổi bình thường bị căng phồng quá mức.
    Ngày nay, sau khi áp dụng corticosteroid trước sinh, surfactant sau sinh và các phương thức hỗ trợ thông khí tinh vi hơn, BPD ít khi được gặp ở trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh trên 1200 gram và tuổi thai trên 32 tuần.
    Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ này trong chăm sóc sơ sinh, tỷ lệ lưu hành của BPD hầu như không thay đổi trong vài thập kỷ qua, do việc điều trị và cải thiện tỷ lệ sống sót của ngày càng nhiều trẻ sinh rất non tháng.

    Do những thay đổi này, tiêu chí quốc tế để chẩn đoán BPD đã được thay đổi từ 28 ngày tuổi sau sinh sang 36 tuần tuổi sau kinh (postmenstrual age). Do đó, thuật ngữ BPD nên tránh sử dụng trước tuổi sau kinh này.

    Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 27, hiện 6 tuần tuổi.
    Tiền sử đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí cơ học.

    Hình ảnh
    Đám mờ quanh rốn phổi hai bên và tăng các dấu hiệu mô kẽ.

    Dựa vào tiền sử, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 27, hiện 8 tuần tuổi.
    Tiền sử thông khí cơ học kéo dài với nhu cầu hỗ trợ oxy lâu dài.

    Hình ảnh
    Các đám mờ quanh rốn phổi hai bên với hình ảnh mô kẽ thô, là dấu hiệu của bệnh đường thở nhỏ mạn tính. Ống thông dạ dày (NG tube) đang được đặt tại chỗ.

    Dựa vào tiền sử kết hợp với các phát hiện X-quang, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 28, hiện 7 tuần tuổi, có nhu cầu hỗ trợ thông khí.

    Hình ảnh
    Các dấu hiệu mô kẽ lan tỏa hai bên, kèm theo một số vùng xẹp phổi ở bên trái.

    Dựa vào tiền sử kết hợp với các phát hiện X-quang, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Xẹp Phổi


    Complete atelectasis of the left lung

    Xẹp phổi hoàn toàn phổi trái

    Xẹp phổi thường xảy ra do đặt ống nội khí quản sai vị trí, hoặc do áp lực dương thấp khi sử dụng thông khí cơ học xâm lấn.
    Không thể làm sạch chất nhầy hoặc dịch tiết có thể gây xẹp phổi do nút nhầy bít tắc.
    Thiếu hụt surfactant có thể gây xẹp phổi vi thể, dẫn đến xẹp phổi lan tỏa.

    Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây xẹp phổi, chẳng hạn như thay đổi vị trí ống nội khí quản, thay đổi chế độ hỗ trợ thông khí (áp lực), thay đổi tư thế nằm nghiêng luân phiên, hoặc trong trường hợp thiếu hụt surfactant, bơm surfactant qua đường nội khí quản.

    Hình ảnh
    Xẹp phổi hoàn toàn phổi trái do đặt ống nội khí quản chọn lọc vào phế quản gốc phải. Đường truyền trung tâm qua đường ngoại vi (PICC line) đang được đặt tại chỗ với đầu catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên. Ống thông dạ dày (NG tube) đang được đặt tại chỗ.


    Atelectasis of the right middle lobe

    Xẹp phổi thùy giữa phổi phải

    Trẻ sơ sinh non tháng này được điều trị vì suy hô hấp, có thể do viêm phổi.

    Hình ảnh
    Có thể thấy các dải mờ quanh rốn phổi hai bên, gợi ý chẩn đoán viêm phổi là có khả năng nhất.
    Có hình ảnh xẹp phổi thùy giữa phổi phải, có thể do nút nhầy bít tắc phế quản.

    Lưu ý vị trí của ống thông dạ dày cho thấy trung thất bị lệch sang phải.

    Đây là trẻ sơ sinh 41 tuần tuổi thai, được điều trị vì ngạt, bao gồm liệu pháp hạ thân nhiệt. Xuất hiện suy hô hấp đột ngột.

    Hình ảnh
    Đám mờ hai bên ở các thùy trên, nhiều khả năng do xẹp phổi.
    Có một số đám mờ dạng dải mờ nhạt, rõ nhất ở vùng sau tim thuộc thùy dưới phổi trái. Đây cũng có thể là hình ảnh xẹp phổi.

    Viêm Phổi Sơ Sinh

    Viêm phổi có thể khó phân biệt với các bệnh lý khác như hội chứng suy hô hấp (RDS) hoặc loạn sản phế quản phổi.
    Trong phần lớn các trường hợp, diễn biến lâm sàng kết hợp với cấy đờm nội khí quản và các thông số sinh hóa đóng vai trò chủ đạo trong chẩn đoán viêm phổi.
    Khi không có dấu hiệu nhiễm trùng, hình ảnh đông đặc trên phim X-quang ngực ít có khả năng do viêm phổi gây ra.

    Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sơ sinh bao gồm:

    • Trẻ sinh non cần hỗ trợ thông khí và đặt nội khí quản.
    • Trẻ sơ sinh đủ tháng sau vỡ ối kéo dài hoặc sau khi mẹ bị nhiễm trùng.
    • Thứ phát sau hội chứng hít phân su.
    • Nhiễm trùng qua nhau thai (TORCH).
    • Nhiễm trùng chu sinh, chẳng hạn như E. coli hoặc liên cầu khuẩn nhóm B, virus. Các tác nhân khác như Chlamydia trachomatis cũng có thể gặp.

    Trẻ sơ sinh, tuổi thai 37+6 tuần, suy hô hấp, được điều trị bằng CPAP sau sinh. Tiền sử mẹ bị nhiễm trùng.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Nhận xét các dấu hiệu trên phim.

    Hình ảnh
    Thể tích phổi hai bên tăng với hình mờ tăng không đối xứng của hai phổi, kèm theo đông đặc kín đáo ở thùy trên phổi phải (mũi tên đen) và thùy dưới phổi trái (mũi tên trắng).
    Ứ khí thùy trên phổi trái.

    Trẻ này xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng cả trên lâm sàng lẫn kết quả xét nghiệm.
    Các dấu hiệu X-quang được quy kết do viêm phổi sơ sinh.

    Trẻ sơ sinh đủ tháng, suy hô hấp sau 24 giờ.

    Hình ảnh
    Ứ khí cả hai phổi và tim to kèm tăng các dấu hiệu mô kẽ và dấu hiệu mạch máu. Không có tràn dịch màng phổi.

    Chẩn đoán phân biệt bao gồm thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN) và viêm phổi sơ sinh. Sau 48 giờ, tình trạng suy hô hấp không cải thiện và trẻ xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng.

    Có thể lập luận rằng đây là sự kết hợp giữa TTN và viêm phổi.

    Biến chứng liên quan đến thở máy

    Tình trạng rò rỉ khí do chấn thương áp lực (barotrauma) ở trẻ sơ sinh biểu hiện dưới dạng:

    • Tràn khí màng phổi
    • Tràn khí trung thất và màng ngoài tim
    • Khí thũng kẽ phổi (PIE)
    • Vỡ khí quản
    • Nang khí phổi (Pneumatocele)

    Tràn khí màng phổi có thể xảy ra tự phát hoặc là biến chứng của hỗ trợ thông khí áp lực dương.
    Việc đưa vào sử dụng liệu pháp surfactant và cải thiện hỗ trợ thông khí đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc.

    Vỡ các đường thở tận cùng xảy ra do bơm phồng áp lực cao vào mô phổi xẹp. Điều này gây ra rò rỉ khí vào mô kẽ phổi, hệ bạch huyết hoặc khoang màng phổi.
    Một dấu hiệu đặc trưng trên phim ngực sơ sinh là hình ảnh rò khí lan dọc theo các phế quản, được gọi là khí thũng kẽ phổi (PIE).
    Khí trong mô kẽ có thể gây ra phổi cứng và kém đàn hồi, đồng thời làm giảm lưu lượng máu, dẫn đến giảm oxy hóa máu.
    Tràn khí màng phổi có thể gây xẹp phổi, nhưng ở trẻ sơ sinh, phổi tương đối kém đàn hồi và tình trạng mất thể tích thường bị hạn chế.

    Khi có thêm tràn khí trung thất, có thể quan sát thấy hình ảnh tuyến ức bị ‘nâng lên’, còn được gọi là ‘Dấu hiệu Spinnaker’.

    Tràn khí màng phổi

    Trẻ sơ sinh 3 ngày tuổi mắc hội chứng suy hô hấp (RDS). Tuổi thai: 34 tuần.
    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh

    • Tăng độ sáng của khoang màng phổi phải.
    • Tăng tỷ trọng của phổi phải bị xẹp một phần.
    • Trung thất lệch sang trái do tràn khí màng phổi có áp lực.
    • Tràn khí trung thất gây ‘nâng’ tuyến ức lên.

    Bẫy chẩn đoán
    Ở trẻ sơ sinh, một bẫy chẩn đoán quan trọng là sự hiện diện của nếp gấp da, có thể bị nhầm lẫn với tràn khí màng phổi.

    Các nếp gấp da không đi theo ranh giới giải phẫu và có thể được truy dấu ra ngoài lồng ngực hoặc cắt ngang qua các mạch máu phổi.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh đủ tháng bị nhiễm khuẩn huyết ổ bụng.
    Có các dấu hiệu quá tải dịch với hình ảnh các mạch máu mờ và nổi bật. Các nếp gấp da chiếu lên vùng phổi dưới phải (mũi tên).
    Các đường này vượt qua ranh giới giải phẫu, ví dụ như cơ hoành, và không đi theo đường màng phổi hay phổi.

    Cánh tay trái chiếu lên nửa lồng ngực, tạo ra đường cản quang sắc nét (đầu mũi tên).

    Hình ảnh của một trẻ sơ sinh có suy hô hấp.
    Tuổi thai 37 tuần
    Sau mổ lấy thai chủ động.

    Hình bên trái
    Ứ khí quá mức ở phổi trái.
    Lệch nhẹ các cấu trúc đường giữa sang phải.
    Tràn khí màng phổi thấy rõ ở bên trái (mũi tên)

    Hình bên phải
    Trên phim X-quang ngực theo dõi, tràn khí màng phổi đã tự hồi phục.

    Tràn khí màng phổi có thể rất kín đáo, vì trong nhiều bệnh lý phổi ở trẻ sơ sinh, phổi kém đàn hồi và sẽ không xẹp.
    Thường gặp ở trẻ sơ sinh nằm ngửa, tràn khí màng phổi chỉ biểu hiện ở phía trước (mặt bụng).
    Đôi khi chỉ ghi nhận hình ảnh các cấu trúc trung thất trở nên sắc nét hơn kèm theo tăng sáng một bên.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh đủ tháng ngay sau sinh có suy hô hấp nhẹ.

    • Mờ dạng đường lan tỏa nhẹ ở cả hai phổi, phù hợp với hội chứng thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN).
    • Tràn khí màng phổi hai bên (đầu mũi tên).
    • Các cấu trúc trung thất trở nên sắc nét hơn ở cả hai bên do ranh giới giữa trung thất và tràn khí màng phổi.

    Do dịch trong nhu mô phổi, các phổi này bị cứng và không xẹp.



    Trẻ sơ sinh tuổi thai 32 tuần. Đang điều trị RDS bằng CPAP, xuất hiện suy hô hấp đột ngột.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh
    Có tràn khí màng phổi bên phải.
    Các cấu trúc đường giữa lệch sang trái.
    Phổi trái cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hạt phù hợp với RDS.
    Phổi phải không xẹp hoàn toàn do độ cứng của nhu mô trong RDS và dịch.

    Tràn khí trung thất

    Tràn khí trung thất được nhận biết là hình ảnh khí bên trong trung thất.
    Dấu hiệu kinh điển là dấu hiệu Spinnaker (đầu mũi tên).
    Dấu hiệu này được tạo ra do tuyến ức bị ‘nâng lên’ khỏi trung thất dưới bởi khí trong trung thất.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh

    • Tràn khí màng phổi phía trước còn sót lại có thể được nhận biết qua đường viền cạnh tim và trung thất sắc nét ở bên trái.
    • Bên phải có dẫn lưu tại chỗ, không thấy tràn khí màng phổi còn sót lại rõ ràng, nhưng có khí thũng dưới da do rò khí quanh dẫn lưu.
    • Tràn khí trung thất được nhận biết là hình ảnh khí bên trong trung thất, nơi có khí giữa tuyến ức và bóng tim (đầu mũi tên).
    • Nếp gấp da trên nửa lồng ngực phải.

    Hình ảnh
    Có thể nhận thấy khí giữa tuyến ức và tim, cho thấy tràn khí trung thất.
    Không thấy tràn khí màng phổi rõ ràng.
    Tuyến ức bị nâng lên ở cả hai bên (mũi tên).

    Tư thế chụp nghiêng ngang bàn (cross table lateral) có thể giúp xác nhận sự hiện diện của tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.

    Hình ảnh
    Có thể nhận thấy khí giữa tuyến ức và tim, cho thấy tràn khí trung thất.
    Không thấy tràn khí màng phổi rõ ràng.

    Trẻ sơ sinh đủ tháng sau hít phân su.

    Tràn khí trung thất, kết hợp với khí thũng dưới da.
    Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.

    Khí thũng kẽ phổi (PIE)


    Khí thũng kẽ phổi (PIE) là tình trạng rò rỉ khí vào các khoang quanh mạch máu và quanh phế quản do vỡ tại các chỗ nối tiểu phế quản-phế nang.
    PIE được nhận biết dưới dạng các bóng khí nhỏ hoặc các tập hợp khí dạng đường tuyến tính dọc theo bó mạch phế quản tỏa ra từ rốn phổi đến ngoại vi.
    PIE có thể xảy ra hai bên hoặc một bên.
    Khi PIE đã hình thành, khí có thể lan theo hướng ly tâm dọc theo các bao quanh mạch phế quản hoặc các kênh bạch huyết để tạo thành các bóng khí dưới màng phổi, có thể vỡ vào khoang màng phổi và gây tràn khí màng phổi.

    Hình ảnh
    Trẻ sinh non ở tuổi thai 27 tuần. Hiện 6 tuần tuổi.
    Thở máy xâm nhập vì RDS.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Dấu hiệu:

    • Hình ảnh bóng khí hai bên cho thấy PIE.
    • Lưu ý bóng trung thất nhỏ, do tuyến ức teo lại vì stress.
    • Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter có thể nằm trong nhĩ trái hoặc tĩnh mạch phổi.
    • Ống nội khí quản (ETT) ở vị trí tốt. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.

    Trẻ sơ sinh, tuổi thai 30 tuần, ngày 1, diễn tiến xấu đột ngột sau MIST.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh
    Các vùng sáng dạng bóng khí tỏa ra hai bên, kèm theo ứ khí quá mức ở cả hai phổi.
    Đây là những dấu hiệu điển hình của PIE.



    Trẻ sơ sinh, tuổi thai 27 tuần, đang điều trị RDS.
    Diễn tiến xấu đột ngột lúc 2 ngày tuổi.

    Hãy quan sát các hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình 1
    Mờ dạng lưới hạt hai bên phù hợp với IRDS, đang được điều trị bằng CPAP.

    Hình 2
    Lúc 2 ngày tuổi, phim X-quang cho thấy các vùng sáng tỏa ra ở phổi trái do PIE.

    Các hình ảnh này của một trẻ sơ sinh tuổi thai 32 tuần, đang được điều trị RDS.

    Nhiều biến chứng đã xảy ra, bao gồm tràn khí màng phổi bên trái đã được dẫn lưu.
    Sau dẫn lưu, tình trạng diễn tiến xấu hơn.

    Hình 1
    Phim X-quang cho thấy các vùng sáng dạng bóng khí tỏa ra hai bên do PIE hai bên.
    Biểu hiện rõ hơn ở bên trái.

    Hình 2
    Trong quá trình theo dõi, trẻ cũng xuất hiện thêm tràn khí màng phổi bên phải.

    Dị tật bẩm sinh

    Các dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh bao gồm:

    • Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh (CPAM)
    • Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)
    • Khí phế thũng thùy bẩm sinh
    • Thoát vị hoành

    Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh

    Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh (CPAM) cho đến gần đây vẫn được gọi là dị dạng tuyến nang bẩm sinh (CCAM).
    Đây là một phổ các dị dạng phế quản-phổi-ruột trước nguyên thủy.

    Có ba thể mô học:

    • Thể I (75% các trường hợp) bao gồm các nang có kích thước khác nhau, với ít nhất một nang chiếm ưu thế có đường kính lớn hơn 2 cm.
    • Thể II (10-15% các trường hợp) bao gồm nhiều nang nhỏ có kích thước tương đồng, đường kính dưới 1 cm.
    • Thể III biểu hiện là một khối đặc cấu tạo từ các vi nang.

    Hình ảnh
    Trẻ 1 tuần tuổi, sinh ở tuần thai 41.
    Trên siêu âm sàng lọc trước sinh, phát hiện tổn thương dạng nang ở thùy trên trái.
    Phim X-quang cho thấy vùng sáng có ranh giới rõ ở phần đỉnh của thùy trên trái (mũi tên).
    Có sự dịch chuyển trung thất nhẹ sang phải.

    Đặc điểm hình ảnh X-quang trong CPAM

    • Trong thể I và II, quan sát thấy nhiều nang thành mỏng chứa khí với kích thước khác nhau.
    • Trong thể III, quan sát thấy tổn thương đặc.
    • Nhiễm trùng các nang có thể gây ra mức khí-dịch.
    • Các tổn thương lớn gây hiệu ứng khối với dịch chuyển trung thất và xẹp phổi nhu mô phổi lân cận.
    • CPAM thường chỉ ảnh hưởng đến một thùy phổi.

    Chụp CT có tiêm thuốc cản quang là cần thiết trong phân tích CPAM và phổi biệt lập.
    Do CPAM và phổi biệt lập thường là các tổn thương hỗn hợp, cần xác định hoặc loại trừ các mạch máu nuôi dưỡng trước khi can thiệp phẫu thuật.

    Hình ảnh
    CT scan của bệnh nhân tương tự như trên.
    Tổn thương sáng ở thùy trên trái có hình ảnh đa nang.
    Do nang lớn nhất có đường kính hơn 2 cm, trường hợp này được phân loại là CPAM thể I.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh, tuần thai 40.
    Nghi ngờ CPAM lớn bên trái trên siêu âm trước sinh.
    Suy hô hấp ngay sau sinh.

    Hình ảnh
    X-quang cho thấy tổn thương mờ đặc hình tròn lớn.
    Dịch chuyển nặng các cấu trúc đường giữa kèm xẹp phổi phải.
    Ống nội khí quản (ETT) ở vị trí sâu. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.

    Do cần can thiệp ngay, CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đã được thực hiện.
    CT cho thấy tổn thương dạng nang lớn ở thùy trên phổi trái, với sự dịch chuyển các cấu trúc mạch máu và phế quản.
    Tổn thương không có liên quan đến bất kỳ mạch máu hệ thống nào, điều này loại trừ phổi biệt lập.
    Đây là CPAM, chưa được thông khí.

    Phổi biệt lập

    Phổi biệt lập là một đoạn mô phổi loạn sản, tách biệt với phần còn lại của phổi. Nó nhận nguồn cung cấp mạch máu hệ thống bất thường.
    Thể thường gặp nhất là thể trong thùy, nằm trong một thùy phổi bình thường và không có màng phổi tạng riêng.
    Thông thường có hồi lưu tĩnh mạch bình thường qua các tĩnh mạch phổi.
    Ngược lại, thể ngoài thùy nằm bên ngoài phổi bình thường, có màng phổi tạng riêng và hồi lưu tĩnh mạch hệ thống.

    Hầu hết các trường hợp phổi biệt lập được phát hiện trên siêu âm trước sinh và biểu hiện là một khối ở các thùy đáy phổi, thường ở cạnh đường giữa bên trái.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh, tuần thai 39, nghi ngờ CPAM thùy dưới trái trên siêu âm trước sinh.
    X-quang cho thấy tổn thương mờ nhạt, không có ranh giới rõ ở thùy dưới trái.
    CT lúc một tháng tuổi cho thấy tổn thương hỗn hợp, vừa dạng nang vừa đặc, với một động mạch nuôi dưỡng lớn xuất phát từ động mạch chủ xuống, phù hợp với phổi biệt lập.

    Hình ảnh học

    • Trên X-quang, phổi biệt lập thường không được phát hiện.
    • Siêu âm trước sinh thường gợi ý nghi ngờ phổi biệt lập, biểu hiện là một khối tăng âm.

    Xử trí còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ nhiễm trùng và suy tim do luồng thông trái-phải.
    Một số khác ủng hộ phương pháp theo dõi chờ đợi, vì các trường hợp phổi biệt lập có thể tự thoái triển.
    Trước khi can thiệp phẫu thuật, cần chụp MRI hoặc CT để phân tích nguồn cung cấp máu và phân loại phổi biệt lập.

    Khí phế thũng thùy bẩm sinh

    Khí phế thũng thùy bẩm sinh, hiện được gọi là căng phồng thùy bẩm sinh, là tình trạng giãn phồng quá mức một thùy phổi.
    Nguyên nhân có khả năng nhất là hẹp hoặc yếu phế quản thùy gây ra cơ chế van một chiều.

    Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ giãn phồng thùy phổi.
    Thùy phổi giãn phồng nhẹ có thể không có triệu chứng và giảm kích thước theo thời gian; những trường hợp này cần được theo dõi chặt chẽ. Giãn phồng thùy phổi tiến triển có thể xảy ra và gây ra các triệu chứng nặng, đôi khi đe dọa tính mạng. Những trường hợp đó được điều trị bằng phẫu thuật cắt thùy.

    Thông thường, khí phế thũng thùy bẩm sinh được phát hiện trên siêu âm trước sinh.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh đủ tháng với suy hô hấp nhẹ.
    Trước sinh có nghi ngờ CPAM.
    X-quang ngực và CT cho thấy căng phồng quá mức thùy trên phải kèm biến dạng cấu trúc.
    Thùy dưới phải bị chèn ép nhưng có thể có cấu trúc bình thường.
    Dịch chuyển trung thất và tim, kèm xẹp phổi trái.

    Hình ảnh của trẻ 6 tháng tuổi với các triệu chứng hô hấp nhẹ.

    X-quang cho thấy căng phồng quá mức thùy trên trái với dịch chuyển các cấu trúc đường giữa và xẹp phổi một phần thùy dưới.

    CT xác nhận căng phồng quá mức thùy trên phải.

    Thoát vị hoành

    Có hai loại thoát vị hoành: loại Bochdalek và loại Morgagni.
    Chẩn đoán thường được thực hiện trước sinh.

    Thoát vị Bochdalek chiếm khoảng 95% các trường hợp và nằm ở mặt sau của lồng ngực. Thường gặp ở bên trái (90%).
    Thoát vị Morgagni, còn được gọi là thoát vị sau xương ức hoặc cạnh xương ức, nằm ở vị trí cạnh xương ức, nơi có các lỗ Morgagni.

    Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào mức độ thiểu sản phổi.

    Đặc điểm hình ảnh học

    • Mờ đặc toàn bộ hoặc một phần một bên lồng ngực, với phổi cùng bên không hoặc ít được thông khí.
    • Dịch chuyển trung thất sang bên đối diện.
    • Phát hiện một phần ống tiêu hóa trong khoang ngực là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng để chẩn đoán.
    • Ngay sau sinh, ống tiêu hóa chưa chứa khí nên có thể bị bỏ sót hoặc giả tạo hình ảnh bất thường trong phổi.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh đủ tháng với khó thở.
    Mờ đặc một phần nửa lồng ngực trên trái.
    Quan sát thấy các quai ruột trong nửa lồng ngực trái (mũi tên).
    Dịch chuyển các cấu trúc đường giữa biểu hiện qua sự lệch của ống thông dạ dày (đầu mũi tên).

    Siêu âm ghi nhận nhu động ruột trong các cấu trúc chứa khí và dịch, xác nhận thoát vị hoành lớn.

    Các hình ảnh này của trẻ sơ sinh đủ tháng với khó thở.

    Hình ảnh
    Mờ đặc một phần nửa lồng ngực trên trái.
    Quan sát thấy các quai ruột trong nửa lồng ngực trái.
    Dịch chuyển các cấu trúc đường giữa biểu hiện qua sự lệch của ống thông dạ dày (đầu mũi tên).
    Phim ngực nghiêng cũng cho thấy các quai ruột trong lồng ngực.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Phân biệt vôi hóa tuyến vú

    Chẩn đoán Phân biệt Vôi hóa Vú

    Robin Smithuis và Ruud Pijnappel

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Bệnh viện Martini, Groningen, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS) chiếm 25-30% tổng số ca ung thư vú được ghi nhận.
    Khoảng 95% các trường hợp DCIS được chẩn đoán nhờ phát hiện vi vôi hóa trên chụp nhũ ảnh.

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ tập trung vào:

    • Mô tả đặc điểm vôi hóa vú
    • Chẩn đoán phân biệt
    • Phân loại BIRADS

    Giải phẫu


    Terminal Ductal Lobular Unit

    Đơn vị tiểu thùy ống tận cùng

    Đơn vị tiểu thùy ống tận cùng

    Đơn vị chức năng cơ bản của tuyến vú là tiểu thùy, còn được gọi là đơn vị tiểu thùy ống tận cùng (TDLU).
    TDLU bao gồm 10-100 nang tuyến (acini), dẫn lưu vào ống tận cùng.
    Ống tận cùng dẫn lưu vào các ống lớn hơn và cuối cùng vào ống chính của thùy (hoặc phân thùy), rồi dẫn lưu ra núm vú.
    Tuyến vú chứa 15-18 thùy, mỗi thùy gồm 20-40 tiểu thùy.

    Đơn vị tiểu thùy ống tận cùng là một cấu trúc quan trọng vì hầu hết các ung thư xâm lấn đều xuất phát từ TDLU.
    Đây cũng là nơi khởi phát của ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS), ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ, u xơ tuyến và bệnh xơ nang, như nang, dị sản apocrine, tăng sản tuyến và tăng sản biểu mô.
    Hầu hết các vôi hóa trong tuyến vú hình thành bên trong các ống tận cùng (vôi hóa trong ống) hoặc bên trong các nang tuyến (vôi hóa tiểu thùy).


    LEFT: Lobular calcifications: punctate, round or 'milk of calcium' RIGHT: Intraductal calcifications: pleomorph and form casts in a linear or branching distribution.

    TRÁI: Vôi hóa tiểu thùy: dạng chấm, tròn hoặc ‘sữa canxi’ (milk of calcium). PHẢI: Vôi hóa trong ống: đa hình thái và tạo thành khuôn đúc theo phân bố tuyến tính hoặc phân nhánh.

    Vôi hóa tiểu thùy
    Các vôi hóa này lấp đầy các nang tuyến, thường ở trạng thái giãn rộng.
    Kết quả là tạo ra các vôi hóa đồng nhất, thuần nhất và có bờ viền rõ nét, thường có dạng chấm hoặc tròn.
    Khi các nang tuyến trở nên rất lớn, như trong tăng sản dạng nang, ‘sữa canxi’ (milk of calcium) có thể lấp đầy các khoang này.
    Tuy nhiên, khi có nhiều xơ hóa hơn, như trong tăng sản tuyến xơ hóa, các vôi hóa thường nhỏ hơn và kém đồng nhất hơn.
    Trong những trường hợp này, việc phân biệt chúng với vôi hóa trong ống có thể gặp khó khăn.
    Vôi hóa tiểu thùy thường có phân bố lan tỏa hoặc rải rác, do phần lớn mô tuyến vú đều tham gia vào quá trình hình thành vôi hóa.
    Vôi hóa tiểu thùy hầu như luôn luôn là lành tính.

    Vôi hóa trong ống
    Các vôi hóa này là các mảnh vụn tế bào hoặc chất tiết đã bị vôi hóa nằm trong lòng ống tuyến.
    Sự vôi hóa không đều của các mảnh vụn tế bào lý giải cho tình trạng phân mảnh và bờ viền không đều của các vôi hóa.
    Các vôi hóa này cực kỳ đa dạng về kích thước, tỷ trọng và hình dạng (tức là đa hình thái, từ tiếng Hy Lạp pleion ‘nhiều hơn’ và morphe ‘hình dạng’).
    Đôi khi chúng tạo thành khuôn đúc hoàn chỉnh của lòng ống tuyến.
    Điều này lý giải tại sao chúng thường có dạng và phân bố tuyến tính mảnh hoặc phân nhánh.
    Vôi hóa trong ống có tính chất nghi ngờ ác tính và được phân loại BI-RADS 4 hoặc 5.

    Tiếp Cận Chẩn Đoán

    Tiếp cận chẩn đoán vôi hóa tuyến vú dựa trên phân tích hình thái, phân bố và đôi khi là sự thay đổi theo thời gian.
    Hình dạng hay hình thái của vôi hóa là yếu tố quan trọng nhất để quyết định liệu vôi hóa có đặc điểm lành tính điển hình hay không.
    Nếu không, chúng được xếp vào nhóm nghi ngờ (mức độ lo ngại trung gian) hoặc có xác suất cao là ác tính.
    Thông thường, sinh thiết trong những trường hợp này là cần thiết để xác định căn nguyên của các vôi hóa này.

    Hình Thái

    Hình dạng của vôi hóa là yếu tố quan trọng nhất trong việc phân biệt giữa lành tính và ác tính.

    Nếu vôi hóa không thể được xác định rõ ràng là lành tính điển hình hoặc là ‘có xác suất cao ác tính’, chúng được gọi là ‘mức độ lo ngại trung gian hoặc nghi ngờ’.

    Nếu không thể xác định được căn nguyên cụ thể, mô tả vôi hóa cần bao gồm hình thái và phân bố của chúng theo các mô tả được nêu trong atlas BI-RADS (1).



    Phân Bố

    Trong atlas BI-RADS, các mô tả sau đây được đưa ra cho sự phân bố của vôi hóa (1):

    • Lan tỏa hoặc Rải rác:
      vôi hóa lan tỏa có thể là các vôi hóa rải rác hoặc nhiều cụm vôi hóa có hình thái tương tự nhau phân bố khắp toàn bộ tuyến vú.
    • Vùng: rải rác trong một thể tích lớn hơn (> 2 cc) của mô tuyến vú và không theo phân bố ống tuyến dự kiến.
    • Cụm: ít nhất 5 vôi hóa chiếm một thể tích nhỏ của mô (Tuyến tính: vôi hóa sắp xếp thành đường thẳng, gợi ý lắng đọng trong ống tuyến.
    • Phân thùy: lắng đọng canxi trong các ống tuyến và nhánh của một phân thùy hoặc thùy tuyến.

    Phân bố lan tỏa hoặc rải rác thường gặp trong các bệnh lý lành tính.
    Ngay cả khi các cụm vôi hóa phân bố rải rác khắp tuyến vú, điều này cũng nghiêng về bệnh lý lành tính.

    Phân bố vùng theo atlas BI-RADS nghiêng về phân bố không theo ống tuyến (tức là lành tính), trong khi

    Phân bố phân thùy nghiêng về phân bố theo ống tuyến (tức là ác tính).
    Đôi khi có thể thực hiện được sự phân biệt này, nhưng trong nhiều trường hợp, việc phân biệt giữa ‘phân bố vùng’ và ‘phân bố phân thùy’ gặp nhiều khó khăn, vì ranh giới chính xác của một phân thùy (hoặc một thùy tuyến) không thể xác định rõ ràng trên phim chụp nhũ ảnh hay MRI.

    Vôi hóa dạng cụm được gặp trong cả bệnh lý lành tính và ác tính, và thuộc mức độ lo ngại trung gian.
    Khi các cụm phân bố rải rác khắp tuyến vú, điều này nghiêng về bệnh lý lành tính.
    Một cụm vôi hóa đơn độc nghiêng về bệnh lý ác tính.

    Phân bố tuyến tính thường gặp khi DCIS lấp đầy toàn bộ ống tuyến và các nhánh của nó bằng vôi hóa.



    Thay Đổi Theo Thời Gian

    Có những dữ liệu mâu thuẫn nhau về giá trị của việc không có thay đổi theo thời gian.
    Người ta cho rằng sự vắng mặt của thay đổi khoảng thời gian trong các vi vôi hóa được xếp loại có khả năng lành tính dựa trên tiêu chí hình thái là một dấu hiệu đáng tin cậy và là chỉ định để tiếp tục theo dõi bằng nhũ ảnh (2).
    Mặt khác, trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm các cụm vi vôi hóa không xác định và nghi ngờ, sự ổn định không thể được coi là dấu hiệu đáng tin cậy của tính lành tính (3).
    Trong nhóm bệnh nhân này với kết quả sinh thiết xác nhận ác tính, 25% bệnh nhân có vi vôi hóa ổn định trong 8-63 tháng.
    Có vẻ như hình thái của vôi hóa quan trọng hơn nhiều so với tính ổn định, và tính ổn định chỉ có thể được tin cậy nếu vôi hóa có hình thái có khả năng lành tính.

    Trong cùng nghiên cứu đó, người ta chỉ ra rằng tỷ lệ chênh lệch của ung thư xâm lấn so với DCIS cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân có vi vôi hóa tăng số lượng hoặc mới xuất hiện.
    Khả năng ung thư là dạng xâm lấn tăng lên đáng kể khi một cụm vôi hóa nghi ngờ hoặc không xác định là mới xuất hiện hoặc đang tăng lên.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân với một vài vôi hóa thô không đồng nhất.
    Chúng được phân loại là BIRADS 3 (có khả năng lành tính với xác suất ác tính dưới 3%).
    Tại lần theo dõi sáu tháng, số lượng vôi hóa đã tăng lên và kết quả sinh thiết phát hiện DCIS.

    Vôi Hóa Lành Tính

    Vôi Hóa Da – Dấu Hiệu Hình Xăm (Tattoo Sign)

    Nhiều vôi hóa có thể được phân loại là điển hình lành tính và không cần theo dõi (tức là BI-RADS 1 hoặc 2).
    Phần lớn trong số này là vôi hóa da. Chúng thường là các lắng đọng có trung tâm sáng (lucent-centered).
    Các dạng không điển hình có thể được xác nhận bằng tư thế tiếp tuyến (tangential views) là nằm trong da.
    Thông thường chúng nằm dọc theo nếp gấp dưới vú (inframammary fold), cạnh xương ức và ở nách cũng như quầng vú.
    Khi cân nhắc khả năng vôi hóa ở lớp bì, hãy luôn quan sát phần da được nhìn thẳng (en face) để tìm các vôi hóa tương tự (mũi tên).


    Tattoo sign in dermal calcifications

    Dấu hiệu hình xăm trong vôi hóa ở lớp bì

    Dấu hiệu hình xăm (Tattoo sign)
    Vôi hóa da có thể giả dạng vôi hóa nhu mô vú và có thể trông giống như vôi hóa kiểu ác tính.

    Cụm vôi hóa bên trái được chỉ định sinh thiết.
    Trong quá trình sinh thiết hỗ trợ chân không, không thể sinh thiết được các vôi hóa này vì chúng nằm ngoài tầm với.
    Khi quan sát tư thế chếch (oblique) và tư thế đầu-đuôi (craniocaudal), hãy chú ý rằng cấu hình của các vôi hóa trông hoàn toàn giống nhau.
    Đây được gọi là dấu hiệu hình xăm (tattoo sign).
    Các tư thế chụp điểm (spot views) sau đó đã xác nhận đây là vôi hóa ở lớp bì.


    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Đây là một ví dụ khác về dấu hiệu hình xăm.
    Trước tiên hãy chú ý rằng có một số vôi hóa rõ ràng nằm trong da (mũi tên).
    Cụm vôi hóa trên tư thế MLO có cấu hình hoàn toàn giống với cụm trên tư thế CC (hình tiếp theo).


    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Trên tư thế CC, cấu hình của các vi vôi hóa hoàn toàn giống nhau.
    Nếu các vôi hóa này nằm ở trung tâm vú, chúng phải có cấu hình khác nhau vì góc chiếu khác nhau.
    Chỉ khi vôi hóa nằm trong da thì cấu hình của chúng mới giữ nguyên.

    Video dấu hiệu hình xăm

    Đây là hai trường hợp vôi hóa da biểu hiện dưới dạng dấu hiệu hình xăm (courtesy Roel Mus).

    Vôi Hóa Mạch Máu

    Chúng có dạng tuyến tính hoặc tạo thành hai đường song song, thường liên quan rõ ràng đến mạch máu.
    Vôi hóa mạch máu được ghi nhận ở phụ nữ

    Bên trái là hình ảnh vôi hóa mạch máu điển hình.
    Nếu chỉ một thành của mạch máu bị vôi hóa (mũi tên), vôi hóa có thể giả dạng vôi hóa trong ống dẫn sữa, nhưng thông thường chẩn đoán khá rõ ràng.

    Vôi Hóa Thô hoặc Dạng ‘Bỏng Ngô’ (Popcorn-like)

    Các vôi hóa lớn dạng ‘bỏng ngô’ điển hình được tạo ra bởi u xơ tuyến vú (fibroadenoma) đang thoái triển.
    Các vôi hóa này thường không gây khó khăn trong chẩn đoán.

    Khi vôi hóa trong u xơ tuyến có kích thước nhỏ và nhiều, chúng có thể giống vôi hóa kiểu ác tính và cần sinh thiết.



    Vôi Hóa Dạng Que Lớn – Viêm Vú Tế Bào Plasma (Plasma Cell Mastitis)

    Chúng được hình thành bên trong các ống dẫn sữa giãn (ectatic ducts).
    Các vôi hóa lành tính này tạo thành các que liên tục, đôi khi có thể phân nhánh.
    Chúng khác với vôi hóa phân nhánh mảnh kiểu ác tính vì thường có đường kính > 1 mm.
    Chúng có thể có trung tâm sáng nếu canxi lắng đọng ở thành ống dẫn sữa.
    Các vôi hóa này phân bố theo hướng ống dẫn sữa, tỏa về phía núm vú và thường gặp ở cả hai bên.
    Các vôi hóa tiết dịch này thường gặp nhất ở phụ nữ trên 60 tuổi.
    Đôi khi khó phân biệt chúng với vôi hóa dạng tuyến tính như thấy trong ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS).



    Vôi Hóa Tròn và Dạng Chấm (Punctate)

    Vôi hóa tròn có kích thước 0,5-1 mm và thường hình thành trong các nang tuyến (acini) của đơn vị tiểu thùy ống tận cùng (terminal duct lobular unit).
    Khi nhỏ hơn 0,5 mm, thuật ngữ ‘dạng chấm’ (punctate) được sử dụng.

    Vôi hóa tròn và dạng chấm có thể gặp trong bệnh xơ nang (fibrocystic changes) hoặc tuyến hóa (adenosis), vôi hóa da, bột talc trên da và hiếm gặp trong DCIS.
    Nghi ngờ DCIS khi các vôi hóa nhỏ, tức là dạng chấm, và có sự không đồng nhất, đặc biệt khi phân bố thành cụm, tuyến tính hoặc theo phân đoạn.

    Vôi hóa tròn và dạng chấm được phân loại như sau:

    • BI-RADS 2: khi vôi hóa tròn phân tán rải rác.
    • BI-RADS 3 hoặc 4: khi tập trung thành cụm đơn độc, hoặc khi mới xuất hiện, hoặc cùng bên với ung thư.

    Vôi Hóa Có Trung Tâm Sáng (Lucent-Centered)

    Đây là các vôi hóa tròn hoặc bầu dục có kích thước từ dưới 1 mm đến hơn một centimet.
    Chúng là kết quả của hoại tử mỡ (fat necrosis), mảnh vụn vôi hóa trong ống dẫn sữa và đôi khi từ u xơ tuyến.

    Vôi Hóa Dạng Vỏ Trứng hoặc Dạng Viền (Eggshell/Rim)

    Đây là các vôi hóa lành tính rất mỏng, xuất hiện khi canxi lắng đọng trên bề mặt của một hình cầu.
    Các lắng đọng này thường có độ dày dưới 1 mm khi nhìn theo cạnh.
    Mặc dù hoại tử mỡ có thể tạo ra các lắng đọng mỏng này, vôi hóa ở thành nang là loại vôi hóa ‘dạng viền’ phổ biến nhất.

    Bên trái là một tổn thương có bờ rõ nét.
    Tỷ trọng thấp cho thấy sự hiện diện của mỡ.
    Đây là hình ảnh điển hình của nang dầu (oil cyst).
    Trên phim chụp nhũ ảnh theo dõi, thành nang đã bị vôi hóa tạo thành hình ảnh vôi hóa dạng vỏ trứng.

    Vôi Hóa Dạng Sữa Canxi (Milk of Calcium)

    Đây là các vôi hóa lắng đọng lành tính trong các nang lớn hoặc vi nang.
    Trên tư thế đầu-đuôi (craniocaudal), chúng có dạng mờ, tròn hoặc vô định hình.
    Hãy cân nhắc chụp phim điểm phóng đại với chùm tia nằm ngang khi nghĩ đến khả năng sữa canxi, vì trên tư thế bên 90° chúng có thể có dạng hình bán nguyệt, hình lưỡi liềm như tách trà (tea cups).


    LEFT: cluster of pleiomorphic calcifications on oblique viewRIGHT: milk of calcium (teacups) on lateral view with horizontal beam

    TRÁI: cụm vôi hóa đa hình thái trên tư thế chếch | PHẢI: sữa canxi (hình tách trà) trên tư thế bên với chùm tia nằm ngang

    Tuy nhiên, nhiều vôi hóa dạng sữa canxi trong vi nang không tạo thành lớp trên phim chụp với chùm tia nằm ngang.
    Đặc điểm quan trọng nhất của các vôi hóa này là sự thay đổi rõ ràng về hình dạng của các hạt vôi hóa trên các tư thế chụp nhũ ảnh khác nhau (tư thế đầu-đuôi so với tư thế chếch hoặc bên 90°).

    Các hình ảnh cho thấy hình dạng khác nhau trên tư thế chếch so với tư thế bên trong-ngoài.
    Trên tư thế bên trong-ngoài có hiện tượng lắng đọng canxi thành lớp.


    Milk of calcium

    Sữa canxi (Milk of calcium)

    Trên hình chụp tư thế đầu-đuôi, các vôi hóa có dạng tròn, mờ và bờ không rõ nét.
    Trên tư thế bên trong-ngoài, các vôi hóa có dạng hình bán nguyệt, hình lưỡi liềm như tách trà.

    Nhấp vào hình để xem phóng to.

    Vôi Hóa Chỉ Khâu

    Chúng là lắng đọng canxi trên vật liệu chỉ khâu.
    Thường có dạng tuyến tính hoặc hình ống và đôi khi có thể nhìn thấy các nút thắt.



    Vôi Hóa Loạn Dưỡng (Dystrophic)

    Đây là các vôi hóa thô, không đều, có hình dạng như ‘dung nham’.
    Các vôi hóa này có kích thước lớn hơn 0,5 mm và thường có trung tâm sáng.
    Chúng gặp ở vú đã được xạ trị hoặc sau chấn thương.
    Chúng phát triển sau 3-5 năm điều trị ở khoảng 30% phụ nữ.
    Các vôi hóa này còn được mô tả là hoại tử mỡ.
    Điều quan trọng là phải phân biệt chúng với ung thư tái phát.



    Vôi Hóa Nghi Ngờ

    Nếu các vôi hóa không có đặc điểm lành tính điển hình, chúng được phân loại là ‘Nghi Ngờ hoặc Cần Theo Dõi Trung Gian’
    hoặc được gọi là ‘Khả Năng Cao Ác Tính’.
    Chúng ta sẽ thảo luận về các vôi hóa nghi ngờ trước.
    Các vôi hóa này có hình thái vô định hình hoặc thô không đồng nhất.
    Thông thường, các vôi hóa này cần được sinh thiết để xác định bản chất chính xác của chúng.

    Vôi hóa vô định hình

    Vôi hóa vô định hình hay không rõ nét được định nghĩa là ‘không có hình dạng hoặc hình thái được xác định rõ ràng’.
    Các vôi hóa này thường quá nhỏ hoặc có hình ảnh mờ nhạt đến mức không thể xác định được phân loại hình thái học cụ thể hơn.

    Hình bên trái: vôi hóa vô định hình và đa hình thái.
    Dựa trên hình thái học, các vôi hóa này được phân loại BI-RADS 4.
    Sinh thiết cho thấy thay đổi xơ nang tuyến vú (FCC).

    Vôi hóa vô định hình (2)
    Nhiều bệnh lý tuyến vú lành tính và ác tính có thể biểu hiện với vôi hóa vô định hình (Bảng).
    Khoảng 20% vôi hóa vô định hình được xác định là ác tính.
    Thường gặp nhất là DCIS độ thấp.

    Vôi hóa vô định hình (3)

    • BI-RADS 2: khi lan tỏa và hai bên
    • BI-RADS 3: khi có nhiều cụm ở hai bên
    • BI-RADS 4: khi tập trung thành cụm một bên, hoặc mới xuất hiện trong quá trình theo dõi, hoặc ở bệnh nhân có ung thư vú bên đối diện

    Hình bên trái: vôi hóa vô định hình trong vùng mô tuyến vú đậm đặc hơn.
    Tổn thương được phân loại BI-RADS 4 (khả năng ác tính 3-95%).
    Sinh thiết cho thấy DCIS kết hợp với ung thư biểu mô tuyến vú xâm lấn.

    Vôi Hóa Thô Không Đồng Nhất

    Vi vôi hóa thô không đồng nhất, trước đây gọi là dạng hạt thô, là các vôi hóa không đều, rõ nét, thường có kích thước lớn hơn 0,5 mm.
    Chúng được xếp vào nhóm cần theo dõi trung gian, cùng với vi vôi hóa vô định hình.
    Cần phân biệt với vi vôi hóa đa hình thái nhỏ, trước đây gọi là dạng hạt mịn, có kích thước và hình dạng thay đổi, thường nhỏ hơn 0,5 mm đường kính và được xếp vào nhóm có khả năng ác tính cao hơn, cùng với vi vôi hóa dạng tuyến tính nhỏ (1).
    Vi vôi hóa thô không đồng nhất có xu hướng hợp lại với nhau nhưng không đạt kích thước của các vôi hóa loạn dưỡng không đều lớn hơn.

    Hình bên trái: vôi hóa thô không đồng nhất.
    Được phân loại BI-RADS 4.
    Sinh thiết cho thấy DCIS.


    Coarse heterogeneous calcifications in fibrous stroma

    Vôi hóa thô không đồng nhất trong mô đệm xơ

    Chẩn đoán phân biệt của vôi hóa thô không đồng nhất bao gồm:

    • U xơ tuyến vú (Fibroadenoma)
    • Xơ hóa (Fibrosis)
    • Sau chấn thương, biểu hiện vôi hóa loạn dưỡng đang tiến triển (hoại tử mỡ)
    • DCIS.

    Tính đa ổ và phân bố hai bên của các vôi hóa này gợi ý nguyên nhân lành tính.
    DCIS được xem xét khi các vôi hóa này có phân bố dạng cụm, tuyến tính hoặc theo phân thùy.

    Hình bên trái: bệnh nhân được phát hiện vôi hóa mới trong quá trình theo dõi ung thư vú bên đối diện.
    Có các vôi hóa thô không đồng nhất phân bố theo phân thùy.
    Các vôi hóa này được phân loại BI-RADS 4.
    Sinh thiết cho thấy vôi hóa trong mô đệm xơ.
    Không có dấu hiệu ác tính.

    Khả Năng Cao Ác Tính

    Các vôi hóa có khả năng cao là ác tính bao gồm:

    • Đa hình thái mịn
    • Tuyến tính mịn
    • Tuyến tính phân nhánh mịn

    Magnified view: fine pleomorphic calcifications in a linear distribution. Biopsy: High grade DCIS

    Hình phóng đại: vôi hóa đa hình thái mịn phân bố theo đường tuyến tính. Sinh thiết: DCIS độ cao

    Đa Hình Thái Mịn

    Các vôi hóa này thay đổi về kích thước và hình dạng.
    Chúng nổi bật hơn so với các vôi hóa vô định hình.
    Nguy cơ ác tính là 25-40%.

    Hình bên trái cho thấy vôi hóa đa hình thái mịn phân bố theo phân thùy và tuyến tính.
    Các tổn thương này được phân loại là BI-RADS 4B.
    Sinh thiết xác nhận DCIS độ cao.


    Fine pleomorphic calcifications in a segmental distribution in combination with an irregular mass (Bi-RADS 5)

    Vôi hóa đa hình thái mịn phân bố theo phân thùy kết hợp với một khối không đều (Bi-RADS 5)

    Hình bên trái là hình chụp nhũ ảnh cho thấy hai dạng vôi hóa.
    Có một số vôi hóa dạng tròn điển hình lành tính.
    Tuy nhiên, các vôi hóa nổi bật nhất là các vôi hóa đa hình thái mịn.
    Chúng phân bố theo phân thùy.

    Khi có sự hiện diện của khối, các vôi hóa này được phân loại là Bi-RADS 5.
    Sinh thiết xác nhận DCIS độ cao lan rộng kèm theo ung thư biểu mô xâm lấn.


    Amorphous and fine pleomorphic calcifications (Bi-RADS 4)Biopsy: fibrocystic changes

    Vôi hóa vô định hình và đa hình thái mịn (Bi-RADS 4). Sinh thiết: thay đổi xơ nang

    Các vôi hóa ở hình bên trái được phát hiện trên lần chụp nhũ ảnh đầu tiên trong chương trình tầm soát.

    Có một cụm vôi hóa vô định hình và đa hình thái mịn.
    Các vôi hóa này được phân loại là BI-RADS 4B.
    Sinh thiết được thực hiện và chỉ phát hiện các thay đổi xơ nang.

    Hình bên trái là một trường hợp trông khá tương tự với trường hợp trên.
    Các vôi hóa mới được phát hiện trong quá trình theo dõi thuộc chương trình tầm soát.
    Đây là các vôi hóa đa hình thái mịn tập trung thành cụm.
    Các vôi hóa này được phân loại là Bi-RADS 4.
    Kết quả xác nhận là DCIS.
    Thông điệp rút ra là với các vôi hóa dạng này, không thể xác định được chúng là ác tính hay không và bắt buộc phải tiến hành sinh thiết.

    Tuyến Tính Mịn hoặc Tuyến Tính Phân Nhánh Mịn

    Đây là các vôi hóa mịn, dạng tuyến tính hoặc cong không đều.
    Chúng có thể không liên tục.
    Hình thái của chúng gợi ý sự lấp đầy lòng ống tuyến, hay còn gọi là vôi hóa dạng “đúc khuôn”.
    Các vôi hóa này được phân loại là Bi-RADS 4C.

    Hình bên trái cho thấy các vôi hóa phân bố theo phân thùy.
    Một số có phân bố tuyến tính và một số có hình thái phân nhánh.
    Điều này gợi ý mạnh mẽ ác tính (Bi-RADS 4C).


    High grade DCIS

    DCIS độ cao

    Hình bên trái cho thấy vôi hóa tuyến tính mịn và phân nhánh phân bố theo phân thùy, gợi ý mạnh mẽ ác tính (Bi-RADS 4C).

    Sinh thiết phát hiện DCIS độ cao lan rộng.


    High grade DCIS: Fine pleomorphic and fine linear calcifications in a linear distribution

    DCIS độ cao: Vôi hóa đa hình thái mịn và tuyến tính mịn phân bố theo đường tuyến tính

    Hình bên trái là bệnh nhân có vôi hóa mới được phát hiện trong chương trình tầm soát.
    Đây là các vôi hóa đa hình thái mịn và tuyến tính mịn.
    Phân bố theo đường tuyến tính.
    Dựa trên hình thái và phân bố, các vôi hóa này được phân loại là BI-RADS 4C.
    Sinh thiết xác nhận DCIS độ cao.

    Xảo ảnh

    Hình bên trái cho thấy các xảo ảnh trong cassette mô phỏng hình ảnh vôi hóa đa hình thái nhỏ.
    Chụp lại với cassette khác không phát hiện vôi hóa nào.

    Hình ảnh của cassette.

    Hình bên trái cho thấy các xảo ảnh tương tự.
    Hình bên phải là hình ảnh ung thư biểu mô tuyến vú tại chỗ (DCIS).

  • Ung thư tuyến tiền liệt – PI-RADS v2.1

    Ung thư Tuyến tiền liệt – PI-RADS v2.1

    Georgios Agrotis¹, Rhiannon van Loenhout², Frank Zijta², Robin Smithuis³ và Ivo Schoots⁴

    ¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Đại học Larissa, Hy Lạp và ²Haaglanden MC, ³Bệnh viện Alrijne và ⁴Erasmus MC tại Hà Lan

    Ngày đăng

    Sự ra đời của Hệ thống Phân loại và Báo cáo Hình ảnh Tuyến tiền liệt (PI-RADS) vào năm 2012 đã cải thiện đáng kể việc chuẩn hóa quy trình thu nhận, phân tích và báo cáo kết quả MRI đa thông số (mpMRI) tuyến tiền liệt.
    Kể từ đó, Ủy ban Chỉ đạo PI-RADS đã đề xuất một số cải tiến đối với PI-RADS Phiên bản 2.0, dẫn đến sự ra đời của PI-RADS Phiên bản 2.1 được cập nhật.

    Các thay đổi trong PI-RADS v2.1 bao gồm:

    • Cải tiến về mặt phẳng thu nhận hình ảnh trong chuỗi xung T2W.
    • Cập nhật khuyến nghị về giá trị b trong DWI và độ phân giải thời gian trong DCE-MRI.
    • Sửa đổi tiêu chí phân tích DWI và DCE, bao gồm làm rõ vai trò của MRI hai thông số (bpMRI).
    • Các lưu ý đặc biệt đối với các tổn thương nằm ở mô đệm xơ cơ trước (AFMS) và vùng trung tâm (CZ).
    • Cải thiện tiêu chí đánh giá các tổn thương PI-RADS phân loại 2 ở vùng chuyển tiếp (TZ), bao gồm hướng dẫn đánh giá tín hiệu nền.

    Các thay đổi so với phiên bản 2.0 sẽ được làm nổi bật.

    Nhấn vào đây để xem giải phẫu tuyến tiền liệt.

    Giới thiệu

    Các phân loại đánh giá PI-RADS dựa trên kết quả của MRI đa thông số, bao gồm sự kết hợp của chuỗi xung T2W (T2-weighted), hình ảnh khuếch tán (DWI) và hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ động học (DCE).
    Đây là công cụ chính xác trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.

    Trong PI-RADS v2.1, ung thư có ý nghĩa lâm sàng được định nghĩa trên giải phẫu bệnh là:

    • Điểm Gleason ≥ 7 – bao gồm 3+4 với thành phần Gleason 4 nổi bật nhưng không chiếm ưu thế và/hoặc
    • Thể tích khối u > 0,5cc và/hoặc
    • Xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt (EPE).


    Điểm Gleason
    Điểm Gleason được các nhà giải phẫu bệnh sử dụng để phân độ ung thư tuyến tiền liệt.
    Nếu các tế bào ung thư và hình thái tăng trưởng của chúng trông rất bất thường, độ 5 sẽ được xếp loại. Điểm Gleason là tổng của hai hình thái phổ biến nhất.
    Hai độ này được cộng lại để cho ra điểm Gleason.

    Do đó, điểm Gleason cao nhất là 10.
    Ví dụ, nếu điểm Gleason được ghi là 3+4=7, điều đó có nghĩa là phần lớn khối u là độ 3 và độ phổ biến thứ hai hoặc độ ác tính nhất là độ 4.

    PI-RADS phiên bản 2.1

    Bảng này dựa trên PI-RADS phiên bản 2.1.
    Các thay đổi so với phiên bản 2.0 cũ được đánh dấu bằng màu đỏ nhạt.

    Đánh giá theo Giải phẫu Vùng
    Việc xác định chính xác vùng giải phẫu (Vùng Ngoại vi so với Vùng Chuyển tiếp) là rất quan trọng, vì chuỗi xung chủ đạo được sử dụng để xác định điểm PI-RADS thay đổi tùy theo vị trí.

    Vùng ngoại vi (PZ)
    Vùng ngoại vi nằm ở phía sau và bên của tuyến tiền liệt, bao quanh vùng chuyển tiếp.
    Tại Vùng Ngoại vi, DWI/ADC là chuỗi xung chủ đạo.

    • Các tổn thương được chấm điểm PI-RADS 3 dựa trên DWI/ADC:
      • Giữ nguyên PI-RADS 3 nếu DCE âm tính
      • Được nâng lên PI-RADS 4 nếu DCE dương tính (tức là ngấm thuốc khu trú sớm)

    Cập nhật trong PI-RADS v2.1:

    • Có mô tả chính xác hơn về các tổn thương vùng ngoại vi trong phân loại PI-RADS 2 và 3.


    Vùng chuyển tiếp (TZ)
    Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt và phì đại ở nam giới lớn tuổi do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
    Tại Vùng Chuyển tiếp, chuỗi xung T2W là chuỗi xung chủ đạo.

    Điều chỉnh Phân loại PI-RADS Dựa trên DWI/ADC:

    • Tổn thương có điểm T2W là 2:
      • Giữ nguyên PI-RADS 2 nếu DWI/ADC ≤ 3
      • Trở thành PI-RADS 3 nếu DWI/ADC ≥ 4
    • Tổn thương có điểm T2W là 3:
      • Giữ nguyên PI-RADS 3 nếu DWI/ADC < 5
      • Trở thành PI-RADS 4 nếu DWI/ADC = 5

    Cập nhật trong PI-RADS v2.1:

    • Các nốt hình tròn, có vỏ bao hoàn toàn nay được xếp loại PI-RADS 1.
    • Tiêu chí chính xác hơn cho các tổn thương phân loại 2.

    Vùng ngoại vi (PZ)
    Một tổn thương được đánh giá ở mức nghi ngờ phân loại 3 dựa trên DWI/ADC, giữ nguyên điểm PI-RADS 3 nếu không có ngấm thuốc khu trú (âm tính), tuy nhiên, sẽ trở thành điểm PI-RADS 4 nếu có ngấm thuốc khu trú (dương tính).

    Vùng chuyển tiếp (TZ)
    Một tổn thương được đánh giá ở phân loại 2 dựa trên chuỗi xung T2W giữ nguyên điểm PI-RADS 2 nếu DWI/ADC ≤ 3, tuy nhiên sẽ trở thành điểm PI-RADS 3 nếu DWI ≥ 4.
    Một tổn thương được đánh giá ở phân loại 3 dựa trên chuỗi xung T2W giữ nguyên điểm PI-RADS 3 nếu DWI ≤ 4, tuy nhiên, sẽ trở thành điểm PI-RADS 4 nếu DWI/ADC đạt điểm 5.

    Vùng ngoại vi

    PI-RADS

    Đối với vùng ngoại vi, chuỗi xung DWI/ADC là chuỗi xung chính để xác định phân loại đánh giá PI-RADS.

    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 1

    • Không có bất thường nào được phát hiện trên ADC và DWI giá trị b cao.



    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 2

    • Hình dạng tuyến tính/hình nêm với giảm tín hiệu trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu dạng tuyến tính/hình nêm trên DWI giá trị b cao.

    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 3

    • Giảm tín hiệu khu trú (rõ ràng và khác biệt so với nền) trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu khu trú trên DWI giá trị b cao
    • Có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không đồng thời cả hai.
    • Tổn thương mức độ 3 vẫn được xếp điểm PI-RADS 3 nếu không có ngấm thuốc khu trú (âm tính), nhưng sẽ được nâng lên điểm PI-RADS 4 nếu có ngấm thuốc khu trú.

    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 4

    • Giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao
    • Kích thước <1,5 cm theo chiều lớn nhất.


    Vùng ngoại vi –     DWI/ADC mức độ 5

    • Tương tự mức độ đánh giá 4 nhưng ≥1,5 cm theo chiều lớn nhất hoặc
    • Xâm lấn rõ ràng ra ngoài tuyến tiền liệt (EPE) hoặc có biểu hiện xâm lấn.

    Ví dụ về PI-RADS 1-5

    Các ví dụ về điểm PI-RADS từ 1-5 được trình bày trong bảng.

    Tại vùng ngoại vi, phân loại đánh giá PI-RADS của một tổn thương được xác định chủ yếu dựa trên DWI/ADC và đối chiếu với hình ảnh chuỗi xung T2W và DCE.

    Tại vùng ngoại vi, một tổn thương không rõ ràng hoặc không xác định được (mức độ 3) sẽ được xếp vào phân loại PI-RADS 4 nếu DCE dương tính, tức là có ngấm thuốc khu trú hoặc ngấm thuốc sớm hơn.

    Tổn thương vẫn được xếp vào phân loại PI-RADS 3 nếu DCE âm tính, tức là không có ngấm thuốc sớm hoặc ngấm thuốc lan tỏa không tương ứng với tổn thương khu trú trên T2W/DWI, hoặc ngấm thuốc khu trú tương ứng với tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH).

    Ung thư tuyến tiền liệt tại vùng ngoại vi (PZ)

    Đối với vùng ngoại vi, chuỗi xung DWI/ADC là chuỗi xung chính để xác định phân loại đánh giá PI-RADS.

    Hãy quan sát hình ảnh trước và mô tả những gì bạn thấy.

    Một tổn thương kích thước 16 mm (không hiển thị phép đo) được phát hiện, nằm ở phía sau vùng ngoại vi của phần giữa tuyến tiền liệt bên phải.
    Tổn thương này được xếp vào phân loại PI-RADS 5, dựa trên giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI (điểm 5 – chuỗi xung chính), đối chiếu với giảm tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T2W (điểm 5).
    Điểm Gleason là 3+4, cho thấy nguy cơ trung bình của một ung thư có tính xâm lấn cao.
    Tổn thương không tiếp xúc với vỏ bao giả và không có dấu hiệu xâm lấn ra ngoài tuyến tiền liệt.

    Các tổn thương nghi ngờ tại vùng ngoại vi thường có các đặc điểm sau trên chuỗi xung T2W:

    • Bờ không rõ
    • Giảm tín hiệu trên ADC và chuỗi xung T2W

    Các đặc điểm ít nghi ngờ hơn trên chuỗi xung T2W bao gồm:

    • Hai bên
    • Đối xứng
    • Thay đổi tín hiệu phân bố lan tỏa
    • Hình nêm
    • Ổ giảm tín hiệu có bờ rõ

    Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Một tổn thương kích thước 17 mm (không hiển thị phép đo) nằm ở vùng ngoại vi, phía sau bên trái của phần giữa tuyến tiền liệt.
    • Giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI.
    • Tương ứng với vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    • Trên chuỗi xung T2W, tổn thương tiếp xúc diện rộng với vỏ bao tuyến tiền liệt.

    Tổn thương này được xếp vào phân loại PI-RADS 5 với nghi ngờ xâm lấn ra ngoài tuyến tiền liệt.
    Điểm Gleason là 4+3.
    Tổn thương nghi ngờ này có hạn chế khuếch tán đáng kể.
    Giá trị ADC đo được là 440 mm²/s.
    Giá trị ADC thấp cho thấy nguy cơ ác tính cao hơn.

    Giá trị ADC thực tế có tương quan nghịch với khả năng ác tính có ý nghĩa lâm sàng.
    Các giá trị trên 900 mm²/s được coi là có khả năng lành tính và dưới 750 mm²/s có khả năng ác tính.
    Tuy nhiên, kết quả định lượng có thể khác nhau đáng kể giữa các máy chụp và các giao thức chụp.

    Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Một tổn thương phân loại đánh giá PI-RADS 4 nằm ở vùng ngoại vi bên trái của phần giữa tuyến tiền liệt.
      Giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC (mũi tên vàng) (điểm 4), tương ứng với vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W (điểm 4).
      Điểm Gleason của tổn thương này là 3+4.

    • Một tổn thương phân loại đánh giá PI-RADS 3 nằm ở vùng ngoại vi bên phải, với giảm tín hiệu khu trú nhẹ trên ADC (mũi tên xanh lá) và đồng tín hiệu trên DWI (điểm 3).

    Không thực hiện DCE và không thể phân biệt thêm được.
    Sinh thiết không cho thấy bất kỳ dấu hiệu ác tính nào.

    Vùng Chuyển Tiếp

    PI-RADS


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 1

    • Vùng chuyển tiếp có hình ảnh bình thường (hiếm gặp) hoặc
    • Nốt tròn có vỏ bao hoàn toàn (“nốt điển hình”)



    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 2

    • Nốt có vỏ bao phần lớn hoặc
    • Nốt đồng nhất, giới hạn rõ, không có vỏ bao (“nốt không điển hình”) hoặc
    • Vùng giảm tín hiệu nhẹ, đồng nhất nằm giữa các nốt
    • Nếu DWI có điểm số từ 4 trở lên, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 3.


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 3

    • Tín hiệu không đồng nhất với bờ không rõ ràng
    • Bao gồm các trường hợp không đủ tiêu chuẩn xếp loại 2, 4 hoặc 5
    • Nếu DWI có điểm số <4, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 3.
    • Nếu DWI có điểm số 5, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 4.


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 4

    • Hình thấu kính hoặc không có giới hạn rõ, đồng nhất, giảm tín hiệu vừa,
    • và <1,5 cm theo kích thước lớn nhất


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 5

    • Tương tự mức 4, nhưng ≥1,5 cm theo kích thước lớn nhất hoặc
    • Xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt rõ ràng hoặc có biểu hiện xâm nhập


    Ví dụ về PI-RADS 1-5

    Tại vùng chuyển tiếp, phân loại đánh giá PI-RADS của một tổn thương được xác định chủ yếu dựa trên hình ảnh chuỗi xung T2W, sau đó đối chiếu với DWI/ADC.

    Các ví dụ về phân loại PI-RADS mức 1-2 được trình bày trong bảng.
    Nhấp vào để phóng to hình ảnh.

    Tại vùng chuyển tiếp, tổn thương không xác định hoặc không rõ ràng (mức 3) được xếp vào PI-RADS mức 4 nếu DWI tương ứng với điểm số 5 (tăng tín hiệu rõ rệt, kích thước lớn hơn 1,5 cm).

    Tổn thương vẫn được xếp vào PI-RADS mức 3 nếu DWI tương ứng với điểm số DWI 4 (tăng tín hiệu rõ rệt nhưng nhỏ hơn 1,5 cm) hoặc điểm số thấp hơn.

    Các ví dụ về phân loại PI-RADS mức 3-5 được trình bày trong bảng.
    Nhấp vào để phóng to hình ảnh.

    Ung thư tuyến tiền liệt tại vùng chuyển tiếp

    Các tổn thương nghi ngờ thường có những đặc điểm sau:

    • Không có giới hạn rõ
    • Đồng nhất
    • Giảm tín hiệu tương đối
    • Hình ảnh mờ nhạt trên chuỗi xung T2W, đôi khi được mô tả là hình ảnh “than bị xóa” (erased charcoal).
    • Hình dạng thấu kính hoặc giọt nước
    • Bờ tua gai.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương ở phần trước bên phải của vùng chuyển tiếp.
    Tổn thương có bờ không đều trên chuỗi xung T2W (điểm 4) và giảm tín hiệu khu trú rõ rệt trên ADC (680 mm/s) (điểm 4), kích thước không vượt quá 15 mm.
    Tổn thương này tương ứng với PI-RADS mức 4.
    Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI-Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.

    Tại vùng ngoại vi bên phải có một vùng giảm tín hiệu nhẹ hình nêm (điểm 2) không có đặc điểm nghi ngờ trên DWI/ADC (điểm 2).
    Tổn thương được xếp loại PI-RADS mức 2. Vùng này lành tính và nhiều khả năng tương ứng với teo tuyến hoặc tổn thương viêm khu trú trên mô bệnh học.



    Các khối u độ cao thường có tín hiệu T2W thấp hơn so với các khối u độ thấp.
    Có thể quan sát thấy sự xâm lấn vào mô đệm xơ cơ phía trước hoặc cơ thắt niệu đạo.
    Nhìn chung, các tổn thương nghi ngờ tại vùng chuyển tiếp thường khó phân biệt với mô tuyến tăng tín hiệu và mô đệm giảm tín hiệu xung quanh.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương nằm ở phía trước đường giữa, nhiều khả năng thuộc mô đệm xơ cơ phía trước tại vị trí tiếp giáp giữa nền và phần giữa tuyến tiền liệt.
    Không có xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.
    Tổn thương có bờ không đều trên chuỗi xung T2W với hình ảnh “than bị xóa”, kích thước vượt quá 15 mm theo chiều dài lớn nhất (điểm 5) và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC (điểm 5).
    Phân loại: PI-RADS 5.
    Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI/Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.

    Hình ảnh
    Tổn thương 27 mm nằm ở phía trước đỉnh vùng chuyển tiếp, với hình ảnh “than bị xóa”.
    Tổn thương này tương ứng với một vùng khuếch tán hạn chế có hình dạng giọt nước.

    Tổn thương được xếp loại PI-RADS mức 5.
    Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI/Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.

    Mô Đệm Xơ Cơ Phía Trước

    Mô đệm xơ cơ phía trước (AFMS) bình thường có hình dạng đối xứng hai bên (“hình liềm”) và tín hiệu thấp đồng đều, tương tự tín hiệu của cơ bịt trong hoặc cơ sàn chậu trên chuỗi xung T2W, ADC và DWI giá trị b cao, không có ngấm thuốc sớm.

    Do ung thư tuyến tiền liệt không xuất phát từ AFMS, khi mô tả một tổn thương nghi ngờ tại vùng AFMS, cần áp dụng tiêu chí của vùng ngoại vi (PZ) hoặc vùng chuyển tiếp (TZ) tùy thuộc vào vùng mà tổn thương được xác định là có khả năng xuất phát nhất.

    Đây là một ví dụ về ung thư biểu mô tuyến xâm lấn vùng AFMS.

    Hình ảnh
    Chuỗi xung T2W: Vùng TZ trước bên trái ghi nhận một tổn thương giảm tín hiệu hình thấu kính.
    Vùng tăng tín hiệu rõ rệt khu trú trên DWI tương ứng với vùng giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC.
    DCE: Vùng khảo sát cho thấy ngấm thuốc sớm.

    Điểm PI-RADS: 4.
    Kết quả mô bệnh học: Điểm Gleason 4+4 sau sinh thiết có mục tiêu dưới hướng dẫn kết hợp MRI.

    Phân giai đoạn TNM

    Phân giai đoạn TNM dựa trên các dữ liệu lâm sàng (c) và giải phẫu bệnh (p), và khi có chỉ định, dựa thêm trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh bổ sung.

    MRI tuyến tiền liệt được khuyến cáo để phân giai đoạn T trong các trường hợp:

    • Ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình (chủ yếu là mẫu Gleason 4 = ISUP ≥3)
    • Ung thư tuyến tiền liệt khu trú nguy cơ cao
    • Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ

    Hiện nay, MRI tuyến tiền liệt ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn trong quy trình chẩn đoán ban đầu.

    Bảng chỉ hiển thị các giai đoạn có liên quan đến chẩn đoán hình ảnh.

    Bảng đầy đủ có thể xem tại đây


    Poorly differentiated adenocarcinoma of the prostate

    Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hóa kém

    Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ

    Tuyến tiền liệt không có bao thực sự.
    Tuy nhiên, trên MRI, bờ ngoài của tuyến tiền liệt có một đường giảm tín hiệu mỏng, về mặt mô bệnh học được cấu thành bởi một dải xơ cơ.
    Đường giảm tín hiệu này có thể được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn của khối u ra ngoài tuyến tiền liệt.

    Các bó mạch thần kinh nằm ở mặt sau bên của tuyến tiền liệt (vị trí 5 giờ và 7 giờ, xem ví dụ bên trái).
    Sự xâm lấn bó mạch thần kinh cần được ghi nhận cụ thể trong báo cáo, vì phẫu thuật bảo tồn thần kinh sẽ không thể thực hiện được.


    Cuộn qua các hình ảnh của ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ.

    Có một khối u thùy lớn xuất phát từ thùy trái tuyến tiền liệt, xâm lấn vào mạc treo trực tràng, trực tràng cũng như thành chậu trái (tức là T4).

    Có các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu và hạch mạc treo trực tràng kích thước lớn, phân bố chủ yếu ở bên trái của vùng chậu (tức là ít nhất N1).

    Sinh thiết kim tuyến tiền liệt bên trái xác nhận ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
    Điểm Gleason 9 (5+4), tỷ lệ thể tích ước tính 90%.

    Vị trí tiếp nối mạch máu ở cả nền và đỉnh tuyến tiền liệt là những vị trí dễ bị xâm lấn ra ngoài tuyến.
    Xâm lấn túi tinh có thể được nhận biết qua sự lan rộng trực tiếp của khối u vào các túi tinh.
    Sự giãn nở của túi tinh, giảm tín hiệu T2W khu trú hoặc lan tỏa, ngấm thuốc tương phản từ bất thường hoặc hạn chế khuếch tán cũng có thể là các dấu hiệu của sự xâm lấn.
    Ngoài ra, xâm lấn có khả năng hiện diện khi góc giữa nền tuyến tiền liệt và túi tinh bị xóa mờ.
    Khi niệu đạo ngoài bị xâm lấn ở vùng đỉnh, phẫu thuật cắt bỏ có thể gây rối loạn chức năng cơ thắt, dẫn đến tiểu không kiểm soát.

    Hình ảnh
    Hình ảnh T2W mặt cắt ngang ở mức nền tuyến tiền liệt cho thấy vùng giảm tín hiệu thay thế tín hiệu bình thường của vùng ngoại vi bên trái, với sự lan rộng trực tiếp của khối u từ nền tuyến tiền liệt vào cả hai túi tinh (mũi tên).
    Hạn chế khuếch tán biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.
    Điểm Gleason: 4+3.

    Phân giai đoạn N

    DWI là chuỗi xung tốt nhất để phát hiện hạch bạch huyết.

    Chuỗi xung T1W hữu ích trong việc đánh giá đường bờ và đặc điểm tín hiệu của hạch bạch huyết.

    MRI có độ chính xác thấp trong việc phân biệt hạch bạch huyết dương tính hay âm tính nếu chỉ dựa vào kích thước đơn thuần.

    Các đặc điểm sau đây được coi là nghi ngờ ác tính:

    • Hình tròn và đường kính trục ngắn ≥8mm
    • Hình bầu dục và đường kính trục ngắn ≥10mm
    • Cấu trúc không đồng nhất
    • Bờ không đều

    Hạch bạch huyết vùng (màu xanh lá) nằm dưới mức chỗ phân chia động mạch chậu chung và được phân giai đoạn N1:

    • Hạch chậu
    • Hạch hạ vị
    • Hạch cùng
    • Hạch chậu (trong, ngoài)

    Hạch bạch huyết xa (màu đỏ) nằm ngoài các vùng này và được phân giai đoạn là bệnh di căn M1a:

    • Hạch cạnh động mạch chủ
    • Hạch chậu chung
    • Hạch bẹn
    • Hạch thượng đòn

    Các tổn thương lành tính

    Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

    Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) dẫn đến sự hình thành các nốt có bờ rõ, có vỏ bao trong vùng chuyển tiếp.
    Một số nốt này có mô đệm đặc với tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W và ADC thấp (mũi tên vàng).

    Đặc điểm quan trọng nhất để phân biệt các nốt BPH với ác tính là hình thái thường có bờ rõ và giới hạn rõ ràng, được đánh giá trên các chuỗi ảnh axial, coronal và sagittal.

    Tổn thương vùng ngoại vi bên trái được phân loại PI-RADS 5 (mũi tên đỏ).
    Sinh thiết có hướng dẫn MRI cho thấy Gleason 3+4.

    Các nốt BPH giảm tín hiệu T2 có thể có bờ kém rõ hơn trong vùng chuyển tiếp và có thể biểu hiện mức độ khuếch tán hạn chế nhất định.
    Ngoài ra, các nốt này có xu hướng ngấm thuốc sớm và mạnh trên DCE, khiến việc phân loại dứt khoát trở nên khó khăn.

    Đây là hình ảnh bệnh nhân BPH ở vùng chuyển tiếp biểu hiện dưới dạng mô đệm không đồng nhất với một vùng nang lớn (mũi tên).

    Sinh thiết cho thấy viêm tuyến tiền liệt mạn tính lành tính.

    Không phải tất cả các nốt đều nằm ở vùng chuyển tiếp.
    Một số có thể lạc chỗ và được tìm thấy ở vùng ngoại vi (mũi tên).
    Thực thể này không nên nhầm lẫn với ung thư tuyến tiền liệt.



    BPH bao gồm sự kết hợp của tăng sản mô đệm và tuyến, có thể biểu hiện dưới dạng các vùng dải băng và/hoặc các nốt tròn có vỏ bao với bờ rõ hoặc được bao bọc.

    Hình ảnh
    Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal này cho thấy nhiều loại nốt BPH khác nhau.

    • Nốt tuyến (vòng tròn xanh dương)
    • Nốt không điển hình (vòng tròn vàng)
    • Nốt trong nốt (nhiều nốt nhỏ hơn nằm bên trong một nốt lớn hơn) (vòng tròn xanh lá).

    Các nốt BPH chủ yếu là tuyến và teo nang biểu hiện tăng tín hiệu T2 mức độ vừa đến rõ, và được phân biệt với các khối u ác tính dựa vào tín hiệu và vỏ bao của chúng.

    Hình ảnh
    Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cho thấy một nốt BPH tuyến tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W được bao quanh bởi một vỏ bao.

    Viêm tuyến tiền liệt

    Viêm tuyến tiền liệt hay nói đúng hơn là tình trạng viêm là một phát hiện thường gặp ở nam giới và có thể xảy ra mà không có tiền sử lâm sàng hay triệu chứng nào.
    Viêm tuyến tiền liệt và các đặc điểm lành tính khác như xơ hóa tuyến, sẹo, teo và chảy máu sau sinh thiết có thể bắt chước ung thư tuyến tiền liệt ở vùng ngoại vi, vì tất cả đều biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên ADC.
    Tuy nhiên, các đặc điểm lành tính thường biểu hiện dưới dạng vùng giảm tín hiệu hình dải băng, hình nêm hoặc lan tỏa, trong khi ung thư tuyến tiền liệt có hình dạng tròn hoặc hình giọt nước hơn.

    Giảm tín hiệu trên ADC trong mô tuyến tiền liệt viêm thường không đi kèm với tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI giá trị b cao.
    Ngoài ra, giá trị ADC trong ung thư tuyến tiền liệt có xu hướng thấp hơn so với mức ADC trong viêm tuyến tiền liệt.
    Trên DCE có tăng ngấm thuốc, do đó không hữu ích trong việc phân biệt.
    Trong trường hợp viêm mạn tính, có thể quan sát thấy xơ hóa đồng thuận và teo khu trú, biểu hiện dưới dạng co rút khu trú ở độ lồi giải phẫu bình thường của vùng ngoại vi.


    Sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải)

    Sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải)

    Ở đây chúng ta thấy sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải).

    Bên trái
    Các hình bên trái cho thấy một vùng hình nêm giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W và ADC mà không có tín hiệu cao tương ứng trên DWI, nằm ở phía lưng trong vùng ngoại vi bên phải của phần giữa tuyến tiền liệt (mũi tên vàng).
    Được diễn giải là viêm khu trú (phân loại PI-RADS 2).
    Không thực hiện sinh thiết.

    Bên phải
    Các hình bên phải cho thấy ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng với vùng giảm tín hiệu rõ rệt, bờ không rõ trên chuỗi xung T2W và ADC, và tăng tín hiệu khu trú trên DWI ở phía lưng trong vùng ngoại vi bên trái (phân loại PI-RADS 4).

    Sinh thiết có hướng dẫn MRI cho thấy điểm Gleason 4+3.

    Các hình ảnh cho thấy các tổn thương giảm tín hiệu hình nêm hai bên, bờ rõ ở vùng ngoại vi với tín hiệu ADC thấp tối thiểu.

    Những phát hiện này có thể được coi là đặc điểm lành tính, tức là tình trạng viêm.

    Sinh thiết cho thấy có một số tình trạng viêm khu trú kèm tăng sản tuyến.

    Các ảnh chuỗi xung T2W cho thấy vùng ngoại vi giảm tín hiệu lan tỏa.
    ADC không cho thấy bất kỳ ổ nào có giảm tín hiệu đáng kể.
    DWI tăng tín hiệu cả hai bên.
    Giá trị ADC là 830 mm2/s.

    Được diễn giải là đặc điểm lành tính (phân loại PI-RADS 2) và được chẩn đoán là viêm mạn tính.

    Sinh thiết cho thấy viêm tuyến tiền liệt mạn tính hoạt động khu trú và không có ác tính.

    Bệnh nhân nam 70 tuổi được chuyển đến với PSA tăng 9ng/ml, mật độ PSA 0,10.
    Điểm PI-RADS 5 được gán cho một vùng giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi bên phải tại phần giữa tuyến, có hạn chế khuếch tán (mũi tên đen).

    DCE cho thấy ngấm thuốc mạnh và ngoại vi của tổn thương (đầu mũi tên).

    Sinh thiết được thực hiện và kết quả mô bệnh học cho thấy hình thành ổ áp xe.

    Ngấm thuốc ngoại vi và hạn chế khuếch tán là những phát hiện hình ảnh điển hình của ổ áp xe.


    Chảy máu. Ảnh DCE được chụp trước khi ngấm thuốc tương phản từ.

    Chảy máu. Ảnh DCE được chụp trước khi ngấm thuốc tương phản từ.

    Chảy máu

    Chảy máu ở vùng ngoại vi và túi tinh thường gặp sau sinh thiết.
    Biểu hiện là tín hiệu tăng khu trú hoặc lan tỏa trên chuỗi xung T1W và tín hiệu đồng hoặc giảm trên chuỗi xung T2W.
    Tuy nhiên, các sản phẩm máu mạn tính có thể biểu hiện giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung MRI.

    Đây là trường hợp bệnh nhân nam 78 tuổi với PSA tăng, đã thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt năm trước trước khi thực hiện lại lần nữa.

    Hình ảnh
    Các tổn thương giảm tín hiệu được thấy trên chuỗi xung T2W ở vùng chuyển tiếp phía trước.
    Các tổn thương nhỏ này có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W, gợi ý sản phẩm máu.

    Không tìm thấy ung thư sau sinh thiết có hướng dẫn kết hợp hình ảnh.
    Các phát hiện chảy máu cần được báo cáo đầy đủ.

    Nang

    Nhiều loại nang khác nhau có thể xuất hiện trong tuyến tiền liệt và các cấu trúc lân cận.
    Cũng như ở các vị trí khác trong cơ thể, nang trong tuyến tiền liệt có thể chứa dịch “đơn giản” và biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Tuy nhiên, chúng cũng có thể chứa sản phẩm máu hoặc dịch giàu protein, có thể biểu hiện nhiều đặc điểm tín hiệu khác nhau, bao gồm tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.

    Hình ảnh
    Ảnh chuỗi xung T2W cho thấy một vùng tăng tín hiệu khu trú ở vùng ngoại vi bên trái của tuyến tiền liệt.
    Vùng này tương ứng với một vùng giảm tín hiệu trên ảnh DCE (ảnh trước khi ngấm thuốc).
    Có hạn chế khuếch tán.
    Điều này tương ứng với một nang giàu protein.

    Thể tích tuyến tiền liệt và mật độ PSA

    Thể tích tuyến tiền liệt quyết định khả năng thực hiện xạ trị ngoài, phương pháp này có thể áp dụng khi thể tích tuyến tiền liệt không vượt quá 55cc.
    Lưu ý rằng giới hạn này chỉ áp dụng cho xạ trị ngoài thông thường.
    Đối với xạ trị proton, giới hạn này không tồn tại.

    Giá trị mật độ PSA ≥ 0,20 góp phần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.

    Trong trường hợp này, các kích thước của tuyến tiền liệt là 36 x 50 x 60mm (AP x LR x CC).
    Thể tích tính được là 0,52 x (3,6 x 5,0 x 6,0) = 56,2 cc.

    Nồng độ PSA của bệnh nhân này là 5.
    Mật độ PSA là 5 : 56,2 = 0,09.
    Đây là mật độ PSA thấp và bệnh nhân này có thể không có ác tính có ý nghĩa lâm sàng.

    Công thức hình elipsoid:
    Đường kính AP tối đa và đường kính dọc tối đa trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc giữa, nhân với đường kính ngang tối đa trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng ngang, sau đó nhân với 0,52.

    Giao thức chụp MRI

    Trong PI-RADS v2.1, các chuỗi xung và thông số được khuyến nghị bao gồm:

    • T2WI
      Mặt phẳng chụp là mặt phẳng ngang so với bệnh nhân hoặc mặt phẳng ngang chéo vuông góc với trục dài của tuyến tiền liệt. Cần có ít nhất một mặt phẳng bổ sung vuông góc (mặt phẳng đứng dọc và/hoặc mặt phẳng đứng ngang).
    • DWI
      Tính toán bản đồ ADC cần được thực hiện với giá trị b thấp đặt ở mức 0-100 sec/mm2 (ưu tiên 50-100 sec/mm2), giá trị b trung gian đặt ở mức 800-1000 sec/mm2, và tùy chọn các giá trị b bổ sung trong khoảng 100-1000 sec/mm2.
      Bộ ảnh với giá trị b cao (≥1.400 sec/mm2) cũng là bắt buộc (ưu tiên thu nhận từ một lần chụp riêng biệt hoặc tính toán từ các ảnh có giá trị b thấp và trung gian).
    • DCE
      Khuyến nghị độ phân giải thời gian ≤15 giây và ưu tiên sử dụng chuỗi xung T1W GRE 3D.

    Thuốc giảm co thắt

    Có thể cân nhắc sử dụng thuốc giảm co thắt trước khi thực hiện thủ thuật nhằm giảm thiểu chuyển động của ruột non và ruột già.

    Khí và phân trong trực tràng có thể làm giảm chất lượng đánh giá khuếch tán.

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân không được chuẩn bị gì trước khi chụp MRI.
    Sự hiện diện của khí và phân trong trực tràng gây ra xảo ảnh biến dạng tuyến tính rời rạc tại vùng tuyến tiền liệt, làm hạn chế độ chính xác chẩn đoán của cả chuỗi DWI và ADC.

    Đây là ví dụ về một bệnh nhân đã được thụt tháo chuẩn bị tối thiểu vài giờ trước khi chụp.
    Kết quả là trực tràng được làm sạch hoàn toàn. Mặc dù thụt tháo có thể gây nhu động trực tràng, nhưng không quan sát thấy xảo ảnh nào ở bệnh nhân này.

    T1W

    Hình ảnh T1W giúp xác định sự hiện diện của chảy máu sau sinh thiết.
    Bệnh nhân này đã được sinh thiết hệ thống dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng (TRUS) 3 tuần trước đó.

    Hình ảnh
    Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W tại vùng ngoại vi bên phải, với giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W và không có hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC (mũi tên vàng).
    Ngoài ra, phát hiện một tổn thương nghi ngờ ở phía trước bên phải vùng chuyển tiếp với giảm tín hiệu trên T2W và ADC, tăng tín hiệu trên DWI (mũi tên đen).

    Tổn thương này cho thấy điểm Gleason 4+3 sau khi sinh thiết có hướng dẫn MRI.

    Trường nhìn (FOV) rộng đến tận chỗ phân đôi động mạch chủ giúp đánh giá tình trạng xâm lấn hạch bạch huyết ngoài phúc mạc và vùng chậu, cũng như bệnh lý di căn xương (mũi tên trong hình).

    T2W

    Các chuỗi xung T2W FSE độ phân giải cao được thu nhận trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng dọc.
    Hình ảnh T2W cung cấp thông tin giải phẫu về mô tuyến tiền liệt bình thường và bất thường.

    Có thể sử dụng thêm các lần thu nhận T2 3D để tái tạo trên cả ba mặt phẳng giải phẫu và phục vụ mục đích xạ trị tiềm năng.

    Video minh họa rõ nét độ phân giải cao của các ảnh 3D mặt phẳng ngang với các tái tạo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc.

    DWI

    Hạn chế khuếch tán được xác định khi một tổn thương có tăng tín hiệu trên DWI tương ứng với giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, điều này có tương quan cao với sự hiện diện của tế bào ác tính.
    Giá trị ADC chính xác của tổn thương có tương quan nghịch với khả năng tổn thương đó là ác tính.

    Giá trị b cao là cần thiết để tạo tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu cao.
    Khuyến nghị giá trị b tối thiểu là 1400.
    Lưu ý sự khác biệt giữa ảnh B1000 và B1400.

    Sinh thiết có hướng dẫn hợp nhất (fusion) của tổn thương ở phía trước tuyến tiền liệt cho thấy Gleason 3+4.


    Modified criteria for a negative score on DCE in PI-RADS v2.1 are in italic. Criteria for a positive score on DCE remain unchanged.

    Các tiêu chí được sửa đổi cho điểm âm tính trên DCE trong PI-RADS v2.1 được in nghiêng. Các tiêu chí cho điểm dương tính trên DCE không thay đổi.

    DCE

    Các tiêu chí cho chuỗi động học thuốc tương phản từ (DCE) âm tính hoặc dương tính được trình bày trong bảng.
    DCE có thể có giá trị bổ sung trong việc xác nhận mức độ nghi ngờ của một tổn thương, nhưng thường không đặc hiệu vì ung thư tuyến tiền liệt có thể biểu hiện ngấm thuốc sớm và tăng cường, nhưng cũng có thể ngấm thuốc bình thường so với mô tuyến tiền liệt lành.
    Không ngấm thuốc không loại trừ ác tính, và tăng ngấm thuốc có thể là kết quả của viêm cấp tính hoặc mạn tính.

    Khuyến nghị độ phân giải thời gian ≤15 giây và ưu tiên sử dụng chuỗi xung T1W GRE 3D.

    Thời điểm thực hiện chụp MRI

    Các thay đổi sau sinh thiết, bao gồm chảy máu và viêm, thường khu trú ở vùng ngoại vi hoặc túi tinh.
    Những thay đổi này có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc đọc phim MRI đa thông số do cường độ tín hiệu có thể bị biến đổi.

    Do các thay đổi này có xu hướng giảm dần theo thời gian, hướng dẫn PIRADS khuyến nghị khoảng thời gian tối thiểu 6 tuần hoặc lâu hơn giữa lần sinh thiết và lần chụp MRI.

    Trong thực hành lâm sàng hàng ngày hiện nay, có xu hướng thực hiện MRI đa thông số trước khi tiến hành sinh thiết, qua đó giải quyết triệt để vấn đề này.

    Ví dụ về Từ điển Thuật ngữ PI–RADS 2.1

    Rõ rệt (Marked) được định nghĩa là “sự thay đổi tín hiệu nổi bật hơn so với bất kỳ ổ tổn thương nào khác trong cùng vùng”.

    Hình ảnh
    Thay đổi tín hiệu rõ rệt ở bệnh nhân nam 69 tuổi với PSA tăng cao
    13,3 ng/ml, mật độ PSA 0,16.
    Điểm PI-RADS 5 được ghi nhận do vùng giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi bên phải của tuyến tiền liệt đoạn giữa với
    các đặc điểm của xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.
    Có hiện tượng hạn chế khuếch tán rõ rệt.
    Đường kính tổn thương là 1,7 cm.

    Sinh thiết được thực hiện bằng phương pháp kết hợp có hướng dẫn mpMRI – TRUS.
    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy
    ung thư biểu mô tuyến Gleason 8 (4+4) với xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.



    Không rõ giới hạn (Non-circumscribed)
    Không rõ giới hạn (Non-circumscribed) có nghĩa là
    “Bờ không rõ (Ill-defined)”

    Hình ảnh
    Một vùng không rõ giới hạn (bờ không rõ)
    cho thấy hạn chế khuếch tán tương ứng với nốt PI-RADS 3.

    Hình nêm (Wedge) ở vùng ngoại vi được định nghĩa là “có hình dạng nêm, hình quạt hoặc hình chữ V”

    Khu trú (Focal) được định nghĩa là “rời rạc và khác biệt so với nền xung quanh”.

    Hình ảnh
    Tổn thương khu trú ở bệnh nhân nam 79 tuổi.
    Do PSA tăng cao
    6,4 ng/ml, mật độ PSA 0,05, mpMRI được thực hiện và điểm PI-RADS 4 được
    ghi nhận do vùng giảm tín hiệu ở vùng chuyển tiếp phía trước bên phải đoạn giữa tuyến tiền liệt.
    Có hiện tượng hạn chế khuếch tán khu trú và đường kính
    tổn thương là 1,2 cm.

    Sinh thiết được thực hiện bằng phương pháp kết hợp có hướng dẫn mpMRI –
    TRUS cho thấy ung thư biểu mô tuyến Gleason 9 (4+5)



    Dạng tuyến (Linear) được định nghĩa là có hình dạng đường thẳng hoặc dải băng.

    Hình ảnh
    Cấu hình dạng tuyến ở vùng ngoại vi bên trái, tương ứng với điểm PI-RADS 2.

    Hình thấu kính (Lenticular) được định nghĩa là có hình dạng thấu kính hai mặt lồi, hình lưỡi liềm.

    Nốt được bao bọc hoàn toàn (Completely encapsulated nodule)
    Được giới hạn bởi một đường giảm tín hiệu rõ ràng, đồng nhất và nhẵn (nốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt – BPH).
    Nốt được bao bọc hoàn toàn là nốt được bao quanh toàn bộ bởi một đường giảm tín hiệu nhẵn trên ít nhất hai mặt phẳng hình ảnh và được gọi là nốt điển hình.



    Nốt được bao bọc phần lớn (Mostly encapsulated nodule)

    Nốt được bao bọc gần hoàn toàn hoặc không hoàn toàn là nốt không được bao quanh toàn bộ bởi một đường giảm tín hiệu nhẵn (“nốt không điển hình”)”

    Vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt

    Hình ảnh
    Vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất (đầu mũi tên) giữa các nốt ở
    vùng chuyển tiếp (TZ) tương ứng với điểm PI-RADS 2.

    Cường độ tín hiệu không đồng nhất với bờ không rõ ràng
    Điều này có nghĩa là “không thể nhìn thấy rõ ràng hoặc phân biệt dễ dàng“

    Hình ảnh
    Cường độ tín hiệu không đồng nhất (đầu mũi tên màu xanh lá) gợi ý đặc điểm lành tính
    (T2W – điểm 2), tuy nhiên với bờ có thể không rõ ràng (T2W) kèm hạn chế khuếch tán giới hạn
    (DWI/ADC – điểm 3), tương ứng với tổng điểm PI-RADS 3.

    Danh mục kiểm tra và Báo cáo

    Báo cáo được thực hiện theo danh mục kiểm tra như trình bày trong bảng.

    Trước khi bắt đầu phân tích hình ảnh MRI, chúng ta cần được cung cấp thông tin về:

    • Tiền sử gia đình
    • Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
    • Nồng độ PSA
    • Các lần sinh thiết trước đây (số lượng, vị trí, điểm Gleason)
    • Các phương pháp điều trị trước đây

    Trong trường hợp có nhiều tổn thương nghi ngờ, tổn thương chỉ điểm là tổn thương có phân loại đánh giá PI-RADS cao nhất.

  • Sụn chêm – Các trường hợp đặc biệt

    Các trường hợp đặc biệt của sụn chêm

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày một số ví dụ về bệnh lý sụn chêm đặc biệt một cách chi tiết hơn.
    Để nắm vững kiến thức cơ bản về bệnh lý sụn chêm, chúng tôi khuyến nghị bạn đọc trước bài viết ‘Sụn chêm khớp gối – Phần 1’.

    Trên hầu hết các hình ảnh, bạn có thể nhấp vào để xem phóng to, tuy nhiên tính năng này không hoạt động trên ứng dụng iPhone.

    Sụn chêm lật (Flipped meniscus)

    Hãy quan sát hình ảnh bên trái và cố gắng xác định vấn đề của sụn chêm này là gì.

    Sau đó tiếp tục xem các hình ảnh liên tiếp tiếp theo của cùng bệnh nhân này.

    Truy cập ‘Sụn chêm gối – Phần 1’ để xem kiến thức cơ bản


    Cuộn qua các hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc…

    Như bạn đã đoán được qua tiêu đề của đoạn này, đây là một trường hợp sụn chêm lật (flipped meniscus).
    Sụn chêm lật là một dạng đặc biệt của rách dạng quai xô (bucket-handle tear).
    Sụn chêm lật xảy ra khi mảnh vỡ của sừng sau bị lật ra phía trước, khiến sừng trước của sụn chêm có vẻ to hơn bình thường.

    1. Thân sụn chêm ngoài.
    2. Sừng sau quá nhỏ và sừng trước có vẻ to hơn với đường viền không đều.
    3. Thoạt nhìn có vẻ như có một đường rách dọc ở sừng trước, nhưng thực chất phần sau của cấu trúc này chính là phần lật của sừng sau bị rách.
      Cấu trúc phía trước là sừng trước.
      Cũng cần lưu ý tình trạng phù tủy xương khu trú và dấu ấn lõm sụn khớp.
    4. Cấu trúc phía trước là sừng trước.
    5. Một số bất thường ở phần sau.
    6. Phần sau di chuyển về phía đuôi (caudal).
    7. Trong hố gian lồi cầu là điểm nối giữa mảnh di lệch và phần còn lại của sừng sau.


    Bên trái là một trường hợp sụn chêm lật khác.
    Lần này ở phía trong (medial).
    Một phần sừng trước bị lật ra phía sau.
    Chỉ một phần nhỏ của sừng trước được nhìn thấy ở phía trước.

    Hầu hết các trường hợp sụn chêm lật xảy ra ở phía ngoài (lateral).
    Dây chằng chéo trước (ACL) ngăn mảnh sụn chêm di chuyển hoàn toàn vào hố gian lồi cầu.



    Hình minh họa cơ chế hình thành sụn chêm lật.

    Trên hình ảnh mặt phẳng coronal, trước tiên sẽ thấy sừng trước to và phồng lên.
    Ở phía sau sẽ thấy sừng sau rất nhỏ.
    Xem ca tiếp theo.


    Bên trái là một trường hợp khác của sụn chêm ngoài bị lật.
    Cuộn qua các hình ảnh.

    1. Lưu ý sừng trước rất lớn.
      Phần trong là sừng sau đã bị di lệch.
    2. Phần trong chạy vào hố gian lồi cầu.
    3. Phần bị di lệch được nhìn thấy rõ ràng như là ‘cấu trúc thứ ba’
      trong hố gian lồi cầu.
    4. Điểm nối với phần còn lại của sừng sau.
    5. Điểm nối với phần còn lại của sừng sau.
    6. Phần còn lại rất nhỏ của sừng sau.


    Cùng ca bệnh trên với hình ảnh mặt phẳng sagittal.

    Lưu ý phần bị rách của sụn chêm chạy ra phía trước qua hố gian lồi cầu (các mũi tên)

    1. Thông thường chỉ có hai cấu trúc chạy trong hố gian lồi cầu. Ở đây chúng ta thấy dây chằng chéo sau bình thường.
    2. Dây chằng chéo trước bình thường.
    3. Phần bị rách của sừng sau như là ‘cấu trúc thứ ba’
      trong hố gian lồi cầu.
    4. Phần bị rách chạy ra phía trước.
    5. Phần bị rách nhập vào sừng trước và giả tạo hình ảnh rách dọc ở sừng trước.
      Lưu ý phần còn lại nhỏ của sừng sau.


    Bên trái là các hình ảnh PD sagittal của một trường hợp sụn chêm lật.
    Toàn bộ sừng sau bị lật ra phía trước, tạo ra dấu hiệu sụn chêm rỗng (empty meniscus sign) (mũi tên).

    Rách kiểu quai xách (Bucket handle tear)


    Rách kiểu quai xách (Bucket handle tear)

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    1. Chúng ta bắt đầu với lát cắt ở giữa của khảo sát.
      Lưu ý thân sụn chêm bên có kích thước nhỏ với hình dạng bất thường (mũi tên xanh).
      Phần bờ trong bị khuyết được nhìn thấy ngay phía ngoài dây chằng chéo trước (mũi tên đỏ).
    2. Phần sụn chêm bị rách di lệch vào trong, tức là phần quai xách, có thể được theo dõi theo hướng ra sau trong hố gian lồi cầu.
    3. Tiếp tục.
    4. Đây là điểm nối giữa phần quai xách và sừng sau.
    5. Đây là lát cắt phía trước cho thấy một nang sụn chêm.
    6. Lưu ý tín hiệu cao theo chiều ngang.
    7. Tại đây chúng ta có thể nhận thấy sự phức tạp của tổn thương rách sụn chêm với thành phần theo chiều dọc và chiều ngang (các mũi tên).


    Rách kiểu quai xách là loại rách dọc theo chiều đứng có kèm di lệch.
    Mảnh bờ trong bị di lệch có hình dạng giống như quai của một chiếc xô.
    Phần ngoại vi còn lại của sụn chêm, phần lớn hơn, có hình dạng giống như thân chiếc xô.
    Loại rách này chiếm khoảng 10% trong tổng số các trường hợp rách sụn chêm.

    Dấu hiệu PCL đôi

    Dấu hiệu dây chằng chéo sau (PCL) đôi là một dải giảm tín hiệu nằm song song và ở phía trước-dưới so với PCL trên ảnh MRI mặt phẳng đứng dọc.
    Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán rách sụn chêm kiểu quai xô (3).

    Rách chân sụn chêm

    Trước tiên hãy quan sát hình ảnh bên trái và cố gắng nhận diện vị trí rách sụn chêm.
    Những tổn thương rách này thường dễ bị bỏ sót.
    Sau đó tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.


    Ghi nhận một đường rách hướng tâm tại vị trí chân sụn chêm phía sau của sụn chêm trong, đường rách xuyên suốt toàn bộ chiều dày sụn chêm với hình ảnh khe dịch lan dọc theo khuyết tổn thương (mũi tên đỏ).


    Rách chân sụn chêm thường đi kèm với hiện tượng thoát vị sụn chêm ra ngoài bờ mâm chày.
    Thoát vị sụn chêm trên 3 mm thường liên quan đến các tổn thương rách tại vùng chân sụn chêm (6).

    Trong trường hợp bên trái, ghi nhận một đường rách hướng tâm hoàn toàn tách rời sừng sau khỏi chân bám của nó (mũi tên đỏ).
    Ngoài ra còn có hình ảnh thoát vị sụn chêm mức độ tối thiểu (hình 1/6).


    Đây là một trường hợp rách chân sụn chêm trong khác.
    Lưu ý rằng sừng sau không còn bám vào xương chày.
    Thay vào đó, có thể thấy một khoảng hở (mũi tên cong).

    Những tổn thương rách này rất dễ bị bỏ sót khi người đọc nhầm tưởng sừng sau vẫn bình thường.


    Đây là một trường hợp điển hình khác của rách chân sụn chêm trong.
    Lưu ý rằng trường hợp này còn kèm theo hình ảnh sụn chêm ngoài dạng đĩa.

    Dấu hiệu sụn chêm rỗng


    Khi có rách xuyên tâm hoàn toàn, hai mảnh sụn chêm có thể bị tách rời hoàn toàn.
    Điều này có thể dẫn đến hình ảnh khoang sụn chêm rỗng hay còn gọi là dấu hiệu sụn chêm rỗng (mũi tên).


    TRÁI: Hình ảnh sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng trên mặt phẳng đứng dọc. PHẢI: Hình ảnh mặt cắt ngang cho thấy rách xuyên tâm hoàn toàn dẫn đến khuyết hổng sụn chêm.

    TRÁI: Hình ảnh sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng trên mặt phẳng đứng dọc. PHẢI: Hình ảnh mặt cắt ngang cho thấy rách xuyên tâm hoàn toàn dẫn đến khuyết hổng sụn chêm.

    Nếu khảo sát một đường rách xuyên tâm hoàn toàn trực tiếp dọc theo chiều dài của đường rách, bạn sẽ thấy hình ảnh sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng.
    Các đường rách xuyên tâm hoàn toàn này mở ra và tạo ấn tượng rằng có một phần sụn chêm bị thiếu.
    Tuy nhiên, bạn sẽ không tìm thấy mảnh sụn chêm bị di lệch.
    Đây đơn thuần chỉ là sự tách rời của các phần sụn chêm.

    Hình bên trái minh họa một đường rách xuyên tâm hoàn toàn, có thể dẫn đến dấu hiệu sụn chêm rỗng.


    Hình bên trái là các ảnh PD mặt phẳng đứng ngang của một bệnh nhân có rách xuyên tâm hoàn toàn dẫn đến dấu hiệu sụn chêm rỗng.

    • 1/7: Dấu hiệu sụn chêm rỗng (mũi tên đỏ nằm ngang).
    • 2/7: Quan sát thấy một mảnh nhỏ còn lại của thân sụn chêm.
    • 3/7: Điểm bám gốc sụn chêm bình thường (mũi tên xanh).
    • 4/7: Sừng sau bình thường.
    • 5/7: Phía trước có hiện tượng thoát vị sụn chêm.
    • 6/7: Thoát vị sụn chêm.
    • 7/7: Thoát vị sụn chêm đáng kể hơn 3 mm (mũi tên đỏ thẳng đứng).

    Hình bên trái là các ảnh PD mặt phẳng đứng ngang liên tiếp của sừng sau sụn chêm, thoạt nhìn có thể tạo ấn tượng là bình thường.
    Tiếp tục xem các ảnh mặt phẳng đứng dọc.

    Khi quan sát kỹ các ảnh mặt phẳng đứng dọc, bạn sẽ nhận thấy dấu hiệu sụn chêm rỗng tại vị trí mà bình thường gốc sụn chêm bám vào (mũi tên đỏ).
    Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối mặt với một trường hợp rách gốc sụn chêm.
    Phần sụn chêm phía sau cần đi vòng lên trên gai chày để bám vào gần dây chằng chéo sau.

    Hiện tượng chân không


    Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
    Hãy thử xác định xem có bất thường gì với sụn chêm này.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Ở ấn tượng ban đầu, hình ảnh này trông giống như một vết rách trong sụn chêm hình đĩa.
    Quan sát kỹ hơn, bạn sẽ nhận thấy rằng cấu trúc nằm ngang có tín hiệu thấp hơn so với sụn chêm và trông khá bất thường.
    Đây là một biến thể bình thường do hiện tượng chân không gây ra.
    Hiện tượng chân không xảy ra do áp suất âm trong khớp liên quan đến tư thế của bệnh nhân, dẫn đến sự tích tụ khí nitơ.
    Tiếp tục xem phim X-quang của cùng bệnh nhân này.

    Hiện tượng chân không ở phía bên ngoài (lateral).

    Sụn Chêm Hình Đĩa


    Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
    Hãy thử xác định xem có bất thường gì với sụn chêm này.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Cấu trúc giảm tín hiệu ở phía bên ngoài (lateral) là sụn chêm hình đĩa (mũi tên xanh).
    Cấu trúc ở phía trong (medial) là hiện tượng chân không (vacuum phenomenon).
    Trên lát cắt liền kề, hiện tượng chân không này không còn được quan sát thấy nữa.

    Rách sụn chêm vùng đỏ


    Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
    Hãy thử xác định tổn thương đang xảy ra với sụn chêm này.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Có một đường rách dọc ở ngoại vi của sụn chêm (mũi tên đỏ).
    Một phần ba phía ngoài của sụn chêm được gọi là vùng ‘đỏ’, do có nguồn cung cấp máu phong phú.
    Vị trí của đường rách sụn chêm có ý nghĩa quan trọng, vì các đường rách ở phần có mạch máu này có khả năng tự lành cao hơn so với các đường rách ở phần vô mạch hay vùng trắng của sụn chêm.

    Dấu hiệu sụn chêm trong sụn chêm

    Đôi khi có thể gặp vùng tăng tín hiệu hình tam giác hoặc hình nêm lan rộng nhưng không chạm đến bề mặt sụn chêm.
    Hình ảnh này đôi khi được gọi là dấu hiệu sụn chêm trong sụn chêm.
    Do bất thường sụn chêm này không chạm đến bề mặt sụn chêm, nên không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rách sụn chêm.
    Nghiên cứu cho thấy một nửa số bệnh nhân có triệu chứng cần nội soi khớp theo dõi đã được xác nhận có rách sụn chêm (4).

    Hình bên trái là một sụn chêm khác với tăng tín hiệu lan tỏa tại thân sụn chêm.
    Trên các lát cắt khác (không hiển thị) không có bằng chứng của rách sụn chêm.
    Lưu ý tình trạng thoát vị sụn chêm nặng vượt ra ngoài bờ mâm chày.


    1. Dấu hiệu sụn chêm trong sụn chêm và thoát vị phần giữa sụn chêm (mũi tên đỏ).
    2. Rách xuyên tâm hoàn toàn tại sừng sau.
      Lưu ý thêm hình ảnh hoại tử vô mạch.
    3. Lưu ý thêm hình ảnh hoại tử vô mạch.
    4. Thoát vị sụn chêm kèm hoại tử vô mạch.

    Thoát vị sụn chêm


    Các rách liên quan đến chân sụn chêm (điểm bám trung tâm) cũng có mối tương quan đáng kể với mức độ thoát vị sụn chêm, gặp trong 3% trường hợp thoát vị nhẹ và 42% trường hợp thoát vị nặng.
    Khi sụn chêm bị thoát vị, sụn chêm mất khả năng chịu đựng lực căng vòng và không còn có thể bảo vệ sụn khớp lân cận khỏi tải trọng trục quá mức.
    Theo thời gian, tình trạng này có thể dẫn đến viêm khớp gối có triệu chứng.
    Rách chân sụn chêm sau có thể dễ bị bỏ sót do các triệu chứng lâm sàng không điển hình và có thể bị bỏ qua nếu không thực hiện nội soi khớp kỹ lưỡng.
    Việc phát hiện thoát vị sụn chêm có tầm quan trọng không chỉ vì nó liên quan đến tổn thương rách tiềm ẩn, mà còn vì bản thân thoát vị sụn chêm được cho là có liên quan đến sự phát triển của viêm khớp thoái hóa.

    Gãy xương Segond và rách sụn chêm

    Gãy xương Segond là tổn thương bong gân (avulsion) của dây chằng bao khớp bên ngoài.
    Cơ chế chấn thương là xoay trong kết hợp với lực varus.
    Trên phim X-quang, tổn thương biểu hiện dưới dạng một mảnh xương hình bầu dục tách rời khỏi mặt ngoài đầu gần xương chày (hình).
    Gãy xương Segond có mối liên quan chặt chẽ với rách dây chằng chéo trước (75-100%) và tổn thương sụn chêm trong và ngoài (66-70%).

    Trên phim X-quang, gãy xương Segond có thể dễ bị bỏ sót (mũi tên đỏ).
    Lưu ý rằng còn có thêm tổn thương bong gân của dây chằng bên trong.
    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.


    Bên trái là ba lát cắt coronal PD liên tiếp:

    1. Rách bó dây chằng bên trong sâu (mũi tên vàng).
      Bong mảnh xương ở mặt ngoài đầu gần xương chày, tức là gãy xương Segond (mũi tên đỏ).
    2. Lưu ý mảnh sụn chêm phía trong bị di lệch.
      Điều này cho thấy còn có thêm rách dạng quai xô (bucket handle tear).
    3. Ngoài rách dạng quai xô (mũi tên xanh phía trong), còn có một đường rách ngang khó nhận thấy ở phần ngoại vi của sụn chêm (mũi tên xanh phía ngoài).
      Đường rách ngang này được thể hiện rõ hơn trên các hình ảnh khác (không trình bày ở đây).

    Tiếp tục xem các hình ảnh sagittal.

    Gãy xương Segond gần như là dấu hiệu đặc trưng (pathognomonic) của rách dây chằng chéo trước, điều này cũng được ghi nhận ở bệnh nhân này.

    Bên trái là hình chụp tư thế AP của một bệnh nhân khác.
    Kết hợp với gãy xương Segond (mũi tên đỏ), còn có thêm gãy bong điểm bám của dây chằng chéo trước (mũi tên xanh).

    Nang sụn chêm

    Nang sụn chêm hình thành do dịch hoạt dịch thoát ra qua một vết rách sụn chêm theo hướng ngang lan ra ngoại vi.
    Nang sụn chêm trong thường khu trú liền kề sừng sau, trong khi nang sụn chêm ngoài thường khu trú liền kề sừng trước hoặc thân sụn chêm.

    Hình bên trái là ảnh chuỗi xung PD và chuỗi xung T2W cho thấy nang sụn chêm ngoài nằm liền kề sừng trước, là hệ quả của một vết rách phức tạp.

    Hình bên trái gồm ba lát cắt liên tiếp cho thấy một nang sụn chêm nhỏ (mũi tên xanh) là hệ quả của một vết rách theo hướng ngang (mũi tên đỏ).

    Hình bên trái là ảnh chuỗi xung PD mặt phẳng coronal không có và có kỹ thuật ức chế mỡ (fatsat).
    Quan sát thấy một nang sụn chêm kích thước lớn liên quan đến vết rách theo hướng ngang (mũi tên đỏ).

  • CT và MRI mắt

    CT và MRI Mắt

    bởi David Yousem

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Thần kinh, Bệnh viện Johns Hopkins tại Baltimore

    Ngày đăng

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của David Yousem và được Robin Smithuis chuyển thể cho the Radiology Assistant.
    David Yousem hiện là Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Thần kinh và Giáo sư Chẩn đoán Hình ảnh tại Bệnh viện Johns Hopkins.
    Ông cũng là biên tập viên của cuốn sách ‘Neuroradiology: the Requisites’.

    Bài viết này trình bày một phương pháp tiếp cận có hệ thống đối với bệnh lý hốc mắt, dựa trên việc phân chia hốc mắt thành các khoang sau:

    • Khoang nhãn cầu
    • Khoang trong nón cơ
    • Khoang nón cơ
    • Khoang ngoài nón cơ

    Các Lưu Ý Về Giải Phẫu

    Điều đầu tiên cần làm khi phát hiện một tổn thương trong hốc mắt là xác định đó là tổn thương nhãn cầu hay tổn thương ngoài nhãn cầu, tức là tổn thương có liên quan đến nhãn cầu hay các cấu trúc bên ngoài nhãn cầu.
    Nếu là tổn thương ngoài nhãn cầu, câu hỏi tiếp theo là tổn thương nằm trong khoang nội nón — tức là khoang được giới hạn bởi hình nón tạo thành từ các cơ vận nhãn — hay nằm trong khoang nón hoặc khoang ngoại nón?
    Sau khi xác định được vị trí tổn thương, hãy cân nhắc các khả năng chẩn đoán phân biệt bằng cách sử dụng từ gợi nhớ VITAMIN C và D.

    Trước tiên, chúng tôi sẽ mô tả các khoang giải phẫu của hốc mắt và tóm tắt các bệnh lý trong từng khoang, kể cả những bệnh lý không thể quan sát được trên hình ảnh học.
    Sau đó, chúng tôi sẽ thảo luận về các dấu hiệu hình ảnh học trong một số bệnh lý hốc mắt cụ thể.

    Khoang nhãn cầu
    Nhãn cầu có các khoang giải phẫu được xác định rõ ràng như sau:

    Tiền phòng
    Khi di chuyển từ trước ra sau, khu vực đầu tiên gặp là tiền phòng.
    Tiền phòng được giới hạn phía trước bởi giác mạc và phía sau bởi thể thủy tinh và mống mắt.

    Các bệnh lý đặc trưng trong tiền phòng bao gồm:

    • Vỡ nhãn cầu
    • Xuất huyết: còn gọi là xuất huyết tiền phòng (hyphema)
    • Đục thể thủy tinh
    • Viêm giác mạc: tình trạng viêm của giác mạc
    • Viêm mô tế bào quanh hốc mắt

    Hậu phòng
    Đây là một vùng rất nhỏ nằm phía sau mống mắt, không thể phân biệt được trên hình ảnh học.
    Các bệnh lý đặc trưng trong vùng này bao gồm: tăng nhãn áp (glaucoma), viêm màng bồ đào (uveitis) và u hắc tố thể mi (ciliary melanoma).

    Dịch kính
    Vùng lớn hơn nằm phía sau thể thủy tinh là buồng dịch kính.

    Các bệnh lý đặc trưng trong buồng dịch kính bao gồm:

    • Vỡ nhãn cầu
    • Xuất huyết dịch kính
    • Nhiễm CMV: đặc biệt gặp trong bệnh HIV
    • Tăng sản thủy tinh thể nguyên phát dai dẳng (PHPV): dịch kính nguyên phát không phát triển thành dịch kính thứ phát trong suốt, dẫn đến nhìn mờ
    • Các thủ thuật bơm tái phồng điều trị bong võng mạc dẫn đến sự thay đổi tỷ trọng bên trong buồng dịch kính

    Buồng dịch kính được bao quanh bởi các màng gồm võng mạc, hắc mạc và củng mạc.

    Bệnh lý võng mạc:

    • U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma): khối u thường gặp ở trẻ em
    • U nguyên bào mạch máu (Hemangioblastoma): khối u võng mạc thường gặp nhất ở người lớn, liên quan đến bệnh von Hippel-Lindau
    • Bong võng mạc: tổn thương võng mạc thường gặp nhất, chủ yếu gặp trong bệnh võng mạc đái tháo đường

    Bệnh lý hắc mạc:

    • U hắc tố (Melanoma): hắc mạc chứa các tế bào melanin
    • Di căn: hắc mạc là cấu trúc có mạch máu phong phú nhất trong mắt
    • Bong hắc mạc: thường do chấn thương

    Bệnh lý củng mạc:

    • Nhiễm trùng: do viêm xoang hoặc virus
    • Giả u (Pseudotumor)
    • Bong củng mạc


    The intraconal space is marked by arrows and is located within the muscle cone It contains the optic nerve, vessels and cranial nerves III, IV and VI.

    Khoang nội nón được đánh dấu bằng các mũi tên và nằm bên trong hình nón cơ. Khoang này chứa thần kinh thị giác, các mạch máu và các dây thần kinh sọ III, IV và VI.

    Khoang nội nón
    Các cơ vận nhãn trong hốc mắt tạo thành một hình nón cơ.
    Các cơ vận nhãn này được kết nối với nhau qua vòng Zinn — một tấm mô liên kết sợi — và cùng nhau tạo thành khoang nón.
    Khoang nón phân tách khoang nội nón với khoang ngoại nón.
    Các bệnh lý trong hốc mắt không liên quan đến nhãn cầu có thể nằm ở khoang nội nón, khoang nón hoặc khoang ngoại nón.

    Bệnh lý khoang nội nón:

    • Dị dạng mạch máu tĩnh mạch
    • U máu mao mạch (Capillary hemangioma)
    • Tổn thương thần kinh thị giác

      • Viêm thần kinh thị giác

        • Xơ cứng rải rác (MS)
        • Hội chứng Devic
        • Viêm thần kinh do nhiễm trùng (ví dụ: herpes zoster)
        • Tự miễn (ví dụ: Lupus)
        • Do thuốc (ví dụ: chloramphenicol, ethambutol)
      • U thần kinh đệm thần kinh thị giác (Optic nerve glioma)
      • U màng não thần kinh thị giác (Optic nerve meningioma)
      • Giả u (Pseudotumor)
    • Giãn tĩnh mạch

      • Rò động tĩnh mạch cảnh-xoang hang (Carotid Cavernous Fistula)
      • Giãn tĩnh mạch (Varices)
    • U bao thần kinh (Schwannoma) của dây thần kinh sọ III, IV và VI

    Khoang nón
    Khoang nón được tạo thành bởi các cơ vận nhãn và một lớp bao cân mạc.

    Bệnh lý khoang nón:

    • Bệnh mắt do tuyến giáp; thường gặp phì đại cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong
    • Giả u (Pseudotumor): viêm hốc mắt vô căn
    • Viêm lan từ vùng lân cận: viêm xoang
    • Các nguyên nhân hiếm gặp gây phì đại cơ vận nhãn bao gồm bệnh dự trữ glycogen và u lympho.

    Khoang ngoại nón
    Khoang ngoại nón là vùng nằm bên ngoài hình nón cơ.

    Bệnh lý khoang ngoại nón:

    • Áp xe do viêm xoang
    • U bao thần kinh (Schwannoma) của nhánh V1 và V2 thuộc dây thần kinh sinh ba
    • Tổn thương xương:

      • Loạn sản xơ (Fibrous dysplasia) cánh xương bướm
      • Di căn xương
      • Đa u tủy xương (Multiple myeloma)
      • Bệnh lý các phần phụ của hốc mắt


    Các phần phụ của hốc mắt

    Tuyến lệ nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt.
    Bệnh lý tuyến lệ có thể được phân loại thành: u hạt (granulomatous), bệnh lý tuyến (glandular) và bất thường phát triển (developmental) (xem Bảng).

    Dịch tiết di chuyển về phía trong qua bề mặt nhãn cầu và được thu vào điểm lệ (punctum), sau đó dẫn vào túi lệ.
    Từ túi lệ, dịch tiết đi xuống dưới qua ống lệ mũi, đổ vào khoang mũi ở phía dưới cuốn mũi dưới.
    Ở trẻ em, tắc nghẽn bẩm sinh các van trong ống lệ mũi có thể dẫn đến hình thành các nang ở phía trong hốc mắt, còn gọi là nang túi lệ bẩm sinh (dacryocystocele).
    Ở người lớn, tắc nghẽn thường do hẹp từ viêm xoang sàng hoặc sỏi làm tắc ống lệ mũi.
    Tình trạng này sẽ dẫn đến chảy nước mắt sống (epiphora) hoặc tăng tiết nước mắt.
    Dẫn lưu có thể được cải thiện bằng thủ thuật nong bóng.

    Bệnh lý nhãn cầu

    Vôi hóa

    Ở người lớn, vôi hóa trong hốc mắt thường gặp nhất tại vị trí bám gân của các cơ vận nhãn.
    Các vị trí vôi hóa thường gặp khác là tại đầu thần kinh thị giác trong nhãn cầu, còn được gọi là ‘drusen đĩa thị’.
    Những trường hợp này thường không có triệu chứng, nhưng khi nhà nhãn khoa kiểm tra mắt, sẽ có cảm giác giống phù gai thị, tức là giả phù gai thị.

    Ở trẻ em, vôi hóa trong nhãn cầu được coi là u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) cho đến khi được chứng minh ngược lại, kể cả khi tổn thương xuất hiện hai bên.

    Hình bên trái là hình ảnh của một thiếu niên bị u nguyên bào võng mạc hai bên.

    U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma)

    Như có thể thấy trong bảng bên trái, u nguyên bào võng mạc là một trong những khối u thường gặp nhất trong năm đầu đời.
    Các khối u khác trong nhóm tuổi này bao gồm u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), u Wilms, bạch cầu cấp (leukemia) và u quái (teratoma).
    Tất cả các trường hợp hai bên đều có tính di truyền và xuất phát từ sự thiếu hụt gen ức chế khối u trên nhiễm sắc thể 13.
    Các bệnh được liệt kê trong chẩn đoán phân biệt đều hiếm gặp.


    Bilateral retinoblastoma

    U nguyên bào võng mạc hai bên

    Hình bên trái là hình ảnh của một bé gái 13 tháng tuổi với các tổn thương hai bên do u nguyên bào võng mạc hai bên.
    U nguyên bào võng mạc kích thước nhỏ được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau (áp lạnh, quang đông laser, hóa nhiệt liệu pháp, xạ trị áp sát, xạ trị mảng) nhằm bảo tồn nhãn cầu và tránh phải khoét bỏ mắt.

    Nếu bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị, có 30% nguy cơ xuất hiện khối u ác tính thứ hai trong trường chiếu xạ, do tác động của tia xạ cũng như do sự thiếu hụt gen ức chế khối u.
    Ngoài trường chiếu xạ, nguy cơ ác tính là 8%.
    Theo thứ tự tần suất: Sarcoma xương > sarcoma khác > u hắc tố > ung thư biểu mô.


    Retinoblastoma with calcification

    U nguyên bào võng mạc có vôi hóa

    Những bệnh nhân này cũng có nguy cơ mắc u tuyến tùng và u nguyên thủy ngoại bì thần kinh (PNET) vùng cạnh yên.
    Tuyến tùng được xem như “con mắt thứ ba” và “tinh hoàn thứ ba”.
    Điều này có nghĩa là u nguyên bào võng mạc có thể phát triển tại tuyến tùng, gọi là u nguyên bào võng mạc tam bên (trilateral retinoblastoma), đồng thời cũng có thể xuất hiện u tế bào mầm (germinoma).
    Cần luôn khảo sát não bộ ở những bệnh nhân này và cần nhớ rằng ở độ tuổi 0-4 tuổi, là độ tuổi đỉnh của u nguyên bào võng mạc, tuyến tùng chưa vôi hóa, do đó bất kỳ vôi hóa nào ở vùng này đều cần nghi ngờ u nguyên bào võng mạc.

    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân khác bị u nguyên bào võng mạc.
    Khối u này biểu hiện dưới dạng một vôi hóa lớn.
    Khi u nguyên bào võng mạc chiếm hơn một nửa nhãn cầu, như trong trường hợp này, nhãn cầu phải được khoét bỏ.



    Bạch đồng tử (Leukocoria)
    Thông thường, khi ánh sáng chiếu qua mống mắt, võng mạc sẽ có màu đỏ khi quan sát.
    Trong bạch đồng tử (đồng tử trắng), võng mạc bất thường có màu trắng.
    U nguyên bào võng mạc thường được phát hiện qua dấu hiệu bạch đồng tử, xuất hiện ở hai phần ba số bệnh nhân mắc bệnh này.
    Những trẻ này thường còn quá nhỏ để có thể mô tả triệu chứng giảm thị lực.
    Có nhiều nguyên nhân gây bạch đồng tử như được liệt kê trong bảng bên trái.


    Melanoma

    U hắc tố (Melanoma)

    U hắc tố (Melanoma)

    Hình bên trái là hình ảnh của một người lớn có khối trong nhãn cầu.
    Tổn thương trong nhãn cầu thường gặp nhất ở người lớn là u hắc tố (như trong trường hợp này).
    Đứng thứ hai là di căn; các tổn thương khác như u mạch máu (hemangioma), u cơ trơn (leiomyoma) và u xương (osteoma) ít gặp hơn.


    Persistent hyperplastic primary vitrous

    Tồn lưu dịch kính nguyên phát tăng sản (Persistent hyperplastic primary vitrous)

    Tồn lưu dịch kính nguyên phát tăng sản (PHPV)

    Hình bên trái là một nguyên nhân khác gây bạch đồng tử.
    Đây là tồn lưu dịch kính nguyên phát tăng sản (PHPV).
    Có sự tồn tại của ống hyaloid khi động mạch hyaloid không thoái triển.
    Trên hình ảnh, chúng ta thấy một ống tồn lưu đi từ thần kinh thị giác đến thủy tinh thể.
    Ngoài ra còn có bong võng mạc (gặp trong 30-55% trường hợp) và lưu ý tình trạng nhãn cầu nhỏ (microphtalmia).

    PHPV là nguyên nhân thường gặp thứ hai gây bạch đồng tử.
    Những bệnh nhân này cũng có thể phát triển glaucoma và đục thủy tinh thể.

    Bệnh Coats

    Bệnh Coats là một rối loạn mắt hiếm gặp chưa rõ nguyên nhân, dẫn đến mù hoàn toàn hoặc một phần, đặc trưng bởi sự phát triển bất thường của các mạch máu sau võng mạc.


    Traumatic cataract

    Đục thủy tinh thể do chấn thương

    Vỡ nhãn cầu

    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân nhập cấp cứu với tình trạng sưng nề hốc mắt sau chấn thương.
    Bệnh nhân này bị vỡ nhãn cầu, cụ thể là vỡ tiền phòng.
    Là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chúng ta thường chú ý đến dịch kính khi nghi ngờ vỡ nhãn cầu, nhưng như vậy là chưa đủ.
    Lưu ý rằng độ sâu của tiền phòng bị giảm.
    Có tình trạng tăng tỷ trọng ở phía trước do xuất huyết tiền phòng (hyphema – máu trong tiền phòng).
    Cũng cần lưu ý rằng thủy tinh thể bên phải bị mờ và giảm tỷ trọng nhẹ.
    Đây được gọi là đục thủy tinh thể do chấn thương.
    Có thể bạn sẽ kỳ vọng thủy tinh thể tăng tỷ trọng hơn, nhưng thực tế thường không phải như vậy.


    Globe rupture

    Vỡ nhãn cầu

    Hình bên trái là hình ảnh CT của một bệnh nhân bị chấn thương mắt trái.
    Hãy phân tích hình ảnh để tìm 5 dấu hiệu trước khi tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Tiền phòng nông hơn so với bên phải, gợi ý vỡ nhãn cầu.
    • Tỷ trọng trong tiền phòng tăng, gợi ý xuất huyết tiền phòng (hyphema).
    • Tỷ trọng của thủy tinh thể giảm, cho thấy bệnh nhân bị đục thủy tinh thể do chấn thương.
    • Có vùng tăng tỷ trọng trong buồng dịch kính, gợi ý xuất huyết dịch kính.
    • Nhãn cầu dẹt ở mặt sau, cho thấy có vỡ dịch kính kèm theo.

    Vỡ nhãn cầu thường gặp nhất ở vị trí tiền phòng.


    The termination of the retina is called the ora serrata (arrows)

    Điểm tận cùng của võng mạc được gọi là ora serrata (mũi tên)

    Bong võng mạc và bong hắc mạc

    Máu có thể khu trú tại các vị trí sau:

    • Tiền phòng: xuất huyết tiền phòng trước
    • Hậu phòng: xuất huyết tiền phòng sau (quá nhỏ để quan sát)
    • Buồng dịch kính: xuất huyết dịch kính
    • Bong hắc mạc
    • Bong võng mạc

    Bong võng mạc có thể phân biệt với bong hắc mạc vì biểu mô võng mạc kết thúc tại ora serrata (hình minh họa).
    Rõ ràng, bong võng mạc sẽ không vượt quá điểm này.
    Bong võng mạc kèm xuất huyết thường gặp nhất ở người lớn mắc đái tháo đường và tăng huyết áp.
    Ở trẻ nhũ nhi, có thể gặp trong hội chứng rung lắc trẻ em (shaken baby syndrome).
    Trong bong hắc mạc, phẫu thuật nội nhãn gần đây là nguyên nhân liên quan thường gặp nhất, tiếp theo là chấn thương.


    Retinal detachment

    Bong võng mạc

    Ngoài cùng bên trái là hình CT của một trường hợp bong hắc mạc vượt quá vị trí 10 giờ và 2 giờ (với thủy tinh thể ở vị trí 12 giờ) và rõ ràng lan ra phía trước đến ora serrata.
    Có vẻ như vùng bong kết thúc tại thần kinh thị giác, nhưng nếu quan sát kỹ, bong hắc mạc thực sự vượt qua thần kinh thị giác.
    Điều này rất bất thường đối với bong võng mạc, nhưng đôi khi gặp trong bong hắc mạc.

    Bên phải là hình ảnh chuỗi xung T1W của một trường hợp bong võng mạc.
    Tổn thương kết thúc tại thần kinh thị giác và tại ora serrata.


    Choroidal detachment

    Bong hắc mạc

    Hình bên trái là hình ảnh của một trường hợp bong hắc mạc khác.


    Bilateral colobomas

    Coloboma hai bên

    Coloboma

    Coloboma là một dị tật bẩm sinh trong đó một phần của mắt không hình thành do sự thất bại trong quá trình liền của một cấu trúc phôi thai gọi là khe nội nhãn.
    Thường có kèm theo nhãn cầu nhỏ (microphtalmia) và nhãn cầu lồi ra phía dưới.
    Trong 10% trường hợp có kèm theo các bất thường hệ thần kinh trung ương khác.

    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị coloboma hai bên.


    Colobomas

    Coloboma

    Coloboma có thể là một phần của hội chứng CHARGE:

    • Coloboma
    • Dị tật tim (Heart anomalies)
    • Teo lỗ mũi sau (choanal Atresia)
    • Chậm tăng trưởng và phát triển (Retardation of growth and development)
    • Dị tật sinh dục và tai (Genital and Ear anomalies).

    Coloboma cũng có thể là một phần của hội chứng COACH:

    • Thiểu sản nhung

      Bệnh lý trong nón cơ


      Neuromyelitis optica

      Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis optica)

      Hội chứng Devic

      Hội chứng Devic còn được gọi là viêm tủy thị thần kinh (neuromyelitis optica).
      Hãy quan sát hình ảnh trước, sau đó chúng ta sẽ thảo luận chi tiết hơn.
      Trên hình bên trái, thần kinh thị giác bên phải có hình ảnh bình thường.
      Lưu ý rằng thần kinh thị giác là một bó chất trắng.
      Nó có cùng cường độ tín hiệu với chất trắng trong não.
      Ở phía đối bên, thần kinh thị giác có tín hiệu tăng cao.
      Đây là tổn thương ngoài nhãn cầu trong nón cơ, và chúng ta cần nghĩ đến các bệnh lý tân sinh so với bệnh lý mất myelin.
      Tiếp tục xem hình ảnh tiếp theo.


      Neuromyelitis optica

      Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis optica)

      Bên trái là hình ảnh chuỗi xung FLAIR kết hợp kỹ thuật ức chế mỡ (fat-sat).
      Lưu ý tín hiệu bất thường và thực tế là thần kinh thị giác không bị phì đại, điều này giúp loại trừ khả năng u.


      Devic's syndrome

      Hội chứng Devic

      Hình ảnh tủy sống cổ cho thấy một đoạn dài tổn thương không chiếm chỗ.
      Dựa trên các hình ảnh này, chẩn đoán phân biệt bao gồm xơ cứng rải rác (MS) và hội chứng Devic (còn gọi là viêm tủy thị thần kinh).
      Do MS phổ biến hơn nhiều, đây sẽ là chẩn đoán có khả năng nhất, nhưng trường hợp này thực tế là hội chứng Devic.

      Một số tác giả coi hội chứng Devic là một thể của MS, tuy nhiên hội chứng Devic khác với MS ở các điểm sau:

      1. Bệnh nhân có tình trạng rất nặng, do hội chứng Devic có diễn tiến cấp tính và ác tính hơn.
      2. Thường có sự kết hợp giữa mù một mắt và liệt hai chi dưới do tổn thương viêm tủy cắt ngang đoạn dài (trong MS thường chỉ một hoặc hai đoạn).
      3. Hội chứng Devic thường có diễn tiến đơn pha.
      4. Thường không có mảng xơ cứng ở não.


      Multiple sclerosis

      Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis)

      Xơ cứng rải rác (MS)

      Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân khác, cũng có viêm thần kinh thị giác.
      Có tín hiệu tăng trong thần kinh thị giác và trong não có nhiều tổn thương là hậu quả của MS.
      Các tổn thương này không xuất hiện cùng một thời điểm, do đó có sự phân tán theo thời gian và không gian, đây là đặc điểm đặc trưng của MS.

      • 50% bệnh nhân viêm thần kinh thị giác cuối cùng sẽ tiến triển thành MS.
        50% còn lại có viêm thần kinh thị giác đơn độc (xem chẩn đoán phân biệt ở trên).
      • 80% bệnh nhân MS sẽ có biểu hiện viêm thần kinh thị giác tại một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh.

      Meningioma

      U màng não (Meningioma)

      U màng não (Meningioma)

      Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân khác với tổn thương ngoài nhãn cầu trong nón cơ.
      Hãy quan sát hình ảnh, mô tả và đưa ra chẩn đoán phân biệt (tạm thời bỏ qua tiêu đề của đoạn này là u màng não).

      Các thần kinh thị giác bình thường, nhưng có hình ảnh ngấm thuốc dạng khối bất thường của bao thần kinh thị giác bên trái.
      Do đó đây có thể là một u tân sinh, và trong số các u tân sinh, u màng não là u bao thần kinh thị giác phổ biến nhất.
      U màng não biểu hiện rối loạn thị giác sớm trong quá trình bệnh do bệnh lý thần kinh thiếu máu cục bộ gây ra bởi tắc nghẽn tĩnh mạch.
      Về mặt lâm sàng, biểu hiện này là đĩa thị nhợt nhạt.



      Ngấm thuốc bất thường của bao thần kinh thị giác
      Bên trái là bảng chẩn đoán phân biệt của tình trạng ngấm thuốc bất thường bao thần kinh thị giác, còn được gọi là
      dấu hiệu đường ray xe điện (tram track sign) của thần kinh thị giác.
      U màng não của bao thần kinh là kết quả của sự phát triển dưới màng cứng dẫn đến mất thị lực tiến triển, phù gai thị, teo thần kinh thị giác.
      Có mối liên quan chặt chẽ với bệnh u xơ thần kinh type 2 (NF-2).
      Đĩa thị nhợt nhạt là do suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch.
      Vôi hóa được ghi nhận trong 20-50% trường hợp.
      Gieo rắc vào khoang dưới nhện là một nguyên nhân khác gây ngấm thuốc bất thường của bao thần kinh thị giác, do bao thần kinh thị giác thông với khoang dưới nhện nội sọ.


      Optic glioma. CT and MR T1WI

      U thần kinh đệm thị giác. CT và MRI chuỗi xung T1W

      U thần kinh đệm thị giác

      Hãy quan sát hình ảnh bên trái trước.
      Bên nào bất thường và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

      Có hình ảnh thiểu sản cánh xương bướm bên phải và bên trái thần kinh thị giác gần giao thoa thị giác bị phì đại (thấy rõ trên MRI).
      Do đó chẩn đoán là bệnh u xơ thần kinh type I (NF-1) với thiểu sản cánh xương bướm và u thần kinh đệm đường thị giác.


      Optic glioma in NF1

      U thần kinh đệm thị giác trong bệnh NF1

      Thuật ngữ “u thần kinh đệm thị giác” thực ra không hoàn toàn chính xác.
      Trên thực tế, u có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường thị giác, từ vùng chẩm đến giao thoa thị giác và thần kinh thị giác.
      Thuật ngữ “u thần kinh đệm” cũng khá không đặc hiệu.
      Các u này là u tế bào hình sao lông mao thể trẻ (juvenile pilocytic astrocytoma) WHO độ 1, là dạng lành tính nhất của u tế bào hình sao.
      Chúng chiếm 4% tổng số u hốc mắt.
      Hơn 50% bệnh nhân có u thần kinh đệm thị giác mắc bệnh NF1, nhưng trong số bệnh nhân NF1 chỉ khoảng 10% có u thần kinh đệm thị giác.
      U ít có dạng nang hơn trong NF so với không có NF.
      Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 4-5 tuổi và chỉ 20% bệnh nhân có triệu chứng thị giác, vì u thần kinh đệm không ảnh hưởng đến thần kinh thị giác sớm và vì trẻ nhỏ không phàn nàn về vấn đề thị lực.

      Bên trái là một trường hợp khác với hình ảnh điển hình hơn của u thần kinh đệm thị giác cũng ở bệnh nhân NF1.


      LEFT: multiple iris hamartomas (Lisch nodules) RIGHT: axillary freckling (small brown spots) and caf? au lait spots

      TRÁI: nhiều u mô thừa mống mắt (nốt Lisch) PHẢI: tàn nhang vùng nách (đốm nâu nhỏ) và đốm cà phê sữa (café au lait spots)

      Tiêu chuẩn chẩn đoán NF1 được xác lập khi một cá nhân có từ 2 dấu hiệu trở lên trong số các dấu hiệu sau:

      • Sáu hoặc nhiều hơn đốm cà phê sữa (café au lait macules)
      • Hai hoặc nhiều hơn u xơ thần kinh bất kỳ loại nào, hoặc 1 u xơ thần kinh đám rối
      • Nhiều tàn nhang ở vùng nách hoặc bẹn
      • Loạn sản xương
      • U thần kinh đệm thị giác
      • Hai hoặc nhiều hơn u mô thừa mống mắt (nốt Lisch)
      • Người thân bậc một mắc bệnh NF1

      Bệnh lý vùng nón cơ


      Thyroid eye disease

      Bệnh mắt tuyến giáp

      Bệnh mắt tuyến giáp

      Hãy quan sát các hình ảnh bên trái, mô tả chúng và đưa ra chẩn đoán phân biệt, đồng thời tạm thời bỏ qua tiêu đề của đoạn này.

      Chẩn đoán là bệnh mắt tuyến giáp và chẩn đoán phân biệt là giả u hốc mắt.
      Chúng ta sẽ thảo luận ngay sau đây về cách phân biệt hai bệnh lý này.
      Trước đây, thuật ngữ bệnh nhãn khoa Graves được sử dụng.
      Tuy nhiên, điều này gợi ý rằng bệnh nhân đang trong tình trạng cường giáp.
      Ngày nay, chúng ta biết rằng những bệnh nhân được điều trị bệnh Graves có thể có chức năng tuyến giáp bình thường hoặc thậm chí suy giáp mà vẫn có thể phát triển bệnh mắt tuyến giáp, do đó hiện nay chúng ta sử dụng thuật ngữ bệnh mắt tuyến giáp.
      Nguy cơ lớn nhất của bệnh mắt tuyến giáp là bệnh lý thần kinh thị giác do chèn ép, có thể do chèn ép trực tiếp bởi các cơ hoặc do thiếu máu cục bộ gây ra bởi sự chèn ép các mạch máu.
      Đặc điểm then chốt cần tìm kiếm là đỉnh hốc mắt.
      Nếu không thấy mô mỡ xung quanh đỉnh hốc mắt, khả năng cao có tình trạng chèn ép.
      Những bệnh nhân này được điều trị bằng phẫu thuật giải áp qua nội soi, trong đó thành trong của hốc mắt (tức là lá giấy – lamina papyracea) được phá vỡ.


      Pseudotumor of the orbit

      Giả u hốc mắt

      Giả u

      Hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
      Đây là một trường hợp giả u.
      Giả u là tình trạng viêm vô căn của hốc mắt.
      Bệnh có thể ảnh hưởng đến mọi thành phần của hốc mắt: cơ, gân, mô mỡ, thần kinh thị giác, bao thần kinh, tuyến lệ, v.v.


      Thyroid eye disease versus pseudotumor

      Bệnh mắt tuyến giáp so với giả u

      Điểm phân biệt then chốt giữa giả u và bệnh mắt tuyến giáp là trong giả u, không chỉ các cơ mà cả các gân cũng bị tổn thương.
      Những bệnh nhân này cảm thấy đau khi cử động mắt do các gân bị kích thích.
      Trên hình ảnh bên trái ngoài cùng, hãy chú ý sự thon nhỏ dần của cơ bị phù nề tại điểm bám gân ở bệnh nhân mắc bệnh mắt tuyến giáp.
      Bên cạnh đó là hình ảnh của bệnh nhân mắc giả u.
      Hãy chú ý rằng tình trạng phù nề lan rộng đến tận điểm bám gân.

      Bệnh lý ngoài nón cơ


      Periorbital abscess

      Áp xe quanh hốc mắt

      Áp xe quanh hốc mắt

      Bên trái là hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang của một bệnh nhân có áp xe màng xương hoặc áp xe quanh hốc mắt rõ ràng do biến chứng của viêm xoang sàng.
      Điểm cần lưu ý như sau:
      Không cần chờ có viền ngấm thuốc ngoại vi mới chẩn đoán áp xe!
      Ở các vị trí khác, chúng ta thường chờ có viền ngấm thuốc rõ ràng mới chẩn đoán áp xe, nếu không có thì gọi là viêm mô tế bào (phlegmone).
      Điều trị là điều trị viêm xoang.


      Periorbital abscess

      Áp xe quanh hốc mắt

      Đây là hình ảnh MRI của một bé trai 11 tuổi, có biểu hiện kích thích mắt phải vào tối hôm trước và thức dậy với tình trạng lồi mắt.

      Hình ảnh chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ kết hợp kỹ thuật xóa mỡ (fatsat) thể hiện rõ ràng áp xe quanh hốc mắt là nguyên nhân gây lồi mắt.

      Lưu ý hình ảnh viêm xoang sàng.

      Điểm quan trọng tiếp theo cần lưu ý là:

      Ở trẻ em, cần hết sức thận trọng với sự lan rộng ra ngoài xoang!
      Bất kỳ thay đổi nào bên ngoài xoang đều nên được chẩn đoán là áp xe.
      Ở trẻ em, màng xương quanh hốc mắt có nhiều lỗ thông hơn và bệnh sẽ dễ dàng lan rộng.
      Vì vậy, hãy mạnh dạn chẩn đoán áp xe ngay cả khi chỉ có những bất thường nhỏ.

      Áp xe quanh hốc mắt có thể dẫn đến huyết khối tĩnh mạch mắt trên và dưới.
      Trong một số trường hợp viêm xoang do nấm (ví dụ: aspergillosis), có thể xảy ra huyết khối xoang hang và rò động mạch cảnh – xoang hang.


      Orbital cellulitis

      Viêm mô tế bào hốc mắt

      Viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt

      Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân nhập cấp cứu với biểu hiện ‘mắt đỏ nóng’ và lồi mắt.
      Sự phân biệt giữa viêm mô tế bào hốc mắt và viêm mô tế bào quanh hốc mắt là rất quan trọng và dựa trên một cấu trúc giải phẫu gọi là vách ngăn hốc mắt.
      Nếu bệnh nhân vào cấp cứu với mắt đỏ nóng và tình trạng viêm chỉ liên quan đến vách ngăn hốc mắt và các cấu trúc nông hơn, chẩn đoán là viêm mô tế bào quanh hốc mắt và bệnh nhân được điều trị kháng sinh đường uống ngoại trú.
      Tuy nhiên, trong trường hợp bên trái, các cấu trúc phía sau vách ngăn cũng bị tổn thương.
      Bệnh nhân này bị viêm mô tế bào hốc mắt và cần nhập viện để điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.


      Fibrous dysplasia of the sphenoid wing

      Loạn sản xơ cánh xương bướm

      Tổn thương cánh xương bướm

      Bên trái là hình ảnh CT của một bệnh nhân bị lồi mắt do tổn thương cánh xương bướm.

      Có bốn loại tổn thương cánh xương bướm có thể gây lồi mắt:

      • Loạn sản cánh xương bướm
      • Loạn sản xơ
      • Bệnh Paget
      • U màng não kèm tăng sinh xương cánh xương bướm

      Meningioma with hyperostosis of sphenoid wing and proptosis

      U màng não kèm tăng sinh xương cánh xương bướm và lồi mắt

      Đây là hình ảnh của một bệnh nhân có tình trạng lồi mắt tiến triển chậm.

      Trên chuỗi xung T2W, thấy hình ảnh tăng sinh xương cánh xương bướm phải, tương ứng với hình ảnh trên CT.
      Lưu ý tổn thương ngoài trục nhỏ (mũi tên).
      Đây là u màng não.
      Trên hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng coronal sau tiêm Gadolinium, có thể thấy sự ngấm thuốc của u màng não.

      Khi u màng não phát triển theo kiểu lan rộng dọc theo nền sọ như vậy, nó còn được gọi là u màng não dạng mảng (meningioma en plaque).

      Tổn thương tuyến lệ

      Các tổn thương tuyến lệ được liệt kê trong bảng bên trái.
      Các bệnh lý viêm là những tổn thương phổ biến nhất của tuyến lệ (ví dụ: hội chứng Sjögren, lao, nấm, u giả viêm).
      Các bệnh lý này không tạo thành khối.

      Khối thường gặp nhất của tuyến lệ là u lympho, tiếp theo là u tuyến đa hình (pleomorphic adenoma).
      Các u biểu mô bao gồm u nang tuyến dạng sàng (adenoid cystic tumor) ít gặp hơn.

      Dị Dạng Mạch Máu

      Dị dạng mạch máu có thể nằm trong khoang nón cơ, ngoài khoang nón cơ hoặc đa khoang, đó là lý do tại sao chúng không được thảo luận trong các phân loại ở trên.
      Trước khi trình bày một số ca lâm sàng, chúng ta cần thảo luận về
      hệ thống phân loại Mulliken và Glowacki dùng để phân loại các bất thường mạch máu vùng đầu cổ, hiện đã được chấp nhận rộng rãi.


      Capillary hemangioma

      U máu mao mạch

      U máu mao mạch

      Tổn thương đầu tiên trong hệ thống phân loại Mulliken & Glowacki là u máu mao mạch.

      U máu mao mạch có các đặc điểm sau:

      • Là một khối u thực sự với giai đoạn tăng trưởng từ 6-12 tháng tuổi và giai đoạn thoái triển từ 5-7 tuổi.
      • Chủ yếu nằm ở da, nhưng cũng có thể gặp ở khoang ngoài nón cơ của mắt.
      • Thường tự thoái triển, nhưng đôi khi được điều trị bằng corticosteroid, laser hoặc interferon.
      • Có thể là một phần của hội chứng PHACE: Dị dạng hố Sau (Posterior fossa malformations), U máu (Hemangiomas), Bất thường Động mạch (Arterial anomalies), Dị dạng Tim mạch (Cardiac malformation) và Bất thường Mắt (Eye abnormalities) như tật khuyết mống mắt (coloboma), tăng nhãn áp (glaucoma).

      Venous vascular malformation

      Dị dạng mạch máu tĩnh mạch

      Dị Dạng Mạch Máu Tĩnh Mạch

      Tổn thương thứ hai trong hệ thống phân loại Mulliken & Glowacki là dị dạng mạch máu tĩnh mạch.
      Bên trái là hình ảnh của một dị dạng mạch máu tĩnh mạch.
      Có một tổn thương trong khoang nón cơ kèm theo sỏi tĩnh mạch (phlebolith).
      Hầu hết là đơn thùy, nhưng trường hợp này là đa thùy.

      Dị dạng mạch máu tĩnh mạch có các đặc điểm sau:

      • Khối trong khoang nón cơ thường gặp nhất ở người lớn
      • Thường gặp nhất ở phụ nữ, độ tuổi trung bình 45 tuổi, với sự phát triển to dần chậm
      • Còn được gọi là dị dạng hang (cavernous malformation), tuy nhiên thuật ngữ này không nên được sử dụng nữa
      • Tổn thương này đặc trưng bởi sỏi tĩnh mạch (phleboliths) và có thể là một phần của hội chứng Maffucci và hội chứng Blue Rubber Bleb
      • Có thể theo dõi, nhưng thường tổn thương sẽ phát triển to theo thời gian và có thể cần can thiệp phẫu thuật


      Lymphatic malformation with fluid-fluid levels locaed both in the intraconal and in the extraconal compartment.

      Dị dạng bạch mạch với mức dịch-dịch nằm cả trong khoang nón cơ và khoang ngoài nón cơ.

      Dị dạng bạch mạch

      Thực thể tiếp theo là dị dạng bạch mạch hoặc dị dạng tĩnh mạch-bạch mạch.
      Đây là những vùng nang nhỏ, thường chảy máu sau chấn thương nhẹ.
      Chúng có thể có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W do hàm lượng protein cao hoặc xuất huyết.
      Thường không ngấm thuốc tương phản từ trừ khi có thành phần tĩnh mạch, thành phần này có thể ngấm thuốc.
      Tổn thương này thuộc nhóm “u nang bạch huyết” (cystic hygroma).

      Các đặc điểm khác bao gồm:

      • Khởi phát ở trẻ em (60% trước 16 tuổi)
      • Có thể xuất huyết đột ngột tạo thành mức dịch-dịch
      • Có thể nằm ngoài khoang nón cơ hoặc đa khoang
      • Liên quan đến các dị dạng nội sọ như trong hội chứng Turner hoặc hội chứng thai nhi do rượu
      • Không ngấm thuốc tương phản từ trong các tổn thương bạch mạch thuần túy

      Varix visible during valsalva at the moment of sneezing.

      Giãn tĩnh mạch hốc mắt hiện rõ trong nghiệm pháp Valsalva tại thời điểm hắt hơi.

      Giãn tĩnh mạch hốc mắt

      Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch hốc mắt, người này nhận thấy mắt trái bị lồi ra khi rặn.
      Hình trên là lúc nghỉ ngơi và hình dưới là trong nghiệm pháp Valsalva tại thời điểm hắt hơi.
      Trong nghiệm pháp Valsalva, tĩnh mạch giãn giãn nở cực độ (mũi tên đỏ).
      Lưu ý rằng trong nghiệm pháp Valsalva, tĩnh mạch mắt trên ở bên bình thường cũng giãn ra (mũi tên xanh).

      Kết luận

      Các vấn đề quan trọng cần ghi nhớ:

      • Cách phân biệt viêm mô tế bào hốc mắt và viêm mô tế bào quanh hốc mắt.
      • Trong trường hợp vỡ nhãn cầu, không chỉ quan sát dịch kính xem có bị xẹp hay không, mà cần quan sát cả tiền phòng.
      • Phân biệt bong võng mạc và bong hắc mạc.

      Và hãy nghĩ đến VITAMIN C và D

      • Vascular (Mạch máu): Giãn tĩnh mạch và u máu
      • Infectious (Nhiễm trùng): Áp xe dưới màng xương và viêm mô tế bào hốc mắt
      • Traumatic (Chấn thương): Xuất huyết tiền phòng, bong tách
      • Acquired (Mắc phải): Bệnh mắt do tuyến giáp, loạn sản cánh xương bướm
      • Metabolic (Chuyển hóa): Bệnh mắt do tuyến giáp
      • Idiopathic (Vô căn): Giả u, Sarcoidosis, Hội chứng Devic
      • Neoplastic (Tân sinh): U nguyên bào võng mạc, U hắc tố, Lan rộng quanh thần kinh, U màng não và u thần kinh đệm dây thần kinh thị giác
      • Congenital (Bẩm sinh): Khuyết mống mắt-hắc mạc, Loạn sản vách ngăn-thị giác, U nguyên bào võng mạc, NFBT
      • Drugs (Thuốc): Chloramphenicol, Ethambutol

      Từ thiện

      Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

      Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Tiếp cận hệ thống u não

    Tiếp Cận Có Hệ Thống Đối Với U Não

    Robin Smithuis và Walter Montanera

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan và Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh Thần kinh, Bệnh viện St. Michael’s, Đại học Toronto, Canada

    Ngày đăng

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Walter Montanera và được Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.
    Bài viết mô tả cách tiếp cận có hệ thống trong phân tích một trường hợp nghi ngờ u não.

    Giới thiệu

    Khi phân tích một tổn thương nghi ngờ u não, có rất nhiều câu hỏi cần được giải đáp.
    Do các loại u não khác nhau xuất hiện ở các nhóm tuổi khác nhau, điều đầu tiên cần xác định là tuổi của bệnh nhân.
    Tiếp theo, cần xác định vị trí của tổn thương – tổn thương nằm trong trục hay ngoài trục, và thuộc khoang giải phẫu nào?
    Ví dụ, tổn thương có nằm ở vùng hố yên hay vùng góc cầu-tiểu não không?
    Đây là khối đơn độc hay bệnh lý đa ổ?
    Trên CT và MRI, chúng ta tìm kiếm các đặc điểm mô học như vôi hóa, thành phần mỡ, thành phần nang, ngấm thuốc tương phản và cường độ tín hiệu trên chuỗi xung T1W, T2W và DWI.
    Hầu hết các u não có giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    Do đó, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W có thể là dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán.
    Cuối cùng, cần cân nhắc khả năng đang đối mặt với một tổn thương giả u – như áp xe, mảng xơ cứng rải rác (MS), dị dạng mạch máu, phình động mạch hoặc nhồi máu não với hiện tượng tưới máu xa xỉ.

    Tỷ lệ mắc u hệ thần kinh trung ương

    Xấp xỉ một phần ba u hệ thần kinh trung ương là tổn thương di căn, một phần ba là u thần kinh đệm (glioma) và một phần ba có nguồn gốc không phải từ tế bào thần kinh đệm.
    Glioma là thuật ngữ không đặc hiệu, chỉ các u có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm như tế bào hình sao (astrocyte), tế bào ít nhánh (oligodendrocyte), tế bào màng não thất (ependymal) và tế bào đám rối mạch mạc (choroid plexus).
    U tế bào hình sao (astrocytoma) là loại glioma thường gặp nhất và có thể được phân loại thành thể lành tính dạng lông (pilocytic), thể trung gian kém biệt hóa (anaplastic) và thể ác tính độ cao là u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (glioblastoma multiforme – GBM).
    GBM là thể thường gặp nhất (chiếm 50% tổng số astrocytoma).
    Các u không có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm là một nhóm lớn và không đồng nhất, trong đó u màng não (meningioma) là loại phổ biến nhất.

    Lưu ý: kể từ khi bài viết này được công bố, các con số trên đã thay đổi – di căn não hiện nay vượt trội hơn về số lượng so với các u não nguyên phát và đang có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc khi tỷ lệ sống sót chung của bệnh nhân ung thư được cải thiện.

    Phân bố theo độ tuổi

    Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
    Một số u đặc trưng xuất hiện ở trẻ dưới 2 tuổi, như u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papilloma), u tế bào hình sao kém biệt hóa (anaplastic astrocytoma) và u quái (teratoma).
    Trong thập niên đầu đời, các u thường gặp nhất là u tủy bào (medulloblastoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma), u sọ hầu (craniopharyngeoma) và glioma, trong khi di căn não rất hiếm gặp.
    Khi di căn xảy ra ở độ tuổi này, di căn từ u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) là thường gặp nhất.
    Ở người lớn, khoảng 50% tổng số tổn thương hệ thần kinh trung ương là di căn.
    Các u thường gặp khác ở người lớn bao gồm astrocytoma, u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (glioblastoma multiforme), u màng não (meningioma), u ít nhánh (oligodendroglioma), u tuyến yên (pituitary adenoma) và u bao thần kinh (schwannoma).
    Astrocytoma có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (glioblastoma multiforme) chủ yếu gặp ở người cao tuổi.

    Mặc dù ung thư hiếm gặp ở trẻ em, u não là loại ung thư phổ biến thứ hai ở trẻ em sau bệnh bạch cầu (leukemia) và u lympho (lymphoma).
    Hầu hết các u não ở trẻ em có vị trí dưới lều tiểu não.
    Các u thường gặp nhất ở vùng trên lều và dưới lều được liệt kê trong bảng bên trái.

    Các u thường gặp nhất ở người lớn được liệt kê trong bảng bên trái.
    Cần lưu ý rằng di căn não là loại tổn thương phổ biến nhất với tỷ lệ vượt trội.
    Điều quan trọng cần nhận thức là 50% các trường hợp di căn não là tổn thương đơn độc.
    Đặc biệt ở hố sau, di căn não cần được xếp vào top 3 trong danh sách chẩn đoán phân biệt.
    U nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) là u không phổ biến, nhưng lại là u nguyên phát trong trục thường gặp nhất ở người lớn.
    Ở vùng trên lều, di căn não cũng là loại u thường gặp nhất, tiếp theo là các u thần kinh đệm (glioma).

    Sự lan rộng của khối u

    Trong trục và Ngoài trục

    Khi nghiên cứu một khối nội sọ, điều đầu tiên chúng ta cần xác định là khối đó nằm bên trong hay bên ngoài não.
    Nếu khối nằm bên ngoài não hay còn gọi là ngoài trục, thì tổn thương đó thực chất không phải là u não, mà có nguồn gốc từ màng não hoặc các cấu trúc xung quanh.
    Tám mươi phần trăm các tổn thương ngoài trục này sẽ là u màng não (meningioma) hoặc u thần kinh bao (schwannoma).
    Mặt khác, ở người trưởng thành, u trong trục sẽ là di căn hoặc u tế bào hình sao (astrocytoma) trong 75% các trường hợp.


    Schwannoma in CPA-region with typical features of an extraaxial tumor (T2WI)

    U thần kinh bao (Schwannoma) vùng góc cầu tiểu não với các đặc điểm điển hình của u ngoài trục (Chuỗi xung T2W)

    Chuỗi xung T2W cho thấy một u thần kinh bao (schwannoma) nằm ở góc cầu tiểu não (CPA).
    Trường hợp này minh họa rõ nét các dấu hiệu điển hình của u ngoài trục.
    Có khe dịch não tủy (mũi tên vàng).
    Các mạch máu dưới nhện chạy trên bề mặt não bị tổn thương đẩy lệch (mũi tên xanh lam).
    Có chất xám nằm giữa tổn thương và chất trắng (mũi tên đỏ cong).
    Khoang dưới nhện bị giãn rộng do sự phát triển của tổn thương ngoài trục có xu hướng đẩy lùi não.
    Tất cả các dấu hiệu này cho thấy đây là một u ngoài trục điển hình.
    Tại vùng góc cầu tiểu não, 90% các u ngoài trục là u thần kinh bao (schwannoma).


    Coronal enhanced T1WI. Meningioma with dural tail, hyperostosis of adjacent bone and homogeneous enhancement

    Chuỗi xung T1W có thuốc tương phản từ, mặt phẳng coronal. U màng não với dấu hiệu đuôi màng cứng, tăng sinh xương lân cận và ngấm thuốc đồng nhất

    Một dấu hiệu khác của nguồn gốc ngoài trục là nền màng cứng rộng hoặc dấu hiệu đuôi màng cứng ngấm thuốc, thường thấy điển hình trong u màng não.
    Dấu hiệu này cũng có thể gặp ở các u ngoài trục khác, nhưng ít phổ biến hơn.
    Một dấu hiệu khác của nguồn gốc ngoài trục là các thay đổi ở xương.
    Thay đổi xương được thấy trong các u xương như u dây sống (chordoma), u sụn ác tính (chondrosarcoma) và di căn xương.
    Chúng cũng có thể là thứ phát, như thấy trong u màng não và các u khác.

    Bên trái là ví dụ về u màng não với nền màng cứng rộng và dấu hiệu đuôi màng cứng ngấm thuốc.
    Có tình trạng tăng sinh xương ở xương lân cận và tổn thương ngấm thuốc đồng nhất.
    Các u ngoài trục không có nguồn gốc từ mô não và không có hàng rào máu não, do đó hầu hết chúng ngấm thuốc đồng nhất.


    Melanoma metastasis: T2WI and T1WI

    Di căn u hắc tố (Melanoma): Chuỗi xung T2W và T1W

    Trong trục và Ngoài trục (2)
    Việc phân biệt trong trục và ngoài trục thường khá rõ ràng, nhưng đôi khi có thể rất khó khăn và cần chụp hình ảnh trên nhiều mặt phẳng.

    Khối u trong trường hợp bên trái ban đầu được nghĩ là u màng não liềm não (falcine meningioma), tức là ngoài trục, và được chỉ định phẫu thuật.
    Tổn thương này có hình ảnh rất giống u màng não: các u này có thể giảm tín hiệu trên T2W do chất nền xơ-collagen hoặc vôi hóa, và thường gây phù nề phản ứng ở chất trắng não lân cận.
    Tuy nhiên, có chất xám ở phía trước-trong và sau-trong của tổn thương (mũi tên đỏ).
    Điều này cho thấy tổn thương nằm trong trục.
    Nếu tổn thương là ngoài trục, chất xám đáng lẽ phải bị đẩy lệch.
    Trường hợp này được xác định là di căn u hắc tố (melanoma).


    Ependymoma with extension to the prepontine area (blue arrows) and into the foramen magnum (red arrow).

    U màng nội tủy (Ependymoma) lan rộng đến vùng trước cầu não (mũi tên xanh lam) và vào lỗ chẩm (mũi tên đỏ).

    Sự lan rộng tại chỗ của khối u (1)

    U tế bào hình sao (astrocytoma) lan rộng dọc theo các bó chất trắng và không tôn trọng ranh giới giữa các thùy não.
    Do sự phát triển xâm lấn này, trong nhiều trường hợp khối u thực sự lớn hơn những gì có thể quan sát được trên MRI.
    U màng nội tủy (ependymoma) của não thất IV ở trẻ em có xu hướng lan rộng qua lỗ Magendie đến bể lớn (cisterna magna) và qua các lỗ bên Luschka đến góc cầu tiểu não (hình minh họa).
    U tế bào ít nhánh (oligodendroglioma) điển hình có sự lan rộng đến vỏ não.

    Gieo rắc dưới nhện
    Một số khối u có hiện tượng gieo rắc dưới nhện và tạo thành các nốt u dọc theo não và tủy sống.
    Điều này được thấy trong PNET, u màng nội tủy (ependymoma), u nguyên bào đa hình (GBM), u lympho, u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma) và u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papilloma).
    U nguyên thần kinh ngoại bì nguyên thủy (PNET) là một nhóm u hiếm gặp, phát triển từ các tế bào thần kinh nguyên thủy hoặc chưa biệt hóa.
    Nhóm này bao gồm u nguyên tủy bào (medulloblastoma) và u nguyên tế bào tùng quả (pineoblastoma).

    Một trong những vai trò quan trọng nhất của chẩn đoán hình ảnh là đánh giá mức độ lan rộng của khối u.
    Điều này được minh họa trong trường hợp bên trái ở một bệnh nhân có biểu hiện bất thường nhiều dây thần kinh sọ.
    Trên hình ảnh, chúng ta thấy một khối u ngoài trục ở vùng xoang hang trái.
    Có sự ngấm thuốc đồng nhất với đuôi màng cứng rộng.
    Đây là hình ảnh điển hình của u màng não.



    Chỉ khi nghiên cứu toàn bộ các hình ảnh, chúng ta mới nhận ra rằng mức độ lan rộng thực sự của khối u lớn hơn so với dự kiến.
    Khối u nằm ở hố chân bướm khẩu cái và lan rộng vào hốc mắt.
    Nó cũng lan rộng ra phía trước vào hố sọ giữa.


    Low grade astrocytoma

    U tế bào hình sao độ thấp (Low grade astrocytoma)

    Sự lan rộng tại chỗ của khối u (2)
    Một yếu tố quan trọng khác cần xem xét là ảnh hưởng lên các cấu trúc xung quanh.
    Các u não nguyên phát có nguồn gốc từ tế bào não và thường gây hiệu ứng khối ít hơn so với kích thước của chúng, do đặc tính phát triển xâm lấn.
    Điều này không xảy ra với di căn và các u ngoài trục như u màng não hoặc u thần kinh bao, vốn gây hiệu ứng khối nhiều hơn do phát triển theo kiểu bành trướng.

    Bên trái là hình ảnh một khối u trong trục xâm lấn lan tỏa, chiếm hầu hết bán cầu não phải với hiệu ứng khối tối thiểu.
    Đây là hình ảnh điển hình của kiểu phát triển xâm lấn thấy trong các u não nguyên phát.
    Không có ngấm thuốc, do đó đây có thể là u tế bào hình sao độ thấp (low-grade astrocytoma).


    Tumors and tumor-like masses that cross the midline

    Các khối u và tổn thương giả u vượt qua đường giữa

    Vượt qua đường giữa

    Khả năng vượt qua đường giữa của khối u giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

    • U nguyên bào đa hình (Glioblastoma multiforme – GBM) thường xuyên vượt qua đường giữa bằng cách xâm lấn các bó chất trắng của thể chai.
    • Hoại tử do xạ trị có thể có hình ảnh giống GBM tái phát và đôi khi có thể vượt qua đường giữa.
    • U màng não là u ngoài trục và có thể lan rộng dọc theo màng não sang phía đối diện.
    • U lympho thường nằm gần đường giữa.
    • Nang biểu bì (Epidermoid cyst) có thể vượt qua đường giữa qua khoang dưới nhện.
    • Bệnh xơ cứng rải rác (MS) cũng có thể biểu hiện như một tổn thương dạng khối ở thể chai.

    LEFT: Metastases. RIGHT: Multiple meningiomas and a schwannoma in a patient with Neurofibromatosis II

    TRÁI: Di căn não. PHẢI: Nhiều u màng não và u thần kinh bao ở bệnh nhân U xơ thần kinh type II (Neurofibromatosis II)

    Bệnh đa ổ

    Nhiều khối u trong não thường gợi ý bệnh di căn (hình minh họa).
    Các u não nguyên phát thường gặp ở một vùng duy nhất, nhưng một số u não như u lympho, u nguyên bào đa hình đa trung tâm (multicentric GBM) và u thần kinh đệm lan tỏa não (gliomatosis cerebri) có thể đa ổ.
    Một số khối u có thể đa ổ do di căn gieo rắc: điều này có thể xảy ra trong u nguyên tủy bào (PNET-MB), u màng nội tủy (ependymoma), u nguyên bào đa hình (GBM) và u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma).
    U màng não và u thần kinh bao có thể xuất hiện nhiều ổ, đặc biệt trong bệnh u xơ thần kinh type II.

    Nhiều khối u não có thể gặp trong các bệnh u phakoma:

    • U xơ thần kinh type I (Neurofibromatosis I): u thần kinh đệm thị giác (optic glioma) và u tế bào hình sao (astrocytoma)
    • U xơ thần kinh type II (Neurofibromatosis II): u màng não, u màng nội tủy (ependymoma), u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papilloma) (hình minh họa)
    • Bệnh xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis): các củ dưới màng nội tủy, u tế bào hình sao khổng lồ trong não thất, u màng nội tủy (ependymoma)
    • Bệnh von Hippel Lindau: u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma)

    Nhiều bệnh không phải u như bệnh mạch máu nhỏ, nhiễm trùng (thuyên tắc nhiễm khuẩn, áp xe) hoặc bệnh mất myelin như xơ cứng rải rác (MS) cũng có thể biểu hiện dưới dạng bệnh đa ổ.

    Các khối u có nền vỏ não

    Hầu hết các u trong trục nằm ở chất trắng.
    Tuy nhiên, một số khối u lan rộng đến hoặc nằm ở chất xám.
    Chẩn đoán phân biệt cho các khối u có nền vỏ não này bao gồm u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma), u hạch thần kinh đệm (ganglioglioma) và U thần kinh biểu mô loạn sản phôi (Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor – DNET).
    DNET là một u lành tính hiếm gặp, thường nằm ở vỏ não và thùy thái dương.
    Bệnh nhân có khối u nền vỏ não thường biểu hiện với cơn động kinh phức tạp.

    Bên trái là hình ảnh của một nữ bệnh nhân 45 tuổi với rối loạn động kinh ổn định (động kinh cục bộ phức tạp) trong 15 năm.
    Có một khối u nền vỏ não không ngấm thuốc.
    Đây là u hạch thần kinh đệm (ganglioglioma).
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm DNET và u tế bào hình sao dạng lông (pilocytic astrocytoma).

    Các khối u nền vỏ não này cần được phân biệt với các tổn thương không phải u như viêm não, viêm não do herpes simplex, nhồi máu não và các thay đổi sau cơn động kinh.

    Bên trái là hình ảnh của một nữ bệnh nhân 52 tuổi, trong vòng một năm có biểu hiện đau đầu và đau cổ.
    Gần đây xuất hiện các cơn động kinh co cứng-co giật (tonic-clonic).
    CT cho thấy một khối có vôi hóa, lan rộng đến tận vỏ não.
    Mặc dù đây là một khối u lớn nhưng chỉ có hiệu ứng khối hạn chế lên các cấu trúc xung quanh, điều này cho thấy đây là một khối u xâm lấn.
    Chẩn đoán có khả năng nhất là u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma).
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm u tế bào hình sao ác tính (malignant astrocytoma) hoặc u nguyên bào đa hình (glioblastoma).

    Đặc điểm trên CT và MRI


    Nang bì vỡ. Chuỗi xung T1W mặt phẳng coronal (trái) và NECT (phải).

    Nang bì vỡ. Chuỗi xung T1W mặt phẳng coronal (trái) và NECT (phải).

    Mỡ – Vôi hóa – Nang – Tăng tỷ trọng

    Mỡ có tỷ trọng thấp trên CT (- 100HU).
    Trên MRI, mỡ có tín hiệu cao trên cả chuỗi xung T1W và T2W.
    Trên các chuỗi xung có kỹ thuật xóa mỡ, mỡ có thể được phân biệt với tín hiệu cao do tụ máu bán cấp, melanin, dòng chảy chậm, v.v.
    Khi thấy tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W, cần luôn tìm kiếm xảo ảnh dịch chuyển hóa học, vì đây là dấu hiệu gợi ý sự hiện diện của mỡ.
    Xảo ảnh dịch chuyển hóa học xuất hiện dưới dạng các dải tín hiệu cao và thấp xen kẽ nhau tại ranh giới của tổn thương và chỉ quan sát thấy theo hướng mã hóa tần số.

    Mỡ trong khối u được gặp trong u mỡ (lipoma), nang bì (dermoid cyst) và u quái (teratoma).
    Hình bên trái minh họa bệnh nhân với các hình ảnh điển hình của nang bì bị vỡ.

    Một số khối u có thể có tỷ trọng cao trên CT.
    Điều này thường gặp trong u lympho, nang dạng keo (colloid cyst) và PNET-MB (u nguyên bào tủy – medulloblastoma).

    Vôi hóa

    Vôi hóa được gặp trong nhiều khối u hệ thần kinh trung ương (xem Bảng).
    Khi nghĩ đến một khối u nội trục có vôi hóa, chúng ta thường nghĩ đến u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma) vì các khối u này hầu như luôn có vôi hóa.
    Tuy nhiên, một khối u nội trục có vôi hóa trong não có khả năng là u sao bào (astrocytoma) hơn là u tế bào thần kinh đệm ít nhánh, vì u sao bào, mặc dù ít vôi hóa hơn, nhưng lại phổ biến hơn nhiều.
    Bản thân u tế bào tuyến tùng (pineocytoma) không tự vôi hóa, mà thay vào đó nó làm “bung” các vôi hóa sẵn có của tuyến tùng.

    Hình bên trái là hình ảnh một khối có vôi hóa ở vùng trên yên, gây não úng thủy tắc nghẽn.
    Vị trí ở vùng trên yên và hình ảnh vôi hóa là những đặc điểm điển hình của u sọ hầu (craniopharyngioma).
    U sọ hầu là các khối u phát triển chậm, ngoại trục, có nguồn gốc biểu mô vảy, vôi hóa, dạng nang, xuất phát từ tàn dư của khe Rathke.
    Chúng nằm ở vùng (trên) yên và chủ yếu gặp ở trẻ em với một đỉnh tần suất thứ hai nhỏ hơn ở người lớn tuổi.


    U tế bào thần kinh đệm ít nhánh có vôi hóa (PDWI và CT)

    U tế bào thần kinh đệm ít nhánh có vôi hóa (PDWI và CT)

    Hình bên trái là hình ảnh một khối u có vôi hóa nhỏ.
    Vôi hóa không được nhận thấy trên hình ảnh MRI, nhưng dễ dàng quan sát thấy trên CT.
    Hình ảnh vôi hóa và sự lan rộng của khối u đến vỏ não là những đặc điểm rất điển hình của u tế bào thần kinh đệm ít nhánh.
    U sao bào cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.


    U màng não vôi hóa

    U màng não vôi hóa

    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị mất thị lực tiến triển.
    Trên chuỗi xung T1W mặt phẳng coronal và sagittal, có một khối lớn tập trung quanh hố yên với nền màng cứng rộng.
    Khối u lan rộng vào trong hố yên.
    Bệnh nhân này đã được lên kế hoạch phẫu thuật giải ép.
    Chỉ sau khi thực hiện CT, mới nhận ra mức độ vôi hóa dày đặc của khối u này.
    Sẽ không thể phẫu thuật khối u này mà vẫn bảo tồn được thị lực của bệnh nhân.



    Dạng nang so với Dạng đặc
    Có nhiều tổn thương dạng nang có thể bắt chước khối u hệ thần kinh trung ương.
    Bao gồm nang thượng bì (epidermoid), nang bì (dermoid), nang màng nhện (arachnoid), nang thần kinh-ruột (neuroenteric) và nang thần kinh đệm (neuroglial).
    Ngay cả khoang quanh mạch Virchow-Robin giãn rộng cũng có thể bắt chước khối u.
    Để xác định một tổn thương là nang hay khối dạng nang, cần tìm kiếm các đặc điểm sau:

    • Hình thái học
    • Mức dịch-dịch
    • Nội dung thường đồng tín hiệu với dịch não tủy trên T1W, T2W và FLAIR
    • DWI: khuếch tán hạn chế

    Nang màng nhện đồng tín hiệu với dịch não tủy trên tất cả các chuỗi xung.
    Hoại tử khối u đôi khi có thể trông giống như nang, nhưng không bao giờ hoàn toàn đồng tín hiệu với dịch não tủy.

    Ngoài cùng bên trái là hình ảnh u sọ hầu với viền ngấm thuốc bao quanh thành phần dạng nang.
    Ở giữa là nang thần kinh-ruột với nội dung có cùng cường độ tín hiệu như dịch não tủy.
    Bên phải là u nguyên bào đa hình thể (GBM) với thành phần dạng nang ở trung tâm.
    Sự ngấm thuốc trong GBM thường không đều hơn.

    Tăng tín hiệu trên T1W

    Hầu hết các khối u có cường độ tín hiệu thấp hoặc trung gian trên chuỗi xung T1W.
    Các ngoại lệ của quy tắc này có thể gợi ý một loại khối u cụ thể.
    Hình bên trái liệt kê các nguyên nhân gây rút ngắn thời gian T1.
    Vôi hóa thường tối trên chuỗi xung T1W, nhưng tùy thuộc vào cấu trúc của vôi hóa, đôi khi chúng có thể sáng trên T1W.
    Đặc biệt trên hình ảnh gradient echo, dòng chảy chậm có thể xuất hiện dưới dạng tín hiệu sáng trên chuỗi xung T1W và không nên nhầm lẫn với ngấm thuốc.
    Điều này đặc biệt rõ rệt trên hình ảnh gradient echo.

    Nếu chỉ thực hiện chuỗi xung có tiêm thuốc tương phản từ, cần nhớ rằng tín hiệu cao không phải lúc nào cũng là ngấm thuốc.

    Hình bên trái là một số hình ảnh của các khối u có cường độ tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W.
    Ngoài cùng bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ tuyến yên (apoplexy).
    Tín hiệu cao là do xuất huyết trong u tuyến yên đại thể (pituitary macroadenoma).
    Bệnh nhân ở giữa có u nguyên bào đa hình thể (GBM), gây xuất huyết ở thể trai (splenium of the corpus callosum).
    Bên phải là bệnh nhân có di căn từ u hắc tố (melanoma).
    Cường độ tín hiệu cao là do hàm lượng melanin.



    Giảm tín hiệu trên T2W

    Hầu hết các khối u sẽ sáng trên chuỗi xung T2W do hàm lượng nước cao.
    Khi các khối u có hàm lượng nước thấp, chúng rất đặc và tăng sinh tế bào cao, với tỷ lệ nhân-bào tương cao.
    Các khối u này sẽ tối trên chuỗi xung T2W.
    Các ví dụ điển hình là u lympho hệ thần kinh trung ương và PNET (cũng tăng tỷ trọng trên CT).
    Vôi hóa thường tối trên chuỗi xung T2W.
    Chẩn đoán phân biệt các khối u có vôi hóa đã được thảo luận ở trên.
    Hiệu ứng thuận từ gây giảm tín hiệu và được thấy trong các khối u chứa hemosiderin.
    Chất giàu protein có thể tối trên T2W tùy thuộc vào thành phần của bản thân protein đó.
    Một ví dụ điển hình là nang dạng keo (colloid cyst).
    Khoảng trống dòng chảy (flow void) cũng tối trên T2W và cho thấy sự hiện diện của mạch máu hoặc dòng chảy trong tổn thương.
    Điều này được thấy trong các khối u chứa nhiều mạch máu như u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma), nhưng cũng gặp trong các tổn thương không phải khối u như dị dạng mạch máu.



    Hình bên trái là một số ví dụ về các khối u có cường độ tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W.

    1. Di căn u hắc tố có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W do melanin.
    2. GBM có thể có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W vì đôi khi chúng có tỷ lệ nhân-bào tương cao. Tuy nhiên, hầu hết GBM tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    3. PNET thường có tỷ lệ nhân-bào tương cao. PNET chủ yếu nằm ở vùng não thất IV, nhưng một vị trí khác ít gặp hơn là vùng tuyến tùng.
    4. Di căn từ ung thư nhầy (mucinous metastases) có thể có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W vì chúng thường chứa vôi hóa.
    5. U màng não (meningioma) thường có tín hiệu trung gian.
      Chúng có thể có tín hiệu cao trên chuỗi xung T2W nếu chứa nhiều nước.
      Chúng có thể có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W nếu rất đặc và tăng sinh tế bào cao hoặc khi chứa vôi hóa.


    Hình ảnh khuếch tán (DWI)

    Bình thường, các proton nước có khả năng khuếch tán ngoại bào và mất tín hiệu.
    Tín hiệu cao trên DWI cho thấy sự hạn chế khả năng khuếch tán ngoại bào của các proton nước.
    Khuếch tán hạn chế được thấy trong áp xe, nang thượng bì và nhồi máu não cấp tính (do phù độc tế bào).

    Trong áp xe não, khuếch tán có thể bị hạn chế do độ nhớt của mủ, dẫn đến tín hiệu cao trên DWI.
    Trong hầu hết các khối u, không có khuếch tán hạn chế – ngay cả trong các thành phần hoại tử hoặc dạng nang.
    Điều này dẫn đến tín hiệu thấp bình thường trên DWI.

    Hình ảnh tưới máu (Perfusion Imaging)

    Hình ảnh tưới máu có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác định độ ác tính của khối u hệ thần kinh trung ương.
    Tưới máu phụ thuộc vào mức độ mạch máu hóa của khối u và không phụ thuộc vào sự phá vỡ hàng rào máu-não.
    Mức độ tưới máu có tương quan tốt hơn với độ ác tính của khối u so với mức độ ngấm thuốc tương phản từ.

    Ngấm Thuốc Tương Phản

    Hàng rào máu não
    Não bộ có một hàng rào máu não (BBB) đặc biệt gồm ba lớp với các mối nối nội mô chặt chẽ nhằm duy trì môi trường nội môi ổn định.
    Thuốc tương phản từ sẽ không thấm vào nhu mô não trừ khi hàng rào này bị tổn thương.
    Hiện tượng ngấm thuốc xuất hiện khi khối u hệ thần kinh trung ương phá hủy hàng rào máu não.

    Các khối u ngoài trục như u màng não (meningioma) và u bao thần kinh (schwannoma) không có nguồn gốc từ tế bào não và không có hàng rào máu não.
    Do đó, các khối u này sẽ ngấm thuốc.
    Ngoài ra, hàng rào máu não cũng không tồn tại ở vùng tuyến yên, tuyến tùng và đám rối mạch mạc.

    Một số tổn thương không phải u cũng ngấm thuốc do chúng có thể phá vỡ hàng rào máu não và có thể bắt chước hình ảnh u não.
    Các tổn thương này bao gồm nhiễm trùng, bệnh mất myelin (xơ cứng rải rác – MS) và nhồi máu não.



    Ngấm thuốc tương phản không thể hiện toàn bộ phạm vi của khối u trong các trường hợp u xâm lấn thâm nhiễm, như u thần kinh đệm (glioma).
    Lý do là các tế bào u hòa lẫn với nhu mô não bình thường nơi hàng rào máu não vẫn còn nguyên vẹn.
    Các tế bào u có thể được tìm thấy vượt ra ngoài ranh giới ngấm thuốc của khối u và vượt ra ngoài bất kỳ vùng thay đổi tín hiệu MRI nào – thậm chí vượt ra ngoài cả vùng phù não.

    Bên trái là hình ảnh của một nam giới 42 tuổi bị chấn thương đầu nhẹ.
    Trên chuỗi xung T2W có một tổn thương ở thùy thái dương trái, được phát hiện tình cờ.
    Không có ngấm thuốc và DWI bình thường.
    Trong quá trình theo dõi, kích thước tổn thương tăng nhẹ.
    Tổn thương này được chẩn đoán là u sao bào độ thấp (low-grade astrocytoma).
    Không thể phẫu thuật cắt bỏ tổn thương như vậy, vì các tế bào u thâm nhiễm nằm xen lẫn trong mô não có hình ảnh bình thường.


    Low grade tumors with enhancement: ganglioglioma (left) and a pilocytic astrocytoma (right)

    Các khối u độ thấp có ngấm thuốc: u hạch thần kinh đệm – ganglioglioma (trái) và u sao bào dạng lông – pilocytic astrocytoma (phải)

    Trong các u thần kinh đệm – như u sao bào (astrocytoma), u ít nhánh (oligodendroglioma) và u nguyên bào đa dạng (glioblastoma multiforme) – ngấm thuốc thường chỉ ra mức độ ác tính cao hơn.
    Do đó, khi trong quá trình theo dõi một u thần kinh đệm độ thấp mà khối u bắt đầu ngấm thuốc, đây là dấu hiệu của sự chuyển dạng ác tính.
    U hạch thần kinh đệm (ganglioglioma) và u sao bào dạng lông (pilocytic astrocytoma) là các ngoại lệ của quy tắc này: chúng là các khối u độ thấp nhưng ngấm thuốc rõ rệt.

    Như đã đề cập ở trên, các nghiên cứu gần đây cho thấy quá trình tân sinh mạch máu của khối u được đánh giá qua MRI tưới máu có tương quan tốt hơn với độ mô học của u so với ngấm thuốc sau tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch.


    LEFT: Schwannoma extending into the middle cranial fossa with homogeneous enhancement RIGHT: Primary Lymphoma known for its vivid enhancement

    TRÁI: U bao thần kinh (Schwannoma) lan vào hố sọ giữa với ngấm thuốc đồng nhất. PHẢI: U lympho nguyên phát nổi tiếng với đặc điểm ngấm thuốc rõ rệt

    Mức độ ngấm thuốc phụ thuộc vào lượng thuốc tương phản được phân phối đến khoang kẽ.
    Nhìn chung, thời gian chờ càng lâu thì ngấm thuốc khoang kẽ càng tốt.
    Thời điểm tối ưu là khoảng 30 phút và tốt hơn là nên tiêm thuốc tương phản vào đầu buổi chụp và thực hiện chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc vào cuối buổi.


    Low grade astrocytoma. No enhancement.

    U sao bào độ thấp. Không ngấm thuốc.

    Không ngấm thuốc được thấy trong:

    • U sao bào độ thấp
    • Các tổn thương dạng nang không phải u:
      • Nang bì (Dermoid cyst)
      • Nang thượng bì (Epidermoid cyst)
      • Nang nhện (Arachnoid cyst)

    Bên trái là hình ảnh của một khối u trong trục ở người lớn.
    Khối u có trung tâm ở thùy thái dương và xâm lấn vỏ não.
    Mặc dù có sự phát triển thâm nhiễm lan rộng liên quan đến phần lớn bán cầu não phải, hiệu ứng khối chỉ ở mức tối thiểu.
    Không có ngấm thuốc.
    Các đặc điểm này điển hình cho u sao bào độ thấp.

    Ngấm thuốc đồng nhất có thể thấy trong:

    • Di căn não
    • U lympho
    • U tế bào mầm (Germinoma) và các khối u tuyến tùng khác
    • U tuyến yên đại thể (Pituitary macroadenoma)
    • U sao bào dạng lông (Pilocytic astrocytoma) và u nguyên bào mạch máu (Hemangioblastoma) (chỉ thành phần đặc)
    • U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma)
    • U màng não (Meningioma) và u bao thần kinh (Schwannoma)

    GBM with patchy enhancement and cystic component with ring enhancement

    U nguyên bào đa dạng (GBM) với ngấm thuốc không đồng nhất và thành phần nang với ngấm thuốc dạng vòng

    Ngấm thuốc không đồng nhất (dạng đốm) có thể thấy trong:

    • Di căn não
    • U ít nhánh (Oligodendroglioma)
    • U nguyên bào đa dạng (Glioblastoma multiforme)
    • Hoại tử do xạ trị

    Bên trái là ví dụ về u nguyên bào đa dạng (GBM).
    Sự ngấm thuốc cho thấy đây là khối u độ cao, nhưng chỉ một phần của khối u ngấm thuốc.
    Lưu ý rằng còn có một thành phần nang với ngấm thuốc dạng vòng.
    Các tế bào u có thể lan rộng vượt ra ngoài vùng phù não như thấy trên ảnh FLAIR.
    Điều này là do u thần kinh đệm phát triển thâm nhiễm vào nhu mô não bình thường – ban đầu không có bất kỳ thay đổi tín hiệu MRI nào.



    Ngấm thuốc không đồng nhất (dạng đốm) (2)
    Bên trái là hình ảnh của một khối u nằm ở bán cầu não phải.
    Mặc dù là khối u lớn nhưng hiệu ứng khối còn hạn chế.
    Điều này cho thấy có sự phát triển thâm nhiễm rõ rệt, đặc điểm điển hình của u thần kinh đệm.
    Lưu ý tính không đồng nhất trên cả chuỗi xung T2W và FLAIR.
    Có ngấm thuốc không đồng nhất dạng đốm.
    Tất cả các đặc điểm này điển hình cho GBM.
    Hầu như không có khối u nào khác có biểu hiện tương tự như vậy.



    Ngấm thuốc dạng vòng
    Ngấm thuốc dạng vòng được thấy trong di căn não và u thần kinh đệm độ cao.
    Nó cũng được thấy trong các tổn thương không phải u như áp xe, một số mảng xơ cứng rải rác (MS) và đôi khi trong khối máu tụ cũ.

    Bên trái là ba tổn thương ngấm thuốc dạng vòng khác nhau.

    Khả năng phát hiện khối u với thuốc tương phản

    Trường hợp bên trái minh họa giá trị của Gadolinium trong việc phát hiện khối u.
    Đây là bệnh nhân mắc Bệnh u xơ thần kinh loại II (Neurofibromatosis II).
    Sau khi tiêm thuốc tương phản, hai u màng não và một u bao thần kinh được nhìn thấy rõ ràng.


    Leptomeningeal metastases

    Di căn màng não mềm (Leptomeningeal metastases)

    Di căn màng não mềm thường không được phát hiện nếu không tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch.
    Trường hợp bên trái minh họa hình ảnh ngấm thuốc bất thường dọc theo thân não, dọc theo các nếp cuộn tiểu não (mũi tên vàng) và dọc theo dây thần kinh sọ số V trong hộp sọ (mũi tên xanh) ở bệnh nhân di căn màng não mềm.

    Chẩn đoán phân biệt theo vị trí giải phẫu cụ thể

    Nền sọ

    Các khối u nền sọ thường gặp được liệt kê trong bảng bên trái.
    Các khối u này có thể xuất phát từ các cấu trúc ngoài sọ như các xoang (ung thư biểu mô mũi xoang), hoặc từ chính nền sọ (u dây sống – chordoma, u sụn ác tính – chondrosarcoma, loạn sản xơ – fibrous dysplasia).
    U dây sống (chordoma) thường nằm ở đường giữa, trong khi u sụn ác tính (chondrosarcoma) thường xuất phát lệch khỏi đường giữa.

    Hình bên trái là một khối u đường giữa xuất phát từ xương nền (clivus).
    Đây là hình ảnh điển hình của u dây sống (chordoma).
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm di căn và u sụn ác tính (chondrosarcoma).

    Hình bên trái là một khối u nền sọ khác nằm lệch khỏi đường giữa.
    Đây là hình ảnh điển hình của u sụn ác tính (chondrosarcoma).
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm di căn và u cận hạch (paraganglioma).
    U sụn ác tính (chondrosarcoma) có thể nằm ở đường giữa và u dây sống (chordoma) đôi khi nằm lệch đường giữa, nhưng những trường hợp này rất hiếm gặp.

    Hình bên trái là một ví dụ về u cận hạch (Paraganglioma) nền sọ.

    Hình bên trái là hình ảnh CT của bệnh nhân nam 58 tuổi với biểu hiện đau và tê mặt bên phải khởi phát từ từ, kèm theo nhìn đôi mới xuất hiện gần đây.
    Hãy phân tích hình ảnh trước, sau đó tiếp tục.

    Có một khối ngấm thuốc nằm phía trước nền sọ và trong vùng xoang hang bên phải.
    Trên cửa sổ xương, có hình ảnh xơ cứng nền sọ, đặc biệt ở vùng xương nền (clivus).
    Tiếp tục xem hình ảnh MRI.



    Hình bên trái là chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang có tiêm thuốc tương phản từ.
    Dấu hiệu nổi bật nhất là xương nền (clivus) giảm tín hiệu (màu đen) do xơ cứng.
    Xương nền bình thường có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W do tủy xương chứa mỡ.
    Có một khối ngấm thuốc nằm phía trước xương nền.
    Trên hình mặt phẳng đứng ngang, chúng ta thấy sự ngấm thuốc lan qua lỗ bầu dục (foramen ovale) đến xoang hang bên phải.
    Chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào vảy vòm họng (nasopharyngeal squamous cell carcinoma) với xâm lấn nội sọ.
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm: di căn nền sọ, u lympho, nhiễm trùng mạn tính và thậm chí u màng não (meningioma) – mặc dù đây sẽ là một hình thức lan rộng bất thường của u màng não.

    Hố yên / Trên yên

    Hình bên trái là danh sách các khối u vùng hố yên và trên yên thường gặp.
    Trong vùng này, điều quan trọng là phải luôn đưa phình động mạch vào danh sách chẩn đoán phân biệt.



    Hình bên trái là hình ảnh của một khối u trong bể trên yên.
    Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), có thể thấy khối chứa vôi hóa.
    Trên chuỗi xung T1W, có vùng tăng tín hiệu không ngấm thuốc (tức là thành phần nang).
    Các thành phần khác có ngấm thuốc.
    Khối u gây biến chứng não úng thủy.
    Những đặc điểm này rất đặc trưng cho u sọ hầu (craniopharyngioma).

    Hình bên trái là CT không tiêm và CT có tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân nữ 33 tuổi với biểu hiện đau đầu dữ dội (nặng hơn vào buổi sáng), giảm thị lực và thu hẹp thị trường, kèm phù gai thị.
    Tiếp tục xem hình ảnh MRI.



    Lưu ý tuyến yên bình thường bị đẩy xuống dưới.
    Điều này cho thấy đây không phải là u tuyến yên đại thể (macroadenoma).
    Chẩn đoán một lần nữa là u sọ hầu (craniopharyngioma).
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm u tế bào hình sao (astrocytoma) và u màng não (meningioma).

    Góc cầu tiểu não

    Các khối u góc cầu tiểu não (CP) thường gặp được liệt kê trong bảng bên trái.



    Hình bên trái là bệnh nhân nam 52 tuổi với biểu hiện nghe kém bên phải.
    Hình ảnh cho thấy một khối nang bất thường với các vách ngăn ngấm thuốc.
    Ngoài ra còn có ngấm thuốc trong ống tai trong.
    Dựa trên hình ảnh, chẩn đoán có khả năng nhất là u bao thần kinh dạng nang (cystic schwannoma), tuy nhiên đây thực ra là một trường hợp hiếm gặp, biểu hiện dạng nang của u màng não (meningioma).



    Vùng tuyến tùng

    Các khối u vùng tuyến tùng thường gặp được liệt kê trong bảng bên trái.



    Hình bên trái là một khối u nằm ở vùng tuyến tùng.

    Dựa trên những hình ảnh này, chẩn đoán phân biệt bao gồm:

    • U màng não (Meningioma)
    • U tế bào tuyến tùng (Pineocytoma)
    • U tế bào mầm (Germ Cell Tumor)

    Đây thực ra là một trường hợp u màng não (meningioma).

    Hình bên trái là hình ảnh điển hình của u bì (dermoid) vùng tuyến tùng bị vỡ.



    Hình bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 12 tuổi với biểu hiện liệt nhìn lên.
    Có một khối u nằm ở vùng tuyến tùng.
    Khối u chứa vôi hóa.
    Có ngấm thuốc đồng nhất, đây là đặc điểm thường gặp của khối u vùng tuyến tùng (đã đề cập ở trên).
    Dựa trên tuổi bệnh nhân, vị trí và đặc điểm khối u, chẩn đoán có khả năng nhất là u tế bào mầm (germinoma).



    Trong não thất

    Các khối u trong não thất thường gặp được liệt kê trong bảng bên trái.



    Hình bên trái là một khối u nằm trong não thất III.
    Khối u chứa vôi hóa.
    Chẩn đoán là u tế bào hình sao khổng lồ (giant cell astrocytoma).

    Não thất IV

    Ở trẻ em, các khối u trong não thất IV rất thường gặp.
    U tế bào hình sao (astrocytoma) là loại phổ biến nhất, tiếp theo là u nguyên bào tủy (medulloblastoma hay PNET-MB), u màng não thất (ependymoma) và u thần kinh đệm thân não với thành phần phát triển ngoại sinh ra phía sau.

    Ở người lớn, các khối u trong não thất IV ít gặp hơn.
    Di căn là loại thường gặp nhất, tiếp theo là u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma), u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papilloma) và nang bì (dermoid) cùng nang thượng bì (epidermoid).

    Các Tổn Thương Giả U

    Nhiều tổn thương không phải u có thể bắt chước hình ảnh u não.
    Áp xe có thể bắt chước hình ảnh di căn.
    Bệnh xơ cứng rải rác có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương giống khối có ngấm thuốc, còn được gọi là xơ cứng rải rác dạng u (tumefactive multiple sclerosis).
    Tại vùng cạnh hố yên, cần luôn xem xét khả năng có phình động mạch.

    Các bệnh lý nhiễm trùng và tổn thương mạch máu cũng có thể bắt chước hình ảnh u hệ thần kinh trung ương.

    Từ Thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis sr điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar, và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Ung thư phúc mạc di căn

    Ung thư Biểu mô Di căn Phúc mạc

    Thijs van Oudheusden

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Viện Ung thư Catharina, Eindhoven, Hà Lan

    Ung thư biểu mô di căn phúc mạc là bệnh lý di căn đã lan rộng vào khoang bụng.
    Bệnh đặc trưng bởi các ổ di căn dọc theo bề mặt phúc mạc.
    Các lựa chọn điều trị phụ thuộc vào thể tích tổn thương, hình thái lan rộng và sự hiện diện của các di căn trong ổ bụng hoặc ngoài ổ bụng khác.
    Hình ảnh học trong ung thư biểu mô di căn phúc mạc có thể rất phức tạp, nhưng trong một số trường hợp lại rất tinh tế và khó phát hiện.
    Điều này lý giải tại sao bệnh đôi khi không được phát hiện và thường bị đánh giá thấp mức độ.

    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả những vùng trong ổ bụng cần được chú ý đặc biệt nhằm chẩn đoán ung thư biểu mô di căn phúc mạc và đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.

    Giới thiệu

    Giải phẫu Phúc mạc

    Phúc mạc gồm hai lớp.
    Phúc mạc thành là lớp ngoài, bám vào thành bụng trước và sau (màu đỏ).
    Phúc mạc tạng là lớp trong, bao phủ các tạng trong ổ bụng (màu xanh).
    Mạc treo ruột có cấu trúc gồm hai lớp phúc mạc.

    Mạc nối lớn là một nếp gấp lớn gồm bốn lớp phúc mạc tạng.
    Nó trải dài thành hai lớp từ bờ cong lớn của dạ dày, đi xuống phía trước ruột non rồi gấp ngược lại để đi lên đến kết tràng ngang.
    Mạc nối lớn bao gồm dây chằng vị-đại tràng, nối dạ dày với kết tràng ngang, và dây chằng vị-lách, nối dạ dày với lách.

    Ung thư biểu mô phúc mạc di căn thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư buồng trứng, đại trực tràng, dạ dày và tụy, tuy nhiên hầu hết các khối u nguyên phát đều có thể biểu hiện dưới dạng ung thư biểu mô phúc mạc di căn (bảng).

    Thể đồng thời của ung thư biểu mô phúc mạc di căn – ung thư nguyên phát và di căn phúc mạc xuất hiện cùng một lúc – khá phổ biến và đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở cả nam và nữ.
    Thể không đồng thời – ung thư phúc mạc xuất hiện như bệnh tái phát sau phẫu thuật triệt căn ung thư nguyên phát – cũng khá phổ biến.

    Vị trí cần tìm kiếm Ung thư Biểu mô Phúc mạc Di căn

    Một số vùng giải phẫu đặc biệt có xu hướng là đích đến của các tế bào ung thư di căn phúc mạc.
    Nguyên nhân là do dòng chảy theo chiều kim đồng hồ của dịch trong ổ bụng về mặt sinh lý, xuất phát từ sự thay đổi áp lực trong ổ bụng trong quá trình hô hấp.
    Các tế bào khối u di chuyển theo dòng chảy này và bám vào phúc mạc dọc theo đường đi.

    Dòng chảy theo chiều kim đồng hồ dọc theo:

    • Túi cùng trực tràng-tử cung và trực tràng-bàng quang (túi cùng Douglas)
    • Rãnh cạnh đại tràng phải
    • Cơ hoành phải
    • Dây chằng liềm
    • Cơ hoành trái
    • Rãnh cạnh đại tràng trái và trở về túi cùng Douglas
    • Dòng chảy liên tục qua các nếp mạc treo ruột và xung quanh mạc nối.

    Ở vùng bụng trên, cơ hoành và dây chằng liềm cần được chú ý đặc biệt.

    Ở vùng bụng giữa, mạc nối, mạc treo ruột và rãnh cạnh đại tràng cần được chú ý.
    Các tổn thương di căn mạc treo ruột có thể được quan sát rõ khi mạc treo được bao quanh bởi dịch cổ trướng.
    Khi bệnh nhân có nhiều mỡ trong ổ bụng, các tổn thương di căn mạc treo ruột nổi bật trên nền mô mỡ xung quanh có tỷ trọng thấp.

    Ở vùng chậu, vị trí quan trọng nhất là túi cùng trực tràng-tử cung và trực tràng-bàng quang (túi cùng Douglas).
    Đôi khi có thể thấy di căn khối u lan ra phía trước bàng quang, nhưng không xâm lấn thành bàng quang, do bàng quang là cơ quan nằm ngoài phúc mạc.
    Tuy nhiên, vòm bàng quang phía trên và ống niệu rốn được ngăn cách với khoang bụng bởi một lớp phúc mạc thành, tạo thành đích tiềm năng cho các tế bào khối u.
    Đặc biệt khi bàng quang đầy, các tổn thương di căn phúc mạc có thể được quan sát thấy ở phía trước bàng quang, áp sát thành bụng trước.
    Đây không phải là bệnh lý quanh bàng quang, vì khoang quanh bàng quang nằm ngoài phúc mạc và không thông với khoang trong phúc mạc.

    Hình ảnh học

    Cổ trướng

    Sự hiện diện của cổ trướng là một dấu hiệu đáng lo ngại, do các nốt phúc mạc sản sinh ra dịch này và do đó có thể là gợi ý đầu tiên cho thấy ung thư phúc mạc (PC) đang hiện diện.

    Hình ảnh
    Hình ảnh siêu âm của một bệnh nhân nhập viện với cổ trướng (dấu hoa thị) cho thấy cả các nốt khối u trên phúc mạc thành (đầu mũi tên) lẫn một khối u lớn trên phúc mạc tạng (mũi tên trắng).

    Dày mạc treo ruột

    Cả siêu âm và CT đều có thể hiển thị hình ảnh dày các lớp phúc mạc của mạc treo ruột.
    Đặc biệt khi có cổ trướng, hình ảnh mạc treo dày được ghi nhận rõ ràng trên cả hai phương thức chẩn đoán hình ảnh này.

    Hình ảnh
    Có một lượng nhỏ dịch cổ trướng.
    Mạc treo ruột dày được quan sát thấy bám vào đoạn cuối của ruột non, hình ảnh điển hình của tổn thương xâm lấn mạc treo.

    Hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân khác nhập viện với cổ trướng.

    Hình ảnh
    Mạc treo ruột dày (dấu hoa thị) được quan sát thấy bám vào đoạn cuối của ruột non.
    Đây là hình ảnh điển hình của tổn thương xâm lấn mạc treo trong ung thư phúc mạc.

    Trên CT, hình ảnh dày mạc treo ruột cũng có thể được ghi nhận.

    Hình ảnh
    Các cấu trúc dạng tấm mỏng là hình ảnh mạc treo ruột dày nhẹ.
    Ở đầu tận, một đoạn ruột non được gắn vào.
    Trong trường hợp không có cổ trướng, sẽ không thể phát hiện được tình trạng dày tinh tế này.
    Theo nguyên tắc chung, khả năng quan sát thấy mạc treo ruột là một dấu hiệu đáng lo ngại, đặc biệt khi có hình ảnh dạng nốt.

    Trong trường hợp không có lượng lớn dịch cổ trướng, việc phát hiện tình trạng dày mạc treo ruột sẽ khó khăn hơn.
    Cần tìm kiếm các tổn thương dạng nốt hoặc đường thẳng dày được bao quanh bởi mỡ ở phía mạc treo của ruột.

    Hình ảnh
    Hình ảnh CT của một bệnh nhân ung thư phúc mạc.
    Một lượng nhỏ dịch cổ trướng hiện diện ở góc phần tư trước bên phải.
    Các đường dày dạng nốt vuông góc với thành ruột được ghi nhận.
    Hình ảnh này đại diện cho tổn thương xâm lấn mạc treo ruột lan rộng (mũi tên).

    Mạc nối bánh

    Mạc nối là một trong những cấu trúc trong ổ bụng đầu tiên bị xâm lấn bởi ung thư phúc mạc.
    Hình ảnh gọi là “mạc nối bánh” (omental cake) là kết quả của các nốt khối u lan rộng trong mạc nối lớn.
    Tổn thương này có hình ảnh rất điển hình trên cả siêu âm và CT.

    Hình ảnh
    Hình ảnh siêu âm của mạc nối bánh nổi trong dịch cổ trướng.
    Mạc nối bị ung thư phúc mạc xâm lấn có dạng nốt và không đồng nhất so với mạc nối bình thường.

    Hình ảnh
    Hình ảnh CT của mạc nối bánh nổi trong dịch cổ trướng (mũi tên).
    Mạc nối nằm ở bụng trái, trải dài từ bờ ngoài dạ dày xuống phía dưới.
    Hình ảnh cho thấy cấu trúc dạng nốt không đồng nhất rõ rệt, điển hình của mạc nối bánh.
    Các chấm trắng trong mạc nối có thể là các mạch máu.

    Rãnh cạnh đại tràng

    Bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng được phủ bởi phúc mạc đều có thể là đích đến của các nốt cấy ghép phúc mạc.

    Các vị trí điển hình khác bao gồm rãnh cạnh đại tràng, túi cùng trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng-tử cung, dây chằng liềm và mặt bụng của cơ hoành.

    Cơ hoành

    Do tác động của hô hấp, các tế bào khối u tự do bị hút vào mặt bụng của cơ hoành.
    Các nốt cấy ghép này thường bị đánh giá thấp hoặc bỏ sót trên các lát cắt axial và được ghi nhận rõ hơn nhiều trên các mặt phẳng coronal hoặc sagittal.
    Trong trường hợp này, các nốt khối u hiện diện rõ ràng và bao phủ phúc mạc gan.

    Cuộn xem ảnh CT


    Ca lâm sàng 1

    Cuộn qua các lát cắt.
    Bạn có thể phát hiện tất cả các tổn thương cấy ghép phúc mạc không?

    Bệnh nhân này đã được phẫu thuật và toàn bộ phúc mạc được ghi nhận phủ kín bởi các tổn thương u dạng kê.


    Ca lâm sàng 2

    Cuộn qua các lát cắt.
    Bạn có thể phát hiện tất cả các tổn thương cấy ghép phúc mạc không?


  • Rò hậu môn

    Rò Quanh Hậu Môn

    Susanne Tonino và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Rò quanh hậu môn là một bệnh lý thường gặp và hay tái phát do các ổ nhiễm trùng bị bỏ sót trong quá trình phẫu thuật.
    Chụp MRI trước phẫu thuật có thể giúp ngăn ngừa tái phát.

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, phân loại và quy trình chụp MRI của rò quanh hậu môn.

    bởi Susanne Tonino và Robin Smithuis

    Giải phẫu

    Về mặt giải phẫu, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến đường lược (linea dentata).
    Về mặt phẫu thuật, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến vòng trực tràng-hậu môn.
    Đây là bờ trên hình tròn của cơ mu-trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.
    Vòng trực tràng-hậu môn nằm cao hơn đường lược khoảng 1-1,5 cm.
    Tổng chiều dài của ống hậu môn về mặt phẫu thuật vào khoảng 4-5 cm.

    Cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:

    • Cơ thắt trong: là phần tiếp nối của lớp cơ trơn vòng của trực tràng, hoạt động không tự chủ, co lại khi nghỉ ngơi và giãn ra khi đại tiện.
    • Khoang liên cơ thắt.
    • Cơ thắt ngoài: cơ vân hoạt động tự chủ, được chia thành ba lớp hoạt động như một đơn vị thống nhất.
      Ba lớp này liên tục với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn ở phía trên (hình minh họa).


    Puborectal muscle forming a 'sling'

    Cơ mu-trực tràng tạo thành hình ‘vòng đai’

    Cơ mu-trực tràng có nguyên ủy từ hai bên khớp mu, tạo thành một ‘vòng đai’ bao quanh vùng trực tràng-hậu môn.



    Cơ mu-trực tràng co lại khi nghỉ ngơi và tạo ra góc gập 80° tại vùng nối trực tràng-hậu môn.
    Cơ này giãn ra trong quá trình đại tiện.


    Coronal T2W-image

    Hình ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal

    Trên các hình ảnh MRI mặt phẳng axial và coronal, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn cùng các cấu trúc xung quanh có thể được hiển thị một cách rõ nét và chi tiết.

    Rò quanh hậu môn

    Rò quanh hậu môn là sự thông thương bất thường giữa bề mặt biểu mô hóa của ống hậu môn và da.
    Các nguyên nhân gây rò quanh hậu môn:

    • Nguyên phát

      • Tắc nghẽn tuyến hậu môn dẫn đến ứ đọng và nhiễm trùng, hình thành áp-xe và đường rò (nguyên nhân thường gặp nhất).
    • Thứ phát
      • Do thầy thuốc (phẫu thuật trĩ)
      • Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn thường gặp hơn viêm loét đại tràng)
      • Nhiễm trùng (virus, nấm hoặc lao)
      • Ác tính


    Phân loại

    Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là Phân loại Parks, phân biệt bốn loại rò: rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.

    Các loại rò thường gặp nhất là rò liên cơ thắt và rò xuyên cơ thắt.
    Rò ngoài cơ thắt ít gặp và chỉ được thấy ở những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu thuật.
    Trong những trường hợp này, sự kết nối của đường rò ban đầu với ruột bị mất.

    Rò nông là loại rò không liên quan đến cơ thắt hay các tuyến quanh hậu môn và không thuộc phân loại Parks.
    Loại này thường gặp hơn trong bệnh Crohn hoặc sau các thủ thuật hậu môn trực tràng như cắt trĩ hoặc cắt cơ thắt.

    Giao thức MR và Báo cáo

    Giao thức
    Cần có ảnh định vị theo ba hướng để căn chỉnh các chuỗi xung T2 theo mặt phẳng axial và coronal song song với ống hậu môn.
    Có thể sử dụng bất kỳ ảnh định vị nào hiển thị rõ ống hậu môn.
    Chúng tôi sử dụng chuỗi xung TRUE FISP, đây là tên gọi của Siemens cho chuỗi xung gradient-echo trạng thái ổn định (GE: FIESTA, Philips: balanced FFE).


    Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)

    Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)

    Hình ảnh chuỗi xung T2W không có fatsat hiển thị giải phẫu tốt hơn, trong khi hình ảnh có fatsat mô tả các đường rò rõ ràng hơn.

    Báo cáo
    Khi mô tả một đường rò, cần đề cập các đặc điểm sau:

    • Vị trí lỗ mở niêm mạc trên hình ảnh axial (sử dụng mặt đồng hồ hậu môn).
    • Khoảng cách từ lỗ khuyết niêm mạc đến da quanh hậu môn trên hình ảnh coronal.
    • Các đường rò phụ hoặc áp-xe.

    Hình vẽ bên trái minh họa mặt đồng hồ hậu môn, tương ứng với góc nhìn của phẫu thuật viên vào vùng quanh hậu môn khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa có đặt chân lên giá đỡ (2).
    Sơ đồ này tương ứng với hướng của các hình ảnh MR axial vùng quanh hậu môn.

    Các Ví dụ về Rò Quanh Trực Tràng

    Rò liên cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W có và không có xóa mỡ.
    Một đường rò liên cơ thắt nằm ở vị trí 6 giờ.
    Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng coronal.

    Trên hình ảnh coronal, đường rò chạy xuống phía dưới về phía da.
    Không có sự kết nối với cơ thắt ngoài.


    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

    Bên trái là hình ảnh coronal của một bệnh nhân khác có rò liên cơ thắt.
    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.


    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ

    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ

    Rò xuyên cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W và T2W kết hợp xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt.
    Khuyết hổng qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài ở vị trí 6 giờ hiện rõ và nổi bật hơn trên hình ảnh xóa mỡ.


    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ

    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt với lỗ mở niêm mạc ở vị trí 11 giờ.

    Bên trái là một ví dụ về rò trên cơ thắt.
    Có hai đường rò trong vùng hố ngồi-hậu môn.
    Đường rò bên phải chạy qua cơ mu-trực tràng (dấu hoa thị) và lỗ mở niêm mạc nằm ở
    mức đường lược (mũi tên đen).

    Rò ngoài cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh coronal chuỗi xung T2W của một ổ áp xe nhỏ trong hố ngồi-hậu môn trái, đường rò chạy xuyên qua cơ nâng hậu môn.
    Do đó, đường rò nằm phía trên phức hợp cơ thắt và thuộc loại ngoài cơ thắt.


    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

    Rò phức tạp

    Bên trái là một ví dụ về rò phức tạp.
    Hai đường rò ở mông trái hợp thành một đường rò duy nhất (số 1-2).
    Đường rò này xuyên qua cơ thắt ngoài (số 4).
    Trong khoang liên cơ thắt, đường rò lại phân chia thành hai nhánh (số 5).
    Một nhánh kết thúc mù trong khoang liên cơ thắt (số 6).
    Nhánh còn lại xuyên qua cơ thắt trong với khuyết niêm mạc ở vị trí 1 giờ.

    Bệnh Crohn

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có rò quanh hậu môn trong bối cảnh bệnh Crohn.
    Tiếp tục xem hình ảnh coronal.

    Trên hình ảnh coronal, hình ảnh dày thành ruột được ghi nhận rõ ràng.

    Hình ảnh cắt ngang xóa mỡ cho thấy tình trạng viêm xuyên thành với sự thâm nhiễm vào lớp mỡ mạc treo.

    Điều trị

    Mục tiêu điều trị tập trung vào việc loại bỏ đường rò nguyên phát và thứ phát, phòng ngừa tái phát và bảo tồn chức năng tự chủ đại tiện.
    Phương pháp điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào giải phẫu của đường rò. Đối với rò đơn giản có tổn thương niêm mạc thấp, có thể thăm dò bằng que thăm dò trong phòng mổ để xác định vị trí tổn thương niêm mạc tại đường lược, sau đó mở thông đường rò.
    Phương pháp này chỉ khả thi khi cơ thắt ngoài không bị tổn thương.
    Kỹ thuật rạch rò bằng chỉ Seton là phương pháp luồn một dây chằng cao su hoặc vòng mạch máu qua đường rò, sau đó siết chặt dần mỗi khoảng 2 tuần nhằm tạo ra hoại tử do áp lực, giúp chỉ Seton được kéo dần qua khối cơ.
    Ưu điểm của kỹ thuật này là cơ được cắt từ từ đồng thời xơ hóa dần, nhằm hạn chế tối đa tổn thương đến phức hợp cơ thắt.
    Trong trường hợp rò ngoài cơ thắt, phần dưới của đường rò sẽ được mở thông.
    Tổn thương niêm mạc, theo định nghĩa nằm ở trực tràng, sau đó sẽ được đóng lại bằng phẫu thuật.

    Bệnh nhân này đã được chẩn đoán trước đó là rò liên cơ thắt, với tổn thương niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
    Trong lòng đường rò có một cấu trúc dạng tuyến tính với tín hiệu thấp.
    Đây là chỉ Seton đã được đặt vào để điều trị đường rò.

    Chẩn đoán phân biệt


    Sinus pilonidalis

    Xoang lông (Sinus pilonidalis)

    Xoang lông (Sinus pilonidalis)
    Hình bên trái minh họa một trường hợp xoang lông điển hình.
    Có một ổ áp-xe nhỏ ngay phía trên vùng mông.
    Tổn thương không có liên quan đến phức hợp cơ thắt hậu môn.

    Viêm trực tràng (Proctitis)
    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng vùng hậu môn.
    Không ghi nhận hình ảnh rò.
    Tuy nhiên, có hình ảnh dày lan tỏa niêm mạc trực tràng do viêm trực tràng.


    Perianal abscess

    Áp-xe quanh hậu môn

    Áp-xe trong khoang ngồi-hậu môn (Ischioanal)
    Ổ áp-xe nằm trong khoang ngồi-hậu môn, không có sự liên thông với phức hợp cơ thắt hậu môn.