Radiolygy Guidelines

Author: illusion88

  • Thoát vị đĩa đệm thắt lưng

    Thoát Vị Đĩa Đệm Thắt Lưng

    và các nguyên nhân khác gây chèn ép rễ thần kinh

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Bài viết này trình bày một phương pháp tiếp cận có hệ thống đối với bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh vùng thắt lưng.

    Chúng tôi sẽ thảo luận về thoát vị đĩa đệm, thoái hóa khớp mặt, nang hoạt dịch, trượt đốt sống và lipomatosis ngoài màng cứng.

    Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.

    Tiếp cận hệ thống

    Bốn mức độ chèn ép thần kinh

    Ở bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh, có bốn mức độ cần được khảo sát:

    1. Mức độ đĩa đệm.
      Đây là vị trí phổ biến nhất gây chèn ép thần kinh.
      Chủ yếu do thoát vị đĩa đệm và ít thường gặp hơn do hẹp ống sống.
    2. Mức độ ngách bên.
      Đây là vùng nằm phía dưới đĩa đệm, nơi rễ thần kinh đi theo hướng bên hơn về phía lỗ liên hợp.
      Hẹp ngách bên được gây ra bởi thoái hóa khớp mỏm khớp, thường kết hợp với phì đại dây chằng vàng và phồng đĩa đệm.
    3. Lỗ liên hợp.
      Đây là vùng nằm giữa hai cuống sống, nơi rễ thần kinh thoát ra khỏi ống sống.
      Hẹp lỗ liên hợp được gặp trong thoái hóa khớp mỏm khớp, trượt đốt sống và thoát vị đĩa đệm trong lỗ liên hợp – thường là đĩa đệm di trú từ tầng thấp hơn.
    4. Ngoài lỗ liên hợp.
      Đây là vùng nằm bên ngoài lỗ liên hợp.
      Chèn ép thần kinh tại vùng này không phổ biến, nhưng đôi khi do thoát vị đĩa đệm sang bên gây ra.

    Tại bốn mức độ này, có thể có sự chồng lấp đáng kể của các bệnh lý.
    Ví dụ, thoát vị đĩa đệm có thể gây chèn ép thần kinh tại mức độ đĩa đệm, nhưng cũng có thể gây chèn ép tại mức độ lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp khi đĩa đệm bị di trú.

    Khi tìm kiếm tình trạng chèn ép thần kinh, cần phải khảo sát tất cả các mức độ này.


    Cuộn qua các hình ảnh để quan sát đường đi của các rễ thần kinh tại mức độ đĩa đệm, ngách bên, lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp.

    Tại mỗi mức độ có thể thấy các bệnh lý đặc trưng, nhưng có sự chồng lấp đáng kể.
    Ví dụ, đĩa đệm có thể thoát vị và gây chèn ép thần kinh tại mức độ đĩa đệm, nhưng cũng có thể di trú xuống tầng thấp hơn và chèn ép rễ thần kinh trong ngách bên, hoặc di chuyển lên trên và gây chèn ép tại mức độ lỗ liên hợp hay ngoài lỗ liên hợp.
    Ở bệnh nhân thoái hóa khớp mỏm khớp, các gai xương có thể phát triển vào trong và làm hẹp ngách bên, hoặc phát triển lên trên và làm hẹp lỗ liên hợp.
    Khi thoái hóa khớp mỏm khớp nặng xảy ra hai bên, có thể gây hẹp ống sống và chèn ép tất cả các rễ thần kinh tại tầng đó.

    Giải phẫu

    Hình minh họa thể hiện các cấu trúc bao quanh các rễ thần kinh bên trong ống sống.

    Dây chằng vàng
    Dây chằng vàng là một dây chằng chắc khỏe nằm ở mặt sau trong của ống sống, kết nối các mảnh cung sau của các đốt sống liền kề.
    Do quá trình lão hóa và mất vững cột sống liên quan đến thoái hóa khớp mỏm khớp, dây chằng vàng sẽ chịu nhiều áp lực hơn, dẫn đến phì đại và xơ hóa.

    Phì đại dây chằng vàng thường được gặp kết hợp với thoái hóa khớp mỏm khớp, và cả hai đều dẫn đến hẹp ngách bên hoặc, khi xảy ra hai bên, gây hẹp ống sống.

    Mỡ ngoài màng cứng
    Đây là lớp mỡ bao quanh túi màng cứng chứa các rễ thần kinh.
    Tình trạng tích tụ mỡ nhiều có thể gặp trong liệu pháp corticosteroid, béo phì nặng và hiếm gặp hơn là vô căn.
    Tích tụ mỡ ngoài màng cứng nhiều có thể góp phần gây hẹp ống sống.

    Quy trình chụp MRI

    Quy trình chụp MRI khảo sát cột sống thắt lưng ở bệnh nhân có triệu chứng chèn ép thần kinh khá đơn giản.

    Về cơ bản, chúng ta dựa vào các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc chuỗi xung T1W và T2W, sau đó đối chiếu các phát hiện với hình ảnh mặt phẳng ngang chuỗi xung T2W tại các tầng nghi ngờ có bệnh lý.

    Không sử dụng dải bão hòa ở phía trước hoặc trường nhìn hình chữ nhật (RFOV), vì cần khảo sát cả phần mô mềm trước cột sống.

    Đặc biệt cần chú ý tìm kiếm phình động mạch chủ bụng, vì đây cũng có thể là nguyên nhân gây đau thắt lưng.
    Đôi khi trên lâm sàng rất khó phân biệt đau cách hồi nguồn gốc thần kinh – do hẹp ống sống – với đau cách hồi nguồn gốc mạch máu – do hẹp động mạch.

    Hướng mã hóa tần số nên đặt theo chiều trước-sau (AP) và do đó hướng mã hóa pha sẽ theo chiều chân-đầu.

    Cách thiết lập này có một số ưu điểm:

    1. Độ phân giải cao nhất theo hướng mã hóa tần số.
      Chúng ta cần độ phân giải cao nhất theo chiều trước-sau để phát hiện các thoát vị nhỏ và xác định rõ ranh giới các rễ thần kinh.
    2. Khi đặt mã hóa pha theo chiều trước-sau, sẽ xuất hiện xảo ảnh do chuyển động hô hấp. Đó là lý do một số người sử dụng dải bão hòa hoặc RFOV.
      Khi đặt mã hóa tần số theo chiều trước-sau, các vấn đề này sẽ không xảy ra và không cần sử dụng dải bão hòa.
    3. Mã hóa tần số theo chiều chân-đầu có thể dẫn đến hiển thị kém các mâm đốt sống do xảo ảnh dịch chuyển hóa học tại vị trí tiếp giáp giữa mỡ trong thân đốt sống và nước trong đĩa đệm.
      Đây là lý do thêm để sử dụng mã hóa pha theo chiều chân-đầu và mã hóa tần số theo chiều trước-sau.

    Tốt hơn nên sử dụng các lát cắt liên tục với cùng một góc nghiêng, song song với tầng nghi ngờ có chèn ép thần kinh.
    Cách này có ưu điểm là cho phép theo dõi toàn bộ đường đi của rễ thần kinh liên quan qua bốn tầng có thể xảy ra chèn ép.

    Khi khảo sát nhiều tầng với các góc nghiêng khác nhau như trong ví dụ bên phải, sẽ không thể theo dõi toàn bộ đường đi của rễ thần kinh và không có được cái nhìn tổng thể.

    Diễn giải hình ảnh

    Các hình ảnh cắt dọc chuỗi xung T1W cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán nhất.
    Trước khi bắt đầu tìm kiếm bất kỳ thoát vị nào, hãy quan sát kỹ các mô trước cột sống và tủy xương.

    Khi đã phát hiện bất thường, hãy đối chiếu các phát hiện này với hình ảnh chuỗi xung T2W (hình).

    Sử dụng điểm đánh dấu
    Khi phát hiện một bất thường, việc sử dụng điểm đánh dấu tương ứng với cùng một vị trí trên các chuỗi xung khác có thể rất hữu ích.
    Nếu phóng to hình ảnh, bạn sẽ thấy dấu thập màu vàng nhỏ, cho biết bạn đang quan sát đúng vị trí đó trên chuỗi xung khác.

    Trong trường hợp này, rễ thần kinh L5 bên phải bị chèn ép bởi một nang hoạt dịch (synovial cyst), là hệ quả của thoái hóa khớp mỏm khớp kèm tràn dịch trong các khớp gian đốt sống.

    Các mô trước cột sống

    Đây là bệnh nhân 25 tuổi nhập viện vì đau thắt lưng.
    Lưu ý nhiều khối nhỏ trong ổ bụng bao quanh các mạch máu mạc treo và tín hiệu tủy xương giảm bất thường.
    Tín hiệu của đĩa đệm cao hơn một chút so với tủy xương (dấu hiệu đĩa đệm sáng – bright discus sign).

    Đây là dấu hiệu đầu tiên cho thấy bất thường ở bệnh nhân này.
    Kết quả cho thấy đây là di căn xương và hạch bạch huyết từ ung thư đại tràng.

    Đây là một bệnh nhân khác với hình ảnh nổi hạch bạch huyết lan rộng tại mạc treo ruột và sau phúc mạc.

    Đây là bệnh nhân nhập viện vì đau thắt lưng dữ dội.
    Lưu ý hình ảnh bóc tách động mạch chủ.

    Đôi khi các bất thường động mạch chủ này là những phát hiện tình cờ.

    Thoát vị đĩa đệm

    Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển của các thành phần đĩa đệm như nhân nhầy, các phần của vòng sợi và sụn, vượt ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

    Thoát vị có thể khu trú (< 90º), diện rộng (90º-180º) hoặc do phình đĩa đệm (> 180º).

    Lồi đĩa đệm (Protrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền.

    Thoát vị thực sự (Extrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách tại nền.

    Đọc Cột sống – Danh pháp Đĩa đệm để biết thêm thông tin về danh pháp thoát vị đĩa đệm.

    Hình ảnh lồi đĩa đệm khu trú tại mức L5S1.
    Rễ thần kinh S1 bị chèn ép (mũi tên).


    Hãy cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu tìm thấy.

    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu tại các mức 1-4 như sau:

    1. Tại mức đĩa đệm, có hẹp ống sống tối thiểu do phình đĩa đệm và thoái hóa khớp mỏm khớp.
    2. Tại mức này, có hẹp ống sống nặng do phình đĩa đệm và thoái hóa khớp mỏm khớp.
      Ngoài ra còn có rách vòng sợi (tăng tín hiệu) là nơi đĩa đệm thoát vị qua (mũi tên vàng).
    3. Tại mức ngách bên, có thoát vị khu trú của chất đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh L5 (mũi tên vàng).
      Đây được gọi là thoát vị thực sự (extrusion), vì khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách tại nền.
    4. Rễ thần kinh L5 bị chèn ép (mũi tên xanh dương) trong ngách bên.
      Đĩa đệm thoát vị đã di trú xuống phía dưới và được thấy như một cấu trúc hình bầu dục nằm phía trước rễ thần kinh.
      Đĩa đệm thoát vị không được bao bọc, tức là không được che phủ bởi các sợi của vòng sợi.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.

    Nhấp để phóng to.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Thoát vị đĩa đệm L3L4.
    • Di trú lên phía trên.
    • Chèn ép rễ thần kinh L3 trong lỗ liên hợp.

    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Cường độ tín hiệu của thoát vị đĩa đệm trên chuỗi xung T1W thường ở mức trung gian, trong khi trên chuỗi xung T2W có thể tăng tín hiệu trong trường hợp nhân nhầy thoát vị mới hoặc giảm tín hiệu trong trường hợp thoát vị cũ hơn.

    Hình ảnh thoát vị tăng tín hiệu (mũi tên vàng trên ảnh cắt ngang) trượt qua vết rách vòng sợi và chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái (mũi tên xanh dương).

    Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc cho thấy một cấu trúc giảm tín hiệu rất thấp tại mức L4L5 (mũi tên) và tại mức L5S1.

    Tiếp tục xem các hình ảnh chuỗi xung T2W.


    T2W-images

    Chuỗi xung T2W

    Trên chuỗi xung T2W, cường độ tín hiệu cũng rất thấp.

    Chụp CT được thực hiện để xác định liệu đây có phải là đĩa đệm thoát vị bị vôi hóa hay một xảo ảnh nào đó.

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

    Tín hiệu thấp cuối cùng được giải thích là do hiện tượng chân không (vacuum phenomenon) gây ra bởi khí nitơ trong đĩa đệm thoát vị tại cả mức L4L5 (mũi tên đỏ) và mức L5S1 (mũi tên xanh dương).


    Trước tiên hãy cuộn qua các hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc này.
    Các dấu hiệu là gì?

    Sau đó tiếp tục xem chuỗi ảnh tiếp theo.


  • Gãy xương mắt cá chân – Phân loại Weber và Lauge-Hansen

    Gãy xương mắt cá chân – Phân loại Weber và Lauge-Hansen

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Phân loại gãy xương mắt cá chân đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ tổn thương và sự vững chắc của khớp.
    Phân loại Weber tập trung vào tính toàn vẹn của xương mạc và khớp chày mạc (syndesmosis) – cấu trúc giữ vững khung mắt cá chân.
    Hệ thống phân loại Lauge-Hansen tập trung vào cơ chế chấn thương.
    Kết hợp các giai đoạn của Lauge-Hansen với hệ thống Weber sẽ giúp dự đoán tổn thương dây chằng và tình trạng mất vững khớp.
    Bài viết này sẽ giúp bạn phân giai đoạn chính xác các chấn thương mắt cá chân và phát hiện các đường gãy không rõ ràng ngay từ cái nhìn đầu tiên.

    Tổng quan ngắn gọn

    Về cơ bản, có ba loại gãy xương cổ chân chính.
    Weber phân loại chúng thành:

    • Loại A – dưới khớp chày mạc (infrasyndesmotic)
    • Loại B – ngang khớp chày mạc (transsyndesmotic)
    • Loại Có – trên khớp chày mạc (suprasyndesmotic)

    Các loại gãy xương này tương đồng với các loại gãy xương được Lauge-Hansen mô tả là sấp-khép (supination-adduction), sấp-xoay ngoài (supination-exorotation) và ngửa-xoay ngoài (pronation-exorotation).
    Chúng tôi sẽ trước tiên trình bày tổng quan ngắn gọn về các loại gãy xương này, sau đó thảo luận chi tiết hơn.

    Khi bạn hiểu được cơ chế chấn thương theo mô tả của Lauge-Hansen và trình tự các sự kiện xảy ra theo từng giai đoạn, bạn sẽ biết cần tìm kiếm gãy xương và tổn thương dây chằng ở đâu.


    Weber A

    Xảy ra dưới khớp chày mạc, khớp này còn nguyên vẹn.
    Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực khép tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

    • Giai đoạn 1– Lực căng lên các dây chằng bên ngoài dẫn đến đứt dây chằng
      hoặcgãy giật (avulsion) mắt cá ngoài ở dưới khớp chày mạc.
    • Giai đoạn 2– Gãy chéo mắt cá trong.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Lưu ý rằng đường gãy xương mạc có hướng ngang, vì đây là gãy giật (avulsion) hay gãy do lực kéo.
    Đường gãy xương chày có hướng thẳng đứng hoặc chéo, vì đây là gãy do lực đẩy.


    Weber B

    Đây là gãy xương ngang khớp chày mạc, thường kèm theo đứt một phần – và ít gặp hơn là đứt hoàn toàn – khớp chày mạc.
    Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

    • Giai đoạn 1– Đứt khớp chày mạc trước
    • Giai đoạn 2– Gãy chéo xương mạc (đây là gãy Weber B thực sự)
    • Giai đoạn 3– Đứt khớp chày mạc sau
      hoặc– gãy mắt cá sau
    • Giai đoạn 4– Gãy giật mắt cá trong
      hoặc– đứt các bó dây chằng bên trong

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Lưu ý hướng chéo hoặc thẳng đứng của đường gãy xương mác do lực đẩy.


    Weber C

    Đây là gãy xương ở trên mức khớp chày mác. Thường có đứt hoàn toàn khớp chày mác kèm theo mất vững khớp cổ chân.
    Theo Lauge-Hansen, đây là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế ngửa.

    • Giai đoạn 1 – Gãy giật mắt cá trong
      hoặc – đứt dây chằng
    • Giai đoạn 2 – Đứt khớp chày mác trước
    • Giai đoạn 3 – Gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác (đây là gãy Weber C thực sự)
    • Giai đoạn 4 – Gãy giật mắt cá sau
      hoặc – đứt khớp chày mác sau

    Cuộn qua các hình ảnh

    Chấn thương xoay ngoài

    Gãy xương Weber A thường không phức tạp.
    Weber B và C khó hơn và điều cần thiết là phải hiểu trình tự các sự kiện trong các chấn thương này, vốn đều là chấn thương xoay ngoài.
    Điều này cho thấy 75-80% chấn thương cổ chân là chấn thương xoay ngoài.

    Weber B bắt đầu từ phía trước-ngoài và trình tự là:

    1. Khớp chày mác trước
    2. Xương mác
    3. Khớp chày mác sau
    4. Mắt cá trong

    Weber C bắt đầu từ phía trong và trình tự là:

    1. Mắt cá trong
    2. Khớp chày mác trước
    3. Xương mác
    4. Khớp chày mác sau


    Đứt dây chằng hoặc Gãy giật

    Một điều quan trọng khác cần ghi nhớ là dây chằng có thể bị đứt hoặc gây ra gãy giật tại điểm bám.
    Mỗi trường hợp đứt dây chằng đều có thể có dạng tương đương là gãy giật xương.

    Tóm tắt phân loại Weber và Lauge-Hansen

    • Weber A = Dưới khớp chày mác (Infrasyndesmotic)

      1. Gãy giật mắt cá ngoài
      2. Gãy chéo mắt cá trong (ít gặp)
    • Weber B = Ngang khớp chày mác (Transsyndesmotic)

      1. Đứt khớp chày mác trước
      2. Gãy chéo xương mác
      3. Đứt khớp chày mác sau
        hoặc – gãy mắt cá sau
      4. Gãy giật mắt cá trong –
        hoặc – đứt các bó dây chằng bên trong
    • Weber C = Trên khớp chày mác (Suprasyndesmotic)

      1. Gãy giật mắt cá trong
        hoặc – đứt dây chằng
      2. Đứt khớp chày mác trước
      3. Gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác
      4. Gãy giật mắt cá sau
        hoặc – đứt khớp chày mác sau

    Mất vững được ghi nhận trong:

    • Weber A giai đoạn 2
    • Weber B giai đoạn 3-4
    • Weber C giai đoạn 3-4

    Weber and Lauge-Hansen combined

    How does it work when we combine the Weber classification to the stages of Lauge-Hansen?

    Trong thực hành hàng ngày, hầu hết mọi người sử dụng hệ thống Weber, vốn dễ ghi nhớ, trong khi hệ thống Lauge-Hansen có vẻ khá phức tạp ngay từ cái nhìn đầu tiên.
    Kết hợp sự đơn giản của Weber với việc giải thích cơ chế chấn thương theo Lauge-Hansen có ưu điểm là bạn vẫn sử dụng một hệ thống đơn giản, nhưng nay bạn thực sự hiểu được những gì đang xảy ra.



    Ví dụ, nếu bạn thấy một gãy xương ở giai đoạn 2 trong hệ thống Lauge-Hansen, thì bạn biết rằng cũng có một tổn thương giai đoạn 1 và bạn sẽ nghiên cứu các phim X-quang với mức độ nghi ngờ cao về các dấu hiệu của giai đoạn 3 và 4.

    This can best be demonstrated by giving an example.


    Unstable ankle fracture

    Unstable ankle fracture
    • Ấn tượng ban đầu
      Các phim chụp X-quang cho thấy gãy mắt cá sau.
      Nếu bạn chỉ mô tả đơn thuần là – gãy mắt cá sau – thì bạn đã bỏ sót vấn đề chính.
      Đây có thể là gãy xương cổ chân không vững.
      Gãy mắt cá sau đơn thuần là một phát hiện rất hiếm gặp.
    • Nhìn vào hệ thống phân loại
      Khi chúng ta xem xét sơ đồ, chúng ta sẽ nhận thấy rằng gãy mắt cá sau trong hầu hết các trường hợp là một phần của gãy Weber B hoặc Weber C.
      Gãy xương thứ ba (tertius) thuộc Weber B giai đoạn 3
      hoặc – do Weber C giai đoạn 4 (mũi tên).
      Chúng ta cần xem lại phim để tìm các dấu hiệu bổ sung.
      Vì bây giờ chúng ta đã biết cần tìm ở đâu, việc phát hiện các dấu hiệu bổ sung sẽ dễ dàng hơn.

    PE stage 1

    PE stage 1
    • Tái khám
      Trên phim chụp cổ chân không có dấu hiệu gãy xương chéo của mắt cá ngoài, do đó chúng ta có thể loại trừ gãy xương Weber B.
      Vẫn còn khả năng gãy xương Weber C giai đoạn 4, tức là đứt hoặc bong gân phía trong, gãy xương mác cao và cuối cùng là gãy mắt cá sau.
      Khi tái khám, bạn nhận thấy hình ảnh bong điểm bám tinh tế của mắt cá trong (mũi tên đỏ), đây là giai đoạn 1.
      Cũng lưu ý tình trạng sưng nề phần mềm ở phía trong (mũi tên xanh)

    PE stage 3

    PE stage 3

    Các phim X-quang bổ sung của chi dưới được chỉ định và cho thấy gãy xương mác cao, tức là Weber C giai đoạn 3, còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.

    • Final report
      Weber C fracture stage 4.

    This is un unstable ankle injury that needs surgical repair.

    Understanding the fracture mechanism and the stages according to Lauge-Hansen helps you to make the right diagnosis

    Đây là một trường hợp thường gặp hàng ngày.
    Điều tôi muốn nhấn mạnh là, khi bạn hiểu được trình tự các tổn thương ở mắt cá chân, thì bạn sẽ biết cần tìm kiếm gãy xương và sưng nề phần mềm chỉ điểm tổn thương dây chằng ở đâu.

    Weber A in detail

    Chúng ta sẽ thảo luận về phân loại Weber và bổ sung các giai đoạn của hệ thống Lauge-Hansen.

    Weber A chiếm 20-25% trong tổng số các gãy xương mắt cá chân.
    Việc chẩn đoán cũng như điều trị thường không gặp khó khăn.
    Theo Lauge-Hansen, gãy xương này xảy ra do lực khép tác động lên bàn chân ở tư thế ngửa.
    Mặt ngoài chịu lực căng cực độ kéo giãn các dây chằng, dẫn đến gãy xương do giật avulsion.
    Hầu như luôn luôn, gãy xương avulsion xuất hiện dưới dạng đường gãy ngang.
    Kiểu này được gọi là gãy xương kiểukéo ra(pull off), trái ngược với kiểuđẩy ra(push off), vốn xuất hiện dưới dạng đường gãy chéo hoặc dọc.


    Weber-A stage I

    Weber-A stage I

    Stage 1

    Các hình ảnh cho thấy gãy xương loại Weber A điển hình.
    Tất cả đều là gãy xương giai đoạn 1.
    Giai đoạn 2 cực kỳ hiếm gặp.

    Chú ý hướng nằm ngang của các đường gãy.
    Đây là các gãy xươngkiểu giật đứtdo kết quả của sự bong gân giật.


    Weber A - stage 2

    Weber A – stage 2

    Stage 2

    Giai đoạn 2 không phổ biến và dễ phát hiện.
    Lực khép lớn hơn dẫn đến mắt cá trong bịđẩy ratheo chiều dọc hoặc chéo.
    Giai đoạn 2 không vững vì vòng cổ chân bị gãy ở hai vị trí.

    Lưu ý hướng nằm ngang của gãy mắt cá ngoài và hướng thẳng đứng của gãy mắt cá trong.
    Những lực cực lớn hẳn đãđẩy bậtmắt cá trong ra.

    More on the ring of the ankle and instability

    Weber B in detail


    Stage 1: Rupture of anterior tibiofibular ligament - or avulsion fracture (Tilleaux)

    Stage 1: Rupture of anterior tibiofibular ligament – or avulsion fracture (Tilleaux)

    Stage 1-2

    Weber B là loại gãy xương mắt cá chân phổ biến nhất, chiếm khoảng 60%.
    Theo Lauge-Hansen, gãy xương này là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

    Giai đoạn 1 thường không thể nhìn thấy trên phim X-quang.
    Điều chúng ta thường thấy là gãy xương chéo giai đoạn 2 qua khớp chày mác và chúng ta phải giả định rằng cũng có đứt dây chằng chày mác trước, tức là giai đoạn 1.
    Theo Lauge Hansen, tổn thương đầu tiên xảy ra ở phía ngoài, nơi đang chịu lực căng tối đa.
    Ở giai đoạn 2, xương sên tiếp tục xoay ngoài và do bàn chân đang ở tư thế sấp, mắt cá ngoài bị giữ chặt tại chỗ bởi các dây chằng bên ngoài.
    Mắt cá ngoài không thể di chuyển ra ngoài mà không bị gãy.
    Kết quả là sự xoay tiếp tục của xương sên sẽ gây gãy xương mác theo kiểu chéo hoặc xoắn ốc do mắt cá ngoài bịđẩy bật ratừ phía trước trong ra phía sau ngoài.

    Các hình ảnh cho thấy gãy xương Weber B.
    Đường gãy chéo là đặc trưng điển hình của Weber B và là kết quả của sự xoay ngoài của xương sên đẩy vào mắt cá ngoài cố định.
    Gãy xương mắt cá thường bắt đầu ở phía trong tại mức vòm xương sên, nhưng cũng có thể bắt đầu cao hơn mức này vài centimet.


    Weber B - stage 3 and 4

    Weber B – stage 3 and 4

    Stage 3-4

    Giai đoạn 3Sự dịch chuyển ra sau nhiều hơn của mảnh mắt cá ngoài do xương sên gây ra lực căng lên khớp chày mác sau dẫn đến đứt hoặc bong điểm bám của mắt cá sau.

    Giai đoạn 4Sự di chuyển ra sau thêm của xương sên sẽ gây ra căng thẳng cực độ ở phía trong và dây chằng delta sẽ hoặc bị đứt hoặcbị bứt rakhỏi mắt cá trong theo mặt phẳng ngang.

    Các giai đoạn trong gãy xương Weber B hoặc tổn thương xoay ngoài-sấp theo phân loại Lauge-Hansen diễn ra theo chiều kim đồng hồ:

    1. Rupture of the anterior tibiofibular ligament
    2. Oblique fracture of the distal fibula
    3. Avulsion của mắt cá sau hoặc đứt dây chằng chày mác sau
    4. Avulsion của mắt cá trong hoặc đứt dây chằng bên trong

    Ngay sau khi chấn thương, các phần bị tổn thương có thể tự sắp xếp lại vị trí, điều này có thể gây khó khăn trong việc phát hiện các tổn thương.


    Weber B fracture

    Weber B fracture

    Hình ảnh X-quang cho thấy một gãy xương Weber B điển hình.
    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.
    Bạn có nhận ra đây là giai đoạn nào không?

    Đây là tổn thương Weber B giai đoạn 4.
    Lưu ý rằng cả 4 giai đoạn đều có thể nhìn thấy:

    1. Đứt dây chằng chày mác trước – biểu hiện bằng sự giãn rộng khoảng cách giữa đầu xa xương chày và xương mác (khoảng sáng bên ngoài).
    2. Gãy xương mác chéo ở mức khớp chày mác – tức là gãy kiểu Weber B.
    3. Gãy xương Tertius – thấy trên phim thẳng (mũi tên đỏ) và trên phim nghiêng (mũi tên vàng).
    4. Rupture của dây chằng bên trong – được thấy như sự mở rộng của khoảng cách giữa mắt cá chân trong và xương sên (khoảng sáng trong)

    Những hình ảnh này cho thấy một gãy xương Weber B điển hình giai đoạn 4.
    Có một đường gãy chéo của xương mác.
    Có một gãy giật bong mắt cá sau và một gãy giật bong mắt cá trong.

    Đây là một trường hợp điển hình khác của gãy xương Weber B giai đoạn 4.
    Đầu tiên, hãy chú ý đến đường gãy xương mác chéo, được thấy rõ nhất trên hình chiếu nghiêng.
    Đây là giai đoạn 2 và chúng ta phải giả định rằng dây chằng khớp chày mác trước đã bị đứt.
    Trên hình chiếu nghiêng, có thể thấy một mảnh vỡ nhỏ của cơ mác thứ ba, cho thấy giai đoạn 3.
    Bây giờ bạn bắt đầu tìm kiếm giai đoạn 4 và sẽ nhận thấy vùng thấu quang mờ ở mắt cá trong trên hình chiếu thẳng (mũi tên xanh lá).
    Dựa vào hiểu biết về các giai đoạn của Lauge Hansen, đây chắc chắn phải là một đường gãy xương.

    Đây là một trường hợp tinh tế hơn.
    Ấn tượng đầu tiên là gãy xương Weber B giai đoạn 2.
    Bây giờ chúng ta bắt đầu tìm kiếm giai đoạn 3, đó là gãy xương tertius.
    Đường cản quang tuyến tính nhỏ trên phim chụp AP là đủ để chẩn đoán gãy xương tertius.
    Sưng nề phần mềm ở phía trong có thể là do đứt dây chằng bên trong, tức là giai đoạn 4.

    Weber C in detail

    Stage 1

    Weber C gặp trong khoảng 20% các gãy xương mắt cá chân.
    Đây là loại gãy xương khó chẩn đoán nhất và hệ thống phân loại Lauge-Hansen sẽ giúp bạn hiểu cơ chế gãy xương, điều này sẽ là một trợ giúp vô cùng lớn.
    Theo Lauge-Hansen, gãy xương này là kết quả của lực xoay ngoài tác động lên bàn chân ở tư thế sấp.

    Giai đoạn 1Tổn thương đầu tiên xảy ra ở phía trong, nơi chịu lực căng tối đa do sự sấp bàn chân.
    Nó sẽ dẫn đến đứt dây chằng bên tronghoặcbong điểm bám của mắt cá trong.

    Lúc này tổn thương có thể dừng lại và chỉ có đứt dây chằng bên trong hoặc bong điểm bám của mắt cá trong.
    Lauge Hansen gọi đây là giai đoạn PE 1.
    Chúng ta không thể phân loại trường hợp này theo phân loại Weber, vì không có gãy xương mác.
    Trong nhiều trường hợp, tổn thương tiến triển lên giai đoạn cao hơn.

    Stage 2-3

    Xương sên xoay ra ngoài và di chuyển sang bên do không còn bị ràng buộc bởi phần bám vào phía trong.
    Do sự sấp, các dây chằng bên ngoài không còn chịu lực căng và xương mác có thể di chuyển ra xa xương chày.
    Điều này gây ra đứt khớp chày mác trước. Đây là giai đoạn 2.

    Lực liên tục sẽ xoắn xương mác và di lệch nó về phía xa, trong khi ở phía gần nó được cố định vào xương chày.
    Cuối cùng màng gian cốt sẽ rách đến điểm mà thân xương mác bị gãy. Đây là giai đoạn 3.
    Vị trí này luôn ở trên mức của khớp chày mác xa.
    Trong nhiều trường hợp có thể thấy trên phim X-quang cổ chân, nhưng trong một số trường hợp vị trí gãy xương nằm cao và chỉ có thể thấy trên phim X-quang cẳng chân.
    Loại gãy xương sau này còn được gọi là gãy xương Maisonneuve.


    Here we see the different stages in the axial plane.

    1. Medial avulsion fracture or rupture of the collateral band
    2. Rupture of the anterior syndesmosis
    3. Suprasyndesmotic rupture of the fibula due to rotation
    4. Gãy mắt cá sau hoặc đứt dây chằng chày mác sau

    Scroll through the images.


    Weber C fracture - stage 3

    Weber C fracture – stage 3

    Phim X-quang cho thấy gãy xương Weber C.
    Có gãy xương giật (avulsion) của mắt cá trong và gãy xương mác ở trên mức khớp chày mác xa (syndesmosis).
    Theo phân loại Lauge-Hansen, đây là tổn thương xoay ngoài-sấp (pronation exorotation) giai đoạn 3, do đó dây chằng chày mác xa trước (anterior syndesmosis) (giai đoạn 2) cũng phải bị đứt.

    Chúng tôi không thấy gãy xương tertius, vốn là dấu hiệu của giai đoạn 4, nhưng có thể có rách khớp chày mác sau.


    Weber C fracture - at least stage 3

    Weber C fracture – at least stage 3

    Đây là một ví dụ về gãy xương Weber C kèm theo gãy xương mác đoạn gần.
    Lưu ý rằng trên phim X-quang cổ chân không thấy đường gãy xương.
    Bạn có thể chẩn đoán nhầm đây chỉ là sưng nề phần mềm đơn thuần.
    Thực tế đây là gãy xương cổ chân không vững, vì chắc chắn phải có kèm theo đứt dây chằng bên trong (giai đoạn 1), do đó vòng xương bị phá vỡ ở hai vị trí dẫn đến mất vững.

    According to Lauge Hansen we are probably dealing with:

    1. Medial collateral band rupture
    2. Rupture of the anterior syndesmosis
    3. High fibula fracture
    4. and possibly a rupture of the posterior syndesmosis

    Stage 4

    Cuối cùng dây chằng chày mác sau bị đứt, hoặc có sự bong gân của mắt cá sau, còn được gọi là gãy mắt cá sau (mũi tên đỏ).

    Khoang sáng phía trong chỉ giãn rộng nhẹ, nhưng dựa trên các giai đoạn của Lauge Hansen, chắc chắn phải có đứt dây chằng bên.

    Diễn Giải và Báo Cáo

    Bắt đầu với ấn tượng ban đầu và tìm kiếm các gãy xương cũng như dấu hiệu đứt dây chằng.
    Ấn tượng này sẽ định hướng bạn đến cả phân loại Weber lẫn phân loại Lauge-Hansen.
    Phân loại Lauge-Hansen sẽ cho bạn biết cơ chế gãy xương và giai đoạn sơ bộ của chấn thương cổ chân.

    Bây giờ hãy xem lại phim để đảm bảo rằng bạn không bỏ sót một chấn thương cổ chân ở mức độ cao hơn.
    Sau khi xem lại, bạn có thể đưa ra báo cáo cuối cùng.

    Trong báo cáo cuối cùng, gãy xương được mô tả theo phân loại Weber và/hoặc Lauge-Hansen.
    Mô tả số lượng mắt cá chân liên quan và liệu có dấu hiệu mất vững hoặc trật khớp hay không.


    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Ví dụ 1

    • Diễn giải cơ bản
      Có gãy xương mắt cá trong.
      Bạn diễn giải đây là gãy xương kiểu giật (avulsion fracture).
    • Phân loại
      Không thể phân loại theo Weber, nhưng theo Lauge-Hansen, gãy xương giật mắt cá trong cho thấy bàn chân có thể đang ở tư thế sấp (pronation) tại thời điểm chấn thương.
      Do đó, chấn thương này có thể là chấn thương sấp-xoay ngoài (PER) giai đoạn 1 hoặc cao hơn.
    • Xem lại phim
      Bạn xem lại phim X-quang để tìm kiếm giai đoạn 2 (đứt hoặc gãy giật khớp chày mác trước), giai đoạn 3 (gãy xương mác cao = Weber C) hoặc thậm chí giai đoạn 4 (đứt hoặc gãy giật khớp chày mác sau).
      Vì vậy, khi xem lại lần hai, bạn nhận thấy sự giãn rộng nhẹ của khoang sáng bên ngoài trên phim gốc, điều này có thể gợi ý nhưng chắc chắn chưa phải bằng chứng của đứt khớp chày mác.
      Mặc dù bệnh nhân đã được bó bột, bạn vẫn chỉ định chụp thêm phim để tìm kiếm giai đoạn 3 có thể có.
      Các phim này cho thấy gãy xương mác cao và gãy giật mắt cá sau nhẹ.
    • Báo cáo cuối cùng
      Gãy xương Weber C hoặc PER giai đoạn 4 theo Lauge-Hansen. Đây là gãy xương không vững cần phẫu thuật sửa chữa.
      Vòng cổ chân bị gián đoạn ở hai vị trí, tức là mắt cá trong và khớp chày mác.
      Một vít khớp chày mác đã được đặt vào.

    Ví dụ 2

    • Diễn giải cơ bản
      Gãy xương mắt cá ngoài theo chiều ngang.
    • Phân loại
      Weber A và Sấp-Khép (Supination Adduction) giai đoạn 1.
    • Xem lại phim
      Không có dấu hiệu của SA giai đoạn 2 (gãy xương mắt cá trong)
    • Báo cáo cuối cùng
      Gãy xương Weber A hoặc SA giai đoạn 1 ổn định.
      Bệnh nhân sẽ được điều trị bảo tồn.

    Ví dụ 3

    • Diễn giải cơ bản
      Gãy xương hai mắt cá có trật khớp. Gãy giật xương mắt cá trong.
      Mắt cá ngoài bị ‘đẩy ra’ từ trước ra sau.
    • Phân loại
      Đường gãy bắt đầu ở mức khớp cổ chân và lan lên trên, tức là gãy xương Weber B.
      Theo Lauge-Hansen, gãy xương mác chéo cho thấy đây là chấn thương Ngửa-Xoay ngoài (Supination Exorotation) giai đoạn 2 hoặc cao hơn.
    • Xem lại phim
      Tìm kiếm giai đoạn 3 (đứt khớp chày mác sau hoặc gãy giật mắt cá sau) và giai đoạn 4 (đứt dây chằng delta hoặc gãy giật mắt cá trong).
      Chỉ đến lúc này bạn mới nhận thấy gãy xương mắt cá sau trên phim nghiêng.
    • Báo cáo cuối cùng
      Gãy xương ba mắt cá. Weber B. SER giai đoạn 4 (Lauge-Hansen).
      Đây là gãy xương không vững có trật khớp cần phẫu thuật sửa chữa.
      Kích thước mảnh gãy mắt cá sau có thể nhỏ hơn 25% đường kính khớp theo chiều trước-sau và có thể không cần sửa chữa riêng.
      Đôi khi cần chụp CT để đánh giá tốt hơn kích thước mảnh gãy của mắt cá sau.

    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Ví dụ 4

    • Diễn giải cơ bản
      Gãy xương mắt cá ngoài bắt đầu ở phía trước tại mức khớp và lan lên trên ra phía sau.
    • Phân loại
      Gãy xương được phân loại theo Weber là gãy xương loại B.

      Theo Lauge-Hansen, gãy xương mác chéo cho thấy đây là chấn thương Ngửa-Xoay ngoài (Supination Exorotation) giai đoạn 2 hoặc cao hơn.

    • Xem lại phim
      Tìm kiếm giai đoạn 3 và giai đoạn 4.
      Có những dấu hiệu nhỏ cho thấy gãy xương mắt cá sau. Thông thường bạn có thể sẽ không nhận thấy những dấu hiệu này.
      Trên đoạn phim nghiêng, sườn sau của đoạn xương bị gián đoạn được thấy có xương sườn (mũi tên xanh).
      Ngay cả trên phim thẳng cũng có những dấu hiệu nhỏ cho thấy gãy xương (mũi tên đỏ).
      Khoang sáng bên trong được mở rộng, cung cấp dây cung bên trong, tức là giai đoạn 4.
    • Báo cáo cuối cùng
      Gãy xương Weber B. Theo Lauge-Hansen đây là SER giai đoạn 4.
      Đây là xương cứng không có thứ tự phù hợp cần chữa lành bằng kỹ thuật.


    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Trợ lý X quang được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (cấp cao) điều hành, người là giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Lộ trình đánh giá nang buồng trứng

    Lộ trình đánh giá nang buồng trứng.

    Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin và Hedvig Hricak

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York, Hoa Kỳ

    Ngày đăng

    Ung thư buồng trứng là loại ác tính phụ khoa phổ biến thứ hai trong tất cả các bệnh lý ác tính phụ khoa. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong nhóm bệnh này, thường biểu hiện dưới dạng một khối nang phức tạp.

    Phát hiện nang phần phụ gây ra lo lắng đáng kể cho phụ nữ do lo ngại về khả năng ác tính. Tuy nhiên, phần lớn các nang phần phụ – kể cả ở phụ nữ sau mãn kinh – đều là lành tính.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các đặc điểm đặc trưng của nang buồng trứng giúp ích trong việc chẩn đoán phân biệt. Chúng tôi sẽ trình bày một lộ trình chẩn đoán và xử trí các khối nang buồng trứng, dựa trên các kết quả siêu âm và MRI.

    TrongKhối Nang Buồng Trứng II, các đặc điểm hình ảnh của buồng trứng bình thường và các khối nang buồng trứng thường gặp nhất sẽ được trình bày, cùng với một số tổn thương nang ít gặp hơn.

    Quy trình chẩn đoán
    • Bước 1
      Khi phát hiện một khối vùng chậu dạng nang, bước đầu tiên là xác định nguồn gốc của khối đó là từ buồng trứng hay từ cơ quan khác.
    • Bước 2
      Bước tiếp theo là xác định xem tổn thương có thể được phân loại vào một trong các nhóm khối buồng trứng lành tính thường gặp hay không (nang đơn thuần, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang hoặc u quái dạng nang trưởng thành), hay thuộc nhóm chưa xác định được bản chất.
    • Bước 3
      Để hỗ trợ lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp, bước cuối cùng là xác định bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (tức là phụ nữ tiền mãn kinh không có các yếu tố nguy cơ bổ sung) hay nhóm nguy cơ cao (tức là phụ nữ sau mãn kinh hoặc tiền mãn kinh có các yếu tố nguy cơ bổ sung).

    Dựa trên các bước này, chúng ta có thể xác định hướng xử trí tiếp theo: theo dõi, tái khám bằng siêu âm, đánh giá thêm bằng MRI hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

    Vai trò của Siêu âm
    Trong việc đánh giá đặc điểm các khối buồng trứng, siêu âm thường là phương pháp lựa chọn hàng đầu, đặc biệt trong việc phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương dạng nang-đặc phức tạp và tổn thương đặc.

    Vai trò của CT
    CT có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn hạch (N) và di căn xa (M) đối với các tổn thương ác tính đã được xác định.

    Vai trò của MRI
    Đối với các tổn thương phức tạp, đánh giá ban đầu bằng siêu âm thường được tiếp nối bằng đánh giá chuyên sâu hơn với MRI.
    Ngay cả với MRI, việc chẩn đoán chính xác phân nhóm mô bệnh học của khối u thường vẫn không thể thực hiện được.
    Việc sử dụng MRI như một phương tiện bổ trợ cho siêu âm giúp tránh trì hoãn điều trị đối với các tổn thương buồng trứng có khả năng ác tính.
    Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho một số ít phụ nữ thực sự mắc ung thư buồng trứng, mà còn là một phương pháp tiếp cận đã được chứng minh là hiệu quả về mặt chi phí trong xử trí các tổn thương phần phụ chưa xác định được bản chất qua siêu âm.

    Nguồn gốc buồng trứng hay ngoài buồng trứng

    Khi phát hiện một khối phần phụ dạng nang và nghi ngờ có nguồn gốc từ buồng trứng, bước đầu tiên cần thực hiện là cố gắng xác định vị trí của hai buồng trứng.

    Nếu các mạch máu sinh dục dẫn đến tổn thương mà không thể xác định được buồng trứng bình thường riêng biệt, thì nhiều khả năng đây là tổn thương có nguồn gốc từ buồng trứng.
    Nếu cả hai buồng trứng đều có thể được xác định riêng biệt với tổn thương, thì đây là tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng, hoặc một tổn thương giả dạng khối nang.

    Bước tiếp theo là xác định tổn thương một bên hay hai bên, đồng thời tìm kiếm các thành phần đặc có thể gợi ý ác tính.
    Cũng cần tìm kiếm các dấu hiệu thứ phát như cổ trướng, hạch bạch huyết to và các ổ cấy ghép phúc mạc.

    Bảng dưới đây trình bày chẩn đoán phân biệt các khối nang buồng trứng có thể gặp.


    Cuộn qua các hình ảnh

    Một phương pháp hữu ích để xác định buồng trứng là theo dõi tĩnh mạch buồng trứng theo hướng đuôi.
    Hãy cuộn qua các hình ảnh CT và theo dõi tĩnh mạch buồng trứng phải từ vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, và tĩnh mạch buồng trứng trái từ vị trí đổ vào tĩnh mạch thận trái, cho đến khi xác định được buồng trứng.

    Nhận diện hình thái trên siêu âm

    Nhận diện hình thái trên siêu âm thường cho phép chẩn đoán khá chắc chắn các khối buồng trứng dạng nang phổ biến.
    Điều này có nghĩa là trong nhiều trường hợp, quy trình chẩn đoán dựa trên việc xác định xác suất tổn thương thuộc một trong các nhóm: nang đơn giản, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) hoặc u quái dạng nang trưởng thành (thường gọi là nang bì – dermoid cyst).
    Hầu hết các tổn thương dạng nang còn lại đều không xác định được bản chất và do đó có khả năng ác tính. Những trường hợp này cần được đánh giá thêm bằng MRI hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    Nang đơn giản

    Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn nang buồng trứng đơn giản bao gồm:

    • Tổn thương không có hồi âm với tăng âm phía sau
    • Một ngăn (unilocular)
    • Thành mỏng, nhẵn
    • Không có thành phần đặc hoặc thành phần có mạch máu

    Hình ảnh siêu âm cho thấy hai nang đơn giản ở buồng trứng phải với mô đệm buồng trứng ở giữa.
    Các mạch máu xung quanh bình thường và không có vách ngăn có mạch máu.
    Đây là các nang nang trứng đơn giản ở phụ nữ tiền mãn kinh.

    Chẩn đoán phân biệt
    Hầu hết các nang đơn giản là nang chức năng, thường là nang nang trứng.
    Chúng thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh, nhưng nang chức năng vẫn có thể xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh.
    Một số nang đơn giản có thể là nang cạnh buồng trứng hoặc nang cạnh vòi trứng.
    Ứ dịch vòi trứng (hydrosalpinx) cũng có thể bắt chước hình ảnh nang buồng trứng.
    U nang tuyến (cystadenoma) cũng có thể biểu hiện như nang đơn giản, nhưng thường biểu hiện là nang lớn ở phụ nữ sau mãn kinh.
    Trong một nghiên cứu sàng lọc ung thư quy mô lớn từ năm 1987 đến 2002 bao gồm 15.106 phụ nữ từ 50 tuổi trở lên, 2.763 phụ nữ (18%) được chẩn đoán có nang buồng trứng một ngăn.
    Không có nang một ngăn đơn độc nào trong số này được xác định là ung thư buồng trứng (4).

    Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, các nang có kích thước đến 3 cm là phát hiện sinh lý bình thường.
    Các nang sinh lý đơn giản này không cần mô tả trong báo cáo hình ảnh và không cần theo dõi (1).

    Các nang có kích thước đến 7 cm ở cả phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh hầu như chắc chắn là lành tính.

    Các nang lớn hơn 7 cm có thể khó đánh giá toàn diện bằng siêu âm, do đó cần cân nhắc chụp MRI hoặc đánh giá phẫu thuật.

    Buồng trứng bình thường

    Nang chức năng


    Hemorrhagic cyst

    Nang xuất huyết

    Nang buồng trứng xuất huyết – HOC

    Khi nang Graaf hoặc nang nang trứng bị chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết phức tạp (HOC) được hình thành.

    Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn nang buồng trứng xuất huyết bao gồm:

    • Bệnh nhân nguy cơ thấp
    • Khối dạng nang Nang có thể chứa vùng có hình ảnh đặc với tăng âm phía sau tốt, không có dòng chảy nội tại trên Doppler màu, và điển hình có bờ lõm, phù hợp với cục máu đông

    Ở phụ nữ tiền mãn kinh, khuyến cáo theo dõi ngắn hạn đối với nang xuất huyết > 5 cm.
    Khuyến cáo theo dõi tương tự áp dụng cho phụ nữ mãn kinh sớm có nang mang đầy đủ đặc điểm của HOC. Nang xuất huyết lớn hơn ở giai đoạn mãn kinh sớm và bất kỳ nang xuất huyết nào ở giai đoạn mãn kinh muộn cần được coi là có khả năng tân sinh và nên cân nhắc MRI hoặc đánh giá phẫu thuật.


    Hemorrhagic cyst with a clot mimicking a neoplasm. Notice absence of flow and good through-transmission (arrow)

    Nang xuất huyết với cục máu đông bắt chước hình ảnh u tân sinh. Lưu ý không có dòng chảy và tăng âm phía sau tốt (mũi tên)

    Chẩn đoán phân biệt
    Khi nang xuất huyết biểu hiện với hồi âm mức độ thấp lan tỏa, hình ảnh của chúng có thể tương tự như lạc nội mạc tử cung dạng nang.
    Trong giai đoạn cấp tính, nang xuất huyết có thể chứa đầy hồi âm mức độ thấp, mô phỏng khối đặc (5).
    Cục máu đông trong nang xuất huyết đôi khi có thể bắt chước nốt đặc trong u tân sinh. Tuy nhiên, cục máu đông thường có bờ lõm do co rút, trong khi nốt thành thực sự có bờ lồi ra ngoài.
    Trong cả hai trường hợp, sẽ không có dòng chảy nội tại trên siêu âm Doppler và có tăng âm phía sau tốt.
    Nang xuất huyết thường tự thoái triển trong vòng 8 tuần.



    Hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều nang đơn giản và một nang phức tạp ở buồng trứng phải, với hồi âm mức độ thấp lan tỏa và không có dòng chảy trên siêu âm Doppler.
    Lưu ý có tăng âm phía sau tốt, kể cả qua nang phức tạp (mũi tên xanh).
    Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, tổn thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ tổn thương chứa mỡ.
    Sau khi tiêm Gadolinium không có ngấm thuốc, xác nhận đây là tổn thương nang xuất huyết, nhiều khả năng nhất là nang buồng trứng xuất huyết, mặc dù chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lạc nội mạc tử cung dạng nang.

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

    Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn lạc nội mạc tử cung dạng nang bao gồm:

    • Khối giảm âm đồng nhất
    • Hồi âm mức độ thấp lan tỏa (hình ảnh kính mờ – ground-glass)
    • Không có dòng chảy nội tại trên Doppler màu
    • Không có nốt hoặc khối đặc có ngấm thuốc
    • Trong 30% trường hợp có thể thấy các ổ tăng âm trong thành nang

    Ở phụ nữ ở mọi lứa tuổi, các trường hợp nghi ngờ lạc nội mạc tử cung dạng nang cần được theo dõi ban đầu sau 6-12 tuần để loại trừ nang xuất huyết.
    Cho đến khi được phẫu thuật cắt bỏ, lạc nội mạc tử cung dạng nang cần được theo dõi bằng siêu âm, ví dụ hàng năm.

    Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo này cho thấy một tổn thương dạng nang giảm âm lớn với hồi âm mức độ thấp lan tỏa và hai ổ tăng âm nhỏ.
    Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
    Điều quan trọng là phân biệt các ổ tăng âm này với nốt thành thực sự.
    Phát hiện các ổ tăng âm này làm cho chẩn đoán lạc nội mạc tử cung dạng nang rất có khả năng.

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang

    U quái dạng nang trưởng thành

    Các dấu hiệu siêu âm đặc trưng của u quái dạng nang trưởng thành bao gồm:

    • Khối giảm âm với nốt tăng âm (nốt Rokitansky hoặc nút bì)
    • Thường một ngăn (90%)
    • Có thể chứa vôi hóa (30%)
    • Có thể chứa các đường tăng âm do tóc nổi
    • Có thể có mức mỡ-dịch, tức là mỡ nổi trên dịch



    Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo của hai bệnh nhân cho thấy dấu hiệu ‘đỉnh tảng băng’ (tip-of-the-iceberg): bóng cản âm từ phần tăng âm của nang bì (mũi tên).
    Khi bị nhầm lẫn với hơi ruột, tổn thương có thể bị bỏ sót.

    U quái dạng nang trưởng thành



    Các nang khác – có khả năng tân sinh

    Tất cả các tổn thương dạng nang còn lại đều được coi là có khả năng tân sinh và do đó có khả năng ác tính.
    Cần phẫu thuật cắt bỏ bởi bác sĩ phụ khoa ung bướu, người có thể yêu cầu phân giai đoạn dựa trên hình ảnh học trước đó.

    Các dấu hiệu gợi ý khả năng tân sinh:

    • Kích thước lớn
      Mặc dù các tổn thương lành tính có thể rất lớn, khả năng tổn thương là tân sinh tăng theo kích thước.
      Ngoài ra, khả năng tổn thương tân sinh là ác tính cũng tăng theo kích thước tổn thương.
    • Vách ngăn có mạch máu
      Sự hiện diện của vách ngăn gợi ý khả năng tân sinh. Khi vách ngăn có độ dày hơn 3mm và có mạch máu rõ – mặc dù không đặc hiệu – cả hai đặc điểm này đều làm tăng khả năng tổn thương tân sinh là ác tính.
    • Thành phần đặc có mạch máu
      Các nốt có mạch máu, nhú nhô vào lòng nang, hoặc khối đặc thực sự đều làm tăng khả năng bản chất tân sinh.
    • Thành dày, không đều có mạch máu
      Các tổn thương có thành mỏng thường lành tính hơn và các tổn thương có thành d

      Nguy cơ thấp hay Nguy cơ cao

      Sau khi đã xác định tổn thương buồng trứng dạng nang là nang đơn thuần có thể, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma), u quái trưởng thành dạng nang (mature cystic teratoma), hoặc chưa xác định được bản chất, bước tiếp theo là phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao (xem bảng).

      Quyết định cuối cùng về việc theo dõi, bỏ qua hay phẫu thuật cắt bỏ tổn thương buồng trứng dạng nang dựa trên:

      • Hình thái học của tổn thương trên siêu âm, CT hoặc MRI
      • Nhóm nguy cơ (thấp so với cao)
      • Tổn thương có triệu chứng hay phát hiện tình cờ
      • Các dấu hiệu kèm theo như cổ trướng, hạch bạch huyết to hoặc tổn thương cấy ghép phúc mạc

      Tuy nhiên, đại đa số các tổn thương buồng trứng dạng nang là lành tính.
      Mặc dù nguy cơ ác tính tăng theo tuổi, ngay cả ở phụ nữ sau mãn kinh, nguy cơ ác tính trong một nang buồng trứng đơn thuần vẫn còn thấp. Mặc dù các nang buồng trứng phức tạp ở phụ nữ sau mãn kinh cũng thường là lành tính, chúng vẫn cần được đánh giá thêm do khả năng ác tính.

      ‘Lộ trình’ Chẩn đoán

      Diễn tiến tự nhiên của các khối vùng chậu được phát hiện tình cờ với hình thái lành tính trên siêu âm vẫn chưa được biết rõ, do đó phương pháp xử trí tối ưu cũng chưa được xác định.

      Lộ trình chẩn đoán này được xây dựng dựa trên Hướng dẫn Đồng thuận năm 2010 được công bố trong tài liệu (1) và (2), cùng với các kết quả nghiên cứu trong tài liệu (3) và (4).
      Các ngưỡng kích thước và tần suất theo dõi được đề cập là những thực hành được chấp nhận rộng rãi, nhưng không phải là quy tắc cứng nhắc.
      Hướng dẫn tại từng cơ sở có thể khác nhau tùy theo bối cảnh lâm sàng và thực hành của từng đơn vị.

      Nhiều tiêu chí hình ảnh được mô tả trong bài viết này áp dụng tương tự cho siêu âm, CT và MRI, mặc dù không phải mọi đặc điểm đều có thể phát hiện như nhau trên tất cả các phương thức chẩn đoán hình ảnh.

      Các yếu tố nguy cơ
      Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với tất cả phụ nữ.
      Các tổn thương ở phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh được xử trí theo các phác đồ khác nhau.
      Một số yếu tố khác (xem bảng) có thể xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hơn.
      Tương ứng, lộ trình chẩn đoán thể hiện hai hướng xử trí: một cho bệnh nhân nguy cơ thấp và một cho bệnh nhân nguy cơ cao.

      Giao thức MRI – các chuỗi xung và lý do lựa chọn

      Giao thức MRI
      Có nhiều giao thức ‘Khối vùng chậu/Buồng trứng’ khả dụng.

      Các thành phần cơ bản rất đơn giản và đồng nhất giữa các giao thức:

      • Chuỗi xung T2W độ phân giải cao không kèm kỹ thuật xóa mỡ (fatsat), tối thiểu trên 2 mặt phẳng -> đánh giá giải phẫu
      • Chuỗi xung T1W không kèm kỹ thuật xóa mỡ, hoặc ưu tiên chuỗi xung T1W pha đối nghịch (opposed-phase) -> phát hiện thành phần mỡ trong u quái (teratoma)
      • Chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ -> chủ yếu để nhận diện các sản phẩm của máu và đối chiếu với hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ
      • Chuỗi xung Proton-Density hoặc T1W trải rộng lên vùng bụng trên -> đánh giá tổn thương hạch bạch huyết. Một số cơ sở có thể bỏ qua chuỗi xung này và thay thế bằng CT phân giai đoạn hoặc PET/CT.
      • Chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ sau tiêm Gadolinium -> đánh giá sự ngấm thuốc của các tổn thương đặc hoặc thành phần đặc trong tổn thương.
      • Chuỗi xung khuếch tán (DWI) với giá trị b cao nhất từ 500–1000 s/mm² -> phát hiện (không phân giai đoạn) hạch bạch huyết và các ổ di căn phúc mạc.

      Một giao thức rút gọn có thể chỉ bao gồm chuỗi xung 1, 2 và 3 (ví dụ: khi yêu cầu lâm sàng là ‘loại trừ khối buồng trứng’).
      Nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ưu tiên giao thức toàn diện hơn, bổ sung thêm chuỗi xung 4 và thường cả chuỗi xung 5.
      Khi bối cảnh lâm sàng là phân loại đặc điểm hoặc phân giai đoạn một tổn thương buồng trứng đã biết, chuỗi xung 4 (hoặc CT) và 5 cần được thực hiện bắt buộc.

      Vai trò của MRI khuếch tán (DWI) vẫn đang được xác định, tuy nhiên DWI là công cụ hỗ trợ hữu ích trong việc phát hiện hạch bạch huyết, khối u và các ổ di căn phúc mạc.
      Nhằm mục đích phát hiện tổn thương, hình ảnh DWI đôi khi được hợp nhất (chồng lên) với hình ảnh giải phẫu T2W.
      DWI không có khả năng phân biệt hạch bạch huyết lành tính với hạch di căn.

      Các biến thể khác trong giao thức đều xuất phát từ những điều chỉnh trên nền tảng cơ bản này.
      Ví dụ:

      • Chuỗi xung T2W trên nhiều hơn 2 mặt phẳng, hoặc nghiêng góc vuông góc với cấu trúc giải phẫu cần khảo sát, thường hữu ích trong các bệnh lý cổ tử cung hoặc thân tử cung. –
      • Điều chỉnh trường nhìn (FOV), với FOV lớn hơn để bao phủ toàn bộ vùng chậu và FOV nhỏ hơn tập trung vào tổn thương cần khảo sát.
      • Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ trên 2 hoặc thậm chí 3 mặt phẳng.
      • Chuỗi xung cine T2W mặt phẳng đứng dọc để ghi nhận các cơn co thành tử cung.

      Chụp MRI là phương tiện bổ sung có giá trị cho siêu âm, vì cho phép nhận diện các sản phẩm của máu trong các khối xuất huyết — những khối này có thể bắt chước hình ảnh khối u đặc trên siêu âm.
      Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ có thể phát hiện lượng nhỏ thành phần mỡ, từ đó cho phép chẩn đoán u quái trưởng thành (‘dermoid’).
      Chụp MRI chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ thể hiện các đặc điểm ác tính như các nốt thành ngấm thuốc và/hoặc các vùng đặc ngấm thuốc có hoặc không kèm hoại tử (3).

      Các hình ảnh MRI này cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
      Điều này gợi ý thành phần máu, protein nồng độ cao hoặc mỡ.
      Trên hình ảnh kèm kỹ thuật xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
      Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một tổn thương chứa mỡ, tức là u quái dạng nang trưởng thành.

      Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương tăng âm.
      Tổn thương tương ứng có tín hiệu cao trên hình ảnh MRI chuỗi xung T1W. Điều này gợi ý thành phần máu, protein nồng độ cao hoặc mỡ.
      Trên hình ảnh kèm kỹ thuật xóa mỡ, tín hiệu không bị triệt tiêu.
      Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một tổn thương chứa máu, nhiều khả năng là nang xuất huyết.

  • Xơ phổi

    Pulmonary Fibrosis

    Tiếp cận từng bước bệnh xơ phổi trên HRCT

    Onno Mets, Lilian Meijboom and Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và Bệnh viện Alrijne Leiderdorp

    Publicationdate

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các bệnh lý phổi có dạng lưới và cung cấp hướng dẫn cho các bác sĩ X quang trong việc đánh giá các bệnh phổ biến nhất cùng các dạng tổn thương của chúng.
    Một phương pháp tiếp cận từng bước được trình bày nhằm xác định các đặc điểm chính trong bệnh phổi xơ hóa và giúp đưa ra chẩn đoán phân biệt dễ dàng hơn.

    Images can be enlarged by clicking on them.

    Chúng tôi xin cảm ơn Nestor L. Müller vì những nhận xét của ông về bản thảo.

    Lung anatomy


    Lung anatomy showing secondary lobules and the axial and peripheral interstitium.

    Giải phẫu phổi cho thấy các tiểu thùy thứ cấp và khoảng kẽ trục và ngoại vi.

    Giải phẫu của bệnh phổi dạng lưới liên quan đến mô kẽ phổi, là một cấu trúc liên tục bao gồm cả thành phần ngoại vi và thành phần trục (hình).

    Mô kẽ ngoại vi nâng đỡ các tiểu thùy thứ cấp xa và bao gồm các vùng dưới màng phổi và quanh khe liên thùy, trong khi mô kẽ trục nâng đỡ các cấu trúc phế quản-mạch máu từ rốn phổi hướng ra ngoại vi.

    Mô kẽ cũng chứa các mạch bạch huyết của phổi. Trong điều kiện bình thường, bản thân mô kẽ nằm dưới ngưỡng phân giải của CT.
    Sự dày lên của mô kẽ là cơ chế nền tảng tạo nên hình ảnh dạng lưới.

    Bảng thuật ngữ Fleischner [1] định nghĩa hình lưới là “tập hợp vô số các đám mờ dạng đường nhỏ mà khi chồng lên nhau tạo ra hình ảnh giống như một tấm lưới”.

    Stepwise Approach

    Bước đầu tiên là xác định liệu hình ảnh lưới có thực sự đại diện cho xơ hóa hay không.

    Bước tiếp theo là xác định xem đó là kiểu UIP chắc chắn, có thể hoặc không xác định, hay một kiểu thay thế khác.

    Nếu đó là UIP chắc chắn hoặc có thể, cần nhận thức rằng không phải tất cả UIP đều bằng xơ phổi vô căn, vì UIP có/không có tổ ong cũng có thể gặp trong sarcoid xơ hóa, viêm phổi quá mẫn, và bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô liên kết giai đoạn cuối (CTD-ILD).

    Bước 1 – Nó có thực sự là xơ hóa không?


    Click to enlarge

    Bấm vào để phóng to

    Xơ hóa gây co kéo các cấu trúc xung quanh và sẽ dẫn đến:

    • Volume loss
    • Bronchiectasis
    • Biến dạng của tiểu thùy thứ cấp
    • Mất giao diện không khí với kẽ hở trơn tru

    Do đó, đây là những đặc điểm đầu tiên cần tìm kiếm khi đánh giá liệu hình ảnh lưới có đại diện cho xơ hóa phổi hay không.

    Hình ảnh cho thấy bệnh phổi xơ hóa với sự biến dạng của tiểu thùy thứ cấp, mất thể tích và giãn phế quản do co kéo (màu xanh lá là bình thường, màu vàng là bất thường).


    Pulmonary edema (A), Lymphangitic carcinomatosa (B), EGPA (C).

    Pulmonary edema (A), Lymphangitic carcinomatosa (B), EGPA (C).

    Không phải tất cả các dạng lưới đều là xơ hóa, vì mô kẽ phổi có thể bị dày lên do các bệnh lý khác.

    Phổ biến nhất là:

    • Dịch do phù phổi.
      Nhưng cũng có thể gặp trong ví dụ như:
    • Tế bào ác tính trong ung thư biểu mô dạng bạch mạch, hoặc thâm nhiễm bạch cầu
    • Protein trong bệnh protein phế nang, amyloid và bệnh tích lũy
    • Tế bào lành tính trong bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan

    Các hình ảnh minh họa các ví dụ về lưới không xơ hóa do dày thành kẽ trong phù phổi (A), ung thư biểu mô di căn đường bạch huyết (B), và浸润 bạch cầu ái toan trong u hạt bạch cầu ái toan kèm viêm đa mạch [EGPA, trước đây gọi là hội chứng Churg-Strauss] (C).

    ILA -interstitial lung abnormalities

    Những thay đổi mô kẽ nhẹ tình cờ phát hiện – ở những bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bệnh phổi kẽ (ILD) – được gọi là ‘bất thường phổi kẽ (ILA)’.

    Những thay đổi không xác định và nhỏ này có thể đại diện cho giai đoạn sớm của bệnh phổi kẽ xơ hóa, nhưng cũng có thể chỉ là một số sẹo sau nhiễm trùng hoặc những thay đổi kẽ nhẹ liên quan đến hút thuốc hoặc tuổi tác.

    Ngưỡng cắt 5% tổn thương phổi đã được đề xuất như một tiêu chí phân biệt bệnh lý có ý nghĩa lâm sàng [2], tuy nhiên, việc đánh giá trực quan chính xác là rất khó khăn.

    Theo dõi có thể cho thấy đây có phải là phát hiện tình cờ có liên quan hay không, điều này là tùy chọn và phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân.

    Step 2 – UIP pattern

    Kiểu hình UIP dựa trên gradient tổn thương, phân bố của xơ hóa và sự vắng mặt của kiểu hình HRCT chiếm ưu thế khác.

    Các dạng tổn thương trên HRCT khác như kính mờ, nang phổi, nốt centrilobular hoặc nốt quanh bạch mạch và đông đặc phổi cần vắng mặt, vì những dạng này liên quan đến các bệnh lý nền khác và không ủng hộ chẩn đoán UIP/IPF.

    Đầu tiên, xơ hóa phải có gradient hướng về phía đáy phổi, với thùy dưới và góc sườn hoành bị tổn thương nhiều hơn so với vùng phổi giữa và trên.

    Xơ hóa có thể nằm hơi về phía trước hơn ở vùng phổi giữa/trên, được gọi là ‘dấu hiệu cánh quạt’, theo hình xoắn hiện diện trong cánh của một chiếc chân vịt.

    Các hình ảnh cho thấy tổn thương xơ hóa ưu thế ở vùng đáy phổi và dưới màng phổi trong A, so với tổn thương xơ hóa ưu thế ở vùng đỉnh phổi và trung tâm trong B.


    Subpleural dominant (A), subpleural sparing (B), and peribronchial dominant (C) patterns of fibrosis.

    Các mô hình xơ hóa ưu thế dưới màng phổi (A), bảo tồn dưới màng phổi (B) và xơ hóa ưu thế quanh phế quản (C).

    Thứ hai, xơ hóa phải có dạng chiếm ưu thế dưới màng phổi. Điều này có nghĩa là bệnh nhắm vào mô kẽ ngoại vi và tổn thương phổi ngay bên dưới màng phổi.
    Bệnh không được bỏ qua mô phổi dưới màng phổi, cũng không được tập trung xung quanh bó phế quản-mạch máu (tức là không được tổn thương chủ yếu ở mô kẽ trục).

    UIP classification

    Có các hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh cụ thể để đánh giá UIP/IPF – được ban hành bởi sự hợp tác của các Hội Lồng ngực trên toàn thế giới (ATS/ERS/JRS/ALAT) cũng như bởi Hội Fleischner [3,4].
    Điểm mấu chốt của cả hai hướng dẫn là chẩn đoán hình ảnh HRCT cần đưa ra kết luận về một trong các trường hợp sau:

    • Definite UIP pattern
    • Probable UIP pattern
    • Indeterminate UIP pattern
    • Gợi ý chẩn đoán khác ngoài UIP/IPF

    Ở bệnh nhân có xơ hóa ưu thế vùng đáy và dưới màng phổi, không có các đặc điểm phụ trợ không phù hợp, sự hiện diện hay vắng mặt của tổ ong sẽ quyết định việc phân loại là dạng UIPxác địnhhaycó thể.
    Tuy nhiên, việc đánh giá tổ ong có thể gặp phải sự biến thiên đáng kể giữa các quan sát viên, ngay cả giữa các chuyên gia [5].
    Tổ ong trên hình ảnh CT được định nghĩa là “các khoang khí dạng nang tập hợp theo hướng dưới màng phổi, thường có kích thước khoảng 3-10 mm”.
    Cần lưu ý rằng đây là khác biệt so với tổ ong quan sát thấy trên mô bệnh học, được định nghĩa là “mô phổi bị phá hủy và xơ hóa chứa nhiều khoang khí dạng nang với thành xơ dày, kèm mất hoàn toàn cấu trúc tiểu thùy” [1].
    Mặc dù cả hai đều đại diện cho tình trạng xơ hóa đã hình thành và nặng nề, chúng được quan sát ở các mức độ phóng đại khác nhau đáng kể.


    Definite UIP (A) and probable UIP (B).

    UIP xác định (A) và UIP có thể xảy ra (B).

    Trong A có hình ảnh tổ ong kết hợp với xơ hóa ưu thế ở nền phổi và dưới màng phổi, cho thấy hình thái UIP điển hình.

    Trong B có thể có mẫu UIP không có tổ ong.


    The ongoing process of honeycombing formation. There is a spectrum ranging from normal lung tissue (A), through distortion of the secondary lobule with traction bronchiolectasis (B), to end stage cyst formation (C).

    Quá trình hình thành tổ ong đang diễn ra. Có nhiều mức độ khác nhau, từ mô phổi bình thường (A), đến sự biến dạng của tiểu thùy thứ cấp với sự giãn phế quản do kéo (B), đến sự hình thành u nang giai đoạn cuối (C).

    Tổ ong là kết quả của xơ hóa tiến triển kèm theo biến dạng cấu trúc và nằm ở cuối thang điểm từ mô phổi bình thường, qua biến dạng tiểu thùy thứ cấp với giãn phế quản nhỏ do co kéo, đến hình thành nang giai đoạn cuối.

    Mặc dù sự hiện diện của tổ ong xác định sự khác biệt giữa thể UIP có thể và thể UIP chắc chắn, tổ ong không phải là dấu hiệu đặc trưng của bệnh xơ phổi vô căn (IPF) vì nó chỉ là một đặc điểm của xơ hóa nặng.

    Tổ ong cũng có thể xuất hiện trong giai đoạn xơ hóa (giai đoạn cuối) của bệnh sarcoidosis, NSIP và viêm phổi quá mẫn. Tóm lại, hình ảnh UIP không đồng nghĩa với IPF.

    Tuy nhiên, trong bối cảnh lâm sàng phù hợp ở bệnh nhân được nghi ngờ lâm sàng mắc xơ phổi vô căn (IPF), hình ảnh UIP điển hình sẽ xác định chẩn đoán (tức là chẩn đoán UIP/IPF), loại bỏ nhu cầu thực hiện các xét nghiệm xâm lấn thêm như sinh thiết phổi qua nội soi phế quản bằng đầu dò lạnh hoặc sinh thiết phổi phẫu thuật.

    Step 3 – Alternative Patterns

    – Phân phối theo trục và không cơ bản

    Phân phối theo trục và không cơ bản

    Khi bệnh lý mô kẽ không chủ yếu ở dưới màng phổi mà phân bố chủ yếu quanh phế quản, hai chẩn đoán cần cân nhắc hàng đầu là viêm phổi quá mẫn (HP) mạn tính thể xơ hóa và bệnh sarcoidosis.

    Ưu thế thùy đỉnh thường gặp trong bệnh sarcoidosis, nhưng chỉ gặp ở một số ít trường hợp viêm phổi quá mẫn mạn tính.


    Typical fibrotic hypersensitivity pneumonitis showing diffuse non-basal dominant (A), peribronchial orientated ground-glass and mild fibrotic changes with mosaicism (A and B), and expiratory air trapping (C).

    Viêm phổi quá mẫn xơ hóa điển hình cho thấy ưu thế lan tỏa không cơ bản (A), hình kính mờ định hướng quanh phế quản và những thay đổi xơ hóa nhẹ với thể khảm (A và B), và bẫy khí thở ra (C).

    Hypersensitivity pneumonitis

    HP mạn tính xơ hóa điển hình được đặc trưng bởi xơ hóa quanh phế quản với các mức độ kính mờ khác nhau và suy giảm khảm rõ rệt do sự bảo tồn của các tiểu thùy thứ cấp.

    Bẫy khí thì thở ra do tắc nghẽn đường thở nhỏ là một dấu hiệu đặc trưng.

    Các nốt kính mờ trung tiểu thùy có thể xuất hiện, nhưng thường gặp hơn và chiếm ưu thế ở giai đoạn bán cấp (không xơ hóa) của bệnh.

    Xơ hóa có thể có phân bố ngẫu nhiên hoặc lan tỏa, hoặc ưu thế ở vùng phổi giữa hoặc trên với tương đối ít tổn thương ở vùng đáy phổi.


    Fibrotic sarcoidosis with peribronchovascular and apical dominant disease

    Bệnh sacoid xơ hóa với bệnh ưu thế quanh phế quản và đỉnh

    Sarcoidosis

    Sarcoidosis là kẻ bắt chước tuyệt vời.

    Xơ hóa trong bệnh sarcoidosis thường có biểu hiện ưu thế ở vùng quanh phế quản mạch máu và vùng phổi giữa đến trên với biến dạng cấu trúc và giãn phế quản do co kéo trung tâm, kèm theo một lượng thay đổi của dạng lưới và đôi khi thậm chí có tổ ong.

    Mặc dù sarcoidosis ban đầu thường biểu hiện với hạch bạch huyết rốn phổi hai bên và trung thất, nhưng ở giai đoạn xơ hóa muộn của bệnh, các hạch thường có kích thước bình thường và bị vôi hóa.

    Các hình ảnh cho thấy bệnh sarcoidosis xơ hóa điển hình với tổn thương ưu thế quanh phế quản-mạch máu và vùng đỉnh, biểu hiện dạng nốt (hợp lưu), lưới và kính mờ nhẹ, cùng với giãn phế quản do co kéo lan rộng.

    – Mẫu kính nền và sự cố kết

    Ground-glass

    Mặc dù có thể thấy một số kính mờ ở các vùng có dạng lưới – một dấu hiệu không loại trừ chẩn đoán kiểu UIP có thể – nhưng thành phần kính mờ chiếm ưu thế gợi ý một chẩn đoán thay thế khác.

    Kính mờ có thể gợi ý một loạt các bệnh lý, bao gồm bệnh mô liên kết (CTD) liên quan đến ILD, viêm phổi quá mẫn, cũng như ILD liên quan đến hút thuốc và thuốc.
    Kính mờ thường là đặc điểm của thể viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP).

    Kính mờ thuần túy không có thay đổi xơ hóa là đặc điểm nổi bật của NSIP thể tế bào, được phân biệt với thể NSIP xơ hóa trong đó có lưới, giãn phế quản do co kéo và biến dạng cấu trúc do xơ hóa.

    NSIP thường chiếm ưu thế ở vùng đáy phổi với hình ảnh kính mờ rõ rệt, lưới và giãn phế quản nhỏ do co kéo. Bảo tồn dưới màng phổi ở vùng lưng của thùy dưới chỉ xuất hiện trong khoảng 40% trường hợp và có thể là một đặc điểm hữu ích trong việc chẩn đoán.

    Consolidations

    Các vùng đông đặc không phải là một phần của hình ảnh UIP có thể. Các vùng xơ hóa nhỏ khu trú có thể gặp trong UIP, tuy nhiên, vùng đông đặc đáng kể hơn trên hình ảnh HRCT thường do thành phần viêm phổi tổ chức hóa và gợi ý chẩn đoán khác ngoài UIP/IPF.
    Nhiễm trùng phổi tiến triển hoặc ác tính luôn cần được xem xét.

    Connective tissue disease related ILD

    Bảng hiển thị các dạng hình ảnh trong bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô liên kết (CTD-ILD), trong đó kích thước phông chữ tương quan với tần suất của từng dạng hình ảnh.

    Bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô liên kết (CTD-ILD) có thể biểu hiện với nhiều dạng tổn thương khác nhau.
    Trong nhóm bệnh không đồng nhất này, các biểu hiện bệnh với dạng tổn thương NSIP cùng với các thành phần khác như đông đặc dạng vòm cung do viêm phổi tổ chức hóa (OP) hoặc nang do viêm phổi kẽ lympho bào (LIP) có thể gợi ý một chẩn đoán cụ thể (xem Bảng).


    NSIP in Sjögren’s disease

    NSIP trong bệnh Sjögren

    NSIP

    Hình ảnh NSIP xơ hóa điển hình trong bệnh Sjögren với các thay đổi xơ hóa và kính mờ chiếm ưu thế theo phân bố đáy phổi, lan rộng ra phần trung tâm.

    Bảo tồn dưới màng phổi không phải là đặc điểm nổi bật trong trường hợp này.


    ibrotic NSIP in anti-synthetase syndrome

    NSIP ibrotic trong hội chứng kháng synthetase

    Các hình ảnh cho thấy sự kết hợp giữa kính mờ ưu thế nền phổi và giãn phế quản do co kéo, kết hợp với các vùng đông đặc dạng cung quanh tiểu thùy giới hạn do viêm phổi tổ chức hóa (OP) đồng thời.

    Chẩn đoán cuối cùng là NSIP xơ hóa trong hội chứng kháng synthetase.

    Hội chứng kháng synthetase là một rối loạn đa hệ thống qua trung gian miễn dịch có thể bao gồm (trong số các biểu hiện khác) bệnh phổi kẽ, viêm cơ và/hoặc viêm đa khớp, thay đổi da và hiện tượng Raynaud.


    UIP pattern in Rheumatoid Arthritis

    Mô hình UIP trong viêm khớp dạng thấp

    Rheumatoid Arthritis

    Những thay đổi xơ hóa nặng theo hướng ưu thế dưới màng phổi và đáy phổi, với hình ảnh tổ ong lan rộng, phù hợp với mô hình UIP do viêm khớp dạng thấp (RA).

    Viêm khớp dạng thấp có thể biểu hiện tổn thương đa khoang và dẫn đến bệnh lý đường thở, bệnh lý màng phổi và bệnh phổi kẽ, thường gặp nhất với dạng UIP (viêm phổi kẽ thông thường).

    Smoking-related ILD

    Bệnh phổi kẽ liên quan đến hút thuốc là một phân nhóm khó, thường biểu hiện khí phế thũng nặng với những thay đổi xơ hóa chồng lấp nhẹ hơn, các bất thường lan tỏa hơn hoặc ưu thế ở vùng đỉnh, mất thể tích vùng đáy ít nghiêm trọng hơn và nhiều kính mờ hơn so với thể UIP (có thể) điển hình.

    Tuy nhiên, những thay đổi ở phổi liên quan đến hút thuốc thường đồng thời xuất hiện với các bệnh phổi kẽ khác, do một số lượng đáng kể bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ là những người đang hoặc đã từng hút thuốc lá.

    Người hút thuốc hiếm khi mắc HP mạn tính, trong khi đây là yếu tố nguy cơ cá nhân đối với UIP/IPF.
    Xơ hóa mô kẽ liên quan đến hút thuốc (SRIF) và xơ hóa phổi kết hợp khí phế thũng (CPFE) là các thuật ngữ thường được sử dụng, tuy nhiên, chúng chưa được định nghĩa chặt chẽ như các dạng tổn thương trên X-quang.

    Drug-induced ILD

    Bệnh phổi kẽ do thuốc là một phân nhóm khó chẩn đoán với các đặc điểm hình ảnh thường không đặc hiệu.
    Cần luôn xem xét trong mọi chẩn đoán phân biệt, đặc biệt trong các trường hợp có dạng không phải UIP.
    Theo kinh điển, bệnh phổi kẽ do thuốc thường liên quan đến dạng kính mờ chiếm ưu thế và/hoặc dạng đông đặc viêm phổi tổ chức, nhiều hơn là xơ hóa thực sự.

    Methotrexate, Amiodarone và Nitrofurantoin là những ví dụ điển hình về các thuốc gây độc phổi, mặc dù danh sách này còn được ghi nhận thêm rất nhiều loại khác.
    So với các thập kỷ trước, việc sử dụng ngày càng nhiều liệu pháp miễn dịch có thể khiến chúng ta gặp các dạng viêm phổi do thuốc thường xuyên hơn.
    Xem www.pneumotox.com để biết thêm thông tin về các thuốc gây độc phổi và các dạng hình ảnh học liên quan đã được báo cáo.

    Radiologically non-classifiable disease

    Không hiếm gặp trường hợp các phát hiện trên HRCT không phù hợp với một trong những dạng hình ảnh X quang đã được biết đến.
    Điều này có thể do những thay đổi mô kẽ hạn chế và không đặc hiệu, hoặc do sự kết hợp của các đặc điểm thực sự không xác định được.
    Ví dụ, có thể có dạng lưới ưu thế dưới màng phổi và giãn phế quản do co kéo, nhưng không có gradient rõ ràng hoặc thành phần kính mờ không rõ ràng và không có các phát hiện bổ sung nào khác để gợi ý một chẩn đoán cụ thể.

    Thường có quan niệm rằng việc không đưa ra kết luận về một dạng hình ảnh cụ thể là biểu hiện của sự thiếu quyết đoán, tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng “bệnh không phân loại được trên X quang” cũng là một kết luận hoàn toàn hợp lệ trong báo cáo HRCT.
    Trên thực tế, kết luận này còn tốt hơn nhiều so với “có thể là UIP, chẩn đoán phân biệt NSIP hoặc HP”.

    Multidisciplinary approach

    Chẩn đoán một bệnh điển hình dựa trên các hình ảnh học đặc trưng không phải là điều thường gặp.
    Thay vào đó, việc đưa ra chẩn đoán phân biệt phổ biến hơn vì các đặc điểm hình ảnh học có thể không đặc hiệu.
    Trong một nhóm đa chuyên khoa, các hình ảnh học có thể được đối chiếu với thông tin lâm sàng, kết quả đo chức năng hô hấp, kết quả xét nghiệm, kết quả rửa phế quản phế nang và sinh thiết phổi để đạt được chẩn đoán đồng thuận và kế hoạch điều trị.



    Clinical information

    Trong quá trình đánh giá bệnh nhân ILD, thông tin lâm sàng được thu thập (bảng)

    Mặc dù có hơn 200 tác nhân được ghi nhận có liên quan đến viêm phổi quá mẫn mạn tính, nhưng kết quả phân tích phơi nhiễm nghề nghiệp và môi trường thường còn hạn chế.

    Pulmonary Function Tests

    Hiểu biết cơ bản về cơ chế của các bài kiểm tra chức năng phổi là rất hữu ích.
    Có ba thành phần chính trong kiểm tra chức năng phổi:

    1. Static lung volumes (TLC, RV, VC)
    2. Spirometry (forced expiratory flow in 1 second’ (FEV1)
    3. Diffusion capacity for carbon monoxide (DLCO)

    Index parameters in static lung volume assessment are:

    • TLC: dung tích toàn phổi, là tổng thể tích của phổi sau khi hít vào tối đa
    • RV: thể tích khí cặn, là thể tích phổi ở cuối thì thở ra tối đa
    • VC: dung tích sống, là hiệu số giữa TLC và RV

    Thông thường, thể tích phổi giảm trong bệnh phổi hạn chế (ví dụ: xơ phổi, bệnh thần kinh cơ) và tăng trong bệnh phổi tắc nghẽn (ví dụ: COPD, hen suyễn).

    DLCO đo khả năng trao đổi khí carbon monoxide, và là chỉ số thay thế phản ánh khả năng oxy được vận chuyển vào máu.
    DLCO tỷ lệ thuận với diện tích bề mặt màng phế nang-mao mạch và tỷ lệ nghịch với độ dày của màng phế nang-mao mạch.
    Thông thường, DLCO giảm trong các bệnh lý làm giảm diện tích bề mặt màng (ví dụ: khí phế thũng, bệnh huyết khối tắc mạch) hoặc làm dày màng khuếch tán (ví dụ: xơ phổi).

    Kiểu mẫu PFT điển hình trong xơ hóa phổi là hạn chế, cho thấy kết quả đo phế dung tương đối bình thường với thể tích phổi và DLCO giảm.
    Tuy nhiên, có thể gặp kiểu mẫu hỗn hợp ở những bệnh nhân có cả hai thành phần bệnh hạn chế và tắc nghẽn.
    Ví dụ, các giai đoạn tiến triển của viêm phổi quá mẫn mạn tính hoặc sarcoidosis có thể biểu hiện đồng thời cả bệnh đường thở nhỏ lẫn xơ hóa phổi.
    Ngoài ra, sự đóng góp cộng gộp của khí phế thũng và xơ hóa trong ‘xơ hóa phổi kết hợp khí phế thũng’ (CPFE) có thể dẫn đến hiện tượng ‘bình thường hóa giả’ của kết quả đo phế dung và thể tích phổi, trong khi các triệu chứng lâm sàng và DLCO thường bất thường một cách rõ rệt.

    Laboratory analysis

    Việc tìm kiếm các dấu ấn viêm và tự kháng thể là một phần trong đánh giá tiêu chuẩn của ILD.
    Điều quan trọng cần nhận thức là sự hiện diện của một tự kháng thể không đồng nghĩa với chẩn đoán bệnh tự miễn.
    Thay vào đó, huyết thanh học dương tính giúp hỗ trợ chẩn đoán nếu đi kèm với các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng phù hợp.

    Common biomarkers are:

    • Yếu tố dạng thấp (RF)
      có thể gợi ý viêm khớp dạng thấp (RA), nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế. RF có thể xuất hiện trong các bệnh khác bao gồm hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và nhiều bệnh nhiễm trùng khác nhau.
    • Anti-CCP
      có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy hạn chế đối với viêm khớp dạng thấp. Nó cũng có thể xuất hiện trong các bệnh như viêm khớp vảy nến, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren và viêm cơ viêm da.
    • Kháng thể đặc hiệu viêm cơ
      thường được gọi là ‘blot viêm cơ’, do tính đặc hiệu cao đối với các bệnh viêm cơ tự miễn (IIM) như viêm da cơ.
    • Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA)
      xuất hiện dưới dạng bào tương (cANCA) hoặc quanh nhân (pANCA), và là các dấu ấn sinh học đặc trưng của viêm mạch máu.
    • Enzyme chuyển đổi angiotensin (ACE) và thụ thể interleukin-2 hòa tan (sIL2R)
      là các dấu ấn sinh học được sử dụng trong đánh giá và theo dõi bệnh sarcoidosis.
    • Kết tủa huyết thanh
      là các kháng thể IgG huyết thanh chống lại các kháng nguyên đặc hiệu (ví dụ: vẹt hoặc ngỗng) và được sử dụng trong đánh giá viêm phổi quá mẫn.

    Bronchoalveolar lavage (BAL)

    Rửa phế quản phế nang miễn dịch (BAL) là một thủ thuật chẩn đoán để thu thập dịch tiết đường hô hấp.
    Kết quả BAL có giá trị hạn chế trong chẩn đoán UIP/IPF, ngoại trừ việc loại trừ các căn nguyên tiềm ẩn khác.

    • Tăng lymphocyte trong dịch rửa phế quản phế nang (tức là số lượng tế bào >25%) rất có khả năng do bệnh phổi kẽ liên quan đến hình thành u hạt (ví dụ: viêm phổi quá mẫn hoặc độc tính thuốc), đặc biệt khi kèm theo tương bào và tiền sử phơi nhiễm phù hợp.
    • Số lượng tế bào bạch cầu ái toan cao gợi ý bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan tiềm ẩn.
    • Đại thực bào phế nang chứa sắc tố thường được tìm thấy ở người hút thuốc, và có thể hỗ trợ chẩn đoán viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD) hoặc viêm phổi kẽ dạng bong vảy (DIP).
    • Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) sẽ tạo ra dịch hút có màu đỏ với nhuộm hemosiderin dương tính.

    Pathology

    Nếu sau khi đánh giá lâm sàng, chụp CT và các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung vẫn chưa có chẩn đoán xác định, nhóm đa chuyên khoa (MDT) có thể quyết định cần thực hiện sinh thiết phổi.
    Tuy nhiên, điều này phụ thuộc nhiều vào nguyện vọng của bệnh nhân, các bệnh đồng mắc và các lựa chọn điều trị hiện có, vì thủ thuật này có nguy cơ tương đối cao về biến chứng và tử vong.

    Thường thực hiện sinh thiết phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS), trong đó thông thường lấy ba mẫu từ mỗi thùy của phổi phải.
    Một lựa chọn gần đây hơn là sinh thiết lạnh qua nội soi, tuy nhiên, hiệu suất thường không tối ưu so với sinh thiết phẫu thuật.

    Chẩn đoán xác định IPF dựa trên các phát hiện trên HRCT kết hợp với mô bệnh học (bảng).

    Treatment and follow-up

    Bệnh nhân ILD thường được theo dõi bằng PFT và hình ảnh HRCT để đánh giá sự tiến triển của bệnh.
    Tùy thuộc vào chẩn đoán cuối cùng, có thể áp dụng liệu pháp điều trị bằng thuốc.
    Sự phân chia nhị phân của các lựa chọn điều trị là thuốc kháng xơ hóa (trong bệnh phổi xơ hóa nguyên phát như IPF) so với liệu pháp ức chế miễn dịch (trong bệnh phổi xơ hóa qua trung gian miễn dịch như HP mạn tính hoặc ILD liên quan đến CTD).

    Thuốc có thể được kết hợp với việc chấm dứt tiếp xúc với kháng nguyên hoặc thuốc gây độc phổi, cai thuốc lá, phục hồi chức năng phổi, v.v.

    Ghép phổi có thể là nỗ lực cuối cùng, nếu có thể thực hiện được.

  • Giải phẫu xương thái dương 1.0

    Giải Phẫu Xương Thái Dương 1.0

    Erik Beek và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Phiên bản cập nhật: 21-2-2007
    Trong bài tổng quan này, chúng tôi trình bày giải phẫu bình thường của xương thái dương trên mặt phẳng cắt coronal và axial.
    Tìm hiểu giải phẫu bằng cách cuộn qua các hình ảnh.

    Xương thái dương

    Tai giữa bao gồm hòm nhĩ và hang chũm.
    Hang chũm là một tế bào khí lớn nằm phía trên và phía sau hòm nhĩ, thông với hòm nhĩ qua ống thông hang (aditus ad antrum).
    Thượng nhĩ (epitympanum) hay còn gọi là tầng áp mái (attic) là phần trên của hòm nhĩ nằm trên màng nhĩ, chứa đầu xương búa và thân xương đe.
    Màng nhĩ, xương búa, xương đe và xương bàn đạp truyền sóng âm đến đế xương bàn đạp, vốn gắn vào đáy ốc tai tại cửa sổ bầu dục.

    Giải phẫu trên mặt phẳng axial


    Cuộn qua các hình ảnh giải phẫu axial.

    Cuộn qua các lát cắt axial từ dưới lên trên

    • A = Hang chũm (Antrum)
    • f = Dây thần kinh mặt
    • genu = Gối thứ nhất của dây thần kinh mặt tại hạch gối (geniculate ganglion)
    • IAC = Ống tai trong (internal auditory canal)
    • long crus = Ngành dài của xương đe
    • short crus = Ngành ngắn của xương đe
    • U = Túi bầu dục (utricle) của tiền đình

    Giải phẫu axial từ dưới lên trên

    Ở mức thấp nhất, ta thấy dây thần kinh mặt đi xuống dưới để cuối cùng đến lỗ trâm chũm (stylomastoid foramen) (không hiển thị trong hình này).
    Động mạch cảnh được thấy bên trong ống cảnh (carotid canal).
    Cũng ở mức này là đỉnh của hành tĩnh mạch cảnh trong (jugular bulb).

    Màng nhĩ

    Cán xương búa (mũi tên vàng) được nối với màng nhĩ.


    Xương búa (mũi tên vàng). Cửa sổ tròn (mũi tên xanh lam)

    Xương búa (mũi tên vàng). Cửa sổ tròn (mũi tên xanh lam)

    Ở mức này, ta có thể thấy cán xương búa (mũi tên vàng) nằm phía trước mỏm dài của xương đe.
    Cửa sổ tròn được chỉ bởi mũi tên xanh lam.
    Cửa sổ tròn có chức năng giải phóng áp lực được tạo ra bởi các dao động dịch bên trong ốc tai, do đó đóng vai trò như một van giảm áp.


    Xương bàn đạp (mũi tên xanh lá) được thấy kết nối với cửa sổ bầu dục.

    Xương bàn đạp (mũi tên xanh lá) được thấy kết nối với cửa sổ bầu dục.

    Xương bàn đạp

    Đế xương bàn đạp dao động ra vào tại cửa sổ bầu dục.
    Các dao động được truyền qua nội dịch đến các tế bào lông của cơ quan Corti trong ốc tai.

    Ốc tai

    Bên trong ốc tai, sự chuyển động của các tế bào lông chuyển đổi các dao động âm thanh thành xung thần kinh, truyền theo dây thần kinh ốc tai đến vỏ não thính giác, nơi diễn giải các xung này thành âm thanh.
    Đầu xương búa được thấy nằm phía trước đầu xương đe (mũi tên vàng).

    Đoạn nhĩ của dây thần kinh mặt

    Trong hình ảnh này ở mức ống tai trong, đoạn nhĩ của dây thần kinh mặt được thấy nằm ngay phía trong và song song với thành của thượng nhĩ.
    Đầu xương búa (mũi tên vàng) được thấy nằm phía trước đầu và mỏm ngắn của xương đe.

    Hạch gối của dây thần kinh mặt

    Ở mức này, ống thông hang (aditus ad antrum) được thấy rõ. Đây là đường thông nối giữa hòm nhĩ và hang chũm.
    Đoạn mê đạo của dây thần kinh mặt xuất phát từ ống tai trong, chạy gần như vuông góc với trục dài của xương đá về phía trước để đến hạch gối (geniculate ganglion).
    Tại hạch, dây thần kinh mặt tạo thành một vòng chữ U (gối thứ nhất của dây thần kinh mặt) để chạy ra phía sau như đoạn nhĩ dọc theo thành trong của thượng nhĩ.

    Hang chũm

    Ở mức này, hang chũm được thấy bao quanh bởi các tế bào khí chũm nhỏ hơn, nằm ngay bên ngoài các ống bán khuyên trên.
    Ba ống bán khuyên nằm vuông góc với nhau để cảm nhận các chuyển động gia tốc và giảm tốc trong mỗi trong 3 mặt phẳng không gian.
    Vị trí tĩnh của đầu được cảm nhận bởi tiền đình, nơi chứa các tế bào lông cảm nhận vị trí.
    Các tư thế đầu khác nhau tạo ra các hiệu ứng trọng lực khác nhau bởi các hạt canxi carbonat nhỏ (otolith) lên các tế bào lông này.

    Giải phẫu trên mặt phẳng coronal

    Xương đá được định hướng theo chiều chéo từ sau-ngoài đến trước-trong.
    Do đó, hầu hết các cấu trúc sẽ bị cắt theo hướng chéo trên các hình ảnh coronal.
    Các hình ảnh coronal sau đây đi từ trước ra sau.
    Đầu tiên ta sẽ thấy màng nhĩ cùng các xương con, tiếp theo là ốc tai, hang chũm và các ống bán khuyên.
    Cuối cùng, hình ảnh sau nhất sẽ cho thấy điểm dây thần kinh mặt thoát ra khỏi xương thái dương tại lỗ trâm chũm (stylomastoid foramen).


    Scutum (mũi tên vàng). Đầu xương búa (mũi tên cam) được thấy nằm phía trong so với xương đe (mũi tên xanh lá)

    Scutum (mũi tên vàng). Đầu xương búa (mũi tên cam) được thấy nằm phía trong so với xương đe (mũi tên xanh lá)

    Scutum

    Scutum (mũi tên vàng) là một gai xương nhọn được tạo thành bởi thành ngoài của hòm nhĩ và thành trên của ống tai ngoài.
    Đây thường là cấu trúc xương đầu tiên bị ăn mòn do cholesteatoma, được hình thành bởi sự co kéo vào trong của màng Shrapnell (pars flaccida) của màng nhĩ vào thượng nhĩ.
    Nếu sự co kéo tiếp tục sẽ dẫn đến phá hủy các xương con.
    Nếu cholesteatoma lan ra phía sau qua ống thông hang vào trong bản thân xương chũm, có thể gây ăn mòn trần chũm (tegmen mastoideum), làm lộ màng cứng và ăn mòn ống bán khuyên ngoài gây điếc và chóng mặt.

    Bên trái, điểm trước nhất của dây thần kinh mặt được thấy (mũi tên trắng).
    Tại điểm này, dây thần kinh tạo thành vòng chữ U.
    Vị trí này được gọi là genu hay geniculum và đại diện cho hạch gối (geniculate ganglion).
    Xương búa được thấy nối với màng nhĩ và với xương đe.


    Tái tạo coronal cho thấy rõ ràng xương đe (I) nằm ở phía sau-ngoài so với đầu xương búa (H). Trên hình axial, mỏm ngắn của xương đe được thấy chỉ về phía sau-ngoài.

    Tái tạo coronal cho thấy rõ ràng xương đe (I) nằm ở phía sau-ngoài so với đầu xương búa (H). Trên hình axial, mỏm ngắn của xương đe được thấy chỉ về phía sau-ngoài.

    Trong nhiều hình minh họa, bạn sẽ thấy xương đe kết nối vào phía trong của xương búa, nhưng điều này không chính xác.
    Trên hình tái tạo coronal bên trái, có thể thấy rõ ràng rằng xương đe nằm ở phía sau-ngoài so với đầu xương búa.
    Ngành dài của xương đe sau đó chạy xuống dưới-vào trong đến xương bàn đạp.


    Đầu xương búa (mũi tên cam) được thấy nằm phía trong so với xương đe (mũi tên xanh lá)

    Đầu xương búa (mũi tên cam) được thấy nằm phía trong so với xương đe (mũi tên xanh lá)

    Một lát cắt coronal hơi ra phía sau hơn sẽ cho thấy dây thần kinh mặt hai lần.
    Phần phía trong là đoạn thoát ra khỏi ống tai trong và chạy về phía hạch gối (mũi tên trắng phía trong).
    Phần phía ngoài là đoạn chạy theo hướng ra sau, xuất phát từ vòng chữ U của gối thứ nhất.


  • Bệnh lý sụn chêm

    Bệnh lý sụn chêm

    David Rubin và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trường Đại học Y Washington, St. Louis, Hoa Kỳ và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Bài viết này được xây dựng dựa trên bài thuyết trình của David Rubin và được Robin Smithuis chuyển thể choTrợ lý X quang.
    Các ca lâm sàng tương tác được trình bày trong thanh menu để kiểm tra kiến thức của bạn.

    bởi David Rubin và Robin Smithuis

    Giải Phẫu Sụn Chêm Bình Thường


    Sụn chêm trong: Sừng sau luôn lớn hơn sừng trước.

    Sụn chêm trong: Sừng sau luôn lớn hơn sừng trước.

    Sụn chêm trong

    Cả hai sừng đều có hình tam giác với các đỉnh rất nhọn.
    Sừng sau luôn lớn hơn sừng trước (hình minh họa).
    Nếu không phải như vậy, hình dạng được xem là bất thường, có thể là dấu hiệu của rách sụn chêm hoặc cắt sụn chêm một phần.


    TRÁI: chân bám sụn chêm trong bình thường nằm ngay phía trước dây chằng chéo sau. PHẢI: mất chân bám sừng sau do rách chân bám sụn chêm.

    TRÁI: chân bám sụn chêm trong bình thường nằm ngay phía trước dây chằng chéo sau. PHẢI: mất chân bám sừng sau do rách chân bám sụn chêm.

    Chân bám sừng sau nằm ngay phía trước dây chằng chéo sau.
    Nếu không thấy chân bám này trên các lát cắt sagittal, cần nghĩ đến rách chân bám sụn chêm (hình minh họa).
    Sừng trước có điểm bám vào mâm chày và một phần thứ hai chạy từ trong ra ngoài để nối với sừng trước của sụn chêm ngoài (dây chằng liên sụn chêm hay dây chằng ngang).


    Sụn chêm ngoài. Cả hai sừng có kích thước xấp xỉ nhau.

    Sụn chêm ngoài. Cả hai sừng có kích thước xấp xỉ nhau.

    Sụn chêm ngoài

    Trên các lát cắt sagittal, sừng sau nằm ở vị trí cao hơn so với sừng trước.
    Cả hai sừng có kích thước xấp xỉ nhau.


    Sụn chêm ngoài: sừng sau và chân bám sừng sau.

    Sụn chêm ngoài: sừng sau và chân bám sừng sau.

    Phần sau của sụn chêm ngoài vươn cao lên trên gai chày để bám vào vị trí gần dây chằng chéo sau.
    Vị trí cao của sừng sau có thể là nguyên nhân gây tăng tín hiệu tại sừng sau trên tất cả các mặt phẳng do hiệu ứng góc ma thuật (magic angle effect).

    Rách sụn chêm

    Tiêu chuẩn chẩn đoán rách

    Hai tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán rách sụn chêm là hình dạng bất thường của sụn chêm và tín hiệu cao rõ ràng chạm đến bề mặt sụn chêm trên ảnh PD.


    High signal intensity not unequivocally contacting surface. Small black line on inferior margin of the meniscus. At arthroscopy the meniscus was normal.

    Tăng tín hiệu không chạm rõ ràng đến bề mặt. Đường đen nhỏ ở bờ dưới sụn chêm. Khi nội soi khớp, sụn chêm hoàn toàn bình thường.

    Đây là một quan niệm sai lầm khi cho rằng sụn chêm phải đồng nhất giảm tín hiệu trên ảnh mật độ proton (proton-density).
    Sụn chêm không nhất thiết phải có màu đen.
    Chỉ khi tín hiệu cao chạm rõ ràng đến bề mặt sụn chêm, bạn mới có thể chẩn đoán rách.
    Nếu còn nghi ngờ liệu tín hiệu cao có chạm đến bề mặt hay không, hãy xem xét tất cả các lát cắt lân cận.
    Nếu vẫn còn nghi ngờ, không nên chẩn đoán rách.
    Nếu bạn còn dấu hỏi trong đầu, hãy kết luận “sụn chêm bình thường”. (hình)


    Basic shapes: Longitudinal, Horizontal and Radial.

    Các hình thái cơ bản: Dọc, Ngang và Xuyên tâm.

    Danh pháp các loại rách sụn chêm

    Hình thái.Có 3 hình thái cơ bản của rách sụn chêm: rách dọc, rách ngang và rách xuyên tâm.
    Rách phức tạp là sự kết hợp của các hình thái cơ bản này.


    Bucket handle, Horizontal Flap tear and Parrot beak.

    Rách hình quai xô, rách vạt ngang và rách hình mỏ vẹt.

    Rách có di lệch
    Rách hình quai xô (Bucket-handle) = rách dọc có di lệch.
    Rách vạt (Flap tear) = rách ngang có di lệch.
    Rách hình mỏ vẹt (Parrot beak) = rách xuyên tâm có di lệch.

    Rách dọc, rách ngang và rách xuyên tâm

    Rách dọc
    Rách dọc chạy song song với trục dài của sụn chêm, chia sụn chêm thành phần trong và phần ngoài.
    Do đó, khoảng cách từ đường rách đến bờ ngoài sụn chêm luôn không đổi (hình).
    Đường rách không bao giờ chạm đến bờ trong.


    Three sagittal images of a longitudinal tear

    Ba lát cắt đứng dọc của một trường hợp rách dọc sụn chêm.

    Rách dọc đi theo các bó sợi collagen chạy song song với đường viền sụn chêm.
    Nếu rách dọc có thêm các thành phần khác (ngang hoặc xuyên tâm), thì đó là rách phức tạp, phá vỡ các bó sợi collagen.
    Loại rách này đòi hỏi chấn thương với năng lượng cao hơn.


    LEFT: abnormal shape of posterior horn. A piece is missing. RIGHT: displaced fragment in the intercondylar fossa.

    TRÁI: hình dạng bất thường của sừng sau. Một phần bị khuyết. PHẢI: mảnh di lệch trong hố liên lồi cầu.

    Rách dọc (2)

    Rách hình quai xô (Bucket handle tear)
    là rách dọc có di lệch.


    LEFT: meniscus is abnormal in shape and there is a displaced fragment. RIGHT: Three structures in the intercondylar fossa: post cruciate lig (1), ant cruciate lig (2) and displaced fragment (3).

    TRÁI: sụn chêm có hình dạng bất thường và có mảnh di lệch. PHẢI: Ba cấu trúc trong hố liên lồi cầu: dây chằng chéo sau (1), dây chằng chéo trước (2) và mảnh di lệch (3).

    Trên ảnh mặt phẳng coronal, rách hình quai xô dễ nhận biết hơn.
    Bình thường, trong hố liên lồi cầu chỉ có hai cấu trúc: dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.
    Bất kỳ cấu trúc nào khác trong hố liên lồi cầu đều là bất thường, và mảnh sụn chêm di lệch là khả năng có thể xảy ra nhất.

    Xem thêm về rách hình quai xô


    Flipped meniscus: posterior horn is missing because it is flipped over and located on top of the anterior horn.

    Sụn chêm lật (Flipped meniscus): sừng sau không thấy vì đã bị lật và nằm chồng lên sừng trước.

    Rách dọc (3)

    Sụn chêm lật (Flipped meniscus) là một dạng của rách hình quai xô.
    Có sự bong tách bao khớp hoặc rách ngoại vi của sụn chêm, thường ở sừng sau.
    Sừng sau bị lật chồng lên sừng trước.

    Xem thêm về sụn chêm lật


    Horizontal tear with a meniscal cyst

    Rách ngang kèm nang sụn chêm.

    Rách ngang
    Rách ngang chia sụn chêm thành phần trên và phần dưới (giống bánh pita).
    Nếu rách ngang kéo dài từ đỉnh đến bờ ngoài sụn chêm, có thể dẫn đến hình thành nang sụn chêm.
    Dịch khớp chảy ra ngoại vi qua đường rách ngang, tích tụ bên trong sụn chêm và cuối cùng tạo thành nang.
    Sự thông thương với khoang khớp thường bị mất, do đó nang sẽ không ngấm thuốc tương phản từ trên MRI khớp.
    Dịch khớp được hấp thu và được thay thế bằng chất dạng keo.

    Có 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán nang sụn chêm:

    1. Rách ngang.
    2. Tích tụ dịch với tín hiệu sáng trên T2W.
    3. Áp sát vào ngoại vi sụn chêm.

    Chẩn đoán nang sụn chêm rất quan trọng đối với phẫu thuật viên vì cần một lần phẫu thuật ở mặt ngoài khớp gối để lấy nang và một lần phẫu thuật ở mặt trong để xử lý sụn chêm.

    Rách xuyên tâm
    Rách xuyên tâm vuông góc với trục dài của sụn chêm.
    Loại rách này phá vỡ các bó sợi collagen chạy song song với trục dài của sụn chêm.
    Đây là loại rách do chấn thương năng lượng cao. Rách bắt đầu từ bờ trong và lan ra một phần hoặc toàn bộ chiều dày sụn chêm, chia sụn chêm thành phần trước và phần sau.
    Rách xuyên tâm khó nhận biết. Cần kết hợp các dấu hiệu trên cả ảnh đứng dọc (sagittal) và ảnh trán (coronal) để chẩn đoán.


    LEFT: triangle missing the tip.RIGHT: disrupted bow tie.

    TRÁI: hình tam giác mất đỉnh. PHẢI: hình nơ bị gián đoạn.

    Sự kết hợp các dấu hiệu sau có giá trị chẩn đoán:
    Trên một mặt phẳng: hình tam giác mất đỉnh; và trên mặt phẳng kia: hình nơ bị gián đoạn.


    Disrupted bow tie indicating a small radial tear.

    Hình nơ bị gián đoạn gợi ý rách xuyên tâm nhỏ.

    Rách xuyên tâm nhỏ khó chẩn đoán.
    Đôi khi dấu hiệu duy nhất là hình nơ bị gián đoạn.


    LEFT: Absent or empty meniscus on sagittal image.RIGHT: Axial image shows complete radial tear leading to a defect in the meniscus.

    TRÁI: Dấu hiệu sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng trên ảnh đứng dọc. PHẢI: Ảnh axial cho thấy rách xuyên tâm hoàn toàn tạo ra khuyết hổng trong sụn chêm.

    Nếu chụp ảnh rách xuyên tâm hoàn toàn dọc theo chiều dài đường rách, bạn sẽ thấy hình ảnh sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng.
    Các rách xuyên tâm hoàn toàn này mở ra và tạo ấn tượng như có một phần sụn chêm bị mất.
    Tuy nhiên, bạn sẽ không tìm thấy mảnh sụn chêm di lệch. Đây đơn giản là sự tách rời của các phần sụn chêm.

    Xem thêm về dấu hiệu sụn chêm rỗng


    Meniscal root tear: on sagittal images there is an absent or empty meniscus-sign adjacent to the posterior cruciate ligament where the meniscal root should be. On coronal images a meniscal root tear is confirmed.

    Rách chân bám sụn chêm: trên ảnh đứng dọc có dấu hiệu sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng kề cạnh dây chằng chéo sau tại vị trí lẽ ra phải thấy chân bám sụn chêm. Trên ảnh coronal, rách chân bám sụn chêm được xác nhận.

    Rách chân bám sụn chêm

    Rách chân bám sụn chêm là rách xuyên tâm xảy ra tại vị trí chân bám của sụn chêm.
    Bình thường, khi quan sát dây chằng chéo sau trên ảnh đứng dọc, bạn phải thấy một phần đáng kể của sừng sau sụn chêm trên lát cắt đó hoặc lát cắt kề cạnh.
    Nếu không thấy, đó là dấu hiệu sụn chêm vắng mặt hoặc rỗng, gợi ý rách xuyên tâm.

    Xem thêm về rách chân bám sụn chêm

    Sụn chêm sau phẫu thuật

    Sụn chêm sau phẫu thuật khó đánh giá hơn vì hai tiêu chí quan trọng nhất, đó là tín hiệu bất thường và hình dạng bất thường, không còn áp dụng được nữa.

    Tín hiệu bất thường không còn là dấu hiệu đáng tin cậy của rách sụn chêm, vì nếu đã được khâu phục hồi, vùng này sẽ lành với mô sẹo, mô sẹo cũng có tín hiệu cao trên ảnh PD (hình minh họa).
    Mặc dù là một phát hiện không phổ biến, nếu đồng thời có tín hiệu cao trên chuỗi xung T2W, thì có thể chẩn đoán rách sụn chêm, vì đây là kết quả của dịch hoạt dịch rò rỉ vào vị trí rách.
    Tuy nhiên, đây là một phát hiện không thường gặp.

    Hình dạng bất thường có thể là kết quả của cắt sụn chêm một phần.
    Do đó, cần biết thủ thuật nào đã được thực hiện trong quá trình nội soi khớp.
    Chỉ khi so sánh với hình ảnh sau phẫu thuật trước đó, mới có thể xác định liệu hình dạng bất thường có phải là phát hiện mới gợi ý rách mới hay không.

    Đôi khi không thể phân biệt giữa hình ảnh sau phẫu thuật bình thường và rách tái phát trên MRI thông thường.
    Trong những trường hợp này, chụp MRI-khớp với 40cc Gadolinium pha loãng giúp phân biệt vì ngay cả lượng nhỏ Gadolinium rò rỉ vào vị trí rách cũng dễ dàng nhìn thấy trên ảnh T1 xóa mỡ.


    PD and T2W images. Prior partial meniscectomy and suture repair. At arthroscopy, there was no tear.

    Ảnh PD và T2W. Tiền sử cắt sụn chêm một phần và khâu phục hồi. Khi nội soi khớp, không phát hiện rách.

    Sụn chêm sau phẫu thuật 1
    Trường hợp bên trái cho thấy sụn chêm có hình dạng bất thường cũng như tín hiệu bất thường chạm đến bề mặt trên ảnh PD nhưng không thấy trên ảnh T2W.
    Bệnh nhân này có tiền sử cắt sụn chêm một phần và khâu phục hồi.
    Dựa trên các phát hiện hình ảnh này, không thể xác định đây là rách hay là hình ảnh bình thường sau phẫu thuật.
    Bệnh nhân này được phẫu thuật lại để tái tạo dây chằng chéo trước (ACL).
    Phẫu thuật viên đã quan sát sụn chêm và xác nhận sụn chêm bình thường, tức là không có rách.


    LEFT: Old MR exam with tear. Patient had a suture repair. RIGHT: On new exam, there is a new tear (yellow arrow). It is not possible to tell if the old tear has healed.

    TRÁI: Phim MRI cũ có rách. Bệnh nhân đã được khâu phục hồi. PHẢI: Trên phim MRI mới, có rách mới (mũi tên vàng). Không thể xác định liệu vết rách cũ đã lành hay chưa.

    Sụn chêm sau phẫu thuật 2
    Bệnh nhân này đã được khâu phục hồi do rách sụn chêm.
    Sau đó bệnh nhân bị chấn thương mới.
    Trên phim MRI mới, không thể xác định liệu vết rách cũ đã lành hay chưa.
    Tuy nhiên, phát hiện thấy rách mới, nên trường hợp này dễ chẩn đoán.


    MR-arthrogram: In the new tear the signal is as bright as in the synovial fluid (yellow arrows). In the healed tear the signal is not as bright.

    Chụp MRI-khớp: Tại vị trí rách mới, tín hiệu sáng tương đương dịch hoạt dịch (mũi tên vàng). Tại vị trí rách đã lành, tín hiệu không sáng bằng.

    Trên ảnh chụp MRI-khớp, vị trí rách mới có cường độ tín hiệu rất cao tương đương dịch hoạt dịch, trong khi vị trí rách cũ đã lành chỉ có cường độ tín hiệu trung bình.
    Do đó, so sánh với phim cũ giúp chẩn đoán xác định rách mới, trong khi ảnh chụp khớp cho thấy vết rách cũ đã lành.


    PD and MR-arthrogram after suture repair for meniscal tear: healed tear.

    Ảnh PD và chụp MRI-khớp sau khâu phục hồi rách sụn chêm: vết rách đã lành.

    Sụn chêm sau phẫu thuật 3
    Bệnh nhân này cũng đã được khâu phục hồi do rách sụn chêm.
    Sau một chấn thương mới, ảnh PD cho thấy tín hiệu cao rõ ràng chạm đến bề mặt sụn chêm (thấy rõ trên phim gốc, nhưng không thấy rõ trên ảnh đã nén bên trái).
    Trên ảnh này, không thể xác định liệu vết rách đã lành hay chưa.
    Do đó, chụp MRI-khớp được thực hiện và cho thấy vết rách đã lành.

  • Bụng cấp trong Phụ khoa – Siêu âm

    Bụng cấp tính trong phụ khoa – Siêu âm

    Julien Puylaert

    Amsterdam UMC và Haaglanden MC, The Hague

    Publicationdate

    Đây là bài viết minh họa về các bệnh lý phụ khoa có thể gây đau bụng cấp tính, trong phạm vi thường gặp trong thực hành X quang hàng ngày.

    Các tình trạng xuất hiện trong kỳ thai đã được xác định như kiệt tử cung giai đoạn sớm, tràn tử cung và bong non, cũng như viêm nội mạc tử cung cung sau sinh, không được đưa vào vì chúng thuộc lĩnh vực chuyên môn của bác sĩ phụ khoa.
    Các tình trạng này hiếm khi gặp trong thực hành chẩn đoán hình ảnh hàng ngày về bụng cấp tính.

    Để nhận xét phê bình và góp ý bổ sung: j.puylaert@gmail.com

    Introduction

    Bảng này tóm tắt các bệnh phụ khoa có thể biểu hiện với đau bụng cấp tính.

    Nó được chia thành bệnh lý trong:

    • Pregnant women
    • Phụ nữ trong thời kỳ hậu sản
    • Non-pregnant women

    Normal US anatomy


    Tử cung và chỗ trống được quan sát tốt nhất khi bàng quang chứa đầy một nửa.

    Bàng quang quá căng thẳng gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở công việc ép đầu dò đúng và đẩy các cơ quan ra xa thành bụng phía trước, làm hạn chế công việc sử dụng đầu dò tần số cao.

    Trên mặt đứng có thể xác định được cung tử cung, cổ tử cung, âm đạo, trực tràng hậu môn và thần đạo (u.), cũng như túi cùng trước và túi cùng sau của âm đạo đạo trạng thái thái xẹp.

    Nghiên cứu tử cung ở tư thế gập sau đòi hỏi bàng quang phải được làm đầy nhiều hơn.

    Mặt cắt ngang cho phép quan sát cả tử cung và buồng trứng.

    Bản thân tử tử cũng có thể cung cấp một cửa sổ học âm thanh để vượt qua.

    Với tử cung ở tư thế an toàn trước đó, các buồng trứng nằm khá phía trên bụng và thường có thể được quan sát bằng cách sử dụng các mạch máu chậu phải và trái làm cửa sổ âm học (hình).

    Dominant follicle

    Ở phụ nữ trong sản phẩm sinh học, bình thường ở trạng thái không hoạt động cho cường độ mạch máu vừa phải (hình bên trái).

    Trong giai đoạn tiền rụng trứng, nang nổi có thể được biết đến qua hình ảnh “vòng lửa” (hình bên phải).

    Luteal body

    Sau khi rụng trứng, nang trứng trội trở nên nhỏ hơn (trái) và trong trường hợp không có thai, chuyển thành thể vàng có nếp nhăn (phải).



    Siêu âm qua âm đạo (TVUS) có nhiều ưu điểm vượt trội trong việc quan sát tử cung và buồng trứng.

    Nó cũng có thể được sử dụng cho các tình trạng không phải phụ khoa như viêm túi mật, viêm túi mật, v.v.

    Việc sử dụng siêu âm qua âm đạo sẽ được đề cập trong một bài viết khác: Siêu âm qua âm đạo cho các bệnh lý không thuộc phụ khoa.

    Các tình trạng phụ khoa cấp tính trong thai kỳ

    Thai ngoài tử cung

    Nguyên nhân quan trọng nhất gây đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai là thai ngoài tử cung.

    Do đó, ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng cấp tính, cần định lượng nồng độ β-hCG.

    Dấu hiệu đặc biệt trên siêu âm của thai ngoài tử cung là sự kết hợp giữa nồng độ β-hCG tăng cao trong huyết thanh hoặc nước tiểu với hình ảnh tử cung trống rỗng.


    Normal empty uterus in ectopic pregnancy

    Tử cung rỗng bình thường trong thai ngoài tử cung

    Tuy nhiên, có rất nhiều bẫy chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn thai ngoài tử cung sớm.

    Các ổ dịch nhỏ trong buồng tử cung và niêm mạc tử cung dày có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung.

    Mặt khác, một cung cấp điện tử Thái Lan rất sớm có thể chưa được hiển thị trên siêu âm.
    Tất cả những con mồi kỳ vọng này thuộc lĩnh vực chuyên môn của bác sĩ phụ khoa và sẽ không được thảo luận ở đây.


    Unexpected ectopic pregnancy

    Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước

    Tình trạng mang thai có thể không được bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân biết đến, và thai ngoài tử cung có thể biểu hiện với các triệu chứng không điển hình.
    Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đối mặt với một trường hợp thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước và cần phải nhận biết các dấu hiệu siêu âm.

    Ca lâm sàng 1
    Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với các chứng bệnh tương tự viêm ruột mạnh và không biết mình đang mang thai.

    Siêu âm cho thấy một khối lớn không đồng nhất, không có mạch máu (đầu mũi tên) ở phía bên phải và phía sau tử cung, nghi ngờ là máu đông đông lớn.
    Ngoài ra còn có một ít máu đã được hóa hóa ở phía trên (*).

    Xét nghiệm thai được thực hiện sau đó cho kết quả dương tính, và nội soi ổ bụng xác nhận thai vòi tử cung bị vỡ.


    Unexpected ectopic pregnancy.

    Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước.

    Ca lâm sàng 2

    Ở bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ thủng dạ dày, một khối máu đông lớn không đồng nhất (đầu mũi tên) trong khoang phúc mạc trái đã được phát hiện (hình trên bên phải).

    Một cục máu đông lớn như vậy có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với mỡ mạc treo bình thường hoặc quai ruột.
    Sự nhận thức và kiểm tra cẩn thận khối này, vốn không có nhu động, là những dấu hiệu hữu ích để phân biệt.

    Bệnh nhân này cũng có nhiều dịch tự làm, khi hút xác nhận là máu đã hóa lỏng (hình dưới bên phải).

    Nội soi ổ bụng phát hiện 1,5 lít máu và thai vòi tử cung bị vỡ.


    Ectopic pregnancy with living fetus.

    Thai ngoài tử cung với thai nhi còn sống.

    Ca lâm sàng 3

    Bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ viêm khớp mạnh.

    Siêu âm cho thấy thai còn nguyên và ở phía phải tử cung (U.), một túi thai chứa thai nhi còn sống.

    Tim thai được ghi nhận bằng siêu âm đầu dò âm đạo với chế độ M-mode (hình dưới bên phải).

    Thai nhi vẫn còn sống được tìm thấy trong chưa đến 10% tổng số trường hợp tử ngoài tử cung.


    Luteal body bleeding mimicking ectopic pregnancy

    Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

    Ca lâm sàng 4

    Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

    Ở người phụ nữ trẻ này, siêu âm cho thấy một lượng lớn máu đông (C.) và máu đã hóa lỏng (*) xung quanh tử cung, nghi ngờ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nồng độ β-HCG trong cả nước tiểu và huyết thanh đều rất thấp.

    Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm vào phần máu đã hóa lỏng xác nhận là máu. (bl. = bàng quang)

    Nội soi ổ bụng phát hiện chảy máu nặng từ hoàng thể, đã được cầm máu thành công bằng đốt điện.


    ischemic myoma in pregnancy

    U xơ tử cung thiếu máu trong thai kỳ

    U xơ tử cung thiếu máu

    Trong thai kỳ, u xơ tử cung có thể tăng kích thước và vượt quá khả năng cung cấp máu nuôi.

    Ca lâm sàng 1

    Bệnh nhân nữ mang thai 25 tuổi này nhập viện với khối sờ thấy được, đau ở hố chậu phải, nghi ngờ là “khối vùng ruột thừa”.

    Siêu âm phát hiện một khối đặc, tròn, giảm âm, không đồng nhất, ít mạch máu xuất phát từ cơ tử cung, và “phồng ra” về phía thành bụng khi ấn đầu dò.

    Chẩn đoán là u xơ tử cung thiếu máu.
    Bệnh nhân được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau.
    Không cần dùng thuốc ức chế chuyển dạ.


    Necrotic myoma in pregnancy

    U xơ tử cung hoại tử trong thai kỳ

    Ca lâm sàng 2

    Đây là một trường hợp khác của u xơ tử cung thiếu máu.
    Vị trí ngoại sinh trong trường hợp này gợi ý đây là u xơ tử cung có cuống (đầu mũi tên).

    Bệnh nhân này được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau và thuốc ức chế chuyển dạ.


    Torsion of luteal cyst in early pregnancy

    Xoắn nang hoàng thể trong thai kỳ sớm

    Xoắn phần phụ phì đại

    Xoắn phần phụ gây đau vùng chậu đột ngột và dữ dội.
    Các yếu tố nguy cơ gây xoắn phần phụ bao gồm thai kỳ, kích thích phóng noãn và buồng trứng phì đại > 4 cm (đặc biệt do nang hoặc khối u lành tính).

    Ca lâm sàng 1
    Bệnh nhân mang thai này nhập viện với đau cấp tính hố chậu trái.
    Siêu âm phát hiện thai còn nguyên vẹn 8 tuần và ở phía trái tử cung một khối đau, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), một phần dạng nang, một phần đặc, nghi ngờ xoắn phần phụ.

    Nội soi ổ bụng phát hiện xoắn 360 độ của một nang hoàng thể.
    Sau khi tháo xoắn, thành phần dịch lỏng được chọc hút.


    Intermittent torsion of dermoid cyst during pregnancy. a and v = right iliac artery and vein)

    Xoắn nang bì từng đợt trong thai kỳ. a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu phải)

    Ca lâm sàng 2

    Bệnh nhân mang thai 21 tuần được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã có các cơn tương tự trước đây.

    Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở hố chậu phải một nang bì lớn (đầu mũi tên).

    Trong quá trình phẫu thuật mở bụng, nang bì bị phù nề, có thể do xoắn từng đợt.
    Phẫu thuật cắt nang bảo tồn buồng trứng đã thành công.

    Các tình trạng cấp tính ở phụ nữ không mang thai


    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Nang tồn lưu hoặc nang xuất huyết.

    Ở phụ nữ trẻ có đau bụng cấp tính, hình ảnh phần phụ dạng nang to ra, có hoặc không kèm theo dịch tự do, là một phát hiện thường gặp.

    Trong hầu hết các trường hợp, đây là nang chức năng đã vỡ hoặc đang chảy máu.
    Các xét nghiệm thường trong giới hạn bình thường với CRP thấp và các bất thường trên siêu âm sẽ biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần.

    Ca lâm sàng 1
    Ở người phụ nữ trẻ này, phát hiện một khối lớn dạng nang một phần với thành phần đặc, không có mạch máu (cục máu đông).
    CRP duy trì ở mức thấp và cơn đau biến mất sau hai ngày.
    Siêu âm theo dõi sau 6 tuần cho thấy hình ảnh hoàn toàn bình thường.

    Cần lưu ý rằng các hình ảnh siêu âm này cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng.


    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Ca lâm sàng 2
    Ở người phụ nữ trẻ này với hai ngày đau hố chậu phải và CRP bằng 2, siêu âm phát hiện một nang buồng trứng bên phải thành mỏng.

    Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) cho thấy hình ảnh điển hình của các vách ngăn mỏng như ren, đồng thời thấy phần buồng trứng bình thường còn lại chứa các nang noãn bị “đẩy” sang một bên bởi nang xuất huyết.
    Hình ảnh hoàn toàn bình thường sau 6 tuần.


    Nang noãn vỡ. (ut = tử cung)

    Nang noãn vỡ. (ut = tử cung)

    Ca lâm sàng 3
    Các hình ảnh này của một phụ nữ 17 tuổi với cơn đau hố chậu phải cấp tính, dữ dội. CRP bằng 1.

    Siêu âm phát hiện một nang buồng trứng phải thành dày, bờ không rõ và dịch tự do (*) trong túi cùng Douglas.

    TVUS xác nhận hình ảnh dịch và một nang xẹp một phần, dễ ép xẹp ở buồng trứng phải.
    Buồng trứng trái bình thường (hình dưới bên phải).

    Cơn đau giảm dần và các xét nghiệm duy trì trong giới hạn bình thường.
    Trong vòng một tuần, hình ảnh siêu âm hoàn toàn trở về bình thường.

    Chẩn đoán có khả năng nhất: nang chức năng vỡ.


    Nang xuất huyết dễ ép xẹp

    Ca lâm sàng 4
    Nang xuất huyết chức năng này là phát hiện tình cờ và có thể dễ dàng ép xẹp vào mỏm nhô (p).

    Các bất thường biến mất hoàn toàn trong vòng hai tuần.


    Nang xuất huyết có cục máu đông.

    Nang xuất huyết có cục máu đông.

    Ca lâm sàng 5
    Các nang xuất huyết tồn lưu thường chứa các khối đặc, không có mạch máu, không đồng nhất, đại diện cho cục máu đông.

    Sự co rút của các cục máu đông này thường tạo ra các bờ lõm (đầu mũi tên).


    Bẫy chẩn đoán: nang buồng trứng phải không triệu chứng ở phụ nữ bị viêm ruột thừa. (V= tĩnh mạch chậu)

    Bẫy chẩn đoán: nang buồng trứng phải không triệu chứng ở phụ nữ bị viêm ruột thừa. (V= tĩnh mạch chậu)

    Ca lâm sàng 6
    Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được phát hiện và ban đầu được cho là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở hố chậu phải.

    Tuy nhiên, thăm khám thêm cho thấy hình ảnh viêm ruột thừa cấp (mũi tên).
    Nang buồng trứng là phát hiện tình cờ, không có triệu chứng.

    Viêm vùng chậu (PID)

    Bệnh viêm vùng chậu (PID) là thuật ngữ chung cho tất cả các nhiễm trùng đi lên từ cổ tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng và vòi trứng, lan rộng vào khoang phúc mạc.

    Nguyên nhân gây bệnh bao gồm Chlamydia, lậu cầu và các vi khuẩn Gram âm, nhưng cấy vi khuẩn thường cho kết quả âm tính; trong trường hợp đó, chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng tốt với kháng sinh.

    PID thường được chẩn đoán và điều trị dựa trên lâm sàng, tuy nhiên siêu âm thường được thực hiện để chẩn đoán, phân giai đoạn PID và loại trừ các bệnh lý khác như viêm ruột thừa.


    PID do nhiễm Chlamydia

    PID do nhiễm Chlamydia

    PID ca lâm sàng 1

    Một phụ nữ 32 tuổi đã được bác sĩ gia đình điều trị bằng kháng sinh với chẩn đoán nghi ngờ viêm bàng quang. Nay nhập viện với nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa, CRP 190 và bạch cầu 9.

    Siêu âm bình thường, nhưng chất lượng hình ảnh kém do béo phì. CT cho thấy ruột thừa 8 mm nhưng có hình ảnh bình thường (mũi tên) và tình trạng thâm nhiễm mỡ quanh phúc mạc hai bên (đầu mũi tên).

    Ruột thừa trông “quá bình thường” so với mức CRP 190, do đó chẩn đoán có khả năng nhất là PID và kháng sinh được bắt đầu sử dụng.

    Hai ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.


    PID ở hố chậu trái

    PID ở hố chậu trái

    PID ca lâm sàng 2

    Một phụ nữ trẻ với đau dữ dội ở hố chậu trái, CRP 530 và bạch cầu 22.

    Phát hiện bất thường duy nhất trên siêu âm là một vùng mỡ trước phúc mạc tăng âm ở hố chậu trái.
    CT xác nhận các phát hiện trên siêu âm.
    Ruột thừa và phần phụ bình thường (không trình bày ở đây).

    Chẩn đoán có khả năng nhất là PID.
    Bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và không tìm thấy vi sinh vật gây bệnh.


    PID giai đoạn sớm.

    PID giai đoạn sớm.

    PID ca lâm sàng 3

    Phụ nữ trẻ với đau hố chậu phải cấp tính và CRP 140.
    Siêu âm bụng hoàn toàn bình thường.

    TVUS cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu nhẹ ở cả hai vòi trứng và buồng trứng, được bao quanh bởi mô mỡ tăng âm, ép xẹp vừa phải (*).
    Đây là hình ảnh của mô mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối bị viêm nhẹ.

    CT xác nhận ruột thừa bình thường (mũi tên) và hình ảnh tăng tỷ trọng lan tỏa nhẹ của mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối (*).

    Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với kháng sinh. Cấy vi khuẩn và PCR đều âm tính.


    Liệt ruột trong PID do lậu cầu.

    Liệt ruột trong PID do lậu cầu.

    PID ca lâm sàng 4

    Các hình ảnh này của một phụ nữ trẻ bệnh nặng, đau nhiều với viêm phúc mạc toàn thể và CRP 250, nghi ngờ lâm sàng là thủng ruột thừa.

    Siêu âm cho thấy ruột non mất nhu động (b.).
    Không quan sát được ruột thừa.

    TVUS cho thấy tử cung bình thường và buồng trứng bình thường (đầu mũi tên), được bao quanh bởi mô tăng âm (*).

    CT xác nhận hình ảnh liệt ruột và ruột thừa bình thường (mũi tên).

    PCR dương tính với lậu cầu.


    PID giai đoạn sớm với ruột thừa dày thứ phát. (ut. = tử cung, b = ruột non, a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu, s = đại tràng sigma)

    PID giai đoạn sớm với ruột thừa dày thứ phát. (ut. = tử cung, b = ruột non, a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu, s = đại tràng sigma)

    PID ca lâm sàng 5

    Phụ nữ trẻ nhập viện với đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.

    Siêu âm cho thấy dịch đục trong túi cùng Douglas (*).
    Tại vị trí đau tối đa, quan sát thấy ruột thừa có thể ép xẹp (mũi tên), được bao quanh bởi một ít mỡ tăng âm.

    TVUS cho thấy dịch tự do đục, với CRP cao, nhiều khả năng là mủ.
    Buồng trứng có hình ảnh bình thường nhưng được bao quanh bởi mỡ tăng âm, đang viêm.

    Chẩn đoán:
    PID giai đoạn sớm với phản ứng thứ phát tối thiểu của phúc mạc và ruột thừa.
    Một ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

    Sau Sinh


    Right ovarian vein thrombosis (*). a and v = iliac artery and vein

    Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải (*). a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu

    Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng


    Ca lâm sàng 1

    Bốn ngày sau sinh, bệnh nhân nữ trẻ tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải và CRP tăng 125.
    Tại vị trí đau tối đa, siêu âm ghi nhận một cấu trúc hình ống, đặc, giảm âm, bờ không rõ (*), được bao quanh bởi lớp mỡ tăng âm, không đè xẹp được, có dấu hiệu viêm (đầu mũi tên).

    CT xác nhận huyết khối tĩnh mạch buồng trứng. Hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh gợi ý có thêm thành phần viêm tĩnh mạch kèm theo.
    Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau điều trị kháng sinh và kháng đông.


    Right ovarian vein thrombosis in patient after hysteroscopic myomectomy.

    Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải ở bệnh nhân sau cắt u xơ tử cung qua nội soi buồng tử cung.

    Ca lâm sàng 2

    Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải 5 ngày sau thủ thuật.
    Siêu âm ghi nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có thành phần viêm tĩnh mạch rõ ràng.

    CT xác nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh.
    CRP duy trì ở mức thấp.
    Bệnh nhân khỏi hoàn toàn chỉ với liệu pháp kháng đông.

    Lời kết

    Tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phụ khoa vì sự hỗ trợ quý báu trong việc thu thập toàn bộ tài liệu giảng dạy.
    Đặc biệt cảm ơn bác sĩ phụ khoa Jan Lind vì những góp ý trong quá trình biên soạn bản thảo.

    Hoạt động từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây hoặc vào hình ảnh bên dướiđể xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Ung thư nội mạc tử cung – Phân giai đoạn MRI

    Ung thư Nội mạc Tử cung – Phân giai đoạn trên MRI

    Stephanie Nougaret¹, Doenja Lambregts², Annemarie Bruining² và Margriet de Haan²

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, ¹Trung tâm Ung thư Montpellier, Pháp và ²Viện Ung thư Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả vai trò của MRI trong phân giai đoạn tại chỗ của ung thư nội mạc tử cung.
    Bên cạnh thăm khám lâm sàng và giải phẫu bệnh, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh nhân có bệnh tiến triển, từ đó hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phẫu thuật.
    MRI cũng đóng vai trò trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản.

    Chúng tôi sẽ thảo luận về:

    • Danh mục kiểm tra báo cáo MRI trong phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung
    • Các lưu ý trong phân tích và báo cáo hình ảnh.
    • Giải phẫu trên MRI liên quan đến phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư nội mạc tử cung.
    • Giao thức chụp MRI bao gồm vai trò của các chuỗi xung chức năng như DCE và DWI.
    • Tổng quan về phân giai đoạn FIGO hiện hành.

    Giới thiệu

    Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư cổ tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư [tài liệu tham khảo].

    Phương pháp điều trị chính cho ung thư nội mạc tử cung là phẫu thuật cắt bỏ.
    Các yếu tố nguy cơ then chốt cần đánh giá trên hình ảnh trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm mức độ xâm lấn cơ tử cung, xâm lấn cổ tử cung, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng di căn hạch bạch huyết.

    Các yếu tố lâm sàng bao gồm béo phì, sử dụng tamoxifen, tăng insulin máu, phơi nhiễm kéo dài với estrogen không đối kháng thường do chưa sinh con, và vô sinh liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang.
    Mặc dù hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung là tản phát, 5-10% có tính chất di truyền, thường liên quan đến hội chứng Lynch.

    Ung thư nội mạc tử cung chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc (80-90%), có tiên lượng tương đối tốt. 10-20% còn lại chủ yếu là ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc ung thư mô đệm cơ, tất cả đều có tiên lượng xấu hơn.

    Giải Phẫu Tử Cung Trên MRI

    Giải phẫu tử cung được thể hiện rõ nhất trên chuỗi xung T2W.
    Trong độ tuổi sinh sản, có thể nhận diện ba lớp vùng riêng biệt: lớp nội mạc tử cung (tăng tín hiệu), vùng tiếp hợp (giảm tín hiệu) và lớp cơ tử cung (tín hiệu tương đối cao).
    Bề mặt ngoài của lớp cơ tử cung, hay còn gọi là thanh mạc, có thể được nhận diện dưới dạng một đường giảm tín hiệu mảnh.

    Giải phẫu theo vùng trên MRI của tử cung và cổ tử cung thay đổi theo độ tuổi.
    Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể được nhận diện rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú.
    Ở người phụ nữ 30 tuổi này, có sự hiện diện của dụng cụ tử cung (IUD) trong buồng tử cung (được nhận diện là cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu).

    Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu theo vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng tiếp hợp cũng như lớp cơ tử cung có biểu hiện giảm tín hiệu đồng nhất hơn trên chuỗi xung T2W.
    Theo tuổi tác, các cơ quan sinh dục nữ dần thu nhỏ lại, trong đó tử cung mất thể tích nhiều hơn so với cổ tử cung.

    Vị trí của tử cung có thể thay đổi tùy thuộc vào góc giữa cổ tử cung và thân tử cung, tức là tư thế gập trước (anteflexion) hoặc gập sau (retroflexion), và góc giữa âm đạo và cổ tử cung, tức là tư thế ngả trước (anteversion) hoặc ngả sau (retroversion).

    Phân giai đoạn Ung thư Nội mạc Tử cung

    Danh mục kiểm tra khi đọc MRI

    Báo cáo MRI trong ung thư nội mạc tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được liệt kê trong bảng nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

    Các yếu tố bổ sung có liên quan đến kế hoạch phẫu thuật và cần được đưa vào báo cáo bao gồm:

    • Kích thước toàn bộ tử cung
    • Các bệnh lý lành tính như lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung
    • Các biến thể giải phẫu

    Kích thước khối u

    Tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, các khối u nội mạc tử cung có thể biểu hiện tăng tín hiệu nhẹ (xem hình) hoặc giảm tín hiệu (ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn) so với cơ tử cung bình thường.
    Các khối u thường được nhận diện rõ ràng trên chuỗi xung T2W.
    Hình thái của khối u có thể biến đổi từ một khối có ranh giới rõ đến dạng dày lan tỏa của lớp nội mạc tử cung.

    Hình ảnh
    Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung dạng tạo khối, thường dễ đo nhất. Điều quan trọng là phải đo đường kính dài nhất của khối u.
    Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

    Trong các trường hợp dày lan tỏa hơn dọc theo lớp nội mạc tử cung, việc đo kích thước khối u có thể khó khăn hơn.
    Hãy kiểm tra khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước dài nhất có thể.
    Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng ngang (axial) (hình).

    Lưu ý rằng độ dày nội mạc tử cung bình thường thay đổi giữa phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh, với nhiều ngưỡng giá trị khác nhau được ghi nhận trong y văn:

    • Tiền mãn kinh: ≤16 mm (độ dày thay đổi theo các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt)
    • Hậu mãn kinh (thường 1-5 mm):

    – Không có xuất huyết âm đạo: < 11 mm
    – Có xuất huyết âm đạo và/hoặc đang dùng tamoxifen: < 5 mm

    Các ngưỡng này được đề xuất để chỉ định đánh giá phụ khoa thêm.
    Quyết định cuối cùng về các thăm dò tiếp theo cần luôn được thực hiện trên từng trường hợp cụ thể, có tính đến các triệu chứng lâm sàng, việc sử dụng tamoxifen và các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý nội mạc tử cung.

    Đôi khi các khối u kém rõ và khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W.
    Trong những trường hợp như vậy, chuỗi xung DWI (và bản đồ ADC) cùng chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc tương phản từ có thể giúp xác định ranh giới và đo kích thước khối u tốt hơn.

    Hầu hết các ung thư nội mạc tử cung biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI với giá trị b cao và kém mạch máu so với cơ tử cung xung quanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

    Các kiểu ngấm thuốc không điển hình

    Lưu ý rằng không phải tất cả các khối u nội mạc tử cung đều kém mạch máu so với cơ tử cung.

    Trường hợp bên trái minh họa một ví dụ về khối u nội mạc tử cung có thành phần dạng sarcoma, có thể biểu hiện các thành phần ngấm thuốc mạnh.

    Một ví dụ khác về khối u không biểu hiện hình ảnh kém mạch máu điển hình, mà thay vào đó cho thấy ngấm thuốc lan tỏa gần tương đương với mức độ ngấm thuốc của cơ tử cung xung quanh.
    Đây là trường hợp sarcoma mô đệm nội mạc tử cung độ cao.

    Kích thước toàn bộ tử cung

    Kích thước toàn bộ tử cung là thông tin quan trọng cần báo cáo vì nó ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật, bao gồm lựa chọn đường vào qua âm đạo, nội soi ổ bụng hay mổ mở qua thành bụng.
    Nếu kích thước tử cung quá lớn (ví dụ: >10 cm), đây sẽ là chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật qua âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

    Kích thước tử cung thường được đo trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) theo 2 chiều: đầu-đuôi (bao gồm cổ tử cung) x trước-sau (hình).

    Xâm lấn cơ tử cung

    Đo độ sâu xâm lấn cơ tử cung thường được thực hiện kết hợp trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳng ngang vuông góc (axial).

    Quy trình gồm 3 bước (hình):

    1. Vẽ một đường thẳng song song với mặt trong cơ tử cung
    2. Đo mức độ xâm lấn tối đa của khối u vào cơ tử cung
    3. Xác định toàn bộ chiều dày cơ tử cung (đường nét đứt)

    Tỷ lệ giữa bước 2 và bước 3 biểu thị phần trăm xâm lấn cơ tử cung.

    Độ sâu xâm lấn < 50% toàn bộ chiều dày cơ tử cung được coi là xâm lấn ‘nông’.
    Độ sâu xâm lấn > 50% được coi là xâm lấn sâu, liên quan đến nguy cơ cao hơn về xâm lấn khoang mạch bạch huyết, từ đó liên quan đến độ mô học cao hơn, nguy cơ di căn hạch và nguy cơ tái phát khối u tăng cao.

    Lưu ý rằng theo phân loại FIGO mới, điều quan trọng là phải ghi rõ sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ mức độ xâm lấn cơ tử cung nào, dù là nông hay sâu.
    Việc không có xâm lấn cơ tử cung đặc biệt có ý nghĩa trong việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bảo tồn khả năng sinh sản (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

    Hình ảnh
    Xâm lấn cơ tử cung được biểu hiện bằng sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của vùng chuyển tiếp trên chuỗi xung T2W và sự gián đoạn ngấm thuốc của ranh giới nội mạc-cơ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, trong đó ung thư nội mạc tử cung biểu hiện giảm tín hiệu so với cơ tử cung ngấm thuốc.
    Cơ tử cung có toàn bộ chiều dày 21 mm, nhưng mức độ xâm lấn vào cơ tử cung chỉ là 6 mm (6/21=28%, cho thấy xâm lấn < 50%).

    Bẫy chẩn đoán – Giãn rộng buồng tử cung so với xâm lấn cơ tử cung

    Điều quan trọng là phải phân biệt giãn rộng buồng tử cung với xâm lấn cơ tử cung.
    Đôi khi có thể có sự giãn rộng rất lớn mà không có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn nào.

    Hình ảnh
    Có sự giãn rộng rõ ràng của buồng tử cung, nhưng không có dấu hiệu xâm lấn cơ tử cung.
    Lưu ý cách chúng ta có thể nhận diện rõ ràng vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu còn nguyên vẹn hoàn toàn để tự tin loại trừ xâm lấn cơ tử cung.

    Lợi ích của DWI

    Đôi khi khối u khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W do gần như đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
    Trong những trường hợp như vậy, DWI giúp phân biệt giữa khối u và cơ tử cung.

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung T2W, khối u gần như đồng tín hiệu với cơ tử cung.
    Chuỗi xung DWI cho thấy có xâm lấn cơ tử cung nhưng dưới 50%.



    Xâm lấn mô đệm cổ tử cung

    Xâm lấn mô đệm cổ tử cung có thể được phát hiện dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u kèm theo sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của mô đệm cổ tử cung trên chuỗi xung T2W.
    Nó cũng có thể được nhận diện dưới dạng sự gián đoạn ngấm thuốc bình thường của mô đệm cổ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ (CE), hoặc dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u cao trên DWI với giá trị b cao.

    Hình ảnh
    Có một khối u nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm cổ tử cung ở phía trước.
    Có sự lan rộng của tín hiệu trung gian của khối u làm gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của cổ tử cung (mũi tên).

    Bẫy chẩn đoán – Khối u lồi vào ống cổ tử cung

    Cần phân biệt xâm lấn mô đệm cổ tử cung với khối u lồi vào ống cổ tử cung.
    Khối u lồi vào có thể gây giãn rộng ống cổ tử cung kèm theo mỏng mô đệm cổ tử cung do hiệu ứng đè đẩy.

    Hình ảnh
    Lưu ý rằng không có sự lan rộng thực sự của tín hiệu khối u vào mô đệm cổ tử cung.
    Do đó, không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

    Xâm lấn ngoài tử cung (bao gồm xâm lấn bàng quang và trực tràng)

    Đại đa số ung thư nội mạc tử cung còn khu trú trong tử cung tại thời điểm chẩn đoán, do các triệu chứng lâm sàng (xuất huyết) thường xuất hiện ở giai đoạn sớm.
    Do đó, xâm lấn ngoài tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc trực tràng hiếm khi được quan sát thấy trên MRI.
    Khi phát hiện được, đây là bệnh giai đoạn tiến xa cần được ghi rõ trong báo cáo vì sẽ ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật.

    Hình ảnh
    Đây là một ví dụ hiếm gặp về ung thư nội mạc tử cung tiến xa tại chỗ, phát triển vượt qua thanh mạc tử cung ở phía sau và xâm lấn đại tràng sigma (mũi tên).

    Một ví dụ khác về khối u nội mạc tử cung (có thành phần thanh dịch trên mô bệnh học) biểu hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung lan rộng và một ổ lắng đọng khối u riêng biệt (di căn) trong thành âm đạo.

    Phân giai đoạn hạch bạch huyết

    Khi phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung, các hạch bạch huyết vùng (giai đoạn N) bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu ngoại trừ các hạch bẹn, được coi là hạch xa (giai đoạn M).

    Các hạch cạnh động mạch chủ đến mức tĩnh mạch thận cũng được coi là hạch vùng.
    Các hạch trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

    Ngoài MRI, phân giai đoạn hạch bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa và/hoặc nạo hạch trong phẫu thuật. PET-CT không được thực hiện thường quy mặc dù có hiệu suất chẩn đoán xuất sắc trong phát hiện di căn hạch bạch huyết trước phẫu thuật (tài liệu tham khảo).

    Di căn theo đường máu

    Ung thư nội mạc tử cung thường di căn nhất đến phúc mạc hoặc phổi. Không hiếm gặp trường hợp tổn thương tại chỗ còn tương đối khu trú nhưng đã có sự lan rộng khối u theo đường máu.

    Hình ảnh
    Mặc dù khối u nội mạc tử cung khó nhận diện trên CT (cần nhớ rằng để phân giai đoạn tại chỗ cần dùng MRI), khối u có vẻ còn khu trú trong tử cung mà không có dấu hiệu khối lan ra ngoài tử cung.
    Tuy nhiên, có các dấu hiệu rõ ràng của di căn phúc mạc với cổ trướng lan tỏa (mũi tên đen) và hình ảnh bánh mạc nối (omental cake) rõ ràng (mũi tên trắng).

    Giao thức chụp MRI

    Các thông số chụp được trình bày trong bảng.

    Giao thức chụp MRI bao gồm:

    • Sử dụng cường độ từ trường 1,5T hoặc cao hơn, kết hợp với cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.
    • Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
    • Không cần lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.
    • Nhịn ăn (4-6 giờ)
    • Bàng quang rỗng
    • Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)
    • Khuyến cáo sử dụng dải bão hòa tín hiệu trên lớp mỡ dưới da cả phía trước và phía sau.
    • Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ thu được sau 2,5 phút cho phép tạo ra sự tương phản tốt nhất giữa khối u và cơ tử cung.

    Theo hướng dẫn của ESUR, hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ có thể được thu thập như một phần của chuỗi xung DCE hoặc sử dụng chuỗi xung trục đơn pha, mặc dù với sự cập nhật của hướng dẫn FIGO, các khuyến cáo trong tương lai có thể ủng hộ việc sử dụng DCE thường quy.

    DCE-MRI mang lại ưu điểm của chụp đa pha:

    • Hình ảnh pha sớm (30-60 giây sau tiêm) là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc tử cung, điều này quan trọng trong việc đánh giá khả năng điều trị bảo tồn sinh sản của bệnh nhân (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).
    • Hình ảnh pha cân bằng (120-180 giây) là tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung.
    • Hình ảnh pha muộn (4-5 phút) là tối ưu để phát hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

    Lập kế hoạch chuỗi xung

    Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa trên trục dài của buồng tử cung.
    Mặt phẳng trục vuông góc với trục dài của buồng tử cung.
    Mặt phẳng vành song song với trục dài.

    Lưu ý: các biến thể trong giải phẫu tử cung

    Cần tính đến vị trí của tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

    Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế ngả trước và thân tử cung ở tư thế gập sau.
    Chuỗi ảnh mặt phẳng vành được lập kế hoạch song song với buồng tử cung (ô vàng), trong khi chuỗi ảnh mặt phẳng trục được lập kế hoạch vuông góc với nó (ô xanh lam).

    Đây là một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế ngả sau và thân tử cung ở tư thế gập trước.
    Hãy quan sát cách biến thể vị trí này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

    Lưu ý: các biến thể trong vị trí tử cung

    Cần lưu ý rằng vị trí của tử cung có thể thay đổi đáng kể giữa các lần chụp MRI và ngay cả trong quá trình chụp, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ đầy của bàng quang.

    Những biến thể này, cũng như các biến thể về tư thế ngả và gập được mô tả ở trên, có thể là thách thức thực sự đối với kỹ thuật viên MRI.
    Do đó, kỹ thuật viên MRI cần được đào tạo bài bản về cách nhận biết và xử lý các biến thể này.
    Hơn nữa, khi kỹ thuật viên còn nghi ngờ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có mặt trong quá trình chụp để giám sát và tư vấn, ví dụ như về việc làm rỗng bàng quang.

    Bảo tồn khả năng sinh sản

    Đối với ung thư nội mạc tử cung, điều trị bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm liệu pháp hormone, vốn không được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
    Phương pháp này chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân được chọn lọc kỹ càng, và phẫu thuật thứ hai thường được thực hiện sau khi bệnh nhân đã hoàn thành kế hoạch sinh con.
    Bảng dưới đây trình bày các tiêu chí lựa chọn chính cho việc bảo tồn khả năng sinh sản trong ung thư nội mạc tử cung.

    Sự khu trú của khối u trong lòng nội mạc tử cung được xác nhận bằng sự hiện diện của đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (35-40 giây).
    Do đó, chụp DCE là bắt buộc để phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung ở các bệnh nhân trẻ tuổi mà điều trị bảo tồn khả năng sinh sản được cân nhắc như một lựa chọn điều trị tiềm năng.

    Hình ảnh
    Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung khu trú hoàn toàn trong lòng nội mạc.
    Có thể thấy ranh giới nhẵn đều giữa khối u và vùng tiếp hợp trên chuỗi xung T2W MRI.
    Mặc dù không được thực hiện thường quy, việc hợp nhất hình ảnh chuỗi xung T2W với hình ảnh khuếch tán (DWI) giá trị b cao có thể mang lại giá trị bổ sung.
    Trong trường hợp này, hình ảnh hợp nhất với DWI phủ màu xác nhận không có xâm lấn cơ tử cung.
    Kỹ thuật chính xác nhất để xác nhận điều này là DCE.
    Hình ảnh pha sớm từ 30-60 giây sau tiêm là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc, điều này có vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng đủ điều kiện của bệnh nhân cho phương pháp điều trị bảo tồn sinh sản.

    Trong trường hợp này, đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (các mũi tên), cho thấy không có xâm lấn cơ tử cung.

    Giai đoạn FIGO

    Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
    Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học, đặc biệt là MRI, vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì MRI cung cấp thông tin quan trọng về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc xung quanh, cũng như tình trạng hạch bạch huyết – những yếu tố thiết yếu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
    Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành cho ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung được trình bày trong Bảng tổng quan ở bên trái, tuy nhiên chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết [tài liệu tham khảo].

    Các hệ thống phân loại lâm sàng (như FIGO) không ngừng được cập nhật để phù hợp với các hiểu biết lâm sàng mới, các dấu ấn tiên lượng mới và các tiến bộ trong điều trị. Ví dụ, phân loại nguy cơ và hướng dẫn lâm sàng đối với ung thư nội mạc tử cung gần đây đã được cập nhật nhằm tính đến các phân nhóm phân tử khác nhau có thể ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị bổ trợ, đặc biệt trong các khối u độ mô học cao/giai đoạn muộn.
    Phân loại ung thư nội mạc tử cung theo FIGO 2023 mới khuyến nghị tích hợp hồ sơ phân tử, được chia thành bốn nhóm (POLEmut; MMRd; p53abn; và NSMP), mỗi nhóm có hồ sơ tiên lượng khác nhau và trong phiên bản hiện tại của hệ thống phân giai đoạn FIGO, các hồ sơ này có thể làm thay đổi giai đoạn cuối cùng [tài liệu tham khảo].

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Danh pháp đĩa đệm thắt lưng 2.0

    Danh Pháp Đĩa Đệm Thắt Lưng 2.0

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Đây là phiên bản cập nhật được xây dựng chủ yếu dựa trên các khuyến nghị của lực lượng đặc nhiệm liên hợp thuộc Hiệp hội Cột sống Bắc Mỹ, Hiệp hội Chẩn đoán Hình ảnh Cột sống Hoa Kỳ và Hiệp hội Thần kinh Phóng xạ Hoa Kỳ năm 2014(1)

    Đĩa Đệm Bình Thường


    Đĩa đệm được cấu tạo bởi nhân nhầy mềm (NP) được bao quanh bởi vòng xơ chắc chắn (AF)

    Đĩa đệm được cấu tạo bởi nhân nhầy mềm (NP) được bao quanh bởi vòng xơ chắc chắn (AF)

    Đĩa đệm bình thườngđược cấu tạo bởi nhân nhầy (nucleus pulposus) ở trung tâm và vòng xơ (annulus fibrosus) ở ngoại vi.
    Đĩa đệm nằm trong giới hạn của khoang đĩa đệm, được xác định phía trên và phía dưới bởi các mâm sụn thân đốt sống, và phía ngoại vi bởi các mặt phẳng tiếp tuyến với bờ ngoài của các mỏm đốt sống.

    Thoái hóabao gồm bất kỳ biểu hiện nào sau đây: mất nước đĩa đệm, xơ hóa, hẹp khoang đĩa đệm, phình lan tỏa vòng xơ vượt ra ngoài khoang đĩa đệm, rách vòng xơ, thoái hóa nhầy của vòng xơ, khí trong đĩa đệm, gai xương tại các mỏm đốt sống, thay đổi viêm và xơ cứng mâm sụn.

    Đĩa đệm phồng (Bulging disc)

    Hiện tượng mô đĩa đệm lan rộng vượt quá bờ của các mỏm vòng nhẫn, trải dài theo toàn bộ chu vi của đĩa đệm, được gọi là ”phồng đĩa đệm” và không được xem là một dạng thoát vị.
    Đây là hệ quả của các vết rách trong vòng sợi (annulus fibrosus).

    Hiện tượng phồng đĩa đệm không đối xứng với phạm vi lớn hơn 25% chu vi đĩa đệm thường được xem là sự thích nghi với biến dạng cấu trúc lân cận.

    Rách vòng sợi (Annular fissure)

    Rách vòng sợi là tình trạng tách rời giữa các sợi vòng nhẫn, biểu hiện trên chuỗi xung T2W dưới dạng các vùng tăng tín hiệu đại diện cho dịch hoặc mô hạt, và có thể ngấm thuốc tương phản từ gadolinium.

    Thoát Vị Đĩa Đệm

    Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự dịch chuyển khu trú của chất đĩa đệm (chiếm < 25% chu vi đĩa đệm) ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

    Đĩa đệm thoát vị có thể ở dạng còn chứa (được bao phủ bởi vòng sợi annulus fibrosus bên ngoài) hoặc dạng không còn chứa.

    Thoát vị còn chứa

    Thoát vị đĩa đệm được gọi làcòn chứakhi phần đĩa đệm bị dịch chuyển vẫn được bao phủ bởi các sợi vòng annulus fibrosus bên ngoài và/hoặc dây chằng dọc sau.
    Trên hình ảnh, bờ của các thoát vị đĩa đệm dạng còn chứa thường nhẵn đều.

    Thoát vị đĩa đệm được gọi làkhông còn chứakhi không có lớp bao phủ như vậy.


    Disc Protrusion versus Extrusion

    Lồi đĩa đệm so với Thoát vị đĩa đệm dạng đùn

    Lồi đĩa đệm – Thoát vị dạng đùn

    Lồi đĩa đệm (Protrusion)được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của phần đĩa đệm thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền thoát vị.

    Thoát vị dạng đùn (Extrusion)được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của chất đĩa đệm lớn hơn khoảng cách tại nền thoát vị.
    Thoát vị dạng đùn thường đi kèm với khiếm khuyết của vòng sợi annulus fibrosus và thường ở dạng không còn chứa.


    Migration of herniated disc material

    Di trú của chất đĩa đệm thoát vị

    Di trú

    Di trú chỉ sự dịch chuyển của chất đĩa đệm ra xa vị trí thoát vị dạng đùn ban đầu, bất kể có bị ly rời (sequestration) hay không.

    Ly rời đĩa đệm

    Thuật ngữ ly rời (sequestration) được dùng để chỉ tình trạng chất đĩa đệm bị dịch chuyển đã mất liên tục hoàn toàn với đĩa đệm gốc.

    Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống

    Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống hay còn gọi là nốt Schmorl, là tình trạng chất đĩa đệm thoát vị theo chiều dọc qua một khiếm khuyết trên mâm sụn đốt sống.

    Định Vị Thoát Vị Đĩa Đệm

    Mặt phẳng trục ngang

    Vùng trung tâm
    Do dây chằng dọc sau (PLL) dày nhất tại vùng này, đĩa đệm thường thoát vị lệch nhẹ sang trái hoặc phải so với vùng trung tâm.

    Vùng dưới khớp
    Do dây chằng dọc sau (PLL) mỏng hơn tại vùng này, đây là vị trí thoát vị đĩa đệm thường gặp nhất.

    Vùng lỗ liên hợp
    Thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp đốt sống là hiếm gặp.
    Chỉ có 5% đến 10% tổng số trường hợp thoát vị đĩa đệm xảy ra tại đây hoặc xa hơn về phía ngoài.
    Khi thoát vị xảy ra tại vùng này, thường gây ra nhiều triệu chứng nặng nề cho bệnh nhân.
    Nguyên nhân là do một cấu trúc thần kinh cực kỳ nhạy cảm gọi là ‘Hạch Rễ Lưng’ (DRG) nằm tại vùng này, dẫn đến đau dữ dội, đau thần kinh tọa và tổn thương tế bào thần kinh.

    Vùng ngoài lỗ liên hợp
    Thoát vị đĩa đệm tại vùng này là không phổ biến.

    Mặt phẳng đầu-đuôi

    Trên mặt phẳng đầu-đuôi, thoát vị đĩa đệm được mô tả theo các mức: ngang mức đĩa đệm, mức trên cuống sống, mức cuống sống và mức dưới cuống sống.

    Phân loại Modic

    Phân loại Modic mô tả các thay đổi thoái hóa và viêm liên quan đến tấm sụn đầu đốt sống và thân đốt sống lân cận được ghi nhận trên MRI.

    Modic Loại 1

    Modic Loại 1 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự hiện diện của mô xơ cứng, thay đổi viêm và có thể kèm theo phù hợp.
    Các thay đổi Loại I có thể là mạn tính hoặc cấp tính.

    Có mối tương quan giữa thắt lưng và các modic thay đổi, đặc biệt là Modic loại 1.

    Modic Loại 2

    Modic Loại 2 biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự thay thế tủy xương bởi mô mỡ.

    Modic Loại 3

    Modic Loại 3 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh tình trạng xơ cứng phản ứng.

  • Ung thư tụy – Phân giai đoạn CT 2.0

    Ung thư Tụy – Phân giai đoạn trên CT 2.0

    Đánh giá Khả năng Phẫu thuật Cắt bỏ

    Frank Wessels, Otto van Delden và Robin Smithuis

    Từ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp

    Ngày xuất bản

    Đây là phiên bản thứ hai về vai trò của CT trong phân giai đoạn ung thư tụy.

    Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư tại Hoa Kỳ và châu Âu, với hơn 100.000 ca tử vong mỗi năm chỉ riêng tại châu Âu.
    Tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm dao động từ 2–7% và hầu như không cải thiện trong hai thập kỷ qua.
    Khoảng 15% tổng số bệnh nhân được đánh giá là có khả năng cắt bỏ được tại thời điểm chẩn đoán, và trong số đó, chỉ một phân nhóm nhỏ thực sự có khối u có thể cắt bỏ được khi thám sát phẫu thuật.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các tiêu chí xác định khả năng cắt bỏ và không thể cắt bỏ, đồng thời cung cấp một bảng kiểm giúp bạn lập báo cáo có cấu trúc cho việc phân giai đoạn ung thư tụy và xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

    Ở cuối bài viết sẽ có các video của Frank Wessels hướng dẫn cách phân giai đoạn ung thư tụy.

    Giới thiệu

    Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất, tuy nhiên ung thư tụy hiếm khi được phát hiện ở giai đoạn sớm, do 40% bệnh nhân đã có di căn xa và 40% biểu hiện với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC – Locally Advanced Pancreatic Cancer), vốn không thể cắt bỏ được.

    Khi không có di căn xa, khả năng cắt bỏ chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng tại chỗ được xác định bởi:

    • Kích thước khối u
    • Mức độ xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng theo tiêu chí NCCN hoặc DPCG
    • Xâm lấn các cấu trúc lân cận như mạc treo đại tràng ngang, gốc mạc treo ruột và xâm lấn quanh thần kinh
    • Tình trạng hạch bạch huyết vùng hoặc ngoài vùng

    Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo về phân giai đoạn.
    Dựa trên các kết quả hình ảnh, khối u có thể được phân loại là: có thể cắt bỏ, có thể cắt bỏ ở ranh giới, hoặc không thể cắt bỏ.

    Phân giai đoạn

    Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu

    Sự xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng là yếu tố quyết định nhất đến khả năng cắt bỏ của ung thư biểu mô tuyến tụy (hình).
    Đồng thời, đây cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng về thời gian sống còn.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ dựa trên mức độ xâm lấn mạch máu được sử dụng phổ biến nhất là tiêu chí của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN).

    Tuy nhiên, các tiêu chí này khá phức tạp, do đó nhiều tiêu chí khác cũng đã được đề xuất.
    Chẳng hạn, tại Hà Lan, chúng tôi áp dụng tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan (DPCG).

    Chúng tôi sẽ trình bày tiêu chí DPCG trước, sau đó đến tiêu chí NCCN.

    Dù áp dụng tiêu chí nào, cần nhận thức rằng việc đánh giá khả năng cắt bỏ mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế, đặc biệt trong trường hợp tái tạo hệ tĩnh mạch cửa.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của DPCG

    Tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan về mức độ xâm lấn mạch máu tương đối đơn giản hơn so với tiêu chí NCCN, đó là lý do chúng tôi trình bày tiêu chí này trước (bảng).

    Khả năng cắt bỏ còn được xác định dựa trên sự hiện diện của di căn xa và tình trạng hạch bạch huyết, trong đó các hạch ngoài vùng được xem là di căn xa.

    Các phát hiện bổ sung quan trọng mà phẫu thuật viên cần lưu ý, dễ bị bỏ sót, bao gồm:

    • Xâm lấn quanh thần kinh
    • Xâm lấn gốc mạc treo ruột
    • Xâm lấn mạc treo kết tràng

    Các phát hiện này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của NCCN

    Không thể cắt bỏ tại chỗ đồng nghĩa với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC).

    Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo chu vi được thực hiện theo từng bước 90 độ.
    Tiếp xúc dưới 180 độ được gọi là áp sát (abutment) và tiếp xúc trên 180 độ được gọi là bao quanh (encasement).

    Xác suất xâm lấn mạch máu là 40% đối với áp sát và 80% đối với bao quanh, có thể lên đến 100% khi khối u bao quanh hoàn toàn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).

    Trong trường hợp xâm lấn tĩnh mạch, chiều dài đoạn xâm lấn cũng cần được ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá khả năng tái tạo mạch máu.

    Độ đặc hiệu của CT trong phát hiện xâm lấn mạch máu dao động từ 82-100% và độ nhạy từ 70-96%.

    Việc sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformation) giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán tổng thể của CT, như được minh họa trong trường hợp này.

    Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u nhỏ ở đầu tụy (đầu mũi tên) gây tắc nghẽn ống mật chủ.

    Có vẻ chỉ có tiếp xúc hạn chế với tĩnh mạch cửa (mũi tên).
    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Tái tạo đa mặt phẳng vuông góc với tĩnh mạch cửa cho thấy mức độ tiếp xúc với tĩnh mạch cửa rộng hơn, từ 90 đến 180 độ (mũi tên).

    Khi không có bất thường bờ viền, trường hợp này đượcó phân loại là có thôể cắt bỏ giới hạn (borderline resectable) theo tiêu chí DPCG, nhưng có thôể cắt bỏ (resectable) theo tiêu chí NCCN.

    Phùẫu thuật cắt bỏ không kèm tái tạo tĩnh mạch cho kết quả R1, tứcó là có xâm làấn vi thôể của khối u tại dàiện cắt.


    Dấu hiệu giọt nước mắt. Khối u lớn ở thân tụy, tiếp xúc 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thành hình giọt nước mắt, rất nghi ngờ xâm lấn.

    Dấu hiệu giọt nướcó mắt. Khối u lớn ở thôân tụy, tiếp xúcó 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thôành hình giọt nướcó mắt, rất nghi ngờ xâm làấn.

    Các thoái đổi hình thôái gợi ý xâm làấn mạch máu

    • Dấu hiệu giọt nướcó mắt (Teardrop sign)
      Chỉ sự thoái đổi hình dạng của tĩnh mạch cửa (PV) hoặc SMV từ hình bầu dụcó hoặc tròn sang hình giọt nướcó mắt. Điều này có thôể do khối u bao quanh hoặc do xơ hóa làân cận kéo cóăng mạch máu.

    • Bất thường bờ viền mạch máu
      Bờ viền không đều của mạch máu gợi ý xâm làấn mạch máu. Dấu hiệu này có giá trị hơn đối với động mạch, do thôành động mạch dày hơn thôành tĩnh mạch.

    • Huyết khối
      Sự hiện dàiện của huyết khối trong động mạch gợi ý xâm làấn mạch máu.

    Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

    Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

    Bất thường bờ viền mạch máu

    CT axial cho thôấy:

    • Khối u ở thôân tụy (đầu mũi tên trắng).
    • Tiếp xúcó khu trú < 90º với động mạch mạcó treo tràng trên (SMA).
    • Tiếp xúcó rộng hơn từ 90º – 180º với SMV, SMV bị hẹp nhẹ và biến dạng (mũi tên vàng).
    • Giãn ống tụy

    Tái tạo mặt phùẳng coronal cho thôấy:

    • Bất thường bờ viền thôành SMV đượcó nhận thôấy rõ hơn trên tái tạo coronal này (mũi tên).
    • Khối u ở thôân tụy (đầu mũi tên trắng).
    • Huyết khối trong các nhánh bên của SMV (mũi tên xanh nhỏ).


    Tái tạo mặt phùẳng coronal cho thôấy một khối u lớn xuất phát từ cổ tụy với kiểu phát triển xâm làấn (hình A và B).

    Có hiện tượng bao quanh động mạch thôân tạng 360º (mũi tên trong A).

    CT axial MIP tại mứcó động mạch thôân tạng cho thôấy hẹp động mạch gan chung bị bao quanh (mũi tên), rất nghi ngờ xâm làấn.

    Vị trí

    65% ung thư biểu mô tuyến tụy nằm ở đầu tụy, 15% ở thôân tụy và 10% ở đuôi tụy. 10% còn lại là đa ổ hoặc lan tỏa (hình).

    Khối u ở đầu tụy thường biểu hiện sớm hơn do vàng đã tắcó mật. Khối u ở thôân và đuôi tụy thường biểu hiện muộn và có tiên làượng xấu hơn.

    Giai đoạn T

    Phân giai đoạn T đã đượcó đơn giản hóa trong tiêu chí TNM-8 của AJCC.

    Giai đoạn T không quyết định khóả năng cắt bỏ khối u mà chủ yếu mang ý nghĩa tiên làượng.

    Các phân loại T2 và T3 hiện nay chỉ dựa trên kích thước và sự xâm làấn ngoài tụy không còn là một phần của định nghĩa.
    Lý do là các định nghĩa dựa trên kích thước mang tính khách quan hơn, vì việc xác định xâm làấn ngoài tụy thường khó khóăn.

    Phân loại T4 hiện nay dựa trên mứcó độ xâm làấn động mạch.
    Khóả năng cắt bỏ đã đượcó loại khóỏi định nghĩa vì đây là tiêu chí mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cóơ sở y tế.

    Giai đoạn N

    Điều quan trọng là phân biệt giữa hạch bạch huyết vùng và hạch bạch huyết ngoài vùng (dài cóăn xa).
    Các vị trí ngoài vùng chính là cạnh động mạch chủ và bên trái SMA.

    Các hạch nghi ngờ ở những vị trí này cần đượcó ghi nhận và sinh thiết.

    Trong hình minh họa này, chúng tôi sử dụng các trạm hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy họcó Nhật Bản.
    Danh sách đầy đủ đượcó cũng cấp trong chương về báo cáo. Nhấnvào đây.

    Di cóăn hạch bạch huyết là yếu tố tiên làượng quan trọng và xảy ra ở khoảng hai phần ba bệnh nhân ung thư tụy có khóả năng cắt bỏ.

    Các phát hiện bổ sung có giá trị đối với phùẫu thuật viên

    Bên cạnh việc đánh giá xâm làấn mạch máu, cần khóảo sát thôêm sự xâm làấn vào các cấu trúcó và cóơ quan xung quanh (xem đãnh sách kiểm tra).

    Một số cấu trúcó bị xâm làấn trựcó tiếp nhưng không phùải là chống chỉ định tuyệt đối cho phùẫu thuật cắt bỏ (ví dụ: xâm làấn tá tràng, vìốn đượcó làấy bỏ trong phùẫu thuật Whipple).
    Tuy nhiên, cả hai trường hợp lan rộng đến mạcó treo đại tràng ngang và gốcó mạcó treo ruột thường bị bỏ sót và có thôể đòi hỏi phùẫu thuật cắt bỏ mở rộng hoặc dẫn đến tình trạng không thôể phùẫu thuật.

    Xâm làấn quanh thôần kinh

    Lan rộng quanh thôần kinh là phát hiện thường gặp trong ung thư biểu mô tuyến tụy, xuất hiện trong hơn một nửa số trường hợp.
    Đây là yếu tố tiên làượng quan trọng cho tái phát sớm và bệnh dài cóăn.

    Trên CT, tổn thương đượcó phát hiện dưới dạng mô mềm xâm làấn từ bờ khối u dọcó theo các đường dẫn thôần kinh quanh tụy đặc hiệu đã biết, kéo dài từ đầu tụy đến động mạch mạcó treo tràng trên (SMA), thôân tạng và động mạch gan chung.

    Ngay cả với các khối u nhỏ, điều này cũng có thôể dẫn đến tình trạng không thôể phùẫu thuật cắt bỏ.

    Xâm làấn quanh thôần kinh (2)
    Hình ảnh cắt ngang cho thôấy dấu hiệu ống đôi (đầu mũi tên).
    Mặcó dù không thôấy rõ khối ở đầu tụy, chúng ta cần nghĩ đến khóả năng có một khối u nhỏ tại vị trí này.

    Trên cả hình cắt ngang và hình tái tạo vành, có hình ảnh xâm làấn mô mềm lan rộng từ mặt trong của đầu tụy hướng về phùía SMA (mũi tên vàng).

    Đây là hình thôái điển hình của lan rộng quanh thôần kinh.
    Trong trường hợp này dẫn đến tiếp xúcó với SMA từ 90 đến 180 độ.

    Tiếp tụcó xem các hình ảnh cũộn…


    Xâm làấn quanh thôần kinh (3)

    Các hình ảnh cắt ngang này thuộcó cùng một bệnh nhân.
    Lưu ý vùng lan rộng quanh thôần kinh rộng lớn.

    Mặcó dù có dấu hiệu ống đôi và lan rộng khối u quanh thôần kinh gợi ý khối u ở đầu tụy, nhưng không thôể xác định đượcó khối u trên CT.

    Lưu ý chiều dài của vùng lan rộng khối u quanh thôần kinh.


    Xâm làấn quanh thôần kinh (4)

    Cuộn qua các hình ảnh tái tạo vành.


    Axial CT shows a mass in the uncinate process (arrowhead). The coronal reformat shows invasion of the mesentery as demonstrated by encasement of a major SMV tributary (arrowhead) and separate obstruction of proximal jejunal veins (arrow)

    CT cắt ngang cho thôấy khối ở mỏm móc (đầu mũi tên). Hình tái tạo vành cho thôấy xâm làấn mạcó treo đượcó biểu hiện bằng sự bao quanh một nhánh lớn của tĩnh mạch mạcó treo tràng trên (SMV) (đầu mũi tên) và tắcó nghẽn riêng biệt các tĩnh mạch hỗng tràng đoạn gần (mũi tên)

    Lan rộng đến gốcó mạcó treo ruột

    Gốcó mạcó treo ruột non chạy chéo trong ổ bụng, từ điểm kết thôúcó của tá tràng tại góc Treitz kéo dài đến manh tràng.

    Động mạch mạcó treo tràng trên (SMA) và tĩnh mạch mạcó treo tràng trên (SMV) cùng các nhánh của chúng là các cấu trúcó mạch máu chủ yếu trong mạcó treo.

    Ung thư biểu mô của mỏm móc có thôể dễ dàng xâm làấn mạcó treo hỗng tràng bằng cách lan rộng theo đường này.
    Các nhánh hỗng tràng đầu tiên của SMA và SMV đóng vai trò là mốcó giải phùẫu để xác định loại xâm làấn này (hình).

    Nếu xâm làấn còn khu trú, phùẫu thuật cắt bỏ và tái tạo có thôể thôựcó hiện đượcó, nhưng xâm làấn lan rộng hơn thường không thôể phùẫu thuật.


    Axial CT shows a mass in the pancreatic head (arrowhead). In less then 90 degrees contact with the SMV (arrow), but also in close contact to the gastrocolic trunk (asterisk), in this case the venous confluence of the right gastopepiploic vein (RGEV) and the middle colic vein (MCV).

    CT cắt ngang cho thôấy khối ở đầu tụy (đầu mũi tên). Tiếp xúcó với SMV (mũi tên) dưới 90 độ, nhưng cũng tiếp xúcó gần với thôân vị-đại tràng (dấu hoa thôị), trong trường hợp này là điểm hợp làưu tĩnh mạch của tĩnh mạch vị-mạc nối phùải (RGEV) và tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV).

    Lan rộng đến mạcó treo đại tràng ngang

    Mạcó treo đại tràng ngang tiếp xúcó với mặt bụng của đầu tụy và có thôể bị xâm làấn bởi khối u đầu tụy.

    Cấu trúcó này có thôể đượcó xác định trên CT bằng cách theo dõi tĩnh mạch đại tràng giữa và tĩnh mạch vị-mạc nối phùải đến điểm hợp làưu tạo thôành thôân vị-đại tràng, thường là tĩnh mạch cũối cùng đổ vào SMV ở mặt bụng.

    Xâm làấn mạcó treo đại tràng ngang không nhất thiết là chống chỉ định phùẫu thuật cắt bỏ, nhưng vì có thôể cần phùẫu thuật cắt nửa đại tràng bổ sung, đây là thông tin tiền phùẫu thiết yếu.

    Các biến thôể giải phùẫu động mạch

    Các biến thôể giải phùẫu

    Giải phùẫu động mạch gan đượcó coi là bình thường chỉ gặp ở 55% dân số (hình minh họa).

    Các biến thôể giải phùẫu động mạch gan đượcó ghi nhận ở khoảng 40-45% dân số.

    Các động mạch bất thường có thôể đi qua vùng làân cận đầu tụy, làm tăng nguy cóơ xâm làấn của khối u hoặc tổn thương do phùẫu thuật.

    Các động mạch gan có nguyên ủy bất thường có thôể là dạng phụ thôêm (accessory) hoặc dạng thoái thôế (replaced).

    Động mạch gan phùải phụ thôêm là một động mạch gan phùải bổ sung, trong khi động mạch gan phùải thoái thôế có nguyên ủy bất thường và thoái thôế hoàn toàn cho động mạch gan phùải chính thôứcó (hình minh họa).
    Các biến thôể phùổ biến nhất đượcó trình bày trong hình vìẽ minh họa.

    Ở những bệnh nhân dự kiến phùẫu thuật tụy, điều quan trọng là cần đặc biệt chú ý tìm kiếm nguyên ủy bất thường của động mạch gan phùải hoặc động mạch gan chung.

    Các động mạch này xuất phát từ phùía phùải của động mạch mạcó treo tràng trên (SMA) và đi qua vùng làân cận đầu tụy, làm tăng nguy cóơ xâm làấn của khối u hoặc tổn thương do phùẫu thuật.
    Tần suất đượcó ghi nhận của các bất thường đặc hiệu này làần làượt là 11-21% và 0,5-5%.


    Replaced right hepatic artery

    Động mạch gan phải thay thế

    Hình CT axial cho thấy một động mạch gan phải phụ thêm (mũi tên vàng) đi qua vùng lân cận một khối giảm tỷ trọng ở đầu tụy (đầu mũi tên).

    Sự liên quan mạch máu được đánh giá rõ hơn trên ảnh tái tạo mặt phẳng đứng dọc. Có sự áp sát 90 – 180° của động mạch gan phải thay thế (mũi tên trắng) bởi ung thư biểu mô tuyến đầu tụy (đầu mũi tên trắng).
    Động mạch gan trái nguyên bản đi theo hướng ra trước hơn, tĩnh mạch cửa nằm ở giữa.

    Cuộc phẫu thuật là cắt bỏ diện R1.


    Các hình ảnh axial của cùng bệnh nhân có chú thích.


    Replaced right hepatic artery

    Động mạch gan phải thay thế

    Hình MIP mặt phẳng đứng ngang này cho thấy một động mạch gan phải thay thế xuất phát từ phía phải của SMA (mũi tên vàng trong A).

    Động mạch này đi qua vùng lân cận đầu tụy.

    Hình CT axial cho thấy đường đi của động mạch gan phải thay thế phía sau tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên vàng) và động mạch gan trái nguyên bản đi phía trước tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên xanh lá).

    Đây là phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân không có bệnh lý tụy.


    Các hình ảnh mặt phẳng đứng ngang của một bệnh nhân có khối u ở đầu tụy và động mạch gan phải phụ thêm.

    Lưu ý sự áp sát của động mạch phụ thêm bởi khối u.


    Anomalous common hepatic artery originates from the SMA.

    Động mạch gan chung bất thường xuất phát từ SMA.

    Các hình ảnh cho thấy một biến thể giải phẫu trong đó động mạch gan chung xuất phát hoàn toàn từ SMA.

    Động mạch gan được thấy đi trong nhu mô đầu tụy (mũi tên vàng và xanh lá trong B).


    Celiac trunc stenosis with collateral bloodflow to the hepatic artery via the pancreaticoduodenal arcade.

    Hẹp thân tạng với dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng.

    Hẹp động mạch

    Bước tiếp theo trong đánh giá tiền phẫu là tìm kiếm hẹp động mạch thân tạng, được ghi nhận ở 2-8% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tụy-tá tràng.
    Hẹp động mạch thân tạng có thể do chèn ép bởi dây chằng cung giữa hoặc do bệnh lý xơ vữa động mạch.

    Hẹp đáng kể động mạch thân tạng thường được bù trừ bởi dòng máu bàng hệ từ SMA, qua cung động mạch quanh tụy (của Buhler) và dòng chảy ngược trong động mạch vị-tá tràng. Do động mạch vị-tá tràng bị cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật cắt tụy-tá tràng, nguồn cung cấp máu động mạch cho gan sẽ bị đe dọa nếu hẹp động mạch thân tạng không được phát hiện trước phẫu thuật.

    Hình ảnh
    Hình tái tạo mặt phẳng đứng ngang (a) cho thấy một khối u nhỏ ở vùng bóng Vater (đầu mũi tên), gây tắc nghẽn cả ống mật chủ (CBD) và ống tụy (PD). Khi không có xâm lấn tại chỗ, tổn thương này được xem là có thể cắt bỏ được.
    Tuy nhiên, hình CT axial (b) cho thấy phì đại của cung động mạch quanh tụy (các mũi tên), gợi ý mạnh hẹp đáng kể thân tạng.
    Hẹp thân tạng được thể hiện trên hình MIP mặt phẳng đứng dọc (mũi tên trong c).
    Dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng (mũi tên nét đứt) được quan sát rõ trên hình MIP mặt phẳng đứng ngang (d).

    Tái phân giai đoạn sau điều trị tân bổ trợ


    CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

    CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

    Trong thời đại điều trị tân bổ trợ, việc tái phân giai đoạn đã trở thành một chủ đề được quan tâm sâu sắc và bộc lộ một số hạn chế quan trọng, chủ yếu trong việc phân biệt xơ hóa còn lại với khối u còn hoạt tính.

    Tái phân giai đoạn trên CT thường đánh giá quá mức kích thước khối u và do đó đánh giá thấp mức độ đáp ứng điều trị; vì vậy các phép đo theo tiêu chí RECIST có rất ít hoặc không có giá trị trong trường hợp không có tiến triển bệnh. Hơn nữa, mức độ xâm lấn mạch máu cũng thường bị đánh giá quá mức, tồn tại dai dẳng ở 80% bệnh nhân, nhưng có thể là xơ hóa thay vì khối u còn hoạt tính.

    Bất kỳ sự giảm thiểu nào trong diện tiếp xúc giữa mạch máu và khối u đều được chứng minh có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng cắt bỏ đạt diện cắt R0, gợi ý rằng dấu hiệu này có thể được xem là chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân phù hợp.

    Vai trò của CT tái phân giai đoạn tại thời điểm này là nhằm loại trừ tiến triển bệnh; nếu không có tiến triển, cần cân nhắc phẫu thuật thăm dò. Dữ liệu về giá trị bổ sung của chuỗi xung khuếch tán (DWI) hoặc PET-CT vẫn còn hạn chế.

    Hình ảnh
    CT axial (a) trước điều trị tân bổ trợ cho thấy khối u ở mặt trong đầu tụy (đầu mũi tên), không thể cắt bỏ do xâm lấn thần kinh lan rộng với mức độ bao quanh 360 độ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) (mũi tên trong b, tái tạo mặt phẳng coronal).
    CT theo dõi sau 8 chu kỳ FOLFIRINOX (c,d) cho thấy bệnh ổn định với tình trạng bao quanh SMA vẫn còn tồn tại. Khối u được đánh giá có thể cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật nội soi thăm dò. Kết quả giải phẫu bệnh: T3bN2R0.

    Chẩn đoán hình ảnh

    Quy trình chụp CT

    Đánh giá giai đoạn tại chỗ cần được thực hiện bằng CT tụy chất lượng cao, bao gồm thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa.
    Ung thư biểu mô tuyến tụy thường biểu hiện là một khối giảm tỷ trọng, kém mạch máu, được nhận thấy rõ nhất ở thì động mạch muộn. Đây cũng là thì tốt nhất để đánh giá giải phẫu động mạch nhằm phát hiện các biến thể và hẹp mạch.

    Thì tĩnh mạch cửa là tốt nhất để phát hiện di căn gan cũng như phát hiện hẹp và xâm lấn tĩnh mạch.

    Để xem khuyến nghị về quy trình chụp, nhấp vào đây

    CT là phương tiện chủ lực trong phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến tụy.
    Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và được kiểm chứng tốt nhất.
    CT có thể đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn xa, với độ chính xác lên đến 77% trong dự đoán khả năng cắt bỏ được và 93% trong dự đoán khả năng không cắt bỏ được.

    Vai trò của MRI

    MRI được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương gan chưa xác định rõ bản chất trên CT; hiện tại chưa có bằng chứng ủng hộ việc áp dụng MRI để đánh giá giai đoạn gan thường quy cho tất cả bệnh nhân.

    Ngoài ra, MRI có thể được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương tụy chủ yếu dạng nang, một chủ đề nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

    MRI cho phép phát hiện di căn gan tốt hơn, với độ nhạy được báo cáo từ 85-100%. Trong đó, 10-25% các trường hợp MRI phát hiện di căn gan sau khi CT ban đầu âm tính. Tuy nhiên, các dữ liệu này dựa trên các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ.

    Trong kỷ nguyên điều trị tân bổ trợ, vai trò của MRI vẫn còn đang được tranh luận, do thực tế là hơn 40% các tổn thương gan nhỏ không thể lấy được bằng chứng mô học qua sinh thiết xuyên da.

    Điều trị phẫu thuật


    Phẫu thuật Whipple trước và sau

    Phẫu thuật Whipple trước và sau

    Phẫu thuật Whipple
    Phẫu thuật Whipple là một phẫu thuật trong đó đầu tụy cùng với khối ung thư và đoạn xa của ống mật chủ được cắt bỏ, kết hợp với một phần nhỏ đoạn xa dạ dày, toàn bộ tá tràng và một phần nhỏ đoạn đầu hỗng tràng.
    Dạ dày, đoạn gần ống mật chủ và thân tụy được nối với hỗng tràng.

    Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị
    Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị (PPPD) về cơ bản là phẫu thuật tương tự nhưng có bảo tồn môn vị.

    Cắt tụy đoạn xa hoặc cắt tụy trái
    Phẫu thuật áp dụng cho khối u ở thân hoặc đuôi tụy. Phẫu thuật có thể thực hiện kèm hoặc không kèm cắt lách.

    Cắt tụy toàn bộ
    Kết hợp giữa phẫu thuật Whipple và cắt tụy đoạn xa.

    Báo cáo kết quả

    Danh mục kiểm tra

    Danh sách này bao gồm tất cả các mục cần được đánh giá.

    Trong phần kết luận của báo cáo chẩn đoán hình ảnh, cần đề cập đến các mục quan trọng nhất.

    Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy

    Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.

    Video trình bày bởi Frank Wessels

    Ca 1 – Ung thư có thể phẫu thuật cắt bỏ

    Đây là ca lâm sàng số 1 trong chuỗi video minh họa cách phân giai đoạn ung thư tụy.
    Các video tiếp theo sẽ sớm được cập nhật.

    Ca 2 – Ranh giới có thể phẫu thuật cắt bỏ

    Ca 3 – Không thể phẫu thuật cắt bỏ?