Radiolygy Guidelines

Author: illusion88

  • Giải phẫu tuyến tiền liệt

    Giải Phẫu Tuyến Tiền Liệt

    Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Robin Smithuis và Ivo Schoots

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Haaglanden MC, Bệnh viện Alrijne và Erasmus MC, Hà Lan

    Ngày đăng

    MRI tuyến tiền liệt ngày càng được ứng dụng rộng rãi với sự phát triển của MRI đa tham số và hệ thống phân loại PI-RADS.
    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả giải phẫu MR của tuyến tiền liệt và các hạch bạch huyết vùng.

    Giải Phẫu


    Giải phẫu theo vùng

    Cuộn qua các hình ảnh để xem các vùng mà tuyến tiền liệt được phân chia:

    • Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt.
      Vùng này phì đại ở nam giới lớn tuổi, dẫn đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
    • Vùng trung tâm nằm ở nền tuyến tiền liệt, phía sau vùng chuyển tiếp và bao quanh ống phóng tinh trái và phải.
    • Mô đệm xơ cơ phía trước là một vùng mô nhỏ nằm ở mặt trước của tuyến tiền liệt.
    • Vùng ngoại vi nằm ở mặt sau và mặt bên của tuyến tiền liệt.

    70-75% tổng số ung thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng ngoại vi (PZ).
    Mặt sau của vùng này có thể được thăm khám bằng thăm trực tràng bằng ngón tay.
    25% ung thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng chuyển tiếp (TZ).
    Rất ít ung thư tuyến tiền liệt biểu hiện ở vùng trung tâm hoặc mô đệm xơ cơ phía trước.

    Giải phẫu theo phân khu

    • Nền tuyến có 7 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước và sau
      • CZ: vùng trung tâm quanh các ống phóng tinh
      • Hai phân khu bổ sung được thêm vào trong phiên bản 2.1 cho vùng ngoại vi sau-giữa (PZpm) bên phải và bên trái ở nền tuyến (màu đỏ)
    • Phần giữa tuyến cũng có 6 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước, sau-giữa và sau-bên
    • Đỉnh tuyến cũng có 6 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước, sau-giữa và sau-bên
    • Túi tinh được phân chia thành bên trái và bên phải
    • Cơ thắt niệu đạo được xác định ở đỉnh tuyến tiền liệt và dọc theo đoạn màng của niệu đạo.

    Video

    Bản đồ phân khu sử dụng trong PI-RADS phiên bản 2 bao gồm 39 phân khu (14 ở nền tuyến, 12 ở phần giữa tuyến, 12 ở đỉnh tuyến tiền liệt, 2 túi tinh và 1 cơ thắt niệu đạo).

    Trong video này, giải phẫu theo vùng và theo phân khu được trình bày dưới dạng hoạt hình.
    Hai phân khu bổ sung được thêm vào trong phiên bản 2.1 cho vùng ngoại vi sau-giữa (PZpm) bên phải và bên trái ở nền tuyến (xem hình minh họa tiếp theo màu đỏ)

    <div class=”images StackViewer md:w-1/2 mx-2 self-start relative” data-fancybox=”” data-image-set=”/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c32704_Scroll.001.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3b64f_Scroll.002.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3ce6c_Scroll.003.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3da34_Scroll.004.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3e619_Scroll.005.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3f9ca_Scroll.006.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c40d7a_Scroll.012.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c41897_Scroll.008.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4246a_Scroll.009.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4331c_Scroll.010.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c43fc1_Scroll.011.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c46372_Scroll.013.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c46eda_Scroll.014.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c47a29_Scroll.015.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4839e_Scroll.016.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c48c46_Scroll.017.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4948b_Scroll.018.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4a1cd

  • Hạ huyết áp nội sọ

    Hạ Áp Lực Nội Sọ Tự Phát

    Stefan Roosendaal¹ và Jeroen Markenstein²

    ¹Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam, Hà Lan và ²Bệnh viện Đa khoa Turnhout, Bỉ

    Ngày đăng

    Hạ áp lực nội sọ do rò dịch não tủy (DNT) có thể gặp ở những bệnh nhân đã thực hiện chọc dò thắt lưng, đặt ống gây tê ngoài màng cứng hoặc sau chấn thương cột sống và phẫu thuật.

    Rò DNT cũng có thể xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng trong tiền sử bệnh nhân.
    Khi đó, tình trạng này được gọi là hạ áp lực nội sọ tự phát (SIH).

    Rò DNT ở tầng cột sống thường là nguyên nhân gây SIH, và chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định những bệnh nhân này cũng như tìm kiếm nguyên nhân gây rò.

    Giới thiệu

    Não được bao bọc bởi màng não, tạo thành một túi chứa đầy dịch não tủy (DNT).
    DNT có tác dụng đệm và nâng đỡ não nhờ lực đẩy Archimedes của chất lỏng.
    Thông thường, trọng lượng của não trong không khí xấp xỉ 1500 gram.
    Tuy nhiên, khi ngâm trong DNT, trọng lượng biểu kiến của não chỉ còn khoảng 50 gram do lực đẩy nổi, khiến não có xu hướng nổi lên hoặc dâng lên trong DNT.

    Khi áp lực DNT quá thấp hoặc khi lượng DNT giảm do rò rỉ ở một vị trí nào đó trên màng não, não có thể bị sụt xuống (hình).
    Sự sụt xuống này gây kéo căng các dây thần kinh cảm giác của màng não và các tĩnh mạch cầu nối, dẫn đến đau đầu.

    Lực kéo căng lên màng não tăng lên ở tư thế đứng, làm cho cơn đau đầu trở nên dữ dội hơn khi đứng.
    Tình trạng này được gọi là đau đầu tư thế.

    Rò DNT từ túi màng cứng cột sống ngày càng được công nhận là nguyên nhân gây hạ áp lực nội sọ tự phát.
    Rò DNT có thể xuất phát từ:

    1. Rách màng cứng do gai xương.
    2. Vỡ túi thừa màng não.
    3. Rò DNT vào tĩnh mạch.

    Sự yếu kém tiềm ẩn của màng cứng cột sống có thể hiện diện trong nhiều trường hợp hạ áp lực nội sọ tự phát.
    Một số rối loạn di truyền có liên quan đến màng cứng mỏng hoặc yếu, có thể là yếu tố thuận lợi gây rò DNT.
    Các rối loạn này bao gồm:

    • Hội chứng Ehlers-Danlos
    • Hội chứng Marfan
    • Bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường

    Tiêu chuẩn chẩn đoán SIH

    Các tiêu chuẩn để chẩn đoán SIH bao gồm:

    1. Áp lực DNT thấp < 6 cm H2O hoặc
      Có dấu hiệu SIH trên hình ảnh.
    2. Đau đầu (tư thế).
    3. Không có nguyên nhân do thầy thuốc như chọc dò thắt lưng, gây tê ngoài màng cứng, v.v.
    4. Không có nguyên nhân thay thế nào khác gây đau đầu.

    Ước tính hạ áp lực nội sọ ảnh hưởng đến khoảng 5 trên 100.000 người, nhưng tình trạng này được cho là đang bị chẩn đoán thiếu.
    Vấn đề là nhiều bệnh nhân không có các triệu chứng điển hình và hầu hết trong số họ không có áp lực DNT thấp bất thường khi đo bằng chọc dò thắt lưng (LP).

    Khoảng giá trị bình thường của áp lực nội sọ đo bằng LP ở người lớn khá rộng (6 đến 25 cm H₂O) với giá trị trung bình là 18 cm H₂O.
    Mặc dù hầu hết bệnh nhân SIH có áp lực DNT tương đối thấp, nhưng chỉ 34% bệnh nhân có áp lực thấp bất thường (0-6 cm H₂O).
    Điều này có nghĩa là 66% bệnh nhân SIH có áp lực nội sọ trong giới hạn bình thường.
    Do đó, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán SIH.

    Vai trò của Chẩn đoán Hình ảnh

    Vai trò của chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

    • Chẩn đoán SIH: Trung não bị sụt xuống, xoang tĩnh mạch giãn rộng và dày màng cứng.
    • Xác định vị trí rò DNT cột sống: Các ổ dịch ngoài màng cứng trên MRI và bằng chụp tủy sống xóa nền và CT phát hiện rách màng cứng phía trước, túi thừa bên hoặc rò DNT vào tĩnh mạch.
    • Điều trị rò rỉ dưới hướng dẫn hình ảnh bằng vá máu (blood patch) hoặc tắc mạch rò DNT-tĩnh mạch.

    Chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về tất cả các chủ đề này.

    Hình ảnh học trong Hạ áp Nội sọ Tự phát (SIH)

    Các dấu hiệu nhạy cảm nhất để chẩn đoán SIH theo thứ tự tần suất gặp là:

    1. Dày màng cứng có ngấm thuốc (83%).
    2. Bờ lồi của xoang tĩnh mạch ngang (75%).
    3. Thân não bị võng xuống (61%).

    Như đã đề cập, có sự tương quan kém giữa các dấu hiệu hình ảnh này và các số đo áp lực dịch não tủy (DNT).
    Mặt khác, 10% bệnh nhân SIH không có bất thường trên hình ảnh, do đó MRI bình thường không loại trừ được SIH.

    Dày màng cứng

    Dày màng cứng lan tỏa đều đặn đôi khi có thể thấy trên chuỗi xung FLAIR (mũi tên) nhưng dễ nhận thấy hơn trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

    Bờ lồi của xoang tĩnh mạch ngang

    Trong SIH, bờ dưới của xoang tĩnh mạch ngang có thể có dạng lồi (mũi tên đen).
    Trong điều kiện bình thường, xoang tĩnh mạch ngang thường có bờ lõm (mũi tên trắng).

    Cơ chế giải thích hiện tượng ứ máu tĩnh mạch và bờ lồi của xoang tĩnh mạch ngang là: thể tích DNT giảm trong hộp sọ ở bệnh nhân SIH được bù trừ bằng sự gia tăng thể tích của các tĩnh mạch não.
    Rõ ràng, nhu mô não và các động mạch không thể bù trừ cho sự mất thể tích này, trong khi tổng lượng mô và dịch phải được duy trì không đổi.

    Trung não bị võng xuống

    Trong các trường hợp SIH nặng hơn, não bị dịch chuyển xuống dưới, dẫn đến thân não bị chèn ép vào nền sọ.

    Dấu hiệu này được gọi là “thân não bị trượt xuống” hoặc “trung não bị võng xuống” và được coi là đặc hiệu cho hạ áp nội sọ.

    Trong điều kiện bình thường, các thể vú nằm phía trên lưng yên và khoảng cách đến cầu não ít nhất là 5,5 mm.
    Khi trung não bị võng xuống, khoảng cách đến cầu não nhỏ hơn 5,5 mm.

    Trên các lát cắt axial, sự dịch chuyển xuống dưới của não dẫn đến chèn ép trung não.

    Hình ảnh

    1. Hình ảnh võng xuống với trung não bị chèn ép từ hai phía (vòng tròn).
    2. Trung não bình thường để so sánh.

    Ở bệnh nhân SIH này, tất cả các tĩnh mạch đều giãn và bờ của xoang tĩnh mạch ngang có dạng lồi.
    Lưu ý thêm hình ảnh màng cứng dày và ngấm thuốc.

    Rách màng cứng phía trước

    Rách màng cứng phía trước thường là hậu quả của gai xương mặt bụng bị vôi hóa, dẫn đến tích tụ DNT ngoài màng cứng.

    Khối tích tụ DNT có thể biểu hiện dưới dạng tụ dịch ngoài màng cứng dọc theo cột sống (SLEC – Spinal Longitudinal Epidural Collection) trên MRI.

    Hình ảnh này của một bệnh nhân có triệu chứng đau đầu.

    Chuỗi xung FLAIR cho thấy các đặc điểm điển hình của hạ áp nội sọ tự phát:

    • Giãn tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch màng cứng
    • Trung não bị võng xuống mức độ nhẹ
    • Giảm khoảng cách thể vú – cầu não

    Tiếp tục xem MRI và chụp tủy đồ CT…

    Hình ảnh

    • Chuỗi xung T2W sagittal cột sống cho thấy khối tụ dịch dọc phía trước cột sống (SLEC), nằm ngay phía trước màng cứng mặt trước (cấu trúc tuyến tính màu đen được chỉ bởi các đầu mũi tên).
    • Chụp tủy đồ CT thông thường (thực hiện sau chụp tủy đồ động) cho thấy hai thoát vị đĩa đệm vôi hóa một phần ở đoạn cột sống ngực trên (mũi tên).

    Tiếp tục xem các lát cắt axial tái tạo của chụp tủy đồ CT…

    Hình ảnh

    Trên chụp tủy đồ CT thông thường, có hiện tượng rò rỉ thuốc cản quang iod vào khoang ngoài màng cứng phía trước.
    Lưu ý rằng dấu hiệu này chỉ thấy được trên các lát cắt axial tái tạo (đầu mũi tên).
    Trên các lát cắt sagittal, dấu hiệu tinh tế này có thể bị bỏ sót.

    Tiếp tục xem video chụp tủy đồ động…

    Chụp tủy đồ động là kỹ thuật tốt nhất để xác định vị trí các rò rỉ DNT cột sống tinh tế hoặc có lưu lượng cao.
    Do nghi ngờ vị trí rò rỉ ở phía trước, bệnh nhân được khám ở tư thế nằm sấp.

    Video
    Trong trường hợp này, có hình ảnh thuốc cản quang rò rỉ ra ngoài bao màng cứng, xác định vị trí rách màng cứng phía trước (mũi tên).

    Túi thừa rò rỉ

    Túi thừa rễ thần kinh bị rò rỉ sẽ dẫn đến hình thành một ổ dịch ngoài màng cứng.

    Tùy thuộc vào vị trí chính xác của túi thừa, các bệnh nhân này có thể biểu hiện có hoặc không có bộ sưu tập ngoài màng cứng dọc theo cột sống (SLEC).

    Chuỗi xung T1W 3D sau tiêm thuốc tương phản từ và FLAIR axial: Đây là hình ảnh của một bệnh nhân có biểu hiện đau đầu và rối loạn nhận thức trong bệnh cảnh hạ áp lực nội sọ tự phát (SIH).

    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước khi tiếp tục đọc.

    Hình ảnh

    • Tràn dịch dưới màng cứng hai bên trên chuỗi xung FLAIR axial (đầu mũi tên).
    • Giãn tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch màng cứng với bờ dưới lồi của xoang ngang (mũi tên đen).
    • Trung não bị võng xuống và khoảng cách thể vú – cầu não giảm.

    Tiếp tục với hình ảnh cột sống…

    Hình ảnh

    Hình ảnh cột sống không ghi nhận ổ dịch ngoài màng cứng dọc trục.
    Tuy nhiên, tại mức L1 có ghi nhận sự bất đối xứng nhẹ (mũi tên).
    Hình ảnh này nghi ngờ một ổ dịch ngoài màng cứng bên nhỏ ở phía bên phải.

    Tiếp tục với chụp tủy đồ cột sống động…

    Trên hình ảnh chụp tủy đồ cột sống động, ghi nhận hiện tượng rò rỉ thuốc cản quang ở phía bên phải từ một túi thừa bên.

    Tiếp tục với hình ảnh trong phẫu thuật…


    courtesy Peter Vandertop

    courtesy Peter Vandertop

    Trong quá trình phẫu thuật cột sống, một khiếm khuyết nhỏ được ghi nhận (mũi tên đen).
    Màng cứng bình thường được chỉ bằng mũi tên trắng.
    Khiếm khuyết đã được đóng lại.

    Sau khi đóng khiếm khuyết, bệnh nhân không còn bị đau đầu nữa.
    Tuy nhiên, chức năng nhận thức phục hồi về bình thường mất một thời gian dài.

    Tiếp tục với MRI sau phẫu thuật…

    Trên MRI sau phẫu thuật, hình ảnh gần như trở về bình thường hoàn toàn.

    Rò dịch não tủy – tĩnh mạch (CSF venous fistula)

    Đây là các rò dịch não tủy – tĩnh mạch trực tiếp, không kèm theo tụ dịch ngoài màng cứng, tức là âm tính với SLEC.

    Các rò này thường được tìm thấy ở cột sống ngực thấp, thường xuất phát từ các túi thừa bao rễ thần kinh.

    Các hình ảnh này của một nam bệnh nhân 49 tuổi, có triệu chứng đau đầu khi ho và khi cúi người xuống.

    Hãy quan sát các hình ảnh.
    Các dấu hiệu hình ảnh là gì?
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Dấu hiệu hình ảnh

    1. Trung não bị võng xuống trên chuỗi xung T2W mặt cắt ngang.
    2. Ứ máu tĩnh mạch với bờ dưới lồi của xoang ngang.
    3. Màng cứng dày và ngấm thuốc.
    4. Giảm khoảng cách thể vú – cầu não.

    Kết luận
    Hạ áp lực nội sọ tự phát.

    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Bệnh nhân được điều trị bằng vá máu ngoài màng cứng (blood patch), nhưng hiệu quả chỉ mang tính tạm thời.
    Sau đó, MRI toàn bộ cột sống được thực hiện, cho thấy một vài túi thừa màng não, nhưng không có tụ dịch ngoài màng cứng.

    Tiếp tục….

    Cuối cùng, chụp tủy đồ xóa nền kỹ thuật số (digital subtraction myelography) được thực hiện (Courtesy René van den Berg).
    Đầu tiên, tiến hành chọc dò thắt lưng.
    Sau đó, bệnh nhân được đặt nằm nghiêng một bên và chụp ảnh với chùm tia nằm ngang trong khi thuốc cản quang được bơm vào và di chuyển theo hướng lên trên (xem video).
    Khi bệnh nhân nằm nghiêng trái, không thấy bất thường nào.
    Video này được ghi lại khi bệnh nhân nằm nghiêng phải.

    Câu hỏi
    Bạn có thấy rò dịch não tủy nào không?

    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Ở mức ngực thấp, có hiện tượng rò thuốc cản quang qua một rò dịch não tủy – tĩnh mạch.


    Courtesy Peter Vandertop

    Courtesy Peter Vandertop

    Trong quá trình phẫu thuật, các đám rối tĩnh mạch nổi bật đã được đốt điện và rễ thần kinh Th8 được thắt lại.

    So sánh các hình ảnh trước phẫu thuật với các hình ảnh sau phẫu thuật.
    Lưu ý sự trở về bình thường của các dấu hiệu hình ảnh.
    Quan trọng nhất, các cơn đau đầu đã biến mất.


    Treatment of a CSF-venous fistula through a venous route. Courtesy René van den Berg and Olvert Berkhemer

    Điều trị rò dịch não tủy – tĩnh mạch qua đường tĩnh mạch. Courtesy René van den Berg and Olvert Berkhemer

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân bị hạ áp lực nội sọ tự phát, có rò dịch não tủy – tĩnh mạch được điều trị qua đường tĩnh mạch.

    Hình ảnh

    1. Rò dịch não tủy – tĩnh mạch (mũi tên).
    2. Điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch và thuyên tắc qua đường tĩnh mạch.
    3. Khối vật liệu thuyên tắc có thể nhìn thấy trên hình ảnh không xóa nền bên phải.

    Lộ trình chẩn đoán khi nghi ngờ rò dịch não tủy

    Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc hạ áp lực nội sọ tự phát (SIH), bước đầu tiên là thực hiện MRI não để tìm kiếm các dấu hiệu hình ảnh điển hình của SIH.
    Nếu MRI não dương tính, điều trị bắt đầu bằng vá máu ngoài màng cứng “mù” nhằm bịt kín vị trí rò dịch não tủy.

    Nếu không thành công, MRI toàn bộ cột sống được thực hiện để tìm kiếm rách màng cứng, túi thừa màng não hoặc rò dịch não tủy – tĩnh mạch.
    Một số bệnh nhân này có thể có tụ dịch ngoài màng cứng dọc theo cột sống (SLEC) trên MRI do rò dịch não tủy từ rách màng cứng phía trước.
    Tùy thuộc vào vị trí chính xác, bệnh nhân có túi thừa bên có thể biểu hiện có hoặc không có SLEC.
    Bệnh nhân có rò dịch não tủy – tĩnh mạch thường âm tính với SLEC.

    Bệnh nhân dương tính với SLEC nên được đặt ở tư thế nằm sấp để chụp tủy đồ xóa nền kỹ thuật số và có thể cần thêm các lần vá máu ngoài màng cứng có định hướng.

    Bệnh nhân âm tính với SLEC nên được đánh giá tốt nhất ở tư thế nằm nghiêng vì họ thường có túi thừa rò bên hoặc rò dịch não tủy – tĩnh mạch hơn.

    Bệnh nhân có rò dịch não tủy – tĩnh mạch có thể bỏ qua điều trị vá máu ngoài màng cứng tiếp theo và tiến hành phẫu thuật sửa chữa. (3).

    Hình ảnh
    Lưu ý các tụ dịch não tủy dọc theo cột sống (đầu mũi tên).
    Đây được gọi là dương tính với SLEC.

    Giao thức chụp MRI

    Thông thường, các chuỗi xung T1, T2 và CISS/FIESTA theo mặt phẳng đứng dọc với tái tạo mặt cắt ngang sẽ đủ để chẩn đoán SLEC.
    Đôi khi, chuỗi xung STIR đứng dọc bổ sung và hình ảnh dòng chảy cine có thể mang lại lợi ích thêm.

    SIH và Giả-XHDNhện

    Đôi khi chẩn đoán phân biệt giữa SIH và xuất huyết dưới nhện có thể là một thách thức.

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 57 tuổi, nhập viện với triệu chứng đau đầu và nôn mửa.
    Bệnh nhân tỉnh táo và không có bất thường nào khi khám thần kinh.

    Hãy quan sát các hình ảnh trước.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Tỷ trọng đối xứng trong khoang dưới nhện ban đầu được xem là dấu hiệu của xuất huyết dưới nhện, đây là một nhận định hợp lý.
    Có sự xóa mờ các bể nền, gợi ý thoát vị xuyên lều não theo chiều xuống.

    CTA đã được thực hiện nhưng không phát hiện phình mạch nào.
    Các phương án sau đây đã được cân nhắc:

    1. Chọc dò tủy sống để xác nhận đây có thực sự là xuất huyết dưới nhện hay không.
    2. DSA để tìm phình mạch, vì DSA nhạy hơn CTA.
    3. MRI não để thu thập thêm thông tin.

    Tiếp tục với hình ảnh MRI…

    Hãy quan sát các hình ảnh trước.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Trên MRI, có thể thấy rõ rằng các cấu trúc tăng tỷ trọng hai bên quan sát được trên CT chính là các động mạch não giữa.
    Trên CT, do thiếu dịch não tủy xung quanh, các động mạch này có tỷ trọng cao hơn bình thường.
    MRI cũng cho thấy hình ảnh trung não bị võng xuống, biểu hiện trên ảnh axial là hình dạng bất thường và trên ảnh sagittal là khoảng cách ngắn giữa thể vú và cầu não.
    Có hình ảnh mặt dưới xoang ngang lồi ra.
    Chúng ta có thể kết luận đây là một trường hợp SIH.

    Chẩn đoán phân biệt Giả-XHDNhện

    Chẩn đoán phân biệt của dấu hiệu giả-xuất huyết dưới nhện trên NECT bao gồm:

    • Hạ áp lực nội sọ (SIH).
    • Viêm màng não mủ – nhiễm khuẩn khoang dưới nhện do vi khuẩn.
    • Đa hồng cầu – do tỷ trọng cao của động mạch não giữa.
    • Phù não lan tỏa – do tỷ trọng tương đối tăng của các động mạch não so với tỷ trọng giảm của nhu mô não phù nề.

    SIH và Dị dạng Chiari type I

    Mặc dù SIH và dị dạng Chiari type I (CM1) là hai bệnh lý hoàn toàn khác nhau, cả hai đều có thể biểu hiện với đau đầu mạn tính và hạnh nhân tiểu não tụt thấp.
    Ở bệnh nhân SIH, điều này có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm thành CM1.

    Hãy nghiên cứu các hình ảnh trước.
    Cả hai bệnh nhân đều là phụ nữ trẻ với đau đầu mạn tính.
    Bệnh nhân nào mắc SIH và bệnh nhân nào mắc CM1?

    Hình ảnh

    1. Hạnh nhân tiểu não tụt thấp
      Dấu hiệu không thật sự rõ ràng, một phần do có xảo ảnh chuyển động, nhưng hình dạng thân não không bình thường và có vẻ khoảng cách giữa cầu não và thể vú bị rút ngắn.
      Có thể cũng có một số dấu hiệu ứ trệ tĩnh mạch.
    2. Ngoài hạnh nhân tiểu não tụt thấp, hình ảnh trông bình thường.

    Tiếp tục với các hình ảnh bổ sung……

    Hình ảnh

    1. Bốn hình ảnh bên trái cho thấy các dấu hiệu điển hình của SIH với bờ lồi của xoang ngang, khoảng cách ngắn giữa thể vú và cầu não, và hình ảnh trung não bị võng xuống.
    2. Các hình ảnh bên phải không cho thấy các dấu hiệu này.

    Bệnh nhân SIH đã được điều trị bốn lần bằng vá máu mù và đạt kết quả thành công.
    Bệnh nhân Chiari type I đã được phẫu thuật giải ép vùng sọ-cổ và đạt kết quả tốt.

    Đây là trách nhiệm của chúng ta với tư cách là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: giúp bệnh nhân SIH tránh khỏi việc bị điều trị nhầm như bệnh nhân Chiari type I.

  • U xương – Chẩn đoán phân biệt

    Bone tumors – Differential diagnosis

    Henk Jan van der Woude and Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Publicationdate

    Trong bài viết này, chúng ta sẽ thảo luận về cách tiếp cận có hệ thống trong chẩn đoán phân biệt các khối u xương và các tổn thương giống u.
    Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào việc đánh giá phim X-quang thông thường và tuổi của bệnh nhân.

    Các chữ viết tắt được sử dụng:

    • ABC = Aneurysmal bone cyst
    • CMF = Chondromyxoid fibroma
    • EG = Eosinophilic Granuloma
    • GCT = Giant cell tumour
    • FD = Fibrous dysplasia
    • HPT = Hyperparathyroidism with Brown tumor
    • NOF = Non Ossifying Fibroma
    • SBC = Simple Bone Cyst

    Systematic Approach

    Các yếu tố quyết định quan trọng nhất trong việc phân tích một khối u xương tiềm năng là:

    1. Hình thái tổn thương xương trên phim X-quang thường

      • Tiêu xương bờ rõ
      • Tiêu xương bờ không rõ
      • Xơ cứng xương
    2. The age of the patient

    Điều quan trọng cần nhận thức là phim X-quang thường quy là phương tiện khảo sát hữu ích nhất để phân biệt các tổn thương này.
    CT và MRI chỉ hữu ích trong một số trường hợp được chọn lọc.

    Here are links to other articles about bone tumors:

    Approach

    Hầu hết các khối u xương đều có tính chất tiêu xương.
    Dấu hiệu đáng tin cậy nhất để xác định các tổn thương này là lành tính hay ác tính chính là vùng chuyển tiếp giữa tổn thương và xương bình thường lân cận (1).
    Sau khi đã xác định được tổn thương xương là đặc xương hay tiêu xương, và bờ tổn thương là rõ nét hay không rõ nét, câu hỏi tiếp theo cần đặt ra là: bệnh nhân bao nhiêu tuổi?

    Age is the most important clinical clue.

    Cuối cùng, cần xem xét các dấu hiệu khác, chẳng hạn như vị trí của tổn thương trong hệ xương và trong xương, bất kỳ phản ứng màng xương nào, sự phá hủy vỏ xương, các vôi hóa chất nền, v.v.



    Age

    Tuổi là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất trong việc phân biệt các khối u xương có thể gặp.
    Có nhiều cách phân chia nhóm tuổi, như có thể thấy trong bảng, trong đó hình thái của tổn thương xương được kết hợp với tuổi của bệnh nhân.

    Một số người thích chia bệnh nhân thành hai nhóm tuổi: dưới hoặc trên 30 tuổi.
    Hầu hết các khối u xương nguyên phát được gặp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi.
    Ở bệnh nhân trên 30 tuổi, chúng ta luôn phải đưa di căn và u tủy vào chẩn đoán phân biệt.

    Notice the following:

    • Nhiễm trùng, một nguyên nhân thường gặp có thể nhầm lẫn với khối u, có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
    • Nhiễm trùng có thể biểu hiện là tổn thương tiêu xương bờ rõ hoặc bờ không rõ, thậm chí có thể xơ cứng.
    • U hạt toan tính và nhiễm trùng cần được đề cập trong chẩn đoán phân biệt của hầu hết mọi tổn thương xương ở bệnh nhân dưới 20 tuổi.
    • Nhiều tổn thương xơ cứng ở bệnh nhân > 20 tuổi là các tổn thương tiêu xương đã lành, đã được ossified, chẳng hạn như: NOF, EG, SBC, ABC và u nguyên bào sụn.


    Zone of transition

    Để phân loại các tổn thương tiêu xương là bờ rõ hay bờ không rõ, chúng ta cần xem xét vùng chuyển tiếp giữa tổn thương và xương bình thường lân cận.
    Vùng chuyển tiếp là chỉ số đáng tin cậy nhất để xác định liệu một tổn thương tiêu xương là lành tính hay ác tính (1).
    Vùng chuyển tiếp chỉ áp dụng cho các tổn thương tiêu xương vì các tổn thương xơ cứng thường có vùng chuyển tiếp hẹp.


    Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC

    Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC

    Vùng chuyển tiếp nhỏ
    Vùng chuyển tiếp nhỏ tạo ra đường viền sắc nét, rõ ràng và là dấu hiệu của sự phát triển chậm.
    Đường viền xơ cứng đặc biệt cho thấy hoạt tính sinh học kém.

    Ở những bệnh nhân trên 30 tuổi, và đặc biệt là trên 40 tuổi, mặc dù có các đặc điểm X quang lành tính, vẫn cần xem xét đến khả năng di căn hoặc u tương bào

    Bên trái là ba tổn thương xương với vùng chuyển tiếp hẹp.
    Dựa trên hình thái học và độ tuổi của bệnh nhân, các tổn thương này là lành tính.
    Lưu ý rằng ở cả ba bệnh nhân, các sụn tăng trưởng vẫn chưa đóng.

    Images

    1. Non-ossifying fibroma
    2. Solitary bone cyst
    3. Aneurysmal bone cyst

    Di căn và đa u tủy xương
    Ở bệnh nhân > 40 tuổi, di căn và đa u tủy xương là các khối u xương thường gặp nhất.
    Di căn xương ở bệnh nhân dưới 40 tuổi cực kỳ hiếm gặp, trừ khi bệnh nhân được biết là có khối u ác tính nguyên phát.
    Di căn có thể được đưa vào chẩn đoán phân biệt nếu bệnh nhân trẻ tuổi được biết là có bệnh lý ác tính, chẳng hạn như u nguyên bào thần kinh, u cơ vân ác tính hoặc u nguyên bào võng mạc.


    Wide zone of transition indicates malignancy or infection or eosinophilic granuloma

    Wide zone of transition indicates malignancy or infection or eosinophilic granuloma

    Vùng chuyển tiếp rộng
    Bờ không rõ ràng với vùng chuyển tiếp rộng là dấu hiệu của sự phát triển xâm lấn (1).
    Đây là đặc điểm của các khối u xương ác tính.
    Có hai tổn thương dạng u có thể bắt chước ác tính và cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.
    Đó là nhiễm trùng và u hạt bạch cầu ái toan.
    Cả hai thực thể này đều có thể có kiểu phát triển xâm lấn.

    Images

    1. Osteosarcoma
    2. Osteomyelitis
    3. Eosinophilic granuloma

    Nhiễm trùng và u hạt tăng bạch cầu ái toan
    Nhiễm trùng và u hạt tăng bạch cầu ái toan là những trường hợp ngoại lệ vì chúng là các tổn thương lành tính nhưng có thể bắt chước một khối u xương ác tính do hành vi sinh học xâm lấn của chúng.

    Những tổn thương này có thể có bờ không rõ ràng, nhưng cũng có thể thấy hình ảnh phá hủy vỏ xương và phản ứng màng xương kiểu xâm lấn.

    Periosteal reaction

    Phản ứng màng xương là một phản ứng không đặc hiệu và sẽ xảy ra bất cứ khi nào màng xương bị kích thích bởi khối u ác tính, khối u lành tính, nhiễm trùng hoặc chấn thương.

    Có hai dạng phản ứng màng xương: dạng lành tính và dạng xâm lấn.
    Dạng lành tính được thấy trong các tổn thương lành tính như u lành tính và sau chấn thương.
    Dạng xâm lấn được thấy trong các khối u ác tính, nhưng cũng xuất hiện trong các tổn thương lành tính có hành vi xâm lấn, chẳng hạn như nhiễm trùng và u hạt bạch cầu ái toan.

    Loạn sản xơ, U sụn nội xương, Khiếm khuyết xơ vỏ xương và Nang xương đơn độc là các tổn thương xương thường gặp.
    Chúng sẽ không biểu hiện phản ứng màng xương trừ khi có gãy xương.
    Nếu không có gãy xương, các khối u xương này có thể được loại trừ.

    Phản ứng màng xương lành tính
    Phát hiện phản ứng màng xương lành tính có thể rất hữu ích, vì các tổn thương ác tính không bao giờ gây ra phản ứng màng xương lành tính.
    Loại phản ứng màng xương lành tính là sự hình thành can xương dày, gợn sóng và đồng đều do kích thích mãn tính.
    Trong trường hợp các tổn thương lành tính phát triển chậm, màng xương có thời gian để tạo ra xương mới dày và tái tạo lại thành vỏ xương có hình dạng bình thường hơn.

    Hình ảnh
    Phản ứng màng xương lành tính trong u xương dạng xương.
    Mũi tên lớn chỉ phản ứng màng xương đặc.
    Mũi tên nhỏ chỉ ổ tổn thương trung tâm.

    Phản ứng màng xương xâm lấn
    Loại viêm màng xương này có cấu trúc nhiều lớp, dạng tấm hoặc biểu hiện sự hình thành xương vuông góc với xương vỏ.
    Có thể có dạng gai nhọn và bị gián đoạn – đôi khi xuất hiện tam giác Codman.
    Tam giác Codman đề cập đến sự nâng cao của màng xương ra khỏi vỏ xương, tạo thành một góc tại nơi màng xương bị nâng lên và xương gặp nhau.
    Trong viêm màng xương xâm lấn, màng xương không có đủ thời gian để cốt hóa.


    Aggressive periosteal reaction

    Aggressive periosteal reaction

    Aggressive periosteal reaction (2)

    1. Ung thư xương (Osteosarcoma) với phản ứng màng xương gián đoạn và tam giác Codman ở phần gần (mũi tên đỏ).
      Có sự hình thành xương màng xương vuông góc với xương vỏ và sự hình thành chất nền xương lan rộng do chính khối u tạo ra.
    2. Ewing sarcoma với phản ứng màng xương dạng lớp mỏng và gián đoạn khu trú. (mũi tên trắng)
    3. Nhiễm trùng với phản ứng màng xương nhiều lớp.
      Lưu ý rằng viêm màng xương có tính chất xâm lấn, nhưng không xâm lấn như trong hai trường hợp còn lại.

    Osteosarcoma (left) and Ewings sarcoma (right)

    Osteosarcoma (left) and Ewings sarcoma (right)

    Cortical destruction

    Phá hủy vỏ xương là một dấu hiệu thường gặp và không hữu ích lắm trong việc phân biệt tổn thương ác tính và lành tính.
    Phá hủy hoàn toàn có thể gặp trong các tổn thương ác tính độ cao, nhưng cũng có thể gặp trong các tổn thương lành tính xâm lấn tại chỗ như u hạt bạch cầu ái toan (EG) và viêm tủy xương.
    Phá hủy vỏ xương đồng đều hơn có thể gặp trong các tổn thương lành tính và ác tính độ thấp.
    Hiện tượng khoét lõm nội màng xương có thể gặp trong các tổn thương lành tính như loạn sản xơ và sarcoma sụn độ thấp.

    Images 

    1. Osteosarcoma
      Irregular cortical destruction
    2. Sarcôm Ewing
      Phá hủy vỏ xương (mũi tên xanh) và phản ứng màng xương xâm lấn (đầu mũi tên).

    Chondromyxoid fibroma (left), Giant cell tumor (right)

    Chondromyxoid fibroma (left), Giant cell tumor (right)

    Phồng xương
    Phồng xương là một dạng đặc biệt của sự phá hủy vỏ xương.
    Trong phồng xương, sự phá hủy xương vỏ nội màng xương và sự hình thành xương mới ở bên ngoài xảy ra với tốc độ tương đương nhau, dẫn đến sự giãn nở.

    ‘Vỏ xương mới’ này có thể nhẵn và liên tục, nhưng cũng có thể bị gián đoạn khu trú trong các tổn thương xâm lấn hơn như u tế bào khổng lồ.

    Images

    1. U sợi sụn nhầy
      Một tổn thương lành tính, giới hạn rõ, dạng giãn nở với sự phá hủy vỏ xương có quy tắc và một lớp xương mới ở ngoại vi.
    2. U tế bào khổng lồ
      Tổn thương xâm lấn tại chỗ với phá hủy vỏ xương, giãn rộng và một lớp xương mới mỏng, gián đoạn ở ngoại vi.
      Lưu ý vùng chuyển tiếp rộng về phía khoang tủy, đây là dấu hiệu của hành vi xâm lấn (mũi tên đỏ).

    Ewing's sarcoma with permeative growth through the haversian channels accompanied by a large soft tissue mass

    Ewing’s sarcoma with permeative growth through the haversian channels accompanied by a large soft tissue mass

    Phá hủy vỏ xương (3)
    Trong nhóm u ác tính tế bào tròn nhỏ bao gồm sarcoma Ewing, u lympho xương và sarcoma xương tế bào nhỏ, vỏ xương có thể trông gần như bình thường trên X-quang, trong khi khối u phát triển thấm nhuận qua các ống Havers.
    Những khối u này có thể đi kèm với một khối mô mềm lớn trong khi hầu như không có dấu hiệu phá hủy xương nào có thể nhìn thấy được.

    Images

    1. Sarcôm Ewing
      Phim X-quang không cho thấy bất kỳ dấu hiệu nào của sự phá hủy vỏ xương.
    2. MRI cho thấy khối u lớn trong xương và sự phát triển thấm nhiễm qua các ống Havers kèm theo một khối mô mềm lớn, hầu như không nhìn thấy trên X-quang.

    Vị trí trong hệ xương
    Vị trí của tổn thương xương trong hệ xương có thể là một gợi ý trong chẩn đoán phân biệt.
    Hình minh họa bên trái cho thấy các vị trí ưu tiên của những u xương thường gặp nhất.
    Ở một số vị trí, chẳng hạn như ở xương cánh tay hoặc quanh khớp gối, hầu hết các loại u xương đều có thể được tìm thấy.


    Top five location of bone tumors in alphabethic order:


    Nang xương phình mạch     – xương chày, xương đùi, xương mác, cột sống, xương cánh tay
    U nguyên bào men – thân xương chày, xương hàm dưới
    U nguyên bào sụn – xương đùi, xương cánh tay, xương chày, xương cổ chân (gót), xương bánh chè
    U sợi sụn nhầy – xương chày, xương đùi, xương cổ chân, đốt ngón chân, xương mác
    Ung thư sụn – xương đùi, xương sườn, xương chậu, xương cánh tay, xương chày
    U dây sống – vùng cùng cụt, vùng bướm chẩm, cổ, thắt lưng, ngực
    U hạt bạch cầu ái toan – xương đùi, hộp sọ, xương chậu, xương sườn, đốt sống
    U sụn trong xương – đốt ngón tay và ngón chân, xương đùi, xương cánh tay, xương đốt bàn tay, xương sườn
    Sarcoma Ewing – xương đùi, xương chậu, xương mác, xương sườn, xương chày
    Loạn sản xơ – xương đùi, xương chày, xương sườn, hộp sọ, xương cánh tay
    U tế bào khổng lồ – xương đùi, xương chày, xương mác, xương cánh tay, đầu dưới xương quay
    U mạch máu – cột sống, xương sườn, xương vùng sọ mặt, xương đùi, xương chày
    U lympho – xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương chậu, đốt sống
    Di căn xương – đốt sống, xương sườn, xương chậu, xương đùi, xương cánh tay
    U sợi không hóa xương – xương chày, xương đùi, xương mác, xương cánh tay
    U xương dạng xương – xương đùi, xương chày, cột sống, xương cổ chân, đốt ngón
    U nguyên bào xương – cột sống, xương cổ chân (gót), xương đùi, xương chày, xương cánh tay
    U sụn xương – xương đùi, xương cánh tay, xương chày, xương mác, xương chậu
    Viêm tủy xương – xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương mác, xương quay
    Sarcoma xương – xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương mác, xương chậu
    Nang xương đơn độc – đầu trên xương cánh tay, đầu trên xương đùi, xương gót, xương chậu

    Location: epiphysis – metaphysis – diaphysis

    • Đầu xương (Epiphysis)
      Chỉ có một số ít tổn thương nằm ở đầu xương, do đó đây có thể là một dấu hiệu quan trọng.
      Ở bệnh nhân trẻ tuổi, khả năng cao là u nguyên bào sụn (chondroblastoma) hoặc nhiễm trùng.
      Ở bệnh nhân trên 20 tuổi, cần đưa u tế bào khổng lồ vào chẩn đoán phân biệt.
      Ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, cần bổ sung thêm nang xương dưới sụn thoái hóa (geode) vào chẩn đoán phân biệt.
      Cần quan sát kỹ các dấu hiệu của thoái hóa khớp.
    • Hành xương
      U xơ không cốt hóa, Nang xương đơn độc, U xơ sụn dạng myxoid, Ung thư xương, Ung thư sụn, U sụn nội xương và nhiễm trùng.
    • Thân xương
      Sarcoma Ewing, Nang xương đơn độc (SBC), Nang xương phình mạch (ABC), U sụn nội xương, Loạn sản xơ và U nguyên bào xương.

    Việc phân biệt vị trí thân xương và vị trí hành xương không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được.
    Nhiều tổn thương có thể xuất hiện ở cả hai vị trí hoặc di chuyển từ hành xương đến thân xương trong quá trình tăng trưởng.
    Các tổn thương lớn có xu hướng lan rộng vào cả hai vùng.

    Location: centric – eccentric – juxtacortical

    • Vị trí trung tâm trong xương dài
      Nang xương đơn độc (SBC), u hạt bạch cầu ái toan, loạn sản xơ, nang xương phình mạch (ABC) và u sụn nội xương là những tổn thương nằm ở vị trí trung tâm trong xương dài.
    • Lệch tâm trong xương dài
      Osteosarcoma, u xơ không cốt hóa (NOF), u nguyên bào sụn (chondroblastoma), u sợi sụn nhầy (chondromyxoid fibroma), u tế bào khổng lồ (GCT) và u nguyên bào xương (osteoblastoma) có vị trí lệch tâm trong xương dài.
    • Vỏ xương
      U xương dạng xương nằm trong vỏ xương và cần được phân biệt với viêm tủy xương.
    • Cạnh vỏ xương
      U xương sụn. Vỏ xương phải kéo dài vào cuống của tổn thương.
      Ung thư xương cạnh màng xương xuất phát từ màng xương.

    1. SBC: central diaphyseal
    2. NOF: eccentric metaphyseal
    3. SBC: central diaphyseal
    4. Osteoid osteoma: cortical
    5. Degenerative subchondral cyst: epiphyseal
    6. ABC: centric diaphyseal

    Chondroid matrix

    Chondroid matrix

    Matrix

    Vôi hóa hoặc khoáng hóa trong tổn thương xương có thể là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
    Có hai loại khoáng hóa:

    • Chất nền sụn trong các khối u sụn như u sụn nội xương và ung thư sụn
    • Chất nền xương (osteoid matrix) trong các khối u xương như u xương dạng xương (osteoid osteoma) và ung thư xương (osteosarcoma).

    Chất nền sụn
    Các vôi hóa trong u sụn có nhiều mô tả: vòng nhẫn và vòng cung, bỏng ngô, chấm khu trú hoặc dạng bông.

    Images

    1. U sụn nội sinh (Enchondroma), tổn thương thường gặp nhất ở các đốt ngón tay.
    2. Sụn nhục ngoại vi, phát sinh từ u xương sụn (exostosis).
    3. Chondrosarcoma of the rib.

    Osteoid matrix in Osteosarcoma (left) and Osteoid osteoma (right).

    Osteoid matrix in Osteosarcoma (left) and Osteoid osteoma (right).

    Chất nền xương (Osteoid matrix)
    Sự vôi hóa trong các khối u xương dạng xương (osteoid) có thể được mô tả theo dạng cốt hóa bè xương trong các tổn thương lành tính tạo xương, và theo dạng đám mây hoặc dạng vô định hình không rõ ràng trong ung thư xương (osteosarcoma).
    Xơ cứng cũng có thể mang tính phản ứng, ví dụ như trong sarcoma Ewing hoặc u lympho.

    • trái
      Hình thành xương dạng đám mây trong u xương ác tính (osteosarcoma).
      Lưu ý phản ứng màng xương gián đoạn, xâm lấn (mũi tên).
    • phải
      Hình thái xương hóa dạng bè trong u xương dạng xương.
      Lưu ý ổ tiêu xương (mũi tên).

    LEFT: Polyostotic Fibrous Dysplasia. RIGHT: Multiple osteolytic lesions in femurshaft

    LEFT: Polyostotic Fibrous Dysplasia. RIGHT: Multiple osteolytic lesions in femurshaft

    Polyostotic or multiple lesions

    Hầu hết các khối u xương là tổn thương đơn độc.
    Nếu có nhiều tổn thương hoặc tổn thương đa xương, chẩn đoán phân biệt cần phải được điều chỉnh.

    Tổn thương đa ổ
    U xơ không cốt hóa, loạn sản xơ, viêm tủy xương đa ổ, u sụn trong, u sụn xương, bạch cầu cấp và sarcoma Ewing di căn.
    Nhiều u sụn trong được thấy trong bệnh Ollier.
    Nhiều u sụn trong và u mạch máu được thấy trong hội chứng Maffucci.

    Tổn thương đa ổ > 30 tuổi
    Thường gặp: Di căn xương, đa u tủy xương, đa u sụn nội xương.
    Ít gặp hơn: Loạn sản xơ, U nâu của cường cận giáp, Nhồi máu xương.

    Gợi nhớ cho các tổn thương tiêu xương đa ổ: FEEMHI:
    Loạn sản xơ (Fibrous dysplasia), u sụn trong xương (enchondromas), U hạt tăng bạch cầu ái toan (EG), Di căn và đa u tủy xương (Mets and myeloma), Cường cận giáp (Hyperparathyroidism), Nhiễm trùng (Infection).

    Spine lesions

    Here some typical examples of bone tumors in the spine.

    1. Hemangioma.
    2. Metastasis.
    3. Multiple myeloma.
    4. U tương bào: đốt sống dẹt.
      Hình ảnh ‘Não Thu Nhỏ’ của u tương bào ở cột sống có tính chất đặc trưng bệnh lý đủ để không cần sinh thiết (9).

    More examples

    1. ABC
    2. Chondrosarcoma
    3. Metastasis of breast cancer
    4. Osteoblastoma

    Foot lesions

    Here some typical examples of bone tumors in the foot:

    1. Geode or subchondral cyst in the navicular bone
    2. Geode or subchondral cyst in the tarsal bone
    3. Chondroblastoma in the tarsal bone
    4. X-ray and MRI of a chondroblastoma in the tarsal bone
    5. Chondroblastoma in the tarsal bone
    1. Aneurysmal bone cyst in the tarsal bone
    2. Chondroblastoma in the tarsal bone
    3. Chondromyxoid fibroma (CMF) in the calcaneus
    4. Same patient MRI
    5. CMF in the second metatarsal bone
    1. Ewing sarcoma in the calcaneus
    2. Glomus tumor
    3. Same patient MRI

    Charity

    Toàn bộ lợi nhuận của Radiology Assistant được chuyển đến Medical Action Myanmar, tổ chức được điều hành bởi Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr, người là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào đây để xem video của Medical Action Myanmar và nếu bạn thích Radiology Assistant, vui lòng hỗ trợ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Bệnh lý tủy sống

    Bệnh Tủy Sống (Myelopathy)

    Majda Thurnher và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y khoa Vienna, Áo và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các bệnh lý tủy sống được đặc trưng bởi tình trạng tăng tín hiệu trong tủy trên chuỗi xung T2W.
    Các nguyên nhân thường gặp nhất là các rối loạn viêm và mất myelin như Xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis), Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica), Viêm não tủy lan tỏa cấp tính (Acute Disseminating Encephalomyelitis) và Viêm tủy cắt ngang (Transverse Myelitis).
    Chúng tôi sẽ thảo luận về chẩn đoán phân biệt bao gồm các khối u, rối loạn viêm và rối loạn mạch máu.

    Giới thiệu


    Các bất thường tủy sống. Nguyên nhân thường gặp được hiển thị màu trắng và nguyên nhân ít gặp được hiển thị màu vàng.

    Các bất thường tủy sống. Nguyên nhân thường gặp được hiển thị màu trắng và nguyên nhân ít gặp được hiển thị màu vàng.

    Chẩn đoán phân biệt

    1. Bệnh lý mất myelin
      Câu hỏi đầu tiên thường là đây có phải MS không?
      Hình ảnh tủy sống có phù hợp với MS không và hình ảnh não có phù hợp với MS không.
      Nếu bệnh nhân có bệnh lý tủy sống và viêm thần kinh thị giác, cần nghĩ đến khả năng Viêm Tủy Thị Thần Kinh (NMO) và thực hiện xét nghiệm NMO-IgG.
      Nếu cả hai nửa tủy đều bị tổn thương, cần nghĩ đến Viêm Tủy Cắt Ngang (TM) – đây không phải là chẩn đoán đặc hiệu mà chỉ là phản ứng của tủy sống đối với các kích thích tự miễn và nhiễm trùng khác nhau.
    2. Khối u
      Chẩn đoán phân biệt chính với bệnh lý mất myelin là u tế bào hình sao (astrocytoma), đặc biệt khi có phù nề và ngấm thuốc tương phản từ một phần của tủy, cũng như khi các triệu chứng tiến triển chậm hơn.

      Các khối u tủy sống thường gặp khác như u màng nội tủy (ependymoma) và u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) thường không gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt, vì trong hầu hết các trường hợp chúng có hình ảnh điển hình của một khối u.
      Di căn vào tủy sống rất hiếm gặp.
    3. Mạch máu
      Thiếu máu cục bộ cấp tính thường gặp như một biến chứng của phẫu thuật phình động mạch chủ hoặc thông tim.
      Thiếu máu tủy sống do tăng áp lực tĩnh mạch hoặc hiện tượng “cướp máu” động mạch có thể gặp trong các dị dạng mạch máu như rò động-tĩnh mạch (AV-fistula).
      Do đó, luôn cần tìm kiếm các mạch máu bất thường xung quanh tủy sống.
    4. Viêm
      Viêm mạch (Vasculitis)
    5. Nhiễm trùng
      Nhiễm trùng hiếm khi ảnh hưởng trực tiếp đến tủy sống.


    Nếu loại trừ bệnh lý tủy sống do chèn ép tủy như trong chấn thương, thoái hóa và bệnh di căn – vốn thường không gây khó khăn trong chẩn đoán – thì các bệnh lý tủy sống thường gặp nhất là các bệnh lý mất myelin.
    MS (Xơ cứng rải rác) là bệnh lý mất myelin thường gặp nhất.
    Chẩn đoán chỉ có thể được xác lập khi có sự phân tán theo thời gian và không gian.
    Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM) hoặc Viêm Tủy Cắt Ngang, có thể có bệnh tái phát và về sau được xác định là MS (mũi tên đỏ).

    Tiếp cận hệ thống

    Khi phát hiện bất thường trong tủy sống, cần có một phương pháp tiếp cận hệ thống để phân tích các dấu hiệu hình ảnh.
    Các biểu hiện lâm sàng có thể hữu ích nhưng thường khá tương đồng trong hầu hết các rối loạn tủy sống.

    Trên MRI, cần đánh giá các yếu tố sau:

    • Tổn thương ngắn hay dài đoạn?
      Trong MS, tổn thương thường ngắn đoạn, tức là dưới 2 đốt sống.
      Trong các bệnh lý khác như Viêm Tủy Cắt Ngang, NMO và thiếu máu cục bộ, tổn thương thường dài đoạn.
    • Mức độ tổn thương trên mặt cắt ngang là bao nhiêu?
      Tổn thương một phần thường gặp trong MS.
      Tổn thương toàn bộ bao gồm cả hai nửa tủy, thường gặp trong TM và NMO.
    • Vị trí tổn thương trên mặt cắt ngang?
      Sử dụng hình ảnh mặt cắt ngang độ phân giải cao để xác định vị trí tổn thương trong tủy. Tổn thương ở phía sau như trong MS, thiếu hụt vitamin B12; ở phía bên như trong MS; hay ở phía trước như trong nhồi máu động mạch.
    • Tủy sống có phù nề không?
      Trong TM và khối u, tủy sống bị phù nề, trong khi trong MS và ADEM, tủy sống không phù nề hoặc phù nề ít hơn so với kích thước tổn thương.
    • Có ngấm thuốc tương phản từ không?
      Nhiều bệnh lý có ngấm thuốc ở mức độ nhất định, nhưng điều quan trọng nhất là u tế bào hình sao (astrocytoma) phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

    Tổn thương ngắn đoạn hay dài đoạn

    1. Tổn thương ngắn đoạn

      • Thường gặp trong:
        • MS
      • Ít gặp trong:
        • Viêm tủy cắt ngang – thể không hoàn toàn
    2. Tổn thương dài đoạn

      • Thường gặp trong:
        • Viêm tủy cắt ngang – thể hoàn toàn
        • Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica)
      • Ít gặp trong:
        • MS


    Tổn thương trên mặt cắt ngang

    Hình ảnh mặt cắt ngang rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
    Cần có hình ảnh độ phân giải cao.
    Đánh giá mức độ tổn thương (cả hai nửa hay không), vị trí tổn thương và hình dạng của tổn thương.

    • MS thường có hình dạng tam giác và chủ yếu nằm ở phía lưng hoặc phía bên.
      Tuy nhiên, MS có thể có hình ảnh đa dạng và đôi khi hiếm gặp có thể tổn thương toàn bộ đường kính ngang hoặc chỉ phần trước.
    • Thiếu máu cục bộ do nhồi máu động mạch thường nằm ở phần trước, nhưng có thể tổn thương toàn bộ đường kính ngang.
    • Viêm tủy cắt ngang và Viêm tủy thị thần kinh thường tổn thương toàn bộ tủy sống.

    Bất thường trên não
    Trong nhiều trường hợp bệnh lý tủy sống, cũng sẽ có các bất thường trên não và đây có thể là dấu hiệu gợi ý quan trọng cho chẩn đoán.

    Bệnh Xơ Cứng Rải Rác


    MS: short segment focal wedge-shaped involvement of the posterior column of the spinal cord with typical periventricular WM-lesions.

    MS: tổn thương khu trú đoạn ngắn hình nêm ở cột sau tủy sống kèm theo các tổn thương chất trắng quanh não thất điển hình.

    Các điểm chính:

    • MS là bệnh hủy myelin viêm qua trung gian miễn dịch của não và tủy sống.
    • Nhiều tổn thương phân tán theo thời gian và không gian.
    • Các tổn thương não thường nằm ở chất trắng quanh não thất, dưới vỏ não, tiểu não, thân não và thể chai.
    • Dịch não tủy: có dải đơn dòng.

    MS là bệnh hủy myelin phổ biến nhất và có sự chồng lấp giữa các bệnh này.
    NMO ban đầu được cho là một thể của MS, nhưng hiện nay được coi là một thể bệnh riêng biệt.
    ADEM có thể tái phát và tiến triển thành MS.
    Thể không hoàn toàn của viêm tủy cắt ngang

    Đây là hình ảnh của một trường hợp điển hình.
    Nhiều khi tiền sử lâm sàng rất hữu ích như trong trường hợp này.
    Bệnh nhân nữ 24 tuổi có rối loạn thị giác một mắt, sau đó vài năm xuất hiện yếu và rối loạn cảm giác ở chi dưới và chi trên.
    Hiện tại bệnh nhân đến khám vì rối loạn cảm giác ở cả hai chi dưới.
    Vì vậy chúng ta đã nghĩ đến MS.

    Trong tủy sống có một số tổn thương bờ rõ, nhưng cũng có một số tổn thương bờ không rõ, mờ nhạt.
    Hình ảnh cắt ngang cho thấy vị trí ở phía lưng và hình dạng tam giác điển hình.
    Tiếp tục xem các hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ



    Trên các hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, không thấy ngấm thuốc.
    Các tổn thương MS hoạt động ở tủy sống có thể ngấm thuốc, nhưng không phổ biến như các tổn thương hoạt động ở não.
    Khi phát hiện tổn thương ở tủy sống, việc chụp thêm não cũng rất hữu ích.
    Đôi khi bệnh nhân chỉ được chỉ định chụp MRI cột sống và không có đủ thời gian để thực hiện toàn bộ khảo sát não.
    Trong những trường hợp đó, hãy cân nhắc chỉ thực hiện chuỗi xung FLAIR mặt phẳng đứng dọc.
    Tiếp tục xem các hình ảnh của não.

    MRI não cho thấy các tổn thương quanh não thất và một tổn thương ở thể chai.
    Các vị trí này rất đặc trưng cho MS.


    MS with non-specific findings in the spinal cord.

    MS với các hình ảnh không đặc hiệu ở tủy sống.

    Ở một bệnh nhân khác có các tổn thương không đặc hiệu trong tủy sống.
    Chỉ dựa vào khảo sát cột sống đơn thuần, chúng ta có một chẩn đoán phân biệt rộng.
    Tuy nhiên khi khảo sát thêm não, sẽ rõ ràng rằng chúng ta đang đối mặt với MS.
    Tiếp tục xem các hình ảnh của não.


    Typical MS in the brain

    MS điển hình trên não

    Trong trường hợp này, các hình ảnh trên não rất hữu ích.
    Vị trí của các tổn thương rất điển hình: cầu não, quanh não thất và dưới vỏ não.


    MS

    MS

    Vậy chúng ta có thể thấy gì ở tủy sống của bệnh nhân MS.
    Tương tự như ở não.
    Thường gặp nhất là các tổn thương khu trú như thấy trên hình bên trái.
    Ít gặp hơn là các bất thường lan tỏa, khi đó chúng ta có chẩn đoán phân biệt khó bao gồm viêm tủy cắt ngang (TM) và NMO.
    Trong các trường hợp bệnh lâu dài, có thể thấy teo tủy.

    Một phần ba bệnh nhân MS có triệu chứng tủy sống.
    Một phần ba bệnh nhân có MS tủy sống đơn độc mà không có bất kỳ tổn thương nào trên não.
    Tuy nhiên các nghiên cứu giải phẫu bệnh đã chỉ ra rằng 95% bệnh nhân MS có tổn thương tủy sống, dù có hay không có triệu chứng tủy sống.


    MS in the cord

    MS ở tủy sống

    Trên hình ảnh cắt ngang, các tổn thương MS thường có hình tròn hoặc hình tam giác và nằm ở phía sau hoặc phía bên.

    Vậy chúng ta có thể loại trừ MS nếu tổn thương nằm ở phía trước không?
    Tiếc là không thể.
    MS là bệnh “bắt chước vĩ đại” và cũng có thể nằm ở phía trước như ở bệnh nhân này, người có tổn thương ở vị trí điển hình (mũi tên xanh) nhưng cũng có tổn thương ở phía bụng của tủy (mũi tên đỏ).
    Điều này không phổ biến, nhưng bạn không thể loại trừ MS.

    Khi các tổn thương MS đang hoạt động, chúng có thể ngấm thuốc, nhưng sự ngấm thuốc không phổ biến như ở não.
    Các kiểu ngấm thuốc không đặc hiệu.
    Có thể thấy ngấm thuốc dạng vòng nhẫn, ngấm thuốc mạnh và ngấm thuốc nhẹ.
    Kiểu ngấm thuốc nhẹ hoặc mờ nhạt là phổ biến nhất.


    Acute exacerbation of cerebral and spinal MS

    Đợt cấp của MS não và tủy sống

    Đây là hình ảnh của bệnh nhân MS lâu năm đang trong đợt cấp.
    Có sự ngấm thuốc ở các tổn thương đang hoạt động.
    Tiếp tục xem các hình ảnh của cột sống cổ.


    Acute exacerbation of cerebral and spinal MS

    Đợt cấp của MS não và tủy sống

    Trong tủy sống cũng có nhiều tổn thương.
    Trên hình ảnh cắt ngang thấy một tổn thương phía lưng hình tam giác điển hình.

    Tiếp tục xem các hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ.


    Acute exacerbation of cerebral and spinal MS

    Đợt cấp của MS não và tủy sống

    Ở tủy sống cũng có nhiều tổn thương MS ngấm thuốc.


    Diffuse abnormalities in MS. Courtesy of Sundgren Pia, Lund, SE

    Bất thường lan tỏa trong MS. Hình ảnh cung cấp bởi Sundgren Pia, Lund, SE

    MS thường biểu hiện với các bất thường khu trú.
    Đôi khi có thể thấy các bất thường lan tỏa trông giống viêm tủy cắt ngang hoặc u tế bào hình sao lan rộng.
    Kiểu này phổ biến hơn trong MS tiến triển nguyên phát và MS tiến triển thứ phát.


    Atrophy in longstanding MS

    Teo tủy trong MS lâu năm

    Một số tác giả cho rằng teo tủy sống đặc trưng cho MS tiến triển nguyên phát (PPMS).
    Mức độ teo tủy tương quan rất tốt với mức độ tàn tật lâm sàng.
    Teo tủy nổi bật hơn ở phần trên của tủy sống.
    Thời gian mắc bệnh là yếu tố quyết định quan trọng nhất của teo tủy.

    Viêm Tủy Thị Thần Kinh (Neuromyelitis Optica)


    NMO presenting with neuritis optica (arrows). The brain is normal.Courtesy Andrea Rossi

    NMO biểu hiện với viêm thần kinh thị giác (mũi tên). Não bình thường. Hình ảnh cung cấp bởi Andrea Rossi

    Các điểm chính:

    • Viêm Tủy Thị Thần Kinh (NMO) là một bệnh mất myelin tự miễn, được gây ra bởi một tự kháng thể đặc hiệu là NMO-IgG.
    • NMO ưu tiên ảnh hưởng đến thần kinh thị giác và tủy sống.
    • Các tổn thương não có thể xảy ra và thường khác biệt so với các tổn thương thấy trong bệnh xơ cứng rải rác (MS).
    • Tình trạng mất myelin của tủy sống có hình ảnh tương tự viêm tủy cắt ngang, tức là thường lan rộng trên 4-7 đốt sống và toàn bộ đường kính cắt ngang.
    • NMO IgG là một dấu ấn sinh học đặc hiệu cho NMO.
    • Tỷ lệ nữ:nam = 9:1
    • Còn được gọi là bệnh Devic

    Hình ảnh bên trái của một trẻ em nhập viện với viêm thần kinh thị giác một bên.
    Hình ảnh não hoàn toàn bình thường.
    Tiếp tục xem MRI cột sống.

    Những bệnh nhân có một đợt viêm thần kinh thị giác hoặc viêm tủy và có kết quả xét nghiệm NMO-IgG dương tính có nguy cơ cao tiến triển thành toàn bộ phổ bệnh NMO.

    Một tháng sau, trẻ này nhập viện với bệnh tủy cắt ngang cấp tính, tức là các triệu chứng hai bên.
    Hình ảnh cho thấy tín hiệu bất thường trong tủy sống kèm phù nề và ngấm thuốc nhẹ.
    U tế bào hình sao (astrocytoma) hoàn toàn có thể biểu hiện với hình ảnh tương tự, tuy nhiên dựa vào tiền sử viêm thần kinh thị giác và bệnh tủy cấp tính, chúng ta không nghĩ đến khối u.
    Trường hợp này được xác định là NMO và xét nghiệm Ig cho NMO dương tính.
    Trong mô tả ban đầu về bệnh Devic, viêm thần kinh thị giác và bệnh tủy xảy ra đồng thời, nhưng hiện nay chúng ta biết rằng điều này không phải lúc nào cũng đúng.


    Periventricular lesions in NMO around fourth and third ventricle.

    Các tổn thương quanh não thất trong NMO xung quanh não thất tư và não thất ba.

    Tổn thương não trong NMO
    Trước đây người ta cho rằng não không bị ảnh hưởng trong NMO, nhưng hiện nay chúng ta biết rằng các tổn thương não có thể xảy ra.
    Chúng thường khác biệt so với các tổn thương thấy trong MS.
    Tại châu Á, 60-80% bệnh nhân NMO có bất thường trên não.
    Tại châu Âu, tỷ lệ này chỉ là 25-40%.

    Vị trí của các tổn thương não trong NMO chỉ nằm xung quanh các não thất.


    Periventricular lesions in NMO around third and lateral ventricles.

    Các tổn thương quanh não thất trong NMO xung quanh não thất ba và não thất bên.

    Lý do tại sao các tổn thương não này nằm xung quanh các não thất như sau:
    Các tự kháng thể NMO IgG nhắm vào các kênh nước Aquaporin-4.
    Tương tự như các kênh natri và kali trong tế bào, cũng tồn tại các kênh nước.
    Nồng độ cao nhất của các kênh nước Aquaporin-4 được tìm thấy xung quanh các não thất.

    Hình ảnh cho thấy tín hiệu bất thường xung quanh não thất ba và sừng trán của các não thất bên.


    Neuromyelitis optica with callosal lesions. Courtesy Dr Nakamura.

    Viêm tủy thị thần kinh với các tổn thương thể chai. Hình ảnh cung cấp bởi BS Nakamura.

    Vấn đề trở nên phức tạp hơn khi cũng có thể gặp các tổn thương lớn ở thể chai (corpus callosum) ở bệnh nhân NMO, như đã được Nakamura mô tả (6).
    Do đó, trong bất kỳ bệnh lý hệ thần kinh trung ương nào có tổn thương thần kinh thị giác và tủy sống, nên thực hiện xét nghiệm NMO-IgG.

    ADEM


    ADEM

    ADEM

    Các điểm chính:

    • Viêm não tủy lan tỏa cấp tính (ADEM) là bệnh lý hủy myelin viêm của hệ thần kinh trung ương, xảy ra sau nhiễm virus hoặc tiêm chủng.
    • Ở 75% bệnh nhân, có thể xác định rõ sự kiện nhiễm trùng hoặc tiêm chủng khởi phát (1-4 tuần trước đó).
    • Điển hình là diễn biến một pha trong 90% trường hợp.
    • Bệnh đa pha chiếm 10%. Trong những trường hợp này, ADEM có biểu hiện tương tự MS và không thể phân biệt với MS.
    • Gặp chủ yếu ở trẻ em.
    • Ở 50% bệnh nhân ADEM, xét nghiệm kháng thể anti-MOG IgG dương tính và hỗ trợ chẩn đoán. Đây là phản ứng kháng thể chống lại Glycoprotein Myelin Oligodendrocyte (MOG).

    Hình ảnh bên trái của một trẻ vị thành niên với bệnh sử điển hình:

    • Ba tuần sau nhiễm trùng đường hô hấp, khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh.
    • Loạn vận ngôn, khó nuốt, liệt tứ chi.
      Rối loạn vận nhãn và rối loạn ý thức.

    Bệnh sử lâm sàng này điển hình cho ADEM.
    Thông thường não cũng bị tổn thương.
    30% trường hợp có tổn thương tủy sống.
    Các đặc điểm hình ảnh trong trường hợp này cũng rất điển hình.
    Có hình ảnh phù nề và tổn thương tủy tương tự như trong viêm tủy ngang (TM) và không có ngấm thuốc.
    Tiếp tục xem các hình ảnh của não.


    ADEM

    ADEM

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh não và xác định điểm khác biệt so với tổn thương trong MS.

    Những đặc điểm điển hình cho ADEM và ít gặp trong MS là:

    • Tổn thương lan rộng vùng cầu não.
    • Tổn thương hạch nền.

    ADEM - follow up

    ADEM – theo dõi

    Hình ảnh MRI theo dõi cho thấy tủy sống đã trở về bình thường.

    Bên trái là một trường hợp ADEM khác.
    ADEM thường gặp ở trẻ em.
    Một lần nữa có hình ảnh tổn thương lan tỏa tủy sống không ngấm thuốc và có tổn thương não kèm theo.


    Typical ADEM. Courtesy of Andrea Rossi, Genova, IT

    ADEM điển hình. Hình ảnh cung cấp bởi Andrea Rossi, Genova, IT

    Một trường hợp ADEM khác.
    Lưu ý hình ảnh tổn thương điển hình vùng cầu não và hạch nền.
    Tiếp tục xem hình ảnh theo dõi.


    Courtesy of Andrea Rossi, Genova, IT

    Hình ảnh cung cấp bởi Andrea Rossi, Genova, IT

    Hình ảnh theo dõi cho thấy gần như bình thường hóa hoàn toàn.

    Viêm Tủy Cắt Ngang (TM)

    Các điểm chính:

    • Rối loạn viêm khu trú của tủy sống gây ra rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thần kinh tự chủ.
    • Đặc điểm hình ảnh:

      • Tổn thương chiếm hơn 2/3 diện tích mặt cắt ngang.
      • Phình to khu trú.
      • Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W
      • Ngấm thuốc tương phản từ: có hoặc không.
    • Hai thể TM:
      • Viêm tủy cắt ngang cấp tính không hoàn toàn – APTM
        Tổn thương kéo dài dưới hai đốt tủy.
        Những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển thành xơ cứng rải rác (MS).
      • Viêm tủy cắt ngang cấp tính hoàn toàn – ACTM
        Tổn thương kéo dài hơn hai đốt tủy.

    Hình ảnh mặt phẳng đứng dọc cho thấy một đoạn dài tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    Hình ảnh mặt phẳng ngang cho thấy phần lớn tủy sống bị tổn thương.


    ATM on T2WI, CE-T1WI and STIR.

    ATM trên chuỗi xung T2W, CE-T1W và STIR.

    Đây là hình ảnh của bệnh nhân nam 31 tuổi với các triệu chứng đau đầu, rối loạn đi tiểu, bí tiểu, mức cảm giác tại C3.
    Phân tích dịch não tủy (CSF) cho thấy 400/3 tế bào (không có dấu hiệu nhiễm trùng) và nồng độ protein tăng nhẹ.
    Hình ảnh cho thấy bệnh lý tủy đoạn dài với tổn thương toàn bộ mặt cắt ngang.
    Không có phù nề và không có ngấm thuốc tương phản từ.
    Hình ảnh không điển hình cho xơ cứng rải rác (MS) hay u, do đó chúng tôi nghĩ đến ATM – viêm tủy cắt ngang cấp tính.

    Các bệnh lý liên quan đến Viêm Tủy Cắt Ngang

    Viêm tủy cắt ngang có thể xảy ra đơn độc hoặc trong bối cảnh của một bệnh lý khác.
    Khi xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng, bệnh được gọi là vô căn.
    Viêm tủy cắt ngang vô căn được cho là hệ quả của sự hoạt hóa bất thường của hệ miễn dịch chống lại tủy sống.
    Bảng dưới đây liệt kê các bệnh lý liên quan đến TM (7).

    Bệnh nhân bị TM đoạn ngắn cấp tính (hay APTM) có nguy cơ tiến triển thành xơ cứng rải rác (MS) nếu có một trong các yếu tố sau:

    • TM không hoàn toàn, tức là TM đoạn ngắn.
    • Tiền sử gia đình có người mắc MS.
      Có tổn thương não trên MRI.
    • Có dải oligoclonal trong dịch não tủy (CSF).

    Ở trẻ em mắc TM, biểu hiện lâm sàng thường nặng nề hơn.
    60-90% trẻ không thể cử động chân.
    Tuy nhiên, tiên lượng thường tốt hơn so với người lớn và 30-50% trường hợp hồi phục hoàn toàn.

    Đặc trưng của TM là trên MRI ban đầu, các bất thường thường lan rộng và giảm đi hoặc hồi phục hoàn toàn trên các lần chụp theo dõi.

    Các nghiên cứu theo dõi dọc theo thời gian về TM cho thấy khoảng 1/3 số bệnh nhân hồi phục với ít hoặc không có di chứng, 1/3 còn lại với mức độ tàn tật vĩnh viễn vừa phải, và 1/3 có tàn tật nặng nề.

    Đây là hình ảnh của một trường hợp TM điển hình.
    Có tăng tín hiệu đa đoạn trên STIR và chuỗi xung T2W kèm theo phù nề nhẹ.
    Phần lớn tủy sống trên đường kính ngang bị tổn thương.
    Không có ngấm thuốc tương phản từ, đây thường là đặc điểm thường gặp trong TM.
    Đôi khi có thể thấy ngấm thuốc dạng vá không đều.


    Astrocytoma simulating Transverse myelitis

    U tế bào hình sao (Astrocytoma) bắt chước hình ảnh Viêm Tủy Cắt Ngang

    Khi có ngấm thuốc tương phản từ, việc phân biệt TM với u tế bào hình sao (astrocytoma) có thể rất khó khăn.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 60 tuổi mắc u tế bào hình sao.
    Bệnh nhân nhập viện với đau vùng ngực và rối loạn cảm giác chi dưới trái, tiếp theo là liệt nửa người trái.
    Có tăng tín hiệu đa đoạn trên chuỗi xung T2W kèm phù nề nhẹ, tương tự như hình ảnh đã thấy trong các trường hợp TM.
    Trên CE-T1W có vùng ngấm thuốc tương phản từ.
    Vùng ngấm thuốc có hình thái nghiêng về u hơn, nhưng việc phân biệt vẫn còn khó khăn.

    U tủy sống


    Spinal astrocytoma

    U tế bào hình sao tủy sống

    U tế bào hình sao (Astrocytoma)

    Như vừa đề cập, chẩn đoán phân biệt chính của các bệnh lý tủy sống đã thảo luận là u tế bào hình sao.
    U tế bào hình sao là loại u thâm nhiễm lan tỏa, không có hình thái khối rõ ràng.
    Thường có hình ảnh ngấm thuốc không đồng nhất theo từng vùng.

    Hình bên trái là u tế bào hình sao ở bệnh nhân 66 tuổi, nhập viện vì các triệu chứng cảm giác tiến triển dần.
    Sinh thiết xác nhận chẩn đoán u tế bào hình sao.
    Tiếp tục theo dõi hình ảnh tái khám.


    Spinal astrocytoma - follow up

    U tế bào hình sao tủy sống – hình ảnh tái khám

    Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật và hình ảnh tái khám cho thấy bệnh tiến triển.


    Multiple ependymomas

    Nhiều u màng nội tủy (ependymoma)

    Hai loại u tủy sống phổ biến còn lại là u màng nội tủy (ependymoma) và u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma), cả hai đều biểu hiện rõ ràng hình thái khối u.
    Chúng biểu hiện là các khối ngấm thuốc và thường không gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt.
    Tất cả các loại u tủy sống khác đều hiếm gặp.

    Hình ảnh thuộc về bệnh nhân mắc bệnh u xơ thần kinh (neurofibromatosis) với nhiều u màng nội tủy.
    Chúng biểu hiện là nhiều khối ngấm thuốc.

    Mạch máu

    Nhồi máu động mạch

    Thiếu máu cục bộ tủy sống thường gặp như một biến chứng của phẫu thuật phình động mạch chủ hoặc đặt stent.
    Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân xuất hiện liệt hai chi dưới sau khi đặt stent điều trị phình động mạch chủ.
    Lưu ý vùng tăng tín hiệu ở phía bụng của tủy sống, đây là hình ảnh điển hình của nhồi máu động mạch.
    Trên các hình ảnh cắt ngang, có thể thấy hình ảnh “mắt rắn” (snake-eye) đặc trưng.


    DWI in spinal chord ischemia

    Khuếch tán (DWI) trong thiếu máu cục bộ tủy sống

    Đặt stent phình động mạch chủ là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhồi máu tủy sống.
    Các hình ảnh khuếch tán cho thấy hiện tượng hạn chế khuếch tán.

    Viêm mạch máu

    Các hình ảnh thuộc về một trẻ em có biểu hiện đau đầu, sốt, tăng cảm giác đau và tê bì nửa người trái.
    Bệnh nhân cũng có liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI).
    Các hình ảnh không đặc hiệu với nhiều tổn thương khu trú và chẩn đoán đầu tiên có thể nghĩ đến là xơ cứng rải rác (MS).
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm, nhiễm trùng và di căn.
    Trong những trường hợp như vậy, cần thực hiện hình ảnh cắt ngang cột sống để xác định vị trí chính xác của tổn thương và chụp MRI não.
    Tiếp tục.

    Các tổn thương nằm ở phía lưng và một trong số đó có ngấm thuốc tương phản từ.
    Nếu đây là nhiễm trùng hoặc di căn, việc không phải tất cả các tổn thương đều ngấm thuốc sẽ là điều bất thường.
    Xơ cứng rải rác (MS) vẫn còn trong danh sách chẩn đoán của chúng ta.
    Tiếp tục với MRI não.


    Idiopathic Vasculitis

    Viêm mạch máu vô căn

    Trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ (CE-T1WI), chỉ có một tổn thương ngấm thuốc.
    Vị trí của các tổn thương và đặc điểm ngấm thuốc có thể phù hợp với chẩn đoán xơ cứng rải rác (MS), nhưng trường hợp này được xác định là viêm mạch máu.

    Viêm mạch máu có thể là vô căn, nhưng cũng gặp trong lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjögren và bệnh Behçet.
    Thông thường, viêm mạch máu được nghĩ đến như một bệnh lý của các mạch máu trong não, nhưng tất cả các dạng viêm mạch máu đều có thể biểu hiện ở cột sống.
    Bệnh tạo ra hình ảnh tương tự xơ cứng rải rác (MS).

    Rò động tĩnh mạch (AVF) cột sống

    Dị dạng mạch máu phổ biến nhất của tủy sống là rò động tĩnh mạch màng cứng (dural AV-fistula).
    Bệnh lý này bao gồm một kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch, có thể dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, tạo điều kiện cho tủy sống bị thiếu máu cục bộ và ít phổ biến hơn là xuất huyết.
    Rò động tĩnh mạch (AVF) thường gặp ở người cao tuổi và được cho là hậu quả của chấn thương.
    Chẩn đoán chính xác rất quan trọng vì các tổn thương này có thể là nguyên nhân gây bệnh tủy sống có thể hồi phục được.

    Lưu ý vùng tăng tín hiệu ở đoạn tủy ngực dưới và các mạch máu giãn xung quanh trên chuỗi xung T2W.
    Trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ, có hiện tượng ngấm thuốc nhẹ.

    Một trường hợp khác với bệnh tủy sống và giãn tĩnh mạch là hậu quả của rò động tĩnh mạch (AVF).

    Một bệnh nhân khác với bệnh tủy sống và các mạch máu giãn bao quanh tủy.
    Lưu ý các vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, biểu hiện của xuất huyết.

    Một trường hợp rò động tĩnh mạch (AVF) khác với bệnh tủy sống và giãn mạch máu.

    Chèn ép tủy sống

    Mặc dù nằm ngoài phạm vi của bài viết này, nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh lý tủy sống là chèn ép tủy, thường gặp trong chấn thương, bệnh lý di căn và xuất huyết ngoài màng cứng.

    Bệnh nhân này có hình ảnh gãy xương với di lệch ra sau.
    Có hình ảnh bệnh lý tủy sống do chèn ép tủy chấn thương.

    Một trường hợp chèn ép tủy khác ở bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng đông.
    Có hình ảnh bệnh lý tủy sống do chèn ép bởi khối xuất huyết ngoài màng cứng nằm ở phía sau.

    Nguyên nhân phổ biến nhất gây chèn ép tủy là bệnh lý di căn.
    Lưu ý tín hiệu bất thường tại thân đốt sống do tổn thương di căn xâm lấn vào ống sống.

  • Hội chứng động mạch chủ cấp

    Hội Chứng Động Mạch Chủ Cấp Tính

    Bóc Tách Động Mạch Chủ, Tụ Máu Trong Thành và Loét Xuyên Thành

    Ferco Berger, Robin Smithuis, Otto van Delden

    Từ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Thuật ngữ Hội chứng Động mạch chủ Cấp tính (AAS) được dùng để mô tả ba thực thể cấp cứu có liên quan chặt chẽ với nhau của động mạch chủ ngực: Bóc tách Động mạch chủ điển hình (AD), Tụ máu Trong thành (IMH) và Loét Xơ vữa Xuyên thành (PAU).
    Về mặt lâm sàng, các tình trạng này không thể phân biệt được với nhau.
    CT là phương thức chẩn đoán hình ảnh chính xác nhất cho chẩn đoán ban đầu, phân biệt và phân giai đoạn.
    Bài tổng quan này sẽ thảo luận về các đặc điểm hình ảnh và những bẫy chẩn đoán quan trọng.


    bởi Ferco Berger, Otto van Delden và Robin Smithuis
    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan.

    Quy Trình Chụp Hình Ảnh

    Quy trình chụp hình ảnh sẽ được xây dựng dựa trên loại máy chụp hiện có.
    Quy trình chụp hình ảnh của chúng tôi dựa trên máy CT xoắn ốc 4 lát cắt.
    Để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ AAS, chúng tôi sử dụng kỹ thuật chuẩn trực 4×2,5 mm
    với tái tạo trục 5 mm và các MPR theo mặt phẳng vành, đứng dọc và chếch.

    Một lần chụp không tiêm thuốc cản quang của động mạch chủ ngực được thực hiện để phát hiện tụ máu trong thành (IMH).
    Tiếp theo là chụp có tiêm thuốc cản quang của động mạch chủ trong thì động mạch với kỹ thuật kích hoạt bolus và trong thì tĩnh mạch (100 ml Visipaque, 3ml/giây).
    Sự khác biệt về thuốc cản quang giữa thì động mạch và thì tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc phân biệt lòng thật và lòng giả.
    Đường chậu được đưa vào để đánh giá khả năng điều trị nội mạch.
    Các nhánh của quai động mạch chủ được hiển thị để đánh giá mức độ lan rộng của bóc tách và nhận thức về các biến chứng thần kinh có thể xảy ra.


    Type A dissection extending into the brachiocephalic arteries.LEFT: not visible on left arm injection.RIGHT: Same patient with right arm injection.

    Bóc tách type A lan vào các động mạch thân cánh tay đầu. TRÁI: Không thấy khi tiêm ở tay trái. PHẢI: Cùng bệnh nhân khi tiêm ở tay phải.

    Có thể giảm đáng kể xảo ảnh và do đó giảm thiểu các bẫy chẩn đoán bằng cách:

    • Tiêm thuốc cản quang ở tay PHẢI: không có thuốc cản quang đi qua phía trước các nhánh bên của quai động mạch chủ, tránh làm méo hình ảnh vạt nội mạc (hình minh họa)
    • Bơm đuổi bằng nước muối sinh lý (chỉ có thuốc cản quang trong các lòng mạch cần quan tâm)
    • Chụp đồng bộ điện tâm đồ (giảm xảo ảnh chuyển động giả vạt nội mạc)

      • Cũng cần lưu ý rằng việc đặt vùng quan tâm (ROI) có thể khó khăn với các lòng mạch bị bóc tách (nên đặt ngay phía xa quai động mạch chủ).
      Hãy chuẩn bị để kỹ thuật viên có thể khởi động thủ công dựa trên phản hồi trực quan.

    Phân Loại Hội Chứng Động Mạch Chủ Cấp Tính


    Typical Aortic Dissection, Intramural Hematoma and Penetrating Aortic Ulcer.

    Bóc tách Động mạch chủ điển hình, Tụ máu Trong thành và Loét Xơ vữa Xuyên thành.

    Bóc tách Động mạch chủ điển hình (AD), Tụ máu Trong thành (IMH) và Loét Xơ vữa Xuyên thành (PAU) là các thực thể riêng biệt nhưng có liên quan chặt chẽ với nhau.
    Điều này được phản ánh qua chiến lược điều trị giống nhau của chúng.
    Mục tiêu chính của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không chỉ là phát hiện thực thể nào đang gây ra vấn đề lâm sàng, mà quan trọng hơn là phân biệt giữa type A và type B!



    Phân loại Stanford

    Hội chứng Động mạch chủ Cấp tính (AAS) được phân loại theo Stanford.
    Stanford Type A là các tổn thương liên quan đến động mạch chủ lên và quai động mạch chủ, có thể hoặc không liên quan đến động mạch chủ xuống.
    Stanford Type B là các tổn thương liên quan đến động mạch chủ ngực phía xa động mạch dưới đòn trái.
    Phân loại Stanford đã thay thế phân loại DeBakey (type I = động mạch chủ lên, quai và xuống; type II = chỉ động mạch chủ lên; type III = chỉ động mạch chủ xuống).

    Các lựa chọn điều trị cho 2 phân nhóm của hội chứng động mạch chủ cấp tính (AAS) rất khác nhau:
    – Stanford type A sẽ được điều trị bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.
    – Stanford Type B sẽ được điều trị nội khoa.

    Bóc Tách Động Mạch Chủ (AD)


    Classic Aortic Dissection

    Bóc tách Động mạch chủ điển hình

    Bóc tách Động mạch chủ điển hình là thực thể phổ biến nhất gây ra hội chứng động mạch chủ cấp tính (70%).

    • Tỷ lệ mắc: 1-10 : 100.000
    • chủ yếu ở nam giới
    • hiếm gặp
    • tăng huyết áp > 70%
    • Tỷ lệ tử vong Type A 1-2% mỗi giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tổng cộng lên đến 90% nếu không điều trị, 40% khi được điều trị.
    • Tỷ lệ sống sót 1 năm của Type B lên đến 85% nếu được điều trị nội khoa (5 năm > 70%)

    LEFT: Type A dissection with clear intimaflap seen within the aortic arch.RIGHT: Type B dissection. Entry point distal to left subclavian artery.

    TRÁI: Bóc tách Type A với vạt nội mạc rõ ràng thấy trong quai động mạch chủ. PHẢI: Bóc tách Type B. Điểm vào phía xa động mạch dưới đòn trái.

    Các quyết định xử trí dựa trên các thông tin sau:

    • Type A hay Type B
    • Vị trí điểm vào & điểm ra
    • Các nhánh bên liên quan, xuất phát từ lòng thật / lòng giả
    • Các cơ quan có nguy cơ (1/3 tỷ lệ tử vong do suy tạng)
    • Biến chứng (vỡ, tắc động mạch vành, hở van động mạch chủ, thần kinh)
    • Đường kính của lòng thật và lòng giả tại: vùng hạ cánh gần và xa, tại điểm vào và tại vị trí hẹp nhất
    • Độ xoắn vặn của mạch chậu

    Type B dissection. Green arrow indicates entry. False lumen is indicated by yellow arrows and is seen spiraling around the true lumen.

    Bóc tách Type B. Mũi tên xanh lá chỉ điểm vào. Lòng giả được chỉ bởi các mũi tên vàng và thấy xoắn quanh lòng thật.

    Đặc điểm hình ảnh

    Trong bóc tách động mạch chủ, vạt nội mạc chỉ thấy trong 70% trường hợp.
    Khi có 2 lòng mạch, chúng sẽ xoắn quanh nhau (hình minh họa).
    Bên trái là các hình ảnh liên tiếp của một bóc tách Type B.
    Lòng thật được bao quanh bởi các vôi hóa.
    Lòng thật nhỏ hơn vì lòng giả chèn ép quanh lòng thật do áp lực tâm thu liên tục (gọi là dấu hiệu Mỏ chim – Beak-sign).
    Huyết khối luôn nằm trong lòng giả, lòng này ngấm thuốc muộn hơn lòng thật.

    Lòng thật:

    • Được bao quanh bởi các vôi hóa (nếu có)
    • Nhỏ hơn lòng giả
    • Thường là nguồn gốc của thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và động mạch thận phải

    Lòng giả:

    • Có dòng chảy hoặc bị tắc bởi huyết khối (mạn tính).
    • Ngấm thuốc muộn
    • Chèn ép quanh lòng thật (dấu hiệu mỏ chim)
    • Các mảnh còn lại của lớp áo giữa dạng collagen (dấu hiệu mạng nhện – cobwebs)
    • Lớn hơn lòng thật
    • Cấu hình hình tròn (áp lực tâm thu liên tục)
    • Bờ cong ngoài của quai động mạch chủ
    • Thường là nguồn gốc của động mạch thận trái
    • Bao quanh lòng thật trong bóc tách Type A


    Type B Dissection

    Bóc tách Type B

    Bên trái thấy hình ảnh bóc tách động mạch chủ với lòng giả lớn.
    Lòng thật bị chèn ép thấy ở phía trong và sáng hơn lòng giả.
    Hình thành huyết khối trong lòng giả.
    Lòng thật thường nhỏ hơn vì lòng giả chèn ép quanh lòng thật do áp lực tâm thu liên tục.
    Lòng giả thường bám vào bờ cong ngoài của quai động mạch chủ, như thấy trong trường hợp này.


    Cobweb seen within the false lumen

    Dấu hiệu mạng nhện thấy trong lòng giả

    Các mảnh còn lại của lớp áo giữa dạng collagen (dấu hiệu mạng nhện) chỉ thấy trong lòng giả.
    Điều tương tự cũng đúng với huyết khối.


    Type A dissections. The true lumen is surrounded by the false lumen.

    Bóc tách Type A. Lòng thật được bao quanh bởi lòng giả.

    Nếu một trong các lòng mạch bị bao quanh bởi lòng kia, thì đó chắc chắn là lòng thật.
    Điều này hầu như chỉ xảy ra trong bóc tách type A.
    Các hình ảnh bên trái đều cho thấy bóc tách type A với điểm vào rõ ràng ở động mạch chủ lên.
    Lòng thật được bao quanh bởi lòng giả, lòng giả lớn hơn và chèn ép quanh lòng thật do áp lực tâm thu liên tục.


    Aortic dissection involving brachiocephalic branches.

    Bóc tách động mạch chủ liên quan đến các nhánh thân cánh tay đầu.

    Bóc tách vào các động mạch thân cánh tay đầu

    Cần xác định cẩn thận các nhánh nào của quai động mạch chủ bị liên quan.
    Đảm bảo xác định chúng xuất phát từ lòng mạch nào.


    Left: Continued dissection into the celic trunk showing bigger false lumen, significantly contributing to organ perfusion.Right: : SMA and renal artery involvement, illustrating possible cause of organ malperfusion

    Trái: Bóc tách tiếp tục vào thân tạng cho thấy lòng giả lớn hơn, đóng góp đáng kể vào tưới máu tạng. Phải: Liên quan đến SMA và động mạch thận, minh họa nguyên nhân có thể gây thiếu tưới máu tạng.

    Bóc tách vào các động mạch bụng

    Dòng chảy của thân tạng, SMA và động mạch thận phải thường xuất phát từ lòng thật.
    Dòng chảy của động mạch thận trái chủ yếu xuất phát từ lòng giả.
    Tưới máu kém đến các cơ quan đích có thể do 2

  • Viêm ruột hoại tử

    Viêm Ruột Hoại Tử

    Josephine Bomer-Skogstad¹, Kristian Thomassen² và Robin Smithuis³

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Đại học Akershus tại Lørenskog, Na Uy; Bệnh viện Rikshospitalet tại Oslo, Na Uy và Bệnh viện Alrijne tại Leiden, Hà Lan

    Viêm ruột hoại tử (NEC) là một quá trình viêm nặng của ruột ở trẻ sơ sinh, cuối cùng dẫn đến hoại tử ruột.
    Các dấu hiệu lâm sàng có thể không đặc hiệu và chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán NEC.
    Siêu âm là phương thức nhạy cảm nhất để đánh giá NEC.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về:

    • Các dấu hiệu hình ảnh trong NEC
    • Chẩn đoán phân biệt chính

    Giới thiệu

    Viêm ruột hoại tử (NEC) chủ yếu là bệnh lý của trẻ sinh non (> 90% các trường hợp).
    Bệnh cũng có thể xảy ra ở trẻ sinh đủ tháng, và trong những trường hợp này, NEC thường liên quan đến các bệnh lý khác như nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh tim bẩm sinh.
    NEC có tỷ lệ tử vong cao, lên đến 20-30%, và có thể để lại di chứng lâu dài.

    Hình ảnh
    Hình ảnh trong phẫu thuật của một trẻ sơ sinh mắc viêm ruột hoại tử.
    Sự khác biệt giữa đoạn ruột hoại tử và đoạn ruột lành mạnh được tưới máu tốt có thể được nhận thấy rõ ràng.



    Sinh lý bệnh
    Sinh lý bệnh của NEC chưa được hiểu hoàn toàn và có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình này.
    Đặc điểm cốt lõi là tình trạng ruột non chưa trưởng thành, với chức năng hàng rào bảo vệ kém phát triển, tạo điều kiện cho vi khuẩn và độc tố xâm nhập gây tổn thương.
    NEC thường liên quan đến tình trạng rối loạn vi khuẩn đường ruột.
    Hệ miễn dịch chưa hoàn thiện có thể phản ứng không đầy đủ với các vi khuẩn gây bệnh, dẫn đến nguy cơ bùng phát đáp ứng viêm toàn thân.
    Các tình trạng làm giảm lưu lượng máu đến ruột có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm NEC.
    Cuối cùng, hoại tử và thủng ruột có thể xảy ra.

    Sữa mẹ có tác dụng bảo vệ chống lại NEC.
    Nuôi dưỡng bằng sữa công thức có liên quan đến nguy cơ cao hơn do thiếu các thành phần bảo vệ có trong sữa mẹ, chẳng hạn như các yếu tố tăng trưởng, tế bào miễn dịch và kháng thể.


    Sometimes discoloration of the skin of the abdomen may be seen in NEC. Photograph courtesy of Dr M Vlietman.

    Đôi khi có thể quan sát thấy hiện tượng đổi màu da vùng bụng trong NEC. Hình ảnh được cung cấp bởi Bác sĩ M Vlietman.

    Nguy cơ mắc NEC tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh.
    Ở trẻ sinh trước 32 tuần tuổi thai hoặc có cân nặng lúc sinh dưới 1,5 kg, nguy cơ mắc NEC vào khoảng 4-12%.

    Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, NEC rất hiếm gặp và cần ưu tiên nghĩ đến các chẩn đoán khác như được liệt kê trong phần chẩn đoán phân biệt (xem bên dưới).

    Các dấu hiệu đầu tiên của NEC thường xuất hiện vào ngày thứ 10-20 sau sinh.
    Bệnh khởi phát với các triệu chứng không đặc hiệu như li bì, ngưng thở hoặc không ổn định thân nhiệt.
    Sau đó, các dấu hiệu gợi ý NEC rõ hơn bao gồm các triệu chứng tiêu hóa như không dung nạp thức ăn, ứ đọng dạ dày, chướng bụng và phân có máu.
    Quy trình đánh giá bao gồm xét nghiệm máu, trong đó có cấy vi khuẩn để loại trừ nhiễm khuẩn huyết, và chẩn đoán hình ảnh.

    Chẩn đoán hình ảnh trong Viêm ruột hoại tử (NEC)

    Bảng liệt kê các dấu hiệu cần tìm kiếm trên X-quang bụng và siêu âm.
    Các dấu hiệu này sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

    Lưu ý trong chẩn đoán hình ảnh NEC

    1. Siêu âm là phương thức nhạy cảm nhất để đánh giá NEC.
      X-quang bụng âm tính không loại trừ được khí trong tĩnh mạch cửa hoặc khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).
    2. Khí trong tĩnh mạch cửa và khí trong thành ruột thường là dấu hiệu sớm và cũng có thể biến mất khá nhanh.
      Sự vắng mặt của khí trong tĩnh mạch cửa hoặc khí trong thành ruột không loại trừ NEC.
    3. Khảo sát toàn bộ ổ bụng cẩn thận bằng đầu dò tuyến tính tần số cao để đánh giá được nhiều đoạn ruột nhất có thể.
    4. Ruột hoại tử với thành mỏng có thể trông khá giống ruột bình thường.
      Cần tìm kiếm sự vắng mặt của nhu động ruột, bong tróc niêm mạc và giảm tưới máu.
      Ruột hoại tử thường giãn trước khi thủng.
    5. Thời điểm tối ưu để phẫu thuật là khi ruột đã hoại tử nhưng trước khi thủng xảy ra. Do đó, khuyến cáo nên thực hiện các lần khám lại liên tiếp.

    Chụp lại và So sánh

    NEC là bệnh tiến triển và hình ảnh cần được chụp lại và so sánh theo thời gian.

    X-quang

    Phương thức chẩn đoán hình ảnh đầu tiên là chụp X-quang tư thế thẳng (AP) và chùm tia nằm ngang, có thể là tư thế nằm nghiêng (lateral decubitus) hoặc tư thế chụp ngang bàn (cross table).
    Tư thế chụp ngang bàn được ưu tiên hơn vì không cần di chuyển trẻ đang bệnh nặng, đồng thời cung cấp thông tin về vị trí các cấu trúc ở phía bụng và phía lưng.

    Trong nhiều trường hợp, X-quang không cho kết quả rõ ràng và cần thực hiện thêm siêu âm.

    Siêu âm

    Siêu âm không chỉ tập trung vào ruột mà còn cần đánh giá sự hiện diện của dịch tự do (*) và khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa (mũi tên).
    X-quang bụng âm tính không loại trừ được khí trong tĩnh mạch cửa hoặc khí trong thành ruột.



    Phân bố hơi trong lòng ruột

    Trên X-quang, cần đánh giá phân bố hơi trong lòng ruột.

    Giãn ruột
    Để đánh giá mức độ giãn, có thể sử dụng chiều rộng liên cuống đốt sống L2 làm mốc tham chiếu.

    Phân bố hơi trong ruột
    Cần đánh giá sự phân bố hơi trong ruột, vì các vùng thiếu hơi khu trú có thể đại diện cho đoạn ruột bệnh lý.
    Do góc phần tư dưới phải là vị trí thường bị tổn thương nhất, đây cũng là vùng thường xuyên nhất có biểu hiện vắng mặt hơi ruột.
    Một dấu hiệu quan trọng khác là quai ruột cố định (persistent loop).

    Hình ảnh
    X-quang bụng cho thấy các quai ruột giãn và phân bố hơi không đều với vùng thiếu hơi ở góc phần tư dưới phải.


    Cuộn để xem các dấu hiệu

    Quai ruột cố định

    Quai ruột cố định là quai ruột không thay đổi theo thời gian trên X-quang.

    Đây là dấu hiệu đáng lo ngại, phù hợp với hoại tử ruột và do đó là dấu hiệu báo trước nguy cơ thủng sắp xảy ra.
    Nhu động ruột tất nhiên có thể được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm.

    Hình ảnh
    Hai phim X-quang chụp cách nhau vài giờ cho thấy ở vùng bụng trên chỉ có các quai ruột giãn nhẹ nhưng không có nếp niêm mạc, không thay đổi theo thời gian. Đây là dấu hiệu của vắng mặt nhu động ruột.
    Lịch chụp lại được khuyến cáo là mỗi 6-8 giờ, nhưng tất nhiên phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng.


    Hình ảnh được cung cấp bởi BS. A. Littooij

    Một ví dụ khác về quai ruột cố định.
    Cuộn qua các hình ảnh.

    Vắng mặt nhu động ruột
    Siêu âm tất nhiên là phương thức xuất sắc để đánh giá nhu động ruột và nếu X-quang không rõ ràng, bạn luôn nên thực hiện siêu âm.

    Video
    Vắng mặt nhu động ruột trong các quai ruột giãn được bao quanh bởi dịch cổ trướng.
    Mũi tên chỉ vào các bóng khí trong dịch cổ trướng, là dấu hiệu của thủng ruột (được thảo luận bên dưới).

    Doppler màu

    Đánh giá thành ruột đòi hỏi một số kinh nghiệm.
    Thành ruột bình thường có độ dày dưới 2,5 mm và có tín hiệu dòng chảy Doppler.
    Thành ruột bệnh lý có biểu hiện dày lên (độ dày thành > 2,5 mm) và thành phù nề có tăng âm.
    Có thể có tăng tín hiệu dòng chảy Doppler.
    Điều này có thể khó đánh giá vì hầu hết trẻ sinh non bệnh nặng sẽ đang được hỗ trợ hô hấp và tín hiệu Doppler sẽ bị nhiễu bởi các xảo ảnh.
    Trong bệnh tiến triển, khi ruột hoại tử hoàn toàn, thành ruột trở nên mỏng (độ dày thành < 1 mm) và không đều.
    Tín hiệu dòng chảy Doppler sẽ giảm dần và cuối cùng mất hoàn toàn.

    Hình ảnh

    1. Thành ruột bệnh lý: ruột dày và tăng âm, xen kẽ dịch cổ trướng.
    2. Thành ruột mỏng và không đều trong NEC tiến triển.

    Hình ảnh Doppler cho thấy vắng mặt dòng chảy và sự hiện diện của khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).

    Hình ảnh được cung cấp bởi GS.TS. M Epelman, RadioGraphics 2007

    Khí trong thành ruột (Pneumatosis)

    Khi vi khuẩn xâm nhập vào thành ruột, có thể thấy khí trong thành ruột, được gọi là pneumatosis intestinalis.
    Đây là đặc điểm điển hình nhất của NEC.
    Có một số ngoại lệ nhưng rất hiếm gặp và pneumatosis intestinalis ở trẻ sinh non cần được chẩn đoán là NEC cho đến khi được chứng minh ngược lại. Pneumatosis intestinalis có thể thấy trên cả X-quang và siêu âm.

    Nếu bạn nghi ngờ không biết đang nhìn thấy khí trong thành ruột hay khí trong lòng ruột, chỉ cần nhớ rằng khí trong thành ruột không di chuyển theo thời gian hoặc khi ép nhẹ, trong khi khí trong lòng ruột sẽ di chuyển.

    Hình ảnh
    Hai ví dụ về pneumatosis intestinalis.

    Video minh họa pneumatosis intestinalis.

    Khí trong tĩnh mạch cửa

    Khi khí trong thành ruột được hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch và vận chuyển đến tĩnh mạch cửa, bạn có thể thấy các bóng khí viền theo hệ thống tĩnh mạch cửa, gọi là ‘pneumoportogram’.
    Khí trong tĩnh mạch cửa lan rộng trên X-quang như trong trường hợp này là khá hiếm gặp.

    Siêu âm vượt trội hơn X-quang trong việc phát hiện lượng nhỏ khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa.
    Các bóng khí có thể được nhìn thấy dưới dạng các đốm tăng âm ở ngoại vi gan, nhưng cũng có thể thấy chúng di chuyển trong tĩnh mạch cửa như được minh họa trong video.

    Video về khí trong tĩnh mạch cửa.

    Khí tự do

    Khi hoại tử tiến triển đến thủng, bạn có thể thấy khí tự do hoặc tràn khí phú

    Chẩn đoán phân biệt

    Bảng liệt kê các chẩn đoán phân biệt chính của viêm ruột hoại tử (NEC).



    Nhiễm khuẩn huyết

    Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý thường gặp ở trẻ sinh non do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và thường liên quan đến các catheter trung tâm.

    Cũng như trong viêm ruột hoại tử, các triệu chứng có thể khá không đặc hiệu và các xét nghiệm cận lâm sàng trong nhiễm khuẩn huyết cũng không phải lúc nào cũng rõ ràng ở giai đoạn đầu của bệnh.
    Tương tự như trong NEC giai đoạn sớm, phim X-quang có thể cho thấy các quai ruột giãn do liệt ruột cơ năng.
    Nhiễm khuẩn huyết và NEC cũng có thể cùng tồn tại đồng thời, và thông thường khi có các triệu chứng sớm, trẻ sẽ được điều trị cho cả hai bệnh.

    Hình ảnh
    Liệt ruột cơ năng ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết.

    Thủng ruột tự phát ở trẻ sơ sinh

    Chẩn đoán phân biệt chính còn lại là thủng ruột tự phát ở trẻ sơ sinh (SIP).
    Bệnh lý này thường xảy ra ở trẻ có cân nặng khi sinh rất thấp (<1,5 kg).
    SIP thường gặp trong tuần đầu tiên của cuộc sống, sớm hơn so với hầu hết các trường hợp NEC.
    Trẻ đột ngột trở nặng do thủng ruột tự phát.
    Trên hình ảnh học, sẽ thấy tràn khí phúc mạc hoặc đôi khi là bụng không có hơi, nhưng không có dấu hiệu khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) hay khí trong tĩnh mạch cửa.
    Trong phẫu thuật, vị trí thủng trong SIP rất khu trú, điển hình ở hồi tràng đoạn cuối và trái ngược với NEC, đoạn ruột xung quanh vị trí thủng trông bình thường.

    Hình ảnh
    Tràn khí phúc mạc lượng lớn trong một trường hợp thủng ruột tự phát.

    Thiếu máu ruột trong bệnh tim bẩm sinh

    Ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, có nguy cơ thiếu máu ruột do huyết khối hoặc giảm tưới máu thứ phát sau bệnh lý tim mạch hoặc sau phẫu thuật.
    Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu ruột sẽ giống hệt NEC.
    Tuy nhiên, nhóm tuổi điển hình sẽ không phải là trẻ sinh non mà là trẻ sinh đủ tháng.
    Đại tràng dễ bị tổn thương nhất vì phụ thuộc vào các nhánh mạch máu nuôi dưỡng xa nhất.
    Đặc biệt các vùng phân thủy (góc lách và vùng nối trực tràng-sigma) có nguy cơ cao nhất.
    Nếu chưa biết có bệnh tim mạch nền, cần phải tìm kiếm.

    Hình ảnh
    Bé trai 4 tháng tuổi đã phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp, hiện có phân lẫn máu.
    X-quang bụng cho thấy khí trong thành ruột (pneumatosis) (mũi tên).
    Dấu hiệu này cũng được thấy trên siêu âm ở đoạn ruột bên trái, trong khi đoạn ruột lành bên phải cho thấy các phản âm hơi bình thường.

    Xoắn ruột

    Bất thường xoay ruột là tình trạng bẩm sinh trong đó ruột không xoay về đúng vị trí bình thường trong giai đoạn phôi thai sớm.
    Bất thường xoay ruột khiến trẻ có nguy cơ bị xoắn ruột và mạc treo, từ đó cắt đứt nguồn cung cấp máu.
    Đây là tình trạng nghiêm trọng trong đó thiếu máu có thể tiến triển nhanh chóng.

    Hình ảnh
    X-quang của trẻ 2 tháng tuổi có nôn mật sau phẫu thuật thoát vị hoành. Có rất ít hơi trong ruột phù hợp với tình trạng nôn và ruột xẹp. Trên siêu âm thấy cổ trướng và một quai ruột giãn với giảm tưới máu. Trong mạc treo thấy hình ảnh xoắn vặn của các mạch máu phù hợp với xoắn ruột.

    Tiếp tục xem video của bệnh nhân này….

    Để có mô tả chi tiết hơn về bất thường xoay ruột và xoắn ruột, hãy xem ‘bụng cấp ở trẻ sơ sinh‘.

    Xoắn ruột

    Video của trẻ 2 tháng tuổi có nôn nhiều.
    Có hình ảnh xoắn vặn mạch máu với động mạch mạc treo tràng trên nằm bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên.


    Typical case of Hirschsprung disease involving the rectum (short segment disease).

    Trường hợp điển hình của bệnh Hirschsprung có tổn thương đoạn trực tràng (bệnh đoạn ngắn).

    Bệnh Hirschsprung

    Trong bệnh Hirschsprung, có sự vắng mặt của các tế bào hạch thần kinh ở một đoạn ruột dẫn đến tắc ruột cơ năng.
    Tình trạng vô hạch luôn liên quan đến trực tràng và có thể lan liên tục theo hướng miệng để ảnh hưởng đến một đoạn đại tràng dài hơn.
    Trong hầu hết các trường hợp, bệnh được chẩn đoán trong 6 tuần đầu của cuộc sống.
    Có tình trạng chậm thải phân su và táo bón nặng ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh bình thường.
    X-quang và thụt tháo cản quang có thể xác nhận nghi ngờ lâm sàng, nhưng chẩn đoán cuối cùng đến từ sinh thiết cho thấy sự vắng mặt của các tế bào hạch thần kinh.

    Hình ảnh
    Tắc ruột ở trẻ sơ sinh mắc bệnh Hirschsprung.
    Đại tràng sigma giãn to và không có hơi trong trực tràng.
    Trên phim thụt tháo cản quang, đường kính trực tràng nhỏ hơn đại tràng sigma.
    Tỷ lệ trực tràng/sigma <1 rất gợi ý bệnh Hirschsprung.

    Xem thêm các trường hợp bệnh Hirschsprung tại ‘bụng cấp ở trẻ sơ sinh‘.

    Trong những trường hợp hiếm gặp khi bệnh Hirschsprung không được nhận biết và không được điều trị đúng cách, tình trạng viêm thành ruột nặng có thể phát triển.
    Hiếm khi điều này có thể gây ra phân lẫn máu và khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) – từ đó bắt chước hình ảnh của NEC.



    Hội chứng cục sữa đông

    Hội chứng cục sữa đông là tắc ruột do sữa đặc lại hay còn gọi là ‘lactobezoar’.
    Vì những lý do chưa rõ, lactobezoar xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sinh non so với trẻ sinh đủ tháng.
    Bệnh xảy ra sau tuần đầu tiên của cuộc sống, khi lượng sữa ăn đã tăng lên.
    Có tình trạng tắc ruột, nhưng trẻ sơ sinh vẫn ổn định về các mặt khác. Trên phim X-quang có thể thấy các vùng thấu quang dạng bong bóng có thể trông giống khí trong thành ruột, nhưng các bong bóng không thấy rõ ràng trong thành ruột. Siêu âm sẽ xác nhận sự hiện diện của nội dung trong lòng ruột dày, tăng âm trong đoạn ruột bình thường.
    Điều trị trong hầu hết các trường hợp chỉ cần thụt tháo.

    Hình ảnh

    1. Các vùng thấu quang dạng bong bóng do lactobezoar ở góc phần tư dưới phải ở trẻ mắc hội chứng cục sữa đông. Hình ảnh này có thể gây lo ngại về khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).
    2. Siêu âm cho thấy thành ruột bình thường, không có khí trong thành ruột, nhưng có nội dung trong lòng ruột rõ ràng dày đặc.

    Không dung nạp protein sữa bò

    Không dung nạp protein sữa bò không phải là bệnh của trẻ sinh non mà xảy ra ở trẻ lớn hơn.
    Đây là một dạng viêm ruột kết dị ứng tương đối phổ biến.
    Tình trạng dị ứng sẽ kèm theo phát ban.
    Đôi khi có thể gây nhầm lẫn vì trong không dung nạp protein sữa bò, ở các trường hợp nặng, trẻ cũng có thể có phân lẫn máu và phim X-quang trong viêm ruột kết nặng có thể cho thấy khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) như trong trường hợp này.
    Tất nhiên, đoạn ruột bệnh trước tiên cần được nghỉ ngơi, trước khi bắt đầu lại với công thức sữa thủy phân hoàn toàn.

    Hình ảnh
    Các mũi tên chỉ vào khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) trên phim X-quang và siêu âm, và khí trong tĩnh mạch cửa trên hình ảnh thứ ba.

  • Chấn thương cột sống ngực-thắt lưng

    Thoracolumbar injury

    Adam Flanders

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Trung tâm Chấn thương Tủy sống Khu vực Delaware Valley, Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson, Philadelphia

    Publicationdate

    Bài đánh giá này dựa trên bài thuyết trình của Adam Flanders và được Robin Smithuis chuyển thể cho the Radiology Assistant.
    Trong tổng quan này, chúng tôi sẽ thảo luận về các chấn thương phổ biến nhất của cột sống ngực-thắt lưng.

    Bạn có thể nhấp vào một số hình ảnh để xem phóng to.

    Introduction

    Biomechanics

    Trong cột sống ngực-thắt lưng có ba vùng sinh cơ học.
    Vùng ngực trên (T1-T8) cứng chắc do lồng ngực cung cấp sự ổn định.
    Vùng chuyển tiếp T9-L2 là vùng chuyển tiếp giữa phần ngực trên cứng và ưỡn sau với cột sống thắt lưng linh hoạt ưỡn trước.
    Đây là nơi xảy ra hầu hết các chấn thương.
    Cuối cùng là vùng L3-Xương cùng linh hoạt, đây là vùng xảy ra các chấn thương do tải trọng dọc trục.


    In the thoracic region flexion injuries predominate. In the lumbar region burst fractures predominate.

    In the thoracic region flexion injuries predominate. In the lumbar region burst fractures predominate.

    Ở cột sống ngực trên, trọng tâm nằm ở phía trước cột sống.
    Tải trọng dọc trục sẽ tạo ra lực nén ở phía trước và lực kéo căng ở phía sau.
    Điều này sẽ dẫn đến các chấn thương kiểu gấp.

    Ở cột sống thắt lưng, do có đường cong ưỡn, trọng tâm nằm ở phía sau.
    Các chấn thương kiểu gấp sẽ làm thẳng cột sống thắt lưng và gây ra tải trọng dọc trục.
    Ở vùng này chúng ta sẽ thấy nhiều gãy xương vỡ vụn.


    Three column theory of Denis

    Three column theory of Denis

    Stability

    Bên trái là mô hình ba cột của Denis.
    Mô hình này được sử dụng để dự đoán tổn thương mô mềm từ tổn thương xương.
    Sự ổn định của cột sống phụ thuộc vào ít nhất hai cột còn nguyên vẹn.
    Khi hai trong ba cột bị tổn thương, sẽ cho phép chuyển động bất thường giữa các đốt sống, tức là mất vững.

    Vì vậy, gãy xương hình nêm đơn thuần ở phía trước hoặc chỉ bong gân dây chằng phía sau là chấn thương ổn định.
    Tuy nhiên, gãy xương hình nêm kèm đứt dây chằng gian gai là không ổn định, vì cột trước và cột sau đều bị tổn thương.
    Gãy vỡ thân đốt sống luôn luôn mất vững vì ít nhất cột trước và cột giữa bị tổn thương.

    Các tiêu chí để dự đoán tổn thương mô mềm từ tổn thương xương là:

    1. Angulation greater than 20 degrees.
    2. Translation of 3.5 mm or more.

    Hyperflexion Injury


    lwk en ct sag

    lwk en ct sag

    Hình ảnh bên trái của một nam giới 31 tuổi.
    Anh ta đang làm việc trên mái nhà, ngã từ độ cao khoảng 5 mét và tiếp đất bằng hai chân.
    Anh ta than phiền đau ở chi dưới bên trái và vùng thắt lưng.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh, sau đó tiếp tục đọc.



    Trên phim X-quang cho thấy tổn thương tăng gấp khúc của L1 với sự tổn thương cột trước và có thể tổn thương cột giữa.
    Các tái tạo mặt phẳng đứng dọc trên CT cho thấy phần sau thân đốt sống có chiều cao bình thường, nhưng có một phần tổn thương ở phía sau thân đốt sống.
    Hiện vẫn còn tranh luận về cách điều trị cho những bệnh nhân này và liệu MRI có vai trò gì trong những trường hợp này hay không.
    Nếu đánh giá theo hướng tích cực, có thể gọi đây là tổn thương hai cột, đòi hỏi phải phẫu thuật cố định.
    Nếu đánh giá theo hướng thận trọng, có thể gọi đây là tổn thương chỉ ảnh hưởng nhẹ đến cột giữa.

    Bên trái là hình tái tạo theo mặt phẳng coronal và hình ảnh axial tại mức độ gãy xương.

    Tiếp tục với MR.


    Sagittal T2WI and T1WI

    Sagittal T2WI and T1WI

    Các hình ảnh MRI cho thấy phù tủy xương ở thân đốt sống bị tổn thương, nhưng không có tổn thương phần mềm bổ sung.
    Dựa trên việc MRI không cho thấy bất kỳ phát hiện bổ sung nào, bệnh nhân này được điều trị như trường hợp tổn thương một cột.
    Tham khảo ý kiến phẫu thuật chỉnh hình khuyến nghị điều trị bảo tồn với nẹp TLSO.
    Ngày nay có xu hướng điều trị bảo tồn các chấn thương cột sống ngực-thắt lưng này, ngay cả khi có tổn thương nhẹ ở cột giữa.
    Vai trò của MRI trong những trường hợp này vẫn chưa được xác định rõ ràng.

    Jumper’s fracture

    Bên trái là hình ảnh gãy xương gót và gãy cột sống thắt lưng.
    Đây được gọi là ‘gãy xương của người nhảy’ hoặc ‘gãy xương của người tình’, vì thường gặp ở những người nhảy qua cửa sổ để trốn thoát khỏi cảnh sát hoặc người chồng/vợ ghen tuông.
    Trong trường hợp này, rõ ràng chúng ta đang nhìn vào một gãy xương không vững, vì đây là gãy xương vỡ tung.
    Cả cột trước và cột giữa đều bị tổn thương.
    Ngoài ra, có phù nề ở các mô mềm phía sau cho thấy cột sau cũng bị ảnh hưởng.
    Cũng cần lưu ý phù nề tủy xương ở các thân đốt sống lân cận do chịu tải trọng dọc trục nghiêm trọng.

    Chance fracture

    Ở bên trái là hình ảnh của một nữ bệnh nhân 21 tuổi nhập viện sau chấn thương do dây an toàn.
    Bệnh nhân đã được phẫu thuật thăm dò ổ bụng để sửa chữa vết rách tá tràng.
    Không có thiếu hụt thần kinh.

    Trước tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh, sau đó tiếp tục đọc.

    Những gì chúng ta thấy là một ví dụ điển hình của gãy xương Chance, đây là tổn thương ba cột với hướng nằm ngang của đường gãy.

    Tiếp tục với các hình ảnh CT.

    Điều đặc biệt của gãy xương Chance là hướng nằm ngang, được thể hiện rõ ràng trên các hình tái tạo mặt phẳng đứng dọc ở bên trái.

    Tiếp tục với các hình tái tạo mặt phẳng đứng ngang.

    Cũng trên các hình tái tạo mặt phẳng coronal, chúng ta có thể thấy hướng nằm ngang của đường gãy.

    Loại hoàn cảnh nào dẫn đến gãy xương kiểu này?


    Chance fracture due to Flexion-Distraction Mechanism.(Images courtesy of William Morrison, MD)

    Chance fracture due to Flexion-Distraction Mechanism.(Images courtesy of William Morrison, MD)

    Cơ chế điển hình của chấn thương này là chấn thương do dây an toàn ngang.
    Nếu không có dây an toàn chéo vai bổ sung, cơ thể sẽ gập về phía trước.

    Gãy xương Chance (2)
    Bên trái là một ví dụ khác về gãy xương Chance.

    Gãy xương Chance (3)
    Bên trái là một biến thể gãy xương Chance.
    Đây là tổn thương thuần túy dây chằng, tương tự như trật khớp liên mấu khớp hai bên, cũng là tổn thương thuần túy dây chằng.
    Có đứt dây chằng gian gai, trật khớp mấu khớp và đứt ngang đĩa đệm.

    Các biến thể thuần túy dây chằng và kết hợp xương / dây chằng có nguy cơ mất vững cao hơn so với loại xương đơn thuần.
    Luôn tìm kiếm sự tách rời của các thành phần cột sống phía sau, giãn rộng đĩa đệm hoặc giãn rộng các mỏm gai và các khớp mặt.

  • Cardiovascular Pearls on Chest CT…

    Những Điểm Quan Trọng về Tim Mạch trên CT Ngực…

    Onno Mets¹ và Robin Smithuis²

    ¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và ²Bệnh viện Alrijne tại Leiden, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trọng tâm chính của CT ngực thường tập trung vào nhu mô phổi và các bệnh lý liên quan.
    Tuy nhiên, ngoài lĩnh vực phổi, CT ngực còn cung cấp những thông tin có giá trị về hệ tim mạch, mặc dù điều này thường nằm ngoài phạm vi chỉ định chụp chiếu ban đầu.
    Do lượng thông tin phong phú trên các phim CT ngực không chuyên biệt tim mạch, những người không được đào tạo chuyên sâu hoặc không tập trung vào chẩn đoán hình ảnh tim mạch có nguy cơ bỏ sót các phát hiện quan trọng.

    Trong bài viết này, chúng tôi trình bày một phương pháp tiếp cận chẩn đoán có hệ thống đối với tim và các mạch máu, đồng thời thảo luận về các công cụ hữu ích sau:

    • ‘Phương pháp năm góc’ – một phương pháp chẩn đoán đơn giản để phát hiện các biến thể mạch máu.
    • ‘Đi theo dòng chảy’ – một phương pháp tiếp cận có hệ thống hơn để khảo sát các cấu trúc tim mạch theo hướng máu chảy về nhĩ phải và cuối cùng rời khỏi thất trái.

    Giới thiệu

    Phương pháp Năm Góc

    Phát hiện các bất thường mạch máu trên phim CT ngực không chụp tim có thể là một thách thức, đặc biệt khi chúng không được nghi ngờ trước và do đó không phải là trọng tâm chính của cuộc khảo sát.
    Chỉ cần kiểm tra năm góc, có thể phát hiện được phần lớn các biến thể mạch máu:

    1. Giao điểm giữa tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch chủ trên (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần (PAPVR) bên phải.
    2. Phía ngoài cung động mạch chủ (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: Tĩnh mạch chủ trên bên trái, tĩnh mạch hồng y levo-nhĩ, PAPVR bên trái, tĩnh mạch liên sườn trên bên trái.
    3. Động mạch chủ xuống ở mức cơ hoành (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: Cấp máu động mạch hệ thống cho phổi, tiếp nối tĩnh mạch đơn thay thế tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch Scimitar.
    4. Mức gốc động mạch chủ (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: Bất thường nguyên ủy động mạch vành.
    5. Cửa sổ phế động mạch (mặt cắt đứng dọc)
      Chẩn đoán phân biệt: Còn ống động mạch, túi thừa động mạch chủ, động mạch dưới đòn phải bất thường.

    Đi theo dòng chảy

    Một cách dễ dàng để khảo sát các cấu trúc tim mạch là sử dụng phương pháp ‘đi theo dòng chảy’.
    Phương pháp này đánh giá các cấu trúc dẫn truyền máu khi máu đi vào qua các tĩnh mạch chủ, qua tim phải vào các động mạch phổi, mang máu đến phổi.
    Sau đó máu trở về qua các tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái và thất trái để đi vào động mạch chủ và các nhánh lớn bao gồm các động mạch vành.

    Tìm kiếm các bất thường sau:

    1. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và tĩnh mạch chủ trên (SVC)
      Tiếp nối tĩnh mạch đơn thay thế tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên bên trái, tĩnh mạch hồng y levo-nhĩ.
    2. Tim phải
      Giãn, Huyết khối, U nhầy (Myxoma), Sùi van ba lá, Phì đại.
    3. Động mạch phổi
      Giãn, Bệnh lý huyết khối tắc mạch trung tâm.
    4. Tĩnh mạch phổi
      Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi.
    5. Nhĩ trái và tiểu nhĩ trái
      Giãn, Huyết khối, U nhầy (Myxoma), Cor triatriatum, Thông liên nhĩ.
    6. Thất trái
      Giãn, Phì đại, Bất thường tưới máu, Sau nhồi máu cơ tim, Phình và Huyết khối.
    7. Động mạch chủ và các nhánh
      Vôi hóa, Phình, Hẹp và tắc nhánh, Còn ống động mạch, Động mạch dưới đòn phải bất thường, Bất thường nguyên ủy động mạch vành.

    Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới

    Tĩnh mạch chủ dưới tiếp nối qua tĩnh mạch đơn

    Trong biến thể này, đoạn tĩnh mạch chủ dưới dưới gan bị thiếu, các đoạn dưới thận và ngang thận dẫn lưu qua tĩnh mạch đơn giãn to vào tĩnh mạch chủ trên.
    Đoạn tĩnh mạch chủ dưới trên gan vẫn hiện diện nhưng chỉ dẫn lưu máu từ các tĩnh mạch gan vào tâm nhĩ phải.

    Tĩnh mạch chủ dưới tiếp nối qua tĩnh mạch đơn thường là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng, mặc dù có thể liên quan đến các bất thường tim mạch khác, cũng như tình trạng không có lách hoặc đa lách. Tầm quan trọng của việc không bỏ sót tình trạng này chủ yếu nằm ở sự liên quan đến lập kế hoạch phẫu thuật cũng như các thủ thuật nội mạch, vì nó ngăn cản việc đặt ống thông vào tim phải từ phía dưới.

    Hình ảnh
    Tĩnh mạch chủ dưới tiếp nối qua tĩnh mạch đơn cho thấy hình ảnh đặc trưng ‘động mạch chủ đôi’ ở mức trụ hoành, và sự giãn của tĩnh mạch đơn kéo dài đến điểm nối với tĩnh mạch chủ trên.


    Tĩnh mạch chủ trên trái tồn lưu

    Đây là bất thường tĩnh mạch lồng ngực thường gặp nhất và có thể xuất hiện đơn độc hoặc là một thành phần của bệnh lý bẩm sinh phức tạp hơn.
    Tĩnh mạch bắt đầu từ chỗ hợp lưu của tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trong trái, đi qua phía trái trung thất cạnh cung động mạch chủ, và thường dẫn lưu vào tâm nhĩ phải qua xoang vành.
    Đối với một mạch máu ở vị trí này, phía bên trái cung động mạch chủ, chẩn đoán phân biệt bao gồm bốn khả năng:

    1. Tĩnh mạch chủ trên trái
    2. Tĩnh mạch hồng y nhĩ trái (LACV)
    3. Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi một phần từ thùy trên phổi trái
    4. Tĩnh mạch liên sườn trên trái.

    Tĩnh mạch hồng y nhĩ trái

    Tĩnh mạch hồng y nhĩ trái (LACV) là một bất thường mạch máu hiếm gặp mà một số tác giả xem như tĩnh mạch chủ trên bên trái kết nối với tâm nhĩ trái. Tuy nhiên, có thể lập luận rằng bản chất của nó gần với phổ bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi hơn.

    Mặc dù trong tĩnh mạch hồng y nhĩ trái, các tĩnh mạch phổi vẫn dẫn lưu bình thường vào tâm nhĩ trái, nhưng có một kết nối tĩnh mạch bất thường giữa tâm nhĩ trái và tĩnh mạch tay đầu trái, tạo ra luồng thông trái-phải.

    Do vị trí của nó, tĩnh mạch hồng y nhĩ trái có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với tĩnh mạch chủ trên bên trái; tuy nhiên, tĩnh mạch chủ trên trái phải kết nối với xoang vành và tâm nhĩ phải, và chỉ đơn thuần là một biến thể tĩnh mạch chứ không phải là một luồng thông tim mạch. Chỉ cần kiểm tra vị trí dẫn lưu là có thể phân biệt được hai trường hợp này.

    Tĩnh mạch liên sườn trên trái – Dấu hiệu núm vú động mạch chủ

    Tĩnh mạch liên sườn trên trái là một cấu trúc có thể bắt chước biến thể mạch máu ở phía bên trái cung động mạch chủ.
    Đây là một cấu trúc tĩnh mạch bình thường được xem là một phần của hệ thống bán tĩnh mạch đơn, đôi khi nổi bật hơn ở một số người tùy thuộc vào lưu lượng tuần hoàn bàng hệ.
    Do vị trí của nó, cấu trúc này có thể gợi ý bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên trái hoặc tĩnh mạch hồng y nhĩ trái; tuy nhiên, việc đánh giá nguyên ủy và đường đi của cấu trúc mạch máu sẽ giúp phân biệt cấu trúc tĩnh mạch bình thường này với các chẩn đoán phân biệt bất thường mạch máu nêu trên.

    Hình ảnh
    Tĩnh mạch liên sườn trên trái nổi bật, đôi khi được gọi là ‘núm vú động mạch chủ’.
    Lưu ý sự tương đồng với tĩnh mạch hồng y nhĩ trái (trên mặt cắt ngang).

    Buồng tim phải

    Van ba lá

    Phần lớn các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bên phải đều liên quan đến van ba lá và có mối liên hệ với việc sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch. Ngoài những người sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân có ống thông chạy thận nhân tạo, máy tạo nhịp tim và dây dẫn máy khử rung tim cũng có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van ba lá.

    Hình ảnh
    Sùi nhiễm khuẩn khổng lồ trên van ba lá ở một người dùng heroin qua đường tĩnh mạch bị viêm nội tâm mạc do S. Aureus.



    Giãn buồng tim phải

    Nhĩ phải thường giãn do bệnh lý van ba lá, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau bệnh lý thất phải. Thất phải có thể bị giãn do nhiều nguyên nhân khác nhau, xảy ra trong bối cảnh cấp tính hoặc mạn tính.
    Trong bối cảnh cấp tính, thuyên tắc huyết khối ồ ạt có thể dẫn đến tắc nghẽn đường ra và phồng giãn thất phải, tình trạng này có mối tương quan nghịch với tỷ lệ bệnh tật và tử vong.

    Trong bối cảnh mạn tính hơn, giãn thất phải có thể gặp trong bệnh cơ tim phải, các bất thường bẩm sinh và tăng áp động mạch phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm cả bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính.
    Quá trình thích nghi và tái cấu trúc của thất phải biểu hiện qua một phổ liên tục gồm giãn buồng, phì đại và cuối cùng là suy tim.
    Suy tim phải sẽ dẫn đến cổ trướng và phù toàn thân, trái ngược với suy tim trái gây ứ huyết với phù phổi và tràn dịch màng phổi.

    Hình ảnh
    Huyết khối bám thành trung tâm ở bệnh nhân bị bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính kèm giãn buồng tim phải, phù hợp với tăng áp động mạch phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính (CTEPH).

    Động Mạch Phổi

    Giãn động mạch phổi chính (MPA) có thể phản ánh tình trạng tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát.
    Tương tự như kích thước động mạch chủ, kích thước động mạch phổi có thể khác nhau giữa các bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố như giới tính, tuổi tác, diện tích bề mặt cơ thể (BSA), v.v.
    Trong dân số chung với nguy cơ thấp mắc tăng áp động mạch phổi, đường kính động mạch phổi chính > 34 mm, hoặc tỷ lệ MPA/Động mạch chủ > 1,1, cần được ghi nhận là giãn.
    Ở các nhóm dân số nguy cơ cao với các yếu tố thuận lợi như bệnh tim trái, COPD, xơ cứng bì hệ thống, v.v., ngưỡng chẩn đoán giảm xuống còn > 30 mm, hoặc tỷ lệ MPA/Động mạch chủ > 0,9.

    Khi phát hiện giãn động mạch phổi, cần tiến hành tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân có thể gặp, trong phạm vi giới hạn của CT ngực không tập trung vào tim.
    Điều này có thể hỗ trợ việc đề xuất các phương thức chẩn đoán hình ảnh bổ sung, cũng như chuyển bệnh nhân đến đúng chuyên khoa lâm sàng.

    Giãn động mạch phổi có thể do nhiều nguyên nhân, ví dụ như thuyên tắc phổi mạn tính, ứ huyết do bệnh tim trái, bệnh phổi xơ hóa hoặc các bệnh phổi nặng khác, hoặc do luồng thông trái-phải trong các dị tật mạch máu.

    Hình ảnh
    Giãn động mạch phổi với đường kính 38 mm do luồng thông tim mạch trái-phải (ví dụ: kết nối tĩnh mạch phổi bất thường một phần – PAPVR).

    Tĩnh Mạch Phổi

    Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi

    Hình ảnh này đã được trình bày trước đó.

    Bằng cách kiểm tra năm vị trí then chốt này, có thể phát hiện được phần lớn các biến thể mạch máu, đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện các bất thường tĩnh mạch phổi (được đánh dấu đậm):

    1. Giao điểm giữa tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch chủ trên (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường một phần (PAPVR) bên phải.
    2. Phía bên ngoài cung động mạch chủ (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: tĩnh mạch chủ bên trái, tĩnh mạch hồng y nhĩ trái, PAPVR bên trái, tĩnh mạch liên sườn trên bên trái.
    3. Động mạch chủ xuống ở mức cơ hoành (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: cấp máu động mạch hệ thống cho phổi, tĩnh mạch đơn thay thế tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch Scimitar.
    4. Mức gốc động mạch chủ (mặt cắt ngang)
      Chẩn đoán phân biệt: bất thường nguyên ủy của các động mạch vành.
    5. Cửa sổ phế động mạch (mặt cắt đứng dọc)
      Chẩn đoán phân biệt: còn ống động mạch, túi thừa động mạch chủ, động mạch dưới đòn phải bất thường.


    Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi (2)
    Bình thường, máu đã được oxy hóa từ tất cả các thùy phổi sẽ đổ về nhĩ trái qua nhiều tĩnh mạch phổi.
    Mặc dù số lượng và kích thước của các tĩnh mạch phổi có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, nhưng vị trí đổ về không được thay đổi.
    Trong hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường, máu đổ vào tuần hoàn hệ thống thay vì vào nhĩ trái, tạo ra luồng thông trái-phải. Vị trí đổ về có thể là trên tim (ví dụ: tĩnh mạch chủ), tại tim (ví dụ: nhĩ phải), dưới tim (ví dụ: tĩnh mạch chủ dưới) hoặc hỗn hợp (tức là kết hợp các dạng trên).

    Ở người lớn, thường gặp hồi lưu bất thường một phần (PAPVR) hơn so với hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn (TAPVR) – vốn là một dị tật bẩm sinh nặng và không được phát hiện tình cờ trên CT ngực ở giai đoạn muộn trong cuộc đời.
    Mức độ ảnh hưởng của bất thường này lên các buồng tim phải, cũng như sự xuất hiện của các triệu chứng như khó thở, phụ thuộc vào tỷ lệ luồng thông. Nếu luồng thông nhỏ, PAPVR có thể là một phát hiện không có ý nghĩa lâm sàng.

    Trong PAPVR, thùy trên trái thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. Bất thường phổ biến tiếp theo là thùy trên phải đổ vào tĩnh mạch chủ trên.
    PAPVR bên phải có mối liên quan chặt chẽ với khuyết xoang tĩnh mạch (khoảng 40%), đây là một dạng thông liên nhĩ tại vị trí tiếp nối tĩnh mạch chủ-nhĩ. Do đó, cần kiểm tra sự hiện diện của loại thông liên nhĩ này khi phát hiện PAPVR bên phải.

    Hình ảnh
    Bệnh nhân này được lên kế hoạch cắt thùy trên phải do ung thư phổi và bất thường mạch máu này ban đầu đã bị bỏ sót trên hình ảnh CT.
    Những hệ quả trong phẫu thuật của bất thường như vậy nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không bỏ sót các biến thể này.


    Cuộn qua các hình ảnh.

    Hình ảnh
    PAPVR bên trái phát hiện tình cờ với dẫn lưu trên tim của máu từ thùy trên trái vào tĩnh mạch tay đầu trái (các mũi tên).

    Tĩnh mạch Scimitar

    Tĩnh mạch Scimitar là một dạng PAPVR của phổi phải dẫn lưu xuống dưới tim, thường nhất là vào tĩnh mạch chủ dưới.

    Hình ảnh
    PAPVR của thùy dưới phải, dẫn lưu máu vào tĩnh mạch chủ dưới. Đây còn được gọi là tĩnh mạch Scimitar, do hình dạng của nó giống với một loại kiếm cong.

    Nhĩ Trái và Tiểu Nhĩ Trái

    Giãn Nhĩ Trái

    Giãn nhĩ trái là một phát hiện rất thường gặp, thường liên quan đến rung nhĩ và bệnh van tim hai lá.
    Giãn nhĩ trái có thể đi kèm với các rối loạn nhịp tim và hình thành huyết khối, làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố thuyên tắc mạch.


    Huyết Khối

    Khối trong tim thường gặp nhất là huyết khối, thường khu trú tại tiểu nhĩ trái (LAA), chủ yếu ở những bệnh nhân rung nhĩ có giãn nhĩ đáng kể.
    Tuy nhiên, huyết khối cũng có thể xuất hiện ở nhĩ phải liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, hoặc trong phình mỏm thất trái sau nhồi máu cơ tim cũ.

    Cuộn qua các hình ảnh của bệnh nhân rung nhĩ.
    Nhận xét hình ảnh?

    Hình ảnh
    Nhĩ trái giãn.
    Có huyết khối trong tiểu nhĩ trái (mũi tên) lan rộng về phía nhĩ trái (đầu mũi tên).

    Tại tiểu nhĩ trái, thường gặp khó khăn trong chẩn đoán phân biệt hình ảnh giữa huyết khối và hiện tượng ngấm thuốc không hoàn toàn do dòng chảy chậm, đặc biệt khi chụp ở thì thuốc cản quang sớm.
    Vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách chụp CT ở thì thuốc muộn hơn hoặc chụp ở tư thế nằm sấp.
    Siêu âm tim qua thực quản được coi là tiêu chuẩn vàng.

    Hình ảnh
    Xảo ảnh dòng chảy chậm trong tiểu nhĩ trái, với hình ảnh ngấm thuốc không hoàn toàn của tiểu nhĩ trái ở thì sớm nhưng ngấm thuốc đầy đủ ở thì muộn hơn.

    U Nhầy Tim (Myxoma)

    U nhầy tim là một khối u lành tính tương đối hiếm gặp, nhưng là một trong những khối u nguyên phát của tim thường gặp nhất.
    U thường xuất phát từ nhĩ, chủ yếu ở phía trái.
    U thường có cuống và bám vào vách liên nhĩ.
    U có tỷ trọng thấp không đồng nhất và có thể có vôi hóa.
    Tùy thuộc vào kích thước, u có thể gây tắc nghẽn van tim, sa van và các biến cố thuyên tắc mạch hệ thống.

    Hình ảnh
    U nhầy nhĩ trái phát hiện tình cờ.

    Tim Ba Buồng Nhĩ (Cor Triatriatum)

    Trong tim ba buồng nhĩ, nhĩ bị chia thành hai ngăn bởi một màng xơ cơ.
    Màng này thường gặp hơn ở nhĩ trái.
    Mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào kích thước lỗ thông trên màng.
    Các trường hợp nhẹ hơn có thể không được phát hiện trong thời gian dài.

    Hình ảnh
    Tim ba buồng nhĩ trái (cor triatriatum sinistra) phát hiện tình cờ với hình ảnh ngấm thuốc muộn của ngăn phải nhĩ trái.
    Trường hợp này ban đầu bị nhầm lẫn với huyết khối.

    Tiếp tục xem hình ảnh MRI…

    Đây là hình ảnh MRI của cùng trường hợp trên

    Hình ảnh
    Ngấm thuốc muộn của ngăn phải nhĩ trái trong tim ba buồng nhĩ trái (cor triatriatum sinistra).

    Hình ảnh
    Vách ngăn nhĩ trái mức độ nhẹ hơn trong tim ba buồng nhĩ, chỉ thấy một cấu trúc dạng dải mảnh, còn được gọi là ‘dải nhĩ trái’ (left atrial band)

    Tâm Thất Trái

    Giãn

    Tâm thất trái có thể bị giãn do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng phổ biến nhất là do bệnh cơ tim giãn nở hoặc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ sau nhồi máu.
    Chức năng tâm thu của tâm thất trái suy giảm sẽ dẫn đến ứ huyết, kèm theo giãn nhĩ trái, phù phổi và tràn dịch màng phổi.
    Trong tình trạng mạn tính, bệnh tim trái và ứ huyết kéo dài có thể dẫn đến tăng áp lực ở tim phải, và cuối cùng gây ra tăng áp động mạch phổi.

    Hình ảnh của một bệnh nhân nữ chấn thương, nhập viện vì xuất huyết nội sọ.

    Hình ảnh
    Phát hiện tình cờ tâm thất trái giãn nặng.
    Đường kính ngang của tâm thất trái > 70 mm.



    Phì đại

    Kích thước cơ tim chịu ảnh hưởng bởi thời điểm thu nhận hình ảnh, vì trong thì tâm thu cơ tim sẽ trông dày hơn so với thì tâm trương. Tuy nhiên, cần nghĩ đến phì đại cơ tim khi độ dày vượt quá 20-25 mm.
    Phì đại tâm thất trái có thể là đồng tâm hoặc không đối xứng:

    • Phì đại đồng tâm là hệ quả của tình trạng tăng gánh nặng công việc mạn tính, thường gặp nhất do quá tải áp lực trong tăng huyết áp mạn tính hoặc hẹp van động mạch chủ.
    • Phì đại không đối xứng có thể do bệnh cơ tim phì đại, trong đó vách liên thất đoạn nền bị dày lên và có thể gây tắc nghẽn đường ra tâm thất trái (HOCM).
    • Các thể khác cũng được ghi nhận, ví dụ như thể phì đại mỏm tim.

    Tái tạo đa mặt phẳng có thể hỗ trợ đánh giá hình thái của phì đại cơ tim và gợi ý nguyên nhân căn nguyên có thể.

    Hình ảnh
    Phì đại tâm thất trái đồng tâm trong tăng huyết áp mạn tính với độ dày lên đến 26 mm tại vách liên thất đoạn nền.
    Đây là bất thường ngay cả trong thì tâm thu.



    Nhồi máu cơ tim

    Nhồi máu cơ tim cũ có thể không được phát hiện và các dấu hiệu của biến cố này có thể được tìm thấy tình cờ trên CT ngực không vì mục đích tim mạch.
    Điển hình trên CT cho thấy thành cơ tim mỏng đi có hoặc không kèm theo thay thế mỡ, biểu hiện là một đường giảm tỷ trọng dưới nội tâm mạc.

    Hình ảnh
    Thay thế xơ-mỡ dưới nội tâm mạc sau nhồi máu cũ trong vùng tưới máu của động mạch liên thất trước (LAD).

    Trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim, có thể thấy khiếm khuyết tưới máu trên CT ngực có thuốc cản quang biểu hiện là vùng giảm tỷ trọng trong lãnh thổ tưới máu của một động mạch vành.
    Điều này có thể xảy ra trong các tình huống mà bệnh nhân nhập viện ban đầu vì chấn thương – chẳng hạn như tai nạn giao thông hoặc ngã cầu thang – và vấn đề tim mạch khởi phát ban đầu bị bỏ sót.
    Tình huống này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các bất thường tim mạch trong việc phát hiện sớm các bệnh lý không nghi ngờ trước.

    Hình ảnh
    Khiếm khuyết tưới máu trong vùng tưới máu của LAD ở bệnh nhân chấn thương 45 tuổi, nhập viện sau khi ngã cầu thang trong lúc khuân vác nặng.
    Cài đặt cửa sổ sắc nét hơn giúp đánh giá sự khác biệt tỷ trọng cơ tim.



    Phình tâm thất trái

    Giãn phình tâm thất trái có thể phát triển sau nhồi máu cơ tim, và đôi khi có vôi hóa thành.
    Cần tìm kiếm các dấu hiệu của huyết khối trong buồng tim trong những trường hợp này, vì đây có thể là nguồn gây thuyên tắc hệ thống.

    Hình ảnh
    Nhồi máu cơ tim cũ trong vùng tưới máu của LAD với hình thành phình mỏm tim, vôi hóa thành và huyết khối lớn trong buồng thất.



    Khối tim

    Ác tính thứ phát do di căn phổ biến hơn nhiều so với u tim nguyên phát.
    Tỷ lệ ước tính lên đến 30:1.

    Hình ảnh
    Hình ảnh dày dạng nốt ở mỏm tim (mũi tên) và tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều.
    Đây là bệnh di căn từ ung thư vùng tai mũi họng.


    Cardiac lymphoma

    U lympho tim

    Hình ảnh
    U lympho tim nguyên phát
    với xâm lấn rãnh nhĩ thất và thành tâm thất phải.

    Động mạch chủ

    Giãn động mạch chủ

    Các ngưỡng giá trị được đề xuất để xác định phình động mạch chủ là 50 mm đối với đoạn lên và 40 mm đối với đoạn xuống, với giá trị bình thường tương ứng được giới hạn ở mức khoảng 40 và 30 mm.
    Các giá trị nằm giữa ngưỡng bình thường và ngưỡng phình mạch được coi là giãn.
    Tuy nhiên, kích thước động mạch chủ thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, và các giá trị cá thể khác nhau dựa trên các yếu tố như tuổi, giới tính và diện tích bề mặt cơ thể.
    Ngoài ra, cần lưu ý những thách thức tiềm ẩn trong độ chính xác đo lường do các yếu tố như chuyển động trong chụp CT không đồng bộ ECG.
    Tuy nhiên, có tính đến các sai số nêu trên, điều quan trọng là không được bỏ sót tình trạng giãn động mạch chủ đáng kể vì có nguy cơ vỡ tăng cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có kích thước động mạch chủ đoạn gần vượt quá 55 mm.
    Ngưỡng xác định nhu cầu can thiệp phẫu thuật thấp hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý mô liên kết đã biết như hội chứng Marfan hoặc Ehlers-Danlos.

    Hình ảnh
    Giãn phình nặng xoang động mạch chủ và động mạch chủ đoạn lên.

    Khi phát hiện giãn động mạch chủ đoạn gần, cần tiến hành đánh giá kỹ lưỡng hơn các bất thường có thể liên quan như hẹp van động mạch chủ hoặc van động mạch chủ hai lá.

    Hình ảnh
    Van động mạch chủ hai lá.


    From reference 1

    Từ tài liệu tham khảo 1

    Vôi hóa van động mạch chủ

    Vôi hóa van động mạch chủ thường do thoái hóa vôi hóa gây ra và do đó ngày càng được ghi nhận nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, van động mạch chủ hai lá cần được đặt cao trong chẩn đoán phân biệt.
    Mức độ vôi hóa van động mạch chủ tương quan với mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ.
    Khuyến cáo nên đánh giá định lượng trực quan mức độ vôi hóa van động mạch chủ thành nhẹ, trung bình và nặng (hình).



    Có thể đưa khuyến nghị vào báo cáo chẩn đoán hình ảnh (xem Hình).

    Nếu phát hiện vôi hóa van động mạch chủ, cần khảo sát kích thước gốc động mạch chủ và động mạch chủ đoạn lên.

    Vôi hóa cũng có thể xuất hiện ở các vị trí khác trong tim, bao gồm van hai lá hoặc vòng van hai lá, và màng ngoài tim. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp đây là những phát hiện không có ý nghĩa lâm sàng và không cần đưa ra khuyến nghị trong phần kết luận báo cáo.

    U xơ đàn hồi nhú của van động mạch chủ

    CT ngực không đồng bộ ECG không hiển thị tốt các van tim, tuy nhiên đôi khi vẫn có thể phát hiện các bất thường.
    Như đã đề cập ở trên, các phát hiện tình cờ chính tại van sẽ là vôi hóa van động mạch chủ và van hai lá.

    Một phát hiện hiếm gặp là u xơ đàn hồi nhú (mũi tên), đây là khối u nguyên phát thường gặp nhất liên quan đến các van tim, chủ yếu ở van động mạch chủ hoặc van hai lá.

    Hình ảnh CT điển hình của u xơ đàn hồi nhú là một khối nhỏ, không đều, có cuống liên quan đến van tim.
    Thường gặp nhất là phát hiện tình cờ không có triệu chứng, mặc dù u xơ đàn hồi nhú có thể gây biến chứng thuyên tắc hệ thống.


    Right Aortic Arch with an aberrant left subclavian. View from anterior.

    Cung động mạch chủ bên phải với động mạch dưới đòn trái bất thường. Nhìn từ phía trước.

    Biến thể cung động mạch chủ và các nhánh

    Các bất thường của động mạch chủ và các nhánh được thảo luận trong bài viết ‘Bất thường mạch máu của động mạch chủ, mạch phổi và mạch hệ thống‘ của Marilyn J. Siegel và Robin Smithuis.

    Túi thừa động mạch chủ

    Túi thừa động mạch chủ thường được thấy tại vị trí eo động mạch chủ, nơi tàn dư ống động mạch hay dây chằng động mạch bám vào.
    Do đây cũng là vị trí xảy ra phần lớn các chấn thương động mạch chủ do chấn thương, nên đôi khi bị nhầm lẫn với giả phình mạch.
    Túi thừa có góc tù hơn, thường có hình dạng giống mỏ chim và có thể có vôi hóa. Ngược lại với tổn thương động mạch chủ do chấn thương, túi thừa không có hình ảnh bờ không đều và không có thâm nhiễm hay dịch xung quanh.

    Ngay phía dưới mức eo động mạch chủ, động mạch chủ có thể phình phồng lan tỏa hơn, được gọi là hình thoi động mạch chủ. Đây cũng là một biến thể không có ý nghĩa lâm sàng.

    Hình ảnh
    Các ví dụ về túi thừa động mạch chủ (trái), hình thoi động mạch chủ (giữa), và tổn thương động mạch chủ do chấn thương tại mức eo động mạch chủ.

    Các nhánh động mạch chủ bao gồm động mạch vành

    Động mạch dưới đòn phải bất thường

    Còn được gọi là động mạch Lusoria, đây là dị tật cung động mạch chủ thường gặp nhất. Thay vì là nhánh đầu tiên, động mạch dưới đòn phải xuất phát ở vị trí xa so với động mạch dưới đòn trái, trở thành nhánh thứ tư. Sau đó nó chạy ngược về phía bên phải, với đường đi thay đổi so với thực quản và khí quản. Trong phần lớn các trường hợp, nó chạy sau thực quản, nhưng đôi khi đi giữa khí quản và thực quản, hoặc hiếm gặp hơn là đi trước khí quản. Thông thường không có triệu chứng, nhưng có thể gây ra các triệu chứng khí quản – thực quản, chủ yếu là khó nuốt.

    Hình ảnh
    Động mạch dưới đòn phải bất thường với đường đi sau thực quản.

    Đây là hình ảnh động mạch dưới đòn phải bất thường bị giãn.
    Lưu ý vị trí xuất phát từ động mạch chủ phía sau khí quản và thực quản.
    Sự giãn nở này gây ra khó nuốt do chèn ép thực quản.

    Phì đại động mạch phế quản

    Các động mạch phế quản cung cấp máu giàu oxy dưới áp lực hệ thống đến các cấu trúc nâng đỡ của phổi, bao gồm cả các động mạch phổi.
    Mặc dù có sự biến đổi, chúng thường xuất phát từ động mạch chủ xuống ở mức đốt sống ngực thứ năm.
    Các động mạch phế quản có kích thước nhỏ và thường không dễ quan sát.
    Khi bị giãn và ngấm thuốc cản quang đủ mức, chúng có thể được nhìn thấy trên CT ngực.
    Phì đại động mạch phế quản có thể gặp trong các trường hợp như bệnh nhu mô phổi nặng và tăng áp động mạch phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính.

    Hình ảnh
    Phì đại động mạch phế quản với đường kính lên đến 4 mm (mũi tên) kèm theo một túi phình nhỏ (đầu mũi tên).


    Click on the image to see the jet

    Nhấp vào hình ảnh để xem dòng phụt

    Còn ống động mạch

    Ống động mạch nối giữa phần dưới cung động mạch chủ ở mức eo động mạch chủ và đoạn gần động mạch phổi trái.
    Trước khi sinh, nó cho phép máu bỏ qua phổi chưa được thông khí theo cơ chế shunt phải-trái sinh lý.
    Ống động mạch thường đóng lại trong giai đoạn sớm sau sinh.
    Ngược lại với tình trạng trước sinh, ống động mạch còn tồn tại sau khi sinh tạo ra shunt trái-phải với máu chảy từ tuần hoàn hệ thống áp lực cao vào động mạch phổi áp lực thấp.
    Điều này dẫn đến tình trạng tăng lưu lượng máu phổi và quá tải thể tích tim trái.
    Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào kích thước của phân suất shunt.
    Ống động mạch còn thông có thể là tổn thương đơn độc hoặc phối hợp với các dị tật tim khác.

    Hình ảnh
    Còn ống động mạch (PDA) phát hiện tình cờ với dòng phụt máu ngấm thuốc kém (mũi tên) vào động mạch phổi.

    Các mạch máu cung động mạch chủ

    Các mạch máu cung động mạch chủ có thể được đánh giá dễ dàng về tình trạng tắc nghẽn đoạn gần trên CT có tiêm thuốc cản quang.
    Tùy thuộc vào mạch máu bị tổn thương, điều này có thể có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến tưới máu não (ví dụ: động mạch cảnh) hoặc chi trên (ví dụ: động mạch dưới đòn).

    Hình ảnh
    Xơ vữa động mạch nặng tại đoạn gần động mạch dưới đòn trái.
    Tắc nghẽn hoặc hẹp nặng dòng chảy đoạn gần động mạch dưới đòn có thể giải thích sự chênh lệch huyết áp giữa tay trái và tay phải, và là thông tin quan trọng, ví dụ để tránh nghi ngờ lâm sàng về bóc tách động mạch chủ về sau.


    Phổi biệt lập

    Trong phổi biệt lập, phân thùy phổi bị tổn thương được cấp máu bởi động mạch hệ thống.
    Phân thùy phổi này không được thông khí và theo định nghĩa không có kết nối bình thường với cây phế quản và hệ thống động mạch phổi.

    Hình ảnh
    Cấp máu động mạch hệ thống đến thùy dưới phổi trái trong phổi biệt lập.

    Đôi khi một phần nhu mô phổi được cấp máu bởi một động mạch hệ thống, hoặc đơn độc (tức là biệt lập) hoặc kết hợp với nguồn cấp máu động mạch phổi bình thường (tức là cấp máu kép), trong khi giải phẫu phế quản và sự thông khí của phân thùy phổi liên quan vẫn bình thường.
    Tình trạng này được gọi là cấp máu động mạch hệ thống bất thường của phổi bình thường.
    Đây thường là phát hiện không có triệu chứng, nhưng một số bệnh nhân có thể phát triển tăng huyết áp cục bộ với các dấu hiệu ứ huyết và ho ra máu.
    Tình trạng này có thể cần can thiệp phẫu thuật hoặc nội mạch.

    Hình ảnh
    Cấp máu động mạch hệ thống bất thường tình cờ phát hiện của phân thùy sau đáy bình thường của thùy dưới phổi phải, không có phổi biệt lập. Lưu ý các dấu hiệu ứ huyết kín đáo trong phân thùy liên quan của thùy dưới phổi phải.

    Động mạch vành bất thường

    Có sự biến đổi lớn về nguyên ủy và đường đi của các động mạch vành.
    Hầu hết là các biến thể lành tính, nhưng đường đi liên động mạch và trong thành đoạn gần (chủ yếu là RCA xuất phát từ xoang vành trái) được cho là có nguy cơ tăng cao gây thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim và đột tử.
    Trong giới hạn nghiên cứu của CT ngực không chuyên tim mạch, có thể kiểm tra nguyên ủy và đường đi đoạn gần của các động mạch vành để phát hiện bất thường.

    Hình ảnh
    Đường đi lành tính của LAD bất thường xuất phát từ động mạch vành phải (RCA), chạy phía trước đường ra thất phải (RVOT).

    Các bất thường khác của động mạch vành được thảo luận trong bài viết ‘Giải phẫu và bất thường động mạch vành‘ của Tineke Willems và Robin Smithuis


    From reference 1

    Từ tài liệu tham khảo 1

    Vôi hóa động mạch vành

    Vôi hóa động mạch vành phát hiện tình cờ là một phát hiện thường gặp trên CT ngực không chuyên tim mạch.
    Hiện nay có sự đồng thuận quốc tế rằng việc nhận xét về vôi hóa động mạch vành là thực hành lâm sàng tốt vì chúng là dấu hiệu của bệnh động mạch vành.
    Đề xuất là thực hiện đánh giá điểm vôi hóa trực quan đơn giản theo mức độ Không có, Nhẹ, Trung bình hoặc Nặng, dựa trên tổng hợp các phát hiện ở cả ba động mạch vành (xem Hình).

    Có thể thêm khuyến nghị vào báo cáo chẩn đoán hình ảnh (hình)

    Khi có các dấu hiệu rõ ràng của bệnh động mạch vành đã được xác lập như sự hiện diện của stent động mạch vành hoặc các thay đổi sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), thì không cần thiết phải đánh giá vôi hóa động mạch vành.


    Dr. Nini Tun and Dr. Frank Smithuis sr of Medical Action Mynmar

    Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr thuộc tổ chức Medical Action Myanmar

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Đường truyền và ống ở trẻ sơ sinh

    Đường truyền và ống thông ở Trẻ sơ sinh

    Joost van Schuppen, W. Onland và Rick van Rijn

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Nhi khoa và Sơ sinh học, Bệnh viện Nhi Emma, Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam

    Ngày đăng

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ thảo luận về vị trí bình thường và bất thường của các ống thông và đường truyền trên phim X-quang ngực ở trẻ sơ sinh.

    Đường truyền động mạch rốn

    Đặt catheter động mạch rốn cung cấp đường vào trực tiếp hệ thống động mạch, cho phép đo huyết áp động mạch chính xác, lấy mẫu máu và tiếp cận mạch máu để truyền dịch và thuốc.

    Catheter cần được luồn qua động mạch rốn và đi vào động mạch chủ qua động mạch chậu trong.
    Catheter cần thể hiện vòng cung điển hình từ rốn đi xuống dưới vào động mạch chậu trong.

    Để tránh đặt catheter vào các nhánh của động mạch chủ, đầu catheter cần nằm ở vị trí cao phía trên các động mạch thân tạng, mạc treo tràng và động mạch thận, hoặc ở vị trí thấp phía dưới động mạch mạc treo tràng dưới:

    • Vị trí cao: T6-T9
    • Vị trí thấp: L3-L5

    Vị trí cao được khuyến cáo vì ít gây biến chứng mạch máu hơn (15).

    Đường truyền động mạch rốn (2)

    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Đường truyền động mạch rốn ở vị trí cao tốt.
    2. Đặt sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn vào nhánh tĩnh mạch cửa phải.
    3. Nếp gấp da vùng ngực đáy phải, không nên nhầm lẫn với tràn khí màng phổi. Các nếp gấp này thường không đi theo ranh giới giải phẫu.

    Đường truyền động mạch rốn (3)

    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Đặt sai vị trí đường truyền động mạch rốn, bị gấp khúc trong lòng động mạch chủ bụng.

    Đường truyền động mạch rốn (4)

    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Đường truyền động mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter nằm tại quai động mạch chủ.
    2. Đường truyền tĩnh mạch rốn với đầu catheter nằm trong nhánh tĩnh mạch cửa phải.

    Đường truyền động mạch rốn (5)

    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Đặt sai vị trí đường truyền động mạch rốn vào động mạch chậu trái.
    2. Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter nằm trong nhĩ phải.
    3. Ống thông dạ dày ở vị trí tốt.

    Catheter tĩnh mạch rốn

    Catheter tĩnh mạch rốn cần đi qua tĩnh mạch rốn vào tĩnh mạch cửa trái.
    Sau đó đi qua ống tĩnh mạch (ductus venosus) vào tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới (IVC).

    Đầu catheter cần được đặt tại tĩnh mạch chủ dưới ở mức cơ hoành.

    Một số trường hợp đặt sai vị trí có thể xảy ra:

    • Vị trí thấp trong tĩnh mạch rốn.
      Không phải tất cả các thuốc đều có thể được truyền qua đường truyền ở vị trí này.
    • Trong gan vào hệ thống tĩnh mạch cửa, cả phải lẫn trái, hoặc thậm chí vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch lách.
      Điều này có thể gây huyết khối.
    • Thủng tĩnh mạch cửa có thể gây xuất huyết hoặc hình thành áp xe trong gan.
    • Vị trí quá sâu trong nhĩ phải hoặc nhĩ trái qua lỗ bầu dục thông hay thông liên nhĩ.
      Điều này có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim hoặc thủng tim.

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (2)

    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Đường truyền tĩnh mạch rốn được đặt ở ngoại vi gan qua tĩnh mạch cửa phải.
    2. Đường truyền động mạch nằm trong động mạch dưới đòn trái.

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (3)

    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Đây là phim chụp X-quang tư thế nằm nghiêng với chùm tia ngang.
      Hình ảnh minh họa đường truyền tĩnh mạch rốn đi theo đường đi của tĩnh mạch rốn vào trong gan (mũi tên xanh).
      Đường truyền chưa đủ sâu.
    2. Đường truyền động mạch rốn đầu tiên đi xuống phía dưới và vào động mạch chậu (mũi tên đỏ).

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (4)

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Đường truyền tĩnh mạch rốn đang nằm trong tĩnh mạch rốn và chưa đủ sâu.

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (5)

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Đầu catheter tĩnh mạch rốn hướng xuống dưới và có thể đang nằm trong tĩnh mạch mạc treo.

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (6)

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Đường truyền tĩnh mạch rốn quá sâu, đầu catheter đang nằm trong nhĩ phải.
    • Đường truyền động mạch rốn ở mức T10 (vị trí lý tưởng là từ T6 đến T9).
    • Ống nội khí quản được đặt quá sâu.
      Đầu ống cần nằm cách chỗ phân đôi khí quản 1 cm về phía trên.

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (7
    )

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Đường truyền tĩnh mạch rốn quá sâu.
      Đường truyền có thể đã đi qua lỗ bầu dục thông, qua nhĩ trái và vào tĩnh mạch phổi.

    Ở bệnh nhân này, siêu âm phát hiện huyết khối trong tĩnh mạch cửa trái sau khi đặt đường truyền tĩnh mạch rốn (các mũi tên).

    Đặt catheter sai vị trí vào tĩnh mạch cửa trái làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cửa.

    Huyết khối tĩnh mạch cửa không có triệu chứng lâm sàng thường gặp liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch rốn ở trẻ sơ sinh bệnh nặng, và trong nhiều trường hợp có thể tự thoái triển mà không cần điều trị.

    Đường truyền tĩnh mạch rốn (8
    )

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Đường truyền tĩnh mạch rốn quá sâu.
    • Sau khi điều chỉnh lại, đầu catheter ở vị trí phù hợp.
      Lưu ý rằng ống nội khí quản vẫn còn đặt quá sâu.

    Catheter Trung Tâm Đặt Qua Đường Ngoại Vi

    Catheter trung tâm đặt qua đường ngoại vi (PICC line) được đặt vào các mạch máu lớn, ưu tiên tại tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới.
    Điều quan trọng là bác sĩ sơ sinh cần biết liệu đầu catheter có đang ở vị trí nông hay không, vì trong trường hợp đó không thể truyền tất cả các loại thuốc.

    Hình ảnh bên trái cho thấy một PICC line được đặt qua cánh tay trái.
    Việc xác định chính xác vị trí đầu catheter gặp nhiều khó khăn.
    Lòng catheter được bơm thuốc cản quang, cho thấy đầu catheter nằm cao trong tĩnh mạch chủ trên.

    Khuyến cáo không sử dụng lượng thuốc cản quang vượt quá thể tích lòng catheter, nhằm phòng ngừa nguy cơ suy giáp do phản ứng với thuốc cản quang có chứa iod, mặc dù nguy cơ này là thấp. (16)


    PICC line (2)

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • PICC line đặt lạc chỗ trong nhĩ phải.

    PICC line (3)


    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • PICC line đặt lạc chỗ.
      Có thể nằm trong xoang vành hoặc trong nhĩ trái sau khi đi qua lỗ bầu dục còn thông.

    PICC line (4)


    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • PICC line đặt lạc chỗ, đi qua lỗ bầu dục còn thông vào nhĩ trái và tiếp theo vào tĩnh mạch phổi.

    Ống nội khí quản

    Đầu ống nội khí quản cần được đặt ở vị trí nằm giữa lỗ ngực trên và cách carina 1 cm về phía trên.
    Đầu ống di chuyển xuống dưới khi cổ gập lại hoặc di chuyển lên trên khi cổ ngửa ra sau.

    Tình trạng đặt ống sai vị trí thường gặp nhất là vào phế quản gốc phải, do góc phân nhánh của phế quản gốc phải thoải hơn.

    Hình ảnh minh họa ống được đặt đúng vị trí ở bệnh nhân có tràn khí màng phổi bên trái.

    Ống nội khí quản (2)

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Đặt ống nội khí quản vào phế quản gốc phải gây xẹp toàn bộ phổi trái.

    Ống nội khí quản (3)


    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Ống nội khí quản được đặt vào thực quản.
    2. X-quang ngực cho thấy hình ảnh giãn thực quản và dạ dày, chứa đầy khí (các mũi tên).

    Ống nội khí quản (4)


    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Ống nội khí quản được đặt vào phế quản gốc phải.
    2. Xẹp thùy trên phổi trái.

    Ống dẫn lưu ngực

    Ống dẫn lưu ngực được đặt trong trường hợp suy hô hấp do tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi, nhằm đảm bảo phổi giãn nở đủ để thông khí.
    Ống nên được đặt tại đường nách giữa, qua khoang liên sườn thứ 4 – 6.
    Vị trí đặt ống nên ở phía trước-đỉnh phổi đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi.

    Quan sát hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Ống nội khí quản ở vị trí tốt.
    2. Ống dẫn lưu ngực thẳng ở vị trí tốt. Tuy nhiên, hiệu quả dẫn lưu chưa tối ưu.
    3. Trung thất lệch sang phải. Tuy nhiên không có tràn khí màng phổi áp lực, vì cơ hoành vẫn có bờ trên lồi bình thường.

    Ở bệnh nhân này, có một nang khí phổi (pneumatocele) lớn, một catheter đuôi lợn (pigtail catheter) đã được đặt vào trong nang khí.

    Các biến chứng của ống dẫn lưu ngực bao gồm:

    • Thủng mạch máu hoặc màng ngoài tim. Điều này có thể gây tràn máu màng phổi.
    • Vị trí dưới da hoặc dưới màng phổi.
      Điều này sẽ dẫn đến vị trí bất thường của ống dẫn lưu và rối loạn chức năng.

    Catheter dạ dày

    Catheter dạ dày cần được đặt với đầu ống nằm trong dạ dày.

    Ống hút Replogle

    Ống hút Replogle được sử dụng trong trường hợp teo thực quản nhằm dẫn lưu nước bọt.
    Ống được đặt vào đoạn thực quản tận cùng dạng túi cùng.
    Các vạch đánh dấu trên ống hút Replogle tạo thành một đường nét đứt.

    Đây là hình ảnh một trẻ sinh non bị teo thực quản có kèm theo lỗ rò.
    Ống dẫn lưu Replogle đang được đặt tại chỗ.
    Lưu ý vị trí đặt sâu của ống nội khí quản và tình trạng xẹp phổi thùy trên phổi trái.

    Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

    Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, hay còn gọi là ECMO, là một kỹ thuật hỗ trợ ngoài cơ thể nhằm cung cấp oxy cho trẻ khi các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp thông thường không còn hiệu quả.
    Một ống được đặt vào tĩnh mạch chủ trên và một ống được đặt vào động mạch tay đầu.

  • Kiểu ngấm thuốc tương phản

    Các Kiểu Ngấm Thuốc Tương Phản Trong Bệnh Lý Hệ Thần Kinh Trung Ương

    Linda Jacobi-Postma và Debbie Duyndam

    Trung tâm Y tế Đại học Maastricht và Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong điều kiện bình thường, nhu mô não trong hệ thần kinh trung ương sẽ không có hiện tượng ngấm thuốc tương phản, bởi vì não là cơ quan duy nhất có hàng rào bảo vệ đối với protein, các tế bào viêm và cả thuốc tương phản từ.
    Hàng rào này được gọi là Hàng rào Máu-Não.

    Hàng rào Máu-Não có thể bị tổn thương bởi nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm:

    • Viêm hoặc nhiễm trùng (áp xe)
    • Mất myelin
    • Thiếu máu cục bộ
    • Các khối u như u thần kinh đệm (glioma), u lympho và di căn.

    Hiểu rõ các kiểu ngấm thuốc tương phản trong bệnh lý hệ thần kinh trung ương sẽ giúp cải thiện khả năng đánh giá hình ảnh và chẩn đoán phân biệt.
    Trong bài viết này, mười một kiểu ngấm thuốc sẽ được thảo luận kèm theo nhiều ví dụ minh họa.

    Chúng tôi muốn tri ân James Smirniotopoulos, người đã dạy chúng tôi tư duy theo kiểu hình ảnh, không chỉ đơn thuần là sự ngấm thuốc.
    Bài báo của ông năm 2007 trên tạp chí Radiographics và các bài giảng sinh động của ông đã truyền cảm hứng để chúng tôi viết bài này.
    Ông đã rất tốt bụng khi đồng ý phản biện bài viết này.

    Giới thiệu

    Tiếp cận theo kiểu hình ảnh

    Bảng này minh họa các kiểu ngấm thuốc tương phản phổ biến nhất trong bệnh lý hệ thần kinh trung ương.
    Ba kiểu đầu tiên là ngoài trục (màng cứng lan tỏa, màng cứng khu trú và màng mềm), trong khi các kiểu còn lại đều là các kiểu trong trục.

    Bạn có thể nhấp vào các liên kết bên dưới để chuyển trực tiếp đến các ví dụ của từng kiểu cụ thể.

    1. Màng cứng lan tỏa
    2. Màng cứng khu trú
    3. Màng mềm
    4. Hồi não
    5. Quanh não thất
    6. Mạch máu/Quanh mạch máu
    7. Dạng nốt hoặc dạng khối
    8. Vòng nhẫn đều
    9. Vòng nhẫn không đều
    10. Vòng nhẫn hở
    11. Nang kèm nốt

    Ngấm thuốc bình thường

    Các cấu trúc trong não không có hàng rào máu-não hoặc các cấu trúc ngoài trục sẽ có hiện tượng ngấm thuốc bình thường.

    Các cấu trúc này bao gồm màng cứng, tuyến tùng (1), mạch máu (2), cuống tuyến yên (3) và tuyến yên (4), đám rối mạch mạc (5) và vùng postrema (mũi tên).

    Vùng postrema là một cấu trúc đôi có mạch máu phong phú nằm ở hành não trong thân não, được định vị ngay phía dưới-sau của sàn não thất bốn.

    Hình thái Màng Cứng Lan Tỏa

    Hình thái ngấm thuốc màng cứng lan tỏa là một phát hiện thường gặp trong các khảo sát MRI.
    Hình thái này thường gặp nhất trong bối cảnh hậu phẫu thuật và hạ áp lực nội sọ.

    Ngấm thuốc màng cứng bình thường

    Màng cứng là một cấu trúc ngoài trục và do đó không có hàng rào máu-não.
    Ở một nửa dân số, có thể quan sát thấy sự ngấm thuốc trên MRI có tiêm thuốc tương phản từ dưới dạng một lớp mỏng, đều đặn và không liên tục như được thấy trong các hình ảnh này.

    Hạ áp lực nội sọ

    Hạ áp lực nội sọ là tình trạng áp lực hoặc thể tích dịch trong hộp sọ thấp bất thường do giảm lượng dịch não tủy (DNT).
    Biểu hiện lâm sàng điển hình là đau đầu tư thế kéo dài.

    Hạ áp lực nội sọ có thể do phẫu thuật, chọc dò tủy sống, dẫn lưu não thất và rò rỉ DNT “tự phát”.

    Rò rỉ DNT tự phát được gặp trong rách màng cứng phía trước (type 1), túi thừa rễ thần kinh bị rò rỉ (type 2) hoặc rò DNT-tĩnh mạch (type 3).

    Đánh giá thêm để tìm nguyên nhân rò rỉ DNT cần thực hiện hình ảnh cột sống, bằng MRI hoặc chụp tủy đồ CT.
    Rò rỉ DNT có thể được điều trị bằng cách đặt miếng vá máu ngoài màng cứng.

    Các dấu hiệu trên MRI bao gồm não thất nhỏ, tụ dịch dưới màng cứng và cuối cùng là tụ máu dưới màng cứng, ngấm thuốc màng cứng lan tỏa đều đặn (trên và dưới lều), sa thấp trung não và lạc chỗ amygdale mắc phải, phì đại tuyến yên và giãn các xoang tĩnh mạch màng cứng.

    Khi áp lực DNT giảm, thể tích tĩnh mạch trong khoang dưới nhện tăng lên, cuối cùng dẫn đến ứ máu mạch và phù mô kẽ trong màng cứng.
    Hình ảnh học có thể bình thường trong 10% các trường hợp.

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện với triệu chứng đau đầu ở tư thế ngồi và đứng.

    Hình ảnh
    Có ngấm thuốc màng cứng đều đặn ở cả khoang trên lều và dưới lều.
    Lưu ý các não thất nhỏ.

    Tiếp tục với các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc…


    Hình 1
    Các dấu hiệu khá tinh tế, nhưng bao gồm:

    • Sa thấp trung não với giảm khoảng cách cầu-vú, xóa bể trên hố yên, dẹt phần trước cầu não và gập góc thân não tại chỗ nối sọ-cổ.
    • Vùng dưới đồi gập qua mặt lưng hố yên, tuyến yên hơi phì đại (vòng tròn trắng).
    • Liên hợp đồi thị bị hạ thấp; phần sau thể chai bị hạ thấp (dấu hiệu “dương vật rũ”). Lưu ý sự dẹt của bể trên tiểu não.
    • Trong trường hợp này, amygdale ở vị trí bình thường và không có thoát vị (vòng tròn vàng).

    Kết luận: các dấu hiệu điển hình của hạ áp lực nội sọ.

    Hình 2
    Sau điều trị bằng miếng vá máu ngoài màng cứng không định vị mục tiêu, não và thân não đã trở về vị trí bình thường với sự bình thường hóa cấu hình các bể và não thất IV.

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 44 tuổi, nhập viện với triệu chứng đau đầu kéo dài, tăng lên khi cúi người về phía trước.

    Hình ảnh
    Chuỗi xung T2W cho thấy tụ dịch dưới màng cứng hai bên nhỏ (đầu mũi tên).
    Sau khi tiêm gadolinium có ngấm thuốc màng cứng đều đặn.

    Tiếp tục với các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc…

    Hình ảnh
    Có sự ứ máu các cấu trúc tĩnh mạch, thể hiện ở xoang dọc trên (đầu mũi tên), xoang thẳng và hợp lưu xoang.
    Có sự dịch chuyển xuống dưới của thân não với rút ngắn khoảng cách cầu-vú, dẹt cầu não và gập góc thân não tại chỗ nối sọ-cổ.
    Đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng phía trước cổ bị giãn rộng.

    Kết luận
    Các dấu hiệu này điển hình cho hạ áp lực nội sọ.
    Bệnh nhân sau đó được chẩn đoán mắc rối loạn mô liên kết.

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam có tiền sử nhồi máu động mạch não giữa bên trái, nhập viện với triệu chứng đau đầu, tăng lên khi đứng và cúi người về phía trước, kèm ù tai.

    Hình ảnh
    Có ngấm thuốc màng cứng dày và hơi không đều, với lớp dày hơn ở lều tiểu não, màng cứng thái dương trái và trán-đỉnh trái.

    Kết luận
    Viêm màng cứng phì đại vô căn.
    Kết quả sinh thiết xác nhận đây là bệnh liên quan IgG4.

    Tiếp tục với các hình ảnh sau điều trị…

    Sau điều trị bằng corticosteroid, tình trạng dày và ngấm thuốc màng cứng đã thoái lui.

    Viêm màng cứng liên quan IgG4

    Hiện nay đã rõ ràng rằng nhiều trường hợp mà chúng ta từng gọi là viêm màng cứng phì đại vô căn thực chất là liên quan đến IgG4.

    Bệnh liên quan IgG4 là một bệnh tự miễn có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, trong đó tụy là cơ quan thường gặp nhất.
    Trong não, màng não có thể bị tổn thương.
    Việc gợi ý chẩn đoán này rất quan trọng vì đây là bệnh có thể điều trị được.

    Đây là một ca bệnh tương tự của bệnh nhân có triệu chứng đau đầu và mất thính lực hai bên.

    Hình ảnh
    Có dày màng cứng kèm ngấm thuốc với hình thái hơi không đều.
    Không có ứ máu tĩnh mạch.
    Sự ngấm thuốc lan vào ống tai trong (đầu mũi tên vàng).

    Tiếp tục với các hình ảnh sau điều trị…

    Cùng bệnh nhân trước và 6 tháng sau điều trị steroid với sự thoái lui hoàn toàn các bất thường.

    Bệnh nhân này đã được mở hộp sọ để phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ dưới màng cứng bên trái.

    Hình ảnh
    Hình ảnh cho thấy ngấm thuốc tuyến tính mỏng của màng cứng đỉnh trái, biểu hiện ngấm thuốc màng cứng sau phẫu thuật.
    (Lưu ý: có thể gọi đây là hình thái màng cứng khu trú).

    Thể Màng Cứng Khu Trú

    Khối u phổ biến nhất biểu hiện theo thể màng cứng khu trú là u màng não (meningioma), đây là tổn thương ngoài trục.

    Các rối loạn tăng sinh lympho bào bao gồm một nhóm bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi sự sản xuất không kiểm soát của các tế bào lympho, bao gồm u lympho, bạch cầu lympho bào, đa u tủy xương, viêm phổi kẽ lympho bào (LIP) và nhiều bệnh khác.
    Các u lympho biểu hiện dưới dạng khối u màng cứng là u lympho thần kinh trung ương thứ phát, tức là u lympho khởi phát ở nơi khác trong cơ thể và lan đến não.

    Tuy nhiên, hầu hết các u lympho thần kinh trung ương trong trục đều là nguyên phát.
    Chúng khởi phát trong não và không khu trú ở các cơ quan khác.

    U Màng Não (Meningioma)

    Những dấu hiệu nào là điển hình cho chẩn đoán u màng não?

    Các dấu hiệu:

    • Khối u nằm ngoài trục, có thể thấy rõ trên chuỗi xung T2W. Có dịch não tủy (CSF) nằm giữa khối u và nhu mô não, dấu hiệu này được gọi là khe dịch não tủy (CSF-cleft)
    • Trên chuỗi xung T2W, khối u có tín hiệu tương đối thấp
    • Ngấm thuốc đồng nhất.
    • Dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail) (đầu mũi tên)
    • Tăng sinh xương hộp sọ (dấu hoa thị).

    Hình minh họa cho thấy các vị trí ưa thích của u màng não: tại nền sọ, liềm não, lều tiểu não và vòm sọ.

    Hầu hết u màng não là độ I theo phân loại WHO.
    U màng não không điển hình là độ II và u màng não dạng mất biệt hóa (anaplastic) là độ III.
    Các tế bào màng não-nội mô (meningo-endothelial) có nguồn gốc từ các tế bào mũ màng nhện (arachnoid cap cells), đây là lớp trong cùng của màng cứng.

    Trên CT, u màng não có tỷ trọng tương đối tăng và có thể chứa vôi hóa.
    Khi chứa vôi hóa, chúng thường phát triển rất chậm.

    Trên MRI, u màng não đồng tín hiệu với chất xám trên chuỗi xung T1W và T2W.
    Khối u ngấm thuốc mạnh do các mao mạch màng cứng ngoài trục không có hàng rào máu-não.
    Dấu hiệu đuôi màng cứng là một phát hiện thường gặp.
    Dấu hiệu này do sung huyết mạch máu và phù mô kẽ của màng cứng lân cận gây ra, và phần lớn không phải do tế bào u xâm lấn.



    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương có vẻ xâm lấn hơn với phù não và lệch đường giữa.
    Những dấu hiệu nào ủng hộ chẩn đoán u màng não?

    Các dấu hiệu:

    1. Khối u có nền màng cứng phẳng.
    2. Dấu hiệu quan trọng nhất là khe dịch não tủy nằm giữa khối u và nhu mô não xung quanh (đầu mũi tên). Dấu hiệu này khẳng định đây là khối u ngoài trục.
    3. Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W
    4. Thay đổi phản ứng tại xương sọ (dấu hoa thị). Có sự xâm lấn xương của tổn thương. Không điển hình nhưng thường gặp trong u màng não

    Sự xâm lấn vào trong nhu mô gợi ý u màng não độ cao hơn, trong khi sự hiện diện của phù não không phải là dấu hiệu đáng tin cậy để xác định độ cao hơn.

    Các dấu hiệu sau đây được mô tả trong u màng não:

    • Dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail sign) (đầu mũi tên màu xanh lam)
    • Dấu hiệu tia nắng (sunburst sign) (đầu mũi tên màu vàng)
    • Dấu hiệu nan hoa bánh xe (spokewheel sign)
      Tương tự như dấu hiệu tia nắng nhưng quan sát theo hướng vuông góc.
      Dấu hiệu này đề cập đến đặc điểm cấp máu mạch máu đặc trưng thấy ở một số u màng não khi nhìn từ bên cạnh.
    • Dấu hiệu mẹ vợ (mother-in-law sign)
      Đây là dấu hiệu chụp mạch máu được minh họa trong u màng não lều tiểu não này. Mẹ vợ đến sớm (pha động mạch) và ở lại muộn (pha tĩnh mạch). U màng não ngấm thuốc sớm và duy trì ngấm thuốc trong thời gian dài.

    Dấu hiệu tia nắng có thể tạo ra hình ảnh giống như bông hoa, như trong trường hợp u màng não nền sọ trước này.

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 56 tuổi mắc ung thư vú.
    Bệnh nhân có tổn thương xương sọ trên xạ hình xương chín năm trước, được cho là di căn xương.
    Hiện tại bệnh nhân nhập viện với triệu chứng nôn và đau đầu.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương ngoài trục lớn phù hợp với u màng não.
    Có tăng sinh xương sọ rõ rệt và xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên.
    Đây không phải là di căn xương do các dấu hiệu này và thực tế là tổn thương đã hiện diện trong chín năm.

    Di Căn

    Mặc dù u màng não là khối u màng cứng phổ biến nhất, thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh não, vẫn có nhiều khối màng cứng khác có thể bắt chước hình ảnh của u màng não, bao gồm các u nguyên phát, u lympho, di căn, bệnh u hạt và nhiễm trùng.

    Mặc dù không đặc hiệu bệnh lý, các đặc điểm chính làm tăng khả năng một tổn thương là u màng não bao gồm vôi hóa trong tổn thương, tăng sinh xương sọ, ngấm thuốc màng cứng khu trú và tăng tưới máu.

    Hình ảnh
    Các hình ảnh này của một nam giới 58 tuổi mắc ung thư phổi.
    Có hai tổn thương bắt chước hình ảnh của u màng não.

    Tiếp tục xem các hình ảnh theo dõi…

    Trên hình ảnh theo dõi sau 2 tháng, tổn thương phát triển đáng kể.
    Hiện tại bờ tổn thương không đều.
    Đây hóa ra là di căn màng cứng.

    Các hình ảnh này của một phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung.
    Có một khối di căn xương cực kỳ lớn với xâm lấn màng cứng và lan rộng ra ngoài hộp sọ.

    Lưu ý một tổn thương di căn nhu mô ở hố sau (đầu mũi tên).

    U Lympho

    Bệnh nhân này có nhiều tổn thương xương dương tính trên PET-FDG.
    Sinh thiết tổn thương xương chày cho thấy u lympho ác tính.

    Bệnh nhân cũng biểu hiện một khối dựa trên màng cứng kèm theo xâm lấn màng mềm kín đáo.

    Tổn thương ngấm thuốc đồng nhất và có hạn chế khuếch tán.

    U lympho màng cứng nguyên phát là u lympho không Hodgkin ngoài hạch, chiếm chưa đến 1% tổng số u lympho hệ thần kinh trung ương.
    Nó có thể bắt chước hình ảnh của u màng não, và đôi khi u màng não cũng có thể biểu hiện hạn chế khuếch tán, đặc biệt khi là u màng não không điển hình hoặc ác tính.

    Ở bệnh nhân này, u lympho màng cứng đa ổ đã được chẩn đoán.

    Hình ảnh
    Nhiều tổn thương ngoài trục dựa trên màng cứng ngấm thuốc với hạn chế khuếch tán.

    Màng não mềm (Leptomeningeal)

    Sự ngấm thuốc màng não mềm lan theo bề mặt màng mềm của não và lấp đầy các khoang dưới nhện của các rãnh cuộn não và các bể dịch não tủy.

    Nguyên nhân phổ biến nhất là viêm màng não do nhiễm trùng, tiếp theo là ung thư di căn màng não.

    Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau đầu.

    Hình ảnh

    • CT: lưu ý một ổ khí nhỏ ở phía bên trái, với lượng dịch tiết xoang tối thiểu trong xoang trán trái.
    • FLAIR: một tổn thương nhỏ tăng tín hiệu với ổ giảm tín hiệu trung tâm.
    • T1W+Gd: tổn thương không ngấm thuốc, chỉ có ngấm thuốc màng não mềm mờ nhạt.
    • DWI: không có hạn chế khuếch tán.
    • Hình ảnh FLAIR ở mức cao hơn cho thấy tăng tín hiệu trong khoang dưới nhện trán trái và tại vỏ não trán, phù hợp với viêm màng não.
    • T1W+Gd: ngấm thuốc trong khoang dưới nhện trán trái.

    Hình ảnh
    Các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc cho thấy một khuyết xương nhỏ ở bờ sau của xoang trán kèm theo một não thoát vị nhỏ vùng trán (đầu mũi tên đen).
    Có ngấm thuốc màng não mềm (mũi tên).

    Kết luận
    Sự hiện diện của não thoát vị vùng trán dẫn đến mờ đục xoang trán và viêm màng não do thông thương trực tiếp qua khuyết xương.

    Viêm màng não mềm (Leptomeningitis) là tình trạng viêm của khoang dưới nhện.

    MRI cho thấy tăng tín hiệu FLAIR trong khoang dịch não tủy, đặc biệt tại các rãnh cuộn não, và ngấm thuốc màng não mềm. Các biến chứng có thể gặp của viêm màng não mềm bao gồm mủ màng cứng dưới (subdural empyema), não úng thủy thông thương thứ phát, nhồi máu não và viêm não thất.

    Hạn chế khuếch tán có thể được ghi nhận tại các não thất, rãnh cuộn não và khoang quanh mạch máu (khoang Virchow-Robin).

    Đây là hình ảnh của một trẻ 2 tuổi, nhập viện với sốt, liệt thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) và cuối cùng mất ý thức.

    Hình ảnh
    Có xóa mờ bể trước cầu não trên FLAIR kèm hạn chế khuếch tán.
    Có tín hiệu tăng trên DWI tại các não thất hai bên, phù hợp với mủ.
    Hình ảnh T2W độ phân giải cao cho thấy mất tín hiệu tăng trong các bể dịch não tủy và khoang dưới nhện, do mủ đặc.

    Chẩn đoán cuối cùng
    Viêm màng não và viêm não thất do Haemophilus influenzae type B.

    Đây là hình ảnh của một bệnh nhân 55 tuổi bị suy giảm miễn dịch, nhập viện với các triệu chứng suy giảm nhận thức và đau đầu.

    Hình ảnh
    FLAIR cho thấy dịch não tủy trong khoang dưới nhện không bị xóa tín hiệu và có ngấm thuốc.
    Quan sát dọc theo các nếp gấp tiểu não, các nếp này tăng tín hiệu trên FLAIR (đầu mũi tên đen).
    Có ngấm thuốc màng não mềm mờ nhạt (đầu mũi tên vàng).
    Ngoài ra, có tín hiệu FLAIR cao tại các khoang quanh mạch máu ở trung tâm bán bầu dục kèm ngấm thuốc.

    Kết luận
    Đây hóa ra là viêm màng não do Cryptococcus.
    Sự lan rộng dọc theo các khoang quanh mạch máu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là dấu hiệu gợi ý.
    Đôi khi ở những bệnh nhân này còn có các nang giả (pseudocysts).


    Basal meningitis

    Viêm màng não nền sọ

    Sarcoidosis thần kinh (Neurosarcoidosis)

    Đây là hình ảnh của một nam giới 31 tuổi, nhập viện với đau đầu và giảm cảm giác nửa người.

    Hình ảnh
    FLAIR cho thấy tín hiệu cao tại các cấu trúc nền sọ, với ngấm thuốc tại và xung quanh các bể nền sọ và bể vallecular.
    Các phát hiện này phù hợp với chẩn đoán viêm màng não nền sọ.

    Viêm màng não tại nền sọ thường do sarcoidosis, lao, giang mai, hoặc các quá trình u hạt mạn tính độ thấp khác gây ra.
    Vì lý do này, CT ngực đã được thực hiện.

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT…

    CT ngực cho thấy các hình ảnh điển hình của sarcoidosis.
    Có các nốt nhỏ phân bố dọc theo các khe liên thùy theo kiểu phân bố quanh bạch huyết và hạch rốn phổi to.

    Sarcoidosis có thể biểu hiện với nhiều dạng thần kinh và hình ảnh học khác nhau.
    Các triệu chứng thần kinh sọ là hệ quả của viêm màng não nền sọ.

    Trong hầu hết các trường hợp, cũng có các bất thường trên hình ảnh ngực.



    Bệnh nhân này có nhiều nốt màng não mềm.
    Các nốt này tăng tín hiệu sau tiêm thuốc tương phản từ và có tín hiệu tương đối thấp trên chuỗi xung T2W, phù hợp với các nốt u hạt.

    Đây được xác định là sarcoidosis thần kinh.


    'Trident' sign in a patient with spinal neurosarcoidosis

    Dấu hiệu ‘đinh ba’ (Trident sign) ở bệnh nhân sarcoidosis thần kinh cột sống

    Sarcoidosis thần kinh cột sống điển hình có thể biểu hiện với dấu hiệu ‘đinh ba’ (trident sign), trong đó có ngấm thuốc của màng não mềm, chất trắng ngoại vi (*) và ống trung tâm tủy sống.

    Ở bệnh nhân này còn có ngấm thuốc của nhân thần kinh sinh ba (đầu mũi tên đen), màng cứng và cả hai dây thần kinh thị giác.
    Ngấm thuốc quanh dây thần kinh thị giác trái được thấy rõ nhất trên hình ảnh mặt cắt ngang (đầu mũi tên vàng), trong khi ngấm thuốc bên phải được thấy rõ nhất trên hình ảnh mặt phẳng đứng ngang (vòng tròn trắng).


    Tuberculous meningitis

    Viêm màng não lao

    Trong trường hợp minh họa này, có tín hiệu cao dọc theo các bể nền sọ trên hình ảnh FLAIR và ngấm thuốc màng não mềm dọc theo bể ambiens và vùng tegmentum.
    Lưu ý các ổ ngấm thuốc nhỏ ở hồi hải mã phải và thùy chẩm trái.

    Đây hóa ra là viêm màng não lao.




    Ngấm thuốc màng não mềm kiểu “phủ đường” (Sugarcoating) trong u nguyên bào tủy (medulloblastoma).

    Ung thư di căn màng não (Meningeal carcinomatosis)

    Đây là hình ảnh của một bé trai 9 tuổi được biết có u nguyên bào tủy hố sau.

    Hình ảnh
    U nguyên bào tủy biểu hiện là một khối ngấm thuốc lớn (mũi tên).
    Có nhiều ổ ngấm thuốc nhỏ là dấu hiệu của di căn màng não mềm.
    Tại lần theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị, có ngấm thuốc màng não mềm dạng không đều và dạng nốt.
    Kiểu ngấm thuốc “phủ đường” này được thể hiện rõ tại cầu não và lớp lót của các bể vallecular.



    Khả năng phát hiện các ổ tổn thương và ngấm thuốc màng não mềm có thể được cải thiện bằng cách sử dụng chuỗi xung FLAIR có tiêm thuốc tương phản từ.
    Tương tự như trong viêm màng não, cũng cần quan sát khoang dưới nhện trên FLAIR không tiêm thuốc.
    Thông thường trên các hình ảnh này, dịch não tủy bị xóa tín hiệu, nhưng trong trường hợp bệnh lý, dịch não tủy sẽ xuất hiện tăng tín hiệu hơn.
    Một dấu hiệu hữu ích để phân biệt di căn với viêm màng não là hình ảnh ngấm thuốc dạng nốt dày và sự hiện diện của di căn trong não và màng cứng.
    Luôn kiểm tra các dây thần kinh sọ để tìm ngấm thuốc.
    Các dấu hiệu lâm sàng và tiền sử bệnh nhân có thể là gợi ý hữu ích.



    Đây là bệnh nhân ung thư phổi có biến chứng viêm màng não do ung thư.

    Bạn có thể xác định những dây thần kinh sọ nào bị tổn thương không?

    Trên các hình ảnh này rất khó nhận thấy, nhưng nếu bạn có thể cuộn qua các lát cắt MRI có tiêm thuốc, bạn sẽ nhận thấy các dây thần kinh sọ sau đây có ngấm thuốc bệnh lý:

    • Dây III (mũi tên vàng)
    • Dây V & dây VI (mũi tên cam)
    • Dây VII & dây VIII (mũi tên xanh dương)
    • Dây IX đến XI (mũi tên trắng)

    Cũng lưu ý di căn tại cầu não.


    Carcinomatous meningitis in a patient with lungcancer and cerebral metastases.

    Viêm màng não do ung thư ở bệnh nhân ung thư phổi có di căn não.

    Các ví dụ này cho thấy ưu điểm của FLAIR+Gd so với T1W+Gd ở bệnh nhân ung thư phổi có di căn não và viêm màng não do ung thư.

    Hình ảnh
    Hình ảnh FLAIR thể hiện rõ hơn ngấm thuốc màng não mềm xung quanh cầu não (mũi tên vàng) và trong các nếp gấp tiểu não (đầu mũi tên đen).

    Kiểu hồi não (Gyral pattern)

    Kiểu ngấm thuốc dạng hồi não là tình trạng ngấm thuốc của vỏ não, thường gặp nhất trong thiếu máu cục bộ do hiện tượng tái tưới máu trong giai đoạn hồi phục của thiếu máu cục bộ bán cấp và cấp tính.
    Nguyên nhân có thể do tưới máu xa xỉ (luxury perfusion) và/hoặc hoại tử lá mỏng vỏ não (cortical laminar necrosis).

    Một nguyên nhân khác gây ngấm thuốc dạng hồi não là giai đoạn giãn mạch trong cơn đau đầu migraine và hội chứng bệnh não sau có hồi phục (PRES – Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome).

    SMART là viết tắt của Cơn Đột Quỵ Giống Migraine Sau Xạ Trị (Stroke-Like Migraine Attacks After Radiation Therapy), đây là một biến chứng muộn hiếm gặp của xạ trị não.

    Nhồi máu bán cấp

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 86 tuổi có dáng đi loạng choạng trong vài tuần gần đây.

    Hãy phân tích các hình ảnh trước khi tiếp tục đọc.
    Đâu là những dấu hiệu điển hình trong trường hợp này?

    Các dấu hiệu điển hình:

    • Cả chất xám và chất trắng đều bị tổn thương, đây là đặc điểm điển hình của nhồi máu não
    • Vùng tổn thương có hình nêm

    Kiểu ngấm thuốc dạng hồi não này là kết quả của hiện tượng tưới máu xa xỉ kèm theo rối loạn hàng rào máu não và một số tân sinh mạch máu.

    Tiếp tục xem thêm hình ảnh của bệnh nhân này…

    Câu hỏi: vùng tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ là gì?

    Hình ảnh
    Chuỗi xung FLAIR cho thấy ổ nhồi máu với phù độc tế bào và phù nề các hồi não.
    Vùng tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ được gọi là hoại tử lá mỏng (laminar necrosis); mặc dù ban đầu được mô tả trong bệnh não thiếu oxy, tổn thương này thực chất đại diện cho phù độc tế bào kèm thoái giáng protein trong vỏ não có hoạt động chuyển hóa cao.
    Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu.

    Bảng này tóm tắt các dấu hiệu hình ảnh trong tưới máu xa xỉ và hoại tử lá mỏng vỏ não.

    Ở những bệnh nhân được điều trị bằng lấy huyết khối nội động mạch, hiện tượng ngấm thuốc dạng hồi não có thể xuất hiện sớm hơn.


    Ngấm thuốc dạng hồi não ở bệnh nhân nữ ung thư vú

    Ngấm thuốc dạng hồi não ở bệnh nhân nữ ung thư vú

    Đôi khi việc chẩn đoán có thể gặp khó khăn.
    Bệnh nhân này có tiền sử ung thư vú.
    MRI được chỉ định vì bệnh nhân có một số biểu hiện thần kinh.

    Trên chuỗi xung FLAIR có một điểm tăng tín hiệu nhỏ (mũi tên trắng).
    Tổn thương này có thể bị chẩn đoán nhầm là di căn não, tuy nhiên trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ Gd, rõ ràng có hình ảnh ngấm thuốc tuyến tính dạng hồi não.
    Điều này gợi ý chẩn đoán nhiều khả năng nhất là nhồi máu nhỏ dưới vỏ.
    Một lần chụp kiểm tra sau đó (không trình bày ở đây) đã được thực hiện và loại trừ hoàn toàn khả năng di căn não.


    Nhồi máu não đa ổ ở bệnh nhân COVID

    Nhồi máu não đa ổ ở bệnh nhân COVID

    Đây là bệnh nhân nhiễm COVID, biến chứng bởi rối loạn đông máu dẫn đến nhồi máu não đa ổ.

    Lưu ý kiểu ngấm thuốc dạng hồi não.

    Tiếp tục xem thêm hình ảnh của bệnh nhân này…

    Một lần nữa, hãy lưu ý hình ảnh ngấm thuốc dạng hồi não trên chuỗi xung T1W+Gd do hiện tượng tưới máu xa xỉ, đồng thời lưu ý hình ảnh hạn chế khuếch tán lan rộng trên chuỗi xung DWI.

    Bạn có thể xác định những vùng mạch máu nào bị tổn thương không?

    Các vùng này được gọi là vùng phân thủy (watershed) hay vùng ranh giới mạch máu (border zone).
    Vùng ranh giới mạch máu nhận nguồn cung cấp máu kép từ các nhánh xa nhất của hai động mạch lớn.
    Trong tình trạng giảm tưới máu toàn thân, chẳng hạn như trong đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) hoặc suy tim , các vùng này đặc biệt dễ bị thiếu máu cục bộ do được cấp máu bởi các nhánh xa nhất của động mạch, và do đó ít có khả năng nhận đủ lượng máu nhất.

    SMART

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 59 tuổi, đã được phẫu thuật cắt bỏ một phần u thần kinh đệm (glioma) vào năm 2008.
    Năm 2016, khối u tiến triển và được điều trị bằng xạ trị kết hợp hóa trị.
    Năm 2021, không còn dấu hiệu u tồn dư và đến năm 2022, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng migraine.

    Hình ảnh
    Năm 2008, khối u được phát hiện là tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W tại vùng hạch nền và thùy đảo bên phải.
    Năm 2021, hình ảnh ổn định, nhưng đến năm 2022 xuất hiện ngấm thuốc dạng hồi não ở chất xám thùy thái dương (đầu mũi tên).
    Tiếp tục xem thêm hai hình ảnh của bệnh nhân này…


    Cơn Đột Quỵ Giống Migraine Sau Xạ Trị

    Cơn Đột Quỵ Giống Migraine Sau Xạ Trị

    Hình ảnh
    Chuỗi xung DWI cho thấy hạn chế khuếch tán vỏ não ở thùy thái dương phải.
    Hình ảnh T1W+Gd theo mặt phẳng đứng dọc ở mức khác cũng cho thấy kiểu ngấm thuốc dạng hồi não.

    Đây được gọi là hội chứng SMART (Cơn Đột Quỵ Giống Migraine Sau Xạ Trị – Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy).
    Đây là một biến chứng muộn hiếm gặp của xạ trị não, đặc trưng bởi phù nề vỏ não và ngấm thuốc dạng hồi não.

    Bệnh nhân thường biểu hiện với triệu chứng migraine, nhưng cũng có thể có co giật và liệt nửa người.
    Trong bối cảnh có tiền sử xạ trị não, cần nghĩ đến hội chứng SMART.
    Chẩn đoán kịp thời là cần thiết để tránh các thủ thuật xâm lấn không cần thiết.
    Đây là bệnh tự giới hạn.

    Đây là chẩn đoán loại trừ và cần phải loại trừ thiếu máu cục bộ, PRES và co giật.


    Viêm não Herpes

    Viêm não Herpes

    Viêm não Herpes

    Một bệnh nhân nữ 13 tuổi nhập viện với triệu chứng đau đầu cấp tính và lú lẫn.

    Hình ảnh
    Chuỗi xung FLAIR cho thấy các vùng tăng tín hiệu lan rộng ở cả hai thùy thái dương và thùy đảo.
    Tổn thương rõ hơn ở bên phải, nơi chuỗi xung T1W+Gd cho thấy ngấm thuốc dạng hồi não ở vỏ thùy đảo.

    Đây là trường hợp điển hình của viêm não Herpes.
    Tiếp tục xem thêm hình ảnh của bệnh nhân này…

    Lưu ý các bất thường rất tinh tế trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT) so với các phát hiện trên MRI.
    Thùy thái dương phải giảm tỷ trọng hơn so với bên trái, kèm theo hẹp nhẹ sừng thái dương phải (mũi tên trắng).
    Cũng lưu ý vùng giảm tỷ trọng nhỏ ở dải vỏ thùy đảo (mũi tên đen).

    CT kém nhạy hơn MRI và chỉ phát hiện được bất thường ở khoảng một nửa đến hai phần ba số bệnh nhân.
    Có thể mất 3-4 ngày để các thay đổi ở thùy thái dương hoặc thùy trán mới biểu hiện rõ.
    Các vùng giảm tỷ trọng, xuất huyết và phù não thường được ghi nhận, trong khi ngấm thuốc cản quang có thể mất gần một tuần mới xuất hiện.

    Chuỗi xung DWI cho thấy hạn chế khuếch tán ở cả hai bên.
    MRI nhạy hơn và có thể phát hiện các bất thường tinh tế như hạn chế khuếch tán ngay từ giai đoạn sớm.
    Khi nghi ngờ chẩn đoán, cần chỉ định chọc dịch não tủy và bắt đầu điều trị kịp thời.

    Viêm não Herpes
    Viêm não Herpes là sự tái hoạt động của virus HSV-1 vốn khu trú tại hạch thần kinh sinh ba.
    Viêm não Herpes có phân bố hai đỉnh tuổi.
    Bệnh gặp ở trẻ nhỏ và ở bệnh nhân trên năm mươi tuổi.

    Viêm não hệ viền (Limbic encephalitis)
    Viêm não hệ viền có thể biểu hiện hình ảnh học tương tự, nhưng thường có diễn tiến âm thầm hơn, trong khi viêm não Herpes khởi phát cấp tính hơn.

    Đây là bệnh cận ung thư hoặc tự miễn, trong đó các kháng thể thần kinh tấn công các tế bào trong hệ viền.
    Đôi khi có thể tìm thấy kháng thể trong dịch não tủy, nhưng dịch não tủy bình thường và hình ảnh não bình thường không loại trừ được chẩn đoán.
    Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch.

    Mạch máu / Quanh mạch máu

    Ngấm thuốc quanh mạch máu là kiểu ngấm thuốc dạng tuyến tính dọc theo các mạch máu nhỏ và trong khoang quanh mạch máu.
    Trên các lát cắt axial, kiểu ngấm thuốc này có thể biểu hiện dưới dạng các chấm nhỏ (xem hình) hoặc các dải phân bố theo khoang quanh mạch máu.

    Chẩn đoán phân biệt của ngấm thuốc quanh mạch máu bao gồm nhiều bệnh lý hiếm gặp, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

    PML-IRIS

    PML-IRIS là tình trạng bệnh nhân xấu đi một cách nghịch lý sau khi chức năng miễn dịch được cải thiện đột ngột.

    Sự phục hồi của hệ miễn dịch dẫn đến kích hoạt đáp ứng viêm đối với nhiễm virus JC.
    Tình trạng này được ghi nhận ở bệnh nhân HIV sau khi bắt đầu điều trị kháng retrovirus (HAART).

    Cơ chế tương tự dẫn đến PML-IRIS, như đã thấy ở các bệnh nhân HIV này, cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân xơ cứng rải rác (MS) đang được điều trị bằng Natalizumab.

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân HIV đã bắt đầu điều trị HAART 2 tuần trước và nhập viện vì rối loạn hành vi.

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung T2W, chất trắng thùy trán phải tăng tín hiệu.
    Lưu ý hình ảnh ngấm thuốc dạng chấm trên các lát cắt axial, thực chất là dạng tuyến tính trên các lát cắt coronal hoặc sagittal (không hiển thị).

    Đây là kiểu ngấm thuốc quanh mạch máu và kết hợp với tiền sử bệnh, chẩn đoán là PML-IRIS.


    PML-IRIS in a patient with HIV

    PML-IRIS ở bệnh nhân HIV

    Đây là một bệnh nhân HIV khác, đã bắt đầu điều trị HAART được hai tháng.
    Số lượng CD4 ở mức tốt.

    Tuy nhiên, bệnh nhân có liệt tiến triển và xuất hiện nhiều cơn động kinh hơn.
    Hình ảnh cho thấy các tổn thương chất trắng hai bên lan rộng với ngấm thuốc dạng chấm trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

    Chẩn đoán PML-IRIS được xác lập và bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid.

    CLIPPERS

    CLIPPERS là viêm lympho bào mạn tính quanh mạch máu vùng cầu não đáp ứng với corticosteroid (Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids).

    Việc phân biệt tình trạng viêm lympho bào này với u lympho có thể rất khó khăn, đó là lý do tại sao một số trường hợp ban đầu được chẩn đoán là CLIPPERS nhưng sau đó hóa ra là u lympho.

    Các hình ảnh này thuộc về một nam bệnh nhân 62 tuổi nhập viện vì liệt dây thần kinh vận nhãn (dây III) bên trái.

    Hình ảnh
    Chuỗi xung FLAIR cho thấy tăng tín hiệu lan rộng ở cầu não và trung não.
    Có hình ảnh ngấm thuốc dạng chấm và dạng tuyến tính.
    Khi kết hợp các điểm ngấm thuốc ở các mức độ khác nhau, có thể nhận thấy đây thực chất là một phần của kiểu ngấm thuốc tuyến tính hoặc quanh mạch máu.

    Chẩn đoán phân biệt:

    • Các hình ảnh này gợi ý CLIPPERS, mặc dù đáp ứng với corticosteroid chỉ có thể được đánh giá sau khi điều trị.
    • Hội chứng hủy myelin thẩm thấu vùng cầu não thường có vị trí trung tâm hơn.
    • Thiếu máu cục bộ biểu hiện khuếch tán hạn chế và không có ngấm thuốc quanh mạch máu.

    Tiếp tục xem hình ảnh sau điều trị của bệnh nhân này…


    CLIPPERS

    CLIPPERS

    Bệnh nhân này được điều trị bằng corticosteroid và hình ảnh ngấm thuốc quanh mạch máu không còn được ghi nhận trên phim chụp theo dõi.

    Tiếp tục xem các lát cắt sagittal…


    CLIPPERS pre- and post treatment.

    CLIPPERS trước và sau điều trị.

    Trên chuỗi xung T2W lát cắt sagittal, vùng tăng tín hiệu (mũi tên vàng) cũng đã biến mất trên hình ảnh theo dõi (mũi tên xanh lá).


    Metastases in the watershed areas

    Di căn ở vùng ranh giới tưới máu

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV đang điều trị miễn dịch.
    Bệnh nhân nhập viện vì buồn nôn, nôn và lú lẫn.

    Ban đầu, tình trạng này được nghĩ đến là PML-IRIS.
    Điều trị đã được ngừng lại.
    Tuy nhiên, các xét nghiệm không tìm thấy bất kỳ dấu hiệu nào của nhiễm virus JC và tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu đi.

    Cuối cùng, đây được xác định là các tổn thương di căn do thuyên tắc khối u, bị mắc kẹt trong các mạch máu nhỏ ở vùng ranh giới tưới máu.

    Quanh não thất

    Ngấm thuốc quanh não thất xảy ra dọc theo lớp lót dưới màng nội tủy của các não thất.
    Trong trường hợp ngấm thuốc mỏng, nguyên nhân thường gặp nhất là do nhiễm trùng, trong khi ngấm thuốc quanh não thất dày cần nghĩ đến khối u.

    Viêm não thất

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nam 62 tuổi, nhập viện với các triệu chứng đau đầu, sốt và li bì.

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung FLAIR có tiêm thuốc tương phản từ, quan sát thấy lớp lót tăng tín hiệu dọc theo thành não thất bên trái, biểu hiện ngấm thuốc mỏng, rõ hơn so với hình ảnh trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ.

    Trường hợp này được xác định là viêm màng não do Lyme, có biến chứng viêm não thất.

    Tiếp tục xem thêm một số hình ảnh bổ sung…

    Có hạn chế khuếch tán trong não thất bên trái.
    Ngấm thuốc màng não mềm được ghi nhận rõ trên chuỗi xung FLAIR có tiêm thuốc tương phản từ (đầu mũi tên).

    Dấu hiệu này không đặc hiệu cho viêm màng não do Lyme; các nguyên nhân nhiễm trùng khác cũng cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.
    Khi có ngấm thuốc dây thần kinh mặt hai bên, cần luôn nghĩ đến viêm màng não do Lyme.

    Các hình ảnh này của bệnh nhân có áp xe vùng đỉnh.

    Hình ảnh
    Áp xe biểu hiện hạn chế khuếch tán trung tâm với thành ngấm thuốc tương đối dày.
    Đầu mũi tên màu vàng chỉ vào lớp ngấm thuốc mỏng của thành não thất.

    Kết luận
    Áp xe lan vào trong não thất, dẫn đến viêm não thất.

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nam 63 tuổi, có áp xe não nhỏ (mũi tên vàng) tại trung tâm bán bầu dục bên phải.
    Lưu ý có sự xâm lấn não thất đáng kể.
    Bên cạnh ngấm thuốc thành não thất, còn ghi nhận hạn chế khuếch tán trong áp xe và trong lòng não thất (đầu mũi tên).

    U lympho

    Các hình ảnh này của bệnh nhân 63 tuổi.

    Hình ảnh
    CT cho thấy tổn thương tăng tỷ trọng quanh não thất kèm phù não xung quanh.
    Trên chuỗi xung T2W, tổn thương có tỷ trọng tương đối thấp. Tổn thương ngấm thuốc đồng nhất với nhiều tổn thương ngấm thuốc quanh não thất.

    Tỷ trọng trên CT và phân bố tổn thương gợi ý mạnh đến u lympho.

    GBM lan rộng dưới màng nội tủy

    Bệnh nhân này đã được điều trị GBM trước đó và hiện tái phát tại thùy trán trái.

    Hình ảnh
    Có ngấm thuốc dày dọc theo não thất bên trái, biểu hiện của sự lan rộng khối u theo đường dưới màng nội tủy.

    Kiểu ngấm thuốc dạng nốt

    Ngấm thuốc dạng nốt đặc có thể đơn độc hoặc đa ổ, kích thước từ rất nhỏ đến lớn hơn, với chẩn đoán phân biệt rộng.
    Luôn chú ý quan sát kỹ vị trí của các tổn thương vì điều này có thể hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.

    Trên các lát cắt axial, mạch máu bình thường có thể bắt chước hình ảnh ngấm thuốc dạng nốt nhỏ.

    Di căn não

    Hãy quan sát các hình ảnh trước rồi mới tiếp tục đọc.

    Câu hỏi:

    1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
    2. Những dấu hiệu nào điển hình cho chẩn đoán này?

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Nhiều nốt nhỏ ngấm thuốc.
    • Vị trí tại ranh giới chất xám/chất trắng và vùng phân thủy là rất điển hình cho di căn não, do các thuyên tắc khối u bị mắc kẹt tại những vùng có khẩu kính mạch máu rất nhỏ.

    Trong 25-45% trường hợp, di căn não có thể là đơn độc.


    Metastases in the watershed area (black arrow) and at the gray/white matter interface (white arrowheads)

    Di căn tại vùng phân thủy (mũi tên đen) và tại ranh giới chất xám/chất trắng (đầu mũi tên trắng)

    Đây là một bệnh nhân khác với di căn não.

    Một lần nữa, hãy chú ý vị trí tại vùng phân thủy (mũi tên đen) và tại ranh giới chất xám/chất trắng (đầu mũi tên trắng)

    U lympho

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 76 tuổi, có biểu hiện lú lẫn sau khi ngã.
    Hãy quan sát các hình ảnh trước rồi mới tiếp tục đọc.

    Câu hỏi:

    1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
    2. Những dấu hiệu nào điển hình cho chẩn đoán này?

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Tổn thương tăng tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc cản quang kèm phù não do mạch máu.
    • MRI cho thấy nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng đặc và hạn chế khuếch tán.
    • Trên chuỗi xung T2W, các tổn thương biểu hiện giảm tín hiệu.
    • Một tổn thương nằm ở thể chai và một tổn thương khác nằm cạnh não thất.

    Tất cả các dấu hiệu này đều điển hình cho u lympho nguyên phát hệ thần kinh trung ương, khác với u lympho hệ thống.
    Các khối u này chiếm 6-7% tổng số u hệ thần kinh trung ương và mô học là u lympho tế bào B không Hodgkin.
    Chúng thường nằm ở vùng cạnh não thất dưới màng nội tủy, thể chai và hạch nền.
    Luôn nghĩ đến u lympho khi gặp tổn thương ngấm thuốc dạng đặc nằm gần não thất.

    Hình ảnh tăng tỷ trọng trên CT, giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W cũng như hạn chế khuếch tán được giải thích là do mật độ tế bào dày đặc của mô u lympho.

    Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, kiểu ngấm thuốc có thể là dạng vòng nhẫn.
    Bệnh nhân này có nhiều phù não, nhưng trong nhiều trường hợp phù não rất hạn chế.

    Đây là một nam giới 81 tuổi mắc bệnh Waldenström.

    Một biểu hiện hiếm gặp của bệnh Waldenström là sự xâm nhập hệ thần kinh trung ương bởi các tế bào lympho-tương bào. Tình trạng này được gọi là hội chứng Bing-Neel.

    Chú ý ở bệnh nhân này có nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng đặc, tất cả đều nằm ở vùng cạnh não thất.


    Septic emboli

    Thuyên tắc nhiễm khuẩn

    Thuyên tắc nhiễm khuẩn

    Bốn hình ảnh này của một bệnh nhân trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do phế cầu khuẩn, diễn tiến nặng và hôn mê.

    Hình ảnh
    Có các nốt nhỏ ngấm thuốc (đầu mũi tên vàng) ở vùng phân thủy và tại ranh giới chất xám/chất trắng.
    Có hạn chế khuếch tán (đầu mũi tên trắng).
    Kiểu hình này giống hệt các trường hợp trước.

    Kết luận
    Trường hợp này được chẩn đoán là thuyên tắc nhiễm khuẩn.


    Mutiple Sclerosis

    Xơ cứng rải rác

    Xơ cứng rải rác

    Bệnh nhân này đã được chẩn đoán xơ cứng rải rác (MS).

    Chú ý rằng một số tổn thương tăng tín hiệu trên ảnh FLAIR có ngấm thuốc trên ảnh T1W+Gd, đây là dấu hiệu của bệnh đang hoạt động.
    Các tổn thương ngấm thuốc thể hiện các kiểu ngấm thuốc khác nhau: dạng nốt và dạng vòng nhẫn (không hoàn toàn).

    Các tổn thương cũng nằm ở thể chai.
    Đây không phải là vị trí thường gặp của di căn não hay thiếu máu cục bộ, nhưng thường thấy trong MS.
    Vị trí các bất thường trên FLAIR vuông góc với não thất (ngón tay Dawson), vị trí cạnh vỏ não của các tổn thương chất trắng và kiểu ngấm thuốc không hoàn toàn giúp gợi ý chẩn đoán bệnh mất myelin, tức là MS là khả năng nhất.

    Viền Nhẵn

    Chẩn đoán phân biệt các tổn thương ngấm thuốc dạng vòng được trình bày trong bảng.

    Bảng này trình bày một số dấu hiệu có thể giúp phân biệt giữa các thực thể ngấm thuốc dạng vòng khác nhau.

    Áp-xe Sinh Mủ

    Các dấu hiệu MRI đặc trưng của áp-xe sinh mủ được trình bày trong bảng.
    Dấu hiệu điển hình nhất là tổn thương ngấm thuốc ngoại vi với hạn chế khuếch tán ở trung tâm.

    Các dấu hiệu MRI có thể cho kết quả âm tính giả khi có chảy máu vào trong ổ áp-xe, và có thể cho kết quả dương tính giả khi có khối u với hoại tử trung tâm bị nhiễm trùng.

    Đây là hình ảnh của bệnh nhân nam 55 tuổi với triệu chứng đau đầu.
    Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    Câu hỏi:

    • Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
    • Những dấu hiệu nào là điển hình cho chẩn đoán này?

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Có hai tổn thương ngấm thuốc dạng vòng được bao quanh bởi phù não
    • Trên chuỗi xung T2W, dấu hiệu viền đôi (double rim sign) hiện diện ở tổn thương thùy trán trái.
    • Có hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
    • Có ngấm thuốc viền nhẵn.

    Tất cả các dấu hiệu này phù hợp với chẩn đoán áp-xe não.
    Dấu hiệu viền đôi trên chuỗi xung T2W có thể gặp trong tới 75% các trường hợp.
    Điển hình là có ngấm thuốc viền hoàn toàn và hạn chế khuếch tán, nhưng đôi khi ngấm thuốc không hoàn toàn do ổ áp-xe hướng về phía não thất, chuẩn bị đổ mủ vào hệ thống não thất.

    Có thể thấy sự khởi đầu của quá trình này ở ổ áp-xe thùy trán phải.
    Khi ổ áp-xe này vỡ vào não thất, viền ngấm thuốc sẽ bị gián đoạn và sẽ xuất hiện hạn chế khuếch tán trong lòng não thất.

    Đây là hình ảnh của bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau đầu.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương vùng đỉnh phải, với ngấm thuốc dạng viền và hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
    Chuỗi xung SWI cho thấy hiệu ứng từ cảm (susceptibility) ở viền, được cho là do các gốc tự do thuận từ được tạo ra bởi đại thực bào.
    Ngoài ra còn có một điểm chảy máu ở mặt bụng, nơi khuếch tán không bị hạn chế.
    Sự ngấm thuốc mờ nhạt bên ngoài viền trong, do rò rỉ hàng rào máu-não, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với khối u, tuy nhiên hạn chế khuếch tán kết hợp với thể tích máu não tương đối (rCBV) thấp (không hiển thị) giúp xác định chẩn đoán áp-xe là có khả năng nhất

    Đây là một trường hợp khó hơn.
    Bệnh nhân nhập viện với các dấu hiệu tiểu não cấp tính.

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung T2W có một tổn thương tăng tín hiệu, biểu hiện ngấm thuốc dạng viền sau khi tiêm thuốc tương phản từ.
    Đây là hiện tượng tưới máu xa xỉ (luxury perfusion) trong nhồi máu bán cấp có ngấm thuốc.
    Lưu ý các ổ nhồi máu cũ hơn ở bán cầu tiểu não trái.

    Khi còn nghi ngờ, hình ảnh theo dõi có thể giúp ích trong chẩn đoán.

    Vòng Viền Không Đều

    Bảng dưới đây trình bày các nguyên nhân khác nhau gây ra hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng viền không đều.
    Có sự chồng lấp nhất định với hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng viền đều.

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nam 47 tuổi, nhập viện với các triệu chứng đau đầu, nôn mửa và liệt nửa người bên phải.

    Hình ảnh
    Ghi nhận một tổn thương ngấm thuốc dạng vòng viền tại hạch nền bên trái.
    Lưu ý các cấu trúc ngấm thuốc nằm dọc theo bờ trong của vòng viền ngấm thuốc.
    Không có hạn chế khuếch tán, điều này làm cho chẩn đoán áp xe não ít có khả năng xảy ra.

    Đây là trường hợp GBM (u nguyên bào thần kinh đệm) đã được xác nhận bằng giải phẫu bệnh.

    Các hình ảnh này của bệnh nhân 55 tuổi, nhập viện với các triệu chứng đau đầu và mất ngôn ngữ.

    Hãy quan sát các hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    1. Các dấu hiệu hình ảnh là gì?
    2. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Ghi nhận một tổn thương vùng trán-thái dương trái, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, với vòng viền ngấm thuốc dày và không đều.
    Tổn thương lan dọc theo và xâm lấn vào chất trắng theo hướng bó móc và các sợi chữ U.
    Trung tâm tổn thương không có hạn chế khuếch tán và không ngấm thuốc, nhiều khả năng là vùng hoại tử.

    Chẩn đoán có khả năng nhất là GBM (u nguyên bào thần kinh đệm).
    Các u thần kinh đệm có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm trong hệ thần kinh trung ương và là các u xâm lấn.
    GBM là u não nguyên phát ác tính nhất.
    Chúng xâm lấn lan tỏa dọc theo các bó chất trắng, ví dụ như thể chai.

    Các hình ảnh này của bệnh nhân ung thư phổi di căn. Ghi nhận hai tổn thương di căn ngấm thuốc tại bán cầu não trái.
    Trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium, các mạch máu cũng ngấm thuốc mạnh khiến việc phát hiện các tổn thương di căn trở nên khó khăn.
    Trên chuỗi xung “black blood” (xóa tín hiệu máu), tín hiệu của máu trong lòng mạch bị triệt tiêu, giúp nhận diện các tổn thương di căn ngấm thuốc dễ dàng hơn.

    Ở bệnh nhân này, điểm nổi bật là một tổn thương dạng nang lớn ở thùy đỉnh phải với vòng viền ngấm thuốc không đều và một phần dày.
    Có hiệu ứng khối và phù não xung quanh, không có hạn chế khuếch tán.

    Có thể nghĩ đến u thần kinh đệm.
    Tuy nhiên, còn có nhiều tổn thương khác ở các vị trí xa nhau.
    Một trong số đó có vị trí đặc trưng tại ranh giới chất xám – chất trắng (mũi tên).
    Các tổn thương này được xác định là di căn não.

    Bệnh nhân này có tiền sử ung thư phổi và nhập viện với các triệu chứng đau đầu và chậm chạp về tâm thần.

    Hãy quan sát các hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.
    Câu hỏi:

    • Các dấu hiệu hình ảnh là gì?
    • Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Ghi nhận nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng vòng viền liên thông nhau kèm phù não xung quanh ở bán cầu phải.
    Vỏ bao tương đối mỏng và đều với hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
    Có sự lan rộng đến não thất bên phải kèm ngấm thuốc của lớp lót não thất (mũi tên).
    Lưu ý thêm hạn chế khuếch tán tại tam giác não thất bên trái.
    Nhiều người cho rằng đây là bệnh di căn do tiền sử bệnh, nhưng các dấu hiệu hình ảnh điển hình hơn cho áp xe não kèm viêm não thất, và đây chính là chẩn đoán cuối cùng được xác nhận.

    Toxoplasmosis

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nữ 50 tuổi, nhập viện với triệu chứng liệt nửa người bên trái.
    Tiền sử bệnh không có gì đặc biệt.

    Hình ảnh
    Ghi nhận một tổn thương ngấm thuốc dạng viền ở thùy trán phải.
    Không có hạn chế khuếch tán ở trung tâm, nhưng có dấu hiệu bia lệch tâm (eccentric target sign).
    Dấu hiệu bia này gợi ý mạnh cho chẩn đoán toxoplasmosis não.

    Dấu hiệu này được cho là biểu hiện của các mạch máu viêm ngấm thuốc nằm bên trong khoang áp xe.

    Đây là trường hợp tương tự của bệnh nhân nữ 34 tuổi, nhập viện với triệu chứng động kinh.

    Hình ảnh
    Ghi nhận một tổn thương ngấm thuốc dạng viền ở thùy trán trái với dấu hiệu bia và hạn chế khuếch tán dạng viền.
    Lưu ý thêm giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và FLAIR.

    Chẩn đoán cuối cùng: toxoplasmosis.

    Trong khi các tác nhân vi khuẩn gây áp xe điển hình thường gây hạn chế khuếch tán ở trung tâm, các tác nhân không điển hình như nấm và toxoplasmosis thì không, khiến chẩn đoán áp xe não trở nên khó khăn hơn.
    Dấu hiệu bia lệch tâm như trong trường hợp này rất có giá trị cho chẩn đoán.

    Đây là một trường hợp khó của bệnh nhân 60 tuổi, nhập viện với triệu chứng đau đầu.

    Hình ảnh
    Ghi nhận một tổn thương ở thùy trán phải với viền tăng tín hiệu dày, đã có thể thấy trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ. Sau khi tiêm Gadolinium, có gợi ý một nốt ở phần bụng, liệu đây có phải là u không?
    Hãy xem xét các chuỗi xung khác.

    Trên chuỗi xung FLAIR, tổn thương tương đối giảm tín hiệu.
    Trên chuỗi xung gradient echo, có xảo ảnh từ cảm (susceptibility artifact) ở viền và trung tâm, phù hợp với hemosiderin.
    Có hạn chế khuếch tán ở trung tâm do hình thành cục máu đông và tăng tín hiệu T1W là do methemoglobin.

    Các dấu hiệu hình ảnh phù hợp với xuất huyết trong nhu mô não.
    Do nghi ngờ có tổn thương nền bên dưới, bệnh nhân đã được phẫu thuật, nhưng không tìm thấy u.

    Ngấm thuốc dạng vòng hở

    Hình thái vòng hở thường gợi ý bệnh lý mất myelin, nhưng ít gặp hơn trong trường hợp áp xe.

    Trong bệnh mất myelin, vòng hở thường mở về phía ngoại vi, trong khi áp xe có xu hướng dẫn lưu mủ vào trung tâm theo hướng não thất, tương tự như khối máu tụ trong não rò rỉ vào hệ thống não thất.

    MS dạng khối u (Tumefactive MS)

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 50 tuổi, nhập viện với triệu chứng liệt nửa người bên trái (tay và chân). Không có tiền sử bệnh lý trước đó.
    Hãy quan sát các hình ảnh trước. Nhận xét các dấu hiệu?

    Hình ảnh

    • Nhiều vùng tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR.
    • Nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng vòng. Vòng hở về phía ngoại vi.
    • Trên DWI không có dấu hiệu hạn chế khuếch tán trung tâm trong lòng tổn thương, giúp loại trừ khả năng áp xe. Có một số hạn chế khuếch tán ở ngoại vi.
    • Mặc dù các tổn thương khá lớn, không có dấu hiệu hiệu ứng khối và đây là đặc điểm điển hình của bệnh mất myelin như bệnh đa xơ cứng (MS).

    Các dấu hiệu này điển hình cho MS dạng khối u (tumefactive MS).

    Tĩnh mạch trung tâm giãn

    Đây là một trường hợp MS dạng khối u khác.
    Lưu ý tĩnh mạch giãn ở trung tâm tổn thương.

    Hầu hết các tổn thương MS trong chất trắng não lan rộng ra ngoài từ các tĩnh mạch nhỏ bị viêm.
    Đây được gọi là phân bố quanh tĩnh mạch (perivenular distribution).

    Tiếp tục xem thêm hình ảnh của bệnh nhân này…

    Có hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng không hoàn toàn.
    Lưu ý vòng hở hướng về phía não thất (mũi tên), điều này có thể ủng hộ chẩn đoán áp xe.

    Tuy nhiên, trên chuỗi xung SWI có hình ảnh tĩnh mạch trung tâm và trên DWI (không hiển thị) không có hạn chế khuếch tán.

    Trong trường hợp này, vòng hở không tuân theo quy tắc thông thường.

    Đây là một ví dụ khác về ngấm thuốc dạng vòng hở tại cầu não ở bệnh nhân mất myelin.

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 52 tuổi đang được điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML), nay nhập viện với triệu chứng liệt tay phải và khó tìm từ ngữ.

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ, có một tổn thương giảm tín hiệu không có hiệu ứng khối, với ngấm thuốc không hoàn toàn của thành tổn thương. Chỉ phần ngấm thuốc của tổn thương mới có hạn chế khuếch tán (đầu mũi tên).

    Kết luận
    Chúng tôi đánh giá đây là tổn thương mất myelin với ngấm thuốc dạng vòng hở.

    Kết quả cho thấy đây là bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (PML – Progressive Multifocal Leukoencephalopathy), một rối loạn mất myelin do nhiễm virus JC cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.

    Áp xe

    Mặc dù áp xe thường biểu hiện điển hình với vòng ngấm thuốc hoàn toàn, đôi khi chúng có thể biểu hiện với ngấm thuốc dạng vòng hở như trong trường hợp này.

    Hình ảnh
    Tại thùy trán trái có một tổn thương ngấm thuốc dạng vòng hở nằm cạnh xoang trán.
    Có một khuyết nhỏ ở thành xoang (đầu mũi tên).
    Phần trung tâm của tổn thương có hạn chế khuếch tán.

    Kết luận
    Áp xe trong não là biến chứng của viêm xoang trán.

    Nang có Nốt

    Trong kiểu ngấm thuốc này, tuổi của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
    Ở trẻ em, chẩn đoán phân biệt bao gồm U nguyên bào thần kinh đệm lông (Pilocytic astrocytoma), U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma) và U nguyên bào thần kinh đệm đa hình xantho (Pleomorphic xanthoastrocytoma – PXA).
    Ở người lớn, u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) có khả năng cao hơn.

    U nguyên bào thần kinh đệm lông (Pilocytic astrocytoma)

    U nguyên bào thần kinh đệm lông là khối u não thường gặp nhất ở trẻ em và thường được tìm thấy ở hố sau.
    Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn thường mang lại khả năng chữa khỏi cho bệnh nhân.

    Các hình ảnh này của một trẻ 9 tuổi nhập viện vì đau đầu.

    Hình ảnh
    Có một khối nang lớn ở hố sau gây chèn ép và tắc nghẽn não thất bốn và thân não.
    Ghi nhận một nốt đặc ngấm thuốc tương phản, cùng với sự ngấm thuốc của thành nang.

    Kết luận
    Chẩn đoán có khả năng nhất ở độ tuổi này là u nguyên bào thần kinh đệm lông.

    Các hình ảnh này của một trẻ 3 tuổi cũng nhập viện vì đau đầu.

    Có hai dấu hiệu quan trọng cần lưu ý.
    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước khi tiếp tục đọc.

    Hình ảnh
    Nang lớn có nốt ngấm thuốc ở hố sau.
    Lưu ý thành nang có ngấm thuốc.
    Nốt không nằm ở phía màng mềm (phần trong của màng não) khác với trường hợp u nguyên bào mạch máu.

    Kết luận
    Chẩn đoán có khả năng nhất ở độ tuổi này là u nguyên bào thần kinh đệm lông.
    Thành nang ngấm thuốc là một phần của khối u và cần được phẫu thuật cắt bỏ.

    Các hình ảnh này của một nam giới 25 tuổi.

    Các dấu hiệu hình ảnh là gì?
    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước khi tiếp tục đọc.

    Hình ảnh
    Tổn thương dạng nang vùng trên yên có nốt đặc ngấm thuốc, biến chứng tắc nghẽn gây não úng thủy.

    Kết luận
    Đối với các tổn thương vùng trên yên, chẩn đoán phân biệt rất rộng (gợi nhớ bằng từ viết tắt SATCHMO).
    Trên phim NECT không có vôi hóa trong khối u, điều này làm giảm khả năng u sọ hầu (craniopharyngioma).
    Tại vị trí này, chẩn đoán có khả năng nhất là u thần kinh đệm đường thị giác (optic pathway glioma).
    Hầu hết trong số đó là u nguyên bào thần kinh đệm lông.
    Ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, u nguyên bào thần kinh đệm lông có thể nằm trên mức lều tiểu não.

    U nguyên bào mạch máu (Hemangioblastoma)

    U nguyên bào mạch máu thường gặp nhất ở tiểu não, nơi đây nó là u tân sinh nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn.
    Ít gặp hơn ở tủy sống.
    Khối u bắt đầu là một nốt đặc và dần dần hình thành nang.
    Nốt nằm ở phía màng mềm (phần trong của màng não).
    Thành nang không phải là một phần của khối u và thông thường không ngấm thuốc, trừ trường hợp có chảy máu trong nang.
    Do thành nang không phải là mô u, nên không cần thiết phải cắt bỏ toàn bộ nang.

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 63 tuổi mắc bệnh von Hippel-Lindau.

    Hãy quan sát kỹ. Dấu hiệu nào khó nhận thấy?

    Hình ảnh
    Có một nang lớn với một nốt nhỏ ngấm thuốc ở bán cầu tiểu não phải.
    Thành nang không ngấm thuốc.
    Lưu ý nốt u nằm ở phía màng mềm (mũi tên).
    Có thêm hai nốt nhỏ ngấm thuốc ở mặt sau của tiểu não.

    Đa u hầu như luôn liên quan đến bệnh von Hippel-Lindau.

    Các hình ảnh này của một nam giới 29 tuổi.

    Hình ảnh
    Tổn thương dạng nang với thành không ngấm thuốc và một nốt ngấm thuốc nằm ở phía màng mềm.

    Kết luận
    Hình ảnh điển hình của u nguyên bào mạch máu.
    Khi phẫu thuật cắt bỏ khối u này, phẫu thuật viên chỉ cần lấy bỏ phần nốt.

    U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma)

    Các hình ảnh này của một trẻ 13 tuổi nhập viện vì động kinh.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương dạng nang ở bán cầu phải.
    Lưu ý vị trí tổn thương nằm trong chất xám, thể hiện rõ nhất trên ảnh mặt phẳng đứng dọc (mũi tên).
    Mặc dù có thể gọi kiểu này là ngấm thuốc dạng vòng, chúng tôi ưu tiên gọi kiểu này là “nang có nốt thành nang”.

    Kết luận
    Chẩn đoán có khả năng nhất là u hạch thần kinh đệm.
    Chẩn đoán phân biệt: PXA, DNET, u nguyên bào thần kinh đệm dạng xơ ở trẻ nhỏ (desmoplastic infantile astrocytoma – lứa tuổi nhỏ hơn) và phần nang của u nguyên bào thần kinh đệm lông (không ở vỏ não).


    Glioblastoma

    Glioblastoma

    Trường hợp này trông giống như một khối u nang lành tính có nốt.
    Nhiều khả năng là u hạch thần kinh đệm.

    Tuy nhiên, thật bất ngờ khi kết quả phẫu thuật cho thấy đây là u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma – GBM).

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 58 tuổi.

    Ở bệnh nhân lớn tuổi, chẩn đoán phân biệt của nang có nốt u chủ yếu là u nguyên bào mạch máu và di căn.
    Nốt không nằm ở bề mặt màng mềm và mức độ ngấm thuốc kém rõ hơn so với các trường hợp trước đó được trình bày.

    Trường hợp này được xác định là di căn từ u tân sinh thần kinh nội tiết.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.