Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung.
Bệnh chủ yếu được tìm thấy trong ổ bụng, thường gặp nhất trên bề mặt buồng trứng.

Đây là bệnh lý phụ thuộc estrogen, ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ giới, hầu như chỉ gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu và vô sinh – mặc dù bệnh cũng có thể không có triệu chứng.

Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của sự xâm lấn và việc lạc nội mạc tử cung có biến chứng dính hay không.

Hình minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung:

1. Lạc nội mạc tử cung dạng u nang buồng trứng (endometrioma)
2. Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung
3. Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu vào ruột
4. Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang
5. Lạc nội mạc tử cung tại thành bụng

Giao thức chụp MRI

Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung, các chuỗi xung được liệt kê trong bảng bên trái là đủ.

Các tổn thương thường biểu hiện tín hiệu thấp đến trung gian trên chuỗi xung T2W và T1W.
Trong một số trường hợp, có thể thấy các ổ nhỏ tăng tín hiệu dạng chấm trên chuỗi xung T2W, cho thấy sự giãn nở của các tuyến nội mạc tử cung.
Các ổ tăng tín hiệu cũng có thể được nhìn thấy trên chuỗi xung T1W.
Nếu các ổ này cũng có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W với xóa mỡ, điều này cho thấy sự hiện diện của xuất huyết.
Chuỗi xung T1W với xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong u nang lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành, vì cả hai đều cho tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W không xóa mỡ.

Nếu các câu hỏi cần giải đáp đa dạng hơn, ví dụ trong các trường hợp nghi ngờ ác tính, các chuỗi xung T1W và T1W xóa mỡ trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ gadolinium đường tĩnh mạch có thể được bổ sung vào giao thức này.
Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) cũng có thể được thêm vào.

Trong lạc nội mạc tử cung nông – còn được gọi là hội chứng Sampson – các mảng nông rải rác trên phúc mạc, buồng trứng và dây chằng tử cung.
Những bệnh nhân này thường có triệu chứng nhẹ và thường ít có thay đổi cấu trúc trong vùng chậu hơn.
Trên hình ảnh nội soi ổ bụng, các ổ cấy ghép này có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương nông kiểu “vết bỏng thuốc súng” hoặc “vết đạn bắn”.

Trên MRI, các tổn thương này thường không quan sát được do kích thước quá nhỏ và dẹt, vì vậy không thể phát hiện được.
Chỉ khi kích thước vượt quá 5mm hoặc khi chúng biểu hiện dưới dạng nang xuất huyết – tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W – thì mới có thể phát hiện được (hình).
Cả siêu âm đầu dò âm đạo lẫn MRI đều không đủ độ nhạy để sàng lọc các mảng lạc nội mạc tử cung nông này.

Trong lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu – còn gọi là hội chứng Cullen – có sự xâm lấn dưới phúc mạc của các ổ nội mạc tử cung lạc chỗ.
Các triệu chứng thường nặng nề hơn và liên quan đến vị trí cũng như độ sâu của xâm lấn.
MRI có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu và đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
Lập bản đồ mức độ lan rộng bệnh trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có, để lên kế hoạch cắt bỏ hoàn toàn tổn thương.

Vị trí túi cùng

Túi cùng là vị trí tổn thương vùng chậu thường gặp nhất.
Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng có thể dễ bị bỏ sót khi nội soi ổ bụng do lạc nội mạc tử cung tạo ra một sàn phúc mạc giả trong túi cùng Douglas, một phần do dính thành trước trực tràng.
Hiện tượng này tạo ra ấn tượng sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc.
Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vách trực tràng-âm đạo cũng có thể là một thuật ngữ không chính xác, vì vách trực tràng-âm đạo nằm ở phía đuôi so với vòm âm đạo sau và, dựa trên giải phẫu bình thường, do đó có thể không phải là vị trí nguyên phát để lạc nội mạc tử cung phát triển.
Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung tại túi cùng có thể được thực hiện dễ dàng bằng MRI.

Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc này cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng.

Tử cung

Torus uterinus – nơi các dây chằng tử cung-cùng bám vào – và vòm âm đạo sau là các vị trí lạc nội mạc tử cung thường gặp.
Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường biểu hiện đau khi giao hợp.

Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus.

Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vòm âm đạo sau và torus uterinus.
Không có xâm lấn thành ruột.

Hình ảnh chuỗi xung T2W minh họa sự xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái.

Xâm lấn ruột

Lạc nội mạc tử cung đường ruột ảnh hưởng đến 4% đến 37% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung.
Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thăm khám đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung đường ruột.
Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu xâm lấn thành ruột, chiều dài vùng tổn thương và khoảng cách từ tổn thương đến hậu môn.

Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình nan quạt (mũi tên đỏ).
Những đặc điểm này điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn lớp cơ thành ruột.
Ngoài ra còn có phù nề dưới niêm mạc, biểu hiện là tăng tín hiệu ở phía lòng ruột của thành ruột.

Trong trường hợp xâm lấn toàn chu vi, lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng của thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột.
Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân dạng bút chì hoặc táo bón.

Hình ảnh T2W cho thấy hẹp khu trú trực tràng do lạc nội mạc tử cung xâm lấn toàn chu vi.

Xâm lấn bàng quang

Đường tiết niệu chỉ bị xâm lấn ở 4% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.

Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn thành bàng quang.

Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc cho thấy lạc nội mạc tử cung bàng quang xuyên toàn bộ chiều dày thành với tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tăng tín hiệu, gợi ý các tuyến nội mạc tử cung giãn rộng.
Hình ảnh T1W kỹ thuật ức chế mỡ cho thấy các nang nhỏ tăng tín hiệu trong tổn thương do xuất huyết.

Dính

Lạc nội mạc tử cung thường biến chứng bằng sự hình thành dính.
Trên MRI, các dải dính có thể được nhìn thấy dưới dạng các dải bờ tua gai, tín hiệu thấp đến trung gian trên T1 và T2.
Dính có thể cố định các tạng vùng chậu, dẫn đến tử cung và buồng trứng bị đẩy ra sau, nâng cao vòm âm đạo sau và gập góc các quai ruột.
Dính cũng có thể gây ứ nước thận, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, ứ nước thận là do xơ hóa thứ phát sau lạc nội mạc tử cung.

Hình ảnh T2W và T1W kỹ thuật ức chế mỡ bên trái cho thấy bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có hai buồng trứng áp sát nhau (‘buồng trứng hôn nhau’), là kết quả của sự hình thành dính lan rộng.
Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ của buồng trứng trái và một mảng nông xuất huyết cũng được ghi nhận (tăng tín hiệu trên T1, mũi tên đỏ).

Các hình ảnh T2W này cho thấy giãn niệu quản đoạn xa bên trái do lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái, lan đến đại tràng sigma.

Nang lạc nội mạc tử cung – còn được gọi là nang chocolate – hình thành khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông trên bề mặt buồng trứng bị lộn vào trong.
Máu được tạo ra bởi các ổ cấy ghép này trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ bên trong buồng trứng, tạo thành một nang được gọi là nang lạc nội mạc tử cung.
Nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối nang phức tạp, thường có thành dày với nội dung đồng nhất.
Trên siêu âm đầu dò âm đạo, nang lạc nội mạc tử cung có thể được nhận thấy là các nang thành dày với các hồi âm mức độ thấp.
Bên trái là hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo và hình ảnh nội soi ổ bụng tương ứng trong quá trình cắt nang.

Trên MRI, nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối đơn độc hoặc đa ổ với tín hiệu tăng đồng nhất trên chuỗi xung T1 và T1 xóa mỡ.
Chuỗi xung T1 xóa mỡ giúp phân biệt nang lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ.
Trên chuỗi xung T2W, nang lạc nội mạc tử cung có thể có tín hiệu từ giảm tín hiệu (còn gọi là hiệu ứng shading) đến tín hiệu trung gian hoặc tăng tín hiệu.
Tín hiệu thấp phản ánh tình trạng cô đặc máu trong nang.
Nang lạc nội mạc tử cung thường có vỏ xơ dày với giảm tín hiệu trên T2, do các đại thực bào chứa hemosiderin gây ra (hình minh họa).

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng phải (mũi tên vàng).
Tổn thương biểu hiện tín hiệu trung gian trên T2 và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ.

Ngoài ra còn có:

• Ứ dịch vòi trứng với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên đỏ).
• U xơ cơ tử cung với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên xanh lam).

Bên trái là một ví dụ khác về nang lạc nội mạc tử cung.
Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ cho thấy một nang có cục máu đông (giảm tín hiệu trên T2, tín hiệu trung gian trên T1).
Đôi khi các cục máu đông này đi kèm với mô xơ trên mô bệnh học.
Chúng có thể được nhận biết là các tổn thương giảm tín hiệu (trên T2) có hình dạng bất thường, nằm ở phần thấp nhất của nang lạc nội mạc tử cung.
Trong trường hợp này còn có hình ảnh ứ máu vòi trứng (mũi tên cong).

Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ bên trái cho thấy nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng trái.
Thành nang giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và T1W do hemosiderin gây ra.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: nang chức năng xuất huyết, u xơ vỏ buồng trứng, u quái dạng nang trưởng thành, u tân sinh buồng trứng dạng nang và áp xe buồng trứng.
Nhấp vào các liên kết bên dưới để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt.

Khối nang buồng trứng – Phần I: Lộ trình chẩn đoán
Khối nang buồng trứng – Phần II: Các tổn thương dạng nang thường gặp

Các ổ cấy ghép nội mạc tử cung đã được ghi nhận tại nhiều vị trí bất thường ngoài vùng chậu, bao gồm cả lồng ngực.
Lạc nội mạc tử cung thành bụng là vị trí ngoài vùng chậu phổ biến nhất và thường xảy ra sau mổ lấy thai.
Siêu âm cho thấy các tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường có tín hiệu mạch máu bên trong khi khảo sát bằng Doppler năng lượng.
Các đặc điểm siêu âm này không đặc hiệu, và cần xem xét một phổ rộng các bệnh lý trong chẩn đoán phân biệt, bao gồm các khối u như sarcoma, u desmoid hoặc di căn, cũng như các nguyên nhân không phải u như u hạt do chỉ khâu, thoát vị, tụ máu hoặc áp xe.
Tuy nhiên,lạc nội mạc tử cung thành bụng luôn phải là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đếnở những bệnh nhân có khối ở thành bụng gần sẹo mổ lấy thai.

Đặc điểm trên CT và MRI của lạc nội mạc tử cung thành bụng không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở thành bụng.

Bên trái là hình ảnh MRI của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung thành bụng.
Trên chuỗi xung T2W, các tổn thương có tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ, kèm theo các ổ nhỏ tăng tín hiệu, phản ánh các tuyến nội mạc tử cung bị giãn.
Trên ảnh T1W có xóa mỡ, các tổn thương có tín hiệu cao hơn một chút so với cơ (mũi tên).

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung thành bụng là đau theo chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên bệnh nhân cũng có thể biểu hiện đau liên tục hoặc hoàn toàn không đau.

Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang bên trái minh họa một trường hợp lạc nội mạc tử cung thành bụng khác.

Trước mãn kinh

Buồng trứng bình thường chứa hơn hai triệu noãn nguyên thủy khi sinh, trong đó khoảng 10 noãn trưởng thành trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt.
Trong số 10 nang Graaf bắt đầu trưởng thành, chỉ một nang trở thành nang trội và phát triển đến kích thước 18-20 mm vào giữa chu kỳ, khi đó nang vỡ ra để giải phóng noãn bào.
Chín nang còn lại sẽ thoái hóa và xơ hóa.
Sau khi giải phóng noãn bào, nang cao xẹp xuống, và các tế bào bào ở lớp lót bên trong tăng sinh và thắt lưng để tạo thành hoàng thể kinh nguyệt.
Trong vòng 14 ngày, hoàng thể thoái triển, để lại thể trắng nhỏ có sẹo (corpus albicans).

Các nang Graaf
Buồng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh trong các nang nhỏ.
Các hình ảnh cho thấy hai buồng trứng bình thường với nhiều nang đơn giản, không có âm vang, phù hợp với các nang Graaf.

Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W, các nang Graaf được thấy là các nang sáng được bao quanh bởi mô đệm buồng trứng đặc tối hơn.

Bẫy chẩn đoán trên FDG-PET – buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh
Ở một số phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng bình thường có thể bắt FDG mạnh trên PET, tùy thuộc vào thời điểm trong chu kỳ kinh nguyệt.
Do ở phụ nữ tiền mãn kinh, trứng dương tính trên PET có thể là phần phụ hoặc hoàn toàn bình thường, điều quan trọng là phải nhận được công thức có khả năng bắt FDG sinh lý vào giữa chu kỳ và cần thiết để đối chiếu với bệnh sử lâm sàng.
Do đó, FDG-PET ở phụ nữ tiền mãn kinh nên được lên lịch ưu tiên vào tuần đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt.

Ở phụ nữ hậu mãn kinh, buồng trứng bình thường chỉ bắt FDG tối thiểu.
Bất kỳ sự tăng bắt FDG tại buồng trứng nào ở nhóm tuổi này đều gợi ý khả năng có u tân sinh.

Sau mãn kinh

Mãn kinh được định nghĩa là vô kinh kéo dài 1 năm hoặc hơn. Ở các nước phương Tây, độ tuổi mãn kinh trung bình là 51-53 tuổi.
Ở phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng thường nhỏ hơn và dần dần ngừng hình thành các nang Graaf.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nang noãn có thể tồn tại trong vài năm sau mãn kinh.

Trên ảnh MRI dây xung T2W mặt nạ vành của một phụ nữ sau mãn kinh, trứng chỉ là một cụm mô giảm tín hiệu gần đầu dây cung tròn.
Ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cũng cho thấy buồng trứng trái giảm tín hiệu, không có nang noãn.
Mặc dù hơi nổi, nhưng khả năng này hoàn toàn bình thường.
Chỉ khi tình cờ có hình ảnh trước đó cho thấy tổn thương đang phát triển, chẩn đoán phân biệt mới bắt đầu với các tổn thương đặc lành tính như u xơ buồng trứng hoặc u xơ-vỏ buồng trứng.

Cho đến nay, các tổn thương buồng trứng dạng nang phổ biến nhất là nang buồng trứng chức năng lành tính.
Nang chức năng là các nang Graaf hoặc hoàng thể đã phát triển quá lớn hoặc đã chảy máu, nhưng về bản chất vẫn là lành tính.

Trong giai đoạn hậu mãn kinh sớm, từ 1 đến 5 năm sau kỳ kinh cuối cùng, các chu kỳ rụng trứng lẻ tẻ vẫn có thể xảy ra và nang buồng trứng vẫn có thể được ghi nhận.

Ngay cả trong giai đoạn hậu mãn kinh, được định nghĩa là hơn 5 năm kể từ kỳ kinh cuối cùng, khi rụng khó có khả năng xảy ra, các nang đơn giản nhỏ vẫn có thể được phát hiện ở tới 20% phụ nữ.

Nang nang trứng (Nang noãn)

Đôi khi nang Graaf trội không rụng trứng và không thoái triển. Khi kích thước vượt quá 3 cm, nang được gọi là nang noãn.
Nang noãn thường có kích thước từ 3 đến 8 cm, nhưng có thể lớn hơn nhiều.
Trên siêu âm, nang noãn biểu hiện là nang đơn thùy, không có hồi âm, thành mỏng và nhẵn.
Không có nốt ngấm thuốc hay thành phần đặc nào khác, không có vách ngăn ngấm thuốc, và không có dịch cổ trướng vượt quá mức sinh lý.
Nang noãn thường tự thoái triển khi theo dõi.

Nang hoàng thể

Hoàng có thể được tái chế và chứa đầy dịch hoặc máu, tạo thành hoàng hoàng.
Các hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy một nang buồng trứng phức tạp nhỏ với mạch máu thành nang trên phân tích Doppler năng lượng.
Hình tròn đặc biệt của Doppler này được gọi là dấu hiệu ‘vòng lửa’.
Lưu ý, có hiện tượng xuyên âm tốt và không có mạch máu bên trong, phù hợp với nang hoàng thể đang thoái triển một phần.
Cần nhớ rằng phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai thường sẽ không hình thành hoàng thể, vì thuốc tránh thai ngăn chặn quá trình rụng trứng.
Mặt khác, việc sử dụng thuốc kích thích rụng trứng làm tăng nguy cơ hình thành nang hoàng thể.

Một trường hợp khác với hình ảnh điển hình của dấu hiệu ‘tỏ lửa’ trên siêu âm.
Trên tiêu bản giải phẫu bệnh, nang xuất huyết xẹp có thể được quan sát rõ ràng.

Nang hoàng thể trên MRI: hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang cho thấy nang hoàng thể đang thoái triển (mũi tên).
Đây là hình ảnh bình thường.
Buồng trứng phải cũng bình thường.

Nang buồng trứng xuất huyết

Khi nang Graaf hoặc nang noãn chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết (HOC) phức tạp được hình thành.
Trên siêu âm, nang buồng trứng xuất huyết biểu hiện là nang đơn thùy thành mỏng với các dải fibrin hoặc hồi âm mức thấp và xuyên âm tốt.
Trên MRI, nang xuất huyết tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1-FatSat trước tiêm thuốc tương phản từ, và giảm tín hiệu trên T2.
Không có mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler hoặc ngấm thuốc bên trong trên CT hay MRI.
Nang buồng trứng xuất huyết có độ dày thành thay đổi, và thường có thể thấy một số mạch máu theo chu vi.
Về lâm sàng, biểu hiện điển hình là đau cấp tính.
Tuy nhiên, nang buồng trứng xuất huyết cũng có thể là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Các hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều tổn thương buồng trứng phải đơn giản và một tổn thương phức tạp (mũi tên đỏ).
Tổn thương sau biểu hiện mức độ phản xạ thấp và không có dòng tín hiệu trên Doppler.
Lưu ý có xuyên âm tốt (mũi tên xanh).
Mẹo đặc biệt này gợi ý sự xuất hiện của nang xuất huyết.
Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.

Hình ảnh xung quanh T2W mặt cắt ngang và mặt cắt dọc của cùng một bệnh nhân.
Buồng phải chứa nhiều nang đơn giản tăng tín hiệu T2 với bờ biển mỏng và không có thành phần đặc biệt.
Trên hình mặt cắt ngang, có một tổn thương giảm tín hiệu T2, tức là nang phức tạp (mũi tên).
Có một lượng nhỏ dịch cổ trướng quanh buồng trứng phải, nhưng không đủ để gợi ý lo ngại về khả năng u tân sinh.

Trên chuỗi xung T1W không có kỹ thuật xóa mỡ, nang phức hợp tăng tín hiệu, tip ý thành phần mỡ hoặc máu.
Trên chuỗi xung T1W có kỹ thuật xóa mỡ, vết thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ vết thương chứa mỡ.
Sau khi tiêm Gd, không có ngấm thuốc, xác nhận đây là nang buồng trứng xuất huyết.
Lạc nội mạc tử cung dạng nang (nội mạc tử cung) cần được đưa ra để mong đợi phân tích.
Lưu ý rằng hình ảnh trừ (trừ) là tốt nhất để chứng minh sự vắng mặt của thuốc tổng hợp tăng tín hiệu trên dây xung T1W trước khi tiêm tương phản từ.

Các hình ảnh siêu âm cho thấy buồng trứng phải và trái: ở cả hai bên đều có hình ảnh trông giống như tổn thương đặc.
Tuy nhiên, có xuyên âm tốt, gợi ý chúng ta có thể đang đối mặt với các nang xuất huyết.
Trên siêu âm Doppler (không hiển thị) không có mạch máu.
Tiếp tục xem kết quả MRI.

Trên hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều tăng tín hiệu, gợi ý mỡ, máu hoặc dịch giàu protein.
Kỹ thuật xóa mỡ không làm giảm tín hiệu trong các tổn thương phức tạp này.
Trong một hình ảnh có kỹ thuật xóa mỡ tổng thể tương đối tốt, điều này loại trừ u quái chứa mỡ và xác nhận mẹo về dịch xuất huyết.

Trên hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều cho thấy hình ảnh ‘shading’ điển hình.
Độ tăng dần giảm dần tín hiệu T2 được cho là sự kết hợp của tốc độ tăng dần và nồng độ protein cùng sắt tăng dần về phần thấp của vết thương.
Không có ngấm thuốc trên hình ảnh trừ (sau tiêm Gd trừ trước tiêm Gd).
Một lần nữa, kỹ thuật trừ rất hữu ích trong các trường hợp như thế này: tăng tín hiệu do Gd gây ra trên nền hình ảnh trước tiêm thuốc vốn rất sáng sẽ rất khó nhận biết dù không có kỹ thuật này.

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) là loại nang hình thành khi mô nội mạc tử cung phát triển trong buồng trứng.
Bệnh ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể gây đau vùng chậu mạn tính liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
Buồng trứng bị tổn thương ở khoảng 75% bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung.

Trên siêu âm, hình ảnh lạc nội mạc tử cung có thể đa dạng, nhưng đại đa số (khoảng 95%) bệnh nhân biểu hiện hình ảnh điển hình là nang đồng nhất, giảm âm với tốc độ siêu âm lan tỏa.
Hiếm gặp hơn, tổn thương có thể không có echo, dễ nhầm lẫn với nang buồng trứng chức năng.
Endometrioma có thể có nhiều ngăn và có các vách ngăn mỏng hoặc thậm chí dày.

Ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, khi khảo sát kỹ có thể thấy các ổ tăng âm nhỏ bám vào thành nang.
Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là các cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
Điều quan trọng là cần phân biệt các ổ này với các nốt thành thực sự.
Khi có sự hiện diện của các ổ này, chẩn đoán endometrioma là rất có khả năng.

Hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy hình ảnh endometrioma điển hình với các ổ tăng âm ở thành.
Trên siêu âm Doppler, không ghi nhận tín hiệu mạch máu trong các ổ này (không hiển thị).

Trường hợp tiếp theo là hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy một tổn thương dạng nang có cấu trúc tăng âm.
Chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm: u nang buồng trứng có thành phần đặc, u quái dạng nang trưởng thành với nốt Rokitansky tăng âm, nang xuất huyết có cục máu đông và endometrioma có cục máu đông hoặc mảnh vụn.
Tiếp tục xem hình ảnh CT và MRI.

CT được chỉ định và cho thấy tổn thương tương tự, chủ yếu là dạng nang.
Khi cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho các nang không xác định được trên siêu âm, nên ưu tiên thực hiện MRI.
Hình chuỗi xung T2W bên phải tương quan tốt với hình siêu âm.
Trên chuỗi xung T2W, endometrioma điển hình biểu hiện dấu hiệu ‘shading’ (che khuất tín hiệu).

MRI xác nhận không có sự ngấm thuốc, khẳng định đây nhiều khả năng là mảnh vụn bên trong nang.

Trên MRI, thành phần xuất huyết sẽ làm cho endometrioma tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, endometrioma vẫn duy trì tín hiệu sáng.
Điều này trái ngược với u quái, cũng tăng tín hiệu trên T1W nhưng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ.
Luôn bao gồm chuỗi xung T1 có ức chế mỡ, vì điều này giúp phát hiện rõ hơn các tổn thương tăng tín hiệu T1 kích thước nhỏ.

Trường hợp tiếp theo là tổn thương buồng trứng một ngăn, giảm âm nhẹ với hiện tượng tăng âm phía sau.
Không ghi nhận tín hiệu mạch máu bên trong hay ở thành nang trên siêu âm Doppler.
Trên siêu âm, tổn thương này có thể là nang xuất huyết hoặc endometrioma.
Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

MRI theo dõi được thực hiện 6 tháng sau.
Các tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Tín hiệu sáng vẫn tồn tại trên chuỗi xung ức chế mỡ, xác nhận sự hiện diện của máu.
Có dấu hiệu shading trên T2W phù hợp với tổn thương xuất huyết.
Không có ngấm thuốc.
Mức dịch-dịch trong tổn thương buồng trứng phải cũng xác nhận bản chất dạng nang của tổn thương.
Việc các tổn thương vẫn tồn tại sau 6 tháng làm cho chẩn đoán endometrioma hai bên có khả năng cao hơn nhiều so với nang xuất huyết.

Hội chứng buồng trứng đa nang

Hội chứng Buồng trứng Đa nang (PCOS) còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal.
Chẩn đoán hình ảnh có thểxác nhậnhoặcgợi ýchẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

• 10 nang đơn giản ngoại vi trở lên
• Thường có hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’.
• Buồng trứng thường to, mặc dù ở 30% bệnh nhân buồng trứng có thể tích bình thường.

Những bệnh nhân này thường có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và các biểu hiện lâm sàng điển hình như rậm lông, béo phì, vô sinh, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam giới hoặc tăng nồng độ androgen trên xét nghiệm sinh hóa.

Bên trái là hình chuỗi xung T2W mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân có nồng độ androgen huyết thanh tăng cao.
Buồng trứng to và cho thấy nhiều nang đơn giản nhỏ phân bố ngoại vi. Tình trạng béo phì liên quan đến hội chứng này được thể hiện rõ qua lượng mỡ dồi dào, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W FSE.
Ở bệnh nhân này, MRI đãxác nhậnchẩn đoán PCOS.

Hội chứng quá kích buồng trứng – Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein)

Hội chứng quá kích buồng trứng là một tình trạng tương đối hiếm gặp.
Nguyên nhân do kích thích nội tiết tố quá mức bởi hCG, vì vậy thường xảy ra hai bên.
Kích thích nội tiết tố quá mức có thể xảy ra trong bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, PCOS hoặc ở bệnh nhân đang điều trị nội tiết tố.
Tình trạng này cũng có thể gặp trong thai kỳ, nhưng hiếm khi xảy ra trong thai kỳ đơn bình thường. Nếu có xảy ra trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
Trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
Kích thích nội tiết tố quá mức thường gặp hơn trong thai trứng, bệnh erythroblastosis fetalis hoặc đa thai.
Trên chẩn đoán hình ảnh, buồng trứng to – thường hai bên – với nang nhiều ngăn có thể thay thế hoàn toàn buồng trứng.
Tiền sử lâm sàng là yếu tố then chốt để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng.

Các hình siêu âm là của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi có nhiều nang buồng trứng. Buồng trứng còn lại không được hiển thị nhưng có hình ảnh tương tự.
Các yếu tố cần thiết để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng nằm ở tiền sử lâm sàng – một phụ nữ mang thai trẻ tuổi – và ở hình ảnh cuối cùng của tử cung, cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

Viêm vùng chậu (PID) với áp xe vòi trứng-buồng trứng

Áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA) thường phát sinh như một biến chứng của nhiễm trùng Chlamydia hoặc Gonorrhoeae lan từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên vòi trứng.

U nang buồng trứng lành tính

U quái nang trưởng thành với nốt Rokitansky hay nút bã nhờn

U quái nang trưởng thành

U quái nang trưởng thành, còn được gọi là nang bì (dermoid cyst), là một tổn thương buồng trứng lành tính rất thường gặp có thể có hình ảnh dạng nang.
Trong bối cảnh này, “trưởng thành” có nghĩa là lành tính, trái ngược với u quái chưa trưởng thành có tính chất ác tính.
U quái nang lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.
Trên hình ảnh học, tổn thương thường là đơn thùy (chiếm đến 90%) nhưng cũng có thể đa thùy, và xuất hiện hai bên trong khoảng 15% trường hợp.
Đến 60% trường hợp có thể chứa vôi hóa.
Thành phần nang là mỡ dạng lỏng, được tiết ra bởi các tuyến bã nhờn trong lớp lót nang.
Sự hiện diện của mỡ có giá trị chẩn đoán xác định.
Hình ảnh siêu âm đặc trưng là một khối dạng nang với một nốt thành đặc tăng âm, được gọi là nốt Rokitansky hay nút bã nhờn (hình).

Dấu hiệu “đỉnh tảng băng”

Trong một trường hợp khác, siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy dấu hiệu “đỉnh tảng băng”: bóng cản âm phía sau từ phần tăng âm của nang bì.
Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với hơi trong lòng ruột và tổn thương có thể bị bỏ sót.

Có thể quan sát thấy mức mỡ-dịch, do mỡ nổi trên dịch có tính chất nước hơn.
Nhiều đường hoặc dải tăng âm mảnh có thể được nhìn thấy, do tóc nổi trong khoang nang.
U quái nang trưởng thành, mặc dù lành tính, thường được phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xoắn buồng trứng tăng cao, đây là biến chứng thường gặp nhất liên quan đến tổn thương này.
Các biến chứng khác liên quan đến u quái bao gồm nhiễm trùng, vỡ nang (tự phát hoặc do chấn thương) và hiếm gặp hơn là thiếu máu tán huyết (hồi phục sau khi cắt bỏ).
Biến đổi ác tính có thể xảy ra nhưng cũng hiếm gặp (

Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang trên cùng bệnh nhân cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu với vách ngăn bên trong.
Vách ngăn được ghi nhận trong khoảng 10% các tổn thương này.
Trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
Điều này xác nhận thành phần mỡ và có giá trị chẩn đoán xác định u quái.

Hình ảnh CT cho thấy giảm tỷ trọng điển hình tương ứng với thành phần mỡ trong u quái nang bên phải.

U nang tuyến và u nang tuyến xơ

U nang tuyến (cystadenoma) và u nang tuyến xơ (cystadenofibroma) cũng là các u buồng trứng lành tính thường gặp. Chúng có thể thuộc loại thanh dịch hoặc chất nhầy.
Trên hình ảnh học, u nang tuyến thanh dịch thường là đơn thùy và không có âm vang, có thể trông giống như một nang đơn giản.
U nang tuyến chất nhầy thường là đa thùy với vách ngăn mỏng ( Các thùy có thể chứa dịch phức tạp do mảnh vụn chứa protein hoặc xuất huyết, hoặc cả hai.
Sự hiện diện của các nhú nội nang cần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính giáp ranh hoặc ung thư biểu mô nang tuyến.

Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy nang buồng trứng trái ưu thế kích thước 5,1×5,2 cm.
Nang không có âm vang và không thấy vách ngăn.
Ngoài ra không có cổ trướng.
Tuy nhiên, có một nốt ở thành sau không ghi nhận dòng chảy trên Doppler.
Đây có thể là nang nang trứng với một ít mảnh vụn, nhưng không thể loại trừ u nang tân sinh.
Khuyến cáo đánh giá thêm bằng MRI.

Hình ảnh chuỗi xung T2W trên cùng bệnh nhân cho thấy các vách ngăn mỏng có ngấm thuốc (cũng như các xảo ảnh do chuyển động không nên nhầm lẫn với vách ngăn).
Không có nốt u, không có hạch bạch huyết to hay tổn thương phúc mạc.
Chỉ có một lượng nhỏ cổ trướng.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến.

Trường hợp tiếp theo là một tổn thương dạng nang khác.
Trên thành sau phát hiện một nốt thành đặc, vô mạch.
Không có dấu hiệu thứ phát của ác tính.
Tiếp tục đánh giá bằng MRI.

Năm năm sau, tổn thương đã lớn hơn.
Hình ảnh T2W mặt cắt ngang cho thấy tổn thương nang phức tạp buồng trứng trái, với một nốt đặc ở thành sau.
Trên chuỗi xung T1W-FatSat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn mỏng và nốt thành ngấm thuốc nhẹ.
Dựa trên các đặc điểm này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương ác tính.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

Trường hợp tiếp theo là siêu âm qua thành bụng cho thấy một khối nang đa thùy bên trái.
Hình ảnh này gợi ý u nang tân sinh buồng trứng nhưng không xác định được buồng trứng.

Enable Scroll
Disable Scroll

Cuộn qua các hình ảnh

Enable Scroll
Disable Scroll

Cuộn qua các hình ảnh

CT trên cùng bệnh nhân cho thấy một khối nang đa thùy tiếp giáp bàng quang, có liên quan đến tĩnh mạch buồng trứng trái (mũi tên).
Có các vách ngăn dày và thành dày không đều.
Dựa trên hình ảnh CT này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương buồng trứng ác tính.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

Các u nang buồng trứng ác tính

Cần nhớ rằng, vai trò của chẩn đoán hình ảnh không phải là xác định bản chất mô học của tổn thương, mà là phân biệt tổn thương lành tính với ác tính và định hướng các quyết định xử trí tiếp theo.
Các ví dụ được đưa ra ở đây nhằm minh họa các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính, không phải là hướng dẫn để xác định loại mô học của tổn thương.

Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng

Siêu âm cho thấy một khối đặc-nang phức tạp ở buồng trứng trái, và một khối đặc-nang phức tạp khác có kích thước rất lớn ở nửa chậu hông phải.

CT của cùng bệnh nhân cho thấy một khối đặc-nang phức tạp với các vách dày có ngấm thuốc ở buồng trứng phải.
Các đặc điểm này rất nghi ngờ cho một u nang buồng trứng ác tính.
Ngoài ra còn có hạch bạch huyết to hai bên (mũi tên).

Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng.
Đây là loại ung thư buồng trứng thường gặp nhất.

Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy buồng trứng

Siêu âm cho thấy một tổn thương nang đa thùy kích thước rất lớn ở vùng phần phụ phải.
Một số thùy không có âm vang. Các thùy khác chứa âm vang mức độ thấp đồng nhất, phù hợp với thành phần giàu protein như xuất huyết hoặc trong trường hợp này là chất nhầy. Các vách ngăn mỏng, ngoại trừ các vách phía sau có vẻ dày hơn một phần do độ phân giải hình ảnh thấp hơn ở độ sâu lớn. Các vách ngăn không có mạch máu. Không có thành phần đặc. Không có cổ trướng.
Mặc dù không có thành phần đặc và không có mạch máu trên siêu âm Doppler màu, kích thước lớn và hình thái đa thùy của tổn thương này vẫn nghi ngờ cho một u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.

CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các đặc điểm tương tự. Các thùy có tỷ trọng khác nhau, phù hợp với hàm lượng protein khác nhau.
Không có cổ trướng, không có tổn thương cấy ghép phúc mạc và không có hạch bạch huyết to.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy có tiềm năng ác tính thấp.

Bệnh phẩm của ung thư biểu mô tuyến nang nhầy

Các vách ngăn mỏng, tương đối ít mạch máu, không có thành phần đặc rõ ràng, không có cổ trướng và ung thư biểu mô phúc mạc, cũng như không có xâm lấn, gợi ý một tổn thương có tiềm năng ác tính thấp (LMP).
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chẩn đoán này không thể được xác lập chỉ dựa trên các đặc điểm hình ảnh đơn thuần.
Đặc biệt, sự vắng mặt của xâm lấn vào mô đệm buồng trứng không thể được đánh giá một cách đáng tin cậy trên hình ảnh.

Ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung

Trên siêu âm, cả hai buồng trứng đều to rõ rệt và chứa các thành phần nang với các thành phần đặc trong lòng nang (mũi tên).
Các tổn thương đặc-nang phức tạp, kết hợp với tính chất hai bên, rất nghi ngờ cho u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.
Một lần nữa, vai trò của chẩn đoán hình ảnh là xác nhận sự hiện diện của tổn thương và kết luận rằng đây không phải là tổn thương có thể được phân loại chắc chắn là lành tính, cũng không phải là tổn thương có thể theo dõi an toàn: cần phải có hành động can thiệp.

CT của cùng bệnh nhân xác nhận các tổn thương đặc-nang phức tạp hai bên kích thước lớn, phồng vào ổ bụng.
Mục đích của CT không phải là xác nhận những gì đã biết từ siêu âm, mà là để phân giai đoạn bệnh.
Dựa trên CT (hoặc MRI), không thể xác định loại mô học của khối u.
Điều này không có ý nghĩa quyết định. Bệnh nhân này sẽ được phẫu thuật.
Đối với các u biểu mô – nhóm u ác tính buồng trứng thường gặp nhất – ngay cả sau phẫu thuật, phân loại mô học chính xác của khối u ít quan trọng hơn nhiều đối với tiên lượng so với các yếu tố như giai đoạn FIGO, độ biệt hóa khối u và mức độ thành công của phẫu thuật trong việc loại bỏ toàn bộ bệnh.

Đối với bệnh nhân này, các đặc điểm quan trọng được thể hiện trên hình bên trái.
Có một tổn thương cấy ghép phúc mạc.

Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung.

Di căn dạng nang đến buồng trứng

Mặc dù di căn đến buồng trứng thường có dạng đặc – chẳng hạn như di căn Krukenberg – di căn buồng trứng dạng nang vẫn có thể xảy ra.
Hình CT cho thấy các khối nang phức tạp ở cả hai buồng trứng.
Mặc dù ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch có thể xuất hiện hai bên, nhưng loại này thường có dạng đơn thùy hơn là đa thùy.
Hầu như không nhìn thấy một phần của ung thư đại trực tràng dạng vòng nhẫn (mũi tên xanh).
Nhìn thấy rõ ràng là các tổn thương cấy ghép dạng nang trên phúc mạc phản chiếu (mũi tên đỏ). Đây là các tổn thương di căn buồng trứng dạng nang của ung thư đại trực tràng. Đây là một đặc điểm hình ảnh không thường gặp.