Viêm ruột thừa vẫn là cấp cứu bụng thường gặp nhất ở các nước phương Tây. Nguy cơ mắc viêm ruột thừa trong suốt cuộc đời là 8%, và hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 300.000 người phải phẫu thuật cắt ruột thừa.

Chẩn đoán lâm sàng có thể rất khó khăn, và trước khi Siêu âm và CT ra đời, tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (không có viêm) vào khoảng 30%, trong khi đó, việc trì hoãn phẫu thuật cần thiết ban đầu cũng không phải là hiếm gặp.

Hình ảnh Siêu âm này cho thấy ruột thừa viêm trên mặt cắt ngang (trái) và mặt cắt dọc (phải). Chương về Siêu âm trong viêm ruột thừa này được biên soạn dành cho tất cả những ai tham gia tích cực vào công tác Siêu âm bụng cấp cứu.

Ruột thừa là một ống tận cùng mù với lòng ống hẹp.
Ruột thừa chứa phân và dễ bị tắc nghẽn.

• Trong 35% trường hợp, sỏi phân (mũi tên) được tìm thấy tại vị trí tắc nghẽn.
• Trong 65% trường hợp còn lại, không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng gây tắc nghẽn cơ học (đầu mũi tên).

Khi tắc nghẽn xảy ra, trong vòng vài giờ, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên do niêm mạc ruột thừa tiếp tục bài tiết dịch nhầy.
Khi áp lực này vượt quá áp lực trong các mạch máu của thành ruột thừa, hoại tử thiếu máu cục bộ có thể xảy ra, khiến niêm mạc mất khả năng phòng vệ trước các vi khuẩn hiện diện trong lòng ruột thừa.

Tùy thuộc vào phản ứng viêm của cơ chế bảo vệ cơ thể, chuỗi bệnh lý gồm tắc nghẽn – tăng áp lực – hoại tử thiếu máu cục bộ – tấn công vi khuẩn kèm thủng sẽ dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Biểu hiện này có sự biến thiên rộng, từ viêm ruột thừa mức độ nhẹ tự khỏi cho đến viêm ruột thừa thủng đe dọa tính mạng, và tất cả các mức độ trung gian.

Ở bệnh nhân rất gầy này với viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm, siêu âm cho thấy hình ảnh giãn đoạn xa của ruột thừa.

Trên mặt phẳng A, siêu âm Doppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch máu mạnh ở thành ruột thừa; tuy nhiên trên mặt phẳng B, không quan sát thấy mạch máu trong thành ruột thừa do áp lực trong lòng cao.

Lưu ý hình ảnh ruột thừa giãn, tròn, không thể ép xẹp trong mặt phẳng B, phồng vào thành bụng khi ấn (đầu mũi tên), với tín hiệu mạch máu chỉ còn ở vùng mạc treo ruột thừa có mỡ xung quanh.

Diễn tiến tự nhiên của viêm ruột thừa không được điều trị được phản ánh trong bảng này.
Tỷ lệ tử vong chính xác trong thời kỳ trước khi có phẫu thuật và kháng sinh không được biết rõ, nhưng có thể vào khoảng 10 – 20%.
Ngày nay, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa đã giảm xuống còn khoảng 0,1%, chủ yếu nhờ phẫu thuật sớm, kháng sinh và chẩn đoán tốt hơn: siêu âm, CT, MRI và đặc biệt là giá trị xét nghiệm CRP.

Lưu ý rằng trong khoảng một trong năm trường hợp, tắc nghẽn ruột thừa được giải phóng ở giai đoạn sớm.
Điều này dẫn đến viêm ruột thừa tự khỏi, một thể bệnh sẽ được thảo luận ở phần sau.

Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa là đau bụng (bán) cấp tính, khởi phát ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn (= giai đoạn đau tạng).
Sau 4 đến 6 giờ, cơn đau di chuyển xuống hố chậu phải (HCP), nơi viêm phúc mạc khu trú phát triển. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể rất không điển hình và dễ gây nhầm lẫn, và dấu hiệu duy nhất hằng định là đau bụng cấp tính hoặc bán cấp tính.

Chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa thường khó khăn, hay bị chẩn đoán sai và bỏ sót trong giai đoạn đầu, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết hoặc trì hoãn điều trị không đúng chỉ định.
Trước khi có Siêu âm và CT, tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (không có viêm) được ghi nhận trong y văn là 28% (Pieper R. Acta Chir Scand 1982;148: 51-62), trong khi tỷ lệ chậm trễ chẩn đoán trong bệnh viện xảy ra ở khoảng 20% trường hợp. Siêu âm, CT cùng với xét nghiệm CRP đã giúp giảm cả hai tỷ lệ này xuống còn khoảng 5%.

Trong chẩn đoán viêm ruột thừa, các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị nhất là số lượng bạch cầu (WBC – White Blood Cell Count) và CRP (C-Reactive Protein – Protein phản ứng C).
Trong giai đoạn viêm ruột thừa cấp tính sớm, WBC tăng nhanh trong vòng vài giờ và thường trở về bình thường sau 12 – 24 giờ.
CRP vẫn trong giới hạn bình thường trong 6-12 giờ đầu, sau đó tăng dần, với các giá trị – tùy thuộc vào mức độ phản ứng viêm – dao động từ 30 đến 500 (mg/l).

Ở bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ mà CRP vẫn bình thường, khả năng viêm ruột thừa là rất thấp.
Ngoại lệ duy nhất là viêm ruột thừa tự thoái lui. Việc đối chiếu cẩn thận giữa tiền sử bệnh, kết quả xét nghiệm và hình ảnh Siêu âm là yếu tố then chốt.

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác chủ yếu có giá trị trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa.

Các đặc điểm siêu âm của ruột thừa bình thường được trình bày trong mục “Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường”. Việc phân biệt ruột thừa viêm với ruột thừa bình thường thường khá dễ dàng trong hầu hết các trường hợp.

Ruột thừa bình thường – có thể quan sát thấy trong 20-30% trường hợp.

Ruột thừa viêm – có thể quan sát thấy trong 80-90% trường hợp.

Có sự chồng lấp về đường kính giữa ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm:

• Ngưỡng cắt ≥ 7 mm – 7% ruột thừa là bình thường.
• Ngưỡng cắt ≥ 6 mm – 27% ruột thừa là bình thường.

Đường kính ruột thừa của ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm trên CT cho thấy sự chồng lấp thậm chí còn lớn hơn.

Giải thích cho hiện tượng này được trình bày trong “Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường”.

Hai cá nhân không có triệu chứng với ruột thừa kích thước lớn, chứa đầy phân nhưng không viêm, được minh họa qua siêu âm và CT.

Lưu ý sự vắng mặt hoàn toàn của mô mỡ viêm xung quanh ở cả hai trường hợp.

Hình ảnh điển hình của ruột thừa viêm:

• mất nhu động
• cấu trúc phân lớp đồng tâm
• không thể ép xẹp
• đầu tận cùng bịt kín
• cấu trúc hình xúc xích
• ở vị trí cố định, thường tại vị trí đau tối đa
• đường kính tối đa trung bình là 11 mm (dao động từ 6 đến 25 mm)
• trong 35% trường hợp, sỏi phân trong lòng ruột thừa (mũi tên) được tìm thấy tại vị trí tắc nghẽn

Trong 6-12 giờ đầu, lòng ruột thừa giãn rộng rõ rệt với thành mỏng và chưa có hiện tượng viêm mô mỡ xung quanh.

Bệnh nhân này nhập viện với cơn đau quanh rốn dữ dội, cấp tính kéo dài 4 giờ và không có đau khu trú tại vị trí ruột thừa giãn (giai đoạn đau tạng).

Lưu ý hiện tượng phồng của ruột thừa căng vào thành bụng (đầu mũi tên) trong khi ép.

Những ruột thừa này dễ bị bỏ sót trong quá trình khám siêu âm, do không có đau khu trú và không có hiện tượng viêm mô mỡ.
Hơn nữa, những bệnh nhân này thường được cho về nhà mà không được siêu âm hay CT, vì các triệu chứng đau tạng của họ được diễn giải và điều trị như “vấn đề dạ dày hoặc túi mật”.

Mô mỡ viêm

Mô mỡ đầu tiên bị ảnh hưởng trong viêm ruột thừa là mạc treo ruột thừa (meso-appendix).

Mạc treo ruột thừa bình thường có thể được nhận diện khi được bao quanh bởi một ít dịch trong phúc mạc như ở bệnh nhân này, và có đặc điểm tăng âm vừa phải, mềm mại và dễ ép xẹp.

Khoảng 4-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tình trạng viêm bắt đầu ảnh hưởng đến mạc treo ruột thừa, khiến nó to hơn, tăng âm hơn và không thể ép xẹp (đầu mũi tên).

Sự sản xuất fibrin tiếp theo trên bề mặt thanh mạc gây ra viêm phúc mạc khu trú, dẫn đến hiện tượng chuyển đau điển hình từ vùng quanh rốn hoặc thượng vị sang hố chậu phải.

Điều thú vị là trong giai đoạn sớm của viêm mô mỡ, siêu âm nhạy hơn CT.

Ở bệnh nhân này với đau hố chậu phải kéo dài 18 giờ, CT chỉ cho thấy hình ảnh thâm nhiễm mỡ tối thiểu xung quanh ruột thừa 8,5 mm (mũi tên).

Siêu âm với kỹ thuật ép có kiểm soát đã cho thấy rõ ràng mô mỡ viêm tăng âm, không thể ép xẹp (đầu mũi tên) xung quanh ruột thừa.

Ở giai đoạn muộn hơn của quá trình bệnh, mô mỡ xung quanh ruột thừa có xu hướng tăng thể tích.

Đây là mạc nối mỡ đã di chuyển về phía ruột thừa trong nỗ lực bao bọc tình trạng thủng sắp xảy ra.

Ép ngắt quãng từ từ là cách tốt nhất để xác định mô mỡ viêm không thể ép xẹp.

Việc ép các quai ruột nằm ở phía trước cũng giúp giảm ảnh hưởng tiêu cực của hơi trong lòng ruột.

Cuối cùng, các quai ruột lân cận và mạc treo của chúng cũng bị cuốn vào quá trình bao bọc tổn thương.
Ở bệnh nhân này, siêu âm cho thấy lượng lớn mô mỡ viêm (*) và hồi tràng dày thành, biểu hiện quá trình bao bọc thành công tình trạng thủng (sắp xảy ra) của ruột thừa (mũi tên).
Lưu ý sỏi phân vôi hóa (mũi tên trên CT) trong ruột thừa ở mức cao hơn.

Quá trình “bao bọc” này càng kéo dài, việc cắt ruột thừa sẽ càng khó khăn hơn.
Vấn đề nan giải này được thảo luận trong chương “khối ruột thừa”.

Cấu trúc phân lớp thành ruột thừa

Bờ giảm âm không đều, bất đối xứng và mất cấu trúc phân lớp thành ruột thừa là dấu hiệu gợi ý thủng hoặc thủng sắp xảy ra.

Ở giai đoạn này luôn có mô mỡ viêm phong phú (đầu mũi tên).

Cấu trúc phân lớp thành ruột thừa càng bị tổn thương nhiều, khả năng thủng càng cao.

Dấu hiệu đầu tiên là những thay đổi giảm âm trong lớp dưới niêm mạc tăng âm.

Việc dự đoán thủng dựa trên hình ảnh siêu âm không thực sự đáng tin cậy và có ít hệ quả điều trị tại thời điểm đó.

Dịch tự do

Một lượng nhỏ dịch trong phúc mạc giảm âm (*) có ít giá trị chẩn đoán và có thể gặp trong cả viêm ruột thừa cấp chưa thủng (trái) lẫn viêm ruột thừa thủng (mũi tên) (giữa), nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân có ruột thừa bình thường (phải).

Lượng dịch lớn hơn, đặc biệt nếu khu trú và/hoặc đục, thường kèm theo liệt ruột khu trú hoặc toàn thể, là dấu hiệu nghi ngờ thủng.

Thông thường những bệnh nhân này có tình trạng nặng, đau nhiều và CRP tăng cao.

Ở người phụ nữ 56 tuổi này với CRP 180, siêu âm phát hiện dịch trong phúc mạc đục (*) và có thể thấy ruột thừa viêm với sỏi phân (mũi tên).

CT xác nhận hai sỏi phân ở hố chậu phải với hình ảnh khí bất thường, nghi ngờ viêm ruột thừa thủng.

Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm xác nhận dịch mủ.

Phẫu thuật cấp cứu phát hiện viêm ruột thừa thủng với nhiễm bẩn mủ bốn góc phần tư ổ bụng.

Tăng sinh mạch máu

Như đã đề cập trước đó, sự tưới máu thành ruột thừa ban đầu giảm do áp lực trong lòng ruột thừa tăng cao.
Tuy nhiên, áp lực cao này sẽ giảm nhanh trở lại do niêm mạc ruột thừa bệnh lý không còn khả năng duy trì sản xuất dịch bình thường.
Kết quả là, kết hợp với đáp ứng viêm mạnh mẽ, tình trạng tăng sinh mạch máu phản ứng mạnh sẽ xảy ra nhanh chóng: đầu tiên trong mô mỡ xung quanh và ngay sau đó cả trong thành ruột thừa.
Vì đây là thời điểm bệnh nhân thường tìm kiếm sự trợ giúp y tế, đây là hình ảnh siêu âm quen thuộc nhất của ruột thừa viêm.

Dấu hiệu gián tiếp của viêm ruột thừa

Ở những bệnh nhân không thể quan sát được ruột thừa trên siêu âm và cũng không tìm thấy bệnh lý thay thế nào, các dấu hiệu gián tiếp của viêm ruột thừa có thể hữu ích.

Phác đồ xử trí bệnh nhân đau bụng cấp tại Hà Lan có nền tảng khoa học vững chắc (Bảng) (Lameris et al. BMJ 2009;338: b2431).

CRP, bạch cầu máu (WBC) cũng như đánh giá lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn giữa chụp CT bổ sung và theo dõi chờ đợi.

Siêu âm trước, CT sau.

Bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa thường còn tương đối trẻ, do đó việc bắt đầu bằng siêu âm ở hầu hết các trường hợp là hợp lý.

Ở người phụ nữ mang thai 11 tuần này, siêu âm xác nhận thai trong tử cung còn nguyên vẹn đồng thời phát hiện viêm ruột thừa cấp.
Lưu ý sự khác biệt về thang đo cm.

Phẫu thuật nội soi cắt bỏ ruột thừa viêm đã được thực hiện thành công.

CT khi siêu âm không kết luận được

Ở hầu hết bệnh nhân có kết quả siêu âm không kết luận được và nghi ngờ viêm ruột thừa cao, CT là bước tiếp theo.
Một điều kiện thuận lợi cho CT là những bệnh nhân này thường béo phì.
CT về nguyên tắc được thực hiện có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Nếu bệnh nhân cao tuổi có đau dữ dội với chẩn đoán phân biệt rộng, có thể bổ sung CT ba thì và thậm chí CT ngực.

Tại bệnh viện chúng tôi, trong tổng số bệnh nhân chụp CT vì đau bụng cấp, khoảng 15% được chỉ định chụp CT ngực trong vòng 24 giờ, và ngược lại.

Trong trường hợp suy thận, CT không tiêm thuốc cản quang vẫn có thể cho kết quả chẩn đoán như ở ba bệnh nhân này.

Nếu CT không tiêm thuốc cản quang không đủ để chẩn đoán, hãy lặp lại CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau khi chức năng thận được cải thiện.

Khi cả siêu âm và CT đều được thực hiện, điều quan trọng là phải tích hợp kết quả siêu âm và CT vào một báo cáo kết hợp thống nhất.

Sự kết hợp giữa siêu âm và CT tùy chọn có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa, và tỷ lệ không kết luận được thấp hơn 1% ở các bệnh nhân nghi ngờ cao (khoảng 2 đến 3 bệnh nhân mỗi năm tại bệnh viện chúng tôi).

Trong những trường hợp đó, siêu âm và/hoặc CT lặp lại cũng như nội soi ổ bụng chẩn đoán sẽ hữu ích.

CT trước, siêu âm sau

Khi vì lý do nào đó CT được chọn là phương tiện chẩn đoán đầu tiên, siêu âm sau CT cũng có thể hữu ích.

Ở người phụ nữ cao tuổi này với đau bụng không điển hình và suy thận, CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh ruột thừa nghi ngờ viêm.

Siêu âm tập trung với đầu dò tần số cao xác nhận ruột thừa nằm ở phía trước bụng đang trong tình trạng viêm.

Ở bệnh nhân béo phì này, CT xác định một ruột thừa nằm sâu, có thể đang viêm (mũi tên) ở khoảng cách 11 cm tính từ da.

Siêu âm tập trung với kỹ thuật ép dần (graded compression) đã rút ngắn khoảng cách này xuống còn < 3 cm, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao, qua đó cho thấy ruột thừa không thể ép xẹp và đang trong tình trạng viêm (mũi tên).

Ở người đàn ông trẻ này, ruột thừa không thể xác định được trên CT do thiếu mỡ trong ổ bụng.

Siêu âm dễ dàng xác định được ruột thừa bình thường.

Siêu âm không quan sát được ruột thừa: các mẹo và lưu ý

Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến kết quả siêu âm âm tính giả là bỏ sót ruột thừa đang viêm.
Vấn đề lớn nhất là không quan sát được ruột thừa. Ở bệnh nhân người lớn, các số liệu được trình bày như sau (Bảng).

Trong tay các bác sĩ có kinh nghiệm, ruột thừa đang viêm có thể được quan sát thấy trong 80-90% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.

Dưới đây là các bẫy dẫn đến việc không quan sát được ruột thừa và cách khắc phục.

Viêm ruột thừa sau manh tràng

Ruột thừa thường được tìm thấy tại vị trí đau nhất khi ấn.

Trong viêm ruột thừa sau manh tràng (mũi tên), manh tràng thường bị đẩy về phía trong bởi đầu dò siêu âm, khiến ruột thừa (mũi tên) có vẻ nằm ở phía bên ngoài manh tràng thay vì phía sau nó.

Một khả năng khác để quan sát ruột thừa trong viêm ruột thừa sau manh tràng là đặt đầu dò ở vùng hông phải, nhờ đó tránh được manh tràng chứa đầy hơi và phân.

Một mẹo khác trong viêm ruột thừa sau manh tràng là dùng tay trái đẩy ruột thừa đang viêm (mũi tên) về phía đầu dò.

Để tìm ruột thừa, trước tiên có thể hữu ích khi xác định van hồi manh tràng (xem thêm Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường).

Gốc ruột thừa thường được tìm thấy cách đó 3 cm về phía đuôi, nơi nó xuất phát từ cực manh tràng ở mặt trong.

Vấn đề lớn nhất đối với siêu âm là ruột thừa nằm sâu trong tiểu khung.

Ở người phụ nữ mang thai và béo phì này, một ruột thừa có thể đang viêm (mũi tên kèm dấu hỏi) được quan sát thấy khi ấn mạnh sâu xuống vùng tiểu khung.

Siêu âm qua đường âm đạo tiếp theo cho thấy một ruột thừa đang viêm chứa đầy mủ, nằm trong vòng 1 cm so với đầu dò âm đạo.

Hơi trong lòng ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác định ruột thừa đang viêm (đầu mũi tên).

Thành ruột thừa giảm âm và lớp mỡ xung quanh đang viêm (*) cho thấy rõ ràng có viêm ruột thừa.

Một bẫy khác là viêm đầu ruột thừa, trong đó tình trạng viêm chỉ khu trú ở đầu xa của ruột thừa.

Nếu chỉ quan sát được phần gần bình thường (mũi tên trong A), trong khi đầu xa (mũi tên trong B) bị che khuất bởi hơi ruột, có thể dẫn đến chẩn đoán âm tính giả. (a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu)

Sự hiện diện của liệt ruột toàn thể là dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa thủng, và nếu không quan sát được ruột thừa đang viêm, chụp CT là bắt buộc, đồng thời để loại trừ các bệnh lý khác.

Người đàn ông 66 tuổi này nhập viện với đau bụng dữ dội kèm viêm phúc mạc toàn thể và CRP 550.
Siêu âm chỉ phát hiện quai ruột non giãn, CT được thực hiện với nghi ngờ thiếu máu mạc treo.

CT cho thấy viêm ruột thừa (mũi tên) với đầu ruột thừa thủng và nhiễm bẩn bốn góc phần tư của khoang phúc mạc.

Nhầm lẫn ruột thừa đang viêm với ruột thừa bình thường

Ở 7% bệnh nhân viêm ruột thừa, ruột thừa đang viêm có đường kính trên siêu âm nhỏ hơn 7 mm.

Nếu có tăng sinh mạch máu và mỡ xung quanh đang viêm, đồng thời bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, đây thường là trường hợp viêm ruột thừa tự khỏi (xem Viêm ruột thừa: các dấu hiệu siêu âm).

Người đàn ông trẻ này có triệu chứng thuyên giảm nhanh tại thời điểm siêu âm, với CRP 1 và bạch cầu 9.

Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được thực hiện và kết quả mô bệnh học xác nhận viêm ruột thừa cấp thông thường.

Trong viêm ruột thừa giai đoạn muộn, ruột thừa đang viêm (mũi tên) có thể có đường kính rất nhỏ, do đã thoát dịch vào một ổ áp xe.

Trong hai trường hợp này, các dấu hiệu siêu âm thứ phát gồm ổ tụ mủ và mỡ xung quanh đang viêm giúp gợi ý chẩn đoán đúng.

Chẩn đoán nhầm sang một bệnh lý khác

Ở một số bệnh nhân, các dấu hiệu siêu âm có thể gợi ý một bệnh lý khác, trong khi thực tế bệnh nhân đang bị viêm ruột thừa.
Đây rõ ràng là một bẫy nguy hiểm.

Ở bệnh nhân 16 tuổi này với đau hố chậu phải, các hạch bạch huyết mạc treo to được bao quanh bởi một ít mỡ đang viêm (*) là dấu hiệu siêu âm duy nhất và không xác định được ruột thừa.

CT xác nhận các hạch to (đầu mũi tên), nhưng phát hiện thêm ruột thừa đang viêm (mũi tên), xuất phát từ manh tràng ở vị trí sâu trong tiểu khung.

Bệnh nhân trẻ bị viêm ruột thừa cấp thường có hạch bạch huyết mạc treo to thứ phát.

Viêm hạch bạch huyết mạc treo

Nếu hạch bạch huyết mạc treo to là dấu hiệu siêu âm duy nhất ở bệnh nhân trẻ có đau hố chậu phải, có thể xem xét chẩn đoán viêm hạch bạch huyết mạc treo do virus.

Tuy nhiên, bắt buộc phải xác định chắc chắn ruột thừa bình thường (mũi tên), vì hạch to có thể là thứ phát do viêm ruột thừa.

Viêm hồi manh tràng / viêm hồi đại tràng do nhiễm trùng

Một bẫy khác là khi quan sát thấy dày thành thứ phát của hồi tràng hoặc đại tràng phải, nhưng bỏ sót viêm ruột thừa là nguyên nhân nền.

Ở bệnh nhân này, ban đầu dày thành đại tràng lớp dưới niêm mạc được diễn giải là viêm hồi đại tràng do nhiễm trùng bởi Campylobacter hoặc Salmonella.

Đặt đầu dò ở vùng hông phải cho thấy ruột thừa đang viêm (mũi tên) được bao quanh bởi mỡ đang viêm (*).
Sự hiện diện của mỡ đang viêm tự nó là dấu hiệu then chốt, vì đây là dấu hiệu không bao giờ gặp trong viêm đại tràng do nhiễm trùng.

Ở hai bệnh nhân này, ban đầu dày niêm mạc hồi tràng đoạn cuối là dấu hiệu siêu âm duy nhất được diễn giải là viêm hồi tràng do Crohn hoặc viêm hồi tràng do nhiễm trùng.

Siêu âm lần hai phát hiện viêm ruột thừa (mũi tên) là nguyên nhân nền gây dày thành thứ phát của hồi tràng lân cận.

Nang buồng trứng phải

Một bẫy khác là chẩn đoán nhầm sang một bệnh lý phụ khoa khác, trong khi thực tế bệnh nhân đang bị viêm ruột thừa.

Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được quan sát thấy và được cho là nguyên nhân gây triệu chứng hố chậu phải.

Tuy nhiên, tìm kiếm thêm đã phát hiện viêm ruột thừa cấp, nang buồng trứng chỉ là phát hiện tình cờ gây nhầm lẫn.

Viêm túi thừa manh tràng

Ở người đàn ông trẻ này, một sỏi phân (mũi tên) bám vào manh tràng được diễn giải là viêm túi thừa manh tràng.

Ban đầu bệnh nhân được điều trị bảo tồn, nhưng sau 24 giờ triệu chứng xấu đi và bệnh nhân được phẫu thuật.

Trong phẫu thuật phát hiện viêm ruột thừa thủng với sỏi phân ở gốc ruột thừa.

Trong trường hợp này, chụp CT chắc chắn đã giúp thực hiện chẩn đoán phân biệt quan trọng này.

Chẩn đoán dương tính giả trên Siêu âm

Ở trẻ nhỏ, ruột thừa bình thường có thể có kích thước lớn do tình trạng tăng sản mô lymphoid nổi bật ở lớp niêm mạc sâu.

Ở trẻ 6 tuổi không có triệu chứng này, siêu âm phát hiện ruột thừa có kích thước lớn.

Lưu ý rằng có thể nhận diện được các lớp cấu trúc giải phẫu bình thường của ruột thừa.

Bệnh Crohn

Nhầm lẫn giữa ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm cũng có thể xảy ra khi ruột thừa bị dày thứ phát do một bệnh lý khác kèm theo.

Các hình ảnh này, dù đã được chụp cách đây 30 năm, vẫn còn giá trị minh họa.
Ở người đàn ông trẻ này với nghi ngờ viêm ruột thừa, cả hồi tràng lẫn ruột thừa (mũi tên) đều bị dày thành, do bệnh Crohn hồi manh tràng, có ảnh hưởng đến cả ruột thừa.

Chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn và cho thấy hình ảnh đổ đầy thuốc không đều ở ruột thừa, chứng tỏ đây là trường hợp viêm ruột thừa do Crohn không do tắc nghẽn.

Mức độ tổn thương ruột thừa (mũi tên) thay đổi trong bệnh Crohn hồi manh tràng:

• Không tổn thương (trái),
• Tổn thương nhẹ (đầu mũi tên) (giữa)
• Tổn thương nặng, với nhiều mô mỡ viêm * (phải)

Bệnh nhân này có tiền sử cắt ruột thừa phức tạp với hình thành áp xe 4 năm trước, sau đó có các triệu chứng tái phát từng đợt.

Siêu âm hiện tại cho thấy viêm hồi tràng do Crohn với một đường rò (*) hướng về phía cực manh tràng.
CT và chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn (đầu mũi tên) và đường rò (mũi tên) từ hồi tràng đến cực manh tràng.

Sau khi cắt đoạn hồi manh tràng, bệnh nhân không còn triệu chứng trong ít nhất 15 năm.

Ung thư manh tràng

Trong ung thư manh tràng, các biểu hiện lâm sàng không điển hình có thể dẫn đến chậm trễ nghiêm trọng trong chẩn đoán, do nhầm lẫn với “khối ruột thừa”.

Hình ảnh siêu âm và CT có thể làm tăng thêm sự nhầm lẫn, khi cho thấy hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa do khối u xâm lấn tắc nghẽn vào gốc ruột thừa.

Tắc nghẽn do khối u hiếm khi dẫn đến viêm ruột thừa cấp tính điển hình.

Enable Scroll
Disable Scroll

Enable Scroll
Disable Scroll

Đây là bệnh nhân nữ 79 tuổi với đau âm ỉ vùng hố chậu phải kéo dài sáu tuần.

Xét nghiệm máu bình thường.

CT cho thấy ung thư manh tràng kích thước lớn với hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa.
Không có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh.

Bệnh nhân nam 73 tuổi đến khám với ba tuần đau âm ỉ vùng hố chậu phải và CRP 45.

Siêu âm phát hiện ruột thừa kích thước lớn (mũi tên) với lòng giãn chứa dịch nhầy và tương đối ít mô mỡ viêm (*).

Cực manh tràng có thành dày không đều với tăng sinh mạch máu.
Có một hạch bạch huyết nhỏ nhưng đáng chú ý do có hình dạng tròn đều.

Kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm gợi ý ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.

Enable Scroll
Disable Scroll

Enable Scroll
Disable Scroll

Bệnh nhân có ruột thừa giãn (mũi tên) do ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.

Tình trạng này gây ra các triệu chứng đau kéo dài và không điển hình, chứ không phải viêm ruột thừa cấp tính điển hình.

Viêm túi thừa manh tràng

Ở bệnh nhân trẻ này bị viêm túi thừa manh tràng, vùng thâm nhiễm mỡ nổi bật nhất (đầu mũi tên) được tìm thấy xung quanh một túi thừa manh tràng có chứa sỏi phân (*).

Ruột thừa (mũi tên) bị viêm thứ phát do viêm túi thừa manh tràng lân cận.

Khỏi hoàn toàn sau điều trị bảo tồn.

Ruột thừa bình thường bị nhầm với viêm ruột thừa

Chẩn đoán dương tính giả có thể xảy ra khi nhầm ruột thừa bình thường với ruột thừa viêm.

Trong số tất cả các ruột thừa bình thường, 7% có kích thước lớn hơn 7 mm (xem Siêu âm đường tiêu hóa).

Biểu hiện lâm sàng và sự hiện diện hay vắng mặt của mô mỡ viêm là các yếu tố quyết định quan trọng nhất.

Trong các trường hợp nghi ngờ như bệnh nhân này, khi phát hiện ruột thừa 8 mm với mô mỡ viêm không rõ ràng (*) bao gồm cả đầu tận cùng (đầu mũi tên), theo dõi lâm sàng và siêu âm lại vào ngày hôm sau là một chiến lược an toàn.
Cần thuyết phục phẫu thuật viên rằng một ruột thừa như thế này sẽ không vỡ trong một đêm.

Nếu bệnh nhân đau nhiều với CRP cao, CT nên là bước tiếp theo, đặc biệt để loại trừ các bệnh lý khác.

Viêm túi mỡ đại tràng

Viêm túi mỡ đại tràng

Người đàn ông 39 tuổi này có 24 giờ đau vùng hố chậu phải với viêm phúc mạc khu trú nặng, lâm sàng rất nghi ngờ viêm ruột thừa cấp.

Ông có chuyến bay công tác quan trọng đến Đài Loan vào sáng hôm sau.

Siêu âm cho thấy ruột thừa 7 mm không ép xẹp tốt (mũi tên) với mô mỡ viêm (đầu mũi tên), nằm ở phía trong, thay vì bao quanh ruột thừa.

Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

Viêm túi mỡ đại tràng. Nhấp để xem hoạt ảnh.

Trong quá trình ép dần có kiểm soát, mô mỡ viêm có thể được đẩy ra xa khỏi ruột thừa.

Nhấp vào hình để xem hoạt ảnh.

Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

Viêm túi mỡ đại tràng

CT xác nhận ruột thừa bình thường được bao quanh bởi mô mỡ bình thường và một tổn thương viêm túi mỡ đại tràng nhỏ kề cận (đầu mũi tên).

Bệnh nhân được trấn an, được cho thuốc giảm đau và kịp chuyến bay đến Đài Loan vào sáng hôm sau.

Trường hợp này cũng nhấn mạnh nhận xét rằng trong viêm túi mỡ đại tràng, không có mối tương quan giữa kích thước tổn thương và mức độ viêm phúc mạc khu trú.

Vì vậy, trong viêm túi mỡ đại tràng, kích thước không quan trọng.

Viêm túi mỡ đại tràng

Bệnh nhân nam 41 tuổi này có viêm phúc mạc khu trú nặng vùng hố chậu phải.

Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc cho thấy một cấu trúc hình bầu dục có các lớp đồng tâm (đầu mũi tên) được bao quanh bởi mô mỡ viêm (*), gợi ý ruột thừa viêm.

Tuy nhiên, trên mặt cắt ngang, cấu trúc này cũng có hình bầu dục (đầu mũi tên).

CT tiếp theo cho thấy cấu trúc hình bầu dục thực chất là một túi mỡ đại tràng nhỏ bị nhồi máu.

CT cũng xác định được ruột thừa bình thường (mũi tên).

Vị trí bất thường của ruột thừa

Courtesy Dr. Netter

Gốc ruột thừa thường nằm gần điểm McBurney.
Tuy nhiên, vị trí của manh tràng cũng như hướng của ruột thừa có thể thay đổi rất đa dạng (hình minh họa).

Thoát vị bẹn có chứa ruột thừa được gọi là thoát vị Amyand.
Thoát vị Garengeot là tình trạng ruột thừa nằm trong túi thoát vị đùi.

Trong trường hợp ruột thừa viêm nằm ở vị trí bất thường, cách xa điểm McBurney, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.

Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch, cũng như quyết định lựa chọn phương pháp cắt ruột thừa nội soi.

Ở bệnh nhân nữ mang thai 30 tuần này với viêm ruột thừa giai đoạn sớm (mũi tên), việc đánh dấu đã giúp phẫu thuật viên thực hiện một đường rạch nhỏ, chính xác ngay trên gốc ruột thừa.

Ở người đàn ông trẻ này, cơn đau cấp tính vùng hạ sườn phải (RUQ) được giải thích bởi một ruột thừa viêm (mũi tên) nằm ở vị trí bất thường, cao hơn so với thông thường.

Lưu ý khoảng cách so với điểm McBurney (dấu chấm).

Ruột thừa đã được cắt bỏ bằng phương pháp nội soi.

Ruột thừa ở vị trí bất thường

Bệnh nhân này được nghi ngờ lâm sàng là viêm bể thận.

Tại điểm đau tối đa khi đặt đầu dò siêu âm theo hướng liên sườn, một ruột thừa viêm (mũi tên) đã được hiển thị.

CT xác nhận vị trí bất thường (các mũi tên).

Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa nội soi thành công.

Ruột thừa ở vị trí bất thường

Hai bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình do ruột thừa viêm (các mũi tên) nằm ở vị trí bất thường: vùng hạ sườn trái (hình bên trái) và ngang mức rốn (hình bên phải)

Bệnh nhân nữ 58 tuổi này nhập viện với khối vùng bẹn đau nhẹ kéo dài hai tuần và CRP thấp.

Siêu âm phát hiện ruột thừa bị nghẹt, phù nề (mũi tên) được bao quanh bởi lớp mỡ không thể ép xẹp trong túi thoát vị đùi (thoát vị Garengeot).

Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình thoát vị, ruột thừa không được cắt bỏ.

Chụp CT được thực hiện vì lý do khác 17 năm sau (bệnh nhân lúc này 75 tuổi) cho thấy ruột thừa (các mũi tên) vẫn trong tình trạng bình thường.

Bệnh nhân này mắc COPD nặng, nhập viện với khối vùng bẹn phải đau, nghi ngờ thoát vị nghẹt hoặc viêm hạch bạch huyết có mủ.
CRP là 110.

Siêu âm phát hiện ổ tụ mủ và ruột thừa viêm (mũi tên) nằm trong túi thoát vị đùi, được xác nhận bằng CT.

Do bệnh lý đi kèm, bệnh nhân chỉ được dẫn lưu áp xe, và đạt kết quả tốt.
Hồi phục sau đó không có biến chứng.
Không thực hiện cắt ruột thừa theo kế hoạch.

Courtesy Dr. Noordmans

“Foie appendiculaire”

Ngày nay cực kỳ hiếm gặp, biến chứng được gọi là “foie appendiculaire” (gan do ruột thừa) từng là một biến chứng đáng sợ trong thời kỳ trước khi có kháng sinh.

Bệnh nhân này bị viêm ruột thừa kéo dài với nhiều ổ áp xe, trong đó có một ổ chứa sỏi phân (mũi tên).

Trong tĩnh mạch cửa ghi nhận hình ảnh huyết khối nhiễm khuẩn (đầu mũi tên), đồng thời có nhiều ổ áp xe gan nhỏ, bờ không rõ nét (*).

Biến chứng sớm sau cắt ruột thừa

Áp-xe sau phẫu thuật

Áp-xe sau phẫu thuật có thể gặp ngay cả sau khi cắt ruột thừa không biến chứng do viêm ruột thừa chưa thủng.

Siêu âm và CT đóng vai trò hạn chế trong chẩn đoán áp-xe vết mổ, trái lại hai phương pháp này lại có giá trị quan trọng trong chẩn đoán áp-xe trong ổ bụng.

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, nhập viện với triệu chứng sốt xuất hiện mười ngày sau phẫu thuật viêm ruột thừa có thủng.

Bệnh nhân có áp-xe túi cùng Douglas, nằm sát trực tràng (r.), với thành trực tràng dày lên.

Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận ổ áp-xe và tình trạng thành trực tràng dày thứ phát.

Tại vị trí tiếp xúc gần nhất (*), các lớp thành trực tràng bị xóa mờ khu trú.

Siêu âm qua đường âm đạo theo dõi cho thấy ổ áp-xe được dẫn lưu hoàn toàn tự nhiên qua đường trực tràng.

Bệnh nhân nam 9 tuổi, đau dai dẳng hố chậu phải và đau khi tiểu tiện, xuất hiện hai tuần sau phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa có thủng.
CRP 220.

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không nặng nề.

Siêu âm cho thấy ổ áp-xe túi cùng Douglas kích thước lớn, bờ không đều, kèm theo thành bàng quang dày phản ứng (**).

Bệnh nhân có vài ngày đi ngoài phân có mùi hôi (mủ tự thoát ra trực tràng) và hồi phục hoàn toàn mà không cần dùng kháng sinh hay can thiệp phẫu thuật.

Biến chứng muộn sau cắt ruột thừa

Các biến chứng muộn sau cắt ruột thừa được trình bày trong bảng.

Viêm mỏm cụt ruột thừa

Bệnh nhân này đã trải qua một ca cắt ruột thừa khó khăn do viêm ruột thừa kéo dài, dẫn đến phải mở rộng đường mổ McBurney theo kiểu “gậy khúc côn cầu”, và sau mổ xuất hiện biến chứng áp-xe.

Ba năm sau, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải, bạch cầu và CRP tăng cao.

Siêu âm phát hiện một đoạn ruột thừa viêm dài 4 cm: viêm mỏm cụt ruột thừa.

Phẫu thuật xác nhận tình trạng viêm của mỏm cụt ruột thừa dài 4 cm.

Rõ ràng ruột thừa đã không được cắt bỏ hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu tiên.

Viêm mỏm cụt ruột thừa thường gặp hơn trong các trường hợp:

• Sau cắt ruột thừa khó khăn, thường không được phẫu thuật viên nhận ra
• Sau cắt ruột thừa nội soi

Nếu mỏm cụt nhỏ và nằm sát manh tràng, có thể điều trị bảo tồn tương tự như viêm túi thừa manh tràng.

Viêm mỏm cụt ruột thừa

Đây là bệnh nhân nữ 34 tuổi với các dấu hiệu lâm sàng nhẹ của viêm ruột thừa và CRP 125.
Siêu âm không cho kết quả rõ ràng.

CT cho thấy hình ảnh viêm mỏm cụt ruột thừa nhỏ có chứa sỏi phân.

Trong quá trình phẫu thuật, mỏm cụt chỉ có thể được cắt bỏ bằng cách dùng máy ghim cắt một phần cực manh tràng.

Nhìn lại, điều trị bảo tồn có thể là một lựa chọn thay thế tốt, vì sỏi phân có thể sẽ tự thoát vào lòng manh tràng.

Viêm mỏm cụt ruột thừa

Tám tháng sau một ca cắt ruột thừa phức tạp với vết thương hở phải để liền thứ hai, bệnh nhân nữ 52 tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải.

Siêu âm và CT phát hiện viêm mỏm cụt ruột thừa dài 2 cm (các mũi tên).

Cũng cần lưu ý hình ảnh thoát vị thành bụng do sẹo lớn, là hậu quả muộn của vết mổ bị nhiễm trùng.

Tắc ruột non do dính

Bệnh nhân nam 61 tuổi nhập viện với cơn đau quặn bụng dữ dội toàn bụng kéo dài 6 giờ.
Bạch cầu 13, CRP 1.

Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa 9 năm trước.

Siêu âm hố chậu phải cho thấy các quai ruột non giãn, kém đè xẹp (đầu mũi tên) và có ít dịch tự do.

Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

Enable Scroll
Disable Scroll

Enable Scroll
Disable Scroll

Cả hình ảnh lâm sàng lẫn siêu âm đều gợi ý tắc ruột quai kín.

CT được thực hiện ngay lập tức và xác nhận tắc ruột quai kín với một nhóm lớn các quai ruột giãn hội tụ kèm phù nề, và hai điểm chuyển tiếp (đầu mũi tên) nằm gần nhau.

Dải dính không nhìn thấy được biểu hiện bởi quai ruột nhỏ hình bán vòng.

Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

Phẫu thuật cấp cứu xác nhận tắc ruột quai kín do dính ở hố chậu phải.

Sau khi cắt dải dính, đoạn ruột bị thắt nghẹt nhanh chóng hồi phục màu sắc bình thường và nhu động ruột.

Không cần cắt đoạn ruột.

Hồi phục sau mổ thuận lợi.

Thoát vị thành bụng do sẹo

Hình ảnh của bệnh nhân nữ 47 tuổi béo phì với khối vùng rốn đau nhiều, ba năm sau cắt ruột thừa nội soi.

Siêu âm toàn cảnh cho thấy một mảnh mạc nối bị nghẹt trong thoát vị tại lỗ trocar.

Trước khi thực hiện thăm khám, hãy thu thập thông tin liên quan từ bác sĩ lâm sàng yêu cầu.
Đừng để bác sĩ lâm sàng đơn giản chỉ ‘chỉ định’ siêu âm hoặc CT, mà hãy thảo luận về tuổi và tư thế của bệnh nhân, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán lâm sàng hàng đầu và chẩn đoán phân biệt.
Dựa trên thông tin đó và mức độ thành thạo của bản thân với từng phương thức, hãy tự quyết định xem nên thực hiện siêu âm hay CT.
Siêu âm có ưu điểm là tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, cho phép đánh giá điểm đau tối đa và mức độ nặng của bệnh mà không cần sử dụng bức xạ ion hóa.
Nhìn chung, độ chính xác chẩn đoán của CT cao hơn siêu âm.
Ở những bệnh nhân có kết quả siêu âm không kết luận được, CT có thể đóng vai trò bổ sung cho siêu âm, và ngược lại.
Chúng tôi đề xuất tiếp cận chẩn đoán hình ảnh hai bước sau đây cho bụng cấp.
1. Xác nhận hoặc loại trừ bệnh lý thường gặp nhất
2. Tầm soát các dấu hiệu bệnh lý tổng quát
Bạn cần phải quen thuộc với tất cả các chẩn đoán được liệt kê trong Bảng 1 để có thể nhận biết chúng.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bụng cấp thường không đặc hiệu.
Cả bệnh lý ngoại khoa lẫn nội khoa đều có thể biểu hiện với bệnh sử và triệu chứng tương tự nhau.
Các kết quả xét nghiệm (số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP) cũng không có giá trị kết luận tương đương.
Kết quả xét nghiệm có thể bình thường ở những bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu (như viêm ruột thừa) và có thể bất thường ở những bệnh nhân không có bệnh lý ngoại khoa (như viêm vòi trứng).
Phim bụng không chuẩn bị có giá trị hạn chế trong đánh giá đau bụng.
Một phim bình thường không loại trừ được tắc ruột hoặc các bệnh lý khác và có thể khiến bác sĩ lâm sàng yên tâm một cách sai lầm.

Tắc ruột có thể không được phát hiện trên phim bụng không chuẩn bị nếu các quai ruột chỉ chứa đầy dịch mà không có hơi trong lòng ruột (hình minh họa).
Ngược lại, nếu phim bụng không chuẩn bị có dấu hiệu gợi ý tắc ruột thì siêu âm hoặc CT thường cần thiết để xác định nguyên nhân.
Do đó, phim bụng không chuẩn bị hiếm khi hữu ích, ngoại trừ trong phát hiện sỏi thận hoặc tràn khí phúc mạc.
Đối với tất cả các chỉ định khác, hãy sử dụng siêu âm hoặc CT.

Nhiều rối loạn có thể gây ra bụng cấp, nhưng may mắn thay chỉ có một số ít trong số đó là phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
Tập trung vào việc xác nhận hoặc loại trừ các rối loạn thường gặp sau:

Hố chậu phải (RLQ): Viêm ruột thừa

Đau ở hố chậu phải, bất kể các triệu chứng hay kết quả xét nghiệm khác, cần được xem là viêm ruột thừa cho đến khi được chứng minh ngược lại.
Nếu không thể tìm thấy ruột thừa, bạn không thể loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa trừ khi tìm được một chẩn đoán thay thế phù hợp.
Nếu không tìm thấy ruột thừa và không có chẩn đoán thay thế, hãy ghi nhận kết quả thăm khám là không xác định. Không được kết luận: ‘không có viêm ruột thừa’.

Ruột thừa bình thường.
Nhiệm vụ đầu tiên của bạn là xác định vị trí ruột thừa.
Trên siêu âm và CT, ruột thừa được nhận diện là một cấu trúc hình ống tận cùng mù, không có nhu động, xuất phát từ đáy manh tràng.
Không nhầm lẫn một quai ruột non với ruột thừa.
Thứ hai, hãy xác định xem ruột thừa có bình thường hay đang viêm.
Đường kính ngoài-ngoài của ruột thừa là tiêu chí hình ảnh quan trọng nhất.
Mặc dù đôi khi có sự chồng lấp về đường kính ruột thừa giữa trường hợp bình thường và viêm, ngưỡng giá trị 6-7 mm thường được sử dụng.

Ruột thừa bình thường có đường kính tối đa 6 mm, được bao quanh bởi lớp mỡ đồng nhất không viêm, có thể ép xẹp và thường chứa khí trong lòng.

Ruột thừa viêm
Ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6 mm và thường được bao quanh bởi lớp mỡ viêm. Sự hiện diện của sỏi phân (fecolith) hoặc tăng sinh mạch máu trên Doppler năng lượng là những dấu hiệu hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán viêm.

CT mô tả ruột thừa viêm là một cấu trúc hình ống tận cùng mù, chứa đầy dịch, được bao quanh bởi dấu hiệu mờ mỡ (fat-stranding).
Trong trường hợp ở bên trái, thành ruột thừa tăng tỷ trọng được ghi nhận trên CT có thuốc cản quang.
Ở những bệnh nhân thiếu mỡ trong ổ bụng, việc sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc phát hiện ruột thừa viêm.

Hố chậu trái (LLQ): Viêm túi thừa

Nếu đau khu trú ở hố chậu trái, mối lo ngại chính của bạn là viêm túi thừa sigma.
Trong viêm túi thừa, siêu âm và CT cho thấy bệnh túi thừa kèm dày thành đại tràng từng đoạn và các thay đổi viêm trong lớp mỡ bao quanh túi thừa.

Các biến chứng của viêm túi thừa như hình thành áp xe hoặc thủng, có thể được loại trừ tốt nhất bằng CT.

Một bẫy chẩn đoán quan trọng là ung thư đại tràng, có thể biểu hiện với các đặc điểm hình ảnh tương tự, đặc biệt khi ung thư đại tràng được bao quanh bởi dấu hiệu mờ mỡ do xâm lấn, phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction) hoặc viêm.
Thường không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa viêm túi thừa và ung thư đại tràng, do đó chúng tôi thường xuyên đưa ung thư đại tràng vào chẩn đoán phân biệt của viêm túi thừa sigma.

Hạ sườn phải (RUQ): Viêm túi mật

Viêm túi mật xảy ra khi một sỏi làm tắc nghẽn ống túi mật. Mật bị ứ đọng gây viêm thành túi mật.
Do sỏi mật thường không hiển thị rõ trên CT, siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên để đánh giá viêm túi mật, đồng thời cho phép đánh giá khả năng ép xẹp của túi mật.
Chẩn đoán túi mật căng phồng (hydropic) được xác lập hoàn toàn dựa trên tính không ép xẹp được của túi mật. Không nên dựa vào các số đo kích thước. Một số túi mật vốn nhỏ và một số khác vốn lớn.

Hình ảnh điển hình của viêm túi mật bao gồm túi mật to, căng phồng (hydropic – nghĩa là không ép xẹp được) với thành dày tại vùng đau tối đa (gọi là ‘dấu hiệu Murphy‘)

Túi mật viêm thường chứa sỏi hoặc bùn mật, trong khi sỏi gây tắc nghẽn có thể hoặc không thể được xác định do nằm sâu trong cổ túi mật hoặc ống túi mật.
Túi mật có thể được bao quanh bởi lớp mỡ viêm, nhưng trên siêu âm dấu hiệu này thường không thấy rõ, trong khi CT đôi khi có thể phát hiện dấu hiệu mờ mỡ.
Các bẫy chẩn đoán tiềm ẩn bao gồm viêm tụy, viêm gan hoặc suy tim phải, tất cả đều có thể gây dày thành túi mật mà không có viêm túi mật.
Do đó, hãy chắc chắn rằng có sự tắc nghẽn gây căng phồng túi mật trước khi đưa ra chẩn đoán viêm túi mật.

Đau hạ sườn trái (LUQ)
Bụng cấp với đau hạ sườn trái là hiếm gặp.
Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh lý dạ dày, trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thứ yếu.

Sau khi loại trừ các bệnh lý thường gặp, cần tìm kiếm các dấu hiệu của bất kỳ bệnh lý nào khác bằng cách khảo sát có hệ thống toàn bộ ổ bụng.
Tìm kiếm các dấu hiệu: mỡ viêm, dày thành ruột, tắc ruột, cổ trướng và khí tự do.

Mỡ viêm

Mỡ viêm có đặc điểm tăng âm, chiếm chỗ và không đè xẹp được trên siêu âm.

Mỡ viêm biểu hiện dưới dạng dải mỡ (fat-stranding) trên CT. Mỡ viêm là dấu hiệu hữu ích giúp xác định vị trí và bản chất của tổn thương.
Theo nguyên tắc, cơ quan hoặc cấu trúc nằm ở trung tâm hoặc gần nhất với vùng mỡ viêm chính là nguyên nhân gây viêm.

Dày thành ruột

Dày thành ruột là dấu hiệu gợi ý viêm hoặc u, với chẩn đoán phân biệt rộng.
Dày thành các quai ruột non thường gợi ý viêm khu trú, do các khối u ruột non (carcinoid, lymphoma, GIST) tương đối ít gặp.
Ở bệnh nhân có dày thành đại tràng khu trú, ung thư biểu mô là chẩn đoán cần ưu tiên xem xét.

Tắc ruột

Giãn bệnh lý các quai ruột có thể do tắc nghẽn cơ học hoặc liệt ruột.
Trước tiên, xác định phần nào của ống tiêu hóa bị ảnh hưởng: ruột non, đại tràng, hay cả hai.
Tìm kiếm các quai ruột bình thường không giãn; nếu có, dấu hiệu này gợi ý mạnh mẽ nguyên nhân tắc nghẽn cơ học.

Tắc ruột non (SBO) chiếm khoảng 4% tổng số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp.
Chẩn đoán tắc ruột non được xác lập khi thấy đồng thời các quai ruột non giãn và các quai ruột non xẹp.
Khi xác định có tắc nghẽn, cần cố gắng xác định nguyên nhân và vị trí tắc (dính ruột, u, xoắn ruột, lồng ruột, thoát vị bẹn).
Dính ruột chiếm 60-80% tổng số các trường hợp và là nguyên nhân có khả năng nhất khi thấy hình ảnh chuyển tiếp trơn tru từ quai ruột non giãn sang quai ruột non xẹp.

Dấu hiệu ‘Phân trong ruột non’ (SBFS) là một dấu hiệu rất hữu ích vì nó xuất hiện tại vùng chuyển tiếp, giúp xác định nguyên nhân tắc nghẽn.
SBFS được định nghĩa là hình ảnh khí và các chất dạng hạt trong quai ruột non giãn, tạo ra hình ảnh tương tự phân.
Cuộn qua các hình ảnh bên trái để quan sát dấu hiệu phân trong ruột non chỉ ra vị trí tắc nghẽn.

Ngược lại, hình ảnh tắc ruột mà không có bất kỳ quai ruột bình thường nào gợi ý mạnh mẽ nguyên nhân liệt ruột.
Đây thường là đáp ứng với viêm phúc mạc toàn thể, có thể do nhiều nguyên nhân viêm khác nhau.

Cổ trướng

Người tình nguyện khỏe mạnh không có lượng dịch tự do trong ổ phúc mạc có thể phát hiện được, ngoại trừ một lượng nhỏ dịch tình cờ ở túi cùng Douglas ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Sự hiện diện của cổ trướng là dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh lý ổ bụng, cho thấy ‘có điều gì đó bất thường’.
Có thể cân nhắc thực hiện chọc dò dịch cổ trướng dưới hướng dẫn siêu âm để xác định bản chất dịch: dịch phản ứng vô khuẩn, mủ, máu, nước tiểu hay dịch mật.

Khí tự do

Sự hiện diện của khí tự do trong ổ phúc mạc là bằng chứng của thủng tạng rỗng, và là chỉ định cấp cứu ngoại khoa.
Tràn khí phúc mạc chỉ có hai nguyên nhân thường gặp:

– Thủng ổ loét dạ dày
– Thủng túi thừa đại tràng

Khí tự do thường không gặp trong viêm ruột thừa thủng.
Luôn khảo sát hình ảnh ở cửa sổ phổi để phát hiện khí tự do trong ổ bụng tốt hơn (hình minh họa).

Một danh sách đầy đủ tất cả các nguyên nhân có thể gây ra bụng cấp ít có giá trị thực tiễn trong công việc hàng ngày, do đó chúng tôi chỉ cung cấp một số hình ảnh minh họa về các nguyên nhân thường gặp gây đau bụng cấp tính

Viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột.

Viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột là bệnh lý thường hay bị nhầm lẫn với viêm ruột thừa.
Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đau hố chậu phải sau viêm ruột thừa.
Bệnh được định nghĩa là tình trạng viêm lành tính, tự giới hạn của các hạch bạch huyết mạc treo ruột bên phải mà không có quá trình viêm nền tảng có thể xác định được, xảy ra ở trẻ em nhiều hơn người lớn.
Chẩn đoán này chỉ có thể được xác lập một cách chắc chắn khi tìm thấy ruột thừa bình thường, vì bệnh lý hạch cũng thường gặp trong viêm ruột thừa.
Dấu hiệu chính: Hạch to kèm ruột thừa bình thường và mỡ mạc treo bình thường.

Bên trái là hình ảnh CT viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột ở một trẻ em nghi ngờ viêm ruột thừa.

Viêm hồi manh tràng do vi khuẩn

Viêm ruột nhiễm khuẩn có thể gây ra các triệu chứng nhẹ giống viêm dạ dày ruột do virus thông thường, nhưng cũng có thể biểu hiện lâm sàng với các đặc điểm không thể phân biệt được với viêm ruột thừa, đặc biệt trong viêm hồi manh tràng do vi khuẩn, gây ra bởi Yersinia, Campylobacter hoặc Salmonella.

Dấu hiệu chính: Dày thành hồi manh tràng không kèm viêm mỡ, hạch to, ruột thừa bình thường

Viêm túi thừa đại tràng bên phải

Viêm túi thừa đại tràng bên phải có thể bắt chước lâm sàng của viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật, mặc dù tiền sử bệnh của bệnh nhân thường kéo dài hơn.
Trái ngược với túi thừa đại tràng sigma, túi thừa đại tràng bên phải thường là túi thừa thực sự, tức là các túi phình ra từ thành đại tràng chứa tất cả các lớp của thành.
Điều này có thể giải thích cho tính chất lành tính, tự giới hạn về cơ bản của viêm túi thừa đại tràng bên phải.

Viêm vùng chậu

Viêm vùng chậu là bệnh lý thường hay bị nhầm lẫn với cả viêm ruột thừa lẫn viêm túi thừa.
Siêu âm qua đường âm đạo cho thấy buồng trứng viêm to không đồng nhất.

Viêm mấu nối mạc nối.

Các mấu nối mạc nối là những phần nhô ra nhỏ chứa mô mỡ từ bề mặt thanh mạc của đại tràng.
Một mấu nối mạc nối có thể bị xoắn và viêm thứ phát gây đau bụng khu trú, bắt chước viêm ruột thừa khi nằm ở hố chậu phải hoặc bắt chước viêm túi thừa khi nằm ở hố chậu trái.
Dấu hiệu vòng đặc trưng tương ứng với lớp phúc mạc tạng bị viêm bao quanh một mấu nối mạc nối bị nhồi máu.

Viêm mấu nối mạc nối đã được ghi nhận ở khoảng 1% bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng là viêm ruột thừa.
Việc chẩn đoán xác định thực thể đặc trưng này là rất quan trọng vì viêm mấu nối mạc nối là bệnh tự giới hạn.
Cả siêu âm và CT đều có thể phát hiện khối mỡ bị viêm nằm kề cạnh đại tràng.

Dấu hiệu chính: Khối mỡ bị viêm nằm kề cạnh đại tràng với dấu hiệu vòng đặc trưng.

Sỏi tiết niệu

Sỏi tiết niệu thường gây đau hông lưng, nhưng sỏi niệu quản (đầu mũi tên) đôi khi có thể biểu hiện với các dấu hiệu lâm sàng bắt chước viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc viêm túi thừa.
Ngược lại, viêm ruột thừa có thể gây tiểu máu, tiểu mủ và tiểu đạm ở tới 25% bệnh nhân do viêm niệu quản từ ruột thừa viêm lân cận.

Vỡ phình động mạch

Hầu hết các phình động mạch chủ bụng vỡ vào khoang sau phúc mạc bên trái (4).
Về mặt lâm sàng, điều này có thể bắt chước viêm túi thừa đại tràng sigma hoặc cơn đau quặn thận do khối máu tụ chèn ép vào các cấu trúc lân cận.
Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ biểu hiện với tam chứng kinh điển gồm tụt huyết áp, khối đập theo nhịp mạch và
đau lưng.
Rò rỉ liên tục sẽ dẫn đến vỡ vào khoang phúc mạc và cuối cùng là tử vong.
Siêu âm là phương tiện nhanh chóng và tiện lợi, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán vỡ phình mạch thấp hơn nhiều so với CT.
Việc không có bằng chứng vỡ phình mạch trên siêu âm không loại trừ được bệnh lý này nếu nghi ngờ lâm sàng cao.

Viêm tụy

CT cho thấy thâm nhiễm mỡ (đầu mũi tên) bao quanh ổ viêm nguyên phát: tụy.

Kết luận
Ở bệnh nhân bụng cấp, ‘nguy cơ rất cao’.
Chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Chúng tôi đề xuất một tiếp cận có hệ thống:
1. Trước tiên tập trung vào các bệnh lý thường gặp nhất và đưa ra chẩn đoán xác định hoặc loại trừ chúng.
2. Luôn khảo sát toàn bộ ổ bụng để tìm các dấu hiệu bệnh lý tổng quát.

Ruột thừa bình thường

Siêu âm và CT cho phép quan sát trực tiếp ruột thừa bình thường hoặc đang viêm.
Ruột thừa bình thường có thể được xác định trong 67-100% bệnh nhân không bị viêm ruột thừa khi thực hiện CT [1].

Trên siêu âm, ruột thừa bình thường ít được quan sát thấy hơn, với tỷ lệ dao động từ 0-82% [1], phản ánh sự phụ thuộc vào người thực hiện của phương pháp siêu âm.
Một trong những tiêu chí hình ảnh quan trọng nhất trong đánh giá viêm ruột thừa là đường kính ngoài của ruột thừa.
Mặc dù đã có báo cáo về sự chồng lấp đường kính ruột thừa giữa trường hợp bình thường và viêm, ngưỡng giá trị 6-7 mm được sử dụng phổ biến nhất [1]. (Hình 1).

Ruột thừa bình thường có đường kính ngoài tối đa 6 mm, được bao quanh bởi mô mỡ đồng nhất không viêm, và thường chứa khí trong lòng [2] (Hình 2).

Viêm ruột thừa

Ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6 mm, và thường được bao quanh bởi mô mỡ viêm tăng âm trên siêu âm (Hình 3a).
Các dấu hiệu hỗ trợ mạnh mẽ khác cho tình trạng viêm bao gồm sự hiện diện của sỏi phân ruột thừa, dày thành manh tràng tại đỉnh

Một dấu hiệu hỗ trợ khác cho viêm ruột thừa là tăng sinh mạch máu của thành ruột thừa trên siêu âm Doppler màu [1] (Hình 3b).

Trên CT, ruột thừa viêm được bao quanh bởi dấu hiệu thâm nhiễm mỡ (Hình 4).

Viêm hạch mạc treo

Viêm hạch mạc treo được báo cáo là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đau hố chậu phải sau viêm ruột thừa, chiếm 2-14% chẩn đoán xuất viện ở bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa [3].
Bệnh được định nghĩa là tình trạng viêm lành tính, tự giới hạn của các hạch bạch huyết mạc treo bên phải mà không có quá trình viêm nền có thể xác định được, xảy ra thường gặp hơn ở trẻ em so với người lớn.
Siêu âm và CT cho thấy hình ảnh hạch bạch huyết tập trung thành cụm (Hình 5).

Viêm hồi manh tràng do vi khuẩn

Do hạch bạch huyết phóng to cũng thường gặp trong viêm ruột thừa, ruột thừa bình thường phải được quan sát rõ ràng trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước khi xác định chẩn đoán viêm hạch mạc treo. Viêm ruột kết do nhiễm trùng có thể gây ra các triệu chứng nhẹ giống viêm dạ dày ruột do virus thông thường, nhưng cũng có thể biểu hiện lâm sàng với các đặc điểm không thể phân biệt với viêm ruột thừa [4].
Biểu hiện sau này có thể xảy ra trong viêm hồi manh tràng do vi khuẩn, gây ra bởi Yersinia, Campylobacter hoặc Salmonella. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho thấy dày thành hồi tràng đoạn cuối và manh tràng mà không có viêm mô mỡ xung quanh (Hình 6), và hạch bạch huyết mạc treo phóng to mức độ vừa.

Viêm túi mỡ đại tràng

Các túi mỡ đại tràng là những cấu trúc mỡ nhỏ nhô ra từ bề mặt thanh mạc của đại tràng. Một túi mỡ đại tràng có thể bị xoắn và viêm thứ phát, gây đau bụng khu trú giống viêm ruột thừa khi nằm ở hố chậu phải.
Viêm túi mỡ đại tràng là bệnh tự giới hạn, được báo cáo ở khoảng 1% bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa [5].
Siêu âm và CT cho thấy một khối mỡ viêm kề cạnh đại tràng (Hình 7), chứa một vòng tăng tỷ trọng đặc trưng của lớp phúc mạc tạng dày lên trên CT [5].

Nhồi máu mạc nối

Nhồi máu mạc nối có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự viêm túi mỡ đại tràng, với mô mỡ bị nhồi máu là một đoạn mạc nối bên phải. Hình ảnh cho thấy một khối mỡ viêm dạng bánh (Hình 8), lớn hơn so với viêm túi mỡ đại tràng và không có vòng tăng tỷ trọng trên CT.

Trong một số trường hợp, có thể khó phân biệt viêm túi mỡ đại tràng với nh

Chấn thương là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người dưới bốn mươi tuổi.
Trong tất cả các ca tử vong do chấn thương, chấn thương bụng chiếm 10%.

Các dấu hiệu cần tìm kiếm trong chấn thương bụng bao gồm:

• Tràn máu phúc mạc
• Vệt thuốc cản quang tương ứng với thoát mạch đang hoạt động
• Rách tạng: Vùng giảm tỷ trọng có hình dạng tuyến tính
• Tụ máu: Vùng có hình bầu dục hoặc tròn
• Dập tạng: Vùng giảm tỷ trọng mờ nhạt, ranh giới không rõ, tưới máu kém
• Tràn khí phúc mạc
• Mất mạch máu nuôi của tạng hoặc một phần tạng
• Tụ máu dưới bao tạng

Hiện nay, xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với chấn thương bụng kín ngày càng phổ biến.
Hơn 50% chấn thương lách, 80% chấn thương gan và hầu hết chấn thương thận được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, vì các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có kết cục lâu dài tốt hơn liên quan đến việc bảo tồn tạng.

CT được sử dụng để đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng kín không chỉ trong giai đoạn ban đầu, mà còn trong quá trình theo dõi khi bệnh nhân được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
CT cũng được sử dụng để loại trừ tổn thương trước khi bệnh nhân được xuất viện khỏi khoa Cấp cứu, vì CT có giá trị tiên đoán âm tính rất cao và có thể loại trừ chấn thương. Những bệnh nhân này không cần nhập viện để theo dõi.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong chấn thương bụng kín lần lượt là 96 đến 100% và 94 đến 100%.

CT cũng ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong chấn thương xuyên thấu, vốn trước đây thường được đánh giá qua phẫu thuật, tuy nhiên kết quả CT cần được diễn giải thận trọng vì độ nhạy và độ đặc hiệu trong chấn thương bụng xuyên thấu thấp hơn so với chấn thương bụng kín (lần lượt là 31,3% đến 100% và 81 đến 84%).
Ở bệnh nhân huyết động không ổn định, đã có chỉ định phẫu thuật và có thể cân nhắc bỏ qua CT, trừ khi cần xác định tổn thương nằm ngoài tầm quan sát trong phẫu thuật.

CT Đa Pha

Trong bài báo gốc năm 2007, phương pháp chụp tiêu chuẩn là pha tĩnh mạch tại thời điểm 70 giây sau tiêm thuốc cản quang, và trong một số trường hợp có thêm pha bài tiết muộn sau 3-5 phút nếu phát hiện tổn thương trên lần chụp đầu tiên.

Ngày nay, tầm quan trọng của pha động mạch đã được ghi nhận.
Dưới đây chúng tôi trình bày quy trình và chỉ định theo khuyến cáo của Hội Chẩn đoán Hình ảnh Hà Lan.

CT bụng đa pha là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác để chẩn đoán hoặc loại trừ tổn thương mạch máu hoặc xuất huyết nội ổ bụng đang hoạt động.
Ngoài ra, hình ảnh pha động mạch có thể đóng vai trò như một “bản đồ định hướng” cho bác sĩ can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật viên mạch máu.

Phương án thay thế có thể là kỹ thuật chụp gọi là “split-bolus” (kết hợp pha động mạch và pha tĩnh mạch trong một lần chụp). Nhược điểm của kỹ thuật này là việc phát hiện thoát thuốc cản quang có thể khó khăn hơn do thiếu sự chênh lệch thời gian giữa các pha và khả năng hiển thị động mạch có thể kém hơn so với pha động mạch thuần túy.
Ưu điểm của kỹ thuật này là liều bức xạ thấp hơn.

CT Pha Bài Tiết

Để phát hiện các tổn thương hệ thống đài bể thận, niệu quản và bàng quang, CT pha tĩnh mạch có độ nhạy ở mức trung bình. Độ nhạy được cải thiện khi bổ sung thêm pha bài tiết sau 7 đến 10 phút.

Bảng dưới đây liệt kê các chỉ định chụp bổ sung trong pha bài tiết.

Thuốc cản quang đường uống đôi khi có thể hỗ trợ chẩn đoán các tổn thương tạng rỗng, tuy nhiên chưa được chứng minh là làm tăng độ nhạy của CT bụng so với chụp không dùng thuốc cản quang đường uống, do đó không được khuyến cáo sử dụng thường quy.

Lách là tạng đặc bị tổn thương thường gặp nhất (25%).

Phát hiện thoát thuốc cản quang có ảnh hưởng lớn đến xử trí bệnh nhân, vì khi có chảy máu hoạt động, điều trị bảo tồn không phẫu thuật sẽ thất bại trong 80% các trường hợp.
Ở những bệnh nhân này, nhu cầu can thiệp cao gần gấp mười lần so với bệnh nhân không có thoát thuốc.

Bảng trình bày các dấu hiệu CT trong thang phân độ tổn thương lách.

Tổn thương mạch máu được định nghĩa là giả phình mạch hoặc rò động-tĩnh mạch, biểu hiện là vùng tập trung thuốc cản quang khu trú có tỷ trọng giảm dần trên thì chụp muộn.

Chảy máu hoạt động từ tổn thương mạch máu biểu hiện là vùng ngấm thuốc cản quang, khu trú hoặc lan tỏa, tăng kích thước hoặc tỷ trọng trên thì muộn.

Huyết khối mạch máu có thể dẫn đến nhồi máu tạng.

Phân độ tổn thương lách dựa trên mức độ cao nhất được đánh giá trên hình ảnh, trong phẫu thuật hoặc trên bệnh phẩm giải phẫu bệnh.

Ca lâm sàng 1
Cuộn qua các hình ảnh và xác định mức độ tổn thương lách.
Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

1. Có nhiều vùng giảm tỷ trọng với ranh giới không rõ ràng.
   Các vùng này không có dạng tuyến tính nên không phải là vết rách.
   Đây là hình ảnh điển hình của dập lách.
2. Gãy xương sườn và khí dưới da do tràn khí màng phổi.
3. Không có dấu hiệu thoát thuốc cản quang hay tràn máu ổ bụng.

Do không có tràn máu ổ bụng hoặc chảy máu hoạt động, bệnh nhân này có tiên lượng tốt và sẽ được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.

Ca lâm sàng 2
Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các tổn thương.
Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

1. Các vùng giảm tỷ trọng dạng tuyến tính phù hợp với vết rách lách.
2. Các vùng giảm tỷ trọng hình tròn và bầu dục phù hợp với tụ máu trong lách.
3. Tràn máu ổ bụng.

Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, bệnh nhân này sẽ được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, vì không có chảy máu hoạt động.

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang (Contrast blush)

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang được định nghĩa là vùng tăng tỷ trọng với giá trị đo trong khoảng mười đơn vị Hounsfield (HU) so với mạch máu lân cận (hoặc động mạch chủ).

Chẩn đoán phân biệt bao gồm:

• Thoát thuốc cản quang động mạch hoạt động
• Giả phình mạch sau chấn thương
• Rò động-tĩnh mạch sau chấn thương

Làm thế nào để phân biệt các thực thể này?

1. Dấu hiệu thoát thuốc cản quang vượt ra ngoài ranh giới của tạng thì chắc chắn là thoát thuốc ngoài mạch.
2. Trong giả phình mạch hoặc rò động-tĩnh mạch, thuốc cản quang sẽ được rửa trôi theo dòng máu.
3. Nếu có thoát thuốc cản quang động mạch hoạt động và chụp thì muộn, thuốc cản quang sẽ không bị rửa trôi.

Ca lâm sàng 3
Hình ảnh của bệnh nhân nam 22 tuổi nhập viện 3 giờ sau tai nạn trượt ván tuyết với đau hạ sườn trái và đau vai trái.
Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các tổn thương.

Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

1. Tràn máu ổ bụng quanh lách và gan.
2. Vùng giảm tỷ trọng dạng tuyến tính ở phần trước của lách phù hợp với vết rách lách.
3. Phía trong của lách có vùng tập trung thuốc cản quang phù hợp với thoát thuốc ngoài mạch.

Như vậy, trong trường hợp này có nguy cơ thất bại của điều trị bảo tồn không phẫu thuật.

Ca lâm sàng 4
Có các vết rách lách và chảy máu hoạt động với dấu hiệu thoát thuốc cản quang có tỷ trọng nằm trong khoảng tỷ trọng của động mạch chủ.

Ngoài ra còn có tràn máu ổ bụng, do đó bệnh nhân này có thể sẽ cần phẫu thuật.

Trong chấn thương, gan là tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương phổ biến thứ hai sau lách.
Tuy nhiên, chấn thương gan là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất.
Điều này là do gan có nhiều mạch máu lớn, như tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tĩnh mạch gan, động mạch gan và tĩnh mạch cửa.

Cần lưu ý, đặc biệt khi thực hiện siêu âm, rằng phân thùy sau của thùy gan phải là vùng bị tổn thương thường gặp nhất.
Vùng này cũng bao gồm diện trần (bare area) và có thể dẫn đến chảy máu sau phúc mạc thay vì chảy máu vào khoang phúc mạc.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.
Mô tả các dấu hiệu hình ảnh.
Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

1. Mũi tên xanh lá: vùng giảm tỷ trọng hình bầu dục phù hợp với tụ máu
2. Mũi tên vàng: vùng giảm tỷ trọng hình tuyến tính phù hợp với đường rách.
   Lưu ý rằng đường rách này đi qua nhánh trái của tĩnh mạch cửa
3. Mũi tên xanh dương: vùng giảm tỷ trọng mờ, ranh giới không rõ phù hợp với dập gan
4. Dịch quanh gan
5. Gần như có sự đứt ngang hoàn toàn của gan, nhưng cả hai thùy đều còn ngấm thuốc, cho thấy nguồn cung cấp mạch máu vẫn còn bình thường.

Thang phân độ chấn thương gan

Thang phân độ chấn thương gan của AAST (Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ) đã được sửa đổi vào năm 2018.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.
Các dấu hiệu CT trong trường hợp này là gì?

Các dấu hiệu bao gồm:

• Mất tưới máu hoàn toàn thùy gan phải.
• Vùng ngấm thuốc cản quang (contrast blush) trong nhu mô gan, đồng thời lan ra ngoài bờ bên của gan.
• Tràn máu ổ bụng (Hemoperitoneum).
• Một vùng ngấm thuốc cản quang thứ hai ở mức thấp hơn.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.
Các dấu hiệu CT trong trường hợp này là gì?

Các dấu hiệu bao gồm:

• Tụ máu dưới bao gan lớn hơn 10 cm (tức là tổn thương độ 4)
• Vùng ngấm thuốc cản quang (contrast blush) (mũi tên)
• Không có tràn máu ổ bụng kèm theo

Vì vậy, mặc dù có thoát thuốc cản quang, bệnh nhân này sẽ được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) và có thể có tiên lượng tốt, do không có chảy máu vào khoang phúc mạc.
Thoát thuốc cản quang có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, nhất là khi kết hợp với tràn máu ổ bụng.

Bên trái là hai ví dụ khác về đường rách gan.

Các đường rách có thể có hình sao, như ví dụ bên trái, hoặc hình phân nhánh như ví dụ bên phải.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.

Câu hỏi:

1. Những loại thuốc cản quang nào đã được sử dụng?
2. Đây là thì chụp nào?
3. Thuốc cản quang bao quanh gan có nguồn gốc từ đâu?

Có sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch và hình ảnh được chụp ở thì tĩnh mạch cửa.
Ngoài ra còn có thuốc cản quang uống làm đầy dạ dày.
Thuốc cản quang bao quanh gan có thể là kết quả của thủng dạ dày hoặc ruột, nhưng do không có khí tự do trong ổ bụng (pneumoperitoneum), khả năng này được cho là ít có thể xảy ra.
Do đó, sự thoát thuốc cản quang được cho là kết quả của chảy máu hoạt động và vì lượng thuốc cản quang bao quanh gan rất lớn, đây được xem là một ổ rò rỉ khổng lồ.

Trong phòng mổ, phát hiện tĩnh mạch gan phải bị đứt rời.
Chẩn đoán này có tỷ lệ tử vong 90-100% và bệnh nhân này đã tử vong trong phòng mổ.

Một số nhận xét cuối cùng về chấn thương gan:

• Trước đây, chấn thương gan được xử trí bằng phẫu thuật, nhưng qua mổ thám sát, người ta nhận thấy rằng 70% các trường hợp chảy máu đã tự cầm trước khi phẫu thuật viên can thiệp.
• Đáng chú ý là những bệnh nhân được phẫu thuật cần truyền máu nhiều hơn và có nhiều biến chứng hơn so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn.
• Hiện nay, khoảng 80% các trường hợp được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật).
• Biến chứng muộn xảy ra ở 10-25% tổng số bệnh nhân, bao gồm:
  • Chảy máu (2-6%)
  • Áp xe gan (1-4%)
  • Tụ dịch mật (biloma)

Chấn thương xuyên thấu
Hãy quan sát các hình ảnh bên trái và cố gắng trả lời các câu hỏi sau:

• Vai trò của CT ở bệnh nhân chấn thương xuyên thấu là gì?
• Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Đáp án:

• Vai trò chính của CT là xác định xem có vi phạm phúc mạc hay không và dự đoán nhu cầu phẫu thuật mở bụng
• Các dấu hiệu hình ảnh:
  • Trong pha mạch máu ở phút thứ 1, có hiện tượng thoát thuốc cản quang và dịch trong các rãnh cạnh đại tràng, cho thấy vi phạm phúc mạc.
    Ngoài ra còn có khối máu tụ trong khoang quanh thận.
  • Trong pha muộn, có thêm hiện tượng thoát thuốc cản quang, mặc dù chưa rõ liệu đó là do chảy máu tích cực hay thuốc cản quang thoát ra từ hệ thống thu thập nước tiểu
  • Trong pha bài tiết, rõ ràng có sự vi phạm hệ thống thu thập nước tiểu

Câu hỏi tiếp theo là liệu quy trình chụp có đúng không, hay chúng ta có cần cho thuốc cản quang qua đường trực tràng để kiểm tra thủng ruột hay không, vì đây là chấn thương xuyên thấu?

Trong trường hợp này, câu trả lời là không, không cần cho bệnh nhân này thuốc cản quang qua đường trực tràng.
Lý do là chúng ta đã đạt đến ngưỡng để đưa bệnh nhân này vào phòng mổ.
Có 3 lý do để bệnh nhân này phải phẫu thuật:

• Chảy máu tích cực
• Vi phạm phúc mạc (dịch trong các rãnh cạnh đại tràng)
• Vi phạm hệ thống thu thập nước tiểu.

Nếu thuốc cản quang qua đường trực tràng được cho từ đầu cuộc kiểm tra, điều này có thể gây ra vấn đề là không rõ liệu sự lắng đọng thuốc cản quang là do chảy máu tích cực hay thủng ruột.
Do đó, tình trạng chảy máu có thể đã bị bỏ sót.
Thuốc cản quang qua đường trực tràng chỉ nên được sử dụng khi không có các dấu hiệu khác cần phẫu thuật.

Mặc dù bệnh nhân này bị chấn thương thận nặng, nhưng không có tiểu máu.
Điều này thường gặp trong chấn thương xuyên thấu và không loại trừ chấn thương thận.
Tuy nhiên, trong chấn thương kín, sự vắng mặt của tiểu máu có thể loại trừ chấn thương thận.

Bên trái là một bệnh nhân khác với chấn thương xuyên thấu do vết đâm dao ở hông.

CT cho thấy rõ ràng rằng tổn thương giới hạn trong khoang sau phúc mạc với khối máu tụ nhỏ quanh thận.
Không có dấu hiệu vi phạm phúc mạc và trên hình ảnh pha muộn (không hiển thị) không có hiện tượng thoát thuốc cản quang từ hệ thống thu thập nước tiểu.
Bệnh nhân này sẽ được điều trị bảo tồn không phẫu thuật

Chấn thương kín
Trong 90% trường hợp, chấn thương thận xảy ra do chấn thương kín.
Không giống như chấn thương lách và gan, trong chấn thương thận chúng ta cũng cần đánh giá hệ thống thu thập nước tiểu.

Hệ thống phân độ bên trái đã được chứng minh có giá trị trong việc xử trí bệnh nhân.
Tuy nhiên, không giống như phân độ chấn thương lách và gan, hệ thống này không dễ nhớ.
Độ I không có tổn thương nhu mô, chỉ là đụng dập hoặc khối máu tụ dưới bao thận.
Chấn thương độ II và III là các vết rách nhỏ hơn hoặc lớn hơn 1 cm, nhưng không có tổn thương hệ thống thu thập nước tiểu.
Độ IV là tổn thương hệ thống thu thập nước tiểu hoặc các vết rách lớn>
Độ V là thận vỡ nát hoặc mất mạch máu hoàn toàn.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương thận sau chấn thương kín.
Phân độ chấn thương CT là bao nhiêu?

Câu trả lời là, giống như tất cả các hệ thống phân độ, hệ thống này cũng có những hạn chế.
Những gì chúng ta thấy bên trái không phải là vết rách, vì nó không có dạng tuyến tính.
Đây cũng không phải là đụng dập, vì ranh giới rõ nét.
Đây là nhồi máu phân thùy thận sau chấn thương.

Bên trái là hình ảnh điển hình của khối máu tụ dưới bao thận, cũng là chấn thương thận độ I.

Một số nhận xét cuối cùng về chấn thương thận:

• CT đã tạo điều kiện cho sự chuyển dịch sang điều trị bảo tồn không phẫu thuật (NOM).
• 98% chấn thương thận hiện nay được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
• Khi có tổn thương, cần chụp pha muộn để đánh giá hệ thống thu thập nước tiểu.
• Nếu có chấn thương xuyên thấu, cho thuốc cản quang qua đường trực tràng để phát hiện thủng ruột có thể xảy ra.

Các Thể Chấn Thương Thận

Michael Federle phân loại chấn thương thận thành bốn thể:

1. Chấn thương nhẹ:
   • Đụng dập thận.
   • Khối máu tụ trong thận và dưới bao thận.
   • Vết rách nhỏ với khối máu tụ quanh thận giới hạn, không lan đến hệ thống thu thập nước tiểu hoặc tủy thận.
   • Nhồi máu phân thùy nhỏ.
2. Chấn thương nặng:
   • Vết rách lớn vào tủy thận hoặc hệ thống thu thập nước tiểu.
   • Nhồi máu phân thùy.
3. Chấn thương thảm khốc:
   • Thận vỡ nát
   • Mất mạch máu hoàn toàn do tắc động mạch.
4. Vỡ hệ thống thu thập nước tiểu.

Bên trái là hình ảnh của một nam giới 65 tuổi bị xe ô tô đâm ở tốc độ vừa phải.
Mất ý thức trong 2 phút.
Đặt thông tiểu Foley và phát hiện đái máu đại thể.

Phim X-quang cho thấy gãy xương mu di lệch vừa với các mảnh xương nhọn ở vùng bàng quang.
Câu hỏi đặt ra là:
Bệnh nhân này có nguy cơ mắc các tổn thương vùng chậu nào khác và điều đó ảnh hưởng như thế nào đến quy trình thăm khám của chúng ta?

Thứ nhất, bệnh nhân này có nguy cơ tổn thương động mạch kèm tụ máu vùng chậu, tổn thương trực tràng, âm đạo và bàng quang.
Thứ hai, chụp CT bàng quang cản quang (CT-cystogram) được chỉ định sau khi hoàn thành CT chấn thương thường quy.

Bên trái là hình ảnh CT chấn thương thường quy.
Nhận xét các dấu hiệu hình ảnh?

Có hình ảnh gãy xương chậu di lệch với một mảnh xương nhọn hướng về phía bàng quang.
Có dịch trong khoang trước bàng quang (khoang Retzius).

Khi có gãy xương chậu, tỷ lệ vỡ bàng quang là 10%.
Khi có vỡ bàng quang, hầu như luôn luôn kèm theo gãy xương chậu.
Trước đây người ta cho rằng vỡ bàng quang là do chính mảnh xương gãy gây ra, nhưng hiện nay chúng ta biết rằng chỉ trong một phần ba trường hợp, vị trí vỡ bàng quang nằm tại vị trí của mảnh xương nhọn.
Hai phần ba trường hợp vỡ xảy ra ở phía đối diện, cho thấy lực cắt đóng vai trò quan trọng trong các tổn thương bàng quang.

Bên trái là hình ảnh trước và sau khi chụp CT bàng quang cản quang.

Có thuốc cản quang trong lòng bàng quang bao quanh ống thông Foley và có hiện tượng thoát thuốc cản quang vào khoang trước bàng quang hay khoang Retzius.
Hình ảnh này được gọi là ‘dấu hiệu răng hàm’ (molar tooth sign), gợi ý vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.

Bên trái là tái tạo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
Lưu ý không có thuốc cản quang lan vào rãnh cạnh đại tràng, do đó không có sự lan rộng vào trong phúc mạc.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT bàng quang cản quang rất cao.
Đối với vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, các giá trị này lần lượt là 100% và 99%; đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc là 92% và 100%.
Yếu tố quan trọng nhất là bàng quang phải được căng giãn tốt.

CT Bàng quang Cản quang (CT Cystography)

Đầu tiên, chúng ta dẫn lưu bàng quang để loại bỏ nước tiểu và thuốc cản quang đã được thận bài tiết ra.
Dung dịch thuốc cản quang sử dụng tương tự như thuốc cản quang dùng đường uống hoặc đường trực tràng (tức là 50 cc thuốc cản quang pha trong 1 lít nước muối sinh lý).

Chúng ta bơm thuốc cản quang ngược chiều qua ống thông Foley cho đến khi một trong ba tình huống sau xảy ra:

1. Dòng chảy ngừng lại khi túi treo ở độ cao 40 cm so với bệnh nhân.
2. Đã bơm được 350-400 cc thuốc cản quang.
3. Bệnh nhân không còn chịu đựng được.

Bên trái là một trường hợp khác để minh họa lý do tại sao không nên bơm thuốc cản quang vào bàng quang cùng lúc với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
Câu hỏi tiếp theo được đặt ra là liệu chúng ta có nên thực hiện thêm CT bàng quang cản quang hay không?

Câu trả lời cho câu hỏi thứ nhất là: nếu thuốc cản quang đã được bơm vào bàng quang ngay từ đầu cuộc khảo sát, chúng ta sẽ khó phân biệt liệu thuốc cản quang quan sát được là do vỡ bàng quang hay do chảy máu động mạch đang hoạt động.
Vì không có thuốc cản quang nào được bơm vào bàng quang, nên rõ ràng đây là hình ảnh chảy máu động mạch.
Thứ hai, do mức độ thoát mạch rất lớn, bệnh nhân này cần được thuyên tắc mạch (embolisation) ngay lập tức mà không được trì hoãn thêm.

Về chấn thương tụy, có thể đưa ra các nhận xét sau:

1. Chấn thương không phổ biến với tỷ lệ mắc chung là 0,4%.
2. Tỷ lệ mắc 1,1% trong chấn thương xuyên thấu và chỉ 0,2% trong chấn thương kín.
3. Hiếm khi là tổn thương đơn độc.
4. Thường là một phần của ‘tổn thương phối hợp theo vùng’.

Bên trái là hình ảnh của một tài xế không thắt dây an toàn bị tai nạn xe hơi.
Các dấu hiệu sinh tồn ổn định và bụng chỉ đau nhẹ khi sờ nắn.

Hãy quan sát các hình ảnh bên trái trước, sau đó tiếp tục.

Tất cả các tạng trong phúc mạc đều bình thường và không có dịch trong phúc mạc.
Các phát hiện duy nhất là một vùng giảm tỷ trọng mờ nhạt ở đuôi tụy và một ít dịch phía sau tụy, thấy rõ nhất ở phía trước thận trái.
Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận định có nghi ngờ chấn thương tụy.
Lý do ông không đưa ra kết luận chắc chắn hơn là vì chấn thương tụy đơn độc cực kỳ hiếm gặp, do tụy được bảo vệ bởi gan, lách và lồng ngực xương.

Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân này đau nhiều hơn và trên phim chụp theo dõi (không hiển thị) có sự tích tụ dịch đáng kể xung quanh tụy.
Vậy bệnh nhân này có chấn thương tụy đơn độc.

Trường hợp trên là một ca ngoại lệ.
Khi tụy bị liên quan trong chấn thương, hầu như luôn luôn là một phần của tổn thương phối hợp theo vùng (Bảng).

Biểu hiện phổ biến hơn của chấn thương tụy là những gì được thấy ở bên trái.
Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các phát hiện.
Sau đó tiếp tục.

Đây là tổn thương phối hợp theo vùng bên trái điển hình.
Có chấn thương đuôi tụy kèm theo chấn thương lách, chấn thương thận và tràn khí phúc mạc.

Bên trái là một biểu hiện phổ biến khác của chấn thương tụy.
Quan sát các hình ảnh và mô tả các phát hiện.
Sau đó tiếp tục.

Đây là tổn thương phối hợp theo vùng bên phải.
Có rách gan đi qua các mạch máu lớn kèm theo đứt ngang tụy tại vị trí nối giữa đầu và thân tụy.
Lực tác động phải đến từ phía trước bên phải, ép gan và tụy vào cột sống.
Đôi khi loại chấn thương này cũng liên quan đến tá tràng.

Bên trái là phim X-quang ngực của một tài xế 79 tuổi có thắt dây an toàn, bị tai nạn ô tô.
Ban đầu bệnh nhân không đáp ứng tại hiện trường.
Bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện tuyến ngoài sau khi đã được đặt các ống dẫn lưu.

Hãy quan sát hình ảnh bên trái và mô tả các dấu hiệu.
Sau đó tiếp tục.

Điều đầu tiên bạn nhận thấy là ống nội khí quản đang nằm trong phế quản gốc phải.
Ống dẫn lưu màng phổi có vị trí phù hợp.
Ống thông dạ dày qua mũi đi xuống và cuộn lại trong dạ dày.
Trung thất trên trông có vẻ giãn rộng và bờ không rõ nét, do đó chắc chắn cần phải được đánh giá thêm.
Ở vùng phổi dưới trái, bờ cơ hoành không rõ nét và có hình mờ.
Điều này có thể do nhiều nguyên nhân như tràn máu màng phổi, đụng dập phổi, vỡ cơ hoành hoặc tổn thương lách.

Vì vậy, dựa trên phim X-quang ngực, chúng ta lo ngại về khả năng tổn thương động mạch chủ, đụng dập phổi và tổn thương cơ hoành, lách và thận trái.
Tiếp tục với các hình ảnh CT.

Cuộn qua các hình ảnh bên trái.
Thuốc cản quang nào đang được sử dụng và các dấu hiệu là gì?

Có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch ở pha động mạch muộn, và khi theo dõi đường đi của ống thông dạ dày qua mũi, chúng ta sẽ nhận thấy không có thuốc cản quang trong dạ dày.
Dấu hiệu quan trọng nhất trong trường hợp này là vùng tỷ trọng mô mềm nằm cạnh thùy phổi dưới bị xẹp và bên ngoài vùng đó là một lượng mô mỡ.
Điều này rất gợi ý vỡ cơ hoành.
Chúng ta có thể làm gì để có thêm bằng chứng chắc chắn hơn về cấu trúc này?

Vì ống thông dạ dày qua mũi đã được đặt sẵn, chúng ta có thể bơm thuốc cản quang vào dạ dày.
Các hình ảnh bên trái chứng minh rằng cấu trúc đó chính là dạ dày, đang ở vị trí cao bất thường.
Thứ hai, có hình ảnh thắt eo tại dạ dày, tương thích với ‘dấu hiệu cổ thắt’ (collar sign).
Các dấu hiệu này đặc hiệu cho vỡ cơ hoành.

Dấu hiệu ‘cổ thắt’ (collar sign) trên CT

Bên trái là tái tạo mặt phẳng coronal của cùng bệnh nhân, thể hiện ‘dấu hiệu cổ thắt’, trong đó dạ dày đi qua chỗ vỡ của cơ hoành.

Như vậy, trong trường hợp trên, các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương cơ hoành đều hiện diện.
Các dấu hiệu không đặc hiệu bao gồm sự gián đoạn hoặc dày lên của cơ hoành, hoặc ‘dấu hiệu tạng phụ thuộc’ (dependent viscera sign).

Dấu hiệu ‘tạng phụ thuộc’ (Dependent viscera sign)

Bên trái là minh họa về dấu hiệu ‘tạng phụ thuộc’.
Ở phía bên trái, rõ ràng có vỡ cơ hoành kèm theo thoát vị của dạ dày.
Lưu ý rằng dạ dày và lách nằm áp sát thành ngực sau, đây là điều bất thường.
Điều này khác với phía bên phải, nơi gan cách xa thành ngực do sự hiện diện của cơ hoành còn nguyên vẹn.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có tổn thương bên phải.
Trên phim X-quang ngực, hình ảnh trông như thể chỉ đơn thuần là nâng cao vòm hoành hoặc có thể có tràn dịch màng phổi dưới phổi.
Cũng có thể đây là liệt cơ hoành từ trước.
Bây giờ hãy tiếp tục với các hình ảnh CT.

Hãy mô tả các dấu hiệu bên trái rồi tiếp tục.

Hình ảnh axial cho thấy vùng mờ trên phim X-quang ngực thực chất chính là gan.
Khi theo dõi đường bờ của gan, có hình dạng bất thường (mũi tên vàng).
Có sự gián đoạn của trụ cơ hoành, đây là dấu hiệu không đặc hiệu (mũi tên xanh nhỏ).
Trên hình axial, có hình ảnh lõm vào mặt sau của gan do máu trong lồng ngực.
Trên tái tạo MPR mặt phẳng sagittal, hình ảnh lõm vào của gan và ‘dấu hiệu cổ thắt’ được thể hiện rõ ràng.

Bên trái là một số nhận xét cuối cùng liên quan đến vỡ cơ hoành.

Bên trái là hình ảnh của nam bệnh nhân 22 tuổi không thắt dây an toàn, bị tai nạn giao thông tốc độ cao.
Bệnh nhân bị văng ra khỏi xe.
Lúc nhập viện, bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, đã được đặt nội khí quản và mạch đùi hai bên giảm.

Hãy cuộn qua các hình ảnh bên trái và mô tả các dấu hiệu.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Dịch màng phổi với tỷ trọng cao ở vùng thấp, gợi ý tràn máu màng phổi.
• Vùng ngấm thuốc cản quang gần lách, gợi ý chảy máu đang hoạt động.
• Nhồi máu thận hai bên (các hình ảnh bổ sung cho thấy thêm các ổ nhồi máu ở thận phải).
• Tổn thương mô mềm bao quanh động mạch chủ.

Các câu hỏi đặt ra là:

• Cần chẩn đoán phân biệt những bệnh lý nào?
• Tính chất hai bên của nhồi máu thận có ý nghĩa gì?

Nhồi máu thận một bên có thể là hậu quả của một tổn thương khu trú.
Tuy nhiên, khi có nhiều ổ nhồi máu hai bên, cần nghĩ đến nguồn gốc thuyên tắc từ xa.
Vị trí thường gặp nhất sau chấn thương của các cục thuyên tắc này là động mạch chủ ngực tại eo động mạch chủ, do đây là vị trí cố định của động mạch chủ.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân này, nguyên nhân là do bóc tách động mạch chủ do chấn thương tại mức cơ hoành.
Đây là vị trí thường gặp thứ hai của tổn thương động mạch chủ do tính chất tương đối cố định tại vị trí này.
.

Hình ảnh bên trái của bệnh nhân nam 44 tuổi nhảy từ độ cao 12 mét xuống mặt bê tông trong một vụ tự tử.
Tiền sử điều trị trầm cảm.
Huyết áp 90/54. Da xanh tái, vã mồ hôi, lú lẫn.
Không có chấn thương đầu. Bầm tím vùng ngực và bụng.
Bụng chướng. Khung chậu mất vững rõ rệt.
Đái máu đại thể.

Cuộn qua các hình ảnh bên trái và mô tả các dấu hiệu.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Giảm tưới máu lách (mũi tên vàng).
• Nhiều vùng thoát thuốc cản quang (mũi tên xanh lá).
• Tràu máu ổ bụng và tràn khí ổ bụng.
• Nhiều đoạn ruột có thành dày lan tỏa (mũi tên xanh dương).

Các câu hỏi đặt ra đối với bệnh nhân này:

1. Tràn khí ổ bụng có phải là dấu hiệu chẩn đoán xác định tổn thương ruột xuyên thành không?
2. Dấu hiệu thành ruột non dày lan tỏa gợi ý điều gì?
3. Với cơ chế giảm tốc theo chiều dọc, tổn thương ruột có khả năng xảy ra nhiều nhất ở vị trí nào?

Về tràn khí ổ bụng, cần lưu ý một số điểm quan trọng sau:

• Khi có tổn thương ruột, tràn khí ổ bụng là một dấu hiệu không thường gặp!
• Khi có tràn khí ổ bụng, đây không phải là dấu hiệu chẩn đoán xác định tổn thương ruột, vì có nhiều trường hợp dương tính giả; khí lan truyền từ lồng ngực trong tràn khí màng phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây khí trong ổ phúc mạc ở bệnh nhân chấn thương (Bảng).

Thực tế, các dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn thương ruột non là những dấu hiệu không đặc hiệu như thành ruột dày và dịch tự do trong ổ phúc mạc không rõ nguyên nhân.
Ở bệnh nhân đã thảo luận, tình trạng thành ruột dày lan tỏa chỉ là hậu quả của giảm tưới máu hay còn gọi là “ruột sốc” do chảy máu đang tiến triển.
Tổn thương trực tiếp thành ruột thường biểu hiện bằng dày thành khu trú và phần lớn là tổn thương không xuyên thành.

Rất hiếm khi xác định được các dấu hiệu đặc hiệu cho tổn thương ruột như thoát thuốc cản quang đường uống hoặc thoát nội dung ruột.
Thường gặp hơn là sự kết hợp giữa dịch tự do trong ổ phúc mạc và thâm nhiễm mỡ mạc treo, dày thành ruột khu trú hoặc dịch giữa các quai ruột, đây là những dấu hiệu rất gợi ý tổn thương ruột.