Viêm ruột thừa – Những bẫy chẩn đoán trên Siêu âm và CT
Julien Puylaert và Julie Tutein Nolthenius
HMC, The Hague và Amsterdam UMC; East Kent Hospitals, Canterbury, Vương quốc Anh
Ngày đăng
Trong chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến chiến lược chẩn đoán tối ưu ở bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa, cũng như những bẫy chẩn đoán dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả.
Đặc biệt chú trọng đến:
- Vị trí bất thường của ruột thừa
- Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa
- Các biến chứng.
Để góp ý và nhận xét thêm: j.puylaert@gmail.com
Chiến lược chẩn đoán trong nghi ngờ viêm ruột thừa
Phác đồ xử trí bệnh nhân đau bụng cấp tại Hà Lan có nền tảng khoa học vững chắc (Bảng) (Lameris et al. BMJ 2009;338: b2431).
CRP, bạch cầu máu (WBC) cũng như đánh giá lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn giữa chụp CT bổ sung và theo dõi chờ đợi.
Siêu âm trước, CT sau.
Bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa thường còn tương đối trẻ, do đó việc bắt đầu bằng siêu âm ở hầu hết các trường hợp là hợp lý.
Ở người phụ nữ mang thai 11 tuần này, siêu âm xác nhận thai trong tử cung còn nguyên vẹn đồng thời phát hiện viêm ruột thừa cấp.
Lưu ý sự khác biệt về thang đo cm.
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ ruột thừa viêm đã được thực hiện thành công.
CT khi siêu âm không kết luận được
Ở hầu hết bệnh nhân có kết quả siêu âm không kết luận được và nghi ngờ viêm ruột thừa cao, CT là bước tiếp theo.
Một điều kiện thuận lợi cho CT là những bệnh nhân này thường béo phì.
CT về nguyên tắc được thực hiện có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
Nếu bệnh nhân cao tuổi có đau dữ dội với chẩn đoán phân biệt rộng, có thể bổ sung CT ba thì và thậm chí CT ngực.
Tại bệnh viện chúng tôi, trong tổng số bệnh nhân chụp CT vì đau bụng cấp, khoảng 15% được chỉ định chụp CT ngực trong vòng 24 giờ, và ngược lại.
Trong trường hợp suy thận, CT không tiêm thuốc cản quang vẫn có thể cho kết quả chẩn đoán như ở ba bệnh nhân này.
Nếu CT không tiêm thuốc cản quang không đủ để chẩn đoán, hãy lặp lại CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau khi chức năng thận được cải thiện.
Bảng. Kết quả kết hợp siêu âm/CT, báo cáo và phác đồ xử trí tiếp theo
Khi cả siêu âm và CT đều được thực hiện, điều quan trọng là phải tích hợp kết quả siêu âm và CT vào một báo cáo kết hợp thống nhất.
Sự kết hợp giữa siêu âm và CT tùy chọn có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa, và tỷ lệ không kết luận được thấp hơn 1% ở các bệnh nhân nghi ngờ cao (khoảng 2 đến 3 bệnh nhân mỗi năm tại bệnh viện chúng tôi).
Trong những trường hợp đó, siêu âm và/hoặc CT lặp lại cũng như nội soi ổ bụng chẩn đoán sẽ hữu ích.
CT trước, siêu âm sau
Khi vì lý do nào đó CT được chọn là phương tiện chẩn đoán đầu tiên, siêu âm sau CT cũng có thể hữu ích.
Ở người phụ nữ cao tuổi này với đau bụng không điển hình và suy thận, CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh ruột thừa nghi ngờ viêm.
Siêu âm tập trung với đầu dò tần số cao xác nhận ruột thừa nằm ở phía trước bụng đang trong tình trạng viêm.
Ở bệnh nhân béo phì này, CT xác định một ruột thừa nằm sâu, có thể đang viêm (mũi tên) ở khoảng cách 11 cm tính từ da.
Siêu âm tập trung với kỹ thuật ép dần (graded compression) đã rút ngắn khoảng cách này xuống còn < 3 cm, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao, qua đó cho thấy ruột thừa không thể ép xẹp và đang trong tình trạng viêm (mũi tên).
Ở người đàn ông trẻ này, ruột thừa không thể xác định được trên CT do thiếu mỡ trong ổ bụng.
Siêu âm dễ dàng xác định được ruột thừa bình thường.
Chẩn đoán âm tính giả
Siêu âm không quan sát được ruột thừa: các mẹo và lưu ý
Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến kết quả siêu âm âm tính giả là bỏ sót ruột thừa đang viêm.
Vấn đề lớn nhất là không quan sát được ruột thừa. Ở bệnh nhân người lớn, các số liệu được trình bày như sau (Bảng).
Trong tay các bác sĩ có kinh nghiệm, ruột thừa đang viêm có thể được quan sát thấy trong 80-90% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.
Dưới đây là các bẫy dẫn đến việc không quan sát được ruột thừa và cách khắc phục.
Viêm ruột thừa sau manh tràng
Ruột thừa thường được tìm thấy tại vị trí đau nhất khi ấn.
Trong viêm ruột thừa sau manh tràng (mũi tên), manh tràng thường bị đẩy về phía trong bởi đầu dò siêu âm, khiến ruột thừa (mũi tên) có vẻ nằm ở phía bên ngoài manh tràng thay vì phía sau nó.
Một khả năng khác để quan sát ruột thừa trong viêm ruột thừa sau manh tràng là đặt đầu dò ở vùng hông phải, nhờ đó tránh được manh tràng chứa đầy hơi và phân.
Một mẹo khác trong viêm ruột thừa sau manh tràng là dùng tay trái đẩy ruột thừa đang viêm (mũi tên) về phía đầu dò.
Để tìm ruột thừa, trước tiên có thể hữu ích khi xác định van hồi manh tràng (xem thêm Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường).
Gốc ruột thừa thường được tìm thấy cách đó 3 cm về phía đuôi, nơi nó xuất phát từ cực manh tràng ở mặt trong.
Vấn đề lớn nhất đối với siêu âm là ruột thừa nằm sâu trong tiểu khung.
Ở người phụ nữ mang thai và béo phì này, một ruột thừa có thể đang viêm (mũi tên kèm dấu hỏi) được quan sát thấy khi ấn mạnh sâu xuống vùng tiểu khung.
Siêu âm qua đường âm đạo tiếp theo cho thấy một ruột thừa đang viêm chứa đầy mủ, nằm trong vòng 1 cm so với đầu dò âm đạo.
Viêm ruột thừa có hơi trong lòng ruột thừa
Hơi trong lòng ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác định ruột thừa đang viêm (đầu mũi tên).
Thành ruột thừa giảm âm và lớp mỡ xung quanh đang viêm (*) cho thấy rõ ràng có viêm ruột thừa.
Viêm đầu ruột thừa. a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu
Một bẫy khác là viêm đầu ruột thừa, trong đó tình trạng viêm chỉ khu trú ở đầu xa của ruột thừa.
Nếu chỉ quan sát được phần gần bình thường (mũi tên trong A), trong khi đầu xa (mũi tên trong B) bị che khuất bởi hơi ruột, có thể dẫn đến chẩn đoán âm tính giả. (a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu)
Sự hiện diện của liệt ruột toàn thể là dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa thủng, và nếu không quan sát được ruột thừa đang viêm, chụp CT là bắt buộc, đồng thời để loại trừ các bệnh lý khác.
Người đàn ông 66 tuổi này nhập viện với đau bụng dữ dội kèm viêm phúc mạc toàn thể và CRP 550.
Siêu âm chỉ phát hiện quai ruột non giãn, CT được thực hiện với nghi ngờ thiếu máu mạc treo.
CT cho thấy viêm ruột thừa (mũi tên) với đầu ruột thừa thủng và nhiễm bẩn bốn góc phần tư của khoang phúc mạc.
Nhầm lẫn ruột thừa đang viêm với ruột thừa bình thường
Ở 7% bệnh nhân viêm ruột thừa, ruột thừa đang viêm có đường kính trên siêu âm nhỏ hơn 7 mm.
Nếu có tăng sinh mạch máu và mỡ xung quanh đang viêm, đồng thời bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, đây thường là trường hợp viêm ruột thừa tự khỏi (xem Viêm ruột thừa: các dấu hiệu siêu âm).
Người đàn ông trẻ này có triệu chứng thuyên giảm nhanh tại thời điểm siêu âm, với CRP 1 và bạch cầu 9.
Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được thực hiện và kết quả mô bệnh học xác nhận viêm ruột thừa cấp thông thường.
Ruột thừa thủng với đường kính bình thường
Trong viêm ruột thừa giai đoạn muộn, ruột thừa đang viêm (mũi tên) có thể có đường kính rất nhỏ, do đã thoát dịch vào một ổ áp xe.
Trong hai trường hợp này, các dấu hiệu siêu âm thứ phát gồm ổ tụ mủ và mỡ xung quanh đang viêm giúp gợi ý chẩn đoán đúng.
Chẩn đoán nhầm sang một bệnh lý khác
Ở một số bệnh nhân, các dấu hiệu siêu âm có thể gợi ý một bệnh lý khác, trong khi thực tế bệnh nhân đang bị viêm ruột thừa.
Đây rõ ràng là một bẫy nguy hiểm.
Viêm ruột thừa cấp kèm hạch bạch huyết mạc treo to
Ở bệnh nhân 16 tuổi này với đau hố chậu phải, các hạch bạch huyết mạc treo to được bao quanh bởi một ít mỡ đang viêm (*) là dấu hiệu siêu âm duy nhất và không xác định được ruột thừa.
CT xác nhận các hạch to (đầu mũi tên), nhưng phát hiện thêm ruột thừa đang viêm (mũi tên), xuất phát từ manh tràng ở vị trí sâu trong tiểu khung.
Bệnh nhân trẻ bị viêm ruột thừa cấp thường có hạch bạch huyết mạc treo to thứ phát.
Viêm hạch bạch huyết mạc treo
Viêm hạch bạch huyết mạc treo
Nếu hạch bạch huyết mạc treo to là dấu hiệu siêu âm duy nhất ở bệnh nhân trẻ có đau hố chậu phải, có thể xem xét chẩn đoán viêm hạch bạch huyết mạc treo do virus.
Tuy nhiên, bắt buộc phải xác định chắc chắn ruột thừa bình thường (mũi tên), vì hạch to có thể là thứ phát do viêm ruột thừa.
Viêm hồi manh tràng / viêm hồi đại tràng do nhiễm trùng
Một bẫy khác là khi quan sát thấy dày thành thứ phát của hồi tràng hoặc đại tràng phải, nhưng bỏ sót viêm ruột thừa là nguyên nhân nền.
Ở bệnh nhân này, ban đầu dày thành đại tràng lớp dưới niêm mạc được diễn giải là viêm hồi đại tràng do nhiễm trùng bởi Campylobacter hoặc Salmonella.
Đặt đầu dò ở vùng hông phải cho thấy ruột thừa đang viêm (mũi tên) được bao quanh bởi mỡ đang viêm (*).
Sự hiện diện của mỡ đang viêm tự nó là dấu hiệu then chốt, vì đây là dấu hiệu không bao giờ gặp trong viêm đại tràng do nhiễm trùng.
Viêm ruột thừa (mũi tên) gây dày thành thứ phát của hồi tràng lân cận. (A và V = động mạch và tĩnh mạch chậu)
Ở hai bệnh nhân này, ban đầu dày niêm mạc hồi tràng đoạn cuối là dấu hiệu siêu âm duy nhất được diễn giải là viêm hồi tràng do Crohn hoặc viêm hồi tràng do nhiễm trùng.
Siêu âm lần hai phát hiện viêm ruột thừa (mũi tên) là nguyên nhân nền gây dày thành thứ phát của hồi tràng lân cận.
Viêm ruột thừa cấp và nang buồng trứng phải. (v = tĩnh mạch chậu)
Nang buồng trứng phải
Một bẫy khác là chẩn đoán nhầm sang một bệnh lý phụ khoa khác, trong khi thực tế bệnh nhân đang bị viêm ruột thừa.
Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được quan sát thấy và được cho là nguyên nhân gây triệu chứng hố chậu phải.
Tuy nhiên, tìm kiếm thêm đã phát hiện viêm ruột thừa cấp, nang buồng trứng chỉ là phát hiện tình cờ gây nhầm lẫn.
Viêm túi thừa manh tràng
Ở người đàn ông trẻ này, một sỏi phân (mũi tên) bám vào manh tràng được diễn giải là viêm túi thừa manh tràng.
Ban đầu bệnh nhân được điều trị bảo tồn, nhưng sau 24 giờ triệu chứng xấu đi và bệnh nhân được phẫu thuật.
Trong phẫu thuật phát hiện viêm ruột thừa thủng với sỏi phân ở gốc ruột thừa.
Trong trường hợp này, chụp CT chắc chắn đã giúp thực hiện chẩn đoán phân biệt quan trọng này.
Chẩn đoán dương tính giả trên Siêu âm
Ở trẻ nhỏ, ruột thừa bình thường có thể có kích thước lớn do tình trạng tăng sản mô lymphoid nổi bật ở lớp niêm mạc sâu.
Ở trẻ 6 tuổi không có triệu chứng này, siêu âm phát hiện ruột thừa có kích thước lớn.
Lưu ý rằng có thể nhận diện được các lớp cấu trúc giải phẫu bình thường của ruột thừa.
Bệnh Crohn
Nhầm lẫn giữa ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm cũng có thể xảy ra khi ruột thừa bị dày thứ phát do một bệnh lý khác kèm theo.
Các hình ảnh này, dù đã được chụp cách đây 30 năm, vẫn còn giá trị minh họa.
Ở người đàn ông trẻ này với nghi ngờ viêm ruột thừa, cả hồi tràng lẫn ruột thừa (mũi tên) đều bị dày thành, do bệnh Crohn hồi manh tràng, có ảnh hưởng đến cả ruột thừa.
Chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn và cho thấy hình ảnh đổ đầy thuốc không đều ở ruột thừa, chứng tỏ đây là trường hợp viêm ruột thừa do Crohn không do tắc nghẽn.
Mức độ tổn thương ruột thừa (mũi tên) thay đổi trong bệnh Crohn hồi manh tràng:
- Không tổn thương (trái),
- Tổn thương nhẹ (đầu mũi tên) (giữa)
- Tổn thương nặng, với nhiều mô mỡ viêm * (phải)
Bệnh nhân này có tiền sử cắt ruột thừa phức tạp với hình thành áp xe 4 năm trước, sau đó có các triệu chứng tái phát từng đợt.
Siêu âm hiện tại cho thấy viêm hồi tràng do Crohn với một đường rò (*) hướng về phía cực manh tràng.
CT và chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn (đầu mũi tên) và đường rò (mũi tên) từ hồi tràng đến cực manh tràng.
Sau khi cắt đoạn hồi manh tràng, bệnh nhân không còn triệu chứng trong ít nhất 15 năm.
Ung thư manh tràng
Trong ung thư manh tràng, các biểu hiện lâm sàng không điển hình có thể dẫn đến chậm trễ nghiêm trọng trong chẩn đoán, do nhầm lẫn với “khối ruột thừa”.
Hình ảnh siêu âm và CT có thể làm tăng thêm sự nhầm lẫn, khi cho thấy hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa do khối u xâm lấn tắc nghẽn vào gốc ruột thừa.
Tắc nghẽn do khối u hiếm khi dẫn đến viêm ruột thừa cấp tính điển hình.
Đây là bệnh nhân nữ 79 tuổi với đau âm ỉ vùng hố chậu phải kéo dài sáu tuần.
Xét nghiệm máu bình thường.
CT cho thấy ung thư manh tràng kích thước lớn với hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa.
Không có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh.
Bệnh nhân nam 73 tuổi đến khám với ba tuần đau âm ỉ vùng hố chậu phải và CRP 45.
Siêu âm phát hiện ruột thừa kích thước lớn (mũi tên) với lòng giãn chứa dịch nhầy và tương đối ít mô mỡ viêm (*).
Cực manh tràng có thành dày không đều với tăng sinh mạch máu.
Có một hạch bạch huyết nhỏ nhưng đáng chú ý do có hình dạng tròn đều.
Kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm gợi ý ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.
Bệnh nhân có ruột thừa giãn (mũi tên) do ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.
Tình trạng này gây ra các triệu chứng đau kéo dài và không điển hình, chứ không phải viêm ruột thừa cấp tính điển hình.
Viêm túi thừa manh tràng
Ở bệnh nhân trẻ này bị viêm túi thừa manh tràng, vùng thâm nhiễm mỡ nổi bật nhất (đầu mũi tên) được tìm thấy xung quanh một túi thừa manh tràng có chứa sỏi phân (*).
Ruột thừa (mũi tên) bị viêm thứ phát do viêm túi thừa manh tràng lân cận.
Khỏi hoàn toàn sau điều trị bảo tồn.
Ruột thừa bình thường bị nhầm với viêm ruột thừa
Chẩn đoán dương tính giả có thể xảy ra khi nhầm ruột thừa bình thường với ruột thừa viêm.
Trong số tất cả các ruột thừa bình thường, 7% có kích thước lớn hơn 7 mm (xem Siêu âm đường tiêu hóa).
Biểu hiện lâm sàng và sự hiện diện hay vắng mặt của mô mỡ viêm là các yếu tố quyết định quan trọng nhất.
Trong các trường hợp nghi ngờ như bệnh nhân này, khi phát hiện ruột thừa 8 mm với mô mỡ viêm không rõ ràng (*) bao gồm cả đầu tận cùng (đầu mũi tên), theo dõi lâm sàng và siêu âm lại vào ngày hôm sau là một chiến lược an toàn.
Cần thuyết phục phẫu thuật viên rằng một ruột thừa như thế này sẽ không vỡ trong một đêm.
Nếu bệnh nhân đau nhiều với CRP cao, CT nên là bước tiếp theo, đặc biệt để loại trừ các bệnh lý khác.
Viêm túi mỡ đại tràng
Viêm túi mỡ đại tràng
Người đàn ông 39 tuổi này có 24 giờ đau vùng hố chậu phải với viêm phúc mạc khu trú nặng, lâm sàng rất nghi ngờ viêm ruột thừa cấp.
Ông có chuyến bay công tác quan trọng đến Đài Loan vào sáng hôm sau.
Siêu âm cho thấy ruột thừa 7 mm không ép xẹp tốt (mũi tên) với mô mỡ viêm (đầu mũi tên), nằm ở phía trong, thay vì bao quanh ruột thừa.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
-iffi-re-gifje-1594469586.gif/eaabfdad863abc011aeddc49d11024f8.gif)
Viêm túi mỡ đại tràng. Nhấp để xem hoạt ảnh.
Trong quá trình ép dần có kiểm soát, mô mỡ viêm có thể được đẩy ra xa khỏi ruột thừa.
Nhấp vào hình để xem hoạt ảnh.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Viêm túi mỡ đại tràng
CT xác nhận ruột thừa bình thường được bao quanh bởi mô mỡ bình thường và một tổn thương viêm túi mỡ đại tràng nhỏ kề cận (đầu mũi tên).
Bệnh nhân được trấn an, được cho thuốc giảm đau và kịp chuyến bay đến Đài Loan vào sáng hôm sau.
Trường hợp này cũng nhấn mạnh nhận xét rằng trong viêm túi mỡ đại tràng, không có mối tương quan giữa kích thước tổn thương và mức độ viêm phúc mạc khu trú.
Vì vậy, trong viêm túi mỡ đại tràng, kích thước không quan trọng.
Viêm túi mỡ đại tràng
Bệnh nhân nam 41 tuổi này có viêm phúc mạc khu trú nặng vùng hố chậu phải.
Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc cho thấy một cấu trúc hình bầu dục có các lớp đồng tâm (đầu mũi tên) được bao quanh bởi mô mỡ viêm (*), gợi ý ruột thừa viêm.
Tuy nhiên, trên mặt cắt ngang, cấu trúc này cũng có hình bầu dục (đầu mũi tên).
CT tiếp theo cho thấy cấu trúc hình bầu dục thực chất là một túi mỡ đại tràng nhỏ bị nhồi máu.
CT cũng xác định được ruột thừa bình thường (mũi tên).
Vị trí bất thường của ruột thừa
Courtesy Dr. Netter
Gốc ruột thừa thường nằm gần điểm McBurney.
Tuy nhiên, vị trí của manh tràng cũng như hướng của ruột thừa có thể thay đổi rất đa dạng (hình minh họa).
Thoát vị bẹn có chứa ruột thừa được gọi là thoát vị Amyand.
Thoát vị Garengeot là tình trạng ruột thừa nằm trong túi thoát vị đùi.
Trong trường hợp ruột thừa viêm nằm ở vị trí bất thường, cách xa điểm McBurney, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.
Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch, cũng như quyết định lựa chọn phương pháp cắt ruột thừa nội soi.
Ở bệnh nhân nữ mang thai 30 tuần này với viêm ruột thừa giai đoạn sớm (mũi tên), việc đánh dấu đã giúp phẫu thuật viên thực hiện một đường rạch nhỏ, chính xác ngay trên gốc ruột thừa.
Ở người đàn ông trẻ này, cơn đau cấp tính vùng hạ sườn phải (RUQ) được giải thích bởi một ruột thừa viêm (mũi tên) nằm ở vị trí bất thường, cao hơn so với thông thường.
Lưu ý khoảng cách so với điểm McBurney (dấu chấm).
Ruột thừa đã được cắt bỏ bằng phương pháp nội soi.
Ruột thừa ở vị trí bất thường
Bệnh nhân này được nghi ngờ lâm sàng là viêm bể thận.
Tại điểm đau tối đa khi đặt đầu dò siêu âm theo hướng liên sườn, một ruột thừa viêm (mũi tên) đã được hiển thị.
CT xác nhận vị trí bất thường (các mũi tên).
Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa nội soi thành công.
Ruột thừa ở vị trí bất thường
Hai bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình do ruột thừa viêm (các mũi tên) nằm ở vị trí bất thường: vùng hạ sườn trái (hình bên trái) và ngang mức rốn (hình bên phải)
Bệnh nhân nữ 58 tuổi này nhập viện với khối vùng bẹn đau nhẹ kéo dài hai tuần và CRP thấp.
Siêu âm phát hiện ruột thừa bị nghẹt, phù nề (mũi tên) được bao quanh bởi lớp mỡ không thể ép xẹp trong túi thoát vị đùi (thoát vị Garengeot).
Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình thoát vị, ruột thừa không được cắt bỏ.
Chụp CT được thực hiện vì lý do khác 17 năm sau (bệnh nhân lúc này 75 tuổi) cho thấy ruột thừa (các mũi tên) vẫn trong tình trạng bình thường.
Bệnh nhân này mắc COPD nặng, nhập viện với khối vùng bẹn phải đau, nghi ngờ thoát vị nghẹt hoặc viêm hạch bạch huyết có mủ.
CRP là 110.
Siêu âm phát hiện ổ tụ mủ và ruột thừa viêm (mũi tên) nằm trong túi thoát vị đùi, được xác nhận bằng CT.
Do bệnh lý đi kèm, bệnh nhân chỉ được dẫn lưu áp xe, và đạt kết quả tốt.
Hồi phục sau đó không có biến chứng.
Không thực hiện cắt ruột thừa theo kế hoạch.
Courtesy Dr. Noordmans
“Foie appendiculaire”
Ngày nay cực kỳ hiếm gặp, biến chứng được gọi là “foie appendiculaire” (gan do ruột thừa) từng là một biến chứng đáng sợ trong thời kỳ trước khi có kháng sinh.
Bệnh nhân này bị viêm ruột thừa kéo dài với nhiều ổ áp xe, trong đó có một ổ chứa sỏi phân (mũi tên).
Trong tĩnh mạch cửa ghi nhận hình ảnh huyết khối nhiễm khuẩn (đầu mũi tên), đồng thời có nhiều ổ áp xe gan nhỏ, bờ không rõ nét (*).
Biến chứng sớm sau cắt ruột thừa
Áp-xe sau phẫu thuật
Áp-xe sau phẫu thuật có thể gặp ngay cả sau khi cắt ruột thừa không biến chứng do viêm ruột thừa chưa thủng.
Siêu âm và CT đóng vai trò hạn chế trong chẩn đoán áp-xe vết mổ, trái lại hai phương pháp này lại có giá trị quan trọng trong chẩn đoán áp-xe trong ổ bụng.
Bệnh nhân nữ 25 tuổi, nhập viện với triệu chứng sốt xuất hiện mười ngày sau phẫu thuật viêm ruột thừa có thủng.
Bệnh nhân có áp-xe túi cùng Douglas, nằm sát trực tràng (r.), với thành trực tràng dày lên.
Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận ổ áp-xe và tình trạng thành trực tràng dày thứ phát.
Tại vị trí tiếp xúc gần nhất (*), các lớp thành trực tràng bị xóa mờ khu trú.
Siêu âm qua đường âm đạo theo dõi cho thấy ổ áp-xe được dẫn lưu hoàn toàn tự nhiên qua đường trực tràng.
Bệnh nhân nam 9 tuổi, đau dai dẳng hố chậu phải và đau khi tiểu tiện, xuất hiện hai tuần sau phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa có thủng.
CRP 220.
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không nặng nề.
Siêu âm cho thấy ổ áp-xe túi cùng Douglas kích thước lớn, bờ không đều, kèm theo thành bàng quang dày phản ứng (**).
Bệnh nhân có vài ngày đi ngoài phân có mùi hôi (mủ tự thoát ra trực tràng) và hồi phục hoàn toàn mà không cần dùng kháng sinh hay can thiệp phẫu thuật.
Biến chứng muộn sau cắt ruột thừa
Các biến chứng muộn sau cắt ruột thừa được trình bày trong bảng.
Viêm mỏm cụt ruột thừa
Bệnh nhân này đã trải qua một ca cắt ruột thừa khó khăn do viêm ruột thừa kéo dài, dẫn đến phải mở rộng đường mổ McBurney theo kiểu “gậy khúc côn cầu”, và sau mổ xuất hiện biến chứng áp-xe.
Ba năm sau, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải, bạch cầu và CRP tăng cao.
Siêu âm phát hiện một đoạn ruột thừa viêm dài 4 cm: viêm mỏm cụt ruột thừa.
Phẫu thuật xác nhận tình trạng viêm của mỏm cụt ruột thừa dài 4 cm.
Rõ ràng ruột thừa đã không được cắt bỏ hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu tiên.
Viêm mỏm cụt ruột thừa thường gặp hơn trong các trường hợp:
- Sau cắt ruột thừa khó khăn, thường không được phẫu thuật viên nhận ra
- Sau cắt ruột thừa nội soi
Nếu mỏm cụt nhỏ và nằm sát manh tràng, có thể điều trị bảo tồn tương tự như viêm túi thừa manh tràng.
Viêm mỏm cụt ruột thừa
Đây là bệnh nhân nữ 34 tuổi với các dấu hiệu lâm sàng nhẹ của viêm ruột thừa và CRP 125.
Siêu âm không cho kết quả rõ ràng.
CT cho thấy hình ảnh viêm mỏm cụt ruột thừa nhỏ có chứa sỏi phân.
Trong quá trình phẫu thuật, mỏm cụt chỉ có thể được cắt bỏ bằng cách dùng máy ghim cắt một phần cực manh tràng.
Nhìn lại, điều trị bảo tồn có thể là một lựa chọn thay thế tốt, vì sỏi phân có thể sẽ tự thoát vào lòng manh tràng.
Viêm mỏm cụt ruột thừa
Tám tháng sau một ca cắt ruột thừa phức tạp với vết thương hở phải để liền thứ hai, bệnh nhân nữ 52 tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải.
Siêu âm và CT phát hiện viêm mỏm cụt ruột thừa dài 2 cm (các mũi tên).
Cũng cần lưu ý hình ảnh thoát vị thành bụng do sẹo lớn, là hậu quả muộn của vết mổ bị nhiễm trùng.
Tắc ruột non do dính
Bệnh nhân nam 61 tuổi nhập viện với cơn đau quặn bụng dữ dội toàn bụng kéo dài 6 giờ.
Bạch cầu 13, CRP 1.
Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa 9 năm trước.
Siêu âm hố chậu phải cho thấy các quai ruột non giãn, kém đè xẹp (đầu mũi tên) và có ít dịch tự do.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Cả hình ảnh lâm sàng lẫn siêu âm đều gợi ý tắc ruột quai kín.
CT được thực hiện ngay lập tức và xác nhận tắc ruột quai kín với một nhóm lớn các quai ruột giãn hội tụ kèm phù nề, và hai điểm chuyển tiếp (đầu mũi tên) nằm gần nhau.
Dải dính không nhìn thấy được biểu hiện bởi quai ruột nhỏ hình bán vòng.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Phẫu thuật cấp cứu xác nhận tắc ruột quai kín do dính ở hố chậu phải.
Sau khi cắt dải dính, đoạn ruột bị thắt nghẹt nhanh chóng hồi phục màu sắc bình thường và nhu động ruột.
Không cần cắt đoạn ruột.
Hồi phục sau mổ thuận lợi.
Thoát vị thành bụng do sẹo
Hình ảnh của bệnh nhân nữ 47 tuổi béo phì với khối vùng rốn đau nhiều, ba năm sau cắt ruột thừa nội soi.
Siêu âm toàn cảnh cho thấy một mảnh mạc nối bị nghẹt trong thoát vị tại lỗ trocar.
Ở trẻ nhỏ, ruột thừa bình thường có thể có kích thước lớn do tình trạng tăng sản mô lymphoid nổi bật ở lớp niêm mạc sâu.
Ở trẻ 6 tuổi không có triệu chứng này, siêu âm phát hiện ruột thừa có kích thước lớn.
Lưu ý rằng có thể nhận diện được các lớp cấu trúc giải phẫu bình thường của ruột thừa.
Bệnh Crohn
Nhầm lẫn giữa ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm cũng có thể xảy ra khi ruột thừa bị dày thứ phát do một bệnh lý khác kèm theo.
Các hình ảnh này, dù đã được chụp cách đây 30 năm, vẫn còn giá trị minh họa.
Ở người đàn ông trẻ này với nghi ngờ viêm ruột thừa, cả hồi tràng lẫn ruột thừa (mũi tên) đều bị dày thành, do bệnh Crohn hồi manh tràng, có ảnh hưởng đến cả ruột thừa.
Chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn và cho thấy hình ảnh đổ đầy thuốc không đều ở ruột thừa, chứng tỏ đây là trường hợp viêm ruột thừa do Crohn không do tắc nghẽn.
Mức độ tổn thương ruột thừa (mũi tên) thay đổi trong bệnh Crohn hồi manh tràng:
- Không tổn thương (trái),
- Tổn thương nhẹ (đầu mũi tên) (giữa)
- Tổn thương nặng, với nhiều mô mỡ viêm * (phải)
Bệnh nhân này có tiền sử cắt ruột thừa phức tạp với hình thành áp xe 4 năm trước, sau đó có các triệu chứng tái phát từng đợt.
Siêu âm hiện tại cho thấy viêm hồi tràng do Crohn với một đường rò (*) hướng về phía cực manh tràng.
CT và chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn (đầu mũi tên) và đường rò (mũi tên) từ hồi tràng đến cực manh tràng.
Sau khi cắt đoạn hồi manh tràng, bệnh nhân không còn triệu chứng trong ít nhất 15 năm.
Ung thư manh tràng
Trong ung thư manh tràng, các biểu hiện lâm sàng không điển hình có thể dẫn đến chậm trễ nghiêm trọng trong chẩn đoán, do nhầm lẫn với “khối ruột thừa”.
Hình ảnh siêu âm và CT có thể làm tăng thêm sự nhầm lẫn, khi cho thấy hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa do khối u xâm lấn tắc nghẽn vào gốc ruột thừa.
Tắc nghẽn do khối u hiếm khi dẫn đến viêm ruột thừa cấp tính điển hình.
Đây là bệnh nhân nữ 79 tuổi với đau âm ỉ vùng hố chậu phải kéo dài sáu tuần.
Xét nghiệm máu bình thường.
CT cho thấy ung thư manh tràng kích thước lớn với hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa.
Không có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh.
Bệnh nhân nam 73 tuổi đến khám với ba tuần đau âm ỉ vùng hố chậu phải và CRP 45.
Siêu âm phát hiện ruột thừa kích thước lớn (mũi tên) với lòng giãn chứa dịch nhầy và tương đối ít mô mỡ viêm (*).
Cực manh tràng có thành dày không đều với tăng sinh mạch máu.
Có một hạch bạch huyết nhỏ nhưng đáng chú ý do có hình dạng tròn đều.
Kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm gợi ý ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.
Bệnh nhân có ruột thừa giãn (mũi tên) do ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.
Tình trạng này gây ra các triệu chứng đau kéo dài và không điển hình, chứ không phải viêm ruột thừa cấp tính điển hình.
Viêm túi thừa manh tràng
Ở bệnh nhân trẻ này bị viêm túi thừa manh tràng, vùng thâm nhiễm mỡ nổi bật nhất (đầu mũi tên) được tìm thấy xung quanh một túi thừa manh tràng có chứa sỏi phân (*).
Ruột thừa (mũi tên) bị viêm thứ phát do viêm túi thừa manh tràng lân cận.
Khỏi hoàn toàn sau điều trị bảo tồn.
Ruột thừa bình thường bị nhầm với viêm ruột thừa
Chẩn đoán dương tính giả có thể xảy ra khi nhầm ruột thừa bình thường với ruột thừa viêm.
Trong số tất cả các ruột thừa bình thường, 7% có kích thước lớn hơn 7 mm (xem Siêu âm đường tiêu hóa).
Biểu hiện lâm sàng và sự hiện diện hay vắng mặt của mô mỡ viêm là các yếu tố quyết định quan trọng nhất.
Trong các trường hợp nghi ngờ như bệnh nhân này, khi phát hiện ruột thừa 8 mm với mô mỡ viêm không rõ ràng (*) bao gồm cả đầu tận cùng (đầu mũi tên), theo dõi lâm sàng và siêu âm lại vào ngày hôm sau là một chiến lược an toàn.
Cần thuyết phục phẫu thuật viên rằng một ruột thừa như thế này sẽ không vỡ trong một đêm.
Nếu bệnh nhân đau nhiều với CRP cao, CT nên là bước tiếp theo, đặc biệt để loại trừ các bệnh lý khác.
Viêm túi mỡ đại tràng
Viêm túi mỡ đại tràng
Người đàn ông 39 tuổi này có 24 giờ đau vùng hố chậu phải với viêm phúc mạc khu trú nặng, lâm sàng rất nghi ngờ viêm ruột thừa cấp.
Ông có chuyến bay công tác quan trọng đến Đài Loan vào sáng hôm sau.
Siêu âm cho thấy ruột thừa 7 mm không ép xẹp tốt (mũi tên) với mô mỡ viêm (đầu mũi tên), nằm ở phía trong, thay vì bao quanh ruột thừa.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Viêm túi mỡ đại tràng. Nhấp để xem hoạt ảnh.
Trong quá trình ép dần có kiểm soát, mô mỡ viêm có thể được đẩy ra xa khỏi ruột thừa.
Nhấp vào hình để xem hoạt ảnh.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Viêm túi mỡ đại tràng
CT xác nhận ruột thừa bình thường được bao quanh bởi mô mỡ bình thường và một tổn thương viêm túi mỡ đại tràng nhỏ kề cận (đầu mũi tên).
Bệnh nhân được trấn an, được cho thuốc giảm đau và kịp chuyến bay đến Đài Loan vào sáng hôm sau.
Trường hợp này cũng nhấn mạnh nhận xét rằng trong viêm túi mỡ đại tràng, không có mối tương quan giữa kích thước tổn thương và mức độ viêm phúc mạc khu trú.
Vì vậy, trong viêm túi mỡ đại tràng, kích thước không quan trọng.
Viêm túi mỡ đại tràng
Bệnh nhân nam 41 tuổi này có viêm phúc mạc khu trú nặng vùng hố chậu phải.
Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc cho thấy một cấu trúc hình bầu dục có các lớp đồng tâm (đầu mũi tên) được bao quanh bởi mô mỡ viêm (*), gợi ý ruột thừa viêm.
Tuy nhiên, trên mặt cắt ngang, cấu trúc này cũng có hình bầu dục (đầu mũi tên).
CT tiếp theo cho thấy cấu trúc hình bầu dục thực chất là một túi mỡ đại tràng nhỏ bị nhồi máu.
CT cũng xác định được ruột thừa bình thường (mũi tên).
Vị trí bất thường của ruột thừa
Courtesy Dr. Netter
Gốc ruột thừa thường nằm gần điểm McBurney.
Tuy nhiên, vị trí của manh tràng cũng như hướng của ruột thừa có thể thay đổi rất đa dạng (hình minh họa).
Thoát vị bẹn có chứa ruột thừa được gọi là thoát vị Amyand.
Thoát vị Garengeot là tình trạng ruột thừa nằm trong túi thoát vị đùi.
Trong trường hợp ruột thừa viêm nằm ở vị trí bất thường, cách xa điểm McBurney, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.
Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch, cũng như quyết định lựa chọn phương pháp cắt ruột thừa nội soi.
Ở bệnh nhân nữ mang thai 30 tuần này với viêm ruột thừa giai đoạn sớm (mũi tên), việc đánh dấu đã giúp phẫu thuật viên thực hiện một đường rạch nhỏ, chính xác ngay trên gốc ruột thừa.
Ở người đàn ông trẻ này, cơn đau cấp tính vùng hạ sườn phải (RUQ) được giải thích bởi một ruột thừa viêm (mũi tên) nằm ở vị trí bất thường, cao hơn so với thông thường.
Lưu ý khoảng cách so với điểm McBurney (dấu chấm).
Ruột thừa đã được cắt bỏ bằng phương pháp nội soi.
Ruột thừa ở vị trí bất thường
Bệnh nhân này được nghi ngờ lâm sàng là viêm bể thận.
Tại điểm đau tối đa khi đặt đầu dò siêu âm theo hướng liên sườn, một ruột thừa viêm (mũi tên) đã được hiển thị.
CT xác nhận vị trí bất thường (các mũi tên).
Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa nội soi thành công.
Ruột thừa ở vị trí bất thường
Hai bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình do ruột thừa viêm (các mũi tên) nằm ở vị trí bất thường: vùng hạ sườn trái (hình bên trái) và ngang mức rốn (hình bên phải)
Bệnh nhân nữ 58 tuổi này nhập viện với khối vùng bẹn đau nhẹ kéo dài hai tuần và CRP thấp.
Siêu âm phát hiện ruột thừa bị nghẹt, phù nề (mũi tên) được bao quanh bởi lớp mỡ không thể ép xẹp trong túi thoát vị đùi (thoát vị Garengeot).
Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình thoát vị, ruột thừa không được cắt bỏ.
Chụp CT được thực hiện vì lý do khác 17 năm sau (bệnh nhân lúc này 75 tuổi) cho thấy ruột thừa (các mũi tên) vẫn trong tình trạng bình thường.
Bệnh nhân này mắc COPD nặng, nhập viện với khối vùng bẹn phải đau, nghi ngờ thoát vị nghẹt hoặc viêm hạch bạch huyết có mủ.
CRP là 110.
Siêu âm phát hiện ổ tụ mủ và ruột thừa viêm (mũi tên) nằm trong túi thoát vị đùi, được xác nhận bằng CT.
Do bệnh lý đi kèm, bệnh nhân chỉ được dẫn lưu áp xe, và đạt kết quả tốt.
Hồi phục sau đó không có biến chứng.
Không thực hiện cắt ruột thừa theo kế hoạch.
Courtesy Dr. Noordmans
“Foie appendiculaire”
Ngày nay cực kỳ hiếm gặp, biến chứng được gọi là “foie appendiculaire” (gan do ruột thừa) từng là một biến chứng đáng sợ trong thời kỳ trước khi có kháng sinh.
Bệnh nhân này bị viêm ruột thừa kéo dài với nhiều ổ áp xe, trong đó có một ổ chứa sỏi phân (mũi tên).
Trong tĩnh mạch cửa ghi nhận hình ảnh huyết khối nhiễm khuẩn (đầu mũi tên), đồng thời có nhiều ổ áp xe gan nhỏ, bờ không rõ nét (*).
Biến chứng sớm sau cắt ruột thừa
Áp-xe sau phẫu thuật
Áp-xe sau phẫu thuật có thể gặp ngay cả sau khi cắt ruột thừa không biến chứng do viêm ruột thừa chưa thủng.
Siêu âm và CT đóng vai trò hạn chế trong chẩn đoán áp-xe vết mổ, trái lại hai phương pháp này lại có giá trị quan trọng trong chẩn đoán áp-xe trong ổ bụng.
Bệnh nhân nữ 25 tuổi, nhập viện với triệu chứng sốt xuất hiện mười ngày sau phẫu thuật viêm ruột thừa có thủng.
Bệnh nhân có áp-xe túi cùng Douglas, nằm sát trực tràng (r.), với thành trực tràng dày lên.
Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận ổ áp-xe và tình trạng thành trực tràng dày thứ phát.
Tại vị trí tiếp xúc gần nhất (*), các lớp thành trực tràng bị xóa mờ khu trú.
Siêu âm qua đường âm đạo theo dõi cho thấy ổ áp-xe được dẫn lưu hoàn toàn tự nhiên qua đường trực tràng.
Bệnh nhân nam 9 tuổi, đau dai dẳng hố chậu phải và đau khi tiểu tiện, xuất hiện hai tuần sau phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa có thủng.
CRP 220.
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không nặng nề.
Siêu âm cho thấy ổ áp-xe túi cùng Douglas kích thước lớn, bờ không đều, kèm theo thành bàng quang dày phản ứng (**).
Bệnh nhân có vài ngày đi ngoài phân có mùi hôi (mủ tự thoát ra trực tràng) và hồi phục hoàn toàn mà không cần dùng kháng sinh hay can thiệp phẫu thuật.
Biến chứng muộn sau cắt ruột thừa
Các biến chứng muộn sau cắt ruột thừa được trình bày trong bảng.
Viêm mỏm cụt ruột thừa
Bệnh nhân này đã trải qua một ca cắt ruột thừa khó khăn do viêm ruột thừa kéo dài, dẫn đến phải mở rộng đường mổ McBurney theo kiểu “gậy khúc côn cầu”, và sau mổ xuất hiện biến chứng áp-xe.
Ba năm sau, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải, bạch cầu và CRP tăng cao.
Siêu âm phát hiện một đoạn ruột thừa viêm dài 4 cm: viêm mỏm cụt ruột thừa.
Phẫu thuật xác nhận tình trạng viêm của mỏm cụt ruột thừa dài 4 cm.
Rõ ràng ruột thừa đã không được cắt bỏ hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu tiên.
Viêm mỏm cụt ruột thừa thường gặp hơn trong các trường hợp:
- Sau cắt ruột thừa khó khăn, thường không được phẫu thuật viên nhận ra
- Sau cắt ruột thừa nội soi
Nếu mỏm cụt nhỏ và nằm sát manh tràng, có thể điều trị bảo tồn tương tự như viêm túi thừa manh tràng.
Viêm mỏm cụt ruột thừa
Đây là bệnh nhân nữ 34 tuổi với các dấu hiệu lâm sàng nhẹ của viêm ruột thừa và CRP 125.
Siêu âm không cho kết quả rõ ràng.
CT cho thấy hình ảnh viêm mỏm cụt ruột thừa nhỏ có chứa sỏi phân.
Trong quá trình phẫu thuật, mỏm cụt chỉ có thể được cắt bỏ bằng cách dùng máy ghim cắt một phần cực manh tràng.
Nhìn lại, điều trị bảo tồn có thể là một lựa chọn thay thế tốt, vì sỏi phân có thể sẽ tự thoát vào lòng manh tràng.
Viêm mỏm cụt ruột thừa
Tám tháng sau một ca cắt ruột thừa phức tạp với vết thương hở phải để liền thứ hai, bệnh nhân nữ 52 tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải.
Siêu âm và CT phát hiện viêm mỏm cụt ruột thừa dài 2 cm (các mũi tên).
Cũng cần lưu ý hình ảnh thoát vị thành bụng do sẹo lớn, là hậu quả muộn của vết mổ bị nhiễm trùng.
Tắc ruột non do dính
Bệnh nhân nam 61 tuổi nhập viện với cơn đau quặn bụng dữ dội toàn bụng kéo dài 6 giờ.
Bạch cầu 13, CRP 1.
Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa 9 năm trước.
Siêu âm hố chậu phải cho thấy các quai ruột non giãn, kém đè xẹp (đầu mũi tên) và có ít dịch tự do.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Cả hình ảnh lâm sàng lẫn siêu âm đều gợi ý tắc ruột quai kín.
CT được thực hiện ngay lập tức và xác nhận tắc ruột quai kín với một nhóm lớn các quai ruột giãn hội tụ kèm phù nề, và hai điểm chuyển tiếp (đầu mũi tên) nằm gần nhau.
Dải dính không nhìn thấy được biểu hiện bởi quai ruột nhỏ hình bán vòng.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Phẫu thuật cấp cứu xác nhận tắc ruột quai kín do dính ở hố chậu phải.
Sau khi cắt dải dính, đoạn ruột bị thắt nghẹt nhanh chóng hồi phục màu sắc bình thường và nhu động ruột.
Không cần cắt đoạn ruột.
Hồi phục sau mổ thuận lợi.
Thoát vị thành bụng do sẹo
Hình ảnh của bệnh nhân nữ 47 tuổi béo phì với khối vùng rốn đau nhiều, ba năm sau cắt ruột thừa nội soi.
Siêu âm toàn cảnh cho thấy một mảnh mạc nối bị nghẹt trong thoát vị tại lỗ trocar.