Radiolygy Guidelines

Category: Bụng

  • PI-RADS 2.1

    PI-RADS 2.1

    Ung thư tuyến tiền liệt (PCa) là loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới. Hai phần ba trường hợp PCa được chẩn đoán ở các nước phát triển. Các xét nghiệm chẩn đoán truyền thống để phát hiện PCa, cụ thể là kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm xuyên trực tràng (TRUS), thiếu cả độ nhạy và độ đặc hiệu. PSA đặc hiệu cho tuyến tiền liệt nhưng không đặc hiệu PCa. Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng có thể bỏ sót tới 30% khối u và trong khoảng 30% trường hợp đánh giá thấp mức độ xâm lấn của khối u.

    Hình ảnh MRI ban đầu được sử dụng để phân loại giai đoạn tại chỗ và chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc xạ hình xương để phân loại giai đoạn xa ở bệnh nhân ung thư đã được chứng minh bằng sinh thiết. Những lợi thế gần đây trong công nghệ MR cho phép thực hiện đồng thời cả hình ảnh giải phẫu và chức năng, cộng hưởng từ đa thông số (mpMRI) đã cải thiện khả năng phát hiện và mô tả đặc điểm của khối u tuyến tiền liệt.

    Năm 2012, Hội Hình ảnh học Niệu dục Châu Âu (ESUR) đã công bố một đánh giá MRI tuyến tiền liệt tiêu chuẩn có tên là PI-RADS. Đây là PI-RADS phiên bản đầu tiên. Vào 2015, những hướng dẫn này đã được cập nhật (PI-RADS v2) bởi American College of Radiology (ACR) và EAU Section of Urological Research (ESUR). PI-RADS v2.1 được đưa ra vào năm 2019, bản cập nhật này xác định các thông số kỹ thuật cơ bản mpMRI tuyến tiền liệt, đưa ra các thuật ngữ đơn giản và chuẩn hóa cho báo cáo ngắn gọn. Điều này sẽ hỗ trợ các bác sĩ hình ảnh trong báo cáo kết quả MRI tuyến tiền liệt và giúp giảm sự khác nhau trong diễn giải của mỗi người đọc kết quả. Sự hợp lý và cập nhật của phiên bản 2.1 sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các cuộc hội chẩn đa chuyên khoa và mang lại khả năng giao tiếp hiệu quả hơn giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hình ảnh học.

    Chuẩn bị trước chụp

    Thời điểm chụp MRI sau khi sinh thiết: Từ 6 tuần trở lên giữa thời điểm sinh thiết và chụp cộng hưởng từ (nếu khả thi).

    Chuẩn bị bệnh nhân: Hiện tại, không có sự đồng thuận về bất kỳ vấn đề chuẩn bị cho bệnh nhân. Có thể:

    • Thuốc chống co thắt để giảm chuyển động giả từ nhu động ruột.

    • Chuẩn bị thuốc xổ nhẹ để làm sạch phân ở đại tràng sigma và trực tràng, cũng có thể thụt tháo trực tràng ngay trước chụp.

    • Khuyên bệnh nhân nhịn xuất tinh trong 3 ngày trước chụp để duy trì độ căng tối đa của túi tinh.

    Thông tin lâm sàng của bệnh nhân:

    • Mức PSA gần đây và lịch sử PSA (nếu có).

    • Ngày và kết quả sinh thiết. Số lõi, vị trí, điểm Gleason của sinh thiết dương tính.

    • Tiền sử lâm sàng liên quan khác

    Kỹ thuật cộng hưởng từ đa thông số

    Cường độ từ trường MRI 1.5T và 3T đều có thể sử dụng (3T được khuyên dùng hơn) có hoặc không có coil nội trực tràng.

    Cả hai chuỗi xung T1W và T2W nên được chụp cho tất cả các lần khám MRI tuyến tiền liệt. Hình ảnh T1W được sử dụng chủ yếu để xác định sự hiện diện của xuất huyết trong tuyến tiền liệt và túi tinh và để hiển thị đường bờ tuyến. Hình ảnh T1W cũng có thể hữu ích để phát hiện di căn hạch và xương, đặc biệt là sau khi tiêm tương phản gadolinium. Hình ảnh T2W được sử dụng để phân biệt giải phẫu tuyến tiền liệt, đánh giá các bất thường trong tuyến và để đánh giá sự xâm lấn túi tinh, lồi ra khỏi tuyến, và sự liên quan của hạch.

    Hình T1W trước tiêm

    • T1W với FOV lớn chụp ở mặt phẳng axial nên được đưa vào để đánh giá toàn bộ vùng chậu (hạch, xương …)

    Hình T2W

    • Độ phân giải cao với trường khảo sát nhỏ, hai mặt phẳng

    • Mặt phẳng axial (axial theo trục bệnh nhân hoặc oblique vuông góc trục dài tuyến tiền liệt) và

    • Ít nhất một mặt phẳng trực giao (coronal hoặc sagittal).

    • Độ dày lát cắt 3 mm, không có khoảng cách giữa các lát cắt

    • FOV thường lên đến 20 cm để bao gồm toàn bộ tuyến và túi tinh

    Đặc điểm PI-RADS trên T2W vùng ngoại vi:

    1. Tín hiệu cao đồng nhất (bình thường).

    2. Vùng giảm tín hiệu dạng đường, hình chêm hoặc giảm tín hiệu nhẹ lan tỏa, bờ không rõ.

    3. Giảm tín hiệu không đồng nhất hoặc giảm tín hiệu trung bình dạng tròn, không giới hạn, bao gồm các dạng khác không đủ điều kiện 2,4,5.

    4. Giảm tín hiệu trung bình đồng nhất, giới hạn rõ trong tuyến, và đường kính lớn nhất < 1,5 cm

    5. Tương tự như (4) nhưng kích thước lớn nhất >1,5 cm hoặc xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

    Đặc điểm PI-RADS trên T2W vùng chuyển tiếp:

    1. Tín hiệu trung gian đồng nhất (hiếm) HOẶC (các) nốt tròn, có vỏ bao hoàn toàn, nghĩa là ‘nốt điển hình’.

    2. Nốt có vỏ bao gần hoàn toàn HOẶC nốt đồng nhất giới hạn rõ không có vỏ bao HOẶC vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt.

    3. Tổn thương tín hiệu không đồng nhất với đường bờ không rõ. Các tổn thương không xếp loại 2, 4 và 5.

    4. Tổn thương hình thấu kính hoặc không giới hạn rõ, đồng nhất, tín hiệu thấp trung bình và kích thước lớn nhất <1,5 cm

    5. Tương tự như (4) ở trên nhưng kích thước lớn nhất >1,5 cm hoặc xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

    Hình khuếch tán (DWI) và bản đồ ADC

    • giá trị b thấp 0 s/mm – 100 s/mm2 (ưu tiên cho 50 mm2 – 100 mm2)

    • một giá trị b trung gian được đặt ở 800 s/mm2 – 1000 s/mm2

    • giá trị b cao (≥ 1400 s/mm2) cũng là bắt buộc

    Đặc điểm PI-RADS trên DWI (cả ngoại vi và chuyển tiếp):

    1. Không có bất thường (bình thường) trên tất cả các xung.

    2. Giảm tín hiệu dạng đường/hình chêm trên ADC và/hoặc DWI giá trị b cao.

    3. Giảm tín hiệu khu trú (rời rạc và khác với nền) trên ADC và/hoặc DWI giá trị b cao; có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không phải cả hai.

    4. Tổn thương tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI giá trị b cao với tín hiệu giảm rõ rệt tương ứng trên bản đồ ADC. Kích thước lớn nhất của tổn thương <1,5cm.

    5. Tương tự như (4) ở trên nhưng kích thước lớn nhất > 1,5 cm và có thể có xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

    3D T1W GE tương phản động (DCE)

    DCE thường được thực hiện trong vài phút để đánh giá các đặc tính bắt thuốc. Để phát hiện các tổn thương bắt thuốc sớm so với nhu mô tuyến tiền liệt, độ phân giải thời gian cần phải <15 giây mỗi lần chụp để hiển thị các tổn thương bắt thuốc sớm khu trú. Yêu cầu kỹ thuật:

    • Mặt phẳng axial.

    • Độ phân giải không gian cao (các tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt, phân biệt giữa PZ và TZ ở đỉnh, đánh giá sự bắt thuốc đồng nhất, thường thấy trong các khối u).

    • Độ phân giải thời gian ≤ 15s.

    Đánh giá chuỗi xung DCE

    1. Không bắt thuốc sớm hoặc đồng thời, HOẶC bắt thuốc nhiều ổ lan tỏa KHÔNG tương ứng với tổn thương khu trú trên T2W và /hoặc DWI, HOẶC bắt thuốc khu trú tương ứng với một tổn thương thể hiện các đặc điểm của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính trên T2W.

    2. Bắt thuốc sớm hơn hoặc đồng thời với mô tuyến tiền liệt bình thường liền kề, VÀ tương ứng với phát hiện đáng ngờ trên T2 và/hoặc DWI

    Giải phẫu và phân vùng

    Tuyến tiền liệt, từ trên xuống dưới, bao gồm đáy, giữa tuyến và đỉnh. Tuyến tiền liệt chia thành bốn vùng mô học, cụ thể là: vùng ngoại vi (PZ) chứa 70% – 80% mô tuyến, vùng chuyển tiếp (TZ) chứa 5% mô tuyến, vùng trung tâm (CZ) chứa 20% mô tuyến và vùng sợi cơ phía trước (AFMS) không chứa mô tuyến. Các cùng này được chia 41 phân vùng, 38 vùng cho tuyến tiền liệt, 2 vùng cho túi tinh và 1 vùng cho cơ thắt niệu đạo ngoài.

    \x22Hình

    Trên hình ảnh MRI vùng ngoại vi là một lớp mỏng có tín hiệu cao đồng nhất với vỏ bao tín hiệu thấp, giới hạn rõ và liên tục. Vùng chuyển tiếp thường có tín hiệu trung gian không đồng nhất và được thay thế khu trú bởi các nốt tăng sản có giới hạn rõ của BPH. Hai túi tinh có tín hiệu T2 cao đồng nhất.

    \x22Hình

    Các đặc điểm lành tính

    Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hyperplasia) thường phát sinh từ vùng chuyển tiếp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính với mô tuyến chiếm ưu thế và thoái hóa dạng nang tăng tín hiệu T2 mức độ trung bình và phân biệt với các khối u ác tính bằng tín hiệu và vỏ của chúng. Các nốt ưu thế mô đệm biểu hiện giảm tín hiệu T2. Nhiều nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có cường độ tín hiệu hỗn hợp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể có nhiều mạch máu trên chuỗi xung DCE và có thể biểu hiện tín hiệu biến đổi trên DWI.

    Xuất huyết phổ biến sau sinh thiết. Hình ảnh xuất huyết tín hiệu cao khu trú hoặc lan tỏa trên hình ảnh T1W và đồng tín hiệu trên hình ảnh T2W. Tuy nhiên, các sản phẩm máu mạn tính có thể giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung.

    Trên MRI, viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) có thể giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi trên cả hình ảnh T2W và bản đồ ADC. Viêm tuyến tiền liệt cũng có thể làm tăng tưới máu, dẫn đến kết quả dương tính giả trên hình ảnh DCE. Tuy nhiên, hình thái dạng dải, hình chêm, hoặc lan tỏa thay vì khu trú, tròn, bầu dục, hoặc không đều, và sự giảm tín hiệu trên bản đồ ADC thường không rõ rệt cũng như khu trú như trong ung thư.

    Các đặc điểm lành tính khác cũng có thể gặp như nang, vôi hoá, teo và xơ hoá tuyến tiền liệt.

    Đánh giá vào báo cáo kết quả

    Đánh giá PI-RADS v2.1 sử dụng thang điểm 5 dựa trên khả năng mà sự kết hợp của các phát hiện mpMRI trên T2W, DWI và DCE tương quan với sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng đối với từng tổn thương ở tuyến tiền liệt.

    Phân loại đánh giá PI-RADS v2.1:

    • PI-RADS 1 – Rất thấp (ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất khó có mặt)

    • PI-RADS 2 – Thấp (ung thư có ý nghĩa lâm sàng dường như không có)

    • PI-RADS 3 – Trung gian (sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng là không rõ ràng)

    • PI-RADS 4 – Cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng có khả năng xuất hiện)

    • PI-RADS 5 – Rất cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất có khả năng xuất hiện)

    Việc đánh giá phân loại PI-RADS chỉ nên dựa trên các phát hiện mpMRI mà không được kết hợp các yếu tố khác như PSA trong huyết thanh, thăm trực tràng, hoặc tiền sử lâm sàng, hoặc các phương pháp điều trị đã lên kế hoạch. Mặc dù sinh thiết nên được xem xét đối với PI-RADS 4 hoặc 5 và không nên đối với PI-RADS 1 hoặc 2, PI-RADS không bao gồm các khuyến nghị để quản lý, vì những điều này phải tính đến các yếu tố khác ngoài kết quả chụp MRI, bao gồm tiền sử xét nghiệm/lâm sàng và sự ưa thích ở cơ sở, chuyên môn, và các tiêu chuẩn chăm sóc. Do đó, các phát hiện với phân loại PI-RADS 3, sinh thiết có phù hợp hoặc không, tùy thuộc vào các yếu tố khác ngoài mpMRI đơn thuần. Người ta dự đoán các khuyến nghị hoặc thuật toán hướng dẫn cụ thể liên quan đến sinh thiết và quản lý sẽ được đưa vào các phiên bản PI-RADS trong tương lai.

    Khi hình ảnh T2W và DWI đạt chất lượng chẩn đoán, DCE đóng một vai trò nhỏ trong việc xác định phân loại PI-RADS. Một tổn thương không bắt thuốc sớm thường cung cấp thêm ít thông tin, và bắt thuốc lan tỏa mà không khu trú ở một bất thường trên T2W hoặc DWI cụ thể, có thể được nhìn thấy trong bối cảnh viêm tuyến tiền liệt. Hơn nữa, DCE không đóng góp vào tổng thể đánh giá khi phát hiện có khả năng bị ung thư thấp (PI-RADS 1 hoặc 2) hoặc cao (PI-RADS 4 hoặc 5). Tuy nhiên, khi DWI là PI-RADS 3 ở vùng ngoại vi, DCE dương tính có thể làm tăng khả năng tổn thương đó tương ứng với ung thư có ý nghĩa lâm sàng và có thể tăng độ lên thành PI-RADS 4.

    Đo thể tích tiền liệt tuyến

    Thể tích tuyến tiền liệt phải luôn luôn được báo cáo. Công thức tính thể tích tuyến tiền liệt: V = dọc x trước sau x ngang x 0,52

    \x22Hình

    Thể tích tuyến tiền liệt cũng có thể hữu ích để tính mật độ PSA(PSAD=PSA/V tuyến tiền liệt, đơn vị ng/ml2)

    Đo đạc tổn thương

    Hình ảnh mpMRI tuyến tiền liệt đánh giá thấp thể tích và mức độ lan rộng khối u khi so sánh với mô học. Báo cáo kích thước lớn nhất của tổn thương nghi ngờ trên hình axial. Nếu kích thước lớn nhất nằm trên một mặt phẳng khác, thì hãy báo cáo cả phép đo này. Nếu tổn thương trên ảnh axial không được rõ ràng thì đo tổn thương trên ảnh tốt nhất (mặt phẳng tốt nhất). Tổn thương vùng ngoại vi nên được đo trên tổn thương ADC và vùng chuyển tiếp trên chuỗi T2W. Nếu tổn thương khó xác định trên ADC hoặc T2W, sử dụng chuỗi xung hiển thị tổn thương rõ nhất.

    Đánh giá vùng ngoại vi (PZ)

    Ở vùng ngoại vi đánh giá PI-RADS chủ yếu dựa trên chuỗi xung DWI/ADC và tương quan với hình ảnh T2W. Chuỗi xung bổ sung cho DWI là DCE.

    \x22Hình

    Mặc dù chuỗi xung chính là DWI, hãy bắt đầu đánh giá PZ trên T2W; bất kỳ sự giảm tín hiệu T2 nào cũng cần được kiểm tra thêm với DWI-ADC. DCE phải luôn được diễn giải với T2W và DWI; bắt thuốc khu trú trong ung thư có ý nghĩa lâm sàng thường tương ứng với các dấu hiệu khu trú trên T2W và/hoặc DWI.

    \x22Hình

    Đánh giá vùng chuyển tiếp (TZ)

    Diễn giải vùng chuyển tiếp luôn là một thách thức khi có BPH với sự hiện diện của các nốt tăng sản, thay đổi dạng nang và cả các thành phần tuyến và mô đệm cho tín hiệu T2 hỗn hợp. Hình ảnh T2 là chuỗi xung chiếm ưu thế và DWI-ADC là chuỗi xung bổ sung. Luôn đánh giá TZ ở ít nhất hai mặt phẳng. Các nốt có điểm từ 2 trở lên phải được đánh giá thêm bằng hình ảnh khuếch tán và ADC. Hình ảnh DWI-ADC được diễn giải bằng tiêu chí như DWI của PZ.

    \x22Hình\x22Hình

    Ví dụ báo cáo kết quả MRI tiền liệt tuyến theo PI-RADS

    TIỀN SỬ/CHỈ ĐỊNH: tăng PSA huyết thanh 2 tuần trước: 12.1 ng/mL.

    KỸ THUẬT: tạo ảnh đa mặt phẳng, nhiều chuỗi xung của khung chậu theo các khuyến nghị của PI-RADS trước và sau khi tiêm tĩnh mạch 10 mL gadobutrol ở hố khuỷu tay trái với tốc độ 2.0 ml/giây trên máy MRI 3.0 T sử dụng coil phased array bề mặt 16 kênh. T2W FSE ba mặt phẳng chuyên dụng FOV 20 cm; DWI axial với các giá trị b 50, 400 và 800 s/mm2 và b=1400 s/mm2 và bản đồ ADC; hình ảnh T1W 3D axial dynamic có thuốc tương phản với độ phân giải thời gian 10 giây được thu được bằng cách sử dụng độ dày lát cắt 3 mm, cộng thêm hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản toàn bộ khung chậu.

    SO SÁNH: Không.

    KẾT QUẢ:

    • Kích thước: 4.0 x 4.0 x 5.0 L x W x H cm cho 42 cm3, mật độ PSA 0,29 ng/mL/mL.

    • Chất lượng: biến dạng hình ảnh nhẹ trên DWI do trực tràng không làm ảnh hưởng đến độ tin cậy chẩn đoán.

    • Xuất huyết: không.

    • Vùng ngoại vi: Tín hiệu cao hơi không đồng nhất. Tổn thương khu trú như dưới đây.

    • Vùng chuyển tiếp: Không đồng nhất vừa phải phù hợp với tăng sản tuyến tiền liệt. Tổn thương khu trú như dưới đây.

    Tổn thương #1:

    • Vị trí: phía trước vùng chuyển tiếp giữa tuyến bên phải (RM-TZa) trên series 5 hình 16, axial T2.

    • Kích thước: 1.1 x 0.7 cm

    • T2: đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.

    • DWI: tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.

    • DCE: bắt thuốc sớm khú trú, dương tính.

    • Bờ tuyến tiền liệt: mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt ở phía trước.

    • Phân loại PI-RAD tổn thương tổng thể: 5/5.

    Tổn thương #2:

    • Vị trí: vùng ngoại vi đỉnh trái tiền liệt tuyến phía sau ngoài (LX-PZpl) trên series 8 ảnh 20, bản đồ ADC.

    • Kích thước: 0.8 x 0.6 cm

    • T2: được giới hạn, đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình, phân loại chuỗi xung 4/5.

    • DWI: tăng tín hiệu nhẹ khu trú trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu vừa phải trên ADC, phân loại chuỗi xung 3/5.

    • DCE: bắt thuốc sớm khu trú, dương tính.

    • Bờ tuyến tiền liệt: không tiếp giáp với bờ tuyến tiền liệt.

    • Phân loại PI-RADS tổn thương tổng thể: 4/5.

    • Bó mạch máu thần kinh: Không liên quan, cách tổn thương #2 khoảng 0.8 cm.

    • Túi tinh: không liên quan.

    • Các hạch: không hạch.

    • Xương: không gợi ý di căn xương.

    • Các cơ quan vùng chậu khác: bình thường

    KẾT LUẬN:

    1. Rất nghi ngờ tổn thương vùng chuyển tiếp bên phải với sự mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt, giai đoạn MRI giả định T3a (PI-RADS 5).

    2. Tổn thương vùng ngoại vi trái có nghi ngờ cao, không lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt (PI-RADS 4).

    Phân loại tổng thể PI-RADS=5.

    Tài liệu tham khảo

    1. Scott R, Misser SK, Cioni D, Neri E. PI-RADS v2.1: What has changed and how to report. SA J Radiol. 2021 Jun 1;25(1):2062.

    2. https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS

    3. https://radiologyassistant.nl/abdomen/prostate/prostate-cancer-pi-rads-v2

    Các hình ảnh bổ sung

    \x22Hình\x22Hình\x22Hình

  • Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận – Cập nhật

    Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận – Cập nhật

    Ngưỡng mới và không còn sử dụng CT Wash Out

    Nanda Krak¹ và Robin Smithuis²

    ¹Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Waikato, Hamilton, New Zealand và ²Bệnh viện Alrijne ở Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Tổn thương tuyến thượng thận thường gặp, được phát hiện trong khoảng 5% các ca chụp CT [1].
    Những tổn thương này thường được phát hiện trong quá trình đánh giá bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết hoặc rối loạn nội tiết; tuy nhiên, phần lớn được phát hiện tình cờ trên các chẩn đoán hình ảnh được thực hiện vì những lý do không liên quan—không phải như một phần của chẩn đoán giai đoạn ung thư hay nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận.

    Hầu hết các u phát hiện tình cờ (incidentaloma) như vậy đều lành tính, đặt ra thách thức lâm sàng để phân biệt chúng với các khối ác tính mà không khiến bệnh nhân phải chịu thêm các thăm dò không cần thiết và tốn kém.

    Bài viết này sẽ xem xét các khối u tuyến thượng thận cụ thể và thảo luận về các hướng dẫn cập nhật được khuyến cáo cho việc quản lý incidentaloma.
    Với định nghĩa chặt chẽ về incidentaloma và đánh giá nội tiết cho hầu hết các tổn thương tuyến thượng thận, các hướng dẫn mới được đề xuất là:

    • Ngừng sử dụng CT washout tuyến thượng thận trong việc đánh giá incidentaloma tuyến thượng thận.
    • Nâng ngưỡng lành tính lên ≤20 HU đối với các tổn thương có kích thước <4 cm trên CT không tiêm thuốc (noncontrast CT).

    U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (Adrenal Incidentaloma)


    Courtesy of Seow et al. Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT

    Được cung cấp bởi Seow et al. Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT

    U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma – AI) được định nghĩa là tổn thương kích thước ≥ 1 cm được phát hiện trên hình ảnh không nhằm mục đích nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận, và ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính ngoài tuyến thượng thận hiện tại hoặc trước đó [2,3].
    Bằng chứng cho thấy gần như tất cả các AI đều lành tính, với một trong những nghiên cứu lớn nhất không tìm thấy ca ác tính nào trong 1049 AI, và một nghiên cứu khác tìm thấy tỷ lệ lưu hành 0,1% trong một nhóm 1506 AI [1,4].

    Trong một thời gian dài, việc đánh giá u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (AI) đã dựa trên hai nguyên tắc chính:

    1. ngưỡng tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc (ncCT) ≤10 Hounsfield units (HU) để chỉ điểm sự lành tính, và
    2. CT washout tuyến thượng thận (AWCT) đối với các tổn thương vượt quá ngưỡng này.

    Tuy nhiên, bằng chứng gần đây và việc đánh giá lại các dữ liệu hiện có cho thấy không phương pháp nào còn hợp lệ trong chẩn đoán incidentaloma tuyến thượng thận đương đại như đã được trình bày rõ ràng bởi Seow và cộng sự trong bài báo tổng quan của họ  [2].

    Với định nghĩa chặt chẽ về incidentaloma và đánh giá nội tiết cho hầu hết các tổn thương tuyến thượng thận, các hướng dẫn mới là:

    • Ngừng sử dụng AWCT trong đánh giá AI, và
    • Nâng ngưỡng lành tính lên ≤20 HU cho các tổn thương <4 cm trên ncCT.

    Seow và cộng sự [2] đã đề xuất các khuyến cáo như được nêu trong bảng.
    Hình ảnh trong đoạn tiếp theo đóng vai trò như một minh họa trực quan cho các hướng dẫn này.


    The figure is based on the guidelines given by Seow et al in the article entitled

    Hình ảnh dựa trên các hướng dẫn của Seow và cộng sự trong bài báo có tựa đề “Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT”. Chúng tôi khuyên mọi người nên đọc bài báo xuất sắc này.

    Tiếp cận có hệ thống

    Bước 1 – Đây có phải là Adrenal Incidentaloma thực sự không?
    > 1cm, không có triệu chứng nội tiết/tuyến thượng thận, không có tiền sử hoặc bệnh lý ác tính hiện tại.

    Bước 2 – Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc là bao nhiêu và kích thước ra sao?

    • Lành tính: < 10HU (mọi kích thước) hoặc 10-20HU (1-4 cm) và đồng nhất.
      Không cần hình ảnh học bổ sung.
    • Nhiều khả năng lành tính: 10-20HU (> 4cm) hoặc > 20 HU (1-4 cm). Chụp theo dõi sau 6-12 tháng để tìm sự phát triển.  Có bằng chứng thuyết phục rằng các khối u tuyến thượng thận dưới 4 cm có tỷ trọng 11-20 HU hầu như luôn lành tính [1] [2].
    • Nguy cơ cao hơn: > 20HU và > 4 cm. Không đồng nhất. Thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa/chuyển ngoại khoa.
      Không đồng nhất (do hoại tử/thay đổi dạng nang và/hoặc xuất huyết), kích thước lớn (đặc biệt > 6 cm), phát triển đáng kể và tỷ trọng > 40 HU phù hợp hơn với tổn thương không phải adenoma (nonadenoma) và/hoặc không lành tính [2, 5]. Phát triển đáng kể được định nghĩa là tăng kích thước > 20% đường kính lớn nhất hoặc tăng kích thước ≥ 5 mm trong khoảng thời gian 6-12 tháng [3].


    Bước 3 – Đ    ánh giá lâm sàng và nội tiết được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có incidentaloma.

    Sẽ ra sao nếu tổn thương tuyến thượng thận không phải là incidentaloma thực sự?
    U tuyến thượng thận thường được phát hiện trên phim chụp giai đoạn ung thư (staging scan) hoặc ở bệnh nhân có tiền sử ung thư. Các ung thư nguyên phát thường di căn nhất đến tuyến thượng thận là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), melanoma, ung thư vú và đại tràng.

    Áp dụng bước 2-3 ở các bệnh nhân này: đánh giá đặc điểm hình ảnh lành tính so với ác tính và đánh giá hoạt động nội tiết. Do nguy cơ ác tính cao hơn, một cách tiếp cận cá thể hóa là phù hợp, bao gồm thảo luận MDT (hội đồng đa chuyên khoa) và có thể là chụp FDG PET-CT [3].

    Các kỹ thuật hình ảnh


    Lipid-rich adenoma

    Adenoma giàu lipid (Lipid-rich adenoma)

    CT không tiêm thuốc (Unenhanced CT)

    Sự hiện diện của mỡ vi thể gợi ý mạnh mẽ tổn thương lành tính tuyến thượng thận và giúp phân biệt adenoma với non-adenoma.
    Khoảng 70% các adenoma là giàu lipid, do nồng độ cao của mỡ vi thể.
    Tỷ trọng không tiêm thuốc 10 HU hoặc thấp hơn có thể tự tin chẩn đoán các tổn thương này là adenoma.
    Lưu ý những điều sau:

    • một AI ≤ 4 cm với tỷ trọng trên ncCT 11-20 HU có thể được coi là lành tính, và thường sẽ là một adenoma (tức là adenoma nghèo lipid).
    • Nếu tỷ trọng ncCT là 21-30 HU, MRI chemical shift đôi khi hữu ích để giúp phát hiện mỡ vi thể, xem bên dưới.
    • Với tỷ trọng không tiêm thuốc trên 30 HU các yếu tố khác, như kích thước u, tính không đồng nhất, hoạt động nội tiết, bệnh sử lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng cần được tính đến để đánh giá các bước tiếp theo [5]. 



    MRI chemical shift

    MRI chemical shift có thể chứng minh hiệu quả mỡ vi thể trong các adenoma tuyến thượng thận bằng cách hiển thị sụt tín hiệu lan tỏa hoặc không đồng nhất trên các hình ảnh opposed-phase so với in-phase.
    Sự mất tín hiệu này có thể được tính toán bằng cách sử dụng tỷ lệ tuyến thượng thận – lách (adrenal-to-spleen ratio) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu (signal intensity index), nhưng thường được đánh giá bằng mắt thường.

    Một cạm bẫy quan trọng đã biết của MRI chemical shift là độ nhạy phát hiện mỡ vi thể trong adenoma nghèo lipid giảm đi với tỷ trọng CT không tiêm thuốc cao hơn, đặc biệt nếu cao hơn 30 HU [5].

    Hình ảnh
    Tổn thương tuyến thượng thận phải 2,9 cm, ranh giới rõ, không hoạt động nội tiết, bản chất chưa rõ, ban đầu được phát hiện trên CT có tiêm thuốc đánh giá giai đoạn cho ung thư vú.
    MRI chemical shift cho thấy sụt giảm tín hiệu lan tỏa trên thì opposed phase, phù hợp với một adenoma.



    CT phổ (Spectral CT)

    CT năng lượng kép (Dual-energy CT – DECT) và CT đếm photon (photon-counting CT – PCCT) mới hơn là các kỹ thuật hình ảnh riêng biệt, nhưng cả hai đều có thể tạo ra hình ảnh phổ cho phép phát hiện và định lượng các thành phần tổn thương như mỡ, iod, hoặc calci.

    Nhiều thông số phổ tồn tại, với hình ảnh không tiêm thuốc ảo (virtual non-contrast – VNC) được công nhận rộng rãi nhất. Mặc dù tỷ trọng VNC gần đúng với tỷ trọng CT không tiêm thuốc (ncCT) thực tế, nó có xu hướng đánh giá cao hơn một cách nhất quán. Các ngưỡng tỷ trọng VNC được công bố cho chẩn đoán adenoma dao động từ ≤13 đến 29 HU. Trong thực hành lâm sàng, độ chính xác chẩn đoán của hình ảnh phổ được cải thiện khi nhiều thông số phổ được kết hợp. Các ngưỡng đối với PCCT chưa được thiết lập rõ ràng.

    Lợi thế lâm sàng chính của DECT và PCCT là tiềm năng tránh phải theo dõi thêm bằng CT không tiêm thuốc nếu một incidentaloma—ban đầu được phát hiện trên CT có tiêm thuốc—có thể được xác định là adenoma dựa trên các thông số phổ (xem văn bản và hình ảnh bên dưới).

    Hình ảnh
    Tổn thương 3 cm phát hiện tình cờ trên CT năng lượng kép thì tĩnh mạch (A), không hoạt động nội tiết. 
    Hai thông số phổ được hiển thị: VNC (B) và mật độ iod (C), có thể được kết hợp thành một tỷ lệ để tăng độ chính xác.
    Hình ảnh VNC (B) là 17 HU và tỷ lệ mật độ iod/VNC là 6,2, cả hai đều phù hợp với một adenoma.
    Chụp CT ngực không tiêm thuốc (D) được thực hiện 6 tháng sau vì lý do không liên quan cho thấy kích thước ổn định của tổn thương và tỷ trọng TNC trung bình là 5 HU.


    A region of interest (ROI) is placed encompassing at least 2/3 of the lesion (taking care to bypass areas with obvious haemorrhage, necrosis or calcifications). The density is measured during noncontrast, venous (60-90 sec) and delayed (15 min) phase, and washout calculated using the equation shown.

    Vùng quan tâm (ROI) được đặt bao phủ ít nhất 2/3 tổn thương (chú ý bỏ qua các vùng có xuất huyết, hoại tử hoặc đóng vôi rõ rệt). Tỷ trọng được đo trong thì không tiêm thuốc, tĩnh mạch (60-90 giây) và muộn (15 phút), và washout được tính toán theo phương trình được hiển thị.

    CT Washout – còn vai trò nào trong một số trường hợp chọn lọc không?

    Trong nhiều thập kỷ, CT washout đã được sử dụng để xác định đặc điểm các tổn thương tuyến thượng thận không xác định (indeterminate), đặc biệt là để phân biệt adenoma nghèo lipid với non-adenoma. Các adenoma thường thể hiện washout tuyệt đối (absolute washout) ≥60% và washout tương đối (relative washout) ≥40%.

    Tuy nhiên, CT washout có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế trong việc phân biệt adenoma nghèo lipid với non-adenoma trong một quần thể incidentaloma thực sự. Ngoài ra, một số khối u—chẳng hạn như pheochromocytoma, di căn tăng sinh mạch (ví dụ, từ ung thư biểu mô tế bào thận hoặc melanoma), và ung thư biểu mô tuyến thượng thận—có thể thể hiện các tỷ lệ washout tương tự với adenoma.

    Kết luận
    CT washout không có vai trò trong quy trình đánh giá (workup) incidentaloma tuyến thượng thận.

    Vai trò Hạn chế của CT Washout
    CT washout có thể vẫn có một vai trò hạn chế trong việc đánh giá các non-incidentaloma, nhưng chỉ sau khi đánh giá nội tiết.
    Ví dụ trong các trường hợp một tổn thương tuyến thượng thận không xác định (indeterminate) và không hoạt động nội tiết được phát hiện trong quá trình chẩn đoán một ung thư nguyên phát nghèo mạch máu, nơi mà MRI hoặc FDG-PET không có sẵn.

    Các u tuyến thượng thận cụ thể


    Atypical lesions that prooved to be adenomas

    Các tổn thương không điển hình đã được chứng minh là adenoma

    Adenoma không điển hình (Atypical adenomas)

    Những tổn thương này thường không thể chẩn đoán tiên lượng (prospectively diagnosable) là adenoma.
    Cần phải đánh giá nội tiết, và thường cần phải thảo luận hội đồng đa chuyên khoa.
    Trong khi một số tổn thương có thể được theo dõi, nhiều tổn thương bị cắt bỏ do không thể loại trừ dứt khoát sự ác tính.

    Các đặc điểm không điển hình là: 

    • Đóng vôi (Calcifications)
    • Không đồng nhất (do xuất huyết hoặc thay đổi dạng nang)
    • Kích thước lớn
      > 4 cm
    • Mỡ đại thể 
    • Phát triển đáng kể (≥ 5 mm/năm) [5].


    Hình ảnh
    Tất cả các tổn thương này đã được cắt bỏ do kích thước lớn, các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng, hoặc có sự phát triển trong khoảng thời gian theo dõi. Việc chẩn đoán mô học là adenoma chỉ được xác nhận sau khi cắt bỏ.

    1. Tổn thương ngấm thuốc mạnh, kích thước lớn với các nốt đóng vôi nhỏ và các đốm dạng nang.
    2. Tổn thương ngấm thuốc mạnh, kích thước lớn với các đốm nhỏ dạng nang.
    3. Tổn thương có các dải
      tăng tỷ trọng là kết quả của chảy máu bên trong.
    4. Adenoma
      tuyến thượng thận trái với một nang giả sau xuất huyết (post-haemorrhagic pseudocyst) có vỏ bao.



    Adenoma không điển hình
    Tổn thương tuyến thượng thận lớn không thể hiện sụt giảm tín hiệu trên hình ảnh opposed-phase và có biểu hiện ngấm thuốc mạnh không đồng nhất sau khi tiêm thuốc.
    Sau khi cắt bỏ, tổn thương đã được xác nhận về mặt mô học là một adenoma.



    Nang (Cysts)

    Nang có thành mỏng, đồng nhất, tỷ trọng dịch và không có dấu hiệu ngấm thuốc sau khi tiêm. 

    Hình ảnh
    CT không tiêm thuốc và có tiêm thuốc của một nang.
    Lưu ý rằng trên CT không tiêm thuốc, một nang tuyến thượng thận có thể không phân biệt được với adenoma.



    Đóng vôi (Calcifications)

    Hầu hết các đóng vôi tuyến thượng thận không có triệu chứng và được phát hiện
    tình cờ trên hình ảnh.
    Nếu bị cả hai bên và lan rộng, đóng vôi có thể chỉ điểm
    sự phá hủy tuyến thượng thận mạn tính (ví dụ, do lao (TB) hoặc bệnh tự miễn), có khả năng dẫn đến suy
    tuyến thượng thận nguyên phát.
    Dù hiếm, đóng vôi trong bối cảnh của một khối u có thể
    gợi ý cần phải đánh giá thêm.

    Hình ảnh
    Đóng vôi tuyến thượng thận thô một bên lan tỏa
    không có khối u nền.
    Không xác định được nguyên nhân.



    Hình ảnh
    Nhiều nốt đóng vôi tuyến thượng thận
    thô hai bên không có khối u nền.

    Bệnh nhân này có tiền sử bệnh u hạt (lao).



    Myelolipoma

    Myelolipoma tuyến thượng thận là các khối u tuyến thượng thận hiếm gặp, lành tính bao gồm các tỷ lệ khác nhau của các yếu tố tủy xương tạo máu và mô mỡ trưởng thành.

    Các tổn thương này thường không có triệu chứng, mặc dù các myelolipoma lớn có thể gây ra các triệu chứng do hiệu ứng khối (mass effect) hoặc xuất huyết tự phát. Sự hiện diện của mỡ đại thể cho phép nhận diện dễ dàng trên CT hoặc MRI.

    Trên CT không tiêm thuốc, các giá trị tỷ trọng có đặc trưng là <0 HU. Đóng vôi được quan sát thấy trong ~20% các trường hợp.

    Trên MRI, các thành phần mỡ xuất hiện tăng tín hiệu trên các hình ảnh T1W không xóa mỡ và thể hiện mất tín hiệu (signal dropout) trên các chuỗi xung T1W hoặc T2W xóa mỡ.



    Myelolipoma
    Myelolipoma tuyến thượng thận hai bên với sự
    kết hợp của mỡ đại thể và mô mềm; ở bên phải cũng chứa
    nhiều nốt đóng vôi thô.
    Chúng được phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân
    lớn tuổi có đái máu đại thể.



    Myelolipoma
    Hình ảnh CT không tiêm thuốc
    cho thấy một myelolipoma lớn có chảy máu và sự tái hấp thu khối xuất huyết
    trên phim chụp theo dõi.



    Cạm bẫy tổn thương mỡ

    Chẩn đoán
    myelolipoma tuyến thượng thận có thể được thiết lập một cách chắc chắn nếu hàm lượng
    mỡ đại thể là 50% hoặc cao hơn.

    Tuy nhiên, lượng nhỏ
    mỡ đại thể (thường < 5%) do thay đổi dạng mỡ (lipomatous) và tủy mỡ (myelolipomatous) đã
    hiếm khi được mô tả trong các adenoma tuyến thượng thận, teratoma,
    ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) tế bào sáng di căn, pheochromocytoma, và
    ung thư biểu mô tuyến thượng thận.

    Ngược lại, các tổn thương di căn từ các ung thư nguyên phát
    có chứa mỡ, ví dụ như RCC hoặc ung thư biểu mô tế bào gan đôi khi có thể chứa
    mỡ vi thể [5]. 

    Hình ảnh
    Hai tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, kích thước lớn
    ở 2 bệnh nhân khác nhau.
    Cả hai tổn thương đều có ranh giới rõ và thể hiện hỗn hợp
    mô mềm, thành phần mỡ, và các đóng vôi khu trú.
    Do kích thước lớn (tương ứng 32 cm và
    13 cm) và nguồn gốc không xác định, phẫu thuật cắt bỏ đã được thực hiện.

    Giải phẫu bệnh

    1. Sarcoma mỡ (Liposarcoma) với sự biệt hóa dạng sarcoma xương (osteosarcomatous)
    2. Oncocytoma với dị sản tủy và mỡ


    Pheochromocytomas. All show strong enhancement, even in the smaller tumors. These cases were diagnosed by biochemical testing.

    Pheochromocytoma. Tất cả đều cho thấy ngấm thuốc mạnh, ngay cả ở các khối u nhỏ hơn. Những trường hợp này được chẩn đoán bằng xét nghiệm hóa sinh.

    Pheochromocytoma

    Pheochromocytoma là các khối u thần kinh nội tiết tiết catecholamine hiếm gặp. Hình ảnh không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa pheochromocytoma lành tính và ác tính trừ khi có sự xâm lấn tại chỗ hoặc bệnh lý di căn.

    Bệnh cảnh Lâm sàng. Dư thừa Catecholamine thường gây ra tăng huyết áp kéo dài hoặc kịch phát, đau đầu, vã mồ hôi nhiều và đánh trống ngực. Tuy nhiên, 10–58% pheochromocytoma được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng, trong đó bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường là người đầu tiên gợi ý chẩn đoán.
    Chẩn đoán thường được thực hiện bằng xét nghiệm hóa sinh (metanephrine tự do trong huyết tương hoặc phân đoạn trong nước tiểu) xác nhận chẩn đoán một cách đáng tin cậy ở ~100% các trường hợp.


    Đặc điểm trên CT

    • Hình ảnh không đồng nhất do hoại tử, thay đổi dạng nang, hoặc xuất huyết.
    • Tăng sinh mạch máu rõ rệt:
      • Ngấm thuốc đỉnh ở thì tĩnh mạch cửa (Peak portal venous phase enhancement) thường >85 HU
      • Ngấm thuốc thì tĩnh mạch ≥130 HU (có độ đặc hiệu cao; nhưng cần chẩn đoán phân biệt với di căn tăng sinh mạch, ví dụ từ HCC hoặc RCC).
    • CT Washout không đáng tin cậy: 30–50% có thể bắt chước các kiểu washout của adenoma.
    • Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc: Thường >10 HU (mỡ vi thể hoặc thoái hóa mỡ cực kỳ hiếm gặp).

    Đặc điểm trên MRI

    • “Dấu hiệu bóng đèn (Light bulb sign)”: Cường độ tín hiệu cao trên các hình ảnh T2W (do hoại tử hoặc thay đổi dạng nang) trong ~65% các trường hợp.
    • Tỷ lệ tín hiệu T2 tuyến thượng thận – cơ ≥3,95 (1.5T) và ≥3,33 (3T) hỗ trợ chẩn đoán pheochromocytoma.
    • Tín hiệu T1: Thay đổi; có thể cao trong các trường hợp có hoại tử hoặc xuất huyết.
    • DWI/ADC: Hữu ích cho việc phát hiện di căn hạch hoặc gan trong các trường hợp ác tính.



    Các pheochromocytoma lớn dễ bị xuất huyết và hoại tử bắt chước sự ác tính.

    Hình ảnh
    Pheochromocytoma lớn có hoại tử trung tâm.

    Pheochromocytoma có liên quan đến các hội chứng có tính chất gia đình như đa u nội tiết (MEN), von Hippel-Lindau, u sợi thần kinh type I (neurofibromatosis type I), hội chứng paraganglioma có tính gia đình do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và tam chứng Carney.



    Trình bày Ca lâm sàng Pheochromocytoma
    Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện cấp cứu với tình trạng nhồi máu cơ tim và tăng huyết áp nghiêm trọng.

    Hình ảnh
    MRI phát hiện một tổn thương tuyến thượng thận có các phần dạng nang (mũi tên).

    Pheochromocytoma đã được chẩn đoán bằng xét nghiệm hóa sinh.



    Trình bày Ca lâm sàng Pheochromocytoma
    Một phụ nữ 60 tuổi nhập viện với sụt cân, đau bụng trái, và suy giảm chức năng thận mới khởi phát. 

    Chụp CT:

    • Một khối lớn tuyến thượng thận trái (12 cm)
    • Ngấm thuốc mạnh không đồng nhất (tỷ trọng >130 HU)
    • Vùng hoại tử trung tâm lớn

    MRI:

    • Khối u không đồng nhất với:
      • Xuất huyết ngoại vi
      • Hoại tử trung tâm
      • Các thành phần nang “sáng như bóng đèn (Light bulb bright)” (hình 3)
    • Không có mỡ vi thể hoặc đại thể


    Chẩn đoán phân biệt
    Bao gồm ung thư biểu mô tuyến thượng thận so với pheochromocytoma.

    Chẩn đoán cuối cùng
    Phân tích hóa sinh và giải phẫu bệnh (sau cắt bỏ tuyến thượng thận) xác nhận pheochromocytoma.



    Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

    Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (ACCs) là các khối u ác tính, hiếm gặp với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng:

    • Các ACC có chức năng (Functioning ACCs) (~50–60% lúc chẩn đoán) có thể biểu hiện:
      • Hội chứng Cushing
      • Nam hóa
      • Các hội chứng nội tiết kết hợp
    • Các ACC không có chức năng (Non-functioning ACCs) thường biểu hiện với các triệu chứng vùng bụng (ví dụ: buồn nôn, nôn, hoặc đầy bụng) do kích thước khối u lớn.

    Hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn, đánh giá khả năng cắt bỏ, và lập kế hoạch điều trị:

    • Bệnh khu trú (Localized disease) (giới hạn trong tuyến thượng thận) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 58–68%.
    • Giai đoạn III (liên quan đến hạch vùng, xâm lấn mỡ/cơ quan lân cận, hoặc lan vào tĩnh mạch thận/tĩnh mạch chủ dưới (IVC)) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 40–55%.
    • Giai đoạn IV (di căn xa) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10–20%. Các vị trí di căn thường gặp nhất bao gồm phổi, gan, và xương.

    Đặc điểm Hình ảnh Điển hình

    • Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc: >30 HU
    • Kích thước: Thường >6 cm, với hình dạng phân thùy hoặc tròn
    • Đặc điểm bên trong:
      • Hoại tử trung tâm hình sao hoặc không đều
      • Xuất huyết
      • Đóng vôi
    • Ngấm thuốc: Không đồng nhất, có ngấm thuốc dạng viền (rim enhancement) trong ~2/3 các trường hợp

    Hình ảnh
    Đây là các ví dụ điển hình của
    ung thư biểu mô tuyến thượng thận ở 6 bệnh nhân khác nhau.
    Các khối u lớn, lớn hơn 10 cm, đẩy lệch các cơ quan lân cận,
    và cho thấy sự ngấm thuốc không đồng nhất.
    Lưu ý sẹo trung tâm hình sao giống với các vùng giảm tỷ trọng do hoại tử và thay đổi
    dạng nang.    



    Hình ảnh AAC
    Hình ảnh CT cắt ngang và đứng ngang (coronal) của một bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến thượng thận có xâm lấn lan rộng tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (mũi tên vàng).

    Sự xâm lấn khối u vào IVC và tĩnh mạch thận được thấy ở lên đến 20% các trường hợp.



    Lúc chẩn đoán, hơn 50% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thượng thận (ACC) biểu hiện ở giai đoạn III hoặc IV, góp phần vào tiên lượng kém liên quan đến bệnh lý ác tính này.

    Đánh giá Giai đoạn
    Một đánh giá giai đoạn toàn diện phải bao gồm việc đánh giá:

    • Xâm lấn các cơ quan lân cận
    • Bệnh lý hạch bạch huyết vùng
    • Di căn xa, thường liên quan nhất đến phổi, gan, và xương

    Ví dụ Hình ảnh
    Ung thư biểu mô tuyến thượng thận phải lớn với di căn hạch lympho ổ bụng và trung thất cạnh động mạch chủ lan rộng (mũi tên).



    Cạm bẫy Hình ảnh: Các Ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhỏ

    Các ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhỏ có thể biểu hiện các đặc điểm hình ảnh ít điển hình hơn nhưng vẫn thể hiện sự ngấm thuốc không đồng nhất. 
    Các phát hiện bổ sung thường gặp là đóng vôi loạn dưỡng (dystrophic calcifications) và các khu vực hoại tử, mặc dù có kích thước nhỏ (mũi tên)

    Các khối u đã được cắt bỏ sau cuộc thảo luận của hội đồng đa chuyên khoa (MDM).

    Tổn thương tuyến thượng thận hai bên

    Các nguyên nhân của Tổn thương Tuyến thượng thận Hai bên:

    • Khối u tân sinh (Neoplastic):
      Adenoma (thường gặp nhất); di căn (ví dụ, từ ung thư phổi, vú, melanoma, hoặc ung thư biểu mô tế bào thận); lymphoma; pheochromocytoma hai bên.
    • Phì đại Lan tỏa (Diffuse Enlargement):
      Bệnh lý vỏ tuyến thượng thận dạng hạt lớn nguyên phát (Primary macronodular adrenocortical disease) hoặc thứ phát do tăng sản vỏ tuyến thượng thận phụ thuộc ACTH hoặc CRH.
    • Nhiễm trùng:
      Lao (Tuberculosis), nhiễm nấm, nhiễm trùng liên quan đến HIV.
    • Bệnh Addison:
      Phì đại tuyến thượng thận hai bên ban đầu, theo sau là teo do sự phá hủy của tự miễn.
    • Xuất huyết Tuyến thượng thận Hai bên:
      Liên quan đến nhiễm trùng huyết, điều trị thuốc chống đông máu, hoặc chấn thương.


    Cách Tiếp cận Đề xuất:
    Mỗi tổn thương nên được đánh giá riêng biệt, giống như với các tổn thương một bên, để phân loại thành lành tính, nhiều khả năng lành tính, hoặc nguy cơ cao. Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm nội tiết (phối hợp với khoa Nội tiết) được khuyến cáo, vì có thể cần phải có các xét nghiệm đặc hiệu hoặc phân tích di truyền.



    Trình bày Ca lâm sàng

    1. Bệnh nhân nam 78 tuổi được chụp phim vì xuất huyết trực tràng. Không có triệu chứng nào khác.
      CT có tiêm thuốc cho thấy phì đại dạng hạt lớn (macronodular) hai bên, cuối cùng được chẩn đoán là bệnh lý vỏ tuyến thượng thận dạng hạt lớn nguyên phát sau khi hội chẩn và thăm khám chuyên khoa nội tiết. 
    2. Bệnh nhân nữ 38 tuổi nghi ngờ viêm ruột thừa.
      CT không tiêm thuốc cho thấy adenoma tuyến thượng thận hai bên.
      Các tổn thương không có hoạt động nội tiết.



    Trình bày Ca lâm sàng
    Một bệnh nhân nam nhập viện sau tai nạn giao thông. 

    • CT chấn thương có tiêm thuốc
      Tổn thương tuyến thượng thận hai bên.
      Các phát hiện bổ sung trên phim bao gồm tràn khí màng phổi bên phải và gãy xương sườn.
      Đánh giá nội tiết không có gì đáng chú ý
    • Theo dõi: CTkhông tiêm thuốc (ncCT) thực hiện 6 tháng sau cho thấy khối xuất huyết tuyến thượng thận phải đã thoái lui với kích thước tuyến trở lại bình thường và adenoma tuyến thượng thận trái ổn định (tỷ trọng: -11 HU)



    Trình bày Ca lâm sàng
    CT đánh giá giai đoạn ở thì tĩnh mạch của một bệnh nhân nam lớn tuổi cho thấy khối lớn tuyến thượng thận hai bên (6,3 cm và 8 cm) với sự ngấm thuốc không đồng nhất và các vùng hoại tử trung tâm.

    Phim chụp FDG PET-CT sau đó cho thấy nhiều tổn thương tăng chuyển hóa mạnh ở cả hai tuyến thượng thận, phổi, da, và xương.

    Mô bệnh học xác nhận khối u nguyên phát là melanoma.

    Các đặc điểm đáng lo ngại và Theo dõi

    Các đặc điểm đáng lo ngại ở u tuyến thượng thận

    • Không đồng nhất
    • Hoại tử
    • Bờ không đều
    • Các dấu hiệu của xuất huyết bên trong
    • Tỷ trọng cao trên CT không tiêm thuốc (đặc biệt >40 HU)
    • Kích thước >4 cm (đặc biệt >6 cm)
    • Phát triển kích thước đáng kể trong thời gian theo dõi:
      • ≥5 mm trong 6–12 tháng
      • >20% sự gia tăng đường kính lớn nhất trong 12 tháng



    Theo dõi

    Incidentaloma Tuyến thượng thận Lành tính (Không Yêu cầu Chụp Hình ảnh Theo dõi Thêm)

    • Adenoma giàu lipid (~70% của các adenoma; phần còn lại là các adenoma nghèo lipid có ít hoặc không có mỡ vi thể).
    • Myelolipoma.
    • Nang (Cyst) (ranh giới rõ, thành mỏng; có thể chứa đóng vôi).


    Incidentaloma Tuyến thượng thận Lành tính     (Cần Theo dõi)

    • Xuất huyết tuyến thượng thận (nếu bệnh sử hỗ trợ: chấn thương đụng dập, sử dụng thuốc chống đông máu, hoặc nhiễm trùng huyết).
      • Nếu bị cả hai bên: Xem xét kiểm tra suy tuyến thượng thận.
      • Chụp hình ảnh theo dõi: Được khuyến cáo trong 1–3 tháng để loại trừ khối u nền.


    Các Khối u Tuyến thượng thận Ác tính

    • Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)
    • Pheochromocytoma ác tính
    • Di căn (Metastases)
    • Lymphoma (thường là non-Hodgkin lymphoma; thường bị cả hai bên)
    • Khối u va chạm (Collision tumor) (hiếm gặp; cùng tồn tại các tổn thương lành tính và ác tính trong cùng một tuyến thượng thận)

  • PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN THEO GARG TRÊN MRI

    ĐỘ

    HÌNH ẢNH

    I

    Rò thấp dạng đường thẳng ở khoang gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)

    I-A:Rò thấp dạng đường thẳng gian cơ thắt

    I-B:Rò thấp dạng đường thẳng xuyên cơ thắt ngoài

    II

    Rò thấp gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)

    II-A:Có ổ áp-xe

    II-B:Có nhiều đường rò

    II-C:Rò dạng móng ngựa

    II-D:Rò gian cơ thắt lan hoàn toàn lên trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    II-E:Rò xuyên cơ thắt thấp (<1/3) nhưng có nhánh gian cơ thắt lan phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    III

    Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3 chiều cao cơ thắt)

    III-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao dạng đường thẳng

    III-B:Rò kèm bệnh Crohn, tổn thương cơ thắt, sau xạ trị, hoặc rò vùng trước ở nữ

    IV

    Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3) mang tính phức tạp, gồm:

    IV-A:Có áp-xe

    IV-B:Có nhiều đường rò

    IV-C:Rò dạng móng ngựa

    V

    Rò rất phức tạp:

    V-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao kèm lan gian cơ thắt phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    V-B:Rò suprasphincteric

    (Rò vòng lên trên cơ thắt ngoài, rồi đi xuống lại, nhưng không vượt cơ nâng hậu môn)

    V-C:Rò ngoài cơ thắt hậu môn (extrasphincteric)

    (Đường rò không đi qua cơ thắt hậu môn mà xuất phát từ trực tràng hoặc sâu trong khoang chậu, sau đó lan xuống vùng quanh hậu môn)

    Chú ý:

    ●Mốc xác định vị trí 1/3dưới cơ thắt ngoài (gồm bó dưới da (Sc) và bó nông (S)): sử dụngĐường lược(hoặc khoảng25–30% chiều dài ống hậu môn từ lỗ ngoài) làm mốc chia.

    → trên MRI ước lượng :Đường lược~ IAS mỏng lại một cách rõ rệt (dọc từ trên xuống dưới) hoặc khoảng cách từ rìa ngoài hậu môn (anal verge) tới dentate line ~2–2.5 cm(một số nghiên cứu

    → dưới đường lược ( 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ thấp

    → Trên đường lược ( trên 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ cao

    Lưu ý trong report:

    Mô tả: theo phân loại của GARG và kèm theo

    -Với các đường rò đơn giản: cần mô tả đường kính lỗ rò, có đồng đều không, có bị chít hẹp hay cắt cụt không.

    -Với các đường rò phức tạp: cần mô tả lỗ trong, hướng lan khi đi trong khoang gian cơ thắt, đủ các số nhánh phụ nếu có.

  • Ung thư trực tràng Phân giai đoạn và Đánh giá lại bằng MRI – Cập nhật 2026

    Ung thư trực tràng Phân giai đoạn và Đánh giá lại bằng MRI – Cập nhật 2026

    Doenja Lambregts¹², Monique Maas¹², Max Lahaye¹², Regina Beets-Tan² và Robin Smithuis³

    ¹Khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện Ung thư Hà Lan tại Amsterdam, ²Đại học Maastricht (GROW) và ³Bệnh viện Alrijne tại Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bức tranh điều trị ung thư trực tràng đang thay đổi nhanh chóng.
    Các bước tiến mang tính lịch sử – phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) chuẩn hóa, hóa xạ trị tân bổ trợ cho các khối u nguy cơ cao, và phân tầng nguy cơ dựa trên MRI – đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ.
    Những phát triển gần đây, bao gồm các chiến lược bảo tồn cơ quan (theo dõi và chờ đợi – watch-and-wait) và điều trị tân bổ trợ toàn phần (TNT), càng làm tăng nhu cầu phân giai đoạn trên hình ảnh, theo dõi đáp ứng và phát hiện sự phát triển lại hoặc tái phát một cách chính xác.
    MRI vẫn là tiêu chuẩn vàng trong phân giai đoạn tại chỗ và đánh giá lại ung thư trực tràng, đóng vai trò then chốt trong việc hướng dẫn các quyết định điều trị.

    Những điểm cập nhật trong phiên bản này:

    • Tổng quan về điều trị: Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng hiện tại và tác động của chúng đối với việc phân giai đoạn trên hình ảnh.
    • Phân tích MRI: Những điểm mấu chốt và cạm bẫy khi đọc và làm báo cáo MRI ung thư trực tràng.
    • Mẫu báo cáo: Mẫu cập nhật dành cho phân giai đoạn ban đầu và đánh giá lại, bám sát các hướng dẫn về hình ảnh học trực tràng của ESGAR 2026 [ref1] [ref2]
    • Các hướng dẫn mới về đánh giá hạch bạch huyết và các nốt u (tumor deposits). 
    • Cách tiếp cận từng bước trong đánh giá lại để hướng dẫn lựa chọn giữa phẫu thuật và bảo tồn cơ quan.

    Lời cảm ơn: Các tác giả xin cảm ơn Rhiannon van Loenhout và Frank Zijta vì những đóng góp cho các phiên bản trước.

    Giới thiệu


    The illustration shows the mesorectum and the mesorectal fascia, which is the plane for TME resection and the relation of the rectum to the anal sphincter and pelvic floor.

    Hình minh họa cho thấy mạc treo trực tràng và mạc mạc treo trực tràng (mesorectal fascia – MRF), là mặt phẳng cho phẫu thuật cắt bỏ TME và mối liên quan của trực tràng với cơ thắt hậu môn và sàn chậu.

    Sự tiến triển trong Quản lý Ung thư Trực tràng

    Trong những thập kỷ gần đây, điều trị ung thư trực tràng đã chuyển từ phương pháp lấy phẫu thuật làm trung tâm sang một chiến lược đa mô thức, được hướng dẫn bởi hình ảnh học. 
    Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)—cắt bỏ nguyên khối (en bloc) khoang mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng (MRF)—vẫn là nền tảng phẫu thuật.

    Sự ra đời của xạ trị và hóa xạ trị tân bổ trợ (CRT) cho các khối u nguy cơ cao đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát tại chỗ, với nhiều bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn.
    Điều này đã tạo điều kiện cho các chiến lược bảo tồn cơ quan, chẳng hạn như ‘theo dõi và chờ đợi’ đối với những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng, hiện đã được thông qua trong các hướng dẫn lâm sàng. CRT ngày càng được sử dụng ngay cả trong các khối u nguy cơ thấp để có thể bảo tồn cơ quan.

    Các tiến bộ gần đây bao gồm điều trị tân bổ trợ toàn phần (TNT), kết hợp hóa trị toàn thân với (hóa) xạ trị, giúp cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đặc biệt đối với các khối u có nguy cơ rất cao hoặc những bệnh nhân ưu tiên bảo tồn cơ quan.
    Các đổi mới bổ sung bao gồm liệu pháp miễn dịch cho một số phân nhóm chọn lọc, và các kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ và xạ trị được tinh chỉnh cho các khối u giai đoạn sớm, nông, hoặc các tổn thương tồn dư nhỏ sau điều trị tân bổ trợ.



    MRI trong Phân tầng nguy cơ

    MRI phân giai đoạn tại chỗ giúp phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị. 
    Các tiêu chí rủi ro rất đa dạng giữa các thử nghiệm, quốc gia, và hướng dẫn, và vẫn tiếp tục được phát triển.
    Các quyết định điều trị ngày càng bị ảnh hưởng bởi sở thích của bệnh nhân, với trọng tâm được nâng cao là bảo tồn cơ quan và chất lượng cuộc sống.
    Một cái nhìn tổng quan toàn cầu về các phương pháp tiếp cận hiện tại được trình bày trong Hình, mặc dù các phác đồ tại địa phương và quốc gia có thể khác nhau.
    Hầu hết các hướng dẫn phân loại ung thư trực tràng thành không tiến triển cục bộ (nguy cơ thấp) hoặc tiến triển cục bộ (nguy cơ cao) [ref1] [ref2].

    Nguy cơ thấp / Ung thư trực tràng không tiến triển cục bộ
    Các đặc điểm nguy cơ thấp—mặc dù định nghĩa khác nhau tùy theo hướng dẫn—thường bao gồm:

    • Khối u T1–T2
    • Không có EMVI (xâm lấn mạch máu/tĩnh mạch ngoài thành), không xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF).
    • Quản lý: Thường chỉ phẫu thuật đơn thuần; điều trị tân bổ trợ nhìn chung là không cần thiết (trừ khi mục tiêu là bảo tồn cơ quan). Khối u T1 giai đoạn sớm có thể đủ điều kiện để cắt bỏ tại chỗ, sau khi xác nhận bằng nội soi/siêu âm nội trực tràng.


    Lưu ý:     Các hướng dẫn có sự khác biệt về việc liệu chỉ riêng bệnh ở giai đoạn T3 (hoặc cụ thể hơn là T3cd) đã được cấu thành nguy cơ cao hay chưa. Các hướng dẫn hiện tại cũng giảm bớt tầm quan trọng của tình trạng hạch bạch huyết; các di căn hạch mạc treo trực tràng bị nghi ngờ (đặc biệt nếu số lượng ít) không nhất thiết được xếp loại là nguy cơ cao.

    Nguy cơ cao / Ung thư trực tràng tiến triển cục bộ
    Các đặc điểm nguy cơ cao—mặc dù định nghĩa khác nhau tùy theo hướng dẫn—thường bao gồm:

    • Bệnh T4 (một số hướng dẫn cũng bao gồm T3 hoặc T3cd giai đoạn tiến triển)
    • EMVI
    • Bệnh lý hạch tiến triển (đặc biệt là N2 hoặc có liên quan đến hạch chậu bên)
    • Các nốt u (Tumor deposits)
    • Xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF)
    • Quản lý: Bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao thường được hóa xạ trị liệu trình dài  hoặc điều trị tân bổ trợ toàn phần để làm giảm kích thước u/giảm giai đoạn, tạo điều kiện cho cắt bỏ R0, và có khả năng cho phép bảo tồn cơ quan.

    Trong hướng dẫn hiện tại của Hà Lan, bệnh tiến triển cục bộ được định nghĩa bởi sự hiện diện của cT4b, MRF+, di căn hạch chậu bên, EMVI+ và/hoặc có các nốt u.

    Các hướng dẫn này nhấn mạnh thêm rằng cT4a và bệnh N+ mạc treo trực tràng không nên được coi là tiến triển cục bộ trong trường hợp không có các đặc điểm nguy cơ cao khác [ref].

    MRI trong Đánh giá Đáp ứng Điều trị Tân bổ trợ
    Ở những bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ, MRI—cùng với nội soi—đóng vai trò then chốt để đánh giá đáp ứng điều trị. Nó phân biệt giữa:

    • Những người đáp ứng kém cần phẫu thuật triệt căn
    • Các ứng viên tiềm năng cho việc bảo tồn cơ quan


    Thời điểm Đánh giá lại:     

    • Các khuyến cáo về thời điểm thực hiện MRI đánh giá lại khác nhau giữa các hướng dẫn từ 6–12 tuần sau điều trị.
    • Hướng dẫn của Hà Lan chỉ định cụ thể là 6–8 tuần sau điều trị tân bổ trợ dựa trên xạ trị; đối với hóa trị tân bổ trợ, việc đánh giá lại được khuyên là 3 tuần sau chu kỳ cuối cùng [ref].

    Danh sách kiểm tra Báo cáo cấu trúc


    Click for larger view

    Nhấn để xem lớn hơn

    Một báo cáo MRI toàn diện phải bao gồm:

    • Tất cả các yếu tố nguy cơ được sử dụng để phân tầng điều trị
    • Vị trí khối u chính xác và mối liên quan của nó với các cấu trúc giải phẫu lân cận, để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật

    Mẫu báo cáo này tuân thủ các hướng dẫn báo cáo cấu trúc ESGAR 2026 [ref] và bám sát các khuyến cáo quốc gia mới nhất của Hà Lan [ref].

    Giai đoạn cT
    cT4b: xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận bao gồm: 

    • Cơ sàn chậu/thành bên chậu
    • Cơ thắt ngoài
    • Mạch máu, thần kinh, xương, 
    • Các quai ruột khác và khoang giải phẫu hoặc mỡ ngoài mạc mạc treo trực tràng (MRF)


    Giai đoạn cN    category
    Nêu bật trong báo cáo vị trí của hạch N+ gần nhất (để hướng dẫn xạ trị và lập kế hoạch phẫu thuật, sự hiện diện của hạch chậu bên (bịt, chậu trong) N+, bao gồm kích thước, vị trí và sự hiện diện của các nốt u.
    * Lưu ý: Các hạch bẹn được coi là cN (chứ không phải cM) trong các khối u phần xa lan xuống dưới đường lược (dentate line)

    Các tiền tố TNM
    “c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị.
    Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố “i” (imaging) hoặc “mr” (MRI) đôi khi được sử dụng thay thế.

    “y”
    được sử dụng để đánh giá lại các khối u sau điều trị tân bổ trợ (hóa và/hoặc
    xạ trị) và có thể được dùng cho cả phân giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng như
    phân giai đoạn giải phẫu bệnh (ypTNM).

    “p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định tại giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.

    Trong các chương tiếp theo, chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về các mục được liệt kê trong mẫu báo cáo và cung cấp các mẹo để phân tích hình ảnh.

    Hình thái học



    Khối u dạng polyp và dạng không cuống

    Ung thư biểu mô tuyến trực tràng thường bắt nguồn từ các u tuyến, có thể là:

    • Dạng polyp: Nhô lên trên một cuống hoặc điểm bám khu trú, thường có độ ác tính thấp (T1–T2), nhô vào trong lòng ống.
    • Dạng không cuống (sessile): Phẳng, đáy rộng, thường biểu hiện dưới dạng dày thành hình vòng nhẫn một phần hoặc toàn bộ.

    Bờ xâm lấn: Vị trí bám của khối u vào thành trực tràng—bờ xâm lấn—là vị trí nơi khối u có thể xâm lấn vượt ra ngoài thành trực tràng, và do đó rất quan trọng cho việc phân giai đoạn T và đánh giá sự lan rộng ngoài thành.

    Chu vi khối u: Mô tả mức độ bám vào thành trong báo cáo bằng cách sử dụng:

    • Ký hiệu mặt đồng hồ (ví dụ: “từ 3 đến 7 giờ”)
    • Văn xuôi (ví dụ: “trước bên trái”).


    Bright mucinous tumor versus solid tumor with intermediate signal.

    Khối u dạng nhầy tăng tín hiệu so với khối u dạng đặc có tín hiệu trung gian.

    Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng đặc so với dạng nhầy

    Mức độ liên quan lâm sàng
    Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy mang lại tiên lượng kém hơn và thường thể hiện đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị tân bổ trợ so với khối u dạng đặc.

    Đặc điểm MRI:

    • Khối u dạng nhầy: Tín hiệu cao (sáng) trên MRI chuỗi xung T2W
    • Khối u dạng đặc: Tín hiệu trung gian
    • Khối u hỗn hợp: Cả thành phần đặc và nhầy đều phổ biến trong phân nhóm dạng nhầy


    Lưu ý khi báo cáo:     Do nguy cơ cao gặp sai số lấy mẫu sinh thiết (đặc biệt trong các khối u hỗn hợp), các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên ghi chép rõ ràng về sự hiện diện của chất nhầy trên MRI.



    Ung thư biểu mô tuyến trực tràng tế bào nhẫn (Signet-Ring Cell Rectal Adenocarcinoma)

    Dịch tễ học & Tiên lượng
    Là một phân nhóm nhầy hiếm gặp (±1%), ung thư biểu mô tế bào nhẫn có liên quan đến tỷ lệ cao di căn hạch/di căn xa và tỷ lệ sống còn toàn bộ kém.

    Đặc điểm MRI

    • Thường khó xác định
    • Điển hình có biểu hiện là dày thành ruột lan tỏa, đoạn dài
    • Kiểu phát triển dưới niêm mạc, tạo ra dấu hiệu “hình bia bắn” (target appearance) trên các lát cắt ngang (axial)
    • Thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng lan tỏa là điều phổ biến

    Hình ảnh
    Các hình ảnh được cung cấp cho thấy ung thư biểu mô tế bào nhẫn với dày thành trực tràng lan tỏa, dấu hiệu hình bia bắn kinh điển, và thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng.

    Vị trí



    Phân biệt Ung thư Trực tràng và Ung thư Đại tràng sigma

    Việc phân biệt chính xác giữa ung thư trực tràng và ung thư đại tràng sigma là rất quan trọng, vì các chiến lược quản lý chúng khác nhau đáng kể:

    • Ung thư đại tràng sigma: Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ ưu tiên (upfront surgical resection).
    • Ung thư trực tràng: Điều trị được phân tầng theo nguy cơ, từ phẫu thuật đơn thuần (nguy cơ thấp) đến hóa xạ trị tân bổ trợ liệu trình dài (nguy cơ cao). Các phương pháp tiếp cận phẫu thuật cũng khác nhau giữa hai thực thể này.

    Nếp gấp đại tràng sigma (Sigmoid take-off)
    Nếp gấp đại tràng sigma (STO) với tư cách là một mốc giải phẫu đã được thiết lập vào năm 2019 bởi một hội đồng đồng thuận quốc tế, được coi là mốc hình ảnh ưu tiên để phân biệt trực tràng với đại tràng sigma (ref).
    Định nghĩa này đã được các hướng dẫn của ESGAR và Hà Lan thông qua.

    Vị trí khối u trực tràng

    • Thấp: Bờ dưới khối u ≤5 cm tính từ nếp hậu môn – trực tràng
    • Cao: Bờ dưới khối u >5 cm tính từ nếp hậu môn – trực tràng, lên đến nếp gấp đại tràng sigma


    The dashed line indicates the sigmoid take-off on a sagittal and axial view

    Đường đứt nét chỉ nếp gấp đại tràng sigma trên lát cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial)

    Xác định Nếp gấp đại tràng sigma trên MRI

    Nếp gấp đại tràng sigma (STO) được nhận biết tốt nhất trên:

    • MRI đứng dọc (Sagittal MRI): Điểm mà đại tràng sigma uốn cong theo chiều ngang ra khỏi xương cùng
    • MRI cắt ngang (Axial MRI): Điểm mà đại tràng sigma chiếu ra phía trước (xem Hình)


    Mặc dù các biến thể giải phẫu hoặc góc chụp đôi khi có thể làm phức tạp việc xác định, STO vẫn là một mốc trực quan và đáng tin cậy.
    Các khối u có bờ dưới nằm gần với STO hơn (phía trên ranh giới trực tràng – đại tràng sigma) được phân loại là khối u đại tràng sigma.



    Đo Chiều cao Khối u

    Nếp hậu môn – trực tràng (Anorectal junction) (mốc được sử dụng phổ biến nhất):

    • Xác định sự chuyển tiếp giữa ống hậu môn và trực tràng đoạn xa.
    • Nằm ở góc hậu môn – trực tràng, được tạo thành do sự co thắt của cơ mu trực tràng.
    • Trên MRI đứng dọc, thường thẳng hàng với một đường tưởng tượng giữa bờ dưới của xương cùng và xương mu.

    Rìa hậu môn (Anal verge) (mốc thay thế):

    • Sự chuyển tiếp giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn
    • Thường được quan sát rõ trên MRI đứng dọc


    Đánh giá Chiều cao Khối u:

    • Phương pháp chuẩn: Đo từ bờ dưới khối u đến nếp hậu môn – trực tràng (hoặc rìa hậu môn).
    • Phương pháp thay thế: Đo từ rìa hậu môn (ranh giới giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn).
    • ESGKhuyến cáo của AR: Sử dụng một hoặc nhiều đường thẳng dọc theo lòng trực tràng trung tâm để đo lường nhất quán [ref].
    • Ở một số quốc gia, chiều cao khối u được tham chiếu tới nếp gấp phúc mạc phía trước.

    Giai đoạn T (T-category)


    Click image for larger view

    Nhấn vào hình ảnh để xem lớn hơn

    Phân loại Giai đoạn T cho Khối u trực tràng: Hình minh họa Cắt dọc và Cắt ngang.

    • T1: Xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc
    • T2: Xâm lấn vào lớp cơ (muscularis propria) (lớp cơ ngoài của thành trực tràng)
    • T3: Lan rộng vào mỡ mạc treo trực tràng
      • T3 MRF–: Chưa lan đến mạc mạc treo trực tràng (MRF)
      • T3 MRF+: Xâm lấn hoặc cách MRF ≤1 mm
    • T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
    • T4b: Xâm lấn các cơ quan/cấu trúc lân cận bên ngoài mạc treo trực tràng



    Bảng trình bày tổng quan về phân giai đoạn T.

    T1/T2 Giới hạn trong thành trực tràng; thường không thể phân biệt được trên MRI
    T3 Lan rộng vào mỡ quanh trực tràng:

    • T3 sớm (T3ab): Lan rộng hạn chế (<5 mm)
    • T3 tiến triển (T3cd): Xâm lấn rộng (>5 mm)

     T4 | Lan rộng vượt ra ngoài mạc treo trực tràng:

    • T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
    • T4b: Xâm lấn cơ quan/cấu trúc lân cận |


    Định nghĩa T4b
    Hệ thống phân loại TNM thiếu định nghĩa chính xác về “các cấu trúc”.
    Vào năm 2021, một hội đồng chuyên gia quốc tế (bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư bức xạ, bác sĩ giải phẫu bệnh) đã đề xuất các cấu trúc cụ thể cho việc phân loại T4b [ref], hiện đã được áp dụng bởi ESGAR và các hướng dẫn của Hà Lan (xem Bảng).



    Khối u T1–T2

    Khối u T1–T2 được giới hạn trong thành ruột và có tiên lượng tương đối khả quan.

    • Khối u T1
      • Giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
      • Độ sâu của sự xâm lấn dưới niêm mạc (Sm1 = 1/3 nông; Sm2 = 1/3 giữa; Sm3 = 1/3 sâu, tới gần lớp cơ) xác định nguy cơ di căn hạch và tính khả thi của cắt bỏ tại chỗ
    • Khối u T2
      • Xâm lấn vào lớp cơ (muscularis propria) nhưng không lan ra ngoài


    Dấu hiệu MRI chính:

    • Lớp cơ nguyên vẹn (đường giảm tín hiệu bao quanh trực tràng) xác nhận khối u T1–T2
    • Cả ba mặt phẳng (cắt ngang, cắt dọc, cắt đứng ngang) phải thấy được lớp cơ nguyên vẹn để dự đoán chắc chắn T1-T2


    Hình minh họa
    Hình ảnh cho thấy một khối u trực tràng đoạn xa cT1–2 với lớp cơ giảm tín hiệu rõ rệt, nguyên vẹn.



    Phân biệt T1 với T2 trên MRI

    Giải phẫu Thành trực tràng:

    • Lớp trong: Niêm mạc (tín hiệu T2 trung gian)
    • Lớp giữa: Dưới niêm mạc (tín hiệu T2 cao)
    • Lớp ngoài: Lớp cơ (muscularis propria) (tín hiệu T2 thấp)


    Biểu hiện trên MRI:

    • Không có phù nề: Thành trực tràng thường xuất hiện dưới dạng hai lớp (có thể phân biệt lớp cơ; không phân biệt được niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, điều này có nghĩa là không thể phân biệt giữa T1 và T2 (ảnh trái).
    • Quan sát ba lớp thường chủ yếu có thể thực hiện được khi có phù nề dưới niêm mạc (ảnh phải).

    Phân biệt T1 so với T2:

    • Một số nghiên cứu cho thấy MRI độ phân giải cao có thể phân biệt T1 (xâm lấn dưới niêm mạc) với T2 (xâm lấn lớp cơ) và thậm chí đánh giá độ sâu dưới niêm mạc (Sm1/2/3) .
    • Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện tại (bao gồm các khuyến cáo được cập nhật của ESGAR) vẫn đặt dấu hỏi về độ chính xác và tính lặp lại của MRI trong việc phân biệt này.
    • Phương pháp thực tiễn: Các khối u giới hạn trong thành trực tràng thường được phân loại là T1–2 trên MRI.



    Khối u T3

    Khối u T3 lan rộng vượt qua lớp cơ vào mỡ mạc treo trực tràng. 

    Dấu hiệu trên MRI:

    • Sự gián đoạn của lớp cơ giảm tín hiệu
    • Sự lan rộng tín hiệu u dạng tua gai hoặc dạng nốt vào mỡ mạc treo trực tràng


    Hình ảnh
    Khối u hình nhẫn bán phần này (8–12 giờ) xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng, với bờ MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+. xâm lấn mỡ quanh trực tràng, với rìa MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+.

    • Lớp cơ nguyên vẹn có thể nhìn thấy từ 12 đến 8 giờ
    • Sự gián đoạn ở bên phải của lớp cơ, kèm theo sự lan rộng của khối u dạng nốt vào phần mỡ quanh trực tràng (đầu mũi tên)


    Subclassification of T3 tumors according to invasion depth

    Phân loại khối u T3 theo độ sâu xâm lấn

    Phân loại giai đoạn T3 theo độ sâu xâm lấn

    Trong khi sự liên quan đến tiên lượng và điều trị của phân loại phụ T3 vẫn đang tranh luận, thì mẫu báo cáo cấu trúc của ESGAR vẫn tiếp tục sử dụng phân loại này:

    T3 sớm:

    • T3a: lan rộng <1 mm vượt quá lớp cơ
    • T3b: lan rộng 1–5 mm

    T3 tiến triển:

    • T3c: lan rộng 5–15 mm
    • T3d: lan rộng >15 mm


    Cân nhắc chính
    Bất kỳ khối u T3 nào có xâm lấn MRF—bất kể phân loại phụ nào—cũng luôn được coi là nguy cơ cao.



    Cạm bẫy: Dải xơ sợi (Desmoplastic Stranding) so với Xâm lấn u

    Thử thách 
    Phân biệt sự xâm lấn u thực sự quanh trực tràng (T3, Ca A) với dải xơ sợi (T1–2, Ca B) có thể không thực hiện được và là nguyên nhân phổ biến gây ra phân giai đoạn quá mức (overstaging).

    Lưu ý
    Việc phân biệt giữa các khối u T2 và T3 sớm (cT3ab) hiện được coi là ít liên quan đến lâm sàng hơn trong các hướng dẫn quốc tế hiện hành.
    Nhiều hướng dẫn xếp các khối u T2 và T3 hạn chế (cT3ab) cùng nhau vào cùng một danh mục tiên lượng thuận lợi để phân tầng điều trị.



    Xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF)

    MRF là một cấu trúc dạng sợi mỏng bao bọc quanh mạc treo trực tràng và xác định mặt phẳng cắt bỏ dự kiến trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
    Trên MRI chuỗi xung T2W, nó xuất hiện như một đường giảm tín hiệu mỏng bao quanh mạc treo trực tràng.

    Các Tiêu chuẩn xâm lấn MRF:

    • Khối u xâm lấn trực tiếp vào MRF
    • Khoảng cách từ u đến MRF ≤1 mm


    Ý nghĩa Lâm sàng
    Sự xâm lấn MRF làm tăng nguy cơ cắt bỏ không triệt để và tái phát tại chỗ với phẫu thuật TME chuẩn. 
    Điều trị tân bổ trợ được chỉ định để thu nhỏ khối u và làm rút MRF, đảm bảo rìa phẫu thuật không còn tế bào u.

    Yêu cầu Báo cáo
    Luôn chỉ định rõ vị trí xâm lấn MRF (ví dụ: ‘MRF+ tại vị trí … giờ’ hoặc ‘MRF+ ở phía trước bên trái’).



    Sự xâm lấn MRF bởi các Cấu trúc chứa u

    Tiêu chuẩn MRF+: Báo cáo MRF bị xâm lấn nếu có bờ cách ≤1 mm từ:

    • Khối u nguyên phát
    • Xâm lấn mạch máu tĩnh mạch ngoài thành (EMVI)
    • Các nốt u (tumor deposits) hoặc các hạch bạch huyết không đều (ví dụ: các hạch xâm lấn vỏ bao)


    Ngoại lệ

    • Các hạch bạch huyết to, nhẵn với vỏ bao nguyên vẹn tiếp xúc với MRF có nguy cơ bị xâm lấn rìa rất thấp trên mô bệnh học và không làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ.
    • Không phân loại những trường hợp này là MRF+ để tránh điều trị quá tay (overtreatment).


    Two examples of T3 tumors with invasion of the mesorectal fascia. In the left case the distance between the tumor and the MRF is less than 1 mm at 12 o’clock. In the right case there is more extensive involvement of the MRF between 10 and 12 o’clock

    Hai ví dụ về khối u T3 xâm lấn mạc mạc treo trực tràng. Ở ca bên trái, khoảng cách giữa khối u và MRF nhỏ hơn 1 mm ở vị trí 12 giờ. Ở ca bên phải, sự xâm lấn MRF lan rộng hơn giữa vị trí 10 và 12 giờ.

    Bờ Cắt Chu Vi (CRM) so với Mạc treo trực tràng (MRF)

    Báo cáo Hình ảnh học
    Đối với các khối u từ T3 trở lên, luôn báo cáo khoảng cách u-MRF nhỏ nhất.
    Một số báo cáo sử dụng thuật ngữ “bờ cắt chu vi” (circumferential resection margin – CRM) để thay thế cho MRF, nhưng điều này là chưa hoàn toàn chính xác.

    Sự Phân biệt Chính:

    • MRF: Ranh giới sợi mỏng bao quanh mạc treo trực tràng, được quan sát trên MRI.
    • CRM: Là bờ phẫu thuật thực tế được tạo ra trong TME, được bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá.Lý tưởng nhất, CRM bám sát dọc theo MRF.
      • Nếu MRF bị xuyên thủng trong phẫu thuật, CRM có thể nhỏ hơn.
      • Nếu có thêm mô mỡ/cơ quan được lấy đi, CRM có thể rộng hơn.
      • Lưu ý:


     Sử dụng     “MRF” trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh để tránh nhầm lẫn với CRM của phẫu thuật/giải phẫu bệnh.Mạc treo trực tràng (MRF) so với Phúc mạc



    Vùng Giải phẫu được Bao phủ:

    Trực tràng thấp:

    •  Bao bọc hoàn toàn bởi mạc mạc treo trực tràng (MRF, đường màu xanh lục).Trực tràng giữa:
    • Phía sau/bên: Bao phủ bởi MRF
      • Phía sau/bên: Được bao phủ bởi MRF
      • Phía trước: Bao phủ bởi phúc mạc (đường màu đỏ, nếp gấp phúc mạc)
    • Trực tràng cao: Phúc mạc lan ra phía trước và hai bên (đường màu vàng); MRF chỉ bao phủ mạc treo trực tràng phía sau.

    Ý nghĩa Lâm sàng:

    • Xâm lấn MRF: Được phân loại là T3 MRF+
    • Xâm lấn phúc mạc: Nguy cơ phát tán khối u trong phúc mạc; được phân giai đoạn là T4a



    Khối u T4a

    Mốc Giải phẫu:

    • Nếp gấp phúc mạc phía trước phân định sự chuyển tiếp giữa trực tràng không có phúc mạc bao phủ và có phúc mạc bao phủ.Bên dưới nếp gấp này, trực tràng hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc.
    • Nhận dạng trên MRI:


    Trên các hình ảnh T2W đứng dọc (sagittal), nếp gấp phúc mạc xuất hiện như một 

    • đường mỏng hình chữ V, giảm tín hiệu (mũi tên).Vị trí:
    • Nam giới:
      •  Ngay phía trên túi tinhNữ giới:
      •  Ngay mức túi cùng (túi cùng Douglas)Ý nghĩa Phân giai đoạn:


    Xâm lấn ra phía trước

    •  vào nếp gấp phúc mạc hoặc phúc mạc định nghĩa là bệnh T4a.Cạm bẫy: Tránh Đánh giá Quá mức Xâm lấn Phúc mạc trong Các Khối u Trực tràng Cao



    Điểm Chính:

      
    Trong các khối u trực tràng đoạn gần, trực tràng và phúc mạc thường nằm rất gần nhau về mặt giải phẫu. 
    Điều này đơn thuần không chỉ ra bệnh T4a.

    Tiêu chuẩn Chẩn đoán cho cT4a:

    • Sự lan rộng tín hiệu khối u thực sự vào hoặc vượt ra ngoài phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
    • Dày phúc mạc do khối u gây ra


    Ví dụ Hình ảnh:

    • Trái: Khối u nằm rất gần phúc mạc và bàng quang (mũi tên trắng), nhưng không xâm lấn vượt qua lớp cơ hoặc vào phúc mạc—không phải T4a.
    • Phải: Tín hiệu khối u lan vào phúc mạc (mũi tên vàng)—xác nhận xâm lấn T4a.



    Cạm bẫy: Phân biệt MRF với Xâm lấn Phúc mạc ở các Khối u Phía trước

    Nguyên tắc Chính:

    • Ở phía trước, sự xâm lấn MRF chỉ có thể xảy ra ở các khối u nằm dưới nếp gấp phúc mạc, được báo cáo là T3 MRF+
      Các khối u phía trước nằm trên nếp gấp phúc mạc xâm lấn vào phúc mạc nên được báo cáo là T4a MRF-
    • Ở phía sau, MRF trải dài trên mức nếp gấp phúc mạc. Có thể xảy ra tình trạng đồng thời liên quan đến MRF (phía sau) và phúc mạc (phía trước), điều này nên được báo cáo là T4a MRF+


    Ví dụ Hình ảnh
    cT4a MRF– (Hình trên):

    • Khối u trực tràng cao, nằm trên nếp gấp phúc mạc
    • Có xâm lấn phúc mạc (đường nét đứt màu vàng)
    • Không xâm lấn MRF

    cT3 MRF+ (Hình dưới):

    • Khối u trực tràng đoạn xa, nằm dưới nếp gấp phúc mạc
    • Xâm lấn MRF phía trước (đường màu xanh lục)
    • Không xâm lấn phúc mạc



    Khối u cT4a MRF+

    Khối u trực tràng đoạn gần này cho thấy sự xâm lấn kết hợp:

    • Phía trước: Xâm lấn phúc mạc (T4a)
    • Phía sau: Xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF) (MRF+)



    Khối u T4b

    Các khối u T4b xâm lấn vào các cơ quan, cấu trúc giải phẫu, hoặc khoang bên ngoài mạc treo trực tràng (khu vực màu đỏ), ngoại trừ:

    • Mạc mạc treo trực tràng (MRF) (được phân loại là T3 MRF+)
    • Phúc mạc/nếp gấp phúc mạc (được phân loại là T4a)



    Ví dụ về bệnh lý cT4b

    • Trái: Khối u xâm lấn tuyến tiền liệt
    • Phải: Khối u xâm lấn cơ mu trực tràng bên trái


    Lưu ý
    Sự xâm lấn cơ vân (ví dụ: cơ thắt ngoài hậu môn, cơ mu trực tràng, cơ nâng hậu môn) được phân loại là bệnh lý cT4b.



    Ví dụ về Khối u cT4b

    Hình ảnh này minh họa một  khối u lan ra bên ngoài khoang mạc treo trực tràng và MRF (có khả năng nằm ở mức đường nét đứt) vào lớp mỡ hố bịt bên trái.

    Kết luận:
    Khối u cT4b.


    Cuộn qua các hình ảnh.

    Xâm lấn T4b: Các Tiêu chuẩn Chẩn đoán và Tác động Quản lý

    Xâm lấn T4b được xác nhận khi tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, đặc trưng bởi:

    • Tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
    • Mất lớp mỡ ngăn cách
    • Sự phá vỡ đường viền bình thường của cơ quan


    Các Phát hiện Không xác định (Indeterminate Findings):     
    Nếu có sự mất mặt phẳng mỡ nhưng không phá vỡ rõ rệt đường viền cơ quan hoặc không có sự lan rộng tín hiệu khối u rõ ràng, báo cáo là:

    • Tiếp xúc khu trú/đáy rộng
    • Xâm lấn tiềm năng (nhưng không chắc chắn)


    Tác động Phẫu thuật:

    • Bệnh lý T4b tiến triển thường yêu cầu phẫu thuật vượt quá TME (ví dụ: đoạn chậu – pelvic exenteration), với cắt bỏ nguyên khối mạc treo trực tràng và các cơ quan lân cận.


    Lưu ý rằng ESGAR/ESUR/SAR/PelvEx đã công bố các hướng dẫn riêng về báo cáo MRI đối với các khối u tiến triển (và tái phát) trước phẫu thuật đoạn chậu, sử dụng mẫu báo cáo dựa trên giải phẫu [ref]. 
    Các hướng dẫn này bao gồm các khuyến cáo thực tiễn về cách đánh giá sự xâm lấn đối với các cấu trúc cụ thể::

    • Mạch máu: Hẹp/tắc lòng mạch, huyết khối, hoặc tuần hoàn bàng hệ
    • Niệu quản: Giãn đường niệu phía trên (ứ nước niệu quản/thận)
    • Thần kinh: Dày lên so với bên đối diện


    Ví dụ
    Cuộn qua các hình ảnh.
    Trên MRI cắt ngang, tín hiệu trung gian của khối u lan vào thành sau âm đạo (các mũi tên) chỉ ra sự xâm lấn T4b.



    Xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI)

    EMVI là một yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh tái phát, di căn và làm giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ.
    Nghi ngờ có EMVI nếu chúng ta thấy tín hiệu khối u lan vào một mạch máu lân cận, khi mạch máu bị nong rộng do khối u, hoặc nếu khối u phá vỡ các bờ mạch máu (hình minh họa).

    EMVI có thể được phân loại như sau [ref]:

    • 0 = không có sự lan rộng dạng nốt vượt qua lớp cơ và không có mạch máu nằm kề các vùng khối u lan tới
    • 1 = Sự lan rộng dạng nốt tối thiểu hoặc tạo dải xơ sợi, không nằm sát các cấu trúc mạch máu
    • 2 = tạo dải xơ sợi gần các mạch máu ngoài thành, với mạch máu có khẩu kính bình thường và không có tín hiệu khối u lan vào trong mạch máu
    • 3 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu, với đường viền mạch máu bình thường hoặc hơi bị nong rộng
    • 4 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu kèm theo sự phá vỡ rõ rệt đường viền mạch máu và/hoặc giãn nở dạng nốt của mạch máu

    Độ 3 và 4 nên được báo cáo là có EMVI+.
    Độ 0-2 là EMVI-.



    Ví dụ 
    Hình ảnh này thể hiện bệnh lý EMVI+, cho thấy tín hiệu khối u lan vào một mạch máu lân cận, dẫn đến mạch máu bị nong rộng và phá vỡ đường viền.



    Cạm bẫy: Đánh giá EMVI ở các khối u có sự phát triển ngoài thành ruột diện rộng

    Ở những khối u lớn T3cd-4 với sự lan rộng ngoài thành diện rộng vào phần mỡ quanh trực tràng, một cách tiếp cận thực tế là phân loại chúng là EMVI+.

    Trong ví dụ được hiển thị, khối u lan vào phần mỡ quanh trực tràng từ vị trí 3 đến 5 giờ, xóa sổ mỡ mạc treo trực tràng ở vùng này.
    Mặc dù có thể không phân biệt được sự xâm lấn của từng mạch máu, nhưng hợp lý khi cho rằng các mạch máu ở vùng này đã bị khối u xâm lấn hoàn toàn.

    Các đường đứt nét chỉ ra vị trí tiềm năng của các mạch máu.



    Cạm bẫy: phân giai đoạn quá mức của EMVI (overstaging)

    Các mạch máu quanh trực tràng bình thường với đường kính khác nhau thường tỏa ra ngoài từ lớp cơ vào mỡ mạc treo trực tràng. 
    Không diễn giải nhầm đây là EMVI trừ khi có sự xâm lấn u rõ ràng—được định nghĩa là tín hiệu khối u lan vào, làm nong rộng, hoặc phá vỡ đường viền mạch máu.

    Mẹo Đánh giá Chính
    Đánh giá vị trí chu vi của khối u bên trong thành trực tràng. 
    Không bao giờ được phân loại các mạch máu không bắt nguồn từ vị trí bám của khối u là EMVI, bất kể chúng hiện rõ đến đâu.

    So sánh hình ảnh

    • Trái (EMVI+): Tín hiệu khối u lan rõ rệt vào các mạch máu lân cận, phá vỡ đường viền của chúng.
    • Phải (EMVI-): Các mạch máu duy trì đường viền nhẵn nhụi mà không có sự hiện diện tín hiệu khối u.



    Cách báo cáo sự xâm lấn cơ thắt hậu môn và sàn chậu

    Phức hợp cơ thắt hậu môn gồm ba lớp:

    • Cơ thắt trong: Sự liên tục của cơ trơn trực tràng
    • Khoang gian cơ thắt: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài
    • Cơ thắt ngoài: Cơ vân xương chủ động, liên tục lên phía trên với cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn

    Cơ mu trực tràng (puborectalis) và cơ nâng hậu môn (levator ani), cùng với cơ chậu cụt (iliococcygeus) và cơ mu cụt (pubococcygeus), tạo thành sàn chậu.



    Báo cáo MRI đối với Ung thư Trực tràng thấp

    Để lập kế hoạch phẫu thuật, báo cáo MRI phải mô tả rõ ràng:

    • Mối liên quan của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu
    • Các lớp bị xâm lấn (cơ thắt trong/ngoài, các cơ sàn chậu)
    • Vị trí (trái/phải)
    • Mức độ xâm lấn: phần ba trên, giữa, hoặc dưới của ống hậu môn

    Chỉ rõ sự xâm lấn hậu môn một cách tường minh, ví dụ, bằng cách thêm hậu tố ‘anal+’.



    Sự xâm lấn cơ thắt hậu môn và giai đoạn cT
    Hệ thống phân giai đoạn TNM không quy định cụ thể việc phân loại mức độ xâm lấn vào cơ thắt hậu môn hoặc các lớp sàn chậu. 
    Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo:

    • Dựa trên mức độ xâm lấn khối u bên trong trực tràng để xác định giai đoạn cT.
    • Loại trừ sự xâm lấn vào cơ thắt trong và mặt phẳng gian cơ thắt khỏi phân loại cT.
    • Phân loại sự xâm lấn vào cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn (tức là xâm lấn cơ vân) là bệnh lý cT4b.

    Ví dụ
    A. Khối u trực tràng thấp cT1-2 xâm lấn cơ thắt trong (bên trái, mũi tên màu vàng).
    Lưu ý: Xâm lấn cơ thắt trong không làm tăng giai đoạn cT nhưng phải được báo cáo rõ ràng để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật.

    B. Khối u đoạn xa xâm lấn cả cơ thắt trong và ngoài (bên phải, đầu mũi tên), kèm theo sự liên quan của cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn. Sự xâm lấn của cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn được coi là xâm lấn cơ vân và nên được phân loại là bệnh lý cT4b .
    Cơ thắt ngoài và cơ sàn chậu có biểu hiện bình thường ở bên trái trong hình B (mũi tên màu xanh lục).

    Giai đoạn N (N-category)


    Regional lymph node drainage. The lymph nodes in red are all non, regional (M-stage) nodes. In TME only the mesorectal nodes and in high rectal tumors also the rectalis superior and inferior mesenteric nodes are excised.

    Dẫn lưu hạch bạch huyết khu vực. Các hạch bạch huyết màu đỏ đều là các hạch không thuộc khu vực (giai đoạn M). Trong phẫu thuật TME, chỉ các hạch mạc treo trực tràng và đối với các khối u trực tràng cao thì lấy thêm các hạch trực tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới được cắt bỏ.

    Bản đồ Hạch bạch huyết

    Thuật ngữ dùng cho các trạm hạch bạch huyết trong ung thư trực tràng có thể gây nhầm lẫn, với việc sử dụng không thống nhất các thuật ngữ như ‘hạch ngoài mạc treo trực tràng’ và ‘hạch chậu bên’ để mô tả cả trạm hạch bạch huyết khu vực và không thuộc khu vực.

    Để lập kế hoạch điều trị chính xác, cần phân biệt giữa:
    Hạch bạch huyết khu vực (Giai đoạn cN)

    • Hạch mạc treo trực tràng (màu vàng): Bao gồm ‘hạch bạch huyết mạc treo trực tràng cao’ (lên đến nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới), nằm dọc theo các mạch máu mạc treo tràng dưới trước xương cùng và trực tràng trên.
    • Hạch bịt (màu xanh lam)
    • Hạch chậu trong (màu xanh lục)

    Hạch bạch huyết không thuộc khu vực (Giai đoạn cM)

    Các hạch bạch huyết ngoài giai đoạn cN được coi là di căn xa (cM):

    • Hạch chậu ngoài
    • Hạch chậu chung
    • Hạch bẹn


    Lập kế hoạch Xạ trị/Phẫu thuật
    Phẫu thuật TME chuẩn chỉ lấy đi các hạch mạc treo trực tràng.
    Bờ trên của TME được xác định bởi mức khối u và hạch bạch huyết nghi ngờ ở vị trí gần nhất (tức là, liệu các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới có được bao gồm hay không).
    Báo cáo rõ ràng về sự xâm lấn.

    Các hạch bịt và hạch chậu trong, mặc dù thuộc giai đoạn cN, thường không được cắt bỏ thường quy—những trường hợp này có thể cần xạ trị nhắm trúng đích hoặc nạo hạch chậu bên để giảm nguy cơ tái phát chậu bên.

    Ngoại lệ: AJCC TNM (xuất bản lần 8) phân loại hạch bẹn là hạch khu vực đối với khối u trực tràng thấp lan vào ống hậu môn đoạn xa (dưới đường lược), vì những hạch này tuân theo dẫn lưu bạch huyết khu vực của ống hậu môn.


    Cuộn qua các hình ảnh

    Hình ảnh MRI này thể hiện
    các khoang hạch mạc treo trực tràng, hạch chậu trong, hạch bịt, và hạch chậu ngoài, như được vạch ra bởi Lateral Node Study Consortium [ref].

    Điểm Chính:

    • Hạch chậu ngoài là hạch không thuộc khu vực; nếu dương tính, chúng được phân loại là bệnh lý di căn (cM).
    • Khoang hạch bịt và hạch chậu trong được ngăn cách bởi bờ ngoài của thân chính các mạch máu chậu trong.
    • Bờ sau của khoang hạch chậu ngoài được xác định bởi bờ sau của các mạch máu chậu ngoài.


    Hạch bạch huyết trực tràng trên và mạc treo tràng dưới
    Vùng màu tím làm nổi bật các hạch bạch huyết trực tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới (“các hạch mạc treo trực tràng cao”), đây là những hạch khu vực thuộc giai đoạn N.

    Yêu cầu Báo cáo:

    • Chỉ định mức độ của hạch bạch huyết nghi ngờ gần nhất ở vùng này (ví dụ“Hạch bạch huyết gần nhất nằm dọc theo các mạch máu trước xương cùng ở mức S2.”).
    • Lưu ý bất kỳ hạch bạch huyết nghi ngờ nào dọc theo gốc các mạch máu mạc treo tràng dưới.


    Tác động Lâm sàng:     Thông tin này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lập kế hoạch trường chiếu xạ trị và chiến lược phẫu thuật cắt bỏ.


    Benign nodes dorsal from the external iliac veins

    Các hạch lành tính ở phía sau các tĩnh mạch chậu ngoài

    Cạm bẫy – các hạch lành tính phía sau tĩnh mạch chậu ngoài

    Di căn hạch dọc theo các mạch máu chậu ngoài là hiếm gặp trong ung thư trực tràng và, nếu có, sẽ chỉ ra bệnh lý di căn (cM).
    Tuy nhiên, các hạch bạch huyết lành tính nổi bật nằm ngay phía sau tĩnh mạch chậu ngoài là một phát hiện phổ biến và không nên nhầm lẫn với di căn.
    Những hạch này thường có hình bầu dục hoặc kéo dài và thường xuất hiện ở cả hai bên (hình vẽ).
    Hình thái của chúng mang đặc điểm của hạch bạch huyết phản ứng lành tính, và trong hầu hết các trường hợp, có thể bỏ qua một cách an toàn khỏi báo cáo. 

    Điểm cắt (cutoff) trục ngắn 7 mm được sử dụng để đánh giá hạch bịt và hạch chậu trong không áp dụng cho các hạch chậu ngoài, vì các hạch phản ứng ở vùng này thường xuyên vượt quá đường kính trục ngắn 7 mm.



    Tiêu chuẩn cho Hạch bạch huyết nghi ngờ

    Độ chính xác hạn chế của MRI trong phân giai đoạn N đã chuyển trọng tâm sang các yếu tố nguy cơ đáng tin cậy hơn (ví dụ: xâm lấn MRF, EMVI). Các hướng dẫn của ESGAR hiện nay ủng hộ một cách tiếp cận thích ứng với nguy cơ hơn là đánh giá chi tiết từng hạch một.

    Tiêu chuẩn cho Giai đoạn cN

    • Hạch mạc treo trực tràng:
      • Nghi ngờ nếu: ≥9 mm hoặc có tín hiệu dạng nhầy.
      • Các hạch nhỏ hơn: Yêu cầu thêm các đặc điểm ác tính để phân loại thành cN+.
      • Hướng dẫn của Hà Lan: Các hạch <5 mm (trừ khi là dạng nhầy) được coi là lành tính.
    • Các hạch chậu bên (chậu trong/bịt):
      • Nghi ngờ nếu: ≥7 mm; hình thái ác tính hỗ trợ chẩn đoán cN+ ở những hạch có kích thước trung bình.
    • Nốt u (Tumor deposits):
      • Các đặc điểm phân biệt: Hình dạng không đều, nằm kề bên tĩnh mạch, thiếu hình thái hạch bạch huyết điển hình (ví dụ: hình bầu dục, có vỏ bao).

    Phân giai đoạn cN Truyền thống so với Hiện tại

    • Theo truyền thống: N0 (0 hạch), N1 (1–3 hạch), N2 (≥4 hạch), với các phân loại phụ chi tiết hơn (N1abc, N2ab).
    • Thực hành hiện tại: Được đơn giản hóa thành cN0/N+ do độ chính xác hạn chế của MRI.
    • Khuyến cáo của ESGAR: Đưa vào một mức độ tin cậy, xem xét thêm các yếu tố nguy cơ về sự liên quan của hạch.

    Phân loại cN Thực tiễn

    • cN0: Không có hạch bạch huyết nghi ngờ.
    • Có thể là cN+: Các hạch ở ranh giới hoặc không rõ ràng (đặc biệt nếu có nhiều hạch). 
      Hạ giai đoạn xuống cN0 nếu không có các đặc điểm nguy cơ cao khác
      Tăng giai đoạn lên cN+ nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
    • cN+: Các hạch bệnh lý rõ ràng hoặc các hạch nghi ngờ kèm theo các yếu tố nguy cơ bổ sung.

    Các Yếu tố Nguy cơ Bổ sung: Giai đoạn T tiến triển, EMVI, nhiều hạch nghi ngờ.



    Hạch bạch huyết chậu bên (chậu trong/bịt)

    Các hạch bạch huyết chậu bên bịt và chậu trong chủ yếu được đánh giá bằng kích thước, với ≥7 mm (trục ngắn) như là tiêu chuẩn chính cho cN+. 

    Đặc điểm hình thái—đường viền
    không rõ rệt, tín hiệu không đồng nhất, hình tròn, và mất rốn hạch mỡ—có thể hỗ trợ
    chẩn đoán ác tính ở các hạch có kích thước trung bình (5–7 mm), đặc biệt nếu có nhiều hạch hoặc
    trong bối cảnh có các hạch chậu bên bệnh lý rõ rệt khác.

    Yêu cầu Báo cáo
    Bất kỳ hạch N+ chậu bên nào (mặc dù được bao gồm trong tổng thể giai đoạn cN) phải được nêu bật riêng biệt trong báo cáo MRI, với vị trí và kích thước được chỉ định rõ, vì chúng yêu cầu điều trị nhắm trúng đích để ngăn ngừa tái phát chậu bên.


    Hình ảnh

    • Ảnh trái: Hạch bạch huyết bệnh lý 9 mm nằm ở khoang hạch bịt bên trái (mũi tên), được xác định lúc phân giai đoạn ban đầu. Yêu cầu xạ trị và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ riêng biệt để tránh tái phát chậu bên.
    • Ảnh phải: Bệnh nhân được điều trị với phẫu thuật TME chuẩn (không nạo hạch chậu bên) người đã phát triển một khối không đều ở khoang hạch bịt bên trái, phù hợp với tái phát hạch chậu bên.



    Nốt u (Tumor Deposits)

    Nốt u (Tumor deposits) được công nhận là một đặc điểm nguy cơ cao mang tiên lượng kém hơn so với hạch bạch huyết bệnh lý.
    Mặc dù độ độ tin cậy của MRI trong việc phân biệt các nốt u với các hạch bạch huyết vẫn còn tranh cãi, các hướng dẫn của ESGAR đề xuất hình dạng không đều và nằm kề tĩnh mạch là các tiêu chí hình ảnh chính.
    Ngược lại, các hạch bạch huyết thường có hình bầu dục, có vỏ bao, và không liên kết với mạch máu.

    Báo cáo: Mặc dù các nốt u được phân loại vào giai đoạn cN, nhưng sự hiện diện nghi ngờ của chúng phải được ghi chú rõ ràng trong báo cáo MRI.


    Phân loại N1c (TNM xuất bản lần 8)

    • Định nghĩa: Các nốt u mà không có hạch bạch huyết bệnh lý.
    • Thách thức: Việc phân biệt các nốt u nhỏ với các hạch bạch huyết vẫn còn khó khăn; thiếu sự xác thực trên quy mô lớn đối với các tiêu chí hình ảnh.
    • Khuyến cáo của ESGAR: Do độ tin cậy hạn chế trên MRI, nên tránh phân loại phụ thành N1c.
      Thay vào đó, gộp chung nốt u và hạch bạch huyết dưới một giai đoạn cN đơn giản hóa (cN0, có thể cN+, hoặc cN+).



    Nốt u và EMVI

    Nốt u có mối liên quan chặt chẽ với EMVI, thường được coi là sự tiếp nối của quá trình lan rộng khối u theo đường mạch máu—bắt đầu bằng EMVI và tiến triển thành các nốt u trong bệnh lý tiến triển [ref]. 
    Dữ liệu MRI cho thấy rằng các nốt u xuất hiện đồng thời với EMVI trong lên tới 80% trường hợp [ref].


    Ví dụ Hình ảnh

    • Các mũi tên trắng: EMVI—tín hiệu khối u lan vào các mạch máu lân cận, với sự nong rộng mạch máu và phá vỡ đường viền.
    • Các vòng tròn đen: Các nốt u gieo rắc dọc theo các mạch máu.

    Giai đoạn M (M-stage)



    Giai đoạn M trong ung thư
    trực tràng dựa trên sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết nghi ngờ không thuộc khu vực 
    và các di căn xa khác.

    Lưu ý rằng các hạch bạch huyết
    không thuộc khu vực được coi chung là một “cơ quan”.

    Đánh giá lại sau điều trị tân bổ trợ



    Danh sách kiểm tra

    Trong kỷ nguyên của bảo tồn cơ quan (theo dõi và chờ đợi), mục tiêu chính của việc đánh giá lại là phân tầng bệnh nhân dựa trên mức độ đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, hướng dẫn các bước quản lý tiếp theo. 

    Các hướng dẫn ESGAR [ref] phân loại sự đáp ứng như sau:

    • U tồn dư lớn (đáp ứng kém) → chỉ định phẫu thuật triệt căn (TME)
    • U tồn dư nhỏ (đáp ứng tốt) → cả TME và các lựa chọn bảo tồn cơ quan (cắt bỏ tại chỗ) có thể
      được xem xét
    • Đáp ứng (gần như) hoàn toàn → bảo tồn
      cơ quan (theo dõi và chờ đợi) có thể phù hợp. Nội soi phải được
      sử dụng song song với MRI để xác nhận đáp ứng và hướng dẫn điều trị.


    Lưu ý

    • Việc đánh giá chi tiết về giai đoạn yT, yEMVI, yMRF,
      và xâm lấn cơ thắt chỉ liên quan nếu nghi ngờ có khối u tồn dư.
    • Ở những người có đáp ứng (gần như) hoàn toàn và đáp ứng tốt với
      sự xơ hóa chiếm ưu thế, độ chính xác của MRI sau điều trị là kém do sự xơ hóa thay thế giường khối u, và do đó có giá trị lâm sàng hạn chế.. 


    Các Điểm Báo cáo Chính đối với Nghi ngờ Khối u Tồn dư

    Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên làm nổi bật các đặc điểm ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật và có thể yêu cầu phẫu thuật vượt quá TME:

    • Xâm lấn ycT4b
    • Sự xâm lấn dai dẳng vào cơ thắt hoặc MRF
    • Các hạch bạch huyết chậu bên nghi ngờ



    Đánh giá đáp ứng

    Sau khi hóa xạ trị, các khối u trực tràng thường thu nhỏ lại và trải qua quá trình biến đổi xơ hóa, có thể quan sát thấy là sự giảm tín hiệu rõ rệt trên T2W ở giường khối u. 

    Việc phân biệt mô xơ hóa với mô u tồn dư còn khả năng sống sót (viable) vẫn là một thách thức. 
    Tín hiệu T2 không đồng nhất hoặc hiệu ứng khối dai dẳng bên trong mô xơ làm tăng nghi ngờ về bệnh lý tồn dư.
    DWI cải thiện đáng kể độ chính xác bằng cách phát hiện các vùng hạn chế khuếch tán bên trong mô xơ.


    Cấu trúc Báo cáo MRI Đánh giá lại

    Bắt đầu với một mô tả chung về:

    • Mức độ đáp ứng (Hình thái học trên MRI T2W)
    • Có/không có hạn chế khuếch tán trên DWI


    Phân loại Đáp ứng

    1. Đáp ứng (gần như) hoàn toàn – Ứng viên tiềm năng cho theo dõi và chờ đợi (watch-and-wait) (nếu nội soi xác nhận kết quả MRI)
    2. U tồn dư nhỏ – Yêu cầu điều trị tiếp theo đối với phần còn lại (cắt bỏ tại chỗ hoặc TME, phụ thuộc vào giai đoạn)
    3. U tồn dư lớn – Thường bắt buộc phải phẫu thuật triệt căn (TME)


    Phân độ thoái triển Khối u trên MR (mrTRG)

    • Là sự điều chỉnh trên hình ảnh học của TRG trên mô bệnh học, sử dụng một thang điểm 5 để phân độ sự biến đổi xơ hóa trên MRI T2W (xem bảng).
    • Việc báo cáo mrTRG riêng biệt là không bắt buộc (theo hướng dẫn ESGAR), nhưng các đặc điểm của mrTRG (tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu khối u bên trong mô xơ) bổ sung cho các phát hiện trên DWI để tinh chỉnh phân loại đáp ứng.



    Vai trò của DWI trong phát hiện u tồn dư

    Hình ảnh khuếch tán (DWI) làm nổi bật mô có mật độ tế bào cao nơi sự chuyển động của nước ngoại bào bị hạn chế.
    Giá trị chính của nó nằm ở việc phát hiện khối u tồn dư bên trong tổn thương dày thành do xơ hóa khu trú (bán phần hình nhẫn) tại giường khối u đã được điều trị.
    Trong các trường hợp u tồn dư, tín hiệu cao thường được nhìn thấy ở bờ trong của mô xơ trên DWI giá trị b cao, với tín hiệu thấp tương ứng trên bản đồ ADC.


    Ví dụ Hình ảnh

    • Hình ảnh T2W của phân giai đoạn ban đầu và đánh giá lại cho thấy một giường khối u phần lớn bị xơ hóa với tín hiệu không đồng nhất nhẹ (mrTRG 3) sau hóa xạ trị.
    • DWI đánh giá lại phát hiện một vùng tín hiệu cao khu trú ở bờ trong của mô xơ, với tín hiệu ADC thấp, cho thấy có sự hạn chế khuếch tán.
    • Mô bệnh học xác nhận đây là một mảnh u tồn dư nhỏ (ypT2)



    Cạm bẫy của DWI

    Hiệu ứng T2 Shine-Through

    • Hình ảnh khuếch tán (DWI) vốn mang tính chất của T2.
    • Hiệu ứng T2 shine-through đề cập đến tín hiệu DWI cao do thời gian phục hồi T2 dài (ví dụ: dịch mủ, nang), chứ không phải do hạn chế khuếch tán.
    • Trong chụp DWI trực tràng, một lượng nhỏ dịch trong lòng ruột có thể bắt chước tín hiệu khối u trong thành trực tràng lân cận.
    • Phân biệt:
      Trên bản đồ ADC (và ảnh T2W), dịch trong lòng ruột biểu hiện tín hiệu cao, không giống như
      khối u.


    Hiệu ứng T2 Dark-Through (T2 Blackout)

    • T2 dark-through xuất hiện dưới dạng tín hiệu thấp rõ rệt trên bản đồ ADC ở những vùng xơ hóa đặc mà không có khối u còn sống sót.
    • Xảy ra ở các mô có thời gian phục hồi T2 rất ngắn (ví dụ: mô xơ giàu collagen, vôi hóa, xương vỏ).
    • Dẫn đến tín hiệu giảm (màu đen) trên chuỗi xung ADC, DWI, T2W và T1W.
    • Sự khác biệt chính: Tín hiệu T2 dark-through có màu đen rõ rệt trên bản đồ ADC, trong khi khối u có màu xám.
    • Không nghi ngờ khối u và không nên nhầm lẫn với sự hạn chế khuếch tán.



    Hiệu ứng T2 Shine-Through
    Các mũi tên màu trắng
    chỉ ra tín hiệu DWI cao
    từ dịch trong lòng trực tràng, được xác nhận bởi tín hiệu cao trên
    bản đồ ADC.

    Hiệu ứng T2 Dark-Through
    Các mũi tên màu đen chỉ ra tín hiệu thấp rõ rệt ở thành trước trực tràng bị xơ hóa biến đổi trên bản đồ ADC. 
    Không có tín hiệu DWI cao tương ứng ở thành, xác nhận không có hạn chế khuếch tán thực sự.



    Xảo ảnh cảm thụ từ (Susceptibility artefacts)

    Quét DWI vùng bụng thường được chụp bằng echo planar imaging (EPI), cho phép chụp nhanh với xảo ảnh do chuyển động tối thiểu.
    Tuy nhiên, EPI-DWI rất nhạy cảm với các xảo ảnh cảm thụ từ, đặc biệt là ở những từ trường mạnh hơn.
    Các xảo ảnh này gây ra sự biến dạng hoặc tăng cường tín hiệu giả tạo tại ranh giới khí-thành trực tràng, có thể bắt chước tín hiệu khối u.
    Trong khi các xảo ảnh lớn dễ dàng được nhận ra, thì các xảo ảnh tinh vi có thể bị diễn giải nhầm là bệnh lý.
    Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo thụt tháo vi nang (micro-enema) chuẩn bị cho lần đánh giá lại (tùy chọn cho phân giai đoạn ban đầu) để giảm thiểu khí trong lòng ruột và giảm các xảo ảnh cảm thụ từ.

    Hình ảnh

    • Trước CRT: CRT:
      khối u ở thành trước bên phải trực tràng (mũi tên màu đen).
    • Mô xơ sau CRT quan sát thấy ở giường khối u cũ (9–12 giờ).
    • DWI: Tín hiệu
      cao (các mũi tên màu trắng) nằm ở bên đối diện, bên ngoài
      giường khối u ban đầu.
      Điều này là do xảo ảnh cảm thụ từ từ khí trong
      lòng trực tràng.    

    Luôn đối chiếu vị trí tín hiệu DWI cao với giường khối u ban đầu.
    Điều này giúp phân biệt xảo ảnh khỏi tín hiệu nghi ngờ khối u thực sự.



    Đánh giá sự xâm lấn MRF sau CRT

    Sự Xuất hiện lại của Mặt phẳng Mỡ 
    Khi một mặt phẳng mỡ xuất hiện lại giữa giường khối u và MRF sau hóa xạ trị (CRT), thì nguy cơ xâm lấn MRF dai dẳng là rất thấp.

    Thâm nhiễm Tín hiệu Khối u Lan tỏa
    Nếu sự thâm nhiễm MRF lan tỏa bởi tín hiệu trung gian của khối u vẫn còn sau CRT, thì nguy cơ xâm lấn MRF trên mô bệnh học là cao (~90%).

    Thâm nhiễm Xơ hóa Lan tỏa
    Trong những trường hợp có thâm nhiễm xơ hóa MRF lan tỏa, nguy cơ MRF dương tính trên mô bệnh học là ~50%.


    Ví dụ Hình ảnh

    • Trước CRT: Xâm lấn MRF rộng rãi từ vị trí 4–8 giờ (các mũi tên).
    • Sau CRT: Khối u đã trải qua quá trình biến đổi xơ hóa và co rút khỏi MRF. Một mặt phẳng mỡ hiện có thể nhìn thấy, chỉ còn những dải xơ sợi nhỏ—chỉ ra một MRF không còn khối u lúc đánh giá lại (yMRF-).


    Example of a patient with several irregularly enlarged cN+ nodes at primary staging. After chemoradiotherapy, most nodes have disappeared and only a small node of < 5 mm remains, indicative of a ycN0 stage.

    Ví dụ về một bệnh nhân có nhiều hạch cN+ to bất thường tại thời điểm phân giai đoạn ban đầu. Sau khi hóa xạ trị, hầu hết các hạch đã biến mất và chỉ còn lại một hạch nhỏ < 5 mm, cho thấy tình trạng ycN0.

    Đánh giá lại tình trạng hạch bạch huyết sau CRT (giai đoạn ycN)

    Hiệu suất chẩn đoán của MRI để đánh giá lại các hạch bạch huyết sau CRT là vượt trội hơn so với phân giai đoạn ban đầu. Sau CRT, hầu hết các hạch thu nhỏ hoặc biến mất trên MRI.

    Hướng dẫn của ESGAR:

    • ycN0: Các hạch có đường kính trục ngắn <5 mm trên MRI đánh giá lại.
    • Các hạch ≥5 mm: Đánh giá nguy cơ bệnh lý yN+ trong bối cảnh đáp ứng của khối u nguyên phát, vì đáp ứng của hạch thường phản ánh đáp ứng của khối u nguyên phát.
    • ycN+: Các hạch bệnh lý rõ rệt (ví dụ: >9 mm).


    Các hạch ở ranh giới (Borderline) (5–7 mm):

    • Nguy cơ yN+ cao hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư lớn.
    • Nguy cơ yN+ thấp hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư nhỏ hoặc đáp ứng (gần như) hoàn toàn.
    • Đối với những ứng viên bảo tồn cơ quan, hãy xem xét “thử thách thời gian” (test of time) (theo dõi và chờ đợi): Các hạch ổn định hoặc thu nhỏ gợi ý ycN0; các hạch lớn lên chỉ ra bệnh lý yN+.


    Hạch chậu bên:

    • Không có các tiêu chí đánh giá lại hoặc điểm cắt kích thước nào đã được xác thực.
    • Báo cáo sự giảm kích thước của các hạch chậu bên nghi ngờ ban đầu.
    • Cần đánh giá đa chuyên khoa để cân nhắc nguy cơ bệnh lý tồn dư, xem xét sự giảm kích thước, đáp ứng của hạch mạc treo trực tràng, và đáp ứng của khối u nguyên phát.
    • “Thử thách thời gian” có thể được xem xét đối với các trường hợp không rõ ràng.



    Các hạch bạch huyết, giống như tất cả các mô lympho (ví dụ: lách), có cấu trúc tế bào đặc, dẫn đến hạn chế khuếch tán và tín hiệu cao trên DWI.
    DWI có thể tăng cường việc phát hiện hạch bạch huyết, đặc biệt ở những vùng mà các hạch dễ bị bỏ sót, chẳng hạn như vùng hạch chậu trong.

    Hạn chế: DWI không thể mô tả đặc tính của hạch bạch huyết—cả hạch lành tính và hạch di căn đều cho tín hiệu cao.


    Ví dụ Hình ảnh

    • Sự quan sát hạch bạch huyết được cải thiện trên DWI so với hình ảnh T2W.
    • DWI không hữu ích để đánh giá nguy cơ ác tính ở các hạch này.

    Protocol MR



    Phần cứng

    • Cường độ Từ trường: 1.5T hoặc 3.0T
    • Cuộn cảm (Coils): Phased array external surface coils (Cuộn bề mặt mảng pha)
    • Cuộn nội trực tràng (Endorectal Coil): Không được khuyến cáo


    Chuẩn bị Bệnh nhân

    • Thuốc chống co thắt: Có thể được sử dụng để giảm xảo ảnh do chuyển động ruột, đặc biệt đối với các khối u trực tràng cao.
    • Bơm đầy trực tràng (Endorectal Filling): Không được khuyến cáo—sự làm căng ruột có thể cản trở việc đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mạc mạc treo trực tràng).
    • Giảm khí: Khuyến cáo tự thụt tháo vi nang (micro-enema) 15–30 phút trước khi chụp MRI để giảm thiểu xảo ảnh cảm thụ từ trên DWI, đặc biệt đối với lần chụp đánh giá lại.



    Lập kế hoạch các chuỗi xung MR

    Chuỗi xung Đứng dọc (Sagittal)

    • Mục đích: Định vị khối u và lập kế hoạch cho các chuỗi xung cắt ngang/đứng ngang (axial/coronal).
    • Trường nhìn (FOV):
      • Bờ trên (Cranial border): Mức ụ nhô xương cùng
      • Bờ dưới (Caudal border): Dưới ống hậu môn


    Chuỗi xung Cắt ngang (Axial)

    • Hướng cắt: Vuông góc với trục khối u (cắt ngang chếch – oblique-axial)
    • Mục đích: Đánh giá chính xác sự lan rộng của khối u ra ngoài thành trực tràng và khoảng cách tới MRF


    Chuỗi xung Đứng ngang (Coronal)

    • Hướng cắt: Song song với trục khối u (vuông góc với chuỗi xung cắt ngang)
    • Cân nhắc Đặc biệt cho Khối u Đoạn xa:
      • Nếu khối u nằm gần/xâm lấn vào ống hậu môn, lập kế hoạch các chuỗi xung coronal song song với ống hậu môn hoặc thêm một mặt phẳng coronal bổ sung song song với ống hậu môn (hình bên phải). 
      • Mục đích: Đánh giá tối ưu sự xâm lấn cơ thắt hậu môn.



    Cạm bẫy – diễn giải sai do tạo góc cắt không chính xác 

    Hình Giữa:

    • Lỗi: Mặt phẳng axial được đặt góc theo mặt phẳng axial thực sự, không vuông góc với trục khối u của khối u trực tràng đoạn xa này.
    • Kết quả: Hình ảnh giả tạo cho thấy có sự xâm lấn MRF phía trước (vòng tròn màu đỏ).

    Hình Phải:

    • Mặt phẳng axial chếch (Oblique-axial) được đặt góc chính xác
      vuông góc với trục khối u.
    • Kết quả: Mặt phẳng mỡ rõ ràng (>1 mm) có thể nhìn thấy giữa
      khối u và MRF (vòng tròn màu vàng), xác nhận không có xâm lấn MRF. 

    T2W 2D Độ phân giải cao
    Một protocol MRI trực tràng
    nên bao gồm thường quy các chuỗi xung T2W 2D độ phân giải cao ở nhiều
    mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤3 mm và độ phân giải trên mặt phẳng < 1 x 1 mm.
    Theo nguyên tắc chung, độ phân giải trên mặt phẳng là 0.6 x 0.6 mm mang lại
    hình ảnh độ phân giải cao, chất lượng tốt.

    Mặc dù những tiến bộ kỹ thuật gần đây đã cải thiện chất lượng của các chuỗi xung
    T2W 3D, chúng vẫn chưa được sử dụng phổ biến để thay thế cho các chuỗi xung
    T2W 2D.     



    DWI 

    DWI được khuyến cáo cho tất cả các protocol MRI trực tràng.
    Nó
    có thể hữu ích cho việc phát hiện khối u và hạch bạch huyết trong phân giai đoạn ban đầu và
    đặc biệt hữu ích cho việc phát hiện khối u tồn dư bên trong mô xơ sau
    điều trị tân bổ trợ.    

    Có một số dữ liệu cho thấy DWI có thể hỗ trợ trong việc phát hiện yEMVI và sự xâm lấn yMRF dai dẳng sau CRT [ref1], [ref2], [ref3].

    Yêu cầu đối với DWI:

    • Giá trị b cao (High b-value): ≥800 s/mm²
    • Bản đồ ADC: Phải được tạo ra và đánh giá bằng mắt (visually) cùng với DWI.
    • Đo lường ADC định lượng: Không được khuyến cáo để phân giai đoạn/đánh giá lại trên lâm sàng.


    Ví dụ Hình ảnh

    • MRI T2W: Khối u khó nhận biết do bị phân che khuất.
    • DWI: Khối u có thể phát hiện rõ ràng, chứng minh ưu điểm của DWI trong những ca khó.

    Trường nhìn (FOV) và các chuỗi xung bổ sung

    Chuỗi xung Chậu hông FOV lớn

    • Độ bao phủ (Coverage): Toàn bộ chậu hông, từ chỗ chia đôi động mạch chủ đến bờ xa của ống hậu môn, bao gồm vùng bẹn và tất cả các trạm hạch bạch huyết liên quan.
    • Các tùy chọn chuỗi xung: Các chuỗi xung (Nhanh) T2W hoặc T1W.
    • Ưu điểm của T1W: Hữu ích để mô tả đặc tính các phát hiện tình cờ (incidental findings) (ví dụ: tổn thương xương, nang buồng trứng).


    Chụp ảnh có thuốc đối quang từ Gadolinium 

    • Không yêu cầu đối với phân giai đoạn tiêu chuẩn —không cải thiện
      độ chính xác chẩn đoán.


    Hình ảnh xóa mỡ
    T2W    :

    • Không yêu cầu đối với phân giai đoạn tiêu chuẩn.
    • Hình ảnh xóa mỡ T2W: Có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có rò hoặc áp xe quanh hậu môn kèm theo.


    Các quy trình Phẫu thuật cho Ung thư Trực tràng



    Phẫu thuật Cắt Toàn bộ Mạc treo trực tràng (TME)

    Là quy trình chuẩn đối với ung thư trực tràng và bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng, bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau như cắt trước thấp (LAR), cắt cụt trực tràng đường bụng – sinh môn (APR), APR gian cơ thắt và APR ngoài cơ nâng.
    TME qua đường hậu môn (taTME) hoặc phẫu thuật ‘từ dưới lên’ kết hợp
    phẫu thuật nội soi ổ bụng với một đường tiếp cận qua hậu môn.


    Phẫu thuật Cắt Trước Thấp (LAR)

    • Quy trình: Ống hậu môn được bảo tồn; miệng nối (anastomosis) được tạo ra giữa trực tràng và đại tràng sigma.
    • Chỉ định: Khối u trực tràng cao với rìa phẫu thuật đủ rộng giữa khối u và ống hậu môn.
    • Miệng nối: Phổ biến nhất là tận-bên (side-to-end).


    Phẫu thuật Cắt Cụt Trực Tràng Đường Bụng – Sinh Môn (APR)

    • Quy trình: Cắt bỏ nguyên khối trực tràng và ống hậu môn; yêu cầu làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
    • Chỉ định: Các khối u trực tràng thấp với rìa phẫu thuật hẹp hoặc có xâm lấn ống hậu môn.
    • Sửa chữa vùng Sinh môn: Các lựa chọn bao gồm đóng trực tiếp, tạo hình bằng mạc nối lớn, hoặc tạo hình tái tạo (các vạt cơ da VRAM/ORAM).


    APR gian cơ thắt

    • Một biến thể của APR nơi cơ thắt ngoài được bảo tồn.


    APR ngoài cơ nâng

    • Quy trình mở rộng bao gồm cơ nâng hậu môn; được chỉ định cho các khối u xâm lấn sàn chậu (cơ nâng).


    Phẫu thuật Vượt quá TME và Phẫu thuật Đoạn Chậu (Pelvic Exenteration)

    • ‘Vượt quá TME’: Cắt bỏ mở rộng đối với các khối u xâm lấn các cấu trúc bên ngoài khoang mạc treo trực tràng.
    • Phẫu thuật Đoạn Chậu: Hình thức mở rộng nhất; cắt bỏ nguyên khối trực tràng và một hoặc nhiều cơ quan chậu lân cận.



    Cắt bỏ tại chỗ qua đường Hậu môn

    • Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ nội soi các khối u trực tràng qua đường hậu môn.
      • Cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR) và Cắt bóc tách dưới niêm mạc nội soi (ESD) là những kỹ thuật cắt bỏ bề nông đối với các polyp không ung thư và các khối u T1sm1/T1sm2.
      • Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường hậu môn (TAMIS) và 
        Vi phẫu nội soi qua đường hậu môn (TEM) là các phương pháp cắt bỏ toàn bộ bề dày đối với các khối u T1 (và một số khối u T2 nhỏ được chọn).

    Bảo tồn cơ quan

    Đang có sự chuyển dịch ngày càng tăng sang các phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật đối với các khối u trực tràng cho thấy đáp ứng hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn sau điều trị tân bổ trợ.

    Các chiến lược này hiện nay được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng lớn và bao gồm:

    • “Theo dõi và chờ đợi” (Watch-and-wait): Những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ sẽ hoãn phẫu thuật và trải qua quá trình giám sát chặt chẽ.
    • Cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị: Đối với những bệnh nhân có mảnh u tồn dư nhỏ.


    Sự phát triển của Bảo tồn Cơ quan:

    • Ban đầu tập trung vào “bảo tồn cơ quan thứ phát”—những bệnh nhân nhận hóa xạ trị tân bổ trợ để làm giảm kích thước khối u, đạt được đáp ứng tốt đến mức có thể tránh được phẫu thuật.
    • Trong các thử nghiệm lâm sàng, (hóa) xạ trị được cung cấp một cách có chọn lọc cho một số bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn thích bảo tồn cơ quan, với ý định chính là bảo tồn cơ quan ngay từ đầu.

    Lựa chọn điều trị mang tính đa yếu tố, cân bằng giữa sự an toàn về mặt ung thư học, sở thích của bệnh nhân, và chất lượng cuộc sống mong đợi.
    Sự thành công của các chiến lược này phụ thuộc vào hình ảnh học sau điều trị có độ chính xác cao. 
    MRI, kết hợp với nội soi và khám lâm sàng, là trung tâm đối với cả việc lựa chọn bệnh nhân và giám sát trong quá trình bảo tồn cơ quan.

    Các ví dụ Video về Phân giai đoạn


    Ung thư Trực tràng thấp

    Trong ca này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng thấp.
    Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video, trong đó chúng tôi sẽ giải thích việc phân giai đoạn.

    Trong video này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng thấp.


    Ung thư Trực tràng cao

    Trong ca này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư trực tràng cao.
    Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video, trong đó chúng tôi sẽ giải thích việc phân giai đoạn.

    Trong video này, chúng tôi minh họa cách phân giai đoạn một ung thư ở trực tràng đoạn trên hoặc đoạn cao.

    Với sự chú ý đặc biệt đến nếp gấp phúc mạc phía trước, mạc mạc treo trực tràng và xâm lấn mạch máu ngoài thành.

    Nếu bạn muốn tự mình cuộn qua các hình ảnh, trước tiên bạn có thể muốn xem các hình ảnh cuộn.



    Từ thiện

    Mọi lợi nhuận từ The Radiology Assistant đều được quyên góp cho Medical Action Myanmar, một tổ chức do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis Sr.—một giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis—lãnh đạo.

    [Xem video Medical Action Myanmar tại đây.]

    Nếu bạn đánh giá cao The Radiology Assistant, vui lòng cân nhắc ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một khoản quyên góp nhỏ.

  • X-quang ngực cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng

    X-Quang Ngực Sơ Sinh

    Joost van Schuppen, Laura Kox, Wes Onland, Robin Smithuis và Rick van Rijn

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Y học Hạt nhân và Sơ sinh học, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày cách tiếp cận có hệ thống đối với phim X-quang ngực ở trẻ sơ sinh.
    Sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ sơ sinh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là yếu tố then chốt để đạt được chẩn đoán chính xác, vì đặc điểm hình ảnh X-quang của nhiều rối loạn phổi thường chồng lấp nhau và các dấu hiệu trên phim ngực có thể khá tinh tế.
    Thông tin lâm sàng như tuổi của trẻ sơ sinh, tuổi thai và liệu pháp thông khí hoặc surfactant là yếu tố thiết yếu để diễn giải các kết quả X-quang.

    Trước tiên, chúng tôi sẽ trình bày cách tiếp cận chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu X-quang và lâm sàng, sau đó sẽ thảo luận về các bệnh lý phổi đặc hiệu và các biến chứng.

    Diễn giải vị trí ống nội khí quản, đường truyền và catheter được thảo luận trongỐng và đường truyền ở trẻ sơ sinh.

    Giới thiệu

    Trẻ sinh non có các dạng bệnh lý khác so với trẻ sinh đủ tháng.
    Ví dụ, hội chứng suy hô hấp (RDS) hầu như chỉ gặp ở trẻ sinh non.
    Ngược lại, hội chứng hít phân su (MA) được gặp ở trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh muộn kết hợp với nước ối nhuộm phân su trong quá trình chuyển dạ.
    Trẻ sinh trong khoảng tuần thai 34 đến 37 có thể mắc các bệnh xảy ra ở cả trẻ sinh non lẫn trẻ sinh đủ tháng.

    Thông khí cơ học xâm lấn và liệu pháp surfactant sẽ có tác động lớn đến các dấu hiệu X-quang và là thông tin lâm sàng thiết yếu đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.

    Dưới đây là danh sách các rối loạn phổi thường gặp ở trẻ sơ sinh, được phân loại theo bệnh cấp tính và mạn tính, biến chứng của thông khí và các dị tật bẩm sinh (Bảng).

    * CPAM trước đây được gọi là dị dạng tuyến nang bẩm sinh (CCAM) và biểu hiện là một khối mô phổi bất thường không có chức năng

    * TAPVR là hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn. Các tĩnh mạch phổi không kết nối với tâm nhĩ trái mà đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống.

    Cách tiếp cận phim X-quang ngực sơ sinh bắt đầu bằng việc đánh giá kỹ thuật chụp.
    Tiếp theo là phân tích vị trí của các đường truyền và ống.
    XemỐng và đường truyền ở trẻ sơ sinh.
    Sau các bước này, phim ngực có thể được diễn giải để tìm bệnh lý.

    Quá trình này được thực hiện theo từng bước:

    • Xem xét tuổi thai, tuổi sau sinh và các thông tin lâm sàng khác, bao gồm hỗ trợ hô hấp.
    • Thể tích phổi cần được đánh giá, có thể là bình thường, xẹp phổi hoặc căng phồng quá mức.
    • Ở trẻ sơ sinh đang thở máy, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cần được ghi chú trong phiếu yêu cầu chụp. (PEEP bình thường: 5-8 cm H2O)
    • Đánh giá nhu mô phổi, có thể bình thường, tăng sáng hoặc mờ đục.
    • Bệnh lý một bên hay hai bên.

    Tuổi sau sinh của trẻ sơ sinh tính bằng ngày hoặc giờ rất quan trọng vì một số rối loạn là tình trạng cấp tính trong khi một số rối loạn khác biểu hiện ở giai đoạn muộn hơn. Ngoài ra, diễn biến bệnh và liệu pháp điều trị đã thực hiện cũng cần được tính đến.

    Tiếp Cận Theo Dạng Hình Ảnh

    Các bất thường trên phim ngực có thể được chia thành:

    • Cản quang (Radiopaque)
      Các thuật ngữ khác được dùng để mô tả những bất thường này là tăng tỷ trọng hoặc đám mờ. Chúng có thể là dạng đường mảnh hoặc thô, dạng hạt hoặc lưới-hạt. Có thể lan tỏa hoặc khu trú.
    • Thấu quang (Radiolucent)
      Đây là các bất thường tăng sáng, là kết quả của tình trạng căng phồng quá mức nhu mô phổi hoặc tích tụ khí bất thường. Tùy thuộc vào vị trí, các vùng tăng sáng này có thể theo màng phổi hoặc các cấu trúc trung thất và thường có ranh giới rõ nét.
      Các bất thường trong nhu mô phổi có thể có ranh giới kém rõ hơn.

    Trong một số trường hợp, có sự kết hợp giữa các bất thường cản quang và thấu quang,

    khiến việc diễn giải các dấu hiệu X-quang trở nên khó khăn.
    Ví dụ, khí thũng kẽ phổi (PIE) có thể được xem là các vùng tăng sáng, nhưng cũng có thể được diễn giải là các bất thường cản quang dạng đường tỏa ra.
    Lưu ý rằng thoát vị hoành có thể biểu hiện là vùng cản quang hoặc thấu quang khu trú.

    Cản Quang – Tăng Tỷ Trọng

    RDS

    Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinhsinh nonbiểu hiện với thể tích phổi thấp, hình ảnh phế quản khí và đám mờ dạng hạt mịn đối xứng hai bên, từ mức độ nhẹ đến hình ảnh trắng xóa hoàn toàn của phổi.

    TTN
    Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh gặp ở trẻsinh đủ thángvới suy hô hấp nhẹ, biểu hiện với thể tích phổi tăng nhẹ, đám mờ dạng đường quanh rốn phổi và tràn dịch màng phổi.

    MAS
    Hội chứng hít phân su gặp ở trẻ sinh đủ tháng và sinh muộn, biểu hiện với các đám mờ thô hai bên có thể không đối xứng. Có thể có các vùng xẹp phổi và bẫy khí.

    Xẹp phổi

    Xẹp phổi có thể gặp trong trường hợp đặt ống sai vị trí và như một biến chứng, ví dụ trong RDS và hội chứng hít phân su.

    Thấu Quang – Giảm Tỷ Trọng

    Thoát Khí
    Hầu hết các bất thường phổi thấu quang là kết quả của tình trạng thoát khí, thường là biến chứng của hỗ trợ thông khí áp lực dương, và biểu hiện dưới dạng:

    • Tràn khí màng phổi
    • Tràn khí trung thất và màng ngoài tim
    • Khí thũng kẽ phổi (PIE)
    • Nang khí phổi (Pneumatocele)


    Căng phồng quá mức
    Có thể là kết quả của việc đặt ống sai vị trí gây căng phồng quá mức một phổi, hoặc trong trường hợp xẹp phổi, có thể có tình trạng căng phồng bù trừ ở các phần phổi còn lại.

    CPAM
    CPAM là dị dạng phổi bẩm sinh thường gặp nhất, nhưng vẫn là một bệnh hiếm gặp. Có thể có dạng nang nhỏ và dạng nang lớn. Dạng nang lớn biểu hiện là bất thường thấu quang. Thường trong những giờ đầu, tổn thương chưa chứa khí và có thể biểu hiện dạng cản quang.

    Thoát vị hoành bẩm sinh
    Đây là dị tật bẩm sinh của cơ hoành và có thể là bệnh lý đe dọa tính mạng.
    Sự thoát vị của các tạng ổ bụng vào lồng ngực dẫn đến tình trạng kém phát triển của phổi.

    Hội chứng Suy hô hấp (RDS)

    RDS còn được gọi là bệnh màng hyaline (HMD), hội chứng suy hô hấp vô căn (IRDS) và rối loạn thiếu hụt surfactant (SDD).
    Đây là hậu quả của sự thiếu hụt surfactant do phổi chưa trưởng thành ở trẻ sinh non.

    Quá trình sản xuất surfactant bắt đầu từ tuần thai thứ 24 đến 28.
    Tỷ lệ mắc RDS tỷ lệ nghịch với tuổi thai lúc sinh. Tỷ lệ này dao động từ 50% ở trẻ sơ sinh 26-28 tuần tuổi thai và giảm xuống còn 25% ở trẻ sơ sinh 30-31 tuần.
    Do thiếu hụt surfactant, các phế nang sẽ không chứa khí và gây ra tình trạng xẹp phổi vi thể lan tỏa hai bên, kết hợp với fibrin và mảnh vụn tế bào do tổn thương phế nang, dẫn đến độ giãn nở phổi kém và khiến trẻ sơ sinh không thể giãn nở phổi đúng mức.

    Quá trình sản xuất surfactant nội sinh sẽ bắt đầu vào khoảng 36 – 72 giờ bất kể tuổi thai của bệnh nhân.
    Do đó, chẩn đoán RDS được giới hạn trong tuần đầu tiên của cuộc sống.

    Hình ảnh học

    • Giảm thể tích phổi trên phim X-quang ngực, trừ khi bệnh nhân đang thở máy.
    • Đám mờ dạng kính mờ lan tỏa hai bên đối xứng.
    • Hình ảnh khí phế quản đồ có thể thấy đến vùng ngoại vi.
    • Bờ bóng tim và các mạch máu phổi không rõ nét, do nhu mô phổi kém thông khí.
    • Thường không có tràn dịch màng phổi. Hình ảnh X-quang có thể không đối xứng ngay sau liệu pháp surfactant xâm lấn tối thiểu (MIST) và có thể giống với viêm phổi sơ sinh.

    Các dấu hiệu hình ảnh thường nặng nhất ngay lúc sinh, nhưng có thể đạt đỉnh trong khoảng 12-24 giờ sau sinh.
    Ở nhiều trẻ sinh non, những tiến bộ trong điều trị, bao gồm việc sử dụng glucocorticoid trước sinh, liệu pháp thay thế surfactant và các chiến lược thông khí cải tiến đã làm giảm tỷ lệ mắc RDS.
    Khi cần thở máy kéo dài, điều này làm tăng nguy cơ tổn thương phổi và rò khí, có thể tiến triển thành bệnh phổi mạn tính.

    33 tuần + 5 ngày tuổi thai, ngày đầu tiên.
    Hãy quan sát hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Dấu hiệu:

    • Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản.
    • Vị trí ống nội khí quản (ETT) tốt. Căng phồng phổi quá mức.
    • Đám mờ dạng hạt đối xứng kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
    • Bờ tim và mạch máu kém rõ nét.

    Đây là trường hợp điển hình của RDS.

    29 tuần + 1 ngày tuổi thai, ngày đầu tiên. CPAP.
    Hãy quan sát hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Dấu hiệu:

    • Đám mờ dạng lưới hạt của phổi
    • Hình ảnh khí phế quản đồ
    • Đông đặc thùy dưới phổi phải
    • Tim, mạch máu và cơ hoành kém rõ nét.
    • Catheter tĩnh mạch rốn đặt sai vị trí (mũi tên), có thể nằm trong tĩnh mạch phổi.
    • Ống thông dạ dày (NG tube) ở vị trí tốt.

    Đây là trường hợp RDS nặng.
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm trùng phổi do hình ảnh đông đặc không đối xứng.

    Phân độ

    Phân độ RDS có thể được thực hiện nhưng không áp dụng khi bệnh nhân đang được hỗ trợ thở máy xâm lấn.

    Có 4 mức độ phân giai đoạn RDS.

    1. Chỉ có đám mờ dạng kính mờ nhẹ hoặc đám mờ dạng hạt nhẹ của phổi.
    2. Đám mờ dạng hạt kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
    3. Đông đặc nhu mô phổi tăng dần dẫn đến bờ tim và cơ hoành bị che khuất.
    4. Phổi trắng hoàn toàn.

    Do phổi không thể giãn nở đúng mức trong RDS, tình trạng căng phồng phổi quá mức ở trẻ sinh non không thở máy khiến chẩn đoán RDS rất khó xảy ra.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 27 tuần tuổi thai.
    Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi.
    Mạch máu và bóng tim còn phân biệt được rõ ràng.

    Kết luận: RDS độ 1.

    Catheter trung tâm đặt qua đường ngoại vi(PICC) bị cuộn trong nhĩ phải. PICC cần được rút lại đến mức tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.

    Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 29 tuần tuổi thai.

    Hình ảnh

    • Căng phồng phổi quá mức do CPAP.
    • Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
    • Ống thông dạ dày ở vị trí tốt.
    • Mạch máu và bóng tim khó phân biệt hơn.

    Kết luận: RDS độ 2.

    Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 26 tuần tuổi thai.

    Hình ảnh

    • Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi.
    • Mạch máu và bóng tim khó phân biệt.
    • Catheter tĩnh mạch rốn đặt đúng vị trí.
    • Catheter động mạch rốn đặt quá sâu, cần rút lại đến mức T6.
    • Ống thông dạ dày tại chỗ.

    Kết luận: RDS độ 3.


    Respiratory distress syndrome

    Hội chứng suy hô hấp

    Trẻ sơ sinh một tuần tuổi, sinh lúc 27 tuần tuổi thai.

    Hình ảnh

    • Ống nội khí quản đặt quá sâu, cần được điều chỉnh lại đến vị trí giữa khí quản.
    • Đám mờ dạng hạt lan tỏa ở cả hai phổi.
    • Hình ảnh khí phế quản đồ.
    • Mạch máu phổi không còn nhận ra được, nhưng bóng tim vẫn còn phân biệt được.
    • Đám mờ thùy dưới phổi trái do xẹp phổi.

    Không phân độ vì trẻ sơ sinh này đang thở máy.


    Respiratory distress syndrome - surfactant treatment

    Hội chứng suy hô hấp – điều trị bằng surfactant

    Điều trị

    Điều trị dự phòng RDS bao gồm việc sử dụng corticosteroid trước sinh cho phụ nữ có nguy cơ sinh non.
    Sau sinh, RDS có thể cần điều trị bằng surfactant ngoại sinh.
    Nếu trẻ được hỗ trợ thở máy, surfactant được đưa vào qua đường nội khí quản dưới dạng bolus lỏng.
    Kết quả lâm sàng và hình ảnh học của phương pháp điều trị này thường có thể thấy ngay sau khi sử dụng surfactant.
    Surfactant thường không phân bố đều, có thể dẫn đến hình ảnh thông khí nhu mô phổi dạng đốm không đều.
    Việc phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phổi sơ sinh có thể gặp khó khăn.

    Hình ảnh
    Trẻ trai một ngày tuổi, tuổi thai 25 tuần 5 ngày.

    • RDS độ 4 với đám mờ hoàn toàn phổi trái và thùy trên phổi phải.
    • Sau một liều bolus surfactant, thùy dưới và thùy giữa phổi phải đã được thông khí.
    • Vị trí ETT và catheter động mạch rốn tốt.
    • Catheter tĩnh mạch rốn đặt sai vị trí trong tĩnh mạch cửa. Cần rút bỏ catheter này.

    Thở Nhanh Thoáng Qua ở Trẻ Sơ Sinh (TTN)

    Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN) còn được gọi là hội chứng phổi ướt hoặc ứ đọng dịch phổi thai nhi.

    TTN là một rối loạn phổi lan tỏa xảy ra do chậm thanh thải dịch phổi thai nhi sau sinh, dẫn đến giảm hiệu quả của surfactant.
    Bệnh gặp thường xuyên hơn – nhưng không phải duy nhất – ở trẻ sơ sinh đủ tháng được sinh mổ.
    Sự chậm thanh thải dịch phổi thai nhi gây ra tình trạng suy hô hấp thoáng qua, cải thiện trong vòng 48–72 giờ sau sinh.

    Hình ảnh học

    • Thể tích phổi tăng nhẹ.
    • Phù mô kẽ tạo ra các đám mờ dạng tuyến vùng quanh rốn phổi.
    • Bóng tim hơi to.
    • Tràn dịch màng phổi và dịch trong các khe liên thùy.
    • Các dấu hiệu X-quang có thể không đối xứng.

    Trong nhiều trường hợp, biểu hiện lâm sàng nhẹ và không cần chụp X-quang ngực.

    Chỉ trong một số trường hợp, X-quang ngực được thực hiện để loại trừ các biến chứng.
    Hình ảnh X-quang có thể tương tự như trong hội chứng suy hô hấp (RDS), biểu hiện bằng các đám mờ dạng hạt lan tỏa, hoặc tương tự viêm phổi với các đám mờ thô hơn.

    Trẻ sơ sinh đủ tháng, 2 giờ sau mổ lấy thai chủ động, có biểu hiện suy hô hấp nhẹ.

    Hình ảnh

    • Ứ khí phổi nhẹ
    • Các đường mờ mô kẽ mờ nhạt ở cả hai bên
    • Một ít dịch màng phổi bên phải (mũi tên).
    • Nếp gấp da bên phải

    Sau điều trị hỗ trợ, tình trạng suy hô hấp cải thiện vào ngày hôm sau.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh tuổi thai 41 tuần với biểu hiện suy hô hấp nhẹ sau sinh.
    Không cần hỗ trợ thông khí.

    Hình ảnh

    • Ứ khí cả hai phổi
    • Các đường mờ mô kẽ mờ nhạt
    • Dịch màng phổi bên phải (mũi tên). Dấu hiệu rất mờ nhạt.
    • Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ

    Theo dõi lâm sàng không ghi nhận diễn biến bất thường

    Trẻ sơ sinh 41 tuần tuổi thai. 24 giờ tuổi.
    Suy hô hấp, không cần hỗ trợ thông khí

    Hình ảnh

    • Ứ khí rõ cả hai phổi
    • Tăng các đường mờ mạch máu và mô kẽ
    • Một ít dịch trong khe liên thùy (mũi tên).

    Tự cải thiện trong vòng 48 giờ.

    Hội Chứng Hít Phân Su

    Hít phân su gây ra bệnh lý phổi lan tỏa và là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh đủ tháng và già tháng.

    Khi tình trạng thiếu oxy trong tử cung xảy ra, thường trong quá trình chuyển dạ, thai nhi có thể bài tiết phân su trước sinh.
    Hít phải nước ối có chứa phân su gây ra viêm tiểu phế quản hóa học với tắc nghẽn các đường thở nhỏ và rối loạn chức năng surfactant, dẫn đến ứ khí và xẹp phổi.
    Hít phân su có thể cản trở quá trình chuyển tiếp từ tuần hoàn thai nhi trước sinh sang tuần hoàn sơ sinh sau sinh.
    Trong 10–15% các ca sinh có nước ối nhuộm phân su, nhưng chỉ 5% trong số đó dẫn đến hội chứng hít phân su.

    Thuật ngữ Hội chứng Hít Phân Su được dùng để mô tả sự kết hợp giữa viêm phổi hóa học vô khuẩn và tuần hoàn thai nhi tồn tại dai dẳng hoặc tăng áp phổi tồn tại dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN).
    Thông thường, tình trạng này biểu hiện trong vài giờ đầu sau sinh.

    Hình ảnh học

    • Tăng thể tích phổi do ứ khí.
    • Viêm tiểu phế quản có thể dẫn đến xẹp phổi và ứ khí.
    • Tắc nghẽn hoàn toàn phế quản có thể dẫn đến xẹp phổi.
    • Các đám mờ dạng mảng hoặc dạng tuyến thô, lan tỏa hai bên.
    • Có thể biểu hiện không đối xứng.
    • Có thể thấy tràn dịch màng phổi.
    • Ở giai đoạn muộn hơn, tăng áp phổi tồn tại dai dẳng biểu hiện bằng hình ảnh tim to trên X-quang.

    X-quang ngực của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.

    Hình ảnh

    • Ứ khí phổi
    • Các đám đông đặc dạng mảng thô lan tỏa hai bên.
    • Một ít dịch màng phổi mờ nhạt hai bên (đầu mũi tên).
    • Vị trí ống nội khí quản (ETT) tốt. Ống thông dạ dày (NG tube) ở vị trí nông, còn trong thực quản.
    • Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí sâu với đầu catheter trong nhĩ phải.

    X-quang ngực của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.

    Hình ảnh

    • Vị trí tốt của ống nội khí quản (ETT), ống thông dạ dày (NG tube) và đường truyền tĩnh mạch rốn.
    • Các đám đông đặc dạng mảng thô với tương đối ít tổn thương ở thùy đỉnh trái và thùy giữa phải.
    • Ứ khí nhẹ.

    Kết luận: hình ảnh X-quang ngực phù hợp với hội chứng hít phân su. Nếu không có nước ối nhuộm phân su, chẩn đoán phân biệt cần bao gồm viêm phổi sơ sinh hoặc TTN.

    X-quang của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.

    Hình ảnh

    • Ứ khí phổi.
    • Đám đông đặc dạng mảng không đối xứng.
    • Dịch màng phổi trong khe liên thùy bên phải (mũi tên).
    • Ống nội khí quản ở vị trí sâu.
    • Đặt sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn trong nhĩ phải và đường truyền động mạch rốn trong động mạch chậu đoạn xa.

    Xuất huyết phổi

    Xuất huyết phổi là tình trạng không phổ biến ở trẻ sơ sinh.
    Trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ cao nhất.
    Các yếu tố liên quan khác bao gồm còn ống động mạch, điều trị surfactant và thở máy.
    Căn nguyên chính xác vẫn chưa được làm rõ.
    Các dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu và khó phân biệt với các bệnh lý khác như hội chứng suy hô hấp (RDS).
    Điều này có nghĩa là chẩn đoán chỉ có thể được xác lập khi có máu đỏ hoặc dịch hồng rỉ ra từ ống nội khí quản.

    Các biện pháp hỗ trợ bao gồm hỗ trợ hô hấp bằng máy thở và đôi khi dùng xylometazoline hoặc adrenalin, được đưa vào qua ống nội khí quản.

    Xuất huyết mức độ nhẹ có thể khó phân biệt với RDS.
    Xuất huyết ồ ạt biểu hiện bằng hình ảnh mờ đục hoàn toàn một hoặc cả hai phổi.

    Hình ảnh

    • Trẻ sinh non, tuổi thai 33 tuần, có tiền sử RDS và máu qua ống nội khí quản.
    • Đông đặc lan rộng cả hai phổi.
    • Sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn. Đầu catheter nằm trong nhĩ phải.
    • Vị trí tốt của ống nội khí quản và ống thông dạ dày.

    Chẩn đoán có khả năng nhất trên phim X-quang ngực này là RDS, tuy nhiên dựa vào thông tin lâm sàng có máu qua ống nội khí quản, chẩn đoán là xuất huyết phổi, có thể kết hợp với RDS.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh tuổi thai 41 tuần.
    Sau 24 giờ đặt nội khí quản vì suy hô hấp.
    Máu qua ống nội khí quản.

    Hình ảnh

    • Vị trí tốt của ống nội khí quản, đường truyền tĩnh mạch rốn và ống thông dạ dày.
    • Thông khí không đồng đều của phổi với ứ khí quá mức ở các thùy dưới.
    • Hình ảnh mô kẽ lan tỏa, rõ hơn ở thùy trên và thùy dưới phổi phải.

    Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi và RDS trong bệnh cảnh đái tháo đường thai kỳ.
    Trong trường hợp nước ối có phân su, hội chứng hít phân su cũng cần được xem xét, tuy nhiên tổn thương trong trường hợp này thường thô hơn.

    Trẻ sinh non, tuổi thai 28 tuần, đang được điều trị RDS.
    Máu qua ống nội khí quản.

    Hình ảnh

    • Các đám mờ không đồng đều ở phổi phải, do xuất huyết.
    • Xẹp phổi thùy dưới trái (mũi tên) kèm ứ khí nhẹ thùy trên trái.
    • Vị trí tốt của ống nội khí quản.
    • Vị trí thấp của đường truyền tĩnh mạch rốn, ống thông dạ dày tại chỗ.

    Còn ống động mạch

    Ống động mạch là cấu trúc nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ.
    Bình thường ống động mạch mở trước khi sinh và đóng lại ở trẻ đủ tháng trong ngày đầu sau sinh khi các tiểu động mạch nuôi thành ống co lại phản ứng với oxy.

    Trẻ sinh non có ít tiểu động mạch hơn và đôi khi tăng nồng độ oxy không dẫn đến đóng ống, có thể gây tăng lưu lượng máu lên phổi.
    Chẩn đoán thường được nghi ngờ từ 5 – 7 ngày sau sinh, khi có biểu hiện tăng tuần hoàn phổi hoặc hiện tượng “đánh cắp” tuần hoàn hệ thống.

    Thuốc ức chế Prostaglandin
    Thuốc ức chế Prostaglandin có thể được sử dụng để đóng ống động mạch còn thông.
    Trong một số trường hợp, có thể đóng ống bằng phẫu thuật qua đường mở ngực bên với kẹp clip, hoặc về sau bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua đường động mạch sử dụng coil.

    Prostaglandin
    Ở trẻ sơ sinh có bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch, Prostaglandin có thể được sử dụng để duy trì sự thông thương của ống động mạch, đây có thể là biện pháp cứu sống bệnh nhân.



    Trẻ sinh non với các phim X-quang ngực trước đó bình thường.

    Hình ảnh

    • Tim to vừa kết hợp với hình ảnh kính mờ của phổi, phù hợp với phù phổi.
    • Vị trí sâu của catheter tĩnh mạch trung tâm trong nhĩ phải, vị trí bình thường của ống thông dạ dày.

    Siêu âm xác nhận còn ống động mạch.



    Trẻ sinh non 25 tuần 5 ngày, hiện 2 tháng tuổi. Điều trị RDS.

    1. Phim X-quang ngực đầu tiên cho thấy ứ khí quá mức, tim to rõ rệt kèm tăng đậm các bóng mạch máu và hình ảnh mô kẽ.
      Ống thông dạ dày và ống thông tá tràng tại chỗ.
    2. Sau 5 ngày điều trị, ứ khí giảm và kích thước tim cùng các bóng mạch máu trở về bình thường.
      Vẫn còn một số hình ảnh mô kẽ, phù hợp với loạn sản phế quản phổi (BPD).

    Loạn Sản Phế Quản Phổi

    Loạn sản phế quản phổi (BPD), còn được gọi là bệnh phổi mạn tính ở trẻ sinh non, là một rối loạn tổn thương và sửa chữa phổi, ban đầu được cho là do thông khí cơ học áp lực dương và độc tính oxy gây ra.
    Ngày nay, BPD là một chẩn đoán thuần túy dựa trên lâm sàng, được đặc trưng bởi nhu cầu thở oxy ít nhất 28 ngày ở trẻ sơ sinh được sinh ra trước 30 tuần tuổi thai.

    Trước khi có liệu pháp thay thế surfactant, phim X-quang ngực của trẻ sơ sinh mắc BPD thể điển hình cho thấy các đám mờ dạng lưới thô ở phổi, các vùng sáng dạng nang và tình trạng thông khí phổi rối loạn nặng nề, phản ánh sự xen kẽ giữa các vùng xơ hóa vách phế nang và phổi bình thường bị căng phồng quá mức.
    Ngày nay, sau khi áp dụng corticosteroid trước sinh, surfactant sau sinh và các phương thức hỗ trợ thông khí tinh vi hơn, BPD ít khi được gặp ở trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh trên 1200 gram và tuổi thai trên 32 tuần.
    Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ này trong chăm sóc sơ sinh, tỷ lệ lưu hành của BPD hầu như không thay đổi trong vài thập kỷ qua, do việc điều trị và cải thiện tỷ lệ sống sót của ngày càng nhiều trẻ sinh rất non tháng.

    Do những thay đổi này, tiêu chí quốc tế để chẩn đoán BPD đã được thay đổi từ 28 ngày tuổi sau sinh sang 36 tuần tuổi sau kinh (postmenstrual age). Do đó, thuật ngữ BPD nên tránh sử dụng trước tuổi sau kinh này.

    Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 27, hiện 6 tuần tuổi.
    Tiền sử đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí cơ học.

    Hình ảnh
    Đám mờ quanh rốn phổi hai bên và tăng các dấu hiệu mô kẽ.

    Dựa vào tiền sử, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 27, hiện 8 tuần tuổi.
    Tiền sử thông khí cơ học kéo dài với nhu cầu hỗ trợ oxy lâu dài.

    Hình ảnh
    Các đám mờ quanh rốn phổi hai bên với hình ảnh mô kẽ thô, là dấu hiệu của bệnh đường thở nhỏ mạn tính. Ống thông dạ dày (NG tube) đang được đặt tại chỗ.

    Dựa vào tiền sử kết hợp với các phát hiện X-quang, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 28, hiện 7 tuần tuổi, có nhu cầu hỗ trợ thông khí.

    Hình ảnh
    Các dấu hiệu mô kẽ lan tỏa hai bên, kèm theo một số vùng xẹp phổi ở bên trái.

    Dựa vào tiền sử kết hợp với các phát hiện X-quang, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Xẹp Phổi


    Complete atelectasis of the left lung

    Xẹp phổi hoàn toàn phổi trái

    Xẹp phổi thường xảy ra do đặt ống nội khí quản sai vị trí, hoặc do áp lực dương thấp khi sử dụng thông khí cơ học xâm lấn.
    Không thể làm sạch chất nhầy hoặc dịch tiết có thể gây xẹp phổi do nút nhầy bít tắc.
    Thiếu hụt surfactant có thể gây xẹp phổi vi thể, dẫn đến xẹp phổi lan tỏa.

    Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây xẹp phổi, chẳng hạn như thay đổi vị trí ống nội khí quản, thay đổi chế độ hỗ trợ thông khí (áp lực), thay đổi tư thế nằm nghiêng luân phiên, hoặc trong trường hợp thiếu hụt surfactant, bơm surfactant qua đường nội khí quản.

    Hình ảnh
    Xẹp phổi hoàn toàn phổi trái do đặt ống nội khí quản chọn lọc vào phế quản gốc phải. Đường truyền trung tâm qua đường ngoại vi (PICC line) đang được đặt tại chỗ với đầu catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên. Ống thông dạ dày (NG tube) đang được đặt tại chỗ.


    Atelectasis of the right middle lobe

    Xẹp phổi thùy giữa phổi phải

    Trẻ sơ sinh non tháng này được điều trị vì suy hô hấp, có thể do viêm phổi.

    Hình ảnh
    Có thể thấy các dải mờ quanh rốn phổi hai bên, gợi ý chẩn đoán viêm phổi là có khả năng nhất.
    Có hình ảnh xẹp phổi thùy giữa phổi phải, có thể do nút nhầy bít tắc phế quản.

    Lưu ý vị trí của ống thông dạ dày cho thấy trung thất bị lệch sang phải.

    Đây là trẻ sơ sinh 41 tuần tuổi thai, được điều trị vì ngạt, bao gồm liệu pháp hạ thân nhiệt. Xuất hiện suy hô hấp đột ngột.

    Hình ảnh
    Đám mờ hai bên ở các thùy trên, nhiều khả năng do xẹp phổi.
    Có một số đám mờ dạng dải mờ nhạt, rõ nhất ở vùng sau tim thuộc thùy dưới phổi trái. Đây cũng có thể là hình ảnh xẹp phổi.

    Viêm Phổi Sơ Sinh

    Viêm phổi có thể khó phân biệt với các bệnh lý khác như hội chứng suy hô hấp (RDS) hoặc loạn sản phế quản phổi.
    Trong phần lớn các trường hợp, diễn biến lâm sàng kết hợp với cấy đờm nội khí quản và các thông số sinh hóa đóng vai trò chủ đạo trong chẩn đoán viêm phổi.
    Khi không có dấu hiệu nhiễm trùng, hình ảnh đông đặc trên phim X-quang ngực ít có khả năng do viêm phổi gây ra.

    Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sơ sinh bao gồm:

    • Trẻ sinh non cần hỗ trợ thông khí và đặt nội khí quản.
    • Trẻ sơ sinh đủ tháng sau vỡ ối kéo dài hoặc sau khi mẹ bị nhiễm trùng.
    • Thứ phát sau hội chứng hít phân su.
    • Nhiễm trùng qua nhau thai (TORCH).
    • Nhiễm trùng chu sinh, chẳng hạn như E. coli hoặc liên cầu khuẩn nhóm B, virus. Các tác nhân khác như Chlamydia trachomatis cũng có thể gặp.

    Trẻ sơ sinh, tuổi thai 37+6 tuần, suy hô hấp, được điều trị bằng CPAP sau sinh. Tiền sử mẹ bị nhiễm trùng.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Nhận xét các dấu hiệu trên phim.

    Hình ảnh
    Thể tích phổi hai bên tăng với hình mờ tăng không đối xứng của hai phổi, kèm theo đông đặc kín đáo ở thùy trên phổi phải (mũi tên đen) và thùy dưới phổi trái (mũi tên trắng).
    Ứ khí thùy trên phổi trái.

    Trẻ này xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng cả trên lâm sàng lẫn kết quả xét nghiệm.
    Các dấu hiệu X-quang được quy kết do viêm phổi sơ sinh.

    Trẻ sơ sinh đủ tháng, suy hô hấp sau 24 giờ.

    Hình ảnh
    Ứ khí cả hai phổi và tim to kèm tăng các dấu hiệu mô kẽ và dấu hiệu mạch máu. Không có tràn dịch màng phổi.

    Chẩn đoán phân biệt bao gồm thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN) và viêm phổi sơ sinh. Sau 48 giờ, tình trạng suy hô hấp không cải thiện và trẻ xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng.

    Có thể lập luận rằng đây là sự kết hợp giữa TTN và viêm phổi.

    Biến chứng liên quan đến thở máy

    Tình trạng rò rỉ khí do chấn thương áp lực (barotrauma) ở trẻ sơ sinh biểu hiện dưới dạng:

    • Tràn khí màng phổi
    • Tràn khí trung thất và màng ngoài tim
    • Khí thũng kẽ phổi (PIE)
    • Vỡ khí quản
    • Nang khí phổi (Pneumatocele)

    Tràn khí màng phổi có thể xảy ra tự phát hoặc là biến chứng của hỗ trợ thông khí áp lực dương.
    Việc đưa vào sử dụng liệu pháp surfactant và cải thiện hỗ trợ thông khí đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc.

    Vỡ các đường thở tận cùng xảy ra do bơm phồng áp lực cao vào mô phổi xẹp. Điều này gây ra rò rỉ khí vào mô kẽ phổi, hệ bạch huyết hoặc khoang màng phổi.
    Một dấu hiệu đặc trưng trên phim ngực sơ sinh là hình ảnh rò khí lan dọc theo các phế quản, được gọi là khí thũng kẽ phổi (PIE).
    Khí trong mô kẽ có thể gây ra phổi cứng và kém đàn hồi, đồng thời làm giảm lưu lượng máu, dẫn đến giảm oxy hóa máu.
    Tràn khí màng phổi có thể gây xẹp phổi, nhưng ở trẻ sơ sinh, phổi tương đối kém đàn hồi và tình trạng mất thể tích thường bị hạn chế.

    Khi có thêm tràn khí trung thất, có thể quan sát thấy hình ảnh tuyến ức bị ‘nâng lên’, còn được gọi là ‘Dấu hiệu Spinnaker’.

    Tràn khí màng phổi

    Trẻ sơ sinh 3 ngày tuổi mắc hội chứng suy hô hấp (RDS). Tuổi thai: 34 tuần.
    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh

    • Tăng độ sáng của khoang màng phổi phải.
    • Tăng tỷ trọng của phổi phải bị xẹp một phần.
    • Trung thất lệch sang trái do tràn khí màng phổi có áp lực.
    • Tràn khí trung thất gây ‘nâng’ tuyến ức lên.

    Bẫy chẩn đoán
    Ở trẻ sơ sinh, một bẫy chẩn đoán quan trọng là sự hiện diện của nếp gấp da, có thể bị nhầm lẫn với tràn khí màng phổi.

    Các nếp gấp da không đi theo ranh giới giải phẫu và có thể được truy dấu ra ngoài lồng ngực hoặc cắt ngang qua các mạch máu phổi.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh đủ tháng bị nhiễm khuẩn huyết ổ bụng.
    Có các dấu hiệu quá tải dịch với hình ảnh các mạch máu mờ và nổi bật. Các nếp gấp da chiếu lên vùng phổi dưới phải (mũi tên).
    Các đường này vượt qua ranh giới giải phẫu, ví dụ như cơ hoành, và không đi theo đường màng phổi hay phổi.

    Cánh tay trái chiếu lên nửa lồng ngực, tạo ra đường cản quang sắc nét (đầu mũi tên).

    Hình ảnh của một trẻ sơ sinh có suy hô hấp.
    Tuổi thai 37 tuần
    Sau mổ lấy thai chủ động.

    Hình bên trái
    Ứ khí quá mức ở phổi trái.
    Lệch nhẹ các cấu trúc đường giữa sang phải.
    Tràn khí màng phổi thấy rõ ở bên trái (mũi tên)

    Hình bên phải
    Trên phim X-quang ngực theo dõi, tràn khí màng phổi đã tự hồi phục.

    Tràn khí màng phổi có thể rất kín đáo, vì trong nhiều bệnh lý phổi ở trẻ sơ sinh, phổi kém đàn hồi và sẽ không xẹp.
    Thường gặp ở trẻ sơ sinh nằm ngửa, tràn khí màng phổi chỉ biểu hiện ở phía trước (mặt bụng).
    Đôi khi chỉ ghi nhận hình ảnh các cấu trúc trung thất trở nên sắc nét hơn kèm theo tăng sáng một bên.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh đủ tháng ngay sau sinh có suy hô hấp nhẹ.

    • Mờ dạng đường lan tỏa nhẹ ở cả hai phổi, phù hợp với hội chứng thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN).
    • Tràn khí màng phổi hai bên (đầu mũi tên).
    • Các cấu trúc trung thất trở nên sắc nét hơn ở cả hai bên do ranh giới giữa trung thất và tràn khí màng phổi.

    Do dịch trong nhu mô phổi, các phổi này bị cứng và không xẹp.

    Trẻ sơ sinh tuổi thai 32 tuần. Đang điều trị RDS bằng CPAP, xuất hiện suy hô hấp đột ngột.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh
    Có tràn khí màng phổi bên phải.
    Các cấu trúc đường giữa lệch sang trái.
    Phổi trái cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hạt phù hợp với RDS.
    Phổi phải không xẹp hoàn toàn do độ cứng của nhu mô trong RDS và dịch.

    Tràn khí trung thất

    Tràn khí trung thất được nhận biết là hình ảnh khí bên trong trung thất.
    Dấu hiệu kinh điển là dấu hiệu Spinnaker (đầu mũi tên).
    Dấu hiệu này được tạo ra do tuyến ức bị ‘nâng lên’ khỏi trung thất dưới bởi khí trong trung thất.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh

    • Tràn khí màng phổi phía trước còn sót lại có thể được nhận biết qua đường viền cạnh tim và trung thất sắc nét ở bên trái.
    • Bên phải có dẫn lưu tại chỗ, không thấy tràn khí màng phổi còn sót lại rõ ràng, nhưng có khí thũng dưới da do rò khí quanh dẫn lưu.
    • Tràn khí trung thất được nhận biết là hình ảnh khí bên trong trung thất, nơi có khí giữa tuyến ức và bóng tim (đầu mũi tên).
    • Nếp gấp da trên nửa lồng ngực phải.

    Hình ảnh
    Có thể nhận thấy khí giữa tuyến ức và tim, cho thấy tràn khí trung thất.
    Không thấy tràn khí màng phổi rõ ràng.
    Tuyến ức bị nâng lên ở cả hai bên (mũi tên).

    Tư thế chụp nghiêng ngang bàn (cross table lateral) có thể giúp xác nhận sự hiện diện của tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.

    Hình ảnh
    Có thể nhận thấy khí giữa tuyến ức và tim, cho thấy tràn khí trung thất.
    Không thấy tràn khí màng phổi rõ ràng.

    Trẻ sơ sinh đủ tháng sau hít phân su.

    Tràn khí trung thất, kết hợp với khí thũng dưới da. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.

    Khí thũng kẽ phổi (PIE)


    Khí thũng kẽ phổi (PIE) là tình trạng rò rỉ khí vào các khoang quanh mạch máu và quanh phế quản do vỡ tại các chỗ nối tiểu phế quản-phế nang.
    PIE được nhận biết dưới dạng các bóng khí nhỏ hoặc các tập hợp khí dạng đường tuyến tính dọc theo bó mạch phế quản tỏa ra từ rốn phổi đến ngoại vi.
    PIE có thể xảy ra hai bên hoặc một bên.
    Khi PIE đã hình thành, khí có thể lan theo hướng ly tâm dọc theo các bao quanh mạch phế quản hoặc các kênh bạch huyết để tạo thành các bóng khí dưới màng phổi, có thể vỡ vào khoang màng phổi và gây tràn khí màng phổi.

    Hình ảnh
    Trẻ sinh non ở tuổi thai 27 tuần. Hiện 6 tuần tuổi.
    Thở máy xâm nhập vì RDS.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Dấu hiệu:

    • Hình ảnh bóng khí hai bên cho thấy PIE.
    • Lưu ý bóng trung thất nhỏ, do tuyến ức teo lại vì stress.
    • Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter có thể nằm trong nhĩ trái hoặc tĩnh mạch phổi.
    • Ống nội khí quản (ETT) ở vị trí tốt. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.

    Trẻ sơ sinh, tuổi thai 30 tuần, ngày 1, diễn tiến xấu đột ngột sau MIST.

    Hãy quan sát hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình ảnh
    Các vùng sáng dạng bóng khí tỏa ra hai bên, kèm theo ứ khí quá mức ở cả hai phổi.
    Đây là những dấu hiệu điển hình của PIE.

    Trẻ sơ sinh, tuổi thai 27 tuần, đang điều trị RDS.
    Diễn tiến xấu đột ngột lúc 2 ngày tuổi.

    Hãy quan sát các hình ảnh trước.
    Các dấu hiệu là gì?

    Hình 1
    Mờ dạng lưới hạt hai bên phù hợp với IRDS, đang được điều trị bằng CPAP.

    Hình 2
    Lúc 2 ngày tuổi, phim X-quang cho thấy các vùng sáng tỏa ra ở phổi trái do PIE.

    Các hình ảnh này của một trẻ sơ sinh tuổi thai 32 tuần, đang được điều trị RDS.

    Nhiều biến chứng đã xảy ra, bao gồm tràn khí màng phổi bên trái đã được dẫn lưu.
    Sau dẫn lưu, tình trạng diễn tiến xấu hơn.

    Hình 1
    Phim X-quang cho thấy các vùng sáng dạng bóng khí tỏa ra hai bên do PIE hai bên.
    Biểu hiện rõ hơn ở bên trái.

    Hình 2
    Trong quá trình theo dõi, trẻ cũng xuất hiện thêm tràn khí màng phổi bên phải.

    Dị tật bẩm sinh

    Các dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh bao gồm:

    • Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh (CPAM)
    • Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)
    • Khí phế thũng thùy bẩm sinh
    • Thoát vị hoành

    Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh

    Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh (CPAM) cho đến gần đây vẫn được gọi là dị dạng tuyến nang bẩm sinh (CCAM).
    Đây là một phổ các dị dạng phế quản-phổi-ruột trước nguyên thủy.

    Có ba thể mô học:

    • Thể I (75% các trường hợp) bao gồm các nang có kích thước khác nhau, với ít nhất một nang chiếm ưu thế có đường kính lớn hơn 2 cm.
    • Thể II (10-15% các trường hợp) bao gồm nhiều nang nhỏ có kích thước tương đồng, đường kính dưới 1 cm.
    • Thể III biểu hiện là một khối đặc cấu tạo từ các vi nang.

    Hình ảnh
    Trẻ 1 tuần tuổi, sinh ở tuần thai 41.
    Trên siêu âm sàng lọc trước sinh, phát hiện tổn thương dạng nang ở thùy trên trái.
    Phim X-quang cho thấy vùng sáng có ranh giới rõ ở phần đỉnh của thùy trên trái (mũi tên).
    Có sự dịch chuyển trung thất nhẹ sang phải.

    Đặc điểm hình ảnh X-quang trong CPAM

    • Trong thể I và II, quan sát thấy nhiều nang thành mỏng chứa khí với kích thước khác nhau.
    • Trong thể III, quan sát thấy tổn thương đặc.
    • Nhiễm trùng các nang có thể gây ra mức khí-dịch.
    • Các tổn thương lớn gây hiệu ứng khối với dịch chuyển trung thất và xẹp phổi nhu mô phổi lân cận.
    • CPAM thường chỉ ảnh hưởng đến một thùy phổi.

    Chụp CT có tiêm thuốc cản quang là cần thiết trong phân tích CPAM và phổi biệt lập.
    Do CPAM và phổi biệt lập thường là các tổn thương hỗn hợp, cần xác định hoặc loại trừ các mạch máu nuôi dưỡng trước khi can thiệp phẫu thuật.

    Hình ảnh
    CT scan của bệnh nhân tương tự như trên.
    Tổn thương sáng ở thùy trên trái có hình ảnh đa nang.
    Do nang lớn nhất có đường kính hơn 2 cm, trường hợp này được phân loại là CPAM thể I.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh, tuần thai 40.
    Nghi ngờ CPAM lớn bên trái trên siêu âm trước sinh.
    Suy hô hấp ngay sau sinh.

    Hình ảnh
    X-quang cho thấy tổn thương mờ đặc hình tròn lớn.
    Dịch chuyển nặng các cấu trúc đường giữa kèm xẹp phổi phải.
    Ống nội khí quản (ETT) ở vị trí sâu. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.

    Do cần can thiệp ngay, CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đã được thực hiện.
    CT cho thấy tổn thương dạng nang lớn ở thùy trên phổi trái, với sự dịch chuyển các cấu trúc mạch máu và phế quản.
    Tổn thương không có liên quan đến bất kỳ mạch máu hệ thống nào, điều này loại trừ phổi biệt lập.
    Đây là CPAM, chưa được thông khí.

    Phổi biệt lập

    Phổi biệt lập là một đoạn mô phổi loạn sản, tách biệt với phần còn lại của phổi. Nó nhận nguồn cung cấp mạch máu hệ thống bất thường.
    Thể thường gặp nhất là thể trong thùy, nằm trong một thùy phổi bình thường và không có màng phổi tạng riêng.
    Thông thường có hồi lưu tĩnh mạch bình thường qua các tĩnh mạch phổi.
    Ngược lại, thể ngoài thùy nằm bên ngoài phổi bình thường, có màng phổi tạng riêng và hồi lưu tĩnh mạch hệ thống.

    Hầu hết các trường hợp phổi biệt lập được phát hiện trên siêu âm trước sinh và biểu hiện là một khối ở các thùy đáy phổi, thường ở cạnh đường giữa bên trái.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh, tuần thai 39, nghi ngờ CPAM thùy dưới trái trên siêu âm trước sinh.
    X-quang cho thấy tổn thương mờ nhạt, không có ranh giới rõ ở thùy dưới trái.
    CT lúc một tháng tuổi cho thấy tổn thương hỗn hợp, vừa dạng nang vừa đặc, với một động mạch nuôi dưỡng lớn xuất phát từ động mạch chủ xuống, phù hợp với phổi biệt lập.

    Hình ảnh học

    • Trên X-quang, phổi biệt lập thường không được phát hiện.
    • Siêu âm trước sinh thường gợi ý nghi ngờ phổi biệt lập, biểu hiện là một khối tăng âm.

    Xử trí còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ nhiễm trùng và suy tim do luồng thông trái-phải.
    Một số khác ủng hộ phương pháp theo dõi chờ đợi, vì các trường hợp phổi biệt lập có thể tự thoái triển.
    Trước khi can thiệp phẫu thuật, cần chụp MRI hoặc CT để phân tích nguồn cung cấp máu và phân loại phổi biệt lập.

    Khí phế thũng thùy bẩm sinh

    Khí phế thũng thùy bẩm sinh, hiện được gọi là căng phồng thùy bẩm sinh, là tình trạng giãn phồng quá mức một thùy phổi.
    Nguyên nhân có khả năng nhất là hẹp hoặc yếu phế quản thùy gây ra cơ chế van một chiều.

    Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ giãn phồng thùy phổi.
    Thùy phổi giãn phồng nhẹ có thể không có triệu chứng và giảm kích thước theo thời gian; những trường hợp này cần được theo dõi chặt chẽ. Giãn phồng thùy phổi tiến triển có thể xảy ra và gây ra các triệu chứng nặng, đôi khi đe dọa tính mạng. Những trường hợp đó được điều trị bằng phẫu thuật cắt thùy.

    Thông thường, khí phế thũng thùy bẩm sinh được phát hiện trên siêu âm trước sinh.

    Hình ảnh của trẻ sơ sinh đủ tháng với suy hô hấp nhẹ.
    Trước sinh có nghi ngờ CPAM.
    X-quang ngực và CT cho thấy căng phồng quá mức thùy trên phải kèm biến dạng cấu trúc.
    Thùy dưới phải bị chèn ép nhưng có thể có cấu trúc bình thường.
    Dịch chuyển trung thất và tim, kèm xẹp phổi trái.

    Hình ảnh của trẻ 6 tháng tuổi với các triệu chứng hô hấp nhẹ.

    X-quang cho thấy căng phồng quá mức thùy trên trái với dịch chuyển các cấu trúc đường giữa và xẹp phổi một phần thùy dưới.

    CT xác nhận căng phồng quá mức thùy trên phải.

    Thoát vị hoành

    Có hai loại thoát vị hoành: loại Bochdalek và loại Morgagni.
    Chẩn đoán thường được thực hiện trước sinh.

    Thoát vị Bochdalek chiếm khoảng 95% các trường hợp và nằm ở mặt sau của lồng ngực. Thường gặp ở bên trái (90%).
    Thoát vị Morgagni, còn được gọi là thoát vị sau xương ức hoặc cạnh xương ức, nằm ở vị trí cạnh xương ức, nơi có các lỗ Morgagni.

    Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào mức độ thiểu sản phổi.

    Đặc điểm hình ảnh học

    • Mờ đặc toàn bộ hoặc một phần một bên lồng ngực, với phổi cùng bên không hoặc ít được thông khí.
    • Dịch chuyển trung thất sang bên đối diện.
    • Phát hiện một phần ống tiêu hóa trong khoang ngực là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng để chẩn đoán.
    • Ngay sau sinh, ống tiêu hóa chưa chứa khí nên có thể bị bỏ sót hoặc giả tạo hình ảnh bất thường trong phổi.

    Hình ảnh
    Trẻ sơ sinh đủ tháng với khó thở.
    Mờ đặc một phần nửa lồng ngực trên trái.
    Quan sát thấy các quai ruột trong nửa lồng ngực trái (mũi tên).
    Dịch chuyển các cấu trúc đường giữa biểu hiện qua sự lệch của ống thông dạ dày (đầu mũi tên).

    Siêu âm ghi nhận nhu động ruột trong các cấu trúc chứa khí và dịch, xác nhận thoát vị hoành lớn.

    Các hình ảnh này của trẻ sơ sinh đủ tháng với khó thở.

    Hình ảnh
    Mờ đặc một phần nửa lồng ngực trên trái.
    Quan sát thấy các quai ruột trong nửa lồng ngực trái.
    Dịch chuyển các cấu trúc đường giữa biểu hiện qua sự lệch của ống thông dạ dày (đầu mũi tên).
    Phim ngực nghiêng cũng cho thấy các quai ruột trong lồng ngực.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đâyđể xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Ung thư tuyến tiền liệt – PI-RADS v2.1

    Ung thư Tuyến tiền liệt – PI-RADS v2.1

    Georgios Agrotis¹, Rhiannon van Loenhout², Frank Zijta², Robin Smithuis³ và Ivo Schoots⁴

    ¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Đại học Larissa, Hy Lạp và ²Haaglanden MC, ³Bệnh viện Alrijne và ⁴Erasmus MC tại Hà Lan

    Ngày đăng

    Sự ra đời của Hệ thống Phân loại và Báo cáo Hình ảnh Tuyến tiền liệt (PI-RADS) vào năm 2012 đã cải thiện đáng kể việc chuẩn hóa quy trình thu nhận, phân tích và báo cáo kết quả MRI đa thông số (mpMRI) tuyến tiền liệt.
    Kể từ đó, Ủy ban Chỉ đạo PI-RADS đã đề xuất một số cải tiến đối với PI-RADS Phiên bản 2.0, dẫn đến sự ra đời của PI-RADS Phiên bản 2.1 được cập nhật.

    Các thay đổi trong PI-RADS v2.1 bao gồm:

    • Cải tiến về mặt phẳng thu nhận hình ảnh trong chuỗi xung T2W.
    • Cập nhật khuyến nghị về giá trị b trong DWI và độ phân giải thời gian trong DCE-MRI.
    • Sửa đổi tiêu chí phân tích DWI và DCE, bao gồm làm rõ vai trò của MRI hai thông số (bpMRI).
    • Các lưu ý đặc biệt đối với các tổn thương nằm ở mô đệm xơ cơ trước (AFMS) và vùng trung tâm (CZ).
    • Cải thiện tiêu chí đánh giá các tổn thương PI-RADS phân loại 2 ở vùng chuyển tiếp (TZ), bao gồm hướng dẫn đánh giá tín hiệu nền.

    Các thay đổi so với phiên bản 2.0 sẽ được làm nổi bật.

    Nhấn vào đây để xem giải phẫu tuyến tiền liệt.

    Giới thiệu

    Các phân loại đánh giá PI-RADS dựa trên kết quả của MRI đa thông số, bao gồm sự kết hợp của chuỗi xung T2W (T2-weighted), hình ảnh khuếch tán (DWI) và hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ động học (DCE).
    Đây là công cụ chính xác trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.

    Trong PI-RADS v2.1, ung thư có ý nghĩa lâm sàng được định nghĩa trên giải phẫu bệnh là:

    • Điểm Gleason ≥ 7 – bao gồm 3+4 với thành phần Gleason 4 nổi bật nhưng không chiếm ưu thế và/hoặc
    • Thể tích khối u > 0,5cc và/hoặc
    • Xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt (EPE).


    Điểm Gleason
    Điểm Gleason được các nhà giải phẫu bệnh sử dụng để phân độ ung thư tuyến tiền liệt.
    Nếu các tế bào ung thư và hình thái tăng trưởng của chúng trông rất bất thường, độ 5 sẽ được xếp loại. Điểm Gleason là tổng của hai hình thái phổ biến nhất.
    Hai độ này được cộng lại để cho ra điểm Gleason.

    Do đó, điểm Gleason cao nhất là 10.
    Ví dụ, nếu điểm Gleason được ghi là 3+4=7, điều đó có nghĩa là phần lớn khối u là độ 3 và độ phổ biến thứ hai hoặc độ ác tính nhất là độ 4.

    PI-RADS phiên bản 2.1

    Bảng này dựa trên PI-RADS phiên bản 2.1.
    Các thay đổi so với phiên bản 2.0 cũ được đánh dấu bằng màu đỏ nhạt.

    Đánh giá theo Giải phẫu Vùng
    Việc xác định chính xác vùng giải phẫu (Vùng Ngoại vi so với Vùng Chuyển tiếp) là rất quan trọng, vì chuỗi xung chủ đạo được sử dụng để xác định điểm PI-RADS thay đổi tùy theo vị trí.

    Vùng ngoại vi (PZ)
    Vùng ngoại vi nằm ở phía sau và bên của tuyến tiền liệt, bao quanh vùng chuyển tiếp.
    Tại Vùng Ngoại vi, DWI/ADC là chuỗi xung chủ đạo.

    • Các tổn thương được chấm điểm PI-RADS 3 dựa trên DWI/ADC:
      • Giữ nguyên PI-RADS 3 nếu DCE âm tính
      • Được nâng lên PI-RADS 4 nếu DCE dương tính (tức là ngấm thuốc khu trú sớm)

    Cập nhật trong PI-RADS v2.1:

    • Có mô tả chính xác hơn về các tổn thương vùng ngoại vi trong phân loại PI-RADS 2 và 3.


    Vùng chuyển tiếp (TZ)
    Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt và phì đại ở nam giới lớn tuổi do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
    Tại Vùng Chuyển tiếp, chuỗi xung T2W là chuỗi xung chủ đạo.

    Điều chỉnh Phân loại PI-RADS Dựa trên DWI/ADC:

    • Tổn thương có điểm T2W là 2:
      • Giữ nguyên PI-RADS 2 nếu DWI/ADC ≤ 3
      • Trở thành PI-RADS 3 nếu DWI/ADC ≥ 4
    • Tổn thương có điểm T2W là 3:
      • Giữ nguyên PI-RADS 3 nếu DWI/ADC < 5
      • Trở thành PI-RADS 4 nếu DWI/ADC = 5

    Cập nhật trong PI-RADS v2.1:

    • Các nốt hình tròn, có vỏ bao hoàn toàn nay được xếp loại PI-RADS 1.
    • Tiêu chí chính xác hơn cho các tổn thương phân loại 2.

    Vùng ngoại vi (PZ)
    Một tổn thương được đánh giá ở mức nghi ngờ phân loại 3 dựa trên DWI/ADC, giữ nguyên điểm PI-RADS 3 nếu không có ngấm thuốc khu trú (âm tính), tuy nhiên, sẽ trở thành điểm PI-RADS 4 nếu có ngấm thuốc khu trú (dương tính).

    Vùng chuyển tiếp (TZ)
    Một tổn thương được đánh giá ở phân loại 2 dựa trên chuỗi xung T2W giữ nguyên điểm PI-RADS 2 nếu DWI/ADC ≤ 3, tuy nhiên sẽ trở thành điểm PI-RADS 3 nếu DWI ≥ 4.
    Một tổn thương được đánh giá ở phân loại 3 dựa trên chuỗi xung T2W giữ nguyên điểm PI-RADS 3 nếu DWI ≤ 4, tuy nhiên, sẽ trở thành điểm PI-RADS 4 nếu DWI/ADC đạt điểm 5.

    Vùng ngoại vi

    PI-RADS

    Đối với vùng ngoại vi, chuỗi xung DWI/ADC là chuỗi xung chính để xác định phân loại đánh giá PI-RADS.

    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 1

    • Không có bất thường nào được phát hiện trên ADC và DWI giá trị b cao.



    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 2

    • Hình dạng tuyến tính/hình nêm với giảm tín hiệu trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu dạng tuyến tính/hình nêm trên DWI giá trị b cao.

    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 3

    • Giảm tín hiệu khu trú (rõ ràng và khác biệt so với nền) trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu khu trú trên DWI giá trị b cao
    • Có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không đồng thời cả hai.
    • Tổn thương mức độ 3 vẫn được xếp điểm PI-RADS 3 nếu không có ngấm thuốc khu trú (âm tính), nhưng sẽ được nâng lên điểm PI-RADS 4 nếu có ngấm thuốc khu trú.

    Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 4

    • Giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao
    • Kích thước <1,5 cm theo chiều lớn nhất.


    Vùng ngoại vi –     DWI/ADC mức độ 5

    • Tương tự mức độ đánh giá 4 nhưng ≥1,5 cm theo chiều lớn nhất hoặc
    • Xâm lấn rõ ràng ra ngoài tuyến tiền liệt (EPE) hoặc có biểu hiện xâm lấn.

    Ví dụ về PI-RADS 1-5

    Các ví dụ về điểm PI-RADS từ 1-5 được trình bày trong bảng.

    Tại vùng ngoại vi, phân loại đánh giá PI-RADS của một tổn thương được xác định chủ yếu dựa trên DWI/ADC và đối chiếu với hình ảnh chuỗi xung T2W và DCE.

    Tại vùng ngoại vi, một tổn thương không rõ ràng hoặc không xác định được (mức độ 3) sẽ được xếp vào phân loại PI-RADS 4 nếu DCE dương tính, tức là có ngấm thuốc khu trú hoặc ngấm thuốc sớm hơn.

    Tổn thương vẫn được xếp vào phân loại PI-RADS 3 nếu DCE âm tính, tức là không có ngấm thuốc sớm hoặc ngấm thuốc lan tỏa không tương ứng với tổn thương khu trú trên T2W/DWI, hoặc ngấm thuốc khu trú tương ứng với tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH).

    Ung thư tuyến tiền liệt tại vùng ngoại vi (PZ)

    Đối với vùng ngoại vi, chuỗi xung DWI/ADC là chuỗi xung chính để xác định phân loại đánh giá PI-RADS.

    Hãy quan sát hình ảnh trước và mô tả những gì bạn thấy.

    Một tổn thương kích thước 16 mm (không hiển thị phép đo) được phát hiện, nằm ở phía sau vùng ngoại vi của phần giữa tuyến tiền liệt bên phải.
    Tổn thương này được xếp vào phân loại PI-RADS 5, dựa trên giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI (điểm 5 – chuỗi xung chính), đối chiếu với giảm tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T2W (điểm 5).
    Điểm Gleason là 3+4, cho thấy nguy cơ trung bình của một ung thư có tính xâm lấn cao.
    Tổn thương không tiếp xúc với vỏ bao giả và không có dấu hiệu xâm lấn ra ngoài tuyến tiền liệt.

    Các tổn thương nghi ngờ tại vùng ngoại vi thường có các đặc điểm sau trên chuỗi xung T2W:

    • Bờ không rõ
    • Giảm tín hiệu trên ADC và chuỗi xung T2W

    Các đặc điểm ít nghi ngờ hơn trên chuỗi xung T2W bao gồm:

    • Hai bên
    • Đối xứng
    • Thay đổi tín hiệu phân bố lan tỏa
    • Hình nêm
    • Ổ giảm tín hiệu có bờ rõ

    Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Một tổn thương kích thước 17 mm (không hiển thị phép đo) nằm ở vùng ngoại vi, phía sau bên trái của phần giữa tuyến tiền liệt.
    • Giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI.
    • Tương ứng với vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    • Trên chuỗi xung T2W, tổn thương tiếp xúc diện rộng với vỏ bao tuyến tiền liệt.

    Tổn thương này được xếp vào phân loại PI-RADS 5 với nghi ngờ xâm lấn ra ngoài tuyến tiền liệt.
    Điểm Gleason là 4+3.
    Tổn thương nghi ngờ này có hạn chế khuếch tán đáng kể.
    Giá trị ADC đo được là 440 mm²/s.
    Giá trị ADC thấp cho thấy nguy cơ ác tính cao hơn.

    Giá trị ADC thực tế có tương quan nghịch với khả năng ác tính có ý nghĩa lâm sàng.
    Các giá trị trên 900 mm²/s được coi là có khả năng lành tính và dưới 750 mm²/s có khả năng ác tính.
    Tuy nhiên, kết quả định lượng có thể khác nhau đáng kể giữa các máy chụp và các giao thức chụp.

    Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Một tổn thương phân loại đánh giá PI-RADS 4 nằm ở vùng ngoại vi bên trái của phần giữa tuyến tiền liệt.
      Giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC (mũi tên vàng) (điểm 4), tương ứng với vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W (điểm 4).
      Điểm Gleason của tổn thương này là 3+4.
    • Một tổn thương phân loại đánh giá PI-RADS 3 nằm ở vùng ngoại vi bên phải, với giảm tín hiệu khu trú nhẹ trên ADC (mũi tên xanh lá) và đồng tín hiệu trên DWI (điểm 3).

    Không thực hiện DCE và không thể phân biệt thêm được. Sinh thiết không cho thấy bất kỳ dấu hiệu ác tính nào.

    Vùng Chuyển Tiếp

    PI-RADS


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 1

    • Vùng chuyển tiếp có hình ảnh bình thường (hiếm gặp) hoặc
    • Nốt tròn có vỏ bao hoàn toàn (“nốt điển hình”)



    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 2

    • Nốt có vỏ bao phần lớn hoặc
    • Nốt đồng nhất, giới hạn rõ, không có vỏ bao (“nốt không điển hình”) hoặc
    • Vùng giảm tín hiệu nhẹ, đồng nhất nằm giữa các nốt
    • Nếu DWI có điểm số từ 4 trở lên, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 3.


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 3

    • Tín hiệu không đồng nhất với bờ không rõ ràng
    • Bao gồm các trường hợp không đủ tiêu chuẩn xếp loại 2, 4 hoặc 5
    • Nếu DWI có điểm số <4, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 3.
    • Nếu DWI có điểm số 5, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 4.


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 4

    • Hình thấu kính hoặc không có giới hạn rõ, đồng nhất, giảm tín hiệu vừa,
    • và <1,5 cm theo kích thước lớn nhất


    Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 5

    • Tương tự mức 4, nhưng ≥1,5 cm theo kích thước lớn nhất hoặc
    • Xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt rõ ràng hoặc có biểu hiện xâm nhập


    Ví dụ về PI-RADS 1-5

    Tại vùng chuyển tiếp, phân loại đánh giá PI-RADS của một tổn thương được xác định chủ yếu dựa trên hình ảnh chuỗi xung T2W, sau đó đối chiếu với DWI/ADC.

    Các ví dụ về phân loại PI-RADS mức 1-2 được trình bày trong bảng.
    Nhấp vào để phóng to hình ảnh.

    Tại vùng chuyển tiếp, tổn thương không xác định hoặc không rõ ràng (mức 3) được xếp vào PI-RADS mức 4 nếu DWI tương ứng với điểm số 5 (tăng tín hiệu rõ rệt, kích thước lớn hơn 1,5 cm).

    Tổn thương vẫn được xếp vào PI-RADS mức 3 nếu DWI tương ứng với điểm số DWI 4 (tăng tín hiệu rõ rệt nhưng nhỏ hơn 1,5 cm) hoặc điểm số thấp hơn.

    Các ví dụ về phân loại PI-RADS mức 3-5 được trình bày trong bảng.
    Nhấp vào để phóng to hình ảnh.

    Ung thư tuyến tiền liệt tại vùng chuyển tiếp

    Các tổn thương nghi ngờ thường có những đặc điểm sau:

    • Không có giới hạn rõ
    • Đồng nhất
    • Giảm tín hiệu tương đối
    • Hình ảnh mờ nhạt trên chuỗi xung T2W, đôi khi được mô tả là hình ảnh “than bị xóa” (erased charcoal).
    • Hình dạng thấu kính hoặc giọt nước
    • Bờ tua gai.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương ở phần trước bên phải của vùng chuyển tiếp.
    Tổn thương có bờ không đều trên chuỗi xung T2W (điểm 4) và giảm tín hiệu khu trú rõ rệt trên ADC (680 mm/s) (điểm 4), kích thước không vượt quá 15 mm.
    Tổn thương này tương ứng với PI-RADS mức 4.
    Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI-Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.

    Tại vùng ngoại vi bên phải có một vùng giảm tín hiệu nhẹ hình nêm (điểm 2) không có đặc điểm nghi ngờ trên DWI/ADC (điểm 2).
    Tổn thương được xếp loại PI-RADS mức 2. Vùng này lành tính và nhiều khả năng tương ứng với teo tuyến hoặc tổn thương viêm khu trú trên mô bệnh học.



    Các khối u độ cao thường có tín hiệu T2W thấp hơn so với các khối u độ thấp.
    Có thể quan sát thấy sự xâm lấn vào mô đệm xơ cơ phía trước hoặc cơ thắt niệu đạo.
    Nhìn chung, các tổn thương nghi ngờ tại vùng chuyển tiếp thường khó phân biệt với mô tuyến tăng tín hiệu và mô đệm giảm tín hiệu xung quanh.

    Hình ảnh
    Có một tổn thương nằm ở phía trước đường giữa, nhiều khả năng thuộc mô đệm xơ cơ phía trước tại vị trí tiếp giáp giữa nền và phần giữa tuyến tiền liệt.
    Không có xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.
    Tổn thương có bờ không đều trên chuỗi xung T2W với hình ảnh “than bị xóa”, kích thước vượt quá 15 mm theo chiều dài lớn nhất (điểm 5) và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC (điểm 5).
    Phân loại: PI-RADS 5.
    Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI/Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.

    Hình ảnh
    Tổn thương 27 mm nằm ở phía trước đỉnh vùng chuyển tiếp, với hình ảnh “than bị xóa”.
    Tổn thương này tương ứng với một vùng khuếch tán hạn chế có hình dạng giọt nước.

    Tổn thương được xếp loại PI-RADS mức 5.
    Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI/Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.

    Mô Đệm Xơ Cơ Phía Trước

    Mô đệm xơ cơ phía trước (AFMS) bình thường có hình dạng đối xứng hai bên (“hình liềm”) và tín hiệu thấp đồng đều, tương tự tín hiệu của cơ bịt trong hoặc cơ sàn chậu trên chuỗi xung T2W, ADC và DWI giá trị b cao, không có ngấm thuốc sớm.

    Do ung thư tuyến tiền liệt không xuất phát từ AFMS, khi mô tả một tổn thương nghi ngờ tại vùng AFMS, cần áp dụng tiêu chí của vùng ngoại vi (PZ) hoặc vùng chuyển tiếp (TZ) tùy thuộc vào vùng mà tổn thương được xác định là có khả năng xuất phát nhất.

    Đây là một ví dụ về ung thư biểu mô tuyến xâm lấn vùng AFMS.

    Hình ảnh
    Chuỗi xung T2W: Vùng TZ trước bên trái ghi nhận một tổn thương giảm tín hiệu hình thấu kính.
    Vùng tăng tín hiệu rõ rệt khu trú trên DWI tương ứng với vùng giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC.
    DCE: Vùng khảo sát cho thấy ngấm thuốc sớm.

    Điểm PI-RADS: 4.
    Kết quả mô bệnh học: Điểm Gleason 4+4 sau sinh thiết có mục tiêu dưới hướng dẫn kết hợp MRI.

    Phân giai đoạn TNM

    Phân giai đoạn TNM dựa trên các dữ liệu lâm sàng (có) và giải phẫu bệnh (p), và khi có chỉ định, dựa thêm trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh bổ sung.

    MRI tuyến tiền liệt được khuyến cáo để phân giai đoạn T trong các trường hợp:

    • Ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình (chủ yếu là mẫu Gleason 4 = ISUP ≥3)
    • Ung thư tuyến tiền liệt khu trú nguy cơ cao
    • Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ

    Hiện nay, MRI tuyến tiền liệt ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn trong quy trình chẩn đoán ban đầu.

    Bảng chỉ hiển thị các giai đoạn có liên quan đến chẩn đoán hình ảnh.

    Bảng đầy đủ có thể xemtại đây


    Poorly differentiated adenocarcinoma of the prostate

    Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hóa kém

    Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ

    Tuyến tiền liệt không có bao thực sự.
    Tuy nhiên, trên MRI, bờ ngoài của tuyến tiền liệt có một đường giảm tín hiệu mỏng, về mặt mô bệnh học được cấu thành bởi một dải xơ cơ.
    Đường giảm tín hiệu này có thể được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn của khối u ra ngoài tuyến tiền liệt.

    Các bó mạch thần kinh nằm ở mặt sau bên của tuyến tiền liệt (vị trí 5 giờ và 7 giờ, xem ví dụ bên trái).
    Sự xâm lấn bó mạch thần kinh cần được ghi nhận cụ thể trong báo cáo, vì phẫu thuật bảo tồn thần kinh sẽ không thể thực hiện được.


    Cuộn qua các hình ảnh của ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ.

    Có một khối u thùy lớn xuất phát từ thùy trái tuyến tiền liệt, xâm lấn vào mạc treo trực tràng, trực tràng cũng như thành chậu trái (tức là T4).

    Có các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu và hạch mạc treo trực tràng kích thước lớn, phân bố chủ yếu ở bên trái của vùng chậu (tức là ít nhất N1).

    Sinh thiết kim tuyến tiền liệt bên trái xác nhận ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
    Điểm Gleason 9 (5+4), tỷ lệ thể tích ước tính 90%.

    Vị trí tiếp nối mạch máu ở cả nền và đỉnh tuyến tiền liệt là những vị trí dễ bị xâm lấn ra ngoài tuyến.
    Xâm lấn túi tinh có thể được nhận biết qua sự lan rộng trực tiếp của khối u vào các túi tinh.
    Sự giãn nở của túi tinh, giảm tín hiệu T2W khu trú hoặc lan tỏa, ngấm thuốc tương phản từ bất thường hoặc hạn chế khuếch tán cũng có thể là các dấu hiệu của sự xâm lấn.
    Ngoài ra, xâm lấn có khả năng hiện dàiện khi góc giữa nền tuyến tiền liệt và túi tinh bị xóa mờ.
    Khi niệu đạo ngoài bị xâm lấn ở vùng đỉnh, phẫu thuật cắt bỏ có thể gây rối loạn chức năng cơ thắt, dẫn đến tiểu không kiểm soát.

    Hình ảnh
    Hình ảnh T2W mặt cắt ngang ở mức nền tuyến tiền liệt cho thấy vùng giảm tín hiệu thoái thế tín hiệu bình thường của vùng ngoại vi bên trái, với sự lan rộng trực tiếp của khối u từ nền tuyến tiền liệt vào cả hai túi tinh (mũi tên).
    Hạn chế khuếch tán biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.
    Điểm Gleason: 4+3.

    Phân giai đoạn N

    DWI là chuỗi xung tốt nhất để phát hiện hạch bạch huyết.

    Chuỗi xung T1W hữu ích trong việc đánh giá đường bờ và đặc điểm tín hiệu của hạch bạch huyết.

    MRI có độ chính xác thấp trong việc phân biệt hạch bạch huyết dương tính hay âm tính nếu chỉ dựa vào kích thước đơn thuần.

    Các đặc điểm sau đây được coi là nghi ngờ ác tính:

    • Hình tròn và đường kính trục ngắn ≥8mm
    • Hình bầu dục và đường kính trục ngắn ≥10mm
    • Cấu trúc không đồng nhất
    • Bờ không đều

    Hạch bạch huyết vùng (màu xanh lá)nằm dưới mức chỗ phân chia động mạch chậu chung và được phân giai đoạn N1:

    • Hạch chậu
    • Hạch hạ vị
    • Hạch cùng
    • Hạch chậu (trong, ngoài)

    Hạch bạch huyết xa (màu đỏ)nằm ngoài các vùng này và được phân giai đoạn là bệnh dài căn M1a:

    • Hạch cạnh động mạch chủ
    • Hạch chậu chung
    • Hạch bẹn
    • Hạch thượng đòn

    Các tổn thương lành tính

    Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

    Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) dẫn đến sự hình thành các nốt có bờ rõ, có vỏ bao trong vùng chuyển tiếp.
    Một số nốt này có mô đệm đặc với tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W và ADC thấp (mũi tên vàng).

    Đặc điểm quan trọng nhất để phân biệt các nốt BPH với ác tính là hình thái thường có bờ rõ và giới hạn rõ ràng, được đánh giá trên các chuỗi ảnh axial, coronal và sagittal.

    Tổn thương vùng ngoại vi bên trái được phân loại PI-RADS 5 (mũi tên đỏ).
    Sinh thiết có hướng dẫn MRI cho thấy Gleason 3+4.

    Các nốt BPH giảm tín hiệu T2 có thể có bờ kém rõ hơn trong vùng chuyển tiếp và có thể biểu hiện mức độ khuếch tán hạn chế nhất định.
    Ngoài ra, các nốt này có xu hướng ngấm thuốc sớm và mạnh trên DCE, khiến việc phân loại dứt khoát trở nên khó khăn.

    Đây là hình ảnh bệnh nhân BPH ở vùng chuyển tiếp biểu hiện dưới dạng mô đệm không đồng nhất với một vùng nang lớn (mũi tên).

    Sinh thiết cho thấy viêm tuyến tiền liệt mạn tính lành tính.

    Không phải tất cả các nốt đều nằm ở vùng chuyển tiếp.
    Một số có thể lạc chỗ và được tìm thấy ở vùng ngoại vi (mũi tên).
    Thực thể này không nên nhầm lẫn với ung thư tuyến tiền liệt.

    BPH bao gồm sự kết hợp của tăng sản mô đệm và tuyến, có thể biểu hiện dưới dạng các vùng dải băng và/hoặc các nốt tròn có vỏ bao với bờ rõ hoặc được bao bọc.

    Hình ảnh
    Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal này cho thấy nhiều loại nốt BPH khác nhau.

    • Nốt tuyến (vòng tròn xanh dương)
    • Nốt không điển hình (vòng tròn vàng)
    • Nốt trong nốt (nhiều nốt nhỏ hơn nằm bên trong một nốt lớn hơn) (vòng tròn xanh lá).

    Các nốt BPH chủ yếu là tuyến và teo nang biểu hiện tăng tín hiệu T2 mức độ vừa đến rõ, và được phân biệt với các khối u ác tính dựa vào tín hiệu và vỏ bao của chúng.

    Hình ảnh
    Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cho thấy một nốt BPH tuyến tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W được bao quanh bởi một vỏ bao.

    Viêm tuyến tiền liệt

    Viêm tuyến tiền liệt hay nói đúng hơn là tình trạng viêm là một phát hiện thường gặp ở nam giới và có thể xảy ra mà không có tiền sử lâm sàng hay triệu chứng nào.
    Viêm tuyến tiền liệt và các đặc điểm lành tính khác như xơ hóa tuyến, sẹo, teo và chảy máu sau sinh thiết có thể bắt chước ung thư tuyến tiền liệt ở vùng ngoại vi, vì tất cả đều biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên ADC.
    Tuy nhiên, các đặc điểm lành tính thường biểu hiện dưới dạng vùng giảm tín hiệu hình dải băng, hình nêm hoặc lan tỏa, trong khi ung thư tuyến tiền liệt có hình dạng tròn hoặc hình giọt nước hơn.

    Giảm tín hiệu trên ADC trong mô tuyến tiền liệt viêm thường không đi kèm với tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI giá trị b cao.
    Ngoài ra, giá trị ADC trong ung thư tuyến tiền liệt có xu hướng thấp hơn so với mức ADC trong viêm tuyến tiền liệt.
    Trên DCE có tăng ngấm thuốc, do đó không hữu ích trong việc phân biệt.
    Trong trường hợp viêm mạn tính, có thể quan sát thấy xơ hóa đồng thuận và teo khu trú, biểu hiện dưới dạng co rút khu trú ở độ lồi giải phẫu bình thường của vùng ngoại vi.


    Sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải)

    Sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải)

    Ở đây chúng ta thấy sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải).

    Bên trái
    Các hình bên trái cho thấy một vùng hình nêm giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W và ADC mà không có tín hiệu cao tương ứng trên DWI, nằm ở phía lưng trong vùng ngoại vi bên phải của phần giữa tuyến tiền liệt (mũi tên vàng).
    Được dàiễn giải là viêm khu trú (phân loại PI-RADS 2).
    Không thực hiện sinh thiết.

    Bên phải
    Các hình bên phải cho thấy ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng với vùng giảm tín hiệu rõ rệt, bờ không rõ trên chuỗi xung T2W và ADC, và tăng tín hiệu khu trú trên DWI ở phía lưng trong vùng ngoại vi bên trái (phân loại PI-RADS 4).

    Sinh thiết có hướng dẫn MRI cho thấy điểm Gleason 4+3.

    Các hình ảnh cho thấy các tổn thương giảm tín hiệu hình nêm hai bên, bờ rõ ở vùng ngoại vi với tín hiệu ADC thấp tối thiểu.

    Những phát hiện này có thể được coi là đặc điểm lành tính, tức là tình trạng viêm.

    Sinh thiết cho thấy có một số tình trạng viêm khu trú kèm tăng sản tuyến.

    Các ảnh chuỗi xung T2W cho thấy vùng ngoại vi giảm tín hiệu lan tỏa.
    ADC không cho thấy bất kỳ ổ nào có giảm tín hiệu đáng kể.
    DWI tăng tín hiệu cả hai bên.
    Giá trị ADC là 830 mm2/s.

    Được diễn giải là đặc điểm lành tính (phân loại PI-RADS 2) và được chẩn đoán là viêm mạn tính.

    Sinh thiết cho thấy viêm tuyến tiền liệt mạn tính hoạt động khu trú và không có ác tính.

    Bệnh nhân nam 70 tuổi được chuyển đến với PSA tăng 9ng/ml, mật độ PSA 0,10.
    Điểm PI-RADS 5 được gán cho một vùng giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi bên phải tại phần giữa tuyến, có hạn chế khuếch tán (mũi tên đen).

    DCE cho thấy ngấm thuốc mạnh và ngoại vi của tổn thương (đầu mũi tên).

    Sinh thiết được thực hiện và kết quả mô bệnh học cho thấy hình thành ổ áp xe.

    Ngấm thuốc ngoại vi và hạn chế khuếch tán là những phát hiện hình ảnh điển hình của ổ áp xe.


    Chảy máu. Ảnh DCE được chụp trước khi ngấm thuốc tương phản từ.

    Chảy máu. Ảnh DCE được chụp trước khi ngấm thuốc tương phản từ.

    Chảy máu

    Chảy máu ở vùng ngoại vi và túi tinh thường gặp sau sinh thiết.
    Biểu hiện là tín hiệu tăng khu trú hoặc lan tỏa trên chuỗi xung T1W và tín hiệu đồng hoặc giảm trên chuỗi xung T2W.
    Tuy nhiên, các sản phẩm máu mạn tính có thể biểu hiện giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung MRI.

    Đây là trường hợp bệnh nhân nam 78 tuổi với PSA tăng, đã thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt năm trước trước khi thực hiện lại lần nữa.

    Hình ảnh
    Các tổn thương giảm tín hiệu được thấy trên chuỗi xung T2W ở vùng chuyển tiếp phía trước.
    Các tổn thương nhỏ này có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W, gợi ý sản phẩm máu.

    Không tìm thấy ung thư sau sinh thiết có hướng dẫn kết hợp hình ảnh.
    Các phát hiện chảy máu cần được báo cáo đầy đủ.

    Nang

    Nhiều loại nang khác nhau có thể xuất hiện trong tuyến tiền liệt và các cấu trúc lân cận.
    Cũng như ở các vị trí khác trong cơ thể, nang trong tuyến tiền liệt có thể chứa dịch “đơn giản” và biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Tuy nhiên, chúng cũng có thể chứa sản phẩm máu hoặc dịch giàu protein, có thể biểu hiện nhiều đặc điểm tín hiệu khác nhau, bao gồm tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.

    Hình ảnh
    Ảnh chuỗi xung T2W cho thấy một vùng tăng tín hiệu khu trú ở vùng ngoại vi bên trái của tuyến tiền liệt.
    Vùng này tương ứng với một vùng giảm tín hiệu trên ảnh DCE (ảnh trước khi ngấm thuốc).
    Có hạn chế khuếch tán.
    Điều này tương ứng với một nang giàu protein.

    Thể tích tuyến tiền liệt và mật độ PSA

    Thể tích tuyến tiền liệt quyết định khả năng thực hiện xạ trị ngoài, phương pháp này có thể áp dụng khi thể tích tuyến tiền liệt không vượt quá 55cc.
    Lưu ý rằng giới hạn này chỉ áp dụng cho xạ trị ngoài thông thường.
    Đối với xạ trị proton, giới hạn này không tồn tại.

    Giá trị mật độ PSA ≥ 0,20 góp phần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.

    Trong trường hợp này, các kích thước của tuyến tiền liệt là 36 x 50 x 60mm (AP x LR x CC).
    Thể tích tính được là 0,52 x (3,6 x 5,0 x 6,0) = 56,2 cc.

    Nồng độ PSA của bệnh nhân này là 5.
    Mật độ PSA là 5 : 56,2 = 0,09.
    Đây là mật độ PSA thấp và bệnh nhân này có thể không có ác tính có ý nghĩa lâm sàng.

    Công thức hình elipsoid:
    Đường kính AP tối đa và đường kính dọc tối đa trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc giữa, nhân với đường kính ngang tối đa trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng ngang, sau đó nhân với 0,52.

    Giao thức chụp MRI

    Trong PI-RADS v2.1, các chuỗi xung và thông số được khuyến nghị bao gồm:

    • T2WI
      Mặt phẳng chụp là mặt phẳng ngang so với bệnh nhân hoặc mặt phẳng ngang chéo vuông góc với trục dài của tuyến tiền liệt. Cần có ít nhất một mặt phẳng bổ sung vuông góc (mặt phẳng đứng dọc và/hoặc mặt phẳng đứng ngang).
    • DWI
      Tính toán bản đồ ADC cần được thực hiện với giá trị b thấp đặt ở mức 0-100 sec/mm2 (ưu tiên 50-100 sec/mm2), giá trị b trung gian đặt ở mức 800-1000 sec/mm2, và tùy chọn các giá trị b bổ sung trong khoảng 100-1000 sec/mm2.
      Bộ ảnh với giá trị b cao (≥1.400 sec/mm2) cũng là bắt buộc (ưu tiên thu nhận từ một lần chụp riêng biệt hoặc tính toán từ các ảnh có giá trị b thấp và trung gian).
    • DCE
      Khuyến nghị độ phân giải thời gian ≤15 giây và ưu tiên sử dụng chuỗi xung T1W GRE 3D.

    Thuốc giảm co thắt

    Có thể cân nhắc sử dụng thuốc giảm co thắt trước khi thực hiện thủ thuật nhằm giảm thiểu chuyển động của ruột non và ruột già.

    Khí và phân trong trực tràng có thể làm giảm chất lượng đánh giá khuếch tán.

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân không được chuẩn bị gì trước khi chụp MRI.
    Sự hiện diện của khí và phân trong trực tràng gây ra xảo ảnh biến dạng tuyến tính rời rạc tại vùng tuyến tiền liệt, làm hạn chế độ chính xác chẩn đoán của cả chuỗi DWI và ADC.

    Đây là ví dụ về một bệnh nhân đã được thụt tháo chuẩn bị tối thiểu vài giờ trước khi chụp.
    Kết quả là trực tràng được làm sạch hoàn toàn. Mặc dù thụt tháo có thể gây nhu động trực tràng, nhưng không quan sát thấy xảo ảnh nào ở bệnh nhân này.

    T1W

    Hình ảnh T1W giúp xác định sự hiện diện của chảy máu sau sinh thiết.
    Bệnh nhân này đã được sinh thiết hệ thống dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng (TRUS) 3 tuần trước đó.

    Hình ảnh
    Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W tại vùng ngoại vi bên phải, với giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W và không có hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC (mũi tên vàng).
    Ngoài ra, phát hiện một tổn thương nghi ngờ ở phía trước bên phải vùng chuyển tiếp với giảm tín hiệu trên T2W và ADC, tăng tín hiệu trên DWI (mũi tên đen).

    Tổn thương này cho thấy điểm Gleason 4+3 sau khi sinh thiết có hướng dẫn MRI.

    Trường nhìn (FOV) rộng đến tận chỗ phân đôi động mạch chủ giúp đánh giá tình trạng xâm lấn hạch bạch huyết ngoài phúc mạc và vùng chậu, cũng như bệnh lý di căn xương (mũi tên trong hình).

    T2W

    Các chuỗi xung T2W FSE độ phân giải cao được thu nhận trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng dọc.
    Hình ảnh T2W cung cấp thông tin giải phẫu về mô tuyến tiền liệt bình thường và bất thường.

    Có thể sử dụng thêm các lần thu nhận T2 3D để tái tạo trên cả ba mặt phẳng giải phẫu và phục vụ mục đích xạ trị tiềm năng.

    Video minh họa rõ nét độ phân giải cao của các ảnh 3D mặt phẳng ngang với các tái tạo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc.

    DWI

    Hạn chế khuếch tán được xác định khi một tổn thương có tăng tín hiệu trên DWI tương ứng với giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, điều này có tương quan cao với sự hiện diện của tế bào ác tính.
    Giá trị ADC chính xác của tổn thương có tương quan nghịch với khả năng tổn thương đó là ác tính.

    Giá trị b cao là cần thiết để tạo tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu cao.
    Khuyến nghị giá trị b tối thiểu là 1400.
    Lưu ý sự khác biệt giữa ảnh B1000 và B1400.

    Sinh thiết có hướng dẫn hợp nhất (fusion) của tổn thương ở phía trước tuyến tiền liệt cho thấy Gleason 3+4.


    Modified criteria for a negative score on DCE in PI-RADS v2.1 are in italic. Criteria for a positive score on DCE remain unchanged.

    Các tiêu chí được sửa đổi cho điểm âm tính trên DCE trong PI-RADS v2.1 được in nghiêng. Các tiêu chí cho điểm dương tính trên DCE không thay đổi.

    DCE

    Các tiêu chí cho chuỗi động học thuốc tương phản từ (DCE) âm tính hoặc dương tính được trình bày trong bảng.
    DCE có thể có giá trị bổ sung trong việc xác nhận mức độ nghi ngờ của một tổn thương, nhưng thường không đặc hiệu vì ung thư tuyến tiền liệt có thể biểu hiện ngấm thuốc sớm và tăng cường, nhưng cũng có thể ngấm thuốc bình thường so với mô tuyến tiền liệt lành.
    Không ngấm thuốc không loại trừ ác tính, và tăng ngấm thuốc có thể là kết quả của viêm cấp tính hoặc mạn tính.

    Khuyến nghị độ phân giải thời gian ≤15 giây và ưu tiên sử dụng chuỗi xung T1W GRE 3D.

    Thời điểm thực hiện chụp MRI

    Các thay đổi sau sinh thiết, bao gồm chảy máu và viêm, thường khu trú ở vùng ngoại vi hoặc túi tinh.
    Những thay đổi này có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc đọc phim MRI đa thông số do cường độ tín hiệu có thể bị biến đổi.

    Do các thay đổi này có xu hướng giảm dần theo thời gian, hướng dẫn PIRADS khuyến nghị khoảng thời gian tối thiểu 6 tuần hoặc lâu hơn giữa lần sinh thiết và lần chụp MRI.

    Trong thực hành lâm sàng hàng ngày hiện nay, có xu hướng thực hiện MRI đa thông số trước khi tiến hành sinh thiết, qua đó giải quyết triệt để vấn đề này.

    Ví dụ về Từ điển Thuật ngữ PI–RADS 2.1

    Rõ rệt (Marked) được định nghĩa là “sự thay đổi tín hiệu nổi bật hơn so với bất kỳ ổ tổn thương nào khác trong cùng vùng”.

    Hình ảnh
    Thay đổi tín hiệu rõ rệt ở bệnh nhân nam 69 tuổi với PSA tăng cao 13,3 ng/ml, mật độ PSA 0,16.
    Điểm PI-RADS 5 được ghi nhận do vùng giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi bên phải của tuyến tiền liệt đoạn giữa với các đặc điểm của xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.
    Có hiện tượng hạn chế khuếch tán rõ rệt.
    Đường kính tổn thương là 1,7 cm.

    Sinh thiết được thực hiện bằng phương pháp kết hợp có hướng dẫn mpMRI – TRUS.
    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy ung thư biểu mô tuyến Gleason 8 (4+4) với xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.

    Không rõ giới hạn (Non-circumscribed)
    Không rõ giới hạn (Non-circumscribed) có nghĩa là
    “Bờ không rõ (Ill-defined)”

    Hình ảnh
    Một vùng không rõ giới hạn (bờ không rõ) cho thấy hạn chế khuếch tán tương ứng với nốt PI-RADS 3.

    Hình nêm (Wedge)ở vùng ngoại vi được định nghĩa là “có hình dạng nêm, hình quạt hoặc hình chữ V”

    Khu trú (Focal)được định nghĩa là “rời rạc và khác biệt so với nền xung quanh”.

    Hình ảnh
    Tổn thương khu trú ở bệnh nhân nam 79 tuổi.
    Do PSA tăng cao 6,4 ng/ml, mật độ PSA 0,05, mpMRI được thực hiện và điểm PI-RADS 4 được ghi nhận do vùng giảm tín hiệu ở vùng chuyển tiếp phía trước bên phải đoạn giữa tuyến tiền liệt.
    Có hiện tượng hạn chế khuếch tán khu trú và đường kính tổn thương là 1,2 cm.

    Sinh thiết được thực hiện bằng phương pháp kết hợp có hướng dẫn mpMRI – TRUS cho thấy ung thư biểu mô tuyến Gleason 9 (4+5)

    Dạng tuyến (Linear)được định nghĩa là có hình dạng đường thẳng hoặc dải băng.

    Hình ảnh
    Cấu hình dạng tuyến ở vùng ngoại vi bên trái, tương ứng với điểm PI-RADS 2.

    Hình thấu kính (Lenticular)được định nghĩa là có hình dạng thấu kính hai mặt lồi, hình lưỡi liềm.

    Nốt được bao bọc hoàn toàn (Completely encapsulated nodule)
    Được giới hạn bởi một đường giảm tín hiệu rõ ràng, đồng nhất và nhẵn (nốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt – BPH).
    Nốt được bao bọc hoàn toàn là nốt được bao quanh toàn bộ bởi một đường giảm tín hiệu nhẵn trên ít nhất hai mặt phẳng hình ảnh và được gọi là nốtđiển hình.



    Nốt được bao bọc phần lớn (Mostly encapsulated nodule)

    Nốt được bao bọc gần hoàn toàn hoặc không hoàn toàn là nốt không được bao quanh toàn bộ bởi một đường giảm tín hiệu nhẵn (“nốt không điển hình”)”

    Vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt

    Hình ảnh
    Vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất (đầu mũi tên) giữa các nốt ở vùng chuyển tiếp (TZ) tương ứng với điểm PI-RADS 2.

    Cường độ tín hiệu không đồng nhất với bờ không rõ ràng
    Điều này có nghĩa là “không thể nhìn thấy rõ ràng hoặc phân biệt dễ dàng“

    Hình ảnh
    Cường độ tín hiệu không đồng nhất (đầu mũi tên màu xanh lá) gợi ý đặc điểm lành tính (T2W – điểm 2), tuy nhiên với bờ có thể không rõ ràng (T2W) kèm hạn chế khuếch tán giới hạn (DWI/ADC – điểm 3), tương ứng với tổng điểm PI-RADS 3.

    Danh mục kiểm tra và Báo cáo

    Báo cáo được thực hiện theo danh mục kiểm tra như trình bày trong bảng.

    Trước khi bắt đầu phân tích hình ảnh MRI, chúng ta cần được cung cấp thông tin về:

    • Tiền sử gia đình
    • Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
    • Nồng độ PSA
    • Các lần sinh thiết trước đây (số lượng, vị trí, điểm Gleason)
    • Các phương pháp điều trị trước đây

    Trong trường hợp có nhiều tổn thương nghi ngờ, tổn thương chỉ điểm là tổn thương có phân loại đánh giá PI-RADS cao nhất.

  • Rò hậu môn

    Rò Quanh Hậu Môn

    Susanne Tonino và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Rò quanh hậu môn là một bệnh lý thường gặp và hay tái phát do các ổ nhiễm trùng bị bỏ sót trong quá trình phẫu thuật.
    Chụp MRI trước phẫu thuật có thể giúp ngăn ngừa tái phát.

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, phân loại và quy trình chụp MRI của rò quanh hậu môn.

    bởi Susanne Tonino và Robin Smithuis

    Giải phẫu

    Về mặt giải phẫu, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến đường lược (linea dentata).
    Về mặt phẫu thuật, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến vòng trực tràng-hậu môn.
    Đây là bờ trên hình tròn của cơ mu-trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.
    Vòng trực tràng-hậu môn nằm cao hơn đường lược khoảng 1-1,5 cm.
    Tổng chiều dài của ống hậu môn về mặt phẫu thuật vào khoảng 4-5 cm.

    Cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:

    • Cơ thắt trong: là phần tiếp nối của lớp cơ trơn vòng của trực tràng, hoạt động không tự chủ, co lại khi nghỉ ngơi và giãn ra khi đại tiện.
    • Khoang liên cơ thắt.
    • Cơ thắt ngoài: cơ vân hoạt động tự chủ, được chia thành ba lớp hoạt động như một đơn vị thống nhất.
      Ba lớp này liên tục với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn ở phía trên (hình minh họa).


    Puborectal muscle forming a 'sling'

    Cơ mu-trực tràng tạo thành hình ‘vòng đai’

    Cơ mu-trực tràng có nguyên ủy từ hai bên khớp mu, tạo thành một ‘vòng đai’ bao quanh vùng trực tràng-hậu môn.

    Cơ mu-trực tràng co lại khi nghỉ ngơi và tạo ra góc gập 80° tại vùng nối trực tràng-hậu môn.
    Cơ này giãn ra trong quá trình đại tiện.


    Coronal T2W-image

    Hình ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal

    Trên các hình ảnh MRI mặt phẳng axial và coronal, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn cùng các cấu trúc xung quanh có thể được hiển thị một cách rõ nét và chi tiết.

    Rò quanh hậu môn

    Rò quanh hậu môn là sự thông thương bất thường giữa bề mặt biểu mô hóa của ống hậu môn và da.
    Các nguyên nhân gây rò quanh hậu môn:

    • Nguyên phát
      • Tắc nghẽn tuyến hậu môn dẫn đến ứ đọng và nhiễm trùng, hình thành áp-xe và đường rò (nguyên nhân thường gặp nhất).
    • Thứ phát
      • Do thầy thuốc (phẫu thuật trĩ)
      • Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn thường gặp hơn viêm loét đại tràng)
      • Nhiễm trùng (virus, nấm hoặc lao)
      • Ác tính

    Phân loại

    Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là Phân loại Parks, phân biệt bốn loại rò: rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.

    Các loại rò thường gặp nhất là rò liên cơ thắt và rò xuyên cơ thắt.
    Rò ngoài cơ thắt ít gặp và chỉ được thấy ở những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu thuật.
    Trong những trường hợp này, sự kết nối của đường rò ban đầu với ruột bị mất.

    Rò nông là loại rò không liên quan đến cơ thắt hay các tuyến quanh hậu môn và không thuộc phân loại Parks.
    Loại này thường gặp hơn trong bệnh Crohn hoặc sau các thủ thuật hậu môn trực tràng như cắt trĩ hoặc cắt cơ thắt.

    Giao thức MR và Báo cáo

    Giao thức
    Cần có ảnh định vị theo ba hướng để căn chỉnh các chuỗi xung T2 theo mặt phẳng axial và coronal song song với ống hậu môn.
    Có thể sử dụng bất kỳ ảnh định vị nào hiển thị rõ ống hậu môn.
    Chúng tôi sử dụng chuỗi xung TRUE FISP, đây là tên gọi của Siemens cho chuỗi xung gradient-echo trạng thái ổn định (GE: FIESTA, Philips: Balanced FFE).


    Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)

    Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)

    Hình ảnh chuỗi xung T2W không có fatsat hiển thị giải phẫu tốt hơn, trong khi hình ảnh có fatsat mô tả các đường rò rõ ràng hơn.

    Báo cáo
    Khi mô tả một đường rò, cần đề cập các đặc điểm sau:

    • Vị trí lỗ mở niêm mạc trên hình ảnh axial (sử dụng mặt đồng hồ hậu môn).
    • Khoảng cách từ lỗ khuyết niêm mạc đến da quanh hậu môn trên hình ảnh coronal.
    • Các đường rò phụ hoặc áp-xe.

    Hình vẽ bên trái minh họa mặt đồng hồ hậu môn, tương ứng với góc nhìn của các kỹ thuật viên đi vào khu vực xung quanh hậu môn khi bệnh nhân ở tư thế nằm nằm có đặt chân lên giá đỡ (2).
    Sơ đồ này tương ứng với hướng của các hình ảnh MR trục khu vực xung quanh hậu môn.

    Các Ví dụ về Rò Quanh Trực Tràng

    Rò liên cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang xung quanh T2W có và không có mỡ.
    Một đường rò liên cơ thắt nằm ở vị trí 6 giờ.
    Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng coronal.

    Trên hình ảnh, đường chạy xuống phía dưới về phía da.
    Không có sự kết nối với cơ thắt ngoài.


    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

    Bên trái là hình ảnh vành của một bệnh nhân khác có rò rỉ liên cơ hạnh.
    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.


    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ

    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ

    Rò xuyên cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang xung quanh T2W và T2W kết hợp xóa mỡ của một đường rò rỉ cơ hội.
    trung tâm cưỡi ngựa trong và cơ hoành ngoài ở vị trí 6 giờ hiện rõ và nổi bật hơn trên hình ảnh xóa mỡ.


    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ

    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang xung quanh T2W xóa mỡ của một đường rò rỉ cơ khí với lỗ mở niêm mạc ở vị trí 11 giờ.

    Bên trái là một ví dụ về rò trên cơ thắt.
    Có hai đường rò trong vùng hố ngồi-hậu môn.
    Đường rò bên phải chạy qua cơ mu-trực tràng (dấu hoa thị) và lỗ mở niêm mạc nằm ở mức đường lược (mũi tên đen).

    Rò ngoài cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh vành chuỗi xung T2W của một ổ áp xe nhỏ trong bể ngồi-hậu môn trái, đường rỉ chạy qua cơ nâng hậu môn.
    Do đó, con đường rò rỉ nằm ở phía trên cơ hợp hợp kim và các loại thuộc tính ngoài cơ hoành.


    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

    Rò phức tạp

    Bên trái là một ví dụ về rò phức tạp.
    Hai đường rò ở mông trái hợp thành một đường rò duy nhất (số 1-2).
    Đường rò này xuyên qua cơ thắt ngoài (số 4).
    Trong khoang liên cơ thắt, đường rò lại phân chia thành hai nhánh (số 5).
    Một nhánh kết thúc mù trong khoang liên cơ thắt (số 6).
    Nhánh còn lại xuyên qua cơ thắt trong với khuyết niêm mạc ở vị trí 1 giờ.



    Bệnh Crohn

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có rò quanh hậu môn trong bối cảnh bệnh Crohn.
    Tiếp tục xem hình ảnh coronal.

    Trên hình ảnh coronal, hình ảnh dày thành ruột được ghi nhận rõ ràng.

    Hình ảnh cắt ngang xóa mỡ cho tình trạng viêm xuyên thành nhiễm độc tố ở lớp mỡ treo.

    Điều trị

    Mục tiêu điều trị tập trung vào loại bỏ đường rò rỉ nguyên liệu và phát hiện thứ cấp, phòng chứa vật tái sinh và duy trì chức năng tự động đại tiện.
    Phương pháp điều trị được lựa chọn tùy chọn để giải quyết đường rò rỉ. Đối với rò rỉ đơn giản có niêm mạc niêm mạc thấp, có thể thăm dò bằng cách thăm khám trong phòng khám để xác định vị trí niêm mạc niêm mạc tại đường lược, sau đó mở thông tin rò rỉ.
    Phương pháp này chỉ khả thi khi cơ thắt ngoài không bị tổn thương.
    Kỹ thuật rạch rò bằng chỉ Seton là phương pháp luồn một dây chằng cao su hoặc vòng mạch máu qua đường rò, sau đó siết chặt dần mỗi khoảng 2 tuần nhằm tạo ra hoại tử do áp lực, giúp chỉ Seton được kéo dần qua khối cơ.
    Ưu điểm của kỹ thuật này là cơ hội được cắt từ đồng thời quá trình tăng dần hóa học, thúc đẩy hạn chế tối đa tổn thương đến phức hợp cơ khí.
    Trong trường hợp rò rỉ cơ sở, phần dưới của đường rò rỉ sẽ được mở thông tin.
    Tổ thương niêm mạc, định nghĩa nằm ở trực tràng, sau đó sẽ được đóng lại bằng kỹ thuật.

    Bệnh nhân này đã được chẩn đoán trước đó là rò liên cơ thắt, với tổn thương niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
    Trong lòng đường rò có một cấu trúc dạng tuyến tính với tín hiệu thấp.
    Đây là chỉ Seton đã được đặt vào để điều trị đường rò.

    Chẩn đoán phân biệt


    Sinus pilonidalis

    Xoang lông (Sinus pilonidalis)

    Xoang lông (Sinus pilonidalis)
    Hình bên trái minh họa một trường hợp lông lông điển hình.
    Có một ổ đĩa áp dụng nhỏ ngay phía trên vùng mo.
    Tổn thương không có liên quan đến phức hợp cơ thắt hậu môn.

    Viêm trực tràng (Proctitis)
    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân khám phá các triệu chứng hậu môn.
    Không ghi nhận hình ảnh rò.
    Tuy nhiên, có hình ảnh dày lan tỏa niêm mạc trực tràng do viêm trực tràng.


    Perianal abscess

    Áp-xe quanh hậu môn

    Áp-xe trong khoang ngồi-hậu môn (Ischioanal)
    Ổ áp-xe nằm trong khoang ngồi-hậu môn, không có sự liên thông với phức hợp cơ thắt hậu môn.

  • Phân loại Bosniak 2019

    Phân loại Bosniak 2019

    Khối Thận Dạng Nang

    Chris Lunt và Frederieke Elsinger

    BC Cancer Agency Vancouver và Luzerner Kantonsspital

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả phân loại Bosniak 2019 đối với các tổn thương thận dạng nang.
    Mục tiêu của phân loại Bosniak 2019 mới là nhằm giảm thiểu sự khác biệt giữa các quan sát viên, cải thiện độ chính xác trong việc dự đoán ác tính trong từng phân nhóm, đồng thời tăng độ đặc hiệu, qua đó giảm tỷ lệ điều trị không cần thiết đối với các tổn thương lành tính.

    Tổng quan


    A cystic renal mass is defined as a lesion in which <25% of the mass is composed of enhancing tissue

    Khối thận dạng nang được định nghĩa là tổn thương trong đó <25% khối lượng được cấu thành bởi mô ngấm thuốc

    Phân loại Bosniak 2019 định nghĩa khối thận dạng nang là khối trong đó <25% khối lượng được cấu thành bởi mô ngấm thuốc, nhằm tránh việc một khối thận đặc hoại tử xâm lấn bị phân loại nhầm thành Bosniak IV.

    Các khối Bosniak I và Bosniak II được xác định là lành tính có thể được mô tả là “nang” và thuật ngữ “khối thận dạng nang” nên được áp dụng cho các tổn thương Bosniak IIF, III và IV.

    Các thuật ngữ như ‘nang phức tạp’ hay ‘nang hỗn hợp’ có thể gây nhầm lẫn và nên tránh sử dụng.

    Bosnia tôi

    • Thành mỏng (≤ 2 mm) nhẵn, bờ rõ; dịch đơn thuần đồng nhất (- 9 đến 20 HU); không có vách ngăn hoặc vôi hóa; thành có thể ngấm thuốc

    Bosniak II

    Sáu dạng, tất cả đều có bờ rõ với thành mỏng (≤ 2 mm) nhẵn:

    1. Khối dạng nang có vách ngăn mỏng (≤ 2 mm) và ít (1–3 vách); vách ngăn và thành có thể ngấm thuốc; có thể có vôi hóa ở bất kỳ dạng nào
    2. Khối đồng nhất tăng tỷ trọng (≥ 70 HU) trên CT không tiêm thuốc cản quang
    3. Khối đồng nhất không ngấm thuốc > 20 HU trên CT theo giao thức khối thận. Có thể có vôi hóa ở bất kỳ dạng nào
    4. Khối đồng nhất từ -9 đến 20 HU trên CT không tiêm thuốc cản quang
    5. Khối đồng nhất từ 21 đến 30 HU trên CT thì tĩnh mạch cửa
    6. Khối đồng nhất giảm tỷ trọng có kích thước quá nhỏ để phân loại đặc điểm

    Bosniak IIF

    Hai dạng:

    1. Khối dạng nang có thành ngấm thuốc dày tối thiểu nhẵn (3 mm), hoặc dày tối thiểu nhẵn (3 mm) của một hoặc nhiều vách ngăn ngấm thuốc.
    2. Khối dạng nang có nhiều (≥ 4) vách ngăn mỏng (≤ 2 mm) nhẵn ngấm thuốc.

    Bosniak III

    Một hoặc nhiều thành hoặc vách ngăn ngấm thuốc dày (≥ 4 mm) hoặc ngấm thuốc không đều (có các chỗ lồi lõm dạng lồi tù ≤ 3 mm).

    Bosniak IV

    Một hoặc nhiều nốt ngấm thuốc (chỗ lồi lõm dạng lồi ≥ 4 mm với bờ tù, hoặc chỗ lồi lõm dạng lồi ở bất kỳ kích thước nào có bờ nhọn)

    Bảng này tóm tắt phân loại Bosniak 2019.


    Portal venous scan of a cyst with mean HU of 25 in the anterior right Kidney. According to the new Bosniak criteria all cyst with HU <30 are likely benign and can be classified as Bosniak II without any additional imaging

    CT thì tĩnh mạch cửa của một nang có giá trị HU trung bình là 25 ở cực trước thận phải. Theo tiêu chí Bosniak mới, tất cả các nang có HU <30 đều có khả năng lành tính và có thể được phân loại là Bosniak II mà không cần thêm hình ảnh bổ sung

    Tỷ lệ ác tính

    Các khối Bosniak I được coi là lành tính hoàn toàn, và mặc dù có một số báo cáo ca lẻ tẻ về ác tính được phát hiện trong các tổn thương này, điều này được cho là do kỹ thuật chụp không đúng hoặc đọc phim không chính xác dẫn đến việc phân loại sai thành Bosniak I.

    Tỷ lệ ác tính trong các tổn thương Bosniak II là <1% và có thể thấp tới 0%. Một lưu ý là ở bệnh nhân mắc hội chứng Von Hippel Linđãu, bệnh u cơ trơn dài truyền và các hội chứng ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) khác, các khối dạng nang có vẻ lành tính vẫn có thể chứa ác tính và không khuyến cáo áp dụng hệ thống Bosniak.

    Tỷ lệ ác tính trong các tổn thương Bosniak IIF được báo cáo trong khoảng 0-38%, có thể do sự khác biệt trong việc phân loại chủ quan các đặc điểm hình ảnh cũng như sai lệch chọn lựa mạnh, trong đó chỉ những tổn thương đáng lo ngại hơn mới được phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, các tổn thương có sự tiến triển đặc điểm từ IIF lên phân loại III hoặc IV có tỷ lệ ác tính cao là 85%, tương đương với các tổn thương ban đầu được phân loại là Bosniak IV.

    Các tổn thương Bosniak III được coi là không xác định với khoảng một nửa là ác tính. Thực hành hiện tại về phẫu thuật cắt bỏ hoặc theo dõi khác nhau giữa các cơ sở và phụ thuộc nhiều vào kích thước tổn thương, bệnh đồng mắc của bệnh nhân và sở thích của phẫu thuật viên.

    Các tổn thương Bosniak IV được phát hiện là ác tính trong khoảng 90% trường hợp và điều trị được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp nếu đặc điểm bệnh nhân cho phép

    Hệ thống này được sử dụng để dự đoán khả năng ung thư, không phải hành vi sinh học.
    Vẫn chưa rõ tiêu chí nào có khả năng dự đoán tính xâm lấn của ung thư cao hơn các tiêu chí khác.

    Kích thước và tốc độ tăng trưởng không được đưa vào phân loại cập nhật. Tuy nhiên, có khả năng tổn thương càng nhỏ thì càng có khả năng lành tính. Tốc độ tăng trưởng và sự thoái đổi hình thái học đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi các tổn thương.

    Điều quan trọng là phải đưa tuổi bệnh nhân, bệnh đồng mắc, tuổi thọ dự kiến, sở thích cá nhân và mức độ chấp nhận rủi ro vào các cân nhắc để điều trị hoặc theo dõi.


    Solid renal tumor with small cystic or necrotic components

    Khối u thận đặc với các thành phần dạng nang hoặc hoại tử nhỏ

    Khi nào không áp dụng Bosniak

    Phân loại Bosniak không nên áp dụng cho các tổn thương có căn nguyên nhiễm trùng, viêm hoặc mạch máu.

    Các tổn thương có thành phần đặc > 25% có khả năng là khối đặc hoại tử. Các khối đặc hoại tử này, trái ngược với các khối dạng nang, có hành vi ít lành tính hơn.
    Do đó, điều quan trọng là không nhầm lẫn ung thư dạng nang lành tính với các dạng xâm lấn hơn.

    Các tổn thương có vôi hóa dạng nốt dày đặc trên CT có thể che khuất sự ngấm thuốc. Trong các tổn thương này, nên chỉ định MRI với kỹ thuật trừ ảnh để loại trừ thành phần mô mềm ngấm thuốc.

    Các tổn thương tăng tỷ trọng không ngấm thuốc lớn hơn 3 cm và các tổn thương không đồng nhất không ngấm thuốc trên CT cũng có thể được hưởng lợi từ việc đánh giá thêm bằng MRI để loại trừ sự ngấm thuốc trước khi phân loại Bosniak.


    Ca lâm sàng 1
    CT của một tổn thương đặc với các thành phần dạng nang/hoại tử nhỏ hơn.
    Vì hơn 25% khối lượng được cấu thành bởi mô đặc, đây có khả năng là khối hoại tử thoái vì tổn thương dạng nang.
    Không nên sử dụng tiêu chí Bosniak.


    Solid renal tumor with cystic components

    Khối u thận đặc với các thành phần dạng nang

    Ca lâm sàng 2
    MRI của một tổn thương có thành phần đặc nhiều hơn dạng nang ở thận phải.


    Renal abscess

    Áp xe thận

    Ca lâm sàng 3
    Có một vùng không ngấm thuốc tương phản từ ở thận trái trên chuỗi xung T1W.
    Vùng này có giá trị thấp trên bản đồ ADC, phù hợp với hạn chế khuếch tán.

    Đây được xác định là áp xe.

    Định nghĩa

    Vách ngăn

    Vách ngăn được định nghĩa là cấu trúc dạng tuyến tính hoặc cong nối liền hai bề mặt.

    Từ 1 đến 3 vách ngăn được coi là “ít” và phù hợp với tổn thương Bosniak II.
    Từ 4 vách ngăn trở lên được gọi là “nhiều” và nếu có ngấm thuốc thì đây là đặc điểm của tổn thương loại 2F (khi không có các đặc điểm đáng lo ngại hơn).

    Trong sơ đồ bên trái có 2 vách ngăn nối hai bề mặt (Bosniak II), và trong sơ đồ bên phải có 5 vách ngăn khác nhau, được phân loại là Bosniak IIF.

    Ngấm thuốc

    Các phiên bản trước của phân loại Bosniak phân chia sự ngấm thuốc thành “nhận thấy được” và đo lường được, và tất cả các khối có vùng ngấm thuốc đo lường được chỉ có thể được phân loại là Bosniak III hoặc IV.

    Tuy nhiên, không có cơ sở bằng chứng nào cho thấy sự phân biệt giữa ngấm thuốc nhận thấy được và ngấm thuốc đo lường được làm tăng nguy cơ ác tính.

    Trong phân loại năm 2019, tất cả các dạng ngấm thuốc được coi là tương đương nhau.
    Sự ngấm thuốc có thể được nhận thấy rõ ràng khi so sánh hình ảnh trước và sau tiêm thuốc tương phản từ/cản quang được thực hiện bằng cùng một kỹ thuật chụp, hoặc có thể “đo lường được” bằng cách sử dụng vùng quan tâm (ROI) có kích thước thông thường (không dùng giá trị pixel).
    Cụ thể là tăng ≥20 HU trên CT có thuốc cản quang, hoặc tăng ≥15% cường độ tín hiệu trên MRI có thuốc tương phản từ.

    Nếu một đặc điểm không ngấm thuốc rõ ràng trên hình ảnh và quá nhỏ để đo lường chính xác thì được coi là không ngấm thuốc.

    Hình ảnh
    Hình ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal của một nang có nhiều vách ngăn ở thận trái. Trên chuỗi xung T1W fatsat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn này cho thấy sự ngấm thuốc rõ rệt so với chuỗi xung trước tiêm thuốc.
    Một nang có nhiều vách ngăn mỏng được phân loại là Bosniak IIF.

    Độ dày vách ngăn và thành nang

    Mặc dù vẫn có thể có sự khác biệt giữa các quan sát viên trong việc đo độ dày vách ngăn và thành nang có ngấm thuốc, hướng dẫn mới năm 2019 cũng cấp các giá trị độ dày cụ thể cho từng phân loại Bosniak, thoái thế cho cách phân loại mô tả trước đây là “dày tối thiểu” hoặc “dày”.

    Một nang có thành ngấm thuốc nhẵn, mỏng ≤ 2mm không có vách ngăn được xếp loại Bosniak I.

    Thành ngấm thuốc nhẵn ≤ 2mm với 1-3 vách ngăn có độ dày ≤ 2mm được xếp loại Bosniak II.

    Thành nang hoặc vách ngăn nhẵn và dày tối thiểu (3mm) được xếp loại Bosniak IIF.

    Bất kỳ thành nang hoặc vách ngăn dày đều ≥ 4mm đều được phân loại là Bosniak III.

    Bờ thành nang không đều và dạng nốt

    Sự phân biệt giữa bờ không đều của thành nang hoặc vách ngăn có ngấm thuốc và một nốt dựa trên góc tạo thành với thành nang hoặc vách ngăn liên quan và độ dày của vùng đó.

    Các vùng ngấm thuốc tạo thành góc nhọn với thành nang hoặc vách ngăn được coi là nốt và luôn được phân loại là đặc điểm Bosniak IV.

    Các vùng ngấm thuốc tạo thành góc tù với bề mặt vách ngăn hoặc thành nang được coi là dày nếu ≤ 3mm.

    Một vùng ngấm thuốc có bờ góc tù được coi là nốt nếu ≥ 4mm khi đo vuông góc với bề mặt bên dưới.

    Nếu vùng dày góc tù hiện diện ở cả hai phía của một vách ngăn thì cần đo tổng độ dày của cả hai phía, không tính độ dày của bản thân vách ngăn.

    Bảng này tóm tắt các giá trị đo lường khác nhau về độ dày thành nang và vách ngăn trong phân loại Bosniak.

    Bosniak I

    Trên CT có thuốc cản quang, nang Bosniak I có bờ viền rõ nét với thành mỏng (≤2mm), nhẵn, chứa dịch đơn thuần đồng nhất (-9 – 20 HU), không có vách ngăn hoặc vôi hóa.

    Thành nang có thể ngấm thuốc.

    Ca lâm sàng 1
    CT thì tĩnh mạch cửa.
    Nang Bosniak I điển hình tại thận trái.

    Nang có thành mỏng, nhẵn, bờ viền rõ nét.
    Không có vách ngăn hoặc vôi hóa.
    Nội dung nang đồng nhất với giá trị HU thấp.

    Đặc điểm trên MRI của nang Bosniak I tương tự như trên CT.
    Dịch trong nang có cường độ tín hiệu tương tự dịch não tủy (CSF).

    Ca lâm sàng 2
    Thận phải với nang Bosniak I điển hình trên MRI

    Bosniak II

    Trong phiên bản 2019 của phân loại Bosniak, nhiều loại tổn thương hơn có thể được xếp vào nhóm Bosniak II (xem bảng) nhằm tăng độ đặc hiệu và giảm nhu cầu chụp chiếu hoặc điều trị các tổn thương có khả năng lành tính cao.
    Các tổn thương Bosniak II hiện được phép có biểu hiện ngấm thuốc, đặc điểm này không còn là tiêu chí đặc trưng của Bosniak III nữa.

    Hầu hết các tổn thương thận phát hiện tình cờ được phát hiện trên các nghiên cứu pha tĩnh mạch cửa đơn pha. Nếu các tổn thương này đồng nhất và có giá trị HU từ 21-30, khả năng ác tính là rất thấp và có thể áp dụng phân loại Bosniak II.

    Các khối được đánh giá bằng giao thức thuốc cản quang chuyên biệt cho thận, có giá trị HU > 20 và không có biểu hiện ngấm thuốc, cũng được xếp vào nhóm Bosniak II.

    Tất cả các khối dạng nang thành mỏng có vách ngăn ngấm thuốc và/hoặc bất kỳ loại vôi hóa nào đều có thể được phân loại vào nhóm Bosniak II, miễn là số lượng vách ngăn ít (1-3) và mỏng (≤ 2mm).

    Các khối đồng nhất có giá trị Hounsfield từ -9 đến 20 hoặc ≥70 trên CT không tiêm thuốc cản quang, cũng như các tổn thương quá nhỏ để phân loại nhưng có cấu trúc đồng nhất và tỷ trọng thấp, có thể được xếp vào nhóm Bosniak II.

    Nhiều khối được phát hiện tình cờ trên CT hoặc MRI thực hiện vì các chỉ định khác, không sử dụng giao thức chụp thận chuyên biệt. Mặc dù vậy, nhiều khối trong số này vẫn có thể được mô tả an toàn là lành tính.

    Các khối đồng nhất, bờ rõ, được phát hiện trên CT không tiêm thuốc cản quang với giá trị đo từ -9 đến 20 HU hoặc >70 HU có khả năng rất cao là nang lành tính và có thể bỏ qua.

    Trên CT có tiêm thuốc cản quang, nhu mô thận xung quanh đang ngấm thuốc có thể làm tăng tỷ trọng đo được (hiện tượng tăng tỷ trọng giả) bên trong các nang lành tính. Do đó, các khối dạng nang có giá trị <30 HU trong pha tĩnh mạch cửa cũng được coi là lành tính.

    Trên MRI không tiêm thuốc tương phản từ, các khối đồng nhất, bờ rõ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W (khoảng 2,5 lần cường độ tín hiệu nhu mô bình thường) hoặc các khối bờ rõ có cường độ tín hiệu T2W tương tự dịch não tủy được coi là lành tính.

    Các khối nhỏ có thể không thể phân loại được do hiệu ứng thể tích riêng phần nếu độ dày lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối. Trên thực tế, hiện tượng tăng tỷ trọng giả có thể xảy ra ở các khối có đường kính lên đến 1,5 cm, và nếu các khối này có cấu trúc đồng nhất, chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính.

    Ca lâm sàng 1
    Nang Bosniak II chỉ có một vài vách ngăn mỏng, vôi hóa.


    Bosniak II cyst

    Nang Bosniak II

    Ca lâm sàng 2
    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, quan sát thấy một nang có 3 vách ngăn mỏng, nhẵn ở mặt trong của thận phải (mũi tên).
    Dịch trong nang có cường độ tín hiệu T2W cao.

    Trên hình ảnh chuỗi xung T1W sau tiêm Gadolinium, các vách ngăn có biểu hiện ngấm thuốc.
    Tổn thương được phân loại là nang Bosniak II.

    Không có chỉ định theo dõi.

    Lưu ý rằng có một khối đặc thứ hai ở thận phía sau.


    Ca lâm sàng 3
    Các hình ảnh bao gồm: T2W mặt cắt ngang (axial), T1W mặt cắt coronal có kỹ thuật xóa mỡ (fatsat) và tiêm Gadolinium, và cuối cùng là T2W mặt cắt coronal.
    Có một tổn thương dạng nang trong thận phải với nhiều vách ngăn mỏng (> 4 vách).
    Các vách ngăn được thấy rõ hơn trên các hình ảnh mặt cắt ngang.
    Các vách ngăn không có biểu hiện ngấm thuốc.

    Theo phân loại cũ, tổn thương này sẽ được xếp vào nhóm IIF.
    Trong phân loại cập nhật năm 2019, các vách ngăn không ngấm thuốc không được tính là vách ngăn thực sự, do đó tổn thương được hạ bậc xuống nang Bosniak II.

    Nang này trước đây đã từng xuất huyết và không cho thấy bất kỳ thay đổi nào trong quá trình theo dõi suốt 5 năm.


    Click on image for enlarged view.

    Nhấp vào hình ảnh để xem phóng to.

    Ca lâm sàng 4
    Các khối nhỏ có thể không thể phân loại được do hiệu ứng thể tích riêng phần nếu độ dày lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối.
    Hiện tượng tăng tỷ trọng giả có thể xảy ra ở các khối có đường kính lên đến 1,5 cm.

    Nếu các tổn thương này có cấu trúc đồng nhất, chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính.

    Hình ảnh
    Tổn thương 1 (mũi tên vàng)
    Quan sát thấy một tổn thương đồng nhất, giảm tỷ trọng ở mặt sau thận phải. Tổn thương này quá nhỏ để phân loại và được xếp vào nhóm Bosniak II.

    Tổn thương 2 (mũi tên trắng)
    Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), có một tổn thương tăng tỷ trọng ở thận trái với HU > 70, thông thường tương ứng với tổn thương Bosniak II (mũi tên trắng). CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) trong pha tĩnh mạch cửa không cho thấy sự ngấm thuốc đáng kể nhưng có hình ảnh không đồng nhất.
    Trường hợp này cần chụp thêm MRI để đánh giá bổ sung (xem hình ảnh tiếp theo).

    MRI của cùng bệnh nhân.
    Tổn thương giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Không có ngấm thuốc tương phản từ trên chuỗi xung trừ (subtraction).
    Trên MRI, tổn thương được xác nhận là Bosniak II.

    Bosniak IIF

    Không có nhiều thay đổi trong phân loại IIF, ngoại trừ các tiêu chí hiện được định nghĩa rõ ràng hơn. Các khối dạng nang phân loại IIF có hoặc nhiều hơn một vài (≥4) vách ngăn mỏng (≤2mm) hoặc một vài (1-3) vách ngăn dày tối thiểu (3 mm), được ghi nhận trên cả CT và MRI.

    Các khối không đồng nhất trên CT mà không có hiện tượng ngấm thuốc đáng kể nên được xem là chưa được đặc trưng hóa đầy đủ. MRI được khuyến nghị để đánh giá thêm các tổn thương này trước khi áp dụng tiêu chí Bosniak.

    Điểm mới trong phân loại IIF là các khối dạng nang tăng tín hiệu không đồng nhất trên chuỗi xung T1W có bão hòa mỡ không tiêm thuốc tương phản từ.
    Đây là loại khối duy nhất được phân loại cao hơn Bosniak II mà không có đặc điểm ngấm thuốc. Lý do là ung thư biểu mô nhú có thể biểu hiện với đặc điểm hình ảnh này.

    Sự tiến triển theo thời gian là một dấu hiệu mạnh của ác tính, nhưng không được đưa vào hệ thống phân loại Bosniak.


    Ca lâm sàng 1

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Ảnh T2W mặt phẳng axial và ảnh T1W mặt phẳng coronal có bão hòa mỡ và tiêm Gadolinium.

    Có một khối dạng nang ở thận trái với nhiều vách ngăn mỏng ngấm thuốc.

    Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

    Ca lâm sàng 2

    Có một khối dạng nang ở thận phải với nhiều (> 4) vách ngăn mỏng, nhẵn, có ngấm thuốc.

    Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

    Bosniak III

    Theo tiêu chí trước đây, các khối Bosniak III được xếp loại là ‘không xác định’, với khoảng một nửa số khối được phẫu thuật cắt bỏ là lành tính, dẫn đến nguy cơ gây hại từ điều trị mà không mang lại lợi ích lâm sàng.

    Năm 2019, các tiêu chí đã được định nghĩa rõ ràng hơn. Bất kỳ khối nang nào có một hoặc nhiều vách ngăn không đều hoặc thành ngấm thuốc không đều dày 3 mm, hoặc thành hay vách ngăn dày đều ≥4 mm đều được xếp vào Bosniak III.

    Thuật ngữ ‘không đều’ được định nghĩa là các chỗ lồi lõm lan tỏa dạng lồi có góc tù với thành hoặc vách ngăn (xem phần về sự không đều của thành ở trên).

    Ca lâm sàng 1

    MRI cho thấy một nang vỏ thận hướng ngoại ở thận trái với một vài vách ngăn dày không đều (3 mm) có góc tù ngấm thuốc tương phản từ sau tiêm, phù hợp với hình ảnh nang Bosniak III.

    Tổn thương được quyết định phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tế bào sáng.

    Bosniak IV

    Các khối dạng nang với đặc điểm Bosniak IV có khả năng ác tính rất cao (90%) và biểu hiện với thành phần mô mềm lớn hơn cùng thành dày không đều có ngấm thuốc.
    Do đó, chúng dễ được nhận diện hơn như các tổn thương đáng ngờ.

    Nốt được định nghĩa là các chỗ lồi lên dạng lồi có ngấm thuốc khu trú ở bất kỳ kích thước nào, tạo góc nhọn với vách hoặc thành, hoặc chỗ lồi trên 4 mm với bờ tù so với thành hoặc vách.

    Các khối dạng nang có thành phần mô mềm > 25% không còn được xem là khối dạng nang mà là khối đặc hoại tử, và tiêu chuẩn Bosniak không còn áp dụng cho các khối này.

    Ca lâm sàng 1

    Các hình ảnh cho thấy một nang thận phải phức tạp kích thước lớn với dịch bên trong tăng tín hiệu trên cả chuỗi xung T1W và T2W, cùng với cặn lắng tăng tín hiệu T1W, có ngấm thuốc nhẹ trên ảnh trừ (subtraction image).

    Nang này còn có một nốt thành ngấm thuốc (xem mũi tên trên ảnh mặt phẳng coronal), phân loại đây là tổn thương Bosniak IV.

    Thận đã được phẫu thuật cắt bỏ và nang được xác định là ung thư biểu mô tế bào thận dạng nhú.

    Ca lâm sàng 2

    Các hình ảnh cho thấy một khối dạng nang với thành dày (< 4mm) và một vài vách dày không đều.

    Trên các ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, không ghi nhận ngấm thuốc của vách hoặc thành, nhưng có thể xác định rõ ràng một nốt thành ngấm thuốc (mũi tên).

    Do đó, đây là tổn thương Bosniak IV. Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ và được xác nhận là ung thư biểu mô tế bào sáng (clear-cell carcinoma).

    Ca lâm sàng 3

    Các ảnh T2W mặt phẳng axial và coronal cho thấy một tổn thương dạng nang ở cực dưới thận trái với thành dày không đều.

    Do thành phần mô đặc chiếm dưới 25% tổn thương, tổn thương cần được phân loại là khối dạng nang thay vì u thận đặc dạng nang.

    Trên các ảnh T1W coronal có ức chế mỡ trước và sau tiêm thuốc tương phản từ, độ dày thành đo được trên 4 mm (mũi tên).

    Tổn thương được phân loại là khối dạng nang Bosniak IV.
    Khối đã được phẫu thuật cắt bỏ và được xác nhận là ung thư biểu mô tế bào sáng.

    Ca lâm sàng 4

    Hình chụp CT thì tĩnh mạch cửa cho thấy một tổn thương dạng nang không đồng nhất ở thận trái.
    Vùng tăng tỷ trọng có ngấm thuốc trên ảnh chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, phù hợp với một nốt đặc trong nang Bosniak 4.

  • Ung thư cổ tử cung – Phân giai đoạn MRI

    Ung thư Cổ tử cung – Phân giai đoạn trên MRI

    Stephanie Nougaret¹, Doenja Lambregts² và Annemarie Bruining²

    ¹ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Montpellier, Pháp và ² Viện Ung thư Hà Lan, Amsterdam

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả vai trò của MRI trong phân giai đoạn tại chỗ của ung thư cổ tử cung.
    Bên cạnh thăm khám lâm sàng và giải phẫu bệnh, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn tiến triển, từ đó định hướng kế hoạch điều trị.
    MRI cũng hỗ trợ lựa chọn các bệnh nhân đủ điều kiện áp dụng các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản.
    Ngoài ra, MRI còn có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện bệnh tái phát trong quá trình theo dõi sau điều trị.

    Chúng tôi sẽ thảo luận về:

    • Danh mục kiểm tra báo cáo MRI trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung
    • Các lưu ý trong phân tích và báo cáo kết quả
    • Giải phẫu MRI liên quan đến phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư cổ tử cung
    • Quy trình chụp MRI bao gồm vai trò của các chuỗi xung chức năng
    • Tổng quan về phân giai đoạn FIGO hiện hành

    Giới thiệu

    Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư nội mạc tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới (1,2).
    Nhiễm virus u nhú ở người (HPV) dai dẳng là yếu tố nguy cơ chính, chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung.
    Nhiễm HIV là yếu tố nguy cơ đã biết thứ hai, làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung lên khoảng sáu lần.
    Các loại ung thư cổ tử cung phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy, tiếp theo là ung thư biểu mô tuyến và một số loại hiếm gặp khác như khối u thần kinh nội tiết.

    Ung thư cổ tử cung có thể được phòng ngừa hiệu quả bằng vắc-xin chống HPV.
    Phòng ngừa thứ cấp bao gồm xét nghiệm HPV DNA để tầm soát nhiễm trùng đang hoạt động và điều trị kịp thời các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.
    Phương pháp điều trị chính cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển (giai đoạn ≥ IB) là hóa xạ trị (CRT) kết hợp với xạ trị áp sát.
    Trong đại đa số các trường hợp, phương pháp này mang lại đáp ứng hoàn toàn tại chỗ và không cần can thiệp phẫu thuật thêm.
    Trong số ít các trường hợp còn tồn tại khối u sau khi hoàn thành CRT, cần phải phẫu thuật cắt bỏ bổ sung. Các trường hợp phát hiện sớm được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn.

    Các yếu tố nguy cơ quan trọng trong ung thư cổ tử cung cần đánh giá trên hình ảnh học bao gồm kích thước khối u, xâm lấn vào mô cạnh cổ tử cung, thành chậu bên, âm đạo, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng xâm lấn hạch bạch huyết.

    Tương tự như tử cung, cổ tử cung thể hiện các lớp cấu trúc riêng biệt trên chuỗi xung T2W MRI.
    Niêm mạc cổ tử cung có tín hiệu cao.
    Mô đệm cổ tử cung bình thường có tín hiệu thấp với bờ ngoài còn nguyên vẹn.
    Lỗ cổ tử cung ngoài là lỗ thông giữa cổ tử cung và âm đạo.
    Lỗ cổ tử cung trong là lỗ thông giữa cổ tử cung và buồng tử cung.



    Giải phẫu phân vùng của tử cung và cổ tử cung trên MRI thay đổi theo độ tuổi.
    Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể nhận biết rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú như ở người phụ nữ 30 tuổi này (hình bên trái).
    Có một vòng tránh thai (IUD) trong buồng tử cung, có thể nhận biết dưới dạng cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu.

    Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu phân vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng chuyển tiếp và cơ tử cung xuất hiện đồng nhất giảm tín hiệu hơn trên chuỗi xung T2W, như ở người phụ nữ 70 tuổi này (hình bên phải).
    Theo tuổi tác, các cơ quan sinh sản nữ dần dần thu nhỏ lại với mức độ giảm thể tích rõ rệt hơn ở tử cung so với cổ tử cung.

    Phân giai đoạn Ung thư Cổ tử cung

    Danh mục kiểm tra khi đọc kết quả MRI

    Báo cáo MRI trong ung thư cổ tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được sử dụng để phân giai đoạn bệnh nhân như liệt kê trong bảng, nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

    Các yếu tố bổ sung cần báo cáo, chủ yếu phục vụ cho lập kế hoạch điều trị phẫu thuật:

    • Khoảng cách giữa khối u và lỗ trong cổ tử cung
    • để đánh giá khả năng bảo tồn khả năng sinh sản
    • Kích thước tử cung toàn bộ … x… cm, đo trên mặt phẳng đứng dọc
    • để đánh giá khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở
    • Các bệnh lý lành tính kèm theo như lạc nội mạc tử cung và u xơ tử cung
    • Các biến thể giải phẫu

    Sơ đồ tổng quan này cho thấy các yếu tố nguy cơ chính cần được đánh giá trên MRI ảnh hưởng như thế nào đến giai đoạn lâm sàng của khối u và kế hoạch điều trị tương ứng.

    • Chỉ những khối u nhỏ (<4 cm) ở giai đoạn sớm mới có thể phẫu thuật ngay từ đầu (không cần hóa trị hoặc xạ trị).
    • Đối với các giai đoạn còn lại, hóa xạ trị đồng thời (kết hợp) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
      Phác đồ hóa xạ trị thường bao gồm xạ trị chùm tia ngoài kết hợp với hóa trị, tiếp theo là xạ trị áp sát.
    • Nếu khối u đã lan đến các cơ quan xa, hạch bạch huyết (trên tĩnh mạch thận) hoặc phúc mạc, đây là bệnh giai đoạn IV di căn xa, trong trường hợp này bệnh nhân thường không còn khả năng điều trị tại chỗ mà được chỉ định hóa trị giảm nhẹ.

    Loại và kích thước khối u

    Kích thước khối u cần được đo theo chiều dài lớn nhất có thể, thường được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc và đôi khi trên mặt phẳng đứng ngang.

    Các khối u cổ tử cung có thể biểu hiện dạng phát triển ngoại sinh (thường gặp ở phụ nữ trẻ), thâm nhiễm lan tỏa hoặc nội cổ tử cung (thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn và/hoặc ung thư biểu mô tuyến).
    Lưu ý rằng trong hình ảnh bên phải, nơi có khối nội cổ tử cung, khối này gây tắc nghẽn ống cổ tử cung với sự giãn rộng của buồng tử cung chứa đầy dịch tăng tín hiệu và máu đồng tín hiệu tạo thành đường phân cách dịch-máu.

    Xâm lấn âm đạo

    Xâm lấn thành âm đạo có thể được nhận biết trên MRI chuỗi xung T2W như sự lan rộng của mô mềm tương đối tăng tín hiệu vào trong thành âm đạo.

    Trong trường hợp xâm lấn âm đạo, cần xác định xem tổn thương liên quan đến 2/3 trên (giai đoạn IIA) hay 1/3 dưới (giai đoạn III) của âm đạo, vì điều này ảnh hưởng đến xử trí bệnh nhân.
    Giai đoạn IIA1/IIA2 có thể đủ điều kiện phẫu thuật ngay từ đầu.
    Ngược lại, tổn thương 1/3 dưới âm đạo loại trừ khả năng phẫu thuật và bệnh nhân được chuyển sang hóa xạ trị.

    Xâm lấn cạnh cổ tử cung

    Khi vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung còn nguyên vẹn (hình bên trái), MRI có thể dự đoán sự vắng mặt của xâm lấn cạnh cổ tử cung với giá trị tiên đoán âm cao hơn 90%.

    Sự gián đoạn của vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung (hình bên phải) và tín hiệu khối u hoặc khối mô mềm lan rộng vào vùng cạnh cổ tử cung là các dấu hiệu gợi ý xâm lấn cạnh cổ tử cung (giai đoạn FIGO IIB).



    Bẫy chẩn đoán – Giãn rộng so với xâm lấn

    Ví dụ này cho thấy một khối u lớn làm giãn rộng cổ tử cung.
    Lưu ý rằng không có xâm lấn thực sự vào vùng cạnh cổ tử cung vì vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung hoàn toàn còn nguyên vẹn như được chỉ ra bởi các đầu mũi tên.



    Xâm lấn thành bên chậu hông

    Xâm lấn thành bên chậu hông được định nghĩa là xâm lấn hoặc khối u tiếp giáp trong phạm vi < 3 mm với cơ bịt trong, cơ nâng hậu môn hoặc cơ hình lê, hoặc các mạch máu chậu, có hoặc không kèm theo tắc nghẽn niệu quản gây giãn thận-niệu quản (giai đoạn IIIB).



    Xâm lấn dây chằng tử cung-cùng

    Hình MRI mặt phẳng đứng dọc này cho thấy ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ (vòng tròn) với xâm lấn lan rộng dọc theo các dây chằng tử cung-cùng (mũi tên).

    Xâm lấn bàng quang và trực tràng

    Trường hợp bên trái cho thấy khối u cổ tử cung xâm lấn rõ ràng vào thành bàng quang mặt sau lan vào lòng bàng quang.
    Đây là bệnh giai đoạn IV.

    Bẫy chẩn đoán – Xâm lấn so với phù dạng bọng nước
    Hình ảnh cho thấy khối u cổ tử cung xâm lấn 1/3 trên của âm đạo.
    Có hình ảnh phân lớp tăng tín hiệu của thành bàng quang (mũi tên) phù hợp với phù dạng bọng nước.
    Không có tín hiệu đồng tín hiệu trên chuỗi xung T2W hoặc hình ảnh dạng nốt trong lòng bàng quang, gợi ý không có xâm lấn khối u thực sự vào bàng quang.

    Phân giai đoạn hạch bạch huyết

    Các hạch bạch huyết vùng trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu và các hạch cạnh động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch thận.
    Việc phát hiện di căn hạch cạnh động mạch chủ rất quan trọng, vì sự hiện diện của các hạch này đòi hỏi phải điều chỉnh trường xạ trị.

    Hạch bạch huyết bẹn và hạch cạnh động mạch chủ trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

    MRI có hiệu năng chẩn đoán hạn chế trong phân giai đoạn hạch bạch huyết vùng chậu.
    Phương pháp này chủ yếu dựa vào kích thước hạch như một tiêu chí; ngưỡng kích thước thay đổi trong y văn nhưng ngưỡng thường được sử dụng là 1 cm.
    Độ nhạy (±40-90%) và độ đặc hiệu (±80-100%) được báo cáo của MRI dao động rộng.
    PET/CT chính xác hơn MRI và được sử dụng để phân giai đoạn hạch bạch huyết vùng chậu, cũng như để đánh giá hạch cạnh động mạch chủ và di căn hạch xa trên mức tĩnh mạch thận (3).

    Hình ảnh
    Có ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ với xâm lấn cạnh cổ tử cung và thành bên chậu hông bên phải.
    Có một hạch 7 mm ở mặt sau tĩnh mạch chậu ngoài phải (mũi tên trắng) không xác định được trên MRI.
    Dựa vào kích thước, hạch này không rõ ràng là bệnh lý.
    Trên PET/CT tương ứng, khối u nguyên phát bắt FDG rõ ràng, cũng như hạch cạnh chậu nhỏ (mũi tên đen), qua đó chẩn đoán là N+.

    Giao thức chụp MRI

    Giao thức chụp MRI được khuyến nghị được tóm tắt trong bảng.

    Các khuyến nghị bổ sung như sau:

    • Cường độ từ trường nên từ 1,5T trở lên, sử dụng cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.
    • Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
    • Khuyến nghị sử dụng các dải bão hòa trên lớp mỡ dưới da (phía trước và phía sau).

    Chuẩn bị bệnh nhân:

    • Nhịn ăn (4-6 giờ), bàng quang rỗng
    • Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)
    • Tùy chọn: gel âm đạo để đánh giá mức độ xâm lấn phần trên âm đạo

    Lưu ý rằng hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ không bắt buộc trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung.
    Không cần thiết phải lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.



    Lập kế hoạch chuỗi xung

    Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa theo trục dài của ống cổ tử cung.
    Mặt phẳng axial vuông góc với trục dài của ống cổ tử cung.

    Mặt phẳng coronal song song với trục dài của ống cổ tử cung.

    Lưu ý: các biến thể giải phẫu cổ tử cung

    Cần tính đến vị trí của ống cổ tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

    Ví dụ minh họa cách góc gập và đặc biệt là hướng nghiêng ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung.
    Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế nghiêng trước (anteversion) và thân tử cung ở tư thế gập sau (retroflexion).
    Cần nhớ rằng trong ung thư cổ tử cung, các chuỗi xung axial được lập kế hoạch vuông góc với ống cổ tử cung.

    Một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế nghiêng sau (retroversion) và thân tử cung ở tư thế gập trước (anteflexion).
    Quan sát cách biến thể tư thế này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

    Bảo tồn khả năng sinh sản

    Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản (cắt cổ tử cung) có thể được chỉ định cho các bệnh nhân được chọn lọc mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, dựa trên các tiêu chí được trình bày trong Bảng.



    Ví dụ minh họa cách đánh giá khoảng cách đến lỗ trong cổ tử cung
    Hình ảnh cho thấy một khối u cổ tử cung dạng sùi ngoại sinh.
    Khoảng cách từ khối u đến lỗ trong cổ tử cung, đo tại chân cuống của tổn thương, là > 1cm.
    Bệnh nhân đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật cắt cổ tử cung.

    Giai đoạn FIGO

    Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
    Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học (đặc biệt là MRI) vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì phương pháp này cung cấp thông tin thiết yếu về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc lân cận, cũng như tình trạng hạch bạch huyết — những yếu tố then chốt trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
    Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành đối với ung thư cổ tử cung được trình bày trong Bảng này.
    Chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết (4).

    Đánh giá đáp ứng điều trị

    Hầu hết bệnh nhân ung thư cổ tử cung (giai đoạn ≥ IB) được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời (CRT) kết hợp xạ trị áp sát (brachytherapy).
    Trong phần lớn các trường hợp, phác đồ này mang lại đáp ứng hoàn toàn như minh họa trong ví dụ dưới đây.

    Hình ảnh
    MRI trước điều trị (bên trái) cho thấy khối u cổ tử cung dạng sùi (exophytic) với tín hiệu trung gian.
    MRI sau điều trị (bên phải) cho thấy khối u đã được thay thế hoàn toàn bởi mô xơ giảm tín hiệu.
    Không còn tín hiệu trung gian của mô u.
    Chuỗi xung DWI có thể hỗ trợ xác nhận sự vắng mặt của khối u.
    Trong trường hợp đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân không cần phẫu thuật thêm.

    Lưu ý rằng trong trường hợp này, chụp MRI được thực hiện sau khi bơm gel nội âm đạo.
    Kỹ thuật này không được khuyến cáo thường quy, nhưng có thể được cân nhắc áp dụng để hỗ trợ đánh giá khả năng xâm lấn phần trên âm đạo.

    Trong một số ít trường hợp, phác đồ điều trị chuẩn gồm hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát không đủ hiệu quả và nghi ngờ còn tổn thương tồn lưu, như minh họa trong ví dụ dưới đây.

    Hình ảnh
    MRI trước điều trị (bên trái) cho thấy khối u cổ tử cũng dạng sùi với tín hiệu trung giãn (mũi tên đen).
    MRI sau điều trị (bên phải) cho thấy một khối tín hiệu trung giãn trên T2 tồn lưu nhỏ nhưng quan sát rõ ràng, cho thấy khối u chưa được thoái thế hoàn toàn bởi mô xơ (mũi tên trắng).
    Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, đây là phương pháp điều trị chuẩn cho các bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn sau hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát.
    Chuỗi xung DWI có thể hỗ trợ phát hiện u tồn lưu sau hóa xạ trị đồng thời.

    Lưu ý rằng thời điểm được khuyến cáo để đánh giá đáp ứng sau hóa xạ trị đồng thời là từ 4 đến 6 tuần sau khi kết thúc điều trị.
    Nếu kết quả MRI sau điều trị không kết luận được và còn nghi ngờ về việc bệnh nhân đã đáp ứng hoàn toàn hay vẫn còn tổn thương u tồn lưu nhỏ, bệnh nhân thường được theo dõi tiếp và đánh giá đáp ứng bao gồm chụp MRI sẽ được lặp lại (ví dụ sau thêm x tháng theo dõi)

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radàiology Assistant được dành cho tổ chức Medàical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

    Nhấn vào đâyđể xem video về Medàical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radàiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medàical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Phân giai đoạn ung thư hậu môn

    Phân giai đoạn ung thư hậu môn

    Monique Maas và Doenja Lambregts

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Viện Ung thư Hà Lan, Amsterdam

    Ung thư hậu môn là một bệnh ác tính hiếm gặp với tỷ lệ mắc trên toàn thế giới khoảng 1,5 trên 100.000 người.
    Hầu hết các ung thư hậu môn đều là ung thư biểu mô tế bào vảy.
    Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong việc phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư hậu môn.
    Quy trình chẩn đoán bao gồm nội soi trực tràng có sinh thiết, MRI vùng chậu, siêu âm (có chọc hút bằng kim nhỏ) đối với các hạch bẹ, và CT hoặc FDG-PET để phát hiện di căn hạch xa và di căn xa hơn.
    Hóa xạ trị đồng thời (CRT) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết các trường hợp ung thư hậu môn, sau đó 80-90% bệnh nhân đạt được lui bệnh hoàn toàn.
    Đối với những bệnh nhân còn khối u tồn dư, cần phải phẫu thuật bổ sung.
    Một số bệnh nhân có khối u nhỏ ở da quanh hậu môn có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ thay vì CRT.
    Xâm lấn hạch bạch huyết thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn và thường được điều trị bằng tăng liều xạ trị vào các hạch bạch huyết vùng.

    Giới thiệu

    Danh mục kiểm tra phân giai đoạn

    Đây là danh mục kiểm tra dùng cho báo cáo có cấu trúc về ung thư hậu môn tại thời điểm phân giai đoạn ban đầu.
    Tất cả các mục này sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo.

    Khi báo cáo MRI tái phân giai đoạn hoặc theo dõi sau hóa xạ trị đồng thời, báo cáo cần bao gồm:

    • Mô tả mức độ chuyển dạng xơ hóa của vùng nền khối u.
    • Đánh giá khả năng còn tồn tại khối u tồn dư còn hoạt tính hoặc khối u tái phát trong vùng xơ hóa.
    • Mô tả kích thước của các hạch bạch huyết còn lại và sự thay đổi kích thước so với lần chụp trước.

    Giải phẫu

    Ung thư hậu môn có thể được phân chia thành ung thư ống hậu môn và ung thư bờ hậu môn (da quanh hậu môn).
    Ung thư bờ hậu môn xuất phát từ khoảng 5 cm da quanh hậu môn phía dưới bờ hậu môn.
    Đây thường là các khối u nông hơn và phát triển chậm, có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị tại chỗ (nếu T1).
    Các khối u ống hậu môn thường ở giai đoạn tiến triển hơn (giai đoạn T2 trở lên) và được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời triệt căn (CRT).

    Đường lược đánh dấu ranh giới chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng dạng trụ và niêm mạc hậu môn dạng vảy.
    Các khối u phía trên đường lược thường lan đến các hạch bạch huyết mạc treo trực tràng, chậu trong và bịt, trong khi các khối u phía dưới đường này thường lan đến các hạch bẹ và chậu ngoài.

    Phân giai đoạn ung thư hậu môn

    Giai đoạn T

    Giai đoạn T trong ung thư hậu môn chủ yếu dựa trên kích thước khối u, ngoại trừ giai đoạn T4 được xác định bởi sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận:

    • T1: khối u < 2 cm
    • T2: khối u 2-5 cm
    • T3: khối u > 5 cm
    • T4: khối u bất kỳ kích thước nào có xâm lấn cơ quan lân cận

    Trong phân loại Tis bao gồm Ung thư biểu mô tại chỗ, bệnh Bowen, tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) và tân sinh nội biểu mô hậu môn độ II-III (AIN II-III).

    Chọn mặt phẳng đo phù hợp

    Lưu ý rằng để xác định giai đoạn T, cần đo đường kính dài nhất có thể của khối u.
    Để thực hiện điều này, hãy đánh giá khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước lớn nhất của khối u.

    Hình ảnh
    Trong ví dụ này, đo khối u trên mặt phẳng axial có thể dẫn đến nhận định sai là khối u T1.
    Khi đo trục dài nhất của khối u trên mặt phẳng coronal, giai đoạn khối u là T2.

    Vị trí khối u

    Mô tả vị trí khối u và sự liên quan của da quanh hậu môn, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn và sàn chậu không ảnh hưởng đến giai đoạn T nhưng có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ lập kế hoạch điều trị bằng xạ trị và/hoặc phẫu thuật.

    1. Cơ thắt trong (1) thường có tín hiệu trung gian đến thấp trên chuỗi xung T2W MRI.
    2. Khoang liên cơ thắt chứa mỡ (2) có tín hiệu cao.
    3. Các lớp cơ vân của cơ thắt ngoài (3), cơ mu-trực tràng (P) và cơ nâng hậu môn (LA) có tín hiệu thấp.

    Khi mô tả sự xâm lấn của cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cần mô tả cả mức độ lan rộng theo chiều đầu-đuôi (ví dụ: nửa trên, nửa dưới hoặc toàn bộ chiều dài ống hậu môn) cũng như mức độ xâm lấn theo chu vi (ví dụ: từ … đến … giờ).

    Khi mô tả vị trí khối u, cần đề cập các thông tin sau:

    • Bờ hậu môn (da quanh hậu môn) và/hoặc ống hậu môn có bị xâm lấn hay không.
    • Các lớp của cơ thắt hậu môn và sàn chậu bị xâm lấn
    • Mức độ lan rộng theo chiều đầu-đuôi
    • Khối u có lan rộng lên trên qua chỗ nối hậu môn-trực tràng vào trực tràng hay không.

    Hình ảnh
    Một khối u xâm lấn 2/3 dưới của ống hậu môn.
    Khối u xâm lấn cơ thắt trong, khoang liên cơ thắt và cơ thắt ngoài từ khoảng 12 giờ đến 3 giờ.
    Không có xâm lấn sàn chậu, trực tràng hoặc bờ hậu môn.

    Hình ảnh
    Một ví dụ khác cho thấy khối u xâm lấn ½ trên của ống hậu môn.
    Khối u xâm lấn cơ thắt trong, khoang liên cơ thắt và cơ thắt ngoài từ 7-10 giờ.
    Khối u xâm lấn cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn bên phải (mũi tên) và lan rộng vừa qua mức chỗ nối hậu môn-trực tràng (đường chấm) vào đoạn xa trực tràng.



    Giai đoạn N

    Di căn hạch xảy ra ở khoảng 25-45% bệnh nhân ung thư hậu môn.
    Khác với ung thư trực tràng, nơi giai đoạn N dựa trên số lượng hạch nghi ngờ, phân giai đoạn N trong ung thư hậu môn dựa trên vị trí của các hạch N+:

    • Hạch N1a là các hạch ở vùng bẹn, chậu trong, bịt và mạc treo trực tràng (màu vàng)
    • Hạch N1b là các hạch chậu ngoài (màu xanh lam)
    • N1c khi có cả hạch N1a và N1b nghi ngờ.
    • Hạch M1 là các hạch dọc theo mạch chậu chung và động mạch chủ (màu tím). Chúng được coi là hạch ngoài vùng và thường liên quan đến bệnh không thể chữa khỏi, được điều trị bằng hóa trị liệu姑息.

    Khác với ung thư trực tràng, hiện chưa có tiêu chí được chấp nhận rộng rãi để đánh giá hạch bạch huyết trong ung thư hậu môn trên MRI.
    Một số tác giả khuyến nghị áp dụng các tiêu chí sử dụng trong ung thư trực tràng cho việc phân giai đoạn hạch trong ung thư hậu môn.

    Các tiêu chí được báo cáo khác bao gồm:

    • Đường kính trục ngắn > 1 cm đối với hạch mạc treo trực tràng
    • Đường kính trục ngắn > 1,5 cm đối với các hạch khác
    • (Một số khuyến nghị > 0,8 cm đối với hạch cạnh chậu)
    • Không đồng nhất, hoại tử, bờ không đều
    • Ngấm thuốc mạnh

    Các tiêu chí này không có cơ sở bằng chứng vững chắc và vốn dĩ dẫn đến cả việc đánh giá quá mức và đánh giá dưới mức giai đoạn.
    Phương thức phân giai đoạn hạch chính xác nhất là 18F-FDG-PET-CT, với độ nhạy 56-99% và độ đặc hiệu 90-100% (1,2).
    Siêu âm kết hợp chọc hút kim nhỏ thường được sử dụng bổ sung cho MRI và PET-CT, nhưng ở một số trung tâm, đây là phương thức chính để phân giai đoạn hạch vùng tại chỗ.



    Các hình ảnh này của một bệnh nhân ung thư hậu môn.

    Hình ảnh
    MRI cho thấy một hạch bạch huyết to rõ rệt (đường kính trục ngắn 1,5 cm) liền kề mạch chậu trong, được phân giai đoạn là N+ trên MRI.
    FDG-PET CT cho thấy tăng hấp thu FDG bệnh lý tại hạch, xác nhận đây là hạch N+.

    Trong trường hợp này có hai hạch bạch huyết nhỏ trong mạc treo trực tràng được đánh giá là không rõ ràng trên MRI.

    FDG-PET cho thấy tăng hấp thu FDG rõ rệt tại các hạch nhỏ này, thể hiện lợi ích bổ sung của PET so với MRI trong phân giai đoạn hạch ung thư hậu môn.

    Bệnh nhân cuối cùng được phân giai đoạn là T2 N1a.


    Di căn xa ở bệnh nhân ung thư hậu môn

    Di căn xa ở bệnh nhân ung thư hậu môn

    Giai đoạn M

    Khoảng 6% bệnh nhân ung thư hậu môn có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán (3,4).
    Di căn xa làm giảm nặng nề tiên lượng với tỷ lệ sống còn toàn bộ trung bình 5 năm chỉ đạt 10-20%.

    Các vị trí di căn xa phổ biến nhất là các hạch bạch huyết xa như hạch chậu chung, hạch cạnh động mạch chủ và hạch trên cơ hoành, tiếp theo là di căn gan và phổi.
    Phương thức phân giai đoạn được khuyến nghị cho giai đoạn M trong ung thư hậu môn là FDG-PET vì hầu hết ung thư hậu môn đều là ung thư biểu mô tế bào vảy, có tăng hấp thu FDG chuyển hóa rõ rệt trên PET.
    Thay thế, có thể thực hiện CT pha tĩnh mạch cửa vùng ngực và bụng.

    Hình ảnh
    Hai tổn thương di căn xa bắt FDG rõ rệt trên PET: một nốt nghi ngờ ở phổi phải và một hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ xa.

    Tái phân giai đoạn và theo dõi sau điều trị


    Khối u (mũi tên) trước điều trị kèm hạch mạc treo trực tràng nghi ngờ. Giai đoạn: cT2N1a.

    Khối u (mũi tên) trước điều trị kèm hạch mạc treo trực tràng nghi ngờ. Giai đoạn: cT2N1a.

    Như đã đề cập, khi mô tả kết quả MRI tái phân giai đoạn hoặc theo dõi sau hóa xạ trị, bản báo cáo cần bao gồm:

    • Mô tả mức độ chuyển dạng xơ hóa của vùng nền khối u.
    • Ước tính khả năng còn tồn tại khối u sống sót còn lại hoặc tái phát trong vùng xơ hóa.
    • Mô tả kích thước của các hạch bạch huyết còn lại và sự thay đổi kích thước so với lần chụp trước.

    Đại đa số ung thư hậu môn được điều trị bằng hóa xạ trị triệt căn (CRT), dẫn đến lui bệnh hoàn toàn ở khoảng 80-90% bệnh nhân.
    Đáp ứng tối đa đạt được sau khoảng 6 tháng, thời điểm này cần thực hiện đánh giá đáp ứng cuối cùng bằng tái phân giai đoạn.

    Mục tiêu chính của tái phân giai đoạn là xác định khoảng 10% bệnh nhân vẫn còn khối u sống sót và cần phẫu thuật cắt bỏ bổ sung.
    Trong quá trình tái phân giai đoạn, hình ảnh khuếch tán (DWI) đặc biệt hữu ích để phát hiện khối u còn sót lại. Hóa xạ trị gây xơ hóa với tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W.
    Sự vắng mặt của tín hiệu tồn dư đồng đến tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và không có hạn chế khuếch tán trên DWI là các dấu hiệu có giá trị tiên đoán cao cho đáp ứng hoàn toàn.

    Hình ảnh
    Khối u (mũi tên) trước điều trị kèm hạch mạc treo trực tràng nghi ngờ.
    Giai đoạn: cT2N1a.
    Tiếp tục xem hình ảnh sau điều trị…

    Tái phân giai đoạn

    Sau điều trị, khối u đã giảm kích thước.
    Không còn khối tín hiệu trung gian tồn dư trên các chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc và ngang.
    Chỉ còn một vùng xơ hóa giảm tín hiệu nhỏ (mũi tên).
    Điểm tối nhỏ trên bản đồ ADC biểu hiện hiện tượng ‘xuyên tối’ do xơ hóa (mũi tên).
    Có thể phân biệt hiện tượng này với hạn chế khuếch tán thực sự, vì không có tín hiệu cao tương ứng trên hình ảnh khuếch tán giá trị b cao.


    Khối u hậu môn ở 1/3 giữa và 1/3 dưới ống hậu môn trước điều trị.

    Khối u hậu môn ở 1/3 giữa và 1/3 dưới ống hậu môn trước điều trị.

    Lưu ý: thời điểm đánh giá đáp ứng

    Để đánh giá đáp ứng cuối cùng với điều trị và quyết định có cần phẫu thuật hay không, thời điểm chụp hình ảnh tốt nhất là khoảng 6 tháng sau khi hoàn thành hóa xạ trị.

    Nếu chụp hình ảnh sớm hơn, quá trình đáp ứng có thể vẫn đang diễn ra và khả năng còn khối u tồn dư là rất cao.

    Một số trung tâm thực hiện MRI vào 6-10 tuần sau hóa xạ trị.
    Các hình ảnh này nên được xem như đánh giá tạm thời và là mốc cơ sở cho theo dõi tiếp theo.
    Ngoài MRI, các bác sĩ lâm sàng thường theo dõi đáp ứng bằng thăm khám trực tràng bằng ngón tay (DRE) và khám lâm sàng trực tiếp.
    Khi không thể thực hiện DRE hoặc kết quả khám lâm sàng không kết luận được, MRI có thể được sử dụng như một phương tiện bổ trợ để đánh giá thêm về đáp ứng điều trị.

    Hình ảnh
    Khối u hậu môn ở 1/3 giữa và 1/3 dưới ống hậu môn trước điều trị.
    Tiếp tục xem hình ảnh theo dõi…


    Khối u còn sót lại 6 tuần sau hóa xạ trị.

    Khối u còn sót lại 6 tuần sau hóa xạ trị.

    Đánh giá sau 6 tuần
    Đánh giá đáp ứng lần đầu được thực hiện 6 tuần sau phân liều xạ trị cuối cùng.

    Hình ảnh
    Có đáp ứng điều trị, tuy nhiên khối u còn sót lại vẫn hiển thị dưới dạng mô tín hiệu trung gian trên MRI chuỗi xung T2W (mũi tên đen) với hạn chế khuếch tán tương ứng (mũi tên trắng).

    Tiếp tục xem hình ảnh theo dõi tại thời điểm 6 tháng…


    Không còn khối u tồn dư 6 tháng sau hóa xạ trị.

    Không còn khối u tồn dư 6 tháng sau hóa xạ trị.

    Đánh giá sau 6 tháng
    Đánh giá đáp ứng lần hai được thực hiện tại thời điểm 6 tháng sau xạ trị.

    Hình ảnh
    Ghi nhận đáp ứng hoàn toàn.

    Tái phát tại chỗ

    Tái phát tại chỗ được định nghĩa là sự tái xuất hiện của khối u hoặc hạch bạch huyết vùng được xác nhận bằng sinh thiết sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn ban đầu, ít nhất 6 tháng sau phân liều xạ trị cuối cùng.

    Khoảng 30% bệnh nhân được điều trị bằng CRT cuối cùng sẽ thất bại tại chỗ (tức là còn khối u tồn dư sau CRT hoặc tái phát tại chỗ trong quá trình theo dõi).
    Khoảng một nửa số trường hợp tái phát xảy ra trong 2 năm đầu sau khi hoàn thành CRT.
    Các phân nhóm tế bào đáy, khối u giai đoạn cao hơn và bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn.
    Ung thư biểu mô tế bào đáy là một phân nhóm hình thái học đặc biệt của ung thư biểu mô tế bào vảy, thường liên quan đến virus u nhú ở người (HPV).


    Ung thư hậu môn trước hóa xạ trị

    Ung thư hậu môn trước hóa xạ trị

    Tái phát tại chỗ biểu hiện là khối tín hiệu trung gian mới trên chuỗi xung T2W với hạn chế khuếch tán trên DWI, hoặc các hạch bạch huyết có xu hướng tăng kích thước trong quá trình theo dõi.

    FDG-PET-CT có thể được sử dụng để xác nhận hoặc loại trừ tái phát tại chỗ, đồng thời tìm kiếm di căn xa.
    Phát hiện sớm tái phát tại chỗ giúp cải thiện cơ hội phẫu thuật cứu vãn thành công, thường là phẫu thuật cắt bỏ bụng-tầng sinh môn.

    Hình ảnh
    Đây là hình ảnh ung thư hậu môn trước hóa xạ trị.
    Tiếp tục xem hình ảnh sau điều trị…


    Đáp ứng hoàn toàn sau CRT

    Hình ảnh sau CRT
    Ghi nhận đáp ứng hoàn toàn với chỉ một vùng xơ hóa mỏng nhỏ tại vị trí khối u cũ ở vị trí 1-3 giờ trong cơ thắt trong (mũi tên).
    Không có dấu hiệu hạn chế khuếch tán (cuộn ảnh).
    Phần còn lại của cơ thắt trong cho thấy tín hiệu trung gian đến cao mờ nhạt, biểu hiện phù nề do xạ trị (không có hạn chế khuếch tán).

    Tiếp tục xem hình ảnh sau 2 năm…


    Tái phát tại chỗ 2 năm sau khi hoàn thành CRT

    Tái phát tại chỗ 2 năm sau khi hoàn thành CRT

    Hình ảnh
    Ghi nhận tái phát tại chỗ 2 năm sau khi hoàn thành CRT.
    Lưu ý rằng tổn thương tái phát có kích thước lớn hơn khối u nguyên phát.
    Cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ bụng-tầng sinh môn mở rộng sau khi xạ trị lại để cứu vãn trường hợp tái phát này.

    Quy trình chụp ảnh

    Quy trình chụp MRI được khuyến nghị chủ yếu bao gồm chuỗi xung T2W độ phân giải cao trên nhiều mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤ 3 mm.

    Chuỗi xung khuếch tán (DWI) đặc biệt quan trọng trong bối cảnh tái phân giai đoạn và theo dõi sau điều trị, vì nó giúp tăng độ nhạy của MRI trong việc phát hiện các vùng khối u còn sót lại có hoạt tính trong nền khối u đã xơ hóa.

    MRI có hiệu năng hạn chế trong việc phân giai đoạn hạch (N-staging), do đó bệnh nhân cần được chụp FDG-PET/CT bổ sung và/hoặc siêu âm (kết hợp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ – FNA) để đánh giá hạch bạch huyết chính xác hơn.



    Góc lấy chuỗi xung

    Chuỗi xung T2W độ phân giải cao mặt phẳng coronal được lập kế hoạch song song với ống hậu môn nhằm tối ưu hóa khả năng hiển thị các lớp khác nhau của ống hậu môn.

    Chuỗi xung mặt phẳng ngang (transverse) được lập kế hoạch vuông góc với ống hậu môn.

    Lưu ý rằng ung thư hậu môn có thể biểu hiện dưới dạng các ‘tổn thương nhảy cóc’ (skip lesions) xuất hiện ở vị trí cách xa khối u nguyên phát, tức là ở phần cao hơn của trực tràng hoặc khoang mạc treo trực tràng.
    Cần kiểm tra kỹ sự hiện diện của các tổn thương nhảy cóc trên các ảnh FOV lớn của vùng chậu.

    Hình ảnh
    Có một khối u nguyên phát nằm trong ống hậu môn, kèm theo một tổn thương nhảy cóc kích thước lớn trong khoang mạc treo trực tràng (mũi tên).

    Ung thư hậu môn và ung thư trực tràng.

    Bảng tóm tắt các điểm khác biệt chính về phân giai đoạn và điều trị giữa ung thư hậu môn và ung thư trực tràng.

    Lưu ý rằng định nghĩa ung thư hậu môn hay ung thư trực tràng dựa trên mô bệnh học của khối u, chứ không phải vị trí của nó.
    Ung thư hậu môn thường là ung thư biểu mô tế bào vảy, trong khi ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc đại tràng và thường là ung thư biểu mô tuyến.

    Ung thư hậu môn có thể lan rộng lên trên qua chỗ nối hậu môn-trực tràng vào đoạn trực tràng xa, hoặc thậm chí nằm phần lớn trong lòng trực tràng.
    Ngược lại, ung thư trực tràng có thể lan vào ống hậu môn hoặc nằm phần lớn trong ống hậu môn.
    Do đó, khi thực hiện phân giai đoạn ung thư hậu môn hoặc trực tràng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần được cung cấp thông tin về mô bệnh học của khối u để áp dụng đúng hệ thống phân giai đoạn TNM.

    Định nghĩa bệnh T4 khác nhau giữa ung thư hậu môn và ung thư trực tràng.
    Khác với ung thư trực tràng, xâm lấn cơ thắt ngoài (*) và các cơ sàn chậu (*) không được xếp vào giai đoạn T4 khi phân giai đoạn ung thư hậu môn.

    Ví dụ này cho thấy một khối u có đường kính tối đa 4,7 cm.
    Trên mặt cắt ngang, khối u xâm lấn cơ thắt trong từ vị trí 4 giờ đến 8 giờ.
    Khối u lan vào khoang gian cơ thắt và xâm lấn cơ nâng hậu môn ở phía lưng bên phải (mũi tên).
    Trong trường hợp ung thư hậu môn, tổn thương này được phân giai đoạn T2 (đường kính 2-5 cm), trong khi nếu là ung thư trực tràng, sự xâm lấn cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn sẽ cấu thành giai đoạn T4.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar, và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.