Rò thấp dạng đường thẳng ở khoang gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)
I-A:Rò thấp dạng đường thẳng gian cơ thắt
I-B:Rò thấp dạng đường thẳng xuyên cơ thắt ngoài
II
Rò thấp gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)
II-A:Có ổ áp-xe
II-B:Có nhiều đường rò
II-C:Rò dạng móng ngựa
II-D:Rò gian cơ thắt lan hoàn toàn lên trên cơ nâng hậu môn (supralevator)
II-E:Rò xuyên cơ thắt thấp (<1/3) nhưng có nhánh gian cơ thắt lan phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)
III
Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3 chiều cao cơ thắt)
III-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao dạng đường thẳng
III-B:Rò kèm bệnh Crohn, tổn thương cơ thắt, sau xạ trị, hoặc rò vùng trước ở nữ
IV
Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3) mang tính phức tạp, gồm:
IV-A:Có áp-xe
IV-B:Có nhiều đường rò
IV-C:Rò dạng móng ngựa
V
Rò rất phức tạp:
V-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao kèm lan gian cơ thắt phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)
V-B:Rò suprasphincteric
(Rò vòng lên trên cơ thắt ngoài, rồi đi xuống lại, nhưng không vượt cơ nâng hậu môn)
V-C:Rò ngoài cơ thắt hậu môn (extrasphincteric)
(Đường rò không đi qua cơ thắt hậu môn mà xuất phát từ trực tràng hoặc sâu trong khoang chậu, sau đó lan xuống vùng quanh hậu môn)
Chú ý:
●Mốc xác định vị trí 1/3dưới cơ thắt ngoài (gồm bó dưới da (Sc) và bó nông (S)): sử dụngDentate line(hoặc khoảng25–30% chiều dài ống hậu môn từ lỗ ngoài) làm mốc chia.
→ trên MRI ước lượng :Dentate line~ IAS mỏng lại một cách rõ rệt (dọc từ trên xuống dưới) hoặc khoảng cách từ rìa ngoài hậu môn (anal verge) tới dentate line ~2–2.5 cm(một số nghiên cứu
→ dưới đường lược ( 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ thấp
→ Trên đường lược ( trên 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ cao
Lưu ý trong report:
Mô tả: theo phân loại của GARG và kèm theo
-Với các đường rò đơn giản: cần mô tả đường kính lỗ rò, có đồng đều không, có bị chít hẹp hay cắt cụt không.
-Với các đường rò phức tạp: cần mô tả lỗ trong, hướng lan khi đi trong khoang gian cơ thắt, đủ các số nhánh phụ nếu có.
Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tiêu hóa, Bộ môn Bệnh lý Phóng xạ, Viện Bệnh lý Lực lượng Vũ trang, Washington DC; Phó Giáo sư Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Dịch vụ Thống nhất Khoa học Sức khỏe, Bethesda, MD
Ngày đăng
Bài đánh giá này dựa trên bài trình bày của Angela Levy và được Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.
Chúng ta sẽ thảo luận về giải phẫu bình thường và sinh lý học của phúc mạc và khoang phúc mạc.
Trong phần II, chúng ta sẽ thảo luận về các khối u phúc mạc.
Các hình minh họa được thực hiện bởi Heike Blum
Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.
bởi Angela Levy
Định Nghĩa và Giải Phẫu
Phúc Mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc, được cấu tạo bởi một lớp đơn tế bào trung biểu mô dẹt được nâng đỡ bởi mô liên kết dưới trung biểu mô.
Trong mô dưới thanh mạc này có các tế bào mỡ, mạch bạch huyết, mạch máu và các tế bào viêm như tế bào lympho và tế bào plasma.
Mạc Treo
Phúc mạc tạng lót toàn bộ các tạng nằm trong phúc mạc.
Phúc mạc thành lót mặt trước, mặt bên và mặt sau của thành khoang phúc mạc.
Phần sâu nhất của khoang phúc mạc là túi cùng Douglas ở phụ nữ và khoang sau bàng quang ở nam giới, cả ở tư thế đứng lẫn tư thế nằm ngửa.
Mạc treo là một nếp gấp đôi của phúc mạc.
Các mạc treo thực sự đều nối với thành phúc mạc sau.
Bao gồm:
Mạc treo ruột non
Mạc treo đại tràng ngang
Mạc treo đại tràng sigma (hay mạc treo sigma)
Các mạc treo chuyên biệt không nối với thành phúc mạc sau.
Bao gồm:
Mạc nối lớn: nối dạ dày với đại tràng
Mạc nối nhỏ: nối dạ dày với gan
Mạc treo ruột thừa: nối ruột thừa với hồi tràng
Mạc nối nhỏ (1), mạc treo đại tràng ngang (2), mạc treo ruột non (3) và mạc treo đại tràng sigma (4)
Nếu loại bỏ toàn bộ đoạn ruột nằm trong phúc mạc, ta có thể quan sát rõ mặt cắt của các mạc treo:
Mạc nối nhỏ
Mạc treo đại tràng ngang
Mạc treo ruột non
Mạc treo đại tràng sigma
Lưu ý rằng mạc treo ruột non có hướng chạy chéo từ góc Treitz ở góc phần tư trên trái đến góc hồi manh tràng ở góc phần tư dưới phải.
Các đường dẫn lưu phúc mạc
Tuần Hoàn Phúc Mạc
Các khoang này cho phép khoang phúc mạc duy trì tuần hoàn bình thường của dịch phúc mạc.
Trong ổ bụng bình thường không có bệnh lý trong phúc mạc, có một lượng nhỏ dịch phúc mạc lưu thông liên tục.
Sự di chuyển của dịch theo đường tuần hoàn này được tạo ra bởi chuyển động của cơ hoành và nhu động ruột.
Dịch chủ yếu chảy lên theo rãnh cạnh đại tràng phải, vốn sâu và rộng hơn bên trái, và được hệ bạch huyết dưới hoành thanh thải một phần.
Có các vùng phân thủy trong khoang phúc mạc là nơi dịch bị ứ đọng:
Vùng hồi manh tràng
Gốc mạc treo đại tràng sigma
Túi cùng Douglas
Khi đánh giá giai đoạn bệnh cho bệnh nhân ác tính đường tiêu hóa, cần tìm kiếm tổn thương tại các vùng ứ đọng này.
Rõ ràng các phẫu thuật viên có lợi thế hơn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ ở những vùng này.
Phần lớn dịch phúc mạc được thanh thải tại khoang dưới hoành (mũi tên) bởi hệ bạch huyết dưới trung biểu mô
90% dịch phúc mạc được thanh thải tại khoang dưới hoành bởi hệ bạch huyết dưới trung biểu mô.
Các mạch bạch huyết này thông nối với hệ bạch huyết ở phía đối diện của cơ hoành.
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế VU, Amsterdam, Hà Lan
Ngày đăng
U ruột non là bệnh lý hiếm gặp, chiếm 3-6% các khối u đường tiêu hóa.
Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
Các triệu chứng bao gồm thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, đau bụng hoặc tắc ruột non.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào bốn loại ác tính ruột non thường gặp nhất:
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
U lympho (Lymphoma)
U carcinoid (Carcinoid)
U mô đệm đường tiêu hóa (GIST)
Chẩn đoán phân biệt sẽ được thảo luận.
Tổng quan
Bảng trình bày các đặc điểm của các khối u ruột non ác tính thường gặp nhất.
Nhấp vào bảng để phóng to hình ảnh.
HNPCC Ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp hay hội chứng Lynch. Đây là bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với nguy cơ cao mắc các khối u đường tiêu hóa.
Đa polyp tuyến có tính chất gia đình
FAP là bệnh lý di truyền trong đó hình thành nhiều polyp tuyến.
Hội chứng MEN-1
Đa u tuyến nội tiết type 1 hay hội chứng Wermer là hội chứng trong đó có thể phát triển các khối u nội tiết, bao gồm cả u carcinoid.
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 25-40% tổng số các khối u ruột non.
Tuy nhiên, ung thư đại tràng phổ biến hơn gấp 50 lần.
50% ung thư biểu mô tuyến ruột non xảy ra ở tá tràng và hầu hết được phát hiện qua nội soi.
Hỗng tràng là vị trí phổ biến thứ hai.
Các yếu tố nguy cơ:
HNPCC – ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp.
Đa polyp tuyến có tính chất gia đình.
Hội chứng Peutz-Jeghers.
Bệnh Celiac.
Bệnh Crohn – sự xuất hiện ở hồi tràng thường liên quan đến bệnh Crohn.
Hãy quan sát ảnh CT tái tạo mặt phẳng coronal.
Sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu hình ảnh:
Tổn thương hẹp lòng tá tràng do ung thư biểu mô tuyến (mũi tên vàng).
Không thể phân tách khỏi tụy (mũi tên đỏ).
Giãn tá tràng trước chỗ hẹp.
Hình ảnh điển hình của ung thư biểu mô tuyến ruột non là một khối khu trú, một ngăn, phát triển theo chu vi với bờ dạng vai và gây tắc nghẽn.
Ít gặp hơn, ung thư biểu mô tuyến có thể biểu hiện dưới dạng khối polyp trong lòng ruột, có thể dẫn đến lồng ruột.
Loét là một đặc điểm khá phổ biến.
Xâm lấn ngoài lòng ruột có thể biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm mỡ (fat stranding).
Đây là một ví dụ khác về ung thư tá tràng biểu hiện dưới dạng dày thành không đều ở đoạn xa tá tràng (các mũi tên).
Ung thư biểu mô tuyến thường ngấm thuốc mức độ vừa, trong khi u carcinoid ngấm thuốc mạnh.
Di căn gan và phúc mạc xảy ra thường xuyên.
Các hình ảnh cho thấy một khối phát triển theo chu vi với bờ dạng vai.
Ung thư biểu mô tuyến ở hỗng tràng
Ung thư biểu mô tuyến kích thước lớn có thể bắt chước hình ảnh u lympho như trong trường hợp này.
Các hình ảnh cho thấy một khối không đều ở đoạn gần hỗng tràng.
Mặc dù là khối phát triển theo chu vi với kích thước lớn, lòng ruột không bị tắc nghẽn.
Có một khối hạch bạch huyết tập hợp lớn giảm tỷ trọng ở mạc treo lân cận, phù hợp với di căn hạch bạch huyết hoại tử (hình dưới).
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tuyến, nhưng các dấu hiệu này cũng có thể rất phù hợp với u lympho.
Đây là hình ảnh nội soi của khối u.
Đây là bệnh nhân có dày thành lan rộng ở đoạn gần hỗng tràng kèm giãn phình dạng túi phình.
Chẩn đoán hàng đầu trong danh sách chẩn đoán phân biệt của chúng tôi là u lympho, nhưng kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tuyến.
Ung thư biểu mô tuyến ở hỗng tràng
Các đặc điểm gợi ý ung thư biểu mô tuyến là thâm nhiễm mỡ mạc treo (fat stranding) và di căn hạch bạch huyết.
Trong u lympho, thâm nhiễm mỡ ít gặp, nhưng di căn hạch bạch huyết vẫn xảy ra và thường có kích thước lớn hơn.
Các hình ảnh cho thấy một khối hình vòng ngắn gây tắc nghẽn ở hỗng tràng (mũi tên vàng) kèm hạch bạch huyết to (mũi tên đỏ).
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tuyến.
Ung thư biểu mô tuyến ở hỗng tràng
Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat (trái) và chuỗi xung T2W (phải) cho thấy một khối gây tắc nghẽn ở hỗng tràng với bờ dạng vai (mũi tên).
Có giãn ruột trước chỗ hẹp.
Các hình ảnh phía trên cho thấy một khối hình vòng ở đoạn gần hỗng tràng có tăng hấp thu FDG (mũi tên vàng).
Các hình ảnh MRI phía dưới cho thấy cùng khối hỗng tràng đó với bờ dạng vai và hạch to mạc treo (mũi tên đỏ), phù hợp với ung thư biểu mô tuyến.
Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.
Mũi tên đỏ chỉ vào đại tràng sigma, đang chứa đầy phân. Do đó đây không phải là dấu hiệu phân trong ruột non.
Các dấu hiệu hình ảnh:
Tổn thương gây tắc nghẽn ở hồi tràng với bờ dạng vai dẫn đến tắc ruột non (mũi tên vàng).
Có thể cân nhắc chẩn đoán bệnh Crohn.
Tuy nhiên bệnh nhân này không có tiền sử bệnh Crohn và hồi tràng tận (không hiển thị) bình thường, điều này sẽ không điển hình cho bệnh Crohn.
Kết quả phẫu thuật xác nhận đây là ung thư biểu mô tuyến.
Đây là ung thư biểu mô tuyến ở đoạn gần hỗng tràng.
Khối u được hiển thị rõ hơn trên MRI so với CT.
Ung thư biểu mô tuyến trong bệnh Crohn
Như đã đề cập, 50% ung thư biểu mô tuyến ruột non xảy ra ở tá tràng.
Các khối u này chủ yếu được phát hiện qua nội soi.
Hỗng tràng là vị trí phổ biến thứ hai.
Sự xuất hiện ở hồi tràng thường liên quan đến bệnh Crohn như trong trường hợp này.
Có dày thành hồi tràng kèm thâm nhiễm mạc treo lân cận với các ổ khí ngoài lòng ruột cho thấy thủng ruột.
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận đây là ung thư biểu mô tuyến dạng loét ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
Chẩn đoán hiếm khi được đặt ra trước phẫu thuật do thiếu các đặc điểm hình ảnh điển hình.
Nguy cơ liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của bệnh, và thường phát triển ở hồi tràng tận, trong vùng bệnh Crohn đang hoạt động.
Bệnh Crohn có hẹp lòng ruột nhưng không có ung thư.
Đây là bệnh nhân mắc bệnh Crohn đang hoạt động, có đoạn hẹp ở hồi tràng tận.
Bệnh nhân này không có ung thư biểu mô tuyến.
Các dấu hiệu hình ảnh:
Dày thành lan tỏa ở đoạn xa hồi tràng.
Dấu hiệu lược: tăng sinh mạch máu ở mạc treo lân cận.
Đây là một trường hợp ung thư biểu mô tuyến khác ở hỗng tràng.
Có nhiều hạch bạch huyết (mũi tên đỏ) và thâm nhiễm mỡ (mũi tên vàng).
Không nên nhầm lẫn với viêm mỡ mạc treo vì các hạch bạch huyết hoại tử lớn này là bệnh lý.
U lympho
U lympho tại hồi tràng đoạn cuối
U lympho chiếm khoảng 20% tổng số các khối u ruột non.
Hồi tràng đoạn xa là vị trí thường gặp nhất, do lượng lớn mô lympho hiện diện tại vùng này.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh celiac, bệnh Crohn, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), tình trạng suy giảm miễn dịch, tiền sử hóa trị liệu hoặc u lympho ngoài đường tiêu hóa.
Biểu hiện điển hình của u lympho ruột non là một khối thâm nhiễm với thành dày và giãn phình kiểu phình mạch mà không gây tắc nghẽn.
Giãn phình kiểu phình mạch xảy ra do sự phá hủy thành ruột và đám rối thần kinh cơ ruột (myenteric nerve plexus).
Đây là hình ảnh biểu hiện điển hình (hình bên).
Có hình ảnh dày thành không đều của hồi tràng đoạn cuối kèm giãn phình kiểu phình mạch.
U lympho tại hỗng tràng đoạn gần
Một biểu hiện ít gặp hơn là dạng khối polyp trong lòng ruột hoặc một khối lớn lệch tâm với xâm lấn vào các mô mềm xung quanh, có thể kèm theo loét và hình thành đường rò.
Như đã đề cập, các khối ung thư biểu mô tuyến lớn và u lympho có thể có hình ảnh chẩn đoán tương tự nhau.
Hạch bạch huyết mạc treo hoặc sau phúc mạc to rõ rệt và lách to là các dấu hiệu ủng hộ chẩn đoán u lympho.
Thâm nhiễm mỡ mạc treo nghiêng về chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến.
Đây là hình ảnh u lympho điển hình biểu hiện là một khối thành dày lớn tại hỗng tràng đoạn gần với tăng hấp thu FDG.
Giãn lòng ruột tại vị trí khối và giãn trước hẹp của tá tràng (mũi tên đỏ)
Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh và chú ý đặc biệt đến hình ảnh đầu tiên.
Lồng ruột hồi-hồi tràng (mũi tên vàng), ở bệnh nhân u lympho ruột non đa ổ (không phải tất cả các tổn thương đều được thể hiện ở đây).
Hạch bạch huyết mạc treo to (mũi tên đỏ).
EATL
Đây là một bệnh nhân khác mắc bệnh celiac.
Có một khối không đều tại hỗng tràng kèm giãn lòng ruột.
Có hình ảnh thâm nhiễm mạc treo.
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lympho tế bào T trong bệnh celiac.
Đây được gọi là u lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý ruột (Enteropathy-Associated T-cell Lymphoma – EATL).
Đây là một loại u lympho tế bào T ảnh hưởng đến ruột non ở bệnh nhân mắc bệnh celiac.
U lympho EATL ở bệnh nhân mắc bệnh celiac.
Đây là một ví dụ khác về u lympho tế bào T trong bệnh celiac.
U carcinoid
Khối nhỏ trong lòng hồi tràng (mũi tên vàng). U carcinoid ruột non kèm theo khối mạc treo dạng tua gai với phản ứng xơ hóa desmoplastic lân cận.
U carcinoid là các khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp.
Các khối u thần kinh nội tiết của ruột non có thể được phân loại thành loại biệt hóa tốt – còn gọi là carcinoid – và loại biệt hóa kém – ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ hoặc tế bào lớn.
Trong phần này, chúng ta sẽ thảo luận về các u carcinoid.
U carcinoid chiếm 2% tổng số các khối u đường tiêu hóa.
Tỷ lệ mắc u carcinoid đã tăng lên trong những thập kỷ gần đây, vượt qua tỷ lệ của ung thư biểu mô tuyến, trở thành loại ác tính ruột non phổ biến nhất.
Vị trí thường gặp nhất của u carcinoid là ruột thừa, thường được phát hiện tình cờ sau phẫu thuật cắt ruột thừa.
Việc chẩn đoán u carcinoid ruột thừa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là không phổ biến.
Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nhập viện với di căn phúc mạc.
Khối u nguyên phát được xác định là u carcinoid của ruột thừa.
Vị trí phổ biến thứ hai là hồi tràng đoạn xa.
Dạ dày, đại tràng và trực tràng là các vị trí hiếm gặp.
U carcinoid ruột non có tính chất đa ổ trong khoảng một phần ba các trường hợp.
Có mối liên quan với đa u tuyến nội tiết type I (MEN I).
Đây là hình ảnh điển hình của u carcinoid biểu hiện là một khối mạc treo lớn với phản ứng xơ hóa desmoplastic và co kéo các quai ruột non lân cận kèm dày thành ruột (các mũi tên).
U carcinoid có vôi hóa và phản ứng xơ hóa desmoplastic. Tắc ruột non do thành phần trong lòng ruột của u carcinoid. Lưu ý tổn thương di căn gan nhỏ (mũi tên).
Di căn của u carcinoid
Khả năng di căn có liên quan đến kích thước của khối u.
Ví dụ, tỷ lệ di căn hạch và di căn gan xấp xỉ 20-30% ở bệnh nhân có u carcinoid nhỏ hơn 1 cm, nhưng tăng lên gần 60-80% đối với di căn hạch và 20% đối với di căn gan khi khối u có kích thước 1-2 cm.
Ở bệnh nhân có khối u nguyên phát lớn hơn 2 cm, tỷ lệ di căn hạch là 80% và di căn gan là 40-50%.
Di căn gan thường có tính chất tăng sinh mạch và có thể có hoại tử trung tâm.
Hầu hết các di căn hạch bạch huyết đều có vôi hóa, tương tự như khối u nguyên phát.
Nhiều tổn thương di căn gan của u carcinoid.
Cùng bệnh nhân.
Bốn năm sau lần chụp CT ban đầu, ghi nhận nhiều tổn thương di căn gan.
Lưu ý kiểu ngấm thuốc tăng sinh mạch trong thì động mạch muộn.
Hội chứng carcinoid
Hội chứng carcinoid xảy ra ở khoảng 5% các u carcinoid và biểu hiện khi các chất hoạt mạch từ khối u đi vào tuần hoàn hệ thống.
Hội chứng này thường gặp ở bệnh nhân có di căn gan.
Các triệu chứng bao gồm đỏ bừng mặt và tiêu chảy, ít gặp hơn là co thắt phế quản và suy tim.
Suy tim là hậu quả của xơ hóa van tim do serotonin gây ra, đặc biệt là van ba lá và van động mạch phổi.
Các hình ảnh cho thấy u carcinoid biểu hiện là một khối tăng sinh mạch (mũi tên đỏ) với phản ứng xơ hóa desmoplastic (mũi tên vàng).
U carcinoid biểu hiện là tổn thương ngấm thuốc mạnh trong thì động mạch muộn
U carcinoid là các khối u phát triển chậm, có thể không được phát hiện trong nhiều năm.
Chúng khởi phát là các tổn thương dưới niêm mạc nhỏ (hình ảnh).
Khi u carcinoid phát triển, thành ruột dày lên, cuối cùng dẫn đến xâm lấn ra ngoài thành ruột.
U carcinoid có thể gây ra phản ứng xơ hóa desmoplastic mạnh với co kéo các quai ruột và xơ hóa, đôi khi dẫn đến thiếu máu ruột.
Tuy nhiên, khi u carcinoid còn nhỏ, các dấu hiệu thường không đặc hiệu.
Khối u có thể biểu hiện là một nốt dưới niêm mạc nhỏ ngấm thuốc trong thì động mạch (hình ảnh) và đôi khi gây ra lồng ruột.
GIST
GIST điển hình tại hồi tràng biểu hiện dưới dạng khối u phát triển ngoài lòng ruột (exophytic).
U mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal stromal tumor – GIST) là các khối u trung mô, chiếm 9% tổng số các khối u ruột non.
Các khối u này thường gặp nhất ở dạ dày, tiếp theo là hỗng tràng và hồi tràng.
Xuất hiện tại đại tràng, trực tràng, thực quản và ruột thừa là hiếm gặp.
Khoảng 20-30% GIST có tính chất ác tính tại thời điểm chẩn đoán.
Tại ruột non, tỷ lệ ác tính cao hơn so với dạ dày.
Các khối u nhỏ hơn 2 cm thường là lành tính, trong khi các khối lớn hơn 5 cm thường là ác tính.
GIST ác tính chủ yếu phát triển ngoài lòng ruột và có thể biểu hiện hoại tử, xuất huyết, vôi hóa (sau điều trị) và hình thành đường rò.
Điển hình, GIST là một khối giới hạn rõ, phát triển ngoài lòng ruột (exophytic), ngấm thuốc không đồng nhất và có ranh giới rõ ràng với mạc treo ruột.
Khối phát triển trong lòng ruột ít gặp hơn nhiều.
Tắc ruột hiếm gặp vì GIST không xâm lấn toàn bộ chu vi thành ruột, khác với ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).
Khác với u carcinoid, tổn thương nguyên phát trong GIST thường có kích thước lớn.
Cả GIST và u lympho đều có thể gây giãn phình dạng túi (aneurysmal dilation) của lòng ruột.
Di căn gan thường tăng sinh mạch (hypervascular) và có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp CT đơn thì tĩnh mạch cửa.
Di căn hạch bạch huyết thường không gặp.
Nếu phát hiện hạch to, cần cân nhắc chẩn đoán khác.
Di căn mạc treo hoặc mạc nối lớn gặp nhiều hơn trong bệnh tái phát so với lần phát hiện đầu tiên.
Điều này được cho là do rò rỉ khối u trong quá trình phẫu thuật.
Các tổn thương di căn này có thể dễ bị bỏ sót do thường có trung tâm giảm tỷ trọng.
Sau hóa trị (Imatinib hoặc Gleevec), các tổn thương di căn gan và mạc treo trở nên giảm sinh mạch hoặc thậm chí dạng nang.
Mặc dù đã phẫu thuật cắt bỏ triệt căn, 40-90% bệnh nhân có tái phát bệnh tại gan hoặc mạc treo.
Gleevec có thể được chỉ định trong trường hợp bệnh di căn.
Tái phát bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ GIST với hình ảnh các tổn thương di căn gan giảm tỷ trọng và một khối di căn phúc mạc lớn không đồng nhất.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các khối u ruột non bao gồm nhiều bệnh lý nhiễm trùng và viêm, tất cả đều biểu hiện bằng hình ảnh dày thành ruột khu trú.
Các khối u ruột non thường gặp nhất là di căn, phổ biến hơn so với các bệnh ác tính nguyên phát.
Nhiều tổn thương di căn trong lòng ruột ở bệnh nhân có tiền sử u hắc tố (melanoma).
Di căn
Di căn đến ruột non có thể xảy ra theo đường phúc mạc, đường máu, đường bạch huyết hoặc xâm lấn trực tiếp.
Phổ biến nhất (50%) là gieo rắc qua phúc mạc.
Hình thức này chủ yếu gặp trong các khối u nguyên phát xuất phát từ buồng trứng, ruột thừa và đại tràng.
Các tế bào di căn cấy ghép vào bờ mạc treo của thành ruột.
Di căn theo đường máu thường gặp trong ung thư vú, u hắc tố và ung thư tế bào thận.
Các tổn thương này có thể dạng polyp và có thể gây lồng ruột.
Đây là bệnh nhân u hắc tố di căn.
Hình bên trái cho thấy lồng ruột hồi-hồi do tổn thương di căn.
Hình bên phải cho thấy lồng ruột trên mặt phẳng coronal, cùng với một hạch bạch huyết mạc treo phì đại (mũi tên vàng) và di căn gan lan rộng.
Một bệnh nhân khác có tổn thương di căn ruột non.
Bệnh nhân này có tiền sử ung thư đại tràng và ung thư thực quản.
Bệnh nhân này có nhiều khối trong lòng ruột non (mũi tên vàng), được xác định là di căn từ u nguyên phát không rõ nguồn gốc.
Cũng lưu ý hình ảnh lồng ruột (mũi tên đỏ) và tổn thương di căn mô mềm ở cơ mông trái (mũi tên xanh lam).
Tiền sử cắt đoạn hồi manh tràng. Dày thành hồi tràng khu trú với ngấm thuốc nhẹ trong bệnh Crohn.
Bệnh Crohn
Dày thành ruột trong bệnh lý viêm hoặc nhiễm trùng ruột non cần được phân biệt với dày thành ruột do ác tính. Các đặc điểm phân biệt của viêm (bệnh Crohn) bao gồm: loét, tăng sinh mạch máu mạc treo (dấu hiệu lược), tổn thương gián đoạn (skip lesions) và tăng mỡ xung quanh (mỡ bò).
Mối liên quan giữa bệnh Crohn và ung thư biểu mô tuyến ruột non đã được xác lập rõ ràng.
Việc phân biệt hai bệnh lý này trước phẫu thuật là thách thức khi không có các đặc điểm hình ảnh điển hình.
Một dấu hiệu gợi ý ác tính là tắc ruột non không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Bệnh Crohn với nhiều tổn thương (mũi tên).
Bệnh Crohn giai đoạn hoạt động.
Dày thành hồi tràng đoạn dài với dấu hiệu lược và ngấm thuốc xuyên thành.
Viêm mạc treo xơ hóa hoặc xơ cứng
Viêm mạc treo xơ hóa hoặc xơ cứng phát triển trong mạc treo và có thể có dạng khối, bắt chước khối u ác tính như u carcinoid.
Trong những trường hợp này, viêm mạc treo xơ cứng có thể được phân biệt bằng ‘dấu hiệu vòng mỡ’ (fat ring sign), nghĩa là có sự bảo tồn mỡ bao quanh các mạch máu mạc treo.
U desmoid
U desmoid là khối lành tính hiếm gặp, xâm lấn tại chỗ, cấu tạo từ mô xơ.
Đây là khối u nguyên phát thường gặp nhất của mạc treo và có thể bắt chước u tân sinh ác tính của ruột hoặc mạc treo.
Hầu hết u desmoid là khối u tản phát, nhưng một số xuất hiện trong bối cảnh hội chứng Gardner.
Thường có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.
U desmoid không di căn, nhưng có xu hướng tái phát.
Tỷ lệ tái phát cao ủng hộ việc sử dụng liệu pháp không phẫu thuật.
U desmoid mạc treo thường ngấm thuốc tối thiểu.
Các quai ruột non hoặc mạch máu mạc treo có thể bị đẩy lệch hoặc bị bao bọc.
Do các khối u này có thể rất cứng, sinh thiết qua da có thể gặp nhiều khó khăn.
U tuyến (Adenoma)
U tuyến là các tổn thương tiền ung thư, có thể biểu hiện dưới dạng khối polyp có cuống, khối không cuống (sessile) hoặc nốt dựa trên thành trong lớp niêm mạc.
Các tổn thương ngấm thuốc đồng nhất và thường không gây tắc nghẽn.
Xâm lấn ngoài thanh mạc gợi ý thoái hóa ác tính.
Đây là bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với nhiều polyp ruột non, chủ yếu ở hỗng tràng.
Bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với polyp hồi tràng là đầu dẫn gây lồng ruột.
Hội chứng đa polyp
Các hội chứng đa polyp đường ruột có thể được phân thành các nhóm lớn: đa polyp tuyến có tính gia đình (như hội chứng Gardner), hội chứng đa polyp hamartoma (như hội chứng Peutz-Jeghers) và các hội chứng đa polyp hiếm gặp khác.
Bệnh nhân mắc các hội chứng này thường có nhiều polyp ruột non.
Các polyp lớn hơn có thể trở nên ác tính và có thể bắt chước các u tân sinh ruột non nguyên phát.
Đây là bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với nhiều polyp ở hỗng tràng.
Polyp lớn nhất ở bệnh nhân này đã được cắt bỏ qua nội soi.
U máu được xác nhận bằng giải phẫu bệnh: chuỗi xung T1 FS sau tiêm thuốc tương phản từ mặt phẳng coronal và chuỗi xung T2W coronal cho thấy khối trong lòng hỗng tràng bờ rõ có ngấm thuốc.
U máu (Hemangioma)
Hầu hết u máu đường ruột có vị trí ở hỗng tràng.
Chúng có thể không cuống hoặc có cuống, và thường ngấm thuốc dạng nốt trong thì động mạch và ngấm thuốc đồng nhất trong thì muộn.
U cơ trơn (Leiomyoma)
U cơ trơn là các khối u trung mô lành tính hiếm gặp.
Nguồn gốc có thể trong lòng ruột, dưới niêm mạc hoặc ngoài lòng ruột.
Các đặc điểm hình ảnh lành tính bao gồm bờ rõ, hình thái đồng nhất và ngấm thuốc đồng nhất.
U mỡ (Lipoma)
Đây là các khối trong lòng ruột bờ rõ với tỷ trọng mỡ.
U mỡ ác tính (liposarcoma) của ruột non cực kỳ hiếm gặp.
CT cho thấy tổn thương có tỷ trọng mỡ tại góc tá-hỗng tràng.
Khối giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W xóa mỡ của MRI (hình dưới bên phải).
Hình ảnh nội soi của u mỡ (hình trên bên phải).
Các khối u ruột non có thể được phát hiện trên CT bụng thường quy ở những bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu.
Tuy nhiên, nếu hình ảnh CT không rõ ràng hoặc nghi ngờ u ruột non trên lâm sàng, CT-enterography hoặc MRI-enterography hoặc chụp ruột non có bơm thuốc (enteroclysis) sẽ được thực hiện.
Cả MRI và CT đều có hiệu quả tốt trong chẩn đoán u ruột non.
Việc lựa chọn phương pháp chủ yếu phụ thuộc vào sở thích cá nhân.
Chúng tôi ưu tiên MRI enteroclysis vì các khối u thường được hiển thị rõ ràng trong các quai ruột giãn mà không cần sử dụng bức xạ ion hóa.
Đối với MR enterography và enteroclysis, dịch (nước hoặc methylcellulose) là thuốc tương phản từ đường ruột với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Hình ảnh dưới đây là ảnh T2W mặt phẳng coronal và ảnh T1W mặt phẳng coronal có kỹ thuật xóa mỡ (fatsat).
Lưu ý rằng ruột non được căng giãn tốt.
Độ giãn lòng ruột cần đạt ≥ 2 cm.
Độ dày thành ruột > 3 mm được coi là bất thường.
Các quai ruột non xẹp có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với dày thành ruột hoặc ngấm thuốc bất thường.
Trên ảnh T1W mặt phẳng coronal, các quai hỗng tràng đang ở trạng thái xẹp.
Hậu quả là hình ảnh trông như có dày thành ruột và ngấm thuốc nổi bật.
Trên ảnh T2W trong cùng lần khảo sát, ruột non giãn bình thường.
PET-CT không phải là lựa chọn đầu tay, nhưng có thể hữu ích khi các hình ảnh trên CT hoặc MRI chưa rõ ràng hoặc để tìm kiếm bệnh di căn.
Ung thư trực tràng Phân giai đoạn và tái phân giai đoạn bằng MRI – cập nhật 2026
Doenja Lambregts¹², Monique Maas¹², Max Lahaye¹², Regina Beets-Tan² và Robin Smithuis³
¹Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Viện Ung thư Hà Lan tại Amsterdam, ²Đại học Maastricht (GROW) và ³Bệnh viện Alrijne tại Leiden, Hà Lan
Ngày xuất bản
Bối cảnh điều trị ung thư trực tràng đang phát triển nhanh chóng. Những tiến bộ lịch sử quan trọng – phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) được chuẩn hóa, xạ trị (hóa xạ trị) tân bổ trợ cho các khối u nguy cơ cao, và phân tầng nguy cơ dựa trên MRI – đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ. Các phát triển gần đây, bao gồm các chiến lược bảo tồn tạng (theo dõi và chờ đợi) và điều trị tân hỗ trợ toàn diện (TNT), đã làm tăng thêm nhu cầu về phân giai đoạn hình ảnh học chính xác, theo dõi đáp ứng, và phát hiện tái phát hoặc tái phát tại chỗ. MRI vẫn là tiêu chuẩn vàng cho phân giai đoạn tại chỗ và phân giai đoạn lại trong ung thư trực tràng, đóng vai trò then chốt trong việc định hướng các quyết định điều trị.
Cập nhật trong phiên bản này:
Tổng quan về điều trị: Các liệu pháp điều trị ung thư trực tràng hiện tại và tác động của chúng đối với giai đoạn chẩn đoán hình ảnh.
Giải đọc MRI: Những điểm mấu chốt và cạm bẫy quan trọng trong việc đọc và báo cáo MRI ung thư trực tràng.
Mẫu Báo Cáo: Các mẫu cập nhật cho phân giai đoạn ban đầu và phân giai đoạn lại, phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh trực tràng ESGAR 2026[ref1][ref2]
Hướng dẫn cập nhật để đánh giá hạch bạch huyết và các ổ di căn khối u.
Một phương pháp tiếp cận từng bước để đánh giá lại giai đoạn bệnh nhằm hướng dẫn lựa chọn giữa phẫu thuật và bảo tồn cơ quan.
Lời cảm ơn:Các tác giả xin cảm ơn Rhiannon van Loenhout và Frank Zijta vì những đóng góp của họ cho các phiên bản trước.
Giới thiệu
Hình minh họa cho thấy mạc treo trực tràng và mạc mạc treo trực tràng, đây là mặt phẳng phẫu tích cho phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và mối liên quan của trực tràng với cơ thắt hậu môn và sàn chậu.
Sự Phát Triển của Quản Lý Ung Thư Trực Tràng
Trong những thập kỷ gần đây, điều trị ung thư trực tràng đã chuyển dịch từ phương pháp lấy phẫu thuật làm trung tâm sang chiến lược đa phương thức có hướng dẫn bằng hình ảnh. Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)—việc cắt bỏ en bloc khoang mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng (MRF)—vẫn là nền tảng phẫu thuật.
Việc giới thiệuxạ trị tân hỗ trợ và hóa xạ trị đồng thời (CRT)cho các khối u nguy cơ cao đã làm giảm đáng kể tái phát tại chỗ, với nhiều bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn. Điều này đã tạo điều kiện thuận lợi chocác chiến lược bảo tồn cơ quan, chẳng hạn như chiến lược ‘theo dõi và chờ đợi’ đối với những bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn về mặt lâm sàng, hiện đã được công nhận trong các hướng dẫn lâm sàng. CRT ngày càng được sử dụng ngay cả đối với các khối u nguy cơ thấp nhằm bảo tồn cơ quan.
Recent advances include
Những tiến bộ gần đây bao gồmđiều trị tân bổ trợ toàn bộ (TNT), kết hợp hóa trị toàn thân với xạ trị (hóa xạ trị), giúp cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đặc biệt đối với các khối u có nguy cơ rất cao hoặc bệnh nhân ưu tiên bảo tồn cơ quan. Các đổi mới bổ sung bao gồmliệu pháp miễn dịch cho các phân nhóm được chọn lọc, và tinh chỉnhcắt bỏ tại chỗ và các kỹ thuật xạ trịcho các khối u giai đoạn sớm, nông, hoặc các tổn thương nhỏ còn lại sau liệu pháp tân hỗ trợ.
MRI để Phân Tầng Nguy Cơ
Phân tầng giai đoạn tại chỗ bằng MRI giúp phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị. Tiêu chí nguy cơ rất khác nhau giữa các thử nghiệm, quốc gia và hướng dẫn, và tiếp tục phát triển. Các quyết định điều trị ngày càng chịu ảnh hưởng bởi sở thích của bệnh nhân, với sự tập trung ngày càng cao vào việc bảo tồn cơ quan và chất lượng cuộc sống. Một cái nhìn tổng quan toàn cầu về các phương pháp tiếp cận hiện tại được trình bày trong Hình, mặc dù các quy trình địa phương và quốc gia có thể khác nhau. Hầu hết các hướng dẫn phân loại ung thư trực tràng thành không xâm lấn tại chỗ (nguy cơ thấp) hoặc xâm lấn tại chỗ (nguy cơ cao)[ref1][ref2].
Ung thư trực tràng nguy cơ thấp / không xâm lấn tại chỗ Các đặc điểm nguy cơ thấp—mặc dù định nghĩa có thể khác nhau tùy theo từng hướng dẫn—thường bao gồm:
Khối u T1–T2
Không có EMVI(xâm lấn mạch máu/tĩnh mạch ngoài thành ruột), không có xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF).
Quản lý:Thông thường chỉ cần phẫu thuật đơn thuần; điều trị tân bổ trợ thường không cần thiết (trừ khi mục tiêu là bảo tồn cơ quan). Các khối u giai đoạn sớm T1 có thể được chỉ định cắt bỏ tại chỗ, sau khi xác nhận bằng siêu âm nội soi/siêu âm nội trực tràng.
Lưu ý:Các hướng dẫn khác nhau về việc liệu bệnh T3 (hoặc cụ thể hơn là T3cd) đơn thuần có cấu thành nguy cơ cao hay không. Các hướng dẫn hiện hành cũng giảm bớt sự nhấn mạnh vào tình trạng hạch lympho; di căn hạch lympho mạc treo trực tràng nghi ngờ (đặc biệt nếu số lượng ít) không nhất thiết được phân loại là nguy cơ cao.
Ung thư trực tràng nguy cơ cao / tiến triển tại chỗ Các đặc điểm nguy cơ cao—mặc dù định nghĩa có thể khác nhau tùy theo từng hướng dẫn—thường bao gồm:
Bệnh T4(một số hướng dẫn cũng bao gồm T3 hoặc T3cd tiến triển)
EMVI
Bệnh hạch giai đoạn tiến triển(đặc biệt là di căn hạch N2 hoặc hạch bạch huyết bên)
Khối cặn lắng u
Liên quan đến mạc trực tràng (MRF)
Quản lý:Bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao thường được điều trị bằng hóa xạ trị liệu trình dài hoặc điều trị tân bổ trợ toàn phần để đạt được mục tiêu thu nhỏ/hạ giai đoạn khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ R0, và có khả năng bảo tồn tạng.
I need more text to translate. The input “In the” appears to be incomplete. Please provide the full HTML text fragment you’d like me to translate from English to Vietnamese.
If you meant to send just “In the”, here is the translation:
Tronghướng dẫn hiện hành của Hà Lan, bệnh tiến triển tại chỗ được xác định bởi sự hiện diện của cT4b, MRF+, di căn hạch bạch huyết bên, EMVI+ và/hoặc các ổ lắng đọng khối u.
Các hướng dẫn này tiếp tục nhấn mạnh rằng bệnh cT4a và N+ trung mạc trực tràng không nên được coi là tiến triển tại chỗ khi không có các đặc điểm nguy cơ cao khác[ref].
MRI trong Đánh giá Đáp ứng Điều trị Tân hỗ trợ Ở những bệnh nhân đang được điều trị tân bổ trợ, MRI—cùng với nội soi—đóng vai trò then chốt trong việc đánh giá đáp ứng điều trị. MRI phân biệt giữa:
Người đáp ứng kémyêu cầu phẫu thuật triệt để
Ứng viên tiềm năngđể bảo tồn cơ quan
Thời điểm tái phân giai đoạn:
Các khuyến nghị về thời điểm thực hiện MRI đánh giá lại giai đoạn sau điều trị có sự khác nhau giữa các hướng dẫn, dao động từ 6–12 tuần sau điều trị.
Các hướng dẫn của Hà Lan quy định 6–8 tuần sau điều trị tân bổ trợ dựa trên xạ trị; đối với hóa trị tân bổ trợ, việc đánh giá lại giai đoạn được khuyến nghị 3 tuần sau chu kỳ cuối cùng[ref].
Danh Mục Kiểm Tra Báo Cáo Có Cấu Trúc
Nhấp để xem lớn hơn
Một báo cáo MRI toàn diện phải bao gồm:
Tất cả các yếu tố nguy cơ được sử dụng để phân tầng điều trị
Vị trí chính xác của khối u và mối liên quan của nó với các cấu trúc giải phẫu lân cận, nhằm hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật
Mẫu báo cáo này tuân thủ theo hướng dẫn báo cáo có cấu trúc ESGAR 2026[ref]và phù hợp với các khuyến nghị quốc gia mới nhất của Hà Lan[ref].
danh mục cT cT4b: xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận bao gồm:
Cơ sàn chậu/thành bên chậu
Cơ thắt ngoài
Mạch máu, dây thần kinh, xương,
Các quai ruột khác và khoang giải phẫu hoặc mỡ bên ngoài MRF
cN-danh mục Đánh dấu trong báo cáo mức độ của hạch N+ gần nhất (để hướng dẫn lập kế hoạch xạ trị và phẫu thuật), sự hiện diện của các hạch N+ bên (hạch bịt, hạch chậu trong), bao gồm kích thước và vị trí, và sự hiện diện của các ổ di căn khối u. * Lưu ý: Các hạch bẹn được coi là cN (và không phải cM) trong các khối u đoạn xa lan xuống dưới đường răng lược
Tiền tố TNM “c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị.
Khi được xác định dựa trên hình ảnh học, tiền tố “i” (hình ảnh học) hoặc “mr” (MRI) đôi khi được sử dụng thay thế.
“y”
được sử dụng để tái phân giai đoạn khối u sau điều trị tân hỗ trợ (hóa trị và/hoặc
xạ trị) và có thể được sử dụng cho cả phân giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng như
phân giai đoạn bệnh lý (ypTNM).
“p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật.
Trong các chương tiếp theo, chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về các mục khác nhau được liệt kê trong mẫu báo cáo và cung cấp các gợi ý để phiên giải hình ảnh.
Hình thái học
Khối u dạng polyp và dạng phẳng
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng thường xuất phát từ các u tuyến, có thể là:
Dạng polyp:Được nâng lên trên một cuống hoặc điểm bám khu trú, thường là độ thấp (T1–T2), nhô vào trong lòng ống.
Không cuống:Phẳng, đáy rộng, thường biểu hiện dưới dạng dày thành hình vòng nhẫn một phần hoặc hoàn toàn.
Bờ xâm lấn:Vị trí bám của khối u vào thành trực tràng—bờ xâm lấn—là nơi khối u có thể xâm lấn ra ngoài thành trực tràng, do đó rất quan trọng trong việc phân loại giai đoạn T và đánh giá mức độ lan rộng ngoài thành.
Chu Vi Khối U:Mô tả mức độ bám thành trong báo cáo bằng cách sử dụng một trong hai:
Ký hiệu mặt đồng hồ(ví dụ: “từ 3 đến 7 giờ”)
Văn xuôi(ví dụ: “trước bên trái”).
Khối u nhầy sáng so với khối u đặc có tín hiệu trung gian.
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng đặc so với dạng nhầy
Mức Độ Liên Quan Lâm Sàng Ung thư biểu mô tuyến nhầy mang tiên lượng xấu hơn và thường cho thấy đáp ứng không tối ưu với liệu pháp tân bổ trợ so với các khối u đặc.
Đặc điểm MRI:
Khối u chất nhầy: Tín hiệu cao (sáng) trên MRI chuỗi xung T2
Khối u đặc: Tín hiệu trung gian
Khối u hỗn hợp: Cả thành phần đặc và thành phần chứa chất nhầy đều thường gặp trong phân nhóm u nhầy
Lưu ý báo cáo:Do nguy cơ cao của sai số lấy mẫu sinh thiết (đặc biệt trong các khối u hỗn hợp), các bác sĩ X quang nên ghi nhận rõ ràng sự hiện diện của chất nhầy trên MRI.
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng tế bào nhẫn
Dịch tễ học & Tiên lượng Một phân nhóm nhầy hiếm gặp (±1%), ung thư biểu mô tế bào nhẫn có liên quan đến tỷ lệ cao di căn hạch/di căn xa và tiên lượng sống còn toàn bộ kém.
Đặc điểm MRI
Thường khó xác định
Thường biểu hiện nhưdày thành ruột lan tỏa, đoạn dài
Kiểu tăng trưởng dưới niêm mạc, cho ra mộtHình ảnh “bia” (target)trên các hình ảnh cắt ngang
Thâm nhiễm mỡ trực tràng lan tỏalà phổ biến
Hình ảnh Các hình ảnh được cung cấp cho thấy ung thư biểu mô tế bào nhẫn với tình trạng dày lan tỏa thành trực tràng, hình ảnh bia bắn điển hình, và sự xâm lấn mỡ mạc treo trực tràng.
Vị trí
Phân biệt Ung thư Trực tràng và Ung thư Đại tràng Sigma
Phân biệt chính xác giữa ung thư trực tràng và ung thư đại tràng sigma là vô cùng quan trọng, vì chiến lược điều trị của hai loại này có sự khác biệt đáng kể:
Ung thư đại tràng sigma:Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu.
Ung thư trực tràng:Điều trị được phân tầng theo nguy cơ, từ phẫu thuật đơn thuần (nguy cơ thấp) đến hóa xạ trị tân bổ trợ liệu trình dài (nguy cơ cao). Phương pháp phẫu thuật cũng khác nhau giữa hai thực thể này.
Điểm xuất phát của đại tràng sigmoid Điểm xuất phát sigmoid (STO) như một mốc giải phẫu đã được thiết lập vào năm 2019 bởi một hội đồng đồng thuận quốc tế như là mốc hình ảnh ưu tiên để phân biệt trực tràng với đại tràng sigma(ref). Định nghĩa này đã được ESGAR và các hướng dẫn của Hà Lan áp dụng.
Vị trí khối u trực tràng
Thấp:Bờ dưới của khối u ≤5 cm tính từ chỗ nối hậu môn-trực tràng
Cao:Bờ dưới khối u >5 cm tính từ chỗ nối hậu môn-trực tràng, đến chỗ xuất phát của đại tràng sigmoid
Đường đứt nét chỉ ra điểm xuất phát của xoang sigma trên mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang
Xác định Điểm Xuất Phát Sigmoid trên MRI
Đoạn xuất phát của sigmoid (STO) được nhận diện rõ nhất trên:
Phim MRI mặt phẳng đứng dọc: Điểm mà tại đó đại tràng sigma chạy ngang ra xa xương cùng
MRI trục: Điểm nơi đại tràng sigma nhô ra phía bụng (xem Hình)
Trong khi các biến thể giải phẫu hoặc góc độ của chuỗi hình ảnh đôi khi có thể gây khó khăn cho việc nhận diện, STO vẫn là một mốc giải phẫu trực quan và đáng tin cậy. Các khối u có bờ dưới nằm gần với STO (phía trên chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng) được phân loại là u đại tràng sigma.
Đo Chiều Cao Khối U
Chỗ nối hậu môn-trực tràng(mốc giải phẫu được sử dụng phổ biến nhất):
Xác định ranh giới chuyển tiếp giữa ống hậu môn và trực tràng đoạn xa.
Nằm ở góc hậu môn-trực tràng, được tạo thành bởi sự co cơ mu-trực tràng.
Trên MRI mặt phẳng đứng dọc, thường được căn chỉnh với một đường tưởng tượng nối giữa bờ dưới của xương cùng và xương mu.
Bờ hậu môn(địa danh thay thế):
Chuyển tiếp giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn
Thường được quan sát rõ trên MRI mặt phẳng đứng dọc
Đánh Giá Chiều Cao Khối U:
Phương pháp tiêu chuẩn: Đo từ bờ dưới của khối u đến chỗ nối hậu môn-trực tràng (hoặc bờ hậu môn).
Thay thế: Đo từ bờ hậu môn (điểm nối giữa biểu mô hậu môn và da quanh hậu môn).
ESGKhuyến nghị AR: Sử dụng một hoặc nhiều đường thẳng dọc theo lòng trực tràng trung tâm để đo lường nhất quán[ref].
Ở một số quốc gia, chiều cao khối u được tham chiếu đến phúc mạc phản chiếu phía trước.
Danh mục T
Nhấp vào hình ảnh để xem lớn hơn
Phân loại T của khối u trực tràng: Minh họa mặt cắt dọc và mặt cắt ngang.
T1:Xâm lấn vàodưới niêm mạc
T2:Xâm lấn vàocơ thành(lớp cơ ngoài của thành trực tràng)
T3:Phần mở rộng vàomỡ mạc treo trực tràng
T3 MRF–:Không đạt đến mứcmạc mạc treo trực tràng (MRF)
T3 MRF+:Xâm lấn hoặc nằm ≤1 mm so vớiMRF
T4a:Xâm lấn củaphúc mạc/nếp gấp phúc mạc
T4b:Xâm lấn vàocác cơ quan/cấu trúc lân cậnngoài mạc treo trực tràng
Bảng dưới đây cung cấp tổng quan về phân loại giai đoạn T.
T1/T2Giới hạn trong thành trực tràng; thường không thể phân biệt trên MRI T3 Lan rộng vào mỡ quanh trực tràng:
T3 sớm (T3ab): Xâm lấn giới hạn (<5 mm)
T3 tiến triển (T3cd): Xâm lấn rộng (>5 mm)
T4| Kéo dài ra ngoài mạc treo trực tràng:
T4a: Xâm lấn phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
T4b: Xâm lấn cơ quan/cấu trúc lân cận |
Định nghĩa T4b Hệ thống TNM thiếu định nghĩa chính xác về “các cấu trúc.” Vào năm 2021, một hội đồng chuyên gia quốc tế (các bác sĩ X-quang, phẫu thuật viên, bác sĩ ung thư xạ trị, nhà giải phẫu bệnh) đã đề xuất các cấu trúc cụ thể cho phân loại T4b[ref], hiện được áp dụng bởiESGARvàHướng dẫn của Hà Lan(xem Bảng).
Khối u T1–T2
Các khối u T1–T2 được giới hạn trong thành ruột và có tiên lượng tương đối thuận lợi.
Khối u T1
Giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
Độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc (Sm1 = một phần ba nông; Sm2 = một phần ba giữa; Sm3 = một phần ba sâu, tiếp cận lớp cơ) xác định nguy cơ di căn hạch bạch huyết và khả năng cắt bỏ tại chỗ
Khối u T2
Xâm lấn lớp cơ niêm nhưng không vượt ra ngoài lớp này
Phát hiện MRI chính:
Lớp cơ thành nguyên vẹn(đường giảm tín hiệu bao quanh trực tràng) xác nhận khối u T1–T2
Ba mặt phẳng(trục, đứng dọc, đứng ngang) phải thể hiện lớp cơ nguyên vẹn để dự đoán T1–T2 một cách chắc chắn
Hình minh họa I need the actual HTML text fragment to translate. You’ve only provided “The image shows a ” which appears to be incomplete. Could you please provide the complete HTML text fragment you’d like me to translate to Vietnamese?khối u trực tràng xa cT1–2với lớp cơ niêm mạc giảm tín hiệu còn nguyên vẹn, nhìn thấy rõ ràng.
Phân biệt T1 và T2 trên MRI
Giải phẫu thành trực tràng:
Lớp trong:Niêm mạc (tín hiệu T2 trung gian)
Lớp giữa:Dưới niêm mạc (tín hiệu T2 cao)
Lớp ngoài:Lớp cơ thành (tín hiệu T2 thấp)
Hình ảnh MRI:
Không phù nề:Thành trực tràng thường xuất hiện dưới dạng hai lớp (lớp cơ thành có thể phân biệt được; lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc không thể phân tách một cách đáng tin cậy, có nghĩa là không thể phân biệt giữa T1 và T2 (hình bên trái).
Ba lớp hiển thịlà thường chủ yếu có thể thực hiện được với phù nề dưới niêm mạc (hình bên phải).
T1 so với T2 Phân biệt:
Một số nghiên cứu cho thấy MRI độ phân giải cao có thể phân biệt T1 (xâm lấn dưới niêm mạc) với T2 (xâm lấn cơ) và thậm chí đánh giá độ sâu dưới niêm mạc (Sm1/2/3) .
Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện hành (bao gồm cả các khuyến nghị ESGAR được cập nhật) vẫn đặt câu hỏi về độ chính xác và khả năng tái lặp của MRI đối với sự phân biệt này.
Phương pháp thực hành: Các khối u giới hạn trong thành trực tràng thường được phân loại là T1–2 trên MRI.
Khối u T3
T3 khối u xâm lấnngoài lớp cơ thànhvào trong mỡ mạc treo trực tràng.
Kết quả MRI:
Gián đoạncủa lớp cơ giảm tín hiệu
Gai nhọn hoặc dạng nốtTín hiệu khối u lan rộng vào mỡ mạc treo trực tràng
Hình ảnh Đâykhối u hình vành khuyên một phần (8–12 giờ)Xâm lấn mỡ quanh trực tràng, với bờ MRF phía trước <1 mm (mũi tên), phù hợp với cT3ab MRF+.
Lớp cơ niêm mạc nguyên vẹn có thể nhìn thấy từ vị trí 12 giờ đến 8 giờ
Gián đoạn lớp cơ phía bên phải, với khối u dạng nốt xâm lấn vào mỡ quanh trực tràng (đầu mũi tên)
Phân loại phụ khối u T3 theo độ sâu xâm lấn
Phân loại phụ
giai đoạn T3 theo độ sâu xâm lấn
Trong khi sự liên quan về tiên lượng và điều trị của phân loại phụ T3 vẫn còn được tranh luận, mẫu báo cáo có cấu trúc của ESGAR vẫn tiếp tục sử dụng phân loại này:
Giai đoạn T3 sớm:
T3a:<1 mm xâm lấn vượt quá lớp cơ thành
T3b:1–5 mm mở rộng
Tiên tiến T3:
T3c:5–15 mm kéo dài
T3d:>15 mm mở rộng
Cân nhắc Chính Bất kỳ khối u T3 nào có xâm lấn MRF—bất kể phân loại phụ—luôn được xem là nguy cơ cao.
Cạm bẫy: Dải Xơ Hóa Mô Đệm vs. Xâm Lấn Khối U
I need the HTML text fragment to translate. It seems only the word “Challenge” was provided. Here is the translation:
Thách thức Việc phân biệt xâm lấn u thực sự vào mô quanh trực tràng (T3, Trường hợp A) với tình trạng xơ hóa dạng sợi (T1–2, Trường hợp B) có thể là điều bất khả thi và là nguyên nhân phổ biến dẫn đến đánh giá giai đoạn quá mức.
Ghi chú Sự phân biệt giữa khối u T2 và T3 sớm (cT3ab) hiện nay được xem là ít có liên quan lâm sàng hơn trong các hướng dẫn quốc tế hiện hành. Nhiều hướng dẫn xếp các khối u T2 và T3 giới hạn (cT3ab) vào cùng một nhóm tiên lượng thuận lợi để phân tầng điều trị.
Sự xâm lấn mạc trực tràng (MRF)
MRF là một cấu trúc xơ mỏng bao quanh khoang mạc treo trực tràng và xác định mặt phẳng cắt bỏ dự kiến trong quá trình cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Trên MRI trọng số T2, nó xuất hiện như một đường mỏng giảm tín hiệu bao quanh mạc treo trực tràng.
Tiêu chí tham gia MRF:
Xâm lấn trực tiếp của khối u vào MRF
Lề u-MRF ≤1 mm
Ý Nghĩa Lâm Sàng Sự xâm lấn MRF làm tăng nguy cơ cắt bỏ không triệt căn và tái phát tại chỗ với phẫu thuật TME tiêu chuẩn. Điều trị tân bổ trợ được chỉ định nhằm đạt được sự thu nhỏ khối u và sự co rút của mạc treo trực tràng, đảm bảo diện cắt không còn tế bào u.
Yêu cầu Báo cáo It seems like your message got cut off. Could you please provide the complete English HTML text fragment that you’d like me to translate to Vietnamese? I’ll be happy to help once I have the full content.vị trí tổn thương MRF(ví dụ: “MRF+ tại … giờ” hoặc “MRF+ ở phía trước bên trái”).
Sự Xâm Lấn MRF bởi Các Cấu Trúc Mang Khối U
Tiêu chí MRF+:Báo cáo sự liên quan của MRF nếu có khoảng cách ≤1 mm từ:
Khối u nguyên phát
Xâm lấn mạch máu tĩnh mạch ngoài thành ruột (EMVI)
Các ổ di căn dạng vệ tinh hoặc hạch bạch huyết không đều (tức là các hạch có xâm lấn ngoài vỏ bao)
Ngoại lệ
Hạch bạch huyết to, nhẵnvới một bao nguyên vẹn tiếp xúc với MRF có nguy cơ rất thấp về tình trạng liên quan đến diện cắt trên mô bệnh học và không làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ.
Không phân loại những trường hợp này là MRF+ để tránh điều trị quá mức.
Hai ví dụ về khối u T3 với xâm lấn mạc treo trực tràng. Trong trường hợp bên trái, khoảng cách giữa khối u và MRF nhỏ hơn 1 mm ở vị trí 12 giờ. Trong trường hợp bên phải, có sự xâm lấn rộng hơn của MRF từ vị trí 10 đến 12 giờ
Diện cắt chu vi (CRM) so với Mạc mạc treo trực tràng (MRF)
Báo Cáo X Quang Đối với các khối u T3+, luôn ghi nhận khoảng cách nhỏ nhất từ khối u đến mạc trực tràng (MRF). Một số báo cáo sử dụng thuật ngữ “diện cắt chu vi” (CRM) thay thế cho MRF, nhưng điều này không hoàn toàn chính xác.
Điểm Khác Biệt Chính:
MRF:Ranh giới sợi mỏng bao quanh mạc treo trực tràng, được quan sát trên MRI.
CRM:Cáclề phẫu thuật thực tếđược tạo ra trong quá trình TME, được đánh giá bởi nhà giải phẫu bệnh.
Lý tưởng nhất, CRM tuân theo MRF.
Nếu MRF bị xâm phạm trong phẫu thuật, CRM có thể nhỏ hơn.
Nếu mỡ/cơ quan thừa được bao gồm, CRM có thể rộng hơn.
Lưu ý:Sử dụng“MRF”trong các báo cáo X quang để tránh nhầm lẫn với CRM phẫu thuật/bệnh lý.
Mạc trực tràng giữa so với Phúc mạc
Vùng Giải Phẫu Bao Phủ:
Trực tràng thấp:Được bao bọc hoàn toàn bởi mạc trực tràng (MRF, đường màu xanh lá).
Trực tràng giữa:
Sau/bên: Được bao phủ bởi MRF
Phía trước: Được bao phủ bởi phúc mạc (đường đỏ, nếp phản chiếu phúc mạc)
Trực tràng cao:Phúc mạc trải dài về phía trước và hai bên (đường màu vàng); MRF chỉ che phủ mạc treo trực tràng phía sau.
Ý nghĩa lâm sàng:
Xâm lấn MRF:Được phân loại là T3 MRF+
Xâm lấn phúc mạc:Nguy cơ lan rộng khối u vào phúc mạc; được phân giai đoạn là T4a
T4a Khối u
Mốc giải phẫu:
Cáiphúc mạc phản chiếu trướcPhân định ranh giới chuyển tiếp giữa trực tràng không có phúc mạc và trực tràng có phúc mạc.
Dưới nếp phúc mạc này, trực tràng hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc.
Nhận dạng MRI:
Trên hình ảnh T2 có trọng số theo mặt phẳng sagittal, phản chiếu phúc mạc xuất hiện như mộtgiảm tín hiệu, đường mảnh hình chữ V(mũi tên).
Vị trí:
Nam giới:Ngay phía trên túi tinh
Nữ giới:Ở mức độ của túi cùng (túi Douglas)
Ý nghĩa phân giai đoạn:
Xâm lấn phía trướccủa phản chiếu phúc mạc hoặc phúc mạc xác địnhBệnh T4a.
Cạm bẫy: Tránh đánh giá quá mức xâm lấn phúc mạc trong các khối u trực tràng cao
Điểm Chính: Trong các khối u trực tràng đoạn gần, trực tràng và phúc mạc thường nằm rất gần nhau về mặt giải phẫu. Điều này đơn thuần không cho thấy bệnh T4a.
Tiêu Chí Chẩn Đoán cho cT4a:
Tín hiệu khối u thực sự lan rộng vào hoặc vượt qua phúc mạc/nếp gấp phúc mạc
Dày màng bụng do khối u gây ra
Ví dụ hình ảnh:
Trái:Khối u nằm gần phúc mạc và bàng quang (mũi tên trắng), nhưng không xâm lấn ra ngoài lớp cơ thành ruột hoặc vào phúc mạc—không phải T4a.
Phải:Tín hiệu khối u lan vào phúc mạc (mũi tên vàng)—xác nhận xâm lấn T4a.
Cạm bẫy: Phân biệt MRF với Xâm lấn Phúc mạc trong Khối u Thành trước
Nguyên tắc chính:
Ở phía trước, sự xâm lấn MRF chỉ có thể xảy ra trong các khối u nằm dưới nếp phúc mạc, được ghi nhận là T3 MRF+ Các khối u phía trước nằm trên mức phản chiếu phúc mạc mà xâm lấn phúc mạc nên được báo cáo là T4a MRF
Ở phía sau, MRF kéo dài trên mức phản chiếu phúc mạc. Sự xâm lấn đồng thời của MRF (phía sau) và phúc mạc (phía trước) có thể xảy ra, trường hợp này cần được báo cáo là T4a MRF+
Ví dụ về Hình ảnh cT4a MRF–I need the actual HTML text fragment to translate. You’ve only provided a description “(Upper Image):” but no HTML content to translate.
Please provide the HTML text fragment you’d like me to translate from English to Vietnamese.
Khối u trực tràng trên, trên nếp phúc mạc
Liên quan phúc mạc (đường vàng đứt nét)
Không có sự tham gia của MRF
cT3 MRF+(Hình ảnh phía dưới):
Khối u trực tràng đoạn xa, dưới mức phúc mạc phản chiếu
Liên quan đến MRF phía trước (đường màu xanh lá)
Không có sự xâm lấn phúc mạc
Khối u cT4a MRF+
Khối u trực tràng gần này cho thấy sự xâm lấn kết hợp:
Phía trước: Xâm lấn phúc mạc (T4a)
Sau: Xâm lấn mạc trực tràng (MRF) (MRF+)
Khối u T4b
Khối u T4b xâm lấn các cơ quan, cấu trúc giải phẫu hoặc các khoang nằm ngoài mạc treo trực tràng (vùng màu đỏ), ngoại trừ:
Mạc trực tràng (được phân loại làT3 MRF+)
Phúc mạc/nếp gấp phúc mạc (được phân loại làT4a)
Ví dụ về Bệnh cT4b
Trái: Khối u xâm lấn tuyến tiền liệt
Phải: Khối u xâm lấn cơ mu trực tràng trái
Ghi chú Xâm lấn các cơ vân (ví dụ: cơ thắt hậu môn ngoài, cơ mu-trực tràng, cơ nâng hậu môn) được phân loại là bệnh cT4b.
cT4b Khối u Ví dụ
Hình ảnh này cho thấy một khối u xâm lấn vượt ra ngoài khoang mạc trực tràng và MRF (có khả năng nằm ở mức đường nét đứt) vào mô mỡ hố bịt trái.
Kết luận: khối u cT4b.
Cuộn qua các hình ảnh.
Cuộn qua các hình ảnh.
T4b Xâm Lấn: Tiêu Chí Chẩn Đoán và Ý Nghĩa Trong Điều Trị
Xâm lấn T4b được xác nhận khi tín hiệu khối u lan vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, được đặc trưng bởi:
Tín hiệu khối u lan rộng vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
Mất lớp mỡ phân cách
Sự gián đoạn đường viền bình thường của cơ quan
Phát hiện không xác định: Nếu có mất lớp mỡ đệm nhưng không có sự gián đoạn rõ ràng của đường bờ tạng hoặc sự lan rộng tín hiệu u dứt khoát, báo cáo là:
Tiếp xúc khu trú/diện rộng
Xâm lấn tiềm năng (nhưng chưa xác định)
Các Hệ Quả Phẫu Thuật:
Bệnh T4b giai đoạn tiến xa thường đòi hỏi phẫu thuật vượt ra ngoài TME (ví dụ: nạo vét toàn bộ vùng chậu), với cắt bỏ khối bao gồm mạc treo trực tràng và các cơ quan lân cận.
Lưu ý rằng ESGAR/ESUR/SAR/PelvEx đã công bố các hướng dẫn riêng về báo cáo MRI đối với các khối u tiến triển (và tái phát) trước khi phẫu thuật tháo bỏ vùng chậu, sử dụng mẫu báo cáo dựa trên giải phẫu[ref]. Chúng bao gồm các khuyến nghị thực tế về cách đánh giá sự tổn thương của các cấu trúc cụ thể::
Mạch máu: Hẹp/tắc lòng mạch, huyết khối, hoặc tuần hoàn bàng hệ
Niệu quản: Giãn ở phía trên (giãn niệu quản/ứ nước thận)
Dây thần kinh: Dày hơn so với bên đối diện
Ví dụ Cuộn qua các hình ảnh. Trên MRI trục ngang, tín hiệu khối u trung gian lan vào thành âm đạo sau (mũi tên) cho thấy xâm lấn T4b.
Xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột (EMVI)
EMVI là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tái phát, di căn và giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ. EMVI được nghi ngờ nếu chúng ta thấy tín hiệu khối u lan vào mạch máu lân cận, khi mạch máu bị giãn rộng bởi khối u, hoặc nếu khối u phá vỡ ranh giới mạch máu (hình minh họa).
0 = không có sự mở rộng dạng nốt ra ngoài lớp cơ thành và không có mạch máu liền kề với các vùng mở rộng khối u
1 = Lan rộng dạng nốt hoặc dạng dải tối thiểu, không ở gần các cấu trúc mạch máu
2 = thâm nhiễm mỡ xung quanh các mạch máu ngoài thành ruột, với mạch máu có kích thước bình thường và không có tín hiệu khối u lan vào trong lòng mạch
3 = tín hiệu khối u lan rộng vào trong lòng mạch, với đường viền mạch máu bình thường hoặc giãn nhẹ
4 = tín hiệu khối u lan vào mạch máu với sự gián đoạn rõ ràng của đường viền mạch máu và/hoặc sự mở rộng dạng nốt của các mạch máu
Độ 3 và độ 4 nên được báo cáo là bệnh EMVI+. Độ 0-2 là EMVI-.
Ví dụ I need the HTML text fragment to translate. It seems like the message got cut off – you only provided “This image demonstrates” without the full text or HTML content.
Could you please share the complete HTML text fragment you’d like me to translate to Vietnamese?Bệnh EMVI+, cho thấy tín hiệu khối u lan vào mạch máu lân cận, dẫn đến giãn nở mạch máu và phá vỡ đường viền.
Cạm bẫy: Đánh giá EMVI trong các khối u có sự phát triển ngoài thành đại trà
Trong quy mô lớnKhối u T3cd-4với sự mở rộng ngoài thành ruột lan rộng vào mỡ quanh trực tràng, một cách tiếp cận thực tế là phân loại chúng làEMVI+.
Trong ví dụ được hiển thị, khối u xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng từ vị trí 3 đến 5 giờ, xóa mờ lớp mỡ mạc treo trực tràng ở vùng này. Mặc dù sự xâm lấn của từng mạch máu riêng lẻ có thể không thể phân biệt được, nhưng có thể giả định một cách hợp lý rằng các mạch máu trong khu vực này đã bị khối u xâm lấn hoàn toàn.
Các đường đứt nét chỉ vị trí tiềm năng của các mạch máu.
Cạm bẫy: đánh giá quá mức xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột (EMVI)
Các mạch máu quanh trực tràng bình thường có đường kính khác nhau thường tỏa ra từ lớp cơ thành ngoài vào trong mỡ mạc treo trực tràng. Đừng nhầm lẫn những hình ảnh này với EMVI trừ khi có bằng chứng rõ ràng về xâm lấn khối u—được định nghĩa là tín hiệu khối u lan vào, làm giãn rộng hoặc phá vỡ đường viền của mạch máu.
Mẹo Đánh Giá Quan Trọng Đánh giá vị trí theo chu vi của khối u trong thành trực tràng. Các mạch máu không xuất phát từ vị trí bám dính của khối u không bao giờ được phân loại là EMVI, bất kể mức độ nổi bật như thế nào.
So sánh hình ảnh
Trái (EMVI+):Tín hiệu khối u rõ ràng lan vào các mạch máu lân cận, làm gián đoạn đường viền của chúng.
Phải (EMVI-):Các mạch máu duy trì đường viền trơn nhẵn và không có tín hiệu khối u.
Cách báo cáo sự liên quan của cơ thắt hậu môn và sàn chậu
Phức hợp cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:
Cơ thắt trong: Phần tiếp nối của cơ trơn trực tràng
Khoang liên cơ thắt: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài
Cơ thắt ngoài: Cơ vân xương tự chủ, liên tục về phía đầu với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn
Cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn, cùng với cơ chậu-cụt và cơ mu-cụt, tạo thành sàn chậu.
Báo Cáo MRI cho Ung Thư Trực Tràng Thấp
Để lập kế hoạch phẫu thuật, báo cáo MRI phải mô tả rõ ràng:
Mối liên quan của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu
Các lớp liên quan (cơ thắt trong/ngoài, các cơ sàn chậu)
Vị trí (trái/phải)
Mức độ xâm lấn: một phần ba trên, giữa hoặc dưới của ống hậu môn
It looks like your message got cut off. Could you please provide the complete text you’d like me to translate? I need the full English HTML text fragment to translate it to Vietnamese.‘hậu môn+’.
Sự liên quan của cơ thắt hậu môn và phân loại cT Hệ thống phân loại TNM không quy định cụ thể cách phân loại sự xâm lấn vào cơ thắt hậu môn hoặc các lớp sàn chậu. Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị:
Phân loại cT cơ bản dựa trên mức độ xâm lấn của khối u trong trực tràng.
Loại trừ sự xâm lấn cơ thắt trong và mặt phẳng liên cơ thắt khỏi phân loại cT.
Phân loại xâm lấn cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng, hoặc cơ nâng hậu môn (tức là xâm lấn cơ vân) là bệnh cT4b.
Ví dụ A. khối u trực tràng thấp cT1-2xâm lấn vàocơ vòng trong(trái, mũi tên màu vàng). Ghi chú:Xâm lấn cơ thắt trong không làm tăng giai đoạn cT nhưng phải được ghi nhận rõ ràng để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật.
B. Khối u đoạn xa xâm lấn cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài (bên phải, đầu mũi tên), kèm theo xâm lấn cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn. Sự xâm lấn vào cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng hoặc cơ nâng hậu môn cấu thành xâm lấn cơ vân và cần được phân loại làcT4bbệnh. Có hình ảnh bình thường của cơ thắt ngoài và các cơ sàn chậu ở bên trái trong hình B (mũi tên xanh lá).
Phân loại N
Dẫn lưu hạch bạch huyết vùng. Các hạch bạch huyết màu đỏ đều là các hạch không thuộc vùng (giai đoạn M). Trong phẫu thuật TME, chỉ có các hạch mạc treo trực tràng và trong các khối u trực tràng cao còn có thêm các hạch trực tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới được cắt bỏ.
Bản đồ hạch bạch huyết
Thuật ngữ về các vị trí hạch bạch huyết trong ung thư trực tràng có thể gây nhầm lẫn, với việc sử dụng không nhất quán các thuật ngữ như‘hạch ngoài mạc treo trực tràng’và‘hạch bên’để mô tả cả các trạm hạch bạch huyết vùng và không theo vùng.
Để lập kế hoạch điều trị chính xác, cần phân biệt giữa: Hạch Bạch Huyết Vùng (phân loại cN)
Các hạch mạc treo trực tràng (màu vàng): Bao gồm‘hạch bạch huyết trực tràng giữa cao’(lên đến nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới), nằm dọc theo các mạch máu mạc treo tràng dưới và trực tràng trên trước xương cùng.
Hạch bịt (màu xanh lam)
Các hạch chậu trong (màu xanh lá)
Hạch Bạch Huyết Không Thuộc Vùng (danh mục cM)
Các hạch bạch huyết nằm ngoài phân loại cN được coi là di căn xa (cM):
Hạch chậu ngoài
Hạch chậu chung
Hạch bẹn
Lập kế hoạch Xạ trị/Phẫu thuật Phẫu thuật TME tiêu chuẩn chỉ lấy bỏ các hạch mạc treo trực tràng. Giới hạn trên của TME được xác định bởi vị trí khối u và hạch bạch huyết nghi ngờ ở vị trí gần nhất (tức là, liệu các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới có được bao gồm hay không). Báo cáo rõ ràng về sự tham gia.
Các hạch bịt và hạch chậu trong, dù thuộc phân loại cN, thường không được cắt bỏ thường quy—những hạch này có thể cần xạ trị mục tiêu hoặc phẫu thuật nạo vét hạch bạch huyết bên để giảm nguy cơ tái phát bên.
Ngoại lệ:AJCC TNM (ấn bản thứ 8) phân loại các hạch bẹn là hạch vùng đối với các khối u trực tràng thấp lan rộng vào ống hậu môn đoạn xa (dưới đường lược), vì các khối u này đi theo đường dẫn lưu bạch huyết vùng của ống hậu môn.
Cuộn qua các hình ảnh
Cuộn qua các hình ảnh
Hình ảnh MRI này minh họa
các khoang hạch bạch huyết trực tràng giữa, chậu trong, bịt, và chậu ngoài
như được phác thảo bởi Hiệp hội Nghiên cứu Hạch Bên[ref].
Những Điểm Chính:
Các hạch chậu ngoài không phải là hạch vùng; nếu dương tính, chúng được phân loại là bệnh di căn (cM).
Các khoang bịt và chậu trong được phân tách bởi bờ bên của thân chính của các mạch chậu trong.
Ranh giới phía sau của khoang chậu ngoài được xác định bởi ranh giới phía sau của các mạch chậu ngoài.
Hạch Bạch Huyết Trực Tràng Trên và Mạc Treo Tràng Dưới Vùng màu tím làm nổi bật các hạch bạch huyết trực tràng trên và hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới (“hạch mạc treo trực tràng cao”), đây là các hạch thuộc giai đoạn N vùng.
Yêu cầu Báo cáo:
Chỉ định mức độ của hạch nghi ngờ gần nhất trong vùng này (ví dụ:“Hạch bạch huyết gần nhất nằm dọc theo các mạch máu trước xương cùng ở mức S2.”).
Ghi nhận bất kỳ hạch nghi ngờ nào dọc theo chân mạch mạc treo tràng dưới.
Tác động lâm sàng:Thông tin này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lập kế hoạch trường xạ trị và chiến lược cắt bỏ phẫu thuật.
Hạch lành tính ở phía lưng so với tĩnh mạch chậu ngoài
Cạm bẫy – hạch lành tính ở phía sau tĩnh mạch chậu ngoài
Di căn hạch dọc theo các mạch máu chậu ngoài hiếm gặp trong ung thư trực tràng và, nếu có, cho thấy bệnh di căn xa (cM). Tuy nhiên, các hạch bạch huyết lành tính nổi bật nằm ngay phía sau tĩnh mạch chậu ngoài là một phát hiện thường gặp và không nên nhầm lẫn với di căn. Các hạch này thường có hình bầu dục hoặc hình thuôn dài và thường xuất hiện hai bên (hình). Hình thái của chúng mang đặc điểm của các hạch bạch huyết phản ứng lành tính, và trong hầu hết các trường hợp, chúng có thể được bỏ qua một cách an toàn trong báo cáo.
Ngưỡng đường kính trục ngắn 7 mm được sử dụng để đánh giá các hạch bịt và hạch chậu trong không áp dụng được cho các hạch chậu ngoài, vì các hạch phản ứng ở vùng này thường xuyên vượt quá 7 mm về đường kính trục ngắn.
Tiêu chí cho Hạch Bạch Huyết Nghi Ngờ
Độ chính xác hạn chế của MRI trong phân giai đoạn hạch N đã chuyển hướng tập trung sang các yếu tố nguy cơ đáng tin cậy hơn (ví dụ: xâm lấn MRF, EMVI). Hướng dẫn ESGAR hiện ủng hộ phương pháp tiếp cận thích ứng theo nguy cơ thay vì đánh giá chi tiết từng hạch.
Tiêu chí phân loại cN
Các hạch mạc treo trực tràng:
Nghi ngờ nếu: ≥9 mm hoặc tín hiệu chất nhầy.
Các hạch nhỏ hơn: Cần có thêm các đặc điểm ác tính để phân loại cN+.
Hướng dẫn của Hà Lan: Các hạch <5 mm (trừ khi dạng nhầy) được coi là lành tính.
Các hạch bên (chậu trong/bịt):
Nghi ngờ nếu: ≥7 mm; hình thái ác tính hỗ trợ cN+ trong các hạch kích thước trung gian.
Lắng đọng khối u:
Đặc điểm phân biệt: Hình dạng không đều, liên tục với mạch máu, thiếu hình thái hạch bạch huyết điển hình (ví dụ: hình bầu dục, vỏ bao).
Phân giai đoạn cN truyền thống so với hiện tại
Theo truyền thống:N0 (0 hạch), N1 (1–3 hạch), N2 (≥4 hạch), với các phân loại chi tiết hơn (N1abc, N2ab).
Thực hành hiện tại:Đơn giản hóa thành cN0/N+do độ chính xác hạn chế của MRI.
Khuyến nghị của ESGAR:Bao gồm mức độ tin cậy, có xem xét các yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự xâm lấn hạch.
Phân loại cN thực hành
cN0:Không có hạch bạch huyết đáng ngờ.
Có thể cN+:Các hạch bạch huyết mờ nhạt hoặc không rõ ràng (đặc biệt nếu có nhiều hạch). Hạ giai đoạn xuống cN0nếu không có các đặc điểm nguy cơ cao nào khác Nâng cấp lên cN+nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
cN+:Hạch bạch huyết rõ ràng là bệnh lý hoặc hạch nghi ngờ kèm theo các yếu tố nguy cơ bổ sung.
Các Yếu Tố Nguy Cơ Bổ Sung:Giai đoạn T tiến triển, xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột (EMVI), nhiều hạch nghi ngờ.
Hạch bạch huyết bên (chậu trong/bịt)
Các hạch bạch huyết chậu trong và bịt bên chủ yếu được đánh giá theo kích thước, với ≥7 mm (trục ngắn) là tiêu chí chính cho cN+.
Đặc điểm hình thái học—ranh giới không rõ ràng,
tín hiệu không đồng nhất, hình dạng tròn và mất rốn mỡ—có thể hỗ trợ
chẩn đoán ác tính trong các hạch kích thước trung bình (5–7 mm), đặc biệt nếu có nhiều hạch hoặc
khi có sự hiện diện của các hạch bên rõ ràng bệnh lý khác.
Yêu cầu Báo cáo Bất kỳ hạch N+ bên nào (dù đã được gộp vào phân loại cN chung) đều phải được nêu bật riêng trong báo cáo MRI, với vị trí và kích thước được chỉ định cụ thể, vì những hạch này cần được điều trị có mục tiêu để ngăn ngừa tái phát bên.
Hình ảnh
Hình ảnh bên trái: Hạch bạch huyết bệnh lý 9 mm ở khoang bịt bên trái (mũi tên), được xác định tại thời điểm phân loại giai đoạn ban đầu. Cần xạ trị và/hoặc cắt bỏ riêng biệt để tránh tái phát bên ngoài.
Hình ảnh bên phải: Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TME tiêu chuẩn (không cắt hạch bên) đã xuất hiện khối u không đều ở khoang bịt trái, phù hợp với tái phát hạch bên.
Khối lắng đọng khối u
Lắng đọng uđược công nhận là một đặc điểm nguy cơ cao với tiên lượng xấu hơn so với các hạch bạch huyết bệnh lý. Trong khi độ tin cậy của MRI trong việc phân biệt các ổ di căn khối u với hạch bạch huyết vẫn còn đang được tranh luận,Hướng dẫn ESGARgợi ý hình dạng không đều và sự tiếp giáp tĩnh mạch là các tiêu chí hình ảnh học quan trọng. Ngược lại, các hạch bạch huyết thường có hình bầu dục, có vỏ bao, và không liên quan đến mạch máu.
Báo cáo:Mặc dù các ổ di căn dạng nốt được phân loại theo danh mục cN, sự hiện diện nghi ngờ của chúng phải được ghi nhận rõ ràng trong báo cáo MRI.
Hạng N1c (Phiên bản TNM thứ 8)
Định nghĩa: Các ổ di căn khối u không kèm theo hạch bạch huyết bệnh lý.
Thách thức: Việc phân biệt các ổ di căn khối u nhỏ với hạch bạch huyết vẫn còn khó khăn; việc xác nhận quy mô lớn các tiêu chí hình ảnh học vẫn còn thiếu.
Khuyến nghị ESGAR: Do độ tin cậy hạn chế trên MRI, tránh phân loại phụ thành N1c. Thay vào đó, kết hợp các ổ di căn khối u và hạch bạch huyết dưới một phân loại cN đơn giản hóa (cN0, có thể là cN+, hoặc cN+).
Khối lắng đọng khối u và xâm lấn mạch ngoài thành ruột (EMVI)
Các ổ di căn dạng nốt có mối liên quan chặt chẽ với EMVI, thường được coi là sự tiếp nối của quá trình lan rộng khối u theo đường mạch máu—bắt đầu với EMVI và tiến triển thành các ổ di căn dạng nốt trong giai đoạn bệnh tiến xa[ref]. Dữ liệu MRI cho thấy các ổ di căn khối u đồng xuất hiện với EMVI trong tới 80% trường hợp[ref].
Ví dụ Hình ảnh
Mũi tên trắng: EMVI—tín hiệu khối u lan rộng vào các mạch máu lân cận, kèm theo sự giãn nở mạch máu và phá vỡ đường viền mạch máu.
Vòng tròn đen: Các ổ di căn khối u được gieo rắc dọc theo các mạch máu.
Giai đoạn M
Giai đoạn M trong ung thư
trực tràng dựa trên sự hiện diện của các di căn hạch bạch huyết không thuộc vùng nghi ngờ
và các di căn xa khác.
Lưu ý rằng các hạch bạch huyết không thuộc vùng
được coi chung là một “cơ quan”.
Tái đánh giá giai đoạn sau điều trị tân bổ trợ
Danh sách kiểm tra
Trong kỷ nguyên bảo tồn tạng (theo dõi và chờ đợi), mục tiêu chính của việc tái đánh giá giai đoạn là phân tầng bệnh nhân theo đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, hướng dẫn xử trí tiếp theo.
CácHướng dẫn ESGAR[ref]I notice your message appears incomplete – it says “classify response as:” but doesn’t include the text to classify or the categories to use.
Could you please provide:
1. The **text/response** you’d like classified
2. The **categories** you want me to classify it into
I’m ready to help once I have that information!
Khối u tồn dư lớn (đáp ứng kém) → chỉ định phẫu thuật cắt bỏ triệt căn (TME)
Khối u tồn dư nhỏ (đáp ứng tốt) → có thể cân nhắc cả hai lựa chọn TME và bảo tồn cơ quan (cắt bỏ tại chỗ)
(Gần-)đáp ứng hoàn toàn → bảo tồn
tạng (theo dõi và chờ đợi) có thể phù hợp. Nội soi phải được
sử dụng kết hợp với MRI để xác nhận đáp ứng và hướng dẫn điều trị.
Lưu ý
Đánh giá chi tiết về phân loại yT, yEMVI, yMRF,
và xâm lấn cơ thắt chỉ có liên quan khi nghi ngờ có khối u
còn sót lại.
Ở những bệnh nhân đáp ứng (gần) hoàn toàn và đáp ứng tốt với xơ hóa chiếm ưu thế, độ chính xác của MRI sau điều trị kém do xơ hóa thay thế vùng nền khối u, và do đó có giá trị lâm sàng hạn chế..
Các Điểm Báo Cáo Chính cho Khối U Còn Sót Lại Nghi Ngờ
Các bác sĩ X quang nên nhấn mạnh các đặc điểm ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật và có thể cần phẫu thuật vượt ra ngoài TME:
xâm lấn ycT4b
Liên quan dai dẳng đến cơ thắt hoặc MRF
Hạch bạch huyết bên đáng ngờ
Đánh giá đáp ứng
Sau hóa xạ trị, các khối u trực tràng thường co nhỏ lại và trải qua quá trình biến đổi xơ hóa, biểu hiện dưới dạng giảm tín hiệu T2 rõ rệt tại vùng nền khối u.
Phân biệt xơ hóa với khối u còn sống sót vẫn còn là một thách thức. Tín hiệu T2 không đồng nhất hoặc hiệu ứng khối tồn tại trong xơ hóa làm tăng nghi ngờ về bệnh còn sót lại. DWIcải thiện đáng kể độ chính xác bằng cách phát hiện các vùng khuếch tán hạn chế trong xơ hóa.
Cấu Trúc Báo Cáo MRI Tái Giai Đoạn
It seems your message got cut off. Could you please complete your question? You mentioned “Begin with a general description of:” but didn’t specify what topic or subject you’d like me to describe.
Please provide the complete text you’d like me to translate from English to Vietnamese, and I’ll be happy to help!
Mức độ đáp ứng (Hình thái MRI trọng số T2)
Có/không có khuếch tán hạn chế trên DWI
Phân loại Phản hồi
(Gần như) đáp ứng hoàn toàn– Các ứng viên tiềm năng cho phương pháp theo dõi và chờ đợi (nếu nội soi xác nhận kết quả MRI)
Khối u tồn dư nhỏ– Yêu cầu điều trị thêm đối với phần còn lại (cắt bỏ tại chỗ hoặc TME, tùy thuộc vào giai đoạn)
Khối u còn lại lớn– Thường đòi hỏi cắt bỏ triệt để (TME)
Mức độ thoái triển u theo MRI (mrTRG)
Sự thích ứng hình ảnh của TRG mô bệnh học, sử dụng thang điểm 5 điểm để phân loại sự biến đổi xơ hóa trên MRI xung T2 (xem bảng).
Báo cáo mrTRG riêng biệt không bắt buộc (theo hướng dẫn của ESGAR), nhưng các đặc điểm mrTRG (tính không đồng nhất của tín hiệu, tín hiệu khối u trong xơ hóa) bổ sung cho các phát hiện DWI để tinh chỉnh phân loại đáp ứng.
Vai trò của DWI trong việc phát hiện khối u còn sót lại
Hình ảnh khuếch tán (DWI) làm nổi bật mô có mật độ tế bào cao, nơi sự di chuyển của nước ngoại bào bị hạn chế. Giá trị chính của nó nằm ở việc phát hiện khối u còn sót lại trong tình trạng dày thành xơ hóa khu trú (một phần dạng vòng nhẫn) tại vị trí khối u đã được điều trị. Trong các trường hợp có khối u còn sót lại, tín hiệu cao thường được thấy ở bờ trong của mô xơ trên DWI giá trị b cao, với tín hiệu thấp tương ứng trên bản đồ ADC.
Ví dụ về Hình ảnh
Hình ảnh T2-weighted phân giai đoạn ban đầu và phân giai đoạn lại cho thấy vùng nền khối u chủ yếu xơ hóa với tín hiệu không đồng nhất nhỏ (mrTRG 3) sau hóa xạ trị.
Hình ảnh DWI tái giai đoạn cho thấy vùng tín hiệu cao khu trú tại bờ trong của xơ hóa, với tín hiệu ADC thấp, cho thấy sự khuếch tán bị hạn chế.
Mô bệnh học xác nhận đây là phần mô u còn sót lại nhỏ (ypT2)
Bẫy khuếch tán DWI
T2 Sáng Xuyên Thấu (T2 Shine-Through)
Hình ảnh khuếch tán (DWI) vốn dĩ có trọng số T2.
T2 shine-through đề cập đến tín hiệu DWI cao do thời gian thư giãn T2 dài (ví dụ: dịch), không phải do khuếch tán bị hạn chế.
Trong DWI trực tràng, một lượng nhỏ dịch trong lòng ruột có thể bắt chước tín hiệu khối u ở thành trực tràng lân cận.
Phân biệt: n
bản đồ ADC (và hình ảnh T2W), dịch trong lòng ống cho tín hiệu cao, khác với
khối u.
T2 Tối Xuyên (T2 Blackout)
T2 dark-through xuất hiện dưới dạng tín hiệu thấp rõ rệt trên bản đồ ADC ở các vùng xơ hóa dày đặc không có khối u còn hoạt tính.
Xảy ra trong các mô có thời gian giãn từ T2 rất ngắn (ví dụ: xơ hóa giàu collagen, vôi hóa, xương vỏ).
Kết quả cho tín hiệu giảm tín hiệu (đen) trên các chuỗi xung ADC, DWI, T2 và T1.
Điểm khác biệt chính: Tín hiệu tối xuyên T2 có màu đen rõ rệt trên ADC, trong khi khối u có màu xám.
Không đáng ngờ cho khối u và không nên nhầm lẫn với khuếch tán hạn chế.
T2 Shine-Through
Wait, I need to translate this to Vietnamese:
T2 Shine-Through
The translation of “T2 Shine-Through” in Vietnamese medical context is:
Hiện tượng T2 Shine-Through Mũi tên
trắng chỉ tín hiệu DWI
cao từ dịch trong lòng trực tràng, được xác nhận bởi tín hiệu cao trên
bản đồ ADC.
T2 Tối Xuyên Suốt Mũi tên đen cho thấy tín hiệu thấp rõ rệt ở thành trực tràng trước đã xơ hóa trên bản đồ ADC. Không có tín hiệu DWI cao tương ứng ở thành mạch, xác nhận không có hiện tượng hạn chế khuếch tán thực sự.
Nhiễu ảnh do độ nhạy từ
Các hình ảnh DWI vùng bụng thường được thu thập bằng cách sử dụng kỹ thuật chụp ảnh echo planar (EPI), cho phép thu thập nhanh chóng với các tạo phẩm chuyển động tối thiểu. Tuy nhiên, EPI-DWI rất nhạy cảm với các nhiễu ảnh do tính nhạy cảm từ, đặc biệt ở cường độ từ trường cao hơn. Các hiện vật này gây ra sự biến dạng hoặc sự chồng chất tín hiệu nhân tạo tại giao diện thành trực tràng–khí, có khả năng bắt chước tín hiệu khối u. Trong khi các artefact lớn dễ dàng được nhận ra, các artefact nhỏ có thể bị hiểu nhầm là bệnh lý. Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị sử dụng micro-thụt tháo chuẩn bị cho việc tái đánh giá giai đoạn (tùy chọn đối với đánh giá giai đoạn ban đầu) nhằm giảm thiểu khí trong lòng ruột và giảm các nhiễu ảnh do độ nhạy cảm từ.
Hình ảnh
Trước CRT: CRT:
khối u ở thành trực tràng trước bên phải (mũi tên đen).
Xơ hóa sau CRT hiện diện ở vùng nền khối u cũ (9–12 giờ).
DWI: Tín hiệu cao
(mũi tên trắng) nằm ở phía đối bên, ngoài
vùng khối u ban đầu.
Điều này gây ra bởi hiện tượng nhiễu ảnh do độ cảm từ từ khí trong lòng trực tràng.
Luôn luôn đối chiếu vị trí của tín hiệu DWI cao với vị trí khối u ban đầu. Điều này giúp phân biệt các nhiễu ảnh với tín hiệu thực sự nghi ngờ khối u.
Đánh giá sau CRT về sự xâm lấn MRF
Tái Xuất Hiện Mặt Phẳng Mỡ Khi mặt phẳng mỡ tái xuất hiện giữa nền khối u và MRF sau hóa xạ trị (CRT), nguy cơ xâm lấn MRF dai dẳng là rất thấp.
Thâm Nhiễm Tín Hiệu Khối U Lan Tỏa Nếu tình trạng thâm nhiễm lan tỏa của MRF bởi tín hiệu u trung gian vẫn còn tồn tại sau CRT, nguy cơ xâm lấn mô bệnh học MRF là cao (~90%).
Thâm Nhiễm Xơ Hóa Lan Tỏa Trong các trường hợp có sự xâm lấn MRF dạng xơ hóa lan tỏa, nguy cơ MRF dương tính trên mô bệnh học là ~50%.
Ví dụ Hình ảnh
Trước CRT:Xâm lấn MRF lan rộng từ vị trí 4–8 giờ (mũi tên).
Sau CRT:Khối u đã trải qua quá trình xơ hóa và co rút khỏi MRF. Một lớp mỡ hiện đã có thể nhìn thấy, với chỉ một vài sợi xơ nhỏ—cho thấy MRF không có khối u tại thời điểm đánh giá lại (yMRF-).
Ví dụ về một bệnh nhân có nhiều hạch cN+ phì đại không đều tại thời điểm phân giai đoạn ban đầu. Sau hóa xạ trị, hầu hết các hạch đã biến mất và chỉ còn lại một hạch nhỏ < 5 mm, gợi ý giai đoạn ycN0.
Tái phân giai đoạn tình trạng hạch bạch huyết sau hóa xạ trị đồng thời (phân loại ycN)
Hiệu suất chẩn đoán của MRI trong việc tái phân giai đoạn hạch bạch huyết sau CRT vượt trội hơn so với phân giai đoạn ban đầu. Sau CRT, hầu hết các hạch đều co nhỏ lại hoặc biến mất trên MRI.
Hướng dẫn ESGAR:
ycN0:Các hạch có đường kính trục ngắn <5 mm trên MRI tái đánh giá giai đoạn.
≥5 mm hạch:Đánh giá nguy cơ bệnh lý yN+ trong bối cảnh đáp ứng của khối u nguyên phát, vì đáp ứng của hạch bạch huyết thường phản ánh tương tự như đáp ứng của khối u nguyên phát.
ycN+:Hạch rõ ràng có tính chất bệnh lý (ví dụ: >9 mm).
Hạch Bạch Huyết Giới Hạn (5–7 mm):
Nguy cơ yN+ cao hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư lớn.
Nguy cơ yN+ thấp hơn ở những bệnh nhân có khối u tồn dư nhỏ hoặc đáp ứng (gần như) hoàn toàn.
Đối với các ứng viên bảo tồn cơ quan, hãy xem xét “thử thách thời gian” (theo dõi và chờ đợi): Các hạch ổn định hoặc thu nhỏ gợi ý ycN0; các hạch phát triển to hơn cho thấy bệnh yN+.
Nút bên:
Không có tiêu chí tái phân giai đoạn hoặc ngưỡng kích thước nào được xác nhận.
Báo cáo sự giảm kích thước của các hạch bên ban đầu nghi ngờ.
Cần đánh giá đa chuyên khoa để cân nhắc nguy cơ bệnh còn tồn tại, xem xét mức độ giảm kích thước, đáp ứng của hạch mạc treo trực tràng và đáp ứng của khối u nguyên phát.
“Thử nghiệm theo thời gian” có thể được xem xét đối với các trường hợp không rõ ràng.
Hạch bạch huyết, giống như tất cả các mô bạch huyết (ví dụ: lách), có cấu trúc tế bào dày đặc, dẫn đến khuếch tán bị hạn chế và tín hiệu DWI cao. DWI có thể tăng cường khả năng phát hiện hạch bạch huyết, đặc biệt ở những vùng mà các hạch dễ bị bỏ sót, chẳng hạn như vùng chậu hông trong.
Hạn chế:DWI không thể phân biệt đặc điểm hạch bạch huyết—cả hạch lành tính và hạch di căn đều cho tín hiệu cao.
Ví dụ Hình ảnh
Hình ảnh hạch bạch huyết được cải thiện trên DWI so với hình ảnh trọng số T2.
DWI không hữu ích trong việc đánh giá nguy cơ ác tính ở các hạch này.
Giao thức MRI
Phần cứng
Cường độ từ trường: 1,5T hoặc 3,0T
Cuộn dây: Cuộn dây bề mặt ngoài mảng pha
Cuộn nội trực tràng: Không được khuyến nghị
Chuẩn Bị Bệnh Nhân
Co thắt:Có thể được sử dụng để giảm các nhiễu ảnh do nhu động ruột, đặc biệt đối với các khối u trực tràng trên.
Lấp đầy nội trực tràng:Không được khuyến nghị—chướng bụng có thể cản trở việc đánh giá chính xác khoảng cách của khối u đến các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mạc mạc treo trực tràng).
Giảm Đầy Hơi:Thuốc thụt tháo vi lượng tự dùng 15–30 phút trước khi chụp MRI được khuyến nghị để giảm thiểu các nhiễu ảnh nhạy cảm trên DWI, đặc biệt trong đánh giá tái giai đoạn.
Lập kế hoạch chuỗi MR
Loạt Sagittal
Mục đích: Xác định vị trí khối u và lập kế hoạch chuỗi hình ảnh theo trục/vành.
Trường nhìn (FOV):
Ranh giới颅侧: Mức độ nhô xương cùng
Wait, let me provide the correct translation:
Ranh giới trên: Mức mỏm nhô xương cùng
Bờ dưới: Phía dưới ống hậu môn
Chuỗi Trục
Định hướng: Vuông góc với trục khối u (chếch-trục)
Mục đích: Đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u ra ngoài thành trực tràng và khoảng cách đến MRF
Chuỗi Mặt Phẳng Vành
Định hướng: Song song với trục khối u (vuông góc với chuỗi axial)
Cân nhắc Đặc biệt cho Các Khối U Đầu Xa:
Nếu khối u ở gần/liên quan đến ống hậu môn, hãy lập kế hoạch các chuỗi xung mặt phẳng coronal song song với ống hậu môn hoặc thêm một mặt phẳng coronal bổ sung song song với ống hậu môn (hình bên phải).
Mục đích: Đánh giá tối ưu sự xâm lấn cơ thắt hậu môn.
Cạm bẫy – hiểu sai do góc độ không chính xác
Hình ảnh giữa:
Lỗi: Hình ảnh mặt phẳng trục được căn chỉnh theo mặt phẳng trục thực sự, không vuông góc với trục khối u của khối u trực tràng đoạn xa này.
Kết quả: Hình ảnh giả của sự xâm lấn MRF phía trước (vòng tròn đỏ).
Hình ảnh bên phải:
Hình chiếu chếch-trục được căn góc chính xác
vuông góc với trục khối u.
Kết quả: Mặt phẳng mỡ rõ ràng (>1 mm) có thể nhìn thấy giữa
khối u và MRF (vòng tròn vàng), xác nhận không có
sự xâm lấn MRF.
Hình ảnh T2WI 2D Độ phân giải cao Một giao thức MRI trực tràng
nên thường quy bao gồm các chuỗi xung T2 2D độ phân giải cao trong nhiều
mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤3 mm và độ phân giải trong mặt phẳng < 1 x 1 mm.
Theo nguyên tắc chung, độ phân giải trong mặt phẳng 0,6 x 0,6 mm cho kết quả
chất lượng tốt, hình ảnh độ phân giải cao.
Mặc dù những tiến bộ kỹ thuật gần đây đã cải thiện chất lượng của các chuỗi xung T2 3D,
chúng vẫn chưa được sử dụng phổ biến như một sự thay thế cho các chuỗi xung
T2 2D.
DWI
DWI được khuyến cáo cho tất cả các quy trình chụp MRI trực tràng. Nó
có thể hữu ích cho việc phát hiện khối u và hạch bạch huyết trong giai đoạn phân loại ban đầu và
đặc biệt hữu ích cho việc phát hiện khối u còn sót lại trong mô xơ sau
điều trị tân bổ trợ.
Có một số dữ liệu cho thấy rằng DWI có thể hỗ trợ trong việc phát hiện yEMVI và sự xâm lấn yMRF dai dẳng sau CRT[ref1], [ref2], [ref3].
Yêu cầu DWI:
Giá trị b cao: ≥800 s/mm²
Bản đồ ADC: Phải được tạo ra và xem xét trực quan cùng với DWI.
Định lượng ADC: Không được khuyến cáo để (tái) phân giai đoạn lâm sàng.
Ví dụ về hình ảnh
MRI trọng số T2:Khối u hầu như không thể nhận ra do bị che khuất bởi phân.
DWI:Khối u có thể phát hiện rõ ràng, cho thấy ưu điểm của DWI trong các trường hợp khó.
Trường nhìn và các chuỗi xung bổ sung
Trình Tự Chụp Khung Chậu Với Trường Nhìn Rộng
Vùng chiếu xạ: Toàn bộ vùng chậu, từ chỗ phân đôi động mạch chủ đến bờ dưới ống hậu môn, bao gồm vùng bẹn và tất cả các chặng hạch bạch huyết liên quan.
Tùy chọn chuỗi xung: Chuỗi T2-weighted (Nhanh) hoặc T1-weighted.
T1W Ưu điểm: Hữu ích trong việc đặc trưng hóa các phát hiện tình cờ (ví dụ: tổn thương xương, nang buồng trứng).
Hình ảnh tăng cường Gadolinium
Không bắt buộcđể phân giai đoạn tiêu chuẩn — không cải thiện
độ chính xác chẩn đoán.
T2-weighted
Hình ảnh ức chế mỡ:
Không cần thiết cho việc phân giai đoạn tiêu chuẩn.
Hình ảnh T2 có ức chế mỡ: Có thể có lợi cho bệnh nhân có rò hậu môn hoặc áp xe quanh hậu môn kèm theo.
Các Thủ Thuật Phẫu Thuật cho Ung Thư Trực Tràng
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)
Là quy trình tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng và bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng dọc theo mạc mạc treo trực tràng, bao gồm các kỹ thuật khác nhau như LAR, APR, liên cơ thắt và APR ngoài cơ nâng hậu môn. Phẫu thuật TME qua đường hậu môn (taTME) hay còn gọi là phẫu thuật ‘từ dưới lên’ kết hợp
phẫu thuật nội soi với phương pháp tiếp cận qua đường hậu môn.
Cắt đoạn trực tràng thấp trước (LAR)
Thủ thuật: Ống hậu môn được bảo tồn; tạo miệng nối giữa trực tràng và đại tràng sigma.
Chỉ định: Khối u trực tràng cao với khoảng cách đủ rộng giữa khối u và ống hậu môn.
Miệng nối: Thường gặp nhất là bên-tận.
Cắt bỏ bụng-tầng sinh môn (APR)
Thủ thuật: Cắt bỏ toàn khối trực tràng và ống hậu môn; cần mở thông đại tràng vĩnh viễn.
Chỉ định: Khối u trực tràng thấp với diện cắt gần hoặc có xâm lấn ống hậu môn.
Sửa chữa tầng sinh môn: Các lựa chọn bao gồm đóng kín nguyên phát, tạo hình mạc nối, hoặc tái tạo bằng phẫu thuật tạo hình (vạt cơ da VRAM/ORAM).
Cắt cụt trực tràng qua đường liên cơ thắt
Biến thể của APR trong đó cơ thắt ngoài được bảo tồn.
Cắt bỏ trực tràng qua ngã bụng tầng sinh môn ngoài cơ nâng hậu môn
Thủ thuật mở rộng bao gồm cơ nâng hậu môn; được chỉ định cho các khối u xâm lấn sàn chậu (cơ nâng).
Ngoài Phẫu Thuật TME và Phẫu Thuật Tháo Rỗng Vùng Chậu
“Vượt ra ngoài TME”:Cắt bỏ mở rộng đối với các khối u xâm lấn các cấu trúc ngoài khoang mạc treo trực tràng.
Khoét rỗng vùng chậu:Dạng rộng rãi nhất; cắt bỏ en bloc trực tràng và một hoặc nhiều cơ quan vùng chậu lân cận.
Cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn
Kỹ thuật xâm lấn tối thiểucho việc cắt bỏ nội soi các khối u trực tràng qua đường hậu môn.
Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) và Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) là các kỹ thuật cắt bỏ bề mặt đối với các polyp không phải ung thư và khối u T1sm1/T1sm2.
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (TAMIS) và Phẫu thuật vi phẫu nội soi qua hậu môn (TEM) là cắt bỏ toàn bộ chiều dày cho khối u T1 (và một số khối u T2 nhỏ được chọn lọc).
Bảo tồn tạng
Có một xu hướng ngày càng tăng hướng tới các phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật đối với các khối u trực tràng có đáp ứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau điều trị tân bổ trợ.
Các chiến lược này hiện đã được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng chính và bao gồm:
“Theo dõi và chờ đợi”:Bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn về lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ có thể trì hoãn phẫu thuật và được theo dõi chặt chẽ.
Cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị:Đối với bệnh nhân có phần khối u còn sót lại nhỏ.
Sự Phát Triển của Bảo Tồn Cơ Quan:
Ban đầu tập trung vào “bảo tồn cơ quan thứ phát”—những bệnh nhân được hóa xạ trị tân bổ trợ để thu nhỏ khối u và đạt được đáp ứng tốt đến mức có thể tránh được phẫu thuật.
Trong các thử nghiệm lâm sàng, (hóa)xạ trị được lựa chọn cung cấp cho một số bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn ưu tiên bảo tồn cơ quan, với mục đích chính là bảo tồn cơ quan ngay từ đầu.
Các lựa chọn điều trị mang tính đa yếu tố, cân bằng giữa sự an toàn về mặt ung thư học, sở thích của bệnh nhân và chất lượng cuộc sống được kỳ vọng. Sự thành công của các chiến lược này phụ thuộc vào hình ảnh sau điều trị có độ chính xác cao. MRI, kết hợp với nội soi và khám lâm sàng, đóng vai trò trung tâm trong cả việc lựa chọn bệnh nhân và theo dõi trong quá trình bảo tồn tạng.
Ví dụ video về Phân giai đoạn
Ung thư trực tràng thấp
Trong trường hợp này, chúng tôi trình bày cách phân giai đoạn ung thư trực tràng thấp. Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video trong đó chúng tôi sẽ giải thích về phân giai đoạn.
Trong video này, chúng tôi trình bày cách phân loại giai đoạn ung thư trực tràng thấp.
Ung thư trực tràng cao
Trong trường hợp này, chúng tôi trình bày cách phân giai đoạn ung thư trực tràng cao. Bạn có thể cuộn qua các hình ảnh và sau đó xem video trong đó chúng tôi sẽ giải thích về phân giai đoạn.
Trong video này, chúng tôi trình bày cách phân loại giai đoạn của ung thư ở trực tràng trên hoặc trực tràng cao.
Với sự chú ý đặc biệt đến phúc mạc phản chiếu phía trước, mạc treo trực tràng và xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột.
Nếu bạn muốn tự cuộn qua các hình ảnh, trước tiên bạn có thể muốn xem các hình ảnh cuộn.
Từ thiện
Toàn bộ lợi nhuận từ The Radiology Assistant được quyên góp cho Medical Action Myanmar, một tổ chức do Tiến sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis Sr. lãnh đạo—một giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.
Trung tâm Y tế Haaglanden tại The Hague và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan
Ngày đăng
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về vai trò của Siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa và vai trò bổ sung của chụp CT.
Các đặc điểm Siêu âm đa dạng ở các giai đoạn khác nhau của viêm ruột thừa sẽ được đề cập, cùng với vấn đề viêm ruột thừa tự thoái lui và áp-xe ruột thừa.
Các bẫy chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt cũng được thảo luận tại đây.
Viêm ruột thừa vẫn là cấp cứu bụng thường gặp nhất ở các nước phương Tây. Nguy cơ mắc viêm ruột thừa trong suốt cuộc đời là 8%, và hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 300.000 người phải phẫu thuật cắt ruột thừa.
Chẩn đoán lâm sàng có thể rất khó khăn, và trước khi Siêu âm và CT ra đời, tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (không có viêm) vào khoảng 30%, trong khi đó, việc trì hoãn phẫu thuật cần thiết ban đầu cũng không phải là hiếm gặp.
Hình ảnh Siêu âm này cho thấy ruột thừa viêm trên mặt cắt ngang (trái) và mặt cắt dọc (phải). Chương về Siêu âm trong viêm ruột thừa này được biên soạn dành cho tất cả những ai tham gia tích cực vào công tác Siêu âm bụng cấp cứu.
Sinh lý bệnh của viêm ruột thừa
Ruột thừa là một ống tận cùng mù với lòng ống hẹp. Ruột thừa chứa phân và dễ bị tắc nghẽn.
Trong 35% trường hợp, sỏi phân (mũi tên) được tìm thấy tại vị trí tắc nghẽn.
Trong 65% trường hợp còn lại, không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng gây tắc nghẽn cơ học (đầu mũi tên).
Khi tắc nghẽn xảy ra, trong vòng vài giờ, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên do niêm mạc ruột thừa tiếp tục bài tiết dịch nhầy. Khi áp lực này vượt quá áp lực trong các mạch máu của thành ruột thừa, hoại tử thiếu máu cục bộ có thể xảy ra, khiến niêm mạc mất khả năng phòng vệ trước các vi khuẩn hiện diện trong lòng ruột thừa.
Tùy thuộc vào phản ứng viêm của cơ chế bảo vệ cơ thể, chuỗi bệnh lý gồm tắc nghẽn – tăng áp lực – hoại tử thiếu máu cục bộ – tấn công vi khuẩn kèm thủng sẽ dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Biểu hiện này có sự biến thiên rộng, từ viêm ruột thừa mức độ nhẹ tự khỏi cho đến viêm ruột thừa thủng đe dọa tính mạng, và tất cả các mức độ trung gian.
Ở bệnh nhân rất gầy này với viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm, siêu âm cho thấy hình ảnh giãn đoạn xa của ruột thừa.
Trên mặt phẳng A, siêu âm Doppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch máu mạnh ở thành ruột thừa; tuy nhiên trên mặt phẳng B, không quan sát thấy mạch máu trong thành ruột thừa do áp lực trong lòng cao.
Lưu ý hình ảnh ruột thừa giãn, tròn, không thể ép xẹp trong mặt phẳng B, phồng vào thành bụng khi ấn (đầu mũi tên), với tín hiệu mạch máu chỉ còn ở vùng mạc treo ruột thừa có mỡ xung quanh.
Diễn tiến tự nhiên của viêm ruột thừa không được điều trị được phản ánh trong bảng này. Tỷ lệ tử vong chính xác trong thời kỳ trước khi có phẫu thuật và kháng sinh không được biết rõ, nhưng có thể vào khoảng 10 – 20%. Ngày nay, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa đã giảm xuống còn khoảng 0,1%, chủ yếu nhờ phẫu thuật sớm, kháng sinh và chẩn đoán tốt hơn: siêu âm, CT, MRI và đặc biệt là giá trị xét nghiệm CRP.
Lưu ý rằng trong khoảng một trong năm trường hợp, tắc nghẽn ruột thừa được giải phóng ở giai đoạn sớm. Điều này dẫn đến viêm ruột thừa tự khỏi, một thể bệnh sẽ được thảo luận ở phần sau.
Dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa
Courtesy: Hamilton Bailey
Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa là đau bụng (bán) cấp tính, khởi phát ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn (= giai đoạn đau tạng). Sau 4 đến 6 giờ, cơn đau di chuyển xuống hố chậu phải (HCP), nơi viêm phúc mạc khu trú phát triển. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể rất không điển hình và dễ gây nhầm lẫn, và dấu hiệu duy nhất hằng định là đau bụng cấp tính hoặc bán cấp tính.
Chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa thường khó khăn, hay bị chẩn đoán sai và bỏ sót trong giai đoạn đầu, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết hoặc trì hoãn điều trị không đúng chỉ định. Trước khi có Siêu âm và CT, tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (không có viêm) được ghi nhận trong y văn là 28% (Pieper R. Acta Chir Scand 1982;148: 51-62), trong khi tỷ lệ chậm trễ chẩn đoán trong bệnh viện xảy ra ở khoảng 20% trường hợp. Siêu âm, CT cùng với xét nghiệm CRP đã giúp giảm cả hai tỷ lệ này xuống còn khoảng 5%.
Vai trò của các xét nghiệm cận lâm sàng
Trong chẩn đoán viêm ruột thừa, các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị nhất là số lượng bạch cầu (WBC – White Blood Cell Count) và CRP (C-Reactive Protein – Protein phản ứng C). Trong giai đoạn viêm ruột thừa cấp tính sớm, WBC tăng nhanh trong vòng vài giờ và thường trở về bình thường sau 12 – 24 giờ. CRP vẫn trong giới hạn bình thường trong 6-12 giờ đầu, sau đó tăng dần, với các giá trị – tùy thuộc vào mức độ phản ứng viêm – dao động từ 30 đến 500 (mg/l).
Ở bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ mà CRP vẫn bình thường, khả năng viêm ruột thừa là rất thấp. Ngoại lệ duy nhất là viêm ruột thừa tự thoái lui. Việc đối chiếu cẩn thận giữa tiền sử bệnh, kết quả xét nghiệm và hình ảnh Siêu âm là yếu tố then chốt.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác chủ yếu có giá trị trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa.
Siêu âm ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm
Các đặc điểm siêu âm của ruột thừa bình thường được trình bày trong mục “Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường”. Việc phân biệt ruột thừa viêm với ruột thừa bình thường thường khá dễ dàng trong hầu hết các trường hợp.
Ruột thừa bình thường – có thể quan sát thấy trong 20-30% trường hợp.
Ruột thừa viêm – có thể quan sát thấy trong 80-90% trường hợp.
Có sự chồng lấp về đường kính giữa ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm:
Ngưỡng cắt ≥ 7 mm – 7% ruột thừa là bình thường.
Ngưỡng cắt ≥ 6 mm – 27% ruột thừa là bình thường.
Đường kính ruột thừa của ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm trên CT cho thấy sự chồng lấp thậm chí còn lớn hơn.
Hai cá nhân không có triệu chứng với ruột thừa kích thước lớn, chứa đầy phân nhưng không viêm, được minh họa qua siêu âm và CT.
Lưu ý sự vắng mặt hoàn toàn của mô mỡ viêm xung quanh ở cả hai trường hợp.
Siêu âm trong viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa với sỏi phân trong lòng ruột thừa (mũi tên) được tìm thấy tại vị trí tắc nghẽn (a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu).
Hình ảnh điển hình của ruột thừa viêm:
mất nhu động
cấu trúc phân lớp đồng tâm
không thể ép xẹp
đầu tận cùng bịt kín
cấu trúc hình xúc xích
ở vị trí cố định, thường tại vị trí đau tối đa
đường kính tối đa trung bình là 11 mm (dao động từ 6 đến 25 mm)
trong 35% trường hợp, sỏi phân trong lòng ruột thừa (mũi tên) được tìm thấy tại vị trí tắc nghẽn
Trong 6-12 giờ đầu, lòng ruột thừa giãn rộng rõ rệt với thành mỏng và chưa có hiện tượng viêm mô mỡ xung quanh.
Bệnh nhân này nhập viện với cơn đau quanh rốn dữ dội, cấp tính kéo dài 4 giờ và không có đau khu trú tại vị trí ruột thừa giãn (giai đoạn đau tạng).
Lưu ý hiện tượng phồng của ruột thừa căng vào thành bụng (đầu mũi tên) trong khi ép.
Những ruột thừa này dễ bị bỏ sót trong quá trình khám siêu âm, do không có đau khu trú và không có hiện tượng viêm mô mỡ. Hơn nữa, những bệnh nhân này thường được cho về nhà mà không được siêu âm hay CT, vì các triệu chứng đau tạng của họ được diễn giải và điều trị như “vấn đề dạ dày hoặc túi mật”.
Mô mỡ viêm
Mô mỡ đầu tiên bị ảnh hưởng trong viêm ruột thừa là mạc treo ruột thừa (meso-appendix).
Mạc treo ruột thừa bình thường có thể được nhận diện khi được bao quanh bởi một ít dịch trong phúc mạc như ở bệnh nhân này, và có đặc điểm tăng âm vừa phải, mềm mại và dễ ép xẹp.
Khoảng 4-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tình trạng viêm bắt đầu ảnh hưởng đến mạc treo ruột thừa, khiến nó to hơn, tăng âm hơn và không thể ép xẹp (đầu mũi tên).
Sự sản xuất fibrin tiếp theo trên bề mặt thanh mạc gây ra viêm phúc mạc khu trú, dẫn đến hiện tượng chuyển đau điển hình từ vùng quanh rốn hoặc thượng vị sang hố chậu phải.
Điều thú vị là trong giai đoạn sớm của viêm mô mỡ, siêu âm nhạy hơn CT.
Ở bệnh nhân này với đau hố chậu phải kéo dài 18 giờ, CT chỉ cho thấy hình ảnh thâm nhiễm mỡ tối thiểu xung quanh ruột thừa 8,5 mm (mũi tên).
Siêu âm với kỹ thuật ép có kiểm soát đã cho thấy rõ ràng mô mỡ viêm tăng âm, không thể ép xẹp (đầu mũi tên) xung quanh ruột thừa.
Ở giai đoạn muộn hơn của quá trình bệnh, mô mỡ xung quanh ruột thừa có xu hướng tăng thể tích.
Đây là mạc nối mỡ đã di chuyển về phía ruột thừa trong nỗ lực bao bọc tình trạng thủng sắp xảy ra.
Ép ngắt quãng từ từ là cách tốt nhất để xác định mô mỡ viêm không thể ép xẹp.
Việc ép các quai ruột nằm ở phía trước cũng giúp giảm ảnh hưởng tiêu cực của hơi trong lòng ruột.
Cuối cùng, các quai ruột lân cận và mạc treo của chúng cũng bị cuốn vào quá trình bao bọc tổn thương. Ở bệnh nhân này, siêu âm cho thấy lượng lớn mô mỡ viêm (*) và hồi tràng dày thành, biểu hiện quá trình bao bọc thành công tình trạng thủng (sắp xảy ra) của ruột thừa (mũi tên). Lưu ý sỏi phân vôi hóa (mũi tên trên CT) trong ruột thừa ở mức cao hơn.
Quá trình “bao bọc” này càng kéo dài, việc cắt ruột thừa sẽ càng khó khăn hơn. Vấn đề nan giải này được thảo luận trong chương “khối ruột thừa”.
Cấu trúc phân lớp thành ruột thừa
Bờ giảm âm không đều, bất đối xứng và mất cấu trúc phân lớp thành ruột thừa là dấu hiệu gợi ý thủng hoặc thủng sắp xảy ra.
Ở giai đoạn này luôn có mô mỡ viêm phong phú (đầu mũi tên).
Cấu trúc phân lớp thành ruột thừa càng bị tổn thương nhiều, khả năng thủng càng cao.
Dấu hiệu đầu tiên là những thay đổi giảm âm trong lớp dưới niêm mạc tăng âm.
Việc dự đoán thủng dựa trên hình ảnh siêu âm không thực sự đáng tin cậy và có ít hệ quả điều trị tại thời điểm đó.
Dịch tự do
Một lượng nhỏ dịch trong phúc mạc giảm âm (*) có ít giá trị chẩn đoán và có thể gặp trong cả viêm ruột thừa cấp chưa thủng (trái) lẫn viêm ruột thừa thủng (mũi tên) (giữa), nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân có ruột thừa bình thường (phải).
Lượng dịch lớn hơn, đặc biệt nếu khu trú và/hoặc đục, thường kèm theo liệt ruột khu trú hoặc toàn thể, là dấu hiệu nghi ngờ thủng.
Thông thường những bệnh nhân này có tình trạng nặng, đau nhiều và CRP tăng cao.
Ở người phụ nữ 56 tuổi này với CRP 180, siêu âm phát hiện dịch trong phúc mạc đục (*) và có thể thấy ruột thừa viêm với sỏi phân (mũi tên).
CT xác nhận hai sỏi phân ở hố chậu phải với hình ảnh khí bất thường, nghi ngờ viêm ruột thừa thủng.
Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm xác nhận dịch mủ.
Phẫu thuật cấp cứu phát hiện viêm ruột thừa thủng với nhiễm bẩn mủ bốn góc phần tư ổ bụng.
Tăng sinh mạch máu
Như đã đề cập trước đó,sự tưới máu thành ruột thừa ban đầugiảm do áp lực trong lòng ruột thừa tăng cao. Tuy nhiên, áp lực cao này sẽ giảm nhanh trở lại do niêm mạc ruột thừa bệnh lý không còn khả năng duy trì sản xuất dịch bình thường. Kết quả là, kết hợp với đáp ứng viêm mạnh mẽ, tình trạng tăng sinh mạch máu phản ứng mạnh sẽ xảy ra nhanh chóng: đầu tiên trong mô mỡ xung quanh và ngay sau đó cả trong thành ruột thừa. Vì đây là thời điểm bệnh nhân thường tìm kiếm sự trợ giúp y tế, đây là hình ảnh siêu âm quen thuộc nhất của ruột thừa viêm.
Dấu hiệu gián tiếp của viêm ruột thừa
Ở những bệnh nhân không thể quan sát được ruột thừa trên siêu âm và cũng không tìm thấy bệnh lý thay thế nào, các dấu hiệu gián tiếp của viêm ruột thừa có thể hữu ích.
Giáo sư Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Chicago, Evanston, IL, Hoa Kỳ và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan
Ngày xuất bản
Bài viết này được dựa trên bài thuyết trình của Richard Gore và được Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.
Richard Gore là biên tập viên của Sách giáo khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tiêu hóa, Ấn bản lần 3 và High Yield Imaging: Gastrointestinal.
Chúng tôi sẽ thảo luận về cách tiếp cận theo hình thái đối với bệnh nhân có dày thành ruột, với sự chú trọng đặc biệt vào các hình thái ngấm thuốc trên CT.
Giới thiệu
Dày thành ruột là một dấu hiệu thường gặp trên hình ảnh học.
CT có thể hữu ích trong việc phân biệt các bệnh lý đường ruột.
Các đặc điểm quan trọng cần đánh giá bao gồm:
Kiểu ngấm thuốc
Chiều dài đoạn tổn thương
Mức độ dày thành ruột
Sự thông thoáng của các mạch máu mạc treo
Các thay đổi ở mạc treo
Nội dung trong lòng ruột
Tất cả các đặc điểm này sẽ được thảo luận chi tiết trong các đoạn tiếp theo.
Chiều dài đoạn thành ruột bị tổn thương
Tổn thương < 5 cm
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) thường biểu hiện là một đoạn ngắn dày thành ruột. Các bờ có dạng bậc thang (shouldering), khác với viêm túi thừa, nơi các bờ có dạng thuôn dần (tapering) (hình).
Tổn thương 5-10 cm
Viêm túi thừa, bệnh Crohn và thiếu máu cục bộ thường biểu hiện là một đoạn tổn thương dài hơn.
Tổn thương 10-30 cm
Xem danh sách trong bảng. Hình ảnh cho thấy xuất huyết dưới niêm mạc. Dấu hiệu này thường gặp nhất ở ruột non và tá tràng.
Tổn thương lan tỏa
Khi toàn bộ đại tràng bị tổn thương, cần nghĩ đến viêm loét đại tràng.
Tổn thương cả đại tràng lẫn ruột non được gặp trong bệnh lý đường ruột do nhiễm trùng (IBD), phù nề và lupus ban đỏ hệ thống (SLE).
Tổng quan về kiểu ngấm thuốc
Hình ảnh cung cấp tổng quan về các kiểu ngấm thuốc thành ruột trên CT ở bệnh nhân có dày thành ruột.
Nhấp để phóng to.
Loại 1 – Tăng Tỷ Trọng (Dạng Trắng)
Có nhiều cơ chế bệnh sinh có thể gây ra kiểu hình tăng tỷ trọng (dạng trắng):
Ngấm thuốc mạnh của thành ruột được ghi nhận trong tình trạng giãn mạch do bệnh viêm ruột cấp tính.
Tổn thương các mạch máu trong thành ruột kèm thoát dịch vào khoảng kẽ trong hội chứng ruột sốc. Giảm tưới máu dẫn đến tăng tính thấm thành mạch và tăng ngấm thuốc.
Tụ máu trong thành ruột được ghi nhận trong chấn thương và ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông.
Ngấm thuốc thành ruột bình thường.
Thành ruột bình thường sẽ ngấm thuốc mạnh, đặc biệt khi chụp ở thì động mạch muộn, tức là 35-40 giây sau khi tiêm thuốc cản quang.
Nếu thành ruột không dày, đây là hình ảnh ngấm thuốc bình thường.
Khi có ngấm thuốc mạnh ở thành ruột dày, đôi khi khó phân biệt giữa kiểu hình tăng tỷ trọng (dạng trắng) và kiểu hình dấu hiệu bia nước (water-target-sign).
Bệnh viêm ruột cấp tính.
Bệnh Viêm Ruột (IBD) Cấp Tính
Hình ảnh của một bệnh nhân bị bệnh viêm ruột (IBD) cấp tính.
Lưu ý hình ảnh ngấm thuốc mạnh của một đoạn ruột non dài với thành ruột dày.
Đây là hệ quả của tình trạng sung huyết do giãn mạch.
Lưu ý các mạch máu giãn ở phía bụng (mặt trước).
Ruột sốc với hình ảnh ngấm thuốc quá mức. Tĩnh mạch chủ dưới dạng khe hẹp (mũi tên đỏ).
Ruột Sốc
Ở bệnh nhân sốc giảm thể tích, có sự phân phối lại dòng máu.
Điều này có thể dẫn đến hình ảnh ngấm thuốc mạnh bất thường của thành ruột, như trong trường hợp bệnh nhân đang trong tình trạng sốc mất máu này.
Lưu ý một số quai ruột có kiểu hình tăng tỷ trọng (dạng trắng), trong khi các quai khác lại có dấu hiệu bia nước.
Hình ảnh tĩnh mạch chủ dưới dạng khe hẹp là do tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (mũi tên đỏ).
Do hệ quả của sự phân phối lại dòng máu ưu tiên đến các cơ quan thiết yếu, những bệnh nhân này có thể có hình ảnh tuyến thượng thận ngấm thuốc quá mức, vì các cơ quan này cần tăng cường sản xuất adrenaline để đáp ứng với tình trạng sốc.
Loại 2 – Tỷ Trọng Xám
Trong kiểu hình tỷ trọng xám, thành ruột dày và mặc dù đã tiêm đủ liều thuốc cản quang, tổn thương vẫn ngấm thuốc kém và không thể phân biệt được các lớp khác nhau của thành ruột.
Kiểu hình này được gặp trong bệnh Crohn mạn tính có xơ hóa, thiếu máu cục bộ và các khối u ác tính như ung thư biểu mô tuyến và u lympho.
Kiểu ngấm thuốc tỷ trọng xám ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn mạn tính.
Bệnh Crohn mạn tính
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân mắc bệnh Crohn mạn tính có hình thành sẹo co rút (cicatrization).
Ở những bệnh nhân này, thành ruột cứng như đá và sẽ không đáp ứng với corticosteroid hay các thuốc điều trị khác.
Thiếu máu cục bộ mạc treo ruột
Thiếu máu cục bộ ruột thường ảnh hưởng đến đại tràng và hay gặp nhất ở góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma.
Nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng giảm lưu lượng máu như sốc giảm thể tích hoặc suy tim sung huyết.
Đặc biệt ở người cao tuổi có dày thành ruột, cần luôn đưa thiếu máu cục bộ vào danh sách chẩn đoán phân biệt.
Một nguyên nhân đặc biệt gây thiếu máu cục bộ ruột non là tắc ruột quai kín, sẽ được thảo luận ngay sau đây.
Kiểu ngấm thuốc tỷ trọng xám ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).
Đây là hình ảnh bệnh nhân thiếu máu cục bộ ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên – SMV (mũi tên đỏ).
Lưu ý tình trạng ứ máu tĩnh mạch trong mạc treo ruột (mũi tên vàng).
Kiểu ngấm thuốc tỷ trọng xám ở bệnh nhân tắc ruột quai kín.
Đây là một bệnh nhân khác bị thiếu máu cục bộ một đoạn dài ruột non do tắc ruột quai kín.
Một đặc điểm hình ảnh quan trọng của tắc ruột quai kín là hình ảnh các quai ruột non giãn xếp theo kiểu nan hoa bánh xe với các mạch máu mạc treo hội tụ về một điểm trung tâm.
Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trong tắc ruột quai kín tương tự như ở các bệnh nhân có nguyên nhân thiếu máu cục bộ mạc treo khác:
Dày thành ruột
Phù nề mạc treo ruột
Cổ trướng
Sự ngấm thuốc của thành ruột trong thiếu máu cục bộ có thể bình thường, tăng do hiện tượng tái tưới máu, hoặc giảm/mất ngấm thuốc như trong trường hợp này.
Nhấn vào đây để biết thêm thông tin về tắc ruột quai kín.
Đôi khi, tái tạo ảnh mặt phẳng coronal dạng lát cắt dày (thick slab coronal reconstructions) có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ ngấm thuốc.
Điều này được minh họa rõ ràng ở bệnh nhân này, trong đó hỗng tràng ngấm thuốc tốt (vùng xanh lá), trong khi hồi tràng giảm ngấm thuốc (vùng đỏ) do thiếu máu cục bộ.
Đây là một trường hợp tắc ruột quai kín khác.
Lưu ý sự khác biệt về mức độ ngấm thuốc giữa các quai ruột bình thường không giãn (mũi tên xanh lá) và các quai ruột giãn bị thắt nghẹt (mũi tên đỏ).
Ở trung tâm là các mạch máu mạc treo bị xoắn vặn (mũi tên vàng).
Khối u
Kiểu ngấm thuốc tỷ trọng xám kèm mất khả năng phân biệt các lớp thành ruột có thể gặp trong nhiều loại u ác tính như ung thư biểu mô tuyến, di căn và u mô đệm đường tiêu hóa (GIST).
U lympho và các u thần kinh nội tiết như u carcinoid thường có mức độ ngấm thuốc cao hơn đôi chút.
Đây là hình ảnh bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng sigma.
Loại 3 – Dấu hiệu bia nước (Water target sign)
Kiểu ngấm thuốc phổ biến nhất là dấu hiệu bia với tỷ trọng nước.
Dấu hiệu bia với phù nề lớp dưới niêm mạc.
Dấu hiệu bia được tạo ra bởi lớp niêm mạc và lớp cơ thành ruột ngấm thuốc, với lớp dưới niêm mạc phù nề nằm xen giữa (hình minh họa).
Viêm đại tràng giả mạc với giãn đại tràng sigma.
Viêm đại tràng giả mạc
Viêm đại tràng giả mạc (PMC, đôi khi còn gọi là viêm đại tràng do Clostridium difficile) là một thể viêm đại tràng, chủ yếu do vi khuẩn Clostridium difficile gây ra, xảy ra khi vi khuẩn này phát triển quá mức trong đại tràng ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng.
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân mắc PMC.
Có hình ảnh cổ trướng và thành ruột ngấm thuốc mạnh kèm phù nề lớp dưới niêm mạc và phù nề mạc treo đại tràng.
Đoạn ruột giãn ở hố chậu phải thực chất là đại tràng sigma dư thừa.
Viêm đại tràng giả mạc
Chẩn đoán được xác lập bằng cách xét nghiệm phát hiện độc tố của C. difficile trong phân hoặc phát hiện chính vi khuẩn C. difficile.
Trước khi các xét nghiệm trên và CT được áp dụng, việc phát hiện giả mạc trên niêm mạc đại tràng hoặc trực tràng qua nội soi từng là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định PMC.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến PMC bao gồm:
Kháng sinh phổ rộng
Tiền sử phẫu thuật, sốc, bỏng
Ngừng tim
Tắc nghẽn đại tràng phía trên
Hội chứng tan huyết urê huyết (HUS), viêm đại tràng thiếu máu, urê huyết
Bạch cầu cấp, u lympho, AIDS
Viêm đại tràng giả mạc
Bệnh nhân biểu hiện tiêu chảy, đau bụng và sốt do các độc tố được sản sinh bởi vi khuẩn.
Bệnh có thể tiến triển biến chứng thành phình đại tràng nhiễm độc.
Viêm đại tràng giả mạc
Các dấu hiệu trên CT bao gồm:
Dày thành ruột toàn chu vi và lan tỏa kèm phù nề lớp dưới niêm mạc.
Các nếp bờm đại tràng nổi bật.
Dày thành ruột dạng polyp lệch tâm.
Bờ lòng ruột không đều, xù xì.
Thuốc cản quang đường uống có thể bị giữ lại giữa các nếp dày, tạo hình ảnh giả đường rò.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một nguyên nhân khác gây ra dấu hiệu bia nước.
Khi bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, áp lực tăng cao sẽ được truyền đến đại tràng phải.
Điều này dẫn đến sự sản sinh các chất trung gian gây viêm và tăng sản xuất nitric oxide, gây tổn thương mô.
Hậu quả là xuất hiện viêm đại tràng khu trú ở bên phải.
Hãy phân tích các hình ảnh trước khi tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu bao gồm:
Xơ gan – bờ gan không đều
Giãn tĩnh mạch và lách to
Cổ trướng
Viêm đại tràng bên phải
Phình động mạch gan
Chẩn đoán phân biệt bao gồm:
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Viêm đại tràng nhiễm khuẩn
Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
Viêm đại tràng bên phải ở bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hình ảnh nội soi là của bệnh nhân khác có viêm đại tràng bên phải.
Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát
Bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa kèm viêm đại tràng bên phải có nguy cơ cao phát triển viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát.
Ở những bệnh nhân này, có hiện tượng giãn mạch ở đại tràng phải.
Có thể quan sát thấy viêm đại tràng lan tỏa với hình ảnh niêm mạc dạng hạt, xung huyết và dễ chảy máu, trông rất giống viêm đại tràng loét.
Các yếu tố sau đây khiến những bệnh nhân này có nguy cơ phát triển viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát:
Phân trong lòng ruột
Áp lực cao trong tĩnh mạch cửa
Thành ruột tăng tính thấm bất thường, dẫn đến vi khuẩn di chuyển xuyên thành đại tràng vào dịch cổ trướng.
Viêm manh tràng hoại tử (Typhlitis) ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính.
Viêm manh tràng hoại tử (Typhlitis)
Viêm manh tràng hoại tử (Typhlitis) là một bệnh lý khác biểu hiện với dấu hiệu bia nước.
Đây là tình trạng viêm hoại tử manh tràng, thường gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính do bạch cầu cấp, AIDS hoặc thiếu máu bất sản.
Có hiện tượng phù nề xuyên thành và loét, có thể dẫn đến thủng ruột.
Các vi sinh vật liên quan bao gồm: Pseudomonas, Candida, CMV và E. Coli.
Những bệnh nhân này có tình trạng rất nặng, biểu hiện sốt, tiêu chảy phân lỏng có máu và giảm bạch cầu trung tính.
Giảm bạch cầu trung tính là tình trạng số lượng bạch cầu trung tính giảm bất thường – đây là loại bạch cầu giúp chống lại nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm khuẩn và nấm.
Khi giảm bạch cầu trung tính nặng – dưới khoảng 500 tế bào/microlit máu – các vi khuẩn thường trú trong miệng và đường tiêu hóa có thể gây nhiễm trùng.
Viêm đại tràng do CMV.
Viêm đại tràng nhiễm khuẩn
Đại tràng phải:
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Yersinia enterocolitica
Viêm đại tràng lan tỏa
E.Coli
CMV
Cryptococcus
Đại tràng trái và đại tràng sigma – trực tràng:
Schistosomiasis (Sán máng)
Đại tràng sigma – trực tràng:
HSV
Lậu cầu (Gonorrhea)
Thiếu máu cục bộ
Ở bệnh nhân trẻ tuổi, thiếu máu cục bộ thường do chấn thương hoặc viêm mạch.
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân trẻ mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE).
Có hình ảnh ngấm thuốc kiểu xám lan tỏa toàn bộ đại tràng bên trái.
Loại 4 – Dấu hiệu bia mỡ (Fat target sign)
Mỡ dưới niêm mạc lần đầu tiên được ghi nhận ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mạn tính và bệnh Crohn.
Sau đó, người ta nhận thấy rằng mỡ dưới niêm mạc thường gặp ở bệnh nhân béo phì, đặc biệt tại đại tràng ngang và đại tràng xuống.
Hiện nay, nguyên nhân phổ biến nhất của dấu hiệu bia mỡ là béo phì.
Tình trạng tích tụ mỡ dưới niêm mạc nhanh chóng có thể gặp ở bệnh nhân đang được điều trị bằng hóa trị liệu.
Hình ảnh bệnh nhân mắc bệnh Crohn với dấu hiệu bia mỡ.
17% bệnh nhân mắc bệnh Crohn có mỡ dưới niêm mạc tại hồi tràng đoạn cuối và đại tràng lên.
Tỷ lệ này phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh.
Mỡ dưới niêm mạc thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh celiac.
Đặc biệt, khi chỉ có mỡ khu trú tại tá tràng hoặc hỗng tràng đoạn gần, đây là dấu hiệu rất gợi ý bệnh celiac.
Những bệnh nhân này cũng có các nếp niêm mạc nổi rõ hơn ở hồi tràng so với hỗng tràng, đây là hình ảnh ngược lại so với bình thường (hình minh họa).
Phân của những bệnh nhân này có thể chứa nhiều mỡ hơn (mũi tên xanh).
Cách tiếp cận khi phát hiện mỡ dưới niêm mạc?
Ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh viêm ruột (IBD), dấu hiệu bia mỡ nhiều khả năng liên quan đến thể trạng béo phì của bệnh nhân.
Ở bệnh nhân có triệu chứng khó chịu vùng bụng kèm mỡ tại tá tràng và hỗng tràng đoạn gần, hoặc phân nhiều mỡ: cần gợi ý bệnh celiac.
Ở bệnh nhân có triệu chứng cấp tính: cần gợi ý bệnh viêm ruột (IBD) cấp tính và mạn tính.
Nếu chỉ có tổn thương tại hồi tràng đoạn cuối: cần nghĩ đến bệnh Crohn.
Dạng 5 – Khí – Khí thành ruột (Pneumatosis)
Dạng đáng lo ngại nhất là khí trong thành ruột.
Khí trong thành ruột được gọi là khí thành ruột (pneumatosis intestinalis).
Khí thành ruột được ghi nhận trong các tình huống đe dọa tính mạng ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ và có nguy cơ thủng ruột sắp xảy ra, đòi hỏi phải điều trị ngay lập tức.
Tuy nhiên, khí thành ruột cũng có thể được phát hiện như một dấu hiệu tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng bụng.
Cuối cùng, khí tiếp giáp với thành ruột có thể bắt chước hình ảnh khí thành ruột.
Tình trạng này được gọi là giả khí thành ruột (pseudopneumatosis).
Vì vậy, câu hỏi đầu tiên là… liệu chúng ta có thực sự đang đối mặt với khí thành ruột hay không và bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân là gì.
Diễn tiến lâm sàng thường lành tính khi khí thành ruột là phát hiện tình cờ, chẳng hạn khi xuất hiện liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn.
Giả khí thành ruột (Pseudopneumatosis)
Hãy bắt đầu với giả khí thành ruột, vì chúng ta không muốn gây lo lắng cho bất kỳ ai bằng cách nhầm lẫn khí trong lòng ruột bình thường với khí thành ruột.
Đặc biệt ở manh tràng và đại tràng lên, các bóng khí có thể bị giữ lại giữa phân và niêm mạc.
Trong trường hợp này, chúng ta khá chắc chắn rằng khí nằm trong lòng ruột chứ không phải trong thành ruột.
Trong trường hợp này, việc phân biệt khó khăn hơn.
Sự sắp xếp tuyến tính của các bóng khí khiến hình ảnh này nghi ngờ là khí thành ruột.
Tuy nhiên, các bóng khí này bị giữ lại giữa phân và thành ruột.
Trong những trường hợp như vậy, cần phải xem xét kỹ lưỡng tất cả các lát cắt và sử dụng các cài đặt cửa sổ khác nhau.
Cần đặc biệt chú ý đến phần thành ruột không phụ thuộc trọng lực, nơi không có phân tiếp xúc với niêm mạc và sẽ không thấy các bóng khí.
Giả khí thành ruột trong tắc ruột non (SBO).
Dấu hiệu chuỗi hạt ngọc trai (String of pearls sign) Đây là bệnh nhân bị tắc ruột non (SBO).
Hãy quan sát các hình ảnh.
Sau đó tiếp tục đọc.
Các hình ảnh CT cho thấy giãn ruột non.
Ở những bệnh nhân này, các nếp gấp của ruột non hay còn gọi là van hồi manh tràng (valvulae conniventes) sẽ giãn rộng và các bóng khí sẽ bị giữ lại theo cấu hình bậc thang ở phía bụng.
Trên phim chụp X-quang bụng tư thế nằm ngang, hình ảnh này được gọi là dấu hiệu chuỗi hạt ngọc trai.
Đây là một trường hợp tắc ruột non khác với dấu hiệu chuỗi hạt ngọc trai.
Cuộn qua các hình ảnh.
Cuộn qua các hình ảnh.
Hãy cuộn qua các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.
Thoạt nhìn, hình ảnh này thực sự trông giống như khí thành ruột ở bệnh nhân có đại tràng lên giãn rất lớn do khối u gây tắc nghẽn.
Lưu ý cách các bóng khí có thể được nhìn thấy theo sắp xếp hình tròn và cũng được thấy ở phần thành ruột không phụ thuộc trọng lực (mũi tên xanh).
Tuy nhiên, khi cuộn qua các hình ảnh, rõ ràng là các bóng khí này chỉ được nhìn thấy ở giữa thành ruột và nội dung lòng ruột.
Khi đến điểm có mức khí-dịch, không có bóng khí nào ở phần thành ruột không phụ thuộc trọng lực.
Vì vậy, đây là một trường hợp giả khí thành ruột khác.
Tuy nhiên, đây vẫn là một đoạn ruột bệnh nặng và cần phải giải áp.
Sự tích tụ các bóng khí như vậy giữa niêm mạc và nội dung lòng ruột chỉ có thể xảy ra ở một đoạn ruột đã mất nhu động bình thường do tắc nghẽn kéo dài và nặng nề.
Khí tĩnh mạch cửa
Bây giờ hãy tiếp tục với một số bệnh nhân thực sự có khí thành ruột.
Đây là bệnh nhân mà không có nghi ngờ gì về chẩn đoán khí thành ruột.
Xác định khí trong tĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch cửa là dấu hiệu chẩn đoán của khí thành ruột.
Những bệnh nhân này không chỉ có nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột và thủng ruột, mà còn có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết.
Khí tĩnh mạch cửa là một dấu hiệu hình ảnh học tiên lượng xấu và liên quan đến tỷ lệ tử vong cao.
Việc sử dụng CT ngày càng nhiều đã dẫn đến việc nhận ra ngày càng nhiều nguyên nhân không đe dọa tính mạng của khí tĩnh mạch cửa, trong đó viêm túi thừa là nguyên nhân phổ biến nhất.
Đây là bệnh nhân có khí thành ruột lan rộng và khí trong tĩnh mạch cửa.
Thiếu máu cục bộ ruột được xác nhận trong phẫu thuật.
Khí đường mật (Pneumobilia): khí trong các ống mật trong gan và trong ống mật chủ (mũi tên).
Khí trong tĩnh mạch cửa cần được phân biệt với khí trong đường mật, được gọi là khí đường mật (pneumobilia).
Đôi khi có thể thấy mức khí-dịch trong tĩnh mạch cửa.
Khí tĩnh mạch cửa nằm ở ngoại vi gan, trái ngược với khí đường mật thường nằm ở trung tâm hơn.
Trong trường hợp này, rõ ràng là khí nằm trong đường mật.
Có khí ở trung tâm gan và chúng ta cũng thấy khí trong ống mật chủ (mũi tên).
Tắc nghẽn là nguyên nhân phổ biến gây khí thành ruột.
Đây là bệnh nhân có khí thành ruột ở manh tràng và đại tràng lên do tắc nghẽn bởi ung thư đại tràng sigma (mũi tên).
Khí trong thành ruột cho thấy nguy cơ thủng ruột sắp xảy ra.
Đây là một bệnh nhân khác có khí thành ruột do tắc nghẽn.
Sau khi giải áp, thành manh tràng trở về bình thường.
Các bệnh lý gây dày thành ruột ở mức độ lớn nhất là bệnh Crohn và viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous colitis – PMC).
Bất thường mạc treo ruột
Sự thông thoáng của các mạch máu mạc treo ruột Các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ ruột bao gồm: tắc động mạch, huyết khối tĩnh mạch, thắt nghẹt và tình trạng lưu lượng máu thấp.
Hình ảnh cho thấy một đoạn dài hồi tràng với tình trạng ngấm thuốc kém.
Trong mạc treo ruột có phù nề và giãn tĩnh mạch.
Các dấu hiệu này gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ.
Lưu ý huyết khối trong tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Hình thành đường rò ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
Các thay đổi ở mạc treo ruột
Trong mạc treo ruột, chúng ta cần tìm kiếm:
Hạch bạch huyết to
Phù nề và giãn mạch máu
Hình thành đường rò
Hình ảnh này cho thấy một đường rò giữa ruột non và đại tràng ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
Phù nề mạc treo ruột
Phù nề mạc treo ruột kết hợp với dày thành ruột được gặp trong:
Thiếu máu cục bộ
Bệnh viêm ruột, đặc biệt là bệnh Crohn
Các hình ảnh này thuộc về bệnh nhân bị tắc ruột non dạng quai kín.
Lưu ý nhóm các quai ruột non có thành dày ở vùng bụng trên phải (mũi tên vàng).
Phù nề mạc treo ruột (mũi tên đỏ) cho thấy tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch do thắt nghẹt.
Giãn mạch máu
Tăng áp lực tĩnh mạch trong thắt nghẹt cũng dẫn đến giãn tĩnh mạch (mũi tên vàng).
Bệnh nhân này cũng có tắc ruột dạng quai kín với kiểu ngấm thuốc xám của các quai ruột bị thắt nghẹt (mũi tên đỏ).
Lưu ý sự ngấm thuốc bình thường của ruột non ở phía trên vị trí tắc nghẽn (mũi tên xanh lá).
Một bệnh nhân khác với hình ảnh ruột thiếu máu cục bộ và phù nề mạc treo ruột lan rộng.
Trong phẫu thuật, toàn bộ đoạn ruột non này đã bị hoại tử.
Nội dung lòng ruột
Quan sát nội dung lòng ruột để tìm kiếm:
Chất phân trong ruột non, gợi ý tình trạng tắc ruột kéo dài
Máu trong lòng ruột, gợi ý xuất huyết tiêu hóa
Mỡ trong lòng đại tràng, đôi khi gặp trong bệnh celiac.
Dấu hiệu phân trong ruột non
Mũi tên màu vàng chỉ dấu hiệu phân trong ruột non ở bệnh nhân tắc ruột non.
Xuất huyết tiêu hóa
Hình ảnh bệnh nhân có nội dung lòng ruột tăng tỷ trọng, gợi ý xuất huyết tiêu hóa.
Nội dung lòng ruột chứa mỡ ở bệnh nhân mắc bệnh celiac.
Adriaan van Breda Vriesman, Robin Smithuis, Dries van Engelen và Julien Puylaert
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp; Bệnh viện Groene Hart, Gouda và Trung tâm Y tế Haaglanden, The Hague, Hà Lan
Ngày xuất bản
Dày thành túi mật là một phát hiện tương đối thường gặp trong các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh.
Trước đây, túi mật có thành dày được xem là bằng chứng của bệnh lý túi mật nguyên phát, và đây là dấu hiệu đặc trưng nổi tiếng của viêm túi mật cấp.
Tuy nhiên, bản thân dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể gặp trong nhiều bệnh lý túi mật cũng như các tình trạng bệnh lý ngoài túi mật.
Trong bài tổng quan này, chúng tôi thảo luận và minh họa các nguyên nhân khác nhau gây dày thành túi mật lan tỏa.
Nếu gặp sự cố khi in liên quan đến lề tài liệu, hãy thử điều chỉnh lề hoặc tỷ lệ tài liệu trong cài đặt in.
Giới thiệu
Túi mật căng phồng, phù nề và tăng sinh mạch trong viêm túi mật cấp do sỏi gây tắc nghẽn cổ túi mật hoặc ống túi mật.
Siêu âm, CT và MRI đều cho phép quan sát trực tiếp thành túi mật bình thường cũng như thành túi mật dày.
Theo truyền thống, siêu âm được sử dụng là kỹ thuật hình ảnh ban đầu để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý túi mật, do độ nhạy cao trong phát hiện sỏi túi mật, khả năng thực hiện theo thời gian thực, tốc độ nhanh và tính cơ động [1].
Tuy nhiên, CT ngày càng được ưa chuộng trong đánh giá bụng cấp và thường là phương tiện đầu tiên phát hiện thành túi mật dày [2], hoặc có thể được sử dụng bổ sung cho siêu âm không kết luận được hoặc để phân giai đoạn bệnh.
Giá trị tiềm năng của MRI trong đánh giá bệnh lý túi mật đã được chứng minh [3], nhưng hiện tại vai trò của MRI vẫn còn hạn chế.
TRÁI: Siêu âm túi mật bình thường sau nhịn ăn qua đêm cho thấy thành túi mật là một đường tăng âm mỏng như bút chì (mũi tên). PHẢI: Siêu âm ở trạng thái sau ăn cho thấy hình ảnh dày thành túi mật giả.
Túi mật bình thường
Thành túi mật bình thường trên siêu âm có hình ảnh là một đường tăng âm mỏng như bút chì.
Độ dày thành túi mật phụ thuộc vào mức độ căng giãn của túi mật và hiện tượng dày thành giả có thể xảy ra ở trạng thái sau ăn.
CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật bình thường là một viền mỏng của mô mềm ngấm thuốc.
Thành túi mật bình thường trên CT thường được nhận thấy là một viền mỏng có tỷ trọng mô mềm, ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm.
TRÁI: Siêu âm ở phụ nữ 59 tuổi bị viêm túi mật cấp cho thấy hình ảnh phân lớp của thành túi mật dày, với vùng giảm âm giữa các đường tăng âm. PHẢI: Trên CT có thuốc cản quang, túi mật thành dày chứa lớp ngoài giảm tỷ trọng (mũi tên) do phù nề dưới thanh mạc.
Thành túi mật dày
Dày thành túi mật là một phát hiện tương đối thường gặp trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Thành túi mật được coi là dày khi đo hơn 3 mm, thường có hình ảnh phân lớp trên siêu âm [1], và trên CT thường chứa một lớp giảm tỷ trọng của phù nề dưới thanh mạc có thể nhầm lẫn với dịch quanh túi mật [2].
Chẩn đoán phân biệt dày thành túi mật
Chẩn đoán phân biệt dày thành túi mật được liệt kê ở bên trái.
Dày thành túi mật lan tỏa có thể gây khó khăn trong chẩn đoán, vì tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng, cũng như ở bệnh nhân có và không có chỉ định cắt túi mật.
Dày thành túi mật lan tỏa có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh lý túi mật nguyên phát, mà túi mật bị ảnh hưởng thứ phát do một tình trạng bệnh lý ngoại sinh.
Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt túi mật là không cần thiết, và các bất thường của túi mật thường sẽ trở về bình thường sau khi điều chỉnh nguyên nhân ngoại sinh.
Bệnh lý túi mật nguyên phát
Phụ nữ 43 tuổi với viêm túi mật cấp có sỏi. CT có thuốc cản quang cho thấy túi mật căng giãn (đầu mũi tên) với thành hơi dày và thâm nhiễm mỡ quanh túi mật mờ nhạt (dấu hoa thị). Có một viên sỏi gây tắc nghẽn kẹt tại cổ túi mật (mũi tên).
Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật cấp là nguyên nhân phổ biến thứ tư khiến bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp [4], và đây là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đến khi phát hiện thành túi mật dày trên hình ảnh học. Tuy nhiên, dấu hiệu này không mang tính đặc hiệu tuyệt đối cho viêm túi mật cấp.
Các dấu hiệu hình ảnh bổ sung hỗ trợ chẩn đoán viêm túi mật cấp có sỏi bao gồm:
Sỏi túi mật gây tắc nghẽn
Túi mật giãn căng do ứ dịch
Dấu hiệu Murphy dương tính trên siêu âm (tức là đau khi ấn đầu dò siêu âm trực tiếp lên vị trí túi mật)
Viêm mỡ quanh túi mật hoặc tràn dịch quanh túi mật
Tăng sinh mạch thành túi mật trên Doppler năng lượng.
Viêm túi mật cấp có sỏi
Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 62 tuổi với viêm túi mật cấp có sỏi.
Siêu âm cắt ngang tại vị trí đau tối đa cho thấy túi mật căng giãn do ứ dịch, thành dày, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), với sỏi trong lòng túi mật và cặn lắng hoặc mảnh vụn.
CT có thuốc cản quang cho thấy viêm mỡ lan rộng (đầu mũi tên) bao quanh túi mật (mũi tên).
Bệnh nhân nam 74 tuổi với viêm túi mật cấp không có sỏi. TRÁI: Siêu âm tại vị trí đau tối đa cho thấy thành túi mật dày (mũi tên), lòng túi mật chứa đầy cặn lắng (dấu hoa thị) mà không có sỏi. PHẢI: Siêu âm Doppler năng lượng cho thấy tăng sinh mạch thành túi mật (đầu mũi tên), là dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán viêm.
Viêm túi mật không có sỏi
Viêm túi mật cấp không có sỏi chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân nặng, được cho là do độ nhớt mật tăng cao từ việc nhịn ăn và các thuốc gây ứ mật.
Các đặc điểm hình ảnh tương tự như viêm túi mật cấp, ngoại trừ việc không có sỏi trong khi cặn lắng túi mật thường hiện diện (Hình).
Do ở bệnh nhân nặng, các bất thường túi mật thường gặp thứ phát do bệnh lý toàn thân (xem bên dưới), viêm túi mật không có sỏi có thể khó chẩn đoán [5].
Ở những bệnh nhân này, dẫn lưu túi mật qua da vừa có giá trị chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị.
Viêm túi mật mạn. Siêu âm cắt dọc túi mật cho thấy thành hơi dày (mũi tên) và một viên sỏi trong lòng không gây tắc nghẽn.
Viêm túi mật mạn
Viêm túi mật mạn là thuật ngữ lâm sàng dùng để chỉ tình trạng sỏi túi mật có triệu chứng gây tắc nghẽn thoáng qua, dẫn đến viêm mức độ thấp kèm xơ hóa [1].
Việc đối chiếu hình ảnh túi mật có sỏi với thành hơi dày cùng bệnh sử lâm sàng là điều then chốt.
Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nữ 49 tuổi với viêm túi mật mạn.
Bệnh nhân này đã nhịn ăn qua đêm, do đó tình trạng dày thành không phải do túi mật co bóp sinh lý.
Việc đối chiếu các phát hiện này với bệnh sử lâm sàng của bệnh nhân — đau quặn tái phát vùng hạ sườn phải do tắc nghẽn túi mật thoáng qua — là yếu tố thiết yếu để chẩn đoán.
Viêm túi mật u hạt vàng. TRÁI: Siêu âm cho thấy thành túi mật dày rõ với các nốt giảm âm trong thành (đầu mũi tên) và sỏi trong lòng (mũi tên). PHẢI: CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật biến dạng và dày, chứa các nốt giảm tỷ trọng.
Viêm túi mật u hạt vàng
Viêm túi mật u hạt vàng là một thể hiếm gặp của viêm túi mật mạn, đặc trưng bởi quá trình viêm chứa lipid tương tự như viêm thận bể thận u hạt vàng.
Hình ảnh học cho thấy thành túi mật dày rõ, thường chứa các nốt trong thành giảm âm trên siêu âm và giảm tỷ trọng trên CT, đại diện cho các ổ áp xe hoặc ổ viêm u hạt vàng.
Các đặc điểm này chồng lấp với ung thư túi mật, khiến việc phân biệt hai thực thể này trước phẫu thuật thường không thể thực hiện được [6].
Viêm túi mật u hạt vàng. Các nốt giảm tỷ trọng (đầu mũi tên) đại diện cho các ổ áp xe. Lòng túi mật chứa nhiều viên sỏi (mũi tên).
Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 71 tuổi với viêm túi mật u hạt vàng.
CT có thuốc cản quang cho thấy thành túi mật biến dạng và dày, chứa các nốt giảm tỷ trọng.
Các nốt này đại diện cho các ổ áp xe hoặc ổ viêm.
Túi mật sứ.
Túi mật sứ
Túi mật sứ là một rối loạn hiếm gặp trong đó viêm túi mật mạn gây ra vôi hóa thành túi mật.
Ở những bệnh nhân này, cắt túi mật dự phòng đã được khuyến nghị do mối liên quan với ung thư túi mật [4]. Tuy nhiên, mối liên quan này có vẻ không chặt chẽ.
TRÁI: Ung thư túi mật. Siêu âm cho thấy thành túi mật dày toàn bộ rõ rệt (đầu mũi tên), lấp đầy lòng túi mật. Nhiều viên sỏi túi mật (mũi tên) chỉ ra vị trí có thể của lòng túi mật đã bị lấp đầy. PHẢI: CT có thuốc cản quang cho thấy túi mật thành dày (đầu mũi tên), với khối xâm lấn khu trú vào nhu mô gan lân cận (mũi tên).
Ung thư túi mật
Ung thư túi mật là bệnh ác tính phổ biến thứ năm của đường tiêu hóa, được phát hiện tình cờ trong 1% đến 3% các mẫu bệnh phẩm cắt túi mật [4].
Bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn do thiếu các triệu chứng sớm hoặc đặc hiệu.
Ung thư túi mật có nhiều dạng hình ảnh khác nhau, từ tổn thương dạng polyp trong lòng túi mật đến khối xâm lấn thay thế toàn bộ túi mật, và cũng có thể biểu hiện dưới dạng dày thành lan tỏa.
Các phát hiện kèm theo như xâm lấn các cấu trúc lân cận, giãn đường mật thứ phát, và di căn gan hoặc hạch có thể giúp phân biệt ung thư với viêm túi mật cấp hoặc viêm túi mật u hạt vàng [2, 4].
Trong trường hợp không có các phát hiện kèm theo này, có thể không thể phân biệt ung thư với viêm túi mật u hạt vàng.
Bệnh tuyến cơ túi mật ở phụ nữ 39 tuổi. Siêu âm cho thấy thành dày kèm vôi hóa với xảo ảnh dội âm dạng ‘đuôi sao chổi’ đặc trưng (mũi tên) do các tinh thể cholesterol nhỏ trong các xoang Rokitansky-Aschoff.
Bệnh tuyến cơ túi mật
Bệnh tuyến cơ túi mật được đặc trưng bởi tăng sinh biểu mô, phì đại cơ và các túi thừa trong thành (xoang Rokitansky-Aschoff), có thể ảnh hưởng đến túi mật theo từng đoạn hoặc lan tỏa.
Đây là tình trạng lành tính không cần điều trị đặc hiệu, xuất hiện như một phát hiện tình cờ trong tới 9% các mẫu bệnh phẩm cắt túi mật [6].
Phát hiện siêu âm của các tinh thể cholesterol, biểu hiện dưới dạng xảo ảnh dội âm ‘đuôi sao chổi’ (Hình), trong thành túi mật dày gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán này.
Khí cũng có thể tạo ra xảo ảnh tương tự, tuy nhiên bệnh nhân viêm túi mật sinh hơi thường có tình trạng nặng, trái ngược với bệnh nhân bệnh tuyến cơ túi mật.
Chụp MRI có thể phân biệt bệnh tuyến cơ túi mật với ung thư túi mật bằng cách hiển thị các xoang Rokitansky-Aschoff [7].
Tổn thương túi mật thứ phát
Nam giới 56 tuổi bị xơ gan. TRÁI: Siêu âm cho thấy dày thành túi mật (mũi tên), xung quanh có dịch cổ trướng. Lưu ý nhu mô gan xơ không đều. PHẢI: Trên CT có thuốc cản quang, thành túi mật (mũi tên) trông gần như bình thường, do phù nề dưới thanh mạc không thể phân biệt rõ với dịch cổ trướng xung quanh trên CT.
Xơ gan
Các bệnh lý toàn thân như rối loạn chức năng gan, suy tim hoặc suy thận có thể dẫn đến dày thành túi mật lan tỏa [1, 2].
Cơ chế bệnh sinh chính xác gây ra phù nề thành túi mật trong các bệnh cảnh đa dạng này vẫn chưa được xác định rõ, nhưng nhiều khả năng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, giảm áp lực thẩm thấu nội mạch, hoặc sự kết hợp của các yếu tố này.
Giảm protein máu cũng được ghi nhận là nguyên nhân gây bệnh túi mật ngoại sinh, tuy nhiên điều này vẫn còn gây tranh cãi [8].
Xơ gan, viêm gan và suy tim phải sung huyết là những nguyên nhân tương đối thường gặp.
Trường hợp bên trái là bệnh nhân bị xơ gan.
Dày thành túi mật thứ phát có thể là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm áp lực thẩm thấu nội mạch.
Viêm gan do thuốc với dày thành túi mật lan tỏa
Viêm gan
Bên trái là nam giới 75 tuổi bị viêm gan do thuốc.
Hình siêu âm cắt dọc của túi mật không căng giãn cho thấy dày thành lan tỏa (mũi tên), và sỏi túi mật tình cờ phát hiện có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Viêm gan do thuốc.
Ở cùng bệnh nhân viêm gan do thuốc, MRI được thực hiện để đánh giá đường mật do kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Ở ngoài cùng bên trái, hình ảnh MRI chuỗi xung T2W SPIR theo mặt phẳng axial (A) cho thấy một lượng nhỏ dịch cổ trướng (đầu mũi tên), gợi ý rằng dày thành túi mật (mũi tên) có thể do nguyên nhân toàn thân ngoại sinh.
Kế bên là hình ảnh HASTE chếch để chụp MR đường mật, loại trừ sỏi ống mật chủ.
Dày thành túi mật (đầu mũi tên) cũng được thể hiện rõ.
Dày thành túi mật lan tỏa trong suy tim phải sung huyết
Suy tim phải sung huyết
Bên trái là nam giới 74 tuổi bị suy tim phải sung huyết.
Siêu âm cho thấy dày thành lan tỏa của túi mật không có sỏi và không đau, kèm theo các tĩnh mạch gan (đầu mũi tên) và tĩnh mạch chủ dưới giãn lớn, là bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán suy tim phải.
Viêm tụy ở nam giới 56 tuổi. CT có thuốc cản quang cho thấy các thay đổi viêm quanh tụy (đầu mũi tên) và dày thành túi mật (mũi tên) do tổn thương thứ phát từ quá trình viêm tụy lan rộng.
Viêm tụy
Tình trạng viêm ngoài túi mật có thể lan rộng và gây tổn thương thứ phát cho túi mật, dẫn đến dày thành, do sự lan rộng trực tiếp của ổ viêm nguyên phát, hoặc ít gặp hơn là do phản ứng miễn dịch [8].
Về lý thuyết, bất kỳ tình trạng viêm nào lan đến vùng túi mật đều có thể gây ra hiện tượng này, nhưng chỉ có một số ít được gặp thường xuyên bao gồm viêm gan, viêm tụy (Hình) và viêm bể thận.
Dày thành túi mật cũng đã được ghi nhận ở bệnh nhân mắc bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn [9], và ở bệnh nhân AIDS do nhiễm trùng cơ hội hoặc thâm nhiễm tân sinh thứ phát [2].
Kết luận
Dày thành túi mật lan tỏa có thể là hậu quả của một phổ rộng các tình trạng bệnh lý, bao gồm cả các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa.
Đôi khi, việc chẩn đoán xác định bằng hình ảnh có thể là không thể thực hiện được.
Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân có thể được xác định thông qua việc đối chiếu các dấu hiệu hình ảnh liên quan với biểu hiện lâm sàng.
Từ thiện
Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (cha) điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.
Nhấn vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
Joost van Schuppen, Laura Kox, Wes Onland, Robin Smithuis và Rick van Rijn
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Y học Hạt nhân và Sơ sinh học, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam
Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày cách tiếp cận có hệ thống đối với phim X-quang ngực ở trẻ sơ sinh. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ sơ sinh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là yếu tố then chốt để đạt được chẩn đoán chính xác, vì đặc điểm hình ảnh X-quang của nhiều rối loạn phổi thường chồng lấp nhau và các dấu hiệu trên phim ngực có thể khá tinh tế. Thông tin lâm sàng như tuổi của trẻ sơ sinh, tuổi thai và liệu pháp thông khí hoặc surfactant là yếu tố thiết yếu để diễn giải các kết quả X-quang.
Trước tiên, chúng tôi sẽ trình bày cách tiếp cận chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu X-quang và lâm sàng, sau đó sẽ thảo luận về các bệnh lý phổi đặc hiệu và các biến chứng.
Trẻ sinh non có các dạng bệnh lý khác so với trẻ sinh đủ tháng. Ví dụ, hội chứng suy hô hấp (RDS) hầu như chỉ gặp ở trẻ sinh non. Ngược lại, hội chứng hít phân su (MA) được gặp ở trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh muộn kết hợp với nước ối nhuộm phân su trong quá trình chuyển dạ. Trẻ sinh trong khoảng tuần thai 34 đến 37 có thể mắc các bệnh xảy ra ở cả trẻ sinh non lẫn trẻ sinh đủ tháng.
Thông khí cơ học xâm lấn và liệu pháp surfactant sẽ có tác động lớn đến các dấu hiệu X-quang và là thông tin lâm sàng thiết yếu đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Dưới đây là danh sách các rối loạn phổi thường gặp ở trẻ sơ sinh, được phân loại theo bệnh cấp tính và mạn tính, biến chứng của thông khí và các dị tật bẩm sinh (Bảng).
* CPAM trước đây được gọi là dị dạng tuyến nang bẩm sinh (CCAM) và biểu hiện là một khối mô phổi bất thường không có chức năng
* TAPVR là hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn. Các tĩnh mạch phổi không kết nối với tâm nhĩ trái mà đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống.
Cách tiếp cận phim X-quang ngực sơ sinh bắt đầu bằng việc đánh giá kỹ thuật chụp. Tiếp theo là phân tích vị trí của các đường truyền và ống. Xem Ống và đường truyền ở trẻ sơ sinh. Sau các bước này, phim ngực có thể được diễn giải để tìm bệnh lý.
Quá trình này được thực hiện theo từng bước:
Xem xét tuổi thai, tuổi sau sinh và các thông tin lâm sàng khác, bao gồm hỗ trợ hô hấp.
Thể tích phổi cần được đánh giá, có thể là bình thường, xẹp phổi hoặc căng phồng quá mức.
Ở trẻ sơ sinh đang thở máy, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cần được ghi chú trong phiếu yêu cầu chụp. (PEEP bình thường: 5-8 cm H2O)
Đánh giá nhu mô phổi, có thể bình thường, tăng sáng hoặc mờ đục.
Bệnh lý một bên hay hai bên.
Tuổi sau sinh của trẻ sơ sinh tính bằng ngày hoặc giờ rất quan trọng vì một số rối loạn là tình trạng cấp tính trong khi một số rối loạn khác biểu hiện ở giai đoạn muộn hơn. Ngoài ra, diễn biến bệnh và liệu pháp điều trị đã thực hiện cũng cần được tính đến.
Tiếp Cận Theo Dạng Hình Ảnh
Các bất thường trên phim ngực có thể được chia thành:
Cản quang (Radiopaque) Các thuật ngữ khác được dùng để mô tả những bất thường này là tăng tỷ trọng hoặc đám mờ. Chúng có thể là dạng đường mảnh hoặc thô, dạng hạt hoặc lưới-hạt. Có thể lan tỏa hoặc khu trú.
Thấu quang (Radiolucent) Đây là các bất thường tăng sáng, là kết quả của tình trạng căng phồng quá mức nhu mô phổi hoặc tích tụ khí bất thường. Tùy thuộc vào vị trí, các vùng tăng sáng này có thể theo màng phổi hoặc các cấu trúc trung thất và thường có ranh giới rõ nét. Các bất thường trong nhu mô phổi có thể có ranh giới kém rõ hơn.
Trong một số trường hợp, có sự kết hợp giữa các bất thường cản quang và thấu quang,
khiến việc diễn giải các dấu hiệu X-quang trở nên khó khăn. Ví dụ, khí thũng kẽ phổi (PIE) có thể được xem là các vùng tăng sáng, nhưng cũng có thể được diễn giải là các bất thường cản quang dạng đường tỏa ra. Lưu ý rằng thoát vị hoành có thể biểu hiện là vùng cản quang hoặc thấu quang khu trú.
Cản Quang – Tăng Tỷ Trọng
RDS
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sinh non biểu hiện với thể tích phổi thấp, hình ảnh phế quản khí và đám mờ dạng hạt mịn đối xứng hai bên, từ mức độ nhẹ đến hình ảnh trắng xóa hoàn toàn của phổi.
TTN Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh gặp ở trẻ sinh đủ tháng với suy hô hấp nhẹ, biểu hiện với thể tích phổi tăng nhẹ, đám mờ dạng đường quanh rốn phổi và tràn dịch màng phổi.
MAS Hội chứng hít phân su gặp ở trẻ sinh đủ tháng và sinh muộn, biểu hiện với các đám mờ thô hai bên có thể không đối xứng. Có thể có các vùng xẹp phổi và bẫy khí.
Xẹp phổi
Xẹp phổi có thể gặp trong trường hợp đặt ống sai vị trí và như một biến chứng, ví dụ trong RDS và hội chứng hít phân su.
Thấu Quang – Giảm Tỷ Trọng
Thoát Khí Hầu hết các bất thường phổi thấu quang là kết quả của tình trạng thoát khí, thường là biến chứng của hỗ trợ thông khí áp lực dương, và biểu hiện dưới dạng:
Tràn khí màng phổi
Tràn khí trung thất và màng ngoài tim
Khí thũng kẽ phổi (PIE)
Nang khí phổi (Pneumatocele)
Căng phồng quá mức Có thể là kết quả của việc đặt ống sai vị trí gây căng phồng quá mức một phổi, hoặc trong trường hợp xẹp phổi, có thể có tình trạng căng phồng bù trừ ở các phần phổi còn lại.
CPAM CPAM là dị dạng phổi bẩm sinh thường gặp nhất, nhưng vẫn là một bệnh hiếm gặp. Có thể có dạng nang nhỏ và dạng nang lớn. Dạng nang lớn biểu hiện là bất thường thấu quang. Thường trong những giờ đầu, tổn thương chưa chứa khí và có thể biểu hiện dạng cản quang.
Thoát vị hoành bẩm sinh Đây là dị tật bẩm sinh của cơ hoành và có thể là bệnh lý đe dọa tính mạng. Sự thoát vị của các tạng ổ bụng vào lồng ngực dẫn đến tình trạng kém phát triển của phổi.
Hội chứng Suy hô hấp (RDS)
RDS còn được gọi là bệnh màng hyaline (HMD), hội chứng suy hô hấp vô căn (IRDS) và rối loạn thiếu hụt surfactant (SDD). Đây là hậu quả của sự thiếu hụt surfactant do phổi chưa trưởng thành ở trẻ sinh non.
Quá trình sản xuất surfactant bắt đầu từ tuần thai thứ 24 đến 28.
Tỷ lệ mắc RDS tỷ lệ nghịch với tuổi thai lúc sinh. Tỷ lệ này dao động từ 50% ở trẻ sơ sinh 26-28 tuần tuổi thai và giảm xuống còn 25% ở trẻ sơ sinh 30-31 tuần.
Do thiếu hụt surfactant, các phế nang sẽ không chứa khí và gây ra tình trạng xẹp phổi vi thể lan tỏa hai bên, kết hợp với fibrin và mảnh vụn tế bào do tổn thương phế nang, dẫn đến độ giãn nở phổi kém và khiến trẻ sơ sinh không thể giãn nở phổi đúng mức.
Quá trình sản xuất surfactant nội sinh sẽ bắt đầu vào khoảng 36 – 72 giờ bất kể tuổi thai của bệnh nhân.
Do đó, chẩn đoán RDS được giới hạn trong tuần đầu tiên của cuộc sống.
Hình ảnh học
Giảm thể tích phổi trên phim X-quang ngực, trừ khi bệnh nhân đang thở máy.
Đám mờ dạng kính mờ lan tỏa hai bên đối xứng.
Hình ảnh khí phế quản đồ có thể thấy đến vùng ngoại vi.
Bờ bóng tim và các mạch máu phổi không rõ nét, do nhu mô phổi kém thông khí.
Thường không có tràn dịch màng phổi. Hình ảnh X-quang có thể không đối xứng ngay sau liệu pháp surfactant xâm lấn tối thiểu (MIST) và có thể giống với viêm phổi sơ sinh.
Các dấu hiệu hình ảnh thường nặng nhất ngay lúc sinh, nhưng có thể đạt đỉnh trong khoảng 12-24 giờ sau sinh. Ở nhiều trẻ sinh non, những tiến bộ trong điều trị, bao gồm việc sử dụng glucocorticoid trước sinh, liệu pháp thay thế surfactant và các chiến lược thông khí cải tiến đã làm giảm tỷ lệ mắc RDS. Khi cần thở máy kéo dài, điều này làm tăng nguy cơ tổn thương phổi và rò khí, có thể tiến triển thành bệnh phổi mạn tính.
33 tuần + 5 ngày tuổi thai, ngày đầu tiên. Hãy quan sát hình ảnh. Các dấu hiệu là gì?
Dấu hiệu:
Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản.
Vị trí ống nội khí quản (ETT) tốt. Căng phồng phổi quá mức.
Đám mờ dạng hạt đối xứng kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
Bờ tim và mạch máu kém rõ nét.
Đây là trường hợp điển hình của RDS.
29 tuần + 1 ngày tuổi thai, ngày đầu tiên. CPAP. Hãy quan sát hình ảnh. Các dấu hiệu là gì?
Dấu hiệu:
Đám mờ dạng lưới hạt của phổi
Hình ảnh khí phế quản đồ
Đông đặc thùy dưới phổi phải
Tim, mạch máu và cơ hoành kém rõ nét.
Catheter tĩnh mạch rốn đặt sai vị trí (mũi tên), có thể nằm trong tĩnh mạch phổi.
Ống thông dạ dày (NG tube) ở vị trí tốt.
Đây là trường hợp RDS nặng. Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm trùng phổi do hình ảnh đông đặc không đối xứng.
Phân độ
Phân độ RDS có thể được thực hiện nhưng không áp dụng khi bệnh nhân đang được hỗ trợ thở máy xâm lấn.
Có 4 mức độ phân giai đoạn RDS.
Chỉ có đám mờ dạng kính mờ nhẹ hoặc đám mờ dạng hạt nhẹ của phổi.
Đám mờ dạng hạt kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
Đông đặc nhu mô phổi tăng dần dẫn đến bờ tim và cơ hoành bị che khuất.
Phổi trắng hoàn toàn.
Do phổi không thể giãn nở đúng mức trong RDS, tình trạng căng phồng phổi quá mức ở trẻ sinh non không thở máy khiến chẩn đoán RDS rất khó xảy ra.
Hình ảnh Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 27 tuần tuổi thai. Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi. Mạch máu và bóng tim còn phân biệt được rõ ràng.
Kết luận: RDS độ 1.
Catheter trung tâm đặt qua đường ngoại vi (PICC) bị cuộn trong nhĩ phải. PICC cần được rút lại đến mức tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.
Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 29 tuần tuổi thai.
Hình ảnh
Căng phồng phổi quá mức do CPAP.
Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi kèm hình ảnh khí phế quản đồ.
Ống thông dạ dày ở vị trí tốt.
Mạch máu và bóng tim khó phân biệt hơn.
Kết luận: RDS độ 2.
Trẻ sơ sinh một ngày tuổi, 26 tuần tuổi thai.
Hình ảnh
Đám mờ dạng hạt ở cả hai phổi.
Mạch máu và bóng tim khó phân biệt.
Catheter tĩnh mạch rốn đặt đúng vị trí.
Catheter động mạch rốn đặt quá sâu, cần rút lại đến mức T6.
Ống thông dạ dày tại chỗ.
Kết luận: RDS độ 3.
Hội chứng suy hô hấp
Trẻ sơ sinh một tuần tuổi, sinh lúc 27 tuần tuổi thai.
Hình ảnh
Ống nội khí quản đặt quá sâu, cần được điều chỉnh lại đến vị trí giữa khí quản.
Đám mờ dạng hạt lan tỏa ở cả hai phổi.
Hình ảnh khí phế quản đồ.
Mạch máu phổi không còn nhận ra được, nhưng bóng tim vẫn còn phân biệt được.
Đám mờ thùy dưới phổi trái do xẹp phổi.
Không phân độ vì trẻ sơ sinh này đang thở máy.
Hội chứng suy hô hấp – điều trị bằng surfactant
Điều trị
Điều trị dự phòng RDS bao gồm việc sử dụng corticosteroid trước sinh cho phụ nữ có nguy cơ sinh non.
Sau sinh, RDS có thể cần điều trị bằng surfactant ngoại sinh. Nếu trẻ được hỗ trợ thở máy, surfactant được đưa vào qua đường nội khí quản dưới dạng bolus lỏng.
Kết quả lâm sàng và hình ảnh học của phương pháp điều trị này thường có thể thấy ngay sau khi sử dụng surfactant. Surfactant thường không phân bố đều, có thể dẫn đến hình ảnh thông khí nhu mô phổi dạng đốm không đều. Việc phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phổi sơ sinh có thể gặp khó khăn.
Hình ảnh Trẻ trai một ngày tuổi, tuổi thai 25 tuần 5 ngày.
RDS độ 4 với đám mờ hoàn toàn phổi trái và thùy trên phổi phải.
Sau một liều bolus surfactant, thùy dưới và thùy giữa phổi phải đã được thông khí.
Vị trí ETT và catheter động mạch rốn tốt.
Catheter tĩnh mạch rốn đặt sai vị trí trong tĩnh mạch cửa. Cần rút bỏ catheter này.
Thở Nhanh Thoáng Qua ở Trẻ Sơ Sinh (TTN)
Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN) còn được gọi là hội chứng phổi ướt hoặc ứ đọng dịch phổi thai nhi.
TTN là một rối loạn phổi lan tỏa xảy ra do chậm thanh thải dịch phổi thai nhi sau sinh, dẫn đến giảm hiệu quả của surfactant. Bệnh gặp thường xuyên hơn – nhưng không phải duy nhất – ở trẻ sơ sinh đủ tháng được sinh mổ. Sự chậm thanh thải dịch phổi thai nhi gây ra tình trạng suy hô hấp thoáng qua, cải thiện trong vòng 48–72 giờ sau sinh.
Hình ảnh học
Thể tích phổi tăng nhẹ.
Phù mô kẽ tạo ra các đám mờ dạng tuyến vùng quanh rốn phổi.
Bóng tim hơi to.
Tràn dịch màng phổi và dịch trong các khe liên thùy.
Các dấu hiệu X-quang có thể không đối xứng.
Trong nhiều trường hợp, biểu hiện lâm sàng nhẹ và không cần chụp X-quang ngực.
Chỉ trong một số trường hợp, X-quang ngực được thực hiện để loại trừ các biến chứng. Hình ảnh X-quang có thể tương tự như trong hội chứng suy hô hấp (RDS), biểu hiện bằng các đám mờ dạng hạt lan tỏa, hoặc tương tự viêm phổi với các đám mờ thô hơn.
Trẻ sơ sinh đủ tháng, 2 giờ sau mổ lấy thai chủ động, có biểu hiện suy hô hấp nhẹ.
Hình ảnh
Ứ khí phổi nhẹ
Các đường mờ mô kẽ mờ nhạt ở cả hai bên
Một ít dịch màng phổi bên phải (mũi tên).
Nếp gấp da bên phải
Sau điều trị hỗ trợ, tình trạng suy hô hấp cải thiện vào ngày hôm sau.
Hình ảnh của trẻ sơ sinh tuổi thai 41 tuần với biểu hiện suy hô hấp nhẹ sau sinh. Không cần hỗ trợ thông khí.
Hình ảnh
Ứ khí cả hai phổi
Các đường mờ mô kẽ mờ nhạt
Dịch màng phổi bên phải (mũi tên). Dấu hiệu rất mờ nhạt.
Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ
Theo dõi lâm sàng không ghi nhận diễn biến bất thường
Trẻ sơ sinh 41 tuần tuổi thai. 24 giờ tuổi. Suy hô hấp, không cần hỗ trợ thông khí
Hình ảnh
Ứ khí rõ cả hai phổi
Tăng các đường mờ mạch máu và mô kẽ
Một ít dịch trong khe liên thùy (mũi tên).
Tự cải thiện trong vòng 48 giờ.
Hội Chứng Hít Phân Su
Hít phân su gây ra bệnh lý phổi lan tỏa và là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh đủ tháng và già tháng.
Khi tình trạng thiếu oxy trong tử cung xảy ra, thường trong quá trình chuyển dạ, thai nhi có thể bài tiết phân su trước sinh. Hít phải nước ối có chứa phân su gây ra viêm tiểu phế quản hóa học với tắc nghẽn các đường thở nhỏ và rối loạn chức năng surfactant, dẫn đến ứ khí và xẹp phổi. Hít phân su có thể cản trở quá trình chuyển tiếp từ tuần hoàn thai nhi trước sinh sang tuần hoàn sơ sinh sau sinh.
Trong 10–15% các ca sinh có nước ối nhuộm phân su, nhưng chỉ 5% trong số đó dẫn đến hội chứng hít phân su.
Thuật ngữ Hội chứng Hít Phân Su được dùng để mô tả sự kết hợp giữa viêm phổi hóa học vô khuẩn và tuần hoàn thai nhi tồn tại dai dẳng hoặc tăng áp phổi tồn tại dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN). Thông thường, tình trạng này biểu hiện trong vài giờ đầu sau sinh.
Hình ảnh học
Tăng thể tích phổi do ứ khí.
Viêm tiểu phế quản có thể dẫn đến xẹp phổi và ứ khí.
Tắc nghẽn hoàn toàn phế quản có thể dẫn đến xẹp phổi.
Các đám mờ dạng mảng hoặc dạng tuyến thô, lan tỏa hai bên.
Có thể biểu hiện không đối xứng.
Có thể thấy tràn dịch màng phổi.
Ở giai đoạn muộn hơn, tăng áp phổi tồn tại dai dẳng biểu hiện bằng hình ảnh tim to trên X-quang.
X-quang ngực của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.
Hình ảnh
Ứ khí phổi
Các đám đông đặc dạng mảng thô lan tỏa hai bên.
Một ít dịch màng phổi mờ nhạt hai bên (đầu mũi tên).
Vị trí ống nội khí quản (ETT) tốt. Ống thông dạ dày (NG tube) ở vị trí nông, còn trong thực quản.
Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí sâu với đầu catheter trong nhĩ phải.
X-quang ngực của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.
Hình ảnh
Vị trí tốt của ống nội khí quản (ETT), ống thông dạ dày (NG tube) và đường truyền tĩnh mạch rốn.
Các đám đông đặc dạng mảng thô với tương đối ít tổn thương ở thùy đỉnh trái và thùy giữa phải.
Ứ khí nhẹ.
Kết luận: hình ảnh X-quang ngực phù hợp với hội chứng hít phân su. Nếu không có nước ối nhuộm phân su, chẩn đoán phân biệt cần bao gồm viêm phổi sơ sinh hoặc TTN.
X-quang của trẻ sơ sinh đủ tháng với nước ối nhuộm phân su.
Hình ảnh
Ứ khí phổi.
Đám đông đặc dạng mảng không đối xứng.
Dịch màng phổi trong khe liên thùy bên phải (mũi tên).
Ống nội khí quản ở vị trí sâu.
Đặt sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn trong nhĩ phải và đường truyền động mạch rốn trong động mạch chậu đoạn xa.
Xuất huyết phổi
Xuất huyết phổi là tình trạng không phổ biến ở trẻ sơ sinh.
Trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ cao nhất. Các yếu tố liên quan khác bao gồm còn ống động mạch, điều trị surfactant và thở máy.
Căn nguyên chính xác vẫn chưa được làm rõ. Các dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu và khó phân biệt với các bệnh lý khác như hội chứng suy hô hấp (RDS). Điều này có nghĩa là chẩn đoán chỉ có thể được xác lập khi có máu đỏ hoặc dịch hồng rỉ ra từ ống nội khí quản.
Các biện pháp hỗ trợ bao gồm hỗ trợ hô hấp bằng máy thở và đôi khi dùng xylometazoline hoặc adrenalin, được đưa vào qua ống nội khí quản.
Xuất huyết mức độ nhẹ có thể khó phân biệt với RDS. Xuất huyết ồ ạt biểu hiện bằng hình ảnh mờ đục hoàn toàn một hoặc cả hai phổi.
Hình ảnh
Trẻ sinh non, tuổi thai 33 tuần, có tiền sử RDS và máu qua ống nội khí quản.
Đông đặc lan rộng cả hai phổi.
Sai vị trí đường truyền tĩnh mạch rốn. Đầu catheter nằm trong nhĩ phải.
Vị trí tốt của ống nội khí quản và ống thông dạ dày.
Chẩn đoán có khả năng nhất trên phim X-quang ngực này là RDS, tuy nhiên dựa vào thông tin lâm sàng có máu qua ống nội khí quản, chẩn đoán là xuất huyết phổi, có thể kết hợp với RDS.
Hình ảnh của trẻ sơ sinh tuổi thai 41 tuần. Sau 24 giờ đặt nội khí quản vì suy hô hấp. Máu qua ống nội khí quản.
Hình ảnh
Vị trí tốt của ống nội khí quản, đường truyền tĩnh mạch rốn và ống thông dạ dày.
Thông khí không đồng đều của phổi với ứ khí quá mức ở các thùy dưới.
Hình ảnh mô kẽ lan tỏa, rõ hơn ở thùy trên và thùy dưới phổi phải.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi và RDS trong bệnh cảnh đái tháo đường thai kỳ. Trong trường hợp nước ối có phân su, hội chứng hít phân su cũng cần được xem xét, tuy nhiên tổn thương trong trường hợp này thường thô hơn.
Trẻ sinh non, tuổi thai 28 tuần, đang được điều trị RDS. Máu qua ống nội khí quản.
Hình ảnh
Các đám mờ không đồng đều ở phổi phải, do xuất huyết.
Xẹp phổi thùy dưới trái (mũi tên) kèm ứ khí nhẹ thùy trên trái.
Vị trí tốt của ống nội khí quản.
Vị trí thấp của đường truyền tĩnh mạch rốn, ống thông dạ dày tại chỗ.
Còn ống động mạch
Ống động mạch là cấu trúc nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ. Bình thường ống động mạch mở trước khi sinh và đóng lại ở trẻ đủ tháng trong ngày đầu sau sinh khi các tiểu động mạch nuôi thành ống co lại phản ứng với oxy.
Trẻ sinh non có ít tiểu động mạch hơn và đôi khi tăng nồng độ oxy không dẫn đến đóng ống, có thể gây tăng lưu lượng máu lên phổi. Chẩn đoán thường được nghi ngờ từ 5 – 7 ngày sau sinh, khi có biểu hiện tăng tuần hoàn phổi hoặc hiện tượng “đánh cắp” tuần hoàn hệ thống.
Thuốc ức chế Prostaglandin Thuốc ức chế Prostaglandin có thể được sử dụng để đóng ống động mạch còn thông. Trong một số trường hợp, có thể đóng ống bằng phẫu thuật qua đường mở ngực bên với kẹp clip, hoặc về sau bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua đường động mạch sử dụng coil.
Prostaglandin Ở trẻ sơ sinh có bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch, Prostaglandin có thể được sử dụng để duy trì sự thông thương của ống động mạch, đây có thể là biện pháp cứu sống bệnh nhân.
Trẻ sinh non với các phim X-quang ngực trước đó bình thường.
Hình ảnh
Tim to vừa kết hợp với hình ảnh kính mờ của phổi, phù hợp với phù phổi.
Vị trí sâu của catheter tĩnh mạch trung tâm trong nhĩ phải, vị trí bình thường của ống thông dạ dày.
Siêu âm xác nhận còn ống động mạch.
Trẻ sinh non 25 tuần 5 ngày, hiện 2 tháng tuổi. Điều trị RDS.
Phim X-quang ngực đầu tiên cho thấy ứ khí quá mức, tim to rõ rệt kèm tăng đậm các bóng mạch máu và hình ảnh mô kẽ. Ống thông dạ dày và ống thông tá tràng tại chỗ.
Sau 5 ngày điều trị, ứ khí giảm và kích thước tim cùng các bóng mạch máu trở về bình thường. Vẫn còn một số hình ảnh mô kẽ, phù hợp với loạn sản phế quản phổi (BPD).
Loạn Sản Phế Quản Phổi
Loạn sản phế quản phổi (BPD), còn được gọi là bệnh phổi mạn tính ở trẻ sinh non, là một rối loạn tổn thương và sửa chữa phổi, ban đầu được cho là do thông khí cơ học áp lực dương và độc tính oxy gây ra. Ngày nay, BPD là một chẩn đoán thuần túy dựa trên lâm sàng, được đặc trưng bởi nhu cầu thở oxy ít nhất 28 ngày ở trẻ sơ sinh được sinh ra trước 30 tuần tuổi thai.
Trước khi có liệu pháp thay thế surfactant, phim X-quang ngực của trẻ sơ sinh mắc BPD thể điển hình cho thấy các đám mờ dạng lưới thô ở phổi, các vùng sáng dạng nang và tình trạng thông khí phổi rối loạn nặng nề, phản ánh sự xen kẽ giữa các vùng xơ hóa vách phế nang và phổi bình thường bị căng phồng quá mức.
Ngày nay, sau khi áp dụng corticosteroid trước sinh, surfactant sau sinh và các phương thức hỗ trợ thông khí tinh vi hơn, BPD ít khi được gặp ở trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh trên 1200 gram và tuổi thai trên 32 tuần.
Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ này trong chăm sóc sơ sinh, tỷ lệ lưu hành của BPD hầu như không thay đổi trong vài thập kỷ qua, do việc điều trị và cải thiện tỷ lệ sống sót của ngày càng nhiều trẻ sinh rất non tháng.
Do những thay đổi này, tiêu chí quốc tế để chẩn đoán BPD đã được thay đổi từ 28 ngày tuổi sau sinh sang 36 tuần tuổi sau kinh (postmenstrual age). Do đó, thuật ngữ BPD nên tránh sử dụng trước tuổi sau kinh này.
Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 27, hiện 6 tuần tuổi. Tiền sử đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí cơ học.
Hình ảnh Đám mờ quanh rốn phổi hai bên và tăng các dấu hiệu mô kẽ.
Dựa vào tiền sử, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.
Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 27, hiện 8 tuần tuổi.
Tiền sử thông khí cơ học kéo dài với nhu cầu hỗ trợ oxy lâu dài.
Hình ảnh Các đám mờ quanh rốn phổi hai bên với hình ảnh mô kẽ thô, là dấu hiệu của bệnh đường thở nhỏ mạn tính. Ống thông dạ dày (NG tube) đang được đặt tại chỗ.
Dựa vào tiền sử kết hợp với các phát hiện X-quang, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.
Trẻ sinh non ở tuần thai thứ 28, hiện 7 tuần tuổi, có nhu cầu hỗ trợ thông khí.
Hình ảnh Các dấu hiệu mô kẽ lan tỏa hai bên, kèm theo một số vùng xẹp phổi ở bên trái.
Dựa vào tiền sử kết hợp với các phát hiện X-quang, BPD là chẩn đoán có khả năng nhất.
Xẹp Phổi
Xẹp phổi hoàn toàn phổi trái
Xẹp phổi thường xảy ra do đặt ống nội khí quản sai vị trí, hoặc do áp lực dương thấp khi sử dụng thông khí cơ học xâm lấn.
Không thể làm sạch chất nhầy hoặc dịch tiết có thể gây xẹp phổi do nút nhầy bít tắc.
Thiếu hụt surfactant có thể gây xẹp phổi vi thể, dẫn đến xẹp phổi lan tỏa.
Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây xẹp phổi, chẳng hạn như thay đổi vị trí ống nội khí quản, thay đổi chế độ hỗ trợ thông khí (áp lực), thay đổi tư thế nằm nghiêng luân phiên, hoặc trong trường hợp thiếu hụt surfactant, bơm surfactant qua đường nội khí quản.
Hình ảnh Xẹp phổi hoàn toàn phổi trái do đặt ống nội khí quản chọn lọc vào phế quản gốc phải. Đường truyền trung tâm qua đường ngoại vi (PICC line) đang được đặt tại chỗ với đầu catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên. Ống thông dạ dày (NG tube) đang được đặt tại chỗ.
Xẹp phổi thùy giữa phổi phải
Trẻ sơ sinh non tháng này được điều trị vì suy hô hấp, có thể do viêm phổi.
Hình ảnh Có thể thấy các dải mờ quanh rốn phổi hai bên, gợi ý chẩn đoán viêm phổi là có khả năng nhất. Có hình ảnh xẹp phổi thùy giữa phổi phải, có thể do nút nhầy bít tắc phế quản.
Lưu ý vị trí của ống thông dạ dày cho thấy trung thất bị lệch sang phải.
Đây là trẻ sơ sinh 41 tuần tuổi thai, được điều trị vì ngạt, bao gồm liệu pháp hạ thân nhiệt. Xuất hiện suy hô hấp đột ngột.
Hình ảnh Đám mờ hai bên ở các thùy trên, nhiều khả năng do xẹp phổi. Có một số đám mờ dạng dải mờ nhạt, rõ nhất ở vùng sau tim thuộc thùy dưới phổi trái. Đây cũng có thể là hình ảnh xẹp phổi.
Viêm Phổi Sơ Sinh
Viêm phổi có thể khó phân biệt với các bệnh lý khác như hội chứng suy hô hấp (RDS) hoặc loạn sản phế quản phổi. Trong phần lớn các trường hợp, diễn biến lâm sàng kết hợp với cấy đờm nội khí quản và các thông số sinh hóa đóng vai trò chủ đạo trong chẩn đoán viêm phổi. Khi không có dấu hiệu nhiễm trùng, hình ảnh đông đặc trên phim X-quang ngực ít có khả năng do viêm phổi gây ra.
Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sơ sinh bao gồm:
Trẻ sinh non cần hỗ trợ thông khí và đặt nội khí quản.
Trẻ sơ sinh đủ tháng sau vỡ ối kéo dài hoặc sau khi mẹ bị nhiễm trùng.
Thứ phát sau hội chứng hít phân su.
Nhiễm trùng qua nhau thai (TORCH).
Nhiễm trùng chu sinh, chẳng hạn như E. coli hoặc liên cầu khuẩn nhóm B, virus. Các tác nhân khác như Chlamydia trachomatis cũng có thể gặp.
Trẻ sơ sinh, tuổi thai 37+6 tuần, suy hô hấp, được điều trị bằng CPAP sau sinh. Tiền sử mẹ bị nhiễm trùng.
Hãy quan sát hình ảnh trước. Nhận xét các dấu hiệu trên phim.
Hình ảnh Thể tích phổi hai bên tăng với hình mờ tăng không đối xứng của hai phổi, kèm theo đông đặc kín đáo ở thùy trên phổi phải (mũi tên đen) và thùy dưới phổi trái (mũi tên trắng). Ứ khí thùy trên phổi trái.
Trẻ này xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng cả trên lâm sàng lẫn kết quả xét nghiệm. Các dấu hiệu X-quang được quy kết do viêm phổi sơ sinh.
Trẻ sơ sinh đủ tháng, suy hô hấp sau 24 giờ.
Hình ảnh Ứ khí cả hai phổi và tim to kèm tăng các dấu hiệu mô kẽ và dấu hiệu mạch máu. Không có tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN) và viêm phổi sơ sinh. Sau 48 giờ, tình trạng suy hô hấp không cải thiện và trẻ xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng.
Có thể lập luận rằng đây là sự kết hợp giữa TTN và viêm phổi.
Biến chứng liên quan đến thở máy
Tình trạng rò rỉ khí do chấn thương áp lực (barotrauma) ở trẻ sơ sinh biểu hiện dưới dạng:
Tràn khí màng phổi
Tràn khí trung thất và màng ngoài tim
Khí thũng kẽ phổi (PIE)
Vỡ khí quản
Nang khí phổi (Pneumatocele)
Tràn khí màng phổi có thể xảy ra tự phát hoặc là biến chứng của hỗ trợ thông khí áp lực dương.
Việc đưa vào sử dụng liệu pháp surfactant và cải thiện hỗ trợ thông khí đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc.
Vỡ các đường thở tận cùng xảy ra do bơm phồng áp lực cao vào mô phổi xẹp. Điều này gây ra rò rỉ khí vào mô kẽ phổi, hệ bạch huyết hoặc khoang màng phổi.
Một dấu hiệu đặc trưng trên phim ngực sơ sinh là hình ảnh rò khí lan dọc theo các phế quản, được gọi là khí thũng kẽ phổi (PIE).
Khí trong mô kẽ có thể gây ra phổi cứng và kém đàn hồi, đồng thời làm giảm lưu lượng máu, dẫn đến giảm oxy hóa máu.
Tràn khí màng phổi có thể gây xẹp phổi, nhưng ở trẻ sơ sinh, phổi tương đối kém đàn hồi và tình trạng mất thể tích thường bị hạn chế.
Khi có thêm tràn khí trung thất, có thể quan sát thấy hình ảnh tuyến ức bị ‘nâng lên’, còn được gọi là ‘Dấu hiệu Spinnaker’.
Tràn khí màng phổi
Trẻ sơ sinh 3 ngày tuổi mắc hội chứng suy hô hấp (RDS). Tuổi thai: 34 tuần. Hãy quan sát hình ảnh trước. Các dấu hiệu là gì?
Hình ảnh
Tăng độ sáng của khoang màng phổi phải.
Tăng tỷ trọng của phổi phải bị xẹp một phần.
Trung thất lệch sang trái do tràn khí màng phổi có áp lực.
Tràn khí trung thất gây ‘nâng’ tuyến ức lên.
Bẫy chẩn đoán Ở trẻ sơ sinh, một bẫy chẩn đoán quan trọng là sự hiện diện của nếp gấp da, có thể bị nhầm lẫn với tràn khí màng phổi.
Các nếp gấp da không đi theo ranh giới giải phẫu và có thể được truy dấu ra ngoài lồng ngực hoặc cắt ngang qua các mạch máu phổi.
Hình ảnh Trẻ sơ sinh đủ tháng bị nhiễm khuẩn huyết ổ bụng. Có các dấu hiệu quá tải dịch với hình ảnh các mạch máu mờ và nổi bật. Các nếp gấp da chiếu lên vùng phổi dưới phải (mũi tên). Các đường này vượt qua ranh giới giải phẫu, ví dụ như cơ hoành, và không đi theo đường màng phổi hay phổi.
Cánh tay trái chiếu lên nửa lồng ngực, tạo ra đường cản quang sắc nét (đầu mũi tên).
Hình ảnh của một trẻ sơ sinh có suy hô hấp. Tuổi thai 37 tuần Sau mổ lấy thai chủ động.
Hình bên trái Ứ khí quá mức ở phổi trái. Lệch nhẹ các cấu trúc đường giữa sang phải. Tràn khí màng phổi thấy rõ ở bên trái (mũi tên)
Hình bên phải Trên phim X-quang ngực theo dõi, tràn khí màng phổi đã tự hồi phục.
Tràn khí màng phổi có thể rất kín đáo, vì trong nhiều bệnh lý phổi ở trẻ sơ sinh, phổi kém đàn hồi và sẽ không xẹp. Thường gặp ở trẻ sơ sinh nằm ngửa, tràn khí màng phổi chỉ biểu hiện ở phía trước (mặt bụng).
Đôi khi chỉ ghi nhận hình ảnh các cấu trúc trung thất trở nên sắc nét hơn kèm theo tăng sáng một bên.
Hình ảnh
Trẻ sơ sinh đủ tháng ngay sau sinh có suy hô hấp nhẹ.
Mờ dạng đường lan tỏa nhẹ ở cả hai phổi, phù hợp với hội chứng thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (TTN).
Tràn khí màng phổi hai bên (đầu mũi tên).
Các cấu trúc trung thất trở nên sắc nét hơn ở cả hai bên do ranh giới giữa trung thất và tràn khí màng phổi.
Do dịch trong nhu mô phổi, các phổi này bị cứng và không xẹp.
Trẻ sơ sinh tuổi thai 32 tuần. Đang điều trị RDS bằng CPAP, xuất hiện suy hô hấp đột ngột.
Hãy quan sát hình ảnh trước. Các dấu hiệu là gì?
Hình ảnh Có tràn khí màng phổi bên phải. Các cấu trúc đường giữa lệch sang trái. Phổi trái cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hạt phù hợp với RDS. Phổi phải không xẹp hoàn toàn do độ cứng của nhu mô trong RDS và dịch.
Tràn khí trung thất
Tràn khí trung thất được nhận biết là hình ảnh khí bên trong trung thất.
Dấu hiệu kinh điển là dấu hiệu Spinnaker (đầu mũi tên). Dấu hiệu này được tạo ra do tuyến ức bị ‘nâng lên’ khỏi trung thất dưới bởi khí trong trung thất.
Hãy quan sát hình ảnh trước. Các dấu hiệu là gì?
Hình ảnh
Tràn khí màng phổi phía trước còn sót lại có thể được nhận biết qua đường viền cạnh tim và trung thất sắc nét ở bên trái.
Bên phải có dẫn lưu tại chỗ, không thấy tràn khí màng phổi còn sót lại rõ ràng, nhưng có khí thũng dưới da do rò khí quanh dẫn lưu.
Tràn khí trung thất được nhận biết là hình ảnh khí bên trong trung thất, nơi có khí giữa tuyến ức và bóng tim (đầu mũi tên).
Nếp gấp da trên nửa lồng ngực phải.
Hình ảnh Có thể nhận thấy khí giữa tuyến ức và tim, cho thấy tràn khí trung thất.
Không thấy tràn khí màng phổi rõ ràng. Tuyến ức bị nâng lên ở cả hai bên (mũi tên).
Tư thế chụp nghiêng ngang bàn (cross table lateral) có thể giúp xác nhận sự hiện diện của tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.
Hình ảnh Có thể nhận thấy khí giữa tuyến ức và tim, cho thấy tràn khí trung thất. Không thấy tràn khí màng phổi rõ ràng.
Trẻ sơ sinh đủ tháng sau hít phân su.
Tràn khí trung thất, kết hợp với khí thũng dưới da.
Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.
Khí thũng kẽ phổi (PIE)
Khí thũng kẽ phổi (PIE) là tình trạng rò rỉ khí vào các khoang quanh mạch máu và quanh phế quản do vỡ tại các chỗ nối tiểu phế quản-phế nang. PIE được nhận biết dưới dạng các bóng khí nhỏ hoặc các tập hợp khí dạng đường tuyến tính dọc theo bó mạch phế quản tỏa ra từ rốn phổi đến ngoại vi. PIE có thể xảy ra hai bên hoặc một bên. Khi PIE đã hình thành, khí có thể lan theo hướng ly tâm dọc theo các bao quanh mạch phế quản hoặc các kênh bạch huyết để tạo thành các bóng khí dưới màng phổi, có thể vỡ vào khoang màng phổi và gây tràn khí màng phổi.
Hình ảnh Trẻ sinh non ở tuổi thai 27 tuần. Hiện 6 tuần tuổi. Thở máy xâm nhập vì RDS.
Hãy quan sát hình ảnh trước. Các dấu hiệu là gì?
Dấu hiệu:
Hình ảnh bóng khí hai bên cho thấy PIE.
Lưu ý bóng trung thất nhỏ, do tuyến ức teo lại vì stress.
Đường truyền tĩnh mạch rốn ở vị trí quá sâu, đầu catheter có thể nằm trong nhĩ trái hoặc tĩnh mạch phổi.
Ống nội khí quản (ETT) ở vị trí tốt. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.
Trẻ sơ sinh, tuổi thai 30 tuần, ngày 1, diễn tiến xấu đột ngột sau MIST.
Hãy quan sát hình ảnh trước. Các dấu hiệu là gì?
Hình ảnh Các vùng sáng dạng bóng khí tỏa ra hai bên, kèm theo ứ khí quá mức ở cả hai phổi. Đây là những dấu hiệu điển hình của PIE.
Trẻ sơ sinh, tuổi thai 27 tuần, đang điều trị RDS. Diễn tiến xấu đột ngột lúc 2 ngày tuổi.
Hãy quan sát các hình ảnh trước. Các dấu hiệu là gì?
Hình 1 Mờ dạng lưới hạt hai bên phù hợp với IRDS, đang được điều trị bằng CPAP.
Hình 2 Lúc 2 ngày tuổi, phim X-quang cho thấy các vùng sáng tỏa ra ở phổi trái do PIE.
Các hình ảnh này của một trẻ sơ sinh tuổi thai 32 tuần, đang được điều trị RDS.
Nhiều biến chứng đã xảy ra, bao gồm tràn khí màng phổi bên trái đã được dẫn lưu. Sau dẫn lưu, tình trạng diễn tiến xấu hơn.
Hình 1 Phim X-quang cho thấy các vùng sáng dạng bóng khí tỏa ra hai bên do PIE hai bên. Biểu hiện rõ hơn ở bên trái.
Hình 2 Trong quá trình theo dõi, trẻ cũng xuất hiện thêm tràn khí màng phổi bên phải.
Dị tật bẩm sinh
Các dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh bao gồm:
Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh (CPAM)
Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)
Khí phế thũng thùy bẩm sinh
Thoát vị hoành
Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh
Dị dạng đường thở phổi bẩm sinh (CPAM) cho đến gần đây vẫn được gọi là dị dạng tuyến nang bẩm sinh (CCAM). Đây là một phổ các dị dạng phế quản-phổi-ruột trước nguyên thủy.
Có ba thể mô học:
Thể I (75% các trường hợp) bao gồm các nang có kích thước khác nhau, với ít nhất một nang chiếm ưu thế có đường kính lớn hơn 2 cm.
Thể II (10-15% các trường hợp) bao gồm nhiều nang nhỏ có kích thước tương đồng, đường kính dưới 1 cm.
Thể III biểu hiện là một khối đặc cấu tạo từ các vi nang.
Hình ảnh Trẻ 1 tuần tuổi, sinh ở tuần thai 41. Trên siêu âm sàng lọc trước sinh, phát hiện tổn thương dạng nang ở thùy trên trái. Phim X-quang cho thấy vùng sáng có ranh giới rõ ở phần đỉnh của thùy trên trái (mũi tên). Có sự dịch chuyển trung thất nhẹ sang phải.
Đặc điểm hình ảnh X-quang trong CPAM
Trong thể I và II, quan sát thấy nhiều nang thành mỏng chứa khí với kích thước khác nhau.
Trong thể III, quan sát thấy tổn thương đặc.
Nhiễm trùng các nang có thể gây ra mức khí-dịch.
Các tổn thương lớn gây hiệu ứng khối với dịch chuyển trung thất và xẹp phổi nhu mô phổi lân cận.
CPAM thường chỉ ảnh hưởng đến một thùy phổi.
Chụp CT có tiêm thuốc cản quang là cần thiết trong phân tích CPAM và phổi biệt lập. Do CPAM và phổi biệt lập thường là các tổn thương hỗn hợp, cần xác định hoặc loại trừ các mạch máu nuôi dưỡng trước khi can thiệp phẫu thuật.
Hình ảnh CT scan của bệnh nhân tương tự như trên. Tổn thương sáng ở thùy trên trái có hình ảnh đa nang. Do nang lớn nhất có đường kính hơn 2 cm, trường hợp này được phân loại là CPAM thể I.
Hình ảnh của trẻ sơ sinh, tuần thai 40. Nghi ngờ CPAM lớn bên trái trên siêu âm trước sinh. Suy hô hấp ngay sau sinh.
Hình ảnh X-quang cho thấy tổn thương mờ đặc hình tròn lớn. Dịch chuyển nặng các cấu trúc đường giữa kèm xẹp phổi phải. Ống nội khí quản (ETT) ở vị trí sâu. Ống thông dạ dày (NG tube) tại chỗ.
Do cần can thiệp ngay, CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đã được thực hiện. CT cho thấy tổn thương dạng nang lớn ở thùy trên phổi trái, với sự dịch chuyển các cấu trúc mạch máu và phế quản. Tổn thương không có liên quan đến bất kỳ mạch máu hệ thống nào, điều này loại trừ phổi biệt lập. Đây là CPAM, chưa được thông khí.
Phổi biệt lập
Phổi biệt lập là một đoạn mô phổi loạn sản, tách biệt với phần còn lại của phổi. Nó nhận nguồn cung cấp mạch máu hệ thống bất thường.
Thể thường gặp nhất là thể trong thùy, nằm trong một thùy phổi bình thường và không có màng phổi tạng riêng. Thông thường có hồi lưu tĩnh mạch bình thường qua các tĩnh mạch phổi.
Ngược lại, thể ngoài thùy nằm bên ngoài phổi bình thường, có màng phổi tạng riêng và hồi lưu tĩnh mạch hệ thống.
Hầu hết các trường hợp phổi biệt lập được phát hiện trên siêu âm trước sinh và biểu hiện là một khối ở các thùy đáy phổi, thường ở cạnh đường giữa bên trái.
Hình ảnh Trẻ sơ sinh, tuần thai 39, nghi ngờ CPAM thùy dưới trái trên siêu âm trước sinh. X-quang cho thấy tổn thương mờ nhạt, không có ranh giới rõ ở thùy dưới trái. CT lúc một tháng tuổi cho thấy tổn thương hỗn hợp, vừa dạng nang vừa đặc, với một động mạch nuôi dưỡng lớn xuất phát từ động mạch chủ xuống, phù hợp với phổi biệt lập.
Hình ảnh học
Trên X-quang, phổi biệt lập thường không được phát hiện.
Siêu âm trước sinh thường gợi ý nghi ngờ phổi biệt lập, biểu hiện là một khối tăng âm.
Xử trí còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ nhiễm trùng và suy tim do luồng thông trái-phải. Một số khác ủng hộ phương pháp theo dõi chờ đợi, vì các trường hợp phổi biệt lập có thể tự thoái triển. Trước khi can thiệp phẫu thuật, cần chụp MRI hoặc CT để phân tích nguồn cung cấp máu và phân loại phổi biệt lập.
Khí phế thũng thùy bẩm sinh
Khí phế thũng thùy bẩm sinh, hiện được gọi là căng phồng thùy bẩm sinh, là tình trạng giãn phồng quá mức một thùy phổi.
Nguyên nhân có khả năng nhất là hẹp hoặc yếu phế quản thùy gây ra cơ chế van một chiều.
Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ giãn phồng thùy phổi.
Thùy phổi giãn phồng nhẹ có thể không có triệu chứng và giảm kích thước theo thời gian; những trường hợp này cần được theo dõi chặt chẽ. Giãn phồng thùy phổi tiến triển có thể xảy ra và gây ra các triệu chứng nặng, đôi khi đe dọa tính mạng. Những trường hợp đó được điều trị bằng phẫu thuật cắt thùy.
Thông thường, khí phế thũng thùy bẩm sinh được phát hiện trên siêu âm trước sinh.
Hình ảnh của trẻ sơ sinh đủ tháng với suy hô hấp nhẹ. Trước sinh có nghi ngờ CPAM. X-quang ngực và CT cho thấy căng phồng quá mức thùy trên phải kèm biến dạng cấu trúc. Thùy dưới phải bị chèn ép nhưng có thể có cấu trúc bình thường. Dịch chuyển trung thất và tim, kèm xẹp phổi trái.
Hình ảnh của trẻ 6 tháng tuổi với các triệu chứng hô hấp nhẹ.
X-quang cho thấy căng phồng quá mức thùy trên trái với dịch chuyển các cấu trúc đường giữa và xẹp phổi một phần thùy dưới.
CT xác nhận căng phồng quá mức thùy trên phải.
Thoát vị hoành
Có hai loại thoát vị hoành: loại Bochdalek và loại Morgagni. Chẩn đoán thường được thực hiện trước sinh.
Thoát vị Bochdalek chiếm khoảng 95% các trường hợp và nằm ở mặt sau của lồng ngực. Thường gặp ở bên trái (90%). Thoát vị Morgagni, còn được gọi là thoát vị sau xương ức hoặc cạnh xương ức, nằm ở vị trí cạnh xương ức, nơi có các lỗ Morgagni.
Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào mức độ thiểu sản phổi.
Đặc điểm hình ảnh học
Mờ đặc toàn bộ hoặc một phần một bên lồng ngực, với phổi cùng bên không hoặc ít được thông khí.
Dịch chuyển trung thất sang bên đối diện.
Phát hiện một phần ống tiêu hóa trong khoang ngực là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng để chẩn đoán.
Ngay sau sinh, ống tiêu hóa chưa chứa khí nên có thể bị bỏ sót hoặc giả tạo hình ảnh bất thường trong phổi.
Hình ảnh Trẻ sơ sinh đủ tháng với khó thở. Mờ đặc một phần nửa lồng ngực trên trái. Quan sát thấy các quai ruột trong nửa lồng ngực trái (mũi tên). Dịch chuyển các cấu trúc đường giữa biểu hiện qua sự lệch của ống thông dạ dày (đầu mũi tên).
Siêu âm ghi nhận nhu động ruột trong các cấu trúc chứa khí và dịch, xác nhận thoát vị hoành lớn.
Các hình ảnh này của trẻ sơ sinh đủ tháng với khó thở.
Hình ảnh Mờ đặc một phần nửa lồng ngực trên trái.
Quan sát thấy các quai ruột trong nửa lồng ngực trái.
Dịch chuyển các cấu trúc đường giữa biểu hiện qua sự lệch của ống thông dạ dày (đầu mũi tên). Phim ngực nghiêng cũng cho thấy các quai ruột trong lồng ngực.
Từ thiện
Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và tình cờ là anh trai của Robin Smithuis.
Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
Georgios Agrotis¹, Rhiannon van Loenhout², Frank Zijta², Robin Smithuis³ và Ivo Schoots⁴
¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Đại học Larissa, Hy Lạp và ²Haaglanden MC, ³Bệnh viện Alrijne và ⁴Erasmus MC tại Hà Lan
Ngày đăng
Sự ra đời của Hệ thống Phân loại và Báo cáo Hình ảnh Tuyến tiền liệt (PI-RADS) vào năm 2012 đã cải thiện đáng kể việc chuẩn hóa quy trình thu nhận, phân tích và báo cáo kết quả MRI đa thông số (mpMRI) tuyến tiền liệt. Kể từ đó, Ủy ban Chỉ đạo PI-RADS đã đề xuất một số cải tiến đối với PI-RADS Phiên bản 2.0, dẫn đến sự ra đời của PI-RADS Phiên bản 2.1 được cập nhật.
Các thay đổi trong PI-RADS v2.1 bao gồm:
Cải tiến về mặt phẳng thu nhận hình ảnh trong chuỗi xung T2W.
Cập nhật khuyến nghị về giá trị b trong DWI và độ phân giải thời gian trong DCE-MRI.
Sửa đổi tiêu chí phân tích DWI và DCE, bao gồm làm rõ vai trò của MRI hai thông số (bpMRI).
Các lưu ý đặc biệt đối với các tổn thương nằm ở mô đệm xơ cơ trước (AFMS) và vùng trung tâm (CZ).
Cải thiện tiêu chí đánh giá các tổn thương PI-RADS phân loại 2 ở vùng chuyển tiếp (TZ), bao gồm hướng dẫn đánh giá tín hiệu nền.
Các thay đổi so với phiên bản 2.0 sẽ được làm nổi bật.
Các phân loại đánh giá PI-RADS dựa trên kết quả của MRI đa thông số, bao gồm sự kết hợp của chuỗi xung T2W (T2-weighted), hình ảnh khuếch tán (DWI) và hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ động học (DCE). Đây là công cụ chính xác trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.
Trong PI-RADS v2.1, ung thư có ý nghĩa lâm sàng được định nghĩa trên giải phẫu bệnh là:
Điểm Gleason ≥ 7 – bao gồm 3+4 với thành phần Gleason 4 nổi bật nhưng không chiếm ưu thế và/hoặc
Thể tích khối u > 0,5cc và/hoặc
Xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt (EPE).
Điểm Gleason Điểm Gleason được các nhà giải phẫu bệnh sử dụng để phân độ ung thư tuyến tiền liệt. Nếu các tế bào ung thư và hình thái tăng trưởng của chúng trông rất bất thường, độ 5 sẽ được xếp loại. Điểm Gleason là tổng của hai hình thái phổ biến nhất. Hai độ này được cộng lại để cho ra điểm Gleason.
Do đó, điểm Gleason cao nhất là 10. Ví dụ, nếu điểm Gleason được ghi là 3+4=7, điều đó có nghĩa là phần lớn khối u là độ 3 và độ phổ biến thứ hai hoặc độ ác tính nhất là độ 4.
PI-RADS phiên bản 2.1
Bảng này dựa trên PI-RADS phiên bản 2.1. Các thay đổi so với phiên bản 2.0 cũ được đánh dấu bằng màu đỏ nhạt.
Đánh giá theo Giải phẫu Vùng Việc xác định chính xác vùng giải phẫu (Vùng Ngoại vi so với Vùng Chuyển tiếp) là rất quan trọng, vì chuỗi xung chủ đạo được sử dụng để xác định điểm PI-RADS thay đổi tùy theo vị trí.
Vùng ngoại vi (PZ) Vùng ngoại vi nằm ở phía sau và bên của tuyến tiền liệt, bao quanh vùng chuyển tiếp. Tại Vùng Ngoại vi, DWI/ADC là chuỗi xung chủ đạo.
Các tổn thương được chấm điểm PI-RADS 3 dựa trên DWI/ADC:
Giữ nguyên PI-RADS 3 nếu DCE âm tính
Được nâng lên PI-RADS 4 nếu DCE dương tính (tức là ngấm thuốc khu trú sớm)
Cập nhật trong PI-RADS v2.1:
Có mô tả chính xác hơn về các tổn thương vùng ngoại vi trong phân loại PI-RADS 2 và 3.
Vùng chuyển tiếp (TZ) Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt và phì đại ở nam giới lớn tuổi do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. Tại Vùng Chuyển tiếp, chuỗi xung T2W là chuỗi xung chủ đạo.
Điều chỉnh Phân loại PI-RADS Dựa trên DWI/ADC:
Tổn thương có điểm T2W là 2:
Giữ nguyên PI-RADS 2 nếu DWI/ADC ≤ 3
Trở thành PI-RADS 3 nếu DWI/ADC ≥ 4
Tổn thương có điểm T2W là 3:
Giữ nguyên PI-RADS 3 nếu DWI/ADC < 5
Trở thành PI-RADS 4 nếu DWI/ADC = 5
Cập nhật trong PI-RADS v2.1:
Các nốt hình tròn, có vỏ bao hoàn toàn nay được xếp loại PI-RADS 1.
Tiêu chí chính xác hơn cho các tổn thương phân loại 2.
Vùng ngoại vi (PZ) Một tổn thương được đánh giá ở mức nghi ngờ phân loại 3 dựa trên DWI/ADC, giữ nguyên điểm PI-RADS 3 nếu không có ngấm thuốc khu trú (âm tính), tuy nhiên, sẽ trở thành điểm PI-RADS 4 nếu có ngấm thuốc khu trú (dương tính).
Vùng chuyển tiếp (TZ) Một tổn thương được đánh giá ở phân loại 2 dựa trên chuỗi xung T2W giữ nguyên điểm PI-RADS 2 nếu DWI/ADC ≤ 3, tuy nhiên sẽ trở thành điểm PI-RADS 3 nếu DWI ≥ 4. Một tổn thương được đánh giá ở phân loại 3 dựa trên chuỗi xung T2W giữ nguyên điểm PI-RADS 3 nếu DWI ≤ 4, tuy nhiên, sẽ trở thành điểm PI-RADS 4 nếu DWI/ADC đạt điểm 5.
Vùng ngoại vi
PI-RADS
Đối với vùng ngoại vi, chuỗi xung DWI/ADC là chuỗi xung chính để xác định phân loại đánh giá PI-RADS.
Vùng ngoại vi – DWI/ADCmức độ 1
Không có bất thường nào được phát hiện trên ADC và DWI giá trị b cao.
Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 2
Hình dạng tuyến tính/hình nêm với giảm tín hiệu trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu dạng tuyến tính/hình nêm trên DWI giá trị b cao.
Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 3
Giảm tín hiệu khu trú (rõ ràng và khác biệt so với nền) trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu khu trú trên DWI giá trị b cao
Có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không đồng thời cả hai.
Tổn thương mức độ 3 vẫn được xếp điểm PI-RADS 3 nếu không có ngấm thuốc khu trú (âm tính), nhưng sẽ được nâng lên điểm PI-RADS 4 nếu có ngấm thuốc khu trú.
Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 4
Giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao
Kích thước <1,5 cm theo chiều lớn nhất.
Vùng ngoại vi – DWI/ADC mức độ 5
Tương tự mức độ đánh giá 4 nhưng ≥1,5 cm theo chiều lớn nhất hoặc
Xâm lấn rõ ràng ra ngoài tuyến tiền liệt (EPE) hoặc có biểu hiện xâm lấn.
Ví dụ về PI-RADS 1-5
Các ví dụ về điểm PI-RADS từ 1-5 được trình bày trong bảng.
Tại vùng ngoại vi, phân loại đánh giá PI-RADS của một tổn thương được xác định chủ yếu dựa trên DWI/ADC và đối chiếu với hình ảnh chuỗi xung T2W và DCE.
Tại vùng ngoại vi, một tổn thương không rõ ràng hoặc không xác định được (mức độ 3) sẽ được xếp vào phân loại PI-RADS 4 nếu DCE dương tính, tức là có ngấm thuốc khu trú hoặc ngấm thuốc sớm hơn.
Tổn thương vẫn được xếp vào phân loại PI-RADS 3 nếu DCE âm tính, tức là không có ngấm thuốc sớm hoặc ngấm thuốc lan tỏa không tương ứng với tổn thương khu trú trên T2W/DWI, hoặc ngấm thuốc khu trú tương ứng với tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH).
Ung thư tuyến tiền liệt tại vùng ngoại vi (PZ)
Đối với vùng ngoại vi, chuỗi xung DWI/ADC là chuỗi xung chính để xác định phân loại đánh giá PI-RADS.
Hãy quan sát hình ảnh trước và mô tả những gì bạn thấy.
Một tổn thương kích thước 16 mm (không hiển thị phép đo) được phát hiện, nằm ở phía sau vùng ngoại vi của phần giữa tuyến tiền liệt bên phải.
Tổn thương này được xếp vào phân loại PI-RADS 5, dựa trên giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI (điểm 5 – chuỗi xung chính), đối chiếu với giảm tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T2W (điểm 5).
Điểm Gleason là 3+4, cho thấy nguy cơ trung bình của một ung thư có tính xâm lấn cao.
Tổn thương không tiếp xúc với vỏ bao giả và không có dấu hiệu xâm lấn ra ngoài tuyến tiền liệt.
Các tổn thương nghi ngờ tại vùng ngoại vi thường có các đặc điểm sau trên chuỗi xung T2W:
Bờ không rõ
Giảm tín hiệu trên ADC và chuỗi xung T2W
Các đặc điểm ít nghi ngờ hơn trên chuỗi xung T2W bao gồm:
Hai bên
Đối xứng
Thay đổi tín hiệu phân bố lan tỏa
Hình nêm
Ổ giảm tín hiệu có bờ rõ
Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.
Các phát hiện bao gồm:
Một tổn thương kích thước 17 mm (không hiển thị phép đo) nằm ở vùng ngoại vi, phía sau bên trái của phần giữa tuyến tiền liệt.
Giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI.
Tương ứng với vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Trên chuỗi xung T2W, tổn thương tiếp xúc diện rộng với vỏ bao tuyến tiền liệt.
Tổn thương này được xếp vào phân loại PI-RADS 5 với nghi ngờ xâm lấn ra ngoài tuyến tiền liệt.
Điểm Gleason là 4+3. Tổn thương nghi ngờ này có hạn chế khuếch tán đáng kể. Giá trị ADC đo được là 440 mm²/s. Giá trị ADC thấp cho thấy nguy cơ ác tính cao hơn.
Giá trị ADC thực tế có tương quan nghịch với khả năng ác tính có ý nghĩa lâm sàng. Các giá trị trên 900 mm²/s được coi là có khả năng lành tính và dưới 750 mm²/s có khả năng ác tính. Tuy nhiên, kết quả định lượng có thể khác nhau đáng kể giữa các máy chụp và các giao thức chụp.
Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.
Các phát hiện bao gồm:
Một tổn thương phân loại đánh giá PI-RADS 4 nằm ở vùng ngoại vi bên trái của phần giữa tuyến tiền liệt. Giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC (mũi tên vàng) (điểm 4), tương ứng với vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W (điểm 4). Điểm Gleason của tổn thương này là 3+4.
Một tổn thương phân loại đánh giá PI-RADS 3 nằm ở vùng ngoại vi bên phải, với giảm tín hiệu khu trú nhẹ trên ADC (mũi tên xanh lá) và đồng tín hiệu trên DWI (điểm 3).
Không thực hiện DCE và không thể phân biệt thêm được.
Sinh thiết không cho thấy bất kỳ dấu hiệu ác tính nào.
Vùng Chuyển Tiếp
PI-RADS
Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 1
Vùng chuyển tiếp có hình ảnh bình thường (hiếm gặp) hoặc
Nốt tròn có vỏ bao hoàn toàn (“nốt điển hình”)
Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 2
Nốt có vỏ bao phần lớn hoặc
Nốt đồng nhất, giới hạn rõ, không có vỏ bao (“nốt không điển hình”) hoặc
Vùng giảm tín hiệu nhẹ, đồng nhất nằm giữa các nốt
Nếu DWI có điểm số từ 4 trở lên, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 3.
Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 3
Tín hiệu không đồng nhất với bờ không rõ ràng
Bao gồm các trường hợp không đủ tiêu chuẩn xếp loại 2, 4 hoặc 5
Nếu DWI có điểm số <4, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 3.
Nếu DWI có điểm số 5, tổn thương được phân loại vào PI-RADS mức 4.
Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 4
Hình thấu kính hoặc không có giới hạn rõ, đồng nhất, giảm tín hiệu vừa,
và <1,5 cm theo kích thước lớn nhất
Vùng chuyển tiếp – Phân loại T2W mức 5
Tương tự mức 4, nhưng ≥1,5 cm theo kích thước lớn nhất hoặc
Xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt rõ ràng hoặc có biểu hiện xâm nhập
Ví dụ về PI-RADS 1-5
Tại vùng chuyển tiếp, phân loại đánh giá PI-RADS của một tổn thương được xác định chủ yếu dựa trên hình ảnh chuỗi xung T2W, sau đó đối chiếu với DWI/ADC.
Các ví dụ về phân loại PI-RADS mức 1-2 được trình bày trong bảng. Nhấp vào để phóng to hình ảnh.
Tại vùng chuyển tiếp, tổn thương không xác định hoặc không rõ ràng (mức 3) được xếp vào PI-RADS mức 4 nếu DWI tương ứng với điểm số 5 (tăng tín hiệu rõ rệt, kích thước lớn hơn 1,5 cm).
Tổn thương vẫn được xếp vào PI-RADS mức 3 nếu DWI tương ứng với điểm số DWI 4 (tăng tín hiệu rõ rệt nhưng nhỏ hơn 1,5 cm) hoặc điểm số thấp hơn.
Các ví dụ về phân loại PI-RADS mức 3-5 được trình bày trong bảng. Nhấp vào để phóng to hình ảnh.
Ung thư tuyến tiền liệt tại vùng chuyển tiếp
Các tổn thương nghi ngờ thường có những đặc điểm sau:
Không có giới hạn rõ
Đồng nhất
Giảm tín hiệu tương đối
Hình ảnh mờ nhạt trên chuỗi xung T2W, đôi khi được mô tả là hình ảnh “than bị xóa” (erased charcoal).
Hình dạng thấu kính hoặc giọt nước
Bờ tua gai.
Hình ảnh Có một tổn thương ở phần trước bên phải của vùng chuyển tiếp. Tổn thương có bờ không đều trên chuỗi xung T2W (điểm 4) và giảm tín hiệu khu trú rõ rệt trên ADC (680 mm/s) (điểm 4), kích thước không vượt quá 15 mm. Tổn thương này tương ứng với PI-RADS mức 4. Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI-Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.
Tại vùng ngoại vi bên phải có một vùng giảm tín hiệu nhẹ hình nêm (điểm 2) không có đặc điểm nghi ngờ trên DWI/ADC (điểm 2). Tổn thương được xếp loại PI-RADS mức 2. Vùng này lành tính và nhiều khả năng tương ứng với teo tuyến hoặc tổn thương viêm khu trú trên mô bệnh học.
Các khối u độ cao thường có tín hiệu T2W thấp hơn so với các khối u độ thấp.
Có thể quan sát thấy sự xâm lấn vào mô đệm xơ cơ phía trước hoặc cơ thắt niệu đạo.
Nhìn chung, các tổn thương nghi ngờ tại vùng chuyển tiếp thường khó phân biệt với mô tuyến tăng tín hiệu và mô đệm giảm tín hiệu xung quanh.
Hình ảnh Có một tổn thương nằm ở phía trước đường giữa, nhiều khả năng thuộc mô đệm xơ cơ phía trước tại vị trí tiếp giáp giữa nền và phần giữa tuyến tiền liệt. Không có xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt. Tổn thương có bờ không đều trên chuỗi xung T2W với hình ảnh “than bị xóa”, kích thước vượt quá 15 mm theo chiều dài lớn nhất (điểm 5) và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC (điểm 5). Phân loại: PI-RADS 5. Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI/Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.
Hình ảnh Tổn thương 27 mm nằm ở phía trước đỉnh vùng chuyển tiếp, với hình ảnh “than bị xóa”. Tổn thương này tương ứng với một vùng khuếch tán hạn chế có hình dạng giọt nước.
Tổn thương được xếp loại PI-RADS mức 5. Sinh thiết dưới hướng dẫn kết hợp MRI/Siêu âm cho kết quả Gleason 3+4.
Mô Đệm Xơ Cơ Phía Trước
Mô đệm xơ cơ phía trước (AFMS) bình thường có hình dạng đối xứng hai bên (“hình liềm”) và tín hiệu thấp đồng đều, tương tự tín hiệu của cơ bịt trong hoặc cơ sàn chậu trên chuỗi xung T2W, ADC và DWI giá trị b cao, không có ngấm thuốc sớm.
Do ung thư tuyến tiền liệt không xuất phát từ AFMS, khi mô tả một tổn thương nghi ngờ tại vùng AFMS, cần áp dụng tiêu chí của vùng ngoại vi (PZ) hoặc vùng chuyển tiếp (TZ) tùy thuộc vào vùng mà tổn thương được xác định là có khả năng xuất phát nhất.
Đây là một ví dụ về ung thư biểu mô tuyến xâm lấn vùng AFMS.
Hình ảnh Chuỗi xung T2W: Vùng TZ trước bên trái ghi nhận một tổn thương giảm tín hiệu hình thấu kính. Vùng tăng tín hiệu rõ rệt khu trú trên DWI tương ứng với vùng giảm tín hiệu rõ rệt khu trú trên ADC. DCE: Vùng khảo sát cho thấy ngấm thuốc sớm.
Điểm PI-RADS: 4. Kết quả mô bệnh học: Điểm Gleason 4+4 sau sinh thiết có mục tiêu dưới hướng dẫn kết hợp MRI.
Phân giai đoạn TNM
Phân giai đoạn TNM dựa trên các dữ liệu lâm sàng (c) và giải phẫu bệnh (p), và khi có chỉ định, dựa thêm trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh bổ sung.
MRI tuyến tiền liệt được khuyến cáo để phân giai đoạn T trong các trường hợp:
Ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình (chủ yếu là mẫu Gleason 4 = ISUP ≥3)
Ung thư tuyến tiền liệt khu trú nguy cơ cao
Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ
Hiện nay, MRI tuyến tiền liệt ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn trong quy trình chẩn đoán ban đầu.
Bảng chỉ hiển thị các giai đoạn có liên quan đến chẩn đoán hình ảnh.
Tuyến tiền liệt không có bao thực sự.
Tuy nhiên, trên MRI, bờ ngoài của tuyến tiền liệt có một đường giảm tín hiệu mỏng, về mặt mô bệnh học được cấu thành bởi một dải xơ cơ.
Đường giảm tín hiệu này có thể được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn của khối u ra ngoài tuyến tiền liệt.
Các bó mạch thần kinh nằm ở mặt sau bên của tuyến tiền liệt (vị trí 5 giờ và 7 giờ, xem ví dụ bên trái).
Sự xâm lấn bó mạch thần kinh cần được ghi nhận cụ thể trong báo cáo, vì phẫu thuật bảo tồn thần kinh sẽ không thể thực hiện được.
Cuộn qua các hình ảnh của ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ.
Có một khối u thùy lớn xuất phát từ thùy trái tuyến tiền liệt, xâm lấn vào mạc treo trực tràng, trực tràng cũng như thành chậu trái (tức là T4).
Có các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu và hạch mạc treo trực tràng kích thước lớn, phân bố chủ yếu ở bên trái của vùng chậu (tức là ít nhất N1).
Sinh thiết kim tuyến tiền liệt bên trái xác nhận ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
Điểm Gleason 9 (5+4), tỷ lệ thể tích ước tính 90%.
Vị trí tiếp nối mạch máu ở cả nền và đỉnh tuyến tiền liệt là những vị trí dễ bị xâm lấn ra ngoài tuyến. Xâm lấn túi tinh có thể được nhận biết qua sự lan rộng trực tiếp của khối u vào các túi tinh. Sự giãn nở của túi tinh, giảm tín hiệu T2W khu trú hoặc lan tỏa, ngấm thuốc tương phản từ bất thường hoặc hạn chế khuếch tán cũng có thể là các dấu hiệu của sự xâm lấn. Ngoài ra, xâm lấn có khả năng hiện diện khi góc giữa nền tuyến tiền liệt và túi tinh bị xóa mờ. Khi niệu đạo ngoài bị xâm lấn ở vùng đỉnh, phẫu thuật cắt bỏ có thể gây rối loạn chức năng cơ thắt, dẫn đến tiểu không kiểm soát.
Hình ảnh Hình ảnh T2W mặt cắt ngang ở mức nền tuyến tiền liệt cho thấy vùng giảm tín hiệu thay thế tín hiệu bình thường của vùng ngoại vi bên trái, với sự lan rộng trực tiếp của khối u từ nền tuyến tiền liệt vào cả hai túi tinh (mũi tên). Hạn chế khuếch tán biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên bản đồ ADC. Điểm Gleason: 4+3.
Phân giai đoạn N
DWI là chuỗi xung tốt nhất để phát hiện hạch bạch huyết.
Chuỗi xung T1W hữu ích trong việc đánh giá đường bờ và đặc điểm tín hiệu của hạch bạch huyết.
MRI có độ chính xác thấp trong việc phân biệt hạch bạch huyết dương tính hay âm tính nếu chỉ dựa vào kích thước đơn thuần.
Các đặc điểm sau đây được coi là nghi ngờ ác tính:
Hình tròn và đường kính trục ngắn ≥8mm
Hình bầu dục và đường kính trục ngắn ≥10mm
Cấu trúc không đồng nhất
Bờ không đều
Hạch bạch huyết vùng (màu xanh lá) nằm dưới mức chỗ phân chia động mạch chậu chung và được phân giai đoạn N1:
Hạch chậu
Hạch hạ vị
Hạch cùng
Hạch chậu (trong, ngoài)
Hạch bạch huyết xa (màu đỏ) nằm ngoài các vùng này và được phân giai đoạn là bệnh di căn M1a:
Hạch cạnh động mạch chủ
Hạch chậu chung
Hạch bẹn
Hạch thượng đòn
Các tổn thương lành tính
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) dẫn đến sự hình thành các nốt có bờ rõ, có vỏ bao trong vùng chuyển tiếp. Một số nốt này có mô đệm đặc với tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W và ADC thấp (mũi tên vàng).
Đặc điểm quan trọng nhất để phân biệt các nốt BPH với ác tính là hình thái thường có bờ rõ và giới hạn rõ ràng, được đánh giá trên các chuỗi ảnh axial, coronal và sagittal.
Tổn thương vùng ngoại vi bên trái được phân loại PI-RADS 5 (mũi tên đỏ). Sinh thiết có hướng dẫn MRI cho thấy Gleason 3+4.
Các nốt BPH giảm tín hiệu T2 có thể có bờ kém rõ hơn trong vùng chuyển tiếp và có thể biểu hiện mức độ khuếch tán hạn chế nhất định.
Ngoài ra, các nốt này có xu hướng ngấm thuốc sớm và mạnh trên DCE, khiến việc phân loại dứt khoát trở nên khó khăn.
Đây là hình ảnh bệnh nhân BPH ở vùng chuyển tiếp biểu hiện dưới dạng mô đệm không đồng nhất với một vùng nang lớn (mũi tên).
Sinh thiết cho thấy viêm tuyến tiền liệt mạn tính lành tính.
Không phải tất cả các nốt đều nằm ở vùng chuyển tiếp. Một số có thể lạc chỗ và được tìm thấy ở vùng ngoại vi (mũi tên). Thực thể này không nên nhầm lẫn với ung thư tuyến tiền liệt.
BPH bao gồm sự kết hợp của tăng sản mô đệm và tuyến, có thể biểu hiện dưới dạng các vùng dải băng và/hoặc các nốt tròn có vỏ bao với bờ rõ hoặc được bao bọc.
Hình ảnh Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal này cho thấy nhiều loại nốt BPH khác nhau.
Nốt tuyến (vòng tròn xanh dương)
Nốt không điển hình (vòng tròn vàng)
Nốt trong nốt (nhiều nốt nhỏ hơn nằm bên trong một nốt lớn hơn) (vòng tròn xanh lá).
Các nốt BPH chủ yếu là tuyến và teo nang biểu hiện tăng tín hiệu T2 mức độ vừa đến rõ, và được phân biệt với các khối u ác tính dựa vào tín hiệu và vỏ bao của chúng.
Hình ảnh Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cho thấy một nốt BPH tuyến tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W được bao quanh bởi một vỏ bao.
Viêm tuyến tiền liệt
Viêm tuyến tiền liệt hay nói đúng hơn là tình trạng viêm là một phát hiện thường gặp ở nam giới và có thể xảy ra mà không có tiền sử lâm sàng hay triệu chứng nào. Viêm tuyến tiền liệt và các đặc điểm lành tính khác như xơ hóa tuyến, sẹo, teo và chảy máu sau sinh thiết có thể bắt chước ung thư tuyến tiền liệt ở vùng ngoại vi, vì tất cả đều biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên ADC. Tuy nhiên, các đặc điểm lành tính thường biểu hiện dưới dạng vùng giảm tín hiệu hình dải băng, hình nêm hoặc lan tỏa, trong khi ung thư tuyến tiền liệt có hình dạng tròn hoặc hình giọt nước hơn.
Giảm tín hiệu trên ADC trong mô tuyến tiền liệt viêm thường không đi kèm với tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI giá trị b cao.
Ngoài ra, giá trị ADC trong ung thư tuyến tiền liệt có xu hướng thấp hơn so với mức ADC trong viêm tuyến tiền liệt. Trên DCE có tăng ngấm thuốc, do đó không hữu ích trong việc phân biệt. Trong trường hợp viêm mạn tính, có thể quan sát thấy xơ hóa đồng thuận và teo khu trú, biểu hiện dưới dạng co rút khu trú ở độ lồi giải phẫu bình thường của vùng ngoại vi.
Sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải)
Ở đây chúng ta thấy sự khác biệt giữa viêm tuyến tiền liệt (hình bên trái) và ung thư tuyến tiền liệt (hình bên phải).
Bên trái
Các hình bên trái cho thấy một vùng hình nêm giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W và ADC mà không có tín hiệu cao tương ứng trên DWI, nằm ở phía lưng trong vùng ngoại vi bên phải của phần giữa tuyến tiền liệt (mũi tên vàng).
Được diễn giải là viêm khu trú (phân loại PI-RADS 2).
Không thực hiện sinh thiết.
Bên phải
Các hình bên phải cho thấy ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng với vùng giảm tín hiệu rõ rệt, bờ không rõ trên chuỗi xung T2W và ADC, và tăng tín hiệu khu trú trên DWI ở phía lưng trong vùng ngoại vi bên trái (phân loại PI-RADS 4).
Sinh thiết có hướng dẫn MRI cho thấy điểm Gleason 4+3.
Các hình ảnh cho thấy các tổn thương giảm tín hiệu hình nêm hai bên, bờ rõ ở vùng ngoại vi với tín hiệu ADC thấp tối thiểu.
Những phát hiện này có thể được coi là đặc điểm lành tính, tức là tình trạng viêm.
Sinh thiết cho thấy có một số tình trạng viêm khu trú kèm tăng sản tuyến.
Các ảnh chuỗi xung T2W cho thấy vùng ngoại vi giảm tín hiệu lan tỏa.
ADC không cho thấy bất kỳ ổ nào có giảm tín hiệu đáng kể.
DWI tăng tín hiệu cả hai bên.
Giá trị ADC là 830 mm2/s.
Được diễn giải là đặc điểm lành tính (phân loại PI-RADS 2) và được chẩn đoán là viêm mạn tính.
Sinh thiết cho thấy viêm tuyến tiền liệt mạn tính hoạt động khu trú và không có ác tính.
Bệnh nhân nam 70 tuổi được chuyển đến với PSA tăng 9ng/ml, mật độ PSA 0,10. Điểm PI-RADS 5 được gán cho một vùng giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi bên phải tại phần giữa tuyến, có hạn chế khuếch tán (mũi tên đen).
DCE cho thấy ngấm thuốc mạnh và ngoại vi của tổn thương (đầu mũi tên).
Sinh thiết được thực hiện và kết quả mô bệnh học cho thấy hình thành ổ áp xe.
Ngấm thuốc ngoại vi và hạn chế khuếch tán là những phát hiện hình ảnh điển hình của ổ áp xe.
Chảy máu. Ảnh DCE được chụp trước khi ngấm thuốc tương phản từ.
Chảy máu
Chảy máu ở vùng ngoại vi và túi tinh thường gặp sau sinh thiết. Biểu hiện là tín hiệu tăng khu trú hoặc lan tỏa trên chuỗi xung T1W và tín hiệu đồng hoặc giảm trên chuỗi xung T2W. Tuy nhiên, các sản phẩm máu mạn tính có thể biểu hiện giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung MRI.
Đây là trường hợp bệnh nhân nam 78 tuổi với PSA tăng, đã thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt năm trước trước khi thực hiện lại lần nữa.
Hình ảnh Các tổn thương giảm tín hiệu được thấy trên chuỗi xung T2W ở vùng chuyển tiếp phía trước. Các tổn thương nhỏ này có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W, gợi ý sản phẩm máu.
Không tìm thấy ung thư sau sinh thiết có hướng dẫn kết hợp hình ảnh. Các phát hiện chảy máu cần được báo cáo đầy đủ.
Nang
Nhiều loại nang khác nhau có thể xuất hiện trong tuyến tiền liệt và các cấu trúc lân cận. Cũng như ở các vị trí khác trong cơ thể, nang trong tuyến tiền liệt có thể chứa dịch “đơn giản” và biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W. Tuy nhiên, chúng cũng có thể chứa sản phẩm máu hoặc dịch giàu protein, có thể biểu hiện nhiều đặc điểm tín hiệu khác nhau, bao gồm tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Hình ảnh Ảnh chuỗi xung T2W cho thấy một vùng tăng tín hiệu khu trú ở vùng ngoại vi bên trái của tuyến tiền liệt. Vùng này tương ứng với một vùng giảm tín hiệu trên ảnh DCE (ảnh trước khi ngấm thuốc). Có hạn chế khuếch tán. Điều này tương ứng với một nang giàu protein.
Thể tích tuyến tiền liệt và mật độ PSA
Thể tích tuyến tiền liệt quyết định khả năng thực hiện xạ trị ngoài, phương pháp này có thể áp dụng khi thể tích tuyến tiền liệt không vượt quá 55cc.
Lưu ý rằng giới hạn này chỉ áp dụng cho xạ trị ngoài thông thường.
Đối với xạ trị proton, giới hạn này không tồn tại.
Giá trị mật độ PSA ≥ 0,20 góp phần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.
Trong trường hợp này, các kích thước của tuyến tiền liệt là 36 x 50 x 60mm (AP x LR x CC).
Thể tích tính được là 0,52 x (3,6 x 5,0 x 6,0) = 56,2 cc.
Nồng độ PSA của bệnh nhân này là 5.
Mật độ PSA là 5 : 56,2 = 0,09.
Đây là mật độ PSA thấp và bệnh nhân này có thể không có ác tính có ý nghĩa lâm sàng.
Công thức hình elipsoid: Đường kính AP tối đa và đường kính dọc tối đa trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc giữa, nhân với đường kính ngang tối đa trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng ngang, sau đó nhân với 0,52.
Giao thức chụp MRI
Trong PI-RADS v2.1, các chuỗi xung và thông số được khuyến nghị bao gồm:
T2WI Mặt phẳng chụp là mặt phẳng ngang so với bệnh nhân hoặc mặt phẳng ngang chéo vuông góc với trục dài của tuyến tiền liệt. Cần có ít nhất một mặt phẳng bổ sung vuông góc (mặt phẳng đứng dọc và/hoặc mặt phẳng đứng ngang).
DWI Tính toán bản đồ ADC cần được thực hiện với giá trị b thấp đặt ở mức 0-100 sec/mm2 (ưu tiên 50-100 sec/mm2), giá trị b trung gian đặt ở mức 800-1000 sec/mm2, và tùy chọn các giá trị b bổ sung trong khoảng 100-1000 sec/mm2. Bộ ảnh với giá trị b cao (≥1.400 sec/mm2) cũng là bắt buộc (ưu tiên thu nhận từ một lần chụp riêng biệt hoặc tính toán từ các ảnh có giá trị b thấp và trung gian).
DCE Khuyến nghị độ phân giải thời gian ≤15 giây và ưu tiên sử dụng chuỗi xung T1W GRE 3D.
Thuốc giảm co thắt
Có thể cân nhắc sử dụng thuốc giảm co thắt trước khi thực hiện thủ thuật nhằm giảm thiểu chuyển động của ruột non và ruột già.
Khí và phân trong trực tràng có thể làm giảm chất lượng đánh giá khuếch tán.
Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân không được chuẩn bị gì trước khi chụp MRI.
Sự hiện diện của khí và phân trong trực tràng gây ra xảo ảnh biến dạng tuyến tính rời rạc tại vùng tuyến tiền liệt, làm hạn chế độ chính xác chẩn đoán của cả chuỗi DWI và ADC.
Đây là ví dụ về một bệnh nhân đã được thụt tháo chuẩn bị tối thiểu vài giờ trước khi chụp.
Kết quả là trực tràng được làm sạch hoàn toàn. Mặc dù thụt tháo có thể gây nhu động trực tràng, nhưng không quan sát thấy xảo ảnh nào ở bệnh nhân này.
T1W
Hình ảnh T1W giúp xác định sự hiện diện của chảy máu sau sinh thiết. Bệnh nhân này đã được sinh thiết hệ thống dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng (TRUS) 3 tuần trước đó.
Hình ảnh Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W tại vùng ngoại vi bên phải, với giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W và không có hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC (mũi tên vàng). Ngoài ra, phát hiện một tổn thương nghi ngờ ở phía trước bên phải vùng chuyển tiếp với giảm tín hiệu trên T2W và ADC, tăng tín hiệu trên DWI (mũi tên đen).
Tổn thương này cho thấy điểm Gleason 4+3 sau khi sinh thiết có hướng dẫn MRI.
Trường nhìn (FOV) rộng đến tận chỗ phân đôi động mạch chủ giúp đánh giá tình trạng xâm lấn hạch bạch huyết ngoài phúc mạc và vùng chậu, cũng như bệnh lý di căn xương (mũi tên trong hình).
T2W
Các chuỗi xung T2W FSE độ phân giải cao được thu nhận trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng dọc.
Hình ảnh T2W cung cấp thông tin giải phẫu về mô tuyến tiền liệt bình thường và bất thường.
Có thể sử dụng thêm các lần thu nhận T2 3D để tái tạo trên cả ba mặt phẳng giải phẫu và phục vụ mục đích xạ trị tiềm năng.
Video minh họa rõ nét độ phân giải cao của các ảnh 3D mặt phẳng ngang với các tái tạo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc.
DWI
Hạn chế khuếch tán được xác định khi một tổn thương có tăng tín hiệu trên DWI tương ứng với giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, điều này có tương quan cao với sự hiện diện của tế bào ác tính. Giá trị ADC chính xác của tổn thương có tương quan nghịch với khả năng tổn thương đó là ác tính.
Giá trị b cao là cần thiết để tạo tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu cao.
Khuyến nghị giá trị b tối thiểu là 1400. Lưu ý sự khác biệt giữa ảnh B1000 và B1400.
Sinh thiết có hướng dẫn hợp nhất (fusion) của tổn thương ở phía trước tuyến tiền liệt cho thấy Gleason 3+4.
Các tiêu chí được sửa đổi cho điểm âm tính trên DCE trong PI-RADS v2.1 được in nghiêng. Các tiêu chí cho điểm dương tính trên DCE không thay đổi.
DCE
Các tiêu chí cho chuỗi động học thuốc tương phản từ (DCE) âm tính hoặc dương tính được trình bày trong bảng. DCE có thể có giá trị bổ sung trong việc xác nhận mức độ nghi ngờ của một tổn thương, nhưng thường không đặc hiệu vì ung thư tuyến tiền liệt có thể biểu hiện ngấm thuốc sớm và tăng cường, nhưng cũng có thể ngấm thuốc bình thường so với mô tuyến tiền liệt lành. Không ngấm thuốc không loại trừ ác tính, và tăng ngấm thuốc có thể là kết quả của viêm cấp tính hoặc mạn tính.
Khuyến nghị độ phân giải thời gian ≤15 giây và ưu tiên sử dụng chuỗi xung T1W GRE 3D.
Thời điểm thực hiện chụp MRI
Các thay đổi sau sinh thiết, bao gồm chảy máu và viêm, thường khu trú ở vùng ngoại vi hoặc túi tinh.
Những thay đổi này có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc đọc phim MRI đa thông số do cường độ tín hiệu có thể bị biến đổi.
Do các thay đổi này có xu hướng giảm dần theo thời gian, hướng dẫn PIRADS khuyến nghị khoảng thời gian tối thiểu 6 tuần hoặc lâu hơn giữa lần sinh thiết và lần chụp MRI.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày hiện nay, có xu hướng thực hiện MRI đa thông số trước khi tiến hành sinh thiết, qua đó giải quyết triệt để vấn đề này.
Ví dụ về Từ điển Thuật ngữ PI–RADS 2.1
Rõ rệt (Marked) được định nghĩa là “sự thay đổi tín hiệu nổi bật hơn so với bất kỳ ổ tổn thương nào khác trong cùng vùng”.
Hình ảnh Thay đổi tín hiệu rõ rệt ở bệnh nhân nam 69 tuổi với PSA tăng cao
13,3 ng/ml, mật độ PSA 0,16. Điểm PI-RADS 5 được ghi nhận do vùng giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi bên phải của tuyến tiền liệt đoạn giữa với
các đặc điểm của xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt. Có hiện tượng hạn chế khuếch tán rõ rệt. Đường kính tổn thương là 1,7 cm.
Sinh thiết được thực hiện bằng phương pháp kết hợp có hướng dẫn mpMRI – TRUS. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy
ung thư biểu mô tuyến Gleason 8 (4+4) với xâm lấn ngoài tuyến tiền liệt.
Không rõ giới hạn (Non-circumscribed) Không rõ giới hạn (Non-circumscribed)có nghĩa là “Bờ không rõ (Ill-defined)”
Hình ảnh Một vùng không rõ giới hạn (bờ không rõ)
cho thấy hạn chế khuếch tán tương ứng với nốt PI-RADS 3.
Hình nêm (Wedge) ở vùng ngoại vi được định nghĩa là “có hình dạng nêm, hình quạt hoặc hình chữ V”
Khu trú (Focal) được định nghĩa là “rời rạc và khác biệt so với nền xung quanh”.
Hình ảnh Tổn thương khu trú ở bệnh nhân nam 79 tuổi. Do PSA tăng cao
6,4 ng/ml, mật độ PSA 0,05, mpMRI được thực hiện và điểm PI-RADS 4 được
ghi nhận do vùng giảm tín hiệu ở vùng chuyển tiếp phía trước bên phải đoạn giữa tuyến tiền liệt. Có hiện tượng hạn chế khuếch tán khu trú và đường kính
tổn thương là 1,2 cm.
Sinh thiết được thực hiện bằng phương pháp kết hợp có hướng dẫn mpMRI –
TRUS cho thấy ung thư biểu mô tuyến Gleason 9 (4+5)
Dạng tuyến (Linear) được định nghĩa là có hình dạng đường thẳng hoặc dải băng.
Hình ảnh Cấu hình dạng tuyến ở vùng ngoại vi bên trái, tương ứng với điểm PI-RADS 2.
Hình thấu kính (Lenticular) được định nghĩa là có hình dạng thấu kính hai mặt lồi, hình lưỡi liềm.
Nốt được bao bọc hoàn toàn (Completely encapsulated nodule) Được giới hạn bởi một đường giảm tín hiệu rõ ràng, đồng nhất và nhẵn (nốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt – BPH). Nốt được bao bọc hoàn toàn là nốt được bao quanh toàn bộ bởi một đường giảm tín hiệu nhẵn trên ít nhất hai mặt phẳng hình ảnh và được gọi là nốt điển hình.
Nốt được bao bọc phần lớn (Mostly encapsulated nodule)
Nốt được bao bọc gần hoàn toàn hoặc không hoàn toàn là nốt không được bao quanh toàn bộ bởi một đường giảm tín hiệu nhẵn (“nốt không điển hình”)”
Vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt
Hình ảnh Vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất (đầu mũi tên) giữa các nốt ở
vùng chuyển tiếp (TZ) tương ứng với điểm PI-RADS 2.
Cường độ tín hiệu không đồng nhất với bờ không rõ ràng Điều này có nghĩa là“không thể nhìn thấy rõ ràng hoặc phân biệt dễ dàng“
Hình ảnh Cường độ tín hiệu không đồng nhất (đầu mũi tên màu xanh lá) gợi ý đặc điểm lành tính
(T2W – điểm 2), tuy nhiên với bờ có thể không rõ ràng (T2W) kèm hạn chế khuếch tán giới hạn
(DWI/ADC – điểm 3), tương ứng với tổng điểm PI-RADS 3.
Danh mục kiểm tra và Báo cáo
Báo cáo được thực hiện theo danh mục kiểm tra như trình bày trong bảng.
Trước khi bắt đầu phân tích hình ảnh MRI, chúng ta cần được cung cấp thông tin về:
Tiền sử gia đình
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
Nồng độ PSA
Các lần sinh thiết trước đây (số lượng, vị trí, điểm Gleason)
Các phương pháp điều trị trước đây
Trong trường hợp có nhiều tổn thương nghi ngờ, tổn thương chỉ điểm là tổn thương có phân loại đánh giá PI-RADS cao nhất.
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan.
Ngày đăng
Rò quanh hậu môn là một bệnh lý thường gặp và hay tái phát do các ổ nhiễm trùng bị bỏ sót trong quá trình phẫu thuật.
Chụp MRI trước phẫu thuật có thể giúp ngăn ngừa tái phát.
Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, phân loại và quy trình chụp MRI của rò quanh hậu môn.
bởi Susanne Tonino và Robin Smithuis
Giải phẫu
Về mặt giải phẫu, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến đường lược (linea dentata).
Về mặt phẫu thuật, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến vòng trực tràng-hậu môn.
Đây là bờ trên hình tròn của cơ mu-trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.
Vòng trực tràng-hậu môn nằm cao hơn đường lược khoảng 1-1,5 cm.
Tổng chiều dài của ống hậu môn về mặt phẫu thuật vào khoảng 4-5 cm.
Cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:
Cơ thắt trong: là phần tiếp nối của lớp cơ trơn vòng của trực tràng, hoạt động không tự chủ, co lại khi nghỉ ngơi và giãn ra khi đại tiện.
Khoang liên cơ thắt.
Cơ thắt ngoài: cơ vân hoạt động tự chủ, được chia thành ba lớp hoạt động như một đơn vị thống nhất. Ba lớp này liên tục với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn ở phía trên (hình minh họa).
Cơ mu-trực tràng tạo thành hình ‘vòng đai’
Cơ mu-trực tràng có nguyên ủy từ hai bên khớp mu, tạo thành một ‘vòng đai’ bao quanh vùng trực tràng-hậu môn.
Cơ mu-trực tràng co lại khi nghỉ ngơi và tạo ra góc gập 80° tại vùng nối trực tràng-hậu môn.
Cơ này giãn ra trong quá trình đại tiện.
Hình ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal
Trên các hình ảnh MRI mặt phẳng axial và coronal, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn cùng các cấu trúc xung quanh có thể được hiển thị một cách rõ nét và chi tiết.
Rò quanh hậu môn
Rò quanh hậu môn là sự thông thương bất thường giữa bề mặt biểu mô hóa của ống hậu môn và da.
Các nguyên nhân gây rò quanh hậu môn:
Nguyên phát
Tắc nghẽn tuyến hậu môn dẫn đến ứ đọng và nhiễm trùng, hình thành áp-xe và đường rò (nguyên nhân thường gặp nhất).
Thứ phát
Do thầy thuốc (phẫu thuật trĩ)
Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn thường gặp hơn viêm loét đại tràng)
Nhiễm trùng (virus, nấm hoặc lao)
Ác tính
Phân loại
Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là Phân loại Parks, phân biệt bốn loại rò: rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.
Các loại rò thường gặp nhất là rò liên cơ thắt và rò xuyên cơ thắt.
Rò ngoài cơ thắt ít gặp và chỉ được thấy ở những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu thuật.
Trong những trường hợp này, sự kết nối của đường rò ban đầu với ruột bị mất.
Rò nông là loại rò không liên quan đến cơ thắt hay các tuyến quanh hậu môn và không thuộc phân loại Parks.
Loại này thường gặp hơn trong bệnh Crohn hoặc sau các thủ thuật hậu môn trực tràng như cắt trĩ hoặc cắt cơ thắt.
Giao thức MR và Báo cáo
Giao thức
Cần có ảnh định vị theo ba hướng để căn chỉnh các chuỗi xung T2 theo mặt phẳng axial và coronal song song với ống hậu môn.
Có thể sử dụng bất kỳ ảnh định vị nào hiển thị rõ ống hậu môn.
Chúng tôi sử dụng chuỗi xung TRUE FISP, đây là tên gọi của Siemens cho chuỗi xung gradient-echo trạng thái ổn định (GE: FIESTA, Philips: balanced FFE).
Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)
Hình ảnh chuỗi xung T2W không có fatsat hiển thị giải phẫu tốt hơn, trong khi hình ảnh có fatsat mô tả các đường rò rõ ràng hơn.
Báo cáo
Khi mô tả một đường rò, cần đề cập các đặc điểm sau:
Vị trí lỗ mở niêm mạc trên hình ảnh axial (sử dụng mặt đồng hồ hậu môn).
Khoảng cách từ lỗ khuyết niêm mạc đến da quanh hậu môn trên hình ảnh coronal.
Các đường rò phụ hoặc áp-xe.
Hình vẽ bên trái minh họa mặt đồng hồ hậu môn, tương ứng với góc nhìn của phẫu thuật viên vào vùng quanh hậu môn khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa có đặt chân lên giá đỡ (2).
Sơ đồ này tương ứng với hướng của các hình ảnh MR axial vùng quanh hậu môn.
Các Ví dụ về Rò Quanh Trực Tràng
Rò liên cơ thắt
Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W có và không có xóa mỡ.
Một đường rò liên cơ thắt nằm ở vị trí 6 giờ.
Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng coronal.
Trên hình ảnh coronal, đường rò chạy xuống phía dưới về phía da.
Không có sự kết nối với cơ thắt ngoài.
Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.
Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.
Bên trái là hình ảnh coronal của một bệnh nhân khác có rò liên cơ thắt.
Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.
Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ
Rò xuyên cơ thắt
Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W và T2W kết hợp xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt.
Khuyết hổng qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài ở vị trí 6 giờ hiện rõ và nổi bật hơn trên hình ảnh xóa mỡ.
Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ
Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt với lỗ mở niêm mạc ở vị trí 11 giờ.
Bên trái là một ví dụ về rò trên cơ thắt.
Có hai đường rò trong vùng hố ngồi-hậu môn.
Đường rò bên phải chạy qua cơ mu-trực tràng (dấu hoa thị) và lỗ mở niêm mạc nằm ở
mức đường lược (mũi tên đen).
Rò ngoài cơ thắt
Bên trái là hình ảnh coronal chuỗi xung T2W của một ổ áp xe nhỏ trong hố ngồi-hậu môn trái, đường rò chạy xuyên qua cơ nâng hậu môn.
Do đó, đường rò nằm phía trên phức hợp cơ thắt và thuộc loại ngoài cơ thắt.
Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.
Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.
Rò phức tạp
Bên trái là một ví dụ về rò phức tạp.
Hai đường rò ở mông trái hợp thành một đường rò duy nhất (số 1-2).
Đường rò này xuyên qua cơ thắt ngoài (số 4).
Trong khoang liên cơ thắt, đường rò lại phân chia thành hai nhánh (số 5).
Một nhánh kết thúc mù trong khoang liên cơ thắt (số 6).
Nhánh còn lại xuyên qua cơ thắt trong với khuyết niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
Bệnh Crohn
Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có rò quanh hậu môn trong bối cảnh bệnh Crohn.
Tiếp tục xem hình ảnh coronal.
Trên hình ảnh coronal, hình ảnh dày thành ruột được ghi nhận rõ ràng.
Hình ảnh cắt ngang xóa mỡ cho thấy tình trạng viêm xuyên thành với sự thâm nhiễm vào lớp mỡ mạc treo.
Điều trị
Mục tiêu điều trị tập trung vào việc loại bỏ đường rò nguyên phát và thứ phát, phòng ngừa tái phát và bảo tồn chức năng tự chủ đại tiện.
Phương pháp điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào giải phẫu của đường rò. Đối với rò đơn giản có tổn thương niêm mạc thấp, có thể thăm dò bằng que thăm dò trong phòng mổ để xác định vị trí tổn thương niêm mạc tại đường lược, sau đó mở thông đường rò.
Phương pháp này chỉ khả thi khi cơ thắt ngoài không bị tổn thương.
Kỹ thuật rạch rò bằng chỉ Seton là phương pháp luồn một dây chằng cao su hoặc vòng mạch máu qua đường rò, sau đó siết chặt dần mỗi khoảng 2 tuần nhằm tạo ra hoại tử do áp lực, giúp chỉ Seton được kéo dần qua khối cơ.
Ưu điểm của kỹ thuật này là cơ được cắt từ từ đồng thời xơ hóa dần, nhằm hạn chế tối đa tổn thương đến phức hợp cơ thắt.
Trong trường hợp rò ngoài cơ thắt, phần dưới của đường rò sẽ được mở thông.
Tổn thương niêm mạc, theo định nghĩa nằm ở trực tràng, sau đó sẽ được đóng lại bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân này đã được chẩn đoán trước đó là rò liên cơ thắt, với tổn thương niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
Trong lòng đường rò có một cấu trúc dạng tuyến tính với tín hiệu thấp.
Đây là chỉ Seton đã được đặt vào để điều trị đường rò.
Chẩn đoán phân biệt
Xoang lông (Sinus pilonidalis)
Xoang lông (Sinus pilonidalis)
Hình bên trái minh họa một trường hợp xoang lông điển hình.
Có một ổ áp-xe nhỏ ngay phía trên vùng mông.
Tổn thương không có liên quan đến phức hợp cơ thắt hậu môn.
Viêm trực tràng (Proctitis)
Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng vùng hậu môn.
Không ghi nhận hình ảnh rò.
Tuy nhiên, có hình ảnh dày lan tỏa niêm mạc trực tràng do viêm trực tràng.
Áp-xe quanh hậu môn
Áp-xe trong khoang ngồi-hậu môn (Ischioanal)
Ổ áp-xe nằm trong khoang ngồi-hậu môn, không có sự liên thông với phức hợp cơ thắt hậu môn.
