Radiolygy Guidelines

Category: Bụng

  • Rò hậu môn

    Rò Quanh Hậu Môn

    Susanne Tonino và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Rò quanh hậu môn là một bệnh lý thường gặp và hay tái phát do các ổ nhiễm trùng bị bỏ sót trong quá trình phẫu thuật.
    Chụp MRI trước phẫu thuật có thể giúp ngăn ngừa tái phát.

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, phân loại và quy trình chụp MRI của rò quanh hậu môn.

    bởi Susanne Tonino và Robin Smithuis

    Giải phẫu

    Về mặt giải phẫu, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến đường lược (linea dentata).
    Về mặt phẫu thuật, ống hậu môn trải dài từ da tầng sinh môn đến vòng trực tràng-hậu môn.
    Đây là bờ trên hình tròn của cơ mu-trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.
    Vòng trực tràng-hậu môn nằm cao hơn đường lược khoảng 1-1,5 cm.
    Tổng chiều dài của ống hậu môn về mặt phẫu thuật vào khoảng 4-5 cm.

    Cơ thắt hậu môn bao gồm ba lớp:

    • Cơ thắt trong: là phần tiếp nối của lớp cơ trơn vòng của trực tràng, hoạt động không tự chủ, co lại khi nghỉ ngơi và giãn ra khi đại tiện.
    • Khoang liên cơ thắt.
    • Cơ thắt ngoài: cơ vân hoạt động tự chủ, được chia thành ba lớp hoạt động như một đơn vị thống nhất.
      Ba lớp này liên tục với cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn ở phía trên (hình minh họa).


    Puborectal muscle forming a 'sling'

    Cơ mu-trực tràng tạo thành hình ‘vòng đai’

    Cơ mu-trực tràng có nguyên ủy từ hai bên khớp mu, tạo thành một ‘vòng đai’ bao quanh vùng trực tràng-hậu môn.



    Cơ mu-trực tràng co lại khi nghỉ ngơi và tạo ra góc gập 80° tại vùng nối trực tràng-hậu môn.
    Cơ này giãn ra trong quá trình đại tiện.


    Coronal T2W-image

    Hình ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal

    Trên các hình ảnh MRI mặt phẳng axial và coronal, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn cùng các cấu trúc xung quanh có thể được hiển thị một cách rõ nét và chi tiết.

    Rò quanh hậu môn

    Rò quanh hậu môn là sự thông thương bất thường giữa bề mặt biểu mô hóa của ống hậu môn và da.
    Các nguyên nhân gây rò quanh hậu môn:

    • Nguyên phát

      • Tắc nghẽn tuyến hậu môn dẫn đến ứ đọng và nhiễm trùng, hình thành áp-xe và đường rò (nguyên nhân thường gặp nhất).
    • Thứ phát
      • Do thầy thuốc (phẫu thuật trĩ)
      • Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn thường gặp hơn viêm loét đại tràng)
      • Nhiễm trùng (virus, nấm hoặc lao)
      • Ác tính


    Phân loại

    Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là Phân loại Parks, phân biệt bốn loại rò: rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.

    Các loại rò thường gặp nhất là rò liên cơ thắt và rò xuyên cơ thắt.
    Rò ngoài cơ thắt ít gặp và chỉ được thấy ở những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu thuật.
    Trong những trường hợp này, sự kết nối của đường rò ban đầu với ruột bị mất.

    Rò nông là loại rò không liên quan đến cơ thắt hay các tuyến quanh hậu môn và không thuộc phân loại Parks.
    Loại này thường gặp hơn trong bệnh Crohn hoặc sau các thủ thuật hậu môn trực tràng như cắt trĩ hoặc cắt cơ thắt.

    Giao thức MR và Báo cáo

    Giao thức
    Cần có ảnh định vị theo ba hướng để căn chỉnh các chuỗi xung T2 theo mặt phẳng axial và coronal song song với ống hậu môn.
    Có thể sử dụng bất kỳ ảnh định vị nào hiển thị rõ ống hậu môn.
    Chúng tôi sử dụng chuỗi xung TRUE FISP, đây là tên gọi của Siemens cho chuỗi xung gradient-echo trạng thái ổn định (GE: FIESTA, Philips: balanced FFE).


    Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)

    Rò quanh hậu môn: chuỗi xung T2W axial không có fatsat (trái) và có fatsat (phải)

    Hình ảnh chuỗi xung T2W không có fatsat hiển thị giải phẫu tốt hơn, trong khi hình ảnh có fatsat mô tả các đường rò rõ ràng hơn.

    Báo cáo
    Khi mô tả một đường rò, cần đề cập các đặc điểm sau:

    • Vị trí lỗ mở niêm mạc trên hình ảnh axial (sử dụng mặt đồng hồ hậu môn).
    • Khoảng cách từ lỗ khuyết niêm mạc đến da quanh hậu môn trên hình ảnh coronal.
    • Các đường rò phụ hoặc áp-xe.

    Hình vẽ bên trái minh họa mặt đồng hồ hậu môn, tương ứng với góc nhìn của phẫu thuật viên vào vùng quanh hậu môn khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa có đặt chân lên giá đỡ (2).
    Sơ đồ này tương ứng với hướng của các hình ảnh MR axial vùng quanh hậu môn.

    Các Ví dụ về Rò Quanh Trực Tràng

    Rò liên cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W có và không có xóa mỡ.
    Một đường rò liên cơ thắt nằm ở vị trí 6 giờ.
    Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng coronal.

    Trên hình ảnh coronal, đường rò chạy xuống phía dưới về phía da.
    Không có sự kết nối với cơ thắt ngoài.


    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

    Bên trái là hình ảnh coronal của một bệnh nhân khác có rò liên cơ thắt.
    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.


    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ

    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 6 giờ

    Rò xuyên cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W và T2W kết hợp xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt.
    Khuyết hổng qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài ở vị trí 6 giờ hiện rõ và nổi bật hơn trên hình ảnh xóa mỡ.


    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ

    Rò xuyên cơ thắt với khuyết cơ thắt ở vị trí 11 giờ

    Bên trái là hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T2W xóa mỡ của một đường rò xuyên cơ thắt với lỗ mở niêm mạc ở vị trí 11 giờ.

    Bên trái là một ví dụ về rò trên cơ thắt.
    Có hai đường rò trong vùng hố ngồi-hậu môn.
    Đường rò bên phải chạy qua cơ mu-trực tràng (dấu hoa thị) và lỗ mở niêm mạc nằm ở
    mức đường lược (mũi tên đen).

    Rò ngoài cơ thắt

    Bên trái là hình ảnh coronal chuỗi xung T2W của một ổ áp xe nhỏ trong hố ngồi-hậu môn trái, đường rò chạy xuyên qua cơ nâng hậu môn.
    Do đó, đường rò nằm phía trên phức hợp cơ thắt và thuộc loại ngoài cơ thắt.


    Sử dụng các mũi tên để cuộn qua các hình ảnh.

    Rò phức tạp

    Bên trái là một ví dụ về rò phức tạp.
    Hai đường rò ở mông trái hợp thành một đường rò duy nhất (số 1-2).
    Đường rò này xuyên qua cơ thắt ngoài (số 4).
    Trong khoang liên cơ thắt, đường rò lại phân chia thành hai nhánh (số 5).
    Một nhánh kết thúc mù trong khoang liên cơ thắt (số 6).
    Nhánh còn lại xuyên qua cơ thắt trong với khuyết niêm mạc ở vị trí 1 giờ.

    Bệnh Crohn

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có rò quanh hậu môn trong bối cảnh bệnh Crohn.
    Tiếp tục xem hình ảnh coronal.

    Trên hình ảnh coronal, hình ảnh dày thành ruột được ghi nhận rõ ràng.

    Hình ảnh cắt ngang xóa mỡ cho thấy tình trạng viêm xuyên thành với sự thâm nhiễm vào lớp mỡ mạc treo.

    Điều trị

    Mục tiêu điều trị tập trung vào việc loại bỏ đường rò nguyên phát và thứ phát, phòng ngừa tái phát và bảo tồn chức năng tự chủ đại tiện.
    Phương pháp điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào giải phẫu của đường rò. Đối với rò đơn giản có tổn thương niêm mạc thấp, có thể thăm dò bằng que thăm dò trong phòng mổ để xác định vị trí tổn thương niêm mạc tại đường lược, sau đó mở thông đường rò.
    Phương pháp này chỉ khả thi khi cơ thắt ngoài không bị tổn thương.
    Kỹ thuật rạch rò bằng chỉ Seton là phương pháp luồn một dây chằng cao su hoặc vòng mạch máu qua đường rò, sau đó siết chặt dần mỗi khoảng 2 tuần nhằm tạo ra hoại tử do áp lực, giúp chỉ Seton được kéo dần qua khối cơ.
    Ưu điểm của kỹ thuật này là cơ được cắt từ từ đồng thời xơ hóa dần, nhằm hạn chế tối đa tổn thương đến phức hợp cơ thắt.
    Trong trường hợp rò ngoài cơ thắt, phần dưới của đường rò sẽ được mở thông.
    Tổn thương niêm mạc, theo định nghĩa nằm ở trực tràng, sau đó sẽ được đóng lại bằng phẫu thuật.

    Bệnh nhân này đã được chẩn đoán trước đó là rò liên cơ thắt, với tổn thương niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
    Trong lòng đường rò có một cấu trúc dạng tuyến tính với tín hiệu thấp.
    Đây là chỉ Seton đã được đặt vào để điều trị đường rò.

    Chẩn đoán phân biệt


    Sinus pilonidalis

    Xoang lông (Sinus pilonidalis)

    Xoang lông (Sinus pilonidalis)
    Hình bên trái minh họa một trường hợp xoang lông điển hình.
    Có một ổ áp-xe nhỏ ngay phía trên vùng mông.
    Tổn thương không có liên quan đến phức hợp cơ thắt hậu môn.

    Viêm trực tràng (Proctitis)
    Hình bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng vùng hậu môn.
    Không ghi nhận hình ảnh rò.
    Tuy nhiên, có hình ảnh dày lan tỏa niêm mạc trực tràng do viêm trực tràng.


    Perianal abscess

    Áp-xe quanh hậu môn

    Áp-xe trong khoang ngồi-hậu môn (Ischioanal)
    Ổ áp-xe nằm trong khoang ngồi-hậu môn, không có sự liên thông với phức hợp cơ thắt hậu môn.

  • Bệnh Crohn – Vai trò của siêu âm

    Bệnh Crohn – Vai trò của Siêu âm

    Frank Zijta, Inge Vanhooymissen và Julien Puylaert

    Trung tâm Y tế Haagland tại The Hague và Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam

    Trong phần này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm siêu âm được sử dụng để đánh giá bệnh Crohn.

    Sau khi đọc phần này, bạn sẽ có khả năng:

    • Nhận biết hình ảnh thành ruột bình thường và các thay đổi hình thái của thành ruột trong bệnh Crohn qua siêu âm.
    • Xác định các đặc điểm siêu âm điển hình của bệnh Crohn.
    • Phân biệt bệnh Crohn với các bệnh lý ruột khác như nhiễm trùng, u tân sinh và thiếu máu cục bộ có biểu hiện tương tự bệnh Crohn qua siêu âm.

    Nhấn Ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac. Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to bằng cách nhấp vào chúng.

    Giới thiệu

    Bệnh Crohn là tình trạng viêm mạn tính, tái phát của thành ruột với nguyên nhân chưa được xác định rõ.
    Bệnh có xu hướng tiến triển xuyên thành với các biểu hiện loét, áp xe, hình thành đường rò, xơ hóa và tắc nghẽn lòng ruột (từng đợt). Mặc dù bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến toàn bộ ống tiêu hóa, nhưng đại tràng và vùng hồi manh tràng là những vị trí thường gặp nhất.

    Bệnh nhân mắc bệnh Crohn thường có các triệu chứng kéo dài, âm thầm và không điển hình, dẫn đến tình trạng chậm trễ chẩn đoán nghiêm trọng từ vài tháng đến nhiều năm.
    Mặt khác, bệnh Crohn vùng hồi manh tràng cũng có thể biểu hiện cấp tính với các triệu chứng tương tự viêm ruột thừa hoặc tắc ruột non.
    Trong cả hai trường hợp, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

    Ngoài vai trò phát hiện ban đầu, siêu âm còn hữu ích trong:

    • Theo dõi mức độ hoạt động của bệnh trong quá trình điều trị nội khoa (1,2,3)
    • Hướng dẫn dẫn lưu áp xe qua da
    • Phân biệt viêm đại tràng Crohn với viêm đại tràng loét
    • Phát hiện tình trạng giãn ruột trước chỗ hẹp cấp tính ở bệnh nhân tắc ruột từng đợt.

    Giải phẫu siêu âm bình thường

    Cấu trúc siêu âm của thành ruột bình thường có hình thái đặc trưng gồm năm lớp với độ hồi âm xen kẽ nhau, tương ứng chặt chẽ với các lớp mô học của thành ruột.

    Cấu trúc siêu âm này về cơ bản là đồng nhất từ dạ dày đến trực tràng.
    Giải phẫu siêu âm bình thường được trình bày chi tiết trong phần Siêu âm đường tiêu hóa – Giải phẫu bình thường

    Dấu hiệu siêu âm của bệnh Crohn hồi manh tràng

    Dày thành ruột

    Trong bệnh Crohn hồi manh tràng, thông thường tất cả các lớp thành ruột đều bị tổn thương và cấu trúc phân lớp bình thường thường bị phá vỡ cục bộ. Siêu âm cho thấy hình ảnh dày thành rõ rệt, chủ yếu ở đoạn hồi tràng tận, nhưng manh tràng và ruột thừa cũng có thể bị ảnh hưởng.

    Dày thành ruột nổi bật nhất ở lớp dưới niêm mạc tăng âm, đại diện cho sự lắng đọng mỡ và mô xơ do hậu quả của tình trạng viêm ruột mạn tính (4).


    Sự khác biệt về kích thước và khả năng bị ép xẹp của hồi tràng bình thường (bên trái) và hồi tràng bị tổn thương do Crohn trong quá trình ép dần từng bước.


    Sử dụng kỹ thuật ép dần từng bước, hai đoạn ruột kề nhau được ép vào cơ thắt lưng chậu.

    Đoạn ruột phía trước là bình thường và dễ dàng bị ép xẹp, trong khi quai ruột bị Crohn hầu như không thể bị ép xẹp.



    Đo độ dày thành ruột được thực hiện tốt nhất và có tính tái lập cao nhất trong khi ép, như ở đây trên một người bình thường (bên trái) và ở một bệnh nhân mắc bệnh Crohn (bên phải).

    Các phép đo được thực hiện từ bờ ngoài của lớp cơ đến phía đối diện, sau đó chia cho 2, cho kết quả độ dày thành lần lượt là 1,5 mm và 6,5 mm đối với hồi tràng bình thường và hồi tràng Crohn.
    Xem thêm phần Siêu âm đường tiêu hóa – Giải phẫu bình thường.



    Đặc điểm xuyên thành

    Thông thường, ngay tại lần khám đầu tiên, siêu âm đã bộc lộ “đặc điểm” xuyên thành đặc trưng của bệnh Crohn.

    Sự tiến triển xuyên thành này được nhận biết là các thay đổi giảm âm (*) khu trú trong lớp dưới niêm mạc vốn tăng âm, tương quan chặt chẽ với các phát hiện nội soi và các thay đổi mô học viêm hoạt động (4).



    Bệnh nhân nam 18 tuổi này nhập viện với các triệu chứng giống viêm ruột thừa cấp và được chụp CT ngay lập tức.
    CT cho thấy hình ảnh dày thành hồi tràng rõ rệt và ruột thừa bình thường (không hiển thị ở đây).

    Siêu âm tiếp theo cho thấy các thay đổi giảm âm xuyên thành đặc trưng điển hình trong lớp dưới niêm mạc tăng âm, xác nhận chẩn đoán viêm hồi tràng do Crohn.

    Lưu ý độ phân giải hình ảnh vượt trội của siêu âm so với CT.



    Ở những bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động rõ ràng, cấu trúc siêu âm bình thường của thành ruột có thể bị mất lan tỏa.

    Lưu ý mô mỡ tăng âm (fat) xung quanh hồi tràng, đại diện cho mạc treo và mạc nối đang viêm, đang cố gắng bao bọc lại vị trí thủng sắp xảy ra.
    Trong những trường hợp như thế này, hình thái thay đổi và lòng ruột hẹp lại có thể bắt chước hình ảnh ác tính.



    Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions)

    Một trong những đặc điểm của bệnh Crohn là cách thức tổn thương ruột theo từng mảng.
    Điều này dẫn đến các tổn thương nhảy cóc, trong đó phần lớn đoạn ruột không bị ảnh hưởng.

    Các đoạn bị tổn thương có ranh giới tương đối rõ, sự chuyển tiếp từ ruột bình thường (mũi tên nhỏ) sang ruột bất thường (mũi tên lớn) khá đột ngột.



    Loét

    Các ổ sáng lệch tâm nằm trong vùng giảm âm là hình ảnh khí biểu hiện cho loét sâu, được mô tả ở đây trên hai bệnh nhân khác nhau.
    Các vết loét xuyên thành này báo hiệu sự hình thành đường xoang, áp xe và rò.
    Lưu ý mô mỡ viêm bao quanh một phần, đại diện cho mạc treo và mạc nối, đang bao bọc hiệu quả vị trí thủng sắp xảy ra.

    Hình thành đường xoang

    Các hình ảnh khí vượt ra ngoài bờ ngoại vi của thành ruột chắc chắn cho thấy sự hình thành đường xoang.

    Đây là ví dụ trên hai bệnh nhân khác nhau.

    Áp xe

    Hồi tràng tận đang viêm hoạt động với một vùng giảm âm có ranh giới vừa phải nằm ngoài thành ruột, được bao quanh bởi mô mỡ viêm, cho thấy sự hình thành đường xoang và áp xe.


    Hai bệnh nhân có áp xe Crohn gần hồi tràng.
    Lưu ý rằng áp xe trong bệnh Crohn thường nhỏ và xẹp.

    Giải thích cho hiện tượng này là các áp xe này thường có thông nối hở với lòng hồi tràng, cho phép mủ thoát ngay vào lòng ruột khi áp lực tăng lên.

    Rò

    Cuối cùng, sự hình thành đường xoang có thể tiến triển thành rò.

    Đây là hai ví dụ về rò ruột-ruột (đầu mũi tên).


    Chẩn đoán phân biệt

    Viêm hồi tràng – đại tràng do nhiễm trùng

    Một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là viêm đại tràng do nhiễm trùng.
    Triệu chứng chính của viêm đại tràng nhiễm trùng là tiêu chảy nặng, thường có máu, đặc biệt trong viêm đại tràng do Campylobacter và Salmonella.
    Các vi sinh vật gây bệnh khác bao gồm E. coli, Shigella và một số virus.

    Siêu âm cho thấy dày lớp niêm mạc và dưới niêm mạc kèm tăng sinh mạch máu toàn bộ đại tràng, không thể phân biệt với viêm loét đại tràng. Do mỗi bệnh nhân nghi ngờ bệnh viêm ruột (IBD) đều được cấy phân nhiều lần, nên trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán chính xác không phải là vấn đề khó khăn.



    Viêm hồi tràng – đại tràng phải do nhiễm trùng

    Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân, đặc biệt là người trẻ tuổi, nhiễm khuẩn vì lý do chưa rõ có thể ban đầu chỉ khu trú ở hồi tràng và đại tràng phải.
    Những bệnh nhân này biểu hiện đau hố chậu phải rõ rệt và tiêu chảy ít hoặc không có.
    Viêm hồi tràng – đại tràng phải do nhiễm trùng này có thể biểu hiện với các triệu chứng bắt chước viêm ruột thừa hoặc bệnh Crohn hồi manh tràng, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết.
    Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán kịp thời.

    Vi khuẩn gây bệnh là Campylobacter (80%) và Salmonella (20%).
    Trước đây, Yersinia là nguyên nhân thường gặp của viêm hồi tràng nhiễm trùng, bắt chước rất sát bệnh Crohn cả về lâm sàng lẫn hình ảnh siêu âm.
    Tuy nhiên, tỷ lệ mắc Yersinia đã giảm mạnh trong ba thập kỷ qua và hiện nay rất hiếm gặp.


    Hình ảnh siêu âm điển hình của viêm hồi tràng – đại tràng phải do nhiễm trùng ở một nam thanh niên.

    Dày thành rõ rệt lớp niêm mạc và dưới niêm mạc của hồi tràng đoạn cuối và đại tràng phải, các hạch bạch huyết mạc treo viêm to và ruột thừa bình thường.

    Lưu ý hình ảnh van hồi manh tràng nổi bật do dày thành cả hồi tràng và manh tràng ở bệnh nhân viêm hồi manh tràng phải do Campylobacter này.


    Viêm hồi tràng – đại tràng phải do nhiễm trùng ở nam giới 33 tuổi.
    Chụp CT không tiêm thuốc cản quang (tiền sử dị ứng nặng).

    Dày thành rõ rệt lớp (dưới) niêm mạc của hồi tràng và đại tràng phải.
    Lưu ý các hạch bạch huyết mạc treo to rõ rệt và ruột thừa bình thường.

    Hình ảnh điển hình, nổi bật của van hồi manh tràng trong viêm hồi manh tràng nhiễm trùng do dày lớp (dưới) niêm mạc của cả hồi tràng và manh tràng.

    Van hồi manh tràng được quan sát trên hai mặt phẳng vuông góc với nhau (lưu ý sơ đồ cơ thể).



    Như quan sát thấy trên lâm sàng ở bệnh nhân Campylobacter, đau trong viêm hồi manh tràng do Campylobacter thường có tính chất từng cơn và quặn thắt.
    Trong các cơn đau quặn này (hãy nhớ “Quặnylobacter”), hồi tràng bị lồng nhẹ vào manh tràng rồi trượt ra sau khi cơn đau qua đi.



    Phân biệt bệnh Crohn và viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm trùng thường không khó, vì trong trường hợp sau cấu trúc lớp thành ruột hầu như luôn được bảo tồn và không bao giờ có hình ảnh mỡ viêm xung quanh, áp xe hay hình thành đường rò.

    Sự khác biệt giữa bệnh Crohn và viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm trùng.

    Tuy nhiên, việc phân biệt bệnh Crohn giai đoạn sớm với viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm trùng đôi khi có thể rất khó hoặc không thể thực hiện được.
    Theo dõi và cấy phân nhiều lần trong những trường hợp như vậy có thể giải quyết vấn đề.

    Ở bệnh nhân trẻ này, hình ảnh siêu âm phù hợp với cả viêm hồi tràng Crohn giai đoạn sớm lẫn viêm hồi tràng – đại tràng phải do nhiễm trùng.
    Siêu âm lại sau 7 ngày cho hình ảnh đặc trưng của bệnh Crohn.
    Lưu ý cả dày thành và mỡ viêm xung quanh đều tăng thể tích rõ rệt (đầu mũi tên).

    Viêm hồi tràng do lao

    Ở bệnh nhân người Indonesia này với triệu chứng đau hố chậu phải, chẩn đoán sơ bộ qua siêu âm là bệnh Crohn.

    Tuy nhiên, chụp X-quang ngực phát hiện lao phổi tiến triển, do đó chẩn đoán có khả năng nhất là viêm hồi tràng do lao.
    Siêu âm theo dõi sau điều trị thuốc kháng lao cho thấy các bất thường đã hồi phục hoàn toàn.

    Viêm hồi tràng do lao có thể bắt chước rất sát bệnh Crohn, thậm chí có thể có hình ảnh áp xe, hình thành đường rò và hẹp xơ.



    Viêm hồi tràng do thương hàn

    Sinh viên người Hà Lan này nhập viện với sốt cao, táo bón và đau hố chậu phải sau khi trở về từ Ấn Độ.
    Siêu âm cho thấy lách to và dày thành hồi tràng đoạn cuối (đầu mũi tên) với thay đổi xuyên thành giảm âm rõ rệt (*).
    Ngoài ra còn có mỡ viêm quanh hồi tràng và các hạch bạch huyết mạc treo (ln) to.

    Hai ngày sau, cấy máu dương tính với Salmonella typhi.
    Hồi phục hoàn toàn sau điều trị kháng sinh.
    S. typhi là vi khuẩn duy nhất có hành vi xâm lấn này và có thể bắt chước rất sát hình ảnh siêu âm của bệnh Crohn.
    Ở các vùng lưu hành dịch, thủng hồi tràng là biến chứng thường gặp của sốt thương hàn.


    Clostridium colitis - (colon tr. = transverse colon)

    Viêm đại tràng do Clostridium – (colon tr. = đại tràng ngang)

    Viêm đại tràng do Clostridium có thể bắt chước hình ảnh siêu âm của viêm loét đại tràng, mặc dù dày thành lớp (dưới) niêm mạc trong viêm đại tràng do Clostridium thường nổi bật hơn nhiều.

    Các biểu hiện lâm sàng đôi khi có thể gây nhầm lẫn đáng kể và viêm đại tràng do Clostridium cũng có thể xảy ra mà không có tiền sử dùng kháng sinh trước đó.

    Bệnh nhân trẻ này xuất hiện tiêu chảy nặng vài ngày sau khi dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu.
    Nội soi đại tràng cho hình ảnh nghi ngờ và cuối cùng cấy phân dương tính với Clostridium difficile.



    Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

    Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ có xu hướng xảy ra ở góc lách của đại tràng vì đây là vùng ranh giới tưới máu giữa động mạch mạc treo tràng trên và dưới.

    Hình ảnh siêu âm dày thành phân đoạn giới hạn rõ, giảm âm với đặc điểm xuyên thành và tăng tỷ trọng mỡ xung quanh có thể bắt chước rất sát viêm đại tràng Crohn, cả trên siêu âm lẫn CT.

    Vị trí tổn thương, tuổi tác và xơ vữa động mạch, cùng với bức tranh lâm sàng thường là những gợi ý quan trọng để chẩn đoán.


    Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

    Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

    Vai trò của Siêu âm trong bệnh Crohn


    Viêm hồi tràng do Crohn với các hạch bạch huyết mạc treo phì đại (ln) và ruột thừa bình thường (mũi tên)

    Viêm hồi tràng do Crohn với các hạch bạch huyết mạc treo phì đại (ln) và ruột thừa bình thường (mũi tên)

    Phát hiện ban đầu

    Vai trò chính của Siêu âm trong bệnh Crohn là phát hiện ban đầu ở những bệnh nhân được chỉ định siêu âm với chẩn đoán chưa rõ ràng. Những bệnh nhân này có các triệu chứng mạn tính không điển hình như đau và/hoặc tiêu chảy, hoặc biểu hiện với các triệu chứng giống viêm ruột thừa hay tắc ruột non.

    Bệnh nhân nam 28 tuổi, tiền sử bệnh không đáng kể, nhập viện vì đau hố chậu phải trong 24 giờ, nghi ngờ viêm ruột thừa.
    Siêu âm và CT tiếp theo cho thấy hình ảnh hoàn toàn bất ngờ là viêm hồi tràng do Crohn với các hạch bạch huyết mạc treo phì đại và ruột thừa bình thường.

    Không hiếm gặp trường hợp bệnh Crohn được phát hiện tình cờ ở bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng bụng tại thời điểm khám.
    Bệnh nhân nữ 32 tuổi nhập viện vì đau dữ dội hố chậu trái và CRP là 20.
    Tại hố chậu trái, Siêu âm phát hiện một khối mô mỡ viêm gây đau khu trú cạnh đại tràng sigma (s.), nghi ngờ viêm phần phụ mạc nối (epiploic appendagitis).

    Trong quá trình khảo sát toàn bộ (“mowing-the-lawn”) tại hố chậu phải, phát hiện hồi tràng tận (il.) bất thường với đầy đủ các đặc điểm siêu âm của bệnh Crohn.
    Bệnh nhân phủ nhận bất kỳ triệu chứng hiện tại hoặc tiền sử nào khác ngoài cơn đau thực sự ở hố chậu trái, và cơn đau này đã tự thuyên giảm trong vòng một tuần.

    CT xác nhận viêm phần phụ mạc nối bên trái (đầu mũi tên) và viêm hồi tràng do Crohn.
    Trong những năm tiếp theo, bệnh nhân này thực sự đã phát triển bệnh Crohn có triệu chứng ở giai đoạn hoạt động, tuy nhiên khá nhẹ, không hình thành áp xe hay lỗ rò.

    Theo dõi mức độ hoạt động bệnh trong quá trình điều trị

    Siêu âm cũng có thể được sử dụng để theo dõi mức độ hoạt động của bệnh trong quá trình điều trị nội khoa bệnh Crohn, đặc biệt trong các trường hợp bệnh Crohn khu trú tại hồi tràng tận hoặc đại tràng, và ở các tổn thương được xác định rõ ràng và có thể tái hiện được.

    So sánh hình ảnh hồi tràng tận bị tổn thương nặng nề ở bệnh nhân trẻ này với hình ảnh siêu âm sau 8 tháng điều trị nội khoa.
    Lưu ý rằng cả tình trạng dày thành ruột lẫn khối mô mỡ viêm cấp xung quanh hồi tràng đều đã giảm (đầu mũi tên).

    Theo dõi mức độ hoạt động bệnh đáp ứng với điều trị nội khoa tại vị trí hồi tràng tận.

    Có sự giảm rõ rệt tình trạng dày thành ruột sau 4 tuần điều trị.
    Lưu ý các thay đổi xuyên thành giảm âm tồn dư tinh tế (*) vẫn còn quan sát thấy ở thành gần sau điều trị.

    Siêu âm trong dẫn lưu áp xe

    Mặc dù MRI và CT đóng vai trò thiết yếu trong việc xác định ranh giới áp xe Crohn và lập kế hoạch điều trị, Siêu âm có thể hữu ích trong việc hướng dẫn dẫn lưu áp xe.

    Ở bệnh nhân béo phì này, Siêu âm với kỹ thuật ép dần (graded compression) rất hữu ích để dẫn đường kim một cách an toàn đến ổ áp xe nằm sâu.
    Sau khi đặt dây dẫn (guide-wire), một catheter pigtail 8-Fr có thể được đặt dễ dàng dưới hướng dẫn của màn tăng sáng.

    Viêm đại tràng Crohn và viêm loét đại tràng

    Cuối cùng, Siêu âm có thể đóng vai trò trong việc phân biệt viêm loét đại tràng và viêm đại tràng Crohn.
    Trên lâm sàng và ngay cả với sự hỗ trợ của nội soi và sinh thiết, đôi khi vẫn khó phân biệt viêm đại tràng Crohn với viêm loét đại tràng.
    Trong những trường hợp này, Siêu âm có thể hữu ích: việc chứng minh tình trạng viêm xuyên thành giảm âm và sự hiện diện của mô mỡ viêm không thể ép xẹp là những dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho bệnh Crohn.

    Lưu ý (Pitfall)
    Trong viêm loét đại tràng nặng, có thể có tình trạng tăng âm của mô mỡ xung quanh (*), như ở bệnh nhân nữ trẻ đang mang thai này.

    Lớp mỡ này khá dễ ép xẹp và cần được xem là phù nề liên quan đến tình trạng sung huyết thứ phát, hơn là dấu hiệu của viêm xuyên thành thực sự.
    Lưu ý tình trạng dày thành rõ rệt của đại tràng ngang (đầu mũi tên) trên hình ảnh toàn cảnh (panoramic view).

    Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn Lars Perk, bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa, đã có những đánh giá phản biện quý báu đối với bản thảo này.

  • Siêu Âm Đầu Dò Âm Đạo Cho Các Bệnh Lý Ngoài Phụ Khoa

    Siêu Âm Đầu Dò Âm Đạo trong Các Bệnh Lý Ngoài Phụ Khoa

    bao gồm Lạc Nội Mạc Tử Cung Xâm Lấn Sâu

    Julien Puylaert

    Amsterdam UMC và Haaglanden MC, The Hague

    Đây là tổng quan về việc sử dụng Siêu Âm Đầu Dò Âm Đạo (TVUS) trong chẩn đoán các bệnh lý ngoài phụ khoa khi chúng xuất hiện trong khoang chậu.

    Bài khảo cứu hình ảnh này dành cho các bác sĩ phụ khoa muốn mở rộng tầm nhìn vượt ra ngoài các bệnh lý của tử cung và buồng trứng, hướng đến chẩn đoán các bệnh lý ngoài phụ khoa. Ngoài ra, bài viết cũng đề cập đến Lạc Nội Mạc Tử Cung Xâm Lấn Sâu (DIE). Mặc dù đây rõ ràng là một bệnh lý phụ khoa, việc chẩn đoán bệnh này đòi hỏi kiến thức chuyên sâu về hình ảnh TVUS của đại tràng, hồi tràng và bàng quang.

    Bài khảo cứu hình ảnh này cũng dành cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh muốn thành thạo kỹ thuật TVUS như một phương pháp bổ trợ cho siêu âm qua thành bụng, giúp chẩn đoán cả các bệnh lý phụ khoa lẫn ngoài phụ khoa.
    Xem thêm ‘Siêu âm trong các bệnh lý phụ khoa cấp tính’

    Góp ý và nhận xét: j.puylaert@gmail.com

    Giới thiệu


    Pelvic anatomy

    Giải phẫu vùng chậu

    Siêu âm qua đường âm đạo (TVUS) theo truyền thống được thực hiện bởi các bác sĩ phụ khoa và kỹ thuật viên siêu âm sản khoa, với phạm vi khảo sát thường tập trung vào tử cung, buồng trứng và vòi Fallope.

    Tuy nhiên, trong vùng chậu nữ còn có nhiều cơ quan khác nằm trong tầm với của đầu dò qua âm đạo, bao gồm bàng quang, niệu đạo, đoạn xa của niệu quản, đại tràng sigma, trực tràng-hậu môn và ruột thừa.
    Ngoài ra, các khoang ảo của ổ phúc mạc như khoang Retzius và túi cùng Douglas cũng có thể được khảo sát.

    Do tính linh động cao của vòm âm đạo, các bệnh lý của những cơ quan và vùng này có thể được nghiên cứu bằng TVUS với đầu dò tần số cao, cho phép thu được hình ảnh với độ chi tiết đặc biệt cao.


    Giải phẫu siêu âm bình thường

    Tử cung và buồng trứng được quan sát rõ nhất khi bàng quang chứa đầy một nửa. Bàng quang quá căng sẽ gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở việc ép đầu dò đúng mức và đẩy các cơ quan ra xa thành bụng trước, nằm ngoài tầm với của siêu âm qua thành bụng.

    Trên mặt cắt dọc, có thể xác định được tử cung, cổ tử cung, âm đạo, trực tràng-hậu môn và niệu đạo (u.), cũng như túi cùng trước và túi cùng sau của âm đạo ở trạng thái xẹp.

    Khảo sát tử cung ở tư thế ngả sau thường đòi hỏi bàng quang chứa nhiều nước hơn.


    Normal US anatomy

    Giải phẫu siêu âm bình thường

    Mặt cắt dọc của tử cung bình thường với một ít dịch trong lòng âm đạo, giúp xác định rõ phần âm đạo của cổ tử cung (portio) cũng như túi cùng trước (*) và túi cùng sau (*).


    Tử cung bình thường trong tương quan với các cấu trúc xung quanh.

    Điều quan trọng là cần hiểu rõ giải phẫu ngoài tử cung.
    Một ít dịch trong túi cùng Douglas và một nang Naboth nhỏ (n.) có thể dễ dàng nhận biết, nhưng các cấu trúc được đánh dấu bằng dấu chấm hỏi là gì?

    Lưu ý bàng quang căng đầy đang đẩy tử cung ra phía sau.


    Probe orientation in TVUS

    Hướng đầu dò trong TVUS

    Cần lưu ý rằng hướng của đầu dò nội âm đạo khác với hướng của đầu dò qua thành bụng. Hình bên phải cho thấy tử cung ngả trước được quan sát bằng đầu dò nội âm đạo đặt tại túi cùng trước của âm đạo. Tư thế này của tử cung tương ứng với hình ảnh thu được khi siêu âm qua thành bụng.


    Probe orientation in TVUS

    Hướng đầu dò trong TVUS

    Tuy nhiên, hầu hết các kỹ thuật viên siêu âm thường xem hình ảnh TVUS được xoay 90 độ ngược chiều kim đồng hồ, như trong hình bên phải.

    Điều này không nhất thiết là vấn đề, miễn là người đọc nhận thức được sự khác biệt trong cách trình bày giải phẫu, bao gồm cả ảnh hưởng của trọng lực.

    Lưu ý đường chân trời trong tương quan với hình ảnh TVUS.


    Fluid-debris-level in endometriotic cyst

    Mức dịch-cặn lắng trong nang lạc nội mạc tử cung

    Chẳng hạn, ở bệnh nhân này có nang lạc nội mạc tử cung, mức dịch-cặn lắng nằm theo hướng thẳng đứng và do đó có thể bị diễn giải sai.

    Vấn đề này có thể được khắc phục bằng cách xoay hình ảnh siêu âm 90 độ theo chiều kim đồng hồ (hình bên phải).


    The importance of orientation in pattern recognition.

    Tầm quan trọng của hướng định vị trong nhận dạng hình ảnh.

    Tuy nhiên, việc tùy tiện thay đổi hướng hình ảnh siêu âm sẽ không có lợi cho việc nhận dạng hình ảnh theo mẫu. Vì lý do này, tốt nhất nên duy trì một hướng nhất quán.

    Ví dụ, nhiều bác sĩ X-quang khi đọc CT nội soi đại tràng ảo được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp thường chuyển sang hình ảnh CT quen thuộc ở tư thế “nằm ngửa”, đặc biệt khi tìm kiếm các bệnh lý ngoài đại tràng.

    Tương tự, mặc dù thông tin hình ảnh của hai bức chân dung Mr. Bean là giống hệt nhau, nhân vật hài hước này dễ nhận ra hơn nhiều khi ảnh treo đúng chiều so với khi treo ngược.

    Siêu âm đầu dò âm đạo trong Bệnh lý Tiết niệu


    Sỏi niệu quản

    Ở bệnh nhân mang thai có nghi ngờ sỏi niệu quản, CT là chống chỉ định. Nếu không thể quan sát thấy sỏi niệu quản đoạn xa bằng siêu âm qua thành bụng, siêu âm đầu dò âm đạo có thể hữu ích.

    Ở người phụ nữ này, đoạn niệu quản xa bình thường (đầu mũi tên) đã được hiển thị, bao gồm cả “hiện tượng tia phụt” của niệu quản khi sử dụng Doppler. Lưu ý khoảng cách nhỏ giữa đầu dò âm đạo và niệu quản đoạn xa.


    Siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy sỏi niệu quản đoạn xa ở bệnh nhân mang thai với đau hố chậu trái cấp tính.

    Siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy sỏi niệu quản đoạn xa ở bệnh nhân mang thai với đau hố chậu trái cấp tính.

    Siêu âm xác nhận thai kỳ còn nguyên vẹn và phát hiện ứ nước thận bên trái.
    Bàng quang rỗng và không quan sát thấy sỏi gây tắc nghẽn.

    Siêu âm đầu dò âm đạo bổ sung cho thấy sỏi đoạn xa (mũi tên) trong niệu quản trái.


    Dày thành niệu quản đoạn xa thứ phát sau khi sỏi đi qua.

    Dày thành niệu quản đoạn xa thứ phát sau khi sỏi đi qua.

    Một phụ nữ 58 tuổi có cơn đau quặn thận bên trái, tiếp theo là cảm giác bỏng rát khi tiểu tiện cùng với đái máu đại thể. Bệnh nhân có tiểu ra cục máu đông nhưng không nhận thấy sỏi. CT không phát hiện sỏi. Cặn nước tiểu cho thấy các tế bào biểu mô đường niệu không điển hình.

    Siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy dày thành không đều của niệu quản phải đoạn xa (đầu mũi tên). Sự kết hợp các phát hiện này làm dấy lên khả năng ác tính biểu mô đường niệu.

    Bảy ngày sau, bệnh nhân hết triệu chứng mà không cần điều trị, cặn nước tiểu trở về bình thường và siêu âm đầu dò âm đạo theo dõi cho thấy niệu quản đoạn xa trở về hoàn toàn bình thường (đầu mũi tên).

    Chẩn đoán cuối cùng là sỏi đi qua không được nhận biết với các biểu hiện thứ phát gây nhầm lẫn gồm dày thành niệu quản thoáng qua và các tế bào biểu mô đường niệu bất thường trong cặn nước tiểu.


    Bệnh lý của niệu đạo, âm đạo đoạn xa và cơ thắt hậu môn có thể được khảo sát bằng đầu dò âm đạo đặt ở vị trí âm hộ (mặt phẳng đứng dọc).

    Hình ảnh
    Giải phẫu siêu âm bình thường với đầu dò ở vị trí âm hộ


    Túi thừa niệu đạo được phát hiện bằng siêu âm đầu dò âm đạo.

    Túi thừa niệu đạo được phát hiện bằng siêu âm đầu dò âm đạo.

    Túi thừa niệu đạo

    Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái phát có thể do tắc nghẽn/nhiễm trùng từng đợt của túi thừa niệu đạo. Ở người phụ nữ trẻ này, siêu âm đầu dò âm đạo (với đầu dò ở vị trí âm hộ) phát hiện một túi thừa niệu đạo lớn đang viêm (*) nằm bên phải và phía trước niệu đạo (U.) (V. và S. = âm đạo và khớp mu).

    Xác nhận bằng MRI mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang.


    Polyp bàng quang ác tính: phát hiện tình cờ bởi bác sĩ phụ khoa.

    Polyp bàng quang ác tính: phát hiện tình cờ bởi bác sĩ phụ khoa.

    Ung thư bàng quang

    Trong quá trình siêu âm đầu dò âm đạo thường quy, bác sĩ phụ khoa phát hiện một khối đặc, tăng sinh mạch máu rõ, bờ tương đối rõ với đường kính 2,5 cm, xuất phát từ thành bàng quang.
    Bệnh nhân không có tiền sử đái máu hay rối loạn tiểu tiện.

    Phẫu thuật nội soi bàng quang xác nhận ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1.

    Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) trong Bệnh lý Đường ruột


    Hình ảnh đại tràng sigma bình thường trên TVUS.

    Đại tràng bình thường: Giải phẫu trên TVUS

    Hình ảnh giải phẫu TVUS của đại tràng sigma bình thường, có khả năng đè xẹp tốt, được khảo sát trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang.

    Ở cuối chuỗi hình, trên mặt cắt ngang, đại tràng sigma dễ dàng bị đè xẹp bởi đầu dò (đầu mũi tên) áp vào xương cùng.


    Diễn tiến không biến chứng của viêm túi thừa đại tràng sigma được ghi nhận bằng TVUS.

    Diễn tiến không biến chứng của viêm túi thừa đại tràng sigma được ghi nhận bằng TVUS.

    Viêm túi thừa

    Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, nhập viện vì đau cấp tính hố chậu trái.

    TVUS ghi nhận thành đại tràng sigma dày khu trú và một túi thừa chứa sỏi phân (mũi tên), được bao quanh bởi lớp mỡ viêm (*), đại diện cho mạc treo và mạc nối, có tác dụng bao bọc ngăn chặn tình trạng thủng sắp xảy ra.

    Ngày hôm sau, bệnh nhân cảm thấy tốt hơn nhiều và TVUS theo dõi cho thấy túi thừa rỗng, giảm âm, thành dày do phù nề (đầu mũi tên).
    Sỏi phân dường như đã được tống xuất vào lòng đại tràng sigma.


    Áp-xe túi thừa cạnh đại tràng được phát hiện bằng TVUS

    Áp-xe túi thừa cạnh đại tràng được phát hiện bằng TVUS

    Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, được nghi ngờ lâm sàng là áp-xe vòi trứng – buồng trứng, được chỉ định thực hiện TVUS.

    Bác sĩ phụ khoa đã hội chẩn với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, người đã xác định đây là áp-xe nhỏ cạnh đại tràng, có thể có nguồn gốc từ túi thừa.

    Chẩn đoán sau đó được xác nhận bằng chụp CT (S. = đại tràng sigma).


    TVUS phát hiện ung thư đại tràng sigma nhỏ ở bệnh nhân tắc ruột già diện rộng.

    TVUS phát hiện ung thư đại tràng sigma nhỏ ở bệnh nhân tắc ruột già diện rộng.

    Ung thư đại tràng sigma

    Bệnh nhân nữ, 66 tuổi, nhập viện vì chướng bụng tiến triển và táo bón. CT cho thấy đại tràng giãn to diện rộng, tuy nhiên CT vùng chậu (không trình bày ở đây) có chất lượng kém do hai khớp háng nhân tạo.

    Siêu âm xác nhận nhiều quai đại tràng giãn to rõ rệt, chứa đầy hơi, nhưng không cung cấp thêm thông tin chẩn đoán.

    TVUS phát hiện một ung thư đại tràng sigma nhỏ gây hẹp lòng ruột, kèm theo phản ứng xơ hóa dạng u sợi (desmoid) (*) trong lớp mỡ xung quanh.


    Polyp tuyến đại tràng sigma được phát hiện bằng TVUS.

    Polyp tuyến đại tràng sigma được phát hiện bằng TVUS.

    Polyp tuyến

    Một polyp đại tràng (mũi tên) được phát hiện trên cả CT và nội soi đại tràng, tuy nhiên do tình trạng gập góc liên quan đến dính ruột, polyp nằm ngoài tầm với của dụng cụ sinh thiết.
    Các bác sĩ phẫu thuật cần thêm bằng chứng trước khi tiến hành cắt đoạn ruột qua nội soi ổ bụng.

    TVUS cho thấy một khối trong lòng ruột, hình bầu dục, đặc, bờ rõ, không đồng nhất, tăng sinh mạch máu (mũi tên) với đường kính 1,5 cm.
    Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn ruột, kết quả giải phẫu bệnh cho thấy polyp tuyến ác tính.


    Ung thư trực tràng trên nền viêm loét đại tràng mạn tính lâu năm, được phát hiện bằng TVUS.

    Ung thư trực tràng

    Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, có tiền sử viêm loét đại tràng 20 năm, nhập viện vì đi cầu ra máu.

    TVUS xác nhận hình ảnh lớp dưới niêm mạc tăng âm dày lên (đầu mũi tên), phù hợp với viêm loét đại tràng mạn tính không hoạt động.

    Ngoài ra còn phát hiện một ung thư biểu mô (CA) giảm âm ở thành trực tràng phía trước. Lưu ý tình trạng xóa mờ khu trú cấu trúc các lớp thành ruột và phản ứng xơ hóa mô đệm ở phía thanh mạc (*).


    Viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm ở bệnh nhân mang thai, được phát hiện bằng TVUS.

    Viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm ở bệnh nhân mang thai, được phát hiện bằng TVUS.

    Viêm ruột thừa

    Bệnh nhân nữ trẻ, mang thai giai đoạn sớm, nhập viện vì đau vùng chậu sâu cấp tính.

    Siêu âm phát hiện các hạch bạch huyết mạc treo phì đại (ln) và thai trong buồng tử cung còn nguyên vẹn.
    Ruột thừa không được hiển thị. (ivc = tĩnh mạch chủ dưới, a = động mạch chậu).

    TVUS dễ dàng phát hiện ruột thừa viêm đường kính 12 mm chứa sỏi phân lớn (đầu mũi tên).
    Ruột thừa nằm ở vị trí trong vùng chậu và được bao quanh bởi dịch tự do.
    Không có thủng tại thời điểm phẫu thuật.


    TVUS phát hiện ruột thừa viêm ở vị trí sâu trong vùng chậu.

    TVUS phát hiện ruột thừa viêm ở vị trí sâu trong vùng chậu.

    Ở bệnh nhân nữ béo phì, mang thai 3 tuần này, siêu âm qua thành bụng chỉ hiển thị được ruột thừa với hình ảnh nghi ngờ bất thường (← ?).

    TVUS cho thấy ruột thừa giãn to, chứa đầy mủ, đang trong tình trạng viêm, nằm ở vị trí sâu trong vùng chậu.


    Áp-xe trong bệnh Crohn.

    Áp-xe trong bệnh Crohn.

    Bệnh Crohn

    Bệnh nhân nữ trẻ, mang thai 4 tuần, nhập viện vì đau hố chậu phải kéo dài 6 ngày và CRP 120.

    Siêu âm phát hiện thành hồi tràng đoạn cuối dày lên với những thay đổi giảm âm ở lớp dưới niêm mạc, nghi ngờ bệnh Crohn.

    TVUS bổ sung phát hiện một ổ áp-xe (a.) được bao bọc bởi lớp mỡ mạc treo và mạc nối (*).


    Tự thoát lưu áp-xe túi cùng Douglas sau phẫu thuật vào lòng trực tràng.

    Tự thoát lưu áp-xe túi cùng Douglas sau phẫu thuật vào lòng trực tràng.

    Áp-xe vùng chậu sâu

    Bệnh nhân nữ trẻ, đau bụng và sốt 10 ngày sau phẫu thuật vì viêm ruột thừa thủng.

    CT cho thấy ổ tụ mủ hai thùy, nằm sát thành trực tràng dày, lòng rỗng (R.).

    TVUS xác nhận ổ áp-xe và phát hiện một đường hầm giảm âm (*) từ ổ áp-xe thông vào lòng trực tràng (R.), kèm theo xóa mờ khu trú cấu trúc các lớp thành trực tràng đang phù nề.
    Những dấu hiệu TVUS này, kết hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đang cải thiện, là dấu hiệu của quá trình tự thoát lưu sắp xảy ra.

    Ba ngày sau, ổ áp-xe thành dày gần như đã rỗng hoàn toàn.
    Bệnh nhân hồi phục mà không cần dẫn lưu bằng phẫu thuật hay can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh.


    Viêm phúc mạc ác tính được phát hiện bằng TVUS.

    Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) trong Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu


    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu (DIE)

    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu (DIE)

    DIE là một bệnh lý phụ khoa có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng.
    Thông qua các đợt chảy máu và tái hấp thu lặp đi lặp lại, cùng với sự hình thành mô sẹo, các ổ lạc nội mạc tử cung có thể gây đau, giao hợp đau và vô sinh.

    DIE, nếu khu trú tại túi cùng Douglas và túi cùng bàng quang-tử cung, có thể xâm lấn tích cực vào trực tràng, bàng quang và niệu quản, kéo theo nhiều biến chứng như tắc nghẽn đại tràng, rối loạn tiểu tiện và ứ nước thận.

    Trong các trường hợp DIE nặng và kéo dài, khối mô sẹo lớn của DIE (*) có thể gây hẹp và cuối cùng là tắc nghẽn hoàn toàn lòng đại tràng.

    Ở bệnh nhân nữ trẻ này với các triệu chứng đau bụng mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài nhiều năm, CT và MRI tiếp theo đã phát hiện lạc nội mạc tử cung lan rộng.

    Ngoài ra, còn ghi nhận các nang lạc nội mạc tử cung lớn có dính (“buồng trứng hôn nhau”), ứ nước thận hai bên và tắc nghẽn hoàn toàn đại tràng do lạc nội mạc tử cung xâm lấn vào niệu quản và trực tràng.

    Bối cảnh

    Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc chẩn đoán DIE bị trì hoãn.
    Các triệu chứng của DIE thường mạn tính, không điển hình và thường không theo chu kỳ.
    TVUS phụ khoa thường cho thấy tử cung và buồng trứng bình thường.
    Các xét nghiệm thường trong giới hạn bình thường và nội soi đại tràng trong DIE thường không có kết quả rõ ràng.

    Ngay cả nội soi ổ bụng cũng có thể không chẩn đoán được vì DIE có thể ẩn dưới các dải dính.

    MRI trong DIE (*) cho hình ảnh gần như đặc trưng bệnh lý, nhưng chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ lâm sàng về lạc nội mạc tử cung.

    TVUS cung cấp một cơ hội độc đáo để chẩn đoán DIE ở những bệnh nhân được khám thường quy vì các triệu chứng không đặc hiệu.

    DIE tại trực tràng

    Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân DIE với hình thái tử cung và buồng trứng bình thường.

    DIE có các đặc điểm TVUS điển hình, gần như đặc trưng bệnh lý.
    Mặc dù rõ ràng là một bệnh lý phụ khoa, nhưng không hiếm trường hợp bị các bác sĩ phụ khoa bỏ sót trong quá trình thực hiện TVUS.

    Lý do là phần lớn bệnh nhân DIE (*) không có các nang lạc nội mạc tử cung điển hình và, như ở bệnh nhân này, có tử cung và buồng trứng bình thường (buồng trứng trái và buồng trứng phải). Hơn nữa, chẩn đoán TVUS của DIE đòi hỏi kiến thức chuyên sâu về hình ảnh siêu âm của ruột và bàng quang bình thường cũng như bệnh lý, kiến thức này có thể còn thiếu ở các bác sĩ phụ khoa.

    (Xem thêm: “Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường”)

    Các ổ lạc nội mạc tử cung trên bề mặt ngoài của đại tràng ở bốn bệnh nhân khác nhau.

    Các ổ lạc nội mạc tử cung (*) trong túi cùng Douglas là các khối đặc, giảm âm, kém mạch máu, khu trú không đối xứng, liên tục với lớp cơ giảm âm phía ngoài của đại tràng.

    Lớp dưới niêm mạc tăng âm phía trên và niêm mạc đại tràng thường còn nguyên vẹn. Điều này cũng giải thích tại sao máu trong phân khá hiếm gặp trong DIE.

    Bờ ngoài của các khối giảm âm này thường dính chặt vào tử cung và/hoặc cổ tử cung. Thường có thể thấy hình ảnh tua gai hoặc “kéo căng” ở các bờ ngoài.

    Sự dính vào tử cung và cổ tử cung có thể được chứng minh bằng cách nhẹ nhàng đẩy đầu dò qua lại.

    Trong khi đại tràng sigma và trực tràng bình thường có thể dễ dàng được đẩy ra khỏi tử cung bằng đầu dò (“dấu hiệu trượt”), các dải dính (mũi tên) thuộc về DIE (*) cản trở việc đưa đầu dò vào túi cùng sau.

    Trong đoạn video này, đầu dò âm đạo được di chuyển nhẹ nhàng qua lại.

    Ổ lạc nội mạc tử cung (*) đã hình thành các dải dính chắc giữa tử cung và đại tràng, ngăn cản việc đưa đầu dò sâu hơn về phía xương cùng.

    Trong điều kiện bình thường, tử cung và đại tràng có thể dễ dàng được đẩy sang một bên.

    Hình ảnh TVUS của DIE kèm theo bệnh phẩm phẫu thuật.

    Ở bệnh nhân này, lớp dưới niêm mạc tăng âm của thành đại tràng sigma mặt trước rõ ràng phủ lên trên ổ lạc nội mạc tử cung lớn (*). Lưu ý thành đại tràng sigma mặt sau hoàn toàn bình thường.

    Bệnh phẩm cắt bỏ cho thấy lớp (dưới) niêm mạc (các mũi tên) còn nguyên vẹn và phủ lên trên DIE (*). Đúng như dự đoán, bệnh nhân này cũng không có tiền sử chảy máu trực tràng.


    Định hướng hình ảnh trong TVUS và MRI

    Định hướng hình ảnh trong TVUS và MRI

    Để hiểu đúng hình ảnh TVUS của DIE, đặc biệt là mối tương quan với hình ảnh MRI, điều quan trọng là phải nhận thức được sự khác biệt về định hướng được sử dụng trong hai phương thức hình ảnh này.

    Trong ba hàng trên, “định hướng MRI” chiếm ưu thế, và do đó hình ảnh TVUS ở góc trên bên phải đã được: 1. lật ngang (ảnh gương) và 2. xoay ngược chiều kim đồng hồ khoảng 120 độ.

    Mặc dù có thể lập luận rằng hình ảnh đã lật và xoay này tương ứng tốt hơn với MRI mặt phẳng đứng dọc, nhưng việc nhận dạng hình thái học được hỗ trợ tốt hơn khi sử dụng góc nhìn TVUS “kinh điển”, như được hiển thị trong hình ảnh phía dưới.

    Phân biệt DIE với ung thư biểu mô

    Phân biệt ung thư trực tràng với DIE tại trực tràng.

    Cả hai bệnh lý đều biểu hiện là các khối đặc, bờ tương đối rõ, giảm âm vừa phải, khu trú không đối xứng xuất phát từ trực tràng với xu hướng làm hẹp lòng ruột. TVUS có thể là chìa khóa để phân biệt hai bệnh lý này.

    Trong DIE, khối giảm âm kém mạch máu, khu trú ở bờ ngoài của trực tràng và liên tục với lớp cơ giảm âm. Lớp dưới niêm mạc và niêm mạc đại tràng còn nguyên vẹn.

    Trong ung thư trực tràng, khối giảm âm giàu mạch máu và khối xuất phát từ niêm mạc, với mất cấu trúc lớp khu trú là hậu quả của sự phát triển khối u xuyên thành.


    Actinomycosis kéo dài bắt chước hình ảnh DIE.

    Actinomycosis kéo dài bắt chước hình ảnh DIE.

    Phân biệt DIE với actinomycosis

    Bệnh nhân nữ 43 tuổi với tiền sử đau vùng chậu dưới kéo dài. Trong quá trình siêu âm thường quy (không hiển thị ở đây), phát hiện dày thành trực tràng không đối xứng không rõ nguyên nhân kèm viêm mô mỡ xung quanh. Chỉ định chụp CT.

    Hình ảnh
    CT và MRI tiếp theo xác nhận các phát hiện trên siêu âm và còn cho thấy sự lan rộng của các bất thường đến mạc cạnh trực tràng và cổ tử cung.
    Trong khối (*) có thể thấy các vùng hoại tử hoặc dịch nhỏ.
    CRP là 2.
    TVUS cho thấy dày thành trực tràng do phù nề với hình thái trực tràng còn lại bình thường, và một khối giảm âm không điển hình (*) ở phía sau bên phải, được bao quanh bởi mô mỡ tăng âm không thể nén ép.
    Khối cảm giác rất cứng khi thăm khám. Chẩn đoán gợi ý là một thể DIE không điển hình.

    Cuối cùng, sinh thiết qua nội soi đại tràng dưới hướng dẫn siêu âm nội soi (EUS) sâu cho thấy nhiễm trùng xơ hóa mức độ thấp, không có đặc điểm của lạc nội mạc tử cung hay ác tính. Chẩn đoán actinomycosis được đặt ra. Sau sáu tháng điều trị penicillin tĩnh mạch (qua port-a-cath), chỉ còn lại các bất thường tồn dư tối thiểu. Bệnh nhân hết đau. Mười lăm năm trước, bệnh nhân đã được tháo dụng cụ tử cung (IUD). CRP thấp phù hợp với nhiễm trùng mạn tính mức độ thấp kéo dài. Không có bằng chứng vi khuẩn học.



    Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang

    Phát hiện tình cờ “polyp bàng quang” (mũi tên) trên CT ở bệnh nhân nữ trẻ.

    Xác nhận cấu trúc dạng polyp dẹt (mũi tên) bằng siêu âm bụng.

    Nội soi bàng quang hoàn toàn bình thường, cho thấy khối được phủ bởi niêm mạc bàng quang bình thường.

    TVUS chứng minh khối thực chất là một ổ lạc nội mạc tử cung và cho thấy bờ tăng âm (*) của tử cung bị mờ, gợi ý xâm lấn khu trú.
    TVUS cũng phát hiện DIE trong túi cùng Douglas (không hiển thị ở đây).

    Bệnh nhân nữ 45 tuổi với tiền sử đau khi tiểu tiện kéo dài. Nội soi bàng quang âm tính.

    CT cho thấy một khối dạng mảng bám, bờ không đều (mũi tên).

    TVUS xác nhận một ổ lạc nội mạc tử cung lớn (mũi tên) trong khoang trước bàng quang (khoang Retzius). Lưu ý bờ không rõ với tử cung.

    Lời kết

    Tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh vì sự hỗ trợ quý báu trong việc thu thập toàn bộ tài liệu giảng dạy. Đặc biệt, xin trân trọng cảm ơn bác sĩ phụ khoa Jan Lind vì những tư vấn hữu ích trong quá trình biên soạn bản thảo.

    Cuối cùng, đối với tất cả những ai quan tâm đến lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu (DIE), tác giả trân trọng giới thiệu bài giảng xuất sắc trên YouTube của bác sĩ phụ khoa Sofie Piessens đến từ Melbourne.

  • Phân loại Bosniak 2019

    Phân loại Bosniak 2019

    Khối Thận Dạng Nang

    Chris Lunt và Frederieke Elsinger

    BC Cancer Agency Vancouver và Luzerner Kantonsspital

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả phân loại Bosniak 2019 đối với các tổn thương thận dạng nang.
    Mục tiêu của phân loại Bosniak 2019 mới là nhằm giảm thiểu sự khác biệt giữa các quan sát viên, cải thiện độ chính xác trong việc dự đoán ác tính trong từng phân nhóm, đồng thời tăng độ đặc hiệu, qua đó giảm tỷ lệ điều trị không cần thiết đối với các tổn thương lành tính.

    Tổng quan


    A cystic renal mass is defined as a lesion in which <25% of the mass is composed of enhancing tissue

    Khối thận dạng nang được định nghĩa là tổn thương trong đó <25% khối lượng được cấu thành bởi mô ngấm thuốc

    Phân loại Bosniak 2019 định nghĩa khối thận dạng nang là khối trong đó <25% khối lượng được cấu thành bởi mô ngấm thuốc, nhằm tránh việc một khối thận đặc hoại tử xâm lấn bị phân loại nhầm thành Bosniak IV.

    Các khối Bosniak I và Bosniak II được xác định là lành tính có thể được mô tả là “nang” và thuật ngữ “khối thận dạng nang” nên được áp dụng cho các tổn thương Bosniak IIF, III và IV.

    Các thuật ngữ như ‘nang phức tạp’ hay ‘nang hỗn hợp’ có thể gây nhầm lẫn và nên tránh sử dụng.

    Bosniak I

    • Thành mỏng (≤ 2 mm) nhẵn, bờ rõ; dịch đơn thuần đồng nhất (- 9 đến 20 HU); không có vách ngăn hoặc vôi hóa; thành có thể ngấm thuốc

    Bosniak II

    Sáu dạng, tất cả đều có bờ rõ với thành mỏng (≤ 2 mm) nhẵn:

    1. Khối dạng nang có vách ngăn mỏng (≤ 2 mm) và ít (1–3 vách); vách ngăn và thành có thể ngấm thuốc; có thể có vôi hóa ở bất kỳ dạng nào
    2. Khối đồng nhất tăng tỷ trọng (≥ 70 HU) trên CT không tiêm thuốc cản quang
    3. Khối đồng nhất không ngấm thuốc > 20 HU trên CT theo giao thức khối thận. Có thể có vôi hóa ở bất kỳ dạng nào
    4. Khối đồng nhất từ -9 đến 20 HU trên CT không tiêm thuốc cản quang
    5. Khối đồng nhất từ 21 đến 30 HU trên CT thì tĩnh mạch cửa
    6. Khối đồng nhất giảm tỷ trọng có kích thước quá nhỏ để phân loại đặc điểm

    Bosniak IIF

    Hai dạng:

    1. Khối dạng nang có thành ngấm thuốc dày tối thiểu nhẵn (3 mm), hoặc dày tối thiểu nhẵn (3 mm) của một hoặc nhiều vách ngăn ngấm thuốc.
    2. Khối dạng nang có nhiều (≥ 4) vách ngăn mỏng (≤ 2 mm) nhẵn ngấm thuốc.

    Bosniak III

    Một hoặc nhiều thành hoặc vách ngăn ngấm thuốc dày (≥ 4 mm) hoặc ngấm thuốc không đều (có các chỗ lồi lõm dạng lồi tù ≤ 3 mm).

    Bosniak IV

    Một hoặc nhiều nốt ngấm thuốc (chỗ lồi lõm dạng lồi ≥ 4 mm với bờ tù, hoặc chỗ lồi lõm dạng lồi ở bất kỳ kích thước nào có bờ nhọn)

    Bảng này tóm tắt phân loại Bosniak 2019.


    Portal venous scan of a cyst with mean HU of 25 in the anterior right Kidney. According to the new Bosniak criteria all cyst with HU <30 are likely benign and can be classified as Bosniak II without any additional imaging

    CT thì tĩnh mạch cửa của một nang có giá trị HU trung bình là 25 ở cực trước thận phải. Theo tiêu chí Bosniak mới, tất cả các nang có HU <30 đều có khả năng lành tính và có thể được phân loại là Bosniak II mà không cần thêm hình ảnh bổ sung

    Tỷ lệ ác tính

    Các khối Bosniak I được coi là lành tính hoàn toàn, và mặc dù có một số báo cáo ca lẻ tẻ về ác tính được phát hiện trong các tổn thương này, điều này được cho là do kỹ thuật chụp không đúng hoặc đọc phim không chính xác dẫn đến việc phân loại sai thành Bosniak I.

    Tỷ lệ ác tính trong các tổn thương Bosniak II là <1% và có thể thấp tới 0%. Một lưu ý là ở bệnh nhân mắc hội chứng Von Hippel Lindau, bệnh u cơ trơn di truyền và các hội chứng ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) khác, các khối dạng nang có vẻ lành tính vẫn có thể chứa ác tính và không khuyến cáo áp dụng hệ thống Bosniak.

    Tỷ lệ ác tính trong các tổn thương Bosniak IIF được báo cáo trong khoảng 0-38%, có thể do sự khác biệt trong việc phân loại chủ quan các đặc điểm hình ảnh cũng như sai lệch chọn lựa mạnh, trong đó chỉ những tổn thương đáng lo ngại hơn mới được phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, các tổn thương có sự tiến triển đặc điểm từ IIF lên phân loại III hoặc IV có tỷ lệ ác tính cao là 85%, tương đương với các tổn thương ban đầu được phân loại là Bosniak IV.

    Các tổn thương Bosniak III được coi là không xác định với khoảng một nửa là ác tính. Thực hành hiện tại về phẫu thuật cắt bỏ hoặc theo dõi khác nhau giữa các cơ sở và phụ thuộc nhiều vào kích thước tổn thương, bệnh đồng mắc của bệnh nhân và sở thích của phẫu thuật viên.

    Các tổn thương Bosniak IV được phát hiện là ác tính trong khoảng 90% trường hợp và điều trị được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp nếu đặc điểm bệnh nhân cho phép

    Hệ thống này được sử dụng để dự đoán khả năng ung thư, không phải hành vi sinh học.
    Vẫn chưa rõ tiêu chí nào có khả năng dự đoán tính xâm lấn của ung thư cao hơn các tiêu chí khác.

    Kích thước và tốc độ tăng trưởng không được đưa vào phân loại cập nhật. Tuy nhiên, có khả năng tổn thương càng nhỏ thì càng có khả năng lành tính. Tốc độ tăng trưởng và sự thay đổi hình thái học đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi các tổn thương.

    Điều quan trọng là phải đưa tuổi bệnh nhân, bệnh đồng mắc, tuổi thọ dự kiến, sở thích cá nhân và mức độ chấp nhận rủi ro vào các cân nhắc để điều trị hoặc theo dõi.


    Solid renal tumor with small cystic or necrotic components

    Khối u thận đặc với các thành phần dạng nang hoặc hoại tử nhỏ

    Khi nào không áp dụng Bosniak

    Phân loại Bosniak không nên áp dụng cho các tổn thương có căn nguyên nhiễm trùng, viêm hoặc mạch máu.

    Các tổn thương có thành phần đặc > 25% có khả năng là khối đặc hoại tử. Các khối đặc hoại tử này, trái ngược với các khối dạng nang, có hành vi ít lành tính hơn.
    Do đó, điều quan trọng là không nhầm lẫn ung thư dạng nang lành tính với các dạng xâm lấn hơn.

    Các tổn thương có vôi hóa dạng nốt dày đặc trên CT có thể che khuất sự ngấm thuốc. Trong các tổn thương này, nên chỉ định MRI với kỹ thuật trừ ảnh để loại trừ thành phần mô mềm ngấm thuốc.

    Các tổn thương tăng tỷ trọng không ngấm thuốc lớn hơn 3 cm và các tổn thương không đồng nhất không ngấm thuốc trên CT cũng có thể được hưởng lợi từ việc đánh giá thêm bằng MRI để loại trừ sự ngấm thuốc trước khi phân loại Bosniak.


    Ca lâm sàng 1
    CT của một tổn thương đặc với các thành phần dạng nang/hoại tử nhỏ hơn.
    Vì hơn 25% khối lượng được cấu thành bởi mô đặc, đây có khả năng là khối hoại tử thay vì tổn thương dạng nang.
    Không nên sử dụng tiêu chí Bosniak.


    Solid renal tumor with cystic components

    Khối u thận đặc với các thành phần dạng nang

    Ca lâm sàng 2
    MRI của một tổn thương có thành phần đặc nhiều hơn dạng nang ở thận phải.


    Renal abscess

    Áp xe thận

    Ca lâm sàng 3
    Có một vùng không ngấm thuốc tương phản từ ở thận trái trên chuỗi xung T1W.
    Vùng này có giá trị thấp trên bản đồ ADC, phù hợp với hạn chế khuếch tán.

    Đây được xác định là áp xe.

    Định nghĩa

    Vách ngăn

    Vách ngăn được định nghĩa là cấu trúc dạng tuyến tính hoặc cong nối liền hai bề mặt.

    Từ 1 đến 3 vách ngăn được coi là “ít” và phù hợp với tổn thương Bosniak II.
    Từ 4 vách ngăn trở lên được gọi là “nhiều” và nếu có ngấm thuốc thì đây là đặc điểm của tổn thương loại 2F (khi không có các đặc điểm đáng lo ngại hơn).

    Trong sơ đồ bên trái có 2 vách ngăn nối hai bề mặt (Bosniak II), và trong sơ đồ bên phải có 5 vách ngăn khác nhau, được phân loại là Bosniak IIF.

    Ngấm thuốc

    Các phiên bản trước của phân loại Bosniak phân chia sự ngấm thuốc thành “nhận thấy được” và đo lường được, và tất cả các khối có vùng ngấm thuốc đo lường được chỉ có thể được phân loại là Bosniak III hoặc IV.

    Tuy nhiên, không có cơ sở bằng chứng nào cho thấy sự phân biệt giữa ngấm thuốc nhận thấy được và ngấm thuốc đo lường được làm tăng nguy cơ ác tính.

    Trong phân loại năm 2019, tất cả các dạng ngấm thuốc được coi là tương đương nhau.
    Sự ngấm thuốc có thể được nhận thấy rõ ràng khi so sánh hình ảnh trước và sau tiêm thuốc tương phản từ/cản quang được thực hiện bằng cùng một kỹ thuật chụp, hoặc có thể “đo lường được” bằng cách sử dụng vùng quan tâm (ROI) có kích thước thông thường (không dùng giá trị pixel).
    Cụ thể là tăng ≥20 HU trên CT có thuốc cản quang, hoặc tăng ≥15% cường độ tín hiệu trên MRI có thuốc tương phản từ.

    Nếu một đặc điểm không ngấm thuốc rõ ràng trên hình ảnh và quá nhỏ để đo lường chính xác thì được coi là không ngấm thuốc.

    Hình ảnh
    Hình ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal của một nang có nhiều vách ngăn ở thận trái. Trên chuỗi xung T1W fatsat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn này cho thấy sự ngấm thuốc rõ rệt so với chuỗi xung trước tiêm thuốc.
    Một nang có nhiều vách ngăn mỏng được phân loại là Bosniak IIF.

    Độ dày vách ngăn và thành nang

    Mặc dù vẫn có thể có sự khác biệt giữa các quan sát viên trong việc đo độ dày vách ngăn và thành nang có ngấm thuốc, hướng dẫn mới năm 2019 cung cấp các giá trị độ dày cụ thể cho từng phân loại Bosniak, thay thế cho cách phân loại mô tả trước đây là “dày tối thiểu” hoặc “dày”.

    Một nang có thành ngấm thuốc nhẵn, mỏng ≤ 2mm không có vách ngăn được xếp loại Bosniak I.

    Thành ngấm thuốc nhẵn ≤ 2mm với 1-3 vách ngăn có độ dày ≤ 2mm được xếp loại Bosniak II.

    Thành nang hoặc vách ngăn nhẵn và dày tối thiểu (3mm) được xếp loại Bosniak IIF.

    Bất kỳ thành nang hoặc vách ngăn dày đều ≥ 4mm đều được phân loại là Bosniak III.

    Bờ thành nang không đều và dạng nốt

    Sự phân biệt giữa bờ không đều của thành nang hoặc vách ngăn có ngấm thuốc và một nốt dựa trên góc tạo thành với thành nang hoặc vách ngăn liên quan và độ dày của vùng đó.

    Các vùng ngấm thuốc tạo thành góc nhọn với thành nang hoặc vách ngăn được coi là nốt và luôn được phân loại là đặc điểm Bosniak IV.

    Các vùng ngấm thuốc tạo thành góc tù với bề mặt vách ngăn hoặc thành nang được coi là dày nếu ≤ 3mm.

    Một vùng ngấm thuốc có bờ góc tù được coi là nốt nếu ≥ 4mm khi đo vuông góc với bề mặt bên dưới.

    Nếu vùng dày góc tù hiện diện ở cả hai phía của một vách ngăn thì cần đo tổng độ dày của cả hai phía, không tính độ dày của bản thân vách ngăn.

    Bảng này tóm tắt các giá trị đo lường khác nhau về độ dày thành nang và vách ngăn trong phân loại Bosniak.

    Bosniak I

    Trên CT có thuốc cản quang, nang Bosniak I có bờ viền rõ nét với thành mỏng (≤2mm), nhẵn, chứa dịch đơn thuần đồng nhất (-9 – 20 HU), không có vách ngăn hoặc vôi hóa.

    Thành nang có thể ngấm thuốc.

    Ca lâm sàng 1
    CT thì tĩnh mạch cửa.
    Nang Bosniak I điển hình tại thận trái.

    Nang có thành mỏng, nhẵn, bờ viền rõ nét.
    Không có vách ngăn hoặc vôi hóa.
    Nội dung nang đồng nhất với giá trị HU thấp.

    Đặc điểm trên MRI của nang Bosniak I tương tự như trên CT.
    Dịch trong nang có cường độ tín hiệu tương tự dịch não tủy (CSF).

    Ca lâm sàng 2
    Thận phải với nang Bosniak I điển hình trên MRI

    Bosniak II

    Trong phiên bản 2019 của phân loại Bosniak, nhiều loại tổn thương hơn có thể được xếp vào nhóm Bosniak II (xem bảng) nhằm tăng độ đặc hiệu và giảm nhu cầu chụp chiếu hoặc điều trị các tổn thương có khả năng lành tính cao.
    Các tổn thương Bosniak II hiện được phép có biểu hiện ngấm thuốc, đặc điểm này không còn là tiêu chí đặc trưng của Bosniak III nữa.

    Hầu hết các tổn thương thận phát hiện tình cờ được phát hiện trên các nghiên cứu pha tĩnh mạch cửa đơn pha. Nếu các tổn thương này đồng nhất và có giá trị HU từ 21-30, khả năng ác tính là rất thấp và có thể áp dụng phân loại Bosniak II.

    Các khối được đánh giá bằng giao thức thuốc cản quang chuyên biệt cho thận, có giá trị HU > 20 và không có biểu hiện ngấm thuốc, cũng được xếp vào nhóm Bosniak II.

    Tất cả các khối dạng nang thành mỏng có vách ngăn ngấm thuốc và/hoặc bất kỳ loại vôi hóa nào đều có thể được phân loại vào nhóm Bosniak II, miễn là số lượng vách ngăn ít (1-3) và mỏng (≤ 2mm).

    Các khối đồng nhất có giá trị Hounsfield từ -9 đến 20 hoặc ≥70 trên CT không tiêm thuốc cản quang, cũng như các tổn thương quá nhỏ để phân loại nhưng có cấu trúc đồng nhất và tỷ trọng thấp, có thể được xếp vào nhóm Bosniak II.

    Nhiều khối được phát hiện tình cờ trên CT hoặc MRI thực hiện vì các chỉ định khác, không sử dụng giao thức chụp thận chuyên biệt. Mặc dù vậy, nhiều khối trong số này vẫn có thể được mô tả an toàn là lành tính.

    Các khối đồng nhất, bờ rõ, được phát hiện trên CT không tiêm thuốc cản quang với giá trị đo từ -9 đến 20 HU hoặc >70 HU có khả năng rất cao là nang lành tính và có thể bỏ qua.

    Trên CT có tiêm thuốc cản quang, nhu mô thận xung quanh đang ngấm thuốc có thể làm tăng tỷ trọng đo được (hiện tượng tăng tỷ trọng giả) bên trong các nang lành tính. Do đó, các khối dạng nang có giá trị <30 HU trong pha tĩnh mạch cửa cũng được coi là lành tính.

    Trên MRI không tiêm thuốc tương phản từ, các khối đồng nhất, bờ rõ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W (khoảng 2,5 lần cường độ tín hiệu nhu mô bình thường) hoặc các khối bờ rõ có cường độ tín hiệu T2W tương tự dịch não tủy được coi là lành tính.

    Các khối nhỏ có thể không thể phân loại được do hiệu ứng thể tích riêng phần nếu độ dày lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối. Trên thực tế, hiện tượng tăng tỷ trọng giả có thể xảy ra ở các khối có đường kính lên đến 1,5 cm, và nếu các khối này có cấu trúc đồng nhất, chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính.

    Ca lâm sàng 1
    Nang Bosniak II chỉ có một vài vách ngăn mỏng, vôi hóa.


    Bosniak II cyst

    Nang Bosniak II

    Ca lâm sàng 2
    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, quan sát thấy một nang có 3 vách ngăn mỏng, nhẵn ở mặt trong của thận phải (mũi tên).
    Dịch trong nang có cường độ tín hiệu T2W cao.

    Trên hình ảnh chuỗi xung T1W sau tiêm Gadolinium, các vách ngăn có biểu hiện ngấm thuốc.
    Tổn thương được phân loại là nang Bosniak II.

    Không có chỉ định theo dõi.

    Lưu ý rằng có một khối đặc thứ hai ở thận phía sau.


    Ca lâm sàng 3
    Các hình ảnh bao gồm: T2W mặt cắt ngang (axial), T1W mặt cắt coronal có kỹ thuật xóa mỡ (fatsat) và tiêm Gadolinium, và cuối cùng là T2W mặt cắt coronal.
    Có một tổn thương dạng nang trong thận phải với nhiều vách ngăn mỏng (> 4 vách).
    Các vách ngăn được thấy rõ hơn trên các hình ảnh mặt cắt ngang.
    Các vách ngăn không có biểu hiện ngấm thuốc.

    Theo phân loại cũ, tổn thương này sẽ được xếp vào nhóm IIF.
    Trong phân loại cập nhật năm 2019, các vách ngăn không ngấm thuốc không được tính là vách ngăn thực sự, do đó tổn thương được hạ bậc xuống nang Bosniak II.

    Nang này trước đây đã từng xuất huyết và không cho thấy bất kỳ thay đổi nào trong quá trình theo dõi suốt 5 năm.


    Click on image for enlarged view.

    Nhấp vào hình ảnh để xem phóng to.

    Ca lâm sàng 4
    Các khối nhỏ có thể không thể phân loại được do hiệu ứng thể tích riêng phần nếu độ dày lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối.
    Hiện tượng tăng tỷ trọng giả có thể xảy ra ở các khối có đường kính lên đến 1,5 cm.

    Nếu các tổn thương này có cấu trúc đồng nhất, chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính.

    Hình ảnh
    Tổn thương 1 (mũi tên vàng)
    Quan sát thấy một tổn thương đồng nhất, giảm tỷ trọng ở mặt sau thận phải. Tổn thương này quá nhỏ để phân loại và được xếp vào nhóm Bosniak II.

    Tổn thương 2 (mũi tên trắng)
    Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), có một tổn thương tăng tỷ trọng ở thận trái với HU > 70, thông thường tương ứng với tổn thương Bosniak II (mũi tên trắng). CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) trong pha tĩnh mạch cửa không cho thấy sự ngấm thuốc đáng kể nhưng có hình ảnh không đồng nhất.
    Trường hợp này cần chụp thêm MRI để đánh giá bổ sung (xem hình ảnh tiếp theo).

    MRI của cùng bệnh nhân.
    Tổn thương giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Không có ngấm thuốc tương phản từ trên chuỗi xung trừ (subtraction).
    Trên MRI, tổn thương được xác nhận là Bosniak II.

    Bosniak IIF

    Không có nhiều thay đổi trong phân loại IIF, ngoại trừ các tiêu chí hiện được định nghĩa rõ ràng hơn. Các khối dạng nang phân loại IIF có hoặc nhiều hơn một vài (≥4) vách ngăn mỏng (≤2mm) hoặc một vài (1-3) vách ngăn dày tối thiểu (3 mm), được ghi nhận trên cả CT và MRI.

    Các khối không đồng nhất trên CT mà không có hiện tượng ngấm thuốc đáng kể nên được xem là chưa được đặc trưng hóa đầy đủ. MRI được khuyến nghị để đánh giá thêm các tổn thương này trước khi áp dụng tiêu chí Bosniak.

    Điểm mới trong phân loại IIF là các khối dạng nang tăng tín hiệu không đồng nhất trên chuỗi xung T1W có bão hòa mỡ không tiêm thuốc tương phản từ.
    Đây là loại khối duy nhất được phân loại cao hơn Bosniak II mà không có đặc điểm ngấm thuốc. Lý do là ung thư biểu mô nhú có thể biểu hiện với đặc điểm hình ảnh này.

    Sự tiến triển theo thời gian là một dấu hiệu mạnh của ác tính, nhưng không được đưa vào hệ thống phân loại Bosniak.


    Ca lâm sàng 1

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Ảnh T2W mặt phẳng axial và ảnh T1W mặt phẳng coronal có bão hòa mỡ và tiêm Gadolinium.

    Có một khối dạng nang ở thận trái với nhiều vách ngăn mỏng ngấm thuốc.

    Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

    Ca lâm sàng 2

    Có một khối dạng nang ở thận phải với nhiều (> 4) vách ngăn mỏng, nhẵn, có ngấm thuốc.

    Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

    Bosniak III

    Theo tiêu chí trước đây, các khối Bosniak III được xếp loại là ‘không xác định’, với khoảng một nửa số khối được phẫu thuật cắt bỏ là lành tính, dẫn đến nguy cơ gây hại từ điều trị mà không mang lại lợi ích lâm sàng.

    Năm 2019, các tiêu chí đã được định nghĩa rõ ràng hơn. Bất kỳ khối nang nào có một hoặc nhiều vách ngăn không đều hoặc thành ngấm thuốc không đều dày 3 mm, hoặc thành hay vách ngăn dày đều ≥4 mm đều được xếp vào Bosniak III.

    Thuật ngữ ‘không đều’ được định nghĩa là các chỗ lồi lõm lan tỏa dạng lồi có góc tù với thành hoặc vách ngăn (xem phần về sự không đều của thành ở trên).

    Ca lâm sàng 1

    MRI cho thấy một nang vỏ thận hướng ngoại ở thận trái với một vài vách ngăn dày không đều (3 mm) có góc tù ngấm thuốc tương phản từ sau tiêm, phù hợp với hình ảnh nang Bosniak III.

    Tổn thương được quyết định phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tế bào sáng.

    Bosniak IV

    Các khối dạng nang với đặc điểm Bosniak IV có khả năng ác tính rất cao (90%) và biểu hiện với thành phần mô mềm lớn hơn cùng thành dày không đều có ngấm thuốc.
    Do đó, chúng dễ được nhận diện hơn như các tổn thương đáng ngờ.

    Nốt được định nghĩa là các chỗ lồi lên dạng lồi có ngấm thuốc khu trú ở bất kỳ kích thước nào, tạo góc nhọn với vách hoặc thành, hoặc chỗ lồi trên 4 mm với bờ tù so với thành hoặc vách.

    Các khối dạng nang có thành phần mô mềm > 25% không còn được xem là khối dạng nang mà là khối đặc hoại tử, và tiêu chuẩn Bosniak không còn áp dụng cho các khối này.

    Ca lâm sàng 1

    Các hình ảnh cho thấy một nang thận phải phức tạp kích thước lớn với dịch bên trong tăng tín hiệu trên cả chuỗi xung T1W và T2W, cùng với cặn lắng tăng tín hiệu T1W, có ngấm thuốc nhẹ trên ảnh trừ (subtraction image).

    Nang này còn có một nốt thành ngấm thuốc (xem mũi tên trên ảnh mặt phẳng coronal), phân loại đây là tổn thương Bosniak IV.

    Thận đã được phẫu thuật cắt bỏ và nang được xác định là ung thư biểu mô tế bào thận dạng nhú.

    Ca lâm sàng 2

    Các hình ảnh cho thấy một khối dạng nang với thành dày (< 4mm) và một vài vách dày không đều.

    Trên các ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, không ghi nhận ngấm thuốc của vách hoặc thành, nhưng có thể xác định rõ ràng một nốt thành ngấm thuốc (mũi tên).

    Do đó, đây là tổn thương Bosniak IV. Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ và được xác nhận là ung thư biểu mô tế bào sáng (clear-cell carcinoma).

    Ca lâm sàng 3

    Các ảnh T2W mặt phẳng axial và coronal cho thấy một tổn thương dạng nang ở cực dưới thận trái với thành dày không đều.

    Do thành phần mô đặc chiếm dưới 25% tổn thương, tổn thương cần được phân loại là khối dạng nang thay vì u thận đặc dạng nang.

    Trên các ảnh T1W coronal có ức chế mỡ trước và sau tiêm thuốc tương phản từ, độ dày thành đo được trên 4 mm (mũi tên).

    Tổn thương được phân loại là khối dạng nang Bosniak IV.
    Khối đã được phẫu thuật cắt bỏ và được xác nhận là ung thư biểu mô tế bào sáng.

    Ca lâm sàng 4

    Hình chụp CT thì tĩnh mạch cửa cho thấy một tổn thương dạng nang không đồng nhất ở thận trái.
    Vùng tăng tỷ trọng có ngấm thuốc trên ảnh chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, phù hợp với một nốt đặc trong nang Bosniak 4.

  • Ung thư cổ tử cung – Phân giai đoạn MRI

    Ung thư Cổ tử cung – Phân giai đoạn trên MRI

    Stephanie Nougaret¹, Doenja Lambregts² và Annemarie Bruining²

    ¹ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Montpellier, Pháp và ² Viện Ung thư Hà Lan, Amsterdam

    Ngày đăng

    Trong
    bài viết này, chúng tôi mô tả vai trò của MRI trong phân giai đoạn tại chỗ của ung thư cổ tử cung.
    Bên cạnh thăm khám lâm sàng và giải phẫu bệnh, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn tiến triển, từ đó định hướng kế hoạch điều trị.
    MRI cũng hỗ trợ lựa chọn các bệnh nhân đủ điều kiện áp dụng các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản.
    Ngoài ra, MRI còn có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện bệnh tái phát trong quá trình theo dõi sau điều trị.

    Chúng tôi sẽ thảo luận về:

    • Danh mục kiểm tra báo cáo MRI trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung
    • Các lưu ý trong phân tích và báo cáo kết quả
    • Giải phẫu MRI liên quan đến phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư cổ tử cung
    • Quy trình chụp MRI bao gồm vai trò của các chuỗi xung chức năng
    • Tổng quan về phân giai đoạn FIGO hiện hành

    Giới thiệu

    Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư nội mạc tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới (1,2).
    Nhiễm virus u nhú ở người (HPV) dai dẳng là yếu tố nguy cơ chính, chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung.
    Nhiễm HIV là yếu tố nguy cơ đã biết thứ hai, làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung lên khoảng sáu lần.
    Các loại ung thư cổ tử cung phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy, tiếp theo là ung thư biểu mô tuyến và một số loại hiếm gặp khác như khối u thần kinh nội tiết.

    Ung thư cổ tử cung có thể được phòng ngừa hiệu quả bằng vắc-xin chống HPV.
    Phòng ngừa thứ cấp bao gồm xét nghiệm HPV DNA để tầm soát nhiễm trùng đang hoạt động và điều trị kịp thời các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.
    Phương pháp điều trị chính cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển (giai đoạn ≥ IB) là hóa xạ trị (CRT) kết hợp với xạ trị áp sát.
    Trong đại đa số các trường hợp, phương pháp này mang lại đáp ứng hoàn toàn tại chỗ và không cần can thiệp phẫu thuật thêm.
    Trong số ít các trường hợp còn tồn tại khối u sau khi hoàn thành CRT, cần phải phẫu thuật cắt bỏ bổ sung. Các trường hợp phát hiện sớm được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn.

    Các yếu tố nguy cơ quan trọng trong ung thư cổ tử cung cần đánh giá trên hình ảnh học bao gồm kích thước khối u, xâm lấn vào mô cạnh cổ tử cung, thành chậu bên, âm đạo, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng xâm lấn hạch bạch huyết.

    Tương tự như tử cung, cổ tử cung thể hiện các lớp cấu trúc riêng biệt trên chuỗi xung T2W MRI.

    Niêm mạc cổ tử cung có tín hiệu cao.
    Mô đệm cổ tử cung bình thường có tín hiệu thấp với bờ ngoài còn nguyên vẹn.
    Lỗ cổ tử cung ngoài là lỗ thông giữa cổ tử cung và âm đạo.
    Lỗ cổ tử cung trong là lỗ thông giữa cổ tử cung và buồng tử cung.



    Giải phẫu phân vùng của tử cung và cổ tử cung trên MRI thay đổi theo độ tuổi.
    Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể nhận biết rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú như ở người phụ nữ 30 tuổi này (hình bên trái).
    Có một vòng tránh thai (IUD) trong buồng tử cung, có thể nhận biết dưới dạng cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu.

    Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu phân vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng chuyển tiếp và cơ tử cung xuất hiện đồng nhất giảm tín hiệu hơn trên chuỗi xung T2W, như ở người phụ nữ 70 tuổi này (hình bên phải).
    Theo tuổi tác, các cơ quan sinh sản nữ dần dần thu nhỏ lại với mức độ giảm thể tích rõ rệt hơn ở tử cung so với cổ tử cung.

    Phân giai đoạn Ung thư Cổ tử cung

    Danh mục kiểm tra khi đọc kết quả MRI

    Báo cáo MRI trong ung thư cổ tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được sử dụng để phân giai đoạn bệnh nhân như liệt kê trong bảng, nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

    Các yếu tố bổ sung cần báo cáo, chủ yếu phục vụ cho lập kế hoạch điều trị phẫu thuật:

    • Khoảng cách giữa khối u và lỗ trong cổ tử cung
    • để đánh giá khả năng bảo tồn khả năng sinh sản
    • Kích thước tử cung toàn bộ … x… cm, đo trên mặt phẳng đứng dọc
    • để đánh giá khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở
    • Các bệnh lý lành tính kèm theo như lạc nội mạc tử cung và u xơ tử cung
    • Các biến thể giải phẫu

    Sơ đồ tổng quan này cho thấy các yếu tố nguy cơ chính cần được đánh giá trên MRI ảnh hưởng như thế nào đến giai đoạn lâm sàng của khối u và kế hoạch điều trị tương ứng.

    • Chỉ những khối u nhỏ (<4 cm) ở giai đoạn sớm mới có thể phẫu thuật ngay từ đầu (không cần hóa trị hoặc xạ trị).
    • Đối với các giai đoạn còn lại, hóa xạ trị đồng thời (kết hợp) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
      Phác đồ hóa xạ trị thường bao gồm xạ trị chùm tia ngoài kết hợp với hóa trị, tiếp theo là xạ trị áp sát.
    • Nếu khối u đã lan đến các cơ quan xa, hạch bạch huyết (trên tĩnh mạch thận) hoặc phúc mạc, đây là bệnh giai đoạn IV di căn xa, trong trường hợp này bệnh nhân thường không còn khả năng điều trị tại chỗ mà được chỉ định hóa trị giảm nhẹ.

    Loại và kích thước khối u

    Kích thước khối u cần được đo theo chiều dài lớn nhất có thể, thường được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc và đôi khi trên mặt phẳng đứng ngang.

    Các khối u cổ tử cung có thể biểu hiện dạng phát triển ngoại sinh (thường gặp ở phụ nữ trẻ), thâm nhiễm lan tỏa hoặc nội cổ tử cung (thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn và/hoặc ung thư biểu mô tuyến).
    Lưu ý rằng trong hình ảnh bên phải, nơi có khối nội cổ tử cung, khối này gây tắc nghẽn ống cổ tử cung với sự giãn rộng của buồng tử cung chứa đầy dịch tăng tín hiệu và máu đồng tín hiệu tạo thành đường phân cách dịch-máu.

    Xâm lấn âm đạo

    Xâm lấn thành âm đạo có thể được nhận biết trên MRI chuỗi xung T2W như sự lan rộng của mô mềm tương đối tăng tín hiệu vào trong thành âm đạo.

    Trong trường hợp xâm lấn âm đạo, cần xác định xem tổn thương liên quan đến 2/3 trên (giai đoạn IIA) hay 1/3 dưới (giai đoạn III) của âm đạo, vì điều này ảnh hưởng đến xử trí bệnh nhân.
    Giai đoạn IIA1/IIA2 có thể đủ điều kiện phẫu thuật ngay từ đầu.
    Ngược lại, tổn thương 1/3 dưới âm đạo loại trừ khả năng phẫu thuật và bệnh nhân được chuyển sang hóa xạ trị.

    Xâm lấn cạnh cổ tử cung

    Khi vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung còn nguyên vẹn (hình bên trái), MRI có thể dự đoán sự vắng mặt của xâm lấn cạnh cổ tử cung với giá trị tiên đoán âm cao hơn 90%.

    Sự gián đoạn của vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung (hình bên phải) và tín hiệu khối u hoặc khối mô mềm lan rộng vào vùng cạnh cổ tử cung là các dấu hiệu gợi ý xâm lấn cạnh cổ tử cung (giai đoạn FIGO IIB).



    Bẫy chẩn đoán
    – Giãn rộng so với xâm lấn

    Ví dụ này cho thấy một khối u lớn làm giãn rộng cổ tử cung.
    Lưu ý rằng không có xâm lấn thực sự vào vùng cạnh cổ tử cung vì vòng mô đệm giảm tín hiệu của cổ tử cung hoàn toàn còn nguyên vẹn như được chỉ ra bởi các đầu mũi tên.



    Xâm lấn thành bên chậu hông

    Xâm lấn thành bên chậu hông được định nghĩa là xâm lấn hoặc khối u tiếp giáp trong phạm vi < 3 mm với cơ bịt trong, cơ nâng hậu môn hoặc cơ hình lê, hoặc các mạch máu chậu, có hoặc không kèm theo tắc nghẽn niệu quản gây giãn thận-niệu quản (giai đoạn IIIB).



    Xâm lấn dây chằng tử cung-cùng

    Hình MRI mặt phẳng đứng dọc này cho thấy ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ (vòng tròn) với xâm lấn lan rộng dọc theo các dây chằng tử cung-cùng (mũi tên).

    Xâm lấn bàng quang và trực tràng

    Trường hợp bên trái cho thấy khối u cổ tử cung xâm lấn rõ ràng vào thành bàng quang mặt sau lan vào lòng bàng quang.
    Đây là bệnh giai đoạn IV.

    Bẫy chẩn đoán
    – Xâm lấn so với phù dạng bọng nước
    Hình ảnh cho thấy khối u cổ tử cung xâm lấn 1/3 trên của âm đạo.
    Có hình ảnh phân lớp tăng tín hiệu của thành bàng quang (mũi tên) phù hợp với phù dạng bọng nước.
    Không có tín hiệu đồng tín hiệu trên chuỗi xung T2W hoặc hình ảnh dạng nốt trong lòng bàng quang, gợi ý không có xâm lấn khối u thực sự vào bàng quang.

    Phân giai đoạn hạch bạch huyết

    Các hạch bạch huyết vùng trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu và các hạch cạnh động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch thận.
    Việc phát hiện di căn hạch cạnh động mạch chủ rất quan trọng, vì sự hiện diện của các hạch này đòi hỏi phải điều chỉnh trường xạ trị.

    Hạch bạch huyết bẹn và hạch cạnh động mạch chủ trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

    MRI có hiệu năng chẩn đoán hạn chế trong phân giai đoạn hạch bạch huyết vùng chậu.
    Phương pháp này chủ yếu dựa vào kích thước hạch như một tiêu chí; ngưỡng kích thước thay đổi trong y văn nhưng ngưỡng thường được sử dụng là 1 cm.
    Độ nhạy (±40-90%) và độ đặc hiệu (±80-100%) được báo cáo của MRI dao động rộng.
    PET/CT chính xác hơn MRI và được sử dụng để phân giai đoạn hạch bạch huyết vùng chậu, cũng như để đánh giá hạch cạnh động mạch chủ và di căn hạch xa trên mức tĩnh mạch thận (3).

    Hình ảnh
    Có ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ với xâm lấn cạnh cổ tử cung và thành bên chậu hông bên phải.
    Có một hạch 7 mm ở mặt sau tĩnh mạch chậu ngoài phải (mũi tên trắng) không xác định được trên MRI.
    Dựa vào kích thước, hạch này không rõ ràng là bệnh lý.
    Trên PET/CT tương ứng, khối u nguyên phát bắt FDG rõ ràng, cũng như hạch cạnh chậu nhỏ (mũi tên đen), qua đó chẩn đoán là N+.

    Giao thức chụp MRI

    Giao thức chụp MRI được khuyến nghị được tóm tắt trong bảng.

    Các khuyến nghị bổ sung như sau:

    • Cường độ từ trường nên từ 1,5T trở lên, sử dụng cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.
    • Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
    • Khuyến nghị sử dụng các dải bão hòa trên lớp mỡ dưới da (phía trước và phía sau).

    Chuẩn bị bệnh nhân:

    • Nhịn ăn (4-6 giờ), bàng quang rỗng
    • Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)
    • Tùy chọn: gel âm đạo để đánh giá mức độ xâm lấn phần trên âm đạo

    Lưu ý rằng hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ không bắt buộc trong phân giai đoạn ung thư cổ tử cung.
    Không cần thiết phải lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.



    Lập kế hoạch chuỗi xung

    Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa theo trục dài của ống cổ tử cung.
    Mặt phẳng axial vuông góc với trục dài của ống cổ tử cung.

    Mặt phẳng coronal song song với trục dài của ống cổ tử cung.

    Lưu ý: các biến thể giải phẫu cổ tử cung

    Cần tính đến vị trí của ống cổ tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

    Ví dụ minh họa cách góc gập và đặc biệt là hướng nghiêng ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung.
    Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế nghiêng trước (anteversion) và thân tử cung ở tư thế gập sau (retroflexion).
    Cần nhớ rằng trong ung thư cổ tử cung, các chuỗi xung axial được lập kế hoạch vuông góc với ống cổ tử cung.

    Một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế nghiêng sau (retroversion) và thân tử cung ở tư thế gập trước (anteflexion).
    Quan sát cách biến thể tư thế này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

    Bảo tồn khả năng sinh sản

    Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản (cắt cổ tử cung) có thể được chỉ định cho các bệnh nhân được chọn lọc mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, dựa trên các tiêu chí được trình bày trong Bảng.



    Ví dụ minh họa cách đánh giá khoảng cách đến lỗ trong cổ tử cung
    Hình ảnh cho thấy một khối u cổ tử cung dạng sùi ngoại sinh.
    Khoảng cách từ khối u đến lỗ trong cổ tử cung, đo tại chân cuống của tổn thương, là > 1cm.
    Bệnh nhân đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật cắt cổ tử cung.

    Giai đoạn FIGO

    Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
    Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học (đặc biệt là MRI) vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì phương pháp này cung cấp thông tin thiết yếu về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc lân cận, cũng như tình trạng hạch bạch huyết — những yếu tố then chốt trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
    Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành đối với ung thư cổ tử cung được trình bày trong Bảng này.
    Chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết (4).

    Đánh giá đáp ứng điều trị

    Hầu hết bệnh nhân ung thư cổ tử cung (giai đoạn ≥ IB) được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời (CRT) kết hợp xạ trị áp sát (brachytherapy).
    Trong phần lớn các trường hợp, phác đồ này mang lại đáp ứng hoàn toàn như minh họa trong ví dụ dưới đây.

    Hình ảnh
    MRI trước điều trị (bên trái) cho thấy khối u cổ tử cung dạng sùi (exophytic) với tín hiệu trung gian.
    MRI sau điều trị (bên phải) cho thấy khối u đã được thay thế hoàn toàn bởi mô xơ giảm tín hiệu.
    Không còn tín hiệu trung gian của mô u.
    Chuỗi xung DWI có thể hỗ trợ xác nhận sự vắng mặt của khối u.
    Trong trường hợp đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân không cần phẫu thuật thêm.

    Lưu ý rằng trong trường hợp này, chụp MRI được thực hiện sau khi bơm gel nội âm đạo.
    Kỹ thuật này không được khuyến cáo thường quy, nhưng có thể được cân nhắc áp dụng để hỗ trợ đánh giá khả năng xâm lấn phần trên âm đạo.



    Trong một số ít trường hợp, phác đồ điều trị chuẩn gồm hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát không đủ hiệu quả và nghi ngờ còn tổn thương tồn lưu, như minh họa trong ví dụ dưới đây.

    Hình ảnh
    MRI trước điều trị (bên trái) cho thấy khối u cổ tử cung dạng sùi với tín hiệu trung gian (mũi tên đen).
    MRI sau điều trị (bên phải) cho thấy một khối tín hiệu trung gian trên T2 tồn lưu nhỏ nhưng quan sát rõ ràng, cho thấy khối u chưa được thay thế hoàn toàn bởi mô xơ (mũi tên trắng).
    Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, đây là phương pháp điều trị chuẩn cho các bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn sau hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát.
    Chuỗi xung DWI có thể hỗ trợ phát hiện u tồn lưu sau hóa xạ trị đồng thời.

    Lưu ý rằng thời điểm được khuyến cáo để đánh giá đáp ứng sau hóa xạ trị đồng thời là từ 4 đến 6 tuần sau khi kết thúc điều trị.
    Nếu kết quả MRI sau điều trị không kết luận được và còn nghi ngờ về việc bệnh nhân đã đáp ứng hoàn toàn hay vẫn còn tổn thương u tồn lưu nhỏ, bệnh nhân thường được theo dõi tiếp và đánh giá đáp ứng bao gồm chụp MRI sẽ được lặp lại (ví dụ sau thêm x tháng theo dõi)

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Phân giai đoạn ung thư hậu môn

    Phân giai đoạn ung thư hậu môn

    Monique Maas và Doenja Lambregts

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Viện Ung thư Hà Lan, Amsterdam

    Ung thư hậu môn là một bệnh ác tính hiếm gặp với tỷ lệ mắc trên toàn thế giới khoảng 1,5 trên 100.000 người.
    Hầu hết các ung thư hậu môn đều là ung thư biểu mô tế bào vảy.
    Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong việc phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư hậu môn.
    Quy trình chẩn đoán bao gồm nội soi trực tràng có sinh thiết, MRI vùng chậu, siêu âm (có chọc hút bằng kim nhỏ) đối với các hạch bẹ, và CT hoặc FDG-PET để phát hiện di căn hạch xa và di căn xa hơn.
    Hóa xạ trị đồng thời (CRT) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết các trường hợp ung thư hậu môn, sau đó 80-90% bệnh nhân đạt được lui bệnh hoàn toàn.
    Đối với những bệnh nhân còn khối u tồn dư, cần phải phẫu thuật bổ sung.
    Một số bệnh nhân có khối u nhỏ ở da quanh hậu môn có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ thay vì CRT.
    Xâm lấn hạch bạch huyết thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn và thường được điều trị bằng tăng liều xạ trị vào các hạch bạch huyết vùng.

    Giới thiệu

    Danh mục kiểm tra phân giai đoạn

    Đây là danh mục kiểm tra dùng cho báo cáo có cấu trúc về ung thư hậu môn tại thời điểm phân giai đoạn ban đầu.
    Tất cả các mục này sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo.

    Khi báo cáo MRI tái phân giai đoạn hoặc theo dõi sau hóa xạ trị đồng thời, báo cáo cần bao gồm:

    • Mô tả mức độ chuyển dạng xơ hóa của vùng nền khối u.
    • Đánh giá khả năng còn tồn tại khối u tồn dư còn hoạt tính hoặc khối u tái phát trong vùng xơ hóa.
    • Mô tả kích thước của các hạch bạch huyết còn lại và sự thay đổi kích thước so với lần chụp trước.

    Giải phẫu

    Ung thư hậu môn có thể được phân chia thành ung thư ống hậu môn và ung thư bờ hậu môn (da quanh hậu môn).
    Ung thư bờ hậu môn xuất phát từ khoảng 5 cm da quanh hậu môn phía dưới bờ hậu môn.
    Đây thường là các khối u nông hơn và phát triển chậm, có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ hoặc xạ trị tại chỗ (nếu T1).
    Các khối u ống hậu môn thường ở giai đoạn tiến triển hơn (giai đoạn T2 trở lên) và được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời triệt căn (CRT).

    Đường lược đánh dấu ranh giới chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng dạng trụ và niêm mạc hậu môn dạng vảy.
    Các khối u phía trên đường lược thường lan đến các hạch bạch huyết mạc treo trực tràng, chậu trong và bịt, trong khi các khối u phía dưới đường này thường lan đến các hạch bẹ và chậu ngoài.

    Phân giai đoạn ung thư hậu môn

    Giai đoạn T

    Giai đoạn T trong ung thư hậu môn chủ yếu dựa trên kích thước khối u, ngoại trừ giai đoạn T4 được xác định bởi sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận:

    • T1: khối u < 2 cm
    • T2: khối u 2-5 cm
    • T3: khối u > 5 cm
    • T4: khối u bất kỳ kích thước nào có xâm lấn cơ quan lân cận

    Trong phân loại Tis bao gồm Ung thư biểu mô tại chỗ, bệnh Bowen, tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) và tân sinh nội biểu mô hậu môn độ II-III (AIN II-III).

    Chọn mặt phẳng đo phù hợp

    Lưu ý rằng để xác định giai đoạn T, cần đo đường kính dài nhất có thể của khối u.
    Để thực hiện điều này, hãy đánh giá khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước lớn nhất của khối u.

    Hình ảnh
    Trong ví dụ này, đo khối u trên mặt phẳng axial có thể dẫn đến nhận định sai là khối u T1.
    Khi đo trục dài nhất của khối u trên mặt phẳng coronal, giai đoạn khối u là T2.

    Vị trí khối u

    Mô tả vị trí khối u và sự liên quan của da quanh hậu môn, các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn và sàn chậu không ảnh hưởng đến giai đoạn T nhưng có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ lập kế hoạch điều trị bằng xạ trị và/hoặc phẫu thuật.

    1. Cơ thắt trong (1) thường có tín hiệu trung gian đến thấp trên chuỗi xung T2W MRI.
    2. Khoang liên cơ thắt chứa mỡ (2) có tín hiệu cao.
    3. Các lớp cơ vân của cơ thắt ngoài (3), cơ mu-trực tràng (P) và cơ nâng hậu môn (LA) có tín hiệu thấp.

    Khi mô tả sự xâm lấn của cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cần mô tả cả mức độ lan rộng theo chiều đầu-đuôi (ví dụ: nửa trên, nửa dưới hoặc toàn bộ chiều dài ống hậu môn) cũng như mức độ xâm lấn theo chu vi (ví dụ: từ … đến … giờ).



    Khi mô tả vị trí khối u, cần đề cập các thông tin sau:

    • Bờ hậu môn (da quanh hậu môn) và/hoặc ống hậu môn có bị xâm lấn hay không.
    • Các lớp của cơ thắt hậu môn và sàn chậu bị xâm lấn
    • Mức độ lan rộng theo chiều đầu-đuôi
    • Khối u có lan rộng lên trên qua chỗ nối hậu môn-trực tràng vào trực tràng hay không.

    Hình ảnh
    Một khối u xâm lấn 2/3 dưới của ống hậu môn.
    Khối u xâm lấn cơ thắt trong, khoang liên cơ thắt và cơ thắt ngoài từ khoảng 12 giờ đến 3 giờ.
    Không có xâm lấn sàn chậu, trực tràng hoặc bờ hậu môn.

    Hình ảnh
    Một ví dụ khác cho thấy khối u xâm lấn ½ trên của ống hậu môn.
    Khối u xâm lấn cơ thắt trong, khoang liên cơ thắt và cơ thắt ngoài từ 7-10 giờ.
    Khối u xâm lấn cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn bên phải (mũi tên) và lan rộng vừa qua mức chỗ nối hậu môn-trực tràng (đường chấm) vào đoạn xa trực tràng.



    Giai đoạn N

    Di căn hạch xảy ra ở khoảng 25-45% bệnh nhân ung thư hậu môn.
    Khác với ung thư trực tràng, nơi giai đoạn N dựa trên số lượng hạch nghi ngờ, phân giai đoạn N trong ung thư hậu môn dựa trên vị trí của các hạch N+:

    • Hạch N1a là các hạch ở vùng bẹn, chậu trong, bịt và mạc treo trực tràng (màu vàng)
    • Hạch N1b là các hạch chậu ngoài (màu xanh lam)
    • N1c khi có cả hạch N1a và N1b nghi ngờ.
    • Hạch M1 là các hạch dọc theo mạch chậu chung và động mạch chủ (màu tím). Chúng được coi là hạch ngoài vùng và thường liên quan đến bệnh không thể chữa khỏi, được điều trị bằng hóa trị liệu姑息.

    Khác với ung thư trực tràng, hiện chưa có tiêu chí được chấp nhận rộng rãi để đánh giá hạch bạch huyết trong ung thư hậu môn trên MRI.
    Một số tác giả khuyến nghị áp dụng các tiêu chí sử dụng trong ung thư trực tràng cho việc phân giai đoạn hạch trong ung thư hậu môn.

    Các tiêu chí được báo cáo khác bao gồm:

    • Đường kính trục ngắn > 1 cm đối với hạch mạc treo trực tràng
    • Đường kính trục ngắn > 1,5 cm đối với các hạch khác
    • (Một số khuyến nghị > 0,8 cm đối với hạch cạnh chậu)
    • Không đồng nhất, hoại tử, bờ không đều
    • Ngấm thuốc mạnh

    Các tiêu chí này không có cơ sở bằng chứng vững chắc và vốn dĩ dẫn đến cả việc đánh giá quá mức và đánh giá dưới mức giai đoạn.
    Phương thức phân giai đoạn hạch chính xác nhất là 18F-FDG-PET-CT, với độ nhạy 56-99% và độ đặc hiệu 90-100% (1,2).
    Siêu âm kết hợp chọc hút kim nhỏ thường được sử dụng bổ sung cho MRI và PET-CT, nhưng ở một số trung tâm, đây là phương thức chính để phân giai đoạn hạch vùng tại chỗ.



    Các hình ảnh này của một bệnh nhân ung thư hậu môn.

    Hình ảnh
    MRI cho thấy một hạch bạch huyết to rõ rệt (đường kính trục ngắn 1,5 cm) liền kề mạch chậu trong, được phân giai đoạn là N+ trên MRI.
    FDG-PET CT cho thấy tăng hấp thu FDG bệnh lý tại hạch, xác nhận đây là hạch N+.

    Trong trường hợp này có hai hạch bạch huyết nhỏ trong mạc treo trực tràng được đánh giá là không rõ ràng trên MRI.

    FDG-PET cho thấy tăng hấp thu FDG rõ rệt tại các hạch nhỏ này, thể hiện lợi ích bổ sung của PET so với MRI trong phân giai đoạn hạch ung thư hậu môn.

    Bệnh nhân cuối cùng được phân giai đoạn là T2 N1a.


    Di căn xa ở bệnh nhân ung thư hậu môn

    Di căn xa ở bệnh nhân ung thư hậu môn

    Giai đoạn M

    Khoảng 6% bệnh nhân ung thư hậu môn có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán (3,4).
    Di căn xa làm giảm nặng nề tiên lượng với tỷ lệ sống còn toàn bộ trung bình 5 năm chỉ đạt 10-20%.

    Các vị trí di căn xa phổ biến nhất là các hạch bạch huyết xa như hạch chậu chung, hạch cạnh động mạch chủ và hạch trên cơ hoành, tiếp theo là di căn gan và phổi.
    Phương thức phân giai đoạn được khuyến nghị cho giai đoạn M trong ung thư hậu môn là FDG-PET vì hầu hết ung thư hậu môn đều là ung thư biểu mô tế bào vảy, có tăng hấp thu FDG chuyển hóa rõ rệt trên PET.
    Thay thế, có thể thực hiện CT pha tĩnh mạch cửa vùng ngực và bụng.

    Hình ảnh
    Hai tổn thương di căn xa bắt FDG rõ rệt trên PET: một nốt nghi ngờ ở phổi phải và một hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ xa.

    Tái phân giai đoạn và theo dõi sau điều trị


    Khối u (mũi tên) trước điều trị kèm hạch mạc treo trực tràng nghi ngờ. Giai đoạn: cT2N1a.

    Khối u (mũi tên) trước điều trị kèm hạch mạc treo trực tràng nghi ngờ. Giai đoạn: cT2N1a.

    Như đã đề cập, khi mô tả kết quả MRI tái phân giai đoạn hoặc theo dõi sau hóa xạ trị, bản báo cáo cần bao gồm:

    • Mô tả mức độ chuyển dạng xơ hóa của vùng nền khối u.
    • Ước tính khả năng còn tồn tại khối u sống sót còn lại hoặc tái phát trong vùng xơ hóa.
    • Mô tả kích thước của các hạch bạch huyết còn lại và sự thay đổi kích thước so với lần chụp trước.

    Đại đa số ung thư hậu môn được điều trị bằng hóa xạ trị triệt căn (CRT), dẫn đến lui bệnh hoàn toàn ở khoảng 80-90% bệnh nhân.
    Đáp ứng tối đa đạt được sau khoảng 6 tháng, thời điểm này cần thực hiện đánh giá đáp ứng cuối cùng bằng tái phân giai đoạn.

    Mục tiêu chính của tái phân giai đoạn là xác định khoảng 10% bệnh nhân vẫn còn khối u sống sót và cần phẫu thuật cắt bỏ bổ sung.
    Trong quá trình tái phân giai đoạn, hình ảnh khuếch tán (DWI) đặc biệt hữu ích để phát hiện khối u còn sót lại. Hóa xạ trị gây xơ hóa với tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W.
    Sự vắng mặt của tín hiệu tồn dư đồng đến tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và không có hạn chế khuếch tán trên DWI là các dấu hiệu có giá trị tiên đoán cao cho đáp ứng hoàn toàn.


    Hình ảnh
    Khối u (mũi tên) trước điều trị kèm hạch mạc treo trực tràng nghi ngờ.
    Giai đoạn: cT2N1a.
    Tiếp tục xem hình ảnh sau điều trị…

    Tái phân giai đoạn

    Sau điều trị, khối u đã giảm kích thước.
    Không còn khối tín hiệu trung gian tồn dư trên các chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc và ngang.
    Chỉ còn một vùng xơ hóa giảm tín hiệu nhỏ
    (mũi tên).
    Điểm tối nhỏ trên bản đồ ADC biểu hiện hiện tượng ‘xuyên tối’ do xơ hóa (mũi tên).
    Có thể phân biệt hiện tượng này với hạn chế khuếch tán thực sự, vì không có tín hiệu cao tương ứng trên hình ảnh khuếch tán giá trị b cao.


    Khối u hậu môn ở 1/3 giữa và 1/3 dưới ống hậu môn trước điều trị.

    Khối u hậu môn ở 1/3 giữa và 1/3 dưới ống hậu môn trước điều trị.

    Lưu ý: thời điểm đánh giá đáp ứng

    Để đánh giá đáp ứng cuối cùng với điều trị và quyết định có cần phẫu thuật hay không, thời điểm chụp hình ảnh tốt nhất là khoảng 6 tháng sau khi hoàn thành hóa xạ trị.

    Nếu chụp hình ảnh sớm hơn, quá trình đáp ứng có thể vẫn đang diễn ra và khả năng còn khối u tồn dư là rất cao.

    Một số trung tâm thực hiện MRI vào 6-10 tuần sau hóa xạ trị.
    Các hình ảnh này nên được xem như đánh giá tạm thời và là mốc cơ sở cho theo dõi tiếp theo.
    Ngoài MRI, các bác sĩ lâm sàng thường theo dõi đáp ứng bằng thăm khám trực tràng bằng ngón tay (DRE) và khám lâm sàng trực tiếp.
    Khi không thể thực hiện DRE hoặc kết quả khám lâm sàng không kết luận được, MRI có thể được sử dụng như một phương tiện bổ trợ để đánh giá thêm về đáp ứng điều trị.

    Hình ảnh
    Khối u hậu môn ở 1/3 giữa và 1/3 dưới ống hậu môn trước điều trị.
    Tiếp tục xem hình ảnh theo dõi…


    Khối u còn sót lại 6 tuần sau hóa xạ trị.

    Khối u còn sót lại 6 tuần sau hóa xạ trị.

    Đánh giá sau 6 tuần
    Đánh giá đáp ứng lần đầu được thực hiện 6 tuần sau phân liều xạ trị cuối cùng.

    Hình ảnh
    Có đáp ứng điều trị, tuy nhiên khối u còn sót lại vẫn hiển thị dưới dạng mô tín hiệu trung gian trên MRI chuỗi xung T2W (mũi tên đen) với hạn chế khuếch tán tương ứng (mũi tên trắng).

    Tiếp tục xem hình ảnh theo dõi tại thời điểm 6 tháng…


    Không còn khối u tồn dư 6 tháng sau hóa xạ trị.

    Không còn khối u tồn dư 6 tháng sau hóa xạ trị.

    Đánh giá sau 6 tháng
    Đánh giá đáp ứng lần hai được thực hiện tại thời điểm 6 tháng sau xạ trị.

    Hình ảnh
    Ghi nhận đáp ứng hoàn toàn.

    Tái phát tại chỗ

    Tái phát tại chỗ được định nghĩa là sự tái xuất hiện của khối u hoặc hạch bạch huyết vùng được xác nhận bằng sinh thiết sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn ban đầu, ít nhất 6 tháng sau phân liều xạ trị cuối cùng.

    Khoảng 30% bệnh nhân được điều trị bằng CRT cuối cùng sẽ thất bại tại chỗ (tức là còn khối u tồn dư sau CRT hoặc tái phát tại chỗ trong quá trình theo dõi).
    Khoảng một nửa số trường hợp tái phát xảy ra trong 2 năm đầu sau khi hoàn thành CRT.
    Các phân nhóm tế bào đáy, khối u giai đoạn cao hơn và bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn.
    Ung thư biểu mô tế bào đáy là một phân nhóm hình thái học đặc biệt của ung thư biểu mô tế bào vảy, thường liên quan đến virus u nhú ở người (HPV).


    Ung thư hậu môn trước hóa xạ trị

    Ung thư hậu môn trước hóa xạ trị

    Tái phát tại chỗ biểu hiện là khối tín hiệu trung gian mới trên chuỗi xung T2W với hạn chế khuếch tán trên DWI, hoặc các hạch bạch huyết có xu hướng tăng kích thước trong quá trình theo dõi.

    FDG-PET-CT có thể được sử dụng để xác nhận hoặc loại trừ tái phát tại chỗ, đồng thời tìm kiếm di căn xa.
    Phát hiện sớm tái phát tại chỗ giúp cải thiện cơ hội phẫu thuật cứu vãn thành công, thường là phẫu thuật cắt bỏ bụng-tầng sinh môn.

    Hình ảnh
    Đây là hình ảnh ung thư hậu môn trước hóa xạ trị.
    Tiếp tục xem hình ảnh sau điều trị…


    Đáp ứng hoàn toàn sau CRT

    Hình ảnh sau CRT
    Ghi nhận đáp ứng hoàn toàn với chỉ một vùng xơ hóa mỏng nhỏ tại vị trí khối u cũ ở vị trí 1-3 giờ trong cơ thắt trong (mũi tên).
    Không có dấu hiệu hạn chế khuếch tán (cuộn ảnh).
    Phần còn lại của cơ thắt trong cho thấy tín hiệu trung gian đến cao mờ nhạt, biểu hiện phù nề do xạ trị (không có hạn chế khuếch tán).

    Tiếp tục xem hình ảnh sau 2 năm…


    Tái phát tại chỗ 2 năm sau khi hoàn thành CRT

    Tái phát tại chỗ 2 năm sau khi hoàn thành CRT

    Hình ảnh
    Ghi nhận tái phát tại chỗ 2 năm sau khi hoàn thành CRT.
    Lưu ý rằng tổn thương tái phát có kích thước lớn hơn khối u nguyên phát.
    Cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ bụng-tầng sinh môn mở rộng sau khi xạ trị lại để cứu vãn trường hợp tái phát này.

    Quy trình chụp ảnh

    Quy trình chụp MRI được khuyến nghị chủ yếu bao gồm chuỗi xung T2W độ phân giải cao trên nhiều mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤ 3 mm.

    Chuỗi xung khuếch tán (DWI) đặc biệt quan trọng trong bối cảnh tái phân giai đoạn và theo dõi sau điều trị, vì nó giúp tăng độ nhạy của MRI trong việc phát hiện các vùng khối u còn sót lại có hoạt tính trong nền khối u đã xơ hóa.

    MRI có hiệu năng hạn chế trong việc phân giai đoạn hạch (N-staging), do đó bệnh nhân cần được chụp FDG-PET/CT bổ sung và/hoặc siêu âm (kết hợp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ – FNA) để đánh giá hạch bạch huyết chính xác hơn.



    Góc lấy chuỗi xung

    Chuỗi xung T2W độ phân giải cao mặt phẳng coronal được lập kế hoạch song song với ống hậu môn nhằm tối ưu hóa khả năng hiển thị các lớp khác nhau của ống hậu môn.

    Chuỗi xung mặt phẳng ngang (transverse) được lập kế hoạch vuông góc với ống hậu môn.

    Lưu ý rằng ung thư hậu môn có thể biểu hiện dưới dạng các ‘tổn thương nhảy cóc’ (skip lesions) xuất hiện ở vị trí cách xa khối u nguyên phát, tức là ở phần cao hơn của trực tràng hoặc khoang mạc treo trực tràng.
    Cần kiểm tra kỹ sự hiện diện của các tổn thương nhảy cóc trên các ảnh FOV lớn của vùng chậu.

    Hình ảnh
    Có một khối u nguyên phát nằm trong ống hậu môn, kèm theo một tổn thương nhảy cóc kích thước lớn trong khoang mạc treo trực tràng (mũi tên).

    Ung thư hậu môn và ung thư trực tràng.

    Bảng tóm tắt các điểm khác biệt chính về phân giai đoạn và điều trị giữa ung thư hậu môn và ung thư trực tràng.

    Lưu ý rằng định nghĩa ung thư hậu môn hay ung thư trực tràng dựa trên mô bệnh học của khối u, chứ không phải vị trí của nó.
    Ung thư hậu môn thường là ung thư biểu mô tế bào vảy, trong khi ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc đại tràng và thường là ung thư biểu mô tuyến.

    Ung thư hậu môn có thể lan rộng lên trên qua chỗ nối hậu môn-trực tràng vào đoạn trực tràng xa, hoặc thậm chí nằm phần lớn trong lòng trực tràng.
    Ngược lại, ung thư trực tràng có thể lan vào ống hậu môn hoặc nằm phần lớn trong ống hậu môn.
    Do đó, khi thực hiện phân giai đoạn ung thư hậu môn hoặc trực tràng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần được cung cấp thông tin về mô bệnh học của khối u để áp dụng đúng hệ thống phân giai đoạn TNM.

    Định nghĩa bệnh T4 khác nhau giữa ung thư hậu môn và ung thư trực tràng.
    Khác với ung thư trực tràng, xâm lấn cơ thắt ngoài (*) và các cơ sàn chậu (*) không được xếp vào giai đoạn T4 khi phân giai đoạn ung thư hậu môn.

    Ví dụ này cho thấy một khối u có đường kính tối đa 4,7 cm.
    Trên mặt cắt ngang, khối u xâm lấn cơ thắt trong từ vị trí 4 giờ đến 8 giờ.
    Khối u lan vào khoang gian cơ thắt và xâm lấn cơ nâng hậu môn ở phía lưng bên phải (mũi tên).
    Trong trường hợp ung thư hậu môn, tổn thương này được phân giai đoạn T2 (đường kính 2-5 cm), trong khi nếu là ung thư trực tràng, sự xâm lấn cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn sẽ cấu thành giai đoạn T4.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar, và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Viêm ruột thừa – Cạm bẫy trong chẩn đoán SA và CT

    Viêm ruột thừa – Những bẫy chẩn đoán trên Siêu âm và CT

    Julien Puylaert và Julie Tutein Nolthenius

    HMC, The Hague và Amsterdam UMC; East Kent Hospitals, Canterbury, Vương quốc Anh

    Ngày đăng

    Trong chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến chiến lược chẩn đoán tối ưu ở bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa, cũng như những bẫy chẩn đoán dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả.

    Đặc biệt chú trọng đến:

    • Vị trí bất thường của ruột thừa
    • Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa
    • Các biến chứng.

    Để góp ý và nhận xét thêm: j.puylaert@gmail.com

    Chiến lược chẩn đoán trong nghi ngờ viêm ruột thừa

    Phác đồ xử trí bệnh nhân đau bụng cấp tại Hà Lan có nền tảng khoa học vững chắc (Bảng) (Lameris et al. BMJ 2009;338: b2431).

    CRP, bạch cầu máu (WBC) cũng như đánh giá lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn giữa chụp CT bổ sung và theo dõi chờ đợi.



    Siêu âm trước, CT sau.

    Bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa thường còn tương đối trẻ, do đó việc bắt đầu bằng siêu âm ở hầu hết các trường hợp là hợp lý.

    Ở người phụ nữ mang thai 11 tuần này, siêu âm xác nhận thai trong tử cung còn nguyên vẹn đồng thời phát hiện viêm ruột thừa cấp.
    Lưu ý sự khác biệt về thang đo cm.

    Phẫu thuật nội soi cắt bỏ ruột thừa viêm đã được thực hiện thành công.

    CT khi siêu âm không kết luận được

    Ở hầu hết bệnh nhân có kết quả siêu âm không kết luận được và nghi ngờ viêm ruột thừa cao, CT là bước tiếp theo.
    Một điều kiện thuận lợi cho CT là những bệnh nhân này thường béo phì.
    CT về nguyên tắc được thực hiện có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

    Nếu bệnh nhân cao tuổi có đau dữ dội với chẩn đoán phân biệt rộng, có thể bổ sung CT ba thì và thậm chí CT ngực.

    Tại bệnh viện chúng tôi, trong tổng số bệnh nhân chụp CT vì đau bụng cấp, khoảng 15% được chỉ định chụp CT ngực trong vòng 24 giờ, và ngược lại.



    Trong trường hợp suy thận, CT không tiêm thuốc cản quang vẫn có thể cho kết quả chẩn đoán như ở ba bệnh nhân này.

    Nếu CT không tiêm thuốc cản quang không đủ để chẩn đoán, hãy lặp lại CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau khi chức năng thận được cải thiện.


    Bảng. Kết quả kết hợp siêu âm/CT, báo cáo và phác đồ xử trí tiếp theo

    Bảng. Kết quả kết hợp siêu âm/CT, báo cáo và phác đồ xử trí tiếp theo

    Khi cả siêu âm và CT đều được thực hiện, điều quan trọng là phải tích hợp kết quả siêu âm và CT vào một báo cáo kết hợp thống nhất.

    Sự kết hợp giữa siêu âm và CT tùy chọn có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa, và tỷ lệ không kết luận được thấp hơn 1% ở các bệnh nhân nghi ngờ cao (khoảng 2 đến 3 bệnh nhân mỗi năm tại bệnh viện chúng tôi).

    Trong những trường hợp đó, siêu âm và/hoặc CT lặp lại cũng như nội soi ổ bụng chẩn đoán sẽ hữu ích.

    CT trước, siêu âm sau

    Khi vì lý do nào đó CT được chọn là phương tiện chẩn đoán đầu tiên, siêu âm sau CT cũng có thể hữu ích.

    Ở người phụ nữ cao tuổi này với đau bụng không điển hình và suy thận, CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh ruột thừa nghi ngờ viêm.

    Siêu âm tập trung với đầu dò tần số cao xác nhận ruột thừa nằm ở phía trước bụng đang trong tình trạng viêm.

    Ở bệnh nhân béo phì này, CT xác định một ruột thừa nằm sâu, có thể đang viêm (mũi tên) ở khoảng cách 11 cm tính từ da.

    Siêu âm tập trung với kỹ thuật ép dần (graded compression) đã rút ngắn khoảng cách này xuống còn < 3 cm, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao, qua đó cho thấy ruột thừa không thể ép xẹp và đang trong tình trạng viêm (mũi tên).



    Ở người đàn ông trẻ này, ruột thừa không thể xác định được trên CT do thiếu mỡ trong ổ bụng.

    Siêu âm dễ dàng xác định được ruột thừa bình thường.

    Chẩn đoán âm tính giả

    Siêu âm không quan sát được ruột thừa: các mẹo và lưu ý

    Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến kết quả siêu âm âm tính giả là bỏ sót ruột thừa đang viêm.
    Vấn đề lớn nhất là không quan sát được ruột thừa. Ở bệnh nhân người lớn, các số liệu được trình bày như sau (Bảng).

    Trong tay các bác sĩ có kinh nghiệm, ruột thừa đang viêm có thể được quan sát thấy trong 80-90% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.

    Dưới đây là các bẫy dẫn đến việc không quan sát được ruột thừa và cách khắc phục.



    Viêm ruột thừa sau manh tràng

    Ruột thừa thường được tìm thấy tại vị trí đau nhất khi ấn.

    Trong viêm ruột thừa sau manh tràng (mũi tên), manh tràng thường bị đẩy về phía trong bởi đầu dò siêu âm, khiến ruột thừa (mũi tên) có vẻ nằm ở phía bên ngoài manh tràng thay vì phía sau nó.



    Một khả năng khác để quan sát ruột thừa trong viêm ruột thừa sau manh tràng là đặt đầu dò ở vùng hông phải, nhờ đó tránh được manh tràng chứa đầy hơi và phân.

    Một mẹo khác trong viêm ruột thừa sau manh tràng là dùng tay trái đẩy ruột thừa đang viêm (mũi tên) về phía đầu dò.

    Để tìm ruột thừa, trước tiên có thể hữu ích khi xác định van hồi manh tràng (xem thêm Siêu âm đường tiêu hóa: giải phẫu bình thường).

    Gốc ruột thừa thường được tìm thấy cách đó 3 cm về phía đuôi, nơi nó xuất phát từ cực manh tràng ở mặt trong.

    Vấn đề lớn nhất đối với siêu âm là ruột thừa nằm sâu trong tiểu khung.

    Ở người phụ nữ mang thai và béo phì này, một ruột thừa có thể đang viêm (mũi tên kèm dấu hỏi) được quan sát thấy khi ấn mạnh sâu xuống vùng tiểu khung.

    Siêu âm qua đường âm đạo tiếp theo cho thấy một ruột thừa đang viêm chứa đầy mủ, nằm trong vòng 1 cm so với đầu dò âm đạo.


    Appendicitis with air in the lumen

    Viêm ruột thừa có hơi trong lòng ruột thừa

    Hơi trong lòng ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác định ruột thừa đang viêm (đầu mũi tên).

    Thành ruột thừa giảm âm và lớp mỡ xung quanh đang viêm (*) cho thấy rõ ràng có viêm ruột thừa.


    Tip appendicitis. a and v = iliac artery and vein

    Viêm đầu ruột thừa. a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu

    Một bẫy khác là viêm đầu ruột thừa, trong đó tình trạng viêm chỉ khu trú ở đầu xa của ruột thừa.

    Nếu chỉ quan sát được phần gần bình thường (mũi tên trong A), trong khi đầu xa (mũi tên trong B) bị che khuất bởi hơi ruột, có thể dẫn đến chẩn đoán âm tính giả. (a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu)

    Sự hiện diện của liệt ruột toàn thể là dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa thủng, và nếu không quan sát được ruột thừa đang viêm, chụp CT là bắt buộc, đồng thời để loại trừ các bệnh lý khác.

    Người đàn ông 66 tuổi này nhập viện với đau bụng dữ dội kèm viêm phúc mạc toàn thể và CRP 550.
    Siêu âm chỉ phát hiện quai ruột non giãn, CT được thực hiện với nghi ngờ thiếu máu mạc treo.

    CT cho thấy viêm ruột thừa (mũi tên) với đầu ruột thừa thủng và nhiễm bẩn bốn góc phần tư của khoang phúc mạc.

    Nhầm lẫn ruột thừa đang viêm với ruột thừa bình thường

    Ở 7% bệnh nhân viêm ruột thừa, ruột thừa đang viêm có đường kính trên siêu âm nhỏ hơn 7 mm.

    Nếu có tăng sinh mạch máu và mỡ xung quanh đang viêm, đồng thời bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, đây thường là trường hợp viêm ruột thừa tự khỏi (xem Viêm ruột thừa: các dấu hiệu siêu âm).

    Người đàn ông trẻ này có triệu chứng thuyên giảm nhanh tại thời điểm siêu âm, với CRP 1 và bạch cầu 9.

    Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được thực hiện và kết quả mô bệnh học xác nhận viêm ruột thừa cấp thông thường.


    Perforated appendix with normal diameter

    Ruột thừa thủng với đường kính bình thường

    Trong viêm ruột thừa giai đoạn muộn, ruột thừa đang viêm (mũi tên) có thể có đường kính rất nhỏ, do đã thoát dịch vào một ổ áp xe.

    Trong hai trường hợp này, các dấu hiệu siêu âm thứ phát gồm ổ tụ mủ và mỡ xung quanh đang viêm giúp gợi ý chẩn đoán đúng.

    Chẩn đoán nhầm sang một bệnh lý khác

    Ở một số bệnh nhân, các dấu hiệu siêu âm có thể gợi ý một bệnh lý khác, trong khi thực tế bệnh nhân đang bị viêm ruột thừa.
    Đây rõ ràng là một bẫy nguy hiểm.


    Acute appendicitis with enlarged mesenteric lymph nodes

    Viêm ruột thừa cấp kèm hạch bạch huyết mạc treo to

    Ở bệnh nhân 16 tuổi này với đau hố chậu phải, các hạch bạch huyết mạc treo to được bao quanh bởi một ít mỡ đang viêm (*) là dấu hiệu siêu âm duy nhất và không xác định được ruột thừa.

    CT xác nhận các hạch to (đầu mũi tên), nhưng phát hiện thêm ruột thừa đang viêm (mũi tên), xuất phát từ manh tràng ở vị trí sâu trong tiểu khung.

    Bệnh nhân trẻ bị viêm ruột thừa cấp thường có hạch bạch huyết mạc treo to thứ phát.


    Mesenteric lymphadenitis

    Viêm hạch bạch huyết mạc treo

    Viêm hạch bạch huyết mạc treo

    Nếu hạch bạch huyết mạc treo to là dấu hiệu siêu âm duy nhất ở bệnh nhân trẻ có đau hố chậu phải, có thể xem xét chẩn đoán viêm hạch bạch huyết mạc treo do virus.

    Tuy nhiên, bắt buộc phải xác định chắc chắn ruột thừa bình thường (mũi tên), vì hạch to có thể là thứ phát do viêm ruột thừa.

    Viêm hồi manh tràng / viêm hồi đại tràng do nhiễm trùng

    Một bẫy khác là khi quan sát thấy dày thành thứ phát của hồi tràng hoặc đại tràng phải, nhưng bỏ sót viêm ruột thừa là nguyên nhân nền.

    Ở bệnh nhân này, ban đầu dày thành đại tràng lớp dưới niêm mạc được diễn giải là viêm hồi đại tràng do nhiễm trùng bởi Campylobacter hoặc Salmonella.

    Đặt đầu dò ở vùng hông phải cho thấy ruột thừa đang viêm (mũi tên) được bao quanh bởi mỡ đang viêm (*).
    Sự hiện diện của mỡ đang viêm tự nó là dấu hiệu then chốt, vì đây là dấu hiệu không bao giờ gặp trong viêm đại tràng do nhiễm trùng.


    Appendicitis (arrow) causing secondary thickening of the neighboring ileum.(A and V= iliac artery and vein)

    Viêm ruột thừa (mũi tên) gây dày thành thứ phát của hồi tràng lân cận. (A và V = động mạch và tĩnh mạch chậu)

    Ở hai bệnh nhân này, ban đầu dày niêm mạc hồi tràng đoạn cuối là dấu hiệu siêu âm duy nhất được diễn giải là viêm hồi tràng do Crohn hoặc viêm hồi tràng do nhiễm trùng.

    Siêu âm lần hai phát hiện viêm ruột thừa (mũi tên) là nguyên nhân nền gây dày thành thứ phát của hồi tràng lân cận.


    Acute appendicitis and right ovarian cyst. (v= iliac vein)

    Viêm ruột thừa cấp và nang buồng trứng phải. (v = tĩnh mạch chậu)

    Nang buồng trứng phải

    Một bẫy khác là chẩn đoán nhầm sang một bệnh lý phụ khoa khác, trong khi thực tế bệnh nhân đang bị viêm ruột thừa.

    Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được quan sát thấy và được cho là nguyên nhân gây triệu chứng hố chậu phải.

    Tuy nhiên, tìm kiếm thêm đã phát hiện viêm ruột thừa cấp, nang buồng trứng chỉ là phát hiện tình cờ gây nhầm lẫn.



    Viêm túi thừa manh tràng

    Ở người đàn ông trẻ này, một sỏi phân (mũi tên) bám vào manh tràng được diễn giải là viêm túi thừa manh tràng.

    Ban đầu bệnh nhân được điều trị bảo tồn, nhưng sau 24 giờ triệu chứng xấu đi và bệnh nhân được phẫu thuật.

    Trong phẫu thuật phát hiện viêm ruột thừa thủng với sỏi phân ở gốc ruột thừa.

    Trong trường hợp này, chụp CT chắc chắn đã giúp thực hiện chẩn đoán phân biệt quan trọng này.



    Chẩn đoán dương tính giả trên Siêu âm

    Ở trẻ nhỏ, ruột thừa bình thường có thể có kích thước lớn do tình trạng tăng sản mô lymphoid nổi bật ở lớp niêm mạc sâu.

    Ở trẻ 6 tuổi không có triệu chứng này, siêu âm phát hiện ruột thừa có kích thước lớn.

    Lưu ý rằng có thể nhận diện được các lớp cấu trúc giải phẫu bình thường của ruột thừa.

    Bệnh Crohn

    Nhầm lẫn giữa ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm cũng có thể xảy ra khi ruột thừa bị dày thứ phát do một bệnh lý khác kèm theo.

    Các hình ảnh này, dù đã được chụp cách đây 30 năm, vẫn còn giá trị minh họa.
    Ở người đàn ông trẻ này với nghi ngờ viêm ruột thừa, cả hồi tràng lẫn ruột thừa (mũi tên) đều bị dày thành, do bệnh Crohn hồi manh tràng, có ảnh hưởng đến cả ruột thừa.

    Chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn và cho thấy hình ảnh đổ đầy thuốc không đều ở ruột thừa, chứng tỏ đây là trường hợp viêm ruột thừa do Crohn không do tắc nghẽn.

    Mức độ tổn thương ruột thừa (mũi tên) thay đổi trong bệnh Crohn hồi manh tràng:

    • Không tổn thương (trái),
    • Tổn thương nhẹ (đầu mũi tên) (giữa)
    • Tổn thương nặng, với nhiều mô mỡ viêm * (phải)


    Bệnh nhân này có tiền sử cắt ruột thừa phức tạp với hình thành áp xe 4 năm trước, sau đó có các triệu chứng tái phát từng đợt.

    Siêu âm hiện tại cho thấy viêm hồi tràng do Crohn với một đường rò (*) hướng về phía cực manh tràng.
    CT và chụp X-quang có thuốc cản quang barium xác nhận viêm hồi tràng do Crohn (đầu mũi tên) và đường rò (mũi tên) từ hồi tràng đến cực manh tràng.

    Sau khi cắt đoạn hồi manh tràng, bệnh nhân không còn triệu chứng trong ít nhất 15 năm.

    Ung thư manh tràng

    Trong ung thư manh tràng, các biểu hiện lâm sàng không điển hình có thể dẫn đến chậm trễ nghiêm trọng trong chẩn đoán, do nhầm lẫn với “khối ruột thừa”.

    Hình ảnh siêu âm và CT có thể làm tăng thêm sự nhầm lẫn, khi cho thấy hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa do khối u xâm lấn tắc nghẽn vào gốc ruột thừa.

    Tắc nghẽn do khối u hiếm khi dẫn đến viêm ruột thừa cấp tính điển hình.


    Đây là bệnh nhân nữ 79 tuổi với đau âm ỉ vùng hố chậu phải kéo dài sáu tuần.

    Xét nghiệm máu bình thường.

    CT cho thấy ung thư manh tràng kích thước lớn với hình ảnh giãn chứa dịch nhầy của ruột thừa.
    Không có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh.

    Bệnh nhân nam 73 tuổi đến khám với ba tuần đau âm ỉ vùng hố chậu phải và CRP 45.

    Siêu âm phát hiện ruột thừa kích thước lớn (mũi tên) với lòng giãn chứa dịch nhầy và tương đối ít mô mỡ viêm (*).

    Cực manh tràng có thành dày không đều với tăng sinh mạch máu.
    Có một hạch bạch huyết nhỏ nhưng đáng chú ý do có hình dạng tròn đều.

    Kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm gợi ý ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.


    Bệnh nhân có ruột thừa giãn (mũi tên) do ung thư manh tràng xâm lấn vào gốc ruột thừa.

    Tình trạng này gây ra các triệu chứng đau kéo dài và không điển hình, chứ không phải viêm ruột thừa cấp tính điển hình.

    Viêm túi thừa manh tràng

    Ở bệnh nhân trẻ này bị viêm túi thừa manh tràng, vùng thâm nhiễm mỡ nổi bật nhất (đầu mũi tên) được tìm thấy xung quanh một túi thừa manh tràng có chứa sỏi phân (*).

    Ruột thừa (mũi tên) bị viêm thứ phát do viêm túi thừa manh tràng lân cận.

    Khỏi hoàn toàn sau điều trị bảo tồn.

    Ruột thừa bình thường bị nhầm với viêm ruột thừa

    Chẩn đoán dương tính giả có thể xảy ra khi nhầm ruột thừa bình thường với ruột thừa viêm.

    Trong số tất cả các ruột thừa bình thường, 7% có kích thước lớn hơn 7 mm (xem Siêu âm đường tiêu hóa).

    Biểu hiện lâm sàng và sự hiện diện hay vắng mặt của mô mỡ viêm là các yếu tố quyết định quan trọng nhất.

    Trong các trường hợp nghi ngờ như bệnh nhân này, khi phát hiện ruột thừa 8 mm với mô mỡ viêm không rõ ràng (*) bao gồm cả đầu tận cùng (đầu mũi tên), theo dõi lâm sàng và siêu âm lại vào ngày hôm sau là một chiến lược an toàn.
    Cần thuyết phục phẫu thuật viên rằng một ruột thừa như thế này sẽ không vỡ trong một đêm.

    Nếu bệnh nhân đau nhiều với CRP cao, CT nên là bước tiếp theo, đặc biệt để loại trừ các bệnh lý khác.


    Epiploic appendagitis

    Viêm túi mỡ đại tràng

    Viêm túi mỡ đại tràng

    Người đàn ông 39 tuổi này có 24 giờ đau vùng hố chậu phải với viêm phúc mạc khu trú nặng, lâm sàng rất nghi ngờ viêm ruột thừa cấp.

    Ông có chuyến bay công tác quan trọng đến Đài Loan vào sáng hôm sau.

    Siêu âm cho thấy ruột thừa 7 mm không ép xẹp tốt (mũi tên) với mô mỡ viêm (đầu mũi tên), nằm ở phía trong, thay vì bao quanh ruột thừa.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…


    Epiploic appendagitis. Click for animation.

    Viêm túi mỡ đại tràng. Nhấp để xem hoạt ảnh.

    Trong quá trình ép dần có kiểm soát, mô mỡ viêm có thể được đẩy ra xa khỏi ruột thừa.

    Nhấp vào hình để xem hoạt ảnh.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…


    Epiploic appendagitis

    Viêm túi mỡ đại tràng

    CT xác nhận ruột thừa bình thường được bao quanh bởi mô mỡ bình thường và một tổn thương viêm túi mỡ đại tràng nhỏ kề cận (đầu mũi tên).

    Bệnh nhân được trấn an, được cho thuốc giảm đau và kịp chuyến bay đến Đài Loan vào sáng hôm sau.

    Trường hợp này cũng nhấn mạnh nhận xét rằng trong viêm túi mỡ đại tràng, không có mối tương quan giữa kích thước tổn thương và mức độ viêm phúc mạc khu trú.

    Vì vậy, trong viêm túi mỡ đại tràng, kích thước không quan trọng.


    Epiploic appendagitis

    Viêm túi mỡ đại tràng

    Bệnh nhân nam 41 tuổi này có viêm phúc mạc khu trú nặng vùng hố chậu phải.

    Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc cho thấy một cấu trúc hình bầu dục có các lớp đồng tâm (đầu mũi tên) được bao quanh bởi mô mỡ viêm (*), gợi ý ruột thừa viêm.

    Tuy nhiên, trên mặt cắt ngang, cấu trúc này cũng có hình bầu dục (đầu mũi tên).

    CT tiếp theo cho thấy cấu trúc hình bầu dục thực chất là một túi mỡ đại tràng nhỏ bị nhồi máu.

    CT cũng xác định được ruột thừa bình thường (mũi tên).

    Vị trí bất thường của ruột thừa


    Courtesy Dr. Netter

    Courtesy Dr. Netter

    Gốc ruột thừa thường nằm gần điểm McBurney.
    Tuy nhiên, vị trí của manh tràng cũng như hướng của ruột thừa có thể thay đổi rất đa dạng (hình minh họa).

    Thoát vị bẹn có chứa ruột thừa được gọi là thoát vị Amyand.
    Thoát vị Garengeot là tình trạng ruột thừa nằm trong túi thoát vị đùi.

    Trong trường hợp ruột thừa viêm nằm ở vị trí bất thường, cách xa điểm McBurney, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.

    Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch, cũng như quyết định lựa chọn phương pháp cắt ruột thừa nội soi.

    Ở bệnh nhân nữ mang thai 30 tuần này với viêm ruột thừa giai đoạn sớm (mũi tên), việc đánh dấu đã giúp phẫu thuật viên thực hiện một đường rạch nhỏ, chính xác ngay trên gốc ruột thừa.

    Ở người đàn ông trẻ này, cơn đau cấp tính vùng hạ sườn phải (RUQ) được giải thích bởi một ruột thừa viêm (mũi tên) nằm ở vị trí bất thường, cao hơn so với thông thường.

    Lưu ý khoảng cách so với điểm McBurney (dấu chấm).

    Ruột thừa đã được cắt bỏ bằng phương pháp nội soi.


    Appendix in unusual location

    Ruột thừa ở vị trí bất thường

    Bệnh nhân này được nghi ngờ lâm sàng là viêm bể thận.

    Tại điểm đau tối đa khi đặt đầu dò siêu âm theo hướng liên sườn, một ruột thừa viêm (mũi tên) đã được hiển thị.

    CT xác nhận vị trí bất thường (các mũi tên).

    Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa nội soi thành công.


    Appendix in unusual location

    Ruột thừa ở vị trí bất thường

    Hai bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình do ruột thừa viêm (các mũi tên) nằm ở vị trí bất thường: vùng hạ sườn trái (hình bên trái) và ngang mức rốn (hình bên phải)

    Bệnh nhân nữ 58 tuổi này nhập viện với khối vùng bẹn đau nhẹ kéo dài hai tuần và CRP thấp.

    Siêu âm phát hiện ruột thừa bị nghẹt, phù nề (mũi tên) được bao quanh bởi lớp mỡ không thể ép xẹp trong túi thoát vị đùi (thoát vị Garengeot).

    Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình thoát vị, ruột thừa không được cắt bỏ.

    Chụp CT được thực hiện vì lý do khác 17 năm sau (bệnh nhân lúc này 75 tuổi) cho thấy ruột thừa (các mũi tên) vẫn trong tình trạng bình thường.

    Bệnh nhân này mắc COPD nặng, nhập viện với khối vùng bẹn phải đau, nghi ngờ thoát vị nghẹt hoặc viêm hạch bạch huyết có mủ.
    CRP là 110.

    Siêu âm phát hiện ổ tụ mủ và ruột thừa viêm (mũi tên) nằm trong túi thoát vị đùi, được xác nhận bằng CT.

    Do bệnh lý đi kèm, bệnh nhân chỉ được dẫn lưu áp xe, và đạt kết quả tốt.
    Hồi phục sau đó không có biến chứng.
    Không thực hiện cắt ruột thừa theo kế hoạch.


    Courtesy Dr. Noordmans

    Courtesy Dr. Noordmans

    “Foie appendiculaire”

    Ngày nay cực kỳ hiếm gặp, biến chứng được gọi là “foie appendiculaire” (gan do ruột thừa) từng là một biến chứng đáng sợ trong thời kỳ trước khi có kháng sinh.

    Bệnh nhân này bị viêm ruột thừa kéo dài với nhiều ổ áp xe, trong đó có một ổ chứa sỏi phân (mũi tên).

    Trong tĩnh mạch cửa ghi nhận hình ảnh huyết khối nhiễm khuẩn (đầu mũi tên), đồng thời có nhiều ổ áp xe gan nhỏ, bờ không rõ nét (*).

    Biến chứng sớm sau cắt ruột thừa

    Áp-xe sau phẫu thuật

    Áp-xe sau phẫu thuật có thể gặp ngay cả sau khi cắt ruột thừa không biến chứng do viêm ruột thừa chưa thủng.

    Siêu âm và CT đóng vai trò hạn chế trong chẩn đoán áp-xe vết mổ, trái lại hai phương pháp này lại có giá trị quan trọng trong chẩn đoán áp-xe trong ổ bụng.

    Bệnh nhân nữ 25 tuổi, nhập viện với triệu chứng sốt xuất hiện mười ngày sau phẫu thuật viêm ruột thừa có thủng.

    Bệnh nhân có áp-xe túi cùng Douglas, nằm sát trực tràng (r.), với thành trực tràng dày lên.

    Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận ổ áp-xe và tình trạng thành trực tràng dày thứ phát.

    Tại vị trí tiếp xúc gần nhất (*), các lớp thành trực tràng bị xóa mờ khu trú.

    Siêu âm qua đường âm đạo theo dõi cho thấy ổ áp-xe được dẫn lưu hoàn toàn tự nhiên qua đường trực tràng.

    Bệnh nhân nam 9 tuổi, đau dai dẳng hố chậu phải và đau khi tiểu tiện, xuất hiện hai tuần sau phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa có thủng.
    CRP 220.

    Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không nặng nề.

    Siêu âm cho thấy ổ áp-xe túi cùng Douglas kích thước lớn, bờ không đều, kèm theo thành bàng quang dày phản ứng (**).

    Bệnh nhân có vài ngày đi ngoài phân có mùi hôi (mủ tự thoát ra trực tràng) và hồi phục hoàn toàn mà không cần dùng kháng sinh hay can thiệp phẫu thuật.

    Biến chứng muộn sau cắt ruột thừa

    Các biến chứng muộn sau cắt ruột thừa được trình bày trong bảng.

    Viêm mỏm cụt ruột thừa

    Bệnh nhân này đã trải qua một ca cắt ruột thừa khó khăn do viêm ruột thừa kéo dài, dẫn đến phải mở rộng đường mổ McBurney theo kiểu “gậy khúc côn cầu”, và sau mổ xuất hiện biến chứng áp-xe.

    Ba năm sau, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải, bạch cầu và CRP tăng cao.

    Siêu âm phát hiện một đoạn ruột thừa viêm dài 4 cm: viêm mỏm cụt ruột thừa.

    Phẫu thuật xác nhận tình trạng viêm của mỏm cụt ruột thừa dài 4 cm.

    Rõ ràng ruột thừa đã không được cắt bỏ hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu tiên.

    Viêm mỏm cụt ruột thừa thường gặp hơn trong các trường hợp:

    • Sau cắt ruột thừa khó khăn, thường không được phẫu thuật viên nhận ra
    • Sau cắt ruột thừa nội soi

    Nếu mỏm cụt nhỏ và nằm sát manh tràng, có thể điều trị bảo tồn tương tự như viêm túi thừa manh tràng.


    Stump appendicitis

    Viêm mỏm cụt ruột thừa

    Đây là bệnh nhân nữ 34 tuổi với các dấu hiệu lâm sàng nhẹ của viêm ruột thừa và CRP 125.
    Siêu âm không cho kết quả rõ ràng.

    CT cho thấy hình ảnh viêm mỏm cụt ruột thừa nhỏ có chứa sỏi phân.

    Trong quá trình phẫu thuật, mỏm cụt chỉ có thể được cắt bỏ bằng cách dùng máy ghim cắt một phần cực manh tràng.

    Nhìn lại, điều trị bảo tồn có thể là một lựa chọn thay thế tốt, vì sỏi phân có thể sẽ tự thoát vào lòng manh tràng.


    Stump appendicitis

    Viêm mỏm cụt ruột thừa

    Tám tháng sau một ca cắt ruột thừa phức tạp với vết thương hở phải để liền thứ hai, bệnh nhân nữ 52 tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải.

    Siêu âm và CT phát hiện viêm mỏm cụt ruột thừa dài 2 cm (các mũi tên).

    Cũng cần lưu ý hình ảnh thoát vị thành bụng do sẹo lớn, là hậu quả muộn của vết mổ bị nhiễm trùng.

    Tắc ruột non do dính

    Bệnh nhân nam 61 tuổi nhập viện với cơn đau quặn bụng dữ dội toàn bụng kéo dài 6 giờ.
    Bạch cầu 13, CRP 1.

    Bệnh nhân đã được cắt ruột thừa 9 năm trước.

    Siêu âm hố chậu phải cho thấy các quai ruột non giãn, kém đè xẹp (đầu mũi tên) và có ít dịch tự do.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…


    Cả hình ảnh lâm sàng lẫn siêu âm đều gợi ý tắc ruột quai kín.

    CT được thực hiện ngay lập tức và xác nhận tắc ruột quai kín với một nhóm lớn các quai ruột giãn hội tụ kèm phù nề, và hai điểm chuyển tiếp (đầu mũi tên) nằm gần nhau.

    Dải dính không nhìn thấy được biểu hiện bởi quai ruột nhỏ hình bán vòng.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

    Phẫu thuật cấp cứu xác nhận tắc ruột quai kín do dính ở hố chậu phải.

    Sau khi cắt dải dính, đoạn ruột bị thắt nghẹt nhanh chóng hồi phục màu sắc bình thường và nhu động ruột.

    Không cần cắt đoạn ruột.

    Hồi phục sau mổ thuận lợi.

    Thoát vị thành bụng do sẹo

    Hình ảnh của bệnh nhân nữ 47 tuổi béo phì với khối vùng rốn đau nhiều, ba năm sau cắt ruột thừa nội soi.

    Siêu âm toàn cảnh cho thấy một mảnh mạc nối bị nghẹt trong thoát vị tại lỗ trocar.

  • Siêu âm đường tiêu hóa – Kỹ thuật

    Siêu âm đường tiêu hóa – Kỹ thuật thực hiện

    Julien Puylaert

    Trung tâm Y tế Haaglanden tại The Hague và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Đường tiêu hóa là phần khó khăn nhất của ổ bụng khi thăm khám bằng siêu âm.
    Mặc dù đòi hỏi kỹ thuật cao, kết quả của phương pháp này có ý nghĩa lâm sàng lớn trong việc phân loại sớm các bệnh lý đường ruột và trong bệnh cảnh bụng cấp.
    Đây là bài đầu tiên trong loạt bài về siêu âm đường tiêu hóa.

    Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
    Thao tác này hữu ích khi xem các ảnh cuộn.
    Có thể phóng to từng ảnh đơn lẻ bằng cách nhấp vào ảnh đó.

    Mọi ý kiến đóng góp và nhận xét bổ sung xin gửi về: j.puylaert@gmail.com

    Kỹ thuật thăm khám


    Thickening of mucosa and submucosa in Clostridium colitis

    Dày lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trong viêm đại tràng do Clostridium

    Các máy siêu âm hiện đại cung cấp hình ảnh độ phân giải cao của đường tiêu hóa, như ở bệnh nhân này với hình ảnh dày lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt trong viêm đại tràng do Clostridium.

    Tuy nhiên, hiện nay các hệ thống siêu âm giá rẻ bao gồm một đầu dò trị giá 1.200 euro kết nối với máy tính bảng hoặc điện thoại cũng có thể tạo ra hình ảnh chất lượng tốt (xem hình tiếp theo).

    Chúng tôi kỳ vọng rằng ngày càng nhiều bác sĩ và nhân viên y tế sẽ sử dụng siêu âm trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
    Kiến thức về kỹ thuật, giải phẫu bình thường và bệnh lý của đường tiêu hóa sẽ đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân.


    US image made with a 1200 euro probe and tablet.

    Hình ảnh siêu âm được thực hiện bằng đầu dò và máy tính bảng trị giá 1.200 euro.

    Máy siêu âm và đầu dò

    • Các máy siêu âm ngày càng tốt hơn, nhỏ gọn hơn và ít tốn kém hơn.
    • Trong tương lai, một đầu dò duy nhất kết nối với máy tính bảng có thể bao phủ độ sâu từ 0–25 cm.
    • Hiện tại, máy siêu âm cao cấp vẫn là bắt buộc để khảo sát đường tiêu hóa.
    • Học siêu âm tốt nhất là thực hành trên bệnh nhân gầy với máy siêu âm cao cấp. Kinh nghiệm này sẽ giúp thực hiện thành công việc thăm khám trên bệnh nhân béo phì với đầu dò thông thường hơn.

    Ở người gầy này, hồi tràng tận bình thường và ruột thừa bình thường đang bị ép xẹp (mũi tên) được hiển thị trên máy tính bảng kết nối với đầu dò trị giá 1.200 euro.

    Đối với chương trình siêu âm bụng thông thường với bệnh nhân có thể trạng khác nhau, tối thiểu cần có ba đầu dò.

    Các con số cm biểu thị khoảng độ sâu mà tại đó độ phân giải hình ảnh đạt mức tối ưu.

    Do ruột nằm gần thành bụng, đầu dò cỡ trung và cỡ nhỏ là những đầu dò chủ lực trong siêu âm đường tiêu hóa.

    Việc lựa chọn đầu dò dựa trên độ sâu mà ruột được hiển thị trong quá trình ép.

    Ví dụ, dạ dày chứa đầy dịch ở bệnh nhân béo phì (bên trái) được khảo sát tốt nhất bằng đầu dò cỡ trung, trong khi hồi tràng và ruột thừa bình thường ở bệnh nhân gầy (bên phải) được khảo sát bằng đầu dò cỡ nhỏ.

    Các cài đặt sẵn (pre-sets) cho từng cơ quan bụng cụ thể có thể hữu ích, nhưng chúng tôi chỉ sử dụng hai cài đặt bụng cho mỗi đầu dò: bình thường và XL dành cho bệnh nhân to lớn và béo phì.

    Hình ảnh siêu âm “xử lý quá mức”

    Hình ảnh siêu âm đã qua xử lý: khử nhiễu đốm (speckle-noise-reduction)

    • Ưu điểm: đường viền phản xạ sắc nét hơn, nang và mạch máu không có âm vang (anechoic), hình ảnh “mịn hơn”
    • Nhược điểm: tạo ra các ranh giới và phản xạ không thực, độ phân giải hình ảnh thấp hơn
    • Sử dụng hết sức thận trọng, vì các xảo ảnh gây nhầm lẫn có thể lấn át những ưu điểm của nó

    Hãy so sánh hình ảnh siêu âm gốc (bên trái) của vùng tụy với hình ảnh siêu âm đã qua xử lý mạnh (bên phải).

    Trong các hình ảnh xử lý quá mức này, các mạch máu có đường viền sắc nét hơn với lòng mạch hoàn toàn không có âm vang.

    Tuy nhiên, các phản xạ và đường viền không thực cũng bị “tạo ra”.

    Lưu ý các phản xạ sáng bất thường ở vùng phía sau đuôi tụy (hình trên bên phải) và đường viền kỳ lạ của dạ dày cùng dây chằng liềm (hình dưới bên phải).



    Siêu âm khảo sát ruột

    Siêu âm đường tiêu hóa trước đây khá ít được ưa chuộng do sự cản trở của hơi và các thành phần khác trong lòng ruột (hình trên).

    Tin tốt là ruột bệnh lý thường dễ nhận thấy do thành ruột dày khu trú và lòng ruột rỗng, ví dụ như ở bệnh nhân này với viêm đại tràng Crohn từng đoạn (hình dưới).

    Việc tìm kiếm và sàng lọc bệnh lý ruột được thực hiện tốt nhất bằng kỹ thuật gọi là “cắt cỏ theo hàng” (mowing-the-lawn).

    Kỹ thuật này đòi hỏi ép có kiểm soát theo từng mức độ, đầu dò tần số cao và gel siêu âm không quá đặc.

    Giống như khi cắt cỏ, cần quét các đường chồng lên nhau để không bỏ sót bất kỳ tổn thương nào.



    Hầu hết các gel siêu âm thương mại hiện có đều khá đặc.

    Có thể làm loãng gel bằng cách thêm khoảng một phần ba nước máy nóng, mang lại một số ưu điểm nhất định.

    Tiếp xúc da tốt hơn giúp ngăn ngừa các xảo ảnh do khí gây nhiễu (đầu mũi tên).



    Việc bôi gel siêu âm lên bệnh nhân thay vì lên đầu dò sẽ tiết kiệm thời gian hơn.

    Với bệnh nhân có thể trạng bình thường, một lượng lớn (~25 cc) gel siêu âm đã pha loãng là đủ cho toàn bộ quá trình thăm khám.

    Có thể tạo một vũng gel nhỏ ở vùng thượng vị để “nhúng” đầu dò khi cần.



    Nhìn chung, việc sử dụng gel siêu âm một cách rộng rãi mang lại nhiều lợi ích.
    Tuy nhiên, có hai nhược điểm: mọi thứ có thể trở nên khá bừa bộn và vệ sinh có thể bị ảnh hưởng.

    Điều này đòi hỏi “kỷ luật sử dụng gel siêu âm” và cần nhiều khăn hoặc giấy lau.

    Để tránh dây cáp bị dính gel, bạn có thể vắt nó qua cổ hoặc đặt lên ngực bệnh nhân khi khảo sát vùng hông trái.

    Cần lau sạch gel siêu âm khỏi đầu dò trước khi đặt lại vào giá đỡ.

    Việc vệ sinh đầu dò đúng cách sau mỗi bệnh nhân là điều hiển nhiên cần thực hiện.

    Hãy hỏi nhà sản xuất về dung dịch vệ sinh phù hợp.

    Điều rất quan trọng là giữ các ngón tay của bàn tay cầm đầu dò không bị dính gel: sự kết hợp giữa ép tương đối mạnh và các chuyển động xoay tinh tế đòi hỏi bàn tay phải khô ráo.



    Ép có kiểm soát theo từng mức độ

    Ưu điểm của kỹ thuật ép

    • tiếp cận gần ruột hơn, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao
    • ép và/hoặc đẩy dịch chuyển ruột chứa hơi

    Việc ép cần được thực hiện từ từ và nhẹ nhàng

    • để không gây đau
    • để tránh đẩy ruột ra hoàn toàn khỏi mặt phẳng siêu âm

    Kỹ thuật ép có kiểm soát theo từng mức độ được dung nạp đáng kể tốt, ngay cả trong trường hợp viêm phúc mạc.

    Hình ảnh CT cho thấy các mối tương quan giải phẫu trong ổ bụng thay đổi như thế nào khi ép có kiểm soát.
    Trong quá trình ép, thành trước của ruột bị ép sát vào thành sau, loại bỏ tác động gây nhiễu của hơi và các thành phần khác trong lòng ruột.



    Hình ảnh CT cắt dọc này cho thấy ruột thừa viêm nằm sau manh tràng (đầu mũi tên) với sỏi phân gây tắc nghẽn (mũi tên).

    Bằng cách ép có kiểm soát bằng đầu dò siêu âm, manh tràng chứa hơi bị đẩy sang một bên và ruột thừa được hiển thị gần thành bụng (lưu ý thang đo cm).



    CT cho thấy đại tràng co thắt (mũi tên) ở bệnh nhân béo phì.

    Khi ép nhẹ (ở giữa), đại tràng co thắt có thể được hiển thị bằng đầu dò 12 MHz.

    Khi ép vừa phải (bên phải), đại tràng đã giãn ra thậm chí có thể được nhìn thấy bị dẹt áp vào cơ thắt lưng nằm ở phía sau.

    CT của bệnh nhân béo phì bị viêm loét đại tràng không hoạt động. Đại tràng sigma nằm cách da 9 cm.

    Trong quá trình ép (đầu mũi tên), khoảng cách này giảm xuống còn 2,5 cm, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao.


    Click on image for animation

    Nhấp vào hình để xem hoạt ảnh

    Để hiển thị một cấu trúc hình ống (ví dụ: ruột thừa viêm) trên hai mặt phẳng vuông góc, điều cần thiết là đưa cấu trúc đó vào mặt cắt ngang ở trung tâm hình ảnh siêu âm.

    Điều này cho phép giữ cấu trúc trong tầm nhìn trong khi xoay đầu dò 90 độ (nhấp vào hình).

    Nhẹ nhàng “lắc” đầu dò trong khi xoay giúp giữ cấu trúc hình ống nhỏ trong tầm quan sát.

    Hình dạng khá bầu dục hơn là tròn của hầu hết các tay cầm đầu dò không thực sự thuận tiện cho việc thực hiện các chuyển động xoay tinh tế kết hợp với ép.

    Hãy cố gắng phát triển cách cầm đầu dò cho phép bạn xoay từ cổ tay, không phải từ cánh tay hay vai, luôn cố gắng giữ trục đường đỏ.



    Chuẩn bị bệnh nhân

  • Quai kín trong tắc ruột non

    Tắc Ruột Non Dạng Vòng Kín

    bởi Jay P. Heiken và Robin Smithuis

    Viện Chẩn đoán Hình ảnh Mallinckrodt, Trường Đại học Y khoa Washington, St. Louis, Missouri và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bài viết này được dựa trên bài thuyết trình của Jay Heiken vào năm 2006 và được Robin Smithuis chuyển thể cho Trợ lý Chẩn đoán Hình ảnh.
    Năm 2012, một phiên bản cập nhật đã được trình bày.
    Jay Heiken là giáo sư chẩn đoán hình ảnh tại Viện Chẩn đoán Hình ảnh Mallinckrodt, Trường Đại học Y khoa Washington tại St. Louis.
    Ông có chuyên môn đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh bụng và là đồng tác giả của cuốn sách nổi tiếng ‘Chụp Cắt lớp Vi tính Toàn thân có Tương quan MRI’.

    Tắc Ruột Non Dạng Quai Kín

    Tắc Ruột Dạng Quai Kín

    Tắc ruột dạng quai kín là một thể tắc ruột đặc biệt, trong đó hai điểm trên cùng một đoạn ruột bị tắc nghẽn tại một vị trí duy nhất, tạo thành một quai kín.
    Nguyên nhân thường gặp là do dính ruột, xoắn mạc treo hoặc thoát vị nội.
    Ở đại tràng, thể này được gọi là xoắn đại tràng (volvulus).
    Ở ruột non, thể này đơn giản được gọi là tắc ruột non dạng quai kín.
    Đặc biệt ở ruột non, nguy cơ thắt nghẹt và nhồi máu ruột rất cao với tỷ lệ tử vong từ 10-35%.


    Cuộn qua các hình ảnh

    Ca lâm sàng tắc ruột non

    Hãy bắt đầu với một ca lâm sàng khá khó, sau đó tiếp tục với một số kiến thức cơ bản về tắc ruột dạng quai kín.

    Đây là một bệnh nhân bị tắc ruột non.

    Vì vậy, câu hỏi quan trọng nhất bạn cần trả lời là:
    Có tắc ruột dạng quai kín không?
    Bởi vì nếu có, bệnh nhân này có nguy cơ nhồi máu ruột và phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Bạn có thể tìm thấy quai kín và nguyên nhân gây ra nó không?

    Khi tiếp nhận bệnh nhân tại phòng cấp cứu với biểu hiện nghi ngờ tắc ruột non (SBO), điều quan trọng nhất chúng ta cần làm, ngoài việc chẩn đoán xác định, là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của tình trạng thắt nghẹt.
    Thắt nghẹt được định nghĩa là tắc nghẽn kết hợp với tổn thương mạch máu.
    Tỷ lệ bệnh suất và tử suất trong nhóm tắc ruột non chủ yếu do nhồi máu ruột và hoại tử ruột tiếp theo sau đó.
    Nguyên nhân phổ biến nhất là tắc ruột dạng quai kín.
    CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non.


    Quai ruột hình chữ 'U' hoặc 'C'. Điểm tắc nghẽn có hình dạng mỏ chim

    Quai ruột hình chữ ‘U’ hoặc ‘C’. Điểm tắc nghẽn có hình dạng mỏ chim

    Hình ảnh CT của tắc ruột non dạng quai kín phụ thuộc vào hai yếu tố:

    • chiều dài đoạn ruột tạo thành quai kín
    • hướng của quai ruột so với mặt phẳng tạo ảnh

    Nếu quai kín ngắn và nằm trong mặt phẳng tạo ảnh, chúng ta sẽ thấy quai ruột hình chữ U hoặc chữ C.


    Tắc ruột dạng quai kín với các quai ruột giãn xếp theo hình nan hoa. Có dày thành ruột và phù nề mạc treo gợi ý thiếu máu cục bộ

    Tắc ruột dạng quai kín với các quai ruột giãn xếp theo hình nan hoa. Có dày thành ruột và phù nề mạc treo gợi ý thiếu máu cục bộ

    Một hình ảnh quan trọng khác của tắc ruột dạng quai kín là các quai ruột non giãn xếp theo hình nan hoa với các mạch máu mạc treo hội tụ về một điểm trung tâm.
    Hình ảnh này hầu như luôn do xoắn ruột non gây ra.

    Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trong tắc ruột dạng quai kín tương tự như ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo do các nguyên nhân khác:

    • dày thành ruột
    • phù nề mạc treo
    • cổ trướng
    • sự ngấm thuốc của thành ruột trong thiếu máu cục bộ có thể bình thường, tăng hoặc giảm.


    Tắc ruột dạng quai kín với thiếu máu ruột

    Tắc ruột dạng quai kín với thiếu máu ruột

    Ca lâm sàng bên trái cho thấy một bệnh nhân khác bị tắc ruột dạng quai kín.
    Mặc dù các mạch máu ngấm thuốc tốt, nhưng dường như thành ruột không ngấm thuốc.

    Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ khác trong ca này bao gồm phù nề mạc treo và dày thành ruột.
    Ruột bị nhồi máu được phát hiện trong quá trình phẫu thuật.


    Tắc ruột dạng quai kín biểu hiện như một cụm quai ruột

    Tắc ruột dạng quai kín biểu hiện như một cụm quai ruột

    Nếu quai kín dài hơn và định hướng vuông góc với mặt phẳng cắt, chúng ta sẽ thấy một cụm quai ruột như trong ca lâm sàng bên trái.
    Đôi khi điều này khó nhận biết chỉ trên các lát cắt ngang và các tái tạo mặt phẳng coronal hoặc sagittal có thể hữu ích.
    Trong ca này, cũng có phù nề mạc treo và cổ

    Xoắn Ruột Già.

    Bên trái là hình ảnh X-quang bụng thẳng của một nam bệnh nhân 57 tuổi với tiền sử đau bụng và chướng bụng tăng dần trong hai ngày.
    Hãy quan sát hình ảnh trước rồi tiếp tục.

    Ngoài hình ảnh giãn ruột lan tỏa, dấu hiệu chính trên phim này là một cấu trúc chứa khí lớn ở vùng chậu.
    Chẩn đoán quan trọng cần nghĩ đến là xoắn đại tràng, và nhiều người sẽ chẩn đoán đây là xoắn đại tràng sigma do vị trí nằm ở vùng chậu.
    Tuy nhiên, đây thực chất là xoắn manh tràng như sẽ được giải thích bên dưới.


    Cecal volvulus can go almost anywhere

    Xoắn manh tràng có thể di chuyển đến hầu hết mọi vị trí

    Xoắn Manh Tràng

    Xoắn ruột luôn lan rộng ra xa khỏi vị trí xoắn.
    Do đó, xoắn đại tràng sigma chỉ có thể di chuyển lên trên và thường đi về phía góc phần tư trên bên phải.
    Ngược lại, xoắn manh tràng có thể di chuyển đến hầu hết mọi vị trí và thậm chí có thể nằm ở vùng chậu (hình minh họa).



    Bên trái là các hình ảnh CT bổ sung của cùng bệnh nhân nêu trên.
    Hãy quan sát các hình ảnh này, tìm kiếm các dấu hiệu chính rồi tiếp tục.

    Đầu tiên, chúng ta thấy đại tràng xuống xẹp và đại tràng lên không giãn, do đó đây không thể là xoắn đại tràng sigma.
    Thứ hai, chúng ta thấy một cấu trúc hình mỏ chim ở góc phần tư dưới bên phải, đây là vị trí xoắn của ruột.
    Ở góc phần tư dưới bên trái, chúng ta thấy manh tràng giãn.



    Tái tạo ảnh mặt phẳng coronal có thể rất hữu ích trong việc thể hiện toàn cảnh tổn thương.
    Bên trái, chúng ta thấy đại tràng lên và đại tràng xuống không giãn (mũi tên thẳng) và điểm chuyển tiếp của xoắn (mũi tên cong).



    Xoắn manh tràng xảy ra do manh tràng xoắn quanh đại tràng lên, dẫn đến tắc ruột non.
    Mạc treo ruột có nền hẹp và dài là yếu tố thuận lợi gây xoắn.
    Xoay ruột giữa không hoàn toàn là một yếu tố nguy cơ.
    Nhồi máu thường là hậu quả của ứ trệ tĩnh mạch, trong khi nguồn cung cấp động mạch hiếm khi bị ảnh hưởng.

    Xoắn manh tràng chiếm khoảng 25% các trường hợp xoắn đại tràng.


    Dilated cecal volvulus (C) shifting away from the area of bowel twist (arrow)

    Manh tràng giãn trong xoắn manh tràng (C) di chuyển ra xa khỏi vị trí xoắn ruột (mũi tên)

    Bên trái là hình ảnh điển hình của xoắn manh tràng.
    Chúng ta có thể thấy vùng chuyển tiếp hình mỏ chim nằm ở góc phần tư dưới bên phải, cho thấy đây là xoắn manh tràng.
    Manh tràng giãn nằm ở góc phần tư trên bên trái.
    Cũng lưu ý đại tràng xuống xẹp nằm phía sau manh tràng giãn (mũi tên cong).



    Các hình X-quang cho thấy hình ảnh điển hình của xoắn manh tràng.
    Lưu ý rằng quai ruột giãn hướng về phía vùng xoắn, đây là vị trí mà manh tràng thường nằm.
    Tiếp tục với các hình ảnh CT.


    Xoắn manh tràng. Nhấp để phóng to rồi cuộn qua các hình ảnh

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các vùng xoắn và tắc nghẽn đã được đánh dấu.

    Xoắn Đại Tràng Sigma

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị xoắn đại tràng sigma.
    Chúng ta có thể thấy đại tràng sigma giãn kéo dài từ vùng chậu lên tận góc phần tư trên bên phải.
    Hãy quan sát hình ảnh và tự xác định tại sao đây không thể là xoắn manh tràng.
    Sau đó tiếp tục.

    Dấu hiệu then chốt là sự giãn của đại tràng đoạn gần.
    Quai ruột giãn thấy ở bên trái chính là đại tràng ngang giãn.



    Trên CT, chúng ta có thể thấy rõ vùng xoắn với đại tràng sigma kéo dài lên đến cơ hoành.

    Đại tràng sigma là vị trí xoắn đại tràng thường gặp nhất.
    Nó chiếm 75% các trường hợp tắc ruột già.


    Sigmoid volvulus

    Xoắn đại tràng sigma

    X-quang bụng tư thế nằm ngửa và đứng thẳng cho thấy dấu hiệu hạt cà phê đặc trưng trong xoắn đại tràng sigma.
    Lưu ý rằng các quai ruột giãn hướng về phía vùng đại tràng sigma.
    Tiếp tục với các hình ảnh CT.


    Xoắn đại tràng sigma. Nhấp để phóng to rồi cuộn qua các hình ảnh

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Lưu ý điểm chuyển tiếp (mũi tên đỏ).


    Sigmoid volvulus

    Xoắn đại tràng sigma

    Đây là một trường hợp xoắn đại tràng sigma khác.
    Trên X-quang bụng, rất khó nhận biết tình trạng bệnh lý vì có quá nhiều quai ruột giãn.
    Tiếp tục với các hình ảnh CT.

  • Giải phẫu tuyến tiền liệt

    Giải Phẫu Tuyến Tiền Liệt

    Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Robin Smithuis và Ivo Schoots

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Haaglanden MC, Bệnh viện Alrijne và Erasmus MC, Hà Lan

    Ngày đăng

    MRI tuyến tiền liệt ngày càng được ứng dụng rộng rãi với sự phát triển của MRI đa tham số và hệ thống phân loại PI-RADS.
    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả giải phẫu MR của tuyến tiền liệt và các hạch bạch huyết vùng.

    Giải Phẫu


    Giải phẫu theo vùng

    Cuộn qua các hình ảnh để xem các vùng mà tuyến tiền liệt được phân chia:

    • Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt.
      Vùng này phì đại ở nam giới lớn tuổi, dẫn đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
    • Vùng trung tâm nằm ở nền tuyến tiền liệt, phía sau vùng chuyển tiếp và bao quanh ống phóng tinh trái và phải.
    • Mô đệm xơ cơ phía trước là một vùng mô nhỏ nằm ở mặt trước của tuyến tiền liệt.
    • Vùng ngoại vi nằm ở mặt sau và mặt bên của tuyến tiền liệt.

    70-75% tổng số ung thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng ngoại vi (PZ).
    Mặt sau của vùng này có thể được thăm khám bằng thăm trực tràng bằng ngón tay.
    25% ung thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng chuyển tiếp (TZ).
    Rất ít ung thư tuyến tiền liệt biểu hiện ở vùng trung tâm hoặc mô đệm xơ cơ phía trước.

    Giải phẫu theo phân khu

    • Nền tuyến có 7 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước và sau
      • CZ: vùng trung tâm quanh các ống phóng tinh
      • Hai phân khu bổ sung được thêm vào trong phiên bản 2.1 cho vùng ngoại vi sau-giữa (PZpm) bên phải và bên trái ở nền tuyến (màu đỏ)
    • Phần giữa tuyến cũng có 6 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước, sau-giữa và sau-bên
    • Đỉnh tuyến cũng có 6 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước, sau-giữa và sau-bên
    • Túi tinh được phân chia thành bên trái và bên phải
    • Cơ thắt niệu đạo được xác định ở đỉnh tuyến tiền liệt và dọc theo đoạn màng của niệu đạo.

    Video

    Bản đồ phân khu sử dụng trong PI-RADS phiên bản 2 bao gồm 39 phân khu (14 ở nền tuyến, 12 ở phần giữa tuyến, 12 ở đỉnh tuyến tiền liệt, 2 túi tinh và 1 cơ thắt niệu đạo).

    Trong video này, giải phẫu theo vùng và theo phân khu được trình bày dưới dạng hoạt hình.
    Hai phân khu bổ sung được thêm vào trong phiên bản 2.1 cho vùng ngoại vi sau-giữa (PZpm) bên phải và bên trái ở nền tuyến (xem hình minh họa tiếp theo màu đỏ)

    <div class=”images StackViewer md:w-1/2 mx-2 self-start relative” data-fancybox=”” data-image-set=”/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c32704_Scroll.001.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3b64f_Scroll.002.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3ce6c_Scroll.003.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3da34_Scroll.004.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3e619_Scroll.005.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c3f9ca_Scroll.006.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c40d7a_Scroll.012.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c41897_Scroll.008.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4246a_Scroll.009.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4331c_Scroll.010.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c43fc1_Scroll.011.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c46372_Scroll.013.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c46eda_Scroll.014.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c47a29_Scroll.015.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4839e_Scroll.016.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c48c46_Scroll.017.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4948b_Scroll.018.jpeg,/assets/prostate-cancer-pi-rads-v2/a5b77f28c4a1cd