Radiolygy Guidelines

Category: Bụng

  • Giải phẫu tuyến tiền liệt

    Giải Phẫu Tuyến Tiền Liệt

    Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Robin Smithuis và Ivo Schoots

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Haaglanden MC, Bệnh viện Alrijne và Erasmus MC, Hà Lan

    Ngày đăng

    MRI tuyến tiền liệt ngày càng được ứng dụng rộng rãi với việc phát triển MRI đa số và hệ thống phân loại PI-RADS.
    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả giải pháp giải phóng MR của tuyến tiền và các vùng bạch huyết.

    Giải Phẫu


    Giải phẫu theo vùng

    Cuộn qua các hình ảnh để xem các vùng mà tuyến tiền liệt được phân chia:

    • Vùng chuyển tiếpbao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt.
      Vùng này phì đại ở nam giới lớn tuổi, dẫn đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
    • Vùng trung tâmnằm ở nền tuyến tiền liệt, phía sau vùng chuyển tiếp và bao quanh ống phóng tinh trái và phải.
    • Mô đệm xơ cơ phía trướclà một vùng mô nhỏ nằm ở mặt trước của tuyến tiền liệt.
    • Vùng ngoại vinằm ở mặt sau và mặt bên của tuyến tiền liệt.

    70-75% tổng số ung thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng ngoại vi (PZ).
    Mặt sau của vùng này có thể được thăm khám bằng thăm trực tràng bằng ngón tay.
    25% ung thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng chuyển tiếp (TZ).
    Rất ít ung thư tuyến tiền liệt biểu hiện ở vùng trung tâm hoặc mô đệm xơ cơ phía trước.

    Giải phẫu theo phân khu

    • Nền tuyếncó 7 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước và sau
      • CZ: vùng trung tâm quanh các ống phóng tinh
      • Hai phân khu bổ sung được thêm vào trong phiên bản 2.1 cho vùng ngoại vi sau-giữa (PZpm) bên phải và bên trái ở nền tuyến (màu đỏ)
    • Phần giữa tuyếncũng có 6 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước, sau-giữa và sau-bên
    • Đỉnh tuyếncũng có 6 phân khu ở mỗi bên:
      • AS: mô đệm xơ cơ phía trước
      • TZ: vùng chuyển tiếp trước và sau
      • PZ: vùng ngoại vi trước, sau-giữa và sau-bên
    • Túi tinhđược phân chia thành bên trái và bên phải
    • Cơ thắt niệu đạođược xác định ở đỉnh tuyến tiền liệt và dọc theo đoạn màng của niệu đạo.

    Video

    Bản đồ phân khu sử dụng trong PI-RADS phiên bản 2 bao gồm 39 phân khu (14 ở nền tuyến, 12 ở phần giữa tuyến, 12 ở đỉnh tuyến tiền liệt, 2 túi tinh và 1 cơ thắt niệu đạo).

    Trong video này, giải phẫu theo vùng và theo phân khu được trình bày dưới dạng hoạt hình.
    Hai phân khu bổ sung được thêm vào trong phiên bản 2.1 cho vùng ngoại vi sau-giữa (PZpm) bên phải và bên trái ở nền tuyến (xem hình minh họa tiếp theo màu đỏ)

  • Bất thường ống Müller

    Dị tật ống Müller

    Bertine Stehouwer, Wouter Veldhuis và Manon Braat

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Meander Amersfoort và Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Hà Lan

    Ngày đăng

    Biến thể giải phẫu và các dị tật thực sự của cơ quan sinh dục trong nữ giới rất phổ biến. Chẩn đoán đóng vai trò quan trọng, không chỉ để hiểu nguy cơ biến chứng trong tương lai, mà còn vì một số dị tật có thể được hưởng lợi từ điều trị.

    Cố gắng nắm vững chủ đề này bằng cách đơn thuần ghi nhớ các biến thể khác nhau là một cách tiếp cận chưa tối ưu: Dị tật ống Müller (MDAs) không phải là một tập hợp rời rạc, mà là một phổ liên tục của các bất thường. Với một chút kiến thức về phôi thai học cơ bản, các phân loại lâm sàng của MDAs sẽ dễ hiểu hơn, và người đọc sẽ được trang bị tốt hơn để xử lý sự chồng lấp không thể tránh khỏi trong biểu hiện lâm sàng thực tế.

    Bài viết này bắt đầu với một tóm tắt rất ngắn gọn về sự phát triển phôi thai của ống Müller, sau đó dẫn dắt người đọc qua phổ các MDAs dựa trên hệ thống phân loại đồng thuận châu Âu (ESHRE/ESGE), cung cấp thêm các chi tiết phát triển chuyên sâu trong suốt bài.

    Các quy trình chụp ảnh cũng được đề cập ngắn gọn, và chúng tôi cung cấp một danh sách kiểm tra để hỗ trợ việc mô tả các MDAs.

    Phôi thai học

    Đường sinh dục nữ phát triển từ một cặp ống Müller, tạo thành vòi trứng, tử cung, cổ tử cung và hai phần ba trên của âm đạo.
    Buồng trứng và một phần ba dưới của âm đạo có nguồn gốc phôi thai khác nhau (lần lượt từ gờ sinh dục và xoang niệu sinh dục).

    Đầu tiên là sự hình thành cặp ống Müller đôi, tiếp theo là sự hợp nhất của hai ống thành một tử cung, cổ tử cung và âm đạo trên duy nhất.

    Cuối cùng, sự tiêu biến của vách ngăn sẽ dẫn đến một buồng tử cung bình thường.
    Sự thất bại trong quá trình hình thành ống Müller có thể dẫn đến tử cung bất sản hoặc nửa tử cung.
    Sự thất bại hoặc hợp nhất không hoàn toàn của các ống có thể dẫn đến tử cung hai thân.

    Sự tiêu biến vách ngăn không hoàn toàn hoặc không xảy ra dẫn đến tử cung có vách ngăn.

    Các dị tật kết hợp

    Có mối liên hệ chặt chẽ giữa các ống cạnh trung thận của Müller và các ống trung thận của Wolff.

    Ống trung thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của đường tiết niệu và thận.
    Do đó, các bất thường của đường tiết niệu thường đồng tồn tại với MDAs, chiếm 30-50% các trường hợp.
    Thông thường, các dị tật đường tiết niệu là một bên và cùng bên với dẫn xuất ống Müller bị dị dạng.

    Tỷ lệ dị tật đốt sống cao hơn ở bệnh nhân có MDA và được ghi nhận trong tới 29% các trường hợp.

    Phân loại dị tật ống Müller


    Hệ thống phân loại châu Âu ESHRE/ESGE. Nhấp để xem lớn hơn.

    Hệ thống phân loại châu Âu ESHRE/ESGE. Nhấp để xem lớn hơn.

    Bảng trình bày hệ thống phân loại châu Âu ESHRE/ESGE năm 2013.

    Nhóm U0 là tử cung bình thường

    Nhóm U1 là tử cung có hình dạng bất thường, biểu hiện dưới dạng buồng tử cung hình chữ T do thành tử cung dày bất thường, hoặc buồng tử cung hình chữ T do đường bờ ngoài bất thường (thể ấu trĩ – infantilis).

    Nhóm U2 là kết quả của sự thất bại trong quá trình tiêu biến vách ngăn. Có sự lõm vào bên trong. Đường bờ ngoài của tử cung bình thường và đây là điểm phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai thân.

    Nhóm U3 là tử cung hai thân với thân trái và thân phải do sự thất bại trong quá trình hợp nhất. Đường bờ ngoài bất thường với rãnh lõm bên ngoài ở đáy tử cung. Tử cung hai thân có vách ngăn vừa có rãnh lõm bên ngoài vừa có vách ngăn bên trong.

    Nhóm U4 là nửa tử cung do sự thất bại một bên trong quá trình hình thành ống Müller.

    Nhóm U5 là tử cung bất sản do sự thất bại hai bên trong quá trình hình thành ống Müller.

    Nhóm U6 là các trường hợp chưa được phân loại

    Chẩn đoán hình ảnh

  • Lộ trình đánh giá nang buồng trứng

    Lộ trình đánh giá nang buồng trứng.

    Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin và Hedvig Hricak

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York, Hoa Kỳ

    Ngày đăng

    Ung thư buồng trứng là loại ác tính phụ khoa phổ biến thứ hai trong tất cả các bệnh lý ác tính phụ khoa. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong nhóm bệnh này, thường biểu hiện dưới dạng một khối nang phức tạp.

    Phát hiện nang phần phụ gây ra lo lắng đáng kể cho phụ nữ do lo ngại về khả năng ác tính. Tuy nhiên, phần lớn các nang phần phụ – kể cả ở phụ nữ sau mãn kinh – đều là lành tính.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các đặc điểm đặc trưng của nang buồng trứng giúp ích trong việc chẩn đoán phân biệt. Chúng tôi sẽ trình bày một lộ trình chẩn đoán và xử trí các khối nang buồng trứng, dựa trên các kết quả siêu âm và MRI.

    TrongKhối Nang Buồng Trứng II, các đặc điểm hình ảnh của buồng trứng bình thường và các khối nang buồng trứng thường gặp nhất sẽ được trình bày, cùng với một số tổn thương nang ít gặp hơn.

    Quy trình chẩn đoán
    • Bước 1
      Khi phát hiện một khối vùng chậu dạng nang, bước đầu tiên là xác định nguồn gốc của khối đó là từ buồng trứng hay từ cơ quan khác.
    • Bước 2
      Bước tiếp theo là xác định xem tổn thương có thể được phân loại vào một trong các nhóm khối buồng trứng lành tính thường gặp hay không (nang đơn thuần, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang hoặc u quái dạng nang trưởng thành), hay thuộc nhóm chưa xác định được bản chất.
    • Bước 3
      Để hỗ trợ lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp, bước cuối cùng là xác định bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (tức là phụ nữ tiền mãn kinh không có các yếu tố nguy cơ bổ sung) hay nhóm nguy cơ cao (tức là phụ nữ sau mãn kinh hoặc tiền mãn kinh có các yếu tố nguy cơ bổ sung).

    Dựa trên các bước này, chúng ta có thể xác định hướng xử trí tiếp theo: theo dõi, tái khám bằng siêu âm, đánh giá thêm bằng MRI hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

    Vai trò của Siêu âm
    Trong việc đánh giá đặc điểm các khối buồng trứng, siêu âm thường là phương pháp lựa chọn hàng đầu, đặc biệt trong việc phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương dạng nang-đặc phức tạp và tổn thương đặc.

    Vai trò của CT
    CT có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn hạch (N) và di căn xa (M) đối với các tổn thương ác tính đã được xác định.

    Vai trò của MRI
    Đối với các tổn thương phức tạp, đánh giá ban đầu bằng siêu âm thường được tiếp nối bằng đánh giá chuyên sâu hơn với MRI.
    Ngay cả với MRI, việc chẩn đoán chính xác phân nhóm mô bệnh học của khối u thường vẫn không thể thực hiện được.
    Việc sử dụng MRI như một phương tiện bổ trợ cho siêu âm giúp tránh trì hoãn điều trị đối với các tổn thương buồng trứng có khả năng ác tính.
    Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho một số ít phụ nữ thực sự mắc ung thư buồng trứng, mà còn là một phương pháp tiếp cận đã được chứng minh là hiệu quả về mặt chi phí trong xử trí các tổn thương phần phụ chưa xác định được bản chất qua siêu âm.

    Nguồn gốc buồng trứng hay ngoài buồng trứng

    Khi phát hiện một khối phần phụ dạng nang và nghi ngờ có nguồn gốc từ buồng trứng, bước đầu tiên cần thực hiện là cố gắng xác định vị trí của hai buồng trứng.

    Nếu các mạch máu sinh dục dẫn đến tổn thương mà không thể xác định được buồng trứng bình thường riêng biệt, thì nhiều khả năng đây là tổn thương có nguồn gốc từ buồng trứng.
    Nếu cả hai buồng trứng đều có thể được xác định riêng biệt với tổn thương, thì đây là tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng, hoặc một tổn thương giả dạng khối nang.

    Bước tiếp theo là xác định tổn thương một bên hay hai bên, đồng thời tìm kiếm các thành phần đặc có thể gợi ý ác tính.
    Cũng cần tìm kiếm các dấu hiệu thứ phát như cổ trướng, hạch bạch huyết to và các ổ cấy ghép phúc mạc.

    Bảng dưới đây trình bày chẩn đoán phân biệt các khối nang buồng trứng có thể gặp.


    Cuộn qua các hình ảnh

    Một phương pháp hữu ích để xác định buồng trứng là theo dõi tĩnh mạch buồng trứng theo hướng đuôi.
    Hãy cuộn qua các hình ảnh CT và theo dõi tĩnh mạch buồng trứng phải từ vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, và tĩnh mạch buồng trứng trái từ vị trí đổ vào tĩnh mạch thận trái, cho đến khi xác định được buồng trứng.

    Nhận diện hình thái trên siêu âm

    Nhận diện hình thái trên siêu âm thường cho phép chẩn đoán khá chắc chắn các khối buồng trứng dạng nang phổ biến.
    Điều này có nghĩa là trong nhiều trường hợp, quy trình chẩn đoán dựa trên việc xác định xác suất tổn thương thuộc một trong các nhóm: nang đơn giản, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) hoặc u quái dạng nang trưởng thành (thường gọi là nang bì – dermoid cyst).
    Hầu hết các tổn thương dạng nang còn lại đều không xác định được bản chất và do đó có khả năng ác tính. Những trường hợp này cần được đánh giá thêm bằng MRI hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    Nang đơn giản

    Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn nang buồng trứng đơn giản bao gồm:

    • Tổn thương không có hồi âm với tăng âm phía sau
    • Một ngăn (unilocular)
    • Thành mỏng, nhẵn
    • Không có thành phần đặc hoặc thành phần có mạch máu

    Hình ảnh siêu âm cho thấy hai nang đơn giản ở buồng trứng phải với mô đệm buồng trứng ở giữa.
    Các mạch máu xung quanh bình thường và không có vách ngăn có mạch máu.
    Đây là các nang nang trứng đơn giản ở phụ nữ tiền mãn kinh.

    Chẩn đoán phân biệt
    Hầu hết các nang đơn giản là nang chức năng, thường là nang nang trứng.
    Chúng thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh, nhưng nang chức năng vẫn có thể xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh.
    Một số nang đơn giản có thể là nang cạnh buồng trứng hoặc nang cạnh vòi trứng.
    Ứ dịch vòi trứng (hydrosalpinx) cũng có thể bắt chước hình ảnh nang buồng trứng.
    U nang tuyến (cystadenoma) cũng có thể biểu hiện như nang đơn giản, nhưng thường biểu hiện là nang lớn ở phụ nữ sau mãn kinh.
    Trong một nghiên cứu sàng lọc ung thư quy mô lớn từ năm 1987 đến 2002 bao gồm 15.106 phụ nữ từ 50 tuổi trở lên, 2.763 phụ nữ (18%) được chẩn đoán có nang buồng trứng một ngăn.
    Không có nang một ngăn đơn độc nào trong số này được xác định là ung thư buồng trứng (4).

    Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, các nang có kích thước đến 3 cm là phát hiện sinh lý bình thường.
    Các nang sinh lý đơn giản này không cần mô tả trong báo cáo hình ảnh và không cần theo dõi (1).

    Các nang có kích thước đến 7 cm ở cả phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh hầu như chắc chắn là lành tính.

    Các nang lớn hơn 7 cm có thể khó đánh giá toàn diện bằng siêu âm, do đó cần cân nhắc chụp MRI hoặc đánh giá phẫu thuật.

    Buồng trứng bình thường

    Nang chức năng


    Hemorrhagic cyst

    Nang xuất huyết

    Nang buồng trứng xuất huyết – HOC

    Khi nang Graaf hoặc nang nang trứng bị chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết phức tạp (HOC) được hình thành.

    Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn nang buồng trứng xuất huyết bao gồm:

    • Bệnh nhân nguy cơ thấp
    • Khối dạng nang Nang có thể chứa vùng có hình ảnh đặc với tăng âm phía sau tốt, không có dòng chảy nội tại trên Doppler màu, và điển hình có bờ lõm, phù hợp với cục máu đông

    Ở phụ nữ tiền mãn kinh, khuyến cáo theo dõi ngắn hạn đối với nang xuất huyết > 5 cm.
    Khuyến cáo theo dõi tương tự áp dụng cho phụ nữ mãn kinh sớm có nang mang đầy đủ đặc điểm của HOC. Nang xuất huyết lớn hơn ở giai đoạn mãn kinh sớm và bất kỳ nang xuất huyết nào ở giai đoạn mãn kinh muộn cần được coi là có khả năng tân sinh và nên cân nhắc MRI hoặc đánh giá phẫu thuật.


    Hemorrhagic cyst with a clot mimicking a neoplasm. Notice absence of flow and good through-transmission (arrow)

    Nang xuất huyết với cục máu đông bắt chước hình ảnh u tân sinh. Lưu ý không có dòng chảy và tăng âm phía sau tốt (mũi tên)

    Chẩn đoán phân biệt
    Khi nang xuất huyết biểu hiện với hồi âm mức độ thấp lan tỏa, hình ảnh của chúng có thể tương tự như lạc nội mạc tử cung dạng nang.
    Trong giai đoạn cấp tính, nang xuất huyết có thể chứa đầy hồi âm mức độ thấp, mô phỏng khối đặc (5).
    Cục máu đông trong nang xuất huyết đôi khi có thể bắt chước nốt đặc trong u tân sinh. Tuy nhiên, cục máu đông thường có bờ lõm do co rút, trong khi nốt thành thực sự có bờ lồi ra ngoài.
    Trong cả hai trường hợp, sẽ không có dòng chảy nội tại trên siêu âm Doppler và có tăng âm phía sau tốt.
    Nang xuất huyết thường tự thoái triển trong vòng 8 tuần.



    Hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều nang đơn giản và một nang phức tạp ở buồng trứng phải, với hồi âm mức độ thấp lan tỏa và không có dòng chảy trên siêu âm Doppler.
    Lưu ý có tăng âm phía sau tốt, kể cả qua nang phức tạp (mũi tên xanh).
    Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, tổn thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ tổn thương chứa mỡ.
    Sau khi tiêm Gadolinium không có ngấm thuốc, xác nhận đây là tổn thương nang xuất huyết, nhiều khả năng nhất là nang buồng trứng xuất huyết, mặc dù chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lạc nội mạc tử cung dạng nang.

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

    Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn lạc nội mạc tử cung dạng nang bao gồm:

    • Khối giảm âm đồng nhất
    • Hồi âm mức độ thấp lan tỏa (hình ảnh kính mờ – ground-glass)
    • Không có dòng chảy nội tại trên Doppler màu
    • Không có nốt hoặc khối đặc có ngấm thuốc
    • Trong 30% trường hợp có thể thấy các ổ tăng âm trong thành nang

    Ở phụ nữ ở mọi lứa tuổi, các trường hợp nghi ngờ lạc nội mạc tử cung dạng nang cần được theo dõi ban đầu sau 6-12 tuần để loại trừ nang xuất huyết.
    Cho đến khi được phẫu thuật cắt bỏ, lạc nội mạc tử cung dạng nang cần được theo dõi bằng siêu âm, ví dụ hàng năm.

    Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo này cho thấy một tổn thương dạng nang giảm âm lớn với hồi âm mức độ thấp lan tỏa và hai ổ tăng âm nhỏ.
    Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
    Điều quan trọng là phân biệt các ổ tăng âm này với nốt thành thực sự.
    Phát hiện các ổ tăng âm này làm cho chẩn đoán lạc nội mạc tử cung dạng nang rất có khả năng.

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang

    U quái dạng nang trưởng thành

    Các dấu hiệu siêu âm đặc trưng của u quái dạng nang trưởng thành bao gồm:

    • Khối giảm âm với nốt tăng âm (nốt Rokitansky hoặc nút bì)
    • Thường một ngăn (90%)
    • Có thể chứa vôi hóa (30%)
    • Có thể chứa các đường tăng âm do tóc nổi
    • Có thể có mức mỡ-dịch, tức là mỡ nổi trên dịch



    Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo của hai bệnh nhân cho thấy dấu hiệu ‘đỉnh tảng băng’ (tip-of-the-iceberg): bóng cản âm từ phần tăng âm của nang bì (mũi tên).
    Khi bị nhầm lẫn với hơi ruột, tổn thương có thể bị bỏ sót.

    U quái dạng nang trưởng thành



    Các nang khác – có khả năng tân sinh

    Tất cả các tổn thương dạng nang còn lại đều được coi là có khả năng tân sinh và do đó có khả năng ác tính.
    Cần phẫu thuật cắt bỏ bởi bác sĩ phụ khoa ung bướu, người có thể yêu cầu phân giai đoạn dựa trên hình ảnh học trước đó.

    Các dấu hiệu gợi ý khả năng tân sinh:

    • Kích thước lớn
      Mặc dù các tổn thương lành tính có thể rất lớn, khả năng tổn thương là tân sinh tăng theo kích thước.
      Ngoài ra, khả năng tổn thương tân sinh là ác tính cũng tăng theo kích thước tổn thương.
    • Vách ngăn có mạch máu
      Sự hiện diện của vách ngăn gợi ý khả năng tân sinh. Khi vách ngăn có độ dày hơn 3mm và có mạch máu rõ – mặc dù không đặc hiệu – cả hai đặc điểm này đều làm tăng khả năng tổn thương tân sinh là ác tính.
    • Thành phần đặc có mạch máu
      Các nốt có mạch máu, nhú nhô vào lòng nang, hoặc khối đặc thực sự đều làm tăng khả năng bản chất tân sinh.
    • Thành dày, không đều có mạch máu
      Các tổn thương có thành mỏng thường lành tính hơn và các tổn thương có thành d

      Nguy cơ thấp hay Nguy cơ cao

      Sau khi đã xác định tổn thương buồng trứng dạng nang là nang đơn thuần có thể, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma), u quái trưởng thành dạng nang (mature cystic teratoma), hoặc chưa xác định được bản chất, bước tiếp theo là phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao (xem bảng).

      Quyết định cuối cùng về việc theo dõi, bỏ qua hay phẫu thuật cắt bỏ tổn thương buồng trứng dạng nang dựa trên:

      • Hình thái học của tổn thương trên siêu âm, CT hoặc MRI
      • Nhóm nguy cơ (thấp so với cao)
      • Tổn thương có triệu chứng hay phát hiện tình cờ
      • Các dấu hiệu kèm theo như cổ trướng, hạch bạch huyết to hoặc tổn thương cấy ghép phúc mạc

      Tuy nhiên, đại đa số các tổn thương buồng trứng dạng nang là lành tính.
      Mặc dù nguy cơ ác tính tăng theo tuổi, ngay cả ở phụ nữ sau mãn kinh, nguy cơ ác tính trong một nang buồng trứng đơn thuần vẫn còn thấp. Mặc dù các nang buồng trứng phức tạp ở phụ nữ sau mãn kinh cũng thường là lành tính, chúng vẫn cần được đánh giá thêm do khả năng ác tính.

      ‘Lộ trình’ Chẩn đoán

      Diễn tiến tự nhiên của các khối vùng chậu được phát hiện tình cờ với hình thái lành tính trên siêu âm vẫn chưa được biết rõ, do đó phương pháp xử trí tối ưu cũng chưa được xác định.

      Lộ trình chẩn đoán này được xây dựng dựa trên Hướng dẫn Đồng thuận năm 2010 được công bố trong tài liệu (1) và (2), cùng với các kết quả nghiên cứu trong tài liệu (3) và (4).
      Các ngưỡng kích thước và tần suất theo dõi được đề cập là những thực hành được chấp nhận rộng rãi, nhưng không phải là quy tắc cứng nhắc.
      Hướng dẫn tại từng cơ sở có thể khác nhau tùy theo bối cảnh lâm sàng và thực hành của từng đơn vị.

      Nhiều tiêu chí hình ảnh được mô tả trong bài viết này áp dụng tương tự cho siêu âm, CT và MRI, mặc dù không phải mọi đặc điểm đều có thể phát hiện như nhau trên tất cả các phương thức chẩn đoán hình ảnh.

      Các yếu tố nguy cơ
      Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với tất cả phụ nữ.
      Các tổn thương ở phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh được xử trí theo các phác đồ khác nhau.
      Một số yếu tố khác (xem bảng) có thể xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hơn.
      Tương ứng, lộ trình chẩn đoán thể hiện hai hướng xử trí: một cho bệnh nhân nguy cơ thấp và một cho bệnh nhân nguy cơ cao.

      Giao thức MRI – các chuỗi xung và lý do lựa chọn

      Giao thức MRI
      Có nhiều giao thức ‘Khối vùng chậu/Buồng trứng’ khả dụng.

      Các thành phần cơ bản rất đơn giản và đồng nhất giữa các giao thức:

      • Chuỗi xung T2W độ phân giải cao không kèm kỹ thuật xóa mỡ (fatsat), tối thiểu trên 2 mặt phẳng -> đánh giá giải phẫu
      • Chuỗi xung T1W không kèm kỹ thuật xóa mỡ, hoặc ưu tiên chuỗi xung T1W pha đối nghịch (opposed-phase) -> phát hiện thành phần mỡ trong u quái (teratoma)
      • Chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ -> chủ yếu để nhận diện các sản phẩm của máu và đối chiếu với hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ
      • Chuỗi xung Proton-Density hoặc T1W trải rộng lên vùng bụng trên -> đánh giá tổn thương hạch bạch huyết. Một số cơ sở có thể bỏ qua chuỗi xung này và thay thế bằng CT phân giai đoạn hoặc PET/CT.
      • Chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ sau tiêm Gadolinium -> đánh giá sự ngấm thuốc của các tổn thương đặc hoặc thành phần đặc trong tổn thương.
      • Chuỗi xung khuếch tán (DWI) với giá trị b cao nhất từ 500–1000 s/mm² -> phát hiện (không phân giai đoạn) hạch bạch huyết và các ổ di căn phúc mạc.

      Một giao thức rút gọn có thể chỉ bao gồm chuỗi xung 1, 2 và 3 (ví dụ: khi yêu cầu lâm sàng là ‘loại trừ khối buồng trứng’).
      Nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ưu tiên giao thức toàn diện hơn, bổ sung thêm chuỗi xung 4 và thường cả chuỗi xung 5.
      Khi bối cảnh lâm sàng là phân loại đặc điểm hoặc phân giai đoạn một tổn thương buồng trứng đã biết, chuỗi xung 4 (hoặc CT) và 5 cần được thực hiện bắt buộc.

      Vai trò của MRI khuếch tán (DWI) vẫn đang được xác định, tuy nhiên DWI là công cụ hỗ trợ hữu ích trong việc phát hiện hạch bạch huyết, khối u và các ổ di căn phúc mạc.
      Nhằm mục đích phát hiện tổn thương, hình ảnh DWI đôi khi được hợp nhất (chồng lên) với hình ảnh giải phẫu T2W.
      DWI không có khả năng phân biệt hạch bạch huyết lành tính với hạch di căn.

      Các biến thể khác trong giao thức đều xuất phát từ những điều chỉnh trên nền tảng cơ bản này.
      Ví dụ:

      • Chuỗi xung T2W trên nhiều hơn 2 mặt phẳng, hoặc nghiêng góc vuông góc với cấu trúc giải phẫu cần khảo sát, thường hữu ích trong các bệnh lý cổ tử cung hoặc thân tử cung. –
      • Điều chỉnh trường nhìn (FOV), với FOV lớn hơn để bao phủ toàn bộ vùng chậu và FOV nhỏ hơn tập trung vào tổn thương cần khảo sát.
      • Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ trên 2 hoặc thậm chí 3 mặt phẳng.
      • Chuỗi xung cine T2W mặt phẳng đứng dọc để ghi nhận các cơn co thành tử cung.

      Chụp MRI là phương tiện bổ sung có giá trị cho siêu âm, vì cho phép nhận diện các sản phẩm của máu trong các khối xuất huyết — những khối này có thể bắt chước hình ảnh khối u đặc trên siêu âm.
      Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ có thể phát hiện lượng nhỏ thành phần mỡ, từ đó cho phép chẩn đoán u quái trưởng thành (‘dermoid’).
      Chụp MRI chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ thể hiện các đặc điểm ác tính như các nốt thành ngấm thuốc và/hoặc các vùng đặc ngấm thuốc có hoặc không kèm hoại tử (3).

      Các hình ảnh MRI này cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
      Điều này gợi ý thành phần máu, protein nồng độ cao hoặc mỡ.
      Trên hình ảnh kèm kỹ thuật xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
      Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một tổn thương chứa mỡ, tức là u quái dạng nang trưởng thành.

      Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương tăng âm.
      Tổn thương tương ứng có tín hiệu cao trên hình ảnh MRI chuỗi xung T1W. Điều này gợi ý thành phần máu, protein nồng độ cao hoặc mỡ.
      Trên hình ảnh kèm kỹ thuật xóa mỡ, tín hiệu không bị triệt tiêu.
      Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một tổn thương chứa máu, nhiều khả năng là nang xuất huyết.

  • Bụng cấp trong Phụ khoa – Siêu âm

    Bụng cấp tính trong phụ khoa – Siêu âm

    Julien Puylaert

    Amsterdam UMC và Haaglanden MC, The Hague

    Publicationdate

    Đây là bài viết minh họa về các bệnh lý phụ khoa có thể gây đau bụng cấp tính, trong phạm vi thường gặp trong thực hành X quang hàng ngày.

    Các tình trạng xuất hiện trong kỳ thai đã được xác định như kiệt tử cung giai đoạn sớm, tràn tử cung và bong non, cũng như viêm nội mạc tử cung cung sau sinh, không được đưa vào vì chúng thuộc lĩnh vực chuyên môn của bác sĩ phụ khoa.
    Các tình trạng này hiếm khi gặp trong thực hành chẩn đoán hình ảnh hàng ngày về bụng cấp tính.

    Để nhận xét phê bình và góp ý bổ sung: j.puylaert@gmail.com

    Introduction

    Bảng này tóm tắt các bệnh phụ khoa có thể biểu hiện với đau bụng cấp tính.

    Nó được chia thành bệnh lý trong:

    • Pregnant women
    • Phụ nữ trong thời kỳ hậu sản
    • Non-pregnant women

    Normal US anatomy


    Tử cung và chỗ trống được quan sát tốt nhất khi bàng quang chứa đầy một nửa.

    Bàng quang quá căng thẳng gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở công việc ép đầu dò đúng và đẩy các cơ quan ra xa thành bụng phía trước, làm hạn chế công việc sử dụng đầu dò tần số cao.

    Trên mặt đứng có thể xác định được cung tử cung, cổ tử cung, âm đạo, trực tràng hậu môn và thần đạo (u.), cũng như túi cùng trước và túi cùng sau của âm đạo đạo trạng thái thái xẹp.

    Nghiên cứu tử cung ở tư thế gập sau đòi hỏi bàng quang phải được làm đầy nhiều hơn.

    Mặt cắt ngang cho phép quan sát cả tử cung và buồng trứng.

    Bản thân tử tử cũng có thể cung cấp một cửa sổ học âm thanh để vượt qua.

    Với tử cung ở tư thế an toàn trước đó, các buồng trứng nằm khá phía trên bụng và thường có thể được quan sát bằng cách sử dụng các mạch máu chậu phải và trái làm cửa sổ âm học (hình).

    Dominant follicle

    Ở phụ nữ trong sản phẩm sinh học, bình thường ở trạng thái không hoạt động cho cường độ mạch máu vừa phải (hình bên trái).

    Trong giai đoạn tiền rụng trứng, nang nổi có thể được biết đến qua hình ảnh “vòng lửa” (hình bên phải).

    Luteal body

    Sau khi rụng trứng, nang trứng trội trở nên nhỏ hơn (trái) và trong trường hợp không có thai, chuyển thành thể vàng có nếp nhăn (phải).



    Siêu âm qua âm đạo (TVUS) có nhiều ưu điểm vượt trội trong việc quan sát tử cung và buồng trứng.

    Nó cũng có thể được sử dụng cho các tình trạng không phải phụ khoa như viêm túi mật, viêm túi mật, v.v.

    Việc sử dụng siêu âm qua âm đạo sẽ được đề cập trong một bài viết khác: Siêu âm qua âm đạo cho các bệnh lý không thuộc phụ khoa.

    Các tình trạng phụ khoa cấp tính trong thai kỳ

    Thai ngoài tử cung

    Nguyên nhân quan trọng nhất gây đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai là thai ngoài tử cung.

    Do đó, ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng cấp tính, cần định lượng nồng độ β-hCG.

    Dấu hiệu đặc biệt trên siêu âm của thai ngoài tử cung là sự kết hợp giữa nồng độ β-hCG tăng cao trong huyết thanh hoặc nước tiểu với hình ảnh tử cung trống rỗng.


    Normal empty uterus in ectopic pregnancy

    Tử cung rỗng bình thường trong thai ngoài tử cung

    Tuy nhiên, có rất nhiều bẫy chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn thai ngoài tử cung sớm.

    Các ổ dịch nhỏ trong buồng tử cung và niêm mạc tử cung dày có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung.

    Mặt khác, một cung cấp điện tử Thái Lan rất sớm có thể chưa được hiển thị trên siêu âm.
    Tất cả những con mồi kỳ vọng này thuộc lĩnh vực chuyên môn của bác sĩ phụ khoa và sẽ không được thảo luận ở đây.


    Unexpected ectopic pregnancy

    Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước

    Tình trạng mang thai có thể không được bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân biết đến, và thai ngoài tử cung có thể biểu hiện với các triệu chứng không điển hình.
    Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đối mặt với một trường hợp thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước và cần phải nhận biết các dấu hiệu siêu âm.

    Ca lâm sàng 1
    Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với các chứng bệnh tương tự viêm ruột mạnh và không biết mình đang mang thai.

    Siêu âm cho thấy một khối lớn không đồng nhất, không có mạch máu (đầu mũi tên) ở phía bên phải và phía sau tử cung, nghi ngờ là máu đông đông lớn.
    Ngoài ra còn có một ít máu đã được hóa hóa ở phía trên (*).

    Xét nghiệm thai được thực hiện sau đó cho kết quả dương tính, và nội soi ổ bụng xác nhận thai vòi tử cung bị vỡ.


    Unexpected ectopic pregnancy.

    Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước.

    Ca lâm sàng 2

    Ở bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ thủng dạ dày, một khối máu đông lớn không đồng nhất (đầu mũi tên) trong khoang phúc mạc trái đã được phát hiện (hình trên bên phải).

    Một cục máu đông lớn như vậy có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với mỡ mạc treo bình thường hoặc quai ruột.
    Sự nhận thức và kiểm tra cẩn thận khối này, vốn không có nhu động, là những dấu hiệu hữu ích để phân biệt.

    Bệnh nhân này cũng có nhiều dịch tự làm, khi hút xác nhận là máu đã hóa lỏng (hình dưới bên phải).

    Nội soi ổ bụng phát hiện 1,5 lít máu và thai vòi tử cung bị vỡ.


    Ectopic pregnancy with living fetus.

    Thai ngoài tử cung với thai nhi còn sống.

    Ca lâm sàng 3

    Bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ viêm khớp mạnh.

    Siêu âm cho thấy thai còn nguyên và ở phía phải tử cung (U.), một túi thai chứa thai nhi còn sống.

    Tim thai được ghi nhận bằng siêu âm đầu dò âm đạo với chế độ M-mode (hình dưới bên phải).

    Thai nhi vẫn còn sống được tìm thấy trong chưa đến 10% tổng số trường hợp tử ngoài tử cung.


    Luteal body bleeding mimicking ectopic pregnancy

    Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

    Ca lâm sàng 4

    Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

    Ở người phụ nữ trẻ này, siêu âm cho thấy một lượng lớn máu đông (C.) và máu đã hóa lỏng (*) xung quanh tử cung, nghi ngờ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nồng độ β-HCG trong cả nước tiểu và huyết thanh đều rất thấp.

    Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm vào phần máu đã hóa lỏng xác nhận là máu. (bl. = bàng quang)

    Nội soi ổ bụng phát hiện chảy máu nặng từ hoàng thể, đã được cầm máu thành công bằng đốt điện.


    ischemic myoma in pregnancy

    U xơ tử cung thiếu máu trong thai kỳ

    U xơ tử cung thiếu máu

    Trong thai kỳ, u xơ tử cung có thể tăng kích thước và vượt quá khả năng cung cấp máu nuôi.

    Ca lâm sàng 1

    Bệnh nhân nữ mang thai 25 tuổi này nhập viện với khối sờ thấy được, đau ở hố chậu phải, nghi ngờ là “khối vùng ruột thừa”.

    Siêu âm phát hiện một khối đặc, tròn, giảm âm, không đồng nhất, ít mạch máu xuất phát từ cơ tử cung, và “phồng ra” về phía thành bụng khi ấn đầu dò.

    Chẩn đoán là u xơ tử cung thiếu máu.
    Bệnh nhân được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau.
    Không cần dùng thuốc ức chế chuyển dạ.


    Necrotic myoma in pregnancy

    U xơ tử cung hoại tử trong thai kỳ

    Ca lâm sàng 2

    Đây là một trường hợp khác của u xơ tử cung thiếu máu.
    Vị trí ngoại sinh trong trường hợp này gợi ý đây là u xơ tử cung có cuống (đầu mũi tên).

    Bệnh nhân này được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau và thuốc ức chế chuyển dạ.


    Torsion of luteal cyst in early pregnancy

    Xoắn nang hoàng thể trong thai kỳ sớm

    Xoắn phần phụ phì đại

    Xoắn phần phụ gây đau vùng chậu đột ngột và dữ dội.
    Các yếu tố nguy cơ gây xoắn phần phụ bao gồm thai kỳ, kích thích phóng noãn và buồng trứng phì đại > 4 cm (đặc biệt do nang hoặc khối u lành tính).

    Ca lâm sàng 1
    Bệnh nhân mang thai này nhập viện với đau cấp tính hố chậu trái.
    Siêu âm phát hiện thai còn nguyên vẹn 8 tuần và ở phía trái tử cung một khối đau, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), một phần dạng nang, một phần đặc, nghi ngờ xoắn phần phụ.

    Nội soi ổ bụng phát hiện xoắn 360 độ của một nang hoàng thể.
    Sau khi tháo xoắn, thành phần dịch lỏng được chọc hút.


    Intermittent torsion of dermoid cyst during pregnancy. a and v = right iliac artery and vein)

    Xoắn nang bì từng đợt trong thai kỳ. a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu phải)

    Ca lâm sàng 2

    Bệnh nhân mang thai 21 tuần được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã có các cơn tương tự trước đây.

    Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở hố chậu phải một nang bì lớn (đầu mũi tên).

    Trong quá trình phẫu thuật mở bụng, nang bì bị phù nề, có thể do xoắn từng đợt.
    Phẫu thuật cắt nang bảo tồn buồng trứng đã thành công.

    Các tình trạng cấp tính ở phụ nữ không mang thai


    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Nang tồn lưu hoặc nang xuất huyết.

    Ở phụ nữ trẻ có đau bụng cấp tính, hình ảnh phần phụ dạng nang to ra, có hoặc không kèm theo dịch tự do, là một phát hiện thường gặp.

    Trong hầu hết các trường hợp, đây là nang chức năng đã vỡ hoặc đang chảy máu.
    Các xét nghiệm thường trong giới hạn bình thường với CRP thấp và các bất thường trên siêu âm sẽ biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần.

    Ca lâm sàng 1
    Ở người phụ nữ trẻ này, phát hiện một khối lớn dạng nang một phần với thành phần đặc, không có mạch máu (cục máu đông).
    CRP duy trì ở mức thấp và cơn đau biến mất sau hai ngày.
    Siêu âm theo dõi sau 6 tuần cho thấy hình ảnh hoàn toàn bình thường.

    Cần lưu ý rằng các hình ảnh siêu âm này cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng.


    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Nang xuất huyết tồn lưu.

    Ca lâm sàng 2
    Ở người phụ nữ trẻ này với hai ngày đau hố chậu phải và CRP bằng 2, siêu âm phát hiện một nang buồng trứng bên phải thành mỏng.

    Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) cho thấy hình ảnh điển hình của các vách ngăn mỏng như ren, đồng thời thấy phần buồng trứng bình thường còn lại chứa các nang noãn bị “đẩy” sang một bên bởi nang xuất huyết.
    Hình ảnh hoàn toàn bình thường sau 6 tuần.


    Nang noãn vỡ. (ut = tử cung)

    Nang noãn vỡ. (ut = tử cung)

    Ca lâm sàng 3
    Các hình ảnh này của một phụ nữ 17 tuổi với cơn đau hố chậu phải cấp tính, dữ dội. CRP bằng 1.

    Siêu âm phát hiện một nang buồng trứng phải thành dày, bờ không rõ và dịch tự do (*) trong túi cùng Douglas.

    TVUS xác nhận hình ảnh dịch và một nang xẹp một phần, dễ ép xẹp ở buồng trứng phải.
    Buồng trứng trái bình thường (hình dưới bên phải).

    Cơn đau giảm dần và các xét nghiệm duy trì trong giới hạn bình thường.
    Trong vòng một tuần, hình ảnh siêu âm hoàn toàn trở về bình thường.

    Chẩn đoán có khả năng nhất: nang chức năng vỡ.


    Nang xuất huyết dễ ép xẹp

    Ca lâm sàng 4
    Nang xuất huyết chức năng này là phát hiện tình cờ và có thể dễ dàng ép xẹp vào mỏm nhô (p).

    Các bất thường biến mất hoàn toàn trong vòng hai tuần.


    Nang xuất huyết có cục máu đông.

    Nang xuất huyết có cục máu đông.

    Ca lâm sàng 5
    Các nang xuất huyết tồn lưu thường chứa các khối đặc, không có mạch máu, không đồng nhất, đại diện cho cục máu đông.

    Sự co rút của các cục máu đông này thường tạo ra các bờ lõm (đầu mũi tên).


    Bẫy chẩn đoán: nang buồng trứng phải không triệu chứng ở phụ nữ bị viêm ruột thừa. (V= tĩnh mạch chậu)

    Bẫy chẩn đoán: nang buồng trứng phải không triệu chứng ở phụ nữ bị viêm ruột thừa. (V= tĩnh mạch chậu)

    Ca lâm sàng 6
    Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được phát hiện và ban đầu được cho là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở hố chậu phải.

    Tuy nhiên, thăm khám thêm cho thấy hình ảnh viêm ruột thừa cấp (mũi tên).
    Nang buồng trứng là phát hiện tình cờ, không có triệu chứng.

    Viêm vùng chậu (PID)

    Bệnh viêm vùng chậu (PID) là thuật ngữ chung cho tất cả các nhiễm trùng đi lên từ cổ tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng và vòi trứng, lan rộng vào khoang phúc mạc.

    Nguyên nhân gây bệnh bao gồm Chlamydia, lậu cầu và các vi khuẩn Gram âm, nhưng cấy vi khuẩn thường cho kết quả âm tính; trong trường hợp đó, chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng tốt với kháng sinh.

    PID thường được chẩn đoán và điều trị dựa trên lâm sàng, tuy nhiên siêu âm thường được thực hiện để chẩn đoán, phân giai đoạn PID và loại trừ các bệnh lý khác như viêm ruột thừa.


    PID do nhiễm Chlamydia

    PID do nhiễm Chlamydia

    PID ca lâm sàng 1

    Một phụ nữ 32 tuổi đã được bác sĩ gia đình điều trị bằng kháng sinh với chẩn đoán nghi ngờ viêm bàng quang. Nay nhập viện với nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa, CRP 190 và bạch cầu 9.

    Siêu âm bình thường, nhưng chất lượng hình ảnh kém do béo phì. CT cho thấy ruột thừa 8 mm nhưng có hình ảnh bình thường (mũi tên) và tình trạng thâm nhiễm mỡ quanh phúc mạc hai bên (đầu mũi tên).

    Ruột thừa trông “quá bình thường” so với mức CRP 190, do đó chẩn đoán có khả năng nhất là PID và kháng sinh được bắt đầu sử dụng.

    Hai ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.


    PID ở hố chậu trái

    PID ở hố chậu trái

    PID ca lâm sàng 2

    Một phụ nữ trẻ với đau dữ dội ở hố chậu trái, CRP 530 và bạch cầu 22.

    Phát hiện bất thường duy nhất trên siêu âm là một vùng mỡ trước phúc mạc tăng âm ở hố chậu trái.
    CT xác nhận các phát hiện trên siêu âm.
    Ruột thừa và phần phụ bình thường (không trình bày ở đây).

    Chẩn đoán có khả năng nhất là PID.
    Bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và không tìm thấy vi sinh vật gây bệnh.


    PID giai đoạn sớm.

    PID giai đoạn sớm.

    PID ca lâm sàng 3

    Phụ nữ trẻ với đau hố chậu phải cấp tính và CRP 140.
    Siêu âm bụng hoàn toàn bình thường.

    TVUS cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu nhẹ ở cả hai vòi trứng và buồng trứng, được bao quanh bởi mô mỡ tăng âm, ép xẹp vừa phải (*).
    Đây là hình ảnh của mô mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối bị viêm nhẹ.

    CT xác nhận ruột thừa bình thường (mũi tên) và hình ảnh tăng tỷ trọng lan tỏa nhẹ của mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối (*).

    Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với kháng sinh. Cấy vi khuẩn và PCR đều âm tính.


    Liệt ruột trong PID do lậu cầu.

    Liệt ruột trong PID do lậu cầu.

    PID ca lâm sàng 4

    Các hình ảnh này của một phụ nữ trẻ bệnh nặng, đau nhiều với viêm phúc mạc toàn thể và CRP 250, nghi ngờ lâm sàng là thủng ruột thừa.

    Siêu âm cho thấy ruột non mất nhu động (b.).
    Không quan sát được ruột thừa.

    TVUS cho thấy tử cung bình thường và buồng trứng bình thường (đầu mũi tên), được bao quanh bởi mô tăng âm (*).

    CT xác nhận hình ảnh liệt ruột và ruột thừa bình thường (mũi tên).

    PCR dương tính với lậu cầu.


    PID giai đoạn sớm với ruột thừa dày thứ phát. (ut. = tử cung, b = ruột non, a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu, s = đại tràng sigma)

    PID giai đoạn sớm với ruột thừa dày thứ phát. (ut. = tử cung, b = ruột non, a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu, s = đại tràng sigma)

    PID ca lâm sàng 5

    Phụ nữ trẻ nhập viện với đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.

    Siêu âm cho thấy dịch đục trong túi cùng Douglas (*).
    Tại vị trí đau tối đa, quan sát thấy ruột thừa có thể ép xẹp (mũi tên), được bao quanh bởi một ít mỡ tăng âm.

    TVUS cho thấy dịch tự do đục, với CRP cao, nhiều khả năng là mủ.
    Buồng trứng có hình ảnh bình thường nhưng được bao quanh bởi mỡ tăng âm, đang viêm.

    Chẩn đoán:
    PID giai đoạn sớm với phản ứng thứ phát tối thiểu của phúc mạc và ruột thừa.
    Một ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

    Sau Sinh


    Right ovarian vein thrombosis (*). a and v = iliac artery and vein

    Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải (*). a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu

    Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng


    Ca lâm sàng 1

    Bốn ngày sau sinh, bệnh nhân nữ trẻ tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải và CRP tăng 125.
    Tại vị trí đau tối đa, siêu âm ghi nhận một cấu trúc hình ống, đặc, giảm âm, bờ không rõ (*), được bao quanh bởi lớp mỡ tăng âm, không đè xẹp được, có dấu hiệu viêm (đầu mũi tên).

    CT xác nhận huyết khối tĩnh mạch buồng trứng. Hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh gợi ý có thêm thành phần viêm tĩnh mạch kèm theo.
    Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau điều trị kháng sinh và kháng đông.


    Right ovarian vein thrombosis in patient after hysteroscopic myomectomy.

    Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải ở bệnh nhân sau cắt u xơ tử cung qua nội soi buồng tử cung.

    Ca lâm sàng 2

    Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải 5 ngày sau thủ thuật.
    Siêu âm ghi nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có thành phần viêm tĩnh mạch rõ ràng.

    CT xác nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh.
    CRP duy trì ở mức thấp.
    Bệnh nhân khỏi hoàn toàn chỉ với liệu pháp kháng đông.

    Lời kết

    Tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phụ khoa vì sự hỗ trợ quý báu trong việc thu thập toàn bộ tài liệu giảng dạy.
    Đặc biệt cảm ơn bác sĩ phụ khoa Jan Lind vì những góp ý trong quá trình biên soạn bản thảo.

    Hoạt động từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây hoặc vào hình ảnh bên dướiđể xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Ung thư nội mạc tử cung – Phân giai đoạn MRI

    Ung thư Nội mạc Tử cung – Phân giai đoạn trên MRI

    Stephanie Nougaret¹, Doenja Lambregts², Annemarie Bruining² và Margriet de Haan²

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, ¹Trung tâm Ung thư Montpellier, Pháp và ²Viện Ung thư Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi mô tả vai trò của MRI trong phân giai đoạn tại chỗ của ung thư nội mạc tử cung.
    Bên cạnh thăm khám lâm sàng và giải phẫu bệnh, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh nhân có bệnh tiến triển, từ đó hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phẫu thuật.
    MRI cũng đóng vai trò trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản.

    Chúng tôi sẽ thảo luận về:

    • Danh mục kiểm tra báo cáo MRI trong phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung
    • Các lưu ý trong phân tích và báo cáo hình ảnh.
    • Giải phẫu trên MRI liên quan đến phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư nội mạc tử cung.
    • Giao thức chụp MRI bao gồm vai trò của các chuỗi xung chức năng như DCE và DWI.
    • Tổng quan về phân giai đoạn FIGO hiện hành.

    Giới thiệu

    Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư cổ tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư [tài liệu tham khảo].

    Phương pháp điều trị chính cho ung thư nội mạc tử cung là phẫu thuật cắt bỏ.
    Các yếu tố nguy cơ then chốt cần đánh giá trên hình ảnh trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm mức độ xâm lấn cơ tử cung, xâm lấn cổ tử cung, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng di căn hạch bạch huyết.

    Các yếu tố lâm sàng bao gồm béo phì, sử dụng tamoxifen, tăng insulin máu, phơi nhiễm kéo dài với estrogen không đối kháng thường do chưa sinh con, và vô sinh liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang.
    Mặc dù hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung là tản phát, 5-10% có tính chất di truyền, thường liên quan đến hội chứng Lynch.

    Ung thư nội mạc tử cung chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc (80-90%), có tiên lượng tương đối tốt. 10-20% còn lại chủ yếu là ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc ung thư mô đệm cơ, tất cả đều có tiên lượng xấu hơn.

    Giải Phẫu Tử Cung Trên MRI

    Giải phẫu tử cung được thể hiện rõ nhất trên chuỗi xung T2W.
    Trong độ tuổi sinh sản, có thể nhận diện ba lớp vùng riêng biệt: lớp nội mạc tử cung (tăng tín hiệu), vùng tiếp hợp (giảm tín hiệu) và lớp cơ tử cung (tín hiệu tương đối cao).
    Bề mặt ngoài của lớp cơ tử cung, hay còn gọi là thanh mạc, có thể được nhận diện dưới dạng một đường giảm tín hiệu mảnh.

    Giải phẫu theo vùng trên MRI của tử cung và cổ tử cung thay đổi theo độ tuổi.
    Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể được nhận diện rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú.
    Ở người phụ nữ 30 tuổi này, có sự hiện diện của dụng cụ tử cung (IUD) trong buồng tử cung (được nhận diện là cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu).

    Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu theo vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng tiếp hợp cũng như lớp cơ tử cung có biểu hiện giảm tín hiệu đồng nhất hơn trên chuỗi xung T2W.
    Theo tuổi tác, các cơ quan sinh dục nữ dần thu nhỏ lại, trong đó tử cung mất thể tích nhiều hơn so với cổ tử cung.

    Vị trí của tử cung có thể thay đổi tùy thuộc vào góc giữa cổ tử cung và thân tử cung, tức là tư thế gập trước (anteflexion) hoặc gập sau (retroflexion), và góc giữa âm đạo và cổ tử cung, tức là tư thế ngả trước (anteversion) hoặc ngả sau (retroversion).

    Phân giai đoạn Ung thư Nội mạc Tử cung

    Danh mục kiểm tra khi đọc MRI

    Báo cáo MRI trong ung thư nội mạc tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được liệt kê trong bảng nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

    Các yếu tố bổ sung có liên quan đến kế hoạch phẫu thuật và cần được đưa vào báo cáo bao gồm:

    • Kích thước toàn bộ tử cung
    • Các bệnh lý lành tính như lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung
    • Các biến thể giải phẫu

    Kích thước khối u

    Tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, các khối u nội mạc tử cung có thể biểu hiện tăng tín hiệu nhẹ (xem hình) hoặc giảm tín hiệu (ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn) so với cơ tử cung bình thường.
    Các khối u thường được nhận diện rõ ràng trên chuỗi xung T2W.
    Hình thái của khối u có thể biến đổi từ một khối có ranh giới rõ đến dạng dày lan tỏa của lớp nội mạc tử cung.

    Hình ảnh
    Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung dạng tạo khối, thường dễ đo nhất. Điều quan trọng là phải đo đường kính dài nhất của khối u.
    Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

    Trong các trường hợp dày lan tỏa hơn dọc theo lớp nội mạc tử cung, việc đo kích thước khối u có thể khó khăn hơn.
    Hãy kiểm tra khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước dài nhất có thể.
    Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng ngang (axial) (hình).

    Lưu ý rằng độ dày nội mạc tử cung bình thường thay đổi giữa phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh, với nhiều ngưỡng giá trị khác nhau được ghi nhận trong y văn:

    • Tiền mãn kinh: ≤16 mm (độ dày thay đổi theo các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt)
    • Hậu mãn kinh (thường 1-5 mm):

    – Không có xuất huyết âm đạo: < 11 mm
    – Có xuất huyết âm đạo và/hoặc đang dùng tamoxifen: < 5 mm

    Các ngưỡng này được đề xuất để chỉ định đánh giá phụ khoa thêm.
    Quyết định cuối cùng về các thăm dò tiếp theo cần luôn được thực hiện trên từng trường hợp cụ thể, có tính đến các triệu chứng lâm sàng, việc sử dụng tamoxifen và các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý nội mạc tử cung.

    Đôi khi các khối u kém rõ và khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W.
    Trong những trường hợp như vậy, chuỗi xung DWI (và bản đồ ADC) cùng chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc tương phản từ có thể giúp xác định ranh giới và đo kích thước khối u tốt hơn.

    Hầu hết các ung thư nội mạc tử cung biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI với giá trị b cao và kém mạch máu so với cơ tử cung xung quanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

    Các kiểu ngấm thuốc không điển hình

    Lưu ý rằng không phải tất cả các khối u nội mạc tử cung đều kém mạch máu so với cơ tử cung.

    Trường hợp bên trái minh họa một ví dụ về khối u nội mạc tử cung có thành phần dạng sarcoma, có thể biểu hiện các thành phần ngấm thuốc mạnh.

    Một ví dụ khác về khối u không biểu hiện hình ảnh kém mạch máu điển hình, mà thay vào đó cho thấy ngấm thuốc lan tỏa gần tương đương với mức độ ngấm thuốc của cơ tử cung xung quanh.
    Đây là trường hợp sarcoma mô đệm nội mạc tử cung độ cao.

    Kích thước toàn bộ tử cung

    Kích thước toàn bộ tử cung là thông tin quan trọng cần báo cáo vì nó ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật, bao gồm lựa chọn đường vào qua âm đạo, nội soi ổ bụng hay mổ mở qua thành bụng.
    Nếu kích thước tử cung quá lớn (ví dụ: >10 cm), đây sẽ là chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật qua âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

    Kích thước tử cung thường được đo trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) theo 2 chiều: đầu-đuôi (bao gồm cổ tử cung) x trước-sau (hình).

    Xâm lấn cơ tử cung

    Đo độ sâu xâm lấn cơ tử cung thường được thực hiện kết hợp trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳng ngang vuông góc (axial).

    Quy trình gồm 3 bước (hình):

    1. Vẽ một đường thẳng song song với mặt trong cơ tử cung
    2. Đo mức độ xâm lấn tối đa của khối u vào cơ tử cung
    3. Xác định toàn bộ chiều dày cơ tử cung (đường nét đứt)

    Tỷ lệ giữa bước 2 và bước 3 biểu thị phần trăm xâm lấn cơ tử cung.

    Độ sâu xâm lấn < 50% toàn bộ chiều dày cơ tử cung được coi là xâm lấn ‘nông’.
    Độ sâu xâm lấn > 50% được coi là xâm lấn sâu, liên quan đến nguy cơ cao hơn về xâm lấn khoang mạch bạch huyết, từ đó liên quan đến độ mô học cao hơn, nguy cơ di căn hạch và nguy cơ tái phát khối u tăng cao.

    Lưu ý rằng theo phân loại FIGO mới, điều quan trọng là phải ghi rõ sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ mức độ xâm lấn cơ tử cung nào, dù là nông hay sâu.
    Việc không có xâm lấn cơ tử cung đặc biệt có ý nghĩa trong việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bảo tồn khả năng sinh sản (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

    Hình ảnh
    Xâm lấn cơ tử cung được biểu hiện bằng sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của vùng chuyển tiếp trên chuỗi xung T2W và sự gián đoạn ngấm thuốc của ranh giới nội mạc-cơ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, trong đó ung thư nội mạc tử cung biểu hiện giảm tín hiệu so với cơ tử cung ngấm thuốc.
    Cơ tử cung có toàn bộ chiều dày 21 mm, nhưng mức độ xâm lấn vào cơ tử cung chỉ là 6 mm (6/21=28%, cho thấy xâm lấn < 50%).

    Bẫy chẩn đoán – Giãn rộng buồng tử cung so với xâm lấn cơ tử cung

    Điều quan trọng là phải phân biệt giãn rộng buồng tử cung với xâm lấn cơ tử cung.
    Đôi khi có thể có sự giãn rộng rất lớn mà không có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn nào.

    Hình ảnh
    Có sự giãn rộng rõ ràng của buồng tử cung, nhưng không có dấu hiệu xâm lấn cơ tử cung.
    Lưu ý cách chúng ta có thể nhận diện rõ ràng vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu còn nguyên vẹn hoàn toàn để tự tin loại trừ xâm lấn cơ tử cung.

    Lợi ích của DWI

    Đôi khi khối u khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W do gần như đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
    Trong những trường hợp như vậy, DWI giúp phân biệt giữa khối u và cơ tử cung.

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung T2W, khối u gần như đồng tín hiệu với cơ tử cung.
    Chuỗi xung DWI cho thấy có xâm lấn cơ tử cung nhưng dưới 50%.



    Xâm lấn mô đệm cổ tử cung

    Xâm lấn mô đệm cổ tử cung có thể được phát hiện dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u kèm theo sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của mô đệm cổ tử cung trên chuỗi xung T2W.
    Nó cũng có thể được nhận diện dưới dạng sự gián đoạn ngấm thuốc bình thường của mô đệm cổ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ (CE), hoặc dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u cao trên DWI với giá trị b cao.

    Hình ảnh
    Có một khối u nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm cổ tử cung ở phía trước.
    Có sự lan rộng của tín hiệu trung gian của khối u làm gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của cổ tử cung (mũi tên).

    Bẫy chẩn đoán – Khối u lồi vào ống cổ tử cung

    Cần phân biệt xâm lấn mô đệm cổ tử cung với khối u lồi vào ống cổ tử cung.
    Khối u lồi vào có thể gây giãn rộng ống cổ tử cung kèm theo mỏng mô đệm cổ tử cung do hiệu ứng đè đẩy.

    Hình ảnh
    Lưu ý rằng không có sự lan rộng thực sự của tín hiệu khối u vào mô đệm cổ tử cung.
    Do đó, không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

    Xâm lấn ngoài tử cung (bao gồm xâm lấn bàng quang và trực tràng)

    Đại đa số ung thư nội mạc tử cung còn khu trú trong tử cung tại thời điểm chẩn đoán, do các triệu chứng lâm sàng (xuất huyết) thường xuất hiện ở giai đoạn sớm.
    Do đó, xâm lấn ngoài tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc trực tràng hiếm khi được quan sát thấy trên MRI.
    Khi phát hiện được, đây là bệnh giai đoạn tiến xa cần được ghi rõ trong báo cáo vì sẽ ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật.

    Hình ảnh
    Đây là một ví dụ hiếm gặp về ung thư nội mạc tử cung tiến xa tại chỗ, phát triển vượt qua thanh mạc tử cung ở phía sau và xâm lấn đại tràng sigma (mũi tên).

    Một ví dụ khác về khối u nội mạc tử cung (có thành phần thanh dịch trên mô bệnh học) biểu hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung lan rộng và một ổ lắng đọng khối u riêng biệt (di căn) trong thành âm đạo.

    Phân giai đoạn hạch bạch huyết

    Khi phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung, các hạch bạch huyết vùng (giai đoạn N) bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu ngoại trừ các hạch bẹn, được coi là hạch xa (giai đoạn M).

    Các hạch cạnh động mạch chủ đến mức tĩnh mạch thận cũng được coi là hạch vùng.
    Các hạch trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

    Ngoài MRI, phân giai đoạn hạch bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa và/hoặc nạo hạch trong phẫu thuật. PET-CT không được thực hiện thường quy mặc dù có hiệu suất chẩn đoán xuất sắc trong phát hiện di căn hạch bạch huyết trước phẫu thuật (tài liệu tham khảo).

    Di căn theo đường máu

    Ung thư nội mạc tử cung thường di căn nhất đến phúc mạc hoặc phổi. Không hiếm gặp trường hợp tổn thương tại chỗ còn tương đối khu trú nhưng đã có sự lan rộng khối u theo đường máu.

    Hình ảnh
    Mặc dù khối u nội mạc tử cung khó nhận diện trên CT (cần nhớ rằng để phân giai đoạn tại chỗ cần dùng MRI), khối u có vẻ còn khu trú trong tử cung mà không có dấu hiệu khối lan ra ngoài tử cung.
    Tuy nhiên, có các dấu hiệu rõ ràng của di căn phúc mạc với cổ trướng lan tỏa (mũi tên đen) và hình ảnh bánh mạc nối (omental cake) rõ ràng (mũi tên trắng).

    Giao thức chụp MRI

    Các thông số chụp được trình bày trong bảng.

    Giao thức chụp MRI bao gồm:

    • Sử dụng cường độ từ trường 1,5T hoặc cao hơn, kết hợp với cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.
    • Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
    • Không cần lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.
    • Nhịn ăn (4-6 giờ)
    • Bàng quang rỗng
    • Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)
    • Khuyến cáo sử dụng dải bão hòa tín hiệu trên lớp mỡ dưới da cả phía trước và phía sau.
    • Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ thu được sau 2,5 phút cho phép tạo ra sự tương phản tốt nhất giữa khối u và cơ tử cung.

    Theo hướng dẫn của ESUR, hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ có thể được thu thập như một phần của chuỗi xung DCE hoặc sử dụng chuỗi xung trục đơn pha, mặc dù với sự cập nhật của hướng dẫn FIGO, các khuyến cáo trong tương lai có thể ủng hộ việc sử dụng DCE thường quy.

    DCE-MRI mang lại ưu điểm của chụp đa pha:

    • Hình ảnh pha sớm (30-60 giây sau tiêm) là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc tử cung, điều này quan trọng trong việc đánh giá khả năng điều trị bảo tồn sinh sản của bệnh nhân (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).
    • Hình ảnh pha cân bằng (120-180 giây) là tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung.
    • Hình ảnh pha muộn (4-5 phút) là tối ưu để phát hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

    Lập kế hoạch chuỗi xung

    Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa trên trục dài của buồng tử cung.
    Mặt phẳng trục vuông góc với trục dài của buồng tử cung.
    Mặt phẳng vành song song với trục dài.

    Lưu ý: các biến thể trong giải phẫu tử cung

    Cần tính đến vị trí của tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

    Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế ngả trước và thân tử cung ở tư thế gập sau.
    Chuỗi ảnh mặt phẳng vành được lập kế hoạch song song với buồng tử cung (ô vàng), trong khi chuỗi ảnh mặt phẳng trục được lập kế hoạch vuông góc với nó (ô xanh lam).

    Đây là một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế ngả sau và thân tử cung ở tư thế gập trước.
    Hãy quan sát cách biến thể vị trí này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

    Lưu ý: các biến thể trong vị trí tử cung

    Cần lưu ý rằng vị trí của tử cung có thể thay đổi đáng kể giữa các lần chụp MRI và ngay cả trong quá trình chụp, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ đầy của bàng quang.

    Những biến thể này, cũng như các biến thể về tư thế ngả và gập được mô tả ở trên, có thể là thách thức thực sự đối với kỹ thuật viên MRI.
    Do đó, kỹ thuật viên MRI cần được đào tạo bài bản về cách nhận biết và xử lý các biến thể này.
    Hơn nữa, khi kỹ thuật viên còn nghi ngờ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có mặt trong quá trình chụp để giám sát và tư vấn, ví dụ như về việc làm rỗng bàng quang.

    Bảo tồn khả năng sinh sản

    Đối với ung thư nội mạc tử cung, điều trị bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm liệu pháp hormone, vốn không được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
    Phương pháp này chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân được chọn lọc kỹ càng, và phẫu thuật thứ hai thường được thực hiện sau khi bệnh nhân đã hoàn thành kế hoạch sinh con.
    Bảng dưới đây trình bày các tiêu chí lựa chọn chính cho việc bảo tồn khả năng sinh sản trong ung thư nội mạc tử cung.

    Sự khu trú của khối u trong lòng nội mạc tử cung được xác nhận bằng sự hiện diện của đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (35-40 giây).
    Do đó, chụp DCE là bắt buộc để phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung ở các bệnh nhân trẻ tuổi mà điều trị bảo tồn khả năng sinh sản được cân nhắc như một lựa chọn điều trị tiềm năng.

    Hình ảnh
    Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung khu trú hoàn toàn trong lòng nội mạc.
    Có thể thấy ranh giới nhẵn đều giữa khối u và vùng tiếp hợp trên chuỗi xung T2W MRI.
    Mặc dù không được thực hiện thường quy, việc hợp nhất hình ảnh chuỗi xung T2W với hình ảnh khuếch tán (DWI) giá trị b cao có thể mang lại giá trị bổ sung.
    Trong trường hợp này, hình ảnh hợp nhất với DWI phủ màu xác nhận không có xâm lấn cơ tử cung.
    Kỹ thuật chính xác nhất để xác nhận điều này là DCE.
    Hình ảnh pha sớm từ 30-60 giây sau tiêm là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc, điều này có vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng đủ điều kiện của bệnh nhân cho phương pháp điều trị bảo tồn sinh sản.

    Trong trường hợp này, đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (các mũi tên), cho thấy không có xâm lấn cơ tử cung.

    Giai đoạn FIGO

    Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
    Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học, đặc biệt là MRI, vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì MRI cung cấp thông tin quan trọng về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc xung quanh, cũng như tình trạng hạch bạch huyết – những yếu tố thiết yếu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
    Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành cho ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung được trình bày trong Bảng tổng quan ở bên trái, tuy nhiên chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết [tài liệu tham khảo].

    Các hệ thống phân loại lâm sàng (như FIGO) không ngừng được cập nhật để phù hợp với các hiểu biết lâm sàng mới, các dấu ấn tiên lượng mới và các tiến bộ trong điều trị. Ví dụ, phân loại nguy cơ và hướng dẫn lâm sàng đối với ung thư nội mạc tử cung gần đây đã được cập nhật nhằm tính đến các phân nhóm phân tử khác nhau có thể ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị bổ trợ, đặc biệt trong các khối u độ mô học cao/giai đoạn muộn.
    Phân loại ung thư nội mạc tử cung theo FIGO 2023 mới khuyến nghị tích hợp hồ sơ phân tử, được chia thành bốn nhóm (POLEmut; MMRd; p53abn; và NSMP), mỗi nhóm có hồ sơ tiên lượng khác nhau và trong phiên bản hiện tại của hệ thống phân giai đoạn FIGO, các hồ sơ này có thể làm thay đổi giai đoạn cuối cùng [tài liệu tham khảo].

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Ung thư tụy – Phân giai đoạn CT 2.0

    Ung thư Tụy – Phân giai đoạn trên CT 2.0

    Đánh giá Khả năng Phẫu thuật Cắt bỏ

    Frank Wessels, Otto van Delden và Robin Smithuis

    Từ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp

    Ngày xuất bản

    Đây là phiên bản thứ hai về vai trò của CT trong phân giai đoạn ung thư tụy.

    Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư tại Hoa Kỳ và châu Âu, với hơn 100.000 ca tử vong mỗi năm chỉ riêng tại châu Âu.
    Tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm dao động từ 2–7% và hầu như không cải thiện trong hai thập kỷ qua.
    Khoảng 15% tổng số bệnh nhân được đánh giá là có khả năng cắt bỏ được tại thời điểm chẩn đoán, và trong số đó, chỉ một phân nhóm nhỏ thực sự có khối u có thể cắt bỏ được khi thám sát phẫu thuật.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các tiêu chí xác định khả năng cắt bỏ và không thể cắt bỏ, đồng thời cung cấp một bảng kiểm giúp bạn lập báo cáo có cấu trúc cho việc phân giai đoạn ung thư tụy và xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

    Ở cuối bài viết sẽ có các video của Frank Wessels hướng dẫn cách phân giai đoạn ung thư tụy.

    Giới thiệu

    Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất, tuy nhiên ung thư tụy hiếm khi được phát hiện ở giai đoạn sớm, do 40% bệnh nhân đã có di căn xa và 40% biểu hiện với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC – Locally Advanced Pancreatic Cancer), vốn không thể cắt bỏ được.

    Khi không có di căn xa, khả năng cắt bỏ chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng tại chỗ được xác định bởi:

    • Kích thước khối u
    • Mức độ xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng theo tiêu chí NCCN hoặc DPCG
    • Xâm lấn các cấu trúc lân cận như mạc treo đại tràng ngang, gốc mạc treo ruột và xâm lấn quanh thần kinh
    • Tình trạng hạch bạch huyết vùng hoặc ngoài vùng

    Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo về phân giai đoạn.
    Dựa trên các kết quả hình ảnh, khối u có thể được phân loại là: có thể cắt bỏ, có thể cắt bỏ ở ranh giới, hoặc không thể cắt bỏ.

    Phân giai đoạn

    Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu

    Sự xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng là yếu tố quyết định nhất đến khả năng cắt bỏ của ung thư biểu mô tuyến tụy (hình).
    Đồng thời, đây cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng về thời gian sống còn.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ dựa trên mức độ xâm lấn mạch máu được sử dụng phổ biến nhất là tiêu chí của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN).

    Tuy nhiên, các tiêu chí này khá phức tạp, do đó nhiều tiêu chí khác cũng đã được đề xuất.
    Chẳng hạn, tại Hà Lan, chúng tôi áp dụng tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan (DPCG).

    Chúng tôi sẽ trình bày tiêu chí DPCG trước, sau đó đến tiêu chí NCCN.

    Dù áp dụng tiêu chí nào, cần nhận thức rằng việc đánh giá khả năng cắt bỏ mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế, đặc biệt trong trường hợp tái tạo hệ tĩnh mạch cửa.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của DPCG

    Tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan về mức độ xâm lấn mạch máu tương đối đơn giản hơn so với tiêu chí NCCN, đó là lý do chúng tôi trình bày tiêu chí này trước (bảng).

    Khả năng cắt bỏ còn được xác định dựa trên sự hiện diện của di căn xa và tình trạng hạch bạch huyết, trong đó các hạch ngoài vùng được xem là di căn xa.

    Các phát hiện bổ sung quan trọng mà phẫu thuật viên cần lưu ý, dễ bị bỏ sót, bao gồm:

    • Xâm lấn quanh thần kinh
    • Xâm lấn gốc mạc treo ruột
    • Xâm lấn mạc treo kết tràng

    Các phát hiện này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của NCCN

    Không thể cắt bỏ tại chỗ đồng nghĩa với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC).

    Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo chu vi được thực hiện theo từng bước 90 độ.
    Tiếp xúc dưới 180 độ được gọi là áp sát (abutment) và tiếp xúc trên 180 độ được gọi là bao quanh (encasement).

    Xác suất xâm lấn mạch máu là 40% đối với áp sát và 80% đối với bao quanh, có thể lên đến 100% khi khối u bao quanh hoàn toàn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).

    Trong trường hợp xâm lấn tĩnh mạch, chiều dài đoạn xâm lấn cũng cần được ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá khả năng tái tạo mạch máu.

    Độ đặc hiệu của CT trong phát hiện xâm lấn mạch máu dao động từ 82-100% và độ nhạy từ 70-96%.

    Việc sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformation) giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán tổng thể của CT, như được minh họa trong trường hợp này.

    Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u nhỏ ở đầu tụy (đầu mũi tên) gây tắc nghẽn ống mật chủ.

    Có vẻ chỉ có tiếp xúc hạn chế với tĩnh mạch cửa (mũi tên).
    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Tái tạo đa mặt phẳng vuông góc với tĩnh mạch cửa cho thấy mức độ tiếp xúc với tĩnh mạch cửa rộng hơn, từ 90 đến 180 độ (mũi tên).

    Khi không có bất thường bờ viền, trường hợp này đượcó phân loại là có thôể cắt bỏ giới hạn (borderline resectable) theo tiêu chí DPCG, nhưng có thôể cắt bỏ (resectable) theo tiêu chí NCCN.

    Phùẫu thuật cắt bỏ không kèm tái tạo tĩnh mạch cho kết quả R1, tứcó là có xâm làấn vi thôể của khối u tại dàiện cắt.


    Dấu hiệu giọt nước mắt. Khối u lớn ở thân tụy, tiếp xúc 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thành hình giọt nước mắt, rất nghi ngờ xâm lấn.

    Dấu hiệu giọt nướcó mắt. Khối u lớn ở thôân tụy, tiếp xúcó 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thôành hình giọt nướcó mắt, rất nghi ngờ xâm làấn.

    Các thoái đổi hình thôái gợi ý xâm làấn mạch máu

    • Dấu hiệu giọt nướcó mắt (Teardrop sign)
      Chỉ sự thoái đổi hình dạng của tĩnh mạch cửa (PV) hoặc SMV từ hình bầu dụcó hoặc tròn sang hình giọt nướcó mắt. Điều này có thôể do khối u bao quanh hoặc do xơ hóa làân cận kéo cóăng mạch máu.

    • Bất thường bờ viền mạch máu
      Bờ viền không đều của mạch máu gợi ý xâm làấn mạch máu. Dấu hiệu này có giá trị hơn đối với động mạch, do thôành động mạch dày hơn thôành tĩnh mạch.

    • Huyết khối
      Sự hiện dàiện của huyết khối trong động mạch gợi ý xâm làấn mạch máu.

    Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

    Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

    Bất thường bờ viền mạch máu

    CT axial cho thôấy:

    • Khối u ở thôân tụy (đầu mũi tên trắng).
    • Tiếp xúcó khu trú < 90º với động mạch mạcó treo tràng trên (SMA).
    • Tiếp xúcó rộng hơn từ 90º – 180º với SMV, SMV bị hẹp nhẹ và biến dạng (mũi tên vàng).
    • Giãn ống tụy

    Tái tạo mặt phùẳng coronal cho thôấy:

    • Bất thường bờ viền thôành SMV đượcó nhận thôấy rõ hơn trên tái tạo coronal này (mũi tên).
    • Khối u ở thôân tụy (đầu mũi tên trắng).
    • Huyết khối trong các nhánh bên của SMV (mũi tên xanh nhỏ).


    Tái tạo mặt phùẳng coronal cho thôấy một khối u lớn xuất phát từ cổ tụy với kiểu phát triển xâm làấn (hình A và B).

    Có hiện tượng bao quanh động mạch thôân tạng 360º (mũi tên trong A).

    CT axial MIP tại mứcó động mạch thôân tạng cho thôấy hẹp động mạch gan chung bị bao quanh (mũi tên), rất nghi ngờ xâm làấn.

    Vị trí

    65% ung thư biểu mô tuyến tụy nằm ở đầu tụy, 15% ở thôân tụy và 10% ở đuôi tụy. 10% còn lại là đa ổ hoặc lan tỏa (hình).

    Khối u ở đầu tụy thường biểu hiện sớm hơn do vàng đã tắcó mật. Khối u ở thôân và đuôi tụy thường biểu hiện muộn và có tiên làượng xấu hơn.

    Giai đoạn T

    Phân giai đoạn T đã đượcó đơn giản hóa trong tiêu chí TNM-8 của AJCC.

    Giai đoạn T không quyết định khóả năng cắt bỏ khối u mà chủ yếu mang ý nghĩa tiên làượng.

    Các phân loại T2 và T3 hiện nay chỉ dựa trên kích thước và sự xâm làấn ngoài tụy không còn là một phần của định nghĩa.
    Lý do là các định nghĩa dựa trên kích thước mang tính khách quan hơn, vì việc xác định xâm làấn ngoài tụy thường khó khóăn.

    Phân loại T4 hiện nay dựa trên mứcó độ xâm làấn động mạch.
    Khóả năng cắt bỏ đã đượcó loại khóỏi định nghĩa vì đây là tiêu chí mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cóơ sở y tế.

    Giai đoạn N

    Điều quan trọng là phân biệt giữa hạch bạch huyết vùng và hạch bạch huyết ngoài vùng (dài cóăn xa).
    Các vị trí ngoài vùng chính là cạnh động mạch chủ và bên trái SMA.

    Các hạch nghi ngờ ở những vị trí này cần đượcó ghi nhận và sinh thiết.

    Trong hình minh họa này, chúng tôi sử dụng các trạm hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy họcó Nhật Bản.
    Danh sách đầy đủ đượcó cũng cấp trong chương về báo cáo. Nhấnvào đây.

    Di cóăn hạch bạch huyết là yếu tố tiên làượng quan trọng và xảy ra ở khoảng hai phần ba bệnh nhân ung thư tụy có khóả năng cắt bỏ.

    Các phát hiện bổ sung có giá trị đối với phùẫu thuật viên

    Bên cạnh việc đánh giá xâm làấn mạch máu, cần khóảo sát thôêm sự xâm làấn vào các cấu trúcó và cóơ quan xung quanh (xem đãnh sách kiểm tra).

    Một số cấu trúcó bị xâm làấn trựcó tiếp nhưng không phùải là chống chỉ định tuyệt đối cho phùẫu thuật cắt bỏ (ví dụ: xâm làấn tá tràng, vìốn đượcó làấy bỏ trong phùẫu thuật Whipple).
    Tuy nhiên, cả hai trường hợp lan rộng đến mạcó treo đại tràng ngang và gốcó mạcó treo ruột thường bị bỏ sót và có thôể đòi hỏi phùẫu thuật cắt bỏ mở rộng hoặc dẫn đến tình trạng không thôể phùẫu thuật.

    Xâm làấn quanh thôần kinh

    Lan rộng quanh thôần kinh là phát hiện thường gặp trong ung thư biểu mô tuyến tụy, xuất hiện trong hơn một nửa số trường hợp.
    Đây là yếu tố tiên làượng quan trọng cho tái phát sớm và bệnh dài cóăn.

    Trên CT, tổn thương đượcó phát hiện dưới dạng mô mềm xâm làấn từ bờ khối u dọcó theo các đường dẫn thôần kinh quanh tụy đặc hiệu đã biết, kéo dài từ đầu tụy đến động mạch mạcó treo tràng trên (SMA), thôân tạng và động mạch gan chung.

    Ngay cả với các khối u nhỏ, điều này cũng có thôể dẫn đến tình trạng không thôể phùẫu thuật cắt bỏ.

    Xâm làấn quanh thôần kinh (2)
    Hình ảnh cắt ngang cho thôấy dấu hiệu ống đôi (đầu mũi tên).
    Mặcó dù không thôấy rõ khối ở đầu tụy, chúng ta cần nghĩ đến khóả năng có một khối u nhỏ tại vị trí này.

    Trên cả hình cắt ngang và hình tái tạo vành, có hình ảnh xâm làấn mô mềm lan rộng từ mặt trong của đầu tụy hướng về phùía SMA (mũi tên vàng).

    Đây là hình thôái điển hình của lan rộng quanh thôần kinh.
    Trong trường hợp này dẫn đến tiếp xúcó với SMA từ 90 đến 180 độ.

    Tiếp tụcó xem các hình ảnh cũộn…


    Xâm làấn quanh thôần kinh (3)

    Các hình ảnh cắt ngang này thuộcó cùng một bệnh nhân.
    Lưu ý vùng lan rộng quanh thôần kinh rộng lớn.

    Mặcó dù có dấu hiệu ống đôi và lan rộng khối u quanh thôần kinh gợi ý khối u ở đầu tụy, nhưng không thôể xác định đượcó khối u trên CT.

    Lưu ý chiều dài của vùng lan rộng khối u quanh thôần kinh.


    Xâm làấn quanh thôần kinh (4)

    Cuộn qua các hình ảnh tái tạo vành.


    Axial CT shows a mass in the uncinate process (arrowhead). The coronal reformat shows invasion of the mesentery as demonstrated by encasement of a major SMV tributary (arrowhead) and separate obstruction of proximal jejunal veins (arrow)

    CT cắt ngang cho thôấy khối ở mỏm móc (đầu mũi tên). Hình tái tạo vành cho thôấy xâm làấn mạcó treo đượcó biểu hiện bằng sự bao quanh một nhánh lớn của tĩnh mạch mạcó treo tràng trên (SMV) (đầu mũi tên) và tắcó nghẽn riêng biệt các tĩnh mạch hỗng tràng đoạn gần (mũi tên)

    Lan rộng đến gốcó mạcó treo ruột

    Gốcó mạcó treo ruột non chạy chéo trong ổ bụng, từ điểm kết thôúcó của tá tràng tại góc Treitz kéo dài đến manh tràng.

    Động mạch mạcó treo tràng trên (SMA) và tĩnh mạch mạcó treo tràng trên (SMV) cùng các nhánh của chúng là các cấu trúcó mạch máu chủ yếu trong mạcó treo.

    Ung thư biểu mô của mỏm móc có thôể dễ dàng xâm làấn mạcó treo hỗng tràng bằng cách lan rộng theo đường này.
    Các nhánh hỗng tràng đầu tiên của SMA và SMV đóng vai trò là mốcó giải phùẫu để xác định loại xâm làấn này (hình).

    Nếu xâm làấn còn khu trú, phùẫu thuật cắt bỏ và tái tạo có thôể thôựcó hiện đượcó, nhưng xâm làấn lan rộng hơn thường không thôể phùẫu thuật.


    Axial CT shows a mass in the pancreatic head (arrowhead). In less then 90 degrees contact with the SMV (arrow), but also in close contact to the gastrocolic trunk (asterisk), in this case the venous confluence of the right gastopepiploic vein (RGEV) and the middle colic vein (MCV).

    CT cắt ngang cho thôấy khối ở đầu tụy (đầu mũi tên). Tiếp xúcó với SMV (mũi tên) dưới 90 độ, nhưng cũng tiếp xúcó gần với thôân vị-đại tràng (dấu hoa thôị), trong trường hợp này là điểm hợp làưu tĩnh mạch của tĩnh mạch vị-mạc nối phùải (RGEV) và tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV).

    Lan rộng đến mạcó treo đại tràng ngang

    Mạcó treo đại tràng ngang tiếp xúcó với mặt bụng của đầu tụy và có thôể bị xâm làấn bởi khối u đầu tụy.

    Cấu trúcó này có thôể đượcó xác định trên CT bằng cách theo dõi tĩnh mạch đại tràng giữa và tĩnh mạch vị-mạc nối phùải đến điểm hợp làưu tạo thôành thôân vị-đại tràng, thường là tĩnh mạch cũối cùng đổ vào SMV ở mặt bụng.

    Xâm làấn mạcó treo đại tràng ngang không nhất thiết là chống chỉ định phùẫu thuật cắt bỏ, nhưng vì có thôể cần phùẫu thuật cắt nửa đại tràng bổ sung, đây là thông tin tiền phùẫu thiết yếu.

    Các biến thôể giải phùẫu động mạch

    Các biến thôể giải phùẫu

    Giải phùẫu động mạch gan đượcó coi là bình thường chỉ gặp ở 55% dân số (hình minh họa).

    Các biến thôể giải phùẫu động mạch gan đượcó ghi nhận ở khoảng 40-45% dân số.

    Các động mạch bất thường có thôể đi qua vùng làân cận đầu tụy, làm tăng nguy cóơ xâm làấn của khối u hoặc tổn thương do phùẫu thuật.

    Các động mạch gan có nguyên ủy bất thường có thôể là dạng phụ thôêm (accessory) hoặc dạng thoái thôế (replaced).

    Động mạch gan phùải phụ thôêm là một động mạch gan phùải bổ sung, trong khi động mạch gan phùải thoái thôế có nguyên ủy bất thường và thoái thôế hoàn toàn cho động mạch gan phùải chính thôứcó (hình minh họa).
    Các biến thôể phùổ biến nhất đượcó trình bày trong hình vìẽ minh họa.

    Ở những bệnh nhân dự kiến phùẫu thuật tụy, điều quan trọng là cần đặc biệt chú ý tìm kiếm nguyên ủy bất thường của động mạch gan phùải hoặc động mạch gan chung.

    Các động mạch này xuất phát từ phùía phùải của động mạch mạcó treo tràng trên (SMA) và đi qua vùng làân cận đầu tụy, làm tăng nguy cóơ xâm làấn của khối u hoặc tổn thương do phùẫu thuật.
    Tần suất đượcó ghi nhận của các bất thường đặc hiệu này làần làượt là 11-21% và 0,5-5%.


    Replaced right hepatic artery

    Động mạch gan phải thay thế

    Hình CT axial cho thấy một động mạch gan phải phụ thêm (mũi tên vàng) đi qua vùng lân cận một khối giảm tỷ trọng ở đầu tụy (đầu mũi tên).

    Sự liên quan mạch máu được đánh giá rõ hơn trên ảnh tái tạo mặt phẳng đứng dọc. Có sự áp sát 90 – 180° của động mạch gan phải thay thế (mũi tên trắng) bởi ung thư biểu mô tuyến đầu tụy (đầu mũi tên trắng).
    Động mạch gan trái nguyên bản đi theo hướng ra trước hơn, tĩnh mạch cửa nằm ở giữa.

    Cuộc phẫu thuật là cắt bỏ diện R1.


    Các hình ảnh axial của cùng bệnh nhân có chú thích.


    Replaced right hepatic artery

    Động mạch gan phải thay thế

    Hình MIP mặt phẳng đứng ngang này cho thấy một động mạch gan phải thay thế xuất phát từ phía phải của SMA (mũi tên vàng trong A).

    Động mạch này đi qua vùng lân cận đầu tụy.

    Hình CT axial cho thấy đường đi của động mạch gan phải thay thế phía sau tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên vàng) và động mạch gan trái nguyên bản đi phía trước tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên xanh lá).

    Đây là phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân không có bệnh lý tụy.


    Các hình ảnh mặt phẳng đứng ngang của một bệnh nhân có khối u ở đầu tụy và động mạch gan phải phụ thêm.

    Lưu ý sự áp sát của động mạch phụ thêm bởi khối u.


    Anomalous common hepatic artery originates from the SMA.

    Động mạch gan chung bất thường xuất phát từ SMA.

    Các hình ảnh cho thấy một biến thể giải phẫu trong đó động mạch gan chung xuất phát hoàn toàn từ SMA.

    Động mạch gan được thấy đi trong nhu mô đầu tụy (mũi tên vàng và xanh lá trong B).


    Celiac trunc stenosis with collateral bloodflow to the hepatic artery via the pancreaticoduodenal arcade.

    Hẹp thân tạng với dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng.

    Hẹp động mạch

    Bước tiếp theo trong đánh giá tiền phẫu là tìm kiếm hẹp động mạch thân tạng, được ghi nhận ở 2-8% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tụy-tá tràng.
    Hẹp động mạch thân tạng có thể do chèn ép bởi dây chằng cung giữa hoặc do bệnh lý xơ vữa động mạch.

    Hẹp đáng kể động mạch thân tạng thường được bù trừ bởi dòng máu bàng hệ từ SMA, qua cung động mạch quanh tụy (của Buhler) và dòng chảy ngược trong động mạch vị-tá tràng. Do động mạch vị-tá tràng bị cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật cắt tụy-tá tràng, nguồn cung cấp máu động mạch cho gan sẽ bị đe dọa nếu hẹp động mạch thân tạng không được phát hiện trước phẫu thuật.

    Hình ảnh
    Hình tái tạo mặt phẳng đứng ngang (a) cho thấy một khối u nhỏ ở vùng bóng Vater (đầu mũi tên), gây tắc nghẽn cả ống mật chủ (CBD) và ống tụy (PD). Khi không có xâm lấn tại chỗ, tổn thương này được xem là có thể cắt bỏ được.
    Tuy nhiên, hình CT axial (b) cho thấy phì đại của cung động mạch quanh tụy (các mũi tên), gợi ý mạnh hẹp đáng kể thân tạng.
    Hẹp thân tạng được thể hiện trên hình MIP mặt phẳng đứng dọc (mũi tên trong c).
    Dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng (mũi tên nét đứt) được quan sát rõ trên hình MIP mặt phẳng đứng ngang (d).

    Tái phân giai đoạn sau điều trị tân bổ trợ


    CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

    CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

    Trong thời đại điều trị tân bổ trợ, việc tái phân giai đoạn đã trở thành một chủ đề được quan tâm sâu sắc và bộc lộ một số hạn chế quan trọng, chủ yếu trong việc phân biệt xơ hóa còn lại với khối u còn hoạt tính.

    Tái phân giai đoạn trên CT thường đánh giá quá mức kích thước khối u và do đó đánh giá thấp mức độ đáp ứng điều trị; vì vậy các phép đo theo tiêu chí RECIST có rất ít hoặc không có giá trị trong trường hợp không có tiến triển bệnh. Hơn nữa, mức độ xâm lấn mạch máu cũng thường bị đánh giá quá mức, tồn tại dai dẳng ở 80% bệnh nhân, nhưng có thể là xơ hóa thay vì khối u còn hoạt tính.

    Bất kỳ sự giảm thiểu nào trong diện tiếp xúc giữa mạch máu và khối u đều được chứng minh có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng cắt bỏ đạt diện cắt R0, gợi ý rằng dấu hiệu này có thể được xem là chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân phù hợp.

    Vai trò của CT tái phân giai đoạn tại thời điểm này là nhằm loại trừ tiến triển bệnh; nếu không có tiến triển, cần cân nhắc phẫu thuật thăm dò. Dữ liệu về giá trị bổ sung của chuỗi xung khuếch tán (DWI) hoặc PET-CT vẫn còn hạn chế.

    Hình ảnh
    CT axial (a) trước điều trị tân bổ trợ cho thấy khối u ở mặt trong đầu tụy (đầu mũi tên), không thể cắt bỏ do xâm lấn thần kinh lan rộng với mức độ bao quanh 360 độ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) (mũi tên trong b, tái tạo mặt phẳng coronal).
    CT theo dõi sau 8 chu kỳ FOLFIRINOX (c,d) cho thấy bệnh ổn định với tình trạng bao quanh SMA vẫn còn tồn tại. Khối u được đánh giá có thể cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật nội soi thăm dò. Kết quả giải phẫu bệnh: T3bN2R0.

    Chẩn đoán hình ảnh

    Quy trình chụp CT

    Đánh giá giai đoạn tại chỗ cần được thực hiện bằng CT tụy chất lượng cao, bao gồm thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa.
    Ung thư biểu mô tuyến tụy thường biểu hiện là một khối giảm tỷ trọng, kém mạch máu, được nhận thấy rõ nhất ở thì động mạch muộn. Đây cũng là thì tốt nhất để đánh giá giải phẫu động mạch nhằm phát hiện các biến thể và hẹp mạch.

    Thì tĩnh mạch cửa là tốt nhất để phát hiện di căn gan cũng như phát hiện hẹp và xâm lấn tĩnh mạch.

    Để xem khuyến nghị về quy trình chụp, nhấp vào đây

    CT là phương tiện chủ lực trong phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến tụy.
    Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và được kiểm chứng tốt nhất.
    CT có thể đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn xa, với độ chính xác lên đến 77% trong dự đoán khả năng cắt bỏ được và 93% trong dự đoán khả năng không cắt bỏ được.

    Vai trò của MRI

    MRI được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương gan chưa xác định rõ bản chất trên CT; hiện tại chưa có bằng chứng ủng hộ việc áp dụng MRI để đánh giá giai đoạn gan thường quy cho tất cả bệnh nhân.

    Ngoài ra, MRI có thể được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương tụy chủ yếu dạng nang, một chủ đề nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

    MRI cho phép phát hiện di căn gan tốt hơn, với độ nhạy được báo cáo từ 85-100%. Trong đó, 10-25% các trường hợp MRI phát hiện di căn gan sau khi CT ban đầu âm tính. Tuy nhiên, các dữ liệu này dựa trên các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ.

    Trong kỷ nguyên điều trị tân bổ trợ, vai trò của MRI vẫn còn đang được tranh luận, do thực tế là hơn 40% các tổn thương gan nhỏ không thể lấy được bằng chứng mô học qua sinh thiết xuyên da.

    Điều trị phẫu thuật


    Phẫu thuật Whipple trước và sau

    Phẫu thuật Whipple trước và sau

    Phẫu thuật Whipple
    Phẫu thuật Whipple là một phẫu thuật trong đó đầu tụy cùng với khối ung thư và đoạn xa của ống mật chủ được cắt bỏ, kết hợp với một phần nhỏ đoạn xa dạ dày, toàn bộ tá tràng và một phần nhỏ đoạn đầu hỗng tràng.
    Dạ dày, đoạn gần ống mật chủ và thân tụy được nối với hỗng tràng.

    Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị
    Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị (PPPD) về cơ bản là phẫu thuật tương tự nhưng có bảo tồn môn vị.

    Cắt tụy đoạn xa hoặc cắt tụy trái
    Phẫu thuật áp dụng cho khối u ở thân hoặc đuôi tụy. Phẫu thuật có thể thực hiện kèm hoặc không kèm cắt lách.

    Cắt tụy toàn bộ
    Kết hợp giữa phẫu thuật Whipple và cắt tụy đoạn xa.

    Báo cáo kết quả

    Danh mục kiểm tra

    Danh sách này bao gồm tất cả các mục cần được đánh giá.

    Trong phần kết luận của báo cáo chẩn đoán hình ảnh, cần đề cập đến các mục quan trọng nhất.

    Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy

    Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.

    Video trình bày bởi Frank Wessels

    Ca 1 – Ung thư có thể phẫu thuật cắt bỏ

    Đây là ca lâm sàng số 1 trong chuỗi video minh họa cách phân giai đoạn ung thư tụy.
    Các video tiếp theo sẽ sớm được cập nhật.

    Ca 2 – Ranh giới có thể phẫu thuật cắt bỏ

    Ca 3 – Không thể phẫu thuật cắt bỏ?

  • Lạc nội mạc tử cung – Phát hiện trên MRI

    Lạc nội mạc tử cung – Phát hiện bằng MRI

    Jan Hein van Waesberghe, Marieke Hazewinkel từ Milou Busard

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học VU Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu.
    MRI có giá trị trong việc xác định mức độ lan rộng của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu, đặc biệt khi quan sát qua nội soi bị hạn chế do dính.
    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật bệnh lạc nội mạc tử cung bằng chụp cộng hưởng từ (MRI).

    Bạn có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.
    Nội dung này không khả dụng trên ứng dụng iPhone.

    Giới thiệu

    Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung.
    Bệnh chủ yếu được tìm thấy trong ổ bụng, thường gặp nhất trên bề mặt buồng trứng.

    Đây là bệnh lý phụ thuộc estrogen, ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ giới, hầu như chỉ gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

    Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu và vô sinh – mặc dù bệnh cũng có thể không có triệu chứng.


    Click on image for enlarged view

    Nhấp vào hình để xem phóng to

    Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của sự xâm lấn và việc lạc nội mạc tử cung có biến chứng dính hay không.

    Hình minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung:

    1. Lạc nội mạc tử cung dạng u nang buồng trứng (endometrioma)
    2. Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung
    3. Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu vào ruột
    4. Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang
    5. Lạc nội mạc tử cung tại thành bụng

    Giao thức chụp MRI

    Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung, các chuỗi xung được liệt kê trong bảng bên trái là đủ.

    Các tổn thương thường biểu hiện tín hiệu thấp đến trung gian trên chuỗi xung T2W và T1W.
    Trong một số trường hợp, có thể thấy các ổ nhỏ tăng tín hiệu dạng chấm trên chuỗi xung T2W, cho thấy sự giãn nở của các tuyến nội mạc tử cung.
    Các ổ tăng tín hiệu cũng có thể được nhìn thấy trên chuỗi xung T1W.
    Nếu các ổ này cũng có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W với xóa mỡ, điều này cho thấy sự hiện diện của xuất huyết.
    Chuỗi xung T1W với xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong u nang lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành, vì cả hai đều cho tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W không xóa mỡ.

    Nếu các câu hỏi cần giải đáp đa dạng hơn, ví dụ trong các trường hợp nghi ngờ ác tính, các chuỗi xung T1W và T1W xóa mỡ trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ gadolinium đường tĩnh mạch có thể được bổ sung vào giao thức này.
    Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) cũng có thể được thêm vào.

    Lạc nội mạc tử cung nông


    Small superficial endometriotic plaque at laparoscopy

    Mảng lạc nội mạc tử cung nông nhỏ trên hình ảnh nội soi ổ bụng

    Trong lạc nội mạc tử cung nông – còn được gọi là hội chứng Sampson – các mảng nông rải rác trên phúc mạc, buồng trứng và dây chằng tử cung.
    Những bệnh nhân này thường có triệu chứng nhẹ và thường ít có thay đổi cấu trúc trong vùng chậu hơn.
    Trên hình ảnh nội soi ổ bụng, các ổ cấy ghép này có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương nông kiểu “vết bỏng thuốc súng” hoặc “vết đạn bắn”.


    Coronal T2 and T1-Fatsat images: superficial serosal implants of endometriosis

    Hình ảnh T2W và T1-Fatsat mặt phẳng coronal: các ổ cấy ghép lạc nội mạc tử cung nông trên thanh mạc

    Trên MRI, các tổn thương này thường không quan sát được do kích thước quá nhỏ và dẹt, vì vậy không thể phát hiện được.
    Chỉ khi kích thước vượt quá 5mm hoặc khi chúng biểu hiện dưới dạng nang xuất huyết – tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W – thì mới có thể phát hiện được (hình).
    Cả siêu âm đầu dò âm đạo lẫn MRI đều không đủ độ nhạy để sàng lọc các mảng lạc nội mạc tử cung nông này.

    Lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu


    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc minh họa lạc nội mạc tử cung xâm lấn trực tràng và lạc nội mạc tử cung xâm lấn bàng quang

    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc minh họa lạc nội mạc tử cung xâm lấn trực tràng và lạc nội mạc tử cung xâm lấn bàng quang

    Trong lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu – còn gọi là hội chứng Cullen – có sự xâm lấn dưới phúc mạc của các ổ nội mạc tử cung lạc chỗ.
    Các triệu chứng thường nặng nề hơn và liên quan đến vị trí cũng như độ sâu của xâm lấn.
    MRI có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu và đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
    Lập bản đồ mức độ lan rộng bệnh trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có, để lên kế hoạch cắt bỏ hoàn toàn tổn thương.


    Lạc nội mạc tử cung tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng

    Lạc nội mạc tử cung tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng

    Vị trí túi cùng

    Túi cùng là vị trí tổn thương vùng chậu thường gặp nhất.
    Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng có thể dễ bị bỏ sót khi nội soi ổ bụng do lạc nội mạc tử cung tạo ra một sàn phúc mạc giả trong túi cùng Douglas, một phần do dính thành trước trực tràng.
    Hiện tượng này tạo ra ấn tượng sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc.
    Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vách trực tràng-âm đạo cũng có thể là một thuật ngữ không chính xác, vì vách trực tràng-âm đạo nằm ở phía đuôi so với vòm âm đạo sau và, dựa trên giải phẫu bình thường, do đó có thể không phải là vị trí nguyên phát để lạc nội mạc tử cung phát triển.
    Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung tại túi cùng có thể được thực hiện dễ dàng bằng MRI.

    Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc này cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng.

    Tử cung

    Torus uterinus – nơi các dây chằng tử cung-cùng bám vào – và vòm âm đạo sau là các vị trí lạc nội mạc tử cung thường gặp.
    Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường biểu hiện đau khi giao hợp.


    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus

    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus

    Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus.


    Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung

    Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung

    Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vòm âm đạo sau và torus uterinus.
    Không có xâm lấn thành ruột.


    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái

    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái

    Hình ảnh chuỗi xung T2W minh họa sự xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái.


    Lạc nội mạc tử cung trực tràng

    Lạc nội mạc tử cung trực tràng

    Xâm lấn ruột

    Lạc nội mạc tử cung đường ruột ảnh hưởng đến 4% đến 37% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung.
    Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thăm khám đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung đường ruột.
    Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu xâm lấn thành ruột, chiều dài vùng tổn thương và khoảng cách từ tổn thương đến hậu môn.

    Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình nan quạt (mũi tên đỏ).
    Những đặc điểm này điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn lớp cơ thành ruột.
    Ngoài ra còn có phù nề dưới niêm mạc, biểu hiện là tăng tín hiệu ở phía lòng ruột của thành ruột.


    Hẹp trực tràng do lạc nội mạc tử cung

    Hẹp trực tràng do lạc nội mạc tử cung

    Trong trường hợp xâm lấn toàn chu vi, lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng của thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột.
    Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân dạng bút chì hoặc táo bón.

    Hình ảnh T2W cho thấy hẹp khu trú trực tràng do lạc nội mạc tử cung xâm lấn toàn chu vi.


    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Xâm lấn bàng quang

    Đường tiết niệu chỉ bị xâm lấn ở 4% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.

    Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn thành bàng quang.


    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc cho thấy lạc nội mạc tử cung bàng quang xuyên toàn bộ chiều dày thành với tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tăng tín hiệu, gợi ý các tuyến nội mạc tử cung giãn rộng.
    Hình ảnh T1W kỹ thuật ức chế mỡ cho thấy các nang nhỏ tăng tín hiệu trong tổn thương do xuất huyết.


    TRÁI: T2W mặt phẳng trán: buồng trứng áp sát nhau do dính. PHẢI: T1W+FS mặt phẳng trán minh họa các ổ xuất huyết nhỏ (mũi tên đỏ)

    TRÁI: T2W mặt phẳng trán: buồng trứng áp sát nhau do dính. PHẢI: T1W+FS mặt phẳng trán minh họa các ổ xuất huyết nhỏ (mũi tên đỏ)

    Dính

    Lạc nội mạc tử cung thường biến chứng bằng sự hình thành dính.
    Trên MRI, các dải dính có thể được nhìn thấy dưới dạng các dải bờ tua gai, tín hiệu thấp đến trung gian trên T1 và T2.
    Dính có thể cố định các tạng vùng chậu, dẫn đến tử cung và buồng trứng bị đẩy ra sau, nâng cao vòm âm đạo sau và gập góc các quai ruột.
    Dính cũng có thể gây ứ nước thận, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, ứ nước thận là do xơ hóa thứ phát sau lạc nội mạc tử cung.

    Hình ảnh T2W và T1W kỹ thuật ức chế mỡ bên trái cho thấy bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có hai buồng trứng áp sát nhau (‘buồng trứng hôn nhau’), là kết quả của sự hình thành dính lan rộng.
    Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ của buồng trứng trái và một mảng nông xuất huyết cũng được ghi nhận (tăng tín hiệu trên T1, mũi tên đỏ).


    Lạc nội mạc tử cung biến chứng ứ nước thận

    Lạc nội mạc tử cung biến chứng ứ nước thận

    Các hình ảnh T2W này cho thấy giãn niệu quản đoạn xa bên trái do lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái, lan đến đại tràng sigma.

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometriomas)


    Endometrioma at ultrasound and laparoscopy

    Nang lạc nội mạc tử cung trên siêu âm và nội soi ổ bụng

    Nang lạc nội mạc tử cung – còn được gọi là nang chocolate – hình thành khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông trên bề mặt buồng trứng bị lộn vào trong.
    Máu được tạo ra bởi các ổ cấy ghép này trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ bên trong buồng trứng, tạo thành một nang được gọi là nang lạc nội mạc tử cung.
    Nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối nang phức tạp, thường có thành dày với nội dung đồng nhất.
    Trên siêu âm đầu dò âm đạo, nang lạc nội mạc tử cung có thể được nhận thấy là các nang thành dày với các hồi âm mức độ thấp.
    Bên trái là hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo và hình ảnh nội soi ổ bụng tương ứng trong quá trình cắt nang.


    T2- and fatsat T1-images of an endometrioma with hypointensity on T2 (shading), fluid-fluid levels on T2 (left) and hyperintense blood on T1WI with fatsat (right)..

    Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ của nang lạc nội mạc tử cung với giảm tín hiệu trên T2 (hiệu ứng shading), mức dịch-dịch trên T2 (trái) và máu tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ (phải).

    Trên MRI, nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối đơn độc hoặc đa ổ với tín hiệu tăng đồng nhất trên chuỗi xung T1 và T1 xóa mỡ.
    Chuỗi xung T1 xóa mỡ giúp phân biệt nang lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ.
    Trên chuỗi xung T2W, nang lạc nội mạc tử cung có thể có tín hiệu từ giảm tín hiệu (còn gọi là hiệu ứng shading) đến tín hiệu trung gian hoặc tăng tín hiệu.
    Tín hiệu thấp phản ánh tình trạng cô đặc máu trong nang.
    Nang lạc nội mạc tử cung thường có vỏ xơ dày với giảm tín hiệu trên T2, do các đại thực bào chứa hemosiderin gây ra (hình minh họa).


    Endometrioma (yellow arrow), hydrosalpynx (red arrow) and leiomyoma (blue arrow).

    Nang lạc nội mạc tử cung (mũi tên vàng), ứ dịch vòi trứng (mũi tên đỏ) và u xơ cơ tử cung (mũi tên xanh lam).

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng phải (mũi tên vàng).
    Tổn thương biểu hiện tín hiệu trung gian trên T2 và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ.

    Ngoài ra còn có:

    • Ứ dịch vòi trứng với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên đỏ).
    • U xơ cơ tử cung với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên xanh lam).

    Endometrioma

    Nang lạc nội mạc tử cung

    Bên trái là một ví dụ khác về nang lạc nội mạc tử cung.
    Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ cho thấy một nang có cục máu đông (giảm tín hiệu trên T2, tín hiệu trung gian trên T1).
    Đôi khi các cục máu đông này đi kèm với mô xơ trên mô bệnh học.
    Chúng có thể được nhận biết là các tổn thương giảm tín hiệu (trên T2) có hình dạng bất thường, nằm ở phần thấp nhất của nang lạc nội mạc tử cung.
    Trong trường hợp này còn có hình ảnh ứ máu vòi trứng (mũi tên cong).


    Endometrioma

    Nang lạc nội mạc tử cung

    Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ bên trái cho thấy nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng trái.
    Thành nang giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và T1W do hemosiderin gây ra.

    Chẩn đoán phân biệt

    Chẩn đoán phân biệt của nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: nang chức năng xuất huyết, u xơ vỏ buồng trứng, u quái dạng nang trưởng thành, u tân sinh buồng trứng dạng nang và áp xe buồng trứng.
    Nhấp vào các liên kết bên dưới để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt.

    Khối nang buồng trứng – Phần I: Lộ trình chẩn đoán
    Khối nang buồng trứng – Phần II: Các tổn thương dạng nang thường gặp

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng


    Lạc nội mạc tử cung thành bụng biểu hiện là khối giảm âm giới hạn không rõ.

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng biểu hiện là khối giảm âm giới hạn không rõ.

    Các ổ cấy ghép nội mạc tử cung đã được ghi nhận tại nhiều vị trí bất thường ngoài vùng chậu, bao gồm cả lồng ngực.
    Lạc nội mạc tử cung thành bụng là vị trí ngoài vùng chậu phổ biến nhất và thường xảy ra sau mổ lấy thai.
    Siêu âm cho thấy các tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường có tín hiệu mạch máu bên trong khi khảo sát bằng Doppler năng lượng.
    Các đặc điểm siêu âm này không đặc hiệu, và cần xem xét một phổ rộng các bệnh lý trong chẩn đoán phân biệt, bao gồm các khối u như sarcoma, u desmoid hoặc di căn, cũng như các nguyên nhân không phải u như u hạt do chỉ khâu, thoát vị, tụ máu hoặc áp xe.
    Tuy nhiên,lạc nội mạc tử cung thành bụng luôn phải là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đếnở những bệnh nhân có khối ở thành bụng gần sẹo mổ lấy thai.


    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Đặc điểm trên CT và MRI của lạc nội mạc tử cung thành bụng không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở thành bụng.

    Bên trái là hình ảnh MRI của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung thành bụng.
    Trên chuỗi xung T2W, các tổn thương có tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ, kèm theo các ổ nhỏ tăng tín hiệu, phản ánh các tuyến nội mạc tử cung bị giãn.
    Trên ảnh T1W có xóa mỡ, các tổn thương có tín hiệu cao hơn một chút so với cơ (mũi tên).


    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung thành bụng là đau theo chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên bệnh nhân cũng có thể biểu hiện đau liên tục hoặc hoàn toàn không đau.

    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang bên trái minh họa một trường hợp lạc nội mạc tử cung thành bụng khác.

  • Tổn thương nang buồng trứng

    Tổn thương dạng nang buồng trứng

    Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin và Hedvig Hricak

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York, Hoa Kỳ

    Ngày xuất bản

    Bài tổng quan này trình bày các đặc điểm hình ảnh của buồng trứng bình thường và các khối nang buồng trứng thường gặp nhất.
    Trong Khối nang buồng trứng – Phần I, một lộ trình chẩn đoán và xử trí các khối nang buồng trứng được trình bày dựa trên kết quả siêu âm và MRI.

    Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào.
    Trên ứng dụng iPhone, thao tác này sẽ hiển thị hình ảnh độ phân giải cao ở toàn bộ độ phân giải retina.

    Buồng trứng bình thường

    Trước mãn kinh

    Buồng trứng bình thường chứa hơn hai triệu noãn nguyên thủy khi sinh, trong đó khoảng 10 noãn trưởng thành trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt.
    Trong số 10 nang Graaf bắt đầu trưởng thành, chỉ một nang trở thành nang trội và phát triển đến kích thước 18-20 mm vào giữa chu kỳ, khi đó nang vỡ ra để giải phóng noãn bào.
    Chín nang còn lại sẽ thoái hóa và xơ hóa.
    Sau khi giải phóng noãn bào, nang cao xẹp xuống, và các tế bào bào ở lớp lót bên trong tăng sinh và thắt lưng để tạo thành hoàng thể kinh nguyệt.
    Trong vòng 14 ngày, hoàng thể thoái triển, để lại thể trắng nhỏ có sẹo (corpus albicans).


    Graafian follicles

    Các nang Graaf

    Các nang Graaf
    Buồng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh trong các nang nhỏ.
    Các hình ảnh cho thấy hai buồng trứng bình thường với nhiều nang đơn giản, không có âm vang, phù hợp với các nang Graaf.



    Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W, các nang Graaf được thấy là các nang sáng được bao quanh bởi mô đệm buồng trứng đặc tối hơn.



    Bẫy chẩn đoán trên FDG-PET – buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh
    Ở một số phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng bình thường có thể bắt FDG mạnh trên PET, tùy thuộc vào thời điểm trong chu kỳ kinh nguyệt.
    Do ở phụ nữ tiền mãn kinh, trứng dương tính trên PET có thể là phần phụ hoặc hoàn toàn bình thường, điều quan trọng là phải nhận được công thức có khả năng bắt FDG sinh lý vào giữa chu kỳ và cần thiết để đối chiếu với bệnh sử lâm sàng.
    Do đó, FDG-PET ở phụ nữ tiền mãn kinh nên được lên lịch ưu tiên vào tuần đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt.

    Ở phụ nữ hậu mãn kinh, buồng trứng bình thường chỉ bắt FDG tối thiểu.
    Bất kỳ sự tăng bắt FDG tại buồng trứng nào ở nhóm tuổi này đều gợi ý khả năng có u tân sinh.


    LEFT: Postmenopausal woman. The ovary is a T2 dark tissue clump near the proximal end of the round ligament.RIGHT: T2 dark left ovary devoid of follicles. It is a bit prominent, but is still likely to be normal

    TRÁI: Phụ nữ sau mãn kinh. Buồng là một cụm mô giảm tín hiệu T2W nằm gần dây cung tròn. PHẢI: Buồng trứng trái giảm tín hiệu T2W, không có nang noãn. Buồng hơi nổi nhưng vẫn có khả năng bình thường

    Sau mãn kinh

    Mãn kinh được định nghĩa là vô kinh kéo dài 1 năm hoặc hơn. Ở các nước phương Tây, độ tuổi mãn kinh trung bình là 51-53 tuổi.
    Ở phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng thường nhỏ hơn và dần dần ngừng hình thành các nang Graaf.
    Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nang noãn có thể tồn tại trong vài năm sau mãn kinh.

    Trên ảnh MRI dây xung T2W mặt nạ vành của một phụ nữ sau mãn kinh, trứng chỉ là một cụm mô giảm tín hiệu gần đầu dây cung tròn.
    Ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cũng cho thấy buồng trứng trái giảm tín hiệu, không có nang noãn.
    Mặc dù hơi nổi, nhưng khả năng này hoàn toàn bình thường.
    Chỉ khi tình cờ có hình ảnh trước đó cho thấy tổn thương đang phát triển, chẩn đoán phân biệt mới bắt đầu với các tổn thương đặc lành tính như u xơ buồng trứng hoặc u xơ-vỏ buồng trứng.

    Nang chức năng

    Cho đến nay, các tổn thương buồng trứng dạng nang phổ biến nhất là nang buồng trứng chức năng lành tính.
    Nang chức năng là các nang Graaf hoặc hoàng thể đã phát triển quá lớn hoặc đã chảy máu, nhưng về bản chất vẫn là lành tính.

    Trong giai đoạn hậu mãn kinh sớm, từ 1 đến 5 năm sau kỳ kinh cuối cùng, các chu kỳ rụng trứng lẻ tẻ vẫn có thể xảy ra và nang buồng trứng vẫn có thể được ghi nhận.

    Ngay cả trong giai đoạn hậu mãn kinh, được định nghĩa là hơn 5 năm kể từ kỳ kinh cuối cùng, khi rụng khó có khả năng xảy ra, các nang đơn giản nhỏ vẫn có thể được phát hiện ở tới 20% phụ nữ.

    Nang nang trứng (Nang noãn)

    Đôi khi nang Graaf trội không rụng trứng và không thoái triển. Khi kích thước vượt quá 3 cm, nang được gọi là nang noãn.
    Nang noãn thường có kích thước từ 3 đến 8 cm, nhưng có thể lớn hơn nhiều.
    Trên siêu âm, nang noãn biểu hiện là nang đơn thùy, không có hồi âm, thành mỏng và nhẵn.
    Không có nốt ngấm thuốc hay thành phần đặc nào khác, không có vách ngăn ngấm thuốc, và không có dịch cổ trướng vượt quá mức sinh lý.
    Nang noãn thường tự thoái triển khi theo dõi.

    Nang hoàng thể

    Hoàng có thể được tái chế và chứa đầy dịch hoặc máu, tạo thành hoàng hoàng.
    Các hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy một nang buồng trứng phức tạp nhỏ với mạch máu thành nang trên phân tích Doppler năng lượng.
    Hình tròn đặc biệt của Doppler này được gọi là dấu hiệu ‘vòng lửa’.
    Lưu ý, có hiện tượng xuyên âm tốt và không có mạch máu bên trong, phù hợp với nang hoàng thể đang thoái triển một phần.
    Cần nhớ rằng phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai thường sẽ không hình thành hoàng thể, vì thuốc tránh thai ngăn chặn quá trình rụng trứng.
    Mặt khác, việc sử dụng thuốc kích thích rụng trứng làm tăng nguy cơ hình thành nang hoàng thể.


    Corpus luteum cyst

    Nang hoàng thể

    Một trường hợp khác với hình ảnh điển hình của dấu hiệu ‘tỏ lửa’ trên siêu âm.
    Trên tiêu bản giải phẫu bệnh, nang xuất huyết xẹp có thể được quan sát rõ ràng.


    Corpus luteum cyst

    Nang hoàng thể

    Nang hoàng thể trên MRI: hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang cho thấy nang hoàng thể đang thoái triển (mũi tên).
    Đây là hình ảnh bình thường.
    Buồng trứng phải cũng bình thường.


    Hemorrhagic cyst with a clot mimicking a neoplasm. Notice absence of flow and good through-transmission

    Nang xuất huyết có cục máu đông giả u tân sinh. Lưu ý không có tín hiệu dòng chảy và xuyên âm tốt

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Khi nang Graaf hoặc nang noãn chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết (HOC) phức tạp được hình thành.
    Trên siêu âm, nang buồng trứng xuất huyết biểu hiện là nang đơn thùy thành mỏng với các dải fibrin hoặc hồi âm mức thấp và xuyên âm tốt.
    Trên MRI, nang xuất huyết tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1-FatSat trước tiêm thuốc tương phản từ, và giảm tín hiệu trên T2.
    Không có mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler hoặc ngấm thuốc bên trong trên CT hay MRI.
    Nang buồng trứng xuất huyết có độ dày thành thay đổi, và thường có thể thấy một số mạch máu theo chu vi.
    Về lâm sàng, biểu hiện điển hình là đau cấp tính.
    Tuy nhiên, nang buồng trứng xuất huyết cũng có thể là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.


    Hemorrhagic ovarian cyst

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Các hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều tổn thương buồng trứng phải đơn giản và một tổn thương phức tạp (mũi tên đỏ).
    Tổn thương sau biểu hiện mức độ phản xạ thấp và không có dòng tín hiệu trên Doppler.
    Lưu ý có xuyên âm tốt (mũi tên xanh).
    Mẹo đặc biệt này gợi ý sự xuất hiện của nang xuất huyết.
    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.


    Hemorrhagic ovarian cyst

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Hình ảnh xung quanh T2W mặt cắt ngang và mặt cắt dọc của cùng một bệnh nhân.
    Buồng phải chứa nhiều nang đơn giản tăng tín hiệu T2 với bờ biển mỏng và không có thành phần đặc biệt.
    Trên hình mặt cắt ngang, có một tổn thương giảm tín hiệu T2, tức là nang phức tạp (mũi tên).
    Có một lượng nhỏ dịch cổ trướng quanh buồng trứng phải, nhưng không đủ để gợi ý lo ngại về khả năng u tân sinh.

    Trên chuỗi xung T1W không có kỹ thuật xóa mỡ, nang phức hợp tăng tín hiệu, tip ý thành phần mỡ hoặc máu.
    Trên chuỗi xung T1W có kỹ thuật xóa mỡ, vết thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ vết thương chứa mỡ.
    Sau khi tiêm Gd, không có ngấm thuốc, xác nhận đây là nang buồng trứng xuất huyết.
    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (nội mạc tử cung) cần được đưa ra để mong đợi phân tích.
    Lưu ý rằng hình ảnh trừ (trừ) là tốt nhất để chứng minh sự vắng mặt của thuốc tổng hợp tăng tín hiệu trên dây xung T1W trước khi tiêm tương phản từ.


    Hemorrhagic ovarian cyst in both right and left ovary

    Nang buồng trứng xuất huyết ở cả buồng trứng phải và trái

    Các hình ảnh siêu âm cho thấy buồng trứng phải và trái: ở cả hai bên đều có hình ảnh trông giống như tổn thương đặc.
    Tuy nhiên, có xuyên âm tốt, gợi ý chúng ta có thể đang đối mặt với các nang xuất huyết.
    Trên siêu âm Doppler (không hiển thị) không có mạch máu.
    Tiếp tục xem kết quả MRI.


    Hemorrhagic ovarian cyst

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Trên hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều tăng tín hiệu, gợi ý mỡ, máu hoặc dịch giàu protein.
    Kỹ thuật xóa mỡ không làm giảm tín hiệu trong các tổn thương phức tạp này.
    Trong một hình ảnh có kỹ thuật xóa mỡ tổng thể tương đối tốt, điều này loại trừ u quái chứa mỡ và xác nhận mẹo về dịch xuất huyết.


    Hemorrhagic ovarian cyst. Left:image without subtraction. Right: image with subtraction.

    Nang buồng trứng xuất huyết. Trái: hình ảnh không trừ. Phải: hình ảnh có trừ.

    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều cho thấy hình ảnh ‘shading’ điển hình.
    Độ tăng dần giảm dần tín hiệu T2 được cho là sự kết hợp của tốc độ tăng dần và nồng độ protein cùng sắt tăng dần về phần thấp của vết thương.
    Không có ngấm thuốc trên hình ảnh trừ (sau tiêm Gd trừ trước tiêm Gd).
    Một lần nữa, kỹ thuật trừ rất hữu ích trong các trường hợp như thế này: tăng tín hiệu do Gd gây ra trên nền hình ảnh trước tiêm thuốc vốn rất sáng sẽ rất khó nhận biết dù không có kỹ thuật này.

    Các tổn thương dạng nang và giả nang lành tính khác


    Siêu âm đường âm đạo cho thấy tổn thương dạng nang giảm âm kích thước lớn với các echo mức độ thấp lan tỏa

    Siêu âm đường âm đạo cho thấy tổn thương dạng nang giảm âm kích thước lớn với mức độ tiếng vang thấp lan tỏa

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) là loại nang hình thành khi mô nội mạc tử cung phát triển trong buồng trứng.
    Bệnh ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể gây đau vùng chậu mạn tính liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
    Buồng trứng bị tổn thương ở khoảng 75% bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung.

    Trên siêu âm, hình ảnh lạc nội mạc tử cung có thể đa dạng, nhưng đại đa số (khoảng 95%) bệnh nhân biểu hiện hình ảnh điển hình là nang đồng nhất, giảm âm với tốc độ siêu âm lan tỏa.
    Hiếm gặp hơn, tổn thương có thể không có echo, dễ nhầm lẫn với nang buồng trứng chức năng.
    Endometrioma có thể có nhiều ngăn và có các vách ngăn mỏng hoặc thậm chí dày.


    Siêu âm qua đường âm đạo: endometrioma với hai ổ tăng âm ở thành, phù hợp với lắng đọng cholesterol (mũi tên)

    Siêu âm qua đường âm đạo: endometrioma với hai ổ tăng âm ở thành, phù hợp với lắng đọng cholesterol (mũi tên)

    Ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, khi khảo sát kỹ có thể thấy các ổ tăng âm nhỏ bám vào thành nang.
    Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là các cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
    Điều quan trọng là cần phân biệt các ổ này với các nốt thành thực sự.
    Khi có sự hiện diện của các ổ này, chẩn đoán endometrioma là rất có khả năng.

    Hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy hình ảnh endometrioma điển hình với các ổ tăng âm ở thành.
    Trên siêu âm Doppler, không ghi nhận tín hiệu mạch máu trong các ổ này (không hiển thị).

    Trường hợp tiếp theo là hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy một tổn thương dạng nang có cấu trúc tăng âm.
    Chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm: u nang buồng trứng có thành phần đặc, u quái dạng nang trưởng thành với nốt Rokitansky tăng âm, nang xuất huyết có cục máu đông và endometrioma có cục máu đông hoặc mảnh vụn.
    Tiếp tục xem hình ảnh CT và MRI.


    Endometrioma

    Endometrioma

    CT được chỉ định và cho thấy tổn thương tương tự, chủ yếu là dạng nang.
    Khi cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho các nang không xác định được trên siêu âm, nên ưu tiên thực hiện MRI.
    Hình chuỗi xung T2W bên phải tương quan tốt với hình siêu âm.
    Trên chuỗi xung T2W, endometrioma điển hình biểu hiện dấu hiệu ‘shading’ (che khuất tín hiệu).


    TRÁI: Chuỗi xung T1W có ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium kết hợp ức chế mỡ. PHẢI: Hình ảnh trừ (Subtraction).

    TRÁI: Chuỗi xung T1W có ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium kết hợp ức chế mỡ. PHẢI: Hình ảnh trừ (Subtraction).

    MRI xác nhận không có sự ngấm thuốc, khẳng định đây nhiều khả năng là mảnh vụn bên trong nang.

    Trên MRI, thành phần xuất huyết sẽ làm cho endometrioma tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, endometrioma vẫn duy trì tín hiệu sáng.
    Điều này trái ngược với u quái, cũng tăng tín hiệu trên T1W nhưng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ.
    Luôn bao gồm chuỗi xung T1 có ức chế mỡ, vì điều này giúp phát hiện rõ hơn các tổn thương tăng tín hiệu T1 kích thước nhỏ.


    Endometrioma

    Endometrioma

    Trường hợp tiếp theo là tổn thương buồng trứng một ngăn, giảm âm nhẹ với hiện tượng tăng âm phía sau.
    Không ghi nhận tín hiệu mạch máu bên trong hay ở thành nang trên siêu âm Doppler.
    Trên siêu âm, tổn thương này có thể là nang xuất huyết hoặc endometrioma.
    Tiếp tục xem hình ảnh MRI.


    Endometrioma

    Endometrioma

    MRI theo dõi được thực hiện 6 tháng sau.
    Các tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Tín hiệu sáng vẫn tồn tại trên chuỗi xung ức chế mỡ, xác nhận sự hiện diện của máu.
    Có dấu hiệu shading trên T2W phù hợp với tổn thương xuất huyết.
    Không có ngấm thuốc.
    Mức dịch-dịch trong tổn thương buồng trứng phải cũng xác nhận bản chất dạng nang của tổn thương.
    Việc các tổn thương vẫn tồn tại sau 6 tháng làm cho chẩn đoán endometrioma hai bên có khả năng cao hơn nhiều so với nang xuất huyết.


    Hình MRI mặt cắt ngang cho thấy hình ảnh đặc trưng 'chuỗi hạt ngọc trai'

    Hình MRI mặt cắt ngang cho thấy hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’

    Hội chứng buồng trứng đa nang

    Hội chứng Buồng trứng Đa nang (PCOS) còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal.
    Chẩn đoán hình ảnh có thểxác nhậnhoặcgợi ýchẩn đoán.

    Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

    • 10 nang đơn giản ngoại vi trở lên
    • Thường có hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’.
    • Buồng trứng thường to, mặc dù ở 30% bệnh nhân buồng trứng có thể tích bình thường.

    Những bệnh nhân này thường có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và các biểu hiện lâm sàng điển hình như rậm lông, béo phì, vô sinh, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam giới hoặc tăng nồng độ androgen trên xét nghiệm sinh hóa.


    Hình MRI mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang

    Hình MRI mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang

    Bên trái là hình chuỗi xung T2W mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân có nồng độ androgen huyết thanh tăng cao.
    Buồng trứng to và cho thấy nhiều nang đơn giản nhỏ phân bố ngoại vi. Tình trạng béo phì liên quan đến hội chứng này được thể hiện rõ qua lượng mỡ dồi dào, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W FSE.
    Ở bệnh nhân này, MRI đãxác nhậnchẩn đoán PCOS.


    Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein). Các vách ngăn không có tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler.

    Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein). Các vách ngăn không có tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler.

    Hội chứng quá kích buồng trứng – Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein)

    Hội chứng quá kích buồng trứng là một tình trạng tương đối hiếm gặp.
    Nguyên nhân do kích thích nội tiết tố quá mức bởi hCG, vì vậy thường xảy ra hai bên.
    Kích thích nội tiết tố quá mức có thể xảy ra trong bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, PCOS hoặc ở bệnh nhân đang điều trị nội tiết tố.
    Tình trạng này cũng có thể gặp trong thai kỳ, nhưng hiếm khi xảy ra trong thai kỳ đơn bình thường. Nếu có xảy ra trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
    Trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
    Kích thích nội tiết tố quá mức thường gặp hơn trong thai trứng, bệnh erythroblastosis fetalis hoặc đa thai.
    Trên chẩn đoán hình ảnh, buồng trứng to – thường hai bên – với nang nhiều ngăn có thể thay thế hoàn toàn buồng trứng.
    Tiền sử lâm sàng là yếu tố then chốt để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng.


    Nang hoàng thể vỏ: hình siêu âm của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi. Cả hai buồng trứng đều có nhiều nang. Hình bên phải cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

    Nang hoàng thể vỏ: hình siêu âm của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi. Cả hai buồng trứng đều có nhiều nang. Hình bên phải cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

    Các hình siêu âm là của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi có nhiều nang buồng trứng. Buồng trứng còn lại không được hiển thị nhưng có hình ảnh tương tự.
    Các yếu tố cần thiết để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng nằm ở tiền sử lâm sàng – một phụ nữ mang thai trẻ tuổi – và ở hình ảnh cuối cùng của tử cung, cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

    Viêm vùng chậu (PID) với áp xe vòi trứng-buồng trứng

    Áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA) thường phát sinh như một biến chứng của nhiễm trùng Chlamydia hoặc Gonorrhoeae lan từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên vòi trứng.

    U nang buồng trứng lành tính


    Mature cystic teratoma with a Rokitansky nodule or dermoid plug

    U quái nang trưởng thành với nốt Rokitansky hay nút bã nhờn

    U quái nang trưởng thành

    U quái nang trưởng thành, còn được gọi là nang bì (dermoid cyst), là một tổn thương buồng trứng lành tính rất thường gặp có thể có hình ảnh dạng nang.
    Trong bối cảnh này, “trưởng thành” có nghĩa là lành tính, trái ngược với u quái chưa trưởng thành có tính chất ác tính.
    U quái nang lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.
    Trên hình ảnh học, tổn thương thường là đơn thùy (chiếm đến 90%) nhưng cũng có thể đa thùy, và xuất hiện hai bên trong khoảng 15% trường hợp.
    Đến 60% trường hợp có thể chứa vôi hóa.
    Thành phần nang là mỡ dạng lỏng, được tiết ra bởi các tuyến bã nhờn trong lớp lót nang.
    Sự hiện diện của mỡ có giá trị chẩn đoán xác định.
    Hình ảnh siêu âm đặc trưng là một khối dạng nang với một nốt thành đặc tăng âm, được gọi là nốt Rokitansky hay nút bã nhờn (hình).


    Tip-of-the-iceberg sign

    Dấu hiệu “đỉnh tảng băng”

    Trong một trường hợp khác, siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy dấu hiệu “đỉnh tảng băng”: bóng cản âm phía sau từ phần tăng âm của nang bì.
    Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với hơi trong lòng ruột và tổn thương có thể bị bỏ sót.

    Có thể quan sát thấy mức mỡ-dịch, do mỡ nổi trên dịch có tính chất nước hơn.
    Nhiều đường hoặc dải tăng âm mảnh có thể được nhìn thấy, do tóc nổi trong khoang nang.
    U quái nang trưởng thành, mặc dù lành tính, thường được phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xoắn buồng trứng tăng cao, đây là biến chứng thường gặp nhất liên quan đến tổn thương này.
    Các biến chứng khác liên quan đến u quái bao gồm nhiễm trùng, vỡ nang (tự phát hoặc do chấn thương) và hiếm gặp hơn là thiếu máu tán huyết (hồi phục sau khi cắt bỏ).
    Biến đổi ác tính có thể xảy ra nhưng cũng hiếm gặp (

    Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang trên cùng bệnh nhân cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu với vách ngăn bên trong.
    Vách ngăn được ghi nhận trong khoảng 10% các tổn thương này.
    Trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
    Điều này xác nhận thành phần mỡ và có giá trị chẩn đoán xác định u quái.

    Hình ảnh CT cho thấy giảm tỷ trọng điển hình tương ứng với thành phần mỡ trong u quái nang bên phải.

    U nang tuyến và u nang tuyến xơ

    U nang tuyến (cystadenoma) và u nang tuyến xơ (cystadenofibroma) cũng là các u buồng trứng lành tính thường gặp. Chúng có thể thuộc loại thanh dịch hoặc chất nhầy.
    Trên hình ảnh học, u nang tuyến thanh dịch thường là đơn thùy và không có âm vang, có thể trông giống như một nang đơn giản.
    U nang tuyến chất nhầy thường là đa thùy với vách ngăn mỏng ( Các thùy có thể chứa dịch phức tạp do mảnh vụn chứa protein hoặc xuất huyết, hoặc cả hai.
    Sự hiện diện của các nhú nội nang cần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính giáp ranh hoặc ung thư biểu mô nang tuyến.

    Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy nang buồng trứng trái ưu thế kích thước 5,1×5,2 cm.
    Nang không có âm vang và không thấy vách ngăn.
    Ngoài ra không có cổ trướng.
    Tuy nhiên, có một nốt ở thành sau không ghi nhận dòng chảy trên Doppler.
    Đây có thể là nang nang trứng với một ít mảnh vụn, nhưng không thể loại trừ u nang tân sinh.
    Khuyến cáo đánh giá thêm bằng MRI.

    Hình ảnh chuỗi xung T2W trên cùng bệnh nhân cho thấy các vách ngăn mỏng có ngấm thuốc (cũng như các xảo ảnh do chuyển động không nên nhầm lẫn với vách ngăn).
    Không có nốt u, không có hạch bạch huyết to hay tổn thương phúc mạc.
    Chỉ có một lượng nhỏ cổ trướng.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến.

    Trường hợp tiếp theo là một tổn thương dạng nang khác.
    Trên thành sau phát hiện một nốt thành đặc, vô mạch.
    Không có dấu hiệu thứ phát của ác tính.
    Tiếp tục đánh giá bằng MRI.

    Năm năm sau, tổn thương đã lớn hơn.
    Hình ảnh T2W mặt cắt ngang cho thấy tổn thương nang phức tạp buồng trứng trái, với một nốt đặc ở thành sau.
    Trên chuỗi xung T1W-FatSat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn mỏng và nốt thành ngấm thuốc nhẹ.
    Dựa trên các đặc điểm này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương ác tính.
    Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

    Trường hợp tiếp theo là siêu âm qua thành bụng cho thấy một khối nang đa thùy bên trái.
    Hình ảnh này gợi ý u nang tân sinh buồng trứng nhưng không xác định được buồng trứng.


    Cuộn qua các hình ảnh

    CT trên cùng bệnh nhân cho thấy một khối nang đa thùy tiếp giáp bàng quang, có liên quan đến tĩnh mạch buồng trứng trái (mũi tên).
    Có các vách ngăn dày và thành dày không đều.
    Dựa trên hình ảnh CT này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương buồng trứng ác tính.
    Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

    Các u nang buồng trứng ác tính

    Cần nhớ rằng, vai trò của chẩn đoán hình ảnh không phải là xác định bản chất mô học của tổn thương, mà là phân biệt tổn thương lành tính với ác tính và định hướng các quyết định xử trí tiếp theo.
    Các ví dụ được đưa ra ở đây nhằm minh họa các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính, không phải là hướng dẫn để xác định loại mô học của tổn thương.

    Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng

    Siêu âm cho thấy một khối đặc-nang phức tạp ở buồng trứng trái, và một khối đặc-nang phức tạp khác có kích thước rất lớn ở nửa chậu hông phải.

    CT của cùng bệnh nhân cho thấy một khối đặc-nang phức tạp với các vách dày có ngấm thuốc ở buồng trứng phải.
    Các đặc điểm này rất nghi ngờ cho một u nang buồng trứng ác tính.
    Ngoài ra còn có hạch bạch huyết to hai bên (mũi tên).

    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng.
    Đây là loại ung thư buồng trứng thường gặp nhất.

    Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy buồng trứng

    Siêu âm cho thấy một tổn thương nang đa thùy kích thước rất lớn ở vùng phần phụ phải.
    Một số thùy không có âm vang. Các thùy khác chứa âm vang mức độ thấp đồng nhất, phù hợp với thành phần giàu protein như xuất huyết hoặc trong trường hợp này là chất nhầy. Các vách ngăn mỏng, ngoại trừ các vách phía sau có vẻ dày hơn một phần do độ phân giải hình ảnh thấp hơn ở độ sâu lớn. Các vách ngăn không có mạch máu. Không có thành phần đặc. Không có cổ trướng.
    Mặc dù không có thành phần đặc và không có mạch máu trên siêu âm Doppler màu, kích thước lớn và hình thái đa thùy của tổn thương này vẫn nghi ngờ cho một u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.

    CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các đặc điểm tương tự. Các thùy có tỷ trọng khác nhau, phù hợp với hàm lượng protein khác nhau.
    Không có cổ trướng, không có tổn thương cấy ghép phúc mạc và không có hạch bạch huyết to.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy có tiềm năng ác tính thấp.


    Specimen of the mucinous cystadenocarcinoma

    Bệnh phẩm của ung thư biểu mô tuyến nang nhầy

    Các vách ngăn mỏng, tương đối ít mạch máu, không có thành phần đặc rõ ràng, không có cổ trướng và ung thư biểu mô phúc mạc, cũng như không có xâm lấn, gợi ý một tổn thương có tiềm năng ác tính thấp (LMP).
    Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chẩn đoán này không thể được xác lập chỉ dựa trên các đặc điểm hình ảnh đơn thuần.
    Đặc biệt, sự vắng mặt của xâm lấn vào mô đệm buồng trứng không thể được đánh giá một cách đáng tin cậy trên hình ảnh.

    Ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung

    Trên siêu âm, cả hai buồng trứng đều to rõ rệt và chứa các thành phần nang với các thành phần đặc trong lòng nang (mũi tên).
    Các tổn thương đặc-nang phức tạp, kết hợp với tính chất hai bên, rất nghi ngờ cho u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.
    Một lần nữa, vai trò của chẩn đoán hình ảnh là xác nhận sự hiện diện của tổn thương và kết luận rằng đây không phải là tổn thương có thể được phân loại chắc chắn là lành tính, cũng không phải là tổn thương có thể theo dõi an toàn: cần phải có hành động can thiệp.

    CT của cùng bệnh nhân xác nhận các tổn thương đặc-nang phức tạp hai bên kích thước lớn, phồng vào ổ bụng.
    Mục đích của CT không phải là xác nhận những gì đã biết từ siêu âm, mà là để phân giai đoạn bệnh.
    Dựa trên CT (hoặc MRI), không thể xác định loại mô học của khối u.
    Điều này không có ý nghĩa quyết định. Bệnh nhân này sẽ được phẫu thuật.
    Đối với các u biểu mô – nhóm u ác tính buồng trứng thường gặp nhất – ngay cả sau phẫu thuật, phân loại mô học chính xác của khối u ít quan trọng hơn nhiều đối với tiên lượng so với các yếu tố như giai đoạn FIGO, độ biệt hóa khối u và mức độ thành công của phẫu thuật trong việc loại bỏ toàn bộ bệnh.

    Đối với bệnh nhân này, các đặc điểm quan trọng được thể hiện trên hình bên trái.
    Có một tổn thương cấy ghép phúc mạc.

    Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung.

    Di căn dạng nang đến buồng trứng

    Mặc dù di căn đến buồng trứng thường có dạng đặc – chẳng hạn như di căn Krukenberg – di căn buồng trứng dạng nang vẫn có thể xảy ra.
    Hình CT cho thấy các khối nang phức tạp ở cả hai buồng trứng.
    Mặc dù ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch có thể xuất hiện hai bên, nhưng loại này thường có dạng đơn thùy hơn là đa thùy.
    Hầu như không nhìn thấy một phần của ung thư đại trực tràng dạng vòng nhẫn (mũi tên xanh).
    Nhìn thấy rõ ràng là các tổn thương cấy ghép dạng nang trên phúc mạc phản chiếu (mũi tên đỏ). Đây là các tổn thương di căn buồng trứng dạng nang của ung thư đại trực tràng. Đây là một đặc điểm hình ảnh không thường gặp.

  • LI-RADS

    LI-RADS

    Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Gan

    Frederieke Elsinger*, Christopher Lunt, Alison Harris và Silvia Chang

    Luzerner Kantonsspital* và Bệnh viện Đa khoa Vancouver

    Ngày xuất bản

    Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Gan (LI-RADS) là một hệ thống phân loại các tổn thương gan, được áp dụng cho bệnh nhân xơ gan và viêm gan B mạn tính (HBV) chưa có xơ gan, do những bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

    Phân loại LI-RADS phản ánh xác suất mắc HCC và được xây dựng dựa trên các đặc điểm điển hình trên CT và MRI của HCC.

    LI-RADS không được áp dụng cho bệnh nhân dưới 18 tuổi hoặc bệnh nhân xơ gan do xơ hóa gan bẩm sinh hay do các rối loạn mạch máu, vì những bệnh nhân này có nguy cơ phát triển HCC thấp hơn.

    Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
    Có thể phóng to từng hình ảnh riêng lẻ bằng cách nhấp vào ảnh đó.

    Giới thiệu

    Các đặc điểm hình ảnh chính của LI-RADS

    Có năm đặc điểm hình ảnh chính thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở bệnh nhân xơ gan và nhiễm virus viêm gan B mạn tính (hình).

    1. Ngấm thuốc mạnh thì động mạch (APHE)
      APHE là tình trạng ngấm thuốc mạnh thì động mạch không dạng viền của một tổn thương, với mức độ ngấm thuốc cao hơn so với nhu mô gan xung quanh. Ngấm thuốc dạng viền không phải là đặc điểm của HCC.
    2. Thải thuốc không ngoại vi
      Giảm tỷ trọng hoặc tín hiệu từ thì sớm đến thì muộn hơn, dẫn đến giảm ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
    3. Vỏ bao
      Đường viền nhẵn, đồng đều bao quanh toàn bộ hoặc phần lớn tổn thương.
    4. Kích thước
      Tổn thương có kích thước lớn có khả năng là HCC cao hơn so với tổn thương nhỏ.
    5. Tăng trưởng vượt ngưỡng
      Tăng trưởng vượt ngưỡng là sự gia tăng kích thước từ 50% trở lên trong vòng 6 tháng trong quá trình theo dõi bằng hình ảnh.

    L4*/L5: enhancing capsule is L4. Non-peripheral washout or threshold growth is L5.

    L4*/L5: vỏ bao ngấm thuốc tương ứng L4. Thải thuốc không ngoại vi hoặc tăng trưởng vượt ngưỡng tương ứng L5.

    Các phân loại LI-RADS

    Bảng này là tổng quan về tất cả các phân loại LI-RADS.
    Thuật ngữ “quan sát” (observation) được sử dụng khi chưa xác định được liệu một bất thường là tổn thương thực sự hay giả tổn thương.

    Các phân loại LI-RADS phản ánh xác suất một quan sát là HCC, dao động từ LR-1 (chắc chắn lành tính) đến LR-5 (chắc chắn là HCC).

    Áp dụng LI-RADS theo các bước sau:

    1. Trước tiên, xác định xem có ngấm thuốc hay không.
    2. Sau đó, đánh giá kiểu ngấm thuốc.
      Ngấm thuốc mạnh không dạng viền có mức độ nghi ngờ cao hơn so với giảm ngấm thuốc hoặc đồng ngấm thuốc.
    3. Tiếp theo, đánh giá kích thước tổn thương.
    4. Cuối cùng, tìm kiếm các đặc điểm điển hình bổ sung của HCC như vỏ bao ngấm thuốc, thải thuốc không ngoại vi và sự tăng trưởng của tổn thương.

    Các phân loại bổ sung bao gồm:

    • LR-TIV – u xâm lấn tĩnh mạch.
    • LR-M – ác tính nhưng không phải HCC.
    • LR-TR – HCC đã điều trị.
    • LR-NC – không thể phân loại, áp dụng cho các tổn thương mà chất lượng kỹ thuật hình ảnh không cho phép đánh giá các đặc điểm chính.

    Phần quan trọng nhất của bảng là khi chúng ta phải quyết định xếp một tổn thương vào phân loại LR-3 (xác suất trung gian), LR-4 (nhiều khả năng là HCC) hay LR-5 (chắc chắn là HCC).

    Như đã đề cập ở trên, trước tiên hãy xác định xem có ngấm thuốc hay không và liệu đó có phải là APHE không dạng viền hay không.
    Sau đó đánh giá kích thước của quan sát và cuối cùng đếm số lượng các đặc điểm chính bổ sung.

    Giả sử bạn phát hiện một tổn thương ở bệnh nhân xơ gan.

    Tổn thương có ngấm thuốc mạnh không dạng viền thì động mạch và kích thước 15mm.
    Có vỏ bao và thải thuốc ở thì muộn hơn.
    Điều này có nghĩa là có 2 đặc điểm bổ sung.

    Kết quả sẽ xếp vào phân loại LI-RADS 5.

    Khối thực sự và Giả tổn thương

    LI-RADS sử dụng thuật ngữ ‘quan sát‘ (observations) để mô tả các bất thường khu trú khác biệt so với nhu mô gan nền.
    Thuật ngữ ‘tổn thương’ hoặc ‘nốt’ không được khuyến khích sử dụng vì một số bất thường này không phải là tổn thương thực sự mà là kết quả của rối loạn tưới máu, giả khối phì đại hoặc xảo ảnh.

    Khi nào sử dụng LI-RADS

    LI-RADS chỉ được áp dụng cho bệnh nhân xơ gan và nhiễm virus viêm gan B mạn tính.

    LI-RADS không nên được sử dụng cho bệnh nhân xơ gan do rối loạn mạch máu (xem bảng).
    Ở những bệnh nhân này, sự hình thành các nốt tăng sản lành tính có thể có hình ảnh tương tự HCC và dẫn đến chẩn đoán dương tính giả.

    Đặc điểm chính


    Typical HCC with APHE and washout.

    HCC điển hình với APHE và washout.

    Tăng ngấm thuốc thì động mạch không dạng viền (APHE)

    Đây là hình ảnh thì động mạch muộn của một bệnh nhân xơ gan.
    Ghi nhận một tổn thương có tăng ngấm thuốc không dạng viền (mũi tên vàng).
    Ở thì muộn, tổn thương có hiện tượng washout.
    Đây là những đặc điểm điển hình của HCC.

    Tổn thương còn lại (mũi tên xanh lá) là tổn thương đã được điều trị, sẽ được thảo luận ở phần sau.


    Typical HCC with APHE, washout and enhancing capsule

    HCC điển hình với APHE, washout và vỏ bao ngấm thuốc

    Washout – Vỏ bao

    Đây là một bệnh nhân khác với tổn thương có ngấm thuốc và hiện tượng washout.
    Lưu ý vỏ bao ngấm thuốc trên thì muộn.

    Vỏ bao là một trong những đặc điểm chính của HCC và có thể hoàn toàn hoặc một phần.
    Vỏ bao cần được tính vào trong phép đo kích thước của tổn thương.


    LEFT: Hyperenhancing observation detected in segment 5. RIGHT: follow up 3 months later shows growth.

    TRÁI: Tổn thương tăng ngấm thuốc phát hiện tại phân thùy 5. PHẢI: Theo dõi sau 3 tháng cho thấy tổn thương tăng kích thước.

    Kích thước – Tăng trưởng vượt ngưỡng

    Kích thước cũng là yếu tố quyết định tổn thương được xếp vào phân loại nào.
    Tổn thương càng lớn, khả năng là HCC càng cao.

    Tổn thương cần được đo trong thì, chuỗi xung hoặc mặt phẳng mà bờ tổn thương hiện rõ nhất.
    Nên tránh đo kích thước trên thì động mạch và chuỗi xung DWI vì kích thước có thể bị ước tính quá mức do hiện tượng tổng hợp ngấm thuốc quanh tổn thương và biến dạng giải phẫu tương ứng.

    Tăng trưởng vượt ngưỡng cũng là một dấu hiệu quan trọng.
    Được định nghĩa là tăng kích thước hơn 50% trong vòng dưới 6 tháng.

    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương tại phân thùy 5 của gan có biểu hiện tăng ngấm thuốc thì động mạch.
    Tổn thương đã tăng kích thước từ 8 mm lên 21 mm trong 3 tháng, đáp ứng tiêu chí tăng trưởng vượt ngưỡng.

    Các phân loại LI-RADS


    Non enhancing lesions in a cirrhotic liver, compatible with cysts, LR-1

    Các tổn thương không ngấm thuốc trên gan xơ, phù hợp với nang gan, LR-1

    LI-RADS 1 – Chắc chắn lành tính

    Các tổn thương trong phân loại này chắc chắn là lành tính.

    Ví dụ về các tổn thương LR-1 là những tổn thươngxác định:

    • Khi
    • Cục u (Hemangioma)
    • Rối loạn tưới máu (ví dụ: thông động-tĩnh mạch cửa)
    • Lắng đọng/bảo tồn mỡ trong gan
    • Giả khối phì đại (Hypertrophic pseudomass)
    • Xơ hóa hợp lưu hoặc sẹo khu trú

    Các hình ảnh cho thấy các tổn thương không ngấm thuốc ở cả thì động mạch muộn, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.


    Typical haemangioma in a patient with livercirrhosis.

    U máu điển hình trên bệnh nhân xơ gan.

    LI-RADS 2 – Có thể lành tính

    Các tổn thương LR-2 có khả năng là lành tính.
    Trong tổng số các tổn thương LR-2, khoảng 16% là HCC và 18% là ác tính.

    Ví dụ về các tổn thương LR-2 là những tổn thươngcó thể:

    • Khi
    • Cục u (Hemangioma)
    • Rối loạn tưới máu (ví dụ: thông động-tĩnh mạch cửa)
    • Lắng đọng/bảo tồn mỡ trong gan
    • Giả khối phì đại (Hypertrophic pseudomass)
    • Xơ hóa hợp lưu hoặc sẹo khu trú

    Các nốt rõ ràng < 20 mm không có đặc điểm ác tính (xem phần đặc điểm phụ trợ ác tính) có thể được phân loại là LR-2.

    Ví dụ bao gồm các nốt tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, nốt chứa sắt (siderotic) hoặc tăng tín hiệu trên thì gan mật (hepatobiliary phase).

    Các hình ảnh CT cho thấy một tổn thương có kiểu ngấm thuốc theo huyết pool, đặc trưng cho u máu.

    Tiếp tục xem hình ảnh MRI của bệnh nhân này.

    Hình ảnh MRI của cùng bệnh nhân.

    Kiểu ngấm thuốc của tổn thương này theo kiểu ngấm thuốc của huyết pool.

    LI-RADS 3 – Xác suất trung gian

    Các tổn thương LR-3 có thể dao động từ tổn thương lành tính đến nốt loạn sản (dysplastic nodule) cho đến HCC.
    Nhiều tổn thương LR-3 là giả tổn thương mạch máu.
    Trong tổng số các tổn thương LR-3, khoảng 37% là HCC và 39% là ác tính(1).

    Các tổn thương được xếp vào phân loại LI-RADS 3 bao gồm:

    • Các nốt có đặc điểm của tăng sản nốt khu trú (FNH) hoặc u tuyến gan (hepatic adenoma).
    • Các nốt < 20mm không có đặc điểm chính nhưng có một hoặc nhiều đặc điểm phụ trợ của ác tính như mỡ trong tổn thương, tăng tín hiệu T2W, hạn chế khuếch tán và giảm tín hiệu trên thì gan mật.
    • Các nốt trên 20mm và không có đặc điểm chính hoặc phụ trợ.

    Hãy phân tích các hình ảnh MRI. Bạn nhận thấy những gì?
    Bạn sẽ cho điểm LI-RADS như thế nào?

    Các phát hiện bao gồm:

    • Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản cho thấy tổn thương có tăng ngấm thuốc không ngoại vi.
    • Tổn thương < 2cm
    • Không có đặc điểm bổ sung.

    Tổn thương được phân loại là LI-RADS 3.

    LI-RADS 3

    Đây là một tổn thương tăng ngấm thuốc nhỏ khác không có bất kỳ đặc điểm bổ sung nào như thải thuốc (washout), vỏ bao (capsule) hoặc tăng trưởng vượt ngưỡng (threshold growth).

    Tổn thương này cũng được phân loại là LI-RADS 3.

    LI-RADS 3

    Hình ảnh thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn của một tổn thương LIRADS 3.
    Tại phân thùy 5 có một tổn thương dưới bao gan với ngấm thuốc động mạch mạnh mà không có thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.


    LIRADS 4. Small area of arterial enhancement and washout posterior in segment 7 measuring 9 mm.

    LIRADS 4. Vùng ngấm thuốc động mạch nhỏ và thải thuốc ở phía sau phân thùy 7, kích thước 9 mm.

    LI-RADS 4 – Có thể là HCC

    Trong tổng số các tổn thương LR-4, khoảng 74% là HCC và 81% là ác tính(1).

    Việc phân loại một tổn thương là LR-4 phụ thuộc vào kích thước tổn thương, sự hiện diện của APHE và số lượng đặc điểm chính bổ sung (xem bảng LIRADS).

    Đây là một tổn thương rất nhỏ, kích thước dưới 10 mm, với tăng ngấm thuốc động mạch không dạng viền (nonrim APHE) và một đặc điểm bổ sung, tức là LI-RADS 4.

    LI-RADS 5 – Chắc chắn là HCC

    Hãy phân tích các hình ảnh MRI.
    Đâu là các phát hiện chính và đâu là các phát hiện bổ sung?
    Bạn sẽ cho điểm LI-RADS như thế nào?

    Đặc điểm chính– làm cho đây là tổn thương LR-5:

    1. Tổn thương > 20mm
    2. APHE không dạng viền (non-rim APHE)
    3. Thải thuốc (washout)

    Đặc điểm phụ trợ– sẽ được thảo luận sau:

    • Hạn chế khuếch tán (mũi tên).
    • Cấu trúc khảm (mosaic architecture) – thấy trên thì muộn.

    Dưới đây là các phát hiện đã được điền vào bảng:

    1. Tổn thương > 20mm
    2. APHE không dạng viền (non-rim APHE)
    3. Thải thuốc (washout)

    Đây là tổn thương LR-5.

    Trong tổng số các tổn thương LR-5, 95% là HCC và 98% là ác tính.
    Ở bệnh nhân có ác tính ngoài gan đồng thời, giá trị tiên đoán dương của LR-5 đối với HCC giảm xuống, đặc biệt khi khối u nguyên phát có tăng sinh mạch máu.
    Khi còn nghi ngờ, việc phân loại tổn thương là LR-M có thể phù hợp hơn trong nhóm bệnh nhân này.

    LR-5

    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc động mạch có thải thuốc ở phân thùy VI, nghi ngờ HCC: LR-5.

    Lưu ý rằng sự ngấm thuốc động mạch mờ nhạt do bệnh nhân được chụp ở thì động mạch sớm thay vì thì động mạch muộn – thì mà HCC đạt đỉnh ngấm thuốc.

    Do đó, các tổn thương nhỏ bổ sung có thể dễ dàng bị bỏ sót.


    LR-tumor in vein

    LR – Khối u trong tĩnh mạch

    LR-TIV – Khối u trong tĩnh mạch

    Phân loại LR-TIV nên được áp dụng khi có mô mềm rõ ràng trong lòng tĩnh mạch, bất kể có hay không có khối u kèm theo.
    Hầu như luôn luôn, sự xâm lấn tĩnh mạch bởi khối u có liên quan đến HCC.
    LR-TIV là chống chỉ định ghép gan.
    Các ác tính khác ngoài HCC cũng có thể xâm lấn hệ thống tĩnh mạch cửa.

    Các dấu hiệu bổ sung gợi ý khả năng xâm lấn tĩnh mạch bởi khối u bao gồm:

    • Sự hiện diện của tĩnh mạch tắc nghẽn với bờ không rõ ràng
    • Hạn chế khuếch tán
    • Giãn rộng lòng tĩnh mạch

    LR-tumor in vein

    LR – Khối u trong tĩnh mạch

    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc động mạch dạng viền nhẹ ở phân thùy V có thải thuốc.
    Có thể thấy một vùng giảm ngấm thuốc dạng tuyến tính kéo dài từ khối u, gợi ý khối u trong tĩnh mạch (mũi tên vàng).
    Vì chúng ta không hoàn toàn chắc chắn đây là huyết khối do khối u, nên không thể phân loại trường hợp này là LR-TIV.

    Một CT theo dõi được thực hiện, cho thấy tiến triển nặng của khối u cũng như xâm lấn mạch máu vào nhánh tĩnh mạch cửa phải trước (mũi tên trắng).
    Lúc này chúng ta có thể xác định chắc chắn sự xâm lấn khối u vào tĩnh mạch cửa.

    LR-M – Ác tính

    Phân loại LR-M nên được áp dụng cho các tổn thương có hình ảnh ác tính nhưng không có đặc điểm điển hình của HCC.

    Các tổn thương ác tính không phải HCC biểu hiện theo một trong các dạng sau:

    • Hình ảnh dạng bia (targetoid): ngấm thuốc động mạch dạng viền (rim-like APHE), thải thuốc ngoại vi và ngấm thuốc trung tâm thì muộn.
    • Không dạng bia với kiểu phát triển xâm lấn.
    • Hạn chế khuếch tán rõ rệt hoặc hoại tử.

    Phân loại tổn thương là LR-M không có nghĩa là loại trừ chẩn đoán HCC.
    Trong tổng số các tổn thương LR-M, 2/3 là ác tính không phải HCC như ung thư đường mật trong gan (CCA) hoặc HCC-CCA hỗn hợp, và khoảng 5% là lành tính.
    Tỷ lệ nhỏ các tổn thương lành tính có hình ảnh ác tính này thường là u máu xơ hóa (sclerosing hemangioma) hoặc áp xe.


    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Dấu ấn khối u

    Đánh giá các dấu ấn sinh học khối u lưu hành như AFP và CA

    Đặc điểm bổ trợ

    Các đặc điểm bổ trợ là những dấu hiệu hữu ích giúp cải thiện khả năng phát hiện tổn thương, tăng độ tin cậy trong việc ưu tiên chẩn đoán HCC so với ác tính không phải HCC hoặc lành tính, hoặc có thể dẫn đến điều chỉnh phân loại.
    Các đặc điểm này không bắt buộc và có thể được sử dụng theo quyết định của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
    Trong trường hợp điều chỉnh phân loại, các tổn thương chỉ có thể được nâng hoặc hạmộtbậc.
    Tuy nhiên, không được phép nâng từ LR-4 lên LR-5, vì các đặc điểm bổ trợ này không có đủ độ đặc hiệu cho HCC để cho phép nâng lên LR-5.

    Các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán HCC

    Vỏ bao không ngấm thuốclà đặc điểm của một vỏ bao bao quanh tổn thương không biểu hiện dưới dạng viền ngấm thuốc.

    Nốt trong nốtlà một nốt nằm bên trong một nốt lớn hơn với các đặc điểm hình ảnh khác nhau.
    Cấu trúc khảmlà các khoang hoặc nốt phân bố ngẫu nhiên bên trong một tổn thương, thường có các đặc điểm hình ảnh khác nhau.
    Sản phẩm máu trong khốilà xuất huyết trong hoặc quanh tổn thương khi không có tiền sử sinh thiết hoặc chấn thương.
    Mô mỡ trong khốilà lượng mỡ vượt trội trong toàn bộ hoặc một phần của khối, nhiều hơn so với nhu mô gan lân cận. Có thể là mỡ ngoại bào đại thể hoặc mỡ nội bào.

    Nốt trong nốt

    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương chứa mỡ với tăng ngấm thuốc thì động mạch.
    Bên trong tổn thương này có một nốt (mũi tên) với dấu hiệu thải thuốc và vỏ bao.

    Tổn thương được phân loại là LR-5.

    Cấu trúc khảm

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương tăng ngấm thuốc ở thì động mạch muộn trên bệnh nhân xơ gan.
    Lưu ý cấu trúc khảm đặc trưng.


    IP and OOP image

    Hình ảnh đồng pha và ngược pha

    Sản phẩm máu trong khối

    Hãy phân tích các hình ảnh MRI.
    Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

    Các dấu hiệu ghi nhận được là tăng tín hiệu trong một khối ở phân thùy II, xuất hiện cả trên hình ảnh đồng pha lẫn ngược pha (mũi tên).

    Đây là biểu hiện của xuất huyết trong khối và khi không có tiền sử sinh thiết hoặc chấn thương, đây là một đặc điểm ủng hộ chẩn đoán HCC.


    HCC classified as LI-RADS 5.

    HCC được phân loại LI-RADS 5.

    Mô mỡ trong khối

    Lượng mỡ vượt trội trong toàn bộ hoặc một phần của khối là một đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán HCC.

    Hình ảnh tương tự đã được trình bày trước đó.
    Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

    Các dấu hiệu ghi nhận được:

    • Xơ gan: bờ gan không đều, lách to và cổ trướng.
    • Tổn thương ngấm thuốc không dạng viền và cómỡ đại thểở phân thùy VII của gan (-50 HU, mũi tên vàng).

    Tổn thương được phân loại là LI-RADS 5.

    Hãy phân tích các hình ảnh MRI.

    Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

    Các dấu hiệu ghi nhận được:

    • Tăng ngấm thuốc thì động mạch không dạng viền (non-rim APHE) ở phân thùy VI của gan
    • Thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa
    • Vỏ bao ngấm thuốc
    • Mỡ vi thể trên chuỗi xung đồng pha/ngược pha (IP/OOP)

    Tiếp tục với hình ảnh tiếp theo…

    Dựa trên các dấu hiệu hình ảnh trình bày ở trên, tổn thương được phân loại là LI-RADS 5 vì kích thước lớn hơn 20mm và có biểu hiện tăng ngấm thuốc, thải thuốc kèm vỏ bao.

    Các đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán HCC bao gồm mỡ nội bào trên hình ảnh đồng pha/ngược pha (IP/OOP) và hạn chế khuếch tán.
    Lúc này không thể nâng phân loại cao hơn LI-RADS 5, nhưng các đặc điểm bổ sung này sẽ giúp tăng thêm độ tin cậy cho chẩn đoán.

    Hạn chế khuếch tán

    Trên bệnh nhân xơ gan này, các hình ảnh MRI cho thấy một tổn thương ngấm thuốc thì động mạch (< 2 cm) ở thùy gan phải (mũi tên).
    Do không có dấu hiệu thải thuốc hay bất kỳ đặc điểm chính nào khác, tổn thương này nên được phân loại là LR-3.
    Tuy nhiên, nhờ đặc điểm bổ trợ là hạn chế khuếch tán, tổn thương này có thể được nâng lên LR-4.

    Đây là một chủ đề phức tạp, vì hạn chế khuếch tán cũng có thể gặp trong các khối u không phải HCC.

    Nếu còn nghi ngờ giữa chẩn đoán HCC có thể và một loại ác tính khác, có thể cân nhắc thực hiện sinh thiết chẩn đoán.

    Ủng hộ chẩn đoán ác tính không phải HCC

    Bảng trình bày tổng quan các đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán ác tính không đặc hiệu cho HCC.

    Các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán lành tính

    Bảng trình bày tổng quan các đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán lành tính.


    Siderotic nodules

    Nốt siderotic (nốt chứa sắt)

    Đây là hình ảnh của một bệnh nhân xơ gan.
    Trên chuỗi xung T2W, có nhiều nốt nhỏ giảm tín hiệu trên hình ảnh T2W.
    Nguyên nhân là do sự rút ngắn thời gian T2 của sắt.
    Đặc điểm này ủng hộ chẩn đoán lành tính.

    Các tổn thương không có ngấm thuốc tương phản từ.

    Xử trí

    LRTR – Đánh giá đáp ứng điều trị theo LI-RADS

    Đánh giá đáp ứng điều trị

    Một thuật toán riêng biệt đã được xây dựng để phân loại các tổn thương đã qua điều trị.
    Các ví dụ về liệu pháp điều trị tại chỗ bao gồm: đốt sóng cao tần, tiêm cồn tuyệt đối qua da, áp lạnh, đốt vi sóng, tắc mạch qua đường động mạch hoặc hóa tắc mạch, hóa tắc mạch bằng hạt vi cầu tẩm doxorubicin, xạ tắc mạch qua đường động mạch và xạ trị chùm tia ngoài.

    Các tổn thương này được phân loại là: không thể đánh giá, không còn khả năng sống, không xác định hoặc còn khả năng sống.
    Các thay đổi tưới máu nhu mô gan liên quan đến điều trị có thể bắt chước hoặc che khuất khối u còn sót lại, dẫn đến đánh giá dương tính giả hoặc âm tính giả về khả năng sống của khối u.
    Nếu có bất kỳ sự không chắc chắn nào giữa hai phân loại, nên áp dụng phân loại phản ánh mức độ chắc chắn thấp hơn.

    LI-RADS không áp dụng cho điều trị toàn thân.

    LRTR không còn khả năng sống

    Nếu một tổn thương không còn biểu hiện các đặc điểm chính hoặc đặc điểm bổ trợ còn sót lại, hoặc đã biến mất hoàn toàn, tổn thương đó có thể được phân loại là không còn khả năng sống.

    Nếu các đặc điểm điển hình sau điều trị được ghi nhận tại vùng điều trị và không có dấu hiệu ác tính còn sót lại, tổn thương có thể được xem là không còn khả năng sống.

    Các hình ảnh cho thấy vùng hoại tử sau đốt sóng tại phân thùy V, tiếp giáp túi mật và tĩnh mạch gan, không có vùng ngấm thuốc thì động mạch hoặc thải thuốc còn sót lại.
    Trường hợp này được phân loại là LRTR không còn khả năng sống.

    LRTR không còn khả năng sống

    Hình ảnh thì động mạch muộn cho thấy hình thái ngấm thuốc bình thường sau điều trị với tình trạng tăng ngấm thuốc dạng viền của nhu mô gan xung quanh do sung huyết sau DEB-TACE (mũi tên).

    DEB-TACE là hóa tắc mạch qua đường động mạch bằng hạt vi cầu tẩm thuốc, một phương pháp điều trị nội mạch tương đối mới dựa trên việc sử dụng các vi cầu để giải phóng thuốc hóa trị liệu tại tổn thương đích với dược động học được kiểm soát.
    DEB-TACE hiện nay là một trong những phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến nhất cho ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ.

    LRTR không còn khả năng sống

    Các tổn thương ngấm thuốc thì động mạch đã được điều trị bằng DEB-TACE. Trên hình ảnh theo dõi ghi nhận tình trạng ngấm thuốc nhẹ quanh tổn thương, đây là hình ảnh bình thường sau điều trị.



    LRTR không xác định

    Hình thái ngấm thuốc không điển hình so với hình thái ngấm thuốc đặc trưng sau điều trị và không đáp ứng tiêu chí của phân loại có thể còn sống hoặc chắc chắn còn sống.
    Đối với một số phương pháp điều trị, hình thái ngấm thuốc sớm sau điều trị có thể không phân biệt được một cách đáng tin cậy giữa khối u còn sống và không còn sống, do đó phân loại phù hợp nhất trong giai đoạn sớm sau điều trị này có thể là LRTR không xác định.

    Vùng ngấm thuốc thì động mạch không có thải thuốc trong vùng hoại tử sau đốt sóng tại phân thùy 5 (mũi tên), phân loại LRTR không xác định.

    LRTR còn khả năng sống

    Khi đo khối u còn khả năng sống, chỉ đo vùng ngấm thuốc hoặc thải thuốc liên tục lớn nhất (không đi qua vùng không ngấm thuốc).
    Nếu vùng ngấm thuốc còn sót lại trong tổn thương có dạng nốt, cần ghi nhận nốt lớn nhất.

    LRTR còn khả năng sống

    Nếu một khối u mới xuất hiện tiếp giáp với tổn thương đã điều trị, tổn thương này cần được phân loại theo hệ thống LI-RADS dành cho tổn thương chưa điều trị.

    Nếu một tổn thương mới được ghi nhận tại bờ phẫu thuật, tổn thương đó cần được phân loại theo thuật toán dành cho tổn thương đã điều trị.

    Hình ảnh mặt phẳng coronal cho thấy một tổn thương lớn đã được điều trị bằng TACE với các vùng ngấm thuốc thì động mạch nhẹ và thải thuốc còn sót lại do nguồn cấp máu chưa được điều trị qua động mạch hoành (mũi tên vàng): LRTR còn khả năng sống.

    Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng axial …

    Lưu ý có hình ảnh bờ không đều của mỡ phúc mạc phía trước do vỡ bao gan (mũi tên).

    LRTR còn khả năng sống

    Tiền sử cắt gan phân thùy II với khối u còn khả năng sống tại bờ cắt.
    Lưu ý vùng ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc tiếp giáp với các clip phẫu thuật (mũi tên).
    Đây là trường hợp LRTR còn khả năng sống.

    Tóm tắt

    Di căn tăng sinh mạch

    Di căn tăng sinh mạch đôi khi khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) do có kiểu ngấm thuốc thì động mạch tương tự nhau, đặc biệt khi có nhiều tổn thương.
    Trong những trường hợp này, việc sàng lọc các yếu tố nguy cơ HCC và khai thác tiền sử bệnh nhân về các u nguyên phát có thể gây di căn tăng sinh mạch (ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, u thần kinh nội tiết, u hắc tố, ung thư tuyến giáp, ung thư nguyên bào nuôi, u cơ trơn ác tính) có thể hữu ích.
    Ngoài ra, sự vắng mặt của các đặc điểm hình ảnh điển hình của HCC cần gợi lên nghi ngờ về một loại ác tính khác.

    Tất cả các hình ảnh này đều của một bệnh nhân không có xơ gan, do đó chúng ta không thể áp dụng hệ thống LI-RADS.
    Có nhiều tổn thương không đồng nhất với ngấm thuốc ngoại vi nhẹ ở thì động mạch.
    Một số tổn thương giảm tỷ trọng nhẹ so với nhu mô gan lân cận ở thì cửa, và các tổn thương lớn hơn có trung tâm hoại tử.
    Tính đa ổ và kiểu ngấm thuốc dạng bia không điển hình cho HCC và gợi ý bệnh lý di căn.

    Bệnh nhân này được chẩn đoán u thần kinh nội tiết với di căn gan.

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có gan nhiễm mỡ.
    Mặc dù một số bệnh nhân này có nguy cơ phát triển HCC cao hơn một chút, chúng ta vẫn không thể áp dụng hệ thống LI-RADS.

    Có nhiều tổn thương ngấm thuốc mạnh ở cả thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa.

    Đây là một ví dụ khác về di căn tăng sinh mạch.
    Bệnh nhân này đã được biết là có u thần kinh nội tiết của tụy.

    Quy trình chụp


    Early aterial phase (left). Late arterial phase (right).

    Thì động mạch sớm (trái). Thì động mạch muộn (phải).

    Quy trình chụp CT

    Các thì chụp CT bắt buộc bao gồm: thì động mạch muộn, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
    Hình ảnh trước tiêm thuốc cản quang được khuyến cáo thực hiện sau điều trị tại chỗ.

    Thì động mạch muộn
    Thì này tương ứng với thì động mạch gan, trong đó động mạch gan và các nhánh ngấm thuốc hoàn toàn trong khi các tĩnh mạch gan chưa ngấm thuốc.

    HCC thường ngấm thuốc mạnh hơn trongthì động mạch muộn, biểu hiện ngấm thuốc sớm của tĩnh mạch cửa, do đó được ưu tiên hơn so với thì động mạch sớm — khi tĩnh mạch cửa chưa ngấm thuốc và HCC ngấm thuốc kém.

    Lưu ý hình ảnh ngấm thuốc kém của nhu mô gan và tĩnh mạch cửa (mũi tên trắng) trong thì động mạch sớm, và ngấm thuốc tốt của cả động mạch gan (mũi tên trắng) lẫn tĩnh mạch cửa (mũi tên xanh) trong thì động mạch muộn.


    Portal venous phase

    Thì tĩnh mạch cửa

    Thì tĩnh mạch cửa
    Hệ thống tĩnh mạch cửa ngấm thuốc hoàn toàn với dòng chảy xuôi chiều vào các tĩnh mạch gan.
    Trong thì này, nhu mô gan bình thường thường đạt đỉnh ngấm thuốc.
    Các tổn thương giảm mạch như hầu hết các di căn được phát hiện tốt nhất trong thì này; tuy nhiên, các tổn thương tăng mạch khó nhận diện do sự tương phản kém giữa nhu mô gan đang ngấm thuốc mạnh và tổn thương tăng mạch.


    Delayed phase

    Thì muộn

    Thì muộn

    tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan vẫn còn ngấm thuốc nhưng mức độ thấp hơn so với thì tĩnh mạch cửa.
    Nhu mô gan vẫn ngấm thuốc nhưng cũng kém hơn so với thì tĩnh mạch cửa.
    Thì này thường được thu nhận 2–5 phút sau khi tiêm thuốc.

    Thì này hữu ích trong việc phát hiện hiện tượng thải thuốc (wash out) của HCC, cũng như phát hiện các tổn thương xơ hóa như ung thư biểu mô đường mật hoặc di căn xơ hóa đôi khi gặp trong ung thư vú.


    Hepatobiliary phase study: diffuse uptake of contrast by normal liver parenchyma with hypointense appearance of the vessels and contrast excreted within the bile ducts.

    Hình ảnh thì gan mật: nhu mô gan bình thường bắt giữ thuốc tương phản từ lan tỏa, các mạch máu giảm tín hiệu, thuốc tương phản từ được bài tiết vào trong hệ thống đường mật.

    Quy trình chụp MRI

    Các chuỗi xung bắt buộc trong MRI bao gồm:

    • Chuỗi xung T1W đồng pha và đối pha trước tiêm thuốc
    • Chuỗi xung T2W (có hoặc không có xóa mỡ)
    • Chuỗi xung T1W đa thì trước và sau tiêm thuốc tương phản từ.
    • Các chuỗi xung tùy chọn: khuếch tán (DWI) và hình ảnh trừ (subtraction imaging).

    Thì chuyển tiếp
    Thì này được thu nhận với thuốc tương phản từ hướng gan mật, sau thì ngoại bào nhưng trước thì gan mật.
    Các mạch máu gan và nhu mô gan có cường độ tín hiệu tương đương nhau. Thường được thu nhận 2–5 phút sau khi tiêm thuốc.

    Thì gan mật
    Thì này được thu nhận với thuốc tương phản từ hướng gan mật.
    Nhu mô gan tăng tín hiệu so với các mạch máu gan. Thuốc tương phản từ được bài tiết vào hệ thống đường mật.
    Thường được thu nhận khoảng 20 phút sau khi tiêm gadoxetate hoặc 1–3 giờ sau khi tiêm gadobenate.

  • Khối u đặc thận

    Khối Đặc Tại Thận

    Rinze Reinhard, Mandy van der Zon-Conijn và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis tại Amsterdam, Trung tâm Y tế Haaglanden-Bronovo tại The Hague, Trung tâm Y tế Đại học Leiden tại Leiden và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Hầu hết các khối tại thận là những phát hiện tình cờ.
    Nhiều trong số các khối này là ung thư biểu mô tế bào thận.
    Mục tiêu của chẩn đoán hình ảnh là phân biệt các ung thư biểu mô tế bào thận này với các bệnh lý lành tính, mặc dù trong nhiều trường hợp điều này có thể không thực hiện được.

    Tuy nhiên, có một số đặc điểm hình ảnh gợi ý bệnh lý lành tính hoặc ác tính độ thấp.
    Các đặc điểm hình ảnh này có thể cung cấp định hướng cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra quyết định xử trí. Các lựa chọn bao gồm cắt thận bán phần hoặc toàn phần, sinh thiết, đốt khối u hoặc theo dõi định kỳ.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm hình ảnh của các khối u thận lành tính, ác tính và các tổn thương giả u tại thận.

    Chẩn đoán phân biệt các khối thận

    Các bước trong chẩn đoán phân biệt một tổn thương thận bao gồm:

    1. Đầu tiên, xác định xem tổn thương có phải là nang hay không.
    2. Nếu không phải nang, tìm kiếm mỡ đại thể, đây là dấu hiệu của u mỡ cơ mạch (AML) lành tính.
    3. Loại trừ các bệnh lý giả u như nhiễm trùng và nhồi máu, thường biểu hiện trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau.
    4. Loại trừ bệnh di căn và u lympho; các tổn thương khu trú tại thận thường chỉ gặp trong bệnh lý lan rộng.

    Sau khi thực hiện các bước trên, sẽ có nhiều trường hợp không thể đưa ra chẩn đoán xác định và ung thư biểu mô tế bào thận vẫn đứng đầu danh sách chẩn đoán phân biệt.

    Sử dụng CT và MRI để tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý u lành tính hoặc u độ thấp so với ung thư biểu mô tế bào thận độ cao.

    CT

    Tăng tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc cản quang
    Tổn thương có tỷ trọng > 70 HU trên CT không tiêm thuốc cản quang là nang xuất huyết.
    Nang xuất huyết có thể có tỷ trọng thấp hơn 70 HU, nhưng trong những trường hợp này cũng cần kiểm tra chuỗi hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá sự ngấm thuốc.
    Không có ngấm thuốc xác nhận bản chất dạng nang của các tổn thương này.

    Mỡ đại thể < -20 HU trong một khối thận là dấu hiệu đáng tin cậy của u mỡ cơ mạch.
    Các lát cắt mỏng có thể hữu ích trong việc xác định tỷ trọng.
    Đáng tiếc là 5% các AML không chứa mỡ đại thể.
    Các AML nghèo lipid này không thể phân biệt được với ung thư biểu mô tế bào thận.
    Trong một số trường hợp hiếm gặp, ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) cũng có thể chứa mỡ.
    Sự hiện diện đồng thời của vôi hóa và mỡ cần làm tăng nghi ngờ về RCC.

    Ngấm thuốc không rõ ràng từ 10-20 HU có thể do hiện tượng giả ngấm thuốc trong nang, là hệ quả của xảo ảnh làm cứng chùm tia.
    MRI có thể hữu ích trong việc phân biệt các trường hợp này, vì MRI thể hiện sự ngấm thuốc tốt hơn.
    Ngấm thuốc không rõ ràng cũng có thể gặp trong các tổn thương ngấm thuốc yếu như ung thư biểu mô tế bào thận dạng nhú, thường là phân nhóm ít xâm lấn hơn so với ung thư biểu mô tế bào sáng phổ biến hơn.

    Ngấm thuốc đồng nhất và giá trị tỷ trọng cao trên CT không tiêm thuốc cản quang (> 40 HU) gợi ý chẩn đoán AML nghèo lipid, mặc dù không thể loại trừ hoàn toàn RCC.

    Ngấm thuốc mạnh được gặp trong ung thư biểu mô tế bào sáng, AML nghèo lipid và u tế bào ưa axit (oncocytoma).
    Do ung thư biểu mô tế bào sáng phổ biến hơn nhiều so với oncocytoma hoặc AML nghèo lipid, ung thư biểu mô tế bào sáng là chẩn đoán có khả năng nhất, đặc biệt trong trường hợp khối lớn và không đồng nhất.
    Cần đề cập khả năng AML nghèo lipid hoặc oncocytoma trong báo cáo, vì theo dõi hoặc sinh thiết có thể là lựa chọn phù hợp cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

    MRI

    Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W thường gặp trong nang xuất huyết hoặc nang chứa protein và trong u mỡ cơ mạch có chứa mỡ ngoại bào đại thể.

    Tuy nhiên, mỡ nội bào không tạo ra tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W mà gây ra hiện tượng giảm tín hiệu trên ảnh lệch pha (out of phase).
    Điều này có thể gặp trong AML ít mỡ hoặc RCC.

    82% RCC tế bào sáng có chứa mỡ nội bào, với độ đặc hiệu 90% cho chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận dạng tế bào sáng.

    MRI vượt trội hơn CT trong chẩn đoán chính xác tổn thương dạng nang, đồng thời thể hiện sự ngấm thuốc tốt hơn và phân biệt được hiện tượng giả ngấm thuốc trên CT với ngấm thuốc thực sự.

    Giảm tín hiệu T2W gợi ý RCC dạng nhú hoặc u mỡ cơ mạch ít mỡ.

    Tăng tín hiệu T2W thường gặp trong RCC tế bào sáng nhưng không đặc hiệu, vì cũng có thể gặp trong oncocytoma.

    Như vậy, vẫn còn nhiều sự chồng lấp đáng kể giữa u lành tính và u ác tính.

    Dạng cầu hay dạng hạt đậu

    Một cách tiếp cận khác để đánh giá các khối đặc tại thận là dựa vào hình dạng.
    Các tổn thương đặc có thể được phân loại thành tổn thương dạng cầu và tổn thương dạng hạt đậu.

    Tổn thương dạng cầu là loại phổ biến nhất, biểu hiện là các khối phát triển bành trướng, làm biến dạng bờ thận.
    Ung thư biểu mô tế bào thận và oncocytoma là các tổn thương điển hình dạng cầu.

    Tổn thương dạng hạt đậu không làm biến dạng bờ thận và hình dạng hạt đậu của thận vẫn được bảo tồn.
    Tổn thương dạng hạt đậu khó phát hiện hơn và thường không nhìn thấy trên CT không tiêm thuốc cản quang.

    Cần lưu ý rằng có sự chồng lấp đáng kể trong chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương dạng cầu và tổn thương dạng hạt đậu.

    Tổn thương dạng hạt đậu

    Các đặc điểm hình ảnh của tổn thương dạng hạt đậu thường không đặc hiệu.
    Lưu ý sự tương đồng về hình ảnh của các tổn thương trong hình.

    Chẩn đoán phân biệt thường có thể được gợi ý bằng cách tích hợp dữ liệu lâm sàng và hình ảnh.

    • Tổn thương thâm nhiễm trung tâm lấp đầy bể thận ở bệnh nhân lớn tuổi nhiều khả năng là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC), còn gọi là ung thư biểu mô tế bào niệu mạc (UCC).
    • Khối thâm nhiễm ở bệnh nhân trẻ có đặc điểm hồng cầu hình liềm nhiều khả năng là ung thư biểu mô tủy thận.
    • Tổn thương đa ổ và hai bên hoặc thâm nhiễm thận lan tỏa kết hợp với hạch bạch huyết to và tổn thương các cơ quan khác gợi ý u lympho.
    • Tổn thương thận đa ổ và hai bên trong bệnh ác tính đã biết gợi ý di căn, mặc dù trong trường hợp một khối thâm nhiễm đơn độc, cần xem xét ung thư biểu mô tế bào thận thể thâm nhiễm.
    • Ở bệnh nhân có đau và dấu hiệu nhiễm trùng, chẩn đoán là viêm thận bể thận.
    • Tổn thương hình nêm gợi ý nhồi máu thận.

    Kích thước khối u

    Kích thước khối u được coi là yếu tố dự báo quan trọng nhất về tính ác tính và độ mô học xâm lấn (1).

    Nguy cơ bệnh di căn phụ thuộc vào kích thước khối u.
    Nếu kích thước khối u nhỏ hơn 3 cm, nguy cơ bệnh di căn là không đáng kể.

    Hầu hết các khối thận được phát hiện tình cờ đều nhỏ, được định nghĩa là < 4 cm.
    Nhiều trong số các khối này sẽ là RCC độ thấp, bệnh ác tính tiến triển chậm hoặc tổn thương lành tính.
    Trong các khối thận từ 1-2 cm được phẫu thuật cắt bỏ, 56% có mô học lành tính. Chỉ 13% các khối từ 6-7 cm có mô học lành tính.

    Tuy nhiên, tốc độ tăng trưởng của khối thận nhỏ trên hình ảnh theo dõi nối tiếp chưa được chứng minh là cung cấp dự báo đáng tin cậy về tính ác tính hay lành tính.

    Ung thư biểu mô tế bào thận

    Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) là tổn thương điển hình dạng hình cầu.
    50% các trường hợp RCC được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thực hiện vì các triệu chứng không liên quan đến đường tiết niệu.

    Đỉnh tần suất mắc RCC là trong độ tuổi từ 60 đến 70.
    RCC có liên quan đến các hội chứng di truyền như von Hippel-Lindau, xơ cứng củ (tuberous sclerosis) và Birt-Hogg-Dubé.

    Phân nhóm mô học phổ biến nhất của RCC là ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell carcinoma), tiếp theo là RCC dạng nhú (papillary) và RCC tế bào ưa sắc (chromophobe).
    RCC dạng nang đa thùy (multilocular cystic RCC) ít gặp và được thảo luận tại đây.
    Ung thư biểu mô tủy thận (renal medullary carcinoma) cũng rất hiếm gặp và hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân mang đặc điểm hồng cầu hình liềm (sickle cell trait).

    RCC tế bào sáng (Clearcell RCC)

    Đây là phân nhóm mô học phổ biến nhất của RCC, chiếm 70% tổng số các trường hợp RCC.

    Các khối u này xuất phát từ vỏ thận và thường có xu hướng phát triển bành trướng.
    Đây là tổn thương tăng sinh mạch máu (hypervascular), thường không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết, thành phần nang hoặc vôi hóa.

    Trong một số ít trường hợp, RCC cũng có thể chứa mỡ ngoại bào.
    Khi gặp một khối có cả vôi hóa lẫn mỡ, cần cân nhắc khả năng là RCC.


    Clear cell carcinoma best seen in nefrogenic phase

    Ung thư biểu mô tế bào sáng thấy rõ nhất ở thì thận (nephrogenic phase)

    Đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô tế bào sáng là ngấm thuốc mạnh trong thì vỏ-tủy (corticomedullary phase).
    Điều này có thể khó đánh giá khi tổn thương nhỏ và nằm ở vỏ thận, vốn cũng ngấm thuốc mạnh.
    Do đó, thì thận (nephrogenic phase) là thì nhạy cảm nhất để phát hiện các tổn thương này, vì nhu mô thận ngấm thuốc đồng nhất và đậm hơn so với khối u (hình minh họa).

    Trên MRI, RCC tế bào sáng thường đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    Điển hình là ung thư biểu mô tế bào thận không chứa mỡ ngoại bào, đặc điểm này giúp phân biệt với u mỡ cơ mạch (angiomyolipoma).
    Tuy nhiên, 80% RCC tế bào sáng có chứamỡ nội bào, dẫn đến hiện tượng giảm tín hiệu trên ảnh T1W pha đối (opposed-phase) so với ảnh pha đồng (in-phase).
    Không được nhầm lẫn dấu hiệu này với mỡ ngoại bào và không được kết luận sai rằng đây là u mỡ cơ mạch.

    Bệnh von Hippel-Lindau có liên quan đến sự phát triển của RCC tế bào sáng, thường hai bên hoặc đa ổ.
    Bệnh nhân mắc RCC tế bào sáng có tỷ lệ sống sót 5 năm là 50-60%, tiên lượng kém hơn so với RCC dạng nhú hoặc RCC tế bào ưa sắc.


    Infiltrative lesion in the upper pole of the right kidney, hardly visible on the unenhanced image on the left, clearly visible in the nephrogenic phase shown on the right. PA showed clearcell RCC

    Tổn thương thâm nhiễm ở cực trên thận phải, hầu như không thấy trên ảnh không tiêm thuốc (bên trái), thấy rõ ràng ở thì thận (bên phải). Giải phẫu bệnh xác nhận RCC tế bào sáng

    Trong số tất cả các RCC tế bào sáng, khoảng 5% có kiểu tăng trưởng thâm nhiễm.
    Mặc dù đây chỉ là một tỷ lệ nhỏ trong số các RCC, nhưng tần suất chung của RCC khiến đây trở thành một chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với tổn thương thâm nhiễm dạng hình đậu (bean-type).

    RCC thâm nhiễm có tính chất xâm lấn cao và tăng sinh mạch máu.
    Tổn thương làm thay đổi cấu trúc nội tại của thận nhưng vẫn bảo tồn đường bờ thận. Các bất thường hệ thống đài bể thận có thể tương tự như những gì thấy trong ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma).

    RCC dạng nhú (Papillary RCC)

    RCC dạng nhú chiếm 10-15% tổng số các trường hợp RCC.
    Các tổn thương này thường đồng nhất và ít mạch máu (hypovascular), do đó có thể bắt chước hình ảnh nang thận.
    Trái ngược với ung thư biểu mô tế bào sáng, mức độ ngấm thuốc của RCC dạng nhú có thể rất kín đáo, chỉ chênh lệch 10-20 HU giữa ảnh không tiêm và có tiêm thuốc cản quang.

    RCC dạng nhú kích thước lớn có thể không đồng nhất hơn do hoại tử, xuất huyết hoặc vôi hóa.

    Trên MRI, các tổn thương này thường đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    Trong những trường hợp rất hiếm gặp, có thể thấy mỡ đại thể trong tổn thương, thường kèm theo vôi hóa.

    Khối u hai bên và đa ổ gặp nhiều hơn trong RCC dạng nhú so với các loại RCC khác.
    Tỷ lệ sống sót 5 năm là 80-90%.


    Chromophobe RCC

    RCC tế bào ưa sắc (Chromophobe RCC)

    RCC tế bào ưa sắc (Chromophobe RCC)

    5% các trường hợp RCC thuộc loại tế bào ưa sắc.
    Đây là tổn thương đặc, bờ rõ và đôi khi hơi có múi.
    Tổn thương có thể có sẹo trung tâm hoặc kiểu ngấm thuốc dạng nan hoa (spoke-wheel pattern), tương tự như u tế bào ưa axit (oncocytoma).

    Không thể phân biệt RCC tế bào ưa sắc với u tế bào ưa axit trên hình ảnh học.
    Ngay cả mô học của hai loại u này cũng có những đặc điểm tương đồng.

    Mức độ ngấm thuốc của RCC tế bào ưa sắc thường đồng nhất và kém đậm hơn so với RCC tế bào sáng.

    Tiên lượng của RCC tế bào ưa sắc tương tự như RCC dạng nhú với tỷ lệ sống sót 5 năm là 80-90%.


    Chromophobe RCC and luncysts in a patient with Birt-Hogg-Dubé syndrome

    RCC tế bào ưa sắc và nang phổi ở bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dubé

    RCC tế bào ưa sắc có thể gặp ở bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dubé.
    Hội chứng Birt-Hogg-Dubé là một rối loạn hiếm gặp.
    Những bệnh nhân này có các tổn thương da dạng sẩn nhỏ gọi là u nang nang lông (fibrofolliculomas), nang phổi kèm tràn khí màng phổi tự phát và tần suất cao mắc các loại ung thư biểu mô tế bào thận khác nhau: thường gặp nhất là RCC tế bào ưa sắc, ít gặp hơn là u tế bào ưa axit (oncocytoma), và hiếm gặp là ung thư biểu mô tế bào sáng.

    Phân giai đoạn RCC

    RCC có thể xâm lấn mỡ quanh thận vượt qua cân thận và có thể lan vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tuyến thượng thận cùng bên.

    Đối với phẫu thuật viên, điều quan trọng là cần biết có huyết khối u trong IVC hay không và liệu huyết khối có lan vào lồng ngực trên cơ hoành hay không (cần có phẫu thuật viên lồng ngực trong ca mổ).

    Khoảng 25% bệnh nhân đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán.


    U tế bào ưa axit (Oncocytoma)


    Oncocytoma in left kidney with central scar

    Oncocytoma thận trái với sẹo trung tâm

    Oncocytoma là khối đặc lành tính ở thận phổ biến thứ hai.
    3-7% tổng số khối u thận đặc là oncocytoma.
    Trên CT, các khối u này biểu hiện là các tổn thương có ranh giới rõ nét, ngấm thuốc đồng nhất và thường có sẹo trung tâm.
    Sẹo trung tâm không thể phân biệt được với sẹo trung tâm hoặc hoại tử trung tâm trong ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), do đó oncocytoma là khối đặc lành tính được phẫu thuật cắt bỏ thường gặp nhất.


    Oncocytoma in right kidney with central scar

    Oncocytoma thận phải với sẹo trung tâm

    Vôi hóa trong oncocytoma là hiếm gặp.
    Khối u thường đơn độc, đường kính 2-12 cm, nhưng có thể xuất hiện đa ổ và hai bên.
    Trong ít hơn 10% các trường hợp, oncocytoma và ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào ưa sắc (chromophobe RCC) xuất hiện đồng thời.

    Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp


    TCC in left kidney preserving the bean shape of the kidney

    TCC ở thận trái bảo tồn hình dạng hạt đậu của thận

    Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC), còn được gọi là ung thư biểu mô tế bào niệu mạc (UCC), xuất phát từ các tế bào biểu mô lót đường tiết niệu.

    TCC thường gặp nhất ở bể thận, dưới dạng khối u bề mặt độ thấp, tạo thành một khối trong lòng khu trú tại hệ thống đài bể thận.
    Khoảng 15% các trường hợp TCC thuộc loại xâm lấn hơn với kiểu phát triển thâm nhiễm, làm thay đổi cấu trúc vùng của xoang thận và nhu mô thận lân cận, nhưng không làm thay đổi đường bờ thận.
    TCC là tổn thương điển hình dạng hạt đậu (xem hình).

    TCC đường tiết niệu trên có đỉnh tần suất ở nhóm tuổi 60–70 và gặp ở nam giới nhiều gấp đôi so với nữ giới.
    Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với chất gây ung thư hóa học, điều trị bằng cyclophosphamide và lạm dụng thuốc giảm đau, đặc biệt là sử dụng phenacetin kéo dài.


    TCC in right kidney preserving the bean shape of the kidney

    TCC ở thận phải bảo tồn hình dạng hạt đậu của thận

    TCC khó phát hiện trên hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang.
    Thì thận sinh (nephrogenic phase) là thì tối ưu để thấy rõ ranh giới giữa TCC và nhu mô thận bình thường có ngấm thuốc.
    Hình ảnh thì bài tiết cho thấy các bất thường của hệ thống đài bể thận như đài thận giãn, đài thận bị khối u lấp đầy hoặc đài thận không ngấm thuốc do khối u thâm nhiễm.
    TCC có thể xâm lấn tại chỗ vào khoang sau phúc mạc. Có thể gặp hạch bạch huyết vùng và di căn xa đến phổi và xương.

    TCC thường có tính chất đa ổ với tỷ lệ tái phát cao, do đó đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ và toàn diện.

    TCC có nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư sau sinh thiết qua da cao hơn so với ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), do đó không khuyến cáo thực hiện sinh thiết khi nghi ngờ TCC.

    U lympho


    U lympho tế bào B có xâm lấn thận và xương (mũi tên)

    U lympho tế bào B có xâm lấn thận và xương (mũi tên)

    Thận là vị trí ngoài hạch thường gặp trong bệnh u lympho, đặc biệt là u lympho không Hodgkin.
    Tổn thương nguyên phát tại thận là hiếm gặp.

    U lympho thận thường biểu hiện dưới dạng nhiều khối ngấm thuốc kém, nhưng cũng có thể biểu hiện dưới dạng khối u sau phúc mạc xâm lấn trực tiếp vào thận hoặc các khối phần mềm quanh thận.

    Thâm nhiễm lan tỏa vào mô kẽ thận dẫn đến thận to và gặp nhiều hơn trong u lympho Burkitt.

    Hình ảnh cho thấy tổn thương thận hai bên và tổn thương xương ở bệnh nhân u lympho tế bào B.

    Đây là một bệnh nhân khác với u lympho khu trú tại trung thất, tụy (mũi tên) và cả hai thận.

    Hình ảnh phì đại lan tỏa cả hai thận ở bệnh nhân u lympho.

    Tiếp tục xem hình PET-CT.

    PET-CT cho thấy tổn thương thận lan tỏa và các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ dương tính (mũi tên).

    Di căn


    Tổn thương xâm lấn ở cực dưới thận phải, phát triển đáng kể sau sáu tháng, kèm theo hạch bạch huyết lan rộng. Đây được xác định là di căn của ung thư phổi.

    Tổn thương xâm lấn ở cực dưới thận phải, phát triển đáng kể sau sáu tháng, kèm theo hạch bạch huyết lan rộng. Đây được xác định là di căn của ung thư phổi.

    Các khối u ác tính nguyên phát thường di căn đến thận nhất bao gồm ung thư phổi, ung thư vú, các khối u đường tiêu hóa và u hắc tố (melanoma).

    Di căn thận thường xuất hiện muộn trong tiến trình của một bệnh ác tính đã biết, như một phần của bệnh lan rộng toàn thân.

    Trong một số ít trường hợp, di căn thận có thể biểu hiện dưới dạng một tổn thương đơn độc và khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận.
    Sinh thiết qua da có thể được thực hiện để giải quyết vấn đề này.


    Nhiều tổn thương di căn gan và thận. Huyết khối trong tĩnh mạch thận trái (mũi tên).

    Nhiều tổn thương di căn gan và thận. Huyết khối trong tĩnh mạch thận trái (mũi tên).

    Di căn thận thường có kích thước nhỏ, đa ổ và hai bên, với hình thái phát triển xâm lấn.

    Các tổn thương này ngấm thuốc nhẹ, kém hơn nhiều so với nhu mô thận bình thường.
    Tuy nhiên, di căn cũng có thể tăng sinh mạch máu, như trong trường hợp u hắc tố và đôi khi là ung thư vú.

    Hình ảnh cho thấy bệnh nhân có nhiều tổn thương di căn thận.
    Lưu ý huyết khối khối u trong tĩnh mạch thận trái.

    Đây là hình ảnh của một bệnh nhân ung thư phổi.
    Có một tổn thương di căn ở thận trái và nhiều tổn thương di căn hạch bạch huyết (mũi tên).

    Nếu đây là biểu hiện duy nhất, sẽ rất khó để phân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận có di căn hạch bạch huyết.

    Nhiễm trùng

    Viêm bể thận và áp xe thận có thể bắt chước hình ảnh khối u, tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, bệnh sử và các dấu hiệu lâm sàng sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.

    Trong trường hợp này, có các vùng giảm tỷ trọng ở cả hai thận.

    Chỉ dựa trên hình ảnh, chẩn đoán phân biệt chính bao gồm viêm bể thận đa ổ, u lympho và di căn.

    Bệnh nhân này có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu, các đợt đau hông lưng và không có tiền sử u nguyên phát hay u lympho.
    Do đó, chẩn đoán là viêm bể thận.

    Chụp CT 4 tháng sau cho thấy sự ngấm thuốc bình thường của cả hai thận; các bất thường thận trên lần chụp đầu tiên do đó phù hợp với một đợt viêm bể thận đa ổ.

    Áp xe thận thường là biến chứng của viêm bể thận cấp tính, bệnh nhân biểu hiện với nhiễm trùng đường tiết niệu, đau hông lưng và sốt.

    Trên CT, áp xe thận thường biểu hiện là một tổn thương giảm tỷ trọng đồng nhất không đặc hiệu hoặc là một tổn thương dạng nang phức tạp.


    Tổn thương dạng nang với bờ dày ngấm thuốc và xâm lấn mỡ quanh thận ở bệnh nhân áp xe thận

    Tổn thương dạng nang với bờ dày ngấm thuốc và xâm lấn mỡ quanh thận ở bệnh nhân áp xe thận

    Áp xe thận có thể có thành dày, không đều, ngấm thuốc kèm xâm lấn mỡ quanh thận (hình).
    Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình, hình ảnh nang phức tạp và lan rộng vào mỡ quanh thận có thể mô phỏng ung thư biểu mô tế bào thận.

    Bệnh nhân này có biểu hiện điển hình với đau hông lưng phải và các kết quả xét nghiệm phù hợp với nhiễm trùng đường tiết niệu.
    Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương giảm âm với một số vùng trống âm, gợi ý thành phần chứa dịch bên trong.

    Tổn thương này được xác định là áp xe.

    Viêm bể thận u hạt vàng (Xanthogranulomatous pyelonephritis)

    Viêm bể thận u hạt vàng là một tình trạng hiếm gặp, do nhiễm trùng u hạt mạn tính với sự tích tụ của các đại thực bào chứa lipid.

    Thường có sỏi gây tắc nghẽn kèm giãn đài thận.
    Bệnh dẫn đến phá hủy thận lan tỏa, nhưng cũng có thể khu trú theo từng phân đoạn.

    Thận to gặp ở tất cả bệnh nhân và trong một số trường hợp có thể thấy mỡ đại thể.

    Đây là một ví dụ khác về viêm bể thận u hạt vàng.
    Có hình ảnh phá hủy thận phải, nhiều sỏi và tăng sinh mô xơ mỡ xung quanh.
    Hình ảnh này có thể giống với u mỡ xơ ác tính (liposarcoma).

    Nhồi máu


    Renal infarction

    Nhồi máu thận

    Nhồi máu thận thường là hậu quả của thuyên tắc huyết khối trong bệnh lý tim mạch.
    Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau hông lưng cấp tính và đái máu.

    Trong giai đoạn cấp, CT sẽ cho thấy một vùng giảm tỷ trọng hình nêm, tiếp theo là teo thận ở giai đoạn muộn hơn.
    Khi toàn bộ thận bị nhồi máu, thận sẽ to ra và có tỷ trọng thấp.
    Chỉ có lớp vỏ ngoài có thể vẫn còn ngấm thuốc qua các mạch bàng hệ, tạo ra dấu hiệu viền vỏ thận (cortical rim sign).

    Đây là một trường hợp nhồi máu thận khác.

    Nhồi máu thận phải và lách ở bệnh nhân có thuyên tắc mạch hệ thống đa ổ.

    Lưu ý và Bẫy chẩn đoán


    Pseudo-enhancement in a renal cyst.

    Ngấm thuốc giả trong một nang thận.

    Ngấm thuốc giả (Pseudo-enhancement)

    Ngấm thuốc giả là một bẫy chẩn đoán cần lưu ý khi đánh giá các khối thận.
    Như đã đề cập, một sự chênh lệch nhỏ về đơn vị Hounsfield (< 20 HU) có thể được đo trong một nang thận trên hình ảnh CT có thuốc cản quang do hiện tượng làm cứng chùm tia (beam-hardening).

    Trường hợp này minh họa hiện tượng ngấm thuốc giả trong một tổn thương, được xác nhận là nang thận trên MRI.


    Dromedary hump

    Bướu lạc đà (Dromedary hump)

    Bướu lạc đà (Dromedary hump)

    Cột Bertin nổi bật, sự phồng lồi bờ viền thận và phì đại thận khu trú có thể trông giống như một khối thận trên siêu âm, hình ảnh không tiêm thuốc cản quang và CT ở thì thận (nephrogenic phase).
    Ở thì vỏ-tủy (corticomedullary phase), cấu trúc vỏ-tủy bình thường trong các giả u này có thể được nhận diện rõ ràng, giúp phân biệt chúng với các tổn thương thực sự.

    Nghi ngờ khối thận ở thận trái trên siêu âm.

    CT cho thấy hình ảnh phồng lồi bờ viền thận trái, thường được gọi là “bướu lạc đà” (dromedary hump).


    Pseudotumor. Nefrogenic phase on the left and corticomedullary phase on the right.

    Giả u (Pseudotumor). Thì thận (Nephrogenic phase) ở bên trái và thì vỏ-tủy (Corticomedullary phase) ở bên phải.

    Đây là một trường hợp khác.
    Ở thì thận, có thể đặt ra nghi vấn về sự hiện diện của một tổn thương ở thận trái.
    Tuy nhiên, ở thì vỏ-tủy, rõ ràng đây là một giả u (pseudotumor).

    Quy trình chụp CT

    CT là lựa chọn hàng đầu để đánh giá đặc điểm khối thận và phân giai đoạn.
    Quy trình chụp tối thiểu phải bao gồm thì không tiêm thuốc cản quang và thì thận (nephrogenic phase).

    Thì vỏ-tủy (corticomedullary phase) từ 25-40 giây sau tiêm thuốc được khuyến cáo mạnh mẽ. Thì này giúp phân biệt khối u với giả u và đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổn thương.
    Tuy nhiên, trong thì này, một khối u nằm ở tủy thận có thể có cùng tỷ trọng với nhu mô xung quanh (hình minh họa).

    Do đó, thì thận (±100 giây sau tiêm thuốc) là thì quan trọng nhất để phát hiện khối u.
    Thì này cũng cung cấp thông tin về khả năng xâm lấn mạch máu và huyết khối trong lòng mạch do u.

    Thì bài tiết (± 8 phút sau tiêm thuốc) là tùy chọn, nhằm khảo sát hệ thống đài bể thận, niệu quản và bàng quang.

    Thì này không cần thiết để đánh giá khối ở vỏ thận, nhưng nên thực hiện nếu ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) nằm trong chẩn đoán phân biệt.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.