Category: Bụng

Ung thư nội mạc tử cung – Phân giai đoạn MRI
Ung thư Nội mạc Tử cung – Phân giai đoạn trên MRI

Stephanie Nougaret¹, Doenja Lambregts², Annemarie Bruining² và Margriet de Haan²

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, ¹Trung tâm Ung thư Montpellier, Pháp và ²Viện Ung thư Hà Lan

Ngày đăng 22-05-2024

Trong bài viết này, chúng tôi mô tả vai trò của MRI trong phân giai đoạn tại chỗ của ung thư nội mạc tử cung.
Bên cạnh thăm khám lâm sàng và giải phẫu bệnh, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh nhân có bệnh tiến triển, từ đó hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phẫu thuật.
MRI cũng đóng vai trò trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản.

Chúng tôi sẽ thảo luận về:

Danh mục kiểm tra báo cáo MRI trong phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung

Các lưu ý trong phân tích và báo cáo hình ảnh.

Giải phẫu trên MRI liên quan đến phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư nội mạc tử cung.

Giao thức chụp MRI bao gồm vai trò của các chuỗi xung chức năng như DCE và DWI.

Tổng quan về phân giai đoạn FIGO hiện hành.
Giới thiệu

Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư cổ tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư [tài liệu tham khảo].

Phương pháp điều trị chính cho ung thư nội mạc tử cung là phẫu thuật cắt bỏ.
Các yếu tố nguy cơ then chốt cần đánh giá trên hình ảnh trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm mức độ xâm lấn cơ tử cung, xâm lấn cổ tử cung, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng di căn hạch bạch huyết.

Các yếu tố lâm sàng bao gồm béo phì, sử dụng tamoxifen, tăng insulin máu, phơi nhiễm kéo dài với estrogen không đối kháng thường do chưa sinh con, và vô sinh liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang.

Mặc dù hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung là tản phát, 5-10% có tính chất di truyền, thường liên quan đến hội chứng Lynch.

Ung thư nội mạc tử cung chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc (80-90%), có tiên lượng tương đối tốt. 10-20% còn lại chủ yếu là ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc ung thư mô đệm cơ, tất cả đều có tiên lượng xấu hơn.

Giải Phẫu Tử Cung Trên MRI

Giải phẫu tử cung được thể hiện rõ nhất trên chuỗi xung T2W.
Trong độ tuổi sinh sản, có thể nhận diện ba lớp vùng riêng biệt: lớp nội mạc tử cung (tăng tín hiệu), vùng tiếp hợp (giảm tín hiệu) và lớp cơ tử cung (tín hiệu tương đối cao).
Bề mặt ngoài của lớp cơ tử cung, hay còn gọi là thanh mạc, có thể được nhận diện dưới dạng một đường giảm tín hiệu mảnh.

Giải phẫu theo vùng trên MRI của tử cung và cổ tử cung thay đổi theo độ tuổi.
Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể được nhận diện rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú.
Ở người phụ nữ 30 tuổi này, có sự hiện diện của dụng cụ tử cung (IUD) trong buồng tử cung (được nhận diện là cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu).

Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu theo vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng tiếp hợp cũng như lớp cơ tử cung có biểu hiện giảm tín hiệu đồng nhất hơn trên chuỗi xung T2W.
Theo tuổi tác, các cơ quan sinh dục nữ dần thu nhỏ lại, trong đó tử cung mất thể tích nhiều hơn so với cổ tử cung.

Vị trí của tử cung có thể thay đổi tùy thuộc vào góc giữa cổ tử cung và thân tử cung, tức là tư thế gập trước (anteflexion) hoặc gập sau (retroflexion), và góc giữa âm đạo và cổ tử cung, tức là tư thế ngả trước (anteversion) hoặc ngả sau (retroversion).
Phân giai đoạn Ung thư Nội mạc Tử cung

Danh mục kiểm tra khi đọc MRI

Báo cáo MRI trong ung thư nội mạc tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được liệt kê trong bảng nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

Các yếu tố bổ sung có liên quan đến kế hoạch phẫu thuật và cần được đưa vào báo cáo bao gồm:

Kích thước toàn bộ tử cung

Các bệnh lý lành tính như lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung

Các biến thể giải phẫu

Kích thước khối u

Tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, các khối u nội mạc tử cung có thể biểu hiện tăng tín hiệu nhẹ (xem hình) hoặc giảm tín hiệu (ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn) so với cơ tử cung bình thường.
Các khối u thường được nhận diện rõ ràng trên chuỗi xung T2W.
Hình thái của khối u có thể biến đổi từ một khối có ranh giới rõ đến dạng dày lan tỏa của lớp nội mạc tử cung.

Hình ảnh
Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung dạng tạo khối, thường dễ đo nhất. Điều quan trọng là phải đo đường kính dài nhất của khối u.
Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

Trong các trường hợp dày lan tỏa hơn dọc theo lớp nội mạc tử cung, việc đo kích thước khối u có thể khó khăn hơn.
Hãy kiểm tra khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước dài nhất có thể.
Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng ngang (axial) (hình).

Lưu ý rằng độ dày nội mạc tử cung bình thường thay đổi giữa phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh, với nhiều ngưỡng giá trị khác nhau được ghi nhận trong y văn:

Tiền mãn kinh: ≤16 mm (độ dày thay đổi theo các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt)

Hậu mãn kinh (thường 1-5 mm):

– Không có xuất huyết âm đạo: < 11 mm
– Có xuất huyết âm đạo và/hoặc đang dùng tamoxifen: < 5 mm

Các ngưỡng này được đề xuất để chỉ định đánh giá phụ khoa thêm.
Quyết định cuối cùng về các thăm dò tiếp theo cần luôn được thực hiện trên từng trường hợp cụ thể, có tính đến các triệu chứng lâm sàng, việc sử dụng tamoxifen và các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý nội mạc tử cung.

Đôi khi các khối u kém rõ và khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W.
Trong những trường hợp như vậy, chuỗi xung DWI (và bản đồ ADC) cùng chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc tương phản từ có thể giúp xác định ranh giới và đo kích thước khối u tốt hơn.

Hầu hết các ung thư nội mạc tử cung biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI với giá trị b cao và kém mạch máu so với cơ tử cung xung quanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

Các kiểu ngấm thuốc không điển hình

Lưu ý rằng không phải tất cả các khối u nội mạc tử cung đều kém mạch máu so với cơ tử cung.

Trường hợp bên trái minh họa một ví dụ về khối u nội mạc tử cung có thành phần dạng sarcoma, có thể biểu hiện các thành phần ngấm thuốc mạnh.

Một ví dụ khác về khối u không biểu hiện hình ảnh kém mạch máu điển hình, mà thay vào đó cho thấy ngấm thuốc lan tỏa gần tương đương với mức độ ngấm thuốc của cơ tử cung xung quanh.
Đây là trường hợp sarcoma mô đệm nội mạc tử cung độ cao.

Kích thước toàn bộ tử cung

Kích thước toàn bộ tử cung là thông tin quan trọng cần báo cáo vì nó ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật, bao gồm lựa chọn đường vào qua âm đạo, nội soi ổ bụng hay mổ mở qua thành bụng.
Nếu kích thước tử cung quá lớn (ví dụ: >10 cm), đây sẽ là chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật qua âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

Kích thước tử cung thường được đo trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) theo 2 chiều: đầu-đuôi (bao gồm cổ tử cung) x trước-sau (hình).

Xâm lấn cơ tử cung

Đo độ sâu xâm lấn cơ tử cung thường được thực hiện kết hợp trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳng ngang vuông góc (axial).

Quy trình gồm 3 bước (hình):

Vẽ một đường thẳng song song với mặt trong cơ tử cung

Đo mức độ xâm lấn tối đa của khối u vào cơ tử cung

Xác định toàn bộ chiều dày cơ tử cung (đường nét đứt)

Tỷ lệ giữa bước 2 và bước 3 biểu thị phần trăm xâm lấn cơ tử cung.

Độ sâu xâm lấn < 50% toàn bộ chiều dày cơ tử cung được coi là xâm lấn ‘nông’.
Độ sâu xâm lấn > 50% được coi là xâm lấn sâu, liên quan đến nguy cơ cao hơn về xâm lấn khoang mạch bạch huyết, từ đó liên quan đến độ mô học cao hơn, nguy cơ di căn hạch và nguy cơ tái phát khối u tăng cao.

Lưu ý rằng theo phân loại FIGO mới, điều quan trọng là phải ghi rõ sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ mức độ xâm lấn cơ tử cung nào, dù là nông hay sâu.
Việc không có xâm lấn cơ tử cung đặc biệt có ý nghĩa trong việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bảo tồn khả năng sinh sản (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

Hình ảnh
Xâm lấn cơ tử cung được biểu hiện bằng sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của vùng chuyển tiếp trên chuỗi xung T2W và sự gián đoạn ngấm thuốc của ranh giới nội mạc-cơ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, trong đó ung thư nội mạc tử cung biểu hiện giảm tín hiệu so với cơ tử cung ngấm thuốc.
Cơ tử cung có toàn bộ chiều dày 21 mm, nhưng mức độ xâm lấn vào cơ tử cung chỉ là 6 mm (6/21=28%, cho thấy xâm lấn < 50%).

Bẫy chẩn đoán – Giãn rộng buồng tử cung so với xâm lấn cơ tử cung

Điều quan trọng là phải phân biệt giãn rộng buồng tử cung với xâm lấn cơ tử cung.
Đôi khi có thể có sự giãn rộng rất lớn mà không có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn nào.

Hình ảnh
Có sự giãn rộng rõ ràng của buồng tử cung, nhưng không có dấu hiệu xâm lấn cơ tử cung.
Lưu ý cách chúng ta có thể nhận diện rõ ràng vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu còn nguyên vẹn hoàn toàn để tự tin loại trừ xâm lấn cơ tử cung.

Lợi ích của DWI

Đôi khi khối u khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W do gần như đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
Trong những trường hợp như vậy, DWI giúp phân biệt giữa khối u và cơ tử cung.

Hình ảnh
Trên chuỗi xung T2W, khối u gần như đồng tín hiệu với cơ tử cung.
Chuỗi xung DWI cho thấy có xâm lấn cơ tử cung nhưng dưới 50%.

Xâm lấn mô đệm cổ tử cung

Xâm lấn mô đệm cổ tử cung có thể được phát hiện dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u kèm theo sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của mô đệm cổ tử cung trên chuỗi xung T2W.
Nó cũng có thể được nhận diện dưới dạng sự gián đoạn ngấm thuốc bình thường của mô đệm cổ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ (CE), hoặc dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u cao trên DWI với giá trị b cao.

Hình ảnh
Có một khối u nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm cổ tử cung ở phía trước.
Có sự lan rộng của tín hiệu trung gian của khối u làm gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của cổ tử cung (mũi tên).

Bẫy chẩn đoán – Khối u lồi vào ống cổ tử cung

Cần phân biệt xâm lấn mô đệm cổ tử cung với khối u lồi vào ống cổ tử cung.
Khối u lồi vào có thể gây giãn rộng ống cổ tử cung kèm theo mỏng mô đệm cổ tử cung do hiệu ứng đè đẩy.

Hình ảnh
Lưu ý rằng không có sự lan rộng thực sự của tín hiệu khối u vào mô đệm cổ tử cung.
Do đó, không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

Xâm lấn ngoài tử cung (bao gồm xâm lấn bàng quang và trực tràng)

Đại đa số ung thư nội mạc tử cung còn khu trú trong tử cung tại thời điểm chẩn đoán, do các triệu chứng lâm sàng (xuất huyết) thường xuất hiện ở giai đoạn sớm.

Do đó, xâm lấn ngoài tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc trực tràng hiếm khi được quan sát thấy trên MRI.
Khi phát hiện được, đây là bệnh giai đoạn tiến xa cần được ghi rõ trong báo cáo vì sẽ ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật.

Hình ảnh
Đây là một ví dụ hiếm gặp về ung thư nội mạc tử cung tiến xa tại chỗ, phát triển vượt qua thanh mạc tử cung ở phía sau và xâm lấn đại tràng sigma (mũi tên).

Một ví dụ khác về khối u nội mạc tử cung (có thành phần thanh dịch trên mô bệnh học) biểu hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung lan rộng và một ổ lắng đọng khối u riêng biệt (di căn) trong thành âm đạo.

Phân giai đoạn hạch bạch huyết

Khi phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung, các hạch bạch huyết vùng (giai đoạn N) bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu ngoại trừ các hạch bẹn, được coi là hạch xa (giai đoạn M).

Các hạch cạnh động mạch chủ đến mức tĩnh mạch thận cũng được coi là hạch vùng.
Các hạch trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

Ngoài MRI, phân giai đoạn hạch bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa và/hoặc nạo hạch trong phẫu thuật. PET-CT không được thực hiện thường quy mặc dù có hiệu suất chẩn đoán xuất sắc trong phát hiện di căn hạch bạch huyết trước phẫu thuật (tài liệu tham khảo).

Di căn theo đường máu

Ung thư nội mạc tử cung thường di căn nhất đến phúc mạc hoặc phổi. Không hiếm gặp trường hợp tổn thương tại chỗ còn tương đối khu trú nhưng đã có sự lan rộng khối u theo đường máu.

Hình ảnh
Mặc dù khối u nội mạc tử cung khó nhận diện trên CT (cần nhớ rằng để phân giai đoạn tại chỗ cần dùng MRI), khối u có vẻ còn khu trú trong tử cung mà không có dấu hiệu khối lan ra ngoài tử cung.
Tuy nhiên, có các dấu hiệu rõ ràng của di căn phúc mạc với cổ trướng lan tỏa (mũi tên đen) và hình ảnh bánh mạc nối (omental cake) rõ ràng (mũi tên trắng).
Giao thức chụp MRI

Các thông số chụp được trình bày trong bảng.

Giao thức chụp MRI bao gồm:

Sử dụng cường độ từ trường 1,5T hoặc cao hơn, kết hợp với cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.

Không cần lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.

Nhịn ăn (4-6 giờ)

Bàng quang rỗng

Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)

Khuyến cáo sử dụng dải bão hòa tín hiệu trên lớp mỡ dưới da cả phía trước và phía sau.

Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ thu được sau 2,5 phút cho phép tạo ra sự tương phản tốt nhất giữa khối u và cơ tử cung.

Theo hướng dẫn của ESUR, hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ có thể được thu thập như một phần của chuỗi xung DCE hoặc sử dụng chuỗi xung trục đơn pha, mặc dù với sự cập nhật của hướng dẫn FIGO, các khuyến cáo trong tương lai có thể ủng hộ việc sử dụng DCE thường quy.

DCE-MRI mang lại ưu điểm của chụp đa pha:

Hình ảnh pha sớm (30-60 giây sau tiêm) là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc tử cung, điều này quan trọng trong việc đánh giá khả năng điều trị bảo tồn sinh sản của bệnh nhân (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

Hình ảnh pha cân bằng (120-180 giây) là tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung.

Hình ảnh pha muộn (4-5 phút) là tối ưu để phát hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

Lập kế hoạch chuỗi xung

Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa trên trục dài của buồng tử cung.
Mặt phẳng trục vuông góc với trục dài của buồng tử cung.
Mặt phẳng vành song song với trục dài.

Lưu ý: các biến thể trong giải phẫu tử cung

Cần tính đến vị trí của tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế ngả trước và thân tử cung ở tư thế gập sau.
Chuỗi ảnh mặt phẳng vành được lập kế hoạch song song với buồng tử cung (ô vàng), trong khi chuỗi ảnh mặt phẳng trục được lập kế hoạch vuông góc với nó (ô xanh lam).

Đây là một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế ngả sau và thân tử cung ở tư thế gập trước.
Hãy quan sát cách biến thể vị trí này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

Lưu ý: các biến thể trong vị trí tử cung

Cần lưu ý rằng vị trí của tử cung có thể thay đổi đáng kể giữa các lần chụp MRI và ngay cả trong quá trình chụp, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ đầy của bàng quang.

Những biến thể này, cũng như các biến thể về tư thế ngả và gập được mô tả ở trên, có thể là thách thức thực sự đối với kỹ thuật viên MRI.
Do đó, kỹ thuật viên MRI cần được đào tạo bài bản về cách nhận biết và xử lý các biến thể này.
Hơn nữa, khi kỹ thuật viên còn nghi ngờ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có mặt trong quá trình chụp để giám sát và tư vấn, ví dụ như về việc làm rỗng bàng quang.
Bảo tồn khả năng sinh sản

Đối với ung thư nội mạc tử cung, điều trị bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm liệu pháp hormone, vốn không được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
Phương pháp này chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân được chọn lọc kỹ càng, và phẫu thuật thứ hai thường được thực hiện sau khi bệnh nhân đã hoàn thành kế hoạch sinh con.
Bảng dưới đây trình bày các tiêu chí lựa chọn chính cho việc bảo tồn khả năng sinh sản trong ung thư nội mạc tử cung.

Sự khu trú của khối u trong lòng nội mạc tử cung được xác nhận bằng sự hiện diện của đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (35-40 giây).
Do đó, chụp DCE là bắt buộc để phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung ở các bệnh nhân trẻ tuổi mà điều trị bảo tồn khả năng sinh sản được cân nhắc như một lựa chọn điều trị tiềm năng.

Hình ảnh
Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung khu trú hoàn toàn trong lòng nội mạc.
Có thể thấy ranh giới nhẵn đều giữa khối u và vùng tiếp hợp trên chuỗi xung T2W MRI.
Mặc dù không được thực hiện thường quy, việc hợp nhất hình ảnh chuỗi xung T2W với hình ảnh khuếch tán (DWI) giá trị b cao có thể mang lại giá trị bổ sung.
Trong trường hợp này, hình ảnh hợp nhất với DWI phủ màu xác nhận không có xâm lấn cơ tử cung.
Kỹ thuật chính xác nhất để xác nhận điều này là DCE.
Hình ảnh pha sớm từ 30-60 giây sau tiêm là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc, điều này có vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng đủ điều kiện của bệnh nhân cho phương pháp điều trị bảo tồn sinh sản.

Trong trường hợp này, đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (các mũi tên), cho thấy không có xâm lấn cơ tử cung.

Giai đoạn FIGO

Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học, đặc biệt là MRI, vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì MRI cung cấp thông tin quan trọng về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc xung quanh, cũng như tình trạng hạch bạch huyết – những yếu tố thiết yếu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành cho ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung được trình bày trong Bảng tổng quan ở bên trái, tuy nhiên chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết [tài liệu tham khảo].

Các hệ thống phân loại lâm sàng (như FIGO) không ngừng được cập nhật để phù hợp với các hiểu biết lâm sàng mới, các dấu ấn tiên lượng mới và các tiến bộ trong điều trị. Ví dụ, phân loại nguy cơ và hướng dẫn lâm sàng đối với ung thư nội mạc tử cung gần đây đã được cập nhật nhằm tính đến các phân nhóm phân tử khác nhau có thể ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị bổ trợ, đặc biệt trong các khối u độ mô học cao/giai đoạn muộn.
Phân loại ung thư nội mạc tử cung theo FIGO 2023 mới khuyến nghị tích hợp hồ sơ phân tử, được chia thành bốn nhóm (POLEmut; MMRd; p53abn; và NSMP), mỗi nhóm có hồ sơ tiên lượng khác nhau và trong phiên bản hiện tại của hệ thống phân giai đoạn FIGO, các hồ sơ này có thể làm thay đổi giai đoạn cuối cùng [tài liệu tham khảo].

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
11 February, 2026
Siêu âm trong bụng cấp
Siêu âm trong Bụng cấp

Julien Puylaert

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện MCH Westeinde, The Hague, Hà Lan

Ngày đăng 2007-04-24

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi-slice CT) ngày càng thay thế siêu âm trong việc đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp tính.
Tuy nhiên, siêu âm vẫn có những ưu điểm riêng biệt.

Bài tổng quan này sẽ tập trung vào:

Ưu điểm của siêu âm so với CT

Kỹ thuật siêu âm

Ứng dụng siêu âm trong bệnh lý bụng cấp

Các bẫy chẩn đoán trong viêm ruột thừa

Để góp ý và nhận xét thêm: j.puylaert@gmail.com
Giới thiệu

Hình minh họa viêm túi thừa đại tràng sigma

Tại sao cần thực hiện siêu âm khi đã có CT?

CT đa lát cắt ngày càng thay thế siêu âm (SA) trong việc đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp.
CT có nhiều ưu điểm vượt trội so với SA: tốc độ thực hiện rất nhanh và thời gian thực hiện thường ngắn hơn so với một lần khám SA (1-4).
CT không bị ảnh hưởng bởi hơi và xương, trong khi béo phì thậm chí còn là một lợi thế.
Quan trọng hơn cả, CT không phụ thuộc vào người thực hiện và có thể được xem xét lại bởi người khác, kể cả từ xa.
Với tất cả những ưu điểm này, không có gì ngạc nhiên khi SA đang dần mất vị thế trong đánh giá bụng cấp.
Tuy nhiên, SA vẫn có một số ưu điểm riêng.

Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CT ở bệnh nhân béo phì và trên siêu âm ở bệnh nhân gầy.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm

Siêu âm không sử dụng bức xạ ion hóa, điều này có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ mang thai (5).

Độ phân giải không gian của hình ảnh siêu âm tần số cao cao hơn so với hình ảnh CT (Hình).
Điều này chỉ đúng khi đầu dò có thể tiếp cận gần cơ quan đích, đòi hỏi bệnh nhân phải gầy hoặc sử dụng kỹ thuật ép dần có kiểm soát.

Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát các tác động của nghiệm pháp Valsalva. Mỡ trong ổ bụng bị đẩy vào thành bụng (mũi tên) qua một thoát vị thượng vị.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm (2)

Khả năng hiển thị động, thời gian thực của siêu âm là đặc tính độc đáo không thể thay thế. Siêu âm có thể quan sát chuyển động của thai nhi, nhu động ruột và cả tình trạng mất nhu động như trong liệt ruột.
Siêu âm có thể trực tiếp hiển thị dòng chảy máu và nhịp đập mạch, đồng thời cũng có thể đánh giá các tác động của hô hấp, nghiệm pháp Valsalva, trọng lực và lực ép.

Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát tác động của lực ép. So sánh hồi tràng bình thường đang co (trái) với hồi tràng giãn, xẹp ở cùng bệnh nhân vài giây sau (phải)

Đặc điểm sau đặc biệt hữu ích để đánh giá xem các cơ quan hoặc mô có mềm mại hay cứng chắc hay không.
Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát tác động của lực ép.
Ở ngoài cùng bên trái là hồi tràng bình thường đang co và bên cạnh là hồi tràng giãn, xẹp vài giây sau đó.

Chọc hút dịch trong ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm xác định tính chất mủ của dịch ở bệnh nhân viêm ruột thừa thủng.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm (3)

Ưu điểm của siêu âm so với CT là cho phép tương quan chính xác các phát hiện trên siêu âm với vùng đau tối đa hoặc với một khối có thể sờ thấy.

Một ưu điểm khác của siêu âm là tính cơ động và linh hoạt: có thể thực hiện tại Khoa Cấp cứu, Đơn vị Hồi sức tích cực và Phòng mổ, và với thế hệ máy siêu âm cầm tay nhỏ gọn, chạy pin hiện nay, thực tế có thể thực hiện ở bất kỳ đâu.

Hơn nữa, trong trường hợp có dịch trong ổ bụng, chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp an toàn và nhanh chóng để xác định bản chất dịch là máu, mủ, mật, amylase, dịch dạ dày, v.v. (Hình).

Khám siêu âm cho phép một hình thức giao tiếp tự nhiên và trực tiếp với bệnh nhân.
Thông tin do bệnh nhân cung cấp có thể dẫn đến việc tìm kiếm có định hướng một phát hiện siêu âm cụ thể, trong khi ngược lại, một số phát hiện trên siêu âm có thể dẫn đến một câu hỏi cụ thể đặt ra cho bệnh nhân.
Khía cạnh tương tác này có lẽ là bí quyết lớn nhất của một cuộc khám siêu âm thành công. Khi được thực hiện theo cách này, siêu âm không chỉ đơn thuần là mô tả hình ảnh các tạng trong ổ bụng.
Trong quá trình khám, có thể tương quan các phát hiện trên siêu âm với dữ liệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm, các nghiên cứu hình ảnh khác và thông tin do bệnh nhân cung cấp.
Bằng cách đó, danh sách dài các chẩn đoán phân biệt có thể sẽ liên tục được thu hẹp cho đến khi xác lập được chẩn đoán xác định, hoặc ít nhất là định hướng cho các nghiên cứu hình ảnh tiếp theo.
Điểm đau tối đa và một khối có thể sờ thấy được tương quan với các phát hiện trên siêu âm, và trong trường hợp có dịch tự do, có thể thực hiện chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm (Hình).

Ai thực hiện khám siêu âm?

Trên toàn thế giới, có sự khác biệt lớn về người thực hiện khám siêu âm bụng cấp. Siêu âm được thực hiện bởi kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tổng quát, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên về siêu âm, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng, và các loại bác sĩ lâm sàng khác nhau, bác sĩ tiết niệu, bác sĩ phụ khoa và thậm chí bác sĩ đa khoa.

Cuộc khám siêu âm được thực hiện như mô tả ở trên đòi hỏi người thực hiện phải có nền tảng y khoa vững chắc, am hiểu tất cả các nguyên nhân có thể gây bệnh (tiết niệu, phụ khoa, tiêu hóa, mạch máu, v.v.), và có chuyên môn sâu về cả siêu âm lẫn CT, chọc hút dưới hướng dẫn hình ảnh và các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác.

Không còn nghi ngờ gì nữa, người đáp ứng tốt nhất các điều kiện này là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, và tốt nhất là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chuyên môn đặc biệt về siêu âm và CT bụng.

Các lợi thế bổ sung của việc tập trung tất cả các cuộc khám siêu âm bụng chẩn đoán ban đầu trong Khoa Chẩn đoán Hình ảnh là rõ ràng: Điều này đảm bảo hình ảnh tích hợp, chất lượng ổn định, phủ sóng liên tục 24/7, tính liên tục, lưu trữ tập trung và phân loại bệnh nhân có triệu chứng bụng một cách chính xác và kịp thời (6).
Kỹ Thuật Siêu Âm

Hồi tràng và ruột thừa bình thường trong khi ép. Thể trạng gầy của bệnh nhân và việc áp dụng kỹ thuật ép cho phép sử dụng đầu dò 13,5 MHz với chất lượng hình ảnh cao.

Khám siêu âm ở bệnh nhân đau bụng cấp đòi hỏi kỹ thuật ép phân độ đặc hiệu.
Bằng cách này, lớp mỡ và các quai ruột được đẩy dạt hoặc bị ép xẹp.
Điều này giúp loại bỏ ảnh hưởng gây nhiễu của hơi trong lòng ruột và rút ngắn khoảng cách từ đầu dò đến ruột thừa, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao với chất lượng hình ảnh tốt hơn (Hình).
Kỹ thuật này cũng cho phép đánh giá độ cứng của một cấu trúc thông qua phản ứng của nó khi bị ép. Để tránh gây đau, cần áp lực ép từ từ và nhẹ nhàng, tương tự như thao tác sờ nắn bụng kinh điển.

Ruột thừa viêm cấp ở vị trí sâu trong tiểu khung. Ruột thừa chỉ có thể được quan sát với sự hỗ trợ của đầu dò âm đạo.

Toàn bộ ổ bụng được khảo sát để loại trừ bệnh lý của túi mật, tụy, thận, động mạch chủ, dạ dày, ruột non, ruột già, ruột thừa, tử cung và buồng trứng.
Bàng quang chứa nước tiểu ở mức độ vừa phải giúp quan sát tốt hơn đoạn niệu quản xa, tử cung và buồng trứng ở phụ nữ; tuy nhiên, bàng quang quá căng đầy sẽ cản trở việc thực hiện kỹ thuật ép phân độ đúng cách.
Siêu âm qua đường âm đạo có thể được sử dụng cho các bệnh lý phụ khoa, nhưng cũng áp dụng được cho viêm ruột thừa vùng tiểu khung, viêm túi thừa và áp-xe túi cùng Douglas.

Kỹ thuật ‘cắt cỏ’.

Khoang phúc mạc được khảo sát tầm soát bệnh lý ruột bằng năm đến sáu đường quét thẳng đứng, chồng lấp nhau, sử dụng đầu dò tần số cao có diện tiếp xúc rộng.
Chúng tôi gọi phương pháp này là ‘cắt cỏ’ (Hình).
Hình thức tầm soát này được thực hiện thuận lợi hơn khi dùng gel siêu âm dạng lỏng mỏng.

Viêm đại tràng từng đoạn trong bệnh Crohn

Bệnh lý ruột thường dễ nhận thấy, do đoạn ruột bệnh lý và xẹp lòng có thành dày và giảm âm, tương phản rõ rệt với tổ chức mỡ xung quanh tăng âm.

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân viêm đại tràng từng đoạn do bệnh Crohn.
Đoạn ruột bệnh lý được phát hiện dễ dàng bằng kỹ thuật ‘cắt cỏ’.

Viêm Ruột Thừa

TRÁI: Ruột thừa bình thường có kích thước nhỏ, có thể đè xẹp, không có tín hiệu Doppler và không được bao quanh bởi lớp mỡ viêm. PHẢI: Ruột thừa viêm có kích thước lớn, không thể đè xẹp và tăng sinh mạch máu, được bao quanh bởi mô tăng âm, không thể đè xẹp, đại diện cho mạc treo ruột thừa nhiều mỡ

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp nhất ở các nước phương Tây.
Chẩn đoán có thể dễ dàng nhưng cũng có thể rất khó khăn.
Chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa thường bị chẩn đoán sai cũng nhiều như bị bỏ sót ban đầu, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết hoặc trì hoãn điều trị không hợp lý.
Sử dụng siêu âm, có thể xác nhận viêm ruột thừa bằng cách quan sát trực tiếp ruột thừa viêm (thành công trong 90% trường hợp) hoặc loại trừ viêm ruột thừa, bằng cách quan sát ruột thừa bình thường (thành công trong 50% trường hợp) hoặc bằng cách chứng minh một tình trạng bệnh lý khác (có thể thực hiện trong 20% trường hợp).
Điều này có nghĩa là sẽ luôn có một nhóm bệnh nhân khá lớn mà kết quả siêu âm không rõ ràng, đòi hỏi phải thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung.
Một điều thuận lợi là hầu hết bệnh nhân trong nhóm này đều béo phì, và do đó phù hợp để chụp CT.

Hình ảnh cắt ngang của ruột thừa bình thường khi không đè ép (trái) và khi đè ép (phải)

Ruột thừa bình thường

Ruột thừa bình thường có hình ảnh là một cấu trúc nhỏ, dễ đè xẹp, có các lớp đồng tâm, di động, tận cùng mù, hình ống dài như xúc xích.
Đường kính lên đến 7mm được coi là bình thường.
Ruột thừa bình thường có thể di động, lòng ruột có thể xẹp, nhưng cũng có thể chứa khí hoặc một ít chất phân, và hiếm khi chứa một ít dịch (6).
Doppler năng lượng cho thấy tín hiệu mạch máu thưa thớt hoặc không có, và không có lớp mỡ viêm tăng âm, không thể đè xẹp xung quanh ruột thừa.

Viêm ruột thừa cấp. Ruột thừa viêm không thể đè xẹp (đầu mũi tên) nằm cạnh hồi tràng bình thường có thể đè xẹp tốt. Lòng ruột thừa giãn với đường kính 11x13mm. Lưu ý hình ảnh mức dịch-cặn bên trong lòng ruột thừa.

Viêm ruột thừa

Hình ảnh điển hình của ruột thừa viêm là một cấu trúc hình ống dài như xúc xích, có các lớp đồng tâm, không thể đè xẹp, được xác định ở vị trí cố định tại điểm đau tối đa (Hình).
Đường kính tối đa trung bình là 9mm với biên độ dao động từ 7 đến 17mm. Trong 30% trường hợp, sỏi phân (fecolith) trong lòng ruột thừa được tìm thấy gây tắc nghẽn thực sự.
Từ 6 đến 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tình trạng viêm lan rộng đến lớp mỡ lân cận của mạc treo ruột thừa, lớp mỡ này trở nên lớn hơn, tăng âm hơn và kém đè xẹp hơn.
Về sau, mô mỡ này có xu hướng tăng thể tích xung quanh ruột thừa: đây là mạc treo và mạc nối lớn đã di chuyển về phía ruột thừa nhằm cố gắng bao bọc ngăn chặn tình trạng thủng sắp xảy ra.

Viêm ruột thừa cấp. Ruột thừa viêm cho thấy sự phá vỡ cấu trúc lớp cục bộ, biểu hiện sự tiến triển xuyên thành cục bộ của nhiễm trùng. Lớp mỡ viêm xung quanh có thể sẽ bao bọc hiệu quả tình trạng thủng sắp xảy ra.

Đè ép ngắt quãng từ từ là cách tốt nhất để xác định lớp mỡ viêm không thể đè xẹp (Hình).
Bờ viền không đều, không đối xứng và mất cấu trúc lớp của ruột thừa là dấu hiệu chỉ điểm thủng hoặc thủng sắp xảy ra.
Mức độ tưới máu thành ruột thừa có thể tăng rõ rệt hoặc vắng mặt do áp lực trong lòng ruột cao kèm theo hoại tử thiếu máu cục bộ; tuy nhiên, luôn có sự tăng sinh mạch máu trong mô mỡ xung quanh trực tiếp.
Sự hiện diện của liệt ruột toàn thể, không có nhu động là dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa thủng, ngay cả khi không thể quan sát thấy ruột thừa viêm.

Ruột thừa viêm ở vị trí bất thường cao hơn bình thường ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm túi mật. Do vị trí bất thường của ruột thừa cách xa điểm McBurney (McB), ruột thừa đã được vẽ lên da bằng bút chì không thấm nước. Điều này ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch và tạo điều kiện thuận lợi cho việc cắt ruột thừa.

Một lượng nhỏ dịch tự do trong ổ phúc mạc là dấu hiệu không đặc hiệu.
Dấu hiệu này có thể xuất hiện trong cả viêm ruột thừa chưa thủng lẫn đã thủng, cũng như trong nhiều tình trạng bệnh lý khác, cả ngoại khoa lẫn nội khoa.
Lượng dịch lớn khi có kèm theo ruột thừa viêm có thể là mủ từ viêm ruột thừa thủng và thường đi kèm với liệt ruột.
Lượng dịch tự do lớn hơn cũng được tìm thấy trong thủng loét dạ dày tá tràng (lưu ý khí và các mảnh thức ăn) và các bệnh lý phụ khoa (chọc hút thường cho thấy máu).
Ở hầu hết bệnh nhân viêm ruột thừa, có thể phát hiện các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm ở phần cao hơn tại gốc mạc treo.
Trong trường hợp ruột thừa viêm ở vị trí bất thường, cách xa vị trí thường thực hiện đường rạch theo thớ cơ, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bệnh nhân bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.
Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch phẫu thuật.

Viêm ruột thừa tự khỏi. TRÁI: Ruột thừa viêm với lòng ruột giãn và đường kính 11mm. Bệnh nhân có triệu chứng thuyên giảm nhanh chóng và không phẫu thuật. PHẢI: Hai ngày sau bệnh nhân hết triệu chứng. Ruột thừa đã giảm kích thước.

Viêm ruột thừa tự khỏi

Nếu các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm nhanh chóng mặc dù siêu âm cho thấy hình ảnh ruột thừa viêm rõ ràng, cần xem xét chẩn đoán viêm ruột thừa tự khỏi.
Những bệnh nhân này ban đầu có các dấu hiệu lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa, nhưng trong vòng 12-48 giờ sau khi khởi phát đau, các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm tương đối đột ngột, có thể do giải phóng tắc nghẽn.
Trên siêu âm theo dõi, ruột thừa thường giảm kích thước trong vài ngày.
Nếu bệnh nhân nhớ lại các cơn tương tự trước đây, nên chỉ định cắt ruột thừa ngay, ngay cả khi bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng vào thời điểm đó.
Kết quả mô bệnh học trong những trường hợp như vậy vẫn sẽ xác nhận tình trạng viêm cấp tính.
Trong trường hợp lựa chọn điều trị bảo tồn, cần lưu ý rằng tỷ lệ tái phát là khoảng 40% (8).

Quá trình thoái triển của đám quánh ruột thừa: Tại thời điểm nhập viện, tám ngày sau và cuối cùng là sáu tuần sau đó.

Đám quánh ruột thừa

Những bệnh nhân nhập viện muộn có thể biểu hiện với một khối sờ thấy được và viêm phúc mạc tương đối nhẹ.
Ở những bệnh nhân này, thường có tốc độ máu lắng (ESR) cao, siêu âm cho thấy một khối lớn gồm mỡ không thể đè xẹp bao quanh ruột thừa, xen kẽ với các dải giảm âm.
Những bệnh nhân này được chẩn đoán là ‘đám quánh ruột thừa’ và thường được điều trị bảo tồn vì phẫu thuật viên biết rằng cắt ruột thừa trong những trường hợp như vậy là khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc thậm chí không thể thực hiện được (9).

Bên trái là hình ảnh của một nam giới 35 tuổi với tiền sử đau bụng hố chậu phải kéo dài 10 ngày.
Khám lâm sàng phát hiện một khối sờ thấy được.
Không có bằng chứng viêm phúc mạc.

Trên hình ảnh phía trên, siêu âm cho thấy một khối viêm lớn không thể đè xẹp bao gồm ruột thừa viêm, mạc treo và mạc nối lớn.
Bệnh nhân được điều trị bảo tồn.
Siêu âm theo dõi sau 8 ngày và 6 tuần tiếp theo vẫn còn một số bất thường tồn dư.
Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng.
Không có triệu chứng tái phát và bệnh nhân không phải phẫu thuật.

Áp xe ruột thừa chứa sỏi phân nằm cạnh ruột thừa viêm (mũi tên).

Nếu bên cạnh ruột thừa viêm phát hiện một ổ dịch, đây là dấu hiệu gợi ý áp xe ruột thừa.
Ổ dịch thường chứa khí và được bao quanh bởi mô tăng âm, không thể đè xẹp đại diện cho mạc nối và mạc treo, cũng như các quai ruột lân cận bị dày thứ phát, đang cố gắng bịt kín áp xe khỏi khoang phúc mạc.
Nếu phát hiện áp xe ruột thừa và không có viêm phúc mạc rõ ràng, dẫn lưu qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn.
Ở những bệnh nhân ổn định không sốt và chỉ đau nhẹ, thậm chí có thể khôn ngoan khi chờ đợi áp xe tự dẫn lưu vào quai ruột lân cận.

Bên trái là hình ảnh ổ áp xe chứa sỏi phân.
Lưu ý ruột thừa viêm (mũi tên) nằm cạnh ổ áp xe.

Viêm ruột thừa cấp với áp xe quanh ruột thừa nhỏ.

Các trường hợp nên phẫu thuật ngay lập tức

Cuối cùng, có một số bệnh nhân áp xe ruột thừa nên được phẫu thuật ngay lập tức: điều này áp dụng chung cho trẻ em và những bệnh nhân có viêm phúc mạc nặng, cho thấy quá trình bao bọc ngăn chặn đang thất bại.
Phẫu thuật ngay cũng được chỉ định cho những bệnh nhân có áp xe nhỏ với tiền sử triệu chứng chỉ vài ngày, trong đó việc cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu áp xe thường dễ dàng về mặt kỹ thuật (Hình).

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân với tiền sử đau hố chậu phải 4 ngày.
Khám lâm sàng phát hiện viêm phúc mạc.
Tốc độ máu lắng là 48mm/giờ. Khám bụng không đáng tin cậy.
Phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu áp xe sau đó được thực hiện mà không gặp khó khăn kỹ thuật.

Trước khi dẫn lưu qua da, cần chụp CT để xác định phạm vi của áp xe và xác định đường tiếp cận an toàn nhất.
Nếu có chuyên môn về chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, sự kết hợp siêu âm cộng với màn tăng sáng có một số ưu điểm so với dẫn lưu dưới hướng d

Bệnh Crohn vùng hồi manh tràng

Viêm hồi tràng do Crohn với viêm xuyên thành và hình thành ổ áp-xe.

Bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi manh tràng thường có các triệu chứng kéo dài và không điển hình, gây ra sự chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán.
Mặt khác, bệnh Crohn cũng có thể biểu hiện với các triệu chứng cấp tính, tương tự viêm ruột thừa, dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết. Trong cả hai tình huống, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác lập chẩn đoán ban đầu (12,13).
Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện bệnh Crohn vùng hồi manh tràng đạt trên 95%.

Hình bên trái là bệnh nhân viêm hồi tràng do Crohn.
Siêu âm cho thấy thành hồi tràng đoạn cuối dày lên rõ rệt, kèm theo sự gián đoạn khu trú của thành ruột và một ổ áp-xe nhỏ, được bao bọc bởi lớp mỡ viêm giảm âm.

Viêm hồi tràng do Crohn với đường rò (mũi tên) vào ruột thừa lân cận. Lưu ý sự mất cấu trúc lớp khu trú của thành hồi tràng và các khối mỡ viêm xung quanh lớn (fat).

Trên siêu âm, thành hồi tràng dày lên rõ rệt, nhu động giảm hoặc mất hoàn toàn và không thể ép xẹp được.
Điển hình, tất cả các lớp thành ruột đều bị tổn thương và cấu trúc lớp thường bị phá vỡ khu trú, dấu hiệu sớm nhất là sự thay đổi giảm âm ở lớp dưới niêm mạc.
Có hiện tượng viêm mạc treo ruột và mạc nối, biểu hiện là mô tăng âm, không thể ép xẹp, nằm kề cận hồi tràng.
Trong lớp thành giảm âm, các tiêu điểm sáng lệch tâm có thể gợi ý loét sâu.
Các dải giảm âm trong mô tăng âm gợi ý các đường hoại tử mỡ, có thể là dấu hiệu báo trước của sự hình thành đường rò (Hình).
Manh tràng và ruột thừa cũng có thể biểu hiện dày thành.
Các hạch bạch huyết mạc treo thường to rõ rệt nhưng nghèo mạch máu.
Trong bệnh Crohn mạn tính kéo dài, có thể thấy hình ảnh ‘mỡ bò’ (creeping fat), biểu hiện là một khối mỡ lớn, có thể ép xẹp vừa phải, bao quanh phần lớn chu vi hồi tràng và đồng âm so với mỡ bình thường.
Cuối cùng, thường có các dấu hiệu siêu âm của giãn ruột trước chỗ hẹp, hình thành ổ áp-xe hoặc hình thành đường rò.

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn và Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn đoạn hồi tràng tận và đại tràng, đặc trưng bởi tiêu chảy và đau bụng.
Các vi khuẩn được cấy phân lập thường gặp nhất là Campylobacter, Salmonella và Yersinia.
Nhiễm trùng thường giới hạn ở lớp niêm mạc, có tính chất tự giới hạn và hiếm khi gây khó khăn trong chẩn đoán.
Có một thể biến thể thú vị của viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm trùng chủ yếu khu trú ở vùng hồi manh tràng và do đó được gọi là viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn (14).
Thể này thường do cùng các loại vi khuẩn gây ra, và điểm quan trọng của thể biến thể này là các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau cấp tính hố chậu phải, trong khi tiêu chảy vắng mặt hoặc chỉ ở mức độ nhẹ.
Các triệu chứng này dễ nhầm lẫn với các dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa và lý giải tại sao viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn thường dẫn đến phẫu thuật mở bụng không cần thiết.

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa. Có hình ảnh dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.

Các triệu chứng do Yersinia thường kéo dài hơn và khi đó cả triệu chứng lâm sàng lẫn hình ảnh siêu âm có thể bắt chước bệnh Crohn.
Sự vắng mặt của thành phần xuyên thành, diễn tiến tự giới hạn và tất nhiên là kết quả cấy phân hoặc huyết thanh học dương tính sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.
Tần suất của viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn khá cao, với tỷ lệ 1:8 so với viêm ruột thừa (14).

Hình bên trái là một phụ nữ 26 tuổi với các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa.
Siêu âm cho thấy van hồi manh tràng nổi bật và dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.
Các hạch bạch huyết phì đại được phát hiện tại gốc mạc treo ruột.
Ruột thừa bình thường.
Phẫu thuật cắt ruột thừa đã được hủy bỏ.
Ngày hôm sau bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy và kết quả cấy phân cuối cùng phát hiện Campylobacter jejuni.

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn. Siêu âm cho thấy dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Đại tràng lên co thắt với hình ảnh bờ múi nổi bật. Ruột thừa bình thường (mũi tên).

Trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, siêu âm cho thấy các đặc điểm khá đặc trưng.
Có hình ảnh dày lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc của hồi tràng tận và manh tràng.
Ruột thừa phải bình thường trên siêu âm (Hình).

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter và Salmonella.

Trái ngược với bệnh Crohn hồi manh tràng, trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, các lớp thành ruột luôn còn nguyên vẹn và lớp cơ cũng như thanh mạc không bao giờ bị tổn thương.
Ngoài ra, mạc nối lớn và mạc treo ruột không bao giờ bị ảnh hưởng và không bao giờ có dấu hiệu tắc ruột, hình thành áp-xe hay rò.
Các vi sinh vật khác nhau có hình thái tổn thương vùng hồi manh tràng hơi khác nhau (Hình).

Hình bên trái là sơ đồ mô tả mức độ tổn thương tương đối của hồi tràng, manh tràng và các hạch bạch huyết mạc treo trong viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter, và Salmonella.

Viêm Hạch Bạch Huyết Mạc Treo

Viêm hạch bạch huyết mạc treo. Hạch bạch huyết mạc treo to. Ruột thừa bình thường.

Đây là một thực thể bệnh lý chưa được xác định rõ ràng, có thể có nguồn gốc virus, trong đó các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm và to ra.
Đây là bệnh điển hình ở trẻ em và hiếm khi gặp ở người trẻ tuổi. Bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự viêm ruột thừa và do đó có thể dẫn đến phẫu thuật cắt ruột thừa không cần thiết.

Hình ảnh siêu âm chỉ ghi nhận các hạch bạch huyết mạc treo to và tăng sinh mạch máu.
Tuy nhiên, nếu đây là những phát hiện siêu âm duy nhất ở một người trẻ tuổi có triệu chứng, thì hoàn toàn có thể các hạch này thực chất to ra thứ phát do viêm ruột thừa cấp và ruột thừa đang viêm đã bị bỏ sót.

Ung thư manh tràng

Ung thư manh tràng. Siêu âm cho thấy hình ảnh dày thành manh tràng không đối xứng, giảm âm, toàn chu vi (đầu mũi tên) kèm hẹp lòng ruột. Có một hạch bạch huyết to bệnh lý.

Bệnh nhân ung thư manh tràng có thể biểu hiện với các triệu chứng bụng cấp tính hoặc bán cấp theo nhiều hình thức khác nhau.
Khối u có thể gây tắc ruột non cấp tính, xâm lấn ruột thừa, vỡ thủng hoặc bản thân khối u có thể gây đau trực tiếp.
Đặc tính thường gặp là khối u có kích thước lớn và đại tràng phải nằm gần thành bụng, khiến ung thư manh tràng trong hầu hết các trường hợp khá dễ nhận thấy trên siêu âm.
Phần lớn biểu hiện dưới dạng dày thành manh tràng không đều, không đối xứng, giảm âm, đặc, tăng sinh mạch máu (Hình).

Có thể tìm thấy các hạch bạch huyết mạc treo to ở vùng lân cận, và trong hầu hết các trường hợp cũng có một ít tổ chức mỡ viêm xung quanh khối u.
Trong một số ít trường hợp, khối u thuộc thể xơ cứng (scirrhous), loại này khó phát hiện hơn.
Việc phát hiện di căn gan tất nhiên là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ chẩn đoán ác tính.

Khối u xâm lấn vào gốc ruột thừa hiếm khi gây ra viêm ruột thừa điển hình, mà thường dẫn đến giãn lòng ruột thừa chứa chất nhầy.
Trên siêu âm, ruột thừa giãn to thường nổi bật hơn so với khối u nguyên phát bên dưới, và do thường có khối sờ thấy được cùng các triệu chứng kéo dài, những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán nhầm là đám quánh ruột thừa, dẫn đến chậm trễ đáng kể trong điều trị phẫu thuật.
Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đúng là sự không tương xứng giữa các triệu chứng tương đối nhẹ và kéo dài (đau âm ỉ, từng cơn) với kích thước ấn tượng của ruột thừa và tổ chức xung quanh.
Một dấu hiệu hữu ích khác là các hạch bạch huyết mạc treo to rõ rệt (đường kính trục ngắn > 12 mm).
Nếu CT không có giá trị chẩn đoán và cả triệu chứng lâm sàng lẫn bất thường trên siêu âm không thuyên giảm sau vài tuần, nội soi đại tràng được chỉ định.

Viêm túi thừa đại tràng sigma

Đại tràng sigma bình thường, rỗng. Mặt cắt ngang trong quá trình thư giãn và nén ép bằng đầu dò cho thấy rõ nhất giải phẫu đại tràng. Lưu ý ba dải cơ dọc (teniae coli), biểu hiện là sự dày lên khu trú của lớp cơ. Lưu ý sự phân tách giữa mỗi dải cơ dọc và lớp cơ vòng bởi một lớp mô liên kết mỏng, tăng âm (đầu mũi tên).

Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng sigma thường được thực hiện dựa trên lâm sàng.
Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân biểu hiện đau khu trú và co cứng thành bụng ở hố chậu trái, sốt, tăng bạch cầu và, về sau, tăng tốc độ máu lắng. Tuy nhiên, chẩn đoán không phải lúc nào cũng rõ ràng.
Một mặt, các dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình đến mức ban đầu cần nghĩ đến các chẩn đoán khác như nhiễm trùng đường tiết niệu, cơn đau quặn thận, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm phần phụ, hoặc – trong trường hợp viêm túi thừa ở quai sigma bên phải – viêm ruột thừa.
Mặt khác, bác sĩ lâm sàng có thể nghĩ đến viêm túi thừa đại tràng sigma trong khi thực tế lại là một bệnh lý khác, như ung thư đại tràng sigma, viêm phần phụ mạc nối (epiploic appendagitis), bệnh lý phụ khoa hoặc tiết niệu, thậm chí là phình động mạch chủ vỡ.
Trong tất cả các trường hợp này, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng bằng cách đưa ra chẩn đoán chính xác từ sớm.

Trên siêu âm, đại tràng xuống bình thường và phần trên của đại tràng sigma có thể được xác định một cách đáng tin cậy ở hầu hết tất cả bệnh nhân do vị trí nhất quán của chúng ở phía bên trong rãnh cạnh đại tràng trái.

Hình ảnh siêu âm của đại tràng sigma bình thường rất đa dạng.
Lòng đại tràng có thể rỗng hoặc chứa đầy phân, và đại tràng sigma có thể ở trạng thái co thắt hoặc giãn (Hình).

Bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng. Các túi thừa chứa sỏi phân được nhận diện là các cấu trúc tròn, phản âm mạnh, tạo bóng cản âm phía sau và nằm ở bờ ngoài của đại tràng sigma rỗng. Thành mỏng của túi thừa, chỉ gồm lớp niêm mạc, không thể quan sát riêng biệt.

Yếu tố thứ ba ảnh hưởng đến hình ảnh là sự nén ép bằng đầu dò, làm dẹt đại tràng.
Lớp cơ trong bệnh túi thừa thường dày lên đáng kể và các túi thừa chứa sỏi phân có thể dễ dàng được nhận diện dưới dạng các cấu trúc tròn-bầu dục lớn (4-12 mm), phản âm mạnh, tạo bóng cản âm và nằm ở phía ngoài bờ của đại tràng co thắt.
Nếu đại tràng sigma chứa đầy phân, các túi thừa hầu như không thể nhận diện được.

Bên trái là hình ảnh bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng.

TRÁI: Cổ túi thừa bị tắc nghẽn. Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng. PHẢI: Hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.

Hình ảnh siêu âm của viêm túi thừa phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
Ở giai đoạn sớm nhất, thường có dày thành đại tràng khu trú, ban đầu chưa mất cấu trúc lớp nhưng sau đó sẽ mờ dần cấu trúc lớp tại chỗ.
Xung quanh sỏi phân là mô tăng âm, không nén được, đại diện cho mạc treo và mạc nối đang viêm cố gắng bịt kín vị trí sắp thủng.
Lớp mỡ viêm này, được xác định rõ nhất khi nén ép nhẹ nhàng và ngắt quãng bằng đầu dò, là dấu hiệu bắt buộc để chẩn đoán viêm túi thừa (15).

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến lành tính, tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma, được quan sát thấy ở 80% bệnh nhân.
Ở giai đoạn 0, cổ túi thừa bị tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực trong túi thừa và suy giảm hệ thống phòng thủ chống lại vi khuẩn trú ngụ trong sỏi phân.
Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng.

Ở giai đoạn 1, hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.
Sỏi phân thường bị phân hủy và thành đại tràng sigma bị suy yếu tại chỗ.

TRÁI: Dẫn lưu mủ và chất phân còn lại qua thành đại tràng sigma bị suy yếu vào lòng đại tràng. PHẢI: Các bất thường tồn dư tồn tại khá lâu sau khi các triệu chứng đã hồi phục.

Ở hơn 80% bệnh nhân, sau một hoặc hai ngày, mủ và sỏi phân được thoát ra vào lòng đại tràng thông qua sự suy yếu khu trú của thành đại tràng tại vị trí cổ túi thừa ban đầu (Hình).
Tương ứng với đó, các triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm.
Cần lưu ý rằng các thay đổi viêm tồn dư (giai đoạn R) có thể tồn tại trong thời gian dài sau khi thoát dịch, do đó bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng trong khi vẫn còn các bất thường đáng kể có thể quan sát được trên siêu âm.

Viêm túi thừa đại tràng sigma: Diễn tiến tự nhiên, lành tính.

Bên trái là diễn tiến tự nhiên, lành tính của viêm túi thừa đại tràng sigma.

TRÊN: Siêu âm cho thấy dày thành đại tràng sigma tại vị trí túi thừa đang viêm (mũi tên) chứa sỏi phân (giai đoạn 0).
Lưu ý mô tăng âm, không nén được xung quanh đại diện cho mạc nối và mạc treo đang bao bọc hiệu quả vị trí sắp thủng.
Trong lớp mỡ, có thể thấy các dải giảm âm dạng tuyến tính (đầu mũi tên).

GIỮA: Một ngày sau, bệnh nhân cảm thấy khá hơn một chút.
Sỏi phân không còn nhận diện được rõ ràng và nội dung túi thừa đang phình ra phía lòng đại tràng sigma, dấu hiệu của sự thoát dịch sắp xảy ra.

DƯỚI: Hai ngày sau đó, bệnh nhân gần như không còn triệu chứng.
Mủ và chất phân đã thoát hoàn toàn vào lòng đại tràng sigma, để lại một túi thừa rỗng (mũi tên cong).

Áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa (siêu âm qua ngả âm đạo)

Ở khoảng 20% bệnh nhân, viêm túi thừa có diễn tiến phức tạp.
Thủng tự do không có sự bao bọc của mạc treo hoặc mạc nối tương đối hiếm gặp.
Sự tràn chất phân và/hoặc mủ vào khoang phúc mạc nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc nặng, buộc phải phẫu thuật mở bụng.
Ngay cả trong trường hợp áp xe túi thừa lớn hơn (> 2,5 cm), thoát dịch tự nhiên vào lòng đại tràng vẫn là diễn tiến thường gặp (Hình).

Bên trái là hình ảnh áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa, được bao bọc hiệu quả bởi khối lượng lớn mỡ viêm, đại diện cho mạc treo và mạc nối.
Áp xe cuối cùng đã thoát dịch hoàn toàn và bệnh nhân hồi phục mà không cần phẫu thuật.

Sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, áp xe có thể thoát dịch theo hướng kém thuận lợi hơn (Hình).
Thứ nhất, áp xe có thể lan sang các túi thừa lân cận, tạo ra các áp xe định hướng dọc hơn, làm xói mòn thành đại tràng.
Các áp xe này có xu hướng lành kém và thường dẫn đến viêm tái phát kèm hẹp, cuối cùng cần phẫu thuật có kế hoạch.
Trong các trường hợp hiếm gặp, áp xe vỡ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến viêm phúc mạc lan tỏa hoặc hình thành áp xe thứ phát.
Nếu áp xe túi thừa thoát vào bàng quang hoặc âm đạo, có thể hình thành đường rò.

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.
Con đường thường gặp và thuận lợi nhất là thoát dịch vào lòng đại tràng sigma.
Kém thuận lợi hơn là sự lan tràn sang các túi thừa lân cận (D), tạo ra các áp xe dạng vòng bít dai dẳng, định hướng dọc.
Tệ hơn nữa là sự hình thành áp xe thứ phát (A) và cuối cùng là thủng vào khoang phúc mạc (P).
Cuối cùng, thoát dịch vào bàng quang (B), âm đạo (V) và qua da sẽ dẫn đến hình thành đường rò.

Rò đại tràng-bàng quang với đường khí do viêm túi thừa đại tràng sigma

Bên trái là hình ảnh rò đại tràng-bàng quang do viêm túi thừa đại tràng sigma.
TRÁI: Từ lòng đại tràng sigma, có thể theo dõi đường khí (mũi tên) chạy suốt đến bàng quang.

PHẢI: Tại vòm bàng quang, quan sát thấy khí (đầu mũi tên). Từ lỗ mở của đường rò, có thể quan sát thấy sự di chuyển của các bóng khí (mũi tên) theo từng thời điểm.

Đại tràng sigma bình thường (trái) ở phía trên so với ung thư đại tràng sigma (phải).

Chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa

Cuối cùng, siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý thay thế: sỏi niệu quản, ung thư đại tràng sigma, phình động mạch chủ vỡ, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ mạc nối.

Bên trái là hình ảnh ung thư đại tràng sigma ở bệnh nhân 39 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa.
TRÁI: Hình ảnh cắt ngang đại tràng sigma cách khối u 5 cm về phía đầu: đại tràng có thành mỏng và nén được tốt.
PHẢI: Hình ảnh siêu âm trục ngang của khối u cho thấy dày thành đại tràng sigma không đối xứng, giảm âm vừa phải.
Ngoài ra còn có mỡ không nén được xung quanh khối u, đại diện cho phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction).

Viêm phần phụ mạc nối ở nam giới 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân nam 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa. br>
Siêu âm cho thấy một khối mỡ hình bầu dục, không nén được, không có mạch máu (đầu mũi tên) trong khi đại tràng sigma liền kề có hình ảnh bình thường. br>
Mỡ lân cận cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu (mũi tên).

Viêm túi thừa đại tràng phải

Viêm túi thừa đại tràng phải có nhiều điểm khác biệt so với viêm túi thừa đại tràng sigma.

Túi thừa đại tràng phải thường có nguồn gốc bẩm sinh, đơn độc, là túi thừa thật sự bao gồm toàn bộ các lớp thành ruột.
Các sỏi phân (fecolith) trong những túi thừa này có kích thước lớn hơn, cổ túi thừa rộng hơn và không có hiện tượng phì đại lớp cơ thành đại tràng phải.
Có thể hiểu được rằng viêm túi thừa đại tràng phải, vốn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, hầu như luôn có diễn tiến thuận lợi và không bao giờ dẫn đến thủng tự do gây viêm phúc mạc hay áp xe lớn.
Mặc dù tương đối hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác bệnh lý này là vô cùng quan trọng, vì các triệu chứng lâm sàng của đau hố chậu phải cấp tính có thể dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết do nghi ngờ viêm ruột thừa.
Trong 40% trường hợp, bệnh thậm chí dẫn đến phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải do phẫu thuật viên trong lúc mổ nhầm tưởng đang xử lý một khối ác tính đại tràng.

Mặc dù phổ biến hơn nhiều ở người châu Á, chẩn đoán này không phải hiếm gặp ở các nước phương Tây: một nghiên cứu gần đây ghi nhận cứ mỗi 15 trường hợp viêm túi thừa đại tràng sigma thì có 1 trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải, và cứ mỗi 30 trường hợp viêm ruột thừa thì có 1 trường hợp tương tự [Oudenhoven].

Siêu âm, khi cần thiết có thể bổ sung bằng CT, có những đặc điểm đặc trưng và giúp tránh được các can thiệp phẫu thuật không cần thiết cho tình trạng lành tính và tự giới hạn này.
Để hiểu đúng các hình ảnh siêu âm, điều thiết yếu là phải nắm được trình tự động học của quá trình viêm, trong đó mỗi giai đoạn của bệnh có hình ảnh siêu âm đặc trưng riêng [Oudenhoven].

Một bẫy chẩn đoán nguy hiểm là nhầm lẫn một sỏi phân ở nền ruột thừa đang viêm với trường hợp viêm túi thừa manh tràng.

Loét Dạ Dày – Tá Tràng Có Thủng

TRÁI: Tại góc phần tư trên phải phát hiện dày thành hành tá tràng. Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên). Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng. PHẢI: Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn.

Hình ảnh tràn khí ổ bụng trên X-quang ngực tư thế đứng kết hợp với đau bụng trên cấp tính dữ dội là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho loét dạ dày – tá tràng có thủng.
Thông thường, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở bụng ngay mà không cần thêm chẩn đoán hình ảnh.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các triệu chứng của loét thủng có thể không điển hình và bắt chước triệu chứng của viêm ruột thừa, khi đó X-quang ngực không được thực hiện.
Trong các trường hợp loét thủng khác, khí tự do có thể không hiện diện hoặc không phát hiện được.
Trong tất cả những trường hợp đó, siêu âm và CT có thể hữu ích.
Khí tự do được phát hiện dễ dàng hơn bằng CT so với siêu âm, nhưng siêu âm xác định ổ loét rõ hơn, hiển thị dịch tự do và có thể hướng dẫn chọc hút dịch này.

Hình bên trái là bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Tại góc phần tư trên phải, quan sát thấy hình ảnh dày thành hành tá tràng.
Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên).
Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng.
Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn (hình bên phải).

Siêu âm ở tư thế nằm nghiêng trái cho thấy khí tự do.

(Tiếp theo) Hình bên trái là một hình ảnh khác của bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Ở tư thế nằm nghiêng trái, có thể thấy khí tự do tập trung giữa gan và thành bụng bên.

Trong loét dạ dày – tá tràng, siêu âm hiển thị hình ảnh dày thành tá tràng không đối xứng, trong đó có cấu hình khí cố định kéo dài từ lòng tá tràng đến ngoại vi thành hoặc thậm chí xâm nhập vào lớp mỡ viêm lân cận.
Tư thế nằm nghiêng phải sẽ cho phép dịch dạ dày – thường hiện diện trong bệnh loét dạ dày – tá tràng – di chuyển xuống tá tràng, giúp quan sát ổ loét rõ hơn.
Trong trường hợp thủng, có thể phát hiện đường dẫn khí từ ổ loét vào khoang phúc mạc, thường theo hướng bụng hoặc đầu.
Khí tự do được hiển thị rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái, nằm giữa gan và thành bụng phải.
Thường có nhiều dịch tự do chứa bọt khí và các mảnh thức ăn.
Chọc hút cho thấy dịch đục hoặc dịch mủ.
11 February, 2026
Tổn thương gan phát hiện tình cờ
Incidentalomas tại gan

Xử trí như thế nào với các tổn thương phát hiện tình cờ tại gan?

Maarten van Leeuwen, Joost Nederend và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Đại học Leiden và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản 2007-05-12

Bài tổng quan này được xây dựng dựa trên bài trình bày của Maarten van Leeuwen tại Hội Chẩn đoán Hình ảnh Hà Lan và được Joost Nederend cùng Robin Smithuis chỉnh sửa để đăng tải trên Radiology Assistant.
Với sự phổ biến ngày càng tăng của CT đa dãy đầu thu, các tổn thương gan kích thước nhỏ được phát hiện ngày càng thường xuyên hơn.
Trong nhiều trường hợp, bản chất bệnh lý của các tổn thương gan phát hiện tình cờ này — hay còn gọi là incidentalomas — vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Điều này tạo ra một thách thức chẩn đoán xuất phát từ lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, do đó các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần chịu trách nhiệm phân loại chính xác các tổn thương này theo mức độ ý nghĩa lâm sàng của chúng.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về xử trí đối với hai loại tổn thương gan phát hiện tình cờ:

Các tổn thương quá nhỏ để đặc trưng hóa (TSTC lesions) ở những cá nhân không có triệu chứng và ở bệnh nhân có bệnh ác tính đã biết.

Các tổn thương tăng sinh mạch.
TSTC (Tổn thương quá nhỏ để phân loại)

CT có thuốc cản quang (thì tĩnh mạch cửa) cho thấy nhiều tổn thương nhỏ giảm tỷ trọng.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Chúng ta thấy nhiều tổn thương giảm tỷ trọng.
Chúng ta không thể chẩn đoán chắc chắn các tổn thương này là:

Nang: tỷ trọng nước, bờ rõ nét

U máu (hemangioma): ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt tiến triển chậm với tỷ trọng tương đương động mạch

Tổn thương ác tính: không đồng nhất, bờ không đều, ngấm thuốc ngoại vi thấp hơn tỷ trọng động mạch

Đối với loại tổn thương này, do kích thước quá nhỏ và đặc điểm hình ảnh không điển hình nên không thể phân loại một cách chắc chắn, thuật ngữ TSTC (too small to characterize – quá nhỏ để phân loại) đã được đặt ra.

Tổn thương TSTC ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính đã biết

Jones (1992) đã nghiên cứu 1500 bệnh nhân được chụp CT bụng (1).
Ông ghi nhận:

Tổn thương TSTC ở 17% bệnh nhân

Trong 45 bệnh nhân không có bệnh lý ác tính đã biết, tất cả các tổn thương đều lành tính

Trong 209 bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết

86 bệnh nhân có 1 tổn thương TSTC: 5% ác tính

74 bệnh nhân có 2-4 tổn thương TSTC: 19% ác tính

49 bệnh nhân có >5 tổn thương TSTC: 76% ác tính.

Tổn thương TSTC ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính nguyên phát

Schwartz (1999) đã nghiên cứu 2978 bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết (2).
Ông ghi nhận tổn thương TSTC ở 12% bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết.
Ở 88% bệnh nhân, các tổn thương là lành tính và ở 12% được xác nhận là di căn (chiếm 1,4% tổng số bệnh nhân).
Tỷ lệ ác tính phụ thuộc nhiều vào loại khối u nguyên phát đã biết.
Phần lớn các trường hợp di căn được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư vú.
Điều này phù hợp với nhận xét rằng di căn từ ung thư vú thường biểu hiện dưới dạng nhiều tổn thương nhỏ, trong khi di căn gan từ ung thư đại trực tràng và u lympho thường biểu hiện dưới dạng một hoặc vài khối lớn đơn độc.

Xác suất tổn thương lành tính dựa trên kích thước và bờ tổn thương

Robinson (2003) đã nghiên cứu các đặc điểm khác nhau của tổn thương TSTC và mối tương quan với tính ác tính (3).
Các tổn thương được phân loại dựa trên diễn tiến trên CT theo dõi, là ổn định hoặc không ổn định.
Đặc điểm hình ảnh của tổn thương ổn định (lành tính) bao gồm kích thước nhỏ và bờ rõ nét.
Tính không đồng nhất và tỷ trọng mô mềm có liên quan đến diễn tiến không ổn định, nhưng chỉ gặp ở một thiểu số nhỏ các trường hợp.

Tổn thương TSTC trong ung thư vú

Krakora (2004) đã nghiên cứu tầm quan trọng tiên lượng của các tổn thương gan nhỏ giảm tỷ trọng được phát hiện trên CT ban đầu ở bệnh nhân ung thư vú, những người không có di căn gan rõ ràng tại thời điểm khám ban đầu (4).
Một hoặc nhiều tổn thương gan nhỏ giảm tỷ trọng (TSTC) được ghi nhận ở 54 trong số 153 bệnh nhân (35%).
Trong thời gian theo dõi trung bình 584 ngày, di căn gan rõ ràng đã phát triển ở 43 trong số 153 bệnh nhân (28%).
Không có sự khác biệt nào được tìm thấy về khả năng phát triển di căn gan ở bệnh nhân có hoặc không có tổn thương TSTC trên CT ban đầu.

Krakora kết luận rằng ở bệnh nhân ung thư vú không có di căn gan rõ ràng tại thời điểm phát hiện bệnh, không có bằng chứng nào cho thấy các tổn thương gan nhỏ giảm tỷ trọng được phát hiện trên CT ban đầu làm tăng nguy cơ phát triển di căn gan về sau.

Kết luận

Ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính đã biết, các tổn thương nhỏ giảm tỷ trọng này, theo nguyên tắc, nên được xem là lành tính.
Ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết, một tổn thương TSTC đơn độc cũng có thể được coi là lành tính.
Ngay cả nhiều tổn thương TSTC ở những bệnh nhân này phần lớn cũng là lành tính, đặc biệt khi chúng nhỏ, bờ rõ nét và giảm tỷ trọng.
Trong những trường hợp này, bạn không nên quá thận trọng một cách thái quá!
Đừng ghi trong kết quả ‘không thể loại trừ di căn‘.
Ở bệnh nhân ung thư vú không có di căn gan đã biết tại thời điểm phát hiện bệnh, các tổn thương TSTC này không có giá trị tiên đoán dương tính cho sự phát triển di căn gan về lâu dài.
Tổn thương tăng sinh mạch tình cờ

Các tổn thương tăng sinh mạch tình cờ cũng là những phát hiện rất phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh gan.
Điều quan trọng là phải phân biệt giữa các tổn thương “cần can thiệp” và “không cần can thiệp”.
Các khối u mạch tăng sinh lành tính “không cần can thiệp” bao gồm u máu (hemangioma), tăng sản nốt khu trú (FNH) và u tuyến nhỏ (adenoma nhỏ).
Các tổn thương “cần can thiệp” bao gồm u tuyến lớn (trên 5 cm) và các khối u ác tính như ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), ung thư biểu mô tế bào gan dạng xơ lá (FLHCC) và di căn.
Các tổn thương đặc, ngấm thuốc này cần được phân biệt với các tổn thương mạch máu như phình động mạch gan, thông nối chủ-cửa hoặc giả phình mạch.

Tỷ lệ gặp của các tổn thương tăng sinh mạch

Karhunen (1986) ghi nhận tại tử thiết tỷ lệ u máu là 20%, FNH là 3% và u tuyến là 1% (5).
Một nghiên cứu năm 1989 của AFIP cho thấy tỷ lệ FNH : u tuyến là 8:1 trong một loạt 9.000 ca tử thiết (6).

U máu điển hình với ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt.

Ngấm thuốc trong u máu (Hemangioma)
U máu là một khoang mạch máu được tưới máu chậm.
Do đó, thời điểm và mức độ ngấm thuốc sẽ theo sau, nhưng chậm hơn so với hệ thống động mạch.
U máu nhỏ hơn 1 cm thường biểu hiện ngấm thuốc đồng nhất tức thì, đồng tỷ trọng với động mạch chủ.
U máu lớn hơn 1 cm thường cho thấy sự lan rộng hướng tâm chậm của ngấm thuốc dạng nốt, với tỷ trọng giảm dần từ từ.

Bên trái là hình ảnh u máu điển hình.
Ngấm thuốc trong pha động mạch gần như đồng tỷ trọng với động mạch chủ, và khi thuốc cản quang khuếch tán về phía trung tâm tổn thương, mức độ ngấm thuốc giảm dần, và trong pha muộn vẫn còn tăng tỷ trọng so với các khoang mạch máu.

‘Ngấm thuốc mao mạch’ trong FNH. Lưu ý ngấm thuốc sớm nhưng không sáng bằng u máu. Trong pha tĩnh mạch và pha muộn, ngấm thuốc gần như đồng tỷ trọng với gan.

Ngấm thuốc kiểu ‘ngấm thuốc mao mạch’
Kiểu ngấm thuốc khoang mạch chậm điển hình của u máu cần được phân biệt với kiểu ‘ngấm thuốc mao mạch’ do mạng lưới mao mạch phong phú, đặc trưng cho FNH, u tuyến, HCC và di căn tăng sinh mạch.
Do các mao mạch được bao quanh bởi mô, mức độ ngấm thuốc tổng thể sẽ kém đậm hơn so với ngấm thuốc của các khoang mạch trong u máu.
Do đó, trong kiểu ngấm thuốc mao mạch, sự ngấm thuốc xảy ra muộn hơn một chút so với động mạch chủ và kém đậm hơn động mạch chủ.

U máu điển hình trên MR động học

U máu (Hemangioma)

U máu trên MR động học sẽ cho thấy các đặc điểm ngấm thuốc tương tự như trên CT có thuốc cản quang.
Ưu điểm của MR so với CT là độ nhạy cao hơn với thuốc tương phản từ, như sẽ được trình bày trong ca tiếp theo.

Tổn thương giảm sinh mạch không đặc hiệu trên CT

Bên trái là tổn thương không điển hình, biểu hiện giảm sinh mạch trên CT, có thể là di căn.

MR thể hiện ngấm thuốc tốt hơn CT

Cùng ca bệnh trên MR động học.
Lưu ý cách MR thể hiện rõ kiểu ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt, lan dần vào trung tâm (mũi tên cong màu xanh) mà CT không thể hiện được.

U máu nhỏ không điển hình trên siêu âm, cho thấy ngấm thuốc điển hình của u máu nhỏ trên CT.

Bên trái là tổn thương giảm âm không điển hình, được bao quanh bởi một quầng sáng nhỏ nhưng rõ ràng.
Trong pha động mạch, có ngấm thuốc đồng nhất với cường độ động mạch, thường gặp trong u máu nhỏ.
Trong pha tĩnh mạch cửa và pha cân bằng, tổn thương có cùng mức độ ngấm thuốc như động mạch chủ.
Như vậy, tất cả các đặc điểm đều phù hợp với u máu, một tổn thương mạch máu lành tính, không phải tổn thương đặc.

Sau khi đã loại trừ u máu, mục tiêu chính của chúng ta là xác định liệu một tổn thương tăng sinh mạch có phải là FNH – tổn thương đặc tăng sinh mạch phổ biến nhất – hay là một tổn thương cần xử trí thêm như u tuyến, HCC, FLHCC hoặc di căn tăng sinh mạch.
Để đạt được mục đích này, chúng ta cần tìm kiếm các đặc điểm hình thái như tính không đồng nhất và sự hiện diện của vỏ bao, sẹo, vôi hóa hoặc mô mỡ.

Hai tổn thương FNH với sẹo trung tâm ngấm thuốc muộn

Tăng sản nốt khu trú (FNH)

Bên trái là hai tổn thương tăng sinh mạch kề nhau với ngấm thuốc đồng nhất trong pha động mạch và sẹo trung tâm giảm tỷ trọng trong pha động mạch và tĩnh mạch, ngấm thuốc trong pha cân bằng.
Đây là đặc điểm điển hình của FNH.
Lưu ý rằng tổn thương FNH nhỏ hơn, nằm phía trước và bên phải tổn thương lớn hơn, có cùng kiểu ngấm thuốc.

FNH được coi là đáp ứng tăng sản không phải u tân sinh, xảy ra do dị dạng mạch máu bẩm sinh.
Về mặt mô học, FNH không phải là khối u và bao gồm các tế bào gan có hình thái lành tính xuất hiện trong một gan bình thường (tức là không có xơ gan).
Trong pha động mạch muộn, FNH điển hình biểu hiện ngấm thuốc đồng nhất sáng, nhưng kém đậm hơn động mạch chủ, với sẹo trung tâm giảm tỷ trọng.
Các tổn thương nhỏ hơn (
Các dải xơ hoặc vách ngăn giảm tỷ trọng tỏa ra từ sẹo không phải là hiếm gặp và khá đặc trưng.
Trong pha cửa, FNH thường đồng tỷ trọng với nhu mô gan bình thường và có thể khó xác định ranh giới.
Pha muộn thường cho thấy tăng tỷ trọng của sẹo trung tâm và các vách ngăn do ngấm thuốc muộn của các thành phần xơ.
Không nên thấy vôi hóa, tính không đồng nhất hoặc vỏ bao trong FNH.

FNH điển hình trên MR

Tăng sản nốt khu trú (2)
Bên trái là hình ảnh FNH điển hình trên MR.
Giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W.
Sẹo tăng tín hiệu nhẹ trên T2.
Kiểu ngấm thuốc như chúng ta kỳ vọng với ‘ngấm thuốc mao mạch’, với sẹo ngấm thuốc muộn trong pha cân bằng.

FNH không điển hình với sẹo trung tâm không ngấm thuốc

Tăng sản nốt khu trú (3)
Bên trái là một tổn thương có tất cả các đặc điểm của FNH ngoại trừ việc thiếu ngấm thuốc muộn của sẹo trung tâm.
Ngoài ra, tổn thương giảm tỷ trọng nhẹ so với nhu mô bình thường trong pha cửa và pha cân bằng.
Tuy nhiên, tất cả các đặc điểm khác đều hiện diện như ngấm thuốc dạng thùy, sẹo trung tâm và không có vỏ bao, do đó chúng tôi xếp loại tổn thương này là FNH.

U máu và FNH trên siêu âm và MR động học.

Tăng sản nốt khu trú (4)
Hình ảnh siêu âm bên trái cho thấy hai tổn thương.
Tổn thương nhỏ (mũi tên xanh dương) có đặc điểm điển hình của u máu, trong khi tổn thương lớn hơn (mũi tên xanh lá) không đặc hiệu trên siêu âm.

Trên chuỗi xung T2W, u máu cho thấy tăng tín hiệu đồng nhất điển hình.
Tổn thương lớn hơn giảm tín hiệu nhẹ trên T1 và tăng tín hiệu nhẹ trên T2.
Ngấm thuốc gần như đồng nhất với các vách ngăn nhỏ không ngấm thuốc trong pha động mạch và có ngấm thuốc muộn (mũi tên vàng).

Trên chuỗi xung T2W, u máu cho thấy tăng tín hiệu đồng nhất điển hình.
Tổn thương lớn hơn giảm tín hiệu nhẹ trên T1 và tăng tín hiệu nhẹ trên T2.
Ngấm thuốc gần như đồng nhất với các vách ngăn nhỏ không ngấm thuốc trong pha động mạch và có ngấm thuốc muộn (mũi tên vàng).

Chúng tôi cũng xếp loại tổn thương này là FNH.

FNH nhỏ

Tăng sản nốt khu trú (5)
Bên trái là một FNH khác trên MR.
Tổn thương gần như đồng tín hiệu với gan trên chuỗi xung T1W và T2W, nhưng cho thấy tương phản rõ hơn với gan trên chuỗi xung T1W-MPRGRE (gradient-echo).
Ngấm thuốc trong pha động mạch có dạng thùy với các vách ngăn không ngấm thuốc, và trong pha cân bằng tổn thương không khác biệt so với nhu mô gan bình thường.
Lưu ý rằng tổn thương có một sẹo nhỏ.
Các FNH nhỏ thường không có sẹo trung tâm trên hình ảnh và thậm chí không có trên kiểm tra giải phẫu bệnh.

Tổn thương tăng sinh mạch tình cờ trên CTA chụp thuyên tắc phổi

Tăng sản nốt khu trú (6)
Một FNH khác bên trái, nhằm giúp làm quen thực sự với các tổn thương phổ biến này.
Trên CTA chụp thuyên tắc phổi, phát hiện một tổn thương tăng sinh mạch nhỏ trong gan.
Đánh giá thêm được thực hiện bằng MR.
Trên chuỗi xung T1W, tổn thương không thấy rõ và trên chuỗi xung T2W chỉ tăng tín hiệu nhẹ.
Trong pha động mạch có ngấm thuốc đồng nhất và trong pha tĩnh mạch tổn thương không thấy rõ.
Với điều kiện bệnh nhân này không có xơ gan, đây có thể là tổn thương lành tính, nhiều khả năng là FNH.
Do hình ảnh không đặc trưng hoàn toàn cho FNH, một cuộc kiểm tra theo dõi đã được thực hiện và tổn thương không thay đổi, khiến chẩn đoán FNH trở nên rất có khả năng.

Chẩn đoán phân biệt các tổn thương tăng sinh mạch

Quy trình thăm khám

Trong quy trình đánh giá các tổn thương tăng sinh mạch phát hiện tình cờ, trước tiên chúng ta cần xác định liệu tổn thương có phải là u máu (hemangioma) hay không, vì đây là loại tổn thương phổ biến nhất và thường có các đặc điểm hình ảnh đặc trưng.
Nếu không phải, chúng ta cần xác định xem đó có phải là u tăng sản nốt khu trú (FNH) hay không.
Để phân biệt, cần xem xét sự khác biệt về kiểu ngấm thuốc và các đặc điểm hình thái học như sự hiện diện của vỏ bao, sẹo trung tâm, vôi hóa và tính không đồng nhất.

Các tổn thương tăng sinh mạch thường có thể được đặc trưng hóa, ngay cả khi kích thước nhỏ.
FNH và u máu không cần điều tra thêm hay điều trị.
Phương thức được ưu tiên để đặc trưng hóa các tổn thương phát hiện tình cờ là MRI, vì MRI có ưu thế hơn trong việc xác định đặc tính tổn thương và các tổn thương phát hiện tình cờ thường gặp ở phụ nữ trẻ, đối tượng cần hạn chế tối đa liều bức xạ.
Nếu nghi ngờ HCC hoặc FLHCC, việc thăm khám thêm luôn là cần thiết.

Chẩn đoán phân biệt

Trong bảng bên trái, chúng tôi đã tóm tắt các đặc điểm điển hình của FNH, U tuyến gan (Adenoma) và HCC.
Do FNH rất phổ biến, chúng ta cần có hình ảnh tư duy rõ ràng về nhiều cách biểu hiện khác nhau của các tổn thương này.
Với tư cách là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chúng ta có trách nhiệm rất lớn trong vấn đề này.

Trong FNH, không nhất thiết phải có đầy đủ tất cả các đặc điểm, nhưng không được có vôi hóa hay tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W, đồng thời tổn thương không được có tính không đồng nhất hoặc vỏ bao.

Đôi khi thuật ngữ ‘tổn thương ẩn’ (stealth lesion) được dùng để mô tả hiện tượng một số tổn thương FNH nhỏ chỉ được phát hiện trong thì động mạch.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành. Bác sĩ Frank Smithuis sr là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
11 February, 2026
Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụng

Marc Engelbrecht, Simba Timmer, Erwin van Geffen và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Trung tâm Y tế Amsterdam, Khoa Ngoại bệnh viện Jeroen Bosch và bệnh viện Alrijne tại Leiden

Thoát vị bụng thường được chẩn đoán trên lâm sàng và từng được xem là một vấn đề đơn giản cần phẫu thuật sửa chữa.
Tuy nhiên, theo dõi lâu dài bệnh nhân cho thấy kết quả đáng thất vọng, cả về biến chứng lẫn tỷ lệ tái phát (1).
Do sự gia tăng của các ca phẫu thuật thành bụng phức tạp, việc lập kế hoạch trước phẫu thuật bằng CT với lập bản đồ thành bụng ngày càng được chú trọng.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đề cập đến các đặc điểm hình ảnh chính của thoát vị thành bụng phức tạp.
Giới thiệu

Báo cáo Chẩn đoán Hình ảnh có Cấu trúc

Những thông tin mà phẫu thuật viên cần biết bao gồm:

Vị trí chính xác, kích thước và số lượng các khiếm khuyết.

Tình trạng của hệ thống cơ thành bụng và tỷ lệ giữa khiếm khuyết và chiều rộng của các cơ thẳng bụng (RDR).

Thể tích túi thoát vị so với tổng thể tích phúc mạc, còn được gọi là “mất vùng chứa” (loss of domain), nhằm xác định liệu có đủ không gian để đưa toàn bộ nội dung thoát vị trở lại khoang bụng mà không có nguy cơ tái phát hoặc hạn chế thông khí hay không.

Trong bảng, bạn sẽ tìm thấy các mục quan trọng nhất cần được đề cập trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh.
Tất cả các nội dung này sẽ được thảo luận theo thứ tự trong các chương tiếp theo.

Hệ thống cơ thành bụng

Các cấu trúc cơ quan trọng bao quanh các tạng trong ổ bụng được thể hiện trong hình này.

Đường trắng (linea alba) là một đường được tạo thành bởi các cân cơ của cơ thẳng bụng phải và trái, kết nối hai cơ này tại đường giữa.
Do đường trắng là một vùng vô mạch, nó thường được sử dụng làm điểm vào trong phẫu thuật bụng mở.

Đường bán nguyệt (linea semilunaris) là một đường gân cong nằm ở phía ngoài cơ thẳng bụng ở cả hai bên.
Tại đây, bao cơ thẳng trước và sau kết nối với ba cơ thành bụng bên: cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng.

Hình minh họa này cho thấy cách bao cơ thẳng trước và sau được tạo thành bởi các cân cơ của cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng.
Do thoát vị thành bụng là các khiếm khuyết của lớp cân cơ thành bụng, các lớp cân này cần được khâu khép lại trong quá trình phẫu thuật.
Vì vậy, bao cơ thẳng đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật sửa chữa thoát vị.
Phân loại khiếm khuyết thành bụng

Thoát vị nguyên phát

Thoát vị thành bụng có thể được phân chia thành thoát vị nguyên phát (không liên quan đến vết mổ) và thoát vị qua vết mổ.

Thoát vị thành bụng nguyên phát là các thoát vị xuất hiện tại những điểm yếu nhất định của thành bụng.
Ở đường giữa có thoát vị rốn và thoát vị thượng vị; ở vùng bên có thoát vị Spigelian và thoát vị thắt lưng.
Thoát vị Spigelian là loại thoát vị không phổ biến, xảy ra tại điểm yếu giữa các cơ chéo bụng và cơ thẳng bụng.
Thoát vị thắt lưng nguyên phát là loại không phổ biến, cũng nằm ở vùng bên nhưng thiên về phía sau hơn, tại điểm yếu giữa các cơ chéo bụng và cơ vuông thắt lưng. Loại này có thể được phân chia thành thoát vị thắt lưng trên và dưới (Grynfeltt-Lesshaft và Petit).

Thoát vị qua vết mổ

Thoát vị qua vết mổ là loại phổ biến nhất và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào đã từng có vết mổ, lỗ dẫn lưu, chấn thương hoặc đã được phẫu thuật sửa chữa thoát vị nguyên phát trước đó.
Phần lớn thoát vị qua vết mổ nằm ở đường giữa.
Thoát vị qua vết mổ ở vùng thắt lưng có thể gặp sau phẫu thuật cắt thận, phẫu thuật gan-tụy-mật hoặc phẫu thuật động mạch chủ.

Các ví dụ về thoát vị thành bụng:

Thoát vị rốn kèm thoát vị mỡ mạc treo. Đây là loại thoát vị phổ biến nhất.

Thoát vị Spigelian nằm tại đường bán nguyệt (linea semilunaris). Loại thoát vị này không phổ biến và thường không hoàn toàn, nghĩa là túi thoát vị được “che phủ” bởi cơ chéo ngoài còn nguyên vẹn.

Thoát vị thượng vị, thoát vị đường giữa nằm trên mức rốn (*)

Thoát vị thắt lưng dưới của Petit.

Phân ly cơ thẳng bụng

Phân ly cơ thẳng bụng là tình trạng giãn rộng khoảng cách giữa cơ thẳng bụng trái và phải, kèm theo thoát vị mỡ nội tạng hoặc quai ruột (hình minh họa).
Điểm khác biệt so với thoát vị là trong phân ly cơ thẳng bụng không có khiếm khuyết cân mạc.
Khoảng cách > 2,0 cm giữa cơ thẳng bụng trái và phải được coi là phân ly cơ thẳng bụng.
Ngoài chiều rộng theo mặt phẳng ngang, cần đo thêm chiều dài theo trục đầu-đuôi của vùng phân ly.

Phân ly cơ thẳng bụng ở nam giới thường do tăng mỡ nội tạng, còn ở nữ giới thường do thai kỳ.
Thoát vị thành bụng có thể cùng tồn tại với phân ly cơ thẳng bụng.
Phân ly cơ thẳng bụng cần được đề cập vì tỷ lệ tái phát thoát vị cao hơn khi có kèm theo tình trạng này.
Vị trí và kích thước của khiếm khuyết

Cần ghi nhận số lượng khiếm khuyết và vị trí của từng khiếm khuyết.
Như đã đề cập, thoát vị được phân loại là thoát vị đường giữa khi nằm trong phạm vi bờ bên của bao cơ thẳng bụng (ví dụ: đường bán nguyệt). Thoát vị bên là thoát vị nằm ở phía ngoài đường bán nguyệt.

Mô tả kích thước khiếm khuyết thành bụng là cần thiết cho việc lập kế hoạch phẫu thuật trước mổ.
Kích thước bao gồm chiều rộng và chiều cao.
Hình minh họa sơ đồ đo khiếm khuyết theo hai trục: trục dọc và trục ngang (xem Hình).
Đối với thoát vị đường giữa, vị trí theo chiều đầu-đuôi có thể được mô tả bằng khoảng cách đến mỏm mũi kiếm hoặc khớp mu.
Đối với thoát vị bên, vị trí theo chiều đầu-đuôi có thể được mô tả bằng khoảng cách đến bờ sườn hoặc mào chậu.

Khi có nhiều khiếm khuyết, cần ghi nhận tổng chiều dài và chiều rộng kết hợp của tất cả các khiếm khuyết, vì nhiều khiếm khuyết thường được xử lý như một khiếm khuyết chức năng duy nhất (tương tự như pho mát Thụy Sĩ).
Tuy nhiên, nếu các thoát vị nằm cách xa nhau tương đối, chúng có thể được mô tả như các thoát vị riêng biệt.

Đây là ví dụ về cách đo kích thước khiếm khuyết.
Chiều rộng thoát vị là khoảng cách tối đa giữa hai cơ thẳng bụng, được đo trên mặt cắt ngang tại vị trí có khoảng cách lớn nhất.
Chiều cao khiếm khuyết là khoảng cách tối đa theo chiều đầu-đuôi, được đo trên mặt cắt đứng dọc.

Đo kích thước trong trường hợp nhiều thoát vị

Bệnh nhân này có hai thoát vị.
Có một thoát vị đường giữa (đầu mũi tên màu vàng) và một thoát vị bên (đầu mũi tên màu trắng).
Trong trường hợp này, tổng chiều dài kết hợp và tổng chiều rộng được đo.

Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật (RDR)

Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật (RDR) là tỷ số giữa tổng chiều rộng của cơ thẳng bụng trái và phải so với chiều rộng của thoát vị.

Một tên gọi khác của chỉ số này, thường được các phẫu thuật viên sử dụng, là chỉ số Carbonell, được đặt theo tên Giáo sư Alfredo Carbonell – người đầu tiên công bố chỉ số này.

RDR là một công cụ thực tiễn và đáng tin cậy để dự đoán khả năng đóng khuyết tật thành bụng trong quá trình phẫu thuật sửa chữa thoát vị thông thường mà không cần thực hiện thêm kỹ thuật tách thành phần (CST).

Kỹ thuật tách thành phần là một kỹ thuật phẫu thuật trong đó một trong ba cơ thành bụng bên được cắt tách khỏi các cơ còn lại.
Các kỹ thuật này giúp “nới lỏng” phần thành bụng còn lại, nhưng có liên quan đến nguy cơ biến chứng hậu phẫu cao hơn (xem phần điều trị).

Nếu RDR > 2, phẫu thuật sửa chữa thông thường có thể đóng được khuyết tật thành bụng trong 90% trường hợp.
Nếu RDR < 1,5, trong hơn 52% các ca phẫu thuật, cần phải thực hiện thêm kỹ thuật tách thành phần bổ sung.

Hình ảnh
Ở bệnh nhân này, Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật: (49 mm + 43 mm) / 157 mm = 0,58.
Tỷ lệ này dự đoán rằng việc đóng thoát vị có thể sẽ không thực hiện được nếu không tiến hành kỹ thuật tách thành phần.

Hình ảnh
Ở một bệnh nhân khác, Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật là: (73 mm + 81 mm) / 51 mm = 3.

Trái ngược với trường hợp trước, việc đóng thoát vị có thể thực hiện được mà không cần tiến hành kỹ thuật tách thành phần.
Mất Vùng Chứa (Loss of Domain)

Mất vùng chứa (Loss of Domain) là một tỷ số mô tả lượng nội tạng trong ổ phúc mạc nằm bên trong túi thoát vị.
Tỷ số này được sử dụng để dự đoán nguy cơ biến chứng chu phẫu cũng như nhu cầu tiêm botulinum trước phẫu thuật và/hoặc kỹ thuật tách thành phần (component separation technique).

Tỷ số này được tính bằng cách chia thể tích túi thoát vị (Hernia Sac Volume – HSV) cho tổng thể tích phúc mạc (Total Peritoneal Volume – TPV).
Tổng thể tích phúc mạc bao gồm thể tích túi thoát vị cộng với thể tích khoang bụng (Abdominal Cavity Volume – ACV).
Để biết thêm thông tin về tiêm botox trước phẫu thuật: xem phần điều trị.

Các thể tích cụ thể có thể được xác định thông qua kỹ thuật dựng hình thể tích (volume rendering) hoặc bằng phương pháp đơn giản hóa để ước tính thể tích, tức là chiều cao, chiều rộng và chiều sâu của túi thoát vị và khoang bụng được nhân với 0,52 (công thức tính thể tích hình elipsoid).

HSV= cc x tra x ap x 0,52

ACV= cc x tra x ap x 0,52

Chiều cao của khoang bụng được đo từ bờ trên của gan đến khớp mu, chiều rộng được đo giữa hai cơ ngang bụng ở hai bên.
Chiều sâu được đo từ mặt trước của cột sống đến thành bụng trước.
Nếu thành bụng trước không còn hiện diện do thoát vị thành bụng lớn, có thể ngoại suy từ phần thành bụng trước còn lại để đo chiều sâu khoang bụng.
Chiều cao, chiều rộng và chiều sâu của túi thoát vị được đo bên trong túi thoát vị.
Để biết thêm thông tin về cách đo lường Mất Vùng Chứa, xem tài liệu tham khảo số 6.

Nếu mức độ mất vùng chứa lớn hơn 20%, nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao và việc tái tạo thành bụng sẽ dẫn đến tăng áp lực khoang bụng với các biến chứng như suy hô hấp và tái phát thoát vị (tài liệu tham khảo 7 và tài liệu tham khảo 8).

Hình ảnh
Ở bệnh nhân này, mức độ mất vùng chứa > 20% và cần áp dụng các chiến lược bổ sung để tăng dung tích và độ giãn nở của khoang bụng.

Ở bệnh nhân này với khối thoát vị lớn, các số đo như sau:

Thể tích túi thoát vị (HSV) = (274 x 71 x 304 mm x 0,52) x 10^-6 = 3,1 lít.

Thể tích khoang bụng (ACV) = (251 x 131 x 342 mm x 0,52) x 10^-6 = 5,8 lít.

Tổng thể tích phúc mạc (TPV) = ACV + HSV = 3,1 + 5,8 = 8,9 lít.

Mức độ mất vùng chứa trong trường hợp này là thể tích túi thoát vị chia cho tổng thể tích khoang phúc mạc:
3,1 : 8,9 = 35%.

Con số này vượt xa ngưỡng 20% và có nghĩa là nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật tái tạo thành bụng đơn thuần là rất cao.

Ở bệnh nhân này với khối thoát vị, các số đo như sau:

Thể tích túi thoát vị (HSV) = (203 x 85 x 125 mm x 0,52) x 10^-6 = 1,12 lít.

Thể tích khoang bụng (ACV) = (297 x 100 x 328 mm x 0,52) x 10^-6 = 5,1 lít.

Tổng thể tích phúc mạc (TPV) = ACV + HSV = 5,1 + 1,12 = 6,2 lít.

Mức độ mất vùng chứa = 1,12 / 6,2 x 100% = 18%
Biến chứng

Thoát vị nghẹt

Biến chứng nghiêm trọng và cấp tính nhất là thoát vị nghẹt.
Thoát vị nghẹt có thể được chẩn đoán dựa trên hai đặc điểm riêng biệt, đó là tắc ruột non và các dấu hiệu của tình trạng thắt nghẹt sắp xảy ra.

Thực chất, đây đều là các dấu hiệu của tắc ruột quai kín, vốn là nguyên nhân gây ra tình trạng thắt nghẹt.
Bạn có thể tìm thêm thông tin về tắc ruột quai kín tại đây.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nữ 78 tuổi, béo phì nặng, có thoát vị thành bụng đường giữa sau phẫu thuật.

Hãy nghiên cứu các hình ảnh này, sau đó so sánh với các hình ảnh tiếp theo được chụp một tháng sau, khi bệnh nhân nhập viện với khối thoát vị sưng đau.

Hiện tại đã xuất hiện các dấu hiệu của thắt nghẹt, cụ thể là:

Dấu hiệu phân trong ruột non mới xuất hiện, thấy rõ nhất trên các lát cắt ngang (mũi tên trắng).

Thâm nhiễm mỡ mạc treo (mũi tên đen).

Cũng như bất kỳ trường hợp thoát vị nào có chứa ruột, tình trạng thắt nghẹt trong thoát vị thành bụng xảy ra do hậu quả của tắc ruột quai kín kèm nhồi máu tĩnh mạch.

Hình ảnh
Bệnh nhân này có khối thoát vị chứa ruột non.
Lỗ thoát vị khá nhỏ và có hẹp tại điểm ruột đi vào túi thoát vị (mũi tên vàng) và tại điểm ruột thoát ra khỏi túi thoát vị (mũi tên trắng).
Hai vị trí hẹp này là bằng chứng của tắc ruột quai kín.
Có giãn ruột và thâm nhiễm mỡ do thiếu máu cục bộ gây ra bởi tắc nghẽn tĩnh mạch.

Tiếp tục xem video…

Video minh họa rõ hơn hai vị trí hẹp.

Đây là một ví dụ khác về tắc ruột quai kín trong túi thoát vị.
Mũi tên trắng chỉ vị trí tắc nghẽn đầu tiên, nơi ruột đi vào quai kín.
Mũi tên vàng chỉ vị trí thoát ra.
Trong trường hợp này, quai kín được tạo ra bởi các dải dính trong túi thoát vị.

Lưu ý tình trạng thâm nhiễm mỡ và các quai ruột giãn với thành ruột tăng tỷ trọng nhẹ.
Đây đều là các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ ruột.

Phẫu thuật mở bụng cấp cứu đã được thực hiện ngay lập tức.
Đoạn ruột trong túi thoát vị bị thiếu máu cục bộ và có màu tím, nhưng sau khi gỡ bỏ các dải dính, màu sắc của ruột đã trở lại bình thường.

Áp-xe thành bụng

Nhiễm trùng tấm lưới

Một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thành bụng là sự hình thành ổ dịch.
Điều quan trọng là phải phân biệt các ổ dịch vô khuẩn như tụ máu và tụ thanh dịch với áp-xe.

Hình ảnh
Bệnh nhân này đã được phẫu thuật thoát vị thành bụng kết hợp phẫu thuật tách thành phần hai bên.
Có một ổ dịch lớn chứa bóng khí do nhiễm trùng.

Tấm lưới bị nhiễm trùng

Hình ảnh
Ổ dịch chứa bóng khí (mũi tên đen) kèm theo đường rò thông với thành bụng (mũi tên xanh lam).

Đây là hình ảnh tấm lưới bị nhiễm trùng.

Tấm lưới xâm lấn vào lòng ruột

Đây là một biến chứng hiếm gặp.

Hình ảnh
Một tấm lưới đã bị vôi hóa và di chuyển xâm lấn vào lòng ruột (mũi tên đen).

Dải dính

Sự hiện diện của các tạng trong túi thoát vị làm tăng đáng kể khó khăn trong quá trình phẫu tích và tăng nguy cơ tổn thương do thầy thuốc so với các trường hợp thoát vị chỉ chứa mỡ.

Hình ảnh
Có thoát vị đường giữa với nội dung là ruột.
Có các dải dính giữa ruột và lớp da dày lên (mũi tên).

Ở bệnh nhân này cũng có các dải dính nối da với ruột (mũi tên đen), đồng thời cũng dính vào bàng quang (mũi tên xanh lam).

Ở bệnh nhân này, túi thoát vị chứa ruột non, ruột già và một phần gan, dạ dày và tụy.

Rò ruột-da hở

Ở bệnh nhân này, có thể thấy thuốc cản quang uống bị rò rỉ ra ngoài tại các đầu mũi tên và mũi tên trắng.
Điều trị

Minh họa các vị trí đặt tấm lưới khác nhau

Phương pháp điều trị duy nhất đối với thoát vị thành bụng là phẫu thuật.
Mục tiêu là đóng kín khoang bụng bằng cách khâu xấp lại các bờ cân cơ thẳng bụng.
Cần lưu ý thực hiện thao tác này sao cho không tạo ra quá nhiều sức căng tại đường khâu giữa.

Tấm lưới nhân tạo (mesh) hầu như luôn được sử dụng để tăng cường độ bền và giảm thiểu nguy cơ thoát vị tái phát.

Tấm lưới có thể được đặt ở nhiều vị trí khác nhau, nhưng vị trí ưu tiên là phía sau cơ thẳng bụng.
Kỹ thuật này được gọi là sửa chữa sau cơ thẳng (retrorectus repair), được mô tả lần đầu bởi Rives, Stoppa và Wantz.
Tấm lưới đặt trong phúc mạc, có thể thực hiện qua mổ mở hoặc nội soi, về lâu dài có nguy cơ cao hơn gây xói mòn ruột và hình thành đường rò.

Kỹ thuật sửa chữa sau cơ thẳng (Retrorectus repair)

Kỹ thuật Rives-Stoppa

Trong kỹ thuật Rives-Stoppa, da được rạch và túi thoát vị được mở ra. Ruột được đẩy sang một bên và bảo vệ bằng gạc.

Ở cả hai phía, bao sau cơ thẳng bụng được tách khỏi cơ thẳng, tạo ra khoang sau cơ. Khoang này được bóc tách về phía bên, đến sát đường bán nguyệt (linea semilunaris).
Sau đó, bao sau cơ thẳng bụng từ cả hai phía được khâu lại với nhau ở đường giữa. Tấm lưới được đặt lên trên lớp sau này.
Tiếp theo, các cơ thẳng bụng được kéo lại gần nhau và bao trước cơ thẳng bụng từ cả hai phía được khâu lại ở đường giữa.

Kỹ thuật tách thành phần (Component Separation)

Kỹ thuật phẫu thuật mô tả ở trên khá đơn giản và có thể áp dụng cho các thoát vị nhỏ và vừa.
Đối với các thoát vị lớn hoặc thoát vị có mất vùng chứa lớn, việc di chuyển các cơ thẳng bụng vào đường giữa mà không tạo ra quá nhiều sức căng là điều không khả thi.
Các kỹ thuật tách thành phần (CST) là các chiến lược phẫu thuật giúp tạo điều kiện di chuyển cơ thẳng bụng vào đường giữa, bằng cách cắt rời một trong các cơ thành bụng bên khỏi hai cơ còn lại.

Trong kỹ thuật Ramirez (còn được gọi là CST trước mở), sau khi bóc tách da và mô dưới da đến đường bán nguyệt,
cơ chéo ngoài được tách khỏi cơ chéo trong.
Kỹ thuật này cung cấp khoảng 10cm di chuyển vào đường giữa, nhưng có nguy cơ cao gây biến chứng vết thương sau mổ do phải bóc tách da rộng.

Hình ảnh

Cấu trúc cơ thành bụng bên bình thường.

Tạo hình bụng theo Ramirez. Lưu ý vị trí của cơ chéo ngoài.

Kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng mổ mở (oTAR)

Kỹ thuật tách thành phần sau mổ mở hay còn gọi là Giải phóng Cơ Ngang Bụng mổ mở (oTAR) hiện là phương pháp điều trị ưu tiên cho các thoát vị bụng lớn.
Bước đầu tiên trong TAR là tiếp cận khoang sau cơ thẳng từ phía sau và bóc tách về phía bên đến đường bán nguyệt, là giới hạn ngoài cùng của khoang sau cơ thẳng.
Tiếp theo, bao sau cơ thẳng bụng được cắt dọc càng về phía bên càng tốt, chú ý tránh các thần kinh dưới sườn, sau đó các thớ cơ của phần cơ ngang bụng được cắt bằng dao điện.
Bằng cách tách cơ ngang bụng khỏi cơ chéo trong, có thể khâu xấp lại cả hai bao sau cơ thẳng bụng.

Khoang sau cơ sau đó được bóc tách đến tận bờ ngoài cơ thắt lưng chậu.
Quá trình bóc tách được lặp lại ở phía đối diện và có thể được thực hiện lên phía trên đến gân trung tâm của cơ hoành, sử dụng đường bóc tách dưới mũi ức và sau xương ức. Khoang này cũng có thể được mở rộng xuống phía dưới đến khoang sau xương mu.
Sau đó, các bao sau cơ thẳng bụng được khâu xấp lại với nhau và một tấm lưới đặt dưới lớp cơ (sublay mesh) được đặt vào khoang sau cơ đã được tạo ra.

Giải phóng Cơ Ngang Bụng có hỗ trợ Robot (rTAR)
Hầu hết các thủ thuật TAR hiện nay được thực hiện bằng phương pháp có hỗ trợ Robot. Phương pháp này có ưu điểm là xâm lấn tối thiểu, ít mất máu hơn, nguy cơ biến chứng liên quan đến vết thương thấp hơn, ít bệnh suất hơn và rút ngắn thời gian nằm viện.

Bằng cách tách cơ ngang bụng khỏi cơ chéo trong, có thể khâu xấp lại cả hai bao sau cơ thẳng bụng. Tổng quan hệ thống gần đây đăng trên tạp chí Hernia.

Tiêm Botox

Kỹ thuật tách thành phần có thể rất hiệu quả, nhưng mang tính xâm lấn và gây thay đổi vĩnh viễn.
Tiêm Botuline (Botox) vào các cơ thành bụng bên là phương pháp điều trị chuẩn bị trước mổ không xâm lấn, và việc sử dụng phương pháp này đã trở nên rất phổ biến trong những năm gần đây. Tiêm thuốc trước phẫu thuật 4 – 6 tuần giúp làm mỏng và kéo dài các cơ, từ đó có thể loại bỏ nhu cầu thực hiện CST trong các trường hợp thoát vị lớn.

Hình ảnh
Hình ảnh các cơ chéo bụng bị mỏng và kéo dài sau khi tiêm Botox.
Quy trình chụp CT

Đối với thoát vị nguyên phát và thoát vị nhỏ, siêu âm có thể đủ để chẩn đoán.
Đối với tất cả các loại thoát vị khác, chụp CT được ưu tiên lựa chọn.
Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch không phải lúc nào cũng cần thiết, nhưng có thể hữu ích trong các trường hợp biến chứng.

Báo cáo có cấu trúc thành bụng

Trong bảng là ví dụ về một báo cáo có cấu trúc (9).
11 February, 2026
Vỡ phình động mạch chủ
Vỡ Phình Động Mạch Chủ

Dấu hiệu CT của phình động mạch chủ sắp vỡ

Jay P. Heiken, M.D.

Viện Chẩn đoán Hình ảnh Mallinckrodt, Trường Đại học Y khoa Washington, St. Louis, Missouri

Ngày đăng 2006-11-01

Bài viết này dựa trên bài thuyết trình của Jay Heiken và được Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.
Jay Heiken là giáo sư chẩn đoán hình ảnh với chuyên môn đặc biệt về hình ảnh học ổ bụng và là đồng tác giả của cuốn sách nổi tiếng ‘Computed Body Tomography With Mri Correlation’.
Các dấu hiệu kinh điển trong vỡ phình động mạch chủ đã được biết đến rộng rãi.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày các dấu hiệu tinh tế hơn của rò rỉ khu trú và phình động mạch chủ sắp vỡ.

Dấu hiệu chính của vỡ phình động mạch chủ

Vỡ phình động mạch chủ là chẩn đoán quan trọng nhất cần loại trừ ở bệnh nhân đau bụng cấp, đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện đau lưng hoặc đau hông.
Các dấu hiệu chính của vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) bao gồm: thâm nhiễm mỡ quanh động mạch chủ, tụ máu sau phúc mạc và thoát thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

TRÁI: Thâm nhiễm mỡ quanh động mạch chủ mức độ nhẹ, GIỮA: Xuất huyết vào khoang cạnh thận sau và quanh thận, PHẢI: Thoát thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch

Bên trái là hình ảnh của ba bệnh nhân bị vỡ phình động mạch chủ.
Trong hình ảnh ngoài cùng bên trái, chúng ta chỉ thấy một ít mô mềm tỷ trọng cao ở ngoại vi tiếp giáp với túi phình, và đây thực sự là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân có nguy cơ vỡ hoàn toàn.
Hai trường hợp còn lại cho thấy tụ máu sau phúc mạc và thoát thuốc cản quang ra ngoài động mạch chủ, giúp chẩn đoán dễ dàng hơn.

Bên trái là một trường hợp điển hình ở bệnh nhân phình động mạch chủ bụng kèm khối tụ máu sau phúc mạc tăng tỷ trọng kích thước lớn do vỡ phình.
Phần lớn các trường hợp này biểu hiện xuất huyết quanh động mạch chủ ở phía sau, và trong các trường hợp xuất huyết ồ ạt, khoang cạnh thận sau và quanh thận là các vị trí bị ảnh hưởng thường gặp nhất.
Dấu hiệu của phình động mạch chủ sắp vỡ

Các đặc điểm CT của rò rỉ khu trú hoặc phình động mạch chủ sắp vỡ có thể rất tinh tế và dễ bị bỏ sót.
Chúng ta cần tìm kiếm dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng, gián đoạn khu trú của vôi hóa lớp nội mạc hoặc dấu hiệu canxi tiếp tuyến, hay dấu hiệu động mạch chủ phủ (bảng bên trái).

Dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng ở bệnh nhân có bằng chứng rò rỉ nhẹ tiếp giáp cơ thắt lưng phải (mũi tên rộng).

Liềm tăng tỷ trọng

Hình ảnh liềm tăng tỷ trọng đại diện cho khối tụ máu cấp tính nằm trong huyết khối thành mạch hoặc thành túi phình.
Dấu hiệu này có liên quan chặt chẽ với vỡ phình động mạch chủ bụng.
Độ nhạy của dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng như một chỉ điểm của phình động mạch chủ có biến chứng là 77%; độ đặc hiệu 93%; và giá trị tiên đoán dương tính 53%.
Do đó, ngay cả khi không có dấu hiệu vỡ chính, chúng ta vẫn cần thông báo cho bác sĩ lâm sàng rằng bệnh nhân này có nguy cơ rất cao bị vỡ phình động mạch chủ trong vài ngày tới.

Dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng

Bên trái là hai trường hợp khác của dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng.
Trong trường hợp bên phải, chúng ta cũng có thể xác định được khối tụ máu sau phúc mạc, do đó trong trường hợp này đã có vỡ phình động mạch chủ bụng hoàn toàn.

Gián đoạn khu trú của vôi hóa lớp nội mạc

Một dấu hiệu khác của vỡ phình sắp xảy ra hoặc rò rỉ khu trú là sự gián đoạn khu trú của vôi hóa lớp nội mạc.
Trong hầu hết các trường hợp này, chúng ta cũng có thể nhận thấy dấu hiệu canxi tiếp tuyến.
Trong những trường hợp này, hình ảnh cho thấy vôi hóa như đang chỉ ra ngoài chu vi dự kiến của túi phình.

Dấu hiệu canxi tiếp tuyến (mũi tên nhỏ) và xuất huyết (mũi tên rộng)

Dấu hiệu canxi tiếp tuyến

Bên trái là một ví dụ khác về dấu hiệu canxi tiếp tuyến.
Vôi hóa lớp nội mạc hướng ra ngoài túi phình và có rò rỉ sau phúc mạc.

TRÁI: Dấu hiệu động mạch chủ phủ. PHẢI: Hai tuần sau xuất hiện vỡ phình

Dấu hiệu động mạch chủ phủ

Bên trái là bệnh nhân nhập viện vì đau lưng.
Hình ảnh ngoài cùng bên trái cho thấy một chỗ phình ra của động mạch chủ.
Đây có thể là biểu hiện của sự yếu khu trú thành động mạch chủ hoặc rò rỉ khu trú.
Thật không may, bệnh nhân này được đọc kết quả là không có rò rỉ và được xuất viện từ khoa cấp cứu.
Hai tuần sau, bệnh nhân bị vỡ phình hoàn toàn.

Dấu hiệu động mạch chủ phủ dương tính được xác định khi có các đặc điểm sau:

Vùng mà thành sau động mạch chủ không thể xác định được như một đường riêng biệt.

Phần sau động mạch chủ đi theo đường viền của cột sống ở một hoặc cả hai bên.

Dấu hiệu động mạch chủ phủ. Bệnh nhân tử vong 3 giờ sau đó.

Bên trái là một bệnh nhân khác nhập viện vì đau lưng.
Không có bằng chứng rò rỉ túi phình, nhưng chúng ta thấy hình ảnh động mạch chủ phủ.
Đường viền phía sau của động mạch chủ đi theo đường viền của cột sống như thể động mạch chủ đang phủ lên thân đốt sống.
Không có hình ảnh theo dõi ở bệnh nhân này, nhưng ba giờ sau khi chụp hình ảnh này, bệnh nhân đã tử vong do mất máu từ vỡ phình động mạch chủ bụng.
Rò rỉ có thể xảy ra tại vị trí phình ra (mũi tên).
11 February, 2026
Ung thư tụy – Phân giai đoạn CT 2.0
Ung thư Tụy – Phân giai đoạn trên CT 2.0

Đánh giá Khả năng Phẫu thuật Cắt bỏ

Frank Wessels, Otto van Delden và Robin Smithuis

Từ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp

Ngày xuất bản 2021-08-01

Đây là phiên bản thứ hai về vai trò của CT trong phân giai đoạn ung thư tụy.

Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư tại Hoa Kỳ và châu Âu, với hơn 100.000 ca tử vong mỗi năm chỉ riêng tại châu Âu.
Tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm dao động từ 2–7% và hầu như không cải thiện trong hai thập kỷ qua.
Khoảng 15% tổng số bệnh nhân được đánh giá là có khả năng cắt bỏ được tại thời điểm chẩn đoán, và trong số đó, chỉ một phân nhóm nhỏ thực sự có khối u có thể cắt bỏ được khi thám sát phẫu thuật.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các tiêu chí xác định khả năng cắt bỏ và không thể cắt bỏ, đồng thời cung cấp một bảng kiểm giúp bạn lập báo cáo có cấu trúc cho việc phân giai đoạn ung thư tụy và xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

Ở cuối bài viết sẽ có các video của Frank Wessels hướng dẫn cách phân giai đoạn ung thư tụy.
Giới thiệu

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất, tuy nhiên ung thư tụy hiếm khi được phát hiện ở giai đoạn sớm, do 40% bệnh nhân đã có di căn xa và 40% biểu hiện với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC – Locally Advanced Pancreatic Cancer), vốn không thể cắt bỏ được.

Khi không có di căn xa, khả năng cắt bỏ chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng tại chỗ được xác định bởi:

Kích thước khối u

Mức độ xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng theo tiêu chí NCCN hoặc DPCG

Xâm lấn các cấu trúc lân cận như mạc treo đại tràng ngang, gốc mạc treo ruột và xâm lấn quanh thần kinh

Tình trạng hạch bạch huyết vùng hoặc ngoài vùng

Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo về phân giai đoạn.
Dựa trên các kết quả hình ảnh, khối u có thể được phân loại là: có thể cắt bỏ, có thể cắt bỏ ở ranh giới, hoặc không thể cắt bỏ.
Phân giai đoạn

Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu

Sự xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng là yếu tố quyết định nhất đến khả năng cắt bỏ của ung thư biểu mô tuyến tụy (hình).
Đồng thời, đây cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng về thời gian sống còn.

Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ dựa trên mức độ xâm lấn mạch máu được sử dụng phổ biến nhất là tiêu chí của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN).

Tuy nhiên, các tiêu chí này khá phức tạp, do đó nhiều tiêu chí khác cũng đã được đề xuất.
Chẳng hạn, tại Hà Lan, chúng tôi áp dụng tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan (DPCG).

Chúng tôi sẽ trình bày tiêu chí DPCG trước, sau đó đến tiêu chí NCCN.

Dù áp dụng tiêu chí nào, cần nhận thức rằng việc đánh giá khả năng cắt bỏ mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế, đặc biệt trong trường hợp tái tạo hệ tĩnh mạch cửa.

Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của DPCG

Tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan về mức độ xâm lấn mạch máu tương đối đơn giản hơn so với tiêu chí NCCN, đó là lý do chúng tôi trình bày tiêu chí này trước (bảng).

Khả năng cắt bỏ còn được xác định dựa trên sự hiện diện của di căn xa và tình trạng hạch bạch huyết, trong đó các hạch ngoài vùng được xem là di căn xa.

Các phát hiện bổ sung quan trọng mà phẫu thuật viên cần lưu ý, dễ bị bỏ sót, bao gồm:

Xâm lấn quanh thần kinh

Xâm lấn gốc mạc treo ruột

Xâm lấn mạc treo kết tràng

Các phát hiện này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo.

Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của NCCN

Không thể cắt bỏ tại chỗ đồng nghĩa với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC).

Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo chu vi được thực hiện theo từng bước 90 độ.
Tiếp xúc dưới 180 độ được gọi là áp sát (abutment) và tiếp xúc trên 180 độ được gọi là bao quanh (encasement).

Xác suất xâm lấn mạch máu là 40% đối với áp sát và 80% đối với bao quanh, có thể lên đến 100% khi khối u bao quanh hoàn toàn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).

Trong trường hợp xâm lấn tĩnh mạch, chiều dài đoạn xâm lấn cũng cần được ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá khả năng tái tạo mạch máu.

Độ đặc hiệu của CT trong phát hiện xâm lấn mạch máu dao động từ 82-100% và độ nhạy từ 70-96%.

Việc sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformation) giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán tổng thể của CT, như được minh họa trong trường hợp này.

Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u nhỏ ở đầu tụy (đầu mũi tên) gây tắc nghẽn ống mật chủ.

Có vẻ chỉ có tiếp xúc hạn chế với tĩnh mạch cửa (mũi tên).
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

Tái tạo đa mặt phẳng vuông góc với tĩnh mạch cửa cho thấy mức độ tiếp xúc với tĩnh mạch cửa rộng hơn, từ 90 đến 180 độ (mũi tên).

Khi không có bất thường bờ viền, trường hợp này được phân loại là có thể cắt bỏ giới hạn (borderline resectable) theo tiêu chí DPCG, nhưng có thể cắt bỏ (resectable) theo tiêu chí NCCN.

Phẫu thuật cắt bỏ không kèm tái tạo tĩnh mạch cho kết quả R1, tức là có xâm lấn vi thể của khối u tại diện cắt.

Dấu hiệu giọt nước mắt. Khối u lớn ở thân tụy, tiếp xúc 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thành hình giọt nước mắt, rất nghi ngờ xâm lấn.

Các thay đổi hình thái gợi ý xâm lấn mạch máu

Dấu hiệu giọt nước mắt (Teardrop sign)
Chỉ sự thay đổi hình dạng của tĩnh mạch cửa (PV) hoặc SMV từ hình bầu dục hoặc tròn sang hình giọt nước mắt. Điều này có thể do khối u bao quanh hoặc do xơ hóa lân cận kéo căng mạch máu.

Bất thường bờ viền mạch máu
Bờ viền không đều của mạch máu gợi ý xâm lấn mạch máu. Dấu hiệu này có giá trị hơn đối với động mạch, do thành động mạch dày hơn thành tĩnh mạch.

Huyết khối
Sự hiện diện của huyết khối trong động mạch gợi ý xâm lấn mạch máu.

Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

Bất thường bờ viền mạch máu

CT axial cho thấy:

Khối u ở thân tụy (đầu mũi tên trắng).

Tiếp xúc khu trú < 90º với động mạch mạc treo tràng trên (SMA).

Tiếp xúc rộng hơn từ 90º – 180º với SMV, SMV bị hẹp nhẹ và biến dạng (mũi tên vàng).

Giãn ống tụy

Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy:

Bất thường bờ viền thành SMV được nhận thấy rõ hơn trên tái tạo coronal này (mũi tên).

Khối u ở thân tụy (đầu mũi tên trắng).

Huyết khối trong các nhánh bên của SMV (mũi tên xanh nhỏ).

Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u lớn xuất phát từ cổ tụy với kiểu phát triển xâm lấn (hình A và B).

Có hiện tượng bao quanh động mạch thân tạng 360º (mũi tên trong A).

CT axial MIP tại mức động mạch thân tạng cho thấy hẹp động mạch gan chung bị bao quanh (mũi tên), rất nghi ngờ xâm lấn.

Vị trí

65% ung thư biểu mô tuyến tụy nằm ở đầu tụy, 15% ở thân tụy và 10% ở đuôi tụy. 10% còn lại là đa ổ hoặc lan tỏa (hình).

Khối u ở đầu tụy thường biểu hiện sớm hơn do vàng da tắc mật. Khối u ở thân và đuôi tụy thường biểu hiện muộn và có tiên lượng xấu hơn.

Giai đoạn T

Phân giai đoạn T đã được đơn giản hóa trong tiêu chí TNM-8 của AJCC.

Giai đoạn T không quyết định khả năng cắt bỏ khối u mà chủ yếu mang ý nghĩa tiên lượng.

Các phân loại T2 và T3 hiện nay chỉ dựa trên kích thước và sự xâm lấn ngoài tụy không còn là một phần của định nghĩa.
Lý do là các định nghĩa dựa trên kích thước mang tính khách quan hơn, vì việc xác định xâm lấn ngoài tụy thường khó khăn.

Phân loại T4 hiện nay dựa trên mức độ xâm lấn động mạch.
Khả năng cắt bỏ đã được loại khỏi định nghĩa vì đây là tiêu chí mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế.

Giai đoạn N

Điều quan trọng là phân biệt giữa hạch bạch huyết vùng và hạch bạch huyết ngoài vùng (di căn xa).
Các vị trí ngoài vùng chính là cạnh động mạch chủ và bên trái SMA.

Các hạch nghi ngờ ở những vị trí này cần được ghi nhận và sinh thiết.

Trong hình minh họa này, chúng tôi sử dụng các trạm hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.
Danh sách đầy đủ được cung cấp trong chương về báo cáo. Nhấn vào đây.

Di căn hạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng quan trọng và xảy ra ở khoảng hai phần ba bệnh nhân ung thư tụy có khả năng cắt bỏ.

Các phát hiện bổ sung có giá trị đối với phẫu thuật viên

Bên cạnh việc đánh giá xâm lấn mạch máu, cần khảo sát thêm sự xâm lấn vào các cấu trúc và cơ quan xung quanh (xem danh sách kiểm tra).

Một số cấu trúc bị xâm lấn trực tiếp nhưng không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ (ví dụ: xâm lấn tá tràng, vốn được lấy bỏ trong phẫu thuật Whipple).
Tuy nhiên, cả hai trường hợp lan rộng đến mạc treo đại tràng ngang và gốc mạc treo ruột thường bị bỏ sót và có thể đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ mở rộng hoặc dẫn đến tình trạng không thể phẫu thuật.

Xâm lấn quanh thần kinh

Lan rộng quanh thần kinh là phát hiện thường gặp trong ung thư biểu mô tuyến tụy, xuất hiện trong hơn một nửa số trường hợp.
Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tái phát sớm và bệnh di căn.

Trên CT, tổn thương được phát hiện dưới dạng mô mềm xâm lấn từ bờ khối u dọc theo các đường dẫn thần kinh quanh tụy đặc hiệu đã biết, kéo dài từ đầu tụy đến động mạch mạc treo tràng trên (SMA), thân tạng và động mạch gan chung.

Ngay cả với các khối u nhỏ, điều này cũng có thể dẫn đến tình trạng không thể phẫu thuật cắt bỏ.

Xâm lấn quanh thần kinh (2)
Hình ảnh cắt ngang cho thấy dấu hiệu ống đôi (đầu mũi tên).
Mặc dù không thấy rõ khối ở đầu tụy, chúng ta cần nghĩ đến khả năng có một khối u nhỏ tại vị trí này.

Trên cả hình cắt ngang và hình tái tạo vành, có hình ảnh xâm lấn mô mềm lan rộng từ mặt trong của đầu tụy hướng về phía SMA (mũi tên vàng).

Đây là hình thái điển hình của lan rộng quanh thần kinh.
Trong trường hợp này dẫn đến tiếp xúc với SMA từ 90 đến 180 độ.

Tiếp tục xem các hình ảnh cuộn…

Xâm lấn quanh thần kinh (3)

Các hình ảnh cắt ngang này thuộc cùng một bệnh nhân.
Lưu ý vùng lan rộng quanh thần kinh rộng lớn.

Mặc dù có dấu hiệu ống đôi và lan rộng khối u quanh thần kinh gợi ý khối u ở đầu tụy, nhưng không thể xác định được khối u trên CT.

Lưu ý chiều dài của vùng lan rộng khối u quanh thần kinh.

Xâm lấn quanh thần kinh (4)

Cuộn qua các hình ảnh tái tạo vành.

CT cắt ngang cho thấy khối ở mỏm móc (đầu mũi tên). Hình tái tạo vành cho thấy xâm lấn mạc treo được biểu hiện bằng sự bao quanh một nhánh lớn của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) (đầu mũi tên) và tắc nghẽn riêng biệt các tĩnh mạch hỗng tràng đoạn gần (mũi tên)

Lan rộng đến gốc mạc treo ruột

Gốc mạc treo ruột non chạy chéo trong ổ bụng, từ điểm kết thúc của tá tràng tại góc Treitz kéo dài đến manh tràng.

Động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) cùng các nhánh của chúng là các cấu trúc mạch máu chủ yếu trong mạc treo.

Ung thư biểu mô của mỏm móc có thể dễ dàng xâm lấn mạc treo hỗng tràng bằng cách lan rộng theo đường này.
Các nhánh hỗng tràng đầu tiên của SMA và SMV đóng vai trò là mốc giải phẫu để xác định loại xâm lấn này (hình).

Nếu xâm lấn còn khu trú, phẫu thuật cắt bỏ và tái tạo có thể thực hiện được, nhưng xâm lấn lan rộng hơn thường không thể phẫu thuật.

CT cắt ngang cho thấy khối ở đầu tụy (đầu mũi tên). Tiếp xúc với SMV (mũi tên) dưới 90 độ, nhưng cũng tiếp xúc gần với thân vị-đại tràng (dấu hoa thị), trong trường hợp này là điểm hợp lưu tĩnh mạch của tĩnh mạch vị-mạc nối phải (RGEV) và tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV).

Lan rộng đến mạc treo đại tràng ngang

Mạc treo đại tràng ngang tiếp xúc với mặt bụng của đầu tụy và có thể bị xâm lấn bởi khối u đầu tụy.

Cấu trúc này có thể được xác định trên CT bằng cách theo dõi tĩnh mạch đại tràng giữa và tĩnh mạch vị-mạc nối phải đến điểm hợp lưu tạo thành thân vị-đại tràng, thường là tĩnh mạch cuối cùng đổ vào SMV ở mặt bụng.

Xâm lấn mạc treo đại tràng ngang không nhất thiết là chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ, nhưng vì có thể cần phẫu thuật cắt nửa đại tràng bổ sung, đây là thông tin tiền phẫu thiết yếu.

Các biến thể giải phẫu động mạch

Các biến thể giải phẫu

Giải phẫu động mạch gan được coi là bình thường chỉ gặp ở 55% dân số (hình minh họa).

Các biến thể giải phẫu động mạch gan được ghi nhận ở khoảng 40-45% dân số.

Các động mạch bất thường có thể đi qua vùng lân cận đầu tụy, làm tăng nguy cơ xâm lấn của khối u hoặc tổn thương do phẫu thuật.

Các động mạch gan có nguyên ủy bất thường có thể là dạng phụ thêm (accessory) hoặc dạng thay thế (replaced).

Động mạch gan phải phụ thêm là một động mạch gan phải bổ sung, trong khi động mạch gan phải thay thế có nguyên ủy bất thường và thay thế hoàn toàn cho động mạch gan phải chính thức (hình minh họa).
Các biến thể phổ biến nhất được trình bày trong hình vẽ minh họa.

Ở những bệnh nhân dự kiến phẫu thuật tụy, điều quan trọng là cần đặc biệt chú ý tìm kiếm nguyên ủy bất thường của động mạch gan phải hoặc động mạch gan chung.

Các động mạch này xuất phát từ phía phải của động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và đi qua vùng lân cận đầu tụy, làm tăng nguy cơ xâm lấn của khối u hoặc tổn thương do phẫu thuật.
Tần suất được ghi nhận của các bất thường đặc hiệu này lần lượt là 11-21% và 0,5-5%.

Động mạch gan phải thay thế

Hình CT axial cho thấy một động mạch gan phải phụ thêm (mũi tên vàng) đi qua vùng lân cận một khối giảm tỷ trọng ở đầu tụy (đầu mũi tên).

Sự liên quan mạch máu được đánh giá rõ hơn trên ảnh tái tạo mặt phẳng đứng dọc. Có sự áp sát 90 – 180° của động mạch gan phải thay thế (mũi tên trắng) bởi ung thư biểu mô tuyến đầu tụy (đầu mũi tên trắng).
Động mạch gan trái nguyên bản đi theo hướng ra trước hơn, tĩnh mạch cửa nằm ở giữa.

Cuộc phẫu thuật là cắt bỏ diện R1.

Các hình ảnh axial của cùng bệnh nhân có chú thích.

Động mạch gan phải thay thế

Hình MIP mặt phẳng đứng ngang này cho thấy một động mạch gan phải thay thế xuất phát từ phía phải của SMA (mũi tên vàng trong A).

Động mạch này đi qua vùng lân cận đầu tụy.

Hình CT axial cho thấy đường đi của động mạch gan phải thay thế phía sau tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên vàng) và động mạch gan trái nguyên bản đi phía trước tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên xanh lá).

Đây là phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân không có bệnh lý tụy.

Các hình ảnh mặt phẳng đứng ngang của một bệnh nhân có khối u ở đầu tụy và động mạch gan phải phụ thêm.

Lưu ý sự áp sát của động mạch phụ thêm bởi khối u.

Động mạch gan chung bất thường xuất phát từ SMA.

Các hình ảnh cho thấy một biến thể giải phẫu trong đó động mạch gan chung xuất phát hoàn toàn từ SMA.

Động mạch gan được thấy đi trong nhu mô đầu tụy (mũi tên vàng và xanh lá trong B).

Hẹp thân tạng với dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng.

Hẹp động mạch

Bước tiếp theo trong đánh giá tiền phẫu là tìm kiếm hẹp động mạch thân tạng, được ghi nhận ở 2-8% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tụy-tá tràng.
Hẹp động mạch thân tạng có thể do chèn ép bởi dây chằng cung giữa hoặc do bệnh lý xơ vữa động mạch.

Hẹp đáng kể động mạch thân tạng thường được bù trừ bởi dòng máu bàng hệ từ SMA, qua cung động mạch quanh tụy (của Buhler) và dòng chảy ngược trong động mạch vị-tá tràng. Do động mạch vị-tá tràng bị cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật cắt tụy-tá tràng, nguồn cung cấp máu động mạch cho gan sẽ bị đe dọa nếu hẹp động mạch thân tạng không được phát hiện trước phẫu thuật.

Hình ảnh
Hình tái tạo mặt phẳng đứng ngang (a) cho thấy một khối u nhỏ ở vùng bóng Vater (đầu mũi tên), gây tắc nghẽn cả ống mật chủ (CBD) và ống tụy (PD). Khi không có xâm lấn tại chỗ, tổn thương này được xem là có thể cắt bỏ được.
Tuy nhiên, hình CT axial (b) cho thấy phì đại của cung động mạch quanh tụy (các mũi tên), gợi ý mạnh hẹp đáng kể thân tạng.
Hẹp thân tạng được thể hiện trên hình MIP mặt phẳng đứng dọc (mũi tên trong c).
Dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng (mũi tên nét đứt) được quan sát rõ trên hình MIP mặt phẳng đứng ngang (d).

Tái phân giai đoạn sau điều trị tân bổ trợ

CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

Trong thời đại điều trị tân bổ trợ, việc tái phân giai đoạn đã trở thành một chủ đề được quan tâm sâu sắc và bộc lộ một số hạn chế quan trọng, chủ yếu trong việc phân biệt xơ hóa còn lại với khối u còn hoạt tính.

Tái phân giai đoạn trên CT thường đánh giá quá mức kích thước khối u và do đó đánh giá thấp mức độ đáp ứng điều trị; vì vậy các phép đo theo tiêu chí RECIST có rất ít hoặc không có giá trị trong trường hợp không có tiến triển bệnh. Hơn nữa, mức độ xâm lấn mạch máu cũng thường bị đánh giá quá mức, tồn tại dai dẳng ở 80% bệnh nhân, nhưng có thể là xơ hóa thay vì khối u còn hoạt tính.

Bất kỳ sự giảm thiểu nào trong diện tiếp xúc giữa mạch máu và khối u đều được chứng minh có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng cắt bỏ đạt diện cắt R0, gợi ý rằng dấu hiệu này có thể được xem là chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân phù hợp.

Vai trò của CT tái phân giai đoạn tại thời điểm này là nhằm loại trừ tiến triển bệnh; nếu không có tiến triển, cần cân nhắc phẫu thuật thăm dò. Dữ liệu về giá trị bổ sung của chuỗi xung khuếch tán (DWI) hoặc PET-CT vẫn còn hạn chế.

Hình ảnh
CT axial (a) trước điều trị tân bổ trợ cho thấy khối u ở mặt trong đầu tụy (đầu mũi tên), không thể cắt bỏ do xâm lấn thần kinh lan rộng với mức độ bao quanh 360 độ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) (mũi tên trong b, tái tạo mặt phẳng coronal).
CT theo dõi sau 8 chu kỳ FOLFIRINOX (c,d) cho thấy bệnh ổn định với tình trạng bao quanh SMA vẫn còn tồn tại. Khối u được đánh giá có thể cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật nội soi thăm dò. Kết quả giải phẫu bệnh: T3bN2R0.

Chẩn đoán hình ảnh

Quy trình chụp CT

Đánh giá giai đoạn tại chỗ cần được thực hiện bằng CT tụy chất lượng cao, bao gồm thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa.
Ung thư biểu mô tuyến tụy thường biểu hiện là một khối giảm tỷ trọng, kém mạch máu, được nhận thấy rõ nhất ở thì động mạch muộn. Đây cũng là thì tốt nhất để đánh giá giải phẫu động mạch nhằm phát hiện các biến thể và hẹp mạch.

Thì tĩnh mạch cửa là tốt nhất để phát hiện di căn gan cũng như phát hiện hẹp và xâm lấn tĩnh mạch.

Để xem khuyến nghị về quy trình chụp, nhấp vào đây

CT là phương tiện chủ lực trong phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến tụy.
Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và được kiểm chứng tốt nhất.
CT có thể đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn xa, với độ chính xác lên đến 77% trong dự đoán khả năng cắt bỏ được và 93% trong dự đoán khả năng không cắt bỏ được.

Vai trò của MRI

MRI được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương gan chưa xác định rõ bản chất trên CT; hiện tại chưa có bằng chứng ủng hộ việc áp dụng MRI để đánh giá giai đoạn gan thường quy cho tất cả bệnh nhân.

Ngoài ra, MRI có thể được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương tụy chủ yếu dạng nang, một chủ đề nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

MRI cho phép phát hiện di căn gan tốt hơn, với độ nhạy được báo cáo từ 85-100%. Trong đó, 10-25% các trường hợp MRI phát hiện di căn gan sau khi CT ban đầu âm tính. Tuy nhiên, các dữ liệu này dựa trên các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ.

Trong kỷ nguyên điều trị tân bổ trợ, vai trò của MRI vẫn còn đang được tranh luận, do thực tế là hơn 40% các tổn thương gan nhỏ không thể lấy được bằng chứng mô học qua sinh thiết xuyên da.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật Whipple trước và sau

Phẫu thuật Whipple
Phẫu thuật Whipple là một phẫu thuật trong đó đầu tụy cùng với khối ung thư và đoạn xa của ống mật chủ được cắt bỏ, kết hợp với một phần nhỏ đoạn xa dạ dày, toàn bộ tá tràng và một phần nhỏ đoạn đầu hỗng tràng.
Dạ dày, đoạn gần ống mật chủ và thân tụy được nối với hỗng tràng.

Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị
Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị (PPPD) về cơ bản là phẫu thuật tương tự nhưng có bảo tồn môn vị.

Cắt tụy đoạn xa hoặc cắt tụy trái
Phẫu thuật áp dụng cho khối u ở thân hoặc đuôi tụy. Phẫu thuật có thể thực hiện kèm hoặc không kèm cắt lách.

Cắt tụy toàn bộ
Kết hợp giữa phẫu thuật Whipple và cắt tụy đoạn xa.

Báo cáo kết quả

Danh mục kiểm tra

Danh sách này bao gồm tất cả các mục cần được đánh giá.

Trong phần kết luận của báo cáo chẩn đoán hình ảnh, cần đề cập đến các mục quan trọng nhất.

Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy

Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.

Video trình bày bởi Frank Wessels

Ca 1 – Ung thư có thể phẫu thuật cắt bỏ

Đây là ca lâm sàng số 1 trong chuỗi video minh họa cách phân giai đoạn ung thư tụy.
Các video tiếp theo sẽ sớm được cập nhật.

Ca 2 – Ranh giới có thể phẫu thuật cắt bỏ

Ca 3 – Không thể phẫu thuật cắt bỏ?
10 February, 2026
Bệnh lý ống mật
Bệnh lý đường mật

Angela D. Levy MD

Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tiêu hóa, Khoa Bệnh lý Phóng xạ, Viện Bệnh lý Lực lượng Vũ trang, Washington DC

Ngày đăng 2009-04-24

Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Angela Levy và được Robin Smithuis biên soạn lại cho the Radiology Assistant.

Chúng ta sẽ thảo luận về:

Các rối loạn đường mật không tắc nghẽn

Các khối u đường mật gây tắc nghẽn

bởi Angela D. Levy
Giới thiệu

Chẩn đoán phân biệt giãn ống mật

Khi phát hiện giãn ống mật, ưu tiên hàng đầu là tìm kiếm nguyên nhân tắc nghẽn.

Tắc nghẽn
Nếu có tắc nghẽn, trước tiên cần tìm sỏi trong ống mật.
Nếu không có sỏi, tiếp theo cần tìm kiếm các chỗ hẹp.
Chẩn đoán phân biệt của hẹp ống mật dựa trên vị trí tổn thương.

Hẹp đoạn xa nhiều khả năng là do ung thư đường mật đoạn xa, ung thư tụy hoặc viêm tụy.

Hẹp trong gan có thể do ung thư túi mật hoặc hẹp do viêm như Viêm Đường Mật Xơ Hóa Nguyên Phát (PSC) hoặc bệnh lý đường mật do AIDS.

Bệnh di căn có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong hệ thống đường mật.

Không có tắc nghẽn
Sau khi đã loại trừ tắc nghẽn, cần nghĩ đến các bệnh lý đường mật không tắc nghẽn như:

Bệnh Caroli

Nang ống mật chủ

Viêm đường mật sinh mủ tái phát

Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Bệnh Caroli

Giãn ống mật trong gan dạng túi với ống mật chủ kích thước bình thường trong bệnh Caroli

Bệnh Caroli là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, xảy ra thứ phát do dị dạng tấm ống dẫn.
Bệnh có liên quan đến bệnh thận đa nang, thận xốp tủy và bệnh nang tủy thận.
Do đó, quan sát hình ảnh thận đôi khi có thể hỗ trợ chẩn đoán bệnh này.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân mắc bệnh Caroli.
Lưu ý tình trạng giãn ống mật trong gan và đường kính bình thường của ống mật chủ (ống mật ngoài gan).

Giãn ống mật dạng túi trong bệnh Caroli

Đặc điểm điển hình của bệnh Caroli là giãn ống mật trong gan.
Tình trạng giãn có thể rất lớn và dạng túi như trong trường hợp bên trái, hoặc có thể có dạng tuyến tính.

Sự phát triển bình thường của tấm ống dẫn (Minh họa bởi Aletta Frazier)

Bệnh Caroli (2)
Tình trạng giãn ống dẫn trong bệnh Caroli là do dị dạng bẩm sinh của tấm ống dẫn, vốn là cấu trúc tiền thân của các ống mật trong gan.
Bên trái là hình ảnh minh họa sự phát triển bình thường của tấm ống dẫn.
Về mặt phôi thai học, mỗi ống mật bắt đầu hình thành từ một lớp tế bào đơn bao quanh tĩnh mạch cửa.
Lớp này sau đó nhân đôi.
Các phần của lớp kép này hợp nhất và thoái triển, để lại các phần không hợp nhất sẽ trở thành các ống mật.

Sự phát triển bất thường của tấm ống dẫn (Minh họa bởi Aletta Frazier)

Trong điều kiện bình thường, mỗi tĩnh mạch cửa được bao quanh bởi các ống mật nối thông với nhau (hình bên trái).
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có dị dạng tấm ống dẫn, các ống mật sẽ quá nhiều và bị giãn (hình bên phải).
Việc có thể phát hiện điều này trên hình ảnh hay không phụ thuộc vào phần ống mật nào bị tổn thương.
Nếu các ống lớn bị ảnh hưởng, chúng ta sẽ thấy biểu hiện của bệnh Caroli.
Tuy nhiên, nếu chỉ có các ống rất nhỏ bị ảnh hưởng, kết quả sẽ là xơ gan bẩm sinh.
Nếu tất cả các ống đều bị ảnh hưởng, sẽ có sự kết hợp giữa xơ hóa và bệnh Caroli, còn được gọi là hội chứng Caroli.

Dấu hiệu chấm trung tâm trong bệnh Caroli

Dấu hiệu chấm trung tâm

Thường gặp nhất là giãn ống mật trong gan theo phân bố từng phân thùy (83%).
Thể lan tỏa ít gặp hơn (17%).
Hình dạng giãn là dạng túi trong 76% hoặc dạng thoi trong 24% các trường hợp.
Một dấu hiệu rất quan trọng là dấu hiệu chấm trung tâm.
Chấm trung tâm tương ứng với tĩnh mạch cửa được bao quanh bởi các ống mật giãn.

Bên trái chúng ta thấy một chấm nằm bên trong các ống giãn.
Khi bật Doppler màu, chúng ta sẽ nhận thấy các cấu trúc này có dòng chảy máu và đại diện cho các tĩnh mạch cửa.

Dấu hiệu chấm trung tâm trong bệnh Caroli

Bệnh Caroli (3)
Bên trái là hình ảnh CT của cùng bệnh nhân.
Lưu ý dấu hiệu chấm trung tâm và tổn thương theo phân thùy.
Bệnh nhân này có xơ gan kèm lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Giãn ống mật ngoài gan hiện diện trong 53% các trường hợp, thứ phát do viêm đường mật và sự di chuyển của sỏi hoặc bùn mật.
Đây là các dấu hiệu thứ phát, không phải là một phần của bệnh nguyên phát.
Khi có xơ hóa lan rộng, những bệnh nhân này có thể tiến triển thành xơ gan theo thời gian.

ERCP: Bệnh Caroli với giãn ống mật trong gan nặng. Không có tắc nghẽn. Giãn nhẹ ống mật chủ do viêm đường mật

Bệnh Caroli (4)
Chụp đường mật đóng vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá những bệnh nhân này, vì cần phải loại trừ tình trạng tắc nghẽn.
Điều này có thể được thực hiện bằng MRCP hoặc ERCP, như được minh họa bên trái.
Không có dấu hiệu tắc nghẽn.
Giãn nhẹ ống mật chủ là kết quả của viêm đường mật.

Hãy quan sát hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Có giãn khu trú xen kẽ với các đoạn hẹp của ống mật tại phân thùy IV (mũi tên).
Các ống mật còn lại và ống mật chủ bình thường.

Trong một số trường hợp bệnh Caroli, các dấu hiệu hình ảnh có thể mô phỏng u nang tân sinh như trong trường hợp bên trái.
Trường hợp này ban đầu được chẩn đoán là u nang tuyến đường mật.
Tuy nhiên, bệnh phẩm đại thể cho thấy các ống mật giãn và dị dạng tấm ống dẫn được xác nhận trên vi thể.

Bệnh Caroli với sỏi trong ống mật

Bệnh Caroli (5): Biến chứng
Bệnh nhân mắc bệnh Caroli thường được phát hiện khi xuất hiện các biến chứng.
Các biến chứng này thường là hậu quả của ứ đọng mật, dẫn đến hình thành sỏi và nhiễm trùng.

Biến chứng:

Sỏi trong ống mật

Viêm đường mật và Áp xe

Xơ gan

Ung thư biểu mô đường mật

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân với các ống mật giãn kèm sỏi trong ống (mũi tên)

Hãy quan sát hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

Thận xốp tủy kèm hình thành sỏi (mũi tên đỏ)

Giãn nhẹ ống mật (mũi tên xanh dương)

Khối giảm tỷ trọng dạng tròn ở thùy gan phải

Khối ở thùy gan phải được xác định là áp xe.
Cần lưu ý rằng áp xe gan trong giai đoạn sớm có thể có hình ảnh khá đặc.
Trong chẩn đoán phân biệt, chúng ta cũng cần xem xét khả năng u tân sinh, vì bệnh nhân mắc bệnh Caroli có nguy cơ tăng cao phát triển ung thư biểu mô đường mật.

Xơ gan ở bệnh nhân mắc bệnh Caroli

Cuối cùng, nếu có xơ hóa đáng kể và toàn bộ gan bị ảnh hưởng, những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành xơ gan.

Bệnh nhân bên trái đã tiến triển suy gan nặng và được phẫu thuật cắt gan.
Lưu ý tình trạng giãn ống mật trong gan, lách to và giãn các tĩnh mạch bàng hệ.
Trên bệnh phẩm cắt bỏ có dấu hiệu chấm trung tâm (mũi tên xanh dương) và một ổ mủ nhỏ (mũi tên vàng).

Nang ống mật chủ

Nang ống mật chủ là tình trạng giãn bẩm sinh của đường mật ngoài gan.
Những bệnh nhân này không có bất thường tấm ống (ductal plate).
Lý thuyết phổ biến nhất về cơ chế hình thành nang ống mật chủ là tình trạng giãn xảy ra do bất thường bẩm sinh của chỗ nối tụy-mật (anomalous pancreatico-biliary junction).
Tại chỗ nối bất thường này, ống mật và ống tụy hợp lưu ở vị trí gần (proximal) so với cơ vòng Oddi.
Ở những bệnh nhân này, đoạn ống chung có chiều dài bất thường.
Lý thuyết cho rằng khi cơ vòng Oddi co thắt, các enzyme tụy sẽ trào ngược vào ống mật, gây ra tình trạng giãn và trong một số trường hợp là hẹp đoạn ống mật xa.

Phân loại Todani của nang ống mật chủ

Phân loại Todani

Phân loại này chia nang ống mật chủ thành 5 nhóm.
Nhóm V, không được thể hiện trong hình bên trái, là bệnh Caroli.
Hiện nay chúng ta biết rằng Caroli là một bệnh lý riêng biệt.
Nhóm I là nang ống mật chủ thực sự với tình trạng giãn khu trú của ống mật ngoài gan.
Đây là nhóm thường gặp nhất (chiếm 90-95% các trường hợp).
Nhóm IV cũng là nang ống mật chủ thực sự với tình trạng giãn toàn bộ ống mật ngoài gan kèm theo tổn thương một phần các ống mật trong gan.
Các ống mật trong gan thon dần bình thường về phía ngoại vi, cho thấy không có tình trạng tắc nghẽn.
Nhóm II và III cực kỳ hiếm gặp và còn nhiều tranh luận về việc liệu đây có phải là nang ống mật chủ thực sự hay không.
Nhóm II là túi thừa của ống mật ngoài gan và nhiều ý kiến cho rằng thực thể này không liên quan đến bất thường chỗ nối tụy-mật.
Nhóm III là nang ống mật chủ đoạn xa (choledochocele), trong đó có tình trạng giãn phần xa của ống mật.
Những bệnh nhân này cũng có chỗ nối tụy-mật bình thường.

Nang ống mật chủ nhóm IV

Nang ống mật chủ (2)
Hình bên trái là bệnh nhân có tình trạng giãn cả ống mật ngoài gan lẫn một phần ống mật trong gan.
Đây là nang ống mật chủ nhóm IV.
Lưu ý rằng các ống mật ngoại vi bình thường, do đó đây không phải là hình ảnh giãn do tắc nghẽn.

Nang ống mật chủ nhóm IV

Hình bên trái là một trường hợp nang ống mật chủ nhóm IV khác.
Có tình trạng giãn ống mật chủ, ống túi mật và một đoạn nhỏ của ống gan trái.
Không có tình trạng giãn đường mật trong gan.

Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma) trong nang ống mật chủ

Nang ống mật chủ (3)
Có mối liên quan giữa ung thư biểu mô tuyến đường mật (bile duct adenocarcinoma) và nang ống mật chủ.
Các ung thư này có thể xuất hiện trong lòng nang ống mật chủ, như trường hợp minh họa bên trái, hoặc tại túi mật hay bất kỳ vị trí nào khác trên đường mật.
Tại đường mật, chúng có thể biểu hiện dưới dạng ung thư đường mật ngoại vi điển hình, u Klatskin hoặc ung thư đường mật đoạn xa.

Viêm Đường Mật Mủ Tái Phát (RPC)

Viêm đường mật mủ tái phát. Minh họa bởi Heike Blum.

Viêm đường mật mủ tái phát là một bệnh lý không phổ biến ở các nước phương Tây.
Phần lớn các trường hợp được ghi nhận tại các quốc gia châu Á.
Căn nguyên của bệnh vẫn chưa được xác định rõ, mặc dù một số bệnh nhân có liên quan đến ký sinh trùng đường mật.
Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của sỏi sắc tố trong gan và các đợt nhiễm trùng tái phát.
Những bệnh nhân này cũng có nguy cơ tiến triển thành xơ gan mật và ung thư đường mật.

Viêm đường mật mủ tái phát ở thùy gan trái kèm sỏi trong gan

Thùy gan trái là vị trí thường gặp nhất của bệnh do sự dẫn lưu chậm của hệ thống đường mật bên trái.

Hình bên trái minh họa một trường hợp điển hình.
Có hình ảnh giãn khu trú các ống mật trong thùy gan trái kèm theo sỏi.

Viêm đường mật mủ tái phát với bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt bỏ

Viêm đường mật mủ tái phát (2)
Hình bên trái là một ví dụ khác về viêm đường mật mủ tái phát.
Có hình ảnh sỏi trong gan kèm giãn khu trú đường mật.
Trường hợp như thế này không thể phân biệt được với bệnh Caroli khu trú có hình thành sỏi thứ phát.

Viêm Xơ Đường Mật Nguyên Phát

Viêm xơ đường mật nguyên phát: MRCP và ERCP

Khi quan sát thấy hình ảnh giãn đường mật trong gan kèm theo các chỗ hẹp và chỉ giãn nhẹ, chẩn đoán đầu tiên chúng ta nghĩ đến là viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC).
Tuy nhiên, chúng ta cần lưu ý rằng có một danh sách chẩn đoán phân biệt dài bao gồm:

Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma)

Bệnh di căn (đặc biệt là ung thư vú)

Hẹp đường mật do thầy thuốc (Iatrogenic)

Các khối u đường mật hiếm gặp (u tế bào hạt – granular cell tumor)

Viêm xơ đường mật thứ phát do:

Thiếu máu cục bộ, ví dụ sau hóa tắc mạch (Chemoembolisation)

Bệnh lý đường mật liên quan đến AIDS

Ca lâm sàng bên trái minh họa rõ nét các chỗ hẹp đường mật.
Lưu ý rằng chỉ có giãn nhẹ, đây là đặc điểm thường gặp trong PSC.

Viêm xơ đường mật nguyên phát với các chỗ hẹp ở cả đường mật trong gan và ngoài gan. Minh họa bởi Heike Blum

Đặc điểm điển hình của PSC là các chỗ hẹp, tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh, các chỗ hẹp này có thể khó nhận biết.
Bất thường nền tảng trong PSC là xơ hóa, với căn nguyên chưa được xác định.
PSC có mối liên quan chặt chẽ với viêm loét đại tràng ở tới 70% bệnh nhân, nhưng cũng có thể liên quan đến bệnh Crohn của đại tràng.
Lý do của mối liên quan với bệnh viêm ruột (IBD) vẫn chưa được biết rõ, nhưng được cho là kết quả của một phản ứng miễn dịch.

Viêm mạn tính xung quanh ống mật trong PSC

Viêm xơ đường mật nguyên phát (2)
Ở ngoài cùng bên trái là tiêu bản mô học cho thấy hình ảnh viêm mạn tính xung quanh ống mật.
Tiêu bản đại thể cho thấy thành ống mật dày lên (mũi tên) gây ra nhiều chỗ hẹp.
Các chỗ hẹp trong PSC thường ngắn, khoảng 3-5 mm chiều dài, đây là điểm cần ghi nhớ vì khi tìm kiếm ung thư đường mật, các chỗ hẹp ác tính thường dài hơn 10 mm.

PSC với thành ống mật dày lên (mũi tên)

Hình ảnh Siêu âm

Một trong những dấu hiệu sớm nhất của PSC được phát hiện trên siêu âm là hình ảnh thành ống mật dày lên như thấy trong hình bên trái.
Bệnh nhân này đến khám siêu âm để loại trừ sỏi túi mật.
Lưu ý rằng các ống mật trong gan vẫn bình thường.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm PSC, viêm đường mật liên quan đến AIDS và ung thư đường mật.
Ung thư đường mật ít có khả năng xảy ra hơn vì không có hình ảnh tắc nghẽn.
Tiếp tục xem hình ảnh CT.

PSC với thành ống mật dày lên (mũi tên)

Hình ảnh CT

Trên CT, gan trông khá bình thường.
Tuy nhiên, nếu quan sát ống mật chủ ở vùng đầu tụy, bạn sẽ nhận thấy vùng tỷ trọng mô mềm.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm sỏi kẹt hoặc ung thư đường mật, nhưng vì bệnh nhân này không có tắc nghẽn, tình trạng này được cho là do thành ống mật dày lên.
Thành túi mật cũng dày lên.

Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh CT

Viêm xơ đường mật nguyên phát (3)
Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có bệnh nặng hơn.
Chúng ta có thể thấy giãn đường mật nhẹ với hình ảnh gián đoạn.

Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh CT

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân với các dấu hiệu CT rõ ràng hơn.
Hãy quan sát hình ảnh rồi tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

Giãn không liên tục

Thành ống mật dày tại vùng cuống gan

Hạch bạch huyết to

Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh CT giai đoạn muộn

Viêm xơ đường mật nguyên phát (4)
Các dấu hiệu CT giai đoạn muộn được thấy trong các hình ảnh bên trái.
Hãy quan sát các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

Thay đổi hình thái xơ gan (mất thể tích thùy phải và thùy đuôi to ra (mũi tên))

Giãn đường mật rõ hơn

Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh chụp đường mật

Chụp đường mật được sử dụng trong chẩn đoán ban đầu của bệnh khi chỉ có các chỗ hẹp tinh tế, và ở những bệnh nhân đã biết mắc PSC để tìm kiếm các chỗ hẹp mới nghi ngờ ung thư.

Trên hình ảnh chụp đường mật, chúng ta có thể thấy:

Hình chuỗi hạt (Beading): hình ảnh xen kẽ giữa các chỗ hẹp và các đoạn ống mật bình thường hoặc giãn nhẹ

Hình cây trụi lá (Pruned-tree): các ống mật ngoại vi bị hẹp và khó quan sát

Bờ thành không đều (Mural irregularity): bờ lòng ống không đều (thấy rõ nhất ở bên trái trong ống mật ngoài gan)

Túi thừa (Diverticula): thấy rõ nhất ở bệnh nhân tiếp theo

Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh chụp đường mật

Bên trái là các dấu hiệu điển hình trong PSC.
Lưu ý các túi thừa trong hình bên phải.
Túi thừa có tính đặc hiệu rất cao cho chẩn đoán PSC.
Vì vậy, khi phát hiện các túi thừa này, bạn cần tìm kiếm ngay các chỗ hẹp tinh tế ở các ống mật trong gan.

MRCP trong PSC. Có một chỗ hẹp dài nghi ngờ ung thư đường mật (mũi tên)

Viêm xơ đường mật nguyên phát (5)
Bên trái là hình ảnh MRCP của một bệnh nhân mắc PSC.
Lưu ý chỗ hẹp lớn, rất đáng lo ngại cho ung thư đường mật (mũi tên).
Các chỗ hẹp trong PSC thường có sự chuyển tiếp đột ngột, trong khi ở đây chúng ta thấy hình ảnh “vai” (shouldering), gợi ý hiệu ứng khối.
Ngoài ra, có giãn đường mật trong gan ở phía thượng lưu vùng hẹp này.

MRCP và ERCP ở bệnh nhân có chỗ hẹp tại vùng rốn gan

Bên trái là hình ảnh MRCP của một bệnh nhân cho thấy chỗ hẹp ở mức rốn gan.
Trên MRCP, chỗ hẹp này trông dài và đáng lo ngại cho ung thư đường mật.
Tuy nhiên, trên ERCP, các ống mật đã được bơm căng bằng thuốc cản quang và chúng ta có thể thấy đây là một chỗ hẹp ngắn, phù hợp với chẩn đoán PSC.
Trong quá trình theo dõi, trường hợp này được xác nhận chỉ là PSC.

Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma)

Biểu mô trụ bình thường (trái) chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến (phải)

Cholangiocarcinoma (tức là ung thư biểu mô tuyến của đường mật) xuất phát từ biểu mô trụ của ống mật.
Đặc trưng bởi các tuyến ác tính nằm trong mô đệm xơ hóa (desmoplastic stroma).
Các khối u này có kiểu tăng trưởng xâm lấn và không có vỏ bao.

Các vị trí điển hình của cholangiocarcinoma.

Có bốn thể cơ bản của cholangiocarcinoma: (minh họa bên trái).

Cholangiocarcinoma là một khối u không phổ biến, thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lý đường mật lành tính từ trước.
Tỷ lệ mắc tại Hoa Kỳ là 2.000 đến 2.500 ca mỗi năm (ung thư đại tràng: 150.000 ca mỗi năm).
Tại các quốc gia châu Á, tỷ lệ mắc cao gấp mười lần do tình trạng nhiễm trùng đường mật mạn tính phổ biến hơn.

Các nhóm nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân mắc:

Bệnh tự miễn

Viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC), viêm loét đại tràng, xơ gan mật nguyên phát

Dị tật giải phẫu bẩm sinh

Bệnh Caroli, nang ống mật chủ, bất thường chỗ nối tụy-mật

Đột biến gen ức chế khối u, FAP, NF1

Nhiễm trùng

Ký sinh trùng đường mật, viêm đường mật mủ tái phát

Biểu hiện lâm sàng:

Vàng da

Đau

Sốt khi có viêm đường mật thứ phát

Cholangiocarcinoma trong gan. Tương quan Hình ảnh học – Giải phẫu bệnh

Cholangiocarcinoma trong gan

Các khối u này xuất phát từ các ống mật ngoại vi rất nhỏ.
Chúng có mô đệm xơ phong phú, có thể gây co rút bao gan.
Khối u điển hình ngấm thuốc ở thì cân bằng và thì muộn (5-10 phút).

Đọc thêm về cholangiocarcinoma trong gan trong bài Gan: Các khối u – Phần II: Các khối u gan thường gặp

Ngấm thuốc thì sớm và thì muộn của cholangiocarcinoma trong gan

Mặc dù các khối u này thường khá không đồng nhất do sự ngấm thuốc bị trì hoãn và có thể không đều.

Cholangiocarcinoma trong gan. Co rút bao gan và ngấm thuốc thì muộn

Các dấu hiệu hình ảnh chính cần tìm kiếm:

Ngấm thuốc thì muộn

Giãn đường mật ngoại vi

Co rút bao gan

Bên trái là một trường hợp điển hình.
Lưu ý dấu hiệu co rút bao gan (mũi tên xanh) và ngấm thuốc thì muộn (mũi tên vàng).

Cholangiocarcinoma trong lòng ống mật

Cholangiocarcinoma trong lòng ống mật

Đây là các khối u rất hiếm gặp.
Biểu hiện dưới dạng một khối trong lòng đường mật kèm theo giãn đường mật ở phía ngoại vi so với khối.

U Klatskin với giãn đường mật ở thùy gan phải và trái. Minh họa bởi Heike Blum

U Klatskin – Cholangiocarcinoma vùng rốn gan

Vị trí thường gặp nhất của ung thư biểu mô tuyến đường mật là tại hoặc gần chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái.
Các khối u này còn được gọi là u Klatskin.
U Klatskin có đặc tính sinh học xâm lấn cao.

Đặc điểm hình ảnh:

Giãn ống mật

Khối ranh giới không rõ

Teo thùy gan

Xâm lấn mạch máu

Bên trái là sự tương quan rõ nét giữa hình minh họa và hình ảnh siêu âm của u Klatskin.
Lưu ý ranh giới không rõ của khối u.

U Klatskin. Hầu như không thấy rõ. Stent đang được đặt tại chỗ (mũi tên)

Trên CT, các khối u này có thể rất khó quan sát.
Nhiều bệnh nhân đã được đặt stent trước khi đến chụp CT, điều này càng làm cho việc phát hiện khối u trở nên khó khăn hơn (hình minh họa).

U Klatskin: thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa

U Klatskin (2)
Trong trường hợp bên trái, chúng ta có thể xác định khối u tại chỗ hợp lưu của ống gan trái và phải.
Tuy nhiên, ranh giới của khối u không thể phân định được do kiểu tăng trưởng xâm lấn.
Dựa trên hình ảnh CT, không thể phân giai đoạn khối u một cách chính xác.

Cholangiocarcinoma vùng rốn gan. Lưu ý sự vượt trội của ERCP so với MRCP. Hình bên phải thể hiện rõ dấu hiệu “vai” tại rốn gan và các chỗ hẹp đa ổ.

Đối với các khối u này, việc có được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật có thể rất khó khăn.
Sinh thiết gần như không thể thực hiện được và kết quả chải tế bào qua nội soi thường âm tính.
Phân giai đoạn được thực hiện bằng chụp đường mật và dựa trên các dấu hiệu: hiệu ứng khối (dấu hiệu “vai”), bờ không đều và hẹp đột ngột tại vị trí tắc nghẽn.
Hạn chế của MRCP trong phân giai đoạn là độ phân giải không gian và khả năng đánh giá các ống mật thứ cấp còn hạn chế.
ERCP vượt trội hơn MRCP (hình minh họa)

U Klatskin (3): Khả năng cắt bỏ

Các khối u này không thể cắt bỏ khi:

Xâm lấn khối u hai bên

Vào các ống mật thứ cấp

Vào nhu mô gan

Vào động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa

Tắc nghẽn tĩnh mạch cửa chính

Hạch N2 (hạch quanh tụy)

Di căn xa

U Bismuth-Corlette type I với hẹp đột ngột và dấu hiệu “vai” phía dưới chỗ hợp lưu

U Klatskin – Phân loại Bismuth

Bismuth-Corlette type I
Khối u type I là tổn thương giới hạn ở ống gan chung, tức là phía dưới chỗ hợp lưu.
Các bệnh nhân này có thể được phẫu thuật cắt bỏ kèm tái tạo đường mật vì chỗ hợp lưu vẫn bình thường.

U Bismuth-Corlette type II với xâm lấn vào nguyên ủy của ống gan phải và trái.

Bismuth-Corlette type II
Khối u type II là tổn thương lan đến chỗ hợp lưu.
Các khối u này có khả năng cắt bỏ được.

10 February, 2026
Đặc điểm các khối u gan

Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh các khối gan

Richard Baron

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Chicago

Ngày đăng 2006-07-15

Bài viết này được biên soạn dựa trên bài thuyết trình của Richard Baron và được Robin Smithuis chuyển thể cho the Radiology Assistant.
Richard Baron là Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh tại Đại học Chicago, nổi tiếng với các công trình nghiên cứu về bệnh lý gan mật.
Ông từng là Chủ tịch Hội Chụp cắt lớp vi tính Thân mình và Cộng hưởng từ (Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonance).
Trong Phần I, các khái niệm cơ bản về phát hiện và đặc điểm hóa các khối gan trên CT được trình bày.
Trong Phần II, các đặc điểm hình ảnh của những khối u gan thường gặp nhất được trình bày chi tiết.
Các ca lâm sàng tương tác được trình bày trong thanh menu để kiểm tra kiến thức của bạn (Khối gan 1 và 2).

Phát hiện các khối gan

Ung thư biểu mô tế bào gan kích thước nhỏ trên nền gan xơ: không quan sát thấy trên CT không tiêm thuốc (trái), hiện rõ trong thì động mạch (giữa) và không quan sát thấy trong thì tĩnh mạch cửa (phải)

Khả năng phát hiện một tổn thương gan phụ thuộc vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa tổn thương và nhu mô gan bình thường.
Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), các khối u gan thường không quan sát được do độ tương phản vốn có giữa mô u và nhu mô gan xung quanh quá thấp.
Chỉ một số ít khối u có chứa vôi hóa, thành phần nang, mỡ hoặc xuất huyết mới có thể được phát hiện trên NECT.
Do đó, cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để tăng khả năng hiển thị của các tổn thương.
Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, cần hiểu rằng gan có nguồn cung cấp máu kép.
Nhu mô gan bình thường được cung cấp máu 80% từ tĩnh mạch cửa và chỉ 20% từ động mạch gan, do đó sẽ ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa.
Tuy nhiên, tất cả các khối u gan đều nhận 100% nguồn cung cấp máu từ động mạch gan, vì vậy khi ngấm thuốc sẽ xảy ra trong thì động mạch.
Sự khác biệt về nguồn cung cấp máu này dẫn đến các kiểu ngấm thuốc khác nhau giữa khối u gan và nhu mô gan bình thường trong các thì tiêm thuốc cản quang khác nhau (hình).

Khả năng phát hiện tổn thương phụ thuộc vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa gan và tổn thương. TRÁI: Thì động mạch cho thấy tăng sản nốt khu trú (FNH) tăng mạch. GIỮA: Thì tĩnh mạch cửa cho thấy di căn giảm mạch. PHẢI: Thì cân bằng cho thấy ung thư biểu mô đường mật tương đối tăng tỷ trọng

Trong thì động mạch, các khối u tăng mạch sẽ ngấm thuốc qua động mạch gan khi nhu mô gan bình thường chưa ngấm thuốc, do thuốc cản quang chưa vào hệ thống tĩnh mạch cửa.
Các khối u tăng mạch này sẽ hiện ra là các tổn thương tăng tỷ trọng trên nền gan tương đối giảm tỷ trọng.
Tuy nhiên, khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa, các tổn thương tăng mạch này có thể bị che khuất.

Trong thì tĩnh mạch cửa, các khối u giảm mạch được phát hiện khi nhu mô gan bình thường ngấm thuốc tối đa.
Các khối u giảm mạch này sẽ hiện ra là các tổn thương giảm tỷ trọng trên nền gan tương đối tăng tỷ trọng.

Trong thì cân bằng, vào khoảng 10 phút sau khi tiêm thuốc, các khối u trở nên hiện rõ khi chúng thải thuốc chậm hơn hoặc nhanh hơn so với nhu mô gan bình thường.
Các tổn thương này sẽ trở nên tương đối tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với gan bình thường.

CT gan trong thì động mạch sớm (trái) và thì động mạch muộn (phải).

Chụp thì động mạch

Thời điểm chụp tối ưu và tốc độ tiêm thuốc cản quang rất quan trọng để có được hình ảnh thì động mạch chất lượng tốt.
Các khối u tăng mạch sẽ ngấm thuốc tối ưu ở thời điểm 35 giây sau khi tiêm thuốc cản quang (thì động mạch muộn).
Khoảng thời gian này cần thiết để thuốc cản quang di chuyển từ tĩnh mạch ngoại vi đến động mạch gan và khuếch tán vào khối u gan.

Hình bên trái là một bệnh nhân được chụp hai thì động mạch ở thời điểm 18 và 35 giây.
Trong thì động mạch sớm, chúng ta thấy rõ các động mạch, nhưng chỉ thấy một số vùng ngấm thuốc không đều trong gan.
Trong thì động mạch muộn, chúng ta có thể xác định rõ ràng nhiều khối u.
Lưu ý rằng trong thì động mạch muộn phải có một phần ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
Thì động mạch sớm chỉ cần thiết khi cần chụp động mạch đồ, ví dụ như bản đồ đường mạch cho nút hóa chất khối u gan.

Bệnh nhân xơ gan với HCC đa ổ được tiêm thuốc ở tốc độ 2,5ml/giây (trái) và 5ml/giây (phải).

Thời điểm chụp quan trọng, nhưng tốc độ tiêm thuốc cản quang cũng gần như quan trọng không kém.
Đối với chụp thì động mạch, kết quả tốt nhất đạt được với tốc độ tiêm 5ml/giây.
Có hai lý do giải thích cho sự ngấm thuốc tốt hơn này: ở tốc độ 5ml/giây, lượng thuốc cản quang đến gan nhiều hơn khi bắt đầu chụp và thuốc đến với nồng độ cao hơn.
Hình bên trái là một bệnh nhân xơ gan được chụp sau khi tiêm thuốc cản quang ở tốc độ 2,5ml/giây và 5ml/giây.
Ở tốc độ 5ml/giây, độ ngấm thuốc tốt hơn nhiều và khả năng phát hiện khối u cũng tốt hơn.

Di căn giảm mạch biểu hiện là các tổn thương giảm tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa muộn. Lưu ý có một số ngấm thuốc dạng viền ở vùng ngoại vi còn sống của các ổ di căn.

Thì tĩnh mạch cửa

Chụp thì tĩnh mạch cửa dựa trên nguyên lý ngược lại.
Chúng ta chụp gan khi gan đã được nạp đầy thuốc cản quang qua tĩnh mạch cửa để phát hiện các khối u giảm mạch (hình).
Thời điểm tốt nhất để bắt đầu chụp là khoảng 75 giây, đây là thì tĩnh mạch cửa muộn, vì sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa đã bắt đầu từ 35 giây trong thì động mạch muộn.
Thì tĩnh mạch cửa muộn này còn được gọi là thì gan vì lúc này các tĩnh mạch gan đã phải ngấm thuốc.
Nếu không thấy ngấm thuốc của tĩnh mạch gan, có nghĩa là chụp quá sớm.

Nếu chỉ chụp thì tĩnh mạch cửa, ví dụ khi chỉ tìm kiếm di căn giảm mạch trong ung thư đại trực tràng, thì không cần tiêm thuốc tốc độ cao, vì trong thì này tổng lượng thuốc cản quang quan trọng hơn và tốc độ 3ml/giây là đủ.

Thì cân bằng

Thì cân bằng là khi thuốc cản quang bắt đầu rời khỏi gan và gan bắt đầu giảm tỷ trọng.
Thì này bắt đầu khoảng 3-4 phút sau khi tiêm thuốc và thời điểm chụp tốt nhất là 10 phút sau khi tiêm thuốc.
Thì này có giá trị khi tìm kiếm: sự thải thuốc nhanh trong các khối u tăng mạch như HCC, hoặc sự lưu giữ thuốc trong hồ máu như trong u máu, hoặc sự lưu giữ thuốc trong mô xơ của vỏ bao (HCC) hay mô sẹo (FNH, ung thư biểu mô đường mật).

Ung thư biểu mô đường mật kích thước nhỏ không quan sát thấy trong thì tĩnh mạch cửa (trái), nhưng hiện ra là tổn thương tương đối tăng tỷ trọng trong thì muộn (phải).

Tổn thương tương đối tăng tỷ trọng trong thì muộn
Mô xơ có cấu trúc chặt chẽ và dày đặc rất chậm cho phép iod hoặc gadolinium thấm vào.
Tuy nhiên, một khi thuốc cản quang đã vào, nó cũng thải ra rất chậm trong thì cân bằng.
Vì vậy, khi nhu mô gan bình thường thải thuốc, các thành phần xơ của khối u sẽ trông sáng hơn so với nhu mô gan xung quanh.
Ung thư biểu mô đường mật có thể có mô đệm xơ và trong thì muộn đây có thể là thời điểm duy nhất quan sát thấy khối u (hình).

HCC trên nền gan xơ. Lưu ý sự thải thuốc nhanh trong thì cân bằng so với nhu mô gan xung quanh.

Tổn thương tương đối giảm tỷ trọng trong thì muộn
Hình bên trái minh họa tầm quan trọng của thì muộn ở bệnh nhân xơ gan có HCC.
Lưu ý rằng không thấy khối u trên hình chụp không tiêm thuốc và cũng không thấy trong thì tĩnh mạch cửa. Đây thường là trường hợp hay gặp và cho thấy tầm quan trọng của thì động mạch.
Vấn đề đặt ra là đối với các tổn thương ngấm thuốc nhỏ trên nền gan xơ, liệu đó là tổn thương lành tính như nốt tái tạo hay HCC.
Trong thì muộn, chúng ta thấy khối u thải thuốc nhiều hơn so với nhu mô gan xung quanh.

Các tổn thương lành tính thường không có kiểu thải thuốc này.
Ví dụ, FNH hoặc u tuyến sẽ ngấm thuốc nhanh trong thì động mạch, trở nên đồng tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa, và vẫn đồng tỷ trọng với gan trong thì cân bằng.
Các khối u lành tính này không có đủ tân mạch tân sinh để thải thuốc nhanh.
Đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan, cần dựa nhiều vào thì muộn này để phân biệt các tổn thương lành tính ngấm thuốc nhỏ với HCC kích thước nhỏ.

U máu gan trên CT không tiêm thuốc, thì động mạch muộn, thì tĩnh mạch cửa muộn và thì cân bằng. Lưu ý tỷ trọng của u máu tương đương với hồ máu trong tất cả các thì (mũi tên).

Hồ máu và U máu gan

Thông thường khi đánh giá các tổn thương ngấm thuốc, tỷ trọng của tổn thương luôn được so sánh với tỷ trọng của nhu mô gan.
Tuy nhiên, đối với u máu gan, không nên so sánh tỷ trọng của tổn thương với gan mà phải so sánh với hồ máu.
Điều này có nghĩa là các vùng ngấm thuốc trong u máu phải tương đương với tỷ trọng của các mạch máu tương ứng (hồ máu) ở mọi thời điểm.
Vì vậy, trong thì động mạch, các phần ngấm thuốc của tổn thương phải có giá trị tỷ trọng gần bằng với động mạch chủ đang ngấm thuốc, trong khi ở thì tĩnh mạch cửa phải tương đương với sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
Nếu tỷ trọng không tương đương với hồ máu trong tất cả các thì tiêm thuốc, hãy loại bỏ chẩn đoán u máu gan.

Hình bên trái là một u máu gan điển hình.
Lưu ý rằng trên CT không tiêm thuốc, tỷ trọng của khối u tương đương với tỷ trọng của các mạch máu.
Trong thì động mạch, tỷ trọng tương đương với hồ máu và gần bằng với động mạch chủ.
Trong thì tĩnh mạch cửa, tỷ trọng tương đương với tĩnh mạch cửa.
Trong thì cân bằng, tỷ trọng ngấm thuốc tương đương với các mạch máu.
Cuối cùng tổn thương sẽ trở nên đồng tỷ trọng với gan, nhưng chỉ vì các mạch máu cũng trở nên đồng tỷ trọng với gan.
Điều này không liên quan đến tỷ trọng của bản thân nhu mô gan.
Vì vậy, hãy nghĩ đến hồ máu thay vì gan khi nghĩ đến u máu gan.

Giao thức CT tùy chỉnh

Cần điều chỉnh giao thức chụp phù hợp với loại máy chụp, tốc độ tiêm thuốc cản quang và đặc điểm của bệnh nhân được khảo sát.
Nếu sử dụng máy chụp đơn lát cắt, sẽ mất khoảng 20 giây để chụp toàn bộ gan.
Đối với chụp thì động mạch muộn, 35 giây là thời điểm tối ưu, vì vậy bắt đầu chụp ở khoảng 25 giây và kết thúc ở khoảng 45 giây.
Tuy nhiên, nếu sử dụng máy chụp 64 lát cắt, có thể khảo sát toàn bộ gan trong 4 giây. Do đó, bắt đầu chụp ở khoảng 33 giây, muộn hơn đáng kể.
Trong chụp thì động mạch, cửa sổ thời gian hẹp vì chỉ có thời gian giới hạn trước khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc và che khuất tổn thương tăng mạch.

Đối với chụp thì tĩnh mạch cửa, tình huống khác hơn. Ở đây không muốn chụp quá sớm, vì cần nạp đầy thuốc cản quang vào gan và cần thời gian để thuốc từ tĩnh mạch cửa thấm vào nhu mô gan.
Ngoài ra, có nhiều thời gian hơn vì thì muộn hay thì cân bằng bắt đầu khoảng 3-4 phút.
Vì vậy, bắt đầu chụp ở 75 giây với bất kỳ loại máy nào.
Chỉ khi tiêm thuốc tốc độ cao 5ml/giây mới có thể bắt đầu sớm hơn ở khoảng 65-70 giây.

Đặc điểm chẩn đoán các khối gan

Về mặt thực hành, tiếp cận đặc điểm một tổn thương gan khu trú trên CT bắt đầu bằng việc xác định tỷ trọng của tổn thương.
Nếu tổn thương có tỷ trọng gần bằng nước, đồng nhất, bờ rõ và không ngấm thuốc, thì đó là một nang.

Nếu tổn thương có ngấm thuốc, bước tiếp theo là xác định liệu tổn thương có phải là u máu (hemangioma) hay không, vì đây là loại u gan lành tính phổ biến nhất. Đặc điểm ngấm thuốc phải là dạng ngoại vi và dạng nốt, với tỷ trọng tương đương buồng mạch máu ở tất cả các thì chụp.

Nếu tổn thương không phải nang cũng không phải u máu, chúng ta cần tiếp tục phân tích tổn thương.
Dựa trên đặc điểm ngấm thuốc, các khối được phân chia thành tổn thương tăng sinh mạch và tổn thương giảm sinh mạch.
Thông thường, sự kết hợp giữa đặc điểm ngấm thuốc và các đặc điểm đại thể bệnh lý như sự hiện diện của mỡ, máu, vôi hóa, thành phần nang hoặc xơ hóa, cùng với bệnh sử lâm sàng sẽ giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt (hình).

Tổn thương tăng sinh mạch

Các tổn thương ngấm thuốc trong thì động mạch phần lớn là lành tính, bao gồm các u gan nguyên phát như FNH, u tuyến (adenoma) và u máu nhỏ ngấm thuốc nhanh.
Các u lành tính này cần được phân biệt với u gan ác tính tăng sinh mạch phổ biến nhất là HCC và di căn từ các u tăng sinh mạch như u hắc tố (melanoma), ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, sarcoma và u thần kinh nội tiết (u tế bào đảo tụy, u carcinoid, u tủy thượng thận).

Bốn loại u khác nhau ngấm thuốc trong thì động mạch muộn. Từ trái sang phải: HCC trên nền gan xơ; FNH có sẹo trung tâm ở bệnh nhân trẻ; u tuyến ở phụ nữ trẻ dùng thuốc tránh thai và cuối cùng là u máu với đặc điểm ngấm thuốc điển hình ở các thì khác (không hiển thị).

Các tổn thương tăng sinh mạch có thể trông rất giống nhau trong thì động mạch (hình).
Việc phân biệt được thực hiện bằng cách đánh giá đặc điểm ngấm thuốc ở các thì khác và các đặc điểm đại thể bệnh lý bổ sung kết hợp với dữ liệu lâm sàng.
Di căn tăng sinh mạch được xem xét ở bệnh nhân có u nguyên phát đã biết.
Nhìn chung, HCC được nghĩ đến khi có bối cảnh xơ gan, trong khi FNH được xem xét ở phụ nữ trẻ và u tuyến gan ở bệnh nhân dùng thuốc tránh thai đường uống, steroid đồng hóa hoặc có tiền sử bệnh dự trữ glycogen.

Tổn thương giảm sinh mạch

U gan giảm sinh mạch phổ biến hơn u tăng sinh mạch.
Hầu hết các tổn thương giảm sinh mạch đều ác tính và di căn là loại phổ biến nhất.
Mặc dù u gan nguyên phát thường tăng sinh mạch, vẫn có ngoại lệ. 10% HCC là giảm sinh mạch. Ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) giảm sinh mạch nhưng có thể ngấm thuốc muộn (hình).

Ung thư biểu mô đường mật với mô sẹo tương đối tăng tỷ trọng trong thì cân bằng (mũi tên).

Bên trái là một khối giảm sinh mạch với ngấm thuốc không đều trong thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa muộn. Đây là dấu hiệu của ác tính.
Trên các hình ảnh thì muộn, quan sát thấy một cấu trúc tương đối tăng tỷ trọng ở trung tâm, thải thuốc chậm hơn so với nhu mô gan bình thường.
Điều này cho thấy khối u này chủ yếu được cấu thành bởi mô xơ.
Mô xơ cũng gây co rút bao gan.
Các đặc điểm hình ảnh này rất gợi ý chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật.

Sẹo trung tâm

Các tổn thương gan có thể có sẹo trung tâm bao gồm FNH, ung thư biểu mô dạng tấm xơ (fibrolamellar carcinoma), ung thư biểu mô đường mật, u máu và ung thư biểu mô tế bào gan.
Trên CT, sẹo đôi khi hiện diện như một cấu trúc giảm tỷ trọng.
Trên MRI, mô sẹo giảm tín hiệu trên cả chuỗi xung T1W và T2W do thay đổi xơ hóa mạnh. Ví dụ điển hình là sẹo trung tâm của ung thư biểu mô dạng tấm xơ (FLC).
Ngoại lệ cho quy tắc này là sẹo trung tâm trong FNH, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W do phù nề.
Chuỗi xung T2W rất hữu ích khi gặp khó khăn trong việc phân biệt FNH với FLC.
Cả trên CT và MRI, mô sẹo sẽ ngấm thuốc trong thì muộn.

FNH có sẹo trung tâm quan sát thấy trên NECT, thì tĩnh mạch cửa và thì cân bằng.

Bên trái là một tổn thương với sẹo trung tâm điển hình. Trung tâm giảm tỷ trọng trên NECT.
Trong thì tĩnh mạch cửa, tổn thương ngấm thuốc đồng nhất ngoại trừ vùng sẹo.
Ngấm thuốc của mô xơ tại sẹo trung tâm chỉ thấy rõ trên hình ảnh thì muộn.
Sự kết hợp giữa ngấm thuốc đồng nhất và sẹo trung tâm là đặc điểm điển hình để chẩn đoán FNH.

Hình ảnh NECT và thì động mạch cho thấy bao xơ giảm tỷ trọng của HCC

Bao xơ

Các tổn thương gan có thể có bao xơ bao gồm u tuyến (adenoma), HCC và u nang tuyến (cystadenoma) hoặc ung thư biểu mô nang tuyến (cystadenocarcinoma).
U có bao xơ phổ biến nhất là HCC.
Bao xơ không ngấm thuốc trong thì động mạch và ngay cả trong thì tĩnh mạch cửa vẫn giảm tỷ trọng, do mô xơ ngấm thuốc rất chậm.
Bao xơ thường thấy rõ nhất trong thì muộn như một cấu trúc tương đối tăng tỷ trọng.

Bao xơ của u tuyến không thấy rõ trong thì tĩnh mạch cửa nhưng quan sát rõ trong thì muộn

U tuyến thường có bao xơ mỏng, gặp trong 30% trường hợp.
U có bờ rõ và các động mạch nuôi dưới bao.

TRÁI: Bao xơ ngấm thuốc mạnh của HCC trong thì cân bằng. PHẢI: Tiêu bản bệnh lý đại thể.

Bên trái là một bệnh nhân khác với HCC.
Chỉ trong thì cân bằng mới thấy bao xơ tương đối tăng tỷ trọng.
Hình ảnh bên trái được chụp 8 phút sau khi tiêm thuốc cản quang.
Lưu ý rằng bản thân khối u tương đối giảm tỷ trọng trong thì cân bằng.
Như vậy, khối u có hiện tượng thải thuốc nhanh (washout).

NECT của ung thư biểu mô dạng tấm xơ với vôi hóa trung tâm

Vôi hóa

Vôi hóa trung tâm gặp trong:

Di căn (đặc biệt từ u đại trực tràng)

Ung thư biểu mô dạng tấm xơ (FLC)

Ung thư biểu mô đường mật

U máu

Các vôi hóa này tăng tỷ trọng trên CT và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và T2W của MRI.
Trong FLC, các vôi hóa này nằm trong sẹo trung tâm như quan sát thấy ở hình bên trái.

Vùng giảm tỷ trọng do mỡ trong u tuyến

Thành phần mỡ

Mỡ trong u gan gặp trong:

U tuyến (Adenoma)

HCC

Di căn từ liposarcoma

U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma)

Trường hợp bên trái cho thấy u tuyến với các ổ lắng đọng mỡ trong khối u.

Chảy máu trong u tuyến.

Chảy máu

Chảy máu trong u gan gặp trong:

U tuyến (Adenoma)

HCC

Chảy máu thường gặp nhất trong u tuyến.
Trường hợp bên trái cho thấy một tổn thương bờ rõ có chảy máu.
Sau phẫu thuật cắt bỏ, tổn thương được xác định là u tuyến.

Thành phần nang

Nếu một tổn thương có tỷ trọng gần bằng nước ở trung tâm và không ngấm thuốc ở trung tâm, thông thường chúng ta sẽ gọi đó là tổn thương dạng nang.
Cần lưu ý rằng tổn thương vẫn có thể là u, như trong trường hợp di căn dạng nang hoặc di căn có hoại tử trung tâm.
Thứ hai, luôn phải đưa áp xe vào chẩn đoán phân biệt.

Bên trái là một bệnh nhân với các tổn thương giảm sinh mạch có tỷ trọng thấp, có thể là dạng nang tức là chứa dịch.
Các tổn thương này đa ổ nhưng không phân bố rải rác khắp gan, do đó chúng tôi mô tả chúng là các tổn thương dạng cụm hoặc tổn thương vệ tinh.
Đây là đặc điểm điển hình khiến các tổn thương này nghi ngờ là áp xe gan.
Đây là trường hợp viêm túi thừa. Con đường lây lan phổ biến là qua tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng ổ bụng. Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tĩnh mạch cửa có dòng chảy chậm, lắng đọng trong lòng mạch và cuối cùng các vi khuẩn này “rơi xuống” phần thấp nhất của thùy gan phải.

10 February, 2026
Lạc nội mạc tử cung – Phát hiện trên MRI

Lạc nội mạc tử cung – Phát hiện bằng MRI

Jan Hein van Waesberghe, Marieke Hazewinkel và Milou Busard

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học VU Amsterdam, Hà Lan

Ngày đăng 2011-11-01

Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu.
MRI có giá trị trong việc xác định mức độ lan rộng của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu, đặc biệt khi quan sát qua nội soi bị hạn chế do dính.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật bệnh lạc nội mạc tử cung bằng chụp cộng hưởng từ (MRI).

Bạn có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.
Nội dung này không khả dụng trên ứng dụng iPhone.

Giới thiệu

Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung.
Bệnh chủ yếu được tìm thấy trong ổ bụng, thường gặp nhất trên bề mặt buồng trứng.

Đây là bệnh lý phụ thuộc estrogen, ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ giới, hầu như chỉ gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu và vô sinh – mặc dù bệnh cũng có thể không có triệu chứng.

Nhấp vào hình để xem phóng to

Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của sự xâm lấn và việc lạc nội mạc tử cung có biến chứng dính hay không.

Hình minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung:

Lạc nội mạc tử cung dạng u nang buồng trứng (endometrioma)

Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung

Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu vào ruột

Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang

Lạc nội mạc tử cung tại thành bụng

Giao thức chụp MRI

Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung, các chuỗi xung được liệt kê trong bảng bên trái là đủ.

Các tổn thương thường biểu hiện tín hiệu thấp đến trung gian trên chuỗi xung T2W và T1W.
Trong một số trường hợp, có thể thấy các ổ nhỏ tăng tín hiệu dạng chấm trên chuỗi xung T2W, cho thấy sự giãn nở của các tuyến nội mạc tử cung.
Các ổ tăng tín hiệu cũng có thể được nhìn thấy trên chuỗi xung T1W.
Nếu các ổ này cũng có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W với xóa mỡ, điều này cho thấy sự hiện diện của xuất huyết.
Chuỗi xung T1W với xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong u nang lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành, vì cả hai đều cho tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W không xóa mỡ.

Nếu các câu hỏi cần giải đáp đa dạng hơn, ví dụ trong các trường hợp nghi ngờ ác tính, các chuỗi xung T1W và T1W xóa mỡ trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ gadolinium đường tĩnh mạch có thể được bổ sung vào giao thức này.
Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) cũng có thể được thêm vào.

Lạc nội mạc tử cung nông

Mảng lạc nội mạc tử cung nông nhỏ trên hình ảnh nội soi ổ bụng

Trong lạc nội mạc tử cung nông – còn được gọi là hội chứng Sampson – các mảng nông rải rác trên phúc mạc, buồng trứng và dây chằng tử cung.
Những bệnh nhân này thường có triệu chứng nhẹ và thường ít có thay đổi cấu trúc trong vùng chậu hơn.
Trên hình ảnh nội soi ổ bụng, các ổ cấy ghép này có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương nông kiểu “vết bỏng thuốc súng” hoặc “vết đạn bắn”.

Hình ảnh T2W và T1-Fatsat mặt phẳng coronal: các ổ cấy ghép lạc nội mạc tử cung nông trên thanh mạc

Trên MRI, các tổn thương này thường không quan sát được do kích thước quá nhỏ và dẹt, vì vậy không thể phát hiện được.
Chỉ khi kích thước vượt quá 5mm hoặc khi chúng biểu hiện dưới dạng nang xuất huyết – tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W – thì mới có thể phát hiện được (hình).
Cả siêu âm đầu dò âm đạo lẫn MRI đều không đủ độ nhạy để sàng lọc các mảng lạc nội mạc tử cung nông này.

Lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu

Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc minh họa lạc nội mạc tử cung xâm lấn trực tràng và lạc nội mạc tử cung xâm lấn bàng quang

Trong lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu – còn gọi là hội chứng Cullen – có sự xâm lấn dưới phúc mạc của các ổ nội mạc tử cung lạc chỗ.
Các triệu chứng thường nặng nề hơn và liên quan đến vị trí cũng như độ sâu của xâm lấn.
MRI có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu và đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
Lập bản đồ mức độ lan rộng bệnh trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có, để lên kế hoạch cắt bỏ hoàn toàn tổn thương.

Lạc nội mạc tử cung tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng

Vị trí túi cùng

Túi cùng là vị trí tổn thương vùng chậu thường gặp nhất.
Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng có thể dễ bị bỏ sót khi nội soi ổ bụng do lạc nội mạc tử cung tạo ra một sàn phúc mạc giả trong túi cùng Douglas, một phần do dính thành trước trực tràng.
Hiện tượng này tạo ra ấn tượng sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc.
Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vách trực tràng-âm đạo cũng có thể là một thuật ngữ không chính xác, vì vách trực tràng-âm đạo nằm ở phía đuôi so với vòm âm đạo sau và, dựa trên giải phẫu bình thường, do đó có thể không phải là vị trí nguyên phát để lạc nội mạc tử cung phát triển.
Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung tại túi cùng có thể được thực hiện dễ dàng bằng MRI.

Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc này cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng.

Tử cung

Torus uterinus – nơi các dây chằng tử cung-cùng bám vào – và vòm âm đạo sau là các vị trí lạc nội mạc tử cung thường gặp.
Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường biểu hiện đau khi giao hợp.

Lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus

Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus.

Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung

Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vòm âm đạo sau và torus uterinus.
Không có xâm lấn thành ruột.

Lạc nội mạc tử cung xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái

Hình ảnh chuỗi xung T2W minh họa sự xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái.

Lạc nội mạc tử cung trực tràng

Xâm lấn ruột

Lạc nội mạc tử cung đường ruột ảnh hưởng đến 4% đến 37% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung.
Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thăm khám đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung đường ruột.
Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu xâm lấn thành ruột, chiều dài vùng tổn thương và khoảng cách từ tổn thương đến hậu môn.

Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình nan quạt (mũi tên đỏ).
Những đặc điểm này điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn lớp cơ thành ruột.
Ngoài ra còn có phù nề dưới niêm mạc, biểu hiện là tăng tín hiệu ở phía lòng ruột của thành ruột.

Hẹp trực tràng do lạc nội mạc tử cung

Trong trường hợp xâm lấn toàn chu vi, lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng của thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột.
Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân dạng bút chì hoặc táo bón.

Hình ảnh T2W cho thấy hẹp khu trú trực tràng do lạc nội mạc tử cung xâm lấn toàn chu vi.

Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

Xâm lấn bàng quang

Đường tiết niệu chỉ bị xâm lấn ở 4% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.

Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn thành bàng quang.

Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc cho thấy lạc nội mạc tử cung bàng quang xuyên toàn bộ chiều dày thành với tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tăng tín hiệu, gợi ý các tuyến nội mạc tử cung giãn rộng.
Hình ảnh T1W kỹ thuật ức chế mỡ cho thấy các nang nhỏ tăng tín hiệu trong tổn thương do xuất huyết.

TRÁI: T2W mặt phẳng trán: buồng trứng áp sát nhau do dính. PHẢI: T1W+FS mặt phẳng trán minh họa các ổ xuất huyết nhỏ (mũi tên đỏ)

Dính

Lạc nội mạc tử cung thường biến chứng bằng sự hình thành dính.
Trên MRI, các dải dính có thể được nhìn thấy dưới dạng các dải bờ tua gai, tín hiệu thấp đến trung gian trên T1 và T2.
Dính có thể cố định các tạng vùng chậu, dẫn đến tử cung và buồng trứng bị đẩy ra sau, nâng cao vòm âm đạo sau và gập góc các quai ruột.
Dính cũng có thể gây ứ nước thận, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, ứ nước thận là do xơ hóa thứ phát sau lạc nội mạc tử cung.

Hình ảnh T2W và T1W kỹ thuật ức chế mỡ bên trái cho thấy bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có hai buồng trứng áp sát nhau (‘buồng trứng hôn nhau’), là kết quả của sự hình thành dính lan rộng.
Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ của buồng trứng trái và một mảng nông xuất huyết cũng được ghi nhận (tăng tín hiệu trên T1, mũi tên đỏ).

Lạc nội mạc tử cung biến chứng ứ nước thận

Các hình ảnh T2W này cho thấy giãn niệu quản đoạn xa bên trái do lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái, lan đến đại tràng sigma.

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometriomas)

Nang lạc nội mạc tử cung trên siêu âm và nội soi ổ bụng

Nang lạc nội mạc tử cung – còn được gọi là nang chocolate – hình thành khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông trên bề mặt buồng trứng bị lộn vào trong.
Máu được tạo ra bởi các ổ cấy ghép này trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ bên trong buồng trứng, tạo thành một nang được gọi là nang lạc nội mạc tử cung.
Nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối nang phức tạp, thường có thành dày với nội dung đồng nhất.
Trên siêu âm đầu dò âm đạo, nang lạc nội mạc tử cung có thể được nhận thấy là các nang thành dày với các hồi âm mức độ thấp.
Bên trái là hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo và hình ảnh nội soi ổ bụng tương ứng trong quá trình cắt nang.

Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ của nang lạc nội mạc tử cung với giảm tín hiệu trên T2 (hiệu ứng shading), mức dịch-dịch trên T2 (trái) và máu tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ (phải).

Trên MRI, nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối đơn độc hoặc đa ổ với tín hiệu tăng đồng nhất trên chuỗi xung T1 và T1 xóa mỡ.
Chuỗi xung T1 xóa mỡ giúp phân biệt nang lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ.
Trên chuỗi xung T2W, nang lạc nội mạc tử cung có thể có tín hiệu từ giảm tín hiệu (còn gọi là hiệu ứng shading) đến tín hiệu trung gian hoặc tăng tín hiệu.
Tín hiệu thấp phản ánh tình trạng cô đặc máu trong nang.
Nang lạc nội mạc tử cung thường có vỏ xơ dày với giảm tín hiệu trên T2, do các đại thực bào chứa hemosiderin gây ra (hình minh họa).

Nang lạc nội mạc tử cung (mũi tên vàng), ứ dịch vòi trứng (mũi tên đỏ) và u xơ cơ tử cung (mũi tên xanh lam).

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng phải (mũi tên vàng).
Tổn thương biểu hiện tín hiệu trung gian trên T2 và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ.

Ngoài ra còn có:

Ứ dịch vòi trứng với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên đỏ).

U xơ cơ tử cung với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên xanh lam).

Nang lạc nội mạc tử cung

Bên trái là một ví dụ khác về nang lạc nội mạc tử cung.
Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ cho thấy một nang có cục máu đông (giảm tín hiệu trên T2, tín hiệu trung gian trên T1).
Đôi khi các cục máu đông này đi kèm với mô xơ trên mô bệnh học.
Chúng có thể được nhận biết là các tổn thương giảm tín hiệu (trên T2) có hình dạng bất thường, nằm ở phần thấp nhất của nang lạc nội mạc tử cung.
Trong trường hợp này còn có hình ảnh ứ máu vòi trứng (mũi tên cong).

Nang lạc nội mạc tử cung

Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ bên trái cho thấy nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng trái.
Thành nang giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và T1W do hemosiderin gây ra.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: nang chức năng xuất huyết, u xơ vỏ buồng trứng, u quái dạng nang trưởng thành, u tân sinh buồng trứng dạng nang và áp xe buồng trứng.
Nhấp vào các liên kết bên dưới để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt.

Khối nang buồng trứng – Phần I: Lộ trình chẩn đoán
Khối nang buồng trứng – Phần II: Các tổn thương dạng nang thường gặp

Lạc nội mạc tử cung thành bụng

Lạc nội mạc tử cung thành bụng biểu hiện là khối giảm âm giới hạn không rõ.

Các ổ cấy ghép nội mạc tử cung đã được ghi nhận tại nhiều vị trí bất thường ngoài vùng chậu, bao gồm cả lồng ngực.
Lạc nội mạc tử cung thành bụng là vị trí ngoài vùng chậu phổ biến nhất và thường xảy ra sau mổ lấy thai.
Siêu âm cho thấy các tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường có tín hiệu mạch máu bên trong khi khảo sát bằng Doppler năng lượng.
Các đặc điểm siêu âm này không đặc hiệu, và cần xem xét một phổ rộng các bệnh lý trong chẩn đoán phân biệt, bao gồm các khối u như sarcoma, u desmoid hoặc di căn, cũng như các nguyên nhân không phải u như u hạt do chỉ khâu, thoát vị, tụ máu hoặc áp xe.
Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung thành bụng luôn phải là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đến ở những bệnh nhân có khối ở thành bụng gần sẹo mổ lấy thai.

Lạc nội mạc tử cung thành bụng

Đặc điểm trên CT và MRI của lạc nội mạc tử cung thành bụng không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở thành bụng.

Bên trái là hình ảnh MRI của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung thành bụng.
Trên chuỗi xung T2W, các tổn thương có tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ, kèm theo các ổ nhỏ tăng tín hiệu, phản ánh các tuyến nội mạc tử cung bị giãn.
Trên ảnh T1W có xóa mỡ, các tổn thương có tín hiệu cao hơn một chút so với cơ (mũi tên).

Lạc nội mạc tử cung thành bụng

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung thành bụng là đau theo chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên bệnh nhân cũng có thể biểu hiện đau liên tục hoặc hoàn toàn không đau.

Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang bên trái minh họa một trường hợp lạc nội mạc tử cung thành bụng khác.

10 February, 2026
Tổn thương nang buồng trứng

Tổn thương dạng nang buồng trứng

Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin và Hedvig Hricak

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York, Hoa Kỳ

Ngày xuất bản 18-05-2011

Bài tổng quan này trình bày các đặc điểm hình ảnh của buồng trứng bình thường và các khối nang buồng trứng thường gặp nhất.
Trong Khối nang buồng trứng – Phần I, một lộ trình chẩn đoán và xử trí các khối nang buồng trứng được trình bày dựa trên kết quả siêu âm và MRI.

Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào.
Trên ứng dụng iPhone, thao tác này sẽ hiển thị hình ảnh độ phân giải cao ở toàn bộ độ phân giải retina.

Buồng trứng bình thường

Trước mãn kinh

Buồng trứng bình thường chứa hơn hai triệu noãn nguyên thủy khi sinh, trong đó khoảng 10 noãn trưởng thành trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt.
Trong số 10 nang Graaf bắt đầu trưởng thành, chỉ một nang trở thành nang trội và phát triển đến kích thước 18-20 mm vào giữa chu kỳ, khi đó nang vỡ ra để giải phóng noãn bào.
Chín nang còn lại sẽ thoái hóa và xơ hóa.
Sau khi giải phóng noãn bào, nang trội xẹp xuống, và các tế bào hạt ở lớp lót bên trong tăng sinh và phình to để tạo thành hoàng thể kinh nguyệt.
Trong vòng 14 ngày, hoàng thể thoái triển, để lại thể trắng nhỏ có sẹo (corpus albicans).

Các nang Graaf

Các nang Graaf
Buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh chứa các nang nhỏ.
Các hình ảnh cho thấy hai buồng trứng bình thường với nhiều nang đơn giản, không có âm vang, phù hợp với các nang Graaf.

Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W, các nang Graaf được thấy là các nang sáng được bao quanh bởi mô đệm buồng trứng đặc tối hơn.

Bẫy chẩn đoán trên FDG-PET – buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh
Ở một số phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng bình thường có thể bắt FDG mạnh trên PET, tùy thuộc vào thời điểm trong chu kỳ kinh nguyệt.
Do ở phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng dương tính trên PET có thể là u phần phụ hoặc hoàn toàn bình thường, điều quan trọng là phải nhận thức được khả năng bắt FDG sinh lý vào giữa chu kỳ và cần đối chiếu với bệnh sử lâm sàng.
Do đó, FDG-PET ở phụ nữ tiền mãn kinh nên được lên lịch ưu tiên vào tuần đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt.

Ở phụ nữ hậu mãn kinh, buồng trứng bình thường chỉ bắt FDG tối thiểu.
Bất kỳ sự tăng bắt FDG tại buồng trứng nào ở nhóm tuổi này đều gợi ý khả năng có u tân sinh.

TRÁI: Phụ nữ sau mãn kinh. Buồng trứng là một cụm mô giảm tín hiệu T2W nằm gần đầu gần của dây chằng tròn. PHẢI: Buồng trứng trái giảm tín hiệu T2W, không có nang noãn. Buồng trứng hơi nổi bật nhưng vẫn có khả năng là bình thường

Sau mãn kinh

Mãn kinh được định nghĩa là vô kinh kéo dài 1 năm hoặc hơn. Ở các nước phương Tây, độ tuổi mãn kinh trung bình là 51-53 tuổi.
Ở phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng thường nhỏ hơn và dần dần ngừng hình thành các nang Graaf.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nang noãn có thể tồn tại trong vài năm sau mãn kinh.

Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal của một phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng chỉ là một cụm mô giảm tín hiệu nằm gần đầu gần của dây chằng tròn.
Ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cũng cho thấy buồng trứng trái giảm tín hiệu, không có nang noãn.
Mặc dù hơi nổi bật, đây có khả năng là hoàn toàn bình thường.
Chỉ khi tình cờ có hình ảnh trước đó cho thấy tổn thương đang phát triển, chẩn đoán phân biệt mới bắt đầu với các tổn thương đặc lành tính như u xơ buồng trứng hoặc u xơ-vỏ buồng trứng.

Nang chức năng

Cho đến nay, các tổn thương buồng trứng dạng nang phổ biến nhất là nang buồng trứng chức năng lành tính.
Nang chức năng là các nang Graaf hoặc hoàng thể đã phát triển quá lớn hoặc đã chảy máu, nhưng về bản chất vẫn là lành tính.

Trong giai đoạn hậu mãn kinh sớm, từ 1 đến 5 năm sau kỳ kinh cuối cùng, các chu kỳ rụng trứng lẻ tẻ vẫn có thể xảy ra và nang buồng trứng vẫn có thể được ghi nhận.

Ngay cả trong giai đoạn hậu mãn kinh muộn, được định nghĩa là hơn 5 năm kể từ kỳ kinh cuối cùng, khi rụng trứng khó có khả năng xảy ra, các nang đơn giản nhỏ vẫn có thể được phát hiện ở tới 20% phụ nữ.

Nang nang trứng (Nang noãn)

Đôi khi nang Graaf trội không rụng trứng và không thoái triển. Khi kích thước vượt quá 3 cm, nang được gọi là nang noãn.
Nang noãn thường có kích thước từ 3 đến 8 cm, nhưng có thể lớn hơn nhiều.
Trên siêu âm, nang noãn biểu hiện là nang đơn thùy, không có hồi âm, thành mỏng và nhẵn.
Không có nốt ngấm thuốc hay thành phần đặc nào khác, không có vách ngăn ngấm thuốc, và không có dịch cổ trướng vượt quá mức sinh lý.
Nang noãn thường tự thoái triển khi theo dõi.

Nang hoàng thể

Hoàng thể có thể bị bít lại và chứa đầy dịch hoặc máu, tạo thành nang hoàng thể.
Các hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy một nang buồng trứng phức tạp nhỏ với mạch máu thành nang trên phân tích Doppler năng lượng.
Hình ảnh Doppler vòng tròn đặc trưng này được gọi là dấu hiệu ‘vòng lửa’ (ring of fire).
Lưu ý, có hiện tượng xuyên âm tốt và không có mạch máu bên trong, phù hợp với nang hoàng thể đang thoái triển một phần.
Cần nhớ rằng phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai thường sẽ không hình thành hoàng thể, vì thuốc tránh thai ngăn chặn quá trình rụng trứng.
Mặt khác, việc sử dụng thuốc kích thích rụng trứng làm tăng nguy cơ hình thành nang hoàng thể.

Nang hoàng thể

Một trường hợp khác với hình ảnh điển hình của dấu hiệu ‘vòng lửa’ trên siêu âm.
Trên tiêu bản giải phẫu bệnh, nang xuất huyết xẹp có thể được quan sát rõ ràng.

Nang hoàng thể

Nang hoàng thể trên MRI: hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang cho thấy nang hoàng thể đang thoái triển (mũi tên).
Đây là hình ảnh bình thường.
Buồng trứng phải cũng bình thường.

Nang xuất huyết có cục máu đông giả u tân sinh. Lưu ý không có tín hiệu dòng chảy và xuyên âm tốt

Nang buồng trứng xuất huyết

Khi nang Graaf hoặc nang noãn chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết (HOC) phức tạp được hình thành.
Trên siêu âm, nang buồng trứng xuất huyết biểu hiện là nang đơn thùy thành mỏng với các dải fibrin hoặc hồi âm mức thấp và xuyên âm tốt.
Trên MRI, nang xuất huyết tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1-FatSat trước tiêm thuốc tương phản từ, và giảm tín hiệu trên T2.
Không có mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler hoặc ngấm thuốc bên trong trên CT hay MRI.
Nang buồng trứng xuất huyết có độ dày thành thay đổi, và thường có thể thấy một số mạch máu theo chu vi.
Về lâm sàng, biểu hiện điển hình là đau cấp tính.
Tuy nhiên, nang buồng trứng xuất huyết cũng có thể là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Nang buồng trứng xuất huyết

Các hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều tổn thương buồng trứng phải đơn giản và một tổn thương phức tạp (mũi tên đỏ).
Tổn thương sau biểu hiện hồi âm mức thấp lan tỏa và không có tín hiệu dòng chảy trên Doppler.
Lưu ý có xuyên âm tốt (mũi tên xanh).
Các đặc điểm này gợi ý sự hiện diện của nang xuất huyết.
Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.

Nang buồng trứng xuất huyết

Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang và mặt cắt đứng dọc của cùng một bệnh nhân.
Buồng trứng phải chứa nhiều nang đơn giản tăng tín hiệu T2 với bờ mỏng và không có thành phần đặc.
Trên hình mặt cắt ngang, có một tổn thương giảm tín hiệu T2, tức là nang phức tạp (mũi tên).
Có một lượng nhỏ dịch cổ trướng quanh buồng trứng phải, nhưng không đủ để gợi ý lo ngại về khả năng u tân sinh.

Trên chuỗi xung T1W không có kỹ thuật xóa mỡ, nang phức tạp tăng tín hiệu, gợi ý thành phần mỡ hoặc máu.
Trên chuỗi xung T1W có kỹ thuật xóa mỡ, tổn thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ tổn thương chứa mỡ.
Sau khi tiêm Gd, không có ngấm thuốc, xác nhận đây là nang buồng trứng xuất huyết.
Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.
Lưu ý rằng hình ảnh trừ (subtraction) là tốt nhất để chứng minh sự vắng mặt của ngấm thuốc trong tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ.

Nang buồng trứng xuất huyết ở cả buồng trứng phải và trái

Các hình ảnh siêu âm cho thấy buồng trứng phải và trái: ở cả hai bên đều có hình ảnh trông giống như tổn thương đặc.
Tuy nhiên, có xuyên âm tốt, gợi ý chúng ta có thể đang đối mặt với các nang xuất huyết.
Trên siêu âm Doppler (không hiển thị) không có mạch máu.
Tiếp tục xem kết quả MRI.

Nang buồng trứng xuất huyết

Trên hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều tăng tín hiệu, gợi ý mỡ, máu hoặc dịch giàu protein.
Kỹ thuật xóa mỡ không làm giảm tín hiệu trong các tổn thương này.
Trong một hình ảnh có kỹ thuật xóa mỡ tổng thể tương đối tốt, điều này loại trừ u quái chứa mỡ và xác nhận gợi ý về dịch xuất huyết.

Nang buồng trứng xuất huyết. Trái: hình ảnh không trừ. Phải: hình ảnh có trừ.

Trên hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều cho thấy hình ảnh ‘shading’ điển hình.
Sự sụt giảm dần dần tín hiệu T2 được cho là do sự kết hợp của độ nhớt tăng dần và nồng độ protein cùng sắt tăng dần về phía phần thấp của tổn thương.
Không có ngấm thuốc trên hình ảnh trừ (sau tiêm Gd trừ trước tiêm Gd).
Một lần nữa, kỹ thuật trừ rất hữu ích trong các trường hợp như thế này: sự tăng tín hiệu do Gd gây ra trên nền hình ảnh trước tiêm thuốc vốn đã rất sáng sẽ rất khó nhận biết nếu không có kỹ thuật này.

Các tổn thương dạng nang và giả nang lành tính khác

Siêu âm đường âm đạo cho thấy tổn thương dạng nang giảm âm kích thước lớn với các echo mức độ thấp lan tỏa

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) là loại nang hình thành khi mô nội mạc tử cung phát triển trong buồng trứng.
Bệnh ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể gây đau vùng chậu mạn tính liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
Buồng trứng bị tổn thương ở khoảng 75% bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung.

Trên siêu âm, hình ảnh endometrioma có thể đa dạng, nhưng đại đa số (khoảng 95%) bệnh nhân biểu hiện hình ảnh điển hình là nang đồng nhất, giảm âm với các echo mức độ thấp lan tỏa.
Hiếm gặp hơn, tổn thương có thể không có echo, dễ nhầm lẫn với nang buồng trứng chức năng.
Endometrioma có thể có nhiều ngăn và có các vách ngăn mỏng hoặc thậm chí dày.

Siêu âm qua đường âm đạo: endometrioma với hai ổ tăng âm ở thành, phù hợp với lắng đọng cholesterol (mũi tên)

Ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, khi khảo sát kỹ có thể thấy các ổ tăng âm nhỏ bám vào thành nang.
Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là các cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
Điều quan trọng là cần phân biệt các ổ này với các nốt thành thực sự.
Khi có sự hiện diện của các ổ này, chẩn đoán endometrioma là rất có khả năng.

Hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy hình ảnh endometrioma điển hình với các ổ tăng âm ở thành.
Trên siêu âm Doppler, không ghi nhận tín hiệu mạch máu trong các ổ này (không hiển thị).

Trường hợp tiếp theo là hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy một tổn thương dạng nang có cấu trúc tăng âm.
Chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm: u nang buồng trứng có thành phần đặc, u quái dạng nang trưởng thành với nốt Rokitansky tăng âm, nang xuất huyết có cục máu đông và endometrioma có cục máu đông hoặc mảnh vụn.
Tiếp tục xem hình ảnh CT và MRI.

Endometrioma

CT được chỉ định và cho thấy tổn thương tương tự, chủ yếu là dạng nang.
Khi cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho các nang không xác định được trên siêu âm, nên ưu tiên thực hiện MRI.
Hình chuỗi xung T2W bên phải tương quan tốt với hình siêu âm.
Trên chuỗi xung T2W, endometrioma điển hình biểu hiện dấu hiệu ‘shading’ (che khuất tín hiệu).

TRÁI: Chuỗi xung T1W có ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium kết hợp ức chế mỡ. PHẢI: Hình ảnh trừ (Subtraction).

MRI xác nhận không có sự ngấm thuốc, khẳng định đây nhiều khả năng là mảnh vụn bên trong nang.

Trên MRI, thành phần xuất huyết sẽ làm cho endometrioma tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, endometrioma vẫn duy trì tín hiệu sáng.
Điều này trái ngược với u quái, cũng tăng tín hiệu trên T1W nhưng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ.
Luôn bao gồm chuỗi xung T1 có ức chế mỡ, vì điều này giúp phát hiện rõ hơn các tổn thương tăng tín hiệu T1 kích thước nhỏ.

Endometrioma

Trường hợp tiếp theo là tổn thương buồng trứng một ngăn, giảm âm nhẹ với hiện tượng tăng âm phía sau.
Không ghi nhận tín hiệu mạch máu bên trong hay ở thành nang trên siêu âm Doppler.
Trên siêu âm, tổn thương này có thể là nang xuất huyết hoặc endometrioma.
Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

Endometrioma

MRI theo dõi được thực hiện 6 tháng sau.
Các tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Tín hiệu sáng vẫn tồn tại trên chuỗi xung ức chế mỡ, xác nhận sự hiện diện của máu.
Có dấu hiệu shading trên T2W phù hợp với tổn thương xuất huyết.
Không có ngấm thuốc.
Mức dịch-dịch trong tổn thương buồng trứng phải cũng xác nhận bản chất dạng nang của tổn thương.
Việc các tổn thương vẫn tồn tại sau 6 tháng làm cho chẩn đoán endometrioma hai bên có khả năng cao hơn nhiều so với nang xuất huyết.

Hình MRI mặt cắt ngang cho thấy hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’

Hội chứng buồng trứng đa nang

Hội chứng Buồng trứng Đa nang (PCOS) còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal.
Chẩn đoán hình ảnh có thể xác nhận hoặc gợi ý chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

10 nang đơn giản ngoại vi trở lên

Thường có hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’.

Buồng trứng thường to, mặc dù ở 30% bệnh nhân buồng trứng có thể tích bình thường.

Những bệnh nhân này thường có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và các biểu hiện lâm sàng điển hình như rậm lông, béo phì, vô sinh, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam giới hoặc tăng nồng độ androgen trên xét nghiệm sinh hóa.

Hình MRI mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang

Bên trái là hình chuỗi xung T2W mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân có nồng độ androgen huyết thanh tăng cao.
Buồng trứng to và cho thấy nhiều nang đơn giản nhỏ phân bố ngoại vi.
Tình trạng béo phì liên quan đến hội chứng này được thể hiện rõ qua lượng mỡ dồi dào, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W FSE.
Ở bệnh nhân này, MRI đã xác nhận chẩn đoán PCOS.

Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein). Các vách ngăn không có tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler.

Hội chứng quá kích buồng trứng – Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein)

Hội chứng quá kích buồng trứng là một tình trạng tương đối hiếm gặp.
Nguyên nhân do kích thích nội tiết tố quá mức bởi hCG, vì vậy thường xảy ra hai bên.
Kích thích nội tiết tố quá mức có thể xảy ra trong bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, PCOS hoặc ở bệnh nhân đang điều trị nội tiết tố.
Tình trạng này cũng có thể gặp trong thai kỳ, nhưng hiếm khi xảy ra trong thai kỳ đơn bình thường. Nếu có xảy ra trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
Trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
Kích thích nội tiết tố quá mức thường gặp hơn trong thai trứng, bệnh erythroblastosis fetalis hoặc đa thai.
Trên chẩn đoán hình ảnh, buồng trứng to – thường hai bên – với nang nhiều ngăn có thể thay thế hoàn toàn buồng trứng.
Tiền sử lâm sàng là yếu tố then chốt để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng.

Nang hoàng thể vỏ: hình siêu âm của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi. Cả hai buồng trứng đều có nhiều nang. Hình bên phải cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

Các hình siêu âm là của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi có nhiều nang buồng trứng. Buồng trứng còn lại không được hiển thị nhưng có hình ảnh tương tự.
Các yếu tố cần thiết để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng nằm ở tiền sử lâm sàng – một phụ nữ mang thai trẻ tuổi – và ở hình ảnh cuối cùng của tử cung, cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

Viêm vùng chậu (PID) với áp xe vòi trứng-buồng trứng

Áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA) thường phát sinh như một biến chứng của nhiễm trùng Chlamydia hoặc Gonorrhoeae lan từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên vòi trứng.

U nang buồng trứng lành tính

U quái nang trưởng thành với nốt Rokitansky hay nút bã nhờn

U quái nang trưởng thành

U quái nang trưởng thành, còn được gọi là nang bì (dermoid cyst), là một tổn thương buồng trứng lành tính rất thường gặp có thể có hình ảnh dạng nang.
Trong bối cảnh này, “trưởng thành” có nghĩa là lành tính, trái ngược với u quái chưa trưởng thành có tính chất ác tính.
U quái nang lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.
Trên hình ảnh học, tổn thương thường là đơn thùy (chiếm đến 90%) nhưng cũng có thể đa thùy, và xuất hiện hai bên trong khoảng 15% trường hợp.
Đến 60% trường hợp có thể chứa vôi hóa.
Thành phần nang là mỡ dạng lỏng, được tiết ra bởi các tuyến bã nhờn trong lớp lót nang.
Sự hiện diện của mỡ có giá trị chẩn đoán xác định.
Hình ảnh siêu âm đặc trưng là một khối dạng nang với một nốt thành đặc tăng âm, được gọi là nốt Rokitansky hay nút bã nhờn (hình).

Dấu hiệu “đỉnh tảng băng”

Trong một trường hợp khác, siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy dấu hiệu “đỉnh tảng băng”: bóng cản âm phía sau từ phần tăng âm của nang bì.
Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với hơi trong lòng ruột và tổn thương có thể bị bỏ sót.

Có thể quan sát thấy mức mỡ-dịch, do mỡ nổi trên dịch có tính chất nước hơn.
Nhiều đường hoặc dải tăng âm mảnh có thể được nhìn thấy, do tóc nổi trong khoang nang.
U quái nang trưởng thành, mặc dù lành tính, thường được phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xoắn buồng trứng tăng cao, đây là biến chứng thường gặp nhất liên quan đến tổn thương này.
Các biến chứng khác liên quan đến u quái bao gồm nhiễm trùng, vỡ nang (tự phát hoặc do chấn thương) và hiếm gặp hơn là thiếu máu tán huyết (hồi phục sau khi cắt bỏ).
Biến đổi ác tính có thể xảy ra nhưng cũng hiếm gặp (

Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang trên cùng bệnh nhân cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu với vách ngăn bên trong.
Vách ngăn được ghi nhận trong khoảng 10% các tổn thương này.
Trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
Điều này xác nhận thành phần mỡ và có giá trị chẩn đoán xác định u quái.

Hình ảnh CT cho thấy giảm tỷ trọng điển hình tương ứng với thành phần mỡ trong u quái nang bên phải.

U nang tuyến và u nang tuyến xơ

U nang tuyến (cystadenoma) và u nang tuyến xơ (cystadenofibroma) cũng là các u buồng trứng lành tính thường gặp. Chúng có thể thuộc loại thanh dịch hoặc chất nhầy.
Trên hình ảnh học, u nang tuyến thanh dịch thường là đơn thùy và không có âm vang, có thể trông giống như một nang đơn giản.
U nang tuyến chất nhầy thường là đa thùy với vách ngăn mỏng (
Các thùy có thể chứa dịch phức tạp do mảnh vụn chứa protein hoặc xuất huyết, hoặc cả hai.
Sự hiện diện của các nhú nội nang cần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính giáp ranh hoặc ung thư biểu mô nang tuyến.

Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy nang buồng trứng trái ưu thế kích thước 5,1×5,2 cm.
Nang không có âm vang và không thấy vách ngăn.
Ngoài ra không có cổ trướng.
Tuy nhiên, có một nốt ở thành sau không ghi nhận dòng chảy trên Doppler.
Đây có thể là nang nang trứng với một ít mảnh vụn, nhưng không thể loại trừ u nang tân sinh.
Khuyến cáo đánh giá thêm bằng MRI.

Hình ảnh chuỗi xung T2W trên cùng bệnh nhân cho thấy các vách ngăn mỏng có ngấm thuốc (cũng như các xảo ảnh do chuyển động không nên nhầm lẫn với vách ngăn).
Không có nốt u, không có hạch bạch huyết to hay tổn thương phúc mạc.
Chỉ có một lượng nhỏ cổ trướng.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến.

Trường hợp tiếp theo là một tổn thương dạng nang khác.
Trên thành sau phát hiện một nốt thành đặc, vô mạch.
Không có dấu hiệu thứ phát của ác tính.
Tiếp tục đánh giá bằng MRI.

Năm năm sau, tổn thương đã lớn hơn.
Hình ảnh T2W mặt cắt ngang cho thấy tổn thương nang phức tạp buồng trứng trái, với một nốt đặc ở thành sau.
Trên chuỗi xung T1W-FatSat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn mỏng và nốt thành ngấm thuốc nhẹ.
Dựa trên các đặc điểm này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương ác tính.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

Trường hợp tiếp theo là siêu âm qua thành bụng cho thấy một khối nang đa thùy bên trái.
Hình ảnh này gợi ý u nang tân sinh buồng trứng nhưng không xác định được buồng trứng.

Cuộn qua các hình ảnh

Cuộn qua các hình ảnh

CT trên cùng bệnh nhân cho thấy một khối nang đa thùy tiếp giáp bàng quang, có liên quan đến tĩnh mạch buồng trứng trái (mũi tên).
Có các vách ngăn dày và thành dày không đều.
Dựa trên hình ảnh CT này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương buồng trứng ác tính.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

Các u nang buồng trứng ác tính

Cần nhớ rằng, vai trò của chẩn đoán hình ảnh không phải là xác định bản chất mô học của tổn thương, mà là phân biệt tổn thương lành tính với ác tính và định hướng các quyết định xử trí tiếp theo.
Các ví dụ được đưa ra ở đây nhằm minh họa các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính, không phải là hướng dẫn để xác định loại mô học của tổn thương.

Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng

Siêu âm cho thấy một khối đặc-nang phức tạp ở buồng trứng trái, và một khối đặc-nang phức tạp khác có kích thước rất lớn ở nửa chậu hông phải.

CT của cùng bệnh nhân cho thấy một khối đặc-nang phức tạp với các vách dày có ngấm thuốc ở buồng trứng phải.
Các đặc điểm này rất nghi ngờ cho một u nang buồng trứng ác tính.
Ngoài ra còn có hạch bạch huyết to hai bên (mũi tên).

Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng.
Đây là loại ung thư buồng trứng thường gặp nhất.

Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy buồng trứng

Siêu âm cho thấy một tổn thương nang đa thùy kích thước rất lớn ở vùng phần phụ phải.
Một số thùy không có âm vang. Các thùy khác chứa âm vang mức độ thấp đồng nhất, phù hợp với thành phần giàu protein như xuất huyết hoặc trong trường hợp này là chất nhầy. Các vách ngăn mỏng, ngoại trừ các vách phía sau có vẻ dày hơn một phần do độ phân giải hình ảnh thấp hơn ở độ sâu lớn. Các vách ngăn không có mạch máu. Không có thành phần đặc. Không có cổ trướng.
Mặc dù không có thành phần đặc và không có mạch máu trên siêu âm Doppler màu, kích thước lớn và hình thái đa thùy của tổn thương này vẫn nghi ngờ cho một u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.

CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các đặc điểm tương tự. Các thùy có tỷ trọng khác nhau, phù hợp với hàm lượng protein khác nhau.
Không có cổ trướng, không có tổn thương cấy ghép phúc mạc và không có hạch bạch huyết to.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy có tiềm năng ác tính thấp.

Bệnh phẩm của ung thư biểu mô tuyến nang nhầy

Các vách ngăn mỏng, tương đối ít mạch máu, không có thành phần đặc rõ ràng, không có cổ trướng và ung thư biểu mô phúc mạc, cũng như không có xâm lấn, gợi ý một tổn thương có tiềm năng ác tính thấp (LMP).
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chẩn đoán này không thể được xác lập chỉ dựa trên các đặc điểm hình ảnh đơn thuần.
Đặc biệt, sự vắng mặt của xâm lấn vào mô đệm buồng trứng không thể được đánh giá một cách đáng tin cậy trên hình ảnh.

Ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung

Trên siêu âm, cả hai buồng trứng đều to rõ rệt và chứa các thành phần nang với các thành phần đặc trong lòng nang (mũi tên).
Các tổn thương đặc-nang phức tạp, kết hợp với tính chất hai bên, rất nghi ngờ cho u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.
Một lần nữa, vai trò của chẩn đoán hình ảnh là xác nhận sự hiện diện của tổn thương và kết luận rằng đây không phải là tổn thương có thể được phân loại chắc chắn là lành tính, cũng không phải là tổn thương có thể theo dõi an toàn: cần phải có hành động can thiệp.

CT của cùng bệnh nhân xác nhận các tổn thương đặc-nang phức tạp hai bên kích thước lớn, phồng vào ổ bụng.
Mục đích của CT không phải là xác nhận những gì đã biết từ siêu âm, mà là để phân giai đoạn bệnh.
Dựa trên CT (hoặc MRI), không thể xác định loại mô học của khối u.
Điều này không có ý nghĩa quyết định. Bệnh nhân này sẽ được phẫu thuật.
Đối với các u biểu mô – nhóm u ác tính buồng trứng thường gặp nhất – ngay cả sau phẫu thuật, phân loại mô học chính xác của khối u ít quan trọng hơn nhiều đối với tiên lượng so với các yếu tố như giai đoạn FIGO, độ biệt hóa khối u và mức độ thành công của phẫu thuật trong việc loại bỏ toàn bộ bệnh.

Đối với bệnh nhân này, các đặc điểm quan trọng được thể hiện trên hình bên trái.
Có một tổn thương cấy ghép phúc mạc.

Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung.

Di căn dạng nang đến buồng trứng

Mặc dù di căn đến buồng trứng thường có dạng đặc – chẳng hạn như di căn Krukenberg – di căn buồng trứng dạng nang vẫn có thể xảy ra.
Hình CT cho thấy các khối nang phức tạp ở cả hai buồng trứng.
Mặc dù ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch có thể xuất hiện hai bên, nhưng loại này thường có dạng đơn thùy hơn là đa thùy.
Hầu như không nhìn thấy một phần của ung thư đại trực tràng dạng vòng nhẫn (mũi tên xanh).
Nhìn thấy rõ ràng là các tổn thương cấy ghép dạng nang trên phúc mạc phản chiếu (mũi tên đỏ).
Đây là các tổn thương di căn buồng trứng dạng nang của ung thư đại trực tràng.
Đây là một đặc điểm hình ảnh không thường gặp.

10 February, 2026