Radiolygy Guidelines

Category: Bụng

Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh các tổn thương tuyến thượng thận

Nanda Krak và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Waikato, Hamilton, New Zealand và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản 2019-03-26

Bản cập nhật của bài viết này với các ngưỡng giá trị mới sẽ sớm được công bố.

Các tổn thương tuyến thượng thận rất phổ biến.
Nhiều tổn thương trong số này được phát hiện tình cờ và được gọi là u tình cờ (incidentaloma).
U tình cờ tuyến thượng thận được định nghĩa là một khối > 1 cm được phát hiện trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không được thực hiện vì nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận.

Hầu hết các u tình cờ này là u tuyến lành tính không hoạt động chức năng, ngay cả ở những bệnh nhân có bệnh ác tính đã biết trước đó.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về việc đánh giá và xử trí các khối tuyến thượng thận bằng cách phân chia chúng thành:

Các tổn thương có đặc điểm hình ảnh lành tính

Các tổn thương chưa xác định từ 1-4 cm

Các tổn thương chưa xác định > 4 cm
Tiếp Cận Có Hệ Thống

U tuyến thượng thận tình cờ (incidentaloma) là tổn thương thường gặp, xuất hiện trong khoảng 3% các ca chụp CT bụng, tỷ lệ này tăng lên đến 10% ở bệnh nhân cao tuổi [1,2,3].

Vấn đề đặt ra là cần phân biệt các khối u tuyến thượng thận lành tính với di căn hoặc khối ác tính nguyên phát, mà không gây gánh nặng không cần thiết cho đa số bệnh nhân bởi các quy trình đánh giá lâm sàng, can thiệp và theo dõi hình ảnh.

Trước tiên, cần xác định xem tổn thương có đặc điểm hình ảnh điển hình của lành tính hay là không xác định.
Nếu không xác định, thực hiện CT đánh giá washout hoặc MRI để xem liệu đó có phải là u tuyến nghèo lipid hay không.
Nếu không phải u tuyến, cần lựa chọn giữa các phương án: theo dõi, PET-CT, sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

Khi phát hiện u tuyến thượng thận tình cờ, áp dụng các bước sau:

Nếu tổn thương có đặc điểm hình ảnh điển hình của lành tính, không cần theo dõi.
Điều này bao gồm các tổn thương ổn định lâu dài khi so sánh với hình ảnh trước đó.

Nếu tổn thương không xác định và có đường kính 1-4 cm:

Các tổn thương 1-2 cm ở bệnh nhân không có tiền sử ung thư có khả năng lành tính. Có thể cân nhắc theo dõi sau 12 tháng.

Đối với tất cả các tổn thương không xác định còn lại, thực hiện CT tuyến thượng thận chuyên biệt hoặc MRI để chẩn đoán u tuyến nghèo lipid.
Các tổn thương này không cần theo dõi thêm.

Nếu tổn thương không phải u tuyến nghèo lipid, bước tiếp theo phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Nếu bệnh nhân có tiền sử ung thư, cân nhắc PET hoặc sinh thiết.
Nếu không, cân nhắc theo dõi hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

Nếu tổn thương không xác định và có đường kính ≥ 4 cm:

Không có tiền sử ung thư, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ do khả năng là ung thư vỏ thượng thận. Không sinh thiết.

Nếu có tiền sử ung thư, cân nhắc PET hoặc sinh thiết.

Chúng tôi sẽ lần lượt thảo luận từng khả năng này.
Các tổn thương thường gặp lành tính

Nhiều tổn thương tuyến thượng thận có thể được phân loại là thường gặp lành tính và không cần theo dõi (bảng):

U tuyến giàu lipid

U tủy mỡ (Myelolipoma)

Nang

Xuất huyết (có tiền sử phù hợp, ví dụ: chấn thương hoặc bệnh nặng)

Các tổn thương có vôi hóa lành tính

Các tổn thương không thay đổi trong thời gian dài (> 6-12 tháng) (+ không có tiền sử ung thư)

Các tổn thương không ngấm thuốc

‘Không ngấm thuốc’ được định nghĩa là sự chênh lệch nhỏ hơn 10HU giữa CT không tiêm và CT có tiêm thuốc cản quang.

Dưới đây là một số ví dụ về các tổn thương thường gặp lành tính.

U tuyến giàu lipid

70% u tuyến chứa nhiều mỡ nội bào và sẽ có tỷ trọng thấp trên CT không tiêm thuốc cản quang [4,5].

Tỷ trọng bằng hoặc dưới 10 HU được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến giàu lipid.
Sử dụng ngưỡng an toàn 10HU trên CT không tiêm thuốc cho độ nhạy 70-79% và độ đặc hiệu cao 96-98% trong chẩn đoán u tuyến [5-7].

U tuyến nghèo lipid

30% u tuyến thượng thận không chứa đủ lipid nội bào để có tỷ trọng dưới 10 HU và không thể phân biệt với các tổn thương không phải u tuyến trên CT không tiêm thuốc cản quang.
Các u tuyến này được gọi là u tuyến nghèo lipid.

Chúng có thể được chẩn đoán bằng CT tuyến thượng thận chuyên biệt để đánh giá tốc độ thải thuốc nhanh.
Các u tuyến nghèo lipid này sẽ được thảo luận trong chương về các tổn thương chưa xác định.

Các hình ảnh cho thấy u tình cờ tuyến thượng thận hai bên được phát hiện ở bệnh nhân 64 tuổi được chụp CT để phân tích phình động mạch chủ bụng.
Hình chụp pha động mạch cho thấy các tổn thương hai bên với tỷ trọng 50 HU.
Trên CT không tiêm thuốc thực hiện vài ngày sau, tỷ trọng ở cả hai tuyến thượng thận đều dưới 10 HU, xác nhận đây là các u tuyến giàu lipid.

Nang

Nang đơn thuần là tổn thương bờ rõ, tỷ trọng nước và không ngấm thuốc cản quang.
Nang có thành mỏng và có thể có các vách mỏng.

Có thể là nang nội mô hoặc giả nang, đây là các loại phổ biến nhất, hoặc nang biểu mô thực sự hay nang ký sinh trùng (cả hai đều hiếm gặp) [5].
Giả nang có thể có thành dày hơn.

Xuất huyết hoặc mảnh vụn có thể làm tăng tỷ trọng bên trong.

Cả khối u lành tính và ác tính đều có thể có thoái hóa dạng nang và hoại tử.
Trong những trường hợp đó, các phép đo tỷ trọng không đáng tin cậy.
Các đặc điểm gợi ý khối u nền có thể là thành không đều dày từ 5 mm trở lên và ngấm thuốc ở thành, vách hoặc thành phần đặc [5].

Các tổn thương có vôi hóa lành tính

Các tổn thương có vôi hóa lành tính

Vôi hóa thô, dạng tròn, ngoại vi hoặc theo vách thường gặp trong lành tính và có thể thấy trong:

U tuyến

U tủy mỡ (Myelolipoma)

Chấn thương

Nhiễm trùng u hạt

Vôi hóa hai bên cũng gợi ý nguồn gốc lành tính.

Vôi hóa dạng chấm, loạn dưỡng và không đều không phải là đặc điểm thường gặp lành tính và có thể thấy trong:

Ung thư vỏ thượng thận

Di căn tuyến thượng thận

U tủy mỡ (Myelolipoma)

U tủy mỡ là các khối u lành tính cấu thành từ các thành phần tủy xương.
Thông thường chúng dễ nhận biết trên CT hoặc MRI vì chứa các vùng mỡ đại thể.
Vôi hóa gặp trong 24% các trường hợp.

Khối tuyến thượng thận thấy trên CT ở đây chứa mỡ đại thể, đặc hiệu cho chẩn đoán u tủy mỡ.
Bên phải là một trường hợp khác với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W cho thấy mỡ đại thể trong u tủy mỡ.

Hình ảnh CT của một khối tuyến thượng thận khác chủ yếu cấu thành từ mỡ đại thể.

Chẩn đoán: u tủy mỡ.
Tổn thương chưa xác định 1-4 cm

Nhiều tổn thương tuyến thượng thận không thể được chẩn đoán chắc chắn là u tuyến giàu lipid hay một thực thể lành tính khác, do tỷ trọng quá cao trên CT không tiêm thuốc cản quang, hoặc do chỉ có hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang để đánh giá.
Các tổn thương này được gọi là tổn thương chưa xác định.

Nhóm này bao gồm 30% u tuyến nghèo lipid.
Để xác định một tổn thương có phải là u tuyến nghèo lipid hay không, có thể thực hiện CT đánh giá độ thải thuốc (washout) và tìm kiếm dấu hiệu thải thuốc nhanh, hoặc chụp MRI và tìm kiếm sự giảm tín hiệu trên chuỗi xung đảo pha (out-of-phase).

Độ thải thuốc tuyến thượng thận (Adrenal Washout)

U tuyến, cả loại giàu lipid lẫn nghèo lipid, đều thải thuốc cản quang nhanh chóng.
Các tổn thương không phải u tuyến, ví dụ như di căn, thường ngấm thuốc nhanh nhưng thải thuốc chậm hơn.

Độ thải thuốc tuyệt đối
Quy trình CT đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận chuyên biệt bao gồm: pha không tiêm thuốc, pha tiêm thuốc cản quang với thì chụp muộn 60-90 giây, và pha chụp muộn tại thời điểm 15 phút.
Vùng quan tâm (ROI) cần bao phủ ít nhất 2/3 diện tích tổn thương để đảm bảo tính đại diện trong đánh giá.
Độ thải thuốc tuyệt đối ⩾ 60% là bằng chứng xác định u tuyến [5,6,8].

Độ thải thuốc tương đối
Nếu tổn thương tuyến thượng thận được phát hiện trên pha tiêm thuốc cản quang trong khi bệnh nhân vẫn còn trên bàn chụp, có thể thực hiện thêm một lần chụp tuyến thượng thận tại thời điểm 15 phút sau khi tiêm thuốc và tính toán độ thải thuốc tương đối.
Độ thải thuốc tương đối ⩾ 40% là bằng chứng xác định u tuyến [5,6,8].

Những lưu ý khi đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận
Các ngoại lệ quan trọng của quy tắc thải thuốc là do các khối u có tỷ lệ phần trăm thải thuốc tuyệt đối và tương đối nằm trong ngưỡng của u tuyến, theo thứ tự giảm dần về tần suất gặp:

Di căn tuyến thượng thận từ các khối u nguyên phát tăng sinh mạch như ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [17]

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận [10]

Công cụ tính độ thải thuốc (Washout Calculator)

Nhấn vào đây để truy cập Công cụ tính đặc điểm tuyến thượng thận.

U tuyến nghèo lipid

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương chưa xác định trên CT không tiêm thuốc cản quang (tỷ trọng 24 HU).

Độ thải thuốc tuyệt đối ở bệnh nhân này là 62%.
Điều này có nghĩa là tổn thương là u tuyến nghèo lipid.

Thông thường, u tuyến có đặc điểm ngấm thuốc khác với các tổn thương ác tính.
Trên CT tiêm thuốc cản quang ở thì 60 giây, hầu hết u tuyến ngấm thuốc nhẹ, trong khi các khối u ác tính và u tủy thượng thận ngấm thuốc mạnh.
Tuy nhiên, sự chồng lấp quá nhiều về mức độ ngấm thuốc không cho phép phân biệt chính xác giữa các tổn thương này, và đó là lý do tại sao chúng ta cần thực hiện CT đánh giá độ thải thuốc.

MRI chuỗi xung đảo pha (Out-of-phase imaging)

U tuyến nghèo lipid cũng có thể được chẩn đoán bằng chuỗi xung đảo pha.
Các u này chứa đủ lượng mỡ vi thể để gây ra sự giảm tín hiệu trên ảnh đảo pha so với ảnh đồng pha, do xảo ảnh dịch chuyển hóa học.

Đây là hình ảnh của bệnh nhân nữ 65 tuổi, phát hiện tình cờ khối tuyến thượng thận phải trên siêu âm ổ bụng được thực hiện vì sỏi thận.
Sự hiện diện của mỡ vi thể được chứng minh bởi sự giảm tín hiệu trên ảnh đảo pha.
Bệnh nhân được theo dõi trong 2 năm do tổn thương hơi không đồng nhất và có kích thước 5,2 cm.
Tổn thương không thay đổi kích thước và không có hoạt động nội tiết.
Tổn thương được chẩn đoán là u tuyến nghèo lipid.

MRI được thực hiện cho tổn thương tình cờ tuyến thượng thận trái phát hiện trên CT không tiêm thuốc và pha động mạch ở bệnh nhân nam 61 tuổi có phình động mạch chủ bụng.
Trên CT không tiêm thuốc, tỷ trọng là 18 HU.
Ảnh T1 đảo pha cho thấy sự giảm tín hiệu không đồng nhất kín đáo so với ảnh đồng pha.
Lưu ý rằng chuỗi xung T1 có xóa mỡ không có giá trị trong việc phát hiện mỡ nội bào vi thể.

Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

Vùng tăng tín hiệu trung tâm kín đáo trên chuỗi xung T1 xóa mỡ cũng tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và không ngấm thuốc tương phản từ trên ảnh sau tiêm.
Sau khi so sánh với các hình ảnh CT trước đó từ nhiều năm trước, tổn thương được xác định là u tuyến phát triển chậm với xuất huyết nội u mới xảy ra.
Tổn thương không xác định > 4 cm

Đường kính lớn nhất của khối tuyến thượng thận có giá trị tiên lượng ác tính.
Đặc biệt, các tổn thương > 4 cm có khả năng cao là di căn hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Kích thước khối tuyến thượng thận còn quan trọng vì hai lý do khác.
Tiên lượng chung tốt hơn đối với ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước nhỏ, và các khối u nhỏ hơn cũng dễ cắt bỏ hơn bằng các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Do đó, khuyến cáo đối với khối tuyến thượng thận không xác định có kích thước > 4 cm và không có tiền sử ung thư là phẫu thuật cắt bỏ – trong hầu hết các trường hợp không cần sinh thiết – nhằm điều trị kịp thời ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát có thể xảy ra [3,9].

Các trường hợp tiếp theo là ví dụ về các tổn thương không xác định > 4 cm.
Tất cả đều được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có tiền sử ung thư.
Tất cả các chẩn đoán đều được xác nhận bằng mô bệnh học và cho thấy sự đa dạng của cả khối u lành tính lẫn ác tính.

Di căn của ung thư biểu mô tuyến

Hình ảnh cho thấy một khối không đồng nhất, bờ không rõ, kích thước lớn hơn 4 cm.
Có vùng trung tâm ngấm thuốc kém, nhiều khả năng là do hoại tử trung tâm.
Trong trường hợp cụ thể này, sinh thiết đã được thực hiện và cho thấy ung thư biểu mô tuyến, có thể xuất phát từ ung thư phổi nguyên phát.
Tuy nhiên, điều đáng ngạc nhiên là phân tích hình ảnh toàn diện, bao gồm cả FDG PET-CT, không phát hiện được khối u nguyên phát.

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất, bờ tương đối rõ, kích thước 67 mm.

Sau phẫu thuật cắt bỏ, tổn thương được xác định là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

U cơ trơn tuyến thượng thận

Hình ảnh cho thấy một tổn thương không xác định kích thước lớn với tỷ trọng không đồng nhất và vỏ vôi hóa một phần.
Sinh thiết cho thấy u cơ trơn tuyến thượng thận.

Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ.

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

Đây là tổn thương không xác định, ngấm thuốc không đồng nhất, bờ tương đối rõ.

Tổn thương được xác định là u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

U tuyến không điển hình

Tổn thương tuyến thượng thận ngấm thuốc mạnh kích thước 7 cm với các ổ nang nhỏ.
Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ do kích thước lớn và đặc điểm hình ảnh không xác định.

Kết quả mô bệnh học xác định đây là u tuyến (adenoma).
Các khối u tuyến thượng thận đặc hiệu

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma): ngấm thuốc mạnh trong cả 4 trường hợp, kể cả các khối u nhỏ hơn

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

U tủy thượng thận là các khối u hiếm gặp, có nguồn gốc từ tủy thượng thận.
Thông thường, các khối u có kích thước lớn hơn 3 cm khi được phát hiện.
Các khối u không chức năng thường có kích thước lớn hơn các khối u có chức năng.

Một u tủy thượng thận điển hình sẽ có tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc >10 HU, hoặc cao hơn trong trường hợp có xuất huyết.
Khối u có tính chất giàu mạch máu, dẫn đến ngấm thuốc mạnh, nhưng khác với u tuyến (adenoma), chúng thường có thải trừ thuốc chậm [4,5].

U tủy thượng thận kèm nang nhỏ

Trong 10% trường hợp, u tủy thượng thận có vôi hóa và thường có nhiều nang (mũi tên vàng).

Hình ảnh này cho thấy một trường hợp u tủy thượng thận khác với nhiều nang.

Các khối u lớn hơn có xu hướng xuất huyết và hoại tử, ngay cả khi chúng là lành tính.
U tủy thượng thận được mệnh danh là “tắc kè hoa trên hình ảnh học” vì nhiều đặc điểm hình ảnh chồng lấp với các khối u khác [5].

Dấu hiệu kinh điển được gọi là “dấu bóng đèn” (light bulb sign), biểu hiện bằng tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2W, được ghi nhận trong 65% trường hợp [4].

Những bẫy hình ảnh (Imaging pitfalls)

Tỷ trọng < 10 HU trên CT không tiêm thuốc chỉ được mô tả trong các báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ.

Cả thành phần mỡ vi thể và đại thể đều đã được ghi nhận.

Một số ít u tủy thượng thận có thể bị chẩn đoán nhầm là u tuyến nghèo lipid do có tỷ lệ thải trừ thuốc tương đối và tuyệt đối tương tự.

Lên đến 30% u tủy thượng thận có thể biểu hiện tín hiệu T2 thấp.

Do những bẫy hình ảnh này, chẩn đoán u tủy thượng thận dựa trên sự kết hợp các đặc điểm hình ảnh và thường được bổ sung bằng kết quả hình ảnh y học hạt nhân cùng xác nhận sinh hóa.

Khối u “10%”?

U tủy thượng thận từng được gọi là “khối u 10%” vì người ta cho rằng 10% là ác tính, 10% hai bên, 10% có tính gia đình, 10% ngoài tuyến thượng thận và 10% xảy ra ở trẻ em.

Tuy nhiên, hiện nay đã rõ ràng rằng thực tế có hơn 30% u tủy thượng thận và u cận hạch (paraganglioma) là di truyền [18].
Hơn nữa, tỷ lệ các khối u hai bên, ngoài tuyến thượng thận, ở trẻ em hoặc ác tính khác nhau tùy theo từng hội chứng di truyền cụ thể [18].

Các hội chứng gia đình liên quan bao gồm đa u tuyến nội tiết (MEN) type IIA/B, von Hippel-Lindau, u xơ thần kinh type I, u cận hạch gia đình do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và bộ ba Carney (Carney triad) [5, 18].

10 – 49% u tủy thượng thận được phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.
Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có ngưỡng thấp khi xem xét chẩn đoán u tủy thượng thận.

Chẩn đoán sinh hóa được thực hiện bằng cách đo metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu [2,18].

Cần tránh sinh thiết không cần thiết và có thể gây nguy hiểm.

U tủy mỡ (Myelolipoma)

U tủy mỡ tuyến thượng thận (Myelolipoma)

U tủy mỡ tuyến thượng thận là các khối u lành tính, tương đối hiếm gặp (0,08-0,2%), chứa các thành phần tủy xương và mỡ trưởng thành với tỷ lệ thay đổi.

U tủy mỡ thường không có triệu chứng, trừ khi kích thước rất lớn (do hiệu ứng khối) hoặc có chảy máu [5].
Sự hiện diện của mỡ đại thể giúp nhận diện dễ dàng trên CT hoặc MRI.
Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc sẽ thấp hơn 0 HU rõ rệt.
Trên MRI, các phần mỡ sẽ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W không bão hòa mỡ và mất tín hiệu trên chuỗi xung T1 hoặc T2W có bão hòa mỡ.

Vôi hóa được ghi nhận trong khoảng 24% trường hợp.

Hình ảnh cắt ngang và cắt vành cho thấy u tủy mỡ lớn bên phải kèm chảy máu.

Hình ảnh bên phải là phim chụp theo dõi.

Nang tuyến thượng thận

Đây là hình ảnh một nang nhỏ được quan sát trên CT và trên chuỗi xung T2W.

Hình ảnh CT không tiêm và có tiêm thuốc cản quang của một nang tuyến thượng thận.
Nang có thành mỏng, đồng nhất và không ngấm thuốc.

Ung thư vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

Ung thư vỏ thượng thận (ACC) là các khối u ác tính hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 1-2 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm [5].

60% ACC có chức năng nội tiết.
Hội chứng Cushing đơn thuần hoặc hội chứng Cushing kết hợp nam hóa là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất.
Nam hóa, nữ hóa hoặc cường aldosterone đơn thuần là hiếm gặp (< 10%).

Bệnh nhân ung thư vỏ thượng thận không chức năng thường biểu hiện các triệu chứng bụng như buồn nôn, nôn, đầy bụng, đau hông hoặc đau lưng do kích thước khối u lớn.

Ung thư vỏ thượng thận có thể là thể tản phát hoặc liên quan đến các hội chứng di truyền, bao gồm MEN1, hội chứng Lynch, hội chứng Beckwith-Wiedemann và hội chứng Li-Fraumeni.
Đỉnh tỷ lệ mắc xảy ra ở trẻ nhỏ và ở thập kỷ thứ tư và thứ năm của cuộc đời [5].

Các đặc điểm hình ảnh điển hình của ung thư vỏ thượng thận bao gồm [5,10]:

Khối u lớn, hình dạng không đều

Hầu hết các khối u có kích thước lớn hơn 6 cm tại thời điểm chẩn đoán.

Các vùng hoại tử, xuất huyết và vôi hóa, có thể dạng chấm, đốm hoặc dạng nốt không đều.

Xâm lấn các cơ quan lân cận và hạch bạch huyết vùng.

Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tĩnh mạch thận (9-19%).

Những bẫy hình ảnh:

Rất hiếm khi ACC có thể có các vùng mỡ đại thể nhỏ.

Rất ít gặp trường hợp ACC có tỷ lệ thải trừ thuốc tuyệt đối hoặc tương đối trên CT trong ngưỡng của u tuyến [10].

Hơn một nửa số bệnh nhân ACC có bệnh giai đoạn III hoặc IV tại thời điểm chẩn đoán, điều này lý giải tiên lượng xấu của bệnh, với tỷ lệ sống còn 5 năm là 50% cho giai đoạn III và 15% cho giai đoạn IV.

Do đó, điều quan trọng là phải tìm kiếm xâm lấn cơ quan lân cận, di căn hạch bạch huyết và di căn xa, thường gặp nhất ở phổi, gan hoặc xương.

Những lưu ý về tổn thương chứa mỡ

U tế bào ưa axit (Oncocytoma) tuyến thượng thận trái có chứa thành phần mỡ.

Mỡ đại thể khá đặc hiệu cho u tủy mỡ (myelolipoma), tuy nhiên cũng đã được mô tả không thường xuyên trong các trường hợp u tuyến (adenoma), u quái tuyến thượng thận (adrenal teratoma), di căn từ ung thư biểu mô tế bào thận dạng tế bào sáng (clear cell renal cell carcinoma), u tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) và thậm chí cả ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma).

Nếu thành phần mỡ đại thể chiếm hơn 50%, có thể chẩn đoán xác định u tủy mỡ tuyến thượng thận (adrenal myelolipoma) [4].
Việc theo dõi các u tủy mỡ tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, không có triệu chứng là an toàn.
Thông thường, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ được đặt ra khi khối u lớn hơn 7 cm, có triệu chứng (hiệu ứng khối, đau), hoạt động nội tiết hoặc có biến chứng chảy máu [5].

Hình ảnh cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, có ranh giới rõ, bao gồm thành phần mô mềm, thành phần mỡ và một số vôi hóa. Tổn thương này được phẫu thuật cắt bỏ do kích thước lớn 13 cm và nguồn gốc chưa xác định.
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là u tế bào ưa axit (oncocytoma) có dị sản mỡ và tủy xương.

Đây là một tổn thương tuyến thượng thận rất lớn khác, chưa xác định được nguồn gốc, có chứa mỡ đại thể và vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications).
Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là u mỡ ác tính (liposarcoma) có biệt hóa dạng u xương ác tính (osteosarcomatous differentiation).

Giao thức chụp MRI

MRI thường được sử dụng như một công cụ giải quyết vấn đề sau khi CT không cho kết quả rõ ràng hoặc khi CT có thuốc cản quang bị chống chỉ định.

Giao thức chụp MRI nên bao gồm [4,5]:

Chụp ảnh dịch chuyển hóa học với chuỗi xung đồng pha và ngược pha để phát hiện mỡ nội bào vi thể.

Xóa mỡ để phát hiện mỡ đại thể.

Chuỗi xung T2W để chẩn đoán nang hoặc thành phần dạng nang, đồng thời có thể hỗ trợ chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma) khi có dấu hiệu ‘bóng đèn’ điển hình.

MRI động có tiêm thuốc tương phản từ gadolinium hữu ích trong việc phân biệt u tuyến (adenoma) với các tổn thương không phải u tuyến. U tủy thượng thận có thể được nhận diện nhờ đặc điểm ngấm thuốc mạnh.

Khuếch tán (DWI) không có giá trị bổ sung do sự chồng lấp đáng kể trong các giá trị ADC giữa các tổn thương tuyến thượng thận lành tính và ác tính [11].

Hầu hết các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sử dụng đánh giá trực quan để xác định xem có sự sụt giảm tín hiệu trên ảnh ngược pha hay không.
Tuy nhiên, cũng có thể đo sự thay đổi cường độ tín hiệu trong một vùng quan tâm (ROI) đặt trên tổn thương tuyến thượng thận ở ảnh ngược pha và so sánh với ảnh đồng pha, sử dụng lách làm cơ quan tham chiếu nội tại.
Tỷ số tuyến thượng thận-lách (ASR) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu tuyến thượng thận (SI-index) có thể được tính toán bằng cách sử dụng máy tính MRI tuyến thượng thận [12,13].

ASR <0,71 và SI-index >16,5% gợi ý u tuyến thượng thận (adenoma).
Độ nhạy được báo cáo của ASR là 58 – 99% và độ đặc hiệu là 84-86%.

Chụp ảnh dịch chuyển hóa học kém nhạy hơn CT rửa thuốc trong việc phát hiện u tuyến nghèo lipid, đặc biệt khi tỷ trọng CT không tiêm thuốc từ 20 HU trở lên [13].

Tổn thương tuyến thượng thận này được phát hiện tình cờ trên phim chụp CT chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Sử dụng máy tính MRI tuyến thượng thận, tỷ số tuyến thượng thận-lách (ASR) và chỉ số cường độ tín hiệu (SI-index) có thể được đo từ các vùng quan tâm (ROI) đặt bên trong tổn thương tuyến thượng thận và lách trên cả ảnh đồng pha và ngược pha.

Dựa trên cường độ tín hiệu đo được trong các ROI đặt trên tổn thương tuyến thượng thận và lách, ASR là 0,66 (< 0,71) và SII là 39,5% (> 16,5%), cho thấy đây là một u tuyến (adenoma).

PET-CT

FDG – Hình ảnh khối u tuyến thượng thận không đặc hiệu

Các khối u ác tính có chuyển hóa glucose cao hơn so với các khối u lành tính.
Đặc điểm này cho phép thực hiện chụp PET-CT với chất tương tự glucose là 18F-fluoro-deoxy-glucose (FDG).

FDG không đặc hiệu cho bất kỳ loại khối u tuyến thượng thận nào, nhưng có thể được sử dụng để phân biệt u tủy thượng thận (pheochromocytoma), u cận hạch (paraganglioma), ung thư biểu mô vỏ thượng thận và di căn tuyến thượng thận với các khối u lành tính.

CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang với cửa sổ trung thất và cửa sổ xương

Hình ảnh thể hiện cửa sổ trung thất và cửa sổ xương của một bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận phải kích thước lớn, ngấm thuốc không đồng nhất.

Khối u này đã được xác nhận là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Có một tổn thương gan mờ nhạt, bờ không rõ ở phân thùy 6 và các thay đổi xơ cứng không đặc hiệu ở thân đốt sống T12.

Tiếp tục xem hình ảnh PET…

PET-CT thực hiện để phân giai đoạn toàn diện cho thấy sự hấp thu mạnh tại khối u tuyến thượng thận, gợi ý bản chất ác tính của khối u.
Ngoài ra còn ghi nhận sự hấp thu mạnh tại hai ổ di căn gan và một ổ di căn xương ở T12.

Khoảng 20-40% bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán.

PET-CT FDG toàn thân có thể phân biệt tổn thương lành tính với ác tính với độ nhạy cao (100%), nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (87-97%).

Các trường hợp dương tính giả là do một số ít u tuyến (adenoma), u tủy thượng thận (pheochromocytoma), tổn thương viêm và nhiễm trùng có biểu hiện tương tự tổn thương ác tính [14].

Các trường hợp âm tính giả có thể gặp ở các ổ di căn xuất huyết, hoại tử hoặc kích thước nhỏ (5-10 mm), cũng như di căn từ các ung thư nguyên phát có mức độ hấp thu FDG tương đối thấp, như ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu hoặc khối u carcinoid [14].

Ngoài đánh giá trực quan, có thể sử dụng giá trị hấp thu chuẩn hóa (SUV) với ngưỡng cắt nhất định (SUVmax 2,68-3,7) hoặc tỷ số SUV tuyến thượng thận/gan (giá trị ngưỡng được báo cáo là 1,29-1,45) để phân biệt tổn thương tuyến thượng thận lành tính với ác tính, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [14, 15].

Kết hợp PET-CT FDG và CT đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận (adrenal washout CT) có thể cải thiện thêm độ chính xác trong chẩn đoán ác tính tuyến thượng thận [16].

CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang này cho thấy một khối tuyến thượng thận phải kích thước rất lớn, nghi ngờ ác tính dựa trên kích thước lớn và tính không đồng nhất.

Tổn thương này là ung thư biểu mô vỏ thượng thận, nhưng trái với ví dụ trước, PET-CT FDG thực hiện tiếp theo cho mục đích phân giai đoạn chỉ cho thấy sự hấp thu nhẹ và chỉ ở phần ngấm thuốc mạnh nhất của khối u.

Hầu hết các ung thư biểu mô vỏ thượng thận đều có sự hấp thu FDG mạnh.
Sự thiếu hụt hấp thu FDG này có thể do khối u độ thấp với tốc độ phân bào thấp hơn hoặc có các thành phần xuất huyết hay hoại tử lớn.

CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang đầu tiên sau phẫu thuật, thực hiện 3 tháng sau khi cắt tuyến thượng thận trái vì ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước lớn, cho thấy một nốt ngấm thuốc ở phía sau thận trái.
PET-CT FDG tái phân giai đoạn cho thấy sự hấp thu mạnh chỉ tại tổn thương này, được xác nhận là ổ di căn trên hình ảnh theo dõi tiếp theo.
Khối máu tụ dưới bao thận trái là không liên quan.

Hình ảnh đặc hiệu cho u tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

CT thì động mạch và thì tĩnh mạch mặt cắt ngang cho thấy một u tình cờ tuyến thượng thận trái tăng sinh mạch máu.

Metanephrine tự do trong huyết tương tăng cao, có giá trị chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

Phân giai đoạn tiếp theo bao gồm SPECT MIBG và PET-CT FDG, cả hai đều cho thấy sự hấp thu mạnh tại khối u tuyến thượng thận trái, nhưng không có bằng chứng bệnh di căn.

U tủy thượng thận (pheochromocytoma) và u cận hạch (paraganglioma) có nguồn gốc từ các tế bào ưa crôm (chromaffin) ở tủy thượng thận.
Đây là các tế bào thần kinh nội tiết biểu hiện thụ thể vận chuyển norepinephrine trên màng tế bào và bài tiết catecholamine, noradrenaline, dopamine cùng một số hormone khác.

Đây là cơ sở cho việc sử dụng các chất đánh dấu như 131I- và 123I-MIBG, tích lũy trong mô adrenergic, giúp xạ hình MIBG trở nên đặc hiệu cho u tủy thượng thận và u cận hạch.

18F-dihydroxyphenylalanine (DOPA) và 18F-fluorodopamine (DA) là các hợp chất đặc hiệu cho u tủy thượng thận được đánh dấu bằng 18F, có thể sử dụng cho chụp PET-CT [19].

U tủy thượng thận và u cận hạch cũng có thụ thể somatostatin và do đó có thể được hiển thị bằng các chất tương tự somatostatin.
Xạ hình somatostatin (hay Octreoscan) hiện đang dần được thay thế bởi PET-CT sử dụng các chất tương tự somatostatin gắn nhãn 68 gallium như DOTA-TOC, DOTA-NOC hoặc DOTA-TATE [19].

CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang bên trái cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận phải kích thước lớn, ngấm thuốc không đồng nhất kèm một nang nhỏ, không thể chẩn đoán là u tuyến (adenoma) bằng CT đánh giá độ thải thuốc, do đó được xếp vào nhóm tổn thương chưa xác định.

Metanephrine tự do trong huyết tương tăng cao và tổn thương được chẩn đoán là u tủy thượng thận (pheochromocytoma).
SPECT MIBG để phân giai đoạn cho thấy sự hấp thu mạnh chỉ ở tuyến thượng thận phải.
PET-CT cũng được thực hiện, nhưng ngược lại chỉ cho thấy sự hấp thu cao hơn gan bình thường một chút.
Đây là điều rất bất thường đối với u tủy thượng thận, vốn thường có sự hấp thu FDG rất mạnh, ngay cả khi lành tính.
Nếu khối u nguyên phát thiếu sự hấp thu FDG, độ nhạy để phát hiện di căn trên PET-CT FDG sẽ rất thấp.

Hình ảnh phía trên bên trái là CT tầm soát thì tĩnh mạch ở bệnh nhân có đột biến gen SDHD đã biết, liên quan đến nguy cơ cao phát triển u tủy thượng thận và u cận hạch.

Có một khối u tuyến thượng thận phải tăng sinh mạch máu.
SPECT MIBG được thực hiện cho thấy sự hấp thu mạnh, giúp xác nhận chẩn đoán u tủy thượng thận.

Một năm sau, tầm soát được thực hiện bằng PET-CT 68 Ga-DOTATATE.
Hình ảnh cho thấy sự hấp thu mạnh ở tuyến thượng thận phải, đồng thời cũng ghi nhận sự hấp thu mạnh tại một khối u cầu cảnh (glomus caroticum) bên trái như thấy trên ảnh MIP mặt phẳng đứng dọc bên phải.

Sự hấp thu DOTATATE ở lách và tuyến yên là bình thường, cũng như sự bài tiết bình thường qua thận xuống bàng quang.

U tủy thượng thận (pheochromocytoma) biểu hiện thụ thể somatostatin, khiến chúng phù hợp để hiển thị bằng chất tương tự somatostatin.
Trong trường hợp này, DOTATOC gắn nhãn 68 gallium được sử dụng.
Bệnh nhân này biểu hiện bệnh di căn lan rộng đến phổi, gan và các hạch bạch huyết sau phúc mạc sau khi phẫu thuật cắt bỏ u tủy thượng thận.

Tiếp tục xem PET-CT…

PET-CT của cùng bệnh nhân với DOTATOC gắn nhãn 68 gallium.

Đánh giá nội tiết

Có đến 15% tổng số khối u tuyến thượng thận có chức năng nội tiết:

U tuyến tiết cortisol (rất phổ biến).

U tủy thượng thận (pheochromocytoma) tiết catecholamine (ít gặp).

U tuyến tiết aldosterone (ít gặp).

Ung thư vỏ thượng thận tiết glucocorticoid hoặc androgen (cực kỳ hiếm gặp).

Hướng dẫn hiện hành của Hội Nội tiết Châu Âu (ESE), Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Trường Môn X quang Hoa Kỳ (ACR) [2,3] khuyến nghị thực hiện đánh giá sinh hóa ban đầu cho tất cả các trường hợp u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện, nhằm loại trừ u tủy thượng thận (pheochromocytoma), hội chứng Cushing dưới lâm sàng và cường aldosterone.

Các hormone sau đây cần được đánh giá ở tất cả bệnh nhân có u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện:

Nghiệm pháp ức chế dexamethasone qua đêm để loại trừ tình trạng dư thừa cortisol.

Metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu để chẩn đoán hoặc loại trừ u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

Các hormone sau đây cần được đánh giá có điều kiện:

Tỷ lệ aldosterone/renin để loại trừ cường aldosterone nguyên phát ở bệnh nhân có triệu chứng tăng huyết áp hoặc hạ kali máu không rõ nguyên nhân.

Hormone sinh dục và các tiền chất steroid ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư vỏ thượng thận (ACC).
31 January, 2026
Tổn thương nang tụy
Tổn thương dạng nang tuyến tụy

Chẩn đoán và xử trí

Marc Engelbrecht, Jennifer Bradshaw và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản cập nhật 21-3-20

Các tổn thương dạng nang tuyến tụy ngày càng được phát hiện nhiều hơn do sự phổ biến rộng rãi của CT và MRI.
Một số nang tuyến tụy nhất định được xem là tổn thương tiền ác tính và có thể chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến chế nhầy.

Mặc dù nguy cơ ác tính tổng thể là rất thấp, sự hiện diện của các nang tuyến tụy này thường gây ra lo lắng đáng kể và dẫn đến việc thăm khám y tế chuyên sâu hơn do lo ngại về khả năng ác tính.

Đối với các tổn thương nang có kích thước lớn hơn, thông thường có thể phân biệt được giữa u nang thanh dịch lành tính và u nang tân sinh chế nhầy tiền ác tính cũng như u tân sinh nhú nội ống tụy chế nhầy; tuy nhiên, đối với các tổn thương nhỏ, việc xác định đặc điểm thường không thể thực hiện được.

Điều này có nghĩa là nhiều nang tuyến tụy vẫn chưa được xác định rõ bản chất, và do đó cần có các hướng dẫn về theo dõi và xử trí.
Giới thiệu

Phân loại

Nang tụy có thể được phân loại thành các nhóm sau:

Nang giả

U nang tụy thường gặp:

IPMN – U nhú nhầy nội ống tụy

SCN – U nang thanh dịch

MCN – U nang nhầy

U nang tụy ít gặp:

SPEN (U tân sinh biểu mô giả nhú đặc)

Các khối u có thoái hóa nang:
Ung thư biểu mô tuyến – U thần kinh nội tiết

Tiếp cận hệ thống

Khi phát hiện một tổn thương nang tụy, bước đầu tiên là xác định tổn thương đó nhiều khả năng là nang giả hay u nang tân sinh.
Sơ đồ này là lộ trình đơn giản hóa để phân biệt các nang tụy.

Nang giả – Nghĩ đến nang giả khi có tiền sử viêm tụy mạn hoặc cấp, lạm dụng rượu bia, bệnh sỏi mật hoặc chấn thương bụng. Các dấu hiệu gợi ý viêm tụy mạn có thể bao gồm vôi hóa nhu mô hoặc ống tụy và thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
Nếu nồng độ amylase trong dịch nang thấp hơn 250 u/ml thì loại trừ nang giả (3)

U nang tân sinh– Không có tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương, hoặc khi nang có vách ngăn bên trong, thành phần đặc, sẹo trung tâm hoặc vôi hóa thành nang.

U nang nhầy – Thường là nang đơn ngăn chứa đầy chất nhầy, đôi khi có vôi hóa thành nang, gặp hầu như độc quyền ở phụ nữ trong độ tuổi 40 – 60. Chúng thường nằm ở thân hoặc đuôi tụy và được đặc trưng bởi mô đệm kiểu buồng trứng khi đánh giá mô bệnh học.

U nang thanh dịch – Thường là tổn thương vi nang chứa dịch thanh. SCN có thể có nhiều hình thái khác nhau, với 45% dạng vi nang (nang < 2 cm), 32% dạng đại nang, 18% dạng hỗn hợp vi nang và đại nang, và 5% dạng đặc (4).
SCN dạng vi nang có thể tăng sinh mạch và trông giống đặc trên CT có thuốc cản quang, do đó dễ nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến tụy. MRI sẽ thể hiện rõ ràng bản chất vi nang của tổn thương (5) (6).

IPMN nhánh ống – Khối u này có thể trông giống SCN, nhưng không có sẹo hay vôi hóa. MRCP hoặc chuỗi xung T2W trọng số nặng có thể cho thấy sự thông thương với ống tụy, đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao, nhưng trong nhiều trường hợp chúng ta không thể phát hiện được sự thông thương này.

TRÁI: Nang giả. PHẢI: U nang tân sinh.

Hình CT bên trái là của một bệnh nhân có tiền sử viêm tụy.
Có hai nang đơn ngăn hay nang đơn giản.
Lưu ý thêm hình ảnh thâm nhiễm mỡ sau phúc mạc bên phải.
Chẩn đoán có khả năng nhất là nang giả.

Hình CT bên phải cho thấy một nang ở đuôi tụy ở một phụ nữ 36 tuổi, được phát hiện tình cờ qua siêu âm.
Nang có bờ dày không đều và chứa các thành phần đặc ‘không phụ thuộc trọng lực’.
Chẩn đoán có khả năng nhất là u nang tân sinh.

SCN với sẹo trung tâm thấy trên MRI

MRI so với CT

CT có thể phát hiện hầu hết các tổn thương tụy, nhưng đôi khi không thể hiện được thành phần nang.
MRI với chuỗi xung T2W trọng số nặng và MRCP sẽ thể hiện tốt hơn bản chất nang và cấu trúc bên trong của nang, đồng thời có ưu điểm là cho thấy mối liên quan của nang với ống tụy như trong IPMN.

Các hình ảnh cho thấy u nang thanh dịch (SCN) trên CT.
MRI thể hiện rõ hơn sẹo trung tâm.

U nang thanh dịch với vôi hóa trung tâm.

Có những trường hợp CT có thể hữu ích hơn, vì CT thể hiện rõ hơn vôi hóa trung tâm trong SCN hoặc vôi hóa ngoại vi trong u nang nhầy (MCN).

Hình ảnh CT của u nang nhầy có vách ngăn và vôi hóa ngoại vi.

MRI cho thấy cặn lắng phụ thuộc trọng lực trong nang giả

MRI thường có giá trị chẩn đoán cao hơn CT.
MRI có thể cho thấy bản chất nang của một ổ dịch tụy và cấu trúc bên trong của nó.
Hình MRI cho thấy một ổ dịch tụy với cặn lắng bên trong phụ thuộc trọng lực, điển hình của hoại tử có vỏ bọc trong viêm tụy hoại tử (7).

MRI cho thấy một tổn thương bao gồm nhiều nang nhỏ.
Đây có thể là u nang thanh dịch hoặc IPMN nhánh ống.
Sự thông thương của tổn thương nang với ống tụy cho thấy đây là IPMN nhánh ống.
Nang giả tụy

Nang giả tụy

Đặc điểm chính:

Nang đơn thùy không có thành phần đặc, sẹo trung tâm hoặc vôi hóa thành nang.

Tập hợp các enzyme tụy, máu và mô hoại tử.

Mảnh vụn bên trong tổn thương dạng nang là dấu hiệu đặc trưng trên MRI.

Tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương bụng.

Nang hình thành trong 4-6 tuần – thường giảm kích thước theo thời gian – đôi khi to ra hoặc bị nhiễm trùng.

Có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của tụy hoặc bất kỳ đâu trong ổ bụng, đôi khi cả trong lồng ngực.

Hình ảnh CT cho thấy một nang lớn ở vùng thượng vị trên bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp (Hình).

Lưu ý có thêm một ít dịch cổ trướng và dịch màng phổi.
Thành nang có ngấm thuốc.

Nang giả tụy do chấn thương

CT cho thấy hai nang lớn ở bệnh nhân nữ 45 tuổi có tiền sử chấn thương (hình).

Lưu ý hình ảnh thâm nhiễm mỡ trong khoang sau phúc mạc (mũi tên).
Kết hợp đặc điểm hình ảnh với tiền sử lâm sàng, rất có khả năng đây là các nang giả tụy do chấn thương.

Viêm tụy mạn tính với nang giả tụy lan vào trung thất

Viêm tụy mạn tính với nang giả tụy lan vào trung thất

Hầu hết các nang giả tụy xuất hiện ở vùng quanh tụy, tuy nhiên hiếm gặp hơn, chúng có thể lan vào trung thất.

Hãy cuộn qua các hình ảnh.
Bệnh nhân này bị viêm tụy mạn tính.
Lưu ý các vôi hóa ở đầu tụy (mũi tên cong).
Có nhiều nang giả tụy lan dài vào tận trung thất, gây chèn ép tim (mũi tên đỏ).
U nang tụy – Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán u nang tân sinh cần được xem xét khi bệnh nhân không có tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương.

Các đặc điểm hình thái của u nang tân sinh bao gồm:

Thành dày, bờ không đều

Vách ngăn bên trong,

Thành phần đặc,

Ống tụy giãn > 3mm và vôi hóa.

Dịch hút từ nang tân sinh sẽ có nồng độ amylase thấp (3).

Bảng dưới đây trình bày một số đặc điểm phân biệt của các u nang tân sinh.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, không thể đưa ra chẩn đoán xác định do nang thường quá nhỏ.
Điều quan trọng là cần chẩn đoán được u nang tuyến thanh dịch, vì đây là loại u duy nhất không có tiềm năng ác tính. Khi có triệu chứng, nguyên nhân là do kích thước nang ngày càng tăng.

Tuổi và giới tính

U nang tân sinh chế nhầy (MCN)
MCN gặp hầu như hoàn toàn ở phụ nữ trung niên với độ tuổi trung bình là 47 tuổi (8).
Cho đến nay chỉ có 12 trường hợp được báo cáo ở nam giới (9).

U nang tân sinh thanh dịch (SCN)
SCN cũng gặp chủ yếu ở phụ nữ (75%) với độ tuổi trung vị là 58 tuổi (4).

U tân sinh biểu mô giả nhú đặc (SPEN)
SPEN gặp hầu như hoàn toàn ở phụ nữ trẻ (88%), với độ tuổi trung bình là 29 tuổi (10).
Đây là loại u đặc không phổ biến, có thể có các thành phần nang.

Do đó, có quy tắc ghi nhớ như sau:

Bà ngoại – U nang tuyến thanh dịch (SCN)

Mẹ – U nang tân sinh chế nhầy (MCN)

Con gái – U tân sinh biểu mô giả nhú đặc (SPEN)
U nang tuyến thanh dịch

Hình 14. U nang tuyến thanh dịch chứa nhiều nang nhỏ tạo nên bờ viền thùy múi. Một số có sẹo trung tâm kèm vôi hóa.

Các dấu hiệu chính:

Khối u lành tính, tuy nhiên các khối u lớn có xu hướng tăng kích thước và gây triệu chứng.

Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi (‘Bà ngoại’).

U nang tuyến thanh dịch (SCN) có thể có nhiều dạng biểu hiện: vi nang (45%), đại nang (32%), hỗn hợp vi nang và đại nang (18%) và dạng đặc (5%) (4).

Dạng vi nang hoặc tổ ong với sẹo trung tâm (30%) và vôi hóa (18%).

Dạng đại nang chiếm 10% và khó phân biệt với nang giả tụy và u nang tuyến nhầy.

Bề mặt thùy múi.

Không có thông thương giữa các nang với ống tụy.

Đôi khi ghi nhận ngấm thuốc tăng sinh mạch, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với u thần kinh nội tiết dạng nang.

Tốc độ tăng trưởng của các khối u > 4 cm: lên đến 20 mm/năm.

U nang tuyến thanh dịch với nhiều nang nhỏ. Hình ảnh cung cấp bởi Bác sĩ Allen, Khoa Phẫu thuật Gan-Tụy-Mật, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, NY

Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy nhiều vi nang, tạo nên hình ảnh thùy múi của khối u.

U nang tuyến thanh dịch dạng đại nang là hiếm gặp và, mặc dù lành tính, có thể có hình ảnh tương tự u nang tuyến nhầy dạng đại nang – một tổn thương có tiềm năng ác tính.

U nang tuyến thanh dịch với nhiều nang nhỏ. Hình ảnh cung cấp bởi Bác sĩ Klimstra, Khoa Giải phẫu bệnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, NY

Đặc điểm đặc trưng của u nang tuyến thanh dịch là sẹo trung tâm, đôi khi kèm vôi hóa.
Đôi khi thành phần vi nang của khối u này khó xác định trên CT.
MRI sẽ giúp đánh giá cấu trúc bên trong tốt hơn.
MRI cũng hữu ích trong việc xác định các nang có thông thương với ống tụy hay không, nhằm phân biệt tổn thương này với IPMN nhánh ống (xem bên dưới).

Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy khối u dạng nang với nhiều nang nhỏ và sẹo trung tâm.
Không có vôi hóa.

U nang tuyến thanh dịch

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 51 tuổi có tiền sử sỏi mật và đau bụng.
Ghi nhận tổn thương giảm tỷ trọng với vôi hóa trung tâm ở đầu tụy.
Tổn thương có bờ viền thùy múi.
Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

U nang tuyến thanh dịch (SCN)

MRI thể hiện rõ hơn các đặc điểm hình thái của tổn thương (hình).

Trên chuỗi xung T2W, tổn thương có dạng đa nang.

Lưu ý vùng giảm tín hiệu trung tâm do sẹo trung tâm kèm vôi hóa.

Mặc dù một số nang có kích thước khá lớn, đây vẫn là hình ảnh đặc trưng của u nang tuyến thanh dịch (dạng đại nang).

U nang tuyến thanh dịch (SCN)

Một ví dụ khác về u nang tuyến thanh dịch (Hình).

Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang bên phải cho thấy tổn thương giảm tỷ trọng với vôi hóa trung tâm ở thân tụy và ngấm thuốc nhẹ của các vách ngăn.

Lưu ý rằng trên CT rất khó nhận ra bản chất dạng nang của các tổn thương này và có thể nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến tụy.

U nang tuyến thanh dịch (SCN)

MRI sẽ dễ dàng thể hiện bản chất dạng nang của các tổn thương này (hình).
Chuỗi xung T2W với xóa mỡ (fatsat) thể hiện rõ tổn thương tăng tín hiệu dạng thùy múi với sẹo trung tâm, đây là hình ảnh đặc trưng của SCN.

U nang tuyến thanh dịch (SCN)

Đôi khi khó phân biệt u nang tuyến thanh dịch dạng vi nang với IPMN nhánh ống hay u nhú nội ống tiết nhầy.
IPMN luôn có thông thương với ống tụy, nhưng trong nhiều trường hợp khó quan sát thấy sự thông thương này.

Hình ảnh cho thấy chuỗi xung T2W của bệnh nhân nam 71 tuổi có tiền sử sụt cân và các triệu chứng đau bụng trên không đặc hiệu.
Ban đầu được nghĩ đến là IPMN nhánh ống, nhưng kết quả hóa ra là SCN.

Lưu ý vùng giảm tín hiệu trung tâm.
Đây là mô sẹo trong SCN.
Cũng lưu ý bề mặt thùy múi đặc trưng.

U nang tuyến thanh dịch. Hình ảnh cung cấp bởi Koenraad Mortel, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Brigham and Women’s, Boston

Đây là một ví dụ khác về u nang tuyến thanh dịch.
Lưu ý ngấm thuốc ở trung tâm.
Đôi khi việc phân biệt với u thần kinh nội tiết dạng nang tăng sinh mạch có thể khó khăn, nhưng trong trường hợp này vôi hóa trung tâm là dấu hiệu gợi ý hữu ích.

U nang tuyến thanh dịch. Cuộn qua các hình ảnh.

U nang tuyến thanh dịch. Cuộn qua các hình ảnh.

Cuộn qua các hình ảnh.
Ở đuôi tụy có tổn thương dạng nang với sẹo trung tâm kèm vôi hóa (mũi tên).
Mặc dù một số nang có kích thước lớn hơn 2 cm, hình ảnh này vẫn điển hình cho u nang tuyến thanh dịch, do có sẹo trung tâm, hình ảnh đa thùy và bờ viền thùy múi.

Bệnh nhân này có các triệu chứng đau bụng được quy cho khối u, khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là u nang tuyến thanh dịch.

U nang tuyến thanh dịch.

Đây là bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt bỏ.

Khối u dính vào lách, do đó lách cũng phải được cắt bỏ cùng.

U nang tuyến thanh dịch

Đây là một ví dụ điển hình khác về u nang tuyến thanh dịch (hình).
Có tổn thương vi nang với sẹo trung tâm ở đầu tụy.
Bệnh nhân tự sờ thấy khối ở bụng.
Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
Do phẫu thuật cắt bỏ đòi hỏi can thiệp ngoại khoa lớn, quyết định được đưa ra là theo dõi tổn thương.
Trong 5 năm theo dõi, tổn thương không tăng kích thước và bệnh nhân không có triệu chứng gì thêm.
U Nang Nhầy Tụy (Mucinous Cystic Neoplasm)

Đặc điểm chính:

U tiền ác tính – có thể chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (mucinous cystadenocarcinoma)

Gặp độc quyền ở phụ nữ – Điển hình ở độ tuổi trung niên – tuổi trung vị: 40-50 tuổi

Dạng nang lớn (macrocystic) với các vách ngăn thành dày.

Vôi hóa ngoại vi gặp trong 25% trường hợp. Đây là dấu hiệu cho phép đưa ra chẩn đoán đặc hiệu.

Vị trí ở đuôi và thân tụy (95%).

Hầu hết có triệu chứng, biểu hiện bằng đau bụng không đặc hiệu

MCN ở đuôi tụy trên bệnh nhân nữ 32 tuổi

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 32 tuổi với triệu chứng đau vùng thượng vị trái lan ra sau lưng.

Ghi nhận một nang lớn ở đuôi tụy có vôi hóa ngoại vi.
Có vách ngăn mờ nhạt như thấy trên hình bên trái và thành nang dày.

Có thể cần phóng to hình ảnh để quan sát rõ vách ngăn.

Có thể đưa ra chẩn đoán đặc hiệu là MCN.

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 46 tuổi với triệu chứng đau bụng phải mơ hồ.

Các đặc điểm hình ảnh bao gồm:

Nang có vách ngăn kích thước 7 cm ở đầu tụy.

Vỏ nang nhẵn.

Không có thùy hóa (lobulation).

Không thông với ống tụy chính.

MRI cho thấy nang có vách ngăn ở đầu tụy kích thước 7 cm với vỏ nang nhẵn, không có thùy hóa và không thông với ống tụy chính.

Kết quả phẫu thuật xác nhận u nang tuyến nhầy độ thấp (low grade mucinous cystadenoma) có mô đệm buồng trứng (ovarian stroma).

U nang tuyến nhầy (Mucinous cystadenoma).

Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 30 tuổi có tiền sử viêm tụy do sỏi mật và đã cắt túi mật.
Bệnh nhân xuất hiện đau bụng trái đột ngột tăng nặng.

Siêu âm cho thấy tổn thương dạng nang tăng kích thước, được chẩn đoán là nang giả tụy (pseudocyst).

Tuy nhiên, CT cho thấy tổn thương dạng nang không có thùy hóa ở đuôi tụy với các vách ngăn bên trong có ngấm thuốc, không thông với ống tụy chính (hình).

Tiếp tục xem hình ảnh MRI…

U nang tuyến nhầy (Mucinous cystadenoma).

Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium thể hiện rõ hơn các vách ngăn bên trong.

Phẫu thuật cắt đuôi tụy xác nhận u nang tuyến nhầy kích thước 14 cm có mô đệm buồng trứng (ovarian stroma).
U Nhú Nhầy Trong Ống Tụy (IPMN)

IPMN

Đặc điểm chính:

U tiết nhầy xuất phát từ ống tụy chính hoặc ống nhánh.

Vị trí: đầu tụy >> đuôi tụy và thân tụy.

Bắt buộc phải có thông thương với ống tụy. Được đánh giá rõ nhất trên MRCP.

Có thể đa ổ.

IPMN thể ống chính có đặc điểm hình ảnh khác biệt so với thể ống nhánh.

Thể ống nhánh có thể có hình ảnh tương tự các u nang tụy khác.

Tiêu bản đại thể của một IPMN cho thấy u nhầy với u nhú tiết nhầy lan rộng (mũi tên).

IPMN thể ống chính

IPMN thể ống chính

IPMN thể ống chính

Trên hình ảnh học, IPMN thể ống chính thường có đặc điểm khác biệt so với thể ống nhánh, tuy nhiên đôi khi có thể gặp thể hỗn hợp.

Cuộn qua các hình ảnh của một IPMN thể ống chính và ống nhánh kích thước lớn.
Có hình ảnh tắc nghẽn ống mật chủ kèm giãn các ống mật trong gan (mũi tên xanh).
Lưu ý ống tụy chính giãn rất rộng (mũi tên đỏ).

IPMN thể ống chính

Chuỗi xung T2W thông thường và T2W xóa mỡ (fatsat) của một IPMN thể ống chính kích thước lớn với ống tụy giãn cực độ.

IPMN thể ống chính và ống nhánh

Bệnh nhân này nhập viện vì viêm tụy.
MRCP cho thấy cả IPMN thể ống chính lẫn thể ống nhánh (mũi tên).
IPMN là tổn thương có tiềm năng ác tính.

Các dấu hiệu ác tính bao gồm:

Ống tụy > 8 mm – như trong trường hợp này.

Nốt đặc trong lòng ống.

Khối xung quanh ống tụy.

Giãn ống mật chủ.

IPMN thể ống chính với biến đổi ác tính

Hình ảnh CT của một IPMN với ống tụy giãn (mũi tên xanh).
Lưu ý nốt đặc có ngấm thuốc tại đầu tụy (mũi tên đỏ).
Tiếp tục xem hình ảnh siêu âm.

IPMN thể ống chính và ống nhánh

Hình ảnh siêu âm cho thấy thành phần ống nhánh kích thước lớn nằm trong đầu tụy.

IPMN thể ống nhánh

IPMN thể ống nhánh

Hình ảnh CT cho thấy một tổn thương giảm tỷ trọng tại đầu tụy.
Tổn thương này có thể là ung thư biểu mô tuyến, tuy nhiên tỷ trọng thấp gợi ý đến u nang tụy.
Hình ảnh vi nang gợi khả năng u nang thanh dịch, mặc dù không có sẹo vôi hóa trung tâm.
Trên MRCP, bản chất nang được đánh giá rõ hơn và có hình ảnh thông thương với ống tụy giãn rộng (mũi tên xanh).

IPMN thể ống nhánh.

Hình ảnh chi tiết minh họa rõ ràng một số nhánh chứa đầy nhầy được cắt theo mặt phẳng ngang và một số theo mặt phẳng dọc.

IPMN thể ống nhánh

Ở một nam giới 73 tuổi, phát hiện tổn thương giảm âm tại thân tụy, có hình ảnh tương tự tổn thương dạng nang.
CT cũng xác định được tổn thương nhưng không cung cấp thêm nhiều thông tin hữu ích.

Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

Hình 39. IPMN thể ống nhánh

Chuỗi xung T2W xóa mỡ nặng thể hiện rõ tổn thương đa nang với đường thông thương vào ống tụy.

Trường hợp này được chẩn đoán là IPMN thể ống nhánh.

IPMN thể ống nhánh

Hình ảnh CT của một bệnh nhân IPMN thể ống nhánh từ chối phẫu thuật.

Theo thời gian, u phát triển to hơn kèm giãn ống tụy chính, gợi ý biến đổi ác tính.

Đôi khi phải mất 5-8 năm mới quan sát thấy sự biến đổi này.

IPMN thể ống nhánh

Một trường hợp IPMN thể ống nhánh khác phát hiện qua tầm soát với hai nốt (vòng tròn và mũi tên).

Chuỗi xung T1W xóa mỡ trước (hình bên trái) và sau tiêm thuốc tương phản từ (hình bên phải).

Siêu âm nội soi (EUS) có thuốc tương phản từ cho thấy 2 ổ không ngấm thuốc, nhiều khả năng là nút nhầy.

Sau 6 năm theo dõi, nang không thay đổi.

IPMN thể ống nhánh

Nam giới 75 tuổi với IPMN ống nhánh kích thước 2,7 cm tại đầu tụy (vòng tròn).

Trong quá trình theo dõi một năm sau, phát hiện giãn ống tụy chính.
Siêu âm nội soi (EUS) cho thấy ung thư biểu mô tuyến còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ.
Các Khối U Hiếm Gặp với Đặc Điểm Hình Ảnh Đặc Trưng

Hình 43. U giả nhú đặc với di căn gan

U Giả Nhú Đặc

Đặc điểm chính:

Khối u rất hiếm gặp, thường xuất hiện ở phụ nữ độ tuổi 20-30 (thiếu nữ).

Khối u vừa đặc vừa nang, có vỏ bao và ngấm thuốc sớm kiểu ‘u máu’ (hemangioma-like).

Đôi khi có xuất huyết trong khối u

Hình ảnh CT của một phụ nữ 26 tuổi với khối lớn ở đầu tụy và di căn gan.
Ở trung tâm khối có vùng không ngấm thuốc do thoái hóa nang hoặc hoại tử.

Khối u đặc có thành phần nang ở bệnh nhân nữ 16 tuổi, được chẩn đoán là u giả nhú đặc.

U thần kinh nội tiết với thoái hóa nang

U Thần Kinh Nội Tiết với Thoái Hóa Nang

Đặc điểm chính:

U nội tiết không chức năng

Còn được gọi là u tế bào đảo tụy

Tăng sinh mạch với ngấm thuốc dạng vòng nhẫn. Điều này khác với u nang thanh dịch, vốn ngấm thuốc từ trung tâm ra ngoài và có thành phần đặc hơn

Hình ảnh CT của một phụ nữ 61 tuổi với triệu chứng sụt cân.
Có một khối lớn ở thân tụy với tăng sinh mạch, khác với ung thư biểu mô tuyến, kèm theo một số vùng nang hoặc hoại tử.

U thần kinh nội tiết với hoại tử trung tâm

Hình ảnh CT của u thần kinh nội tiết với hoại tử trung tâm.
Đôi khi hình ảnh này có thể bắt chước thành phần nang.
Lưu ý vùng ngấm thuốc ngoại vi.
Báo cáo và Xử trí

Bảng dưới đây trình bày danh mục kiểm tra các nội dung cần đề cập trong báo cáo, cùng với các chỉ định tương đối và tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ theo hướng dẫn dựa trên bằng chứng của châu Âu về u nang tuyến tụy (2).

Tiếp tục với các hướng dẫn xử trí.

Tần suất theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào sự hiện diện của các chỉ định và khả năng chịu đựng phẫu thuật của bệnh nhân, như được trình bày trong bảng.

Mặc dù các hướng dẫn xử trí này áp dụng cho IPMN, trong thực hành lâm sàng chúng tôi cũng sử dụng các tiêu chí này cho các nang tụy không rõ nguồn gốc và các u nang tuyến nhầy nghi ngờ. Tuy nhiên, đối với U Nang Tuyến Nhầy nghi ngờ, kích thước nang ≥ 4 cm là tiêu chí tuyệt đối để cắt bỏ, trong khi đối với IPMN đây chỉ là chỉ định tương đối.

Quy trình chụp ảnh

MRI lần đầu nên được thực hiện theo quy trình chụp tụy chuyên biệt (bảng).
Quy trình theo dõi khả thi cho các tổn thương < 3 cm có thể bao gồm các chuỗi xung T2 single shot theo mặt phẳng coronal và axial, cùng chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ và không cần chụp sau tiêm.
Có thể bổ sung thêm chuỗi xung khuếch tán (DWI) để giảm thiểu nguy cơ bỏ sót ung thư tụy đồng thời.

Chúng tôi lựa chọn theo dõi các nang nhỏ hơn 3 cm mà không tiêm gadolinium tĩnh mạch, với các chuỗi xung còn lại giữ nguyên. Nếu phát hiện một nốt mới có thể có, chúng tôi sẽ yêu cầu bệnh nhân quay lại và thực hiện lại MRI có tiêm thuốc tương phản từ gadolinium tĩnh mạch để đánh giá sự ngấm thuốc.
29 January, 2026
Siêu âm ngực trong bụng cấp
Siêu Âm Lồng Ngực trong Bụng Cấp

Adriaan van Breda Vriesman¹, Julien Puylaert² và Robin Smithuis¹

¹Bệnh viện Alrijne tại Leiden và ²Bệnh viện Đại học Amsterdam tại Hà Lan

Nguyên nhân của các triệu chứng bụng đôi khi có thể liên quan đến bệnh lý lồng ngực.
Việc chỉ tập trung vào các phát hiện ở bụng có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm và xử trí không đúng hướng.
Trong các trường hợp đau bụng cấp không rõ nguyên nhân, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần mở rộng hướng tiếp cận chẩn đoán để bao gồm các bệnh lý lồng ngực tiềm ẩn.
Giới thiệu

Đau bụng thường xuất phát từ các cấu trúc nằm trong ổ bụng. Tuy nhiên, đôi khi các triệu chứng ở bụng có thể là biểu hiện nổi bật nhất hoặc là triệu chứng duy nhất của bệnh lý lồng ngực, chủ yếu xảy ra ở nhóm bệnh nhân nhi và người cao tuổi.

Các chẩn đoán thường gặp nhất có thể biểu hiện bằng triệu chứng ở bụng bao gồm:

Viêm phổi, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nhi.

Thuyên tắc phổi.

Viêm màng ngoài tim và chèn ép tim cấp.

Gãy xương sườn.
Viêm phổi

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi có thể không điển hình, với đau bụng là triệu chứng chủ yếu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý cấp tính như viêm túi mật, viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa.
Biểu hiện này có thể xuất phát từ đau lan do kích thích màng phổi hoặc cơ hoành bởi tình trạng nhiễm trùng, thường ảnh hưởng đến vùng đáy phổi.
Trong viêm phổi điển hình, các phế quản trong vùng phổi đông đặc vẫn còn chứa khí, tạo ra hình ảnh phế quản đồ khí (air bronchogram), biểu hiện trên siêu âm dưới dạng các phản hồi âm sáng phân nhánh và các vang dội.

Hình ảnh:
Bé trai 8 tuổi bị viêm phổi với biểu hiện lâm sàng giống viêm ruột thừa.
Siêu âm qua gan phát hiện vùng đông đặc ở thùy dưới phổi phải (mũi tên) kèm theo hình ảnh phế quản đồ khí (đầu mũi tên).
Ruột thừa bình thường (không hiển thị).

Tiếp tục với hình ảnh X-quang ngực…

Hình ảnh
X-quang ngực tư thế thẳng (PA) và nghiêng cho thấy vùng đông đặc ở phía sau-đáy thùy dưới phổi phải, phù hợp với viêm phổi, quan sát rõ trên tư thế nghiêng (mũi tên đen), nhưng khó phát hiện trên tư thế PA (mũi tên trắng).

Các hình ảnh này thuộc về bệnh nhân nữ 47 tuổi bị viêm phổi, với biểu hiện lâm sàng giống viêm túi mật.

Hình ảnh
Siêu âm qua gan phát hiện tràn dịch màng phổi bên phải (mũi tên).
Túi mật có hình ảnh bình thường (không hiển thị).
Siêu âm qua khoang liên sườn cho thấy vùng đông đặc phổi kèm hình ảnh phế quản đồ khí (đầu mũi tên).

Tiếp tục với hình ảnh X-quang ngực…

X-quang ngực xác nhận viêm phổi thùy dưới phổi phải với hình ảnh phế quản đồ khí (đầu mũi tên).
Lưu ý rằng bờ phải của tim vẫn còn quan sát được do thùy giữa bình thường.

Hình ảnh phế quản đồ khí cũng là đặc điểm điển hình của viêm phổi trên CT.
Các hình ảnh này thuộc về bệnh nhân nam 72 tuổi bị viêm phổi, biểu hiện bằng đau bụng cấp không đặc hiệu.

Hình ảnh
CT bụng không tiêm thuốc cản quang, bao gồm cả vùng đáy phổi, cho thấy vùng đông đặc thùy giữa với hình ảnh phế quản đồ khí đặc trưng (đầu mũi tên). Không phát hiện bất thường trong ổ bụng.
Thuyên tắc phổi

Siêu âm hoặc CT bụng đều có thể phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của thuyên tắc phổi, chẳng hạn như tràn dịch màng phổi một bên, xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Trong quá trình siêu âm, có thể khai thác tiền sử bệnh của bệnh nhân, và nếu gợi ý thuyên tắc phổi, thăm khám có thể được bổ sung nhanh chóng bằng siêu âm ép tĩnh mạch sâu chi dưới, vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu đại diện cho phổ bệnh lý của cùng một bệnh.

Các hình ảnh này thuộc về một phụ nữ 53 tuổi bị thuyên tắc phổi cấp tính, biểu hiện với các dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật.

Hình ảnh
Siêu âm qua gan cho thấy dịch màng phổi một bên (đầu mũi tên). Túi mật bình thường (không hiển thị). Trong quá trình siêu âm, bệnh nhân tiết lộ rằng các triệu chứng khởi phát ngay sau một chuyến bay liên lục địa.
Siêu âm ép phát hiện huyết khối trong tĩnh mạch đùi trái (mũi tên).
CT được thực hiện và phát hiện huyết khối trong động mạch thùy dưới phổi phải và tràn dịch màng phổi lượng ít.

Siêu âm và CT bụng đều có thể xác định các dấu hiệu gián tiếp của thuyên tắc phổi, chẳng hạn như tràn dịch màng phổi một bên, xảy ra trong khoảng 50% các trường hợp. Trong quá trình siêu âm, có thể khai thác tiền sử bệnh có định hướng, và nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi, đánh giá có thể được mở rộng kịp thời để bao gồm siêu âm ép tĩnh mạch sâu chi dưới. Điều này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu đại diện cho các biểu hiện khác nhau của cùng một phổ bệnh lý huyết khối tắc mạch.

Trình bày ca bệnh
Các hình ảnh sau đây liên quan đến một nam giới 81 tuổi bị thuyên tắc phổi cấp tính, ban đầu biểu hiện với các đặc điểm lâm sàng bắt chước viêm túi thừa đại tràng sigma.

Kết quả hình ảnh

Siêu âm, sử dụng lách làm cửa sổ âm học, cho thấy đông đặc phổi kín đáo hoặc dịch màng phổi (đầu mũi tên), không phát hiện bất thường ổ bụng.

Siêu âm phát hiện huyết khối (mũi tên) trong tĩnh mạch khoeo trái.

Hình ảnh CT tái tạo MIP (hình chiếu cường độ tối đa) mặt phẳng coronal cho thấy huyết khối trong động mạch phổi thùy dưới trái (mũi tên vàng) và nhồi máu phổi (đầu mũi tên), tương ứng với hình ảnh đông đặc quan sát được trên siêu âm.

CT bụng có thể phát hiện, nếu thời gian trễ chụp cho phép ngấm thuốc tương phản tĩnh mạch đầy đủ, huyết khối trong tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch chủ dưới (hình).
Viêm Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim

Ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim hoặc tràn máu màng ngoài tim, sự tích tụ dịch trong khoang màng ngoài tim có thể gây chèn ép tim, dẫn đến rối loạn huyết động. Tình trạng này có thể tiến triển thành chèn ép tim cấp, đặc trưng bởi ứ trệ tĩnh mạch hệ thống và giảm cung lượng tim đe dọa tính mạng.
Chèn ép tim có thể là một chẩn đoán lâm sàng khó khăn, do các biểu hiện điển hình — như tụt huyết áp, nhịp tim nhanh và khó thở — không đặc hiệu, và bệnh cảnh lâm sàng có thể không điển hình. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện chủ yếu bằng đau bụng cấp và nôn, có thể do ứ trệ tĩnh mạch từ suy tim phải hoặc thiếu máu mạc treo do giảm tưới máu.

Bệnh nhân nam 52 tuổi nhập viện với chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp do nhiễm trùng và đau thượng vị cấp.

Hình ảnh học

Siêu âm cạnh ức trái cho thấy tràn dịch màng ngoài tim kèm dày màng ngoài tim (đầu mũi tên). Không phát hiện bất thường ở ổ bụng.

CT có thuốc cản quang xác nhận sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim được bao quanh bởi màng ngoài tim dày và ngấm thuốc (mũi tên).

Dẫn lưu màng ngoài tim thu được dịch tiết viêm, nhiều khả năng có nguồn gốc virus. Sau khi điều trị viêm màng ngoài tim, các triệu chứng ở bụng của bệnh nhân dần dần thuyên giảm.

Bệnh cảnh lâm sàng
Bệnh nhân nam 49 tuổi bị chèn ép tim, biểu hiện chủ yếu bằng đau bụng trên.

Hình ảnh học

Siêu âm túi mật theo mặt cắt dọc cho thấy thành túi mật dày lan tỏa (đầu mũi tên). Mặc dù hình ảnh này có thể gợi ý viêm túi mật, nhưng sự vắng mặt của sỏi túi mật và tình trạng căng giãn túi mật gợi ý nguyên nhân ngoại sinh.

Siêu âm gan theo mặt cắt ngang cho thấy tĩnh mạch chủ dưới (IVC) giãn và các tĩnh mạch gan giãn to (đầu mũi tên), phù hợp với suy tim phải.

Siêu âm cạnh ức trái xác định tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều (mũi tên), phù hợp với viêm màng ngoài tim cấp vô căn là nguyên nhân nền.

Hình ảnh CT của một bệnh nhân khác bị chèn ép tim, biểu hiện bằng đau bụng cấp và nôn.
CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều với giá trị tỷ trọng cao hơn nước (+35 HU), gợi ý tràn máu màng ngoài tim. Chẩn đoán này được xác nhận bằng chọc hút màng ngoài tim.
Nguyên nhân nền là do mới đặt máy tạo nhịp tim gần đây.
Sau khi dẫn lưu màng ngoài tim, các triệu chứng ở bụng của bệnh nhân đã thuyên giảm.
Gãy Xương Sườn

Biểu hiện lâm sàng của gãy xương sườn thường khá điển hình, đặc trưng bởi đau khu trú và đau ngực kiểu đâm chói sau chấn thương ngực trực tiếp hoặc té ngã.
Tuy nhiên, chúng tôi đã gặp một số bệnh nhân gãy xương sườn thấp không được nghi ngờ trước, nhập viện vì đau bụng cấp tính mà không có triệu chứng lồng ngực kèm theo.

Phần lớn các bệnh nhân này không có tiền sử chấn thương, gợi ý rằng các gãy xương sườn này là gãy xương do suy yếu (insufficiency fractures), thường xảy ra thứ phát sau ho mạnh kéo dài. Ở bệnh nhân ung thư, các gãy xương như vậy có thể mang bản chất bệnh lý.

Siêu âm đã được chứng minh là rất hiệu quả trong việc phát hiện gãy xương sườn, với độ nhạy vượt trội hơn so với X-quang thường quy.
Bằng cách quét vùng đau với đầu dò đặt song song với trục dài của xương sườn, gãy xương có thể được xác định qua hình ảnh gián đoạn của vỏ xương phía trước tăng âm, thường kèm theo tụ máu.
Mặc dù siêu âm là công cụ chẩn đoán có giá trị, CT vẫn cho độ chính xác cao nhất trong phát hiện gãy xương sườn, đặc biệt khi quan sát bằng cửa sổ xương phù hợp.

Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nữ 84 tuổi, gãy xương sườn, nhập viện vì đau cấp tính vùng bụng trên bên phải. Bệnh nhân phủ nhận tiền sử chấn thương.

Hình ảnh học

Siêu âm cắt ngang đúng tại vị trí đau nhiều nhất cho thấy hình ảnh gãy xương sườn di lệch vừa (mũi tên) kèm theo tụ máu nhỏ (đầu mũi tên). Không phát hiện bất thường nào khác.

X-quang xác nhận gãy xương cấp tính đầu xa xương sườn 11 phía trước (mũi tên)
28 January, 2026