Category: Bụng

Siêu âm đường tiêu hóa – Giải phẫu bình thường
US of the GI tract – Normal Anatomy

Julien Puylaert

Trung tâm Y tế Haaglanden tại The Hague và Trung tâm Y tế Học thuật tại Amsterdam, Hà Lan

Publicationdate 3-4-2020

Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to bằng cách nhấp vào chúng.

Để nhận xét phản biện và góp ý bổ sung: j.puylaert@gmail.com
Normal anatomy

Courtesy: Dr. Netter

Histology of the GI tract

Từ trong ra ngoài, các lớp của ruột non bao gồm lớp niêm mạc (M.), lớp dưới niêm mạc (S.M.), lớp cơ vòng (C.M.), lớp cơ dọc (L.M.) và lớp thanh mạc (S.)

US fingerprint of the normal GI tract

Cấu trúc năm lớp kinh điển của thành ruột trên siêu âm được hiểu rõ nhất khi quan sát thành dạ dày chứa đầy dịch.

Các lớp, bắt đầu từ trong ra ngoài, có cấu trúc tăng âm-giảm âm-tăng âm-giảm âm-tăng âm hoặc trắng-đen-trắng-đen-trắng.

Cấu trúc thành ruột của Mỹ về cơ bản giống nhau từ dạ dày đến trực tràng.

Superficial mucosa

Lớp niêm mạc nông tăng âm rõ rệt, do chất nhầy và các hạt khí rất nhỏ bị giữ lại giữa các nhung mao ruột non.

Nó không thể nhận diện riêng biệt khi hòa lẫn với phân tăng âm, như trong hình ảnh siêu âm đại tràng này.

Lớp thanh mạc trắng bên ngoài chỉ có thể được xác định khi có cổ trướng.

Khi sử dụng đầu dò tần số cao, ba lớp giữa, bao gồm lớp niêm mạc sâu, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ (đen-trắng-đen) luôn luôn hiển thị rõ ràng.

Ở bệnh nhân này với tình trạng ứ phân nặng, cấu trúc thành ba lớp chỉ có thể được nhận diện bằng đầu dò 12 MHz.

Deep Mucosa

Lớp niêm mạc sâu có cấu trúc giảm âm và độ dày thay đổi. Lớp này đại diện cho mô tuyến xếp chặt và – chỉ một phần nhỏ – lớp cơ niêm mạc.

Đặc biệt ở hồi tràng tận của trẻ em và người trẻ tuổi, mô lympho giảm âm nổi bật được tìm thấy ở lớp niêm mạc sâu.

Các mảng Peyer (p) được gọi như vậy có thể rất lớn và không đối xứng.

Submucosa

Lớp dưới niêm mạc chứa các mạch máu, dây thần kinh và mô mỡ, có tính chất tăng âm do chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo.

Ở bệnh nhân viêm loét đại tràng này, các mạch máu nổi bật (mũi tên) trong lớp dưới niêm mạc được hiển thị và xác nhận bằng Doppler màu ở hình bên phải.

Lớp dưới niêm mạc “kết nối lỏng lẻo” niêm mạc với lớp cơ, và trong quá trình co bóp, lớp dưới niêm mạc có thể được nhìn thấy đi theo các nếp gấp niêm mạc (trên bên trái).

Sau khi uống nước, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc được kéo căng và trải phẳng ra (phía trên bên phải).

Mối liên kết lỏng lẻo này cũng giải thích tại sao có thể lấy sinh thiết qua nội soi dạ dày mà không gây hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt khi tiêm nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm mạc trước (ngay bên dưới).

Muscularis

Lớp cơ có hồi âm thấp do cấu trúc mô cơ và dễ dàng nhận biết như một lớp đen ở phía ngoài.

Nó bao gồm hai lớp: lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, phối hợp với nhau để tạo ra các chuyển động nhu động.

Hai lớp cơ này được ngăn cách bởi một lớp mô liên kết mỏng, chứa mô thần kinh của đám rối Auerbach.

Lớp mỏng này (đầu mũi tên) tăng âm trên siêu âm và có thể thấy ở ruột non của bệnh nhân gầy.

Mặc dù không có ý nghĩa lâm sàng, việc nhận diện riêng biệt đám rối Auerbach trên siêu âm cho thấy độ phân giải cao của siêu âm so với CT và MRI.

(M= muscularis, BV= Bloodvessels, S= serosa, TC= tenia coli)

Lớp cơ của đại tràng khác với lớp cơ của ruột non.

Lớp cơ dọc chỉ giới hạn ở ba dải định hướng dọc, được gọi là dải cơ dọc kết tràng (teniae coli). Trong đại tràng rỗng, xẹp ở những bệnh nhân gầy, ba dải cơ dọc này (đầu mũi tên) thường có thể được xác định bằng siêu âm như một vùng dày lên cục bộ của lớp cơ, tách biệt với lớp cơ vòng bởi một đường tăng âm mỏng.

Trong hình ảnh theo chiều dọc này, chỉ xác định được một dải cơ dọc (đầu mũi tên).

Serosa

Lớp thanh mạc hay phúc mạc tạng là lớp ngoài cùng mỏng nhưng chắc, tăng âm, thường hòa lẫn với mô mỡ tăng âm của mạc treo và mạc nối, bao quanh ruột.

Nếu có dịch trong ổ phúc mạc, lớp thanh mạc tăng âm (mũi tên) có thể được nhận diện riêng biệt, như trong các quai hồi tràng này.

Stomach

Ở hầu hết các bệnh nhân được chỉ định siêu âm, dạ dày thường rỗng, hoặc là do họ được yêu cầu không uống quá nhiều trước khi kiểm tra, hoặc là do họ đã nôn mửa liên quan đến vấn đề bụng cấp tính của họ.

Nếu dạ dày chứa đầy dịch và bệnh nhân phủ nhận việc uống trước đó, đây là một phát hiện có liên quan.

Có thể do tắc nghẽn cơ học, liệt dạ dày hoặc tăng tiết dịch kèm ứ đọng do bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động.

Hang vị và hành tá tràng là những phần của dạ dày được xác định rõ nhất bằng siêu âm.

Môn vị được nhận biết là sự dày lên cục bộ của lớp cơ ở phía xa so với hang vị.

Thành của hành tá tràng mỏng hơn thành dạ dày.

Dịch vị có thể được sử dụng để cải thiện khả năng quan sát vùng hang vị và tá tràng, bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải: khí nổi lên vùng đáy vị, và dịch chảy vào hang vị và hành tá tràng.

Điều này đặc biệt hữu ích ở người lớn mắc bệnh loét dạ dày tá tràng.

The left image shows a gastric ulcer (arrow).

Lưu ý sự mất cấu trúc lớp ở thành dạ dày mặt bụng và lớp mỡ viêm (dấu hoa thị) đại diện cho mạc nối và mạc treo ruột, đang cố gắng bao bọc vùng sắp thủng từ vết loét dạ dày xuyên sâu này.

Hình bên phải cho thấy một ổ loét (mũi tên) ở thành bụng của hành tá tràng chứa đầy dịch.

Tá tràng đoạn xuống và đoạn nằm ngang hiếm khi có thể tiếp cận được bằng siêu âm.

Khi được tìm kiếm cụ thể, có thể xác định được các túi thừa tá tràng chứa đầy khí kích thước lớn, hiện diện ở 10-15% dân số bình thường.

Chúng biểu hiện dưới dạng một phản xạ (đường cong) tuyến tính trong đầu tụy.

Lưu ý rằng những bệnh nhân này thường có ống mật chủ rộng hơn so với bệnh nhân bình thường.

Small bowel

Ruột non bình thường có thể dễ dàng quan sát bằng siêu âm và được nhận biết qua nhu động ruột liên tục và rõ ràng, ngay cả khi lòng ruột trống rỗng.

Lưu ý nhiều vùng giảm âm nhỏ hình tròn với đường viền tăng âm trong lớp dưới niêm mạc sáng.

These represent normal 0.4 – 0.5 mm vessels.

Cũng lưu ý đường tăng âm mỏng bên trong lớp cơ, đại diện cho mô liên kết ngăn cách lớp cơ dọc và lớp cơ vòng, chứa đám rối Auerbach.

Normal small bowel in the longitudinal plane.

Jejunum

Hỗng tràng (hình bên trái) chủ yếu nằm ở góc phần tư trên trái, và chứa nhiều nếp van Kerckring (van hồi manh tràng) hơn so với hồi tràng (hình bên phải), vốn nằm nhiều hơn ở góc phần tư dưới phải.

Đo độ dày thành ruột bằng siêu âm là khó khăn vì độ dày thay đổi theo các chuyển động nhu động ruột.

Ở cá nhân này, các số đo trong mặt phẳng dọc (hình trên) và trong mặt phẳng ngang khi ép nhẹ (hình dưới bên trái) có sự biến thiên đáng kể, nhưng khi ép vừa phải (hình dưới bên phải) các số đo có độ tái lập tốt và chính xác.

Vì lớp thanh mạc tăng âm mỏng hiếm khi có thể nhìn thấy rõ, độ dày thành ruột được đo từ bờ ngoài của lớp cơ mặt bụng đến bờ ngoài của lớp cơ mặt lưng, và sau đó tất nhiên, chia đôi.

Thông thường, độ dày thành ruột non đơn lớp khi ép là khoảng 1,5 – 2,5 mm.

Đo độ dày thành ruột bằng siêu âm theo cách này có tính tái lập và tương đương với những gì các phẫu thuật viên thực hiện bằng ngón tay trong quá trình mở bụng để xác định xem ruột non có bất thường hay không.

Ngược lại với hầu hết các quai ruột bệnh lý, các quai ruột non bình thường có thể bị ép xẹp tốt trong thì giãn nghỉ.

So sánh hồi tràng bình thường (trái) và hồi tràng trong bệnh Crohn (phải), không nén (hình trên) và có nén (hình dưới).

Note the same cm-scale in all four US-images.

Độ dày thành đơn ở người bình thường là 1,5 mm, ở bệnh nhân Crohn là 6,5 mm

Terminal ileum

Hồi tràng tận thường có thể được xác định riêng biệt do vị trí đặc trưng và đường đi của nó từ vùng chậu hướng về phía rãnh cạnh đại tràng.

Sự đổ vào thực sự của hồi tràng bình thường vào manh tràng chỉ có thể quan sát được ở những bệnh nhân gầy với manh tràng rỗng.

Vị trí của van hồi manh tràng có thể thay đổi rất nhiều, nhưng vị trí trung bình của nó là bên phải rốn.

Lưu ý tình trạng tăng sản lymphoid của các mảng Peyer ở hồi tràng đoạn cuối.

Thường xuyên hơn, hồi tràng tận có thể được theo dõi cho đến khi nó biến mất vào manh tràng chứa đầy phân.

Đây là hình ảnh của hồi tràng tận cùng ở ba trẻ em và người trẻ tuổi khác nhau với các mảng Peyer lớn biểu hiện dưới dạng dày lớp niêm mạc sâu không đối xứng, giảm âm.

Với mỗi kháng nguyên mới, mô bạch huyết lại được tái hoạt hóa.

Ở bệnh nhân trẻ tuổi, cả hạch bạch huyết mạc treo ruột và các mảng Peyer đều lớn hơn nhiều so với người trưởng thành – kể cả về kích thước tuyệt đối.

Mô bạch huyết bị kích thích ở trẻ em không chỉ dẫn đến các mảng Peyer nổi bật ở hồi tràng đoạn cuối và các hạch bạch huyết mạc treo ruột phì đại (hình dưới bên trái), mà còn gây ra tình trạng dày lớp niêm mạc sâu của ruột thừa (hình dưới bên phải).

Lưu ý rằng các phần lồi ra –đôi khi giống polyp- (góc trên bên phải), có thể đóng vai trò là điểm dẫn đầu trong lồng ruột hồi-manh tràng điển hình ở trẻ nhỏ

Intussusception

Đây là hình ảnh siêu âm của một trẻ 2 tuổi bị lồng ruột hồi manh tràng từng đợt, được khám trong khoảng thời gian giữa các cơn.

Hồi tràng với nhiều mảng Peyer sa vào manh tràng.

Hình ảnh siêu âm kinh điển của lồng ruột hồi-manh tràng ở hai trẻ khác nhau.

Trong cả hai trường hợp, đoạn hồi tràng bị lồng được định vị không đối xứng bên trong ống lồng ngoài, do mạc treo ruột tăng âm có chứa mỡ, bám vào hồi tràng và đi theo hồi tràng khi bị kéo vào trong.

Trong mạc treo, siêu âm cho thấy một hạch bạch huyết mạc treo (hbh) phóng đại ở cả hai.

Các hạch này phì đại như một phần của tình trạng tăng sản hạch bạch huyết toàn thân và khônghu trú trong lòng hồi tràng.

Do đó đây không phải là điểm dẫn đầu nguyên phát. Ở bệnh nhân bên phải, ruột thừa (mũi tên) cũng bị kéo vào trong.

Lưu ý cấu trúc đa lớp của thành bụng phía trước của phức hợp lồng ruột, đại diện cho ba lớp thành ruột bị gấp lại.

Mặc dù mô bạch huyết ở hồi tràng tận cùng thể hiện rõ nét nhất ở trẻ nhỏ, nhưng nó vẫn có thể được tìm thấy cho đến năm 20 tuổi.

Ở người thanh niên 15 tuổi này bị viêm ruột thừa cấp tính (đầu mũi tên), vẫn còn các mảng Peyer (p.) nổi bật ở lớp niêm mạc sâu của hồi tràng đoạn cuối.

Trong quá trình kiểm tra siêu âm, không hiếm gặp hiện tượng lồng ruột hồi-hồi nhỏ, thoáng qua.

Ngoài việc không có triệu chứng, những trường hợp này có thể được phân biệt bằng siêu âm với lồng ruột có triệu chứng thực sự, vì chúng nhỏ hơn (< 2 cm), có thể nén được, thoáng qua và không có điểm dẫn đầu.

Những trường hợp lồng ruột thoáng qua này có thể liên quan đến bệnh celiac và điều quan trọng là phải loại trừ tình trạng này bằng các xét nghiệm máu.

Omentum, mesentery and lymph nodes

The normal omentum is usually not separately visible.

Khi nó dày lên, ví dụ trong viêm phúc mạc ác tính hoặc hiếm gặp hơn là viêm phúc mạc do lao, nó có thể biểu hiện dưới dạng bánh mạc nối, đặc biệt khi có cổ trướng đi kèm.

Siêu âm cũng có thể hiển thị mạc nối (đầu mũi tên) trong nhồi máu mạc nối khu trú, trong đó mạc nối bị phù nề do nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch.

Ruột non được gắn vào mạc treo ruột, được gấp lại như hình chiếc quạt.

Mạc treo chứa một lượng mỡ thay đổi, và mạc treo có mỡ bị gấp nếp tạo ra hình ảnh nhiều lớp, đặc biệt khi bị nén ép trong quá trình siêu âm.

Mạc treo bình thường (mũi tên) ở những bệnh nhân gầy chỉ có thể nhìn thấy khi có cổ trướng.

Ở người béo phì, mạc treo chứa nhiều mỡ và có thể được quan sát như một cấu trúc nhiều lớp, dẹt, dễ nén ép.

Trong một mặt phẳng, điều này có thể mô phỏng hình ảnh thành ruột dày lên (các mũi tên trong hình bên trái).

Xoay đầu dò 90 độ (hình bên phải), cấu trúc này ngay lập tức được nhận ra là một cấu trúc phẳng (các mũi tên).

Click image for animation.

Ở rìa mạc treo mỡ, có thể quan sát thấy nhu động rõ rệt ở hai quai ruột non.

Click image for animation.

Epiploic appendages

Bên cạnh mạc treo và mạc nối, mô mỡ tiền phúc mạc cũng là một phần của mô mỡ trong ổ bụng, cũng như các túi thừa mạc nối (mũi tên).

Chúng có nguồn cung cấp máu dễ tổn thương (đầu mũi tên trắng), dễ bị nhồi máu xuất huyết (viêm phần phụ mạc nối).

Các túi thừa mạc nối bình thường chỉ có thể nhìn thấy trên siêu âm và CT trong trường hợp có cổ trướng.

Trong mạc treo ruột có thể quan sát thấy các hạch bạch huyết mạc treo, chủ yếu ở vùng bên phải rốn.

Trong quá trình ép dần dần ở những bệnh nhân gầy, các hạch bạch huyết xuất hiện rất gần với cơ thắt lưng và các mạch máu chậu.

Kích thước của hạch bạch huyết mạc treo bình thường có thể thay đổi, trong trường hợp này kích thước trên ba mặt phẳng là 3 x 11 x 16 mm.

Mặc dù đường kính ngang và đường kính dọc có thể lớn hơn, nhưng đường kính trục ngắn nhất ở người lớn không được vượt quá 5 mm.

Trong trường hợp hạch bạch huyết mạc treo ruột bị phì đại, ban đầu chỉ có đường kính trục ngắn nhất là tăng lên.

Do đó, để xác định một hạch là bình thường hay bất thường, chỉ cần đo đường kính trục ngắn nhất là đủ.

Hình dạng của hạch bạch huyết mạc treo bình thường so với bất thường là hình hạnh nhân so với hình quả ô liu. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ từ 5 đến 10 tuổi, các hạch bạch huyết mạc treo lớn hơn nhiều so với người lớn, với đường kính trục ngắn lên đến 10 mm.

Những hạch bạch huyết mạc treo ruột lớn ở trẻ em có thể liên quan đến nhiễm virus, nhưng cũng có thể gặp ở những trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.

Hạch bạch huyết mạc treo ruột bình thường có vùng trung tâm tăng âm tương đối và vùng ngoại vi thùy múi, giảm âm, đại diện cho các trung tâm mầm.

Appendix

Một kỹ thuật viên siêu âm có kinh nghiệm có thể xác định toàn bộ ruột thừa bình thường – bao gồm cả đầu tận cùng bịt kín – ở khoảng 30% bệnh nhân người lớn và 80% bệnh nhân trẻ em.

Siêu âm toàn bộ ruột thừa bình thường, loại trừ viêm ruột thừa.

Ruột thừa bình thường có các lớp tương tự như thành ruột bình thường. Ở người phụ nữ trẻ này, cả năm lớp đều có thể nhìn thấy bao gồm lớp thanh mạc, nhờ có một lượng nhỏ dịch trong ổ phúc mạc.

Lưu ý lòng ống rỗng và mạc treo ruột thừa tăng âm hình tam giác bình thường.

Để nén ruột thừa, cần có một nền cứng chắc bên dưới như động mạch chậu, cơ thắt lưng chậu hoặc thân đốt sống.

Ruột thừa bình thường (đầu mũi tên) được phân biệt với ruột non dựa vào vị trí, kích thước, sự vắng mặt của nhu động ruột, sự gắn kết với cực manh tràng (c.p.) và đầu tận cùng bịt kín (mũi tên).

Đầu mù của ruột thừa bình thường được thể hiện rõ ràng bằng cách sử dụng “kẹp mini”.

Đường kính ngoài của ruột thừa được đo theo cách tương tự như ruột: trong quá trình ép vừa phải từ bờ ngoài của lớp cơ thành bụng trước đến bờ ngoài của lớp cơ thành bụng sau.

Được đo như vậy, đường kính của ruột thừa bình thường này (trái) là 4,5 mm và của ruột thừa viêm này (phải) là 8,5 mm.

Trong nhiều sách giáo khoa, giá trị ngưỡng cắt được báo cáo là 6 mm, tuy nhiên đây không phải là giá trị đáng tin cậy.

Rettenbacher (Radiology 2001; 218: 757-62) đã thực hiện một nghiên cứu lớn và phát hiện rằng đường kính của ruột thừa bình thường từ 6 mm trở lên chiếm 27% các trường hợp, với khoảng dao động từ 2-13 mm.

Các tiêu chuẩn siêu âm của viêm ruột thừa sẽ được thảo luận trong một chương đặc biệt về viêm ruột thừa.

Đo lường trên CT đánh giá cao hơn đường kính ruột thừa so với siêu âm.

Trong y văn, đường kính trung bình trên CT của ruột thừa bình thường là 6,5-8 mm (dao động từ 3 đến 14 mm).

The explanation for this discrepancy may be that on CT:

The serosa is included in the measurement

There is no compression involved.

Ngoài ra, đường viền của ruột thừa trên CT khá mờ, khiến các phép đo kém tái lập hơn.

Hình bên trái cho thấy hình ảnh CT của ruột thừa bình thường chứa đầy phân với đường kính 8,5 mm.

Hình ảnh ở bảng giữa là siêu âm của một ruột thừa bình thường tương đương ở một bệnh nhân khác với kích thước 7,5 mm, bảng bên phải cho thấy ruột thừa đó trong quá trình ép (5,5 mm).

Tài liệu y văn chỉ ra rằng đường kính siêu âm của ruột thừa bình thường là 6 mm hoặc nhỏ hơn trong 73% các trường hợp.

Đây là hình ảnh ruột thừa bình thường khi bị ép trong mười bệnh nhân khác nhau với đường kính AP dao động từ 2-10 mm (Lưu ý cùng một thang đo cm).

Ở năm đoạn dưới, lòng ruột thừa chứa đầy chất phân với độ phản âm khác nhau, khiến ruột thừa kém nén ép hơn.

Đặc điểm phân biệt quan trọng nhất cho thấy viêm ruột thừa là mỡ bị viêm, tiếp theo là đường kính, không thể ép xẹp, tăng sinh mạch máu và vị trí cố định.

Tất nhiên còn có các đặc điểm siêu âm bổ sung trong viêm ruột thừa tiến triển, như các ổ dịch và mất cấu trúc lớp, nhưng trong những trường hợp này rõ ràng là ruột thừa đã bị viêm.

Hiếm gặp hơn, một số dịch trong lòng ruột thừa có thể được quan sát thấy, trong trường hợp này ruột thừa dễ dàng bị nén ép.

Không hiếm gặp, đầu tận cùng bịt kín (đầu mũi tên) của ruột thừa bình thường không có lòng ống do xơ hóa.

Không giống như ruột thừa bị viêm, ruột thừa bình thường không có vị trí cố định và trong quá trình kiểm tra siêu âm có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau trong khoang bụng.

Nếu nằm ở tư thế cong, các đoạn riêng lẻ (mũi tên) nằm gần nhau, trái ngược với ruột thừa bị viêm trở nên cứng hơn và giãn ra ở một mức độ nhất định.

Không hiếm gặp các cấu trúc phản âm mạnh (mũi tên) kèm bóng lưng âm, cho thấy hình ảnh phân đặc tích tụ.

Vì chúng nhỏ và không vôi hóa trên CT, chúng không phải là sỏi phân thực sự và cũng không phải là yếu tố nguy cơ gây viêm ruột thừa.

Hình ảnh siêu âm ở bé trai 15 tuổi cho thấy ruột thừa bình thường có thể ép xẹp với một sỏi phân lớn (mũi tên), tạo ra bóng cản âm rõ.

Bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm kiểm tra siêu âm, nhưng anh ta nhớ lại bốn đợt đau hố chậu phải dữ dội, mỗi đợt kéo dài một ngày và tự giới hạn trong chín tháng qua, gợi ý viêm ruột thừa cấp tái phát. Sau khi cắt ruột thừa, anh ta không còn các cơn đau nữa.

Ở trẻ em, lớp niêm mạc sâu có thể cho thấy sự dày lên giảm âm đáng kể do tăng sản mô bạch huyết, điều này cũng có thể khiến ruột thừa kém bị nén hơn.

Đây là một phát hiện thường gặp ở trẻ em khỏe mạnh, nhưng trong trường hợp tăng sản rất rõ rệt, có thể có sự hiện diện của nhiễm virus.

Note the complete absence of inflamed fat.

Colon

Hình ảnh dọc (trái) và ngang (phải) của đại tràng sigma rỗng ở bệnh nhân gầy.

Trong hình ảnh mặt cắt ngang, ba vùng dày lên cục bộ của lớp cơ (đầu mũi tên) đại diện cho ba dải cơ dọc kết tràng (đầu mũi tên).

Đại tràng bình thường chứa đầy phân (trái), trong quá trình co thắt (giữa) và trong quá trình giãn và nén (phải).

Normal colon wall thickness during compression is 3-4 mms.

Bóng lưng âm học của phân cản trở việc hiển thị siêu âm thành sau (bên trái).

Đại tràng được phân biệt với ruột non bởi vị trí, nội dung phân, nhu động thưa và lớp cơ ngoài dày với ba dải cơ dọc (tenia coli).

Lớp cơ của đại tràng sigma có thể thay đổi đáng kể về độ dày, chủ yếu do sự co bóp.

Sự dày lên vĩnh viễn của lớp cơ có liên quan đến sự phát triển của các túi thừa (mũi tên).

Sigmoid diverticulosis in four different patients.

Các túi thừa chứa đầy phân được quan sát rõ nhất khi đại tràng co lại.

Chúng biểu hiện là các cấu trúc phản âm sáng với bóng cản âm ở bờ ngoài của đại tràng.

Lưu ý độ dày thay đổi của lớp cơ ở bốn bệnh nhân này.

Hình ảnh siêu âm chi tiết của túi thừa đại tràng sigma ở bệnh nhân 61 tuổi rất gầy.

Có một ít phân trong lòng đại tràng sigma và một sỏi phân lớn trong túi thừa (mũi tên).

Lưu ý thành túi thừa rất mỏng, bao gồm lớp (dưới)niêm mạc thoát vị được bao phủ bởi một lớp thanh mạc rất mỏng.

Sự thoát vị qua lớp cơ, luôn luôn xảy ra tại điểm yếu nơi các mạch máu xuyên qua lớp cơ vòng, ngay cạnh dải cơ dọc kết tràng (mũi tên). Các mạch máu xuyên này được xác định bằng Doppler màu ở một bệnh nhân rất gầy khác (dưới bên trái) và được minh họa trong hình ảnh Netter ở dưới bên phải.

Rau củ chưa được tiêu hóa có thể tình cờ xuất hiện dưới dạng “phân đen” trong lòng đại tràng. Chúng có thể được phân biệt với polyp đại tràng dựa vào đường viền sắc nét, không có mạch máu, không bám dính vào niêm mạc và biến mất khi theo dõi.

Phát hiện tình cờ một cấu trúc giảm âm hình tròn trong lòng đại tràng sigma. Cấu trúc này được xác định là polyp có mạch máu trên siêu âm Doppler màu. Nội soi đại tràng và mô bệnh học sau đó xác nhận là u tuyến dạng polyp, type ống tuyến-nhung mao. Nội soi đại tràng còn phát hiện thêm ba u tuyến khác không được phát hiện qua siêu âm.
9 February, 2026
LI-RADS
LI-RADS

Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Gan

Frederieke Elsinger*, Christopher Lunt, Alison Harris và Silvia Chang

Luzerner Kantonsspital* và Bệnh viện Đa khoa Vancouver

Ngày xuất bản 26-3-2020

Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Gan (LI-RADS) là một hệ thống phân loại các tổn thương gan, được áp dụng cho bệnh nhân xơ gan và viêm gan B mạn tính (HBV) chưa có xơ gan, do những bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Phân loại LI-RADS phản ánh xác suất mắc HCC và được xây dựng dựa trên các đặc điểm điển hình trên CT và MRI của HCC.

LI-RADS không được áp dụng cho bệnh nhân dưới 18 tuổi hoặc bệnh nhân xơ gan do xơ hóa gan bẩm sinh hay do các rối loạn mạch máu, vì những bệnh nhân này có nguy cơ phát triển HCC thấp hơn.

Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
Có thể phóng to từng hình ảnh riêng lẻ bằng cách nhấp vào ảnh đó.
Giới thiệu

Các đặc điểm hình ảnh chính của LI-RADS

Có năm đặc điểm hình ảnh chính thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở bệnh nhân xơ gan và nhiễm virus viêm gan B mạn tính (hình).

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch (APHE)
APHE là tình trạng ngấm thuốc mạnh thì động mạch không dạng viền của một tổn thương, với mức độ ngấm thuốc cao hơn so với nhu mô gan xung quanh. Ngấm thuốc dạng viền không phải là đặc điểm của HCC.

Thải thuốc không ngoại vi
Giảm tỷ trọng hoặc tín hiệu từ thì sớm đến thì muộn hơn, dẫn đến giảm ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.

Vỏ bao
Đường viền nhẵn, đồng đều bao quanh toàn bộ hoặc phần lớn tổn thương.

Kích thước
Tổn thương có kích thước lớn có khả năng là HCC cao hơn so với tổn thương nhỏ.

Tăng trưởng vượt ngưỡng
Tăng trưởng vượt ngưỡng là sự gia tăng kích thước từ 50% trở lên trong vòng 6 tháng trong quá trình theo dõi bằng hình ảnh.

L4*/L5: vỏ bao ngấm thuốc tương ứng L4. Thải thuốc không ngoại vi hoặc tăng trưởng vượt ngưỡng tương ứng L5.

Các phân loại LI-RADS

Bảng này là tổng quan về tất cả các phân loại LI-RADS.
Thuật ngữ “quan sát” (observation) được sử dụng khi chưa xác định được liệu một bất thường là tổn thương thực sự hay giả tổn thương.

Các phân loại LI-RADS phản ánh xác suất một quan sát là HCC, dao động từ LR-1 (chắc chắn lành tính) đến LR-5 (chắc chắn là HCC).

Áp dụng LI-RADS theo các bước sau:

Trước tiên, xác định xem có ngấm thuốc hay không.

Sau đó, đánh giá kiểu ngấm thuốc.
Ngấm thuốc mạnh không dạng viền có mức độ nghi ngờ cao hơn so với giảm ngấm thuốc hoặc đồng ngấm thuốc.

Tiếp theo, đánh giá kích thước tổn thương.

Cuối cùng, tìm kiếm các đặc điểm điển hình bổ sung của HCC như vỏ bao ngấm thuốc, thải thuốc không ngoại vi và sự tăng trưởng của tổn thương.

Các phân loại bổ sung bao gồm:

LR-TIV – u xâm lấn tĩnh mạch.

LR-M – ác tính nhưng không phải HCC.

LR-TR – HCC đã điều trị.

LR-NC – không thể phân loại, áp dụng cho các tổn thương mà chất lượng kỹ thuật hình ảnh không cho phép đánh giá các đặc điểm chính.

Phần quan trọng nhất của bảng là khi chúng ta phải quyết định xếp một tổn thương vào phân loại LR-3 (xác suất trung gian), LR-4 (nhiều khả năng là HCC) hay LR-5 (chắc chắn là HCC).

Như đã đề cập ở trên, trước tiên hãy xác định xem có ngấm thuốc hay không và liệu đó có phải là APHE không dạng viền hay không.
Sau đó đánh giá kích thước của quan sát và cuối cùng đếm số lượng các đặc điểm chính bổ sung.

Giả sử bạn phát hiện một tổn thương ở bệnh nhân xơ gan.

Tổn thương có ngấm thuốc mạnh không dạng viền thì động mạch và kích thước 15mm.
Có vỏ bao và thải thuốc ở thì muộn hơn.
Điều này có nghĩa là có 2 đặc điểm bổ sung.

Kết quả sẽ xếp vào phân loại LI-RADS 5.

Khối thực sự và Giả tổn thương

LI-RADS sử dụng thuật ngữ ‘quan sát‘ (observations) để mô tả các bất thường khu trú khác biệt so với nhu mô gan nền.
Thuật ngữ ‘tổn thương’ hoặc ‘nốt’ không được khuyến khích sử dụng vì một số bất thường này không phải là tổn thương thực sự mà là kết quả của rối loạn tưới máu, giả khối phì đại hoặc xảo ảnh.

Khi nào sử dụng LI-RADS

LI-RADS chỉ được áp dụng cho bệnh nhân xơ gan và nhiễm virus viêm gan B mạn tính.

LI-RADS không nên được sử dụng cho bệnh nhân xơ gan do rối loạn mạch máu (xem bảng).
Ở những bệnh nhân này, sự hình thành các nốt tăng sản lành tính có thể có hình ảnh tương tự HCC và dẫn đến chẩn đoán dương tính giả.
Đặc điểm chính

HCC điển hình với APHE và washout.

Tăng ngấm thuốc thì động mạch không dạng viền (APHE)

Đây là hình ảnh thì động mạch muộn của một bệnh nhân xơ gan.
Ghi nhận một tổn thương có tăng ngấm thuốc không dạng viền (mũi tên vàng).
Ở thì muộn, tổn thương có hiện tượng washout.
Đây là những đặc điểm điển hình của HCC.

Tổn thương còn lại (mũi tên xanh lá) là tổn thương đã được điều trị, sẽ được thảo luận ở phần sau.

HCC điển hình với APHE, washout và vỏ bao ngấm thuốc

Washout – Vỏ bao

Đây là một bệnh nhân khác với tổn thương có ngấm thuốc và hiện tượng washout.
Lưu ý vỏ bao ngấm thuốc trên thì muộn.

Vỏ bao là một trong những đặc điểm chính của HCC và có thể hoàn toàn hoặc một phần.
Vỏ bao cần được tính vào trong phép đo kích thước của tổn thương.

TRÁI: Tổn thương tăng ngấm thuốc phát hiện tại phân thùy 5. PHẢI: Theo dõi sau 3 tháng cho thấy tổn thương tăng kích thước.

Kích thước – Tăng trưởng vượt ngưỡng

Kích thước cũng là yếu tố quyết định tổn thương được xếp vào phân loại nào.
Tổn thương càng lớn, khả năng là HCC càng cao.

Tổn thương cần được đo trong thì, chuỗi xung hoặc mặt phẳng mà bờ tổn thương hiện rõ nhất.
Nên tránh đo kích thước trên thì động mạch và chuỗi xung DWI vì kích thước có thể bị ước tính quá mức do hiện tượng tổng hợp ngấm thuốc quanh tổn thương và biến dạng giải phẫu tương ứng.

Tăng trưởng vượt ngưỡng cũng là một dấu hiệu quan trọng.
Được định nghĩa là tăng kích thước hơn 50% trong vòng dưới 6 tháng.

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương tại phân thùy 5 của gan có biểu hiện tăng ngấm thuốc thì động mạch.
Tổn thương đã tăng kích thước từ 8 mm lên 21 mm trong 3 tháng, đáp ứng tiêu chí tăng trưởng vượt ngưỡng.
Các phân loại LI-RADS

Các tổn thương không ngấm thuốc trên gan xơ, phù hợp với nang gan, LR-1

LI-RADS 1 – Chắc chắn lành tính

Các tổn thương trong phân loại này chắc chắn là lành tính.

Ví dụ về các tổn thương LR-1 là những tổn thương xác định:

Nang

U máu (Hemangioma)

Rối loạn tưới máu (ví dụ: thông động-tĩnh mạch cửa)

Lắng đọng/bảo tồn mỡ trong gan

Giả khối phì đại (Hypertrophic pseudomass)

Xơ hóa hợp lưu hoặc sẹo khu trú

Các hình ảnh cho thấy các tổn thương không ngấm thuốc ở cả thì động mạch muộn, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

U máu điển hình trên bệnh nhân xơ gan.

LI-RADS 2 – Có thể lành tính

Các tổn thương LR-2 có khả năng là lành tính.
Trong tổng số các tổn thương LR-2, khoảng 16% là HCC và 18% là ác tính.

Ví dụ về các tổn thương LR-2 là những tổn thương có thể:

Nang

U máu (Hemangioma)

Rối loạn tưới máu (ví dụ: thông động-tĩnh mạch cửa)

Lắng đọng/bảo tồn mỡ trong gan

Giả khối phì đại (Hypertrophic pseudomass)

Xơ hóa hợp lưu hoặc sẹo khu trú

Các nốt rõ ràng < 20 mm không có đặc điểm ác tính (xem phần đặc điểm phụ trợ ác tính) có thể được phân loại là LR-2.

Ví dụ bao gồm các nốt tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, nốt chứa sắt (siderotic) hoặc tăng tín hiệu trên thì gan mật (hepatobiliary phase).

Các hình ảnh CT cho thấy một tổn thương có kiểu ngấm thuốc theo huyết pool, đặc trưng cho u máu.

Tiếp tục xem hình ảnh MRI của bệnh nhân này.

Hình ảnh MRI của cùng bệnh nhân.

Kiểu ngấm thuốc của tổn thương này theo kiểu ngấm thuốc của huyết pool.

LI-RADS 3 – Xác suất trung gian

Các tổn thương LR-3 có thể dao động từ tổn thương lành tính đến nốt loạn sản (dysplastic nodule) cho đến HCC.
Nhiều tổn thương LR-3 là giả tổn thương mạch máu.
Trong tổng số các tổn thương LR-3, khoảng 37% là HCC và 39% là ác tính (1).

Các tổn thương được xếp vào phân loại LI-RADS 3 bao gồm:

Các nốt có đặc điểm của tăng sản nốt khu trú (FNH) hoặc u tuyến gan (hepatic adenoma).

Các nốt < 20mm không có đặc điểm chính nhưng có một hoặc nhiều đặc điểm phụ trợ của ác tính như mỡ trong tổn thương, tăng tín hiệu T2W, hạn chế khuếch tán và giảm tín hiệu trên thì gan mật.

Các nốt trên 20mm và không có đặc điểm chính hoặc phụ trợ.

Hãy phân tích các hình ảnh MRI. Bạn nhận thấy những gì?
Bạn sẽ cho điểm LI-RADS như thế nào?

Các phát hiện bao gồm:

Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản cho thấy tổn thương có tăng ngấm thuốc không ngoại vi.

Tổn thương < 2cm

Không có đặc điểm bổ sung.

Tổn thương được phân loại là LI-RADS 3.

LI-RADS 3

Đây là một tổn thương tăng ngấm thuốc nhỏ khác không có bất kỳ đặc điểm bổ sung nào như thải thuốc (washout), vỏ bao (capsule) hoặc tăng trưởng vượt ngưỡng (threshold growth).

Tổn thương này cũng được phân loại là LI-RADS 3.

LI-RADS 3

Hình ảnh thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn của một tổn thương LIRADS 3.
Tại phân thùy 5 có một tổn thương dưới bao gan với ngấm thuốc động mạch mạnh mà không có thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.

LIRADS 4. Vùng ngấm thuốc động mạch nhỏ và thải thuốc ở phía sau phân thùy 7, kích thước 9 mm.

LI-RADS 4 – Có thể là HCC

Trong tổng số các tổn thương LR-4, khoảng 74% là HCC và 81% là ác tính (1).

Việc phân loại một tổn thương là LR-4 phụ thuộc vào kích thước tổn thương, sự hiện diện của APHE và số lượng đặc điểm chính bổ sung (xem bảng LIRADS).

Đây là một tổn thương rất nhỏ, kích thước dưới 10 mm, với tăng ngấm thuốc động mạch không dạng viền (nonrim APHE) và một đặc điểm bổ sung, tức là LI-RADS 4.

LI-RADS 5 – Chắc chắn là HCC

Hãy phân tích các hình ảnh MRI.
Đâu là các phát hiện chính và đâu là các phát hiện bổ sung?
Bạn sẽ cho điểm LI-RADS như thế nào?

Đặc điểm chính – làm cho đây là tổn thương LR-5:

Tổn thương > 20mm

APHE không dạng viền (non-rim APHE)

Thải thuốc (washout)

Đặc điểm phụ trợ – sẽ được thảo luận sau:

Hạn chế khuếch tán (mũi tên).

Cấu trúc khảm (mosaic architecture) – thấy trên thì muộn.

Dưới đây là các phát hiện đã được điền vào bảng:

Tổn thương > 20mm

APHE không dạng viền (non-rim APHE)

Thải thuốc (washout)

Đây là tổn thương LR-5.

Trong tổng số các tổn thương LR-5, 95% là HCC và 98% là ác tính.
Ở bệnh nhân có ác tính ngoài gan đồng thời, giá trị tiên đoán dương của LR-5 đối với HCC giảm xuống, đặc biệt khi khối u nguyên phát có tăng sinh mạch máu.
Khi còn nghi ngờ, việc phân loại tổn thương là LR-M có thể phù hợp hơn trong nhóm bệnh nhân này.

LR-5

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc động mạch có thải thuốc ở phân thùy VI, nghi ngờ HCC: LR-5.

Lưu ý rằng sự ngấm thuốc động mạch mờ nhạt do bệnh nhân được chụp ở thì động mạch sớm thay vì thì động mạch muộn – thì mà HCC đạt đỉnh ngấm thuốc.

Do đó, các tổn thương nhỏ bổ sung có thể dễ dàng bị bỏ sót.

LR – Khối u trong tĩnh mạch

LR-TIV – Khối u trong tĩnh mạch

Phân loại LR-TIV nên được áp dụng khi có mô mềm rõ ràng trong lòng tĩnh mạch, bất kể có hay không có khối u kèm theo.
Hầu như luôn luôn, sự xâm lấn tĩnh mạch bởi khối u có liên quan đến HCC.
LR-TIV là chống chỉ định ghép gan.
Các ác tính khác ngoài HCC cũng có thể xâm lấn hệ thống tĩnh mạch cửa.

Các dấu hiệu bổ sung gợi ý khả năng xâm lấn tĩnh mạch bởi khối u bao gồm:

Sự hiện diện của tĩnh mạch tắc nghẽn với bờ không rõ ràng

Hạn chế khuếch tán

Giãn rộng lòng tĩnh mạch

LR – Khối u trong tĩnh mạch

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc động mạch dạng viền nhẹ ở phân thùy V có thải thuốc.
Có thể thấy một vùng giảm ngấm thuốc dạng tuyến tính kéo dài từ khối u, gợi ý khối u trong tĩnh mạch (mũi tên vàng).
Vì chúng ta không hoàn toàn chắc chắn đây là huyết khối do khối u, nên không thể phân loại trường hợp này là LR-TIV.

Một CT theo dõi được thực hiện, cho thấy tiến triển nặng của khối u cũng như xâm lấn mạch máu vào nhánh tĩnh mạch cửa phải trước (mũi tên trắng).
Lúc này chúng ta có thể xác định chắc chắn sự xâm lấn khối u vào tĩnh mạch cửa.

LR-M – Ác tính

Phân loại LR-M nên được áp dụng cho các tổn thương có hình ảnh ác tính nhưng không có đặc điểm điển hình của HCC.

Các tổn thương ác tính không phải HCC biểu hiện theo một trong các dạng sau:

Hình ảnh dạng bia (targetoid): ngấm thuốc động mạch dạng viền (rim-like APHE), thải thuốc ngoại vi và ngấm thuốc trung tâm thì muộn.

Không dạng bia với kiểu phát triển xâm lấn.

Hạn chế khuếch tán rõ rệt hoặc hoại tử.

Phân loại tổn thương là LR-M không có nghĩa là loại trừ chẩn đoán HCC.
Trong tổng số các tổn thương LR-M, 2/3 là ác tính không phải HCC như ung thư đường mật trong gan (CCA) hoặc HCC-CCA hỗn hợp, và khoảng 5% là lành tính.
Tỷ lệ nhỏ các tổn thương lành tính có hình ảnh ác tính này thường là u máu xơ hóa (sclerosing hemangioma) hoặc áp xe.

Nhấp để phóng to

Dấu ấn khối u

Đánh giá các dấu ấn sinh học khối u lưu hành như AFP và CA

Đặc điểm bổ trợ

Các đặc điểm bổ trợ là những dấu hiệu hữu ích giúp cải thiện khả năng phát hiện tổn thương, tăng độ tin cậy trong việc ưu tiên chẩn đoán HCC so với ác tính không phải HCC hoặc lành tính, hoặc có thể dẫn đến điều chỉnh phân loại.
Các đặc điểm này không bắt buộc và có thể được sử dụng theo quyết định của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Trong trường hợp điều chỉnh phân loại, các tổn thương chỉ có thể được nâng hoặc hạ một bậc.
Tuy nhiên, không được phép nâng từ LR-4 lên LR-5, vì các đặc điểm bổ trợ này không có đủ độ đặc hiệu cho HCC để cho phép nâng lên LR-5.

Các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán HCC

Vỏ bao không ngấm thuốc là đặc điểm của một vỏ bao bao quanh tổn thương không biểu hiện dưới dạng viền ngấm thuốc.

Nốt trong nốt là một nốt nằm bên trong một nốt lớn hơn với các đặc điểm hình ảnh khác nhau.
Cấu trúc khảm là các khoang hoặc nốt phân bố ngẫu nhiên bên trong một tổn thương, thường có các đặc điểm hình ảnh khác nhau.
Sản phẩm máu trong khối là xuất huyết trong hoặc quanh tổn thương khi không có tiền sử sinh thiết hoặc chấn thương.
Mô mỡ trong khối là lượng mỡ vượt trội trong toàn bộ hoặc một phần của khối, nhiều hơn so với nhu mô gan lân cận. Có thể là mỡ ngoại bào đại thể hoặc mỡ nội bào.

Nốt trong nốt

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương chứa mỡ với tăng ngấm thuốc thì động mạch.
Bên trong tổn thương này có một nốt (mũi tên) với dấu hiệu thải thuốc và vỏ bao.

Tổn thương được phân loại là LR-5.

Cấu trúc khảm

Hình ảnh cho thấy một tổn thương tăng ngấm thuốc ở thì động mạch muộn trên bệnh nhân xơ gan.
Lưu ý cấu trúc khảm đặc trưng.

Hình ảnh đồng pha và ngược pha

Sản phẩm máu trong khối

Hãy phân tích các hình ảnh MRI.
Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Các dấu hiệu ghi nhận được là tăng tín hiệu trong một khối ở phân thùy II, xuất hiện cả trên hình ảnh đồng pha lẫn ngược pha (mũi tên).

Đây là biểu hiện của xuất huyết trong khối và khi không có tiền sử sinh thiết hoặc chấn thương, đây là một đặc điểm ủng hộ chẩn đoán HCC.

HCC được phân loại LI-RADS 5.

Mô mỡ trong khối

Lượng mỡ vượt trội trong toàn bộ hoặc một phần của khối là một đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán HCC.

Hình ảnh tương tự đã được trình bày trước đó.
Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Các dấu hiệu ghi nhận được:

Xơ gan: bờ gan không đều, lách to và cổ trướng.

Tổn thương ngấm thuốc không dạng viền và có mỡ đại thể ở phân thùy VII của gan (-50 HU, mũi tên vàng).

Tổn thương được phân loại là LI-RADS 5.

Hãy phân tích các hình ảnh MRI.

Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Các dấu hiệu ghi nhận được:

Tăng ngấm thuốc thì động mạch không dạng viền (non-rim APHE) ở phân thùy VI của gan

Thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa

Vỏ bao ngấm thuốc

Mỡ vi thể trên chuỗi xung đồng pha/ngược pha (IP/OOP)

Tiếp tục với hình ảnh tiếp theo…

Dựa trên các dấu hiệu hình ảnh trình bày ở trên, tổn thương được phân loại là LI-RADS 5 vì kích thước lớn hơn 20mm và có biểu hiện tăng ngấm thuốc, thải thuốc kèm vỏ bao.

Các đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán HCC bao gồm mỡ nội bào trên hình ảnh đồng pha/ngược pha (IP/OOP) và hạn chế khuếch tán.
Lúc này không thể nâng phân loại cao hơn LI-RADS 5, nhưng các đặc điểm bổ sung này sẽ giúp tăng thêm độ tin cậy cho chẩn đoán.

Hạn chế khuếch tán

Trên bệnh nhân xơ gan này, các hình ảnh MRI cho thấy một tổn thương ngấm thuốc thì động mạch (< 2 cm) ở thùy gan phải (mũi tên).
Do không có dấu hiệu thải thuốc hay bất kỳ đặc điểm chính nào khác, tổn thương này nên được phân loại là LR-3.
Tuy nhiên, nhờ đặc điểm bổ trợ là hạn chế khuếch tán, tổn thương này có thể được nâng lên LR-4.

Đây là một chủ đề phức tạp, vì hạn chế khuếch tán cũng có thể gặp trong các khối u không phải HCC.

Nếu còn nghi ngờ giữa chẩn đoán HCC có thể và một loại ác tính khác, có thể cân nhắc thực hiện sinh thiết chẩn đoán.

Ủng hộ chẩn đoán ác tính không phải HCC

Bảng trình bày tổng quan các đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán ác tính không đặc hiệu cho HCC.

Các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán lành tính

Bảng trình bày tổng quan các đặc điểm bổ trợ ủng hộ chẩn đoán lành tính.

Nốt siderotic (nốt chứa sắt)

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân xơ gan.
Trên chuỗi xung T2W, có nhiều nốt nhỏ giảm tín hiệu trên hình ảnh T2W.
Nguyên nhân là do sự rút ngắn thời gian T2 của sắt.
Đặc điểm này ủng hộ chẩn đoán lành tính.

Các tổn thương không có ngấm thuốc tương phản từ.

Xử trí

LRTR – Đánh giá đáp ứng điều trị theo LI-RADS

Đánh giá đáp ứng điều trị

Một thuật toán riêng biệt đã được xây dựng để phân loại các tổn thương đã qua điều trị.
Các ví dụ về liệu pháp điều trị tại chỗ bao gồm: đốt sóng cao tần, tiêm cồn tuyệt đối qua da, áp lạnh, đốt vi sóng, tắc mạch qua đường động mạch hoặc hóa tắc mạch, hóa tắc mạch bằng hạt vi cầu tẩm doxorubicin, xạ tắc mạch qua đường động mạch và xạ trị chùm tia ngoài.

Các tổn thương này được phân loại là: không thể đánh giá, không còn khả năng sống, không xác định hoặc còn khả năng sống.
Các thay đổi tưới máu nhu mô gan liên quan đến điều trị có thể bắt chước hoặc che khuất khối u còn sót lại, dẫn đến đánh giá dương tính giả hoặc âm tính giả về khả năng sống của khối u.
Nếu có bất kỳ sự không chắc chắn nào giữa hai phân loại, nên áp dụng phân loại phản ánh mức độ chắc chắn thấp hơn.

LI-RADS không áp dụng cho điều trị toàn thân.

LRTR không còn khả năng sống

Nếu một tổn thương không còn biểu hiện các đặc điểm chính hoặc đặc điểm bổ trợ còn sót lại, hoặc đã biến mất hoàn toàn, tổn thương đó có thể được phân loại là không còn khả năng sống.

Nếu các đặc điểm điển hình sau điều trị được ghi nhận tại vùng điều trị và không có dấu hiệu ác tính còn sót lại, tổn thương có thể được xem là không còn khả năng sống.

Các hình ảnh cho thấy vùng hoại tử sau đốt sóng tại phân thùy V, tiếp giáp túi mật và tĩnh mạch gan, không có vùng ngấm thuốc thì động mạch hoặc thải thuốc còn sót lại.
Trường hợp này được phân loại là LRTR không còn khả năng sống.

LRTR không còn khả năng sống

Hình ảnh thì động mạch muộn cho thấy hình thái ngấm thuốc bình thường sau điều trị với tình trạng tăng ngấm thuốc dạng viền của nhu mô gan xung quanh do sung huyết sau DEB-TACE (mũi tên).

DEB-TACE là hóa tắc mạch qua đường động mạch bằng hạt vi cầu tẩm thuốc, một phương pháp điều trị nội mạch tương đối mới dựa trên việc sử dụng các vi cầu để giải phóng thuốc hóa trị liệu tại tổn thương đích với dược động học được kiểm soát.
DEB-TACE hiện nay là một trong những phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến nhất cho ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ.

LRTR không còn khả năng sống

Các tổn thương ngấm thuốc thì động mạch đã được điều trị bằng DEB-TACE. Trên hình ảnh theo dõi ghi nhận tình trạng ngấm thuốc nhẹ quanh tổn thương, đây là hình ảnh bình thường sau điều trị.

LRTR không xác định

Hình thái ngấm thuốc không điển hình so với hình thái ngấm thuốc đặc trưng sau điều trị và không đáp ứng tiêu chí của phân loại có thể còn sống hoặc chắc chắn còn sống.
Đối với một số phương pháp điều trị, hình thái ngấm thuốc sớm sau điều trị có thể không phân biệt được một cách đáng tin cậy giữa khối u còn sống và không còn sống, do đó phân loại phù hợp nhất trong giai đoạn sớm sau điều trị này có thể là LRTR không xác định.

Vùng ngấm thuốc thì động mạch không có thải thuốc trong vùng hoại tử sau đốt sóng tại phân thùy 5 (mũi tên), phân loại LRTR không xác định.

LRTR còn khả năng sống

Khi đo khối u còn khả năng sống, chỉ đo vùng ngấm thuốc hoặc thải thuốc liên tục lớn nhất (không đi qua vùng không ngấm thuốc).
Nếu vùng ngấm thuốc còn sót lại trong tổn thương có dạng nốt, cần ghi nhận nốt lớn nhất.

LRTR còn khả năng sống

Nếu một khối u mới xuất hiện tiếp giáp với tổn thương đã điều trị, tổn thương này cần được phân loại theo hệ thống LI-RADS dành cho tổn thương chưa điều trị.

Nếu một tổn thương mới được ghi nhận tại bờ phẫu thuật, tổn thương đó cần được phân loại theo thuật toán dành cho tổn thương đã điều trị.

Hình ảnh mặt phẳng coronal cho thấy một tổn thương lớn đã được điều trị bằng TACE với các vùng ngấm thuốc thì động mạch nhẹ và thải thuốc còn sót lại do nguồn cấp máu chưa được điều trị qua động mạch hoành (mũi tên vàng): LRTR còn khả năng sống.

Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng axial …

Lưu ý có hình ảnh bờ không đều của mỡ phúc mạc phía trước do vỡ bao gan (mũi tên).

LRTR còn khả năng sống

Tiền sử cắt gan phân thùy II với khối u còn khả năng sống tại bờ cắt.
Lưu ý vùng ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc tiếp giáp với các clip phẫu thuật (mũi tên).
Đây là trường hợp LRTR còn khả năng sống.

Tóm tắt

Di căn tăng sinh mạch

Di căn tăng sinh mạch đôi khi khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) do có kiểu ngấm thuốc thì động mạch tương tự nhau, đặc biệt khi có nhiều tổn thương.
Trong những trường hợp này, việc sàng lọc các yếu tố nguy cơ HCC và khai thác tiền sử bệnh nhân về các u nguyên phát có thể gây di căn tăng sinh mạch (ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, u thần kinh nội tiết, u hắc tố, ung thư tuyến giáp, ung thư nguyên bào nuôi, u cơ trơn ác tính) có thể hữu ích.
Ngoài ra, sự vắng mặt của các đặc điểm hình ảnh điển hình của HCC cần gợi lên nghi ngờ về một loại ác tính khác.

Tất cả các hình ảnh này đều của một bệnh nhân không có xơ gan, do đó chúng ta không thể áp dụng hệ thống LI-RADS.
Có nhiều tổn thương không đồng nhất với ngấm thuốc ngoại vi nhẹ ở thì động mạch.
Một số tổn thương giảm tỷ trọng nhẹ so với nhu mô gan lân cận ở thì cửa, và các tổn thương lớn hơn có trung tâm hoại tử.
Tính đa ổ và kiểu ngấm thuốc dạng bia không điển hình cho HCC và gợi ý bệnh lý di căn.

Bệnh nhân này được chẩn đoán u thần kinh nội tiết với di căn gan.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có gan nhiễm mỡ.
Mặc dù một số bệnh nhân này có nguy cơ phát triển HCC cao hơn một chút, chúng ta vẫn không thể áp dụng hệ thống LI-RADS.

Có nhiều tổn thương ngấm thuốc mạnh ở cả thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa.

Đây là một ví dụ khác về di căn tăng sinh mạch.
Bệnh nhân này đã được biết là có u thần kinh nội tiết của tụy.

Quy trình chụp

Thì động mạch sớm (trái). Thì động mạch muộn (phải).

Quy trình chụp CT

Các thì chụp CT bắt buộc bao gồm: thì động mạch muộn, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
Hình ảnh trước tiêm thuốc cản quang được khuyến cáo thực hiện sau điều trị tại chỗ.

Thì động mạch muộn
Thì này tương ứng với thì động mạch gan, trong đó động mạch gan và các nhánh ngấm thuốc hoàn toàn trong khi các tĩnh mạch gan chưa ngấm thuốc.

HCC thường ngấm thuốc mạnh hơn trong thì động mạch muộn, biểu hiện ngấm thuốc sớm của tĩnh mạch cửa, do đó được ưu tiên hơn so với thì động mạch sớm — khi tĩnh mạch cửa chưa ngấm thuốc và HCC ngấm thuốc kém.

Lưu ý hình ảnh ngấm thuốc kém của nhu mô gan và tĩnh mạch cửa (mũi tên trắng) trong thì động mạch sớm, và ngấm thuốc tốt của cả động mạch gan (mũi tên trắng) lẫn tĩnh mạch cửa (mũi tên xanh) trong thì động mạch muộn.

Thì tĩnh mạch cửa

Thì tĩnh mạch cửa
Hệ thống tĩnh mạch cửa ngấm thuốc hoàn toàn với dòng chảy xuôi chiều vào các tĩnh mạch gan.
Trong thì này, nhu mô gan bình thường thường đạt đỉnh ngấm thuốc.
Các tổn thương giảm mạch như hầu hết các di căn được phát hiện tốt nhất trong thì này; tuy nhiên, các tổn thương tăng mạch khó nhận diện do sự tương phản kém giữa nhu mô gan đang ngấm thuốc mạnh và tổn thương tăng mạch.

Thì muộn

Thì muộn

Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan vẫn còn ngấm thuốc nhưng mức độ thấp hơn so với thì tĩnh mạch cửa.
Nhu mô gan vẫn ngấm thuốc nhưng cũng kém hơn so với thì tĩnh mạch cửa.
Thì này thường được thu nhận 2–5 phút sau khi tiêm thuốc.

Thì này hữu ích trong việc phát hiện hiện tượng thải thuốc (wash out) của HCC, cũng như phát hiện các tổn thương xơ hóa như ung thư biểu mô đường mật hoặc di căn xơ hóa đôi khi gặp trong ung thư vú.

Hình ảnh thì gan mật: nhu mô gan bình thường bắt giữ thuốc tương phản từ lan tỏa, các mạch máu giảm tín hiệu, thuốc tương phản từ được bài tiết vào trong hệ thống đường mật.

Quy trình chụp MRI

Các chuỗi xung bắt buộc trong MRI bao gồm:

Chuỗi xung T1W đồng pha và đối pha trước tiêm thuốc

Chuỗi xung T2W (có hoặc không có xóa mỡ)

Chuỗi xung T1W đa thì trước và sau tiêm thuốc tương phản từ.

Các chuỗi xung tùy chọn: khuếch tán (DWI) và hình ảnh trừ (subtraction imaging).

Thì chuyển tiếp
Thì này được thu nhận với thuốc tương phản từ hướng gan mật, sau thì ngoại bào nhưng trước thì gan mật.
Các mạch máu gan và nhu mô gan có cường độ tín hiệu tương đương nhau. Thường được thu nhận 2–5 phút sau khi tiêm thuốc.

Thì gan mật
Thì này được thu nhận với thuốc tương phản từ hướng gan mật.
Nhu mô gan tăng tín hiệu so với các mạch máu gan. Thuốc tương phản từ được bài tiết vào hệ thống đường mật.
Thường được thu nhận khoảng 20 phút sau khi tiêm gadoxetate hoặc 1–3 giờ sau khi tiêm gadobenate.
8 February, 2026
Khối u đặc thận
Khối Đặc Tại Thận

Rinze Reinhard, Mandy van der Zon-Conijn và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis tại Amsterdam, Trung tâm Y tế Haaglanden-Bronovo tại The Hague, Trung tâm Y tế Đại học Leiden tại Leiden và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản 2016-06-14

Hầu hết các khối tại thận là những phát hiện tình cờ.
Nhiều trong số các khối này là ung thư biểu mô tế bào thận.
Mục tiêu của chẩn đoán hình ảnh là phân biệt các ung thư biểu mô tế bào thận này với các bệnh lý lành tính, mặc dù trong nhiều trường hợp điều này có thể không thực hiện được.

Tuy nhiên, có một số đặc điểm hình ảnh gợi ý bệnh lý lành tính hoặc ác tính độ thấp.
Các đặc điểm hình ảnh này có thể cung cấp định hướng cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra quyết định xử trí. Các lựa chọn bao gồm cắt thận bán phần hoặc toàn phần, sinh thiết, đốt khối u hoặc theo dõi định kỳ.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm hình ảnh của các khối u thận lành tính, ác tính và các tổn thương giả u tại thận.
Chẩn đoán phân biệt các khối thận

Các bước trong chẩn đoán phân biệt một tổn thương thận bao gồm:

Đầu tiên, xác định xem tổn thương có phải là nang hay không.

Nếu không phải nang, tìm kiếm mỡ đại thể, đây là dấu hiệu của u mỡ cơ mạch (AML) lành tính.

Loại trừ các bệnh lý giả u như nhiễm trùng và nhồi máu, thường biểu hiện trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau.

Loại trừ bệnh di căn và u lympho; các tổn thương khu trú tại thận thường chỉ gặp trong bệnh lý lan rộng.

Sau khi thực hiện các bước trên, sẽ có nhiều trường hợp không thể đưa ra chẩn đoán xác định và ung thư biểu mô tế bào thận vẫn đứng đầu danh sách chẩn đoán phân biệt.

Sử dụng CT và MRI để tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý u lành tính hoặc u độ thấp so với ung thư biểu mô tế bào thận độ cao.

CT

Tăng tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc cản quang
Tổn thương có tỷ trọng > 70 HU trên CT không tiêm thuốc cản quang là nang xuất huyết.
Nang xuất huyết có thể có tỷ trọng thấp hơn 70 HU, nhưng trong những trường hợp này cũng cần kiểm tra chuỗi hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá sự ngấm thuốc.
Không có ngấm thuốc xác nhận bản chất dạng nang của các tổn thương này.

Mỡ đại thể < -20 HU trong một khối thận là dấu hiệu đáng tin cậy của u mỡ cơ mạch.
Các lát cắt mỏng có thể hữu ích trong việc xác định tỷ trọng.
Đáng tiếc là 5% các AML không chứa mỡ đại thể.
Các AML nghèo lipid này không thể phân biệt được với ung thư biểu mô tế bào thận.
Trong một số trường hợp hiếm gặp, ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) cũng có thể chứa mỡ.
Sự hiện diện đồng thời của vôi hóa và mỡ cần làm tăng nghi ngờ về RCC.

Ngấm thuốc không rõ ràng từ 10-20 HU có thể do hiện tượng giả ngấm thuốc trong nang, là hệ quả của xảo ảnh làm cứng chùm tia.
MRI có thể hữu ích trong việc phân biệt các trường hợp này, vì MRI thể hiện sự ngấm thuốc tốt hơn.
Ngấm thuốc không rõ ràng cũng có thể gặp trong các tổn thương ngấm thuốc yếu như ung thư biểu mô tế bào thận dạng nhú, thường là phân nhóm ít xâm lấn hơn so với ung thư biểu mô tế bào sáng phổ biến hơn.

Ngấm thuốc đồng nhất và giá trị tỷ trọng cao trên CT không tiêm thuốc cản quang (> 40 HU) gợi ý chẩn đoán AML nghèo lipid, mặc dù không thể loại trừ hoàn toàn RCC.

Ngấm thuốc mạnh được gặp trong ung thư biểu mô tế bào sáng, AML nghèo lipid và u tế bào ưa axit (oncocytoma).
Do ung thư biểu mô tế bào sáng phổ biến hơn nhiều so với oncocytoma hoặc AML nghèo lipid, ung thư biểu mô tế bào sáng là chẩn đoán có khả năng nhất, đặc biệt trong trường hợp khối lớn và không đồng nhất.
Cần đề cập khả năng AML nghèo lipid hoặc oncocytoma trong báo cáo, vì theo dõi hoặc sinh thiết có thể là lựa chọn phù hợp cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

MRI

Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W thường gặp trong nang xuất huyết hoặc nang chứa protein và trong u mỡ cơ mạch có chứa mỡ ngoại bào đại thể.

Tuy nhiên, mỡ nội bào không tạo ra tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W mà gây ra hiện tượng giảm tín hiệu trên ảnh lệch pha (out of phase).
Điều này có thể gặp trong AML ít mỡ hoặc RCC.

82% RCC tế bào sáng có chứa mỡ nội bào, với độ đặc hiệu 90% cho chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận dạng tế bào sáng.

MRI vượt trội hơn CT trong chẩn đoán chính xác tổn thương dạng nang, đồng thời thể hiện sự ngấm thuốc tốt hơn và phân biệt được hiện tượng giả ngấm thuốc trên CT với ngấm thuốc thực sự.

Giảm tín hiệu T2W gợi ý RCC dạng nhú hoặc u mỡ cơ mạch ít mỡ.

Tăng tín hiệu T2W thường gặp trong RCC tế bào sáng nhưng không đặc hiệu, vì cũng có thể gặp trong oncocytoma.

Như vậy, vẫn còn nhiều sự chồng lấp đáng kể giữa u lành tính và u ác tính.

Dạng cầu hay dạng hạt đậu

Một cách tiếp cận khác để đánh giá các khối đặc tại thận là dựa vào hình dạng.
Các tổn thương đặc có thể được phân loại thành tổn thương dạng cầu và tổn thương dạng hạt đậu.

Tổn thương dạng cầu là loại phổ biến nhất, biểu hiện là các khối phát triển bành trướng, làm biến dạng bờ thận.
Ung thư biểu mô tế bào thận và oncocytoma là các tổn thương điển hình dạng cầu.

Tổn thương dạng hạt đậu không làm biến dạng bờ thận và hình dạng hạt đậu của thận vẫn được bảo tồn.
Tổn thương dạng hạt đậu khó phát hiện hơn và thường không nhìn thấy trên CT không tiêm thuốc cản quang.

Cần lưu ý rằng có sự chồng lấp đáng kể trong chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương dạng cầu và tổn thương dạng hạt đậu.

Tổn thương dạng hạt đậu

Các đặc điểm hình ảnh của tổn thương dạng hạt đậu thường không đặc hiệu.
Lưu ý sự tương đồng về hình ảnh của các tổn thương trong hình.

Chẩn đoán phân biệt thường có thể được gợi ý bằng cách tích hợp dữ liệu lâm sàng và hình ảnh.

Tổn thương thâm nhiễm trung tâm lấp đầy bể thận ở bệnh nhân lớn tuổi nhiều khả năng là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC), còn gọi là ung thư biểu mô tế bào niệu mạc (UCC).

Khối thâm nhiễm ở bệnh nhân trẻ có đặc điểm hồng cầu hình liềm nhiều khả năng là ung thư biểu mô tủy thận.

Tổn thương đa ổ và hai bên hoặc thâm nhiễm thận lan tỏa kết hợp với hạch bạch huyết to và tổn thương các cơ quan khác gợi ý u lympho.

Tổn thương thận đa ổ và hai bên trong bệnh ác tính đã biết gợi ý di căn, mặc dù trong trường hợp một khối thâm nhiễm đơn độc, cần xem xét ung thư biểu mô tế bào thận thể thâm nhiễm.

Ở bệnh nhân có đau và dấu hiệu nhiễm trùng, chẩn đoán là viêm thận bể thận.

Tổn thương hình nêm gợi ý nhồi máu thận.

Kích thước khối u

Kích thước khối u được coi là yếu tố dự báo quan trọng nhất về tính ác tính và độ mô học xâm lấn (1).

Nguy cơ bệnh di căn phụ thuộc vào kích thước khối u.
Nếu kích thước khối u nhỏ hơn 3 cm, nguy cơ bệnh di căn là không đáng kể.

Hầu hết các khối thận được phát hiện tình cờ đều nhỏ, được định nghĩa là < 4 cm.
Nhiều trong số các khối này sẽ là RCC độ thấp, bệnh ác tính tiến triển chậm hoặc tổn thương lành tính.
Trong các khối thận từ 1-2 cm được phẫu thuật cắt bỏ, 56% có mô học lành tính. Chỉ 13% các khối từ 6-7 cm có mô học lành tính.

Tuy nhiên, tốc độ tăng trưởng của khối thận nhỏ trên hình ảnh theo dõi nối tiếp chưa được chứng minh là cung cấp dự báo đáng tin cậy về tính ác tính hay lành tính.
Ung thư biểu mô tế bào thận

Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) là tổn thương điển hình dạng hình cầu.
50% các trường hợp RCC được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thực hiện vì các triệu chứng không liên quan đến đường tiết niệu.

Đỉnh tần suất mắc RCC là trong độ tuổi từ 60 đến 70.
RCC có liên quan đến các hội chứng di truyền như von Hippel-Lindau, xơ cứng củ (tuberous sclerosis) và Birt-Hogg-Dubé.

Phân nhóm mô học phổ biến nhất của RCC là ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell carcinoma), tiếp theo là RCC dạng nhú (papillary) và RCC tế bào ưa sắc (chromophobe).
RCC dạng nang đa thùy (multilocular cystic RCC) ít gặp và được thảo luận tại đây.
Ung thư biểu mô tủy thận (renal medullary carcinoma) cũng rất hiếm gặp và hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân mang đặc điểm hồng cầu hình liềm (sickle cell trait).

RCC tế bào sáng (Clearcell RCC)

Đây là phân nhóm mô học phổ biến nhất của RCC, chiếm 70% tổng số các trường hợp RCC.

Các khối u này xuất phát từ vỏ thận và thường có xu hướng phát triển bành trướng.
Đây là tổn thương tăng sinh mạch máu (hypervascular), thường không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết, thành phần nang hoặc vôi hóa.

Trong một số ít trường hợp, RCC cũng có thể chứa mỡ ngoại bào.
Khi gặp một khối có cả vôi hóa lẫn mỡ, cần cân nhắc khả năng là RCC.

Ung thư biểu mô tế bào sáng thấy rõ nhất ở thì thận (nephrogenic phase)

Đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô tế bào sáng là ngấm thuốc mạnh trong thì vỏ-tủy (corticomedullary phase).
Điều này có thể khó đánh giá khi tổn thương nhỏ và nằm ở vỏ thận, vốn cũng ngấm thuốc mạnh.
Do đó, thì thận (nephrogenic phase) là thì nhạy cảm nhất để phát hiện các tổn thương này, vì nhu mô thận ngấm thuốc đồng nhất và đậm hơn so với khối u (hình minh họa).

Trên MRI, RCC tế bào sáng thường đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Điển hình là ung thư biểu mô tế bào thận không chứa mỡ ngoại bào, đặc điểm này giúp phân biệt với u mỡ cơ mạch (angiomyolipoma).
Tuy nhiên, 80% RCC tế bào sáng có chứa mỡ nội bào, dẫn đến hiện tượng giảm tín hiệu trên ảnh T1W pha đối (opposed-phase) so với ảnh pha đồng (in-phase).
Không được nhầm lẫn dấu hiệu này với mỡ ngoại bào và không được kết luận sai rằng đây là u mỡ cơ mạch.

Bệnh von Hippel-Lindau có liên quan đến sự phát triển của RCC tế bào sáng, thường hai bên hoặc đa ổ.
Bệnh nhân mắc RCC tế bào sáng có tỷ lệ sống sót 5 năm là 50-60%, tiên lượng kém hơn so với RCC dạng nhú hoặc RCC tế bào ưa sắc.

Tổn thương thâm nhiễm ở cực trên thận phải, hầu như không thấy trên ảnh không tiêm thuốc (bên trái), thấy rõ ràng ở thì thận (bên phải). Giải phẫu bệnh xác nhận RCC tế bào sáng

Trong số tất cả các RCC tế bào sáng, khoảng 5% có kiểu tăng trưởng thâm nhiễm.
Mặc dù đây chỉ là một tỷ lệ nhỏ trong số các RCC, nhưng tần suất chung của RCC khiến đây trở thành một chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với tổn thương thâm nhiễm dạng hình đậu (bean-type).

RCC thâm nhiễm có tính chất xâm lấn cao và tăng sinh mạch máu.
Tổn thương làm thay đổi cấu trúc nội tại của thận nhưng vẫn bảo tồn đường bờ thận. Các bất thường hệ thống đài bể thận có thể tương tự như những gì thấy trong ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma).

RCC dạng nhú (Papillary RCC)

RCC dạng nhú chiếm 10-15% tổng số các trường hợp RCC.
Các tổn thương này thường đồng nhất và ít mạch máu (hypovascular), do đó có thể bắt chước hình ảnh nang thận.
Trái ngược với ung thư biểu mô tế bào sáng, mức độ ngấm thuốc của RCC dạng nhú có thể rất kín đáo, chỉ chênh lệch 10-20 HU giữa ảnh không tiêm và có tiêm thuốc cản quang.

RCC dạng nhú kích thước lớn có thể không đồng nhất hơn do hoại tử, xuất huyết hoặc vôi hóa.

Trên MRI, các tổn thương này thường đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Trong những trường hợp rất hiếm gặp, có thể thấy mỡ đại thể trong tổn thương, thường kèm theo vôi hóa.

Khối u hai bên và đa ổ gặp nhiều hơn trong RCC dạng nhú so với các loại RCC khác.
Tỷ lệ sống sót 5 năm là 80-90%.

RCC tế bào ưa sắc (Chromophobe RCC)

RCC tế bào ưa sắc (Chromophobe RCC)

5% các trường hợp RCC thuộc loại tế bào ưa sắc.
Đây là tổn thương đặc, bờ rõ và đôi khi hơi có múi.
Tổn thương có thể có sẹo trung tâm hoặc kiểu ngấm thuốc dạng nan hoa (spoke-wheel pattern), tương tự như u tế bào ưa axit (oncocytoma).

Không thể phân biệt RCC tế bào ưa sắc với u tế bào ưa axit trên hình ảnh học.
Ngay cả mô học của hai loại u này cũng có những đặc điểm tương đồng.

Mức độ ngấm thuốc của RCC tế bào ưa sắc thường đồng nhất và kém đậm hơn so với RCC tế bào sáng.

Tiên lượng của RCC tế bào ưa sắc tương tự như RCC dạng nhú với tỷ lệ sống sót 5 năm là 80-90%.

RCC tế bào ưa sắc và nang phổi ở bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dubé

RCC tế bào ưa sắc có thể gặp ở bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dubé.
Hội chứng Birt-Hogg-Dubé là một rối loạn hiếm gặp.
Những bệnh nhân này có các tổn thương da dạng sẩn nhỏ gọi là u nang nang lông (fibrofolliculomas), nang phổi kèm tràn khí màng phổi tự phát và tần suất cao mắc các loại ung thư biểu mô tế bào thận khác nhau: thường gặp nhất là RCC tế bào ưa sắc, ít gặp hơn là u tế bào ưa axit (oncocytoma), và hiếm gặp là ung thư biểu mô tế bào sáng.

Phân giai đoạn RCC

RCC có thể xâm lấn mỡ quanh thận vượt qua cân thận và có thể lan vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tuyến thượng thận cùng bên.

Đối với phẫu thuật viên, điều quan trọng là cần biết có huyết khối u trong IVC hay không và liệu huyết khối có lan vào lồng ngực trên cơ hoành hay không (cần có phẫu thuật viên lồng ngực trong ca mổ).

Khoảng 25% bệnh nhân đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán.

Angiomyolipoma

Angiomyolipoma (AML) là khối đặc lành tính ở thận thường gặp nhất.
Khối u được cấu thành từ mô mạch máu, cơ trơn và mỡ.
Nếu tổn thương chứa mỡ đại thể trên CT, có thể xác định chẩn đoán AML.

Trên CT, AML thường là khối u bờ rõ, không đồng nhất, nằm ở vỏ thận và chứa các vùng có tỷ trọng mỡ từ -20 HU trở xuống.
Vôi hóa hoặc hoại tử trong khối u là hiếm gặp.
Sự hiện diện đồng thời của mỡ và vôi hóa cần gợi ý nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào thận (RCC).

Sự ngấm thuốc được ghi nhận ở thành phần mạch máu và cơ trơn của tổn thương.

Nhiều Angiomyolipoma ở bệnh nhân xơ cứng củ.

Angiomyolipoma đa ổ

AML thể tản phát thường nhỏ, một bên và không có triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ.

Trong 10-20% trường hợp, angiomyolipoma có thể xuất hiện đa ổ và hai bên.
Điều này chủ yếu gặp ở bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng củ.

Chảy máu trong Angiomyolipoma

Do sự bất thường của các mạch máu trong AML, khối u có xu hướng dễ chảy máu.

Bệnh nhân có thể biểu hiện đau hông lưng cấp tính do xuất huyết tự phát.
Nguy cơ xuất huyết tăng theo kích thước khối u.

Thuyên tắc mạch đã được thực hiện để cầm máu.

Thuyên tắc mạch dự phòng được khuyến cáo đối với các khối u lớn hơn 4 cm, ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Lưu ý các mạch máu lớn trong AML ở thận trái.

Angiomyolipoma ít mỡ

Trong 5% các trường hợp AML, không phát hiện được mỡ trên CT.

Mỡ có thể bị che khuất bởi xuất huyết nội khối hoặc đây là thể AML được gọi là ít mỡ (minimal fat AML).

Trên MRI, mỡ đại thể trong AML cho tín hiệu thấp trên các chuỗi xung có xóa mỡ.
Mỡ vi thể hay mỡ nội bào, biểu hiện bằng sự giảm tín hiệu trên ảnh T1W pha đối nghịch (opposed-phase) so với ảnh đồng pha (in-phase), không đặc hiệu cho AML mà cũng có thể gặp trong ung thư biểu mô tế bào thận.
Do mỡ trong RCC thường ở dạng nội bào, nên khó có thể nhìn thấy trên hình ảnh CT.

U tế bào ưa axit (Oncocytoma)

Oncocytoma thận trái với sẹo trung tâm

Oncocytoma là khối đặc lành tính ở thận phổ biến thứ hai.
3-7% tổng số khối u thận đặc là oncocytoma.
Trên CT, các khối u này biểu hiện là các tổn thương có ranh giới rõ nét, ngấm thuốc đồng nhất và thường có sẹo trung tâm.
Sẹo trung tâm không thể phân biệt được với sẹo trung tâm hoặc hoại tử trung tâm trong ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), do đó oncocytoma là khối đặc lành tính được phẫu thuật cắt bỏ thường gặp nhất.

Oncocytoma thận phải với sẹo trung tâm

Vôi hóa trong oncocytoma là hiếm gặp.
Khối u thường đơn độc, đường kính 2-12 cm, nhưng có thể xuất hiện đa ổ và hai bên.
Trong ít hơn 10% các trường hợp, oncocytoma và ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào ưa sắc (chromophobe RCC) xuất hiện đồng thời.

Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

TCC ở thận trái bảo tồn hình dạng hạt đậu của thận

Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC), còn được gọi là ung thư biểu mô tế bào niệu mạc (UCC), xuất phát từ các tế bào biểu mô lót đường tiết niệu.

TCC thường gặp nhất ở bể thận, dưới dạng khối u bề mặt độ thấp, tạo thành một khối trong lòng khu trú tại hệ thống đài bể thận.
Khoảng 15% các trường hợp TCC thuộc loại xâm lấn hơn với kiểu phát triển thâm nhiễm, làm thay đổi cấu trúc vùng của xoang thận và nhu mô thận lân cận, nhưng không làm thay đổi đường bờ thận.
TCC là tổn thương điển hình dạng hạt đậu (xem hình).

TCC đường tiết niệu trên có đỉnh tần suất ở nhóm tuổi 60–70 và gặp ở nam giới nhiều gấp đôi so với nữ giới.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với chất gây ung thư hóa học, điều trị bằng cyclophosphamide và lạm dụng thuốc giảm đau, đặc biệt là sử dụng phenacetin kéo dài.

TCC ở thận phải bảo tồn hình dạng hạt đậu của thận

TCC khó phát hiện trên hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang.
Thì thận sinh (nephrogenic phase) là thì tối ưu để thấy rõ ranh giới giữa TCC và nhu mô thận bình thường có ngấm thuốc.
Hình ảnh thì bài tiết cho thấy các bất thường của hệ thống đài bể thận như đài thận giãn, đài thận bị khối u lấp đầy hoặc đài thận không ngấm thuốc do khối u thâm nhiễm.
TCC có thể xâm lấn tại chỗ vào khoang sau phúc mạc. Có thể gặp hạch bạch huyết vùng và di căn xa đến phổi và xương.

TCC thường có tính chất đa ổ với tỷ lệ tái phát cao, do đó đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ và toàn diện.

TCC có nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư sau sinh thiết qua da cao hơn so với ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), do đó không khuyến cáo thực hiện sinh thiết khi nghi ngờ TCC.

U lympho

U lympho tế bào B có xâm lấn thận và xương (mũi tên)

Thận là vị trí ngoài hạch thường gặp trong bệnh u lympho, đặc biệt là u lympho không Hodgkin.
Tổn thương nguyên phát tại thận là hiếm gặp.

U lympho thận thường biểu hiện dưới dạng nhiều khối ngấm thuốc kém, nhưng cũng có thể biểu hiện dưới dạng khối u sau phúc mạc xâm lấn trực tiếp vào thận hoặc các khối phần mềm quanh thận.

Thâm nhiễm lan tỏa vào mô kẽ thận dẫn đến thận to và gặp nhiều hơn trong u lympho Burkitt.

Hình ảnh cho thấy tổn thương thận hai bên và tổn thương xương ở bệnh nhân u lympho tế bào B.

Đây là một bệnh nhân khác với u lympho khu trú tại trung thất, tụy (mũi tên) và cả hai thận.

Hình ảnh phì đại lan tỏa cả hai thận ở bệnh nhân u lympho.

Tiếp tục xem hình PET-CT.

PET-CT cho thấy tổn thương thận lan tỏa và các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ dương tính (mũi tên).

Di căn

Tổn thương xâm lấn ở cực dưới thận phải, phát triển đáng kể sau sáu tháng, kèm theo hạch bạch huyết lan rộng. Đây được xác định là di căn của ung thư phổi.

Các khối u ác tính nguyên phát thường di căn đến thận nhất bao gồm ung thư phổi, ung thư vú, các khối u đường tiêu hóa và u hắc tố (melanoma).

Di căn thận thường xuất hiện muộn trong tiến trình của một bệnh ác tính đã biết, như một phần của bệnh lan rộng toàn thân.

Trong một số ít trường hợp, di căn thận có thể biểu hiện dưới dạng một tổn thương đơn độc và khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận.
Sinh thiết qua da có thể được thực hiện để giải quyết vấn đề này.

Nhiều tổn thương di căn gan và thận. Huyết khối trong tĩnh mạch thận trái (mũi tên).

Di căn thận thường có kích thước nhỏ, đa ổ và hai bên, với hình thái phát triển xâm lấn.

Các tổn thương này ngấm thuốc nhẹ, kém hơn nhiều so với nhu mô thận bình thường.
Tuy nhiên, di căn cũng có thể tăng sinh mạch máu, như trong trường hợp u hắc tố và đôi khi là ung thư vú.

Hình ảnh cho thấy bệnh nhân có nhiều tổn thương di căn thận.
Lưu ý huyết khối khối u trong tĩnh mạch thận trái.

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân ung thư phổi.
Có một tổn thương di căn ở thận trái và nhiều tổn thương di căn hạch bạch huyết (mũi tên).

Nếu đây là biểu hiện duy nhất, sẽ rất khó để phân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận có di căn hạch bạch huyết.

Nhiễm trùng

Viêm bể thận và áp xe thận có thể bắt chước hình ảnh khối u, tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, bệnh sử và các dấu hiệu lâm sàng sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.

Trong trường hợp này, có các vùng giảm tỷ trọng ở cả hai thận.

Chỉ dựa trên hình ảnh, chẩn đoán phân biệt chính bao gồm viêm bể thận đa ổ, u lympho và di căn.

Bệnh nhân này có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu, các đợt đau hông lưng và không có tiền sử u nguyên phát hay u lympho.
Do đó, chẩn đoán là viêm bể thận.

Chụp CT 4 tháng sau cho thấy sự ngấm thuốc bình thường của cả hai thận; các bất thường thận trên lần chụp đầu tiên do đó phù hợp với một đợt viêm bể thận đa ổ.

Áp xe thận thường là biến chứng của viêm bể thận cấp tính, bệnh nhân biểu hiện với nhiễm trùng đường tiết niệu, đau hông lưng và sốt.

Trên CT, áp xe thận thường biểu hiện là một tổn thương giảm tỷ trọng đồng nhất không đặc hiệu hoặc là một tổn thương dạng nang phức tạp.

Tổn thương dạng nang với bờ dày ngấm thuốc và xâm lấn mỡ quanh thận ở bệnh nhân áp xe thận

Áp xe thận có thể có thành dày, không đều, ngấm thuốc kèm xâm lấn mỡ quanh thận (hình).
Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình, hình ảnh nang phức tạp và lan rộng vào mỡ quanh thận có thể mô phỏng ung thư biểu mô tế bào thận.

Bệnh nhân này có biểu hiện điển hình với đau hông lưng phải và các kết quả xét nghiệm phù hợp với nhiễm trùng đường tiết niệu.
Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương giảm âm với một số vùng trống âm, gợi ý thành phần chứa dịch bên trong.

Tổn thương này được xác định là áp xe.

Viêm bể thận u hạt vàng (Xanthogranulomatous pyelonephritis)

Viêm bể thận u hạt vàng là một tình trạng hiếm gặp, do nhiễm trùng u hạt mạn tính với sự tích tụ của các đại thực bào chứa lipid.

Thường có sỏi gây tắc nghẽn kèm giãn đài thận.
Bệnh dẫn đến phá hủy thận lan tỏa, nhưng cũng có thể khu trú theo từng phân đoạn.

Thận to gặp ở tất cả bệnh nhân và trong một số trường hợp có thể thấy mỡ đại thể.

Đây là một ví dụ khác về viêm bể thận u hạt vàng.
Có hình ảnh phá hủy thận phải, nhiều sỏi và tăng sinh mô xơ mỡ xung quanh.
Hình ảnh này có thể giống với u mỡ xơ ác tính (liposarcoma).

Nhồi máu

Nhồi máu thận

Nhồi máu thận thường là hậu quả của thuyên tắc huyết khối trong bệnh lý tim mạch.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau hông lưng cấp tính và đái máu.

Trong giai đoạn cấp, CT sẽ cho thấy một vùng giảm tỷ trọng hình nêm, tiếp theo là teo thận ở giai đoạn muộn hơn.
Khi toàn bộ thận bị nhồi máu, thận sẽ to ra và có tỷ trọng thấp.
Chỉ có lớp vỏ ngoài có thể vẫn còn ngấm thuốc qua các mạch bàng hệ, tạo ra dấu hiệu viền vỏ thận (cortical rim sign).

Đây là một trường hợp nhồi máu thận khác.

Nhồi máu thận phải và lách ở bệnh nhân có thuyên tắc mạch hệ thống đa ổ.

Lưu ý và Bẫy chẩn đoán

Ngấm thuốc giả trong một nang thận.

Ngấm thuốc giả (Pseudo-enhancement)

Ngấm thuốc giả là một bẫy chẩn đoán cần lưu ý khi đánh giá các khối thận.
Như đã đề cập, một sự chênh lệch nhỏ về đơn vị Hounsfield (< 20 HU) có thể được đo trong một nang thận trên hình ảnh CT có thuốc cản quang do hiện tượng làm cứng chùm tia (beam-hardening).

Trường hợp này minh họa hiện tượng ngấm thuốc giả trong một tổn thương, được xác nhận là nang thận trên MRI.

Bướu lạc đà (Dromedary hump)

Bướu lạc đà (Dromedary hump)

Cột Bertin nổi bật, sự phồng lồi bờ viền thận và phì đại thận khu trú có thể trông giống như một khối thận trên siêu âm, hình ảnh không tiêm thuốc cản quang và CT ở thì thận (nephrogenic phase).
Ở thì vỏ-tủy (corticomedullary phase), cấu trúc vỏ-tủy bình thường trong các giả u này có thể được nhận diện rõ ràng, giúp phân biệt chúng với các tổn thương thực sự.

Nghi ngờ khối thận ở thận trái trên siêu âm.

CT cho thấy hình ảnh phồng lồi bờ viền thận trái, thường được gọi là “bướu lạc đà” (dromedary hump).

Giả u (Pseudotumor). Thì thận (Nephrogenic phase) ở bên trái và thì vỏ-tủy (Corticomedullary phase) ở bên phải.

Đây là một trường hợp khác.
Ở thì thận, có thể đặt ra nghi vấn về sự hiện diện của một tổn thương ở thận trái.
Tuy nhiên, ở thì vỏ-tủy, rõ ràng đây là một giả u (pseudotumor).

Quy trình chụp CT

CT là lựa chọn hàng đầu để đánh giá đặc điểm khối thận và phân giai đoạn.
Quy trình chụp tối thiểu phải bao gồm thì không tiêm thuốc cản quang và thì thận (nephrogenic phase).

Thì vỏ-tủy (corticomedullary phase) từ 25-40 giây sau tiêm thuốc được khuyến cáo mạnh mẽ. Thì này giúp phân biệt khối u với giả u và đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổn thương.
Tuy nhiên, trong thì này, một khối u nằm ở tủy thận có thể có cùng tỷ trọng với nhu mô xung quanh (hình minh họa).

Do đó, thì thận (±100 giây sau tiêm thuốc) là thì quan trọng nhất để phát hiện khối u.
Thì này cũng cung cấp thông tin về khả năng xâm lấn mạch máu và huyết khối trong lòng mạch do u.

Thì bài tiết (± 8 phút sau tiêm thuốc) là tùy chọn, nhằm khảo sát hệ thống đài bể thận, niệu quản và bàng quang.

Thì này không cần thiết để đánh giá khối ở vỏ thận, nhưng nên thực hiện nếu ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) nằm trong chẩn đoán phân biệt.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
7 February, 2026
Gan – Giải phẫu phân thùy
Gan – Giải phẫu Phân thùy

Robin Smithuis và Eduard E. de Lange

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan và Hệ thống Y tế Đại học Virginia, Charlottesville, Hoa Kỳ.

Ngày xuất bản 2006-05-07 / cập nhật 2015-10-15 / 2022-06-13

Giải phẫu gan có thể được mô tả theo hai khía cạnh khác nhau: giải phẫu hình thái và giải phẫu chức năng.

Giải phẫu hình thái truyền thống dựa trên hình dạng bên ngoài của gan và không phản ánh được cấu trúc bên trong của sự phân nhánh mạch máu và ống mật, vốn có tầm quan trọng rõ ràng trong phẫu thuật gan.
Nhà phẫu thuật và giải phẫu học người Pháp Claude Couinaud là người đầu tiên chia gan thành tám phân thùy độc lập về mặt chức năng, cho phép cắt bỏ từng phân thùy mà không gây tổn thương cho các phân thùy khác.
Giải phẫu phân thùy

Giải phẫu phân thùy theo Couinaud. Nhấp để phóng to.

Phân loại Couinaud

Phân loại giải phẫu gan theo Couinaud chia gan thành tám phân thùy độc lập về mặt chức năng.
Mỗi phân thùy có hệ thống cấp máu, dẫn lưu máu và dẫn lưu mật riêng biệt.
Ở trung tâm mỗi phân thùy có một nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật.
Ở ngoại vi mỗi phân thùy, máu được dẫn lưu qua các tĩnh mạch gan.
Gan được chia bởi ba mặt phẳng đứng dọc:

Mặt phẳng của tĩnh mạch gan phải chia thùy gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau.

Mặt phẳng của tĩnh mạch gan giữa chia gan thành thùy phải và thùy trái, hay còn gọi là nửa gan phải và nửa gan trái. Mặt phẳng này chạy từ tĩnh mạch chủ dưới đến hố túi mật.

Mặt phẳng rốn chạy từ dây chằng liềm đến tĩnh mạch chủ dưới, chia thùy trái thành phần trong (phân thùy IV) và phần ngoài (gồm phân thùy II và III). Đây là mặt phẳng định hướng đứng dọc duy nhất không được xác định bởi một tĩnh mạch gan.

Đây là một hình minh họa khác về giải phẫu phân thùy chức năng của gan.

Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa chia gan thành các phân thùy trên và dưới.
Tĩnh mạch cửa trái và phải phân nhánh lên trên và xuống dưới để đi vào trung tâm của mỗi phân thùy.

Tĩnh mạch gan trái
Vai trò của tĩnh mạch gan trái còn có nhiều tranh luận. Một số tác giả cho rằng nó trùng với rãnh rốn, nhưng trên thực tế tĩnh mạch gan trái chạy ở phía ngoài so với rãnh rốn [hình].
Trong khi một số tác giả cho rằng ranh giới giữa phân thùy II và III được tạo bởi mặt phẳng ngang của tĩnh mạch cửa trái, thì đa số các nhà nghiên cứu cho rằng đó là mặt phẳng được xác định bởi tĩnh mạch gan trái.
Trên thực tế lâm sàng, khi một tổn thương nằm trong phân thùy ngoài của thùy gan trái, cả hai phân thùy II và III theo Couinaud thường được cắt bỏ dựa trên mặt phẳng tạo bởi rãnh rốn (tức là cắt phân thùy ngoài trái).

Trên mặt phẳng nhìn thẳng của gan, các phân thùy VI và VII nằm ở phía sau không thể quan sát được.

Hình minh họa trên là sơ đồ mô tả các phân thùy gan.
Tuy nhiên, trên thực tế các tỷ lệ có sự khác biệt.
Trên mặt phẳng nhìn thẳng thông thường, các phân thùy VI và VII không thể quan sát được do chúng nằm ở vị trí phía sau hơn.
Bờ phải của gan được tạo bởi phân thùy V và VIII.
Mặc dù phân thùy IV thuộc nửa gan trái, nhưng nó lại nằm lệch về phía phải hơn.

Couinaud chia gan thành gan trái và gan phải về mặt chức năng bởi một khe cửa chính chứa tĩnh mạch gan giữa.
Đường này được gọi là đường Cantlie.
Đường Cantlie chạy từ giữa hố túi mật ở phía trước đến tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau.

Đánh số phân thùy theo chiều kim đồng hồ

Đánh số phân thùy

Gan có tám phân thùy.
Phân thùy IV đôi khi được chia thành phân thùy IVa và IVb theo Bismuth.
Các phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng hồ.
Phân thùy I (thùy đuôi) nằm ở phía sau.
Phân thùy này không thể quan sát được trên mặt phẳng nhìn thẳng.

Hình ảnh tại mức các phân thùy gan trên.

Giải phẫu trên mặt cắt ngang

Hình này là mặt cắt ngang qua các phân thùy gan trên, được phân chia bởi tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và dây chằng liềm.

Hình ảnh tại mức tĩnh mạch cửa trái.

Đây là mặt cắt ngang tại mức tĩnh mạch cửa trái.
Ở mức này, tĩnh mạch cửa trái chia thùy gan trái thành các phân thùy trên (II và IVa) và các phân thùy dưới (III và IVb).
Tĩnh mạch cửa trái nằm ở mức cao hơn so với tĩnh mạch cửa phải.

Hình ảnh tại mức tĩnh mạch cửa phải.

Hình ảnh này ở mức tĩnh mạch cửa phải.
Ở mức này, tĩnh mạch cửa phải chia thùy gan phải thành các phân thùy trên (VII và VIII) và các phân thùy dưới (V và VI).
Mức của tĩnh mạch cửa phải thấp hơn so với mức của tĩnh mạch cửa trái.

Hình ảnh tại mức tĩnh mạch lách.

Tại mức tĩnh mạch lách, nằm thấp hơn mức tĩnh mạch cửa phải, chỉ có thể quan sát được các phân thùy dưới.

Cách phân biệt các phân thùy gan trên hình ảnh cắt lớp

Gan trái: phân thùy ngoài (II/III) so với phân thùy trong (IVA/B)
Kéo dài một đường dọc theo dây chằng liềm lên trên đến chỗ hợp lưu của tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa tại tĩnh mạch chủ dưới (đường màu xanh lam).

Gan trái so với gan phải: IVA/B so với V/VIII
Kéo dài một đường từ hố túi mật lên trên dọc theo tĩnh mạch gan giữa đến tĩnh mạch chủ dưới (đường màu đỏ).

Gan phải: phân thùy trước (V/VIII) so với phân thùy sau (VI/VII)
Kéo dài một đường dọc theo tĩnh mạch gan phải từ tĩnh mạch chủ dưới xuống dưới đến bờ ngoài gan (đường màu xanh lá).

Video giải phẫu MRI

Phì đại thùy đuôi ở bệnh nhân xơ gan. Lưu ý nửa gan phải nhỏ và có múi.

Thùy đuôi

Thùy đuôi hay phân thùy I nằm ở phía sau.
Thùy đuôi có đặc điểm giải phẫu khác biệt so với các thùy khác ở chỗ nó thường có các kết nối trực tiếp với tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạch gan riêng biệt, tách rời khỏi các tĩnh mạch gan chính.
Thùy đuôi có thể được cấp máu bởi cả nhánh phải và nhánh trái của tĩnh mạch cửa.

Hình ảnh CT này của một bệnh nhân xơ gan với teo nặng thùy gan phải, thể tích thùy gan trái bình thường và phì đại thùy đuôi.
Do có nguồn cấp máu khác biệt, thùy đuôi không bị ảnh hưởng bởi quá trình bệnh lý và phì đại để bù đắp cho sự mất mát của nhu mô gan bình thường.
Phẫu thuật gan

6 February, 2026
Thăm trực tràng động
Chụp Trực Tràng Động

Tjeerd Wiersma

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnstate, Arnhem, Hà Lan.

Ngày đăng 2006-07-15

Chụp trực tràng động (Dynamic Rectal Examination – DRE) còn được gọi là chụp đại tiện (defecography) hay chụp trực tràng (proctography).
DRE cung cấp đánh giá động về quá trình đại tiện bằng cách ghi lại quá trình tống xuất hỗn hợp barium ra khỏi trực tràng, trong đó hỗn hợp này có độ đặc tương đương với phân.
DRE cung cấp thông tin định tính và định lượng về chức năng vùng hậu môn-trực tràng và sàn chậu, cũng như hiệu quả của cơ thắt hậu môn và khả năng tống xuất phân của trực tràng.

bởi Tjeerd Wiersma
Khám Trực Tràng Động

Bệ ngồi cần phải thấu quang và được gắn chắc chắn vào bàn chụp huỳnh quang

Chỉ định

Các chỉ định khám trực tràng động bao gồm:

Tắc nghẽn đường thoát (rối loạn đại tiện hoặc tống xuất trực tràng), do lồng ruột, thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) hoặc hội chứng sàn chậu co thắt.

Phân biệt giữa túi sa thành trước trực tràng (rectocele) và thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele).

Són phân kết hợp với tắc nghẽn đường thoát trong lồng ruột trong ống hậu môn.

TRÁI: Nghi ngờ bệnh lý do khoảng cách lớn giữa trực tràng và âm đạo. Bệnh nhân chưa được uống thuốc cản quang. PHẢI: Sau khi uống thuốc cản quang barium dạng lỏng, quan sát thấy một thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) kích thước lớn.

Kỹ thuật

Hai giờ trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân uống 135 ml thuốc cản quang barium dạng lỏng để làm hiện ảnh ruột non (hình).
Thuốc cản quang trực tràng có thể được bơm vào mà không cần chuẩn bị trực tràng trước.
Thuốc cản quang trực tràng lý tưởng phải mô phỏng được phân về trọng lượng và độ đặc.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, Evacu-Paste® 100 (E-Z-EM Inc., Westbury, NY, USA) là một loại paste thuận tiện.
Paste barium được bơm vào cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu do trực tràng căng giãn hoặc cho đến khi đã bơm được khoảng 250 ml.

Ở bệnh nhân nữ, âm đạo được bôi phủ bằng 30 ml gel dung dịch acid amidotrizoic 50%.
Gel được bơm vào bằng bơm tiêm có đầu thụt tháo mềm dành cho trẻ em.
Nên tránh sử dụng tampon và gạc tẩm barium, vì chúng có thể làm suy giảm chức năng vùng chậu.
Sau khi trực tràng được bơm đầy đủ, bệnh nhân được yêu cầu ngồi lên bệ ngồi chuyên dụng.
Tiến hành soi huỳnh quang trực tràng để đánh giá chức năng cơ sàn chậu và cơ chế tự chủ đại tiện.
Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 15 phút.
Hình ảnh

Trạng thái nghỉ, bắt đầu đại tiện và kết thúc đại tiện

Quy trình thăm khám bao gồm một số hình ảnh và nghiệm pháp tiêu chuẩn.
Ban đầu, bệnh nhân được chụp ở tư thế nghiêng bên (lateral projection) trong trạng thái nghỉ, không chủ động co bất kỳ cơ sàn chậu nào, và một phim tĩnh được ghi lại.
Tiếp theo, bệnh nhân được yêu cầu co tối đa các cơ sàn chậu (nghiệm pháp ‘siết chặt’), tạo ra một cơ hoành cơ căng hơn và nâng toàn bộ sàn chậu lên; một phim tĩnh hoặc video được ghi lại.
Cuối cùng, bệnh nhân được yêu cầu tống xuất phân ra khỏi trực tràng một cách hoàn toàn nhất có thể.
Có thể ước tính mức độ hoàn chỉnh của quá trình đại tiện và đo lường độ sa xuống của sàn chậu.
Các bất thường về hình thái thường có thể nhận thấy trong giai đoạn này của quy trình.

Trong khi rặn, trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

Điều quan trọng là bệnh nhân phải ở tư thế ngồi trong suốt quá trình thăm khám, vì phần lớn đặc tính sinh lý của quá trình đại tiện sẽ bị mất khi bệnh nhân nằm xuống.
Cần chụp thêm các tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP) đối với bất kỳ hình ảnh X-quang nào chưa được giải thích rõ trên tư thế chiếu nghiêng bên (hình minh họa).
Trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có hình ảnh lồng ruột trên cả hai tư thế chiếu.

Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có trực tràng hình chữ S, giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

Ghi hình

Toàn bộ quy trình chụp trực tràng động (DRE) cần được ghi lại bằng video hoặc DVD.
Ghi hình động các ảnh huỳnh quang cho phép người thực hiện theo dõi các chuyển động của trực tràng, hỗ trợ chẩn đoán túi sa trực tràng (rectocele), thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) và lồng ruột, đồng thời đánh giá chức năng của cơ thắt hậu môn.
Số hóa hình ảnh huỳnh quang hoặc kỹ thuật trừ ảnh kỹ thuật số có thể hỗ trợ đo lường trực tiếp các góc độ trên màn hình.
Một số bệnh nhân có tiền sử thực hiện các nghiệm pháp bất thường (dùng ngón tay hỗ trợ âm đạo hoặc tầng sinh môn) để hỗ trợ quá trình đại tiện.
Cho phép bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp này trong quá trình thăm khám có thể hỗ trợ ghi nhận hình ảnh X-quang về cơ chế tác động.
Do đã có nhiều phương pháp điều trị được phát triển có thể phục hồi thành công động học của quá trình tống xuất trực tràng, tốc độ và mức độ hoàn chỉnh của quá trình làm rỗng trực tràng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng và do đó cần được ghi lại.

Hình ảnh bình thường

Lúc nghỉ (trái), trong khi đại tiện (giữa) và cuối quá trình đại tiện (phải)

Lúc nghỉ: khoảng cách giữa âm đạo và thành trực tràng phía trước

Các dấu hiệu bất thường

Túi sa trực tràng (Rectocele)

Túi sa trực tràng được định nghĩa là sự phình ra phía trước hoặc phía sau của thành trực tràng vượt quá đường ngoại suy của thành trực tràng (Hình 1).
Sự hình thành túi sa trực tràng phía trước thường biểu hiện rõ trong quá trình đại tiện và có thể phản ánh sự yếu tương đối của vách ngăn trực tràng-âm đạo.
Vào cuối quá trình đại tiện, phần nội dung trực tràng còn sót lại có thể bị giữ lại trong túi sa (‘hiện tượng ứ đọng’).
Túi sa trực tràng phía trước được ghi nhận nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân nữ và phụ nữ trong nhóm chứng so với nam giới.
Túi sa trực tràng phía trước có thể xuất hiện ở những người không có triệu chứng vùng hậu môn-trực tràng
và do đó, đặc biệt ở phụ nữ, cần được xem xét như một hiện tượng có thể là bình thường.

Túi sa trực tràng quan sát thấy trong khi rặn (bên phải)

Các triệu chứng chính liên quan đến túi sa trực tràng thường là cảm giác đại tiện không hết phân,
thường cần phải dùng ngón tay ấn vào âm đạo hoặc tầng sinh môn để hỗ trợ tống phân, kèm theo cảm giác đau tức sau khi đại tiện.
Hiện tượng ứ đọng barium trong túi sa trực tràng được coi là yếu tố quan trọng giải thích cảm giác trực tràng đầy tái diễn sau khi đại tiện.
Trong loạt ca của chúng tôi, không tìm thấy mối tương quan nào giữa kích thước túi sa trực tràng và các triệu chứng, vì vậy chúng tôi không còn phân độ túi sa trực tràng nữa.
Có giả thuyết cho rằng túi sa trực tràng có thể là hậu quả của việc rặn lặp đi lặp lại thứ phát sau một rối loạn đại tiện có sẵn từ trước (ví dụ: hội chứng sàn chậu co thắt), thay vì túi sa trực tràng là nguyên nhân nguyên phát gây ra các triệu chứng tắc nghẽn.
Điều này cũng có thể giải thích tại sao phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng thường không đạt hiệu quả trong việc giảm triệu chứng.
Khi cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng được phát hiện qua thăm khám lâm sàng, cần thực hiện chụp X-quang trực tràng động (DRE) trước phẫu thuật để loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện (lồng ruột hoặc thoát vị ruột non).
Hình ảnh lồng ruột trực tràng trên DRE có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, ví dụ: chuyển sang sửa chữa lồng ruột thay vì sửa chữa túi sa trực tràng.

Ở những bệnh nhân có túi sa trực tràng phía trước mà đã loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện, cần cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng.
Theo quan điểm của chúng tôi, có hai chỉ định phẫu thuật túi sa trực tràng phía trước.
Thứ nhất: khi bệnh nhân cần hỗ trợ bằng ngón tay qua âm đạo để tống phân.
Thứ hai: trong các trường hợp giao hợp đau hoặc khó khăn.
Túi sa trực tràng phía sau là phát hiện tình cờ và không liên quan đến triệu chứng lâm sàng (hình).

1 : Lồng ruột trong lòng trực tràng, 2 : Lồng ruột trong ống hậu môn, 3 : Lồng ruột ngoài ống hậu môn (sa trực tràng)

Lồng ruột (Intussusception)

Lồng ruột trực tràng là hiện tượng thành trực tràng bị lộn vào trong, bắt đầu như một nếp gấp hình vòng tròn ở vị trí cách hậu môn 6 đến 8 cm và tiến triển thành tình trạng toàn bộ thành trực tràng gấp vào trong lòng trực tràng.
Lồng ruột có thể xảy ra trong lòng trực tràng, trong ống hậu môn, hoặc cuối cùng ra ngoài ống hậu môn dưới dạng sa trực tràng (hình).

Khi rặn, hiện tượng gấp vào trong này tiến triển và sâu hơn, tạo thành một túi hình vòng nhẫn, cuối cùng lấp đầy toàn bộ bóng trực tràng.
Tình trạng này có thể lan xuống đến, vào trong hoặc xuyên qua ống hậu môn (sa trực tràng).
Hiện tượng gấp vào trong tối thiểu, tự biến mất sau khi khối phân đi qua, có thể do sa tạm thời của thành trực tràng và không nên được coi là bệnh lý.
Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhân bị lồng ruột là:
– Khó tống phân.
– Đau, chảy máu khi đại tiện
– Són hơi và/hoặc phân
– Tiết dịch nhầy thường dẫn đến ngứa hậu môn.

Khi rặn mạnh, cảm giác tắc nghẽn càng tăng lên.
Để tống phân, nhiều bệnh nhân phải lấy phân bằng tay, trong khi những người khác phải dùng tay ấn vào vùng hậu môn và tầng sinh môn.
Thụt tháo có thể không hiệu quả.

Trực tràng hình chữ S mô phỏng hình ảnh lồng ruột trên tư thế nghiêng (cùng ca bệnh như trên).

Sa trực tràng (lồng ruột ngoài ống hậu môn) có thể thoáng qua và khó tái tạo, trong khi lồng ruột trong lòng trực tràng có thể bị bỏ sót khi thăm khám lâm sàng và hiếm khi được phát hiện qua nội soi trực tràng.
Khi lồng ruột lan vào ống hậu môn, nó gây ra giãn tối đa ống hậu môn.
Những bệnh nhân này thường phàn nàn về tình trạng són phân giữa các lần đại tiện trong khi lại có cảm giác vướng cản hoặc tống phân không hết trong khi đại tiện.
Lồng ruột kéo dài có thể dẫn đến hội chứng loét trực tràng đơn độc.
Hiếm khi có nghi ngờ về chẩn đoán lâm sàng sa trực tràng hoàn toàn.
Tuy nhiên, các mức độ sa nhẹ hơn có thể biểu hiện với nhiều khó khăn chẩn đoán khác nhau.
Đôi khi cần chụp ở tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP), vì tư thế AP cung cấp hình ảnh đáng tin cậy hơn về lồng ruột trong ống hậu môn so với tư thế nghiêng tiêu chuẩn trong khi tống phân.

Thoát vị ruột non (Enterocele)

Thoát vị ruột non là một túi phúc mạc thoát vị xuống dưới dọc theo thành trực tràng phía trước.
Vì DRE thường được thực hiện với thuốc cản quang ruột non và âm đạo, các quai ruột non sẽ được thấy lấp đầy khoảng trống giữa âm đạo và trực tràng.

Độ 1: thoát vị xuống tối đa đến nửa dưới âm đạo, kèm theo thu hẹp một phần hoặc hoàn toàn lòng trực tràng.
Độ 2: tương tự độ 1, nhưng thoát vị xuống đến tầng sinh môn.
Độ 3: thoát vị lồi ra ngoài ống hậu môn tạo thành sa trực tràng.

Hình ảnh bình thường khi nghỉ (bên trái); trong khi đại tiện có túi sa trực tràng bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non.

Đôi khi thoát vị ruột non chỉ được xác định vào cuối quá trình đại tiện, sau nhiều lần rặn.
Thoát vị ruột non có thể bị đẩy về phía cửa âm đạo.
Nếu có túi sa trực tràng kèm theo, túi sa này có thể bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non và cuối cùng được tống ra ngoài (hình).
Về mặt lâm sàng, chẩn đoán thoát vị ruột non có thể khó khăn.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng chậu có nguy cơ cao hình thành thoát vị ruột non.

Thoát vị đại tràng sigma được thấy giữa âm đạo và trực tràng.

Ở bệnh nhân nữ bị táo bón, tỷ lệ thoát vị ruột non nặng cao hơn ở nhóm đã cắt tử cung (22%) so với nhóm chưa cắt tử cung (9%).
Tình trạng tăng áp lực ổ bụng mạn tính có thể gây ra thoát vị ruột non dù có hay không có tiền sử phẫu thuật vùng chậu.
Thoát vị đại tràng sigma (sigmoidocele) là tình trạng sa của đoạn đại tràng sigma dư thừa vào túi cùng Douglas sâu.
Tình trạng này ít gặp hơn thoát vị ruột non.

Hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn

Hội chứng sàn chậu co thắt

Bên trái là hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn.
Cơ mu-trực tràng cần ở trạng thái co khi nghỉ (góc hậu môn-trực tràng nhọn).
Trong khi đại tiện, cơ mu-trực tràng cần giãn ra để cho phép phân đi qua.

TRÁI: Cơ thắt tăng trương lực (trong khi đại tiện). PHẢI: Hình ảnh ấn lõm của cơ mu-trực tràng tăng trương lực (không giãn trong khi đại tiện).

Hội chứng sàn chậu co thắt biểu thị tình trạng co cơ sàn chậu kéo dài trong khi đại tiện.
Đây là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu gây tắc nghẽn đầu ra.
Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là liệu sự co cơ kéo dài này có phải do hành động có ý thức của bệnh nhân đang xấu hổ, chỉ xảy ra trong quá trình thăm khám, hay thực sự là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu dẫn đến tắc nghẽn đầu ra.
Căn nguyên chưa được biết rõ.
Các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò nhất định.
Góc hậu môn-trực tràng (ARA) thường tăng lên khi rặn do cơ mu-trực tràng giãn ra. Mức độ tăng có thể dao động từ 20° đến 40°.

Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có rối loạn tống phân, DRE cho thấy góc hậu môn-trực tràng không thay đổi hoặc giảm khi rặn hoặc đại tiện, những phát hiện này thường do sự ấn lõm của cơ mu-trực tràng tồn tại dai dẳng hoặc nghịch thường.
Hình ảnh này thường khá dai dẳng và việc tống phân chỉ có thể thực hiện được sau nhiều lần rặn và đại tiện.
6 February, 2026
Viêm tụy cấp
Viêm Tụy Cấp

Phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 về Viêm Tụy Cấp

Thomas Bollen, Marieke Hazewinkel và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện St. Antonius, Nieuwegein; Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày đăng 2015-05-01

Phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 về viêm tụy cấp cho phép chuẩn hóa báo cáo, hỗ trợ việc trao đổi thông tin giữa các bác sĩ lâm sàng và phục vụ mục đích nghiên cứu.

Một mẫu báo cáo chuẩn hóa dành cho mô tả hình ảnh CT được cung cấp nhằm mô tả các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp.
Giới thiệu

Về mặt thời gian, Phân loại Atlanta Sửa đổi xác định hai giai đoạn của viêm tụy cấp:

Giai đoạn sớm – tuần đầu tiên
Chỉ các thông số lâm sàng là quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị, được xác định bởi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống – SIRS, có thể dẫn đến suy tạng.

Giai đoạn muộn – sau tuần đầu tiên
Các tiêu chí hình thái học dựa trên kết quả CT kết hợp với các thông số lâm sàng quyết định việc chăm sóc bệnh nhân.

Mức độ nặng được phân loại thành ba nhóm dựa trên các kết quả lâm sàng và hình thái học:

Nhẹ – Không có suy tạng và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.

Trung bình nặng – Có suy tạng thoáng qua dưới 48 giờ và/hoặc có biến chứng tại chỗ.

Nặng – Suy tạng kéo dài > 48 giờ.
Chiếm 15-20% các trường hợp.

Về mặt hình thái học, có hai thể viêm tụy cấp:

Viêm tụy cấp thể phù nề hay thể kẽ.

Viêm tụy cấp thể hoại tử.

Thông thường, hoại tử liên quan đến cả tụy và các mô quanh tụy.

Ít gặp hơn là chỉ liên quan đến các mô quanh tụy.

Hiếm gặp là chỉ liên quan đến nhu mô tụy.

Chẩn đoán Viêm Tụy Cấp

Chẩn đoán viêm tụy cấp đòi hỏi có hai trong ba đặc điểm sau:

Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp:
Khởi phát cấp tính với cơn đau vùng thượng vị dữ dội, dai dẳng, thường lan ra sau lưng.

Hoạt độ lipase hoặc amylase huyết thanh tăng ít nhất gấp ba lần giới hạn trên của mức bình thường.

Hình ảnh đặc trưng của viêm tụy cấp trên CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) và ít phổ biến hơn là trên MRI hoặc siêu âm.

Chẩn đoán thường được xác lập khi có sự kết hợp giữa đau bụng và tăng men tụy; CECT không bắt buộc phải thực hiện, trừ khi còn nghi ngờ về chẩn đoán.

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân nhập viện với cơn đau thượng vị cấp tính dữ dội, rất gợi ý viêm tụy cấp.

Tuy nhiên, nồng độ amylase vẫn trong giới hạn bình thường.
CECT đã được thực hiện.

Các kết quả ghi nhận:

Phần lớn tụy có hình ảnh bình thường.

Phù nề mỏm móc của đầu tụy (mũi tên xanh lam).

Phù nề tổ chức mỡ quanh tụy (mũi tên vàng), phù hợp với viêm tụy thể kẽ.

Không có biến chứng và chẩn đoán viêm tụy mức độ nhẹ được xác lập.

Diễn tiến lâm sàng

Phân tầng mức độ nặng sớm trong viêm tụy cấp rất quan trọng để xác định những bệnh nhân có tỷ lệ bệnh tật cao nhất.
Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ việc chuyển kịp thời đến đơn vị chăm sóc tích cực hoặc trung tâm chuyên khoa tuyến trên.

Viêm tụy mức độ nhẹ
Những bệnh nhân này không có suy tạng.
Hầu hết không có tụ dịch và không có hoại tử.
Những bệnh nhân này thường hồi phục vào cuối tuần đầu tiên.

Viêm tụy mức độ trung bình nặng và nặng
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được quyết định bởi đáp ứng của cơ thể đối với viêm tụy.
Các chuỗi cytokine dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), làm tăng nguy cơ suy tạng.
Sự hiện diện của suy tạng được xác định bởi suy hô hấp (pO2↓), suy thận (creatinine↑) và suy tim mạch (huyết áp↓).
Mức độ thay đổi hình thái học như hoại tử và tụ dịch không tỷ lệ thuận trực tiếp với mức độ nặng của suy tạng.
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân trong số này sẽ có viêm tụy hoại tử và tỷ lệ tử vong tăng lên khi hoại tử bị nhiễm trùng.

Phân loại Atlanta về các Ổ Tụ Dịch

Phân loại Atlanta Sửa đổi năm 2012 phân biệt 4 loại tụ dịch quanh tụy trong viêm tụy cấp dựa trên thành phần, mức độ bao bọc và thời gian.

Thành phần

Chỉ chứa dịch trong tụ dịch quanh tụy cấp tính (APFC) và nang giả tụy.

Hỗn hợp dịch và chất hoại tử trong tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC) và hoại tử được bao bọc (WON).

Mức độ bao bọc

Không có hoặc bao bọc một phần trong APFC và ANC.

Bao bọc hoàn toàn trong nang giả tụy và WON.

Thời gian

Trong vòng 4 tuần: APFC và ANC

Sau 4 tuần: nang giả tụy và WON. Cần khoảng 4 tuần để hình thành vỏ bao.

Trên CT, việc phân biệt giữa APFC và ANC có thể khó khăn, đặc biệt trong những tuần đầu, và thuật ngữ “tụ dịch quanh tụy chưa xác định” có thể được sử dụng.

Tất cả các ổ tụ dịch này có thể vẫn vô trùng hoặc bị nhiễm trùng.
Nhiễm trùng hiếm gặp trong tuần đầu tiên.

Bảng tóm tắt các tiêu chí CT đối với các ổ tụ dịch trong và quanh tụy trong viêm tụy cấp.

APFC
Tụ dịch quanh tụy cấp tính chỉ chứa dịch và không hoặc chỉ được bao bọc một phần. Chúng xuất hiện trong vòng 4 tuần trong viêm tụy thể kẽ. Thường tự thoái triển.

ANC
Tụ dịch hoại tử cấp tính chứa hỗn hợp dịch và chất hoại tử. Chúng không hoặc chỉ được bao bọc một phần. Chúng xuất hiện trong vòng 4 tuần trong viêm tụy hoại tử.

Nang giả tụy
Xuất hiện sau 4 tuần trong viêm tụy thể kẽ. Ổ tụ dịch này được bao bọc hoàn toàn. Nang giả tụy ít gặp trong viêm tụy cấp. Hầu hết các ổ tụ dịch tồn tại dai dẳng cũng chứa một lượng chất hoại tử nhất định.

WON
Sau 4 tuần, hầu hết các ổ tụ dịch hoại tử được bao bọc hoàn toàn và được gọi là Hoại tử được bao bọc (WON).

Chỉ số mức độ nặng trên CT

Chỉ số mức độ nặng trên CT (CTSI) kết hợp phân độ Balthazar (0-4 điểm) với mức độ hoại tử tụy (0-6 điểm) trên thang điểm mức độ nặng 10 điểm.

Vào ngày nhập viện, các hệ thống tính điểm dựa trên hình ảnh học không vượt trội hơn các hệ thống tính điểm dựa trên thông số lâm sàng và sinh hóa trong việc dự đoán kết cục lâm sàng.
Do đó, không khuyến cáo thực hiện CT vào ngày nhập viện chỉ với mục đích dự đoán.
Hình ảnh học

CT

CT là phương thức hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán và phân giai đoạn viêm tụy cấp cũng như các biến chứng của nó.
Siêu âm và ERCP kết hợp cắt cơ vòng và lấy sỏi đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy do nguyên nhân đường mật.

Do chẩn đoán viêm tụy cấp thường được xác lập dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, CT sớm chỉ được khuyến cáo khi chẩn đoán chưa rõ ràng, hoặc khi nghi ngờ có biến chứng sớm như thủng ruột hay thiếu máu cục bộ ruột.

CT thực hiện sớm có thể gây nhận định sai về mức độ nặng về hình thái của viêm tụy, do có thể đánh giá thấp sự hiện diện và mức độ hoại tử.

Các hình ảnh cho thấy tụy ngấm thuốc bình thường vào ngày thứ 1.
Khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, CT lần hai được thực hiện vào ngày thứ 3.
Lưu ý phần lớn thân và đuôi tụy không còn ngấm thuốc, gợi ý viêm tụy hoại tử (các mũi tên).
CT lần đầu đã đánh giá thấp mức độ nặng của viêm tụy.
Bệnh nhân này tử vong vào ngày thứ 5 do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nặng và suy đa tạng.

Viêm tụy thể kẽ

Về mặt hình thái, viêm tụy cấp có 2 thể – viêm tụy thể kẽ (hay thể phù nề) và viêm tụy hoại tử.
Dưới đây là một ví dụ về viêm tụy thể kẽ.
Toàn bộ nhu mô tụy ngấm thuốc bình thường, chỉ có thâm nhiễm mỡ quanh tụy mức độ nhẹ.

Không có ổ dịch và không có hoại tử nhu mô tụy.
Chỉ số mức độ nặng trên CT (CTSI): 2 điểm.

Đây là một trường hợp khác của viêm tụy thể kẽ không có hoại tử.

Cuộn qua các hình ảnh để xem.

Tụy phù nề và có viêm quanh tụy (2 điểm).
Không có ổ dịch.
Không có hoại tử tụy.

CTSI: 2 điểm

Viêm tụy hoại tử

Hoại tử nhu mô tụy hoặc tổ chức quanh tụy xảy ra ở 10-15% bệnh nhân.
Đặc trưng bởi diễn biến lâm sàng kéo dài, tỷ lệ biến chứng tại chỗ cao và tỷ lệ tử vong cao.

Viêm tụy hoại tử có 3 thể phụ:

Hoại tử cả nhu mô tụy lẫn tổ chức quanh tụy (thường gặp nhất).

Hoại tử chỉ tổ chức ngoài tụy mà không có hoại tử nhu mô tụy (ít gặp hơn).

Hoại tử nhu mô tụy mà không có hoại tử tổ chức quanh tụy xung quanh (rất hiếm gặp).

Hoại tử nhu mô tụy có thể được chẩn đoán trên CT có thuốc cản quang thực hiện sau ⩾ 72 giờ.
Hoại tử tổ chức quanh tụy có thể rất khó chẩn đoán, nhưng được nghi ngờ khi ổ dịch không đồng nhất, tức là có nhiều mức tỷ trọng khác nhau trên CT.

Hình CT cho thấy viêm tụy hoại tử cấp tính.
Thân và đuôi tụy không ngấm thuốc.
Đầu tụy ngấm thuốc bình thường (mũi tên).

Hơn 50% nhu mô tụy bị hoại tử và có ít nhất hai ổ dịch.
CTSI: 4 + 6 = 10 điểm.

MRI

MRI vượt trội hơn CT trong việc phân biệt giữa dịch và mảnh hoại tử dạng đặc.

Đây là một bệnh nhân có nhiều ổ dịch quanh tụy đồng nhất trên CT.

Các ổ dịch này cũng cho thấy tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2W xóa mỡ, được bao bọc hoàn toàn và chứa dịch trong (tức là nang giả tụy).

Bệnh nhân này bị viêm tụy hoại tử cấp tính khởi phát 2 tháng trước.
Hình CT cho thấy một ổ dịch quanh tụy đồng nhất trong mạc treo đại tràng ngang (mũi tên).

Chuỗi xung T2W trên MRI cho thấy ổ dịch có tín hiệu thấp (mũi tên).
Nhiều khả năng đây là tổ chức mỡ hoại tử (tức là hoại tử vô khuẩn hay hoại tử được bao bọc).
Bệnh nhân này không có sốt hay dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết.

Dẫn lưu qua nội soi hoặc qua da sẽ có ít hoặc không có tác dụng làm giảm kích thước ổ hoại tử, nhưng lại làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Các Ổ Dịch Quanh Tụy

Thoái triển tự nhiên của APFC.

Ổ Dịch Quanh Tụy Cấp Tính – APFC

Các ổ dịch trong ổ bụng và các ổ chứa mô hoại tử là biến chứng thường gặp trong viêm tụy cấp.

Các ổ dịch này hình thành sớm trong diễn tiến của viêm tụy cấp.
Ở giai đoạn sớm, ổ dịch chưa có thành hoặc vỏ bao.
Các vị trí ưu tiên của ổ dịch bao gồm:

Hậu cung mạc nối

Khoang cạnh thận trước và sau của khoang sau phúc mạc.

Mạc treo đại tràng ngang

Mạc treo ruột non.

Các ổ dịch này là hậu quả của việc giải phóng các enzyme tụy đã được hoạt hóa, gây hoại tử các mô xung quanh.
Điều này lý giải tại sao nhiều ổ dịch trong số này chứa các mảnh vụn hoại tử dạng đặc.

Khoảng 50% các ổ dịch này thoái triển tự nhiên (hình minh họa).
50% còn lại hoặc ổn định hoặc tiến triển tăng kích thước, trải qua quá trình tổ chức hóa và khu trú với hóa lỏng bên trong.
Chúng có thể vô khuẩn hoặc bị nhiễm trùng.

Các hình ảnh minh họa sự thoái triển tự nhiên của một ổ dịch quanh tụy cấp tính (APFC).

Ổ Hoại Tử Cấp Tính – ANC

Hãy phân tích hình ảnh.
Các dấu hiệu là gì?
Sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

Hoại tử tụy

Ổ dịch không đồng nhất trong mô quanh tụy

Không có thành

Chúng ta có thể kết luận đây là một ổ hoại tử cấp tính – ANC.

ANC (2)

Hãy phân tích các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu là gì?

Các dấu hiệu bao gồm:

Tụy ngấm thuốc bình thường toàn bộ.

Các ổ dịch quanh tụy lan rộng, có tỷ trọng dạng lỏng và không lỏng trên CT.

Có ít nhất hai ổ dịch, nhưng không có hoại tử nhu mô tụy (CTSI: 4).

Vào ngày thứ 18, các ổ dịch quanh tụy mở rộng và xuất hiện thành không hoàn toàn.

Vào ngày thứ 5, ổ dịch này có thể được chẩn đoán là ổ hoại tử cấp tính có khả năng cao.
Vào ngày thứ 18, thành chưa hoàn toàn, nhưng có thể dự đoán rằng trong vài ngày tới đây sẽ trở thành ổ hoại tử được bao bọc với thành hoàn chỉnh.

Khi các ổ dịch quanh tụy tồn tại dai dẳng hoặc tăng kích thước, thường là do sự hiện diện của hoại tử mỡ.
Do mỡ không ngấm thuốc trên CT, việc chẩn đoán hoại tử mỡ có thể gặp khó khăn.
Hoại tử có thể được chẩn đoán bằng MRI, tuy nhiên chỉ nên thực hiện khi có ý nghĩa lâm sàng trực tiếp.

Nang giả tụy

Nang Giả Tụy

Bệnh nhân này nhập viện vì tắc nghẽn đường ra dạ dày 2 tháng sau một đợt viêm tụy cấp.

Có một ổ dịch quanh tụy đồng nhất, giới hạn rõ trong hậu cung mạc nối, tiếp giáp với dạ dày và tụy.
Bệnh nhân không có sốt.

Ổ dịch được dẫn lưu qua da thành công, cho thấy dịch trong suốt với nồng độ amylase cao và sau đó thoái triển cùng với các triệu chứng của bệnh nhân.
Do đó, ổ dịch này được xác định là nang giả tụy thực sự.

Nang giả tụy là một ổ dịch tụy hoặc dịch được bao bọc hoàn toàn bởi thành mô xơ.
Nang giả tụy xảy ra trong viêm tụy thể phù nề kẽ và việc vắng mặt của mô hoại tử là điều kiện bắt buộc để chẩn đoán.

Có thể có thông thương với ống tụy.
Nang giả tụy cần ít nhất 4 tuần để hình thành.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm ổ hoại tử được bao bọc, đôi khi là giả phình mạch hoặc thậm chí u nang tụy.
Vị trí thường gặp nhất là hậu cung mạc nối.

Hầu hết các ổ dịch tồn tại sau 4 tuần là ổ hoại tử được bao bọc.
Nang giả tụy thực sự không phổ biến, vì hầu hết các ổ dịch quanh tụy cấp tính thoái triển trong vòng 4 tuần.

Ổ hoại tử được bao bọc

Ổ Hoại Tử Được Bao Bọc – WON

Chỉ dựa vào CT, đôi khi không thể xác định liệu một ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy hay hỗn hợp dịch và mô hoại tử.
Do đó, đôi khi tốt hơn nên mô tả các ổ này là ‘ổ dịch quanh tụy không xác định được’.

Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân viêm tụy cấp.
Trên hình ảnh phía trên là một ổ dịch ở vùng đầu tụy trong khoang cạnh thận trước bên phải.

Ở giai đoạn này, không thể phân biệt giữa ổ dịch quanh tụy cấp tính và ổ hoại tử cấp tính.

Trên phim chụp theo dõi, ổ dịch ở khoang cạnh thận trước bên phải tăng kích thước.
Ổ dịch có tỷ trọng dịch và thành mỏng ngấm thuốc.
Đây có thể là nang giả tụy hoặc ổ hoại tử được bao bọc, có thể nhiễm trùng hoặc không.

Bệnh nhân tiến triển nhiễm khuẩn huyết và được dẫn lưu qua da.
Sau dẫn lưu, kích thước ổ dịch hầu như không giảm.
Bệnh nhân được phẫu thuật và ổ dịch được phát hiện chứa đầy mảnh vụn hoại tử, điều này không được nhận ra trên CT, do đó đây là ổ hoại tử được bao bọc chứ không phải nang giả tụy.

Các mảnh vụn hoại tử quá đặc để có thể dẫn lưu qua da thành công.

Ổ hoại tử được bao bọc (2)

Các hình ảnh CT này thuộc về một bệnh nhân vào ngày thứ 40.
Bệnh nhân này có hoại tử tụy trung tâm và hiện xuất hiện sốt.
CT cho thấy ổ dịch có tỷ trọng tương tự như bệnh nhân có nang giả tụy, ngoại trừ vị trí nằm trong tụy.

Ổ dịch đồng nhất, giới hạn rõ với thành mỏng tiếp giáp dạ dày.

Trong quá trình nội soi cắt lọc, ổ dịch này chứa dịch và mô hoại tử, được lấy ra từ vùng tụy.

Mặc dù đặc điểm hình ảnh trong trường hợp này tương tự bệnh nhân có nang giả tụy, đây được xác định là ổ hoại tử được bao bọc có nhiễm trùng.

Ổ hoại tử được bao bọc (3)

Đây là hình ảnh một ổ dịch trong và quanh tụy đồng nhất, giới hạn rõ với thành ngấm thuốc, vào ngày thứ 25 của một đợt viêm tụy hoại tử cấp tính.
Bệnh nhân này có sốt và suy đa tạng.
Do đó, ổ dịch này bị nghi ngờ là WON nhiễm trùng chứ không phải nang giả tụy.
Trong phẫu thuật, ổ dịch chứa nhiều mảnh vụn hoại tử, điều này không được thể hiện trên CT.

Các trường hợp này minh họa rằng đôi khi CT không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy và các ổ chứa hỗn hợp dịch và mảnh vụn hoại tử dạng đặc, có hoặc không có nhiễm trùng.

Hoại tử nhiễm trùng

Hoại tử nhiễm trùng là:

Nhiễm trùng nhu mô tụy hoại tử hoặc mô mỡ ngoài tụy hoại tử – tức là ANC nhiễm trùng hoặc WON nhiễm trùng, tùy thuộc vào mức độ bao bọc.

Thường xảy ra trong tuần thứ 2 đến tuần thứ 4, hiếm khi trong tuần đầu tiên.

Biến chứng tại chỗ nghiêm trọng nhất của viêm tụy hoại tử cấp tính.

Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm tụy cấp.

Chẩn đoán hoại tử nhiễm trùng khi có bóng khí trên CT (gặp trong 40% trường hợp) hoặc khi chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) dương tính với vi khuẩn.

Trường hợp này là ví dụ điển hình của hoại tử tụy nhiễm trùng.

Vào ngày thứ 1, tụy ngấm thuốc bình thường và hình ảnh chỉ giống như viêm tụy thể phù nề kẽ nhẹ.

Vào ngày thứ 3, tụy không ngấm thuốc, phù hợp với hoại tử.
Hoại tử cũng liên quan đến mô quanh tụy.
Đây là ANC – ổ hoại tử cấp tính.

Vào ngày thứ 17, có các bóng khí trong ổ hoại tử phù hợp với hoại tử tụy và quanh tụy nhiễm trùng.
Ổ hoại tử được bao quanh bởi một thành.

Thuật ngữ áp xe tụy không còn được sử dụng, vì một ổ mủ không có mô hoại tử là cực kỳ hiếm gặp trong viêm tụy cấp.

Hoại tử nhiễm trùng (2)

Ở bệnh nhân này, tụy ngấm thuốc bình thường với các ổ hoại tử cấp tính không đồng nhất có vách ngăn xung quanh, có tỷ trọng dịch và mỡ.
Đây có thể là hoại tử mô quanh tụy.

Hai tuần sau, xuất hiện các bóng khí trong ổ dịch quanh tụy, phù hợp với ổ hoại tử cấp tính nhiễm trùng.
Bệnh nhân này được phẫu thuật.
Phẫu thuật viên đã lấy ra một lượng lớn mô hoại tử và ước tính đã cắt bỏ hơn 90% tụy.

Tiếp tục xem hình ảnh tiếp theo.

Đáng chú ý, CT thực hiện 6 tháng sau phẫu thuật cho thấy tụy bình thường.

Điều này cho thấy rằng trong phẫu thuật, việc phân biệt giữa hoại tử nhu mô tụy và hoại tử mô quanh tụy đôi khi là không thể.

Các hạn chế của chẩn đoán hình ảnh được tóm tắt trong bảng.

Báo cáo – PANCODE

Hệ thống Pancode là một bảng kiểm tra dùng để mô tả viêm tụy cấp và các biến chứng của bệnh.

Can thiệp

Phương pháp xử trí hiện tại đối với viêm tụy cấp là điều trị bảo tồn càng lâu càng tốt.
Trong hai tuần đầu, bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng cần được ổn định tại khoa Hồi sức tích cực (ICU).
Các can thiệp nên được trì hoãn càng lâu càng tốt.
Nhiều ổ dịch sẽ vẫn còn vô khuẩn hoặc tự tiêu.
Cần chờ cho các ổ dịch được khu trú rõ ràng, quá trình này mất khoảng 4 tuần.

Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) và Dẫn lưu

Khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi và bệnh nhân có sốt, chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) có thể được sử dụng để phân biệt giữa các ổ dịch vô khuẩn và nhiễm khuẩn.

Những lưu ý quan trọng về FNA:

Không có vai trò của FNA trong các ổ dịch giai đoạn sớm.

Không dùng đường xuyên dạ dày chỉ để chẩn đoán.

Cần chắc chắn đây không phải là giả phình mạch.

Cần lên kế hoạch trước – Phương án xử trí là gì:

Có mủ > đặt ống dẫn lưu.

Không xác định hoặc dịch trong > Nhuộm Gram, cấy vi khuẩn.

Không có dịch > có thể là hoại tử đặc > bơm nước muối sinh lý > cấy vi khuẩn.

Những lưu ý quan trọng về Dẫn lưu:

Chỉ định can thiệp đối với các ổ dịch quanh tụy đang tiến triển cần được đánh giá toàn diện dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học

Không có vai trò của dẫn lưu trong các ổ dịch giai đoạn sớm

Có thể được sử dụng như một hướng dẫn cho phương pháp phẫu thuật

Các ổ dịch quanh tụy có thể được tiếp cận qua đường xuyên gan (mũi tên đỏ), xuyên dạ dày (mũi tên xanh lá) hoặc xuyên thành bụng (mũi tên xanh dương), tuy nhiên đường tiếp cận được ưu tiên là duy trì trong khoang sau phúc mạc (mũi tên vàng).

Đường tiếp cận sau phúc mạc có một số ưu điểm:

Cùng khoang với tụy.

Không bị nhiễm khuẩn từ hệ vi khuẩn đường ruột.

Lợi dụng trọng lực.

Ống dẫn lưu chạy song song với nền tụy.

Đường tiếp cận có thể được sử dụng để hướng dẫn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Cắt lọc sau phúc mạc có hỗ trợ nội soi (VARD)

Can thiệp phẫu thuật

Năm 2013, hướng dẫn dựa trên bằng chứng của IAP/APA về xử trí viêm tụy cấp đã được công bố.

Các khuyến cáo sau đây đã được đưa ra:

Chỉ định can thiệp trong viêm tụy hoại tử bao gồm:

Nghi ngờ lâm sàng hoặc đã xác định viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn có diễn tiến lâm sàng xấu đi

Suy tạng kéo dài nhiều tuần sau khởi phát bệnh mà không có bằng chứng viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn.

Chỉ định can thiệp trong viêm tụy hoại tử vô khuẩn bao gồm:

Tắc nghẽn dạ dày, ruột hoặc đường mật kéo dài do hiệu ứng khối của hoại tử được bao bọc (tức là tùy ý >4-8 tuần sau khởi phát viêm tụy cấp)

Triệu chứng suy nhược dai dẳng ở bệnh nhân có hoại tử được bao bọc mà không có dấu hiệu nhiễm khuẩn (tức là tùy ý >8 tuần sau khởi phát viêm tụy cấp)

Hội chứng đứt ống tụy với các triệu chứng dai dẳng (ví dụ: đau, tắc nghẽn) kèm theo ổ dịch hoại tử được bao bọc.

Đối với bệnh nhân viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn đã được chứng minh hoặc nghi ngờ, can thiệp xâm lấn nên được trì hoãn ít nhất 4 tuần sau khi khởi phát để cho phép các ổ dịch được ‘bao bọc’ hoàn toàn.

Chiến lược can thiệp tối ưu cho bệnh nhân viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc đã xác định là dẫn lưu qua da (sau phúc mạc) dưới hướng dẫn hình ảnh hoặc dẫn lưu qua nội soi xuyên thành, tiếp theo nếu cần thiết là cắt lọc hoại tử qua nội soi hoặc phẫu thuật.

Sau khi lấy bỏ mô hoại tử qua cắt lọc sau phúc mạc có hỗ trợ nội soi, các ống thông được lưu lại tại chỗ

Thông điệp chính

Cần nắm vững thuật ngữ trong viêm tụy cấp theo Phân loại Atlanta Sửa đổi năm 2012.

Mức độ nặng về hình thái của viêm tụy cấp (bao gồm hoại tử nhu mô tụy) chỉ có thể được đánh giá đáng tin cậy qua hình ảnh học sau 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

CT không thể phân biệt đáng tin cậy giữa các ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy và các ổ dịch có chứa mảnh hoại tử đặc.
Trong những trường hợp này, MRI có thể có giá trị bổ sung.

Tránh dẫn lưu sớm các ổ dịch và tránh đưa nhiễm khuẩn vào.
6 February, 2026
Tắc ruột quai kín kèm video
Tắc Ruột Quai Kín kèm video

Robin Smithuis

Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày đăng 2017-04-22

Chẩn đoán quan trọng nhất mà một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng có thể đưa ra là ‘Tắc ruột quai kín’.

Đưa ra chẩn đoán này đôi khi có thể cứu sống bệnh nhân.
Tốt nhất, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên ghi rõ trong mọi báo cáo CT của bệnh nhân tắc ruột non rằng đó là tắc ruột đơn thuần – thường có tiên lượng tốt – hay tắc ruột quai kín, trong trường hợp đó cần phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức.

Trong bài viết video này, chúng tôi sẽ kết hợp văn bản và video để minh họa các dấu hiệu của tắc ruột quai kín trên CT và trong phòng mổ.

Giới thiệu

Tắc Ruột Non và Tắc Ruột Quai Kín

Liệt ruột thường là hậu quả của tắc ruột non (SBO).
Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân gây ra tình trạng này là do dính ruột, ngay cả ở những bệnh nhân chưa từng phẫu thuật trước đó.

Dính ruột có thể gây ra tắc ruột đơn thuần; trong những trường hợp này, chúng ta thấy sự thay đổi khẩu kính của ruột, trong khi cả đoạn ruột giãn lẫn đoạn ruột xẹp đều có tưới máu bình thường.

Trong tắc ruột quai kín, ruột non bị tắc tại hai điểm trên suốt chiều dài của nó, từ đó tạo thành một quai kín.
Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị thiếu máu ruột do nhồi máu tĩnh mạch, dẫn đến thủng ruột, sốc nhiễm khuẩn và các biến chứng khác với tỷ lệ tử vong cao.

Trong video này, chúng ta có hai bệnh nhân bị tắc ruột non.
Bệnh nhân bên trái chỉ có tắc ruột đơn thuần tại một điểm duy nhất.
Tuy nhiên, bệnh nhân bên phải có thêm một điểm tắc thứ hai do cùng một dải dính gây ra.
Điểm tắc thứ hai này nằm ở vị trí gần hơn (phía trên) và thường khó phát hiện, bởi vì cả quai ruột kín lẫn đoạn ruột non ở phía trên điểm tắc thứ hai đều bị giãn.

Tại sao tắc ruột quai kín là một chẩn đoán khó?

Video được ghi lại trong phòng mổ này cho thấy việc phẫu thuật viên thăm dò ổ bụng ở bệnh nhân tắc ruột quai kín khó khăn đến mức nào.
Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật viên sẽ không thể chẩn đoán được tắc ruột quai kín.

Vì vậy, nếu bạn với tư cách là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không đưa ra được chẩn đoán, và phẫu thuật viên cũng không chẩn đoán được, thì cả hai sẽ không biết mình đã bỏ sót điều gì.

Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thông báo với phẫu thuật viên rằng bệnh nhân bị tắc ruột non, có thể do dính ruột, mà bỏ sót chẩn đoán tắc ruột quai kín, thì rất có thể phẫu thuật viên — sau khi phải cắt bỏ 2 mét ruột hoại tử hai ngày sau đó — sẽ nói với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rằng… ‘ừ, anh nói đúng đấy’.

Đây là các hình ảnh CT mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt vành (coronal).

Tắc ruột quai kín khó chẩn đoán trên CT vì hình ảnh trông giống như tắc ruột đơn thuần do dính ruột.

Chúng ta tìm kiếm sự thay đổi khẩu kính của ruột và một khi đã phát hiện ra, thường có xu hướng cho rằng công việc đã hoàn tất.
Hãy chú ý tìm kiếm vị trí bất thường của một nhóm quai ruột non kèm theo phù nề mạc treo và tiếp tục tìm điểm tắc thứ hai.

Video tái tạo mặt cắt vành cho thấy rõ hơn hình ảnh quai kín cũng như hai điểm tắc trong cùng một mặt phẳng.
Dấu hiệu X quang của tắc ruột quai kín

Giao thức chụp CT

Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch

Sự ngấm thuốc tốt của thành ruột sẽ giúp bạn theo dõi hành trình của quai ruột và xác định hai vị trí hẹp.
Đôi khi điều này còn giúp bạn chẩn đoán thiếu máu cục bộ khi có sự chênh lệch về mức độ ngấm thuốc.

Mức độ ngấm thuốc tối ưu của ruột đạt được ở thì động mạch muộn, bắt đầu khoảng 15-20 giây sau khi động mạch chủ bụng ngấm thuốc.
Tốc độ bơm 5cc/giây sẽ tạo ra đỉnh ngấm thuốc tốt tại động mạch chủ và do đó cũng tốt tại thành ruột (xem hình).

Không nên chụp ở thì tĩnh mạch cửa, vì phần lớn thuốc cản quang sẽ đã được thải trừ.

Đáng tiếc là một số bệnh nhân tắc ruột dạng quai kín có tình trạng mất nước.

Vai trò của tái tạo hình ảnh

Để xác định được hai vị trí hẹp, bạn cần thực hiện tái tạo hình ảnh.
Một số quai ruột kín có thể nhận thấy rõ trên ảnh cắt ngang (axial), nhưng đôi khi cần tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau.

Trong video này, chúng tôi minh họa tầm quan trọng của việc tái tạo hình ảnh.

Thuốc cản quang uống

Có hai lý do chính để không sử dụng thuốc cản quang đường uống:

Bạn sẽ không thể đánh giá được sự ngấm thuốc của thành ruột

Bạn phải chờ một khoảng thời gian trước khi bắt đầu chụp, gây lãng phí thời gian quý báu, vì bệnh nhân được phẫu thuật càng sớm thì cơ hội bảo tồn đoạn ruột càng cao.

Thuốc cản quang uống có thể sẽ không đến được vị trí hẹp thứ nhất và chắc chắn không đến được vị trí hẹp thứ hai.

Theo quan điểm của tôi, hầu như không có lý do gì để cho bệnh nhân uống thuốc cản quang trước khi chụp CT.

Dính ruột phát hiện trong phẫu thuật

Hầu hết các trường hợp tắc ruột quai kín đều do dính ruột gây ra – ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.

Ruột có luôn luôn bị giãn không?

Tất nhiên, câu trả lời cho câu hỏi này là không.
Mức độ giãn của ruột non ở phía trên quai kín và mức độ giãn bên trong quai kín phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn tại hai vị trí hẹp và khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi bệnh nhân được chụp CT và phẫu thuật.

Trong hầu hết các trường hợp, cả đoạn ruột phía trên lẫn quai kín đều bị giãn, nhưng đôi khi chỉ có đoạn ruột phía trên hoặc chỉ có quai kín bị giãn.

Khi tắc ruột xảy ra rất cấp tính và không có độ trễ về thời gian, ruột có thể hoàn toàn không bị giãn, điều này có thể khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

Xem video tiếp theo…

Đây là một bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đó, nhập cấp cứu với triệu chứng đau bụng cấp kéo dài hai giờ.

Bệnh nhân này bị tắc ruột quai kín.
Lưu ý rằng không có hình ảnh giãn ruột non, cả trên CT lẫn trong phẫu thuật.

Sau khi gỡ dính, đoạn ruột được đặt trở lại ổ bụng và kiểm tra lại sau 10 phút.
Đoạn ruột thiếu máu dài 1,5 mét đã phục hồi màu sắc bình thường.
Bệnh nhân này xuất viện vào ngày hôm sau trong tình trạng tốt.
6 February, 2026
Bệnh Crohn – Vai trò của MRI
Bệnh Crohn – Vai trò của MRI

Carl Puylaert, Jeroen Tielbeek và Jaap Stoker

Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

Ngày đăng 2016-02-17

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm MRI được sử dụng để đánh giá bệnh Crohn của ruột non và đại tràng.

Một phương pháp tiếp cận có hệ thống được trình bày nhằm phân loại mức độ hoạt động của bệnh, từ đó đưa ra phân loại đơn giản gồm ba mức độ: nhẹ, trung bình và nặng.
Cách phân loại này đủ để hỗ trợ hầu hết các quyết định điều trị.

Giới thiệu

Bệnh Crohn được đặc trưng bởi các tổn thương viêm trong ống tiêu hóa, thường gặp nhất ở hồi tràng đoạn cuối và đại tràng.
Các tổn thương thường có tính chất xuyên thành, có thể dẫn đến các biến chứng như hẹp lòng ruột, rò và áp-xe.

Mặc dù hầu hết bệnh nhân ban đầu chỉ biểu hiện tình trạng viêm đơn thuần, khoảng hai phần ba số bệnh nhân sẽ phát triển các biến chứng trong vòng 10 năm (1).

Hiện chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn bệnh Crohn.
Các thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm mức độ hoạt động của bệnh, duy trì giai đoạn lui bệnh và ngăn ngừa tái phát.
Cuối cùng, 90% bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi-đại tràng cần phải phẫu thuật (2).
Giao thức chụp MRI

Làm căng ruột
Có hai kỹ thuật để làm căng ruột non:

MR enterography: uống thuốc tương phản từ đường miệng.

MR enteroclysis: đưa thuốc tương phản từ qua ống thông mũi-hỗng tràng.

Chúng tôi thường quy thực hiện MR enterography vì kỹ thuật này đáp ứng đủ yêu cầu cho đại đa số bệnh nhân, đồng thời ít gây khó chịu và tiết kiệm thời gian hơn.

Thuốc tương phản từ đường uống
Có nhiều lựa chọn cho thuốc tương phản từ đường uống.
Chúng tôi sử dụng dung dịch Mannitol trong nước (2%), cho phép tạo độ tương phản tốt giữa lòng ruột và thành ruột trên cả chuỗi xung T1 và T2, đồng thời được bệnh nhân chấp nhận tốt.
Lưu ý quan trọng: không nên thực hiện nội soi đại tràng có điện đông ngay sau khi chụp MRI do khí methane sinh ra từ quá trình phân hủy Mannitol.

Các chuỗi xung MRI
Chúng tôi sử dụng các chuỗi xung sau:

Balanced FFE (mặt cắt axial và/hoặc coronal) trong thì nín thở

Chuỗi xung T2W có fat sat (mặt cắt axial) trong thì nín thở

Chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản từ (mặt cắt axial/coronal) trong thì nín thở

Các chuỗi xung tùy chọn:

T2-FSE không có fat sat để có cái nhìn tổng quan bổ sung và so sánh với T2W có fat sat.

Khuếch tán (DWI).

Balanced FFE cine-study để đánh giá nhu động ruột.
Phân độ hoạt động bệnh Crohn

Nhấp để xem phóng to

Có nhiều hệ thống phân độ hoạt động bệnh trong bệnh Crohn.

Hệ thống tính điểm mà chúng tôi sử dụng phân loại mức độ hoạt động bệnh thành không có, nhẹ, trung bình và nặng.

Hệ thống này dựa trên điểm số của các bất thường thành ruột và sự hiện diện của các biến chứng như trình bày trong bảng (3).

Các phát hiện bổ sung
Các phát hiện khác cần được đề cập trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

Vị trí các tổn thương

Độ dày thành ruột chính xác

Chiều dài đoạn bệnh

Loét

Dấu hiệu lược (Comb sign)

Mỡ bò (Creeping fat)

Mất nếp gấp bờ (haustration) của đại tràng

Hẹp không hoàn toàn

Đường hầm xoang (Sinus tracts)
Dấu hiệu MRI của bệnh Crohn

Dày thành ruột kèm loét sâu (mũi tên) tại đại tràng ngang.

Độ dày thành ruột

Khi ruột được căng giãn đầy đủ, thành ruột bình thường có độ dày từ 1-3 mm.
Phân loại thường dùng: dày nhẹ 3-5 mm, dày vừa 5-7 mm và dày nhiều > 7 mm.

Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ hoặc hình ảnh T2W không dùng kỹ thuật fat-sat (nếu có) được ưu tiên sử dụng để đo độ dày thành ruột.

Hình ảnh là lát cắt coronal T1W sau tiêm thuốc tương phản từ cho thấy hoạt động bệnh tại đại tràng ngang với thành ruột dày nhiều hơn 7 mm và loét sâu (mũi tên).

Hình ảnh Balanced FFE cho thấy dày thành ruột nhiều và hẹp lòng hồi tràng đoạn cuối. Đo lường trên chuỗi xung Balanced FFE có thể kém chính xác hơn do xảo ảnh viền đen (mũi tên).

Tăng độ dày thành ruột là một trong những dấu hiệu thường gặp nhất của hoạt động viêm, nhưng không đặc hiệu cho bệnh Crohn.

Để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt dày thành ruột, nhấn vào đây.

Độ dày thành ruột tương quan tốt với mức độ hoạt động của bệnh.

Nên thực hiện đo lường trên chuỗi xung có lòng ruột được căng giãn tốt.

Xảo ảnh viền đen trên chuỗi xung Balanced FFE có thể làm sai lệch kết quả đo độ dày thành ruột.

Đoạn hồi tràng cuối dày thành với ngấm thuốc mạnh trên hình ảnh T1W axial sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat.

Ngấm thuốc tương phản từ

Ngấm thuốc thành ruột bất thường sau khi tiêm gadolinium là kết quả của tình trạng tăng tính thấm thành mạch và tân sinh mạch máu.
Dấu hiệu này xuất hiện cả trong giai đoạn bệnh hoạt động lẫn giai đoạn xơ hóa.

Mức độ ngấm thuốc có thể được đánh giá bằng cách so sánh với hình ảnh trước tiêm thuốc, với các quai ruột bình thường và các cấu trúc mạch máu lân cận.

Không ngấm thuốc bất thường
Tương đương thành ruột bình thường

Ngấm thuốc tăng nhẹ
Nhiều hơn thành ruột bình thường, nhưng kém rõ rệt hơn đáng kể so với các cấu trúc mạch máu lân cận

Ngấm thuốc vừa
Kém hơn một chút so với các cấu trúc mạch máu lân cận

Ngấm thuốc mạnh
Tương đương hoặc đậm hơn các cấu trúc mạch máu lân cận

Kiểu ngấm thuốc

Kiểu ngấm thuốc của thành ruột có thể được phân loại theo một trong các dạng sau:

Đồng nhất

Niêm mạc

Phân lớp

Hai kiểu ngấm thuốc sau chỉ có thể nhận biết khi thành ruột đã dày lên.

Hiện còn một số tranh luận về giá trị của kiểu ngấm thuốc.

Kiểu phân lớp được cho là phản ánh mức độ hoạt động bệnh nặng hơn so với kiểu niêm mạc, và kiểu niêm mạc lại nặng hơn kiểu đồng nhất (4).

Tuy nhiên, các mức độ viêm và xơ hóa khác nhau có thể cùng tồn tại, và kiểu ngấm thuốc phân lớp cũng được ghi nhận có liên quan đến xơ hóa (5), mặc dù một nghiên cứu gần đây hơn không tìm thấy mối liên hệ này (6).

Ngấm thuốc đồng nhất

Ngấm thuốc đồng nhất mạnh được ghi nhận trong tình trạng viêm cấp tính.

Hình ảnh cho thấy hồi tràng cuối với kiểu ngấm thuốc đồng nhất, mức độ vừa (mũi tên xanh lá) và mạnh (mũi tên đỏ) trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ.

Kiểu ngấm thuốc niêm mạc

Ngấm thuốc niêm mạc

Biểu hiện là thành ruột dày với lớp niêm mạc ngấm thuốc tăng so với các lớp bên ngoài.

Hình ảnh là ảnh T1 sau tiêm thuốc tương phản từ với kiểu ngấm thuốc niêm mạc tại hồi tràng cuối (mũi tên).

Lớp giữa và lớp ngoài ngấm thuốc tương đối ít.

Kiểu ngấm thuốc phân lớp tại trực tràng kèm một ít mờ mỡ xung quanh trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ (mũi tên). Tình trạng viêm liên tục với kiểu ngấm thuốc đồng nhất có thể thấy tại đại tràng sigma (mũi tên xanh lá). Ngoài ra, có một nang phần phụ bên phải với viền ngấm thuốc (đầu mũi tên).

Kiểu ngấm thuốc
phân lớp

Kiểu này gợi ý hoạt động bệnh nặng hoặc bệnh mạn tính kéo dài (4,5).

Hình ảnh ba lớp được tạo ra do niêm mạc và thanh mạc ngấm thuốc mạnh trong khi lớp giữa không ngấm thuốc, bao gồm lớp dưới niêm mạc và lớp cơ.

Lớp giữa này có thể chứa mỡ, phù nề hoặc mô xơ.
Có thể phân biệt các thành phần này bằng chuỗi xung T2 có fat-sat.

Hồi tràng cuối đang viêm cấp tính với dày thành nhiều và tín hiệu thành ruột vừa (phù nề thành ruột) trên hình ảnh T2 axial có fat-sat.

Cường độ tín hiệu T2W thành ruột

Tăng tín hiệu thành ruột trên hình ảnh T2W có fat-sat cho thấy sự hiện diện của phù nề thành ruột, gợi ý bệnh đang hoạt động.

Dày thành ruột kèm giảm tín hiệu T2W thành ruột gợi ý nhiều hơn đến bệnh xơ hóa.
Cơ thắt lưng chậu có thể được dùng làm mốc tham chiếu khi đánh giá tín hiệu T2W thành ruột.

Kỹ thuật fat-sat được sử dụng thường quy để phân biệt lắng đọng mỡ thành ruột và phù nề thành ruột.
Lắng đọng mỡ là hệ quả của tình trạng viêm ruột mạn tính và do đó khá phổ biến trong bệnh Crohn.
Tuy nhiên, sự hiện diện của chúng không chỉ điểm bệnh đang hoạt động.

Phù nề hoặc dịch quanh thành ruột cũng có thể được nhận diện và có liên quan đến bệnh đang hoạt động (7).

Ruột non đang viêm với dày thành và tín hiệu T2W thành ruột nhẹ (mũi tên) trên hình ảnh T2 axial có fat-sat. Có thể thấy giãn trước hẹp ở phía trên đoạn ruột bệnh lý.

Cường độ tín hiệu T2W thành ruột có thể được phân độ như sau khi sử dụng chuỗi xung T2 có fat-sat:

Không tăng
thành ruột bình thường

Tăng nhẹ
thành ruột có màu xám đậm

Tăng vừa
thành ruột có màu xám nhạt

Tăng nhiều
thành ruột chứa các vùng tín hiệu cao màu trắng, gần bằng tín hiệu của nội dung lòng ruột.

Dày thành hồi tràng cuối ở nam giới 67 tuổi mắc bệnh Crohn 11 năm. Ngấm thuốc phân lớp được thấy trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat (trái). T2 có fat-sat (giữa) cho thấy cùng kiểu với lớp giữa giảm tín hiệu. T2 không có fat-sat cho thấy tăng tín hiệu ở lớp giữa, gợi ý lắng đọng mỡ. Nội soi chỉ phát hiện tổn thương nông.

Kỹ thuật fat-sat được sử dụng thường quy để phân biệt lắng đọng mỡ thành ruột và phù nề thành ruột.

Lắng đọng mỡ là hệ quả của tình trạng viêm ruột mạn tính, nhưng không đặc trưng cho giai đoạn bệnh hoạt động.

Các lắng đọng mỡ này có thể lan tỏa nhưng cũng có thể biểu hiện theo kiểu phân lớp.

Tương đương trên CT của kiểu này là dấu hiệu “fat-halo” (vòng mỡ).

Hình ảnh T1 coronal sau tiêm thuốc tương phản từ và T2 có fat-sat cho thấy nhiều ổ loét nhỏ tại hồi tràng cuối.

Loét

Loét vừa đến sâu có thể thấy trên hình ảnh T1W và T2W, nhưng các ổ loét nhỏ có thể khó phân biệt với các nếp niêm mạc tùy thuộc vào mức độ căng giãn lòng ruột.

Các ổ loét là điểm viêm đang hoạt động và thường có ngấm thuốc tăng trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

Mất nếp bờm đại tràng

Khi đại tràng bị tổ

Biến chứng

Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản mặt phẳng coronal cho thấy hẹp tại vùng nối hồi manh tràng (trái). Không thấy giãn ruột trước chỗ hẹp rõ ràng. Chỗ hẹp không thể vượt qua được khi nội soi (phải).

Hẹp lòng ruột

Hẹp lòng ruột có thể biểu hiện bằng hình ảnh thành ruột dày kết hợp với lòng ruột bị thu hẹp.
Sự hiện diện của giãn ruột trước chỗ hẹp làm tăng khả năng chẩn đoán hẹp lòng ruột.
Ngấm thuốc tương phản bất thường của đoạn ruột bị ảnh hưởng thường hiện diện.

Trong hệ thống phân độ, chỉ hẹp nặng mới được xếp vào nhóm biến chứng, được định nghĩa là hẹp có giãn ruột trước chỗ hẹp và tín hiệu T2W thành ruột tăng mức độ vừa đến rõ rệt.

Hình ảnh thu hẹp lòng ruột có thể do co thắt gây ra, vì vậy cần kiểm tra các chuỗi xung khác trước khi đưa ra chẩn đoán hẹp lòng ruột.

Chuỗi xung đánh giá nhu động ruột có thể có vai trò trong việc xác định sự hiện diện hay vắng mặt của nhu động, nhằm phân biệt co thắt với hẹp thực sự.

Video trình bày chuỗi xung đánh giá nhu động (BTFE động) cho thấy thành ruột dày ở manh tràng và hồi tràng đoạn cuối.
Có giảm nhu động nhẹ ở hồi tràng đoạn cuối, nhưng không có hẹp lòng ruột.

Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản. Có hẹp lòng ruột ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.

Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản. Có hẹp lòng ruột ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.

Bệnh nhân nữ 48 tuổi, đang điều trị bằng thuốc kháng TNF, được chỉ định nội soi đại tràng.
Phát hiện hẹp lòng ruột ở đại tràng sigma, không thể vượt qua được khi nội soi.

MR-enterography được thực hiện để đánh giá mức độ lan rộng của chỗ hẹp.

Cuộn qua các hình ảnh.

Ruột non bình thường, nhưng ghi nhận các đoạn hẹp ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.
Cả hai đoạn hẹp đều có thành ruột dày đến 8 mm và ngấm thuốc rõ rệt theo kiểu niêm mạc ở đại tràng xuống và kiểu phân lớp ở đại tràng ngang.
Giãn ruột trước chỗ hẹp được ghi nhận ở cả hai đoạn.

Do các chỗ hẹp này không hiện diện khi nội soi đại tràng trước khi điều trị kháng TNF, nhiều khả năng chúng đã hình thành trong quá trình điều trị.

Do đó, quyết định phẫu thuật cắt đại tràng gần toàn bộ với miệng nối hồi-sigma đã được đưa ra.

Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản của bệnh nhân có khối thâm nhiễm lớn liên quan đến nhiều quai ruột non.

Thâm nhiễm

Thâm nhiễm có thể biểu hiện dưới dạng mỡ bò (creeping fat) xâm lấn giữa các quai ruột kèm thay thế tín hiệu mỡ bình thường, cùng với hiện tượng kéo dính và gập góc các quai ruột.

Các triệu chứng tắc nghẽn do dính ruột, hẹp do viêm hoặc xơ hóa là những biểu hiện thường gặp.

Rò và áp-xe thường đồng thời hiện diện.
Do cấu trúc phức tạp, đường đi chính xác của đường rò có thể khó xác định.

Hình ảnh Balanced FFE mặt phẳng coronal cho thấy rò ruột-bàng quang (mũi tên) xuất phát từ ruột non. Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản cho thấy ngấm thuốc rõ rệt của ruột non và hình ảnh ‘đường ray tàu hỏa’ tại vị trí đường rò.

Rò

Đường xoang và đường rò là các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
Cả hai đều ngấm thuốc rõ rệt trên chuỗi xung T1W sau tiêm gadolinium.
Đường rò có thể biểu hiện dưới dạng cấu trúc phân lớp kiểu ‘đường ray tàu hỏa’ hoặc như một cấu trúc tuyến tính ngấm thuốc.

Đường rò có thể đi từ quai ruột này sang quai ruột khác, đến một tạng rỗng khác hoặc ra da.

Nhiều đường rò ở hồi tràng đoạn cuối trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản (mũi tên). Hồi tràng đoạn cuối có thành ruột dày (12 mm) và ngấm thuốc rõ rệt theo kiểu phân lớp.

Hình ảnh Khuếch tán (Diffusion Imaging)

Bệnh Crohn đoạn hồi tràng cuối với tăng tín hiệu trên DWI axial và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, biểu hiện hạn chế khuếch tán (b=600).

Hình ảnh Khuếch tán (Diffusion Imaging)
Tình trạng viêm ruột, rò và áp-xe biểu hiện hạn chế khuếch tán – tăng tín hiệu trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC.
Giá trị b từ 600 – 1000 được sử dụng phổ biến nhất.

Chuỗi xung DWI có thể thay thế chuỗi xung có tiêm thuốc tương phản từ, tuy nhiên vai trò của nó vẫn chưa được xác định rõ ràng.
5 February, 2026
Ung thư bàng quang – VI-RADS
Ung thư Bàng quang – VI-RADS

Ailin Dehghanpour¹, Martina Pecoraro¹, Valeria Panebianco¹, Thierry Boellaard², Robin Smithuis³ và Ivo Schoots⁴

¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Sapienza, Rome, Ý và ²NKI, ³Bệnh viện Alrijne và ⁴Erasmus MC tại Hà Lan

MRI đa tham số bàng quang là một công cụ chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trong việc phát hiện và phân giai đoạn tại chỗ ung thư bàng quang.
Chúng tôi sẽ thảo luận về Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Bàng quang (VI-RADS) được giới thiệu vào năm 2018 [1].
Mục tiêu của VI-RADS là chuẩn hóa quy trình thu nhận, phân tích và báo cáo kết quả MRI bàng quang.

Thách thức then chốt trong việc phân giai đoạn tại chỗ các khối u bàng quang là phân biệt giữa ung thư xâm lấn cơ và ung thư không xâm lấn cơ.
Giới thiệu

Mục tiêu chính của việc phân giai đoạn tại chỗ các khối u bàng quang là phân biệt giữa ung thư xâm lấn cơ (T2 trở lên) và ung thư không xâm lấn cơ (T1 trở xuống), vì sự phân định này dẫn đến những thay đổi đáng kể trong quản lý bệnh nhân.

Các tổn thương không xâm lấn cơ cần điều trị tại chỗ (TURBT), trong khi các tổn thương xâm lấn cơ cần điều trị tân bổ trợ, thường tiếp theo là cắt bàng quang triệt căn và cuối cùng là điều trị bổ trợ.

VI-RADS giải quyết thách thức này bằng cách xác định nguy cơ xâm lấn cơ sử dụng thang điểm 5 bậc dựa trên ba nhóm tiêu chí:

T2W – Nhóm tiêu chí cấu trúc

DWI – Nhóm tiêu chí khuếch tán

DCE – Nhóm tiêu chí ngấm thuốc tương phản từ

Giải phẫu

Thành bàng quang gồm ba lớp:

Lớp trong hay lớp niêm mạc, bao gồm lớp biểu mô đường niệu nông và mô liên kết bên dưới gọi là lớp đệm (lamina propria).

Lớp cơ hay cơ thành bàng quang (muscularis propria), chính là cơ bàng quang (detrusor).

Lớp mỡ quanh bàng quang.

Hệ thống TNM – Phân giai đoạn T

T1: chưa xâm lấn lớp cơ.

T2a: xâm lấn cơ nông (nửa trong).

T2b: xâm lấn cơ sâu (nửa ngoài).

T3a: khối u xâm lấn vi thể vào mô mỡ quanh bàng quang.

T3b: khối u xâm lấn đại thể vào mô mỡ quanh bàng quang.

T4a: khối u xâm lấn các cơ quan lân cận.

T4b: khối u xâm lấn các mô xa ngoài vùng chậu.

Có ba loại khối u bàng quang:

Khối u dạng nhú phát triển vào lòng bàng quang, có hoặc không có cuống khối u. Cuống khối u được đặc trưng bởi giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và DWI, trong khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung DCE.

Khối u phẳng nông hay ung thư biểu mô tại chỗ, được giới hạn trong lớp niêm mạc và không lan qua các lớp khác.

Ung thư biểu mô phẳng xâm lấn hay khối u dạng không cuống với sự phát triển trong thành bàng quang.

Dưới đây là ba ví dụ trên MRI:

Khối u dạng nhú có cuống.

Khối u dạng nhú không có cuống.

Ung thư biểu mô phẳng xâm lấn hay khối u dạng không cuống với sự phát triển trong thành bàng quang.

Bàng quang được chia thành bốn phần về mặt giải phẫu: đỉnh hay vòm, thân, đáy và cổ bàng quang.
Để xác định vị trí khối u bàng quang, tài liệu VI-RADS khuyến nghị sử dụng bản đồ chia bàng quang thành 12 vùng:

Niệu đạo trước

Niệu đạo tuyến tiền liệt

Cổ bàng quang

Tam giác bàng quang

Thành sau

Thành phải

Thành trái

Vòm bàng quang

Thành trước

Lỗ niệu quản phải

Lỗ niệu quản trái

Verumontanum

Tổng quan

VI-RADS 1

T2W – đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang. Tổn thương < 1 cm. Có hoặc không có cuống khối u và/hoặc lớp trong dày lên.

DCE – tín hiệu thấp của đường lớp cơ thành bàng quang, ngấm thuốc sớm của lớp trong.

DWI – đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ thành bàng quang.

VI-RADS 2

T2W – tương tự VI-RADS 1 nhưng tổn thương > 1 cm. Khối u dạng nhú có cuống và/hoặc lớp trong dày tăng tín hiệu, và khối u dạng không cuống có lớp trong dày lên.

DCE – ngấm thuốc sớm của lớp trong.

DWI – đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ thành bàng quang. Khối u dạng nhú sẽ có cuống giảm tín hiệu.

VI-RADS 3

T2W – Vắng mặt cuống trong khối u dạng nhú hoặc vắng mặt lớp trong dày tăng tín hiệu trong khối u dạng không cuống, trong khi vẫn duy trì đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.

DCE – không có các dấu hiệu của VI-RADS 2, đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.

DWI – đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.

VI-RADS 4

T2W – gián đoạn đường tín hiệu thấp của lớp cơ thành bàng quang, biểu hiện xâm lấn cơ.

DCE – lan rộng khu trú của ngấm thuốc sớm vào lớp cơ thành bàng quang.

DWI – khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan rộng khu trú vào lớp cơ thành bàng quang.

VI-RADS 5

T2W – khối u lan rộng vào mô mỡ quanh bàng quang.

DCE – ngấm thuốc sớm lan vào mô mỡ ngoài bàng quang.

DWI – khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan rộng xuyên suốt toàn bộ thành bàng quang và vào mô mỡ ngoài bàng quang.

Chuỗi xung T2W là chuỗi xung đầu tiên cần được xem xét trong việc xác định điểm VI-RADS (1).
Tuy nhiên, sự hiện diện của xâm lấn cơ rõ ràng (VI-RADS 4 và 5) được xác định bởi DWI và DCE.

Điều này có nghĩa là nếu có bất kỳ sự không tương đồng nào giữa T2W và DWI, thì DWI nên là chuỗi xung chủ đạo để tối đa hóa độ chính xác.
Nếu DWI không đạt chất lượng tối ưu, DCE nên được sử dụng làm chuỗi xung chủ đạo (1).

Ví dụ, nếu điểm T2W là 4 và điểm DWI hoặc DCE là 5, thì điểm được xác định là VI-RADS 5 (xem bảng).
Ngược lại, nếu điểm T2W là 5, trong khi điểm DWI là 4, thì điểm được xác định là VI-RADS 4.

Giải phẫu trên MRI

Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, lớp cơ được nhận diện là một đường tín hiệu thấp liên tục.
Lớp trong, bao gồm biểu mô đường niệu và lớp đệm, thường không hiển thị trên chuỗi xung T2W ngoại trừ trong trường hợp phù nề.
Ung thư bàng quang biểu hiện tín hiệu trung gian so với tín hiệu của nước tiểu và cơ (2).

Trên hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ động học (DCE), lớp trong thể hiện ngấm thuốc sớm thường gặp trong các tổn thương không xâm lấn cơ. Lớp cơ thể hiện ngấm thuốc muộn và tiến triển khi không bị gián đoạn, trong khi ung thư bàng quang thể hiện ngấm thuốc sớm.

Trên DWI, lớp cơ được hiển thị là một lớp tín hiệu trung gian. Lớp trong không thể hiển thị được. Ung thư biểu hiện khuếch tán hạn chế với tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.

Trong trường hợp viêm, lớp trong có thể biểu hiện dày lên và tăng tín hiệu do phù nề.
Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, phù nề sẽ tạo ra tín hiệu cao của cả biểu mô đường niệu và lớp đệm, vốn có tình trạng xung huyết.

Trên DWI và ADC, lớp trong phù nề đôi khi có thể quan sát được.

Đây là ví dụ về phù nề lớp trong trên hình ảnh chuỗi xung T2W.
Phù nề có tín hiệu cao trên T2W nhưng nước tiểu cũng vậy.
Tuy nhiên vì phù nề nằm trong thành bàng quang nên có thể phân biệt được.

Trên hình ảnh DCE, lớp trong phù nề có thể biểu hiện ngấm thuốc sớm do tình trạng xung huyết (đầu mũi tên).
VI-RADS

VI-RADS 1

T2W – Sc1: Đường giảm tín hiệu liên tục, cho thấy sự toàn vẹn của lớp cơ, trong các tổn thương nhỏ hơn 1 cm. Đối với u nhú, có thể có hoặc không có cuống và/hoặc lớp trong dày lên.

DCE 1: Đường giảm tín hiệu của lớp cơ, ngấm thuốc sớm của lớp trong trong các tổn thương < 1 cm.

DWI 1: Đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ trong các tổn thương < 1 cm.
Đối với u nhú, có thể có hoặc không có cuống và/hoặc lớp trong dày lên giảm tín hiệu.

Hình ảnh

Có một tổn thương nhỏ (< 1 cm) ở thành bàng quang bên trái vùng sau-bên.

Đường giảm tín hiệu của lớp cơ còn toàn vẹn hoàn toàn.

Điểm T2: 1.

Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và Khuếch tán.

Hình ảnh

DCE: khối u ngấm thuốc sớm (mũi tên).
Lưu ý rằng lớp trong cũng có ngấm thuốc. Không có ngấm thuốc trong lớp cơ.

Khuếch tán: khuếch tán hạn chế với tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC.

Điểm VI-RADS cuối cùng: 1

VI-RADS 2

T2W Sc 2: Đường giảm tín hiệu liên tục trong các tổn thương > 1 cm. Đối với u nhú có cuống và/hoặc lớp trong dày lên tăng tín hiệu, và đối với u dạng phẳng có lớp trong dày lên.

DCE 2: Đường giảm tín hiệu của lớp cơ không ngấm thuốc sớm trong các tổn thương > 1 cm.

DWI 2: Đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ trong các tổn thương > 1 cm.
Đối với u nhú có cuống giảm tín hiệu và/hoặc lớp trong dày lên giảm tín hiệu.
Đối với u dạng phẳng có lớp trong dày lên với tín hiệu thấp/trung gian trên DWI.

Hình ảnh
Có một tổn thương dạng u nhú có cuống ở thành bàng quang bên trái vùng sau-bên.
Đường kính tổn thương > 1 cm.
Lớp cơ còn toàn vẹn hoàn toàn (Điểm T2W: 2).
Phía sau tổn thương này, có một tổn thương nhỏ thứ hai được chỉ bởi mũi tên (Điểm T2W: 1).

Tiếp tục xem hình ảnh DCE…

Khối u có ngấm thuốc.
Trên chuỗi xung DCE, lớp trong tiếp giáp với tổn thương cũng có ngấm thuốc.

Tiếp tục xem các hình ảnh khuếch tán…

Hình ảnh
Có thể thấy khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.
Cuống khối u giảm tín hiệu trên DWI và tăng tín hiệu trên ADC.

Điểm số

T2W: 2

DCE: 2

DWI/ADC: 2

Điểm VI-RADS cuối cùng: 2

VI-RADS 3

T2W Điểm 3: Vắng mặt cuống trong u nhú hoặc vắng mặt lớp trong dày lên tăng tín hiệu trong u dạng phẳng, trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàng quang (muscularis propria).

DCE 3: Không có các dấu hiệu của phân loại 2 trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàng quang.

DWI 2: Không có các dấu hiệu của phân loại 2 trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàng quang.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.
Bạn nhận thấy những dấu hiệu gì?

Hình ảnh
Có một khối u dạng phẳng ở thành bàng quang bên trái.
Do không có cuống khối u và lớp trong, nhưng cũng không có sự gián đoạn rõ ràng của lớp cơ, trường hợp này nên được chấm điểm T2W: 3.

Tiếp tục…

Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 2, 3 và 4.

Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và khuếch tán…

Hình ảnh
Trên chuỗi xung DCE, không có các dấu hiệu của phân loại 2 trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàng quang.
Ngoài ra, trên chuỗi xung DWI cũng không có sự gián đoạn rõ ràng của lớp cơ.

Điểm VI-RADS cuối cùng: 3

VI-RADS 4

T2W Điểm 4: Gián đoạn đường giảm tín hiệu của cơ thành bàng quang, biểu hiện xâm lấn cơ.

DCE 4: Khối u có ngấm thuốc sớm khu trú lan vào cơ thành bàng quang.

DWI 4: Khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan vào cơ thành bàng quang theo kiểu khu trú.

Trước tiên hãy quan sát hình ảnh T2W.
Nhận định của bạn là gì?

Hình ảnh
Có một khối u nhú lớn ở thành bàng quang bên trái xâm lấn vào đường giảm tín hiệu của cơ thành bàng quang.
Đây là trường hợp khó đánh giá vì có vẻ như có xâm lấn mỡ.
Tuy nhiên, hình ảnh T2W thường đánh giá quá mức xâm lấn mỡ do hiệu ứng thể tích từng phần.

Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

Các hình ảnh DCE và DWI sẽ giúp phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và DWI…

Quan sát các hình ảnh.
Bạn nhận thấy những dấu hiệu gì?

Dấu hiệu

DCE: Ngấm thuốc sớm của lớp cơ được thấy rõ ràng trên chuỗi xung DCE.
Bản thân khối u nghèo mạch máu và không lan qua lớp cơ đang ngấm thuốc.

DWI/ADC: Có sự gián đoạn của cơ thành bàng quang, nhưng không có xâm lấn mỡ.

Kết luận
T2W 4/5, DCE 4 và DWI/ADC 4
Điểm VI-RADS cuối cùng: 4

VI-RADS 5

T2W Điểm 5
Khối u lan vào mỡ quanh bàng quang.

DCE 5
Khối u có ngấm thuốc sớm lan vào mô mỡ ngoài bàng quang.

DWI 5
Khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan qua toàn bộ thành bàng quang và vào mỡ ngoài bàng quang.

Hình ảnh
Có một khối u nhú không có cuống ở thành bàng quang bên phải.
Có thể thấy khối u xâm lấn mỡ quanh bàng quang vượt qua lớp cơ.
Đây là điểm T2W: 5.

Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và khuếch tán…

DCE
Có ngấm thuốc sớm của khối u xâm lấn vào mỡ trước bàng quang.

DWI/ADC
Tổn thương xâm lấn mỡ quanh bàng quang tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI, trong khi giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.

Kết luận
T2W 5, DCE 5, DWI/ADC 5.
Điểm VI-RADS cuối cùng: 5
Giao thức chụp MRI

Chuẩn bị bệnh nhân

Nên tiêm thuốc chống co thắt bằng đường tiêm bắp để giảm xảo ảnh do chuyển động và xảo ảnh do nhu động ruột.

Hình ảnh minh họa

Không sử dụng thuốc chống co thắt

Có sử dụng thuốc chống co thắt

Độ căng bàng quang

Độ căng bàng quang tối ưu đóng vai trò then chốt trong việc phân giai đoạn khối u chính xác.
Tất cả các hình ảnh dưới đây đều là bàng quang bình thường.

Căng không đủ
thành bàng quang có hình ảnh dày và không đều, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc đánh giá quá mức giai đoạn khối u.

Căng bàng quang đúng mức.
Hướng dẫn bệnh nhân đi tiểu trước khi chụp 1–2 giờ hoặc uống 500–1000 ml nước trong vòng 30 phút trước khi thực hiện thủ thuật, tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.
Hình dạng vòm bàng quang lồi ra ngoài gợi ý độ căng bàng quang tối ưu (2).

Căng quá mức.
Tình trạng này có thể gây xảo ảnh do chuyển động liên quan đến khó chịu và có thể che khuất mức độ lan rộng của ung thư bàng quang.

Các thông số thu nhận ảnh cho máy chụp MRI 1,5 Tesla.

Các thông số thu nhận ảnh cho máy chụp MRI 3 Tesla.
3 February, 2026
CT trong chấn thương bụng
CT trong Chấn thương Bụng

Stephen Ledbetter và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Brigham and Women’s, Boston và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

Ngày đăng 2007-08-02 / cập nhật 2022-07-07

Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Stephen Ledbetter và được Robin Smithuis biên soạn lại cho the Radiology Assistant.
Stephen Ledbetter là trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Cấp cứu của Bệnh viện Brigham and Women’s tại Boston, một cơ sở đào tạo trực thuộc Trường Y Harvard.

Bài tổng quan này tập trung vào vai trò của CT trong đánh giá bệnh nhân bị chấn thương bụng.
Một số ca lâm sàng sẽ được trình bày theo hình thức tương tác.
Giới thiệu

Nhấp để phóng to

Chấn thương là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người dưới bốn mươi tuổi.
Trong tất cả các ca tử vong do chấn thương, chấn thương bụng chiếm 10%.

Các dấu hiệu cần tìm kiếm trong chấn thương bụng bao gồm:

Tràn máu phúc mạc

Vệt thuốc cản quang tương ứng với thoát mạch đang hoạt động

Rách tạng: Vùng giảm tỷ trọng có hình dạng tuyến tính

Tụ máu: Vùng có hình bầu dục hoặc tròn

Dập tạng: Vùng giảm tỷ trọng mờ nhạt, ranh giới không rõ, tưới máu kém

Tràn khí phúc mạc

Mất mạch máu nuôi của tạng hoặc một phần tạng

Tụ máu dưới bao tạng

Hiện nay, xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với chấn thương bụng kín ngày càng phổ biến.
Hơn 50% chấn thương lách, 80% chấn thương gan và hầu hết chấn thương thận được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, vì các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có kết cục lâu dài tốt hơn liên quan đến việc bảo tồn tạng.

CT được sử dụng để đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng kín không chỉ trong giai đoạn ban đầu, mà còn trong quá trình theo dõi khi bệnh nhân được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
CT cũng được sử dụng để loại trừ tổn thương trước khi bệnh nhân được xuất viện khỏi khoa Cấp cứu, vì CT có giá trị tiên đoán âm tính rất cao và có thể loại trừ chấn thương. Những bệnh nhân này không cần nhập viện để theo dõi.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong chấn thương bụng kín lần lượt là 96 đến 100% và 94 đến 100%.

CT cũng ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong chấn thương xuyên thấu, vốn trước đây thường được đánh giá qua phẫu thuật, tuy nhiên kết quả CT cần được diễn giải thận trọng vì độ nhạy và độ đặc hiệu trong chấn thương bụng xuyên thấu thấp hơn so với chấn thương bụng kín (lần lượt là 31,3% đến 100% và 81 đến 84%).
Ở bệnh nhân huyết động không ổn định, đã có chỉ định phẫu thuật và có thể cân nhắc bỏ qua CT, trừ khi cần xác định tổn thương nằm ngoài tầm quan sát trong phẫu thuật.
Quy trình Chụp CT

CT Đa Pha

Trong bài báo gốc năm 2007, phương pháp chụp tiêu chuẩn là pha tĩnh mạch tại thời điểm 70 giây sau tiêm thuốc cản quang, và trong một số trường hợp có thêm pha bài tiết muộn sau 3-5 phút nếu phát hiện tổn thương trên lần chụp đầu tiên.

Ngày nay, tầm quan trọng của pha động mạch đã được ghi nhận.
Dưới đây chúng tôi trình bày quy trình và chỉ định theo khuyến cáo của Hội Chẩn đoán Hình ảnh Hà Lan.

CT bụng đa pha là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác để chẩn đoán hoặc loại trừ tổn thương mạch máu hoặc xuất huyết nội ổ bụng đang hoạt động.
Ngoài ra, hình ảnh pha động mạch có thể đóng vai trò như một “bản đồ định hướng” cho bác sĩ can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật viên mạch máu.

Phương án thay thế có thể là kỹ thuật chụp gọi là “split-bolus” (kết hợp pha động mạch và pha tĩnh mạch trong một lần chụp). Nhược điểm của kỹ thuật này là việc phát hiện thoát thuốc cản quang có thể khó khăn hơn do thiếu sự chênh lệch thời gian giữa các pha và khả năng hiển thị động mạch có thể kém hơn so với pha động mạch thuần túy.
Ưu điểm của kỹ thuật này là liều bức xạ thấp hơn.

CT Pha Bài Tiết

Để phát hiện các tổn thương hệ thống đài bể thận, niệu quản và bàng quang, CT pha tĩnh mạch có độ nhạy ở mức trung bình. Độ nhạy được cải thiện khi bổ sung thêm pha bài tiết sau 7 đến 10 phút.

Bảng dưới đây liệt kê các chỉ định chụp bổ sung trong pha bài tiết.

Thuốc cản quang đường uống đôi khi có thể hỗ trợ chẩn đoán các tổn thương tạng rỗng, tuy nhiên chưa được chứng minh là làm tăng độ nhạy của CT bụng so với chụp không dùng thuốc cản quang đường uống, do đó không được khuyến cáo sử dụng thường quy.
Lách

Nhấp để phóng to

Lách là tạng đặc bị tổn thương thường gặp nhất (25%).

Phát hiện thoát thuốc cản quang có ảnh hưởng lớn đến xử trí bệnh nhân, vì khi có chảy máu hoạt động, điều trị bảo tồn không phẫu thuật sẽ thất bại trong 80% các trường hợp.
Ở những bệnh nhân này, nhu cầu can thiệp cao gần gấp mười lần so với bệnh nhân không có thoát thuốc.

Bảng trình bày các dấu hiệu CT trong thang phân độ tổn thương lách.

Tổn thương mạch máu được định nghĩa là giả phình mạch hoặc rò động-tĩnh mạch, biểu hiện là vùng tập trung thuốc cản quang khu trú có tỷ trọng giảm dần trên thì chụp muộn.

Chảy máu hoạt động từ tổn thương mạch máu biểu hiện là vùng ngấm thuốc cản quang, khu trú hoặc lan tỏa, tăng kích thước hoặc tỷ trọng trên thì muộn.

Huyết khối mạch máu có thể dẫn đến nhồi máu tạng.

Phân độ tổn thương lách dựa trên mức độ cao nhất được đánh giá trên hình ảnh, trong phẫu thuật hoặc trên bệnh phẩm giải phẫu bệnh.

Ca lâm sàng 1
Cuộn qua các hình ảnh và xác định mức độ tổn thương lách.
Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

Có nhiều vùng giảm tỷ trọng với ranh giới không rõ ràng.
Các vùng này không có dạng tuyến tính nên không phải là vết rách.
Đây là hình ảnh điển hình của dập lách.

Gãy xương sườn và khí dưới da do tràn khí màng phổi.

Không có dấu hiệu thoát thuốc cản quang hay tràn máu ổ bụng.

Do không có tràn máu ổ bụng hoặc chảy máu hoạt động, bệnh nhân này có tiên lượng tốt và sẽ được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.

Tổn thương lách. Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu

Tổn thương lách. Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu

Ca lâm sàng 2
Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các tổn thương.
Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

Các vùng giảm tỷ trọng dạng tuyến tính phù hợp với vết rách lách.

Các vùng giảm tỷ trọng hình tròn và bầu dục phù hợp với tụ máu trong lách.

Tràn máu ổ bụng.

Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, bệnh nhân này sẽ được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, vì không có chảy máu hoạt động.

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang (Contrast blush)

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang được định nghĩa là vùng tăng tỷ trọng với giá trị đo trong khoảng mười đơn vị Hounsfield (HU) so với mạch máu lân cận (hoặc động mạch chủ).

Chẩn đoán phân biệt bao gồm:

Thoát thuốc cản quang động mạch hoạt động

Giả phình mạch sau chấn thương

Rò động-tĩnh mạch sau chấn thương

Làm thế nào để phân biệt các thực thể này?

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang vượt ra ngoài ranh giới của tạng thì chắc chắn là thoát thuốc ngoài mạch.

Trong giả phình mạch hoặc rò động-tĩnh mạch, thuốc cản quang sẽ được rửa trôi theo dòng máu.

Nếu có thoát thuốc cản quang động mạch hoạt động và chụp thì muộn, thuốc cản quang sẽ không bị rửa trôi.

Tổn thương lách. Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu

Tổn thương lách. Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu

Ca lâm sàng 3
Hình ảnh của bệnh nhân nam 22 tuổi nhập viện 3 giờ sau tai nạn trượt ván tuyết với đau hạ sườn trái và đau vai trái.
Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các tổn thương.

Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

Tràn máu ổ bụng quanh lách và gan.

Vùng giảm tỷ trọng dạng tuyến tính ở phần trước của lách phù hợp với vết rách lách.

Phía trong của lách có vùng tập trung thuốc cản quang phù hợp với thoát thuốc ngoài mạch.

Như vậy, trong trường hợp này có nguy cơ thất bại của điều trị bảo tồn không phẫu thuật.

Ca lâm sàng 4
Có các vết rách lách và chảy máu hoạt động với dấu hiệu thoát thuốc cản quang có tỷ trọng nằm trong khoảng tỷ trọng của động mạch chủ.

Ngoài ra còn có tràn máu ổ bụng, do đó bệnh nhân này có thể sẽ cần phẫu thuật.
Gan

Rách gan với chảy máu hoạt động

Trong chấn thương, gan là tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương phổ biến thứ hai sau lách.
Tuy nhiên, chấn thương gan là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất.
Điều này là do gan có nhiều mạch máu lớn, như tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tĩnh mạch gan, động mạch gan và tĩnh mạch cửa.

Cần lưu ý, đặc biệt khi thực hiện siêu âm, rằng phân thùy sau của thùy gan phải là vùng bị tổn thương thường gặp nhất.
Vùng này cũng bao gồm diện trần (bare area) và có thể dẫn đến chảy máu sau phúc mạc thay vì chảy máu vào khoang phúc mạc.

Chấn thương gan. Các mũi tên chỉ các loại tổn thương khác nhau.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.
Mô tả các dấu hiệu hình ảnh.
Sau đó tiếp tục.

Các dấu hiệu bao gồm:

Mũi tên xanh lá: vùng giảm tỷ trọng hình bầu dục phù hợp với tụ máu

Mũi tên vàng: vùng giảm tỷ trọng hình tuyến tính phù hợp với đường rách.
Lưu ý rằng đường rách này đi qua nhánh trái của tĩnh mạch cửa

Mũi tên xanh dương: vùng giảm tỷ trọng mờ, ranh giới không rõ phù hợp với dập gan

Dịch quanh gan

Gần như có sự đứt ngang hoàn toàn của gan, nhưng cả hai thùy đều còn ngấm thuốc, cho thấy nguồn cung cấp mạch máu vẫn còn bình thường.

Thang phân độ chấn thương gan

Thang phân độ chấn thương gan của AAST (Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ) đã được sửa đổi vào năm 2018.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.
Các dấu hiệu CT trong trường hợp này là gì?

Các dấu hiệu bao gồm:

Mất tưới máu hoàn toàn thùy gan phải.

Vùng ngấm thuốc cản quang (contrast blush) trong nhu mô gan, đồng thời lan ra ngoài bờ bên của gan.

Tràn máu ổ bụng (Hemoperitoneum).

Một vùng ngấm thuốc cản quang thứ hai ở mức thấp hơn.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.
Các dấu hiệu CT trong trường hợp này là gì?

Các dấu hiệu bao gồm:

Tụ máu dưới bao gan lớn hơn 10 cm (tức là tổn thương độ 4)

Vùng ngấm thuốc cản quang (contrast blush) (mũi tên)

Không có tràn máu ổ bụng kèm theo

Vì vậy, mặc dù có thoát thuốc cản quang, bệnh nhân này sẽ được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) và có thể có tiên lượng tốt, do không có chảy máu vào khoang phúc mạc.
Thoát thuốc cản quang có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, nhất là khi kết hợp với tràn máu ổ bụng.

Rách gan

Bên trái là hai ví dụ khác về đường rách gan.

Các đường rách có thể có hình sao, như ví dụ bên trái, hoặc hình phân nhánh như ví dụ bên phải.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương gan.

Câu hỏi:

Những loại thuốc cản quang nào đã được sử dụng?

Đây là thì chụp nào?

Thuốc cản quang bao quanh gan có nguồn gốc từ đâu?

Có sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch và hình ảnh được chụp ở thì tĩnh mạch cửa.
Ngoài ra còn có thuốc cản quang uống làm đầy dạ dày.
Thuốc cản quang bao quanh gan có thể là kết quả của thủng dạ dày hoặc ruột, nhưng do không có khí tự do trong ổ bụng (pneumoperitoneum), khả năng này được cho là ít có thể xảy ra.
Do đó, sự thoát thuốc cản quang được cho là kết quả của chảy máu hoạt động và vì lượng thuốc cản quang bao quanh gan rất lớn, đây được xem là một ổ rò rỉ khổng lồ.

Trong phòng mổ, phát hiện tĩnh mạch gan phải bị đứt rời.
Chẩn đoán này có tỷ lệ tử vong 90-100% và bệnh nhân này đã tử vong trong phòng mổ.

Một số nhận xét cuối cùng về chấn thương gan:

Trước đây, chấn thương gan được xử trí bằng phẫu thuật, nhưng qua mổ thám sát, người ta nhận thấy rằng 70% các trường hợp chảy máu đã tự cầm trước khi phẫu thuật viên can thiệp.

Đáng chú ý là những bệnh nhân được phẫu thuật cần truyền máu nhiều hơn và có nhiều biến chứng hơn so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn.

Hiện nay, khoảng 80% các trường hợp được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật).

Biến chứng muộn xảy ra ở 10-25% tổng số bệnh nhân, bao gồm:

Chảy máu (2-6%)

Áp xe gan (1-4%)

Tụ dịch mật (biloma)
Thận

Cuộn qua các hình ảnh bằng cách nhấp vào các mũi tên. Pha cửa, pha muộn và pha bài tiết ở nam giới 21 tuổi bị vết thương do đạn bắn vào bụng. Không có cảm giác hoặc vận động ở chi dưới. Vết thương do đạn bắn vào góc phần tư trên bên phải. Không có tiểu máu. Vật thể màu trắng trong cột sống (mũi tên vàng) là mảnh đạn.

Cuộn qua các hình ảnh bằng cách nhấp vào các mũi tên. Pha cửa, pha muộn và pha bài tiết ở nam giới 21 tuổi bị vết thương do đạn bắn vào bụng. Không có cảm giác hoặc vận động ở chi dưới. Vết thương do đạn bắn vào góc phần tư trên bên phải. Không có tiểu máu. Vật thể màu trắng trong cột sống (mũi tên vàng) là mảnh đạn.

Chấn thương xuyên thấu
Hãy quan sát các hình ảnh bên trái và cố gắng trả lời các câu hỏi sau:

Vai trò của CT ở bệnh nhân chấn thương xuyên thấu là gì?

Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Đáp án:

Vai trò chính của CT là xác định xem có vi phạm phúc mạc hay không và dự đoán nhu cầu phẫu thuật mở bụng

Các dấu hiệu hình ảnh:

Trong pha mạch máu ở phút thứ 1, có hiện tượng thoát thuốc cản quang và dịch trong các rãnh cạnh đại tràng, cho thấy vi phạm phúc mạc.
Ngoài ra còn có khối máu tụ trong khoang quanh thận.

Trong pha muộn, có thêm hiện tượng thoát thuốc cản quang, mặc dù chưa rõ liệu đó là do chảy máu tích cực hay thuốc cản quang thoát ra từ hệ thống thu thập nước tiểu

Trong pha bài tiết, rõ ràng có sự vi phạm hệ thống thu thập nước tiểu

Câu hỏi tiếp theo là liệu quy trình chụp có đúng không, hay chúng ta có cần cho thuốc cản quang qua đường trực tràng để kiểm tra thủng ruột hay không, vì đây là chấn thương xuyên thấu?

Trong trường hợp này, câu trả lời là không, không cần cho bệnh nhân này thuốc cản quang qua đường trực tràng.
Lý do là chúng ta đã đạt đến ngưỡng để đưa bệnh nhân này vào phòng mổ.
Có 3 lý do để bệnh nhân này phải phẫu thuật:

Chảy máu tích cực

Vi phạm phúc mạc (dịch trong các rãnh cạnh đại tràng)

Vi phạm hệ thống thu thập nước tiểu.

Nếu thuốc cản quang qua đường trực tràng được cho từ đầu cuộc kiểm tra, điều này có thể gây ra vấn đề là không rõ liệu sự lắng đọng thuốc cản quang là do chảy máu tích cực hay thủng ruột.
Do đó, tình trạng chảy máu có thể đã bị bỏ sót.
Thuốc cản quang qua đường trực tràng chỉ nên được sử dụng khi không có các dấu hiệu khác cần phẫu thuật.

Mặc dù bệnh nhân này bị chấn thương thận nặng, nhưng không có tiểu máu.
Điều này thường gặp trong chấn thương xuyên thấu và không loại trừ chấn thương thận.
Tuy nhiên, trong chấn thương kín, sự vắng mặt của tiểu máu có thể loại trừ chấn thương thận.

Vết đâm dao ở hông phải

Bên trái là một bệnh nhân khác với chấn thương xuyên thấu do vết đâm dao ở hông.

CT cho thấy rõ ràng rằng tổn thương giới hạn trong khoang sau phúc mạc với khối máu tụ nhỏ quanh thận.
Không có dấu hiệu vi phạm phúc mạc và trên hình ảnh pha muộn (không hiển thị) không có hiện tượng thoát thuốc cản quang từ hệ thống thu thập nước tiểu.
Bệnh nhân này sẽ được điều trị bảo tồn không phẫu thuật

Chấn thương kín
Trong 90% trường hợp, chấn thương thận xảy ra do chấn thương kín.
Không giống như chấn thương lách và gan, trong chấn thương thận chúng ta cũng cần đánh giá hệ thống thu thập nước tiểu.

Thang phân độ chấn thương thận theo Thang Chấn thương Cơ quan của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST)

Hệ thống phân độ bên trái đã được chứng minh có giá trị trong việc xử trí bệnh nhân.
Tuy nhiên, không giống như phân độ chấn thương lách và gan, hệ thống này không dễ nhớ.
Độ I không có tổn thương nhu mô, chỉ là đụng dập hoặc khối máu tụ dưới bao thận.
Chấn thương độ II và III là các vết rách nhỏ hơn hoặc lớn hơn 1 cm, nhưng không có tổn thương hệ thống thu thập nước tiểu.
Độ IV là tổn thương hệ thống thu thập nước tiểu hoặc các vết rách lớn>
Độ V là thận vỡ nát hoặc mất mạch máu hoàn toàn.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái của bệnh nhân bị chấn thương thận sau chấn thương kín.
Phân độ chấn thương CT là bao nhiêu?

Câu trả lời là, giống như tất cả các hệ thống phân độ, hệ thống này cũng có những hạn chế.
Những gì chúng ta thấy bên trái không phải là vết rách, vì nó không có dạng tuyến tính.
Đây cũng không phải là đụng dập, vì ranh giới rõ nét.
Đây là nhồi máu phân thùy thận sau chấn thương.

Bên trái là hình ảnh điển hình của khối máu tụ dưới bao thận, cũng là chấn thương thận độ I.

Một số nhận xét cuối cùng về chấn thương thận:

CT đã tạo điều kiện cho sự chuyển dịch sang điều trị bảo tồn không phẫu thuật (NOM).

98% chấn thương thận hiện nay được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.

Khi có tổn thương, cần chụp pha muộn để đánh giá hệ thống thu thập nước tiểu.

Nếu có chấn thương xuyên thấu, cho thuốc cản quang qua đường trực tràng để phát hiện thủng ruột có thể xảy ra.

Nhấp để phóng to

Các Thể Chấn Thương Thận

Michael Federle phân loại chấn thương thận thành bốn thể:

Chấn thương nhẹ:

Đụng dập thận.

Khối máu tụ trong thận và dưới bao thận.

Vết rách nhỏ với khối máu tụ quanh thận giới hạn, không lan đến hệ thống thu thập nước tiểu hoặc tủy thận.

Nhồi máu phân thùy nhỏ.

Chấn thương nặng:

Vết rách lớn vào tủy thận hoặc hệ thống thu thập nước tiểu.

Nhồi máu phân thùy.

Chấn thương thảm khốc:

Thận vỡ nát

Mất mạch máu hoàn toàn do tắc động mạch.

Vỡ hệ thống thu thập nước tiểu.
Bàng quang

Bên trái là hình ảnh của một nam giới 65 tuổi bị xe ô tô đâm ở tốc độ vừa phải.
Mất ý thức trong 2 phút.
Đặt thông tiểu Foley và phát hiện đái máu đại thể.

Phim X-quang cho thấy gãy xương mu di lệch vừa với các mảnh xương nhọn ở vùng bàng quang.
Câu hỏi đặt ra là:
Bệnh nhân này có nguy cơ mắc các tổn thương vùng chậu nào khác và điều đó ảnh hưởng như thế nào đến quy trình thăm khám của chúng ta?

Thứ nhất, bệnh nhân này có nguy cơ tổn thương động mạch kèm tụ máu vùng chậu, tổn thương trực tràng, âm đạo và bàng quang.
Thứ hai, chụp CT bàng quang cản quang (CT-cystogram) được chỉ định sau khi hoàn thành CT chấn thương thường quy.

Bên trái là hình ảnh CT chấn thương thường quy.
Nhận xét các dấu hiệu hình ảnh?

Có hình ảnh gãy xương chậu di lệch với một mảnh xương nhọn hướng về phía bàng quang.
Có dịch trong khoang trước bàng quang (khoang Retzius).

Khi có gãy xương chậu, tỷ lệ vỡ bàng quang là 10%.
Khi có vỡ bàng quang, hầu như luôn luôn kèm theo gãy xương chậu.
Trước đây người ta cho rằng vỡ bàng quang là do chính mảnh xương gãy gây ra, nhưng hiện nay chúng ta biết rằng chỉ trong một phần ba trường hợp, vị trí vỡ bàng quang nằm tại vị trí của mảnh xương nhọn.
Hai phần ba trường hợp vỡ xảy ra ở phía đối diện, cho thấy lực cắt đóng vai trò quan trọng trong các tổn thương bàng quang.

Bên trái là hình ảnh trước và sau khi chụp CT bàng quang cản quang.

Có thuốc cản quang trong lòng bàng quang bao quanh ống thông Foley và có hiện tượng thoát thuốc cản quang vào khoang trước bàng quang hay khoang Retzius.
Hình ảnh này được gọi là ‘dấu hiệu răng hàm’ (molar tooth sign), gợi ý vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.

Bên trái là tái tạo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
Lưu ý không có thuốc cản quang lan vào rãnh cạnh đại tràng, do đó không có sự lan rộng vào trong phúc mạc.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT bàng quang cản quang rất cao.
Đối với vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, các giá trị này lần lượt là 100% và 99%; đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc là 92% và 100%.
Yếu tố quan trọng nhất là bàng quang phải được căng giãn tốt.

CT Bàng quang Cản quang (CT Cystography)

Đầu tiên, chúng ta dẫn lưu bàng quang để loại bỏ nước tiểu và thuốc cản quang đã được thận bài tiết ra.
Dung dịch thuốc cản quang sử dụng tương tự như thuốc cản quang dùng đường uống hoặc đường trực tràng (tức là 50 cc thuốc cản quang pha trong 1 lít nước muối sinh lý).

Chúng ta bơm thuốc cản quang ngược chiều qua ống thông Foley cho đến khi một trong ba tình huống sau xảy ra:

Dòng chảy ngừng lại khi túi treo ở độ cao 40 cm so với bệnh nhân.

Đã bơm được 350-400 cc thuốc cản quang.

Bệnh nhân không còn chịu đựng được.

Bên trái là một trường hợp khác để minh họa lý do tại sao không nên bơm thuốc cản quang vào bàng quang cùng lúc với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
Câu hỏi tiếp theo được đặt ra là liệu chúng ta có nên thực hiện thêm CT bàng quang cản quang hay không?

Câu trả lời cho câu hỏi thứ nhất là: nếu thuốc cản quang đã được bơm vào bàng quang ngay từ đầu cuộc khảo sát, chúng ta sẽ khó phân biệt liệu thuốc cản quang quan sát được là do vỡ bàng quang hay do chảy máu động mạch đang hoạt động.
Vì không có thuốc cản quang nào được bơm vào bàng quang, nên rõ ràng đây là hình ảnh chảy máu động mạch.
Thứ hai, do mức độ thoát mạch rất lớn, bệnh nhân này cần được thuyên tắc mạch (embolisation) ngay lập tức mà không được trì hoãn thêm.
Tụy

Về chấn thương tụy, có thể đưa ra các nhận xét sau:

Chấn thương không phổ biến với tỷ lệ mắc chung là 0,4%.

Tỷ lệ mắc 1,1% trong chấn thương xuyên thấu và chỉ 0,2% trong chấn thương kín.

Hiếm khi là tổn thương đơn độc.

Thường là một phần của ‘tổn thương phối hợp theo vùng’.

Bên trái là hình ảnh của một tài xế không thắt dây an toàn bị tai nạn xe hơi.
Các dấu hiệu sinh tồn ổn định và bụng chỉ đau nhẹ khi sờ nắn.

Hãy quan sát các hình ảnh bên trái trước, sau đó tiếp tục.

Tất cả các tạng trong phúc mạc đều bình thường và không có dịch trong phúc mạc.
Các phát hiện duy nhất là một vùng giảm tỷ trọng mờ nhạt ở đuôi tụy và một ít dịch phía sau tụy, thấy rõ nhất ở phía trước thận trái.
Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận định có nghi ngờ chấn thương tụy.
Lý do ông không đưa ra kết luận chắc chắn hơn là vì chấn thương tụy đơn độc cực kỳ hiếm gặp, do tụy được bảo vệ bởi gan, lách và lồng ngực xương.

Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân này đau nhiều hơn và trên phim chụp theo dõi (không hiển thị) có sự tích tụ dịch đáng kể xung quanh tụy.
Vậy bệnh nhân này có chấn thương tụy đơn độc.

Trường hợp trên là một ca ngoại lệ.
Khi tụy bị liên quan trong chấn thương, hầu như luôn luôn là một phần của tổn thương phối hợp theo vùng (Bảng).

Biểu hiện phổ biến hơn của chấn thương tụy là những gì được thấy ở bên trái.
Cuộn qua các hình ảnh và mô tả các phát hiện.
Sau đó tiếp tục.

Đây là tổn thương phối hợp theo vùng bên trái điển hình.
Có chấn thương đuôi tụy kèm theo chấn thương lách, chấn thương thận và tràn khí phúc mạc.

Tổn thương phối hợp theo vùng bên phải có liên quan đến tụy.

Bên trái là một biểu hiện phổ biến khác của chấn thương tụy.
Quan sát các hình ảnh và mô tả các phát hiện.
Sau đó tiếp tục.

Đây là tổn thương phối hợp theo vùng bên phải.
Có rách gan đi qua các mạch máu lớn kèm theo đứt ngang tụy tại vị trí nối giữa đầu và thân tụy.
Lực tác động phải đến từ phía trước bên phải, ép gan và tụy vào cột sống.
Đôi khi loại chấn thương này cũng liên quan đến tá tràng.
Tổn thương cơ hoành

Bên trái là phim X-quang ngực của một tài xế 79 tuổi có thắt dây an toàn, bị tai nạn ô tô.
Ban đầu bệnh nhân không đáp ứng tại hiện trường.
Bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện tuyến ngoài sau khi đã được đặt các ống dẫn lưu.

Hãy quan sát hình ảnh bên trái và mô tả các dấu hiệu.
Sau đó tiếp tục.

Điều đầu tiên bạn nhận thấy là ống nội khí quản đang nằm trong phế quản gốc phải.
Ống dẫn lưu màng phổi có vị trí phù hợp.
Ống thông dạ dày qua mũi đi xuống và cuộn lại trong dạ dày.
Trung thất trên trông có vẻ giãn rộng và bờ không rõ nét, do đó chắc chắn cần phải được đánh giá thêm.
Ở vùng phổi dưới trái, bờ cơ hoành không rõ nét và có hình mờ.
Điều này có thể do nhiều nguyên nhân như tràn máu màng phổi, đụng dập phổi, vỡ cơ hoành hoặc tổn thương lách.

Vì vậy, dựa trên phim X-quang ngực, chúng ta lo ngại về khả năng tổn thương động mạch chủ, đụng dập phổi và tổn thương cơ hoành, lách và thận trái.
Tiếp tục với các hình ảnh CT.

Cuộn qua các hình ảnh bên trái.
Thuốc cản quang nào đang được sử dụng và các dấu hiệu là gì?

Có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch ở pha động mạch muộn, và khi theo dõi đường đi của ống thông dạ dày qua mũi, chúng ta sẽ nhận thấy không có thuốc cản quang trong dạ dày.
Dấu hiệu quan trọng nhất trong trường hợp này là vùng tỷ trọng mô mềm nằm cạnh thùy phổi dưới bị xẹp và bên ngoài vùng đó là một lượng mô mỡ.
Điều này rất gợi ý vỡ cơ hoành.
Chúng ta có thể làm gì để có thêm bằng chứng chắc chắn hơn về cấu trúc này?

Vì ống thông dạ dày qua mũi đã được đặt sẵn, chúng ta có thể bơm thuốc cản quang vào dạ dày.
Các hình ảnh bên trái chứng minh rằng cấu trúc đó chính là dạ dày, đang ở vị trí cao bất thường.
Thứ hai, có hình ảnh thắt eo tại dạ dày, tương thích với ‘dấu hiệu cổ thắt’ (collar sign).
Các dấu hiệu này đặc hiệu cho vỡ cơ hoành.

Dấu hiệu ‘cổ thắt’ (collar sign) trên CT

Bên trái là tái tạo mặt phẳng coronal của cùng bệnh nhân, thể hiện ‘dấu hiệu cổ thắt’, trong đó dạ dày đi qua chỗ vỡ của cơ hoành.

Như vậy, trong trường hợp trên, các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương cơ hoành đều hiện diện.
Các dấu hiệu không đặc hiệu bao gồm sự gián đoạn hoặc dày lên của cơ hoành, hoặc ‘dấu hiệu tạng phụ thuộc’ (dependent viscera sign).

Dấu hiệu ‘tạng phụ thuộc’ trong vỡ cơ hoành bên trái

Dấu hiệu ‘tạng phụ thuộc’ (Dependent viscera sign)

Bên trái là minh họa về dấu hiệu ‘tạng phụ thuộc’.
Ở phía bên trái, rõ ràng có vỡ cơ hoành kèm theo thoát vị của dạ dày.
Lưu ý rằng dạ dày và lách nằm áp sát thành ngực sau, đây là điều bất thường.
Điều này khác với phía bên phải, nơi gan cách xa thành ngực do sự hiện diện của cơ hoành còn nguyên vẹn.

Phim X-quang ngực của bệnh nhân có tổn thương bên phải.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có tổn thương bên phải.
Trên phim X-quang ngực, hình ảnh trông như thể chỉ đơn thuần là nâng cao vòm hoành hoặc có thể có tràn dịch màng phổi dưới phổi.
Cũng có thể đây là liệt cơ hoành từ trước.
Bây giờ hãy tiếp tục với các hình ảnh CT.

Dấu hiệu ‘cổ thắt’ trong vỡ cơ hoành bên phải

Hãy mô tả các dấu hiệu bên trái rồi tiếp tục.

Hình ảnh axial cho thấy vùng mờ trên phim X-quang ngực thực chất chính là gan.
Khi theo dõi đường bờ của gan, có hình dạng bất thường (mũi tên vàng).
Có sự gián đoạn của trụ cơ hoành, đây là dấu hiệu không đặc hiệu (mũi tên xanh nhỏ).
Trên hình axial, có hình ảnh lõm vào mặt sau của gan do máu trong lồng ngực.
Trên tái tạo MPR mặt phẳng sagittal, hình ảnh lõm vào của gan và ‘dấu hiệu cổ thắt’ được thể hiện rõ ràng.

Bên trái là một số nhận xét cuối cùng liên quan đến vỡ cơ hoành.
Tổn thương động mạch chủ

Bên trái là hình ảnh của nam bệnh nhân 22 tuổi không thắt dây an toàn, bị tai nạn giao thông tốc độ cao.
Bệnh nhân bị văng ra khỏi xe.
Lúc nhập viện, bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, đã được đặt nội khí quản và mạch đùi hai bên giảm.

Hãy cuộn qua các hình ảnh bên trái và mô tả các dấu hiệu.

Các dấu hiệu bao gồm:

Dịch màng phổi với tỷ trọng cao ở vùng thấp, gợi ý tràn máu màng phổi.

Vùng ngấm thuốc cản quang gần lách, gợi ý chảy máu đang hoạt động.

Nhồi máu thận hai bên (các hình ảnh bổ sung cho thấy thêm các ổ nhồi máu ở thận phải).

Tổn thương mô mềm bao quanh động mạch chủ.

Các câu hỏi đặt ra là:

Cần chẩn đoán phân biệt những bệnh lý nào?

Tính chất hai bên của nhồi máu thận có ý nghĩa gì?

Các lát cắt liên tiếp của động mạch chủ tại mức cơ hoành

Nhồi máu thận một bên có thể là hậu quả của một tổn thương khu trú.
Tuy nhiên, khi có nhiều ổ nhồi máu hai bên, cần nghĩ đến nguồn gốc thuyên tắc từ xa.
Vị trí thường gặp nhất sau chấn thương của các cục thuyên tắc này là động mạch chủ ngực tại eo động mạch chủ, do đây là vị trí cố định của động mạch chủ.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân này, nguyên nhân là do bóc tách động mạch chủ do chấn thương tại mức cơ hoành.
Đây là vị trí thường gặp thứ hai của tổn thương động mạch chủ do tính chất tương đối cố định tại vị trí này.
.
Tổn thương ruột

Đa chấn thương do ngã từ độ cao 12 mét.

Đa chấn thương do ngã từ độ cao 12 mét.

Hình ảnh bên trái của bệnh nhân nam 44 tuổi nhảy từ độ cao 12 mét xuống mặt bê tông trong một vụ tự tử.
Tiền sử điều trị trầm cảm.
Huyết áp 90/54. Da xanh tái, vã mồ hôi, lú lẫn.
Không có chấn thương đầu. Bầm tím vùng ngực và bụng.
Bụng chướng. Khung chậu mất vững rõ rệt.
Đái máu đại thể.

Cuộn qua các hình ảnh bên trái và mô tả các dấu hiệu.

Các dấu hiệu bao gồm:

Giảm tưới máu lách (mũi tên vàng).

Nhiều vùng thoát thuốc cản quang (mũi tên xanh lá).

Tràu máu ổ bụng và tràn khí ổ bụng.

Nhiều đoạn ruột có thành dày lan tỏa (mũi tên xanh dương).

Các câu hỏi đặt ra đối với bệnh nhân này:

Tràn khí ổ bụng có phải là dấu hiệu chẩn đoán xác định tổn thương ruột xuyên thành không?

Dấu hiệu thành ruột non dày lan tỏa gợi ý điều gì?

Với cơ chế giảm tốc theo chiều dọc, tổn thương ruột có khả năng xảy ra nhiều nhất ở vị trí nào?

Về tràn khí ổ bụng, cần lưu ý một số điểm quan trọng sau:

Khi có tổn thương ruột, tràn khí ổ bụng là một dấu hiệu không thường gặp!

Khi có tràn khí ổ bụng, đây không phải là dấu hiệu chẩn đoán xác định tổn thương ruột, vì có nhiều trường hợp dương tính giả; khí lan truyền từ lồng ngực trong tràn khí màng phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây khí trong ổ phúc mạc ở bệnh nhân chấn thương (Bảng).

Thực tế, các dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn thương ruột non là những dấu hiệu không đặc hiệu như thành ruột dày và dịch tự do trong ổ phúc mạc không rõ nguyên nhân.
Ở bệnh nhân đã thảo luận, tình trạng thành ruột dày lan tỏa chỉ là hậu quả của giảm tưới máu hay còn gọi là “ruột sốc” do chảy máu đang tiến triển.
Tổn thương trực tiếp thành ruột thường biểu hiện bằng dày thành khu trú và phần lớn là tổn thương không xuyên thành.

Rất hiếm khi xác định được các dấu hiệu đặc hiệu cho tổn thương ruột như thoát thuốc cản quang đường uống hoặc thoát nội dung ruột.
Thường gặp hơn là sự kết hợp giữa dịch tự do trong ổ phúc mạc và thâm nhiễm mỡ mạc treo, dày thành ruột khu trú hoặc dịch giữa các quai ruột, đây là những dấu hiệu rất gợi ý tổn thương ruột.
2 February, 2026