Category: Bụng

Bất thường ống Müller

Dị tật ống Müller

Bertine Stehouwer, Wouter Veldhuis và Manon Braat

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Meander Amersfoort và Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Hà Lan

Ngày đăng 20-6-2021

Biến thể giải phẫu và các dị tật thực sự của cơ quan sinh dục trong nữ giới rất phổ biến. Chẩn đoán đóng vai trò quan trọng, không chỉ để hiểu nguy cơ biến chứng trong tương lai, mà còn vì một số dị tật có thể được hưởng lợi từ điều trị.

Cố gắng nắm vững chủ đề này bằng cách đơn thuần ghi nhớ các biến thể khác nhau là một cách tiếp cận chưa tối ưu: Dị tật ống Müller (MDAs) không phải là một tập hợp rời rạc, mà là một phổ liên tục của các bất thường. Với một chút kiến thức về phôi thai học cơ bản, các phân loại lâm sàng của MDAs sẽ dễ hiểu hơn, và người đọc sẽ được trang bị tốt hơn để xử lý sự chồng lấp không thể tránh khỏi trong biểu hiện lâm sàng thực tế.

Bài viết này bắt đầu với một tóm tắt rất ngắn gọn về sự phát triển phôi thai của ống Müller, sau đó dẫn dắt người đọc qua phổ các MDAs dựa trên hệ thống phân loại đồng thuận châu Âu (ESHRE/ESGE), cung cấp thêm các chi tiết phát triển chuyên sâu trong suốt bài.

Các quy trình chụp ảnh cũng được đề cập ngắn gọn, và chúng tôi cung cấp một danh sách kiểm tra để hỗ trợ việc mô tả các MDAs.

Phôi thai học

Đường sinh dục nữ phát triển từ một cặp ống Müller, tạo thành vòi trứng, tử cung, cổ tử cung và hai phần ba trên của âm đạo.
Buồng trứng và một phần ba dưới của âm đạo có nguồn gốc phôi thai khác nhau (lần lượt từ gờ sinh dục và xoang niệu sinh dục).

Đầu tiên là sự hình thành cặp ống Müller đôi, tiếp theo là sự hợp nhất của hai ống thành một tử cung, cổ tử cung và âm đạo trên duy nhất.

Cuối cùng, sự tiêu biến của vách ngăn sẽ dẫn đến một buồng tử cung bình thường.
Sự thất bại trong quá trình hình thành ống Müller có thể dẫn đến tử cung bất sản hoặc nửa tử cung.
Sự thất bại hoặc hợp nhất không hoàn toàn của các ống có thể dẫn đến tử cung hai thân.

Sự tiêu biến vách ngăn không hoàn toàn hoặc không xảy ra dẫn đến tử cung có vách ngăn.

Các dị tật kết hợp

Có mối liên hệ chặt chẽ giữa các ống cạnh trung thận của Müller và các ống trung thận của Wolff.

Ống trung thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của đường tiết niệu và thận.
Do đó, các bất thường của đường tiết niệu thường đồng tồn tại với MDAs, chiếm 30-50% các trường hợp.
Thông thường, các dị tật đường tiết niệu là một bên và cùng bên với dẫn xuất ống Müller bị dị dạng.

Tỷ lệ dị tật đốt sống cao hơn ở bệnh nhân có MDA và được ghi nhận trong tới 29% các trường hợp.

Phân loại dị tật ống Müller

Hệ thống phân loại châu Âu ESHRE/ESGE. Nhấp để xem lớn hơn.

Bảng trình bày hệ thống phân loại châu Âu ESHRE/ESGE năm 2013.

Nhóm U0 là tử cung bình thường

Nhóm U1 là tử cung có hình dạng bất thường, biểu hiện dưới dạng buồng tử cung hình chữ T do thành tử cung dày bất thường, hoặc buồng tử cung hình chữ T do đường bờ ngoài bất thường (thể ấu trĩ – infantilis).

Nhóm U2 là kết quả của sự thất bại trong quá trình tiêu biến vách ngăn. Có sự lõm vào bên trong. Đường bờ ngoài của tử cung bình thường và đây là điểm phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai thân.

Nhóm U3 là tử cung hai thân với thân trái và thân phải do sự thất bại trong quá trình hợp nhất. Đường bờ ngoài bất thường với rãnh lõm bên ngoài ở đáy tử cung. Tử cung hai thân có vách ngăn vừa có rãnh lõm bên ngoài vừa có vách ngăn bên trong.

Nhóm U4 là nửa tử cung do sự thất bại một bên trong quá trình hình thành ống Müller.

Nhóm U5 là tử cung bất sản do sự thất bại hai bên trong quá trình hình thành ống Müller.

Nhóm U6 là các trường hợp chưa được phân loại

Chẩn đoán hình ảnh

16 February, 2026
Tiếp cận thực hành bụng cấp

Tiếp cận thực hành Bụng cấp

Adriaan van Breda Vriesman và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản 2005-10-20

‘Bụng cấp’ là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi đau bụng dữ dội, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải đưa ra quyết định điều trị khẩn cấp.
Đây có thể là một thách thức, bởi vì chẩn đoán phân biệt của bụng cấp bao gồm một phổ rộng các rối loạn, từ các bệnh lý đe dọa tính mạng đến các tình trạng lành tính tự giới hạn (Bảng 1).
Hướng xử trí phù hợp có thể dao động từ phẫu thuật khẩn cấp đến trấn an bệnh nhân, và chẩn đoán sai có thể dễ dàng dẫn đến trì hoãn điều trị cần thiết hoặc phẫu thuật không cần thiết.
Siêu âm và CT cho phép phân loại bệnh nhân bụng cấp một cách chính xác và nhanh chóng.
Chúng tôi trình bày các hướng dẫn thực hành về tiếp cận chẩn đoán hình ảnh cho những bệnh nhân này.
Các ca lâm sàng tương tác được trình bày trong thanh menu để kiểm tra kiến thức của bạn.

Chiến lược chẩn đoán hình ảnh

Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp của bụng cấp từ đe dọa tính mạng đến tự giới hạn.

Trước khi thực hiện thăm khám, hãy thu thập thông tin liên quan từ bác sĩ lâm sàng yêu cầu.
Đừng để bác sĩ lâm sàng đơn giản chỉ ‘chỉ định’ siêu âm hoặc CT, mà hãy thảo luận về tuổi và tư thế của bệnh nhân, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán lâm sàng hàng đầu và chẩn đoán phân biệt.
Dựa trên thông tin đó và mức độ thành thạo của bản thân với từng phương thức, hãy tự quyết định xem nên thực hiện siêu âm hay CT.
Siêu âm có ưu điểm là tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, cho phép đánh giá điểm đau tối đa và mức độ nặng của bệnh mà không cần sử dụng bức xạ ion hóa.
Nhìn chung, độ chính xác chẩn đoán của CT cao hơn siêu âm.
Ở những bệnh nhân có kết quả siêu âm không kết luận được, CT có thể đóng vai trò bổ sung cho siêu âm, và ngược lại.
Chúng tôi đề xuất tiếp cận chẩn đoán hình ảnh hai bước sau đây cho bụng cấp.
1. Xác nhận hoặc loại trừ bệnh lý thường gặp nhất
2. Tầm soát các dấu hiệu bệnh lý tổng quát
Bạn cần phải quen thuộc với tất cả các chẩn đoán được liệt kê trong Bảng 1 để có thể nhận biết chúng.

Lâm sàng, xét nghiệm và phim bụng không chuẩn bị

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bụng cấp thường không đặc hiệu.
Cả bệnh lý ngoại khoa lẫn nội khoa đều có thể biểu hiện với bệnh sử và triệu chứng tương tự nhau.
Các kết quả xét nghiệm (số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP) cũng không có giá trị kết luận tương đương.
Kết quả xét nghiệm có thể bình thường ở những bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu (như viêm ruột thừa) và có thể bất thường ở những bệnh nhân không có bệnh lý ngoại khoa (như viêm vòi trứng).
Phim bụng không chuẩn bị có giá trị hạn chế trong đánh giá đau bụng.
Một phim bình thường không loại trừ được tắc ruột hoặc các bệnh lý khác và có thể khiến bác sĩ lâm sàng yên tâm một cách sai lầm.

TRÁI: Phim bụng không chuẩn bị ở bệnh nhân bụng cấp, không thấy bất thường. PHẢI: CT thực hiện sau đó cho thấy các quai ruột non giãn (đầu mũi tên) không được nhìn thấy trên phim bụng không chuẩn bị do chúng chỉ chứa đầy dịch mà không có hơi trong lòng ruột.

Tắc ruột có thể không được phát hiện trên phim bụng không chuẩn bị nếu các quai ruột chỉ chứa đầy dịch mà không có hơi trong lòng ruột (hình minh họa).
Ngược lại, nếu phim bụng không chuẩn bị có dấu hiệu gợi ý tắc ruột thì siêu âm hoặc CT thường cần thiết để xác định nguyên nhân.
Do đó, phim bụng không chuẩn bị hiếm khi hữu ích, ngoại trừ trong phát hiện sỏi thận hoặc tràn khí phúc mạc.
Đối với tất cả các chỉ định khác, hãy sử dụng siêu âm hoặc CT.

Xác nhận hoặc loại trừ các bệnh lý thường gặp nhất

Nhiều rối loạn có thể gây ra bụng cấp, nhưng may mắn thay chỉ có một số ít trong số đó là phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
Tập trung vào việc xác nhận hoặc loại trừ các rối loạn thường gặp sau:

Hố chậu phải (RLQ): Viêm ruột thừa

Đau ở hố chậu phải, bất kể các triệu chứng hay kết quả xét nghiệm khác, cần được xem là viêm ruột thừa cho đến khi được chứng minh ngược lại.
Nếu không thể tìm thấy ruột thừa, bạn không thể loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa trừ khi tìm được một chẩn đoán thay thế phù hợp.
Nếu không tìm thấy ruột thừa và không có chẩn đoán thay thế, hãy ghi nhận kết quả thăm khám là không xác định. Không được kết luận: ‘không có viêm ruột thừa’.

Ruột thừa bình thường: Siêu âm mặt cắt dọc (A) cho thấy một cấu trúc hình ống tận cùng mù (đầu mũi tên) với ‘dấu hiệu ruột’, đường kính ngoài tối đa 6 mm, xung quanh là lớp mỡ không viêm. Trên mặt cắt ngang (B), ruột thừa có thể bị ép xẹp khi đi ngang qua các mạch máu chậu.

Ruột thừa bình thường.
Nhiệm vụ đầu tiên của bạn là xác định vị trí ruột thừa.
Trên siêu âm và CT, ruột thừa được nhận diện là một cấu trúc hình ống tận cùng mù, không có nhu động, xuất phát từ đáy manh tràng.
Không nhầm lẫn một quai ruột non với ruột thừa.
Thứ hai, hãy xác định xem ruột thừa có bình thường hay đang viêm.
Đường kính ngoài-ngoài của ruột thừa là tiêu chí hình ảnh quan trọng nhất.
Mặc dù đôi khi có sự chồng lấp về đường kính ruột thừa giữa trường hợp bình thường và viêm, ngưỡng giá trị 6-7 mm thường được sử dụng.

Ruột thừa bình thường: CT cho thấy ruột thừa chứa khí, không giãn (đầu mũi tên), với lớp mỡ quanh ruột thừa đồng nhất, giảm tỷ trọng.

Ruột thừa bình thường có đường kính tối đa 6 mm, được bao quanh bởi lớp mỡ đồng nhất không viêm, có thể ép xẹp và thường chứa khí trong lòng.

Ruột thừa viêm trên siêu âm. Mặt cắt dọc (A) và mặt cắt ngang (B) cho thấy ruột thừa giãn, không ép xẹp được, được bao quanh bởi lớp mỡ viêm tăng âm (đầu mũi tên).

Ruột thừa viêm
Ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6 mm và thường được bao quanh bởi lớp mỡ viêm. Sự hiện diện của sỏi phân (fecolith) hoặc tăng sinh mạch máu trên Doppler năng lượng là những dấu hiệu hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán viêm.

Ruột thừa viêm trên CT. Ruột thừa (mũi tên) chứa đầy dịch và giãn, kèm theo dấu hiệu mờ mỡ quanh ruột thừa (fat-stranding).

CT mô tả ruột thừa viêm là một cấu trúc hình ống tận cùng mù, chứa đầy dịch, được bao quanh bởi dấu hiệu mờ mỡ (fat-stranding).
Trong trường hợp ở bên trái, thành ruột thừa tăng tỷ trọng được ghi nhận trên CT có thuốc cản quang.
Ở những bệnh nhân thiếu mỡ trong ổ bụng, việc sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc phát hiện ruột thừa viêm.

Viêm túi thừa sigma trên siêu âm. Một túi thừa dày thành giảm âm được bao quanh bởi lớp mỡ viêm tăng âm (mũi tên).

Hố chậu trái (LLQ): Viêm túi thừa

Nếu đau khu trú ở hố chậu trái, mối lo ngại chính của bạn là viêm túi thừa sigma.
Trong viêm túi thừa, siêu âm và CT cho thấy bệnh túi thừa kèm dày thành đại tràng từng đoạn và các thay đổi viêm trong lớp mỡ bao quanh túi thừa.

Viêm túi thừa sigma không biến chứng. Dấu hiệu mờ mỡ và dày thành đại tràng khu trú tại vùng có túi thừa. Không có hình thành áp xe.

Các biến chứng của viêm túi thừa như hình thành áp xe hoặc thủng, có thể được loại trừ tốt nhất bằng CT.

TRÁI: Viêm túi thừa sigma. Túi thừa (mũi tên) được bao quanh bởi lớp mỡ tăng tỷ trọng. Thành sigma dày. PHẢI: Ung thư sigma với dấu hiệu mờ mỡ giới hạn.

Một bẫy chẩn đoán quan trọng là ung thư đại tràng, có thể biểu hiện với các đặc điểm hình ảnh tương tự, đặc biệt khi ung thư đại tràng được bao quanh bởi dấu hiệu mờ mỡ do xâm lấn, phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction) hoặc viêm.
Thường không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa viêm túi thừa và ung thư đại tràng, do đó chúng tôi thường xuyên đưa ung thư đại tràng vào chẩn đoán phân biệt của viêm túi thừa sigma.

Hạ sườn phải (RUQ): Viêm túi mật

Viêm túi mật xảy ra khi một sỏi làm tắc nghẽn ống túi mật. Mật bị ứ đọng gây viêm thành túi mật.
Do sỏi mật thường không hiển thị rõ trên CT, siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên để đánh giá viêm túi mật, đồng thời cho phép đánh giá khả năng ép xẹp của túi mật.
Chẩn đoán túi mật căng phồng (hydropic) được xác lập hoàn toàn dựa trên tính không ép xẹp được của túi mật. Không nên dựa vào các số đo kích thước. Một số túi mật vốn nhỏ và một số khác vốn lớn.

Siêu âm mặt cắt dọc và ngang cho thấy thành túi mật dày. Túi mật không ép xẹp được (‘căng phồng – hydropic’) và tạo ra dấu ấn lên thành bụng trước (đầu mũi tên).

Hình ảnh điển hình của viêm túi mật bao gồm túi mật to, căng phồng (hydropic – nghĩa là không ép xẹp được) với thành dày tại vùng đau tối đa (gọi là ‘dấu hiệu Murphy‘)

Viêm túi mật trên CT. Túi mật to với thành dày phù nề (đầu mũi tên), và có thể thấy một số dấu hiệu mờ mỡ vùng lân cận.

Túi mật viêm thường chứa sỏi hoặc bùn mật, trong khi sỏi gây tắc nghẽn có thể hoặc không thể được xác định do nằm sâu trong cổ túi mật hoặc ống túi mật.
Túi mật có thể được bao quanh bởi lớp mỡ viêm, nhưng trên siêu âm dấu hiệu này thường không thấy rõ, trong khi CT đôi khi có thể phát hiện dấu hiệu mờ mỡ.
Các bẫy chẩn đoán tiềm ẩn bao gồm viêm tụy, viêm gan hoặc suy tim phải, tất cả đều có thể gây dày thành túi mật mà không có viêm túi mật.
Do đó, hãy chắc chắn rằng có sự tắc nghẽn gây căng phồng túi mật trước khi đưa ra chẩn đoán viêm túi mật.

Đau hạ sườn trái (LUQ)
Bụng cấp với đau hạ sườn trái là hiếm gặp.
Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh lý dạ dày, trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thứ yếu.

Tìm kiếm các dấu hiệu bệnh lý tổng quát

Sau khi loại trừ các bệnh lý thường gặp, cần tìm kiếm các dấu hiệu của bất kỳ bệnh lý nào khác bằng cách khảo sát có hệ thống toàn bộ ổ bụng.
Tìm kiếm các dấu hiệu: mỡ viêm, dày thành ruột, tắc ruột, cổ trướng và khí tự do.

Mỡ viêm trên siêu âm. Hình ảnh toàn cảnh vùng bụng trước cho thấy một vùng mỡ mạc nối tăng âm, không đè xẹp được (mũi tên đỏ). So sánh với độ âm vang của mỡ bụng hoặc mỡ dưới da bình thường (mũi tên xanh). Bệnh nhân này được chẩn đoán nhồi máu mạc nối.

Mỡ viêm

Mỡ viêm có đặc điểm tăng âm, chiếm chỗ và không đè xẹp được trên siêu âm.

Cùng bệnh nhân trên. CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy một vùng mô mỡ tăng tỷ trọng nhẹ (đầu mũi tên) ở góc phần tư trên phải. So sánh với mỡ dưới da bình thường có tỷ trọng thấp. Chẩn đoán: nhồi máu mạc nối.

Mỡ viêm biểu hiện dưới dạng dải mỡ (fat-stranding) trên CT. Mỡ viêm là dấu hiệu hữu ích giúp xác định vị trí và bản chất của tổn thương.
Theo nguyên tắc, cơ quan hoặc cấu trúc nằm ở trung tâm hoặc gần nhất với vùng mỡ viêm chính là nguyên nhân gây viêm.

Dày thành ruột lan tỏa ở bệnh nhân viêm đại tràng.

Dày thành ruột

Dày thành ruột là dấu hiệu gợi ý viêm hoặc u, với chẩn đoán phân biệt rộng.
Dày thành các quai ruột non thường gợi ý viêm khu trú, do các khối u ruột non (carcinoid, lymphoma, GIST) tương đối ít gặp.
Ở bệnh nhân có dày thành đại tràng khu trú, ung thư biểu mô là chẩn đoán cần ưu tiên xem xét.

Tắc ruột cơ học. CT cho thấy các quai ruột non giãn, trong khi một phần ruột non và toàn bộ đại tràng không giãn. Do đó đây phải là tắc ruột non cơ học, và trong trường hợp này nguyên nhân có thể xác định dễ dàng: lồng ruột (đầu mũi tên).

Tắc ruột

Giãn bệnh lý các quai ruột có thể do tắc nghẽn cơ học hoặc liệt ruột.
Trước tiên, xác định phần nào của ống tiêu hóa bị ảnh hưởng: ruột non, đại tràng, hay cả hai.
Tìm kiếm các quai ruột bình thường không giãn; nếu có, dấu hiệu này gợi ý mạnh mẽ nguyên nhân tắc nghẽn cơ học.

Cuộn qua các hình ảnhDấu hiệu phân trong ruột non (Small Bowel Feces Sign): Hình ảnh phân trong quai ruột non giãn ngay phía trên vị trí tắc nghẽn. Nguyên nhân tắc nghẽn do dính ruột.

Cuộn qua các hình ảnhDấu hiệu phân trong ruột non (Small Bowel Feces Sign): Hình ảnh phân trong quai ruột non giãn ngay phía trên vị trí tắc nghẽn. Nguyên nhân tắc nghẽn do dính ruột.

Tắc ruột non (SBO) chiếm khoảng 4% tổng số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp.
Chẩn đoán tắc ruột non được xác lập khi thấy đồng thời các quai ruột non giãn và các quai ruột non xẹp.
Khi xác định có tắc nghẽn, cần cố gắng xác định nguyên nhân và vị trí tắc (dính ruột, u, xoắn ruột, lồng ruột, thoát vị bẹn).
Dính ruột chiếm 60-80% tổng số các trường hợp và là nguyên nhân có khả năng nhất khi thấy hình ảnh chuyển tiếp trơn tru từ quai ruột non giãn sang quai ruột non xẹp.

Dấu hiệu ‘Phân trong ruột non’ (SBFS) là một dấu hiệu rất hữu ích vì nó xuất hiện tại vùng chuyển tiếp, giúp xác định nguyên nhân tắc nghẽn.
SBFS được định nghĩa là hình ảnh khí và các chất dạng hạt trong quai ruột non giãn, tạo ra hình ảnh tương tự phân.
Cuộn qua các hình ảnh bên trái để quan sát dấu hiệu phân trong ruột non chỉ ra vị trí tắc nghẽn.

Ngược lại, hình ảnh tắc ruột mà không có bất kỳ quai ruột bình thường nào gợi ý mạnh mẽ nguyên nhân liệt ruột.
Đây thường là đáp ứng với viêm phúc mạc toàn thể, có thể do nhiều nguyên nhân viêm khác nhau.

Lâm sàng nghi viêm ruột thừa. Siêu âm chỉ phát hiện một lượng nhỏ dịch cổ trướng. Chọc dò chẩn đoán (mũi tên chỉ đầu kim) cho thấy dịch máu. Ở phụ nữ, phát hiện này rất nghi ngờ thai ngoài tử cung (EUG).

Cổ trướng

Người tình nguyện khỏe mạnh không có lượng dịch tự do trong ổ phúc mạc có thể phát hiện được, ngoại trừ một lượng nhỏ dịch tình cờ ở túi cùng Douglas ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Sự hiện diện của cổ trướng là dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh lý ổ bụng, cho thấy ‘có điều gì đó bất thường’.
Có thể cân nhắc thực hiện chọc dò dịch cổ trướng dưới hướng dẫn siêu âm để xác định bản chất dịch: dịch phản ứng vô khuẩn, mủ, máu, nước tiểu hay dịch mật.

Khí trong ổ phúc mạc ở bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa. Khí được nhìn thấy rõ hơn trên hình ảnh với cửa sổ phổi ở bên phải.

Khí tự do

Sự hiện diện của khí tự do trong ổ phúc mạc là bằng chứng của thủng tạng rỗng, và là chỉ định cấp cứu ngoại khoa.
Tràn khí phúc mạc chỉ có hai nguyên nhân thường gặp:

– Thủng ổ loét dạ dày
– Thủng túi thừa đại tràng

Khí tự do thường không gặp trong viêm ruột thừa thủng.
Luôn khảo sát hình ảnh ở cửa sổ phổi để phát hiện khí tự do trong ổ bụng tốt hơn (hình minh họa).

Chẩn đoán phân biệt

Một danh sách đầy đủ tất cả các nguyên nhân có thể gây ra bụng cấp ít có giá trị thực tiễn trong công việc hàng ngày, do đó chúng tôi chỉ cung cấp một số hình ảnh minh họa về các nguyên nhân thường gặp gây đau bụng cấp tính

Siêu âm cho thấy các hạch bạch huyết mạc treo ruột to ở hố chậu phải, không có bất thường nào khác

Viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột.

Viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột là bệnh lý thường hay bị nhầm lẫn với viêm ruột thừa.
Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đau hố chậu phải sau viêm ruột thừa.
Bệnh được định nghĩa là tình trạng viêm lành tính, tự giới hạn của các hạch bạch huyết mạc treo ruột bên phải mà không có quá trình viêm nền tảng có thể xác định được, xảy ra ở trẻ em nhiều hơn người lớn.
Chẩn đoán này chỉ có thể được xác lập một cách chắc chắn khi tìm thấy ruột thừa bình thường, vì bệnh lý hạch cũng thường gặp trong viêm ruột thừa.
Dấu hiệu chính: Hạch to kèm ruột thừa bình thường và mỡ mạc treo bình thường.

Ruột thừa bình thường (mũi tên xanh lá) và các hạch bạch huyết mạc treo ruột to (mũi tên vàng).

Bên trái là hình ảnh CT viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột ở một trẻ em nghi ngờ viêm ruột thừa.

Siêu âm điển hình cho thấy dày thành dưới niêm mạc (đầu mũi tên) của hồi tràng đoạn cuối và manh tràng mà không có viêm mỡ xung quanh.

Viêm hồi manh tràng do vi khuẩn

Viêm ruột nhiễm khuẩn có thể gây ra các triệu chứng nhẹ giống viêm dạ dày ruột do virus thông thường, nhưng cũng có thể biểu hiện lâm sàng với các đặc điểm không thể phân biệt được với viêm ruột thừa, đặc biệt trong viêm hồi manh tràng do vi khuẩn, gây ra bởi Yersinia, Campylobacter hoặc Salmonella.

Dấu hiệu chính: Dày thành hồi manh tràng không kèm viêm mỡ, hạch to, ruột thừa bình thường

CT cho thấy một túi thừa manh tràng bị viêm (đầu mũi tên) kèm dày thành đại tràng vùng lân cận.

Viêm túi thừa đại tràng bên phải

Viêm túi thừa đại tràng bên phải có thể bắt chước lâm sàng của viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật, mặc dù tiền sử bệnh của bệnh nhân thường kéo dài hơn.
Trái ngược với túi thừa đại tràng sigma, túi thừa đại tràng bên phải thường là túi thừa thực sự, tức là các túi phình ra từ thành đại tràng chứa tất cả các lớp của thành.
Điều này có thể giải thích cho tính chất lành tính, tự giới hạn về cơ bản của viêm túi thừa đại tràng bên phải.

Phần phụ to do viêm vòi trứng

Viêm vùng chậu

Viêm vùng chậu là bệnh lý thường hay bị nhầm lẫn với cả viêm ruột thừa lẫn viêm túi thừa.
Siêu âm qua đường âm đạo cho thấy buồng trứng viêm to không đồng nhất.

CT điển hình của viêm mấu nối mạc nối với khối mỡ bên phải được bao quanh bởi một vòng tăng tỷ trọng.

Viêm mấu nối mạc nối.

Các mấu nối mạc nối là những phần nhô ra nhỏ chứa mô mỡ từ bề mặt thanh mạc của đại tràng.
Một mấu nối mạc nối có thể bị xoắn và viêm thứ phát gây đau bụng khu trú, bắt chước viêm ruột thừa khi nằm ở hố chậu phải hoặc bắt chước viêm túi thừa khi nằm ở hố chậu trái.
Dấu hiệu vòng đặc trưng tương ứng với lớp phúc mạc tạng bị viêm bao quanh một mấu nối mạc nối bị nhồi máu.

Viêm mấu nối mạc nối bên trái ở bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng là viêm túi thừa. Dấu hiệu vòng tăng tỷ trọng đặc trưng.

Viêm mấu nối mạc nối đã được ghi nhận ở khoảng 1% bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng là viêm ruột thừa.
Việc chẩn đoán xác định thực thể đặc trưng này là rất quan trọng vì viêm mấu nối mạc nối là bệnh tự giới hạn.
Cả siêu âm và CT đều có thể phát hiện khối mỡ bị viêm nằm kề cạnh đại tràng.

Dấu hiệu chính: Khối mỡ bị viêm nằm kề cạnh đại tràng với dấu hiệu vòng đặc trưng.

Sỏi nhỏ trong niệu quản phải (mũi tên) gây đau hông lưng phải.

Sỏi tiết niệu

Sỏi tiết niệu thường gây đau hông lưng, nhưng sỏi niệu quản (đầu mũi tên) đôi khi có thể biểu hiện với các dấu hiệu lâm sàng bắt chước viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc viêm túi thừa.
Ngược lại, viêm ruột thừa có thể gây tiểu máu, tiểu mủ và tiểu đạm ở tới 25% bệnh nhân do viêm niệu quản từ ruột thừa viêm lân cận.

Tụ dịch sau phúc mạc bên trái do vỡ phình mạch.

Vỡ phình động mạch

Hầu hết các phình động mạch chủ bụng vỡ vào khoang sau phúc mạc bên trái (4).
Về mặt lâm sàng, điều này có thể bắt chước viêm túi thừa đại tràng sigma hoặc cơn đau quặn thận do khối máu tụ chèn ép vào các cấu trúc lân cận.
Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ biểu hiện với tam chứng kinh điển gồm tụt huyết áp, khối đập theo nhịp mạch và
đau lưng.
Rò rỉ liên tục sẽ dẫn đến vỡ vào khoang phúc mạc và cuối cùng là tử vong.
Siêu âm là phương tiện nhanh chóng và tiện lợi, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán vỡ phình mạch thấp hơn nhiều so với CT.
Việc không có bằng chứng vỡ phình mạch trên siêu âm không loại trừ được bệnh lý này nếu nghi ngờ lâm sàng cao.

Tụy được bao quanh bởi thâm nhiễm mỡ do viêm tụy xuất tiết.

Viêm tụy

CT cho thấy thâm nhiễm mỡ (đầu mũi tên) bao quanh ổ viêm nguyên phát: tụy.

Kết luận
Ở bệnh nhân bụng cấp, ‘nguy cơ rất cao’.
Chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Chúng tôi đề xuất một tiếp cận có hệ thống:
1. Trước tiên tập trung vào các bệnh lý thường gặp nhất và đưa ra chẩn đoán xác định hoặc loại trừ chúng.
2. Luôn khảo sát toàn bộ ổ bụng để tìm các dấu hiệu bệnh lý tổng quát.

16 February, 2026
Viêm ruột thừa và các bệnh giả lập

Viêm Ruột Thừa và các Bệnh Lý Tương Tự

Các chẩn đoán thay thế không cần phẫu thuật trên siêu âm và CT

Adriaan van Breda Vriesman M.D. và Julien Puylaert M.D.

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Trung tâm Y tế Haaglanden, The Hague, Hà Lan

Ngày đăng 2005-08-14

Giới thiệu
Trong tổng quan này, chúng tôi tập trung vào các bệnh lý không cần phẫu thuật có biểu hiện tương tự viêm ruột thừa.
Một chẩn đoán hình ảnh chính xác giúp tránh được một cuộc phẫu thuật không cần thiết hoặc việc theo dõi nội trú tốn kém.

Để góp ý và nhận xét thêm: j.puylaert@gmail.com

Ruột thừa

Viêm ruột thừa với thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa. Nhấp vào hình để phóng to

Ruột thừa bình thường

Siêu âm và CT cho phép quan sát trực tiếp ruột thừa bình thường hoặc đang viêm.
Ruột thừa bình thường có thể được xác định trong 67-100% bệnh nhân không bị viêm ruột thừa khi thực hiện CT [1].

Hình 1. Tình nguyện viên khỏe mạnh 34 tuổi với ruột thừa bình thường. A và B, Siêu âm theo mặt phẳng dọc (A) và ngang (B) cho thấy ruột thừa (đầu mũi tên) có đường kính nhỏ hơn ngưỡng cắt 7 mm, được bao quanh bởi mô mỡ bình thường không viêm.

Trên siêu âm, ruột thừa bình thường ít được quan sát thấy hơn, với tỷ lệ dao động từ 0-82% [1], phản ánh sự phụ thuộc vào người thực hiện của phương pháp siêu âm.
Một trong những tiêu chí hình ảnh quan trọng nhất trong đánh giá viêm ruột thừa là đường kính ngoài của ruột thừa.
Mặc dù đã có báo cáo về sự chồng lấp đường kính ruột thừa giữa trường hợp bình thường và viêm, ngưỡng giá trị 6-7 mm được sử dụng phổ biến nhất [1]. (Hình 1).

Hình 2. Nam giới 50 tuổi với ruột thừa bình thường. CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy ruột thừa chứa khí, không giãn (đầu mũi tên) với mô mỡ quanh ruột thừa đồng nhất, không có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ.

Ruột thừa bình thường có đường kính ngoài tối đa 6 mm, được bao quanh bởi mô mỡ đồng nhất không viêm, và thường chứa khí trong lòng [2] (Hình 2).

Hình 3. Nữ giới 19 tuổi bị viêm ruột thừa. Siêu âm theo mặt phẳng dọc và ngang cho thấy ruột thừa phóng to (mũi tên) được bao quanh bởi mô mỡ viêm tăng âm (đầu mũi tên).

Viêm ruột thừa

Ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6 mm, và thường được bao quanh bởi mô mỡ viêm tăng âm trên siêu âm (Hình 3a).
Các dấu hiệu hỗ trợ mạnh mẽ khác cho tình trạng viêm bao gồm sự hiện diện của sỏi phân ruột thừa, dày thành manh tràng tại đỉnh

Hình 3b. Siêu âm Doppler năng lượng cho thấy tăng sinh mạch máu của thành ruột thừa.

Một dấu hiệu hỗ trợ khác cho viêm ruột thừa là tăng sinh mạch máu của thành ruột thừa trên siêu âm Doppler màu [1] (Hình 3b).

Hình 4. Nam giới 43 tuổi bị viêm ruột thừa. CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy ruột thừa giãn chứa dịch (mũi tên) với thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa.

Trên CT, ruột thừa viêm được bao quanh bởi dấu hiệu thâm nhiễm mỡ (Hình 4).

Các bệnh lý đường tiêu hóa không cần phẫu thuật tương tự viêm ruột thừa

Hình 5. Nam giới 14 tuổi bị viêm hạch mạc treo. Siêu âm hố chậu phải cho thấy một cụm hạch bạch huyết mạc treo phóng to (đầu mũi tên). Ruột thừa bình thường (không hiển thị) và không tìm thấy bất thường nào khác.

Viêm hạch mạc treo

Viêm hạch mạc treo được báo cáo là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đau hố chậu phải sau viêm ruột thừa, chiếm 2-14% chẩn đoán xuất viện ở bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa [3].
Bệnh được định nghĩa là tình trạng viêm lành tính, tự giới hạn của các hạch bạch huyết mạc treo bên phải mà không có quá trình viêm nền có thể xác định được, xảy ra thường gặp hơn ở trẻ em so với người lớn.
Siêu âm và CT cho thấy hình ảnh hạch bạch huyết tập trung thành cụm (Hình 5).

Hình 6. Nam giới 39 tuổi bị viêm hồi manh tràng do vi khuẩn. A và B, Siêu âm cho thấy dày thành mức độ vừa của hồi tràng đoạn cuối và manh tràng, được bao quanh bởi mô mỡ bình thường không viêm. Hạch bạch huyết mạc treo phóng to mức độ vừa cũng hiện diện (không hiển thị).

Viêm hồi manh tràng do vi khuẩn

Do hạch bạch huyết phóng to cũng thường gặp trong viêm ruột thừa, ruột thừa bình thường phải được quan sát rõ ràng trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước khi xác định chẩn đoán viêm hạch mạc treo. Viêm ruột kết do nhiễm trùng có thể gây ra các triệu chứng nhẹ giống viêm dạ dày ruột do virus thông thường, nhưng cũng có thể biểu hiện lâm sàng với các đặc điểm không thể phân biệt với viêm ruột thừa [4].
Biểu hiện sau này có thể xảy ra trong viêm hồi manh tràng do vi khuẩn, gây ra bởi Yersinia, Campylobacter hoặc Salmonella. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho thấy dày thành hồi tràng đoạn cuối và manh tràng mà không có viêm mô mỡ xung quanh (Hình 6), và hạch bạch huyết mạc treo phóng to mức độ vừa.

Hình 7. Nữ giới 29 tuổi bị viêm túi mỡ đại tràng. A, Siêu âm hố chậu phải cho thấy một khối mỡ viêm tăng âm (đầu mũi tên) kề cạnh đại tràng (mũi tên), tại vị trí đau tối đa. B, Trên CT không tiêm thuốc cản quang, tổn thương mỡ chứa một vòng tăng tỷ trọng đặc trưng (mũi tên) tương ứng với lớp phúc mạc tạng dày lên.

Viêm túi mỡ đại tràng

Các túi mỡ đại tràng là những cấu trúc mỡ nhỏ nhô ra từ bề mặt thanh mạc của đại tràng. Một túi mỡ đại tràng có thể bị xoắn và viêm thứ phát, gây đau bụng khu trú giống viêm ruột thừa khi nằm ở hố chậu phải.
Viêm túi mỡ đại tràng là bệnh tự giới hạn, được báo cáo ở khoảng 1% bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa [5].
Siêu âm và CT cho thấy một khối mỡ viêm kề cạnh đại tràng (Hình 7), chứa một vòng tăng tỷ trọng đặc trưng của lớp phúc mạc tạng dày lên trên CT [5].

Hình 8. Nam giới 41 tuổi bị nhồi máu mạc nối. A, Siêu âm vùng bụng phải giữa cho thấy một vùng mỡ phúc mạc viêm rộng (đầu mũi tên). B, CT không tiêm thuốc cản quang mô tả tổn thương là một vùng mỡ mạc nối viêm dạng bánh (đầu mũi tên), lớn hơn so với viêm túi mỡ đại tràng và không có vòng tăng tỷ trọng.

Nhồi máu mạc nối

Nhồi máu mạc nối có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự viêm túi mỡ đại tràng, với mô mỡ bị nhồi máu là một đoạn mạc nối bên phải. Hình ảnh cho thấy một khối mỡ viêm dạng bánh (Hình 8), lớn hơn so với viêm túi mỡ đại tràng và không có vòng tăng tỷ trọng trên CT.

Hình 9. Nữ giới 47 tuổi với đau hố chậu phải cấp tính. CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy một khối mỡ viêm hình bầu dục (đầu mũi tên) với các quai ruột lân cận bình thường. Hình dạng và kích thước của tổn thương gợi ý viêm túi mỡ đại tràng, nhưng tổn thương không chứa vòng tăng tỷ trọng. Trong trường hợp này, khó phân biệt giữa viêm túi mỡ đại tràng hay nhồi máu mạc nối nhỏ.

Trong một số trường hợp, có thể khó phân biệt viêm túi mỡ đại tràng với nh

15 February, 2026
Lộ trình đánh giá nang buồng trứng
Lộ trình đánh giá nang buồng trứng.

Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin và Hedvig Hricak

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York, Hoa Kỳ

Ngày đăng 2011-05-15

Ung thư buồng trứng là loại ác tính phụ khoa phổ biến thứ hai trong tất cả các bệnh lý ác tính phụ khoa. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong nhóm bệnh này, thường biểu hiện dưới dạng một khối nang phức tạp.

Phát hiện nang phần phụ gây ra lo lắng đáng kể cho phụ nữ do lo ngại về khả năng ác tính. Tuy nhiên, phần lớn các nang phần phụ – kể cả ở phụ nữ sau mãn kinh – đều là lành tính.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các đặc điểm đặc trưng của nang buồng trứng giúp ích trong việc chẩn đoán phân biệt. Chúng tôi sẽ trình bày một lộ trình chẩn đoán và xử trí các khối nang buồng trứng, dựa trên các kết quả siêu âm và MRI.

Trong Khối Nang Buồng Trứng II, các đặc điểm hình ảnh của buồng trứng bình thường và các khối nang buồng trứng thường gặp nhất sẽ được trình bày, cùng với một số tổn thương nang ít gặp hơn.
Quy trình chẩn đoán

Bước 1
Khi phát hiện một khối vùng chậu dạng nang, bước đầu tiên là xác định nguồn gốc của khối đó là từ buồng trứng hay từ cơ quan khác.

Bước 2
Bước tiếp theo là xác định xem tổn thương có thể được phân loại vào một trong các nhóm khối buồng trứng lành tính thường gặp hay không (nang đơn thuần, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang hoặc u quái dạng nang trưởng thành), hay thuộc nhóm chưa xác định được bản chất.

Bước 3
Để hỗ trợ lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp, bước cuối cùng là xác định bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (tức là phụ nữ tiền mãn kinh không có các yếu tố nguy cơ bổ sung) hay nhóm nguy cơ cao (tức là phụ nữ sau mãn kinh hoặc tiền mãn kinh có các yếu tố nguy cơ bổ sung).

Dựa trên các bước này, chúng ta có thể xác định hướng xử trí tiếp theo: theo dõi, tái khám bằng siêu âm, đánh giá thêm bằng MRI hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

Vai trò của Siêu âm
Trong việc đánh giá đặc điểm các khối buồng trứng, siêu âm thường là phương pháp lựa chọn hàng đầu, đặc biệt trong việc phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương dạng nang-đặc phức tạp và tổn thương đặc.

Vai trò của CT
CT có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn hạch (N) và di căn xa (M) đối với các tổn thương ác tính đã được xác định.

Vai trò của MRI
Đối với các tổn thương phức tạp, đánh giá ban đầu bằng siêu âm thường được tiếp nối bằng đánh giá chuyên sâu hơn với MRI.

Ngay cả với MRI, việc chẩn đoán chính xác phân nhóm mô bệnh học của khối u thường vẫn không thể thực hiện được.

Việc sử dụng MRI như một phương tiện bổ trợ cho siêu âm giúp tránh trì hoãn điều trị đối với các tổn thương buồng trứng có khả năng ác tính.
Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho một số ít phụ nữ thực sự mắc ung thư buồng trứng, mà còn là một phương pháp tiếp cận đã được chứng minh là hiệu quả về mặt chi phí trong xử trí các tổn thương phần phụ chưa xác định được bản chất qua siêu âm.
Nguồn gốc buồng trứng hay ngoài buồng trứng

Khi phát hiện một khối phần phụ dạng nang và nghi ngờ có nguồn gốc từ buồng trứng, bước đầu tiên cần thực hiện là cố gắng xác định vị trí của hai buồng trứng.

Nếu các mạch máu sinh dục dẫn đến tổn thương mà không thể xác định được buồng trứng bình thường riêng biệt, thì nhiều khả năng đây là tổn thương có nguồn gốc từ buồng trứng.
Nếu cả hai buồng trứng đều có thể được xác định riêng biệt với tổn thương, thì đây là tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng, hoặc một tổn thương giả dạng khối nang.

Bước tiếp theo là xác định tổn thương một bên hay hai bên, đồng thời tìm kiếm các thành phần đặc có thể gợi ý ác tính.
Cũng cần tìm kiếm các dấu hiệu thứ phát như cổ trướng, hạch bạch huyết to và các ổ cấy ghép phúc mạc.

Bảng dưới đây trình bày chẩn đoán phân biệt các khối nang buồng trứng có thể gặp.

Cuộn qua các hình ảnh

Cuộn qua các hình ảnh

Một phương pháp hữu ích để xác định buồng trứng là theo dõi tĩnh mạch buồng trứng theo hướng đuôi.
Hãy cuộn qua các hình ảnh CT và theo dõi tĩnh mạch buồng trứng phải từ vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, và tĩnh mạch buồng trứng trái từ vị trí đổ vào tĩnh mạch thận trái, cho đến khi xác định được buồng trứng.
Nhận diện hình thái trên siêu âm

Nhận diện hình thái trên siêu âm thường cho phép chẩn đoán khá chắc chắn các khối buồng trứng dạng nang phổ biến.
Điều này có nghĩa là trong nhiều trường hợp, quy trình chẩn đoán dựa trên việc xác định xác suất tổn thương thuộc một trong các nhóm: nang đơn giản, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) hoặc u quái dạng nang trưởng thành (thường gọi là nang bì – dermoid cyst).
Hầu hết các tổn thương dạng nang còn lại đều không xác định được bản chất và do đó có khả năng ác tính. Những trường hợp này cần được đánh giá thêm bằng MRI hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

Nang đơn giản

Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn nang buồng trứng đơn giản bao gồm:

Tổn thương không có hồi âm với tăng âm phía sau

Một ngăn (unilocular)

Thành mỏng, nhẵn

Không có thành phần đặc hoặc thành phần có mạch máu

Hình ảnh siêu âm cho thấy hai nang đơn giản ở buồng trứng phải với mô đệm buồng trứng ở giữa.
Các mạch máu xung quanh bình thường và không có vách ngăn có mạch máu.
Đây là các nang nang trứng đơn giản ở phụ nữ tiền mãn kinh.

Chẩn đoán phân biệt
Hầu hết các nang đơn giản là nang chức năng, thường là nang nang trứng.
Chúng thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh, nhưng nang chức năng vẫn có thể xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh.
Một số nang đơn giản có thể là nang cạnh buồng trứng hoặc nang cạnh vòi trứng.
Ứ dịch vòi trứng (hydrosalpinx) cũng có thể bắt chước hình ảnh nang buồng trứng.
U nang tuyến (cystadenoma) cũng có thể biểu hiện như nang đơn giản, nhưng thường biểu hiện là nang lớn ở phụ nữ sau mãn kinh.

Trong một nghiên cứu sàng lọc ung thư quy mô lớn từ năm 1987 đến 2002 bao gồm 15.106 phụ nữ từ 50 tuổi trở lên, 2.763 phụ nữ (18%) được chẩn đoán có nang buồng trứng một ngăn.
Không có nang một ngăn đơn độc nào trong số này được xác định là ung thư buồng trứng (4).

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, các nang có kích thước đến 3 cm là phát hiện sinh lý bình thường.
Các nang sinh lý đơn giản này không cần mô tả trong báo cáo hình ảnh và không cần theo dõi (1).

Các nang có kích thước đến 7 cm ở cả phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh hầu như chắc chắn là lành tính.

Các nang lớn hơn 7 cm có thể khó đánh giá toàn diện bằng siêu âm, do đó cần cân nhắc chụp MRI hoặc đánh giá phẫu thuật.

Buồng trứng bình thường

Nang chức năng

Nang xuất huyết

Nang buồng trứng xuất huyết – HOC

Khi nang Graaf hoặc nang nang trứng bị chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết phức tạp (HOC) được hình thành.

Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn nang buồng trứng xuất huyết bao gồm:

Bệnh nhân nguy cơ thấp

Khối dạng nang
Nang có thể chứa vùng có hình ảnh đặc với tăng âm phía sau tốt, không có dòng chảy nội tại trên Doppler màu, và điển hình có bờ lõm, phù hợp với cục máu đông

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, khuyến cáo theo dõi ngắn hạn đối với nang xuất huyết > 5 cm.
Khuyến cáo theo dõi tương tự áp dụng cho phụ nữ mãn kinh sớm có nang mang đầy đủ đặc điểm của HOC.
Nang xuất huyết lớn hơn ở giai đoạn mãn kinh sớm và bất kỳ nang xuất huyết nào ở giai đoạn mãn kinh muộn cần được coi là có khả năng tân sinh và nên cân nhắc MRI hoặc đánh giá phẫu thuật.

Nang xuất huyết với cục máu đông bắt chước hình ảnh u tân sinh. Lưu ý không có dòng chảy và tăng âm phía sau tốt (mũi tên)

Chẩn đoán phân biệt
Khi nang xuất huyết biểu hiện với hồi âm mức độ thấp lan tỏa, hình ảnh của chúng có thể tương tự như lạc nội mạc tử cung dạng nang.
Trong giai đoạn cấp tính, nang xuất huyết có thể chứa đầy hồi âm mức độ thấp, mô phỏng khối đặc (5).
Cục máu đông trong nang xuất huyết đôi khi có thể bắt chước nốt đặc trong u tân sinh. Tuy nhiên, cục máu đông thường có bờ lõm do co rút, trong khi nốt thành thực sự có bờ lồi ra ngoài.
Trong cả hai trường hợp, sẽ không có dòng chảy nội tại trên siêu âm Doppler và có tăng âm phía sau tốt.
Nang xuất huyết thường tự thoái triển trong vòng 8 tuần.

Hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều nang đơn giản và một nang phức tạp ở buồng trứng phải, với hồi âm mức độ thấp lan tỏa và không có dòng chảy trên siêu âm Doppler.
Lưu ý có tăng âm phía sau tốt, kể cả qua nang phức tạp (mũi tên xanh).
Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, tổn thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ tổn thương chứa mỡ.
Sau khi tiêm Gadolinium không có ngấm thuốc, xác nhận đây là tổn thương nang xuất huyết, nhiều khả năng nhất là nang buồng trứng xuất huyết, mặc dù chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lạc nội mạc tử cung dạng nang.

Nang buồng trứng xuất huyết

Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

Các dấu hiệu siêu âm cho phép chẩn đoán chắc chắn lạc nội mạc tử cung dạng nang bao gồm:

Khối giảm âm đồng nhất

Hồi âm mức độ thấp lan tỏa (hình ảnh kính mờ – ground-glass)

Không có dòng chảy nội tại trên Doppler màu

Không có nốt hoặc khối đặc có ngấm thuốc

Trong 30% trường hợp có thể thấy các ổ tăng âm trong thành nang

Ở phụ nữ ở mọi lứa tuổi, các trường hợp nghi ngờ lạc nội mạc tử cung dạng nang cần được theo dõi ban đầu sau 6-12 tuần để loại trừ nang xuất huyết.
Cho đến khi được phẫu thuật cắt bỏ, lạc nội mạc tử cung dạng nang cần được theo dõi bằng siêu âm, ví dụ hàng năm.

Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo này cho thấy một tổn thương dạng nang giảm âm lớn với hồi âm mức độ thấp lan tỏa và hai ổ tăng âm nhỏ.
Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
Điều quan trọng là phân biệt các ổ tăng âm này với nốt thành thực sự.
Phát hiện các ổ tăng âm này làm cho chẩn đoán lạc nội mạc tử cung dạng nang rất có khả năng.

Lạc nội mạc tử cung dạng nang

U quái dạng nang trưởng thành

Các dấu hiệu siêu âm đặc trưng của u quái dạng nang trưởng thành bao gồm:

Khối giảm âm với nốt tăng âm (nốt Rokitansky hoặc nút bì)

Thường một ngăn (90%)

Có thể chứa vôi hóa (30%)

Có thể chứa các đường tăng âm do tóc nổi

Có thể có mức mỡ-dịch, tức là mỡ nổi trên dịch

Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo của hai bệnh nhân cho thấy dấu hiệu ‘đỉnh tảng băng’ (tip-of-the-iceberg): bóng cản âm từ phần tăng âm của nang bì (mũi tên).
Khi bị nhầm lẫn với hơi ruột, tổn thương có thể bị bỏ sót.

U quái dạng nang trưởng thành

Các nang khác – có khả năng tân sinh

Tất cả các tổn thương dạng nang còn lại đều được coi là có khả năng tân sinh và do đó có khả năng ác tính.
Cần phẫu thuật cắt bỏ bởi bác sĩ phụ khoa ung bướu, người có thể yêu cầu phân giai đoạn dựa trên hình ảnh học trước đó.

Các dấu hiệu gợi ý khả năng tân sinh:

Kích thước lớn
Mặc dù các tổn thương lành tính có thể rất lớn, khả năng tổn thương là tân sinh tăng theo kích thước.
Ngoài ra, khả năng tổn thương tân sinh là ác tính cũng tăng theo kích thước tổn thương.

Vách ngăn có mạch máu
Sự hiện diện của vách ngăn gợi ý khả năng tân sinh. Khi vách ngăn có độ dày hơn 3mm và có mạch máu rõ – mặc dù không đặc hiệu – cả hai đặc điểm này đều làm tăng khả năng tổn thương tân sinh là ác tính.

Thành phần đặc có mạch máu
Các nốt có mạch máu, nhú nhô vào lòng nang, hoặc khối đặc thực sự đều làm tăng khả năng bản chất tân sinh.

Thành dày, không đều có mạch máu
Các tổn thương có thành mỏng thường lành tính hơn và các tổn thương có thành d

Nguy cơ thấp hay Nguy cơ cao

Sau khi đã xác định tổn thương buồng trứng dạng nang là nang đơn thuần có thể, nang xuất huyết, lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma), u quái trưởng thành dạng nang (mature cystic teratoma), hoặc chưa xác định được bản chất, bước tiếp theo là phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao (xem bảng).

Quyết định cuối cùng về việc theo dõi, bỏ qua hay phẫu thuật cắt bỏ tổn thương buồng trứng dạng nang dựa trên:

Hình thái học của tổn thương trên siêu âm, CT hoặc MRI

Nhóm nguy cơ (thấp so với cao)

Tổn thương có triệu chứng hay phát hiện tình cờ

Các dấu hiệu kèm theo như cổ trướng, hạch bạch huyết to hoặc tổn thương cấy ghép phúc mạc

Tuy nhiên, đại đa số các tổn thương buồng trứng dạng nang là lành tính.
Mặc dù nguy cơ ác tính tăng theo tuổi, ngay cả ở phụ nữ sau mãn kinh, nguy cơ ác tính trong một nang buồng trứng đơn thuần vẫn còn thấp. Mặc dù các nang buồng trứng phức tạp ở phụ nữ sau mãn kinh cũng thường là lành tính, chúng vẫn cần được đánh giá thêm do khả năng ác tính.

‘Lộ trình’ Chẩn đoán

Diễn tiến tự nhiên của các khối vùng chậu được phát hiện tình cờ với hình thái lành tính trên siêu âm vẫn chưa được biết rõ, do đó phương pháp xử trí tối ưu cũng chưa được xác định.

Lộ trình chẩn đoán này được xây dựng dựa trên Hướng dẫn Đồng thuận năm 2010 được công bố trong tài liệu (1) và (2), cùng với các kết quả nghiên cứu trong tài liệu (3) và (4).
Các ngưỡng kích thước và tần suất theo dõi được đề cập là những thực hành được chấp nhận rộng rãi, nhưng không phải là quy tắc cứng nhắc.
Hướng dẫn tại từng cơ sở có thể khác nhau tùy theo bối cảnh lâm sàng và thực hành của từng đơn vị.

Nhiều tiêu chí hình ảnh được mô tả trong bài viết này áp dụng tương tự cho siêu âm, CT và MRI, mặc dù không phải mọi đặc điểm đều có thể phát hiện như nhau trên tất cả các phương thức chẩn đoán hình ảnh.

Các yếu tố nguy cơ
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với tất cả phụ nữ.
Các tổn thương ở phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh được xử trí theo các phác đồ khác nhau.
Một số yếu tố khác (xem bảng) có thể xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hơn.
Tương ứng, lộ trình chẩn đoán thể hiện hai hướng xử trí: một cho bệnh nhân nguy cơ thấp và một cho bệnh nhân nguy cơ cao.

Giao thức MRI – các chuỗi xung và lý do lựa chọn

Giao thức MRI
Có nhiều giao thức ‘Khối vùng chậu/Buồng trứng’ khả dụng.

Các thành phần cơ bản rất đơn giản và đồng nhất giữa các giao thức:

Chuỗi xung T2W độ phân giải cao không kèm kỹ thuật xóa mỡ (fatsat), tối thiểu trên 2 mặt phẳng -> đánh giá giải phẫu

Chuỗi xung T1W không kèm kỹ thuật xóa mỡ, hoặc ưu tiên chuỗi xung T1W pha đối nghịch (opposed-phase) -> phát hiện thành phần mỡ trong u quái (teratoma)

Chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ -> chủ yếu để nhận diện các sản phẩm của máu và đối chiếu với hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ

Chuỗi xung Proton-Density hoặc T1W trải rộng lên vùng bụng trên -> đánh giá tổn thương hạch bạch huyết. Một số cơ sở có thể bỏ qua chuỗi xung này và thay thế bằng CT phân giai đoạn hoặc PET/CT.

Chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ sau tiêm Gadolinium -> đánh giá sự ngấm thuốc của các tổn thương đặc hoặc thành phần đặc trong tổn thương.

Chuỗi xung khuếch tán (DWI) với giá trị b cao nhất từ 500–1000 s/mm² -> phát hiện (không phân giai đoạn) hạch bạch huyết và các ổ di căn phúc mạc.

Một giao thức rút gọn có thể chỉ bao gồm chuỗi xung 1, 2 và 3 (ví dụ: khi yêu cầu lâm sàng là ‘loại trừ khối buồng trứng’).
Nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ưu tiên giao thức toàn diện hơn, bổ sung thêm chuỗi xung 4 và thường cả chuỗi xung 5.
Khi bối cảnh lâm sàng là phân loại đặc điểm hoặc phân giai đoạn một tổn thương buồng trứng đã biết, chuỗi xung 4 (hoặc CT) và 5 cần được thực hiện bắt buộc.

Vai trò của MRI khuếch tán (DWI) vẫn đang được xác định, tuy nhiên DWI là công cụ hỗ trợ hữu ích trong việc phát hiện hạch bạch huyết, khối u và các ổ di căn phúc mạc.
Nhằm mục đích phát hiện tổn thương, hình ảnh DWI đôi khi được hợp nhất (chồng lên) với hình ảnh giải phẫu T2W.
DWI không có khả năng phân biệt hạch bạch huyết lành tính với hạch di căn.

Các biến thể khác trong giao thức đều xuất phát từ những điều chỉnh trên nền tảng cơ bản này.
Ví dụ:

Chuỗi xung T2W trên nhiều hơn 2 mặt phẳng, hoặc nghiêng góc vuông góc với cấu trúc giải phẫu cần khảo sát, thường hữu ích trong các bệnh lý cổ tử cung hoặc thân tử cung.
–

Điều chỉnh trường nhìn (FOV), với FOV lớn hơn để bao phủ toàn bộ vùng chậu và FOV nhỏ hơn tập trung vào tổn thương cần khảo sát.

Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ trên 2 hoặc thậm chí 3 mặt phẳng.

Chuỗi xung cine T2W mặt phẳng đứng dọc để ghi nhận các cơn co thành tử cung.

Chụp MRI là phương tiện bổ sung có giá trị cho siêu âm, vì cho phép nhận diện các sản phẩm của máu trong các khối xuất huyết — những khối này có thể bắt chước hình ảnh khối u đặc trên siêu âm.
Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W kèm kỹ thuật xóa mỡ có thể phát hiện lượng nhỏ thành phần mỡ, từ đó cho phép chẩn đoán u quái trưởng thành (‘dermoid’).
Chụp MRI chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ thể hiện các đặc điểm ác tính như các nốt thành ngấm thuốc và/hoặc các vùng đặc ngấm thuốc có hoặc không kèm hoại tử (3).

Các hình ảnh MRI này cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
Điều này gợi ý thành phần máu, protein nồng độ cao hoặc mỡ.

Trên hình ảnh kèm kỹ thuật xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một tổn thương chứa mỡ, tức là u quái dạng nang trưởng thành.

Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương tăng âm.
Tổn thương tương ứng có tín hiệu cao trên hình ảnh MRI chuỗi xung T1W.
Điều này gợi ý thành phần máu, protein nồng độ cao hoặc mỡ.
Trên hình ảnh kèm kỹ thuật xóa mỡ, tín hiệu không bị triệt tiêu.
Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một tổn thương chứa máu, nhiều khả năng là nang xuất huyết.
13 February, 2026
Bệnh lý phúc mạc
Bệnh lý Phúc mạc

Angela Levy

Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tiêu hóa, Bộ môn Bệnh học Hình ảnh, Viện Bệnh học Lực lượng Vũ trang, Washington DC; Phó Giáo sư Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Khoa học Y tế Uniformed Services, Bethesda, MD

Ngày xuất bản 2009-08-28

Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Angela Levy và được Robin Smithuis biên soạn lại cho Trợ lý Chẩn đoán Hình ảnh.

Chúng tôi sẽ thảo luận về chẩn đoán phân biệt các khối dạng nang và đặc ở phúc mạc và mạc treo.
Trong Phúc mạc và Mạc treo – Phần I: Giải phẫu
sẽ trình bày giải phẫu bình thường và sinh lý học của phúc mạc cùng khoang phúc mạc.

Bạn có thể nhấp vào hình ảnh để xem phóng to.

bởi Angela Levy
Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các khối phúc mạc dạng nang

Các khối dạng nang

Bước đầu tiên khi chẩn đoán các khối phúc mạc hoặc mạc treo là phân loại chúng thành dạng nang và dạng đặc.
Thứ hai, cần lưu ý rằng bất kỳ ổ dịch khu trú nào do nhiễm trùng (ví dụ: áp xe) hoặc do viêm tụy, thủng tạng hay viêm phúc mạc mật đều có thể mô phỏng hình ảnh một khối dạng nang.
Đặc biệt, các ổ dịch ở hậu cung mạc nối có thể mô phỏng hình ảnh khối dạng nang.
Cuối cùng, cần nắm rõ các khối dạng nang thường gặp và tìm kiếm các đặc điểm đặc trưng của từng loại.

Ung thư biểu mô nhầy di căn phúc mạc
là chẩn đoán có khả năng nhất đối với các khối phúc mạc dạng nang.

Giả u nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei)
ít gặp hơn, nhưng có hình ảnh khá tương đồng với ung thư biểu mô di căn phúc mạc.

Nang mạc treo
U mạch bạch huyết (Lymphangioma) là loại nang mạc treo thường gặp nhất.
Các loại nang mạc treo khác như nang nhân đôi ruột, nang ruột, giả nang không do tụy và nang trung biểu mô rất hiếm gặp và không có đặc điểm hình ảnh đặc trưng.

Nang vùi phúc mạc (Peritoneal inclusion cyst)
là một khối u phúc mạc nguyên phát lành tính, ít gặp hơn.
Tổn thương này còn được gọi là u trung biểu mô đa nang lành tính (benign multicystic mesothelioma).
Tên gọi này dễ gây nhầm lẫn vì không có mối liên quan với u trung biểu mô ác tính.
Tổn thương thường gặp ở phụ nữ có tiền sử phẫu thuật phụ khoa hoặc nhiễm trùng vùng chậu.

Chẩn đoán phân biệt các khối phúc mạc dạng đặc

Các khối dạng đặc

Ung thư biểu mô di căn phúc mạc (Peritoneal carcinomatosis)
Là khối dạng đặc phúc mạc thường gặp nhất, xuất phát từ ung thư buồng trứng hoặc ung thư đường tiêu hóa.
Thường kèm theo di căn mạc nối lớn (hình ảnh “bánh mạc nối” – omental cake) và cổ trướng.

U lympho không Hodgkin (NHL) và di căn hạch bạch huyết
Là các chẩn đoán thường gặp nhất của khối mạc treo.
NHL là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạch to và thường có tổn thương lymphoma ở nhiều vị trí khác.

U carcinoid
Biểu hiện là một khối mạc treo có bờ tua gai, thường kèm vôi hóa trung tâm. Tổn thương di căn đến gan.
Kèm theo dày thành ruột do phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction).

Viêm mạc treo xơ hóa (Sclerosing mesenteritis)
Có thể có hình ảnh tương tự u carcinoid.
Tổn thương có phổ biểu hiện rộng, từ khối đặc thâm nhiễm đến dạng thường gặp hơn là phát hiện tình cờ, còn gọi là viêm mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis), biểu hiện là khối mỡ thường không có ý nghĩa lâm sàng.

U xơ mạc treo (Mesenteric fibromatosis)
Còn được gọi là u xơ trong ổ bụng, u xơ desmoid ổ bụng hoặc u desmoid.
Đây là khối u xâm lấn tại chỗ, thường tái phát nhưng không di căn xa.
Có thể có mô đệm nhầy (myxoid stroma) dẫn đến giảm tỷ trọng trên CT và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.

U trung biểu mô (Mesothelioma)
Chiếm 20% tổng số các u trung biểu mô, có liên quan đến phơi nhiễm amiăng và mảng màng phổi.
Các Khối Dạng Nang

Ung thư biểu mô nhầy phúc mạc với một nốt khối u dọc theo rãnh cạnh đại tràng phải

Ung Thư Biểu Mô Nhầy Phúc Mạc

Ung thư biểu mô nhầy phúc mạc là khối u dạng nang phổ biến nhất ảnh hưởng đến khoang phúc mạc.
Thông thường, các di căn này xuất phát từ ung thư biểu mô nhầy của buồng trứng hoặc đường tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, tụy).
Tiên lượng bệnh xấu.
Tuy nhiên, khi ung thư biểu mô tuyến nhầy độ thấp của ruột thừa lan rộng vào khoang phúc mạc, hậu quả thường là giả u nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei), đây là một loại khối u riêng biệt với tiên lượng tốt hơn.

Trong ung thư biểu mô phúc mạc, chúng ta thấy các nốt khối u dọc theo lớp lót phúc mạc (mũi tên), các ổ di căn mạc nối và tắc ruột.

Giả u nhầy phúc mạc với hình ảnh lõm múi rõ rệt trên bề mặt gan và gần như phá hủy lách. Lưu ý các vôi hóa

Giả U Nhầy Phúc Mạc

Giả u nhầy phúc mạc là hậu quả của ung thư biểu mô tuyến nhầy của ruột thừa, biểu hiện dưới dạng nang nhầy (mucocele) và lan rộng vào khoang phúc mạc.
Đây là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi tình trạng cổ trướng nhầy thể tích lớn, tái phát và khó điều trị, do sự phát triển trên bề mặt phúc mạc mà không xâm lấn đáng kể vào các mô bên dưới.
Đặc điểm điển hình của giả u nhầy phúc mạc là hình ảnh lõm múi trên bề mặt gan và lách.
Khác với di căn phúc mạc, không có các nốt khối u.
Có thể có một số vôi hóa.

Giả u nhầy phúc mạc với hình ảnh lõm múi nhẹ và nang nhầy ruột thừa

Giả u nhầy phúc mạc (2)
Bên trái là một trường hợp giả u nhầy phúc mạc khác.
Hầu như không có hình ảnh lõm múi trên bề mặt gan.
Lưu ý dây chằng liềm dày lên.
Có nang nhầy của ruột thừa (mũi tên).
Dấu hiệu này hiếm khi được ghi nhận.

Giả u nhầy phúc mạc với mạc treo dày lên (mũi tên)

Bên trái là một trường hợp giả u nhầy phúc mạc khác.
Có hiện tượng chèn ép mạc treo dẫn đến mạc treo dày lên dạng bánh, tăng tỷ trọng (mũi tên).
Ngoài ra còn có một số vôi hóa.

Giả u nhầy phúc mạc thường bị nhầm lẫn với ung thư biểu mô nhầy phúc mạc.
Khác với ung thư biểu mô phúc mạc, giả u nhầy phúc mạc không có các ổ di căn mạc nối thực sự biểu hiện dạng bánh mạc nối hoặc các ổ di căn phúc mạc.

U mạch bạch huyết

Nang Mạc Treo – U Mạch Bạch Huyết

Nang mạc treo là thuật ngữ mô tả dùng để chỉ bất kỳ tổn thương dạng nang nào nằm trong mạc treo.
Thông thường đây là u mạch bạch huyết (lymphangioma).
Các nang mạc treo khác như nang ruột đôi (enteric duplication cyst), nang ruột (enteric cyst), nang giả không do tụy và nang trung biểu mô rất hiếm gặp và không có đặc điểm hình ảnh đặc trưng.
U mạch bạch huyết là tổn thương lành tính có nguồn gốc mạch máu.
Phần lớn u mạch bạch huyết nằm ở vùng cổ, nhưng 5% có vị trí trong ổ bụng.
U mạch bạch huyết có các vách ngăn ngấm thuốc.
Khác với di căn phúc mạc dạng nang, cổ trướng không phải là đặc điểm của u mạch bạch huyết.
Khi thấy một tổn thương dạng nang có vách ngăn mà không có cổ trướng, chẩn đoán có khả năng nhất là u mạch bạch huyết.

U mạch bạch huyết

U mạch bạch huyết thường có liên quan mật thiết với ruột non.
Trong phẫu thuật, việc tách khối u ra khỏi ruột thường rất khó khăn và trong nhiều trường hợp phải cắt bỏ cả đoạn ruột liên quan.

Trường hợp bên trái cũng là u mạch bạch huyết.
Lưu ý rằng CT không phải lúc nào cũng thể hiện rõ các vách ngăn, mặc dù bệnh phẩm cho thấy rõ ràng nhiều vách ngăn.
Siêu âm hoặc MRI mô tả các vách ngăn này tốt hơn CT.

Nang Ruột Đôi

Nang Ruột Đôi

Nang ruột đôi là nang có thành bao gồm đủ ba lớp của thành ruột, bao gồm lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ niêm.
Mặc dù chúng ta thường nghĩ đến nang ruột đôi khi thấy một khối dạng nang kề cận ruột, cần nhận thức rằng đây là những tổn thương hiếm gặp.
Chúng có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong mạc treo, có thể kề cận hoặc cách xa ruột.

Bên trái là hình ảnh nang ruột đôi.
Nang nằm trong mạc treo đại tràng ngang.
Bệnh nhân này ban đầu được nghi ngờ có khối u tụy dạng nang.
Bệnh phẩm cho thấy đầy đủ các lớp thành ruột.

Nang Giả Không Do Tụy

Nang giả không do tụy là di tích của một khối máu tụ hoặc ổ nhiễm trùng cũ.
Hầu hết các bệnh nhân này có tiền sử chấn thương bụng trước đó.
Thường có thành dày và có thể có cặn lắng bên trong tổn thương.

Bệnh nhân bên trái đã bị tai nạn xe hơi tám tháng trước.
Đây có thể là khối máu tụ mạc treo cũ do chấn thương dây an toàn.
Lưu ý thành dày trên CT và cặn lắng trên siêu âm.

Bên trái là hình ảnh bệnh phẩm và CT của một nang giả không do tụy.
Lưu ý thành dày.
Đây có thể là khối máu tụ hoặc áp xe cũ.
Có thể gợi ý chẩn đoán này khi có tiền sử dương tính và thấy thành dày hoặc cặn lắng.

Nang Ruột và Nang Trung Biểu Mô

Đây cũng là các nang mạc treo.
Chúng hiếm gặp và có đặc điểm hình ảnh không đặc hiệu.
Trường hợp bên trái được chẩn đoán là u mạch bạch huyết, đơn giản vì u mạch bạch huyết là nang mạc treo phổ biến nhất.
Trong phẫu thuật, đây là nang trung biểu mô.

Nang Vùi Phúc Mạc

Nang Vùi Phúc Mạc

Còn được gọi là Nang vùi phúc mạc đa thùy hoặc U trung biểu mô nang lành tính.
Đây là khối u phúc mạc nguyên phát lành tính hiếm gặp, không có liên quan đến

Khối Đặc

Omental cake (các mũi tên) và cổ trướng ở bệnh nhân có di căn phúc mạc

Di căn phúc mạc

Di căn phúc mạc là các khối đặc phúc mạc thường gặp nhất.
Ung thư đường tiêu hóa và ung thư buồng trứng là các nguyên nhân phổ biến nhất.
Thông thường có di căn mạc nối, tức là omental cake và cổ trướng.

Hình bên trái là CT minh họa omental cake ở bệnh nhân ung thư buồng trứng.

Di căn của ung thư biểu mô phổi biểu hiện dưới dạng khối đặc phúc mạc đơn độc

Hình bên trái là bệnh nhân ung thư biểu mô phổi.
Khối đặc đơn độc này được phát hiện ở vùng chậu.
Dựa trên tiền sử bệnh, tổn thương này được nghi ngờ là di căn.
Các khối u đặc đơn độc khác như … có thể có biểu hiện tương tự.
Cần sinh thiết để xác định chẩn đoán.
Kết quả cho thấy đây là di căn của ung thư biểu mô phổi.

U lympho không Hodgkin (NHL) khu trú tại mạc treo ruột non

U lympho

U lympho không Hodgkin (NHL) là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạch to.
Thông thường có các vị trí u lympho khác kèm theo.
Tỷ trọng trên CT tại thời điểm chẩn đoán rất đồng nhất trong hầu hết các trường hợp, với mức độ ngấm thuốc tối thiểu hoặc không ngấm thuốc.
Tỷ trọng không đồng nhất chỉ gặp trong các trường hợp có mô học xâm lấn.
Trong quá trình điều trị, tỷ trọng trở nên không đồng nhất do hoại tử và xơ hóa.
Vôi hóa có thể xảy ra.

U carcinoid

U Carcinoid

U carcinoid là khối u thần kinh nội tiết phát triển chậm, thường gặp nhất ở ruột non.
Ít hơn 10% bệnh nhân mắc u carcinoid sẽ phát triển hội chứng carcinoid, do sản xuất quá mức serotonin, có thể dẫn đến các triệu chứng như đỏ bừng da, tiêu chảy và co thắt phế quản.
U carcinoid di căn đến mạc treo, đôi khi dễ nhận thấy hơn so với khối u nguyên phát ở ruột non.
Có kèm theo dày thành ruột do phản ứng xơ hóa mô đệm (desmoplastic reaction).

Hình bên trái là bệnh nhân với u carcinoid điển hình có vôi hóa trung tâm (mũi tên xanh dương).
Lưu ý hiện tượng co kéo ruột và dày thành ruột.
Có di căn gan (mũi tên vàng).

Octreoscan dương tính ở bệnh nhân u carcinoid có di căn gan (mũi tên xanh dương)

Hình bên trái là một bệnh nhân khác mắc u carcinoid.
Hình bên phải là octreoscan, dương tính trong 85% các trường hợp u carcinoid, do đó đây có thể là công cụ hỗ trợ rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
Trong trường hợp này, chúng ta cũng có thể phát hiện di căn gan trên hình chụp (mũi tên xanh dương).
Lưu ý không có hoạt động của khối u nguyên phát ở ruột non.
Điều này thường gặp vì khối u nguyên phát có thể khá nhỏ.

U mô đệm đường tiêu hóa – GIST

Các khối u ruột non nguyên phát có thể lan rộng vào mạc treo, và ví dụ điển hình cho điều này là GIST.
Khối u có thể có thành phần mạc treo lớn với điểm bám vào thành ruột rất nhỏ, đến mức khó nhận thấy.
Trên CT, các khối u này có tỷ trọng hỗn hợp do hoại tử và xuất huyết, đồng thời có xu hướng tăng sinh mạch máu mạnh, do đó sẽ ngấm thuốc như trường hợp minh họa bên trái.

U giả viêm (Inflammatory Pseudotumor)

Bệnh này có thể ảnh hưởng đến phổi, hốc mắt và mạc treo.
U giả viêm là chẩn đoán loại trừ.
Thông thường chẩn đoán được xác lập trong phẫu thuật hoặc sinh thiết.
Đây là hậu quả của tình trạng viêm mạn tính với cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng.
Có thể là do nhiễm trùng tiềm ẩn sau chấn thương nhỏ hoặc sau phẫu thuật.

U xơ mạc treo (Mesenteric fibromatosis)

U xơ mạc treo – U Desmoid

U xơ mạc treo còn được gọi là u xơ trong ổ bụng, u desmoid ổ bụng hoặc u desmoid.
Hình bên trái là bệnh nhân nam 33 tuổi than phiền về tình trạng bụng ngày càng to, cảm giác đầy bụng và sờ thấy khối ở bụng.
Trước tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh bên trái rồi tiếp tục xem hình MRI.
Hãy tìm các đặc điểm hình ảnh hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.

U xơ mạc treo tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W

Trước hết, đây là tổn thương có bờ rõ với giảm tỷ trọng trên CT.
Có ngấm thuốc nhẹ xung quanh tổn thương và một số dải ngấm thuốc nhỏ bên trong tổn thương.
Trên MRI, tổn thương giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W như dự kiến.
Trên chuỗi xung T2W, tổn thương tăng tín hiệu tương đối.
Kết hợp với giảm tỷ trọng trên CT, điều này cho thấy có chứa mucin bên trong tổn thương.
Đặc điểm này rất gợi ý chẩn đoán u xơ mạc treo.

U xơ mạc treo ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium

U xơ mạc treo – U Desmoid (2)
Mức độ ngấm thuốc trên MRI rõ hơn so với trên CT.
Trên CT, giảm tỷ trọng của mucin nổi bật hơn, nhưng trên MRI chúng ta có thể đánh giá sự ngấm thuốc tốt hơn.
Điều này cho thấy tổn thương được tưới máu tốt.

U xơ mạc treo với mô đệm xơ

U xơ mạc treo hay u desmoid là quá trình tăng sinh lành tính, xâm lấn tại chỗ và có thể tái phát, nhưng không di căn.
Mạc treo ruột non là vị trí thường gặp nhất.
13% bệnh nhân có đa polyp tuyến gia đình (FAP).

Hình bên trái là bệnh nhân khác mắc u xơ mạc treo.
Lưu ý tổn thương này không có tỷ trọng thấp.
Tổn thương này có mô đệm dạng collagen hoặc xơ hóa nhiều hơn.
Vì vậy có hai thể hình ảnh khác biệt.

U xơ mạc treo – U Desmoid (3)
Hình bên trái là một trường hợp điển hình hơn với khối u giảm tỷ trọng nằm ở mạc nối lớn (hình trên) và dây chằng vị-lách (hình dưới).

13 February, 2026
Thiếu máu ruột – Bài giảng video

Thiếu Máu Cục Bộ Ruột – Bài Giảng Video

Robin Smithuis

Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

Ngày đăng 2020-1-1

Chúng tôi giới thiệu 3 video giúp bạn chẩn đoán thiếu máu cục bộ ruột một cách tự tin, đồng thời tìm hiểu toàn diện về tắc ruột vòng kín và giao thức chụp CT tối ưu cho bệnh nhân đau bụng cấp.

YouTube có thể yêu cầu bạn xác nhận độ tuổi trưởng thành vì một số video có hình ảnh khá nhiều máu.

Thiếu máu cục bộ ruột – Phần 1

Các nguyên nhân chính gây thiếu máu cục bộ ruột.

Nhấn vào đây để xem video trên YouTube.

Thiếu máu cục bộ ruột – Phần 2

Thiếu máu cục bộ ruột trong tắc ruột vòng kín.

Nhấn vào đây để xem bài giảng video trên YouTube.

Thiếu máu cục bộ ruột – Phần 3

Giao thức chụp CT trong thiếu máu cục bộ ruột và đau bụng cấp

Nhấn vào đây để xem bài giảng video trên YouTube.

13 February, 2026
Các khối u gan thường gặp
Các Khối U Gan Thường Gặp

Richard Baron

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Chicago

Ngày đăng 2006-07-15

Bài viết này được dựa trên bài thuyết trình của Richard Baron và được Robin Smithuis biên soạn lại cho Radiology Assistant.
Richard Baron là Trưởng Khoa Chẩn đoán Hình ảnh tại Đại học Chicago, nổi tiếng với các công trình nghiên cứu về bệnh lý gan mật.
Ông từng là Chủ tịch Hội Chụp cắt lớp vi tính Thân và Cộng hưởng từ (Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonance).
Trong Phần I, các khái niệm cơ bản về phát hiện và đặc trưng hóa các khối gan trên CT được trình bày.
Trong Phần II, các đặc điểm hình ảnh của những khối u gan thường gặp nhất được giới thiệu.

U máu (Hemangioma)

U máu là khối u gan lành tính phổ biến nhất.
Khối u được cấu thành từ nhiều kênh mạch máu được lót bởi các tế bào nội mô.
Trong 60% trường hợp, có hơn một u máu hiện diện.
Kích thước dao động từ vài milimet đến hơn 10 cm (u máu khổng lồ).
Vôi hóa hiếm gặp, xuất hiện trong dưới 10% trường hợp, thường ở vùng sẹo trung tâm của u máu khổng lồ.

U máu điển hình có tỷ trọng tương đương hồ máu ở mọi thì chụp.

CT sẽ hiển thị u máu dưới dạng các khối có bờ rõ nét với tỷ trọng tương đương các mạch máu trên cả NECT và CECT.
Đặc điểm ngấm thuốc được đặc trưng bởi sự ngấm thuốc cản quang tuần tự bắt đầu từ ngoại vi dưới dạng một hoặc nhiều vùng ngấm thuốc dạng nốt.
Tất cả các vùng ngấm thuốc này phải có tỷ trọng tương đương hồ máu.
Điều này có nghĩa là trong thì động mạch, các vùng ngấm thuốc phải có tỷ trọng gần bằng động mạch chủ, trong khi ở thì tĩnh mạch cửa, mức độ ngấm thuốc phải tương đương tỷ trọng của tĩnh mạch cửa.
Ngay cả trên các hình ảnh thì muộn, tỷ trọng của u máu vẫn phải tương đương tỷ trọng của các mạch máu.
Cuối cùng, hầu hết các u máu đều ngấm thuốc hoàn toàn (fill in hoàn toàn).

U máu ngấm thuốc nhanh (flash filling) trên thì không tiêm, thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa. Lưu ý tỷ trọng tương đương hồ máu.

Các u máu nhỏ có thể biểu hiện ngấm thuốc đồng nhất nhanh chóng (‘flash filling’).
HCC nhỏ và di căn tăng sinh mạch có thể bắt chước u máu nhỏ vì tất cả đều biểu hiện ngấm thuốc đồng nhất trong thì động mạch.
Bằng cách quan sát các thì chụp khác để xem liệu các vùng ngấm thuốc có tương đương hồ máu hay không, thông thường có thể phân biệt được các tổn thương này.

U máu khổng lồ có mô sẹo. Lưu ý mức độ ngấm thuốc tương đương hồ máu ở tất cả các thì. Sẹo trung tâm giảm tỷ trọng trên NECT và vẫn giảm tỷ trọng ở các thì sau.

Các u máu lớn có thể có hình ảnh không điển hình.
Sự ngấm thuốc hoàn toàn đôi khi bị cản trở bởi xơ hóa sẹo trung tâm.
Các tổn thương này cần được phân biệt với các tổn thương có sẹo khác như FLC, FNH và Ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma).
Một lần nữa, việc đối chiếu với hồ máu sẽ giúp ích cho chẩn đoán.
Bên trái là hai u máu lớn.
Lưu ý rằng các phần ngấm thuốc của tổn thương bám theo hồ máu ở mọi thì, nhưng ở trung tâm có mô sẹo không ngấm thuốc.

TRÁI: Ngấm thuốc dạng viền trong di căn ung thư vú. PHẢI: Ngấm thuốc dạng nốt không liên tục trong u máu.

Ngấm thuốc ngoại vi
Sự ngấm thuốc của u máu bắt đầu từ ngoại vi.
Đặc điểm ngấm thuốc có dạng nốt hoặc dạng cầu và không liên tục.
Ngấm thuốc dạng viền là ngấm thuốc ngoại vi liên tục và không bao giờ là u máu.
Ngấm thuốc dạng viền là đặc điểm của các tổn thương ác tính, đặc biệt là di căn.

Tổn thương gan biểu hiện ngấm thuốc dạng nốt, ngấm thuốc lấp đầy dần và ngấm thuốc thì muộn.

Ngấm thuốc lấp đầy dần (Progressive fill in)
Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái và mô tả những gì bạn thấy. Sau đó tiếp tục đọc.

Tổn thương này chắc chắn có một số đặc điểm của u máu như ngấm thuốc dạng nốt trong thì động mạch và ngấm thuốc lấp đầy dần trong thì tĩnh mạch cửa và thì cân bằng.
Tuy nhiên, trong thì tĩnh mạch cửa, mức độ ngấm thuốc không sáng bằng mức độ ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
Kết luận phải là tổn thương này không tương đương hồ máu ở tất cả các thì, do đó không thể là u máu.
Vì vậy, ngấm thuốc lấp đầy dần là một đặc điểm không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều tổn thương khác như di căn hoặc các khối u gan nguyên phát như ung thư biểu mô đường mật.
Sự ngấm thuốc thì muộn trong tổn thương này là do mô xơ trong ung thư biểu mô đường mật và là đặc điểm đặc trưng của các khối u này.

TRÁI: Hình ảnh siêu âm điển hình của u máu. PHẢI: Cũng là u máu nhưng trên nền gan tăng âm, do đó tổn thương tương đối giảm âm. Lưu ý hiện tượng tăng âm phía sau.

Siêu âm
Hầu hết các u máu được phát hiện bằng siêu âm.
Nếu phải chọn một từ để đặc trưng cho u máu trên siêu âm, từ đó có lẽ là ‘tăng âm’.
Tuy nhiên, cần nhận thức rõ rằng điều này đơn giản có nghĩa là tổn thương tăng âm so với nhu mô gan bình thường.
Nếu gan tăng âm do thoái hóa mỡ (steatosis), u máu có thể xuất hiện giảm âm (hình minh họa).
Một đặc điểm quan trọng khác của u máu là hiện tượng tăng âm phía sau.
Điều này là do tổn thương được cấu thành từ các kênh chứa máu.

Chẩn đoán phân biệt
U máu cần được phân biệt với các tổn thương tăng sinh mạch khác hoặc các tổn thương có biểu hiện ngấm thuốc ngoại vi và ngấm thuốc lấp đầy dần.

Hepatocellular Carcinoma (HCC)

HCC là bệnh ác tính ổ bụng phổ biến nhất trên thế giới và đặc biệt thường gặp ở châu Á và các nước Địa Trung Hải.
HCC có thể xuất hiện dạng đơn ổ, đa ổ hoặc thâm nhiễm lan tỏa.
HCC bao gồm các tế bào gan bất thường được sắp xếp theo dạng bè điển hình.
Các tổn thương HCC lớn thường có hình ảnh khảm do xuất huyết và xơ hóa.

Ở những bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan B/C, mối lo ngại chính của chúng ta là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), vì 85% các trường hợp HCC xảy ra ở những bệnh nhân này.
Nếu theo dõi một nhóm bệnh nhân viêm gan C trong 10 năm, 50% trong số họ sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối của bệnh gan và 25% sẽ mắc HCC.

Small HCC seen only in arterial phase in a patient with cirrhosis.

Early appearance of HCC

Điều quan trọng là phải phân biệt HCC giai đoạn sớm với HCC giai đoạn muộn.
Ngày nay chúng ta thường gặp những HCC rất nhỏ ở các bệnh nhân được tầm soát HCC (hình).
Đây là những tổn thương nhỏ có ngấm thuốc đồng nhất thoáng qua.
Chúng chỉ được nhìn thấy trong thì động mạch.
Đôi khi có ngấm thuốc viền và có thể nhầm lẫn với u máu.
Luôn quan sát hình ảnh của chúng trong các thì khác và so sánh với vùng máu, đồng thời nhớ rằng ngấm thuốc viền không bao giờ là u máu.
Những HCC giai đoạn sớm này rất khác so với những HCC kích thước lớn mà chúng ta thấy ở các bệnh nhân không có xơ gan.

Large HCC with mozaik pattern in a non cirrhotic patient.

Late appearance of HCC

HCC là một khối u thầm lặng, vì vậy nếu bệnh nhân không có xơ gan hoặc viêm gan C, bạn sẽ phát hiện chúng ở giai đoạn muộn.
Chúng thường có kích thước rất lớn với hình ảnh khảm, vỏ bao, xuất huyết, hoại tử và thoái hóa mỡ.
HCC trở nên đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với gan trong thì tĩnh mạch cửa do hiện tượng thải thuốc nhanh.
Trên các hình ảnh thì muộn, vỏ bao và đôi khi các vách ngăn thể hiện sự ngấm thuốc kéo dài.

LEFT: Diffusely enhancing tumor thrombus in HCC with portal vein invasion.RIGHT: Tumor thrombus with vessels within the thrombus.

HCC và Huyết khối Tĩnh mạch Cửa
Nhiều bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa và nhiều bệnh nhân HCC có huyết khối.
Đây là hai phát hiện thường gặp và có thể chỉ là trùng hợp ngẫu nhiên.
Điều rất quan trọng là phải phân biệt giữa huyết khối đơn thuần và huyết khối do khối u.
Thứ nhất, nếu có huyết khối ác tính trong tĩnh mạch cửa, nó sẽ luôn bắt thuốc cản quang và được nhìn thấy rõ nhất trong thì động mạch.
Thứ hai, nếu có huyết khối ác tính trong tĩnh mạch cửa, nó sẽ làm tăng đường kính của mạch máu.
Đôi khi huyết khối do khối u có thể biểu hiện với hình ảnh tân mạch bên trong huyết khối (hình minh họa).

Differential diagnosis

HCC giai đoạn sớm cần được phân biệt với các tổn thương tăng sinh mạch khác, những tổn thương này sẽ tăng đậm độ trong thì động mạch.
Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái và nhận xét các kiểu ngấm thuốc.
Sau đó tiếp tục.

NECT, arterial and portal venous phase in a patient with Hepatitis C with two lesions in the liver (arrows).

Trong thì động mạch, chúng ta thấy hai tổn thương tăng sinh mạch.
Bây giờ đừng chỉ tập trung vào những hình ảnh mà bạn thấy tổn thương rõ nhất.
Bạn phải xem tất cả các hình ảnh còn lại, vì chúng cung cấp manh mối để chẩn đoán.
Các hình ảnh phía trên cho thấy một tổn thương đồng tỷ trọng với gan trên CCLVT không tiêm thuốc.
Trong thì động mạch có sự ngấm thuốc, nhưng không đậm bằng tỷ trọng máu trong lòng mạch.
Trong thì tĩnh mạch cửa, tổn thương lại đồng tỷ trọng với nhu mô gan xung quanh và không thể nhìn thấy.
Nếu chỉ có thì tĩnh mạch cửa, chắc chắn bạn sẽ bỏ sót tổn thương này.
Các hình ảnh phía dưới cho thấy một tổn thương có thể nhìn thấy trên tất cả các hình ảnh.
Bạn thấy nó trên CCLVT không tiêm thuốc và có thể nhận xét rằng nó giảm tỷ trọng so với gan.
Điều này có giúp ích gì không?
Không, hoàn toàn không.
Tuy nhiên, nếu nhìn vào tỷ trọng máu trong lòng mạch, bạn sẽ nhận thấy rằng ở tất cả các thì, tổn thương có tỷ trọng tương đương với máu trong lòng mạch.
Vậy chúng ta có một ung thư biểu mô tế bào gan ở thùy phải trên các hình ảnh phía trên và một u máu ở thùy trái trên các hình ảnh phía dưới.
Điều quan trọng là phải xem xét tất cả các thì chụp.

Arterial phase (left) and NECT (right)

Tầm quan trọng của chụp cắt lớp không tiêm thuốc cản quang được minh họa qua trường hợp bên trái.
Trong thì động mạch, chúng ta thấy một cấu trúc tăng tỷ trọng ở phân thùy bên của thùy gan trái.
Hình ảnh này trông giống như một nốt ngấm thuốc rất gợi ý ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm.
Tuy nhiên, nếu nhìn vào ảnh CCLVT không tiêm thuốc bên phải, chúng ta sẽ nhận thấy rằng đây không phải là hình ảnh ngấm thuốc. Đây chỉ là một nốt chứa sắt (nốt siderot) có tỷ trọng cao.
Chúng rất phổ biến và được ghi nhận ở tới 50% bệnh nhân xơ gan.

Hypovascular HCC seen in late portal venous phase

10% ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) có tỷ trọng thấp hơn so với nhu mô gan.
Các đặc điểm hình ảnh sẽ không đặc hiệu.
Trường hợp bên trái được chứng minh là HCC.

Hepatic Adenoma

U tuyến tế bào gan là những khối u lớn, được phân định rõ ràng và có vỏ bao.
Chúng bao gồm các tấm tế bào gan không có ống mật hoặc vùng cửa.
80% u tuyến là đơn độc và 20% là đa ổ.
U tuyến thường có kích thước 8-15 cm và bao gồm các tấm tế bào gan biệt hóa tốt.
U tuyến dễ bị hoại tử trung tâm và xuất huyết do nguồn cung cấp mạch máu bị giới hạn ở bề mặt khối u.
Cơ chế bệnh sinh được cho là liên quan đến tình trạng giãn mạch toàn thể phát triển do gan tiếp xúc với thuốc tránh thai dạng uống và các steroid tổng hợp liên quan.
Ở phụ nữ trẻ sử dụng thuốc tránh thai, u tuyến là khối u gan gặp thường gặp nhất.

CT sẽ hiển thị hầu hết các u tuyến dưới dạng tổn thương ngấm thuốc đồng nhất trong thì động mạch muộn, và sẽ đồng tỷ trọng với nhu mô gan ở các thì muộn hơn.
Thật không may, sự ngấm thuốc đồng nhất trong thì động mạch muộn này không đặc hiệu cho u tuyến, vì HCC nhỏ và u máu cũng như di căn tăng sinh mạch và FNH có thể biểu hiện ngấm thuốc tương tự trong thì động mạch.
Tuy nhiên, các tổn thương ác tính có xu hướng thải thuốc nhanh hơn so với nhu mô gan xung quanh, do đó chúng có thể trở nên tương đối giảm tỷ trọng ở các thì muộn hơn.
Dấu hiệu xuất huyết dưới dạng vùng tăng tỷ trọng có thể gặp trong tới 40% các trường hợp u tuyến.
Tuy nhiên, đây cũng là đặc điểm của HCC và u máu lớn.

Sự lắng đọng mỡ trong các u tuyến chỉ được xác định trên CT ở khoảng 7% bệnh nhân và được thể hiện rõ hơn trên MRI.
Thông thường, các u tuyến có ranh giới rõ ràng và không có bờ viền thùy múi.
Vỏ giả tỷ trọng thấp có thể được nhìn thấy ở tới 30% bệnh nhân.
Vỏ này chỉ thể hiện sự ngấm thuốc trên các lần chụp thì muộn.
Vôi hóa thô chỉ được thấy ở 5% bệnh nhân.
Bên trái là hình ảnh u tuyến có lắng đọng mỡ và vỏ bao.

MRI thường nhạy hơn trong việc phát hiện mỡ và xuất huyết.
Hình ảnh dịch chuyển hóa học cho thấy mất tín hiệu trên các hình ảnh lệch pha có thể xác nhận sự hiện diện của mỡ.
HCC được biết là chứa mỡ trong tới 40% các tổn thương, do đó sự hiện diện của mỡ không giúp phân biệt các tổn thương.

Adenoma with hemorrhage.

U tuyến có thể vỡ và chảy máu, gây đau hạ sườn phải.
Hai tổn thương gan phổ biến nhất gây xuất huyết gan là u tuyến gan (HA) và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Mặc dù u tuyến là tổn thương lành tính, chúng có thể chuyển dạng ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Mặc dù sự chuyển dạng ác tính hiếm gặp, vì lý do này, phẫu thuật cắt bỏ được khuyến nghị ở hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán nghi ngờ u tuyến.

Enhancing adenoma with fat in the center

Có sự chồng lấp đáng kể giữa hình ảnh CT của u tuyến, HCC, FNH và di căn tăng sinh mạch, khiến việc chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chí hình ảnh CT đơn thuần trở nên khó khăn và thường không thể thực hiện được.
Tương quan lâm sàng trong những trường hợp này là hữu ích nhất.
Ở phụ nữ trẻ khỏe mạnh đang sử dụng thuốc tránh thai đường uống, u tuyến được ưu tiên nghĩ đến.
Bệnh nhân mắc bệnh dự trữ glycogen, bệnh nhiễm sắt, chứng to cực đầu chi, hoặc nam giới sử dụng steroid đồng hóa cũng có nguy cơ cao phát triển u tuyến gan.
Tiền sử xơ gan và nồng độ AFP cao nghiêng về HCC.
Tiền sử khối u nguyên phát tăng sinh mạch nghiêng về di căn.

Adenoma showing capsule in delayed phase

Do nguy cơ xuất huyết trong phúc mạc và sự xuất hiện hiếm gặp của biến đổi ác tính thành HCC, phẫu thuật cắt bỏ đã được khuyến nghị ở hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán là HA.
Nguy cơ chảy máu đáng kể từ khối u có thể lên đến 30%.
Nguy cơ chính xác của biến đổi ác tính vẫn chưa được xác định.
Một số ý kiến chỉ khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ khi khối u lớn hơn 5 cm hoặc khi nồng độ AFP tăng cao, vì hai phát hiện này có liên quan đến nguy cơ ác tính cao hơn.
Giá trị của sinh thiết kim nhỏ qua da trong chẩn đoán HA còn gây tranh cãi vì hai lý do.
Thứ nhất, các nghiên cứu mô học có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm khi phân biệt HA với FNH.
Ngoài ra, tồn tại nguy cơ xuất huyết đáng kể khi thực hiện sinh thiết trên các khối u tăng sinh mạch máu này.
U tuyến có thể thu nhỏ sau khi ngừng thuốc tránh thai đường uống, nhưng điều này không làm giảm nguy cơ biến đổi ác tính.
Khi có thể xác định chẩn đoán chắc chắn FNH bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, có thể tránh phẫu thuật và theo dõi tổn thương một cách an toàn bằng các nghiên cứu X-quang.
Tuy nhiên, nếu HA hoặc HCC vẫn còn trong chẩn đoán phân biệt, phẫu thuật thường được chỉ định.

Focal Nodular Hyperplasia (FNH)

FNH là khối u phổ biến thứ hai của gan.
FNH không phải là một tân sinh thực sự. Người ta cho rằng đây là một phản ứng tăng sản do tăng lưu lượng máu trong dị dạng động tĩnh mạch trong gan.
Tất cả các thành phần bình thường của gan đều hiện diện nhưng được tổ chức theo một cấu trúc bất thường.

Siêu âm sẽ hiển thị FNH như một tổn thương không đặc hiệu với ranh giới không rõ ràng.
Sẹo trung tâm có thể được phát hiện như một vùng tăng âm, nhưng thường không thể phân biệt được.
Với siêu âm Doppler màu, đôi khi có thể thấy các mạch máu bên trong sẹo.

CT sẽ cho thấy U tăng sản nốt khu trú (FNH) là một khối u giàu mạch máu, tăng tỷ trọng trong thì động mạch, ngoại trừ sẹo trung tâm.
Bên trái là hình ảnh điển hình của FNH với sẹo trung tâm giảm tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa và tăng tỷ trọng trong thì cân bằng.

MRI sẽ cho thấy sẹo trung tâm giảm tín hiệu trên ảnh T1.
Trên ảnh T2, sẹo xuất hiện tăng tín hiệu ở 80% bệnh nhân, đây là hình ảnh rất điển hình.
Tuy nhiên ở 20% bệnh nhân, sẹo lại giảm tín hiệu.
MRI có tiêm Gadolinium sẽ cho thấy hình thái ngấm thuốc tương tự như trên CECT.

FNH seen as hypervascular lesion in the late arterial phase and isodense to normal liver in the portal venous phase. No scar was seen.

Chẩn đoán FNH dựa trên việc xác định sẹo trung tâm và sự tăng quang đồng nhất.
Tuy nhiên, sẹo trung tâm điển hình có thể không quan sát thấy ở tới 20% bệnh nhân (hình).
Hơn nữa, sẹo trung tâm có thể được tìm thấy ở một số bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan thể sợi-lá, u tuyến gan và ung thư biểu mô đường mật trong gan.
Chìa khóa để chẩn đoán tổn thương bên trái là thực tế tổn thương này đồng tỷ trọng với nhu mô gan bình thường trong thì tĩnh mạch cửa và duy trì như vậy mà không có hiện tượng thải thuốc trong thì muộn (không hiển thị).
Đây cũng có thể là u tuyến, nhưng ung thư biểu mô tế bào gan khó có khả năng xảy ra vì chúng thường biểu hiện thải thuốc nhanh.

T2WI, T1WI without Gadolineum and a delayed phase after Gadolineum.

Nếu bạn nhìn vào các hình ảnh bên trái và chỉ xem xét các hình ảnh T2W, nguyên nhân nào có thể gây ra vùng trung tâm có tín hiệu cao?

Nguyên nhân phổ biến nhất sẽ là hoại tử trung tâm trong một khối u.
Tuy nhiên nếu bạn nhìn vào thì muộn, bạn sẽ nhận thấy rằng vùng này có ngấm thuốc.
Vì vậy đây là mô xơ và chẩn đoán là TSLTHU.
Ung thư biểu mô tế bào gan dạng sợi lá (FLC) có sẹo tối trên T2WI và TSLTHU có sẹo sáng trên T2WI trong 80% các trường hợp.
Điều này có nghĩa là đôi khi việc phân biệt giữa TSLTHU và FLC sẽ không thể thực hiện được.

Fibrolamellar carcinoma (FLC)

FLC là một khối u tế bào gan ác tính không phổ biến, nhưng ít xâm lấn hơn so với HCC.
FLC đặc trưng biểu hiện là một khối u gan lớn từ 10-20 cm ở thanh thiếu niên hoặc người trẻ tuổi.
Các yếu tố nguy cơ điển hình của HCC như xơ gan, tăng alpha-fetoprotein, viêm gan virus, lạm dụng rượu đều không có mặt.
FLC đặc trưng xuất hiện như một khối u không đồng nhất có múi với sẹo trung tâm trên nền gan hoàn toàn bình thường. Vôi hóa xảy ra trong 30-60% các khối u dạng xơ lá.

LEFT: FLC in late arterial phase: central calcification and heterogenous enhancement in a lamellar pattern. RIGHT: venous phase with hypodense central scar.

Các đặc điểm hình ảnh của FLC trùng lặp với các tổn thương tạo sẹo khác bao gồm FNH, HCC, U máu và Ung thư biểu mô đường mật.
Đặc biệt, FNH có thể giống FLC, vì cả hai có đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng tương tự nhau.
Ngược lại với FNH, sẹo trung tâm trong FLC thường giảm tín hiệu trên T2WI và ít khi có ngấm thuốc thì muộn.
Trong khi FNH luôn rất đồng nhất, FLC thường không đồng nhất sau khi tiêm thuốc tương phản.

Ở bên trái là các mẫu bệnh lý của FLC và FNH.
Thoạt nhìn chúng trông rất giống nhau.
Tuy nhiên khi quan sát kỹ, bạn sẽ nhận thấy cấu trúc dạng lá và không đồng nhất của FLC so với hình ảnh đồng nhất của FNH.

Trên hình ảnh không tăng cường, FLC thường biểu hiện là một khối lớn với vôi hóa trung tâm.
Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma)

Ung thư đường mật thường biểu hiện là một khối kích thước từ 5-20cm. Trong 65% trường hợp có các nốt vệ tinh và một số trường hợp có thể thấy các vôi hóa dạng chấm nhỏ.
Chẩn đoán ung thư đường mật thường khó khăn đối với cả bác sĩ chẩn đoán hình ảnh lẫn bác sĩ giải phẫu bệnh.
Nguyên nhân là do ung thư đường mật có hình thái và mô học rất đa dạng.
Tổn thương có thể gây hẹp hoặc giãn rộng lòng ống mật, do mô đệm có thể là dạng xơ hoặc dạng tuyến.
Khối u có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên đường mật trong gan hoặc ống mật chủ.

Ung thư đường mật: Thì không tiêm thuốc, thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì cân bằng.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái và cố gắng tìm các thuật ngữ mô tả phù hợp cho những gì bạn thấy. Sau đó tiếp tục đọc.

Tổn thương bên trái có các đặc điểm sau:

Tổn thương giảm tỷ trọng ở thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa, với ngấm thuốc ngoại vi.

Tổn thương tăng tỷ trọng ở thì cân bằng, gợi ý mô xơ đặc.

Tổn thương gây co rút bao gan.

Hình ảnh một khối thâm nhiễm kèm co rút bao gan và ngấm thuốc muộn kéo dài là đặc trưng điển hình của ung thư đường mật.

Ung thư đường mật thể thâm nhiễm không gây hiệu ứng choán chỗ, vì khi mô đệm trưởng thành, mô xơ sẽ co lại và gây co rút bao gan.
Không có nhiều loại u gây co rút bao gan, vì hầu hết các khối u thường gây phồng lồi bao gan.
Loại u phổ biến nhất gây co rút bao gan ngoài ung thư đường mật là ung thư vú di căn.
Điều này tạo ra hình ảnh giả xơ gan.
Một nguyên nhân khác gây co rút cục bộ là teo gan do tắc nghẽn đường mật hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch cửa mạn tính.

Ca lâm sàng bên trái minh họa mức độ khó khăn trong việc phát hiện ung thư đường mật.
Chỉ trên các hình ảnh thì muộn, 8-10 phút sau tiêm thuốc cản quang, mới thấy được tổn thương tương đối tăng tỷ trọng. Đây chính là thành phần xơ của khối u.

Một số trường hợp ung thư đường mật có mô đệm dạng tuyến.
Di Căn Gan

Gan là vị trí di căn phổ biến nhất.
Các cơ quan nguyên phát thường gặp nhất bao gồm: đại tràng, dạ dày, tụy, vú và phổi.
Hầu hết các di căn gan đều có tính chất đa ổ, xâm lấn cả hai thùy gan ở 77% bệnh nhân; chỉ có 10% trường hợp xuất hiện tổn thương di căn đơn độc.

Di căn giảm mạch máu là thể thường gặp nhất, xuất hiện trong các khối u đường tiêu hóa, phổi, vú và vùng đầu/cổ.
Các tổn thương này được phát hiện dưới dạng tổn thương giảm tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa muộn.
Trong thì này, tỷ trọng của nhu mô gan bình thường tăng lên, làm bộc lộ các ổ di căn có tỷ trọng tương đối thấp hơn, đôi khi kèm theo ngấm thuốc ngoại vi.
Hình ảnh ngấm thuốc dạng viền ngoại vi phản ánh vùng khối u còn hoạt tính ở ngoại vi, nổi bật trên nền trung tâm kém hoạt tính hoặc hoại tử (hình minh họa).

Di căn tăng mạch máu ít gặp hơn, thường thấy trong ung thư biểu mô tế bào thận, u insulinoma, u carcinoid, sarcoma, u hắc tố và ung thư vú.
Các tổn thương này được phát hiện rõ nhất trong thì động mạch muộn, khoảng 35 giây sau khi tiêm thuốc cản quang.
Mặc dù di căn từ ung thư vú có thể tăng mạch máu, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc thường quy bổ sung thì động mạch trong quy trình chụp không mang lại lợi ích đáng kể.

Di căn vôi hóa gan là thể không phổ biến. Vôi hóa có thể gặp trong di căn từ ung thư đại tràng, dạ dày, vú, ung thư tụy nội tiết, u cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma), u xương ác tính (osteosarcoma) và u hắc tố.
Khi CT phát hiện di căn gan vôi hóa ở bệnh nhân chưa xác định được khối u nguyên phát, ung thư đại tràng là nguyên nhân có khả năng cao nhất.

Di căn dạng nang gan gặp trong ung thư buồng trứng chế nhầy, ung thư đại tràng, sarcoma, u hắc tố, ung thư phổi và u carcinoid.

Trên MRI, các ổ di căn thường giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Phù nề quanh khối u làm cho tổn thương trông có kích thước lớn hơn trên chuỗi xung T2W và là dấu hiệu gợi ý mạnh của khối ác tính.
Trên MRI động học có tiêm thuốc tương phản từ, đặc điểm của các ổ di căn tương tự như trên CT có tiêm thuốc cản quang.

Di căn vôi hóa ở bệnh nhân ung thư đại tràng.

Đặc điểm trên siêu âm
Trên siêu âm, các ổ di căn có thể biểu hiện dạng nang, giảm âm, đồng âm hoặc tăng âm.

Tổn thương dạng bia bắn (bull’s eye) hoặc dạng đích (target) là hình ảnh biểu hiện thường gặp của di căn. Trong các ổ di căn này, vùng halo ngoại vi nhiều khả năng liên quan đến sự kết hợp giữa nhu mô gan bình thường bị chèn ép xung quanh khối và vùng tế bào ung thư đang tăng sinh.
Hình ảnh này gợi ý hành vi xâm lấn mạnh và thường gặp trong ung thư phế quản, ung thư vú và ung thư đại tràng.
Tuy nhiên, hình ảnh này không đặc hiệu cho di căn vì cũng có thể gặp trong các khối u gan nguyên phát ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào gan – HCC) và lành tính (ví dụ: u tuyến gan trong bệnh tích lũy glycogen).
Hình ảnh tương tự cũng đã được mô tả trong áp xe gan.
Di căn vôi hóa có thể tạo bóng cản âm phía sau khi chúng có tính chất tăng âm dày đặc (hình minh họa). Hình ảnh này thường gặp trong ung thư đại trực tràng.

Chẩn đoán phân biệt

Di căn có thể có hình ảnh tương tự hầu hết các tổn thương xảy ra ở gan.
Di căn tăng mạch máu cần được phân biệt với các khối u tăng mạch máu khác có thể có tính chất đa ổ như u máu (hemangioma), tăng sản nốt khu trú (FNH), u tuyến gan (adenoma) và HCC.
Di căn giảm mạch máu cần được phân biệt với thâm nhiễm mỡ khu trú, áp xe gan, HCC giảm mạch máu không điển hình và ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma).

Ổ di căn khó phát hiện trên CT có thuốc cản quang thì tĩnh mạch cửa (trái). Hiện rõ hơn trên CT không tiêm thuốc.

Di căn trong gan nhiễm mỡ
Vùng gan bảo tồn khu trú trong gan nhiễm mỡ lan tỏa hoặc các ổ thâm nhiễm mỡ khu trú có thể mô phỏng hình ảnh di căn.
Tuy nhiên, trên phim chụp không tiêm thuốc, các vùng biến đổi mỡ này thường có hình dạng không tròn đều, phân bố theo địa lý, không có hiệu ứng khối hoặc gây biến dạng mạch máu lân cận.

Mặt khác, gan nhiễm mỡ cũng có thể che khuất các ổ di căn.
Trên CT có tiêm thuốc cản quang, các tổn thương giảm mạch máu có thể bị che lấp nếu bản thân nhu mô gan đã có tỷ trọng thấp do lắng đọng mỡ. Trên CT không tiêm thuốc, các tổn thương này thường được hiển thị rõ hơn (hình minh họa).

Gan nhiễm mỡ thùy gan phải. Không phát hiện được tổn thương. Trên siêu âm phát hiện nhiều tổn thương tại cùng vùng này.

Nếu bệnh nhân đã được biết có gan nhiễm mỡ, nên ưu tiên thực hiện MRI hoặc siêu âm để phát hiện di căn gan.
Hình bên trái là bệnh nhân có thâm nhiễm mỡ lan rộng ở phần lớn nhu mô gan.
Không phát hiện được ổ di căn nào, nhưng khi siêu âm cùng vùng đó đã phát hiện được nhiều ổ di căn.
Áp xe gan

Biểu hiện của áp xe gan phụ thuộc rất nhiều vào con đường vi khuẩn xâm nhập vào gan.
Có bốn con đường để vi khuẩn vào gan.
Con đường phổ biến nhất là qua tĩnh mạch cửa, hậu quả của nhiễm trùng ổ bụng.
Vi khuẩn xâm nhập qua hệ thống tĩnh mạch cửa có dòng chảy chậm và lắng đọng trong lòng mạch.
Vi khuẩn sẽ rơi xuống phần thấp nhất của thùy gan phải.
Trong nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn lan theo hệ thống động mạch như ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc, tạo ra nhiều ổ áp xe rải rác ở ngoại vi gan.
Con đường đường mật thường là hậu quả của các can thiệp đường mật như ERCP. Áp xe thường có vị trí trung tâm rồi lan rộng ra ngoài.
Cuối cùng là con đường trực tiếp, như trong chấn thương xuyên thấu hoặc viêm túi mật lan trực tiếp vào gan.

Áp xe gan ở bệnh nhân viêm túi thừa.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái và cố gắng tìm các thuật ngữ mô tả phù hợp cho những gì bạn thấy. Sau đó tiếp tục.

Nếu mô tả hình ảnh bên trái, bạn sẽ sử dụng các thuật ngữ như:

Tổn thương giảm mạch máu

Giảm tỷ trọng, do đó có thể là dạng nang tức là chứa dịch.

Các tổn thương tập trung thành cụm hoặc tổn thương vệ tinh. Các tổn thương này có nhiều ổ nhưng không rải rác khắp gan.

Mặc dù khó nhận thấy, nhưng cũng có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa ở bên trái.

Vì vậy, các dấu hiệu này gợi ý áp xe gan, đặc biệt vì các tổn thương tập trung thành cụm.
Chỉ trong trường hợp bệnh nhân có ghép gan, các biloma trong vùng nhồi máu mới có hình ảnh tương tự.
Nếu các tổn thương không tập trung thành cụm thì bất kỳ khối u dạng nang nào cũng có thể có hình ảnh như vậy.
Việc chẩn đoán áp xe gan rất quan trọng vì đây là bệnh lành tính nhưng có thể gây tử vong, và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể là người đầu tiên đặt ra nghi ngờ này.

TRÁI: Tổn thương nhỏ dạng nang sau ERCP gần đây PHẢI: 3 tuần sau, một ổ áp xe lớn đã hình thành.

Khi phát hiện một tổn thương nhỏ dạng nang ở bệnh nhân vừa trải qua ERCP, cần hết sức thận trọng khi kết luận đó chỉ là nang đơn giản.
Áp xe đường mật khởi đầu nhỏ nhưng có thể tiến triển nhanh chóng.
Hình ảnh bên trái minh họa một trường hợp như vậy.
Chỉ trong vòng 3 tuần, tổn thương nhỏ ở thùy gan trái đã tiến triển thành ổ áp xe khổng lồ này.
Do đó, bất kỳ cấu trúc dạng nang nào gần đường mật ở bệnh nhân vừa trải qua thủ thuật đường mật đều cần được nghi ngờ là áp xe gan.
13 February, 2026
Bụng cấp trong Phụ khoa – Siêu âm
Acute Abdomen in Gynaecology – Ultrasound

Julien Puylaert

Amsterdam UMC and Haaglanden MC, The Hague

Publicationdate 01-01-2022

Đây là bài viết minh họa
về các bệnh lý phụ khoa
có thể gây đau bụng cấp tính, trong phạm vi thường gặp trong thực hành X quang hàng ngày.

Các tình trạng xuất hiện
trong thai kỳ đã được xác định như
sảy thai, thai ngoài tử cung giai đoạn sớm, vỡ tử cung và nhau bong non, cũng như viêm nội mạc tử cung sau sinh,
không được đưa vào vì chúng thuộc lĩnh vực chuyên môn
của bác sĩ phụ khoa.
Các tình trạng này hiếm khi gặp trong thực hành chẩn đoán hình ảnh hàng ngày về
bụng cấp tính.

Để nhận xét phê bình và góp ý bổ sung: j.puylaert@gmail.com
Introduction

Bảng này tóm tắt các bệnh phụ khoa có thể biểu hiện
với đau bụng cấp tính.

It is divided into pathology in:

Pregnant women

Women in the post-partum period

Non-pregnant women
Normal US anatomy

Tử cung và buồng trứng được quan sát rõ nhất khi bàng quang chứa đầy một nửa.

Bàng quang quá căng đầy gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở việc ép đầu dò đúng mức và đẩy các cơ quan ra xa thành bụng phía trước, làm hạn chế việc sử dụng đầu dò tần số cao.

Trên mặt phẳng đứng dọc có thể xác định được tử cung, cổ tử cung, âm đạo, trực tràng hậu môn và niệu đạo (u.), cũng như túi cùng trước và túi cùng sau của âm đạo ở trạng thái xẹp.

Nghiên cứu tử cung ở tư thế gập sau đòi hỏi bàng quang phải được làm đầy nhiều hơn.

Mặt cắt ngang cho phép quan sát cả tử cung
và buồng trứng.

Bản thân tử cung cũng có thể cung cấp
một cửa sổ âm học để quan sát buồng trứng.

Với tử cung ở tư thế gập trước, các buồng trứng nằm khá về phía bụng và thường có thể được quan sát bằng cách sử dụng các mạch máu chậu phải và trái làm cửa sổ âm học (hình).

Dominant follicle

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, buồng trứng bình thường ở trạng thái không hoạt động cho thấy mức độ mạch máu hóa vừa phải (hình bên trái).

Trong giai đoạn tiền rụng trứng, nang trội
có thể được nhận biết qua hình ảnh “vòng lửa” (hình bên phải).

Luteal body

Sau khi rụng trứng, nang trứng trội trở nên nhỏ hơn
(trái) và trong trường hợp không có thai, chuyển thành thể vàng có nếp nhăn (phải).

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) có nhiều ưu điểm vượt trội trong
việc quan sát tử cung và buồng trứng.

Nó cũng có thể được sử dụng cho các tình trạng không phải phụ khoa như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, v.v.

Việc sử dụng siêu âm qua âm đạo sẽ được đề cập trong một bài viết khác: Siêu âm qua âm đạo cho các bệnh lý không thuộc phụ khoa.

Các tình trạng phụ khoa cấp tính trong thai kỳ

Thai ngoài tử cung

Nguyên nhân quan trọng nhất gây đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai là thai ngoài tử cung.

Do đó, ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng cấp tính, cần định lượng nồng độ β-hCG.

Dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm của thai ngoài tử cung là sự kết hợp giữa nồng độ β-hCG tăng cao trong huyết thanh hoặc nước tiểu với hình ảnh tử cung rỗng.

Tử cung rỗng bình thường trong thai ngoài tử cung

Tuy nhiên, có rất nhiều bẫy chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn thai ngoài tử cung sớm.

Các ổ dịch nhỏ trong buồng tử cung và niêm mạc tử cung dày có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung.

Mặt khác, một thai trong tử cung rất sớm có thể chưa hiển thị được trên siêu âm.
Tất cả những bẫy chẩn đoán này thuộc lĩnh vực chuyên biệt của bác sĩ phụ khoa và sẽ không được thảo luận ở đây.

Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước

Tình trạng mang thai có thể không được bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân biết đến, và thai ngoài tử cung có thể biểu hiện với các triệu chứng không điển hình.
Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đối mặt với một trường hợp thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước và cần phải nhận biết các dấu hiệu siêu âm.

Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với các triệu chứng tương tự viêm ruột thừa và không biết mình đang mang thai.

Siêu âm cho thấy một khối lớn không đồng nhất, không có mạch máu (đầu mũi tên) ở phía phải và phía sau tử cung, nghi ngờ là cục máu đông lớn.
Ngoài ra còn có một ít máu đã hóa lỏng ở phía trên (*).

Xét nghiệm thai được thực hiện sau đó cho kết quả dương tính, và nội soi ổ bụng xác nhận thai vòi tử cung bị vỡ.

Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước.

Ca lâm sàng 2

Ở bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ thủng dạ dày, một khối máu đông lớn không đồng nhất (đầu mũi tên) trong khoang phúc mạc trái đã được phát hiện (hình trên bên phải).

Một cục máu đông lớn như vậy có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với mỡ mạc treo bình thường hoặc quai ruột.
Sự nhận thức và kiểm tra cẩn thận khối này, vốn không có nhu động, là những dấu hiệu hữu ích để phân biệt.

Bệnh nhân này cũng có nhiều dịch tự do, khi chọc hút xác nhận là máu đã hóa lỏng (hình dưới bên phải).

Nội soi ổ bụng phát hiện 1,5 lít máu và thai vòi tử cung bị vỡ.

Thai ngoài tử cung với thai nhi còn sống.

Ca lâm sàng 3

Bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa có thủng.

Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở phía phải tử cung (U.), một túi thai chứa thai nhi còn sống.

Tim thai được ghi nhận bằng siêu âm đầu dò âm đạo với chế độ M-mode (hình dưới bên phải).

Thai nhi còn sống được tìm thấy trong chưa đến 10% tổng số các trường hợp thai ngoài tử cung.

Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

Ca lâm sàng 4

Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

Ở người phụ nữ trẻ này, siêu âm cho thấy một lượng lớn máu đông (C.) và máu đã hóa lỏng (*) xung quanh tử cung, nghi ngờ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nồng độ β-HCG trong cả nước tiểu và huyết thanh đều rất thấp.

Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm vào phần máu đã hóa lỏng xác nhận là máu. (bl. = bàng quang)

Nội soi ổ bụng phát hiện chảy máu nặng từ hoàng thể, đã được cầm máu thành công bằng đốt điện.

U xơ tử cung thiếu máu trong thai kỳ

U xơ tử cung thiếu máu

Trong thai kỳ, u xơ tử cung có thể tăng kích thước và vượt quá khả năng cung cấp máu nuôi.

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nữ mang thai 25 tuổi này nhập viện với khối sờ thấy được, đau ở hố chậu phải, nghi ngờ là “khối vùng ruột thừa”.

Siêu âm phát hiện một khối đặc, tròn, giảm âm, không đồng nhất, ít mạch máu xuất phát từ cơ tử cung, và “phồng ra” về phía thành bụng khi ấn đầu dò.

Chẩn đoán là u xơ tử cung thiếu máu.
Bệnh nhân được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau.
Không cần dùng thuốc ức chế chuyển dạ.

U xơ tử cung hoại tử trong thai kỳ

Ca lâm sàng 2

Đây là một trường hợp khác của u xơ tử cung thiếu máu.
Vị trí ngoại sinh trong trường hợp này gợi ý đây là u xơ tử cung có cuống (đầu mũi tên).

Bệnh nhân này được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau và thuốc ức chế chuyển dạ.

Xoắn nang hoàng thể trong thai kỳ sớm

Xoắn phần phụ phì đại

Xoắn phần phụ gây đau vùng chậu đột ngột và dữ dội.
Các yếu tố nguy cơ gây xoắn phần phụ bao gồm thai kỳ, kích thích phóng noãn và buồng trứng phì đại > 4 cm (đặc biệt do nang hoặc khối u lành tính).

Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân mang thai này nhập viện với đau cấp tính hố chậu trái.
Siêu âm phát hiện thai còn nguyên vẹn 8 tuần và ở phía trái tử cung một khối đau, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), một phần dạng nang, một phần đặc, nghi ngờ xoắn phần phụ.

Nội soi ổ bụng phát hiện xoắn 360 độ của một nang hoàng thể.
Sau khi tháo xoắn, thành phần dịch lỏng được chọc hút.

Xoắn nang bì từng đợt trong thai kỳ. a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu phải)

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân mang thai 21 tuần được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã có các cơn tương tự trước đây.

Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở hố chậu phải một nang bì lớn (đầu mũi tên).

Trong quá trình phẫu thuật mở bụng, nang bì bị phù nề, có thể do xoắn từng đợt.
Phẫu thuật cắt nang bảo tồn buồng trứng đã thành công.

Các tình trạng cấp tính ở phụ nữ không mang thai

Nang xuất huyết tồn lưu.

Nang tồn lưu hoặc nang xuất huyết.

Ở phụ nữ trẻ có đau bụng cấp tính, hình ảnh phần phụ dạng nang to ra, có hoặc không kèm theo dịch tự do, là một phát hiện thường gặp.

Trong hầu hết các trường hợp, đây là nang chức năng đã vỡ hoặc đang chảy máu.
Các xét nghiệm thường trong giới hạn bình thường với CRP thấp và các bất thường trên siêu âm sẽ biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần.

Ca lâm sàng 1
Ở người phụ nữ trẻ này, phát hiện một khối lớn dạng nang một phần với thành phần đặc, không có mạch máu (cục máu đông).
CRP duy trì ở mức thấp và cơn đau biến mất sau hai ngày.
Siêu âm theo dõi sau 6 tuần cho thấy hình ảnh hoàn toàn bình thường.

Cần lưu ý rằng các hình ảnh siêu âm này cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

Nang xuất huyết tồn lưu.

Ca lâm sàng 2
Ở người phụ nữ trẻ này với hai ngày đau hố chậu phải và CRP bằng 2, siêu âm phát hiện một nang buồng trứng bên phải thành mỏng.

Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) cho thấy hình ảnh điển hình của các vách ngăn mỏng như ren, đồng thời thấy phần buồng trứng bình thường còn lại chứa các nang noãn bị “đẩy” sang một bên bởi nang xuất huyết.
Hình ảnh hoàn toàn bình thường sau 6 tuần.

Nang noãn vỡ. (ut = tử cung)

Ca lâm sàng 3
Các hình ảnh này của một phụ nữ 17 tuổi với cơn đau hố chậu phải cấp tính, dữ dội. CRP bằng 1.

Siêu âm phát hiện một nang buồng trứng phải thành dày, bờ không rõ và dịch tự do (*) trong túi cùng Douglas.

TVUS xác nhận hình ảnh dịch và một nang xẹp một phần, dễ ép xẹp ở buồng trứng phải.
Buồng trứng trái bình thường (hình dưới bên phải).

Cơn đau giảm dần và các xét nghiệm duy trì trong giới hạn bình thường.
Trong vòng một tuần, hình ảnh siêu âm hoàn toàn trở về bình thường.

Chẩn đoán có khả năng nhất: nang chức năng vỡ.

Nang xuất huyết dễ ép xẹp

Nang xuất huyết dễ ép xẹp

Ca lâm sàng 4
Nang xuất huyết chức năng này là phát hiện tình cờ và có thể dễ dàng ép xẹp vào mỏm nhô (p).

Các bất thường biến mất hoàn toàn trong vòng hai tuần.

Nang xuất huyết có cục máu đông.

Ca lâm sàng 5
Các nang xuất huyết tồn lưu thường chứa các khối đặc, không có mạch máu, không đồng nhất, đại diện cho cục máu đông.

Sự co rút của các cục máu đông này thường tạo ra các bờ lõm (đầu mũi tên).

Bẫy chẩn đoán: nang buồng trứng phải không triệu chứng ở phụ nữ bị viêm ruột thừa. (V= tĩnh mạch chậu)

Ca lâm sàng 6
Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được phát hiện và ban đầu được cho là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở hố chậu phải.

Tuy nhiên, thăm khám thêm cho thấy hình ảnh viêm ruột thừa cấp (mũi tên).
Nang buồng trứng là phát hiện tình cờ, không có triệu chứng.

Viêm vùng chậu (PID)

Bệnh viêm vùng chậu (PID) là thuật ngữ chung cho tất cả các nhiễm trùng đi lên từ cổ tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng và vòi trứng, lan rộng vào khoang phúc mạc.

Nguyên nhân gây bệnh bao gồm Chlamydia, lậu cầu và các vi khuẩn Gram âm, nhưng cấy vi khuẩn thường cho kết quả âm tính; trong trường hợp đó, chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng tốt với kháng sinh.

PID thường được chẩn đoán và điều trị dựa trên lâm sàng, tuy nhiên siêu âm thường được thực hiện để chẩn đoán, phân giai đoạn PID và loại trừ các bệnh lý khác như viêm ruột thừa.

PID do nhiễm Chlamydia

PID ca lâm sàng 1

Một phụ nữ 32 tuổi đã được bác sĩ gia đình điều trị bằng kháng sinh với chẩn đoán nghi ngờ viêm bàng quang. Nay nhập viện với nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa, CRP 190 và bạch cầu 9.

Siêu âm bình thường, nhưng chất lượng hình ảnh kém do béo phì. CT cho thấy ruột thừa 8 mm nhưng có hình ảnh bình thường (mũi tên) và tình trạng thâm nhiễm mỡ quanh phúc mạc hai bên (đầu mũi tên).

Ruột thừa trông “quá bình thường” so với mức CRP 190, do đó chẩn đoán có khả năng nhất là PID và kháng sinh được bắt đầu sử dụng.

Hai ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

PID ở hố chậu trái

PID ca lâm sàng 2

Một phụ nữ trẻ với đau dữ dội ở hố chậu trái, CRP 530 và bạch cầu 22.

Phát hiện bất thường duy nhất trên siêu âm là một vùng mỡ trước phúc mạc tăng âm ở hố chậu trái.
CT xác nhận các phát hiện trên siêu âm.
Ruột thừa và phần phụ bình thường (không trình bày ở đây).

Chẩn đoán có khả năng nhất là PID.
Bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và không tìm thấy vi sinh vật gây bệnh.

PID giai đoạn sớm.

PID ca lâm sàng 3

Phụ nữ trẻ với đau hố chậu phải cấp tính và CRP 140.
Siêu âm bụng hoàn toàn bình thường.

TVUS cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu nhẹ ở cả hai vòi trứng và buồng trứng, được bao quanh bởi mô mỡ tăng âm, ép xẹp vừa phải (*).
Đây là hình ảnh của mô mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối bị viêm nhẹ.

CT xác nhận ruột thừa bình thường (mũi tên) và hình ảnh tăng tỷ trọng lan tỏa nhẹ của mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối (*).

Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với kháng sinh. Cấy vi khuẩn và PCR đều âm tính.

Liệt ruột trong PID do lậu cầu.

PID ca lâm sàng 4

Các hình ảnh này của một phụ nữ trẻ bệnh nặng, đau nhiều với viêm phúc mạc toàn thể và CRP 250, nghi ngờ lâm sàng là thủng ruột thừa.

Siêu âm cho thấy ruột non mất nhu động (b.).
Không quan sát được ruột thừa.

TVUS cho thấy tử cung bình thường và buồng trứng bình thường (đầu mũi tên), được bao quanh bởi mô tăng âm (*).

CT xác nhận hình ảnh liệt ruột và ruột thừa bình thường (mũi tên).

PCR dương tính với lậu cầu.

PID giai đoạn sớm với ruột thừa dày thứ phát. (ut. = tử cung, b = ruột non, a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu, s = đại tràng sigma)

PID ca lâm sàng 5

Phụ nữ trẻ nhập viện với đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.

Siêu âm cho thấy dịch đục trong túi cùng Douglas (*).
Tại vị trí đau tối đa, quan sát thấy ruột thừa có thể ép xẹp (mũi tên), được bao quanh bởi một ít mỡ tăng âm.

TVUS cho thấy dịch tự do đục, với CRP cao, nhiều khả năng là mủ.
Buồng trứng có hình ảnh bình thường nhưng được bao quanh bởi mỡ tăng âm, đang viêm.

Chẩn đoán:
PID giai đoạn sớm với phản ứng thứ phát tối thiểu của phúc mạc và ruột thừa.
Một ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

Sau Sinh

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải (*). a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng

Ca lâm sàng 1

Bốn ngày sau sinh, bệnh nhân nữ trẻ tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải và CRP tăng 125.
Tại vị trí đau tối đa, siêu âm ghi nhận một cấu trúc hình ống, đặc, giảm âm, bờ không rõ (*), được bao quanh bởi lớp mỡ tăng âm, không đè xẹp được, có dấu hiệu viêm (đầu mũi tên).

CT xác nhận huyết khối tĩnh mạch buồng trứng. Hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh gợi ý có thêm thành phần viêm tĩnh mạch kèm theo.

Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau điều trị kháng sinh và kháng đông.

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải ở bệnh nhân sau cắt u xơ tử cung qua nội soi buồng tử cung.

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải 5 ngày sau thủ thuật.
Siêu âm ghi nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có thành phần viêm tĩnh mạch rõ ràng.

CT xác nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh.
CRP duy trì ở mức thấp.
Bệnh nhân khỏi hoàn toàn chỉ với liệu pháp kháng đông.

Lời kết

Tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phụ khoa vì sự hỗ trợ quý báu trong việc thu thập toàn bộ tài liệu giảng dạy.
Đặc biệt cảm ơn bác sĩ phụ khoa Jan Lind vì những góp ý trong quá trình biên soạn bản thảo.

Hoạt động từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
12 February, 2026
Dị vật sắc nhọn trong đường tiêu hóa
Dị vật sắc nhọn trong đường tiêu hóa

bởi Julien Puylaert và Frank Zijta

Amsterdam UMC và Haaglanden MC, The Hague

Ngày đăng 15 tháng 11 năm 2020

Đây là tổng quan về các hình ảnh siêu âm và CT đa dạng của dị vật sắc nhọn xuyên thủng thành dạ dày hoặc ruột.
Bài viết minh họa này được xây dựng dựa trên tổng quan y văn và kinh nghiệm thực tế của chúng tôi với 49 trường hợp, nhằm giúp bạn đưa ra chẩn đoán chính xác, hiểu được diễn tiến tự nhiên của bệnh, đồng thời hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và ít xâm lấn nhất.

Mọi ý kiến đóng góp và nhận xét bổ sung xin gửi về: j.puylaert@gmail.com

Giới thiệu

Nuốt phải dị vật sắc nhọn một cách vô tình là một tình huống có thể đe dọa tính mạng.
Nếu dị vật sắc nhọn bị mắc kẹt ở hầu họng hoặc thực quản, bệnh nhân thường sẽ nhận biết được sự hiện diện của nó và sẽ tìm kiếm sự trợ giúp y tế ngay lập tức.

Tuy nhiên, nếu dị vật sắc nhọn, mà bệnh nhân không hay biết, có thể đi đến dạ dày, nó có thể xuyên thủng thành dạ dày, ruột non hoặc ruột già tại một thời điểm nào đó, gây ra các triệu chứng không điển hình và khó lường.
Điều này thường dẫn đến sự chậm trễ nghiêm trọng trong chẩn đoán và thậm chí có thể gây tử vong.

Bảng này chứa các điểm chính trong tiền sử bệnh của bệnh nhân.
Các dị vật bị nuốt thường là xương cá hoặc xương gia cầm, que gỗ như tăm xỉa răng và tăm cocktail.
Bệnh nhân hầu như không bao giờ nhớ việc đã nuốt phải, và thậm chí tỏ ra không tin khi được thông báo về chẩn đoán.

Độ tuổi trung bình là 60 tuổi và nhiều bệnh nhân có sử dụng hàm răng giả.
Bệnh nhân bị thủng ruột non hoặc ruột già thường có tiền sử phẫu thuật mở bụng (laparotomy) trước đó.

Dị vật gây thủng ở dạ dày và ruột hiếm khi được nghĩ đến trên lâm sàng, và ngày càng được phát hiện nhiều hơn nhờ siêu âm và CT, do đó bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc phát hiện ban đầu cũng như hướng dẫn điều trị xâm lấn tối thiểu.

Bảng này chứa các điểm chính về các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm và CT.

Đau có tính chất thay đổi và không điển hình.
CRP thường tăng nhanh trong vòng 24 giờ đầu.

Thủng dạ dày luôn xảy ra ở vùng tiền môn vị.
Áp xe có thể xuất hiện trong khoang phúc mạc, thành bụng, cơ chậu-thắt lưng (iliopsoas) và gan.
Bản thân dị vật có thể khá kín đáo và dễ bị bỏ sót.
Điều này đòi hỏi sự cảnh giác và tìm kiếm chủ động trên phim chụp CT.

Bảng này chứa các điểm chính về phương pháp điều trị.

Khi có thể, lấy dị vật qua nội soi là lựa chọn tốt nhất, tiếp theo là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được hướng dẫn bởi các kết quả siêu âm và CT.
Áp xe có thể được dẫn lưu qua da, hoặc được phẫu thuật lấy bỏ cùng với việc loại bỏ dị vật.

Trong mọi trường hợp, kháng sinh là bắt buộc.
Kháng sinh đơn thuần có thể là phương pháp điều trị dứt điểm, đặc biệt trong trường hợp xương cá nhỏ và sau khi dẫn lưu áp xe thành công.

Hiếm gặp hơn, dị vật sắc nhọn có thể gây thủng cục bộ nhưng vẫn tự thoát ra ngoài theo đường tự nhiên của ruột.
Hiện tượng này được gọi là “pinprick-and-pass” (thủng-và-thoát).
Dịch tễ học và sinh lý bệnh

Xương tăng tỷ trọng ở ba bệnh nhân không có triệu chứng

Vẫn chưa rõ tần suất thực sự của việc các dị vật sắc nhọn gây thủng dạ dày và ruột trong quá trình di chuyển qua đường tiêu hóa.
Nhiều khả năng phần lớn xương cá cuối cùng được thải ra theo phân mà không gây ra vấn đề gì.
Khi được tìm kiếm có chủ đích, việc phát hiện các xương tăng tỷ trọng (mũi tên) trong lòng ruột không phải là hiếm gặp, như ở ba bệnh nhân không có triệu chứng này.

Các dị vật sắc nhọn có khả năng xuyên thủng thường gặp nhất là xương cá, xương gà và que gỗ như tăm xỉa răng hoặc tăm cocktail.

Đại đa số bệnh nhân không nhớ mình đã nuốt phải vật thể đó, và khi được đối chiếu với dị vật sắc nhọn, họ thường tỏ ra hết sức ngạc nhiên và không tin vào điều đó.

Nhiều bệnh nhân đeo hàm giả, khiến vòm miệng của họ kém nhạy cảm hơn.

Không phải lúc nào cũng có thể phân biệt xương với que gỗ trên CT, nhưng xương cá thường tăng tỷ trọng rõ và có hình dạng cong, trong khi que gỗ ít tăng tỷ trọng hơn và có hình dạng thẳng hơn.

Một nửa số bệnh nhân bị thủng ruột non có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.

Các dải dính gây gập góc cục bộ các quai ruột, cản trở dị vật sắc nhọn “vượt qua góc cua” đó.

Khi một vật sắc nhọn xuyên qua thành dạ dày hoặc ruột, mạc nối và mạc treo ruột sẽ cố gắng bao bọc lỗ thủng hình thành.

Thường sẽ hình thành áp xe: trong khoang phúc mạc, trong gan, trong thành bụng hoặc trong cơ thắt lưng chậu.

Dị vật có thể nằm bên trong áp xe, nhưng cũng có thể ở ngoại vi của nó. Đôi khi, dị vật có thể di chuyển đáng kể.

Một phần ba số dị vật sắc nhọn gây thủng nằm trong tầm với của nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng.

Đây rõ ràng là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân.

Bệnh nhân nữ 59 tuổi với cơn đau thượng vị không điển hình kéo dài hai ngày.

Siêu âm phát hiện dày thành đáng kể vùng hang vị trước môn vị, trong đó có cấu trúc tăng âm, dạng cong (đầu mũi tên), nghi ngờ xương cá.

CT xác nhận chẩn đoán.
Lưu ý rằng xương cá (mũi tên) có thể dễ dàng bị bỏ sót nếu chỉ xem trên mặt phẳng cắt coronal của CT.
Bệnh nhân hồi phục tốt sau khi lấy dị vật qua nội soi.

Siêu âm và CT cho thấy xương cá xuyên thủng thành dạ dày ngay trước môn vị.

Khi nội soi dạ dày không tìm thấy xương cá, mà chỉ thấy phù nề niêm mạc cục bộ với loét trung tâm (mũi tên).

Việc đưa sâu dụng cụ kẹp lớn vào vùng này cuối cùng đã thành công trong việc gắp được xương cá.

Bệnh nhân nữ 74 tuổi nhập viện với đau bụng dưới sâu kéo dài 3 tuần. Xét nghiệm: bạch cầu 15, CRP 150. Bệnh nhân có tiền sử nhiều lần phẫu thuật phụ khoa.

CT được thực hiện và phát hiện một dị vật dạng xương, với cả hai đầu đều có vẻ xuyên thủng đại tràng sigma.

Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận dị vật đi xuyên qua lòng đại tràng sigma, do đó có thể lấy dị vật qua nội soi đại tràng.

Trong quá trình nội soi, xương gà phải được bẻ làm hai phần để lấy ra an toàn. Bệnh nhân hồi phục tốt với sự hỗ trợ của kháng sinh.

Nếu dị vật không thể tiếp cận bằng nội soi nhưng phẫu thuật viên có thể tiếp cận thuận lợi, về nguyên tắc cần chỉ định phẫu thuật lấy dị vật.

Bệnh nhân nam 33 tuổi này (có tiền sử cắt đoạn ruột lúc 4 tuổi) nhập viện với đau thượng vị và CRP 155. Siêu âm và CT xác nhận cấu trúc dạng xương (mũi tên) xuyên thủng quai ruột non có dính.

Qua đường mổ nhỏ (mini-laparotomy), một mảnh xương sắc dài 6 cm đã được lấy ra. Bệnh nhân đã ăn vịt Bắc Kinh hai ngày trước đó.

Bệnh nhân nam 83 tuổi còn khỏe mạnh nhập viện với đau bụng trên cấp tính và CRP 90. CT phát hiện cấu trúc dạng xương mắc kẹt trong hỗng tràng. Sau 24 giờ điều trị bảo tồn bằng kháng sinh, cơn đau không giảm và CRP tăng lên 230.

Trong phẫu thuật, một mảnh xương sắc nhọn gây thủng đã được lấy ra dễ dàng qua một đường rạch nhỏ trên hỗng tràng, không cần cắt đoạn ruột.

Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và hiện tại, mười một năm sau, ở tuổi 94, ông vẫn trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo. Ông vẫn không thể tin rằng mình đã từng nuốt phải một mảnh xương lớn như vậy.

Trong trường hợp áp xe ở vị trí sâu như áp xe gan, chỉ định dẫn lưu qua da kết hợp với kháng sinh dài ngày. Ở một số bệnh nhân, đây có thể là phương pháp điều trị dứt điểm.

Bệnh nhân nữ 61 tuổi này nhập viện với áp xe gan lớn liên quan đến xương cá. Bệnh nhân béo phì và có nhiều chống chỉ định khác đối với phẫu thuật.

Sau nhiều lần dẫn lưu qua da và mười tuần dùng kháng sinh, bệnh nhân cuối cùng đã hồi phục, với xương cá vẫn còn tại chỗ, rõ ràng đã được bao bọc.

Hiện tại, mười năm sau, bệnh nhân vẫn ổn định.

Đôi khi, việc tìm kiếm dị vật trong phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở có thể rất khó khăn.

Bệnh nhân này nhập viện với đau bụng trên và CRP 245. Siêu âm và CT phát hiện một dị vật thẳng, hơi tăng tỷ trọng, có thể là tăm cocktail (đầu mũi tên).

Trong phẫu thuật hai ngày sau, áp xe gan đã được dẫn lưu, nhưng không tìm thấy dị vật. Sau đó bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh.

Vào ngày thứ 15, CT cho thấy áp xe đang thoái triển với dị vật (đầu mũi tên) vẫn còn tại chỗ. Cuối cùng, bệnh nhân hồi phục với liệu trình kháng sinh dài ngày.

Que gỗ đôi khi có thể đồng tỷ trọng với thành ruột hoặc mô gan mà chúng xuyên qua, và do đó có thể khó hoặc không nhìn thấy được trên CT. Trong những trường hợp này, siêu âm tập trung có thể hữu ích.

Ở bệnh nhân A, hình ảnh CT cho thấy bóng khí, thâm nhiễm mỡ và dày thành ruột cục bộ, gợi ý thủng cục bộ, nhưng không thấy dị vật.

Siêu âm ngay lập tức vùng này đã phát hiện rõ ràng một dị vật sắc nhọn (mũi tên) xuyên qua thành ruột (b.) vào lớp mỡ xung quanh đang viêm (*).

Ở bệnh nhân B, dày thành hang vị và áp xe gan lân cận gợi ý dị vật gây thủng, tuy nhiên không thể xác định được trên CT.

Siêu âm, được thực hiện với sự hiểu biết về kết quả CT, đã dễ dàng phát hiện dị vật, rõ ràng là đồng tỷ trọng. (st. = dạ dày)

Thường không hình thành áp xe và xương cá, sau khi di chuyển, sẽ được bao bọc lại. Kháng sinh có thể hỗ trợ quá trình bao bọc này.

Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với đau quanh rốn dữ dội kéo dài 12 giờ (Xét nghiệm: bạch cầu 15, CRP 7).
Ngày hôm sau cơn đau giảm, nhưng CRP tăng lên 65.

Siêu âm vùng quanh rốn cho thấy dày thành ruột non (b.) dạng phù nề với nhu động bình thường.
Có một ổ dịch nhỏ (f.) và viêm mạc treo ruột tăng âm, không nén được (*).

CT tiếp theo xác nhận dày thành ruột non (b.) và thâm nhiễm mỡ (*) trong mạc treo ruột. Ở rãnh cạnh đại tràng trái, phát hiện một xương cá (mũi tên).
Rõ ràng xương cá, sau khi xuyên thủng hỗng tràng, đã di chuyển đến vị trí đó.
Thăm dò nội soi ổ bụng tiếp theo không thể xác định được xương cá.
Bệnh nhân hồi phục tốt với kháng sinh.

CT thực hiện vì lý do khác 18 tháng sau cho thấy xương cá di chuyển nhẹ, rõ ràng đã được bao bọc tốt.
Bệnh nhân vẫn ổn định tám năm sau.

Trong trường hợp triệu chứng tương đối nhẹ ở bệnh nhân có xương cá nhỏ gây thủng mà không có áp xe, điều trị kháng sinh ban đầu có thể là lựa chọn đầu tiên tốt.

Ba bệnh nhân khác nhau này đều hồi phục tốt chỉ với kháng sinh.

Đôi khi thiên nhiên rất nhân từ.
Bệnh nhân nữ 72 tuổi này nhập viện với đau thượng vị cấp tính và CRP 180, do xương cá xuyên thủng dạ dày.

Chỉ dùng thuốc ức chế bơm proton.
Các triệu chứng nhanh chóng thuyên giảm và CRP trở về bình thường sau ba ngày.
Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 11 năm sau vẫn ổn định.

Hai bệnh nhân khác nhau với xương cá được bao bọc trong thành hang vị, phát hiện tình cờ trên CT thực hiện vì lý do khác.

Cả hai bệnh nhân đều không nhớ có giai đoạn đau thượng vị nào và hình ảnh CT không thay đổi trong nhiều năm.

Trong trường hợp áp xe thành bụng, có thể phẫu thuật để dẫn lưu áp xe và lấy dị vật.

Ở bệnh nhân này, chỉ cần một đường rạch nhỏ quanh rốn là đủ để dẫn lưu mủ và lấy xương cá.

Bệnh nhân 58 tuổi này nhập

Các bệnh lý gây thủng đường tiêu hóa

Nguyên nhân gây thủng

Khi siêu âm hoặc CT phát hiện dày thành ruột kết hợp với thâm nhiễm mỡ, hình ảnh khí tự do và/hoặc hình thành ổ áp-xe, nguyên nhân cơ bản không phải lúc nào cũng rõ ràng.

Từ gợi nhớ PSI-ABCD có thể hữu ích:

Loét dạ dày tá tràng (Peptic ulcer)

Dị vật sắc nhọn (Sharp foreign body)

Thiếu máu ruột (Ischemic bowel)

Viêm ruột thừa (Appendicitis)

Ung thư đại tràng (Bowel carcinoma)

Bệnh Crohn (Crohn’s disease)

Viêm túi thừa (Diverticulitis)

Trong bảng, phân loại sao biểu thị tần suất của các tình trạng có khả năng gây thủng này.
Trong 99,99% trường hợp, một trong bảy tình trạng này là nguyên nhân gây thủng hoặc thủng được bao bọc.

Tại bệnh viện chúng tôi, số lượng trường hợp dị vật sắc nhọn gây thủng tương đối nhiều, khoảng 3-4 ca mỗi năm.
Điều này một phần được giải thích bởi dân số nhập cư đông đảo, có thói quen ăn các loài cá đặc trưng.

Đặc biệt, người Suriname chiếm 30% bệnh nhân của chúng tôi nhưng lại chịu trách nhiệm cho 70% các trường hợp thủng do xương cá.

Thủng vi điểm và tự thoát (Pinprick-and-pass)

Một dị vật sắc nhọn có thể gây thủng, nhưng sau đó vẫn có thể tự thoát ra ngoài theo phân một cách bình thường (“thủng vi điểm và tự thoát”).

Bệnh nhân nam 85 tuổi này nhập viện với đau khu trú dữ dội, viêm phúc mạc khu trú và CRP 200, lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.
Siêu âm cho thấy một vùng nhỏ khu trú gồm mỡ tăng âm bị viêm (đầu mũi tên), chứa một ít dịch (*) và một phản âm khó lý giải (mũi tên trắng).
Chẩn đoán siêu âm dự kiến là viêm phần phụ mạc nối với vùng xuất huyết trung tâm nhỏ.

CT xác nhận thâm nhiễm mỡ khu trú và phát hiện thêm một bóng khí cũng như dày thành nhẹ của một quai ruột non lân cận.
Áp dụng từ gợi nhớ PSI-ABCD, tất cả các nguyên nhân đều được loại trừ, ngoại trừ dị vật sắc nhọn.

Sau khi tìm kiếm có chủ đích, một xương cá được phát hiện tại manh tràng (mũi tên xanh lá trên CT).

Rõ ràng, xương cá này đã gây ra thủng, và sau đó được đẩy đi bởi nội dung ruột non. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần và hồi phục hoàn toàn.

Các ca lâm sàng minh họa

Bệnh nhân nữ 37 tuổi với triệu chứng đau thượng vị tiến triển trong 4 ngày.

Siêu âm phát hiện một cấu trúc đường cong phản âm (đầu mũi tên) kéo dài từ dạ dày (st.) vào tụy đang sưng nề, nghi ngờ là xương cá. (gb=túi mật).
CT không tiêm thuốc cản quang xác nhận có xương cá cắm vào tụy.

Khi nội soi dạ dày, không thấy xương cá, chỉ thấy một khiếm khuyết niêm mạc nhỏ tạo ra một số sợi fibrin.
Chúng tôi cho rằng đây là điểm xương cá đã xuyên qua, trong khi phần đầu còn lại của xương cá bị “chôn vùi” trong lớp niêm mạc phù nề phản ứng của thành sau dạ dày (xem hình vẽ).

Được khích lệ bởi thông tin này, bác sĩ nội soi đã thực hiện thao tác thăm dò sâu bằng kẹp lớn, và cuối cùng đã thành công.
Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và cho biết đã ăn cá “jarabaka” một tuần trước đó, một loại cá của Suriname, nổi tiếng với hương vị thơm ngon và xương sắc nhọn.

Bệnh nhân nam 81 tuổi với đau thượng vị tiến triển trong 24 giờ.
Siêu âm phát hiện phình động mạch chủ kích thước 5,2 cm.

CT scan ngay lập tức loại trừ vỡ phình mạch, tuy nhiên ghi nhận một số hình ảnh mờ mỡ tinh tế ở phía trước tá tràng xung quanh một cấu trúc nhỏ tăng tỷ trọng.

CT phát hiện xương cá (mũi tên) trong tá tràng, xuyên thủng thành bụng của tá tràng.

Khi nội soi dạ dày, xương cá được nhận diện dễ dàng và lấy ra.

Lưu ý màu xanh lá của xương cá do sắc tố mật.

Khi được thông báo kết quả, bệnh nhân không thể tin rằng mình đã nuốt phải một chiếc xương cá lớn như vậy.

Bệnh nhân nam 50 tuổi với đau hố chậu trái và CRP 21, nghi ngờ viêm túi thừa.

Siêu âm ban đầu cho thấy dày thành đại tràng sigma, mỡ viêm (*) và sỏi phân trong túi thừa (đầu mũi tên trắng).
Quan sát kỹ hơn vùng có mỡ viêm nhiều nhất, không thể ép xẹp (đầu mũi tên xanh và *), phát hiện một dị vật (mũi tên).

CT không tiêm thuốc cản quang xác nhận có mảnh xương và hình ảnh mờ mỡ tinh tế (*) xung quanh đại tràng sigma.

Lấy dị vật qua nội soi tương đối dễ dàng.

Bệnh nhân nữ 60 tuổi với sốt cao và nghi ngờ lâm sàng là viêm tụy.

CT scan cho thấy áp xe ở thùy vuông gan, chứa xương cá di chuyển từ dạ dày vào gan.

Siêu âm nội soi xác nhận xương cá nằm hoàn toàn trong áp xe gan (mũi tên), do đó không thể lấy qua nội soi.

Trong phẫu thuật, áp xe được dẫn lưu và xương cá được lấy ra.

Bệnh nhân nam 75 tuổi với nghi ngờ lâm sàng áp xe cơ thắt lưng chậu.

CT xác nhận áp xe và xác định một dị vật sắc nhọn thẳng, hơi tăng tỷ trọng, có vẻ đã di chuyển từ ruột non vào cơ chậu.
Hình dạng và tỷ trọng gợi ý đây là que gỗ hơn là xương cá.

Bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, cả mủ và que gỗ đều được lấy ra.
Bệnh nhân có hàm răng giả, tiền sử cắt ruột thừa và có thói quen “gạt” thịt khỏi que xiên bằng nĩa.

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện với khối đau hố chậu trái và CRP 173, nghi ngờ viêm túi thừa.
Bệnh nhân có tiền sử cắt thận trái 20 năm trước.

Siêu âm phát hiện áp xe thành bụng chứa một cấu trúc mỏng, đường cong (mũi tên).

CT không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch xác nhận xương cá (mũi tên) trong áp xe thành bụng có ranh giới không rõ ràng.
Lưu ý rằng xương cá có thể dễ dàng bị bỏ sót nếu chỉ chụp CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Vị trí áp xe và xương cá được đánh dấu trên da.
Chỉ với một đường rạch rất nhỏ, mủ và xương cá đã được lấy ra. Hồi phục không biến chứng.

Bệnh nhân nam 57 tuổi (tiền sử cắt ruột thừa) với nghi ngờ viêm túi thừa.

CT cho thấy dày thành đại tràng sigma (s.) và một khối không rõ ràng ở phía trái.
Tại thời điểm này, đường tăng âm nhỏ (mũi tên) đã bị bỏ sót.
Chẩn đoán CT là viêm túi thừa đại tràng sigma hoặc ác tính đại tràng sigma.
Nội soi đại tràng không tiếp cận được vùng này.

Trên CT lặp lại một tuần sau, chúng tôi may mắn khi dị vật sắc nhọn thẳng và hơi tăng âm (mũi tên) lần này hiện ra toàn bộ chiều dài trên CT mặt phẳng coronal.

Trong phẫu thuật, một phần đại tràng sigma được cắt bỏ cùng với một khối viêm lớn, chứa que tăm cocktail bằng gỗ là nguyên nhân gây bệnh.
Một hậu môn nhân tạo tạm thời đã được tạo ra.
Bệnh nhân tỏ ra không tin và kiên quyết phủ nhận việc đã nuốt phải que đó.

Trong một thủ thuật nội nha tại phòng khám nha khoa, bệnh nhân nam 46 tuổi vô tình nuốt phải một “dũa nội nha”.
Bệnh nhân không có triệu chứng bụng, nhưng trở nên lo lắng khi sau một tuần vẫn không tìm thấy dụng cụ này trong phân.

CT không tiêm thuốc cản quang xác nhận thủng quai hỗng tràng, với hình ảnh mờ mỡ xung quanh rất ít.

Trong phẫu thuật, một đoạn hỗng tràng được cắt bỏ cùng với dũa nội nha.

Bệnh nhân nữ người Suriname trẻ (31 tuổi) với đau hố chậu trái 3 tuần và CRP 55, nghi ngờ viêm phần phụ hoặc viêm túi thừa.
Tiền sử vỡ tử cung.

Siêu âm cho thấy khối giảm âm bên trái tử cung (u.) nghi ngờ áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA).
Ở ngoại vi thấy một phản âm mỏng, đường cong (mũi tên).

Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận xương cá (mũi tên) trong thành của TOA.

CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy TOA có liên quan mật thiết với đại tràng sigma, vốn cũng có dày thành khu trú.

Trong phẫu thuật, TOA và xương cá dính chặt vào đại tràng sigma đã được lấy ra.

Rõ ràng, xương cá sau khi xuyên thủng đại tràng sigma đã di chuyển vào buồng trứng trái, gây ra TOA.
Lưu ý màu xanh lá của xương cá, có thể do sắc tố mật.

Bệnh nhân nữ béo phì 80 tuổi với nghi ngờ lâm sàng mạnh về viêm ruột thừa.
Tiền sử cắt túi mật.
Xét nghiệm: bạch cầu 21, CRP 125.

Siêu âm cho thấy mỡ viêm (*) xung quanh quai ruột non phù nề (b.), chứa một cấu trúc phản âm bất thường (mũi tên).
Hình ảnh siêu âm trên hai mặt phẳng vuông góc gợi ý dị vật này có bản chất dẹt.

CT xác nhận dày thành ruột non, hình ảnh mờ mỡ và khí ngoài lòng ruột.

Quan sát kỹ hơn trên mặt phẳng axial và coronal của CT, phát hiện một cấu trúc dẹt hai lớp, hơi tăng tỷ trọng (mũi tên) nằm trong lòng ruột, nguồn gốc chưa rõ.

Phẫu thuật phát hiện tổn thương loét khu trú ruột non do một mảnh vỏ rau quả sắc cạnh.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân nhận ra đây là vỏ của quả xoài xanh, được dùng trong món mứt xoài tự làm của bà.

Bệnh nhân nam 79 tuổi, đang nằm viện hai ngày vì nhồi máu cơ tim, đột ngột xuất hiện đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.
Bệnh nhân đang được cách ly vì nghi ngờ nhiễm MRSA.

Siêu âm cho thấy ruột thừa bình thường kích thước 4 mm và dày thành hồi tràng đoạn cuối, xung quanh là mỡ viêm (*).
Cạnh hồi tràng quan sát thấy một bóng khí có thể có (mũi tên xanh).

Trong lòng hồi tràng, phát hiện một cấu trúc phản âm dạng tuyến tính (đầu mũi tên).
Hình ảnh trên nhiều mặt phẳng gợi ý đây là dị vật dẹt.

Ở một đầu, một cạnh sắc rõ ràng (mũi tên trắng) nhô ra vào mỡ viêm xung quanh (*).

CT axial xác nhận các phát hiện trên siêu âm và xác định một dị vật có hình dạng bất thường.
11 February, 2026
Tắc túi mật
Tắc nghẽn túi mật

bởi Julien Puylaert

Trung tâm Y tế Haaglanden tại The Hague và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

Hầu hết các sỏi mật được phát hiện qua siêu âm đều không có triệu chứng và không cần điều trị.
Tuy nhiên, khi sỏi mật gây tắc nghẽn túi mật hoặc ống mật chủ, chúng sẽ trở nên có triệu chứng.
Trong phần 2, chúng ta sẽ thảo luận về các sỏi gây tắc nghẽn đường mật.

Trong phần 1, chúng ta sẽ thảo luận về các sỏi mật gây tắc nghẽn túi mật.

Chúng ta sẽ tập trung vào:

Cách xác định sỏi mật có triệu chứng hay không.

Cách chẩn đoán sỏi tại cổ túi mật hoặc ống túi mật.

Cách phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của sỏi có triệu chứng.

Các thể viêm túi mật cấp tính khác nhau và các biến chứng của chúng.

Để góp ý và nhận xét bổ sung: j.puylaert@gmail.com
Giới thiệu

Sỏi có triệu chứng

Sỏi mật trở nên có triệu chứng khi chúng gây tắc nghẽn túi mật hoặc ống mật chủ (OMC).
Tắc nghẽn ngắt quãng dẫn đến cơn đau quặn mật đơn thuần.

Sỏi kẹt gây tắc nghẽn túi mật dẫn đến tình trạng phình to túi mật cấp tính (hydrops cấp).
Sự tiết dịch nhầy liên tục gây tăng áp lực trong lòng túi mật, dẫn đến thiếu máu tương đối của thành túi mật.

Dưới đây là tổng quan về các diễn tiến khác nhau khi có sỏi kẹt tại cổ túi mật:

Sỏi tự di chuyển trước khi xảy ra thiếu máu thành túi mật và không ghi nhận dày thành thứ phát.

Sỏi tự di chuyển và sau khi áp lực trong lòng túi mật được giải phóng, xuất hiện phù nề thành do tái tưới máu thoáng qua, sau đó tự thoái lui và túi mật trở về bình thường. Hiện tượng tái tưới máu này là bằng chứng thầm lặng của một viên sỏi có triệu chứng.

Tắc nghẽn tiếp diễn và viêm túi mật cấp phát triển.

Điều quan trọng cần nhận thức là bệnh nhân chỉ cảm thấy đau trong giai đoạn phình to túi mật cấp (hydrops).
Xét nghiệm cận lâm sàng chỉ cho thấy tăng bạch cầu, trong khi CRP vẫn trong giới hạn bình thường.
Sau khi tình trạng hydrops thoái lui, cơn đau quặn kết thúc nhưng bệnh nhân thường còn cảm giác “đau âm ỉ” trong một thời gian.

CT nghi ngờ bóc tách động mạch chủ. Phát hiện duy nhất có ý nghĩa là hai sỏi OMC, thấy rõ nhất trên chuỗi chụp không tiêm thuốc cản quang (mũi tên).

Sỏi không có triệu chứng

Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có sỏi mật sẽ không gặp bất kỳ vấn đề nào liên quan đến sỏi trong suốt cuộc đời.
Do đó, sỏi mật không có triệu chứng được phát hiện tình cờ qua Siêu âm hoặc CT thực hiện vì lý do khác thường không cần điều trị.

Y văn ghi nhận rằng hơn 20% bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật không thay đổi triệu chứng sau phẫu thuật, cho thấy chẩn đoán bệnh sỏi mật có triệu chứng ban đầu chưa được thực hiện chính xác.

Mặt khác, chẩn đoán bệnh sỏi mật cấp tính có thể bị bỏ sót do bác sĩ nhầm lẫn triệu chứng với một bệnh lý khác, ví dụ như bệnh tim mạch cấp tính.
Điều này lý giải tại sao khoảng 15% bệnh nhân có cơn đau quặn mật cấp ban đầu được chuyển đến khám chuyên khoa tim mạch.
Cơn đau quặn mật

Khi một sỏi mật gây tắc nghẽn túi mật hoặc ống mật chủ (CBD) từng đợt, cơn đau quặn mật sẽ xảy ra.

Các triệu chứng thường điển hình với các cơn đau dữ dội vùng thượng vị, lan ra sau lưng và sang bên phải, nhưng đôi khi cũng lan sang bên trái.
Bệnh nhân thường buồn nôn và có thể ngất xỉu vì đau.
Không hiếm trường hợp cơn đau đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ.
Trong cơn đau quặn mật, bệnh nhân thường không thể ngồi yên, có xu hướng phải di chuyển và đi lại.
Họ liên tục “cố tìm một tư thế để chịu đựng cơn đau”.

Khi sỏi không gây tắc nghẽn cổ túi mật tại thời điểm thăm khám, việc chẩn đoán bệnh sỏi mật có triệu chứng sẽ gặp khó khăn và người thăm khám có thể ấn xẹp đáy túi mật (hình).

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử các cơn đau quặn điển hình, không biến chứng, không có dấu hiệu ứ mật, và được siêu âm phát hiện sỏi trong túi mật, chỉ định cắt túi mật là rõ ràng.

Mặt khác, ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, không phải lúc nào cũng có thể xác định chắc chắn liệu sỏi túi mật được phát hiện trên siêu âm có thực sự là nguyên nhân gây ra triệu chứng của bệnh nhân hay không, dẫn đến không ít trường hợp triệu chứng không thay đổi sau khi cắt túi mật.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử các cơn đau quặn điển hình, không biến chứng, không có dấu hiệu ứ mật, và được siêu âm phát hiện sỏi trong túi mật, chỉ định cắt túi mật là rõ ràng (hình).

Mặt khác, ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, không phải lúc nào cũng có thể xác định chắc chắn liệu sỏi túi mật được phát hiện trên siêu âm có thực sự là nguyên nhân gây ra triệu chứng của bệnh nhân hay không, dẫn đến không ít trường hợp triệu chứng không thay đổi sau khi cắt túi mật.

Bệnh nhân này có cơn đau quặn điển hình vài ngày trước khi thăm khám.
Ở tư thế đứng, không có sỏi gây tắc nghẽn tại cổ túi mật.
Thậm chí ống túi mật cũng được quan sát thấy với đường đi điển hình song song với ống mật chủ.

Trong trường hợp sỏi ống mật chủ gây tắc nghẽn, người thăm khám vẫn có thể ấn xẹp đáy túi mật, nhưng sẽ có các kết quả xét nghiệm điển hình với các chỉ số chức năng gan tăng cao.
Giãn đường mật sẽ xuất hiện trong thời gian rất ngắn và túi mật có thể bị giãn.
Tuy nhiên, áp lực trong lòng ống mật thấp hơn nhiều so với trường hợp tắc nghẽn đơn thuần của túi mật (hình).

Siêu âm trong cơn đau cấp tính có thể rất hữu ích.
Những bệnh nhân được siêu âm trong cơn đau quặn mật cấp tính, tại thời điểm đó – hầu như luôn luôn – sẽ biểu hiện hoặc là túi mật căng phồng (hydrops) hoặc là giãn đường mật.
Tuy nhiên, các dấu hiệu siêu âm này có thể biến mất nhanh chóng khi tình trạng tắc nghẽn được giải phóng, dù là tự nhiên hay do thuốc giãn cơ trơn, thường được dùng tại phòng cấp cứu.

Phình To Túi Mật Cấp Tính (Acute Hydrops)

Dấu hiệu phình to túi mật (Hydrops sign)

Tắc nghẽn túi mật kéo dài dẫn đến tình trạng phình to túi mật do niêm mạc túi mật tiếp tục sản xuất chất nhầy.

Dấu hiệu phình to túi mật được kiểm tra bằng cách ấn đè có kiểm soát lên vùng túi mật.

Dấu hiệu phình to túi mật được coi là dương tính khi túi mật trong lúc ấn đè “phồng lên” về phía thành bụng và duy trì hình dạng tròn (hình).

Dấu hiệu này được quan sát rõ nhất ở thì thở ra, khi các cơ thành bụng giãn ra.

Hình ảnh dưới đây cho thấy túi mật phình to vẫn duy trì hình dạng tròn trong khi ấn đè.
Nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài đủ lâu, áp lực trong lòng túi mật tăng cao có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ tạm thời của thành túi mật.

Các dấu hiệu siêu âm của phình to túi mật cấp tính do sỏi kẹt gây tắc nghẽn túi mật được trình bày trong bảng.

Dấu hiệu túi mật không xẹp khi ấn đè và hình ảnh trực tiếp của sỏi kẹt tại cổ túi mật hoặc ống túi mật là những dấu hiệu có giá trị nhất (****).

Hình ảnh siêu âm của một bệnh nhân bị phình to túi mật cấp tính, được khảo sát trên mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang.
Sỏi gây tắc nghẽn đang ở trạng thái kẹt (mũi tên).
Lưu ý rằng khi ấn đè, túi mật phình to phồng lên về phía thành bụng (đầu mũi tên), cho thấy áp lực trong lòng túi mật tăng cao.

Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể quan sát dấu hiệu phình to túi mật một cách đáng tin cậy, đặc biệt khi túi mật nằm cao dưới cung sườn phải.
Ngoài ra, sỏi kẹt có thể không thể hiển thị được ở những bệnh nhân có thể trạng lớn, do vị trí sâu, cách xa đầu dò.

Không hiếm gặp trường hợp phình to túi mật được phát hiện trên CT scan (hình), nhưng siêu âm bổ sung thường rất hữu ích trong những trường hợp này.

Hình ảnh của một bệnh nhân được nghi ngờ lâm sàng là thủng dạ dày.

CT cho thấy một số sỏi trong túi mật có hình dạng tròn.

Siêu âm bổ sung xác nhận rõ ràng tình trạng phình to túi mật (đầu mũi tên).

Ngay cả trong trường hợp có nhu mô gan xen giữa thành bụng và túi mật, vẫn có thể chứng minh được dấu hiệu “phình to túi mật gián tiếp”.

Hình bên trái cho thấy túi mật duy trì hình dạng tròn, cả trước và trong khi ấn đè, đồng thời phồng lên vào nhu mô gan mềm xen kẽ và thành bụng.

Tương tự, sự vắng mặt của dấu hiệu phình to túi mật cũng có thể được chứng minh, ngay cả khi có nhu mô gan xen giữa, vốn mềm mại khi ấn đè (hình bên phải).

Cách phát hiện sỏi kẹt

Ở bệnh nhân này, khám siêu âm ở tư thế nằm nghiêng không thể xác định được sỏi gây tắc nghẽn do sự hiện diện của nhiều viên sỏi.

Nếu siêu âm ở tư thế đứng cho thấy tất cả các viên sỏi di động đã di chuyển xuống đáy túi mật, bệnh nhân được yêu cầu nằm xuống trở lại, ngay lập tức xoay sang bên trái.
Bằng cách này, các viên sỏi sẽ ở lại vùng đáy túi mật, giúp quan sát rõ hơn cổ túi mật và ống túi mật (hình).
Tất cả các viên sỏi đã di chuyển về phía đáy túi mật, ngoại trừ viên sỏi kẹt (mũi tên).

Có hình ảnh dày thành túi mật, gợi ý viêm túi mật đang tiến triển (CRP là 110).

Lưu ý rằng trong trường hợp mật đặc, nhớt, các viên sỏi có thể thay đổi vị trí rất chậm, đôi khi mất vài phút để di chuyển xuống điểm thấp nhất.
Vì lý do này, chúng tôi luôn yêu cầu bệnh nhân nghi ngờ sỏi túi mật ngồi hoặc đứng trong khi chờ đợi khám siêu âm.

Dưới đây là hai ví dụ về sỏi kẹt được phát hiện trong cơn đau quặn mật ở các bệnh nhân khác nhau.
Ở tư thế nằm ngửa, một viên sỏi (mũi tên) được phát hiện tại cổ túi mật.
Sau khi đứng dậy, cúi người và đi lại, viên sỏi (mũi tên) không di chuyển xuống, do đó phải là sỏi kẹt.

Sỏi trong ống túi mật đôi khi không thể hiển thị được trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc của túi mật.

Hình ảnh của một bệnh nhân bị phình to túi mật cấp tính do sỏi kẹt.

Sỏi kẹt không thể hiển thị được trên trục dọc của túi mật, do vị trí nằm ở phía trong của ống túi mật (mũi tên).

Đường kính lớn

Dấu hiệu thứ ba là đường kính ngang của túi mật lớn.
Đây không phải là dấu hiệu đáng tin cậy, vì đường kính túi mật có biên độ dao động rộng.
Một túi mật 2,5 cm có thể đang phình to và một túi mật có đường kính 5 cm có thể hoàn toàn bình thường (hình).
Do đó, tính không xẹp khi ấn đè và sự duy trì hình dạng tròn trong khi ấn đè vẫn là các dấu hiệu siêu âm đặc trưng của phình to túi mật.

Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (US-Murphy-sign)

Cuối cùng, một dấu hiệu của phình to túi mật cấp tính là đau khu trú khi ấn đầu dò siêu âm lên vùng đáy túi mật, được gọi là dấu hiệu Murphy trên siêu âm.
Mặc dù thường gặp, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.
Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi bị viêm túi mật cấp thường gặp khó khăn trong việc xác định chính xác vùng đau tối đa.
Ngoài ra, nếu một bệnh lý khác như loét tá tràng, viêm tụy cấp hoặc viêm ruột thừa cấp gây ra đau vùng hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy trên siêu âm có thể dương tính giả do túi mật nằm gần kề các cơ quan này.

Dày thành túi mật thứ phát có thể làm tăng thêm sự nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Siêu âm thực hiện sau cơn đau quặn mật

Dấu hiệu chứng nhân thầm lặng

Điều có thể gây ra nhầm lẫn chẩn đoán đáng kể là thực tế rằng – trong thực hành hàng ngày – hầu hết các lần siêu âm ở bệnh nhân nghi ngờ sỏi túi mật có triệu chứng đều được thực hiện sau khi các triệu chứng đã thuyên giảm, với khoảng thời gian dao động từ vài giờ đến vài tuần.
Bệnh nhân cũng có thể đã được điều trị bằng thuốc giảm co thắt, khiến co thắt cơ giảm và mật có thể lưu thông trở lại, làm thay đổi hình ảnh siêu âm vốn có thể trở nên không điển hình và thậm chí gây nhầm lẫn.

Có những dấu hiệu chứng nhân thầm lặng cho thấy bệnh nhân đã từng có sỏi gây tắc nghẽn kèm phù nề túi mật (bảng).

Theo dõi 100 bệnh nhân nhập cấp cứu với phù nề túi mật cấp tính được điều trị bằng thuốc giảm co thắt và không phẫu thuật ngay. Trong số đó, 15 bệnh nhân tiến triển thành viêm túi mật cấp. 25 bệnh nhân có sỏi vẫn còn tại chỗ nhưng mật có thể lưu thông và phù nề biến mất. 60 bệnh nhân sỏi bị bong ra và túi mật trở về bình thường, đôi khi có giai đoạn phù nề tái tưới máu.

Diễn tiến tự nhiên của cơn đau quặn mật do sỏi gây tắc nghẽn cổ túi mật có thể theo nhiều hướng khác nhau.

Trong cơn đau quặn, sỏi bị kẹt tại cổ túi mật gây phù nề cấp tính.
Sự sản xuất liên tục dịch nhầy gây tăng áp lực trong lòng túi mật, dẫn đến thiếu máu cục bộ thành túi mật.

Sỏi có thể bị bong ra, giải phóng áp lực trong lòng túi mật, tiếp theo là phù nề tái tưới máu thành túi mật, và sau đó túi mật có thể trở về bình thường.

Sỏi bong ra trước khi xảy ra thiếu máu cục bộ thành túi mật và không thấy dày thành thứ phát.

Sỏi vẫn còn kẹt nhưng cho phép mật lưu thông qua. Có phù nề tái tưới máu nhưng phù nề túi mật đã biến mất. Cuối cùng túi mật có thể trở về bình thường.

Siêu âm thực hiện 5 giờ sau cơn đau. Có cả phù nề tái tưới máu và tăng sinh mạch thành túi mật. Sỏi gây tắc nghẽn (mũi tên) vẫn còn thấy ở cổ túi mật, nhưng không có phù nề túi mật.

Phù nề tái tưới máu

Điều quan trọng cần nhận thức là bệnh nhân chỉ cảm thấy đau trong giai đoạn phù nề túi mật.
Xét nghiệm chỉ cho thấy tăng bạch cầu và CRP vẫn bình thường.

Sớm sau đó, áp lực trong lòng túi mật sẽ tăng cao đến mức có thể gây thiếu máu cục bộ tương đối ở thành túi mật bị căng giãn mỏng.
Nếu sỏi bị bong ra hoặc bằng cách nào đó lại cho phép mật lưu thông qua ống túi mật – có thể xảy ra tự phát hoặc do điều trị thuốc giảm co thắt – phù nề thành túi mật có thể phát triển rất nhanh (hình).

Phù nề này biến mất trong vòng 12-48 giờ và được gọi là phù nề tái tưới máu, thứ phát sau giai đoạn thiếu máu cục bộ.
Đôi khi cũng có thể phát hiện tăng sinh mạch thứ phát bằng siêu âm Doppler (hình).

Sau khi phù nề túi mật biến mất, cơn đau quặn kết thúc nhưng bệnh nhân thường còn cảm giác “đau âm ỉ” trong một thời gian.

Hình ảnh của một phụ nữ trẻ bị cơn đau quặn mật kéo dài 8 giờ.
Siêu âm cho thấy sỏi bị kẹt và phù nề túi mật.
Bệnh nhân đi bộ trong một giờ và siêu âm được thực hiện lại.
Sỏi đã bong ra, và phù nề tái tưới máu xuất hiện như những dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau quặn.
CRP vẫn bình thường.

Khi phù nề túi mật đã biến mất, bệnh nhân không còn đau quặn nữa.
Tuy nhiên bệnh nhân thường có cảm giác “đau âm ỉ” mơ hồ ở vùng thượng vị như thể ai đó đã “đấm vào bụng họ”.

Rõ ràng, điều thiết yếu là phải tích hợp bệnh sử của bệnh nhân, dữ liệu xét nghiệm và các phát hiện siêu âm vào báo cáo cuối cùng của lần khám siêu âm.

Vào ngày 0, có phù nề túi mật cấp tính do sỏi bị kẹt.
Một ngày sau, bệnh nhân không còn triệu chứng.
Sỏi vẫn còn tại chỗ, nhưng rõ ràng cho phép mật lưu thông qua ống túi mật, vì phù nề đã biến mất.

Phù nề tái tưới máu và bùn mật là những dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau trước đó.
CRP vẫn bình thường.

Dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau trước đó.
Siêu âm thực hiện 24 giờ sau cơn đau quặn cho thấy túi mật co nhỏ với nhiều sỏi nhỏ ở bệnh nhân chưa ăn.

Bảy ngày sau, túi mật giãn trở lại (được quan sát ở bệnh nhân đang nhịn ăn).

Dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau quặn mật ở sáu bệnh nhân khác nhau.

Siêu âm được thực hiện 6-12 giờ sau cơn đau.
Tất cả bệnh nhân đều không có triệu chứng tại thời điểm siêu âm.

Tất nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều may mắn khi cơn đau quặn mật tự thuyên giảm.
Trong số tất cả bệnh nhân nhập viện vì cơn đau quặn mật, một tỷ lệ nhỏ (10-15%) tiến triển thành viêm túi mật cấp.
Viêm Túi Mật Cấp

Nếu sỏi tiếp tục gây tắc nghẽn cổ túi mật hoặc ống túi mật, tình trạng nhiễm khuẩn của dịch mật và chất nhầy ứ đọng có thể chuyển từ phình nước túi mật cấp thành viêm túi mật cấp.

Do đây là một quá trình diễn tiến từ từ, các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật cấp cũng xuất hiện dần dần và chồng lên các dấu hiệu của phình nước túi mật cấp.

Bảng này trình bày các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật cấp chồng lên các dấu hiệu của phình nước túi mật cấp.

Các dấu hiệu siêu âm bổ sung của viêm túi mật bao gồm:

Thành túi mật dày, thường có cấu trúc phân lớp

Xuất hiện bùn mật như một dấu hiệu của tình trạng ứ đọng kéo dài

Tăng sinh mạch máu thành túi mật

Cuối cùng là tình trạng viêm mỡ xung quanh đáy túi mật, đại diện cho mạc nối lớn di chuyển đến vị trí có nguy cơ thủng sắp xảy ra

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân viêm túi mật cấp giai đoạn sớm.
Lưu ý sỏi gây tắc nghẽn (mũi tên), thành túi mật dày và túi mật phình ra phía thành bụng khi ấn, cho thấy áp lực trong lòng túi mật cao.

CRP là 110, xác nhận chẩn đoán viêm túi mật cấp.

Viêm túi mật giai đoạn tiến triển với mỡ viêm (dấu hoa thị) xung quanh đáy túi mật.
Đây là hình ảnh mạc nối lớn di chuyển đến vị trí túi mật để bao bọc ngăn ngừa thủng có thể xảy ra.

Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân viêm thận thùy với dày thành túi mật phản ứng giả viêm túi mật cấp

Tuy nhiên, các dấu hiệu siêu âm bổ sung này không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.

Bùn mật có thể là kết quả của tình trạng ứ đọng mạn tính do nhịn ăn

Dày thành túi mật có nhiều nguyên nhân khác ngoài viêm túi mật cấp (hình).

Đây là hình ảnh của một phụ nữ trẻ bệnh nặng với đau bụng lan tỏa và CRP 430.
Siêu âm cho thấy thành túi mật dày phù nề rõ rệt, lòng túi mật nhỏ và không chứa sỏi.
CT phát hiện viêm thận thùy (dấu hoa thị) là nguyên nhân gây triệu chứng và CRP cao của bệnh nhân.
Dày thành túi mật là thứ phát do tình trạng viêm nhiễm khuẩn.
Sau khi điều trị kháng sinh, túi mật và thận trở về bình thường hoàn toàn.

Viêm tụy cấp giả viêm túi mật cấp

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân cao tuổi (79 tuổi) với đau hạ sườn phải cấp tính.

Túi mật lớn, tuy nhiên không phình nước (đầu mũi tên) với sỏi di động và dày thành phù nề.
Xét nghiệm cho thấy CRP 3 và amylase huyết thanh 985.

Chẩn đoán: viêm tụy cấp do sỏi mật với dày thành túi mật thứ phát.

Viêm tụy cấp giả viêm túi mật cấp

Bệnh nhân béo phì với đau thượng vị cấp tính.

Siêu âm cho thấy sỏi túi mật và dày thành, gợi ý viêm túi mật cấp.

CT thực hiện tiếp theo đã phát hiện bản chất thực sự của các triệu chứng: viêm tụy cấp do sỏi mật với dày thành túi mật thứ phát.

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân với mệt mỏi, đau hạ sườn phải và rối loạn chức năng gan nặng.

Siêu âm cho thấy túi mật nhỏ với dày thành phân lớp và hạch bạch huyết quanh cuống gan to.

Chẩn đoán: viêm gan A cấp.

Phân biệt Phình Nước Túi Mật – Viêm Túi Mật Cấp

Quan trọng hơn các dấu hiệu siêu âm bổ sung trong việc phân biệt phình nước túi mật với viêm túi mật là các dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét nghiệm: sốt và các thông số nhiễm trùng tăng cao.

Cần nhấn mạnh rằng đặc biệt ở người cao tuổi, quá trình tiến triển từ phình nước túi mật cấp sang viêm túi mật cấp thường âm thầm và thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.

Cơn đau thường ít dữ dội hơn nhiều so với cơn đau quặn mật ban đầu và thường không có sốt.
Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc theo dõi CRP lặp lại.
Sự tăng CRP – nói chung – thường xuất hiện trước các triệu chứng lâm sàng.

Nếu bệnh nhân đến khám muộn, túi mật có thể biểu hiện những thay đổi hình thái học đáng kể.
Điều có thể gây nhầm lẫn là trong viêm túi mật giai đoạn tiến triển, dấu hiệu phình nước túi mật trên siêu âm có thể kém nổi bật hơn, do thành túi mật bị tổn thương không còn khả năng sản xuất chất nhầy và áp lực trong lòng túi mật đã giảm.

Hình ảnh cho thấy viêm túi mật cấp kéo dài.

Lưu ý vùng mỡ viêm và xơ hóa rộng (dấu hoa thị) và túi mật tương đối nhỏ, có thể ép xẹp một phần.
Điều này phản ánh lòng túi mật chứa đầy mủ, trong đó niêm mạc bị tổn thương không còn khả năng sản xuất chất nhầy dưới áp lực.

Dẫn lưu cho thấy mủ.

CT trong viêm túi mật cấp

CT có thể rất hữu ích trong các trường hợp siêu âm không cho kết quả chẩn đoán.
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân béo phì với đau hạ sườn phải cấp tính trong 6 giờ. CRP 2.

Siêu âm cho thấy túi mật lớn có bùn mật, không quan sát thấy sỏi.
Việc ấn vào túi mật không đáng tin cậy do vị trí cao dưới cung sườn phải.
Không có bất thường siêu âm nào khác.

CT thực hiện cùng ngày cho thấy túi mật lớn với chỉ những thay đổi quanh túi mật kín đáo và không có nguyên nhân nào khác giải thích cho các triệu chứng.
Ngày hôm sau CRP là 105 và CT không tiêm thuốc cản quang lặp lại cho thấy quầng mờ xung quanh túi mật.

Phẫu thuật tiếp theo xác nhận viêm túi mật cấp giai đoạn sớm do sỏi nhỏ trong ống túi mật.
Các thể đặc biệt của viêm túi mật

Viêm túi mật khí thũng. Siêu âm cho thấy khí ở đáy túi mật (đầu mũi tên). CT xác nhận có khí cả trong lòng và trong thành túi mật.

Viêm túi mật khí thũng

Thể đặc biệt của viêm túi mật này thường gặp – nhưng không phải luôn luôn – ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi và có các đặc điểm điển hình trên siêu âm và CT (hình).

Do sự hiện diện của khí cho thấy hoại tử thành túi mật, phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu thường được khuyến cáo; tuy nhiên, dẫn lưu qua da là một phương án thay thế hiệu quả, vì phẫu thuật thường tiềm ẩn nhiều nguy cơ cao ở những bệnh nhân đái tháo đường vốn đã có tình trạng toàn thân suy kiệt nặng nề.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân không mắc đái tháo đường, có biểu hiện đau dữ dội vùng hạ sườn phải, CRP 190 và bạch cầu 19.
Siêu âm ghi nhận hình ảnh bất thường của túi mật với cặn lắng tăng âm và các phản xạ sáng trong thành.
CT cho thấy viêm túi mật khí thũng kèm theo khí tự do trong khoang phúc mạc.

Phẫu thuật cắt túi mật kinh điển xác nhận viêm túi mật hoại tử có nhiễm bẩn phúc mạc.

Viêm túi mật xuất huyết. Siêu âm chỉ cho thấy một khối giống cặn lắng. CT cho thấy máu tăng tỷ trọng trong lòng túi mật và thành túi mật không đều. Phẫu thuật cắt túi mật rất khó khăn về mặt kỹ thuật.

Viêm túi mật xuất huyết

Viêm túi mật xuất huyết là thể hiếm gặp, xảy ra khi hoại tử thành túi mật dẫn đến chảy máu trong lòng túi mật.
Thể này gặp nhiều hơn ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng đông.

Siêu âm thường không đặc hiệu nhưng có thể cho thấy một khối lớn dạng cặn lắng và thành túi mật không đều.
CT cho thấy các khối tăng tỷ trọng, không suy giảm tỷ trọng trong lòng túi mật (hình).

Do xuất huyết là hậu quả của hoại tử thiếu máu cục bộ thành túi mật, phương pháp dẫn lưu qua da không được ưu tiên trong trường hợp này, mặc dù phẫu thuật cắt túi mật cũng có thể gặp nhiều khó khăn.

Đây là một trường hợp viêm túi mật xuất huyết khác ở bệnh nhân đang dùng salicylate.
CRP là 150.

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi cấp cứu được thực hiện ngay.
Tình trạng phình to túi mật (hydrops) được xác nhận và chọc hút trong mổ cho thấy máu.

Phẫu thuật có biến chứng là khối máu tụ lớn sau mổ.

Viêm túi mật u hạt vàng.

Viêm túi mật u hạt vàng

Đây là thể lành tính hiếm gặp nhưng đã được ghi nhận rõ ràng của viêm túi mật mạn tính kéo dài.
Bệnh có thể là hậu quả của nhiều đợt viêm phá hủy do sự hiện diện của sỏi.

Điều quan trọng là không được chẩn đoán nhầm thực thể này với bệnh lý ác tính.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nữ 82 tuổi, thức dậy lúc 4 giờ sáng với cơn đau dữ dội vùng thượng vị.

Kết quả xét nghiệm lúc nhập viện (8 giờ sau khi đau khởi phát) trong giới hạn bình thường.
Siêu âm cho thấy túi mật lớn nhưng không phình to (non-hydropic) với một sỏi nhỏ.
Không phát hiện sỏi gây tắc nghẽn.
Có một ít dịch tự do, khi chọc hút xác định là dịch mật.
CT được thực hiện nhưng không cung cấp thêm thông tin.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi phát hiện thủng tự do với 150 ml dịch mật trong ổ bụng.

Một trường hợp viêm túi mật thủng tự do khác.
Túi mật đã xẹp có lòng tương đối nhỏ và thành dày, phù nề, không đều.

Có dịch tự do trong phúc mạc quanh tử cung, được xác định là dịch mật qua chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.

Bệnh nhân nặng với đau hạ sườn phải kéo dài 4 ngày, CRP 450 và bạch cầu 14.

CT cho thấy thủng khu trú tại đáy túi mật với một ổ dịch không rõ ranh giới dưới thùy gan trái.

Phẫu thuật cắt túi mật mở cấp cứu xác nhận viêm túi mật thủng với nhiễm bẩn mủ nặng nề khoang phúc mạc.

Nếu không được phẫu thuật kịp thời, thủng tự do có thể dẫn đến hình thành áp xe ở vị trí xa, thường có vị trí và hình thái khác với các áp xe quanh túi mật trong viêm túi mật có biến chứng (hình).

Có áp xe quanh túi mật cũng như áp xe quanh gan ở xa trong viêm túi mật thủng.

Bệnh nhân được điều trị kháng sinh và chỉ dẫn lưu túi mật đơn thuần.

Áp xe trong gan kề cận túi mật trong viêm túi mật cấp, quan sát thấy trên cả siêu âm và CT.

Dẫn lưu túi mật qua da được thực hiện.
Áp xe tự dẫn lưu vào trong lòng túi mật.

Viêm túi mật giả ác tính

Viêm túi mật cấp đôi khi không được nhận diện trên lâm sàng, đặc biệt ở người cao tuổi, và có thể được điều trị bằng kháng sinh nhiều lần.
Điều này có thể làm giảm nhẹ và thay đổi quá trình viêm bình thường, dẫn đến các hình ảnh bất thường trên siêu âm và CT.
Trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán ác tính túi mật không hiếm khi được đặt ra, có thể dẫn đến quyết định phẫu thuật lớn không cần thiết.
Cần lưu ý rằng ung thư túi mật ở các nước phương Tây rất hiếm gặp, thường không còn khả năng phẫu thuật triệt căn tại thời điểm phát hiện và có tiên lượng xấu.
Sự kết hợp giữa tiền sử lâm sàng, hình ảnh siêu âm và CT, cùng với theo dõi diễn tiến theo thời gian, có thể giúp tránh được các phẫu thuật lớn không cần thiết.

Viêm túi mật không sỏi

Viêm túi mật không sỏi là một thực thể bệnh lý dễ gây nhầm lẫn.
Viêm túi mật không sỏi thực sự, không do tắc nghẽn là cực kỳ hiếm gặp và là hậu quả của hoại tử thiếu máu cục bộ nguyên phát thành túi mật do một đợt giảm lưu lượng máu, tương tự như thiếu máu cục bộ mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI) dẫn đến nhồi máu ruột non.
Thể này thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý nền suy kiệt hoặc sau chấn thương nặng.
Điều trị là phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu.

Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán “viêm túi mật không sỏi” thực chất là những bệnh nhân bị phình to túi mật cấp tính (hydrops) hoặc viêm túi mật mà không tìm thấy sỏi trên siêu âm, CT, cũng như trong quá trình phẫu thuật hay trên mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh.
Tuy nhiên, khi siêu âm xác định rõ ràng tình trạng phình to túi mật ở một bệnh nhân, rõ ràng phải có một dạng tắc nghẽn lòng ống nào đó, có thể do một sỏi rất nhỏ hoặc cặn lắng kết hợp với ống túi mật hẹp.
Do có nguồn gốc tắc nghẽn, các trường hợp này có nguy cơ biến chứng tương đương viêm túi mật cấp do sỏi và do đó cần được điều trị theo cùng một phác đồ.

Một bẫy chẩn đoán gây nhầm lẫn và thường gặp khác là hình ảnh túi mật lớn chứa đầy cặn lắng với thành dày, thường gặp ở bệnh nhân trong khoa Hồi sức tích cực (ICU).
Trong trường hợp CRP tăng cao, tình trạng này thường bị chẩn đoán nhầm và điều trị sai như viêm túi mật không sỏi.
Để tránh bẫy chẩn đoán này, điều cần thiết là kiểm tra khả năng ép xẹp của đáy túi mật trên siêu âm và thực hiện CT để phát hiện các nguyên nhân thay thế có thể giải thích cho các triệu chứng và tình trạng CRP tăng cao.

Hình thành đường rò

Viêm túi mật cấp có thể biến chứng thủng.
Hầu hết các trường hợp viêm túi mật thủng tiến triển chậm và vị trí thủng được bao bọc lại tạo thành áp-xe khu trú.
Thủng tự do trong viêm túi mật cấp khá hiếm gặp (như đã đề cập trước đó).

Viêm túi mật không được chẩn đoán hoặc không được điều trị cũng có thể dẫn đến hình thành đường rò vào tá tràng.
Đây là một biến chứng không thường gặp, nhưng khi xảy ra, hầu hết các trường hợp sỏi sẽ di chuyển vào ruột non, nơi sỏi bị kẹt lại và gây ra tắc ruột do sỏi mật.

Trong các trường hợp hiếm gặp của rò tá tràng, một viên sỏi mật lớn có thể bị “kẹt” tại đường rò vào tá tràng.
Do mô viêm và mô xơ thứ phát, tình trạng này có thể dẫn đến hẹp và tắc nghẽn.
Tình huống đặc biệt này được gọi là “hội chứng Bouveret” với biểu hiện lâm sàng chính là tắc nghẽn đường ra dạ dày.

Tắc ruột do sỏi mật

Khi không được điều trị, viêm túi mật cấp có thể dẫn đến các biến chứng mới.
Dịch mủ trong túi mật bao gồm cả sỏi mật có thể thoát ra tá tràng hoặc đôi khi vào đại tràng.

Tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, những người mà viêm túi mật thường không được chẩn đoán và/hoặc không được điều trị.
Thông thường liên quan đến một viên sỏi lớn, theo kinh điển bị kẹt tại van hồi manh tràng, nhưng thực tế trong hầu hết các trường hợp sỏi gây tắc nghẽn ruột non ở vị trí cao hơn tại hồi tràng hoặc thậm chí hỗng tràng.
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán dễ dàng hơn nhiều khi sử dụng CT so với siêu âm.

Phát video.

Dấu hiệu quan trọng là hơi trong túi mật.

Phát video.

Dấu hiệu quan trọng là hơi trong túi mật.

Cuộn qua các hình ảnh (trên Mac dùng hai ngón tay).

Đây là hình ảnh điển hình của tắc ruột do sỏi mật.

Lưu ý mức độ khó khăn khi phát hiện viên sỏi không vôi hóa.

Hội chứng Bouveret

Trong các trường hợp hiếm gặp của rò tá tràng, một viên sỏi mật lớn có thể bị “kẹt” trong quá trình rò kéo dài.
Do mô viêm và mô xơ thứ phát, tình trạng này có thể dẫn đến hẹp và tắc nghẽn tá tràng.

Tình huống đặc biệt này được gọi là “hội chứng Bouveret” với biểu hiện lâm sàng chính là tắc nghẽn đường ra dạ dày (hình).

Mặc dù hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác là vô cùng quan trọng, vì cắt túi mật rất nguy hiểm và cần tránh thực hiện.
Nếu không thể lấy sỏi qua nội soi, giải pháp tốt nhất là phẫu thuật nối vị tràng (gastrojejunostomy).

Hội chứng Bouveret

Hội chứng Bouveret

Đây là bệnh nhân có tình trạng ứ đọng dạ dày từng đợt và CRP thấp.
Cuộn qua các hình ảnh.

Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Một viên sỏi lớn bị “kẹt” trong đường rò từ túi mật biến dạng đến tá tràng.
Dày thành tá tràng thứ phát (đầu mũi tên) cùng mô viêm và mô xơ xung quanh gây ra tình trạng ứ đọng dạ dày từng đợt kèm nôn mửa.

Hội chứng Bouveret

Hình ảnh của một bệnh nhân nữ cao tuổi, nhập viện vì ứ đọng dạ dày và nôn mửa.
CRP là 55, nhưng được ghi nhận là 160 vài ngày trước đó.

Siêu âm cho thấy một viên sỏi lớn trong túi mật chứa đầy chất lắng cặn, thành túi mật không đều.
Dạ dày giãn to và có dày thành tá tràng đáng kể (đầu mũi tên) kèm viêm xung quanh (dấu hoa thị).
Nội soi dạ dày được thực hiện do nghi ngờ ác tính, nhưng sinh thiết chỉ cho thấy hình ảnh viêm.

Tiếp tục xem CT.

Hội chứng Bouveret

Hội chứng Bouveret

CT xác nhận chẩn đoán hội chứng Bouveret.

Dẫn lưu túi mật qua da đã giải quyết các triệu chứng ứ đọng dạ dày.

Một năm sau, viên sỏi dường như đã tự di chuyển vào lòng tá tràng, và bệnh nhân phát triển tắc ruột do sỏi mật điển hình, được phẫu thuật thành công.

<img class=”w-full” src=”/img/containers/main/./-2-fistula-to-colon.jpg/80d7f5661650aaeb2ac12b61680df8e5.jpg” srcset=”/img/containers/main/./-2-fistula-to-colon.jpg/80d7f5661650aaeb2ac12b61680df8e5.jpg 640w,/img/containers
</article>
11 February, 2026