Radiolygy Guidelines

Category: Bụng

  • Thăm trực tràng động

    Chụp Trực Tràng Động

    Tjeerd Wiersma

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnstate, Arnhem, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Chụp trực tràng động (Dynamic Rectal Examination – DRE) còn được gọi là chụp đại tiện (defecography) hay chụp trực tràng (proctography).
    DRE cung cấp đánh giá động về quá trình đại tiện bằng cách ghi lại quá trình tống xuất hỗn hợp barium ra khỏi trực tràng, trong đó hỗn hợp này có độ đặc tương đương với phân.
    DRE cung cấp thông tin định tính và định lượng về chức năng vùng hậu môn-trực tràng và sàn chậu, cũng như hiệu quả của cơ thắt hậu môn và khả năng tống xuất phân của trực tràng.

    bởi Tjeerd Wiersma

    Khám Trực Tràng Động


    The commode needs to be radiolucent and safely attached to a fluoroscopic table

    Bệ ngồi cần phải thấu quang và được gắn chắc chắn vào bàn chụp huỳnh quang

    Chỉ định

    Các chỉ định khám trực tràng động bao gồm:

    • Tắc nghẽn đường thoát (rối loạn đại tiện hoặc tống xuất trực tràng), do lồng ruột, thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) hoặc hội chứng sàn chậu co thắt.
    • Phân biệt giữa túi sa thành trước trực tràng (rectocele) và thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele).
    • Són phân kết hợp với tắc nghẽn đường thoát trong lồng ruột trong ống hậu môn.

    LEFT: Pathology is suspected because of a great distance between rectum and vagina. No oral contrast had been given. RIGHT: After ingestion of liquid barium contrast a large enterocele is seen.

    TRÁI: Nghi ngờ bệnh lý do khoảng cách lớn giữa trực tràng và âm đạo. Bệnh nhân chưa được uống thuốc cản quang. PHẢI: Sau khi uống thuốc cản quang barium dạng lỏng, quan sát thấy một thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) kích thước lớn.

    Kỹ thuật

    Hai giờ trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân uống 135 ml thuốc cản quang barium dạng lỏng để làm hiện ảnh ruột non (hình).
    Thuốc cản quang trực tràng có thể được bơm vào mà không cần chuẩn bị trực tràng trước. Thuốc cản quang trực tràng lý tưởng phải mô phỏng được phân về trọng lượng và độ đặc. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, Evacu-Paste® 100 (E-Z-EM Inc., Westbury, NY, USA) là một loại paste thuận tiện.
    Paste barium được bơm vào cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu do trực tràng căng giãn hoặc cho đến khi đã bơm được khoảng 250 ml.

    Ở bệnh nhân nữ, âm đạo được bôi phủ bằng 30 ml gel dung dịch acid amidotrizoic 50%. Gel được bơm vào bằng bơm tiêm có đầu thụt tháo mềm dành cho trẻ em.
    Nên tránh sử dụng tampon và gạc tẩm barium, vì chúng có thể làm suy giảm chức năng vùng chậu.
    Sau khi trực tràng được bơm đầy đủ, bệnh nhân được yêu cầu ngồi lên bệ ngồi chuyên dụng. Tiến hành soi huỳnh quang trực tràng để đánh giá chức năng cơ sàn chậu và cơ chế tự chủ đại tiện. Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 15 phút.

    Hình ảnh


    Rest, start of defecation and end of defecation

    Trạng thái nghỉ, bắt đầu đại tiện và kết thúc đại tiện

    Quy trình thăm khám bao gồm một số hình ảnh và nghiệm pháp tiêu chuẩn.
    Ban đầu, bệnh nhân được chụp ở tư thế nghiêng bên (lateral projection) trong trạng thái nghỉ, không chủ động co bất kỳ cơ sàn chậu nào, và một phim tĩnh được ghi lại.
    Tiếp theo, bệnh nhân được yêu cầu co tối đa các cơ sàn chậu (nghiệm pháp ‘siết chặt’), tạo ra một cơ hoành cơ căng hơn và nâng toàn bộ sàn chậu lên; một phim tĩnh hoặc video được ghi lại.
    Cuối cùng, bệnh nhân được yêu cầu tống xuất phân ra khỏi trực tràng một cách hoàn toàn nhất có thể. Có thể ước tính mức độ hoàn chỉnh của quá trình đại tiện và đo lường độ sa xuống của sàn chậu.
    Các bất thường về hình thái thường có thể nhận thấy trong giai đoạn này của quy trình.


    During straining a S-shaped rectum may simulate intussusception in lateral projection.

    Trong khi rặn, trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

    Điều quan trọng là bệnh nhân phải ở tư thế ngồi trong suốt quá trình thăm khám, vì phần lớn đặc tính sinh lý của quá trình đại tiện sẽ bị mất khi bệnh nhân nằm xuống.
    Cần chụp thêm các tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP) đối với bất kỳ hình ảnh X-quang nào chưa được giải thích rõ trên tư thế chiếu nghiêng bên (hình minh họa).
    Trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.



    Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có hình ảnh lồng ruột trên cả hai tư thế chiếu.

    Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có trực tràng hình chữ S, giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

    Ghi hình

    Toàn bộ quy trình chụp trực tràng động (DRE) cần được ghi lại bằng video hoặc DVD.
    Ghi hình động các ảnh huỳnh quang cho phép người thực hiện theo dõi các chuyển động của trực tràng, hỗ trợ chẩn đoán túi sa trực tràng (rectocele), thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) và lồng ruột, đồng thời đánh giá chức năng của cơ thắt hậu môn.
    Số hóa hình ảnh huỳnh quang hoặc kỹ thuật trừ ảnh kỹ thuật số có thể hỗ trợ đo lường trực tiếp các góc độ trên màn hình.
    Một số bệnh nhân có tiền sử thực hiện các nghiệm pháp bất thường (dùng ngón tay hỗ trợ âm đạo hoặc tầng sinh môn) để hỗ trợ quá trình đại tiện.
    Cho phép bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp này trong quá trình thăm khám có thể hỗ trợ ghi nhận hình ảnh X-quang về cơ chế tác động.
    Do đã có nhiều phương pháp điều trị được phát triển có thể phục hồi thành công động học của quá trình tống xuất trực tràng, tốc độ và mức độ hoàn chỉnh của quá trình làm rỗng trực tràng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng và do đó cần được ghi lại.

    Hình ảnh bình thường


    Lúc nghỉ (trái), trong khi đại tiện (giữa) và cuối quá trình đại tiện (phải)

    Lúc nghỉ (trái), trong khi đại tiện (giữa) và cuối quá trình đại tiện (phải)

    Lúc nghỉ: khoảng cách giữa âm đạo và thành trực tràng phía trước

    Các dấu hiệu bất thường

    Túi sa trực tràng (Rectocele)

    Túi sa trực tràng được định nghĩa là sự phình ra phía trước hoặc phía sau của thành trực tràng vượt quá đường ngoại suy của thành trực tràng (Hình 1).
    Sự hình thành túi sa trực tràng phía trước thường biểu hiện rõ trong quá trình đại tiện và có thể phản ánh sự yếu tương đối của vách ngăn trực tràng-âm đạo. Vào cuối quá trình đại tiện, phần nội dung trực tràng còn sót lại có thể bị giữ lại trong túi sa (‘hiện tượng ứ đọng’). Túi sa trực tràng phía trước được ghi nhận nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân nữ và phụ nữ trong nhóm chứng so với nam giới. Túi sa trực tràng phía trước có thể xuất hiện ở những người không có triệu chứng vùng hậu môn-trực tràng và do đó, đặc biệt ở phụ nữ, cần được xem xét như một hiện tượng có thể là bình thường.


    Rectocele seen during straining (right)

    Túi sa trực tràng quan sát thấy trong khi rặn (bên phải)

    Các triệu chứng chính liên quan đến túi sa trực tràng thường là cảm giác đại tiện không hết phân, thường cần phải dùng ngón tay ấn vào âm đạo hoặc tầng sinh môn để hỗ trợ tống phân, kèm theo cảm giác đau tức sau khi đại tiện.
    Hiện tượng ứ đọng barium trong túi sa trực tràng được coi là yếu tố quan trọng giải thích cảm giác trực tràng đầy tái diễn sau khi đại tiện.
    Trong loạt ca của chúng tôi, không tìm thấy mối tương quan nào giữa kích thước túi sa trực tràng và các triệu chứng, vì vậy chúng tôi không còn phân độ túi sa trực tràng nữa.
    Có giả thuyết cho rằng túi sa trực tràng có thể là hậu quả của việc rặn lặp đi lặp lại thứ phát sau một rối loạn đại tiện có sẵn từ trước (ví dụ: hội chứng sàn chậu co thắt), thay vì túi sa trực tràng là nguyên nhân nguyên phát gây ra các triệu chứng tắc nghẽn.
    Điều này cũng có thể giải thích tại sao phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng thường không đạt hiệu quả trong việc giảm triệu chứng. Khi cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng được phát hiện qua thăm khám lâm sàng, cần thực hiện chụp X-quang trực tràng động (DRE) trước phẫu thuật để loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện (lồng ruột hoặc thoát vị ruột non).
    Hình ảnh lồng ruột trực tràng trên DRE có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, ví dụ: chuyển sang sửa chữa lồng ruột thay vì sửa chữa túi sa trực tràng.



    Ở những bệnh nhân có túi sa trực tràng phía trước mà đã loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện, cần cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng.
    Theo quan điểm của chúng tôi, có hai chỉ định phẫu thuật túi sa trực tràng phía trước.
    Thứ nhất: khi bệnh nhân cần hỗ trợ bằng ngón tay qua âm đạo để tống phân.
    Thứ hai: trong các trường hợp giao hợp đau hoặc khó khăn.
    Túi sa trực tràng phía sau là phát hiện tình cờ và không liên quan đến triệu chứng lâm sàng (hình).


    1 : Intra-rectal intussusception, 2 : Intra-anal intussusception, 3 : Extra-anal intussusception (rectal prolapse)

    1 : Lồng ruột trong lòng trực tràng, 2 : Lồng ruột trong ống hậu môn, 3 : Lồng ruột ngoài ống hậu môn (sa trực tràng)

    Lồng ruột (Intussusception)

    Lồng ruột trực tràng là hiện tượng thành trực tràng bị lộn vào trong, bắt đầu như một nếp gấp hình vòng tròn ở vị trí cách hậu môn 6 đến 8 cm và tiến triển thành tình trạng toàn bộ thành trực tràng gấp vào trong lòng trực tràng.
    Lồng ruột có thể xảy ra trong lòng trực tràng, trong ống hậu môn, hoặc cuối cùng ra ngoài ống hậu môn dưới dạng sa trực tràng (hình).

    Khi rặn, hiện tượng gấp vào trong này tiến triển và sâu hơn, tạo thành một túi hình vòng nhẫn, cuối cùng lấp đầy toàn bộ bóng trực tràng.
    Tình trạng này có thể lan xuống đến, vào trong hoặc xuyên qua ống hậu môn (sa trực tràng).
    Hiện tượng gấp vào trong tối thiểu, tự biến mất sau khi khối phân đi qua, có thể do sa tạm thời của thành trực tràng và không nên được coi là bệnh lý.
    Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhân bị lồng ruột là:
    – Khó tống phân.
    – Đau, chảy máu khi đại tiện
    – Són hơi và/hoặc phân
    – Tiết dịch nhầy thường dẫn đến ngứa hậu môn.

    Khi rặn mạnh, cảm giác tắc nghẽn càng tăng lên. Để tống phân, nhiều bệnh nhân phải lấy phân bằng tay, trong khi những người khác phải dùng tay ấn vào vùng hậu môn và tầng sinh môn. Thụt tháo có thể không hiệu quả.


    S-shaped rectum which simulates an intussuseption on the lateral view (same case as above).

    Trực tràng hình chữ S mô phỏng hình ảnh lồng ruột trên tư thế nghiêng (cùng ca bệnh như trên).

    Sa trực tràng (lồng ruột ngoài ống hậu môn) có thể thoáng qua và khó tái tạo, trong khi lồng ruột trong lòng trực tràng có thể bị bỏ sót khi thăm khám lâm sàng và hiếm khi được phát hiện qua nội soi trực tràng.
    Khi lồng ruột lan vào ống hậu môn, nó gây ra giãn tối đa ống hậu môn.
    Những bệnh nhân này thường phàn nàn về tình trạng són phân giữa các lần đại tiện trong khi lại có cảm giác vướng cản hoặc tống phân không hết trong khi đại tiện.
    Lồng ruột kéo dài có thể dẫn đến hội chứng loét trực tràng đơn độc.
    Hiếm khi có nghi ngờ về chẩn đoán lâm sàng sa trực tràng hoàn toàn.
    Tuy nhiên, các mức độ sa nhẹ hơn có thể biểu hiện với nhiều khó khăn chẩn đoán khác nhau.
    Đôi khi cần chụp ở tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP), vì tư thế AP cung cấp hình ảnh đáng tin cậy hơn về lồng ruột trong ống hậu môn so với tư thế nghiêng tiêu chuẩn trong khi tống phân.



    Thoát vị ruột non (Enterocele)

    Thoát vị ruột non là một túi phúc mạc thoát vị xuống dưới dọc theo thành trực tràng phía trước.
    Vì DRE thường được thực hiện với thuốc cản quang ruột non và âm đạo, các quai ruột non sẽ được thấy lấp đầy khoảng trống giữa âm đạo và trực tràng.

    Độ 1: thoát vị xuống tối đa đến nửa dưới âm đạo, kèm theo thu hẹp một phần hoặc hoàn toàn lòng trực tràng.
    Độ 2: tương tự độ 1, nhưng thoát vị xuống đến tầng sinh môn.
    Độ 3: thoát vị lồi ra ngoài ống hậu môn tạo thành sa trực tràng.


    Normal findings at rest (left); during defecation there is a rectocele, that is pushed downward by an enterocele .

    Hình ảnh bình thường khi nghỉ (bên trái); trong khi đại tiện có túi sa trực tràng bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non.

    Đôi khi thoát vị ruột non chỉ được xác định vào cuối quá trình đại tiện, sau nhiều lần rặn.
    Thoát vị ruột non có thể bị đẩy về phía cửa âm đạo.
    Nếu có túi sa trực tràng kèm theo, túi sa này có thể bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non và cuối cùng được tống ra ngoài (hình).
    Về mặt lâm sàng, chẩn đoán thoát vị ruột non có thể khó khăn.
    Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng chậu có nguy cơ cao hình thành thoát vị ruột non.


    A sigmoidocele is seen between vagina and rectum.

    Thoát vị đại tràng sigma được thấy giữa âm đạo và trực tràng.

    Ở bệnh nhân nữ bị táo bón, tỷ lệ thoát vị ruột non nặng cao hơn ở nhóm đã cắt tử cung (22%) so với nhóm chưa cắt tử cung (9%).
    Tình trạng tăng áp lực ổ bụng mạn tính có thể gây ra thoát vị ruột non dù có hay không có tiền sử phẫu thuật vùng chậu.
    Thoát vị đại tràng sigma (sigmoidocele) là tình trạng sa của đoạn đại tràng sigma dư thừa vào túi cùng Douglas sâu. Tình trạng này ít gặp hơn thoát vị ruột non.


    Schematic lateral view on the levator ani and external sphincter ani muscles

    Hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn

    Hội chứng sàn chậu co thắt

    Bên trái là hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn.
    Cơ mu-trực tràng cần ở trạng thái co khi nghỉ (góc hậu môn-trực tràng nhọn).
    Trong khi đại tiện, cơ mu-trực tràng cần giãn ra để cho phép phân đi qua.


    LEFT: Hypertonic sphincter (during defecation).RIGHT: Impression of hypertonic puborectal muscle (non-relaxing during defecation).

    TRÁI: Cơ thắt tăng trương lực (trong khi đại tiện). PHẢI: Hình ảnh ấn lõm của cơ mu-trực tràng tăng trương lực (không giãn trong khi đại tiện).

    Hội chứng sàn chậu co thắt biểu thị tình trạng co cơ sàn chậu kéo dài trong khi đại tiện.
    Đây là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu gây tắc nghẽn đầu ra.
    Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là liệu sự co cơ kéo dài này có phải do hành động có ý thức của bệnh nhân đang xấu hổ, chỉ xảy ra trong quá trình thăm khám, hay thực sự là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu dẫn đến tắc nghẽn đầu ra.
    Căn nguyên chưa được biết rõ. Các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò nhất định.
    Góc hậu môn-trực tràng (ARA) thường tăng lên khi rặn do cơ mu-trực tràng giãn ra. Mức độ tăng có thể dao động từ 20° đến 40°.

    Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có rối loạn tống phân, DRE cho thấy góc hậu môn-trực tràng không thay đổi hoặc giảm khi rặn hoặc đại tiện, những phát hiện này thường do sự ấn lõm của cơ mu-trực tràng tồn tại dai dẳng hoặc nghịch thường.
    Hình ảnh này thường khá dai dẳng và việc tống phân chỉ có thể thực hiện được sau nhiều lần rặn và đại tiện.

  • Bệnh Crohn – Vai trò của MRI

    Bệnh Crohn – Vai trò của MRI

    Carl Puylaert, Jeroen Tielbeek và Jaap Stoker

    Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm MRI được sử dụng để đánh giá bệnh Crohn của ruột non và đại tràng.

    Một phương pháp tiếp cận có hệ thống được trình bày nhằm phân loại mức độ hoạt động của bệnh, từ đó đưa ra phân loại đơn giản gồm ba mức độ: nhẹ, trung bình và nặng.
    Cách phân loại này đủ để hỗ trợ hầu hết các quyết định điều trị.

    Giới thiệu

    Bệnh Crohn được đặc trưng bởi các tổn thương viêm trong ống tiêu hóa, thường gặp nhất ở hồi tràng đoạn cuối và đại tràng.
    Các tổn thương thường có tính chất xuyên thành, có thể dẫn đến các biến chứng như hẹp lòng ruột, rò và áp-xe.

    Mặc dù hầu hết bệnh nhân ban đầu chỉ biểu hiện tình trạng viêm đơn thuần, khoảng hai phần ba số bệnh nhân sẽ phát triển các biến chứng trong vòng 10 năm (1).

    Hiện chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn bệnh Crohn.
    Các thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm mức độ hoạt động của bệnh, duy trì giai đoạn lui bệnh và ngăn ngừa tái phát.
    Cuối cùng, 90% bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi-đại tràng cần phải phẫu thuật (2).

    Giao thức chụp MRI

    Làm căng ruột
    Có hai kỹ thuật để làm căng ruột non:

    • MR enterography: uống thuốc tương phản từ đường miệng.
    • MR enteroclysis: đưa thuốc tương phản từ qua ống thông mũi-hỗng tràng.

    Chúng tôi thường quy thực hiện MR enterography vì kỹ thuật này đáp ứng đủ yêu cầu cho đại đa số bệnh nhân, đồng thời ít gây khó chịu và tiết kiệm thời gian hơn.

    Thuốc tương phản từ đường uống
    Có nhiều lựa chọn cho thuốc tương phản từ đường uống.
    Chúng tôi sử dụng dung dịch Mannitol trong nước (2%), cho phép tạo độ tương phản tốt giữa lòng ruột và thành ruột trên cả chuỗi xung T1 và T2, đồng thời được bệnh nhân chấp nhận tốt.
    Lưu ý quan trọng: không nên thực hiện nội soi đại tràng có điện đông ngay sau khi chụp MRI do khí methane sinh ra từ quá trình phân hủy Mannitol.

    Các chuỗi xung MRI
    Chúng tôi sử dụng các chuỗi xung sau:

    • Balanced FFE (mặt cắt axial và/hoặc coronal) trong thì nín thở
    • Chuỗi xung T2W có fat sat (mặt cắt axial) trong thì nín thở
    • Chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản từ (mặt cắt axial/coronal) trong thì nín thở

    Các chuỗi xung tùy chọn:

    • T2-FSE không có fat sat để có cái nhìn tổng quan bổ sung và so sánh với T2W có fat sat.
    • Khuếch tán (DWI).
    • Balanced FFE cine-study để đánh giá nhu động ruột.

    Phân độ hoạt động bệnh Crohn


    Click for enlarged view

    Nhấp để xem phóng to

    Có nhiều hệ thống phân độ hoạt động bệnh trong bệnh Crohn.

    Hệ thống tính điểm mà chúng tôi sử dụng phân loại mức độ hoạt động bệnh thànhkhông có, nhẹ, trung bìnhvànặng.

    Hệ thống này dựa trên điểm số của các bất thường thành ruột và sự hiện diện của các biến chứng như trình bày trong bảng (3).

    Các phát hiện bổ sung
    Các phát hiện khác cần được đề cập trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

    • Vị trí các tổn thương
    • Độ dày thành ruột chính xác
    • Chiều dài đoạn bệnh
    • Loét
    • Dấu hiệu lược (Comb sign)
    • Mỡ bò (Creeping fat)
    • Mất nếp gấp bờ (haustration) của đại tràng
    • Hẹp không hoàn toàn
    • Đường hầm xoang (Sinus tracts)

    Dấu hiệu MRI của bệnh Crohn


    Bowel wall thickening with deep ulceration (arrow) in the transverse colon.

    Dày thành ruột kèm loét sâu (mũi tên) tại đại tràng ngang.

    Độ dày thành ruột

    Khi ruột được căng giãn đầy đủ, thành ruột bình thường có độ dày từ 1-3 mm.
    Phân loại thường dùng: dày nhẹ 3-5 mm, dày vừa 5-7 mm và dày nhiều > 7 mm.

    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ hoặc hình ảnh T2W không dùng kỹ thuật fat-sat (nếu có) được ưu tiên sử dụng để đo độ dày thành ruột.

    Hình ảnh là lát cắt coronal T1W sau tiêm thuốc tương phản từ cho thấy hoạt động bệnh tại đại tràng ngang với thành ruột dày nhiều hơn 7 mm và loét sâu (mũi tên).


    Balanced FFE image shows marked bowel wall thickening and luminal narrowing of the terminal ileum. Measurement on the balanced FFE sequence can be less accurate due to the black border artifact (arrows).

    Hình ảnh Balanced FFE cho thấy dày thành ruột nhiều và hẹp lòng hồi tràng đoạn cuối. Đo lường trên chuỗi xung Balanced FFE có thể kém chính xác hơn do xảo ảnh viền đen (mũi tên).

    Tăng độ dày thành ruột là một trong những dấu hiệu thường gặp nhất của hoạt động viêm, nhưng không đặc hiệu cho bệnh Crohn.

    Để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt dày thành ruột, nhấn vào đây.

    Độ dày thành ruột tương quan tốt với mức độ hoạt động của bệnh.

    Nên thực hiện đo lường trên chuỗi xung có lòng ruột được căng giãn tốt.

    Xảo ảnh viền đen trên chuỗi xung Balanced FFE có thể làm sai lệch kết quả đo độ dày thành ruột.


    Thickened terminal ileum segment with marked enhancement on axial post-contrast T1W image with fatsat.

    Đoạn hồi tràng cuối dày thành với ngấm thuốc mạnh trên hình ảnh T1W axial sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat.

    Ngấm thuốc tương phản từ

    Ngấm thuốc thành ruột bất thường sau khi tiêm gadolinium là kết quả của tình trạng tăng tính thấm thành mạch và tân sinh mạch máu.
    Dấu hiệu này xuất hiện cả trong giai đoạn bệnh hoạt động lẫn giai đoạn xơ hóa.

    Mức độ ngấm thuốc có thể được đánh giá bằng cách so sánh với hình ảnh trước tiêm thuốc, với các quai ruột bình thường và các cấu trúc mạch máu lân cận.

    • Không ngấm thuốc bất thường
       Tương đương thành ruột bình thường
    • Ngấm thuốc tăng nhẹ
      Nhiều hơn thành ruột bình thường, nhưng kém rõ rệt hơn đáng kể so với các cấu trúc mạch máu lân cận
    • Ngấm thuốc vừa
      Kém hơn một chút so với các cấu trúc mạch máu lân cận
    • Ngấm thuốc mạnh
      Tương đương hoặc đậm hơn các cấu trúc mạch máu lân cận

    Kiểu ngấm thuốc

    Kiểu ngấm thuốc của thành ruột có thể được phân loại theo một trong các dạng sau:

    1. Đồng nhất
    2. Niêm mạc
    3. Phân lớp

    Hai kiểu ngấm thuốc sau chỉ có thể nhận biết khi thành ruột đã dày lên.

    Hiện còn một số tranh luận về giá trị của kiểu ngấm thuốc.

    Kiểu phân lớp được cho là phản ánh mức độ hoạt động bệnh nặng hơn so với kiểu niêm mạc, và kiểu niêm mạc lại nặng hơn kiểu đồng nhất (4).

    Tuy nhiên, các mức độ viêm và xơ hóa khác nhau có thể cùng tồn tại, và kiểu ngấm thuốc phân lớp cũng được ghi nhận có liên quan đến xơ hóa (5), mặc dù một nghiên cứu gần đây hơn không tìm thấy mối liên hệ này (6).

    Ngấm thuốc đồng nhất

    Ngấm thuốc đồng nhất mạnh được ghi nhận trong tình trạng viêm cấp tính.

    Hình ảnh cho thấy hồi tràng cuối với kiểu ngấm thuốc đồng nhất, mức độ vừa (mũi tên xanh lá) và mạnh (mũi tên đỏ) trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ.


    Mucosal enhancement pattern

    Kiểu ngấm thuốc niêm mạc

    Ngấm thuốc niêm mạc

    Biểu hiện là thành ruột dày với lớp niêm mạc ngấm thuốc tăng so với các lớp bên ngoài.

    Hình ảnh là ảnh T1 sau tiêm thuốc tương phản từ với kiểu ngấm thuốc niêm mạc tại hồi tràng cuối (mũi tên).

    Lớp giữa và lớp ngoài ngấm thuốc tương đối ít.


    Layered enhancement pattern of the rectum with some surrounding fat stranding on an axial post-contrast T1 image (arrow). Continued inflammation with a homogeneous enhancement pattern can be seen in the sigmoid colon (green arrow). Also, a right-sided adnexal cyst is present with enhancing rim (arrowheads).

    Kiểu ngấm thuốc phân lớp tại trực tràng kèm một ít mờ mỡ xung quanh trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ (mũi tên). Tình trạng viêm liên tục với kiểu ngấm thuốc đồng nhất có thể thấy tại đại tràng sigma (mũi tên xanh lá). Ngoài ra, có một nang phần phụ bên phải với viền ngấm thuốc (đầu mũi tên).

    Kiểu ngấm thuốc
    phân lớp

    Kiểu này gợi ý hoạt động bệnh nặng hoặc bệnh mạn tính kéo dài (4,5).

    Hình ảnh ba lớp được tạo ra do niêm mạc và thanh mạc ngấm thuốc mạnh trong khi lớp giữa không ngấm thuốc, bao gồm lớp dưới niêm mạc và lớp cơ.

    Lớp giữa này có thể chứa mỡ, phù nề hoặc mô xơ.
    Có thể phân biệt các thành phần này bằng chuỗi xung T2 có fat-sat.


    Actively inflamed terminal ileum with marked thickening and moderate mural signal intensity (mural edema) on an axial T2 with fat sat.

    Hồi tràng cuối đang viêm cấp tính với dày thành nhiều và tín hiệu thành ruột vừa (phù nề thành ruột) trên hình ảnh T2 axial có fat-sat.

    Cường độ tín hiệu T2W thành ruột

    Tăng tín hiệu thành ruột trên hình ảnh T2W có fat-sat cho thấy sự hiện diện của phù nề thành ruột, gợi ý bệnh đang hoạt động.

    Dày thành ruột kèm giảm tín hiệu T2W thành ruột gợi ý nhiều hơn đến bệnh xơ hóa.
    Cơ thắt lưng chậu có thể được dùng làm mốc tham chiếu khi đánh giá tín hiệu T2W thành ruột.

    Kỹ thuật fat-sat được sử dụng thường quy để phân biệt lắng đọng mỡ thành ruột và phù nề thành ruột.
    Lắng đọng mỡ là hệ quả của tình trạng viêm ruột mạn tính và do đó khá phổ biến trong bệnh Crohn.
    Tuy nhiên, sự hiện diện của chúng không chỉ điểm bệnh đang hoạt động.

    Phù nề hoặc dịch quanh thành ruột cũng có thể được nhận diện và có liên quan đến bệnh đang hoạt động (7).


    Inflamed small bowel showing wall thickening and mild mural T2 signal (arrow) on an axial T2 with fat sat. Prestenotic dilatation can be seen proximally of the diseased segment.

    Ruột non đang viêm với dày thành và tín hiệu T2W thành ruột nhẹ (mũi tên) trên hình ảnh T2 axial có fat-sat. Có thể thấy giãn trước hẹp ở phía trên đoạn ruột bệnh lý.

    Cường độ tín hiệu T2W thành ruột có thể được phân độ như sau khi sử dụng chuỗi xung T2 có fat-sat:

    • Không tăng
      thành ruột bình thường

    • Tăng nhẹ
       thành ruột có màu xám đậm

    • Tăng vừa
       thành ruột có màu xám nhạt

    • Tăng nhiều
      thành ruột chứa các vùng tín hiệu cao màu trắng, gần bằng tín hiệu của nội dung lòng ruột.

    Wall thickening of the terminal ileum in a 67-year-old male with Crohn's disease since 11 years. Layered enhancement is seen on an axial post-contrast T1 image with fat sat (left). T2 with fat sat (middle) shows the same pattern with a middle layer of low intensity. T2 without fat sat shows an increased signal in the middle layer, suggesting fat depositions. Endoscopy showed only superficial disease.

    Dày thành hồi tràng cuối ở nam giới 67 tuổi mắc bệnh Crohn 11 năm. Ngấm thuốc phân lớp được thấy trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat (trái). T2 có fat-sat (giữa) cho thấy cùng kiểu với lớp giữa giảm tín hiệu. T2 không có fat-sat cho thấy tăng tín hiệu ở lớp giữa, gợi ý lắng đọng mỡ. Nội soi chỉ phát hiện tổn thương nông.

    Kỹ thuật fat-sat được sử dụng thường quy để phân biệt lắng đọng mỡ thành ruột và phù nề thành ruột.

    Lắng đọng mỡ là hệ quả của tình trạng viêm ruột mạn tính, nhưng không đặc trưng cho giai đoạn bệnh hoạt động.

    Các lắng đọng mỡ này có thể lan tỏa nhưng cũng có thể biểu hiện theo kiểu phân lớp.

    Tương đương trên CT của kiểu này là dấu hiệu “fat-halo” (vòng mỡ).


    Coronal post-contrast T1 and T2 fat sat images show multiple small ulcerations in the terminal ileum.

    Hình ảnh T1 coronal sau tiêm thuốc tương phản từ và T2 có fat-sat cho thấy nhiều ổ loét nhỏ tại hồi tràng cuối.

    Loét

    Loét vừa đến sâu có thể thấy trên hình ảnh T1W và T2W, nhưng các ổ loét nhỏ có thể khó phân biệt với các nếp niêm mạc tùy thuộc vào mức độ căng giãn lòng ruột.

    Các ổ loét là điểm viêm đang hoạt động và thường có ngấm thuốc tăng trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

    Mất nếp bờm đại tràng

    Khi đại tràng bị tổ

    Biến chứng


    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản mặt phẳng coronal cho thấy hẹp tại vùng nối hồi manh tràng (trái). Không thấy giãn ruột trước chỗ hẹp rõ ràng. Chỗ hẹp không thể vượt qua được khi nội soi (phải).

    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản mặt phẳng coronal cho thấy hẹp tại vùng nối hồi manh tràng (trái). Không thấy giãn ruột trước chỗ hẹp rõ ràng. Chỗ hẹp không thể vượt qua được khi nội soi (phải).

    Hẹp lòng ruột

    Hẹp lòng ruột có thể biểu hiện bằng hình ảnh thành ruột dày kết hợp với lòng ruột bị thu hẹp.
    Sự hiện diện của giãn ruột trước chỗ hẹp làm tăng khả năng chẩn đoán hẹp lòng ruột.
    Ngấm thuốc tương phản bất thường của đoạn ruột bị ảnh hưởng thường hiện diện.

    Trong hệ thống phân độ, chỉ hẹp nặng mới được xếp vào nhóm biến chứng, được định nghĩa là hẹp có giãn ruột trước chỗ hẹp và tín hiệu T2W thành ruột tăng mức độ vừa đến rõ rệt.

    Hình ảnh thu hẹp lòng ruột có thể do co thắt gây ra, vì vậy cần kiểm tra các chuỗi xung khác trước khi đưa ra chẩn đoán hẹp lòng ruột.

    Chuỗi xung đánh giá nhu động ruột có thể có vai trò trong việc xác định sự hiện diện hay vắng mặt của nhu động, nhằm phân biệt co thắt với hẹp thực sự.

    Video trình bày chuỗi xung đánh giá nhu động (BTFE động) cho thấy thành ruột dày ở manh tràng và hồi tràng đoạn cuối.
    Có giảm nhu động nhẹ ở hồi tràng đoạn cuối, nhưng không có hẹp lòng ruột.


    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản. Có hẹp lòng ruột ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.

    Bệnh nhân nữ 48 tuổi, đang điều trị bằng thuốc kháng TNF, được chỉ định nội soi đại tràng.
    Phát hiện hẹp lòng ruột ở đại tràng sigma, không thể vượt qua được khi nội soi.

    MR-enterography được thực hiện để đánh giá mức độ lan rộng của chỗ hẹp.

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Ruột non bình thường, nhưng ghi nhận các đoạn hẹp ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.
    Cả hai đoạn hẹp đều có thành ruột dày đến 8 mm và ngấm thuốc rõ rệt theo kiểu niêm mạc ở đại tràng xuống và kiểu phân lớp ở đại tràng ngang.
    Giãn ruột trước chỗ hẹp được ghi nhận ở cả hai đoạn.

    Do các chỗ hẹp này không hiện diện khi nội soi đại tràng trước khi điều trị kháng TNF, nhiều khả năng chúng đã hình thành trong quá trình điều trị.

    Do đó, quyết định phẫu thuật cắt đại tràng gần toàn bộ với miệng nối hồi-sigma đã được đưa ra.


    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản của bệnh nhân có khối thâm nhiễm lớn liên quan đến nhiều quai ruột non.

    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản của bệnh nhân có khối thâm nhiễm lớn liên quan đến nhiều quai ruột non.

    Thâm nhiễm

    Thâm nhiễm có thể biểu hiện dưới dạng mỡ bò (creeping fat) xâm lấn giữa các quai ruột kèm thay thế tín hiệu mỡ bình thường, cùng với hiện tượng kéo dính và gập góc các quai ruột.

    Các triệu chứng tắc nghẽn do dính ruột, hẹp do viêm hoặc xơ hóa là những biểu hiện thường gặp.

    Rò và áp-xe thường đồng thời hiện diện.
    Do cấu trúc phức tạp, đường đi chính xác của đường rò có thể khó xác định.


    Hình ảnh Balanced FFE mặt phẳng coronal cho thấy rò ruột-bàng quang (mũi tên) xuất phát từ ruột non. Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản cho thấy ngấm thuốc rõ rệt của ruột non và hình ảnh 'đường ray tàu hỏa' tại vị trí đường rò.

    Hình ảnh Balanced FFE mặt phẳng coronal cho thấy rò ruột-bàng quang (mũi tên) xuất phát từ ruột non. Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản cho thấy ngấm thuốc rõ rệt của ruột non và hình ảnh ‘đường ray tàu hỏa’ tại vị trí đường rò.

    Rò

    Đường xoang và đường rò là các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
    Cả hai đều ngấm thuốc rõ rệt trên chuỗi xung T1W sau tiêm gadolinium.
    Đường rò có thể biểu hiện dưới dạng cấu trúc phân lớp kiểu ‘đường ray tàu hỏa’ hoặc như một cấu trúc tuyến tính ngấm thuốc.

    Đường rò có thể đi từ quai ruột này sang quai ruột khác, đến một tạng rỗng khác hoặc ra da.


    Nhiều đường rò ở hồi tràng đoạn cuối trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản (mũi tên). Hồi tràng đoạn cuối có thành ruột dày (12 mm) và ngấm thuốc rõ rệt theo kiểu phân lớp.

    Hình ảnh Khuếch tán (Diffusion Imaging)


    Bệnh Crohn đoạn hồi tràng cuối với tăng tín hiệu trên DWI axial và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, biểu hiện hạn chế khuếch tán (b=600).

    Bệnh Crohn đoạn hồi tràng cuối với tăng tín hiệu trên DWI axial và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, biểu hiện hạn chế khuếch tán (b=600).

    Hình ảnh Khuếch tán (Diffusion Imaging)
    Tình trạng viêm ruột, rò và áp-xe biểu hiện hạn chế khuếch tán – tăng tín hiệu trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC.
    Giá trị b từ 600 – 1000 được sử dụng phổ biến nhất.

    Chuỗi xung DWI có thể thay thế chuỗi xung có tiêm thuốc tương phản từ, tuy nhiên vai trò của nó vẫn chưa được xác định rõ ràng.

  • Ung thư bàng quang – VI-RADS

    Ung thư Bàng quang – VI-RADS

    Ailin Dehghanpour¹, Martina Pecoraro¹, Valeria Panebianco¹, Thierry Boellaard², Robin Smithuis³ và Ivo Schoots⁴

    ¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Sapienza, Rome, Ý và ²NKI, ³Bệnh viện Alrijne và ⁴Erasmus MC tại Hà Lan

    MRI đa tham số bàng quang là một công cụ chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trong việc phát hiện và phân giai đoạn tại chỗ ung thư bàng quang.
    Chúng tôi sẽ thảo luận về Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Bàng quang (VI-RADS) được giới thiệu vào năm 2018 [1].
    Mục tiêu của VI-RADS là chuẩn hóa quy trình thu nhận, phân tích và báo cáo kết quả MRI bàng quang.

    Thách thức then chốt trong việc phân giai đoạn tại chỗ các khối u bàng quang là phân biệt giữa ung thư xâm lấn cơ và ung thư không xâm lấn cơ.

    Giới thiệu

    Mục tiêu chính của việc phân giai đoạn tại chỗ các khối u bàng quang là phân biệt giữa ung thư xâm lấn cơ (T2 trở lên) và ung thư không xâm lấn cơ (T1 trở xuống), vì sự phân định này dẫn đến những thay đổi đáng kể trong quản lý bệnh nhân.

    Các tổn thương không xâm lấn cơ cần điều trị tại chỗ (TURBT), trong khi các tổn thương xâm lấn cơ cần điều trị tân bổ trợ, thường tiếp theo là cắt bàng quang triệt căn và cuối cùng là điều trị bổ trợ.

    VI-RADS giải quyết thách thức này bằng cách xác định nguy cơ xâm lấn cơ sử dụng thang điểm 5 bậc dựa trên ba nhóm tiêu chí:

    1. T2W – Nhóm tiêu chí cấu trúc
    2. DWI – Nhóm tiêu chí khuếch tán
    3. DCE – Nhóm tiêu chí ngấm thuốc tương phản từ

    Giải phẫu

    Thành bàng quang gồm ba lớp:

    1. Lớp trong hay lớp niêm mạc, bao gồm lớp biểu mô đường niệu nông và mô liên kết bên dưới gọi là lớp đệm (lamina propria).
    2. Lớp cơ hay cơ thành bàng quang (muscularis propria), chính là cơ bàng quang (detrusor).
    3. Lớp mỡ quanh bàng quang.

    Hệ thống TNM – Phân giai đoạn T

    • T1: chưa xâm lấn lớp cơ.
    • T2a: xâm lấn cơ nông (nửa trong).
    • T2b: xâm lấn cơ sâu (nửa ngoài).
    • T3a: khối u xâm lấn vi thể vào mô mỡ quanh bàng quang.
    • T3b: khối u xâm lấn đại thể vào mô mỡ quanh bàng quang.
    • T4a: khối u xâm lấn các cơ quan lân cận.
    • T4b: khối u xâm lấn các mô xa ngoài vùng chậu.

    Có ba loại khối u bàng quang:

    1. Khối u dạng nhú phát triển vào lòng bàng quang, có hoặc không có cuống khối u. Cuống khối u được đặc trưng bởi giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và DWI, trong khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung DCE.
    2. Khối u phẳng nông hay ung thư biểu mô tại chỗ, được giới hạn trong lớp niêm mạc và không lan qua các lớp khác.
    3. Ung thư biểu mô phẳng xâm lấn hay khối u dạng không cuống với sự phát triển trong thành bàng quang.

    Dưới đây là ba ví dụ trên MRI:

    • Khối u dạng nhú có cuống.
    • Khối u dạng nhú không có cuống.
    • Ung thư biểu mô phẳng xâm lấn hay khối u dạng không cuống với sự phát triển trong thành bàng quang.

    Bàng quang được chia thành bốn phần về mặt giải phẫu: đỉnh hay vòm, thân, đáy và cổ bàng quang.
    Để xác định vị trí khối u bàng quang, tài liệu VI-RADS khuyến nghị sử dụng bản đồ chia bàng quang thành 12 vùng:

    1. Niệu đạo trước
    2. Niệu đạo tuyến tiền liệt
    3. Cổ bàng quang
    4. Tam giác bàng quang
    5. Thành sau
    6. Thành phải
    7. Thành trái
    8. Vòm bàng quang
    9. Thành trước
    10. Lỗ niệu quản phải
    11. Lỗ niệu quản trái
    12. Verumontanum

    Tổng quan

    VI-RADS 1

    • T2W – đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang. Tổn thương < 1 cm. Có hoặc không có cuống khối u và/hoặc lớp trong dày lên.
    • DCE – tín hiệu thấp của đường lớp cơ thành bàng quang, ngấm thuốc sớm của lớp trong.
    • DWI – đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ thành bàng quang.


    VI-RADS 2

    • T2W – tương tự VI-RADS 1 nhưng tổn thương > 1 cm. Khối u dạng nhú có cuống và/hoặc lớp trong dày tăng tín hiệu, và khối u dạng không cuống có lớp trong dày lên.
    • DCE – ngấm thuốc sớm của lớp trong.
    • DWI – đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ thành bàng quang. Khối u dạng nhú sẽ có cuống giảm tín hiệu.


    VI-RADS 3

    • T2W – Vắng mặt cuống trong khối u dạng nhú hoặc vắng mặt lớp trong dày tăng tín hiệu trong khối u dạng không cuống, trong khi vẫn duy trì đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.
    • DCE – không có các dấu hiệu của VI-RADS 2, đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.
    • DWI – đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàn quang.


    VI-RADS 4

    • T2W – Gián đoạn đường tín hiệu thấp của lớp cơ thành bàn quang, biểu hiện xâm lấn cơ sở.
    • DCE – lan rộng khu vực thuốc thuốc sớm vào lớp cơ thành bàng quang.
    • DWI – khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan rộng khu trú vào lớp cơ thành bàng quang.


    VI-RADS 5

    • T2W – khối u lan rộng vào mô mỡ quanh bàng quang.
    • DCE – ngấm thuốc sớm lan vào mô mỡ ngoài bàng quang.
    • DWI – khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan rộng xuyên suốt toàn bộ thành bàng quang và vào mô mỡ ngoài bàn quang.

    Chuỗi xung T2W là chuỗi xung đầu tiên cần được xem xét trong việc xác định điểm VI-RADS (1).
    Tuy nhiên, sự hiện diện của xâm lấn cơ sở rõ ràng (VI-RADS 4 và 5) được xác định bởi DWI và DCE.

    Điều này có nghĩa là nếu có bất kỳ sự không tương thích nào giữa T2W và DWI, thì DWI phải là chuỗi xung chủ đạo để tối đa hóa độ chính xác.
    Nếu DWI không đạt chất lượng tối ưu, DCE nên được sử dụng làm chuỗi xung chủ đạo (1).

    Ví dụ, nếu điểm T2W là 4 và điểm DWI hoặc DCE là 5, thì điểm được xác định là VI-RADS 5 (xem bảng).
    Ngược lại, nếu điểm T2W là 5, trong khi điểm DWI là 4, thì điểm được xác định là VI-RADS 4.

    Giải phẫu trên MRI

    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, lớp cơ được nhận diện là một đường tín hiệu thấp liên tục.
    Lớp trong, bao gồm biểu mô đường niệu và lớp đệm, thường không hiển thị trên chuỗi xung T2W ngoại trừ trong trường hợp phù nề.
    Ung thư bàn quang biểu hiện tín hiệu trung gian so với tín hiệu của nước tiểu và cơ (2).

    Trên hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ động học (DCE), lớp trong thể hiện ngấm thuốc sớm thường gặp trong các tổn thương không xâm lấn cơ. Lớp cơ thể hiện ngấm thuốc muộn và tiến triển khi không bị gián đoạn, trong khi ung thư bàng quang thể hiện ngấm thuốc sớm.

    Trên DWI, lớp cơ được hiển thị là một lớp tín hiệu trung gian. Lớp trong không thể hiển thị được. Ung thư biểu hiện khuếch tán hạn chế với tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.

    Trong trường hợp viêm, lớp trong có thể biểu hiện dày lên và tăng tín hiệu do phù nề.
    Trên hình ảnh xung quanh T2W, phù hợp sẽ tạo ra tín hiệu cao của cả mức tăng và lớp đệm, vốn có tình trạng xung huyết.

    Trên DWI và ADC, lớp trong phù nề đôi khi có thể quan sát được.

    Đây là ví dụ về phù nề lớp trong trên hình ảnh chuỗi xung T2W.
    Phù nề có tín hiệu cao trên T2W nhưng nước tiểu cũng vậy.
    Tuy nhiên vì phù nề nằm trong thành bàng quang nên có thể phân biệt được.

    Trên hình ảnh DCE, lớp trong phù nề có thể biểu hiện ngấm thuốc sớm do tình trạng xung huyết (đầu mũi tên).

    VI-RADS

    VI-RADS 1

    • T2W – Sc1: Đường giảm tín hiệu liên tục, cho thấy toàn bộ lớp cơ sở, trong các vết thương nhỏ hơn 1 cm. Đối với u nhú, có thể có hoặc không có cuống và/hoặc lớp trong dày lên.
    • DCE 1: Đường giảm tín hiệu của lớp cơ sở, ốp thuốc sớm của lớp trong các vết thương < 1 cm.
    • DWI 1: Đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ trong các vết thương < 1 cm.
      Đối với u nhú, có thể có hoặc không có cuống và/hoặc lớp trong dày lên giảm tín hiệu.

    Hình ảnh

    • Có một tổn thương nhỏ (< 1 cm) ở thành bàng quang bên trái vùng sau-bên.
    • Đường giảm tín hiệu của lớp cơ bản vẫn hoàn toàn hoàn chỉnh.
    • Điểm T2: 1.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và Khuếch tán.

    Hình ảnh

    • DCE: khối u ngấm thuốc sớm (mũi tên).
      Lưu ý rằng lớp trong cũng có ngấm thuốc. Không có ngấm thuốc trong lớp cơ.
    • Khuếch tán: khuếch tán hạn chế với tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC.

    Điểm VI-RADS cuối cùng: 1

    VI-RADS 2

    • T2W Sc 2: Đường giảm tín hiệu liên tục trong các tổn thương > 1 cm. Đối với u nhú có cuống và/hoặc lớp trong dày lên tăng tín hiệu, và đối với u dạng phẳng có lớp trong dày lên.
    • DCE 2: Đường giảm tín hiệu của lớp cơ sở không thuốc sớm trong các vết thương > 1 cm.
    • DWI 2: Đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ trong các vết thương > 1 cm.
      Đối với u nhú có cuống giảm tín hiệu và/hoặc lớp trong dày lên giảm tín hiệu.
      Đối với u dạng phẳng có lớp trong dày lên với tín hiệu thấp/trung gian trên DWI.


    Hình ảnh
    Có một tổn thương dạng u nhú có cuống ở thành bàng quang bên trái vùng sau-bên.
    Đường kính tổn thương > 1 cm.
    Lớp cơ bản còn hoàn toàn (Điểm T2W: 2).
    Phía sau tổn thương này, có một tổn thương nhỏ thứ hai được chỉ định bởi mũi tên (Điểm T2W: 1).

    Tiếp tục xem hình ảnh DCE…

    Khối u có ngấm thuốc.
    Trên chuỗi xung DCE, lớp trong tiếp giáp với tổn thương cũng có ngấm thuốc.

    Tiếp tục xem các hình ảnh khuếch tán…

    Hình ảnh
    Có thể thấy khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.
    Cuống khối u giảm tín hiệu trên DWI và tăng tín hiệu trên ADC.

    Điểm số

    • T2W: 2
    • DCE: 2
    • DWI/ADC: 2

    Điểm VI-RADS cuối cùng: 2

    VI-RADS 3

    • T2W Điểm 3: Vắng mặt cuống trong u nhú hoặc vắng mặt lớp trong dày tăng tín hiệu trong u như lớp, trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàng quang (muscularis propria).
    • DCE 3: Không có dấu hiệu của loại 2 trong khi vẫn duy trì liên tục đường giảm tín hiệu của cơ thành bàn quang.
    • DWI 2: Không có dấu hiệu của loại 2 trong khi vẫn duy trì liên tục đường giảm tín hiệu của cơ thành bàn quang.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.
    Bạn nhận thấy những dấu hiệu gì?

    Hình ảnh
    Có một khối u dạng phẳng ở thành bàng quang bên trái.
    Do không có khối u và lớp trong, nhưng cũng không có đoạn ngắt rõ ràng của lớp cơ sở, trường hợp này nên được chấm điểm T2W: 3.

    Tiếp tục…

    Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và phân tán để phân biệt giữa VI-RADS 2, 3 và 4.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và khuếch tán…

    Hình ảnh
    Trên xung DCE chuỗi, không có dấu hiệu của loại 2 trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàn quang.
    Ngoài ra, trên xung DWI cũng không có đoạn ngắt rõ ràng của lớp cơ sở.

    Điểm VI-RADS cuối cùng: 3

    VI-RADS 4

    T2W Điểm 4: Giá trị đường giảm tín hiệu của cơ thành bàng quang, biểu hiện xâm lấn cơ sở.

    DCE 4: Khối u có ngấm thuốc sớm khu trú lan vào cơ thành bàng quang.

    DWI 4:Khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan vào cơ thành bàng quang theo kiểu khu trú.

    Trước tiên hãy quan sát hình ảnh T2W.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Có một khối u nhú lớn ở thành bàng quang bên trái xâm lấn vào đường giảm tín hiệu của cơ thành bàng quang.
    Đây là trường hợp khó đánh giá vì có vẻ như có xâm lấn mỡ.
    Tuy nhiên, hình ảnh T2W thường đánh giá quá mức xâm lấn mỡ do hiệu ứng thể tích từng phần.

    Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

    Các hình ảnh DCE và DWI sẽ giúp phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và DWI…

    Quan sát các hình ảnh.
    Bạn nhận thấy những dấu hiệu gì?

    Dấu hiệu

    • DCE: Ngấm thuốc sớm của lớp cơ được thấy rõ ràng trên chuỗi xung DCE.
      Bản thân khối u nghèo mạch máu và không lan qua lớp cơ đang ngấm thuốc.
    • DWI/ADC: Có sự gián đoạn của cơ thành bàng quang, nhưng không có xâm lấn mỡ.


    Kết luận
    T2W 4/5, DCE 4 và DWI/ADC 4
    Điểm VI-RADS cuối cùng: 4

    VI-RADS 5

    • T2W Điểm 5
      Khối u lan vào mỡ quanh bàng quang.
    • DCE 5
      Khối u có ngấm thuốc sớm lan vào mô mỡ ngoài bàng quang.
    • DWI 5
      Khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan qua toàn bộ thành bàng quang và vào mỡ ngoài bàng quang.

    Hình ảnh
    Có một khối u nhú không có cuống ở thành bàng quang bên phải.
    Có thể thấy khối u xâm lấn mỡ quanh bàng quang vượt qua lớp cơ.
    Đây là điểm T2W: 5.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

    Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và khuếch tán…

    DCE
    Có ngấm thuốc sớm của khối u xâm lấn vào mỡ trước bàng quang.

    DWI/ADC
    Tổn thương xâm lấn mỡ quanh bàng quang tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI, trong khi giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.

    Kết luận
    T2W 5, DCE 5, DWI/ADC 5.
    Điểm VI-RADS cuối cùng: 5

    Giao thức chụp MRI

    Chuẩn bị bệnh nhân

    Nên tiêm thuốc chống co thắt bằng đường tiêm bắp để giảm xảo ảnh do chuyển động và xảo ảnh do nhu động ruột.

    Hình ảnh minh họa

    1. Không sử dụng thuốc chống co thắt
    2. Có sử dụng thuốc chống co thắt

    Độ căng bàng quang

    Độ căng bàng quang tối ưu đóng vai trò then chốt trong việc phân giai đoạn khối u chính xác.
    Tất cả các hình ảnh dưới đây đều là bàng quang bình thường.

    • Căng không đủ
      thành bàng quang có hình ảnh dày và không đều, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc đánh giá quá mức giai đoạn khối u.
    • Căng bàng quang đúng mức.
      Hướng dẫn bệnh nhân đi tiểu trước khi chụp 1–2 giờ hoặc uống 500–1000 ml nước trong vòng 30 phút trước khi thực hiện thủ thuật, tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.
      Hình dạng vòm bàng quang lồi ra ngoài gợi ý độ căng bàng quang tối ưu (2).
    • Căng quá mức.
      Tình trạng này có thể gây xảo ảnh do chuyển động liên quan đến khó chịu và có thể che khuất mức độ lan rộng của ung thư bàng quang.

    Các thông số thu nhận ảnh cho máy chụp MRI 1,5 Tesla.

    Các thông số thu nhận ảnh cho máy chụp MRI 3 Tesla.

  • Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận

    Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh các tổn thương tuyến thượng thận

    Nanda Krak và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Waikato, Hamilton, New Zealand và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bản cập nhật của bài viết này với các ngưỡng giá trị mới sẽ sớm được công bố.

    Các tổn thương tuyến thượng thận rất phổ biến.
    Nhiều tổn thương trong số này được phát hiện tình cờ và được gọi là u tình cờ (incidentaloma).
    U tình cờ tuyến thượng thận được định nghĩa là một khối > 1 cm được phát hiện trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không được thực hiện vì nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận.

    Hầu hết các u tình cờ này là u tuyến lành tính không hoạt động chức năng, ngay cả ở những bệnh nhân có bệnh ác tính đã biết trước đó.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về việc đánh giá và xử trí các khối tuyến thượng thận bằng cách phân chia chúng thành:

    • Các tổn thương có đặc điểm hình ảnh lành tính
    • Các tổn thương chưa xác định từ 1-4 cm
    • Các tổn thương chưa xác định > 4 cm

    Tiếp Cận Có Hệ Thống

    U tuyến thượng thận tình cờ (incidentaloma) là tổn thương thường gặp, xuất hiện trong khoảng 3% các ca chụp CT bụng, tỷ lệ này tăng lên đến 10% ở bệnh nhân cao tuổi [1,2,3].

    Vấn đề đặt ra là cần phân biệt các khối u tuyến thượng thận lành tính với di căn hoặc khối ác tính nguyên phát, mà không gây gánh nặng không cần thiết cho đa số bệnh nhân bởi các quy trình đánh giá lâm sàng, can thiệp và theo dõi hình ảnh.

    Trước tiên, cần xác định xem tổn thương có đặc điểm hình ảnh điển hình của lành tính hay là không xác định.
    Nếu không xác định, thực hiện CT đánh giá washout hoặc MRI để xem liệu đó có phải là u tuyến nghèo lipid hay không.
    Nếu không phải u tuyến, cần lựa chọn giữa các phương án: theo dõi, PET-CT, sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    Khi phát hiện u tuyến thượng thận tình cờ, áp dụng các bước sau:

    1. Nếu tổn thương có đặc điểm hình ảnh điển hình của lành tính, không cần theo dõi.
      Điều này bao gồm các tổn thương ổn định lâu dài khi so sánh với hình ảnh trước đó.

    2. Nếu tổn thương không xác định và có đường kính 1-4 cm:
      • Các tổn thương 1-2 cm ở bệnh nhân không có tiền sử ung thư có khả năng lành tính. Có thể cân nhắc theo dõi sau 12 tháng.
      • Đối với tất cả các tổn thương không xác định còn lại, thực hiện CT tuyến thượng thận chuyên biệt hoặc MRI để chẩn đoán u tuyến nghèo lipid.
        Các tổn thương này không cần theo dõi thêm.
      • Nếu tổn thương không phải u tuyến nghèo lipid, bước tiếp theo phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Nếu bệnh nhân có tiền sử ung thư, cân nhắc PET hoặc sinh thiết.
        Nếu không, cân nhắc theo dõi hoặc phẫu thuật cắt bỏ.
    3. Nếu tổn thương không xác định và có đường kính ≥ 4 cm:
    • Không có tiền sử ung thư, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ do khả năng là ung thư vỏ thượng thận. Không sinh thiết.
    • Nếu có tiền sử ung thư, cân nhắc PET hoặc sinh thiết.

    Chúng tôi sẽ lần lượt thảo luận từng khả năng này.

    Các tổn thương thường gặp lành tính

    Nhiều tổn thương tuyến thượng thận có thể được phân loại là thường gặp lành tính và không cần theo dõi (bảng):

    • U tuyến giàu lipid
    • U tủy mỡ (Myelolipoma)
    • Nang
    • Xuất huyết (có tiền sử phù hợp, ví dụ: chấn thương hoặc bệnh nặng)
    • Các tổn thương có vôi hóa lành tính
    • Các tổn thương không thay đổi trong thời gian dài (> 6-12 tháng) (+ không có tiền sử ung thư)
    • Các tổn thương không ngấm thuốc

    ‘Không ngấm thuốc’ được định nghĩa là sự chênh lệch nhỏ hơn 10HU giữa CT không tiêm và CT có tiêm thuốc cản quang.

    Dưới đây là một số ví dụ về các tổn thương thường gặp lành tính.

    U tuyến giàu lipid

    70% u tuyến chứa nhiều mỡ nội bào và sẽ có tỷ trọng thấp trên CT không tiêm thuốc cản quang [4,5].

    Tỷ trọng bằng hoặc dưới 10 HU được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến giàu lipid.
    Sử dụng ngưỡng an toàn 10HU trên CT không tiêm thuốc cho độ nhạy 70-79% và độ đặc hiệu cao 96-98% trong chẩn đoán u tuyến [5-7].


    U tuyến nghèo lipid

    30% u tuyến thượng thận không chứa đủ lipid nội bào để có tỷ trọng dưới 10 HU và không thể phân biệt với các tổn thương không phải u tuyến trên CT không tiêm thuốc cản quang.
    Các u tuyến này được gọi là u tuyến nghèo lipid.

    Chúng có thể được chẩn đoán bằng CT tuyến thượng thận chuyên biệt để đánh giá tốc độ thải thuốc nhanh.
    Các u tuyến nghèo lipid này sẽ được thảo luận trongchươngvề các tổn thương chưa xác định.

    Các hình ảnh cho thấy u tình cờ tuyến thượng thận hai bên được phát hiện ở bệnh nhân 64 tuổi được chụp CT để phân tích phình động mạch chủ bụng.
    Hình chụp pha động mạch cho thấy các tổn thương hai bên với tỷ trọng 50 HU.
    Trên CT không tiêm thuốc thực hiện vài ngày sau, tỷ trọng ở cả hai tuyến thượng thận đều dưới 10 HU, xác nhận đây là các u tuyến giàu lipid.

    Nang

    Nang đơn thuần là tổn thương bờ rõ, tỷ trọng nước và không ngấm thuốc cản quang.
    Nang có thành mỏng và có thể có các vách mỏng.

    Có thể là nang nội mô hoặc giả nang, đây là các loại phổ biến nhất, hoặc nang biểu mô thực sự hay nang ký sinh trùng (cả hai đều hiếm gặp) [5].
    Giả nang có thể có thành dày hơn.

    Xuất huyết hoặc mảnh vụn có thể làm tăng tỷ trọng bên trong.

    Cả khối u lành tính và ác tính đều có thể có thoái hóa dạng nang và hoại tử.
    Trong những trường hợp đó, các phép đo tỷ trọng không đáng tin cậy.
    Các đặc điểm gợi ý khối u nền có thể là thành không đều dày từ 5 mm trở lên và ngấm thuốc ở thành, vách hoặc thành phần đặc [5].


    Lesions with benign calcifications

    Các tổn thương có vôi hóa lành tính

    Các tổn thương có vôi hóa lành tính

    Vôi hóa thô, dạng tròn, ngoại vi hoặc theo vách thường gặp trong lành tính và có thể thấy trong:

    • U tuyến
    • U tủy mỡ (Myelolipoma)
    • Chấn thương
    • Nhiễm trùng u hạt

    Vôi hóa hai bên cũng gợi ý nguồn gốc lành tính.

    Vôi hóa dạng chấm, loạn dưỡng và không đều không phải là đặc điểm thường gặp lành tính và có thể thấy trong:

    • Ung thư vỏ thượng thận
    • Di căn tuyến thượng thận

    U tủy mỡ (Myelolipoma)

    U tủy mỡ là các khối u lành tính cấu thành từ các thành phần tủy xương.
    Thông thường chúng dễ nhận biết trên CT hoặc MRI vì chứa các vùng mỡ đại thể.
    Vôi hóa gặp trong 24% các trường hợp.

    Khối tuyến thượng thận thấy trên CT ở đây chứa mỡ đại thể, đặc hiệu cho chẩn đoán u tủy mỡ.
    Bên phải là một trường hợp khác với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W cho thấy mỡ đại thể trong u tủy mỡ.

    Hình ảnh CT của một khối tuyến thượng thận khác chủ yếu cấu thành từ mỡ đại thể.

    Chẩn đoán: u tủy mỡ.

    Tổn thương chưa xác định 1-4 cm

    Nhiều tổn thương tuyến thượng thận không thể được chẩn đoán chắc chắn là u tuyến giàu lipid hay một thực thể lành tính khác, do tỷ trọng quá cao trên CT không tiêm thuốc cản quang, hoặc do chỉ có hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang để đánh giá.
    Các tổn thương này được gọi là tổn thương chưa xác định.

    Nhóm này bao gồm 30% u tuyến nghèo lipid.
    Để xác định một tổn thương có phải là u tuyến nghèo lipid hay không, có thể thực hiện CT đánh giá độ thải thuốc (washout) và tìm kiếm dấu hiệu thải thuốc nhanh, hoặc chụp MRI và tìm kiếm sự giảm tín hiệu trên chuỗi xung đảo pha (out-of-phase).

    Độ thải thuốc tuyến thượng thận (Adrenal Washout)

    U tuyến, cả loại giàu lipid lẫn nghèo lipid, đều thải thuốc cản quang nhanh chóng.
    Các tổn thương không phải u tuyến, ví dụ như di căn, thường ngấm thuốc nhanh nhưng thải thuốc chậm hơn.

    Độ thải thuốc tuyệt đối
    Quy trình CT đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận chuyên biệt bao gồm: pha không tiêm thuốc, pha tiêm thuốc cản quang với thì chụp muộn 60-90 giây, và pha chụp muộn tại thời điểm 15 phút.
    Vùng quan tâm (ROI) cần bao phủ ít nhất 2/3 diện tích tổn thương để đảm bảo tính đại diện trong đánh giá.
    Độ thải thuốc tuyệt đối ⩾ 60% là bằng chứng xác định u tuyến [5,6,8].

    Độ thải thuốc tương đối
    Nếu tổn thương tuyến thượng thận được phát hiện trên pha tiêm thuốc cản quang trong khi bệnh nhân vẫn còn trên bàn chụp, có thể thực hiện thêm một lần chụp tuyến thượng thận tại thời điểm 15 phút sau khi tiêm thuốc và tính toán độ thải thuốc tương đối.
    Độ thải thuốc tương đối ⩾ 40% là bằng chứng xác định u tuyến [5,6,8].

    Những lưu ý khi đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận
    Các ngoại lệ quan trọng của quy tắc thải thuốc là do các khối u có tỷ lệ phần trăm thải thuốc tuyệt đối và tương đối nằm trong ngưỡng của u tuyến, theo thứ tự giảm dần về tần suất gặp:

    • Di căn tuyến thượng thận từ các khối u nguyên phát tăng sinh mạch như ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [17]
    • U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)
    • Ung thư biểu mô vỏ thượng thận [10]

    Công cụ tính độ thải thuốc (Washout Calculator)

    Nhấn vào đây để truy cập Công cụ tính đặc điểm tuyến thượng thận.



    U tuyến nghèo lipid

    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương chưa xác định trên CT không tiêm thuốc cản quang (tỷ trọng 24 HU).

    Độ thải thuốc tuyệt đối ở bệnh nhân này là 62%.
    Điều này có nghĩa là tổn thương là u tuyến nghèo lipid.

    Thông thường, u tuyến có đặc điểm ngấm thuốc khác với các tổn thương ác tính.
    Trên CT tiêm thuốc cản quang ở thì 60 giây, hầu hết u tuyến ngấm thuốc nhẹ, trong khi các khối u ác tính và u tủy thượng thận ngấm thuốc mạnh.
    Tuy nhiên, sự chồng lấp quá nhiều về mức độ ngấm thuốc không cho phép phân biệt chính xác giữa các tổn thương này, và đó là lý do tại sao chúng ta cần thực hiện CT đánh giá độ thải thuốc.

    MRI chuỗi xung đảo pha (Out-of-phase imaging)

    U tuyến nghèo lipid cũng có thể được chẩn đoán bằng chuỗi xung đảo pha.
    Các u này chứa đủ lượng mỡ vi thể để gây ra sự giảm tín hiệu trên ảnh đảo pha so với ảnh đồng pha, do xảo ảnh dịch chuyển hóa học.

    Đây là hình ảnh của bệnh nhân nữ 65 tuổi, phát hiện tình cờ khối tuyến thượng thận phải trên siêu âm ổ bụng được thực hiện vì sỏi thận.
    Sự hiện diện của mỡ vi thể được chứng minh bởi sự giảm tín hiệu trên ảnh đảo pha.
    Bệnh nhân được theo dõi trong 2 năm do tổn thương hơi không đồng nhất và có kích thước 5,2 cm.
    Tổn thương không thay đổi kích thước và không có hoạt động nội tiết.
    Tổn thương được chẩn đoán là u tuyến nghèo lipid.

    MRI được thực hiện cho tổn thương tình cờ tuyến thượng thận trái phát hiện trên CT không tiêm thuốc và pha động mạch ở bệnh nhân nam 61 tuổi có phình động mạch chủ bụng.
    Trên CT không tiêm thuốc, tỷ trọng là 18 HU.
    Ảnh T1 đảo pha cho thấy sự giảm tín hiệu không đồng nhất kín đáo so với ảnh đồng pha.
    Lưu ý rằng chuỗi xung T1 có xóa mỡ không có giá trị trong việc phát hiện mỡ nội bào vi thể.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Vùng tăng tín hiệu trung tâm kín đáo trên chuỗi xung T1 xóa mỡ cũng tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và không ngấm thuốc tương phản từ trên ảnh sau tiêm.
    Sau khi so sánh với các hình ảnh CT trước đó từ nhiều năm trước, tổn thương được xác định là u tuyến phát triển chậm với xuất huyết nội u mới xảy ra.

    Tổn thương không xác định > 4 cm

    Đường kính lớn nhất của khối tuyến thượng thận có giá trị tiên lượng ác tính.
    Đặc biệt, các tổn thương > 4 cm có khả năng cao là di căn hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

    Kích thước khối tuyến thượng thận còn quan trọng vì hai lý do khác.
    Tiên lượng chung tốt hơn đối với ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước nhỏ, và các khối u nhỏ hơn cũng dễ cắt bỏ hơn bằng các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

    Do đó, khuyến cáo đối với khối tuyến thượng thận không xác định có kích thước > 4 cm và không có tiền sử ung thư là phẫu thuật cắt bỏ – trong hầu hết các trường hợp không cần sinh thiết – nhằm điều trị kịp thời ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát có thể xảy ra [3,9].

    Các trường hợp tiếp theo là ví dụ về các tổn thương không xác định > 4 cm.
    Tất cả đều được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có tiền sử ung thư.
    Tất cả các chẩn đoán đều được xác nhận bằng mô bệnh học và cho thấy sự đa dạng của cả khối u lành tính lẫn ác tính.


    Metastasis of an adenocarcinoma

    Di căn của ung thư biểu mô tuyến

    Hình ảnh cho thấy một khối không đồng nhất, bờ không rõ, kích thước lớn hơn 4 cm.
    Có vùng trung tâm ngấm thuốc kém, nhiều khả năng là do hoại tử trung tâm.
    Trong trường hợp cụ thể này, sinh thiết đã được thực hiện và cho thấy ung thư biểu mô tuyến, có thể xuất phát từ ung thư phổi nguyên phát.
    Tuy nhiên, điều đáng ngạc nhiên là phân tích hình ảnh toàn diện, bao gồm cả FDG PET-CT, không phát hiện được khối u nguyên phát.


    Adrenocortical carcinoma

    Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất, bờ tương đối rõ, kích thước 67 mm.

    Sau phẫu thuật cắt bỏ, tổn thương được xác định là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.


    Adrenal leiomyoma

    U cơ trơn tuyến thượng thận

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương không xác định kích thước lớn với tỷ trọng không đồng nhất và vỏ vôi hóa một phần.
    Sinh thiết cho thấy u cơ trơn tuyến thượng thận.

    Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ.


    Pheochromocytoma

    U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

    Đây là tổn thương không xác định, ngấm thuốc không đồng nhất, bờ tương đối rõ.

    Tổn thương được xác định là u tủy thượng thận (pheochromocytoma).


    Atypical adenoma

    U tuyến không điển hình

    Tổn thương tuyến thượng thận ngấm thuốc mạnh kích thước 7 cm với các ổ nang nhỏ.
    Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ do kích thước lớn và đặc điểm hình ảnh không xác định.

    Kết quả mô bệnh học xác định đây là u tuyến (adenoma).

    Các khối u tuyến thượng thận đặc hiệu


    Pheochromocytomas: strong enhancement in all 4 cases, even in the smaller tumors

    U tủy thượng thận (Pheochromocytoma): ngấm thuốc mạnh trong cả 4 trường hợp, kể cả các khối u nhỏ hơn

    U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

    U tủy thượng thận là các khối u hiếm gặp, có nguồn gốc từ tủy thượng thận.
    Thông thường, các khối u có kích thước lớn hơn 3 cm khi được phát hiện.
    Các khối u không chức năng thường có kích thước lớn hơn các khối u có chức năng.

    Một u tủy thượng thận điển hình sẽ có tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc >10 HU, hoặc cao hơn trong trường hợp có xuất huyết.
    Khối u có tính chất giàu mạch máu, dẫn đến ngấm thuốc mạnh, nhưng khác với u tuyến (adenoma), chúng thường có thải trừ thuốc chậm [4,5].


    Pheochromocytoma with small cyst

    U tủy thượng thận kèm nang nhỏ

    Trong 10% trường hợp, u tủy thượng thận có vôi hóa và thường có nhiều nang (mũi tên vàng).

    Hình ảnh này cho thấy một trường hợp u tủy thượng thận khác với nhiều nang.

    Các khối u lớn hơn có xu hướng xuất huyết và hoại tử, ngay cả khi chúng là lành tính.
    U tủy thượng thận được mệnh danh là “tắc kè hoa trên hình ảnh học” vì nhiều đặc điểm hình ảnh chồng lấp với các khối u khác [5].

    Dấu hiệu kinh điển được gọi là “dấu bóng đèn” (light bulb sign), biểu hiện bằng tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2W, được ghi nhận trong 65% trường hợp [4].

    Những bẫy hình ảnh (Imaging pitfalls)

    • Tỷ trọng < 10 HU trên CT không tiêm thuốc chỉ được mô tả trong các báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ.
    • Cả thành phần mỡ vi thể và đại thể đều đã được ghi nhận.
    • Một số ít u tủy thượng thận có thể bị chẩn đoán nhầm là u tuyến nghèo lipid do có tỷ lệ thải trừ thuốc tương đối và tuyệt đối tương tự.
    • Lên đến 30% u tủy thượng thận có thể biểu hiện tín hiệu T2 thấp.

    Do những bẫy hình ảnh này, chẩn đoán u tủy thượng thận dựa trên sự kết hợp các đặc điểm hình ảnh và thường được bổ sung bằng kết quả hình ảnh y học hạt nhân cùng xác nhận sinh hóa.

    Khối u “10%”?

    U tủy thượng thận từng được gọi là “khối u 10%” vì người ta cho rằng 10% là ác tính, 10% hai bên, 10% có tính gia đình, 10% ngoài tuyến thượng thận và 10% xảy ra ở trẻ em.

    Tuy nhiên, hiện nay đã rõ ràng rằng thực tế có hơn 30% u tủy thượng thận và u cận hạch (paraganglioma) là di truyền [18].
    Hơn nữa, tỷ lệ các khối u hai bên, ngoài tuyến thượng thận, ở trẻ em hoặc ác tính khác nhau tùy theo từng hội chứng di truyền cụ thể [18].

    Các hội chứng gia đình liên quan bao gồm đa u tuyến nội tiết (MEN) type IIA/B, von Hippel-Lindau, u xơ thần kinh type I, u cận hạch gia đình do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và bộ ba Carney (Carney triad) [5, 18].

    10 – 49% u tủy thượng thận được phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.
    Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có ngưỡng thấp khi xem xét chẩn đoán u tủy thượng thận.

    Chẩn đoán sinh hóa được thực hiện bằng cách đo metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu [2,18].

    Cần tránh sinh thiết không cần thiết và có thể gây nguy hiểm.


    Myelolipomas

    U tủy mỡ (Myelolipoma)

    U tủy mỡ tuyến thượng thận (Myelolipoma)

    U tủy mỡ tuyến thượng thận là các khối u lành tính, tương đối hiếm gặp (0,08-0,2%), chứa các thành phần tủy xương và mỡ trưởng thành với tỷ lệ thay đổi.

    U tủy mỡ thường không có triệu chứng, trừ khi kích thước rất lớn (do hiệu ứng khối) hoặc có chảy máu [5].
    Sự hiện diện của mỡ đại thể giúp nhận diện dễ dàng trên CT hoặc MRI.
    Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc sẽ thấp hơn 0 HU rõ rệt.
    Trên MRI, các phần mỡ sẽ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W không bão hòa mỡ và mất tín hiệu trên chuỗi xung T1 hoặc T2W có bão hòa mỡ.

    Vôi hóa được ghi nhận trong khoảng 24% trường hợp.

    Hình ảnh cắt ngang và cắt vành cho thấy u tủy mỡ lớn bên phải kèm chảy máu.

    Hình ảnh bên phải là phim chụp theo dõi.

    Nang tuyến thượng thận

    Đây là hình ảnh một nang nhỏ được quan sát trên CT và trên chuỗi xung T2W.

    Hình ảnh CT không tiêm và có tiêm thuốc cản quang của một nang tuyến thượng thận.
    Nang có thành mỏng, đồng nhất và không ngấm thuốc.

    Ung thư vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

    Ung thư vỏ thượng thận (ACC) là các khối u ác tính hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 1-2 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm [5].

    60% ACC có chức năng nội tiết.
    Hội chứng Cushing đơn thuần hoặc hội chứng Cushing kết hợp nam hóa là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất.
    Nam hóa, nữ hóa hoặc cường aldosterone đơn thuần là hiếm gặp (< 10%).

    Bệnh nhân ung thư vỏ thượng thận không chức năng thường biểu hiện các triệu chứng bụng như buồn nôn, nôn, đầy bụng, đau hông hoặc đau lưng do kích thước khối u lớn.

    Ung thư vỏ thượng thận có thể là thể tản phát hoặc liên quan đến các hội chứng di truyền, bao gồm MEN1, hội chứng Lynch, hội chứng Beckwith-Wiedemann và hội chứng Li-Fraumeni.
    Đỉnh tỷ lệ mắc xảy ra ở trẻ nhỏ và ở thập kỷ thứ tư và thứ năm của cuộc đời [5].

    Các đặc điểm hình ảnh điển hình của ung thư vỏ thượng thận bao gồm [5,10]:

    • Khối u lớn, hình dạng không đều
    • Hầu hết các khối u có kích thước lớn hơn 6 cm tại thời điểm chẩn đoán.
    • Các vùng hoại tử, xuất huyết và vôi hóa, có thể dạng chấm, đốm hoặc dạng nốt không đều.
    • Xâm lấn các cơ quan lân cận và hạch bạch huyết vùng.
    • Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tĩnh mạch thận (9-19%).

    Những bẫy hình ảnh:

    • Rất hiếm khi ACC có thể có các vùng mỡ đại thể nhỏ.
    • Rất ít gặp trường hợp ACC có tỷ lệ thải trừ thuốc tuyệt đối hoặc tương đối trên CT trong ngưỡng của u tuyến [10].

    Hơn một nửa số bệnh nhân ACC có bệnh giai đoạn III hoặc IV tại thời điểm chẩn đoán, điều này lý giải tiên lượng xấu của bệnh, với tỷ lệ sống còn 5 năm là 50% cho giai đoạn III và 15% cho giai đoạn IV.

    Do đó, điều quan trọng là phải tìm kiếm xâm lấn cơ quan lân cận, di căn hạch bạch huyết và di căn xa, thường gặp nhất ở phổi, gan hoặc xương.


    Những lưu ý về tổn thương chứa mỡ




    Oncocytoma of the left adrenal with fatty components.

    U tế bào ưa axit (Oncocytoma) tuyến thượng thận trái có chứa thành phần mỡ.

    Mỡ đại thể khá đặc hiệu cho u tủy mỡ (myelolipoma), tuy nhiên cũng đã được mô tả không thường xuyên trong các trường hợp u tuyến (adenoma), u quái tuyến thượng thận (adrenal teratoma), di căn từ ung thư biểu mô tế bào thận dạng tế bào sáng (clear cell renal cell carcinoma), u tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) và thậm chí cả ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma).

    Nếu thành phần mỡ đại thể chiếm hơn 50%, có thể chẩn đoán xác định u tủy mỡ tuyến thượng thận (adrenal myelolipoma) [4].
    Việc theo dõi các u tủy mỡ tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, không có triệu chứng là an toàn.
    Thông thường, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ được đặt ra khi khối u lớn hơn 7 cm, có triệu chứng (hiệu ứng khối, đau), hoạt động nội tiết hoặc có biến chứng chảy máu [5].

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, có ranh giới rõ, bao gồm thành phần mô mềm, thành phần mỡ và một số vôi hóa. Tổn thương này được phẫu thuật cắt bỏ do kích thước lớn 13 cm và nguồn gốc chưa xác định.
    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là u tế bào ưa axit (oncocytoma) có dị sản mỡ và tủy xương.

    Đây là một tổn thương tuyến thượng thận rất lớn khác, chưa xác định được nguồn gốc, có chứa mỡ đại thể và vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications).
    Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là u mỡ ác tính (liposarcoma) có biệt hóa dạng u xương ác tính (osteosarcomatous differentiation).

    Giao thức chụp MRI

    MRI thường được sử dụng như một công cụ giải quyết vấn đề sau khi CT không cho kết quả rõ ràng hoặc khi CT có thuốc cản quang bị chống chỉ định.

    Giao thức chụp MRI nên bao gồm [4,5]:

    • Chụp ảnh dịch chuyển hóa học với chuỗi xung đồng pha và ngược pha để phát hiện mỡ nội bàovi thể.
    • Xóa mỡ để phát hiện mỡđại thể.
    • Chuỗi xung T2W để chẩn đoán nang hoặc thành phần dạng nang, đồng thời có thể hỗ trợ chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma) khi có dấu hiệu ‘bóng đèn’ điển hình.
    • MRI động có tiêm thuốc tương phản từ gadolinium hữu ích trong việc phân biệt u tuyến (adenoma) với các tổn thương không phải u tuyến. U tủy thượng thận có thể được nhận diện nhờ đặc điểm ngấm thuốc mạnh.

    Khuếch tán (DWI) không có giá trị bổ sung do sự chồng lấp đáng kể trong các giá trị ADC giữa các tổn thương tuyến thượng thận lành tính và ác tính [11].

    Hầu hết các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sử dụng đánh giá trực quan để xác định xem có sự sụt giảm tín hiệu trên ảnh ngược pha hay không.
    Tuy nhiên, cũng có thể đo sự thay đổi cường độ tín hiệu trong một vùng quan tâm (ROI) đặt trên tổn thương tuyến thượng thận ở ảnh ngược pha và so sánh với ảnh đồng pha, sử dụng lách làm cơ quan tham chiếu nội tại.
    Tỷ số tuyến thượng thận-lách (ASR) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu tuyến thượng thận (SI-index) có thể được tính toán bằng cách sử dụng máy tính MRI tuyến thượng thận [12,13].

    ASR <0,71 và SI-index >16,5% gợi ý u tuyến thượng thận (adenoma).
    Độ nhạy được báo cáo của ASR là 58 – 99% và độ đặc hiệu là 84-86%.

    Chụp ảnh dịch chuyển hóa học kém nhạy hơn CT rửa thuốc trong việc phát hiện u tuyến nghèo lipid, đặc biệt khi tỷ trọng CT không tiêm thuốc từ 20 HU trở lên [13].

    Tổn thương tuyến thượng thận này được phát hiện tình cờ trên phim chụp CT chẩn đoán thuyên tắc phổi.

    Sử dụng máy tính MRI tuyến thượng thận, tỷ số tuyến thượng thận-lách (ASR) và chỉ số cường độ tín hiệu (SI-index) có thể được đo từ các vùng quan tâm (ROI) đặt bên trong tổn thương tuyến thượng thận và lách trên cả ảnh đồng pha và ngược pha.

    Dựa trên cường độ tín hiệu đo được trong các ROI đặt trên tổn thương tuyến thượng thận và lách, ASR là 0,66 (< 0,71) và SII là 39,5% (> 16,5%), cho thấy đây là một u tuyến (adenoma).

    PET-CT

    FDG – Hình ảnh khối u tuyến thượng thận không đặc hiệu

    Các khối u ác tính có chuyển hóa glucose cao hơn so với các khối u lành tính.
    Đặc điểm này cho phép thực hiện chụp PET-CT với chất tương tự glucose là 18F-fluoro-deoxy-glucose (FDG).

    FDGkhông đặc hiệucho bất kỳ loại khối u tuyến thượng thận nào, nhưng có thể được sử dụng để phân biệt u tủy thượng thận (pheochromocytoma), u cận hạch (paraganglioma), ung thư biểu mô vỏ thượng thận và di căn tuyến thượng thận với các khối u lành tính.


    Axial venous phase CT in mediastinal and bone window setting

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang với cửa sổ trung thất và cửa sổ xương

    Hình ảnh thể hiện cửa sổ trung thất và cửa sổ xương của một bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận phải kích thước lớn, ngấm thuốc không đồng nhất.

    Khối u này đã được xác nhận là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

    Có một tổn thương gan mờ nhạt, bờ không rõ ở phân thùy 6 và các thay đổi xơ cứng không đặc hiệu ở thân đốt sống T12.

    Tiếp tục xem hình ảnh PET…

    PET-CT thực hiện để phân giai đoạn toàn diện cho thấy sự hấp thu mạnh tại khối u tuyến thượng thận, gợi ý bản chất ác tính của khối u.
    Ngoài ra còn ghi nhận sự hấp thu mạnh tại hai ổ di căn gan và một ổ di căn xương ở T12.

    Khoảng 20-40% bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán.

    PET-CT FDG toàn thân có thể phân biệt tổn thương lành tính với ác tính với độ nhạy cao (100%), nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (87-97%).

    Các trường hợp dương tính giả là do một số ít u tuyến (adenoma), u tủy thượng thận (pheochromocytoma), tổn thương viêm và nhiễm trùng có biểu hiện tương tự tổn thương ác tính [14].

    Các trường hợp âm tính giả có thể gặp ở các ổ di căn xuất huyết, hoại tử hoặc kích thước nhỏ (5-10 mm), cũng như di căn từ các ung thư nguyên phát có mức độ hấp thu FDG tương đối thấp, như ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu hoặc khối u carcinoid [14].

    Ngoài đánh giá trực quan, có thể sử dụng giá trị hấp thu chuẩn hóa (SUV) với ngưỡng cắt nhất định (SUVmax 2,68-3,7) hoặc tỷ số SUV tuyến thượng thận/gan (giá trị ngưỡng được báo cáo là 1,29-1,45) để phân biệt tổn thương tuyến thượng thận lành tính với ác tính, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [14, 15].

    Kết hợp PET-CT FDG và CT đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận (adrenal washout CT) có thể cải thiện thêm độ chính xác trong chẩn đoán ác tính tuyến thượng thận [16].

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang này cho thấy một khối tuyến thượng thận phải kích thước rất lớn, nghi ngờ ác tính dựa trên kích thước lớn và tính không đồng nhất.

    Tổn thương này là ung thư biểu mô vỏ thượng thận, nhưng trái với ví dụ trước, PET-CT FDG thực hiện tiếp theo cho mục đích phân giai đoạn chỉ cho thấy sự hấp thu nhẹ và chỉ ở phần ngấm thuốc mạnh nhất của khối u.

    Hầu hết các ung thư biểu mô vỏ thượng thận đều có sự hấp thu FDG mạnh.
    Sự thiếu hụt hấp thu FDG này có thể do khối u độ thấp với tốc độ phân bào thấp hơn hoặc có các thành phần xuất huyết hay hoại tử lớn.

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang đầu tiên sau phẫu thuật, thực hiện 3 tháng sau khi cắt tuyến thượng thận trái vì ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước lớn, cho thấy một nốt ngấm thuốc ở phía sau thận trái.
    PET-CT FDG tái phân giai đoạn cho thấy sự hấp thu mạnh chỉ tại tổn thương này, được xác nhận là ổ di căn trên hình ảnh theo dõi tiếp theo.
    Khối máu tụ dưới bao thận trái là không liên quan.

    Hình ảnh đặc hiệu cho u tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

    CT thì động mạch và thì tĩnh mạch mặt cắt ngang cho thấy một u tình cờ tuyến thượng thận trái tăng sinh mạch máu.

    Metanephrine tự do trong huyết tương tăng cao, có giá trị chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

    Phân giai đoạn tiếp theo bao gồm SPECT MIBG và PET-CT FDG, cả hai đều cho thấy sự hấp thu mạnh tại khối u tuyến thượng thận trái, nhưng không có bằng chứng bệnh di căn.

    U tủy thượng thận (pheochromocytoma) và u cận hạch (paraganglioma) có nguồn gốc từ các tế bào ưa crôm (chromaffin) ở tủy thượng thận.
    Đây là các tế bào thần kinh nội tiết biểu hiện thụ thể vận chuyển norepinephrine trên màng tế bào và bài tiết catecholamine, noradrenaline, dopamine cùng một số hormone khác.

    Đây là cơ sở cho việc sử dụng các chất đánh dấu như 131I- và 123I-MIBG, tích lũy trong mô adrenergic, giúp xạ hình MIBG trở nên đặc hiệu cho u tủy thượng thận và u cận hạch.

    18F-dihydroxyphenylalanine (DOPA) và 18F-fluorodopamine (DA) là các hợp chất đặc hiệu cho u tủy thượng thận được đánh dấu bằng 18F, có thể sử dụng cho chụp PET-CT [19].

    U tủy thượng thận và u cận hạch cũng có thụ thể somatostatin và do đó có thể được hiển thị bằng các chất tương tự somatostatin.
    Xạ hình somatostatin (hay Octreoscan) hiện đang dần được thay thế bởi PET-CT sử dụng các chất tương tự somatostatin gắn nhãn 68 gallium như DOTA-TOC, DOTA-NOC hoặc DOTA-TATE [19].

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang bên trái cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận phải kích thước lớn, ngấm thuốc không đồng nhất kèm một nang nhỏ, không thể chẩn đoán là u tuyến (adenoma) bằng CT đánh giá độ thải thuốc, do đó được xếp vào nhóm tổn thương chưa xác định.

    Metanephrine tự do trong huyết tương tăng cao và tổn thương được chẩn đoán là u tủy thượng thận (pheochromocytoma).
    SPECT MIBG để phân giai đoạn cho thấy sự hấp thu mạnh chỉ ở tuyến thượng thận phải.
    PET-CT cũng được thực hiện, nhưng ngược lại chỉ cho thấy sự hấp thu cao hơn gan bình thường một chút.
    Đây là điều rất bất thường đối với u tủy thượng thận, vốn thường có sự hấp thu FDG rất mạnh, ngay cả khi lành tính.
    Nếu khối u nguyên phát thiếu sự hấp thu FDG, độ nhạy để phát hiện di căn trên PET-CT FDG sẽ rất thấp.

    Hình ảnh phía trên bên trái là CT tầm soát thì tĩnh mạch ở bệnh nhân có đột biến gen SDHD đã biết, liên quan đến nguy cơ cao phát triển u tủy thượng thận và u cận hạch.

    Có một khối u tuyến thượng thận phải tăng sinh mạch máu.
    SPECT MIBG được thực hiện cho thấy sự hấp thu mạnh, giúp xác nhận chẩn đoán u tủy thượng thận.

    Một năm sau, tầm soát được thực hiện bằng PET-CT 68 Ga-DOTATATE.
    Hình ảnh cho thấy sự hấp thu mạnh ở tuyến thượng thận phải, đồng thời cũng ghi nhận sự hấp thu mạnh tại một khối u cầu cảnh (glomus caroticum) bên trái như thấy trên ảnh MIP mặt phẳng đứng dọc bên phải.

    Sự hấp thu DOTATATE ở lách và tuyến yên là bình thường, cũng như sự bài tiết bình thường qua thận xuống bàng quang.

    U tủy thượng thận (pheochromocytoma) biểu hiện thụ thể somatostatin, khiến chúng phù hợp để hiển thị bằng chất tương tự somatostatin.
    Trong trường hợp này, DOTATOC gắn nhãn 68 gallium được sử dụng.
    Bệnh nhân này biểu hiện bệnh di căn lan rộng đến phổi, gan và các hạch bạch huyết sau phúc mạc sau khi phẫu thuật cắt bỏ u tủy thượng thận.

    Tiếp tục xem PET-CT…

    PET-CT của cùng bệnh nhân với DOTATOC gắn nhãn 68 gallium.

    Đánh giá nội tiết

    Có đến 15% tổng số khối u tuyến thượng thận có chức năng nội tiết:

    • U tuyến tiết cortisol (rất phổ biến).
    • U tủy thượng thận (pheochromocytoma) tiết catecholamine (ít gặp).
    • U tuyến tiết aldosterone (ít gặp).
    • Ung thư vỏ thượng thận tiết glucocorticoid hoặc androgen (cực kỳ hiếm gặp).

    Hướng dẫn hiện hành của Hội Nội tiết Châu Âu (ESE), Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Trường Môn X quang Hoa Kỳ (ACR) [2,3] khuyến nghị thực hiện đánh giá sinh hóa ban đầu cho tất cả các trường hợp u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện, nhằm loại trừ u tủy thượng thận (pheochromocytoma), hội chứng Cushing dưới lâm sàng và cường aldosterone.

    Các hormone sau đây cần được đánh giá ở tất cả bệnh nhân có u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện:

    • Nghiệm pháp ức chế dexamethasone qua đêm để loại trừ tình trạng dư thừa cortisol.
    • Metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu để chẩn đoán hoặc loại trừ u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

    Các hormone sau đây cần được đánh giá có điều kiện:

    • Tỷ lệ aldosterone/renin để loại trừ cường aldosterone nguyên phát ở bệnh nhân có triệu chứng tăng huyết áp hoặc hạ kali máu không rõ nguyên nhân.
    • Hormone sinh dục và các tiền chất steroid ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư vỏ thượng thận (ACC).

  • Tổn thương nang tụy

    Tổn thương dạng nang tuyến tụy

    Chẩn đoán và xử trí

    Marc Engelbrecht, Jennifer Bradshaw và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Các tổn thương dạng nang tuyến tụy ngày càng được phát hiện nhiều hơn do sự phổ biến rộng rãi của CT và MRI.
    Một số nang tuyến tụy nhất định được xem là tổn thương tiền ác tính và có thể chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến chế nhầy.

    Mặc dù nguy cơ ác tính tổng thể là rất thấp, sự hiện diện của các nang tuyến tụy này thường gây ra lo lắng đáng kể và dẫn đến việc thăm khám y tế chuyên sâu hơn do lo ngại về khả năng ác tính.

    Đối với các tổn thương nang có kích thước lớn hơn, thông thường có thể phân biệt được giữa u nang thanh dịch lành tính và u nang tân sinh chế nhầy tiền ác tính cũng như u tân sinh nhú nội ống tụy chế nhầy; tuy nhiên, đối với các tổn thương nhỏ, việc xác định đặc điểm thường không thể thực hiện được.

    Điều này có nghĩa là nhiều nang tuyến tụy vẫn chưa được xác định rõ bản chất, và do đó cần có các hướng dẫn về theo dõi và xử trí.

    Giới thiệu

    Phân loại

    Nang tụy có thể được phân loại thành các nhóm sau:

    • Nang giả
    • U nang tụy thường gặp:

      • IPMN – U nhú nhầy nội ống tụy
      • SCN – U nang thanh dịch
      • MCN – U nang nhầy
    • U nang tụy ít gặp:

      • SPEN (U tân sinh biểu mô giả nhú đặc)
      • Các khối u có thoái hóa nang:
        Ung thư biểu mô tuyến – U thần kinh nội tiết

    Tiếp cận hệ thống

    Khi phát hiện một tổn thương nang tụy, bước đầu tiên là xác định tổn thương đó nhiều khả năng là nang giả hay u nang tân sinh.
    Sơ đồ này là lộ trình đơn giản hóa để phân biệt các nang tụy.

    • Nang giả – Nghĩ đến nang giả khi có tiền sử viêm tụy mạn hoặc cấp, lạm dụng rượu bia, bệnh sỏi mật hoặc chấn thương bụng. Các dấu hiệu gợi ý viêm tụy mạn có thể bao gồm vôi hóa nhu mô hoặc ống tụy và thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
      Nếu nồng độ amylase trong dịch nang thấp hơn 250 u/ml thì loại trừ nang giả (3)
    • U nang tân sinh– Không có tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương, hoặc khi nang có vách ngăn bên trong, thành phần đặc, sẹo trung tâm hoặc vôi hóa thành nang.
    • U nang nhầy – Thường là nang đơn ngăn chứa đầy chất nhầy, đôi khi có vôi hóa thành nang, gặp hầu như độc quyền ở phụ nữ trong độ tuổi 40 – 60. Chúng thường nằm ở thân hoặc đuôi tụy và được đặc trưng bởi mô đệm kiểu buồng trứng khi đánh giá mô bệnh học.
    • U nang thanh dịch – Thường là tổn thương vi nang chứa dịch thanh. SCN có thể có nhiều hình thái khác nhau, với 45% dạng vi nang (nang < 2 cm), 32% dạng đại nang, 18% dạng hỗn hợp vi nang và đại nang, và 5% dạng đặc (4).
      SCN dạng vi nang có thể tăng sinh mạch và trông giống đặc trên CT có thuốc cản quang, do đó dễ nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến tụy. MRI sẽ thể hiện rõ ràng bản chất vi nang của tổn thương (5) (6).
    • IPMN nhánh ống – Khối u này có thể trông giống SCN, nhưng không có sẹo hay vôi hóa. MRCP hoặc chuỗi xung T2W trọng số nặng có thể cho thấy sự thông thương với ống tụy, đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao, nhưng trong nhiều trường hợp chúng ta không thể phát hiện được sự thông thương này.

    LEFT: Pseudocyst. RIGHT: Cystic neoplasm.

    TRÁI: Nang giả. PHẢI: U nang tân sinh.

    Hình CT bên trái là của một bệnh nhân có tiền sử viêm tụy.
    Có hai nang đơn ngăn hay nang đơn giản.
    Lưu ý thêm hình ảnh thâm nhiễm mỡ sau phúc mạc bên phải.
    Chẩn đoán có khả năng nhất là nang giả.

    Hình CT bên phải cho thấy một nang ở đuôi tụy ở một phụ nữ 36 tuổi, được phát hiện tình cờ qua siêu âm.
    Nang có bờ dày không đều và chứa các thành phần đặc ‘không phụ thuộc trọng lực’.
    Chẩn đoán có khả năng nhất là u nang tân sinh.


    SCN with central scar seen on MRI

    SCN với sẹo trung tâm thấy trên MRI

    MRI so với CT

    CT có thể phát hiện hầu hết các tổn thương tụy, nhưng đôi khi không thể hiện được thành phần nang.
    MRI với chuỗi xung T2W trọng số nặng và MRCP sẽ thể hiện tốt hơn bản chất nang và cấu trúc bên trong của nang, đồng thời có ưu điểm là cho thấy mối liên quan của nang với ống tụy như trong IPMN.

    Các hình ảnh cho thấy u nang thanh dịch (SCN) trên CT.
    MRI thể hiện rõ hơn sẹo trung tâm.


    Serous cystic neoplasm with central calcification.

    U nang thanh dịch với vôi hóa trung tâm.

    Có những trường hợp CT có thể hữu ích hơn, vì CT thể hiện rõ hơn vôi hóa trung tâm trong SCN hoặc vôi hóa ngoại vi trong u nang nhầy (MCN).

    Hình ảnh CT của u nang nhầy có vách ngăn và vôi hóa ngoại vi.


    MRI shows dependant debris in pseudocyst

    MRI cho thấy cặn lắng phụ thuộc trọng lực trong nang giả

    MRI thường có giá trị chẩn đoán cao hơn CT.
    MRI có thể cho thấy bản chất nang của một ổ dịch tụy và cấu trúc bên trong của nó.
    Hình MRI cho thấy một ổ dịch tụy với cặn lắng bên trong phụ thuộc trọng lực, điển hình của hoại tử có vỏ bọc trong viêm tụy hoại tử (7).



    MRI cho thấy một tổn thương bao gồm nhiều nang nhỏ.
    Đây có thể là u nang thanh dịch hoặc IPMN nhánh ống.
    Sự thông thương của tổn thương nang với ống tụy cho thấy đây là IPMN nhánh ống.

    Nang giả tụy


    Pseudocyst

    Nang giả tụy

    Đặc điểm chính:

    • Nang đơn thùy không có thành phần đặc, sẹo trung tâm hoặc vôi hóa thành nang.
    • Tập hợp các enzyme tụy, máu và mô hoại tử.
    • Mảnh vụn bên trong tổn thương dạng nang là dấu hiệu đặc trưng trên MRI.
    • Tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương bụng.
    • Nang hình thành trong 4-6 tuần – thường giảm kích thước theo thời gian – đôi khi to ra hoặc bị nhiễm trùng.
    • Có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của tụy hoặc bất kỳ đâu trong ổ bụng, đôi khi cả trong lồng ngực.

    Hình ảnh CT cho thấy một nang lớn ở vùng thượng vị trên bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp (Hình).

    Lưu ý có thêm một ít dịch cổ trướng và dịch màng phổi.
    Thành nang có ngấm thuốc.


    Traumatic pseudocysts

    Nang giả tụy do chấn thương

    CT cho thấy hai nang lớn ở bệnh nhân nữ 45 tuổi có tiền sử chấn thương (hình).

    Lưu ý hình ảnh thâm nhiễm mỡ trong khoang sau phúc mạc (mũi tên).
    Kết hợp đặc điểm hình ảnh với tiền sử lâm sàng, rất có khả năng đây là các nang giả tụy do chấn thương.


    Viêm tụy mạn tính với nang giả tụy lan vào trung thất

    Hầu hết các nang giả tụy xuất hiện ở vùng quanh tụy, tuy nhiên hiếm gặp hơn, chúng có thể lan vào trung thất.

    Hãy cuộn qua các hình ảnh.
    Bệnh nhân này bị viêm tụy mạn tính.
    Lưu ý các vôi hóa ở đầu tụy (mũi tên cong).
    Có nhiều nang giả tụy lan dài vào tận trung thất, gây chèn ép tim (mũi tên đỏ).

    U nang tụy – Chẩn đoán phân biệt

    Chẩn đoán u nang tân sinh cần được xem xét khi bệnh nhân không có tiền sử viêm tụy hoặc chấn thương.

    Các đặc điểm hình thái của u nang tân sinh bao gồm:

    • Thành dày, bờ không đều
    • Vách ngăn bên trong,
    • Thành phần đặc,
    • Ống tụy giãn > 3mm và vôi hóa.
    • Dịch hút từ nang tân sinh sẽ có nồng độ amylase thấp (3).

    Bảng dưới đây trình bày một số đặc điểm phân biệt của các u nang tân sinh.
    Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, không thể đưa ra chẩn đoán xác định do nang thường quá nhỏ.
    Điều quan trọng là cần chẩn đoán được u nang tuyến thanh dịch, vì đây là loại u duy nhất không có tiềm năng ác tính. Khi có triệu chứng, nguyên nhân là do kích thước nang ngày càng tăng.



    Tuổi và giới tính

    U nang tân sinh chế nhầy (MCN)
    MCN gặp hầu như hoàn toàn ở phụ nữ trung niên với độ tuổi trung bình là 47 tuổi (8).
    Cho đến nay chỉ có 12 trường hợp được báo cáo ở nam giới (9).

    U nang tân sinh thanh dịch (SCN)
    SCN cũng gặp chủ yếu ở phụ nữ (75%) với độ tuổi trung vị là 58 tuổi (4).

    U tân sinh biểu mô giả nhú đặc (SPEN)
    SPEN gặp hầu như hoàn toàn ở phụ nữ trẻ (88%), với độ tuổi trung bình là 29 tuổi (10).
    Đây là loại u đặc không phổ biến, có thể có các thành phần nang.

    Do đó, có quy tắc ghi nhớ như sau:

    • Bà ngoại – U nang tuyến thanh dịch (SCN)
    • Mẹ – U nang tân sinh chế nhầy (MCN)
    • Con gái – U tân sinh biểu mô giả nhú đặc (SPEN)

    U nang tuyến thanh dịch


    Figure 14. Serous cystic adenomas contain multiple small cysts resulting in a lobulated contour. Some have a central scar with calcifications.

    Hình 14. U nang tuyến thanh dịch chứa nhiều nang nhỏ tạo nên bờ viền thùy múi. Một số có sẹo trung tâm kèm vôi hóa.

    Các dấu hiệu chính:

    • Khối u lành tính, tuy nhiên các khối u lớn có xu hướng tăng kích thước và gây triệu chứng.
    • Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi (‘Bà ngoại’).
    • U nang tuyến thanh dịch (SCN) có thể có nhiều dạng biểu hiện: vi nang (45%), đại nang (32%), hỗn hợp vi nang và đại nang (18%) và dạng đặc (5%) (4).
    • Dạng vi nang hoặc tổ ong với sẹo trung tâm (30%) và vôi hóa (18%).
    • Dạng đại nang chiếm 10% và khó phân biệt với nang giả tụy và u nang tuyến nhầy.
    • Bề mặt thùy múi.
    • Không có thông thương giữa các nang với ống tụy.
    • Đôi khi ghi nhận ngấm thuốc tăng sinh mạch, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với u thần kinh nội tiết dạng nang.
    • Tốc độ tăng trưởng của các khối u > 4 cm: lên đến 20 mm/năm.

    Serous cystic neoplasm with cmultiple small cysts. Courtesy of Dr Allen, HPB surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY

    U nang tuyến thanh dịch với nhiều nang nhỏ. Hình ảnh cung cấp bởi Bác sĩ Allen, Khoa Phẫu thuật Gan-Tụy-Mật, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, NY

    Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy nhiều vi nang, tạo nên hình ảnh thùy múi của khối u.

    U nang tuyến thanh dịch dạng đại nang là hiếm gặp và, mặc dù lành tính, có thể có hình ảnh tương tự u nang tuyến nhầy dạng đại nang – một tổn thương có tiềm năng ác tính.


    Serous cystic neoplasm with multiple small cysts. Courtesy of Dr Klimstra, pathology of the Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY,

    U nang tuyến thanh dịch với nhiều nang nhỏ. Hình ảnh cung cấp bởi Bác sĩ Klimstra, Khoa Giải phẫu bệnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, NY

    Đặc điểm đặc trưng của u nang tuyến thanh dịch là sẹo trung tâm, đôi khi kèm vôi hóa.
    Đôi khi thành phần vi nang của khối u này khó xác định trên CT.
    MRI sẽ giúp đánh giá cấu trúc bên trong tốt hơn.
    MRI cũng hữu ích trong việc xác định các nang có thông thương với ống tụy hay không, nhằm phân biệt tổn thương này với IPMN nhánh ống (xem bên dưới).

    Mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy khối u dạng nang với nhiều nang nhỏ và sẹo trung tâm.
    Không có vôi hóa.


    Serous Cystic Neoplasm

    U nang tuyến thanh dịch

    Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 51 tuổi có tiền sử sỏi mật và đau bụng.
    Ghi nhận tổn thương giảm tỷ trọng với vôi hóa trung tâm ở đầu tụy.
    Tổn thương có bờ viền thùy múi.
    Tiếp tục xem hình ảnh MRI.


    Serous Cystic Neoplasm (SCN)

    U nang tuyến thanh dịch (SCN)

    MRI thể hiện rõ hơn các đặc điểm hình thái của tổn thương (hình).

    Trên chuỗi xung T2W, tổn thương có dạng đa nang.

    Lưu ý vùng giảm tín hiệu trung tâm do sẹo trung tâm kèm vôi hóa.

    Mặc dù một số nang có kích thước khá lớn, đây vẫn là hình ảnh đặc trưng của u nang tuyến thanh dịch (dạng đại nang).


    Serous Cystic Neoplasm (SCN)

    U nang tuyến thanh dịch (SCN)

    Một ví dụ khác về u nang tuyến thanh dịch (Hình).

    Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang bên phải cho thấy tổn thương giảm tỷ trọng với vôi hóa trung tâm ở thân tụy và ngấm thuốc nhẹ của các vách ngăn.

    Lưu ý rằng trên CT rất khó nhận ra bản chất dạng nang của các tổn thương này và có thể nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến tụy.


    Serous Cystic Neoplasm (SCN)

    U nang tuyến thanh dịch (SCN)

    MRI sẽ dễ dàng thể hiện bản chất dạng nang của các tổn thương này (hình).
    Chuỗi xung T2W với xóa mỡ (fatsat) thể hiện rõ tổn thương tăng tín hiệu dạng thùy múi với sẹo trung tâm, đây là hình ảnh đặc trưng của SCN.


    Serous Cystic Neoplasm (SCN)

    U nang tuyến thanh dịch (SCN)

    Đôi khi khó phân biệt u nang tuyến thanh dịch dạng vi nang với IPMN nhánh ống hay u nhú nội ống tiết nhầy.
    IPMN luôn có thông thương với ống tụy, nhưng trong nhiều trường hợp khó quan sát thấy sự thông thương này.

    Hình ảnh cho thấy chuỗi xung T2W của bệnh nhân nam 71 tuổi có tiền sử sụt cân và các triệu chứng đau bụng trên không đặc hiệu.
    Ban đầu được nghĩ đến là IPMN nhánh ống, nhưng kết quả hóa ra là SCN.

    Lưu ý vùng giảm tín hiệu trung tâm.
    Đây là mô sẹo trong SCN.
    Cũng lưu ý bề mặt thùy múi đặc trưng.


    Serous Cystic Neoplasm. Courtesy Koenraad Mortel, Dept Radiology, Brigham and Women's hospital, Boston

    U nang tuyến thanh dịch. Hình ảnh cung cấp bởi Koenraad Mortel, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Brigham and Women’s, Boston

    Đây là một ví dụ khác về u nang tuyến thanh dịch.
    Lưu ý ngấm thuốc ở trung tâm.
    Đôi khi việc phân biệt với u thần kinh nội tiết dạng nang tăng sinh mạch có thể khó khăn, nhưng trong trường hợp này vôi hóa trung tâm là dấu hiệu gợi ý hữu ích.


    U nang tuyến thanh dịch. Cuộn qua các hình ảnh.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Ở đuôi tụy có tổn thương dạng nang với sẹo trung tâm kèm vôi hóa (mũi tên).
    Mặc dù một số nang có kích thước lớn hơn 2 cm, hình ảnh này vẫn điển hình cho u nang tuyến thanh dịch, do có sẹo trung tâm, hình ảnh đa thùy và bờ viền thùy múi.

    Bệnh nhân này có các triệu chứng đau bụng được quy cho khối u, khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là u nang tuyến thanh dịch.


    Serous cystic neoplasm.

    U nang tuyến thanh dịch.

    Đây là bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt bỏ.

    Khối u dính vào lách, do đó lách cũng phải được cắt bỏ cùng.


    Serous cystic neoplasm

    U nang tuyến thanh dịch

    Đây là một ví dụ điển hình khác về u nang tuyến thanh dịch (hình).
    Có tổn thương vi nang với sẹo trung tâm ở đầu tụy.
    Bệnh nhân tự sờ thấy khối ở bụng.
    Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
    Do phẫu thuật cắt bỏ đòi hỏi can thiệp ngoại khoa lớn, quyết định được đưa ra là theo dõi tổn thương.
    Trong 5 năm theo dõi, tổn thương không tăng kích thước và bệnh nhân không có triệu chứng gì thêm.

    U Nang Nhầy Tụy (Mucinous Cystic Neoplasm)

    Đặc điểm chính:

    • U tiền ác tính – có thể chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (mucinous cystadenocarcinoma)
    • Gặp độc quyền ở phụ nữ– Điển hình ở độ tuổi trung niên – tuổi trung vị: 40-50 tuổi
    • Dạng nang lớn (macrocystic) với các vách ngăn thành dày.
    • Vôi hóa ngoại vi gặp trong 25% trường hợp. Đây là dấu hiệu cho phép đưa rachẩn đoán đặc hiệu.
    • Vị trí ở đuôi và thân tụy (95%).
    • Hầu hết có triệu chứng, biểu hiện bằng đau bụng không đặc hiệu

    MCN in pancreatic tail in a 32 year-old female ('mother')

    MCN ở đuôi tụy trên bệnh nhân nữ 32 tuổi

    Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 32 tuổi với triệu chứng đau vùng thượng vị trái lan ra sau lưng.

    Ghi nhận một nang lớn ở đuôi tụy có vôi hóa ngoại vi.
    Có vách ngăn mờ nhạt như thấy trên hình bên trái và thành nang dày.

    Có thể cần phóng to hình ảnh để quan sát rõ vách ngăn.

    Có thể đưa ra chẩn đoán đặc hiệu là MCN.

    Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 46 tuổi với triệu chứng đau bụng phải mơ hồ.

    Các đặc điểm hình ảnh bao gồm:

    • Nang có vách ngăn kích thước 7 cm ở đầu tụy.
    • Vỏ nang nhẵn.
    • Không có thùy hóa (lobulation).
    • Không thông với ống tụy chính.

    MRI cho thấy nang có vách ngăn ở đầu tụy kích thước 7 cm với vỏ nang nhẵn, không có thùy hóa và không thông với ống tụy chính.

    Kết quả phẫu thuật xác nhận u nang tuyến nhầy độ thấp (low grade mucinous cystadenoma) có mô đệm buồng trứng (ovarian stroma).


    Mucinous cystadenoma.

    U nang tuyến nhầy (Mucinous cystadenoma).

    Hình ảnh CT của bệnh nhân nữ 30 tuổi có tiền sử viêm tụy do sỏi mật và đã cắt túi mật.
    Bệnh nhân xuất hiện đau bụng trái đột ngột tăng nặng.

    Siêu âm cho thấy tổn thương dạng nang tăng kích thước, được chẩn đoán là nang giả tụy (pseudocyst).

    Tuy nhiên, CT cho thấy tổn thương dạng nang không có thùy hóa ở đuôi tụy với các vách ngăn bên trong có ngấm thuốc, không thông với ống tụy chính (hình).

    Tiếp tục xem hình ảnh MRI…


    Mucinous cystadenoma.

    U nang tuyến nhầy (Mucinous cystadenoma).

    Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium thể hiện rõ hơn các vách ngăn bên trong.

    Phẫu thuật cắt đuôi tụy xác nhận u nang tuyến nhầy kích thước 14 cm có mô đệm buồng trứng (ovarian stroma).

    U Nhú Nhầy Trong Ống Tụy (IPMN)


    IPMN

    IPMN

    Đặc điểm chính:

    • U tiết nhầy xuất phát từ ống tụy chính hoặc ống nhánh.
    • Vị trí: đầu tụy >> đuôi tụy và thân tụy.
    • Bắt buộc phải có thông thương với ống tụy. Được đánh giá rõ nhất trên MRCP.
    • Có thể đa ổ.
    • IPMN thể ống chính có đặc điểm hình ảnh khác biệt so với thể ống nhánh.
    • Thể ống nhánh có thể có hình ảnh tương tự các u nang tụy khác.

    Tiêu bản đại thể của một IPMN cho thấy u nhầy với u nhú tiết nhầy lan rộng (mũi tên).


    IPMN thể ống chính

    IPMN thể ống chính

    Trên hình ảnh học, IPMN thể ống chính thường có đặc điểm khác biệt so với thể ống nhánh, tuy nhiên đôi khi có thể gặp thể hỗn hợp.

    Cuộn qua các hình ảnh của một IPMN thể ống chính và ống nhánh kích thước lớn.
    Có hình ảnh tắc nghẽn ống mật chủ kèm giãn các ống mật trong gan (mũi tên xanh).
    Lưu ý ống tụy chính giãn rất rộng (mũi tên đỏ).


    Main duct IPMN

    IPMN thể ống chính

    Chuỗi xung T2W thông thường và T2W xóa mỡ (fatsat) của một IPMN thể ống chính kích thước lớn với ống tụy giãn cực độ.


    Main-duct and branch-duct IPMN

    IPMN thể ống chính và ống nhánh

    Bệnh nhân này nhập viện vì viêm tụy.
    MRCP cho thấy cả IPMN thể ống chính lẫn thể ống nhánh (mũi tên).
    IPMN là tổn thương có tiềm năng ác tính.

    Các dấu hiệu ác tính bao gồm:

    • Ống tụy > 8 mm – như trong trường hợp này.
    • Nốt đặc trong lòng ống.
    • Khối xung quanh ống tụy.
    • Giãn ống mật chủ.

    Main duct IPMN with malignant transformation

    IPMN thể ống chính với biến đổi ác tính

    Hình ảnh CT của một IPMN với ống tụy giãn (mũi tên xanh).
    Lưu ý nốt đặc có ngấm thuốc tại đầu tụy (mũi tên đỏ).
    Tiếp tục xem hình ảnh siêu âm.


    Main duct and branch-duct IPMN

    IPMN thể ống chính và ống nhánh

    Hình ảnh siêu âm cho thấy thành phần ống nhánh kích thước lớn nằm trong đầu tụy.


    Branch-duct IPMN

    IPMN thể ống nhánh

    IPMN thể ống nhánh

    Hình ảnh CT cho thấy một tổn thương giảm tỷ trọng tại đầu tụy.
    Tổn thương này có thể là ung thư biểu mô tuyến, tuy nhiên tỷ trọng thấp gợi ý đến u nang tụy.
    Hình ảnh vi nang gợi khả năng u nang thanh dịch, mặc dù không có sẹo vôi hóa trung tâm.
    Trên MRCP, bản chất nang được đánh giá rõ hơn và có hình ảnh thông thương với ống tụy giãn rộng (mũi tên xanh).


    Branch-duct IPMN.

    IPMN thể ống nhánh.

    Hình ảnh chi tiết minh họa rõ ràng một số nhánh chứa đầy nhầy được cắt theo mặt phẳng ngang và một số theo mặt phẳng dọc.


    Branch-duct IPMN

    IPMN thể ống nhánh

    Ở một nam giới 73 tuổi, phát hiện tổn thương giảm âm tại thân tụy, có hình ảnh tương tự tổn thương dạng nang.
    CT cũng xác định được tổn thương nhưng không cung cấp thêm nhiều thông tin hữu ích.

    Tiếp tục xem hình ảnh MRI.


    Figure 39. Branch-duct IPMN

    Hình 39. IPMN thể ống nhánh

    Chuỗi xung T2W xóa mỡ nặng thể hiện rõ tổn thương đa nang với đường thông thương vào ống tụy.

    Trường hợp này được chẩn đoán là IPMN thể ống nhánh.


    Branch-duct IPMN

    IPMN thể ống nhánh

    Hình ảnh CT của một bệnh nhân IPMN thể ống nhánh từ chối phẫu thuật.

    Theo thời gian, u phát triển to hơn kèm giãn ống tụy chính, gợi ý biến đổi ác tính.

    Đôi khi phải mất 5-8 năm mới quan sát thấy sự biến đổi này.


    Branch-duct IPMN

    IPMN thể ống nhánh

    Một trường hợp IPMN thể ống nhánh khác phát hiện qua tầm soát với hai nốt (vòng tròn và mũi tên).

    Chuỗi xung T1W xóa mỡ trước (hình bên trái) và sau tiêm thuốc tương phản từ (hình bên phải).

    Siêu âm nội soi (EUS) có thuốc tương phản từ cho thấy 2 ổ không ngấm thuốc, nhiều khả năng là nút nhầy.

    Sau 6 năm theo dõi, nang không thay đổi.


    Branch-duct IPMN

    IPMN thể ống nhánh

    Nam giới 75 tuổi với IPMN ống nhánh kích thước 2,7 cm tại đầu tụy (vòng tròn).

    Trong quá trình theo dõi một năm sau, phát hiện giãn ống tụy chính.
    Siêu âm nội soi (EUS) cho thấy ung thư biểu mô tuyến còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

    Các Khối U Hiếm Gặp với Đặc Điểm Hình Ảnh Đặc Trưng


    Figure 43. Solid pseudopapillary neoplasm with livermetastasis

    Hình 43. U giả nhú đặc với di căn gan

    U Giả Nhú Đặc

    Đặc điểm chính:

    • Khối u rất hiếm gặp, thường xuất hiện ở phụ nữ độ tuổi 20-30 (thiếu nữ).
    • Khối u vừa đặc vừa nang, có vỏ bao và ngấm thuốc sớm kiểu ‘u máu’ (hemangioma-like).
    • Đôi khi có xuất huyết trong khối u

    Hình ảnh CT của một phụ nữ 26 tuổi với khối lớn ở đầu tụy và di căn gan.
    Ở trung tâm khối có vùng không ngấm thuốc do thoái hóa nang hoặc hoại tử.

    Khối u đặc có thành phần nang ở bệnh nhân nữ 16 tuổi, được chẩn đoán là u giả nhú đặc.


    Neuroendocrine tumor with cystic degeneration

    U thần kinh nội tiết với thoái hóa nang

    U Thần Kinh Nội Tiết với Thoái Hóa Nang

    Đặc điểm chính:

    • U nội tiết không chức năng
    • Còn được gọi là u tế bào đảo tụy
    • Tăng sinh mạch với ngấm thuốc dạng vòng nhẫn. Điều này khác với u nang thanh dịch, vốn ngấm thuốc từ trung tâm ra ngoài và có thành phần đặc hơn

    Hình ảnh CT của một phụ nữ 61 tuổi với triệu chứng sụt cân.
    Có một khối lớn ở thân tụy với tăng sinh mạch, khác với ung thư biểu mô tuyến, kèm theo một số vùng nang hoặc hoại tử.


    Neuroendocrine tumor with central necrosis

    U thần kinh nội tiết với hoại tử trung tâm

    Hình ảnh CT của u thần kinh nội tiết với hoại tử trung tâm.
    Đôi khi hình ảnh này có thể bắt chước thành phần nang.
    Lưu ý vùng ngấm thuốc ngoại vi.

    Báo cáo và Xử trí

    Bảng dưới đây trình bày danh mục kiểm tra các nội dung cần đề cập trong báo cáo, cùng với các chỉ định tương đối và tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ theo hướng dẫn dựa trên bằng chứng của châu Âu về u nang tuyến tụy (2).

    Tiếp tục với các hướng dẫn xử trí.

    Tần suất theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào sự hiện diện của các chỉ định và khả năng chịu đựng phẫu thuật của bệnh nhân, như được trình bày trong bảng.

    Mặc dù các hướng dẫn xử trí này áp dụng cho IPMN, trong thực hành lâm sàng chúng tôi cũng sử dụng các tiêu chí này cho các nang tụy không rõ nguồn gốc và các u nang tuyến nhầy nghi ngờ. Tuy nhiên, đối với U Nang Tuyến Nhầy nghi ngờ, kích thước nang ≥ 4 cm là tiêu chí tuyệt đối để cắt bỏ, trong khi đối với IPMN đây chỉ là chỉ định tương đối.

    Quy trình chụp ảnh

    MRI lần đầu nên được thực hiện theo quy trình chụp tụy chuyên biệt (bảng).
    Quy trình theo dõi khả thi cho các tổn thương < 3 cm có thể bao gồm các chuỗi xung T2 single shot theo mặt phẳng coronal và axial, cùng chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ và không cần chụp sau tiêm.
    Có thể bổ sung thêm chuỗi xung khuếch tán (DWI) để giảm thiểu nguy cơ bỏ sót ung thư tụy đồng thời.

    Chúng tôi lựa chọn theo dõi các nang nhỏ hơn 3 cm mà không tiêm gadolinium tĩnh mạch, với các chuỗi xung còn lại giữ nguyên. Nếu phát hiện một nốt mới có thể có, chúng tôi sẽ yêu cầu bệnh nhân quay lại và thực hiện lại MRI có tiêm thuốc tương phản từ gadolinium tĩnh mạch để đánh giá sự ngấm thuốc.