Radiolygy Guidelines

Category: Thần kinh

  • Hố yên và vùng cạnh yên

    Hố Yên và Vùng Cạnh Yên

    Walter Kucharczyk và Marieke Hazewinkel

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Toronto, Canada và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Walter Kucharczyk và được Marieke Hazewinkel biên soạn lại cho the Radiology Assistant.
    Trong bài tổng quan này, một phương pháp tiếp cận giải phẫu có hệ thống để chẩn đoán phân biệt các khối vùng yên hoặc cạnh yên được trình bày chi tiết.

    Bằng cách nhấp vào một trong các chủ đề trong danh sách bên trái, bạn sẽ được chuyển trực tiếp đến mục đó.
    Nếu bạn gặp sự cố khi in liên quan đến lề tài liệu, bạn có thể cần điều chỉnh lề trong cài đặt trang của trình duyệt web, thường được tìm thấy ở góc trên bên trái của thanh menu.

    Tiếp Cận Giải Phẫu trong Chẩn Đoán Phân Biệt

    Để phân tích một khối vùng hố yên hoặc cạnh hố yên trên MRI, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận giải phẫu theo trình tự sau:

    1. Trước tiên, xác định tuyến yên và hố yên (sella turcica).
    2. Sau đó, xác định tâm điểm của tổn thương và vị trí của nó: nằm trong hố yên hay ở phía trên, phía dưới hoặc bên cạnh hố yên.
    3. Nếu tổn thương nằm trong hố yên, xác định xem hố yên có bị giãn rộng hay không.
    4. Khi đã xác định rõ vị trí của khối, tiến hành phân tích đặc điểm tín hiệu: tổn thương có tính chất dạng nang hay đặc?
    5. Tổn thương có chứa mạch máu bất thường không?
    6. Có vôi hóa không? Và các đặc điểm khác.
    7. Cuối cùng, thiết lập chẩn đoán phân biệt.

    Tuyến yên
    Trên mặt cắt vành qua não, cấu trúc mốc giải phẫu là tuyến yên, nằm trong hố yên (sella turcica).
    Tuyến yên thường có kích thước lớn hơn ở nữ giới so với nam giới – ở nữ giới, bờ trên tuyến yên thường có dạng lồi, trong khi ở nam giới thường có dạng lõm.
    Các bệnh lý thường gặp nhất phát sinh từ tuyến yên bao gồm u tuyến yên (pituitary adenoma), nang khe Rathke (Rathke’s cleft cyst) và u sọ hầu (craniopharyngioma).



    Cuống tuyến yên
    Cấu trúc tiếp theo cần xác định là cuống tuyến yên.
    Đây là cấu trúc định hướng thẳng đứng, nối tuyến yên với não.
    Cuống tuyến yên có đặc điểm nhỏ hơn ở phần dưới và rộng hơn ở phần trên.
    Về mặt phôi thai học, cuống tuyến yên cũng có nguồn gốc từ biểu mô khe Rathke, do đó các bệnh lý có thể phát sinh ở tuyến yên cũng có thể xuất hiện ở cuống tuyến yên.
    Ở trẻ em, cần lưu ý một số bệnh lý đặc biệt như u tế bào mầm (germinoma) và u hạt bạch cầu ái toan (eosinophilic granuloma).
    Ở người lớn, di căn và đôi khi u lympho có thể xuất hiện tại cuống tuyến yên.



    Giao thoa thị giác
    Một cấu trúc quan trọng khác trong bể dịch não tủy trên hố yên là giao thoa thị giác (optic chiasm).
    Đây là phần kéo dài của não, có hình dạng giống số 8 nằm nghiêng.
    Giao thoa thị giác là mô thần kinh đệm (glial tissue) – do đó các khối u thường gặp nhất phát sinh tại đây là u thần kinh đệm (glioma).
    Tại Hoa Kỳ và châu Âu, một bệnh lý thường gặp khác ở vùng này là bệnh mất myelin – đặc biệt là bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis).
    Bệnh lý này cũng có thể kèm theo tình trạng phù nề của giao thoa thị giác.



    Vùng dưới đồi
    Phía trên hơn là nền não, tại vị trí này chính là vùng dưới đồi (hypothalamus).
    Về mặt giải phẫu, vùng dưới đồi tạo thành thành bên và sàn của não thất ba.
    Các bệnh lý thường gặp nhất phát sinh tại đây là u thần kinh đệm (glioma) – ở trẻ em còn có u sai lạc (hamartoma), u tế bào mầm (germinoma) và u hạt bạch cầu ái toan (eosinophilic granuloma).

    Động mạch cảnh
    Một cấu trúc rất quan trọng trong vùng này là động mạch cảnh trong.
    Động mạch này đi theo một đường cong giải phẫu phức tạp khi đi qua nền sọ, có hình chữ S trên các mặt cắt bên.
    Động mạch cảnh trong đi xuyên qua xoang hang (cavernous sinus).
    Đoạn phía trên xoang hang được gọi là đoạn trên xoang hang (supracavernous segment).
    Đoạn này phân chia thành động mạch não trước, đi lên phía trên giao thoa thị giác, và động mạch não giữa, chạy sang bên.
    Phình mạch (aneurysm) và giãn mạch (ectasia) là các bệnh lý có thể xuất hiện tại đây.
    Cần lưu ý các biến thể bẩm sinh trong đường đi của động mạch cảnh trong.
    Đôi khi động mạch này nằm rất sát đường giữa và thực sự có thể nằm ngay tại đường giữa.

    Xoang hang
    Xoang hang là một phức hợp đôi gồm các kênh tĩnh mạch.
    Trong thành bên của xoang hang có các dây thần kinh sọ III (vận nhãn), IV (ròng rọc), V1 và V2 (sinh ba).
    Dây thần kinh sọ VI (vận nhãn ngoài) chạy ở vị trí trong hơn và nằm phía dưới động mạch cảnh.
    Các bệnh lý thường gặp nhất tại xoang hang bao gồm u bao thần kinh (schwannoma) phát sinh từ các dây thần kinh sọ và tình trạng viêm, có thể dẫn đến huyết khối.
    Tình trạng này được gọi là viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (cavernous sinus thrombophlebitis).
    Rò động – tĩnh mạch cảnh-hang (carotid-cavernous fistula) là các thông nối bất thường giữa động mạch cảnh và các tĩnh mạch của xoang hang.

    Màng não
    Màng não bao phủ xoang hang.
    Màng não dày hơn ở phía bên và phía trên so với phía trong và phía dưới.
    Khối u thường gặp nhất phát sinh từ màng não là u màng não (meningioma).
    Di căn màng cứng là khối u thường gặp thứ hai tại vùng này.
    Các bệnh lý viêm cũng xảy ra ở màng não nền – nhiễm trùng thường gặp nhất là viêm màng não do lao.
    Trong số các bệnh lý viêm không nhiễm trùng, sarcoidosis là bệnh thường gặp nhất.

    Xoang bướm
    Phía dưới tuyến yên là xoang bướm (sphenoid sinus).
    Cấu trúc này chứa không khí và được lót bởi niêm mạc và xương.
    Phía sau xoang bướm là nền sọ (clivus) (không hiển thị trên mặt cắt vành qua não này).
    Các bệnh lý phát sinh ở vùng này bao gồm ung thư biểu mô phát sinh từ niêm mạc xoang bướm – ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến dạng nang (adenoid cystic carcinoma) là thường gặp nhất.
    U dây sống (chordoma) phát sinh từ nền sọ, và u sụn ác tính (chondrosarcoma) cũng như u xương ác tính (osteosarcoma) cũng xuất hiện ở vùng này.
    Di căn có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào.
    Các quá trình viêm do vi khuẩn hoặc nấm tại xoang bướm có thể lan vào nội sọ thông qua xoang hang.

    U Tuyến Yên Vi Thể


    Pituitary Microadenoma

    U Tuyến Yên Vi Thể

    Theo định nghĩa, u tuyến yên vi thể có đường kính nhỏ hơn 10 mm và nằm trong tuyến yên.
    Các hình ảnh này minh họa một trường hợp điển hình: trên chuỗi xung T1W, tổn thương có đường kính khoảng 3-4 mm, giảm tín hiệu nhẹ so với mô tuyến yên bình thường, nằm trong tuyến yên.
    Trên chuỗi xung T2W, tổn thương tăng tín hiệu nhẹ.
    Chẩn đoán phân biệt: u tuyến yên vi thể hoặc nang khe Rathke (hai thực thể này có thể không phân biệt được với nhau).
    Độ nhạy của MRI không tiêm thuốc tương phản từ trong phát hiện u tuyến yên vi thể vào khoảng 70%.
    Không phải lúc nào cũng cần tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch để phát hiện u tuyến yên vi thể, vì những bệnh nhân có kết quả chụp âm tính thường nhận được phác đồ điều trị triệu chứng tương tự như bệnh nhân có u vi thể (thông thường đây là những phụ nữ có triệu chứng tăng prolactin máu).
    Mục đích của việc chụp MRI là để loại trừ các tổn thương kích thước lớn.
    Đối với các ứng viên có thể phẫu thuật (ví dụ: bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa hoặc bệnh lý tuyến yên không đáp ứng với điều trị nội khoa như bệnh Cushing), cần thiết phải tiêm thuốc tương phản từ để xác định vị trí tổn thương một cách chính xác nhất có thể.

    Trên phim chụp không tiêm thuốc tương phản từ, có thể phát hiện khoảng 70% tổng số u tuyến yên vi thể.
    Khi tiêm gadolinium, tỷ lệ âm tính giả có thể giảm từ 30% xuống còn 15%.
    Như đã đề cập trước đó, điều này thường không ảnh hưởng đến quyết định xử trí lâm sàng của bệnh nhân.

    Hình ảnh chuỗi xung T1W và T2W mặt phẳng coronal, cùng với hình ảnh chuỗi xung T1W trước và sau tiêm gadolinium.
    Ở bệnh nhân này, tổn thương trong tuyến yên chỉ có thể phát hiện được sau khi tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch.
    Chẩn đoán phân biệt: u tuyến yên vi thể hoặc nang khe Rathke.

    U Tuyến Yên Đại Tuyến (Macroadenoma)

    Theo định nghĩa, u tuyến yên đại tuyến (macroadenoma) là các u tuyến có kích thước trên 10mm.
    Chúng thường là các tổn thương đặc, mềm, thường có các vùng hoại tử hoặc xuất huyết khi kích thước tăng lên.
    Khi phát triển, u trước tiên làm giãn rộng hố yên (sella turcica) rồi sau đó phát triển lên trên.
    Trong ví dụ về u tuyến yên đại tuyến này, có sự lan rộng lên vùng trên yên (suprasellar) với sự đẩy lên và chèn ép giao thoa thị giác.
    Do là các khối u mềm, chúng thường bị thắt lại tại màng hoành yên (diaphragma sellae), tạo nên hình ảnh ‘người tuyết’ đặc trưng.
    Đây là một đặc điểm giúp phân biệt u tuyến yên đại tuyến với u màng não (meningioma).
    Một đặc điểm khác có thể giúp phân biệt là sự giãn rộng của hố yên – điều này thường chỉ xảy ra với u tuyến yên đại tuyến có nguồn gốc từ trong hố yên.

    Bên trái là một ví dụ khác về u tuyến yên đại tuyến.
    Tổn thương bắt đầu từ hố yên, vốn đã bị giãn rộng, và lan rộng vào bể dịch não tủy trên yên (suprasellar cistern).
    Lưu ý hình ảnh ‘người tuyết’ kinh điển được tạo ra do sự thắt nghẽn bởi màng hoành yên.
    Chú ý mức dịch-máu (blood-fluid level), cho thấy có xuất huyết.

    Tầm quan trọng của việc quan sát hướng nghiêng của các lá màng hoành yên đã được đề cập trước đó.
    Trên các hình ảnh chuỗi xung T2W bên phải, có thể thấy các lá màng hoành bị đẩy lên trên bởi khối u đại tuyến này, vốn bắt đầu từ hố yên và đang phát triển lên trên.
    Một tổn thương có nguồn gốc từ phía trên hố yên và phát triển xuống dưới sẽ đẩy các lá màng hoành theo hướng ngược lại (điều này có thể thấy trong trường hợp u màng não chẳng hạn).

    Thông thường, chẩn đoán u đại tuyến là khá rõ ràng.
    Đôi khi u màng não có thể cho hình ảnh tương tự.
    Bên trái là một ví dụ về u màng não.
    Lưu ý không có hình ảnh thắt nghẽn màng hoành và có sự ngấm thuốc đồng nhất sau khi tiêm gadolinium tĩnh mạch, đây là đặc điểm điển hình của u màng não.

    Các hình ảnh này mô tả phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên đại tuyến qua đường xuyên bướm (transsphenoidal resection).
    Sau khi phần sàn xương của hố yên được lấy bỏ, màng cứng (dura) được rạch bằng đường rạch hình chữ thập.



    Do áp lực phía trên màng cứng lớn hơn áp lực phía dưới, khối u đại tuyến sẽ tự thoát ra vào xoang bướm (sphenoid sinus).
    Chụp MRI trong mổ được thực hiện trong một bối cảnh thử nghiệm để xác định xem phẫu thuật viên thần kinh có lấy bỏ thành công toàn bộ khối u hay không.



    Do việc sử dụng đường phẫu thuật này có trường nhìn hạn chế, điều quan trọng là phải biết trước mình đang phẫu thuật trên tổn thương gì.
    Như chúng ta sẽ thấy, có những tổn thương mà bạn không nên phẫu thuật theo đường tiếp cận này!

    Một hướng lan rộng phổ biến khác là sang bên vào xoang hang (cavernous sinus).
    Không phải lúc nào cũng có thể xác định được có xâm lấn xoang hang hay không, nhưng có ba dấu hiệu cần chú ý:
    – Có hơn 50% chu vi động mạch cảnh bị bao quanh không? Lưu ý: u màng não có xu hướng làm hẹp động mạch cảnh, trong khi u đại tuyến thì không.
    – Có sự dịch chuyển ra ngoài của thành bên xoang hang so với bên đối diện không?
    – Có sự gia tăng lượng mô xen giữa động mạch cảnh và thành bên xoang hang không?

    Trong trường y khoa, người ta dạy rằng một biểu hiện hiếm gặp của một tổn thương thường gặp có khả năng xảy ra cao hơn so với một bất thường thực sự hiếm gặp.
    Vì u tuyến yên là tổn thương thường gặp nhất ở nền sọ, điều thận trọng là luôn đưa chúng vào chẩn đoán phân biệt nếu bạn không xác định được tuyến yên bình thường khi đối mặt với một khối ở vùng này.
    Bệnh nhân này nhập viện vì tắc nghẽn mũi.
    Cô ấy đến gặp bác sĩ tai mũi họng, người đã phát hiện một khối lớn trong mũi và được chuyển đến phẫu thuật viên thần kinh để lên kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ nền sọ lớn.
    Phẫu thuật viên thần kinh đã từng thấy trường hợp tương tự trước đây và đã kiểm tra nồng độ prolactin của cô ấy.
    Kết quả là 4000 (bình thường là 25 hoặc thấp hơn). Sinh thiết qua đường mũi cho thấy u tiết prolactin (prolactinoma).
    Sau khi điều trị bằng bromocriptine, khối u co nhỏ lại và không cần phẫu thuật.

    Nang Khe Rathke

    Nang khe Rathke là bệnh lý thứ hai trong số ba bệnh lý có nguồn gốc từ biểu mô khe Rathke.
    Nang chứa đầy dịch và có thành rất mỏng, chỉ dày một hoặc hai lớp tế bào.
    Điều này được minh họa qua hình ảnh vi thể.
    Thành nang có thể chứa các tế bào tiết dịch, cho phép nang phát triển và chèn ép các cấu trúc lân cận.

    Nang khe Rathke có thể xuất hiện trong hoặc phía trên hố yên.
    Trên các hình ảnh trên, có thể thấy tuyến yên bình thường, giao thoa thị giác bình thường và động mạch cảnh bình thường ở mỗi bên.
    Tuy nhiên, cuống tuyến yên không thể xác định được do có một khối tròn ở vùng này.
    Khối này có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ.
    Chỉ có hai thành phần cho tín hiệu sáng như vậy trên chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ, đó là: dịch (máu hoặc dịch giàu protein) hoặc mỡ.
    Các khối đặc không có tín hiệu sáng như vậy.
    Do đó, nhiều khả năng đây là một cấu trúc dạng nang có nguồn gốc từ cuống tuyến yên, có thể là nang khe Rathke.
    Sọ hầu bào dạng nang cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt.
    Các hình ảnh này minh họa tầm quan trọng của chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ.
    Chúng cho phép xác định rằng bất thường chỉ khu trú tại cuống tuyến yên.
    Nếu chỉ xem các hình ảnh sau khi tiêm thuốc tương phản từ tĩnh mạch, có thể nhầm lẫn rằng bản thân tuyến yên cũng bất thường.

    Các chuỗi xung T1W, T2W và T1W sau tiêm gadolinium này minh họa một nang khe Rathke khác nằm trong tuyến yên.
    Khác với mô tuyến yên bình thường và cuống tuyến yên, nang không ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc tương phản từ tĩnh mạch.
    Mô tuyến yên bình thường bị chèn ép và đẩy lệch sang bên trái. Điều quan trọng là cần nhận biết điều này vì có thể nhầm lẫn với thành phần ngấm thuốc của khối dạng nang.

    Nhìn chung, tất cả các khối ngoài trục, tức là các khối nằm ngoài não như tuyến yên và cuống tuyến yên, đều sẽ ngấm thuốc vì chúng không có hàng rào máu-não.
    Nếu gặp một khối ngoài trục không ngấm thuốc, có ba khả năng:

    1. Dòng chảy động mạch nhanh (ví dụ: mạch máu lớn).
    2. Không có mô tế bào (ví dụ: nang).
    3. Không có nguồn cung cấp máu (ví dụ: khối bị nhồi máu).

    Sọ hầu u (Craniopharyngioma)

    Sọ hầu u là bệnh lý thứ ba trong số ba bệnh lý có nguồn gốc từ biểu mô khe Rathke.
    Về mặt kỹ thuật, đây là các khối u lành tính, nhưng khác với nang khe Rathke, chúng có thành dày và xâm lấn tại chỗ.
    Về đại thể, đây là một khối phức tạp với nhiều nốt ở nền não, len lỏi dọc theo các khe não.
    Thông thường, khối u không thể được cắt bỏ hoàn toàn.
    Hình ảnh bên phải cho thấy một nang thành dày là một phần của sọ hầu u.

    Trong hơn 50% trường hợp, sọ hầu u có hình ảnh đặc trưng bệnh lý (pathognomonic).
    Trên các hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc không và có tiêm thuốc tương phản từ, có thể nhận thấy tuyến yên bị chèn ép.
    Có một khối lớn trong hố yên và trên hố yên với các thành phần dạng nang, thành phần ngấm thuốc cũng như vôi hóa.
    Các dấu hiệu này ở trẻ em gần như là đặc trưng bệnh lý của sọ hầu u (có thể chỉ cần chẩn đoán phân biệt với u bì – dermoid).

    Hình ảnh mặt phẳng đứng ngang (coronal) của cùng một khối.

    Và hình ảnh mặt phẳng ngang (axial).

    CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy các vôi hóa rõ ràng hơn.
    Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, toàn bộ phạm vi của tổn thương và các thành phần dạng nang của nó trở nên kém rõ ràng hơn nhiều.

    U màng não (Meningioma)

    U màng não (meningioma) là khối u nội sọ thường gặp nhất ở người lớn, với 20% trường hợp xuất hiện tại nền sọ.
    Đây là mẫu bệnh phẩm tử thiết sau khi đã lấy não ra, cho thấy một u màng não nằm trên màng hoành yên (diaphragma sellae).
    U màng não hầu như luôn là tổn thương đặc, đôi khi có nang ở rìa.
    Khối u có thể đẩy nhẹ màng nhện lên và thường ngấm thuốc đồng nhất.

    Trên các hình CT không tiêm và có tiêm thuốc cản quang ở góc trên bên trái, chẩn đoán phân biệt chính của khối ngấm thuốc bao gồm u màng não, u tuyến yên và phình động mạch.
    Hình MRI sau tiêm thuốc tương phản từ ở góc trên bên phải loại trừ phình động mạch (không có hiện tượng mất tín hiệu do dòng chảy), tuy nhiên trên các hình cắt ngang, u tuyến yên và u màng não vẫn còn khó phân biệt.



    Lưu ý sự lan rộng của tổn thương dọc theo màng não.
    Tâm của tổn thương nằm phía trên hố yên.


    Meningioma. T1WI and T1WI-postcontrast

    U màng não. Chuỗi xung T1W và T1W sau tiêm thuốc tương phản từ

    Trên các hình cắt coronal (T1W và T1W sau tiêm thuốc tương phản từ), có thể nhận thấy tuyến yên bị chèn ép nằm ở đáy hố yên.
    Phía trên là một khối lớn, một phần nằm trong hố yên và một phần nằm trên hố yên.
    Mặc dù màng hoành yên không thể xác định rõ trên các hình này, nhiều khả năng đây là khối trên hố yên phát triển lan xuống dưới.
    Khi u tuyến yên đại tuyến (macroadenoma) đạt kích thước này, thường có các vùng xuất huyết hoặc hoại tử — điều này ít gặp hơn trong u màng não.

    Phình động mạch

    Đây là một ca bệnh quan trọng cần ghi nhớ.
    Bệnh nhân là một phụ nữ gần 50 tuổi, đến khám bác sĩ gia đình vì triệu chứng tiết sữa (galactorrhea).
    Bác sĩ gia đình đã thực hiện một số xét nghiệm, bao gồm định lượng nồng độ prolactin.
    Kết quả prolactin khoảng 150 (bình thường ≤ 25).
    Nghĩ rằng bệnh nhân bị u tuyến yên (pituitary adenoma), bác sĩ gia đình đã chỉ định chụp CT này.
    Khi đọc một ca chụp như thế này với thông tin lâm sàng bao gồm tăng prolactin máu và tiết sữa, một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rất dễ bị định kiến chẩn đoán.
    Tất nhiên, suy nghĩ đầu tiên sẽ là u tuyến yên.
    Tuy nhiên, nếu xét đến vị trí của tổn thương (một phần nằm trong hố yên và một phần trong xoang hang), cần nghĩ đến các khả năng khác, bao gồm u màng não (meningioma) hoặc phình động mạch (aneurysm).
    Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đã kết luận đây là u tuyến yên, và bệnh nhân được điều trị bằng bromocriptine.

    Bromocriptine không có hiệu quả, và bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật thần kinh để tư vấn phẫu thuật.
    Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đã chỉ định chụp MRI này.
    Tổn thương nằm một phần trong xoang hang phải và một phần trong hố yên có tín hiệu chủ yếu là đen trên chuỗi xung T1W này.
    Nhìn chung, có ba thứ cho tín hiệu đen trên MRI: không khí, xương và dòng máu chảy nhanh. Trong trường hợp này, tín hiệu đen là do dòng máu chảy nhanh trong túi phình động mạch cảnh.

    Đây là hình chụp mạch máu (angiogram) tương ứng.
    Rõ ràng, đây không phải là tổn thương có thể phẫu thuật qua đường xuyên bướm (transsphenoidal)!


    Hypothalamus hormones either stimulate (green arrow) or inhibit (red arrow) the production of pituitary hormones.

    Các hormone vùng dưới đồi (hypothalamus) có thể kích thích (mũi tên xanh) hoặc ức chế (mũi tên đỏ) quá trình sản xuất hormone tuyến yên.

    Tại sao túi phình động mạch lại gây tăng prolactin máu và tiết sữa ở bệnh nhân này?
    Nguyên nhân là do chèn ép cuống tuyến yên (pituitary stalk).
    Cuống tuyến yên kết nối vùng dưới đồi với tuyến yên, và các hormone được sản xuất tại vùng dưới đồi được vận chuyển đến thùy trước tuyến yên thông qua hệ thống tĩnh mạch cửa chạy dọc theo cuống.
    Hầu hết các hormone này kích thích sản xuất các hormone khác tại tuyến yên (như TRH, GnRH, GHRH và CRH), nhưng dopamine được giải phóng lại ức chế sản xuất prolactin ở thùy trước tuyến yên.
    Do đó, khi cuống tuyến yên bị chèn ép bởi một khối hoặc bị cắt đứt, nồng độ prolactin sẽ tăng trong khi nồng độ các hormone khác giảm.
    Hiện tượng này được gọi là ‘Hiệu ứng Cắt cuống’ (Stalk Section Effect).
    Đây là lý do tại sao các khối u khác ngoài u tuyến yên cũng có thể gây tăng prolactin máu.
    Đây cũng là lý do tại sao chụp MRI không tiêm thuốc tương phản từ là đủ ở bệnh nhân tăng prolactin máu: điều quan trọng không phải là kích thước của vi u tuyến yên, mà là loại trừ các bệnh lý khác.

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T1W của một túi phình huyết khối hóa với tín hiệu cao trên chuỗi xung không tiêm thuốc tương phản từ.
    Túi phình xuất phát từ đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong phải.
    Bên phải là hình ảnh chuỗi xung T2W: túi phình huyết khối hóa có viền tối xung quanh.

    Đây là ví dụ về một túi phình huyết khối hóa một phần nằm trong bể trên yên (suprasellar cistern).
    Lòng mạch còn thông (patent lumen) có tín hiệu đen trên các chuỗi xung T1W này.
    Xung quanh lòng mạch là các lớp cục máu đông ở nhiều giai đoạn khác nhau, sắp xếp thành từng lớp từ lòng mạch đến thành túi phình.
    Hình ảnh này trông giống như một củ hành tây cắt đôi.

    Bên trái là mẫu bệnh phẩm tử thiết.
    Có thể thấy bệnh nhân này bị xuất huyết não thất và xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage) diện rộng.
    Các lớp cục máu đông được phản ánh rất rõ nét trên hình ảnh MRI.

    Phình động mạch và U màng não

    Một trong những chẩn đoán phân biệt khó nhất trên CT là phình động mạch so với u màng não.
    Ở bệnh nhân này có một khối lớn ở bên phải, có thể xuất phát từ màng não hoặc xoang hang.
    Trên CT, không thể phân biệt được liệu khối này là túi phình động mạch hay u màng não.

    Đây là hình ảnh MRI của cùng bệnh nhân.
    Khối có tín hiệu chủ yếu là đen và có một xảo ảnh dòng chảy lớn chạy theo hướng mã hóa pha.
    Các đặc điểm này tương ứng với dòng máu chảy nhanh, do đó khối này phải là một túi phình động mạch.

    Hình chụp mạch máu của cùng bệnh nhân.
    Hình ảnh cho thấy dòng chảy trong túi phình không phải là dòng chảy tầng (laminar), mà là dòng chảy xoáy, lấp đầy dần lòng túi phình bằng thuốc cản quang.

    Hamartoma

    Hamartoma là các khối mô loạn sản được tìm thấy hầu như chỉ ở trẻ nhỏ.
    Một trong những vị trí hay gặp nhất là sàn não thất ba.
    Đây là mẫu bệnh phẩm đại thể cho thấy một nốt nhỏ treo lơ lửng trong bể dịch não tủy trên hố yên.
    Chúng là các tổn thương lành tính, nhưng bệnh nhân vẫn có thể tử vong do vị trí bất lợi của khối.

    Đây là các hình ảnh CT của một hamartoma treo từ sàn não thất ba.
    Tổn thương không ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

    Hình ảnh MRI của một nốt nhỏ tương tự treo từ sàn não thất ba.


    Hamartoma (red arrow) posterior to the enhancing pituitary gland and stalk.

    Hamartoma (mũi tên đỏ) nằm phía sau tuyến yên và cuống tuyến yên đang ngấm thuốc.

    Chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc có tiêm thuốc tương phản từ là chuỗi xung tốt nhất để quan sát hamartoma.
    Trên hình ảnh này, có thể thấy hamartoma không ngấm thuốc bám vào củ xám (tuber cinereum) nằm giữa cuống tuyến yên và thể vú.
    Trên thực tế, không có chẩn đoán phân biệt nào khác cho tổn thương này.

    U Thần Kinh Đệm Vùng Dưới Đồi và Giao Thoa Thị Giác


    U thần kinh đệm dây thần kinh thị giác ở bệnh nhân u xơ thần kinh

    U thần kinh đệm dây thần kinh thị giác ở bệnh nhân u xơ thần kinh

    U thần kinh đệm (glioma) có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não, trong đó giao thoa thị giác là một vị trí thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh u xơ thần kinh type 1.
    Hình CT có tiêm thuốc cản quang này minh họa một trường hợp u thần kinh đệm dây thần kinh thị giác ở bệnh nhân u xơ thần kinh.
    Có một khối trên hố yên không thể phân biệt được với giao thoa thị giác.

    Ở lát cắt phía trước hơn, tại mức độ của hốc mắt, dây thần kinh thị giác hai bên đều có hình ảnh bất thường.

    Các lát cắt MRI mặt phẳng coronal liên tiếp này cho thấy khối tổn thương tại giao thoa thị giác và hình ảnh phù nề của các dây thần kinh thị giác.

    Trên các lát cắt axial này, có thể thấy các dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác ngấm thuốc tương phản từ gadolinium tiêm tĩnh mạch.
    Với tư thế nằm thông thường của bệnh nhân, các lát cắt đi qua chính thân dây thần kinh thường không thu được.
    Các lát cắt này có thể được sử dụng để tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng xiên dọc theo trục của dây thần kinh.

    Đây là kết quả thu được từ các lát cắt tái tạo đó.
    Lưu ý hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ của dây thần kinh sau tiêm gadolinium tĩnh mạch, trong khi màng não không bị ảnh hưởng.
    Khoảng 25% u thần kinh đệm dây thần kinh thị giác không ngấm thuốc, do đó sự vắng mặt của ngấm thuốc không nên loại trừ chẩn đoán này.

    Đây là một ví dụ khác về u thần kinh đệm dây thần kinh thị giác bên phải có ngấm thuốc sau tiêm gadolinium.
    Lưu ý hình ảnh tuyến yên và cuống tuyến yên bình thường.

    U tế bào mầm (Germinoma)


    Germinoma (Courtesy of Dr. Susan Blaser)

    U tế bào mầm (Germinoma) (Hình ảnh cung cấp bởi BS. Susan Blaser)

    Ca lâm sàng sau đây là bệnh nhân nam 9 tuổi với tiền sử đau đầu, buồn nôn và nôn.
    Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch cho thấy một khối ở đường giữa, tại sàn não thất ba.
    Khối ngấm thuốc sau khi tiêm gadolinium.
    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Hình ảnh chuỗi xung T2W và T1W mặt phẳng đứng dọc của cùng bệnh nhân cho thấy một khối tương tự ở vùng tuyến tùng.
    Đây là u tế bào mầm (germinoma) – một loại u tế bào mầm nội sọ xảy ra chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên.
    Đây là các vị trí khu trú điển hình của loại u này.
    Các tổn thương này có xu hướng lan theo sàn não thất ba.

    U dây sống (Chordoma)

    U dây sống (chordoma) là tổn thương thường gặp nhất tại vùng xương nền (clivus), đây cũng là vị trí ưa thích của di căn và u sụn ác tính (chondrosarcoma).
    Bệnh nhân này có tuyến yên bình thường.
    Phía sau tuyến yên là một khối lớn dạng sùi, nằm ở vị trí tương ứng xương nền.
    Hình ảnh CT cho thấy một số vôi hóa trong vùng này.
    Chẩn đoán phân biệt cho khối này bao gồm u dây sống (chordoma) hoặc u sụn ác tính (chondrosarcoma).
    U dây sống có xu hướng xuất hiện ở đường giữa, trong khi u sụn ác tính có xu hướng xuất hiện lệch khỏi đường giữa.

    Di căn

    Bệnh nhân bên trái là bệnh nhân ung thư phổi nhập viện với biểu hiện liệt dây thần kinh sọ số VI.
    Bất thường nằm ở xương nền sọ (clivus), vùng này bình thường phải có tín hiệu cao trên ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc (như trong hình bên trái).
    Tín hiệu thấp ở đây có nghĩa là tủy xương mỡ bình thường đã bị thay thế bởi một mô khác.
    Trong trường hợp này là do di căn khối u.
    U lympho, u tủy (myeloma) hoặc các bất thường xương lan tỏa cũng có thể cho hình ảnh tương tự.
    Do đó, hãy luôn dành thời gian quan sát xương nền sọ (clivus).

    Như vậy, để phân tích một khối vùng hố yên hoặc cạnh hố yên trên MRI, chúng ta áp dụng quy trình tiếp cận giải phẫu như sau:

    1. Trước tiên, xác định tuyến yên và hố yên (sella turcica).
    2. Sau đó, xác định tâm điểm của tổn thương và vị trí của nó: nằm trong hố yên hay ở phía trên, phía dưới hoặc bên cạnh hố yên.
    3. Nếu tổn thương nằm trong hố yên, xác định xem hố yên có bị giãn rộng hay không.
    4. Khi đã xác định rõ vị trí của khối, phân tích đặc điểm tín hiệu: tổn thương có dạng nang hay đặc?
    5. Tổn thương có chứa các mạch máu bất thường không?
    6. Có vôi hóa không? Và các đặc điểm khác.
    7. Cuối cùng, thiết lập chẩn đoán phân biệt.

  • Thoát vị đĩa đệm thắt lưng

    Thoát Vị Đĩa Đệm Thắt Lưng

    và các nguyên nhân khác gây chèn ép rễ thần kinh

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Bài viết này trình bày một phương pháp tiếp cận có hệ thống đối với bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh vùng thắt lưng.

    Chúng tôi sẽ thảo luận về thoát vị đĩa đệm, thoái hóa khớp mặt, nang hoạt dịch, trượt đốt sống và lipomatosis ngoài màng cứng.

    Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.

    Tiếp cận hệ thống

    Bốn mức độ chèn ép thần kinh

    Ở bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh, có bốn mức độ cần được khảo sát:

    1. Mức độ đĩa đệm.
      Đây là vị trí phổ biến nhất gây chèn ép thần kinh.
      Chủ yếu do thoát vị đĩa đệm và ít thường gặp hơn do hẹp ống sống.
    2. Mức độ ngách bên.
      Đây là vùng nằm phía dưới đĩa đệm, nơi rễ thần kinh đi theo hướng bên hơn về phía lỗ liên hợp.
      Hẹp ngách bên được gây ra bởi thoái hóa khớp mỏm khớp, thường kết hợp với phì đại dây chằng vàng và phồng đĩa đệm.
    3. Lỗ liên hợp.
      Đây là vùng nằm giữa hai cuống sống, nơi rễ thần kinh thoát ra khỏi ống sống.
      Hẹp lỗ liên hợp được gặp trong thoái hóa khớp mỏm khớp, trượt đốt sống và thoát vị đĩa đệm trong lỗ liên hợp – thường là đĩa đệm di trú từ tầng thấp hơn.
    4. Ngoài lỗ liên hợp.
      Đây là vùng nằm bên ngoài lỗ liên hợp.
      Chèn ép thần kinh tại vùng này không phổ biến, nhưng đôi khi do thoát vị đĩa đệm sang bên gây ra.

    Tại bốn mức độ này, có thể có sự chồng lấp đáng kể của các bệnh lý.
    Ví dụ, thoát vị đĩa đệm có thể gây chèn ép thần kinh tại mức độ đĩa đệm, nhưng cũng có thể gây chèn ép tại mức độ lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp khi đĩa đệm bị di trú.

    Khi tìm kiếm tình trạng chèn ép thần kinh, cần phải khảo sát tất cả các mức độ này.


    Cuộn qua các hình ảnh để quan sát đường đi của các rễ thần kinh tại mức độ đĩa đệm, ngách bên, lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp.

    Tại mỗi mức độ có thể thấy các bệnh lý đặc trưng, nhưng có sự chồng lấp đáng kể.
    Ví dụ, đĩa đệm có thể thoát vị và gây chèn ép thần kinh tại mức độ đĩa đệm, nhưng cũng có thể di trú xuống tầng thấp hơn và chèn ép rễ thần kinh trong ngách bên, hoặc di chuyển lên trên và gây chèn ép tại mức độ lỗ liên hợp hay ngoài lỗ liên hợp.
    Ở bệnh nhân thoái hóa khớp mỏm khớp, các gai xương có thể phát triển vào trong và làm hẹp ngách bên, hoặc phát triển lên trên và làm hẹp lỗ liên hợp.
    Khi thoái hóa khớp mỏm khớp nặng xảy ra hai bên, có thể gây hẹp ống sống và chèn ép tất cả các rễ thần kinh tại tầng đó.

    Giải phẫu

    Hình minh họa thể hiện các cấu trúc bao quanh các rễ thần kinh bên trong ống sống.

    Dây chằng vàng
    Dây chằng vàng là một dây chằng chắc khỏe nằm ở mặt sau trong của ống sống, kết nối các mảnh cung sau của các đốt sống liền kề.
    Do quá trình lão hóa và mất vững cột sống liên quan đến thoái hóa khớp mỏm khớp, dây chằng vàng sẽ chịu nhiều áp lực hơn, dẫn đến phì đại và xơ hóa.

    Phì đại dây chằng vàng thường được gặp kết hợp với thoái hóa khớp mỏm khớp, và cả hai đều dẫn đến hẹp ngách bên hoặc, khi xảy ra hai bên, gây hẹp ống sống.

    Mỡ ngoài màng cứng
    Đây là lớp mỡ bao quanh túi màng cứng chứa các rễ thần kinh.
    Tình trạng tích tụ mỡ nhiều có thể gặp trong liệu pháp corticosteroid, béo phì nặng và hiếm gặp hơn là vô căn.
    Tích tụ mỡ ngoài màng cứng nhiều có thể góp phần gây hẹp ống sống.

    Quy trình chụp MRI

    Quy trình chụp MRI khảo sát cột sống thắt lưng ở bệnh nhân có triệu chứng chèn ép thần kinh khá đơn giản.

    Về cơ bản, chúng ta dựa vào các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc chuỗi xung T1W và T2W, sau đó đối chiếu các phát hiện với hình ảnh mặt phẳng ngang chuỗi xung T2W tại các tầng nghi ngờ có bệnh lý.

    Không sử dụng dải bão hòa ở phía trước hoặc trường nhìn hình chữ nhật (RFOV), vì cần khảo sát cả phần mô mềm trước cột sống.

    Đặc biệt cần chú ý tìm kiếm phình động mạch chủ bụng, vì đây cũng có thể là nguyên nhân gây đau thắt lưng.
    Đôi khi trên lâm sàng rất khó phân biệt đau cách hồi nguồn gốc thần kinh – do hẹp ống sống – với đau cách hồi nguồn gốc mạch máu – do hẹp động mạch.

    Hướng mã hóa tần số nên đặt theo chiều trước-sau (AP) và do đó hướng mã hóa pha sẽ theo chiều chân-đầu.

    Cách thiết lập này có một số ưu điểm:

    1. Độ phân giải cao nhất theo hướng mã hóa tần số.
      Chúng ta cần độ phân giải cao nhất theo chiều trước-sau để phát hiện các thoát vị nhỏ và xác định rõ ranh giới các rễ thần kinh.
    2. Khi đặt mã hóa pha theo chiều trước-sau, sẽ xuất hiện xảo ảnh do chuyển động hô hấp. Đó là lý do một số người sử dụng dải bão hòa hoặc RFOV.
      Khi đặt mã hóa tần số theo chiều trước-sau, các vấn đề này sẽ không xảy ra và không cần sử dụng dải bão hòa.
    3. Mã hóa tần số theo chiều chân-đầu có thể dẫn đến hiển thị kém các mâm đốt sống do xảo ảnh dịch chuyển hóa học tại vị trí tiếp giáp giữa mỡ trong thân đốt sống và nước trong đĩa đệm.
      Đây là lý do thêm để sử dụng mã hóa pha theo chiều chân-đầu và mã hóa tần số theo chiều trước-sau.

    Tốt hơn nên sử dụng các lát cắt liên tục với cùng một góc nghiêng, song song với tầng nghi ngờ có chèn ép thần kinh.
    Cách này có ưu điểm là cho phép theo dõi toàn bộ đường đi của rễ thần kinh liên quan qua bốn tầng có thể xảy ra chèn ép.

    Khi khảo sát nhiều tầng với các góc nghiêng khác nhau như trong ví dụ bên phải, sẽ không thể theo dõi toàn bộ đường đi của rễ thần kinh và không có được cái nhìn tổng thể.

    Diễn giải hình ảnh

    Các hình ảnh cắt dọc chuỗi xung T1W cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán nhất.
    Trước khi bắt đầu tìm kiếm bất kỳ thoát vị nào, hãy quan sát kỹ các mô trước cột sống và tủy xương.

    Khi đã phát hiện bất thường, hãy đối chiếu các phát hiện này với hình ảnh chuỗi xung T2W (hình).

    Sử dụng điểm đánh dấu
    Khi phát hiện một bất thường, việc sử dụng điểm đánh dấu tương ứng với cùng một vị trí trên các chuỗi xung khác có thể rất hữu ích.
    Nếu phóng to hình ảnh, bạn sẽ thấy dấu thập màu vàng nhỏ, cho biết bạn đang quan sát đúng vị trí đó trên chuỗi xung khác.

    Trong trường hợp này, rễ thần kinh L5 bên phải bị chèn ép bởi một nang hoạt dịch (synovial cyst), là hệ quả của thoái hóa khớp mỏm khớp kèm tràn dịch trong các khớp gian đốt sống.

    Các mô trước cột sống

    Đây là bệnh nhân 25 tuổi nhập viện vì đau thắt lưng.
    Lưu ý nhiều khối nhỏ trong ổ bụng bao quanh các mạch máu mạc treo và tín hiệu tủy xương giảm bất thường.
    Tín hiệu của đĩa đệm cao hơn một chút so với tủy xương (dấu hiệu đĩa đệm sáng – bright discus sign).

    Đây là dấu hiệu đầu tiên cho thấy bất thường ở bệnh nhân này.
    Kết quả cho thấy đây là di căn xương và hạch bạch huyết từ ung thư đại tràng.

    Đây là một bệnh nhân khác với hình ảnh nổi hạch bạch huyết lan rộng tại mạc treo ruột và sau phúc mạc.

    Đây là bệnh nhân nhập viện vì đau thắt lưng dữ dội.
    Lưu ý hình ảnh bóc tách động mạch chủ.

    Đôi khi các bất thường động mạch chủ này là những phát hiện tình cờ.

    Thoát vị đĩa đệm

    Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển của các thành phần đĩa đệm như nhân nhầy, các phần của vòng sợi và sụn, vượt ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

    Thoát vị có thể khu trú (< 90º), diện rộng (90º-180º) hoặc do phình đĩa đệm (> 180º).

    Lồi đĩa đệm (Protrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền.

    Thoát vị thực sự (Extrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách tại nền.

    Đọc Cột sống – Danh pháp Đĩa đệm để biết thêm thông tin về danh pháp thoát vị đĩa đệm.

    Hình ảnh lồi đĩa đệm khu trú tại mức L5S1.
    Rễ thần kinh S1 bị chèn ép (mũi tên).


    Hãy cuộn qua các hình ảnh và mô tả các dấu hiệu tìm thấy.

    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu tại các mức 1-4 như sau:

    1. Tại mức đĩa đệm, có hẹp ống sống tối thiểu do phình đĩa đệm và thoái hóa khớp mỏm khớp.
    2. Tại mức này, có hẹp ống sống nặng do phình đĩa đệm và thoái hóa khớp mỏm khớp.
      Ngoài ra còn có rách vòng sợi (tăng tín hiệu) là nơi đĩa đệm thoát vị qua (mũi tên vàng).
    3. Tại mức ngách bên, có thoát vị khu trú của chất đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh L5 (mũi tên vàng).
      Đây được gọi là thoát vị thực sự (extrusion), vì khoảng cách giữa các bờ của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách tại nền.
    4. Rễ thần kinh L5 bị chèn ép (mũi tên xanh dương) trong ngách bên.
      Đĩa đệm thoát vị đã di trú xuống phía dưới và được thấy như một cấu trúc hình bầu dục nằm phía trước rễ thần kinh.
      Đĩa đệm thoát vị không được bao bọc, tức là không được che phủ bởi các sợi của vòng sợi.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.

    Nhấp để phóng to.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Thoát vị đĩa đệm L3L4.
    • Di trú lên phía trên.
    • Chèn ép rễ thần kinh L3 trong lỗ liên hợp.

    Click to enlarge

    Nhấp để phóng to

    Cường độ tín hiệu của thoát vị đĩa đệm trên chuỗi xung T1W thường ở mức trung gian, trong khi trên chuỗi xung T2W có thể tăng tín hiệu trong trường hợp nhân nhầy thoát vị mới hoặc giảm tín hiệu trong trường hợp thoát vị cũ hơn.

    Hình ảnh thoát vị tăng tín hiệu (mũi tên vàng trên ảnh cắt ngang) trượt qua vết rách vòng sợi và chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái (mũi tên xanh dương).

    Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc cho thấy một cấu trúc giảm tín hiệu rất thấp tại mức L4L5 (mũi tên) và tại mức L5S1.

    Tiếp tục xem các hình ảnh chuỗi xung T2W.


    T2W-images

    Chuỗi xung T2W

    Trên chuỗi xung T2W, cường độ tín hiệu cũng rất thấp.

    Chụp CT được thực hiện để xác định liệu đây có phải là đĩa đệm thoát vị bị vôi hóa hay một xảo ảnh nào đó.

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

    Tín hiệu thấp cuối cùng được giải thích là do hiện tượng chân không (vacuum phenomenon) gây ra bởi khí nitơ trong đĩa đệm thoát vị tại cả mức L4L5 (mũi tên đỏ) và mức L5S1 (mũi tên xanh dương).


    Trước tiên hãy cuộn qua các hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc này.
    Các dấu hiệu là gì?

    Sau đó tiếp tục xem chuỗi ảnh tiếp theo.


  • Danh pháp đĩa đệm thắt lưng 2.0

    Danh Pháp Đĩa Đệm Thắt Lưng 2.0

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Đây là phiên bản cập nhật được xây dựng chủ yếu dựa trên các khuyến nghị của lực lượng đặc nhiệm liên hợp thuộc Hiệp hội Cột sống Bắc Mỹ, Hiệp hội Chẩn đoán Hình ảnh Cột sống Hoa Kỳ và Hiệp hội Thần kinh Phóng xạ Hoa Kỳ năm 2014 (1)

    Đĩa Đệm Bình Thường


    Đĩa đệm được cấu tạo bởi nhân nhầy mềm (NP) được bao quanh bởi vòng xơ chắc chắn (AF)

    Đĩa đệm được cấu tạo bởi nhân nhầy mềm (NP) được bao quanh bởi vòng xơ chắc chắn (AF)

    Đĩa đệm bình thường được cấu tạo bởi nhân nhầy (nucleus pulposus) ở trung tâm và vòng xơ (annulus fibrosus) ở ngoại vi.
    Đĩa đệm nằm trong giới hạn của khoang đĩa đệm, được xác định phía trên và phía dưới bởi các mâm sụn thân đốt sống, và phía ngoại vi bởi các mặt phẳng tiếp tuyến với bờ ngoài của các mỏm đốt sống.

    Thoái hóa bao gồm bất kỳ biểu hiện nào sau đây: mất nước đĩa đệm, xơ hóa, hẹp khoang đĩa đệm, phình lan tỏa vòng xơ vượt ra ngoài khoang đĩa đệm, rách vòng xơ, thoái hóa nhầy của vòng xơ, khí trong đĩa đệm, gai xương tại các mỏm đốt sống, thay đổi viêm và xơ cứng mâm sụn.

    Đĩa đệm phồng (Bulging disc)

    Hiện tượng mô đĩa đệm lan rộng vượt quá bờ của các mỏm vòng nhẫn, trải dài theo toàn bộ chu vi của đĩa đệm, được gọi là ”phồng đĩa đệm” và không được xem là một dạng thoát vị.
    Đây là hệ quả của các vết rách trong vòng sợi (annulus fibrosus).

    Hiện tượng phồng đĩa đệm không đối xứng với phạm vi lớn hơn 25% chu vi đĩa đệm thường được xem là sự thích nghi với biến dạng cấu trúc lân cận.

    Rách vòng sợi (Annular fissure)

    Rách vòng sợi là tình trạng tách rời giữa các sợi vòng nhẫn, biểu hiện trên chuỗi xung T2W dưới dạng các vùng tăng tín hiệu đại diện cho dịch hoặc mô hạt, và có thể ngấm thuốc tương phản từ gadolinium.

    Thoát Vị Đĩa Đệm

    Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự dịch chuyển khu trú của chất đĩa đệm (chiếm < 25% chu vi đĩa đệm) ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

    Đĩa đệm thoát vị có thể ở dạng còn chứa (được bao phủ bởi vòng sợi annulus fibrosus bên ngoài) hoặc dạng không còn chứa.

    Thoát vị còn chứa

    Thoát vị đĩa đệm được gọi là còn chứa khi phần đĩa đệm bị dịch chuyển vẫn được bao phủ bởi các sợi vòng annulus fibrosus bên ngoài và/hoặc dây chằng dọc sau.
    Trên hình ảnh, bờ của các thoát vị đĩa đệm dạng còn chứa thường nhẵn đều.

    Thoát vị đĩa đệm được gọi là không còn chứa khi không có lớp bao phủ như vậy.


    Disc Protrusion versus Extrusion

    Lồi đĩa đệm so với Thoát vị đĩa đệm dạng đùn

    Lồi đĩa đệm – Thoát vị dạng đùn

    Lồi đĩa đệm (Protrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của phần đĩa đệm thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền thoát vị.

    Thoát vị dạng đùn (Extrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của chất đĩa đệm lớn hơn khoảng cách tại nền thoát vị.
    Thoát vị dạng đùn thường đi kèm với khiếm khuyết của vòng sợi annulus fibrosus và thường ở dạng không còn chứa.


    Migration of herniated disc material

    Di trú của chất đĩa đệm thoát vị

    Di trú

    Di trú chỉ sự dịch chuyển của chất đĩa đệm ra xa vị trí thoát vị dạng đùn ban đầu, bất kể có bị ly rời (sequestration) hay không.

    Ly rời đĩa đệm

    Thuật ngữ ly rời (sequestration) được dùng để chỉ tình trạng chất đĩa đệm bị dịch chuyển đã mất liên tục hoàn toàn với đĩa đệm gốc.

    Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống

    Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống hay còn gọi là nốt Schmorl, là tình trạng chất đĩa đệm thoát vị theo chiều dọc qua một khiếm khuyết trên mâm sụn đốt sống.

    Định Vị Thoát Vị Đĩa Đệm

    Mặt phẳng trục ngang

    Vùng trung tâm
    Do dây chằng dọc sau (PLL) dày nhất tại vùng này, đĩa đệm thường thoát vị lệch nhẹ sang trái hoặc phải so với vùng trung tâm.

    Vùng dưới khớp
    Do dây chằng dọc sau (PLL) mỏng hơn tại vùng này, đây là vị trí thoát vị đĩa đệm thường gặp nhất.

    Vùng lỗ liên hợp
    Thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp đốt sống là hiếm gặp.
    Chỉ có 5% đến 10% tổng số trường hợp thoát vị đĩa đệm xảy ra tại đây hoặc xa hơn về phía ngoài.
    Khi thoát vị xảy ra tại vùng này, thường gây ra nhiều triệu chứng nặng nề cho bệnh nhân.
    Nguyên nhân là do một cấu trúc thần kinh cực kỳ nhạy cảm gọi là ‘Hạch Rễ Lưng’ (DRG) nằm tại vùng này, dẫn đến đau dữ dội, đau thần kinh tọa và tổn thương tế bào thần kinh.

    Vùng ngoài lỗ liên hợp
    Thoát vị đĩa đệm tại vùng này là không phổ biến.

    Mặt phẳng đầu-đuôi

    Trên mặt phẳng đầu-đuôi, thoát vị đĩa đệm được mô tả theo các mức: ngang mức đĩa đệm, mức trên cuống sống, mức cuống sống và mức dưới cuống sống.

    Phân loại Modic

    Phân loại Modic mô tả các thay đổi thoái hóa và viêm liên quan đến tấm sụn đầu đốt sống và thân đốt sống lân cận được ghi nhận trên MRI.

    Modic Loại 1

    Modic Loại 1 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự hiện diện của mô xơ mạch, các thay đổi viêm và có thể kèm theo phù nề.
    Các thay đổi Loại I có thể là mạn tính hoặc cấp tính.

    Có mối tương quan giữa đau thắt lưng và các thay đổi Modic, đặc biệt là Modic loại 1.

    Modic Loại 2

    Modic Loại 2 biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự thay thế tủy xương bởi mô mỡ.

    Modic Loại 3

    Modic Loại 3 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh tình trạng xơ cứng phản ứng.

  • Xuất huyết nội sọ do chấn thương

    Xuất Huyết Nội Sọ Do Chấn Thương

    Amber Bucker, Henriette Westerlaan, Aryan Mazuri, Maarten Uyttenboogaart và Robin Smithuis

    Trung tâm Y tế Đại học Groningen và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Bất kỳ loại chảy máu nào bên trong hộp sọ hoặc não đều là một tình trạng cấp cứu y tế.
    Các nguyên nhân xuất huyết phổ biến nhất bao gồm chấn thương, đột quỵ xuất huyết và xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch.
    Các biến chứng bao gồm tăng áp lực nội sọ do bản thân khối xuất huyết, phù não xung quanh hoặc não úng thủy do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các xuất huyết do chấn thương.
    Các xuất huyết không do chấn thương được thảo luận tại đây.

    Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
    Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to bằng cách nhấp vào chúng.

    Vị trí của xuất huyết

    Xuất huyết ngoài trục – Xuất huyết nội sọ ngoài não

    • Xuất huyết dưới nhện là chảy máu cấp tính dưới màng nhện. Thường gặp nhất trong trường hợp vỡ phình động mạch hoặc do chấn thương.
    • Tụ máu dưới màng cứng là chảy máu giữa lớp trong của màng cứng và màng nhện của màng não. Thường xảy ra do rách chấn thương các tĩnh mạch cầu nối đi qua khoang dưới màng cứng ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu.
    • Tụ máu ngoài màng cứng là chảy máu trong khoang ảo giữa màng cứng và hộp sọ. Gặp trong trường hợp gãy xương thái dương kèm vỡ động mạch màng não giữa.

    Xuất huyết trong trục – xuất huyết trong não

    • Dập não xuất huyết là các ổ xuất huyết nhỏ sau chấn thương nằm gần hộp sọ tại vùng chấn thương trực tiếp và đối diện, thường gặp nhất ở nền thùy trán và phần trước thùy thái dương. Đôi khi kết hợp với tụ máu dưới màng cứng hoặc xuất huyết dưới nhện.
    • Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI). Tổn thương lan tỏa tại vùng ranh giới chất xám – chất trắng, gặp trong các chấn thương tốc độ cao. CT có độ nhạy thấp. Quan sát rõ hơn trên MRI.

    Giải phẫu màng não

    Màng não là ba lớp màng bao bọc não và tủy sống: màng cứng (dura mater), màng nhện (arachnoid mater) và màng mềm (pia mater).
    Dịch não tủy nằm trong khoang dưới nhện, giữa màng nhện và màng mềm.

    Màng cứng (Dura mater) là lớp màng não ngoài cùng bao phủ não và tủy sống.
    Màng cứng gồm hai lớp: lớp màng não bên trong và lớp màng xương bên ngoài.

    Màng nhện (Arachnoid) là một lớp màng có các sợi mảnh kéo dài xuyên qua khoang dưới nhện và bám vào màng mềm.
    Hạt nhện – còn gọi là hạt Pacchioni – là các cấu trúc lồi nhỏ của màng nhện xuyên qua lớp màng ngoài của màng cứng vào các xoang tĩnh mạch màng cứng của não, cho phép dịch não tủy thoát khỏi khoang dưới nhện và đi vào hệ tuần hoàn máu.

    Màng mềm (Pia mater) là lớp trong cùng bao phủ não.
    Màng mềm cho phép các mạch máu đi qua và nuôi dưỡng não.
    Màng nhện và màng mềm đôi khi được gọi chung là màng não mềm (leptomeninges).

    Xuất huyết do chấn thương

    Tụ máu ngoài màng cứng

    Tụ máu ngoài màng cứng là tình trạng chảy máu xảy ra giữa màng cứng và hộp sọ.
    Thường gặp ở trẻ em bị chấn thương đầu kèm gãy xương thái dương, dẫn đến rách động mạch màng não giữa.

    Về lý thuyết, tụ máu ngoài màng cứng có thể vượt qua đường giữa vì nó nằm giữa màng cứng và hộp sọ.
    Tuy nhiên, do màng cứng bám chặt vào xương sọ lân cận tại các đường khớp sọ, tụ máu ngoài màng cứng thường không vượt qua các đường khớp này.


    Bé trai 11 tuổi ngã khỏi xe đạp, có thể do cơn co giật động kinh.
    Bé đập đầu vào lề đường.
    Mức độ ý thức giảm với điểm EMV là 2-4-3.
    Bệnh nhân biểu hiện nhịp tim chậm, tăng huyết áp, tư thế bất thường và đồng tử phải giãn không phản xạ ánh sáng — tất cả đều là dấu hiệu của thoát vị não và tăng áp lực nội sọ.

    Hình ảnh CT

    • Ghi nhận khối xuất huyết hình thấu kính vùng thái dương-đỉnh
    • Khối xuất huyết bị giới hạn bởi các đường khớp sọ
    • Gãy xương sọ kèm theo
    • Dấu hiệu xoáy (swirl sign) cho thấy sự thoát mạch của máu vào trong khối tụ máu. Dấu hiệu này đại diện cho máu tươi chưa đông (giảm tỷ trọng) bao quanh bởi máu đã đông (tăng tỷ trọng hơn).
    • Thoát vị dưới liềm não theo chiều ngang và thoát vị móc hải mã.

    Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật mở hộp sọ và động mạch màng não giữa bị rách đã được đốt cầm máu.

    Kết quả lâm sàng tốt.

    Tụ máu dưới màng cứng

    Tụ máu dưới màng cứng là tình trạng tích tụ máu giữa lớp trong của màng cứng và màng nhện.
    Tổn thương này không thể vượt qua đường giữa, nhưng có thể lan đến các nếp gấp màng cứng như liềm não hoặc lều tiểu não.

    Tụ máu dưới màng cứng thường do vỡ các tĩnh mạch cầu nối vỏ não.
    Thường xảy ra trong chấn thương đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu.

    Hay gặp nhất ở người cao tuổi và người nghiện rượu có teo não.
    Trong teo não, các cấu trúc tĩnh mạch dưới màng cứng không được “chèn ép” chặt vào hộp sọ, tạo ra nhiều khoảng trống hơn để di chuyển và dễ bị rách hơn.

    Bệnh nhân này có tụ máu dưới màng cứng cấp tính.
    Có sự dịch chuyển đường giữa (hình bên trái).

    Bệnh nhân đã được phẫu thuật và khối tụ máu được dẫn lưu (hình bên phải).

    Các hình ảnh cho thấy tụ máu dưới màng cứng.

    Lưu ý rằng khối tụ máu có cả vùng tăng tỷ trọng và đồng tỷ trọng.

    Hình ảnh này có thể gặp trong chảy máu siêu cấp tính, nhưng cũng có thể gặp trong trường hợp chảy máu tái phát.

    Có sự dịch chuyển các cấu trúc đường giữa kèm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy, dẫn đến giãn sừng thái dương của não thất bên phải (mũi tên).

    Tụ máu dưới màng cứng cấp tính có tỷ trọng cao (máu đã đông), tụ máu bán cấp có đồng tỷ trọng, và tụ máu dưới màng cứng mạn tính có giảm tỷ trọng so với nhu mô não (đồng tỷ trọng với dịch não tủy).

    Dấu hiệu chảy máu đang hoạt động
    Trong giai đoạn cấp tính, tụ máu dưới màng cứng có thể có hình ảnh không đồng nhất do sự pha trộn của các thành phần xuất huyết: máu tươi chưa đông chảy vào (giảm tỷ trọng) và máu đã đông (tăng tỷ trọng).


    Tụ máu dưới màng cứng bán cấp đồng tỷ trọng (3-21 ngày).

    Tụ máu dưới màng cứng bán cấp đồng tỷ trọng (3-21 ngày).

    Tụ máu dưới màng cứng đồng tỷ trọng

    Khi tụ máu dưới màng cứng tiến triển theo thời gian, tỷ trọng của khối tụ máu sẽ giảm dần và có thể tương đương với tỷ trọng của nhu mô não, khiến việc phát hiện tổn thương trở nên khó khăn.

    Đây là trường hợp tụ máu dưới màng cứng đồng tỷ trọng rất khó phát hiện (các mũi tên).

    Lưu ý rằng ở mức cắt cao hơn có tụ máu dưới màng cứng hai bên.

    Trong một số ít trường hợp, tụ máu dưới màng cứng cấp tính có thể đồng tỷ trọng với nhu mô não.

    Điều này gặp ở bệnh nhân thiếu máu nặng, đông máu nội mạch lan tỏa, hoặc khi khối tụ máu bị pha loãng bởi dịch não tủy (tài liệu tham khảo).

    Khi tụ máu dưới màng cứng mạn tính (> 21 ngày) trở nên giảm tỷ trọng so với nhu mô não và đồng tỷ trọng với dịch não tủy, hình ảnh có thể giống với hygroma.

    Hygroma là hậu quả của rách chấn thương lớp màng nhện, gây rò rỉ dịch não tủy vào khoang dưới màng cứng.

    Tụ máu dưới màng cứng có thể lan dọc theo liềm não và lều tiểu não như trong trường hợp này.

    Xuất huyết dưới nhện

    Các hình ảnh cho thấy máu tăng tỷ trọng trong khoang dưới nhện của rãnh Sylvius (mũi tên vàng).

    Lưu ý xuất huyết dưới da đầu vùng chẩm phải (mũi tên xanh).

    Đây là dạng tổn thương chấn thương kiểu coup-contrecoup.

    Đây là một trường hợp chấn thương kiểu coup-contrecoup khác với các xuất huyết dập não và tụ máu dưới màng cứng ở thùy trán trái gần nền sọ (mũi tên đỏ).

    Có xuất huyết dưới nhện bên phải kèm gãy xương đỉnh (mũi tên vàng).


    Tổn thương sợi trục lan tỏa

    Chấn thương năng lượng cao với lực gia tốc-giảm tốc, đặc biệt là gia tốc xoay, có thể gây kéo căng và biến dạng mô não, dẫn đến tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI).
    CT có độ nhạy thấp trong phát hiện DAI.

    Trong chấn thương sọ não kín không có xuất huyết dưới nhện do chấn thương hoặc xuất huyết não thất, DAI ít có khả năng xảy ra.

    Bệnh nhân nam 46 tuổi bị chấn thương năng lượng cao khi đi xe máy.
    Điểm EMV ban đầu là 2-5-3 và đồng tử hai bên giãn không phản xạ ánh sáng.

    Hình ảnh CT

    • Xuất huyết dạng chấm ở cả hai thùy trán.
    • Gãy xương Le Fort II hai bên.

    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI…

    <div class=”images StackViewer md:w-1/2 mx-2 self-start relative” data-fancybox=”” data-image-set=”/assets/1-(1).jpeg,/assets/2-(1).jpeg,/assets/3-(1).jpeg,/assets/4-(1).jpeg,/assets/5-(1).jpeg,/assets/6-(1).jpeg,/assets/7-(1).jpeg,/assets/8-(1).jpeg,/assets/9-(1).jpeg,/assets/10-(1).jpeg,/assets/11-(1).jpeg,/assets/12-(1).jpeg,/assets/13-(1).jpeg,/assets/14-(1).jpeg,/assets/15-1586375497.
    </article>

  • Phân loại gãy xương TLICS

    Phân loại gãy xương theo TLICS

    Phân loại và Thang điểm Mức độ Chấn thương Cột sống Ngực-Thắt lưng

    bởi Clark West, Stefan Roosendaal, Joost Bot và Frank Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Trung tâm Chấn thương Tủy sống Khu vực Thung lũng Delaware, Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson, Philadelphia và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh thuộc Trung tâm Y tế Đại học Tự do và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam

    Ngày đăng

    Phân loại và Thang điểm Mức độ Chấn thương Cột sống Ngực-Thắt lưng (TLICS) là một hệ thống phân loại chấn thương cột sống ngực-thắt lưng, được thiết kế nhằm hỗ trợ trong quản lý lâm sàng.

    Khác với các hệ thống phân loại khác, TLICS là một hệ thống tính điểm đơn giản, phản ánh các đặc điểm quan trọng trong việc dự đoán sự mất vững cột sống, nguy cơ biến dạng trong tương lai và tình trạng tổn thương thần kinh tiến triển.
    TLICS cũng hỗ trợ đưa ra các khuyến nghị điều trị phù hợp.

    Giới thiệu

    Hầu hết các hệ thống phân loại chấn thương cột sống đều dựa trên cơ chế chấn thương và mô tả cách thức chấn thương xảy ra.

    Tất cả đều dựa trên tiền đề rằng gãy xương do gấp cột sống ra trước nên được điều trị bằng cách khắc phục tư thế gấp thông qua nẹp duỗi hoặc can thiệp phẫu thuật chỉnh cột sống về tư thế duỗi.

    Tuy nhiên, một số chấn thương được cho là do cơ chế duỗi lại hóa ra là do gấp và ngược lại. Do đó, các mô tả này có thể gây hiểu nhầm.

    Một vấn đề với các hệ thống phân loại như phân loại AO là chúng thường phức tạp, dẫn đến sự khác biệt lớn giữa các người đọc.

    Sử dụng phân loại ba cột Denis phổ biến có thể dẫn đến một tình huống khác vì nó sử dụng các thuật ngữ ổn định và không ổn định. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, không có sự tương quan tốt với chỉ định phẫu thuật.

    Hơn nữa, bản thân từ “ổn định” còn mơ hồ và có thể đề cập đến sự ổn định xương trực tiếp; có thể đề cập đến sự ổn định thần kinh và cuối cùng là sự ổn định lâu dài (của dây chằng).

    Cả hai hệ thống thường dùng này đều không tính đến một cách có hệ thống tình trạng thần kinh của bệnh nhân và chỉ định chụp MRI để đánh giá tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng sau.

    Vì những lý do này, Nhóm Nghiên cứu Chấn thương Cột sống đã giới thiệu vào năm 2005 Thang điểm Phân loại và Mức độ Nghiêm trọng Chấn thương Vùng Ngực-Thắt lưng (1), với mục đích trở thành một công cụ đáng tin cậy, dễ sử dụng để hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và là một giải pháp thay thế thực tiễn cho các hệ thống phân loại phức tạp đang được sử dụng.

    TLICS bao gồm ba thông số độc lập:

    1. Hình thái tổn thương
    2. Tính toàn vẹn của Phức hợp Dây chằng Sau
    3. Tình trạng thần kinh.

    Mỗi thông số có thể được tính từ 0-4 điểm và tổng điểm là tổng của các thông số này với tối đa 10 điểm.

    Tổng điểm dự đoán nhu cầu phẫu thuật như được thể hiện trong thuật toán TLICS. Tổng điểm trên 4 điểm chỉ định điều trị phẫu thuật.

    Gãy xương do nén được tính 1 điểm. Khi có thêm biến chứng vỡ vụn, được cộng thêm 1 điểm, tổng cộng là 2 điểm.

    Tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng sau đóng vai trò quan trọng trong TLICS. Đôi khi có thể xác định tổn thương PLC trên CT, nhưng đôi khi cần chụp MRI.

    Khi có nhiều vị trí gãy xương, mỗi tầng phải được tính điểm riêng. Tầng có điểm TLICS cao nhất sẽ quyết định phương pháp điều trị.

    Hình thái và PLC được tính điểm riêng biệt. Ví dụ, trong chấn thương tịnh tiến/xoay, PLC luôn bị tổn thương, tổng cộng là 3+3=6 điểm. Khi có lực giãn cách ở phía sau, PLC luôn bị tổn thương, tổng cộng là 4+3=7 điểm.

    Tuy nhiên, trong trường hợp lực giãn cách ở phía trước, PLC có thể hoặc không bị tổn thương, tức là sẽ là 4 hoặc 4+3=7 điểm.

    Hình thái tổn thương

    TLICS mô tả hình thái tổn thương như một dạng thức; đây không phải là cơ chế chấn thương.

    Thông thường hình thái phù hợp với cơ chế chấn thương, nhưng đôi khi không. Khi bạn nhận ra điều đó, nó sẽ không gây nhầm lẫn cho bạn.

    1. Nén thường là kết quả của lực dọc trục kết hợp gấp cột sống.
    2. Vỡ vụn là kết quả của lực nén với tải trọng dọc trục nặng.
    3. Tịnh tiến/xoay là kết quả của sự dịch chuyển trong mặt phẳng ngang.
    4. Giãn cách là kết quả của sự dịch chuyển trong mặt phẳng đứng dọc.

    Các dạng hình thái khác nhau sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo.

    Phức hợp Dây chằng Sau

    PLC đóng vai trò như một “dải căng” phía sau của cột sống và đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định của cột sống (3).

    PLC bị đứt có xu hướng không lành và có thể dẫn đến gù tiến triển và xẹp cột sống.

    PLC bao gồm dây chằng gai trên, dây chằng gai liên đốt, bao khớp mỏm khớp và dây chằng vàng (hình).

    Dây chằng gai trên là một dây chằng chắc, dạng dây thừng nối các đỉnh mỏm gai từ C7 đến xương cùng.

    Dây chằng gai liên đốt là các cấu trúc màng mỏng, yếu nối các mỏm gai liền kề.

    Lực co của dây chằng vàng ép các đốt sống lại với nhau và giữ chúng thẳng hàng.

    Các khớp mỏm khớp hoạt động chống lại các lực xoay.

    Dấu hiệu CT của bệnh lý PLC bao gồm:

    • Giãn rộng khoang gai liên đốt.
    • Gãy xương bong điểm bám hoặc gãy ngang của mỏm gai hoặc mỏm khớp.
    • Giãn rộng hoặc trật khớp mỏm khớp.
    • Tịnh tiến hoặc xoay thân đốt sống.

    Khi PLC chắc chắn bị tổn thương trên CT, có thể tính điểm là 3.

    Vì tính toàn vẹn của PLC phụ thuộc chủ yếu vào các cấu trúc dây chằng, đôi khi cần chụp MRI để chẩn đoán đầy đủ bệnh lý PLC, đặc biệt khi không có trật khớp hoặc đứt đoạn trên CT.

    Dấu hiệu MRI của bệnh lý PLC bao gồm:

    • Chắc chắn: 3 điểm
    • Mất tín hiệu thấp bình thường của dây chằng vàng hoặc dây chằng gai trên trên chuỗi xung T1W và T2W.
    • Không xác định:
      2 điểm
    • Phù nề không có đứt rõ ràng; tăng tín hiệu của dây chằng gai liên đốt hoặc dọc theo các khớp mỏm khớp trên T2 SPIR hoặc STIR.

    MRI có xu hướng chẩn đoán quá mức tổn thương PLC (4).

    Trong một số trường hợp, có thể khó quyết định liệu đây là gãy vỡ vụn kèm đứt PLC hay giãn cách kèm đứt PLC và gãy xương do nén (hình).

    Bạn phải quyết định điều gì là vấn đề chính: xẹp thân đốt sống hay giãn cách.

    Vì trong cả hai trường hợp, điểm TLICS dựa trên hình ảnh đều cao, thường có chỉ định điều trị phẫu thuật.

    Điểm TLICS

    Trong trường hợp gãy xương nhiều tầng, bạn phải tính điểm từng tầng riêng biệt.

    Tầng có điểm TLICS cao nhất thường sẽ quyết định phương pháp điều trị được lựa chọn.

    Tình trạng thần kinh

    Thông số thứ ba là tình trạng thần kinh được xác định bởi bác sĩ thần kinh hoặc phẫu thuật viên cột sống.

    Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là ghi nhận các điểm sau:

    • Bệnh lý tủy sống hoặc chèn ép rễ thần kinh.
    • Mảnh xương bật vào ống sống và tỷ lệ phần trăm hẹp ống sống.
    • Tụ máu ngoài màng cứng.

    Một trong những điểm mấu chốt ở đây là tổn thương tủy không hoàn toàn có khả năng được hưởng lợi nhiều hơn từ phẫu thuật so với tổn thương hoàn toàn; do đó tổn thương tủy hoàn toàn chỉ được tính 2 điểm, trong khi tổn thương tủy không hoàn toàn được tính 3 điểm.

    Các yếu tố điều chỉnh

    1. Các yếu tố điều chỉnh là các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị phù hợp:
    • Gãy xương ức
    • Cột sống cứng
    • Gãy nhiều xương sườn ở cùng tầng
    • Không thể đặt nẹp
    • Vết thương hở
    • Biến dạng có từ trước

    Gãy xương ức
    Hình ảnh cho thấy gãy đốt sống kèm gãy ngang mỏm gai, đồng thời có gãy xương ức.
    Tương tự như phân loại 3 cột của Denis, một số nhà nghiên cứu coi xương ức là cột thứ tư trong gãy xương cột sống ngực trên và xem đây là một biến số độc lập trong đánh giá và điều trị những bệnh nhân này (5).

    Cột sống cứng

    Bệnh nhân có cột sống cứng (như trong viêm cột sống dính khớp, DISH và viêm khớp dạng thấp) dễ bị gãy xương cột sống hơn, ngay cả sau chấn thương nhẹ (6).

    Vôi hóa dây chằng cột sống và vôi hóa vòng sợi thay đổi cơ sinh học của cột sống, tạo ra các cánh tay đòn dài và hạn chế khả năng hấp thụ ngay cả các va chạm nhỏ.

    Xương thường rất loãng.

    Các hình ảnh là của một bệnh nhân với hình ảnh cột sống tre điển hình do viêm cột sống dính khớp.

    Sau khi ngã ngửa, không thấy gãy xương trên phim X-quang.

    Tuy nhiên, CT cho thấy một đường gãy mảnh qua mặt trước thân đốt sống và cả qua mỏm gai.

    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.


    Hình thái học

    Gãy xương nén đơn thuần

    Gãy xương nén đơn thuần là dạng chấn thương phổ biến nhất, chiếm 90% các trường hợp.

    Biểu hiện là mất chiều cao phần trước thân đốt sống hoặc tổn thương mâm sụn đốt sống.

    Vỏ xương phía sau thân đốt sống phải còn nguyên vẹn — đây là đặc điểm phân biệt gãy nén đơn thuần với gãy vỡ (burst fracture) nặng hơn.

    Vỏ xương phía sau có thể phồng nhẹ ra sau trong gãy nén đơn thuần. Miễn là không có mảnh xương tự do di lệch ra sau, tổn thương được phân loại là gãy nén hình nêm chứ không phải gãy vỡ.

    Các hình ảnh cho thấy một trường hợp gãy xương nén.

    Dấu hiệu duy nhất quan sát được là sự gián đoạn vỏ xương ở thành trước trên của thân đốt sống và mất chiều cao nhẹ ở phía trước.

    Vỏ xương phía sau thân đốt sống còn nguyên vẹn.

    Hình tái tạo mặt phẳng đứng dọc cũng cho thấy sự gián đoạn vỏ xương.

    Lưu ý rằng trên lát cắt axial dày 2,5mm, có thể bỏ sót các gãy xương này.
    Cần xem xét các lát cắt mỏng để phát hiện những gãy xương tinh tế như vậy.


    Cuộn qua các hình ảnh.

    Lưu ý dải tăng tỷ trọng theo chiều ngang, thường được mô tả là xơ cứng (sclerosis).
    Dải tăng tỷ trọng này không có nghĩa là tổn thương cũ đang lành với xơ cứng.
    Đây đơn thuần là dấu hiệu của sự chèn ép bè xương (trabecular impaction) trong gãy xương cấp tính.

    Rất thường gặp trường hợp CT và MRI phát hiện nhiều ổ gãy xương hơn so với X-quang thường quy.

    Trong trường hợp này, CT phát hiện 2 ổ gãy và MRI phát hiện 3 ổ gãy.

    Các bẫy chẩn đoán trong gãy xương nén bao gồm:

    • Dị tật bẩm sinh
    • Viêm xương sụn (osteochondrosis) với mâm sụn không đều
    • Đốt sống rìa (Limbus vertebrae)

    Các hình ảnh minh họa hai trường hợp viêm xương sụn.
    Hình bên phải có kèm gù cột sống.

    Gãy vỡ (Burst fracture)

    Đây là thể nặng của gãy xương nén, có nguy cơ cao gây ra thâm hụt thần kinh.
    Tên gọi xuất phát từ cơ chế gãy xương điển hình khi ngã từ trên cao và tiếp đất bằng hai chân.

    Gãy vỡ được tính 2 điểm cho tiêu chí hình thái trong thang điểm TLICS.
    Điều này có nghĩa là bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật).

    Khi không có thâm hụt thần kinh, cần xác nhận tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng sau (PLC) trên MRI, đặc biệt khi dự kiến điều trị bảo tồn gãy vỡ (3).

    Trong phân loại Denis, gãy vỡ được xếp vào loại tổn thương hai cột, được coi là không vững và cần cố định phẫu thuật.
    Các sửa đổi tiếp theo của phân loại Denis đã thừa nhận rằng khi phức hợp dây chằng sau (PLC) còn nguyên vẹn, tổn thương hai cột không vững có thể được điều trị bảo tồn thành công (3).


    Mảnh xương góc sau trên thân đốt sống bị đẩy lùi ra sau (Retropulsion)

    Hiện tượng mảnh xương bị đẩy lùi ra sau là đặc điểm điển hình của gãy vỡ, phân biệt rõ ràng với gãy nén đơn thuần.

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Gãy theo mặt phẳng đứng dọc của thân đốt sống và
    cung sau đốt sống

    Gãy theo mặt phẳng đứng dọc của thân đốt sống và gãy cung sau theo mặt phẳng đứng dọc gặp lần lượt trong 90% và 85% các trường hợp gãy vỡ.

    Dưới đây là bốn ví dụ minh họa.

    Trong phân loại Denis, đây sẽ là gãy ba cột — trước/giữa/sau — cho thấy gãy xương rất không vững.

    Tuy nhiên, trong phân loại TLICS, đây là gãy vỡ, tức là 2 điểm cho hình thái.
    Phương pháp điều trị sẽ phụ thuộc vào tính toàn vẹn của PLC và tình trạng thần kinh.

    Giãn rộng khoảng cách liên cuống (interpedicular distance)

    Giãn rộng khoảng cách liên cuống, thường là hệ quả của đường gãy theo mặt phẳng đứng dọc, gặp trong 80% các trường hợp gãy vỡ.

    Hình chiếu bên cho thấy các đặc điểm điển hình của gãy vỡ.

    Trên hình chiếu thẳng (AP), lưu ý sự giãn rộng kín đáo của khoảng cách liên cuống so với các tầng trên và dưới.

    CT axial và MRI trên cùng một bệnh nhân cho thấy mảnh xương di lệch đang chèn ép vào bao màng cứng (thecal sac).

    Trên CT và MRI mặt phẳng đứng dọc, không có dấu hiệu tổn thương dây chằng phía sau.
    Dây chằng dọc trước bị đứt.

    Khớp mặt bên phải trông hơi giãn rộng trên CT và có dịch trong khớp trên MRI.

    Nếu có nhiều dịch trong khớp, chúng ta nên xếp loại là không xác định.
    Trong trường hợp này, chúng ta chưa chắc chắn.


    Các Ca Bệnh Bổ Sung

    Ca Bệnh 1

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Bạn mô tả hình thái tổn thương và phức hợp dây chằng sau (PLC) như thế nào?

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Hình thái là gãy đốt sống có mảnh xương bật vào ống sống, tức là gãy vỡ (burst) (2 điểm)
    2. PLC bị tổn thương với phù nề dây chằng gian gai và đứt dây chằng vàng (3 điểm).

    Chỉ dựa trên hình ảnh, điểm TLICS là 5 điểm và bệnh nhân này là ứng viên phẫu thuật.


    Ca Bệnh 2

    Quan sát các hình ảnh.

    Bạn mô tả hình thái tổn thương và phức hợp dây chằng sau (PLC) như thế nào?

    Sau đó cuộn sang các hình ảnh tiếp theo.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Hình thái: Gãy vỡ (Burst) – 2 điểm
    2. PLC: giãn rộng rất kín đáo của khớp mặt bên phải – 2 hoặc 3 điểm
    3. TLICS dựa trên hình ảnh: 4 hoặc 5 điểm

    Bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật hàn cột sống (spondylodesis).

    Ca Bệnh 3

    Quan sát các hình ảnh.

    Bạn mô tả hình thái tổn thương và phức hợp dây chằng sau (PLC) như thế nào?

    Các phát hiện bao gồm:

    • Hình thái: Trượt/Tịnh tiến (Translation) – 3 điểm
    • PLC: luôn bị tổn thương trong trường hợp trượt/tịnh tiến – 3 điểm
    • TLICS: 6 điểm

    Ca Bệnh 4

    Quan sát các hình ảnh.

    Bạn mô tả hình thái tổn thương và phức hợp dây chằng sau (PLC) như thế nào?

    Các phát hiện bao gồm:

    • Hình thái: Giãn cách (Distraction) – 4 điểm
    • PLC: luôn bị tổn thương ở phía sau trong trường hợp giãn cách – 3 điểm
    • TLICS: 7 điểm


    Ca Bệnh 5

    Quan sát các hình ảnh.

    Bạn mô tả hình thái tổn thương và phức hợp dây chằng sau (PLC) như thế nào?

    Sau đó cuộn sang các hình ảnh tiếp theo.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Hình thái: Gãy vỡ (Burst) – 2 điểm
      Có mảnh xương thân đốt sống bật vào ống sống (mũi tên đen)
    2. PLC: giãn rộng cả hai khớp mặt (mũi tên vàng) và gãy mỏm gai (mũi tên xanh lam) – 3 điểm
    3. TLICS dựa trên hình ảnh: 5 điểm


    Bàn luận: chỉ dựa trên hai hình ảnh này, rất khó để xác định đây là gãy vỡ kèm tổn thương PLC hay có thể là giãn cách ở phía sau.
    Trong cả hai trường hợp, điểm TLICS đều cao và bệnh nhân này là ứng viên phẫu thuật.


    Ca Bệnh 6

    Quan sát các hình ảnh.

    Bạn mô tả hình thái tổn thương và phức hợp dây chằng sau (PLC) như thế nào?

    Sau đó cuộn sang các hình ảnh tiếp theo.

    Các phát hiện bao gồm:

    1. Hình thái: Giãn cách (Distraction) – 4 điểm
    2. PLC: luôn bị đứt trong trường hợp giãn cách phía sau – 3 điểm
    3. TLICS dựa trên hình ảnh: 7 điểm

    Điểm mấu chốt trong ca bệnh này là không nên mô tả hình thái này là gãy vỡ (burst) – 2 điểm.
    Các đường gãy nằm ngang ở phía sau và khoảng cách gian gai tăng lên cho thấy đây là tổn thương giãn cách, đồng nghĩa với điểm hình thái cao hơn.

    Luôn chọn điểm số cao nhất có thể trong thang điểm TLICS.

  • Phân biệt tắc nghẽn động mạch cảnh

    Cách Phân Biệt Các Tắc Nghẽn Động Mạch Cảnh

    Adriaan van Es

    Trung tâm Y tế Đại học Leiden tại Leiden, Hà Lan

    Ngày đăng

    Ở những bệnh nhân đột quỵ cấp tính có tắc mạch máu lớn nội sọ, chúng ta cần xác định xem có tồn tại bệnh lý động mạch cảnh hay không, và nếu có thì đó là loại bệnh lý gì.
    Điều này có vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch thủ thuật và thực hiện kỹ thuật điều trị nội mạch. Hơn nữa, bệnh lý động mạch cảnh còn quyết định phương pháp dự phòng thứ phát, bao gồm phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh, đặt stent hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu.

    Nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn động mạch cảnh là xơ vữa động mạch.
    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về cách phân biệt loại tắc nghẽn động mạch cảnh này với tắc nghẽn do bóc tách động mạch cảnh hoặc giả tắc nghẽn.

    Các bệnh lý khác sẽ được đề cập bao gồm huyết khối di động, màng nhện động mạch cảnh (carotid web) và động mạch cảnh trong bị cô lập.
    Động mạch cảnh trong bị cô lập là một cấu hình bất lợi của đa giác Willis, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ nghiêm trọng trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong (ICA).
    Màng nhện động mạch cảnh (carotid web) là một thực thể bệnh lý ngày càng được ghi nhận là nguyên nhân quan trọng gây đột quỵ thiếu máu cục bộ, đặc biệt ở phụ nữ trẻ.

    Tổng quan

    Xơ vữa động mạch
    Các mảng xơ vữa động mạch thường khu trú tại vị trí xoang cảnh (bulbus). Xơ vữa động mạch thường xảy ra hai bên và hay kèm theo hình ảnh vôi hóa.

    Hẹp gần tắc hoàn toàn
    Trong hẹp xơ vữa mức độ cao, dòng chảy qua động mạch cảnh trong bị giảm nặng nề, dẫn đến xẹp lòng mạch và hậu quả là khẩu kính mạch máu phía xa vị trí tắc nghẽn bị thu nhỏ lại.

    Tắc hoàn toàn
    Trong trường hợp tắc hoàn toàn, hình ảnh thuốc tương phản từ có dạng dấu ngoặc nhọn { (curly bracket).

    Bóc tách
    Trong trường hợp bóc tách động mạch cảnh trong (ICA), xoang cảnh không bị tổn thương và hình ảnh thuốc tương phản từ trong đoạn gần ICA có dạng hình ngọn lửa. Đường kính toàn bộ của ICA bị giãn rộng do hình thành khối máu tụ thành mạch. Lòng mạch thật bị hẹp lệch tâm được bao quanh bởi hình ảnh thành mạch hình liềm trên mặt cắt ngang. Lòng mạch thật bị chèn ép có thể bị tắc hoàn toàn trong trường hợp chèn ép nặng.

    Giả tắc
    Hình ảnh này mô phỏng tắc đoạn cổ thấp của động mạch cảnh trong, nhưng thực chất là hệ quả của sự dừng lại tại đỉnh chữ T động mạch cảnh. Thuốc tương phản từ khi cố gắng đi vào động mạch cảnh trong sẽ tạo ra hình ảnh loang màu nước do tắc nghẽn dòng chảy ra.

    Màng nhện cảnh (Carotid web)
    Đây là một dải mô xơ nội mạc mỏng dạng vách ngăn nhô vào lòng mạch, xuất phát từ mặt sau của đoạn gần xoang động mạch cảnh trong và nhô vào lòng mạch. Màng nhện cảnh ngày càng được ghi nhận có liên quan đến đột quỵ thiếu máu não ở người trẻ, đặc biệt là nữ giới.


    Study showing that differentiation between carotid dissection and pseudo-occlusion is difficult

    Nghiên cứu cho thấy việc phân biệt giữa bóc tách động mạch cảnh và giả tắc là rất khó khăn

    Có một thách thức trong chẩn đoán phân biệt giữa bóc tách động mạch cảnh và giả tắc.

    Trong một nghiên cứu so sánh các dấu hiệu trên CTA với DSA xóa nền (tiêu chuẩn vàng cho các tổn thương động mạch cảnh), kết quả cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán tắc xơ vữa và hẹp mức độ cao của động mạch cảnh trong.
    Chỉ có một trường hợp hẹp xơ vữa bị chẩn đoán nhầm thành giả tắc.

    Ngược lại, các trường hợp giả tắc bị chẩn đoán nhầm thành bóc tách động mạch cảnh và các trường hợp bóc tách bị chẩn đoán nhầm thành giả tắc xảy ra với tần suất khá cao (vòng tròn đỏ).

    Trong các chương dưới đây, chúng tôi sẽ thảo luận về cách phân biệt bóc tách với giả tắc.

    Tắc mạch nối tiếp (Tandem occlusion) là tình trạng tắc mạch nội sọ kết hợp với hẹp nặng (>70%) hoặc tắc hoàn toàn ICA.
    Tình trạng này được ghi nhận ở tới 30% tổng số bệnh nhân có tắc mạch máu lớn.
    Bệnh lý ICA kèm theo không phải là chống chỉ định của điều trị can thiệp nội mạch cho tắc mạch nội sọ, bất kể nguyên nhân cơ bản của hẹp/tắc ICA là gì.

    Tuy nhiên, việc xác định bệnh lý động mạch cảnh đóng vai trò quan trọng trong lập kế hoạch và thực hiện thủ thuật can thiệp nội mạch.

    Xơ vữa động mạch

    Các dấu hiệu điển hình trong hẹp hoặc tắc động mạch do xơ vữa bao gồm:

    • Hẹp do xơ vữa của động mạch cảnh trong (ACI) thường xảy ra ở vị trí xoang cảnh (bulbus).
    • Thường có các mảng vôi hóa.
    • Xơ vữa động mạch thường là bệnh lý hai bên.

    Những bệnh nhân này thường lớn tuổi và có các yếu tố nguy cơ tim mạch.

    Đo mức độ hẹp động mạch cảnh trong (ICA)

    Hình minh họa thể hiện công thức đo mức độ hẹp theo tiêu chuẩn NASCET (Thử nghiệm Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ).

    Đường kính tại vị trí hẹp (a) cần được đo vuông góc với trục dọc của mạch máu (đường màu xanh lá) chứ không phải trên mặt phẳng cắt ngang thuần túy (đường màu đỏ), vì cách đo sau có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ hẹp.
    Giá trị này được so sánh với đường kính của đoạn mạch bình thường tại vị trí cách chỗ hẹp khoảng 6 cm về phía xa (b).
    Mức độ hẹp được tính toán theo công thức tương ứng.

    Vôi hóa là dấu hiệu thường gặp trong hẹp động mạch do xơ vữa, và CTA có độ nhạy cao trong việc phát hiện các cấu trúc vôi hóa này.

    Đôi khi, giá trị tỷ trọng cao của các mảng vôi hóa có thể gây sai lệch trong việc đánh giá chính xác mức độ hẹp, dẫn đến ước tính quá mức độ hẹp thực sự.
    Hơn nữa, các mảng vôi hóa nặng có thể là thách thức đối với bác sĩ can thiệp thần kinh mạch máu, do cần phải vượt qua vị trí hẹp bằng ống dẫn đường (guiding catheter) có lòng lớn hoặc sheath dài (ít nhất 6 Fr).

    Gần tắc hoàn toàn

    Trong trường hợp hẹp nặng hoặc gần tắc hoàn toàn, đường kính của ACI ở đoạn trên vị trí hẹp bị thu nhỏ và nhỏ hơn so với ICA bên đối diện cũng như ECA cùng bên.

    Trong trường hợp tắc hoàn toàn, hình ảnh thuốc cản quang có dạng hình { hoặc dấu ngoặc nhọn, khác với hình ảnh tắc trong bóc tách động mạch hoặc giả tắc.


    Click on image for an enlarged view. Small distal caliber of the distal ICA and a drop in systolic peak velocity.

    Nhấp vào ảnh để xem phóng to. Khẩu kính đoạn xa của ICA nhỏ và vận tốc đỉnh tâm thu giảm.

    Gần tắc hoàn toàn (2)

    Trong trường hợp này, động mạch cảnh chung có đường kính bình thường (hình 1).
    Có hẹp nặng với mảng xơ vữa vôi hóa một phần tại vị trí xoang cảnh (2).
    ICA ở đoạn trên vị trí hẹp có khẩu kính nhỏ (3). Xem thêm mũi tên trên ảnh tái tạo mặt phẳng đứng dọc.

    Các tiêu chí chẩn đoán gần tắc hoàn toàn bao gồm:

    • Khẩu kính ICA đoạn xa nhỏ hơn so với ICA bên đối diện (hình 3).
    • Khẩu kính ICA đoạn xa nhỏ hơn so với động mạch cảnh ngoài (ECA) cùng bên (hình 3).

    Vận tốc đỉnh tâm thu trên siêu âm Doppler thường tăng tương ứng với mức độ hẹp, tuy nhiên trong trường hợp gần tắc hoàn toàn, vận tốc đỉnh tâm thu sẽ giảm xuống mức rất thấp như trong trường hợp này (20 cm/giây).

    Tiếp tục xem các ảnh mặt phẳng đứng dọc…


    Bạn có thể cuộn qua các ảnh mặt phẳng đứng dọc.

    Lưu ý mảng vôi hóa tại vị trí xoang cảnh và khẩu kính nhỏ của ICA đoạn xa, nhỏ hơn so với khẩu kính của ECA.

    Điều trị
    Chiến lược điều trị gần tắc hoàn toàn (NO) vẫn còn nhiều tranh luận. Trong các phân tích từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng như Thử nghiệm Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ (NASCET) và Thử nghiệm Phẫu thuật động mạch cảnh châu Âu (ECST), người ta ghi nhận rằng nguy cơ đột quỵ thấp khi điều trị nội khoa và phẫu thuật không mang lại lợi ích cho trường hợp gần tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong. Tuy nhiên, nguy cơ đột quỵ cùng bên từ 11%–33% trong năm đầu tiên cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa.

    Hơn nữa, một số tác giả khác đã báo cáo nguy cơ đột quỵ trong tương lai thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hoặc đặt stent động mạch cảnh ở những bệnh nhân này.

    Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp can thiệp an toàn có thể là hướng đi đáng xem xét, đặc biệt với những cải tiến hiện nay trong kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh.

    Tắc hoàn toàn

    Trong trường hợp tắc hoàn toàn do xơ vữa động mạch, hình ảnh thuốc cản quang có dạng hình { hoặc dấu ngoặc nhọn.
    Vị trí tắc thường nằm ở mức xoang cảnh (bulbus).

    Bóc Tách Động Mạch Cảnh

    Bóc tách động mạch cảnh là hậu quả của một vết rách ở lớp nội mạc thành mạch.
    Khi máu thâm nhập vào giữa các lớp của thành mạch, một khối máu tụ trong thành mạch (intramural hematoma) sẽ được hình thành.

    Khối máu tụ trong thành mạch này dẫn đến các hậu quả sau:

    • Giãn rộng toàn bộ đường kính động mạch cảnh trong (ICA)
    • Chèn ép lòng mạch thật sự
    • Khối máu tụ có thể là nguồn gốc của các cục thuyên tắc và dẫn đến tai biến mạch máu não

    Bóc tách mạch máu chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ, nhưng chiếm tới 10%−25% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ ở người trẻ tuổi.
    Bệnh nhân đôi khi biểu hiện đau vùng cổ và có thể có tiền sử chấn thương trước đó.

    Trên CTA, hình ảnh bóc tách mạch máu biểu hiện với các dấu hiệu sau:

    • Trên các lớp cắt ngang (axial), lòng mạch ICA bị hẹp và lệch tâm.
    • ICA bị giãn rộng (↑ tổng đường kính).
    • Phần phình cảnh (bulbus) không bị tổn thương, khác với bệnh lý xơ vữa động mạch.
    • Bóc tách thường dừng lại trước khi đi vào hộp sọ.
    • Các cục thuyên tắc xuất phát từ khối máu tụ trong thành mạch là các huyết khối giàu hồng cầu, tạo ra các huyết khối có tỷ trọng rất cao trong các mạch máu não nội sọ trên CT không tiêm thuốc cản quang (dấu hiệu mạch máu tăng tỷ trọng – dense vessel sign).

    ICA hình ngọn lửa (Flame-shaped ICA)

    Các hình ảnh này cho thấy hình ảnh điển hình dạng ngọn lửa của bóc tách động mạch cảnh trên tái tạo CTA mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và DSA.

    Lưu ý rằng trên tái tạo CTA, bạn có thể theo dõi đường viền của ICA bị giãn phía trên mức mà thuốc cản quang dừng lại.
    Cũng cần lưu ý sự tương đồng đáng kể giữa hình ảnh CTA và DSA khi so sánh hai phương thức này.

    Dấu hiệu sợi chỉ (String sign)

    Trong hầu hết các trường hợp, bóc tách mạch máu sẽ biểu hiện với hình ảnh dạng ngọn lửa như trong hình A, nhưng khi lòng mạch bị chèn ép ít hơn và vẫn còn thông một phần, bạn có thể thấy “dấu hiệu sợi chỉ” như trong hình B.

    Quan sát phía dưới nền sọ

    Khi nghi ngờ khả năng bóc tách mạch máu, điều quan trọng là phải khảo sát các lớp cắt ngang ngay phía dưới nền sọ như trong trường hợp này.

    Ở bên trái, ICA và ECA có hình ảnh bình thường (cấu trúc tăng tỷ trọng nằm giữa hai mạch là mỏm trâm).
    Ở bên phải, chúng ta thấy ECA bình thường và phía trong tĩnh mạch cảnh là ICA bị giãn (vòng tròn).
    Lòng mạch không ngấm thuốc cản quang.
    Sự kết hợp giữa hình ảnh tắc nghẽn trong một ICA bị giãn và phình to cho thấy chúng ta đang đối mặt với một trường hợp bóc tách mạch máu.

    Bóc tách dừng lại tại nền sọ

    Bệnh nhân này có bóc tách động mạch cảnh.
    Trong hình A, chúng ta thấy lòng mạch bị chèn ép ở vị trí lệch tâm (mũi tên xanh lá).
    Đường kính ICA bị giãn rộng bởi khối máu tụ trong thành mạch (đầu mũi tên đỏ).

    Khi theo dõi ICA lên phía trên, tổn thương bóc tách tiếp tục đến hình E (đầu mũi tên).
    Tại mức nền sọ, nơi ICA đi vào ống cảnh (đoạn đá thẳng đứng), tổn thương bóc tách dừng lại và ICA có hình ảnh bình thường (mũi tên vàng).

    Huyết khối tăng tỷ trọng

    Huyết khối tăng tỷ trọng là dấu hiệu điển hình trong bóc tách mạch máu, như được thấy ở hai bệnh nhân này.
    Bất cứ khi nào bạn thấy những huyết khối tăng tỷ trọng đặc biệt cao như thế này, hãy nghĩ đến bóc tách mạch máu và cuộn xuống quan sát ngay phía dưới nền sọ.
    Các huyết khối này gần như được cấu thành hoàn toàn bởi hồng cầu.

    Bóc tách trên DSA

    Tất cả các dấu hiệu đã thảo luận trên CTA đều tương tự và thậm chí rõ ràng hơn trên DSA.

    1. Catheter được đặt tại mức phình cảnh (bulbus), có hình ảnh bình thường.
      Vài centimet phía trên phình cảnh, lòng mạch ICA bị lệch tâm và bị chèn ép bởi khối máu tụ thành mạch (thấy rõ hơn trên hình chi tiết số 2).
      Tại mức nền sọ (đường chấm vàng), mạch máu trở về bình thường.
    2. Hình chi tiết cho thấy thuốc cản quang đã thâm nhập vào trong khối máu tụ.
      Lưu ý tổng đường kính ICA bị giãn rộng. Mũi tên chỉ lòng mạch thật sự.
    3. Sau điều trị nội mạch, sự thông thoáng của ICA đã được phục hồi.

      Khối máu tụ thành mạch phần lớn đã được tiêu huyết khối thông qua điều trị tĩnh mạch bằng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA, alteplase) trước khi can thiệp nội mạch. Vạt nội mạc (intima flap) vẫn còn nhìn thấy. Một lần nữa, bạn có thể thấy vạt nội mạc dừng lại tại mức nền sọ.

    Tắc Nghẽn Giả

    Tắc nghẽn giả động mạch cảnh trong đoạn cổ là tình trạng tắc nghẽn đơn độc của động mạch cảnh trong (ICA) đoạn nội sọ xa, bắt chước hình ảnh tắc nghẽn ICA ngoài sọ trên CTA hoặc DSA.

    Trong tắc nghẽn giả, hình ảnh trông như thể có tắc hoàn toàn tại ICA ngay trên mức xoang cảnh.
    Thuốc cản quang đi vào ICA gặp khó khăn khi di chuyển lên phía trên do máu ứ đọng trong lòng ICA, vì ICA không có các nhánh bên lớn.
    Thuốc cản quang chỉ thấm chậm vào cột máu ứ đọng này, tạo ra hình ảnh loang màu nước.

    Trên CTA, có thể thấy tỷ trọng thuốc cản quang giảm dần trong ICA với hình ảnh loang màu nước.

    Vấn đề cốt lõi là tắc nghẽn dòng chảy ra tại mức đỉnh chữ T động mạch cảnh.

    Tắc nghẽn giả không bao giờ xuất hiện kết hợp với tắc nghẽn ở vị trí xa hơn.
    Ví dụ, trong trường hợp tắc M2, sẽ có đủ dòng chảy ra từ ICA đoạn xa thông qua nhánh M2 còn thông và động mạch não trước (ACA).

    Hai trường hợp tắc nghẽn giả động mạch cảnh.

    Trong trường hợp đầu tiên (bên trái), thuốc cản quang dừng khá đột ngột, mặc dù có thể thấy một vùng nhỏ với tỷ trọng thuốc giảm dần.
    Trong trường hợp này, việc phân biệt giữa tắc nghẽn giả với lóc tách thành mạch hoặc tắc nghẽn do xơ vữa có thể khó khăn.
    Tuy nhiên, chúng ta không thấy hình dạng ngọn lửa điển hình của xoang cảnh như trong lóc tách thành mạch, và không có dấu hiệu xơ vữa động mạch (không có mảng xơ vữa hay vôi hóa).

    Trong trường hợp thứ hai, tỷ trọng thuốc cản quang giảm dần rõ ràng trên một đoạn dài hơn (đầu mũi tên).
    Đây rõ ràng là tắc nghẽn giả động mạch cảnh.

    Tiếp tục xem hình ảnh DSA…

    Tắc nghẽn giả trên DSA

    DSA cho thấy các hình ảnh tương tự.

    Ở bệnh nhân này trong quá trình chụp mạch qua ống thông, ban đầu xuất hiện hình ảnh loang màu nước điển hình của thuốc cản quang trong ICA, mô phỏng hình ảnh tắc nghẽn gần của ICA.

    Tuy nhiên, ống thông có thể dễ dàng được đưa vào đoạn ICA xa.
    Sau khi bơm thuốc cản quang mạnh hơn, trên tư thế nghiêng thấy hình ảnh tắc nghẽn điển hình tại đỉnh động mạch cảnh (ngay trên mức xuất phát của động mạch mắt).
    Không có thuốc cản quang lấp đầy các mạch máu nội sọ.

    Huyết Khối Di Động

    Trên mặt phẳng cắt dọc, có thể thấy một khiếm khuyết ngấm thuốc dạng dải dọc tại đoạn gần của động mạch cảnh trong (đầu mũi tên).
    Khiếm khuyết ngấm thuốc này là huyết khối di động bám vào mảng xơ vữa động mạch nằm tại xoang cảnh (mũi tên trắng).

    Trên mặt phẳng cắt ngang, huyết khối di động này tạo ra một khiếm khuyết ngấm thuốc trung tâm tại động mạch cảnh trong, còn được gọi là “dấu hiệu bánh vòng” (đầu mũi tên).

    Trong trường hợp có kèm theo tắc mạch nội sọ của mạch máu lớn, liệu pháp can thiệp nội mạch được chỉ định để tái thông tắc nghẽn nội sọ này.
    Huyết khối di động đơn thuần (không có tắc mạch máu lớn) được điều trị bằng heparin hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu.

    Màng Nhện Động Mạch Cảnh (Carotid Web)

    Màng nhện động mạch cảnh (carotid web) là một tổn thương dạng vách ngăn nằm dọc theo thành sau của bầu động mạch cảnh trong, và là một nguyên nhân gây đột quỵ ở người trẻ tuổi thường bị bỏ sót.
    Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có màng nhện động mạch cảnh có nguy cơ cao bị đột quỵ tái phát.

    Trong nghiên cứu MR CLEAN, 30 bệnh nhân được xác định có màng nhện động mạch cảnh cùng bên với tổn thương đột quỵ.
    Trong nghiên cứu này, cứ 6 bệnh nhân có màng nhện động mạch cảnh có triệu chứng thì có 1 bệnh nhân bị đột quỵ tái phát trong vòng 2 năm, cho thấy rằng điều trị nội khoa đơn thuần có thể không đủ để bảo vệ bệnh nhân có màng nhện động mạch cảnh.

    Trên mặt phẳng cắt đứng dọc của CTA, có thể thấy hình ảnh nhô ra dạng vách ngăn ở thành lưng của bầu động mạch cảnh trong (ICA).

    Đây là vị trí và cấu hình điển hình của màng nhện động mạch cảnh.

    Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định màng nhện động mạch cảnh, cần phải quan sát thấy một gờ nối thành bên và thành trong của động mạch cảnh trong trên mặt phẳng cắt ngang (mũi tên ảnh bên phải).



    Màng nhện động mạch cảnh có thể có kích thước khác nhau.
    Trong trường hợp này, màng nhện động mạch cảnh nhỏ hơn nhiều so với ví dụ trước.
    Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh cho màng nhện động mạch cảnh vẫn được áp dụng.
    Trên ảnh cắt đứng dọc, có thể thấy hình ảnh nhô ra dạng vách ngăn ở mặt lưng của động mạch cảnh trong (mũi tên ảnh bên trái).
    Trên ảnh cắt ngang, có thể thấy gờ của màng nhện động mạch cảnh nối thành bên và thành trong của động mạch cảnh trong (mũi tên).

    Nếu chỉ quan sát trên ảnh cắt ngang, bạn có thể bỏ sót màng nhện.
    Mũi tên đỏ chỉ vào động mạch cảnh trong (ICA) và động mạch cảnh ngoài (ECA), nhưng không thấy màng nhện.
    Chỉ khi nghiêng mặt phẳng cắt ngang vuông góc với trục dọc của ICA (đường xanh lá và mũi tên xanh lá), bạn mới nhận thấy màng nhện (gờ nối thành bên và thành trong của ICA).
    Tất nhiên, các tái tạo ảnh đứng dọc vẫn là phương pháp tốt hơn để phát hiện màng nhện.

    Tương quan giữa màng nhện động mạch cảnh và thiếu máu não

    Các hình ảnh DSA này minh họa rõ ràng cơ chế mà màng nhện động mạch cảnh gây ra nhồi máu não.
    Trên các hình ảnh chụp mạch đầu tiên, bạn có thể nhầm với hình ảnh hẹp lòng mạch (mũi tên trắng ảnh bên trái).
    Trên hình ảnh tiếp theo, màng nhện được khắc họa rõ ràng hơn (mũi tên vàng).
    Ở thì động mạch muộn, có thể thấy hiện tượng ứ đọng thuốc cản quang ngay phía trên màng nhện.
    Rõ ràng, tại vùng này, do hiện tượng rối loạn dòng chảy và ứ đọng, các huyết khối có thể hình thành và gây ra thuyên tắc mạch não.

    Động mạch cảnh bị cô lập

    Động mạch cảnh bị cô lập có nghĩa là động mạch cảnh trong (ICA) cung cấp máu cho động mạch não trước và động mạch não giữa cùng bên, nhưng không có kết nối với bên đối diện hoặc tuần hoàn sau, do động mạch thông trước (Acom) và động mạch thông sau (Pcom) vắng mặt như một biến thể giải phẫu.
    Đây là một trong nhiều biến thể của đa giác Willis.

    Đa giác Willis thông

    Trước tiên, hãy mô tả tình huống phổ biến nhất.
    Ở 90% bệnh nhân, đa giác Willis thông.
    Khi những bệnh nhân này biểu hiện đột quỵ cấp do bóc tách, họ thường có huyết khối tắc mạch ở động mạch não giữa.
    Trong những trường hợp đó, chỉ cần điều trị tắc nghẽn nội sọ là đủ, và động mạch cảnh bị bóc tách có thể không cần can thiệp.
    Tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis thông sẽ đảm nhận lưu lượng máu đến động mạch não giữa.

    Đa giác Willis không thông

    Trong 10% trường hợp, đa giác Willis không đủ chức năng.
    Trong trường hợp này, cả động mạch thông trước và động mạch thông sau đều vắng mặt.
    Nếu có tắc nghẽn động mạch cảnh trong (ACI), bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ diện rộng ở cả vùng tưới máu của động mạch não trước và động mạch não giữa, do không có tuần hoàn bàng hệ từ ICA bên đối diện.
    Chúng tôi sẽ minh họa tình huống này qua ca lâm sàng sau…

    Ca lâm sàng

    Một phụ nữ 35 tuổi nhập cấp cứu với triệu chứng rối loạn ngôn ngữ và liệt nửa tay phải.

    Chụp CT sọ não không tiêm thuốc (NECT) không cho thấy dấu hiệu chảy máu hay nhồi máu.
    Trên CT có tiêm thuốc cản quang (CECT), các mạch máu nội sọ ngấm thuốc bình thường, nghĩa là không có tắc nghẽn nội sọ.

    Trong vòng 20 phút, bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV), dẫn đến phục hồi một phần.

    Tuy nhiên, một giờ sau, tình trạng xấu đi với liệt nửa người bên phải và mất ngôn ngữ.
    Thang điểm NIHSS là 27.

    Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến trung tâm can thiệp.
    Tiếp tục xem CTA vùng cổ…

    CTA vùng cổ cho thấy hình ảnh đặc trưng dạng ngọn lửa ở đoạn gần ICA, gợi ý bóc tách động mạch.

    Tiếp tục xem các lát cắt ngang…

    Hình ảnh lát cắt ngang cho thấy ICA trái giãn rộng với lòng mạch bị chèn ép lệch tâm.

    Tóm lại, đây là trường hợp phụ nữ 35 tuổi với đột quỵ diện rộng (NIHSS = 27), tắc nghẽn động mạch cảnh do bóc tách, nhưng không có tắc nghẽn nội sọ.

    Tại thời điểm đó, các câu hỏi đặt ra là:

    • Liệu có thể có biến thể của đa giác Willis không?
    • Và nếu vậy, tại sao động mạch não giữa trái vẫn ngấm thuốc tương phản bình thường trên CTA?

    Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ICA trái xác nhận bóc tách (đầu mũi tên) qua hình ảnh cấu hình dạng ngọn lửa ở đoạn gần ICA.

    Tiếp theo, DSA của ICA phải và động mạch đốt sống trái được thực hiện.
    Chụp mạch ICA phải cho thấy vắng mặt động mạch thông trước (Acom) do thuốc cản quang không đi từ phải sang trái. Ngoài ra, bơm thuốc cản quang vào động mạch đốt sống trái cho thấy vắng mặt động mạch thông sau (Pcom).

    Đây là bằng chứng xác nhận chẩn đoán “Động mạch cảnh bị cô lập”.


    Poor perfusion in the anterior and middle cerebral artery territory (all penumbra, no infarct core on CBV images (not shown)

    Giảm tưới máu vùng động mạch não trước và động mạch não giữa (toàn bộ là vùng tranh tối tranh sáng, không có lõi nhồi máu trên hình ảnh CBV – không hiển thị)

    Vậy giải thích thế nào về việc động mạch não giữa trái vẫn ngấm thuốc cản quang trong khi ICA trái bị tắc và không có tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis?

    Giải thích là do có các nhánh bàng hệ nhỏ giữa động mạch cảnh ngoài (ECA) và ICA.
    Lượng máu này đủ để làm đầy động mạch não giữa bằng thuốc cản quang, nhưng không đủ để tưới máu thích hợp cho bán cầu não trái.
    Điều này được thể hiện rõ ràng trên hình ảnh tưới máu.

    Trong quá trình can thiệp, lưu lượng máu được phục hồi do vạt nội mạc được tái định vị bởi thao tác của ống thông.

    Đặt stent động mạch cảnh được cân nhắc nhưng không thực hiện.
    Bệnh nhân được điều trị bằng Fraxiparine.

    Sau 24 giờ, thang điểm NIHSS là 2 với chỉ còn mất ngôn ngữ nhẹ; sau 3 tháng, NIHSS giảm xuống 0.

    MRI theo dõi sau một tháng cho thấy nhồi máu nhỏ thùy trán trái (mũi tên trắng).
    ICA trái thông và còn lại hình ảnh tụ máu trong thành mạch với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W (đầu mũi tên).

  • Vùng cấp máu não

    Vùng tưới máu mạch máu của Não

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Hiểu biết về các vùng tưới máu mạch máu là điều quan trọng, vì nó giúp bạn nhận diện các tổn thương nhồi máu theo lãnh thổ động mạch, tại các vùng ranh giới (watershed) cũng như nhồi máu tĩnh mạch.
    Kiến thức này cũng hỗ trợ phân biệt nhồi máu với các bệnh lý khác.

    Vùng Tưới Máu Động Mạch Não


    Vascular territories of the cerebral arteries (adapted and modified with permission from M. Savoiardo (1)

    Vùng tưới máu của các động mạch não (được điều chỉnh và sửa đổi với sự cho phép của M. Savoiardo (1)

    • Động mạch tiểu não sau dưới (PICA – màu xanh lam)
      Vùng tưới máu của PICA nằm ở mặt chẩm dưới của tiểu não và cân bằng với vùng tưới máu của AICA (màu tím), vốn nằm ở mặt bên (1).
      Vùng tưới máu của PICA càng lớn thì vùng tưới máu của AICA càng nhỏ và ngược lại.
    • Động mạch tiểu não trên (SCA – màu xám)
      Vùng tưới máu của SCA nằm ở mặt trên và mặt lều của tiểu não.
    • Các nhánh từ động mạch đốt sống và động mạch nền
      Các nhánh này cấp máu cho hành não (màu xanh lam) và cầu não (màu xanh lá).
    • Động mạch mạch mạc trước (AchA – màu xanh lam)
      Vùng tưới máu của AChA bao gồm một phần hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và kéo dài lên trên đến vùng nằm bên ngoài phần sau của cella media.
    • Các động mạch thấu kính – vân
      Các động mạch thấu kính – vân bên (màu cam) là các động mạch xuyên sâu của động mạch não giữa (MCA).
      Vùng tưới máu của chúng bao gồm phần lớn các nhân nền.
      Các động mạch thấu kính – vân giữa (màu đỏ đậm) xuất phát từ động mạch não trước (thường là đoạn A1).
      Động mạch Heubner là động mạch thấu kính – vân giữa lớn nhất, cấp máu cho phần trước trong của đầu nhân đuôi và phần trước dưới của bao trong.
    • Động mạch não trước (ACA – màu đỏ)
      ACA cấp máu cho phần trong của thùy trán và thùy đỉnh, phần trước của thể chai, nhân nền và bao trong.
    • Động mạch não giữa (MCA – màu vàng)
      Các nhánh vỏ não của MCA cấp máu cho mặt ngoài của bán cầu đại não, ngoại trừ phần trong của thùy trán và thùy đỉnh (thuộc vùng tưới máu của động mạch não trước) và phần dưới của thùy thái dương (thuộc vùng tưới máu của động mạch não sau).
      Các nhánh xuyên sâu thấu kính – vân đã được đề cập ở trên.
    • Động mạch não sau (PCA – màu xanh lá)
      Đoạn P1 kéo dài từ nguyên ủy của PCA đến động mạch thông sau, tham gia vào đa giác Willis.
      Các động mạch xuyên đồi thị sau tách ra từ đoạn P1 và cấp máu cho trung não và đồi thị.
      Các nhánh vỏ não của PCA cấp máu cho phần dưới trong của thùy thái dương, cực chẩm, vỏ não thị giác và gối thể chai.


    Bên trái là hình ảnh chi tiết minh họa nguồn cấp máu mạch máu cho các nhân nền.

    PICA

    Bên trái là hình ảnh CT của nhồi máu PICA bên trái.
    Lưu ý sự lan rộng về phía sau.
    Nhồi máu là hậu quả của một trường hợp bóc tách động mạch (mũi tên xanh lam).

    Bên trái là hình ảnh MRI của nhồi máu PICA bên trái.
    Trong các trường hợp nhồi máu một bên, luôn có sự phân định rõ ràng tại đường giữa do các nhánh nhung mao trên không vượt qua đường giữa mà đi theo hướng dọc (sagittal).
    Sự phân định rõ ràng này có thể không biểu hiện cho đến giai đoạn muộn của nhồi máu.
    Trong giai đoạn sớm, phù nề có thể vượt qua đường giữa và gây khó khăn cho chẩn đoán.

    Nhồi máu ở mức cầu não thường có vị trí cạnh đường giữa và được phân định rõ ràng do các nhánh của động mạch nền đi theo hướng dọc và không vượt qua đường giữa.
    Nhồi máu hai bên hiếm khi được ghi nhận do những bệnh nhân này thường không sống đủ lâu để được thăm khám, nhưng đôi khi có thể thấy các ổ nhồi máu nhỏ hai bên.

    SCA

    Bên trái là hình ảnh MRI của nhồi máu tiểu não trong vùng tưới máu của động mạch tiểu não trên, đồng thời có nhồi máu thân não trong vùng tưới máu của PCA.
    Lưu ý ranh giới giới hạn tại đường giữa.


    ACA infarction

    Nhồi máu ACA

    ACA

    Động mạch não trước:

    • Đoạn A1: từ nguyên ủy đến động mạch thông trước, cho các nhánh là các động mạch thấu kính – vân giữa (phần dưới của đầu nhân đuôi và cánh tay trước của bao trong).
    • Đoạn A2: từ động mạch thông trước đến chỗ phân đôi thành động mạch quanh thể chai và động mạch viền thể chai.
    • Đoạn A3: các nhánh chính (phần trong của thùy trán, phần trên trong của thùy đỉnh, phần trước của thể chai).


    Infarction of right hippocampal region (courtesy Frederik Barkhof)

    Nhồi máu vùng hồi hải mã phải (hình ảnh cung cấp bởi Frederik Barkhof)

    Động mạch mạch mạc trước

    Động mạch mạch mạc trước xuất phát từ động mạch cảnh trong.
    Hiếm khi nó xuất phát từ động mạch não giữa.

    Vùng tưới máu của động mạch mạch mạc trước bao gồm một phần hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và kéo dài lên trên đến vùng nằm bên ngoài phần sau của cella media.
    Toàn bộ vùng này hiếm khi bị tổn thương trong nhồi máu AChA.
    Cánh tay sau của bao trong cũng nhận máu từ các động mạch thấu kính – vân bên.

    Bên trái là hình ảnh nhồi máu không điển hình ở vùng hồi hải mã.
    Một phần vùng tưới máu của động mạch mạch mạc trước và PCA đều bị tổn thương.


    MCA infarction. Involvement of cortical branches and deep perforating lenticulo-striate arteries

    Nhồi máu MCA. Tổn thương các nhánh vỏ não và các động mạch thấu kính – vân xuyên sâu

    Động mạch não giữa

    MCA có các nhánh vỏ não và các nhánh xuyên sâu, được gọi là các động mạch thấu kính – vân bên.

    Vùng tưới máu của các động mạch xuyên thấu kính – vân bên của MCA được biểu thị bằng màu sắc khác với phần còn lại của vùng tưới máu MCA, vì đây là một vùng được xác định rõ ràng được cấp máu bởi các nhánh xuyên, có thể bị tổn thương hoặc được bảo tồn trong các ổ nhồi máu một cách độc lập so với vùng vỏ não chính của MCA.
    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W của bệnh nhân bị nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa (MCA).
    Lưu ý rằng các động mạch xuyên thấu kính – vân bên của MCA cũng bị tổn thương (mũi tên màu cam).

    Các động mạch thấu kính – vân

    Các động mạch thấu kính – vân giữa
    Chúng là các nhánh của đoạn A1 thuộc động mạch não trước.
    Chúng cấp máu cho phần trước dưới của các nhân nền.
    Chúng cũng cấp máu cho cánh tay trước của bao trong cùng với động mạch quặt ngược Heubner, vốn cũng là một nhánh của động mạch não trước.

    Các động mạch thấu kính – vân bên
    Chúng là các nhánh của đoạn M1 nằm ngang thuộc động mạch não giữa.
    Chúng cấp máu cho phần trên của đầu và thân nhân đuôi, phần lớn cầu nhạt và nhân bèo sẫm.
    Chúng cũng cấp máu cho cánh tay trước của bao trong và một phần cánh tay sau của bao trong, phần lớn được cấp máu bởi động mạch mạch mạc trước.


    CT and T2W-gradient echo image of a hemorrhagic infarction limited to the territory of the lateral lenticulo-striate arteries

    Hình ảnh CT và chuỗi xung T2W-gradient echo của nhồi máu xuất huyết giới hạn trong vùng tưới máu của các động mạch thấu kính – vân bên

    Bên trái là hình ảnh nhồi máu xuất huyết trong vùng các nhánh thấu kính – vân xuyên sâu của MCA.


    MCA infarction with luxury perfusion

    Nhồi máu MCA với hiện tượng tưới máu xa xỉ

    Bên trái là hình ảnh CT có thuốc cản quang của bệnh nhân bị nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa (MCA).
    Có hiện tượng ngấm thuốc hồi não lan rộng (tưới máu xa xỉ).
    Đôi khi hiện tượng tưới máu xa xỉ này có thể gây nhầm lẫn với hình ảnh ngấm thuốc của khối u.


    PCA infarction

    Nhồi máu PCA

    Động mạch não sau (PCA)

    Đột quỵ PCA sâu hoặc gần gốc gây thiếu máu cục bộ ở đồi thị và/hoặc trung não, cũng như ở vỏ não.
    Nhồi máu PCA nông hoặc xa chỉ liên quan đến các cấu trúc vỏ não (4).

    Bên trái là bệnh nhân bị mất thị lực cấp tính ở nửa phải của thị trường.
    Hình ảnh CT cho thấy nhồi máu ở vỏ não thị giác đối bên, tức là thùy chẩm trái.


    PCA infarction

    Nhồi máu PCA

    Chỉ khoảng 5% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan đến PCA hoặc các nhánh của nó (3).

    Bên trái là hình ảnh CT của bệnh nhân bị nhồi máu PCA.
    Lưu ý sự mất phân biệt chất xám/chất trắng ở vùng thùy chẩm trái.

    Biến thể trong Vùng Tưới máu Động mạch


    Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Các biến thể trong vùng tưới máu não có thể được hiển thị bằng kỹ thuật gán nhãn spin động mạch chọn lọc (selective arterial spin-labeling) (9).
    Khả năng hiển thị các vùng tưới máu này có vai trò quan trọng trong các nhóm bệnh nhân đặc thù mắc bệnh lý mạch máu não, chẳng hạn như đột quỵ cấp tính, bệnh lý hẹp-tắc động mạch lớn và dị dạng động-tĩnh mạch, vì nó cung cấp thông tin huyết động học có giá trị.

    Bên trái là hình ảnh chụp mạch máu MRI theo kỹ thuật thời gian bay (time-of-flight MR angiography) của các động mạch nuôi não, thể hiện kế hoạch lập các lát cắt chọn lọc để khảo sát vùng tưới máu của động mạch cảnh trong trái, phải và hệ động mạch đốt sống-nền.


    Normal perfusion territories in a patient with a lacunar infarction Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Vùng tưới máu bình thường ở bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết. Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có nhồi máu ổ khuyết bên trái với các vùng tưới máu bình thường.


    Cortical infarction in the left frontal lobe which is supplied by the right ICA Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Nhồi máu vỏ não thùy trán trái được tưới máu bởi động mạch cảnh trong phải. Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có nhồi máu vùng ranh giới (watershed infarct) ở bán cầu trái, đồng thời có nhồi máu vỏ não ở thùy trán trái (mũi tên).
    Lưu ý rằng có sự biến thể trong tưới máu não, cụ thể thùy trán trái được tưới máu bởi động mạch cảnh trong phải.


    Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Bên trái là một biến thể khác trong tưới máu não ở bệnh nhân có nhiều ổ nhồi máu được ghi nhận trên hình ảnh khuếch tán (diffusion imaging).
    Có một ổ nhồi máu vỏ não nhỏ ở thùy chẩm trái, vùng này được tưới máu bởi động mạch cảnh trong trái (mũi tên).
    Lưu ý rằng hệ động mạch đốt sống-nền không tham gia tưới máu cho vùng này.

    Nhồi Máu Vùng Ranh Giới (Watershed Infarcts)

    Nhồi máu vùng ranh giới xảy ra tại các vùng tiếp giáp giữa các lãnh thổ động mạch não lớn, hậu quả của tình trạng giảm tưới máu.

    Có hai thể nhồi máu vùng ranh giới:

    1. Nhồi máu vùng ranh giới vỏ não

      Nhồi máu vỏ não và chất trắng dưới vỏ lân cận, nằm tại vùng ranh giới giữa ĐM não trước (ACA)/ĐM não giữa (MCA) và ĐM não giữa (MCA)/ĐM não sau (PCA)
    2. Nhồi máu vùng ranh giới sâu
      Nhồi máu chất trắng sâu của trung tâm bầu dục (centrum semiovale) và vành tia (corona radiata), tại vùng ranh giới giữa các nhánh xuyên thấu thể vân (lenticulostriate perforators) và các nhánh vỏ não xuyên sâu của ĐM não giữa (MCA), hoặc tại vùng ranh giới giữa các nhánh chất trắng sâu của ĐM não giữa (MCA) và ĐM não trước (ACA).


    Deep watershed infarction in a patient with an occlusion of the right internal carotid artery

    Nhồi máu vùng ranh giới sâu ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong phải

    Bên trái là ba lát cắt CT liên tiếp của bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong phải.
    Tình trạng giảm tưới máu bán cầu phải dẫn đến nhiều ổ nhồi máu vùng ranh giới sâu.
    Hình thái nhồi máu vùng ranh giới sâu này khá phổ biến và cần thôi thúc người đọc tiến hành khảo sát các động mạch cảnh.

    Xem bài viết về Bệnh Xơ Cứng Rải Rác để phân biệt giữa nhồi máu vùng ranh giới sâu, nhồi máu ổ khuyết và bệnh xơ cứng rải rác (MS).


    Borderzone infarcts due to occlusion of the internal carotid

    Nhồi máu vùng ranh giới do tắc động mạch cảnh trong

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân có các ổ nhồi máu nhỏ ở bán cầu phải tại vùng ranh giới sâu (đầu mũi tên màu xanh lam) và tại vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não giữa (MCA) và ĐM não sau (PCA) (mũi tên màu vàng).
    Có bất thường tín hiệu tại động mạch cảnh phải (mũi tên màu đỏ) do hậu quả của tắc mạch.
    Ở những bệnh nhân có các bất thường gợi ý nhồi máu vùng ranh giới, cần luôn khảo sát hình ảnh động mạch cảnh để tìm kiếm bất thường tín hiệu.

    Bên trái là một ví dụ khác về các ổ nhồi máu nhỏ tại vùng ranh giới sâu và vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não giữa (MCA) và ĐM não sau (PCA) ở bán cầu trái.

    Bên trái là ví dụ về nhồi máu tại vùng ranh giới sâu và vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não trước (ACA) và ĐM não giữa (MCA).
    Bất thường cường độ tín hiệu tại động mạch cảnh phải là hậu quả của tắc mạch.
    Sự kết hợp các dấu hiệu này rất phổ biến đến mức một khi đã nhận biết được hình thái, bạn sẽ gặp lại nhiều lần.

    Nhồi Máu Ổ Khuyết

    Nhồi máu ổ khuyết là các ổ nhồi máu nhỏ nằm ở các vùng sâu của não (hạch nền, đồi thị, chất trắng) và thân não.
    Nhồi máu ổ khuyết xảy ra do tắc nghẽn một động mạch xuyên sâu đơn độc.
    Nhồi máu ổ khuyết chiếm 25% tổng số các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ.
    Xơ vữa động mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhồi máu ổ khuyết, tiếp theo là thuyên tắc mạch.
    25% bệnh nhân có ổ khuyết được xác định trên lâm sàng và hình ảnh học có nguyên nhân tiềm ẩn từ tim mạch gây ra đột quỵ.



    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W và FLAIR của một ổ nhồi máu khuyết tại đồi thị trái.
    Trên ảnh FLAIR, ổ nhồi máu hầu như không quan sát được rõ ràng.
    Chỉ ghi nhận một vùng nhỏ tăng tín hiệu mờ nhạt.

    Các ổ khuyết có thể bị nhầm lẫn với các khoang rỗng khác, chẳng hạn như khoang quanh mạch Virchow-Robin (VRS) giãn rộng.
    Khoang Virchow-Robin là phần kéo dài của khoang dưới nhện, đi kèm theo các mạch máu xuyên vào nhu mô não.
    Sự giãn rộng của khoang Virchow-Robin thường xuất hiện đầu tiên xung quanh các động mạch xuyên tại chất thủng trước và có thể quan sát thấy trên các lát cắt MRI ngang qua mép trước, ngay cả ở người trẻ tuổi (5).

    Bên trái là hình ảnh CT và MRI tại mức mép trước (mũi tên xanh).
    Trên CT, ghi nhận một vùng giảm tỷ trọng ở bán cầu phải, vùng này có tín hiệu tương đồng với dịch não tủy trên chuỗi xung T2W và FLAIR, đây là đặc điểm điển hình của khoang Virchow-Robin giãn rộng.

    PRES


    PRES (courtesy Madja Turnher)

    PRES (courtesy Madja Turnher)

    PRES là viết tắt của Hội chứng Bệnh não Sau có Hồi phục (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome).
    Hội chứng này còn được gọi là Hội chứng Bệnh chất trắng Sau có Hồi phục [RPLS].
    Biểu hiện điển hình là tình trạng phù não do cơ chế vận mạch (vasogenic edema) có khả năng hồi phục, phân bố trong vùng tưới máu của tuần hoàn sau, tuy nhiên các cấu trúc thuộc tuần hoàn trước cũng có thể bị ảnh hưởng (6).
    Nhiều nguyên nhân đã được ghi nhận, bao gồm tăng huyết áp, sản giật và tiền sản giật, các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporine.
    Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng được cho là liên quan đến tình trạng tăng tưới máu não, dẫn đến phá vỡ hàng rào máu-não, thoát mạch của dịch có thể chứa máu hoặc các đại phân tử, và gây ra phù não vỏ hoặc dưới vỏ.

    Hình ảnh điển hình của PRES biểu hiện rõ nhất dưới dạng tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR tại vùng vỏ não và chất trắng dưới vỏ vùng đỉnh-chẩm và trán sau; ít gặp hơn là tổn thương tại thân não, hạch nền và tiểu não.

    Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh hồi phục được.
    Các bất thường được ghi nhận cả ở vùng tuần hoàn sau lẫn tại hạch nền.
    Tiếp tục.

    Bốn ngày sau, hầu hết các bất thường đã biến mất.

    Vùng tưới máu tĩnh mạch não

    Có sự biến đổi rất lớn trong các vùng dẫn lưu tĩnh mạch.
    Các hình minh họa bên trái chỉ nên được xem như một hướng dẫn tham khảo sơ bộ.



    Huyết khối tĩnh mạch não

    Huyết khối tĩnh mạch não xảy ra do tắc nghẽn xoang tĩnh mạch và/hoặc tĩnh mạch vỏ não, thường khởi phát từ một huyết khối không hoàn toàn hoặc do chèn ép từ bên ngoài, sau đó tiến triển đến tắc nghẽn hoàn toàn (7).
    Mất nước, thai kỳ, tình trạng tăng đông máu và nhiễm trùng lân cận (ví dụ: viêm xương chũm) là các yếu tố thuận lợi.
    Huyết khối tĩnh mạch não là một chẩn đoán khó nắm bắt do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
    Bệnh thường biểu hiện bằng nhồi máu xuất huyết ở các vùng không điển hình cho phân bố mạch máu động mạch.

    Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán.
    Ở ngoài cùng bên trái là hình MRA cho thấy không quan sát thấy xoang ngang trái.
    Do giải phẫu tĩnh mạch có nhiều biến thể, điều này có thể do xoang ngang bị thiếu bẩm sinh hoặc do huyết khối.
    Hình ảnh chuỗi xung T1W bên phải cho thấy rõ ràng rằng xoang ngang trái vẫn tồn tại, do đó các phát hiện trên MRA là do huyết khối.
    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Hình CT bên trái cho thấy rõ hình ảnh xoang ngang bị huyết khối với tỷ trọng cao (mũi tên vàng).
    Hình ảnh FLAIR cho thấy vùng nhồi máu tĩnh mạch ở thùy thái dương.

    Huyết khối tĩnh mạch não sâu
    Biểu hiện lâm sàng của huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu là rối loạn chức năng nghiêm trọng của gian não, biểu hiện bằng hôn mê và rối loạn vận nhãn cùng phản xạ đồng tử.
    Thông thường, tình trạng này dẫn đến tiên lượng xấu.
    Tuy nhiên, cũng tồn tại các thể bán phần không có giảm mức độ ý thức hay dấu hiệu thân não, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm ban đầu.
    Huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu là một tình trạng thường bị bỏ sót khi triệu chứng nhẹ và cần được nghi ngờ nếu bệnh nhân là phụ nữ trẻ, nếu các tổn thương nằm trong hạch nền hoặc đồi thị, đặc biệt khi chúng xuất hiện hai bên.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não sâu.
    Lưu ý các vùng nhồi máu hai bên ở hạch nền.
    Tiếp tục.


    Deep cerebral vein thrombosis

    Huyết khối tĩnh mạch não sâu

    Không quan sát thấy khoảng trống dòng chảy (flow void) tại các tĩnh mạch não trong, xoang thẳng và xoang ngang phải (mũi tên xanh).
    Trên hình MRA, xoang ngang phải không được hiển thị.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar, và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Hình ảnh trong đột quỵ cấp

    Chẩn đoán Hình ảnh trong Đột quỵ Cấp tính

    Majda Thurnher

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y khoa Vienna

    Ngày đăng

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Majda Thurnher và được Robin Smithuis biên soạn lại cho the Radiology Assistant.

    Chúng tôi sẽ thảo luận các chủ đề sau:

    • Vai trò của CT và MRI ở bệnh nhân đột quỵ
    • Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT và MRI
    • Cách xác định bệnh nhân có mô não có nguy cơ tổn thương để định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

    Giới thiệu


    Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra): Tắc động mạch não giữa (MCA) với mô não tổn thương không hồi phục hoặc đã hoại tử màu đen và mô não có nguy cơ hay vùng tranh tối tranh sáng màu đỏ.

    Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra): Tắc động mạch não giữa (MCA) với mô não tổn thương không hồi phục hoặc đã hoại tử màu đen và mô não có nguy cơ hay vùng tranh tối tranh sáng màu đỏ.

    Mục tiêu của chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính là:

    • Loại trừ xuất huyết
    • Phân biệt giữa mô não tổn thương không hồi phục và mô não suy giảm chức năng có thể hồi phục (mô não đã chết so với mô não có nguy cơ)
    • Xác định hẹp hoặc tắc các động mạch lớn ngoài và trong sọ

    Qua đó, chúng ta có thể lựa chọn bệnh nhân phù hợp để điều trị tiêu sợi huyết.

    Dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CT

    CT có ưu điểm là sẵn sàng 24 giờ mỗi ngày và là tiêu chuẩn vàng để phát hiện xuất huyết.
    Hình ảnh xuất huyết trên MRI có thể khá khó đánh giá.
    Trên CT, 60% nhồi máu não được phát hiện trong vòng 3-6 giờ và hầu như tất cả đều được phát hiện trong 24 giờ.
    Độ nhạy tổng thể của CT trong chẩn đoán đột quỵ là 64% và độ đặc hiệu là 85%.

    Bảng bên trái liệt kê các dấu hiệu CT sớm của nhồi máu não.


    Nhồi máu MCA: trên CT, vùng giảm tỷ trọng xuất hiện trong vòng sáu giờ có độ đặc hiệu cao cho tổn thương não thiếu máu không hồi phục.

    Nhồi máu MCA: trên CT, vùng giảm tỷ trọng xuất hiện trong vòng sáu giờ có độ đặc hiệu cao cho tổn thương não thiếu máu không hồi phục.

    Mô não giảm tỷ trọng

    Lý do chúng ta thấy được thiếu máu não trên CT là vì trong thiếu máu não, phù độc tế bào phát triển do sự thất bại của các bơm ion.
    Các bơm này ngừng hoạt động do cung cấp ATP không đủ.
    Hàm lượng nước trong não tăng 1% sẽ dẫn đến giảm 2,5 đơn vị Hounsfield (HU) trên CT.
    Hình bên trái là bệnh nhân có mô não giảm tỷ trọng ở bán cầu phải.
    Chẩn đoán là nhồi máu não, dựa trên vị trí tổn thương (vùng tưới máu của động mạch não giữa – MCA) và sự liên quan của cả chất xám lẫn chất trắng, đây cũng là đặc điểm rất điển hình của nhồi máu não.



    Giảm tỷ trọng trên CT có độ đặc hiệu cao cho tổn thương não thiếu máu không hồi phục nếu được phát hiện trong 6 giờ đầu (1).
    Những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ và biểu hiện giảm tỷ trọng trên CT trong sáu giờ đầu đã được chứng minh là có thể tích nhồi máu lớn hơn, triệu chứng nặng hơn, diễn tiến lâm sàng kém thuận lợi hơn và thậm chí có nguy cơ xuất huyết cao hơn.
    Do đó, bất cứ khi nào bạn thấy giảm tỷ trọng ở bệnh nhân đột quỵ, đây là dấu hiệu tiên lượng xấu.
    Không có giảm tỷ trọng trên CT là dấu hiệu tốt.


    Mờ nhân đậu hoặc hạch nền mờ ranh giới

    Mờ nhân đậu hoặc hạch nền mờ ranh giới

    Mờ nhân đậu

    Mờ nhân đậu, còn gọi là hạch nền mờ ranh giới, là dấu hiệu quan trọng của nhồi máu não.
    Dấu hiệu này được thấy trong nhồi máu động mạch não giữa và là một trong những dấu hiệu sớm nhất và thường gặp nhất (2).
    Hạch nền hầu như luôn bị tổn thương trong nhồi máu MCA.


    Hai bệnh nhân có dấu hiệu dải vỏ não đảo

    Hai bệnh nhân có dấu hiệu dải vỏ não đảo

    Dấu hiệu dải vỏ não đảo (Insular Ribbon sign)

    Dấu hiệu này đề cập đến tình trạng giảm tỷ trọng và phù nề vỏ não đảo.
    Đây là dấu hiệu CT sớm rất gợi ý và tinh tế của nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa.
    Vùng này rất nhạy cảm với thiếu máu vì nằm xa nhất so với tuần hoàn bàng hệ.
    Cần phân biệt với viêm não do Herpes.



    Dấu hiệu MCA tăng tỷ trọng (Dense MCA sign)

    Dấu hiệu này là kết quả của huyết khối hoặc thuyên tắc trong MCA.
    Hình bên trái là bệnh nhân có dấu hiệu MCA tăng tỷ trọng.
    Trên CT mạch máu (CTA), tắc MCA được hiển thị rõ ràng.

    Nhồi máu xuất huyết

    15% nhồi máu MCA ban đầu có tính chất xuất huyết.

    Xuất huyết được phát hiện dễ dàng nhất trên CT, nhưng cũng có thể được hiển thị bằng chuỗi xung MRI gradient echo.

    CTA và CT Tưới máu


    CTA bình thường

    CTA bình thường

    Sau khi chẩn đoán nhồi máu não, bạn cần xác định mạch máu nào bị tổn thương bằng cách thực hiện CTA.

    Trước tiên hãy xem các hình ảnh bên trái và cố gắng phát hiện bất thường.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện trong trường hợp này rất tinh tế.
    Có một vùng giảm tỷ trọng nhẹ ở vỏ não đảo bên phải, đây là vùng chúng ta luôn xem xét đầu tiên.
    Trong trường hợp này, hình ảnh gợi ý nhồi máu não, nhưng đôi khi ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý chất trắng (leukoencephalopathy) thì rất khó phân biệt.
    CTA đã được thực hiện (xem hình tiếp theo).

    Bây giờ chúng ta có thể tự tin với chẩn đoán nhồi máu MCA.

    CT Tưới máu (CTP)
    Với CT và MRI khuếch tán, chúng ta có thể có ấn tượng tốt về vùng nhồi máu, nhưng không thể loại trừ vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) rộng lớn (mô não có nguy cơ).
    Với các nghiên cứu tưới máu, chúng ta theo dõi lần đi qua đầu tiên của bolus thuốc cản quang iod qua hệ mạch máu não.
    Tưới máu sẽ cho chúng ta biết vùng nào đang có nguy cơ.
    Khoảng 26% bệnh nhân sẽ cần nghiên cứu tưới máu để đi đến chẩn đoán chính xác.
    Hạn chế của CT tưới máu là phạm vi khảo sát hạn chế.



    Các nghiên cứu đã được thực hiện để so sánh CT với MRI nhằm xem xét thời gian cần thiết để thực hiện tất cả các khảo sát CT cần thiết để đi đến chẩn đoán.
    Kết quả cho thấy CT không tiêm thuốc, CTP và CTA có thể cung cấp thông tin chẩn đoán toàn diện trong vòng chưa đầy 15 phút, với điều kiện có một đội ngũ tốt.

    Trong trường hợp bên trái, đầu tiên CT không tiêm thuốc được thực hiện.
    Nếu có xuất huyết, thì không cần thực hiện thêm khảo sát nào.
    Trong trường hợp này, CT bình thường và CTP được thực hiện, cho thấy khiếm khuyết tưới máu.
    CTA sau đó được thực hiện và phát hiện bóc tách động mạch cảnh trong trái.

    MRI

    Trên chuỗi xung PD/T2W và FLAIR, nhồi máu não biểu hiện là vùng tăng tín hiệu.
    Các chuỗi xung này phát hiện 80% nhồi máu não trước 24 giờ.
    Chúng có thể âm tính trong vòng 2-4 giờ sau khởi phát!

    Hình bên trái là chuỗi xung T2W và FLAIR cho thấy tăng tín hiệu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa.
    Lưu ý sự liên quan của nhân đậu và vỏ não đảo.



    Tăng tín hiệu trên chuỗi xung MRI thông thường tương đương với giảm tỷ trọng trên CT.
    Đây là kết quả của tổn thương không hồi phục với hoại tử tế bào.
    Vì vậy, tăng tín hiệu có nghĩa là tiên lượng XẤU: não đã chết.


    DWI trong nhồi máu não sau, trước và giữa

    DWI trong nhồi máu não sau, trước và giữa

    Hình ảnh Khuếch tán (DWI)

    DWI là chuỗi xung nhạy cảm nhất trong chẩn đoán hình ảnh đột quỵ.
    DWI nhạy cảm với sự hạn chế chuyển động Brown của nước ngoại bào do mất cân bằng gây ra bởi phù độc tế bào.
    Bình thường, các proton nước có khả năng khuếch tán ra ngoài tế bào và mất tín hiệu.
    Tăng tín hiệu trên DWI cho thấy sự hạn chế khả năng khuếch tán ngoại bào của các proton nước.


    4 February, 2026

  • Hội chứng Horner

    Horner syndrome.

    Reina Sol-Kloet¹ and Sjoert Pegge²

    ¹Trung tâm Y tế Đại học Groningen và ²Trung tâm Y tế Đại học Radboud

    Publicationdate

    Hội chứng Horner
    là một tình trạng lâm sàng hiếm gặp biểu hiện với sụp mi một phần,
    co đồng tử và mất tiết mồ hôi mặt, được mô tả vào năm 1869 bởi Johann Friedrich Horner.

    Các
    triệu chứng lâm sàng cho phép xác định vị trí giải phẫu của bệnh lý tiềm ẩn
    ở đâu đó trong đường dẫn truyền thần kinh giao cảm nhãn cầu.
    Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng
    trong chẩn đoán cuối cùng.

    Anatomy

    Hội chứng Horner là kết quả của sự gián đoạn hệ thần kinh giao cảm nhãn cầu, bắt đầu từ phần sau bên của vùng dưới đồi và đi xuyên qua thân não và tủy sống (mức C8-Th2), hạch giao cảm cổ-ngực và dọc theo động mạch cảnh trong (cùng một số sợi dọc theo động mạch cảnh ngoài, động mạch hàm trên) và xoang hang đến mắt.

    Hội chứng Horner có thể được phân loại về mặt giải phẫu thành ba loại tùy thuộc vào vị trí gián đoạn của đường dẫn truyền thần kinh giao cảm nhãn cầu:

    1. Trung ương (tế bào thần kinh bậc một) – màu trắng
      Liên quan đến tế bào thần kinh bậc một bắt đầu từ vùng dưới đồi, đi qua cấu tạo lưới ở thân não và đi xuống mức cổ-ngực, nơi synapse đầu tiên nằm ở phía trước-trong của chất xám tủy sống.
    2. Hạch trước (tế bào thần kinh bậc hai) – màu xanh lam
      Bao gồm các tế bào thần kinh bậc hai đi từ tủy sống cùng với các nhánh bụng của C8-Th2 đến hạch cổ dưới (ICG) và hạch cổ giữa (MCG) ở vùng cổ-ngực, rồi tận cùng tại hạch cổ trên (SCG) ở cổ, nằm ở mức đốt sống cổ thứ hai và thứ ba.
    3. Hậu hạch (tế bào thần kinh bậc ba) – màu xanh lá
      Liên quan đến tế bào thần kinh bậc ba đi lên dọc theo động mạch cảnh trong đến nền sọ để vào xoang hang, nơi nó hợp nhất với nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba để vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên.
      Một phần nhỏ các tế bào thần kinh đi lên cùng với động mạch cảnh ngoài và động mạch hàm trên đến các tuyến mồ hôi vùng mặt.

    Trên lâm sàng, việc phân biệt hội chứng Horner trung ương với hội chứng Horner trước hoặc sau hạch có thể rất khó khăn.
    Thử nghiệm dược lý mắt bằng Apraclonidine hoặc Cocaine có thể hỗ trợ chẩn đoán.
    Điều này có nghĩa là ở những bệnh nhân có hội chứng Horner một bên, tất cả các tầng này đều cần được khảo sát trừ khi các triệu chứng khác chỉ điểm đến một vùng giải phẫu cụ thể.
    Chỉ ở những bệnh nhân có hội chứng Horner hai bên, chúng ta mới có thể giả định rằng bệnh lý nằm ở tế bào thần kinh trung ương.

    Horner syndrome classically presents with:

    • Partial ptosis – drooping of upper eyelid
    • Miosis – constricted pupil
    • Facial anhidrosis – loss of sweating

    Sự gián đoạn của các đường dẫn thần kinh giao cảm nhãn cầu dẫn đến mất hoạt động của cơ sụn mi trên gây sụp mi và mất hoạt động của cơ giãn đồng tử gây co đồng tử.
    Sụp mi trong hội chứng Horner có thể không rõ ràng, thường 2 mm hoặc ít hơn và cần được phân biệt với sụp mi nặng trong liệt dây thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ III) – dây thần kinh chi phối cơ nâng mi trên và đi kèm với giãn đồng tử do mất sự chi phối thần kinh đến cơ vòng đồng tử.



    Nguyên nhân trước và sau hạch của hội chứng Horner có tần suất tương đương nhau.
    Hội chứng Horner trung ương không phổ biến.
    Trên lâm sàng, hội chứng Horner trung ương thường không được chú ý, vì các triệu chứng khác của bệnh lý não chiếm ưu thế trong bức tranh lâm sàng.

    Central – 1st order neuron

    Nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng Horner trung ương là nhồi máu động mạch tiểu não sau dưới hoặc vùng động mạch đốt sống đoạn xa và là một phần của hội chứng hành tủy bên.

    Các nguyên nhân khác gây ra hội chứng Horner trung ương bao gồm mất myelin, nhiễm trùng hoặc viêm (viêm não hành tủy), xuất huyết và tổn thương tủy sống (bảng).

    Các dấu hiệu thân não gợi ý định khu tổn thương tại thân não và chỉ định chụp MRI não.
    Các đặc điểm bệnh lý tủy gợi ý tổn thương tủy cổ-ngực và chỉ định chụp MRI cột sống cổ và/hoặc đám rối thần kinh cánh tay.

    Hypothalamus

    Những hình ảnh này của một người đàn ông 78 tuổi
    được biết là có ung thư biểu mô tế bào vảy ở sàn miệng và than phiền về nhìn đôi.
    Khi khám thực thể, bệnh nhân mất định hướng và có
    rối loạn vận ngôn và hội chứng Horner.
    Dựa trên những phát hiện này, chúng tôi cho rằng hội chứng Horner là
    do nguyên nhân trung ương.

    Hình ảnh
    T1 MPRAGE 3D cho thấy một tổn thương ngấm thuốc dạng vòng nhẫn lớn ở vùng đồi thị bên phải và một tổn thương thứ hai ở bán cầu não phải.

    Kết luận
    Di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy.
    Thông thường các ung thư biểu mô này không di căn dễ dàng như vậy.

    Continue with the next images…

    Ở các tầng khác có nhiều di căn hơn (vòng tròn).
    Hình minh họa cho thấy mức độ của bệnh lý.

    Brainstem

    Những hình ảnh này của một phụ nữ 58 tuổi với các triệu chứng thần kinh không đặc hiệu kéo dài nhiều năm, được điều trị bởi bác sĩ phục hồi chức năng.

    Hình ảnh
    FLAIR 3D trục ngang với ức chế mỡ cho thấy nhiều tổn thương tăng tín hiệu T2 dưới lều tiểu não ở hành tủy bên trái và bán cầu tiểu não hai bên.
    FLAIR 3D mặt phẳng vành với ức chế mỡ cho thấy các tổn thương chất trắng hợp lưu quanh não thất và dưới lều tiểu não.

    Continue with the next images…

    Hình ảnh
    MRI cột sống cổ và cột sống ngực cho thấy nhiều tổn thương trong tủy.

    Hình ảnh FLAIR 3D mặt phẳng đứng dọc cho thấy nhiều ngón Dawson hợp lưu và hình ảnh FLAIR 3D mặt phẳng trục ngang cho thấy nhiều tổn thương T2 ở thân não.

    Conclusion
    Radiological consistent with Multiple Sclerosis.

    Spinal cord

    Những hình ảnh này của một người đàn ông 45 tuổi đã bị chấn thương tủy sống do chấn thương ở mức T4-5 vài năm trước.
    Hiện tại bệnh nhân có biểu hiện đau tiến triển ở hai chân với giảm phản xạ ở cả hai tay và hai chân cùng với hội chứng Horner hai bên.

    Hình ảnh
    Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ-ngực chuỗi xung T2 TSE theo mặt phẳng đứng dọc năm 2021 cho thấy mất chiều cao thân đốt sống T4 kèm theo tổn thương tủy sống và nhuyễn tủy dạng nang tại vị trí này cùng với hình ảnh rỗng tủy-não thất tủy xung quanh.
    Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ-ngực chuỗi xung T2W theo mặt phẳng đứng dọc năm 2022 cho thấy hình ảnh rỗng tủy-não thất tủy tiến triển.

    Continue with the next images…

    Hội chứng Horner có thể được giải thích bởi tình trạng rỗng tủy tiến triển ở mức cổ gây gián đoạn các tế bào thần kinh bậc một của đường dẫn truyền giao cảm nhãn cầu.

    Ca bệnh
    Người đàn ông 45 tuổi khởi phát đột ngột
    hội chứng Horner, khó nuốt, mất điều hòa cùng bên, rung giật nhãn cầu và rối loạn cảm giác
    cùng bên mặt và đối bên thân mình.

    Hình ảnh
    Hình ảnh khuếch tán có trọng số
    DWI (B1000) và hình ảnh ADC cho thấy hạn chế khuếch tán ở hành tủy bên phải do nhồi máu hành tủy bên.

    Continue with the MRA of the neck… 

    Hình ảnh
    Hình ảnh MRA tương phản cổ (bên phải) cho thấy hẹp động mạch đốt sống phải.
    Hình ảnh T1WFS cổ cho thấy tín hiệu hình liềm tăng tín hiệu trong thành động mạch đốt sống phải, điển hình của tụ máu trong thành mạch.

    Kết luận
    Bóc tách động mạch đốt sống phải gây nhồi máu hành tủy.

    Ca lâm sàng
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh cho chứng ho kéo dài trong ba tuần.
    Bệnh nhân hiện đến phòng cấp cứu với triệu chứng buồn nôn đột ngột, nôn mửa, chóng mặt và song thị (nhìn đôi).
    Khi thăm khám, bệnh nhân có hội chứng Horner hai bên.

    Hình ảnh
    Đây là giao thức chụp giới hạn (T2W và DWI) chỉ nhằm mục đích tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ.
    Không có hạn chế khuếch tán (không hiển thị) và thiếu máu cục bộ cấp tính đã được loại trừ.
    Có một tổn thương lớn với hiệu ứng khối chèn ép hạn chế ở cuống tiểu não trái và có mức khí-dịch hai bên trong các xoang hàm.

    Continue with the follow up scan two days later…

    Đầu tiên hãy xem bốn hình ảnh.
    Những phát hiện là gì và chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?
    Bạn có thể nhấp vào hình ảnh để xem phóng to.

    Images

    1. Tổn thương ở cả hai cuống tiểu não, cho thấy sự tiến triển rất nhanh chỉ trong vòng hai ngày.
    2. Peripheral enhancement of the lesion on the right (arrow).
    3. Lesions in both thalami
    4. Tổn thương ở bao ngoài nhiều hơn ở bên trái (hình dưới bên phải).
    5. Diffusion was still normal (not shown).


    Thảo luận
    Với kiểu tiến triển nhanh của bệnh này, có thể loại trừ khối u.
    Chẩn đoán phân biệt tập trung vào bệnh mất myelin và viêm não sau (rhombencephalitis).
    Viêm não sau là một bệnh viêm ảnh hưởng đến thân não và tiểu não với nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm nhiễm trùng, bệnh tự miễn và hội chứng cận u.

    Continue…

    Kết luận
    Cuối cùng, chẩn đoán có khả năng nhất là viêm não hình thoi do viêm.
    Bệnh nhân hồi phục chậm.

    Preganglionic- 2nd order neuron

    Tế bào thần kinh hạch trước hay tế bào thần kinh bậc hai nằm ở chất xám trung gian bên của tủy sống (trung tâm thể mi tủy sống của Budge-Waller) giữa C8 và T2.
    Các sợi hậu hạch thoát ra ở rễ tủy sống bụng C8, T1 và T2, đi qua hạch cổ dưới (hay hạch sao, do hợp nhất với hạch ngực thứ nhất tạo thành hạch cổ-ngực), hạch cổ giữa, sau đó tạo synapse tại hạch cổ trên.

    Hạch cổ dưới (ICG) nằm ở phía sau động mạch đốt sống, giữa mỏm ngang của đốt sống C7 và xương sườn thứ nhất.
    Hạch cổ giữa (MCG) nằm ở mức sụn nhẫn C6, phía trong của củ cảnh và phía trước – trên của động mạch giáp dưới.
    Hạch cổ trên (SCG) nằm ở mức C2-C3, phía sau bao cảnh và phía trước cơ đầu dài.

    Đau tay hoặc yếu tay là triệu chứng điển hình
    của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và là chỉ định chụp CT ngực hoặc
    chụp MR chuyên biệt đám rối thần kinh cánh tay.

    Hội chứng Horner hạch trước là nguyên nhân phổ biến của hội chứng Horner và thường do khối u hoặc chấn thương gây ra.
    Bệnh nhân mắc hội chứng Horner hạch trước thường biểu hiện với bộ ba triệu chứng điển hình: sụp mi, co đồng tử, mất tiết mồ hôi và đôi khi kết hợp với bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay.

    Các bất thường phổ biến nhất gây ra hội chứng Horner trước hạch được liệt kê trong bảng.

    Cervical ganglia

    Ca lâm sàng
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn, hiện xuất hiện liệt dây thần kinh hạ thiệt bên phải và hội chứng Horner bên trái.

    Trước tiên hãy xem các hình ảnh.
    Bệnh lý ở đâu.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Hình ảnh
    Ống thần kinh hạ thiệt bên trái bình thường.
    Bên phải có một khối ngấm thuốc cản quang.

    Continue…

    Hình ảnh bên phải minh họa khối tăng ngấm thuốc trong ống thần kinh hạ thiệt.

    Ống thần kinh hạ thiệt nằm giữa lồi cầu chẩm và củ tĩnh mạch cảnh, chạy chếch ra trước từ sau-trong đến trước-ngoài, cho phép thần kinh hạ thiệt thoát ra khỏi hố sọ sau.

    Ở bệnh nhân này với ung thư tuyến tiền liệt di căn, chúng tôi cho rằng đây là một tổn thương di căn.
    Tuy nhiên, phát hiện này không giải thích được hội chứng Horner ở bên trái.

    Continue…

    Sau đó, chụp CT cổ và ngực được thực hiện, cho thấy một khối trước cột sống ở mức C7-Th1.
    Đây chính xác là vị trí của hạch cổ dưới.

    A mass in this location explains the Horner on the left.

    Trường hợp lâm sàng
    Bệnh nhân nam trẻ tuổi bị tai nạn khi tham gia đua xe mô tô địa hình.
    Bệnh nhân được nhập vào khoa ICU với nhiều chấn thương.
    Sau ba ngày, bệnh nhân hồi phục ý thức và được ghi nhận có liệt nửa người bên phải, không thể giải thích bằng bất kỳ tổn thương não nào.
    Bệnh nhân cũng có hội chứng Horner bên phải.

    Hình ảnh
    CT lúc nhập viện cho thấy gãy mỏm ngang C7 và gãy xương sườn thứ nhất (đầu mũi tên).
    Trên CECT có hiện tượng thoát thuốc cản quang cho thấy đang chảy máu tích cực (vòng tròn).

    Continue with the MRI…

    Đầu tiên, siêu âm vùng cổ được thực hiện để tìm kiếm tổn thương đứt rễ thần kinh, tuy nhiên việc khảo sát này bị hạn chế do các thay đổi chấn thương ở vùng này.
    Sau đó, chụp MRI được thực hiện.

    Hình ảnh
    Hình ảnh cắt ngang cho thấy sự tăng cường tín hiệu của các rễ thần kinh, gợi ý tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
    Cũng lưu ý tổn thương phần mềm cạnh cột sống bên phải.

    Continue….

    Hình ảnh
    Ngoài ra, hình ảnh T2W cho thấy một số tín hiệu cao nhẹ trong tủy sống bên phải (mũi tên).
    Điều này được xem là bệnh lý tủy sống sau chấn thương và cũng có thể là giải thích cho hội chứng Horner bên phải.

    Ca lâm sàng
    Hình ảnh của một bệnh nhân có khối u vùng cổ phát triển nhanh, với các triệu chứng khó nuốt và khàn tiếng.
    Khám thực thể cũng phát hiện hội chứng Horner không hoàn toàn với sụp mi và co đồng tử.

    Hình ảnh
    CT đầu và cổ cho thấy khối u tuyến giáp xâm lấn với sự lan rộng cạnh thanh quản và trước cột sống, kèm theo xâm lấn sụn giáp (đầu mũi tên vàng).
    Có huyết khối u trong tĩnh mạch cảnh (mũi tên đen).

    Continue with the next images…

    Hình ảnh
    Lưu ý sự xâm lấn sụn giáp (đầu mũi tên màu vàng).
    Ở rìa của lát cắt có một di căn não.

    Thảo luận
    Hội chứng Horner xảy ra do ảnh hưởng đến hệ thống hạch trước.
    Có nhiều sợi thần kinh kết nối hạch cổ giữa (MCG) và hạch cổ dưới (ICG), nằm ở phía trước và phía sau động mạch đốt sống.

    Chẩn đoán cuối cùng
    Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.
    Đây là một trong những khối u ác tính hung hãn nhất và có tiên lượng xấu.

    Ca lâm sàng
    Hình ảnh của một phụ nữ 55 tuổi với triệu chứng đau vai và cổ.

    Hình ảnh
    X-quang cột sống cổ
    và cột sống ngực cho thấy một khối u chiếu lên vùng đỉnh
    phổi phải.
    Dựa vào dấu hiệu cổ-ngực, khối u nhiều khả năng xuất phát
    từ trung thất sau.

    Chẩn đoán phân biệt
    Chẩn đoán có khả năng nhất của một khối u ở trung thất sau là:

    • Neurogenic tumors
      (schwannoma, neurofibroma).
    • Lymphadenopathy.
    • Neuroenteric cysts
    • Meningoceles
    • Extramedullary
      hematopoiesis. 

    Nhấp vào đây để biết thêm thông tin về các khối u trung thất.
    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Tại khám thần kinh, hội chứng Horner bên phải được phát hiện.
    Đầu tiên, chụp CT được thực hiện vì nghi ngờ có thể có ác tính.

    Hình ảnh
    CT cho thấy một tổn thương có vỏ bao ở trung thất sau.
    Không có hạch bạch huyết to.
    MRI cho thấy tổn thương giới hạn rõ với tín hiệu tăng trên T2 gợi ý nang hoặc hoại tử.

    Continue…

    Images
    The sagittal T1W image shows rim enhancement.

    Kết luận
    Tổn thương có hiệu ứng khối lên hạch cổ dưới bên phải và đây là nguyên nhân gây ra hội chứng Horner.
    Chẩn đoán có khả năng nhất là u bao thần kinh (schwannoma) cũ.

    Postganglionic – 3rd order neuron

    Tế bào thần kinh hậu hạch bắt đầu sau synapse của hạch cổ trên ở mức C2-3, nơi đám rối giao cảm đi qua phía sau khoang cảnh và phía trước cơ dài cổ.
    Tế bào thần kinh đi dọc theo động mạch cảnh trong và xoang hang cùng với dây thần kinh VI và dây thần kinh V₁ qua khe ổ mắt trên đến cơ sụn mi trên, còn được gọi là cơ Müller.

    Các sợi thần kinh giao cảm đi cùng động mạch cảnh ngoài theo động mạch hàm trên vào mặt và chi phối các tuyến mồ hôi.
    Nguyên nhân hậu hạch của hội chứng Horner phổ biến tương đương so với nguyên nhân tiền hạch.

    Đối với bệnh lý gây ra hội chứng Horner hậu hạch, chúng ta cần khảo sát động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, nền sọ, xoang hang, đỉnh ổ mắt và nhãn cầu.

    • Hội chứng Horner đơn độc cấp tính kèm đau đầu hoặc đau cổ được coi là bóc tách động mạch cảnh cho đến khi được chứng minh ngược lại và cần thực hiện MRA hoặc CTA vùng đầu và cổ.
    • Liệt vận nhãn cùng bên (dây thần kinh III, IV, VI) khi không có các dấu hiệu thân não khác giúp định khu tổn thương tại xoang hang.
    • Hội chứng Horner do nhiễm Herpes Zoster là cực kỳ hiếm gặp, nhưng mối liên hệ giải phẫu của dây thần kinh số năm, số sáu và các dây thần kinh giao cảm trong xoang hang có thể cung cấp một con đường mà qua đó virus varicella-zoster có thể gây ra hội chứng Horner.


    Carotid artery

    Ca bệnh
    Những
    hình ảnh này của một bệnh nhân có khối sưng ở cổ trong vài năm.
    Các nghiên cứu hình ảnh học chuyên sâu đã được thực hiện, nhưng tất cả các kết quả đều âm tính.
    Bệnh nhân
    hiện xuất hiện hội chứng Horner bên phải.

    Study the images.
    What are the findings?

    Images

    • Khi bạn so sánh tuyến dưới hàm phải và trái (hình 1), bạn
      sẽ nhận thấy một tổn thương khối ngấm thuốc ở bên phải (mũi tên trên hình cuộn).
    • Sự tăng quang có thể được theo dõi trên hình 2 và 3 dọc theo động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài
    • Điều này cũng có thể được nhận thấy trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, nơi tuyến phì đại được nhìn thấy (*) và các vệt tăng quang dọc theo động mạch cảnh trong (đầu mũi tên).

    Hình ảnh
    Bảy tháng sau, khối u bao quanh động mạch cảnh trong (ICA) và động mạch cảnh ngoài (ECA) đã to hơn.

    Kết luận
    Đây là ung thư biểu mô tuyến dạng nang với sự lan rộng khối u theo đường thần kinh.

    Trường hợp lâm sàng
    Những hình ảnh này của một người đàn ông 73 tuổi nhập viện với khối u ở cổ.

    Hãy xem xét các hình ảnh.
    Những phát hiện và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Có một tổn thương trong khoang cảnh tại vị trí chỗ chia đôi làm doãng rộng động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
    Trên T2W tổn thương tăng tín hiệu và trên T1W đồng tín hiệu với hình ảnh muối tiêu.
    Có ngấm thuốc sau tiêm tương phản (hình ảnh không được trình bày).

    Continue with the Twist-MRA images…

    Kiểm tra các hình ảnh.
    Những phát hiện và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung TWIST MRA có thấy ngấm thuốc thì động mạch sớm tại tổn thương lớn bên phải.
    Lưu ý rằng ở bên trái cũng có một tổn thương ngấm thuốc thì động mạch sớm tại vị trí chỗ chia đôi động mạch cảnh.

    Kết luận
    U cận hạch hai bên.
    Tổn thương hai bên thường gặp trong các hội chứng di truyền như đột biến gen SDH.



    Here a companion case with a paraganglioma on the left.

    Continue with the Twist-MRA images…

    Image
    3D-TWIST MRA shows intense early arterial enhancement

    Hình minh họa cho thấy mức độ tắc nghẽn của tế bào thần kinh hậu hạch.

    Ca lâm sàng
    Hình ảnh của một người đàn ông 45 tuổi với khối u cổ không có triệu chứng và hội chứng Horner được phát hiện khi khám lâm sàng.

    Images

    • CTA cổ cho thấy một khối u trong khoang cảnh bên phải.
      Không có tăng ngấm thuốc động mạch sớm thực sự.
      Động mạch cảnh trong bị đẩy lệch về phía trước-trong và tĩnh mạch cảnh bị đẩy lệch về phía sau-ngoài.
    • T2WI cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu.
      Ở phía bên trái có một số hạch bạch huyết, không có hạch nào phì đại bệnh lý.
    • Coronal T1W-image shows late contrast enhancement.

    Kết luận
    Đây là u bao thần kinh (schwannoma).
    U cận hạch (paraganglioma) sẽ cho thấy hình ảnh ngấm thuốc sớm trên CT.

    Trường hợp lâm sàng
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân nhập viện với tình trạng khởi phát đột ngột khó nói lưu loát.
    Khám thực thể phát hiện đồng tử hai mắt không đều nhau và có dấu hiệu bán manh bên phải.
    Bệnh nhân được chuyển đến đơn vị đột quỵ.
    Chụp CT không tiêm thuốc cản quang cho kết quả bình thường, loại trừ xuất huyết.

    Hình ảnh
    Các hình ảnh tưới máu cho thấy thể tích máu não (CBV) và lưu lượng máu não (CBF) giảm nhẹ trong vùng phân bố của động mạch não giữa bên trái (vòng tròn) và thời gian vận chuyển trung bình (MTT) tăng.

    Bệnh nhân này bị tắc nghẽn M3, có thể thấy khi chúng tôi cuộn qua các hình ảnh (không hiển thị)
    Tuy nhiên, tắc nghẽn M3 chỉ có thể giải thích một phần nhỏ các phát hiện trên hình ảnh tưới máu.

    Trong những trường hợp đó, bạn luôn phải nghiên cứu động mạch cảnh trong.

    Hình ảnh
    Hình ảnh bên phải cho thấy hình ảnh CTA điển hình của bóc tách động mạch cảnh với hình ngọn lửa xuất hiện vài centimet phía trên chỗ phân đôi (đầu mũi tên).

    Two weeks later and MRI was performed.

    Hình ảnh
    Khối máu tụ trong thành của bóc tách được hiển thị rõ ràng (mũi tên).

    Vào thời điểm đó, hội chứng Horner bên trái cũng được ghi nhận và điều này có thể được giải thích bởi sự chèn ép của khối máu tụ trong thành động mạch cảnh trong lên hệ thống hậu hạch (tế bào thần kinh bậc ba) đi trong lớp áo ngoài của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài đến xoang hang.

    Ở những bệnh nhân này, hội chứng Horner có thể hồi phục khi khối máu tụ thu nhỏ lại, như đã xảy ra ở bệnh nhân này sau khi điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

    Case 5
    This
    is a similar case.

    Hình ảnh
    Lưu ý
    trên CT không tiêm thuốc cản quang bên trái, động mạch cảnh trong có đường kính lớn hơn
    do khối máu tụ.
    Trên
    CT có tiêm thuốc cản quang bên phải, lòng mạch thật bị hẹp được thể hiện rõ
    (đầu mũi tên).



    Cavernous sinus

    Danh sách các bệnh lý xoang hang rất dài và bao gồm các tổn thương tân sinh, viêm và mạch máu (bảng).



    Ca lâm sàng
    Những hình ảnh này của một phụ nữ 79 tuổi không thể được thăm khám đúng cách do bệnh nhân nằm ở tư thế bào thai và run rẩy dữ dội.
    Bệnh nhân cũng có hội chứng Horner bên phải, nhưng điều này được chẩn đoán muộn hơn, điều này không hiếm gặp như chúng tôi đã đề cập trước đây.
    Do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, chụp CT được ưu tiên hơn so với chụp MRI.

    Đầu tiên hãy xem xét CT.
    Những phát hiện là gì và chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Tổn thương dạng khối ở bên phải tại vị trí xoang hang.
    Tổn thương chứa thành phần mỡ

    Thảo luận
    Dựa trên sự hiện diện của mô mỡ trong tổn thương, chẩn đoán phân biệt được đặt ra là nang bì và u máu.

    Continue with the MRI…


    Click for large view

    Click for large view

    Hình ảnh
    Các hình ảnh MR cho thấy mô mỡ nằm bên trong khối u và đây không phải là mô mỡ bình thường mà chúng ta đôi khi thấy bao quanh xoang hang.

    Bệnh nhân này đã được phẫu thuật và chẩn đoán cuối cùng là u máu.

    Imaging protocol

    CT và MRI có thể bổ sung cho nhau, nhưng CT được ưu tiên trong bối cảnh cấp tính
    và để đánh giá tổn thương mạch máu, tổn thương xương và khối u phổi

    MRI is preferred for imaging of the
    brain and spinal cord.


    NiniTun and FranK Smithuis sr

    NiniTun and FranK Smithuis sr

    Charity

    Toàn bộ lợi nhuận của Radiology Assistant được chuyển đến Medical Action Myanmar, tổ chức được điều hành bởi Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr, người là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào đây để xem video của Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Chấn thương cột sống cổ

    Chấn thương cột sống cổ

    Adam Flanders

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Trung tâm Chấn thương Tủy sống Khu vực Delaware Valley, Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson, Philadelphia

    Ngày đăng

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Adam Flanders và được Robin Smithuis biên soạn lại cho the Radiology Assistant.
    Khoảng 3% bệnh nhân nhập khoa cấp cứu do tai nạn giao thông hoặc té ngã có chấn thương cột sống cổ nghiêm trọng.
    10-20% bệnh nhân chấn thương đầu cũng có kèm theo chấn thương cột sống cổ.
    Tỷ lệ bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn chấn thương cột sống cổ lên đến 17%, với nguy cơ thâm hụt thần kinh vĩnh viễn sau khi bỏ sót chẩn đoán là 29%.

    Phần lớn gãy cột sống cổ xảy ra chủ yếu ở hai tầng.
    Một phần ba số chấn thương xảy ra ở tầng C2, và một nửa số chấn thương xảy ra ở tầng C6 hoặc C7.

    Trong tổng quan này, chúng tôi sẽ thảo luận về các chấn thương cột sống cổ thường gặp nhất.

    Bạn có thể nhấp vào một số hình ảnh để xem ảnh phóng to.

    Giới thiệu


    Chấn thương tăng gấp cột sống cổ - Nhấp vào ảnh để xem phóng to.

    Chấn thương tăng gấp cột sống cổ – Nhấp vào ảnh để xem phóng to.

    Chấn thương gấp (Flexion)

    Cơ chế gãy xương phổ biến nhất trong chấn thương cột sống cổ là tăng gấp (hyperflexion).

    • Trật khớp trước (Anterior subluxation) xảy ra khi các dây chằng phía sau bị đứt.
      Do cột trước và cột giữa vẫn còn nguyên vẹn, loại gãy xương này được xem là ổn định.
    • Gãy xương hình nêm đơn giản (Simple wedge fracture) là kết quả của chấn thương gấp thuần túy. Các dây chằng phía sau vẫn còn nguyên vẹn. Biến dạng hình nêm phía trước từ 3mm trở lên gợi ý gãy xương. Tăng độ lõm kèm theo tăng tỷ trọng do chèn ép xương. Thường liên quan đến mâm đốt sống trên.
    • Gãy xương hình nêm không ổn định (Unstable wedge fracture) là chấn thương gấp không ổn định do tổn thương cả cột trước (gãy hình nêm phía trước) lẫn cột sau (dây chằng liên gai).
    • Trật khớp liên mấu một bên (Unilateral interfacet dislocation) xảy ra do kết hợp cả gấp và xoay.
    • Trật khớp liên mấu hai bên (Bilateral interfacet dislocation) là kết quả của tăng gấp cực độ. Trật khớp liên mấu hai bên không ổn định và có tỷ lệ cao gây tổn thương tủy sống.
    • Gãy xương kiểu giọt nước do gấp (Flexion teardrop fracture) là kết quả của tăng gấp cực độ kết hợp với tải trọng dọc trục. Loại này không ổn định và có tỷ lệ cao gây tổn thương tủy sống.
    • Trật khớp đội-trục phía trước (Anterior atlantoaxial dislocation)


    Chấn thương tăng duỗi cột sống cổ

    Chấn thương tăng duỗi cột sống cổ

    Chấn thương duỗi (Extension)

    • Gãy xương kiểu người bị treo cổ (Hangman’s fracture)
      Trượt đốt sống C2 do chấn thương.
    • Gãy xương kiểu giọt nước do duỗi (Extension teardrop fracture)
    • Tăng duỗi trên nền thoái hóa cột sống có sẵn (Hyperextension in preexisting spondylosis)
      Gãy xương kiểu ‘miệng mở’ (‘Open mouth fracture’).

    Chấn thương nén dọc trục (Axial compression)

    • Gãy xương Jefferson là gãy vỡ vòng C1 kèm di lệch sang bên của cả hai khối khớp.
    • Gãy vỡ (Burst fracture) ở tầng cột sống cổ thấp

    Tính ổn định

    Các gãy xương không ổn định:

    • Gấp (Flexion)

      • Trật khớp liên mấu hai bên
      • Gãy xương kiểu giọt nước do gấp
      • Gãy hình nêm kèm đứt dây chằng phía sau
    • Duỗi (Extension)

      • Gãy mỏm răng loại II
      • Gãy xương kiểu người bị treo cổ
      • Gãy xương kiểu giọt nước do duỗi
    • Nén dọc trục (Vertical compression)

      • Gãy vỡ, ví dụ: gãy xương Jefferson

    Tổn thương tủy sống không xuất huyết và có xuất huyết

    Tổn thương tủy sống không xuất huyết và có xuất huyết

    Tổn thương tủy sống

    Có hai loại tổn thương tủy sống:

    • Không xuất huyết, chỉ biểu hiện tăng tín hiệu trên MRI do phù nề.
    • Xuất huyết với các vùng giảm tín hiệu nằm trong vùng phù nề.

    Ảnh hưởng của xuất huyết tủy sống đến khả năng phục hồi vận động chi dưới tại thời điểm 12 tháng

    Ảnh hưởng của xuất huyết tủy sống đến khả năng phục hồi vận động chi dưới tại thời điểm 12 tháng

    Có mối tương quan chặt chẽ giữa chiều dài vùng phù nề tủy sống và kết cục lâm sàng.
    Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất là có hay không có xuất huyết, vì tổn thương tủy sống xuất huyết có tiên lượng cực kỳ xấu.
    Biểu đồ bên trái thể hiện tỷ lệ phục hồi vận động của bệnh nhân chỉ có phù nề (màu xanh) so với phù nề kèm xuất huyết tủy sống (màu đỏ).
    Tỷ lệ phục hồi vận động chỉ tính cho chi dưới.


    Tổn thương tủy sống trung tâm ở bệnh nhân chấn thương tăng duỗi trên nền thoái hóa và hẹp ống sống có sẵn.

    Tổn thương tủy sống trung tâm ở bệnh nhân chấn thương tăng duỗi trên nền thoái hóa và hẹp ống sống có sẵn.

    Các hội chứng tủy sống (2):

    1. Hội chứng tủy sống trung tâm (Central cord syndrome)

      • Hội chứng tủy không hoàn toàn phổ biến nhất.
      • Thường gặp ở người cao tuổi có thoái hóa cột sống nền hoặc người trẻ với chấn thương duỗi nặng (hình minh họa).
      • Thiếu hụt vận động chi trên nặng hơn chi dưới, do bó vỏ-gai chi dưới nằm ở phần bên của tủy sống.
    2. Hội chứng tủy sống trước (Anterior cord syndrome)

      • Gặp trong chấn thương gấp, ví dụ: gãy vỡ, gãy kiểu giọt nước do gấp và thoát vị đĩa đệm.
      • Biểu hiện liệt ngay lập tức, do bó vỏ-gai nằm ở phần trước của tủy sống.
    3. Hội chứng Brown-Séquard

      • Yếu vận động cùng bên và mất cảm giác đối bên do cắt ngang nửa tủy sống.
      • Hội chứng Brown-Séquard có thể do chấn thương xoay như gãy-trật khớp hoặc chấn thương xuyên thấu như vết thương đâm.
    4. Hội chứng tủy sống sau (Posterior cord syndrome)

      • Hội chứng hiếm gặp do chấn thương duỗi.
      • Mất cảm giác vị trí do tổn thương cột sau.
      • Tiên lượng tốt.
    5. Tổn thương tủy sống hoàn toàn (Complete spinal cord injury)

      • Mất hoàn toàn cảm giác và chức năng vận động phía dưới mức tổn thương.


    Hội chứng Brown-Séquard sau vết thương đâm bằng tua vít

    Hội chứng Brown-Séquard sau vết thương đâm bằng tua vít

    Hình ảnh bên trái thể hiện tổn thương tủy sống sau vết thương đâm bằng tua vít.
    Trường hợp này dẫn đến hội chứng Brown-Séquard do cắt ngang nửa tủy sống.

    Chấn thương tăng gấp (Hyperflexion)


    Hyperflexion sprain without fracture

    Bong gân tăng gấp không có gãy xương

    Bong gân tăng gấp (Hyperflexion Sprain)

    Bong gân tăng gấp là tổn thương mô mềm của cột sống mà không có gãy xương.
    Trên X-quang, chỉ có thể nghi ngờ khi có hiện tượng thành góc hoặc trượt (translation).
    MRI sẽ phát hiện các tổn thương mô mềm tinh tế.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị tai nạn xe hơi và than phiền đau cổ.
    X-quang bình thường và không có triệu chứng thần kinh.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Phù nề ở mô mềm phía sau, gợi ý chấn thương tăng gấp
    • Phù nề ở các đốt sống vùng cột sống cổ thấp và cột sống ngực trên, gợi ý dập xương (bone bruise) do tải trọng dọc trục.

    Ở bệnh nhân này, có thể kết luận rằng có căng cơ tăng gấp mức độ nhẹ và chưa rõ liệu có cần điều trị đặc biệt hay không, vì đây là các phát hiện đơn độc trên MRI mà không có bằng chứng gãy xương hay bất thường về vị trí.
    Vẫn còn nhiều tranh luận về ý nghĩa của các bất thường mô mềm chỉ phát hiện được duy nhất trên MRI.
    Sự thay đổi tín hiệu không nhất thiết đồng nghĩa với sự phá vỡ cấu trúc.
    Các phát hiện này vẫn cần được xác nhận thêm.
    Tại các trung tâm chấn thương, có đến 25% bệnh nhân chấn thương cổ có bất thường tín hiệu trên MRI và ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa được xác định.


    Hyperflexion sprain

    Bong gân tăng gấp

    Bong gân tăng gấp (2)
    Bên trái là hình ảnh của một phụ nữ 44 tuổi bị ngã trên băng.
    Sau đó bà bị ngã lần thứ hai vào sáng hôm sau, và sau đó mất hoàn toàn vận động và cảm giác.
    Khám thực thể cho thấy liệt hai chi dưới kèm yếu nhẹ chi trên bên phải.
    Ban đầu được đề xuất chẩn đoán tổn thương tủy trung tâm.
    X-quang bình thường.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Các mảnh xương nhỏ tách ra từ mặt khớp trên và dưới
    • Khoang gian gai rộng ra tại C5-6
    • Sưng nề mô mềm ở mức này về phía sau
    • Hẹp nhẹ khoang đĩa đệm tại mức C5-6.

    Các dấu hiệu CT này rất tinh tế và dường như không tương xứng với vấn đề thần kinh.
    Trong trường hợp như vậy, MRI là bước tiếp theo cần thực hiện.

    Đầu tiên chúng tôi trình bày hình CT mặt phẳng coronal và axial với cửa sổ mô mềm.
    Có vật liệu tăng tỷ trọng ở phía sau khoang đĩa đệm, rất gợi ý thoát vị đĩa đệm do chấn thương.
    Tụ máu ngoài màng cứng cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt, nhưng dấu hiệu này chỉ giới hạn ở vùng khoang đĩa đệm, khác với hình ảnh của khối máu tụ.

    Tiếp tục với hình MRI.


    Hyperflexion sprain with spinal cord injury

    Bong gân tăng gấp kèm tổn thương tủy sống

    Bong gân tăng gấp (3)
    MRI giải thích tình trạng thần kinh của bệnh nhân này.
    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu trên MRI bao gồm:

    • Tổn thương mô mềm nặng nề ở các cấu trúc cạnh sống phía sau, đặc biệt tại mức C5-6, nơi dây chằng gian gai và dây chằng vàng bị đứt
    • Rách đĩa đệm C5-6 với di lệch ra phía sau C5
    • Phù nề tủy sống lan rộng

    Tiếp tục với hình ảnh mặt cắt axial.


    Vertebral artery thrombosis: no flow void in the right vertebral artery

    Huyết khối động mạch đốt sống: không có khoảng trống dòng chảy ở động mạch đốt sống phải

    Hình ảnh axial cho thấy tổn thương tủy sống và ngoài ra còn có sự vắng mặt của khoảng trống dòng chảy (flow void) ở động mạch đốt sống phải.
    Điều này gợi ý huyết khối do bóc tách động mạch.

    Kết luận, bệnh nhân này không có gãy xương, nhưng có bong gân tăng gấp nặng kèm thoát vị đĩa đệm cấp tính, tổn thương tủy sống không xuất huyết và huyết khối động mạch đốt sống.


    Right vertebral artery thrombosis

    Huyết khối động mạch đốt sống phải

    Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) xác nhận tắc nghẽn động mạch đốt sống phải.

    Trật khớp mặt một bên (Unilateral interfacet dislocation)

    Trật khớp mặt một bên là do chấn thương tăng gấp kết hợp với xoay.
    Mặt khớp trên ở một bên trượt qua mặt khớp dưới và bị khóa lại.
    Điều này dẫn đến trật khớp ra trước của thân đốt sống phía trên khoảng 25% đường kính trước-sau của thân đốt.
    Trật khớp mặt một bên đơn thuần là một chấn thương vững.
    30% bệnh nhân có kèm theo thiếu hụt thần kinh.
    MRI đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán để xác định có thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tủy hay không.

    Bên trái là hình ảnh của một nam giới 20 tuổi bị tai nạn xe cơ giới lật xe.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu trên X-quang bao gồm:

    • Tăng gấp tại mức C4-C5 với khoang gian gai rộng ra
    • Trật khớp tại mức C4-C5 với khoảng trượt khoảng 25% (tức là di lệch ra trước 25% đường kính trước-sau của thân đốt sống)
    • Mất thẳng hàng của các mỏm gai trên phim thẳng (AP), chỉ có thể xảy ra do chấn thương xoay. Mỏm gai bị tổn thương hướng về phía bên bị tổn thương
    • Do xoay, các mỏm gai của C4 và C5 trông ngắn hơn trên phim nghiêng

    CT xác nhận trật khớp một bên.
    Khớp mặt bên đối diện chỉ bị giãn cách.


    Inverted hamburger sign in unilateral interfacetal dislocation

    Dấu hiệu hamburger lật ngược trong trật khớp mặt một bên

    Trật khớp mặt một bên (2)
    Trên hình axial, khớp mặt bên trái bình thường và hình dạng có nét tương đồng với chiếc hamburger.
    Bên phải thấy dấu hiệu ‘hamburger lật ngược’ điển hình.
    Tiếp tục với hình ảnh MRI.


    Unilateral interfacetal dislocation

    Trật khớp mặt một bên

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh MRI.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu trên MRI bao gồm:

    • Tổn thương tủy sống, có thể mô tả là dập tủy, phù nề hoặc tổn thương tủy sống không xuất huyết.
    • Đứt dây chằng gai.
    • Đứt dây chằng vàng.
    • Rách đĩa đệm với di lệch chất nhân ra phía sau C4 và thậm chí ra phía trước C5.
      Khoang đĩa đệm luôn bị phá vỡ trong loại chấn thương này do xoay cực độ.

    Trật khớp mặt hai bên (Bilateral Interfacetal Dislocation)

    Trật khớp mặt hai bên (BID) là hậu quả của tăng gấp cực độ.
    Có sự trật khớp ra trước của các khối khớp kèm phá vỡ phức hợp dây chằng phía sau, dây chằng dọc sau, đĩa đệm và thường cả dây chằng dọc trước.
    Khi trật khớp hoàn toàn, đốt sống bị trật di lệch ra trước một nửa đường kính trước-sau của thân đốt sống.
    Do tổn thương mô mềm lan rộng và trật khớp mặt, BID là chấn thương không vững và có tỷ lệ cao tổn thương tủy sống kèm theo.


    Bilateral interfacetal dislocation

    Trật khớp mặt hai bên

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Trật khớp mặt hai bên.
    • Di lệch ra trước 50% tại C5-C6 do trật khớp.
      Trong trật khớp một bên, mức độ di lệch ra trước thường chỉ là 25%.
    • Khoang gian gai giữa C5 và C6 rộng ra do đứt dây chằng.
    • Rách khoang đĩa đệm.

    Bên trái là hình CT của cùng bệnh nhân, xác nhận trật khớp hai bên.
    Gần một trong các khớp mặt có một mảnh xương nhỏ, nhưng không có gãy xương lớn, vì vậy về cơ bản đây chỉ là chấn thương mô mềm tăng gấp.


    Double inverted hamburger sign in bilateral facetal dislocation

    Chấn thương ưỡn cổ quá mức

    Gãy xương kiểu Hangman

    Gãy xương kiểu Hangman là loại gãy cột sống cổ thường gặp nhất.
    Về cơ chế kinh điển, đây là gãy xương do ưỡn quá mức, khi người hành quyết đặt nút thắt dưới cằm nhằm tạo ra lực ưỡn tối đa.
    Đó là lý do tại sao chúng ta thảo luận về gãy xương kiểu Hangman trong chương về chấn thương ưỡn cổ quá mức.
    Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tổn thương này cũng có thể là hậu quả của gấp cổ quá mức.

    Gãy xương kiểu Hangman thường gặp trong các tai nạn lặn đầu xuống nước.
    Mặc dù được xem là gãy xương không vững, loại gãy này hiếm khi kèm theo tổn thương tủy sống, do đường kính trước-sau của ống sống rộng nhất ở tầng này, và các cuống cung bị gãy cho phép giải ép.
    Khi kèm theo trật khớp diện khớp một bên hoặc hai bên ở tầng C2, loại gãy Hangman này không vững và có tỷ lệ biến chứng thần kinh cao.

    Phân loại gãy xương kiểu Hangman

    • Độ I (65%)
      • Đường gãy dạng tóc
      • Đĩa đệm C2-3 bình thường
    • Độ II (28%)
      • C2 di lệch
      • Đĩa đệm C2-3 bị tổn thương
      • Đứt dây chằng gây mất vững
      • Gãy lún góc trước-trên C3
    • Độ III (7%)
      • C2 di lệch
      • Trật khớp diện khớp hai bên C2-3
      • Mất vững nặng

    Hangman' s fracture type I

    Gãy xương kiểu Hangman độ I

    Hình ảnh bên trái là của một hành khách có thắt dây an toàn trong xe đang di chuyển với tốc độ khoảng 55 dặm/giờ.
    Bệnh nhân đâm vào cây vào khoảng 9 giờ tối hôm trước với tiền sử mất ý thức không rõ ràng.
    Bệnh nhân có đau khi ấn vùng cổ, nhưng tỉnh táo và không có bất thường thần kinh khi thăm khám.

    Trước tiên hãy quan sát kỹ các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Đường thấu quang mờ ở phía sau thân đốt sống C2 trên phim chụp tư thế nghiêng (mũi tên).
    • Gián đoạn nhẹ cung sau C2

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

    Các hình ảnh CT xác nhận các đường gãy của gãy xương kiểu Hangman.
    Các đường gãy đi qua phần eo (pars interarticularis) gây ra tình trạng tiêu eo đốt sống do chấn thương.
    Trong trường hợp này không có thiếu hụt thần kinh, do ống sống được mở rộng tại vị trí gãy.


    Hangman' s fracture type I

    Gãy xương kiểu Hangman độ I

    Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân khác với gãy xương kiểu Hangman độ I.
    Có đường gãy dạng tóc và không có di lệch.

    Ưỡn cổ quá mức trên nền thoái hóa cột sống

    Hình ảnh bên trái là của một nam bệnh nhân 90 tuổi bị vấp ngã và ngã đập lưng và sau đầu xuống đất.
    Bệnh nhân xuất hiện liệt tứ chi ngay sau tai nạn mà không mất ý thức.

    Trước tiên hãy quan sát kỹ các hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Giãn rộng khoang đĩa đệm C5-C6 ở phía trước và hẹp ở phía sau.
    • Dấu hiệu này còn được gọi là ‘sách mở’ (open book).
    • Dấu hiệu này cho thấy có chấn thương ưỡn cổ quá mức.

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

    Trên CT cũng thấy rõ hình ảnh của chấn thương ưỡn cổ quá mức.
    Các chấm đen nhỏ trong khoang đĩa đệm là kết quả của hiện tượng chân không (vacuum phenomena).
    Áp lực âm tạo ra hiện tượng chân không trong khoang đĩa đệm bị tổn thương.
    Ngoài ra còn có vùng tăng tỷ trọng ở phía sau C5-C6, có thể là thoát vị đĩa đệm hoặc thoái hóa đĩa đệm có sẵn từ trước.
    Ở bệnh nhân có thoái hóa cột sống gây hẹp ống sống, một chấn thương với lực tác động thấp cũng có thể gây tổn thương tủy sống.

    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.

    MRI cho thấy tăng tín hiệu nhẹ của tủy sống.
    Trong hầu hết các trường hợp, những bệnh nhân này bị tổn thương tủy trung tâm.
    Chỉ có phần trung tâm của tủy bị tổn thương và những bệnh nhân này có biểu hiện yếu tay không tương xứng trong khi sức mạnh chân vẫn bình thường.
    Những tổn thương này có thể rất nặng nề, mặc dù hiếm khi có tính chất xuất huyết.


    Hyperextension with superimposed spondylosis

    Ưỡn cổ quá mức trên nền thoái hóa cột sống

    Chấn thương ưỡn cổ quá mức (3)
    Bên trái là hai ví dụ khác về loại chấn thương ưỡn cổ quá mức này.
    Dễ dàng xác định đĩa đệm bị tổn thương vì đây là đĩa đệm có tín hiệu cao (mũi tên).
    Lưu ý phù nề phần mềm trước cột sống trong trường hợp bên phải.

    Gãy mảnh xương giọt lệ do ưỡn cổ quá mức

    Tương tự như gãy mảnh xương giọt lệ do gấp cổ quá mức, gãy mảnh xương giọt lệ do ưỡn cổ quá mức cũng biểu hiện bằng một mảnh xương góc trước-dưới bị di lệch (6).
    Loại gãy này xảy ra khi dây chằng dọc trước kéo bật một mảnh xương ra khỏi mặt dưới của thân đốt sống do ưỡn cổ đột ngột quá mức.
    Mảnh xương này là mảnh bong gân thực sự, khác với gãy mảnh xương giọt lệ do gấp cổ quá mức trong đó mảnh xương được tạo ra do lực nén ép.
    Loại gãy này thường gặp trong các tai nạn lặn đầu xuống nước và có xu hướng xảy ra ở các tầng cột sống cổ thấp hơn.
    Loại gãy này cũng có thể kèm theo hội chứng tủy trung tâm do dây chằng vàng bị gấp khúc vào trong ống sống trong giai đoạn ưỡn cổ quá mức của chấn thương.
    Tổn thương này vững khi gấp cổ nhưng rất không vững khi ưỡn cổ.

    Hình ảnh bên trái là của một nữ bệnh nhân 70 tuổi bị ngã xuống mười bậc thang, đập đầu gây tụ máu dưới da đầu với tiền sử mất ý thức có thể xảy ra.
    Không có thiếu hụt thần kinh.
    Lưu ý mảnh xương góc trước-dưới của C2.

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT.

    CT xác nhận mảnh xương góc trước-dưới bị di lệch.
    Mảnh xương này là mảnh bong gân thực sự, khác với gãy mảnh xương giọt lệ do gấp cổ quá mức trong đó mảnh xương được tạo ra do lực nén ép vào mặt trước thân đốt sống khi gấp cổ quá mức.

    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.



    MRI cũng xác nhận đây không phải là chấn thương do gấp cổ, vì tổn thương phần mềm nằm ở phía trước.

    Gãy mảnh xương giọt lệ do ưỡn cổ quá mức (2)
    Bên trái là một trường hợp gãy mảnh xương giọt lệ do ưỡn cổ quá mức khác tại C2.

    Gãy xương do tải trọng dọc trục

    Gãy xương Jefferson

    Loại gãy xương này được gây ra bởi lực nén hướng xuống, truyền đều qua các lồi cầu chẩm đến các mặt khớp trên của các khối bên C1.
    Quá trình này đẩy các khối xương ra ngoài theo chiều ngang và gây ra gãy cung trước và cung sau, kèm theo khả năng tổn thương dây chằng ngang.
    Trên hình ảnh X-quang, gãy xương này được đặc trưng bởi sự dịch chuyển ra ngoài hai bên của các khối khớp C1.

    Các tổn thương khác

    Gãy mỏm răng (Odontoid)

    Gãy mỏm răng (odontoid) hay gãy mỏm nha (dens) là loại gãy xương rất phổ biến.
    Thường gặp ở người cao tuổi, nhưng cũng hay xảy ra ở trẻ em do tỷ lệ đầu-cột sống tương đối lớn.

    Phân loại

    • Loại I: Gãy giật (avulsion) đỉnh mỏm răng tại vị trí bám vào C1.
      Đây là loại gãy hiếm gặp.
      Vững vì đường gãy nằm trên dây chằng ngang.
    • Loại II: Gãy qua nền mỏm răng.
      Loại gãy phổ biến nhất.
      Luôn không vững và liền xương kém.
    • Loại III: Gãy qua thân đốt sống trục (axis) và đôi khi qua các mỏm khớp.
      Có thể không vững, nhưng tiên lượng tốt hơn loại II do khả năng liền xương tốt hơn vì đường gãy đi qua vùng xương xốp (metaphyseal bone) của thân C2.

    Odontoid fracture type II

    Gãy mỏm răng loại II

    Hình bên trái minh họa loại gãy mỏm răng phổ biến nhất, đó là loại II với đường gãy qua nền mỏm răng.
    Gãy loại II có xu hướng không liền xương (nonunion), xảy ra trong 64% trường hợp.


    Odontoid fracture type II

    Gãy mỏm răng loại II

    Hình bên trái là một trường hợp gãy mỏm răng loại II khác.
    Đôi khi các đường gãy này có thể khó nhận thấy.


    Prominent mach line mimicking an odontoid fracture

    Đường Mach nổi bật giả dạng gãy mỏm răng

    Có những hình ảnh giả gãy xương như các đường thấu quang do chồng hình (overprojection) hoặc đường Mach nổi bật (hình minh họa).

    Gãy mỏm răng (2)

    Hình bên trái là hình ảnh của một hành khách 26 tuổi không thắt dây an toàn trong vụ tai nạn giao thông, bị văng ra khỏi xe.
    Bệnh nhân có nhiều tổn thương bao gồm tụ máu dưới màng cứng, tràn máu màng phổi, chảy máu ngoài màng cứng tủy sống, gãy cột sống ngực, gãy mỏm ngang L3 trái và gãy xương đòn trái.
    Không có thiếu hụt thần kinh khi khám thực thể.
    Hãy nghiên cứu các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

    Các phát hiện bao gồm:

    • Gãy qua nền mỏm răng
    • Phù nề phần mềm trước cột sống
    • Đứt dây chằng gian gai C1-C2
    • Không quan sát được cột sống cổ thấp

    Xem các hình ảnh CT và sau đó tiếp tục đọc.


    Odontoid fracture type III

    Gãy mỏm răng loại III

    CT xác nhận các phát hiện trên X-quang và cho thấy thêm hai phát hiện bổ sung:

    • Hình ảnh qua phần bên của C2 cho thấy rõ ràng đường gãy đi qua thân C2, tức là gãy mỏm răng loại III.
    • Màng cứng phía sau ở vị trí bình thường, nhưng màng cứng phía trước bị di lệch (mũi tên).

      Tiếp tục xem các hình ảnh MRI

    MRI cho thấy:

    • Gãy qua nền mỏm răng
    • Phù nề phần mềm trước cột sống
    • Đứt dây chằng gian gai
    • Tủy sống bị đẩy lệch bởi một khối dịch ngoài màng cứng (có thể là máu hoặc dịch não tủy do rách màng nhện)

    Hình bên trái là các lát cắt MRI ngang tại mức cột sống cổ và cột sống ngực.
    Lưu ý rằng ở mức cột sống ngực, cũng có một khối dịch ngoài màng cứng, nhưng nằm ở phía sau.
    Đây là hậu quả của gãy cột sống ngực.

    Tiếp tục xem các hình ảnh cắt ngang (axial).


    Type III odontoid fracture

    Gãy mỏm răng loại III

    Gãy mỏm răng (3)

    Hình bên trái là các lát cắt CT mặt phẳng coronal của một trường hợp gãy mỏm răng loại III khác.


    Unstable type II odontoid fracture

    Gãy mỏm răng loại II không vững

    Gãy mỏm răng (4)

    Hình bên trái là hình ảnh gãy mỏm răng loại II không vững.


    Unstable type III odontoid fracture

    Gãy mỏm răng loại III không vững

    Hình bên trái là một trường hợp gãy mỏm răng loại III không vững.


    Harris' measurement for AO-DissociationRule of twelves= distance from tip of dens to basion or from basion to posterior line should not exceed 12 mm in an adult.

    Đo lường Harris cho trật khớp chẩm-đội (AO): Quy tắc 12 = khoảng cách từ đỉnh mỏm răng đến basion hoặc từ basion đến đường sau không được vượt quá 12 mm ở người lớn.

    Trật khớp chẩm-đội (Atlanto-occipital dislocation)

    Trật khớp chẩm-đội là một tổn thương hiếm gặp, đặc trưng bởi sự đứt hoàn toàn tất cả các dây chằng giữa xương chẩm và đốt đội kèm theo bán trật hoặc trật hoàn toàn các diện khớp chẩm-đội.
    Biểu hiện phổ biến nhất là xương sọ trượt ra trước so với cột sống.
    Tử vong thường xảy ra ngay lập tức do căng giãn thân não, gây ngừng hô hấp.
    Được báo cáo xảy ra trong 31% các vụ tai nạn giao thông tử vong.
    Thường gặp hơn ở trẻ em do đầu to hơn tương đối.
    Đến 50% trường hợp trật khớp chẩm-đội bị bỏ sót ban đầu, có thể dẫn đến hậu quả thảm khốc vì kéo giãn cột sống cổ có thể gây tử vong.

    Tỷ số Power đôi khi được sử dụng để đánh giá mối quan hệ giữa nền sọ và cột sống, nhưng đo lường Harris cho trật khớp chẩm-đội có độ nhạy cao hơn (hình minh họa).



    Hình bên trái là hình ảnh của một hành khách không thắt dây an toàn, bị văng ra khỏi xe và được phát hiện trong tình trạng lú lẫn và kích động tại hiện trường.
    Bệnh nhân được đặt nội khí quản và chuyển đến bệnh viện, tại đây được xác định bị liệt tứ chi.

    Trên hình định vị (scout view), có thể thấy mối quan hệ bất thường giữa hộp sọ và cột sống cổ.
    Hình CT cắt ngang cho thấy máu bao quanh thân não.

    Trên các hình ảnh bên trái, lưu ý mối quan hệ bất thường giữa basion, opisthion, đỉnh mỏm răng và cung sau đốt đội.
    Khoang dưới nhện tăng tỷ trọng do xuất huyết (mũi tên).

    Hình bên trái là các hình ảnh MRI.
    Lưu ý tình trạng xuất huyết trước cột sống và sự chèn ép lên tủy sống.

    Phân loại Harris

    Tiêu chí NEXUS

    Tiêu chí NEXUS quy định rằng bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ có thể được loại trừ tổn thương khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau:

    • Không có đau cột sống cổ tại đường giữa phía sau.
    • Không có bằng chứng về tình trạng ngộ độc/say rượu.
    • Bệnh nhân có mức độ tỉnh táo bình thường.
    • Không có dấu thần kinh khu trú.
    • Bệnh nhân không có chấn thương gây đau làm phân tán sự chú ý.

    Tư thế thẳng bên (Lateral)

    Tư thế thẳng bên là tư thế có giá trị chẩn đoán cao nhất.
    Khoảng 85-90% các chấn thương cột sống có thể được phát hiện trên tư thế này.

    Tiếp cận hệ thống:

    • Đánh giá sự thẳng hàng bằng cách theo dõi 3 đường viền:

      • Đường viền phía trước nối các bờ trước của các thân đốt sống.
      • Đường viền phía sau nối các bờ sau của các thân đốt sống.
      • Đường viền gai-bản sống nối các nền của các mỏm gai.
    • Trẻ nhỏ có thể có hình ảnh trượt đốt sống giả (pseudosubluxation) ở vùng cột sống cổ trên.
    • Khoang trước cột sống:

      • Tại C2 không vượt quá 7 mm.
      • Tại C3 và C4 không vượt quá 5 mm.
      • Tại C6 khoang này rộng hơn do thực quản và cơ nhẫn hầu, nhưng không được vượt quá 22 mm ở người lớn hoặc 14 mm ở trẻ em dưới 15 tuổi.
      • Ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi, có thể có hiện tượng giãn rộng sinh lý của khoang trước cột sống trong thì thở ra gắng sức (ví dụ: khi khóc).
    • Giãn rộng khoảng cách giữa các mỏm gai gợi ý tổn thương đứt dây chằng.