Cập nhật về rối loạn nuốt
Robin Smithuis
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan
Ngày đăng
Nuốt là một động tác phức tạp.
Quá trình này đòi hỏi sự phối hợp của các dây thần kinh và cơ ở vùng môi-má, lưỡi, vòm miệng, hầu, thanh quản và cuối cùng là thực quản.
Các nghiên cứu chụp X-quang ở bệnh nhân có rối loạn nuốt có thể giúp phân tích vấn đề.
Bài viết này trình bày một phương pháp tiếp cận có hệ thống để phân tích các video nuốt, tập trung vào bốn dấu hiệu cơ bản:
- Nuốt không đối xứng
- Ứ đọng thuốc tương phản
- Rối loạn chức năng cơ nhẫn-hầu
- Hít sặc
Nuốt Bình Thường
TRÁI: Giai đoạn miệng hay giai đoạn chuẩn bị. PHẢI: Vận chuyển đến hầu họng và kích hoạt phản xạ nuốt thực sự.
Giai đoạn miệng
Trong giai đoạn miệng, thức ăn được chuẩn bị để nuốt và sau đó được vận chuyển đến hầu họng.
Đây là giai đoạn chuẩn bị, trong đó thức ăn được giữ trong miệng trong khi nền lưỡi và vòm miệng mềm đóng khoang miệng ở phía sau để ngăn thức ăn tràn vào thanh quản và khí quản đang mở.
Một viên thức ăn (bolus) được hình thành ở phần trung tâm của lưỡi, sau đó được đẩy ra phía sau về phía hầu họng nhờ động tác nâng lưỡi từ trước ra sau.
Khi bolus đi vào hầu họng, phản xạ nuốt thực sự hay phản xạ hầu họng được kích hoạt.
TRÁI: Các cơ khít hầu đẩy bolus xuống dưới. PHẢI: Cùng với sự co thắt của cơ khít dưới, cơ nhẫn hầu giãn ra.
Giai đoạn hầu họng
Giai đoạn này là một phản xạ tự động.
Bolus đi qua hầu họng nhanh chóng rồi đi vào thực quản.
Quá trình này diễn ra trong chưa đầy một giây.
Quá trình này bắt đầu khi bolus đi qua trụ trước màn hầu và chạm vào thành hầu sau.
Sự nâng lên của vòm miệng mềm ngăn không cho thức ăn đi vào khoang mũi.
Tiếp theo, các cơ khít hầu co lại đẩy bolus sâu hơn vào hầu họng, hướng về phía cơ thắt nhẫn hầu.
Thanh quản ngăn thức ăn đi vào khí quản bằng cách lần lượt đóng dây thanh âm thật, nếp thanh âm giả và các nếp phễu-thanh thiệt.
Sự co thắt của cơ khít hầu dưới tiếp theo là sự giãn của cơ nhẫn hầu, cho phép bolus đi vào thực quản.
Hình ảnh chiếu huỳnh quang (Fluoroscopy)
Các hình ảnh quan trọng nhất trong nghiên cứu nuốt là những hình ảnh chụp ở tư thế nghiêng (lateral view).
Nhấp qua các hình ảnh 1-7 ở bên trái.
- Nền lưỡi và vòm miệng mềm đóng khoang miệng ở phía sau (mũi tên) để ngăn thức ăn tràn vào hầu họng và thanh quản đang mở.
- Lưỡi bắt đầu vận chuyển thức ăn về phía hầu họng (mũi tên vàng).
Thanh quản vẫn còn mở và ở vị trí bình thường (mũi tên xanh lá). - Vòm miệng mềm nâng lên để ngăn thức ăn tràn vào vòm mũi họng (mũi tên xanh lá) và lưỡi đẩy thức ăn tiếp tục ra phía sau (mũi tên vàng).
- Xương móng nâng lên và thanh quản đóng lại (mũi tên xanh lá). Lưỡi đẩy thức ăn xuống dưới trong khi cơ khít thực quản trên co lại.
- Sự co thắt của cơ khít hầu giữa (mũi tên vàng), trong khi cơ nhẫn hầu đã giãn hoàn toàn (mũi tên xanh lá).
- Sự co thắt của cơ khít hầu dưới làm tống xuất hầu họng.
- Nắp thanh thiệt nâng lên để trở về vị trí nghỉ và thanh quản mở ra (mũi tên).
Video tư thế nghiêng
Xem ở chế độ HD.
Tư thế thẳng (AP-view) quan trọng để đánh giá sự bất đối xứng.
Sau khi hoàn thành chuỗi hình ảnh giai đoạn hầu họng, cần theo dõi bolus thuốc cản quang toàn bộ đường đi xuống đến chỗ nối thực quản-dạ dày.
Chỉ định thực hiện nghiên cứu
Các chỉ định thực hiện nghiên cứu nuốt bao gồm: khó nuốt, cảm giác vướng họng và hít sặc.
Khó nuốt là thuật ngữ chung dùng để mô tả tình trạng không thể vận chuyển thức ăn đúng cách từ miệng xuống dạ dày.
Cảm giác vướng họng (Globus sensation) là thuật ngữ mô tả cảm giác có dị vật trong cổ họng, gây cản trở hoặc kích thích phản xạ nuốt.
Hít sặc là thể nặng nhất của các rối loạn nuốt, có thể dẫn đến viêm phổi do hít sặc, bệnh phổi mạn tính hoặc ngạt thở.
Ở một số bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính, nghiên cứu nuốt có thể được thực hiện để tìm kiếm tình trạng ‘hít sặc thầm lặng’.
Nghiên cứu Nuốt
Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đang hướng dẫn cách thực hiện nghiệm pháp Valsalva cải tiến
Trước tiên, hãy cố gắng xác định chính xác vấn đề của bệnh nhân để có thể tùy chỉnh chuỗi chụp phù hợp.
Liệu có nguy cơ hít sặc không, ví dụ: giọng nói ướt (wet voice), viêm phổi tái phát hoặc hít sặc?
Nếu có, không nên bắt đầu thăm khám bằng thuốc cản quang barium, mà thay vào đó hãy sử dụng thuốc cản quang tan trong nước không ion hóa.
Nếu trong vài lần nuốt đầu tiên không xảy ra hít sặc, có thể chuyển sang dùng barium vì loại này cho chất lượng hình ảnh tốt hơn.
Trước khi bắt đầu thăm khám, quy trình được giải thích cho bệnh nhân và chúng tôi thực hành một số nghiệm pháp như nghiệm pháp Valsalva cải tiến (hình).
Khi thức ăn đặc là vấn đề chính, có thể cân nhắc thêm một chất đặc vào barium — ví dụ như bánh quy hoặc bánh mì phết barium paste.
Bệnh nhân trong video chỉ gặp khó khăn với thức ăn đặc.
Thăm khám bệnh nhân có rối loạn nuốt bao gồm:
- Nghiên cứu huỳnh quang về động tác nuốt thực sự.
- Hình ảnh đối quang kép của hầu họng.
- Thăm khám thực quản.
Bắt đầu bằng một hoặc hai lần nuốt ở tư thế nghiêng (lateral), tiếp theo là hình ảnh đối quang kép tư thế nghiêng của hầu họng (xem phần sau).
Sau đó ghi lại hình ảnh nuốt ở tư thế thẳng trước-sau (AP), tiếp theo là hình ảnh đối quang kép tư thế AP của hầu họng.
Tiếp theo, ghi lại quá trình di chuyển qua thực quản, đôi khi kết hợp với hình ảnh đối quang kép của vùng nối thực quản-dạ dày.
Luôn bắt đầu với tư thế nghiêng trước!
Nghiên cứu huỳnh quang về động tác nuốt thực sự
Động tác nuốt được ghi lại trên video hoặc một dạng ghi hình kỹ thuật số nào đó.
Chúng tôi sử dụng các khung hình trích xuất từ hình ảnh huỳnh quang và lưu trữ vào hệ thống PACS, nơi có thể phát lại hình ảnh tiến và lùi ở chế độ chậm.
Điều rất quan trọng là luôn bắt đầu với tư thế nghiêng trước, vì nếu bệnh nhân bị hít sặc, tư thế nghiêng sẽ cho biết hiện tượng đó xảy ra như thế nào và tại sao.
Nếu phải dừng thăm khám, những hình ảnh quan trọng nhất sẽ đã được ghi lại.
Nếu bắt đầu bằng tư thế AP và bệnh nhân bị hít sặc, có thể phải dừng thăm khám và sẽ không bao giờ biết được nguyên nhân gây hít sặc cũng như bản chất của vấn đề.
Nếu bệnh nhân không thể đứng hoặc ngồi, vẫn có thể thực hiện tư thế nghiêng.
Chỉ sử dụng một lượng nhỏ barium cho lần nuốt đầu tiên; nếu bệnh nhân không có vấn đề gì, tiếp tục với lượng lớn hơn.
Hít sặc một lượng nhỏ barium thường không phải là vấn đề nghiêm trọng, nhưng không nên để barium lấp đầy các phế quản với số lượng lớn.
TRÁI: Tư thế nghiêng khi bệnh nhân phát âm “aaa”. Xương móng (H) và nền lưỡi (T) di chuyển ra trước. Xoang hình lê trái và phải được chiếu chồng lên nhau. Đầu mút của màn hầu (SP) được quan sát thấy. PHẢI: Các hố lưỡi-thanh thiệt (V) và xoang hình lê (P).
Hình ảnh đối quang kép của hầu họng
Đối với tư thế nghiêng, yêu cầu bệnh nhân phát âm “aaa”, vì điều này sẽ đưa lưỡi về phía trước và cho phép quan sát tốt hơn vùng hầu miệng và hạ hầu.
Trong tiếng Hà Lan, đây là chữ “eee”, vì được phát âm tương tự như “aaa” trong tiếng Anh.
Đối với tư thế AP, nghiệm pháp Valsalva cải tiến được thực hiện.
Bệnh nhân phải thổi hơi qua môi mím chặt như khi thổi kèn trumpet, đồng thời thư giãn vùng cổ.
Luôn thực hành nghiệm pháp này trước khi thăm khám để bệnh nhân biết cách thực hiện.
Bên trái là hình ảnh đối quang kép của hầu họng.
Sự phồng ra của thành bên hầu họng là bình thường và có thể khá rõ rệt (như trường hợp Dizzy Gillespie).
Những cấu trúc này được gọi là ‘tai hầu bên’ (lateral pharyngeal ears).
Phì đại cơ nhẫn hầu ở bệnh nhân có trào ngược.
Thăm khám thực quản
Luôn theo dõi quá trình di chuyển của barium qua thực quản cho đến khi vào dạ dày.
Các rối loạn tại vùng nối thực quản-dạ dày thường được bệnh nhân cảm nhận như một vấn đề ở vùng họng.
Lý giải cho điều này là ở những bệnh nhân có tắc nghẽn đoạn xa, trào ngược dạ dày-thực quản hoặc rối loạn vận động, cơ nhẫn hầu phải hoạt động rất mạnh để ngăn thức ăn trào ngược lại vào hầu họng — kèm theo nguy cơ hít sặc.
Trương lực cơ tăng cao này tạo cho bệnh nhân cảm giác có vật gì đó trong cổ họng.
Các hình ảnh là của một bệnh nhân có cảm giác vướng họng (globus sensation).
Nguyên nhân là do trào ngược nặng và tình trạng tăng trương lực cơ nhẫn hầu thứ phát.
Thoát vị cạnh thực quản lớn kèm trào ngược là nguyên nhân gây ra các triệu chứng.
Hình ảnh tối ưu của vùng nối dạ dày-thực quản khi khí trào ngược từ dạ dày vào thực quản đã được phủ thuốc cản quang ở bệnh nhân thoát vị hoành trượt.
Có thể đạt được hình ảnh xuất sắc của vùng nối dạ dày-thực quản bằng cách thực hiện các bước sau:
- Yêu cầu bệnh nhân uống viên sủi zoru-granules (hoặc coca cola) để tạo đầy hơi tối ưu trong dạ dày.
- Dặn bệnh nhân không ợ hơi, mà giữ hơi trong dạ dày cho đến thời điểm nuốt.
- Đặt bệnh nhân ở tư thế chếch trước-trái (left anterior oblique).
- Nâng mặt bàn lên 45 độ.
- Nuốt barium tỷ trọng cao để phủ thực quản tối ưu.
- Chụp hình ảnh khi khí trào ngược từ dạ dày vào thực quản đã được phủ barium.
Ánh sáng tốt nhất đạt được khi phần trước của cột sống cổ nằm ở trung tâm hình ảnh.
Không đặt bolus thuốc cản quang vào trung tâm hình ảnh, vì trên video sẽ xuất hiện sự chuyển đổi liên tục giữa các hình ảnh quá tối và quá sáng.
Phân tích nghiên cứu nuốt
Một cách đơn giản để phân tích nghiên cứu nuốt là tập trung vào bốn dấu hiệu dễ phát hiện:
- Bất đối xứng
- Ứ đọng
- Rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu
- Hít sặc
Các dấu hiệu này thường đã rõ ràng trong quá trình thăm khám, nhưng việc phân tích toàn bộ hình ảnh sẽ làm sáng tỏ cơ chế gây ra các bất thường này.
Các dấu hiệu hình ảnh này có thể là những phát hiện đơn độc hoặc có thể liên quan đến nhau.
Ví dụ, sự đóng sớm của cơ nhẫn hầu có thể dẫn đến ứ đọng thuốc cản quang trong hầu họng, từ đó có thể gây hít sặc khi thanh quản mở ra vào cuối quá trình nuốt.
Nuốt bất đối xứng do xoay đầu. Đầu xoay sang trái và thuốc cản quang chỉ thấy ở kênh thức ăn bên phải.
Bất đối xứng
Nuốt bất đối xứng trên tư thế thẳng (AP) thường là kết quả của sự nghiêng không đều của nắp thanh quản.
Đôi khi nguyên nhân là do xoay đầu, nhưng trong nhiều trường hợp không tìm được giải thích thực sự.
Ngay cả khi đầu không xoay, nắp thanh quản vẫn có thể nghiêng bất đối xứng khi chạm vào thành hầu sau.
Điều này dễ xảy ra hơn khi chỉ cho một lượng bolus nhỏ, vì hầu họng sẽ không giãn nở hoàn toàn.
Một bolus lớn hơn sẽ tạo ra động tác nuốt đối xứng.
Trong trường hợp bên trái, việc xoay đầu sẽ đóng phía mà đầu xoay về (Hình).
Nếu bệnh nhân bị liệt hầu một bên, việc xoay đầu về phía bên bị tổn thương sẽ giúp bệnh nhân phòng ngừa hít sặc.
Bằng cách xoay đầu về phía bên bị tổn thương, phía này sẽ bị đóng lại, ngăn ngừa ứ đọng ở phía này và khả năng hít sặc thứ phát.
Tuy nhiên, trước khi kết luận đây là dấu hiệu bình thường, cần loại trừ khối u hầu họng hoặc liệt một bên.
Hình ảnh đối quang kép có thể hữu ích trong những trường hợp này.
Trong liệt một bên, phía bị liệt sẽ phồng ra trong nghiệm pháp Valsalva cải tiến.
Khi có khối u trong hầu họng, thường có thể thấy trên hình ảnh đối quang kép.
Đôi khi cần nội soi để giải quyết vấn đề nuốt bất đối xứng.
Bất đối xứng (2)
Trường hợp bên trái là một ca bệnh đặc biệt, nhưng minh họa rõ nét sự khó khăn đôi khi gặp phải trong việc xác định nguyên nhân gây bất đối xứng.
Ở hình ngoài cùng bên trái, bất đối xứng được thấy trên nghiên cứu huỳnh quang (mũi tên xanh lá).
Có vẻ như có gì đó trong xoang lê bên phải.
Trên hình ảnh đối quang kép bên phải, xoang lê bình thường (mũi tên xanh lá), nhưng ở mức thung lũng nắp thanh quản bên phải thấy một tổn thương dạng thùy (mũi tên vàng).
Ở mức cao hơn, thấy một vết lõm nhẵn của hầu miệng (mũi tên xanh dương).
Khối u dạng thùy ở mức thung lũng nắp thanh quản được xác định là phần còn lại của amidan lưỡi, đây là phát hiện thường gặp và đôi khi khó phân biệt với ung thư đáy lưỡi.
Tiếp tục với hình ảnh CT của bệnh nhân này.
Vết lõm của hầu miệng do động mạch cảnh trong bị dài ra (mũi tên xanh dương). So sánh với vị trí của động mạch cảnh bên trái
Hình ảnh CT cho thấy vết lõm nhẵn của hầu miệng bên phải là do động mạch cảnh trong bị dài ra gây nên.
Đây quả thực là một trường hợp hiếm gặp, trong đó trên nghiên cứu huỳnh quang ban đầu nghi ngờ có khối u ở xoang lê.
Cuối cùng phát hiện một tổn thương trong hầu miệng và một tổn thương chèn ép thành từ bên ngoài ở mức cao hơn.
Do các tổn thương này, thuốc cản quang đi qua hạ hầu bất đối xứng, giả tạo hình ảnh tổn thương ở xoang lê.
Đây là một bệnh nhân khác với động mạch cảnh trong bị dài ra.
Bệnh nhân này có triệu chứng khó nuốt và khi thăm khám thấy một cấu trúc đập theo nhịp mạch trong hầu miệng.
Đây không phải là phát hiện hiếm gặp.
Vì vậy, trước khi thực hiện sinh thiết ở vùng này, cần đảm bảo rằng đó không phải là động mạch cảnh.
Ứ đọng thuốc cản quang ở mức xoang lê (mũi tên xanh dương) với hít sặc tiếp theo (mũi tên vàng)
Ứ đọng
Ứ đọng là kết quả của việc làm sạch hầu họng không đầy đủ, hoặc do tắc nghẽn – tức là rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu hoặc khối u – hoặc do co bóp không đủ của các cơ khít hầu.
Co bóp không đủ là hậu quả của liệt hầu do rối loạn thần kinh cơ.
Đôi khi quan sát thấy các cử động quá mức của đáy lưỡi và thanh quản trên nghiên cứu huỳnh quang tư thế nghiêng nhằm bù đắp cho sự mất chức năng của các cơ khít hầu.
Khi bệnh nhân bắt đầu thở trở lại, hít sặc có thể xảy ra (Hình).
Ứ đọng (2)
Đây là bộ hình ảnh minh họa một bệnh nhân bị liệt các cơ khít hầu.
Tình trạng này thường đi kèm với giãn không đủ của cơ nhẫn hầu.
Trong ví dụ này, chúng ta có thể thấy bệnh nhân cố gắng bù đắp cho sự mất chức năng co bóp hầu bằng cách cử động quá mức của lưỡi và đầu.
Bệnh nhân này đang trong tình trạng căng thẳng cực độ, vì biết rằng khi bắt đầu thở mà cổ họng chưa trống, sẽ bị hít sặc.
- 1-3. Không thấy co bóp của thành sau hầu họng. Cơ nhẫn hầu không mở đúng cách.
- 4-7. Thuốc cản quang vào thanh quản nhưng không vào khí quản.
- 8-10. Cử động đầu quá mức nhằm đẩy bolus vào thực quản.
Trong một số trường hợp này, phẫu thuật cắt cơ nhẫn hầu là giải pháp duy nhất để tạo điều kiện cho thức ăn đi vào thực quản.
Vết lõm nhỏ của cơ nhẫn hầu. Không gây tắc nghẽn.
Rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu
Mở không đủ và đóng sớm là những vấn đề thường gặp nhất của cơ nhẫn hầu.
Bình thường không nên thấy vết lõm của cơ nhẫn hầu trong quá trình bolus đi qua, nhưng đôi khi thấy một vết lõm nhỏ không gây tắc nghẽn và không có ý nghĩa lâm sàng (Hình).
Tuy nhiên, đôi khi điều này có thể giải thích các triệu chứng của bệnh nhân.
Người ta cho rằng sự đi qua của thức ăn kích thích niêm mạc phủ trên cơ nhẫn hầu, gây ra cảm giác vướng họng (globus sensation).
TRÁI: túi thừa nhỏ. GIỮA và PHẢI: túi thừa Zenker thực sự do đóng sớm của cơ nhẫn hầu (mũi tên vàng)
Túi thừa Zenker
Túi thừa Zenker luôn là hậu quả của rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu.
Đóng sớm của cơ nhẫn hầu dẫn đến tăng áp lực trong hạ hầu, ngay phía trên cơ nhẫn hầu, khi sóng áp lực của các cơ khít hầu đẩy bolus xuống dưới.
Áp lực tăng này có thể gây phồng ra tại điểm yếu trên thành hầu sau (khe hở Killian).
Ban đầu sẽ tạo thành một túi nhỏ, theo thời gian có thể phát triển và hình thành túi thừa Zenker thực sự (Hình).
Bệnh phổi nang – Chẩn đoán phân biệt
Bệnh Phổi Dạng Nang – Chẩn đoán phân biệt
Joline Trap-de Jong¹, Marcela Spee-Dropková² và Robin Smithuis³
¹Bệnh viện St Antonius Nieuwegein, ²Bệnh viện Groene Hart Gouda và ³Bệnh viện Alrijne Leiden, Hà Lan
Ngày đăng
Trong bài viết này, chúng tôi mô tả một thuật toán để thiết lập chẩn đoán phân biệt trong bệnh phổi dạng nang.
Khi bạn phát hiện một hình ảnh trong phổi trông giống như nang phổi, bạn cần tự đặt ra ba câu hỏi sau:
- Đây có thực sự là nang phổi hay là một tổn thương khác?
- Đây chỉ là phát hiện tình cờ không có ý nghĩa lâm sàng hay chúng ta cần xem xét đến bệnh phổi dạng nang?
- Làm thế nào để thiết lập chẩn đoán phân biệt khi nghĩ đến bệnh phổi dạng nang?
Tiếp Cận Chẩn Đoán
Bước 1 – Đây có phải là nang phổi thực sự hay tổn thương dạng nang?
Nang phổi là bất kỳ cấu trúc chứa khí có giới hạn rõ nào trong nhu mô phổi với thành mỏng (< 2 mm) và thường đều đặn.
Trong phần tiếp theo, chúng ta sẽ thảo luận về cách phân biệt nang với hang, khí phế thũng, phế nang khí (pneumatocele), v.v.
Bước 2 – Đây có phải là phát hiện tình cờ hay cần lo ngại?
Một số ít nang phổi có thể gặp theo tuổi tác (Araki et al, 2015).
Nang được coi là phát hiện tình cờ không có ý nghĩa lâm sàng nếu có không quá 4 nang ở những người trên bốn mươi tuổi.
Đó là lý do tại sao quy tắc kinh nghiệm của chúng tôi là ‘quy tắc 4 và 40’.
Bước 3 – Có thể bạn đang đối mặt với bệnh phổi dạng nang
Có kèm theo Nốt không – Nghĩ đến LCH và LIP.
Có kèm theo Kính mờ không – Nghĩ đến LIP và DIP.
Không có Nốt hay Kính mờ – Nghĩ đến BHD, LAM, LCH và LIP.
LCH – Bệnh mô bào Langerhans (Langerhans Cell Histiocytosis) là bệnh đa cơ quan có liên quan chặt chẽ đến hút thuốc lá. Có thể có các nốt, nốt tạo hang và nang có hình dạng bất thường, thường không ảnh hưởng đến các ngách màng phổi.
LIP – Viêm phổi kẽ tế bào lympho (Lymphocytic Interstitial Pneumonia) liên quan đến các bệnh tự miễn như Sjogren, và cả HIV. Các nang thường xuất hiện cùng với một số kính mờ hoặc lưới, đôi khi kèm theo các nốt nhỏ. Số lượng nang hạn chế và chủ yếu nằm ở vùng phổi dưới.
DIP – Viêm phổi kẽ dạng bong vảy (Desquamative Interstitial Pneumonia) liên quan đến hút thuốc lá. Các nang nằm trong vùng kính mờ, phân bố đáy phổi, ngoại vi và đối xứng. Thường có các thay đổi xơ hóa trong vùng kính mờ.
LAM – U cơ trơn bạch mạch (Lymphangioleiomyomatosis) là rối loạn di truyền chủ yếu ở phụ nữ (dạng tản phát) hoặc trong bối cảnh phức hợp xơ cứng củ. Điển hình là nhiều nang nhỏ, tròn phân bố lan tỏa, đôi khi kèm tràn dịch màng phổi (tràn dưỡng chấp). Bệnh nhân cũng có thể có u cơ mỡ mạch thận.
BHD – Hội chứng Birt-Hogg-Dubé là bệnh di truyền liên quan đến u da và tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào thận (RCC). Số lượng nang hạn chế, chủ yếu nằm ở ngoại vi vùng phổi dưới.
Bước 1: Đây có phải là nang phổi thực sự hay tổn thương dạng nang?
Tổn thương đơn độc
Nang đơn giản có thành bao quanh mỏng, mảnh.
Trong hình minh họa là một số tổn thương đơn độc có thể giả dạng nang phổi.
- Nang phổi thực sự đơn giản với thành mỏng, nhẵn.
- Hang với thành dày, không đều trong trường hợp lao phổi.
Hình ảnh này cũng có thể gặp trong ác tính, các nhiễm trùng khác hoặc viêm mạch. - Bóng khí phế thũng (bulla) không có thành ở bệnh nhân khí phế thũng trung tiểu thùy.
- Phế nang khí (Pneumatocele). Có thể trông giống nang đơn giản, nhưng thường có tiền sử chấn thương ngực, thở máy với chấn thương áp lực hoặc nhiễm trùng.
Tổn thương đa ổ
Khi có nhiều hình ảnh trông giống nang, cần phân biệt bệnh phổi dạng nang thực sự với các bệnh lý bắt chước khác (hình minh họa).
- Nhiều nang phổi với thành mỏng ở bệnh nhân LCH giai đoạn tiến triển. Đây là bệnh phổi dạng nang thực sự.
- Khí phế thũng trung tiểu thùy, biểu hiện là các lỗ đen không có thành. Lưu ý dấu hiệu chấm trung tâm (mũi tên). Khí phế thũng có thể là yếu tố gây nhầm lẫn thực sự và sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần sau.
- Tổ ong (Honeycombing) biểu hiện là chồng các nang thành dày ở ngoại vi thùy dưới ở bệnh nhân xơ phổi.
- Giãn phế quản dạng nang, biểu hiện là các ống dạng nang. Thường không khó phân biệt khi cuộn qua các lát cắt, nhưng đôi khi có thể gây thách thức.
Bước 2 – Đây có phải là phát hiện tình cờ không?
Ở bệnh nhân trẻ tuổi, nang phổi không nên được coi là phát hiện bình thường.
Theo quy tắc kinh nghiệm, có thể coi tối đa bốn nang ở bệnh nhân trên bốn mươi tuổi là phát hiện tình cờ.
Không nên áp dụng quy tắc này quá cứng nhắc khi bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về bệnh phổi dạng nang (ví dụ: chụp tầm soát cho BHD hoặc tràn khí màng phổi tái phát).
Bước 3 – Chẩn Đoán Phân Biệt
Khi đọc HRCT của bệnh nhân có nang phổi, bước khởi đầu tốt là xem các nang có liên quan đến nốt hoặc kính mờ hay không.
Các dấu hiệu khác cần xem xét bao gồm:
- Đặc điểm hình thái nang
- Phân bố
- Đặc điểm bệnh nhân
Nốt
Khi có nang kèm theo nốt (có thể tạo hang), chẩn đoán có khả năng nhất là LCH, với ưu thế ở vùng phổi trên.
Kính mờ
Sự kết hợp giữa nang và kính mờ không phổ biến và chẩn đoán có khả năng nhất là LIP.
Không có nốt hay kính mờ
Nang đơn giản không kèm kính mờ hay nốt thường gặp nhất trong LAM, bệnh hầu như chỉ gặp ở phụ nữ.
Ở người hút thuốc lá, chẩn đoán có khả năng nhất là LCH giai đoạn tiến triển.
BHD và LIP ít gặp hơn.
Một cách tiếp cận khác trong chẩn đoán phân biệt là xem xét các yếu tố sau: đặc điểm hình thái nang, phân bố và đặc điểm bệnh nhân.
Đặc điểm hình thái nang
Bảng này bao gồm thêm nhiều đặc điểm hình thái nang.
Ví dụ, trong BHD, các nang có thể có hình thấu kính và thường nằm ở vị trí cạnh vách liên thùy.
Các lõm mạch máu khá đặc hiệu cho LIP.
Dấu hiệu “cheerio” được thấy trong LCH.
Bảng này được điều chỉnh từ bài báo “a validated model for the imaging diagnosis of cystic lung disease” của Wallace T. Miller (tài liệu tham khảo)
Phân bố
Sự phân bố và số lượng nang có thể hữu ích trong chẩn đoán.
- Các nang LAM thường phân bố đều và nhiều.
- LCH có ưu thế ở thùy trên và các ngách màng phổi thường được bảo tồn.
- BHD, LIP và DIP có ưu thế ở thùy dưới và thường chỉ thấy một vài nang.
Đặc điểm bệnh nhân
Bảng này trình bày đặc điểm bệnh nhân của các bệnh phổi dạng nang phổ biến nhất.
Nguyên nhân không thường gặp
Khi các nang không phù hợp với chẩn đoán của các nguyên nhân thường gặp (LAM, BHD, LCH, LIP), hãy nghĩ đến các nguyên nhân không thường gặp của bệnh phổi dạng nang.
LAM – Lymphangioleiomyomatosis
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một bệnh lý tiến triển âm thầm, xảy ra đặc hiệu ở phụ nữ dưới dạng đột biến gen tản phát, trừ khi có liên quan đến phức hợp xơ cứng củ (tuberous sclerosis complex), vốn có thể là tản phát hoặc di truyền.
Bệnh nhân thường có triệu chứng khó thở, ho, đau ngực và ho ra máu.
Một số bệnh nhân biểu hiện bằng tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi (tràn dưỡng chấp) hoặc có thể gặp u cơ mỡ mạch máu (angiomyolipoma).
LAM biểu hiện với số lượng lớn các nang hình tròn, bờ đều đặn, phân bố rải rác khắp nhu mô phổi.
Hình ảnh
- Nhiều nang ở một phụ nữ trẻ. Lưu ý hình dạng tròn đều và phân bố lan tỏa.
- Trường hợp LAM nặng. Khi có tiền sử hút thuốc lá, chẩn đoán phân biệt cần đặt ra là LCH (giai đoạn tiến triển).
- Tràn dịch màng phổi (dịch dưỡng chấp) ở bệnh nhân LAM.
- Phân bố lan tỏa trong LAM.
Các hình ảnh này thuộc về một phụ nữ 39 tuổi với triệu chứng khó thở.
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Nhận xét hình ảnh
Có nhiều nang thành mỏng.
Lưu ý các nang phân bố đều khắp hai phổi.
Các ngách màng phổi cũng bị tổn thương (mũi tên).
Điều này cho phép loại trừ chẩn đoán LCH.
Chẩn đoán có khả năng nhất là LAM.
Đây là một ví dụ khác của LAM.
Có nhiều nang thành mỏng phân bố đều khắp hai phổi, điển hình cho LAM, nhưng trong trường hợp này kết hợp với tràn dịch màng phổi bên phải (mũi tên).
Các tế bào LAM có thể gây tắc nghẽn hệ thống bạch huyết trong lồng ngực và tạo ra tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.
LAM là bệnh phổi dạng nang duy nhất có thể thấy sự kết hợp giữa các nang và tràn dịch màng phổi.
Ngoài ra, nhiều u cơ mỡ mạch máu (angiomyolipoma) được phát hiện ở vùng bụng trên.
Bệnh nhân này được xác định mắc LAM liên quan đến phức hợp xơ cứng củ (TSC – tuberous sclerosis complex).
Tỷ lệ hiện mắc u cơ mỡ mạch máu trong LAM tản phát là 40-50% và trong LAM liên quan TSC vào khoảng 80%.
Đây là trường hợp LAM nặng với nhu mô phổi bị tổn thương lan tỏa.
Nhìn chung, LAM là bệnh lý tiến triển với tiên lượng xấu.
BHD – Hội chứng Birt-Hogg-Dubé
Hội chứng Birt-Hogg-Dubé là một rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với nguy cơ ung thư thận 25%.
Các nang trong phổi thường không có triệu chứng, ngoại trừ khả năng gây tràn khí màng phổi tái phát.
Các nang trong BHD có xu hướng phân bố ưu thế ở vùng phổi thấp và ngoại vi.
Đôi khi các nang có ranh giới được xác định bởi các vách liên tiểu thùy, tạo cho chúng hình dạng tam giác hoặc thấu kính đặc trưng (đầu mũi tên trong hình 2 và 4).
Các nang BHD không nhiều, thường ít hơn 50 nang. Đôi khi số lượng nang rất ít với hình ảnh rất tinh tế (hình 3), nhưng không được bỏ sót.
Việc chẩn đoán xác định là rất quan trọng vì những bệnh nhân này và gia đình của họ cần được tầm soát khối u thận.
Thông thường, những bệnh nhân này sẽ có một hoặc nhiều thành viên trong gia đình có tiền sử ung thư thận hoặc tràn khí màng phổi.
Điều này có thể giúp định hướng chẩn đoán.
Hình ảnh
- Các nang BHD. Một số nang tiếp giáp với màng phổi (mũi tên vàng) hoặc các rãnh liên thùy. Các nang ở vùng phổi thấp cũng có thể gặp trong LIP. Khí phế thũng cạnh vách liên tiểu thùy có phân bố ưu thế ở vùng phổi trên.
- Phân bố ưu thế ở vùng phổi thấp và các nang hình tam giác (đầu mũi tên) trong BHD.
- Lưu ý hình ảnh rất tinh tế với phân bố ưu thế ở vùng phổi thấp.
- Các nang BHD điển hình
Nhấp vào hình để xem phóng to
Đây là hình ảnh của một phụ nữ 56 tuổi, có tiền sử tràn khí màng phổi tái phát và hiện tại nhập viện lần này cũng vì tràn khí màng phổi (mũi tên).
Hãy phân tích hình ảnh.
Đây là các nang thực sự hay các tổn thương giả nang?
Đây là phát hiện tình cờ hay bạn cho rằng đây là bệnh phổi dạng nang?
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Nhận xét hình ảnh
Có nhiều nang thành mỏng – hơn bốn nang. Lưu ý vị trí phân bố gần các rãnh liên thùy và ở ngoại vi phổi.
Kết luận
Đây là trường hợp hội chứng Birt-Hogg-Dubé (BHD).
Bàn luận
Hai bệnh phổi dạng nang thường biểu hiện bằng tràn khí màng phổi là LAM và BHD.
LAM biểu hiện là các nang đơn thuần, thành mỏng, hình tròn hoặc bầu dục, đều đặn với phân bố lan tỏa.
Vị trí ngoại vi và cạnh rãnh liên thùy của các nang BHD thường tạo ra các góc nhọn, khiến chúng có hình dạng thấu kính.
Khi các nang có hình ảnh đặc trưng này, chúng có độ đặc hiệu cực kỳ cao cho chẩn đoán hội chứng Birt-Hogg-Dubé.
Đây là một trường hợp khác của hội chứng Birt-Hogg-Dubé.
Các nang có vị trí điển hình ở ngoại vi phổi gần trung thất (mũi tên đen) và gần rãnh liên thùy (mũi tên trắng).
Đây là một trường hợp minh họa khác với rất ít nang nhỏ ở bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dubé.
Đôi khi cần phải quan sát rất kỹ các trường phổi để không bỏ sót các nang và bỏ lỡ chẩn đoán BHD.
Trong trường hợp này, có thể hình dung rằng nếu CT được thực hiện vì lý do khác, người đọc có thể dễ dàng bỏ sót những nang nhỏ này.
Cần nhớ rằng khi phát hiện hơn bốn nang và chúng thực sự là nang, cần phải xử lý các phát hiện này.
Những bệnh nhân này nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa hô hấp để đánh giá thêm.
Bệnh nhân này được chụp CT để đánh giá khối u thận.
Trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh, các nang trong phổi được mô tả là bóng khí (bullae).
Tuy nhiên, các nang này là nang BHD điển hình ở ngoại vi phổi, trong khi bóng khí thường gặp ở bệnh nhân khí phế thũng và có vị trí ở các trường phổi trên.
Đặc biệt khi chỉ thấy một vài nang, hãy nghĩ đến BHD.
Gia đình bệnh nhân cần được tầm soát hội chứng BHD và khối u thận.
Cuối cùng là một trường hợp BHD nặng hơn với các nang kích thước lớn hơn.
Bệnh nhân này nhập viện vì tràn khí màng phổi.
Lưu ý ống dẫn lưu (mũi tên).
LCH – Mô Bào Tế Bào Langerhans (Langerhans Cell Histiocytosis)
Căn nguyên của Mô Bào Tế Bào Langerhans (LCH) vẫn chưa được xác định rõ, tuy nhiên hút thuốc lá đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh.
Bệnh nhân có nguy cơ gia tăng mắc ung thư phổi.
LCH khởi phát dưới dạng các nốt, sau đó tạo hang và chuyển dạng thành các nang với hình dạng bất thường (nang kỳ dị, do sự hợp nhất của hai hoặc nhiều nang với nhau).
Hình ảnh
- Các nang có hình dạng kỳ dị ở một bệnh nhân nam mắc LCH.
- Trường hợp nặng của LCH giai đoạn tiến triển, hình ảnh tương tự khí phế thũng. Ở một bệnh nhân nữ không có tiền sử hút thuốc, đây cũng có thể là trường hợp LAM (bệnh cơ trơn bạch huyết) nặng.
- Nhiều nốt, một số đang tạo hang, với phân bố ưu thế ở vùng phổi trên (khác với di căn), và hoàn toàn không tổn thương các ngách màng phổi.
- Sự kết hợp giữa các nang kỳ dị, các nốt và các nốt đang tạo hang với phân bố ưu thế ở vùng phổi trên.
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân nam 66 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá và đến khám vì triệu chứng khó thở.
Hãy phân tích hình ảnh.
Đâu là dấu hiệu đặc trưng nhất?
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Nhận xét hình ảnh
Ghi nhận nhiều nang.
Một số có hình dạng bất thường và một số có dấu hiệu “cheerio” (hình vòng tròn) do hiện tượng tạo hang bên trong nốt (mũi tên trắng).
Ngoài ra còn ghi nhận một số nốt (mũi tên đen).
Bình luận
Sự kết hợp của các dấu hiệu này trên một bệnh nhân hút thuốc lá là điển hình cho chẩn đoán LCH.
Tiếp tục…
Trên tái tạo mặt phẳng coronal, có thể thấy rõ ràng rằng các nang chủ yếu tập trung ở thùy trên và thùy giữa, trong khi vùng đáy phổi được bảo tồn.
Đặc biệt khi LCH còn ở giai đoạn nốt, sự phân bố này có thể là dấu hiệu hữu ích trong việc phân biệt với di căn phổi, vốn có xu hướng ưu thế ở thùy dưới.
Đây là một trường hợp tương tự.
Lưu ý rằng các nang chủ yếu tập trung ở thùy trên và thùy giữa.
Các ngách màng phổi được bảo tồn.
Các nang đã gây ra tràn khí màng phổi.
Chẩn đoán phân biệt LCH 1
Đây là ví dụ về các nốt và nốt tạo hang có tổn thương các ngách màng phổi.
Đây là các tổn thương di căn từ ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp.
Sự phân bố tổn thương là yếu tố hữu ích trong việc phân biệt di căn phổi và LCH.
Một số di căn phổi có hiện tượng tạo hang nguyên phát, trong khi một số khác tạo hang do kết quả của điều trị.
Chẩn đoán phân biệt LCH 2
Đây là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau.
Hãy phân tích hình ảnh.
Đâu là dấu hiệu đặc trưng nhất?
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Nhận xét hình ảnh
Mặc dù thoạt nhìn hai hình ảnh này trông có vẻ tương tự nhau, có thể nhận thấy rằng ở bên trái là các nang thực sự có thành trong một bệnh nhân LCH giai đoạn tiến triển, trong khi ở bên phải một số tổn thương có vẻ có thành nhưng phần lớn thì không.
Đây là hình ảnh khí phế thũng trung tiểu thùy.
LIP – Viêm Phổi Kẽ Dạng Lympho (Lymphoid Interstitial Pneumonia)
Viêm phổi kẽ dạng lympho (LIP) là một bệnh phổi kẽ chưa rõ căn nguyên, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào lympho.
Bệnh có liên quan đến các bệnh lý hệ thống (đặc biệt là hội chứng Sjögren).
Biểu hiện có thể chỉ là các nang đơn thuần, nhưng thường gặp hơn là sự kết hợp với kính mờ, lưới hóa và/hoặc các nốt. Một số nang có thể có vách ngăn mờ nhạt, có thể bắt chước hình ảnh chấm trung tâm như thấy trong khí phế thũng (Hình 1 và 4).
Hình ảnh
- Các nang đơn thuần trong nền kính mờ lan tỏa.
- Các nang đơn thuần trong LIP. Đôi khi có thể thấy các lõm mạch máu hoặc vách ngăn. Các vách ngăn này có thể bắt chước hình ảnh chấm trung tâm như trong khí phế thũng trung tiểu thùy.
- Các nang đơn thuần trong vùng kính mờ.
- Các nang đơn thuần kèm lưới hóa mờ nhạt và kính mờ.
Các hình ảnh này của một nam bệnh nhân 55 tuổi có triệu chứng khó thở.
Bệnh nhân có tiền sử bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) và không hút thuốc lá.
Hãy phân tích hình ảnh.
Dấu hiệu đặc trưng nhất là gì?
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Nhận xét
Dấu hiệu đặc trưng nhất là sự kết hợp giữa các nang và kính mờ.
Bàn luận
Chẩn đoán có khả năng nhất dựa trên các dấu hiệu hình ảnh là LIP.
Tiền sử bệnh mô liên kết hỗn hợp cũng là yếu tố gợi ý quan trọng.
Chẩn đoán viêm phổi kẽ bong vảy (DIP) ít có khả năng, do bệnh nhân không hút thuốc lá và trong DIP tất cả các nang phải nằm trong vùng kính mờ. Trong trường hợp này, một trong các nang rõ ràng nằm trong vùng nhu mô phổi bình thường (mũi tên).
Các hình ảnh này của một nữ bệnh nhân 60 tuổi mắc bệnh Sjögren, được chỉ định chụp HRCT để tầm soát bệnh phổi kẽ.
Hãy phân tích hình ảnh.
Đây là các nang thực sự hay hình ảnh giả nang?
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Nhận xét
Có một vài nang (nhiều hơn bốn nang, không hiển thị hết), do đó nhiều khả năng đây là bệnh phổi dạng nang. Có một vùng kính mờ ở các trường phổi dưới và một số vách gian tiểu thùy dày.
Bàn luận
Sự kết hợp giữa các nang và kính mờ giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt còn LIP và DIP.
Ở bệnh nhân mắc bệnh Sjögren, chẩn đoán là LIP.
DIP – Viêm Phổi Kẽ Dạng Bong Vảy (Desquamative Interstitial Pneumonitis)
Viêm phổi kẽ dạng bong vảy (DIP) có mối liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá.
DIP biểu hiện dưới dạng các nang thành mỏng đối xứng nằm trong vùng kính mờ (ground-glass), ưu thế ở vùng đáy phổi và ngoại vi.
Thường kèm theo các dấu hiệu xơ hóa.
Các hình ảnh này thuộc về một phụ nữ 65 tuổi có triệu chứng khó thở và tiền sử hút thuốc lá.
Hình ảnh tổn thương
Có các nang thành mỏng nằm trong vùng kính mờ kèm theo xơ hóa nhẹ.
Lưu ý hình ảnh giãn phế quản do co kéo (mũi tên).
Tiếp tục xem thêm hình ảnh của bệnh nhân này…
Chẩn đoán phân biệt chính của các nang phổi kết hợp với kính mờ là DIP và LIP (viêm phổi kẽ lymphocytic).
Chẩn đoán có khả năng nhất là DIP, do bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá và các nang chỉ xuất hiện trong vùng kính mờ.
Các nang trong DIP phân bố ở ngoại vi vùng phổi dưới và thường kết hợp với xơ hóa.
DIP cũng có thể có phân bố lan tỏa.
Đây là một ví dụ điển hình.
Khí phế thũng
Một số ví dụ về khí phế thũng được đưa vào đây vì khí phế thũng đôi khi có thể mô phỏng hình ảnh bệnh phổi dạng nang.
Hình ảnh
- Khí phế thũng trung tiểu thùy và cạnh vách. Lưu ý sự tương đồng với hình 2, nhưng sự phân bố khác nhau (vùng trên so với vùng dưới) và sự hiện diện của các chấm trung tâm (mũi tên trắng) giúp phân biệt.
- Đây không phải khí phế thũng mà là trường hợp hội chứng Birt-Hogg-Dubé với các nang đơn thuần trong nhu mô phổi và các nang cạnh màng phổi.
- Khí phế thũng cạnh vách.
- Khí phế thũng trung tiểu thùy với dấu hiệu chấm trung tâm (đầu mũi tên đen). Lưu ý sự khác biệt tinh tế so với LCH giai đoạn tiến triển (xem Hình 2 ở phần LCH phía trên), biểu hiện các vách ngăn hoặc thành nang rõ hơn.
Bệnh lý ít gặp
Khi các nang không phù hợp với chẩn đoán của các nguyên nhân thường gặp (LAM, BHD, LCH, LIP), hãy nghĩ đến các nguyên nhân ít gặp hơn của bệnh phổi dạng nang.
Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ. Hình ảnh cung cấp bởi A. Knoops
Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD)
LCDD thường gặp như một biến chứng của các bệnh tăng sinh lympho hoặc như một giai đoạn tiền thân của đa u tủy xương.
Trong LCDD, thận thường bị tổn thương và chỉ trong một số ít trường hợp phổi mới bị ảnh hưởng.
Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân mắc bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD).
Hình ảnh tổn thương
Đặc trưng là thành của các nang có các dày lên dạng nốt.
Di căn dạng nang
Di căn phổi thường biểu hiện dưới dạng các nốt, đôi khi có tạo hang.
Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, di căn phổi biểu hiện dưới dạng nang thực sự.
Hãy nghĩ đến di căn phổi dạng nang ở bệnh nhân có nang phổi mới xuất hiện hoặc tiến triển kèm tiền sử bệnh ác tính, mà không có giải thích nào khác cho các nang phổi này.
Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến ức.
Hình ảnh tổn thương
Trên phim chụp theo dõi định kỳ, xuất hiện một số nang mới với thành mỏng.
Trong quá trình theo dõi tiếp theo, các nang này trở nên lớn hơn và phát triển thành mỏng không đều.
Đây được xác định là di căn dạng nang của ung thư tuyến ức.
Viêm phổi quá mẫn dạng nang
Các hình ảnh này thuộc về một nam bệnh nhân 55 tuổi, đến khám vì khó thở và ho.
Bệnh nhân nuôi vẹt và không hút thuốc lá.
Hình ảnh tổn thương
Có một vài nang thành mỏng nằm trong vùng có kính mờ (ground glass).
Thảo luận
Chẩn đoán phân biệt chính của nang phổi kết hợp với kính mờ là DIP và LIP.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân có nuôi vẹt, cũng cần xem xét đến viêm phổi quá mẫn.
Mặc dù rất hiếm gặp, trường hợp này được xác định là viêm phổi quá mẫn có biến đổi dạng nang.
U cơ trơn di căn lành tính (Benign metastasizing leiomyoma)
U cơ trơn di căn lành tính là một rối loạn hiếm gặp ảnh hưởng đến phụ nữ có tiền sử u cơ trơn tử cung, được phát hiện di căn phổ biến nhất đến phổi, nơi nó biểu hiện dưới dạng các nốt, đôi khi tạo hang và hình thành nang.
Các hình ảnh này thuộc về một nữ bệnh nhân 46 tuổi. Bệnh nhân có tiền sử cắt tử cung do u xơ tử cung, và khi khám lâm sàng phát hiện có bướu cổ.
Bệnh nhân không hút thuốc lá.
Hình ảnh tổn thương
Có một vài nang thành mỏng kết hợp với các nốt (mũi tên trắng) và các nốt tạo hang với dấu hiệu cheerio (mũi tên đen).
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Như thường lệ, chúng ta cần quan sát kỹ các ngách màng phổi.
Có thể loại trừ chẩn đoán LCH vì các ngách màng phổi có tổn thương.
Ở người không hút thuốc, chẩn đoán này vốn đã ít có khả năng.
Bệnh di căn đứng cao trong chẩn đoán phân biệt.
Tuy nhiên, không tìm thấy bệnh ác tính nào.
Trường hợp này được xác định là u cơ trơn di căn lành tính.
Bệnh u xơ thần kinh type 1 (Neurofibromatosis type 1)
Đây là một nam bệnh nhân 59 tuổi mắc bệnh u xơ thần kinh type 1 (NF1). Mặc dù không hút thuốc lá, bệnh nhân có các thay đổi dạng khí thũng cạnh vách ngăn với các bóng khí (bullae) ở vùng phổi trên (mũi tên).
Nhiều nang nhỏ hơn rải rác khắp nhu mô phổi (đầu mũi tên), bao gồm cả các ngách màng phổi.
Sự kết hợp giữa bóng khí ở vùng phổi trên và nang ở vùng phổi giữa và dưới có thể thấy điển hình trong NF1, cùng với một số thay đổi xơ hóa.
Sarcoidosis xơ nang (Fibrocystic Sarcoidosis)
Đây là một ví dụ về sarcoidosis xơ nang.
Lưu ý các thay đổi xơ hóa quanh rốn phổi với rốn phổi bị nâng cao và biến dạng (phù hợp với sarcoidosis), cùng với các nang có hình ảnh tương tự khí thũng cạnh vách ngăn.
Bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá và không có khí thũng trung tiểu thùy, điều này làm cho chẩn đoán khí thũng cạnh vách ngăn thông thường ít có khả năng.
Đột biến gen Protein Surfactant
Các hình ảnh này thuộc về một nam bệnh nhân 45 tuổi đến khám vì khó thở khi gắng sức mức độ nhẹ.
Hai người anh lớn tuổi hơn của bệnh nhân đã tử vong do bệnh phổi kẽ mà không có chẩn đoán rõ ràng, và mẹ của bệnh nhân đã phải ghép phổi do xơ phổi.
Phim CT của bệnh nhân cho thấy các vùng giảm tỷ trọng lan rộng và phân bố rộng khắp.
Ban đầu, những tổn thương này được diễn giải là khí thũng, nhưng bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá.
Mặc dù nhiều vùng giảm tỷ trọng có hình ảnh giống khí thũng, hầu hết không có chấm trung tâm.
Ngoài ra, một số nang thực sự có thành rõ ràng cũng được ghi nhận.
Bệnh mô bào Langerhans (LCH) được xem xét do hình dạng bất thường của một số vùng giảm tỷ trọng, nhưng tổn thương màng phổi và xét nghiệm CD1a âm tính đã loại trừ chẩn đoán này.
Với tiền sử gia đình dương tính và các bất thường phổi không điển hình, bệnh lý di truyền được xem là khả năng cao nhất.
Trường hợp này cuối cùng được quy cho đột biến gen Protein Surfactant C (SP-C).
Dịch lót phế nang cần có surfactant để ngăn phế nang xẹp lại ở cuối thì thở ra, được thực hiện thông qua sự tương tác của phospholipid với các protein surfactant kỵ nước SP-B và SP-C.
Đột biến gen ở SP-B và SP-C có thể dẫn đến bệnh dạng nang, kính mờ và xơ hóa.
Tình trạng này là một thực thể bệnh lý riêng biệt và hiếm gặp trong nhóm Xơ phổi có tính chất gia đình (FPF).
Bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu biểu hiện bệnh dạng nang, với một lượng nhỏ kính mờ và chưa có dấu hiệu xơ hóa rõ ràng cho đến thời điểm hiện tại.
Nang đơn độc
Trong chương này, chúng tôi sẽ trình bày một số ca lâm sàng về nang đơn độc.
Hãy áp dụng phương pháp tiếp cận chẩn đoán và cố gắng đưa ra chẩn đoán phân biệt.
Ca lâm sàng 1
Các hình ảnh này của một phụ nữ 67 tuổi, đã bỏ thuốc lá được mười hai năm.
Bệnh nhân hiện được chụp HRCT.
Hình ảnh
Tại thùy dưới phổi phải có một nang thực sự với thành mỏng đều, không có bất kỳ bờ không đều nào.
Bình luận
Đây được xem là nang tình cờ phát hiện, không có ý nghĩa lâm sàng.
Các nang tình cờ này thường nằm ở ngoại vi của các thùy dưới phổi.
Ca lâm sàng 2
Các hình ảnh này của một nam giới 58 tuổi.
Bệnh nhân có các đợt ho có đờm, đặc biệt khi nằm nghiêng sang bên trái.
Không có tiền sử hút thuốc lá.
Hãy phân tích các hình ảnh.
Đây là nang thực sự hay tổn thương giả nang, và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Hình ảnh
Có một nang ở thùy trên phổi phải và đây là cấu trúc dạng nang duy nhất trong phổi.
Bình luận
Có thể nghĩ đến nang tình cờ, nhưng điều này không giải thích được triệu chứng ho và thành nang có vẻ hơi dày hơn.
Quyết định được đưa ra là thực hiện chụp CT theo dõi.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…
Hình ảnh theo dõi được chụp sáu tháng sau cho thấy thành nang có vẻ dày hơn, do đó chỉ định chụp PET-CT để đánh giá các dấu hiệu ác tính.
Kết quả PET scan âm tính, và quá trình theo dõi tiếp tục được thực hiện, trong đó ghi nhận hình ảnh mức khí-dịch.
Dựa trên phát hiện này, cùng với vị trí tổn thương gần phế quản, chẩn đoán có khả năng nhất là nang phế quản nguyên bào.
Do các triệu chứng kéo dài, nang được phẫu thuật cắt bỏ và chẩn đoán sau đó được xác nhận.
Các đợt ho được cho là do dịch nhiễm trùng trong nang dẫn lưu vào cây phế quản.
Nang phế quản nguyên bào là dị tật bẩm sinh đã mất đi sự thông thương bình thường với cây phế quản.
Thông thường chúng chứa đầy dịch, do đó đây là một biểu hiện lâm sàng hiếm gặp.
Ca lâm sàng 3
Hình ảnh và chi tiết này của một phụ nữ 56 tuổi với tổn thương dạng nang đơn độc.
Hãy phân tích hình ảnh.
Đây là nang thực sự hay tổn thương giả nang, và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Hình ảnh
Có hình ảnh khí thũng trung tiểu thùy và một tổn thương chứa khí với thành không đều.
Bình luận
Mối lo ngại hàng đầu là khả năng ung thư phổi dạng nang.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo để đánh giá thêm…
Hình ảnh chụp một năm trước đó phát hiện một nốt nhỏ tại cùng vị trí.
Đây là một phát hiện rất đáng lo ngại.
Tiếp tục…
Quyết định được đưa ra là tiếp tục theo dõi.
Từ năm 2016 đến 2017, thành nang trở nên mỏng hơn.
Đây có thể là kết quả của quá trình hoại tử tiến triển và không phải là dấu hiệu lành tính.
Năm 2019, chụp PET-CT được thực hiện và một lần nữa chỉ cho thấy hoạt tính tối thiểu.
Điều này cũng không nên khiến bạn yên tâm.
Điều này có thể được giải thích bởi thành phần đặc tối thiểu của tổn thương.
Chẩn đoán cuối cùng là ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Tiếp tục…
Ca lâm sàng 4
Đây là một ca lâm sàng tương tự về ung thư phổi dạng nang.
Đọc thêm về ung thư phổi dạng nang trên Radiology Assistant trong bài viết của Onno Mets.
Từ thiện
Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.
Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
Bản đồ hạch lympho trung thất
Bản Đồ Hạch Bạch Huyết Trung Thất
Robin Smithuis
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan
Ngày đăng
Đây là bản cập nhật của bài viết năm 2007, trong đó sử dụng phân loại hạch bạch huyết theo vùng của Mountain-Dresler để phân giai đoạn ung thư phổi (bản đồ MD-ATS)(1).
Năm 2009, Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) đã đề xuất một bản đồ hạch bạch huyết mới trong ung thư phổi nhằm dung hòa sự khác biệt giữa bản đồ Naruke và bản đồ MD-ATS, đồng thời làm rõ hơn các định nghĩa về ranh giới giải phẫu của từng trạm hạch bạch huyết (2).
Trong bài viết này, chúng tôi cung cấp các hình minh họa và hình ảnh CT để giúp hiểu rõ hơn về bản đồ hạch bạch huyết theo IASLC.
Bản đồ hạch bạch huyết IASLC 2009
Phân loại hạch bạch huyết vùng trong phân giai đoạn ung thư phổi, được điều chỉnh từ sơ đồ phân vùng của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ
Hạch thượng đòn
1.Hạch cổ thấp, thượng đòn và hõm ức
Từ bờ dưới sụn nhẫn đến xương đòn và bờ trên của cán ức.
Đường giữa khí quản là ranh giới phân chia giữa nhóm 1R và 1L.
Hạch Trung thất Trên nhóm 2-4
2R.Cạnh khí quản trên
Hạch nhóm 2R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
Từ bờ trên của cán ức đến điểm giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
2L.Cạnh khí quản trên
Từ bờ trên của cán ức đến bờ trên của quai động mạch chủ.
Hạch nhóm 2L nằm ở phía trái của bờ bên trái khí quản.
3A.Trước mạch máu
Các hạch này không tiếp giáp với khí quản như các hạch ở nhóm 2, mà nằm ở phía trước các mạch máu.
3P.Trước cột sống
Các hạch không tiếp giáp với khí quản như các hạch ở nhóm 2, mà nằm sau thực quản, tức là ở vị trí trước cột sống.
4R.Cạnh khí quản dưới
Từ điểm giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản đến bờ dưới tĩnh mạch đơn.
Hạch nhóm 4R trải dài từ bờ bên phải đến bờ bên trái của khí quản.
4L.Cạnh khí quản dưới
Từ bờ trên của quai động mạch chủ đến bờ trên của động mạch phổi trái.
Hạch động mạch chủ nhóm 5-6
5. Dưới động mạch chủ
Các hạch này nằm trong cửa sổ phế động mạch (AP window), ở phía ngoài dây chằng động mạch.
Các hạch này không nằm giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi mà nằm ở phía ngoài các mạch máu này.
6. Cạnh động mạch chủ
Đây là các hạch của động mạch chủ lên hoặc hạch cơ hoành, nằm ở phía trước và bên của động mạch chủ lên và quai động mạch chủ.
Hạch Trung thất Dưới nhóm 7-9
7.Dưới carina
8. Cạnh thực quản
Các hạch nằm dưới carina.
9. Dây chằng phổi
Các hạch nằm trong dây chằng phổi.
Hạch rốn phổi, thùy phổi và (phân) phân thùy nhóm 10-14
Tất cả các hạch này đều thuộc nhóm N1.
10. Hạch rốn phổi
Bao gồm các hạch tiếp giáp với phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi.
Bên phải, trải dài từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến vùng gian thùy.
Bên trái, từ bờ trên động mạch phổi đến vùng gian thùy.
Giải phẫu CT cắt ngang
Nhấp vào hình ảnh để phóng to.
Sau đó cuộn qua các ảnh CT cắt ngang.
Hình ảnh do Bác sĩ Aurelia Fairise thuộc Viện Ung thư Lorraine tại Nancy cung cấp.
Các Vị Trí Hạch Bạch Huyết Cụ Thể
1. Hạch vùng thượng đòn
1. Hạch vùng thượng đòn
Bao gồm các hạch cổ thấp, thượng đòn và hạch khuyết ức.
Ranh giới trên: bờ dưới sụn nhẫn.
Ranh giới dưới: xương đòn và bờ trên cán ức.
Đường giữa khí quản là ranh giới phân chia giữa nhóm 1R và 1L.
2R. Hạch cạnh khí quản trên bên phải
Hạch nhóm 2R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
Ranh giới trên: bờ trên cán ức.
Ranh giới dưới: giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
2L. Hạch cạnh khí quản trên bên trái
Ranh giới trên: bờ trên cán ức.
Ranh giới dưới: bờ trên quai động mạch chủ.
Bên trái là hạch nhóm 2 nằm phía trước khí quản, tức là hạch 2R.
Ngoài ra còn có một hạch trước mạch máu nhỏ, tức là hạch nhóm 3A.
Hạch nhóm 3A và 3P
3. Hạch trước mạch máu và trước cột sống
Hạch nhóm 3 không nằm kề khí quản như hạch nhóm 2.
Chúng có thể là:
3A nằm phía trước các mạch máu, hoặc
3B nằm phía sau thực quản, vốn nằm ở vị trí trước cột sống.
Hạch nhóm 3 không thể tiếp cận bằng nội soi trung thất.
Hạch 3P có thể tiếp cận bằng siêu âm nội soi (EUS).
Bên trái là hạch 3A nằm trong khoang trước mạch máu.
Lưu ý cũng có các hạch cạnh khí quản dưới bên phải, tức là hạch nhóm 4R.
4R. Hạch cạnh khí quản dưới bên phải
4R. Hạch cạnh khí quản dưới bên phải
Ranh giới trên: giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
Ranh giới dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn.
Hạch nhóm 4R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
Bên trái là hạch cạnh khí quản 4R.
Ngoài ra còn có một hạch động mạch chủ nằm bên ngoài quai động mạch chủ, tức là hạch nhóm 6.
4L. Hạch cạnh khí quản dưới bên trái
4L. Hạch cạnh khí quản dưới bên trái
Hạch nhóm 4L là các hạch cạnh khí quản dưới nằm bên trái bờ trái của khí quản, giữa đường nằm ngang tiếp tuyến với bờ trên quai động mạch chủ và đường tiếp tuyến với bờ trên động mạch phổi trái.
Nhóm này bao gồm các hạch cạnh khí quản nằm ở phía trong dây chằng động mạch.
Hạch nhóm 5 (cửa sổ phế động mạch) nằm ở phía ngoài dây chằng động mạch.
Bên trái là hình ảnh ngay trên mức thân động mạch phổi, cho thấy các hạch cạnh khí quản dưới bên trái và bên phải.
Ngoài ra còn có các hạch nhóm 3 và nhóm 5.
Bên trái là hình ảnh ở mức phần dưới khí quản, ngay trên carina.
Bên trái khí quản là các hạch 4L.
Lưu ý rằng các hạch 4L này nằm giữa thân động mạch phổi và động mạch chủ, nhưng không nằm trong cửa sổ phế động mạch, vì chúng nằm ở phía trong dây chằng động mạch.
Hạch nằm bên ngoài thân động mạch phổi là hạch nhóm 5.
5. Hạch dưới động mạch chủ
Hạch dưới động mạch chủ hay hạch cửa sổ phế động mạch nằm ở phía ngoài dây chằng động mạch hoặc động mạch chủ hoặc động mạch phổi trái, ở đoạn gần trước nhánh đầu tiên của động mạch phổi trái, và nằm trong bao màng phổi trung thất.
6. Hạch cạnh động mạch chủ
Hạch cạnh động mạch chủ (động mạch chủ lên hoặc cơ hoành) nằm ở phía trước và bên ngoài động mạch chủ lên và quai động mạch chủ, từ bờ trên đến bờ dưới của quai động mạch chủ.
7. Hạch dưới carina
Các hạch này nằm ở phía dưới carina khí quản, nhưng không liên quan đến phế quản thùy dưới hoặc các động mạch trong phổi.
Bên phải, chúng trải dài xuống đến bờ dưới phế quản trung gian.
Bên trái, chúng trải dài xuống đến bờ trên phế quản thùy dưới.
Bên trái là hạch dưới carina nhóm 7 nằm bên phải thực quản.
.
8. Hạch cạnh thực quản
Các hạch này nằm bên dưới các hạch dưới carina và trải dài xuống đến cơ hoành.
Bên trái là hình ảnh dưới mức carina.
Bên phải thực quản là một hạch nhóm 8.
Bên trái là hình ảnh PET cho thấy sự hấp thu FDG tại hạch nhóm 8.
Trên hình CT tương ứng, hạch không to (mũi tên xanh).
Khả năng đây là hạch di căn là cực kỳ cao, vì độ đặc hiệu của PET đối với các hạch không to cao hơn so với các hạch đã to.
9. Hạch dây chằng phổi
Hạch dây chằng phổi nằm trong dây chằng phổi, bao gồm các hạch ở thành sau và phần dưới của tĩnh mạch phổi dưới.
Dây chằng phổi là phần kéo dài xuống dưới của các nếp gấp màng phổi trung thất bao quanh rốn phổi.
10. Hạch rốn phổi
Hạch rốn phổi là các hạch thùy gần, nằm ở phía xa so với nếp gấp màng phổi trung thất và các hạch kề phế quản trung gian bên phải.
Các hạch từ nhóm 10 đến 14 đều là hạch N1, vì chúng không nằm trong trung thất.
CT Cắt Ngang Hạch Bạch Huyết
Cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.
- Hạch bạch huyết khuyết ức có thể quan sát thấy ở mức này và phía trên mức này
- Cạnh khí quản trên: phía dưới xương đòn, bên phải nằm trên giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản, bên trái nằm trên cung động mạch chủ
- Trước mạch máu và Sau khí quản: nằm trước các mạch máu (3A) hoặc trước cột sống (3P)
- Cạnh khí quản dưới: từ bờ trên cung động mạch chủ xuống đến mức phế quản gốc
- Dưới động mạch chủ (cửa sổ A-P): các hạch bạch huyết nằm bên ngoài dây chằng động mạch hoặc bên ngoài động mạch chủ hay động mạch phổi trái
- Cạnh động mạch chủ: các hạch bạch huyết nằm ở phía trước và bên ngoài động mạch chủ lên và cung động mạch chủ, bên dưới bờ trên của cung động mạch chủ
- Dưới carina
- Cạnh thực quản (phía dưới carina)
- Dây chằng phổi: các hạch bạch huyết nằm trong dây chằng phổi
- -14: tất cả các hạch bạch huyết thuộc nhóm N1
Nội soi trung thất và EUS
Nội soi trung thất cổ quy ước
Các nhóm hạch bạch huyết sau đây có thể được sinh thiết qua nội soi trung thất cổ: hạch cạnh khí quản trên trái và phải (nhóm 2L và 2R), hạch cạnh khí quản dưới trái và phải (nhóm 4L và 4R) và hạch dưới carina (nhóm 7).
Hạch nhóm 1 nằm phía trên hõm ức và thường không được tiếp cận thường quy qua nội soi trung thất cổ.
Nội soi trung thất mở rộng
Các khối u thùy trên phổi trái có thể di căn đến hạch bạch huyết dưới động mạch chủ (nhóm 5) và hạch cạnh động mạch chủ (nhóm 6).
Các hạch này không thể được sinh thiết qua nội soi trung thất cổ thông thường.
Nội soi trung thất mở rộng là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở trung thất qua khoang liên sườn hai phía trước, vốn được sử dụng phổ biến hơn để thăm dò các nhóm hạch trung thất.
Thủ thuật này khó thực hiện hơn nhiều và do đó ít được áp dụng thường quy hơn so với nội soi trung thất cổ quy ước.
EUS-FNA
Siêu âm nội soi kết hợp chọc hút bằng kim nhỏ (EUS-FNA) có thể được thực hiện đối với tất cả các hạch bạch huyết trung thất có thể tiếp cận từ thực quản.
Ngoài ra, tuyến thượng thận trái và thùy gan trái cũng có thể được quan sát.
EUS đặc biệt hữu ích trong việc tiếp cận các hạch ở trung thất dưới (nhóm 7, 8 và 9).
MRI tuyến vú
MRI Tuyến Vú
Leonard Glassman và Marieke Hazewinkel
Ngày đăng
Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Leonard Glassman và được Marieke Hazewinkel biên soạn lại cho the Radiology Assistant.
MRI là một công cụ mạnh mẽ: có khả năng phát hiện ung thư không thể nhìn thấy trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông thường, có thể được sử dụng như một công cụ giải quyết vấn đề, và có thể được áp dụng để tầm soát cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.
MRI tuyến vú cũng vượt trội hơn các phương thức chẩn đoán hình ảnh hiện nay trong việc theo dõi đáp ứng với hóa trị liệu.
Phương pháp này có thể thay đổi kế hoạch điều trị ở 15-30% bệnh nhân ung thư vú.
Chúng ta sẽ thảo luận về cách đọc MRI tuyến vú thông qua việc xem xét:
- Hình thái học của tổn thương
- Đặc điểm chuỗi xung T1W và T2W
- Kiểu ngấm thuốc và động học ngấm thuốc của khối và vùng ngấm thuốc không tạo khối
- Các tổn thương tuyến vú đặc hiệu
Giới thiệu
Các tổn thương ngấm thuốc được chia thành ba nhóm chính: điểm ngấm thuốc/các điểm ngấm thuốc, khối, và vùng ngấm thuốc không tạo khối (1).
Điểm ngấm thuốc (hoặc khi có nhiều điểm, gọi là các điểm ngấm thuốc) là vùng ngấm thuốc có đường kính dưới 5 mm, quá nhỏ để có thể mô tả đặc điểm.- Khối
- Ngấm thuốc không tạo khối
là tổn thương ba chiều chiếm một khoang trong tuyến vú.
Tương tự như trong nhũ ảnh và siêu âm, chúng ta xem xét hình dạng, bờ và đặc điểm bên trong của khối: bao gồm đặc điểm chuỗi xung T1W và T2W cũng như kiểu ngấm thuốc.
là các vùng ngấm thuốc không có khối ba chiều có thể xác định được.
Các đặc điểm của ngấm thuốc không tạo khối bao gồm sự phân bố, kiểu ngấm thuốc bên trong, và tính đối xứng hay bất đối xứng của vùng ngấm thuốc.
Điểm ngấm thuốc và các điểm ngấm thuốc
Một trong những hình ảnh thường gặp là các ‘điểm sáng nhỏ’.
Các điểm ngấm thuốc này là những vùng ngấm thuốc có đường kính dưới 5 mm và quá nhỏ để mô tả đặc điểm.
Chúng có đường cong động học kiểu 1 liên tục (persistent).
Các tổn thương này thường ổn định khi theo dõi và được xem là một phần của kiểu ngấm thuốc nền bình thường của tuyến vú.
Khối
Khối ngấm thuốc với hình dạng bất thường, được xác định là u mạch máu (angiosarcoma)
Hình thái học
Hình dạng
Một khối có thể có hình tròn, bầu dục, thùy múi hoặc bất quy tắc.
Khối dạng thùy múi có đường viền gợn sóng.
Khối bất quy tắc có hình dạng không đều, không thể mô tả là tròn, bầu dục hay thùy múi.
Nếu một khối có hình dạng bất quy tắc, khả năng ác tính là 32%.
Hình ảnh bên trái cho thấy một khối lớn, bất quy tắc, được xác định là u mạch máu (angiosarcoma).
Hình ảnh ngoài cùng bên trái là u xơ tuyến vú dạng trẻ em (juvenile fibroadenoma) – có hình bầu dục với bờ nhẵn, tức là đặc điểm điển hình của tổn thương lành tính.
Các vách ngăn không ngấm thuốc không được thấy trong trường hợp này.
Hình ảnh bên phải là một ví dụ khác về u xơ tuyến vú: khối dạng thùy múi với các vách ngăn không ngấm thuốc.
Nang vùi biểu bì với bờ nhẵn
Bờ
Bờ có thể được mô tả là nhẵn, bất quy tắc hoặc tua gai.
Bờ tua gai thường là đặc điểm của các tổn thương vú ác tính và sẹo hình tia.
Nếu một khối có bờ tua gai, khả năng ác tính là 80%.
Bên trái là hình ảnh cho thấy một khối lớn, hình tròn với bờ nhẵn, được xác định là nang vùi biểu bì.
Ung thư biểu mô ống xâm nhập với bờ tua gai
Hình ảnh ngoài cùng bên trái cho thấy một khối có bờ tua gai, tức là khả năng ác tính 80%.
Bên cạnh đó là mẫu bệnh phẩm đại thể tương ứng.
Có thể thấy các tua gai xâm lấn vào mô xung quanh trong cả hai hình.
Tương tự như trên nhũ ảnh, tổn thương này có khả năng ác tính cao và sẽ được phân loại BIRADS 5.
Hình ảnh ngoài cùng bên trái cho thấy một khối có hình dạng bất quy tắc với bờ bất quy tắc, được xác định là ung thư biểu mô ống xâm nhập.
Hình ảnh bên phải cho thấy một tổn thương tương tự có hình dạng và bờ bất quy tắc, lần này là ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma).
TRÁI: U xơ tuyến vú với các vách ngăn không ngấm thuốc. PHẢI: Ung thư biểu mô xâm nhập với các vách ngăn ngấm thuốc
Hình ảnh bên trái là u xơ tuyến vú lành tính điển hình.
Đây là khối dạng thùy múi với các vách ngăn không ngấm thuốc.
Trên hình ảnh này, bờ khối có phần bất quy tắc ở một số vị trí, đây có thể là lý do để sinh thiết tổn thương này.
Hình ảnh bên phải là ung thư biểu mô điển hình.
Đây là khối có hình dạng bất quy tắc với bờ bất quy tắc và các vách ngăn bên trong ngấm thuốc (sự ngấm thuốc không thể hiện rõ trên hình ảnh này).
U hamartoma chứa mỡ với tín hiệu cao trung tâm trên chuỗi xung T1W (mũi tên)
Đặc điểm tín hiệu T1-T2
Tăng tín hiệu trên T1
Chuỗi xung T1 trước tiêm thuốc tương phản từ, không ức chế mỡ có thể phát hiện sự hiện diện của mỡ trong tổn thương.
Tín hiệu cao trung tâm trên chuỗi xung T1W có thể gặp trong hạch bạch huyết trong tuyến vú hoặc hoại tử mỡ.
Mỡ cũng được thấy trong u hamartoma.
Hình ảnh bên trái cho thấy một ví dụ về u hamartoma chứa mỡ trong vú.
Các tổn thương vú chứa mỡ là lành tính trừ khi chúng phát triển nhanh.
Các tổn thương phát triển nhanh cần được sinh thiết.
Tăng tín hiệu trên T2 ức chế mỡ
Trên chuỗi xung T2 ức chế mỡ, chúng ta tìm kiếm sự hiện diện của nước. Các tổn thương sáng trên T2 bao gồm nang, hạch bạch huyết và hoại tử mỡ.
Tất cả đây đều là các tổn thương lành tính.
Tuy nhiên, có một tổn thương ác tính có cường độ tín hiệu cao trên chuỗi xung T2 ức chế mỡ, đó là ung thư biểu mô dạng keo (colloid carcinoma).
Đây là ngoại lệ của quy tắc rằng tất cả các tổn thương có tín hiệu sáng trên chuỗi xung T2 ức chế mỡ đều là lành tính.
Trên hình ảnh bên trái có nhiều vùng tròn ở cả hai vú.
Đây là các nang đa ổ.
U xơ tuyến vú (trái) và ung thư biểu mô dạng keo (phải). Cả hai đều tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Hình ảnh ngoài cùng bên trái cho thấy một tổn thương hình tròn với tín hiệu sáng trên T2.
Đây là u xơ tuyến vú.
Bên phải là ví dụ về ung thư biểu mô dạng keo trong vú có mô tuyến dày đặc.
Đây là ngoại lệ của quy tắc rằng tất cả các tổn thương có tín hiệu sáng trên chuỗi xung T2 ức chế mỡ đều là lành tính.
Tín hiệu trung bình và thấp trên T2 ức chế mỡ
Chuỗi xung T2 ức chế mỡ được dùng để phát hiện các tổn thương có tín hiệu cao, không phải tín hiệu trung bình hay thấp.
Cường độ tín hiệu trung bình và thấp có thể do ung thư gây ra.
Kiểu ngấm thuốc của khối
Ngấm thuốc của khối xảy ra theo sáu kiểu chính:
- Ngấm thuốc đồng nhất là ngấm thuốc đều và lan tỏa toàn bộ khối.
- Ngấm thuốc không đồng nhất là ngấm thuốc không đều, thay đổi trong lòng khối.
- Ngấm thuốc viền ngoại vi là ngấm thuốc tập trung chủ yếu ở ngoại vi của khối.
Kiểu ngấm thuốc này thường là đặc điểm của ung thư ống xâm nhập độ cao, hoại tử mỡ và nang viêm. Tổn thương có ngấm thuốc viền ngoại vi mà không phải nang điển hình có 40% khả năng ác tính. - Vách ngăn tối bên trong đề cập đến các vách ngăn không ngấm thuốc trong một khối ngấm thuốc. Đây là đặc điểm điển hình của u xơ tuyến vú, đặc biệt khi tổn thương có bờ nhẵn hoặc dạng thùy múi.
- Vách ngăn bên trong ngấm thuốc thường là đặc điểm của ác tính.
- Ngấm thuốc trung tâm là ngấm thuốc rõ rệt của một ổ nhỏ trong lòng khối ngấm thuốc. Ngấm thuốc trung tâm có liên quan đến ung thư ống độ cao.
Ngấm thuốc đồng nhất
Hình ảnh bên trái cho thấy một tổn thương ngấm thuốc đồng nhất.
Tổn thương này được xác định là ung thư biểu mô ống xâm nhập.
Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập với ngấm thuốc không đồng nhất
Ngấm thuốc không đồng nhất
Bên trái, hình ảnh cho thấy một khối có hình dạng bất quy tắc với các tua gai và kiểu ngấm thuốc bên trong không đồng nhất, được xác định là ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập.
Ung thư biểu mô ống xâm nhập với ngấm thuốc viền ngoại vi
Ngấm thuốc viền ngoại vi
Hình ảnh bên trái cho thấy ngấm thuốc viền ngoại vi của một tổn thương xâm lấn mô xung quanh trong trường hợp ung thư biểu mô ống xâm nhập.
Đường cong loại 1 với pha tăng chậm và tiếp tục tăng theo thời gian
Độ phân giải thời gian – Phân tích động học (Đường cong)
Đầu tiên, chúng ta quan sát pha tăng ban đầu của đường cong trong một đến hai phút đầu.
Pha này có thể là chậm, trung bình hoặc nhanh.
Tiếp theo là pha muộn – từ hai phút trở lên sau khi tiêm thuốc tương phản từ.
Phần này của đường cong cho thấy sự tăng tiếp tục, bình nguyên hoặc thải trừ.
Phân tích động học mất khoảng sáu phút quét lặp lại và có thể dẫn đến ba loại đường cong.
Loại 1
Hình ảnh bên trái là đường cong loại 1.
Có pha tăng chậm và tiếp tục tăng theo thời gian.
Tổn thương có đường cong loại 1 có 6% khả năng ác tính.
Đường cong loại 3 với pha tăng nhanh ban đầu, tiếp theo là thải trừ trong pha muộn
Loại 3
Đường cong loại 3 cho thấy pha tăng nhanh ban đầu, tiếp theo là sự giảm xuống theo thời gian (thải trừ) trong pha muộn.
Tổn thương có loại đường cong này là ác tính trong 29-77% trường hợp.
Đây là màu đỏ trên hệ thống CAD (Phát hiện có hỗ trợ máy tính).
…
…
Answers to ankle and foot cases
Foot
case 1 – distortion
The findings are:
- Khoảng cách lớn giữa nền xương bàn chân 1 và xương bàn chân 2 (mũi tên vàng).
- Bán trật khớp giữa xương hộp và nền xương đốt bàn chân thứ 5 (mũi tên trắng).
This means that there is a Lis Franck dislocation fracture.
CT xác nhận nhiều gãy xương ở mức độ các khớp cổ bàn chân (khớp Lisfranc).
Phức hợp dây chằng Lisfranc chạy giữa xương chêm trong (C1) và nền xương bàn chân thứ 2 và thứ 3.
It consists of 3 components:
- a dorsal ligament
- interosseous ligament
- dây chằng gan chân, có các điểm bám vào nền xương bàn chân 2 và xương bàn chân 3.
Nền của các xương đốt bàn chân tạo thành hình vòm giúp ổn định phần giữa bàn chân.
Giống như các vòm cửa sổ cổ, cần có một viên đá khóa vòm ở đỉnh để khép kín vòm lại.
Nếu viên đá này bị lấy đi, toàn bộ vòm sẽ sụp đổ.
Ở bàn chân, nền xương đốt bàn chân thứ 2 là viên đá khóa của vòm bàn chân.
Nếu nó mất kết nối với các xương đốt bàn chân khác, vòm bàn chân sẽ sụp đổ.
Điều này cũng sẽ dẫn đến nhiều vết bong gân của các dây chằng nối các nền xương đốt bàn chân với nhau.
case 2 – chronic pain post ankle sprains
The findings are:
- mỏm trước xương gót kéo dài khớp với xương thuyền.
- the diagnosis is calcaneonavicular coalition.
Xương gót và xương thuyền thường không khớp với nhau.
Trong trường hợp liên kết xương, có thể thấy một cầu xương nối liền hai xương này.
Compare to the normal situation.
Với liên kết xơ hoặc sụn, các xương nằm gần nhau, cả hai đều có bề mặt không đều, và phần trước trong của xương gót bất thường bị giãn rộng hoặc phẳng dẹt.
Trên phim X-quang tư thế bên, sự kéo dài của phần lưng trước xương gót có thể mô phỏng hình ảnh mũi con thú ăn kiến.
Thiểu sản xương sên đôi khi được quan sát thấy trong liên kết gót-thuyền.
Trên CT, chúng ta thấy sự hợp nhất giữa xương gót và xương thuyền.
CT cho thấy xơ cứng xương và các nang dưới sụn như là dấu hiệu của ‘ma sát’ do khớp tân tạo.
MRI cho thấy phù tủy xương như là dấu hiệu của sự hợp nhất có triệu chứng.
case 3 – distortion
The findings are:
- Avulsion of the medial pole of navicular bone
- Fracture on the lateral side of the calcaneus
Điều này có nghĩa là có một tổn thương ở khớp Chopart, khớp này có hình chữ S và được tạo thành bởi khớp nối giữa xương gót với xương hộp và khớp nối giữa xương sên với xương thuyền.
Các cử động ở khớp này rộng hơn so với các khớp cổ chân khác và bao gồm một loại chuyển động xoay với bàn chân được đưa về phía trong (lật trong) hoặc về phía ngoài (lật ngoài).
Nghịch chuyển dẫn đến phân tâm khớp gót-hộp theo kiểu nén ép và khớp sên-thuyền thường kèm theo gấp lòng, điều này cũng có thể dẫn đến bong gân giật ở mặt lưng của khớp sên-thuyền.
Lộn ngoài dẫn đến sự giãn cách ở phía khớp sên-thuyền với hoặc là đứt rời gân cơ chày sau hoặc là gãy xương do bong gân và sự nén ép ở phía khớp gót-hộp (gãy kiểu kẹp hạt).
Điều này có nghĩa là khi bạn thấy một gãy xương, có thể còn có nhiều gãy xương khác kết hợp với đứt dây chằng và các mảnh avulsion nhỏ.
Trong trường hợp này, có sự lật ngoài kèm giãn cách ở phía khớp sên-thuyền với avulsion cực trong của xương thuyền (mũi tên vàng) và lực nén ở phía khớp gót-hộp dẫn đến gãy xương kiểu kẹp hạt (mũi tên trắng).
case 4 – distortion
Đây là một trường hợp khác của gãy xương kiểu hạt dẻ do lực nén ở phía bên ngoài của cổ chân do sự lật ngoài ở khớp Chopart.
Sự lật ngoài cũng có thể dẫn đến tổn thương giãn cách ở phía xương sên-thuyền với hoặc là đứt rời gân cơ chày sau hoặc là bong điểm bám của cực trong xương thuyền, nơi gân bám vào, như đã thấy trong trường hợp 2.
case 5 – chronic pain
The findings are:
- narrowing of the posterior subtalar joint with sclerosis
- C sign
Khớp dưới sên bao gồm các diện khớp trước, giữa và sau. Hợp khối xương sên-gót thường gặp nhất ở diện khớp giữa tại mức độ của mỏm chống sên.
Hợp khối xương sên-gót có thể khó quan sát trên các tư thế chụp X-quang tiêu chuẩn của bàn chân do hướng phức tạp của khớp dưới sên.
Một số dấu hiệu X-quang thứ phát của liên hợp xương sên-gót đã được mô tả, bao gồm:
- Talar beak
- Narrowing of the posterior subtalar joint
- Rounding of the lateral talar process
- Thiếu hình ảnh mô tả các diện khớp giữa trên phim X-quang thẳng.
- C-sign
Mỏ xương sên xảy ra do sự suy giảm chuyển động của khớp dưới sên, dẫn đến xương thuyền trượt lên trên xương sên. Sự nâng màng xương xảy ra tại điểm bám của dây chằng sên-thuyền, và cuối cùng, một chu kỳ sửa chữa xương dẫn đến sự hình thành mỏ xương sên.
Dấu hiệu “C” là một đường hình chữ C trên phim chụp nghiêng, phác thảo vòm xương sên phía trong và xương chêm sau dưới. Dấu hiệu C xuất hiện do sự cầu nối xương giữa vòm xương sên và xương chêm, cũng như đường viền dưới nổi bật của xương chêm.
Khi chùm tia X chiếu tiếp tuyến với đường viền sau dưới của xương chêm bất thường trên một khoảng cách dài, một hình chữ “C” liên tục được tạo thành. Dấu hiệu C có thể được quan sát thấy trong cả các liên kết xương và không xương.
Hình ảnh
Trên hình ảnh T1W, có sự hợp nhất xương và cứng khớp của xương sên với xương gót.
Ankle
case 1 – distortion
The findings are:
- gãy xương thẳng đứng của mắt cá trong (mũi tên vàng).
Đây không phải là gãy xương do giật hay kéo, mà là gãy xương do đẩy. - Có thể có một avulsion của mắt cá ngoài (mũi tên trắng), nhưng điều đó chưa chắc chắn.
Tuy nhiên điều này không quan trọng vì chúng tôi sẽ trình bày ngay sau đây.
Gãy dọc mắt cá trong là gãy do lực đẩy.
Theo Lauge-Hansen, gãy xương xảy ra do lực khép trên bàn chân sấp.
Phía bên ngoài chịu lực căng cực độ với sự kéo giãn trên dây chằng bên ngoài.
Trong giai đoạn 1, có thể xảy ra đứt dây chằng bên ngoài hoặc gãy xương bong điểm bám (còn được gọi là Weber A).
Trong giai đoạn 2 luôn có gãy xương thẳng đứng của mắt cá trong và phải có hoặc là bong điểm bám của mắt cá ngoài hoặc đứt dây chằng bên vì các trình tự này luôn theo thứ tự này với giai đoạn 1 trước rồi đến giai đoạn 2.
Điều này có nghĩa là, dù chúng ta có thấy gãy xương ở phía bên ngoài hay không thì cũng không quan trọng.
Chắc chắn phải có tổn thương ở cả phía trong lẫn phía ngoài và chúng ta hiện biết rằng cổ chân không ổn định, vì vòng ổn định đã bị phá vỡ ở hai vị trí.
Here another unstable ankle fracture.
Theo Lauge-Hansen đây là giai đoạn SA 2.
Theo Weber đây là Weber A với gãy xương thêm ở mắt cá trong.
case 2 – distortion
Trong trường hợp này, phát hiện rõ ràng nhất là gãy mắt cá sau.
Điều này cần thúc đẩy bạn tìm kiếm các phát hiện khác, vì gãy mắt cá sau đơn độc là cực kỳ hiếm gặp và có thể không tồn tại.
You need to look at the algoritm for ankle fractures..
Algoritm for ankle fractures
Trong thuật toán, gãy mắt cá sau là một trong hai trường hợp:
- Giai đoạn 3 của gãy xương Weber B
(còn gọi là Ngửa-Xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen) hoặc - Giai đoạn 4 của gãy xương Weber C
(còn gọi là Sấp – Xoay ngoài theo phân loại Lauge-Hansen)
Điều này có nghĩa là chúng ta phải tìm kiếm các dấu hiệu khác.
Vì không có dấu hiệu của gãy xương Weber B, đây phải là gãy xương Weber C.
Có những dấu hiệu nào khác ủng hộ chẩn đoán gãy xương Weber C không?
Có.
Bây giờ chúng ta nhận thấy sưng nề mô mềm ở phía trong và một mảnh avulsion nhỏ, đây là giai đoạn 1 của tổn thương này.
Chúng tôi hiện có thể dự đoán gãy xương mác cao, điều này đã được xác nhận bằng chụp X-quang toàn bộ cẳng chân.
case 3 – distortion
Đây là một trường hợp khác của gãy xương mắt cá sau.
Again we have to look at the algoritm for ankle fractures…
Gãy mắt cá sau được thấy trong gãy xương Weber B hoặc Weber C.
Trong trường hợp này, chúng ta đã thấy một gãy xương chéo của mắt cá ngoài, điều này có nghĩa là chúng ta đang đối mặt với gãy xương Weber B.
Bây giờ chúng ta chỉ cần xác định đây là giai đoạn nào.
Giai đoạn 2 phổ biến nhất là ổn định, nhưng giai đoạn 3 và 4 thì không ổn định.
Trong trường hợp này, chúng ta đã ở giai đoạn 3 và muốn tìm kiếm các dấu hiệu của giai đoạn 4.
Một khối sưng mô mềm đau khi thăm khám đã có thể chỉ ra giai đoạn 4, nhưng trong trường hợp này còn có thêm.
Có thể bạn muốn quay lại xem phim X-quang trước khi tiếp tục đọc…
In this case we are looking for a stage 4.
Bây giờ bạn chú ý đến sưng phần mềm ở phía trong (mũi tên).
Tuy nhiên, phát hiện quan trọng nhất là sự không đều và tính thấu quang của phần trên mắt cá trong.
Nếu dùng trí tưởng tượng, bạn có thể xác định một đường gãy ở đây, điều mà bạn sẽ không nhận ra nếu không sử dụng thuật toán.
case 4 – distortion
Điều duy nhất chúng tôi nhận thấy là sưng nề mô mềm, đặc biệt ở phía trong.
Continue with the ankle injury algoritm…
Tổn thương các bó dây chằng bên trong có thể gặp trong gãy xương Weber B giai đoạn 4.
Tuy nhiên không có dấu hiệu của gãy xương Weber B.
Khả năng khác là có gãy xương Weber C kèm gãy xương mác cao, không hiển thị trên phim X-quang cổ chân.
Đứt dây chằng delta là giai đoạn 1 và tổn thương có thể dừng lại ở đó hoặc tiến triển đến giai đoạn 2, 3 hoặc thậm chí giai đoạn 4.
Chúng ta cần chụp thêm X-quang toàn bộ cẳng chân để xác định chúng ta đang đối mặt với giai đoạn nào.
Continue with the x-rays of the lower leg…
Có thể thấy gãy xương mác cao (Maisonneuve).
Thông thường bệnh nhân chỉ cảm thấy đau ở vùng cổ chân do đứt dây chằng rất đau và không chú ý đến gãy xương mác.
case 5 – distortion
Có thể thấy một đường gãy nhỏ trên hình chiếu Morrison và hình chiếu bên.
Đây là gãy xương tertius lớn.
Không có dấu hiệu gãy xương mác kiểu Weber B.
Sự kết hợp của gãy xương này và tình trạng sưng nề phần mềm ở phía trong cho thấy chúng ta đang đối mặt với tổn thương loại Weber C (hoặc tổn thương xoay ngoài do sấp theo phân loại Lauge-Hansen).
Tổn thương dải bên trong ở giai đoạn 1 và gãy xương tertius ở giai đoạn 4.
Điều này có nghĩa là đây là một gãy xương không ổn định.
Phải có gãy xương mác cao.
Gan – Giải phẫu phân thùy
Gan – Giải phẫu Phân thùy
Robin Smithuis và Eduard E. de Lange
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan và Hệ thống Y tế Đại học Virginia, Charlottesville, Hoa Kỳ.
Ngày xuất bản
Giải phẫu gan có thể được mô tả theo hai khía cạnh khác nhau: giải phẫu hình thái và giải phẫu chức năng.
Giải phẫu hình thái truyền thống dựa trên hình dạng bên ngoài của gan và không phản ánh được cấu trúc bên trong của sự phân nhánh mạch máu và ống mật, vốn có tầm quan trọng rõ ràng trong phẫu thuật gan.
Nhà phẫu thuật và giải phẫu học người Pháp Claude Couinaud là người đầu tiên chia gan thành tám phân thùy độc lập về mặt chức năng, cho phép cắt bỏ từng phân thùy mà không gây tổn thương cho các phân thùy khác.
Giải phẫu phân thùy
Giải phẫu phân thùy theo Couinaud. Nhấp để phóng to.
Phân loại Couinaud
Phân loại giải phẫu gan theo Couinaud chia gan thành tám phân thùy độc lập về mặt chức năng.
Mỗi phân thùy có hệ thống cấp máu, dẫn lưu máu và dẫn lưu mật riêng biệt.
Ở trung tâm mỗi phân thùy có một nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật.
Ở ngoại vi mỗi phân thùy, máu được dẫn lưu qua các tĩnh mạch gan.
Gan được chia bởi ba mặt phẳng đứng dọc:
- Mặt phẳng của tĩnh mạch gan phải chia thùy gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau.
- Mặt phẳng của tĩnh mạch gan giữa chia gan thành thùy phải và thùy trái, hay còn gọi là nửa gan phải và nửa gan trái. Mặt phẳng này chạy từ tĩnh mạch chủ dưới đến hố túi mật.
- Mặt phẳng rốn chạy từ dây chằng liềm đến tĩnh mạch chủ dưới, chia thùy trái thành phần trong (phân thùy IV) và phần ngoài (gồm phân thùy II và III). Đây là mặt phẳng định hướng đứng dọc duy nhất không được xác định bởi một tĩnh mạch gan.
Đây là một hình minh họa khác về giải phẫu phân thùy chức năng của gan.
Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa chia gan thành các phân thùy trên và dưới.
Tĩnh mạch cửa trái và phải phân nhánh lên trên và xuống dưới để đi vào trung tâm của mỗi phân thùy.
Tĩnh mạch gan trái
Vai trò của tĩnh mạch gan trái còn có nhiều tranh luận. Một số tác giả cho rằng nó trùng với rãnh rốn, nhưng trên thực tế tĩnh mạch gan trái chạy ở phía ngoài so với rãnh rốn [hình].
Trong khi một số tác giả cho rằng ranh giới giữa phân thùy II và III được tạo bởi mặt phẳng ngang của tĩnh mạch cửa trái, thì đa số các nhà nghiên cứu cho rằng đó là mặt phẳng được xác định bởi tĩnh mạch gan trái.
Trên thực tế lâm sàng, khi một tổn thương nằm trong phân thùy ngoài của thùy gan trái, cả hai phân thùy II và III theo Couinaud thường được cắt bỏ dựa trên mặt phẳng tạo bởi rãnh rốn (tức là cắt phân thùy ngoài trái).
Trên mặt phẳng nhìn thẳng của gan, các phân thùy VI và VII nằm ở phía sau không thể quan sát được.
Hình minh họa trên là sơ đồ mô tả các phân thùy gan.
Tuy nhiên, trên thực tế các tỷ lệ có sự khác biệt.
Trên mặt phẳng nhìn thẳng thông thường, các phân thùy VI và VII không thể quan sát được do chúng nằm ở vị trí phía sau hơn.
Bờ phải của gan được tạo bởi phân thùy V và VIII.
Mặc dù phân thùy IV thuộc nửa gan trái, nhưng nó lại nằm lệch về phía phải hơn.
Couinaud chia gan thành gan trái và gan phải về mặt chức năng bởi một khe cửa chính chứa tĩnh mạch gan giữa.
Đường này được gọi là đường Cantlie.
Đường Cantlie chạy từ giữa hố túi mật ở phía trước đến tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau.
Đánh số phân thùy theo chiều kim đồng hồ
Đánh số phân thùy
Gan có tám phân thùy.
Phân thùy IV đôi khi được chia thành phân thùy IVa và IVb theo Bismuth.
Các phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng hồ.
Phân thùy I (thùy đuôi) nằm ở phía sau.
Phân thùy này không thể quan sát được trên mặt phẳng nhìn thẳng.
Hình ảnh tại mức các phân thùy gan trên.
Giải phẫu trên mặt cắt ngang
Hình này là mặt cắt ngang qua các phân thùy gan trên, được phân chia bởi tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và dây chằng liềm.
Hình ảnh tại mức tĩnh mạch cửa trái.
Đây là mặt cắt ngang tại mức tĩnh mạch cửa trái.
Ở mức này, tĩnh mạch cửa trái chia thùy gan trái thành các phân thùy trên (II và IVa) và các phân thùy dưới (III và IVb).
Tĩnh mạch cửa trái nằm ở mức cao hơn so với tĩnh mạch cửa phải.
Hình ảnh tại mức tĩnh mạch cửa phải.
Hình ảnh này ở mức tĩnh mạch cửa phải.
Ở mức này, tĩnh mạch cửa phải chia thùy gan phải thành các phân thùy trên (VII và VIII) và các phân thùy dưới (V và VI).
Mức của tĩnh mạch cửa phải thấp hơn so với mức của tĩnh mạch cửa trái.
Hình ảnh tại mức tĩnh mạch lách.
Tại mức tĩnh mạch lách, nằm thấp hơn mức tĩnh mạch cửa phải, chỉ có thể quan sát được các phân thùy dưới.
Cách phân biệt các phân thùy gan trên hình ảnh cắt lớp
Gan trái: phân thùy ngoài (II/III) so với phân thùy trong (IVA/B)
Kéo dài một đường dọc theo dây chằng liềm lên trên đến chỗ hợp lưu của tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa tại tĩnh mạch chủ dưới (đường màu xanh lam).
Gan trái so với gan phải: IVA/B so với V/VIII
Kéo dài một đường từ hố túi mật lên trên dọc theo tĩnh mạch gan giữa đến tĩnh mạch chủ dưới (đường màu đỏ).
Gan phải: phân thùy trước (V/VIII) so với phân thùy sau (VI/VII)
Kéo dài một đường dọc theo tĩnh mạch gan phải từ tĩnh mạch chủ dưới xuống dưới đến bờ ngoài gan (đường màu xanh lá).
Video giải phẫu MRI
Phì đại thùy đuôi ở bệnh nhân xơ gan. Lưu ý nửa gan phải nhỏ và có múi.
Thùy đuôi
Thùy đuôi hay phân thùy I nằm ở phía sau.
Thùy đuôi có đặc điểm giải phẫu khác biệt so với các thùy khác ở chỗ nó thường có các kết nối trực tiếp với tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạch gan riêng biệt, tách rời khỏi các tĩnh mạch gan chính.
Thùy đuôi có thể được cấp máu bởi cả nhánh phải và nhánh trái của tĩnh mạch cửa.
Hình ảnh CT này của một bệnh nhân xơ gan với teo nặng thùy gan phải, thể tích thùy gan trái bình thường và phì đại thùy đuôi.
Do có nguồn cấp máu khác biệt, thùy đuôi không bị ảnh hưởng bởi quá trình bệnh lý và phì đại để bù đắp cho sự mất mát của nhu mô gan bình thường.
Phẫu thuật gan
Thăm trực tràng động
Chụp Trực Tràng Động
Tjeerd Wiersma
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnstate, Arnhem, Hà Lan.
Ngày đăng
Chụp trực tràng động (Dynamic Rectal Examination – DRE) còn được gọi là chụp đại tiện (defecography) hay chụp trực tràng (proctography).
DRE cung cấp đánh giá động về quá trình đại tiện bằng cách ghi lại quá trình tống xuất hỗn hợp barium ra khỏi trực tràng, trong đó hỗn hợp này có độ đặc tương đương với phân.
DRE cung cấp thông tin định tính và định lượng về chức năng vùng hậu môn-trực tràng và sàn chậu, cũng như hiệu quả của cơ thắt hậu môn và khả năng tống xuất phân của trực tràng.
bởi Tjeerd Wiersma
Khám Trực Tràng Động
Bệ ngồi cần phải thấu quang và được gắn chắc chắn vào bàn chụp huỳnh quang
Chỉ định
Các chỉ định khám trực tràng động bao gồm:
- Tắc nghẽn đường thoát (rối loạn đại tiện hoặc tống xuất trực tràng), do lồng ruột, thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) hoặc hội chứng sàn chậu co thắt.
- Phân biệt giữa túi sa thành trước trực tràng (rectocele) và thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele).
- Són phân kết hợp với tắc nghẽn đường thoát trong lồng ruột trong ống hậu môn.
TRÁI: Nghi ngờ bệnh lý do khoảng cách lớn giữa trực tràng và âm đạo. Bệnh nhân chưa được uống thuốc cản quang. PHẢI: Sau khi uống thuốc cản quang barium dạng lỏng, quan sát thấy một thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) kích thước lớn.
Kỹ thuật
Hai giờ trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân uống 135 ml thuốc cản quang barium dạng lỏng để làm hiện ảnh ruột non (hình).
Thuốc cản quang trực tràng có thể được bơm vào mà không cần chuẩn bị trực tràng trước.
Thuốc cản quang trực tràng lý tưởng phải mô phỏng được phân về trọng lượng và độ đặc.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, Evacu-Paste® 100 (E-Z-EM Inc., Westbury, NY, USA) là một loại paste thuận tiện.
Paste barium được bơm vào cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu do trực tràng căng giãn hoặc cho đến khi đã bơm được khoảng 250 ml.
Ở bệnh nhân nữ, âm đạo được bôi phủ bằng 30 ml gel dung dịch acid amidotrizoic 50%.
Gel được bơm vào bằng bơm tiêm có đầu thụt tháo mềm dành cho trẻ em.
Nên tránh sử dụng tampon và gạc tẩm barium, vì chúng có thể làm suy giảm chức năng vùng chậu.
Sau khi trực tràng được bơm đầy đủ, bệnh nhân được yêu cầu ngồi lên bệ ngồi chuyên dụng.
Tiến hành soi huỳnh quang trực tràng để đánh giá chức năng cơ sàn chậu và cơ chế tự chủ đại tiện.
Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 15 phút.
Hình ảnh
Trạng thái nghỉ, bắt đầu đại tiện và kết thúc đại tiện
Quy trình thăm khám bao gồm một số hình ảnh và nghiệm pháp tiêu chuẩn.
Ban đầu, bệnh nhân được chụp ở tư thế nghiêng bên (lateral projection) trong trạng thái nghỉ, không chủ động co bất kỳ cơ sàn chậu nào, và một phim tĩnh được ghi lại.
Tiếp theo, bệnh nhân được yêu cầu co tối đa các cơ sàn chậu (nghiệm pháp ‘siết chặt’), tạo ra một cơ hoành cơ căng hơn và nâng toàn bộ sàn chậu lên; một phim tĩnh hoặc video được ghi lại.
Cuối cùng, bệnh nhân được yêu cầu tống xuất phân ra khỏi trực tràng một cách hoàn toàn nhất có thể.
Có thể ước tính mức độ hoàn chỉnh của quá trình đại tiện và đo lường độ sa xuống của sàn chậu.
Các bất thường về hình thái thường có thể nhận thấy trong giai đoạn này của quy trình.
Trong khi rặn, trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.
Điều quan trọng là bệnh nhân phải ở tư thế ngồi trong suốt quá trình thăm khám, vì phần lớn đặc tính sinh lý của quá trình đại tiện sẽ bị mất khi bệnh nhân nằm xuống.
Cần chụp thêm các tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP) đối với bất kỳ hình ảnh X-quang nào chưa được giải thích rõ trên tư thế chiếu nghiêng bên (hình minh họa).
Trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.
Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có hình ảnh lồng ruột trên cả hai tư thế chiếu.
Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có trực tràng hình chữ S, giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.
Ghi hình
Toàn bộ quy trình chụp trực tràng động (DRE) cần được ghi lại bằng video hoặc DVD.
Ghi hình động các ảnh huỳnh quang cho phép người thực hiện theo dõi các chuyển động của trực tràng, hỗ trợ chẩn đoán túi sa trực tràng (rectocele), thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) và lồng ruột, đồng thời đánh giá chức năng của cơ thắt hậu môn.
Số hóa hình ảnh huỳnh quang hoặc kỹ thuật trừ ảnh kỹ thuật số có thể hỗ trợ đo lường trực tiếp các góc độ trên màn hình.
Một số bệnh nhân có tiền sử thực hiện các nghiệm pháp bất thường (dùng ngón tay hỗ trợ âm đạo hoặc tầng sinh môn) để hỗ trợ quá trình đại tiện.
Cho phép bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp này trong quá trình thăm khám có thể hỗ trợ ghi nhận hình ảnh X-quang về cơ chế tác động.
Do đã có nhiều phương pháp điều trị được phát triển có thể phục hồi thành công động học của quá trình tống xuất trực tràng, tốc độ và mức độ hoàn chỉnh của quá trình làm rỗng trực tràng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng và do đó cần được ghi lại.
Hình ảnh bình thường
Lúc nghỉ (trái), trong khi đại tiện (giữa) và cuối quá trình đại tiện (phải)
Lúc nghỉ: khoảng cách giữa âm đạo và thành trực tràng phía trước
Các dấu hiệu bất thường
Túi sa trực tràng (Rectocele)
Túi sa trực tràng được định nghĩa là sự phình ra phía trước hoặc phía sau của thành trực tràng vượt quá đường ngoại suy của thành trực tràng (Hình 1).
Sự hình thành túi sa trực tràng phía trước thường biểu hiện rõ trong quá trình đại tiện và có thể phản ánh sự yếu tương đối của vách ngăn trực tràng-âm đạo.
Vào cuối quá trình đại tiện, phần nội dung trực tràng còn sót lại có thể bị giữ lại trong túi sa (‘hiện tượng ứ đọng’).
Túi sa trực tràng phía trước được ghi nhận nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân nữ và phụ nữ trong nhóm chứng so với nam giới.
Túi sa trực tràng phía trước có thể xuất hiện ở những người không có triệu chứng vùng hậu môn-trực tràng
và do đó, đặc biệt ở phụ nữ, cần được xem xét như một hiện tượng có thể là bình thường.
Túi sa trực tràng quan sát thấy trong khi rặn (bên phải)
Các triệu chứng chính liên quan đến túi sa trực tràng thường là cảm giác đại tiện không hết phân,
thường cần phải dùng ngón tay ấn vào âm đạo hoặc tầng sinh môn để hỗ trợ tống phân, kèm theo cảm giác đau tức sau khi đại tiện.
Hiện tượng ứ đọng barium trong túi sa trực tràng được coi là yếu tố quan trọng giải thích cảm giác trực tràng đầy tái diễn sau khi đại tiện.
Trong loạt ca của chúng tôi, không tìm thấy mối tương quan nào giữa kích thước túi sa trực tràng và các triệu chứng, vì vậy chúng tôi không còn phân độ túi sa trực tràng nữa.
Có giả thuyết cho rằng túi sa trực tràng có thể là hậu quả của việc rặn lặp đi lặp lại thứ phát sau một rối loạn đại tiện có sẵn từ trước (ví dụ: hội chứng sàn chậu co thắt), thay vì túi sa trực tràng là nguyên nhân nguyên phát gây ra các triệu chứng tắc nghẽn.
Điều này cũng có thể giải thích tại sao phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng thường không đạt hiệu quả trong việc giảm triệu chứng.
Khi cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng được phát hiện qua thăm khám lâm sàng, cần thực hiện chụp X-quang trực tràng động (DRE) trước phẫu thuật để loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện (lồng ruột hoặc thoát vị ruột non).
Hình ảnh lồng ruột trực tràng trên DRE có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, ví dụ: chuyển sang sửa chữa lồng ruột thay vì sửa chữa túi sa trực tràng.
Ở những bệnh nhân có túi sa trực tràng phía trước mà đã loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện, cần cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng.
Theo quan điểm của chúng tôi, có hai chỉ định phẫu thuật túi sa trực tràng phía trước.
Thứ nhất: khi bệnh nhân cần hỗ trợ bằng ngón tay qua âm đạo để tống phân.
Thứ hai: trong các trường hợp giao hợp đau hoặc khó khăn.
Túi sa trực tràng phía sau là phát hiện tình cờ và không liên quan đến triệu chứng lâm sàng (hình).
1 : Lồng ruột trong lòng trực tràng, 2 : Lồng ruột trong ống hậu môn, 3 : Lồng ruột ngoài ống hậu môn (sa trực tràng)
Lồng ruột (Intussusception)
Lồng ruột trực tràng là hiện tượng thành trực tràng bị lộn vào trong, bắt đầu như một nếp gấp hình vòng tròn ở vị trí cách hậu môn 6 đến 8 cm và tiến triển thành tình trạng toàn bộ thành trực tràng gấp vào trong lòng trực tràng.
Lồng ruột có thể xảy ra trong lòng trực tràng, trong ống hậu môn, hoặc cuối cùng ra ngoài ống hậu môn dưới dạng sa trực tràng (hình).
Khi rặn, hiện tượng gấp vào trong này tiến triển và sâu hơn, tạo thành một túi hình vòng nhẫn, cuối cùng lấp đầy toàn bộ bóng trực tràng.
Tình trạng này có thể lan xuống đến, vào trong hoặc xuyên qua ống hậu môn (sa trực tràng).
Hiện tượng gấp vào trong tối thiểu, tự biến mất sau khi khối phân đi qua, có thể do sa tạm thời của thành trực tràng và không nên được coi là bệnh lý.
Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhân bị lồng ruột là:
– Khó tống phân.
– Đau, chảy máu khi đại tiện
– Són hơi và/hoặc phân
– Tiết dịch nhầy thường dẫn đến ngứa hậu môn.
Khi rặn mạnh, cảm giác tắc nghẽn càng tăng lên.
Để tống phân, nhiều bệnh nhân phải lấy phân bằng tay, trong khi những người khác phải dùng tay ấn vào vùng hậu môn và tầng sinh môn.
Thụt tháo có thể không hiệu quả.
Trực tràng hình chữ S mô phỏng hình ảnh lồng ruột trên tư thế nghiêng (cùng ca bệnh như trên).
Sa trực tràng (lồng ruột ngoài ống hậu môn) có thể thoáng qua và khó tái tạo, trong khi lồng ruột trong lòng trực tràng có thể bị bỏ sót khi thăm khám lâm sàng và hiếm khi được phát hiện qua nội soi trực tràng.
Khi lồng ruột lan vào ống hậu môn, nó gây ra giãn tối đa ống hậu môn.
Những bệnh nhân này thường phàn nàn về tình trạng són phân giữa các lần đại tiện trong khi lại có cảm giác vướng cản hoặc tống phân không hết trong khi đại tiện.
Lồng ruột kéo dài có thể dẫn đến hội chứng loét trực tràng đơn độc.
Hiếm khi có nghi ngờ về chẩn đoán lâm sàng sa trực tràng hoàn toàn.
Tuy nhiên, các mức độ sa nhẹ hơn có thể biểu hiện với nhiều khó khăn chẩn đoán khác nhau.
Đôi khi cần chụp ở tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP), vì tư thế AP cung cấp hình ảnh đáng tin cậy hơn về lồng ruột trong ống hậu môn so với tư thế nghiêng tiêu chuẩn trong khi tống phân.
Thoát vị ruột non (Enterocele)
Thoát vị ruột non là một túi phúc mạc thoát vị xuống dưới dọc theo thành trực tràng phía trước.
Vì DRE thường được thực hiện với thuốc cản quang ruột non và âm đạo, các quai ruột non sẽ được thấy lấp đầy khoảng trống giữa âm đạo và trực tràng.
Độ 1: thoát vị xuống tối đa đến nửa dưới âm đạo, kèm theo thu hẹp một phần hoặc hoàn toàn lòng trực tràng.
Độ 2: tương tự độ 1, nhưng thoát vị xuống đến tầng sinh môn.
Độ 3: thoát vị lồi ra ngoài ống hậu môn tạo thành sa trực tràng.
Hình ảnh bình thường khi nghỉ (bên trái); trong khi đại tiện có túi sa trực tràng bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non.
Đôi khi thoát vị ruột non chỉ được xác định vào cuối quá trình đại tiện, sau nhiều lần rặn.
Thoát vị ruột non có thể bị đẩy về phía cửa âm đạo.
Nếu có túi sa trực tràng kèm theo, túi sa này có thể bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non và cuối cùng được tống ra ngoài (hình).
Về mặt lâm sàng, chẩn đoán thoát vị ruột non có thể khó khăn.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng chậu có nguy cơ cao hình thành thoát vị ruột non.
Thoát vị đại tràng sigma được thấy giữa âm đạo và trực tràng.
Ở bệnh nhân nữ bị táo bón, tỷ lệ thoát vị ruột non nặng cao hơn ở nhóm đã cắt tử cung (22%) so với nhóm chưa cắt tử cung (9%).
Tình trạng tăng áp lực ổ bụng mạn tính có thể gây ra thoát vị ruột non dù có hay không có tiền sử phẫu thuật vùng chậu.
Thoát vị đại tràng sigma (sigmoidocele) là tình trạng sa của đoạn đại tràng sigma dư thừa vào túi cùng Douglas sâu.
Tình trạng này ít gặp hơn thoát vị ruột non.
Hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn
Hội chứng sàn chậu co thắt
Bên trái là hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn.
Cơ mu-trực tràng cần ở trạng thái co khi nghỉ (góc hậu môn-trực tràng nhọn).
Trong khi đại tiện, cơ mu-trực tràng cần giãn ra để cho phép phân đi qua.
TRÁI: Cơ thắt tăng trương lực (trong khi đại tiện). PHẢI: Hình ảnh ấn lõm của cơ mu-trực tràng tăng trương lực (không giãn trong khi đại tiện).
Hội chứng sàn chậu co thắt biểu thị tình trạng co cơ sàn chậu kéo dài trong khi đại tiện.
Đây là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu gây tắc nghẽn đầu ra.
Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là liệu sự co cơ kéo dài này có phải do hành động có ý thức của bệnh nhân đang xấu hổ, chỉ xảy ra trong quá trình thăm khám, hay thực sự là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu dẫn đến tắc nghẽn đầu ra.
Căn nguyên chưa được biết rõ.
Các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò nhất định.
Góc hậu môn-trực tràng (ARA) thường tăng lên khi rặn do cơ mu-trực tràng giãn ra. Mức độ tăng có thể dao động từ 20° đến 40°.
Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có rối loạn tống phân, DRE cho thấy góc hậu môn-trực tràng không thay đổi hoặc giảm khi rặn hoặc đại tiện, những phát hiện này thường do sự ấn lõm của cơ mu-trực tràng tồn tại dai dẳng hoặc nghịch thường.
Hình ảnh này thường khá dai dẳng và việc tống phân chỉ có thể thực hiện được sau nhiều lần rặn và đại tiện.
Vùng cấp máu não
Vùng tưới máu mạch máu của Não
Robin Smithuis
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan
Ngày đăng
Hiểu biết về các vùng tưới máu mạch máu là điều quan trọng, vì nó giúp bạn nhận diện các tổn thương nhồi máu theo lãnh thổ động mạch, tại các vùng ranh giới (watershed) cũng như nhồi máu tĩnh mạch.
Kiến thức này cũng hỗ trợ phân biệt nhồi máu với các bệnh lý khác.
Vùng Tưới Máu Động Mạch Não
Vùng tưới máu của các động mạch não (được điều chỉnh và sửa đổi với sự cho phép của M. Savoiardo (1)
- Động mạch tiểu não sau dưới (PICA – màu xanh lam)
Vùng tưới máu của PICA nằm ở mặt chẩm dưới của tiểu não và cân bằng với vùng tưới máu của AICA (màu tím), vốn nằm ở mặt bên (1).
Vùng tưới máu của PICA càng lớn thì vùng tưới máu của AICA càng nhỏ và ngược lại. - Động mạch tiểu não trên (SCA – màu xám)
Vùng tưới máu của SCA nằm ở mặt trên và mặt lều của tiểu não. - Các nhánh từ động mạch đốt sống và động mạch nền
Các nhánh này cấp máu cho hành não (màu xanh lam) và cầu não (màu xanh lá). - Động mạch mạch mạc trước (AchA – màu xanh lam)
Vùng tưới máu của AChA bao gồm một phần hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và kéo dài lên trên đến vùng nằm bên ngoài phần sau của cella media. - Các động mạch thấu kính – vân
Các động mạch thấu kính – vân bên (màu cam) là các động mạch xuyên sâu của động mạch não giữa (MCA).
Vùng tưới máu của chúng bao gồm phần lớn các nhân nền.
Các động mạch thấu kính – vân giữa (màu đỏ đậm) xuất phát từ động mạch não trước (thường là đoạn A1).
Động mạch Heubner là động mạch thấu kính – vân giữa lớn nhất, cấp máu cho phần trước trong của đầu nhân đuôi và phần trước dưới của bao trong. - Động mạch não trước (ACA – màu đỏ)
ACA cấp máu cho phần trong của thùy trán và thùy đỉnh, phần trước của thể chai, nhân nền và bao trong. - Động mạch não giữa (MCA – màu vàng)
Các nhánh vỏ não của MCA cấp máu cho mặt ngoài của bán cầu đại não, ngoại trừ phần trong của thùy trán và thùy đỉnh (thuộc vùng tưới máu của động mạch não trước) và phần dưới của thùy thái dương (thuộc vùng tưới máu của động mạch não sau).
Các nhánh xuyên sâu thấu kính – vân đã được đề cập ở trên. - Động mạch não sau (PCA – màu xanh lá)
Đoạn P1 kéo dài từ nguyên ủy của PCA đến động mạch thông sau, tham gia vào đa giác Willis.
Các động mạch xuyên đồi thị sau tách ra từ đoạn P1 và cấp máu cho trung não và đồi thị.
Các nhánh vỏ não của PCA cấp máu cho phần dưới trong của thùy thái dương, cực chẩm, vỏ não thị giác và gối thể chai.
Bên trái là hình ảnh chi tiết minh họa nguồn cấp máu mạch máu cho các nhân nền.
PICA
Bên trái là hình ảnh CT của nhồi máu PICA bên trái.
Lưu ý sự lan rộng về phía sau.
Nhồi máu là hậu quả của một trường hợp bóc tách động mạch (mũi tên xanh lam).
Bên trái là hình ảnh MRI của nhồi máu PICA bên trái.
Trong các trường hợp nhồi máu một bên, luôn có sự phân định rõ ràng tại đường giữa do các nhánh nhung mao trên không vượt qua đường giữa mà đi theo hướng dọc (sagittal).
Sự phân định rõ ràng này có thể không biểu hiện cho đến giai đoạn muộn của nhồi máu.
Trong giai đoạn sớm, phù nề có thể vượt qua đường giữa và gây khó khăn cho chẩn đoán.
Nhồi máu ở mức cầu não thường có vị trí cạnh đường giữa và được phân định rõ ràng do các nhánh của động mạch nền đi theo hướng dọc và không vượt qua đường giữa.
Nhồi máu hai bên hiếm khi được ghi nhận do những bệnh nhân này thường không sống đủ lâu để được thăm khám, nhưng đôi khi có thể thấy các ổ nhồi máu nhỏ hai bên.
SCA
Bên trái là hình ảnh MRI của nhồi máu tiểu não trong vùng tưới máu của động mạch tiểu não trên, đồng thời có nhồi máu thân não trong vùng tưới máu của PCA.
Lưu ý ranh giới giới hạn tại đường giữa.
Nhồi máu ACA
ACA
Động mạch não trước:
- Đoạn A1: từ nguyên ủy đến động mạch thông trước, cho các nhánh là các động mạch thấu kính – vân giữa (phần dưới của đầu nhân đuôi và cánh tay trước của bao trong).
- Đoạn A2: từ động mạch thông trước đến chỗ phân đôi thành động mạch quanh thể chai và động mạch viền thể chai.
- Đoạn A3: các nhánh chính (phần trong của thùy trán, phần trên trong của thùy đỉnh, phần trước của thể chai).
Nhồi máu vùng hồi hải mã phải (hình ảnh cung cấp bởi Frederik Barkhof)
Động mạch mạch mạc trước
Động mạch mạch mạc trước xuất phát từ động mạch cảnh trong.
Hiếm khi nó xuất phát từ động mạch não giữa.
Vùng tưới máu của động mạch mạch mạc trước bao gồm một phần hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và kéo dài lên trên đến vùng nằm bên ngoài phần sau của cella media.
Toàn bộ vùng này hiếm khi bị tổn thương trong nhồi máu AChA.
Cánh tay sau của bao trong cũng nhận máu từ các động mạch thấu kính – vân bên.
Bên trái là hình ảnh nhồi máu không điển hình ở vùng hồi hải mã.
Một phần vùng tưới máu của động mạch mạch mạc trước và PCA đều bị tổn thương.
Nhồi máu MCA. Tổn thương các nhánh vỏ não và các động mạch thấu kính – vân xuyên sâu
Động mạch não giữa
MCA có các nhánh vỏ não và các nhánh xuyên sâu, được gọi là các động mạch thấu kính – vân bên.
Vùng tưới máu của các động mạch xuyên thấu kính – vân bên của MCA được biểu thị bằng màu sắc khác với phần còn lại của vùng tưới máu MCA, vì đây là một vùng được xác định rõ ràng được cấp máu bởi các nhánh xuyên, có thể bị tổn thương hoặc được bảo tồn trong các ổ nhồi máu một cách độc lập so với vùng vỏ não chính của MCA.
Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W của bệnh nhân bị nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa (MCA).
Lưu ý rằng các động mạch xuyên thấu kính – vân bên của MCA cũng bị tổn thương (mũi tên màu cam).
Các động mạch thấu kính – vân
Các động mạch thấu kính – vân giữa
Chúng là các nhánh của đoạn A1 thuộc động mạch não trước.
Chúng cấp máu cho phần trước dưới của các nhân nền.
Chúng cũng cấp máu cho cánh tay trước của bao trong cùng với động mạch quặt ngược Heubner, vốn cũng là một nhánh của động mạch não trước.
Các động mạch thấu kính – vân bên
Chúng là các nhánh của đoạn M1 nằm ngang thuộc động mạch não giữa.
Chúng cấp máu cho phần trên của đầu và thân nhân đuôi, phần lớn cầu nhạt và nhân bèo sẫm.
Chúng cũng cấp máu cho cánh tay trước của bao trong và một phần cánh tay sau của bao trong, phần lớn được cấp máu bởi động mạch mạch mạc trước.
Hình ảnh CT và chuỗi xung T2W-gradient echo của nhồi máu xuất huyết giới hạn trong vùng tưới máu của các động mạch thấu kính – vân bên
Bên trái là hình ảnh nhồi máu xuất huyết trong vùng các nhánh thấu kính – vân xuyên sâu của MCA.
Nhồi máu MCA với hiện tượng tưới máu xa xỉ
Bên trái là hình ảnh CT có thuốc cản quang của bệnh nhân bị nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa (MCA).
Có hiện tượng ngấm thuốc hồi não lan rộng (tưới máu xa xỉ).
Đôi khi hiện tượng tưới máu xa xỉ này có thể gây nhầm lẫn với hình ảnh ngấm thuốc của khối u.
Nhồi máu PCA
Động mạch não sau (PCA)
Đột quỵ PCA sâu hoặc gần gốc gây thiếu máu cục bộ ở đồi thị và/hoặc trung não, cũng như ở vỏ não.
Nhồi máu PCA nông hoặc xa chỉ liên quan đến các cấu trúc vỏ não (4).
Bên trái là bệnh nhân bị mất thị lực cấp tính ở nửa phải của thị trường.
Hình ảnh CT cho thấy nhồi máu ở vỏ não thị giác đối bên, tức là thùy chẩm trái.
Nhồi máu PCA
Chỉ khoảng 5% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan đến PCA hoặc các nhánh của nó (3).
Bên trái là hình ảnh CT của bệnh nhân bị nhồi máu PCA.
Lưu ý sự mất phân biệt chất xám/chất trắng ở vùng thùy chẩm trái.
Biến thể trong Vùng Tưới máu Động mạch
Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)
Các biến thể trong vùng tưới máu não có thể được hiển thị bằng kỹ thuật gán nhãn spin động mạch chọn lọc (selective arterial spin-labeling) (9).
Khả năng hiển thị các vùng tưới máu này có vai trò quan trọng trong các nhóm bệnh nhân đặc thù mắc bệnh lý mạch máu não, chẳng hạn như đột quỵ cấp tính, bệnh lý hẹp-tắc động mạch lớn và dị dạng động-tĩnh mạch, vì nó cung cấp thông tin huyết động học có giá trị.
Bên trái là hình ảnh chụp mạch máu MRI theo kỹ thuật thời gian bay (time-of-flight MR angiography) của các động mạch nuôi não, thể hiện kế hoạch lập các lát cắt chọn lọc để khảo sát vùng tưới máu của động mạch cảnh trong trái, phải và hệ động mạch đốt sống-nền.
Vùng tưới máu bình thường ở bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết. Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)
Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có nhồi máu ổ khuyết bên trái với các vùng tưới máu bình thường.
Nhồi máu vỏ não thùy trán trái được tưới máu bởi động mạch cảnh trong phải. Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)
Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có nhồi máu vùng ranh giới (watershed infarct) ở bán cầu trái, đồng thời có nhồi máu vỏ não ở thùy trán trái (mũi tên).
Lưu ý rằng có sự biến thể trong tưới máu não, cụ thể thùy trán trái được tưới máu bởi động mạch cảnh trong phải.
Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)
Bên trái là một biến thể khác trong tưới máu não ở bệnh nhân có nhiều ổ nhồi máu được ghi nhận trên hình ảnh khuếch tán (diffusion imaging).
Có một ổ nhồi máu vỏ não nhỏ ở thùy chẩm trái, vùng này được tưới máu bởi động mạch cảnh trong trái (mũi tên).
Lưu ý rằng hệ động mạch đốt sống-nền không tham gia tưới máu cho vùng này.
Nhồi Máu Vùng Ranh Giới (Watershed Infarcts)
Nhồi máu vùng ranh giới xảy ra tại các vùng tiếp giáp giữa các lãnh thổ động mạch não lớn, hậu quả của tình trạng giảm tưới máu.
Có hai thể nhồi máu vùng ranh giới:
- Nhồi máu vùng ranh giới vỏ não
Nhồi máu vỏ não và chất trắng dưới vỏ lân cận, nằm tại vùng ranh giới giữa ĐM não trước (ACA)/ĐM não giữa (MCA) và ĐM não giữa (MCA)/ĐM não sau (PCA) - Nhồi máu vùng ranh giới sâu
Nhồi máu chất trắng sâu của trung tâm bầu dục (centrum semiovale) và vành tia (corona radiata), tại vùng ranh giới giữa các nhánh xuyên thấu thể vân (lenticulostriate perforators) và các nhánh vỏ não xuyên sâu của ĐM não giữa (MCA), hoặc tại vùng ranh giới giữa các nhánh chất trắng sâu của ĐM não giữa (MCA) và ĐM não trước (ACA).
Nhồi máu vùng ranh giới sâu ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong phải
Bên trái là ba lát cắt CT liên tiếp của bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong phải.
Tình trạng giảm tưới máu bán cầu phải dẫn đến nhiều ổ nhồi máu vùng ranh giới sâu.
Hình thái nhồi máu vùng ranh giới sâu này khá phổ biến và cần thôi thúc người đọc tiến hành khảo sát các động mạch cảnh.
Nhồi máu vùng ranh giới do tắc động mạch cảnh trong
Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân có các ổ nhồi máu nhỏ ở bán cầu phải tại vùng ranh giới sâu (đầu mũi tên màu xanh lam) và tại vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não giữa (MCA) và ĐM não sau (PCA) (mũi tên màu vàng).
Có bất thường tín hiệu tại động mạch cảnh phải (mũi tên màu đỏ) do hậu quả của tắc mạch.
Ở những bệnh nhân có các bất thường gợi ý nhồi máu vùng ranh giới, cần luôn khảo sát hình ảnh động mạch cảnh để tìm kiếm bất thường tín hiệu.
Bên trái là một ví dụ khác về các ổ nhồi máu nhỏ tại vùng ranh giới sâu và vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não giữa (MCA) và ĐM não sau (PCA) ở bán cầu trái.
Bên trái là ví dụ về nhồi máu tại vùng ranh giới sâu và vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não trước (ACA) và ĐM não giữa (MCA).
Bất thường cường độ tín hiệu tại động mạch cảnh phải là hậu quả của tắc mạch.
Sự kết hợp các dấu hiệu này rất phổ biến đến mức một khi đã nhận biết được hình thái, bạn sẽ gặp lại nhiều lần.
Nhồi Máu Ổ Khuyết
Nhồi máu ổ khuyết là các ổ nhồi máu nhỏ nằm ở các vùng sâu của não (hạch nền, đồi thị, chất trắng) và thân não.
Nhồi máu ổ khuyết xảy ra do tắc nghẽn một động mạch xuyên sâu đơn độc.
Nhồi máu ổ khuyết chiếm 25% tổng số các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ.
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhồi máu ổ khuyết, tiếp theo là thuyên tắc mạch.
25% bệnh nhân có ổ khuyết được xác định trên lâm sàng và hình ảnh học có nguyên nhân tiềm ẩn từ tim mạch gây ra đột quỵ.
Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W và FLAIR của một ổ nhồi máu khuyết tại đồi thị trái.
Trên ảnh FLAIR, ổ nhồi máu hầu như không quan sát được rõ ràng.
Chỉ ghi nhận một vùng nhỏ tăng tín hiệu mờ nhạt.
Các ổ khuyết có thể bị nhầm lẫn với các khoang rỗng khác, chẳng hạn như khoang quanh mạch Virchow-Robin (VRS) giãn rộng.
Khoang Virchow-Robin là phần kéo dài của khoang dưới nhện, đi kèm theo các mạch máu xuyên vào nhu mô não.
Sự giãn rộng của khoang Virchow-Robin thường xuất hiện đầu tiên xung quanh các động mạch xuyên tại chất thủng trước và có thể quan sát thấy trên các lát cắt MRI ngang qua mép trước, ngay cả ở người trẻ tuổi (5).
Bên trái là hình ảnh CT và MRI tại mức mép trước (mũi tên xanh).
Trên CT, ghi nhận một vùng giảm tỷ trọng ở bán cầu phải, vùng này có tín hiệu tương đồng với dịch não tủy trên chuỗi xung T2W và FLAIR, đây là đặc điểm điển hình của khoang Virchow-Robin giãn rộng.
PRES
PRES (courtesy Madja Turnher)
PRES là viết tắt của Hội chứng Bệnh não Sau có Hồi phục (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome).
Hội chứng này còn được gọi là Hội chứng Bệnh chất trắng Sau có Hồi phục [RPLS].
Biểu hiện điển hình là tình trạng phù não do cơ chế vận mạch (vasogenic edema) có khả năng hồi phục, phân bố trong vùng tưới máu của tuần hoàn sau, tuy nhiên các cấu trúc thuộc tuần hoàn trước cũng có thể bị ảnh hưởng (6).
Nhiều nguyên nhân đã được ghi nhận, bao gồm tăng huyết áp, sản giật và tiền sản giật, các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporine.
Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng được cho là liên quan đến tình trạng tăng tưới máu não, dẫn đến phá vỡ hàng rào máu-não, thoát mạch của dịch có thể chứa máu hoặc các đại phân tử, và gây ra phù não vỏ hoặc dưới vỏ.
Hình ảnh điển hình của PRES biểu hiện rõ nhất dưới dạng tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR tại vùng vỏ não và chất trắng dưới vỏ vùng đỉnh-chẩm và trán sau; ít gặp hơn là tổn thương tại thân não, hạch nền và tiểu não.
Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh hồi phục được.
Các bất thường được ghi nhận cả ở vùng tuần hoàn sau lẫn tại hạch nền.
Tiếp tục.
Bốn ngày sau, hầu hết các bất thường đã biến mất.
Vùng tưới máu tĩnh mạch não
Có sự biến đổi rất lớn trong các vùng dẫn lưu tĩnh mạch.
Các hình minh họa bên trái chỉ nên được xem như một hướng dẫn tham khảo sơ bộ.
Huyết khối tĩnh mạch não
Huyết khối tĩnh mạch não xảy ra do tắc nghẽn xoang tĩnh mạch và/hoặc tĩnh mạch vỏ não, thường khởi phát từ một huyết khối không hoàn toàn hoặc do chèn ép từ bên ngoài, sau đó tiến triển đến tắc nghẽn hoàn toàn (7).
Mất nước, thai kỳ, tình trạng tăng đông máu và nhiễm trùng lân cận (ví dụ: viêm xương chũm) là các yếu tố thuận lợi.
Huyết khối tĩnh mạch não là một chẩn đoán khó nắm bắt do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
Bệnh thường biểu hiện bằng nhồi máu xuất huyết ở các vùng không điển hình cho phân bố mạch máu động mạch.
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán.
Ở ngoài cùng bên trái là hình MRA cho thấy không quan sát thấy xoang ngang trái.
Do giải phẫu tĩnh mạch có nhiều biến thể, điều này có thể do xoang ngang bị thiếu bẩm sinh hoặc do huyết khối.
Hình ảnh chuỗi xung T1W bên phải cho thấy rõ ràng rằng xoang ngang trái vẫn tồn tại, do đó các phát hiện trên MRA là do huyết khối.
Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.
Hình CT bên trái cho thấy rõ hình ảnh xoang ngang bị huyết khối với tỷ trọng cao (mũi tên vàng).
Hình ảnh FLAIR cho thấy vùng nhồi máu tĩnh mạch ở thùy thái dương.
Huyết khối tĩnh mạch não sâu
Biểu hiện lâm sàng của huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu là rối loạn chức năng nghiêm trọng của gian não, biểu hiện bằng hôn mê và rối loạn vận nhãn cùng phản xạ đồng tử.
Thông thường, tình trạng này dẫn đến tiên lượng xấu.
Tuy nhiên, cũng tồn tại các thể bán phần không có giảm mức độ ý thức hay dấu hiệu thân não, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm ban đầu.
Huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu là một tình trạng thường bị bỏ sót khi triệu chứng nhẹ và cần được nghi ngờ nếu bệnh nhân là phụ nữ trẻ, nếu các tổn thương nằm trong hạch nền hoặc đồi thị, đặc biệt khi chúng xuất hiện hai bên.
Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não sâu.
Lưu ý các vùng nhồi máu hai bên ở hạch nền.
Tiếp tục.
Huyết khối tĩnh mạch não sâu
Không quan sát thấy khoảng trống dòng chảy (flow void) tại các tĩnh mạch não trong, xoang thẳng và xoang ngang phải (mũi tên xanh).
Trên hình MRA, xoang ngang phải không được hiển thị.
Từ thiện
Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.
Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar, và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
Viêm tụy cấp
Viêm Tụy Cấp
Phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 về Viêm Tụy Cấp
Thomas Bollen, Marieke Hazewinkel và Robin Smithuis
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện St. Antonius, Nieuwegein; Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan
Ngày đăng
Phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 về viêm tụy cấp cho phép chuẩn hóa báo cáo, hỗ trợ việc trao đổi thông tin giữa các bác sĩ lâm sàng và phục vụ mục đích nghiên cứu.
Một mẫu báo cáo chuẩn hóa dành cho mô tả hình ảnh CT được cung cấp nhằm mô tả các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp.
Giới thiệu
Về mặt thời gian, Phân loại Atlanta Sửa đổi xác định hai giai đoạn của viêm tụy cấp:
- Giai đoạn sớm – tuần đầu tiên
Chỉ các thông số lâm sàng là quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị, được xác định bởi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống – SIRS, có thể dẫn đến suy tạng. - Giai đoạn muộn – sau tuần đầu tiên
Các tiêu chí hình thái học dựa trên kết quả CT kết hợp với các thông số lâm sàng quyết định việc chăm sóc bệnh nhân.
Mức độ nặng được phân loại thành ba nhóm dựa trên các kết quả lâm sàng và hình thái học:
- Nhẹ – Không có suy tạng và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.
- Trung bình nặng – Có suy tạng thoáng qua dưới 48 giờ và/hoặc có biến chứng tại chỗ.
- Nặng – Suy tạng kéo dài > 48 giờ.
Chiếm 15-20% các trường hợp.
Về mặt hình thái học, có hai thể viêm tụy cấp:
- Viêm tụy cấp thể phù nề hay thể kẽ.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử.
- Thông thường, hoại tử liên quan đến cả tụy và các mô quanh tụy.
- Ít gặp hơn là chỉ liên quan đến các mô quanh tụy.
- Hiếm gặp là chỉ liên quan đến nhu mô tụy.
Chẩn đoán Viêm Tụy Cấp
Chẩn đoán viêm tụy cấp đòi hỏi có hai trong ba đặc điểm sau:
- Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp:
Khởi phát cấp tính với cơn đau vùng thượng vị dữ dội, dai dẳng, thường lan ra sau lưng. - Hoạt độ lipase hoặc amylase huyết thanh tăng ít nhất gấp ba lần giới hạn trên của mức bình thường.
- Hình ảnh đặc trưng của viêm tụy cấp trên CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) và ít phổ biến hơn là trên MRI hoặc siêu âm.
Chẩn đoán thường được xác lập khi có sự kết hợp giữa đau bụng và tăng men tụy; CECT không bắt buộc phải thực hiện, trừ khi còn nghi ngờ về chẩn đoán.
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân nhập viện với cơn đau thượng vị cấp tính dữ dội, rất gợi ý viêm tụy cấp.
Tuy nhiên, nồng độ amylase vẫn trong giới hạn bình thường.
CECT đã được thực hiện.
Các kết quả ghi nhận:
- Phần lớn tụy có hình ảnh bình thường.
- Phù nề mỏm móc của đầu tụy (mũi tên xanh lam).
- Phù nề tổ chức mỡ quanh tụy (mũi tên vàng), phù hợp với viêm tụy thể kẽ.
Không có biến chứng và chẩn đoán viêm tụy mức độ nhẹ được xác lập.
Diễn tiến lâm sàng
Phân tầng mức độ nặng sớm trong viêm tụy cấp rất quan trọng để xác định những bệnh nhân có tỷ lệ bệnh tật cao nhất.
Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ việc chuyển kịp thời đến đơn vị chăm sóc tích cực hoặc trung tâm chuyên khoa tuyến trên.
Viêm tụy mức độ nhẹ
Những bệnh nhân này không có suy tạng.
Hầu hết không có tụ dịch và không có hoại tử.
Những bệnh nhân này thường hồi phục vào cuối tuần đầu tiên.
Viêm tụy mức độ trung bình nặng và nặng
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được quyết định bởi đáp ứng của cơ thể đối với viêm tụy.
Các chuỗi cytokine dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), làm tăng nguy cơ suy tạng.
Sự hiện diện của suy tạng được xác định bởi suy hô hấp (pO2↓), suy thận (creatinine↑) và suy tim mạch (huyết áp↓).
Mức độ thay đổi hình thái học như hoại tử và tụ dịch không tỷ lệ thuận trực tiếp với mức độ nặng của suy tạng.
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân trong số này sẽ có viêm tụy hoại tử và tỷ lệ tử vong tăng lên khi hoại tử bị nhiễm trùng.
Phân loại Atlanta về các Ổ Tụ Dịch
Phân loại Atlanta Sửa đổi năm 2012 phân biệt 4 loại tụ dịch quanh tụy trong viêm tụy cấp dựa trên thành phần, mức độ bao bọc và thời gian.
-
Thành phần
- Chỉ chứa dịch trong tụ dịch quanh tụy cấp tính (APFC) và nang giả tụy.
- Hỗn hợp dịch và chất hoại tử trong tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC) và hoại tử được bao bọc (WON).
-
Mức độ bao bọc
- Không có hoặc bao bọc một phần trong APFC và ANC.
- Bao bọc hoàn toàn trong nang giả tụy và WON.
-
Thời gian
- Trong vòng 4 tuần: APFC và ANC
- Sau 4 tuần: nang giả tụy và WON. Cần khoảng 4 tuần để hình thành vỏ bao.
Trên CT, việc phân biệt giữa APFC và ANC có thể khó khăn, đặc biệt trong những tuần đầu, và thuật ngữ “tụ dịch quanh tụy chưa xác định” có thể được sử dụng.
Tất cả các ổ tụ dịch này có thể vẫn vô trùng hoặc bị nhiễm trùng.
Nhiễm trùng hiếm gặp trong tuần đầu tiên.
Bảng tóm tắt các tiêu chí CT đối với các ổ tụ dịch trong và quanh tụy trong viêm tụy cấp.
- APFC
Tụ dịch quanh tụy cấp tính chỉ chứa dịch và không hoặc chỉ được bao bọc một phần. Chúng xuất hiện trong vòng 4 tuần trong viêm tụy thể kẽ. Thường tự thoái triển. - ANC
Tụ dịch hoại tử cấp tính chứa hỗn hợp dịch và chất hoại tử. Chúng không hoặc chỉ được bao bọc một phần. Chúng xuất hiện trong vòng 4 tuần trong viêm tụy hoại tử. - Nang giả tụy
Xuất hiện sau 4 tuần trong viêm tụy thể kẽ. Ổ tụ dịch này được bao bọc hoàn toàn. Nang giả tụy ít gặp trong viêm tụy cấp. Hầu hết các ổ tụ dịch tồn tại dai dẳng cũng chứa một lượng chất hoại tử nhất định. - WON
Sau 4 tuần, hầu hết các ổ tụ dịch hoại tử được bao bọc hoàn toàn và được gọi là Hoại tử được bao bọc (WON).
Chỉ số mức độ nặng trên CT
Chỉ số mức độ nặng trên CT (CTSI) kết hợp phân độ Balthazar (0-4 điểm) với mức độ hoại tử tụy (0-6 điểm) trên thang điểm mức độ nặng 10 điểm.
Vào ngày nhập viện, các hệ thống tính điểm dựa trên hình ảnh học không vượt trội hơn các hệ thống tính điểm dựa trên thông số lâm sàng và sinh hóa trong việc dự đoán kết cục lâm sàng.
Do đó, không khuyến cáo thực hiện CT vào ngày nhập viện chỉ với mục đích dự đoán.
Hình ảnh học
CT
CT là phương thức hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán và phân giai đoạn viêm tụy cấp cũng như các biến chứng của nó.
Siêu âm và ERCP kết hợp cắt cơ vòng và lấy sỏi đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy do nguyên nhân đường mật.
Do chẩn đoán viêm tụy cấp thường được xác lập dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, CT sớm chỉ được khuyến cáo khi chẩn đoán chưa rõ ràng, hoặc khi nghi ngờ có biến chứng sớm như thủng ruột hay thiếu máu cục bộ ruột.
CT thực hiện sớm có thể gây nhận định sai về mức độ nặng về hình thái của viêm tụy, do có thể đánh giá thấp sự hiện diện và mức độ hoại tử.
Các hình ảnh cho thấy tụy ngấm thuốc bình thường vào ngày thứ 1.
Khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, CT lần hai được thực hiện vào ngày thứ 3.
Lưu ý phần lớn thân và đuôi tụy không còn ngấm thuốc, gợi ý viêm tụy hoại tử (các mũi tên).
CT lần đầu đã đánh giá thấp mức độ nặng của viêm tụy.
Bệnh nhân này tử vong vào ngày thứ 5 do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nặng và suy đa tạng.
Viêm tụy thể kẽ
Về mặt hình thái, viêm tụy cấp có 2 thể – viêm tụy thể kẽ (hay thể phù nề) và viêm tụy hoại tử.
Dưới đây là một ví dụ về viêm tụy thể kẽ.
Toàn bộ nhu mô tụy ngấm thuốc bình thường, chỉ có thâm nhiễm mỡ quanh tụy mức độ nhẹ.
Không có ổ dịch và không có hoại tử nhu mô tụy.
Chỉ số mức độ nặng trên CT (CTSI): 2 điểm.
Đây là một trường hợp khác của viêm tụy thể kẽ không có hoại tử.
Cuộn qua các hình ảnh để xem.
Tụy phù nề và có viêm quanh tụy (2 điểm).
Không có ổ dịch.
Không có hoại tử tụy.
CTSI: 2 điểm
Viêm tụy hoại tử
Hoại tử nhu mô tụy hoặc tổ chức quanh tụy xảy ra ở 10-15% bệnh nhân.
Đặc trưng bởi diễn biến lâm sàng kéo dài, tỷ lệ biến chứng tại chỗ cao và tỷ lệ tử vong cao.
Viêm tụy hoại tử có 3 thể phụ:
- Hoại tử cả nhu mô tụy lẫn tổ chức quanh tụy (thường gặp nhất).
- Hoại tử chỉ tổ chức ngoài tụy mà không có hoại tử nhu mô tụy (ít gặp hơn).
- Hoại tử nhu mô tụy mà không có hoại tử tổ chức quanh tụy xung quanh (rất hiếm gặp).
Hoại tử nhu mô tụy có thể được chẩn đoán trên CT có thuốc cản quang thực hiện sau ⩾ 72 giờ.
Hoại tử tổ chức quanh tụy có thể rất khó chẩn đoán, nhưng được nghi ngờ khi ổ dịch không đồng nhất, tức là có nhiều mức tỷ trọng khác nhau trên CT.
Hình CT cho thấy viêm tụy hoại tử cấp tính.
Thân và đuôi tụy không ngấm thuốc.
Đầu tụy ngấm thuốc bình thường (mũi tên).
Hơn 50% nhu mô tụy bị hoại tử và có ít nhất hai ổ dịch.
CTSI: 4 + 6 = 10 điểm.
MRI
MRI vượt trội hơn CT trong việc phân biệt giữa dịch và mảnh hoại tử dạng đặc.
Đây là một bệnh nhân có nhiều ổ dịch quanh tụy đồng nhất trên CT.
Các ổ dịch này cũng cho thấy tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2W xóa mỡ, được bao bọc hoàn toàn và chứa dịch trong (tức là nang giả tụy).
Bệnh nhân này bị viêm tụy hoại tử cấp tính khởi phát 2 tháng trước.
Hình CT cho thấy một ổ dịch quanh tụy đồng nhất trong mạc treo đại tràng ngang (mũi tên).
Chuỗi xung T2W trên MRI cho thấy ổ dịch có tín hiệu thấp (mũi tên).
Nhiều khả năng đây là tổ chức mỡ hoại tử (tức là hoại tử vô khuẩn hay hoại tử được bao bọc).
Bệnh nhân này không có sốt hay dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết.
Dẫn lưu qua nội soi hoặc qua da sẽ có ít hoặc không có tác dụng làm giảm kích thước ổ hoại tử, nhưng lại làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Các Ổ Dịch Quanh Tụy
Thoái triển tự nhiên của APFC.
Ổ Dịch Quanh Tụy Cấp Tính – APFC
Các ổ dịch trong ổ bụng và các ổ chứa mô hoại tử là biến chứng thường gặp trong viêm tụy cấp.
Các ổ dịch này hình thành sớm trong diễn tiến của viêm tụy cấp.
Ở giai đoạn sớm, ổ dịch chưa có thành hoặc vỏ bao.
Các vị trí ưu tiên của ổ dịch bao gồm:
- Hậu cung mạc nối
- Khoang cạnh thận trước và sau của khoang sau phúc mạc.
- Mạc treo đại tràng ngang
- Mạc treo ruột non.
Các ổ dịch này là hậu quả của việc giải phóng các enzyme tụy đã được hoạt hóa, gây hoại tử các mô xung quanh.
Điều này lý giải tại sao nhiều ổ dịch trong số này chứa các mảnh vụn hoại tử dạng đặc.
Khoảng 50% các ổ dịch này thoái triển tự nhiên (hình minh họa).
50% còn lại hoặc ổn định hoặc tiến triển tăng kích thước, trải qua quá trình tổ chức hóa và khu trú với hóa lỏng bên trong.
Chúng có thể vô khuẩn hoặc bị nhiễm trùng.
Các hình ảnh minh họa sự thoái triển tự nhiên của một ổ dịch quanh tụy cấp tính (APFC).
Ổ Hoại Tử Cấp Tính – ANC
Hãy phân tích hình ảnh.
Các dấu hiệu là gì?
Sau đó tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu bao gồm:
- Hoại tử tụy
- Ổ dịch không đồng nhất trong mô quanh tụy
- Không có thành
Chúng ta có thể kết luận đây là một ổ hoại tử cấp tính – ANC.
ANC (2)
Hãy phân tích các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.
Các dấu hiệu là gì?
Các dấu hiệu bao gồm:
- Tụy ngấm thuốc bình thường toàn bộ.
- Các ổ dịch quanh tụy lan rộng, có tỷ trọng dạng lỏng và không lỏng trên CT.
- Có ít nhất hai ổ dịch, nhưng không có hoại tử nhu mô tụy (CTSI: 4).
- Vào ngày thứ 18, các ổ dịch quanh tụy mở rộng và xuất hiện thành không hoàn toàn.
Vào ngày thứ 5, ổ dịch này có thể được chẩn đoán là ổ hoại tử cấp tính có khả năng cao.
Vào ngày thứ 18, thành chưa hoàn toàn, nhưng có thể dự đoán rằng trong vài ngày tới đây sẽ trở thành ổ hoại tử được bao bọc với thành hoàn chỉnh.
Khi các ổ dịch quanh tụy tồn tại dai dẳng hoặc tăng kích thước, thường là do sự hiện diện của hoại tử mỡ.
Do mỡ không ngấm thuốc trên CT, việc chẩn đoán hoại tử mỡ có thể gặp khó khăn.
Hoại tử có thể được chẩn đoán bằng MRI, tuy nhiên chỉ nên thực hiện khi có ý nghĩa lâm sàng trực tiếp.
Nang giả tụy
Nang Giả Tụy
Bệnh nhân này nhập viện vì tắc nghẽn đường ra dạ dày 2 tháng sau một đợt viêm tụy cấp.
Có một ổ dịch quanh tụy đồng nhất, giới hạn rõ trong hậu cung mạc nối, tiếp giáp với dạ dày và tụy.
Bệnh nhân không có sốt.
Ổ dịch được dẫn lưu qua da thành công, cho thấy dịch trong suốt với nồng độ amylase cao và sau đó thoái triển cùng với các triệu chứng của bệnh nhân.
Do đó, ổ dịch này được xác định là nang giả tụy thực sự.
Nang giả tụy là một ổ dịch tụy hoặc dịch được bao bọc hoàn toàn bởi thành mô xơ.
Nang giả tụy xảy ra trong viêm tụy thể phù nề kẽ và việc vắng mặt của mô hoại tử là điều kiện bắt buộc để chẩn đoán.
Có thể có thông thương với ống tụy.
Nang giả tụy cần ít nhất 4 tuần để hình thành.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm ổ hoại tử được bao bọc, đôi khi là giả phình mạch hoặc thậm chí u nang tụy.
Vị trí thường gặp nhất là hậu cung mạc nối.
Hầu hết các ổ dịch tồn tại sau 4 tuần là ổ hoại tử được bao bọc.
Nang giả tụy thực sự không phổ biến, vì hầu hết các ổ dịch quanh tụy cấp tính thoái triển trong vòng 4 tuần.
Ổ hoại tử được bao bọc
Ổ Hoại Tử Được Bao Bọc – WON
Chỉ dựa vào CT, đôi khi không thể xác định liệu một ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy hay hỗn hợp dịch và mô hoại tử.
Do đó, đôi khi tốt hơn nên mô tả các ổ này là ‘ổ dịch quanh tụy không xác định được’.
Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân viêm tụy cấp.
Trên hình ảnh phía trên là một ổ dịch ở vùng đầu tụy trong khoang cạnh thận trước bên phải.
Ở giai đoạn này, không thể phân biệt giữa ổ dịch quanh tụy cấp tính và ổ hoại tử cấp tính.
Trên phim chụp theo dõi, ổ dịch ở khoang cạnh thận trước bên phải tăng kích thước.
Ổ dịch có tỷ trọng dịch và thành mỏng ngấm thuốc.
Đây có thể là nang giả tụy hoặc ổ hoại tử được bao bọc, có thể nhiễm trùng hoặc không.
Bệnh nhân tiến triển nhiễm khuẩn huyết và được dẫn lưu qua da.
Sau dẫn lưu, kích thước ổ dịch hầu như không giảm.
Bệnh nhân được phẫu thuật và ổ dịch được phát hiện chứa đầy mảnh vụn hoại tử, điều này không được nhận ra trên CT, do đó đây là ổ hoại tử được bao bọc chứ không phải nang giả tụy.
Các mảnh vụn hoại tử quá đặc để có thể dẫn lưu qua da thành công.
Ổ hoại tử được bao bọc (2)
Các hình ảnh CT này thuộc về một bệnh nhân vào ngày thứ 40.
Bệnh nhân này có hoại tử tụy trung tâm và hiện xuất hiện sốt.
CT cho thấy ổ dịch có tỷ trọng tương tự như bệnh nhân có nang giả tụy, ngoại trừ vị trí nằm trong tụy.
Ổ dịch đồng nhất, giới hạn rõ với thành mỏng tiếp giáp dạ dày.
Trong quá trình nội soi cắt lọc, ổ dịch này chứa dịch và mô hoại tử, được lấy ra từ vùng tụy.
Mặc dù đặc điểm hình ảnh trong trường hợp này tương tự bệnh nhân có nang giả tụy, đây được xác định là ổ hoại tử được bao bọc có nhiễm trùng.
Ổ hoại tử được bao bọc (3)
Đây là hình ảnh một ổ dịch trong và quanh tụy đồng nhất, giới hạn rõ với thành ngấm thuốc, vào ngày thứ 25 của một đợt viêm tụy hoại tử cấp tính.
Bệnh nhân này có sốt và suy đa tạng.
Do đó, ổ dịch này bị nghi ngờ là WON nhiễm trùng chứ không phải nang giả tụy.
Trong phẫu thuật, ổ dịch chứa nhiều mảnh vụn hoại tử, điều này không được thể hiện trên CT.
Các trường hợp này minh họa rằng đôi khi CT không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các ổ dịch chỉ chứa dịch thuần túy và các ổ chứa hỗn hợp dịch và mảnh vụn hoại tử dạng đặc, có hoặc không có nhiễm trùng.
Hoại tử nhiễm trùng
Hoại tử nhiễm trùng là:
- Nhiễm trùng nhu mô tụy hoại tử hoặc mô mỡ ngoài tụy hoại tử – tức là ANC nhiễm trùng hoặc WON nhiễm trùng, tùy thuộc vào mức độ bao bọc.
- Thường xảy ra trong tuần thứ 2 đến tuần thứ 4, hiếm khi trong tuần đầu tiên.
- Biến chứng tại chỗ nghiêm trọng nhất của viêm tụy hoại tử cấp tính.
- Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
- Chẩn đoán hoại tử nhiễm trùng khi có bóng khí trên CT (gặp trong 40% trường hợp) hoặc khi chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) dương tính với vi khuẩn.
Trường hợp này là ví dụ điển hình của hoại tử tụy nhiễm trùng.
- Vào ngày thứ 1, tụy ngấm thuốc bình thường và hình ảnh chỉ giống như viêm tụy thể phù nề kẽ nhẹ.
- Vào ngày thứ 3, tụy không ngấm thuốc, phù hợp với hoại tử.
Hoại tử cũng liên quan đến mô quanh tụy.
Đây là ANC – ổ hoại tử cấp tính. - Vào ngày thứ 17, có các bóng khí trong ổ hoại tử phù hợp với hoại tử tụy và quanh tụy nhiễm trùng.
Ổ hoại tử được bao quanh bởi một thành.
Thuật ngữ áp xe tụy không còn được sử dụng, vì một ổ mủ không có mô hoại tử là cực kỳ hiếm gặp trong viêm tụy cấp.
Hoại tử nhiễm trùng (2)
Ở bệnh nhân này, tụy ngấm thuốc bình thường với các ổ hoại tử cấp tính không đồng nhất có vách ngăn xung quanh, có tỷ trọng dịch và mỡ.
Đây có thể là hoại tử mô quanh tụy.
Hai tuần sau, xuất hiện các bóng khí trong ổ dịch quanh tụy, phù hợp với ổ hoại tử cấp tính nhiễm trùng.
Bệnh nhân này được phẫu thuật.
Phẫu thuật viên đã lấy ra một lượng lớn mô hoại tử và ước tính đã cắt bỏ hơn 90% tụy.
Tiếp tục xem hình ảnh tiếp theo.
Đáng chú ý, CT thực hiện 6 tháng sau phẫu thuật cho thấy tụy bình thường.
Điều này cho thấy rằng trong phẫu thuật, việc phân biệt giữa hoại tử nhu mô tụy và hoại tử mô quanh tụy đôi khi là không thể.
Các hạn chế của chẩn đoán hình ảnh được tóm tắt trong bảng.
Tắc ruột quai kín kèm video
Tắc Ruột Quai Kín kèm video
Robin Smithuis
Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan
Ngày đăng
Chẩn đoán quan trọng nhất mà một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng có thể đưa ra là ‘Tắc ruột quai kín’.
Đưa ra chẩn đoán này đôi khi có thể cứu sống bệnh nhân.
Tốt nhất, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên ghi rõ trong mọi báo cáo CT của bệnh nhân tắc ruột non rằng đó là tắc ruột đơn thuần – thường có tiên lượng tốt – hay tắc ruột quai kín, trong trường hợp đó cần phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức.
Trong bài viết video này, chúng tôi sẽ kết hợp văn bản và video để minh họa các dấu hiệu của tắc ruột quai kín trên CT và trong phòng mổ.
Giới thiệu
Tắc Ruột Non và Tắc Ruột Quai Kín
Liệt ruột thường là hậu quả của tắc ruột non (SBO).
Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân gây ra tình trạng này là do dính ruột, ngay cả ở những bệnh nhân chưa từng phẫu thuật trước đó.
Dính ruột có thể gây ra tắc ruột đơn thuần; trong những trường hợp này, chúng ta thấy sự thay đổi khẩu kính của ruột, trong khi cả đoạn ruột giãn lẫn đoạn ruột xẹp đều có tưới máu bình thường.
Trong tắc ruột quai kín, ruột non bị tắc tại hai điểm trên suốt chiều dài của nó, từ đó tạo thành một quai kín.
Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị thiếu máu ruột do nhồi máu tĩnh mạch, dẫn đến thủng ruột, sốc nhiễm khuẩn và các biến chứng khác với tỷ lệ tử vong cao.
Trong video này, chúng ta có hai bệnh nhân bị tắc ruột non.
Bệnh nhân bên trái chỉ có tắc ruột đơn thuần tại một điểm duy nhất.
Tuy nhiên, bệnh nhân bên phải có thêm một điểm tắc thứ hai do cùng một dải dính gây ra.
Điểm tắc thứ hai này nằm ở vị trí gần hơn (phía trên) và thường khó phát hiện, bởi vì cả quai ruột kín lẫn đoạn ruột non ở phía trên điểm tắc thứ hai đều bị giãn.
Tại sao tắc ruột quai kín là một chẩn đoán khó?
Video được ghi lại trong phòng mổ này cho thấy việc phẫu thuật viên thăm dò ổ bụng ở bệnh nhân tắc ruột quai kín khó khăn đến mức nào.
Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật viên sẽ không thể chẩn đoán được tắc ruột quai kín.
Vì vậy, nếu bạn với tư cách là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không đưa ra được chẩn đoán, và phẫu thuật viên cũng không chẩn đoán được, thì cả hai sẽ không biết mình đã bỏ sót điều gì.
Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thông báo với phẫu thuật viên rằng bệnh nhân bị tắc ruột non, có thể do dính ruột, mà bỏ sót chẩn đoán tắc ruột quai kín, thì rất có thể phẫu thuật viên — sau khi phải cắt bỏ 2 mét ruột hoại tử hai ngày sau đó — sẽ nói với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rằng… ‘ừ, anh nói đúng đấy’.
Đây là các hình ảnh CT mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt vành (coronal).
Tắc ruột quai kín khó chẩn đoán trên CT vì hình ảnh trông giống như tắc ruột đơn thuần do dính ruột.
Chúng ta tìm kiếm sự thay đổi khẩu kính của ruột và một khi đã phát hiện ra, thường có xu hướng cho rằng công việc đã hoàn tất.
Hãy chú ý tìm kiếm vị trí bất thường của một nhóm quai ruột non kèm theo phù nề mạc treo và tiếp tục tìm điểm tắc thứ hai.
Video tái tạo mặt cắt vành cho thấy rõ hơn hình ảnh quai kín cũng như hai điểm tắc trong cùng một mặt phẳng.
Dấu hiệu X quang của tắc ruột quai kín
Giao thức chụp CT
Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch
Sự ngấm thuốc tốt của thành ruột sẽ giúp bạn theo dõi hành trình của quai ruột và xác định hai vị trí hẹp.
Đôi khi điều này còn giúp bạn chẩn đoán thiếu máu cục bộ khi có sự chênh lệch về mức độ ngấm thuốc.
Mức độ ngấm thuốc tối ưu của ruột đạt được ở thì động mạch muộn, bắt đầu khoảng 15-20 giây sau khi động mạch chủ bụng ngấm thuốc.
Tốc độ bơm 5cc/giây sẽ tạo ra đỉnh ngấm thuốc tốt tại động mạch chủ và do đó cũng tốt tại thành ruột (xem hình).
Không nên chụp ở thì tĩnh mạch cửa, vì phần lớn thuốc cản quang sẽ đã được thải trừ.
Đáng tiếc là một số bệnh nhân tắc ruột dạng quai kín có tình trạng mất nước.
Vai trò của tái tạo hình ảnh
Để xác định được hai vị trí hẹp, bạn cần thực hiện tái tạo hình ảnh.
Một số quai ruột kín có thể nhận thấy rõ trên ảnh cắt ngang (axial), nhưng đôi khi cần tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau.
Trong video này, chúng tôi minh họa tầm quan trọng của việc tái tạo hình ảnh.
Thuốc cản quang uống
Có hai lý do chính để không sử dụng thuốc cản quang đường uống:
- Bạn sẽ không thể đánh giá được sự ngấm thuốc của thành ruột
- Bạn phải chờ một khoảng thời gian trước khi bắt đầu chụp, gây lãng phí thời gian quý báu, vì bệnh nhân được phẫu thuật càng sớm thì cơ hội bảo tồn đoạn ruột càng cao.
- Thuốc cản quang uống có thể sẽ không đến được vị trí hẹp thứ nhất và chắc chắn không đến được vị trí hẹp thứ hai.
Theo quan điểm của tôi, hầu như không có lý do gì để cho bệnh nhân uống thuốc cản quang trước khi chụp CT.
Dính ruột phát hiện trong phẫu thuật
Hầu hết các trường hợp tắc ruột quai kín đều do dính ruột gây ra – ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.
Ruột có luôn luôn bị giãn không?
Tất nhiên, câu trả lời cho câu hỏi này là không.
Mức độ giãn của ruột non ở phía trên quai kín và mức độ giãn bên trong quai kín phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn tại hai vị trí hẹp và khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi bệnh nhân được chụp CT và phẫu thuật.
Trong hầu hết các trường hợp, cả đoạn ruột phía trên lẫn quai kín đều bị giãn, nhưng đôi khi chỉ có đoạn ruột phía trên hoặc chỉ có quai kín bị giãn.
Khi tắc ruột xảy ra rất cấp tính và không có độ trễ về thời gian, ruột có thể hoàn toàn không bị giãn, điều này có thể khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn.
Xem video tiếp theo…
Đây là một bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đó, nhập cấp cứu với triệu chứng đau bụng cấp kéo dài hai giờ.
Bệnh nhân này bị tắc ruột quai kín.
Lưu ý rằng không có hình ảnh giãn ruột non, cả trên CT lẫn trong phẫu thuật.
Sau khi gỡ dính, đoạn ruột được đặt trở lại ổ bụng và kiểm tra lại sau 10 phút.
Đoạn ruột thiếu máu dài 1,5 mét đã phục hồi màu sắc bình thường.
Bệnh nhân này xuất viện vào ngày hôm sau trong tình trạng tốt.