Radiolygy Guidelines

Blog

  • PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN THEO GARG TRÊN MRI

    ĐỘ

    HÌNH ẢNH

    I

    Rò thấp dạng đường thẳng ở khoang gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)

    I-A:Rò thấp dạng đường thẳng gian cơ thắt

    I-B:Rò thấp dạng đường thẳng xuyên cơ thắt ngoài

    II

    Rò thấp gian cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt ngoài (liên quan < 1/3 chiều cao cơ thắt ngoài)

    II-A:Có ổ áp-xe

    II-B:Có nhiều đường rò

    II-C:Rò dạng móng ngựa

    II-D:Rò gian cơ thắt lan hoàn toàn lên trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    II-E:Rò xuyên cơ thắt thấp (<1/3) nhưng có nhánh gian cơ thắt lan phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    III

    Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3 chiều cao cơ thắt)

    III-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao dạng đường thẳng

    III-B:Rò kèm bệnh Crohn, tổn thương cơ thắt, sau xạ trị, hoặc rò vùng trước ở nữ

    IV

    Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao (>1/3) mang tính phức tạp, gồm:

    IV-A:Có áp-xe

    IV-B:Có nhiều đường rò

    IV-C:Rò dạng móng ngựa

    V

    Rò rất phức tạp:

    V-A:Rò xuyên cơ thắt ngoài mức cao kèm lan gian cơ thắt phía trên cơ nâng hậu môn (supralevator)

    V-B:Rò suprasphincteric

    (Rò vòng lên trên cơ thắt ngoài, rồi đi xuống lại, nhưng không vượt cơ nâng hậu môn)

    V-C:Rò ngoài cơ thắt hậu môn (extrasphincteric)

    (Đường rò không đi qua cơ thắt hậu môn mà xuất phát từ trực tràng hoặc sâu trong khoang chậu, sau đó lan xuống vùng quanh hậu môn)

    Chú ý:

    ●Mốc xác định vị trí 1/3dưới cơ thắt ngoài (gồm bó dưới da (Sc) và bó nông (S)): sử dụngDentate line(hoặc khoảng25–30% chiều dài ống hậu môn từ lỗ ngoài) làm mốc chia.

    → trên MRI ước lượng :Dentate line~ IAS mỏng lại một cách rõ rệt (dọc từ trên xuống dưới) hoặc khoảng cách từ rìa ngoài hậu môn (anal verge) tới dentate line ~2–2.5 cm(một số nghiên cứu

    → dưới đường lược ( 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ thấp

    → Trên đường lược ( trên 1/3 dưới cơ thắt ngoài) → rò độ cao

    Lưu ý trong report:

    Mô tả: theo phân loại của GARG và kèm theo

    -Với các đường rò đơn giản: cần mô tả đường kính lỗ rò, có đồng đều không, có bị chít hẹp hay cắt cụt không.

    -Với các đường rò phức tạp: cần mô tả lỗ trong, hướng lan khi đi trong khoang gian cơ thắt, đủ các số nhánh phụ nếu có.

  • ACR Lung-RADS v2022

    Lung- RADS

    Mô tả phân loại

    Các dấu hiệu

    Quản lý

    0

    Chưa hoàn

    thành

    Ước tính dân số: 1%

    Chụp CT ngực trước để so sánh (xem ghi chú 9)

    So sánh với CT ngực

    trước đó;

    Không đánh giá được một phần hoặc toàn bộ phổi

    Cần bổ sung hình ảnh CT tầm soát ung thư phổi

    Có dấu hiệu gợi ý viêm hoặc đang nhiễm trùng (xem ghi chú 10)

    Chụp lại LDCT 1-3 tháng

    1

    Âm tính Ước tính dân số: 39%

    Không có nốt ở phổi HOẶC

    Sàng lọc bằng LDCT sau 12 tháng

    Các nốt có đặc điểm lành tính:

    • Vôi hóa toàn bộ, vôi hóa trung tâm, vôi hóa dạng bỏng ngô, hoặc vôi hóa dạng vòng

    tròn đồng tâm HOẶC

    • Có chứa mỡ

    2

    Lành tính – Dựa trên đặc điểm hình ảnh hoặc tiến triển chậm Ước tính dân số: 45%

    Nốt cạnh màng phổi

    • < 10mm (524 mm3) đường kính trung bình tại baseline hoặc mới VÀ

    • Đặc; bờ đều; và dạng oval, thấu kính, hoặc tam giác

    Nốt đặc

    • < 6 mm (< 113 mm3) tại baseline HOẶC

    • Nốt mới < 4 mm (< 34 mm3)

    Nốt bán đặc:

    • < 6 mm tổng đường kính trung bình (< 113 mm³) tại baseline

    Không phải nốt đặc (nốt kính mờ):

    • < 30 mm (< 14,137 mm3) tại baseline, mới, hoặc đang tiến triển HOẶC

    • ≥ 30 mm (≥ 14,137 mm3) ổn định hoặc tiến triển chậm (xem ghi chú 7)

    Nốt đường dẫn khí, dưới phân thùy – tại baseline, nốt mới, hoặc ổn định (xem ghi chú 11)

    Tổn thương nhóm 3 ổn định hoặc giảm kích thước trong 6 tháng theo dõi bằng CT

    HOẶC

    Tổn thương nhóm 4B được chứng minh nguyên nhân lành tính sau chẩn đoán thích hợp

    3

    Khả năng lành tính – Dựa trên đặc điểm hình ảnh hoặc tiến triển

    Ước tính dân số: 9%

    Nốt đặc:

    • ≥ 6 đến < 8 mm (≥ 113 đến < 268 mm3) tại baseline HOẶC

    • Nốt mới từ 4 mm đến < 6 mm (34 đến < 113 mm3)

    Chụp LDCT sau 6 tháng

    Nốt bán đặc:

    • ≥ 6 mm tổng đường kính trung bình (≥ 113 mm3) với thành phần đặc < 6 mm (< 113 mm3) tại baseline HOẶC

    • Nốt mới < 6 mm tổng đường kính trung bình (< 113 mm3)

    Không phải nốt đặc (nốt kính mờ):

    • ≥ 30 mm (≥ 14,137 mm³) tại baseline hoặc nốt mới

    Kén khí phổi không điển hình (xem ghi chú 12)

    • Thành phần kén khí tăng lên (đường kính trung bình) của một kén khí thành dày

    Tổn thương nhóm 4A ổn định hoặc giảm kích thước trong 3 tháng theo dõi bằng CT (trừ các nốt đường dẫn khí)

    4A

    Nghi ngờ Ước tính dân số: 4%

    Nốt đặc:

    • ≥ 8 đến < 15 mm (≥ 268 đến < 1,767 mm3) tại baseline HOẶC

    • Đang tiến triển < 8 mm (< 268 mm3) HOẶC

    • Nốt mới từ 6 đến < 8 mm (113 đến < 268 mm3)

    Chụp LDCT sau 3 tháng; Có thể xem xét chụp PET/CT nếu nốt đặc hoặc thành phần đặc ≥ 8 mm (≥ 268 mm3)

    Nốt bán đặc:

    • ≥ 6 mm tổng đường kính trung bình (≥ 113 mm3) với thành phần đặc ≥ 6 mm đến < 8

    mm (≥ 113 đến < 268 mm3) tại baseline HOẶC

    • Thành phần đặc đang tiến triển hoặc phần đặc mới < 4 mm (< 34 mm3)

    Nốt ở đường dẫn khí, thùy hoặc gần trung tâm hơn – tại baseline (xem ghi chú 11)

    Kén khí phổi không điển hình: (xem ghi chú 12)

    • Kén thành dày HOẶC

    • Kén nhiều ngăn tại baseline HOẶC

    • Kén thành mỏng hay dày trở nên nhiều ngăn

    4B

    Rất nghi ngờ Ước tính dân số: 2%

    Nốt đường dẫn khí, thùy hoặc gần trung tâm hơn – ổn định hoặc đang tiến triển (xem ghi chú 11)

    Cần thêm đánh giá lâm

    sàng

    Nốt đặc:

    • ≥ 15 mm (≥ 1767 mm3) tại baseline HOẶC

    • Nốt mới hoặc đang tiến triển ≥ 8 mm (≥ 268 mm3)

    Chụp CT ngực chẩn đoán không hoặc có thuốc cản quang;

    Có thể xem xét chụp PET/CT nếu nốt đặc hoặc thành phần đặc ≥ 8 mm (≥ 268 mm3);

    Lấy mẫu mô;

    Và/hoặc thêm đánh giá

    lâm sàng

    Quản lý phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng, mong muốn của bệnh nhân, và khả năng ác tính (xem ghi chú 13)

    Nốt bán đặc

    • Thành phần đặc ≥ 8 mm (≥ 268 mm3) tại baseline HOẶC

    • Thành phần đặc đang phát triển hoặc phần đặc mới ≥ 4 mm (≥ 34 mm3)

    Kén khi phổi không điển hình: (xem ghi chú 12)

    • Kén thành dày với bề dày thành hoặc nốt thành tăng kích thước

    HOẶC

    • Kén nhiều ngăn đang phát triển (đường kính trung bình) HOẶC

    • Kén nhiều ngăn với tăng số lượng ngăn hoặc xuất hiện mới/tăng kích thước (nốt, kính mờ, hoặc đông đặc)

    Nốt đặc hoặc bán đặc phát triển chậm qua nhiều lần chụp tầm soát (xem ghi chú 8)

    4X

    Ước tính dân số: 1%

    Các nốt nhóm 3 hoặc 4 có thêm các đặc điểm hoặc dấu hiệu hình ảnh tăng nghi ngờ ung thư phổi (xem ghi chú 14)

    S

    Có hoặc khả năng có ý

    nghĩa

    Ước tính dân số: 10%

    Điều chỉnh: Có thể thêm vào nhóm 0-4 những dấu hiệu có ý nghĩa lâm sàng hoặc khả năng có ý nghĩa lâm sàng không liên quan với ung thư phổi (xem ghi chú 15)

    Phù hợp với các dấu hiệu cụ thể.


    GHI CHÚ

    1.  Phân loại Lung-RADS: Mỗi lần kiểm tra nên phân loại 0-4 dựa trên nốt có mức độ nghi ngờ cao nhất.

    2.  Quản lý Lung-RADS: Thời điểm chụp tiếp theo tính từ ngày chụp lần này. Ví dụ, sàng lọc LDCT 12 tháng với Lung-RADS 2 là tính từ ngày khám hiện tại. Ngoài ra cần lưu ý rằng việc quản lý các tổn thương 4A theo cách tiếp cận từng bước dựa trên theo dõi kích thước ổn định hoặc giảm.

    3.  Định nghĩa trong thực hành: Tầm soát âm tính được định nghĩa là phân loại 1 và 2; tầm soát dương tính được định nghĩa là phân loại 3 và 4. Tầm

    soát âm tính không có nghĩa là một cá nhân không bị ung thư phổi.

    4.  Đo kích thước nốt: Để tính đường kính trung bình của nốt, đo cả trục dài và trục ngắn đến một chữ số thập phân bằng mm, và báo cáo đường kính nốt trung bình đến một chữ số thập phân. Các phép đo trục dài và trục ngắn có thể ở bất kỳ mặt phẳng nào phản ánh đúng kích thước nốt. Thể tích nếu ghi nhận thì nên báo cáo đến số nguyên gần nhất tính bằng mm3.

    5.  Ngưỡng kích thước: Áp dụng cho các nốt phát hiện lần đầu và sau đó tăng kích thước, đạt đến kích thước phân loại cao hơn. Khi một nốt vượt qua ngưỡng kích thước mới trong phân loại Lung-RADS khác, ngay cả khi không đáp ứng định nghĩa về sự tăng trưởng, nốt đó nên được phân loại lại dựa vào kích thước và được quản lý tương ứng.

    6.  Tăng trưởng: Tăng kích thước đường kính trung bình > 1.5mm (> 2 mm3) trong khoảng thời gian 12 tháng.

    7.  Nốt kính mờ tiến triển chậm: Một nốt kính mờ thể hiện có tiến triển qua nhiều lần tầm soát nhưng không vượt quá ngưỡng tăng kích thước > 1.5 mm trong bất kỳ khoảng thời gian 12 tháng nào có thể được phân loại là Lung-RADS 2 cho đến khi nốt đó đáp ứng các tiêu chuẩn phân loại khác, chẳng hạn như phát triển thành phần đặc (khi đó quản lý như nốt bán đặc).

    8.  Nốt đặc hoặc nốt bán đặc tiến triển chậm: Một nốt đặc hoặc nốt bán đặc thể hiện có tiến triển qua nhiều lần tầm soát nhưng không vượt quá ngưỡng tăng kích thước > 1.5 mm trong bất kỳ khoảng thời gian 12 tháng nào là đáng nghi ngờ và có thể được phân loại là Lung-RADS 4B. Các nốt tiến triển chậm có thể không tăng hoạt động trao đổi chất trên PET/CT; vì vậy sinh thiết (nếu khả thi) hoặc đánh giá phẫu thuật có thể là khuyến cáo quản lý phù hợp nhất.

    9.  Các lần khám trước: Nếu trong thời gian chờ kết quả các lần khám trước (CT tầm soát hoặc CT chẩn đoán), phân loại tạm thời Lung-RADS 0 cho

    đến khi có kết quả so sánh và phân loại Lung-RADS mới được xác định.

    10.  Các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng hoặc viêm:

    a.      Lung-RADS 0 với 1-3 tháng theo dõi bằng LDCT có thể được khuyến cáo cho các dấu hiệu phổi gợi ý một quá trình viêm hoặc nhiễm trùng không xác định. Những dấu hiệu như vậy có thể bao gồm đông đặc thùy hoặc phân thùy, nhiều nốt mới (nhiều hơn sáu nốt), nốt đặc lớn (≥ 8 mm) xuất hiện trong khoảng thời gian ngắn, và các nốt mới trong một số bối cảnh lâm sàng nhất định (ví dụ bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Sau 1-3 tháng theo dõi, nên đưa ra phân loại Lung-RADS và khuyến cáo quản lý mới dựa trên nốt nghi ngờ nhất.

    b.      Các nốt đặc hoặc bán đặc mới với các đặc điểm hình ảnh liên quan với ác tính hơn nhiễm trùng hoặc viêm nhiễm, đáp ứng tiêu chuẩn kích

    thước của Lung-RADS 4B, có thể được phân loại 4B với đánh giá chẩn đoán và/hoặc lâm sàng phù hợp.

    c.      Một số dấu hiệu cho thấy quá trình viêm nhiễm hoặc nhiễm trùng có thể không đảm bảo theo dõi trong thời gian ngắn (ví dụ các nốt nụ trên cành hoặc nốt kính mờ < 3 cm). Những nốt này có thể được đánh giá bằng cách sử dụng tiêu chuẩn kích thước hiện có với phân loại Lung- RADS và khuyến cáo quản lý dựa trên dấu hiệu nghi ngờ nhất.

    11.  Các nốt trong đường dẫn khí:

    a.      Những bất thường ở nội khí quản hoặc nội phế quản phân thùy hoặc gần hơn được phân loại là Lung-RADS 4A.

    b.      Các bất thường nội phế quản hạ phân thùy và/hoặc nhiều ống nội phế quản thiên về quá trình nhiễm trùng; nếu không xác định được nốt tắc nghẽn bên dưới thì các tổn thương này có thể được phân loại là Lung-RADS 0 (có khả năng nhiễm trùng hoặc viêm) hoặc Lung-RADS 2 (lành tính).

    c.      Sự hiện diện của khí trong các bất thường đường dẫn khí phân thùy hoặc gần trung tâm hơn thường thiên về dịch tiết; nếu không xác định được nốt mô mềm bên dưới thì những dấu hiệu này có thể được phân loại là Lung-RADS 2.

    d.      Các nốt đường dẫn khí phân thùy hoặc gần trung tâm hơn vẫn tồn tại trên CT trong 3 tháng theo dõi được nâng lên Lung-RADS 4B với khuyến cáo quản lý là bổ sung thêm đánh giá lâm sàng (thường là nội soi phế quản).

    12.  Kén khí phổi không điển hình:

    a.      Kén khí thành mỏng: Một ngăn với thành dày đều < 2 mm. Kén thành mỏng được xem là lành tính và không được phân loại hoặc quản lý trong Lung-RADS.

    b.      Kén khí thành dày: Một ngăn với thành dày đều, thành dày không đối xứng, hoặc nốt thành dày ≥ 2 mm (thành phần kén khí chiếm ưu thế); quản lý như kén phí khổi không điển hình.

    c.      Kén khí đa ngăn: Kén khí có thành mỏng hoặc dày với các vách ngăn bên trong. Quản lý như kén khí phổi không điển hình.

    d.      Nốt tạo hang: thành dày là đặc điểm nổi bật; quản lý như nốt đặc (tổng đường kính trung bình).

    e.      Kén khí có nốt liên kết: Bất kỳ kén khí với nốt (đặc, bán đặc, kính mờ) kế cận bên trong (endophytic) hoặc bên ngoài (exophytic). Quản lý dựa trên tiêu chí Lung-RADS đối với đặc điểm nghi ngờ nhất.

    f.       Tăng trưởng: Kích thước nốt (đường kính trung bình), độ dày thành, và/hoặc kích thước thành phần kén khí (đường kính trung bình) tăng >

    1.5 mm trong khoảng thời gian 12 tháng.

    g.      Các kén khí chứa dịch có thể là biểu hiện của quá trình nhiễm trùng và không được phân loại vào Lung-RADS trừ khi xác định được các đặc điểm nghi ngờ khác.

    h.      Nhiều kén khí có thể chỉ ra một chẩn đoán thay thế như bệnh mô bào Langerhans (LCH) hoặc bệnh đa u cơ trơn-mạch bạch huyết (LAM) và không được phân loại vào Lung-RADS trừ khi xác định được các đặc điểm nghi ngờ khác. (Reference: Seaman DM, Meyer CA, Gilman MD, McCormack FX. Diffuse Cystic Lung Disease at High-Resolution CT. AJR 2011;196: 1305-1311).

    13.  Lung-RADS 4B: Quản lý dựa trên đánh giá lâm sàng (bệnh kèm theo), mong muốn của bệnh nhân, và nguy cơ ác tính. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh được khuyến khích sử dụng Công cụ đánh giá của McWilliams (và cộng sự) khi đưa ra khuyến cáo (https://brocku.ca/lung-cancer-screening-and- risk-prediction/risk-calculators/)

    14.  Lung-RADS 4X: Nốt nhóm 3 hoặc 4 với các dấu hiệu bổ sung làm tăng nguy cơ ung thư phổi, như bờ tua gai, kèm hạch to, có bệnh ung thư di căn,

    nốt kính mờ tăng gấp đôi kích thước trong 1 năm,… 4X là phân loại Lung-RADS riêng biệt; X không nên được dùng như một công cụ điều chỉnh.

    15.  Điều chỉnh: Có thể điều chỉnh thêm S vào các loại Lung-RADS 0-4 với các phát hiện có ý nghĩa lâm sàng hoặc có khả năng có ý nghĩa lâm sàng không liên quan đến ung thư phổi.

    a.      Quản lý phải tuân thủ khuyến cáo quản lý Các dấu hiệu phát hiện tình cờ của ACR (https://www.acr.org/Clinical-Resources/Incidental- Findings). Hướng dẫn tham khảo nhanh về các dấu hiệu phát hiện tình cờ trên CT sàng lọc ung thư phổi của ACR tóm tắt các phát hiện phổ biến và cách quản lý (https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Lung-Cancer-Screening-Resources/LCS-Incidental-Findings-Quick-Guide.pdf).

    b.      b. Những phát hiện đã biết, và đã hoặc đang trong quá trình đánh giá lâm sàng KHÔNG yêu cầu sử dụng S-modifier. Bất kỳ bằng chứng nào về sự thay đổi đáng lo ngại của một dấu hiệu quan trọng hoặc có khả năng quan trọng đã biết mà dấu hiệu này không mong đợi thì cần đảm bảo việc sử dụng lại S-modifier.

    16.  Chẩn đoán ung thư phổi: Khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư phổi, có thể tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo (bao gồm các hình

    ảnh bổ sung như PET/CT) nhằm mục đích phân loại giai đoạn ung thư phổi; biện pháp này không còn được coi là sàng lọc nữa./.

  • Mất vững khớp vai – MRI

    Mất vững khớp vai – MRI

    Robin Smithuis và Henk Jan van der Woude

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Tổn thương Bankart là tổn thương sụn viền ổ chảo phía trước do trật khớp vai ra trước.
    Các rách sụn viền này làm cho khớp vai mất vững và dễ bị trật khớp tái phát.
    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào:

    • Trật khớp vai
    • Rách Bankart và các biến thể

    Giới thiệu


    Tiếp cận theo chiều kim đồng hồ. Nhấp vào ảnh để phóng to

    Tiếp cận theo chiều kim đồng hồ. Nhấp vào ảnh để phóng to

    Tiếp cận tổn thương sụn viền theo chiều kim đồng hồ

    Tiếp cận sụn viền theo chiều kim đồng hồ là phương pháp đơn giản nhất để chẩn đoán rách sụn viền và phân biệt với các biến thể giải phẫu bình thường của sụn viền.
    Có hai loại rách sụn viền: rách SLAP và tổn thương Bankart.
    SLAP là từ viết tắt của ‘Superior Labral tear from Anterior to Posterior’ (Rách sụn viền trên từ trước ra sau).
    Rách SLAP bắt đầu tại vị trí 12 giờ, nơi neo gân cơ nhị đầu bám vào, gây bong tách sụn viền khỏi ổ chảo.
    Rách SLAP thường kéo dài từ vị trí 10 giờ đến 2 giờ, nhưng có thể lan rộng hơn về phía sau hoặc phía trước, thậm chí lan vào gân cơ nhị đầu.
    Tổn thương Bankart thường khu trú tại vị trí 3-6 giờ, do đây là vị trí đầu xương cánh tay trật ra.



    Có nhiều biến thể giải phẫu của sụn viền có thể bắt chước hình ảnh rách sụn viền.
    Các biến thể này cũng có vị trí điển hình riêng.
    Chúng không nằm ở vị trí 3-6 giờ, điều này giúp dễ dàng phân biệt với rách Bankart.
    Rách Bankart có thể lan đến vị trí 1-3 giờ, nhưng khi đó cũng phải có tổn thương rách tại vị trí 3-6 giờ.
    Tuy nhiên, các biến thể sụn viền có thể bắt chước hình ảnh rách SLAP.

    Các biến thể sụn viền

    Trật khớp

    Khớp vai có biên độ vận động rất lớn và do đó vốn không ổn định.
    Đây là khớp bị trật nhiều nhất trong cơ thể.
    Chỏm xương cánh tay hầu như luôn bị di lệch ra trước và vào trong, xuống dưới mỏm quạ.

    Trật khớp ra trước

    Khớp vai hầu như luôn trật ra trước và xuống dưới, do chuyển động lên trên bị giới hạn bởi mỏm cùng vai, mỏm quạ và chóp xoay (hình minh họa).
    Chuyển động ra sau bị giới hạn bởi bờ sau của ổ chảo, vốn nằm ở tư thế nghiêng ra trước (anteversion).

    Một nguyên nhân ít gặp gây trật khớp ra trước là loạn sản ổ chảo ở bệnh nhân nội trú.


    Sự di lệch của chỏm xương cánh tay ra trước-dưới gây tổn thương bờ trước-dưới của ổ chảo tại vị trí 3 – 6 giờ (đánh dấu màu đỏ).
    Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi, điều này dẫn đến gãy xương Bankart hoặc tổn thương Bankart, là rách sụn viền trước-dưới.
    Hậu quả là gây mất vững khớp và trật khớp tái phát.
    Do các lần trật khớp tái phát này, có thể xảy ra mất xương đáng kể và mòn bờ trước ổ chảo, duy trì tình trạng mất vững khớp.

    Cuộn qua các hình ảnh.


    Trật khớp ra trước kèm gãy xương Bankart

    Các hình ảnh cho thấy một gãy xương Bankart kín đáo (mũi tên).

    Cuộn qua các hình ảnh.


    Gãy xương Bankart

    Đây là hình ảnh sau nắn chỉnh.
    Lưu ý đường gãy rất lớn của bờ ổ chảo kèm di lệch mảnh gãy.

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Trên tái tạo mặt phẳng chếch vành tai và mặt phẳng đứng dọc, mảnh gãy di lệch của bờ ổ chảo được thấy ở vị trí 3-6 giờ.
    Trên hình ảnh mặt phẳng vành tai, quan sát thấy một khuyết xương Hill-Sachs lớn.
    Đây là khuyết xương do hậu quả của sự va đập bờ ổ chảo vào chỏm xương cánh tay.

    Tái tạo 3D của tổn thương Bankart xương lớn tại vị trí 2 – 6 giờ.


    TRÁI: Hill-Sachs ở mức mỏm quạ. PHẢI: Rãnh bình thường thấy ở mức dưới mỏm quạ.

    TRÁI: Hill-Sachs ở mức mỏm quạ. PHẢI: Rãnh bình thường thấy ở mức dưới mỏm quạ.

    Hill-Sachs

    Trên MRI, khuyết xương Hill-Sachs được thấy ở ngang mức hoặc trên mức mỏm quạ.

    Hill-Sachs là một chỗ lõm ở mặt sau-ngoài của chỏm xương cánh tay.
    Vị trí này nằm ở ngang mức hoặc trên mức mỏm quạ, trong phạm vi 18 mm đầu tiên của chỏm xương cánh tay tính từ trên xuống.
    Tổn thương này được ghi nhận trong 75-100% bệnh nhân có mất vững khớp vai ra trước.

    Rãnh sinh lý của xương cánh tay hoặc các nang và vùng bào mòn tại điểm bám của gân cơ dưới gai có thể mô phỏng hình ảnh Hill-Sachs, nhưng thông thường đây không phải là vấn đề chẩn đoán khó khăn (hình minh họa).


    Trật khớp ra sau

    Trật khớp ra sau ít gặp và dễ bị bỏ sót, do mức độ di lệch ít hơn so với trật khớp ra trước.
    Trên phim thẳng (AP), chỏm xương trông bất thường do xoay trong.
    Trên phim chếch qua xương bả vai (transscapular-Y), chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.
    Đôi khi mức độ di lệch khó đánh giá, đặc biệt khi phim chếch qua xương bả vai bị xoay nhẹ.
    Đôi khi phim chụp tư thế nách có thể hữu ích, nhưng khi còn nghi ngờ nên chỉ định chụp CT.

    Cuộn qua các hình ảnh.


    Trật khớp ra sau

    Trật khớp ra sau

    Hình ảnh của một bệnh nhân khác bị trật khớp ra sau.
    Trên phim chếch qua xương bả vai (transscapular-Y), chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.
    Lưu ý khoảng cách giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo trên phim thẳng (AP) rộng bất thường.
    Trật khớp vai ra sau ít gặp và không rõ ràng trên phim X-quang như trật khớp ra trước.
    Khoảng một nửa số trường hợp trật khớp vai ra sau không được chẩn đoán ngay lần khám đầu tiên, do mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp và hình ảnh học chưa đầy đủ.


    Trật khớp-gãy xương ra sau

    Trật khớp-gãy xương ra sau

    Trật khớp ra sau chiếm 2-4% tổng số các trường hợp trật khớp vai.
    Trật khớp ra sau có liên quan đến cơn động kinh, chấn thương năng lượng cao, điện giật và liệu pháp sốc điện.

    Trên các hình ảnh, quan sát thấy trật khớp ra sau kèm gãy xương.

    Bankart và các biến thể


    Axial images of Bankart lesions and variants

    Hình ảnh cắt ngang các tổn thương Bankart và biến thể

    Tổn thương Bankart và các biến thể như Perthes và ALPSA là các chấn thương ở sụn viền trước-dưới.
    Các tổn thương này luôn nằm ở vị trí 3-6 giờ vì chúng được gây ra bởi trật khớp ra trước-dưới.
    Ngoại lệ duy nhất cho quy tắc này là Bankart ngược, là kết quả của trật khớp ra sau và tổn thương sụn viền sau-dưới.
    Rách Bankart có thể lan lên trên, nhưng điều này không phổ biến.

    • Bankart
      Bong tách sụn viền trước-dưới (vị trí 3-6 giờ) với rách hoàn toàn màng xương bả vai phía trước, có hoặc không kèm mảnh xương ổ chảo.
    • Bankart ngược (Reverse Bankart)
      Bong tách sụn viền sau-dưới (vị trí 6-9 giờ) với rách màng xương bả vai phía sau, có hoặc không kèm mảnh xương ổ chảo.
    • Perthes
      Bong tách sụn viền trước-dưới (vị trí 3-6 giờ) với màng xương bị bóc tách về phía trong nhưng vẫn còn nguyên vẹn.
    • ALPSA = Avulsion bao màng xương sụn viền trước (Anterior Labral Periosteal Sleeve Avulsion).
      Phức hợp sụn viền-dây chằng bị di lệch về phía trong với hình ảnh vắng mặt sụn viền tại bờ ổ chảo.
    • GLAD = Tổn thương sụn viền-khớp ổ chảo (GlenoLabral Articular Disruption).
      Biểu hiện rách một phần sụn viền trước-dưới kèm tổn thương sụn khớp lân cận.

    Bankart lesion

    Tổn thương Bankart

    Tổn thương Bankart

    Tổn thương Bankart là rách sụn viền không kèm mảnh xương.
    Chụp MRI khớp cản từ hoặc nội soi khớp là phương pháp tối ưu để chẩn đoán tổn thương Bankart hoặc các tổn thương tương tự Bankart.
    Có hình ảnh bong tách sụn viền trước-dưới (vị trí 3-6 giờ) với rách hoàn toàn màng xương bả vai phía trước.
    Mũi tên chỉ vào màng xương bị gián đoạn.

    Trên MRI khớp cản từ, sụn viền vắng mặt ở phía trước ổ chảo và mảnh sụn viền bị di lệch ra trước (mũi tên).


    Osseus Bankart

    Bankart xương

    Bankart xương

    Tổn thương Bankart kèm mảnh xương là phát hiện thường gặp ở bệnh nhân trật khớp ra trước và thường được nhìn thấy trên X-quang hoặc CT.


    CT and MR-arthrography in a patient with an osseus Bankart (arrow)

    CT và MRI khớp cản từ ở bệnh nhân có Bankart xương (mũi tên)

    Trên MRI khớp cản từ, việc xác định mảnh xương có thể gặp khó khăn.
    Trên CT, mảnh xương ở phía trước ổ chảo dễ dàng được nhận diện (mũi tên).


    Tổn thương Bankart lan lên trên

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Có tổn thương Bankart xương (mũi tên đỏ cong).
    Đường rách lan lên trên (mũi tên đen).
    Ngoài ra còn có khuyết Hill-Sachs (mũi tên đỏ).


    Bankart lesion with superior extention

    Tổn thương Bankart lan lên trên

    Hình MRI khớp cản từ mặt phẳng đứng dọc cho thấy sự lan rộng lên trên của đường rách Bankart.


    Osseus Bankart on a MR arthrogram ABER-view

    Bankart xương trên MRI khớp cản từ tư thế ABER

    Đây là một bệnh nhân khác có Bankart xương được thấy trên bốn hình ảnh liên tiếp của MRI khớp cản từ ở tư thế ABER.
    Lưu ý đường viền bất thường của ổ chảo phía trước và bờ trước bị avulsion (mũi tên)

    Bankart ngược (Reverse Bankart)

    Hình ảnh CT của một bệnh nhân khác cho thấy Bankart xương ngược ở bệnh nhân trật khớp ra sau.

    MRI khớp cản từ mặt cắt ngang của tổn thương Bankart ngược.


    Reverse Bankart

    Bankart ngược (Reverse Bankart)

    Một ví dụ khác về tổn thương Bankart ngược.
    Lưu ý sụn viền bị bong tách ở vị trí 6-9 giờ trên MRI khớp cản từ mặt phẳng đứng dọc.


    Perthes lesion: the labrum is thorn, but the periosteum is intact and only stripped (arrow)

    Tổn thương Perthes: sụn viền bị rách nhưng màng xương còn nguyên vẹn và chỉ bị bóc tách (mũi tên)

    Tổn thương Perthes

    Tổn thương Perthes là avulsion sụn viền-dây chằng tương tự Bankart, nhưng với màng xương bị bóc tách về phía trong mà vẫn còn nguyên vẹn.
    Trên hình ảnh khớp vai ở tư thế trung gian, sụn viền bị rách có thể được giữ ở vị trí giải phẫu bình thường bởi màng xương bả vai còn nguyên vẹn, từ đó ngăn thuốc tương phản từ thấm vào đường rách.
    Điều này có nghĩa là MRI khớp cản từ ở tư thế trung gian có thể không phát hiện được đường rách sụn viền.
    Tuy nhiên, ở tư thế ABER, dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới bó trước bị căng tạo lực kéo lên sụn viền trước-dưới, giúp tăng khả năng phát hiện đường rách.
    Mũi tên chỉ vào màng xương còn nguyên vẹn.


    LEFT: normal ABER-view. RIGHT: Image rotated 90? anti-clockwise.

    TRÁI: Tư thế ABER bình thường. PHẢI: Hình ảnh xoay 90° ngược chiều kim đồng hồ.

    Các hình ảnh ở tư thế ABER cho thấy sụn viền trước bị bong tách.
    Hình bên phải được xoay 90° ngược chiều kim đồng hồ.
    Đôi khi điều này giúp hiểu rõ hơn về giải phẫu.

    Hình ảnh MRI khớp cản từ.
    Hình bên trái cho thấy vắng mặt sụn viền trước-trên, được gọi là phức hợp Buford.
    Hình bên phải cho thấy khuyết sụn khớp ở vị trí 4 giờ.
    Chưa rõ sụn viền có bình thường hay không.
    Tiếp tục xem các hình ảnh ở tư thế ABER.

    Phức hợp Buford


    HAGL


    TRÁI: Túi cùng nách bình thường (mũi tên xanh). PHẢI: Túi cùng nách bất thường do đứt rời dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (IGHL) (mũi tên đỏ)

    TRÁI: Túi cùng nách bình thường (mũi tên xanh). PHẢI: Túi cùng nách bất thường do đứt rời dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (IGHL) (mũi tên đỏ)

    HAGL là tình trạng Đứt rời tại đầu bám Xương cánh tay (Humeral Avulsion) của dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới (Glenohumeral Ligament – IGHL).
    Có sự gián đoạn tại điểm bám của IGHL vào xương cánh tay kèm theo thoát thuốc tương phản từ ra ngoài.



    Một bệnh nhân khác với hình ảnh đứt rời dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới tại điểm bám vào xương cánh tay.

  • Bệnh đường thở lớn

    Bệnh lý đường thở lớn

    Onno Mets và Hans Daniels

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Hô hấp, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam

    Ngày đăng

    Bệnh lý của khí quản và phế quản trung tâm ít được gặp, do đó hầu hết các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đều thấy đây là một thách thức.
    Mặc dù chẩn đoán phân biệt tương đối hạn chế, bệnh lý vẫn rất đa dạng, bao gồm các bệnh bẩm sinh, lành tính, ác tính nguyên phát và di căn.

    Bài viết này tóm tắt các đặc điểm hình ảnh điển hình trong chẩn đoán phân biệt các bệnh lý đường thở lớn, với hy vọng đây sẽ là tài liệu tham khảo hữu ích cho những ai cần đến theo từng thời điểm.

    Giới thiệu

    Đường thở trung tâm bao gồm khí quản và các phế quản chính, trước khi phân nhánh về phía ngoại vi thành các phế quản thùy, phân thùy và dưới phân thùy ở cả hai bên.
    Khí quản có chiều dài khoảng 10-15 cm, bao gồm thành phần ngoài lồng ngực và trong lồng ngực. Khí quản chứa khoảng 15-20 vòng sụn hình móng ngựa.
    Thành sau của khí quản và phế quản chính có cấu trúc màng và không chứa sụn, đây là đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh, sẽ được thảo luận ở phần sau.

    Lớp lót bên trong của đường thở bao gồm biểu mô hô hấp có lông chuyển xen kẽ với các tế bào hình đài, tuyến nước bọt nhỏ và các tế bào thần kinh nội tiết.
    Ngoài ra, đường thở còn chứa mô cơ, sụn, thần kinh, v.v.
    Tất cả các thành phần này đều có thể là nguồn gốc của bệnh lý.

    Chẩn đoán phân biệt

    Bệnh lý đường thở trung tâm có thể được phân chia thành các nhóm nhỏ, dựa theo căn nguyên (ví dụ: viêm, tân sinh, v.v.) hoặc theo đặc điểm hình ảnh (ví dụ: dạng nốt, tổn thương đơn độc/đa ổ, thâm nhiễm lan tỏa, v.v.).

    Bảng dưới đây trình bày tổng quan dựa trên phân nhóm căn nguyên bệnh nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện.

    • TB = lao (tuberculosis)
    • GPA = u hạt kết hợp viêm đa mạch (granulomatosis with polyangiitis)
    • IBD = bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease)
    • TBP-OCP = bệnh xương sụn khí phế quản (tracheobronchopathia osteochondroplastica)

    Đây là sơ đồ thuật toán dựa trên đặc điểm hình ảnh, có thể được sử dụng để thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

    Dạng nốt – chẩn đoán phân biệt

    Các tổn thương dạng nốt nhô vào trong lòng đường thở và làm biến dạng đường bờ trong bình thường vốn nhẵn của đường thở.
    Chỉ một số ít trong các tổn thương này có đặc điểm hình thái đặc trưng.
    Dưới đây là một số ví dụ về tổn thương dạng nốt hoặc dạng khối trong khí quản và phế quản.

    • Ung thư biểu mô tế bào vảy thường có dạng phá hủy với xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
    • U carcinoid là tổn thương nội phế quản có giới hạn rõ, hiếm khi liên quan đến khí quản.
    • Mỡ đại thể có thể gặp trong u hamartoma hoặc u mỡ (lipoma).
    • Chất nhầy có tỷ trọng thấp và thường chỉ quan sát được trên cửa sổ phổi.

    Dày thành – chẩn đoán phân biệt

    Tại vị trí tổn thương, đường bờ bình thường vốn nhẵn và mỏng của thành khí quản và phế quản bị mất đi.
    Chỉ một số ít bệnh có đặc điểm hình thái đặc trưng.
    Dưới đây là một số ví dụ về dày thành đường thở trung tâm cả dạng khu trú lẫn lan tỏa.

    • Viêm đa sụn tái phát có hình ảnh đặc trưng dạng móng ngựa.
    • Bệnh amyloidosis biểu hiện dạng không đều rõ rệt kèm vôi hóa, gần như có tính chất đặc hiệu bệnh.
    • Tổn thương do xạ trị giới hạn trong trường chiếu xạ.

    Do Thầy Thuốc Gây Ra (Iatrogenic)

    Sau đặt nội khí quản

    Bệnh lý đường thở trung tâm do thầy thuốc gây ra thường gặp nhất là hẹp khu trú sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Xơ hóa khu trú có thể xảy ra do phản ứng với hoại tử gây ra bởi áp lực bóng chèn (cuff) hoặc do tổn thương trực tiếp thành khí quản trong quá trình thủ thuật.

    Điển hình là hình ảnh hẹp hạ thanh môn gần lỗ vào lồng ngực, có dạng hình đồng hồ cát trên mặt phẳng coronal, do đoạn sẹo xơ ngắn khu trú tại khí quản (hình minh họa).

    Hình ảnh nội soi phế quản từ phía trên và phía dưới mức dây thanh âm cho thấy hẹp hạ thanh môn đáng kể của khí quản.

    Xạ trị

    Khi được áp dụng để điều trị các khối u ở gần đường thở trung tâm, xạ trị có thể gây hẹp đường thở, rò, hoại tử và đôi khi gây ho ra máu ồ ạt.
    Ngoài ra, trong giai đoạn cấp tính có thể ghi nhận thêm hình ảnh thâm nhiễm mỡ trung thất và dày thành thực quản.

    Hình ảnh
    Dày thành tại vị trí chỗ chia đôi khí quản sau xạ trị.

    Dị vật

    Hít sặc dị vật hiếm gặp ở người lớn và thường gặp nhất ở trẻ em.
    Ở người lớn, hít sặc các mảnh răng/nha khoa tương đối phổ biến, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân chấn thương. Hình ảnh X-quang thông thường sau khi hít sặc có thể không hiển thị dị vật cản quang, tùy thuộc vào thành phần vật liệu.
    Tuy nhiên, có thể có các dấu hiệu gián tiếp, ví dụ như ứ khí một bên hoặc xẹp phổi do cơ chế van một chiều và tắc nghẽn, tương ứng.

    Hình ảnh
    Hít sặc dụng cụ trong quá trình phẫu thuật nha khoa, có thể nhìn thấy tại phế quản thùy dưới phải.

    Sỏi phế quản (Bronchiolith)
    Vôi hóa nội phế quản có thể do vôi hóa của dị vật bị hít vào, hoặc do di chuyển, ăn mòn và đẩy lồi của vật liệu đã vôi hóa lân cận, ví dụ từ hạch bạch huyết hoặc sụn phế quản bị cốt hóa.



    Chất nhầy

    Bất thường khu trú thường gặp nhất trong khí quản là chất nhầy.
    Với số lượng lớn, chất nhầy có thể gây tắc nghẽn phế quản và xẹp phổi, đặc biệt trong bối cảnh hồi sức tích cực (ICU).
    Trong hầu hết các trường hợp, đây là một phát hiện không có ý nghĩa lâm sàng, nhưng lượng nhỏ chất nhầy bám vào thành đường thở có thể tạo ra khó khăn trong chẩn đoán phân biệt.
    Nhìn chung, chất nhầy có thể kèm theo sợi nhầy liên quan và thường không đủ đậm để hiển thị trên cửa sổ tái tạo mô mềm.
    Khi còn nghi ngờ về sự hiện diện của bệnh lý thành đường thở khu trú, có thể cân nhắc chụp CT theo dõi hoặc nội soi phế quản.
    Chất nhầy sẽ tan biến hoặc thay đổi vị trí trên hình ảnh CT theo dõi, trong khi tổn thương đặc sẽ tồn tại dai dẳng.

    Chèn ép từ bên ngoài

    Bướu giáp to

    Phân biệt bệnh lý nội tại và bệnh lý từ bên ngoài là một trong những bước phân tích đầu tiên cần thực hiện khi đọc hình ảnh CT.

    Nguyên nhân phổ biến nhất gây chèn ép từ bên ngoài là tuyến giáp to lan xuống lồng ngực, gây di lệch khí quản nhiều hơn là gây hẹp lòng khí quản.

    Các nguyên nhân trung thất khác bao gồm:

    • Phình động mạch chủ ngực.
    • Biến thể giải phẫu của các mạch máu lớn (ví dụ: cung động mạch chủ đôi), thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi.
    • Hạch bạch huyết to hoặc khối lớn.

    Hạch bạch huyết

    Chèn ép phế quản chính phải do hạch bạch huyết to.

    Cung động mạch chủ đôi

    Bệnh nhân này có cung động mạch chủ đôi gây chèn ép khí quản.

    Viêm trung thất xơ hóa

    Viêm trung thất xơ hóa là một nguyên nhân khó chẩn đoán hơn gây chèn ép và di lệch từ bên ngoài, do thường khó xác định chẩn đoán một cách chắc chắn.
    Trên hình ảnh CT, bệnh có thể có hình ảnh chồng lấp đáng kể với tổn thương đường thở do ác tính phổi trung tâm.
    Việc lấy mẫu mô nhiều lần cho kết quả âm tính và theo dõi lâu dài thường sẽ giúp xác định chẩn đoán cuối cùng.

    Hình ảnh
    Viêm trung thất xơ hóa bên phải ở nam giới 51 tuổi, cho thấy tổn thương tỷ trọng mô mềm xung quanh phế quản chính phải (mũi tên).



    Cùng bệnh nhân.
    Có các dấu hiệu thứ phát của chèn ép đường thở trung tâm và mạch máu, với mất thể tích phổi khu trú và dày mô kẽ do phù nề.

    Khối u lành tính

    U hamartoma

    Hamartoma là một tổn thương lành tính được cấu thành từ nhiều loại mô trung mô khác nhau như sụn dạng chondroid, mỡ và mô xơ.
    Đây là khối u phổi lành tính thường gặp nhất, thường khu trú ở vùng ngoại vi của nhu mô phổi, nhưng đôi khi cũng có thể xuất phát từ đường thở.

    Hình ảnh
    Hamartoma nội phế quản được phát hiện tình cờ ở thùy giữa phổi của bệnh nhân nam 73 tuổi.

    Đặc điểm trên CT của hamartoma không phụ thuộc vào vị trí tổn thương:

    • Tổn thương giảm tỷ trọng
    • Tỷ trọng mỡ
    • Vôi hóa dạng bỏng ngô (có thể có)

    Hình ảnh
    Hamartoma chứa thành phần mỡ gây tắc nghẽn phế quản thùy dưới trái ở bệnh nhân nữ 58 tuổi.

    U mỡ (Lipoma)

    Thường biểu hiện là tổn thương trong lòng đường thở không có thành phần mô mềm do bản chất thuần mỡ của khối u. Khối u xuất phát từ mô mỡ dưới niêm mạc của cây khí-phế quản. Tổn thương thường có cuống, mặc dù đặc điểm này không phải lúc nào cũng rõ ràng trên CT.

    U cơ trơn (Leiomyoma)

    Leiomyoma xuất phát từ các tế bào cơ trơn của khí quản. Thường biểu hiện là khối trong lòng đường thở liên quan đến thành sau khí quản. Tổn thương có thể có tỷ trọng không đồng nhất do thoái hóa dạng nang, hệ quả của tình trạng kém mạch máu nuôi.

    U nhú (Papilloma)

    U nhú tế bào vảy là thể đơn độc của bệnh u nhú khí-phế quản (tracheobronchial papillomatosis), trong đó sự tăng sinh dạng nhú của biểu mô là đáp ứng với nhiễm HPV.

    Tổn thương thanh quản gặp phổ biến hơn so với bệnh lý khí-phế quản; khi có sự xâm lấn đường thở trung tâm, trên CT có thể thấy hình ảnh nốt đa ổ không vượt quá thành đường thở và không có vôi hóa.

    Hình ảnh
    Bệnh u nhú khí-phế quản có tổn thương phổi ở bệnh nhân nam 54 tuổi, cho thấy hai u nhú trong lòng khí quản.
    Tiếp tục xem trên cửa sổ phổi…

    Hình ảnh cho thấy nhiều tổn thương dạng nang ở cả hai phổi (đầu mũi tên).

    Trong một số ít trường hợp, tổn thương có thể lan rộng vào nhu mô phổi, biểu hiện là các nốt dạng nang thường gặp nhất ở các phân thùy đỉnh phụ thuộc trọng lực của thùy dưới. Có một nguy cơ nhỏ về biến đổi ác tính từ u nhú tế bào vảy thành ung thư biểu mô tế bào vảy.


    Schwannoma

    Schwannoma

    Các tổn thương khác

    Do bất kỳ loại tế bào nào hiện diện trong đường thở trung tâm đều có thể là nguồn gốc của bệnh lý, nên mọi loại tổn thương hiếm gặp đều có thể phát sinh.

    Điều này bao gồm ví dụ như các khối u nguồn gốc thần kinh (hình minh họa) và các tổn thương hiếm gặp như khối u cơ xơ viêm (inflammatory myofibroblastic tumor).

    Tân sinh ác tính

    Một số tổn thương ác tính nguyên phát xuất hiện tại đường thở trung tâm.
    Chúng thường gây ra các triệu chứng hô hấp, và đôi khi gây ho ra máu.
    Tương tự như các tổn thương tân sinh lành tính, việc chẩn đoán xác định bằng hình ảnh học là một thách thức.
    Các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi tác, tiền sử hút thuốc, cũng như hình thái và vị trí tổn thương có thể cung cấp các gợi ý và sẽ ảnh hưởng đến thứ tự các chẩn đoán phân biệt.
    Do bất kỳ loại tế bào nào hiện diện trong đường thở trung tâm đều có thể gây bệnh lý, nên mọi loại tổn thương hiếm gặp đều có thể phát sinh.
    Điều này bao gồm, ví dụ, các tổn thương ác tính như sarcôm sụn (chondrosarcoma).

    Phẫu thuật cắt bỏ triệt căn là phương pháp điều trị được ưu tiên, nhưng thường không khả thi về mặt kỹ thuật.
    Tùy thuộc vào mô học và giai đoạn của khối u, các phương thức khác như hóa xạ trị có thể được sử dụng với mục đích điều trị triệt căn.



    Ung thư biểu mô tế bào vảy

    Ung thư biểu mô tế bào vảy là ác tính nguyên phát phổ biến nhất của khí quản.
    Bệnh thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi với tiền sử hút thuốc lá nhiều năm.
    Trên hình ảnh, điển hình là một khối không đều có xu hướng xâm lấn các mô xung quanh bên ngoài thành đường thở.

    Hình ảnh
    Khối khu trú không đều xâm lấn thành khí quản và tổ chức quanh khí quản ở nam giới 66 tuổi.
    Giải phẫu bệnh:
    Ung thư biểu mô tế bào vảy.



    Ung thư biểu mô tuyến nang

    Ung thư biểu mô tuyến nang (ACC) là ác tính nguyên phát phổ biến thứ hai của đường thở trung tâm.
    Trái ngược với ung thư biểu mô tế bào vảy, bệnh không có liên quan đến hút thuốc lá.
    Bệnh nhân cũng có xu hướng trẻ hơn, chủ yếu ở độ tuổi trung niên.

    Về mặt hình ảnh học, ung thư biểu mô tuyến nang có thể biểu hiện dưới dạng:

    • khối khu trú
    • hình thái thâm nhiễm lan tỏa hơn với đoạn dài tổn thương dưới niêm mạc.

    Hình ảnh
    Hẹp lòng khí quản nặng do khối khu trú ở nữ giới 48 tuổi.
    Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến nang khí quản.

    Khối ác tính xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ dưới niêm mạc, tương tự như ung thư biểu mô nhầy biểu bì (mucoepidermoid carcinoma) ít gặp hơn (xem bên dưới).
    Khối u thường nằm rất trung tâm.
    Các vị trí di căn phổ biến nhất là nhu mô phổi và gan.

    Hình ảnh
    Khối thâm nhiễm lan tỏa không đều với đoạn dài dày thành xâm lấn trung thất ở nữ giới 51 tuổi.
    Giải phẫu bệnh:
    Ung thư biểu mô tuyến nang.



    Hình ảnh nội soi phế quản của ung thư biểu mô tuyến nang khí quản gây tắc nghẽn.

    Ung thư biểu mô nhầy biểu bì (MEC)

    Như đã đề cập ở trên, MEC là khối u xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ dưới niêm mạc. Bệnh gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn – thường trẻ hơn so với bệnh nhân ACC – và không có liên quan đã biết với hút thuốc lá. Bệnh có xu hướng xuất hiện ở các đường thở xa hơn, thường gặp hơn ở đường thở phân thùy/thùy và hiếm khi ở khí quản. Đặc điểm hình ảnh CT không đặc hiệu; biểu hiện là khối mô mềm khu trú ngấm thuốc, với mức độ không đồng nhất khác nhau. Một số trường hợp có vôi hóa bên trong. Có thể có các thay đổi sau tắc nghẽn.


    Carcinoid in the left main bronchus

    U carcinoid ở phế quản gốc trái

    U carcinoid

    U carcinoid là các khối u thần kinh nội tiết (NET) độ ác tính thấp, xuất phát từ các tế bào thần kinh nội tiết trong thành đường thở.
    Về mặt mô bệnh học, chúng có thể là điển hình hoặc không điển hình, tùy thuộc vào tỷ lệ phân bào và sự hiện diện của hoại tử khu trú.
    Tuy nhiên, phần lớn là carcinoid điển hình và có diễn tiến khá chậm.
    Bệnh gặp ở cả bệnh nhân trẻ và lớn tuổi, và không có liên quan đến hút thuốc lá.

    Hình ảnh
    Khối bờ rõ ở phế quản gốc trái ở nam giới 39 tuổi.
    Tiếp tục xem PET-CT…


    High uptake on PET-CT confirming the neuroendocrine cell origin

    Tăng hấp thu trên PET-CT xác nhận nguồn gốc tế bào thần kinh nội tiết

    PET-CT 68Ga-Dotatate cho thấy hấp thu mạnh, xác nhận nguồn gốc tế bào thần kinh nội tiết.
    U carcinoid xuất hiện ở các đường thở trung tâm hơn (mặc dù hầu như không bao giờ ở khí quản) cũng như ở các đường thở ngoại vi hơn, kéo dài đến tận một phần ba ngoài của phổi.

    Trên CT, u carcinoid là tổn thương bờ rõ, thường tăng tỷ trọng trên CT sau tiêm thuốc cản quang do bản chất tăng mạch máu.
    Vôi hóa có thể gặp trong một số ít trường hợp.
    Các thay đổi sau tắc nghẽn thường gặp do tắc nghẽn lòng đường thở, và có thể là lý do phát hiện bệnh.
    Một số tổn thương cũng có thành phần ngoài lòng đường thở, điều này loại trừ khả năng điều trị triệt căn hoàn toàn qua thủ thuật nội soi.
    Trong những trường hợp này, cần phẫu thuật cắt bỏ theo giải phẫu.

    Tiếp tục xem hình ảnh nội soi phế quản…


    Bronchoscopic view of carcinoid

    Hình ảnh nội soi phế quản của u carcinoid

    Hình ảnh nội soi phế quản cho thấy hình ảnh điển hình của tổn thương bờ rõ, có mạch máu, gây tắc nghẽn lỗ vào thùy dưới.
    Giải phẫu bệnh: U carcinoid.


    Metastasis of colorectal cancer

    Di căn của ung thư đại trực tràng

    Di căn

    Bệnh di căn đến đường thở trung tâm xảy ra thông qua lan tràn theo đường máu hoặc đường bạch huyết từ xa.
    Mặc dù không phổ biến, đôi khi gặp trong ung thư vú, ung thư tế bào thận và ung thư đại trực tràng.

    Các đặc điểm hình ảnh không đặc hiệu và có thể biểu hiện là các nốt đặc đơn độc hoặc nhiều nốt nhô vào lòng đường thở.
    Các tổn thương lớn hơn và nằm ngoại vi hơn có thể gây tắc nghẽn đường thở.
    Thông thường, bệnh di căn đường thở không phải là phát hiện đơn độc, mà được gặp ở bệnh nhân đã biết có bệnh di căn.

    Hình ảnh
    PET-CT cho thấy hấp thu cao tương ứng với tổn thương dạng nốt nhỏ ở khí quản đoạn gần ở nữ giới 52 tuổi có tiền sử ung thư đại trực tràng.
    Giải phẫu bệnh: Di căn của ung thư đại trực tràng.

    Nhiễm trùng

    Lao

    Cũng như hầu hết các bệnh nhiễm trùng khác, các tác nhân gây nhiễm trùng khí phế quản có thể là vi khuẩn, nấm hoặc virus.

    Viêm phế quản mắc phải tại cộng đồng chủ yếu do nhiễm virus. Đôi khi nhiễm trùng có thể liên quan đến các thủ thuật như mở khí quản, như minh họa ở hình bên trái.

    Mặc dù lao có thể gây ra các bất thường ở đường thở trung tâm, viêm khí phế quản lao đơn độc là rất hiếm gặp.
    Tổn thương đường thở trung tâm trong bệnh lao lồng ngực lan rộng hơn có khả năng xảy ra hơn, và có thể biểu hiện trên CT dưới dạng dày thành khu trú không đều hoặc dày thành lan tỏa hơn.
    Trong giai đoạn mạn tính, tổn thương có thể dẫn đến hẹp đường thở khu trú do tái cấu trúc đường thở và hình thành xơ hóa phản ứng với loét các củ lao dưới niêm mạc.

    Hình ảnh
    Dày thành khu trú kèm hẹp lòng khí quản và phế quản gốc phải ở bệnh nhân nữ 63 tuổi có tiền sử nhiễm lao. Sinh thiết cho thấy hình ảnh sẹo xơ chun.

    Nhiễm nấm gây viêm khí phế quản cũng có thể gặp, ví dụ do Aspergillus, Candida hoặc Histoplasma.
    Tình trạng này xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
    Tương tự hình thái học của lao đã đề cập ở trên, nhiễm nấm có thể gây ra các hình ảnh CT không đặc hiệu bao gồm dày thành khu trú hoặc lan tỏa hơn, với hình ảnh sẹo tồn lưu và hẹp đường thở ở các giai đoạn muộn hơn của bệnh.

    Hình ảnh
    Dày thành lan tỏa toàn chu vi của khí quản và các phế quản trung tâm kèm tăng hấp thu trên xạ hình FDG-PET (mũi tên xanh) ở bệnh nhân nam 72 tuổi sau mở khí quản do biến chứng phẫu thuật cắt tuyến giáp.
    Về mặt lâm sàng được xếp loại là nhiễm trùng độ thấp, mặc dù không phân lập được tác nhân gây bệnh đặc hiệu nào.

    Viêm

    Viêm đa sụn tái phát

    Viêm đa sụn tái phát là một rối loạn tự miễn ảnh hưởng đến sụn của đường thở trung tâm với các đợt viêm tái phát, có thể dẫn đến phá hủy và xơ hóa.
    Do sụn ở các vị trí khác trong cơ thể cũng có thể bị ảnh hưởng, trên lâm sàng có thể gặp tổn thương tai và mũi (ví dụ: biến dạng mũi yên ngựa). Các bệnh lý tim mạch như bệnh van tim và phình động mạch chủ cũng có thể xảy ra.

    Trên hình ảnh CT ngực, có thể thấy dày thành đường thở trung tâm với tỷ trọng mô mềm.
    Các bất thường thường không ảnh hưởng đến thành sau vốn không có sụn.

    Sau giai đoạn cấp tính, có thể hình thành vôi hóa và hẹp lòng đường thở, cũng như xẹp đường thở quá mức khi thở ra (tức là nhuyễn khí quản-phế quản) do phá hủy sụn.

    Hình ảnh
    Viêm đa sụn tái phát ở bệnh nhân nữ 55 tuổi, cho thấy dày thành đường thở trung tâm do viêm với hình ảnh đặc trưng hình móng ngựa (đầu mũi tên). Không có dày thành sau (mũi tên vàng).

    U hạt kết hợp viêm đa mạch

    U hạt kết hợp viêm đa mạch (GPA), trước đây được gọi là u hạt Wegener, là một bệnh viêm mạch hoại tử đa hệ thống ảnh hưởng đến các mạch máu cỡ vừa và nhỏ, với sự tổn thương xoang cạnh mũi, phổi và thận.
    Trên lâm sàng, bệnh liên quan đến nồng độ c-ANCA tăng cao.
    GPA có thể gây dày thành đường thở trung tâm theo chu vi không đều, có thể dẫn đến hẹp lòng đường thở ở giai đoạn muộn của bệnh.
    Tổn thương này thường gặp ở khí quản dưới thanh môn nhưng cũng xảy ra ở phế quản gốc và phế quản thùy.

    Các tổn thương phổi đồng thời bao gồm đông đặc có hang và kính mờ do viêm mạch – lần lượt do hoại tử và xuất huyết phế nang – là những dấu hiệu hữu ích để định hướng chẩn đoán phân biệt.

    Hình ảnh
    Tổn thương đường thở trung tâm trong GPA cho thấy dày thành khí quản theo chu vi ở mức carina ở bệnh nhân nam 43 tuổi. Có xẹp phổi trái do tổn thương mạn tính của phế quản gốc trái gây hẹp lòng.

    Bệnh amyloid

    Bệnh amyloid khí quản-phế quản được đặc trưng bởi sự lắng đọng protein amyloid bất thường dưới niêm mạc.
    Đây là một bệnh rất hiếm gặp, thường khu trú nhưng có thể liên quan đến bệnh amyloid hệ thống.

    Sự lắng đọng protein có thể khu trú (dạng khối; u amyloid) hoặc lan tỏa và thâm nhiễm hơn.
    Amyloid trong thành đường thở dẫn đến dày mô mềm đậm độ cao, vôi hóa và không đều rõ rệt trên hình ảnh CT.
    Bệnh không có phương pháp điều trị triệt để, và các lựa chọn điều trị như xạ trị ngoài và nội soi phế quản cắt bỏ tổn thương tập trung vào việc hạn chế tắc nghẽn lòng đường thở nhằm giảm triệu chứng hô hấp.

    Hình ảnh
    Bệnh amyloid khí quản-phế quản ở bệnh nhân nữ 61 tuổi, cho thấy dày thành đường thở không đều với các ổ đậm độ cao và vôi hóa gây hẹp lòng đáng kể phế quản gốc phải.
    Nội soi phế quản cho thấy các tổn thương không đều màu vàng điển hình.

    Sarcoidosis
    Các biểu hiện phổ biến nhất của sarcoidosis ở ngực là hạch bạch huyết rốn phổi và trung thất đối xứng, cùng với tổn thương nhu mô phổi với phân bố bạch huyết của các nốt nhỏ.
    Hình thái hình ảnh này là điển hình, nhưng bệnh được biết đến với nhiều dạng biểu hiện đa dạng và có thể được xem xét trong chẩn đoán phân biệt cho nhiều phát hiện hình ảnh.

    Mặc dù về mặt mô bệnh học, tổn thương u hạt của đường thở tương đối phổ biến, nhưng các dấu hiệu CT của tổn thương đường thở trung tâm trong sarcoidosis lại tương đối hiếm.
    Tất nhiên, biến dạng cấu trúc và tắc nghẽn đường thở có thể do chèn ép từ bên ngoài bởi xơ hóa quanh phế quản, thường gặp ở vùng rốn phổi.
    Ngoài ra, tái cấu trúc đường thở trực tiếp do tổn thương u hạt của đường thở trung tâm có thể dẫn đến dày thành đường thở theo chu vi.
    Khi có mặt, tổn thương này hầu như luôn là một phần của bệnh lý lồng ngực lan rộng hơn chứ không phải là phát hiện đơn độc.

    Bệnh viêm ruột (IBD)
    Cả viêm loét đại tràng (UC) và bệnh Crohn (CD) đều có thể biểu hiện tổn thương đường thở.
    Phổ biến hơn so với bệnh đường thở trung tâm là dày thành phế quản ngoại vi và giãn phế quản, cũng như các dấu hiệu tổn thương đường thở nhỏ (tức là viêm tiểu phế quản và bẫy khí).
    Khi khí quản và phế quản gốc bị ảnh hưởng, hình ảnh CT có thể cho thấy dày thành theo chu vi không đặc hiệu, hẹp lòng và các phát hiện sau tắc nghẽn.


    Tracheobronchopathia osteochondroplastica

    Bệnh xương sụn hóa khí quản-phế quản

    Bệnh xương sụn hóa khí quản-phế quản

    Căn nguyên của bệnh này chưa được biết rõ.
    Bệnh được đặc trưng bởi các nốt xương sụn dưới niêm mạc, trên hình ảnh CT biểu hiện là nhiều nốt vôi hóa nhỏ chỉ ảnh hưởng đến phần sụn của đường thở trung tâm, do đó không ảnh hưởng đến thành sau khí quản.
    Bệnh này có thể là phát hiện tình cờ, nhưng cũng có thể gây ra các triệu chứng hô hấp nhẹ.
    Tiên lượng nhìn chung tốt và các trường hợp không có triệu chứng không cần can thiệp.
    Khi cần thiết, các lựa chọn điều trị có thể tập trung vào việc hạn chế tắc nghẽn lòng đường thở do các nốt xương sụn gây ra.

    Hình ảnh
    Bệnh xương sụn hóa khí quản-phế quản ở bệnh nhân nữ 67 tuổi với các triệu chứng đường thở không đặc hiệu, cho thấy nhiều nốt nhỏ dọc theo phần sụn của khí quản.

    Bẩm sinh


    Two examples of a tracheal bronchus

    Hai ví dụ về phế quản khí quản

    Phế quản khí quản

    Biến thể phân nhánh đường thở rất phổ biến, đặc biệt ở cấp độ phân thùy.
    Một số biến thể giải phẫu được gặp thường xuyên hơn và đáng được đề cập, mặc dù hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng.
    Nếu có triệu chứng, nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm trùng tái phát gây ra bởi sự dẫn lưu bất thường.

    Trong trường hợp phế quản khí quản (còn gọi là phế quản lợn), nhu mô thùy trên phổi phải được thông khí một phần qua một phế quản riêng biệt xuất phát trực tiếp từ phần trên carina của khí quản.

    Hình ảnh
    Phế quản khí quản tình cờ phát hiện ở nam giới 28 tuổi được chụp CT theo dõi ung thư (hình ảnh mặt cắt ngang) và ở nam giới 77 tuổi được chụp CT trong bối cảnh chấn thương (hình ảnh mặt cắt vành).

    Phế quản tim

    Đây là phế quản thừa thực sự, xuất phát từ mặt trong của phế quản trung gian, đối diện với lỗ thùy trên phổi phải.
    Cấu trúc này có thể là một túi cùng, hoặc là một đường thở thông khí cho một lượng nhỏ nhu mô phổi.

    Hình ảnh
    Phế quản tim (đầu mũi tên) ở nữ giới 57 tuổi đang theo dõi bệnh phổi kẽ.


    Tracheobronchomegaly in a 59 y.o female, showing a severely dilated trachea and mainstem bronchi, with evident posterior diverticulosis.

    Hội chứng khí phế quản khổng lồ ở nữ giới 59 tuổi, cho thấy khí quản và phế quản gốc giãn nặng, kèm theo túi thừa thành sau rõ rệt.

    Hội chứng khí phế quản khổng lồ

    Hội chứng khí phế quản khổng lồ (còn gọi là hội chứng Mounier-Kuhn) được gây ra bởi sự bất thường của các sợi đàn hồi và tế bào cơ trơn ở đường thở trung tâm.
    Điển hình, bệnh gặp ở nam giới trung niên với biểu hiện ho mạn tính và/hoặc nhiễm trùng tái phát.

    Dấu hiệu trên CT:

    • Giãn đường thở trung tâm khi hít vào (khí quản > 3 cm)
    • Do sự nhão của đường thở, xẹp đường thở rõ rệt khi thở ra.
    • Túi thừa thành sau khí quản
    • Giãn phế quản trung tâm

    Williams-Campbell syndrome with widespread bronchiectasis

    Hội chứng Williams-Campbell với giãn phế quản lan rộng

    Hội chứng Williams-Campbell

    Bệnh này được đặc trưng bởi giãn phế quản dạng nang bẩm sinh và thường biểu hiện bằng nhiễm trùng tái phát.
    Nguyên nhân được cho là do thiếu hụt sụn ở các phế quản dưới phân thùy (tức là bậc 4th đến 6th).
    Do đó, trên hình ảnh CT cho thấy giãn phế quản lan tỏa hai bên, với đặc điểm điển hình là không ảnh hưởng đến các phế quản bậc thấp hơn và khí quản.
    Điều này trái ngược với hội chứng khí phế quản khổng lồ, thường liên quan đến phế quản bậc 1st đến 4th.

    Hình ảnh
    Giãn phế quản khu trú vùng quanh rốn phổi nhưng kích thước bình thường của khí quản, phế quản gốc cũng như đường thở ngoại vi.
    Đây là nam giới 46 tuổi được chẩn đoán hội chứng Williams-Campbell, biểu hiện nhiễm trùng tái phát, ho ra máu nhẹ và triệu chứng đường thở kéo dài.

  • Bệnh lý vú nam giới

    Bệnh lý Tuyến Vú Nam giới

    Leonard M. Glassman

    Ngày xuất bản

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Leonard Glassman và được Robin Smithuis biên soạn lại cho the Radiology Assistant.

    Chúng ta sẽ thảo luận về:

    • Hình ảnh nhũ ảnh bình thường ở nam giới
    • Các đặc điểm điển hình của chứng vú to ở nam giới (gynecomastia)
    • Các tổn thương cần sinh thiết

    bởi Leonard M. Glassman

    Nhũ ảnh Nam Giới Bình Thường


    Normal male mammogram Click on image to enlarge

    Nhũ ảnh nam giới bình thường. Nhấp vào ảnh để phóng to

    Khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh tuyến vú ở nam giới, luôn tuân theo nguyên tắc sau:
    ‘Nếu tổn thương không bình thường, không phải chứng vú to (gynecomastia) hoặc không có hình ảnh lành tính điển hình,
    thì cần phải sinh thiết’.

    Vì vậy, trước tiên chúng tôi sẽ cung cấp một số ví dụ về tuyến vú nam giới bình thường, để làm quen với hình ảnh bình thường.
    Sau đó, chúng tôi sẽ thảo luận về chứng vú to và cuối cùng là một số khối u đặc hiệu.
    Rõ ràng, các tổn thương trong nhóm cuối này sẽ cần sinh thiết, trừ khi bạn chắc chắn rằng đó là tổn thương lành tính điển hình, chẳng hạn như hạch bạch huyết hoặc u mỡ (lipoma).

    Bên trái là hai ví dụ về nhũ ảnh nam giới bình thường.
    Hình bên trái cho thấy da bình thường, núm vú và một lượng nhỏ mô liên kết phía sau núm vú.
    Hình bên phải cho thấy nhiều mô liên kết hơn một chút, nhưng vẫn trong giới hạn bình thường.


    Normal male mammogram

    Nhũ ảnh nam giới bình thường

    Bên trái là một ví dụ khác về tuyến vú nam giới bình thường.
    Có nhiều mô mỡ và một số mạch máu.
    Có một lượng nhỏ mô liên kết xơ, nhưng về cơ bản phần lớn tuyến vú này chỉ là mô mỡ.


    MR of the male breast T1WI with fat suppression

    MRI tuyến vú nam giới trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ

    Bên trái là hình ảnh MRI tuyến vú nam giới bình thường.
    Có một lượng nhỏ mô liên kết phía sau núm vú.

    Vú to ở nam giới (Gynecomastia)


    Gynecomastia

    Vú to ở nam giới (Gynecomastia)

    Gynecomastia là bất thường phổ biến nhất ở vú nam giới.
    Về lâm sàng, bệnh biểu hiện là một khối mềm, di động, đau tức vùng dưới quầng vú.
    Mỗi từ trong câu này đều mang ý nghĩa then chốt:
    mềm – di động – đau tức – dưới quầng vú.
    Do đó, khối phải có tính chất mềm và di động.
    Khối gây đau tức trong giai đoạn cấp tính, nhưng không đau trong giai đoạn mạn tính.
    Gynecomastia bắt buộc phải nằm ở vùng dưới quầng vú!
    Bất kỳ khối nào không nằm ở vùng dưới quầng vú đều không phải là gynecomastia.


    Gynecomastia: nodular glandular pattern.Notice how it blends into the surrounding fat.

    Gynecomastia: thể nốt tuyến. Lưu ý cách tổn thương hòa lẫn vào mô mỡ xung quanh.

    Hình ảnh học
    Có ba dạng hình ảnh học:

    • Thể nốt tuyến (giai đoạn cấp tính bùng phát)
    • Thể nhánh cây (giai đoạn xơ hóa mạn tính)
    • Thể tuyến lan tỏa

    Bên trái là hình chụp nhũ ảnh vú nam giới với dạng gynecomastia thể nốt tuyến.
    Có một vùng đậm độ hình quạt tỏa ra từ núm vú.
    Tổn thương có thể nổi bật hơn ở góc phần tư trên ngoài và, quan trọng hơn, nó hòa lẫn vào mô mỡ xung quanh.

    Nếu nhìn nhũ ảnh bên trái như là vú của một phụ nữ thay vì đàn ông, bạn có thể nhận định đây là một khối bờ không rõ và kết luận đây là tổn thương ác tính.
    Tuy nhiên, ở nam giới, bờ không rõ này lại là dấu hiệu của gynecomastia.

    Gynecomastia là sự tăng sinh đồng thời của các ống tuyến và mô đệm mà không có bao xơ bao quanh, do đó tổn thương phải hòa lẫn vào mô mỡ xung quanh.
    Không có sự tăng sinh của các tiểu thùy như ở phụ nữ.
    Vì vậy, bạn sẽ không thấy các khối u xuất phát từ tiểu thùy, ví dụ như u tuyến tiết sữa, u xơ tuyến, u phyllodes, và ung thư tiểu thùy xâm nhập cũng cực kỳ hiếm gặp.


    Left: gynecomastia in a young maleRight: Juvenile hypertrophy in an 8 year old female

    Trái: gynecomastia ở nam giới trẻ. Phải: Phì đại vú tuổi thiếu niên ở bé gái 8 tuổi

    Ngoài cùng bên trái là nhũ ảnh của một nam giới bị gynecomastia và bên cạnh là nhũ ảnh của một bé gái tám tuổi bị phì đại vú tuổi thiếu niên.
    Lưu ý rằng hai hình ảnh này trông rất giống nhau.


    Gynecomastia nodular pattern: Incidental finding on CT-scan

    Gynecomastia thể nốt: Phát hiện tình cờ trên CT

    Bên trái là gynecomastia một bên.
    Đây là phát hiện tình cờ trên CT được thực hiện vì một lý do khác.

    Theo định nghĩa, gynecomastia là mô dưới quầng vú có kích thước từ 2 cm trở lên ở nam giới không béo phì.
    Đây là một phát hiện ‘bình thường’ thường gặp, được ghi nhận ở 55% nam giới khi khám nghiệm tử thi.
    Đỉnh tần suất mắc bệnh là ở độ tuổi 60 – 69.
    Tình trạng này có ý nghĩa lâm sàng khi xuất hiện mới hoặc có triệu chứng.
    Ở nam giới cao tuổi, gynecomastia chiếm 65% tổng số các tổn thương vú.
    25% là ung thư và 10% là các tổn thương khác.


    Mammogran and rotated ultrasound image

    Nhũ ảnh và hình siêu âm đã xoay

    Thể nốt

    Thể nốt của gynecomastia được thấy trong giai đoạn sớm bùng phát.
    Bệnh khởi đầu bằng sự gia tăng số lượng ống tuyến và tăng sinh biểu mô kèm phù nề và mô đệm nguyên bào sợi giàu tế bào.
    Giai đoạn này có thể hồi phục.

    Bên trái là nhũ ảnh và hình siêu âm của một bệnh nhân có gynecomastia thể nốt tuyến.
    Lưu ý tổn thương nằm ngay dưới núm vú.
    Hình siêu âm cho thấy hình ảnh điển hình của gynecomastia: một khối giảm âm với bờ thùy múi hoặc thậm chí có gai.
    Nếu đây là hình ảnh của một phụ nữ, bạn sẽ nhận định đây là một khối có vi thùy múi và gai, tức là Birads IV hoặc V.
    Ở nam giới, đây là hình ảnh điển hình của gynecomastia.

    Bên trái là cùng hình siêu âm đó, nhưng ở tư thế bình thường.
    Lưu ý hình ảnh trông ‘ác tính’ như thế nào.


    Gynecomastia nodular pattern: T2W-fatsat and T1WI+Gd

    Gynecomastia thể nốt: Chuỗi xung T2W-fatsat và T1W+Gd

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W có xóa mỡ và chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium có xóa mỡ.
    Một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không quen đọc nhũ ảnh nam giới đã chỉ định MRI để giải quyết vấn đề.
    Rõ ràng MRI này được thực hiện vì lý do không phù hợp.
    MRI không nên được sử dụng để giải quyết một vấn đề có thể được giải quyết bằng nhũ ảnh.
    Dù sao, MRI cũng cho thấy hình ảnh gynecomastia thể nốt.


    Dendritic pattern of gynecomastia

    Gynecomastia thể nhánh cây

    Thể nhánh cây

    Thể nhánh cây được thấy trong giai đoạn xơ hóa hay giai đoạn muộn.
    Có sự giãn nở các ống tuyến, tăng sinh biểu mô vừa phải và xơ hóa.

    Bên trái là nhũ ảnh cho thấy vùng đậm độ dưới quầng vú với các nhánh kéo dài nổi bật vào mô mỡ.
    Thông thường vùng đậm độ nhỏ hơn so với thể nốt.


    Classic benign chronic gynecomastia

    Gynecomastia mạn tính lành tính điển hình

    Trên nhũ ảnh bên trái, chúng ta có thể hình dung có sự xơ hóa với các nhánh kéo dài vào mô mỡ.
    Điều này khác với hình ảnh phù nề tuyến trong giai đoạn cấp tính của gynecomastia.
    Siêu âm cho thấy hình ảnh có gai.

    Các trường hợp này minh họa rõ ràng rằng gynecomastia có thể có hình ảnh mà chúng ta sẽ gọi là ác tính ở phụ nữ.
    Đáng tiếc là một số tổn thương ác tính ở nam giới lại có thể trông lành tính và chúng tôi sẽ trình bày một số ví dụ trong chương tiếp theo.

    Thể tuyến lan tỏa

    Thể này được thấy ở nam giới có nồng độ estrogen rất cao.

    Các hình ảnh bên trái trông đơn giản như những vú nữ nhỏ.
    Đây là bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp estrogen cho ung thư tuyến tiền liệt.


    Pseudogynecomastia

    Giả gynecomastia (Pseudogynecomastia)

    Giả gynecomastia

    Tình trạng này thường gặp hai bên và không có khối sờ thấy được.
    Cần nhớ rằng gynecomastia biểu hiện lâm sàng là một khối mềm, di động, đau tức, nằm dưới quầng vú.
    Giả gynecomastia là do sự tích tụ mỡ quá mức ở vùng vú.
    Tình trạng này được gặp như một biến thể bình thường, trong béo phì và trong bệnh u xơ thần kinh (neurofibromatosis).

    Tổn Thương Lành Tính

    Trước tiên, hãy bắt đầu với danh sách các tổn thương không nên được chẩn đoán ở bệnh nhân nam, vì đơn giản là họ không mắc các tổn thương này.
    Nam giới không bị u tuyến tiết sữa (lactating adenoma), vì tổn thương này chỉ gặp trong thai kỳ.
    Do tuyến vú nam giới có rất ít tiểu thùy, các khối u tiểu thùy cực kỳ hiếm gặp.
    Chỉ có một vài trường hợp ung thư tiểu thùy xâm nhập được ghi nhận ở nam giới.
    Tổn thương xơ biểu mô (fibroepithelial lesions) cũng cực kỳ hiếm gặp vì chúng cũng khởi phát từ tiểu thùy.
    Vì vậy, không được chẩn đoán u xơ tuyến (fibroadenoma) ở nam giới, dù hình ảnh có trông giống u xơ tuyến đi nữa.
    Nếu kết quả sinh thiết ghi là u xơ tuyến, hãy tham khảo ý kiến của một bác sĩ giải phẫu bệnh khác.

    Bên trái là các tổn thương có thể gặp ở nam giới.
    Ngoại trừ chứng vú to nam giới (gynecomastia) và vú to giả (pseudogynecomastia), hầu hết các tổn thương này không thể được chẩn đoán xác định qua hình ảnh học.
    Chúng ta chỉ ghi nhận đây là tổn thương Birads IV và tiến hành sinh thiết.


    Myofibroblastoma

    U cơ xơ bào (Myofibroblastoma)

    U Cơ Xơ Bào (Myofibroblastoma)

    U cơ xơ bào là một tổn thương thú vị vì đây là tổn thương duy nhất gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới.
    Biểu hiện lâm sàng là một khối đơn độc, di động tự do, sờ thấy được, mật độ chắc.
    Không có vôi hóa.
    Tuổi trung bình gặp bệnh là cuối thập niên 50.

    Bên trái là một tổn thương lớn, trông giống u xơ tuyến.
    Tuy nhiên, chúng ta đã biết rằng nam giới không bị u xơ tuyến.
    Kết quả giải phẫu bệnh là u cơ xơ bào và tổn thương được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ.


    Myofibroblastoma eccentric to the nipple in a patient with a little bit of gynecomastia bilaterally

    U cơ xơ bào lệch tâm so với núm vú ở bệnh nhân có vú to nam giới hai bên mức độ nhẹ

    Bên trái là một trường hợp u cơ xơ bào khác.
    Tổn thương biểu hiện là một khối có múi, bờ rõ, không có vôi hóa.
    Lưu ý rằng tổn thương nằm lệch tâm so với núm vú.
    Khối có múi này mới cần được sinh thiết, không phải tổn thương vú to nam giới vùng sau núm vú.


    Myofibroblastoma eccentric to the nipple

    U cơ xơ bào lệch tâm so với núm vú

    Bên trái là một trường hợp u cơ xơ bào khác.
    Núm vú được đánh dấu và tổn thương không nằm ở vùng sau núm vú.
    Trên hình ảnh siêu âm, tổn thương khó phân biệt với mô mỡ xung quanh.


    Myofibroblastoma presenting as a circumscribed lobulated mass without calcification

    U cơ xơ bào biểu hiện là khối có múi, bờ rõ, không có vôi hóa

    Bên trái là một trường hợp u cơ xơ bào khác.
    Ngay cả khi tổn thương này nằm sau núm vú, bạn cũng không nên chẩn đoán đây là vú to nam giới, vì đây là một khối có múi.


    Granular Cell Tumor

    U tế bào hạt (Granular Cell Tumor)

    U Tế Bào Hạt (Granular Cell Tumor)

    Đây là khối u lành tính có nguồn gốc thần kinh.
    Có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.
    6% trường hợp xảy ra ở vú.
    Thường gặp ở nam giới trong độ tuổi 30.
    Ở nam giới, tổn thương thường có bờ rõ, nhưng đôi khi có hình dạng bờ tua gai.

    Lưu ý rằng tổn thương bên trái có bờ không rõ, tương tự như hình ảnh thường thấy trong vú to nam giới, nhưng trên phim nhũ ảnh, tổn thương không nằm ngay dưới da.
    Vì vậy, đây không phải là vú to nam giới và cần tiến hành sinh thiết.


    Granular Cell Tumor

    U tế bào hạt (Granular Cell Tumor)

    Bên trái là một trường hợp u tế bào hạt khác.


    Epidermal inclusion cyst

    Nang vùi biểu bì (Epidermal inclusion cyst)

    Nang Vùi Biểu Bì (Epidermal Inclusion Cyst)

    Nang vùi biểu bì là tổn thương da.
    Biểu hiện là một khối đặc, bờ rõ, hình tròn.

    Bên trái là một nang vùi biểu bì nhỏ.
    Lưu ý cách tổn thương làm phồng da lên.


    Epidermal inclusion cyst

    Nang vùi biểu bì (Epidermal inclusion cyst)

    Bên trái là một nang vùi biểu bì kích thước lớn.


    Epidermal inclusion cyst. T2WI with fat sat and pathology

    Nang vùi biểu bì. Chuỗi xung T2W có xóa mỡ và hình ảnh giải phẫu bệnh

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W cho thấy bản chất dạng nang của tổn thương cùng với mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh tương ứng.


    Granulomatous Mastitis

    Viêm vú u hạt (Granulomatous Mastitis)

    Viêm Vú U Hạt (Granulomatous Mastitis)

    Hầu hết các trường hợp là vô căn.
    Cần loại trừ các nguyên nhân đặc hiệu như lao, sarcoid và hoại tử mỡ.
    Bên trái là vú của một bệnh nhân nam trông giống như vú của nữ giới.
    Các tổn thương này đôi khi có thể có bờ tua gai.


    Varix

    Giãn tĩnh mạch (Varix)

    Giãn Tĩnh Mạch (Varix)

    Bên trái là một tổn thương trông giống như nang, nhưng cần nhớ rằng nang xuất phát từ tiểu thùy và nam giới không có tiểu thùy, trừ khi họ đang dùng estrogen.
    Đây là một giãn tĩnh mạch và nếu bạn chọc vào, sẽ có một bất ngờ lớn màu đỏ.


    Leiomyoma

    U cơ trơn (Leiomyoma)

    U Cơ Trơn (Leiomyoma)

    Bên trái là một tổn thương trông giống u xơ tuyến, nhưng nam giới không bị u xơ tuyến.
    Đây là một khối đặc có vỏ bao và kết quả sinh thiết xác định là u cơ trơn.
    Nếu có hơn 2 nhân chia trên mỗi vi trường độ phóng đại lớn, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ chẩn đoán là u cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma).

    Ung Thư Vú ở Nam Giới


    Invasive ductal carcinoma

    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Bệnh lý ác tính ở nam giới có hình ảnh tương tự như ở nữ giới.
    Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1.700 ca mới, chiếm 1% tổng số ca ung thư vú.
    Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở người gốc Trung Quốc và châu Phi do tình trạng tăng estrogen thứ phát sau bệnh gan do ký sinh trùng.
    Các khối ung thư này thường biểu hiện là một khối dưới quầng vú một bên, không đau.
    Vị trí dưới quầng vú này tương tự như trong bệnh vú to ở nam giới (gynecomastia), nhưng thường lệch tâm so với núm vú.
    Đôi khi bệnh biểu hiện bằng tiết dịch núm vú lẫn máu, điều này khác với gynecomastia.
    Thông thường đây là ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập.
    Như đã đề cập ở trên, ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập cực kỳ hiếm gặp.
    Ngoài ra, ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS) cũng hiếm gặp do không có chương trình tầm soát cho nam giới, vì vậy bệnh thường được phát hiện khi đã có khối u sờ thấy được.

    Hình bên trái cho thấy một khối lệch tâm, bờ không đều với các tua gai.
    Nếu đây là bệnh nhân nữ, bạn sẽ không gặp khó khăn gì trong việc chẩn đoán đây là ung thư.
    Ở nam giới cũng vậy.


    Invasive ductal carcinoma

    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Ung thư vú ở nam giới biểu hiện là một khối tròn, bầu dục hoặc bờ không đều.
    Vôi hóa hiếm gặp, nhưng khi xuất hiện thì thường thô hơn so với ở nữ giới.

    Hình bên trái là một ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập nhỏ.
    Tổn thương nằm ở vùng dưới quầng vú và trung tâm, nhưng có vỏ bao.
    Đây không phải là gynecomastia.


    Invasive ductal carcinoma

    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Bệnh Paget của núm vú và loét da gặp phổ biến hơn so với ở nữ giới.

    Hình bên trái là ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập kèm co rút da.


    Invasive ductal carcinoma

    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Có một danh sách dài các yếu tố nguy cơ ung thư, tương tự như ở nữ giới:

    • Tuổi cao
    • Tiền sử gia đình
    • Nguồn gốc Do Thái
    • Xạ trị thành ngực
    • Tăng estrogen máu
    • Cường giáp
    • Phơi nhiễm với các chất gây độc gan
    • Phơi nhiễm nghề nghiệp với nhiệt độ cao (ngành công nghiệp thép)
    • BRCA 2 gặp ở 4 – 16% bệnh nhân ung thư vú nam (40% tại Iceland)
    • Tinh hoàn ẩn
    • Cắt bỏ tinh hoàn và viêm tinh hoàn
    • Hội chứng Klinefelter (47, XXY – 6% tổng số ung thư vú nam xảy ra ở bệnh nhân Klinefelter – nguy cơ suốt đời là 3%)

    Hình bên trái là một ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập nhỏ, lệch tâm, có vỏ bao.


    Invasive ductal carcinoma

    Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập

    Hình bên trái là một ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập kích thước lớn kèm theo một số vôi hóa thô, có hình thái lành tính.

    Các bệnh lý ác tính khác của tuyến vú nam giới

    Các bệnh lý ác tính khác ngoài ung thư biểu mô ống tuyến là không phổ biến.
    Bên trái là danh sách tất cả các bệnh lý ác tính ở nam giới.

    Di căn

    Di căn từ ung thư tuyến tiền liệt là loại di căn phổ biến nhất ở nam giới.
    Bệnh xảy ra do lan rộng theo đường máu và thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lan tràn.
    Biểu hiện là các khối tròn hoặc có múi, không có vôi hóa.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có hai tổn thương di căn từ ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi.


    Liposarcoma

    Liposarcoma

    Liposarcoma

    Liposarcoma là một loại sarcoma hiếm gặp.
    Biểu hiện là một khối phát triển chậm, gây đau.
    Thường có tỷ trọng nước và không điển hình cho tổn thương chứa mỡ.

    Trên hình CT bên trái, có thể thấy tỷ trọng của tổn thương được xác định là liposarcoma.

    Kết luận

    Vú nam to (Gynecomastia) so với Ung thư biểu mô

    Tóm lại, bệnh lý tuyến vú ở nam giới thường biểu hiện dưới dạng khối, đau hoặc tiết dịch núm vú.
    Vú nam to (gynecomastia) và ung thư biểu mô ống tuyến xâm lấn là các tổn thương thường gặp nhất ở tuyến vú nam giới, tuy nhiên còn có các tổn thương lành tính và ác tính hiếm gặp khác.
    Vú nam to và ung thư biểu mô thường có thể được phân biệt với nhau, nhưng đôi khi cần sinh thiết để phân định.
    Tất cả các tổn thương lệch tâm so với núm vú đều cần sinh thiết, trừ khi chúng có đặc điểm điển hình của lành tính, tức là chứa mô mỡ hoặc hình ảnh hạch bạch huyết điển hình.

    Bên trái là bảng liệt kê các đặc điểm của vú nam to so với ung thư biểu mô.
    Lưu ý rằng có nhiều điểm tương đồng giữa hai thực thể này.
    Cả vú nam to và ung thư biểu mô đều thường gặp nhất ở độ tuổi 60, và đều có thể mềm, di động, nằm dưới quầng vú và xuất hiện một bên.
    Do đó, các đặc điểm này không có giá trị phân biệt.
    Ung thư biểu mô thường có vị trí lệch tâm, trong khi vú nam to không bao giờ có vị trí lệch tâm.
    Vú nam to phải có các dải mô kéo dài vào lớp mỡ xung quanh.
    Ung thư biểu mô đôi khi có thể có các bờ tua gai, trông tương tự như vậy.
    Thực ra, chúng ta gọi là “dải kéo dài vào mỡ” khi nghĩ đến vú nam to, và “bờ tua gai” khi nghĩ đến ung thư biểu mô.

    Bên trái là hai trường hợp minh họa cho thấy việc phân biệt vú nam to với ung thư biểu mô trên nhũ ảnh có thể rất khó khăn.
    Ung thư biểu mô ở bên phải có bờ được bao bọc rõ hơn một chút so với vú nam to ở bên phải.
    Trong chưa đến 10% các trường hợp, cần sinh thiết để phân biệt hai thực thể này.

    Bên trái là thêm hai trường hợp nữa.
    Ở ngoài cùng bên trái là hình ảnh vú nam to lan tỏa.
    Bên phải là một khối ung thư lớn có bờ được bao bọc.

    Các trường hợp cuối cùng ở bên trái trông rất giống nhau.
    Dựa trên nhũ ảnh, không thể phân biệt được hai trường hợp này.
    Trong những tình huống hiếm gặp như vậy, cần phải tiến hành sinh thiết.

  • HRCT – Chẩn đoán thường gặp

    HRCT – Các chẩn đoán thường gặp

    Robin Smithuis, Otto van Delden và Cornelia Schaefer-Prokop

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi trình bày các dấu hiệu then chốt trong những bệnh phổi kẽ thường gặp nhất.
    Có rất nhiều loại bệnh phổi kẽ khác nhau, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, chỉ khoảng mười bệnh chiếm tới xấp xỉ 90% tổng số các trường hợp.
    Do đó, việc nắm vững các đặc điểm hình ảnh học cũng như biểu hiện lâm sàng của những bệnh phổi kẽ thường gặp này là vô cùng quan trọng để nhận diện chúng trong thực hành hàng ngày và đưa vào chẩn đoán phân biệt.
    Một số bệnh phổi kẽ ít gặp hơn cũng sẽ được trình bày, bởi hình ảnh HRCT của chúng có thể rất đặc trưng, cho phép chẩn đoán ngay lập tức trong một số trường hợp được chọn lọc.

    Trong bài ‘HRCT – Đọc phim cơ bản‘, thuật ngữ chuyên ngành được giới thiệu cùng với hướng dẫn tiếp cận thực hành trong đọc phim HRCT.

    Giới thiệu

    Có hơn 100 thực thể bệnh lý biểu hiện dưới dạng bệnh phổi lan tỏa.
    May mắn thay, chỉ khoảng 10 trong số đó chiếm tới khoảng 90% tổng số các trường hợp bệnh phổi lan tỏa được đánh giá qua sinh thiết phổi mở.
    Việc nắm vững các hình ảnh HRCT điển hình cũng như không điển hình của những bệnh phổi lan tỏa thường gặp này là cực kỳ quan trọng.

    Ở bên trái là ba danh sách chẩn đoán khác nhau.
    Các danh sách này chiếm từ 80 đến 90% tổng số chẩn đoán theo nhiều tài liệu tham khảo y văn.
    Trong một số danh sách, tên cũ được sử dụng, trong khi một số khác dùng tên mới hơn.
    Từ gợi nhớ (mnemonic) cho danh sách đầu tiên là ‘SHIT FACED’ (hoặc thay thế bằng ‘shaded fit’).

    Sarcoidosis

    Sarcoidosis là một rối loạn hệ thống chưa rõ nguyên nhân.
    Bệnh đặc trưng bởi các u hạt không hoại tử bã đậu ở nhiều cơ quan, có thể tự thoái lui hoặc tiến triển thành xơ hóa.
    Biểu hiện tại phổi xuất hiện ở 90% bệnh nhân.
    Các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, đổ mồ hôi đêm và sụt cân thường gặp.
    Hội chứng Loefgren, một thể khởi phát cấp tính của sarcoidosis, bao gồm viêm khớp, hồng ban nút, hạch rốn phổi hai bên và xảy ra ở 9-34% bệnh nhân.
    Hồng ban nút gặp chủ yếu ở phụ nữ, trong khi viêm khớp phổ biến hơn ở nam giới.

    Hai phần ba bệnh nhân có thể lui bệnh trong vòng mười năm.
    Một phần ba có bệnh tiến triển liên tục dẫn đến suy giảm chức năng cơ quan có ý nghĩa lâm sàng.
    Ít hơn 5% bệnh nhân tử vong do sarcoidosis, thường là hậu quả của xơ phổi.


    Sarcoidosis stage I: left and right hilar and paratracheal adenopathy (1-2-3 sign)

    Sarcoidosis giai đoạn I: hạch to rốn phổi trái, phải và cạnh khí quản (dấu hiệu 1-2-3)

    Phân giai đoạn

    Hình ảnh X-quang ngực trong sarcoidosis được phân thành bốn giai đoạn:

    1. Hạch to rốn phổi hai bên
    2. Hạch to rốn phổi hai bên + tổn thương nhu mô phổi
    3. Chỉ có tổn thương nhu mô phổi
    4. Xơ hóa không hồi phục

    Các giai đoạn này không phản ánh mức độ mạn tính của bệnh cũng như không tương quan với sự thay đổi chức năng hô hấp.

    Hình ảnh
    Bệnh nhân ở giai đoạn I.
    Có hạch to rốn phổi và cạnh khí quản, không có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi.


    Sarcoidosis: typical presentation with nodules along the bronchovascular bundle and fthe issuresNotice the partially calcified node in the left hilum.

    Sarcoidosis: hình ảnh điển hình với các nốt dọc theo bó mạch phế quản và các khe liên thùy. Lưu ý hạch vôi hóa một phần ở rốn phổi trái.

    Dấu hiệu HRCT trong Sarcoidosis

    • Dấu hiệu thường gặp:
      • Các nốt nhỏ phân bố theo đường bạch huyết (dọc theo bề mặt dưới màng phổi và các khe liên thùy, dọc theo vách liên tiểu thùy và bó mạch phế quản).
      • Ưu thế ở vùng trên và giữa phổi.
      • Hạch to ở rốn phổi trái, rốn phổi phải và cạnh khí quản (dấu hiệu 1-2-3). Thường kèm vôi hóa.
    • Dấu hiệu ít gặp:
      • Các khối hợp lưu ở vị trí quanh rốn phổi.
      • Các nốt lớn hơn (> 1cm đường kính), dạng nốt tập hợp hoặc nốt hợp lưu được bao quanh bởi nhiều nốt vệ tinh (dấu hiệu Galaxy)
      • Các nốt quá nhỏ và dày đặc đến mức có hình ảnh kính mờ hoặc thậm chí đông đặc (sarcoidosis phế nang)

    Hình ảnh
    Hình ảnh điển hình của sarcoidosis với hạch to rốn phổi và các nốt nhỏ dọc theo bó mạch phế quản (mũi tên vàng) và dọc theo các khe liên thùy (mũi tên đỏ).

    Hình ảnh
    Hình ảnh chi tiết với biểu hiện HRCT điển hình gồm các nốt dọc theo bó mạch phế quản (mũi tên đỏ) và các khe liên thùy (mũi tên vàng).
    Đây là phân bố theo đường bạch huyết điển hình của các nốt.


    Sarcoidosis: typical presentation

    Sarcoidosis: hình ảnh điển hình

    Hình ảnh HRCT của sarcoidosis phổi rất đa dạng và được biết đến là có thể bắt chước nhiều bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa khác.
    Khoảng 60 đến 70% bệnh nhân sarcoidosis có hình ảnh X-quang đặc trưng.
    Trong 25 đến 30% trường hợp, hình ảnh X-quang không điển hình.
    Ở 5 đến 10% bệnh nhân, X-quang ngực bình thường.

    Bên trái là một hình ảnh điển hình khác của sarcoidosis với hạch to trung thất và các nốt nhỏ phân bố theo đường bạch huyết dọc theo bó mạch phế quản và dọc theo các khe liên thùy (mũi tên vàng).
    Luôn tìm kiếm các nốt nhỏ dọc theo các khe liên thùy, vì đây là dấu hiệu rất đặc hiệu và điển hình của sarcoidosis.


    Sarcoidosis with conglomerate masses of fibrous tissue

    Sarcoidosis với các khối hợp lưu mô xơ

    Xơ hóa trong Sarcoidosis.
    Xơ hóa tiến triển trong sarcoidosis có thể dẫn đến các khối hợp lưu mô xơ quanh phế quản mạch máu (quanh rốn phổi).
    Vị trí điển hình là ở phần sau của thùy trên, gây mất thể tích thùy trên kèm di lệch khe liên thùy.

    Các bệnh khác thường có hình ảnh tương tự bao gồm:

    1. Bệnh bụi phổi silic
    2. Lao phổi
    3. Bệnh bụi phổi talc

    Sarcoidosis with fibrosis in the upper lobes. Typical chest film.

    Sarcoidosis với xơ hóa ở thùy trên. X-quang ngực điển hình.

    Đây là hình ảnh X-quang ngực điển hình của sarcoidosis giai đoạn muộn (giai đoạn IV) với xơ hóa ở vùng trên phổi và mất thể tích thùy trên dẫn đến nâng cao rốn phổi.
    Xơ hóa gây tắc nghẽn các mạch máu phổi, có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi.


    Sarcoidosis with fibrosis in the upper lobes. Typical HRCT findings.

    Sarcoidosis với xơ hóa ở thùy trên. Dấu hiệu HRCT điển hình.

    Đây là một trường hợp khác của sarcoidosis giai đoạn IV.
    Lưu ý sự phân bố của các khối hợp lưu xơ hóa ở phần sau của phổi.
    Ngoài ra còn có nhiều nốt nhỏ bờ rõ.
    Một số nốt trong số này có phân bố dưới màng phổi điển hình.


    Sarcoidosis phế nang.

    Đây là một trường hợp sarcoidosis phế nang.
    Hãy cuộn qua các hình ảnh.

    Hình ảnh trông giống như tăng tỷ trọng dạng kính mờ, nhưng khi quan sát kỹ hơn có thể nhận thấy rằng sự tăng tỷ trọng này là kết quả của nhiều nốt nhỏ tập hợp lại.
    Cũng lưu ý hạch to rốn phổi.


    47-year old female patient treated for possible infection

    Bệnh nhân nữ 47 tuổi được điều trị vì nghi ngờ nhiễm trùng

    Sarcoidosis phế nang (2)
    Bên trái là bệnh nhân nữ 47 tuổi với triệu chứng ho khan, khó thở nhẹ và xét nghiệm máu bình thường.
    Bệnh nhân được chụp X-quang ngực và điều trị kháng sinh.
    Phim kiểm tra được chụp lại do bệnh nhân không cải thiện.

    Phim X-quang ngực đầu tiên cho thấy đông đặc hai bên ở thùy dưới (mũi tên), ban đầu được diễn giải là nhiễm trùng.
    Sau hai tuần điều trị kháng sinh, không có cải thiện.
    Chẩn đoán phân biệt lúc này bao gồm u ác tính (ung thư phế quản phế nang hoặc u lympho), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, viêm phổi tổ chức hóa, bệnh Wegener hoặc một thể không điển hình của sarcoidosis.
    Tiếp tục với hình ảnh HRCT.


    Hãy cuộn qua các hình ảnh bên trái.
    Có nhiều vùng đông đặc.
    Các dấu hiệu kèm theo bao gồm hạch to rốn phổi và trung thất.

    Chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh CT về cơ bản giống như trên X-quang ngực.
    Kết quả mô bệnh học xác nhận sarcoidosis phế nang.
    Chỉ có một gợi ý duy nhất cho chẩn đoán, đó là sự hiện diện của các nốt nhỏ có thể nhận thấy ở hình 3, nhưng rất khó quan sát.
    Trường hợp này minh họa rõ ràng rằng sarcoidosis thực sự là “kẻ bắt chước vĩ đại”.
    Do đó, sarcoidosis cần được đưa vào danh sách chẩn đoán phân biệt của chúng ta!



    Bên trái là một trường hợp sarcoidosis xơ hóa, cho thấy hình ảnh xơ hóa, giãn phế quản do co kéo và sự tập trung các phế quản bị tổn thương, chủ yếu ở vùng quanh rốn phổi và thùy trên.
    Không có bất thường dạng nốt, nhưng hình ảnh và vị trí của xơ hóa rất gợi ý chẩn đoán sarcoidosis.


    Bệnh bụi phổi silic / Bệnh bụi phổi than ở thợ mỏ

    Bệnh bụi phổi silic và bệnh bụi phổi than ở thợ mỏ (CWP) là hai thực thể bệnh lý riêng biệt với mô học khác nhau, phát sinh do hít phải các loại bụi vô cơ khác nhau.
    Tuy nhiên, hình ảnh X-quang và HRCT của hai bệnh này có thể không phân biệt được với nhau và có thể tương tự như bệnh sarcoidosis.
    Điều quan trọng cần nhận thức là các bệnh này hiếm gặp hơn so với sarcoidosis.
    Bệnh bụi phổi silic và CWP xảy ra ở một nhóm bệnh nhân đặc thù (công nhân xây dựng, công nhân khai thác mỏ, công nhân tiếp xúc với phun cát, thổi thủy tinh và làm gốm sứ).

    Dấu hiệu HRCT trong bệnh bụi phổi silic/CWP

    • Các nốt nhỏ bờ rõ, đường kính từ 2 đến 5mm, xuất hiện ở cả hai phổi.
    • Ưu thế ở thùy trên
    • Các nốt có thể bị vôi hóa
    • Phân bố trung tiểu thùy và dưới màng phổi
    • Đôi khi có phân bố ngẫu nhiên
    • Các khối tập hợp không đều, được gọi là xơ hóa khối tiến triển (progressive massive fibrosis)
    • Các khối có thể tạo hang do hoại tử thiếu máu cục bộ.
    • Thường có hạch bạch huyết rốn phổi và trung thất.

    Hình bên trái là một trường hợp bệnh bụi phổi silic cho thấy các nốt có kích thước khác nhau với phân bố ngẫu nhiên và dưới màng phổi.
    Một nốt có chứa vôi hóa (mũi tên).
    Lưu ý sự vắng mặt của kiểu phân bố theo đường bạch huyết (quanh phế quản-mạch máu và dọc theo các khe liên thùy), vốn là gợi ý của bệnh sarcoidosis.


    Cùng bệnh nhân bụi phổi silic như các hình trước, cho thấy một khối tập hợp ở vị trí cạnh rốn phổi thuộc thùy trên phổi phải. Thùy trái cho thấy nhiều nốt có kích thước khác nhau.

    Cùng bệnh nhân bụi phổi silic như các hình trước, cho thấy một khối tập hợp ở vị trí cạnh rốn phổi thuộc thùy trên phổi phải. Thùy trái cho thấy nhiều nốt có kích thước khác nhau.

    Chẩn đoán phân biệt bệnh bụi phổi silic / Bệnh bụi phổi.

    • Sarcoidosis: có thể khó phân biệt (chú ý đến phân bố của các nốt).
    • Nhiễm trùng: lao kê, nấm.
    • Di căn theo đường máu: các nốt bụi phổi silic ở vị trí dưới màng phổi và quanh tiểu phế quản đến mức tiểu thùy phổi thứ cấp, có thể có phân bố có vẻ ngẫu nhiên và mô phỏng di căn cũng như nhiễm trùng dạng kê.
    • Bệnh mô bào Langerhans: có thể khó phân biệt với bệnh bụi phổi silic ở giai đoạn sớm, khi LCH chỉ đặc trưng bởi sự hiện diện của các nốt nhỏ. Chú ý tìm các nốt có tạo hang.

    Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa (Lymphangitic Carcinomatosis)

    Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa (Lymphangitic Carcinomatosis) là hậu quả của sự lan rộng theo đường máu đến phổi, tiếp theo là xâm lấn vào mô kẽ và hệ bạch huyết.
    Các triệu chứng khởi phát bao gồm khó thở và ho, có thể xuất hiện trước khi có bất thường trên hình ảnh X-quang.
    Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng.
    Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa thường gặp trong ung thư phổi, vú, dạ dày, tụy, tuyến tiền liệt, cổ tử cung, tuyến giáp và ung thư biểu mô tuyến di căn từ nguyên phát không rõ nguồn gốc.



    Dấu hiệu HRCT trong Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa

    • Dày vách liên tiểu thùy, dày các khe liên thùy và dày mô kẽ quanh phế quản-mạch máu (dấu hiệu “bronchial cuffing”).
    • Tùy thuộc vào việc lấp đầy bởi dịch hay tế bào khối u, dày vách có thể không đều hoặc nhẵn.
    • Bất thường khu trú hoặc một bên trong 50% bệnh nhân.
    • Hạch bạch huyết rốn phổi to trong 50% bệnh nhân.
    • Tràn dịch màng phổi do ung thư màng phổi lan tỏa ( > 50% bệnh nhân).

    Hình ảnh
    Bệnh nhân với Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa.
    Lưu ý phân bố khu trú của tổn thương.
    Đặc điểm này có giá trị trong việc phân biệt Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa với các nguyên nhân khác gây dày vách liên tiểu thùy như phù phổi hoặc sarcoidosis.
    Ngoài ra còn có hình ảnh hạch to.

    Hình ảnh
    Bệnh nhân khác với Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa có dày vách liên tiểu thùy (mũi tên vàng).
    Kèm theo tràn dịch màng phổi (mũi tên xanh) và tổn thương di căn phổi (vòng tròn).

    Ví dụ về Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa và chẩn đoán phân biệt

    1. Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa: dày vách không đều, thường khu trú hoặc một bên, hạch to trong 50% trường hợp, có tiền sử ung thư đã biết.
    2. Phù phổi do tim: bất thường hai bên, lấp đầy phế nang, tim to, đáp ứng nhanh với thuốc lợi tiểu, kính mờ (ground-glass opacity) do phế nang lấp đầy dịch, phân bố dịch phế nang theo trọng lực.
    3. Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa.
    4. Ung thư hạch bạch huyết lan tỏa kèm hạch rốn phổi to và dày mô kẽ quanh phế quản-mạch máu trung tâm.
    5. Protein phế nang (Alveolar proteinosis): các tiểu thùy thứ cấp giới hạn rõ với đậm độ kính mờ tương phản với các tiểu thùy thứ cấp thông khí bình thường, dày vách liên tiểu thùy và nội tiểu thùy chồng lên nhau (hình ảnh “crazy paving”).
    6. Phù phổi do tim.

    Phù phổi do tim (Cardiogenic pulmonary edema)

    Bệnh nhân phù phổi thường không được chụp HRCT vì chẩn đoán thường dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh X-quang ngực thẳng.
    Tuy nhiên, đôi khi chẩn đoán không đơn giản như vậy, và việc nắm vững hình ảnh HRCT của phù phổi có thể hữu ích trong việc tránh chẩn đoán nhầm.


    Cardiogenic pulmonary edema

    Phù phổi do tim

    Dấu hiệu HRCT trong phù phổi do tim

    • Dày vách liên tiểu thùy hai bên và mờ dạng kính mờ (ground-glass opacity).
    • Phân bố chủ yếu ở vùng quanh rốn phổi và vùng thấp (phụ thuộc trọng lực) của phổi.
    • Tim to và tràn dịch màng phổi.

    Hình bên trái minh họa các đặc điểm điển hình của phù phổi do tim.
    Có hình ảnh dày vách liên tiểu thùy đều đặn và một số vùng mờ dạng kính mờ ở phần thấp của phổi.
    Ngoài ra, có hình ảnh tràn dịch màng phổi hai bên.
    Ở bệnh nhân có tiền sử ác tính đã biết, ung thư di căn dạng viêm bạch mạch (lymphangitic carcinomatosis) cần được đặt lên hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt.


    Cardiogenic pulmonary edema

    Phù phổi do tim

    Chẩn đoán phân biệt phù phổi do tim.

    • Ung thư di căn dạng viêm bạch mạch (Lymphangitic carcinomatosis)
    • Viêm phổi kẽ (do virus, Mycoplasma)
    • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
    • Xuất huyết phổi

    Hình bên trái là một ví dụ khác về phù phổi do tim.
    Bệnh nhân này được chụp CT để loại trừ thuyên tắc phổi.
    Có hình ảnh dày vách liên tiểu thùy đều đặn và mờ dạng kính mờ với phân bố dạng đốm không đều.
    Lưu ý: phù phổi có thể có hình ảnh rất không điển hình và phân bố rất không đồng đều — một số vùng bị lấp đầy dịch trong khi các vùng lân cận ngay bên cạnh lại có hình ảnh hoàn toàn bình thường.

    Viêm Phổi Quá Mẫn

    Viêm phổi quá mẫn (HP) còn được gọi là viêm phế nang dị ứng ngoại sinh (EAA).
    HP là bệnh phổi dị ứng do hít phải nhiều loại kháng nguyên khác nhau (phổi người nông dân, phổi người nuôi chim, phổi do bồn tắm nước nóng, phổi do máy tạo độ ẩm).
    Các bất thường trên hình ảnh X-quang và mô bệnh học ở bệnh nhân có thể được phân loại thành giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạn tính.
    HRCT thường được thực hiện trong giai đoạn bán cấp của HP, từ vài tuần đến vài tháng sau lần tiếp xúc đầu tiên với kháng nguyên, hoặc trong giai đoạn mạn tính.


    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ

    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ

    Viêm phổi quá mẫn bán cấp
    Các dấu hiệu chính trong viêm phổi quá mẫn bán cấp bao gồm:

    • Các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ có dạng kính mờ (80% các trường hợp) hoặc
    • Hình ảnh khảm kết hợp giữa vùng kính mờ dạng đốm do thâm nhiễm phổi và vùng sáng dạng đốm do viêm tiểu phế quản với bẫy khí

    Dưới đây là hai ví dụ về viêm phổi quá mẫn bán cấp.
    Có thể thấy các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ dạng kính mờ.

    Đây là một trường hợp khác của viêm phổi quá mẫn bán cấp.
    Có thể thấy hình mờ mờ nhạt ở trung tâm các tiểu thùy thứ cấp (mũi tên) với vùng dưới màng phổi được bảo tồn.

    Hình ảnh HRCT này cũng cho thấy hình mờ trung tâm tiểu thùy mờ nhạt ở bệnh nhân HP bán cấp.
    Lưu ý ranh giới không rõ của các nốt trung tâm tiểu thùy này.

    Đôi khi các hình mờ trung tâm tiểu thùy có hình thái dạng nốt rõ hơn như trong trường hợp này.


    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với hình ảnh khảm

    Viêm phổi quá mẫn bán cấp với hình ảnh khảm

    Đây là một trường hợp khác của viêm phổi quá mẫn.
    Có hình ảnh khảm.
    Một số tiểu thùy thứ cấp biểu hiện kính mờ do thâm nhiễm phổi, trong khi các tiểu thùy khác sáng hơn do viêm tiểu phế quản với bẫy khí.


    TRÁI: HRCT lúc nhập viện. PHẢI: HRCT mười ngày sau

    TRÁI: HRCT lúc nhập viện. PHẢI: HRCT mười ngày sau

    Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng khó thở cấp tính và phim X-quang ngực bình thường (không trình bày).
    HRCT lúc nhập viện (trái) cho thấy các vùng kính mờ theo phân bố tiểu thùy.
    HRCT kiểm tra mười ngày sau (phải) cho thấy các tổn thương đã thoái lui hoàn toàn mà không cần điều trị.
    Các tổn thương được cho là do viêm phổi quá mẫn.


    Viêm phổi quá mẫn mạn tính: Phim ngực không đặc hiệu, hình ảnh HRCT điển hình.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính: Phim ngực không đặc hiệu, hình ảnh HRCT điển hình.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính
    Các dấu hiệu chính trong viêm phổi quá mẫn mạn tính bao gồm:

    • Hình ảnh khảm với các vùng kính mờ và các vùng giảm tỷ trọng.
    • Xơ hóa và biến dạng nhu mô phân bố chủ yếu ở vùng giữa phổi.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân viêm phổi quá mẫn mạn tính.
    HRCT cho thấy hình ảnh khảm với các tiểu thùy thứ cấp ứ khí và các tiểu thùy thứ cấp tăng tỷ trọng.
    Ngoài ra còn có dày vách liên tiểu thùy và lưới nội tiểu thùy, gợi ý xơ hóa không hồi phục đã hình thành.


    UIP với hình tổ ong (trái) và HP mạn tính (phải)

    UIP với hình tổ ong (trái) và HP mạn tính (phải)

    Chẩn đoán phân biệt của Viêm phổi quá mẫn.

    • Giai đoạn bán cấp:

      • RB-ILD: gặp ở người hút thuốc, ưu thế ở thùy trên, thường kèm theo khí phế thũng trung tâm tiểu thùy.
      • Protein phế nang.
    • Giai đoạn mạn tính:

      • UIP: có thể có hình ảnh HRCT rất tương đồng.
        UIP có phân bố ưu thế ở vùng phổi dưới.
        Trong HP mạn tính, các thay đổi xơ hóa thường gặp trên toàn bộ nhu mô phổi từ ngoại vi đến trung tâm.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính.

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính (2)
    Trường hợp bên trái cho thấy hình ảnh chụp thì hít vào và thở ra: hình ảnh khảm với các vùng kính mờ và các vùng giảm tỷ trọng trở nên rõ ràng hơn trên ảnh thở ra, gợi ý bẫy khí.
    Các dấu hiệu xơ hóa như biến dạng mạch máu và phế quản cũng như dày vách liên tiểu thùy rõ hơn ở vùng giữa và dưới phổi, nhưng không giới hạn ở vùng dưới màng phổi.

    Các hình ảnh bên trái gợi ý chẩn đoán viêm phổi quá mẫn.
    Dựa trên hình ảnh học đơn thuần, protein phế nang và các bệnh lý khác có hình ảnh khảm cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

    Lao phổi (Tuberculosis)

    Lao nguyên phát (Primary TB):
    Nhiễm trùng lần đầu với biểu hiện đông đặc phổi, hạch to và tràn dịch màng phổi.
    Lao thứ phát (Secondary TB):
    Lao sau nguyên phát hoặc lao tái hoạt động.
    Đây là sự tái hoạt của ổ nhiễm trùng ban đầu.
    Thường khu trú tại các phân thùy đỉnh của thùy trên với hình ảnh tạo hang.
    Lan tràn qua đường phế quản (Endobronchial spread): Có thể xảy ra trong cả lao nguyên phát và thứ phát, khi nhiễm trùng không được kiểm soát.
    Lan tràn theo đường máu (Lao kê – Miliary TB): Có thể xảy ra trong cả lao nguyên phát và thứ phát, khi nhiễm trùng không được kiểm soát.


    TB: cavitating lesion and endobronchial spread

    Lao phổi: tổn thương tạo hang và lan tràn qua đường phế quản

    Hình ảnh HRCT trong lao phổi

    • Lao nguyên phát:

      • Đông đặc phổi ở bất kỳ vị trí nào, hạch bạch huyết to và tràn dịch màng phổi. Thường thoái triển thành nốt phổi vôi hóa và hạch bạch huyết cùng bên vôi hóa.
    • Lao thứ phát:
      • Đông đặc tại các phân thùy đỉnh của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới.
      • Tạo hang
    • Lan tràn qua đường phế quản:
      • Hình ảnh “cành cây nảy chồi” (tree-in-bud)
    • Lao kê:
      • Các nốt 2-3 mm với phân bố ngẫu nhiên.

    Hình bên trái là bệnh nhân lao phổi.
    Có tổn thương tạo hang và hình ảnh “cành cây nảy chồi” điển hình.
    Mũi tên màu xanh chỉ kim sinh thiết.


    Miliary TB

    Lao kê (Miliary TB)

    Lao kê (Miliary TB)
    Đây là biểu hiện của sự phát tán nhiễm trùng theo đường máu, có thể xảy ra trong bối cảnh lao nguyên phát hoặc lao sau nguyên phát.
    Đặc trưng bởi các nốt nhỏ đồng đều với phân bố ngẫu nhiên.


    TB with cavitation

    Lao phổi có tạo hang

    Tạo hang trong lao phổi
    Phim X-quang ngực bên trái cho thấy các vùng đông đặc khoang khí dạng nốt lan tỏa.
    HRCT chứng minh nhiều nốt phân bố quanh phế quản, một phần hợp lưu, và một ổ tạo hang ở phổi phải, gợi ý mạnh cho chẩn đoán lao phổi.
    Các bệnh lý khác trong chẩn đoán phân biệt bao gồm u hạt Wegener hoặc ác tính (cả hai đều không có hình ảnh “cành cây nảy chồi”).


    Endobronchial spread of TB with tree-in-bud

    Lan tràn lao qua đường phế quản với hình ảnh “cành cây nảy chồi”

    Lan tràn lao qua đường phế quản
    Có thể xảy ra trong lao nguyên phát hoặc lao sau nguyên phát.
    Ở hầu hết bệnh nhân, nhiễm trùng nguyên phát được khu trú và không có biểu hiện lâm sàng.
    Tuy nhiên, ở 5 đến 10% bệnh nhân lao nguyên phát, nhiễm trùng không được kiểm soát tốt và xảy ra phát tán.
    Tình trạng này được gọi là lao nguyên phát tiến triển.
    Tạo hang lan rộng trong viêm phổi lao dẫn đến lan tràn nhiễm trùng qua đường phế quản.
    Vỡ hạch bạch huyết hoại tử vào lòng phế quản cũng có thể gây phát tán qua đường phế quản.

    Hình ảnh “cành cây nảy chồi” (tree-in-bud) là điển hình cho sự lan tràn nhiễm trùng qua đường phế quản đang hoạt động.
    Hình ảnh này xuất hiện trong lao cấp tính nhưng cũng gặp trong bất kỳ nhiễm khuẩn nào khác.


    LEFT: miliary TB. RIGHT: metastases

    TRÁI: Lao kê. PHẢI: Di căn

    Chẩn đoán phân biệt lao phổi.

    • Lao nguyên phát: Viêm phổi vi khuẩn cấp tính
    • Lao thứ phát: Sarcoidosis, Bụi phổi silic (Silicosis), Bệnh bụi phổi (Pneumoconiosis)
    • Lao lan tràn qua đường phế quản: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi quá mẫn
    • Lao kê: Di căn từ ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư màng đệm (choriocarcinoma) và u hắc tố (melanoma).

    Trong cả lao kê và di căn, các nốt đều có phân bố ngẫu nhiên.
    Trong lao kê, các nốt đồng đều hơn về kích thước.

    Hình ảnh

    1. Lao kê – các nốt nhỏ đồng đều phân bố ngẫu nhiên
    2. Di căn – các nốt có kích thước khác nhau phân bố ngẫu nhiên.

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính là một bệnh lý vô căn, đặc trưng bởi sự lấp đầy các phế nang bởi bạch cầu ái toan.

    Bệnh có liên quan đến tình trạng tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi; bệnh nhân thường biểu hiện với sốt, ho, sụt cân, mệt mỏi và khó thở.

    Các triệu chứng thường nặng nề và kéo dài từ ba tháng trở lên.

    Bệnh nhân đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng corticosteroid.


    Chronic eosinophilic pneumonia

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    Hình ảnh HRCT trong viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    • Đông đặc ngoại vi với ưu thế ở thùy trên (hình ảnh âm bản của phù phổi).

    Bên trái là hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang của một bệnh nhân viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
    Lưu ý phân bố ngoại vi của các vùng đông đặc.


    Chronic eosinophilic pneumonia (left) versus Organizing pneumonia (right)

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính (trái) so với Viêm phổi tổ chức hóa (phải)

    Chẩn đoán phân biệt viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính

    • Viêm phổi tổ chức hóa (COP)
    • Hội chứng Löffler (tăng bạch cầu ái toan và các vùng đông đặc ngoại vi thoáng qua)
    • Hội chứng Churg-Strauss (cũng có tăng bạch cầu ái toan trong huyết thanh, hen phế quản, viêm mạch hệ thống ảnh hưởng nhiều cơ quan: suy thận, đau khớp, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim)
    • Nhồi máu phổi

    Các hình ảnh bên trái cho thấy sự tương đồng giữa viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính và viêm phổi tổ chức hóa.
    Việc phân biệt hai bệnh lý này cần dựa trên các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm.

    Viêm phổi do Pneumocystis carinii

    Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP), hay còn gọi là Pneumocystis jiroveci theo danh pháp hiện hành, là một nhiễm trùng cơ hội xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
    PCP từng ảnh hưởng đến hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV ở một giai đoạn nào đó trong quá trình diễn tiến bệnh, tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc kháng vi-rút thế hệ mới, bệnh đã trở nên ít gặp hơn.
    Hiện nay, PCP được ghi nhận nhiều hơn ở các bệnh nhân ức chế miễn dịch, bao gồm bệnh nhân ghép tạng và bệnh nhân đang điều trị hóa chất.

    Hình ảnh HRCT trong PCP

    • Mờ dạng kính mờ (ground-glass opacification) quanh rốn phổi hoặc lan tỏa.
    • Đôi khi có dày các đường vách liên tiểu thùy kết hợp với vùng kính mờ.
    • Giai đoạn muộn xuất hiện nang (hoặc phế nang khí thũng – pneumatoceles) ở 10-35% bệnh nhân, thường ở thùy trên.
    • Các nang có thể có hình dạng bất thường và thành dày.
    • Sau điều trị, các tổn thương này dần thoái triển, có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các nốt hay sẹo xơ tồn dư.
    • Tràn khí màng phổi gặp ở 35% bệnh nhân có nang.

    PCP với mờ dạng kính mờ lan tỏa

    PCP với mờ dạng kính mờ lan tỏa

    Hình bên trái là bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc PCP.
    Hình ảnh CT cho thấy mờ dạng kính mờ lan tỏa.
    Hình ảnh này không đặc hiệu cho PCP, nhưng trong bối cảnh lâm sàng này, PCP là chẩn đoán có khả năng cao nhất.


    PCP: Cuộn qua các hình ảnh

    Hình bên trái là một bệnh nhân khác mắc PCP.
    Cuộn qua các hình ảnh để xem.

    ARDS

    Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng suy hô hấp đột ngột, đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải thở máy.
    ARDS là hậu quả của tình trạng tăng tính thấm thành mạch, thường kết hợp với tổn thương biểu mô đường hô hấp.
    Nhiều nguyên nhân khác nhau, từ nhiễm trùng đến chấn thương nặng, đều có thể gây ra ARDS.

    Yếu tố nguy cơ từ phổi (nguyên phát) bao gồm hít sặc, viêm phổi, hít phải chất độc và đụng dập phổi.
    Yếu tố nguy cơ ngoài phổi bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy, truyền máu nhiều lần, chấn thương và sử dụng các chất như heroin.

    Các thể ARDS nhẹ có thể hồi phục hoàn toàn, trong khi các thể nặng dẫn đến xơ hóa không hồi phục.
    Lý do tại sao một số người phát triển ARDS trong khi những người khác thì không vẫn chưa được biết rõ.


    Extra-pulmonary ARDS with gravity dependent gradient

    ARDS ngoài phổi với gradient phụ thuộc trọng lực

    ARDS ngoài phổi
    Hình bên trái là bệnh nhân bị tai nạn giao thông và trong vòng vài giờ đã phát triển ARDS.
    Hình thái chiếm ưu thế là kính mờ (ground glass opacity).
    Tại các vùng phụ thuộc trọng lực của phổi còn có thêm một số vùng đông đặc, tạo ra gradient từ trước ra sau.
    Một đặc điểm quan trọng trong ARDS ngoài phổi là tính đối xứng của các bất thường.


    Pulmonary ARDS with asymmetric patchy distribution of consolidations.

    ARDS tại phổi với phân bố đông đặc dạng đốm không đối xứng.

    ARDS tại phổi
    Hình bên trái là bệnh nhân phát triển ARDS do viêm phổi (tức là ARDS tại phổi).
    Lưu ý sự phân bố dạng đốm của tổn thương phổi và tình trạng biến dạng gần như hoàn toàn ở vùng đáy phổi.
    Bệnh nhân được thở máy với PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) dẫn đến chấn thương áp lực (barotrauma) nhu mô phổi: có nhiều nang dưới màng phổi và tràn khí màng phổi hai bên.


    LEFT: ARDS. RIGHT: Fibrosis in the anterior parts as a result of damage related to barotraumas and PEEP ventilation

    TRÁI: ARDS. PHẢI: Xơ hóa vùng phổi trước do tổn thương liên quan đến chấn thương áp lực và thở máy PEEP

    Các vùng đông đặc có tác dụng bảo vệ nhu mô phổi khỏi tác động của thở máy PEEP, trong khi các vùng phổi bình thường hơn nằm ở phía bụng (ventral) lại dễ bị ảnh hưởng nhất bởi chấn thương áp lực.
    Hậu quả là chúng ta thấy tình trạng phá hủy dạng nang ở vùng bụng và xơ hóa tồn dư chủ yếu ở các vùng phổi phía bụng.

    Viêm phổi mô kẽ vô căn

    Viêm phổi mô kẽ vô căn (IIPs) bao gồm một nhóm các rối loạn không đồng nhất.
    Chúng đại diện cho các đáp ứng cơ bản của phổi trước tổn thương và về bản chất không phải là các ‘bệnh lý’ theo nghĩa thông thường.
    ‘Vô căn’ có nghĩa là nguyên nhân chưa được xác định, còn ‘viêm phổi mô kẽ’ đề cập đến sự tổn thương nhu mô phổi với các mức độ kết hợp khác nhau giữa xơ hóa và viêm.
    IIPs bao gồm bảy thực thể được liệt kê trong bảng bên trái theo thứ tự tần suất tương đối.

    Các bệnh lý này có các dạng tổn thương hình thái học đặc trưng trên HRCT và mô bệnh học.
    Trước khi gọi các tổn thương này là vô căn hay ẩn nguyên, cần nhận thức rằng các dạng tổn thương này cũng là những phát hiện thường gặp trong bệnh mô liên kết (ví dụ: xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp) và bệnh phổi do thuốc.
    Chẳng hạn, ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, người ta đã ghi nhận các dạng tổn thương NSIP, UIP, OP và LIP.

    UIP

    Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP) là một chẩn đoán mô bệnh học.
    UIP có các đặc điểm HRCT đặc trưng và thường được xác nhận qua sinh thiết phổi khi có hình ảnh tổ ong.
    Nếu dạng UIP không xác định được nguyên nhân (tức là vô căn), bệnh được gọi là Xơ phổi vô căn (IPF).
    IPF chiếm hơn 60% các trường hợp UIP.

    Khi sinh thiết phẫu thuật cho thấy dạng UIP, chẩn đoán IPF đòi hỏi phải loại trừ các nguyên nhân đã biết khác của UIP, bao gồm độc tính thuốc, phơi nhiễm môi trường (amiăng) và các bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch nút và xơ cứng bì.
    Nhiều loại thuốc đã được xác định có liên quan, nhưng dạng tổn thương này thường gặp nhất là hậu quả của các thuốc hóa trị liệu gây độc tế bào như bleomycin, busulfan, vincristine, methotrexate, adriamycin và carmustine (BCNU).

    Việc phân biệt giữa NSIP và UIP có ý nghĩa tiên lượng rất lớn đối với bệnh nhân.
    UIP tiến triển nặng hơn và hơn 50% bệnh nhân UIP tử vong trong vòng 3 năm.


    Chest film in a patient with UIP demonstrating the reticular pattern in basal and subpleural distribution due to honeycombing.

    Phim X-quang ngực của bệnh nhân UIP cho thấy dạng lưới ở vùng đáy phổi và dưới màng phổi do hình ảnh tổ ong.

    Bên trái là phim X-quang ngực của bệnh nhân UIP do IPF.
    Các dấu hiệu trên phim X-quang ngực bao gồm mất thể tích và các thay đổi xơ hóa ở vùng đáy phổi.
    Hình ảnh X-quang của tổ ong bao gồm các đậm độ dạng lưới do thành dày của các nang.
    Khi thấy phim X-quang ngực có hình lưới kéo dài với ưu thế ở thùy dưới và ngoại vi, hãy nghĩ đến ‘UIP’.


    Typical UIP

    UIP điển hình

    Dấu hiệu HRCT trong UIP

    • Hình ảnh tổ ong gồm các nang thành dày nhiều lớp.
    • Biến dạng cấu trúc với giãn phế quản do co kéo (traction bronchiectasis) do xơ hóa.
    • Ưu thế ở vùng đáy phổi và dưới màng phổi.
    • Hạch bạch huyết trung thất to nhẹ


    UIP: Ưu thế ở thùy dưới

    Chẩn đoán phân biệt của UIP.

    • Viêm phổi quá mẫn mạn tính
    • Sarcoidosis giai đoạn cuối
    • NSIP

    Viêm phổi quá mẫn mạn tính có thể không phân biệt được với UIP.
    Cần nghi ngờ chẩn đoán này khi có dạng khảm với vùng đáy phổi được bảo tồn hoặc khi có các nốt trung tâm tiểu thùy.
    Sarcoidosis là chẩn đoán có khả năng hơn nếu xơ hóa khu trú ở phần sau của thùy trên hoặc vùng quanh rốn phổi, đồng thời có các nốt phân bố quanh bạch huyết hoặc hạch bạch huyết trung thất to lan rộng.

    Sự hiện diện của mảng màng phổi giúp phân biệt giữa IPF và bệnh phổi do amiăng.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân UIP.
    Lưu ý hình ảnh tổ ong và ưu thế ở vùng dưới màng phổi và đáy phổi.


    UIP: Typical case

    UIP: Trường hợp điển hình

    Thông thường, dạng UIP trên HRCT khá dễ nhận biết.

    NSIP

    Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP) được một số tác giả coi là một thực thể bệnh lý riêng biệt với các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng, nhưng một số khác lại xem đây là chẩn đoán ‘thùng rác’, đại diện cho các trường hợp viêm phổi mô kẽ vô căn không thể phân loại thành UIP, DIP hay OP.
    Về mô bệnh học, NSIP được đặc trưng bởi dạng viêm mô kẽ tế bào đồng nhất, đồng đều kết hợp với các mức độ xơ hóa khác nhau.
    Ngược lại, UIP liên quan đến xơ hóa lan rộng không đồng nhất về thời gian (tức là các tổn thương ở các giai đoạn tiến triển khác nhau).

    NSIP là một nhóm rất không đồng nhất.
    NSIP dao động từ type I với dạng tế bào biểu hiện là mờ kính mờ trên HRCT đến type IV với dạng xơ hóa, có thể không phân biệt được với UIP.


    Cuộn qua các hình ảnh.

    Bên trái là bệnh nhân NSIP.
    Bệnh nhân này có biểu hiện ban da và yếu cơ.
    Cuộn qua các hình ảnh.

    Dấu hiệu chủ yếu là mờ kính mờ (GGO).
    Có giãn phế quản do co kéo rất tinh tế, cho thấy GGO là hậu quả của xơ hóa và do đó không hồi phục.
    Điều quan trọng cần lưu ý là chúng ta không thấy phân bố điển hình của UIP, vốn là bệnh cần phân biệt với NSIP.
    Tiền sử của bệnh nhân này gợi ý chẩn đoán viêm da cơ (dermatomyositis).
    NSIP là bệnh phổi mô kẽ phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết.

    NSIP (2)
    NSIP không phải là một chẩn đoán độc lập.
    Đây là một dạng tổn thương phổi.
    Đối với nhà giải phẫu bệnh, đặc điểm then chốt là tính đồng nhất của bất thường trong phổi.
    Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là ‘loại trừ dạng UIP’ hơn là đưa ra chẩn đoán NSIP.
    Chẩn đoán NSIP đòi hỏi phải có bằng chứng mô bệnh học.
    Ở tất cả bệnh nhân có dạng NSIP, bác sĩ lâm sàng cần được tư vấn tìm kiếm bệnh mô liên kết, viêm phổi quá mẫn hoặc nguyên nhân do thuốc.

    Bên trái là hai trường hợp NSIP.
    Lưu ý sự kết hợp đa dạng giữa GGO và xơ hóa (giãn phế quản do co kéo), nhưng không có hình ảnh tổ ong.



    NSIP (3)
    NSIP là dạng tổn thương phổi chiếm ưu thế trong xơ cứng bì hệ thống và viêm đa cơ/viêm da cơ (hơn 90%), nhưng cũng có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren và bệnh mô liên kết hỗn hợp.
    Trong các hình ảnh bên trái, bạn có thể thấy lại phổ các dấu hiệu gặp trong NSIP.
    Cả ba bệnh nhân đều mắc bệnh mô liên kết và tất cả các trường hợp đều được xác nhận bằng sinh thiết.
    Trường hợp đầu tiên (trên bên trái) cho thấy GGO rất tinh tế.
    Lưu ý sự khác biệt về tỷ trọng giữa không khí trong phế quản và nhu mô phổi xung quanh (dấu hiệu phế quản tối).
    Trường hợp thứ hai (trên bên phải) là ví dụ rõ ràng hơn về GGO với các đậm độ dạng lưới mịn chồng lên do dày vách tiểu thùy.
    Hình ảnh cuối cùng cũng cho thấy GGO với dạng lưới mịn.
    Lưu ý sự vắng mặt của hình ảnh tổ ong trong cả ba trường hợp, loại trừ UIP là chẩn đoán.

    NSIP (4)
    HRCT của bệnh nhân xơ cứng bì và NSIP này cho thấy dạng lưới mịn dưới màng phổi ở thùy trên và các bất thường lan rộng hơn ở vùng phổi dưới.
    Cũng có các vùng kính mờ và giãn phế quản do co kéo, nhưng hình ảnh tổ ong thường vắng mặt.
    Lưu ý thực quản giãn nhẹ, phù hợp với xơ cứng bì.

    COP

    Viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên (COP) trước đây được mô tả là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi tổ chức hóa (BOOP) trong phiên bản phân loại cũ của viêm phổi mô kẽ vô căn.
    Đây là một quá trình viêm trong đó quá trình lành thương được đặc trưng bởi sự tổ chức hóa của dịch tiết thay vì tái hấp thu (‘viêm phổi không hồi phục’).
    Viêm phổi tổ chức hóa chủ yếu là v

    Bệnh phổi do thuốc

    Bệnh phổi do thuốc là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thương phổi do thầy thuốc.
    Vấn đề chẩn đoán chủ yếu là bệnh có thể biểu hiện với nhiều dạng hình ảnh X-quang khác nhau.
    Bệnh có thể biểu hiện dưới dạng viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, xơ hóa, viêm phổi quá mẫn hoặc thậm chí là ARDS.
    Chẩn đoán bệnh phổi do thuốc thường là chẩn đoán loại trừ.


    Drug-induced interstitial lung fibrosis

    Xơ hóa phổi kẽ do thuốc

    Hình bên trái là một bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc độc tế bào cho một bệnh lý ác tính huyết học.

    Các dấu hiệu X-quang bao gồm các vùng kính mờ, một số giãn phế quản do co kéo và hình tổ ong mờ nhạt ở thùy dưới phổi trái.
    Đây có thể là kết quả của một dạng xơ hóa vô căn như xơ phổi vô căn và viêm phổi kẽ không đặc hiệu, hoặc xơ hóa trong viêm phổi quá mẫn mạn tính và sarcoid giai đoạn muộn.
    Tuy nhiên, đây không phải là một trong những dạng xơ hóa điển hình mà chúng ta thường gặp ở bệnh nhân có dạng UIP hoặc dạng NSIP thấy trong các bệnh collagen mạch máu.
    Khi có xơ hóa không phù hợp với bất kỳ bệnh xơ hóa phổ biến nào, hãy luôn xem xét bệnh phổi do thuốc trong chẩn đoán phân biệt.


    Drug-induced organizing pneumonia

    Viêm phổi tổ chức hóa do thuốc

    Viêm phổi tổ chức hóa do thuốc thường do Bleomycin và Cyclophosphamide gây ra, cùng với các thuốc khác như Methotrexate, Amiodarone, Nitrofurantoin và Penicillamine (9).
    Các dấu hiệu trên HRCT tương tự như trong viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên.

    Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) do thuốc thường xảy ra nhất như một biểu hiện của độc tính carmustine hoặc độc tính từ các thuốc không phải độc tế bào như amiodarone.
    Các dấu hiệu X-quang tương tự như trong các dạng NSIP khác.

    Các bệnh phổi kẽ không thường gặp

    Lymphangiomyomatosis

    • Bệnh hiếm gặp, chỉ xảy ra ở phụ nữ tiền mãn kinh.
    • Đặc trưng bởi sự tăng sinh tiến triển của các tế bào cơ trơn bất thường dọc theo các tiểu phế quản, dẫn đến bẫy khí và hình thành các nang thành mỏng thay thế nhu mô phổi bình thường.
    • Các biến đổi phổi tương tự được ghi nhận ở 1% bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng củ (chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới trẻ tuổi).

    Biểu hiện lâm sàng:

    • Đa số bệnh nhân biểu hiện bằng khó thở.
    • Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (40%), tràn khí màng phổi (40%), ho ra máu (40%).
    • Bệnh nhân tử vong trong vòng 10 năm kể từ khi khởi phát triệu chứng.
    • Thai kỳ có thể làm bệnh tiến triển nặng hơn.

    Các dấu hiệu chính trong Lymphangiomyomatosis:

    • Nhiều nang thành mỏng, được bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường.
    • Các nang có đường kính từ 2mm đến 5cm, hình tròn và tương đối đồng đều.
    • Các nang phân bố lan tỏa khắp phổi, ảnh hưởng tương đương ở cả thùy trên và thùy dưới.
    • Độ dày thành nang dao động từ hầu như không nhìn thấy đến 4mm.
    • Hạch bạch huyết trung thất hoặc rốn phổi và tràn dịch màng phổi (40%).
    • Tràn khí màng phổi tái phát (40%).

    Bên trái là một trường hợp điển hình của LAM với nhiều nang thành mỏng phân bố đều, biến chứng tràn khí màng phổi.


    .

    .

    Chẩn đoán phân biệt Lymphangiomyomatosis:

    • Mô bào tế bào Langerhans: > 90% là người hút thuốc lá, các nang có hình dạng bất thường và các góc sườn hoành đáy phổi không bị ảnh hưởng.
    • Khí phế thũng trung tiểu thùy: đặc trưng bởi các khoang khí không có thành rõ ràng, động mạch trung tiểu thùy xuất hiện dưới dạng chấm ở trung tâm.
    • Viêm phổi kẽ dạng lympho: gặp ở bệnh nhân HIV và hội chứng Sjögren.

    Bên trái là một trường hợp điển hình khác của LAM.

    Mô bào tế bào Langerhans

    Mô bào tế bào Langerhans còn được gọi là mô bào X phổi hoặc u hạt bạch cầu ái toan.
    LCH có thể là một phản ứng dị ứng với khói thuốc lá vì hơn 90% bệnh nhân là người đang hút thuốc.
    Ở giai đoạn nốt sớm, bệnh đặc trưng bởi phản ứng u hạt trung tiểu thùy do các mô bào Langerhans.
    Ở giai đoạn nang, tắc nghẽn tiểu phế quản gây xơ hóa thành phế nang và hình thành nang.


    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn sớm với các nốt nhỏ

    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn sớm với các nốt nhỏ

    Dấu hiệu HRCT trong mô bào tế bào Langerhans:

    • Giai đoạn sớm:
      • Các nốt nhỏ không đều hoặc hình sao ở vị trí trung tiểu thùy.
    • Giai đoạn muộn (thường gặp hơn)
      • Các khoang khí dạng nang. Các nang có hình dạng bất thường, có thể hợp lại và trở nên lớn hơn.
      • Ưu thế ở thùy trên và thùy giữa.
      • Tràn khí màng phổi tái phát.

    Bên trái là mô bào tế bào Langerhans giai đoạn sớm với các nốt nhỏ.
    Không có nang nào được nhìn thấy.


    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn muộn. Các nang tiến triển thành nang hình dạng bất thường điển hình.

    Mô bào tế bào Langerhans giai đoạn muộn. Các nang tiến triển thành nang hình dạng bất thường điển hình.

    Ở giai đoạn muộn hơn, các nốt bắt đầu hoại tử tạo hang và trở thành nang.
    Các nang này ban đầu có dạng hình tròn nhưng cuối cùng hợp lại tạo thành các nang hình dạng bất thường điển hình của LCH.
    Ở bệnh nhân LCH, 95% có tiền sử hút thuốc lá.


    Bệnh phẩm mô bào tế bào Langerhans ở ba giai đoạn khác nhau

    Bệnh phẩm mô bào tế bào Langerhans ở ba giai đoạn khác nhau

    Bên trái là sự tương quan giữa hình ảnh học và giải phẫu bệnh của mô bào tế bào Langerhans lần lượt ở giai đoạn nốt, giai đoạn nang sớm và giai đoạn nang muộn.


    Mô bào tế bào Langerhans

    Mô bào tế bào Langerhans

    Bên trái là phim X-quang ngực của bệnh nhân 19 tuổi mắc mô bào tế bào Langerhans.
    Dấu hiệu nổi bật trên phim X-quang ngực là hình ảnh lưới và đó là giới hạn có thể nhận định được.
    Ngoài ra còn có hình ảnh ứ khí phổi.
    Không thể nhận ra rằng hình ảnh này được gây ra bởi nhiều nang.

    Đây là mô bào tế bào Langerhans giai đoạn muộn.

    Chẩn đoán phân biệt khó khăn nhất ở bệnh nhân này là khí phế thũng trung tiểu thùy.
    Tuy nhiên, khí phế thũng được định nghĩa là các khoang khí không có thành rõ ràng.
    Thông thường chúng ta có thể nhận diện dấu hiệu chấm trung tâm.
    Ưu thế ở thùy trên không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt vì dấu hiệu này cũng gặp trong nhiều bệnh do hít phải và cả trong khí phế thũng.


    Mô bào tế bào Langerhans: giai đoạn sớm và giai đoạn muộn

    Mô bào tế bào Langerhans: giai đoạn sớm và giai đoạn muộn

    Bên trái là một trường hợp khác của mô bào tế bào Langerhans.
    Bệnh khởi đầu bằng các nốt nhỏ, tiến triển theo thời gian thành các nốt hoại tử tạo hang.
    Cuối cùng sẽ tiến triển thành các nang hình dạng bất thường thay thế nhu mô phổi bình thường.

    Video
    Hình ảnh của một nam giới trẻ hút thuốc lá mắc mô bào tế bào Langerhans.
    Lưu ý sự tiến triển trên lần chụp thứ hai sau 7 năm.

    Chẩn đoán phân biệt mô bào tế bào Langerhans.

    • LCH dạng nốt:

      • Sarcoidosis: phân bố quanh bạch huyết.
      • Di căn: phân bố ngẫu nhiên.
    • LCH dạng nang:
      • LAM: nang hình tròn, phân bố đều ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
      • Giãn phế quản dạng nang: ‘dấu hiệu nhẫn đeo dấu’.
      • Khí phế thũng trung tiểu thùy: không có thành, chấm trung tâm.
      • Viêm phổi kẽ dạng lympho (LIP).


    Khí phế thũng bắt chước mô bào tế bào Langerhans

    Khí phế thũng bắt chước mô bào tế bào Langerhans

    Khí phế thũng nặng có thể bắt chước hình ảnh mô bào tế bào Langerhans.
    Khi khí phế thũng lan rộng ra ngoài vùng trung tiểu thùy đến rìa tiểu thùy thứ cấp, hình ảnh có thể trông như nang có thành.
    Ở bệnh nhân LCH, nhà giải phẫu bệnh có thể tìm thấy LCH, nhưng cũng có các vùng khí phế thũng, viêm tiểu phế quản hô hấp và thậm chí xơ hóa.
    Do đó, các bệnh liên quan đến hút thuốc lá này không phải là các thực thể bệnh lý riêng biệt.


    Protein phế nang với hình ảnh lát đá điên

    Protein phế nang với hình ảnh lát đá điên

    Protein phế nang

    Protein phế nang là bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lấp đầy các khoang phế nang bằng chất liệu dương tính với PAS do bất thường trong chuyển hóa surfactant.
    Chẩn đoán dựa trên hình ảnh HRCT gợi ý (hình ảnh lát đá điên) và các đặc điểm đặc trưng của dịch rửa phế quản phế nang (BAL – Broncho Alveolar Lavage).

    • Thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 50.
    • Ho khan, sốt và khó thở nhẹ.
    • Tiên lượng đã được cải thiện kể từ khi áp dụng điều trị bằng rửa phế quản phế nang.

    Các dấu hiệu chính trong protein phế nang

    • Hình ảnh lát đá điên: hình ảnh lưới chồng lên trên vùng kính mờ.
    • Các vùng đục mờ dao động từ kính mờ đến đông đặc.

    Bên trái là một trường hợp điển hình của protein phế nang với dày lan tỏa các vách liên tiểu thùy và nội tiểu thùy.
    Điều này được giải thích bởi thực tế là chất liệu protein được đại thực bào vận chuyển từ khoang phế nang vào mô kẽ, do đó dẫn đến dày các vách.

    Hình ảnh lát đá điên là một dấu hiệu khá không đặc hiệu.
    Nhiều bệnh khác có thể biểu hiện với dấu hiệu này và được liệt kê trong chẩn đoán phân biệt.

    Chẩn đoán phân biệt protein phế nang

    • Phù phổi không do tim:
      ARDS, Viêm phổi kẽ cấp tính.
    • Viêm phổi:

      • Nhiễm trùng (PCP và CMV).
      • Viêm phổi tổ chức hóa (OP).
      • Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
    • Xuất huyết phổi.
    • Ung thư phế quản phế nang.

    Lời cảm ơn đặc biệt
    Các tác giả xin trân trọng cảm ơn Bác sĩ Sujal Desai tại Bệnh viện King’s College ở London vì những bài giảng truyền cảm hứng của ông.
    Một số hình ảnh được sử dụng trong tổng quan này do ông cung cấp.
    Chúng tôi cũng xin cảm ơn Bác sĩ Richard Webb đã tạo ra một đĩa CD giáo dục tuyệt vời (1).

  • Bệnh lý ngoài sụn chêm

    Bệnh lý Không thuộc Sụn chêm

    David Rubin và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trường Đại học Y Washington, St. Louis, Hoa Kỳ và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bài viết này được biên soạn dựa trên bài thuyết trình của David Rubin và được Robin Smithuis chuyển thể cho Trợ lý Chẩn đoán Hình ảnh.
    Bài tổng quan này tập trung vào tất cả các bệnh lý không thuộc sụn chêm của khớp gối.
    Xem bài viết có tiêu đề MRI Khớp gối – Bệnh lý Sụn chêm để tìm hiểu về bệnh lý của sụn chêm.

    Các ca lâm sàng tương tác được trình bày trong thanh menu.

    bởi David Rubin và Robin Smithuis

    Dây chằng


    MR-signs of ligament tear

    Dấu hiệu MRI của đứt dây chằng

    Dây chằng chéo trước

    Dây chằng chéo trước (ACL) có cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Đây là cấu trúc nằm trong khớp nhưng ngoài màng hoạt dịch.
    Màng hoạt dịch gấp lại bao phủ bên ngoài dây chằng. Do đó, khi nội soi khớp, phẫu thuật viên quan sát qua lớp màng hoạt dịch.
    Đôi khi khi có đứt dây chằng, lớp màng hoạt dịch vẫn còn nguyên vẹn và chỉ thấy ACL xuất huyết.
    ACL được cấu tạo từ 3-5 lớp bó sợi. Giữa các bó sợi có thể có mô mỡ, màng hoạt dịch hoặc đôi khi một ít dịch. Điều này lý giải tại sao ACL không có màu đen hoàn toàn trên ảnh PD.
    Không nên đánh giá ACL trên ảnh PD vì có thể gây ấn tượng sai về bệnh lý.
    Chỉ đánh giá ACL trên chuỗi xung T2W và ngay cả trên các ảnh này, ACL cũng không nhất thiết phải hoàn toàn màu đen.

    Tiêu chuẩn ACL bình thường:

    1. Hướng các bó sợi dốc bằng hoặc dốc hơn so với trần liên lồi cầu.
    2. Các bó sợi liên tục từ mâm chày đến lồi cầu đùi.

    Vì vậy, trên MRI, các dấu hiệu trực tiếp của đứt dây chằng bao gồm: gián đoạn trên T2W, hướng bất thường hoặc không quan sát được dây chằng.
    Nhiều dấu hiệu gián tiếp của đứt dây chằng đã được mô tả, nhưng chúng không thực sự hữu ích vì chúng ta cần dựa vào việc quan sát trực tiếp dây chằng.
    Chỉ có phù xương (bone bruise) mới là dấu hiệu gián tiếp có giá trị.

    Lưu ý rằng trên ảnh mặt phẳng vành và mặt phẳng ngang, các bó sợi ACL nằm sát ngay bên cạnh xương của hõm liên lồi cầu (mũi tên).
    Tuyệt đối không được có dịch giữa các bó sợi ACL và xương lồi cầu ngoài (gọi là ‘dấu hiệu hõm rỗng’).
    Cũng cần lưu ý rằng dây chằng chéo sau (PCL) cũng được cấu tạo từ nhiều bó sợi.


    LEFT: Acute ACL-tear. ACL fibers too flat compared to condylar roof.RIGHT: Discontinuity of fibers.

    TRÁI: Đứt ACL cấp tính. Các bó sợi ACL quá nằm ngang so với trần liên lồi cầu. PHẢI: Gián đoạn các bó sợi.

    Dây chằng chéo trước (2).
    Ca bệnh bên trái cho thấy dây chằng có hướng quá nằm ngang và các bó sợi bị gián đoạn, tức là có hướng bất thường và mất liên tục.
    Dựa trên các hình ảnh này, chúng ta không thể phân biệt giữa đứt hoàn toàn, rách độ cao một phần hay rách một phần.
    MRI không phân biệt chính xác giữa rách ACL một phần hay hoàn toàn.
    Tuy nhiên, chúng ta có thể phân biệt giữa tổn thương độ cao hay độ thấp.
    Tổn thương độ cao được định nghĩa là ‘không quan sát được hơn 50% số bó sợi’.
    Vì vậy, nếu phẫu thuật viên chỉnh hình can thiệp trong trường hợp tổn thương độ cao, họ sẽ tìm thấy ACL đứt hoàn toàn hoặc rách một phần độ cao cần được tái tạo.
    Ngược lại, nếu hầu hết các bó sợi có vẻ còn nguyên vẹn trên MRI, gợi ý rách ACL độ thấp, họ sẽ tìm thấy ACL còn nguyên hoặc rách một phần, vẫn còn vững và không cần điều trị.


    LEFT: ACL-tear with bone bruises on lateral side. RIGHT: Anterior condyle hits the posterior part of the tibia. ACL torn due to stretching.

    TRÁI: Đứt ACL kèm phù xương phía bên ngoài. PHẢI: Lồi cầu trước va chạm vào phần sau mâm chày. ACL đứt do bị kéo căng.

    Dây chằng chéo trước (3).
    Phù xương xuất hiện ở vị trí rất điển hình, phản ánh cơ chế trật khớp là nguyên nhân gây đứt ACL.


    Segond fracture indicating ACL-tear

    Gãy xương Segond gợi ý đứt ACL

    Dây chằng chéo trước (4)
    Trên X-quang, một dấu hiệu gián tiếp quan trọng của đứt ACL là gãy xương Segond.
    Khó nhận thấy trên MRI nhưng dễ phát hiện hơn nhiều trên phim X-quang thường.
    Gãy xương Segond là gãy xương bong điểm bám của dải bên ngoài do cơ chế xoay trong và lực vẹo trong.
    Trong 75-100% trường hợp sẽ kèm theo đứt ACL.

    Tam chứng bất hạnh hay hội chứng O’Donoghue là một tổ hợp tổn thương khác.
    Tổn thương tam chứng bất hạnh thường xảy ra trong các môn thể thao đối kháng như bóng đá khi gối bị va chạm từ phía ngoài.
    Điều này gây tổn thương ba cấu trúc của khớp gối:

    1. Đứt ACL
    2. Đứt dây chằng bên trong (MCL)
    3. Rách sụn chêm trong

    Torn ACL. ACL fibers are too flat (yellow arrow) compared to intercondylar roof (Blumensaat's line).

    Đứt ACL. Các bó sợi ACL quá nằm ngang (mũi tên vàng) so với trần liên lồi cầu (đường Blumensaat).

    Dây chằng chéo trước (5)
    Ca bệnh bên trái cho thấy ACL bị đứt.
    Các bó sợi có hướng bất thường (quá nằm ngang).
    Tuy nhiên, khó xác định liệu các bó sợi này có còn bám vào lồi cầu đùi hay không.
    Góc gấp cấp tính của dây chằng là do ACL và PCL đã dính vào nhau thành sẹo (xem bên dưới).


    LEFT: ACL-fibers have a normal orientation but do not connect to femurcondyle. RIGHT: Empty notch sign: fluid against the interior part of the lateral condyle

    TRÁI: Các bó sợi ACL có hướng bình thường nhưng không bám vào lồi cầu đùi. PHẢI: Dấu hiệu hõm rỗng: dịch áp sát mặt trong lồi cầu ngoài.

    Đôi khi dễ đánh giá hơn liệu các bó sợi có còn bám vào xương hay không khi quan sát trên mặt phẳng vành.
    Tuyệt đối không được có dịch áp sát mặt trong lồi cầu ngoài.
    Nếu có dịch ở vị trí này, được gọi là ‘dấu hiệu hõm rỗng’, cho thấy ACL đã bị bong khỏi điểm bám trên lồi cầu đùi.


    In the axial plane there is an empty notch sign (yellow arrows) where there should be ACL attached to the condyle. At a lower level (going right) the torn ACL is scarred to the PCL (green arrows)

    Trên mặt phẳng ngang có dấu hiệu hõm rỗng (mũi tên vàng) ở vị trí lẽ ra ACL phải bám vào lồi cầu. Ở mức thấp hơn (sang phải), ACL đứt đã dính sẹo vào PCL (mũi tên xanh lá).

    Trên mặt phẳng ngang cũng phải thấy dây chằng nằm sát bên lồi cầu.
    Ở mức thấp hơn, chúng ta thấy ACL đứt bám dính vào dây chằng chéo sau.
    Chúng đã dính vào nhau thành sẹo.
    Đây là hình ảnh rất thường gặp trong đứt ACL mạn tính.
    Sự dính sẹo này tạo ra góc gấp cấp tính của dây chằng.
    Mặc dù ACL đã dính vào PCL, nhưng vẫn không đủ vững và cần phải tái tạo.


    ACL Mucoid degeneration. This patient had an operation for another reason and the surgeons called it normal because it looks normal.

    Thoái hóa nhầy ACL. Bệnh nhân này được phẫu thuật vì lý do khác và các phẫu thuật viên nhận định là bình thường vì trông có vẻ bình thường.

    Dây chằng chéo trước (6)
    Ca bệnh bên trái cho thấy ACL không quan sát được trên ảnh PD. Tuy nhiên, bài học ở đây là ‘không đánh giá dây chằng trên ảnh PD’.
    Nếu muốn đánh giá ACL, hãy xem trên chuỗi xung T2W.
    Ảnh T2W cho thấy các bó sợi liên tục từ mâm chày đến lồi cầu đùi với hướng bình thường. Vậy ACL còn nguyên vẹn.
    Đây là trường hợp thoái hóa nhầy. Bình thường giữa các bó sợi ACL có thể có màng hoạt dịch hoặc mô mỡ.
    Trong quá trình lão hóa bình thường, các thành phần này có thể chuyển thành chất dạng keo.
    Điều này không ảnh hưởng đến độ bền của ACL.


    ACL Mucoid degeneration with cyst-formation (intra-osseus ganglion). Mucoid material is squeezed from between the ACL-fibers into the bone. At arthroscopy ACL and bone looked normal.

    Thoái hóa nhầy ACL kèm hình thành nang (nang hạch trong xương). Chất nhầy bị đẩy từ giữa các bó sợi ACL vào trong xương. Khi nội soi khớp, ACL và xương trông bình thường.

    Dây chằng chéo trước (7)
    Một ca thoái hóa nhầy ACL khác.
    Tình trạng này thường kèm theo hình thành nang trong xương.
    Có thể gọi là nang hạch, nhưng cũng có thể xem là bình thường vì không có ý nghĩa lâm sàng.
    Đây là một phần của quá trình lão hóa bình thường.


    ACL ganglion cyst

    Nang hạch ACL

    Dây chằng chéo trước (8)
    Ca bệnh bên trái cho thấy nang tách biệt khỏi ACL, khác với thoái hóa nhầy.
    Đây là nang hạch, có thể cũng là một dạng thoái hóa.
    Điểm khác biệt so với thoái hóa nhầy là các nang này có thể gây triệu chứng lâm sàng.
    Đôi khi các nang này sẽ được dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.
    Cần sử dụng kim có kích thước lớn vì chất bên trong rất đặc.


    Acute PCL-tear: In the coronal and axial plane most of the fibers are gone so it's a high grade tear.

    Đứt PCL cấp tính: Trên mặt phẳng vành và mặt phẳng ngang, hầu hết các bó sợi đã mất, đây là tổn thương độ cao.

    Dây chằng chéo sau

    Chúng ta áp dụng các tiêu chuẩn tương tự cho tất cả các dây chằng khác trong cơ thể.
    Ca bệnh bên trái cho thấy đứt PCL độ cao.


    MCL from medial epicondyle (yellow arrow) to below the inferomedial geniculate vessels (red arrow) about 7 centimetres below the joint space.

    MCL từ lồi cầu trong (mũi tên vàng) đến dưới các mạch máu gối dưới trong (mũi tên đỏ), khoảng 7 cm dưới khe khớp.

    Dây chằng bên trong

    Dây chằng bên trong nông (MCL) chạy từ lồi cầu trong đến điểm bám không chỉ gần khớp mà còn xuống tận 7 cm dưới khe khớp.
    Tại điểm đó có ba mốc giải phẫu: động mạch gối dưới trong và hai tĩnh mạch đi kèm (hình minh họa).
    Phần sâu của MCL, ngay cả khi bình thường, đôi khi cũng không quan sát được.
    Nó nằm sát với sụn chêm trong và MCL nông.


    Grade 1 MCL Sprain

    Bong gân MCL độ I

    Dây chằng bên trong (2)
    Ca bệnh bên trái cho thấy bong gân độ I của dây chằng bên trong.

    Nang, Túi Hoạt Dịch và Ngách Khớp


    LEFT: popliteal cyst originating between semimembranosus tendon (red arrow) and gastrocnemius muscle and tendon (green arrow).RIGHT: ruptured popliteal cyst with fluid tracking down the muscles.

    TRÁI: Nang khoeo xuất phát giữa gân cơ bán màng (mũi tên đỏ) và cơ cùng gân cơ sinh đôi (mũi tên xanh lá). PHẢI: Nang khoeo vỡ với dịch lan dọc theo các cơ.

    Có khoảng 12 túi hoạt dịch và ngách khớp được đặt tên ở vùng gối.
    Một số rất phổ biến, một số khác ít gặp hơn.
    Đây là các cấu trúc được lót bởi màng hoạt dịch.
    Ngách khớp phổ biến nhất là nang khoeo hay còn gọi là nang Baker.
    Vị trí xuất phát nằm giữa gân cơ bán màng và gân cơ sinh đôi.


    Prepatellar bursitis

    Viêm túi hoạt dịch trước xương bánh chè

    Viêm túi hoạt dịch trước xương bánh chè

    Hình bên trái minh họa các đặc điểm hình ảnh điển hình của viêm túi hoạt dịch trước xương bánh chè.


    Deep infrapatellar bursitis

    Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu

    Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu

    Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu là một thể viêm túi hoạt dịch ít gặp.
    Đôi khi có liên quan đến bệnh Osgood-Schlatter.


    Medial collateral ligament bursitis located between the deep MCL (yellow arrow) and the superficial MCL (green arrow).

    Viêm túi hoạt dịch dây chằng bên trong nằm giữa MCL sâu (mũi tên vàng) và MCL nông (mũi tên xanh lá).

    Các túi hoạt dịch này đều được đặt tên theo các cấu trúc lân cận.
    Do đó, viêm túi hoạt dịch nằm giữa MCL sâu và MCL nông được gọi là viêm túi hoạt dịch dây chằng bên trong.


    Iliotibial Band Friction syndrome: no fat between iliotibial band (yellow arrow) and the lateral condyle.

    Hội chứng ma sát dải chậu chày: không có mô mỡ giữa dải chậu chày (mũi tên vàng) và lồi cầu ngoài.

    Nang, Túi Hoạt Dịch và Ngách Khớp (2)

    Túi hoạt dịch thứ phát là các túi hoạt dịch hình thành ở những vị trí bình thường không có túi hoạt dịch.
    Túi hoạt dịch này được hình thành do ma sát bất thường.

    Hội chứng ma sát dải chậu chày
    Vị trí ma sát bất thường thường gặp là giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài, hay xảy ra ở vận động viên đi bộ tốc độ cao, đạp xe và đôi khi ở người chạy bộ.
    Khi túi hoạt dịch hình thành tại vị trí này, tình trạng này được gọi là ‘Hội chứng ma sát dải chậu chày’.
    Hình bên trái là một vận động viên đi bộ tốc độ cao với triệu chứng đau mặt ngoài gối.
    Bình thường phải có mô mỡ giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài, nhưng trong trường hợp này mô mỡ không còn hiện diện.


    Iliotibial Band Friction syndrome : Fluid within a bursa is seen between the iliotibial tract and the femur (yellow arrows). Joint fluid stops at the red arrows.

    Hội chứng ma sát dải chậu chày: Dịch trong túi hoạt dịch thấy được giữa dải chậu chày và xương đùi (mũi tên vàng). Dịch khớp dừng lại tại các mũi tên đỏ.

    Cùng bệnh nhân trên. Trên các lát cắt axial, có thể thấy dịch trong túi hoạt dịch nằm giữa dải chậu chày và xương đùi bên dưới.
    Đôi khi cần phân biệt dịch tại vị trí này với dịch khớp.
    Cần xem xét toàn bộ các lát cắt hình ảnh.
    Trong trường hợp này, dịch khớp dừng lại tại các mũi tên đỏ.


    Patient with a palpable mass. Marker is placed. Enhancing lesion due to a neurofibroma.

    Bệnh nhân có khối sờ thấy được. Đã đặt marker. Tổn thương ngấm thuốc tương phản từ do u xơ thần kinh.

    Cần lưu ý rằng không phải mọi tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W đều là dịch.
    Cần nghi ngờ khi có hình ảnh trông giống như ổ dịch nhưng không nằm ở vị trí thông thường của túi hoạt dịch, nang hoặc ngách khớp.
    Nên tiêm Gadolinium để phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương đặc.

    Gân cơ tứ đầu đùi và Gân bánh chè


    Cơ chế duỗi gối bình thường: Gân cơ tứ đầu đùi gồm ba lớp (mũi tên cam). Gân bánh chè (mũi tên xanh) và gân cơ tứ đầu đùi có ranh giới phía sau rõ nét.

    Cơ chế duỗi gối bình thường: Gân cơ tứ đầu đùi gồm ba lớp (mũi tên cam). Gân bánh chè (mũi tên xanh) và gân cơ tứ đầu đùi có ranh giới phía sau rõ nét.

    Cơ chế duỗi gối bình thường
    Cơ chế duỗi gối bao gồm cơ và gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè.
    Gân cơ tứ đầu đùi được cấu thành từ bốn gân nhưng hiển thị thành ba lớp trên ảnh mặt phẳng đứng dọc (sagittal).
    Gân bám rộng từ mặt trước xương bánh chè gần đến mặt sau.

    Các gân cơ tứ đầu đùi cũng như gân bánh chè có tín hiệu đồng nhất nhưng không nhất thiết phải đen trên ảnh chuỗi xung PD.
    Chúng có ranh giới phía sau rõ nét.
    Không nên có hiện tượng dày khu trú.


    Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi: Ảnh chuỗi xung T2W. TRÁI: Điểm bám gân bất thường. PHẢI: Phần lớn gân bị co rút (mũi tên đỏ), phần sâu (cơ rộng trung gian) vẫn còn nguyên vẹn.

    Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi: Ảnh chuỗi xung T2W. TRÁI: Điểm bám gân bất thường. PHẢI: Phần lớn gân bị co rút (mũi tên đỏ), phần sâu (cơ rộng trung gian) vẫn còn nguyên vẹn.

    Rách gân cơ tứ đầu đùi

    Trường hợp bên trái cho thấy điểm bám gân cơ tứ đầu đùi bất thường.
    Chỉ còn một lớp và điểm bám không trải dài từ mặt trước xương bánh chè đến gần mặt sau.
    Trong trường hợp như vậy, cần chụp thêm các lát cắt ở vị trí cao hơn sau khi điều chỉnh lại cuộn thu tín hiệu để đánh giá tình trạng tại đó.
    Phần gân cơ tứ đầu đùi bị rách đã co rút lên trên.
    Phần sâu vẫn còn nguyên vẹn.


    TRÁI: Gân bị rách với bệnh lý gân có từ trước (mũi tên đỏ). PHẢI: Gân cơ rộng trung gian còn nguyên vẹn.

    TRÁI: Gân bị rách với bệnh lý gân có từ trước (mũi tên đỏ). PHẢI: Gân cơ rộng trung gian còn nguyên vẹn.

    Cùng bệnh nhân, ảnh mặt phẳng ngang (axial).
    Gân cơ tứ đầu đùi bị rách rất dày, gợi ý bệnh lý gân (tendinopathy).
    Gân bình thường không bị rách, vì vậy luôn cần tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lý gân có từ trước.
    Ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, nếu thấy hình ảnh gân bị rách nhưng không có bệnh lý gân từ trước, cần cân nhắc kỹ lưỡng xem chẩn đoán có thực sự chính xác không.
    Lát cắt ở mức thấp hơn cho thấy cơ và gân cơ rộng trung gian bình thường.


    TRÁI: Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi. Chỉ có gân cơ thẳng đùi bị rách (mũi tên xanh). PHẢI: Bệnh lý gân có từ trước (vòng tròn vàng) trên ảnh mặt phẳng ngang.

    TRÁI: Rách một phần gân cơ tứ đầu đùi. Chỉ có gân cơ thẳng đùi bị rách (mũi tên xanh). PHẢI: Bệnh lý gân có từ trước (vòng tròn vàng) trên ảnh mặt phẳng ngang.

    Một ví dụ khác về rách một phần gân cơ tứ đầu đùi.


    Rách hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi. Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc. Mất liên tục hoàn toàn. Khối máu tụ ở giữa.

    Rách hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi. Ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc. Mất liên tục hoàn toàn. Khối máu tụ ở giữa.

    Khi không còn sự liên tục giữa xương bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi, đó là rách hoàn toàn.

    Gối của người nhảy (Jumper’s Knee)

    Jumper’s Knee là một phổ bệnh lý từ bệnh lý gân đến rách gân.
    Tương tự như gân cơ tứ đầu đùi hay bất kỳ gân nào khác, MRI cho thấy một phổ hình ảnh từ dày gân lệch tâm, bờ sau không rõ nét, tăng tín hiệu trên ảnh chuỗi xung T2W và cuối cùng là đứt các bó sợi gân.


    Bệnh lý gân bánh chè và Rách một phần gân bánh chè

    Bệnh lý gân bánh chè và Rách một phần gân bánh chè

    Bệnh lý gân bánh chè
    Bệnh nhân bên trái là một vũ công ballet chuyên nghiệp với triệu chứng đau dưới xương bánh chè.
    Đoạn gần của gân bánh chè dày bất thường. Bờ sau không rõ nét. Trong xương bánh chè có một ít phù nề (hoặc dập xương). Nếu không được điều trị có thể tiến triển thành…
    Rách một phần gân bánh chè. Ảnh bên phải của một bệnh nhân khác.


    Rách hoàn toàn gân bánh chè. Ảnh bên phải cho thấy viêm túi hoạt dịch xuất huyết (giảm tín hiệu trong túi hoạt dịch).

    Rách hoàn toàn gân bánh chè. Ảnh bên phải cho thấy viêm túi hoạt dịch xuất huyết (giảm tín hiệu trong túi hoạt dịch).

    Rách hoàn toàn gân bánh chè. Các ảnh bên trái cho thấy mất liên tục hoàn toàn giữa các bó sợi gân và xương bánh chè. Gân bị dày.


    Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion). Đường gãy chỉ nhìn thấy trên ảnh mặt phẳng đứng ngang (coronal).

    Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion). Đường gãy chỉ nhìn thấy trên ảnh mặt phẳng đứng ngang (coronal).

    Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion).
    Ở trẻ em, tình huống có sự khác biệt. Trẻ em không phát triển bệnh lý gân.
    Trường hợp bên trái là hình ảnh của một bé gái bị đau dưới xương bánh chè sau khi tập thể dục dụng cụ.
    Mặc dù X-quang bình thường, thực tế có một đường gãy qua phần sụn của cực dưới xương bánh chè.
    Trên MRI, hình ảnh trông giống như Jumper’s Knee ở trên. Chỉ trên ảnh mặt phẳng đứng ngang mới thấy được đường gãy giảm tín hiệu nằm trong phần sụn tăng tín hiệu.
    Thông thường các gãy xương này được điều trị bằng khâu phục hồi.
    Khi các tổn thương này không được phát hiện, chúng sẽ lành với sự hình thành cốt hóa ngay dưới xương bánh chè.

    Trật khớp xương bánh chè

    Giải phẫu bình thường
    Sụn xương bánh chè là sụn dày nhất trong cơ thể. Bề mặt sụn cần có đường viền nhẵn đều.
    Thành phần quan trọng nhất của mạc giữ phía trong là dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong, bám tận ra phía sau ngay trước dây chằng bên trong (MCL).


    LEFT: Bone bruise lateral condyle (yellow circle). Normal MCL (green arrow) but missing patellar femoral ligament anterior to it.RIGHT: Medial patellar femoral ligament thorn from femoral attachment.

    TRÁI: Dập xương lồi cầu ngoài (vòng tròn vàng). MCL bình thường (mũi tên xanh lá) nhưng không thấy dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trước. PHẢI: Dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong bị đứt khỏi điểm bám tại xương đùi.

    Ca bệnh bên trái là một nữ cầu thủ bóng đá bị xoắn vặn khớp gối.
    Bốn hình ảnh MRI từ dưới lên trên thể hiện đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của trật khớp xương bánh chè kèm đứt dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong.
    Xương bánh chè bị trật và mặt khớp phía trong đã va đập vào lồi cầu ngoài xương đùi.
    Xương bánh chè đã tự trở về vị trí bình thường.


    LEFT: Bone bruise medial patella (green arrow).RIGHT: Cartilage fracture.

    TRÁI: Dập xương mặt trong xương bánh chè (mũi tên xanh lá). PHẢI: Gãy sụn khớp.

    Tổn thương dập xương có thể kèm theo biến chứng gãy sụn khớp.

    Trật khớp xương bánh chè (2)
    Trật khớp xương bánh chè là một tình trạng thường gặp, nhưng thường bị bỏ sót trên lâm sàng do xương bánh chè tự trở về vị trí bình thường sau khi trật.
    Bệnh nhân đến khám với hình ảnh gối sưng đau, có thể gợi ý nhiều chẩn đoán khác nhau từ đứt dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng bên trong (MCL), rách sụn chêm cho đến gãy xương.
    Do đó, các đặc điểm hình ảnh trên MRI đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện tình trạng này.
    Những bệnh nhân có dị vật khớp hoặc trật khớp tái diễn có thể được chỉ định phẫu thuật tái tạo mạc giữ.

    Xương và Sụn

    Tủy xương bình thường và bất thường

    Ở người trưởng thành, tủy xương chủ yếu được cấu tạo bởi mô mỡ.
    Các đảo tủy đỏ bình thường có thể tạo ra hình ảnh dễ gây nhầm lẫn.
    Tủy đỏ có thể nổi bật ở phụ nữ trẻ, người hút thuốc lá, người sống ở vùng cao, bệnh nhân mắc bệnh huyết sắc tố, hoặc không rõ nguyên nhân.
    Miễn là đáp ứng đủ các tiêu chí ở bên trái, đây vẫn được coi là bình thường.



    Tủy đỏ bình thường ở hình bên trái.
    Giới hạn trong vùng hành xương, không lan vào vùng đầu xương.
    Xuất hiện dưới dạng các đảo tủy.
    Trên chuỗi xung T1W có tín hiệu sáng hơn cơ.


    Bệnh nhân bạch cầu cấp với tủy xương bất thường

    Bệnh nhân bạch cầu cấp với tủy xương bất thường

    Tủy xương bất thường
    Ca lâm sàng bên trái cho thấy tủy xương bất thường.
    Trên chuỗi xung T1W, cường độ tín hiệu thấp hơn cơ.
    Trên chuỗi xung T2W, tín hiệu rất sáng.
    Tín hiệu bất thường lan vào vùng đầu xương.


    Tủy xương bất thường. Có tín hiệu bất thường dạng vòng tròn ở vùng hành xương và đầu xương.

    Tủy xương bất thường. Có tín hiệu bất thường dạng vòng tròn ở vùng hành xương và đầu xương.

    Một ca lâm sàng khác với tủy xương bất thường.
    Trong trường hợp này, tủy xương giảm tín hiệu quá mức trên cả T1 và T2 do lắng đọng sắt trong tủy sau nhiều lần truyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh hemosiderosis (ứ sắt).


    Hoại tử vô mạch: dịch nằm dưới sụn khớp tương tự dấu hiệu liềm trên X-quang. Sụn khớp bình thường.

    Hoại tử vô mạch: dịch nằm dưới sụn khớp tương tự dấu hiệu liềm trên X-quang. Sụn khớp bình thường.

    Hoại tử vô mạch

    Bất thường tủy xương thường gặp nhất là Hoại tử vô mạch (AVN).
    Một số người cho rằng ‘AVN, Viêm xương sụn bóc tách và Gãy xương do stress trông giống nhau’.
    Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ ràng.
    AVN có các đặc điểm sau:
    1. Tổn thương khu trú nằm dưới sụn và có nguồn gốc từ xương.
    2. Sụn khớp bình thường (cho đến khi xẹp).
    3. Phù tủy xương hình chêm do nhồi máu xương.


    Nhồi máu xương hình chêm trong hoại tử vô mạch

    Nhồi máu xương hình chêm trong hoại tử vô mạch

    Hình thái phù tủy xương dạng hình chêm tương tự như bất kỳ nhồi máu nào khác trong cơ thể, ví dụ như nhồi máu gan hoặc nhồi máu thận.

    Gãy xương do suy yếu

    Bên trái là một thực thể bệnh lý khác, nhưng bệnh nhân có cùng triệu chứng.
    Khởi phát đau vùng trong gối cấp tính.
    Có phù tủy xương lan tỏa trên chuỗi xung T2W.
    Trên chuỗi xung T1W, tổn thương khu trú không nằm trực tiếp dưới sụn.
    Bất thường trên T1 nằm sâu hơn bên trong vùng phù.
    Trên chuỗi xung T1W, có thể thấy một đường giảm tín hiệu biểu hiện gãy xương do suy yếu.
    Bệnh nhân này sẽ hồi phục khi không chịu lực.



    Bên trái là một bệnh nhân khác đau gối sau chấn thương.
    Có tràn dịch khớp nhẹ nhưng X-quang không phát hiện bất thường.


    Gãy mâm chày. Đây cũng là gãy xương sụn vì đường gãy kéo dài xuyên qua sụn đến tận bề mặt khớp.

    Gãy mâm chày. Đây cũng là gãy xương sụn vì đường gãy kéo dài xuyên qua sụn đến tận bề mặt khớp.

    Ở cùng bệnh nhân, MRI cho thấy rõ ràng gãy mâm chày.
    Điểm quan trọng là bất kỳ bệnh nhân nào không thể chịu lực ở khớp háng, khớp gối hoặc khớp cổ chân với X-quang bình thường đều cần được thực hiện thêm phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.


    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định

    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định

    Viêm xương sụn bóc tách

    Chẩn đoán Viêm xương sụn bóc tách thường được thực hiện trên X-quang.
    Câu hỏi đặt ra khi chụp MRI là tổn thương ổn định hay không ổn định.
    Ca lâm sàng bên trái là không ổn định vì hai lý do:
    – Các nang nhỏ ở nền tổn thương (mũi tên đỏ)
    – Quan trọng hơn là có dịch ở nền tổn thương (mũi tên xanh)
    Lưu ý rằng lớp dịch này khác với AVN, nơi dịch nằm giữa sụn và xương.


    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định. Dấu hiệu duy nhất có giá trị để chẩn đoán OD không ổn định là dịch (mũi tên vàng), không phải phù tủy hay gián đoạn bề mặt xương sụn (mũi tên xanh lá).

    Viêm xương sụn bóc tách không ổn định. Dấu hiệu duy nhất có giá trị để chẩn đoán OD không ổn định là dịch (mũi tên vàng), không phải phù tủy hay gián đoạn bề mặt xương sụn (mũi tên xanh lá).

    Các dấu hiệu không có giá trị trong việc phân biệt OD ổn định và không ổn định bao gồm:
    – Phù tủy xương (có thể gặp trong cả hai trường hợp)
    – Gián đoạn bề mặt xương sụn.
    Vì vậy, ca lâm sàng bên trái là không ổn định vì có dịch ở nền tổn thương.

    Ca lâm sàng bên trái cho thấy viêm xương sụn bóc tách với phù tủy xương và gián đoạn bề mặt xương sụn.
    Tuy nhiên, vì không có dịch, chúng ta không thể xác định đây là tổn thương ổn định hay không ổn định.
    Trong phẫu thuật, tổn thương viêm xương sụn bóc tách được xác nhận là ổn định.

    Trong những trường hợp không thể xác định tổn thương ổn định hay không ổn định, chụp MRI khớp có thuốc tương phản từ (MR-arthrogram) rất có giá trị.
    Chúng ta tìm kiếm dấu hiệu Gadolinium thấm vào xung quanh tổn thương xương sụn.

  • Giải phẫu phúc mạc và mạc treo

    Giải Phẫu Phúc Mạc và Mạc Treo

    Angela D. Levy MD

    Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tiêu hóa, Bộ môn Bệnh lý Phóng xạ, Viện Bệnh lý Lực lượng Vũ trang, Washington DC; Phó Giáo sư Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Dịch vụ Thống nhất Khoa học Sức khỏe, Bethesda, MD

    Ngày đăng

    Bài đánh giá này dựa trên bài trình bày của Angela Levy và được Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.

    Chúng ta sẽ thảo luận về giải phẫu bình thường và sinh lý học của phúc mạc và khoang phúc mạc.
    Trong phần II, chúng ta sẽ thảo luận về các khối u phúc mạc.
    Các hình minh họa được thực hiện bởi Heike Blum
    Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.

    bởi Angela Levy

    Định Nghĩa và Giải Phẫu

    Phúc Mạc

    Phúc mạc là một màng thanh mạc, được cấu tạo bởi một lớp đơn tế bào trung biểu mô dẹt được nâng đỡ bởi mô liên kết dưới trung biểu mô.
    Trong mô dưới thanh mạc này có các tế bào mỡ, mạch bạch huyết, mạch máu và các tế bào viêm như tế bào lympho và tế bào plasma.

    Mạc Treo

    Phúc mạc tạng lót toàn bộ các tạng nằm trong phúc mạc.
    Phúc mạc thành lót mặt trước, mặt bên và mặt sau của thành khoang phúc mạc.
    Phần sâu nhất của khoang phúc mạc là túi cùng Douglas ở phụ nữ và khoang sau bàng quang ở nam giới, cả ở tư thế đứng lẫn tư thế nằm ngửa.
    Mạc treo là một nếp gấp đôi của phúc mạc.

    Các mạc treo thực sự đều nối với thành phúc mạc sau.
    Bao gồm:

    • Mạc treo ruột non
    • Mạc treo đại tràng ngang
    • Mạc treo đại tràng sigma (hay mạc treo sigma)

    Các mạc treo chuyên biệt không nối với thành phúc mạc sau.
    Bao gồm:

    • Mạc nối lớn: nối dạ dày với đại tràng
    • Mạc nối nhỏ: nối dạ dày với gan
    • Mạc treo ruột thừa: nối ruột thừa với hồi tràng

    The lesser omentum (1), transverse mesocolon (2), small bowel mesentery (3) and the sigmoid mesentery (4)

    Mạc nối nhỏ (1), mạc treo đại tràng ngang (2), mạc treo ruột non (3) và mạc treo đại tràng sigma (4)

    Nếu loại bỏ toàn bộ đoạn ruột nằm trong phúc mạc, ta có thể quan sát rõ mặt cắt của các mạc treo:

    1. Mạc nối nhỏ
    2. Mạc treo đại tràng ngang
    3. Mạc treo ruột non
    4. Mạc treo đại tràng sigma

    Lưu ý rằng mạc treo ruột non có hướng chạy chéo từ góc Treitz ở góc phần tư trên trái đến góc hồi manh tràng ở góc phần tư dưới phải.


    Peritoneal pathways

    Các đường dẫn lưu phúc mạc

    Tuần Hoàn Phúc Mạc

    Các khoang này cho phép khoang phúc mạc duy trì tuần hoàn bình thường của dịch phúc mạc.
    Trong ổ bụng bình thường không có bệnh lý trong phúc mạc, có một lượng nhỏ dịch phúc mạc lưu thông liên tục.
    Sự di chuyển của dịch theo đường tuần hoàn này được tạo ra bởi chuyển động của cơ hoành và nhu động ruột.
    Dịch chủ yếu chảy lên theo rãnh cạnh đại tràng phải, vốn sâu và rộng hơn bên trái, và được hệ bạch huyết dưới hoành thanh thải một phần.

    Có các vùng phân thủy trong khoang phúc mạc là nơi dịch bị ứ đọng:

    • Vùng hồi manh tràng
    • Gốc mạc treo đại tràng sigma
    • Túi cùng Douglas

    Khi đánh giá giai đoạn bệnh cho bệnh nhân ác tính đường tiêu hóa, cần tìm kiếm tổn thương tại các vùng ứ đọng này.
    Rõ ràng các phẫu thuật viên có lợi thế hơn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ ở những vùng này.


    The majority of the peritoneal fluid is cleared at the subphrenic space (arrow) by the submesothelial lymphatics

    Phần lớn dịch phúc mạc được thanh thải tại khoang dưới hoành (mũi tên) bởi hệ bạch huyết dưới trung biểu mô

    90% dịch phúc mạc được thanh thải tại khoang dưới hoành bởi hệ bạch huyết dưới trung biểu mô.
    Các mạch bạch huyết này thông nối với hệ bạch huyết ở phía đối diện của cơ hoành.




  • U ruột non

    U Ruột Non

    Rinze Reinhard và Gerdien Kramer

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế VU, Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    U ruột non là bệnh lý hiếm gặp, chiếm 3-6% các khối u đường tiêu hóa.
    Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
    Các triệu chứng bao gồm thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, đau bụng hoặc tắc ruột non.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào bốn loại ác tính ruột non thường gặp nhất:

    • Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
    • U lympho (Lymphoma)
    • U carcinoid (Carcinoid)
    • U mô đệm đường tiêu hóa (GIST)

    Chẩn đoán phân biệt sẽ được thảo luận.

    Tổng quan

    Bảng trình bày các đặc điểm của các khối u ruột non ác tính thường gặp nhất.
    Nhấp vào bảng để phóng to hình ảnh.

    • HNPCC
      Ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp hay hội chứng Lynch. Đây là bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với nguy cơ cao mắc các khối u đường tiêu hóa.
    • Đa polyp tuyến có tính chất gia đình
      FAP là bệnh lý di truyền trong đó hình thành nhiều polyp tuyến.
    • Hội chứng MEN-1
      Đa u tuyến nội tiết type 1 hay hội chứng Wermer là hội chứng trong đó có thể phát triển các khối u nội tiết, bao gồm cả u carcinoid.

    Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

    Ung thư biểu mô tuyến chiếm 25-40% tổng số các khối u ruột non.
    Tuy nhiên, ung thư đại tràng phổ biến hơn gấp 50 lần.
    50% ung thư biểu mô tuyến ruột non xảy ra ở tá tràng và hầu hết được phát hiện qua nội soi.
    Hỗng tràng là vị trí phổ biến thứ hai.

    Các yếu tố nguy cơ:

    • HNPCC – ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp.
    • Đa polyp tuyến có tính chất gia đình.
    • Hội chứng Peutz-Jeghers.
    • Bệnh Celiac.
    • Bệnh Crohn – sự xuất hiện ở hồi tràng thường liên quan đến bệnh Crohn.

    Hãy quan sát ảnh CT tái tạo mặt phẳng coronal.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu hình ảnh:

    • Tổn thương hẹp lòng tá tràng do ung thư biểu mô tuyến (mũi tên vàng).
    • Không thể phân tách khỏi tụy (mũi tên đỏ).
    • Giãn tá tràng trước chỗ hẹp.

    Hình ảnh điển hình của ung thư biểu mô tuyến ruột non là một khối khu trú, một ngăn, phát triển theo chu vi với bờ dạng vai và gây tắc nghẽn.
    Ít gặp hơn, ung thư biểu mô tuyến có thể biểu hiện dưới dạng khối polyp trong lòng ruột, có thể dẫn đến lồng ruột.
    Loét là một đặc điểm khá phổ biến.
    Xâm lấn ngoài lòng ruột có thể biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm mỡ (fat stranding).

    Đây là một ví dụ khác về ung thư tá tràng biểu hiện dưới dạng dày thành không đều ở đoạn xa tá tràng (các mũi tên).

    Ung thư biểu mô tuyến thường ngấm thuốc mức độ vừa, trong khi u carcinoid ngấm thuốc mạnh.
    Di căn gan và phúc mạc xảy ra thường xuyên.

    Các hình ảnh cho thấy một khối phát triển theo chu vi với bờ dạng vai.


    Adenocarcinoma in the jejunum

    Ung thư biểu mô tuyến ở hỗng tràng

    Ung thư biểu mô tuyến kích thước lớn có thể bắt chước hình ảnh u lympho như trong trường hợp này.

    Các hình ảnh cho thấy một khối không đều ở đoạn gần hỗng tràng.
    Mặc dù là khối phát triển theo chu vi với kích thước lớn, lòng ruột không bị tắc nghẽn.
    Có một khối hạch bạch huyết tập hợp lớn giảm tỷ trọng ở mạc treo lân cận, phù hợp với di căn hạch bạch huyết hoại tử (hình dưới).
    Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tuyến, nhưng các dấu hiệu này cũng có thể rất phù hợp với u lympho.

    Đây là hình ảnh nội soi của khối u.

    Đây là bệnh nhân có dày thành lan rộng ở đoạn gần hỗng tràng kèm giãn phình dạng túi phình.

    Chẩn đoán hàng đầu trong danh sách chẩn đoán phân biệt của chúng tôi là u lympho, nhưng kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tuyến.


    Adenocarcinoma in the jejunum

    Ung thư biểu mô tuyến ở hỗng tràng

    Các đặc điểm gợi ý ung thư biểu mô tuyến là thâm nhiễm mỡ mạc treo (fat stranding) và di căn hạch bạch huyết.

    Trong u lympho, thâm nhiễm mỡ ít gặp, nhưng di căn hạch bạch huyết vẫn xảy ra và thường có kích thước lớn hơn.

    Các hình ảnh cho thấy một khối hình vòng ngắn gây tắc nghẽn ở hỗng tràng (mũi tên vàng) kèm hạch bạch huyết to (mũi tên đỏ).
    Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là ung thư biểu mô tuyến.


    Adenocarcinoma in the jejunum

    Ung thư biểu mô tuyến ở hỗng tràng

    Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat (trái) và chuỗi xung T2W (phải) cho thấy một khối gây tắc nghẽn ở hỗng tràng với bờ dạng vai (mũi tên).
    Có giãn ruột trước chỗ hẹp.

    Các hình ảnh phía trên cho thấy một khối hình vòng ở đoạn gần hỗng tràng có tăng hấp thu FDG (mũi tên vàng).

    Các hình ảnh MRI phía dưới cho thấy cùng khối hỗng tràng đó với bờ dạng vai và hạch to mạc treo (mũi tên đỏ), phù hợp với ung thư biểu mô tuyến.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.
    Sau đó tiếp tục đọc.
    Mũi tên đỏ chỉ vào đại tràng sigma, đang chứa đầy phân. Do đó đây không phải là dấu hiệu phân trong ruột non.

    Các dấu hiệu hình ảnh:

    • Tổn thương gây tắc nghẽn ở hồi tràng với bờ dạng vai dẫn đến tắc ruột non (mũi tên vàng).

    Có thể cân nhắc chẩn đoán bệnh Crohn.
    Tuy nhiên bệnh nhân này không có tiền sử bệnh Crohn và hồi tràng tận (không hiển thị) bình thường, điều này sẽ không điển hình cho bệnh Crohn.
    Kết quả phẫu thuật xác nhận đây là ung thư biểu mô tuyến.

    Đây là ung thư biểu mô tuyến ở đoạn gần hỗng tràng.
    Khối u được hiển thị rõ hơn trên MRI so với CT.


    Adenocarcinoma in Crohn's disease

    Ung thư biểu mô tuyến trong bệnh Crohn

    Như đã đề cập, 50% ung thư biểu mô tuyến ruột non xảy ra ở tá tràng.
    Các khối u này chủ yếu được phát hiện qua nội soi.
    Hỗng tràng là vị trí phổ biến thứ hai.

    Sự xuất hiện ở hồi tràng thường liên quan đến bệnh Crohn như trong trường hợp này.

    Có dày thành hồi tràng kèm thâm nhiễm mạc treo lân cận với các ổ khí ngoài lòng ruột cho thấy thủng ruột.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận đây là ung thư biểu mô tuyến dạng loét ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.

    Chẩn đoán hiếm khi được đặt ra trước phẫu thuật do thiếu các đặc điểm hình ảnh điển hình.
    Nguy cơ liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của bệnh, và thường phát triển ở hồi tràng tận, trong vùng bệnh Crohn đang hoạt động.

    Bệnh Crohn có hẹp lòng ruột nhưng không có ung thư.

    Đây là bệnh nhân mắc bệnh Crohn đang hoạt động, có đoạn hẹp ở hồi tràng tận.
    Bệnh nhân này không có ung thư biểu mô tuyến.

    Các dấu hiệu hình ảnh:

    • Dày thành lan tỏa ở đoạn xa hồi tràng.
    • Dấu hiệu lược: tăng sinh mạch máu ở mạc treo lân cận.

    Đây là một trường hợp ung thư biểu mô tuyến khác ở hỗng tràng.
    Có nhiều hạch bạch huyết (mũi tên đỏ) và thâm nhiễm mỡ (mũi tên vàng).
    Không nên nhầm lẫn với viêm mỡ mạc treo vì các hạch bạch huyết hoại tử lớn này là bệnh lý.

    U lympho


    Lymphoma in the terminal ileum

    U lympho tại hồi tràng đoạn cuối

    U lympho chiếm khoảng 20% tổng số các khối u ruột non.
    Hồi tràng đoạn xa là vị trí thường gặp nhất, do lượng lớn mô lympho hiện diện tại vùng này.

    Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh celiac, bệnh Crohn, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), tình trạng suy giảm miễn dịch, tiền sử hóa trị liệu hoặc u lympho ngoài đường tiêu hóa.

    Biểu hiện điển hình của u lympho ruột non là một khối thâm nhiễm với thành dày và giãn phình kiểu phình mạch mà không gây tắc nghẽn.
    Giãn phình kiểu phình mạch xảy ra do sự phá hủy thành ruột và đám rối thần kinh cơ ruột (myenteric nerve plexus).

    Đây là hình ảnh biểu hiện điển hình (hình bên).
    Có hình ảnh dày thành không đều của hồi tràng đoạn cuối kèm giãn phình kiểu phình mạch.


    Lymphoma in the proximal jejunum

    U lympho tại hỗng tràng đoạn gần

    Một biểu hiện ít gặp hơn là dạng khối polyp trong lòng ruột hoặc một khối lớn lệch tâm với xâm lấn vào các mô mềm xung quanh, có thể kèm theo loét và hình thành đường rò.

    Như đã đề cập, các khối ung thư biểu mô tuyến lớn và u lympho có thể có hình ảnh chẩn đoán tương tự nhau.
    Hạch bạch huyết mạc treo hoặc sau phúc mạc to rõ rệt và lách to là các dấu hiệu ủng hộ chẩn đoán u lympho.
    Thâm nhiễm mỡ mạc treo nghiêng về chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến.

    Đây là hình ảnh u lympho điển hình biểu hiện là một khối thành dày lớn tại hỗng tràng đoạn gần với tăng hấp thu FDG.
    Giãn lòng ruột tại vị trí khối và giãn trước hẹp của tá tràng (mũi tên đỏ)

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh và chú ý đặc biệt đến hình ảnh đầu tiên.

    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu ghi nhận được:

    • Hình ảnh đảo ngược nếp gấp niêm mạc gợi ý bệnh celiac
    • Lồng ruột hồi-hồi tràng (mũi tên vàng), ở bệnh nhân u lympho ruột non đa ổ (không phải tất cả các tổn thương đều được thể hiện ở đây).
    • Hạch bạch huyết mạc treo to (mũi tên đỏ).

    EATL
    Đây là một bệnh nhân khác mắc bệnh celiac.
    Có một khối không đều tại hỗng tràng kèm giãn lòng ruột.
    Có hình ảnh thâm nhiễm mạc treo.
    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lympho tế bào T trong bệnh celiac.

    Đây được gọi là u lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý ruột (Enteropathy-Associated T-cell Lymphoma – EATL).
    Đây là một loại u lympho tế bào T ảnh hưởng đến ruột non ở bệnh nhân mắc bệnh celiac.


    EATL lymphoma in a patient with celiac disease.

    U lympho EATL ở bệnh nhân mắc bệnh celiac.

    Đây là một ví dụ khác về u lympho tế bào T trong bệnh celiac.

    U carcinoid


    Small intraluminal mass in the ileum (yellow arrow). Associated spiculated mesenteric mass with adjacent desmoplastic reaction in small bowel carcinoid.

    Khối nhỏ trong lòng hồi tràng (mũi tên vàng). U carcinoid ruột non kèm theo khối mạc treo dạng tua gai với phản ứng xơ hóa desmoplastic lân cận.

    U carcinoid là các khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp.

    Các khối u thần kinh nội tiết của ruột non có thể được phân loại thành loại biệt hóa tốt – còn gọi là carcinoid – và loại biệt hóa kém – ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ hoặc tế bào lớn.
    Trong phần này, chúng ta sẽ thảo luận về các u carcinoid.

    U carcinoid chiếm 2% tổng số các khối u đường tiêu hóa.
    Tỷ lệ mắc u carcinoid đã tăng lên trong những thập kỷ gần đây, vượt qua tỷ lệ của ung thư biểu mô tuyến, trở thành loại ác tính ruột non phổ biến nhất.

    Vị trí thường gặp nhất của u carcinoid là ruột thừa, thường được phát hiện tình cờ sau phẫu thuật cắt ruột thừa.
    Việc chẩn đoán u carcinoid ruột thừa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là không phổ biến.

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nhập viện với di căn phúc mạc.
    Khối u nguyên phát được xác định là u carcinoid của ruột thừa.

    Vị trí phổ biến thứ hai là hồi tràng đoạn xa.
    Dạ dày, đại tràng và trực tràng là các vị trí hiếm gặp.

    U carcinoid ruột non có tính chất đa ổ trong khoảng một phần ba các trường hợp.
    Có mối liên quan với đa u tuyến nội tiết type I (MEN I).

    Đây là hình ảnh điển hình của u carcinoid biểu hiện là một khối mạc treo lớn với phản ứng xơ hóa desmoplastic và co kéo các quai ruột non lân cận kèm dày thành ruột (các mũi tên).


    Carcinoid with calcification and desmoplastic reaction. Obstructive small bowel ileus based on intraluminal component of carcinoid. Note small liver metastasis (arrow).

    U carcinoid có vôi hóa và phản ứng xơ hóa desmoplastic. Tắc ruột non do thành phần trong lòng ruột của u carcinoid. Lưu ý tổn thương di căn gan nhỏ (mũi tên).

    Di căn của u carcinoid
    Khả năng di căn có liên quan đến kích thước của khối u.
    Ví dụ, tỷ lệ di căn hạch và di căn gan xấp xỉ 20-30% ở bệnh nhân có u carcinoid nhỏ hơn 1 cm, nhưng tăng lên gần 60-80% đối với di căn hạch và 20% đối với di căn gan khi khối u có kích thước 1-2 cm.
    Ở bệnh nhân có khối u nguyên phát lớn hơn 2 cm, tỷ lệ di căn hạch là 80% và di căn gan là 40-50%.
    Di căn gan thường có tính chất tăng sinh mạch và có thể có hoại tử trung tâm.

    Hầu hết các di căn hạch bạch huyết đều có vôi hóa, tương tự như khối u nguyên phát.


    Multiple livermetastases of a carcinoid tumor.

    Nhiều tổn thương di căn gan của u carcinoid.

    Cùng bệnh nhân.
    Bốn năm sau lần chụp CT ban đầu, ghi nhận nhiều tổn thương di căn gan.

    Lưu ý kiểu ngấm thuốc tăng sinh mạch trong thì động mạch muộn.

    Hội chứng carcinoid
    Hội chứng carcinoid xảy ra ở khoảng 5% các u carcinoid và biểu hiện khi các chất hoạt mạch từ khối u đi vào tuần hoàn hệ thống.
    Hội chứng này thường gặp ở bệnh nhân có di căn gan.
    Các triệu chứng bao gồm đỏ bừng mặt và tiêu chảy, ít gặp hơn là co thắt phế quản và suy tim.
    Suy tim là hậu quả của xơ hóa van tim do serotonin gây ra, đặc biệt là van ba lá và van động mạch phổi.

    Các hình ảnh cho thấy u carcinoid biểu hiện là một khối tăng sinh mạch (mũi tên đỏ) với phản ứng xơ hóa desmoplastic (mũi tên vàng).


    Carcinoid presenting as hyperenhancing lesion in the late arterial phase

    U carcinoid biểu hiện là tổn thương ngấm thuốc mạnh trong thì động mạch muộn

    U carcinoid là các khối u phát triển chậm, có thể không được phát hiện trong nhiều năm.

    Chúng khởi phát là các tổn thương dưới niêm mạc nhỏ (hình ảnh).
    Khi u carcinoid phát triển, thành ruột dày lên, cuối cùng dẫn đến xâm lấn ra ngoài thành ruột.
    U carcinoid có thể gây ra phản ứng xơ hóa desmoplastic mạnh với co kéo các quai ruột và xơ hóa, đôi khi dẫn đến thiếu máu ruột.
    Tuy nhiên, khi u carcinoid còn nhỏ, các dấu hiệu thường không đặc hiệu.
    Khối u có thể biểu hiện là một nốt dưới niêm mạc nhỏ ngấm thuốc trong thì động mạch (hình ảnh) và đôi khi gây ra lồng ruột.

    GIST


    Typical GIST in the ileum presenting as an exophytic tumor.

    GIST điển hình tại hồi tràng biểu hiện dưới dạng khối u phát triển ngoài lòng ruột (exophytic).

    U mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal stromal tumor – GIST) là các khối u trung mô, chiếm 9% tổng số các khối u ruột non.
    Các khối u này thường gặp nhất ở dạ dày, tiếp theo là hỗng tràng và hồi tràng.
    Xuất hiện tại đại tràng, trực tràng, thực quản và ruột thừa là hiếm gặp.

    Khoảng 20-30% GIST có tính chất ác tính tại thời điểm chẩn đoán.
    Tại ruột non, tỷ lệ ác tính cao hơn so với dạ dày.
    Các khối u nhỏ hơn 2 cm thường là lành tính, trong khi các khối lớn hơn 5 cm thường là ác tính.
    GIST ác tính chủ yếu phát triển ngoài lòng ruột và có thể biểu hiện hoại tử, xuất huyết, vôi hóa (sau điều trị) và hình thành đường rò.

    Điển hình, GIST là một khối giới hạn rõ, phát triển ngoài lòng ruột (exophytic), ngấm thuốc không đồng nhất và có ranh giới rõ ràng với mạc treo ruột.
    Khối phát triển trong lòng ruột ít gặp hơn nhiều.

    Tắc ruột hiếm gặp vì GIST không xâm lấn toàn bộ chu vi thành ruột, khác với ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).
    Khác với u carcinoid, tổn thương nguyên phát trong GIST thường có kích thước lớn.
    Cả GIST và u lympho đều có thể gây giãn phình dạng túi (aneurysmal dilation) của lòng ruột.

    Di căn gan thường tăng sinh mạch (hypervascular) và có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp CT đơn thì tĩnh mạch cửa.
    Di căn hạch bạch huyết thường không gặp.
    Nếu phát hiện hạch to, cần cân nhắc chẩn đoán khác.
    Di căn mạc treo hoặc mạc nối lớn gặp nhiều hơn trong bệnh tái phát so với lần phát hiện đầu tiên.
    Điều này được cho là do rò rỉ khối u trong quá trình phẫu thuật.
    Các tổn thương di căn này có thể dễ bị bỏ sót do thường có trung tâm giảm tỷ trọng.

    Sau hóa trị (Imatinib hoặc Gleevec), các tổn thương di căn gan và mạc treo trở nên giảm sinh mạch hoặc thậm chí dạng nang.

    Mặc dù đã phẫu thuật cắt bỏ triệt căn, 40-90% bệnh nhân có tái phát bệnh tại gan hoặc mạc treo.
    Gleevec có thể được chỉ định trong trường hợp bệnh di căn.

    Tái phát bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ GIST với hình ảnh các tổn thương di căn gan giảm tỷ trọng và một khối di căn phúc mạc lớn không đồng nhất.

    Chẩn đoán phân biệt

    Chẩn đoán phân biệt các khối u ruột non bao gồm nhiều bệnh lý nhiễm trùng và viêm, tất cả đều biểu hiện bằng hình ảnh dày thành ruột khu trú.
    Các khối u ruột non thường gặp nhất là di căn, phổ biến hơn so với các bệnh ác tính nguyên phát.

    Nhiều tổn thương di căn trong lòng ruột ở bệnh nhân có tiền sử u hắc tố (melanoma).

    Di căn

    Di căn đến ruột non có thể xảy ra theo đường phúc mạc, đường máu, đường bạch huyết hoặc xâm lấn trực tiếp.

    Phổ biến nhất (50%) là gieo rắc qua phúc mạc.

    Hình thức này chủ yếu gặp trong các khối u nguyên phát xuất phát từ buồng trứng, ruột thừa và đại tràng.
    Các tế bào di căn cấy ghép vào bờ mạc treo của thành ruột.
    Di căn theo đường máu thường gặp trong ung thư vú, u hắc tố và ung thư tế bào thận.
    Các tổn thương này có thể dạng polyp và có thể gây lồng ruột.

    Đây là bệnh nhân u hắc tố di căn.
    Hình bên trái cho thấy lồng ruột hồi-hồi do tổn thương di căn.
    Hình bên phải cho thấy lồng ruột trên mặt phẳng coronal, cùng với một hạch bạch huyết mạc treo phì đại (mũi tên vàng) và di căn gan lan rộng.

    Một bệnh nhân khác có tổn thương di căn ruột non.
    Bệnh nhân này có tiền sử ung thư đại tràng và ung thư thực quản.

    Bệnh nhân này có nhiều khối trong lòng ruột non (mũi tên vàng), được xác định là di căn từ u nguyên phát không rõ nguồn gốc.
    Cũng lưu ý hình ảnh lồng ruột (mũi tên đỏ) và tổn thương di căn mô mềm ở cơ mông trái (mũi tên xanh lam).


    History of ileocecal resection. Focal ileal wall thickening with some enhancement in Crohn's disease.

    Tiền sử cắt đoạn hồi manh tràng. Dày thành hồi tràng khu trú với ngấm thuốc nhẹ trong bệnh Crohn.

    Bệnh Crohn

    Dày thành ruột trong bệnh lý viêm hoặc nhiễm trùng ruột non cần được phân biệt với dày thành ruột do ác tính. Các đặc điểm phân biệt của viêm (bệnh Crohn) bao gồm: loét, tăng sinh mạch máu mạc treo (dấu hiệu lược), tổn thương gián đoạn (skip lesions) và tăng mỡ xung quanh (mỡ bò).

    Mối liên quan giữa bệnh Crohn và ung thư biểu mô tuyến ruột non đã được xác lập rõ ràng.

    Việc phân biệt hai bệnh lý này trước phẫu thuật là thách thức khi không có các đặc điểm hình ảnh điển hình.

    Một dấu hiệu gợi ý ác tính là tắc ruột non không đáp ứng với điều trị nội khoa.

    Bệnh Crohn với nhiều tổn thương (mũi tên).

    Bệnh Crohn giai đoạn hoạt động.
    Dày thành hồi tràng đoạn dài với dấu hiệu lược và ngấm thuốc xuyên thành.

    Viêm mạc treo xơ hóa hoặc xơ cứng

    Viêm mạc treo xơ hóa hoặc xơ cứng phát triển trong mạc treo và có thể có dạng khối, bắt chước khối u ác tính như u carcinoid.
    Trong những trường hợp này, viêm mạc treo xơ cứng có thể được phân biệt bằng ‘dấu hiệu vòng mỡ’ (fat ring sign), nghĩa là có sự bảo tồn mỡ bao quanh các mạch máu mạc treo.

    U desmoid

    U desmoid là khối lành tính hiếm gặp, xâm lấn tại chỗ, cấu tạo từ mô xơ.
    Đây là khối u nguyên phát thường gặp nhất của mạc treo và có thể bắt chước u tân sinh ác tính của ruột hoặc mạc treo.
    Hầu hết u desmoid là khối u tản phát, nhưng một số xuất hiện trong bối cảnh hội chứng Gardner.
    Thường có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.
    U desmoid không di căn, nhưng có xu hướng tái phát.
    Tỷ lệ tái phát cao ủng hộ việc sử dụng liệu pháp không phẫu thuật.

    U desmoid mạc treo thường ngấm thuốc tối thiểu.
    Các quai ruột non hoặc mạch máu mạc treo có thể bị đẩy lệch hoặc bị bao bọc.
    Do các khối u này có thể rất cứng, sinh thiết qua da có thể gặp nhiều khó khăn.

    U tuyến (Adenoma)

    U tuyến là các tổn thương tiền ung thư, có thể biểu hiện dưới dạng khối polyp có cuống, khối không cuống (sessile) hoặc nốt dựa trên thành trong lớp niêm mạc.
    Các tổn thương ngấm thuốc đồng nhất và thường không gây tắc nghẽn.
    Xâm lấn ngoài thanh mạc gợi ý thoái hóa ác tính.

    Đây là bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với nhiều polyp ruột non, chủ yếu ở hỗng tràng.


    Patient with Peutz-Jeghers syndrome with ileal polyp as leadpoint for intussusception.

    Bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với polyp hồi tràng là đầu dẫn gây lồng ruột.

    Hội chứng đa polyp

    Các hội chứng đa polyp đường ruột có thể được phân thành các nhóm lớn: đa polyp tuyến có tính gia đình (như hội chứng Gardner), hội chứng đa polyp hamartoma (như hội chứng Peutz-Jeghers) và các hội chứng đa polyp hiếm gặp khác.
    Bệnh nhân mắc các hội chứng này thường có nhiều polyp ruột non.
    Các polyp lớn hơn có thể trở nên ác tính và có thể bắt chước các u tân sinh ruột non nguyên phát.

    Đây là bệnh nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với nhiều polyp ở hỗng tràng.

    Polyp lớn nhất ở bệnh nhân này đã được cắt bỏ qua nội soi.


    PA proven hemangioma: coronal T1 FS post contrast and coronal T2 show enhancing well defined intraluminal jejunal mass..

    U máu được xác nhận bằng giải phẫu bệnh: chuỗi xung T1 FS sau tiêm thuốc tương phản từ mặt phẳng coronal và chuỗi xung T2W coronal cho thấy khối trong lòng hỗng tràng bờ rõ có ngấm thuốc.

    U máu (Hemangioma)

    Hầu hết u máu đường ruột có vị trí ở hỗng tràng.

    Chúng có thể không cuống hoặc có cuống, và thường ngấm thuốc dạng nốt trong thì động mạch và ngấm thuốc đồng nhất trong thì muộn.

    U cơ trơn (Leiomyoma)

    U cơ trơn là các khối u trung mô lành tính hiếm gặp.
    Nguồn gốc có thể trong lòng ruột, dưới niêm mạc hoặc ngoài lòng ruột.
    Các đặc điểm hình ảnh lành tính bao gồm bờ rõ, hình thái đồng nhất và ngấm thuốc đồng nhất.

    U mỡ (Lipoma)

    Đây là các khối trong lòng ruột bờ rõ với tỷ trọng mỡ.
    U mỡ ác tính (liposarcoma) của ruột non cực kỳ hiếm gặp.

    CT cho thấy tổn thương có tỷ trọng mỡ tại góc tá-hỗng tràng.
    Khối giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W xóa mỡ của MRI (hình dưới bên phải).
    Hình ảnh nội soi của u mỡ (hình trên bên phải).


    Kỹ thuật

    Các khối u ruột non có thể được phát hiện trên CT bụng thường quy ở những bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu.

    Tuy nhiên, nếu hình ảnh CT không rõ ràng hoặc nghi ngờ u ruột non trên lâm sàng, CT-enterography hoặc MRI-enterography hoặc chụp ruột non có bơm thuốc (enteroclysis) sẽ được thực hiện.
    Cả MRI và CT đều có hiệu quả tốt trong chẩn đoán u ruột non.
    Việc lựa chọn phương pháp chủ yếu phụ thuộc vào sở thích cá nhân.
    Chúng tôi ưu tiên MRI enteroclysis vì các khối u thường được hiển thị rõ ràng trong các quai ruột giãn mà không cần sử dụng bức xạ ion hóa.

    Đối với MR enterography và enteroclysis, dịch (nước hoặc methylcellulose) là thuốc tương phản từ đường ruột với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.

    Hình ảnh dưới đây là ảnh T2W mặt phẳng coronal và ảnh T1W mặt phẳng coronal có kỹ thuật xóa mỡ (fatsat).
    Lưu ý rằng ruột non được căng giãn tốt.

    Độ giãn lòng ruột cần đạt ≥ 2 cm.
    Độ dày thành ruột > 3 mm được coi là bất thường.

    Các quai ruột non xẹp có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với dày thành ruột hoặc ngấm thuốc bất thường.

    Trên ảnh T1W mặt phẳng coronal, các quai hỗng tràng đang ở trạng thái xẹp.
    Hậu quả là hình ảnh trông như có dày thành ruột và ngấm thuốc nổi bật.
    Trên ảnh T2W trong cùng lần khảo sát, ruột non giãn bình thường.

    PET-CT không phải là lựa chọn đầu tay, nhưng có thể hữu ích khi các hình ảnh trên CT hoặc MRI chưa rõ ràng hoặc để tìm kiếm bệnh di căn.

  • Tiêu xương – U xương ranh giới không rõ

    Osteolytic – ill defined bone tumors

    Henk Jan van der Woude and Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

    Publicationdate

    Trong bài viết U xương – Chẩn đoán phân biệt
    chúng tôi đã thảo luận về cách tiếp cận có hệ thống trong chẩn đoán phân biệt các u xương và tổn thương dạng u.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về chẩn đoán phân biệt các u xương tiêu xương không rõ ranh giới theo thứ tự bảng chữ cái.
    Bạn có thể nhấp vào một mục ở bên trái.

    Introduction

    Bên trái là các khối u xương và tổn thương giả u xương có giới hạn không rõ ràng phổ biến nhất.

    An ill-defined zone of transition is seen in:

    • Khối u xương ác tính:

      • Sarcoma Ewing
      • Sarcoma xương (biểu hiện thường gặp nhất: xơ cứng)
      • Bạch cầu cấp
      • Di căn và Đa u tủy xương.
    • Tổn thương lành tính xâm lấn:

      • Nhiễm trùng
      • U hạt toan tính
      • U tế bào khổng lồ xâm lấn tại chỗ



    Bên trái là bảng các u xương và tổn thương dạng u phổ biến nhất ở các nhóm tuổi khác nhau.
    Ở cột giữa là các tổn thương tiêu xương bờ không rõ ràng thường gặp.

    Notice the following:

    • Infection is seen in all ages.
    • Bờ không rõ ràng trong u tế bào khổng lồ được thấy trong tổn thương xâm lấn tại chỗ.
    • Chondrosarcoma thường có ranh giới rõ ràng, nhưng chondrosarcoma độ cao có thể có ranh giới không rõ ràng.
    • Di căn và u tủy cũng thường có ranh giới rõ ràng, nhưng đôi khi không rõ ràng.

    Chondrosarcoma


    Chondrosarcoma

    Chondrosarcoma

    Key facts

    • Thường gặp nhất là tổn thương bờ rõ, nhưng đôi khi có thể gặp dưới dạng tổn thương tiêu xương bờ không rõ.
    • Vôi hóa có thể được nhìn thấy khi có thành phần myxoid lớn trong khối u, nhưng chúng không cần thiết cho chẩn đoán.

    Bên trái là một tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới một phần với hiện tượng xói mòn nội màng xương.
    Có các vôi hóa dạng đám mây gợi ý chất nền sụn.
    Các đặc điểm hình ảnh này cùng với kích thước tổn thương ủng hộ chẩn đoán u sụn ác tính (chondrosarcoma).

    Ở bên trái có hai tổn thương khác được chứng minh là u sụn ác tính (chondrosarcoma).
    Lưu ý rằng vôi hóa không phải là dấu hiệu bắt buộc trong u sụn ác tính (chondrosarcoma).

    More on Chondrosarcoma

    Ở bên trái là tổn thương tiêu xương thùy múi, một phần không rõ ranh giới ở đầu trên xương cánh tay.
    Sự hiện diện của các vôi hóa gợi ý đây là một khối u sụn.
    Các phần tiêu xương có xâm lấn và phá hủy vỏ xương nên làm tăng nghi ngờ về sarcoma sụn độ cao.

    Eosinophilic granuloma


    Eosinophilic granuloma with ill-defined borders.

    Eosinophilic granuloma with ill-defined borders.

    Key facts

    • U hạt toan ái (EG) cũng giống như viêm tủy xương, là bệnh lý có thể bắt chước nhiều u xương lành tính và ác tính.
    • Phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt của hầu hết mọi tổn thương tiêu xương không rõ ràng ở bệnh nhân dưới 30 tuổi.
    • May also present as a well-defined lesion.
    • EG can be excluded in patients > 30 years.
    • Thường gặp ở hộp sọ, xương hàm dưới, cột sống và xương dài, nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào.

    Ở bên trái là một số ví dụ về U hạt bạch cầu ái toan (EG) với bờ không rõ ràng.
    Có phản ứng màng xương đơn lớp hoặc đa lớp.

    Ở bên trái là hình ảnh điển hình của u hạt bạch cầu ái toan trong hộp sọ dưới dạng tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới.

    More on Eosinophilic granuloma

    Ewing’s sarcoma


    Ewing's sarcoma in diaphysis of the femur. Notice ill-defined zone of transition (blue arrow) and aggressive type of periosteal reaction (red arrows)

    Ewing’s sarcoma in diaphysis of the femur. Notice ill-defined zone of transition (blue arrow) and aggressive type of periosteal reaction (red arrows)

    Key facts

    • Biểu hiện thường gặp nhất: tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới với nhiều lỗ nhỏ ở thân xương dài của trẻ em kèm theo khối mô mềm lớn.
    • Biểu hiện với đau, khối u, sốt, thiếu máu và tăng bạch cầu.
    • Most common location: femur, iliac bone, fibula, rib, tibia.
    • Chẩn đoán phân biệt: U xương ác tính (Osteosarcoma), u lympho, nhiễm trùng và u hạt bạch cầu ái toan (EG).
    • Thường gặp kiểu phản ứng màng xương dạng ác tính, nhưng không bao giờ là dạng lành tính.

    Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có u xương Ewing ở xương đùi.
    Lưu ý vùng tiêu xương không rõ ranh giới.
    Có phản ứng màng xương xâm lấn.

    Bên trái là một tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới ở xương đùi của bệnh nhân trẻ tuổi.
    Có hình thái phá hủy thấm nhiễm với sự phá hủy vỏ xương không đều.
    Có phản ứng màng xương dạng xâm lấn (mũi tên).
    Hình ảnh này còn được gọi là hình ảnh tia mặt trời.

    Bên trái là tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới ở xương chậu phải của một bệnh nhân trẻ, có thể dễ dàng bị bỏ sót.
    Chẩn đoán cuối cùng: Sarcoma Ewing.

    More on Ewing’s sarcoma

    Giant cell tumor


    GCT of the radius with ill-defined margins on the left and a GCT in the tibia with well-defined margins

    GCT of the radius with ill-defined margins on the left and a GCT in the tibia with well-defined margins

    Key facts

    • U tế bào khổng lồ là tổn thương lành tính, nhưng có thể xâm lấn tại chỗ.
    • Bờ viền rõ ràng liên quan đến hành vi sinh học tại chỗ ít xâm lấn hơn.
    • In many cases the margin is ill-defined (figure).
    • Những khối u này thường làm mỏng vỏ xương và có thể lan rộng vào các mô mềm xung quanh xương.
    • Thường gặp nhất ở độ tuổi 20-40. Ở nhóm tuổi > 40, di căn và u tương bào cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

    Bên trái là u tế bào khổng lồ ở đầu xa xương quay với bờ không rõ ràng, phá hủy tấm xương dưới sụn và xâm lấn vào phần mềm.
    Bên phải là u tế bào khổng lồ ở đầu gần xương chày với bờ tương đối rõ hơn và vỏ xương còn liên tục.

    More on Giant cell tumor

    Lymphoma

    Key facts

    • Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone is rare.
    • Presentation: usually pain and palpable mass.
    • Preferential sites: femur and humerus.
    • Hình ảnh X-quang có thể dao động từ gần như bình thường đến thâm nhiễm lan tỏa nặng nề.
    • Chẩn đoán phân biệt:
      • Sarcoma Ewing, tuy nhiên u lympho thường gặp ở nhóm tuổi cao hơn
      • Di căn và u tương bào ở tuổi > 40.

    Phim X-quang thường bên trái cho thấy tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới ở thân xương cánh tay.
    Lưu ý hiện tượng xâm lấn dạng đường hầm qua vỏ xương (mũi tên đỏ).
    Trên hình MR, lưu ý các bất thường dạng tuyến tính trong vỏ xương và khối mô mềm bao quanh theo chu vi.
    Chẩn đoán phân biệt (tùy theo độ tuổi): Sarcoma Ewing, viêm tủy xương và u lympho xương.
    Sinh thiết xác nhận u lympho không Hodgkin

    Metastases


    Metastasis in distal femur

    Metastasis in distal femur

    Key facts

    • Most common malignancy in bone.
    • Phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của bất kỳ tổn thương xương nào ở bệnh nhân > 40 tuổi.
    • Có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương xương tiêu xương bờ rõ, tiêu xương bờ không rõ và cũng có thể dưới dạng tổn thương xương xơ cứng.
    • Phần lớn các di căn tiêu xương xuất phát từ ung thư vú, phổi, thận, đại tràng, u hắc tố và tuyến giáp.

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân 60 tuổi có tiền sử ác tính đã biết.
    Có một tổn thương ở đầu xa xương đùi, mà bạn có thể dễ dàng bỏ qua và nghĩ rằng đó là loãng xương khu trú.
    Tổn thương biểu hiện là một khối tiêu xương lớn, bờ không rõ, lan rộng vào vùng đầu xương và gần như tiếp giáp với bề mặt khớp.
    Ở bệnh nhân trong độ tuổi 20-40, u tế bào khổng lồ (GCT) có thể là một chẩn đoán.
    Kết quả cho thấy đây là tổn thương di căn.

    Multiple Myeloma / Plasmacytoma

    Key facts

    • Đa u tủy xương phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt của bất kỳ tổn thương xương tiêu hủy nào, dù bờ rõ hay không rõ, ở bệnh nhân trên 40 tuổi.
    • Biểu hiện phổ biến nhất: nhiều tổn thương tiêu xương dạng “đục lỗ”. Biểu hiện đơn độc được gọi là u tương bào đơn độc (plasmacytoma).
    • Usually no increased uptake on bone scan.
    • Vị trí phổ biến nhất là ở bộ xương trục (cột sống, hộp sọ, xương chậu và xương sườn) và ở thân xương dài (xương đùi và xương cánh tay).

    Osteomyelitis

    Key facts

    • Broad spectrum of radiographic features.
    • May occur at any age, no typical location.
    • Hình ảnh X-quang: chủ yếu là các thay đổi phản ứng, bao gồm phản ứng màng xương, xơ cứng và phù nề.
      Phản ứng màng xương và hình thái thấm nhiễm có thể bắt chước các quá trình ác tính: sarcoma Ewing, sarcoma xương, u lympho, bạch cầu cấp.
    • Ở nhóm tuổi nhi khoa, u hạt bạch cầu ái toan cũng có thể bắt chước viêm tủy xương.
    • Viêm tủy xương ở trẻ em: thường gặp nhất ở vùng hành xương trung tâm, có thể lan sang vùng đầu xương.
    • Viêm tủy xương ở người lớn: thường gặp nhất ở vùng hành xương trung tâm hoặc thân xương.
    • Có thể có tính thấm cao với sự phá vỡ vỏ xương, áp xe và dịch dọc theo cân mạc trên hình ảnh MR.


    Bên trái là hình ảnh viêm tủy xương thể bán cấp.
    Có thể thấy một tổn thương lệch tâm, ranh giới không rõ ở cả hai phía của đĩa sụn tăng trưởng tại đầu trên xương chày.
    Hình ảnh này gợi ý mạnh mẽ cho chẩn đoán viêm tủy xương.
    Nhìn chung, các tổn thương khác không vượt qua đĩa tăng trưởng.
    Bên phải, hình ảnh MRI chuỗi xung T1 mặt phẳng coronal cho thấy một tổn thương vùng hành-đầu xương có ranh giới rõ.
    Có vùng ngoại vi tín hiệu thấp do xơ cứng phản ứng, cùng với phù nề lan rộng biểu hiện tín hiệu thấp ở vùng hành xương.

    Bên trái là tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới ở vùng hành xương đầu gần xương chày với xơ cứng phản ứng lan rộng và phản ứng màng xương dạng đặc.

    Osteosarcoma


    Osteosarcoma

    Osteosarcoma

    Key facts of Osteosarcoma

    • Đặc điểm đặc trưng của u xương ác tính (osteosarcoma) là sự sản xuất chất nền xương, được phản ánh qua hình ảnh xơ cứng thấy trên phim X-quang.
    • Thường có các đặc điểm ác tính điển hình bao gồm kiểu phá hủy thấm nhiễm-ăn mòn, phá hủy vỏ xương không đều và phản ứng màng xương xâm lấn (gián đoạn).
    • Đôi khi u xương ác tính (osteosarcoma) có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương tiêu xương hoặc tổn thương hỗn hợp vừa tiêu xương vừa xơ cứng.
    • Ung thư xương nguyên bào hoàn toàn tiêu xương có thể đại diện cho phân nhóm giãn mạch, bao gồm nhiều khoang chứa đầy máu (có thể giống nang xương phình mạch!).

    Bên trái là tổn thương hỗn hợp tiêu xương và xơ cứng ở đầu trên xương cánh tay với phá hủy vỏ xương không đều.
    Có phản ứng màng xương xâm lấn và khối phần mềm.