Radiolygy Guidelines

Blog

  • Bệnh lý khớp háng ở trẻ em

    Bệnh lý khớp háng ở Trẻ em

    Hình ảnh học

    Josephine Bomer và Herma Holscher

    Bệnh viện Nhi Juliana, The Hague, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ thảo luận về các hình ảnh học thường gặp nhất ở trẻ em có biểu hiện đau khớp háng.

    Giới thiệu

    Chẩn đoán phân biệt

    Trẻ em mắc bệnh lý khớp háng có thể biểu hiện bằng đau khớp háng hoặc đi khập khiễng.

    Chẩn đoán phân biệt có thể được thu hẹp dựa theo độ tuổi (xem Bảng).

    Đặc biệt ở trẻ nhỏ, trẻ thường gặp khó khăn trong việc xác định vị trí hoặc mô tả cơn đau; đôi khi những trẻ ban đầu có vẻ bị bệnh lý khớp háng lại thực sự có bệnh lý tiềm ẩn ở khớp gối hoặc bàn chân.

    Chẩn đoán hình ảnh

    Ở trẻ em từ 2 đến 10 tuổi có triệu chứng dưới 5 ngày, không có sốt cao hoặc các chỉ số viêm không tăng – khuyến cáo áp dụng chính sách theo dõi và chờ đợi. Trong những trường hợp này, chẩn đoán thường là viêm màng hoạt dịch thoáng qua, một tình trạng tự khỏi.

    Đôi khi bác sĩ lâm sàng sẽ yêu cầu siêu âm để xác nhận sự hiện diện của tràn dịch khớp.

    Trong tất cả các trường hợp còn lại, cần thực hiện chụp X-quang.

    Sơ đồ trình bày cách tiếp cận thực tế đối với đau khớp háng và đi khập khiễng mới xuất hiện.
    Nhấp vào hình để phóng to.

    Cần lưu ý rằng trong giai đoạn sớm của bệnh Perthes, viêm khớp tự phát thiếu niên, viêm tủy xương và viêm khớp nhiễm khuẩn, các phim X-quang ban đầu có thể hoàn toàn bình thường.

    Do trẻ nhỏ có thể gặp khó khăn trong việc mô tả vấn đề, đôi khi cần thiết phải chụp hình toàn bộ chi.

    Trong hầu hết các trường hợp, bệnh lý xương có thể được loại trừ chỉ với tư thế chụp nghiêng kiểu ếch (frog-leg lateral, hay còn gọi là tư thế Lauenstein).

    Trong trường hợp nghi ngờ có bệnh lý trên phim nghiêng kiểu ếch, cần chụp thêm phim thẳng (AP) để phục vụ mục đích chỉnh hình và theo dõi.

    Trẻ em bị bại não có nguy cơ cao bị trật khớp háng, và trong những trường hợp này nên chụp tư thế AP. Tư thế AP cũng được khuyến cáo trong các tình huống khác khi không thể thực hiện được tư thế nghiêng kiểu ếch đạt yêu cầu.

    Tấm chắn chì

    Việc giảm liều bức xạ vùng sinh dục bằng tấm chắn chì là không đáng kể.

    Việc sử dụng tấm chắn chì vùng sinh dục không được khuyến khích vì các lý do sau:

    • nguy cơ che khuất thông tin chẩn đoán quan trọng
    • tăng số lần chụp lại
    • có thể che khuất buồng kiểm soát phơi sáng tự động.

    Lưu ý: do đây là một nhận thức tương đối mới, một số hình ảnh trong bài viết này vẫn còn sử dụng tấm chắn chì.

    Bệnh lý


    Viêm màng hoạt dịch thoáng qua. Khớp háng trái cho thấy tràn dịch khớp (mũi tên) ở túi cùng trước gây tách các lớp bao khớp, hiện có thể nhận diện rõ ràng

    Viêm màng hoạt dịch thoáng qua. Khớp háng trái cho thấy tràn dịch khớp (mũi tên) ở túi cùng trước gây tách các lớp bao khớp, hiện có thể nhận diện rõ ràng

    Viêm màng hoạt dịch thoáng qua

    Viêm màng hoạt dịch thoáng qua – còn được gọi là coxitis fugax – là tình trạng viêm vô khuẩn khớp háng, được cho là có căn nguyên sau nhiễm virus.

    Trẻ bị ảnh hưởng chỉ có biểu hiện bệnh nhẹ hoặc gần đây mắc nhiễm trùng đường hô hấp trên mức độ nhẹ.

    Bệnh có tính chất tự giới hạn và được điều trị bằng nghỉ ngơi và thuốc giảm đau.

    Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau khớp háng hoặc đi khập khiễng ở trẻ em dưới mười tuổi.

    Chẩn đoán hình ảnh không thực sự cần thiết, nhưng siêu âm thường được chỉ định để xác nhận sự hiện diện của tràn dịch khớp.

    Chụp X-quang chỉ được thực hiện khi có các chẩn đoán phân biệt khác cần xem xét.

    Không nên đề xuất sự hiện diện của tràn dịch trên phim X-quang, vì dấu hiệu giãn rộng khe khớp là một phát hiện không đặc hiệu.

    Luôn cân nhắc khả năng viêm khớp nhiễm khuẩn ở trẻ có biểu hiện bệnh nặng!

    Đặc điểm hình ảnh của dịch tràn trên siêu âm không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt.

    Bệnh Perthes

    Bệnh Perthes, còn được gọi là bệnh Legg-Calvé-Perthes, là hoại tử vô mạch vô căn của đầu xương đùi gần.

    Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai, thường trong độ tuổi từ 5 đến 8, nhưng có thể dao động từ 3 đến 12 tuổi.

    Bệnh có thể xảy ra hai bên, nhưng thường không đối xứng.

    Phim X-quang giai đoạn sớm có thể bình thường hoặc cho thấy dấu hiệu dẹt nhẹ của chỏm xương đùi. Xơ cứng và gãy xương dưới sụn có thể xuất hiện, các đặc điểm này được đánh giá tốt nhất trên tư thế chụp nghiêng kiểu ếch.

    Các hình ảnh cho thấy bệnh Perthes khớp háng phải ở một bé trai năm tuổi.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Đầu xương đùi dẹt và xơ cứng.
    • Gãy xương dưới sụn, được đánh giá rõ nhất trên tư thế chụp nghiêng kiểu ếch.

    Ở giai đoạn sớm của bệnh, phim X-quang có thể âm tính, nhưng MRI sẽ cho thấy phù nề chỏm xương đùi với mất tín hiệu cao của tủy xương trên chuỗi xung T1W.

    Đôi khi một đường gãy xương ẩn trên X-quang có thể được phát hiện trên MRI dưới dạng dấu hiệu viền đôi trên chuỗi xung T2W có fatsat.

    Tràn dịch khớp có thể hiện diện.

    Sụn có thể trở nên phì đại ở bên bị ảnh hưởng.

    Các hình ảnh cho thấy bệnh Perthes bên phải ở một bé gái chín tuổi.

    Có sự mất tín hiệu cao T1W của tủy mỡ do phù nề và xơ cứng.

    Điều trị mang tính triệu chứng. Tùy thuộc vào việc có hay không có tái tưới máu tự phát, bệnh có thể tiến triển hoặc không.

    Khi bệnh tiến triển, sẽ xảy ra hiện tượng vỡ vụn và xẹp chỏm xương đùi.

    Có thể quan sát thấy các vùng thấu quang ở hành xương.

    Trong giai đoạn lành bệnh, bệnh Perthes có thể dẫn đến chỏm và cổ xương đùi ngắn, rộng. Biến dạng này còn được gọi là coxa magna.

    Phẫu thuật tái tạo (phẫu thuật cắt xương Salter) có thể cần thiết để phòng ngừa thoái hóa khớp sớm.

    Các hình ảnh cho thấy:

    1. Xẹp và xơ cứng chỏm xương đùi kèm vùng thấu quang ở hành xương.
    2. Tiến triển đến vỡ vụn và hình thành cổ xương ngắn, rộng.
    3. Biến dạng coxa magna đang hình thành.

    Chẩn đoán phân biệt X-quang của bệnh Perthes bao gồm:

    • Hoại tử vô mạch thứ phát
    • Loạn sản Meyer
    • Loạn sản đa đầu xương

    Hoại tử vô mạch thứ phát

    Bệnh Perthes cần được phân biệt với hoại tử vô mạch có nguyên nhân xác định, vì điều này có thể đòi hỏi phương pháp điều trị khác.

    Các nguyên nhân gây hoại tử vô mạch bao gồm:

    1. Liệu pháp corticosteroid
    2. Bệnh hồng cầu hình liềm
    3. Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
    4. Biến chứng của điều trị loạn sản khớp háng

    Phim X-quang của một bệnh nhân 15 tuổi mắc bệnh bạch cầu lympho cấp tính được điều trị bằng corticosteroid.

    Hình ảnh đơn thuần không thể phân biệt với bệnh Perthes, nhưng dựa trên thông tin lâm sàng, đây là hoại tử vô mạch thứ phát.

    Loạn sản Meyer

    Đây là một tình trạng hiếm gặp trong đó các chỏm xương đùi biểu hiện cốt hóa muộn và vỡ vụn, thường xảy ra hai bên.

    Trên X-quang không thể phân biệt với bệnh Perthes.
    Bệnh không có biểu hiện xẹp hoặc biến dạng tiến triển theo thời gian và có tính chất đối xứng.

    Bệnh thường gặp ở nhóm tuổi nhỏ hơn (2-4 tuổi).

    Bản thân bệnh không có triệu chứng và các khớp sẽ phát triển bình thường.

    Loạn sản đa đầu xương

    Loạn sản đa đầu xương có thể bắt chước bệnh Perthes vì có thể biểu hiện chủ yếu ở khớp háng.

    Đây là một bệnh loạn sản xương di truyền hiếm gặp.
    Bệnh nhân biểu hiện dáng đi lắc lư, đau, mệt mỏi và tầm vóc thấp.

    Trái với bệnh Perthes, các bất thường thường có tính chất đối xứng.

    Khớp gối, khớp cổ chân và khớp cổ tay thường cũng bị ảnh hưởng.

    Quá trình cốt hóa nội sụn bất thường dẫn đến các đầu xương nhỏ, vỡ vụn kèm bất thường về trục.

    Cần chụp X-quang tất cả các khớp để xác lập chẩn đoán.
    Bệnh nhân sẽ phát triển thoái hóa khớp sớm.
    Điều trị mang tính triệu chứng.


    Trượt đầu xương đùi ở một bé trai mười ba tuổi. Phim X-quang tư thế thẳng cho thấy đầu xương hơi rộng, nhưng dấu hiệu này dễ bị bỏ sót. Tư thế chụp nghiêng kiểu ếch cho thấy trượt đầu xương đùi trái ra sau-trong.

    Trượt đầu xương đùi ở một bé trai mười ba tuổi. Phim X-quang tư thế thẳng cho thấy đầu xương hơi rộng, nhưng dấu hiệu này dễ bị bỏ sót. Tư thế chụp nghiêng kiểu ếch cho thấy trượt đầu xương đùi trái ra sau-trong.

    Trượt Đầu Xương Đùi

    Trượt đầu xương đùi (SCFE) hay còn gọi là tiêu xương đùi đầu là gãy xương Salter-Harris type I vô căn của đầu xương đùi gần.

    Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và trẻ béo phì. Độ tuổi biểu hiện điển hình là từ 12 đến 15 tuổi.

    SCFE có thể xảy ra hai bên trong tới một phần ba số trường hợp.

    Đầu xương trượt ra sau, và ở mức độ ít hơn là vào trong.

    Do đó, dấu hiệu này được đánh giá tốt nhất trên tư thế chụp nghiêng kiểu ếch.

    SCFE được điều trị bằng cố định phẫu thuật để ngăn ngừa trượt thêm.

    Hoại tử vô mạch đầu xương đùi là một biến chứng tiềm ẩn.


    VKN thiếu niên tự phát: Tràn dịch khớp háng phải trong JIA. Màng hoạt dịch dày lên và ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium (phải). Hình ảnh do Bác sĩ LS Ording Muller cung cấp

    VKN thiếu niên tự phát: Tràn dịch khớp háng phải trong JIA. Màng hoạt dịch dày lên và ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium (phải). Hình ảnh do Bác sĩ LS Ording Muller cung cấp

    Viêm Khớp Tự Phát Thiếu Niên

    Viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) là một chẩn đoán lâm sàng và hiện được phân thành sáu phân nhóm khác nhau.

    Trong hầu hết các trường hợp, ít hơn 4 khớp bị ảnh hưởng. Các khớp lớn chủ yếu bị tổn thương, bao gồm khớp háng.

    JIA khởi phát bằng viêm bao gân và chỉ sau đó mới biểu hiện phù nề xương, viêm màng xương, loãng xương và rối loạn tăng trưởng.

    Trái với người lớn, mất sụn khớp và bào mòn xương không phải là dấu hiệu thường gặp trong JIA.

    Phim X-quang thường âm tính ở giai đoạn sớm của bệnh.

    Các dấu hiệu điển hình ở giai đoạn muộn của bệnh có thể là đầu xương hơi lớn hơn, hoặc trưởng thành xương sớm.

    Do JIA được điều trị tích cực ngay từ đầu, các thay đổi xương trên X-quang có thể không xuất hiện.

    Siêu âm sẽ cho thấy tràn dịch, màng hoạt dịch dày và đôi khi tăng sinh mạch máu.

    MRI cũng có thể phát hiện tràn dịch khớp và dày màng hoạt dịch, đồng thời có thể đánh giá tổn thương xương và sụn.

    Đây cũng là phương thức hình ảnh tốt để đánh giá các rối loạn tăng trưởng do bệnh gây ra.

    Viêm tủy xương

    Viêm tủy xương là một tình trạng nặng tương đối phổ biến ở trẻ em, xảy ra thường xuyên nhất ở trẻ dưới năm tuổi.

    Ở độ tuổi nhỏ này, biểu hiện lâm sàng có thể khá không đặc hiệu, và trẻ nhũ nhi có thể chỉ biểu hiện sốt và chậm tăng cân.

    Hầu hết các trường hợp là do đường máu, và có thể là hậu quả của nhiễm trùng đường hô hấp. Staphylococcus aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.

  • Mất vững cổ tay

    Mất vững cổ tay

    Louis A. Gilula và Ileana Chesaru

    Viện Hình ảnh Y khoa Mallinckrodt, Đại học Washington, St. Louis, Missouri, Hoa Kỳ và Bệnh viện Westeinde, The Hague, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Bài viết này được dựa trên bài thuyết trình của Louis Gilula và được Ileana Chesaru biên soạn lại cho Trợ lý Chẩn đoán Hình ảnh.
    Đầu tiên, một phương pháp phân tích hệ thống cổ tay được trình bày nhằm tìm kiếm tình trạng mất vững xương cổ tay và trật khớp kèm gãy xương.
    Tiếp theo, các ca lâm sàng được trình bày như những ví dụ minh họa trong phần đánh giá hệ thống và chẩn đoán.

    Phân tích cổ tay

    Khi phân tích cổ tay để tìm kiếm tình trạng mất vững xương cổ tay và trật khớp kèm gãy xương, cần đặt ra các câu hỏi sau:
    – Tư thế của bệnh nhân có đúng không? Đây là yếu tố thiết yếu để có thể nhận định về sự sắp xếp không đúng trục hoặc trục bất thường của các xương cổ tay.
    – Sự thẳng hàng giữa các xương cổ tay có bình thường không? Các xương cổ tay phải song song khi nhìn theo mặt phẳng nghiêng. Bất kỳ sự chồng lấp nào đều cho thấy tình trạng nghiêng bất thường, trật khớp hoặc gãy xương.
    – Có sự gián đoạn nào của ba cung xương cổ tay không? Sự gián đoạn cho thấy đứt dây chằng hoặc gãy xương.
    – Hình dạng và trục của các xương cổ tay như thế nào? Cần đặc biệt chú ý đến xương nguyệt, xương thuyền và xương đầu. Hình dạng bất thường cho thấy tình trạng nghiêng bất thường có hoặc không kèm trật khớp.
    Việc trả lời các câu hỏi này sẽ giúp phát hiện các dấu hiệu gợi ý tình trạng mất vững xương cổ tay, trật khớp và gãy xương.

    X-quang

    Tư thế chụp
    Tư thế PA cần được thực hiện với cổ tay và khuỷu tay ngang tầm vai. Chỉ ở tư thế này, xương quay và xương trụ mới song song với nhau. Hạ tay xuống sẽ khiến xương quay bắt chéo xương trụ và trở nên tương đối ngắn hơn. Do đó, sẽ không thể đánh giá chính xác chiều dài của xương trụ (biến thể dương hay âm).
    Tư thế nghiêng được thực hiện với khuỷu tay khép sát vào thân người. Vai, khuỷu và cổ tay cùng nằm trên một mặt phẳng. Tư thế này giúp hình ảnh nghiêng vuông góc hoàn toàn với hình ảnh PA.


    Extensor carpi ulnaris groove (yellow arrow) seen radial to the midportion of the ulnar styloid.

    Rãnh cơ duỗi cổ tay trụ (mũi tên vàng) nằm ở phía quay so với phần giữa mỏm trâm trụ.

    Tư thế PA
    Trên hình PA đúng tư thế, rãnh cơ duỗi cổ tay trụ sẽ hiện ra ở phía quay so với phần giữa mỏm trâm trụ.
    Hình PA và hình nghiêng có giá trị ngang nhau và do đó cần được phân tích cẩn thận.
    Hình PA thường cho thấy bất thường là gì, còn hình nghiêng cho thấy hướng di lệch của các xương.
    Đôi khi hình chếch cũng được thực hiện, đặc biệt khi cần quan sát khớp thang-thê theo hướng thẳng.

    Tư thế nghiêng
    Chỉ trên hình nghiêng đúng tư thế mới có thể thấy riêng biệt và thẳng hàng các bờ gan tay của xương thuyền, xương đậu và xương đầu như minh họa bên trái.
    Xương nguyệt là xương hình bán nguyệt khớp với đầu xa xương quay. Nhìn xuyên qua đó, có thể thấy mặt lồi của xương thuyền.
    Phía xa xương thuyền là xương thang. Xương có hình góc cạnh nhìn thấy ở phía lưng là xương tháp.
    Xương vuông bắc cầu giữa nửa gần và nửa xa của cổ tay là xương đậu.
    Xương đầu là xương tròn khớp vào mặt xa của xương nguyệt.
    Ở phía xa, giữa các xương đốt bàn tay, có thể nhận ra móc xương móc.


    Same projection of ulna and ulnar styloid on PA and lateral view due to malpositioning in a patient with a perilunate fracture dislocation.

    Hình ảnh xương trụ và mỏm trâm trụ giống nhau trên cả tư thế PA và nghiêng do tư thế chụp không đúng ở bệnh nhân trật khớp gãy xương quanh nguyệt.

    Tư thế chụp không đúng có thể dẫn đến hình ảnh xương trụ giống nhau trên cả tư thế PA và nghiêng như minh họa trong trường hợp bên trái. Không ở vị trí nào trên cơ thể mà người ta chấp nhận hai tư thế chụp cho cùng một hình ảnh của một xương.


    Normal oblique radiograph of the wrist and schematic representation

    X-quang chếch cổ tay bình thường và hình minh họa sơ đồ tương ứng

    Tư thế chếch
    Tư thế chếch không được thực hiện thường quy. Tuy nhiên, đây là tư thế duy nhất cho phép quan sát khớp thang-thê.

    Khoang khớp: tính song song và đối xứng

    Khoang khớp cổ tay có chiều rộng từ 2 mm trở xuống. Chỉ riêng khớp quay-cổ tay là rộng hơn một chút. Các khớp cổ tay-bàn tay hẹp hơn một chút so với các khớp giữa cổ tay.
    Khớp đầu-nguyệt được xem là khoang khớp cơ sở để so sánh với các khoang khớp khác. Cần đánh giá tất cả các khoang khớp: khớp quay-cổ tay, khớp gian cổ tay hàng gần, khớp giữa cổ tay, khớp gian cổ tay hàng xa và các khớp cổ tay-bàn tay.


    Study the carpal bones as pieces of a jigsaw puzzleLEFT: Schematic representation of the wrist with the outlines tracing the outer margins of the bonesRIGHT: Schematic representation of the wrist with the lines tracing the carpal bones as pieces of a jigsaw puzzle

    Quan sát các xương cổ tay như những mảnh ghép của trò chơi xếp hình — TRÁI: Hình minh họa sơ đồ cổ tay với các đường viền theo dõi bờ ngoài của các xương — PHẢI: Hình minh họa sơ đồ cổ tay với các đường theo dõi các xương cổ tay như những mảnh ghép xếp hình

    Các khớp cổ tay cần có tính đối xứng. Hơn nữa, khi quan sát theo chiều tiếp tuyến (nhìn nghiêng), các bờ vỏ xương của các xương tạo nên khớp đó phải song song với nhau. Các bờ xương không được quan sát theo chiều tiếp tuyến sẽ không thể hiện tính song song này, ví dụ như phần xa của xương thuyền khớp với xương đầu.
    Việc đánh giá tính song song này sẽ dễ dàng hơn khi xem các xương cổ tay như những mảnh ghép của trò chơi xếp hình khớp với nhau, thay vì theo dõi các xương cổ tay theo bờ vỏ xương ngoài tạo thành các đường viền (hình minh họa).
    Khi một xương không song song với các xương còn lại, xương đó đã bị lệch khỏi vị trí. Nếu các xương còn lại vẫn song song với nhau, chúng vẫn giữ nguyên vị trí cùng nhau.


    PA radiograph and schematic representation of the wrist, with dislocation of the lunate

    Phim X-quang tư thế thẳng (PA) và hình minh họa sơ đồ cổ tay, cho thấy trật khớp xương nguyệt

    Hình ảnh bên trái cho thấy sự chồng lấp bất thường của xương nguyệt lên xương đầu, xương móc và xương tháp. Chúng ta cũng thấy bề mặt tiếp tuyến phía trong của xương thuyền, nhưng không có xương nào song song với nó. Ngoài ra còn có sự giãn rộng bất thường của khoang khớp quay-nguyệt. Các khớp còn lại vẫn song song và đối xứng tốt. Điều này dẫn đến kết luận rằng xương nguyệt đã bị di lệch trong khi các xương còn lại vẫn giữ nguyên vị trí cùng nhau.

    Các cung cổ tay


    PA radiograph of the wrist. The three normal carpal arcs

    Phim X-quang cổ tay tư thế thẳng (PA). Ba cung cổ tay bình thường

    Bước tiếp theo là quan sát ba cung cổ tay: các đường cong trơn nối liền các bề mặt của các xương cổ tay như được minh họa ở hình bên trái.
    Cung thứ nhất là một đường cong trơn phác thảo các mặt lồi phía gần của xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp.
    Cung thứ hai đi theo các bề mặt lõm phía xa của các xương tương tự, và cung thứ ba đi theo các đường cong phía gần chính của xương đầu và xương móc.


    PA radiograph of the wrist and schematic representation showing disruption of the first carpal arc

    Phim X-quang cổ tay tư thế thẳng (PA) và hình minh họa sơ đồ cho thấy sự gián đoạn của cung cổ tay thứ nhất

    Gián đoạn các cung cổ tay
    Một cung được coi là gián đoạn khi không thể vẽ theo một đường cong trơn liên tục. Sự gián đoạn của một trong các cung cho thấy có gãy xương hoặc đứt dây chằng dẫn đến bán trật khớp hoặc trật khớp.
    Ở hình bên trái, có thể nhận thấy sự gián đoạn của cung I tại khớp nguyệt-tháp.


    Disruption of the second carpal arc

    Gián đoạn cung cổ tay thứ hai

    Hình bên trái cho thấy sự gián đoạn của cung cổ tay thứ hai tại khớp thuyền-nguyệt và khớp nguyệt-tháp. Mặc dù có một khoảng hở ở cung thứ nhất, nhưng vẫn có thể vẽ theo một đường cong trơn liên tục, do đó cung I được coi là còn nguyên vẹn.


    Disruption of the third carpal arc at the capitohamate joint

    Gián đoạn cung cổ tay thứ ba tại khớp đầu-móc

    Sự gián đoạn của cung cổ tay thứ ba được minh họa trong trường hợp tiếp theo ở hình bên trái. Có hiện tượng bậc thang bất thường tại khớp đầu-móc.

    Hình dạng các xương cổ tay


    Schematic representation of the lunate shape in different positions

    Hình minh họa sơ đồ hình dạng xương nguyệt ở các tư thế khác nhau

    Hình dạng xương nguyệt

    Xương nguyệt có hình thang, với các cạnh bên hội tụ từ mặt gần đến mặt xa, hai mặt này về cơ bản song song với nhau. Khi xương nguyệt bị nghiêng, hình dạng của nó trở nên tam giác. Nhận thức được điều này giúp tránh nhầm lẫn khi cho rằng xương nguyệt có thể bị trật khớp chỉ dựa trên hình dạng bên ngoài, vốn thay đổi theo tư thế của xương.
    Do đó, xương nguyệt có thể bị trật khớp kèm theo nghiêng hoặc chỉ đơn thuần bị nghiêng mà thôi.


    LEFT: Lunate dislocation: capitate is centered over the radius and lunate is tilted out.RIGHT: Perilunate dislocation: lunate is centered over the radius and capitate is tilted out dorsally.

    TRÁI: Trật khớp xương nguyệt: xương đầu nằm trung tâm trên xương quay và xương nguyệt bị nghiêng ra ngoài. PHẢI: Trật khớp quanh xương nguyệt: xương nguyệt nằm trung tâm trên xương quay và xương đầu bị nghiêng ra phía sau.

    Trật khớp xương nguyệt và trật khớp quanh xương nguyệt

    Các trật khớp cổ tay thường gặp bao gồm trật khớp xương nguyệt và trật khớp quanh xương nguyệt. Điểm mấu chốt để phân biệt hai loại này là xác định xương nào nằm trung tâm trên xương quay. Nếu xương đầu nằm trung tâm trên xương quay và xương nguyệt bị nghiêng ra ngoài, đó là trật khớp xương nguyệt. Ngược lại, nếu xương nguyệt nằm trung tâm trên đầu xa xương quay và xương đầu nằm ở phía lưng, chúng ta đang đối mặt với trật khớp quanh xương nguyệt (hình minh họa).


    LEFT: Lateral radiograph of the wrist in extention showing scaphoid elongationRIGHT: PA radiograph of the wrist in ulnar deviation showing elongation of the scaphoid

    TRÁI: X-quang cổ tay tư thế nghiêng ở tư thế duỗi cho thấy xương thuyền bị kéo dài. PHẢI: X-quang cổ tay tư thế thẳng sau-trước ở tư thế lệch trụ cho thấy xương thuyền bị kéo dài

    Hình dạng xương thuyền

    Hình dạng xương thuyền thay đổi theo chuyển động của cổ tay. Khi lệch trụ hoặc duỗi cổ tay, xương thuyền kéo dài ra để lấp đầy khoảng trống giữa mỏm trâm quay và nền ngón cái (xương thang).


    LEFT: PA radiograph of the wrist in radial deviation showing foreshortening of the scaphoid: signet ring signRIGHT: Schematic representation of the wrist in flexion showing tilting of the scaphoid towards the palm

    TRÁI: X-quang cổ tay tư thế thẳng sau-trước ở tư thế lệch quay cho thấy xương thuyền bị ngắn lại: dấu hiệu nhẫn đeo tay. PHẢI: Hình minh họa sơ đồ cổ tay ở tư thế gấp cho thấy xương thuyền nghiêng về phía lòng bàn tay

    Cả khi lệch quay lẫn khi gấp cổ tay, khoảng trống giữa mỏm trâm quay và xương thang đều bị thu hẹp. Do xương thuyền lấp đầy khoảng trống này, nó sẽ bị ngắn lại và nghiêng về phía lòng bàn tay. Điều này tạo ra hình ảnh xương thuyền có dạng nhẫn đeo tay (hình minh họa).

    Trục của các xương cổ tay

    Vẽ các trục dọc của một số xương cổ tay trên phim chụp X-quang tư thế nghiêng và đo các góc giữa chúng là một phương pháp tốt để xác định mối quan hệ không gian giữa các xương cổ tay. Ba trục quan trọng nhất là các trục đi qua xương thuyền, xương nguyệt và xương đầu, được vẽ trên phim X-quang tư thế nghiêng.

    Trục xương thuyền

    Trục thực sự của xương thuyền là đường thẳng đi qua điểm giữa của cực gần và cực xa. Do điểm giữa của cực gần thường khó xác định, có thể sử dụng một đường gần song song được vẽ dọc theo các điểm mặt gan tay nhất của cực gần và cực xa của xương (hình minh họa).


    TRÁI: Trục xương nguyệt được vẽ vuông góc với đường nối bờ gan tay xa và bờ mu tayPHẢI: Phim X-quang với trục xương nguyệt và xương thuyền được vẽ.

    TRÁI: Trục xương nguyệt được vẽ vuông góc với đường nối bờ gan tay xa và bờ mu tayPHẢI: Phim X-quang với trục xương nguyệt và xương thuyền được vẽ.

    Trục xương nguyệt

    Trục của xương nguyệt đi qua điểm giữa của diện khớp lồi ở phía gần và diện khớp lõm ở phía xa, và được xác định tốt nhất bằng cách tìm đường vuông góc với đường nối bờ gan tay xa và bờ mu tay của xương như minh họa ở hình bên trái.

    Góc thuyền-nguyệt
    Bình thường: 30 – 60°
    Nghi ngờ bất thường: 60 – 80°
    Bất thường: > 80°     Điều này cho thấy mất vững cổ tay.


    TRÁI: Trục xương đầuPHẢI: Phim X-quang với trục xương nguyệt và xương đầu được vẽ.

    TRÁI: Trục xương đầuPHẢI: Phim X-quang với trục xương nguyệt và xương đầu được vẽ.

    Trục xương đầu

    Trục xương đầu nối điểm giữa của phần lồi gần của xương đốt bàn tay thứ ba với điểm giữa của mặt gần xương đầu.

    Góc đầu-nguyệt
    Bình thường: < 30°
    Bất thường: > 30°.     Điều này cho thấy mất vững cổ tay.


    TRÁI: Xương nguyệt nghiêng về phía mu tay trong DISIPH ẢI: Góc thuyền-nguyệt > 80°

    TRÁI: Xương nguyệt nghiêng về phía mu tay trong DISIPH ẢI: Góc thuyền-nguyệt > 80°

    DISI hay mất vững gấp mu tay

    DISI là viết tắt của Dorsal Intercalated Segmental Instability (mất vững đoạn xen kẽ phía mu tay).
    Đoạn xen kẽ là hàng xương cổ tay gần được đại diện bởi xương nguyệt. Thuật ngữ ‘đoạn xen kẽ’ đề cập đến vị trí của nó nằm giữa đoạn gần của cổ tay bao gồm xương quay và xương trụ, và đoạn xa được đại diện bởi hàng xương cổ tay xa và các xương đốt bàn tay.
    Như vậy, tất cả những điều này có nghĩa là trong DISI hay mất vững gấp mu tay, xương nguyệt bị nghiêng về phía mu tay.
    Nếu bạn nhận thấy xương nguyệt bị nghiêng, hãy đo góc thuyền-nguyệt (30-60° là bình thường, 60-80° là nghi ngờ bất thường, >80° là bất thường) và góc đầu-nguyệt (bất thường khi >30°).
    Trong hình bên trái, góc thuyền-nguyệt được đo là 105 độ. Như đã đề cập, góc này được coi là bất thường khi lớn hơn 80 độ.


    TRÁI: Xương nguyệt nghiêng về phía gan tay trong VISIPH ẢI: Góc thuyền-nguyệt

    TRÁI: Xương nguyệt nghiêng về phía gan tay trong VISIPH ẢI: Góc thuyền-nguyệt

    VISI hay mất vững gấp gan tay

    Mất vững đoạn xen kẽ phía gan tay (Volar Intercalated Segmental Instability – VISI) hay mất vững gấp lòng bàn tay là tình trạng xương nguyệt bị nghiêng quá mức về phía gan tay.
    Trong khi hầu hết các trường hợp DISI đều là bệnh lý, thì trong nhiều trường hợp VISI là một biến thể bình thường, đặc biệt khi cổ tay có độ lỏng lẻo cao.

    Đánh giá hệ thống và chẩn đoán

    Trong các ca lâm sàng tiếp theo, chúng tôi khuyến nghị bạn hãy quan sát các hình ảnh ở bên trái trước và mô tả đầy đủ các phim chụp X-quang.
    Hãy tìm kiếm sự đối xứng, tính song song, cũng như hình dạng và trục của các xương cổ tay. Xác định xem có gãy xương hay không, sau đó cố gắng đưa ra chẩn đoán.
    Sau đó đọc phần văn bản ở bên phải để kiểm tra xem bạn có đúng không.


    PA and lateral view of the wrist

    Tư thế thẳng (PA) và tư thế nghiêng của cổ tay

    Ca lâm sàng 1
    Phân tích hệ thống ca lâm sàng bên trái cho thấy những điểm sau:
    1. Trên tư thế PA, tất cả các xương cổ tay đều song song với nhau, ngoại trừ xương nguyệt.
    2. Cung cổ tay I và II bị gián đoạn tại khớp LT (nguyệt-tháp) và khớp SL (thuyền-nguyệt).
    3. Xương nguyệt có hình tam giác.
    Vì vậy, chỉ dựa vào tư thế PA, chúng ta đã có thể chẩn đoán trật khớp xương nguyệt.

    Ca lâm sàng 2
    Phân tích:
    1. Mất tính song song tại khớp TL (tháp-nguyệt) do xương tháp và xương nguyệt chồng lên nhau.
    2. Xương móc và xương nguyệt cũng chồng lên nhau.
    3. Có sự song song giữa xương quay, xương nguyệt, cực gần xương thuyền và cực gần xương đầu. Như vậy, các xương này tạo thành một khối thống nhất.
    4. Cũng có sự song song giữa xương tháp, xương móc, cực xa xương đầu, xương thang và cực xa xương thuyền.
    5. Gãy xương đầu và xương thuyền.
    Các dấu hiệu này cho thấy đây là trật khớp quanh nguyệt kèm gãy xương thuyền và xương đầu (transscaphoid, transcapitate perilunate fracture-dislocation).

    Bên trái là cùng một ca lâm sàng với đường kẻ chỉ ra đường gãy-trật khớp.

    Cùng ca lâm sàng với tư thế chếch và tư thế nghiêng bổ sung, cho thấy tình trạng trật khớp ra phía sau (dorsal dislocation).

    Ca lâm sàng 3
    Phân tích:
    1. Gãy xương thuyền và mỏm trâm trụ.
    2. Cung I và II bị gián đoạn tại khớp LT (nguyệt-tháp).
    3. Có sự song song giữa xương nguyệt và cực gần xương thuyền với xương quay.
    4. Xương thuyền bị ngắn lại (foreshortened), cho thấy nó đang nghiêng và di chuyển về phía lòng bàn tay.
    5. Tất cả các xương cổ tay còn lại đều có tính song song, ngoại trừ xương nguyệt, cực gần xương thuyền và xương quay.
    Mặc dù đây có thể là trật khớp quanh nguyệt, nhưng chỉ dựa vào tư thế PA rất khó để phân biệt đây là trật khớp xương nguyệt hay trật khớp quanh nguyệt. Hình dạng tam giác của xương nguyệt có thể là kết quả của việc chỉ nghiêng đơn thuần hoặc trật khớp kèm nghiêng.


    Perilunate dislocation with fracture of scaphoid and ulnar styloid processThe volar tip of lunate is also broken (see circle).

    Trật khớp quanh nguyệt kèm gãy xương thuyền và mỏm trâm trụ. Đầu mặt lòng của xương nguyệt cũng bị gãy (xem vòng tròn).

    Cùng ca lâm sàng với tư thế nghiêng được hiển thị thêm.
    Bây giờ chúng ta thấy rõ ràng đây là trật khớp quanh nguyệt.
    Vì vậy, hình dạng tam giác của xương nguyệt là kết quả của việc nghiêng đơn thuần.
    Trên tư thế nghiêng, quan sát thấy gãy đầu mặt lòng của xương nguyệt. Do đó, bệnh nhân này có nguy cơ trật khớp tái phát.

    Ca lâm sàng 4
    Phân tích:
    Ca lâm sàng bên trái cho thấy thoái hóa khớp nặng tại khớp STT (thuyền-thang-thê) và khớp CMC1 (cổ tay-bàn tay ngón 1) kèm bán trật khớp. Các cung cổ tay bình thường và có tính song song bình thường. Xương thuyền bị kéo dài, cho thấy nó đang nghiêng ra phía sau (dorsally tilted).
    Trên tư thế nghiêng, chúng ta có thể thấy xương nguyệt cũng nghiêng ra phía sau. Hàng cổ tay gần di chuyển như một khối thống nhất, do đó không có sự phân ly.
    Chẩn đoán cuối cùng: DISI không phân ly (non-dissociated DISI) kèm thoái hóa khớp và bán trật khớp STT.

    Ca lâm sàng 5
    Phân tích:
    1. Mất tính song song tại khớp LT (nguyệt-tháp) dẫn đến gián đoạn cung I và II.
    2. Xương nguyệt và xương thuyền song song với nhau nhưng không song song với các xương cổ tay còn lại.
    3. Xương thuyền bị ngắn lại do nghiêng về phía lòng bàn tay (palmar tilting).
    4. Xương nguyệt song song với xương thuyền. Vì vậy, hình dạng tam giác phải là kết quả của việc nghiêng về phía lòng bàn tay.
    5. Hàng cổ tay gần không phải là một khối thống nhất vì cung I bị gián đoạn.


    Lateral view demonstrates the volar tilting of lunate which was already suspected on the PA view.

    Tư thế nghiêng cho thấy sự nghiêng về phía lòng bàn tay của xương nguyệt, điều đã được nghi ngờ trên tư thế PA.

    Chẩn đoán cuối cùng:
    VISI kèm phân ly tại khớp LT (nguyệt-tháp).

    Ca lâm sàng 6
    Phân tích:
    1. Các khớp giãn rộng và hẹp lại, nhưng tính song song bình thường, do đó không có trật khớp.
    2. Phân ly thuyền-nguyệt với giãn rộng khớp SL và xương thuyền bị ngắn lại do nghiêng về phía lòng bàn tay.
    3. Thoái hóa khớp quay-thuyền và khớp đầu-nguyệt do các chuyển động bất thường của xương thuyền và xương nguyệt.
    4. Xương nguyệt nghiêng ra phía sau, biểu hiện DISI.
    Tình trạng này được gọi là SLAC. Trong trường hợp này, nguyên nhân là do chấn thương gây đứt dây chằng SL (thuyền-nguyệt).

    SLAC (sụp đổ tiến triển thuyền-nguyệt – scapholunate advanced collapse) đề cập đến một dạng thoái hóa khớp và bán trật khớp đặc trưng, là hậu quả của phân ly thuyền-nguyệt mạn tính không được điều trị hoặc của tình trạng không liền xương thuyền mạn tính.
    Các thay đổi thoái hóa xảy ra ở các vùng chịu tải bất thường, đó là khớp quay-thuyền, tiếp theo là thoái hóa tại khớp nguyệt-đầu không vững, khi xương đầu bán trật ra phía sau trên xương nguyệt.


    SLAC of CPPD TYPE

    SLAC thể CPPD

    Bên trái là một ca SLAC khác. Ca này do bệnh lý lắng đọng calci pyrophosphate (CPPD).
    Các đặc điểm của CPPD kèm SLAC bao gồm:
    – Giảm kích thước cực gần xương thuyền do bào mòn và tiêu xương.
    – Bào mòn hố khớp thuyền (scaphoid fossa)

  • Ù tai có nhịp và không có nhịp

    Ù tai mạch đập và không mạch đập

    Ruud Becks, Sjoert Pegge và Anton Meijer

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Y học Hạt nhân, Radboudumc, Nijmegen, Hà Lan

    Ngày đăng

    Bài viết này dựa trên tổng quan của Pegge và cộng sự, mô tả phương pháp tiếp cận có hệ thống trong quy trình chẩn đoán ù tai [1].
    Chẩn đoán phân biệt được liên hệ với các phát hiện trên các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau.
    Một sơ đồ lưu trình để lựa chọn phương thức chẩn đoán hình ảnh phù hợp trong ù tai mạch đập được cung cấp.

    Giới thiệu và sơ đồ lưu trình

    Ù tai được định nghĩa là cảm giác âm thanh có nguồn gốc nội tại, có thể ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe và khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày của người bệnh.

    Trong ù tai mạch đập, cảm giác âm thanh lặp đi lặp lại đồng bộ với nhịp tim của bệnh nhân.

    Tất cả các cảm giác âm thanh khác được xem là không mạch đập.

    Ít hơn 10% bệnh nhân đến khám vì ù tai có biểu hiện ù tai mạch đập.

    Trong khoảng 70% các trường hợp ù tai mạch đập, nguyên nhân tiềm ẩn có thể được xác định thông qua quy trình chẩn đoán phù hợp như được trình bày trong sơ đồ lưu trình.


    U schwannoma tiền đình bên trái. Hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ (trái) và có tiêm thuốc tương phản từ (phải).

    U schwannoma tiền đình bên trái. Hình ảnh cắt ngang chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ (trái) và có tiêm thuốc tương phản từ (phải).

    Ù tai không mạch đập

    Ù tai không mạch đập hầu như luôn mang tính chủ quan.
    Nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có liên quan đến sự phát triển của ù tai không mạch đập, bao gồm nút ráy tai, viêm tai giữa, thuốc, mất thính lực do tiếng ồn, lão thính hoặc mất thính lực hai bên mạn tính, xuất huyết, thoái hóa thần kinh và hạ áp lực nội sọ tự phát [2].

    MRI chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân ù tai (không mạch đập) một bên kèm theo các bất thường thần kinh khu trú, hoặc mất thính lực không đối xứng [4].

    Mục đích chính của chẩn đoán hình ảnh là xác định hoặc loại trừ tổn thương tại bể góc cầu tiểu não (ví dụ: u schwannoma tiền đình).
    Các bất thường mê đạo có thể được xác định trên MRI, hỗ trợ chẩn đoán bệnh Ménière [3].

    Ù tai theo nhịp mạch


    +++ Most optimal, ++ good, + moderate, ± indirect signs, – not suitable, LCH Langerhans cell histiocytosis, ICA internal carotid artery, FMD fibromuscular dysplasia

    +++ Tối ưu nhất, ++ tốt, + trung bình, ± dấu hiệu gián tiếp, – không phù hợp, LCH Mô bào Langerhans, ICA động mạch cảnh trong, FMD loạn sản xơ cơ mạch máu

    Bệnh lý và chẩn đoán hình ảnh

    Bạn có thể nhấp vào bảng để xem ở kích thước lớn hơn.

    Để tầm soát bệnh lý nền và đánh giá khối mô mềm hoặc bệnh lý nội sọ, khuyến cáo thực hiện đánh giá ban đầu bằng MRI và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) với độ chính xác chẩn đoán cao đã được ghi nhận.

    Để đánh giá bệnh lý xương của xương thái dương, phạm vi quét giới hạn với CT lát mỏng (dưới milimet) là đủ.

    CTA đa đầu dò hoặc chụp tĩnh mạch CT (CTV) vùng đầu cổ có thể được thực hiện để đánh giá bệnh lý mạch máu.

    CTA động học, còn được gọi là 4D-CTA, là kỹ thuật kết hợp tính chất không xâm lấn của CTA với khả năng thu nhận hình ảnh động của chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

    Vai trò của chụp mạch quy ước (DSA) trong quy trình chẩn đoán ù tai theo nhịp mạch đã được thu hẹp, và chỉ nên được chỉ định để loại trừ bệnh lý mạch máu trong trường hợp MRI/MRA và CT/(4D-)CTA chưa xác định được nguyên nhân gây ù tai theo nhịp mạch.

    Vai trò của siêu âm Doppler trong quy trình chẩn đoán ù tai theo nhịp mạch còn hạn chế, mặc dù siêu âm Doppler là công cụ tầm soát hiệu quả để đánh giá bệnh lý thành mạch của các động mạch cảnh, ví dụ như hẹp và tắc mạch.
    Trong quá trình siêu âm, có thể thực hiện nghiệm pháp ép tay để khảo sát ảnh hưởng của việc ép lên triệu chứng ù tai.


    Otosclerosis: hypoattenuated bone in the region of the fissula ante fenestram in fenestral otosclerosis (left). Cochlear otosclerosis appears as a hypoattenuated halo surrounding the cochlea on CT (right).

    Xơ cứng tai: xương giảm tỷ trọng ở vùng fissula ante fenestram trong xơ cứng tai thể cửa sổ (trái). Xơ cứng tai thể ốc tai biểu hiện là một vùng hào quang giảm tỷ trọng bao quanh ốc tai trên CT (phải).

    Bệnh lý xương thái dương

    Các bệnh lý xương thái dương như xơ cứng tai, bệnh Paget và mô bào Langerhans (LCH) có thể gây ù tai theo nhịp mạch.

    Xơ cứng tai (Otosclerosis)
    Còn được gọi là xốp xương tai (otospongiosis), là một quá trình thâm nhiễm vô căn của xương đá.
    Bệnh gây ra cả điếc tiếp âm và điếc dẫn truyền, và có thể là nguyên nhân gây ù tai theo nhịp mạch.

    CT độ phân giải cao, lát mỏng thường cho thấy xương giảm tỷ trọng bất thường ở vùng fissula ante fenestram trong xơ cứng tai thể cửa sổ (trái).

    Xơ cứng tai thể ốc tai
    Biểu hiện là một vùng hào quang giảm tỷ trọng bao quanh ốc tai trên CT (phải).


    Langerhans cell histiocytosis arising from the jugular foramen

    Mô bào Langerhans xuất phát từ lỗ tĩnh mạch cảnh

    Mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis)
    Mô bào Langerhans (LCH) là một rối loạn lành tính hiếm gặp do tăng sinh dòng tế bào mô bào.
    Các triệu chứng lâm sàng trong LCH phụ thuộc vào mức độ tổn thương xương và ngoài xương.

    Hình ảnh chẩn đoán thường cho thấy tổn thương xương tiêu xương dạng xâm lấn kèm theo các khối mô mềm liên quan mà không có xơ cứng xung quanh.
    Hình ảnh cho thấy tổn thương xương tiêu xương dạng xâm lấn kèm khối mô mềm xuất phát từ lỗ tĩnh mạch cảnh, được xác nhận là LCH.


    Paraganglioma: soft tissue mass in the middle ear (left), strong enhancement of the lesion (right)

    U cận hạch: khối mô mềm ở tai giữa (trái), tổn thương ngấm thuốc mạnh (phải)

    U cận hạch (Paraganglioma)

    Cả CT và MRI đều có thể được sử dụng để phát hiện và đánh giá u cận hạch.
    Phần lớn u cận hạch màng nhĩ nằm ở ụ nhô (promontory) dưới dạng một khối mô mềm màng nhĩ nhỏ, bờ rõ.
    Thông thường, không có hoặc có rất ít tiêu xương xung quanh.
    Các khối u nhỏ này được đánh giá tốt nhất bằng CT lát mỏng với thuật toán xương.

    CT trục bên trái cho thấy khối mô mềm ở tai giữa (mũi tên).
    Không thấy tiêu xương rõ ràng.
    MRI chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ kết hợp xóa mỡ trục bên phải cho thấy tổn thương ngấm thuốc mạnh (đầu mũi tên).


    Meningioma

    U màng não (Meningioma)

    Di căn tăng sinh mạch hoặc u màng não

    Các tổn thương xương tăng sinh mạch, như u máu xương, u màng não nền sọ, mô bào Langerhans, hoặc di căn xương, đã được mô tả là những nguyên nhân có thể gây ù tai theo nhịp mạch.

    Bên trái là hình ảnh u màng não trên MRI.
    Hình ảnh chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ trục ngang.
    Khối ngấm thuốc nằm ở góc tiểu não-cầu não bên trái với phần kéo dài vào ống thần kinh hạ thiệt (mũi tên), mảnh tĩnh mạch cảnh (vòng tròn) và tai giữa (đầu mũi tên).

    Hở ống mạch máu hoặc biến thể giải phẫu mạch máu

    Ù tai do tĩnh mạch được nghe như một tiếng thổi liên tục tăng lên trong thì tâm thu.
    Có vẻ có mối liên quan với các biến thể bẩm sinh như hành tĩnh mạch cảnh vị trí cao, giãn rộng hoặc túi thừa, có thể được mô tả rõ nhất trên CT độ phân giải cao lát mỏng.
    Tỷ lệ túi thừa và hở xoang sigma đã được báo cáo là cao hơn đáng kể ở bệnh nhân ù tai theo nhịp mạch so với dân số chung.

    Đường đi bất thường của động mạch cảnh trong (ICA) hoặc động mạch bàn đạp

    Đường đi bất thường của động mạch cảnh trong và sự tồn tại dai dẳng của động mạch bàn đạp là các biến thể bẩm sinh cần được nhận biết trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
    Đường đi bất thường của động mạch cảnh trong tai giữa có thể bắt chước hình ảnh khối mô mềm hoặc u cận hạch khi soi tai.

    Bên trái là hình ảnh đường đi bất thường của động mạch cảnh trong (mũi tên) và sự tồn tại dai dẳng của động mạch bàn đạp (đầu mũi tên) trên CT lát mỏng.
    Lưu ý sự vắng mặt của lỗ gai (encircled).

    Vòng mạch máu, xung đột thần kinh-mạch máu

    Các vòng mạch máu và động mạch giãn dài đôi khi được mô tả là nguyên nhân có thể gây ù tai theo nhịp mạch.
    Xét đến sự hiện diện của các vòng mạch máu và sự giãn dài này ở cả những bệnh nhân không có triệu chứng, các nguyên nhân có thể khác gây ù tai theo nhịp mạch cần được loại trừ ở những đối tượng này.

    Hình ảnh CISS T2W nặng bên trái cho thấy xung đột thần kinh-mạch máu của động mạch tiểu não sau dưới với sự chèn ép và di lệch dây thần kinh mặt và dây thần kinh tiền đình-ốc tai (hình bên trái, đầu mũi tên đen).

    Hình bên phải cho thấy vòng mạch độ 3 (>50%) của động mạch tiểu não trước dưới trong ống tai trong bên trái (mũi tên trắng).


    AVF: abnormal early contrast filling of the sigmoid sinus (left), venous drainage of the sigmoid sinus into the jugular vein (right)

    AVF: ngấm thuốc sớm bất thường của xoang sigma (trái), dẫn lưu tĩnh mạch của xoang sigma vào tĩnh mạch cảnh (phải)

    Rò động-tĩnh mạch (AVF)

    AVF là một kết nối bất thường, thường mắc phải, giữa động mạch và tĩnh mạch mà không có ổ dị dạng trung gian.
    Khi nằm dọc theo màng cứng hoặc trong xoang màng cứng, chúng được gọi là rò động-tĩnh mạch màng cứng (dAVF).

    Rò động-tĩnh mạch màng cứng (dAVF) nằm ở xoang sigma phải được xác định bằng 4D-CTA và DSA.

    4D-CTA bên trái, hình ảnh MIP trừ nền theo chiều bên cho thấy ngấm thuốc sớm bất thường của xoang sigma (mũi tên trắng) phù hợp với dAVF.
    Động mạch chẩm phì đại được xác định là mạch nuôi (mũi tên đen).

    DSA bên phải, bơm thuốc cản quang chọn lọc vào động mạch cảnh ngoài cho thấy động mạch chẩm phì đại và ngoằn ngoèo (mũi tên đen).
    Dẫn lưu tĩnh mạch của xoang sigma vào tĩnh mạch cảnh (mũi tên trắng).


    AVM located in the right temporal fossa

    Dị dạng động-tĩnh mạch (AVM) nằm ở hố thái dương phải

    Dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)

    Dị dạng động-tĩnh mạch (AVM) nằm ở vùng đầu cổ có thể là nguyên nhân gây ù tai theo nhịp mạch.

    Thông thường, AVM phát triển ở tuổi vị thành niên hoặc người trưởng thành trẻ tuổi nhưng có thể không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài.

    Chuỗi xung T2W (trái) và MRA tương phản pha (phải) cho thấy dị dạng động-tĩnh mạch nội sọ (AVM) nằm ở hố thái dương phải.


    FMD with "string of beads" pattern on MIP CTA and DSA (black arrows)

    Loạn sản xơ cơ mạch máu (FMD) với hình ảnh “chuỗi hạt” trên MIP CTA và DSA (mũi tên đen)

    Bệnh lý thành mạch

    Bệnh lý thành mạch như xơ vữa động mạch, loạn sản xơ cơ mạch máu (FMD) hoặc bóc tách động mạch có thể là nguyên nhân gây ù tai theo nhịp mạch.

    Ở người cao tuổi, bệnh xơ vữa động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống được cho là nguyên nhân phổ biến nhất gây ù tai theo nhịp mạch.
    Trong trường hợp động mạch hẹp đáng kể hoặc tắc hoàn toàn, lưu lượng máu tăng ở phía đối bên có thể dẫn đến ù tai theo nhịp mạch như một triệu chứng.

    Loạn sản xơ cơ mạch máu (FMD) là một bệnh mạch máu phân đoạn không do xơ vữa, không viêm, có căn nguyên chưa rõ ràng.
    Thường gặp ở người trẻ, gây hẹp mạch máu và thiếu máu não.

    Bên trái là hình ảnh điển hình của FMD với dấu hiệu “chuỗi hạt” trên MIP CTA và DSA (mũi tên đen).


    Intracranial hypertension with enlarged Meckel cave (left image, white arrowheads), prominent subarachnoid space around the optic nerve (middle image, white arrow) and bilateral venous sinus stenosis (right image, black arrowheads)

  • X-quang ngực – Bệnh phổi

    X-Quang Ngực – Bệnh lý Phổi

    Tiếp Cận Theo Bốn Kiểu Hình

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Trên phim X-quang ngực, các bất thường của phổi sẽ biểu hiện dưới dạng các vùng tăng tỷ trọng hoặc các vùng giảm tỷ trọng.

    Các bất thường phổi với tỷ trọng tăng – còn gọi là các đám mờ – là phổ biến nhất.
    Một cách tiếp cận thực tế là phân chia chúng thành bốn kiểu hình:

    1. Đông đặc (Consolidation)
    2. Mô kẽ (Interstitial)
    3. Nốt hoặc khối (Nodules or masses)
    4. Xẹp phổi (Atelectasis)

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào cách tiếp cận theo bốn kiểu hình này.
    Ở phần cuối, chúng tôi cũng sẽ thảo luận về các bệnh lý biểu hiện dưới dạng các vùng giảm tỷ trọng.

    Tiếp cận 4 kiểu hình tổn thương

    Bất cứ khi nào phát hiện một vùng tăng tỷ trọng trong nhu mô phổi, tổn thương đó nhất thiết phải là kết quả của một trong bốn kiểu hình sau.

    1. Đông đặc (Consolidation) – bất kỳ quá trình bệnh lý nào lấp đầy phế nang bằng dịch, mủ, máu, tế bào (bao gồm tế bào u) hoặc các chất khác, tạo ra các đám mờ không rõ ranh giới theo thùy, lan tỏa hoặc đa ổ.
    2. Mô kẽ (Interstitial) – tổn thương liên quan đến mô đệm nâng đỡ của nhu mô phổi, tạo ra các đám mờ dạng lưới mịn hoặc thô, hoặc các nốt nhỏ.
    3. Nốt hoặc khối (Nodule or mass) – bất kỳ tổn thương chiếm chỗ nào, có thể đơn độc hoặc đa ổ.
    4. Xẹp phổi (Atelectasis) – xẹp một phần phổi do giảm lượng khí trong phế nang, dẫn đến mất thể tích và tăng tỷ trọng.

    Dưới đây là các ví dụ điển hình nhất của bốn kiểu hình tổn thương trên phim X-quang ngực (nhấp vào hình để phóng to).

    • Đông đặc
      • Đông đặc theo thùy
      • Đông đặc lan tỏa
      • Đông đặc đa ổ, bờ không rõ
    • Mô kẽ
      • Đám mờ mô kẽ dạng lưới
      • Đám mờ mô kẽ dạng nốt mịn
    • Nốt hoặc khối
      • Nốt phổi đơn độc
      • Đa khối
    • Xẹp phổi

    Cần lưu ý rằng không phải lúc nào cũng có thể phân loại các bất thường phổi vào một trong bốn kiểu hình này, tuy nhiên điều đó không phải là vấn đề đáng lo ngại.

    Đôi khi bạn gặp một bất thường trông giống như một khối, nhưng cũng có thể là đông đặc.
    Trong trường hợp đó, hãy tiến hành chẩn đoán phân biệt cho cả hai khả năng: khối và đông đặc.

    Trong những trường hợp như vậy, thông tin từ dữ liệu lâm sàng, phim cũ hoặc phim theo dõi và chụp CT thường sẽ giúp giải quyết vấn đề.
    Cuối cùng, trong một số trường hợp, chỉ có sinh thiết mới cho phép xác định chẩn đoán.

    Đông đặc

    Đông đặc là hậu quả của việc không khí trong các phế nang bị thay thế bởi dịch thấm, mủ, máu, tế bào hoặc các chất khác.
    Viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây đông đặc.
    Bệnh thường khởi phát trong các phế nang và lan từ phế nang này sang phế nang khác.
    Khi đến rãnh liên thùy, sự lan rộng sẽ dừng lại tại đó.

    Các dấu hiệu chính trên X-quang bao gồm:

    • Mờ đồng nhất bờ không rõ che khuất các mạch máu
    • Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign): mất ranh giới giữa phổi và phần mềm
    • Dấu hiệu khí phế quản đồ (Air-bronchogram)
    • Lan đến màng phổi hoặc rãnh liên thùy nhưng không vượt qua
    • Không có mất thể tích

    Chronic diseases are indicated in red.

    Các bệnh mạn tính được đánh dấu màu đỏ.

    Chẩn đoán phân biệt

    Bảng tóm tắt các bệnh phổ biến nhất biểu hiện với hình ảnh đông đặc.
    Nhấp để phóng to.
    Các bệnh mạn tính được đánh dấu màu đỏ.

    Một cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt là suy nghĩ về thành phần có thể có trong lòng phế nang:

    1. Nước – dịch thấm.
    2. Mủ – dịch tiết.
    3. Máu – xuất huyết.
    4. Tế bào – u, viêm mạn tính.

    Một cách tiếp cận khác đối với đông đặc là xem xét kiểu phân bố tổn thương:

    • Lan tỏa – quanh rốn phổi (kiểu cánh dơi – batwing) hoặc ngoại vi (kiểu cánh dơi đảo ngược – reversed batwing).
    • Theo thùy hoặc khu trú.
    • Đa ổ – thường là nhiều vùng mờ bờ không rõ.

    Rõ ràng là một số bệnh có thể có nhiều hơn một kiểu phân bố.
    Ví dụ, viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae có thể trở nên lan tỏa nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.
    Các ví dụ khác bao gồm viêm phổi tổ chức hóa (OP) và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
    Các bệnh này thường biểu hiện dưới dạng đông đặc đa ổ, nhưng đôi khi có thể trở nên lan tỏa.

    OP là viêm phổi tổ chức hóa. Khi không rõ nguyên nhân, bệnh được gọi là viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên (COP). Tên cũ là BOOP – Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm viêm phổi tổ chức hóa.

    Tên mới của BAC – ung thư phế quản phế nang là ung thư biểu mô tuyến tại chỗ.

    Việc phân biệt giữa đông đặc cấp tính và đông đặc mạn tính là rất quan trọng, vì điều này sẽ giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

    Trong bệnh mạn tính, chúng ta nghĩ đến:

    • U tân sinh kèm viêm phổi tắc nghẽn sau tắc nghẽn theo thùy hoặc phân thùy.
    • U tân sinh phổi như ung thư phế quản phế nang và u lympho.
    • Các bệnh mạn tính sau nhiễm trùng như viêm phổi tổ chức hóa (OP) hoặc viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, cả hai đều biểu hiện với nhiều vùng đông đặc ngoại vi.
    • Sarcoidosis là bệnh có khả năng bắt chước nhiều bệnh khác và đôi khi các nốt u hạt nhỏ và lan tỏa đến mức có thể biểu hiện như hình ảnh đông đặc.
      Đây được gọi là sarcoidosis phế nang.
    • Protein phế nang (Alveolar proteinosis) là một bệnh mạn tính hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lấp đầy các phế nang bằng chất liệu giàu protein.

    Đông đặc theo thùy

    Biểu hiện phổ biến nhất của đông đặc là theo thùy hoặc phân thùy.
    Chẩn đoán thường gặp nhất là viêm phổi thùy.
    Bảng liệt kê các chẩn đoán phân biệt.


    Lobar pneumonia

    Viêm phổi thùy

    Đây là hình ảnh đông đặc thùy điển hình.
    Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Tăng tỷ trọng với bờ không rõ ở phổi trái
    • Bóng tim vẫn còn nhìn thấy, điều này có nghĩa là vùng tăng tỷ trọng nằm ở thùy dưới
    • Dấu hiệu khí phế quản đồ

    Đông đặc thùy là kết quả của bệnh lý khởi phát ở ngoại vi và lan từ phế nang này sang phế nang khác qua các lỗ Kohn.
    Ở vùng ranh giới của tổn thương, một số phế nang bị tổn thương trong khi các phế nang khác thì không, tạo ra bờ không rõ.
    Khi bệnh lan đến rãnh liên thùy, sẽ tạo ra ranh giới sắc nét vì đông đặc không vượt qua rãnh liên thùy.

    Khi các phế nang bao quanh phế quản trở nên đặc hơn, phế quản sẽ trở nên rõ hơn, tạo ra dấu hiệu khí phế quản đồ (mũi tên).

    Trong đông đặc, không nên có hoặc chỉ có mất thể tích tối thiểu, điều này giúp phân biệt đông đặc với xẹp phổi.
    Giãn nở của thùy phổi đông đặc không phổ biến và được thấy trong viêm phổi do Klebsiella pneumoniae và đôi khi trong Streptococcus pneumoniae, lao và ung thư phổi kèm viêm phổi tắc nghẽn.


    Lobar pneumonia

    Viêm phổi thùy

    Viêm phổi thùy

    Trên X-quang ngực có vùng tăng tỷ trọng bờ không rõ ở thùy trên phổi phải mà không có mất thể tích.

    Rốn phổi phải ở vị trí bình thường.
    Lưu ý dấu hiệu khí phế quản đồ (mũi tên).

    Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, đây rất có thể là viêm phổi thùy hoặc phân thùy.
    Tuy nhiên, nếu bệnh nhân này có sụt cân hoặc triệu chứng kéo dài, chúng ta cần đưa vào danh sách các nguyên nhân gây đông đặc mạn tính.

    Đây là trường hợp viêm phổi thùy cấp tính do Streptococcus pneumoniae.

    Chỉ dựa vào hình ảnh, thường không thể xác định nguyên nhân gây đông đặc.
    Cần xem xét các yếu tố khác như bệnh cấp tính hay mạn tính, dữ liệu lâm sàng và các dấu hiệu ngoài phổi.

    Đây là một số X-quang có hình ảnh đông đặc.
    Lưu ý sự tương đồng giữa các X-quang ngực này.

    1. Viêm phổi thùy – ở bệnh nhân có ho và sốt.
    2. Xuất huyết phổi – ở bệnh nhân có ho ra máu.
    3. Viêm phổi tổ chức hóa (OP) – đông đặc mạn tính đa ổ.
    4. Nhồi máu – đông đặc ngoại vi ở bệnh nhân khó thở cấp tính với mức oxy thấp và D-dimer cao.
    5. Phù phổi do tim – lấp đầy phế nang bằng dịch thấm ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Điều này sẽ rõ ràng hơn nếu được xem toàn bộ hình ảnh.
    6. Sarcoidosis – thoạt nhìn trông giống đông đặc, nhưng thực ra đây là bệnh phổi kẽ dạng nốt lan rộng đến mức trông giống như đông đặc.

    Hemorrhage post-biopsy

    Xuất huyết sau sinh thiết

    Xuất huyết

    Trong trường hợp này, có một nốt đơn độc ở thùy trên phổi phải và đã được tiến hành sinh thiết.
    Đông đặc thùy là kết quả của xuất huyết như một biến chứng của thủ thuật.

    Xuất huyết được gặp trong:

    • Đụng dập phổi
    • Nhồi máu phổi
    • Rối loạn đông máu: bạch cầu cấp, liệu pháp kháng đông, đông máu nội mạch lan tỏa.
    • Viêm mạch: lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Goodpasture, u hạt Wegener

    Lunginfarction due to pulmonary emboli

    Nhồi máu phổi do thuyên tắc phổi

    Nhồi máu phổi

    Các dấu hiệu X-quang của thuyên tắc huyết khối phổi cấp tính thường không nhạy và không đặc hiệu.
    Các dấu hiệu X-quang phổ biến nhất trong nghiên cứu PIOPED (Nghiên cứu Tiền cứu về Chẩn đoán Thuyên tắc Phổi) là xẹp phổi và mờ phổi dạng đốm.

    Trong hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi, X-quang ngực bình thường.

    Bệnh nhân này có thuyên tắc phổi được phát hiện trên CT có thuốc cản quang (CECT).
    Đông đặc ngoại vi được thấy ở vùng có thuyên tắc và có thể được quy cho xuất huyết trong vùng nhồi máu.


    Pulmonary sequestration

    Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)

    Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)

    Đây là nguyên nhân không phổ biến gây đông đặc thùy.

    Đây là một bất thường bẩm sinh.
    Một phần phổi không hoạt động thiếu sự thông thương với cây phế quản và nhận nguồn cung cấp máu động mạch từ tuần hoàn hệ thống.
    Bệnh nhân biểu hiện với nhiễm trùng tái phát khi vi khuẩn di chuyển qua các lỗ Kohn.

    Lưu ý động mạch nuôi dưỡng phân nhánh từ động mạch chủ (mũi tên xanh).

    Đông đặc lan tỏa

    Nguyên nhân phổ biến nhất của đông đặc lan tỏa là phù phổi do suy tim.
    Đây còn được gọi là phù phổi do tim, để phân biệt với các nguyên nhân khác nhau của phù phổi không do tim.

    Kích thước tim tăng thường là yếu tố phân biệt giữa phù phổi do tim và không do tim.
    Cần tìm kiếm các dấu hiệu khác của suy tim như tái phân bố lưu lượng máu phổi, đường Kerley B và tràn dịch màng phổi.

    Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp vẫn có thể có kích thước tim bình thường, trong khi các bệnh nhân khác có tim to do bệnh tim mạn tính có thể bị phù phổi không do tim do nhiễm trùng phổi chồng lên, ARDS, gần chết đuối, v.v.


    Heart failure with diffuse perihilar pulmonary edema

    Bệnh mô kẽ

    Chẩn đoán phân biệt trên HRCT

    Phần lớn kiến thức của chúng ta về các dấu hiệu hình ảnh trong bệnh phổi mô kẽ đến từ HRCT.
    Trên HRCT có bốn kiểu hình ảnh: dạng lưới, dạng nốt, tăng tỷ trọng và giảm tỷ trọng (bảng).

    Trên phim X-quang ngực thẳng, việc xác định có hay không bệnh phổi mô kẽ và xác định loại kiểu hình ảnh đang gặp phải có thể rất khó khăn.

    Trên phim X-quang ngực thẳng, kiểu hình ảnh phổ biến nhất là dạng lưới.
    Kiểu hình ảnh kính mờ thường không được phát hiện trên phim X-quang ngực thẳng.
    Kiểu hình ảnh dạng nang cũng khó nhận biết trên phim X-quang ngực thẳng.
    Khi các nang có thành dày như trong bệnh mô bào Langerhans hoặc tổ ong hóa, chúng thường biểu hiện dưới dạng kiểu lưới trên phim X-quang ngực thẳng.

    Tuy nhiên, đôi khi có thể nhận thấy kiểu hình ảnh mô kẽ và trong nhiều trường hợp có thể nghi ngờ UIP dựa trên các dấu hiệu X-quang.

    Dạng nang so với dạng lưới

    Có thể khó phân biệt liệu chúng ta đang đối mặt với kiểu hình ảnh dạng lưới hay dạng nang.

    Phim X-quang ngực thẳng này của bệnh nhân mắc bệnh mô bào tế bào Langerhans (LCH).
    LCH được gọi là bệnh dạng nang.
    Trên phim X-quang ngực thẳng, khó xác định đây là kiểu dạng nang hay dạng lưới.
    Trong nhiều trường hợp như vậy, HRCT sẽ cung cấp thêm thông tin.

    Vấn đề này cũng gặp ở bệnh nhân UIP.
    Một trong những dấu hiệu nổi bật của UIP là tổ ong hóa.
    Điều này tạo ra kiểu hình ảnh dạng lưới trên phim X-quang ngực thẳng, vì các nang trong tổ ong hóa có thành dày.
    Chúng tôi sẽ trình bày một ca bệnh sau đây.

    Kiểu hình ảnh dạng lưới trong suy tim sung huyết

    Hãy quan sát các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Phim cũ bình thường ở bên trái.
    • Kiểu hình ảnh dạng lưới đặc biệt ở vùng đáy phổi. Có thể thấy một số đường Kerley B.
    • Tim to.
    • Tràn dịch màng phổi bên trái.
    • Mạch máu phổi nổi bật hơn so với phim cũ.

    Dựa trên các dấu hiệu này, chúng ta có thể kết luận đây là suy tim sung huyết.

    Đây là kiểu hình ảnh mô kẽ phổ biến nhất trên phim X-quang ngực thẳng.

    Phù mô kẽ thường biểu hiện dưới dạng lưới.
    Đôi khi có thể thấy các đường Kerley B.
    Đây là một ví dụ khác.

    Đường Kerley B là các đường nằm ngang dài 1-2 cm gần màng phổi bên.
    Chẩn đoán phân biệt chính của đường Kerley B là:

    1. Phù mô kẽ trong suy tim
    2. Viêm bạch mạch do ung thư (lymphangitis carcinomatosa)

    Đây là một phim X-quang ngực thẳng khác với phù mô kẽ và đường Kerley B ở bệnh nhân suy tim sung huyết.
    CT cho thấy dày vách liên tiểu thùy.

    Đôi khi hình ảnh dạng lưới thô hơn như trong trường hợp suy tim sung huyết này.

    Sarcoidosis

    Trong trường hợp này, phim X-quang ngực thẳng cho thấy các dấu hiệu tinh tế có thể được mô tả là dạng lưới mịn.

    Trong nhiều trường hợp, cần có HRCT để xác định bản chất chính xác của các dấu hiệu.
    HRCT – không được trình bày ở đây – cho thấy hình ảnh nốt mịn là kết quả của bệnh sarcoidosis.

    Lưu ý hình ảnh dày bất thường tinh tế của rãnh liên thùy phụ.
    Đây là dấu hiệu khá đặc trưng của bệnh sarcoidosis.

    Sarcoidosis giai đoạn muộn

    Đây là phim X-quang ngực thẳng điển hình của bệnh nhân mắc sarcoidosis giai đoạn muộn (giai đoạn IV).
    Có xơ hóa ở vùng phổi trên.

    Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi quá mẫn mạn tính, cũng gây xơ hóa với ưu thế ở thùy trên.

    HRCT cho thấy các đám mờ ở cả hai thùy trên.
    Chúng được gọi là khối hợp lưu (conglomerate masses), là kết quả của sự tập hợp các nốt.

    Đây là một bệnh nhân khác mắc sarcoidosis.

    Có mất thể tích ở thùy trên do xơ hóa.
    Hình ảnh bên trái cũng cho thấy các đám mờ trong phổi.
    Trên HRCT thấy các nốt mịn.
    Phim X-quang ngực thẳng theo dõi cho thấy hầu hết các bất thường phổi đã được hấp thu.
    Xơ hóa vẫn còn tồn tại.

    UIP

    UIP là kiểu hình mô học của xơ hóa phổi.

    Trên phim X-quang ngực thẳng, UIP biểu hiện dưới dạng kiểu lưới đặc biệt ở đáy phổi.
    Trong nhiều trường hợp, có thể nghi ngờ UIP trên phim X-quang ngực thẳng.
    Cần có HRCT để xác nhận chẩn đoán bằng cách chứng minh tổ ong hóa.

    Đây là phim X-quang ngực thẳng với kiểu hình ảnh dạng lưới ở đáy phổi.
    Kiểu hình ảnh này ban đầu được quy cho suy tim sung huyết mạn tính, nhưng vẫn tồn tại trên các phim X-quang ngực thẳng theo dõi dù đã điều trị.
    HRCT cho thấy tổ ong hóa.

    Đây là một trường hợp khác.
    Phim X-quang ngực thẳng cho thấy kiểu hình ảnh mô kẽ dạng lưới với ưu thế ở đáy phổi.

    HRCT cho thấy tổ ong hóa và giãn phế quản do co kéo.


    PCP

    PCP

    Viêm phổi mô kẽ

    Kiểu hình ảnh dạng lưới cấp tính thường gặp nhất do phù mô kẽ trong suy tim.

    Nguyên nhân khác là viêm phổi mô kẽ:

    • Do virus
    • PCP
    • Viêm phổi do Mycoplasma.

    Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng ho khan và sốt nhẹ.
    Đây là nhiễm PCP như là biểu hiện đầu tiên của AIDS.

    Sarcoidosis

    Trên phim X-quang ngực thẳng, sarcoidosis thường biểu hiện đầu tiên với hạch bạch huyết rốn phổi và trung thất (ví dụ).

    Bệnh nhu mô phổi có thể biểu hiện dưới dạng đông

    Xẹp phổi

    Xẹp phổi hay còn gọi là xẹp thùy phổi, là hậu quả của việc mất khí trong toàn bộ hoặc một phần phổi, kéo theo mất thể tích do tắc nghẽn đường thở hoặc do phổi bị chèn ép bởi tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi.

    Trong nhiều trường hợp, xẹp phổi là dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi.
    Rõ ràng, việc nhận biết các biểu hiện đa dạng của xẹp phổi là vô cùng quan trọng, vì một số trong đó có thể dễ bị diễn giải sai.

    Các dấu hiệu chính trên X-quang bao gồm:

    • Đám mờ bờ rõ nét che khuất các mạch máu, không có dấu hiệu khí phế quản đồ
    • Mất thể tích dẫn đến di lệch cơ hoành, các khe liên thùy, rốn phổi hoặc trung thất

    Xẹp thùy phổi

    Xẹp thùy phổi là một phát hiện quan trọng trên X-quang ngực và có chẩn đoán phân biệt giới hạn.

    Các nguyên nhân phổ biến nhất gây xẹp phổi bao gồm:

    • Ung thư phế quản ở người hút thuốc lá
    • Nút nhầy ở bệnh nhân thở máy hoặc bệnh nhân hen phế quản (ABPA)
    • Ống nội khí quản đặt sai vị trí
    • Dị vật đường thở ở trẻ em

    Đôi khi xẹp thùy phổi chỉ gây mất thể tích nhẹ do ứ khí bù trừ ở các phần phổi còn lại.

    Hình minh họa tóm tắt các dấu hiệu của các thể xẹp thùy phổi khác nhau.

    Xẹp thùy trên phổi phải

    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu:

    1. Đám mờ hình tam giác
    2. Rốn phổi phải nâng cao
    3. Xóa mờ khoang sáng sau xương ức (mũi tên)

    Trên PET-CT ghi nhận một khối u phổi kèm theo xẹp thùy trên phổi phải do tắc nghẽn phế quản thùy trên.

    Một dấu hiệu thường gặp trong xẹp thùy trên phổi phải là hiện tượng ‘lều hóa’ cơ hoành (mũi tên xanh dương).

    Bệnh nhân này có ung thư phổi vị trí trung tâm kèm di căn ở cả hai phổi (mũi tên đỏ).

    Xẹp thùy giữa phổi phải

    Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
    Các dấu hiệu là gì?

    1. Xóa mờ bờ tim phải (dấu hiệu bóng mờ)
    2. Đám mờ hình tam giác trên phim nghiêng do xẹp thùy giữa

    Thông thường, xẹp thùy giữa phổi phải không gây nâng cao cơ hoành phải đáng kể.

    Ngực lõm (pectus excavatum) có thể bắt chước hình ảnh xẹp thùy giữa trên phim thẳng, nhưng phim nghiêng sẽ giúp phân biệt được vấn đề này.

    Xẹp thùy dưới phổi phải

    X-quang ngực của bệnh nhân nam 70 tuổi bị ngã cầu thang và đau dữ dội vùng hông phải.

    Có một ít dịch màng phổi khu trú ở vị trí sau bên do tràn máu màng phổi.

    Các dấu hiệu tổn thương phổi là gì?
    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.


    TRÁI: Xẹp thùy dưới. PHẢI: Phim chụp theo dõi.

    TRÁI: Xẹp thùy dưới. PHẢI: Phim chụp theo dõi.

    Có hình ảnh xẹp thùy dưới phổi phải.

    Lưu ý bờ phải của tim bất thường.
    Động mạch liên thùy phải không nhìn thấy được, do nó không được bao quanh bởi nhu mô phổi thông khí mà bởi thùy dưới bị xẹp, tiếp giáp với nhĩ phải.

    Trên phim X-quang ngực theo dõi, hình ảnh xẹp phổi đã hồi phục. Chúng tôi cho rằng xẹp phổi là hậu quả của thông khí kém sau chấn thương kèm tắc nghẽn do nút nhầy.

    Lưu ý sự tái xuất hiện của động mạch liên thùy phải (mũi tên đỏ) và bờ tim phải trở về bình thường (mũi tên xanh dương).

    Xẹp thùy trên phổi trái

    Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
    Các dấu hiệu là gì?

    • Mất thể tích tối thiểu kèm nâng cao cơ hoành trái
    • Dải tăng tỷ trọng trong khoang sau xương ức, đây chính là thùy trên phổi trái bị xẹp
    • Rốn phổi trái bất thường, gợi ý có thể có khối gây tắc nghẽn
    • Các dấu hiệu này cho thấy xẹp thùy trên phổi trái

    Các hình ảnh CT cho thấy xẹp thùy trên phổi trái (mũi tên xanh dương).
    Có một khối ở vị trí trung tâm gây tắc nghẽn phế quản thùy trên phổi trái (mũi tên đỏ).

    Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.
    Các dấu hiệu là gì và dấu hiệu nào được thấy ở đây?

    Có hình ảnh xẹp thùy trên phổi trái.
    Thông thường người ta không kỳ vọng vùng đỉnh phổi lại sáng như vậy, nhưng thực ra điều này là do ứ khí bù trừ của thùy dưới, khiến phân thùy đỉnh lan lên tận vùng đỉnh phổi.

    Đây được gọi là dấu hiệu liềm khí (luft sichel sign).

    Hãy quan sát kỹ các hình X-quang trước, sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Đám mờ lớn bên trái kèm mất bóng tim.
    • Cơ hoành trái nâng cao kèm lều hóa.
    • Khe liên thùy nhỏ ở vị trí thấp
    • Rốn phổi phải ở vị trí thấp

    Các dấu hiệu này cho thấy xẹp hoàn toàn thùy trên phổi trái và có thể kèm xẹp một phần phổi phải.
    Do bóng bờ tim phải vẫn còn nhìn thấy được, nhiều khả năng đây là xẹp một phần thùy dưới chứ không phải thùy giữa.

    Tiếp tục xem PET-CT…


    Ung thư phổi bên trái gây tắc nghẽn phế quản thùy trên và ung thư phổi bên phải gây tắc nghẽn thùy dưới phải.

    Ung thư phổi bên trái gây tắc nghẽn phế quản thùy trên và ung thư phổi bên phải gây tắc nghẽn thùy dưới phải.

    Trên PET-CT ghi nhận khối u ở cả phổi trái lẫn phổi phải.

    Bệnh nhân có nhiều di căn xương.
    Một ổ di căn xương sườn được chỉ ra bằng mũi tên.

    Luft sichel có nghĩa là liềm khí (mũi tên xanh dương).

    Lưu ý hình ảnh phồng của khe liên thùy trên phim nghiêng.
    Điều này tương tự như dấu hiệu chữ S vàng (golden-S sign) trong xẹp thùy trên phổi phải và gợi ý có khối gây tắc nghẽn ở vị trí trung tâm.

    Nốt và Khối

    Nốt Phổi Đơn Độc

    Nhấn vào đây để biết thêm thông tin chi tiết về Nốt Phổi Đơn Độc

    Nốt phổi đơn độc (SPN) được định nghĩa là một vùng mờ khu trú, bờ rõ, hình tròn có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm.
    Tổn thương phải được bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi, không tiếp xúc với rốn phổi hoặc trung thất, và không kèm theo hạch to, xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi.

    Chẩn đoán phân biệt của SPN về cơ bản giống với chẩn đoán phân biệt của một khối, ngoại trừ việc khả năng ác tính tăng theo kích thước tổn thương.
    Các tổn thương nhỏ hơn 3 cm, tức là SPN, thường gặp nhất là u hạt lành tính, trong khi các tổn thương lớn hơn 3 cm được xem là ác tính cho đến khi có bằng chứng ngược lại và được gọi là khối.

    Bảng được điều chỉnh từ chest x-ray – a survival guide.

    Đối với các tổn thương không đáp ứng với kháng sinh, công cụ chẩn đoán không xâm lấn quan trọng nhất hiện nay có lẽ là PET-CT.

    PET-CT có thể phát hiện ác tính trong các tổn thương phổi khu trú lớn hơn 1 cm với độ nhạy khoảng 97% và độ đặc hiệu 78%.
    Kết quả dương tính giả tại phổi được ghi nhận trong bệnh u hạt và bệnh thấp khớp.
    Kết quả âm tính giả được ghi nhận trong các khối u ác tính độ thấp như u carcinoid và ung thư biểu mô phế nang, cũng như các tổn thương nhỏ hơn 1 cm.


    Click to enlarge the table

    Nhấn để phóng to bảng

    Khuyến cáo của Hội Fleischner về theo dõi các nốt phổi

    Cần xem xét các phim X-quang ngực trước đó để xác định xem tổn thương có ổn định trong vòng 2 năm hay không.
    Nếu có, không cần theo dõi thêm, ngoại trừ các tổn thương kính mờ thuần túy trên CT, vốn có thể phát triển chậm hơn.

    Đối với các tổn thương có hình thái vôi hóa lành tính, không cần thực hiện thêm xét nghiệm.

    Xử trí các tổn thương chưa xác định lớn hơn 8-10 mm phụ thuộc vào xác suất lâm sàng của ác tính, cụ thể như sau:

    • Xác suất thấp: Chụp CT theo dõi định kỳ tại các thời điểm 3, 6, 12 và 24 tháng
    • Xác suất trung bình: PET-CT, CT có thuốc tương phản từ, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực và/hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên phế quản (TBNA)
    • Xác suất cao: Phẫu thuật cắt bỏ

    Bất kỳ sự phát triển rõ ràng nào được ghi nhận trong quá trình theo dõi đều đồng nghĩa với việc cần phải có chẩn đoán mô học xác định.

    Đa khối

    Danh sách chẩn đoán phân biệt của đa khối rất dài.
    Các chẩn đoán quan trọng nhất được liệt kê trong bảng.

    Đôi khi rất khó phân biệt đông đặc đa ổ với các khối.

    Di căn
    Di căn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đa khối phổi.
    Thông thường các khối di căn có kích thước khác nhau và bờ rõ.
    Chúng chiếm ưu thế ở các thùy dưới và vùng dưới màng phổi.

    HRCT sẽ cho thấy phân bố ngẫu nhiên khác với các bệnh lý có phân bố quanh bạch huyết hoặc trung tâm tiểu thùy.

    Các hình ảnh cho thấy ung thư biểu mô tế bào thận đã xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới với sự lan rộng tiếp theo của bệnh đến phổi.


    Metastases in a patient with a head-neck cancer

    Di căn ở bệnh nhân ung thư vùng đầu-cổ

    Đây là một bệnh nhân khác với di căn phổi lan rộng từ một khối ung thư có vị trí nguyên phát tại lưỡi.


    Mucoid impaction

    Tắc nghẽn do nhầy

    Tắc nghẽn do nhầy

    Nút nhầy hoặc tắc nghẽn do nhầy có thể bắt chước hình ảnh của nốt phổi hoặc khối phổi.
    Đôi khi việc phân biệt tắc nghẽn do nhầy với ung thư phổi có thể rất khó khăn.

    Tắc nghẽn do nhầy thường gặp ở bệnh nhân giãn phế quản, như trong bệnh xơ nang (CF) và bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA).
    ABPA là rối loạn quá mẫn do Aspergillus gây ra, xảy ra ở bệnh nhân hen phế quản hoặc CF.
    Tình trạng này cũng gặp trong tắc nghẽn phế quản do khối u gây tắc hoặc teo phế quản bẩm sinh.

    Trong trường hợp này, có một số cấu trúc dạng khối ở phổi phải.
    CT đã chứng minh giãn phế quản kèm tắc nghẽn do nhầy.

    Một biểu hiện phổ biến hơn của tắc nghẽn do nhầy được thấy ở đây.

    Đây là hình ảnh điển hình ‘ngón tay trong găng tay’ của tắc nghẽn do nhầy.

    Chất nhầy trong các phế quản giãn trông giống như các ngón tay trong một chiếc găng tay.


    Bronchial atresia

    Teo phế quản bẩm sinh

    Teo phế quản bẩm sinh

    Teo phế quản bẩm sinh là một bất thường bẩm sinh xảy ra do sự gián đoạn của một phế quản, kèm theo tắc nghẽn nhầy ngoại vi và ứ khí của vùng phổi bị tắc nghẽn (10).
    Tình trạng ứ khí của phân thùy phổi bị ảnh hưởng là do thông khí bàng hệ qua các lỗ Kohn.

    Dấu hiệu đặc trưng là vùng phổi tăng sáng bao quanh một vùng mờ dạng phân nhánh hoặc dạng nốt kéo dài từ rốn phổi.

    Lưu ý khối trung tâm được bao quanh bởi vùng phổi tăng sáng (mũi tên xanh).

    Giảm tỷ trọng hoặc vùng sáng

    Các nhà X quang sử dụng nhiều thuật ngữ để mô tả các vùng giảm tỷ trọng hoặc vùng sáng trong phổi, như nang, hang, phế nang khí (pneumatocele), khí phế thũng, bóng khí (bulla), tổ ong, bóng khí nhỏ (bleb), v.v.
    Nhiều thuật ngữ trong số này dựa trên cơ chế bệnh sinh của bất thường.

    Điều này gây khó khăn khi sử dụng các thuật ngữ trên, vì trong nhiều trường hợp khi mô tả phim X quang ngực, chúng ta đang cố gắng xác định bệnh lý có thể là gì.

    Một cách tiếp cận thực tế hơn là mô tả các vùng giảm tỷ trọng trong phổi như sau:

    • Hang – vùng sáng có thành dày
    • Nang – vùng sáng có thành mỏng
    • Khí phế thũng – vùng sáng không có thành rõ ràng

    Hang thường hình thành bên trong một khối hoặc vùng đông đặc do hoại tử.
    Chúng tôi sẽ thảo luận ở đây vì đặc điểm nổi bật là vùng sáng.

    Trong chẩn đoán phân biệt, có sự chồng lấp giữa hang và nang.
    Hang có thể lành và trở thành nang phổi, và nang phổi có thể bị nhiễm trùng, biến thành hang có thành dày.

    Đôi khi các bóng khí trong khí phế thũng có thành rõ với độ dày dưới 1 mm.
    Để phân biệt chúng với nang, cần quan sát nhu mô phổi xung quanh.
    Nang xuất hiện mà không kèm theo khí phế thũng.

    Nang thường chứa khí, nhưng đôi khi chứa dịch hoặc thành phần đặc.
    Thuật ngữ này chủ yếu được dùng để mô tả các khoang khí thành mỏng giãn rộng ở bệnh nhân mắc bệnh u cơ trơn bạch huyết (lymphangioleiomyomatosis) hoặc bệnh mô bào Langerhans.
    Nang tổ ong có thành dày hơn được gặp ở bệnh nhân xơ hóa phổi giai đoạn cuối (11).


    Pneumonia with cavitation

    Viêm phổi có tạo hang

    Tạo hang

    Viêm phổi

    Trong các nhiễm trùng sinh mủ độc lực cao, áp xe có thể hình thành trong vùng phổi đông đặc do hoại tử gây ra bởi viêm mạch và huyết khối.
    Khi một phần mủ được khạc ra ngoài, hang có thể được nhìn thấy trên phim X quang ngực.
    Những bệnh nhân này thường trong tình trạng rất nặng.
    Trong nhiễm trùng u hạt như lao, hang có thể hình thành, nhưng những bệnh nhân này thường không nặng đến vậy.

    Tạo hang không gặp trong viêm phổi do virus, Mycoplasma và hiếm gặp trong viêm phổi do Streptococcus pneumoniae.

    Các hình ảnh này là của một bệnh nhân trẻ bị viêm phổi.
    Không phân lập được vi sinh vật nào.
    Trong vòng một tháng sau điều trị kháng sinh, vùng đông đặc và hang gần như thoái lui hoàn toàn.


    Pneumonia with cavitation. Minimal changes at follow up.

    Viêm phổi có tạo hang. Thay đổi tối thiểu khi tái khám.

    Viêm phổi

    Đây là một ví dụ khác về viêm phổi có tạo hang.

    Lưu ý sự phá hủy nhu mô phổi được thấy trên CT.

    Tại lần tái khám sau một năm, chỉ thấy những thay đổi tối thiểu trên phim X quang ngực.


    Postprimary TB with cavities

    Lao hậu nguyên phát có tạo hang

    Lao

    Lao nguyên phát thường không có biểu hiện lâm sàng.
    Ở 5% cá thể bị nhiễm, miễn dịch không đủ và bệnh tiến triển có triệu chứng lâm sàng, được gọi là bệnh nguyên phát tiến triển (9).

    Lao hậu nguyên phát là sự tái hoạt của nhiễm trùng tiềm ẩn và xảy ra ở 5% bệnh nhân bị nhiễm.
    Trên phim X quang ngực, biểu hiện là đông đặc có tạo hang ở các phân thùy đỉnh của thùy trên và thùy dưới.

    Lao kê là kết quả của sự lan tràn theo đường máu.

    Đây là hình ảnh bệnh nhân lao hậu nguyên phát với tạo hang ở thùy trên phổi trái.


    Postprimary TB

    Lao hậu nguyên phát

    Lao


    Bệnh nhân này nhập viện lần đầu với phim X quang ngực bên trái.
    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Các đám mờ bờ không rõ lan tỏa, có thể là các vùng đông đặc nhỏ.
    • Hang ở thùy trên phổi phải.

    Có thể nhận định đây là tái hoạt của lao tiềm ẩn.
    Cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao.

    Phim X quang ngực chụp vài năm sau (bên phải) cho thấy:

    • Xẹp thùy trên phổi phải
    • Lệch khí quản
    • Xơ hóa và tạo hang ở phần còn lại của thùy trên
    • Xơ hóa tối thiểu và tạo hang ở thùy trên phổi trái.

    Điều này được đánh giá rõ hơn trên CT.
    Tiếp tục…

    Cùng bệnh nhân

    Lưu ý hình ảnh tạo hang, đặc biệt ở phổi phải.
    Ở thùy trên phổi trái, có thể có giãn phế quản do co kéo (traction-bronchiectasis) liên quan đến xơ hóa.


    Nontuberculous mycobacteria pneumonia with cavitation

    Viêm phổi do mycobacteria không điển hình có tạo hang

    Mycobacteria không lao

    Mycobacteria không lao, còn được gọi là mycobacteria không điển hình, là tất cả các loài mycobacteria khác có thể gây bệnh phổi giống lao.

    Đây là hình ảnh bệnh nhân có bệnh hoạt động ở cả hai thùy trên do nhiễm mycobacterium không điển hình.
    Lưu ý mức khí-dịch cho thấy có mủ trong hang (mũi tên).


    Nontuberculous mycobacteria infection with cavitation

    Nhiễm mycobacteria không lao có tạo hang

    Đây là một bệnh nhân khác bị nhiễm mycobacterium.

    Lưu ý các nốt có tạo hang.
    Tiếp tục với các hình ảnh CT.


    Nontuberculous mycobacteria infection with cavitation

    Nhiễm mycobacteria không lao có tạo hang

    Cùng bệnh nhân nhiễm mycobacteria không lao.
    Thấy nhiều hang nhỏ.

    Thuyên tắc nhiễm khuẩn

    Thuyên tắc nhiễm khuẩn thường biểu hiện dưới dạng nhiều nốt bờ không rõ.
    Khoảng 50% trường hợp có tạo hang.

    CT phát hiện nhiều tổn thương hơn so với phim X quang ngực và có thể gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng phù hợp thông qua việc phát hiện các tổn thương hình nêm ngoại vi tiếp giáp màng phổi, dấu hiệu phế quản đồ khí trong các nốt bờ không rõ và dấu hiệu mạch máu nuôi (7).
    Một số tác giả đặt câu hỏi liệu dấu hiệu mạch máu nuôi có thực sự tồn tại hay không (8).

    Đây là hình ảnh bệnh nhân thuyên tắc nhiễm khuẩn.
    Phim X quang ngực cho thấy hai đám mờ bờ không rõ ở phổi trái, có thể là các vùng đông đặc.
    Trên CT thấy hình ảnh tạo hang và một đám mờ khác có tạo hang ở phổi phải.

    Tiếp tục với phim tái khám.

    Thuyên tắc nhiễm khuẩn

  • X-quang ngực – Suy tim

    X-Quang Ngực – Suy Tim

    Simone Cremers, Jennifer Bradshaw và Freek Herfkens

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Albert Schweitzer tại Dordrecht và Trung tâm Y tế Alkmaar, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các dấu hiệu X-quang của suy tim sung huyết trên phim X-quang ngực.

    Giới thiệu

    Suy tim sung huyết (CHF) là hậu quả của tình trạng cung lượng tim không đủ do suy tim, tăng sức cản tuần hoàn hoặc quá tải dịch.
    Suy thất trái (LV) là thể thường gặp nhất, dẫn đến giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
    Tại phổi, suy thất trái sẽ gây giãn các mạch máu phổi, thoát dịch vào khoang kẽ và khoang màng phổi, và cuối cùng vào phế nang, dẫn đến phù phổi.

    Suy thất phải (RV) thường là hậu quả của suy thất trái kéo dài hoặc bệnh lý phổi, gây tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, dẫn đến phù ở các mô phụ thuộc và các tạng trong ổ bụng.

    Hình minh họa bên trái thể hiện một số đặc điểm có thể quan sát được trên phim X-quang ngực của bệnh nhân suy tim sung huyết.

    Tăng áp lực tĩnh mạch phổi có liên quan đến áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) và có thể được phân loại thành các giai đoạn, mỗi giai đoạn có những đặc điểm X-quang riêng trên phim ngực (Bảng).
    Hệ thống phân loại này cung cấp một trình tự logic của các dấu hiệu trong suy tim sung huyết.
    Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hàng ngày, một số đặc điểm này có thể không xuất hiện theo trình tự này và đôi khi có thể hoàn toàn vắng mặt.
    Điều này có thể gặp ở bệnh nhân suy tim mạn tính, bệnh van hai lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

    Suy Tim Sung Huyết


    Views of the upper lobe vessels of a patient in good condition (left) and during a period of CHF (right). Notice also the increased width of the vascular pedicle (red arrows).

    Hình ảnh các mạch máu thùy trên của bệnh nhân trong tình trạng bình thường (trái) và trong giai đoạn suy tim sung huyết (phải). Lưu ý độ rộng tăng lên của cuống mạch máu (mũi tên đỏ).

    Giai đoạn I – Tái phân phối

    Trên phim X-quang ngực bình thường với bệnh nhân đứng thẳng, các mạch máu phổi cấp máu cho vùng phổi trên có kích thước nhỏ hơn và số lượng ít hơn so với các mạch cấp máu cho nền phổi.
    Giường mạch máu phổi có dự trữ dung lượng đáng kể; sự huy động có thể mở các mạch máu trước đó không được tưới máu và gây giãn các mạch đã được tưới máu.
    Điều này dẫn đến hiện tượng tái phân phối lưu lượng máu phổi.
    Đầu tiên là sự cân bằng lưu lượng máu, sau đó là tái phân phối dòng chảy từ các thùy dưới lên các thùy trên.

    Thuật ngữ tái phân phối áp dụng cho các phim X-quang ngực chụp ở tư thế hít vào hoàn toàn và đứng thẳng.
    Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhiều phim X-quang ngực được chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nửa ngồi, và sự chênh lệch trọng lực giữa đỉnh phổi và nền phổi sẽ giảm đi.
    Ở tư thế nằm ngửa, sẽ có sự cân bằng lưu lượng máu, có thể tạo ra ấn tượng giả về hiện tượng tái phân phối.
    Trong những trường hợp này, việc so sánh với các phim cũ có thể hữu ích.


    Increased artery-to-bronchus ratio in CHF

    Tỷ lệ động mạch/phế quản tăng trong suy tim sung huyết

    Tỷ lệ động mạch/phế quản
    Bình thường, các mạch máu ở thùy trên nhỏ hơn phế quản đi kèm với tỷ lệ là 0,85 (3).
    Ở mức rốn phổi, chúng có kích thước tương đương nhau, và ở thùy dưới, các động mạch lớn hơn với tỷ lệ là 1,35.
    Khi có sự tái phân phối lưu lượng máu phổi, tỷ lệ động mạch/phế quản sẽ tăng lên ở các thùy trên và thùy giữa.
    Điều này thể hiện rõ nhất ở vùng quanh rốn phổi.

    Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có tim to và tái phân phối.
    Các mạch máu thùy trên có đường kính > 3 mm (bình thường 1-2 mm).
    Lưu ý tỷ lệ động mạch/phế quản tăng ở mức rốn phổi (mũi tên).


    LEFT: normal. RIGHT: CHF stage II with Kerley B-lines due to interstitial edema

    TRÁI: bình thường. PHẢI: Suy tim sung huyết giai đoạn II với đường Kerley B do phù mô kẽ

    Giai đoạn II – Phù mô kẽ

    Giai đoạn II của suy tim sung huyết được đặc trưng bởi hiện tượng dịch thoát vào mô kẽ tiểu thùy và quanh phế quản do áp lực trong các mao mạch tăng cao.
    Khi dịch thoát vào các vách liên tiểu thùy ngoại vi, nó được biểu hiện dưới dạng đường Kerley B hay đường vách.
    Đường Kerley B được thấy dưới dạng các đường ngang ngắn 1-2 cm ở ngoại vi, gần các góc sườn hoành.
    Các đường này chạy vuông góc với màng phổi.


    Perihilar haze in interstitial stage of CHF

    Mờ quanh rốn phổi trong giai đoạn mô kẽ của suy tim sung huyết

    Khi dịch thoát vào mô kẽ quanh phế quản-mạch máu, nó biểu hiện dưới dạng dày thành phế quản (dày bao quanh phế quản) và mất nét bờ của các mạch máu này (mờ quanh rốn phổi).

    Bên trái là hình ảnh bệnh nhân suy tim sung huyết.
    Có sự tăng khẩu kính của các mạch máu phổi và chúng mất nét bờ do bị bao quanh bởi phù nề.


    Previous normal chest x-ray (left) and CHF stage II with perihilar haze (right)

    X-quang ngực bình thường trước đó (trái) và suy tim sung huyết giai đoạn II với mờ quanh rốn phổi (phải)

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân khác bị suy tim sung huyết.
    Tư thế chụp nghiêng thể hiện rõ sự tăng đường kính của các mạch máu phổi và bờ mờ nhạt của chúng.
    Lưu ý cũng có các đường vách và mô kẽ nổi bật.
    Ngoài ra, khe liên thùy lớn dày lên rõ rệt.


    Thickened septal lines due to interstitial edema in CHF

    Đường vách dày lên do phù mô kẽ trong suy tim sung huyết

    CT cũng có thể biểu hiện các dấu hiệu của suy tim sung huyết.

    Trên hình ảnh bên trái, lưu ý các dấu hiệu sau:

    • Đường vách dày lên do phù mô kẽ
    • Mờ dạng kính mờ (ground glass) nhẹ ở phần phụ thuộc trọng lực của phổi (chênh lệch HU từ 100-150 giữa phần phụ thuộc và không phụ thuộc trọng lực của phổi).
    • Tràn dịch màng phổi hai bên.

    Ở bệnh nhân có tiền sử ác tính, ung thư biểu mô dạng viêm bạch mạch sẽ được xếp cao trong danh sách chẩn đoán phân biệt.
    Mờ dạng kính mờ là biểu hiện đầu tiên của phù phế nang và là giai đoạn tiền thân của đông đặc.


    Giai đoạn III – Phù phế nang

    Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự thoát dịch liên tục vào mô kẽ, không thể được bù đắp bởi dẫn lưu bạch huyết.
    Điều này cuối cùng dẫn đến dịch thoát vào các phế nang (phù phế nang) và thoát vào khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi).

    Sự phân bố của phù phế nang có thể bị ảnh hưởng bởi:

    • Trọng lực: tư thế nằm ngửa hoặc đứng thẳng và tư thế nằm nghiêng phải hoặc trái
    • Bệnh phổi tắc nghẽn, tức là dịch thoát vào các vùng phổi bị tổn thương ít nặng hơn

    Bên trái là hình ảnh bệnh nhân nhập viện với khó thở nặng do suy tim cấp.
    Các dấu hiệu sau đây gợi ý suy tim: phù phế nang với đông đặc quanh rốn phổi và dấu hiệu phế quản hơi (mũi tên vàng); tràn dịch màng phổi (mũi tên xanh lam); tĩnh mạch đơn nổi bật và độ rộng cuống mạch máu tăng (mũi tên đỏ) và bóng tim to (đầu mũi tên).
    Sau điều trị, chúng ta vẫn có thể thấy bóng tim to, tràn dịch màng phổi và tái phân phối lưu lượng máu phổi, nhưng phù nề đã được giải quyết.


    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân khác với phù phế nang lúc nhập viện, đã được giải quyết sau điều trị.
    Khi bạn cuộn qua các hình ảnh và so sánh qua lại, bạn sẽ nhận thấy sự khác biệt về độ rộng cuống mạch máu và sự phân bố lưu lượng máu phổi.

    Cả trên X-quang ngực lẫn trên CT, phù nề đều phụ thuộc vào trọng lực và sự chênh lệch tỷ trọng có thể được đo lường.

    Lưu ý rằng ngay cả trong mỗi thùy phổi, cũng có sự chênh lệch tỷ trọng phụ thuộc trọng lực.
    Điều này chỉ được thấy khi các đông đặc là kết quả của dịch thấm như trong suy tim sung huyết.
    Điều này không được thấy khi các đông đặc là kết quả của dịch tiết do nhiễm trùng, máu do xuất huyết, hoặc khi có rò rỉ mao mạch như trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

    Chỉ số tim-ngực


    Phim cũ để so sánh (trái) Suy tim sung huyết với tái phân phối tuần hoàn, phù mô kẽ và một ít dịch màng phổi

    Phim cũ để so sánh (trái) Suy tim sung huyết với tái phân phối tuần hoàn, phù mô kẽ và một ít dịch màng phổi

    Chỉ số tim-ngực (CTR) là tỷ lệ giữa đường kính ngang của tim so với đường kính trong của lồng ngực tại điểm rộng nhất ngay phía trên vòm hoành, được đo trên phim X-quang ngực tư thế thẳng (PA).
    Bóng tim to hầu như luôn là hệ quả của tim to (cardiomegaly), nhưng đôi khi có thể do tràn dịch màng ngoài tim hoặc thậm chí do lắng đọng mỡ.
    Kích thước tim được xem là quá lớn khi CTR > 50% trên phim X-quang ngực tư thế PA.
    CTR > 50% có độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 75-80% trong chẩn đoán suy tim sung huyết (CHF).
    Thể tích thất trái cần tăng ít nhất 66% mới có thể nhận thấy được trên phim X-quang ngực.

    Hình bên trái là bệnh nhân suy tim sung huyết.
    Kích thước tim tăng so với phim cũ.
    Các dấu hiệu khác của suy tim sung huyết cũng hiện diện, bao gồm tái phân phối tuần hoàn phổi, phù mô kẽ và một ít dịch màng phổi.

    Trên phim chụp tư thế nằm ngửa, bóng tim sẽ lớn hơn do hiệu ứng phóng đại và vị trí cao của các vòm hoành.
    Các phép đo chính xác không thực sự hữu ích trong trường hợp này, nhưng việc so sánh với các phim chụp tư thế nằm ngửa cũ có thể có giá trị.


    CTR tăng do tràn dịch màng ngoài tim

    CTR tăng do tràn dịch màng ngoài tim

    Hình bên trái là bệnh nhân vừa được phẫu thuật thay van tim.
    Bóng tim lớn, có thể là hệ quả của tim to (cardiomegaly).
    Do tiền sử phẫu thuật tim gần đây, khả năng tràn dịch màng ngoài tim đã được đặt ra và được minh họa rõ ràng trên hình ảnh CT.

    Hình bên trái là một bệnh nhân khác có bóng tim lớn trên phim X-quang ngực do tràn dịch màng ngoài tim.
    Tràn dịch màng ngoài tim được minh họa trên tái tạo CT mặt phẳng coronal.

    Tràn dịch màng phổi


    Pleural effusion more evident on lateral view

    Tràn dịch màng phổi thể hiện rõ hơn trên tư thế chụp nghiêng

    Tràn dịch màng phổi xảy ra hai bên trong 70% các trường hợp suy tim sung huyết (CHF).
    Khi tràn dịch một bên, bên phải gặp nhiều hơn bên trái một chút.
    Cần có ít nhất 175 ml dịch màng phổi thì mới có thể quan sát thấy hình ảnh mức dịch (meniscus) tại góc sườn hoành trên phim chụp tư thế thẳng (PA).
    Trên phim chụp tư thế nghiêng, lượng dịch > 75 ml có thể được phát hiện.
    Nếu tràn dịch màng phổi được nhìn thấy trên phim chụp tư thế nằm ngửa, điều đó có nghĩa là lượng dịch hiện diện ít nhất là 500 ml.

    Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có tràn dịch màng phổi hai bên.
    Lưu ý rằng tổn thương này thể hiện rõ hơn trên tư thế chụp nghiêng.


    Subpulmonic pleural effusion with increased distance of the stomach air bubble to the lung base (arrow)

    Tràn dịch màng phổi dưới phổi với khoảng cách tăng lên giữa bóng hơi dạ dày và đáy phổi (mũi tên)

    Tràn dịch màng phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện dưới dạng hình mức dịch tại góc sườn hoành.
    Tràn dịch dưới phổi có thể đi theo đường viền của cơ hoành, khiến việc nhận diện trở nên khó khăn.
    Trong những trường hợp này, cách duy nhất để phát hiện tràn dịch màng phổi là khi nhận thấy khoảng cách tăng lên giữa bóng hơi dạ dày và đáy phổi.
    Dạ dày thường nằm ngay dưới cơ hoành, do đó, trên phim chụp thẳng (PA) tư thế đứng, bóng hơi dạ dày luôn phải xuất hiện ở vị trí sát với cơ hoành và đáy phổi.

    Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có các dấu hiệu của suy tim sung huyết (CHF).
    Thoạt nhìn, bạn có thể có ấn tượng rằng cơ hoành đang ở vị trí cao.
    Tuy nhiên, khi nhận thấy khoảng cách tăng lên giữa bóng hơi dạ dày và đáy phổi, bạn sẽ nhận ra rằng có một lượng lớn dịch màng phổi ở cả hai bên (mũi tên).

    Cuống mạch máu

    Cuống mạch máu được giới hạn bên phải bởi tĩnh mạch chủ trên và bên trái bởi nguyên ủy của động mạch dưới đòn trái (6).
    Cuống mạch máu là chỉ số phản ánh thể tích nội mạch.
    Chiều rộng cuống mạch máu dưới 60 mm trên phim X-quang ngực tư thế PA được ghi nhận trong 90% trường hợp X-quang ngực bình thường.
    Chiều rộng cuống mạch máu trên 85 mm có tính chất bệnh lý trong 80% trường hợp.
    Mỗi 5 mm tăng thêm về đường kính tương ứng với 1 lít tăng thêm về dịch nội mạch.
    Sự gia tăng chiều rộng cuống mạch máu thường đi kèm với sự gia tăng chiều rộng của tĩnh mạch đơn.


    Subtle increased width of vascular pedicle (left) and normalisation (right)

    Tăng nhẹ chiều rộng cuống mạch máu (trái) và trở về bình thường (phải)

    Có ba thể chính của phù phổi: do tim,
    do thừa dịch và do tăng tính thấm mao mạch (ARDS).

    Chiều rộng cuống mạch máu (VPW) có thể hỗ trợ phân biệt các thể phù phổi khác nhau này (6):

    • VPW bình thường: thường gặp nhất trong phù phổi do tăng tính thấm mao mạch hoặc suy tim cấp.
    • VPW giãn rộng: thường gặp nhất trong thừa dịch/suy thận và suy tim mạn tính.
    • VPW thu hẹp: thường gặp nhất trong phù phổi do tăng tính thấm mao mạch.

    Normal VPW in a patient with ARDS

    VPW bình thường ở bệnh nhân ARDS

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân ARDS.
    Có phù phế nang ở cả hai phổi.
    Lưu ý rằng VPW trong giới hạn bình thường.
    Các mạch máu ở thùy trên không giãn và bóng tim không to.


    VPW được sử dụng hiệu quả nhất như một thông số để so sánh các phim X-quang ngực chụp nối tiếp của cùng một bệnh nhân, do khoảng giá trị bình thường của VPW khá rộng.
    VPW có thể tăng do bệnh nhân xoay người sang phải.
    Trên tư thế AP, VPW sẽ tăng 20% so với tư thế PA.

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân với các dấu hiệu kín đáo của suy tim sung huyết trên phim X-quang ngực ban đầu (hình 1/2).
    Cuống mạch máu hơi giãn rộng, điều này trở nên rõ ràng hơn khi so sánh với phim X-quang ngực sau điều trị bằng thuốc lợi tiểu (hình 2/2).

    Giãn tĩnh mạch đơn (azygos)

    Giãn tĩnh mạch đơn là dấu hiệu của tình trạng tăng áp lực nhĩ phải và thường xuất hiện kèm theo sự gia tăng chiều rộng của cuống mạch máu.
    Đường kính tĩnh mạch đơn thay đổi tùy theo tư thế của bệnh nhân.
    Ở tư thế đứng, đường kính > 7 mm được coi là có thể bất thường và đường kính > 10 mm được xác định là chắc chắn bất thường.
    Ở bệnh nhân nằm ngửa, đường kính > 15 mm được coi là bất thường.
    Sự gia tăng 3 mm so với phim chụp trước đó gợi ý tình trạng quá tải dịch.
    Sự chênh lệch đường kính tĩnh mạch đơn giữa phim chụp thì hít vào và thì thở ra chỉ là 1 mm.
    Điều này có nghĩa là đường kính tĩnh mạch đơn là một công cụ có giá trị để đánh giá bất kể mức độ hít vào có đạt yêu cầu hay không.

    Suy thất phải


    Giãn tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan trên hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân suy thất phải

    Giãn tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan trên hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân suy thất phải

    Suy thất phải thường gặp nhất do suy thất trái kéo dài, làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi và dẫn đến tăng áp động mạch phổi, từ đó gây quá tải thất phải.

    Các nguyên nhân ít gặp hơn của suy thất phải bao gồm:

    • Bệnh phổi nặng (tâm phế mạn)
    • Thuyên tắc phổi nhiều lần
    • Nhồi máu thất phải
    • Tăng áp động mạch phổi nguyên phát
    • Hở hoặc hẹp van ba lá, hẹp van hai lá và hẹp van động mạch phổi.

    Dấu hiệu X-quang trong suy thất phải:

    • Tăng chỉ số VPW do giãn tĩnh mạch chủ trên
    • Giãn tĩnh mạch đơn
    • Giãn nhĩ phải
    • Trong nhiều trường hợp sẽ có cả dấu hiệu của suy thất phải lẫn suy thất trái

    Dấu hiệu siêu âm trong suy thất phải:

    • Giãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và tĩnh mạch gan
    • Gan to
    • Cổ trướng

    Chỉ định siêu âm ở nhiều bệnh nhân này là do xét nghiệm chức năng gan bất thường.
    Do đó, điều quan trọng là cần nghĩ đến khả năng suy thất phải khi bệnh nhân có biểu hiện bất thường các men gan.

    Trong điều kiện bình thường, siêu âm động học sẽ cho thấy sự thay đổi khẩu kính của tĩnh mạch chủ dưới.
    Những thay đổi khẩu kính này có thể được lý giải bởi sự biến thiên lưu lượng máu trong tĩnh mạch chủ dưới theo chu kỳ hô hấp và chu kỳ tim.

  • Hướng dẫn BTS về nốt phổi

    Hướng dẫn BTS về nốt phổi

    Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh quốc

    Onno Mets và Robin Smithuis

    Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam và Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bài viết này trình bày hướng dẫn năm 2015 của Hội Lồng ngực Anh quốc (BTS) về xử trí nốt phổi [1].

    Các điểm quan trọng trong hướng dẫn này bao gồm:

    • Ngưỡng kích thước nốt cao hơn để chỉ định theo dõi: ⩾ 5mm hoặc ⩾ 80mm3
    • Rút ngắn thời gian theo dõi xuống còn một năm đối với các nốt đặc.
    • Sử dụng hai mô hình dự đoán nguy cơ ác tính để đánh giá đặc điểm nốt phổi tốt hơn.
    • Áp dụng cùng một phương pháp tiếp cận cho cả nốt phát hiện tình cờ lẫn nốt phát hiện qua sàng lọc.

    Giới thiệu

    Hướng dẫn BTS

    Hình ảnh trình bày phiên bản tổng quát của các thuật toán BTS.

    • Bước 1
      Không cần theo dõi đối với các nốt < 5mm và các tổn thương điển hình lành tính có vôi hóa lành tính như u hamartoma và nốt cạnh khe liên thùy.
    • Bước 2
       Chỉ các tổn thương từ 5mm trở lên mới cần theo dõi. Phân loại tổn thương thành đặc và bán đặc (kính mờ hoặc đặc một phần).
    • Bước 3
      Sử dụng ứng dụng Mô hình Brock để đánh giá nguy cơ ác tính đối với các tổn thương đặc >8mm và các tổn thương bán đặc ổn định trong quá trình theo dõi 3 tháng.
    • Bước 4
      Sử dụng mô hình Herder khi thực hiện PET-CT.

    Thời gian theo dõi là 1 năm nếu sử dụng phép đo thể tích, trong khi phép đo 2D thủ công yêu cầu thời gian theo dõi 2 năm.

    Các nốt có sự thay đổi thể tích dưới 25% được coi là ổn định và có thể kết thúc theo dõi sau khoảng thời gian theo dõi được chỉ định.
    Chỉ xem xét kết thúc theo dõi khi VDT >600 ngày được tính toán bằng phép đo thể tích.

    Khi có hình ảnh trước đó, hãy xác định nguy cơ ung thư phổi dựa trên thời gian nhân đôi thể tích.

    Ví dụ 1
    Hình ảnh cho thấy một nốt đặc đơn độc không có bờ tua gai kích thước 7 mm (162 mm3) ở thùy dưới phổi phải (RLL) của bệnh nhân nam 55 tuổi, không có tiền sử gia đình dương tính, nhưng có khí phế thũng nhẹ.

    Theo dõi cho thấy sự ổn định dài hạn với kích thước 7 mm (146 mm3) tại thời điểm 12 tháng.
    Bệnh nhân được kết thúc theo dõi bằng CT.

    Ví dụ 2
    Hình ảnh cho thấy một nốt đặc đơn độc không có bờ tua gai kích thước 9 mm (362 mm3) ở thùy dưới phổi trái (LLL) của bệnh nhân nữ 75 tuổi, không có tiền sử gia đình dương tính hoặc khí phế thũng.

    Dự đoán nguy cơ theo mô hình Brock là 6,3%, cho thấy cần theo dõi bằng CT tại thời điểm 3 tháng.
    Kết quả cho thấy sự ổn định ở ngưỡng ranh giới, nhưng CT tại thời điểm 12 tháng ghi nhận sự tăng trưởng rõ ràng với VDT <400 ngày.

    Bệnh nhân được phẫu thuật cắt hình nêm sau định vị bằng dây dẫn, kết quả giải phẫu bệnh xác định là u carcinoid phổi.

    Máy tính Dự đoán Nguy cơ Nốt Phổi BTS

    Nhấp vào đây để sử dụng máy tính cho mô hình Brock, mô hình Herder và máy tính thời gian nhân đôi thể tích sau khi tích vào ô chấp nhận điều kiện sử dụng.

    Với máy tính này, bạn có thể tính toán:

    • Xác suất ác tính sau CT (Mô hình Brock)
    • Xác suất ác tính sau PET-CT (Mô hình Herder)
    • Thời gian nhân đôi thể tích

    Bạn cũng có thể tải ứng dụng máy tính về điện thoại iPhone hoặc Android của mình.
    Nhấp vào đây để xem ứng dụng trên App Store.

    Hướng dẫn BTS cho phép sử dụng cả hai phương pháp đo: kỹ thuật đo 2D bằng thước kẹp và phép đo thể tích nốt 3D.

    Lưu ý rằng phép đo 2D là đường kính tối đa đơn thuần chứ không phải giá trị trung bình của đường kính ngắn và đường kính dài như trong phương pháp Fleischner.

    Trong trường hợp có nhiều nốt phổi, chiến lược đánh giá nguy cơ và theo dõi được dựa trên nốt lớn nhất.

    Sự tăng trưởng của nốt được định nghĩa là mức tăng thể tích ≥25%.
    Khi mức tăng thể tích dưới 25%, tổn thương được gọi là ổn định.

    Mô hình Brock

    McWilliams và cộng sự đã phát triển mô hình Brock để dự đoán nguy cơ ác tính của nốt phổi [2].

    Sử dụng ứng dụng để nhập các đặc điểm của nốt và bệnh nhân, ứng dụng sẽ tính toán nguy cơ ác tính.

    Đây là ví dụ về một phụ nữ 45 tuổi với một nốt đặc 8 mm không nằm ở thùy trên và không có bờ tua gai.

    Không có tiền sử gia đình mắc ung thư phổi và không có khí phế thũng.
    Ứng dụng tính toán nguy cơ ác tính là 1,9%.

    Đây là ví dụ khác về một nam giới 65 tuổi với một nốt đặc 26 mm nằm ở thùy trên có bờ tua gai.
    Có tiền sử gia đình mắc ung thư phổi và có khí phế thũng.
    Ứng dụng tính toán nguy cơ ác tính là 67,7%.

    Mô hình Herder

    Hướng dẫn BTS áp dụng mô hình Herder để đánh giá lại nguy cơ ác tính ở các nốt được đánh giá bằng PET-CT sau khi có nguy cơ ác tính tăng cao trước đó, được định nghĩa là điểm Brock ≥10%.

    Mô hình tính toán nguy cơ một nốt sẽ được chẩn đoán là ung thư dựa trên:

    • Đặc điểm bệnh nhân:
      tuổi, tình trạng hút thuốc, tiền sử ung thư ngoài lồng ngực
    • Đặc điểm nốt:
      kích thước, vị trí thùy trên, bờ tua gai.
    • Mức độ bắt FDG: không – mờ nhạt – vừa phải – mạnh.

    Mô hình này cho thấy hiệu suất xuất sắc [3], mặc dù hiệu suất bị hạn chế đối với các nốt dưới một centimét do độ phân giải của PET-CT.

    Một ví dụ về mô hình Herder trong ứng dụng được thể hiện ở đây.
    Đây là người đàn ông 65 tuổi tương tự như trong ví dụ của mô hình Brock.
    Lưu ý rằng xác suất ung thư phổi đã giảm từ 67,7% xuống còn 10,4% dựa trên việc không có sự hấp thu FDG tại tổn thương.

    Nốt cạnh rãnh liên thùy

    Nốt cạnh rãnh liên thùy (Perifissural nodule – PFN) là một thực thể riêng biệt và có bản chất lành tính.

    Một PFN điển hình có đặc điểm bám vào rãnh liên thùy phổi, đồng nhất, đặc và có bờ nhẵn.
    Hình dạng thường là bầu dục, thấu kính hoặc tam giác (Hình minh họa).

    Một nốt có những đặc điểm đặc trưng này không cần theo dõi và nhiều khả năng là hạch bạch huyết trong phổi.

    Trong một nghiên cứu của de Hoop, không có nốt nào trong số 919 PFN điển hình và không điển hình được xác định là ác tính trong thời gian theo dõi 5,5 năm.

    Do đó, việc theo dõi nốt cạnh rãnh liên thùy chỉ được chỉ định khi phát hiện một tổn thương không phải PFN.
    Các PFN điển hình hoặc không điển hình không cần can thiệp.

    Các PFN điển hình có thể cho thấy tốc độ tăng trưởng đáng kể trên hình ảnh theo dõi, tương đương với các nốt ác tính.
    Đây không phải là dấu hiệu của ác tính, mà đơn thuần là kết quả từ nguồn gốc bạch huyết của chúng.


    Typical PFNs.

    Các PFN điển hình.

    Đây là hai ví dụ về PFN điển hình.

    Không cần theo dõi thêm.


    Non-PFN lesions. Courtesy of M. Prokop

    Các tổn thương không phải PFN. Hình ảnh cung cấp bởi M. Prokop

    Các hình ảnh cho thấy những tổn thương không đáp ứng tiêu chí của PFN.

    Các tổn thương không phải PFN này được xác định là di căn ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) (bên trái) và ung thư biểu mô tuyến (bên phải).

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (cha) điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • X-quang ngực – Đọc cơ bản

    X-Quang Ngực – Đọc Phim Cơ Bản

    Cập nhật 2025

    Robin Smithuis và Otto van Delden

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne, Leiderdorp và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    X-quang ngực là thăm dò chẩn đoán hình ảnh được thực hiện phổ biến nhất. Mỗi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần thành thạo trong việc đọc và phân tích phim X-quang ngực. Để đọc phim chính xác, đòi hỏi phải có nền tảng vững chắc về giải phẫu bình thường, các biến thể giải phẫu và các nguyên tắc cơ bản của X-quang.

    Bài viết này tập trung vào:

    • Giải phẫu lồng ngực bình thường và các biến thể của nó
    • Phương pháp tiếp cận có hệ thống từ trong ra ngoài trong đọc phim X-quang ngực
    • Đặc điểm X-quang của các bệnh lý liên quan đến tim, trung thất, phổi, màng phổi, thành ngực và phần trên ổ bụng

    Bình thường và Các biến thể

    Tư thế PA

    Trên phim X-quang ngực tư thế PA, cần đánh giá cẩn thận tất cả các ranh giới giữa phổi và các cấu trúc lân cận — chẳng hạn như cơ hoành, tim và trung thất.

    Tại các ranh giới này, các mặt tiếp giáp giữa phổi và mô mềm tạo thành các hình ảnh có thể nhìn thấy được:

    • Các đường hoặc dải (ví dụ: dải cạnh khí quản phải)
    • Các bóng mờ viền (ví dụ: cung động mạch chủ hoặc bờ thất trái)

    Các đường và bóng mờ viền này đóng vai trò là các mốc giải phẫu và giúp xác định vị trí tổn thương. Khi các đường viền này bị dịch chuyển hoặc bị xóa mờ kèm mất bóng mờ viền bình thường, dấu hiệu bóng mờ viền được xác lập — đây là một đặc điểm chẩn đoán quan trọng.

    • Đường cạnh cột sống có thể bị dịch chuyển do áp xe cạnh đốt sống, gãy đốt sống kèm xuất huyết, hoặc u tân sinh lan rộng ra ngoài đốt sống.
    • Dày dải cạnh khí quản phải (>2–3 mm) có thể gợi ý hạch to, dày màng phổi, xuất huyết, quá tải dịch hoặc suy tim sung huyết.
    • Dịch chuyển đường cạnh động mạch chủ có thể liên quan đến giãn dài động mạch chủ, phình, bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ.

    Đường nối trước và sau, được tạo thành tại vị trí các thùy trên tiếp giáp nhau ở phía trước và phía sau, thường không được quan sát rõ và sẽ không được thảo luận thêm.

    Một mặt tiếp giáp trung thất–phổi quan trọng cần đánh giá là ngách tĩnh mạch đơn–thực quản (mũi tên vàng).

    Ngách tĩnh mạch đơn–thực quản

    Ngách tĩnh mạch đơn–thực quản nằm phía dưới cung tĩnh mạch đơn.
    Tại vùng này, mặt trong của thùy dưới phổi phải tiếp giáp với trung thất, giữa tim ở phía trước và cột sống ở phía sau.
    Phía bên trái được giới hạn bởi thực quản.

    Lệch đường tĩnh mạch đơn–thực quản có thể do:

    • Thoát vị khe thực quản
    • Bệnh lý thực quản
    • Giãn nhĩ trái
    • Hạch to dưới carina
    • Nang phế quản

    Trên phim X-quang ngực tư thế PA, có thể thấy đường tĩnh mạch đơn–thực quản bị lệch sang bên.

    Nguyên nhân là do thoát vị khe thực quản.
    Mũi tên chỉ vào thuốc cản quang barium trong túi thoát vị khe thực quản.


    Thùy tĩnh mạch đơn, biểu hiện là một đường mảnh đi ngang qua đỉnh phổi phải.

    Thùy tĩnh mạch đơn, biểu hiện là một đường mảnh đi ngang qua đỉnh phổi phải.

    Thùy tĩnh mạch đơn

    Một biến thể bình thường thường gặp, thùy tĩnh mạch đơn, được hình thành khi tĩnh mạch đơn đi theo một đường bất thường về phía bên, tạo ra một rãnh màng phổi sâu ở thùy trên phổi phải.

    Trên phim X-quang, hình ảnh này biểu hiện là một đường cong mảnh đi ngang qua vùng phổi trên phải, thường kết thúc bằng một đám mờ hình giọt nước (tĩnh mạch đơn) trong rãnh tĩnh mạch đơn.

    Đây là một bệnh nhân khác có thùy tĩnh mạch đơn.
    Tĩnh mạch đơn được thấy như một cấu trúc dày trong rãnh tĩnh mạch đơn.

    Một biến thể giải phẫu khác liên quan đến khớp phụ ở xương sườn thứ nhất phía trước (mũi tên).
    Tại chỗ nối giữa đoạn xương và đoạn sụn đã vôi hóa, một khớp giả có thể bắt chước hình ảnh nốt hoặc khối phổi trên phim chụp thẳng.

    Lõm ngực (Pectus excavatum)

    Ở bệnh nhân có lõm ngực (pectus excavatum), bờ tim phải có thể trông không rõ nét trên phim X-quang ngực thẳng.
    Hình ảnh này có thể bắt chước đông đặc hoặc xẹp thùy giữa phổi phải do mất bóng mờ viền bình thường (dấu hiệu bóng mờ viền).

    Phim X-quang ngực tư thế nghiêng đặc biệt hữu ích trong những trường hợp này để xác nhận chẩn đoán.

    Lõm ngực là một dị tật bẩm sinh của thành ngực trước, đặc trưng bởi sự dịch chuyển ra sau của xương ức và các sụn sườn lân cận, tạo ra hình ảnh lõm của thành ngực trước.

    Tư thế nghiêng

    Trên phim X-quang ngực tư thế nghiêng, các bờ tim cần được xác định rõ ràng, và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) thường có thể thấy đổ vào nhĩ phải.


    Khoang sáng sau xương ức

    Khoang sau xương ức bình thường chứa phổi có khí và do đó phải có hình ảnh thấu quang (tối trên phim), kéo dài xuống dưới đến mức thất phải tiếp xúc với xương ức (mũi tên đen nhỏ).
    Bất kỳ hình mờ nào trong khoang sau xương ức phía trên đều đáng ngờ về tổn thương trung thất trước hoặc khối xuất phát từ các thùy trên của phổi.


    Dấu hiệu cột sống

    Khi đánh giá các thân đốt sống trên tư thế nghiêng, chúng phải có hình ảnh thấu quang (tối hơn) tăng dần từ trên xuống dưới do lượng phổi có khí chồng lên ngày càng nhiều (mũi tên trắng).
    Nếu các đốt sống ngực dưới có hình ảnh đậm bất thường, điều này có thể gợi ý bệnh lý ở các thùy dưới, chẳng hạn như đông đặc hoặc khối — đây được gọi là dấu hiệu cột sống.

    Đánh giá Cơ hoành

    • Vòm hoành phải phải được nhìn thấy rõ ràng ở phía trước đến tận thành ngực (mũi tên đỏ), thể hiện ranh giới giữa phổi có khí và mô mềm ổ bụng.
    • Vòm hoành trái thường chỉ nhìn thấy đến điểm tiếp giáp với bóng tim (mũi tên xanh lam), phía ngoài điểm đó ranh giới bị mất do tỷ trọng tương đương giữa tim và các tạng bụng phía trên.

    Mạch máu Phổi và Cấu trúc Rốn phổi

    Động mạch phổi trái (màu tím) vòng cung phía trên phế quản gốc trái và nằm cao hơn động mạch phổi phải (màu xanh lam), động mạch này đi phía trước phế quản gốc phải.

    Hiểu biết về giải phẫu rốn phổi bình thường trên tư thế nghiêng giúp phát hiện các bất thường.

    Ví dụ:

    • Trên tư thế PA, có thể nhận thấy rốn phổi to, nhưng khó phân biệt giữa giãn mạch máu và hạch to.
    • Trên tư thế nghiêng, sự hiện diện của các đám mờ tròn ở những vùng mà mạch máu phổi bình thường không có mặt gợi ý mạnh mẽ đến hạch bạch huyết to.

    Trong trường hợp này, bệnh nhân được chẩn đoán sarcoidosis.
    Ngoài ra, lưu ý dải cạnh khí quản dày, một dấu hiệu khác của hạch to trung thất.

    Thoái hóa Cột sống Bắt chước Tổn thương Phổi

    Các thay đổi thoái hóa của cột sống (thoái hóa đốt sống) đôi khi có thể bắt chước hình ảnh khối phổi trên tư thế nghiêng.

    • Bất kỳ đám mờ nào ở vùng thân đốt sống cần được đối chiếu với tư thế PA để đánh giá gai xương thoái hóa, thường nằm ở bên phải.
    • Ở bên trái, sự hình thành gai xương ít rõ hơn do sóng đập của động mạch chủ ức chế quá trình vôi hóa.

    U lympho Hodgkin.

    U lympho Hodgkin.

    Khối Trung thất trên Tư thế Nghiêng

    Khi trung thất trên có hình ảnh rộng trên tư thế PA, tư thế nghiêng hữu ích để xác định vị trí bất thường.

    • Hình mờ mô mềm trong khoang sau xương ức thu hẹp chẩn đoán phân biệt về các khối trung thất trước, thường được ghi nhớ theo quy tắc “4 T”:
      • Thymoma (U tuyến ức)
      • Teratoma (U tế bào mầm)
      • Thyroid mass (Khối tuyến giáp)
      • Terrible lymphoma (U lympho)

    Trong trường hợp này, bệnh nhân được chẩn đoán u lympho Hodgkin.


    Thoát vị Bochdalek

    Thoát vị Bochdalek

    Thoát vị Cơ hoành Bẩm sinh


    Thoát vị Bochdalek

    • Thoát vị Bochdalek là một phát hiện tình cờ thường gặp ở người lớn, xuất phát từ khiếm khuyết cơ hoành phía sau (mũi tên).
    • Thường chứa mỡ sau phúc mạc, không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ.
    • Trong các trường hợp hiếm gặp, các tạng ổ bụng có thể thoát vị vào lồng ngực.
    • Ở trẻ sơ sinh, thoát vị Bochdalek lớn có thể dẫn đến thiểu sản phổi, có thể đe dọa tính mạng.


    Thoát vị Morgagni

    • Thoát vị Morgagni là một loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh ít gặp hơn.
    • Nằm ở phía trước, thường biểu hiện là khối sau xương ức bên phải.
    • Giống như thoát vị Bochdalek, có thể không có triệu chứng hoặc chứa các tạng ổ bụng thoát vị.

    Tiếp Cận Có Hệ Thống

    Một phương pháp tiếp cận có cấu trúc và có hệ thống là yếu tố thiết yếu để đọc phim X-quang ngực một cách chính xác và có tính tái lập cao.
    Một kỹ thuật thường được sử dụng là tiếp cận từ trong ra ngoài, bắt đầu từ các cấu trúc trung tâm và tiến dần ra ngoại vi.


    Tiếp Cận Từ Trong Ra Ngoài: Các Bước Thực Hiện

    1. Khí quản và Đường thở Trung tâm
      • Đánh giá vị trí và khẩu kính của khí quản.
      • Khí quản lệch có thể gợi ý hiệu ứng đẩy do khối, xẹp phổi, hoặc trung thất bị đẩy lệch.
      • Đánh giá các phế quản chính về tình trạng hẹp, di lệch hoặc tắc nghẽn.
    2. Trung thất và Tim
      • Quan sát các bờ trung thất để phát hiện dấu hiệu giãn rộng, khối, hoặc bóng bất thường.
      • Đánh giá kích thước và các bờ tim. Chỉ số tim-ngực >0,5 trên phim tư thế thẳng (PA) có thể gợi ý tim to.
      • Quan sát quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống để tìm dấu hiệu giãn hoặc bóc tách.
    3. Rốn phổi
      • Kiểm tra kích thước, vị trí và tỷ trọng của rốn phổi hai bên.
      • Sự bất đối xứng có thể gợi ý hạch bạch huyết to, giãn mạch máu, hoặc tổn thương dạng khối.
    4. Phổi và Màng phổi
      • Khảo sát từng trường phổi để tìm các đám mờ, vùng sáng, đông đặc, nốt, hoặc hình ảnh tổn thương mô kẽ.
      • Tìm kiếm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, hoặc dày màng phổi.
      • Chú ý kỹ các vùng phổi và các khe liên thùy (nếu nhìn thấy).
    5. Cơ hoành và Vùng Dưới hoành
      • So sánh hai vòm hoành về chiều cao và đường bờ.
      • Khí tự do dưới hoành có thể gợi ý thủng tạng rỗng.
      • Đánh giá các góc sườn-hoành để phát hiện dấu hiệu tù do tràn dịch hoặc xơ hóa.
    6. Thành ngực và Phần mềm
      • Quan sát lồng xương ngực để phát hiện gãy xương, tổn thương tiêu xương hoặc đặc xương, và sự thẳng hàng của các cấu trúc.
      • Kiểm tra các bất thường phần mềm, khí dưới da, hoặc khối.
    7. Bụng trên
      • Đánh giá các cấu trúc bụng trên có thể quan sát được, bao gồm hình ảnh phân bố hơi, tạng to, và vôi hóa.

    Tầm quan trọng của Hình ảnh Cũ

    Luôn luôn so sánh phim X-quang ngực hiện tại với các phim cũ trước đó—đây là nguyên tắc cơ bản trong đọc phim chẩn đoán hình ảnh.
    Thực tế, người ta thường nói rằng “phim quan trọng nhất chính là phim cũ”, vì nó cung cấp bối cảnh thiết yếu để đánh giá sự ổn định hoặc tiến triển của các tổn thương.

    Ví dụ, một khối ở phổi không thay đổi trong nhiều năm thì khó có khả năng là ung thư phổi nguyên phát.


    Ví dụ Lâm sàng: Dấu hiệu Kín đáo của Suy tim Sung huyết

    Hãy bắt đầu bằng cách xem xét các phim X-quang ngực hiện tại.
    Chỉ dựa trên các hình ảnh này, người đọc có thể nghi ngờ suy tim sung huyết (CHF), mặc dù các dấu hiệu còn khá kín đáo.

    Bây giờ hãy xem lại phim cũ trước đó…


    Việc cuộn qua lại giữa phim hiện tại và phim cũ giúp tăng đáng kể độ tin cậy trong chẩn đoán suy tim sung huyết.

    Các dấu hiệu so sánh chính bao gồm:

    • Kích thước tim: Tăng nhẹ so với phim trước; tuy nhiên, tim to đã hiện diện từ trước.
    • Hệ mạch máu phổi: Cương tụ mạch máu nhẹ gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
    • Hình ảnh mô kẽ: Dấu hiệu kín đáo của phù mô kẽ.
    • Tràn dịch màng phổi: Tràn dịch lượng ít hai bên, với thay đổi kín đáo ở bờ dưới-sau của các thùy dưới, gợi ý tích tụ dịch.

    1. Không có dấu hiệu silhouette trong đám đông đặc ở thùy dưới trái (mũi tên xanh dương). 2. Dấu hiệu silhouette trong đám đông đặc ở thùy lưỡi (mũi tên vàng).

    1. Không có dấu hiệu silhouette trong đám đông đặc ở thùy dưới trái (mũi tên xanh dương). 2. Dấu hiệu silhouette trong đám đông đặc ở thùy lưỡi (mũi tên vàng).

    Dấu hiệu Silhouette

    Dấu hiệu silhouette đề cập đến sự mất đường bờ bình thường giữa các cấu trúc có tỷ trọng X-quang khác nhau, thường gặp nhất là phổi chứa khí tiếp giáp với các cấu trúc phần mềm như tim hoặc cơ hoành.
    Dấu hiệu này có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tổn thương kín đáo và định khu tổn thương trong lồng ngực.

    Minh họa Dấu hiệu Silhouette

    1. Không có Dấu hiệu Silhouette (Mũi tên Xanh dương)
      • Tâm thất trái, nằm ở phía trước, bình thường được tiếp giáp với thùy lưỡi chứa khí của thùy trên trái.
      • Nếu đông đặc xảy ra ở thùy dưới trái (phía sau), ranh giới giữa thùy lưỡi và tim vẫn còn nguyên vẹn, và bờ tim trái được bảo tồn.
    2. Dấu hiệu Silhouette Dương tính (Mũi tên Vàng)
      • Khi đông đặc hiện diện ở thùy lưỡi, vùng này tiếp giáp trực tiếp với bờ tim trái, làm mờ bóng của tâm thất trái.
      • Điều này cho thấy tổn thương nằm ở phía trước lồng ngực.

    Dấu hiệu Silhouette – Các Ví dụ


    Ca lâm sàng 1: Tư thế PA

    • Bờ tim trái bị xóa mờ trên phim X-quang tư thế PA.
    • Ngay cả khi chưa xem phim nghiêng, dấu hiệu này đã định khu tổn thương ở phân thùy trước của phổi trái, nhiều khả năng là thùy lưỡi.
    • Chẩn đoán: Viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae.

    Ca lâm sàng 2: Tư thế PA

    • Quan sát thấy đám đông đặc ở thùy dưới trái (mũi tên vàng).
    • Bờ tim trái vẫn được xác định rõ với bóng silhouette bình thường (mũi tên xanh dương), cho thấy tổn thương nằm ở phía sau và không liên quan đến thùy lưỡi.


    Dấu hiệu Silhouette – Phân tích Phim Nghiêng


    Ca lâm sàng 3: Tư thế Nghiêng

    • Có tăng độ mờ trên vùng cột sống ngực dưới.
    • Phân tích kỹ đường bờ cơ hoành trên phim nghiêng giúp định khu tổn thương:
      • Đường bờ vòm hoành phải không quan sát được ở phía sau, gợi ý sự hiện diện của tổn thương có tỷ trọng nước ở thùy dưới phải.
    • Tiếp tục xem phim tư thế PA…


    Phim PA của Cùng Bệnh nhân

    • Bờ tim phải còn nguyên vẹn, xác nhận tổn thương không nằm ở phía trước—phù hợp với phim nghiêng.
    • Câu hỏi: Tại sao bóng silhouette của vòm hoành phải vẫn còn nhìn thấy trên phim PA?
    • Trả lời: Phần cơ hoành nhìn thấy được trên phim PA đại diện cho điểm cao nhất ở phía trước, vùng này không tiếp xúc với đám viêm phổi ở phía sau thùy dưới phải. Do đó, bóng silhouette bình thường và dấu hiệu silhouette vắng mặt.

    Các Vùng Khuất trên X-quang Ngực

    Một số vùng nhất định của lồng ngực dễ bị bỏ sót trên phim X-quang ngực thường quy do sự chồng lấp của các cấu trúc giải phẫu. Các vùng này được gọi là “vùng khuất”, và cần được chú ý đặc biệt trong quá trình đọc phim để tránh bỏ sót các tổn thương kín đáo hoặc có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.


    Các Vùng Khuất Chính:

    • Vùng đỉnh phổi
    • Vùng rốn phổi
    • Vùng sau tim
    • Vùng dưới hoành (bên dưới các vòm hoành)


    Vùng Khuất (1)

    Điều quan trọng cần nhận biết là một thể tích đáng kể của nhu mô phổi kéo dài xuống bên dưới vòm hoành, đặc biệt ở các phân thùy đáy sau của thùy dưới.
    Vùng này (minh họa bằng màu xanh dương) cần được đánh giá cẩn thận.

    Vùng Khuất (2): Tổn thương Thùy Dưới Phải

    Ví dụ này minh họa một khối lớn ở thùy dưới phải khó nhận biết trên phim PA nếu không chú ý kỹ đến các vùng khuất.

    • Khi quan sát ban đầu, tổn thương không rõ ràng.
    • Tuy nhiên, khi tập trung xem xét vùng dưới hoành và vùng sau tim, bất thường trở nên rõ ràng hơn.
    • Phóng to hình ảnh để quan sát tốt hơn.

    Tim và Màng Ngoài Tim

    Bờ Tim trên X-quang Ngực Thẳng

    Trên phim X-quang ngực thẳng tiêu chuẩn, chỉ có thể quan sát được bờ ngoài của tim. Trong hầu hết các trường hợp, chúng ta có thể đánh giá kích thước tổng thể của tim và bóng tim, nhưng việc đánh giá từng buồng tim riêng lẻ là khó khăn. Tuy nhiên, hiểu biết về vị trí giải phẫu của các buồng tim giúp ích cho việc phân tích các thay đổi về hình dạng và bờ tim liên quan đến giãn buồng tim.

    Nhĩ Trái (NT)

    Đây là buồng tim nằm sau nhất, nhận máu đã được oxy hóa từ các tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái theo hướng gần như nằm ngang. Tiểu nhĩ trái đôi khi có thể nhìn thấy như một phần lồi nhỏ ngay bên dưới thân động mạch phổi (thấy rõ nhất trên tư thế nghiêng).
    Dấu hiệu X-quang của giãn nhĩ trái:

    • Tư thế thẳng (PA): Phồng bờ tim phải phía trên và mở rộng góc carina do hai phế quản gốc bị đẩy ra hai bên.
    • Tư thế nghiêng: Phồng bờ tim sau-trên.


    Nhĩ Phải (NP)

    Nhận máu thiếu oxy từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới.
    Dấu hiệu X-quang của giãn nhĩ phải:

    • Tư thế thẳng (PA): Bờ tim phải bị đẩy ra ngoài.


    Thất Trái (TT)

    Nằm ở phía sau và bên trái so với thất phải.
    Dấu hiệu X-quang của giãn thất trái:

    • Tư thế thẳng (PA): Bóng tim mở rộng sang trái
    • Tư thế nghiêng: Phồng bờ tim dưới-sau.


    Thất Phải (TP)

    Vị trí: Buồng tim nằm trước nhất, ngay sau xương ức.
    Dấu hiệu X-quang của giãn thất phải:

    • Tư thế thẳng (PA): Giãn có thể đẩy bóng tim sang trái, trong các trường hợp nặng, bờ tim trái có thể được tạo thành bởi thất phải.
    • Tư thế nghiêng: Lấp đầy khoang sau xương ức tiến triển dần, bắt đầu từ phía dưới và lan lên trên khi thất phải giãn to hơn.

    Bờ Từng Buồng Tim trên Tư Thế Nghiêng

    • Nhĩ Trái: Tạo thành bờ tim sau-trên; giãn gây phồng ra phía sau.
    • Thất Trái: Tạo thành bờ tim sau-dưới; giãn gây di lệch ra sau-dưới.
    • Thất Phải: Chiếm khoang sau xương ức phía dưới; giãn lấp đầy khoang sáng sau xương ức theo hướng từ dưới lên trên.

    Các Ca Lâm Sàng Minh Họa

    Giãn Nhĩ Trái

    • Bệnh nhân có tiền sử bệnh van hai lá mạn tính và thay van tim.
    • Giãn nhĩ trái mức độ nặng dẫn đến phồng cả bờ tim phải phía trên (mũi tên đen) và bờ tim sau trên tư thế nghiêng (mũi tên xanh dương).

    Giãn Thất Phải

    Hãy phân tích phim X-quang ngực tư thế thẳng và nghiêng trước, sau đó tiếp tục đọc.

    Hình ảnh

    • X-quang ngực cho thấy tim to mức độ nặng, chủ yếu do giãn thất phải (mũi tên vàng trên tư thế nghiêng).
    • Cung động mạch chủ nhỏ (mũi tên xanh dương), kèm giãn thân động mạch phổi và động mạch phổi phải thùy dưới.
    • Các dấu hiệu này gợi ý luồng thông trái-phải với tăng áp động mạch phổi thứ phát.

    Đọc thêm về tăng áp động mạch phổi…

    Giải Phẫu Van Tim trên X-quang Tư Thế Nghiêng

    • Để xác định vị trí các van tim trên tư thế nghiêng, vẽ một đường từ carina đến mỏm tim:
      • Phía trên đường: Van động mạch chủ và van động mạch phổi
      • Phía dưới đường: Van ba lá và van hai lá (4)

    Đường kẻ này giúp ước lượng vị trí các van tim và đánh giá tình trạng giãn từng buồng tim.
    Lưu ý hình ảnh giãn thất trái mức độ nặng trên tư thế nghiêng này.

    Khuyết tim (Cardiac incisura)

    Ở bên phải, phổi thường tiếp xúc trực tiếp với thành ngực trước.
    Ở bên trái, phần dưới của phổi có thể không chạm đến thành ngực trước do bị tim, mỡ màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim xen vào.
    Điều này tạo ra một vùng mờ mô mềm ở phần trước-dưới trên tư thế nghiêng, được gọi là khuyết tim (cardiac incisura).

    Lưu ý:

    • Khuyết tim là hình ảnh bình thường và không nên nhầm lẫn với tổn thương bệnh lý ở thùy lưỡi hoặc thùy giữa phổi phải.

    Nhấp vào ảnh để phóng to…

    Tương quan trên CT

    Giải thích cho hình ảnh khuyết tim được thể hiện rõ trên ảnh CT này.
    Ở mức ngang tim dưới, thùy dưới phổi phải (mũi tên xanh dương) thường kéo dài ra phía trước nhiều hơn thùy dưới phổi trái (mũi tên đỏ), lý giải cho sự bất đối xứng của khuyết tim.

    Máy Tạo Nhịp Tim

    Có nhiều loại thiết bị tạo nhịp tim khác nhau, mỗi loại có cấu hình điện cực đặc trưng riêng.

    Trong ví dụ này:

    • Điện cực nhĩ phải
    • Điện cực thất phải
    • Điện cực thất trái qua xoang vành (sử dụng trong liệu pháp tái đồng bộ tim)

    Chỉ định liệu pháp tái đồng bộ tim:

    • Bệnh nhân có rối loạn đồng bộ thất được hưởng lợi từ tạo nhịp hai thất, giúp cải thiện sự phối hợp co bóp thất và tăng cung lượng tim.

    Đọc thêm về máy tạo nhịp tim…



    Tràn dịch màng ngoài tim

    Khi gặp hình ảnh bóng tim to trên X-quang ngực, cần thiết phải xem xét tràn dịch màng ngoài tim như một nguyên nhân có thể bắt chước hình ảnh tim to thực sự.


    Ca Lâm Sàng 1: Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Giả Tim To

    • Trên phim X-quang ngực, bệnh nhân có vẻ như bị giãn tim.
    • Tuy nhiên, hình ảnh CT cho thấy rõ ràng rằng sự to ra bề ngoài này là do tích tụ dịch màng ngoài tim đáng kể, chứ không phải do giãn buồng cơ tim thực sự.

    Chảy Máu Màng Ngoài Tim Sau Phẫu Thuật

    Ở bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tim, sự thay đổi đột ngột kích thước tim trên X-quang ngực cần gợi lên nghi ngờ chảy máu màng ngoài tim, một biến chứng có thể đe dọa tính mạng.

    Ca Lâm Sàng 2:

    • Một bệnh nhân sau phẫu thuật có sự thay đổi bóng tim.
    • Siêu âm tim chỉ phát hiện tràn dịch màng ngoài tim tối thiểu.

    Ca Lâm Sàng 2 – Hình ảnh CT

    • CT cho thấy tràn dịch màng ngoài tim sau lượng lớn đang chèn ép thất trái (mũi tên xanh dương: dịch tràn; mũi tên đỏ: thất trái bị chèn ép, có ngấm thuốc cản quang).
    • Phẫu thuật thám sát xác nhận khối máu tụ màng ngoài tim sau lớn.


    Lưu ý    : Lượng dịch tối thiểu ở phía trước trên siêu âm có thể đánh giá thấp thể tích thực sự nếu dịch tràn khu trú ở phía sau, nhấn mạnh giá trị của CT trong các trường hợp sau phẫu thuật.
    Đặc biệt ở những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tim, sự to ra của bóng tim có thể là dấu hiệu của chảy máu màng ngoài tim.

    Bệnh nhân này có sự thay đổi hình dạng tim (tầm quan trọng của hình ảnh trước đó) và chảy máu màng ngoài tim được nghi ngờ.
    Siêu âm chỉ phát hiện tràn dịch màng ngoài tim tối thiểu.

    Ca Lâm Sàng 3: Thay Van Tim & Suy Tim

    Sau thay van tim, bệnh nhân có bóng tim to rõ rệt trên X-quang ngực.

    Hình ảnh

    • Bóng tim lớn
    • Có bằng chứng tái phân phối tuần hoàn phổi, gợi ý suy tim sung huyết.

    Ca Lâm Sàng 3: Hình ảnh CT

    CT cho thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn.

    Lưu ý
    Luôn so sánh phim X-quang ngực sau phẫu thuật với hình ảnh trước phẫu thuật để phát hiện các thay đổi theo thời gian như tràn dịch hoặc suy tim tiến triển.


    Vôi hóa màng ngoài tim liên quan đến viêm màng ngoài tim co thắt.

    Vôi hóa màng ngoài tim liên quan đến viêm mà

    Rốn phổi

    Bóng rốn phổi bình thường trên phim X-quang ngực có bản chất chủ yếu là mạch máu — bao gồm xấp xỉ 99% là các động mạch phổi và ở mức độ thấp hơn là các tĩnh mạch phổi (1).
    Các cấu trúc mạch máu này có bờ viền rõ nét, nhẵn và thể hiện hình thái phân nhánh bình thường.

    Hình ảnh
    Tái tạo MIP dạng lát cắt dày theo mặt phẳng coronal tại mức rốn phổi.

    Một đặc điểm giải phẫu quan trọng cần lưu ý là rốn phổi trái bình thường nằm cao hơn rốn phổi phải.
    Mối tương quan này xuất phát từ đường đi của các động mạch phổi: động mạch phổi trái vòng cung qua phía trên phế quản gốc trái, trong khi động mạch phổi phải đi phía trước phế quản gốc phải — vốn thường nằm thấp hơn phế quản gốc trái.
    Trong một số ít trường hợp, hai rốn phổi có thể nằm cùng mức, nhưng rốn phổi phải tuyệt đối không được nằm cao hơn rốn phổi trái.

    Trong hình minh họa này, các động mạch phổi thùy dưới được tô màu xanh lam để biểu thị máu chưa được oxy hóa.
    Các động mạch này có hướng đi thẳng đứng hơn so với các tĩnh mạch phổi, vốn chạy theo hướng nằm ngang hơn về phía nhĩ trái — nằm ở phía dưới so với mức các động mạch phổi chính.

    Trên phim X-quang ngực tư thế nghiêng, cả động mạch và tĩnh mạch phổi đều có thể nhận diện được và không nên nhầm lẫn với hình ảnh hạch bạch huyết to. Đôi khi, các tĩnh mạch phổi có thể trông nổi bật hơn bình thường.

    Động mạch phổi chính trái đi phía trên phế quản gốc trái và nằm cao hơn động mạch phổi phải — vốn đi phía trước phế quản gốc phải.

    Các hình ảnh đính kèm là tái tạo CT lát cắt dày theo mặt phẳng sagittal của lồng ngực, giúp tăng cường khả năng hiển thị các cấu trúc rốn phổi.

    Các động mạch phổi thùy dưới đi xuống từ rốn phổi theo hướng thẳng đứng.
    Trên phim X-quang, các mạch máu này được gọi thông tục là “ngón út” do kích thước và hình dạng của chúng tương tự như ngón tay út (1).

    Trên phim X-quang ngực tư thế thẳng (PA), “ngón út” của động mạch phổi thùy dưới phải có thể quan sát thấy ở khoảng 94% người bình thường, trong khi ở bên trái tỷ lệ này là khoảng 62% (1).

    Ca lâm sàng
    Bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện sau khi ngã xuống cầu thang, than phiền đau dữ dội vùng hông phải.

    Kết quả hình ảnh

    • Trên phim X-quang ngực tư thế thẳng (PA), không thấy hình ảnh ngón thứ năm bên phải.
    • Trên tư thế nghiêng, có hình ảnh tăng tỷ trọng chiếu lên vùng cột sống ngực dưới.


    Chẩn đoán của bạn là gì?



    Các dấu hiệu phù hợp với xẹp phổi thùy dưới phải.

    Trên tư thế thẳng (PA), lưu ý bờ tim phải có hình dạng bất thường. Động mạch phổi liên thùy phải không được nhìn thấy — do nó không được bao quanh bởi nhu mô phổi thông khí, mà thay vào đó là thùy dưới phải bị xẹp, nằm kề cạnh nhĩ phải.

    Trên phim chụp kiểm tra, thùy dưới phải đã nở lại và hình ảnh xẹp phổi đã hồi phục.
    Điều này gợi ý rằng xẹp phổi nhiều khả năng là do giảm thông khí sau chấn thương kèm theo nút nhầy.

    Cũng ghi nhận trên phim kiểm tra là sự tái xuất hiện của ngón thứ năm bên phải (mũi tên đen) và sự phục hồi bờ tim phải bình thường (mũi tên trắng), xác nhận thùy dưới đã nở lại.

    To rốn phổi

    Bảng tóm tắt các nguyên nhân gây to rốn phổi.

    Rốn phổi bình thường:

    • Vị trí bình thường – rốn trái cao hơn rốn phải
    • Tỷ trọng đồng đều hai bên
    • Hình thái phân nhánh mạch máu bình thường

    To rốn phổi thường do hạch bạch huyết to hoặc mạch máu giãn to.

    To rốn phổi – ca 1

    Trong trường hợp này, bóng rốn phổi to ra ở cả hai bên. Nguyên nhân có thể do mạch máu giãn to hoặc hạch bạch huyết to. Một dấu hiệu rất có giá trị trong trường hợp này là khối nằm bên phải khí quản.

    Đây được gọi là dấu hiệu 1-2-3 trong bệnh sarcoidosis, tức là to rốn phổi trái, rốn phổi phải và hạch cạnh khí quản.

    Dưới đây là thêm một số ví dụ về bệnh sarcoidosis.
    Nhấp vào hình để phóng to.

    1. Hạch bạch huyết to và hình ảnh kính mờ (ground-glass) ở phổi
    2. Hạch bạch huyết to, dấu hiệu 1-2-3
    3. Hạch bạch huyết to khối lớn
    4. Dấu hiệu 1-2-3
    5. Hình ảnh nốt ở phổi, không có hạch bạch huyết to
    6. Hạch bạch huyết rốn phổi và cạnh khí quản to

    Trung thất

    Các khối trung thất được thảo luận chi tiết hơn trong Khối trung thất.

    Dưới đây chỉ là tổng quan ngắn gọn.

    Trung thất có thể được chia thành khoang trước, khoang giữa và khoang sau, mỗi khoang có bệnh lý đặc trưng riêng.

    Các đường trung thất

    Các đường hoặc dải trung thất là ranh giới tiếp xúc giữa mô mềm của các cấu trúc trung thất và nhu mô phổi.
    Sự dịch chuyển của các đường này rất có giá trị trong việc phát hiện bệnh lý trung thất, như đã được thảo luận ở trên.

    Đường azygô-thực quản

    Đường trung thất quan trọng nhất cần tìm kiếm là đường azygô-thực quản, tạo nên ranh giới của ngách azygô-thực quản.

    Đường này có thể nhìn thấy trên hầu hết các phim X-quang ngực thẳng.

    Các nguyên nhân gây dịch chuyển đường này được tóm tắt trong bảng.

    Dịch chuyển đường azygô-thực quản (1) – Thoát vị hoành

    Thoát vị hoành (đầu mũi tên) là nguyên nhân phổ biến nhất gây dịch chuyển đường azygô-thực quản quan sát thấy trên phim tư thế thẳng (PA).

    Lưu ý hình ảnh khí trong túi thoát vị trên phim tư thế nghiêng (mũi tên đen).

    Dịch chuyển đường azygô-thực quản (2) – Hạch to dưới carina

    Một nguyên nhân thường gặp gây dịch chuyển đường azygô-thực quản là hạch to dưới carina (trạm 7).
    Trên phim X-quang ngực, lưu ý hình ảnh đường azygô-thực quản bị đẩy lên trên ngay dưới carina, phù hợp với hình ảnh hạch bạch huyết dưới carina to (mũi tên đen).

    Ngoài ra còn thấy hạch to cạnh khí quản phải, đẩy dải cạnh khí quản phải (mũi tên trắng) và làm lệch khí quản sang trái.

    Tiếp tục với hình ảnh PET-CT…

    Hình ảnh PET

    • PET-CT cho thấy hình ảnh hạch to tăng chuyển hóa lan rộng ở trung thất và vùng cổ, rõ ràng hơn so với trên phim X-quang ngực.
    • Các hạch bạch huyết vùng cổ có liên quan — đây là phát hiện quan trọng vì chúng có thể tiếp cận được để sinh thiết.

    Tiếp tục với hình ảnh CT và siêu âm…

    Hình ảnh CT

    • CT có thuốc cản quang cho thấy hạch to dưới carina kích thước lớn, đẩy lệch ngách azygô-thực quản và chèn ép nhĩ trái.
    • Sinh thiết hạch vùng cổ xác nhận ung thư phổi tế bào nhỏ.

    Dịch chuyển đường azygô-thực quản (3)

    Trước tiên hãy phân tích phim X-quang ngực.

    Sau đó tiếp tục đọc.

    Dấu hiệu hình ảnh

    • Dịch chuyển đường azygô-thực quản cả lên trên lẫn xuống dưới
    • Hình ảnh mức khí-dịch, phù hợp với thực quản giãn chứa dịch
    • Đám mờ quanh rốn phổi trái ở vùng lưỡi phổi, được cho là do viêm phổi hít trước đó

    Chẩn đoán của bạn là gì?
    Tiếp tục với phim X-quang ngực cũ và CT…

    Phim X-quang ngực cũ:

    • Tư thế AP cho thấy khối cạnh khí quản phải
    • Ngách azygô-thực quản không quan sát được; bị đẩy lệch và chạy song song với bờ nhĩ phải
    • Đám mờ hình tròn lớn ở phổi trái phù hợp với viêm phổi hít

    Hình ảnh CT:

    • Thực quản giãn rõ rệt
    • Không có bằng chứng về khối gây tắc nghẽn tại chỗ nối dạ dày-thực quản
    • Chẩn đoán: Achalasia (co thắt tâm vị)

    Cửa sổ động mạch chủ-phổi

    Cửa sổ động mạch chủ-phổi (cửa sổ AP) nằm giữa cung động mạch chủ và thân động mạch phổi; bờ ngoài của nó thường có hình lõm hoặc thẳng.


    Bệnh lý cửa sổ AP – ca lâm sàng 1

    Hình ảnh

    • Phim PA cho thấy khối lấp đầy cửa sổ động mạch chủ-phổi
    • Phim nghiêng không thấy mạch máu phổi to (mũi tên đen), nhưng thấy khối nhô vào khoang sau xương ức (mũi tên trắng)

    Tiếp tục với hình ảnh CT…

    Hình ảnh CT

    • Phát hiện khối ở trung thất trước.
    • Chẩn đoán cuối cùng: U lympho Hodgkin.

    Khối cửa sổ AP – ca lâm sàng 2

    Hình ảnh

    • Phim X-quang ngực tư thế PA cho thấy khối chiếm chỗ cửa sổ động mạch chủ-phổi

    Tiếp tục với hình ảnh PET-CT…

    PET-CT

  • PET-CT xác định rõ hơn mức độ lan rộng của di căn hạch
  • Chẩn đoán cuối cùng: Ung thư phổi tế bào nhỏ

    • Phổi

    Các bất thường ở phổi thường biểu hiện dưới dạng các vùng có tỷ trọng tăng, có thể được phân loại theo các dạng tổn thương sau:

    1. Đông đặc
    2. Xẹp phổi
    3. Nốt hoặc khối – đơn độc hoặc đa ổ
    4. Tổn thương mô kẽ

    Ít gặp hơn là các vùng có tỷ trọng giảm, như trong khí phế thũng hoặc nang phổi.

    Các dạng tổn thương phổi này được thảo luận trong X-quang ngực – Bệnh lý phổi tiếp cận theo bốn dạng tổn thương.

    Đông đặc

    Nhấn vào hình để phóng to.

    Đông đặc được thảo luận tại đây…

    Xẹp phổi

    Nhấn vào hình để phóng to.

    Xẹp phổi được thảo luận tại đây…

    Nốt – Khối

    Nhấn vào hình để phóng to.

    Các nốt và khối được thảo luận tại đây…
    Nốt phổi đơn độc – SPN được thảo luận tại đây.

    Dạng tổn thương mô kẽ

    Nhấn vào hình để phóng to.

    Các bệnh lý phổi mô kẽ được thảo luận tại đây.

    Màng phổi

    Tràn dịch màng phổi

  • Trên phim X-quang ngực, tràn dịch màng phổi thường chỉ có thể phát hiện được khi lượng dịch tích tụ đạt 200–300 mL.
  • Mờ đục hoàn toàn một bên nửa lồng ngực thường cho thấy lượng dịch màng phổi lên đến 5 lít.


    •

    Ca lâm sàng minh họa
    Bệnh nhân viêm màng phổi do ung thư hai bên.

    Hình ảnh

    • Mờ đục hoàn toàn nửa lồng ngực phải.
    • Dấu hiệu khí phế quản đồ ở phế quản gốc phải (đầu mũi tên), cho thấy xẹp phổi do chèn ép bởi tràn dịch lượng lớn.

    Tràn dịch màng phổi khu trú (“Khối u biến mất”)

    • Tràn dịch màng phổi khu trú có thể bị giữ lại trong các khe liên thùy, thường tạo hình ảnh giả khối u.
    • Tình trạng này đôi khi được gọi là “khối u biến mất”, do tổn thương tự thoái triển khi điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.

    Tràn khí màng phổi

    Nguyên nhân:
    Các nguyên nhân thường gặp của tràn khí màng phổi bao gồm chấn thương, vỡ tự phát các bóng khí dưới màng phổi và các biến cố do thủ thuật y tế.

    Một bệnh phổi dạng nang khác gây tràn khí màng phổi là Bệnh mô bào Langerhans (LCH), thường gặp ở người hút thuốc lá.

    Ca lâm sàng 1

    Hãy phân tích phim X-quang ngực.
    Có hai dấu hiệu quan trọng cần nhận biết.

    Sau đó tiếp tục đọc…

    Ca lâm sàng 1 – Tràn khí tràn dịch màng phổi

    • Phim X-quang ngực cho thấy lá tạng màng phổi bị co rút vào trong (mũi tên xanh), phù hợp với tràn khí màng phổi.
    • Mức khí-dịch nằm ngang (mũi tên vàng) được ghi nhận, xác nhận tràn khí tràn dịch màng phổi.
      Thông thường không có đường thẳng nào trong cơ thể người, trừ khi có mức khí-dịch.
    • Trong tràn khí màng phổi lượng nhỏ, đây có thể là dấu hiệu chẩn đoán duy nhất.

    Ca lâm sàng 2 – Tràn khí màng phổi

    Hãy phân tích phim X-quang ngực.
    Có 3 dấu hiệu quan trọng cần nhận biết.
    Lưu ý trung thất bị lệch nhẹ sang trái.
    Điều này có đồng nghĩa với tràn khí màng phổi áp lực không?
    Bạn có thể đoán nguyên nhân gây tràn khí màng phổi không?

    Ca lâm sàng 2 – Bệnh phổi dạng nang kèm tràn khí tràn dịch màng phổi

    • X-quang ngực
      • Lệch trung thất sang trái
      • Mức khí-dịch (tràn khí tràn dịch màng phổi) (mũi tên đen)
      • Dính thùy trên vào thành ngực. Có thể bệnh nhân này đã được điều trị tràn khí màng phổi trước đó.
      • Nang phổi ở thùy trên phổi phải (đầu mũi tên vàng)

    Kết luận
    Đây là trường hợp bệnh nhân nữ mắc bệnh phổi dạng nang, có thể đã từng bị tràn khí màng phổi nhiều lần trước đó.
    Chẩn đoán có khả năng nhất là u cơ trơn bạch mạch phổi (LAM), một bệnh phổi dạng nang hiếm gặp đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào cơ trơn, dẫn đến tắc nghẽn đường thở, hình thành nang phổi và tràn khí màng phổi tái phát.
    LAM có thể xảy ra tự phát hoặc liên quan đến bệnh xơ cứng củ (TSC).

    Hình ảnh giả tràn khí màng phổi – Nếp gấp da

    • Phim X-quang ngực cho thấy một đường mờ giả tràn khí màng phổi, tuy nhiên vẫn quan sát thấy các nhánh mạch máu phổi vượt qua đường này, xác nhận đây là xảo ảnh do nếp gấp da.
    • Nguyên nhân do tư thế nằm ngửa và đặt cassette không đúng cách tạo ra nếp gấp da.

    Hình ảnh giả tràn khí màng phổi – Nếp gấp da

    Các hình ảnh bổ sung minh họa các xảo ảnh tương tự ở một bệnh nhân khác với nếp gấp da rõ ràng.

    Phát hiện tràn khí màng phổi trên phim chụp tư thế nằm ngửa

    • Khả năng phát hiện phụ thuộc vào thể tích khí và tư thế bệnh nhân.
    • Có đến 30% trường hợp tràn khí màng phổi bị bỏ sót trên phim chụp tư thế nằm ngửa.
    • Dấu hiệu then chốt: Dấu hiệu góc sườn hoành sâu – vùng sáng ở góc sườn hoành bên kéo dài xuống dưới về phía hạ sườn.

    Ca lâm sàng

    • Bệnh nhân ICU đang thở máy, có tình trạng suy hô hấp cấp tính.
    • Phim X-quang ngực cho thấy:
      • Dấu hiệu góc sườn hoành sâu bên trái
      • Cơ hoành trái bị đẩy xuống thấp – gợi ý tràn khí màng phổi áp lực

    Theo dõi sau can thiệp

    Sau khi đặt dẫn lưu màng phổi, cơ hoành trở về vị trí bình thường (mũi tên), xác nhận đã giải áp thành công.

    Mờ đục màng phổi

    Nguyên nhân thường gặp

    Xem bảng tham khảo.

    Mảng màng phổi (Liên quan đến amiăng)

    • Ghi nhận nhiều tổn thương mờ đục màng phổi không đều.
    • Một số tổn thương bám theo đường viền thành ngực (mũi tên).
    • Đặc điểm điển hình của mảng màng phổi liên quan đến amiăng:
      • Hai bên, lan rộng
      • Thường liên quan đến vòm cơ hoành

    Mờ đục màng phổi vôi hóa một bên có thể gợi ý:

    • Lao phổi (TB)
    • Mủ màng phổi
    • Tràn dịch màng phổi do xuất huyết

    Tụ máu màng phổi

    • Ghi nhận ở bệnh nhân sau chấn thương ngực.
    • Biểu hiện là tổn thương mờ đục màng phổi, được xác định là tụ máu (mũi tên).
    • Tự thoái triển trên hình ảnh theo dõi.

    Thành ngực

    Gãy Xương Sườn

    Bất thường thành ngực thường gặp nhất trên X-quang ngực là gãy xương sườn đã lành.

    Phim X-quang cho thấy nhiều biến dạng xương sườn phù hợp với hình ảnh gãy xương cũ (các mũi tên).

    Gãy xương sườn có hình ảnh giả khối u

    • Gãy xương đang trong quá trình lành có thể hình thành can xương, dễ nhầm lẫn với khối u phổi (mũi tên xanh).
    • Trong một số trường hợp, cần chụp CT để phân biệt giữa gãy xương sườn đang lành và tổn thương phổi thực sự.


    Các Dấu Hiệu Kèm Theo
    Ghi nhận thể tích phổi tăng và động mạch phổi nổi bật, gợi ý tăng áp động mạch phổi, có thể trong bối cảnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

    Di Căn Xương

    • Bất thường thành ngực thường gặp thứ hai là di căn xương liên quan đến xương sườn và thân đốt sống.
    • Ví dụ: Ghi nhận một tổn thương dạng phồng xương ở mặt sau của một xương sườn phải, phù hợp với bệnh lý di căn.

    Bụng

    Khí Tự Do Trong Ổ Bụng Trên X-Quang Ngực


    Tràn khí phúc mạc:

    • Dấu hiệu nổi bật nhất trên phim X-quang ngực là sự hiện diện của khí tự do trong phúc mạc dưới cơ hoành, gợi ý thủng tạng rỗng.
    • Chẩn đoán phân biệt bao gồm tràn khí phúc mạc sau phẫu thuật, có thể tồn tại trong vài ngày sau phẫu thuật bụng.

    Tổn Thương Lồng Ngực Tình Cờ

    • Một đám mờ nhỏ có thể thấy ở phía trên xương sườn thứ nhất tại thùy trên phổi trái, nằm trong vùng gọi là “vùng khuất”.
    • Tổn thương này sau đó được chẩn đoán là ung thư phổi nguyên phát.

    Một Ví Dụ Khác Về Khí Tự Do

    • Bệnh nhân thứ hai có hình ảnh khí tự do dưới cơ hoành.
    • Có thể thấy đường viền cơ hoành mỏng, bờ rõ nét (mũi tên), giúp phân biệt với xẹp phổi dạng dải, vốn có thể có hình ảnh tương tự trong trường hợp hít vào không đủ sâu.

    Từ Thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành. Bác sĩ Frank Smithuis sr là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà.

  • Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận

    Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh các tổn thương tuyến thượng thận

    Nanda Krak và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Waikato, Hamilton, New Zealand và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Bản cập nhật của bài viết này với các ngưỡng giá trị mới sẽ sớm được công bố.

    Các tổn thương tuyến thượng thận rất phổ biến.
    Nhiều tổn thương trong số này được phát hiện tình cờ và được gọi là u tình cờ (incidentaloma).
    U tình cờ tuyến thượng thận được định nghĩa là một khối > 1 cm được phát hiện trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không được thực hiện vì nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận.

    Hầu hết các u tình cờ này là u tuyến lành tính không hoạt động chức năng, ngay cả ở những bệnh nhân có bệnh ác tính đã biết trước đó.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về việc đánh giá và xử trí các khối tuyến thượng thận bằng cách phân chia chúng thành:

    • Các tổn thương có đặc điểm hình ảnh lành tính
    • Các tổn thương chưa xác định từ 1-4 cm
    • Các tổn thương chưa xác định > 4 cm

    Tiếp Cận Có Hệ Thống

    U tuyến thượng thận tình cờ (incidentaloma) là tổn thương thường gặp, xuất hiện trong khoảng 3% các ca chụp CT bụng, tỷ lệ này tăng lên đến 10% ở bệnh nhân cao tuổi [1,2,3].

    Vấn đề đặt ra là cần phân biệt các khối u tuyến thượng thận lành tính với di căn hoặc khối ác tính nguyên phát, mà không gây gánh nặng không cần thiết cho đa số bệnh nhân bởi các quy trình đánh giá lâm sàng, can thiệp và theo dõi hình ảnh.

    Trước tiên, cần xác định xem tổn thương có đặc điểm hình ảnh điển hình của lành tính hay là không xác định.
    Nếu không xác định, thực hiện CT đánh giá washout hoặc MRI để xem liệu đó có phải là u tuyến nghèo lipid hay không.
    Nếu không phải u tuyến, cần lựa chọn giữa các phương án: theo dõi, PET-CT, sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    Khi phát hiện u tuyến thượng thận tình cờ, áp dụng các bước sau:

    1. Nếu tổn thương có đặc điểm hình ảnh điển hình của lành tính, không cần theo dõi.
      Điều này bao gồm các tổn thương ổn định lâu dài khi so sánh với hình ảnh trước đó.

    2. Nếu tổn thương không xác định và có đường kính 1-4 cm:
      • Các tổn thương 1-2 cm ở bệnh nhân không có tiền sử ung thư có khả năng lành tính. Có thể cân nhắc theo dõi sau 12 tháng.
      • Đối với tất cả các tổn thương không xác định còn lại, thực hiện CT tuyến thượng thận chuyên biệt hoặc MRI để chẩn đoán u tuyến nghèo lipid.
        Các tổn thương này không cần theo dõi thêm.
      • Nếu tổn thương không phải u tuyến nghèo lipid, bước tiếp theo phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Nếu bệnh nhân có tiền sử ung thư, cân nhắc PET hoặc sinh thiết.
        Nếu không, cân nhắc theo dõi hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

    3. Nếu tổn thương không xác định và có đường kính ≥ 4 cm:
    • Không có tiền sử ung thư, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ do khả năng là ung thư vỏ thượng thận. Không sinh thiết.
    • Nếu có tiền sử ung thư, cân nhắc PET hoặc sinh thiết.

    Chúng tôi sẽ lần lượt thảo luận từng khả năng này.

    Các tổn thương thường gặp lành tính

    Nhiều tổn thương tuyến thượng thận có thể được phân loại là thường gặp lành tính và không cần theo dõi (bảng):

    • U tuyến giàu lipid
    • U tủy mỡ (Myelolipoma)
    • Nang
    • Xuất huyết (có tiền sử phù hợp, ví dụ: chấn thương hoặc bệnh nặng)
    • Các tổn thương có vôi hóa lành tính
    • Các tổn thương không thay đổi trong thời gian dài (> 6-12 tháng) (+ không có tiền sử ung thư)
    • Các tổn thương không ngấm thuốc

    ‘Không ngấm thuốc’ được định nghĩa là sự chênh lệch nhỏ hơn 10HU giữa CT không tiêm và CT có tiêm thuốc cản quang.

    Dưới đây là một số ví dụ về các tổn thương thường gặp lành tính.

    U tuyến giàu lipid

    70% u tuyến chứa nhiều mỡ nội bào và sẽ có tỷ trọng thấp trên CT không tiêm thuốc cản quang [4,5].

    Tỷ trọng bằng hoặc dưới 10 HU được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến giàu lipid.
    Sử dụng ngưỡng an toàn 10HU trên CT không tiêm thuốc cho độ nhạy 70-79% và độ đặc hiệu cao 96-98% trong chẩn đoán u tuyến [5-7].


    U tuyến nghèo lipid

    30% u tuyến thượng thận không chứa đủ lipid nội bào để có tỷ trọng dưới 10 HU và không thể phân biệt với các tổn thương không phải u tuyến trên CT không tiêm thuốc cản quang.
    Các u tuyến này được gọi là u tuyến nghèo lipid.

    Chúng có thể được chẩn đoán bằng CT tuyến thượng thận chuyên biệt để đánh giá tốc độ thải thuốc nhanh.
    Các u tuyến nghèo lipid này sẽ được thảo luận trong chương về các tổn thương chưa xác định.

    Các hình ảnh cho thấy u tình cờ tuyến thượng thận hai bên được phát hiện ở bệnh nhân 64 tuổi được chụp CT để phân tích phình động mạch chủ bụng.
    Hình chụp pha động mạch cho thấy các tổn thương hai bên với tỷ trọng 50 HU.
    Trên CT không tiêm thuốc thực hiện vài ngày sau, tỷ trọng ở cả hai tuyến thượng thận đều dưới 10 HU, xác nhận đây là các u tuyến giàu lipid.

    Nang

    Nang đơn thuần là tổn thương bờ rõ, tỷ trọng nước và không ngấm thuốc cản quang.
    Nang có thành mỏng và có thể có các vách mỏng.

    Có thể là nang nội mô hoặc giả nang, đây là các loại phổ biến nhất, hoặc nang biểu mô thực sự hay nang ký sinh trùng (cả hai đều hiếm gặp) [5].
    Giả nang có thể có thành dày hơn.

    Xuất huyết hoặc mảnh vụn có thể làm tăng tỷ trọng bên trong.

    Cả khối u lành tính và ác tính đều có thể có thoái hóa dạng nang và hoại tử.
    Trong những trường hợp đó, các phép đo tỷ trọng không đáng tin cậy.
    Các đặc điểm gợi ý khối u nền có thể là thành không đều dày từ 5 mm trở lên và ngấm thuốc ở thành, vách hoặc thành phần đặc [5].


    Lesions with benign calcifications

    Các tổn thương có vôi hóa lành tính

    Các tổn thương có vôi hóa lành tính

    Vôi hóa thô, dạng tròn, ngoại vi hoặc theo vách thường gặp trong lành tính và có thể thấy trong:

    • U tuyến
    • U tủy mỡ (Myelolipoma)
    • Chấn thương
    • Nhiễm trùng u hạt

    Vôi hóa hai bên cũng gợi ý nguồn gốc lành tính.

    Vôi hóa dạng chấm, loạn dưỡng và không đều không phải là đặc điểm thường gặp lành tính và có thể thấy trong:

    • Ung thư vỏ thượng thận
    • Di căn tuyến thượng thận

    U tủy mỡ (Myelolipoma)

    U tủy mỡ là các khối u lành tính cấu thành từ các thành phần tủy xương.
    Thông thường chúng dễ nhận biết trên CT hoặc MRI vì chứa các vùng mỡ đại thể.
    Vôi hóa gặp trong 24% các trường hợp.

    Khối tuyến thượng thận thấy trên CT ở đây chứa mỡ đại thể, đặc hiệu cho chẩn đoán u tủy mỡ.
    Bên phải là một trường hợp khác với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W cho thấy mỡ đại thể trong u tủy mỡ.

    Hình ảnh CT của một khối tuyến thượng thận khác chủ yếu cấu thành từ mỡ đại thể.

    Chẩn đoán: u tủy mỡ.

    Tổn thương chưa xác định 1-4 cm

    Nhiều tổn thương tuyến thượng thận không thể được chẩn đoán chắc chắn là u tuyến giàu lipid hay một thực thể lành tính khác, do tỷ trọng quá cao trên CT không tiêm thuốc cản quang, hoặc do chỉ có hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang để đánh giá.
    Các tổn thương này được gọi là tổn thương chưa xác định.

    Nhóm này bao gồm 30% u tuyến nghèo lipid.
    Để xác định một tổn thương có phải là u tuyến nghèo lipid hay không, có thể thực hiện CT đánh giá độ thải thuốc (washout) và tìm kiếm dấu hiệu thải thuốc nhanh, hoặc chụp MRI và tìm kiếm sự giảm tín hiệu trên chuỗi xung đảo pha (out-of-phase).

    Độ thải thuốc tuyến thượng thận (Adrenal Washout)

    U tuyến, cả loại giàu lipid lẫn nghèo lipid, đều thải thuốc cản quang nhanh chóng.
    Các tổn thương không phải u tuyến, ví dụ như di căn, thường ngấm thuốc nhanh nhưng thải thuốc chậm hơn.

    Độ thải thuốc tuyệt đối
    Quy trình CT đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận chuyên biệt bao gồm: pha không tiêm thuốc, pha tiêm thuốc cản quang với thì chụp muộn 60-90 giây, và pha chụp muộn tại thời điểm 15 phút.
    Vùng quan tâm (ROI) cần bao phủ ít nhất 2/3 diện tích tổn thương để đảm bảo tính đại diện trong đánh giá.
    Độ thải thuốc tuyệt đối ⩾ 60% là bằng chứng xác định u tuyến [5,6,8].

    Độ thải thuốc tương đối
    Nếu tổn thương tuyến thượng thận được phát hiện trên pha tiêm thuốc cản quang trong khi bệnh nhân vẫn còn trên bàn chụp, có thể thực hiện thêm một lần chụp tuyến thượng thận tại thời điểm 15 phút sau khi tiêm thuốc và tính toán độ thải thuốc tương đối.
    Độ thải thuốc tương đối ⩾ 40% là bằng chứng xác định u tuyến [5,6,8].

    Những lưu ý khi đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận
    Các ngoại lệ quan trọng của quy tắc thải thuốc là do các khối u có tỷ lệ phần trăm thải thuốc tuyệt đối và tương đối nằm trong ngưỡng của u tuyến, theo thứ tự giảm dần về tần suất gặp:

    • Di căn tuyến thượng thận từ các khối u nguyên phát tăng sinh mạch như ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [17]
    • U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)
    • Ung thư biểu mô vỏ thượng thận [10]

    Công cụ tính độ thải thuốc (Washout Calculator)

    Nhấn vào đây để truy cập Công cụ tính đặc điểm tuyến thượng thận.



    U tuyến nghèo lipid

    Các hình ảnh cho thấy một tổn thương chưa xác định trên CT không tiêm thuốc cản quang (tỷ trọng 24 HU).

    Độ thải thuốc tuyệt đối ở bệnh nhân này là 62%.
    Điều này có nghĩa là tổn thương là u tuyến nghèo lipid.

    Thông thường, u tuyến có đặc điểm ngấm thuốc khác với các tổn thương ác tính.
    Trên CT tiêm thuốc cản quang ở thì 60 giây, hầu hết u tuyến ngấm thuốc nhẹ, trong khi các khối u ác tính và u tủy thượng thận ngấm thuốc mạnh.
    Tuy nhiên, sự chồng lấp quá nhiều về mức độ ngấm thuốc không cho phép phân biệt chính xác giữa các tổn thương này, và đó là lý do tại sao chúng ta cần thực hiện CT đánh giá độ thải thuốc.

    MRI chuỗi xung đảo pha (Out-of-phase imaging)

    U tuyến nghèo lipid cũng có thể được chẩn đoán bằng chuỗi xung đảo pha.
    Các u này chứa đủ lượng mỡ vi thể để gây ra sự giảm tín hiệu trên ảnh đảo pha so với ảnh đồng pha, do xảo ảnh dịch chuyển hóa học.

    Đây là hình ảnh của bệnh nhân nữ 65 tuổi, phát hiện tình cờ khối tuyến thượng thận phải trên siêu âm ổ bụng được thực hiện vì sỏi thận.
    Sự hiện diện của mỡ vi thể được chứng minh bởi sự giảm tín hiệu trên ảnh đảo pha.
    Bệnh nhân được theo dõi trong 2 năm do tổn thương hơi không đồng nhất và có kích thước 5,2 cm.
    Tổn thương không thay đổi kích thước và không có hoạt động nội tiết.
    Tổn thương được chẩn đoán là u tuyến nghèo lipid.

    MRI được thực hiện cho tổn thương tình cờ tuyến thượng thận trái phát hiện trên CT không tiêm thuốc và pha động mạch ở bệnh nhân nam 61 tuổi có phình động mạch chủ bụng.
    Trên CT không tiêm thuốc, tỷ trọng là 18 HU.
    Ảnh T1 đảo pha cho thấy sự giảm tín hiệu không đồng nhất kín đáo so với ảnh đồng pha.
    Lưu ý rằng chuỗi xung T1 có xóa mỡ không có giá trị trong việc phát hiện mỡ nội bào vi thể.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Vùng tăng tín hiệu trung tâm kín đáo trên chuỗi xung T1 xóa mỡ cũng tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và không ngấm thuốc tương phản từ trên ảnh sau tiêm.
    Sau khi so sánh với các hình ảnh CT trước đó từ nhiều năm trước, tổn thương được xác định là u tuyến phát triển chậm với xuất huyết nội u mới xảy ra.

    Tổn thương không xác định > 4 cm

    Đường kính lớn nhất của khối tuyến thượng thận có giá trị tiên lượng ác tính.
    Đặc biệt, các tổn thương > 4 cm có khả năng cao là di căn hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

    Kích thước khối tuyến thượng thận còn quan trọng vì hai lý do khác.
    Tiên lượng chung tốt hơn đối với ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước nhỏ, và các khối u nhỏ hơn cũng dễ cắt bỏ hơn bằng các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

    Do đó, khuyến cáo đối với khối tuyến thượng thận không xác định có kích thước > 4 cm và không có tiền sử ung thư là phẫu thuật cắt bỏ – trong hầu hết các trường hợp không cần sinh thiết – nhằm điều trị kịp thời ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát có thể xảy ra [3,9].

    Các trường hợp tiếp theo là ví dụ về các tổn thương không xác định > 4 cm.
    Tất cả đều được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có tiền sử ung thư.
    Tất cả các chẩn đoán đều được xác nhận bằng mô bệnh học và cho thấy sự đa dạng của cả khối u lành tính lẫn ác tính.


    Metastasis of an adenocarcinoma

    Di căn của ung thư biểu mô tuyến

    Hình ảnh cho thấy một khối không đồng nhất, bờ không rõ, kích thước lớn hơn 4 cm.
    Có vùng trung tâm ngấm thuốc kém, nhiều khả năng là do hoại tử trung tâm.
    Trong trường hợp cụ thể này, sinh thiết đã được thực hiện và cho thấy ung thư biểu mô tuyến, có thể xuất phát từ ung thư phổi nguyên phát.
    Tuy nhiên, điều đáng ngạc nhiên là phân tích hình ảnh toàn diện, bao gồm cả FDG PET-CT, không phát hiện được khối u nguyên phát.


    Adrenocortical carcinoma

    Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất, bờ tương đối rõ, kích thước 67 mm.

    Sau phẫu thuật cắt bỏ, tổn thương được xác định là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.


    Adrenal leiomyoma

    U cơ trơn tuyến thượng thận

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương không xác định kích thước lớn với tỷ trọng không đồng nhất và vỏ vôi hóa một phần.
    Sinh thiết cho thấy u cơ trơn tuyến thượng thận.

    Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ.


    Pheochromocytoma

    U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

    Đây là tổn thương không xác định, ngấm thuốc không đồng nhất, bờ tương đối rõ.

    Tổn thương được xác định là u tủy thượng thận (pheochromocytoma).


    Atypical adenoma

    U tuyến không điển hình

    Tổn thương tuyến thượng thận ngấm thuốc mạnh kích thước 7 cm với các ổ nang nhỏ.
    Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ do kích thước lớn và đặc điểm hình ảnh không xác định.

    Kết quả mô bệnh học xác định đây là u tuyến (adenoma).

    Các khối u tuyến thượng thận đặc hiệu


    Pheochromocytomas: strong enhancement in all 4 cases, even in the smaller tumors

    U tủy thượng thận (Pheochromocytoma): ngấm thuốc mạnh trong cả 4 trường hợp, kể cả các khối u nhỏ hơn

    U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

    U tủy thượng thận là các khối u hiếm gặp, có nguồn gốc từ tủy thượng thận.
    Thông thường, các khối u có kích thước lớn hơn 3 cm khi được phát hiện.
    Các khối u không chức năng thường có kích thước lớn hơn các khối u có chức năng.

    Một u tủy thượng thận điển hình sẽ có tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc >10 HU, hoặc cao hơn trong trường hợp có xuất huyết.
    Khối u có tính chất giàu mạch máu, dẫn đến ngấm thuốc mạnh, nhưng khác với u tuyến (adenoma), chúng thường có thải trừ thuốc chậm [4,5].


    Pheochromocytoma with small cyst

    U tủy thượng thận kèm nang nhỏ

    Trong 10% trường hợp, u tủy thượng thận có vôi hóa và thường có nhiều nang (mũi tên vàng).

    Hình ảnh này cho thấy một trường hợp u tủy thượng thận khác với nhiều nang.

    Các khối u lớn hơn có xu hướng xuất huyết và hoại tử, ngay cả khi chúng là lành tính.
    U tủy thượng thận được mệnh danh là “tắc kè hoa trên hình ảnh học” vì nhiều đặc điểm hình ảnh chồng lấp với các khối u khác [5].

    Dấu hiệu kinh điển được gọi là “dấu bóng đèn” (light bulb sign), biểu hiện bằng tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2W, được ghi nhận trong 65% trường hợp [4].

    Những bẫy hình ảnh (Imaging pitfalls)

    • Tỷ trọng < 10 HU trên CT không tiêm thuốc chỉ được mô tả trong các báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ.
    • Cả thành phần mỡ vi thể và đại thể đều đã được ghi nhận.
    • Một số ít u tủy thượng thận có thể bị chẩn đoán nhầm là u tuyến nghèo lipid do có tỷ lệ thải trừ thuốc tương đối và tuyệt đối tương tự.
    • Lên đến 30% u tủy thượng thận có thể biểu hiện tín hiệu T2 thấp.

    Do những bẫy hình ảnh này, chẩn đoán u tủy thượng thận dựa trên sự kết hợp các đặc điểm hình ảnh và thường được bổ sung bằng kết quả hình ảnh y học hạt nhân cùng xác nhận sinh hóa.

    Khối u “10%”?

    U tủy thượng thận từng được gọi là “khối u 10%” vì người ta cho rằng 10% là ác tính, 10% hai bên, 10% có tính gia đình, 10% ngoài tuyến thượng thận và 10% xảy ra ở trẻ em.

    Tuy nhiên, hiện nay đã rõ ràng rằng thực tế có hơn 30% u tủy thượng thận và u cận hạch (paraganglioma) là di truyền [18].
    Hơn nữa, tỷ lệ các khối u hai bên, ngoài tuyến thượng thận, ở trẻ em hoặc ác tính khác nhau tùy theo từng hội chứng di truyền cụ thể [18].

    Các hội chứng gia đình liên quan bao gồm đa u tuyến nội tiết (MEN) type IIA/B, von Hippel-Lindau, u xơ thần kinh type I, u cận hạch gia đình do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và bộ ba Carney (Carney triad) [5, 18].

    10 – 49% u tủy thượng thận được phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.
    Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có ngưỡng thấp khi xem xét chẩn đoán u tủy thượng thận.

    Chẩn đoán sinh hóa được thực hiện bằng cách đo metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu [2,18].

    Cần tránh sinh thiết không cần thiết và có thể gây nguy hiểm.


    Myelolipomas

    U tủy mỡ (Myelolipoma)

    U tủy mỡ tuyến thượng thận (Myelolipoma)

    U tủy mỡ tuyến thượng thận là các khối u lành tính, tương đối hiếm gặp (0,08-0,2%), chứa các thành phần tủy xương và mỡ trưởng thành với tỷ lệ thay đổi.

    U tủy mỡ thường không có triệu chứng, trừ khi kích thước rất lớn (do hiệu ứng khối) hoặc có chảy máu [5].
    Sự hiện diện của mỡ đại thể giúp nhận diện dễ dàng trên CT hoặc MRI.
    Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc sẽ thấp hơn 0 HU rõ rệt.
    Trên MRI, các phần mỡ sẽ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W không bão hòa mỡ và mất tín hiệu trên chuỗi xung T1 hoặc T2W có bão hòa mỡ.

    Vôi hóa được ghi nhận trong khoảng 24% trường hợp.

    Hình ảnh cắt ngang và cắt vành cho thấy u tủy mỡ lớn bên phải kèm chảy máu.

    Hình ảnh bên phải là phim chụp theo dõi.

    Nang tuyến thượng thận

    Đây là hình ảnh một nang nhỏ được quan sát trên CT và trên chuỗi xung T2W.

    Hình ảnh CT không tiêm và có tiêm thuốc cản quang của một nang tuyến thượng thận.
    Nang có thành mỏng, đồng nhất và không ngấm thuốc.

    Ung thư vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

    Ung thư vỏ thượng thận (ACC) là các khối u ác tính hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 1-2 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm [5].

    60% ACC có chức năng nội tiết.
    Hội chứng Cushing đơn thuần hoặc hội chứng Cushing kết hợp nam hóa là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất.
    Nam hóa, nữ hóa hoặc cường aldosterone đơn thuần là hiếm gặp (< 10%).

    Bệnh nhân ung thư vỏ thượng thận không chức năng thường biểu hiện các triệu chứng bụng như buồn nôn, nôn, đầy bụng, đau hông hoặc đau lưng do kích thước khối u lớn.

    Ung thư vỏ thượng thận có thể là thể tản phát hoặc liên quan đến các hội chứng di truyền, bao gồm MEN1, hội chứng Lynch, hội chứng Beckwith-Wiedemann và hội chứng Li-Fraumeni.
    Đỉnh tỷ lệ mắc xảy ra ở trẻ nhỏ và ở thập kỷ thứ tư và thứ năm của cuộc đời [5].

    Các đặc điểm hình ảnh điển hình của ung thư vỏ thượng thận bao gồm [5,10]:

    • Khối u lớn, hình dạng không đều
    • Hầu hết các khối u có kích thước lớn hơn 6 cm tại thời điểm chẩn đoán.
    • Các vùng hoại tử, xuất huyết và vôi hóa, có thể dạng chấm, đốm hoặc dạng nốt không đều.
    • Xâm lấn các cơ quan lân cận và hạch bạch huyết vùng.
    • Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tĩnh mạch thận (9-19%).

    Những bẫy hình ảnh:

    • Rất hiếm khi ACC có thể có các vùng mỡ đại thể nhỏ.
    • Rất ít gặp trường hợp ACC có tỷ lệ thải trừ thuốc tuyệt đối hoặc tương đối trên CT trong ngưỡng của u tuyến [10].

    Hơn một nửa số bệnh nhân ACC có bệnh giai đoạn III hoặc IV tại thời điểm chẩn đoán, điều này lý giải tiên lượng xấu của bệnh, với tỷ lệ sống còn 5 năm là 50% cho giai đoạn III và 15% cho giai đoạn IV.

    Do đó, điều quan trọng là phải tìm kiếm xâm lấn cơ quan lân cận, di căn hạch bạch huyết và di căn xa, thường gặp nhất ở phổi, gan hoặc xương.


    Những lưu ý về tổn thương chứa mỡ


    Oncocytoma of the left adrenal with fatty components.

    U tế bào ưa axit (Oncocytoma) tuyến thượng thận trái có chứa thành phần mỡ.

    Mỡ đại thể khá đặc hiệu cho u tủy mỡ (myelolipoma), tuy nhiên cũng đã được mô tả không thường xuyên trong các trường hợp u tuyến (adenoma), u quái tuyến thượng thận (adrenal teratoma), di căn từ ung thư biểu mô tế bào thận dạng tế bào sáng (clear cell renal cell carcinoma), u tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) và thậm chí cả ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma).

    Nếu thành phần mỡ đại thể chiếm hơn 50%, có thể chẩn đoán xác định u tủy mỡ tuyến thượng thận (adrenal myelolipoma) [4].
    Việc theo dõi các u tủy mỡ tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, không có triệu chứng là an toàn.
    Thông thường, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ được đặt ra khi khối u lớn hơn 7 cm, có triệu chứng (hiệu ứng khối, đau), hoạt động nội tiết hoặc có biến chứng chảy máu [5].

    Hình ảnh cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, có ranh giới rõ, bao gồm thành phần mô mềm, thành phần mỡ và một số vôi hóa. Tổn thương này được phẫu thuật cắt bỏ do kích thước lớn 13 cm và nguồn gốc chưa xác định.
    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là u tế bào ưa axit (oncocytoma) có dị sản mỡ và tủy xương.

    Đây là một tổn thương tuyến thượng thận rất lớn khác, chưa xác định được nguồn gốc, có chứa mỡ đại thể và vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications).
    Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là u mỡ ác tính (liposarcoma) có biệt hóa dạng u xương ác tính (osteosarcomatous differentiation).

    Giao thức chụp MRI

    MRI thường được sử dụng như một công cụ giải quyết vấn đề sau khi CT không cho kết quả rõ ràng hoặc khi CT có thuốc cản quang bị chống chỉ định.

    Giao thức chụp MRI nên bao gồm [4,5]:

    • Chụp ảnh dịch chuyển hóa học với chuỗi xung đồng pha và ngược pha để phát hiện mỡ nội bào vi thể.
    • Xóa mỡ để phát hiện mỡ đại thể.
    • Chuỗi xung T2W để chẩn đoán nang hoặc thành phần dạng nang, đồng thời có thể hỗ trợ chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma) khi có dấu hiệu ‘bóng đèn’ điển hình.
    • MRI động có tiêm thuốc tương phản từ gadolinium hữu ích trong việc phân biệt u tuyến (adenoma) với các tổn thương không phải u tuyến. U tủy thượng thận có thể được nhận diện nhờ đặc điểm ngấm thuốc mạnh.

    Khuếch tán (DWI) không có giá trị bổ sung do sự chồng lấp đáng kể trong các giá trị ADC giữa các tổn thương tuyến thượng thận lành tính và ác tính [11].

    Hầu hết các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sử dụng đánh giá trực quan để xác định xem có sự sụt giảm tín hiệu trên ảnh ngược pha hay không.
    Tuy nhiên, cũng có thể đo sự thay đổi cường độ tín hiệu trong một vùng quan tâm (ROI) đặt trên tổn thương tuyến thượng thận ở ảnh ngược pha và so sánh với ảnh đồng pha, sử dụng lách làm cơ quan tham chiếu nội tại.
    Tỷ số tuyến thượng thận-lách (ASR) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu tuyến thượng thận (SI-index) có thể được tính toán bằng cách sử dụng máy tính MRI tuyến thượng thận [12,13].

    ASR <0,71 và SI-index >16,5% gợi ý u tuyến thượng thận (adenoma).
    Độ nhạy được báo cáo của ASR là 58 – 99% và độ đặc hiệu là 84-86%.

    Chụp ảnh dịch chuyển hóa học kém nhạy hơn CT rửa thuốc trong việc phát hiện u tuyến nghèo lipid, đặc biệt khi tỷ trọng CT không tiêm thuốc từ 20 HU trở lên [13].

    Tổn thương tuyến thượng thận này được phát hiện tình cờ trên phim chụp CT chẩn đoán thuyên tắc phổi.

    Sử dụng máy tính MRI tuyến thượng thận, tỷ số tuyến thượng thận-lách (ASR) và chỉ số cường độ tín hiệu (SI-index) có thể được đo từ các vùng quan tâm (ROI) đặt bên trong tổn thương tuyến thượng thận và lách trên cả ảnh đồng pha và ngược pha.

    Dựa trên cường độ tín hiệu đo được trong các ROI đặt trên tổn thương tuyến thượng thận và lách, ASR là 0,66 (< 0,71) và SII là 39,5% (> 16,5%), cho thấy đây là một u tuyến (adenoma).

    PET-CT

    FDG – Hình ảnh khối u tuyến thượng thận không đặc hiệu

    Các khối u ác tính có chuyển hóa glucose cao hơn so với các khối u lành tính.
    Đặc điểm này cho phép thực hiện chụp PET-CT với chất tương tự glucose là 18F-fluoro-deoxy-glucose (FDG).

    FDG không đặc hiệu cho bất kỳ loại khối u tuyến thượng thận nào, nhưng có thể được sử dụng để phân biệt u tủy thượng thận (pheochromocytoma), u cận hạch (paraganglioma), ung thư biểu mô vỏ thượng thận và di căn tuyến thượng thận với các khối u lành tính.


    Axial venous phase CT in mediastinal and bone window setting

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang với cửa sổ trung thất và cửa sổ xương

    Hình ảnh thể hiện cửa sổ trung thất và cửa sổ xương của một bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận phải kích thước lớn, ngấm thuốc không đồng nhất.

    Khối u này đã được xác nhận là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

    Có một tổn thương gan mờ nhạt, bờ không rõ ở phân thùy 6 và các thay đổi xơ cứng không đặc hiệu ở thân đốt sống T12.

    Tiếp tục xem hình ảnh PET…

    PET-CT thực hiện để phân giai đoạn toàn diện cho thấy sự hấp thu mạnh tại khối u tuyến thượng thận, gợi ý bản chất ác tính của khối u.
    Ngoài ra còn ghi nhận sự hấp thu mạnh tại hai ổ di căn gan và một ổ di căn xương ở T12.

    Khoảng 20-40% bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán.

    PET-CT FDG toàn thân có thể phân biệt tổn thương lành tính với ác tính với độ nhạy cao (100%), nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (87-97%).

    Các trường hợp dương tính giả là do một số ít u tuyến (adenoma), u tủy thượng thận (pheochromocytoma), tổn thương viêm và nhiễm trùng có biểu hiện tương tự tổn thương ác tính [14].

    Các trường hợp âm tính giả có thể gặp ở các ổ di căn xuất huyết, hoại tử hoặc kích thước nhỏ (5-10 mm), cũng như di căn từ các ung thư nguyên phát có mức độ hấp thu FDG tương đối thấp, như ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu hoặc khối u carcinoid [14].

    Ngoài đánh giá trực quan, có thể sử dụng giá trị hấp thu chuẩn hóa (SUV) với ngưỡng cắt nhất định (SUVmax 2,68-3,7) hoặc tỷ số SUV tuyến thượng thận/gan (giá trị ngưỡng được báo cáo là 1,29-1,45) để phân biệt tổn thương tuyến thượng thận lành tính với ác tính, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [14, 15].

    Kết hợp PET-CT FDG và CT đánh giá độ thải thuốc tuyến thượng thận (adrenal washout CT) có thể cải thiện thêm độ chính xác trong chẩn đoán ác tính tuyến thượng thận [16].

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang này cho thấy một khối tuyến thượng thận phải kích thước rất lớn, nghi ngờ ác tính dựa trên kích thước lớn và tính không đồng nhất.

    Tổn thương này là ung thư biểu mô vỏ thượng thận, nhưng trái với ví dụ trước, PET-CT FDG thực hiện tiếp theo cho mục đích phân giai đoạn chỉ cho thấy sự hấp thu nhẹ và chỉ ở phần ngấm thuốc mạnh nhất của khối u.

    Hầu hết các ung thư biểu mô vỏ thượng thận đều có sự hấp thu FDG mạnh.
    Sự thiếu hụt hấp thu FDG này có thể do khối u độ thấp với tốc độ phân bào thấp hơn hoặc có các thành phần xuất huyết hay hoại tử lớn.

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang đầu tiên sau phẫu thuật, thực hiện 3 tháng sau khi cắt tuyến thượng thận trái vì ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước lớn, cho thấy một nốt ngấm thuốc ở phía sau thận trái.
    PET-CT FDG tái phân giai đoạn cho thấy sự hấp thu mạnh chỉ tại tổn thương này, được xác nhận là ổ di căn trên hình ảnh theo dõi tiếp theo.
    Khối máu tụ dưới bao thận trái là không liên quan.

    Hình ảnh đặc hiệu cho u tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

    CT thì động mạch và thì tĩnh mạch mặt cắt ngang cho thấy một u tình cờ tuyến thượng thận trái tăng sinh mạch máu.

    Metanephrine tự do trong huyết tương tăng cao, có giá trị chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

    Phân giai đoạn tiếp theo bao gồm SPECT MIBG và PET-CT FDG, cả hai đều cho thấy sự hấp thu mạnh tại khối u tuyến thượng thận trái, nhưng không có bằng chứng bệnh di căn.

    U tủy thượng thận (pheochromocytoma) và u cận hạch (paraganglioma) có nguồn gốc từ các tế bào ưa crôm (chromaffin) ở tủy thượng thận.
    Đây là các tế bào thần kinh nội tiết biểu hiện thụ thể vận chuyển norepinephrine trên màng tế bào và bài tiết catecholamine, noradrenaline, dopamine cùng một số hormone khác.

    Đây là cơ sở cho việc sử dụng các chất đánh dấu như 131I- và 123I-MIBG, tích lũy trong mô adrenergic, giúp xạ hình MIBG trở nên đặc hiệu cho u tủy thượng thận và u cận hạch.

    18F-dihydroxyphenylalanine (DOPA) và 18F-fluorodopamine (DA) là các hợp chất đặc hiệu cho u tủy thượng thận được đánh dấu bằng 18F, có thể sử dụng cho chụp PET-CT [19].

    U tủy thượng thận và u cận hạch cũng có thụ thể somatostatin và do đó có thể được hiển thị bằng các chất tương tự somatostatin.
    Xạ hình somatostatin (hay Octreoscan) hiện đang dần được thay thế bởi PET-CT sử dụng các chất tương tự somatostatin gắn nhãn 68 gallium như DOTA-TOC, DOTA-NOC hoặc DOTA-TATE [19].

    CT thì tĩnh mạch mặt cắt ngang bên trái cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận phải kích thước lớn, ngấm thuốc không đồng nhất kèm một nang nhỏ, không thể chẩn đoán là u tuyến (adenoma) bằng CT đánh giá độ thải thuốc, do đó được xếp vào nhóm tổn thương chưa xác định.

    Metanephrine tự do trong huyết tương tăng cao và tổn thương được chẩn đoán là u tủy thượng thận (pheochromocytoma).
    SPECT MIBG để phân giai đoạn cho thấy sự hấp thu mạnh chỉ ở tuyến thượng thận phải.
    PET-CT cũng được thực hiện, nhưng ngược lại chỉ cho thấy sự hấp thu cao hơn gan bình thường một chút.
    Đây là điều rất bất thường đối với u tủy thượng thận, vốn thường có sự hấp thu FDG rất mạnh, ngay cả khi lành tính.
    Nếu khối u nguyên phát thiếu sự hấp thu FDG, độ nhạy để phát hiện di căn trên PET-CT FDG sẽ rất thấp.

    Hình ảnh phía trên bên trái là CT tầm soát thì tĩnh mạch ở bệnh nhân có đột biến gen SDHD đã biết, liên quan đến nguy cơ cao phát triển u tủy thượng thận và u cận hạch.

    Có một khối u tuyến thượng thận phải tăng sinh mạch máu.
    SPECT MIBG được thực hiện cho thấy sự hấp thu mạnh, giúp xác nhận chẩn đoán u tủy thượng thận.

    Một năm sau, tầm soát được thực hiện bằng PET-CT 68 Ga-DOTATATE.
    Hình ảnh cho thấy sự hấp thu mạnh ở tuyến thượng thận phải, đồng thời cũng ghi nhận sự hấp thu mạnh tại một khối u cầu cảnh (glomus caroticum) bên trái như thấy trên ảnh MIP mặt phẳng đứng dọc bên phải.

    Sự hấp thu DOTATATE ở lách và tuyến yên là bình thường, cũng như sự bài tiết bình thường qua thận xuống bàng quang.

    U tủy thượng thận (pheochromocytoma) biểu hiện thụ thể somatostatin, khiến chúng phù hợp để hiển thị bằng chất tương tự somatostatin.
    Trong trường hợp này, DOTATOC gắn nhãn 68 gallium được sử dụng.
    Bệnh nhân này biểu hiện bệnh di căn lan rộng đến phổi, gan và các hạch bạch huyết sau phúc mạc sau khi phẫu thuật cắt bỏ u tủy thượng thận.

    Tiếp tục xem PET-CT…

    PET-CT của cùng bệnh nhân với DOTATOC gắn nhãn 68 gallium.

    Đánh giá nội tiết

    Có đến 15% tổng số khối u tuyến thượng thận có chức năng nội tiết:

    • U tuyến tiết cortisol (rất phổ biến).
    • U tủy thượng thận (pheochromocytoma) tiết catecholamine (ít gặp).
    • U tuyến tiết aldosterone (ít gặp).
    • Ung thư vỏ thượng thận tiết glucocorticoid hoặc androgen (cực kỳ hiếm gặp).

    Hướng dẫn hiện hành của Hội Nội tiết Châu Âu (ESE), Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Trường Môn X quang Hoa Kỳ (ACR) [2,3] khuyến nghị thực hiện đánh giá sinh hóa ban đầu cho tất cả các trường hợp u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện, nhằm loại trừ u tủy thượng thận (pheochromocytoma), hội chứng Cushing dưới lâm sàng và cường aldosterone.

    Các hormone sau đây cần được đánh giá ở tất cả bệnh nhân có u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện:

    • Nghiệm pháp ức chế dexamethasone qua đêm để loại trừ tình trạng dư thừa cortisol.
    • Metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu để chẩn đoán hoặc loại trừ u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

    Các hormone sau đây cần được đánh giá có điều kiện:

    • Tỷ lệ aldosterone/renin để loại trừ cường aldosterone nguyên phát ở bệnh nhân có triệu chứng tăng huyết áp hoặc hạ kali máu không rõ nguyên nhân.
    • Hormone sinh dục và các tiền chất steroid ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư vỏ thượng thận (ACC).

  • U thận ở trẻ em

    Khối U Thận ở Trẻ Em

    Suzanne Spijkers, Annemieke Littooij, Martine van Grotel và Erik Beek

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Y học Hạt nhân, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht và Trung tâm Ung thư Nhi khoa Princess Máxima tại Utrecht

    U Wilms chiếm đại đa số các khối u thận ở trẻ nhỏ, và phẫu thuật cắt bỏ kết hợp hóa trị liệu tân bổ trợ là phương pháp điều trị được lựa chọn.

    Hầu hết các khối u thận khác không thể phân biệt một cách đáng tin cậy với u Wilms trên hình ảnh, tuy nhiên một số đặc điểm có thể gợi ý chẩn đoán thay thế, trong một số trường hợp có thể dẫn đến quyết định điều chỉnh phác đồ điều trị hoặc thực hiện sinh thiết trước khi bắt đầu điều trị tiền phẫu.

    Vai trò của chẩn đoán hình ảnh ở trẻ em có khả năng mắc khối u thận là trước tiên xác định xem khối đó có xuất phát từ thận hay không.
    Bước tiếp theo là tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán thay thế thay vì u Wilms.
    Bước cuối cùng là phân giai đoạn bệnh.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các khối u thận thường gặp và một số khối u ít gặp hơn, đồng thời đề cập đến một số bệnh ác tính có thể biểu hiện như một khối u thận nguyên phát, như u lympho, u nguyên bào thần kinh và bệnh bạch cầu.

    Giới thiệu

    Vai trò của Chẩn đoán Hình ảnh

    1. Xác định xem khối đó có phải là khối thận hay không.
      Trong hầu hết các trường hợp, siêu âm có thể xác định được khối xuất phát từ thận. Đặc biệt cần tìm kiếm dấu hiệu móng vuốt.
      Đối với các khối lớn, việc xác định có thể khó khăn và MRI hoặc CT có thể giải quyết vấn đề này.
      Một khối u nguyên bào thần kinh lớn chèn ép hoặc xâm lấn thận có thể trông giống như khối u thận.
    2. Đây có phải là u Wilms hay có thể là bệnh lý khác?
      Nếu là khối thận, thì trong hầu hết các trường hợp sẽ là u Wilms, đặc biệt ở nhóm tuổi từ 6 tháng đến chín tuổi. Để chẩn đoán phân biệt, cần tìm các dấu hiệu không điển hình của u Wilms, như hạch bạch huyết to nhiều (ung thư biểu mô tế bào thận hoặc u lympho) hoặc di căn gan và xương (u sarcom tế bào sáng).
    3. Phân giai đoạn
      Khi u Wilms là chẩn đoán có khả năng nhất, nhưng cũng như đối với các khối u khác, phân giai đoạn là bước tiếp theo.
      Đặc biệt cần tìm kiếm huyết khối trong lòng mạch, di căn phổi (giai đoạn IV) và khối u ở thận đối bên (giai đoạn V)

    Claw sign

    Dấu hiệu móng vuốt

    Dấu hiệu móng vuốt

    Dấu hiệu này trong các khối u thận có giá trị trong việc xác định khối u xuất phát từ thận, thay vì chỉ nằm kề cận thận và làm biến dạng đường viền thận.

    Dấu hiệu móng vuốt đề cập đến các góc nhọn ở hai bên khối, được tạo thành bởi phần nhu mô bình thường còn lại bao quanh khi khối u xuất phát từ thận.

    Hình ảnh
    U Wilms bên trái ở bé gái một tuổi.
    Phần thận còn lại trải dài bao quanh khối u, tạo thành “dấu hiệu móng vuốt”.

    Xử trí

    Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò hạn chế trong việc xác định bản chất chính xác và hướng xử trí của khối u thận ở trẻ em, vì hầu hết các khối u thận ở trẻ em đều sẽ được phẫu thuật cắt bỏ và phần lớn là u Wilms.
    Tuổi khởi phát là yếu tố dự báo loại khối u quan trọng hơn nhiều.

    Trẻ từ 0–6 tháng tuổi

    Ngoài u Wilms, chẩn đoán phân biệt bao gồm hai loại khối u xuất hiện chủ yếu ở trẻ nhũ nhi: u nguyên bào thận trung mô bẩm sinh và u rhabdoid của thận (MRTK). Cả hai loại khối u này đều được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ nguyên phát. Do đó, các khối u thận ở trẻ dưới sáu tháng tuổi được ưu tiên phẫu thuật cắt bỏ nguyên phát nếu có thể.

    Trẻ từ 6 tháng – 9 tuổi
    Khối u thận ở trẻ em trong nhóm tuổi này được coi là u Wilms mà không cần xác nhận mô học.

    >9 tuổi
    Ở trẻ em trên 9 tuổi, trong hầu hết các trường hợp sẽ được thực hiện cắt thận nguyên phát.
    Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) phổ biến hơn u Wilms trong nhóm tuổi này.



    Bảng này tóm tắt các đặc điểm của các khối u thận ở trẻ em.

    Một số khối u thận ở trẻ em có thể được phân biệt với u Wilms dựa trên các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học.

    • U Wilms thường rất lớn khi được phát hiện. Đây là chẩn đoán có khả năng nhất, đặc biệt khi có khối u hai bên, xâm lấn tĩnh mạch hoặc di căn phổi.
    • Bệnh nguyên bào thận (Nephroblastomatosis) xảy ra thường xuyên nhất ở trẻ sơ sinh và được đặc trưng bởi nhiều khối dưới bao thận hai bên, thường kết hợp với u Wilms.
    • Ung thư biểu mô tế bào thận hiếm gặp ở trẻ em, ngoại trừ khi liên quan đến hội chứng von Hippel–Lindau, và thường xuất hiện ở thập kỷ thứ hai của cuộc đời.
    • U nguyên bào thận trung mô bẩm sinh (CMN) là khối u thận phổ biến nhất trong giai đoạn sơ sinh và là khối u thận lành tính thường gặp nhất ở trẻ em. Hình ảnh xoáy nước của khối u trên siêu âm có thể gợi ý u nguyên bào thận trung mô bẩm sinh.
    • U rhabdoid được phân biệt bởi sự kết hợp với các khối u nội sọ đồng thời.
    • Các khối u thận dạng nang nhiều thùy bao gồm u thận dạng nang (cystic nephroma) và u nguyên bào thận dạng nang biệt hóa một phần (CPDN). Chẩn đoán được gợi ý bởi một khối lớn gồm nhiều nang và không có mô đặc dạng nốt. Điều trị là phẫu thuật cắt bỏ.
    • U sarcom tế bào sáng của thận (CCSK) được biết đến với xu hướng di căn xương, một vị trí di căn hiếm gặp của u Wilms.
    • U mỡ cơ mạch (Angiomyolipoma) chứa mô mỡ và liên quan đến bệnh xơ cứng củ (tuberous sclerosis).
    • Ung thư biểu mô tủy thận xảy ra ở bệnh nhân mang hồng cầu hình liềm hoặc bệnh huyết sắc tố SC và biểu hiện là khối xâm lấn kèm di căn.
    • Khối u thận hóa xương ở trẻ nhũ nhi (ORTI) được phân biệt với u nguyên bào thận trung mô bằng sự hiện diện của các thành phần hóa xương. Khối u thoát vị vào bể thận và có hình ảnh tương tự sỏi san hô.
    • U tuyến thận trung thận (Metanephric adenoma) không có đặc điểm đặc hiệu nhưng luôn có ranh giới rõ.
    • U lympho thận được đặc trưng bởi nhiều khối đồng nhất, thường kèm theo hạch bạch huyết to.

    U nguyên bào thận (Wilms tumor)


    U nguyên bào thận ở bé trai năm tuổi.

    U nguyên bào thận ở bé trai năm tuổi.

    Hơn 90% các khối u thận ở trẻ em là u Wilms, còn gọi là u nguyên bào thận (nephroblastoma). U Wilms thường gặp ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 tháng đến chín tuổi, với đỉnh tần suất mắc bệnh từ 2 đến 3 tuổi.

    U Wilms thường có kích thước rất lớn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, và trẻ thường đến khám vì bụng căng phồng.
    Trẻ mắc u Wilms thường không có biểu hiện bệnh nặng.

    Ca lâm sàng 1
    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal cho thấy một khối u không đồng nhất ở thận trái với các thành phần nang nhỏ.
    Khối u ngấm thuốc kém hơn so với phần nhu mô thận bình thường còn lại ở ngoại vi.
    Các thành phần đặc của khối u cho thấy hạn chế khuếch tán rõ rệt (mũi tên).
    Đây là u Wilms ở bé trai năm tuổi. Hóa trị tiền phẫu được thực hiện theo phác đồ Umbrella của SIOP-RTSG, sau đó tiến hành cắt thận.

    Hội chứng Beckwith-Wiedemann

    Các khối u nhỏ hơn có thể được phát hiện khi triệu chứng khởi phát là đái máu, đau bụng, hoặc tăng huyết áp kèm đau đầu, hoặc trong quá trình sàng lọc bằng siêu âm ở trẻ mắc các hội chứng có nguy cơ cao phát triển u nguyên bào thận, như hội chứng Beckwith-Wiedemann, WAGR, hội chứng Perlman, DICER 1 và hội chứng Li-Fraumeni.

    U nguyên bào thận hai bên thường liên quan đến yếu tố di truyền hoặc hội chứng bệnh lý.

    Các khối u nhỏ thường có cấu trúc đồng nhất và tăng âm.
    Các khối u lớn hơn thường không đồng nhất hơn với các thành phần nang hoại tử và xuất huyết.
    10% u nguyên bào thận có vôi hóa mịn.

    Phổi là vị trí di căn thường gặp nhất.
    Di căn gan và xương hiếm gặp.

    Ca lâm sàng 2
    Đây là bé trai hai tuổi mắc hội chứng Beckwith-Wiedemann.
    Siêu âm sàng lọc phát hiện một khối u nhỏ đồng nhất ở phần thận trái của thận móng ngựa.


    Đặc điểm hình ảnh MRI

    U Wilms thường không đồng nhất, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
    Các thành phần nang hoại tử thường hiện diện.
    Ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium không đồng nhất và kém hơn so với nhu mô thận bình thường.

    Các thành phần đặc của khối u sẽ biểu hiện hạn chế khuếch tán.
    Dấu hiệu xuất huyết thường gặp. Các vùng xuất huyết cũng có thể biểu hiện hạn chế khuếch tán, do đó cần đánh giá chuỗi xung T1W để tìm dấu hiệu chảy máu.

    MRI có thể hiển thị rõ ràng huyết khối u trong tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, cũng như tình trạng hạch bạch huyết to. Phương pháp này cho phép đo đạc chính xác và có thể lặp lại kích thước khối u theo ba chiều, trên cả hình ảnh ban đầu và các lần theo dõi sau.

    Ca lâm sàng 3
    Hình ảnh MRI này của bé gái ba tuổi có khối u thận phải.
    Cuộn xem qua các lát cắt chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal.
    Có một huyết khối u lớn lan từ tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch chủ dưới (mũi tên).

    Tiếp tục xem hình ảnh siêu âm…

    Đây là hình ảnh siêu âm ban đầu của cùng bệnh nhân, cho thấy khối u và huyết khối u.

    Ca lâm sàng 4
    Video này của bé gái ba tuổi có khối lớn ở hố thắt lưng phải.

    Siêu âm với đầu dò tần số cao cho thấy khối u xuất phát từ thận phải.
    Phần đài bể thận còn lại bị giãn, đây là trường hợp thường gặp.

    Tiếp tục xem hình ảnh MRI…

    Hình ảnh MRI cho thấy mức độ lan rộng của khối u.
    Lưu ý huyết khối u trong tĩnh mạch chủ dưới.

    Khi đã xác định chắc chắn nguồn gốc thận của khối u, cần khảo sát kỹ thận đối bên để tìm khối u hoặc tình trạng u nguyên bào thận lan tỏa (nephroblastomatosis) (xem bên dưới).
    Tìm kiếm các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ bị to.
    Sử dụng Doppler màu để đánh giá sự thông thoáng của tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, vì u Wilms có xu hướng xâm lấn vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới.

    Phát hiện di căn gan cần thúc đẩy xem xét các chẩn đoán phân biệt khác.

    Phân giai đoạn và phẫu thuật

    Phẫu thuật là nền tảng trong điều trị u Wilms.
    Nhóm Ung thư Nhi khoa (COG) tại Bắc Mỹ khuyến nghị phẫu thuật trước hóa trị, trong khi SIOP tại châu Âu đề xuất hóa trị tiền phẫu.
    Cũng như nhóm SIOP, Nhóm Nghiên cứu U Wilms Quốc gia (NWTSG) lo ngại về việc sinh thiết trước do nguy cơ nâng giai đoạn khối u.

    SIOP khuyến nghị hóa trị tiền phẫu nhằm giảm nguy cơ vỡ khối u trong phẫu thuật, hạ giai đoạn khối u và giảm nhu cầu xạ trị.
    Ưu điểm của hóa trị tiền phẫu là giúp xác định phân nhóm mô học ưu thế nguyên bào kháng hóa chất nguy cơ cao, vốn cần được tăng cường điều trị.

    Đây là phiên bản tóm tắt của hệ thống phân giai đoạn u Wilms.

    Nephroblastomatosis

    Thận có thể chứa các mầm thận (nephrogenic rest), là mô phôi thai còn tồn tại.
    Khi có nhiều mầm thận cùng hiện diện, tình trạng này được gọi là nephroblastomatosis.
    Hầu hết các mầm thận tự thoái triển, tuy nhiên chúng có thể chuyển dạng thành u Wilms.

    Trên siêu âm, u Wilms khó phát hiện do các tổn thương này thường có độ hồi âm tương tự vỏ thận.

    Hình ảnh
    Nephroblastomatosis dai dẳng ở một bé trai bảy tuổi đã được điều trị u Wilms cách đây năm năm. Quan sát thấy một viền mô tăng hồi âm ở ngoại vi. Các tổn thương tồn dư này được theo dõi bằng siêu âm định kỳ cho đến năm năm sau điều trị.

    Kỹ thuật hình ảnh vi dòng chảy (microflow imaging) có thể hỗ trợ xác định các vùng giảm tưới máu trong nephroblastomatosis.

    Hình ảnh
    Bé trai hai tuổi có u Wilms ở thận trái và nephroblastomatosis hai bên. Trên hình ảnh màu vi dòng chảy, vùng tổn thương có tưới máu kém hơn so với mô thận bình thường.
    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI…



    Trên MRI, nephroblastomatosis được quan sát rõ nhất trên các chuỗi xung sau tiêm thuốc tương phản từ và chuỗi xung khuếch tán (DWI).

    Hình ảnh
    Các hình ảnh MRI của cùng bệnh nhân cho thấy tình trạng giảm tưới máu của mô bệnh lý và hạn chế khuếch tán mạnh với giá trị ADC thấp.
    Bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu tiền phẫu, sau đó khối u ở bên trái được cắt bỏ qua phẫu thuật cắt thận bán phần. Nephroblastomatosis lan tỏa được điều trị bằng phác đồ hóa trị AV (Actinomycin D và Vincristin) hàng tháng trong một năm.

    U nguyên bào thận bẩm sinh (Congenital mesoblastic nephroma)

    U nguyên bào thận bẩm sinh hầu như luôn là khối u thận lành tính và có thể được phát hiện trước sinh.
    Đây là khối u thận thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và phần lớn được phát hiện trước một tuổi.
    Tuổi của bệnh nhân còn rất nhỏ là yếu tố gợi ý mạnh mẽ cho loại u này.

    Trên hình ảnh học, không có đặc điểm rõ ràng nào để phân biệt u nguyên bào thận bẩm sinh với u Wilms, mặc dù hình ảnh xoáy cuộn (whirlpool) của khối u trên siêu âm có thể gợi ý u nguyên bào thận bẩm sinh.
    Khối u được điều trị bằng phẫu thuật cắt thận.

    Video
    Ở một bé trai sơ sinh, bác sĩ sản khoa sờ thấy một khối u ở bụng.
    Siêu âm cho thấy một khối lớn ở cực trên thận phải. Đoạn video gợi ý hình ảnh xoáy cuộn ở một phần của khối u.

    Tiếp tục với hình ảnh MRI.

    MRI
    Khối u có cường độ tín hiệu tương tự mô thận bình thường trên tất cả các chuỗi xung.
    Mức độ ngấm thuốc tương phản từ của khối u cũng tương đương với phần nhu mô thận còn lại.

    Thận đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là u nguyên bào thận.

    Khối u thận dạng nang đa thùy


    Cystic nephroma

    U thận dạng nang

    Khối u thận dạng nang đa thùy là một tổn thương dễ gây nhầm lẫn.
    Tổn thương này có thể là u thận dạng nang lành tính, hoặc u nguyên bào thận dạng nang biệt hóa một phần ác tính.
    Chỉ có nhà giải phẫu bệnh mới có thể phân biệt được hai thể này.

    Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần phân biệt các khối u dạng nang đa thùy xuất phát từ thận với sự bảo tồn một phần mô thận bình thường, với thận loạn sản đa nang trong đó không còn thấy mô thận bình thường.

    Hình ảnh
    Siêu âm và MRI của bé trai bốn tuổi với tổn thương dạng nang đa thùy ở vùng cực giữa thận trái (mũi tên).
    Tổn thương được phát hiện tình cờ khi bé được chín tháng tuổi. Trong quá trình theo dõi, không ghi nhận sự thay đổi nào. Tổn thương phù hợp với u thận dạng nang, một tình trạng lành tính.
    Tổn thương tương tự được quan sát trên ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng ngang.


    Cystic nephroma

    U thận dạng nang

    Các hình ảnh này thuộc về bé gái một tuổi.
    Trên siêu âm, ghi nhận một khối u đa nang với tín hiệu tưới máu ở các vách ngăn.

    Hình ảnh chuỗi xung T2W cho thấy rõ hơn phạm vi của tổn thương. Có thể quan sát thấy phần mô thận bình thường còn lại ở cực dưới, giúp phân biệt tổn thương này với thận loạn sản đa nang.

    Khối u này được chẩn đoán là u thận dạng nang, và bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt thận phải.

    Thận loạn sản đa nang

    Bé trai 8 tháng tuổi với hình ảnh thận loạn sản đa nang.
    Trên siêu âm, ghi nhận nhiều nang và không quan sát thấy mô thận bình thường.
    Không cần thực hiện thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung.
    Thông thường, siêu âm theo dõi được thực hiện để xác nhận sự thoái triển của thận loạn sản đa nang (MCDK) theo thời gian và để phát hiện các bất thường ở thận đối bên (chiếm 30% các trường hợp).

    U rhabdoid ác tính của thận


    Malignant rhabdoid tumor of the kidney with brain (arrows) and bone metastases

    U rhabdoid ác tính của thận với di căn não (mũi tên) và di căn xương

    U rhabdoid ác tính của thận là một khối u có tính ác tính cao với tiên lượng xấu.
    Di căn xa tại thời điểm chẩn đoán là phổ biến, bao gồm di căn đến phổi, gan, não, hạch bạch huyết và hệ xương.

    U rhabdoid thận có thể xuất hiện đồng thời với u não nguyên phát, có thể là u rhabdoid dạng quái thai không điển hình nguyên phát (ATRT), ngoài ra các u khác như u nguyên bào tủy và u màng nội tủy cũng đã được ghi nhận.

    Không có đặc điểm hình ảnh nào giúp phân biệt rõ ràng với u Wilms, tuy nhiên cần nghĩ đến u rhabdoid khi khối u tương đối nhỏ với kiểu phát triển xâm lấn, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và có hạn chế khuếch tán.

    Mặc dù u rhabdoid được ghi nhận có thể có tụ dịch dưới bao thận, biểu hiện này cũng có thể xảy ra như một dạng biểu hiện không điển hình trong u Wilms; tuy nhiên về số lượng tuyệt đối, các ổ tụ dịch này gặp nhiều hơn trong u Wilms so với u rhabdoid.

    Hình ảnh minh họa
    Bé gái 2 tuần tuổi nhập viện với khối u ở thận trái.
    MRI não tại thời điểm chẩn đoán ban đầu cho thấy các tổn thương nhỏ, có thể là di căn (mũi tên).
    MRI thực hiện bốn tuần sau đó cho thấy nhiều tổn thương di căn não và hộp sọ.
    Bệnh nhân tử vong hai tuần sau đó.

    Sarcôm tế bào sáng của thận

    Sarcôm tế bào sáng của thận là bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 3% các khối u thận ở trẻ em.

    Tỷ lệ sống sót sau 5 năm vào khoảng 80%, tuy nhiên tiên lượng xấu hơn ở trẻ dưới một
    tuổi.
    Khối u có xu hướng di căn vào xương.

    Sự kết hợp giữa khối u thận và di căn xương
    cần gợi ý đến chẩn đoán sarcôm tế bào sáng.

    Các đặc điểm hình ảnh thường không đặc hiệu, tuy nhiên các dấu hiệu gợi ý
    là những khối u này thường đồng nhất với hạn chế khuếch tán không đáng kể.

    Video
    Bé trai 10 tháng tuổi nhập viện vì khối u vùng bụng. Siêu âm ghi nhận khối u ở thận phải. Tổn thương được thể hiện rõ hơn trên MRI. Phần thận còn lại có hệ thống đài bể thận giãn.
    Trên hình ảnh ADC, ghi nhận hạn chế khuếch tán không đáng kể.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận sarcôm tế bào sáng của thận.

    Trên hình ảnh ADC, ghi nhận hạn chế khuếch tán không đáng kể.

    Khối u ban đầu được nghĩ đến là u Wilms do mức độ hạn chế khuếch tán không đáng kể, tuy nhiên kết quả giải phẫu bệnh xác nhận đây là sarcôm tế bào sáng của thận.

    Ung thư biểu mô tế bào thận

    Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) là khối u thận phổ biến thứ hai ở trẻ em.
    RCC hiếm gặp ở trẻ nhỏ và chủ yếu xảy ra ở trẻ trên 10 tuổi.
    Bệnh cũng có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh von Hippel-Lindau, Phức hợp Xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis Complex), hoặc sau khi điều trị các bệnh ác tính trước đó (ví dụ: U nguyên bào thần kinh hoặc Bạch cầu cấp).

    Hình ảnh
    Bệnh nhi nam 9 tuổi nhập viện vì đái máu đại thể nặng.
    Thăm khám lâm sàng phát hiện khối ở bụng trái.
    Siêu âm cho thấy một khối chủ yếu đặc, có vẻ xâm lấn vào hệ thống đài bể thận giãn rộng.

    Trên hình ảnh học, ung thư biểu mô tế bào thận có thể biểu hiện theo nhiều dạng khác nhau.
    Khối u có thể có thành phần đặc chiếm ưu thế hoặc chứa các thành phần nang, đồng nhất hoặc không đồng nhất.
    Xuất huyết trong khối có thể xảy ra và khối u có thể chứa mô mỡ.
    Kích thước khối u tương đối nhỏ kèm theo các mạch máu ngoại vi nổi bật gợi ý chẩn đoán RCC.

    Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong phân giai đoạn bệnh; sự kết hợp giữa siêu âm, CT và MRI thường được sử dụng.

    Video
    MRI mô tả rõ ràng khối u ở thận trái. Lưu ý các tĩnh mạch bàng hệ lớn.
    Do đái máu đại thể nặng, bệnh nhân được phẫu thuật cắt thận trái.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận RCC đã được cắt bỏ hoàn toàn.

    U lympho

    Có hai loại u lympho chính: U lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin.

    U lympho Hodgkin thường biểu hiện bằng hạch bạch huyết vùng cổ to và các khối trung thất.
    Bệnh rất hiếm khi khu trú hoàn toàn ở ổ bụng.

    U lympho không Hodgkin có thể khu trú đơn thuần ở ổ bụng và thường xuất phát từ một quai ruột.
    U lympho không Hodgkin biểu hiện bệnh ngoài hạch thường xuyên hơn so với u lympho Hodgkin.
    Tổn thương thận trong u lympho hiếm gặp, nhưng các đặc điểm hình ảnh cần tìm kiếm bao gồm: nhiều tổn thương khu trú đồng nhất, giảm âm trên siêu âm và hạn chế khuếch tán mạnh trên MRI. 5,6

    Video
    Siêu âm của bệnh nhi nam 3 tuổi. Hình ảnh cho thấy thâm nhiễm lan tỏa cả hai thận.
    Ngoài ra, phát hiện nhiều khối giảm âm ở tụy, gan và ruột.
    Sự kết hợp giữa tổn thương ruột và LDH huyết thanh tăng cao gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán U lympho Burkitt. Chẩn đoán này được xác nhận bằng sinh thiết tủy xương và kỹ thuật đo tế bào dòng chảy (flow cytometry).

    Bệnh Bạch Cầu (Leukemia)

    Bệnh bạch cầu là bệnh ác tính thường gặp nhất ở trẻ em.
    Bệnh có thể ảnh hưởng đến tất cả các tạng đặc trong ổ bụng.
    Các tạng có thể bị thâm nhiễm lan tỏa hoặc biểu hiện dạng nốt.

    Thận bị ảnh hưởng ở gần một nửa số bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính.
    Tổn thương có thể một bên hoặc hai bên, biểu hiện dưới dạng các tổn thương khu trú hoặc thâm nhiễm lan tỏa kèm theo thận to.

    Dạng thâm nhiễm lan tỏa có hình ảnh khá điển hình với kiểu dải sọc quanh đài thận, tương tự như tổn thương thận trong bệnh u lympho ác tính (hình).

    Hình ảnh
    Bé trai 4 tháng tuổi nhập viện vì sốt và thiếu máu kèm giảm tiểu cầu. Siêu âm cho thấy thận hai bên to với nhiều tổn thương giảm âm và các bất thường dạng tuyến tính ở cả hai thận.
    Ngoài ra còn ghi nhận hình ảnh hạch bạch huyết sau phúc mạc.
    Bệnh ác tính huyết học, đặc biệt là bệnh bạch cầu, được nghi ngờ dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh và kết quả xét nghiệm.

    Tiếp tục xem video…

    Việc phân biệt u lympho ác tính và bệnh bạch cầu trên hình ảnh học là khó khăn khi có nhiều tổn thương ngoài tủy xương.

    Do đó, chẩn đoán xác định thường dựa trên biểu hiện lâm sàng, kết quả xét nghiệm (thiếu máu và giảm tiểu cầu) và kết quả đo tế bào dòng chảy (flow cytometry).

    Trong trường hợp này, chẩn đoán xác định là bệnh bạch cầu.

    U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

    Chẩn đoán phân biệt chính của u nguyên bào thận (nephroblastoma) là u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma).

    Các đặc điểm điển hình gợi ý u nguyên bào thần kinh bao gồm: vôi hóa – tạo ra hình ảnh siêu âm đặc trưng như được minh họa trong video – và hiện tượng bao quanh mạch máu mà không xâm lấn vào thành mạch.
    Hiện tượng bao quanh mạch máu này khiến động mạch chủ và tĩnh mạch chủ bị đẩy ra phía trước.

    Trên siêu âm, khối u thường không đồng nhất và tăng âm, với các vùng vôi hóa tăng sáng.

    Trẻ mắc u nguyên bào thần kinh thường có tình trạng toàn thân rất nặng, trong khi trẻ mắc u Wilms thường không như vậy.
    Nồng độ Axit Vanillyl Mandelic (VMA) và Axit HomoVanillic (HVA) trong nước tiểu trong hầu hết các trường hợp đều tăng cao.
    Tại bệnh viện chúng tôi, các chỉ số này được kiểm tra ở tất cả trẻ em đến khám với chẩn đoán có khối u trong ổ bụng.

    video
    Bé gái 3 tuổi được chuyển từ bệnh viện tuyến dưới với chẩn đoán khối u thận trái. Siêu âm cho thấy một khối xuất phát từ thận trái. Khối u rất không đồng nhất với nhiều vùng vôi hóa, phù hợp với u nguyên bào thần kinh hơn là u nguyên bào thận.

  • Thực quản I: Giải phẫu, vòng, viêm

    Thực quản I: Giải phẫu, vòng thực quản và viêm

    Terrence C. Demos, MD, Harold V. Posniak, MD, Wayde Nagamine, MD và Mary Olson, MD

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Loyola, Hoa Kỳ

    Ngày xuất bản

    Trong phần I về Thực quản, chúng tôi sẽ thảo luận về:

    • Giải phẫu và chức năng cơ bản.
    • Vòng thực quản, màng thực quản và túi thừa.
    • Thoát vị khe hoành.
    • Viêm và nhiễm trùng.
    • Hẹp thực quản.
    • Hội chứng thực quản cấp tính.
    • Khối u lành tính và ác tính.
    • Dấu ấn mạch máu.

    Giải phẫu và Chức năng


    LEFT: Lateral view: Epiglottis (red arrow). Post cricoid impression (yellow arrows). Cricopharyngeous impression (white arrow).RIGHT: AP-view: Small lateral pharyngeal pouches (arrows)

    TRÁI: Tư thế nghiêng: Nắp thanh quản (mũi tên đỏ). Ấn lõm sau sụn nhẫn (mũi tên vàng). Ấn lõm cơ nhẫn hầu (mũi tên trắng). PHẢI: Tư thế AP: Túi thừa hầu bên nhỏ (mũi tên)

    Hạ họng

    Các cấu trúc thường được quan sát thấy bao gồm:

    • Nắp thanh quản
    • Ấn lõm sau sụn nhẫn: Đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc trên sụn nhẫn tạo ra vết lõm không hằng định trên thành trước thực quản.
    • Túi thừa hầu bên:
      Sự lồi ra của thành hầu bên qua màng giáp móng tại vị trí các nhánh mạch máu và thần kinh thanh quản xuyên qua.
      Khi một túi bình thường bị phình to, được gọi là túi thừa hầu bên.

    • Ấn lõm cơ nhẫn hầu:
      Ấn lõm từ bên ngoài vào mặt sau thực quản do cơ đang co.


    Esophagus mucosa: normal thin, parallel, uniform mucosal folds

    Niêm mạc thực quản: các nếp niêm mạc bình thường mỏng, song song và đều đặn

    Thành thực quản được cấu tạo bởi:

    1. Niêm mạc:

      • Biểu mô vảy tầng không sừng hóa
      • Xen kẽ với biểu mô trụ của dạ dày tại hoặc dưới cơ hoành, ranh giới không đều tạo thành đường Z.
    2. Lớp cơ:

      • Lớp cơ vòng bên trong
      • Lớp cơ dọc bên ngoài:

        • 1/3 trên: cơ vân
        • 1/3 giữa: cơ vân và cơ trơn
        • 1/3 dưới: cơ trơn
    3. Không có lớp thanh mạc

    Normal gastroesophageal junction (left), Fundal adenocarcinoma invades esophagus (right)

    Nối thực quản – dạ dày bình thường (trái), Ung thư biểu mô tuyến vùng đáy vị xâm lấn thực quản (phải)

    Tại vùng nối thực quản – dạ dày, các nếp niêm mạc trơn nhẵn và đều đặn ở đáy vị hội tụ về phần thực quản xa nhất (mũi tên).
    Hình ảnh bên cạnh cho thấy vùng nối thực quản – dạ dày bất thường: Baryt bao phủ các nếp niêm mạc dày và không đều (dấu hoa thị).
    Ung thư biểu mô tuyến vùng đáy vị xâm lấn thực quản (mũi tên)


    Cricopharyngeal achalasia in 46-year-old woman. Feeling of lump in throat. Persistent indentation (arrow) by cricopharyngeus muscle that does not relax as bolus progresses caudally

    Achalasia cơ nhẫn hầu ở phụ nữ 46 tuổi. Cảm giác có khối vướng ở cổ họng. Ấn lõm dai dẳng (mũi tên) do cơ nhẫn hầu không giãn ra khi khối thức ăn di chuyển xuống phía dưới

    Cơ thắt thực quản trên

    • Được tạo thành chủ yếu bởi cơ nhẫn hầu.
    • Nằm ở mức C5-C6
    • Bình thường giãn ra khi có khối thức ăn đi qua
    • Các bất thường
      • Giãn chậm
      • Đóng sớm
      • Không giãn: có hoặc không có triệu chứng; nếu có triệu chứng, được gọi là achalasia cơ nhẫn hầu


    Cơ thắt thực quản dưới

    • Vùng áp lực cao 2-4 cm ở đoạn thực quản xa được xác định bằng đo áp lực.
      Tương ứng với vùng tiền đình trên hình chụp thực quản.
    • Ngăn ngừa trào ngược dạ dày – thực quản.
    • Thuốc và nhiều loại thực phẩm, đồ uống có thể ảnh hưởng đến cơ thắt thực quản dưới và gây ra trào ngược.
    • Glucagon làm giãn cơ thắt thực quản dưới khi được sử dụng trong chụp X-quang đường tiêu hóa trên đối quang khí.
    • Thực quản dạng ống kéo dài đến ngay trên cơ hoành.
    • Sự giãn phình dạng bóng ở đoạn thực quản xa được gọi là tiền đình, tương ứng với cơ thắt thực quản dưới được xác định bằng đo áp lực.
      Sự giãn phình này được thể hiện rõ nhất khi nín thở ở thì hít vào hoặc nghiệm pháp Valsalva.
      Không nhầm lẫn hình ảnh này với thoát vị khe hoành.

    Spontaneous reflux extends to level of aortic arch.

    Trào ngược tự phát lan đến mức cung động mạch chủ.

    Trào ngược dạ dày – thực quản

    Trào ngược dạ dày – thực quản tự phát đã được ghi nhận ở tới 1/3 số bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược.
    Nhiều nghiệm pháp khác nhau trong quá trình thăm khám đã được sử dụng để tăng độ nhạy, tuy nhiên các nghiệm pháp này thường bị bác bỏ vì không phản ánh đúng sinh lý bình thường.
    Ngoài ra, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng vẫn có trào ngược tự phát, do đó hiện tượng trào ngược trong khi chụp thực quản không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để quy kết triệu chứng cho trào ngược.



    Nhu động thực quản

    Bình thường:

    • Co bóp nguyên phát:
      Đẩy khối thức ăn qua thực quản
    • Co bóp thứ phát:
      Tiếp nối sau co bóp nguyên phát và đẩy phần khối thức ăn còn lại ra khỏi thực quản ngực

    Bất thường:

    • Co bóp bậc ba, thực quản lão hóa (presbyesophagus):
      Co bóp không có tính đẩy
    • Co thắt thực quản lan tỏa
    • Thực quản kiểu Nutcracker
    • Giảm nhu động do achalasia, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm thực quản và thứ phát sau nhiều bệnh lý khác

    Bên trái: co bóp bậc ba ở lần nuốt đầu tiên (trái).
    Co bóp nguyên phát bình thường ở lần nuốt tiếp theo (phải).
    Các co bóp bậc ba này là những co bóp không có tính đẩy, thoáng qua và không liên tục, không cố định về vị trí và không kèm theo triệu chứng, thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi.


    A. Initial nonpropulsive tertiary contractions B. Three images during examination show collections resembling diverticula C. Image later in examination shows resolution of tertiary contractions

    A. Co bóp bậc ba không có tính đẩy ban đầu B. Ba hình ảnh trong quá trình thăm khám cho thấy các ổ đọng thuốc giống túi thừa C. Hình ảnh chụp muộn hơn trong quá trình thăm khám cho thấy các co bóp bậc ba đã biến mất

    Đôi khi các co bóp bậc ba thoáng qua có thể giả dạng túi thừa.
    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có co bóp bậc ba, trong quá trình thăm khám trông giống như túi thừa.


    Diffuse esophageal spasm. Patient experienced chest pain during examination

    Co thắt thực quản lan tỏa. Bệnh nhân xuất hiện đau ngực trong quá trình thăm khám

    Co thắt thực quản lan tỏa

    Co thắt thực quản lan tỏa gây ra các co bóp ngắt quãng của cơ trơn thực quản đoạn giữa và đoạn xa, kèm theo các triệu chứng ở ngực.
    Đo áp lực cho thấy các co bóp đồng thời không có tính đẩy trong ít nhất 10% số lần nuốt.
    Chẩn đoán dựa trên hình ảnh học, đo áp lực và triệu chứng lâm sàng.

    Thực quản kiểu Nutcracker

    Thực quản kiểu Nutcracker là nguyên nhân gây đau ngực không do tim, được quy cho nhu động biên độ cao ở đoạn thực quản xa.
    Đây là một chẩn đoán còn gây tranh cãi, được xác định bằng đo áp lực và không có biểu hiện đặc trưng trên hình ảnh học.


    LEFT: Dilated esophagus (arrows) appears as long, well-defined structure paralleling heart RIGHT: Dilated esophagus usually deviates to right. Narrowing (arrow) at hiatus.

    TRÁI: Thực quản giãn (mũi tên) biểu hiện là cấu trúc dài, bờ rõ nét song song với tim. PHẢI: Thực quản giãn thường lệch sang phải. Hẹp (mũi tên) tại khe hoành.

    Achalasia

    • Biểu hiện lâm sàng:
      • Tỷ lệ mắc bệnh bằng nhau ở nam và nữ, thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên
      • Khó nuốt tiến triển chậm
      • Tăng nguy cơ ung thư
    • Căn nguyên:

      • Chưa rõ, mặc dù số lượng tế bào hạch thực quản bị giảm
      • Cơ thắt thực quản dưới (LES) giãn không hoàn toàn hoặc không giãn khi nuốt
      • Mất sóng nhu động nguyên phát
    • Hình ảnh chụp thực quản:

      • Giãn thực quản kèm mất nhu động
      • Hẹp thuôn nhẵn tại khe thực quản của cơ hoành
      • Ung thư đoạn xa có thể giả dạng achalasia (giả achalasia)

    LEFT: CT shows dilated esophagus (arrow) that led to esophagram.RIGHT: Esophagram shows narrowing (arrow) at level of hiatus.

    TRÁI: CT cho thấy thực quản giãn (mũi tên) dẫn đến chỉ định chụp thực quản. PHẢI: Chụp thực quản cho thấy hẹp (mũi tên) tại mức khe hoành.

    Bên trái là một bệnh nhân khác bị achalasia.


    LEFT: Dilated esophagus (arrows) is projected behind right atrium.MIDDLE and RIGHT: Smooth, tapered narrowing just above diaphragm (arrows).

    TRÁI: Thực quản giãn (mũi tên) được chiếu phía sau nhĩ phải. GIỮA và PHẢI: Hẹp thuôn nhẵn ngay trên cơ hoành (mũi tên).

    Bên trái là một bệnh nhân khác bị achalasia.
    Trong quá trình soi huỳnh quang, quan sát thấy một số nhu động với hình ảnh hẹp thuôn nhẵn điển hình ngay trên cơ hoành (mũi tên).

    Vòng thực quản dưới


    Vòng thực quản do co thắt cơ. Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám và có thể không tồn tại liên tục.

    Vòng thực quản do co thắt cơ. Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám và có thể không tồn tại liên tục.

    • Vòng A
      • Co thắt cơ tại vị trí nối giữa thực quản ống và thực quản tiền đình
      • Không có tương quan giải phẫu rõ ràng
    • Vòng B

      • Vòng niêm mạc tại ranh giới biểu mô vảy-trụ theo giải phẫu (đường Z)

        • Thấy rõ nhất hoặc chỉ thấy khi tiền đình giãn căng
        • Bình thường
        • Có thể gây nuốt khó từng đợt nếu thực quản bị hẹp, khi đó được gọi là vòng Schatzki
          • > 20 mm chiều rộng, không gây tắc nghẽn
          • 13-20 mm chiều rộng, có thể gây tắc nghẽn

      • Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có vòng thực quản do co thắt cơ.
      Lưu ý túi thừa dạ dày phát hiện tình cờ (dấu hoa thị).


      Vòng A thực quản do co thắt cơ. Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám và có thể không tồn tại liên tục.

      Vòng A thực quản do co thắt cơ. Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám và có thể không tồn tại liên tục.

      Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân khác với vòng thực quản không tồn tại liên tục tại đỉnh của thoát vị hoành trượt.


      Vòng B thực quản

      Vòng B thực quản

      Vòng B thực quản nằm tại ranh giới biểu mô vảy-trụ, còn được gọi là đường ‘Z’.
      Hình ảnh không thay đổi trong suốt quá trình thăm khám.

      Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có vòng ‘B’ (các mũi tên) nằm cách cơ hoành vài cm, tại đỉnh của thoát vị hoành trượt.
      Lưu ý hình ảnh không thay đổi trên hai ảnh này.

      Bên trái là hình ảnh nam bệnh nhân 52 tuổi với triệu chứng nuốt khó từng đợt.
      Hình ảnh ngoài cùng bên trái không cho thấy bất thường, tuy nhiên thực quản đoạn xa chưa giãn căng.
      Khi thực quản đoạn xa giãn căng, vòng B Schatzki rộng 13 mm (các mũi tên) gây tắc nghẽn từng đợt được hiển thị rõ tại đỉnh của thoát vị hoành (đầu mũi tên).



      Bên trái là hình ảnh nam bệnh nhân 71 tuổi với triệu chứng đau ngực sau bữa ăn nhanh.
      Khiếm khuyết ngấm thuốc gây tắc nghẽn ở đoạn xa (mũi tên) là một mảnh thịt đã di chuyển vào dạ dày trong quá trình thăm khám.
      Hình ảnh thực quản chụp theo dõi cho thấy vòng B Schatzki (các mũi tên) là nguyên nhân gây tắc nghẽn.

      Màng và Túi Thừa Thực Quản

      Màng thực quản

      • Tỷ lệ gặp 10% trong các ca tử thiết
      • Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải
      • Thường gặp nhất ở hạ họng và thực quản đoạn gần
      • Đa số nhô ra từ thành trước thực quản
      • Có triệu chứng khi lòng ống bị hẹp > 50%
      • Chứng khó nuốt do thiếu sắt (Hội chứng Plummer-Vinson)
        • Thiếu máu thiếu sắt
        • Màng thực quản kèm khó nuốt
        • Tăng nguy cơ ung thư
        • Tính xác thực của hội chứng còn đang tranh luận

      Bên trái là hình ảnh của một nam giới 52 tuổi không có triệu chứng.
      Hình chiếu thẳng (AP) và hình chiếu nghiêng cho thấy màng mỏng, ngắn (mũi tên) với mức độ nhô vào lòng ống tối thiểu.



      Bên trái là hình ảnh của một phụ nữ 42 tuổi bị khó nuốt do màng thực quản.
      Lòng ống bị hẹp > 50%


      Zenker's diverticulum in early and late phase of swallowing

      Túi thừa Zenker ở giai đoạn sớm và muộn của quá trình nuốt

      Túi thừa

      Túi thừa do áp lực (pulsion diverticula) hình thành do tăng áp lực trong lòng ống.
      Có nhiều loại túi thừa do áp lực:

      • Zenker
      • Killian-Jamieson
      • Trên cơ hoành (Epiphrenic)
      • Đoạn giữa thực quản
      • Hốc cửa sổ chủ-phổi (Aortopulmonary recess)

      Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có túi thừa Zenker do cơ nhẫn-hầu đóng sớm.

      Túi thừa do kéo (Traction diverticula) là thứ phát do bệnh lý lân cận.
      Thường gặp nhất ở đoạn giữa thực quản.


      Zenker's diverticulum on chest film, barium study and CT

      Túi thừa Zenker trên phim ngực, chụp thực quản cản quang và CT

      Túi thừa Zenker

      Túi thừa Zenker là túi thừa giả hạ họng do áp lực, trong đó chỉ có lớp niêm mạc và dưới niêm mạc nhô qua điểm yếu hình tam giác ở thành sau (khe hở Killian) nằm giữa các thành phần ngang và chéo của cơ nhẫn-hầu.
      Nguyên nhân còn gây tranh cãi, có thể do tăng áp lực thực quản trên, rối loạn chức năng cơ nhẫn-hầu và trào ngược.
      Biểu hiện lâm sàng có thể là khó nuốt, trào ngược, hít sặc hoặc xuất hiện khối hay mức khí-dịch trên phim X-quang cổ hoặc ngực.
      Chụp thực quản cản quang cho thấy hình ảnh túi chứa có nguồn gốc từ đường giữa phía sau, ngay trên cơ nhẫn-hầu, nhô sang bên (thường sang trái) và xuống dưới, kích thước tăng dần.


      Killian-Jamieson diverticulum: AP and lateral view

      Túi thừa Killian-Jamieson: hình chiếu thẳng (AP) và hình chiếu nghiêng

      Túi thừa Killian-Jamieson là túi thừa do áp lực, nhô qua điểm yếu giải phẫu ở mặt bên của thực quản cổ, phía dưới cơ nhẫn-hầu, khác với túi thừa Zenker có nguồn gốc từ đường giữa phía sau.
      Hình chiếu thẳng (AP) cho thấy túi thừa (mũi tên) xuất phát từ phía bên.
      Hình chiếu nghiêng xác nhận túi thừa không xuất phát từ phía sau như túi thừa Zenker.


      LEFT: Small diverticulum (arrow) in asymptomatic patient RIGHT: Large diverticulum (arrow) in patient with aspiration

      TRÁI: Túi thừa nhỏ (mũi tên) ở bệnh nhân không có triệu chứng. PHẢI: Túi thừa lớn (mũi tên) ở bệnh nhân có hít sặc

      Túi thừa trên cơ hoành (Epiphrenic diverticulum)
      Các túi thừa do áp lực này được phân loại dựa theo vị trí gần cơ hoành. /ul>
      Nếu kích thước lớn, chúng có thể gây hẹp thực quản hoặc dẫn đến hít sặc.


      Large epiphrenic diverticulum

      Túi thừa trên cơ hoành kích thước lớn

      Bên trái là một ví dụ khác về túi thừa trên cơ hoành.
      CT cho thấy túi thừa kích thước lớn (mũi tên) lan sang phải, ngay trên cơ hoành.
      Bệnh nhân này không có triệu chứng.

      Túi thừa cửa sổ chủ-phổi (Aortopulmonary window diverticulum)
      Thực quản bình thường có thể thoáng qua nhô vào cửa sổ chủ-phổi.
      Nhô ra cố định là túi thừa không có ý nghĩa lâm sàng.
      Bên trái là các túi thừa cửa sổ chủ-phổi nhỏ (mũi tên), là phát hiện tình cờ ở hai bệnh nhân.

      Ngoài cùng bên trái là túi thừa do kéo (mũi tên) do bệnh u hạt vùng rốn phổi.
      Hạch vôi hóa (dấu hoa thị).
      Ở giữa là túi thừa do áp lực (mũi tên) do tăng áp lực trong lòng ống.
      Bên phải là nhiều túi thừa do áp lực (mũi tên) xuất hiện trước khi thực hiện phẫu thuật cắt cơ Heller điều trị co thắt tâm vị (achalasia).

      Bên trái là túi thừa do kéo (mũi tên) thứ phát sau lao hậu nguyên phát.
      Hình ảnh này có thể nhầm lẫn với tổn thương phổi dạng hang trên phim X-quang ngực.



      Túi thừa giả (pseudodiverticula) có thể gặp trong viêm thực quản trào ngược.
      Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có thoát vị hoành, viêm thực quản trào ngược và túi thừa giả (mũi tên) tại vị trí hẹp đoạn gần.


      Left: Iatrogenic perforation (arrow). MIDDLE: Communicating esophageal duplication (arrows). RIGHT: Extravasation from iatrogenic perforation of hypopharynx in neonate

      Trái: Thủng do thủ thuật (mũi tên). GIỮA: Nang đôi thực quản có thông nối (mũi tên). PHẢI: Thoát thuốc do thủng hạ họng do thủ thuật ở trẻ sơ sinh

      Một số tình trạng bệnh lý khác có thể bắt chước hình ảnh túi thừa.
      Bên trái là hình ảnh hai bệnh nhân bị thủng do thủ thuật và một bệnh nhân có nang đôi thực quản dạng thông nối.

      Thoát vị khe hoành

      Các thể thoát vị khe hoành được liệt kê trong bảng bên trái.

      Mối liên quan giữa thoát vị khe hoành, trào ngược và viêm thực quản trào ngược vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa được hiểu rõ.
      Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) đều có thoát vị khe hoành.
      Nhiều bệnh nhân có thoát vị khe hoành nhưng không có trào ngược.
      Nhiều bệnh nhân bị trào ngược nhưng không có thoát vị khe hoành.
      Sự hiện diện của trào ngược tương quan kém với chẩn đoán GERD.
      Thoát vị khe hoành trượt có ý nghĩa lâm sàng không chắc chắn khi là phát hiện đơn độc, không kèm theo các biểu hiện lâm sàng hoặc hình ảnh học của viêm thực quản.
      Chẩn đoán GERD dựa trên các phát hiện hình ảnh học hoặc nội soi của viêm thực quản, không phải dựa vào sự hiện diện của thoát vị khe hoành.

      Thoát vị trượt
      Ở hình bên trái ban đầu, chỗ nối dạ dày-thực quản (GE) nằm dưới khe thực quản của cơ hoành.
      Sau đó, dạ dày thoát vị qua khe hoành.
      Cả thoát vị lẫn chỗ hẹp (mũi tên) do viêm thực quản trào ngược đều không thấy rõ ở giai đoạn đầu của quá trình thăm khám.



      Thoát vị cạnh thực quản
      Các thoát vị lớn có thể gây triệu chứng, và khi khe hoành ngày càng giãn rộng, tình trạng thoát vị và xoay dạ dày tiến triển có thể dẫn đến xoắn dạ dày, với các biến chứng bao gồm xuất huyết, tắc nghẽn, thắt nghẹt và thủng.

      Bên trái là hai ví dụ minh họa.
      Ở hình ngoài cùng bên trái, đáy vị chứa khí (dấu hoa thị) thoát vị qua khe hoành nhưng chỗ nối dạ dày-thực quản (mũi tên) vẫn nằm dưới cơ hoành.
      Hình kế bên là thoát vị cạnh thực quản với phần lớn dạ dày “lộn ngược” nằm trong lồng ngực, bờ cong lớn (các mũi tên) bị lật lên trên.

      Hình bên trái là thoát vị hỗn hợp.
      Đoạn thực quản xa nằm kề cạnh đáy vị đã thoát vị, tuy nhiên khác với thoát vị cạnh thực quản, chỗ nối dạ dày-thực quản (mũi tên) nằm trên cơ hoành thay vì ở dưới.

      Viêm và Nhiễm trùng

      Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm thực quản.
      Các nguyên nhân khác gây viêm thực quản được liệt kê trong bảng bên trái.

      Viêm thực quản trào ngược

      Các dấu hiệu trên chụp thực quản cản quang barium được liệt kê trong bảng bên trái.

      Chụp thực quản cản quang kép cho thấy các nếp niêm mạc thực quản dày (mũi tên) và một ổ loét (đầu mũi tên) do GERD.
      Chụp thực quản cản quang đơn cho thấy hẹp thực quản (mũi tên) và thoát vị hoành kiểu trượt.

      Hình bên trái cho thấy hẹp thực quản không đều (đầu mũi tên) và các vết trợt (mũi tên) do GERD.


      Barrett's esophagus with reticular mucosa and web-like (arrow) stricture

      Thực quản Barrett với niêm mạc dạng lưới và hẹp dạng màng (mũi tên)

      Thực quản Barrett

      Thực quản Barrett (dị sản trụ) là hậu quả của viêm thực quản trào ngược mạn tính.
      Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng trào ngược và thoát vị hoành.

      Chẩn đoán được gợi ý mạnh mẽ khi có:

      • Loét thực quản đoạn giữa hoặc đoạn cao
      • Hẹp dạng màng ở đoạn giữa hoặc đoạn cao thực quản
      • Hình ảnh niêm mạc dạng lưới

      Hình bên trái là một bệnh nhân thực quản Barrett.
      Hình ảnh niêm mạc dạng lưới là đặc trưng của dị sản trụ Barrett, đặc biệt khi kết hợp với hẹp dạng màng (mũi tên).



      Hình bên trái là một bệnh nhân thực quản Barrett có ung thư biểu mô tuyến.
      Có các nếp niêm mạc đoạn xa bất thường.
      Bờ trên của ung thư biểu mô tuyến tạo góc vuông với thành thực quản (mũi tên), gợi ý tổn thương thành thực quản ở bệnh nhân GERD và thực quản Barrett.

      Viêm thực quản do nhiễm trùng

      Viêm thực quản do Candida
      Hình bên trái là một bệnh nhân viêm thực quản nhiễm trùng do Candida.
      Chụp thực quản barium cho thấy nhiều vết trợt nhỏ và các mảng nhỏ do Candida albicans ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

      Viêm thực quản do Cytomegalovirus
      Hình bên trái là một bệnh nhân AIDS bị viêm thực quản nhiễm trùng do Cytomegalovirus.
      Các ổ loét khổng lồ như vậy cũng có thể do HIV đơn thuần gây ra.



      Viêm thực quản do Crohn
      Hình bên trái là một bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
      Có hình ảnh viêm thực quản dạng u hạt với các ổ loét áp-tơ (mũi tên).
      Đây là biểu hiện không thường gặp của bệnh Crohn.
      Hình bên phải cho thấy các ổ loét áp-tơ đại tràng, là biểu hiện phổ biến hơn.

      Viêm thực quản do lao
      Hình bên trái là một bệnh nhân viêm thực quản nhiễm trùng do lao nguyên phát.
      Có hình ảnh đường rò không đều từ thực quản đoạn gần (mũi tên).
      Phim X-quang ngực cho thấy các hạch bạch huyết phì đại làm rộng trung thất do lao nguyên phát.



      Giả túi thừa thực quản

      Giãn các tuyến thành thực quản hay còn gọi là giả túi thừa thực quản, thường liên quan đến các dấu hiệu viêm trên mô học hoặc nội soi, và nhiều bệnh nhân có hẹp thực quản do GERD.
      Hình bên trái là một bệnh nhân giả túi thừa thực quản.

      Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan
      Chẩn đoán có thể được gợi ý bởi tăng bạch cầu ái toan ngoại vi và được xác nhận khi sinh thiết có > 20 bạch cầu ái toan trên mỗi vi trường độ phóng đại cao (HPF).
      Bệnh nhân thường có triệu chứng khó nuốt và dị ứng.
      Các dấu hiệu hình ảnh bao gồm hẹp lan tỏa, hẹp thực quản và hình ảnh có vòng nhẫn tương tự các nếp ngang (thực quản mèo) có thể thoáng qua hoặc liên quan đến trào ngược.
      Điều trị bằng corticosteroid thường cho kết quả tốt.

      Hình bên trái là một bệnh nhân viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.
      Có hình ảnh hẹp lan tỏa đoạn xa và bờ gợn sóng (mũi tên) do các vết lõm dạng vòng nhẫn, đặc trưng của viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.


      Glycogen acanthosis

      Gai hóa glycogen

      Gai hóa glycogen
      Các mảng glycogen thường được phát hiện qua nội soi.
      Tỷ lệ gặp qua nội soi được báo cáo là 5 đến 15% tổng số bệnh nhân.
      Các tập hợp glycogen biểu mô lành tính này tạo ra các nốt niêm mạc nhỏ.
      Các nốt có bề mặt nhẵn và bờ rõ.
      Đây có thể là một quá trình thoái hóa và không gây ra triệu chứng.


      Feline esophagus: A, B: Show fine horizontal esophageal folds; C: Later image during study no longer shows folds

      Thực quản mèo: A, B: Cho thấy các nếp ngang mảnh của thực quản; C: Hình ảnh chụp muộn hơn trong quá trình thăm khám không còn thấy các nếp này

      Thực quản mèo
      Cần phân biệt các nếp đồng tâm mảnh, xuất hiện thoáng qua của thực quản mèo với các nếp dày hơn, gián đoạn, cố định gợi ý sẹo xơ hóa theo chiều dọc do viêm thực quản trào ngược.

      Đặc điểm của thực quản mèo bao gồm:

      • Các vân ngang do co thắt cơ niêm mạc
      • Bình thường ở loài mèo
      • Thường thoáng qua và không có ý nghĩa bệnh lý
      • Có thể liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản hoặc viêm thực quản