Author: illusion88

Bụng cấp trong Phụ khoa – Siêu âm
Acute Abdomen in Gynaecology – Ultrasound

Julien Puylaert

Amsterdam UMC and Haaglanden MC, The Hague

Publicationdate 01-01-2022

Đây là bài viết minh họa
về các bệnh lý phụ khoa
có thể gây đau bụng cấp tính, trong phạm vi thường gặp trong thực hành X quang hàng ngày.

Các tình trạng xuất hiện
trong thai kỳ đã được xác định như
sảy thai, thai ngoài tử cung giai đoạn sớm, vỡ tử cung và nhau bong non, cũng như viêm nội mạc tử cung sau sinh,
không được đưa vào vì chúng thuộc lĩnh vực chuyên môn
của bác sĩ phụ khoa.
Các tình trạng này hiếm khi gặp trong thực hành chẩn đoán hình ảnh hàng ngày về
bụng cấp tính.

Để nhận xét phê bình và góp ý bổ sung: j.puylaert@gmail.com
Introduction

Bảng này tóm tắt các bệnh phụ khoa có thể biểu hiện
với đau bụng cấp tính.

It is divided into pathology in:

Pregnant women

Women in the post-partum period

Non-pregnant women
Normal US anatomy

Tử cung và buồng trứng được quan sát rõ nhất khi bàng quang chứa đầy một nửa.

Bàng quang quá căng đầy gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở việc ép đầu dò đúng mức và đẩy các cơ quan ra xa thành bụng phía trước, làm hạn chế việc sử dụng đầu dò tần số cao.

Trên mặt phẳng đứng dọc có thể xác định được tử cung, cổ tử cung, âm đạo, trực tràng hậu môn và niệu đạo (u.), cũng như túi cùng trước và túi cùng sau của âm đạo ở trạng thái xẹp.

Nghiên cứu tử cung ở tư thế gập sau đòi hỏi bàng quang phải được làm đầy nhiều hơn.

Mặt cắt ngang cho phép quan sát cả tử cung
và buồng trứng.

Bản thân tử cung cũng có thể cung cấp
một cửa sổ âm học để quan sát buồng trứng.

Với tử cung ở tư thế gập trước, các buồng trứng nằm khá về phía bụng và thường có thể được quan sát bằng cách sử dụng các mạch máu chậu phải và trái làm cửa sổ âm học (hình).

Dominant follicle

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, buồng trứng bình thường ở trạng thái không hoạt động cho thấy mức độ mạch máu hóa vừa phải (hình bên trái).

Trong giai đoạn tiền rụng trứng, nang trội
có thể được nhận biết qua hình ảnh “vòng lửa” (hình bên phải).

Luteal body

Sau khi rụng trứng, nang trứng trội trở nên nhỏ hơn
(trái) và trong trường hợp không có thai, chuyển thành thể vàng có nếp nhăn (phải).

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) có nhiều ưu điểm vượt trội trong
việc quan sát tử cung và buồng trứng.

Nó cũng có thể được sử dụng cho các tình trạng không phải phụ khoa như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, v.v.

Việc sử dụng siêu âm qua âm đạo sẽ được đề cập trong một bài viết khác: Siêu âm qua âm đạo cho các bệnh lý không thuộc phụ khoa.

Các tình trạng phụ khoa cấp tính trong thai kỳ

Thai ngoài tử cung

Nguyên nhân quan trọng nhất gây đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai là thai ngoài tử cung.

Do đó, ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng cấp tính, cần định lượng nồng độ β-hCG.

Dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm của thai ngoài tử cung là sự kết hợp giữa nồng độ β-hCG tăng cao trong huyết thanh hoặc nước tiểu với hình ảnh tử cung rỗng.

Tử cung rỗng bình thường trong thai ngoài tử cung

Tuy nhiên, có rất nhiều bẫy chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn thai ngoài tử cung sớm.

Các ổ dịch nhỏ trong buồng tử cung và niêm mạc tử cung dày có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung.

Mặt khác, một thai trong tử cung rất sớm có thể chưa hiển thị được trên siêu âm.
Tất cả những bẫy chẩn đoán này thuộc lĩnh vực chuyên biệt của bác sĩ phụ khoa và sẽ không được thảo luận ở đây.

Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước

Tình trạng mang thai có thể không được bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân biết đến, và thai ngoài tử cung có thể biểu hiện với các triệu chứng không điển hình.
Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đối mặt với một trường hợp thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước và cần phải nhận biết các dấu hiệu siêu âm.

Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với các triệu chứng tương tự viêm ruột thừa và không biết mình đang mang thai.

Siêu âm cho thấy một khối lớn không đồng nhất, không có mạch máu (đầu mũi tên) ở phía phải và phía sau tử cung, nghi ngờ là cục máu đông lớn.
Ngoài ra còn có một ít máu đã hóa lỏng ở phía trên (*).

Xét nghiệm thai được thực hiện sau đó cho kết quả dương tính, và nội soi ổ bụng xác nhận thai vòi tử cung bị vỡ.

Thai ngoài tử cung không được nghi ngờ trước.

Ca lâm sàng 2

Ở bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ thủng dạ dày, một khối máu đông lớn không đồng nhất (đầu mũi tên) trong khoang phúc mạc trái đã được phát hiện (hình trên bên phải).

Một cục máu đông lớn như vậy có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với mỡ mạc treo bình thường hoặc quai ruột.
Sự nhận thức và kiểm tra cẩn thận khối này, vốn không có nhu động, là những dấu hiệu hữu ích để phân biệt.

Bệnh nhân này cũng có nhiều dịch tự do, khi chọc hút xác nhận là máu đã hóa lỏng (hình dưới bên phải).

Nội soi ổ bụng phát hiện 1,5 lít máu và thai vòi tử cung bị vỡ.

Thai ngoài tử cung với thai nhi còn sống.

Ca lâm sàng 3

Bệnh nhân này được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa có thủng.

Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở phía phải tử cung (U.), một túi thai chứa thai nhi còn sống.

Tim thai được ghi nhận bằng siêu âm đầu dò âm đạo với chế độ M-mode (hình dưới bên phải).

Thai nhi còn sống được tìm thấy trong chưa đến 10% tổng số các trường hợp thai ngoài tử cung.

Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

Ca lâm sàng 4

Chảy máu hoàng thể bắt chước hình ảnh thai ngoài tử cung

Ở người phụ nữ trẻ này, siêu âm cho thấy một lượng lớn máu đông (C.) và máu đã hóa lỏng (*) xung quanh tử cung, nghi ngờ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nồng độ β-HCG trong cả nước tiểu và huyết thanh đều rất thấp.

Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm vào phần máu đã hóa lỏng xác nhận là máu. (bl. = bàng quang)

Nội soi ổ bụng phát hiện chảy máu nặng từ hoàng thể, đã được cầm máu thành công bằng đốt điện.

U xơ tử cung thiếu máu trong thai kỳ

U xơ tử cung thiếu máu

Trong thai kỳ, u xơ tử cung có thể tăng kích thước và vượt quá khả năng cung cấp máu nuôi.

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nữ mang thai 25 tuổi này nhập viện với khối sờ thấy được, đau ở hố chậu phải, nghi ngờ là “khối vùng ruột thừa”.

Siêu âm phát hiện một khối đặc, tròn, giảm âm, không đồng nhất, ít mạch máu xuất phát từ cơ tử cung, và “phồng ra” về phía thành bụng khi ấn đầu dò.

Chẩn đoán là u xơ tử cung thiếu máu.
Bệnh nhân được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau.
Không cần dùng thuốc ức chế chuyển dạ.

U xơ tử cung hoại tử trong thai kỳ

Ca lâm sàng 2

Đây là một trường hợp khác của u xơ tử cung thiếu máu.
Vị trí ngoại sinh trong trường hợp này gợi ý đây là u xơ tử cung có cuống (đầu mũi tên).

Bệnh nhân này được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau và thuốc ức chế chuyển dạ.

Xoắn nang hoàng thể trong thai kỳ sớm

Xoắn phần phụ phì đại

Xoắn phần phụ gây đau vùng chậu đột ngột và dữ dội.
Các yếu tố nguy cơ gây xoắn phần phụ bao gồm thai kỳ, kích thích phóng noãn và buồng trứng phì đại > 4 cm (đặc biệt do nang hoặc khối u lành tính).

Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân mang thai này nhập viện với đau cấp tính hố chậu trái.
Siêu âm phát hiện thai còn nguyên vẹn 8 tuần và ở phía trái tử cung một khối đau, không thể ép xẹp (đầu mũi tên), một phần dạng nang, một phần đặc, nghi ngờ xoắn phần phụ.

Nội soi ổ bụng phát hiện xoắn 360 độ của một nang hoàng thể.
Sau khi tháo xoắn, thành phần dịch lỏng được chọc hút.

Xoắn nang bì từng đợt trong thai kỳ. a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu phải)

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân mang thai 21 tuần được chuyển đến với nghi ngờ viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã có các cơn tương tự trước đây.

Siêu âm cho thấy thai còn nguyên vẹn và ở hố chậu phải một nang bì lớn (đầu mũi tên).

Trong quá trình phẫu thuật mở bụng, nang bì bị phù nề, có thể do xoắn từng đợt.
Phẫu thuật cắt nang bảo tồn buồng trứng đã thành công.

Các tình trạng cấp tính ở phụ nữ không mang thai

Nang xuất huyết tồn lưu.

Nang tồn lưu hoặc nang xuất huyết.

Ở phụ nữ trẻ có đau bụng cấp tính, hình ảnh phần phụ dạng nang to ra, có hoặc không kèm theo dịch tự do, là một phát hiện thường gặp.

Trong hầu hết các trường hợp, đây là nang chức năng đã vỡ hoặc đang chảy máu.
Các xét nghiệm thường trong giới hạn bình thường với CRP thấp và các bất thường trên siêu âm sẽ biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần.

Ca lâm sàng 1
Ở người phụ nữ trẻ này, phát hiện một khối lớn dạng nang một phần với thành phần đặc, không có mạch máu (cục máu đông).
CRP duy trì ở mức thấp và cơn đau biến mất sau hai ngày.
Siêu âm theo dõi sau 6 tuần cho thấy hình ảnh hoàn toàn bình thường.

Cần lưu ý rằng các hình ảnh siêu âm này cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

Nang xuất huyết tồn lưu.

Ca lâm sàng 2
Ở người phụ nữ trẻ này với hai ngày đau hố chậu phải và CRP bằng 2, siêu âm phát hiện một nang buồng trứng bên phải thành mỏng.

Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) cho thấy hình ảnh điển hình của các vách ngăn mỏng như ren, đồng thời thấy phần buồng trứng bình thường còn lại chứa các nang noãn bị “đẩy” sang một bên bởi nang xuất huyết.
Hình ảnh hoàn toàn bình thường sau 6 tuần.

Nang noãn vỡ. (ut = tử cung)

Ca lâm sàng 3
Các hình ảnh này của một phụ nữ 17 tuổi với cơn đau hố chậu phải cấp tính, dữ dội. CRP bằng 1.

Siêu âm phát hiện một nang buồng trứng phải thành dày, bờ không rõ và dịch tự do (*) trong túi cùng Douglas.

TVUS xác nhận hình ảnh dịch và một nang xẹp một phần, dễ ép xẹp ở buồng trứng phải.
Buồng trứng trái bình thường (hình dưới bên phải).

Cơn đau giảm dần và các xét nghiệm duy trì trong giới hạn bình thường.
Trong vòng một tuần, hình ảnh siêu âm hoàn toàn trở về bình thường.

Chẩn đoán có khả năng nhất: nang chức năng vỡ.

Nang xuất huyết dễ ép xẹp

Nang xuất huyết dễ ép xẹp

Ca lâm sàng 4
Nang xuất huyết chức năng này là phát hiện tình cờ và có thể dễ dàng ép xẹp vào mỏm nhô (p).

Các bất thường biến mất hoàn toàn trong vòng hai tuần.

Nang xuất huyết có cục máu đông.

Ca lâm sàng 5
Các nang xuất huyết tồn lưu thường chứa các khối đặc, không có mạch máu, không đồng nhất, đại diện cho cục máu đông.

Sự co rút của các cục máu đông này thường tạo ra các bờ lõm (đầu mũi tên).

Bẫy chẩn đoán: nang buồng trứng phải không triệu chứng ở phụ nữ bị viêm ruột thừa. (V= tĩnh mạch chậu)

Ca lâm sàng 6
Ở người phụ nữ trẻ này, một nang buồng trứng phải xuất huyết nổi bật (đầu mũi tên) được phát hiện và ban đầu được cho là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở hố chậu phải.

Tuy nhiên, thăm khám thêm cho thấy hình ảnh viêm ruột thừa cấp (mũi tên).
Nang buồng trứng là phát hiện tình cờ, không có triệu chứng.

Viêm vùng chậu (PID)

Bệnh viêm vùng chậu (PID) là thuật ngữ chung cho tất cả các nhiễm trùng đi lên từ cổ tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng và vòi trứng, lan rộng vào khoang phúc mạc.

Nguyên nhân gây bệnh bao gồm Chlamydia, lậu cầu và các vi khuẩn Gram âm, nhưng cấy vi khuẩn thường cho kết quả âm tính; trong trường hợp đó, chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng tốt với kháng sinh.

PID thường được chẩn đoán và điều trị dựa trên lâm sàng, tuy nhiên siêu âm thường được thực hiện để chẩn đoán, phân giai đoạn PID và loại trừ các bệnh lý khác như viêm ruột thừa.

PID do nhiễm Chlamydia

PID ca lâm sàng 1

Một phụ nữ 32 tuổi đã được bác sĩ gia đình điều trị bằng kháng sinh với chẩn đoán nghi ngờ viêm bàng quang. Nay nhập viện với nghi ngờ lâm sàng viêm ruột thừa, CRP 190 và bạch cầu 9.

Siêu âm bình thường, nhưng chất lượng hình ảnh kém do béo phì. CT cho thấy ruột thừa 8 mm nhưng có hình ảnh bình thường (mũi tên) và tình trạng thâm nhiễm mỡ quanh phúc mạc hai bên (đầu mũi tên).

Ruột thừa trông “quá bình thường” so với mức CRP 190, do đó chẩn đoán có khả năng nhất là PID và kháng sinh được bắt đầu sử dụng.

Hai ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

PID ở hố chậu trái

PID ca lâm sàng 2

Một phụ nữ trẻ với đau dữ dội ở hố chậu trái, CRP 530 và bạch cầu 22.

Phát hiện bất thường duy nhất trên siêu âm là một vùng mỡ trước phúc mạc tăng âm ở hố chậu trái.
CT xác nhận các phát hiện trên siêu âm.
Ruột thừa và phần phụ bình thường (không trình bày ở đây).

Chẩn đoán có khả năng nhất là PID.
Bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và không tìm thấy vi sinh vật gây bệnh.

PID giai đoạn sớm.

PID ca lâm sàng 3

Phụ nữ trẻ với đau hố chậu phải cấp tính và CRP 140.
Siêu âm bụng hoàn toàn bình thường.

TVUS cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu nhẹ ở cả hai vòi trứng và buồng trứng, được bao quanh bởi mô mỡ tăng âm, ép xẹp vừa phải (*).
Đây là hình ảnh của mô mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối bị viêm nhẹ.

CT xác nhận ruột thừa bình thường (mũi tên) và hình ảnh tăng tỷ trọng lan tỏa nhẹ của mỡ phúc mạc, mạc treo và mạc nối (*).

Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với kháng sinh. Cấy vi khuẩn và PCR đều âm tính.

Liệt ruột trong PID do lậu cầu.

PID ca lâm sàng 4

Các hình ảnh này của một phụ nữ trẻ bệnh nặng, đau nhiều với viêm phúc mạc toàn thể và CRP 250, nghi ngờ lâm sàng là thủng ruột thừa.

Siêu âm cho thấy ruột non mất nhu động (b.).
Không quan sát được ruột thừa.

TVUS cho thấy tử cung bình thường và buồng trứng bình thường (đầu mũi tên), được bao quanh bởi mô tăng âm (*).

CT xác nhận hình ảnh liệt ruột và ruột thừa bình thường (mũi tên).

PCR dương tính với lậu cầu.

PID giai đoạn sớm với ruột thừa dày thứ phát. (ut. = tử cung, b = ruột non, a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu, s = đại tràng sigma)

PID ca lâm sàng 5

Phụ nữ trẻ nhập viện với đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.

Siêu âm cho thấy dịch đục trong túi cùng Douglas (*).
Tại vị trí đau tối đa, quan sát thấy ruột thừa có thể ép xẹp (mũi tên), được bao quanh bởi một ít mỡ tăng âm.

TVUS cho thấy dịch tự do đục, với CRP cao, nhiều khả năng là mủ.
Buồng trứng có hình ảnh bình thường nhưng được bao quanh bởi mỡ tăng âm, đang viêm.

Chẩn đoán:
PID giai đoạn sớm với phản ứng thứ phát tối thiểu của phúc mạc và ruột thừa.
Một ngày sau, PCR Chlamydia cho kết quả dương tính.

Sau Sinh

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải (*). a và v = động mạch và tĩnh mạch chậu

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng

Ca lâm sàng 1

Bốn ngày sau sinh, bệnh nhân nữ trẻ tuổi này xuất hiện đau hố chậu phải và CRP tăng 125.
Tại vị trí đau tối đa, siêu âm ghi nhận một cấu trúc hình ống, đặc, giảm âm, bờ không rõ (*), được bao quanh bởi lớp mỡ tăng âm, không đè xẹp được, có dấu hiệu viêm (đầu mũi tên).

CT xác nhận huyết khối tĩnh mạch buồng trứng. Hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh gợi ý có thêm thành phần viêm tĩnh mạch kèm theo.

Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau điều trị kháng sinh và kháng đông.

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng phải ở bệnh nhân sau cắt u xơ tử cung qua nội soi buồng tử cung.

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau hố chậu phải 5 ngày sau thủ thuật.
Siêu âm ghi nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có thành phần viêm tĩnh mạch rõ ràng.

CT xác nhận huyết khối trong tĩnh mạch buồng trứng phải, không có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh.
CRP duy trì ở mức thấp.
Bệnh nhân khỏi hoàn toàn chỉ với liệu pháp kháng đông.

Lời kết

Tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phụ khoa vì sự hỗ trợ quý báu trong việc thu thập toàn bộ tài liệu giảng dạy.
Đặc biệt cảm ơn bác sĩ phụ khoa Jan Lind vì những góp ý trong quá trình biên soạn bản thảo.

Hoạt động từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây hoặc vào hình ảnh bên dưới để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
12 February, 2026
Dị vật sắc nhọn trong đường tiêu hóa
Dị vật sắc nhọn trong đường tiêu hóa

bởi Julien Puylaert và Frank Zijta

Amsterdam UMC và Haaglanden MC, The Hague

Ngày đăng 15 tháng 11 năm 2020

Đây là tổng quan về các hình ảnh siêu âm và CT đa dạng của dị vật sắc nhọn xuyên thủng thành dạ dày hoặc ruột.
Bài viết minh họa này được xây dựng dựa trên tổng quan y văn và kinh nghiệm thực tế của chúng tôi với 49 trường hợp, nhằm giúp bạn đưa ra chẩn đoán chính xác, hiểu được diễn tiến tự nhiên của bệnh, đồng thời hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và ít xâm lấn nhất.

Mọi ý kiến đóng góp và nhận xét bổ sung xin gửi về: j.puylaert@gmail.com

Giới thiệu

Nuốt phải dị vật sắc nhọn một cách vô tình là một tình huống có thể đe dọa tính mạng.
Nếu dị vật sắc nhọn bị mắc kẹt ở hầu họng hoặc thực quản, bệnh nhân thường sẽ nhận biết được sự hiện diện của nó và sẽ tìm kiếm sự trợ giúp y tế ngay lập tức.

Tuy nhiên, nếu dị vật sắc nhọn, mà bệnh nhân không hay biết, có thể đi đến dạ dày, nó có thể xuyên thủng thành dạ dày, ruột non hoặc ruột già tại một thời điểm nào đó, gây ra các triệu chứng không điển hình và khó lường.
Điều này thường dẫn đến sự chậm trễ nghiêm trọng trong chẩn đoán và thậm chí có thể gây tử vong.

Bảng này chứa các điểm chính trong tiền sử bệnh của bệnh nhân.
Các dị vật bị nuốt thường là xương cá hoặc xương gia cầm, que gỗ như tăm xỉa răng và tăm cocktail.
Bệnh nhân hầu như không bao giờ nhớ việc đã nuốt phải, và thậm chí tỏ ra không tin khi được thông báo về chẩn đoán.

Độ tuổi trung bình là 60 tuổi và nhiều bệnh nhân có sử dụng hàm răng giả.
Bệnh nhân bị thủng ruột non hoặc ruột già thường có tiền sử phẫu thuật mở bụng (laparotomy) trước đó.

Dị vật gây thủng ở dạ dày và ruột hiếm khi được nghĩ đến trên lâm sàng, và ngày càng được phát hiện nhiều hơn nhờ siêu âm và CT, do đó bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc phát hiện ban đầu cũng như hướng dẫn điều trị xâm lấn tối thiểu.

Bảng này chứa các điểm chính về các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm và CT.

Đau có tính chất thay đổi và không điển hình.
CRP thường tăng nhanh trong vòng 24 giờ đầu.

Thủng dạ dày luôn xảy ra ở vùng tiền môn vị.
Áp xe có thể xuất hiện trong khoang phúc mạc, thành bụng, cơ chậu-thắt lưng (iliopsoas) và gan.
Bản thân dị vật có thể khá kín đáo và dễ bị bỏ sót.
Điều này đòi hỏi sự cảnh giác và tìm kiếm chủ động trên phim chụp CT.

Bảng này chứa các điểm chính về phương pháp điều trị.

Khi có thể, lấy dị vật qua nội soi là lựa chọn tốt nhất, tiếp theo là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được hướng dẫn bởi các kết quả siêu âm và CT.
Áp xe có thể được dẫn lưu qua da, hoặc được phẫu thuật lấy bỏ cùng với việc loại bỏ dị vật.

Trong mọi trường hợp, kháng sinh là bắt buộc.
Kháng sinh đơn thuần có thể là phương pháp điều trị dứt điểm, đặc biệt trong trường hợp xương cá nhỏ và sau khi dẫn lưu áp xe thành công.

Hiếm gặp hơn, dị vật sắc nhọn có thể gây thủng cục bộ nhưng vẫn tự thoát ra ngoài theo đường tự nhiên của ruột.
Hiện tượng này được gọi là “pinprick-and-pass” (thủng-và-thoát).
Dịch tễ học và sinh lý bệnh

Xương tăng tỷ trọng ở ba bệnh nhân không có triệu chứng

Vẫn chưa rõ tần suất thực sự của việc các dị vật sắc nhọn gây thủng dạ dày và ruột trong quá trình di chuyển qua đường tiêu hóa.
Nhiều khả năng phần lớn xương cá cuối cùng được thải ra theo phân mà không gây ra vấn đề gì.
Khi được tìm kiếm có chủ đích, việc phát hiện các xương tăng tỷ trọng (mũi tên) trong lòng ruột không phải là hiếm gặp, như ở ba bệnh nhân không có triệu chứng này.

Các dị vật sắc nhọn có khả năng xuyên thủng thường gặp nhất là xương cá, xương gà và que gỗ như tăm xỉa răng hoặc tăm cocktail.

Đại đa số bệnh nhân không nhớ mình đã nuốt phải vật thể đó, và khi được đối chiếu với dị vật sắc nhọn, họ thường tỏ ra hết sức ngạc nhiên và không tin vào điều đó.

Nhiều bệnh nhân đeo hàm giả, khiến vòm miệng của họ kém nhạy cảm hơn.

Không phải lúc nào cũng có thể phân biệt xương với que gỗ trên CT, nhưng xương cá thường tăng tỷ trọng rõ và có hình dạng cong, trong khi que gỗ ít tăng tỷ trọng hơn và có hình dạng thẳng hơn.

Một nửa số bệnh nhân bị thủng ruột non có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.

Các dải dính gây gập góc cục bộ các quai ruột, cản trở dị vật sắc nhọn “vượt qua góc cua” đó.

Khi một vật sắc nhọn xuyên qua thành dạ dày hoặc ruột, mạc nối và mạc treo ruột sẽ cố gắng bao bọc lỗ thủng hình thành.

Thường sẽ hình thành áp xe: trong khoang phúc mạc, trong gan, trong thành bụng hoặc trong cơ thắt lưng chậu.

Dị vật có thể nằm bên trong áp xe, nhưng cũng có thể ở ngoại vi của nó. Đôi khi, dị vật có thể di chuyển đáng kể.

Một phần ba số dị vật sắc nhọn gây thủng nằm trong tầm với của nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng.

Đây rõ ràng là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân.

Bệnh nhân nữ 59 tuổi với cơn đau thượng vị không điển hình kéo dài hai ngày.

Siêu âm phát hiện dày thành đáng kể vùng hang vị trước môn vị, trong đó có cấu trúc tăng âm, dạng cong (đầu mũi tên), nghi ngờ xương cá.

CT xác nhận chẩn đoán.
Lưu ý rằng xương cá (mũi tên) có thể dễ dàng bị bỏ sót nếu chỉ xem trên mặt phẳng cắt coronal của CT.
Bệnh nhân hồi phục tốt sau khi lấy dị vật qua nội soi.

Siêu âm và CT cho thấy xương cá xuyên thủng thành dạ dày ngay trước môn vị.

Khi nội soi dạ dày không tìm thấy xương cá, mà chỉ thấy phù nề niêm mạc cục bộ với loét trung tâm (mũi tên).

Việc đưa sâu dụng cụ kẹp lớn vào vùng này cuối cùng đã thành công trong việc gắp được xương cá.

Bệnh nhân nữ 74 tuổi nhập viện với đau bụng dưới sâu kéo dài 3 tuần. Xét nghiệm: bạch cầu 15, CRP 150. Bệnh nhân có tiền sử nhiều lần phẫu thuật phụ khoa.

CT được thực hiện và phát hiện một dị vật dạng xương, với cả hai đầu đều có vẻ xuyên thủng đại tràng sigma.

Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận dị vật đi xuyên qua lòng đại tràng sigma, do đó có thể lấy dị vật qua nội soi đại tràng.

Trong quá trình nội soi, xương gà phải được bẻ làm hai phần để lấy ra an toàn. Bệnh nhân hồi phục tốt với sự hỗ trợ của kháng sinh.

Nếu dị vật không thể tiếp cận bằng nội soi nhưng phẫu thuật viên có thể tiếp cận thuận lợi, về nguyên tắc cần chỉ định phẫu thuật lấy dị vật.

Bệnh nhân nam 33 tuổi này (có tiền sử cắt đoạn ruột lúc 4 tuổi) nhập viện với đau thượng vị và CRP 155. Siêu âm và CT xác nhận cấu trúc dạng xương (mũi tên) xuyên thủng quai ruột non có dính.

Qua đường mổ nhỏ (mini-laparotomy), một mảnh xương sắc dài 6 cm đã được lấy ra. Bệnh nhân đã ăn vịt Bắc Kinh hai ngày trước đó.

Bệnh nhân nam 83 tuổi còn khỏe mạnh nhập viện với đau bụng trên cấp tính và CRP 90. CT phát hiện cấu trúc dạng xương mắc kẹt trong hỗng tràng. Sau 24 giờ điều trị bảo tồn bằng kháng sinh, cơn đau không giảm và CRP tăng lên 230.

Trong phẫu thuật, một mảnh xương sắc nhọn gây thủng đã được lấy ra dễ dàng qua một đường rạch nhỏ trên hỗng tràng, không cần cắt đoạn ruột.

Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và hiện tại, mười một năm sau, ở tuổi 94, ông vẫn trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo. Ông vẫn không thể tin rằng mình đã từng nuốt phải một mảnh xương lớn như vậy.

Trong trường hợp áp xe ở vị trí sâu như áp xe gan, chỉ định dẫn lưu qua da kết hợp với kháng sinh dài ngày. Ở một số bệnh nhân, đây có thể là phương pháp điều trị dứt điểm.

Bệnh nhân nữ 61 tuổi này nhập viện với áp xe gan lớn liên quan đến xương cá. Bệnh nhân béo phì và có nhiều chống chỉ định khác đối với phẫu thuật.

Sau nhiều lần dẫn lưu qua da và mười tuần dùng kháng sinh, bệnh nhân cuối cùng đã hồi phục, với xương cá vẫn còn tại chỗ, rõ ràng đã được bao bọc.

Hiện tại, mười năm sau, bệnh nhân vẫn ổn định.

Đôi khi, việc tìm kiếm dị vật trong phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở có thể rất khó khăn.

Bệnh nhân này nhập viện với đau bụng trên và CRP 245. Siêu âm và CT phát hiện một dị vật thẳng, hơi tăng tỷ trọng, có thể là tăm cocktail (đầu mũi tên).

Trong phẫu thuật hai ngày sau, áp xe gan đã được dẫn lưu, nhưng không tìm thấy dị vật. Sau đó bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh.

Vào ngày thứ 15, CT cho thấy áp xe đang thoái triển với dị vật (đầu mũi tên) vẫn còn tại chỗ. Cuối cùng, bệnh nhân hồi phục với liệu trình kháng sinh dài ngày.

Que gỗ đôi khi có thể đồng tỷ trọng với thành ruột hoặc mô gan mà chúng xuyên qua, và do đó có thể khó hoặc không nhìn thấy được trên CT. Trong những trường hợp này, siêu âm tập trung có thể hữu ích.

Ở bệnh nhân A, hình ảnh CT cho thấy bóng khí, thâm nhiễm mỡ và dày thành ruột cục bộ, gợi ý thủng cục bộ, nhưng không thấy dị vật.

Siêu âm ngay lập tức vùng này đã phát hiện rõ ràng một dị vật sắc nhọn (mũi tên) xuyên qua thành ruột (b.) vào lớp mỡ xung quanh đang viêm (*).

Ở bệnh nhân B, dày thành hang vị và áp xe gan lân cận gợi ý dị vật gây thủng, tuy nhiên không thể xác định được trên CT.

Siêu âm, được thực hiện với sự hiểu biết về kết quả CT, đã dễ dàng phát hiện dị vật, rõ ràng là đồng tỷ trọng. (st. = dạ dày)

Thường không hình thành áp xe và xương cá, sau khi di chuyển, sẽ được bao bọc lại. Kháng sinh có thể hỗ trợ quá trình bao bọc này.

Bệnh nhân nữ 48 tuổi này nhập viện với đau quanh rốn dữ dội kéo dài 12 giờ (Xét nghiệm: bạch cầu 15, CRP 7).
Ngày hôm sau cơn đau giảm, nhưng CRP tăng lên 65.

Siêu âm vùng quanh rốn cho thấy dày thành ruột non (b.) dạng phù nề với nhu động bình thường.
Có một ổ dịch nhỏ (f.) và viêm mạc treo ruột tăng âm, không nén được (*).

CT tiếp theo xác nhận dày thành ruột non (b.) và thâm nhiễm mỡ (*) trong mạc treo ruột. Ở rãnh cạnh đại tràng trái, phát hiện một xương cá (mũi tên).
Rõ ràng xương cá, sau khi xuyên thủng hỗng tràng, đã di chuyển đến vị trí đó.
Thăm dò nội soi ổ bụng tiếp theo không thể xác định được xương cá.
Bệnh nhân hồi phục tốt với kháng sinh.

CT thực hiện vì lý do khác 18 tháng sau cho thấy xương cá di chuyển nhẹ, rõ ràng đã được bao bọc tốt.
Bệnh nhân vẫn ổn định tám năm sau.

Trong trường hợp triệu chứng tương đối nhẹ ở bệnh nhân có xương cá nhỏ gây thủng mà không có áp xe, điều trị kháng sinh ban đầu có thể là lựa chọn đầu tiên tốt.

Ba bệnh nhân khác nhau này đều hồi phục tốt chỉ với kháng sinh.

Đôi khi thiên nhiên rất nhân từ.
Bệnh nhân nữ 72 tuổi này nhập viện với đau thượng vị cấp tính và CRP 180, do xương cá xuyên thủng dạ dày.

Chỉ dùng thuốc ức chế bơm proton.
Các triệu chứng nhanh chóng thuyên giảm và CRP trở về bình thường sau ba ngày.
Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 11 năm sau vẫn ổn định.

Hai bệnh nhân khác nhau với xương cá được bao bọc trong thành hang vị, phát hiện tình cờ trên CT thực hiện vì lý do khác.

Cả hai bệnh nhân đều không nhớ có giai đoạn đau thượng vị nào và hình ảnh CT không thay đổi trong nhiều năm.

Trong trường hợp áp xe thành bụng, có thể phẫu thuật để dẫn lưu áp xe và lấy dị vật.

Ở bệnh nhân này, chỉ cần một đường rạch nhỏ quanh rốn là đủ để dẫn lưu mủ và lấy xương cá.

Bệnh nhân 58 tuổi này nhập

Các bệnh lý gây thủng đường tiêu hóa

Nguyên nhân gây thủng

Khi siêu âm hoặc CT phát hiện dày thành ruột kết hợp với thâm nhiễm mỡ, hình ảnh khí tự do và/hoặc hình thành ổ áp-xe, nguyên nhân cơ bản không phải lúc nào cũng rõ ràng.

Từ gợi nhớ PSI-ABCD có thể hữu ích:

Loét dạ dày tá tràng (Peptic ulcer)

Dị vật sắc nhọn (Sharp foreign body)

Thiếu máu ruột (Ischemic bowel)

Viêm ruột thừa (Appendicitis)

Ung thư đại tràng (Bowel carcinoma)

Bệnh Crohn (Crohn’s disease)

Viêm túi thừa (Diverticulitis)

Trong bảng, phân loại sao biểu thị tần suất của các tình trạng có khả năng gây thủng này.
Trong 99,99% trường hợp, một trong bảy tình trạng này là nguyên nhân gây thủng hoặc thủng được bao bọc.

Tại bệnh viện chúng tôi, số lượng trường hợp dị vật sắc nhọn gây thủng tương đối nhiều, khoảng 3-4 ca mỗi năm.
Điều này một phần được giải thích bởi dân số nhập cư đông đảo, có thói quen ăn các loài cá đặc trưng.

Đặc biệt, người Suriname chiếm 30% bệnh nhân của chúng tôi nhưng lại chịu trách nhiệm cho 70% các trường hợp thủng do xương cá.

Thủng vi điểm và tự thoát (Pinprick-and-pass)

Một dị vật sắc nhọn có thể gây thủng, nhưng sau đó vẫn có thể tự thoát ra ngoài theo phân một cách bình thường (“thủng vi điểm và tự thoát”).

Bệnh nhân nam 85 tuổi này nhập viện với đau khu trú dữ dội, viêm phúc mạc khu trú và CRP 200, lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.
Siêu âm cho thấy một vùng nhỏ khu trú gồm mỡ tăng âm bị viêm (đầu mũi tên), chứa một ít dịch (*) và một phản âm khó lý giải (mũi tên trắng).
Chẩn đoán siêu âm dự kiến là viêm phần phụ mạc nối với vùng xuất huyết trung tâm nhỏ.

CT xác nhận thâm nhiễm mỡ khu trú và phát hiện thêm một bóng khí cũng như dày thành nhẹ của một quai ruột non lân cận.
Áp dụng từ gợi nhớ PSI-ABCD, tất cả các nguyên nhân đều được loại trừ, ngoại trừ dị vật sắc nhọn.

Sau khi tìm kiếm có chủ đích, một xương cá được phát hiện tại manh tràng (mũi tên xanh lá trên CT).

Rõ ràng, xương cá này đã gây ra thủng, và sau đó được đẩy đi bởi nội dung ruột non. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần và hồi phục hoàn toàn.

Các ca lâm sàng minh họa

Bệnh nhân nữ 37 tuổi với triệu chứng đau thượng vị tiến triển trong 4 ngày.

Siêu âm phát hiện một cấu trúc đường cong phản âm (đầu mũi tên) kéo dài từ dạ dày (st.) vào tụy đang sưng nề, nghi ngờ là xương cá. (gb=túi mật).
CT không tiêm thuốc cản quang xác nhận có xương cá cắm vào tụy.

Khi nội soi dạ dày, không thấy xương cá, chỉ thấy một khiếm khuyết niêm mạc nhỏ tạo ra một số sợi fibrin.
Chúng tôi cho rằng đây là điểm xương cá đã xuyên qua, trong khi phần đầu còn lại của xương cá bị “chôn vùi” trong lớp niêm mạc phù nề phản ứng của thành sau dạ dày (xem hình vẽ).

Được khích lệ bởi thông tin này, bác sĩ nội soi đã thực hiện thao tác thăm dò sâu bằng kẹp lớn, và cuối cùng đã thành công.
Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và cho biết đã ăn cá “jarabaka” một tuần trước đó, một loại cá của Suriname, nổi tiếng với hương vị thơm ngon và xương sắc nhọn.

Bệnh nhân nam 81 tuổi với đau thượng vị tiến triển trong 24 giờ.
Siêu âm phát hiện phình động mạch chủ kích thước 5,2 cm.

CT scan ngay lập tức loại trừ vỡ phình mạch, tuy nhiên ghi nhận một số hình ảnh mờ mỡ tinh tế ở phía trước tá tràng xung quanh một cấu trúc nhỏ tăng tỷ trọng.

CT phát hiện xương cá (mũi tên) trong tá tràng, xuyên thủng thành bụng của tá tràng.

Khi nội soi dạ dày, xương cá được nhận diện dễ dàng và lấy ra.

Lưu ý màu xanh lá của xương cá do sắc tố mật.

Khi được thông báo kết quả, bệnh nhân không thể tin rằng mình đã nuốt phải một chiếc xương cá lớn như vậy.

Bệnh nhân nam 50 tuổi với đau hố chậu trái và CRP 21, nghi ngờ viêm túi thừa.

Siêu âm ban đầu cho thấy dày thành đại tràng sigma, mỡ viêm (*) và sỏi phân trong túi thừa (đầu mũi tên trắng).
Quan sát kỹ hơn vùng có mỡ viêm nhiều nhất, không thể ép xẹp (đầu mũi tên xanh và *), phát hiện một dị vật (mũi tên).

CT không tiêm thuốc cản quang xác nhận có mảnh xương và hình ảnh mờ mỡ tinh tế (*) xung quanh đại tràng sigma.

Lấy dị vật qua nội soi tương đối dễ dàng.

Bệnh nhân nữ 60 tuổi với sốt cao và nghi ngờ lâm sàng là viêm tụy.

CT scan cho thấy áp xe ở thùy vuông gan, chứa xương cá di chuyển từ dạ dày vào gan.

Siêu âm nội soi xác nhận xương cá nằm hoàn toàn trong áp xe gan (mũi tên), do đó không thể lấy qua nội soi.

Trong phẫu thuật, áp xe được dẫn lưu và xương cá được lấy ra.

Bệnh nhân nam 75 tuổi với nghi ngờ lâm sàng áp xe cơ thắt lưng chậu.

CT xác nhận áp xe và xác định một dị vật sắc nhọn thẳng, hơi tăng tỷ trọng, có vẻ đã di chuyển từ ruột non vào cơ chậu.
Hình dạng và tỷ trọng gợi ý đây là que gỗ hơn là xương cá.

Bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, cả mủ và que gỗ đều được lấy ra.
Bệnh nhân có hàm răng giả, tiền sử cắt ruột thừa và có thói quen “gạt” thịt khỏi que xiên bằng nĩa.

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện với khối đau hố chậu trái và CRP 173, nghi ngờ viêm túi thừa.
Bệnh nhân có tiền sử cắt thận trái 20 năm trước.

Siêu âm phát hiện áp xe thành bụng chứa một cấu trúc mỏng, đường cong (mũi tên).

CT không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch xác nhận xương cá (mũi tên) trong áp xe thành bụng có ranh giới không rõ ràng.
Lưu ý rằng xương cá có thể dễ dàng bị bỏ sót nếu chỉ chụp CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Vị trí áp xe và xương cá được đánh dấu trên da.
Chỉ với một đường rạch rất nhỏ, mủ và xương cá đã được lấy ra. Hồi phục không biến chứng.

Bệnh nhân nam 57 tuổi (tiền sử cắt ruột thừa) với nghi ngờ viêm túi thừa.

CT cho thấy dày thành đại tràng sigma (s.) và một khối không rõ ràng ở phía trái.
Tại thời điểm này, đường tăng âm nhỏ (mũi tên) đã bị bỏ sót.
Chẩn đoán CT là viêm túi thừa đại tràng sigma hoặc ác tính đại tràng sigma.
Nội soi đại tràng không tiếp cận được vùng này.

Trên CT lặp lại một tuần sau, chúng tôi may mắn khi dị vật sắc nhọn thẳng và hơi tăng âm (mũi tên) lần này hiện ra toàn bộ chiều dài trên CT mặt phẳng coronal.

Trong phẫu thuật, một phần đại tràng sigma được cắt bỏ cùng với một khối viêm lớn, chứa que tăm cocktail bằng gỗ là nguyên nhân gây bệnh.
Một hậu môn nhân tạo tạm thời đã được tạo ra.
Bệnh nhân tỏ ra không tin và kiên quyết phủ nhận việc đã nuốt phải que đó.

Trong một thủ thuật nội nha tại phòng khám nha khoa, bệnh nhân nam 46 tuổi vô tình nuốt phải một “dũa nội nha”.
Bệnh nhân không có triệu chứng bụng, nhưng trở nên lo lắng khi sau một tuần vẫn không tìm thấy dụng cụ này trong phân.

CT không tiêm thuốc cản quang xác nhận thủng quai hỗng tràng, với hình ảnh mờ mỡ xung quanh rất ít.

Trong phẫu thuật, một đoạn hỗng tràng được cắt bỏ cùng với dũa nội nha.

Bệnh nhân nữ người Suriname trẻ (31 tuổi) với đau hố chậu trái 3 tuần và CRP 55, nghi ngờ viêm phần phụ hoặc viêm túi thừa.
Tiền sử vỡ tử cung.

Siêu âm cho thấy khối giảm âm bên trái tử cung (u.) nghi ngờ áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA).
Ở ngoại vi thấy một phản âm mỏng, đường cong (mũi tên).

Siêu âm qua đường âm đạo xác nhận xương cá (mũi tên) trong thành của TOA.

CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy TOA có liên quan mật thiết với đại tràng sigma, vốn cũng có dày thành khu trú.

Trong phẫu thuật, TOA và xương cá dính chặt vào đại tràng sigma đã được lấy ra.

Rõ ràng, xương cá sau khi xuyên thủng đại tràng sigma đã di chuyển vào buồng trứng trái, gây ra TOA.
Lưu ý màu xanh lá của xương cá, có thể do sắc tố mật.

Bệnh nhân nữ béo phì 80 tuổi với nghi ngờ lâm sàng mạnh về viêm ruột thừa.
Tiền sử cắt túi mật.
Xét nghiệm: bạch cầu 21, CRP 125.

Siêu âm cho thấy mỡ viêm (*) xung quanh quai ruột non phù nề (b.), chứa một cấu trúc phản âm bất thường (mũi tên).
Hình ảnh siêu âm trên hai mặt phẳng vuông góc gợi ý dị vật này có bản chất dẹt.

CT xác nhận dày thành ruột non, hình ảnh mờ mỡ và khí ngoài lòng ruột.

Quan sát kỹ hơn trên mặt phẳng axial và coronal của CT, phát hiện một cấu trúc dẹt hai lớp, hơi tăng tỷ trọng (mũi tên) nằm trong lòng ruột, nguồn gốc chưa rõ.

Phẫu thuật phát hiện tổn thương loét khu trú ruột non do một mảnh vỏ rau quả sắc cạnh.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân nhận ra đây là vỏ của quả xoài xanh, được dùng trong món mứt xoài tự làm của bà.

Bệnh nhân nam 79 tuổi, đang nằm viện hai ngày vì nhồi máu cơ tim, đột ngột xuất hiện đau hố chậu phải và CRP 70, nghi ngờ viêm ruột thừa.
Bệnh nhân đang được cách ly vì nghi ngờ nhiễm MRSA.

Siêu âm cho thấy ruột thừa bình thường kích thước 4 mm và dày thành hồi tràng đoạn cuối, xung quanh là mỡ viêm (*).
Cạnh hồi tràng quan sát thấy một bóng khí có thể có (mũi tên xanh).

Trong lòng hồi tràng, phát hiện một cấu trúc phản âm dạng tuyến tính (đầu mũi tên).
Hình ảnh trên nhiều mặt phẳng gợi ý đây là dị vật dẹt.

Ở một đầu, một cạnh sắc rõ ràng (mũi tên trắng) nhô ra vào mỡ viêm xung quanh (*).

CT axial xác nhận các phát hiện trên siêu âm và xác định một dị vật có hình dạng bất thường.
11 February, 2026
Tắc túi mật
Tắc nghẽn túi mật

bởi Julien Puylaert

Trung tâm Y tế Haaglanden tại The Hague và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

Hầu hết các sỏi mật được phát hiện qua siêu âm đều không có triệu chứng và không cần điều trị.
Tuy nhiên, khi sỏi mật gây tắc nghẽn túi mật hoặc ống mật chủ, chúng sẽ trở nên có triệu chứng.
Trong phần 2, chúng ta sẽ thảo luận về các sỏi gây tắc nghẽn đường mật.

Trong phần 1, chúng ta sẽ thảo luận về các sỏi mật gây tắc nghẽn túi mật.

Chúng ta sẽ tập trung vào:

Cách xác định sỏi mật có triệu chứng hay không.

Cách chẩn đoán sỏi tại cổ túi mật hoặc ống túi mật.

Cách phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của sỏi có triệu chứng.

Các thể viêm túi mật cấp tính khác nhau và các biến chứng của chúng.

Để góp ý và nhận xét bổ sung: j.puylaert@gmail.com
Giới thiệu

Sỏi có triệu chứng

Sỏi mật trở nên có triệu chứng khi chúng gây tắc nghẽn túi mật hoặc ống mật chủ (OMC).
Tắc nghẽn ngắt quãng dẫn đến cơn đau quặn mật đơn thuần.

Sỏi kẹt gây tắc nghẽn túi mật dẫn đến tình trạng phình to túi mật cấp tính (hydrops cấp).
Sự tiết dịch nhầy liên tục gây tăng áp lực trong lòng túi mật, dẫn đến thiếu máu tương đối của thành túi mật.

Dưới đây là tổng quan về các diễn tiến khác nhau khi có sỏi kẹt tại cổ túi mật:

Sỏi tự di chuyển trước khi xảy ra thiếu máu thành túi mật và không ghi nhận dày thành thứ phát.

Sỏi tự di chuyển và sau khi áp lực trong lòng túi mật được giải phóng, xuất hiện phù nề thành do tái tưới máu thoáng qua, sau đó tự thoái lui và túi mật trở về bình thường. Hiện tượng tái tưới máu này là bằng chứng thầm lặng của một viên sỏi có triệu chứng.

Tắc nghẽn tiếp diễn và viêm túi mật cấp phát triển.

Điều quan trọng cần nhận thức là bệnh nhân chỉ cảm thấy đau trong giai đoạn phình to túi mật cấp (hydrops).
Xét nghiệm cận lâm sàng chỉ cho thấy tăng bạch cầu, trong khi CRP vẫn trong giới hạn bình thường.
Sau khi tình trạng hydrops thoái lui, cơn đau quặn kết thúc nhưng bệnh nhân thường còn cảm giác “đau âm ỉ” trong một thời gian.

CT nghi ngờ bóc tách động mạch chủ. Phát hiện duy nhất có ý nghĩa là hai sỏi OMC, thấy rõ nhất trên chuỗi chụp không tiêm thuốc cản quang (mũi tên).

Sỏi không có triệu chứng

Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có sỏi mật sẽ không gặp bất kỳ vấn đề nào liên quan đến sỏi trong suốt cuộc đời.
Do đó, sỏi mật không có triệu chứng được phát hiện tình cờ qua Siêu âm hoặc CT thực hiện vì lý do khác thường không cần điều trị.

Y văn ghi nhận rằng hơn 20% bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật không thay đổi triệu chứng sau phẫu thuật, cho thấy chẩn đoán bệnh sỏi mật có triệu chứng ban đầu chưa được thực hiện chính xác.

Mặt khác, chẩn đoán bệnh sỏi mật cấp tính có thể bị bỏ sót do bác sĩ nhầm lẫn triệu chứng với một bệnh lý khác, ví dụ như bệnh tim mạch cấp tính.
Điều này lý giải tại sao khoảng 15% bệnh nhân có cơn đau quặn mật cấp ban đầu được chuyển đến khám chuyên khoa tim mạch.
Cơn đau quặn mật

Khi một sỏi mật gây tắc nghẽn túi mật hoặc ống mật chủ (CBD) từng đợt, cơn đau quặn mật sẽ xảy ra.

Các triệu chứng thường điển hình với các cơn đau dữ dội vùng thượng vị, lan ra sau lưng và sang bên phải, nhưng đôi khi cũng lan sang bên trái.
Bệnh nhân thường buồn nôn và có thể ngất xỉu vì đau.
Không hiếm trường hợp cơn đau đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ.
Trong cơn đau quặn mật, bệnh nhân thường không thể ngồi yên, có xu hướng phải di chuyển và đi lại.
Họ liên tục “cố tìm một tư thế để chịu đựng cơn đau”.

Khi sỏi không gây tắc nghẽn cổ túi mật tại thời điểm thăm khám, việc chẩn đoán bệnh sỏi mật có triệu chứng sẽ gặp khó khăn và người thăm khám có thể ấn xẹp đáy túi mật (hình).

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử các cơn đau quặn điển hình, không biến chứng, không có dấu hiệu ứ mật, và được siêu âm phát hiện sỏi trong túi mật, chỉ định cắt túi mật là rõ ràng.

Mặt khác, ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, không phải lúc nào cũng có thể xác định chắc chắn liệu sỏi túi mật được phát hiện trên siêu âm có thực sự là nguyên nhân gây ra triệu chứng của bệnh nhân hay không, dẫn đến không ít trường hợp triệu chứng không thay đổi sau khi cắt túi mật.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử các cơn đau quặn điển hình, không biến chứng, không có dấu hiệu ứ mật, và được siêu âm phát hiện sỏi trong túi mật, chỉ định cắt túi mật là rõ ràng (hình).

Mặt khác, ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, không phải lúc nào cũng có thể xác định chắc chắn liệu sỏi túi mật được phát hiện trên siêu âm có thực sự là nguyên nhân gây ra triệu chứng của bệnh nhân hay không, dẫn đến không ít trường hợp triệu chứng không thay đổi sau khi cắt túi mật.

Bệnh nhân này có cơn đau quặn điển hình vài ngày trước khi thăm khám.
Ở tư thế đứng, không có sỏi gây tắc nghẽn tại cổ túi mật.
Thậm chí ống túi mật cũng được quan sát thấy với đường đi điển hình song song với ống mật chủ.

Trong trường hợp sỏi ống mật chủ gây tắc nghẽn, người thăm khám vẫn có thể ấn xẹp đáy túi mật, nhưng sẽ có các kết quả xét nghiệm điển hình với các chỉ số chức năng gan tăng cao.
Giãn đường mật sẽ xuất hiện trong thời gian rất ngắn và túi mật có thể bị giãn.
Tuy nhiên, áp lực trong lòng ống mật thấp hơn nhiều so với trường hợp tắc nghẽn đơn thuần của túi mật (hình).

Siêu âm trong cơn đau cấp tính có thể rất hữu ích.
Những bệnh nhân được siêu âm trong cơn đau quặn mật cấp tính, tại thời điểm đó – hầu như luôn luôn – sẽ biểu hiện hoặc là túi mật căng phồng (hydrops) hoặc là giãn đường mật.
Tuy nhiên, các dấu hiệu siêu âm này có thể biến mất nhanh chóng khi tình trạng tắc nghẽn được giải phóng, dù là tự nhiên hay do thuốc giãn cơ trơn, thường được dùng tại phòng cấp cứu.

Phình To Túi Mật Cấp Tính (Acute Hydrops)

Dấu hiệu phình to túi mật (Hydrops sign)

Tắc nghẽn túi mật kéo dài dẫn đến tình trạng phình to túi mật do niêm mạc túi mật tiếp tục sản xuất chất nhầy.

Dấu hiệu phình to túi mật được kiểm tra bằng cách ấn đè có kiểm soát lên vùng túi mật.

Dấu hiệu phình to túi mật được coi là dương tính khi túi mật trong lúc ấn đè “phồng lên” về phía thành bụng và duy trì hình dạng tròn (hình).

Dấu hiệu này được quan sát rõ nhất ở thì thở ra, khi các cơ thành bụng giãn ra.

Hình ảnh dưới đây cho thấy túi mật phình to vẫn duy trì hình dạng tròn trong khi ấn đè.
Nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài đủ lâu, áp lực trong lòng túi mật tăng cao có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ tạm thời của thành túi mật.

Các dấu hiệu siêu âm của phình to túi mật cấp tính do sỏi kẹt gây tắc nghẽn túi mật được trình bày trong bảng.

Dấu hiệu túi mật không xẹp khi ấn đè và hình ảnh trực tiếp của sỏi kẹt tại cổ túi mật hoặc ống túi mật là những dấu hiệu có giá trị nhất (****).

Hình ảnh siêu âm của một bệnh nhân bị phình to túi mật cấp tính, được khảo sát trên mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang.
Sỏi gây tắc nghẽn đang ở trạng thái kẹt (mũi tên).
Lưu ý rằng khi ấn đè, túi mật phình to phồng lên về phía thành bụng (đầu mũi tên), cho thấy áp lực trong lòng túi mật tăng cao.

Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể quan sát dấu hiệu phình to túi mật một cách đáng tin cậy, đặc biệt khi túi mật nằm cao dưới cung sườn phải.
Ngoài ra, sỏi kẹt có thể không thể hiển thị được ở những bệnh nhân có thể trạng lớn, do vị trí sâu, cách xa đầu dò.

Không hiếm gặp trường hợp phình to túi mật được phát hiện trên CT scan (hình), nhưng siêu âm bổ sung thường rất hữu ích trong những trường hợp này.

Hình ảnh của một bệnh nhân được nghi ngờ lâm sàng là thủng dạ dày.

CT cho thấy một số sỏi trong túi mật có hình dạng tròn.

Siêu âm bổ sung xác nhận rõ ràng tình trạng phình to túi mật (đầu mũi tên).

Ngay cả trong trường hợp có nhu mô gan xen giữa thành bụng và túi mật, vẫn có thể chứng minh được dấu hiệu “phình to túi mật gián tiếp”.

Hình bên trái cho thấy túi mật duy trì hình dạng tròn, cả trước và trong khi ấn đè, đồng thời phồng lên vào nhu mô gan mềm xen kẽ và thành bụng.

Tương tự, sự vắng mặt của dấu hiệu phình to túi mật cũng có thể được chứng minh, ngay cả khi có nhu mô gan xen giữa, vốn mềm mại khi ấn đè (hình bên phải).

Cách phát hiện sỏi kẹt

Ở bệnh nhân này, khám siêu âm ở tư thế nằm nghiêng không thể xác định được sỏi gây tắc nghẽn do sự hiện diện của nhiều viên sỏi.

Nếu siêu âm ở tư thế đứng cho thấy tất cả các viên sỏi di động đã di chuyển xuống đáy túi mật, bệnh nhân được yêu cầu nằm xuống trở lại, ngay lập tức xoay sang bên trái.
Bằng cách này, các viên sỏi sẽ ở lại vùng đáy túi mật, giúp quan sát rõ hơn cổ túi mật và ống túi mật (hình).
Tất cả các viên sỏi đã di chuyển về phía đáy túi mật, ngoại trừ viên sỏi kẹt (mũi tên).

Có hình ảnh dày thành túi mật, gợi ý viêm túi mật đang tiến triển (CRP là 110).

Lưu ý rằng trong trường hợp mật đặc, nhớt, các viên sỏi có thể thay đổi vị trí rất chậm, đôi khi mất vài phút để di chuyển xuống điểm thấp nhất.
Vì lý do này, chúng tôi luôn yêu cầu bệnh nhân nghi ngờ sỏi túi mật ngồi hoặc đứng trong khi chờ đợi khám siêu âm.

Dưới đây là hai ví dụ về sỏi kẹt được phát hiện trong cơn đau quặn mật ở các bệnh nhân khác nhau.
Ở tư thế nằm ngửa, một viên sỏi (mũi tên) được phát hiện tại cổ túi mật.
Sau khi đứng dậy, cúi người và đi lại, viên sỏi (mũi tên) không di chuyển xuống, do đó phải là sỏi kẹt.

Sỏi trong ống túi mật đôi khi không thể hiển thị được trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc của túi mật.

Hình ảnh của một bệnh nhân bị phình to túi mật cấp tính do sỏi kẹt.

Sỏi kẹt không thể hiển thị được trên trục dọc của túi mật, do vị trí nằm ở phía trong của ống túi mật (mũi tên).

Đường kính lớn

Dấu hiệu thứ ba là đường kính ngang của túi mật lớn.
Đây không phải là dấu hiệu đáng tin cậy, vì đường kính túi mật có biên độ dao động rộng.
Một túi mật 2,5 cm có thể đang phình to và một túi mật có đường kính 5 cm có thể hoàn toàn bình thường (hình).
Do đó, tính không xẹp khi ấn đè và sự duy trì hình dạng tròn trong khi ấn đè vẫn là các dấu hiệu siêu âm đặc trưng của phình to túi mật.

Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (US-Murphy-sign)

Cuối cùng, một dấu hiệu của phình to túi mật cấp tính là đau khu trú khi ấn đầu dò siêu âm lên vùng đáy túi mật, được gọi là dấu hiệu Murphy trên siêu âm.
Mặc dù thường gặp, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.
Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi bị viêm túi mật cấp thường gặp khó khăn trong việc xác định chính xác vùng đau tối đa.
Ngoài ra, nếu một bệnh lý khác như loét tá tràng, viêm tụy cấp hoặc viêm ruột thừa cấp gây ra đau vùng hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy trên siêu âm có thể dương tính giả do túi mật nằm gần kề các cơ quan này.

Dày thành túi mật thứ phát có thể làm tăng thêm sự nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Siêu âm thực hiện sau cơn đau quặn mật

Dấu hiệu chứng nhân thầm lặng

Điều có thể gây ra nhầm lẫn chẩn đoán đáng kể là thực tế rằng – trong thực hành hàng ngày – hầu hết các lần siêu âm ở bệnh nhân nghi ngờ sỏi túi mật có triệu chứng đều được thực hiện sau khi các triệu chứng đã thuyên giảm, với khoảng thời gian dao động từ vài giờ đến vài tuần.
Bệnh nhân cũng có thể đã được điều trị bằng thuốc giảm co thắt, khiến co thắt cơ giảm và mật có thể lưu thông trở lại, làm thay đổi hình ảnh siêu âm vốn có thể trở nên không điển hình và thậm chí gây nhầm lẫn.

Có những dấu hiệu chứng nhân thầm lặng cho thấy bệnh nhân đã từng có sỏi gây tắc nghẽn kèm phù nề túi mật (bảng).

Theo dõi 100 bệnh nhân nhập cấp cứu với phù nề túi mật cấp tính được điều trị bằng thuốc giảm co thắt và không phẫu thuật ngay. Trong số đó, 15 bệnh nhân tiến triển thành viêm túi mật cấp. 25 bệnh nhân có sỏi vẫn còn tại chỗ nhưng mật có thể lưu thông và phù nề biến mất. 60 bệnh nhân sỏi bị bong ra và túi mật trở về bình thường, đôi khi có giai đoạn phù nề tái tưới máu.

Diễn tiến tự nhiên của cơn đau quặn mật do sỏi gây tắc nghẽn cổ túi mật có thể theo nhiều hướng khác nhau.

Trong cơn đau quặn, sỏi bị kẹt tại cổ túi mật gây phù nề cấp tính.
Sự sản xuất liên tục dịch nhầy gây tăng áp lực trong lòng túi mật, dẫn đến thiếu máu cục bộ thành túi mật.

Sỏi có thể bị bong ra, giải phóng áp lực trong lòng túi mật, tiếp theo là phù nề tái tưới máu thành túi mật, và sau đó túi mật có thể trở về bình thường.

Sỏi bong ra trước khi xảy ra thiếu máu cục bộ thành túi mật và không thấy dày thành thứ phát.

Sỏi vẫn còn kẹt nhưng cho phép mật lưu thông qua. Có phù nề tái tưới máu nhưng phù nề túi mật đã biến mất. Cuối cùng túi mật có thể trở về bình thường.

Siêu âm thực hiện 5 giờ sau cơn đau. Có cả phù nề tái tưới máu và tăng sinh mạch thành túi mật. Sỏi gây tắc nghẽn (mũi tên) vẫn còn thấy ở cổ túi mật, nhưng không có phù nề túi mật.

Phù nề tái tưới máu

Điều quan trọng cần nhận thức là bệnh nhân chỉ cảm thấy đau trong giai đoạn phù nề túi mật.
Xét nghiệm chỉ cho thấy tăng bạch cầu và CRP vẫn bình thường.

Sớm sau đó, áp lực trong lòng túi mật sẽ tăng cao đến mức có thể gây thiếu máu cục bộ tương đối ở thành túi mật bị căng giãn mỏng.
Nếu sỏi bị bong ra hoặc bằng cách nào đó lại cho phép mật lưu thông qua ống túi mật – có thể xảy ra tự phát hoặc do điều trị thuốc giảm co thắt – phù nề thành túi mật có thể phát triển rất nhanh (hình).

Phù nề này biến mất trong vòng 12-48 giờ và được gọi là phù nề tái tưới máu, thứ phát sau giai đoạn thiếu máu cục bộ.
Đôi khi cũng có thể phát hiện tăng sinh mạch thứ phát bằng siêu âm Doppler (hình).

Sau khi phù nề túi mật biến mất, cơn đau quặn kết thúc nhưng bệnh nhân thường còn cảm giác “đau âm ỉ” trong một thời gian.

Hình ảnh của một phụ nữ trẻ bị cơn đau quặn mật kéo dài 8 giờ.
Siêu âm cho thấy sỏi bị kẹt và phù nề túi mật.
Bệnh nhân đi bộ trong một giờ và siêu âm được thực hiện lại.
Sỏi đã bong ra, và phù nề tái tưới máu xuất hiện như những dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau quặn.
CRP vẫn bình thường.

Khi phù nề túi mật đã biến mất, bệnh nhân không còn đau quặn nữa.
Tuy nhiên bệnh nhân thường có cảm giác “đau âm ỉ” mơ hồ ở vùng thượng vị như thể ai đó đã “đấm vào bụng họ”.

Rõ ràng, điều thiết yếu là phải tích hợp bệnh sử của bệnh nhân, dữ liệu xét nghiệm và các phát hiện siêu âm vào báo cáo cuối cùng của lần khám siêu âm.

Vào ngày 0, có phù nề túi mật cấp tính do sỏi bị kẹt.
Một ngày sau, bệnh nhân không còn triệu chứng.
Sỏi vẫn còn tại chỗ, nhưng rõ ràng cho phép mật lưu thông qua ống túi mật, vì phù nề đã biến mất.

Phù nề tái tưới máu và bùn mật là những dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau trước đó.
CRP vẫn bình thường.

Dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau trước đó.
Siêu âm thực hiện 24 giờ sau cơn đau quặn cho thấy túi mật co nhỏ với nhiều sỏi nhỏ ở bệnh nhân chưa ăn.

Bảy ngày sau, túi mật giãn trở lại (được quan sát ở bệnh nhân đang nhịn ăn).

Dấu hiệu chứng nhân thầm lặng của cơn đau quặn mật ở sáu bệnh nhân khác nhau.

Siêu âm được thực hiện 6-12 giờ sau cơn đau.
Tất cả bệnh nhân đều không có triệu chứng tại thời điểm siêu âm.

Tất nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều may mắn khi cơn đau quặn mật tự thuyên giảm.
Trong số tất cả bệnh nhân nhập viện vì cơn đau quặn mật, một tỷ lệ nhỏ (10-15%) tiến triển thành viêm túi mật cấp.
Viêm Túi Mật Cấp

Nếu sỏi tiếp tục gây tắc nghẽn cổ túi mật hoặc ống túi mật, tình trạng nhiễm khuẩn của dịch mật và chất nhầy ứ đọng có thể chuyển từ phình nước túi mật cấp thành viêm túi mật cấp.

Do đây là một quá trình diễn tiến từ từ, các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật cấp cũng xuất hiện dần dần và chồng lên các dấu hiệu của phình nước túi mật cấp.

Bảng này trình bày các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật cấp chồng lên các dấu hiệu của phình nước túi mật cấp.

Các dấu hiệu siêu âm bổ sung của viêm túi mật bao gồm:

Thành túi mật dày, thường có cấu trúc phân lớp

Xuất hiện bùn mật như một dấu hiệu của tình trạng ứ đọng kéo dài

Tăng sinh mạch máu thành túi mật

Cuối cùng là tình trạng viêm mỡ xung quanh đáy túi mật, đại diện cho mạc nối lớn di chuyển đến vị trí có nguy cơ thủng sắp xảy ra

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân viêm túi mật cấp giai đoạn sớm.
Lưu ý sỏi gây tắc nghẽn (mũi tên), thành túi mật dày và túi mật phình ra phía thành bụng khi ấn, cho thấy áp lực trong lòng túi mật cao.

CRP là 110, xác nhận chẩn đoán viêm túi mật cấp.

Viêm túi mật giai đoạn tiến triển với mỡ viêm (dấu hoa thị) xung quanh đáy túi mật.
Đây là hình ảnh mạc nối lớn di chuyển đến vị trí túi mật để bao bọc ngăn ngừa thủng có thể xảy ra.

Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân viêm thận thùy với dày thành túi mật phản ứng giả viêm túi mật cấp

Tuy nhiên, các dấu hiệu siêu âm bổ sung này không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.

Bùn mật có thể là kết quả của tình trạng ứ đọng mạn tính do nhịn ăn

Dày thành túi mật có nhiều nguyên nhân khác ngoài viêm túi mật cấp (hình).

Đây là hình ảnh của một phụ nữ trẻ bệnh nặng với đau bụng lan tỏa và CRP 430.
Siêu âm cho thấy thành túi mật dày phù nề rõ rệt, lòng túi mật nhỏ và không chứa sỏi.
CT phát hiện viêm thận thùy (dấu hoa thị) là nguyên nhân gây triệu chứng và CRP cao của bệnh nhân.
Dày thành túi mật là thứ phát do tình trạng viêm nhiễm khuẩn.
Sau khi điều trị kháng sinh, túi mật và thận trở về bình thường hoàn toàn.

Viêm tụy cấp giả viêm túi mật cấp

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân cao tuổi (79 tuổi) với đau hạ sườn phải cấp tính.

Túi mật lớn, tuy nhiên không phình nước (đầu mũi tên) với sỏi di động và dày thành phù nề.
Xét nghiệm cho thấy CRP 3 và amylase huyết thanh 985.

Chẩn đoán: viêm tụy cấp do sỏi mật với dày thành túi mật thứ phát.

Viêm tụy cấp giả viêm túi mật cấp

Bệnh nhân béo phì với đau thượng vị cấp tính.

Siêu âm cho thấy sỏi túi mật và dày thành, gợi ý viêm túi mật cấp.

CT thực hiện tiếp theo đã phát hiện bản chất thực sự của các triệu chứng: viêm tụy cấp do sỏi mật với dày thành túi mật thứ phát.

Đây là hình ảnh của một bệnh nhân với mệt mỏi, đau hạ sườn phải và rối loạn chức năng gan nặng.

Siêu âm cho thấy túi mật nhỏ với dày thành phân lớp và hạch bạch huyết quanh cuống gan to.

Chẩn đoán: viêm gan A cấp.

Phân biệt Phình Nước Túi Mật – Viêm Túi Mật Cấp

Quan trọng hơn các dấu hiệu siêu âm bổ sung trong việc phân biệt phình nước túi mật với viêm túi mật là các dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét nghiệm: sốt và các thông số nhiễm trùng tăng cao.

Cần nhấn mạnh rằng đặc biệt ở người cao tuổi, quá trình tiến triển từ phình nước túi mật cấp sang viêm túi mật cấp thường âm thầm và thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.

Cơn đau thường ít dữ dội hơn nhiều so với cơn đau quặn mật ban đầu và thường không có sốt.
Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc theo dõi CRP lặp lại.
Sự tăng CRP – nói chung – thường xuất hiện trước các triệu chứng lâm sàng.

Nếu bệnh nhân đến khám muộn, túi mật có thể biểu hiện những thay đổi hình thái học đáng kể.
Điều có thể gây nhầm lẫn là trong viêm túi mật giai đoạn tiến triển, dấu hiệu phình nước túi mật trên siêu âm có thể kém nổi bật hơn, do thành túi mật bị tổn thương không còn khả năng sản xuất chất nhầy và áp lực trong lòng túi mật đã giảm.

Hình ảnh cho thấy viêm túi mật cấp kéo dài.

Lưu ý vùng mỡ viêm và xơ hóa rộng (dấu hoa thị) và túi mật tương đối nhỏ, có thể ép xẹp một phần.
Điều này phản ánh lòng túi mật chứa đầy mủ, trong đó niêm mạc bị tổn thương không còn khả năng sản xuất chất nhầy dưới áp lực.

Dẫn lưu cho thấy mủ.

CT trong viêm túi mật cấp

CT có thể rất hữu ích trong các trường hợp siêu âm không cho kết quả chẩn đoán.
Đây là hình ảnh của một bệnh nhân béo phì với đau hạ sườn phải cấp tính trong 6 giờ. CRP 2.

Siêu âm cho thấy túi mật lớn có bùn mật, không quan sát thấy sỏi.
Việc ấn vào túi mật không đáng tin cậy do vị trí cao dưới cung sườn phải.
Không có bất thường siêu âm nào khác.

CT thực hiện cùng ngày cho thấy túi mật lớn với chỉ những thay đổi quanh túi mật kín đáo và không có nguyên nhân nào khác giải thích cho các triệu chứng.
Ngày hôm sau CRP là 105 và CT không tiêm thuốc cản quang lặp lại cho thấy quầng mờ xung quanh túi mật.

Phẫu thuật tiếp theo xác nhận viêm túi mật cấp giai đoạn sớm do sỏi nhỏ trong ống túi mật.
Các thể đặc biệt của viêm túi mật

Viêm túi mật khí thũng. Siêu âm cho thấy khí ở đáy túi mật (đầu mũi tên). CT xác nhận có khí cả trong lòng và trong thành túi mật.

Viêm túi mật khí thũng

Thể đặc biệt của viêm túi mật này thường gặp – nhưng không phải luôn luôn – ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi và có các đặc điểm điển hình trên siêu âm và CT (hình).

Do sự hiện diện của khí cho thấy hoại tử thành túi mật, phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu thường được khuyến cáo; tuy nhiên, dẫn lưu qua da là một phương án thay thế hiệu quả, vì phẫu thuật thường tiềm ẩn nhiều nguy cơ cao ở những bệnh nhân đái tháo đường vốn đã có tình trạng toàn thân suy kiệt nặng nề.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân không mắc đái tháo đường, có biểu hiện đau dữ dội vùng hạ sườn phải, CRP 190 và bạch cầu 19.
Siêu âm ghi nhận hình ảnh bất thường của túi mật với cặn lắng tăng âm và các phản xạ sáng trong thành.
CT cho thấy viêm túi mật khí thũng kèm theo khí tự do trong khoang phúc mạc.

Phẫu thuật cắt túi mật kinh điển xác nhận viêm túi mật hoại tử có nhiễm bẩn phúc mạc.

Viêm túi mật xuất huyết. Siêu âm chỉ cho thấy một khối giống cặn lắng. CT cho thấy máu tăng tỷ trọng trong lòng túi mật và thành túi mật không đều. Phẫu thuật cắt túi mật rất khó khăn về mặt kỹ thuật.

Viêm túi mật xuất huyết

Viêm túi mật xuất huyết là thể hiếm gặp, xảy ra khi hoại tử thành túi mật dẫn đến chảy máu trong lòng túi mật.
Thể này gặp nhiều hơn ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng đông.

Siêu âm thường không đặc hiệu nhưng có thể cho thấy một khối lớn dạng cặn lắng và thành túi mật không đều.
CT cho thấy các khối tăng tỷ trọng, không suy giảm tỷ trọng trong lòng túi mật (hình).

Do xuất huyết là hậu quả của hoại tử thiếu máu cục bộ thành túi mật, phương pháp dẫn lưu qua da không được ưu tiên trong trường hợp này, mặc dù phẫu thuật cắt túi mật cũng có thể gặp nhiều khó khăn.

Đây là một trường hợp viêm túi mật xuất huyết khác ở bệnh nhân đang dùng salicylate.
CRP là 150.

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi cấp cứu được thực hiện ngay.
Tình trạng phình to túi mật (hydrops) được xác nhận và chọc hút trong mổ cho thấy máu.

Phẫu thuật có biến chứng là khối máu tụ lớn sau mổ.

Viêm túi mật u hạt vàng.

Viêm túi mật u hạt vàng

Đây là thể lành tính hiếm gặp nhưng đã được ghi nhận rõ ràng của viêm túi mật mạn tính kéo dài.
Bệnh có thể là hậu quả của nhiều đợt viêm phá hủy do sự hiện diện của sỏi.

Điều quan trọng là không được chẩn đoán nhầm thực thể này với bệnh lý ác tính.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nữ 82 tuổi, thức dậy lúc 4 giờ sáng với cơn đau dữ dội vùng thượng vị.

Kết quả xét nghiệm lúc nhập viện (8 giờ sau khi đau khởi phát) trong giới hạn bình thường.
Siêu âm cho thấy túi mật lớn nhưng không phình to (non-hydropic) với một sỏi nhỏ.
Không phát hiện sỏi gây tắc nghẽn.
Có một ít dịch tự do, khi chọc hút xác định là dịch mật.
CT được thực hiện nhưng không cung cấp thêm thông tin.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi phát hiện thủng tự do với 150 ml dịch mật trong ổ bụng.

Một trường hợp viêm túi mật thủng tự do khác.
Túi mật đã xẹp có lòng tương đối nhỏ và thành dày, phù nề, không đều.

Có dịch tự do trong phúc mạc quanh tử cung, được xác định là dịch mật qua chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.

Bệnh nhân nặng với đau hạ sườn phải kéo dài 4 ngày, CRP 450 và bạch cầu 14.

CT cho thấy thủng khu trú tại đáy túi mật với một ổ dịch không rõ ranh giới dưới thùy gan trái.

Phẫu thuật cắt túi mật mở cấp cứu xác nhận viêm túi mật thủng với nhiễm bẩn mủ nặng nề khoang phúc mạc.

Nếu không được phẫu thuật kịp thời, thủng tự do có thể dẫn đến hình thành áp xe ở vị trí xa, thường có vị trí và hình thái khác với các áp xe quanh túi mật trong viêm túi mật có biến chứng (hình).

Có áp xe quanh túi mật cũng như áp xe quanh gan ở xa trong viêm túi mật thủng.

Bệnh nhân được điều trị kháng sinh và chỉ dẫn lưu túi mật đơn thuần.

Áp xe trong gan kề cận túi mật trong viêm túi mật cấp, quan sát thấy trên cả siêu âm và CT.

Dẫn lưu túi mật qua da được thực hiện.
Áp xe tự dẫn lưu vào trong lòng túi mật.

Viêm túi mật giả ác tính

Viêm túi mật cấp đôi khi không được nhận diện trên lâm sàng, đặc biệt ở người cao tuổi, và có thể được điều trị bằng kháng sinh nhiều lần.
Điều này có thể làm giảm nhẹ và thay đổi quá trình viêm bình thường, dẫn đến các hình ảnh bất thường trên siêu âm và CT.
Trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán ác tính túi mật không hiếm khi được đặt ra, có thể dẫn đến quyết định phẫu thuật lớn không cần thiết.
Cần lưu ý rằng ung thư túi mật ở các nước phương Tây rất hiếm gặp, thường không còn khả năng phẫu thuật triệt căn tại thời điểm phát hiện và có tiên lượng xấu.
Sự kết hợp giữa tiền sử lâm sàng, hình ảnh siêu âm và CT, cùng với theo dõi diễn tiến theo thời gian, có thể giúp tránh được các phẫu thuật lớn không cần thiết.

Viêm túi mật không sỏi

Viêm túi mật không sỏi là một thực thể bệnh lý dễ gây nhầm lẫn.
Viêm túi mật không sỏi thực sự, không do tắc nghẽn là cực kỳ hiếm gặp và là hậu quả của hoại tử thiếu máu cục bộ nguyên phát thành túi mật do một đợt giảm lưu lượng máu, tương tự như thiếu máu cục bộ mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI) dẫn đến nhồi máu ruột non.
Thể này thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý nền suy kiệt hoặc sau chấn thương nặng.
Điều trị là phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu.

Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán “viêm túi mật không sỏi” thực chất là những bệnh nhân bị phình to túi mật cấp tính (hydrops) hoặc viêm túi mật mà không tìm thấy sỏi trên siêu âm, CT, cũng như trong quá trình phẫu thuật hay trên mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh.
Tuy nhiên, khi siêu âm xác định rõ ràng tình trạng phình to túi mật ở một bệnh nhân, rõ ràng phải có một dạng tắc nghẽn lòng ống nào đó, có thể do một sỏi rất nhỏ hoặc cặn lắng kết hợp với ống túi mật hẹp.
Do có nguồn gốc tắc nghẽn, các trường hợp này có nguy cơ biến chứng tương đương viêm túi mật cấp do sỏi và do đó cần được điều trị theo cùng một phác đồ.

Một bẫy chẩn đoán gây nhầm lẫn và thường gặp khác là hình ảnh túi mật lớn chứa đầy cặn lắng với thành dày, thường gặp ở bệnh nhân trong khoa Hồi sức tích cực (ICU).
Trong trường hợp CRP tăng cao, tình trạng này thường bị chẩn đoán nhầm và điều trị sai như viêm túi mật không sỏi.
Để tránh bẫy chẩn đoán này, điều cần thiết là kiểm tra khả năng ép xẹp của đáy túi mật trên siêu âm và thực hiện CT để phát hiện các nguyên nhân thay thế có thể giải thích cho các triệu chứng và tình trạng CRP tăng cao.

Hình thành đường rò

Viêm túi mật cấp có thể biến chứng thủng.
Hầu hết các trường hợp viêm túi mật thủng tiến triển chậm và vị trí thủng được bao bọc lại tạo thành áp-xe khu trú.
Thủng tự do trong viêm túi mật cấp khá hiếm gặp (như đã đề cập trước đó).

Viêm túi mật không được chẩn đoán hoặc không được điều trị cũng có thể dẫn đến hình thành đường rò vào tá tràng.
Đây là một biến chứng không thường gặp, nhưng khi xảy ra, hầu hết các trường hợp sỏi sẽ di chuyển vào ruột non, nơi sỏi bị kẹt lại và gây ra tắc ruột do sỏi mật.

Trong các trường hợp hiếm gặp của rò tá tràng, một viên sỏi mật lớn có thể bị “kẹt” tại đường rò vào tá tràng.
Do mô viêm và mô xơ thứ phát, tình trạng này có thể dẫn đến hẹp và tắc nghẽn.
Tình huống đặc biệt này được gọi là “hội chứng Bouveret” với biểu hiện lâm sàng chính là tắc nghẽn đường ra dạ dày.

Tắc ruột do sỏi mật

Khi không được điều trị, viêm túi mật cấp có thể dẫn đến các biến chứng mới.
Dịch mủ trong túi mật bao gồm cả sỏi mật có thể thoát ra tá tràng hoặc đôi khi vào đại tràng.

Tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, những người mà viêm túi mật thường không được chẩn đoán và/hoặc không được điều trị.
Thông thường liên quan đến một viên sỏi lớn, theo kinh điển bị kẹt tại van hồi manh tràng, nhưng thực tế trong hầu hết các trường hợp sỏi gây tắc nghẽn ruột non ở vị trí cao hơn tại hồi tràng hoặc thậm chí hỗng tràng.
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán dễ dàng hơn nhiều khi sử dụng CT so với siêu âm.

Phát video.

Dấu hiệu quan trọng là hơi trong túi mật.

Phát video.

Dấu hiệu quan trọng là hơi trong túi mật.

Cuộn qua các hình ảnh (trên Mac dùng hai ngón tay).

Đây là hình ảnh điển hình của tắc ruột do sỏi mật.

Lưu ý mức độ khó khăn khi phát hiện viên sỏi không vôi hóa.

Hội chứng Bouveret

Trong các trường hợp hiếm gặp của rò tá tràng, một viên sỏi mật lớn có thể bị “kẹt” trong quá trình rò kéo dài.
Do mô viêm và mô xơ thứ phát, tình trạng này có thể dẫn đến hẹp và tắc nghẽn tá tràng.

Tình huống đặc biệt này được gọi là “hội chứng Bouveret” với biểu hiện lâm sàng chính là tắc nghẽn đường ra dạ dày (hình).

Mặc dù hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác là vô cùng quan trọng, vì cắt túi mật rất nguy hiểm và cần tránh thực hiện.
Nếu không thể lấy sỏi qua nội soi, giải pháp tốt nhất là phẫu thuật nối vị tràng (gastrojejunostomy).

Hội chứng Bouveret

Hội chứng Bouveret

Đây là bệnh nhân có tình trạng ứ đọng dạ dày từng đợt và CRP thấp.
Cuộn qua các hình ảnh.

Các dấu hiệu hình ảnh là gì?

Một viên sỏi lớn bị “kẹt” trong đường rò từ túi mật biến dạng đến tá tràng.
Dày thành tá tràng thứ phát (đầu mũi tên) cùng mô viêm và mô xơ xung quanh gây ra tình trạng ứ đọng dạ dày từng đợt kèm nôn mửa.

Hội chứng Bouveret

Hình ảnh của một bệnh nhân nữ cao tuổi, nhập viện vì ứ đọng dạ dày và nôn mửa.
CRP là 55, nhưng được ghi nhận là 160 vài ngày trước đó.

Siêu âm cho thấy một viên sỏi lớn trong túi mật chứa đầy chất lắng cặn, thành túi mật không đều.
Dạ dày giãn to và có dày thành tá tràng đáng kể (đầu mũi tên) kèm viêm xung quanh (dấu hoa thị).
Nội soi dạ dày được thực hiện do nghi ngờ ác tính, nhưng sinh thiết chỉ cho thấy hình ảnh viêm.

Tiếp tục xem CT.

Hội chứng Bouveret

Hội chứng Bouveret

CT xác nhận chẩn đoán hội chứng Bouveret.

Dẫn lưu túi mật qua da đã giải quyết các triệu chứng ứ đọng dạ dày.

Một năm sau, viên sỏi dường như đã tự di chuyển vào lòng tá tràng, và bệnh nhân phát triển tắc ruột do sỏi mật điển hình, được phẫu thuật thành công.

<img class=”w-full” src=”/img/containers/main/./-2-fistula-to-colon.jpg/80d7f5661650aaeb2ac12b61680df8e5.jpg” srcset=”/img/containers/main/./-2-fistula-to-colon.jpg/80d7f5661650aaeb2ac12b61680df8e5.jpg 640w,/img/containers
</article>
11 February, 2026
Ung thư nội mạc tử cung – Phân giai đoạn MRI
Ung thư Nội mạc Tử cung – Phân giai đoạn trên MRI

Stephanie Nougaret¹, Doenja Lambregts², Annemarie Bruining² và Margriet de Haan²

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, ¹Trung tâm Ung thư Montpellier, Pháp và ²Viện Ung thư Hà Lan

Ngày đăng 22-05-2024

Trong bài viết này, chúng tôi mô tả vai trò của MRI trong phân giai đoạn tại chỗ của ung thư nội mạc tử cung.
Bên cạnh thăm khám lâm sàng và giải phẫu bệnh, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh nhân có bệnh tiến triển, từ đó hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phẫu thuật.
MRI cũng đóng vai trò trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các chiến lược bảo tồn khả năng sinh sản.

Chúng tôi sẽ thảo luận về:

Danh mục kiểm tra báo cáo MRI trong phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung

Các lưu ý trong phân tích và báo cáo hình ảnh.

Giải phẫu trên MRI liên quan đến phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị ung thư nội mạc tử cung.

Giao thức chụp MRI bao gồm vai trò của các chuỗi xung chức năng như DCE và DWI.

Tổng quan về phân giai đoạn FIGO hiện hành.
Giới thiệu

Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ và – cùng với ung thư cổ tử cung – chiếm 0,7% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư [tài liệu tham khảo].

Phương pháp điều trị chính cho ung thư nội mạc tử cung là phẫu thuật cắt bỏ.
Các yếu tố nguy cơ then chốt cần đánh giá trên hình ảnh trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm mức độ xâm lấn cơ tử cung, xâm lấn cổ tử cung, bàng quang hoặc trực tràng, và tình trạng di căn hạch bạch huyết.

Các yếu tố lâm sàng bao gồm béo phì, sử dụng tamoxifen, tăng insulin máu, phơi nhiễm kéo dài với estrogen không đối kháng thường do chưa sinh con, và vô sinh liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang.

Mặc dù hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung là tản phát, 5-10% có tính chất di truyền, thường liên quan đến hội chứng Lynch.

Ung thư nội mạc tử cung chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc (80-90%), có tiên lượng tương đối tốt. 10-20% còn lại chủ yếu là ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc ung thư mô đệm cơ, tất cả đều có tiên lượng xấu hơn.

Giải Phẫu Tử Cung Trên MRI

Giải phẫu tử cung được thể hiện rõ nhất trên chuỗi xung T2W.
Trong độ tuổi sinh sản, có thể nhận diện ba lớp vùng riêng biệt: lớp nội mạc tử cung (tăng tín hiệu), vùng tiếp hợp (giảm tín hiệu) và lớp cơ tử cung (tín hiệu tương đối cao).
Bề mặt ngoài của lớp cơ tử cung, hay còn gọi là thanh mạc, có thể được nhận diện dưới dạng một đường giảm tín hiệu mảnh.

Giải phẫu theo vùng trên MRI của tử cung và cổ tử cung thay đổi theo độ tuổi.
Trong độ tuổi sinh sản, các lớp khác nhau của tử cung và cổ tử cung có thể được nhận diện rõ ràng và phần cơ của thành tử cung có thể được tưới máu phong phú.
Ở người phụ nữ 30 tuổi này, có sự hiện diện của dụng cụ tử cung (IUD) trong buồng tử cung (được nhận diện là cấu trúc tuyến tính giảm tín hiệu).

Ở phụ nữ sau mãn kinh, giải phẫu theo vùng trở nên kém rõ ràng hơn và mô đệm cổ tử cung, vùng tiếp hợp cũng như lớp cơ tử cung có biểu hiện giảm tín hiệu đồng nhất hơn trên chuỗi xung T2W.
Theo tuổi tác, các cơ quan sinh dục nữ dần thu nhỏ lại, trong đó tử cung mất thể tích nhiều hơn so với cổ tử cung.

Vị trí của tử cung có thể thay đổi tùy thuộc vào góc giữa cổ tử cung và thân tử cung, tức là tư thế gập trước (anteflexion) hoặc gập sau (retroflexion), và góc giữa âm đạo và cổ tử cung, tức là tư thế ngả trước (anteversion) hoặc ngả sau (retroversion).
Phân giai đoạn Ung thư Nội mạc Tử cung

Danh mục kiểm tra khi đọc MRI

Báo cáo MRI trong ung thư nội mạc tử cung cần đề cập đến các yếu tố nguy cơ chính được liệt kê trong bảng nhằm xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất.

Các yếu tố bổ sung có liên quan đến kế hoạch phẫu thuật và cần được đưa vào báo cáo bao gồm:

Kích thước toàn bộ tử cung

Các bệnh lý lành tính như lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung

Các biến thể giải phẫu

Kích thước khối u

Tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, các khối u nội mạc tử cung có thể biểu hiện tăng tín hiệu nhẹ (xem hình) hoặc giảm tín hiệu (ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn) so với cơ tử cung bình thường.
Các khối u thường được nhận diện rõ ràng trên chuỗi xung T2W.
Hình thái của khối u có thể biến đổi từ một khối có ranh giới rõ đến dạng dày lan tỏa của lớp nội mạc tử cung.

Hình ảnh
Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung dạng tạo khối, thường dễ đo nhất. Điều quan trọng là phải đo đường kính dài nhất của khối u.
Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

Trong các trường hợp dày lan tỏa hơn dọc theo lớp nội mạc tử cung, việc đo kích thước khối u có thể khó khăn hơn.
Hãy kiểm tra khối u trên nhiều mặt phẳng và tìm kích thước dài nhất có thể.
Trong trường hợp này, đường kính dài nhất của khối u được quan sát rõ nhất trên mặt phẳng ngang (axial) (hình).

Lưu ý rằng độ dày nội mạc tử cung bình thường thay đổi giữa phụ nữ tiền mãn kinh và hậu mãn kinh, với nhiều ngưỡng giá trị khác nhau được ghi nhận trong y văn:

Tiền mãn kinh: ≤16 mm (độ dày thay đổi theo các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt)

Hậu mãn kinh (thường 1-5 mm):

– Không có xuất huyết âm đạo: < 11 mm
– Có xuất huyết âm đạo và/hoặc đang dùng tamoxifen: < 5 mm

Các ngưỡng này được đề xuất để chỉ định đánh giá phụ khoa thêm.
Quyết định cuối cùng về các thăm dò tiếp theo cần luôn được thực hiện trên từng trường hợp cụ thể, có tính đến các triệu chứng lâm sàng, việc sử dụng tamoxifen và các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý nội mạc tử cung.

Đôi khi các khối u kém rõ và khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W.
Trong những trường hợp như vậy, chuỗi xung DWI (và bản đồ ADC) cùng chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc tương phản từ có thể giúp xác định ranh giới và đo kích thước khối u tốt hơn.

Hầu hết các ung thư nội mạc tử cung biểu hiện tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI với giá trị b cao và kém mạch máu so với cơ tử cung xung quanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

Các kiểu ngấm thuốc không điển hình

Lưu ý rằng không phải tất cả các khối u nội mạc tử cung đều kém mạch máu so với cơ tử cung.

Trường hợp bên trái minh họa một ví dụ về khối u nội mạc tử cung có thành phần dạng sarcoma, có thể biểu hiện các thành phần ngấm thuốc mạnh.

Một ví dụ khác về khối u không biểu hiện hình ảnh kém mạch máu điển hình, mà thay vào đó cho thấy ngấm thuốc lan tỏa gần tương đương với mức độ ngấm thuốc của cơ tử cung xung quanh.
Đây là trường hợp sarcoma mô đệm nội mạc tử cung độ cao.

Kích thước toàn bộ tử cung

Kích thước toàn bộ tử cung là thông tin quan trọng cần báo cáo vì nó ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật, bao gồm lựa chọn đường vào qua âm đạo, nội soi ổ bụng hay mổ mở qua thành bụng.
Nếu kích thước tử cung quá lớn (ví dụ: >10 cm), đây sẽ là chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật qua âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

Kích thước tử cung thường được đo trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) theo 2 chiều: đầu-đuôi (bao gồm cổ tử cung) x trước-sau (hình).

Xâm lấn cơ tử cung

Đo độ sâu xâm lấn cơ tử cung thường được thực hiện kết hợp trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và mặt phẳng ngang vuông góc (axial).

Quy trình gồm 3 bước (hình):

Vẽ một đường thẳng song song với mặt trong cơ tử cung

Đo mức độ xâm lấn tối đa của khối u vào cơ tử cung

Xác định toàn bộ chiều dày cơ tử cung (đường nét đứt)

Tỷ lệ giữa bước 2 và bước 3 biểu thị phần trăm xâm lấn cơ tử cung.

Độ sâu xâm lấn < 50% toàn bộ chiều dày cơ tử cung được coi là xâm lấn ‘nông’.
Độ sâu xâm lấn > 50% được coi là xâm lấn sâu, liên quan đến nguy cơ cao hơn về xâm lấn khoang mạch bạch huyết, từ đó liên quan đến độ mô học cao hơn, nguy cơ di căn hạch và nguy cơ tái phát khối u tăng cao.

Lưu ý rằng theo phân loại FIGO mới, điều quan trọng là phải ghi rõ sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ mức độ xâm lấn cơ tử cung nào, dù là nông hay sâu.
Việc không có xâm lấn cơ tử cung đặc biệt có ý nghĩa trong việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bảo tồn khả năng sinh sản (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

Hình ảnh
Xâm lấn cơ tử cung được biểu hiện bằng sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của vùng chuyển tiếp trên chuỗi xung T2W và sự gián đoạn ngấm thuốc của ranh giới nội mạc-cơ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, trong đó ung thư nội mạc tử cung biểu hiện giảm tín hiệu so với cơ tử cung ngấm thuốc.
Cơ tử cung có toàn bộ chiều dày 21 mm, nhưng mức độ xâm lấn vào cơ tử cung chỉ là 6 mm (6/21=28%, cho thấy xâm lấn < 50%).

Bẫy chẩn đoán – Giãn rộng buồng tử cung so với xâm lấn cơ tử cung

Điều quan trọng là phải phân biệt giãn rộng buồng tử cung với xâm lấn cơ tử cung.
Đôi khi có thể có sự giãn rộng rất lớn mà không có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn nào.

Hình ảnh
Có sự giãn rộng rõ ràng của buồng tử cung, nhưng không có dấu hiệu xâm lấn cơ tử cung.
Lưu ý cách chúng ta có thể nhận diện rõ ràng vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu còn nguyên vẹn hoàn toàn để tự tin loại trừ xâm lấn cơ tử cung.

Lợi ích của DWI

Đôi khi khối u khó xác định ranh giới trên chuỗi xung T2W do gần như đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
Trong những trường hợp như vậy, DWI giúp phân biệt giữa khối u và cơ tử cung.

Hình ảnh
Trên chuỗi xung T2W, khối u gần như đồng tín hiệu với cơ tử cung.
Chuỗi xung DWI cho thấy có xâm lấn cơ tử cung nhưng dưới 50%.

Xâm lấn mô đệm cổ tử cung

Xâm lấn mô đệm cổ tử cung có thể được phát hiện dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u kèm theo sự gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của mô đệm cổ tử cung trên chuỗi xung T2W.
Nó cũng có thể được nhận diện dưới dạng sự gián đoạn ngấm thuốc bình thường của mô đệm cổ tử cung trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ (CE), hoặc dưới dạng sự lan rộng của tín hiệu khối u cao trên DWI với giá trị b cao.

Hình ảnh
Có một khối u nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm cổ tử cung ở phía trước.
Có sự lan rộng của tín hiệu trung gian của khối u làm gián đoạn tín hiệu giảm bình thường của cổ tử cung (mũi tên).

Bẫy chẩn đoán – Khối u lồi vào ống cổ tử cung

Cần phân biệt xâm lấn mô đệm cổ tử cung với khối u lồi vào ống cổ tử cung.
Khối u lồi vào có thể gây giãn rộng ống cổ tử cung kèm theo mỏng mô đệm cổ tử cung do hiệu ứng đè đẩy.

Hình ảnh
Lưu ý rằng không có sự lan rộng thực sự của tín hiệu khối u vào mô đệm cổ tử cung.
Do đó, không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

Xâm lấn ngoài tử cung (bao gồm xâm lấn bàng quang và trực tràng)

Đại đa số ung thư nội mạc tử cung còn khu trú trong tử cung tại thời điểm chẩn đoán, do các triệu chứng lâm sàng (xuất huyết) thường xuất hiện ở giai đoạn sớm.

Do đó, xâm lấn ngoài tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc trực tràng hiếm khi được quan sát thấy trên MRI.
Khi phát hiện được, đây là bệnh giai đoạn tiến xa cần được ghi rõ trong báo cáo vì sẽ ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật.

Hình ảnh
Đây là một ví dụ hiếm gặp về ung thư nội mạc tử cung tiến xa tại chỗ, phát triển vượt qua thanh mạc tử cung ở phía sau và xâm lấn đại tràng sigma (mũi tên).

Một ví dụ khác về khối u nội mạc tử cung (có thành phần thanh dịch trên mô bệnh học) biểu hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung lan rộng và một ổ lắng đọng khối u riêng biệt (di căn) trong thành âm đạo.

Phân giai đoạn hạch bạch huyết

Khi phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung, các hạch bạch huyết vùng (giai đoạn N) bao gồm tất cả các hạch trong vùng chậu ngoại trừ các hạch bẹn, được coi là hạch xa (giai đoạn M).

Các hạch cạnh động mạch chủ đến mức tĩnh mạch thận cũng được coi là hạch vùng.
Các hạch trên mức tĩnh mạch thận được coi là di căn xa.

Ngoài MRI, phân giai đoạn hạch bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa và/hoặc nạo hạch trong phẫu thuật. PET-CT không được thực hiện thường quy mặc dù có hiệu suất chẩn đoán xuất sắc trong phát hiện di căn hạch bạch huyết trước phẫu thuật (tài liệu tham khảo).

Di căn theo đường máu

Ung thư nội mạc tử cung thường di căn nhất đến phúc mạc hoặc phổi. Không hiếm gặp trường hợp tổn thương tại chỗ còn tương đối khu trú nhưng đã có sự lan rộng khối u theo đường máu.

Hình ảnh
Mặc dù khối u nội mạc tử cung khó nhận diện trên CT (cần nhớ rằng để phân giai đoạn tại chỗ cần dùng MRI), khối u có vẻ còn khu trú trong tử cung mà không có dấu hiệu khối lan ra ngoài tử cung.
Tuy nhiên, có các dấu hiệu rõ ràng của di căn phúc mạc với cổ trướng lan tỏa (mũi tên đen) và hình ảnh bánh mạc nối (omental cake) rõ ràng (mũi tên trắng).
Giao thức chụp MRI

Các thông số chụp được trình bày trong bảng.

Giao thức chụp MRI bao gồm:

Sử dụng cường độ từ trường 1,5T hoặc cao hơn, kết hợp với cuộn thu tín hiệu dạng mảng pha vùng chậu.

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.

Không cần lên lịch chụp theo chu kỳ kinh nguyệt.

Nhịn ăn (4-6 giờ)

Bàng quang rỗng

Sử dụng thuốc ức chế nhu động ruột (Buscopan hoặc Glucagon)

Khuyến cáo sử dụng dải bão hòa tín hiệu trên lớp mỡ dưới da cả phía trước và phía sau.

Hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ thu được sau 2,5 phút cho phép tạo ra sự tương phản tốt nhất giữa khối u và cơ tử cung.

Theo hướng dẫn của ESUR, hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ có thể được thu thập như một phần của chuỗi xung DCE hoặc sử dụng chuỗi xung trục đơn pha, mặc dù với sự cập nhật của hướng dẫn FIGO, các khuyến cáo trong tương lai có thể ủng hộ việc sử dụng DCE thường quy.

DCE-MRI mang lại ưu điểm của chụp đa pha:

Hình ảnh pha sớm (30-60 giây sau tiêm) là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc tử cung, điều này quan trọng trong việc đánh giá khả năng điều trị bảo tồn sinh sản của bệnh nhân (xem phần bảo tồn khả năng sinh sản bên dưới).

Hình ảnh pha cân bằng (120-180 giây) là tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung.

Hình ảnh pha muộn (4-5 phút) là tối ưu để phát hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung.

Lập kế hoạch chuỗi xung

Các chuỗi xung MRI được lập kế hoạch dựa trên trục dài của buồng tử cung.
Mặt phẳng trục vuông góc với trục dài của buồng tử cung.
Mặt phẳng vành song song với trục dài.

Lưu ý: các biến thể trong giải phẫu tử cung

Cần tính đến vị trí của tử cung và lập kế hoạch các chuỗi xung MRI vuông góc và song song tương ứng.

Trong trường hợp này, cổ tử cung ở tư thế ngả trước và thân tử cung ở tư thế gập sau.
Chuỗi ảnh mặt phẳng vành được lập kế hoạch song song với buồng tử cung (ô vàng), trong khi chuỗi ảnh mặt phẳng trục được lập kế hoạch vuông góc với nó (ô xanh lam).

Đây là một ví dụ khác cho thấy cổ tử cung ở tư thế ngả sau và thân tử cung ở tư thế gập trước.
Hãy quan sát cách biến thể vị trí này ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch chuỗi xung tương ứng.

Lưu ý: các biến thể trong vị trí tử cung

Cần lưu ý rằng vị trí của tử cung có thể thay đổi đáng kể giữa các lần chụp MRI và ngay cả trong quá trình chụp, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ đầy của bàng quang.

Những biến thể này, cũng như các biến thể về tư thế ngả và gập được mô tả ở trên, có thể là thách thức thực sự đối với kỹ thuật viên MRI.
Do đó, kỹ thuật viên MRI cần được đào tạo bài bản về cách nhận biết và xử lý các biến thể này.
Hơn nữa, khi kỹ thuật viên còn nghi ngờ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần có mặt trong quá trình chụp để giám sát và tư vấn, ví dụ như về việc làm rỗng bàng quang.
Bảo tồn khả năng sinh sản

Đối với ung thư nội mạc tử cung, điều trị bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm liệu pháp hormone, vốn không được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
Phương pháp này chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân được chọn lọc kỹ càng, và phẫu thuật thứ hai thường được thực hiện sau khi bệnh nhân đã hoàn thành kế hoạch sinh con.
Bảng dưới đây trình bày các tiêu chí lựa chọn chính cho việc bảo tồn khả năng sinh sản trong ung thư nội mạc tử cung.

Sự khu trú của khối u trong lòng nội mạc tử cung được xác nhận bằng sự hiện diện của đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (35-40 giây).
Do đó, chụp DCE là bắt buộc để phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung ở các bệnh nhân trẻ tuổi mà điều trị bảo tồn khả năng sinh sản được cân nhắc như một lựa chọn điều trị tiềm năng.

Hình ảnh
Ví dụ về một khối u nội mạc tử cung khu trú hoàn toàn trong lòng nội mạc.
Có thể thấy ranh giới nhẵn đều giữa khối u và vùng tiếp hợp trên chuỗi xung T2W MRI.
Mặc dù không được thực hiện thường quy, việc hợp nhất hình ảnh chuỗi xung T2W với hình ảnh khuếch tán (DWI) giá trị b cao có thể mang lại giá trị bổ sung.
Trong trường hợp này, hình ảnh hợp nhất với DWI phủ màu xác nhận không có xâm lấn cơ tử cung.
Kỹ thuật chính xác nhất để xác nhận điều này là DCE.
Hình ảnh pha sớm từ 30-60 giây sau tiêm là tối ưu để đánh giá sự ngấm thuốc dưới nội mạc, điều này có vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng đủ điều kiện của bệnh nhân cho phương pháp điều trị bảo tồn sinh sản.

Trong trường hợp này, đường dưới nội mạc còn nguyên vẹn trên hình ảnh DCE pha sớm (các mũi tên), cho thấy không có xâm lấn cơ tử cung.

Giai đoạn FIGO

Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng phổ biến nhất để phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, vốn được thiết kế theo truyền thống như một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng – phẫu thuật.
Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn lâm sàng khuyến nghị tích hợp các kết quả hình ảnh học, đặc biệt là MRI, vào quá trình phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị, vì MRI cung cấp thông tin quan trọng về kích thước và độ sâu xâm lấn của khối u, mức độ xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc xung quanh, cũng như tình trạng hạch bạch huyết – những yếu tố thiết yếu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
Tổng quan về các giai đoạn FIGO 2023 hiện hành cho ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung được trình bày trong Bảng tổng quan ở bên trái, tuy nhiên chúng tôi khuyến nghị độc giả tham khảo hướng dẫn FIGO đầy đủ để biết thêm thông tin chi tiết [tài liệu tham khảo].

Các hệ thống phân loại lâm sàng (như FIGO) không ngừng được cập nhật để phù hợp với các hiểu biết lâm sàng mới, các dấu ấn tiên lượng mới và các tiến bộ trong điều trị. Ví dụ, phân loại nguy cơ và hướng dẫn lâm sàng đối với ung thư nội mạc tử cung gần đây đã được cập nhật nhằm tính đến các phân nhóm phân tử khác nhau có thể ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị bổ trợ, đặc biệt trong các khối u độ mô học cao/giai đoạn muộn.
Phân loại ung thư nội mạc tử cung theo FIGO 2023 mới khuyến nghị tích hợp hồ sơ phân tử, được chia thành bốn nhóm (POLEmut; MMRd; p53abn; và NSMP), mỗi nhóm có hồ sơ tiên lượng khác nhau và trong phiên bản hiện tại của hệ thống phân giai đoạn FIGO, các hồ sơ này có thể làm thay đổi giai đoạn cuối cùng [tài liệu tham khảo].

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
11 February, 2026
Siêu âm trong bụng cấp
Siêu âm trong Bụng cấp

Julien Puylaert

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện MCH Westeinde, The Hague, Hà Lan

Ngày đăng 2007-04-24

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi-slice CT) ngày càng thay thế siêu âm trong việc đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp tính.
Tuy nhiên, siêu âm vẫn có những ưu điểm riêng biệt.

Bài tổng quan này sẽ tập trung vào:

Ưu điểm của siêu âm so với CT

Kỹ thuật siêu âm

Ứng dụng siêu âm trong bệnh lý bụng cấp

Các bẫy chẩn đoán trong viêm ruột thừa

Để góp ý và nhận xét thêm: j.puylaert@gmail.com
Giới thiệu

Hình minh họa viêm túi thừa đại tràng sigma

Tại sao cần thực hiện siêu âm khi đã có CT?

CT đa lát cắt ngày càng thay thế siêu âm (SA) trong việc đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp.
CT có nhiều ưu điểm vượt trội so với SA: tốc độ thực hiện rất nhanh và thời gian thực hiện thường ngắn hơn so với một lần khám SA (1-4).
CT không bị ảnh hưởng bởi hơi và xương, trong khi béo phì thậm chí còn là một lợi thế.
Quan trọng hơn cả, CT không phụ thuộc vào người thực hiện và có thể được xem xét lại bởi người khác, kể cả từ xa.
Với tất cả những ưu điểm này, không có gì ngạc nhiên khi SA đang dần mất vị thế trong đánh giá bụng cấp.
Tuy nhiên, SA vẫn có một số ưu điểm riêng.

Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CT ở bệnh nhân béo phì và trên siêu âm ở bệnh nhân gầy.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm

Siêu âm không sử dụng bức xạ ion hóa, điều này có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ mang thai (5).

Độ phân giải không gian của hình ảnh siêu âm tần số cao cao hơn so với hình ảnh CT (Hình).
Điều này chỉ đúng khi đầu dò có thể tiếp cận gần cơ quan đích, đòi hỏi bệnh nhân phải gầy hoặc sử dụng kỹ thuật ép dần có kiểm soát.

Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát các tác động của nghiệm pháp Valsalva. Mỡ trong ổ bụng bị đẩy vào thành bụng (mũi tên) qua một thoát vị thượng vị.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm (2)

Khả năng hiển thị động, thời gian thực của siêu âm là đặc tính độc đáo không thể thay thế. Siêu âm có thể quan sát chuyển động của thai nhi, nhu động ruột và cả tình trạng mất nhu động như trong liệt ruột.
Siêu âm có thể trực tiếp hiển thị dòng chảy máu và nhịp đập mạch, đồng thời cũng có thể đánh giá các tác động của hô hấp, nghiệm pháp Valsalva, trọng lực và lực ép.

Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát tác động của lực ép. So sánh hồi tràng bình thường đang co (trái) với hồi tràng giãn, xẹp ở cùng bệnh nhân vài giây sau (phải)

Đặc điểm sau đặc biệt hữu ích để đánh giá xem các cơ quan hoặc mô có mềm mại hay cứng chắc hay không.
Siêu âm thời gian thực cho phép quan sát tác động của lực ép.
Ở ngoài cùng bên trái là hồi tràng bình thường đang co và bên cạnh là hồi tràng giãn, xẹp vài giây sau đó.

Chọc hút dịch trong ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm xác định tính chất mủ của dịch ở bệnh nhân viêm ruột thừa thủng.

Các ưu điểm đặc thù của siêu âm (3)

Ưu điểm của siêu âm so với CT là cho phép tương quan chính xác các phát hiện trên siêu âm với vùng đau tối đa hoặc với một khối có thể sờ thấy.

Một ưu điểm khác của siêu âm là tính cơ động và linh hoạt: có thể thực hiện tại Khoa Cấp cứu, Đơn vị Hồi sức tích cực và Phòng mổ, và với thế hệ máy siêu âm cầm tay nhỏ gọn, chạy pin hiện nay, thực tế có thể thực hiện ở bất kỳ đâu.

Hơn nữa, trong trường hợp có dịch trong ổ bụng, chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp an toàn và nhanh chóng để xác định bản chất dịch là máu, mủ, mật, amylase, dịch dạ dày, v.v. (Hình).

Khám siêu âm cho phép một hình thức giao tiếp tự nhiên và trực tiếp với bệnh nhân.
Thông tin do bệnh nhân cung cấp có thể dẫn đến việc tìm kiếm có định hướng một phát hiện siêu âm cụ thể, trong khi ngược lại, một số phát hiện trên siêu âm có thể dẫn đến một câu hỏi cụ thể đặt ra cho bệnh nhân.
Khía cạnh tương tác này có lẽ là bí quyết lớn nhất của một cuộc khám siêu âm thành công. Khi được thực hiện theo cách này, siêu âm không chỉ đơn thuần là mô tả hình ảnh các tạng trong ổ bụng.
Trong quá trình khám, có thể tương quan các phát hiện trên siêu âm với dữ liệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm, các nghiên cứu hình ảnh khác và thông tin do bệnh nhân cung cấp.
Bằng cách đó, danh sách dài các chẩn đoán phân biệt có thể sẽ liên tục được thu hẹp cho đến khi xác lập được chẩn đoán xác định, hoặc ít nhất là định hướng cho các nghiên cứu hình ảnh tiếp theo.
Điểm đau tối đa và một khối có thể sờ thấy được tương quan với các phát hiện trên siêu âm, và trong trường hợp có dịch tự do, có thể thực hiện chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm (Hình).

Ai thực hiện khám siêu âm?

Trên toàn thế giới, có sự khác biệt lớn về người thực hiện khám siêu âm bụng cấp. Siêu âm được thực hiện bởi kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tổng quát, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên về siêu âm, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng, và các loại bác sĩ lâm sàng khác nhau, bác sĩ tiết niệu, bác sĩ phụ khoa và thậm chí bác sĩ đa khoa.

Cuộc khám siêu âm được thực hiện như mô tả ở trên đòi hỏi người thực hiện phải có nền tảng y khoa vững chắc, am hiểu tất cả các nguyên nhân có thể gây bệnh (tiết niệu, phụ khoa, tiêu hóa, mạch máu, v.v.), và có chuyên môn sâu về cả siêu âm lẫn CT, chọc hút dưới hướng dẫn hình ảnh và các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác.

Không còn nghi ngờ gì nữa, người đáp ứng tốt nhất các điều kiện này là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, và tốt nhất là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chuyên môn đặc biệt về siêu âm và CT bụng.

Các lợi thế bổ sung của việc tập trung tất cả các cuộc khám siêu âm bụng chẩn đoán ban đầu trong Khoa Chẩn đoán Hình ảnh là rõ ràng: Điều này đảm bảo hình ảnh tích hợp, chất lượng ổn định, phủ sóng liên tục 24/7, tính liên tục, lưu trữ tập trung và phân loại bệnh nhân có triệu chứng bụng một cách chính xác và kịp thời (6).
Kỹ Thuật Siêu Âm

Hồi tràng và ruột thừa bình thường trong khi ép. Thể trạng gầy của bệnh nhân và việc áp dụng kỹ thuật ép cho phép sử dụng đầu dò 13,5 MHz với chất lượng hình ảnh cao.

Khám siêu âm ở bệnh nhân đau bụng cấp đòi hỏi kỹ thuật ép phân độ đặc hiệu.
Bằng cách này, lớp mỡ và các quai ruột được đẩy dạt hoặc bị ép xẹp.
Điều này giúp loại bỏ ảnh hưởng gây nhiễu của hơi trong lòng ruột và rút ngắn khoảng cách từ đầu dò đến ruột thừa, cho phép sử dụng đầu dò tần số cao với chất lượng hình ảnh tốt hơn (Hình).
Kỹ thuật này cũng cho phép đánh giá độ cứng của một cấu trúc thông qua phản ứng của nó khi bị ép. Để tránh gây đau, cần áp lực ép từ từ và nhẹ nhàng, tương tự như thao tác sờ nắn bụng kinh điển.

Ruột thừa viêm cấp ở vị trí sâu trong tiểu khung. Ruột thừa chỉ có thể được quan sát với sự hỗ trợ của đầu dò âm đạo.

Toàn bộ ổ bụng được khảo sát để loại trừ bệnh lý của túi mật, tụy, thận, động mạch chủ, dạ dày, ruột non, ruột già, ruột thừa, tử cung và buồng trứng.
Bàng quang chứa nước tiểu ở mức độ vừa phải giúp quan sát tốt hơn đoạn niệu quản xa, tử cung và buồng trứng ở phụ nữ; tuy nhiên, bàng quang quá căng đầy sẽ cản trở việc thực hiện kỹ thuật ép phân độ đúng cách.
Siêu âm qua đường âm đạo có thể được sử dụng cho các bệnh lý phụ khoa, nhưng cũng áp dụng được cho viêm ruột thừa vùng tiểu khung, viêm túi thừa và áp-xe túi cùng Douglas.

Kỹ thuật ‘cắt cỏ’.

Khoang phúc mạc được khảo sát tầm soát bệnh lý ruột bằng năm đến sáu đường quét thẳng đứng, chồng lấp nhau, sử dụng đầu dò tần số cao có diện tiếp xúc rộng.
Chúng tôi gọi phương pháp này là ‘cắt cỏ’ (Hình).
Hình thức tầm soát này được thực hiện thuận lợi hơn khi dùng gel siêu âm dạng lỏng mỏng.

Viêm đại tràng từng đoạn trong bệnh Crohn

Bệnh lý ruột thường dễ nhận thấy, do đoạn ruột bệnh lý và xẹp lòng có thành dày và giảm âm, tương phản rõ rệt với tổ chức mỡ xung quanh tăng âm.

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân viêm đại tràng từng đoạn do bệnh Crohn.
Đoạn ruột bệnh lý được phát hiện dễ dàng bằng kỹ thuật ‘cắt cỏ’.

Viêm Ruột Thừa

TRÁI: Ruột thừa bình thường có kích thước nhỏ, có thể đè xẹp, không có tín hiệu Doppler và không được bao quanh bởi lớp mỡ viêm. PHẢI: Ruột thừa viêm có kích thước lớn, không thể đè xẹp và tăng sinh mạch máu, được bao quanh bởi mô tăng âm, không thể đè xẹp, đại diện cho mạc treo ruột thừa nhiều mỡ

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp nhất ở các nước phương Tây.
Chẩn đoán có thể dễ dàng nhưng cũng có thể rất khó khăn.
Chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa thường bị chẩn đoán sai cũng nhiều như bị bỏ sót ban đầu, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết hoặc trì hoãn điều trị không hợp lý.
Sử dụng siêu âm, có thể xác nhận viêm ruột thừa bằng cách quan sát trực tiếp ruột thừa viêm (thành công trong 90% trường hợp) hoặc loại trừ viêm ruột thừa, bằng cách quan sát ruột thừa bình thường (thành công trong 50% trường hợp) hoặc bằng cách chứng minh một tình trạng bệnh lý khác (có thể thực hiện trong 20% trường hợp).
Điều này có nghĩa là sẽ luôn có một nhóm bệnh nhân khá lớn mà kết quả siêu âm không rõ ràng, đòi hỏi phải thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung.
Một điều thuận lợi là hầu hết bệnh nhân trong nhóm này đều béo phì, và do đó phù hợp để chụp CT.

Hình ảnh cắt ngang của ruột thừa bình thường khi không đè ép (trái) và khi đè ép (phải)

Ruột thừa bình thường

Ruột thừa bình thường có hình ảnh là một cấu trúc nhỏ, dễ đè xẹp, có các lớp đồng tâm, di động, tận cùng mù, hình ống dài như xúc xích.
Đường kính lên đến 7mm được coi là bình thường.
Ruột thừa bình thường có thể di động, lòng ruột có thể xẹp, nhưng cũng có thể chứa khí hoặc một ít chất phân, và hiếm khi chứa một ít dịch (6).
Doppler năng lượng cho thấy tín hiệu mạch máu thưa thớt hoặc không có, và không có lớp mỡ viêm tăng âm, không thể đè xẹp xung quanh ruột thừa.

Viêm ruột thừa cấp. Ruột thừa viêm không thể đè xẹp (đầu mũi tên) nằm cạnh hồi tràng bình thường có thể đè xẹp tốt. Lòng ruột thừa giãn với đường kính 11x13mm. Lưu ý hình ảnh mức dịch-cặn bên trong lòng ruột thừa.

Viêm ruột thừa

Hình ảnh điển hình của ruột thừa viêm là một cấu trúc hình ống dài như xúc xích, có các lớp đồng tâm, không thể đè xẹp, được xác định ở vị trí cố định tại điểm đau tối đa (Hình).
Đường kính tối đa trung bình là 9mm với biên độ dao động từ 7 đến 17mm. Trong 30% trường hợp, sỏi phân (fecolith) trong lòng ruột thừa được tìm thấy gây tắc nghẽn thực sự.
Từ 6 đến 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tình trạng viêm lan rộng đến lớp mỡ lân cận của mạc treo ruột thừa, lớp mỡ này trở nên lớn hơn, tăng âm hơn và kém đè xẹp hơn.
Về sau, mô mỡ này có xu hướng tăng thể tích xung quanh ruột thừa: đây là mạc treo và mạc nối lớn đã di chuyển về phía ruột thừa nhằm cố gắng bao bọc ngăn chặn tình trạng thủng sắp xảy ra.

Viêm ruột thừa cấp. Ruột thừa viêm cho thấy sự phá vỡ cấu trúc lớp cục bộ, biểu hiện sự tiến triển xuyên thành cục bộ của nhiễm trùng. Lớp mỡ viêm xung quanh có thể sẽ bao bọc hiệu quả tình trạng thủng sắp xảy ra.

Đè ép ngắt quãng từ từ là cách tốt nhất để xác định lớp mỡ viêm không thể đè xẹp (Hình).
Bờ viền không đều, không đối xứng và mất cấu trúc lớp của ruột thừa là dấu hiệu chỉ điểm thủng hoặc thủng sắp xảy ra.
Mức độ tưới máu thành ruột thừa có thể tăng rõ rệt hoặc vắng mặt do áp lực trong lòng ruột cao kèm theo hoại tử thiếu máu cục bộ; tuy nhiên, luôn có sự tăng sinh mạch máu trong mô mỡ xung quanh trực tiếp.
Sự hiện diện của liệt ruột toàn thể, không có nhu động là dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa thủng, ngay cả khi không thể quan sát thấy ruột thừa viêm.

Ruột thừa viêm ở vị trí bất thường cao hơn bình thường ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm túi mật. Do vị trí bất thường của ruột thừa cách xa điểm McBurney (McB), ruột thừa đã được vẽ lên da bằng bút chì không thấm nước. Điều này ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch và tạo điều kiện thuận lợi cho việc cắt ruột thừa.

Một lượng nhỏ dịch tự do trong ổ phúc mạc là dấu hiệu không đặc hiệu.
Dấu hiệu này có thể xuất hiện trong cả viêm ruột thừa chưa thủng lẫn đã thủng, cũng như trong nhiều tình trạng bệnh lý khác, cả ngoại khoa lẫn nội khoa.
Lượng dịch lớn khi có kèm theo ruột thừa viêm có thể là mủ từ viêm ruột thừa thủng và thường đi kèm với liệt ruột.
Lượng dịch tự do lớn hơn cũng được tìm thấy trong thủng loét dạ dày tá tràng (lưu ý khí và các mảnh thức ăn) và các bệnh lý phụ khoa (chọc hút thường cho thấy máu).
Ở hầu hết bệnh nhân viêm ruột thừa, có thể phát hiện các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm ở phần cao hơn tại gốc mạc treo.
Trong trường hợp ruột thừa viêm ở vị trí bất thường, cách xa vị trí thường thực hiện đường rạch theo thớ cơ, việc đánh dấu vị trí ruột thừa lên da bệnh nhân bằng bút không thấm nước là rất hữu ích.
Điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí, kích thước và hướng của đường rạch phẫu thuật.

Viêm ruột thừa tự khỏi. TRÁI: Ruột thừa viêm với lòng ruột giãn và đường kính 11mm. Bệnh nhân có triệu chứng thuyên giảm nhanh chóng và không phẫu thuật. PHẢI: Hai ngày sau bệnh nhân hết triệu chứng. Ruột thừa đã giảm kích thước.

Viêm ruột thừa tự khỏi

Nếu các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm nhanh chóng mặc dù siêu âm cho thấy hình ảnh ruột thừa viêm rõ ràng, cần xem xét chẩn đoán viêm ruột thừa tự khỏi.
Những bệnh nhân này ban đầu có các dấu hiệu lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa, nhưng trong vòng 12-48 giờ sau khi khởi phát đau, các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm tương đối đột ngột, có thể do giải phóng tắc nghẽn.
Trên siêu âm theo dõi, ruột thừa thường giảm kích thước trong vài ngày.
Nếu bệnh nhân nhớ lại các cơn tương tự trước đây, nên chỉ định cắt ruột thừa ngay, ngay cả khi bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng vào thời điểm đó.
Kết quả mô bệnh học trong những trường hợp như vậy vẫn sẽ xác nhận tình trạng viêm cấp tính.
Trong trường hợp lựa chọn điều trị bảo tồn, cần lưu ý rằng tỷ lệ tái phát là khoảng 40% (8).

Quá trình thoái triển của đám quánh ruột thừa: Tại thời điểm nhập viện, tám ngày sau và cuối cùng là sáu tuần sau đó.

Đám quánh ruột thừa

Những bệnh nhân nhập viện muộn có thể biểu hiện với một khối sờ thấy được và viêm phúc mạc tương đối nhẹ.
Ở những bệnh nhân này, thường có tốc độ máu lắng (ESR) cao, siêu âm cho thấy một khối lớn gồm mỡ không thể đè xẹp bao quanh ruột thừa, xen kẽ với các dải giảm âm.
Những bệnh nhân này được chẩn đoán là ‘đám quánh ruột thừa’ và thường được điều trị bảo tồn vì phẫu thuật viên biết rằng cắt ruột thừa trong những trường hợp như vậy là khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc thậm chí không thể thực hiện được (9).

Bên trái là hình ảnh của một nam giới 35 tuổi với tiền sử đau bụng hố chậu phải kéo dài 10 ngày.
Khám lâm sàng phát hiện một khối sờ thấy được.
Không có bằng chứng viêm phúc mạc.

Trên hình ảnh phía trên, siêu âm cho thấy một khối viêm lớn không thể đè xẹp bao gồm ruột thừa viêm, mạc treo và mạc nối lớn.
Bệnh nhân được điều trị bảo tồn.
Siêu âm theo dõi sau 8 ngày và 6 tuần tiếp theo vẫn còn một số bất thường tồn dư.
Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng.
Không có triệu chứng tái phát và bệnh nhân không phải phẫu thuật.

Áp xe ruột thừa chứa sỏi phân nằm cạnh ruột thừa viêm (mũi tên).

Nếu bên cạnh ruột thừa viêm phát hiện một ổ dịch, đây là dấu hiệu gợi ý áp xe ruột thừa.
Ổ dịch thường chứa khí và được bao quanh bởi mô tăng âm, không thể đè xẹp đại diện cho mạc nối và mạc treo, cũng như các quai ruột lân cận bị dày thứ phát, đang cố gắng bịt kín áp xe khỏi khoang phúc mạc.
Nếu phát hiện áp xe ruột thừa và không có viêm phúc mạc rõ ràng, dẫn lưu qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn.
Ở những bệnh nhân ổn định không sốt và chỉ đau nhẹ, thậm chí có thể khôn ngoan khi chờ đợi áp xe tự dẫn lưu vào quai ruột lân cận.

Bên trái là hình ảnh ổ áp xe chứa sỏi phân.
Lưu ý ruột thừa viêm (mũi tên) nằm cạnh ổ áp xe.

Viêm ruột thừa cấp với áp xe quanh ruột thừa nhỏ.

Các trường hợp nên phẫu thuật ngay lập tức

Cuối cùng, có một số bệnh nhân áp xe ruột thừa nên được phẫu thuật ngay lập tức: điều này áp dụng chung cho trẻ em và những bệnh nhân có viêm phúc mạc nặng, cho thấy quá trình bao bọc ngăn chặn đang thất bại.
Phẫu thuật ngay cũng được chỉ định cho những bệnh nhân có áp xe nhỏ với tiền sử triệu chứng chỉ vài ngày, trong đó việc cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu áp xe thường dễ dàng về mặt kỹ thuật (Hình).

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân với tiền sử đau hố chậu phải 4 ngày.
Khám lâm sàng phát hiện viêm phúc mạc.
Tốc độ máu lắng là 48mm/giờ. Khám bụng không đáng tin cậy.
Phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp dẫn lưu áp xe sau đó được thực hiện mà không gặp khó khăn kỹ thuật.

Trước khi dẫn lưu qua da, cần chụp CT để xác định phạm vi của áp xe và xác định đường tiếp cận an toàn nhất.
Nếu có chuyên môn về chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, sự kết hợp siêu âm cộng với màn tăng sáng có một số ưu điểm so với dẫn lưu dưới hướng d

Bệnh Crohn vùng hồi manh tràng

Viêm hồi tràng do Crohn với viêm xuyên thành và hình thành ổ áp-xe.

Bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi manh tràng thường có các triệu chứng kéo dài và không điển hình, gây ra sự chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán.
Mặt khác, bệnh Crohn cũng có thể biểu hiện với các triệu chứng cấp tính, tương tự viêm ruột thừa, dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết. Trong cả hai tình huống, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác lập chẩn đoán ban đầu (12,13).
Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện bệnh Crohn vùng hồi manh tràng đạt trên 95%.

Hình bên trái là bệnh nhân viêm hồi tràng do Crohn.
Siêu âm cho thấy thành hồi tràng đoạn cuối dày lên rõ rệt, kèm theo sự gián đoạn khu trú của thành ruột và một ổ áp-xe nhỏ, được bao bọc bởi lớp mỡ viêm giảm âm.

Viêm hồi tràng do Crohn với đường rò (mũi tên) vào ruột thừa lân cận. Lưu ý sự mất cấu trúc lớp khu trú của thành hồi tràng và các khối mỡ viêm xung quanh lớn (fat).

Trên siêu âm, thành hồi tràng dày lên rõ rệt, nhu động giảm hoặc mất hoàn toàn và không thể ép xẹp được.
Điển hình, tất cả các lớp thành ruột đều bị tổn thương và cấu trúc lớp thường bị phá vỡ khu trú, dấu hiệu sớm nhất là sự thay đổi giảm âm ở lớp dưới niêm mạc.
Có hiện tượng viêm mạc treo ruột và mạc nối, biểu hiện là mô tăng âm, không thể ép xẹp, nằm kề cận hồi tràng.
Trong lớp thành giảm âm, các tiêu điểm sáng lệch tâm có thể gợi ý loét sâu.
Các dải giảm âm trong mô tăng âm gợi ý các đường hoại tử mỡ, có thể là dấu hiệu báo trước của sự hình thành đường rò (Hình).
Manh tràng và ruột thừa cũng có thể biểu hiện dày thành.
Các hạch bạch huyết mạc treo thường to rõ rệt nhưng nghèo mạch máu.
Trong bệnh Crohn mạn tính kéo dài, có thể thấy hình ảnh ‘mỡ bò’ (creeping fat), biểu hiện là một khối mỡ lớn, có thể ép xẹp vừa phải, bao quanh phần lớn chu vi hồi tràng và đồng âm so với mỡ bình thường.
Cuối cùng, thường có các dấu hiệu siêu âm của giãn ruột trước chỗ hẹp, hình thành ổ áp-xe hoặc hình thành đường rò.

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn và Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn đoạn hồi tràng tận và đại tràng, đặc trưng bởi tiêu chảy và đau bụng.
Các vi khuẩn được cấy phân lập thường gặp nhất là Campylobacter, Salmonella và Yersinia.
Nhiễm trùng thường giới hạn ở lớp niêm mạc, có tính chất tự giới hạn và hiếm khi gây khó khăn trong chẩn đoán.
Có một thể biến thể thú vị của viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm trùng chủ yếu khu trú ở vùng hồi manh tràng và do đó được gọi là viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn (14).
Thể này thường do cùng các loại vi khuẩn gây ra, và điểm quan trọng của thể biến thể này là các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau cấp tính hố chậu phải, trong khi tiêu chảy vắng mặt hoặc chỉ ở mức độ nhẹ.
Các triệu chứng này dễ nhầm lẫn với các dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa và lý giải tại sao viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn thường dẫn đến phẫu thuật mở bụng không cần thiết.

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa. Có hình ảnh dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.

Các triệu chứng do Yersinia thường kéo dài hơn và khi đó cả triệu chứng lâm sàng lẫn hình ảnh siêu âm có thể bắt chước bệnh Crohn.
Sự vắng mặt của thành phần xuyên thành, diễn tiến tự giới hạn và tất nhiên là kết quả cấy phân hoặc huyết thanh học dương tính sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.
Tần suất của viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn khá cao, với tỷ lệ 1:8 so với viêm ruột thừa (14).

Hình bên trái là một phụ nữ 26 tuổi với các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa.
Siêu âm cho thấy van hồi manh tràng nổi bật và dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.
Các hạch bạch huyết phì đại được phát hiện tại gốc mạc treo ruột.
Ruột thừa bình thường.
Phẫu thuật cắt ruột thừa đã được hủy bỏ.
Ngày hôm sau bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy và kết quả cấy phân cuối cùng phát hiện Campylobacter jejuni.

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn. Siêu âm cho thấy dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Đại tràng lên co thắt với hình ảnh bờ múi nổi bật. Ruột thừa bình thường (mũi tên).

Trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, siêu âm cho thấy các đặc điểm khá đặc trưng.
Có hình ảnh dày lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc của hồi tràng tận và manh tràng.
Ruột thừa phải bình thường trên siêu âm (Hình).

Viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter và Salmonella.

Trái ngược với bệnh Crohn hồi manh tràng, trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, các lớp thành ruột luôn còn nguyên vẹn và lớp cơ cũng như thanh mạc không bao giờ bị tổn thương.
Ngoài ra, mạc nối lớn và mạc treo ruột không bao giờ bị ảnh hưởng và không bao giờ có dấu hiệu tắc ruột, hình thành áp-xe hay rò.
Các vi sinh vật khác nhau có hình thái tổn thương vùng hồi manh tràng hơi khác nhau (Hình).

Hình bên trái là sơ đồ mô tả mức độ tổn thương tương đối của hồi tràng, manh tràng và các hạch bạch huyết mạc treo trong viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter, và Salmonella.

Viêm Hạch Bạch Huyết Mạc Treo

Viêm hạch bạch huyết mạc treo. Hạch bạch huyết mạc treo to. Ruột thừa bình thường.

Đây là một thực thể bệnh lý chưa được xác định rõ ràng, có thể có nguồn gốc virus, trong đó các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm và to ra.
Đây là bệnh điển hình ở trẻ em và hiếm khi gặp ở người trẻ tuổi. Bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự viêm ruột thừa và do đó có thể dẫn đến phẫu thuật cắt ruột thừa không cần thiết.

Hình ảnh siêu âm chỉ ghi nhận các hạch bạch huyết mạc treo to và tăng sinh mạch máu.
Tuy nhiên, nếu đây là những phát hiện siêu âm duy nhất ở một người trẻ tuổi có triệu chứng, thì hoàn toàn có thể các hạch này thực chất to ra thứ phát do viêm ruột thừa cấp và ruột thừa đang viêm đã bị bỏ sót.

Ung thư manh tràng

Ung thư manh tràng. Siêu âm cho thấy hình ảnh dày thành manh tràng không đối xứng, giảm âm, toàn chu vi (đầu mũi tên) kèm hẹp lòng ruột. Có một hạch bạch huyết to bệnh lý.

Bệnh nhân ung thư manh tràng có thể biểu hiện với các triệu chứng bụng cấp tính hoặc bán cấp theo nhiều hình thức khác nhau.
Khối u có thể gây tắc ruột non cấp tính, xâm lấn ruột thừa, vỡ thủng hoặc bản thân khối u có thể gây đau trực tiếp.
Đặc tính thường gặp là khối u có kích thước lớn và đại tràng phải nằm gần thành bụng, khiến ung thư manh tràng trong hầu hết các trường hợp khá dễ nhận thấy trên siêu âm.
Phần lớn biểu hiện dưới dạng dày thành manh tràng không đều, không đối xứng, giảm âm, đặc, tăng sinh mạch máu (Hình).

Có thể tìm thấy các hạch bạch huyết mạc treo to ở vùng lân cận, và trong hầu hết các trường hợp cũng có một ít tổ chức mỡ viêm xung quanh khối u.
Trong một số ít trường hợp, khối u thuộc thể xơ cứng (scirrhous), loại này khó phát hiện hơn.
Việc phát hiện di căn gan tất nhiên là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ chẩn đoán ác tính.

Khối u xâm lấn vào gốc ruột thừa hiếm khi gây ra viêm ruột thừa điển hình, mà thường dẫn đến giãn lòng ruột thừa chứa chất nhầy.
Trên siêu âm, ruột thừa giãn to thường nổi bật hơn so với khối u nguyên phát bên dưới, và do thường có khối sờ thấy được cùng các triệu chứng kéo dài, những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán nhầm là đám quánh ruột thừa, dẫn đến chậm trễ đáng kể trong điều trị phẫu thuật.
Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đúng là sự không tương xứng giữa các triệu chứng tương đối nhẹ và kéo dài (đau âm ỉ, từng cơn) với kích thước ấn tượng của ruột thừa và tổ chức xung quanh.
Một dấu hiệu hữu ích khác là các hạch bạch huyết mạc treo to rõ rệt (đường kính trục ngắn > 12 mm).
Nếu CT không có giá trị chẩn đoán và cả triệu chứng lâm sàng lẫn bất thường trên siêu âm không thuyên giảm sau vài tuần, nội soi đại tràng được chỉ định.

Viêm túi thừa đại tràng sigma

Đại tràng sigma bình thường, rỗng. Mặt cắt ngang trong quá trình thư giãn và nén ép bằng đầu dò cho thấy rõ nhất giải phẫu đại tràng. Lưu ý ba dải cơ dọc (teniae coli), biểu hiện là sự dày lên khu trú của lớp cơ. Lưu ý sự phân tách giữa mỗi dải cơ dọc và lớp cơ vòng bởi một lớp mô liên kết mỏng, tăng âm (đầu mũi tên).

Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng sigma thường được thực hiện dựa trên lâm sàng.
Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân biểu hiện đau khu trú và co cứng thành bụng ở hố chậu trái, sốt, tăng bạch cầu và, về sau, tăng tốc độ máu lắng. Tuy nhiên, chẩn đoán không phải lúc nào cũng rõ ràng.
Một mặt, các dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình đến mức ban đầu cần nghĩ đến các chẩn đoán khác như nhiễm trùng đường tiết niệu, cơn đau quặn thận, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm phần phụ, hoặc – trong trường hợp viêm túi thừa ở quai sigma bên phải – viêm ruột thừa.
Mặt khác, bác sĩ lâm sàng có thể nghĩ đến viêm túi thừa đại tràng sigma trong khi thực tế lại là một bệnh lý khác, như ung thư đại tràng sigma, viêm phần phụ mạc nối (epiploic appendagitis), bệnh lý phụ khoa hoặc tiết niệu, thậm chí là phình động mạch chủ vỡ.
Trong tất cả các trường hợp này, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng bằng cách đưa ra chẩn đoán chính xác từ sớm.

Trên siêu âm, đại tràng xuống bình thường và phần trên của đại tràng sigma có thể được xác định một cách đáng tin cậy ở hầu hết tất cả bệnh nhân do vị trí nhất quán của chúng ở phía bên trong rãnh cạnh đại tràng trái.

Hình ảnh siêu âm của đại tràng sigma bình thường rất đa dạng.
Lòng đại tràng có thể rỗng hoặc chứa đầy phân, và đại tràng sigma có thể ở trạng thái co thắt hoặc giãn (Hình).

Bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng. Các túi thừa chứa sỏi phân được nhận diện là các cấu trúc tròn, phản âm mạnh, tạo bóng cản âm phía sau và nằm ở bờ ngoài của đại tràng sigma rỗng. Thành mỏng của túi thừa, chỉ gồm lớp niêm mạc, không thể quan sát riêng biệt.

Yếu tố thứ ba ảnh hưởng đến hình ảnh là sự nén ép bằng đầu dò, làm dẹt đại tràng.
Lớp cơ trong bệnh túi thừa thường dày lên đáng kể và các túi thừa chứa sỏi phân có thể dễ dàng được nhận diện dưới dạng các cấu trúc tròn-bầu dục lớn (4-12 mm), phản âm mạnh, tạo bóng cản âm và nằm ở phía ngoài bờ của đại tràng co thắt.
Nếu đại tràng sigma chứa đầy phân, các túi thừa hầu như không thể nhận diện được.

Bên trái là hình ảnh bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng.

TRÁI: Cổ túi thừa bị tắc nghẽn. Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng. PHẢI: Hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.

Hình ảnh siêu âm của viêm túi thừa phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
Ở giai đoạn sớm nhất, thường có dày thành đại tràng khu trú, ban đầu chưa mất cấu trúc lớp nhưng sau đó sẽ mờ dần cấu trúc lớp tại chỗ.
Xung quanh sỏi phân là mô tăng âm, không nén được, đại diện cho mạc treo và mạc nối đang viêm cố gắng bịt kín vị trí sắp thủng.
Lớp mỡ viêm này, được xác định rõ nhất khi nén ép nhẹ nhàng và ngắt quãng bằng đầu dò, là dấu hiệu bắt buộc để chẩn đoán viêm túi thừa (15).

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến lành tính, tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma, được quan sát thấy ở 80% bệnh nhân.
Ở giai đoạn 0, cổ túi thừa bị tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực trong túi thừa và suy giảm hệ thống phòng thủ chống lại vi khuẩn trú ngụ trong sỏi phân.
Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng.

Ở giai đoạn 1, hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.
Sỏi phân thường bị phân hủy và thành đại tràng sigma bị suy yếu tại chỗ.

TRÁI: Dẫn lưu mủ và chất phân còn lại qua thành đại tràng sigma bị suy yếu vào lòng đại tràng. PHẢI: Các bất thường tồn dư tồn tại khá lâu sau khi các triệu chứng đã hồi phục.

Ở hơn 80% bệnh nhân, sau một hoặc hai ngày, mủ và sỏi phân được thoát ra vào lòng đại tràng thông qua sự suy yếu khu trú của thành đại tràng tại vị trí cổ túi thừa ban đầu (Hình).
Tương ứng với đó, các triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm.
Cần lưu ý rằng các thay đổi viêm tồn dư (giai đoạn R) có thể tồn tại trong thời gian dài sau khi thoát dịch, do đó bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng trong khi vẫn còn các bất thường đáng kể có thể quan sát được trên siêu âm.

Viêm túi thừa đại tràng sigma: Diễn tiến tự nhiên, lành tính.

Bên trái là diễn tiến tự nhiên, lành tính của viêm túi thừa đại tràng sigma.

TRÊN: Siêu âm cho thấy dày thành đại tràng sigma tại vị trí túi thừa đang viêm (mũi tên) chứa sỏi phân (giai đoạn 0).
Lưu ý mô tăng âm, không nén được xung quanh đại diện cho mạc nối và mạc treo đang bao bọc hiệu quả vị trí sắp thủng.
Trong lớp mỡ, có thể thấy các dải giảm âm dạng tuyến tính (đầu mũi tên).

GIỮA: Một ngày sau, bệnh nhân cảm thấy khá hơn một chút.
Sỏi phân không còn nhận diện được rõ ràng và nội dung túi thừa đang phình ra phía lòng đại tràng sigma, dấu hiệu của sự thoát dịch sắp xảy ra.

DƯỚI: Hai ngày sau đó, bệnh nhân gần như không còn triệu chứng.
Mủ và chất phân đã thoát hoàn toàn vào lòng đại tràng sigma, để lại một túi thừa rỗng (mũi tên cong).

Áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa (siêu âm qua ngả âm đạo)

Ở khoảng 20% bệnh nhân, viêm túi thừa có diễn tiến phức tạp.
Thủng tự do không có sự bao bọc của mạc treo hoặc mạc nối tương đối hiếm gặp.
Sự tràn chất phân và/hoặc mủ vào khoang phúc mạc nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc nặng, buộc phải phẫu thuật mở bụng.
Ngay cả trong trường hợp áp xe túi thừa lớn hơn (> 2,5 cm), thoát dịch tự nhiên vào lòng đại tràng vẫn là diễn tiến thường gặp (Hình).

Bên trái là hình ảnh áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa, được bao bọc hiệu quả bởi khối lượng lớn mỡ viêm, đại diện cho mạc treo và mạc nối.
Áp xe cuối cùng đã thoát dịch hoàn toàn và bệnh nhân hồi phục mà không cần phẫu thuật.

Sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, áp xe có thể thoát dịch theo hướng kém thuận lợi hơn (Hình).
Thứ nhất, áp xe có thể lan sang các túi thừa lân cận, tạo ra các áp xe định hướng dọc hơn, làm xói mòn thành đại tràng.
Các áp xe này có xu hướng lành kém và thường dẫn đến viêm tái phát kèm hẹp, cuối cùng cần phẫu thuật có kế hoạch.
Trong các trường hợp hiếm gặp, áp xe vỡ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến viêm phúc mạc lan tỏa hoặc hình thành áp xe thứ phát.
Nếu áp xe túi thừa thoát vào bàng quang hoặc âm đạo, có thể hình thành đường rò.

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.
Con đường thường gặp và thuận lợi nhất là thoát dịch vào lòng đại tràng sigma.
Kém thuận lợi hơn là sự lan tràn sang các túi thừa lân cận (D), tạo ra các áp xe dạng vòng bít dai dẳng, định hướng dọc.
Tệ hơn nữa là sự hình thành áp xe thứ phát (A) và cuối cùng là thủng vào khoang phúc mạc (P).
Cuối cùng, thoát dịch vào bàng quang (B), âm đạo (V) và qua da sẽ dẫn đến hình thành đường rò.

Rò đại tràng-bàng quang với đường khí do viêm túi thừa đại tràng sigma

Bên trái là hình ảnh rò đại tràng-bàng quang do viêm túi thừa đại tràng sigma.
TRÁI: Từ lòng đại tràng sigma, có thể theo dõi đường khí (mũi tên) chạy suốt đến bàng quang.

PHẢI: Tại vòm bàng quang, quan sát thấy khí (đầu mũi tên). Từ lỗ mở của đường rò, có thể quan sát thấy sự di chuyển của các bóng khí (mũi tên) theo từng thời điểm.

Đại tràng sigma bình thường (trái) ở phía trên so với ung thư đại tràng sigma (phải).

Chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa

Cuối cùng, siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý thay thế: sỏi niệu quản, ung thư đại tràng sigma, phình động mạch chủ vỡ, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ mạc nối.

Bên trái là hình ảnh ung thư đại tràng sigma ở bệnh nhân 39 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa.
TRÁI: Hình ảnh cắt ngang đại tràng sigma cách khối u 5 cm về phía đầu: đại tràng có thành mỏng và nén được tốt.
PHẢI: Hình ảnh siêu âm trục ngang của khối u cho thấy dày thành đại tràng sigma không đối xứng, giảm âm vừa phải.
Ngoài ra còn có mỡ không nén được xung quanh khối u, đại diện cho phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction).

Viêm phần phụ mạc nối ở nam giới 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân nam 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa. br>
Siêu âm cho thấy một khối mỡ hình bầu dục, không nén được, không có mạch máu (đầu mũi tên) trong khi đại tràng sigma liền kề có hình ảnh bình thường. br>
Mỡ lân cận cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu (mũi tên).

Viêm túi thừa đại tràng phải

Viêm túi thừa đại tràng phải có nhiều điểm khác biệt so với viêm túi thừa đại tràng sigma.

Túi thừa đại tràng phải thường có nguồn gốc bẩm sinh, đơn độc, là túi thừa thật sự bao gồm toàn bộ các lớp thành ruột.
Các sỏi phân (fecolith) trong những túi thừa này có kích thước lớn hơn, cổ túi thừa rộng hơn và không có hiện tượng phì đại lớp cơ thành đại tràng phải.
Có thể hiểu được rằng viêm túi thừa đại tràng phải, vốn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, hầu như luôn có diễn tiến thuận lợi và không bao giờ dẫn đến thủng tự do gây viêm phúc mạc hay áp xe lớn.
Mặc dù tương đối hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác bệnh lý này là vô cùng quan trọng, vì các triệu chứng lâm sàng của đau hố chậu phải cấp tính có thể dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết do nghi ngờ viêm ruột thừa.
Trong 40% trường hợp, bệnh thậm chí dẫn đến phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải do phẫu thuật viên trong lúc mổ nhầm tưởng đang xử lý một khối ác tính đại tràng.

Mặc dù phổ biến hơn nhiều ở người châu Á, chẩn đoán này không phải hiếm gặp ở các nước phương Tây: một nghiên cứu gần đây ghi nhận cứ mỗi 15 trường hợp viêm túi thừa đại tràng sigma thì có 1 trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải, và cứ mỗi 30 trường hợp viêm ruột thừa thì có 1 trường hợp tương tự [Oudenhoven].

Siêu âm, khi cần thiết có thể bổ sung bằng CT, có những đặc điểm đặc trưng và giúp tránh được các can thiệp phẫu thuật không cần thiết cho tình trạng lành tính và tự giới hạn này.
Để hiểu đúng các hình ảnh siêu âm, điều thiết yếu là phải nắm được trình tự động học của quá trình viêm, trong đó mỗi giai đoạn của bệnh có hình ảnh siêu âm đặc trưng riêng [Oudenhoven].

Một bẫy chẩn đoán nguy hiểm là nhầm lẫn một sỏi phân ở nền ruột thừa đang viêm với trường hợp viêm túi thừa manh tràng.

Loét Dạ Dày – Tá Tràng Có Thủng

TRÁI: Tại góc phần tư trên phải phát hiện dày thành hành tá tràng. Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên). Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng. PHẢI: Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn.

Hình ảnh tràn khí ổ bụng trên X-quang ngực tư thế đứng kết hợp với đau bụng trên cấp tính dữ dội là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho loét dạ dày – tá tràng có thủng.
Thông thường, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở bụng ngay mà không cần thêm chẩn đoán hình ảnh.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các triệu chứng của loét thủng có thể không điển hình và bắt chước triệu chứng của viêm ruột thừa, khi đó X-quang ngực không được thực hiện.
Trong các trường hợp loét thủng khác, khí tự do có thể không hiện diện hoặc không phát hiện được.
Trong tất cả những trường hợp đó, siêu âm và CT có thể hữu ích.
Khí tự do được phát hiện dễ dàng hơn bằng CT so với siêu âm, nhưng siêu âm xác định ổ loét rõ hơn, hiển thị dịch tự do và có thể hướng dẫn chọc hút dịch này.

Hình bên trái là bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Tại góc phần tư trên phải, quan sát thấy hình ảnh dày thành hành tá tràng.
Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên).
Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng.
Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn (hình bên phải).

Siêu âm ở tư thế nằm nghiêng trái cho thấy khí tự do.

(Tiếp theo) Hình bên trái là một hình ảnh khác của bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Ở tư thế nằm nghiêng trái, có thể thấy khí tự do tập trung giữa gan và thành bụng bên.

Trong loét dạ dày – tá tràng, siêu âm hiển thị hình ảnh dày thành tá tràng không đối xứng, trong đó có cấu hình khí cố định kéo dài từ lòng tá tràng đến ngoại vi thành hoặc thậm chí xâm nhập vào lớp mỡ viêm lân cận.
Tư thế nằm nghiêng phải sẽ cho phép dịch dạ dày – thường hiện diện trong bệnh loét dạ dày – tá tràng – di chuyển xuống tá tràng, giúp quan sát ổ loét rõ hơn.
Trong trường hợp thủng, có thể phát hiện đường dẫn khí từ ổ loét vào khoang phúc mạc, thường theo hướng bụng hoặc đầu.
Khí tự do được hiển thị rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái, nằm giữa gan và thành bụng phải.
Thường có nhiều dịch tự do chứa bọt khí và các mảnh thức ăn.
Chọc hút cho thấy dịch đục hoặc dịch mủ.
11 February, 2026
Tổn thương gan phát hiện tình cờ
Incidentalomas tại gan

Xử trí như thế nào với các tổn thương phát hiện tình cờ tại gan?

Maarten van Leeuwen, Joost Nederend và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Đại học Leiden và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản 2007-05-12

Bài tổng quan này được xây dựng dựa trên bài trình bày của Maarten van Leeuwen tại Hội Chẩn đoán Hình ảnh Hà Lan và được Joost Nederend cùng Robin Smithuis chỉnh sửa để đăng tải trên Radiology Assistant.
Với sự phổ biến ngày càng tăng của CT đa dãy đầu thu, các tổn thương gan kích thước nhỏ được phát hiện ngày càng thường xuyên hơn.
Trong nhiều trường hợp, bản chất bệnh lý của các tổn thương gan phát hiện tình cờ này — hay còn gọi là incidentalomas — vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Điều này tạo ra một thách thức chẩn đoán xuất phát từ lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, do đó các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần chịu trách nhiệm phân loại chính xác các tổn thương này theo mức độ ý nghĩa lâm sàng của chúng.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về xử trí đối với hai loại tổn thương gan phát hiện tình cờ:

Các tổn thương quá nhỏ để đặc trưng hóa (TSTC lesions) ở những cá nhân không có triệu chứng và ở bệnh nhân có bệnh ác tính đã biết.

Các tổn thương tăng sinh mạch.
TSTC (Tổn thương quá nhỏ để phân loại)

CT có thuốc cản quang (thì tĩnh mạch cửa) cho thấy nhiều tổn thương nhỏ giảm tỷ trọng.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Chúng ta thấy nhiều tổn thương giảm tỷ trọng.
Chúng ta không thể chẩn đoán chắc chắn các tổn thương này là:

Nang: tỷ trọng nước, bờ rõ nét

U máu (hemangioma): ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt tiến triển chậm với tỷ trọng tương đương động mạch

Tổn thương ác tính: không đồng nhất, bờ không đều, ngấm thuốc ngoại vi thấp hơn tỷ trọng động mạch

Đối với loại tổn thương này, do kích thước quá nhỏ và đặc điểm hình ảnh không điển hình nên không thể phân loại một cách chắc chắn, thuật ngữ TSTC (too small to characterize – quá nhỏ để phân loại) đã được đặt ra.

Tổn thương TSTC ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính đã biết

Jones (1992) đã nghiên cứu 1500 bệnh nhân được chụp CT bụng (1).
Ông ghi nhận:

Tổn thương TSTC ở 17% bệnh nhân

Trong 45 bệnh nhân không có bệnh lý ác tính đã biết, tất cả các tổn thương đều lành tính

Trong 209 bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết

86 bệnh nhân có 1 tổn thương TSTC: 5% ác tính

74 bệnh nhân có 2-4 tổn thương TSTC: 19% ác tính

49 bệnh nhân có >5 tổn thương TSTC: 76% ác tính.

Tổn thương TSTC ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính nguyên phát

Schwartz (1999) đã nghiên cứu 2978 bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết (2).
Ông ghi nhận tổn thương TSTC ở 12% bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết.
Ở 88% bệnh nhân, các tổn thương là lành tính và ở 12% được xác nhận là di căn (chiếm 1,4% tổng số bệnh nhân).
Tỷ lệ ác tính phụ thuộc nhiều vào loại khối u nguyên phát đã biết.
Phần lớn các trường hợp di căn được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư vú.
Điều này phù hợp với nhận xét rằng di căn từ ung thư vú thường biểu hiện dưới dạng nhiều tổn thương nhỏ, trong khi di căn gan từ ung thư đại trực tràng và u lympho thường biểu hiện dưới dạng một hoặc vài khối lớn đơn độc.

Xác suất tổn thương lành tính dựa trên kích thước và bờ tổn thương

Robinson (2003) đã nghiên cứu các đặc điểm khác nhau của tổn thương TSTC và mối tương quan với tính ác tính (3).
Các tổn thương được phân loại dựa trên diễn tiến trên CT theo dõi, là ổn định hoặc không ổn định.
Đặc điểm hình ảnh của tổn thương ổn định (lành tính) bao gồm kích thước nhỏ và bờ rõ nét.
Tính không đồng nhất và tỷ trọng mô mềm có liên quan đến diễn tiến không ổn định, nhưng chỉ gặp ở một thiểu số nhỏ các trường hợp.

Tổn thương TSTC trong ung thư vú

Krakora (2004) đã nghiên cứu tầm quan trọng tiên lượng của các tổn thương gan nhỏ giảm tỷ trọng được phát hiện trên CT ban đầu ở bệnh nhân ung thư vú, những người không có di căn gan rõ ràng tại thời điểm khám ban đầu (4).
Một hoặc nhiều tổn thương gan nhỏ giảm tỷ trọng (TSTC) được ghi nhận ở 54 trong số 153 bệnh nhân (35%).
Trong thời gian theo dõi trung bình 584 ngày, di căn gan rõ ràng đã phát triển ở 43 trong số 153 bệnh nhân (28%).
Không có sự khác biệt nào được tìm thấy về khả năng phát triển di căn gan ở bệnh nhân có hoặc không có tổn thương TSTC trên CT ban đầu.

Krakora kết luận rằng ở bệnh nhân ung thư vú không có di căn gan rõ ràng tại thời điểm phát hiện bệnh, không có bằng chứng nào cho thấy các tổn thương gan nhỏ giảm tỷ trọng được phát hiện trên CT ban đầu làm tăng nguy cơ phát triển di căn gan về sau.

Kết luận

Ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính đã biết, các tổn thương nhỏ giảm tỷ trọng này, theo nguyên tắc, nên được xem là lành tính.
Ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết, một tổn thương TSTC đơn độc cũng có thể được coi là lành tính.
Ngay cả nhiều tổn thương TSTC ở những bệnh nhân này phần lớn cũng là lành tính, đặc biệt khi chúng nhỏ, bờ rõ nét và giảm tỷ trọng.
Trong những trường hợp này, bạn không nên quá thận trọng một cách thái quá!
Đừng ghi trong kết quả ‘không thể loại trừ di căn‘.
Ở bệnh nhân ung thư vú không có di căn gan đã biết tại thời điểm phát hiện bệnh, các tổn thương TSTC này không có giá trị tiên đoán dương tính cho sự phát triển di căn gan về lâu dài.
Tổn thương tăng sinh mạch tình cờ

Các tổn thương tăng sinh mạch tình cờ cũng là những phát hiện rất phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh gan.
Điều quan trọng là phải phân biệt giữa các tổn thương “cần can thiệp” và “không cần can thiệp”.
Các khối u mạch tăng sinh lành tính “không cần can thiệp” bao gồm u máu (hemangioma), tăng sản nốt khu trú (FNH) và u tuyến nhỏ (adenoma nhỏ).
Các tổn thương “cần can thiệp” bao gồm u tuyến lớn (trên 5 cm) và các khối u ác tính như ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), ung thư biểu mô tế bào gan dạng xơ lá (FLHCC) và di căn.
Các tổn thương đặc, ngấm thuốc này cần được phân biệt với các tổn thương mạch máu như phình động mạch gan, thông nối chủ-cửa hoặc giả phình mạch.

Tỷ lệ gặp của các tổn thương tăng sinh mạch

Karhunen (1986) ghi nhận tại tử thiết tỷ lệ u máu là 20%, FNH là 3% và u tuyến là 1% (5).
Một nghiên cứu năm 1989 của AFIP cho thấy tỷ lệ FNH : u tuyến là 8:1 trong một loạt 9.000 ca tử thiết (6).

U máu điển hình với ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt.

Ngấm thuốc trong u máu (Hemangioma)
U máu là một khoang mạch máu được tưới máu chậm.
Do đó, thời điểm và mức độ ngấm thuốc sẽ theo sau, nhưng chậm hơn so với hệ thống động mạch.
U máu nhỏ hơn 1 cm thường biểu hiện ngấm thuốc đồng nhất tức thì, đồng tỷ trọng với động mạch chủ.
U máu lớn hơn 1 cm thường cho thấy sự lan rộng hướng tâm chậm của ngấm thuốc dạng nốt, với tỷ trọng giảm dần từ từ.

Bên trái là hình ảnh u máu điển hình.
Ngấm thuốc trong pha động mạch gần như đồng tỷ trọng với động mạch chủ, và khi thuốc cản quang khuếch tán về phía trung tâm tổn thương, mức độ ngấm thuốc giảm dần, và trong pha muộn vẫn còn tăng tỷ trọng so với các khoang mạch máu.

‘Ngấm thuốc mao mạch’ trong FNH. Lưu ý ngấm thuốc sớm nhưng không sáng bằng u máu. Trong pha tĩnh mạch và pha muộn, ngấm thuốc gần như đồng tỷ trọng với gan.

Ngấm thuốc kiểu ‘ngấm thuốc mao mạch’
Kiểu ngấm thuốc khoang mạch chậm điển hình của u máu cần được phân biệt với kiểu ‘ngấm thuốc mao mạch’ do mạng lưới mao mạch phong phú, đặc trưng cho FNH, u tuyến, HCC và di căn tăng sinh mạch.
Do các mao mạch được bao quanh bởi mô, mức độ ngấm thuốc tổng thể sẽ kém đậm hơn so với ngấm thuốc của các khoang mạch trong u máu.
Do đó, trong kiểu ngấm thuốc mao mạch, sự ngấm thuốc xảy ra muộn hơn một chút so với động mạch chủ và kém đậm hơn động mạch chủ.

U máu điển hình trên MR động học

U máu (Hemangioma)

U máu trên MR động học sẽ cho thấy các đặc điểm ngấm thuốc tương tự như trên CT có thuốc cản quang.
Ưu điểm của MR so với CT là độ nhạy cao hơn với thuốc tương phản từ, như sẽ được trình bày trong ca tiếp theo.

Tổn thương giảm sinh mạch không đặc hiệu trên CT

Bên trái là tổn thương không điển hình, biểu hiện giảm sinh mạch trên CT, có thể là di căn.

MR thể hiện ngấm thuốc tốt hơn CT

Cùng ca bệnh trên MR động học.
Lưu ý cách MR thể hiện rõ kiểu ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt, lan dần vào trung tâm (mũi tên cong màu xanh) mà CT không thể hiện được.

U máu nhỏ không điển hình trên siêu âm, cho thấy ngấm thuốc điển hình của u máu nhỏ trên CT.

Bên trái là tổn thương giảm âm không điển hình, được bao quanh bởi một quầng sáng nhỏ nhưng rõ ràng.
Trong pha động mạch, có ngấm thuốc đồng nhất với cường độ động mạch, thường gặp trong u máu nhỏ.
Trong pha tĩnh mạch cửa và pha cân bằng, tổn thương có cùng mức độ ngấm thuốc như động mạch chủ.
Như vậy, tất cả các đặc điểm đều phù hợp với u máu, một tổn thương mạch máu lành tính, không phải tổn thương đặc.

Sau khi đã loại trừ u máu, mục tiêu chính của chúng ta là xác định liệu một tổn thương tăng sinh mạch có phải là FNH – tổn thương đặc tăng sinh mạch phổ biến nhất – hay là một tổn thương cần xử trí thêm như u tuyến, HCC, FLHCC hoặc di căn tăng sinh mạch.
Để đạt được mục đích này, chúng ta cần tìm kiếm các đặc điểm hình thái như tính không đồng nhất và sự hiện diện của vỏ bao, sẹo, vôi hóa hoặc mô mỡ.

Hai tổn thương FNH với sẹo trung tâm ngấm thuốc muộn

Tăng sản nốt khu trú (FNH)

Bên trái là hai tổn thương tăng sinh mạch kề nhau với ngấm thuốc đồng nhất trong pha động mạch và sẹo trung tâm giảm tỷ trọng trong pha động mạch và tĩnh mạch, ngấm thuốc trong pha cân bằng.
Đây là đặc điểm điển hình của FNH.
Lưu ý rằng tổn thương FNH nhỏ hơn, nằm phía trước và bên phải tổn thương lớn hơn, có cùng kiểu ngấm thuốc.

FNH được coi là đáp ứng tăng sản không phải u tân sinh, xảy ra do dị dạng mạch máu bẩm sinh.
Về mặt mô học, FNH không phải là khối u và bao gồm các tế bào gan có hình thái lành tính xuất hiện trong một gan bình thường (tức là không có xơ gan).
Trong pha động mạch muộn, FNH điển hình biểu hiện ngấm thuốc đồng nhất sáng, nhưng kém đậm hơn động mạch chủ, với sẹo trung tâm giảm tỷ trọng.
Các tổn thương nhỏ hơn (
Các dải xơ hoặc vách ngăn giảm tỷ trọng tỏa ra từ sẹo không phải là hiếm gặp và khá đặc trưng.
Trong pha cửa, FNH thường đồng tỷ trọng với nhu mô gan bình thường và có thể khó xác định ranh giới.
Pha muộn thường cho thấy tăng tỷ trọng của sẹo trung tâm và các vách ngăn do ngấm thuốc muộn của các thành phần xơ.
Không nên thấy vôi hóa, tính không đồng nhất hoặc vỏ bao trong FNH.

FNH điển hình trên MR

Tăng sản nốt khu trú (2)
Bên trái là hình ảnh FNH điển hình trên MR.
Giảm tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu nhẹ trên chuỗi xung T2W.
Sẹo tăng tín hiệu nhẹ trên T2.
Kiểu ngấm thuốc như chúng ta kỳ vọng với ‘ngấm thuốc mao mạch’, với sẹo ngấm thuốc muộn trong pha cân bằng.

FNH không điển hình với sẹo trung tâm không ngấm thuốc

Tăng sản nốt khu trú (3)
Bên trái là một tổn thương có tất cả các đặc điểm của FNH ngoại trừ việc thiếu ngấm thuốc muộn của sẹo trung tâm.
Ngoài ra, tổn thương giảm tỷ trọng nhẹ so với nhu mô bình thường trong pha cửa và pha cân bằng.
Tuy nhiên, tất cả các đặc điểm khác đều hiện diện như ngấm thuốc dạng thùy, sẹo trung tâm và không có vỏ bao, do đó chúng tôi xếp loại tổn thương này là FNH.

U máu và FNH trên siêu âm và MR động học.

Tăng sản nốt khu trú (4)
Hình ảnh siêu âm bên trái cho thấy hai tổn thương.
Tổn thương nhỏ (mũi tên xanh dương) có đặc điểm điển hình của u máu, trong khi tổn thương lớn hơn (mũi tên xanh lá) không đặc hiệu trên siêu âm.

Trên chuỗi xung T2W, u máu cho thấy tăng tín hiệu đồng nhất điển hình.
Tổn thương lớn hơn giảm tín hiệu nhẹ trên T1 và tăng tín hiệu nhẹ trên T2.
Ngấm thuốc gần như đồng nhất với các vách ngăn nhỏ không ngấm thuốc trong pha động mạch và có ngấm thuốc muộn (mũi tên vàng).

Trên chuỗi xung T2W, u máu cho thấy tăng tín hiệu đồng nhất điển hình.
Tổn thương lớn hơn giảm tín hiệu nhẹ trên T1 và tăng tín hiệu nhẹ trên T2.
Ngấm thuốc gần như đồng nhất với các vách ngăn nhỏ không ngấm thuốc trong pha động mạch và có ngấm thuốc muộn (mũi tên vàng).

Chúng tôi cũng xếp loại tổn thương này là FNH.

FNH nhỏ

Tăng sản nốt khu trú (5)
Bên trái là một FNH khác trên MR.
Tổn thương gần như đồng tín hiệu với gan trên chuỗi xung T1W và T2W, nhưng cho thấy tương phản rõ hơn với gan trên chuỗi xung T1W-MPRGRE (gradient-echo).
Ngấm thuốc trong pha động mạch có dạng thùy với các vách ngăn không ngấm thuốc, và trong pha cân bằng tổn thương không khác biệt so với nhu mô gan bình thường.
Lưu ý rằng tổn thương có một sẹo nhỏ.
Các FNH nhỏ thường không có sẹo trung tâm trên hình ảnh và thậm chí không có trên kiểm tra giải phẫu bệnh.

Tổn thương tăng sinh mạch tình cờ trên CTA chụp thuyên tắc phổi

Tăng sản nốt khu trú (6)
Một FNH khác bên trái, nhằm giúp làm quen thực sự với các tổn thương phổ biến này.
Trên CTA chụp thuyên tắc phổi, phát hiện một tổn thương tăng sinh mạch nhỏ trong gan.
Đánh giá thêm được thực hiện bằng MR.
Trên chuỗi xung T1W, tổn thương không thấy rõ và trên chuỗi xung T2W chỉ tăng tín hiệu nhẹ.
Trong pha động mạch có ngấm thuốc đồng nhất và trong pha tĩnh mạch tổn thương không thấy rõ.
Với điều kiện bệnh nhân này không có xơ gan, đây có thể là tổn thương lành tính, nhiều khả năng là FNH.
Do hình ảnh không đặc trưng hoàn toàn cho FNH, một cuộc kiểm tra theo dõi đã được thực hiện và tổn thương không thay đổi, khiến chẩn đoán FNH trở nên rất có khả năng.

Chẩn đoán phân biệt các tổn thương tăng sinh mạch

Quy trình thăm khám

Trong quy trình đánh giá các tổn thương tăng sinh mạch phát hiện tình cờ, trước tiên chúng ta cần xác định liệu tổn thương có phải là u máu (hemangioma) hay không, vì đây là loại tổn thương phổ biến nhất và thường có các đặc điểm hình ảnh đặc trưng.
Nếu không phải, chúng ta cần xác định xem đó có phải là u tăng sản nốt khu trú (FNH) hay không.
Để phân biệt, cần xem xét sự khác biệt về kiểu ngấm thuốc và các đặc điểm hình thái học như sự hiện diện của vỏ bao, sẹo trung tâm, vôi hóa và tính không đồng nhất.

Các tổn thương tăng sinh mạch thường có thể được đặc trưng hóa, ngay cả khi kích thước nhỏ.
FNH và u máu không cần điều tra thêm hay điều trị.
Phương thức được ưu tiên để đặc trưng hóa các tổn thương phát hiện tình cờ là MRI, vì MRI có ưu thế hơn trong việc xác định đặc tính tổn thương và các tổn thương phát hiện tình cờ thường gặp ở phụ nữ trẻ, đối tượng cần hạn chế tối đa liều bức xạ.
Nếu nghi ngờ HCC hoặc FLHCC, việc thăm khám thêm luôn là cần thiết.

Chẩn đoán phân biệt

Trong bảng bên trái, chúng tôi đã tóm tắt các đặc điểm điển hình của FNH, U tuyến gan (Adenoma) và HCC.
Do FNH rất phổ biến, chúng ta cần có hình ảnh tư duy rõ ràng về nhiều cách biểu hiện khác nhau của các tổn thương này.
Với tư cách là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chúng ta có trách nhiệm rất lớn trong vấn đề này.

Trong FNH, không nhất thiết phải có đầy đủ tất cả các đặc điểm, nhưng không được có vôi hóa hay tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W, đồng thời tổn thương không được có tính không đồng nhất hoặc vỏ bao.

Đôi khi thuật ngữ ‘tổn thương ẩn’ (stealth lesion) được dùng để mô tả hiện tượng một số tổn thương FNH nhỏ chỉ được phát hiện trong thì động mạch.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr điều hành. Bác sĩ Frank Smithuis sr là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
11 February, 2026
Khám MRI khuỷu tay
MRI examination of the Elbow

by Mark Anderson

University of Virginia Health Sciences Center

Publicationdate 2013-10-05

Bài đánh giá này dựa trên bài thuyết trình của Mark Anderson và được chuyển thể cho the Radiology Assistant bởi Robin Smithuis.

We will discuss:

Basic MR techniques and MR arthrography.

Appearance of normal anatomic structures.

Common types of pathology.
MRI technique

Scan planes

Giống như ở vai, bạn cần đảm bảo thu nhận các mặt phẳng hình ảnh một cách chính xác theo chuẩn hóa.
Sử dụng trục của các mỏm trên lồi cầu trên ảnh định vị axial để lập kế hoạch quét mặt phẳng coronal.
Các hình ảnh sagittal được quét vuông góc với lát cắt coronal.

Bằng cách này, bạn sẽ có được những hình ảnh rất bền vững và sẽ quen với giải phẫu bình thường.

Imaging sequences

T1
Trong mỗi khớp được khảo sát, bạn nên có ít nhất một chuỗi xung T1 không chỉ để đánh giá giải phẫu, mà còn như một phương án dự phòng để quan sát tủy xương.
Tất nhiên, hình ảnh T2-fatsat sẽ hiển thị các bất thường tủy xương, nhưng T1 có thể hữu ích trong việc cho chúng ta biết thực sự đang xảy ra điều gì.
T1 chắc chắn được sử dụng trong chụp MR-khớp có thuốc cản từ.

T2-fatsat
T2 sẽ hiển thị hầu hết các bệnh lý, dù là ở tủy xương, dây chằng hay cơ do hàm lượng nước cao. Nó cũng có thể được sử dụng để chụp ảnh sụn.

Gradient echo
Với gradient echo, chúng ta có thể sử dụng các lát cắt mỏng 3-D để tạo hình ảnh sụn khớp và các dây chằng.

Trong giao thức MRI, chúng tôi thực hiện T1 và T2-fatsat trên cả ba mặt phẳng hình ảnh.
Đôi khi STIR được sử dụng.

MR-arthrography

Thông thường khớp quay-chỏm được chọc từ phía ngoài với bệnh nhân nằm sấp và cánh tay gấp 90 độ trên đầu (mũi tên đỏ).
Tuy nhiên, điều này đôi khi có thể gây ra vấn đề nếu bạn quan tâm đến các dây chằng bên và bạn tiêm lidocaine hoặc thuốc cản quang vào các dây chằng này.
Vì vậy, gần đây chúng tôi bắt đầu sử dụng đường tiếp cận phía sau vào hố mỏm khuỷu (mũi tên xanh).

Gadolinium pha loãng được tiêm, tức là 0,05cc + 10cc nước muối sinh lý (sử dụng “ngoài chỉ định” tại Hoa Kỳ).

Indications for MR-arthrography are:

UCL pathology in throwers.

Osteochondral lesions and repair

Loose bodies
Anatomy and Pitfalls

Khi nghiên cứu giải phẫu khuỷu tay, nên sử dụng phương pháp từ trong ra ngoài.

Đầu tiên hãy nghiên cứu các xương, sau đó tiếp tục với các dây chằng và gân, rồi đến các cấu trúc xung quanh.

Tendon attachments

Common flexor tendon
Attaches at the medial epicondyle

Dây chằng bên trụ hay UCL
Bắt đầu từ mặt dưới của mỏm trên lồi cầu trong và chạy xuống đến củ sublime, là mặt trong của mỏm vẹt.

Common extensor tendon
Originates at the lateral epicondyle.

Dây chằng bên ngoài
Xuất phát ngay bên dưới điểm bám của gân duỗi chung.

Dây chằng bên trụ ngoài
Đây là một thuật ngữ có phần khó hiểu dùng để chỉ một gân cũng xuất phát ngay bên dưới gân duỗi chung. Nó vòng xuống phía sau chỏm quay và bám vào vùng xương trụ được gọi là mào cơ ngửa – xem hình ảnh mặt bên.

Biceps tendon
Attaches on the radial tuberosity.

Brachialis tendon
Attaches on the coronoid process.

Dây chằng vòng
Bám vào mặt gan tay của khuyết sigma xương trụ, chạy vòng quanh chỏm xương quay và bám vào mặt mu tay của khuyết sigma.

Pseudodefect of the capitellum

Đây là một phát hiện mà bạn thường thấy trên các hình ảnh mặt phẳng coronal.
Trông có vẻ giống như một tổn thương sụn xương, nhưng nếu bạn nhìn vào hình ảnh mặt phẳng sagittal, bạn sẽ nhận thấy rằng hình ảnh mặt phẳng coronal đi qua phần không có khớp phía sau của chỏm con.
Vì vậy, khi khuỷu tay duỗi hoàn toàn, một phần của chỏm quay thực sự nằm phía sau bề mặt sụn khớp của chỏm con.
Trên hình ảnh mặt phẳng coronal, chúng ta sẽ quan sát thấy chỏm quay được bao phủ bởi sụn và đối diện với nó là phần không được bao phủ bởi sụn của chỏm con, phần này thường có phần không đều.

Pseudo-loose body

Một phát hiện phổ biến khác là một mảnh mỡ nhỏ mà bạn sẽ thấy trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, trông giống như một dị vật nhỏ tự do hoặc một khuyết sụn.
Điều này có thể được giải thích nếu chúng ta nhìn vào bề mặt khớp của mỏm khuỷu.
Thông thường mỏm khuỷu có hai mảnh sụn với một vùng nhỏ ở giữa, được lấp đầy bởi mỡ.

Plica

Cấu trúc này ở phía bên ngoài của khớp đôi khi được nhìn thấy và là một nếp gấp hoạt dịch (plica).
Nó có thể nổi bật và trông gần giống như một sụn chêm.
Đây là một cấu trúc bình thường, nhưng đôi khi nó bị dày lên hoặc không đều và có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng.
Elbow Mechanics

Khuỷu tay đóng vai trò như một khớp bản lề khi chúng ta xem xét khớp cánh tay-trụ và khớp quay-mỏm cầu.

Khớp còn lại là khớp quay trụ gần với chuyển động xoay cho phép sấp và ngửa.

Nhiều chấn thương cấp tính và mãn tính xảy ra do động tác ném.
Trong chuyển động ném ở giai đoạn giương tay muộn đến tăng tốc, có những lực valgus rất lớn kéo căng khuỷu tay.

Tải trọng valgus tạo ra lực căng rất lớn ở phía trong cố gắng kéo các cấu trúc ra xa nhau (mũi tên vàng), trong khi phía ngoài sẽ chịu lực nén (mũi tên xanh).

Ở phía sau, nó gây ra lực cắt dọc theo đầu mỏm khuỷu (mũi tên đen).

Valgus overload syndrome

Tất cả những lực này tạo nên cái được gọi là “hội chứng quá tải valgus” với những tổn thương rất đặc trưng ở khuỷu tay theo thời gian.

Lực căng ở phía trong gây ra rách dây chằng bên trụ.

Lực nén ở phía bên ngoài gây ra tổn thương sụn xương của chỏm con.

The shear forces on the posterior side cause arthrosis.

Arthrosis in valgus overload syndrome

Do quá tải valgus, có các lực cắt tác động lên phần sau-trong của khớp cánh tay-trụ.
Lưu ý tình trạng xơ cứng dưới sụn được thấy trên ảnh T1W (mũi tên đỏ).

Trên hình ảnh T2W có phù tủy xương dưới sụn và mất sụn khớp (mũi tên vàng).

Đây là hình ảnh của một vận động viên bóng chày 20 tuổi.
Hãy cuộn qua các hình ảnh.

Trên các hình ảnh mặt phẳng coronal, bó trước của dây chằng UCL hiện rõ đẹp, nhưng lưu ý rằng có sự hình thành gai xương ở phần trong của khớp (mũi tên đỏ).

Khi chúng ta đi xa hơn về phía sau có một vùng nhỏ có tín hiệu thấp (mũi tên vàng), đây là một chỗ bong gân của một phần dây chằng bên trụ (UCL).
Điều này được thể hiện rõ hơn trên phim X-quang.

Continue with the axial scan.

Khi quan sát trên lát cắt ngang (axial), chúng ta có thể nhận thấy sự hình thành gai xương khổng lồ.

Lưu ý rằng dây thần kinh trụ (mũi tên màu xanh) nằm cạnh các gai xương này và những bệnh nhân này có thể biểu hiện bệnh lý thần kinh trụ.
Posterolateral Rotatory instability

Có các giai đoạn mất vững khớp khuỷu tay khác nhau và giai đoạn cuối cùng là trật khớp.

Trong giai đoạn 1 có sự bán trật của xương trụ và có sự rách của dây chằng bên trụ ngoài.

Trong giai đoạn 2 có tổn thương nhiều hơn, khi mỏm vẹt tựa lên ròng rọc và có tổn thương dây chằng nhiều hơn.

Trong giai đoạn 3, cuối cùng mỏm vẹt nằm ra phía sau xương cánh tay trong một tình trạng trật khớp thực sự và có thể gây rách dây chằng bên trụ, dẫn đến khuỷu tay rất mất vững – như kiểu khớp lơ lửng.

Elbow dislocation

Đây là hình ảnh chụp X-quang tư thế nghiêng của khuỷu tay một bệnh nhân bị ngã chống tay duỗi thẳng.
Hình ảnh X-quang cho thấy tràn dịch khớp (mũi tên đỏ) và gãy mỏm vẹt (mũi tên vàng).

Continue with the MR-images.

Đây là hình ảnh MRI.
Hãy xem các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc…

Coronal view:

Dây chằng bên ngoài bị bóc tách hoàn toàn (mũi tên vàng).

radial head is subluxed.

phù tủy xương của mỏm vẹt do gãy xương (mũi tên đỏ).

Sagittal view:

Chỏm xương quay bị bán trật nhẹ ra phía sau (mũi tên vàng).

Large effusion and capsular disruption posteriorly.

Đụng dập mặt sau của chỏm con do va chạm với mỏm vẹt (mũi tên đỏ).

All these signs are the result of a posterior dislocation.

Đọc thêm trong bài viết của Zehava Rosenberg trên AJR 2008 có tiêu đề: Đặc điểm MRI của Tổn thương Va chạm Chỏm Lồi Cầu Phía Sau

Những hình ảnh này của một nam giới 23 tuổi bị ngã chống tay khi đang trượt ván hai tuần trước.
Khi khám lâm sàng, ghi nhận giảm biên độ vận động khớp khuỷu và đau khi ấn dọc theo mặt ngoài.

First study the images, then continue reading…

Cấu trúc nào nằm phía sau chỏm quay trên hình ảnh cắt ngang?

Sagittal view:

Một lần nữa, hình ảnh đặc trưng của phù tủy xương thường gặp trong trật khớp khuỷu tay ra sau với vết dập ở phía trước của chỏm xương quay (mũi tên đỏ) và ở phía sau của chỏm con xương cánh tay.

Chỏm quay phải đã va chạm vào phần sau của chỏm con xương cánh tay.

Cấu trúc phía sau chỏm quay là dây chằng vòng.
Nó không đều và dày lên do hậu quả của trật khớp ra sau.
Osteochondral lesions

OC lesion of capitellum

Tổn thương sụn xương là tên gọi mới của bệnh viêm xương sụn bóc tách hay OCD.

Quá tải valgus mãn tính có thể gây ra tổn thương sụn xương ở phía ngoài của khuỷu tay.
Đây là kết quả của các lực va chạm và lực cắt lặp đi lặp lại.

Hình chụp X-quang của một vận động viên bóng chày 15 tuổi với tiền sử đau khuỷu tay 4 năm và gần đây có triệu chứng kẹt khớp.

Có một vùng thấu quang khu trú ở chỏm con và một số mảnh vỡ.
Đây là hình ảnh điển hình của tổn thương sụn xương chỏm con và hiện tượng kẹt khớp có thể là kết quả của các dị vật trong khớp.

Continue with the MR…

MR-arthrogram xác nhận tổn thương sụn xương.
Có gadolinium nằm giữa xương cánh tay và tổn thương sụn xương, cho thấy tổn thương này không ổn định.
Nếu không có gadolinium, hãy tìm dịch khớp chui xuống dưới mảnh sụn xương.
Có một mảnh thể tự do trong ngách sau của khớp quay-cánh tay.

Notice also the fragmentation as seen on the axial image.

Tổn thương sụn xương của chỏm con thường gặp ở vận động viên ném bóng và thể dục dụng cụ (11-15 tuổi), những người thường gặp nhiều vấn đề về cổ tay và khuỷu tay do chịu lực tỳ đè.

Here another case in a 20 year old gymnast.

Một lần nữa có hình ảnh thấu quang trên phim X-quang.
Hình ảnh MR-arthrogram cho thấy một số phù nề tủy xương trên mặt phẳng coronal.
Hình ảnh T1W mặt phẳng sagittal cho thấy bất thường xương dưới sụn, nhưng không có nhiều mảnh rời.
Có một số mỏng sụn, nhưng không có khuyết sụn.
Đây rõ ràng là một mảnh ổn định và không có dị vật khớp.

Những hình ảnh này của một cầu thủ bóng chày trẻ, xuất hiện với triệu chứng đau khuỷu tay lúc 14 tuổi.
Hình ảnh T2W-fatsat cho thấy phù tủy xương và có thể có gãy xương dưới sụn.

Rõ ràng là có người đã bảo cậu bé tiếp tục ném bóng, vì cậu quay lại ba năm sau khi 17 tuổi và bạn có thể thấy điều gì xảy ra khi người ta thúc ép quá mức để biến những đứa trẻ này thành vận động viên chuyên nghiệp.
Hình ảnh T1W cho thấy sự phân mảnh (mũi tên vàng) với một mảnh xương tự do (mũi tên đỏ).
Hình ảnh T2W chứng minh rằng mảnh xương không ổn định do có tín hiệu cao giữa mảnh xương và xương cánh tay.

Khi nội soi khớp, có thể thấy sự lõm xuống và không đều của sụn chỏm con.

First the loose bodies were taken out.

Sau đó, thủ thuật OATS thường được thực hiện, mà chúng ta sẽ thảo luận ngay bây giờ.

OATS procedure

OATS là viết tắt của ghép xương sụn tự thân (osteochondral autologous transfer).
Các mảnh sụn và xương được lấy từ một vị trí xương khác không chịu lực và chuyển đến chỏm con (capitellum).
Ở bệnh nhân này, sụn được lấy từ phần không chịu lực của khớp gối.

Sau đó, các lỗ được khoan vào chỏm con và các khuyết hổng được lấp đầy bằng xương và sụn tự thân.
Ở đây, lỗ khoan trên chỏm con được lấp đầy bằng bốn mảnh xương và sụn.

The radial head is seen opposite the capitellum.

OC lesion of trochlea

Những hình ảnh này của một bệnh nhân bị đau khuỷu tay phía trước.
Không có chấn thương gần đây.

Chẩn đoán lâm sàng là viêm gân cơ nhị đầu hoặc viêm túi hoạt dịch vùng nhị đầu.
Các phát hiện trên hình ảnh MRI mặt phẳng vành khá bất thường.
Nếu bạn thấy điều này ở chỏm con, bạn sẽ gọi đó là tổn thương sụn xương chỏm con.

Đây được gọi là tổn thương sụn xương của ròng rọc.
Lưu ý các thay đổi dạng nang nhỏ (mũi tên trắng).

There is also a small cartilage defect.

Tổn thương xương sụn của ròng rọc thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, có bộ xương chưa trưởng thành.
Tổn thương xuất hiện ở ròng rọc bên như trong trường hợp này do tình trạng duỗi quá mức lặp đi lặp lại trong vùng có nguồn cung cấp máu kém.

Nó cũng được thấy ở ròng rọc trong do lỏng lẻo và va chạm sau trong.

Đây là một bệnh nhân khác.
Lưu ý rằng đây là bệnh nhân trẻ tuổi, vì sụn tăng trưởng vẫn còn mở.
Có một tổn thương xương sụn lớn ở ròng rọc xương đùi bên ngoài (mũi tên vàng).
Lưu ý phù nề ở xương dưới sụn (mũi tên đỏ).
Sụn khớp vẫn còn nguyên vẹn.
Ulnar Collateral Ligament

Dây chằng bên trụ (UCL) nằm ở phía trong và có ba thành phần.

Bó trước là thành phần chắc chắn nhất và là cấu trúc hạn chế chính chống lại lực valgus.
Trên MR, đây là cấu trúc quan trọng nhất.

Bó sau bám tận theo hình nan quạt vào mỏm khuỷu.
Nó tạo thành sàn của ống khuỷu.

Bó ngang chạy từ mỏm khuỷu đến mỏm khuỷu, vì vậy nó không có nhiều chức năng.

Dây chằng bên trụ (UCL) (màu vàng) xuất phát từ mặt dưới của mỏm trên lồi cầu trong, ngay bên dưới nguyên ủy của gân cơ gấp chung.
Nó bám vào một mấu nhỏ ở phía trong của mỏm vẹt, được gọi là củ sublime.

Luôn sử dụng hình ảnh mặt cắt ngang (axial) khi nghiên cứu các dây chằng, đặc biệt là dây chằng bên trụ (UCL).

Scroll through the images.

Nếu bạn nhìn vào mỏm trên lồi cầu trong, bạn sẽ nhận thấy bó sau như một cấu trúc mỏng (mũi tên xanh).

Notice the ulnar nerve sitting in the cubital tunnel.

The posterior bundle forms the floor of the cubital tunnel.

A retinaculum covers the cubital tunnel.

Lưu ý rằng bó trước dày hơn nhiều (mũi tên trắng).

Bạn có thể thấy sự khác biệt giữa dây chằng trước và dây chằng sau mặc dù chúng tạo thành một dây chằng duy nhất.

Khi đi về phía xa, chúng ta sẽ thấy chúng hợp nhất lại để bám vào củ sublime.

text

Ở đây chúng ta thấy hai hình ảnh mặt phẳng coronal liên tiếp của dây chằng bên trụ (UCL).
Bình thường có thể thấy một số tín hiệu cao ở phần gần (mũi tên).

Hãy chú ý cách nó bám chắc vào củ sublime và so sánh với các hình ảnh tiếp theo.

text

UCL tear

Hãy nhớ rằng dây chằng UCL phải bám rất chắc vào củ sublime.
Trong trường hợp này thì không như vậy, vì vậy ngay cả trên hai hình ảnh này bạn có thể nhận thấy rằng có một rách hoàn toàn.

Lưu ý rằng có một số phù tủy xương ở củ sublime.

Cơ chế chấn thương dây chằng trụ bên (UCL) thường do lực kéo căng mãn tính, tạo ra các vết rách vi thể.
Điều này thường gặp ở các vận động viên ném bóng và các vận động viên ném qua đầu khác.
Rách dây chằng cũng có thể xảy ra khi ngã chống tay duỗi thẳng.

Thường gặp nhất là rách hoàn toàn, nhưng đôi khi có thể rách một phần và rất khó nhìn thấy.
Đó là lý do tại sao ở những vận động viên này, chụp MR-arthrogram thường được thực hiện.

Study the images and then continue reading…

Đây là vận động viên ném bóng chày 18 tuổi với triệu chứng đau mặt trong khuỷu tay.
Có thể thấy một vết rách một phần tạo ra ‘dấu hiệu T’.

Đầu tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh T2-fatsat theo mặt phẳng vành và sau đó tiếp tục đọc…

Lưu ý rằng bó trước còn nguyên vẹn và bám chắc vào củ sublime (mũi tên vàng).

Trên hai hình ảnh tiếp theo, có một số phù nề mô mềm và tín hiệu bất thường rõ hơn ở phía sau (mũi tên đỏ). Vì vậy, chúng tôi nghi ngờ có bệnh lý của bó sau.

Now you remember that the axial images can be helpful.

So continue with the axial image.

Trên hình ảnh mặt cắt ngang, chúng ta thấy rõ bó trước bình thường (mũi tên đỏ).
Chỉ có một ít phù nề bên cạnh nó.
Tuy nhiên bó sau không bình thường.
Đây là rách một phần.

Chúng tôi thỉnh thoảng gặp trường hợp này ở các vận động viên ném, khi bó trước còn nguyên vẹn và khuỷu tay của họ không mất vững.

Họ đã bị rách bó sau theo một cách nào đó, gây ra đau đớn.
Họ không cần phẫu thuật, nhưng điều này vẫn có thể khiến họ phải nghỉ thi đấu trong một thời gian khá dài.

Bây giờ là trường hợp cuối cùng.
Đây là nam giới 38 tuổi đã tập tạ được 20 năm.
Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng đau khuỷu tay và tiếng lục cục ngắt quãng.

Lưu ý rằng dây chằng UCL bất thường với một số vùng có tín hiệu rất cao cho thấy rách một phần.

Ở phía bên ngoài có phù nề dưới sụn và mất sụn khớp.
Đây là thoái hóa khớp thứ phát do mất vững mạn tính gây ra bởi tình trạng rách một phần mạn tính.

UCL repair

Sửa chữa dây chằng bên trụ (UCL) được thực hiện bằng cách tạo các đường hầm ở mỏm trên lồi cầu trong.
Các đường hầm chạy xuống đến củ sublime và một mảnh ghép được đặt vào giữa chúng.

Hình chụp X-quang này của một cầu thủ bóng chày chuyên nghiệp 26 tuổi đã được tái tạo dây chằng bên trụ (UCL).

Notice the tunnels (arrow).

This operation usually works very well.

Nếu bạn cuộn qua các hình ảnh MR, bạn có thể thấy đường hầm ở mỏm trên lồi cầu trong.

Giống như trong mảnh ghép ACL, chúng ta có thể thấy tín hiệu thấp của mảnh ghép kéo dài xuống phía dưới.

Trên các hình ảnh mặt phẳng coronal, mặc dù có các nhiễu ảnh dạng gai nhọn, dây chằng bên trụ (UCL) trông gần như bình thường.

Ở đây chúng ta thấy hình ảnh của một bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa nhưng không đạt kết quả tốt.
Có sự phân mảnh của xương và sự gián đoạn của mảnh ghép.

Trên hình ảnh CT-scan, có thể thấy rõ hơn rằng có một đường gãy xương đi qua đường hầm.
Lateral Collateral Ligament

Đây là hình minh họa về phức hợp dây chằng bên ngoài.

Nó bao gồm dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng.

Khi bạn tìm kiếm dây chằng bên quay, trước tiên hãy cố gắng xác định gân duỗi chung, vì ngay bên dưới nó bạn sẽ tìm thấy dây chằng bên quay (mũi tên vàng).

Khi bạn di chuyển về phía sau hơn, bạn sẽ thấy LUCL – dây chằng bên trụ ngoài, quét ra phía sau chỏm quay (mũi tên trắng).

Dây chằng vòng thường khó phân biệt với dây chằng bên quay (RCL), nhưng đôi khi có thể được xác định trên phim chụp MR-arthrogram theo mặt phẳng đứng dọc.

Scroll through these images.
You can also enlarge them.

Common Extensor Tendon

Gân duỗi chung xuất phát từ mỏm trên lồi cầu ngoài.
Trên ảnh T1W, gân phải có tín hiệu thấp (mũi tên vàng).

Lateral Epicondylitis

Viêm lồi cầu ngoài còn được gọi là khuỷu tay tennis, mặc dù trong 95% trường hợp được gặp ở những người không chơi tennis.

Nguyên nhân là do căng thẳng mãn tính lên gân duỗi chung, dẫn đến rách một phần và thoái hóa gân.
Thông thường, cơ duỗi cổ tay quay ngắn là thành phần bị ảnh hưởng.

Trong các trường hợp nặng hơn, có sự rách của dây chằng bên ngoài (LCL), cho thấy đáp ứng kém với điều trị bảo tồn.

Here a typical case.

Có sự dày lên và tín hiệu nội tại bất thường trên cả hình ảnh T1 và T2W.

Common Flexor Tendon

Gân cơ gấp chung xuất phát từ mỏm trên lồi cầu trong.
Trên hình ảnh T1W, gân này có tín hiệu thấp (mũi tên đỏ).

Medial Epicondylitis

Đây là tình trạng đối xứng với viêm lồi cầu ngoài và còn được gọi là khuỷu tay của người chơi golf.

Đây là tổn thương gân cơ gấp chung.
Trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, có thể thấy rõ đây chỉ là rách một phần.
Tuy nhiên tình trạng này có thể gây đau đớn đáng kể.

Đây là hình ảnh T1W và T2W theo mặt phẳng coronal.
Có rách một phần, nhưng tổn thương rất rộng.

Little Leaguer’s Elbow

Đầu tiên hãy xem các hình ảnh của một bệnh nhân bị đau ở phía trong, sau đó tiếp tục đọc…

The findings are very subtle.

Mỏm trên lồi cầu trong của cánh tay bị ảnh hưởng có phần loãng xương hơn.
Trong những trường hợp này, chúng tôi thường yêu cầu chụp so sánh đối bên, vì sự khác biệt có thể rất tinh tế.

Chẩn đoán là khuỷu tay của vận động viên bóng chày nhí (Little Leaguer’s elbow), xảy ra do chấn thương stress mãn tính.
Vùng thấu quang trên phim X-quang, trông giống như một đĩa sụn tăng trưởng bị giãn rộng, là do sự phát triển xâm lấn của sụn vào vùng hành xương.

Continue with the MR…

Trên MRI, bất thường rất rõ ràng.
Có phù tủy xương ở mỏm trên lồi cầu trong và cả ở xương lân cận (mũi tên vàng).
Khuỷu tay của cầu thủ bóng chày nhỏ tuổi còn được gọi là viêm mỏm xương chẩm giữa và một số người gọi là ly giải sụn tiếp hợp.

Nhân tiện, đây cũng có thể được gọi là gãy xương loại I theo Salter-Harris, nếu đây là một chấn thương cấp tính.

Notice the normal ulnar collateral ligament (red arrow).

Ở trẻ em, điểm yếu trong stress valgus không phải là dây chằng bên trụ mà là sụn tiếp hợp.

Here another case.

Bệnh nhân này lớn tuổi hơn một chút.
Mỏm trên lồi cầu bên trái đã liền sụn, nhưng bên phải sụn tiếp hợp vẫn còn hở một chút.

Continue with the MR…

On the MR there is marrow edema.

Lưu ý rằng cũng có một số phù nề tại vị trí bám của dây chằng bên trụ, vì vậy cũng có một số rách của dây chằng bên trụ (UCL).

Here some more views of a different patient.

Biceps tendon

Cuộn qua các hình ảnh cắt ngang của gân cơ nhị đầu từ chỗ nối cơ-gân đến điểm bám tận trên lồi củ xương quay.

Bệnh lý của gân cơ nhị đầu đoạn xa rất giống với bệnh lý của gân Achilles.
Có thể gặp thoái hóa gân, rách một phần và rách hoàn toàn có hoặc không có sự co rút.

Đây là hình ảnh siêu âm của một nam giới 73 tuổi, xuất hiện đau đột ngột và cảm giác rách khi nâng một hộp đồ.
Có đau khi sấp và ngửa cẳng tay, ấn đau ở phía trước gần khớp khuỷu.
Không có bầm máu hay khối u sờ thấy được.

Trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, gân bị dày lên, nhưng ở phần xa gân không còn hiển thị.
Đã thực hiện kiểm tra MRI.

Bây giờ hãy xem các hình ảnh MRI và cố gắng xác định xem gân có bị co rút không và liệu đó là rách một phần hay rách hoàn toàn…

Trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, có vẻ như gân bị đứt hoàn toàn, nhưng hãy tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

Tear of distal biceps tendon

Có một vết rách hoàn toàn, vì nếu chúng ta theo dõi gân đến tận củ quay, chúng ta có thể thấy rằng gân không bám vào đó (mũi tên xanh lá).
Chỉ có dịch.

Lý do tại sao gân không bị co rút là vì cân cơ nhị đầu rộng – còn được gọi là lacertus fibrosus – vẫn còn nguyên vẹn (mũi tên đỏ).
Gân nhị đầu xa không chỉ bám vào lồi củ xương quay, mà còn thông qua lacertus fibrosus bám vào cân cơ của khối cơ gấp-sấp ở phía trong cẳng tay.

Gân xa của cơ nhị đầu được khoanh tròn ở hình ảnh phía trên bên trái.

Khi cân cơ cũng bị rách, thì gân sẽ co rút lại và bạn sẽ thấy một khối phồng rõ ràng ở cánh tay do cơ nhị đầu bị co lại.

Rách gân cơ nhị đầu đoạn xa là một chấn thương không phổ biến.
Chiếm khoảng 5% các chấn thương cơ nhị đầu.
Đây là hậu quả của một lực duỗi đột ngột tác động lên cánh tay khi khuỷu tay đang gấp.

Rách gân cơ nhị đầu đoạn gần phổ biến hơn.
Thường thì đầu dài của cơ nhị đầu là phần bị đứt hoàn toàn.

Đây là một ví dụ khác.
Trên hình ảnh T1W có một số dày lên và tín hiệu trung gian.
Đây có thể là thoái hóa gân, nhưng hãy luôn xem xét hình ảnh T2W để tìm kiếm vết rách.
Trong trường hợp này có một vết rách một phần.

Đây là một trường hợp khác.
Trên các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, chúng tôi không chắc chắn về một vết rách có thể xảy ra.
Có thể chỉ có một số thoái hóa gân hoặc viêm gân.

Các hình ảnh trục cho thấy rách một phần độ cao (mũi tên đỏ).

Luôn đảm bảo rằng mặt cắt ngang của bạn đi hết đến phần lồi củ xương, bởi vì nếu bạn dừng lại quá sớm, như trong trường hợp này, thì bạn sẽ chỉ thấy gân dày lên và một ít dịch, nhưng bạn không thể xác định được liệu có rách gân hay không.

Đây là một trường hợp dễ nhận biết, vì gân bị co rút như có thể thấy rõ nhất trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc.
Vì vậy, lacertus chắc chắn cũng đã bị rách.

Radiobicipital bursitis

Đây là các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang của một bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật ung thư chỉnh hình vì một khối u gần khuỷu tay.

Có một vết rách một phần (mũi tên) của gân cơ nhị đầu, nhưng câu hỏi đặt ra là, cấu trúc mà chúng ta đang quan sát là gì và bên trong nó chứa gì.

Cấu trúc này là túi hoạt dịch quay-nhị đầu, vì vậy đây là viêm túi hoạt dịch.
Cần nhớ rằng gân cơ nhị đầu không có bao gân, do đó viêm bao gân không phải là khả năng có thể xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt cho các cấu trúc cường độ thấp trong túi hoạt dịch bao gồm: chondromatosis màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch thể sắc tố dạng nốt (PVNS) và thể hạt gạo.

Hóa ra đây là các thể gạo (rice bodies).
Trong bất kỳ khớp hoặc túi thanh dịch nào có lớp màng hoạt dịch, các thể gạo này có thể được hình thành do viêm mạn tính kèm theo tăng sản màng hoạt dịch.
Các nhung mao sẽ phát triển vượt quá nguồn cung cấp máu của chúng, trở nên hoại tử và rơi vào trong khớp hoặc túi thanh dịch.
Chúng được gọi là thể gạo vì khi mở khớp ra, chúng trông giống như những hạt gạo.

Here another case.

Mũi tên trắng trong hình bên trái đang chỉ vào túi hoạt dịch.
Lưu ý rằng cơ nhị đầu vẫn còn nguyên vẹn.
Bên cạnh túi hoạt dịch quay-nhị đầu (mũi tên vàng), một túi hoạt dịch gian cốt (mũi tên đỏ) cũng đã được Abdalla Skaf mô tả trên tạp chí Radiology trong bài báo có tiêu đề: Viêm túi hoạt dịch nhị đầu-quay: Các dấu hiệu trên hình ảnh MRI.

Đôi khi các khối này có thể giống u bướu hoặc có thể gây chèn ép dây thần kinh quay khi chúng trở nên rất lớn.
Brachialis tendon

Cơ cánh tay xuất phát từ nửa dưới mặt trước của xương cánh tay, gần chỗ bám tận của cơ delta.
Nó nằm sâu hơn cơ nhị đầu cánh tay, và là cơ hiệp lực hỗ trợ cơ nhị đầu trong động tác gấp khuỷu tay.

Gân dày bám vào mặt trước của mỏm vẹt xương trụ.

Trên mặt phẳng đứng dọc, khi so sánh gân cơ cánh tay (mũi tên vàng) với gân cơ nhị đầu (mũi tên đỏ), hãy chú ý rằng cơ cánh tay hầu như toàn bộ là cơ.
Nó chỉ có một đoạn gân rất ngắn ở phía xa.

Chronic avulsion

Hình ảnh này là của một phụ nữ 68 tuổi, bị chấn thương cánh tay khoảng 10 năm trước và hiện đang có biểu hiện đau ngày càng tăng ở cánh tay đó.

First study the radiograph and then continue with the MR…

Đầu tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh T1W theo trục này và sau đó tiếp tục đọc…

Hình ảnh X-quang
Vỏ xương trụ không đều và ở một phụ nữ 68 tuổi, có lo ngại về bất thường xương tiềm ẩn như khối u xương chẳng hạn.

MRI
Gân cơ nhị đầu được chỉ bởi mũi tên đỏ và cho thấy tình trạng thoái hóa gân và rách một phần.
Tuy nhiên khi chúng ta quan sát vị trí bám của gân cơ cánh tay vào mỏm vẹt, có hiện tượng rách gân kèm theo phù tủy xương nhiều như được thấy trên hình ảnh T2W xóa mỡ.

Trên thực tế, đây là loại chấn thương giật gân mạn tính với rách một phần gân.
Phản ứng xương có thể bắt chước một tổn thương xương xâm lấn.

Đây là một trường hợp avulsion mãn tính khác, được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật ung thư, vì có lo ngại về khả năng u xương cạnh vỏ xương (juxta-cortical osteosarcoma).

The MR however revealed the following:

Tổn thương nằm ở vị trí bám tận của gân cơ lưng rộng vào xương cánh tay (mũi tên vàng).

Tủy xương có một chút tín hiệu cao, nhưng nhìn chung không có vẻ bất thường.

There is also injury to the muscle aswell (red arrow).

Chấn thương bong điểm bám mạn tính thường gặp ở thanh thiếu niên, nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi hơn.
Vấn đề là chúng có thể bắt chước hình ảnh của nhiễm trùng hoặc khối u.
Nerves

Scroll through the images.

Ulnar nerve

Ở đây chúng ta thấy dây thần kinh trụ nằm trong ống trụ.
Bó sau của dây chằng bên trụ tạo thành sàn của ống, trong khi mạc hãm tạo thành trần của ống.

Đầu tiên hãy quan sát các hình ảnh.
Bệnh nhân này bị bệnh lý thần kinh trụ.
Nguyên nhân là gì?

Hội chứng ống khuỷu là một bệnh lý thần kinh ngoại biên thường gặp.
Bệnh phát sinh do chèn ép dây thần kinh trụ trong ống khuỷu, nơi dây thần kinh đi bên dưới dây chằng giữ gân ống khuỷu.

Possible causes of cubital tunnel syndrome:

Overuse

Bán trật khớp dây thần kinh trụ do lỏng lẻo bẩm sinh của mô xơ

Humeral fracture with loose bodies or callus formation

Arthritic spur arising from the epicondyle or olecranon,

Bất thường cơ (ví dụ: cơ khuỷu phụ) như trong trường hợp này.

Khối mô mềm: u nang hạch, u mỡ, u xương sụn, viêm màng hoạt dịch thứ phát do viêm khớp dạng thấp, nhiễm trùng (ví dụ: lao) và xuất huyết.

Đọc thêm về bệnh thần kinh ngoại biên trong bài báo Radiographics năm 2006 của Gustav Andreisek và cộng sự có tiêu đề:

Bệnh lý thần kinh ngoại biên của dây thần kinh giữa, thần kinh quay và thần kinh trụ: Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ.

Những gì còn thiếu trong hình ảnh này và nguyên nhân có thể là…

The ulnar nerve is not where it is supposed to be.

Lúc này dây thần kinh có thể bị trật khớp, nhưng trong trường hợp này dây thần kinh đã được chuyển vị bằng phẫu thuật.

Chuyển vị thần kinh trụ được thực hiện ở những bệnh nhân có thần kinh trụ bị chèn ép vào mỏm trên lồi cầu trong.

Vậy câu hỏi đặt ra là, khi họ đưa dây thần kinh trụ ra khỏi đường hầm, họ sẽ đặt nó ở đâu.
Điều này có thể là dưới da, dưới cơ hoặc trong cơ.

Vì vậy, khi chúng ta quay lại hình ảnh, bạn sẽ nhận thấy rằng có thể khó tìm thấy dây thần kinh.
Bất kỳ cấu trúc dưới da nào trong số này đều có thể là dây thần kinh đã được chuyển vị.

Một cách để thực hiện là đi theo các cấu trúc về phía xa cho đến khi tìm thấy dây thần kinh trụ ở phía xa tại vị trí bình thường của nó ở vùng cẳng tay gần được bao quanh bởi mô mỡ.

Sau đó khi bạn theo dõi nó về phía gần, bạn sẽ nhận thấy rằng đây là một trường hợp chuyển vị dưới da.

Trong trường hợp này, có viêm dây thần kinh.
Có sự phì đại của dây thần kinh.
Trên hình ảnh T2W có tín hiệu cao.

Dấu hiệu khác là sự phì đại không đồng đều của các bó sợi thần kinh, được thấy trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc (mũi tên).

Radial nerve

Dây thần kinh quay có thể được xác định rõ nhất ở mức chỏm xương quay, nơi có thể quan sát thấy các nhánh nông và nhánh sâu trong ống xương quay (mũi tên).

This is a very consistent place to find the radial nerve.

Các nhánh quay sâu tạo thành thần kinh gian cốt sau xuyên qua cơ ngửa tại cung Frohse (mũi tên).

Hãy quan sát các hình ảnh này và sau đó tiếp tục đọc.
Những phát hiện là gì?

The findings are:

Trên hình ảnh T1W phía trên bên trái, có tín hiệu cao của mỡ trong các cơ duỗi kèm theo giảm thể tích cơ, điều này cho thấy teo cơ mỡ hóa.

Hình ảnh cắt ngang ở góc trên bên phải cho thấy một khối u nằm gần hơn trong cơ ngửa.

The sagittal images confirm that this is a lipoma.

Vì vậy, tình trạng teo cơ là kết quả của sự chèn ép dây thần kinh gian cốt sau, là một nhánh của dây thần kinh quay.

Median nerve

Dây thần kinh giữa đi xuống phía sau Lacertus fibrosis, là cân cơ của cơ nhị đầu và xuyên qua cơ sấp tròn.

Denervation

Bệnh lý thần kinh có thể biểu hiện dưới dạng dày lên của dây thần kinh khi có viêm thần kinh hoặc do chèn ép dây thần kinh.

Dấu hiệu thứ phát của bệnh lý thần kinh là mất phân bố thần kinh với phù nề và/hoặc teo cơ.

Trong trường hợp này có teo mãn tính với tín hiệu cao trên T1, đây là tình trạng không hồi phục.

Trong giai đoạn mất thần kinh chi phối sớm hoặc bán cấp, dấu hiệu nổi bật là phù nề với tín hiệu cao trên ảnh T2W và có thể hồi phục.

Đây là bệnh nhân nam 48 tuổi mắc hội chứng Marfan, khởi phát đột ngột yếu tay phải.

Đây là một ví dụ điển hình về mất phân bố thần kinh bán cấp.
Lưu ý trên ảnh T1W không có teo cơ.
Chỉ có phù nề trên ảnh T2W.
Nguyên nhân là do bệnh lý thần kinh quay đoạn gần.
Soft Tissue Masses

Xung quanh khuỷu tay có thể xuất hiện tất cả các loại khối mô mềm, tương tự như những khối cũng được thấy ở các vị trí khác.

Nếu bạn không thể đưa ra chẩn đoán cụ thể, hãy gọi khối u là không xác định và tiến hành sinh thiết, vì trong nhiều trường hợp bạn không thể xác định được chẩn đoán.

Hình ảnh cho thấy một tổn thương hình bầu dục, trông giống như u bao thần kinh, vì nó có hình dạng thuôn dài và có vẻ như đi theo đường thần kinh, nhưng hóa ra lại là u sarcôm hoạt dịch ở một bé trai 11 tuổi.

Chỉ đưa ra chẩn đoán khi bạn chắc chắn về một chẩn đoán cụ thể như viêm túi hoạt dịch, dị dạng động tĩnh mạch, u mỡ, viêm màng hoạt dịch tế bào khổng lồ sắc tố hoặc nang hay tụ máu.

Cat scratch disease

Đây là bệnh nhân nam 37 tuổi đến khoa cấp cứu với triệu chứng đau, sưng và một khối u ở khuỷu tay trái đã tăng dần trong 3 tuần qua.

Trên MRI thấy một khối ngay phía trên mỏm trên lồi cầu trong, nơi các hạch bạch huyết trên ròng rọc tồn tại.
Khối này rất không đồng nhất cũng như sự ngấm thuốc tương phản.

Dựa trên các kết quả MRI, bạn vẫn phải gọi khối này là chưa xác định được bản chất.

Chẩn đoán cuối cùng là bệnh mèo cào dựa trên hiệu giá kháng thể Bartonella henselae cao.

Đây là hình ảnh của một nữ bệnh nhân 26 tuổi cũng đến khám với khối u ở vùng quanh ròng rọc.

It looks quite homogeneous and cystic.

Continue with the post-Gd image.

Lưu ý sự tăng cường tín hiệu không đồng nhất trên MRI và mạch máu nội tại nổi bật trên hình ảnh siêu âm mặt phẳng đứng dọc.
Vì vậy, đây không phải là khối u dạng nang.
Một lần nữa, trường hợp này được chẩn đoán là không xác định.

The final diagnosis at biopsy was Lymphoma.

Dưới đây là một số hình ảnh bổ sung của khối u có hình thái tương tự u bao thần kinh, nhưng cuối cùng được xác định là sarcoma hoạt dịch.
11 February, 2026
Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụng

Marc Engelbrecht, Simba Timmer, Erwin van Geffen và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Trung tâm Y tế Amsterdam, Khoa Ngoại bệnh viện Jeroen Bosch và bệnh viện Alrijne tại Leiden

Thoát vị bụng thường được chẩn đoán trên lâm sàng và từng được xem là một vấn đề đơn giản cần phẫu thuật sửa chữa.
Tuy nhiên, theo dõi lâu dài bệnh nhân cho thấy kết quả đáng thất vọng, cả về biến chứng lẫn tỷ lệ tái phát (1).
Do sự gia tăng của các ca phẫu thuật thành bụng phức tạp, việc lập kế hoạch trước phẫu thuật bằng CT với lập bản đồ thành bụng ngày càng được chú trọng.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đề cập đến các đặc điểm hình ảnh chính của thoát vị thành bụng phức tạp.
Giới thiệu

Báo cáo Chẩn đoán Hình ảnh có Cấu trúc

Những thông tin mà phẫu thuật viên cần biết bao gồm:

Vị trí chính xác, kích thước và số lượng các khiếm khuyết.

Tình trạng của hệ thống cơ thành bụng và tỷ lệ giữa khiếm khuyết và chiều rộng của các cơ thẳng bụng (RDR).

Thể tích túi thoát vị so với tổng thể tích phúc mạc, còn được gọi là “mất vùng chứa” (loss of domain), nhằm xác định liệu có đủ không gian để đưa toàn bộ nội dung thoát vị trở lại khoang bụng mà không có nguy cơ tái phát hoặc hạn chế thông khí hay không.

Trong bảng, bạn sẽ tìm thấy các mục quan trọng nhất cần được đề cập trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh.
Tất cả các nội dung này sẽ được thảo luận theo thứ tự trong các chương tiếp theo.

Hệ thống cơ thành bụng

Các cấu trúc cơ quan trọng bao quanh các tạng trong ổ bụng được thể hiện trong hình này.

Đường trắng (linea alba) là một đường được tạo thành bởi các cân cơ của cơ thẳng bụng phải và trái, kết nối hai cơ này tại đường giữa.
Do đường trắng là một vùng vô mạch, nó thường được sử dụng làm điểm vào trong phẫu thuật bụng mở.

Đường bán nguyệt (linea semilunaris) là một đường gân cong nằm ở phía ngoài cơ thẳng bụng ở cả hai bên.
Tại đây, bao cơ thẳng trước và sau kết nối với ba cơ thành bụng bên: cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng.

Hình minh họa này cho thấy cách bao cơ thẳng trước và sau được tạo thành bởi các cân cơ của cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng.
Do thoát vị thành bụng là các khiếm khuyết của lớp cân cơ thành bụng, các lớp cân này cần được khâu khép lại trong quá trình phẫu thuật.
Vì vậy, bao cơ thẳng đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật sửa chữa thoát vị.
Phân loại khiếm khuyết thành bụng

Thoát vị nguyên phát

Thoát vị thành bụng có thể được phân chia thành thoát vị nguyên phát (không liên quan đến vết mổ) và thoát vị qua vết mổ.

Thoát vị thành bụng nguyên phát là các thoát vị xuất hiện tại những điểm yếu nhất định của thành bụng.
Ở đường giữa có thoát vị rốn và thoát vị thượng vị; ở vùng bên có thoát vị Spigelian và thoát vị thắt lưng.
Thoát vị Spigelian là loại thoát vị không phổ biến, xảy ra tại điểm yếu giữa các cơ chéo bụng và cơ thẳng bụng.
Thoát vị thắt lưng nguyên phát là loại không phổ biến, cũng nằm ở vùng bên nhưng thiên về phía sau hơn, tại điểm yếu giữa các cơ chéo bụng và cơ vuông thắt lưng. Loại này có thể được phân chia thành thoát vị thắt lưng trên và dưới (Grynfeltt-Lesshaft và Petit).

Thoát vị qua vết mổ

Thoát vị qua vết mổ là loại phổ biến nhất và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào đã từng có vết mổ, lỗ dẫn lưu, chấn thương hoặc đã được phẫu thuật sửa chữa thoát vị nguyên phát trước đó.
Phần lớn thoát vị qua vết mổ nằm ở đường giữa.
Thoát vị qua vết mổ ở vùng thắt lưng có thể gặp sau phẫu thuật cắt thận, phẫu thuật gan-tụy-mật hoặc phẫu thuật động mạch chủ.

Các ví dụ về thoát vị thành bụng:

Thoát vị rốn kèm thoát vị mỡ mạc treo. Đây là loại thoát vị phổ biến nhất.

Thoát vị Spigelian nằm tại đường bán nguyệt (linea semilunaris). Loại thoát vị này không phổ biến và thường không hoàn toàn, nghĩa là túi thoát vị được “che phủ” bởi cơ chéo ngoài còn nguyên vẹn.

Thoát vị thượng vị, thoát vị đường giữa nằm trên mức rốn (*)

Thoát vị thắt lưng dưới của Petit.

Phân ly cơ thẳng bụng

Phân ly cơ thẳng bụng là tình trạng giãn rộng khoảng cách giữa cơ thẳng bụng trái và phải, kèm theo thoát vị mỡ nội tạng hoặc quai ruột (hình minh họa).
Điểm khác biệt so với thoát vị là trong phân ly cơ thẳng bụng không có khiếm khuyết cân mạc.
Khoảng cách > 2,0 cm giữa cơ thẳng bụng trái và phải được coi là phân ly cơ thẳng bụng.
Ngoài chiều rộng theo mặt phẳng ngang, cần đo thêm chiều dài theo trục đầu-đuôi của vùng phân ly.

Phân ly cơ thẳng bụng ở nam giới thường do tăng mỡ nội tạng, còn ở nữ giới thường do thai kỳ.
Thoát vị thành bụng có thể cùng tồn tại với phân ly cơ thẳng bụng.
Phân ly cơ thẳng bụng cần được đề cập vì tỷ lệ tái phát thoát vị cao hơn khi có kèm theo tình trạng này.
Vị trí và kích thước của khiếm khuyết

Cần ghi nhận số lượng khiếm khuyết và vị trí của từng khiếm khuyết.
Như đã đề cập, thoát vị được phân loại là thoát vị đường giữa khi nằm trong phạm vi bờ bên của bao cơ thẳng bụng (ví dụ: đường bán nguyệt). Thoát vị bên là thoát vị nằm ở phía ngoài đường bán nguyệt.

Mô tả kích thước khiếm khuyết thành bụng là cần thiết cho việc lập kế hoạch phẫu thuật trước mổ.
Kích thước bao gồm chiều rộng và chiều cao.
Hình minh họa sơ đồ đo khiếm khuyết theo hai trục: trục dọc và trục ngang (xem Hình).
Đối với thoát vị đường giữa, vị trí theo chiều đầu-đuôi có thể được mô tả bằng khoảng cách đến mỏm mũi kiếm hoặc khớp mu.
Đối với thoát vị bên, vị trí theo chiều đầu-đuôi có thể được mô tả bằng khoảng cách đến bờ sườn hoặc mào chậu.

Khi có nhiều khiếm khuyết, cần ghi nhận tổng chiều dài và chiều rộng kết hợp của tất cả các khiếm khuyết, vì nhiều khiếm khuyết thường được xử lý như một khiếm khuyết chức năng duy nhất (tương tự như pho mát Thụy Sĩ).
Tuy nhiên, nếu các thoát vị nằm cách xa nhau tương đối, chúng có thể được mô tả như các thoát vị riêng biệt.

Đây là ví dụ về cách đo kích thước khiếm khuyết.
Chiều rộng thoát vị là khoảng cách tối đa giữa hai cơ thẳng bụng, được đo trên mặt cắt ngang tại vị trí có khoảng cách lớn nhất.
Chiều cao khiếm khuyết là khoảng cách tối đa theo chiều đầu-đuôi, được đo trên mặt cắt đứng dọc.

Đo kích thước trong trường hợp nhiều thoát vị

Bệnh nhân này có hai thoát vị.
Có một thoát vị đường giữa (đầu mũi tên màu vàng) và một thoát vị bên (đầu mũi tên màu trắng).
Trong trường hợp này, tổng chiều dài kết hợp và tổng chiều rộng được đo.

Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật (RDR)

Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật (RDR) là tỷ số giữa tổng chiều rộng của cơ thẳng bụng trái và phải so với chiều rộng của thoát vị.

Một tên gọi khác của chỉ số này, thường được các phẫu thuật viên sử dụng, là chỉ số Carbonell, được đặt theo tên Giáo sư Alfredo Carbonell – người đầu tiên công bố chỉ số này.

RDR là một công cụ thực tiễn và đáng tin cậy để dự đoán khả năng đóng khuyết tật thành bụng trong quá trình phẫu thuật sửa chữa thoát vị thông thường mà không cần thực hiện thêm kỹ thuật tách thành phần (CST).

Kỹ thuật tách thành phần là một kỹ thuật phẫu thuật trong đó một trong ba cơ thành bụng bên được cắt tách khỏi các cơ còn lại.
Các kỹ thuật này giúp “nới lỏng” phần thành bụng còn lại, nhưng có liên quan đến nguy cơ biến chứng hậu phẫu cao hơn (xem phần điều trị).

Nếu RDR > 2, phẫu thuật sửa chữa thông thường có thể đóng được khuyết tật thành bụng trong 90% trường hợp.
Nếu RDR < 1,5, trong hơn 52% các ca phẫu thuật, cần phải thực hiện thêm kỹ thuật tách thành phần bổ sung.

Hình ảnh
Ở bệnh nhân này, Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật: (49 mm + 43 mm) / 157 mm = 0,58.
Tỷ lệ này dự đoán rằng việc đóng thoát vị có thể sẽ không thực hiện được nếu không tiến hành kỹ thuật tách thành phần.

Hình ảnh
Ở một bệnh nhân khác, Tỷ lệ Cơ thẳng bụng trên Khuyết tật là: (73 mm + 81 mm) / 51 mm = 3.

Trái ngược với trường hợp trước, việc đóng thoát vị có thể thực hiện được mà không cần tiến hành kỹ thuật tách thành phần.
Mất Vùng Chứa (Loss of Domain)

Mất vùng chứa (Loss of Domain) là một tỷ số mô tả lượng nội tạng trong ổ phúc mạc nằm bên trong túi thoát vị.
Tỷ số này được sử dụng để dự đoán nguy cơ biến chứng chu phẫu cũng như nhu cầu tiêm botulinum trước phẫu thuật và/hoặc kỹ thuật tách thành phần (component separation technique).

Tỷ số này được tính bằng cách chia thể tích túi thoát vị (Hernia Sac Volume – HSV) cho tổng thể tích phúc mạc (Total Peritoneal Volume – TPV).
Tổng thể tích phúc mạc bao gồm thể tích túi thoát vị cộng với thể tích khoang bụng (Abdominal Cavity Volume – ACV).
Để biết thêm thông tin về tiêm botox trước phẫu thuật: xem phần điều trị.

Các thể tích cụ thể có thể được xác định thông qua kỹ thuật dựng hình thể tích (volume rendering) hoặc bằng phương pháp đơn giản hóa để ước tính thể tích, tức là chiều cao, chiều rộng và chiều sâu của túi thoát vị và khoang bụng được nhân với 0,52 (công thức tính thể tích hình elipsoid).

HSV= cc x tra x ap x 0,52

ACV= cc x tra x ap x 0,52

Chiều cao của khoang bụng được đo từ bờ trên của gan đến khớp mu, chiều rộng được đo giữa hai cơ ngang bụng ở hai bên.
Chiều sâu được đo từ mặt trước của cột sống đến thành bụng trước.
Nếu thành bụng trước không còn hiện diện do thoát vị thành bụng lớn, có thể ngoại suy từ phần thành bụng trước còn lại để đo chiều sâu khoang bụng.
Chiều cao, chiều rộng và chiều sâu của túi thoát vị được đo bên trong túi thoát vị.
Để biết thêm thông tin về cách đo lường Mất Vùng Chứa, xem tài liệu tham khảo số 6.

Nếu mức độ mất vùng chứa lớn hơn 20%, nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao và việc tái tạo thành bụng sẽ dẫn đến tăng áp lực khoang bụng với các biến chứng như suy hô hấp và tái phát thoát vị (tài liệu tham khảo 7 và tài liệu tham khảo 8).

Hình ảnh
Ở bệnh nhân này, mức độ mất vùng chứa > 20% và cần áp dụng các chiến lược bổ sung để tăng dung tích và độ giãn nở của khoang bụng.

Ở bệnh nhân này với khối thoát vị lớn, các số đo như sau:

Thể tích túi thoát vị (HSV) = (274 x 71 x 304 mm x 0,52) x 10^-6 = 3,1 lít.

Thể tích khoang bụng (ACV) = (251 x 131 x 342 mm x 0,52) x 10^-6 = 5,8 lít.

Tổng thể tích phúc mạc (TPV) = ACV + HSV = 3,1 + 5,8 = 8,9 lít.

Mức độ mất vùng chứa trong trường hợp này là thể tích túi thoát vị chia cho tổng thể tích khoang phúc mạc:
3,1 : 8,9 = 35%.

Con số này vượt xa ngưỡng 20% và có nghĩa là nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật tái tạo thành bụng đơn thuần là rất cao.

Ở bệnh nhân này với khối thoát vị, các số đo như sau:

Thể tích túi thoát vị (HSV) = (203 x 85 x 125 mm x 0,52) x 10^-6 = 1,12 lít.

Thể tích khoang bụng (ACV) = (297 x 100 x 328 mm x 0,52) x 10^-6 = 5,1 lít.

Tổng thể tích phúc mạc (TPV) = ACV + HSV = 5,1 + 1,12 = 6,2 lít.

Mức độ mất vùng chứa = 1,12 / 6,2 x 100% = 18%
Biến chứng

Thoát vị nghẹt

Biến chứng nghiêm trọng và cấp tính nhất là thoát vị nghẹt.
Thoát vị nghẹt có thể được chẩn đoán dựa trên hai đặc điểm riêng biệt, đó là tắc ruột non và các dấu hiệu của tình trạng thắt nghẹt sắp xảy ra.

Thực chất, đây đều là các dấu hiệu của tắc ruột quai kín, vốn là nguyên nhân gây ra tình trạng thắt nghẹt.
Bạn có thể tìm thêm thông tin về tắc ruột quai kín tại đây.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nữ 78 tuổi, béo phì nặng, có thoát vị thành bụng đường giữa sau phẫu thuật.

Hãy nghiên cứu các hình ảnh này, sau đó so sánh với các hình ảnh tiếp theo được chụp một tháng sau, khi bệnh nhân nhập viện với khối thoát vị sưng đau.

Hiện tại đã xuất hiện các dấu hiệu của thắt nghẹt, cụ thể là:

Dấu hiệu phân trong ruột non mới xuất hiện, thấy rõ nhất trên các lát cắt ngang (mũi tên trắng).

Thâm nhiễm mỡ mạc treo (mũi tên đen).

Cũng như bất kỳ trường hợp thoát vị nào có chứa ruột, tình trạng thắt nghẹt trong thoát vị thành bụng xảy ra do hậu quả của tắc ruột quai kín kèm nhồi máu tĩnh mạch.

Hình ảnh
Bệnh nhân này có khối thoát vị chứa ruột non.
Lỗ thoát vị khá nhỏ và có hẹp tại điểm ruột đi vào túi thoát vị (mũi tên vàng) và tại điểm ruột thoát ra khỏi túi thoát vị (mũi tên trắng).
Hai vị trí hẹp này là bằng chứng của tắc ruột quai kín.
Có giãn ruột và thâm nhiễm mỡ do thiếu máu cục bộ gây ra bởi tắc nghẽn tĩnh mạch.

Tiếp tục xem video…

Video minh họa rõ hơn hai vị trí hẹp.

Đây là một ví dụ khác về tắc ruột quai kín trong túi thoát vị.
Mũi tên trắng chỉ vị trí tắc nghẽn đầu tiên, nơi ruột đi vào quai kín.
Mũi tên vàng chỉ vị trí thoát ra.
Trong trường hợp này, quai kín được tạo ra bởi các dải dính trong túi thoát vị.

Lưu ý tình trạng thâm nhiễm mỡ và các quai ruột giãn với thành ruột tăng tỷ trọng nhẹ.
Đây đều là các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ ruột.

Phẫu thuật mở bụng cấp cứu đã được thực hiện ngay lập tức.
Đoạn ruột trong túi thoát vị bị thiếu máu cục bộ và có màu tím, nhưng sau khi gỡ bỏ các dải dính, màu sắc của ruột đã trở lại bình thường.

Áp-xe thành bụng

Nhiễm trùng tấm lưới

Một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thành bụng là sự hình thành ổ dịch.
Điều quan trọng là phải phân biệt các ổ dịch vô khuẩn như tụ máu và tụ thanh dịch với áp-xe.

Hình ảnh
Bệnh nhân này đã được phẫu thuật thoát vị thành bụng kết hợp phẫu thuật tách thành phần hai bên.
Có một ổ dịch lớn chứa bóng khí do nhiễm trùng.

Tấm lưới bị nhiễm trùng

Hình ảnh
Ổ dịch chứa bóng khí (mũi tên đen) kèm theo đường rò thông với thành bụng (mũi tên xanh lam).

Đây là hình ảnh tấm lưới bị nhiễm trùng.

Tấm lưới xâm lấn vào lòng ruột

Đây là một biến chứng hiếm gặp.

Hình ảnh
Một tấm lưới đã bị vôi hóa và di chuyển xâm lấn vào lòng ruột (mũi tên đen).

Dải dính

Sự hiện diện của các tạng trong túi thoát vị làm tăng đáng kể khó khăn trong quá trình phẫu tích và tăng nguy cơ tổn thương do thầy thuốc so với các trường hợp thoát vị chỉ chứa mỡ.

Hình ảnh
Có thoát vị đường giữa với nội dung là ruột.
Có các dải dính giữa ruột và lớp da dày lên (mũi tên).

Ở bệnh nhân này cũng có các dải dính nối da với ruột (mũi tên đen), đồng thời cũng dính vào bàng quang (mũi tên xanh lam).

Ở bệnh nhân này, túi thoát vị chứa ruột non, ruột già và một phần gan, dạ dày và tụy.

Rò ruột-da hở

Ở bệnh nhân này, có thể thấy thuốc cản quang uống bị rò rỉ ra ngoài tại các đầu mũi tên và mũi tên trắng.
Điều trị

Minh họa các vị trí đặt tấm lưới khác nhau

Phương pháp điều trị duy nhất đối với thoát vị thành bụng là phẫu thuật.
Mục tiêu là đóng kín khoang bụng bằng cách khâu xấp lại các bờ cân cơ thẳng bụng.
Cần lưu ý thực hiện thao tác này sao cho không tạo ra quá nhiều sức căng tại đường khâu giữa.

Tấm lưới nhân tạo (mesh) hầu như luôn được sử dụng để tăng cường độ bền và giảm thiểu nguy cơ thoát vị tái phát.

Tấm lưới có thể được đặt ở nhiều vị trí khác nhau, nhưng vị trí ưu tiên là phía sau cơ thẳng bụng.
Kỹ thuật này được gọi là sửa chữa sau cơ thẳng (retrorectus repair), được mô tả lần đầu bởi Rives, Stoppa và Wantz.
Tấm lưới đặt trong phúc mạc, có thể thực hiện qua mổ mở hoặc nội soi, về lâu dài có nguy cơ cao hơn gây xói mòn ruột và hình thành đường rò.

Kỹ thuật sửa chữa sau cơ thẳng (Retrorectus repair)

Kỹ thuật Rives-Stoppa

Trong kỹ thuật Rives-Stoppa, da được rạch và túi thoát vị được mở ra. Ruột được đẩy sang một bên và bảo vệ bằng gạc.

Ở cả hai phía, bao sau cơ thẳng bụng được tách khỏi cơ thẳng, tạo ra khoang sau cơ. Khoang này được bóc tách về phía bên, đến sát đường bán nguyệt (linea semilunaris).
Sau đó, bao sau cơ thẳng bụng từ cả hai phía được khâu lại với nhau ở đường giữa. Tấm lưới được đặt lên trên lớp sau này.
Tiếp theo, các cơ thẳng bụng được kéo lại gần nhau và bao trước cơ thẳng bụng từ cả hai phía được khâu lại ở đường giữa.

Kỹ thuật tách thành phần (Component Separation)

Kỹ thuật phẫu thuật mô tả ở trên khá đơn giản và có thể áp dụng cho các thoát vị nhỏ và vừa.
Đối với các thoát vị lớn hoặc thoát vị có mất vùng chứa lớn, việc di chuyển các cơ thẳng bụng vào đường giữa mà không tạo ra quá nhiều sức căng là điều không khả thi.
Các kỹ thuật tách thành phần (CST) là các chiến lược phẫu thuật giúp tạo điều kiện di chuyển cơ thẳng bụng vào đường giữa, bằng cách cắt rời một trong các cơ thành bụng bên khỏi hai cơ còn lại.

Trong kỹ thuật Ramirez (còn được gọi là CST trước mở), sau khi bóc tách da và mô dưới da đến đường bán nguyệt,
cơ chéo ngoài được tách khỏi cơ chéo trong.
Kỹ thuật này cung cấp khoảng 10cm di chuyển vào đường giữa, nhưng có nguy cơ cao gây biến chứng vết thương sau mổ do phải bóc tách da rộng.

Hình ảnh

Cấu trúc cơ thành bụng bên bình thường.

Tạo hình bụng theo Ramirez. Lưu ý vị trí của cơ chéo ngoài.

Kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng mổ mở (oTAR)

Kỹ thuật tách thành phần sau mổ mở hay còn gọi là Giải phóng Cơ Ngang Bụng mổ mở (oTAR) hiện là phương pháp điều trị ưu tiên cho các thoát vị bụng lớn.
Bước đầu tiên trong TAR là tiếp cận khoang sau cơ thẳng từ phía sau và bóc tách về phía bên đến đường bán nguyệt, là giới hạn ngoài cùng của khoang sau cơ thẳng.
Tiếp theo, bao sau cơ thẳng bụng được cắt dọc càng về phía bên càng tốt, chú ý tránh các thần kinh dưới sườn, sau đó các thớ cơ của phần cơ ngang bụng được cắt bằng dao điện.
Bằng cách tách cơ ngang bụng khỏi cơ chéo trong, có thể khâu xấp lại cả hai bao sau cơ thẳng bụng.

Khoang sau cơ sau đó được bóc tách đến tận bờ ngoài cơ thắt lưng chậu.
Quá trình bóc tách được lặp lại ở phía đối diện và có thể được thực hiện lên phía trên đến gân trung tâm của cơ hoành, sử dụng đường bóc tách dưới mũi ức và sau xương ức. Khoang này cũng có thể được mở rộng xuống phía dưới đến khoang sau xương mu.
Sau đó, các bao sau cơ thẳng bụng được khâu xấp lại với nhau và một tấm lưới đặt dưới lớp cơ (sublay mesh) được đặt vào khoang sau cơ đã được tạo ra.

Giải phóng Cơ Ngang Bụng có hỗ trợ Robot (rTAR)
Hầu hết các thủ thuật TAR hiện nay được thực hiện bằng phương pháp có hỗ trợ Robot. Phương pháp này có ưu điểm là xâm lấn tối thiểu, ít mất máu hơn, nguy cơ biến chứng liên quan đến vết thương thấp hơn, ít bệnh suất hơn và rút ngắn thời gian nằm viện.

Bằng cách tách cơ ngang bụng khỏi cơ chéo trong, có thể khâu xấp lại cả hai bao sau cơ thẳng bụng. Tổng quan hệ thống gần đây đăng trên tạp chí Hernia.

Tiêm Botox

Kỹ thuật tách thành phần có thể rất hiệu quả, nhưng mang tính xâm lấn và gây thay đổi vĩnh viễn.
Tiêm Botuline (Botox) vào các cơ thành bụng bên là phương pháp điều trị chuẩn bị trước mổ không xâm lấn, và việc sử dụng phương pháp này đã trở nên rất phổ biến trong những năm gần đây. Tiêm thuốc trước phẫu thuật 4 – 6 tuần giúp làm mỏng và kéo dài các cơ, từ đó có thể loại bỏ nhu cầu thực hiện CST trong các trường hợp thoát vị lớn.

Hình ảnh
Hình ảnh các cơ chéo bụng bị mỏng và kéo dài sau khi tiêm Botox.
Quy trình chụp CT

Đối với thoát vị nguyên phát và thoát vị nhỏ, siêu âm có thể đủ để chẩn đoán.
Đối với tất cả các loại thoát vị khác, chụp CT được ưu tiên lựa chọn.
Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch không phải lúc nào cũng cần thiết, nhưng có thể hữu ích trong các trường hợp biến chứng.

Báo cáo có cấu trúc thành bụng

Trong bảng là ví dụ về một báo cáo có cấu trúc (9).
11 February, 2026
Danh pháp đĩa đệm thắt lưng 2.0

Danh Pháp Đĩa Đệm Thắt Lưng 2.0

Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

Ngày đăng 2017-01-05

Đây là phiên bản cập nhật được xây dựng chủ yếu dựa trên các khuyến nghị của lực lượng đặc nhiệm liên hợp thuộc Hiệp hội Cột sống Bắc Mỹ, Hiệp hội Chẩn đoán Hình ảnh Cột sống Hoa Kỳ và Hiệp hội Thần kinh Phóng xạ Hoa Kỳ năm 2014 (1)

Đĩa Đệm Bình Thường

Đĩa đệm được cấu tạo bởi nhân nhầy mềm (NP) được bao quanh bởi vòng xơ chắc chắn (AF)

Đĩa đệm bình thường được cấu tạo bởi nhân nhầy (nucleus pulposus) ở trung tâm và vòng xơ (annulus fibrosus) ở ngoại vi.
Đĩa đệm nằm trong giới hạn của khoang đĩa đệm, được xác định phía trên và phía dưới bởi các mâm sụn thân đốt sống, và phía ngoại vi bởi các mặt phẳng tiếp tuyến với bờ ngoài của các mỏm đốt sống.

Thoái hóa bao gồm bất kỳ biểu hiện nào sau đây: mất nước đĩa đệm, xơ hóa, hẹp khoang đĩa đệm, phình lan tỏa vòng xơ vượt ra ngoài khoang đĩa đệm, rách vòng xơ, thoái hóa nhầy của vòng xơ, khí trong đĩa đệm, gai xương tại các mỏm đốt sống, thay đổi viêm và xơ cứng mâm sụn.

Đĩa đệm phồng (Bulging disc)

Hiện tượng mô đĩa đệm lan rộng vượt quá bờ của các mỏm vòng nhẫn, trải dài theo toàn bộ chu vi của đĩa đệm, được gọi là ”phồng đĩa đệm” và không được xem là một dạng thoát vị.
Đây là hệ quả của các vết rách trong vòng sợi (annulus fibrosus).

Hiện tượng phồng đĩa đệm không đối xứng với phạm vi lớn hơn 25% chu vi đĩa đệm thường được xem là sự thích nghi với biến dạng cấu trúc lân cận.

Rách vòng sợi (Annular fissure)

Rách vòng sợi là tình trạng tách rời giữa các sợi vòng nhẫn, biểu hiện trên chuỗi xung T2W dưới dạng các vùng tăng tín hiệu đại diện cho dịch hoặc mô hạt, và có thể ngấm thuốc tương phản từ gadolinium.

Thoát Vị Đĩa Đệm

Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự dịch chuyển khu trú của chất đĩa đệm (chiếm < 25% chu vi đĩa đệm) ra ngoài giới hạn của khoang gian đốt sống.

Đĩa đệm thoát vị có thể ở dạng còn chứa (được bao phủ bởi vòng sợi annulus fibrosus bên ngoài) hoặc dạng không còn chứa.

Thoát vị còn chứa

Thoát vị đĩa đệm được gọi là còn chứa khi phần đĩa đệm bị dịch chuyển vẫn được bao phủ bởi các sợi vòng annulus fibrosus bên ngoài và/hoặc dây chằng dọc sau.
Trên hình ảnh, bờ của các thoát vị đĩa đệm dạng còn chứa thường nhẵn đều.

Thoát vị đĩa đệm được gọi là không còn chứa khi không có lớp bao phủ như vậy.

Lồi đĩa đệm so với Thoát vị đĩa đệm dạng đùn

Lồi đĩa đệm – Thoát vị dạng đùn

Lồi đĩa đệm (Protrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của phần đĩa đệm thoát vị nhỏ hơn khoảng cách giữa các bờ của nền thoát vị.

Thoát vị dạng đùn (Extrusion) được xác định khi khoảng cách giữa các bờ của chất đĩa đệm lớn hơn khoảng cách tại nền thoát vị.
Thoát vị dạng đùn thường đi kèm với khiếm khuyết của vòng sợi annulus fibrosus và thường ở dạng không còn chứa.

Di trú của chất đĩa đệm thoát vị

Di trú

Di trú chỉ sự dịch chuyển của chất đĩa đệm ra xa vị trí thoát vị dạng đùn ban đầu, bất kể có bị ly rời (sequestration) hay không.

Ly rời đĩa đệm

Thuật ngữ ly rời (sequestration) được dùng để chỉ tình trạng chất đĩa đệm bị dịch chuyển đã mất liên tục hoàn toàn với đĩa đệm gốc.

Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống

Thoát vị đĩa đệm trong thân đốt sống hay còn gọi là nốt Schmorl, là tình trạng chất đĩa đệm thoát vị theo chiều dọc qua một khiếm khuyết trên mâm sụn đốt sống.

Định Vị Thoát Vị Đĩa Đệm

Mặt phẳng trục ngang

Vùng trung tâm
Do dây chằng dọc sau (PLL) dày nhất tại vùng này, đĩa đệm thường thoát vị lệch nhẹ sang trái hoặc phải so với vùng trung tâm.

Vùng dưới khớp
Do dây chằng dọc sau (PLL) mỏng hơn tại vùng này, đây là vị trí thoát vị đĩa đệm thường gặp nhất.

Vùng lỗ liên hợp
Thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp đốt sống là hiếm gặp.
Chỉ có 5% đến 10% tổng số trường hợp thoát vị đĩa đệm xảy ra tại đây hoặc xa hơn về phía ngoài.
Khi thoát vị xảy ra tại vùng này, thường gây ra nhiều triệu chứng nặng nề cho bệnh nhân.
Nguyên nhân là do một cấu trúc thần kinh cực kỳ nhạy cảm gọi là ‘Hạch Rễ Lưng’ (DRG) nằm tại vùng này, dẫn đến đau dữ dội, đau thần kinh tọa và tổn thương tế bào thần kinh.

Vùng ngoài lỗ liên hợp
Thoát vị đĩa đệm tại vùng này là không phổ biến.

Mặt phẳng đầu-đuôi

Trên mặt phẳng đầu-đuôi, thoát vị đĩa đệm được mô tả theo các mức: ngang mức đĩa đệm, mức trên cuống sống, mức cuống sống và mức dưới cuống sống.

Phân loại Modic

Phân loại Modic mô tả các thay đổi thoái hóa và viêm liên quan đến tấm sụn đầu đốt sống và thân đốt sống lân cận được ghi nhận trên MRI.

Modic Loại 1

Modic Loại 1 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự hiện diện của mô xơ mạch, các thay đổi viêm và có thể kèm theo phù nề.
Các thay đổi Loại I có thể là mạn tính hoặc cấp tính.

Có mối tương quan giữa đau thắt lưng và các thay đổi Modic, đặc biệt là Modic loại 1.

Modic Loại 2

Modic Loại 2 biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh sự thay thế tủy xương bởi mô mỡ.

Modic Loại 3

Modic Loại 3 biểu hiện giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, phản ánh tình trạng xơ cứng phản ứng.

11 February, 2026
Vỡ phình động mạch chủ
Vỡ Phình Động Mạch Chủ

Dấu hiệu CT của phình động mạch chủ sắp vỡ

Jay P. Heiken, M.D.

Viện Chẩn đoán Hình ảnh Mallinckrodt, Trường Đại học Y khoa Washington, St. Louis, Missouri

Ngày đăng 2006-11-01

Bài viết này dựa trên bài thuyết trình của Jay Heiken và được Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.
Jay Heiken là giáo sư chẩn đoán hình ảnh với chuyên môn đặc biệt về hình ảnh học ổ bụng và là đồng tác giả của cuốn sách nổi tiếng ‘Computed Body Tomography With Mri Correlation’.
Các dấu hiệu kinh điển trong vỡ phình động mạch chủ đã được biết đến rộng rãi.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày các dấu hiệu tinh tế hơn của rò rỉ khu trú và phình động mạch chủ sắp vỡ.

Dấu hiệu chính của vỡ phình động mạch chủ

Vỡ phình động mạch chủ là chẩn đoán quan trọng nhất cần loại trừ ở bệnh nhân đau bụng cấp, đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện đau lưng hoặc đau hông.
Các dấu hiệu chính của vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) bao gồm: thâm nhiễm mỡ quanh động mạch chủ, tụ máu sau phúc mạc và thoát thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

TRÁI: Thâm nhiễm mỡ quanh động mạch chủ mức độ nhẹ, GIỮA: Xuất huyết vào khoang cạnh thận sau và quanh thận, PHẢI: Thoát thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch

Bên trái là hình ảnh của ba bệnh nhân bị vỡ phình động mạch chủ.
Trong hình ảnh ngoài cùng bên trái, chúng ta chỉ thấy một ít mô mềm tỷ trọng cao ở ngoại vi tiếp giáp với túi phình, và đây thực sự là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân có nguy cơ vỡ hoàn toàn.
Hai trường hợp còn lại cho thấy tụ máu sau phúc mạc và thoát thuốc cản quang ra ngoài động mạch chủ, giúp chẩn đoán dễ dàng hơn.

Bên trái là một trường hợp điển hình ở bệnh nhân phình động mạch chủ bụng kèm khối tụ máu sau phúc mạc tăng tỷ trọng kích thước lớn do vỡ phình.
Phần lớn các trường hợp này biểu hiện xuất huyết quanh động mạch chủ ở phía sau, và trong các trường hợp xuất huyết ồ ạt, khoang cạnh thận sau và quanh thận là các vị trí bị ảnh hưởng thường gặp nhất.
Dấu hiệu của phình động mạch chủ sắp vỡ

Các đặc điểm CT của rò rỉ khu trú hoặc phình động mạch chủ sắp vỡ có thể rất tinh tế và dễ bị bỏ sót.
Chúng ta cần tìm kiếm dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng, gián đoạn khu trú của vôi hóa lớp nội mạc hoặc dấu hiệu canxi tiếp tuyến, hay dấu hiệu động mạch chủ phủ (bảng bên trái).

Dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng ở bệnh nhân có bằng chứng rò rỉ nhẹ tiếp giáp cơ thắt lưng phải (mũi tên rộng).

Liềm tăng tỷ trọng

Hình ảnh liềm tăng tỷ trọng đại diện cho khối tụ máu cấp tính nằm trong huyết khối thành mạch hoặc thành túi phình.
Dấu hiệu này có liên quan chặt chẽ với vỡ phình động mạch chủ bụng.
Độ nhạy của dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng như một chỉ điểm của phình động mạch chủ có biến chứng là 77%; độ đặc hiệu 93%; và giá trị tiên đoán dương tính 53%.
Do đó, ngay cả khi không có dấu hiệu vỡ chính, chúng ta vẫn cần thông báo cho bác sĩ lâm sàng rằng bệnh nhân này có nguy cơ rất cao bị vỡ phình động mạch chủ trong vài ngày tới.

Dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng

Bên trái là hai trường hợp khác của dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng.
Trong trường hợp bên phải, chúng ta cũng có thể xác định được khối tụ máu sau phúc mạc, do đó trong trường hợp này đã có vỡ phình động mạch chủ bụng hoàn toàn.

Gián đoạn khu trú của vôi hóa lớp nội mạc

Một dấu hiệu khác của vỡ phình sắp xảy ra hoặc rò rỉ khu trú là sự gián đoạn khu trú của vôi hóa lớp nội mạc.
Trong hầu hết các trường hợp này, chúng ta cũng có thể nhận thấy dấu hiệu canxi tiếp tuyến.
Trong những trường hợp này, hình ảnh cho thấy vôi hóa như đang chỉ ra ngoài chu vi dự kiến của túi phình.

Dấu hiệu canxi tiếp tuyến (mũi tên nhỏ) và xuất huyết (mũi tên rộng)

Dấu hiệu canxi tiếp tuyến

Bên trái là một ví dụ khác về dấu hiệu canxi tiếp tuyến.
Vôi hóa lớp nội mạc hướng ra ngoài túi phình và có rò rỉ sau phúc mạc.

TRÁI: Dấu hiệu động mạch chủ phủ. PHẢI: Hai tuần sau xuất hiện vỡ phình

Dấu hiệu động mạch chủ phủ

Bên trái là bệnh nhân nhập viện vì đau lưng.
Hình ảnh ngoài cùng bên trái cho thấy một chỗ phình ra của động mạch chủ.
Đây có thể là biểu hiện của sự yếu khu trú thành động mạch chủ hoặc rò rỉ khu trú.
Thật không may, bệnh nhân này được đọc kết quả là không có rò rỉ và được xuất viện từ khoa cấp cứu.
Hai tuần sau, bệnh nhân bị vỡ phình hoàn toàn.

Dấu hiệu động mạch chủ phủ dương tính được xác định khi có các đặc điểm sau:

Vùng mà thành sau động mạch chủ không thể xác định được như một đường riêng biệt.

Phần sau động mạch chủ đi theo đường viền của cột sống ở một hoặc cả hai bên.

Dấu hiệu động mạch chủ phủ. Bệnh nhân tử vong 3 giờ sau đó.

Bên trái là một bệnh nhân khác nhập viện vì đau lưng.
Không có bằng chứng rò rỉ túi phình, nhưng chúng ta thấy hình ảnh động mạch chủ phủ.
Đường viền phía sau của động mạch chủ đi theo đường viền của cột sống như thể động mạch chủ đang phủ lên thân đốt sống.
Không có hình ảnh theo dõi ở bệnh nhân này, nhưng ba giờ sau khi chụp hình ảnh này, bệnh nhân đã tử vong do mất máu từ vỡ phình động mạch chủ bụng.
Rò rỉ có thể xảy ra tại vị trí phình ra (mũi tên).
11 February, 2026