Radiolygy Guidelines

Author: illusion88

  • Ung thư tụy – Phân giai đoạn CT 2.0

    Ung thư Tụy – Phân giai đoạn trên CT 2.0

    Đánh giá Khả năng Phẫu thuật Cắt bỏ

    Frank Wessels, Otto van Delden và Robin Smithuis

    Từ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp

    Ngày xuất bản

    Đây là phiên bản thứ hai về vai trò của CT trong phân giai đoạn ung thư tụy.

    Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư tại Hoa Kỳ và châu Âu, với hơn 100.000 ca tử vong mỗi năm chỉ riêng tại châu Âu.
    Tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm dao động từ 2–7% và hầu như không cải thiện trong hai thập kỷ qua.
    Khoảng 15% tổng số bệnh nhân được đánh giá là có khả năng cắt bỏ được tại thời điểm chẩn đoán, và trong số đó, chỉ một phân nhóm nhỏ thực sự có khối u có thể cắt bỏ được khi thám sát phẫu thuật.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào các tiêu chí xác định khả năng cắt bỏ và không thể cắt bỏ, đồng thời cung cấp một bảng kiểm giúp bạn lập báo cáo có cấu trúc cho việc phân giai đoạn ung thư tụy và xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

    Ở cuối bài viết sẽ có các video của Frank Wessels hướng dẫn cách phân giai đoạn ung thư tụy.

    Giới thiệu

    Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất, tuy nhiên ung thư tụy hiếm khi được phát hiện ở giai đoạn sớm, do 40% bệnh nhân đã có di căn xa và 40% biểu hiện với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC – Locally Advanced Pancreatic Cancer), vốn không thể cắt bỏ được.

    Khi không có di căn xa, khả năng cắt bỏ chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng tại chỗ được xác định bởi:

    • Kích thước khối u
    • Mức độ xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng theo tiêu chí NCCN hoặc DPCG
    • Xâm lấn các cấu trúc lân cận như mạc treo đại tràng ngang, gốc mạc treo ruột và xâm lấn quanh thần kinh
    • Tình trạng hạch bạch huyết vùng hoặc ngoài vùng

    Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương tiếp theo về phân giai đoạn.
    Dựa trên các kết quả hình ảnh, khối u có thể được phân loại là: có thể cắt bỏ, có thể cắt bỏ ở ranh giới, hoặc không thể cắt bỏ.

    Phân giai đoạn

    Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu

    Sự xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng là yếu tố quyết định nhất đến khả năng cắt bỏ của ung thư biểu mô tuyến tụy (hình).
    Đồng thời, đây cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng về thời gian sống còn.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ dựa trên mức độ xâm lấn mạch máu được sử dụng phổ biến nhất là tiêu chí của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN).

    Tuy nhiên, các tiêu chí này khá phức tạp, do đó nhiều tiêu chí khác cũng đã được đề xuất.
    Chẳng hạn, tại Hà Lan, chúng tôi áp dụng tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan (DPCG).

    Chúng tôi sẽ trình bày tiêu chí DPCG trước, sau đó đến tiêu chí NCCN.

    Dù áp dụng tiêu chí nào, cần nhận thức rằng việc đánh giá khả năng cắt bỏ mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế, đặc biệt trong trường hợp tái tạo hệ tĩnh mạch cửa.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của DPCG

    Tiêu chí của Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan về mức độ xâm lấn mạch máu tương đối đơn giản hơn so với tiêu chí NCCN, đó là lý do chúng tôi trình bày tiêu chí này trước (bảng).

    Khả năng cắt bỏ còn được xác định dựa trên sự hiện diện của di căn xa và tình trạng hạch bạch huyết, trong đó các hạch ngoài vùng được xem là di căn xa.

    Các phát hiện bổ sung quan trọng mà phẫu thuật viên cần lưu ý, dễ bị bỏ sót, bao gồm:

    • Xâm lấn quanh thần kinh
    • Xâm lấn gốc mạc treo ruột
    • Xâm lấn mạc treo kết tràng

    Các phát hiện này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo.

    Tiêu chí đánh giá khả năng cắt bỏ của NCCN

    Không thể cắt bỏ tại chỗ đồng nghĩa với ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LAPC).

    Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo chu vi được thực hiện theo từng bước 90 độ.
    Tiếp xúc dưới 180 độ được gọi là áp sát (abutment) và tiếp xúc trên 180 độ được gọi là bao quanh (encasement).

    Xác suất xâm lấn mạch máu là 40% đối với áp sát và 80% đối với bao quanh, có thể lên đến 100% khi khối u bao quanh hoàn toàn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).

    Trong trường hợp xâm lấn tĩnh mạch, chiều dài đoạn xâm lấn cũng cần được ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá khả năng tái tạo mạch máu.

    Độ đặc hiệu của CT trong phát hiện xâm lấn mạch máu dao động từ 82-100% và độ nhạy từ 70-96%.

    Việc sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformation) giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán tổng thể của CT, như được minh họa trong trường hợp này.

    Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u nhỏ ở đầu tụy (đầu mũi tên) gây tắc nghẽn ống mật chủ.

    Có vẻ chỉ có tiếp xúc hạn chế với tĩnh mạch cửa (mũi tên).
    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Tái tạo đa mặt phẳng vuông góc với tĩnh mạch cửa cho thấy mức độ tiếp xúc với tĩnh mạch cửa rộng hơn, từ 90 đến 180 độ (mũi tên).

    Khi không có bất thường bờ viền, trường hợp này được phân loại là có thể cắt bỏ giới hạn (borderline resectable) theo tiêu chí DPCG, nhưng có thể cắt bỏ (resectable) theo tiêu chí NCCN.

    Phẫu thuật cắt bỏ không kèm tái tạo tĩnh mạch cho kết quả R1, tức là có xâm lấn vi thể của khối u tại diện cắt.


    Dấu hiệu giọt nước mắt. Khối u lớn ở thân tụy, tiếp xúc 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thành hình giọt nước mắt, rất nghi ngờ xâm lấn.

    Dấu hiệu giọt nước mắt. Khối u lớn ở thân tụy, tiếp xúc 90 – 180 độ với SMV, đồng thời gây biến dạng SMV thành hình giọt nước mắt, rất nghi ngờ xâm lấn.

    Các thay đổi hình thái gợi ý xâm lấn mạch máu

    • Dấu hiệu giọt nước mắt (Teardrop sign)
      Chỉ sự thay đổi hình dạng của tĩnh mạch cửa (PV) hoặc SMV từ hình bầu dục hoặc tròn sang hình giọt nước mắt. Điều này có thể do khối u bao quanh hoặc do xơ hóa lân cận kéo căng mạch máu.

    • Bất thường bờ viền mạch máu
      Bờ viền không đều của mạch máu gợi ý xâm lấn mạch máu. Dấu hiệu này có giá trị hơn đối với động mạch, do thành động mạch dày hơn thành tĩnh mạch.

    • Huyết khối
      Sự hiện diện của huyết khối trong động mạch gợi ý xâm lấn mạch máu.

    Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

    Bất thường bờ viền SMV (mũi tên vàng)

    Bất thường bờ viền mạch máu

    CT axial cho thấy:

    • Khối u ở thân tụy (đầu mũi tên trắng).
    • Tiếp xúc khu trú < 90º với động mạch mạc treo tràng trên (SMA).
    • Tiếp xúc rộng hơn từ 90º – 180º với SMV, SMV bị hẹp nhẹ và biến dạng (mũi tên vàng).
    • Giãn ống tụy

    Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy:

    • Bất thường bờ viền thành SMV được nhận thấy rõ hơn trên tái tạo coronal này (mũi tên).
    • Khối u ở thân tụy (đầu mũi tên trắng).
    • Huyết khối trong các nhánh bên của SMV (mũi tên xanh nhỏ).


    Tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy một khối u lớn xuất phát từ cổ tụy với kiểu phát triển xâm lấn (hình A và B).

    Có hiện tượng bao quanh động mạch thân tạng 360º (mũi tên trong A).

    CT axial MIP tại mức động mạch thân tạng cho thấy hẹp động mạch gan chung bị bao quanh (mũi tên), rất nghi ngờ xâm lấn.

    Vị trí

    65% ung thư biểu mô tuyến tụy nằm ở đầu tụy, 15% ở thân tụy và 10% ở đuôi tụy. 10% còn lại là đa ổ hoặc lan tỏa (hình).

    Khối u ở đầu tụy thường biểu hiện sớm hơn do vàng da tắc mật. Khối u ở thân và đuôi tụy thường biểu hiện muộn và có tiên lượng xấu hơn.

    Giai đoạn T

    Phân giai đoạn T đã được đơn giản hóa trong tiêu chí TNM-8 của AJCC.

    Giai đoạn T không quyết định khả năng cắt bỏ khối u mà chủ yếu mang ý nghĩa tiên lượng.

    Các phân loại T2 và T3 hiện nay chỉ dựa trên kích thước và sự xâm lấn ngoài tụy không còn là một phần của định nghĩa.
    Lý do là các định nghĩa dựa trên kích thước mang tính khách quan hơn, vì việc xác định xâm lấn ngoài tụy thường khó khăn.

    Phân loại T4 hiện nay dựa trên mức độ xâm lấn động mạch.
    Khả năng cắt bỏ đã được loại khỏi định nghĩa vì đây là tiêu chí mang tính chủ quan và có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế.

    Giai đoạn N

    Điều quan trọng là phân biệt giữa hạch bạch huyết vùng và hạch bạch huyết ngoài vùng (di căn xa).
    Các vị trí ngoài vùng chính là cạnh động mạch chủ và bên trái SMA.

    Các hạch nghi ngờ ở những vị trí này cần được ghi nhận và sinh thiết.

    Trong hình minh họa này, chúng tôi sử dụng các trạm hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.
    Danh sách đầy đủ được cung cấp trong chương về báo cáo. Nhấn vào đây.

    Di căn hạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng quan trọng và xảy ra ở khoảng hai phần ba bệnh nhân ung thư tụy có khả năng cắt bỏ.

    Các phát hiện bổ sung có giá trị đối với phẫu thuật viên

    Bên cạnh việc đánh giá xâm lấn mạch máu, cần khảo sát thêm sự xâm lấn vào các cấu trúc và cơ quan xung quanh (xem danh sách kiểm tra).

    Một số cấu trúc bị xâm lấn trực tiếp nhưng không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ (ví dụ: xâm lấn tá tràng, vốn được lấy bỏ trong phẫu thuật Whipple).
    Tuy nhiên, cả hai trường hợp lan rộng đến mạc treo đại tràng ngang và gốc mạc treo ruột thường bị bỏ sót và có thể đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ mở rộng hoặc dẫn đến tình trạng không thể phẫu thuật.

    Xâm lấn quanh thần kinh

    Lan rộng quanh thần kinh là phát hiện thường gặp trong ung thư biểu mô tuyến tụy, xuất hiện trong hơn một nửa số trường hợp.
    Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tái phát sớm và bệnh di căn.

    Trên CT, tổn thương được phát hiện dưới dạng mô mềm xâm lấn từ bờ khối u dọc theo các đường dẫn thần kinh quanh tụy đặc hiệu đã biết, kéo dài từ đầu tụy đến động mạch mạc treo tràng trên (SMA), thân tạng và động mạch gan chung.

    Ngay cả với các khối u nhỏ, điều này cũng có thể dẫn đến tình trạng không thể phẫu thuật cắt bỏ.

    Xâm lấn quanh thần kinh (2)
    Hình ảnh cắt ngang cho thấy dấu hiệu ống đôi (đầu mũi tên).
    Mặc dù không thấy rõ khối ở đầu tụy, chúng ta cần nghĩ đến khả năng có một khối u nhỏ tại vị trí này.

    Trên cả hình cắt ngang và hình tái tạo vành, có hình ảnh xâm lấn mô mềm lan rộng từ mặt trong của đầu tụy hướng về phía SMA (mũi tên vàng).

    Đây là hình thái điển hình của lan rộng quanh thần kinh.
    Trong trường hợp này dẫn đến tiếp xúc với SMA từ 90 đến 180 độ.

    Tiếp tục xem các hình ảnh cuộn…


    Xâm lấn quanh thần kinh (3)

    Các hình ảnh cắt ngang này thuộc cùng một bệnh nhân.
    Lưu ý vùng lan rộng quanh thần kinh rộng lớn.

    Mặc dù có dấu hiệu ống đôi và lan rộng khối u quanh thần kinh gợi ý khối u ở đầu tụy, nhưng không thể xác định được khối u trên CT.

    Lưu ý chiều dài của vùng lan rộng khối u quanh thần kinh.


    Xâm lấn quanh thần kinh (4)

    Cuộn qua các hình ảnh tái tạo vành.


    Axial CT shows a mass in the uncinate process (arrowhead). The coronal reformat shows invasion of the mesentery as demonstrated by encasement of a major SMV tributary (arrowhead) and separate obstruction of proximal jejunal veins (arrow)

    CT cắt ngang cho thấy khối ở mỏm móc (đầu mũi tên). Hình tái tạo vành cho thấy xâm lấn mạc treo được biểu hiện bằng sự bao quanh một nhánh lớn của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) (đầu mũi tên) và tắc nghẽn riêng biệt các tĩnh mạch hỗng tràng đoạn gần (mũi tên)

    Lan rộng đến gốc mạc treo ruột

    Gốc mạc treo ruột non chạy chéo trong ổ bụng, từ điểm kết thúc của tá tràng tại góc Treitz kéo dài đến manh tràng.

    Động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) cùng các nhánh của chúng là các cấu trúc mạch máu chủ yếu trong mạc treo.

    Ung thư biểu mô của mỏm móc có thể dễ dàng xâm lấn mạc treo hỗng tràng bằng cách lan rộng theo đường này.
    Các nhánh hỗng tràng đầu tiên của SMA và SMV đóng vai trò là mốc giải phẫu để xác định loại xâm lấn này (hình).

    Nếu xâm lấn còn khu trú, phẫu thuật cắt bỏ và tái tạo có thể thực hiện được, nhưng xâm lấn lan rộng hơn thường không thể phẫu thuật.


    Axial CT shows a mass in the pancreatic head (arrowhead). In less then 90 degrees contact with the SMV (arrow), but also in close contact to the gastrocolic trunk (asterisk), in this case the venous confluence of the right gastopepiploic vein (RGEV) and the middle colic vein (MCV).

    CT cắt ngang cho thấy khối ở đầu tụy (đầu mũi tên). Tiếp xúc với SMV (mũi tên) dưới 90 độ, nhưng cũng tiếp xúc gần với thân vị-đại tràng (dấu hoa thị), trong trường hợp này là điểm hợp lưu tĩnh mạch của tĩnh mạch vị-mạc nối phải (RGEV) và tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV).

    Lan rộng đến mạc treo đại tràng ngang

    Mạc treo đại tràng ngang tiếp xúc với mặt bụng của đầu tụy và có thể bị xâm lấn bởi khối u đầu tụy.

    Cấu trúc này có thể được xác định trên CT bằng cách theo dõi tĩnh mạch đại tràng giữa và tĩnh mạch vị-mạc nối phải đến điểm hợp lưu tạo thành thân vị-đại tràng, thường là tĩnh mạch cuối cùng đổ vào SMV ở mặt bụng.

    Xâm lấn mạc treo đại tràng ngang không nhất thiết là chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ, nhưng vì có thể cần phẫu thuật cắt nửa đại tràng bổ sung, đây là thông tin tiền phẫu thiết yếu.

    Các biến thể giải phẫu động mạch

    Các biến thể giải phẫu

    Giải phẫu động mạch gan được coi là bình thường chỉ gặp ở 55% dân số (hình minh họa).

    Các biến thể giải phẫu động mạch gan được ghi nhận ở khoảng 40-45% dân số.

    Các động mạch bất thường có thể đi qua vùng lân cận đầu tụy, làm tăng nguy cơ xâm lấn của khối u hoặc tổn thương do phẫu thuật.

    Các động mạch gan có nguyên ủy bất thường có thể là dạng phụ thêm (accessory) hoặc dạng thay thế (replaced).

    Động mạch gan phải phụ thêm là một động mạch gan phải bổ sung, trong khi động mạch gan phải thay thế có nguyên ủy bất thường và thay thế hoàn toàn cho động mạch gan phải chính thức (hình minh họa).
    Các biến thể phổ biến nhất được trình bày trong hình vẽ minh họa.

    Ở những bệnh nhân dự kiến phẫu thuật tụy, điều quan trọng là cần đặc biệt chú ý tìm kiếm nguyên ủy bất thường của động mạch gan phải hoặc động mạch gan chung.

    Các động mạch này xuất phát từ phía phải của động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và đi qua vùng lân cận đầu tụy, làm tăng nguy cơ xâm lấn của khối u hoặc tổn thương do phẫu thuật.
    Tần suất được ghi nhận của các bất thường đặc hiệu này lần lượt là 11-21% và 0,5-5%.


    Replaced right hepatic artery

    Động mạch gan phải thay thế

    Hình CT axial cho thấy một động mạch gan phải phụ thêm (mũi tên vàng) đi qua vùng lân cận một khối giảm tỷ trọng ở đầu tụy (đầu mũi tên).

    Sự liên quan mạch máu được đánh giá rõ hơn trên ảnh tái tạo mặt phẳng đứng dọc. Có sự áp sát 90 – 180° của động mạch gan phải thay thế (mũi tên trắng) bởi ung thư biểu mô tuyến đầu tụy (đầu mũi tên trắng).
    Động mạch gan trái nguyên bản đi theo hướng ra trước hơn, tĩnh mạch cửa nằm ở giữa.

    Cuộc phẫu thuật là cắt bỏ diện R1.


    Các hình ảnh axial của cùng bệnh nhân có chú thích.


    Replaced right hepatic artery

    Động mạch gan phải thay thế

    Hình MIP mặt phẳng đứng ngang này cho thấy một động mạch gan phải thay thế xuất phát từ phía phải của SMA (mũi tên vàng trong A).

    Động mạch này đi qua vùng lân cận đầu tụy.

    Hình CT axial cho thấy đường đi của động mạch gan phải thay thế phía sau tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên vàng) và động mạch gan trái nguyên bản đi phía trước tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên xanh lá).

    Đây là phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân không có bệnh lý tụy.


    Các hình ảnh mặt phẳng đứng ngang của một bệnh nhân có khối u ở đầu tụy và động mạch gan phải phụ thêm.

    Lưu ý sự áp sát của động mạch phụ thêm bởi khối u.


    Anomalous common hepatic artery originates from the SMA.

    Động mạch gan chung bất thường xuất phát từ SMA.

    Các hình ảnh cho thấy một biến thể giải phẫu trong đó động mạch gan chung xuất phát hoàn toàn từ SMA.

    Động mạch gan được thấy đi trong nhu mô đầu tụy (mũi tên vàng và xanh lá trong B).


    Celiac trunc stenosis with collateral bloodflow to the hepatic artery via the pancreaticoduodenal arcade.

    Hẹp thân tạng với dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng.

    Hẹp động mạch

    Bước tiếp theo trong đánh giá tiền phẫu là tìm kiếm hẹp động mạch thân tạng, được ghi nhận ở 2-8% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tụy-tá tràng.
    Hẹp động mạch thân tạng có thể do chèn ép bởi dây chằng cung giữa hoặc do bệnh lý xơ vữa động mạch.

    Hẹp đáng kể động mạch thân tạng thường được bù trừ bởi dòng máu bàng hệ từ SMA, qua cung động mạch quanh tụy (của Buhler) và dòng chảy ngược trong động mạch vị-tá tràng. Do động mạch vị-tá tràng bị cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật cắt tụy-tá tràng, nguồn cung cấp máu động mạch cho gan sẽ bị đe dọa nếu hẹp động mạch thân tạng không được phát hiện trước phẫu thuật.

    Hình ảnh
    Hình tái tạo mặt phẳng đứng ngang (a) cho thấy một khối u nhỏ ở vùng bóng Vater (đầu mũi tên), gây tắc nghẽn cả ống mật chủ (CBD) và ống tụy (PD). Khi không có xâm lấn tại chỗ, tổn thương này được xem là có thể cắt bỏ được.
    Tuy nhiên, hình CT axial (b) cho thấy phì đại của cung động mạch quanh tụy (các mũi tên), gợi ý mạnh hẹp đáng kể thân tạng.
    Hẹp thân tạng được thể hiện trên hình MIP mặt phẳng đứng dọc (mũi tên trong c).
    Dòng máu bàng hệ đến động mạch gan qua cung động mạch tụy-tá tràng (mũi tên nét đứt) được quan sát rõ trên hình MIP mặt phẳng đứng ngang (d).

    Tái phân giai đoạn sau điều trị tân bổ trợ


    CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

    CT theo dõi sau điều trị tân bổ trợ không ghi nhận tiến triển bệnh và đã tiến hành phẫu thuật thăm dò.

    Trong thời đại điều trị tân bổ trợ, việc tái phân giai đoạn đã trở thành một chủ đề được quan tâm sâu sắc và bộc lộ một số hạn chế quan trọng, chủ yếu trong việc phân biệt xơ hóa còn lại với khối u còn hoạt tính.

    Tái phân giai đoạn trên CT thường đánh giá quá mức kích thước khối u và do đó đánh giá thấp mức độ đáp ứng điều trị; vì vậy các phép đo theo tiêu chí RECIST có rất ít hoặc không có giá trị trong trường hợp không có tiến triển bệnh. Hơn nữa, mức độ xâm lấn mạch máu cũng thường bị đánh giá quá mức, tồn tại dai dẳng ở 80% bệnh nhân, nhưng có thể là xơ hóa thay vì khối u còn hoạt tính.

    Bất kỳ sự giảm thiểu nào trong diện tiếp xúc giữa mạch máu và khối u đều được chứng minh có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng cắt bỏ đạt diện cắt R0, gợi ý rằng dấu hiệu này có thể được xem là chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân phù hợp.

    Vai trò của CT tái phân giai đoạn tại thời điểm này là nhằm loại trừ tiến triển bệnh; nếu không có tiến triển, cần cân nhắc phẫu thuật thăm dò. Dữ liệu về giá trị bổ sung của chuỗi xung khuếch tán (DWI) hoặc PET-CT vẫn còn hạn chế.

    Hình ảnh
    CT axial (a) trước điều trị tân bổ trợ cho thấy khối u ở mặt trong đầu tụy (đầu mũi tên), không thể cắt bỏ do xâm lấn thần kinh lan rộng với mức độ bao quanh 360 độ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) (mũi tên trong b, tái tạo mặt phẳng coronal).
    CT theo dõi sau 8 chu kỳ FOLFIRINOX (c,d) cho thấy bệnh ổn định với tình trạng bao quanh SMA vẫn còn tồn tại. Khối u được đánh giá có thể cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật nội soi thăm dò. Kết quả giải phẫu bệnh: T3bN2R0.

    Chẩn đoán hình ảnh

    Quy trình chụp CT

    Đánh giá giai đoạn tại chỗ cần được thực hiện bằng CT tụy chất lượng cao, bao gồm thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa.
    Ung thư biểu mô tuyến tụy thường biểu hiện là một khối giảm tỷ trọng, kém mạch máu, được nhận thấy rõ nhất ở thì động mạch muộn. Đây cũng là thì tốt nhất để đánh giá giải phẫu động mạch nhằm phát hiện các biến thể và hẹp mạch.

    Thì tĩnh mạch cửa là tốt nhất để phát hiện di căn gan cũng như phát hiện hẹp và xâm lấn tĩnh mạch.

    Để xem khuyến nghị về quy trình chụp, nhấp vào đây

    CT là phương tiện chủ lực trong phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến tụy.
    Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và được kiểm chứng tốt nhất.
    CT có thể đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn xa, với độ chính xác lên đến 77% trong dự đoán khả năng cắt bỏ được và 93% trong dự đoán khả năng không cắt bỏ được.

    Vai trò của MRI

    MRI được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương gan chưa xác định rõ bản chất trên CT; hiện tại chưa có bằng chứng ủng hộ việc áp dụng MRI để đánh giá giai đoạn gan thường quy cho tất cả bệnh nhân.

    Ngoài ra, MRI có thể được sử dụng để đặc trưng hóa các tổn thương tụy chủ yếu dạng nang, một chủ đề nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

    MRI cho phép phát hiện di căn gan tốt hơn, với độ nhạy được báo cáo từ 85-100%. Trong đó, 10-25% các trường hợp MRI phát hiện di căn gan sau khi CT ban đầu âm tính. Tuy nhiên, các dữ liệu này dựa trên các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ.

    Trong kỷ nguyên điều trị tân bổ trợ, vai trò của MRI vẫn còn đang được tranh luận, do thực tế là hơn 40% các tổn thương gan nhỏ không thể lấy được bằng chứng mô học qua sinh thiết xuyên da.

    Điều trị phẫu thuật


    Phẫu thuật Whipple trước và sau

    Phẫu thuật Whipple trước và sau

    Phẫu thuật Whipple
    Phẫu thuật Whipple là một phẫu thuật trong đó đầu tụy cùng với khối ung thư và đoạn xa của ống mật chủ được cắt bỏ, kết hợp với một phần nhỏ đoạn xa dạ dày, toàn bộ tá tràng và một phần nhỏ đoạn đầu hỗng tràng.
    Dạ dày, đoạn gần ống mật chủ và thân tụy được nối với hỗng tràng.

    Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị
    Cắt tụy-tá tràng bảo tồn môn vị (PPPD) về cơ bản là phẫu thuật tương tự nhưng có bảo tồn môn vị.

    Cắt tụy đoạn xa hoặc cắt tụy trái
    Phẫu thuật áp dụng cho khối u ở thân hoặc đuôi tụy. Phẫu thuật có thể thực hiện kèm hoặc không kèm cắt lách.

    Cắt tụy toàn bộ
    Kết hợp giữa phẫu thuật Whipple và cắt tụy đoạn xa.

    Báo cáo kết quả

    Danh mục kiểm tra

    Danh sách này bao gồm tất cả các mục cần được đánh giá.

    Trong phần kết luận của báo cáo chẩn đoán hình ảnh, cần đề cập đến các mục quan trọng nhất.

    Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy

    Các chặng hạch bạch huyết trong ung thư tụy theo đề xuất của Hội Tụy học Nhật Bản.

    Video trình bày bởi Frank Wessels

    Ca 1 – Ung thư có thể phẫu thuật cắt bỏ

    Đây là ca lâm sàng số 1 trong chuỗi video minh họa cách phân giai đoạn ung thư tụy.
    Các video tiếp theo sẽ sớm được cập nhật.

    Ca 2 – Ranh giới có thể phẫu thuật cắt bỏ

    Ca 3 – Không thể phẫu thuật cắt bỏ?

  • Phân thùy phổi và phế quản

    Các Phân Thùy Phổi và Phế Quản

    Onno Mets¹, David Heineman² và Robin Smithuis³

    ¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và ²Khoa Phẫu thuật Tim Ngực của Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và ³Bệnh viện Alrijne tại Leiden, Hà Lan

    Ngày đăng

    Phổi được phân chia về mặt giải phẫu thành nhiều thùy, và tiếp theo là nhiều phân thùy, tương tự như cấu trúc giải phẫu của gan. Các phân thùy này hoạt động độc lập về mặt chức năng và có thể bị ảnh hưởng riêng lẻ bởi các bệnh lý hoặc được nhắm mục tiêu trong các can thiệp phẫu thuật.

    Sự am hiểu của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về các phân chia giải phẫu của phổi là điều thiết yếu trong nhiều khía cạnh của thực hành lâm sàng, vì điều này có thể giúp phát hiện các bất thường dễ dàng hơn, định vị bệnh lý chính xác hơn, đồng thời hỗ trợ trong việc trao đổi thông tin với các phẫu thuật viên, bác sĩ hô hấp và các thành viên khác trong nhóm đa chuyên khoa.

    Trước tiên, chúng tôi sẽ mô tả giải phẫu phổi kèm theo các hình minh họa và hình ảnh CT có thể cuộn xem.
    Tiếp theo, chúng tôi sẽ trình bày một số ca lâm sàng để minh họa giá trị gia tăng của việc nắm vững kiến thức về giải phẫu phân thùy phổi.

    Giải phẫu

    Các phân thùy phổi – hình minh họa

    Thùy trên phổi phải (màu xanh lam)
    Phân thùy đỉnh (RB1) – Phân thùy sau (RB2) – Phân thùy trước (RB3)
    Thùy giữa (màu xanh lá)
    Phân thùy bên (RB4) – Phân thùy trong (RB5)
    Thùy dưới phổi phải (màu cam)
    Phân thùy trên (RB6) – Phân thùy đáy trong (RB7) – Phân thùy đáy trước (RB8) – Phân thùy đáy bên (RB9) – Phân thùy đáy sau (RB10).

    Phân thùy trên và phân thùy đáy trong của thùy dưới phổi phải không
    hiển thị trong hình minh họa này do chúng nằm ở phía sau so với thùy trên
    và thùy giữa phổi phải.

    Thùy trên phổi trái (màu xanh lam)
    Phân thùy đỉnh-sau (LB1/2) – Phân thùy trước (LB3)
    Lưỡi phổi (màu xanh lá)
    Phân thùy trên (LB4) – Phân thùy dưới (LB5)
    Thùy dưới phổi trái (màu cam)
    Phân thùy trên (LB6) – Phân thùy đáy trước (LB8) – Phân thùy đáy bên (LB9) – Phân thùy đáy sau (LB10).

    Phân thùy trên của thùy dưới phổi trái không hiển thị trong hình minh họa này
    do nó nằm ở phía sau so với thùy trên phổi trái.


    Danh sách tất cả các phân thùy phổi. Trong ngoặc là số thứ tự theo phân loại Boyden, thường được các phẫu thuật viên và bác sĩ hô hấp sử dụng. Lưu ý rằng phân thùy 7 không có ở phổi trái.

    Danh sách tất cả các phân thùy phổi. Trong ngoặc là số thứ tự theo phân loại Boyden, thường được các phẫu thuật viên và bác sĩ hô hấp sử dụng. Lưu ý rằng phân thùy 7 không có ở phổi trái.

    Giải phẫu phân thùy của hai phổi có tính đối xứng nhất định, vì phổi trái chỉ khác phổi phải một chút.
    Phổi phải có ba thùy (gồm thùy trên, thùy giữa và thùy dưới) với mười phân thùy,
    trong khi phổi trái có hai thùy (gồm thùy trên và thùy dưới) với số phân thùy ít hơn.

    Ở
    thùy trên phổi trái, phân thùy đỉnh và phân thùy sau có chung một thân phế quản phân thùy
    và được gộp lại thành phân thùy đỉnh-sau.
    Lưỡi phổi là một phần của thùy trên phổi trái và có hướng trên/dưới, trong khi
    thùy giữa ở phổi phải tách biệt với thùy trên và có hướng trong/ngoài.

    Ở thùy dưới phổi trái có
    phân thùy đáy trước, nhưng không có phân thùy đáy trong riêng biệt (LB7) do vị trí
    của tim ở bên trái trong khoang ngực.

    Cần lưu ý rằng các tài liệu chẩn đoán hình ảnh
    và phẫu thuật có thể có sự khác biệt nhất định về tên gọi các phân thùy bên trái,
    với một số bài báo đề cập đến phân thùy đáy trước-trong (LB7/8)
    ở thùy dưới phổi trái.
    Ngoài ra, phân thùy đỉnh-sau của thùy trên phổi trái
    đôi khi được coi là hai phân thùy riêng biệt chỉ có chung một thân phế quản.

    Cây phế quản

    Từ khí quản và phế quản chính, đường thở tiếp tục phân chia thành các phế quản thùy (hay phế quản bậc hai), sau đó thành các phế quản phân thùy (hay phế quản bậc ba).
    Các phân thùy phổi được xác định dựa trên thế hệ phế quản này.

    Phân thùy phổi là một đơn vị chức năng độc lập của phổi, được cung cấp bởi phế quản phân thùy và động mạch phổi riêng, đồng thời có hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết riêng.
    Điều này cho phép cắt bỏ một phân thùy mà không ảnh hưởng đến các phân thùy lân cận.

    Các phẫu thuật viên ứng dụng kiến thức này trong việc lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật cắt phân thùy phổi – một phương pháp ngày càng được ưu tiên hơn so với cắt thùy phổi đối với các tổn thương nhỏ ở ngoại vi không có xâm lấn hạch bạch huyết, vì người ta cho rằng việc bảo tồn mô phổi sẽ cải thiện chức năng hô hấp sau phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến nguyên tắc điều trị ung thư.


    Phế quản trên CT

    Cuộn qua các hình ảnh để quan sát khí quản phân chia thành phế quản chính phải và trái, sau đó tiếp tục phân chia thành các phế quản thùy và phế quản phân thùy.


    Các phân thùy phổi trên CT

    Cuộn qua các hình ảnh để quan sát cách phổi được phân chia thành các phân thùy.

    Các biến thể phế quản bẩm sinh

    Có một số biến thể trong các kiểu phân nhánh phế quản thường gặp.
    Để phát hiện các bất thường, việc nắm vững một số nguyên tắc giải phẫu là điều thiết yếu, đặc biệt là kiểu phân nhánh phân thùy kinh điển như đã mô tả ở trên.

    Phế quản khí quản và phế quản tim phụ là những biến thể đường thở khá nổi bật, tuy nhiên các biến thể nhỏ hơn và ít rõ ràng hơn trong cả giải phẫu đường thở lẫn mạch máu cũng xuất hiện ở cấp độ (dưới) phân thùy.

    Thùy tĩnh mạch azygos

    Một biến thể rất thường gặp trong giải phẫu phổi là thùy azygos, trong đó có một rãnh liên thùy phụ, có hoặc không có tĩnh mạch azygos đi qua rãnh này.
    Các rãnh liên thùy phụ ở các vị trí khác cũng như các rãnh liên thùy không hoàn toàn cũng là những phát hiện thường gặp và hầu như không có ý nghĩa lâm sàng.

    Hình ảnh
    Thùy azygos ở nam giới 74 tuổi với tĩnh mạch azygos ở vị trí bình thường (mũi tên vàng).

    Đây là một trường hợp khác, trong đó tĩnh mạch azygos đi qua rãnh liên thùy azygos (đầu mũi tên).


    Tracheal bronchus

    Phế quản khí quản

    Phế quản khí quản

    Trong biến thể phế quản khí quản, thùy trên phổi phải được thông khí một phần bởi một phế quản xuất phát trực tiếp từ khí quản phía trên carina.

    Hình ảnh
    Phế quản khí quản phát hiện tình cờ ở nam giới 28 tuổi được chụp CT theo dõi ung thư (hình ảnh mặt cắt ngang), và ở nam giới 2 tuổi được chụp CT vì nhiễm trùng tái phát (hình ảnh mặt cắt vành).

    Phế quản tim

    Phế quản tim là một phế quản thừa thực sự, xuất phát đối diện với lỗ vào thùy trên phổi phải ở mặt trong của phế quản trung gian. Nó có thể thông khí cho một phần nhỏ nhu mô phổi, hoặc có thể là một cấu trúc tận cùng mù.

    Bệnh nhân thường không có triệu chứng, mặc dù có thể xảy ra nhiễm trùng tái phát do thanh thải chất nhầy không đầy đủ.

    Hình ảnh
    Phế quản tim ở nữ giới 57 tuổi đang theo dõi bệnh phổi kẽ.

    Dị vị tạng

    Một biến thể hiếm gặp xảy ra trong hội chứng dị vị tạng, trong đó có sự định hướng bất thường trái-phải của các cơ quan, không phải là vị trí tạng bình thường (situs solitus) cũng không phải là đảo ngược hoàn toàn (situs inversus).

    Trong bối cảnh này, đồng phân (isomerism) mô tả giải phẫu đối xứng gương, trong đó ở đồng phân phải hoặc trái, giải phẫu phế quản tương tự nhau ở cả hai bên.
    Dị vị tạng thường liên quan đến các bất thường tim bẩm sinh và các dị tật phát triển khác.

    Hình ảnh
    Hình ảnh MinIP (chiếu cường độ tối thiểu) lát dày trong đồng phân trái ở nữ giới 54 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh, cho thấy giải phẫu phế quản đối xứng với hình ảnh ‘hai phổi trái’.

    Teo phế quản

    Sự gián đoạn của cây phế quản cũng có thể xảy ra, như trong trường hợp teo phế quản, trong đó một đoạn phế quản gần bị tắc nghẽn.
    Teo phế quản có thể được phát hiện tình cờ, hoặc có thể liên quan đến các triệu chứng ho, khó thở và đôi khi nhiễm trùng tái phát.

    Hình ảnh học điển hình cho thấy một cấu trúc phân nhánh với nhu mô phổi sáng xung quanh, đại diện cho một phế quản giãn rộng chứa đầy chất nhầy không thông với cây phế quản, kèm theo ứ khí phổi liên quan.

    Hình ảnh
    Teo phế quản ở thùy dưới phổi trái ở nữ giới 47 tuổi.
    Cấu trúc phân nhánh điển hình với nhu mô phổi sáng xung quanh, đại diện cho phế quản giãn rộng chứa đầy chất nhầy (mũi tên).
    Không có lỗ vào của phế quản phân thùy đáy sau (LB10) và ứ khí lan rộng của nhu mô phổi liên quan, thấy rõ nhất trên các tái tạo phổi.

    Tiếp tục với hình ảnh tiếp theo…

    Hình ảnh MIP (chiếu cường độ tối đa) lát dày cho thấy các đường thở giãn rộng chứa đầy chất nhầy ở thùy dưới phổi trái (mũi tên).

    Thay đổi do can thiệp y tế


    Phẫu thuật cắt bỏ

    Các phẫu thuật viên, bác sĩ nội soi phế quản và bác sĩ xạ trị đều có thể làm thay đổi giải phẫu của phổi.
    Việc theo dõi đường đi của các phế quản từ khí quản đến mức phân đoạn trên CT sẽ giúp tránh bỏ sót những thay đổi không được đề cập trong thông tin lâm sàng, hoặc xác định chính xác phần phổi nào đang có bệnh lý.
    Kiến thức về giải phẫu phế quản bình thường là chìa khóa để xác định phần nào đã được cắt bỏ, đã được điều trị hoặc đang bị di lệch.

    Cắt thùy và cắt phân thùy phổi
    Để cắt bỏ các tổn thương khu trú, phẫu thuật viên có thể lựa chọn giữa cắt hình nêm không theo giải phẫu, cắt phân thùy theo giải phẫu, cắt (một hoặc hai) thùy phổi hoặc cắt toàn bộ một phổi.
    Theo dõi đường đi của các phế quản đến đường khâu ghim sẽ giúp xác định phương pháp phẫu thuật đã thực hiện và phần phổi đã được cắt bỏ.
    Trong tình trạng sau phẫu thuật, mô phổi còn lại sẽ lấp đầy khoang ngực cùng bên, có thể bị căng phồng quá mức và di lệch. Ngoài ra, trong quá trình này có thể xảy ra hiện tượng trung thất bị đẩy lệch và tràn dịch màng phổi.
    Việc theo dõi các phế quản còn hiện diện sẽ giúp xác định chính xác mô phổi bị di lệch.

    Hình ảnh
    Cuộn qua các hình ảnh.
    Phế quản thùy trên, phế quản trung gian và phế quản thùy dưới tiếp tục đi về phía ngoại vi.
    Phế quản thùy giữa kết thúc tại vị trí đặt các ghim phẫu thuật.


    Xoắn phổi

    Việc theo dõi đường đi của các phế quản sẽ giúp xác định mô phổi bị di lệch.
    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nữ 65 tuổi sau khi đã cắt thùy trên phổi phải trước đó.
    Trước tiên, hãy cuộn qua các hình ảnh.

    Hình ảnh
    Theo dõi lần lượt các phế quản giúp xác định mỏm cắt thùy trên phổi phải (RUL), phế quản thùy giữa bị tắc nghẽn và các phế quản thùy dưới còn thông.
    Điều này xác định mô phổi bị di lệch xuống dưới chính là thùy giữa phổi phải (RML), thấy rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc.
    Thùy giữa phổi phải bị phù nề và không còn được tưới máu.
    Ngoài ra còn thấy hình ảnh ứ máu và xẹp phổi ở các phân thùy đáy của thùy dưới phổi phải (RLL), hiện nằm phía trên thùy giữa phổi phải đã bị nhồi máu.


    Nhồi máu phân thùy sau cắt phân thùy phổi do ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC)

    Thiếu máu cục bộ phân thùy phổi

    Thiếu máu cục bộ cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt phân thùy, khi lưu lượng máu đến các phân thùy còn lại không đủ do bị chèn ép, gập góc hoặc các nguyên nhân khác.
    Với số lượng phẫu thuật cắt phân thùy dự kiến sẽ tăng lên trong những năm tới, đây là một biến chứng có thể sẽ được gặp thường xuyên hơn.
    Do đó, việc làm quen với thực thể bệnh lý này là rất quan trọng.

    Hình ảnh
    Cuộn qua các hình ảnh.
    Theo dõi các phế quản của thùy dưới phổi trái cho thấy nhánh phân thùy đầu tiên của thùy dưới phổi trái còn thông; đó là phế quản phân thùy đỉnh.
    Các ghim phẫu thuật nằm tại vị trí của các phân thùy đáy sau và đáy bên (LB9/10), vốn thường được cắt bỏ cùng nhau.

    Do đó, phân thùy phổi có hình ảnh kính mờ và đông đặc phải là phân thùy đáy trước của thùy dưới phổi trái (LB8).
    Động mạch phổi đến phân thùy này cũng không ngấm thuốc cản quang, và bản đồ tưới máu iốt nhấn mạnh thêm tình trạng nhồi máu.
    Bệnh nhân đã được phẫu thuật lại và tiến hành cắt bỏ phân thùy bị nhồi máu, với xác nhận qua giải phẫu bệnh.

    Tiếp tục với bản đồ tưới máu…

    Trên bản đồ tưới máu iốt, có sự tưới máu ở thùy trên phổi trái và phân thùy đỉnh của thùy dưới phổi trái, nhưng không có sự tưới máu ở phân thùy đáy trước của thùy dưới phổi trái.

    Van nội phế quản

    Một thủ thuật tương đối mới để điều trị bệnh nhân khí phế thũng nặng là giảm thể tích phổi qua nội soi (ELVR).
    ELVR là một hình thức giảm thể tích phổi không phẫu thuật.

    Các van nội phế quản một chiều được đặt vào các phế quản phân thùy của thùy phổi bị tổn thương nặng nhất.
    Các van nội phế quản này dần dần làm xẹp phần phổi được điều trị và cho phép phần còn lại của phổi hoạt động hiệu quả hơn.

    Hình ảnh
    Van nội phế quản trong các phế quản phân thùy đáy của thùy dưới phổi phải sau khi giảm thể tích phổi qua nội soi.
    Lưu ý rằng thủ thuật không tạo ra được tình trạng xẹp thùy phổi như mong muốn, với tình trạng căng phồng quá mức của thùy dưới vẫn còn hiện diện (đầu mũi tên).
    Điều này được cho là do hiện tượng thông khí bàng hệ.

    Hóa xạ trị

    Điều trị ung thư có thể gây ra tình trạng biến dạng cấu trúc đáng kể, gây khó khăn cho việc định hướng giải phẫu.
    Việc theo dõi đường đi của các phế quản giúp dễ dàng xác định giải phẫu phổi sau điều trị hơn.
    Bằng cách đó, có thể tránh được sự nhầm lẫn và mâu thuẫn giữa các báo cáo chẩn đoán hình ảnh.

    Hình ảnh
    Những thay đổi cấu trúc lan rộng ở nửa ngực phải sau hóa xạ trị cho ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn 4.

    Theo dõi đường đi của các phế quản cho thấy thùy trên phổi phải phần lớn còn thông khí, trong khi

    Bệnh huyết khối tắc mạch


    Các động mạch phổi đi kèm với các phế quản trên đường đến ngoại vi, do đó có các nhánh thùy, phân thùy và dưới phân thùy.
    Có thể phân biệt bằng cách truy theo các nhánh động mạch tương ứng với các phế quản.

    Trong thuyên tắc phổi (PE) cấp tính, điều quan trọng chủ yếu là phân biệt chính xác huyết khối phân thùy với huyết khối dưới phân thùy, vì điều trị chống đông trong PE dưới phân thùy đơn độc vẫn còn đang được tranh luận.

    Hình ảnh
    Đây là các hình ảnh của bệnh nhân nữ 59 tuổi tại khoa cấp cứu,
    minh họa rõ ràng các huyết khối ở các mức độ khác nhau.
    Cuộn qua các hình ảnh.

    1. Huyết khối trong động mạch thùy đến thùy trên phổi phải.
    2. Huyết khối tại lỗ vào của động mạch phân thùy đáy sau của thùy dưới phổi phải.
    3. Huyết khối dưới phân thùy ở phân thùy đáy trước của thùy dưới phổi phải, vài nhánh phía sau động mạch phân thùy.
    4. Huyết khối tại chỗ phân đôi phân thùy của thùy trên phổi trái.
    5. Huyết khối tiếp tục lan về phía ngoại vi trong động mạch dưới phân thùy.

    Tăng áp động mạch phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính

    Việc xác định vị trí giải phẫu chính xác trong PE mạn tính là rất quan trọng, vì các lựa chọn điều trị can thiệp đối với huyết khối mạn tính ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi (CTEPH) phụ thuộc nhiều vào vị trí giải phẫu.
    Phẫu thuật nội mạc động mạch phổi nhắm vào các huyết khối trung tâm, đến mức phân thùy.
    Tạo hình mạch phổi bằng bóng nhắm vào các tổn thương xa hơn.

    Thông thường, huyết khối mạn tính biểu hiện dưới dạng huyết khối bám thành mạch, màng ngăn (web) hoặc thay đổi khẩu kính động mạch đột ngột do tăng sinh và tiêu hủy một phần các huyết khối trước đó.
    Điều này trái ngược với bệnh huyết khối tắc mạch cấp tính, thường biểu hiện dưới dạng các dải huyết khối tắc mạch tại chỗ phân nhánh mạch máu hoặc huyết khối gây tắc nghẽn nhưng vẫn bảo tồn khẩu kính động mạch.

    Hình ảnh
    Huyết khối bám thành trong động mạch phổi chính trái ở bệnh nhân mắc bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính.

    Hình ảnh MIP lát dày của bệnh nhân nam 70 tuổi mắc bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính kèm tăng áp động mạch phổi (CTEPH).

    Hình ảnh
    Có huyết khối phân thùy tắc nghẽn cấp tính trên nền mạn tính ở phân thùy trước của thùy trên phổi trái
    (mũi tên đen).
    Tắc nghẽn phân thùy có sẵn ở các nhánh đáy với hẹp đột ngột của các mạch máu ngoại vi (mũi tên xanh).


    Đây là các hình ảnh của bệnh nhân nam 53 tuổi
    mắc tăng áp động mạch phổi.

    Hình ảnh

    • Màng ngăn (web) phân thùy hai bên (mũi tên đen)
    • Màng ngăn phân thùy kèm hẹp đột ngột động mạch dưới phân thùy ở phía xa (mũi tên vàng).
    • Hình ảnh MIP cho thấy màng ngăn phân thùy hai bên kèm hẹp đột ngột động mạch dưới phân thùy ở phía xa (đầu mũi tên)


    Kết luận
    Màng ngăn phân thùy hai bên, kèm hẹp đột ngột động mạch dưới phân thùy ở phía xa,
    phù hợp với tăng áp động mạch phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính (CTEPH).



    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành – ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Bệnh lý ống mật

    Bệnh lý đường mật

    Angela D. Levy MD

    Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tiêu hóa, Khoa Bệnh lý Phóng xạ, Viện Bệnh lý Lực lượng Vũ trang, Washington DC

    Ngày đăng

    Bài tổng quan này dựa trên bài trình bày của Angela Levy và được Robin Smithuis biên soạn lại cho the Radiology Assistant.

    Chúng ta sẽ thảo luận về:

    • Các rối loạn đường mật không tắc nghẽn
    • Các khối u đường mật gây tắc nghẽn

    bởi Angela D. Levy

    Giới thiệu

    Chẩn đoán phân biệt giãn ống mật

    Khi phát hiện giãn ống mật, ưu tiên hàng đầu là tìm kiếm nguyên nhân tắc nghẽn.

    Tắc nghẽn
    Nếu có tắc nghẽn, trước tiên cần tìm sỏi trong ống mật.
    Nếu không có sỏi, tiếp theo cần tìm kiếm các chỗ hẹp.
    Chẩn đoán phân biệt của hẹp ống mật dựa trên vị trí tổn thương.

    • Hẹp đoạn xa nhiều khả năng là do ung thư đường mật đoạn xa, ung thư tụy hoặc viêm tụy.
    • Hẹp trong gan có thể do ung thư túi mật hoặc hẹp do viêm như Viêm Đường Mật Xơ Hóa Nguyên Phát (PSC) hoặc bệnh lý đường mật do AIDS.
    • Bệnh di căn có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong hệ thống đường mật.

    Không có tắc nghẽn
    Sau khi đã loại trừ tắc nghẽn, cần nghĩ đến các bệnh lý đường mật không tắc nghẽn như:

    • Bệnh Caroli
    • Nang ống mật chủ
    • Viêm đường mật sinh mủ tái phát
    • Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

    Bệnh Caroli


    Saccular intrahepatic duct dilatation with normal sized choledochal duct in Caroli disease

    Giãn ống mật trong gan dạng túi với ống mật chủ kích thước bình thường trong bệnh Caroli

    Bệnh Caroli là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, xảy ra thứ phát do dị dạng tấm ống dẫn.
    Bệnh có liên quan đến bệnh thận đa nang, thận xốp tủy và bệnh nang tủy thận.
    Do đó, quan sát hình ảnh thận đôi khi có thể hỗ trợ chẩn đoán bệnh này.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân mắc bệnh Caroli.
    Lưu ý tình trạng giãn ống mật trong gan và đường kính bình thường của ống mật chủ (ống mật ngoài gan).


    Saccular bile duct dilatation in Caroli disease

    Giãn ống mật dạng túi trong bệnh Caroli

    Đặc điểm điển hình của bệnh Caroli là giãn ống mật trong gan.
    Tình trạng giãn có thể rất lớn và dạng túi như trong trường hợp bên trái, hoặc có thể có dạng tuyến tính.


    Normal development of the ductal plate (Illustration by Aletta Frazier)

    Sự phát triển bình thường của tấm ống dẫn (Minh họa bởi Aletta Frazier)

    Bệnh Caroli (2)
    Tình trạng giãn ống dẫn trong bệnh Caroli là do dị dạng bẩm sinh của tấm ống dẫn, vốn là cấu trúc tiền thân của các ống mật trong gan.
    Bên trái là hình ảnh minh họa sự phát triển bình thường của tấm ống dẫn.
    Về mặt phôi thai học, mỗi ống mật bắt đầu hình thành từ một lớp tế bào đơn bao quanh tĩnh mạch cửa.
    Lớp này sau đó nhân đôi.
    Các phần của lớp kép này hợp nhất và thoái triển, để lại các phần không hợp nhất sẽ trở thành các ống mật.


    Abnormal development of the ductal plate(Illustration by Aletta Frazier)

    Sự phát triển bất thường của tấm ống dẫn (Minh họa bởi Aletta Frazier)

    Trong điều kiện bình thường, mỗi tĩnh mạch cửa được bao quanh bởi các ống mật nối thông với nhau (hình bên trái).
    Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có dị dạng tấm ống dẫn, các ống mật sẽ quá nhiều và bị giãn (hình bên phải).
    Việc có thể phát hiện điều này trên hình ảnh hay không phụ thuộc vào phần ống mật nào bị tổn thương.
    Nếu các ống lớn bị ảnh hưởng, chúng ta sẽ thấy biểu hiện của bệnh Caroli.
    Tuy nhiên, nếu chỉ có các ống rất nhỏ bị ảnh hưởng, kết quả sẽ là xơ gan bẩm sinh.
    Nếu tất cả các ống đều bị ảnh hưởng, sẽ có sự kết hợp giữa xơ hóa và bệnh Caroli, còn được gọi là hội chứng Caroli.


    Central dot sign in Caroli disease

    Dấu hiệu chấm trung tâm trong bệnh Caroli

    Dấu hiệu chấm trung tâm

    Thường gặp nhất là giãn ống mật trong gan theo phân bố từng phân thùy (83%).
    Thể lan tỏa ít gặp hơn (17%).
    Hình dạng giãn là dạng túi trong 76% hoặc dạng thoi trong 24% các trường hợp.
    Một dấu hiệu rất quan trọng là dấu hiệu chấm trung tâm.
    Chấm trung tâm tương ứng với tĩnh mạch cửa được bao quanh bởi các ống mật giãn.

    Bên trái chúng ta thấy một chấm nằm bên trong các ống giãn.
    Khi bật Doppler màu, chúng ta sẽ nhận thấy các cấu trúc này có dòng chảy máu và đại diện cho các tĩnh mạch cửa.


    Central dot sign in Caroli disease

    Dấu hiệu chấm trung tâm trong bệnh Caroli

    Bệnh Caroli (3)
    Bên trái là hình ảnh CT của cùng bệnh nhân.
    Lưu ý dấu hiệu chấm trung tâm và tổn thương theo phân thùy.
    Bệnh nhân này có xơ gan kèm lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

    Giãn ống mật ngoài gan hiện diện trong 53% các trường hợp, thứ phát do viêm đường mật và sự di chuyển của sỏi hoặc bùn mật.
    Đây là các dấu hiệu thứ phát, không phải là một phần của bệnh nguyên phát.
    Khi có xơ hóa lan rộng, những bệnh nhân này có thể tiến triển thành xơ gan theo thời gian.


    ERCP: Caroli disease with severe intrahepatic duct dilatation. No obstruction. Mild dilatation of the choledochal duct due to cholangitis

    ERCP: Bệnh Caroli với giãn ống mật trong gan nặng. Không có tắc nghẽn. Giãn nhẹ ống mật chủ do viêm đường mật

    Bệnh Caroli (4)
    Chụp đường mật đóng vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá những bệnh nhân này, vì cần phải loại trừ tình trạng tắc nghẽn.
    Điều này có thể được thực hiện bằng MRCP hoặc ERCP, như được minh họa bên trái.
    Không có dấu hiệu tắc nghẽn.
    Giãn nhẹ ống mật chủ là kết quả của viêm đường mật.

    Hãy quan sát hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Có giãn khu trú xen kẽ với các đoạn hẹp của ống mật tại phân thùy IV (mũi tên).
    Các ống mật còn lại và ống mật chủ bình thường.

    Trong một số trường hợp bệnh Caroli, các dấu hiệu hình ảnh có thể mô phỏng u nang tân sinh như trong trường hợp bên trái.
    Trường hợp này ban đầu được chẩn đoán là u nang tuyến đường mật.
    Tuy nhiên, bệnh phẩm đại thể cho thấy các ống mật giãn và dị dạng tấm ống dẫn được xác nhận trên vi thể.


    Caroli disease with intraductal stone formation

    Bệnh Caroli với sỏi trong ống mật

    Bệnh Caroli (5): Biến chứng
    Bệnh nhân mắc bệnh Caroli thường được phát hiện khi xuất hiện các biến chứng.
    Các biến chứng này thường là hậu quả của ứ đọng mật, dẫn đến hình thành sỏi và nhiễm trùng.

    Biến chứng:

    • Sỏi trong ống mật
    • Viêm đường mật và Áp xe
    • Xơ gan
    • Ung thư biểu mô đường mật

    Bên trái là hình ảnh bệnh nhân với các ống mật giãn kèm sỏi trong ống (mũi tên)



    Hãy quan sát hình ảnh bên trái.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Thận xốp tủy kèm hình thành sỏi (mũi tên đỏ)
    • Giãn nhẹ ống mật (mũi tên xanh dương)
    • Khối giảm tỷ trọng dạng tròn ở thùy gan phải

    Khối ở thùy gan phải được xác định là áp xe.
    Cần lưu ý rằng áp xe gan trong giai đoạn sớm có thể có hình ảnh khá đặc.
    Trong chẩn đoán phân biệt, chúng ta cũng cần xem xét khả năng u tân sinh, vì bệnh nhân mắc bệnh Caroli có nguy cơ tăng cao phát triển ung thư biểu mô đường mật.


    Cirrhosis in a patient with Caroli disease

    Xơ gan ở bệnh nhân mắc bệnh Caroli

    Cuối cùng, nếu có xơ hóa đáng kể và toàn bộ gan bị ảnh hưởng, những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành xơ gan.

    Bệnh nhân bên trái đã tiến triển suy gan nặng và được phẫu thuật cắt gan.
    Lưu ý tình trạng giãn ống mật trong gan, lách to và giãn các tĩnh mạch bàng hệ.
    Trên bệnh phẩm cắt bỏ có dấu hiệu chấm trung tâm (mũi tên xanh dương) và một ổ mủ nhỏ (mũi tên vàng).


    LEFT: Infiltrating cholangiocarcinoma with stricture in a patient with Caroli disease RIGHT: Intraductal cholangiocarcinoma

    Nang ống mật chủ

    Nang ống mật chủ là tình trạng giãn bẩm sinh của đường mật ngoài gan.
    Những bệnh nhân này không có bất thường tấm ống (ductal plate).
    Lý thuyết phổ biến nhất về cơ chế hình thành nang ống mật chủ là tình trạng giãn xảy ra do bất thường bẩm sinh của chỗ nối tụy-mật (anomalous pancreatico-biliary junction).
    Tại chỗ nối bất thường này, ống mật và ống tụy hợp lưu ở vị trí gần (proximal) so với cơ vòng Oddi.
    Ở những bệnh nhân này, đoạn ống chung có chiều dài bất thường.
    Lý thuyết cho rằng khi cơ vòng Oddi co thắt, các enzyme tụy sẽ trào ngược vào ống mật, gây ra tình trạng giãn và trong một số trường hợp là hẹp đoạn ống mật xa.


    Todani Classification of choledochal cysts

    Phân loại Todani của nang ống mật chủ

    Phân loại Todani

    Phân loại này chia nang ống mật chủ thành 5 nhóm.
    Nhóm V, không được thể hiện trong hình bên trái, là bệnh Caroli.
    Hiện nay chúng ta biết rằng Caroli là một bệnh lý riêng biệt.
    Nhóm I là nang ống mật chủ thực sự với tình trạng giãn khu trú của ống mật ngoài gan.
    Đây là nhóm thường gặp nhất (chiếm 90-95% các trường hợp).
    Nhóm IV cũng là nang ống mật chủ thực sự với tình trạng giãn toàn bộ ống mật ngoài gan kèm theo tổn thương một phần các ống mật trong gan.
    Các ống mật trong gan thon dần bình thường về phía ngoại vi, cho thấy không có tình trạng tắc nghẽn.
    Nhóm II và III cực kỳ hiếm gặp và còn nhiều tranh luận về việc liệu đây có phải là nang ống mật chủ thực sự hay không.
    Nhóm II là túi thừa của ống mật ngoài gan và nhiều ý kiến cho rằng thực thể này không liên quan đến bất thường chỗ nối tụy-mật.
    Nhóm III là nang ống mật chủ đoạn xa (choledochocele), trong đó có tình trạng giãn phần xa của ống mật.
    Những bệnh nhân này cũng có chỗ nối tụy-mật bình thường.


    Type IV choledochal cyst

    Nang ống mật chủ nhóm IV

    Nang ống mật chủ (2)
    Hình bên trái là bệnh nhân có tình trạng giãn cả ống mật ngoài gan lẫn một phần ống mật trong gan.
    Đây là nang ống mật chủ nhóm IV.
    Lưu ý rằng các ống mật ngoại vi bình thường, do đó đây không phải là hình ảnh giãn do tắc nghẽn.


    Type IV choledochal cyst

    Nang ống mật chủ nhóm IV

    Hình bên trái là một trường hợp nang ống mật chủ nhóm IV khác.
    Có tình trạng giãn ống mật chủ, ống túi mật và một đoạn nhỏ của ống gan trái.
    Không có tình trạng giãn đường mật trong gan.


    Cholangiocarcinoma within a choledocha cyst

    Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma) trong nang ống mật chủ

    Nang ống mật chủ (3)
    Có mối liên quan giữa ung thư biểu mô tuyến đường mật (bile duct adenocarcinoma) và nang ống mật chủ.
    Các ung thư này có thể xuất hiện trong lòng nang ống mật chủ, như trường hợp minh họa bên trái, hoặc tại túi mật hay bất kỳ vị trí nào khác trên đường mật.
    Tại đường mật, chúng có thể biểu hiện dưới dạng ung thư đường mật ngoại vi điển hình, u Klatskin hoặc ung thư đường mật đoạn xa.

    Viêm Đường Mật Mủ Tái Phát (RPC)


    Recurrent pyogenic cholangitis. Illustration by Heike Blum.

    Viêm đường mật mủ tái phát. Minh họa bởi Heike Blum.

    Viêm đường mật mủ tái phát là một bệnh lý không phổ biến ở các nước phương Tây.
    Phần lớn các trường hợp được ghi nhận tại các quốc gia châu Á.
    Căn nguyên của bệnh vẫn chưa được xác định rõ, mặc dù một số bệnh nhân có liên quan đến ký sinh trùng đường mật.
    Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của sỏi sắc tố trong gan và các đợt nhiễm trùng tái phát.
    Những bệnh nhân này cũng có nguy cơ tiến triển thành xơ gan mật và ung thư đường mật.


    Recurrent pyogenic cholangitis of the left lobe with intrahepatic stones

    Viêm đường mật mủ tái phát ở thùy gan trái kèm sỏi trong gan

    Thùy gan trái là vị trí thường gặp nhất của bệnh do sự dẫn lưu chậm của hệ thống đường mật bên trái.

    Hình bên trái minh họa một trường hợp điển hình.
    Có hình ảnh giãn khu trú các ống mật trong thùy gan trái kèm theo sỏi.


    Recurrent pyogenic cholangitis with resected specimen

    Viêm đường mật mủ tái phát với bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt bỏ

    Viêm đường mật mủ tái phát (2)
    Hình bên trái là một ví dụ khác về viêm đường mật mủ tái phát.
    Có hình ảnh sỏi trong gan kèm giãn khu trú đường mật.
    Trường hợp như thế này không thể phân biệt được với bệnh Caroli khu trú có hình thành sỏi thứ phát.

    Viêm Xơ Đường Mật Nguyên Phát


    Primary sclerosing cholangitis: MRCP and ERCP

    Viêm xơ đường mật nguyên phát: MRCP và ERCP

    Khi quan sát thấy hình ảnh giãn đường mật trong gan kèm theo các chỗ hẹp và chỉ giãn nhẹ, chẩn đoán đầu tiên chúng ta nghĩ đến là viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC).
    Tuy nhiên, chúng ta cần lưu ý rằng có một danh sách chẩn đoán phân biệt dài bao gồm:

    • Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma)
    • Bệnh di căn (đặc biệt là ung thư vú)
    • Hẹp đường mật do thầy thuốc (Iatrogenic)
    • Các khối u đường mật hiếm gặp (u tế bào hạt – granular cell tumor)
    • Viêm xơ đường mật thứ phát do:

      • Thiếu máu cục bộ, ví dụ sau hóa tắc mạch (Chemoembolisation)
      • Bệnh lý đường mật liên quan đến AIDS

    Ca lâm sàng bên trái minh họa rõ nét các chỗ hẹp đường mật.
    Lưu ý rằng chỉ có giãn nhẹ, đây là đặc điểm thường gặp trong PSC.


    Primary sclerosing cholangitis with strictures both in the intra- and extrahepatic bile ducts. Illustration by Heike Blum

    Viêm xơ đường mật nguyên phát với các chỗ hẹp ở cả đường mật trong gan và ngoài gan. Minh họa bởi Heike Blum

    Đặc điểm điển hình của PSC là các chỗ hẹp, tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh, các chỗ hẹp này có thể khó nhận biết.
    Bất thường nền tảng trong PSC là xơ hóa, với căn nguyên chưa được xác định.
    PSC có mối liên quan chặt chẽ với viêm loét đại tràng ở tới 70% bệnh nhân, nhưng cũng có thể liên quan đến bệnh Crohn của đại tràng.
    Lý do của mối liên quan với bệnh viêm ruột (IBD) vẫn chưa được biết rõ, nhưng được cho là kết quả của một phản ứng miễn dịch.


    Chronic inflammation surrounding a bile duct in PSC

    Viêm mạn tính xung quanh ống mật trong PSC

    Viêm xơ đường mật nguyên phát (2)
    Ở ngoài cùng bên trái là tiêu bản mô học cho thấy hình ảnh viêm mạn tính xung quanh ống mật.
    Tiêu bản đại thể cho thấy thành ống mật dày lên (mũi tên) gây ra nhiều chỗ hẹp.
    Các chỗ hẹp trong PSC thường ngắn, khoảng 3-5 mm chiều dài, đây là điểm cần ghi nhớ vì khi tìm kiếm ung thư đường mật, các chỗ hẹp ác tính thường dài hơn 10 mm.


    PSC with thickening of the wall of the bile duct (arrow)

    PSC với thành ống mật dày lên (mũi tên)

    Hình ảnh Siêu âm

    Một trong những dấu hiệu sớm nhất của PSC được phát hiện trên siêu âm là hình ảnh thành ống mật dày lên như thấy trong hình bên trái.
    Bệnh nhân này đến khám siêu âm để loại trừ sỏi túi mật.
    Lưu ý rằng các ống mật trong gan vẫn bình thường.
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm PSC, viêm đường mật liên quan đến AIDS và ung thư đường mật.
    Ung thư đường mật ít có khả năng xảy ra hơn vì không có hình ảnh tắc nghẽn.
    Tiếp tục xem hình ảnh CT.


    PSC with thickening of the wall of the bile duct (arrow)

    PSC với thành ống mật dày lên (mũi tên)

    Hình ảnh CT

    Trên CT, gan trông khá bình thường.
    Tuy nhiên, nếu quan sát ống mật chủ ở vùng đầu tụy, bạn sẽ nhận thấy vùng tỷ trọng mô mềm.
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm sỏi kẹt hoặc ung thư đường mật, nhưng vì bệnh nhân này không có tắc nghẽn, tình trạng này được cho là do thành ống mật dày lên.
    Thành túi mật cũng dày lên.


    Primary sclerosing cholangitis. CT findings

    Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh CT

    Viêm xơ đường mật nguyên phát (3)
    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có bệnh nặng hơn.
    Chúng ta có thể thấy giãn đường mật nhẹ với hình ảnh gián đoạn.


    Primary sclerosing cholangitis. CT findings

    Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh CT

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân với các dấu hiệu CT rõ ràng hơn.
    Hãy quan sát hình ảnh rồi tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Giãn không liên tục
    • Thành ống mật dày tại vùng cuống gan
    • Hạch bạch huyết to


    Primary sclerosing cholangitis. late CT findings

    Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh CT giai đoạn muộn

    Viêm xơ đường mật nguyên phát (4)
    Các dấu hiệu CT giai đoạn muộn được thấy trong các hình ảnh bên trái.
    Hãy quan sát các hình ảnh rồi tiếp tục đọc.

    Các dấu hiệu bao gồm:

    • Thay đổi hình thái xơ gan (mất thể tích thùy phải và thùy đuôi to ra (mũi tên))
    • Giãn đường mật rõ hơn

    Primary sclerosing cholangitis. Cholangiographic findings

    Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh chụp đường mật

    Chụp đường mật được sử dụng trong chẩn đoán ban đầu của bệnh khi chỉ có các chỗ hẹp tinh tế, và ở những bệnh nhân đã biết mắc PSC để tìm kiếm các chỗ hẹp mới nghi ngờ ung thư.

    Trên hình ảnh chụp đường mật, chúng ta có thể thấy:

    • Hình chuỗi hạt (Beading): hình ảnh xen kẽ giữa các chỗ hẹp và các đoạn ống mật bình thường hoặc giãn nhẹ
    • Hình cây trụi lá (Pruned-tree): các ống mật ngoại vi bị hẹp và khó quan sát
    • Bờ thành không đều (Mural irregularity): bờ lòng ống không đều (thấy rõ nhất ở bên trái trong ống mật ngoài gan)
    • Túi thừa (Diverticula): thấy rõ nhất ở bệnh nhân tiếp theo

    Primary sclerosing cholangitis. Cholangiographic findings

    Viêm xơ đường mật nguyên phát. Hình ảnh chụp đường mật

    Bên trái là các dấu hiệu điển hình trong PSC.
    Lưu ý các túi thừa trong hình bên phải.
    Túi thừa có tính đặc hiệu rất cao cho chẩn đoán PSC.
    Vì vậy, khi phát hiện các túi thừa này, bạn cần tìm kiếm ngay các chỗ hẹp tinh tế ở các ống mật trong gan.


    MRCP in PSC. There is a long stricture suspective of cholangiocarcinoma (arrow)

    MRCP trong PSC. Có một chỗ hẹp dài nghi ngờ ung thư đường mật (mũi tên)

    Viêm xơ đường mật nguyên phát (5)
    Bên trái là hình ảnh MRCP của một bệnh nhân mắc PSC.
    Lưu ý chỗ hẹp lớn, rất đáng lo ngại cho ung thư đường mật (mũi tên).
    Các chỗ hẹp trong PSC thường có sự chuyển tiếp đột ngột, trong khi ở đây chúng ta thấy hình ảnh “vai” (shouldering), gợi ý hiệu ứng khối.
    Ngoài ra, có giãn đường mật trong gan ở phía thượng lưu vùng hẹp này.


    MRCP and ERCP in a patient with a stricture at the hilum

    MRCP và ERCP ở bệnh nhân có chỗ hẹp tại vùng rốn gan

    Bên trái là hình ảnh MRCP của một bệnh nhân cho thấy chỗ hẹp ở mức rốn gan.
    Trên MRCP, chỗ hẹp này trông dài và đáng lo ngại cho ung thư đường mật.
    Tuy nhiên, trên ERCP, các ống mật đã được bơm căng bằng thuốc cản quang và chúng ta có thể thấy đây là một chỗ hẹp ngắn, phù hợp với chẩn đoán PSC.
    Trong quá trình theo dõi, trường hợp này được xác nhận chỉ là PSC.

    Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma)


    Normal columnar epithelium (left) transforms into adenocarcinoma (right)

    Biểu mô trụ bình thường (trái) chuyển dạng thành ung thư biểu mô tuyến (phải)

    Cholangiocarcinoma (tức là ung thư biểu mô tuyến của đường mật) xuất phát từ biểu mô trụ của ống mật.
    Đặc trưng bởi các tuyến ác tính nằm trong mô đệm xơ hóa (desmoplastic stroma).
    Các khối u này có kiểu tăng trưởng xâm lấn và không có vỏ bao.


    Typical locations of cholangiocarcinoma.

    Các vị trí điển hình của cholangiocarcinoma.

    Có bốn thể cơ bản của cholangiocarcinoma: (minh họa bên trái).

    Cholangiocarcinoma là một khối u không phổ biến, thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lý đường mật lành tính từ trước.
    Tỷ lệ mắc tại Hoa Kỳ là 2.000 đến 2.500 ca mỗi năm (ung thư đại tràng: 150.000 ca mỗi năm).
    Tại các quốc gia châu Á, tỷ lệ mắc cao gấp mười lần do tình trạng nhiễm trùng đường mật mạn tính phổ biến hơn.

    Các nhóm nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân mắc:

    • Bệnh tự miễn

      • Viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC), viêm loét đại tràng, xơ gan mật nguyên phát
    • Dị tật giải phẫu bẩm sinh

      • Bệnh Caroli, nang ống mật chủ, bất thường chỗ nối tụy-mật
      • Đột biến gen ức chế khối u, FAP, NF1
    • Nhiễm trùng

      • Ký sinh trùng đường mật, viêm đường mật mủ tái phát

    Biểu hiện lâm sàng:

    • Vàng da
    • Đau
    • Sốt khi có viêm đường mật thứ phát

    Intrahepatic cholangiocarcinoma. RadPath correlation

    Cholangiocarcinoma trong gan. Tương quan Hình ảnh học – Giải phẫu bệnh

    Cholangiocarcinoma trong gan

    Các khối u này xuất phát từ các ống mật ngoại vi rất nhỏ.
    Chúng có mô đệm xơ phong phú, có thể gây co rút bao gan.
    Khối u điển hình ngấm thuốc ở thì cân bằng và thì muộn (5-10 phút).

    Đọc thêm về cholangiocarcinoma trong gan trong bài Gan: Các khối u – Phần II: Các khối u gan thường gặp


    Early and late phase enhancement of a intrahepatic cholangiocarcinoma

    Ngấm thuốc thì sớm và thì muộn của cholangiocarcinoma trong gan

    Mặc dù các khối u này thường khá không đồng nhất do sự ngấm thuốc bị trì hoãn và có thể không đều.


    Intrahepatic cholangiocarcinoma. Capsular retraction and the late enhancement

    Cholangiocarcinoma trong gan. Co rút bao gan và ngấm thuốc thì muộn

    Các dấu hiệu hình ảnh chính cần tìm kiếm:

    • Ngấm thuốc thì muộn
    • Giãn đường mật ngoại vi
    • Co rút bao gan

    Bên trái là một trường hợp điển hình.
    Lưu ý dấu hiệu co rút bao gan (mũi tên xanh) và ngấm thuốc thì muộn (mũi tên vàng).


    Intraductal Cholangiocarcinoma

    Cholangiocarcinoma trong lòng ống mật

    Cholangiocarcinoma trong lòng ống mật

    Đây là các khối u rất hiếm gặp.
    Biểu hiện dưới dạng một khối trong lòng đường mật kèm theo giãn đường mật ở phía ngoại vi so với khối.


    Klatskin Tumor with dilatation of bile ducts in the right and left lobe of the liver Illustration by Heike Blum

    U Klatskin với giãn đường mật ở thùy gan phải và trái. Minh họa bởi Heike Blum

    U Klatskin – Cholangiocarcinoma vùng rốn gan

    Vị trí thường gặp nhất của ung thư biểu mô tuyến đường mật là tại hoặc gần chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái.
    Các khối u này còn được gọi là u Klatskin.
    U Klatskin có đặc tính sinh học xâm lấn cao.

    Đặc điểm hình ảnh:

    • Giãn ống mật
    • Khối ranh giới không rõ
    • Teo thùy gan
    • Xâm lấn mạch máu

    Bên trái là sự tương quan rõ nét giữa hình minh họa và hình ảnh siêu âm của u Klatskin.
    Lưu ý ranh giới không rõ của khối u.


    Klatskin Tumor. Barely visible. Stent in situ (arrow)

    U Klatskin. Hầu như không thấy rõ. Stent đang được đặt tại chỗ (mũi tên)

    Trên CT, các khối u này có thể rất khó quan sát.
    Nhiều bệnh nhân đã được đặt stent trước khi đến chụp CT, điều này càng làm cho việc phát hiện khối u trở nên khó khăn hơn (hình minh họa).


    Klatskin Tumor: arterial and portal venous phase

    U Klatskin: thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa

    U Klatskin (2)
    Trong trường hợp bên trái, chúng ta có thể xác định khối u tại chỗ hợp lưu của ống gan trái và phải.
    Tuy nhiên, ranh giới của khối u không thể phân định được do kiểu tăng trưởng xâm lấn.
    Dựa trên hình ảnh CT, không thể phân giai đoạn khối u một cách chính xác.


    Hiar Cholagiocarcinoma. Notice the superiority of ERCP to MRCP. The image on the right nicely demonstrates the shouldering at the hilum and the multiple strictures.

    Cholangiocarcinoma vùng rốn gan. Lưu ý sự vượt trội của ERCP so với MRCP. Hình bên phải thể hiện rõ dấu hiệu “vai” tại rốn gan và các chỗ hẹp đa ổ.

    Đối với các khối u này, việc có được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật có thể rất khó khăn.
    Sinh thiết gần như không thể thực hiện được và kết quả chải tế bào qua nội soi thường âm tính.
    Phân giai đoạn được thực hiện bằng chụp đường mật và dựa trên các dấu hiệu: hiệu ứng khối (dấu hiệu “vai”), bờ không đều và hẹp đột ngột tại vị trí tắc nghẽn.
    Hạn chế của MRCP trong phân giai đoạn là độ phân giải không gian và khả năng đánh giá các ống mật thứ cấp còn hạn chế.
    ERCP vượt trội hơn MRCP (hình minh họa)

    U Klatskin (3): Khả năng cắt bỏ

    Các khối u này không thể cắt bỏ khi:

    • Xâm lấn khối u hai bên

      • Vào các ống mật thứ cấp
      • Vào nhu mô gan
      • Vào động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa
    • Tắc nghẽn tĩnh mạch cửa chính
    • Hạch N2 (hạch quanh tụy)
    • Di căn xa

    Bismuth-Corlette type I tumor with abrupt stricture and shouldering below the confluens

    U Bismuth-Corlette type I với hẹp đột ngột và dấu hiệu “vai” phía dưới chỗ hợp lưu

    U Klatskin – Phân loại Bismuth

    Bismuth-Corlette type I
    Khối u type I là tổn thương giới hạn ở ống gan chung, tức là phía dưới chỗ hợp lưu.
    Các bệnh nhân này có thể được phẫu thuật cắt bỏ kèm tái tạo đường mật vì chỗ hợp lưu vẫn bình thường.


    Bismuth-Corlette type II tumor with extention into the origin of the right and left hepatic duct.

    U Bismuth-Corlette type II với xâm lấn vào nguyên ủy của ống gan phải và trái.

    Bismuth-Corlette type II
    Khối u type II là tổn thương lan đến chỗ hợp lưu.
    Các khối u này có khả năng cắt bỏ được.


    Bismuth-Corlette type III Klatskin-tumor    10 February, 2026

  • Đặc điểm các khối u gan

    Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh các khối gan

    Richard Baron

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Chicago

    Ngày đăng

    Bài viết này được biên soạn dựa trên bài thuyết trình của Richard Baron và được Robin Smithuis chuyển thể cho the Radiology Assistant.
    Richard Baron là Trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh tại Đại học Chicago, nổi tiếng với các công trình nghiên cứu về bệnh lý gan mật.
    Ông từng là Chủ tịch Hội Chụp cắt lớp vi tính Thân mình và Cộng hưởng từ (Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonance).
    Trong Phần I, các khái niệm cơ bản về phát hiện và đặc điểm hóa các khối gan trên CT được trình bày.
    Trong Phần II, các đặc điểm hình ảnh của những khối u gan thường gặp nhất được trình bày chi tiết.
    Các ca lâm sàng tương tác được trình bày trong thanh menu để kiểm tra kiến thức của bạn (Khối gan 1 và 2).

    Phát hiện các khối gan


    Small Hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver not visible on NECT (left), clearly visible in arterial phase (middle) and not visible in portal venous phase (right)

    Ung thư biểu mô tế bào gan kích thước nhỏ trên nền gan xơ: không quan sát thấy trên CT không tiêm thuốc (trái), hiện rõ trong thì động mạch (giữa) và không quan sát thấy trong thì tĩnh mạch cửa (phải)

    Khả năng phát hiện một tổn thương gan phụ thuộc vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa tổn thương và nhu mô gan bình thường.
    Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), các khối u gan thường không quan sát được do độ tương phản vốn có giữa mô u và nhu mô gan xung quanh quá thấp.
    Chỉ một số ít khối u có chứa vôi hóa, thành phần nang, mỡ hoặc xuất huyết mới có thể được phát hiện trên NECT.
    Do đó, cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để tăng khả năng hiển thị của các tổn thương.
    Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, cần hiểu rằng gan có nguồn cung cấp máu kép.
    Nhu mô gan bình thường được cung cấp máu 80% từ tĩnh mạch cửa và chỉ 20% từ động mạch gan, do đó sẽ ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa.
    Tuy nhiên, tất cả các khối u gan đều nhận 100% nguồn cung cấp máu từ động mạch gan, vì vậy khi ngấm thuốc sẽ xảy ra trong thì động mạch.
    Sự khác biệt về nguồn cung cấp máu này dẫn đến các kiểu ngấm thuốc khác nhau giữa khối u gan và nhu mô gan bình thường trong các thì tiêm thuốc cản quang khác nhau (hình).


    Detection of a lesion depends on difference in attenuation between liver and lesion.LEFT: Arterial phase showing hypervascular FNHMIDDLE: Portal venous phase showing hypovascular metastasisRIGHT: equilibrium phase showing relatively dense cholangiocarcinoma

    Khả năng phát hiện tổn thương phụ thuộc vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa gan và tổn thương. TRÁI: Thì động mạch cho thấy tăng sản nốt khu trú (FNH) tăng mạch. GIỮA: Thì tĩnh mạch cửa cho thấy di căn giảm mạch. PHẢI: Thì cân bằng cho thấy ung thư biểu mô đường mật tương đối tăng tỷ trọng

    Trong thì động mạch, các khối u tăng mạch sẽ ngấm thuốc qua động mạch gan khi nhu mô gan bình thường chưa ngấm thuốc, do thuốc cản quang chưa vào hệ thống tĩnh mạch cửa.
    Các khối u tăng mạch này sẽ hiện ra là các tổn thương tăng tỷ trọng trên nền gan tương đối giảm tỷ trọng.
    Tuy nhiên, khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa, các tổn thương tăng mạch này có thể bị che khuất.

    Trong thì tĩnh mạch cửa, các khối u giảm mạch được phát hiện khi nhu mô gan bình thường ngấm thuốc tối đa.
    Các khối u giảm mạch này sẽ hiện ra là các tổn thương giảm tỷ trọng trên nền gan tương đối tăng tỷ trọng.

    Trong thì cân bằng, vào khoảng 10 phút sau khi tiêm thuốc, các khối u trở nên hiện rõ khi chúng thải thuốc chậm hơn hoặc nhanh hơn so với nhu mô gan bình thường.
    Các tổn thương này sẽ trở nên tương đối tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với gan bình thường.


    CT of the liver in the early arterial phase (left) and the late arterial pase (right).

    CT gan trong thì động mạch sớm (trái) và thì động mạch muộn (phải).

    Chụp thì động mạch

    Thời điểm chụp tối ưu và tốc độ tiêm thuốc cản quang rất quan trọng để có được hình ảnh thì động mạch chất lượng tốt.
    Các khối u tăng mạch sẽ ngấm thuốc tối ưu ở thời điểm 35 giây sau khi tiêm thuốc cản quang (thì động mạch muộn).
    Khoảng thời gian này cần thiết để thuốc cản quang di chuyển từ tĩnh mạch ngoại vi đến động mạch gan và khuếch tán vào khối u gan.

    Hình bên trái là một bệnh nhân được chụp hai thì động mạch ở thời điểm 18 và 35 giây.
    Trong thì động mạch sớm, chúng ta thấy rõ các động mạch, nhưng chỉ thấy một số vùng ngấm thuốc không đều trong gan.
    Trong thì động mạch muộn, chúng ta có thể xác định rõ ràng nhiều khối u.
    Lưu ý rằng trong thì động mạch muộn phải có một phần ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
    Thì động mạch sớm chỉ cần thiết khi cần chụp động mạch đồ, ví dụ như bản đồ đường mạch cho nút hóa chất khối u gan.


    Patient with liver cirrhosis and multifocal HCC injected at 2.5ml/sec (left) and at 5ml/sec (right).

    Bệnh nhân xơ gan với HCC đa ổ được tiêm thuốc ở tốc độ 2,5ml/giây (trái) và 5ml/giây (phải).

    Thời điểm chụp quan trọng, nhưng tốc độ tiêm thuốc cản quang cũng gần như quan trọng không kém.
    Đối với chụp thì động mạch, kết quả tốt nhất đạt được với tốc độ tiêm 5ml/giây.
    Có hai lý do giải thích cho sự ngấm thuốc tốt hơn này: ở tốc độ 5ml/giây, lượng thuốc cản quang đến gan nhiều hơn khi bắt đầu chụp và thuốc đến với nồng độ cao hơn.
    Hình bên trái là một bệnh nhân xơ gan được chụp sau khi tiêm thuốc cản quang ở tốc độ 2,5ml/giây và 5ml/giây.
    Ở tốc độ 5ml/giây, độ ngấm thuốc tốt hơn nhiều và khả năng phát hiện khối u cũng tốt hơn.


    Hypovascular metastases seen as hypodense lesions in the late portal venous phase. Notice some rim enhancement of the more viable peripheral areas of the metastases.

    Di căn giảm mạch biểu hiện là các tổn thương giảm tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa muộn. Lưu ý có một số ngấm thuốc dạng viền ở vùng ngoại vi còn sống của các ổ di căn.

    Thì tĩnh mạch cửa

    Chụp thì tĩnh mạch cửa dựa trên nguyên lý ngược lại.
    Chúng ta chụp gan khi gan đã được nạp đầy thuốc cản quang qua tĩnh mạch cửa để phát hiện các khối u giảm mạch (hình).
    Thời điểm tốt nhất để bắt đầu chụp là khoảng 75 giây, đây là thì tĩnh mạch cửa muộn, vì sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa đã bắt đầu từ 35 giây trong thì động mạch muộn.
    Thì tĩnh mạch cửa muộn này còn được gọi là thì gan vì lúc này các tĩnh mạch gan đã phải ngấm thuốc.
    Nếu không thấy ngấm thuốc của tĩnh mạch gan, có nghĩa là chụp quá sớm.

    Nếu chỉ chụp thì tĩnh mạch cửa, ví dụ khi chỉ tìm kiếm di căn giảm mạch trong ung thư đại trực tràng, thì không cần tiêm thuốc tốc độ cao, vì trong thì này tổng lượng thuốc cản quang quan trọng hơn và tốc độ 3ml/giây là đủ.

    Thì cân bằng

    Thì cân bằng là khi thuốc cản quang bắt đầu rời khỏi gan và gan bắt đầu giảm tỷ trọng.
    Thì này bắt đầu khoảng 3-4 phút sau khi tiêm thuốc và thời điểm chụp tốt nhất là 10 phút sau khi tiêm thuốc.
    Thì này có giá trị khi tìm kiếm: sự thải thuốc nhanh trong các khối u tăng mạch như HCC, hoặc sự lưu giữ thuốc trong hồ máu như trong u máu, hoặc sự lưu giữ thuốc trong mô xơ của vỏ bao (HCC) hay mô sẹo (FNH, ung thư biểu mô đường mật).


    Small cholangiocarcinoma not visible in portal venous phase (left), but seen as relative hyperdense lesion in the delayed phase (right).

    Ung thư biểu mô đường mật kích thước nhỏ không quan sát thấy trong thì tĩnh mạch cửa (trái), nhưng hiện ra là tổn thương tương đối tăng tỷ trọng trong thì muộn (phải).

    Tổn thương tương đối tăng tỷ trọng trong thì muộn
    Mô xơ có cấu trúc chặt chẽ và dày đặc rất chậm cho phép iod hoặc gadolinium thấm vào.
    Tuy nhiên, một khi thuốc cản quang đã vào, nó cũng thải ra rất chậm trong thì cân bằng.
    Vì vậy, khi nhu mô gan bình thường thải thuốc, các thành phần xơ của khối u sẽ trông sáng hơn so với nhu mô gan xung quanh.
    Ung thư biểu mô đường mật có thể có mô đệm xơ và trong thì muộn đây có thể là thời điểm duy nhất quan sát thấy khối u (hình).


    HCC in a cirrhotic liver. Notice fast wash out in equilibrium phase compared to surrounding liver parenchyma.

    HCC trên nền gan xơ. Lưu ý sự thải thuốc nhanh trong thì cân bằng so với nhu mô gan xung quanh.

    Tổn thương tương đối giảm tỷ trọng trong thì muộn
    Hình bên trái minh họa tầm quan trọng của thì muộn ở bệnh nhân xơ gan có HCC.
    Lưu ý rằng không thấy khối u trên hình chụp không tiêm thuốc và cũng không thấy trong thì tĩnh mạch cửa. Đây thường là trường hợp hay gặp và cho thấy tầm quan trọng của thì động mạch.
    Vấn đề đặt ra là đối với các tổn thương ngấm thuốc nhỏ trên nền gan xơ, liệu đó là tổn thương lành tính như nốt tái tạo hay HCC.
    Trong thì muộn, chúng ta thấy khối u thải thuốc nhiều hơn so với nhu mô gan xung quanh.

    Các tổn thương lành tính thường không có kiểu thải thuốc này.
    Ví dụ, FNH hoặc u tuyến sẽ ngấm thuốc nhanh trong thì động mạch, trở nên đồng tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa, và vẫn đồng tỷ trọng với gan trong thì cân bằng.
    Các khối u lành tính này không có đủ tân mạch tân sinh để thải thuốc nhanh.
    Đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan, cần dựa nhiều vào thì muộn này để phân biệt các tổn thương lành tính ngấm thuốc nhỏ với HCC kích thước nhỏ.


    Hemangioma on NECT, late arterial, late portal venous and equilibrium phase. Notice that the attenuation of the hemangioma matches the bloodpool in every single phase (arrows).

    U máu gan trên CT không tiêm thuốc, thì động mạch muộn, thì tĩnh mạch cửa muộn và thì cân bằng. Lưu ý tỷ trọng của u máu tương đương với hồ máu trong tất cả các thì (mũi tên).

    Hồ máu và U máu gan

    Thông thường khi đánh giá các tổn thương ngấm thuốc, tỷ trọng của tổn thương luôn được so sánh với tỷ trọng của nhu mô gan.
    Tuy nhiên, đối với u máu gan, không nên so sánh tỷ trọng của tổn thương với gan mà phải so sánh với hồ máu.
    Điều này có nghĩa là các vùng ngấm thuốc trong u máu phải tương đương với tỷ trọng của các mạch máu tương ứng (hồ máu) ở mọi thời điểm.
    Vì vậy, trong thì động mạch, các phần ngấm thuốc của tổn thương phải có giá trị tỷ trọng gần bằng với động mạch chủ đang ngấm thuốc, trong khi ở thì tĩnh mạch cửa phải tương đương với sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
    Nếu tỷ trọng không tương đương với hồ máu trong tất cả các thì tiêm thuốc, hãy loại bỏ chẩn đoán u máu gan.

    Hình bên trái là một u máu gan điển hình.
    Lưu ý rằng trên CT không tiêm thuốc, tỷ trọng của khối u tương đương với tỷ trọng của các mạch máu.
    Trong thì động mạch, tỷ trọng tương đương với hồ máu và gần bằng với động mạch chủ.
    Trong thì tĩnh mạch cửa, tỷ trọng tương đương với tĩnh mạch cửa.
    Trong thì cân bằng, tỷ trọng ngấm thuốc tương đương với các mạch máu.
    Cuối cùng tổn thương sẽ trở nên đồng tỷ trọng với gan, nhưng chỉ vì các mạch máu cũng trở nên đồng tỷ trọng với gan.
    Điều này không liên quan đến tỷ trọng của bản thân nhu mô gan.
    Vì vậy, hãy nghĩ đến hồ máu thay vì gan khi nghĩ đến u máu gan.

    Giao thức CT tùy chỉnh

    Cần điều chỉnh giao thức chụp phù hợp với loại máy chụp, tốc độ tiêm thuốc cản quang và đặc điểm của bệnh nhân được khảo sát.
    Nếu sử dụng máy chụp đơn lát cắt, sẽ mất khoảng 20 giây để chụp toàn bộ gan.
    Đối với chụp thì động mạch muộn, 35 giây là thời điểm tối ưu, vì vậy bắt đầu chụp ở khoảng 25 giây và kết thúc ở khoảng 45 giây.
    Tuy nhiên, nếu sử dụng máy chụp 64 lát cắt, có thể khảo sát toàn bộ gan trong 4 giây. Do đó, bắt đầu chụp ở khoảng 33 giây, muộn hơn đáng kể.
    Trong chụp thì động mạch, cửa sổ thời gian hẹp vì chỉ có thời gian giới hạn trước khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc và che khuất tổn thương tăng mạch.

    Đối với chụp thì tĩnh mạch cửa, tình huống khác hơn. Ở đây không muốn chụp quá sớm, vì cần nạp đầy thuốc cản quang vào gan và cần thời gian để thuốc từ tĩnh mạch cửa thấm vào nhu mô gan.
    Ngoài ra, có nhiều thời gian hơn vì thì muộn hay thì cân bằng bắt đầu khoảng 3-4 phút.
    Vì vậy, bắt đầu chụp ở 75 giây với bất kỳ loại máy nào.
    Chỉ khi tiêm thuốc tốc độ cao 5ml/giây mới có thể bắt đầu sớm hơn ở khoảng 65-70 giây.

    Đặc điểm chẩn đoán các khối gan

    Về mặt thực hành, tiếp cận đặc điểm một tổn thương gan khu trú trên CT bắt đầu bằng việc xác định tỷ trọng của tổn thương.
    Nếu tổn thương có tỷ trọng gần bằng nước, đồng nhất, bờ rõ và không ngấm thuốc, thì đó là một nang.

    Nếu tổn thương có ngấm thuốc, bước tiếp theo là xác định liệu tổn thương có phải là u máu (hemangioma) hay không, vì đây là loại u gan lành tính phổ biến nhất. Đặc điểm ngấm thuốc phải là dạng ngoại vi và dạng nốt, với tỷ trọng tương đương buồng mạch máu ở tất cả các thì chụp.

    Nếu tổn thương không phải nang cũng không phải u máu, chúng ta cần tiếp tục phân tích tổn thương.
    Dựa trên đặc điểm ngấm thuốc, các khối được phân chia thành tổn thương tăng sinh mạch và tổn thương giảm sinh mạch.
    Thông thường, sự kết hợp giữa đặc điểm ngấm thuốc và các đặc điểm đại thể bệnh lý như sự hiện diện của mỡ, máu, vôi hóa, thành phần nang hoặc xơ hóa, cùng với bệnh sử lâm sàng sẽ giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt (hình).

    Tổn thương tăng sinh mạch

    Các tổn thương ngấm thuốc trong thì động mạch phần lớn là lành tính, bao gồm các u gan nguyên phát như FNH, u tuyến (adenoma) và u máu nhỏ ngấm thuốc nhanh.
    Các u lành tính này cần được phân biệt với u gan ác tính tăng sinh mạch phổ biến nhất là HCC và di căn từ các u tăng sinh mạch như u hắc tố (melanoma), ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, sarcoma và u thần kinh nội tiết (u tế bào đảo tụy, u carcinoid, u tủy thượng thận).


    Bốn loại u khác nhau ngấm thuốc trong thì động mạch muộn. Từ trái sang phải: HCC trên nền gan xơ; FNH có sẹo trung tâm ở bệnh nhân trẻ; u tuyến ở phụ nữ trẻ dùng thuốc tránh thai và cuối cùng là u máu với đặc điểm ngấm thuốc điển hình ở các thì khác (không hiển thị).

    Bốn loại u khác nhau ngấm thuốc trong thì động mạch muộn. Từ trái sang phải: HCC trên nền gan xơ; FNH có sẹo trung tâm ở bệnh nhân trẻ; u tuyến ở phụ nữ trẻ dùng thuốc tránh thai và cuối cùng là u máu với đặc điểm ngấm thuốc điển hình ở các thì khác (không hiển thị).

    Các tổn thương tăng sinh mạch có thể trông rất giống nhau trong thì động mạch (hình).
    Việc phân biệt được thực hiện bằng cách đánh giá đặc điểm ngấm thuốc ở các thì khác và các đặc điểm đại thể bệnh lý bổ sung kết hợp với dữ liệu lâm sàng.
    Di căn tăng sinh mạch được xem xét ở bệnh nhân có u nguyên phát đã biết.
    Nhìn chung, HCC được nghĩ đến khi có bối cảnh xơ gan, trong khi FNH được xem xét ở phụ nữ trẻ và u tuyến gan ở bệnh nhân dùng thuốc tránh thai đường uống, steroid đồng hóa hoặc có tiền sử bệnh dự trữ glycogen.

    Tổn thương giảm sinh mạch

    U gan giảm sinh mạch phổ biến hơn u tăng sinh mạch.
    Hầu hết các tổn thương giảm sinh mạch đều ác tính và di căn là loại phổ biến nhất.
    Mặc dù u gan nguyên phát thường tăng sinh mạch, vẫn có ngoại lệ. 10% HCC là giảm sinh mạch. Ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) giảm sinh mạch nhưng có thể ngấm thuốc muộn (hình).


    Ung thư biểu mô đường mật với mô sẹo tương đối tăng tỷ trọng trong thì cân bằng (mũi tên).

    Ung thư biểu mô đường mật với mô sẹo tương đối tăng tỷ trọng trong thì cân bằng (mũi tên).

    Bên trái là một khối giảm sinh mạch với ngấm thuốc không đều trong thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa muộn. Đây là dấu hiệu của ác tính.
    Trên các hình ảnh thì muộn, quan sát thấy một cấu trúc tương đối tăng tỷ trọng ở trung tâm, thải thuốc chậm hơn so với nhu mô gan bình thường.
    Điều này cho thấy khối u này chủ yếu được cấu thành bởi mô xơ.
    Mô xơ cũng gây co rút bao gan.
    Các đặc điểm hình ảnh này rất gợi ý chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật.



    Sẹo trung tâm

    Các tổn thương gan có thể có sẹo trung tâm bao gồm FNH, ung thư biểu mô dạng tấm xơ (fibrolamellar carcinoma), ung thư biểu mô đường mật, u máu và ung thư biểu mô tế bào gan.
    Trên CT, sẹo đôi khi hiện diện như một cấu trúc giảm tỷ trọng.
    Trên MRI, mô sẹo giảm tín hiệu trên cả chuỗi xung T1W và T2W do thay đổi xơ hóa mạnh. Ví dụ điển hình là sẹo trung tâm của ung thư biểu mô dạng tấm xơ (FLC).
    Ngoại lệ cho quy tắc này là sẹo trung tâm trong FNH, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W do phù nề.
    Chuỗi xung T2W rất hữu ích khi gặp khó khăn trong việc phân biệt FNH với FLC.
    Cả trên CT và MRI, mô sẹo sẽ ngấm thuốc trong thì muộn.


    FNH có sẹo trung tâm quan sát thấy trên NECT, thì tĩnh mạch cửa và thì cân bằng.

    FNH có sẹo trung tâm quan sát thấy trên NECT, thì tĩnh mạch cửa và thì cân bằng.

    Bên trái là một tổn thương với sẹo trung tâm điển hình. Trung tâm giảm tỷ trọng trên NECT.
    Trong thì tĩnh mạch cửa, tổn thương ngấm thuốc đồng nhất ngoại trừ vùng sẹo.
    Ngấm thuốc của mô xơ tại sẹo trung tâm chỉ thấy rõ trên hình ảnh thì muộn.
    Sự kết hợp giữa ngấm thuốc đồng nhất và sẹo trung tâm là đặc điểm điển hình để chẩn đoán FNH.


    Hình ảnh NECT và thì động mạch cho thấy bao xơ giảm tỷ trọng của HCC

    Hình ảnh NECT và thì động mạch cho thấy bao xơ giảm tỷ trọng của HCC

    Bao xơ

    Các tổn thương gan có thể có bao xơ bao gồm u tuyến (adenoma), HCC và u nang tuyến (cystadenoma) hoặc ung thư biểu mô nang tuyến (cystadenocarcinoma).
    U có bao xơ phổ biến nhất là HCC.
    Bao xơ không ngấm thuốc trong thì động mạch và ngay cả trong thì tĩnh mạch cửa vẫn giảm tỷ trọng, do mô xơ ngấm thuốc rất chậm.
    Bao xơ thường thấy rõ nhất trong thì muộn như một cấu trúc tương đối tăng tỷ trọng.


    Bao xơ của u tuyến không thấy rõ trong thì tĩnh mạch cửa nhưng quan sát rõ trong thì muộn

    Bao xơ của u tuyến không thấy rõ trong thì tĩnh mạch cửa nhưng quan sát rõ trong thì muộn

    U tuyến thường có bao xơ mỏng, gặp trong 30% trường hợp.
    U có bờ rõ và các động mạch nuôi dưới bao.


    TRÁI: Bao xơ ngấm thuốc mạnh của HCC trong thì cân bằng. PHẢI: Tiêu bản bệnh lý đại thể.

    TRÁI: Bao xơ ngấm thuốc mạnh của HCC trong thì cân bằng. PHẢI: Tiêu bản bệnh lý đại thể.

    Bên trái là một bệnh nhân khác với HCC.
    Chỉ trong thì cân bằng mới thấy bao xơ tương đối tăng tỷ trọng.
    Hình ảnh bên trái được chụp 8 phút sau khi tiêm thuốc cản quang.
    Lưu ý rằng bản thân khối u tương đối giảm tỷ trọng trong thì cân bằng.
    Như vậy, khối u có hiện tượng thải thuốc nhanh (washout).


    NECT của ung thư biểu mô dạng tấm xơ với vôi hóa trung tâm

    NECT của ung thư biểu mô dạng tấm xơ với vôi hóa trung tâm

    Vôi hóa

    Vôi hóa trung tâm gặp trong:

    • Di căn (đặc biệt từ u đại trực tràng)
    • Ung thư biểu mô dạng tấm xơ (FLC)
    • Ung thư biểu mô đường mật
    • U máu

    Các vôi hóa này tăng tỷ trọng trên CT và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và T2W của MRI.
    Trong FLC, các vôi hóa này nằm trong sẹo trung tâm như quan sát thấy ở hình bên trái.


    Vùng giảm tỷ trọng do mỡ trong u tuyến

    Vùng giảm tỷ trọng do mỡ trong u tuyến

    Thành phần mỡ

    Mỡ trong u gan gặp trong:

    • U tuyến (Adenoma)
    • HCC
    • Di căn từ liposarcoma
    • U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma)

    Trường hợp bên trái cho thấy u tuyến với các ổ lắng đọng mỡ trong khối u.


    Chảy máu trong u tuyến.

    Chảy máu trong u tuyến.

    Chảy máu

    Chảy máu trong u gan gặp trong:

    • U tuyến (Adenoma)
    • HCC

    Chảy máu thường gặp nhất trong u tuyến.
    Trường hợp bên trái cho thấy một tổn thương bờ rõ có chảy máu.
    Sau phẫu thuật cắt bỏ, tổn thương được xác định là u tuyến.

    Thành phần nang

    Nếu một tổn thương có tỷ trọng gần bằng nước ở trung tâm và không ngấm thuốc ở trung tâm, thông thường chúng ta sẽ gọi đó là tổn thương dạng nang.
    Cần lưu ý rằng tổn thương vẫn có thể là u, như trong trường hợp di căn dạng nang hoặc di căn có hoại tử trung tâm.
    Thứ hai, luôn phải đưa áp xe vào chẩn đoán phân biệt.

    Bên trái là một bệnh nhân với các tổn thương giảm sinh mạch có tỷ trọng thấp, có thể là dạng nang tức là chứa dịch.
    Các tổn thương này đa ổ nhưng không phân bố rải rác khắp gan, do đó chúng tôi mô tả chúng là các tổn thương dạng cụm hoặc tổn thương vệ tinh.
    Đây là đặc điểm điển hình khiến các tổn thương này nghi ngờ là áp xe gan.
    Đây là trường hợp viêm túi thừa. Con đường lây lan phổ biến là qua tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng ổ bụng. Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tĩnh mạch cửa có dòng chảy chậm, lắng đọng trong lòng mạch và cuối cùng các vi khuẩn này “rơi xuống” phần thấp nhất của thùy gan phải.


    Hình ảnh CT và MRI chuỗi xung T2W của nang echinococcus.

  • Lạc nội mạc tử cung – Phát hiện trên MRI

    Lạc nội mạc tử cung – Phát hiện bằng MRI

    Jan Hein van Waesberghe, Marieke Hazewinkel và Milou Busard

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học VU Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu.
    MRI có giá trị trong việc xác định mức độ lan rộng của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu, đặc biệt khi quan sát qua nội soi bị hạn chế do dính.
    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật bệnh lạc nội mạc tử cung bằng chụp cộng hưởng từ (MRI).

    Bạn có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào chúng.
    Nội dung này không khả dụng trên ứng dụng iPhone.

    Giới thiệu

    Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài buồng tử cung.
    Bệnh chủ yếu được tìm thấy trong ổ bụng, thường gặp nhất trên bề mặt buồng trứng.

    Đây là bệnh lý phụ thuộc estrogen, ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ giới, hầu như chỉ gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

    Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu và vô sinh – mặc dù bệnh cũng có thể không có triệu chứng.


    Click on image for enlarged view

    Nhấp vào hình để xem phóng to

    Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của sự xâm lấn và việc lạc nội mạc tử cung có biến chứng dính hay không.

    Hình minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung:

    1. Lạc nội mạc tử cung dạng u nang buồng trứng (endometrioma)
    2. Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung
    3. Lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu vào ruột
    4. Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang
    5. Lạc nội mạc tử cung tại thành bụng

    Giao thức chụp MRI

    Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung, các chuỗi xung được liệt kê trong bảng bên trái là đủ.

    Các tổn thương thường biểu hiện tín hiệu thấp đến trung gian trên chuỗi xung T2W và T1W.
    Trong một số trường hợp, có thể thấy các ổ nhỏ tăng tín hiệu dạng chấm trên chuỗi xung T2W, cho thấy sự giãn nở của các tuyến nội mạc tử cung.
    Các ổ tăng tín hiệu cũng có thể được nhìn thấy trên chuỗi xung T1W.
    Nếu các ổ này cũng có tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W với xóa mỡ, điều này cho thấy sự hiện diện của xuất huyết.
    Chuỗi xung T1W với xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong u nang lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành, vì cả hai đều cho tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W không xóa mỡ.

    Nếu các câu hỏi cần giải đáp đa dạng hơn, ví dụ trong các trường hợp nghi ngờ ác tính, các chuỗi xung T1W và T1W xóa mỡ trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ gadolinium đường tĩnh mạch có thể được bổ sung vào giao thức này.
    Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) cũng có thể được thêm vào.

    Lạc nội mạc tử cung nông


    Small superficial endometriotic plaque at laparoscopy

    Mảng lạc nội mạc tử cung nông nhỏ trên hình ảnh nội soi ổ bụng

    Trong lạc nội mạc tử cung nông – còn được gọi là hội chứng Sampson – các mảng nông rải rác trên phúc mạc, buồng trứng và dây chằng tử cung.
    Những bệnh nhân này thường có triệu chứng nhẹ và thường ít có thay đổi cấu trúc trong vùng chậu hơn.
    Trên hình ảnh nội soi ổ bụng, các ổ cấy ghép này có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương nông kiểu “vết bỏng thuốc súng” hoặc “vết đạn bắn”.


    Coronal T2 and T1-Fatsat images: superficial serosal implants of endometriosis

    Hình ảnh T2W và T1-Fatsat mặt phẳng coronal: các ổ cấy ghép lạc nội mạc tử cung nông trên thanh mạc

    Trên MRI, các tổn thương này thường không quan sát được do kích thước quá nhỏ và dẹt, vì vậy không thể phát hiện được.
    Chỉ khi kích thước vượt quá 5mm hoặc khi chúng biểu hiện dưới dạng nang xuất huyết – tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W – thì mới có thể phát hiện được (hình).
    Cả siêu âm đầu dò âm đạo lẫn MRI đều không đủ độ nhạy để sàng lọc các mảng lạc nội mạc tử cung nông này.

    Lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu


    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc minh họa lạc nội mạc tử cung xâm lấn trực tràng và lạc nội mạc tử cung xâm lấn bàng quang

    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc minh họa lạc nội mạc tử cung xâm lấn trực tràng và lạc nội mạc tử cung xâm lấn bàng quang

    Trong lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu – còn gọi là hội chứng Cullen – có sự xâm lấn dưới phúc mạc của các ổ nội mạc tử cung lạc chỗ.
    Các triệu chứng thường nặng nề hơn và liên quan đến vị trí cũng như độ sâu của xâm lấn.
    MRI có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu và đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
    Lập bản đồ mức độ lan rộng bệnh trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có, để lên kế hoạch cắt bỏ hoàn toàn tổn thương.


    Lạc nội mạc tử cung tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng

    Lạc nội mạc tử cung tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng

    Vị trí túi cùng

    Túi cùng là vị trí tổn thương vùng chậu thường gặp nhất.
    Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng có thể dễ bị bỏ sót khi nội soi ổ bụng do lạc nội mạc tử cung tạo ra một sàn phúc mạc giả trong túi cùng Douglas, một phần do dính thành trước trực tràng.
    Hiện tượng này tạo ra ấn tượng sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc.
    Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vách trực tràng-âm đạo cũng có thể là một thuật ngữ không chính xác, vì vách trực tràng-âm đạo nằm ở phía đuôi so với vòm âm đạo sau và, dựa trên giải phẫu bình thường, do đó có thể không phải là vị trí nguyên phát để lạc nội mạc tử cung phát triển.
    Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung tại túi cùng có thể được thực hiện dễ dàng bằng MRI.

    Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc này cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại túi cùng sau với xâm lấn thành trực tràng.



    Tử cung

    Torus uterinus – nơi các dây chằng tử cung-cùng bám vào – và vòm âm đạo sau là các vị trí lạc nội mạc tử cung thường gặp.
    Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường biểu hiện đau khi giao hợp.


    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus

    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus

    Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung xâm lấn torus uterinus.


    Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung

    Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung

    Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu tại vòm âm đạo sau và torus uterinus.
    Không có xâm lấn thành ruột.


    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái

    Lạc nội mạc tử cung xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái

    Hình ảnh chuỗi xung T2W minh họa sự xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái.


    Lạc nội mạc tử cung trực tràng

    Lạc nội mạc tử cung trực tràng

    Xâm lấn ruột

    Lạc nội mạc tử cung đường ruột ảnh hưởng đến 4% đến 37% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung.
    Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thăm khám đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung đường ruột.
    Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu xâm lấn thành ruột, chiều dài vùng tổn thương và khoảng cách từ tổn thương đến hậu môn.

    Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình nan quạt (mũi tên đỏ).
    Những đặc điểm này điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung xâm lấn lớp cơ thành ruột.
    Ngoài ra còn có phù nề dưới niêm mạc, biểu hiện là tăng tín hiệu ở phía lòng ruột của thành ruột.


    Hẹp trực tràng do lạc nội mạc tử cung

    Hẹp trực tràng do lạc nội mạc tử cung

    Trong trường hợp xâm lấn toàn chu vi, lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng của thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột.
    Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân dạng bút chì hoặc táo bón.

    Hình ảnh T2W cho thấy hẹp khu trú trực tràng do lạc nội mạc tử cung xâm lấn toàn chu vi.


    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Xâm lấn bàng quang

    Đường tiết niệu chỉ bị xâm lấn ở 4% phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.

    Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm lấn thành bàng quang.


    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Lạc nội mạc tử cung thành bàng quang

    Hình ảnh T2W mặt phẳng đứng dọc cho thấy lạc nội mạc tử cung bàng quang xuyên toàn bộ chiều dày thành với tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tăng tín hiệu, gợi ý các tuyến nội mạc tử cung giãn rộng.
    Hình ảnh T1W kỹ thuật ức chế mỡ cho thấy các nang nhỏ tăng tín hiệu trong tổn thương do xuất huyết.


    TRÁI: T2W mặt phẳng trán: buồng trứng áp sát nhau do dính. PHẢI: T1W+FS mặt phẳng trán minh họa các ổ xuất huyết nhỏ (mũi tên đỏ)

    TRÁI: T2W mặt phẳng trán: buồng trứng áp sát nhau do dính. PHẢI: T1W+FS mặt phẳng trán minh họa các ổ xuất huyết nhỏ (mũi tên đỏ)

    Dính

    Lạc nội mạc tử cung thường biến chứng bằng sự hình thành dính.
    Trên MRI, các dải dính có thể được nhìn thấy dưới dạng các dải bờ tua gai, tín hiệu thấp đến trung gian trên T1 và T2.
    Dính có thể cố định các tạng vùng chậu, dẫn đến tử cung và buồng trứng bị đẩy ra sau, nâng cao vòm âm đạo sau và gập góc các quai ruột.
    Dính cũng có thể gây ứ nước thận, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, ứ nước thận là do xơ hóa thứ phát sau lạc nội mạc tử cung.

    Hình ảnh T2W và T1W kỹ thuật ức chế mỡ bên trái cho thấy bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có hai buồng trứng áp sát nhau (‘buồng trứng hôn nhau’), là kết quả của sự hình thành dính lan rộng.
    Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ của buồng trứng trái và một mảng nông xuất huyết cũng được ghi nhận (tăng tín hiệu trên T1, mũi tên đỏ).


    Lạc nội mạc tử cung biến chứng ứ nước thận

    Lạc nội mạc tử cung biến chứng ứ nước thận

    Các hình ảnh T2W này cho thấy giãn niệu quản đoạn xa bên trái do lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu lan rộng xâm lấn dây chằng tử cung-cùng bên trái, lan đến đại tràng sigma.

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometriomas)


    Endometrioma at ultrasound and laparoscopy

    Nang lạc nội mạc tử cung trên siêu âm và nội soi ổ bụng

    Nang lạc nội mạc tử cung – còn được gọi là nang chocolate – hình thành khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông trên bề mặt buồng trứng bị lộn vào trong.
    Máu được tạo ra bởi các ổ cấy ghép này trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ bên trong buồng trứng, tạo thành một nang được gọi là nang lạc nội mạc tử cung.
    Nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối nang phức tạp, thường có thành dày với nội dung đồng nhất.
    Trên siêu âm đầu dò âm đạo, nang lạc nội mạc tử cung có thể được nhận thấy là các nang thành dày với các hồi âm mức độ thấp.
    Bên trái là hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo và hình ảnh nội soi ổ bụng tương ứng trong quá trình cắt nang.


    T2- and fatsat T1-images of an endometrioma with hypointensity on T2 (shading), fluid-fluid levels on T2 (left) and hyperintense blood on T1WI with fatsat (right)..

    Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ của nang lạc nội mạc tử cung với giảm tín hiệu trên T2 (hiệu ứng shading), mức dịch-dịch trên T2 (trái) và máu tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ (phải).

    Trên MRI, nang lạc nội mạc tử cung biểu hiện là các khối đơn độc hoặc đa ổ với tín hiệu tăng đồng nhất trên chuỗi xung T1 và T1 xóa mỡ.
    Chuỗi xung T1 xóa mỡ giúp phân biệt nang lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ.
    Trên chuỗi xung T2W, nang lạc nội mạc tử cung có thể có tín hiệu từ giảm tín hiệu (còn gọi là hiệu ứng shading) đến tín hiệu trung gian hoặc tăng tín hiệu.
    Tín hiệu thấp phản ánh tình trạng cô đặc máu trong nang.
    Nang lạc nội mạc tử cung thường có vỏ xơ dày với giảm tín hiệu trên T2, do các đại thực bào chứa hemosiderin gây ra (hình minh họa).


    Endometrioma (yellow arrow), hydrosalpynx (red arrow) and leiomyoma (blue arrow).

    Nang lạc nội mạc tử cung (mũi tên vàng), ứ dịch vòi trứng (mũi tên đỏ) và u xơ cơ tử cung (mũi tên xanh lam).

    Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng phải (mũi tên vàng).
    Tổn thương biểu hiện tín hiệu trung gian trên T2 và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ.

    Ngoài ra còn có:

    • Ứ dịch vòi trứng với tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên đỏ).
    • U xơ cơ tử cung với giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (mũi tên xanh lam).

    Endometrioma

    Nang lạc nội mạc tử cung

    Bên trái là một ví dụ khác về nang lạc nội mạc tử cung.
    Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ cho thấy một nang có cục máu đông (giảm tín hiệu trên T2, tín hiệu trung gian trên T1).
    Đôi khi các cục máu đông này đi kèm với mô xơ trên mô bệnh học.
    Chúng có thể được nhận biết là các tổn thương giảm tín hiệu (trên T2) có hình dạng bất thường, nằm ở phần thấp nhất của nang lạc nội mạc tử cung.
    Trong trường hợp này còn có hình ảnh ứ máu vòi trứng (mũi tên cong).


    Endometrioma

    Nang lạc nội mạc tử cung

    Hình ảnh chuỗi xung T2 và T1 xóa mỡ bên trái cho thấy nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng trái.
    Thành nang giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và T1W do hemosiderin gây ra.

    Chẩn đoán phân biệt

    Chẩn đoán phân biệt của nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: nang chức năng xuất huyết, u xơ vỏ buồng trứng, u quái dạng nang trưởng thành, u tân sinh buồng trứng dạng nang và áp xe buồng trứng.
    Nhấp vào các liên kết bên dưới để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt.

    Khối nang buồng trứng – Phần I: Lộ trình chẩn đoán
    Khối nang buồng trứng – Phần II: Các tổn thương dạng nang thường gặp

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng


    Lạc nội mạc tử cung thành bụng biểu hiện là khối giảm âm giới hạn không rõ.

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng biểu hiện là khối giảm âm giới hạn không rõ.

    Các ổ cấy ghép nội mạc tử cung đã được ghi nhận tại nhiều vị trí bất thường ngoài vùng chậu, bao gồm cả lồng ngực.
    Lạc nội mạc tử cung thành bụng là vị trí ngoài vùng chậu phổ biến nhất và thường xảy ra sau mổ lấy thai.
    Siêu âm cho thấy các tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường có tín hiệu mạch máu bên trong khi khảo sát bằng Doppler năng lượng.
    Các đặc điểm siêu âm này không đặc hiệu, và cần xem xét một phổ rộng các bệnh lý trong chẩn đoán phân biệt, bao gồm các khối u như sarcoma, u desmoid hoặc di căn, cũng như các nguyên nhân không phải u như u hạt do chỉ khâu, thoát vị, tụ máu hoặc áp xe.
    Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung thành bụng luôn phải là chẩn đoán hàng đầu cần nghĩ đến ở những bệnh nhân có khối ở thành bụng gần sẹo mổ lấy thai.


    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Đặc điểm trên CT và MRI của lạc nội mạc tử cung thành bụng không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở thành bụng.

    Bên trái là hình ảnh MRI của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung thành bụng.
    Trên chuỗi xung T2W, các tổn thương có tín hiệu đồng tín hiệu so với cơ, kèm theo các ổ nhỏ tăng tín hiệu, phản ánh các tuyến nội mạc tử cung bị giãn.
    Trên ảnh T1W có xóa mỡ, các tổn thương có tín hiệu cao hơn một chút so với cơ (mũi tên).


    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Lạc nội mạc tử cung thành bụng

    Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung thành bụng là đau theo chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên bệnh nhân cũng có thể biểu hiện đau liên tục hoặc hoàn toàn không đau.

    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang bên trái minh họa một trường hợp lạc nội mạc tử cung thành bụng khác.

  • Khối u tuyến ức và giả lập

    Các khối tuyến ức và các tổn thương tương tự

    Bram Geurts và Hanke Schalkx

    Trung tâm Y tế Đại học Radboud, Hà Lan

    Ngày đăng

    Các khối u tuyến ức trong nhiều trường hợp là phát hiện tình cờ trong quá trình chụp CT vì một lý do khác.
    Hầu hết bệnh nhân có khối u tuyến ức không có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán và nhiều khối u tuyến ức không dễ dàng được chẩn đoán bằng mô bệnh học.
    Do đó, hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các tổn thương tuyến ức.

    Giới thiệu

    Phân loại các khoang trung thất theo ITMIG

    Hầu hết các phân loại hình ảnh học trong quá khứ đều dựa trên các mốc giải phẫu tùy ý được xác định trên phim X-quang ngực thẳng bên, chia trung thất thành khoang trước, khoang giữa và khoang sau.

    Một hệ thống phân loại mới dựa trên hình ảnh cắt lớp, chủ yếu là chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (CT), đã được Nhóm Nghiên cứu Quốc tế về Bệnh lý Ác tính Tuyến Ức (ITMIG) xây dựng và hiện được chấp nhận là tiêu chuẩn mới.

    Hệ thống phân chia của ITMIG xác định các khoang trước mạch, khoang tạng và khoang cạnh đốt sống dựa trên các ranh giới được phân định bởi các cấu trúc giải phẫu cụ thể trên CT đa dãy đầu thu.

    Khoang trước mạch chứa tuyến ức, mô mỡ, hạch bạch huyết và tĩnh mạch tay đầu trái.
    Lưu ý rằng ranh giới phía sau là mặt trước của màng ngoài tim khi nó bao quanh tim theo hình cong.

    Chẩn đoán phân biệt

    Khi đối mặt với một khối tuyến ức nghi ngờ, cần phân biệt tuyến ức bình thường và tăng sản tuyến ức với u tân sinh tuyến ức và u lympho.

    Tuyến ức bình thường nhưng kích thước lớn cũng như tuyến ức tăng sản có hình tam giác, cường độ tín hiệu bình thường trên chuỗi xung T1W và T2W, và chứa mỡ ngoại bào hoặc nội bào.

    Các u tân sinh phổ biến nhất của trung thất trước mạch bao gồm u tuyến ức (thymoma), ung thư tuyến ức, u thần kinh nội tiết tuyến ức, u quái (teratoma) và u lympho.
    Các tổn thương không phải u tân sinh bao gồm bướu giáp lan xuống sau xương ức, tăng sản tuyến ức, các tổn thương dạng nang như nang tuyến ức và nang màng ngoài tim, cũng như các bất thường mạch máu – bạch huyết.

    Quy trình chụp MRI

    Mặc dù hầu hết các khối tuyến ức được phát hiện tình cờ trên CT ngực, MRI là công cụ hình ảnh tốt nhất để phân biệt thêm một khối nghi ngờ.

    Chuỗi xung T2W giúp phát hiện các thành phần dạng nang.
    Chuỗi xung T1W đồng pha và đối pha giúp phát hiện mỡ nội bào và phân biệt tuyến ức bình thường, tăng sản tuyến ức với u tân sinh tuyến ức và u lympho.
    Gadolinium được sử dụng để phát hiện các thành phần đặc.
    Kỹ thuật xóa mỡ có thể được áp dụng trên chuỗi xung T1W hoặc T2W.


    Normal involution of the thymus at age 14, 18 and 24

    Quá trình thoái hóa bình thường của tuyến ức ở độ tuổi 14, 18 và 24

    Tuyến ức bình thường

    Tuyến ức bình thường tương đối lớn ở giai đoạn sơ sinh và phát triển đáng kể ngay sau khi sinh.
    Kích thước tối đa đạt được ở tuổi dậy thì, sau đó tuyến ức trải qua quá trình thoái hóa dần dần với sự thay thế bằng mô mỡ.

    Tuyến ức bình thường ở người trưởng thành có hình mũi tên, bờ đều đặn.
    Tuyến ức chứa mỡ, nhưng không có vôi hóa và hình thành nang, tỷ trọng tương đương với cơ xung quanh.


    Thymic sail sign and Spinnaker-sail sign

    Dấu hiệu cánh buồm tuyến ức và dấu hiệu cánh buồm thuyền

    Ở trẻ sơ sinh, tuyến ức có thể khá lớn, đặc biệt khi có suy hô hấp, và có thể biểu hiện trên X-quang ngực với dấu hiệu cánh buồm (mũi tên đen).

    Dấu hiệu cánh buồm tuyến ức là một phát hiện bình thường ở trẻ nhũ nhi và không nên nhầm lẫn với dấu hiệu cánh buồm thuyền, trong đó thùy tuyến ức bị đẩy ra ngoài và lên trên do tràn khí trung thất (mũi tên trắng).

    Đây là hình ảnh của một nam giới 24 tuổi.
    Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước.
    Câu hỏi: đây có phải là tuyến ức bình thường không?

    Hình ảnh
    Mặc dù tuyến ức này khá lớn, nhưng có hình tam giác bình thường và chứa mỡ (mũi tên).
    Đây là tuyến ức bình thường.

    Tăng sản tuyến ức

    Bệnh Graves

    Ca lâm sàng 1
    Các hình ảnh này của một phụ nữ 65 tuổi có tiền sử mắc bệnh Graves, một rối loạn tự miễn liên quan đến tình trạng cường chức năng tuyến giáp.

    CT được thực hiện vì lý do ho ra máu.

    Trước tiên hãy phân tích các hình ảnh.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Có một tuyến ức to lớn, cồng kềnh chứa mô mỡ đại thể.
    Đây là hình ảnh điển hình của tăng sản tuyến ức.

    Tăng sản tuyến ức trong bệnh Graves có liên quan đến tình trạng dư thừa hormone tuyến giáp và kháng thể kháng thụ thể thyrotropin.
    Tình trạng này thường cải thiện sau khi điều trị thành công bệnh Graves.

    Mặc dù không thực sự cần thiết, MRI vẫn được thực hiện.

    Hình ảnh
    Hình ảnh chuỗi xung gradient-echo nhanh pha đối (out-of-phase) cho thấy sự mất tín hiệu như dự kiến.
    CT cho thấy tuyến ức trở về bình thường sau khi điều trị bệnh Graves.

    Khi đo cường độ tín hiệu, bạn sẽ nhận thấy sự sụt giảm cường độ tín hiệu.
    Tỷ lệ phần trăm sụt giảm tín hiệu này được gọi là chỉ số cường độ tín hiệu (SII).

    Chỉ số cường độ tín hiệu

    Chỉ số cường độ tín hiệu (SII) là lượng tín hiệu bị mất đi chia cho lượng tín hiệu ban đầu.
    SII lớn hơn 9% có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán tăng sản tuyến ức.
    SII đáng tin cậy hơn so với tỷ số dịch chuyển hóa học.

    Trong trường hợp này, SII là 77%.

    Ca lâm sàng 2
    Đây là một ca lâm sàng khác.
    Tín hiệu giảm từ 130 xuống còn 77.
    Điều này có nghĩa là chúng ta đang đối diện với mô tuyến ức.

    Tăng sản tuyến ức dội ngược

    Tăng sản tuyến ức có thể là một hiệu ứng dội ngược.
    Ban đầu, tuyến ức sẽ giảm kích thước do tác động của stress từ hóa trị liệu, corticosteroid, xạ trị, bỏng hoặc các tác nhân gây stress hệ thống nặng nề khác.
    Khi các tác nhân stress không còn nữa, tuyến ức sẽ tăng kích thước và có thể trở nên lớn hơn nhiều so với kích thước ban đầu.
    Sau hiệu ứng dội ngược này, có thể mất vài tháng để tuyến ức trở về kích thước bình thường.

    Ca lâm sàng 3
    Các hình ảnh này của một phụ nữ 24 tuổi, mắc u xương (osteosarcoma) và được điều trị bằng hóa trị liệu.

    Hình ảnh
    Tại thời điểm bắt đầu điều trị, tuyến ức có biểu hiện tăng sản.
    Tại thời điểm theo dõi 10 tháng, tuyến ức bị teo nhỏ.
    Hai năm sau, xuất hiện tăng sản tuyến ức dội ngược.

    Ca lâm sàng 4
    Các hình ảnh này của một nam giới 19 tuổi, được chụp CT để loại trừ thuyên tắc phổi.
    Phát hiện tình cờ một khối ở khoang trước mạch máu.

    Chẩn đoán có khả năng nhất là tăng sản tuyến ức và MRI được thực hiện để phân biệt thêm khối này.

    Tiếp tục xem hình ảnh MRI…

    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, tổn thương có tín hiệu tăng nhẹ.
    Trên hình ảnh pha đối (out-of-phase), không có sự sụt giảm tín hiệu đáng kể.
    SII nhỏ hơn 9%.

    Do bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng nào, đặc biệt không có các triệu chứng có thể liên quan đến u lympho, và vì u tuyến ức (thymoma) là một khối u hiếm gặp, quyết định được đưa ra là theo dõi sau sáu tháng.

    Tại thời điểm theo dõi sáu tháng, tuyến ức có hình ảnh bình thường.
    Kết luận được đưa ra là đây là tăng sản tuyến ức hoặc mô tuyến ức tồn dư kích thước lớn, đã thoái triển trong vòng sáu tháng.

    Nhược cơ (Myasthenia gravis)

    Tuyến ức được cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhược cơ, một bệnh tự miễn được trung gian bởi các kháng thể chống lại thụ thể acetylcholine của cơ vân.

    75% bệnh nhân nhược cơ có tuyến ức bất thường.
    Sau khi cắt bỏ tuyến ức, 70-80% bệnh nhân sẽ có cải thiện lâm sàng.

    Khối nang

    Nang thực sự (true cyst) không phổ biến và có hình ảnh tương tự như các nang ở bất kỳ vị trí nào khác trong cơ thể.
    Thoái hóa nang trong u tuyến ức (thymoma) là một biến đổi tương đối thường gặp nhưng mang tính khu trú. Trong một số ít trường hợp, quá trình này tiến triển đến mức phần lớn tổn thương trở thành dạng nang.
    U quái trung thất (mediastinal teratoma) thường biểu hiện là một khối không đồng nhất chứa mỡ và vôi hóa. Khoảng 15% trường hợp biểu hiện là tổn thương nang thuần túy.
    Nang màng ngoài tim (pericardial cyst) là tổn thương nang thuần túy, thường gặp nhất ở góc tim hoành trước bên phải, nhưng đôi khi có vị trí không điển hình.

    Nang tuyến ức

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 48 tuổi.

    Trên MRI toàn thân (TWK-MRI), tình cờ phát hiện một khối ở tuyến ức.

    Tiếp tục xem các hình ảnh CT…

    Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), tổn thương có tỷ trọng mô mềm khoảng 40 HU.

    Chẩn đoán có khả năng nhất ban đầu là u tuyến ức (thymoma).
    Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả bất ngờ cho thấy đây là một nang.

    Lý giải cho hình ảnh học gây nhầm lẫn này là nang chứa dịch giàu protein, điều này giải thích cho tỷ trọng cao trên NECT.
    Hình ảnh trông như ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W có fat saturation có thể là do hiện tượng bão hòa mỡ không đồng nhất.

    Tiếp tục xem hình ảnh tiếp theo…

    Lưu ý hiện tượng bão hòa mỡ không đồng nhất (mũi tên).
    Điều này dẫn đến hiện tượng ngấm thuốc giả (pseudo-enhancement) và chẩn đoán sai.

    Chẩn đoán cuối cùng
    Nang tuyến ức.

    U tuyến ức dạng nang

    Các hình ảnh này của một nam giới 71 tuổi.
    Trên CT ngực, tình cờ phát hiện một khối ở tuyến ức.
    Hãy phân tích các hình ảnh. Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Một phần tổn thương có ngấm thuốc cản quang và có một số vôi hóa, có thể nằm ở thành nang.

    Khi một tổn thương tuyến ức có thành phần đặc, nguyên tắc là… “khi còn nghi ngờ, hãy phẫu thuật cắt bỏ”.
    Tổn thương đã được phẫu thuật cắt bỏ dựa trên kết quả CT và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là u tuyến ức dạng nang.

    Nang so với u tuyến ức dạng nang
    Nang có thể có ngấm thuốc nhưng chỉ giới hạn ở thành nang mỏng.
    Không được có các nốt hoặc thành phần đặc.

    Đôi khi việc phân biệt này rất khó khăn và trong những trường hợp như vậy, nên theo dõi định kỳ, đầu tiên sau 6 tháng và sau đó hàng năm cho đến 5 năm.
    Việc theo dõi có thể thực hiện bằng MRI hoặc trong một số trường hợp bằng CT.

    Nang màng ngoài tim

    Hình ảnh

    Trên CT, tổn thương ở khoang trước mạch máu có tỷ trọng nước.
    Trên MRI, không có ngấm thuốc tương phản từ.
    Đây là nang màng ngoài tim.

    U lympho

    Các hình ảnh này của một phụ nữ 34 tuổi có triệu chứng khó thở.
    Hãy phân tích các hình ảnh.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Có một khối nang ở khoang trung thất trước mạch máu.
    Thành nang dày và có ngấm thuốc cản quang.

    Do vẫn chưa rõ bản chất tổn thương, PET scan đã được thực hiện.
    Tiếp tục xem các hình ảnh PET…

    Dựa trên kết quả PET, chẩn đoán nào là có khả năng nhất?
    Đây là u tuyến ức dạng nang, nang biến chứng, u thần kinh nội tiết hay u lympho?

    Hình ảnh
    PET cho thấy nhiều tổn thương, đây phải là các hạch bạch huyết bệnh lý.

    Thảo luận
    U tuyến ức hầu như không bao giờ đi kèm với hạch to.
    Nang bị nhiễm trùng cũng có thể gây hạch to, nhưng không lan rộng như trong trường hợp này.

    Chẩn đoán cuối cùng
    U lympho dạng nang.

    Khối đặc

    U tuyến ức/Ung thư tuyến ức

    Các u biểu mô tuyến ức là một nhóm u ác tính bao gồm u tuyến ức (thymoma), ung thư tuyến ức và u thần kinh nội tiết tuyến ức.

    U tuyến ức được phân loại thành thymoma, ung thư tuyến ức và u thần kinh nội tiết tuyến ức (NETT).

    Thymoma là u phổ biến nhất trong khoang trung thất trước mạch máu, nhưng vẫn là một u hiếm gặp.
    Bệnh có liên quan đến nhược cơ và các bệnh cận u tự miễn khác.

    Ca lâm sàng 1
    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 60 tuổi có đau ngực, được chụp CT ngực để đánh giá điểm vôi hóa mạch vành.

    Hãy phân tích hình ảnh trước.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Có một khối đặc ở trung thất và các tổn thương màng phổi.

    Thảo luận
    Các tổn thương màng phổi chỉ xuất hiện ở bên phải, đây là đặc điểm điển hình của di căn màng phổi kiểu “nhỏ giọt” (pleural drop metastases) của thymoma.
    Chúng là kết quả của sự xâm lấn trực tiếp vào màng phổi, không phải di căn theo đường máu, và chỉ xuất hiện ở một bên.

    Tiếp tục xem PET…

    Hình PET cho thấy khối ở trung thất và nhiều tổn thương di căn màng phổi chỉ ở bên phải.

    Ca lâm sàng 2
    Các hình ảnh này của một bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ thymoma.
    Trên phim chụp theo dõi bên trái, phát hiện một tổn thương di căn màng phổi.
    Lưu ý rằng nhìn lại, đã có một tổn thương màng phổi rất nhỏ trên phim chụp trước phẫu thuật.

    Bài học rút ra là khi nghĩ đến thymoma, cần phải khảo sát màng phổi một cách hết sức tỉ mỉ.
    “Bạn chỉ tìm thấy những gì bạn đang tìm kiếm”.

    Ung thư tuyến ức

    Ca lâm sàng 1
    Các hình ảnh này của một bệnh nhân bị ung thư tuyến ức.
    Lưu ý hoạt độ phóng xạ không đều ở ngoại vi tổn thương trên PET.
    Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ.

    Trong quá trình theo dõi, một CT được thực hiện.
    Tiếp tục xem CT theo dõi…

    Trên CT, phát hiện các cấu trúc tăng tỷ trọng mới trong các đốt sống (mũi tên).
    Chúng không có trên CT trước đó.
    Nhận định của bạn là gì?
    Hãy phân tích hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

    Hình ảnh
    Lưu ý sự hiện diện của các tĩnh mạch bàng hệ giãn. Điều này được giải thích bởi thực tế là trong phẫu thuật, tĩnh mạch tay đầu (brachiocephalic vein) bị thắt lại, có thể dẫn đến sự hình thành các tĩnh mạch bàng hệ đáng kể. Các cấu trúc tăng tỷ trọng quan sát thấy trong thân đốt sống không phải là di căn xơ cứng, mà là hậu quả của ứ trệ tĩnh mạch. Những hình ảnh này biểu hiện sự ngấm thuốc do ứ trệ tĩnh mạch, không phải bệnh di căn. Trên CT không tiêm thuốc cản quang, tình trạng tăng tỷ trọng này sẽ không quan sát được.

    Tiếp tục xem phim theo dõi muộn hơn…

    Trên phim theo dõi muộn hơn, tình trạng ứ trệ tĩnh mạch không còn quan sát thấy nữa.

    Ca lâm sàng 2
    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 43 tuổi có đau ngực.

    Hình ảnh
    Có một khối ở trung thất trước mạch máu.
    Bờ không đều và tổn thương dương tính trên PET-CT.

    Thảo luận
    Chẩn đoán có khả năng nhất là thymoma, có thể là thể xâm lấn hoặc thậm chí là ung thư tuyến ức.

    Tiếp tục xem phim chụp tiền phẫu hai tháng sau…

    Hai tháng sau, một phim chụp tiền phẫu được thực hiện.

    Rõ ràng là tổn thương đã nhỏ hơn.
    Tuy nhiên, phẫu thuật viên vẫn quyết định cắt bỏ tổn thương và kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tuyến ức.

    Chúng tôi không có giải thích rõ ràng cho những gì đã xảy ra ở đây.
    Có một số phản ứng trong mô mềm xung quanh khối u trên phim chụp đầu tiên (mũi tên).
    Có thể đã có tình trạng viêm trong khối u và các mô xung quanh, khiến khối u trông lớn hơn.

    U thần kinh nội tiết tuyến ức

    Ca lâm sàng
    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 36 tuổi bị hội chứng Cushing, đã được phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên.
    Tuy nhiên, hội chứng Cushing vẫn tồn tại và phát hiện một khối ở trung thất.

    Hình ảnh
    Khối đặc với vôi hóa trung tâm (mũi tên đen).
    Lưu ý bờ khối không đều ở phía bên trái.
    Hạch bạch huyết thượng đòn trái to (hạch Virchow: mũi tên trắng).


    Dotatoc PET

    Dotatoc PET

    Đây không phải là PET-CT thông thường mà là PET Dotatoc, được sử dụng để phát hiện u thần kinh nội tiết và các tổn thương di căn của chúng.
    Có nhiều tổn thương di căn xương (mũi tên).

    Chẩn đoán cuối cùng
    U thần kinh nội tiết tuyến ức (NETT)

    U thần kinh nội tiết tuyến ức là các u hiếm gặp.
    Chúng có tính chất rất xâm lấn và thường biểu hiện với sự xâm lấn các cấu trúc trung thất xung quanh, đồng thời liên quan đến các bệnh lý nội tiết như hội chứng Cushing, to đầu chi (acromegaly) và hội chứng MEN-1.

    U mỡ tuyến ức (Thymolipoma)

    Hình ảnh
    Có một khối lớn trong khoang trước mạch máu của trung thất, chủ yếu chứa mỡ và một số mạch máu (mũi tên).

    Thảo luận
    Trong trường hợp như vậy, không thể phân biệt giữa u mỡ tuyến ức (thymolipoma) và u mỡ ác tính (liposarcoma).

    Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả là u mỡ tuyến ức.

    U lympho

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nữ 60 tuổi.
    Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và phát hiện tình cờ một khối trên CT ngực.
    Hãy phân tích hình ảnh trước.
    Câu hỏi: chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Khối có tỷ trọng cao trên phim chụp sau tiêm thuốc cản quang.
    Không có mỡ đại thể.
    Bờ hơi không đều.
    Và có một khối thứ hai (mũi tên). Trên các lớp cắt khác còn thấy thêm nhiều khối nữa.

    Thảo luận
    Khi có nhiều khối, chẩn đoán có khả năng nhất là u lympho.
    Bất cứ khi nào u lympho nằm trong chẩn đoán phân biệt, cần phải lấy mẫu mô và bắt đầu hóa trị ngay khi xác định được loại u lympho.


    Tuyến giáp lạc chỗ

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nữ 37 tuổi.
    Bệnh nhân bị viêm phổi và hồi phục không tốt, được chỉ định chụp CT.
    Hãy phân tích hình ảnh trước.
    Câu hỏi: chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Có một khối ngấm thuốc mạnh trong khoang trước mạch máu.
    Lưu ý hình ảnh tương tự như khối ngấm thuốc ở vùng tuyến giáp.

    Tuyến giáp lạc chỗ có hình ảnh giống như bướu giáp.
    Đôi khi có sự liên tục với tuyến giáp bình thường và đôi khi tuyến giáp bình thường không có mặt.
    Có thể xác nhận chẩn đoán bằng xạ hình tuyến giáp.


    courtesy T. Mulders

    courtesy T. Mulders

    Đây là một ca lâm sàng tương tự.
    Có bướu giáp và một khối ngấm thuốc trong khoang trước mạch máu của trung thất.
    I-123 là đồng vị phóng xạ của iốt được sử dụng để xạ hình tuyến giáp.
    Trong trường hợp này, sự hấp thu được quan sát trên SPECT-CT.

    Tụ máu

    Các hình ảnh này của một bệnh nhân nam 68 tuổi, vừa trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
    Bệnh nhân than phiền khó thở.
    Nồng độ D-dimer cao và CT được thực hiện để tìm kiếm thuyên tắc phổi.

    Hình ảnh
    Có một khối trong trung thất trước mạch máu.
    Tỷ trọng là 44

    Khối hỗn hợp


    U quái (Teratoma)

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nữ 19 tuổi với triệu chứng đau ngực.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Nhận định của bạn là gì?

    Sau đó tiếp tục với hình ảnh tiếp theo.

    Hình ảnh
    Có một khối trung thất lớn chứa các thành phần dạng nang và đặc, đồng thời có mô mỡ và vôi hóa (mũi tên).

    Đây là hình ảnh điển hình của u quái (teratoma).


    Các hình ảnh này của bệnh nhân nữ 35 tuổi với triệu chứng ho và đau ngực khoảng một tuần.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Nhận định của bạn là gì?

    Đây là u tuyến ức dạng nang, u quái, u lympho hay u tuyến ức mỡ (thymolipoma)?

    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…..

    Ca bệnh này minh họa rằng đôi khi cần phải xem xét toàn bộ các hình ảnh để tìm thấy thành phần mỡ (mũi tên đen) và vôi hóa (mũi tên trắng) trong u quái.


    Các hình ảnh này của bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện với khối trung thất lớn.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Khối lớn chèn ép khí quản gây hẹp lòng khí quản.
    Khối có ngấm thuốc ở thành và các vùng bên trong khối.

    Thảo luận
    Dựa trên các đặc điểm hình ảnh, chẩn đoán phân biệt bao gồm:

    1. Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa (Anaplastic)
    2. Ung thư tuyến ức
    3. U quái (Teratoma)

    Mặc dù sinh thiết được đề xuất, bước tiếp theo cần thực hiện là định lượng các dấu ấn khối u AFP và bHCG.
    Kết quả AFP rất cao (12.000) và chẩn đoán cuối cùng là u quái; bệnh nhân có thể bắt đầu hóa trị ngay trong ngày hôm đó với kết quả điều trị tốt.

    Áp-xe Trung thất

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nữ 34 tuổi bị tái phát bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
    Hiện tại bệnh nhân ho kèm sốt và CRP là 365.

    Trước tiên hãy xem các hình ảnh.
    Nhận định của bạn là gì?
    Đây là u tuyến ức dạng nang, u quái, u lympho hay áp-xe?

    Hình ảnh
    Trên CT, tổn thương cho thấy ngấm thuốc ở thành bao quanh và các vách ngăn bên trong tổn thương.
    Dựa trên các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán có khả năng nhất là áp-xe.
    Bệnh nhân được điều trị thành công bằng kháng sinh.

    Các hình ảnh này của bệnh nhân nữ 28 tuổi.
    Khối trung thất được phát hiện trên CT chụp để tìm thuyên tắc phổi.

    Hình ảnh
    Có một khối ở khoang trước mạch máu.
    Có một số vôi hóa.

    Tiếp tục với các hình ảnh MRI…

    Hình ảnh
    MRI thể hiện rõ hơn đây là tổn thương hỗn hợp với các thành phần dạng nang (chuỗi xung T2W) và các thành phần đặc có ngấm thuốc.
    Không có hiện tượng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W pha đối lập (out-of-phase).

    Chẩn đoán cuối cùng
    Kết quả cho thấy đây là u tuyến ức dạng nang.
    Mặc dù hầu hết u tuyến ức biểu hiện là khối đặc hình bầu dục có ngấm thuốc, một số trường hợp có thể chứa các thành phần dạng nang và vôi hóa.
    Điều này có thể gây khó khăn đáng kể trong việc phân biệt với u quái (teratoma).

    U tuyến ức so với U quái

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Tổn thương nang buồng trứng

    Tổn thương dạng nang buồng trứng

    Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin và Hedvig Hricak

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York, Hoa Kỳ

    Ngày xuất bản

    Bài tổng quan này trình bày các đặc điểm hình ảnh của buồng trứng bình thường và các khối nang buồng trứng thường gặp nhất.
    Trong Khối nang buồng trứng – Phần I, một lộ trình chẩn đoán và xử trí các khối nang buồng trứng được trình bày dựa trên kết quả siêu âm và MRI.

    Có thể phóng to hình ảnh bằng cách nhấp vào.
    Trên ứng dụng iPhone, thao tác này sẽ hiển thị hình ảnh độ phân giải cao ở toàn bộ độ phân giải retina.

    Buồng trứng bình thường

    Trước mãn kinh

    Buồng trứng bình thường chứa hơn hai triệu noãn nguyên thủy khi sinh, trong đó khoảng 10 noãn trưởng thành trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt.
    Trong số 10 nang Graaf bắt đầu trưởng thành, chỉ một nang trở thành nang trội và phát triển đến kích thước 18-20 mm vào giữa chu kỳ, khi đó nang vỡ ra để giải phóng noãn bào.
    Chín nang còn lại sẽ thoái hóa và xơ hóa.
    Sau khi giải phóng noãn bào, nang trội xẹp xuống, và các tế bào hạt ở lớp lót bên trong tăng sinh và phình to để tạo thành hoàng thể kinh nguyệt.
    Trong vòng 14 ngày, hoàng thể thoái triển, để lại thể trắng nhỏ có sẹo (corpus albicans).


    Graafian follicles

    Các nang Graaf

    Các nang Graaf
    Buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh chứa các nang nhỏ.
    Các hình ảnh cho thấy hai buồng trứng bình thường với nhiều nang đơn giản, không có âm vang, phù hợp với các nang Graaf.



    Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W, các nang Graaf được thấy là các nang sáng được bao quanh bởi mô đệm buồng trứng đặc tối hơn.



    Bẫy chẩn đoán trên FDG-PET – buồng trứng bình thường ở phụ nữ tiền mãn kinh
    Ở một số phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng bình thường có thể bắt FDG mạnh trên PET, tùy thuộc vào thời điểm trong chu kỳ kinh nguyệt.
    Do ở phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng dương tính trên PET có thể là u phần phụ hoặc hoàn toàn bình thường, điều quan trọng là phải nhận thức được khả năng bắt FDG sinh lý vào giữa chu kỳ và cần đối chiếu với bệnh sử lâm sàng.
    Do đó, FDG-PET ở phụ nữ tiền mãn kinh nên được lên lịch ưu tiên vào tuần đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt.

    Ở phụ nữ hậu mãn kinh, buồng trứng bình thường chỉ bắt FDG tối thiểu.
    Bất kỳ sự tăng bắt FDG tại buồng trứng nào ở nhóm tuổi này đều gợi ý khả năng có u tân sinh.


    LEFT: Postmenopausal woman. The ovary is a T2 dark tissue clump near the proximal end of the round ligament.RIGHT: T2 dark left ovary devoid of follicles. It is a bit prominent, but is still likely to be normal

    TRÁI: Phụ nữ sau mãn kinh. Buồng trứng là một cụm mô giảm tín hiệu T2W nằm gần đầu gần của dây chằng tròn. PHẢI: Buồng trứng trái giảm tín hiệu T2W, không có nang noãn. Buồng trứng hơi nổi bật nhưng vẫn có khả năng là bình thường

    Sau mãn kinh

    Mãn kinh được định nghĩa là vô kinh kéo dài 1 năm hoặc hơn. Ở các nước phương Tây, độ tuổi mãn kinh trung bình là 51-53 tuổi.
    Ở phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng thường nhỏ hơn và dần dần ngừng hình thành các nang Graaf.
    Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nang noãn có thể tồn tại trong vài năm sau mãn kinh.

    Trên ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal của một phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng chỉ là một cụm mô giảm tín hiệu nằm gần đầu gần của dây chằng tròn.
    Ảnh MRI chuỗi xung T2W mặt phẳng axial cũng cho thấy buồng trứng trái giảm tín hiệu, không có nang noãn.
    Mặc dù hơi nổi bật, đây có khả năng là hoàn toàn bình thường.
    Chỉ khi tình cờ có hình ảnh trước đó cho thấy tổn thương đang phát triển, chẩn đoán phân biệt mới bắt đầu với các tổn thương đặc lành tính như u xơ buồng trứng hoặc u xơ-vỏ buồng trứng.

    Nang chức năng

    Cho đến nay, các tổn thương buồng trứng dạng nang phổ biến nhất là nang buồng trứng chức năng lành tính.
    Nang chức năng là các nang Graaf hoặc hoàng thể đã phát triển quá lớn hoặc đã chảy máu, nhưng về bản chất vẫn là lành tính.

    Trong giai đoạn hậu mãn kinh sớm, từ 1 đến 5 năm sau kỳ kinh cuối cùng, các chu kỳ rụng trứng lẻ tẻ vẫn có thể xảy ra và nang buồng trứng vẫn có thể được ghi nhận.

    Ngay cả trong giai đoạn hậu mãn kinh muộn, được định nghĩa là hơn 5 năm kể từ kỳ kinh cuối cùng, khi rụng trứng khó có khả năng xảy ra, các nang đơn giản nhỏ vẫn có thể được phát hiện ở tới 20% phụ nữ.

    Nang nang trứng (Nang noãn)

    Đôi khi nang Graaf trội không rụng trứng và không thoái triển. Khi kích thước vượt quá 3 cm, nang được gọi là nang noãn.
    Nang noãn thường có kích thước từ 3 đến 8 cm, nhưng có thể lớn hơn nhiều.
    Trên siêu âm, nang noãn biểu hiện là nang đơn thùy, không có hồi âm, thành mỏng và nhẵn.
    Không có nốt ngấm thuốc hay thành phần đặc nào khác, không có vách ngăn ngấm thuốc, và không có dịch cổ trướng vượt quá mức sinh lý.
    Nang noãn thường tự thoái triển khi theo dõi.

    Nang hoàng thể

    Hoàng thể có thể bị bít lại và chứa đầy dịch hoặc máu, tạo thành nang hoàng thể.
    Các hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy một nang buồng trứng phức tạp nhỏ với mạch máu thành nang trên phân tích Doppler năng lượng.
    Hình ảnh Doppler vòng tròn đặc trưng này được gọi là dấu hiệu ‘vòng lửa’ (ring of fire).
    Lưu ý, có hiện tượng xuyên âm tốt và không có mạch máu bên trong, phù hợp với nang hoàng thể đang thoái triển một phần.
    Cần nhớ rằng phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai thường sẽ không hình thành hoàng thể, vì thuốc tránh thai ngăn chặn quá trình rụng trứng.
    Mặt khác, việc sử dụng thuốc kích thích rụng trứng làm tăng nguy cơ hình thành nang hoàng thể.


    Corpus luteum cyst

    Nang hoàng thể

    Một trường hợp khác với hình ảnh điển hình của dấu hiệu ‘vòng lửa’ trên siêu âm.
    Trên tiêu bản giải phẫu bệnh, nang xuất huyết xẹp có thể được quan sát rõ ràng.


    Corpus luteum cyst

    Nang hoàng thể

    Nang hoàng thể trên MRI: hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang cho thấy nang hoàng thể đang thoái triển (mũi tên).
    Đây là hình ảnh bình thường.
    Buồng trứng phải cũng bình thường.


    Hemorrhagic cyst with a clot mimicking a neoplasm. Notice absence of flow and good through-transmission

    Nang xuất huyết có cục máu đông giả u tân sinh. Lưu ý không có tín hiệu dòng chảy và xuyên âm tốt

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Khi nang Graaf hoặc nang noãn chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết (HOC) phức tạp được hình thành.
    Trên siêu âm, nang buồng trứng xuất huyết biểu hiện là nang đơn thùy thành mỏng với các dải fibrin hoặc hồi âm mức thấp và xuyên âm tốt.
    Trên MRI, nang xuất huyết tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1-FatSat trước tiêm thuốc tương phản từ, và giảm tín hiệu trên T2.
    Không có mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler hoặc ngấm thuốc bên trong trên CT hay MRI.
    Nang buồng trứng xuất huyết có độ dày thành thay đổi, và thường có thể thấy một số mạch máu theo chu vi.
    Về lâm sàng, biểu hiện điển hình là đau cấp tính.
    Tuy nhiên, nang buồng trứng xuất huyết cũng có thể là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.


    Hemorrhagic ovarian cyst

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Các hình ảnh siêu âm cho thấy nhiều tổn thương buồng trứng phải đơn giản và một tổn thương phức tạp (mũi tên đỏ).
    Tổn thương sau biểu hiện hồi âm mức thấp lan tỏa và không có tín hiệu dòng chảy trên Doppler.
    Lưu ý có xuyên âm tốt (mũi tên xanh).
    Các đặc điểm này gợi ý sự hiện diện của nang xuất huyết.
    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.


    Hemorrhagic ovarian cyst

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang và mặt cắt đứng dọc của cùng một bệnh nhân.
    Buồng trứng phải chứa nhiều nang đơn giản tăng tín hiệu T2 với bờ mỏng và không có thành phần đặc.
    Trên hình mặt cắt ngang, có một tổn thương giảm tín hiệu T2, tức là nang phức tạp (mũi tên).
    Có một lượng nhỏ dịch cổ trướng quanh buồng trứng phải, nhưng không đủ để gợi ý lo ngại về khả năng u tân sinh.

    Trên chuỗi xung T1W không có kỹ thuật xóa mỡ, nang phức tạp tăng tín hiệu, gợi ý thành phần mỡ hoặc máu.
    Trên chuỗi xung T1W có kỹ thuật xóa mỡ, tổn thương vẫn tăng tín hiệu, loại trừ tổn thương chứa mỡ.
    Sau khi tiêm Gd, không có ngấm thuốc, xác nhận đây là nang buồng trứng xuất huyết.
    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt.
    Lưu ý rằng hình ảnh trừ (subtraction) là tốt nhất để chứng minh sự vắng mặt của ngấm thuốc trong tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc tương phản từ.


    Hemorrhagic ovarian cyst in both right and left ovary

    Nang buồng trứng xuất huyết ở cả buồng trứng phải và trái

    Các hình ảnh siêu âm cho thấy buồng trứng phải và trái: ở cả hai bên đều có hình ảnh trông giống như tổn thương đặc.
    Tuy nhiên, có xuyên âm tốt, gợi ý chúng ta có thể đang đối mặt với các nang xuất huyết.
    Trên siêu âm Doppler (không hiển thị) không có mạch máu.
    Tiếp tục xem kết quả MRI.


    Hemorrhagic ovarian cyst

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Trên hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều tăng tín hiệu, gợi ý mỡ, máu hoặc dịch giàu protein.
    Kỹ thuật xóa mỡ không làm giảm tín hiệu trong các tổn thương này.
    Trong một hình ảnh có kỹ thuật xóa mỡ tổng thể tương đối tốt, điều này loại trừ u quái chứa mỡ và xác nhận gợi ý về dịch xuất huyết.


    Hemorrhagic ovarian cyst. Left:image without subtraction. Right: image with subtraction.

    Nang buồng trứng xuất huyết. Trái: hình ảnh không trừ. Phải: hình ảnh có trừ.

    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang, cả hai tổn thương đều cho thấy hình ảnh ‘shading’ điển hình.
    Sự sụt giảm dần dần tín hiệu T2 được cho là do sự kết hợp của độ nhớt tăng dần và nồng độ protein cùng sắt tăng dần về phía phần thấp của tổn thương.
    Không có ngấm thuốc trên hình ảnh trừ (sau tiêm Gd trừ trước tiêm Gd).
    Một lần nữa, kỹ thuật trừ rất hữu ích trong các trường hợp như thế này: sự tăng tín hiệu do Gd gây ra trên nền hình ảnh trước tiêm thuốc vốn đã rất sáng sẽ rất khó nhận biết nếu không có kỹ thuật này.

    Các tổn thương dạng nang và giả nang lành tính khác


    Siêu âm đường âm đạo cho thấy tổn thương dạng nang giảm âm kích thước lớn với các echo mức độ thấp lan tỏa

    Siêu âm đường âm đạo cho thấy tổn thương dạng nang giảm âm kích thước lớn với các echo mức độ thấp lan tỏa

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (Endometrioma)

    Lạc nội mạc tử cung dạng nang (endometrioma) là loại nang hình thành khi mô nội mạc tử cung phát triển trong buồng trứng.
    Bệnh ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể gây đau vùng chậu mạn tính liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
    Buồng trứng bị tổn thương ở khoảng 75% bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung.

    Trên siêu âm, hình ảnh endometrioma có thể đa dạng, nhưng đại đa số (khoảng 95%) bệnh nhân biểu hiện hình ảnh điển hình là nang đồng nhất, giảm âm với các echo mức độ thấp lan tỏa.
    Hiếm gặp hơn, tổn thương có thể không có echo, dễ nhầm lẫn với nang buồng trứng chức năng.
    Endometrioma có thể có nhiều ngăn và có các vách ngăn mỏng hoặc thậm chí dày.


    Siêu âm qua đường âm đạo: endometrioma với hai ổ tăng âm ở thành, phù hợp với lắng đọng cholesterol (mũi tên)

    Siêu âm qua đường âm đạo: endometrioma với hai ổ tăng âm ở thành, phù hợp với lắng đọng cholesterol (mũi tên)

    Ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, khi khảo sát kỹ có thể thấy các ổ tăng âm nhỏ bám vào thành nang.
    Các ổ này được cho là lắng đọng cholesterol, nhưng cũng có thể là các cục máu đông nhỏ hoặc mảnh vụn.
    Điều quan trọng là cần phân biệt các ổ này với các nốt thành thực sự.
    Khi có sự hiện diện của các ổ này, chẩn đoán endometrioma là rất có khả năng.

    Hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy hình ảnh endometrioma điển hình với các ổ tăng âm ở thành.
    Trên siêu âm Doppler, không ghi nhận tín hiệu mạch máu trong các ổ này (không hiển thị).

    Trường hợp tiếp theo là hình siêu âm qua đường âm đạo cho thấy một tổn thương dạng nang có cấu trúc tăng âm.
    Chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm: u nang buồng trứng có thành phần đặc, u quái dạng nang trưởng thành với nốt Rokitansky tăng âm, nang xuất huyết có cục máu đông và endometrioma có cục máu đông hoặc mảnh vụn.
    Tiếp tục xem hình ảnh CT và MRI.


    Endometrioma

    Endometrioma

    CT được chỉ định và cho thấy tổn thương tương tự, chủ yếu là dạng nang.
    Khi cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho các nang không xác định được trên siêu âm, nên ưu tiên thực hiện MRI.
    Hình chuỗi xung T2W bên phải tương quan tốt với hình siêu âm.
    Trên chuỗi xung T2W, endometrioma điển hình biểu hiện dấu hiệu ‘shading’ (che khuất tín hiệu).


    TRÁI: Chuỗi xung T1W có ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium kết hợp ức chế mỡ. PHẢI: Hình ảnh trừ (Subtraction).

    TRÁI: Chuỗi xung T1W có ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium kết hợp ức chế mỡ. PHẢI: Hình ảnh trừ (Subtraction).

    MRI xác nhận không có sự ngấm thuốc, khẳng định đây nhiều khả năng là mảnh vụn bên trong nang.

    Trên MRI, thành phần xuất huyết sẽ làm cho endometrioma tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ, endometrioma vẫn duy trì tín hiệu sáng.
    Điều này trái ngược với u quái, cũng tăng tín hiệu trên T1W nhưng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W có ức chế mỡ.
    Luôn bao gồm chuỗi xung T1 có ức chế mỡ, vì điều này giúp phát hiện rõ hơn các tổn thương tăng tín hiệu T1 kích thước nhỏ.


    Endometrioma

    Endometrioma

    Trường hợp tiếp theo là tổn thương buồng trứng một ngăn, giảm âm nhẹ với hiện tượng tăng âm phía sau.
    Không ghi nhận tín hiệu mạch máu bên trong hay ở thành nang trên siêu âm Doppler.
    Trên siêu âm, tổn thương này có thể là nang xuất huyết hoặc endometrioma.
    Tiếp tục xem hình ảnh MRI.


    Endometrioma

    Endometrioma

    MRI theo dõi được thực hiện 6 tháng sau.
    Các tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
    Tín hiệu sáng vẫn tồn tại trên chuỗi xung ức chế mỡ, xác nhận sự hiện diện của máu.
    Có dấu hiệu shading trên T2W phù hợp với tổn thương xuất huyết.
    Không có ngấm thuốc.
    Mức dịch-dịch trong tổn thương buồng trứng phải cũng xác nhận bản chất dạng nang của tổn thương.
    Việc các tổn thương vẫn tồn tại sau 6 tháng làm cho chẩn đoán endometrioma hai bên có khả năng cao hơn nhiều so với nang xuất huyết.


    Hình MRI mặt cắt ngang cho thấy hình ảnh đặc trưng 'chuỗi hạt ngọc trai'

    Hình MRI mặt cắt ngang cho thấy hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’

    Hội chứng buồng trứng đa nang

    Hội chứng Buồng trứng Đa nang (PCOS) còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal.
    Chẩn đoán hình ảnh có thể xác nhận hoặc gợi ý chẩn đoán.

    Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

    • 10 nang đơn giản ngoại vi trở lên
    • Thường có hình ảnh đặc trưng ‘chuỗi hạt ngọc trai’.
    • Buồng trứng thường to, mặc dù ở 30% bệnh nhân buồng trứng có thể tích bình thường.

    Những bệnh nhân này thường có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và các biểu hiện lâm sàng điển hình như rậm lông, béo phì, vô sinh, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam giới hoặc tăng nồng độ androgen trên xét nghiệm sinh hóa.


    Hình MRI mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang

    Hình MRI mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang

    Bên trái là hình chuỗi xung T2W mặt cắt đứng dọc ở bệnh nhân có nồng độ androgen huyết thanh tăng cao.
    Buồng trứng to và cho thấy nhiều nang đơn giản nhỏ phân bố ngoại vi.
    Tình trạng béo phì liên quan đến hội chứng này được thể hiện rõ qua lượng mỡ dồi dào, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W FSE.
    Ở bệnh nhân này, MRI đã xác nhận chẩn đoán PCOS.


    Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein). Các vách ngăn không có tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler.

    Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein). Các vách ngăn không có tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler.

    Hội chứng quá kích buồng trứng – Nang hoàng thể vỏ (Theca lutein)

    Hội chứng quá kích buồng trứng là một tình trạng tương đối hiếm gặp.
    Nguyên nhân do kích thích nội tiết tố quá mức bởi hCG, vì vậy thường xảy ra hai bên.
    Kích thích nội tiết tố quá mức có thể xảy ra trong bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, PCOS hoặc ở bệnh nhân đang điều trị nội tiết tố.
    Tình trạng này cũng có thể gặp trong thai kỳ, nhưng hiếm khi xảy ra trong thai kỳ đơn bình thường. Nếu có xảy ra trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
    Trong thai kỳ bình thường, diễn tiến tự nhiên được ghi nhận là tự thoái triển sau sinh.
    Kích thích nội tiết tố quá mức thường gặp hơn trong thai trứng, bệnh erythroblastosis fetalis hoặc đa thai.
    Trên chẩn đoán hình ảnh, buồng trứng to – thường hai bên – với nang nhiều ngăn có thể thay thế hoàn toàn buồng trứng.
    Tiền sử lâm sàng là yếu tố then chốt để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng.


    Nang hoàng thể vỏ: hình siêu âm của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi. Cả hai buồng trứng đều có nhiều nang. Hình bên phải cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

    Nang hoàng thể vỏ: hình siêu âm của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi. Cả hai buồng trứng đều có nhiều nang. Hình bên phải cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

    Các hình siêu âm là của một phụ nữ mang thai trẻ tuổi có nhiều nang buồng trứng. Buồng trứng còn lại không được hiển thị nhưng có hình ảnh tương tự.
    Các yếu tố cần thiết để chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng nằm ở tiền sử lâm sàng – một phụ nữ mang thai trẻ tuổi – và ở hình ảnh cuối cùng của tử cung, cho thấy khối xâm lấn tử cung, phù hợp với thai trứng xâm lấn.

    Viêm vùng chậu (PID) với áp xe vòi trứng-buồng trứng

    Áp xe vòi trứng-buồng trứng (TOA) thường phát sinh như một biến chứng của nhiễm trùng Chlamydia hoặc Gonorrhoeae lan từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên vòi trứng.

    U nang buồng trứng lành tính


    Mature cystic teratoma with a Rokitansky nodule or dermoid plug

    U quái nang trưởng thành với nốt Rokitansky hay nút bã nhờn

    U quái nang trưởng thành

    U quái nang trưởng thành, còn được gọi là nang bì (dermoid cyst), là một tổn thương buồng trứng lành tính rất thường gặp có thể có hình ảnh dạng nang.
    Trong bối cảnh này, “trưởng thành” có nghĩa là lành tính, trái ngược với u quái chưa trưởng thành có tính chất ác tính.
    U quái nang lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.
    Trên hình ảnh học, tổn thương thường là đơn thùy (chiếm đến 90%) nhưng cũng có thể đa thùy, và xuất hiện hai bên trong khoảng 15% trường hợp.
    Đến 60% trường hợp có thể chứa vôi hóa.
    Thành phần nang là mỡ dạng lỏng, được tiết ra bởi các tuyến bã nhờn trong lớp lót nang.
    Sự hiện diện của mỡ có giá trị chẩn đoán xác định.
    Hình ảnh siêu âm đặc trưng là một khối dạng nang với một nốt thành đặc tăng âm, được gọi là nốt Rokitansky hay nút bã nhờn (hình).


    Tip-of-the-iceberg sign

    Dấu hiệu “đỉnh tảng băng”

    Trong một trường hợp khác, siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy dấu hiệu “đỉnh tảng băng”: bóng cản âm phía sau từ phần tăng âm của nang bì.
    Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với hơi trong lòng ruột và tổn thương có thể bị bỏ sót.

    Có thể quan sát thấy mức mỡ-dịch, do mỡ nổi trên dịch có tính chất nước hơn.
    Nhiều đường hoặc dải tăng âm mảnh có thể được nhìn thấy, do tóc nổi trong khoang nang.
    U quái nang trưởng thành, mặc dù lành tính, thường được phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xoắn buồng trứng tăng cao, đây là biến chứng thường gặp nhất liên quan đến tổn thương này.
    Các biến chứng khác liên quan đến u quái bao gồm nhiễm trùng, vỡ nang (tự phát hoặc do chấn thương) và hiếm gặp hơn là thiếu máu tán huyết (hồi phục sau khi cắt bỏ).
    Biến đổi ác tính có thể xảy ra nhưng cũng hiếm gặp (

    Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt cắt ngang trên cùng bệnh nhân cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu với vách ngăn bên trong.
    Vách ngăn được ghi nhận trong khoảng 10% các tổn thương này.
    Trên chuỗi xung T1W có xóa mỡ, tín hiệu bị triệt tiêu.
    Điều này xác nhận thành phần mỡ và có giá trị chẩn đoán xác định u quái.

    Hình ảnh CT cho thấy giảm tỷ trọng điển hình tương ứng với thành phần mỡ trong u quái nang bên phải.

    U nang tuyến và u nang tuyến xơ

    U nang tuyến (cystadenoma) và u nang tuyến xơ (cystadenofibroma) cũng là các u buồng trứng lành tính thường gặp. Chúng có thể thuộc loại thanh dịch hoặc chất nhầy.
    Trên hình ảnh học, u nang tuyến thanh dịch thường là đơn thùy và không có âm vang, có thể trông giống như một nang đơn giản.
    U nang tuyến chất nhầy thường là đa thùy với vách ngăn mỏng (
    Các thùy có thể chứa dịch phức tạp do mảnh vụn chứa protein hoặc xuất huyết, hoặc cả hai.
    Sự hiện diện của các nhú nội nang cần làm tăng nghi ngờ về khả năng ác tính giáp ranh hoặc ung thư biểu mô nang tuyến.

    Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy nang buồng trứng trái ưu thế kích thước 5,1×5,2 cm.
    Nang không có âm vang và không thấy vách ngăn.
    Ngoài ra không có cổ trướng.
    Tuy nhiên, có một nốt ở thành sau không ghi nhận dòng chảy trên Doppler.
    Đây có thể là nang nang trứng với một ít mảnh vụn, nhưng không thể loại trừ u nang tân sinh.
    Khuyến cáo đánh giá thêm bằng MRI.

    Hình ảnh chuỗi xung T2W trên cùng bệnh nhân cho thấy các vách ngăn mỏng có ngấm thuốc (cũng như các xảo ảnh do chuyển động không nên nhầm lẫn với vách ngăn).
    Không có nốt u, không có hạch bạch huyết to hay tổn thương phúc mạc.
    Chỉ có một lượng nhỏ cổ trướng.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến.

    Trường hợp tiếp theo là một tổn thương dạng nang khác.
    Trên thành sau phát hiện một nốt thành đặc, vô mạch.
    Không có dấu hiệu thứ phát của ác tính.
    Tiếp tục đánh giá bằng MRI.

    Năm năm sau, tổn thương đã lớn hơn.
    Hình ảnh T2W mặt cắt ngang cho thấy tổn thương nang phức tạp buồng trứng trái, với một nốt đặc ở thành sau.
    Trên chuỗi xung T1W-FatSat sau tiêm thuốc tương phản từ, các vách ngăn mỏng và nốt thành ngấm thuốc nhẹ.
    Dựa trên các đặc điểm này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương ác tính.
    Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

    Trường hợp tiếp theo là siêu âm qua thành bụng cho thấy một khối nang đa thùy bên trái.
    Hình ảnh này gợi ý u nang tân sinh buồng trứng nhưng không xác định được buồng trứng.


    Cuộn qua các hình ảnh

    CT trên cùng bệnh nhân cho thấy một khối nang đa thùy tiếp giáp bàng quang, có liên quan đến tĩnh mạch buồng trứng trái (mũi tên).
    Có các vách ngăn dày và thành dày không đều.
    Dựa trên hình ảnh CT này, không thể phân biệt giữa tổn thương buồng trứng lành tính như u nang tuyến xơ và tổn thương buồng trứng ác tính.
    Tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nang tuyến xơ.

    Các u nang buồng trứng ác tính

    Cần nhớ rằng, vai trò của chẩn đoán hình ảnh không phải là xác định bản chất mô học của tổn thương, mà là phân biệt tổn thương lành tính với ác tính và định hướng các quyết định xử trí tiếp theo.
    Các ví dụ được đưa ra ở đây nhằm minh họa các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính, không phải là hướng dẫn để xác định loại mô học của tổn thương.



    Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng

    Siêu âm cho thấy một khối đặc-nang phức tạp ở buồng trứng trái, và một khối đặc-nang phức tạp khác có kích thước rất lớn ở nửa chậu hông phải.

    CT của cùng bệnh nhân cho thấy một khối đặc-nang phức tạp với các vách dày có ngấm thuốc ở buồng trứng phải.
    Các đặc điểm này rất nghi ngờ cho một u nang buồng trứng ác tính.
    Ngoài ra còn có hạch bạch huyết to hai bên (mũi tên).

    Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch buồng trứng.
    Đây là loại ung thư buồng trứng thường gặp nhất.

    Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy buồng trứng

    Siêu âm cho thấy một tổn thương nang đa thùy kích thước rất lớn ở vùng phần phụ phải.
    Một số thùy không có âm vang. Các thùy khác chứa âm vang mức độ thấp đồng nhất, phù hợp với thành phần giàu protein như xuất huyết hoặc trong trường hợp này là chất nhầy. Các vách ngăn mỏng, ngoại trừ các vách phía sau có vẻ dày hơn một phần do độ phân giải hình ảnh thấp hơn ở độ sâu lớn. Các vách ngăn không có mạch máu. Không có thành phần đặc. Không có cổ trướng.
    Mặc dù không có thành phần đặc và không có mạch máu trên siêu âm Doppler màu, kích thước lớn và hình thái đa thùy của tổn thương này vẫn nghi ngờ cho một u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.

    CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các đặc điểm tương tự. Các thùy có tỷ trọng khác nhau, phù hợp với hàm lượng protein khác nhau.
    Không có cổ trướng, không có tổn thương cấy ghép phúc mạc và không có hạch bạch huyết to.
    Kết quả giải phẫu bệnh xác định đây là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy có tiềm năng ác tính thấp.


    Specimen of the mucinous cystadenocarcinoma

    Bệnh phẩm của ung thư biểu mô tuyến nang nhầy

    Các vách ngăn mỏng, tương đối ít mạch máu, không có thành phần đặc rõ ràng, không có cổ trướng và ung thư biểu mô phúc mạc, cũng như không có xâm lấn, gợi ý một tổn thương có tiềm năng ác tính thấp (LMP).
    Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chẩn đoán này không thể được xác lập chỉ dựa trên các đặc điểm hình ảnh đơn thuần.
    Đặc biệt, sự vắng mặt của xâm lấn vào mô đệm buồng trứng không thể được đánh giá một cách đáng tin cậy trên hình ảnh.

    Ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung

    Trên siêu âm, cả hai buồng trứng đều to rõ rệt và chứa các thành phần nang với các thành phần đặc trong lòng nang (mũi tên).
    Các tổn thương đặc-nang phức tạp, kết hợp với tính chất hai bên, rất nghi ngờ cho u nang buồng trứng thực sự và cần được đánh giá thêm.
    Một lần nữa, vai trò của chẩn đoán hình ảnh là xác nhận sự hiện diện của tổn thương và kết luận rằng đây không phải là tổn thương có thể được phân loại chắc chắn là lành tính, cũng không phải là tổn thương có thể theo dõi an toàn: cần phải có hành động can thiệp.

    CT của cùng bệnh nhân xác nhận các tổn thương đặc-nang phức tạp hai bên kích thước lớn, phồng vào ổ bụng.
    Mục đích của CT không phải là xác nhận những gì đã biết từ siêu âm, mà là để phân giai đoạn bệnh.
    Dựa trên CT (hoặc MRI), không thể xác định loại mô học của khối u.
    Điều này không có ý nghĩa quyết định. Bệnh nhân này sẽ được phẫu thuật.
    Đối với các u biểu mô – nhóm u ác tính buồng trứng thường gặp nhất – ngay cả sau phẫu thuật, phân loại mô học chính xác của khối u ít quan trọng hơn nhiều đối với tiên lượng so với các yếu tố như giai đoạn FIGO, độ biệt hóa khối u và mức độ thành công của phẫu thuật trong việc loại bỏ toàn bộ bệnh.

    Đối với bệnh nhân này, các đặc điểm quan trọng được thể hiện trên hình bên trái.
    Có một tổn thương cấy ghép phúc mạc.

    Khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đây là ung thư biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung.

    Di căn dạng nang đến buồng trứng

    Mặc dù di căn đến buồng trứng thường có dạng đặc – chẳng hạn như di căn Krukenberg – di căn buồng trứng dạng nang vẫn có thể xảy ra.
    Hình CT cho thấy các khối nang phức tạp ở cả hai buồng trứng.
    Mặc dù ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch có thể xuất hiện hai bên, nhưng loại này thường có dạng đơn thùy hơn là đa thùy.
    Hầu như không nhìn thấy một phần của ung thư đại trực tràng dạng vòng nhẫn (mũi tên xanh).
    Nhìn thấy rõ ràng là các tổn thương cấy ghép dạng nang trên phúc mạc phản chiếu (mũi tên đỏ).
    Đây là các tổn thương di căn buồng trứng dạng nang của ung thư đại trực tràng.
    Đây là một đặc điểm hình ảnh không thường gặp.

  • Siêu âm đường tiêu hóa – Giải phẫu bình thường

    US of the GI tract – Normal Anatomy

    Julien Puylaert

    Trung tâm Y tế Haaglanden tại The Hague và Trung tâm Y tế Học thuật tại Amsterdam, Hà Lan

    Publicationdate

    Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
    Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to bằng cách nhấp vào chúng.

    Để nhận xét phản biện và góp ý bổ sung: j.puylaert@gmail.com

    Normal anatomy


    Courtesy: Dr. Netter

    Courtesy: Dr. Netter

    Histology of the GI tract

    Từ trong ra ngoài, các lớp của ruột non bao gồm lớp niêm mạc (M.), lớp dưới niêm mạc (S.M.), lớp cơ vòng (C.M.), lớp cơ dọc (L.M.) và lớp thanh mạc (S.)

    US fingerprint of the normal GI tract

    Cấu trúc năm lớp kinh điển của thành ruột trên siêu âm được hiểu rõ nhất khi quan sát thành dạ dày chứa đầy dịch.

    Các lớp, bắt đầu từ trong ra ngoài, có cấu trúc tăng âm-giảm âm-tăng âm-giảm âm-tăng âm hoặc trắng-đen-trắng-đen-trắng.

    Cấu trúc thành ruột của Mỹ về cơ bản giống nhau từ dạ dày đến trực tràng.

    Superficial mucosa

    Lớp niêm mạc nông tăng âm rõ rệt, do chất nhầy và các hạt khí rất nhỏ bị giữ lại giữa các nhung mao ruột non.

    Nó không thể nhận diện riêng biệt khi hòa lẫn với phân tăng âm, như trong hình ảnh siêu âm đại tràng này.

    Lớp thanh mạc trắng bên ngoài chỉ có thể được xác định khi có cổ trướng.

    Khi sử dụng đầu dò tần số cao, ba lớp giữa, bao gồm lớp niêm mạc sâu, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ (đen-trắng-đen) luôn luôn hiển thị rõ ràng.

    Ở bệnh nhân này với tình trạng ứ phân nặng, cấu trúc thành ba lớp chỉ có thể được nhận diện bằng đầu dò 12 MHz.

    Deep Mucosa

    Lớp niêm mạc sâu có cấu trúc giảm âm và độ dày thay đổi. Lớp này đại diện cho mô tuyến xếp chặt và – chỉ một phần nhỏ – lớp cơ niêm mạc.

    Đặc biệt ở hồi tràng tận của trẻ em và người trẻ tuổi, mô lympho giảm âm nổi bật được tìm thấy ở lớp niêm mạc sâu.

    Các mảng Peyer (p) được gọi như vậy có thể rất lớn và không đối xứng.

    Submucosa

    Lớp dưới niêm mạc chứa các mạch máu, dây thần kinh và mô mỡ, có tính chất tăng âm do chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo.

    Ở bệnh nhân viêm loét đại tràng này, các mạch máu nổi bật (mũi tên) trong lớp dưới niêm mạc được hiển thị và xác nhận bằng Doppler màu ở hình bên phải.

    Lớp dưới niêm mạc “kết nối lỏng lẻo” niêm mạc với lớp cơ, và trong quá trình co bóp, lớp dưới niêm mạc có thể được nhìn thấy đi theo các nếp gấp niêm mạc (trên bên trái).

    Sau khi uống nước, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc được kéo căng và trải phẳng ra (phía trên bên phải).

    Mối liên kết lỏng lẻo này cũng giải thích tại sao có thể lấy sinh thiết qua nội soi dạ dày mà không gây hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt khi tiêm nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm mạc trước (ngay bên dưới).



    Muscularis

    Lớp cơ có hồi âm thấp do cấu trúc mô cơ và dễ dàng nhận biết như một lớp đen ở phía ngoài.

    Nó bao gồm hai lớp: lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, phối hợp với nhau để tạo ra các chuyển động nhu động.

    Hai lớp cơ này được ngăn cách bởi một lớp mô liên kết mỏng, chứa mô thần kinh của đám rối Auerbach.

    Lớp mỏng này (đầu mũi tên) tăng âm trên siêu âm và có thể thấy ở ruột non của bệnh nhân gầy.

    Mặc dù không có ý nghĩa lâm sàng, việc nhận diện riêng biệt đám rối Auerbach trên siêu âm cho thấy độ phân giải cao của siêu âm so với CT và MRI.


    (M= muscularis, BV= Bloodvessels, S= serosa, TC= tenia coli)

    (M= muscularis, BV= Bloodvessels, S= serosa, TC= tenia coli)

    Lớp cơ của đại tràng khác với lớp cơ của ruột non.

    Lớp cơ dọc chỉ giới hạn ở ba dải định hướng dọc, được gọi là dải cơ dọc kết tràng (teniae coli). Trong đại tràng rỗng, xẹp ở những bệnh nhân gầy, ba dải cơ dọc này (đầu mũi tên) thường có thể được xác định bằng siêu âm như một vùng dày lên cục bộ của lớp cơ, tách biệt với lớp cơ vòng bởi một đường tăng âm mỏng.

    Trong hình ảnh theo chiều dọc này, chỉ xác định được một dải cơ dọc (đầu mũi tên).

    Serosa

    Lớp thanh mạc hay phúc mạc tạng là lớp ngoài cùng mỏng nhưng chắc, tăng âm, thường hòa lẫn với mô mỡ tăng âm của mạc treo và mạc nối, bao quanh ruột.

    Nếu có dịch trong ổ phúc mạc, lớp thanh mạc tăng âm (mũi tên) có thể được nhận diện riêng biệt, như trong các quai hồi tràng này.

    Stomach

    Ở hầu hết các bệnh nhân được chỉ định siêu âm, dạ dày thường rỗng, hoặc là do họ được yêu cầu không uống quá nhiều trước khi kiểm tra, hoặc là do họ đã nôn mửa liên quan đến vấn đề bụng cấp tính của họ.

    Nếu dạ dày chứa đầy dịch và bệnh nhân phủ nhận việc uống trước đó, đây là một phát hiện có liên quan.

    Có thể do tắc nghẽn cơ học, liệt dạ dày hoặc tăng tiết dịch kèm ứ đọng do bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động.

    Hang vị và hành tá tràng là những phần của dạ dày được xác định rõ nhất bằng siêu âm.

    Môn vị được nhận biết là sự dày lên cục bộ của lớp cơ ở phía xa so với hang vị.

    Thành của hành tá tràng mỏng hơn thành dạ dày.



    Dịch vị có thể được sử dụng để cải thiện khả năng quan sát vùng hang vị và tá tràng, bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải: khí nổi lên vùng đáy vị, và dịch chảy vào hang vị và hành tá tràng.

    Điều này đặc biệt hữu ích ở người lớn mắc bệnh loét dạ dày tá tràng.

    The left image shows a gastric ulcer (arrow). 

    Lưu ý sự mất cấu trúc lớp ở thành dạ dày mặt bụng và lớp mỡ viêm (dấu hoa thị) đại diện cho mạc nối và mạc treo ruột, đang cố gắng bao bọc vùng sắp thủng từ vết loét dạ dày xuyên sâu này.

    Hình bên phải cho thấy một ổ loét (mũi tên) ở thành bụng của hành tá tràng chứa đầy dịch.



    Tá tràng đoạn xuống và đoạn nằm ngang hiếm khi có thể tiếp cận được bằng siêu âm.

    Khi được tìm kiếm cụ thể, có thể xác định được các túi thừa tá tràng chứa đầy khí kích thước lớn, hiện diện ở 10-15% dân số bình thường.

    Chúng biểu hiện dưới dạng một phản xạ (đường cong) tuyến tính trong đầu tụy.

    Lưu ý rằng những bệnh nhân này thường có ống mật chủ rộng hơn so với bệnh nhân bình thường.


    Small bowel

    Ruột non bình thường có thể dễ dàng quan sát bằng siêu âm và được nhận biết qua nhu động ruột liên tục và rõ ràng, ngay cả khi lòng ruột trống rỗng.

    Lưu ý nhiều vùng giảm âm nhỏ hình tròn với đường viền tăng âm trong lớp dưới niêm mạc sáng.

    These represent normal 0.4 – 0.5 mm vessels. 

    Cũng lưu ý đường tăng âm mỏng bên trong lớp cơ, đại diện cho mô liên kết ngăn cách lớp cơ dọc và lớp cơ vòng, chứa đám rối Auerbach.


    Normal small bowel in the longitudinal plane.

    Jejunum

    Hỗng tràng (hình bên trái) chủ yếu nằm ở góc phần tư trên trái, và chứa nhiều nếp van Kerckring (van hồi manh tràng) hơn so với hồi tràng (hình bên phải), vốn nằm nhiều hơn ở góc phần tư dưới phải.



    Đo độ dày thành ruột bằng siêu âm là khó khăn vì độ dày thay đổi theo các chuyển động nhu động ruột.

    Ở cá nhân này, các số đo trong mặt phẳng dọc (hình trên) và trong mặt phẳng ngang khi ép nhẹ (hình dưới bên trái) có sự biến thiên đáng kể, nhưng khi ép vừa phải (hình dưới bên phải) các số đo có độ tái lập tốt và chính xác.

    Vì lớp thanh mạc tăng âm mỏng hiếm khi có thể nhìn thấy rõ, độ dày thành ruột được đo từ bờ ngoài của lớp cơ mặt bụng đến bờ ngoài của lớp cơ mặt lưng, và sau đó tất nhiên, chia đôi.

    Thông thường, độ dày thành ruột non đơn lớp khi ép là khoảng 1,5 – 2,5 mm.

    Đo độ dày thành ruột bằng siêu âm theo cách này có tính tái lập và tương đương với những gì các phẫu thuật viên thực hiện bằng ngón tay trong quá trình mở bụng để xác định xem ruột non có bất thường hay không.

    Ngược lại với hầu hết các quai ruột bệnh lý, các quai ruột non bình thường có thể bị ép xẹp tốt trong thì giãn nghỉ.

    So sánh hồi tràng bình thường (trái) và hồi tràng trong bệnh Crohn (phải), không nén (hình trên) và có nén (hình dưới).

    Note the same cm-scale in all four US-images.

    Độ dày thành đơn ở người bình thường là 1,5 mm, ở bệnh nhân Crohn là 6,5 mm

    Terminal ileum

    Hồi tràng tận thường có thể được xác định riêng biệt do vị trí đặc trưng và đường đi của nó từ vùng chậu hướng về phía rãnh cạnh đại tràng.

    Sự đổ vào thực sự của hồi tràng bình thường vào manh tràng chỉ có thể quan sát được ở những bệnh nhân gầy với manh tràng rỗng.

    Vị trí của van hồi manh tràng có thể thay đổi rất nhiều, nhưng vị trí trung bình của nó là bên phải rốn.

    Lưu ý tình trạng tăng sản lymphoid của các mảng Peyer ở hồi tràng đoạn cuối.


    Thường xuyên hơn, hồi tràng tận có thể được theo dõi cho đến khi nó biến mất vào manh tràng chứa đầy phân.

    Đây là hình ảnh của hồi tràng tận cùng ở ba trẻ em và người trẻ tuổi khác nhau với các mảng Peyer lớn biểu hiện dưới dạng dày lớp niêm mạc sâu không đối xứng, giảm âm.

    Với mỗi kháng nguyên mới, mô bạch huyết lại được tái hoạt hóa.

    Ở bệnh nhân trẻ tuổi, cả hạch bạch huyết mạc treo ruột và các mảng Peyer đều lớn hơn nhiều so với người trưởng thành – kể cả về kích thước tuyệt đối.

    Mô bạch huyết bị kích thích ở trẻ em không chỉ dẫn đến các mảng Peyer nổi bật ở hồi tràng đoạn cuối và các hạch bạch huyết mạc treo ruột phì đại (hình dưới bên trái), mà còn gây ra tình trạng dày lớp niêm mạc sâu của ruột thừa (hình dưới bên phải).

    Lưu ý rằng các phần lồi ra –đôi khi giống polyp- (góc trên bên phải), có thể đóng vai trò là điểm dẫn đầu trong lồng ruột hồi-manh tràng điển hình ở trẻ nhỏ

    Intussusception

    Đây là hình ảnh siêu âm của một trẻ 2 tuổi bị lồng ruột hồi manh tràng từng đợt, được khám trong khoảng thời gian giữa các cơn.

    Hồi tràng với nhiều mảng Peyer sa vào manh tràng.

    Hình ảnh siêu âm kinh điển của lồng ruột hồi-manh tràng ở hai trẻ khác nhau.

    Trong cả hai trường hợp, đoạn hồi tràng bị lồng được định vị không đối xứng bên trong ống lồng ngoài, do mạc treo ruột tăng âm có chứa mỡ, bám vào hồi tràng và đi theo hồi tràng khi bị kéo vào trong.

    Trong mạc treo, siêu âm cho thấy một hạch bạch huyết mạc treo (hbh) phóng đại ở cả hai.

    Các hạch này phì đại như một phần của tình trạng tăng sản hạch bạch huyết toàn thân và khônghu trú trong lòng hồi tràng.

    Do đó đây không phải là điểm dẫn đầu nguyên phát. Ở bệnh nhân bên phải, ruột thừa (mũi tên) cũng bị kéo vào trong.

    Lưu ý cấu trúc đa lớp của thành bụng phía trước của phức hợp lồng ruột, đại diện cho ba lớp thành ruột bị gấp lại.

    Mặc dù mô bạch huyết ở hồi tràng tận cùng thể hiện rõ nét nhất ở trẻ nhỏ, nhưng nó vẫn có thể được tìm thấy cho đến năm 20 tuổi.

    Ở người thanh niên 15 tuổi này bị viêm ruột thừa cấp tính (đầu mũi tên), vẫn còn các mảng Peyer (p.) nổi bật ở lớp niêm mạc sâu của hồi tràng đoạn cuối.

    Trong quá trình kiểm tra siêu âm, không hiếm gặp hiện tượng lồng ruột hồi-hồi nhỏ, thoáng qua.

    Ngoài việc không có triệu chứng, những trường hợp này có thể được phân biệt bằng siêu âm với lồng ruột có triệu chứng thực sự, vì chúng nhỏ hơn (< 2 cm), có thể nén được, thoáng qua và không có điểm dẫn đầu.

    Những trường hợp lồng ruột thoáng qua này có thể liên quan đến bệnh celiac và điều quan trọng là phải loại trừ tình trạng này bằng các xét nghiệm máu.



    Omentum, mesentery and lymph nodes

    The normal omentum is usually not separately visible. 

    Khi nó dày lên, ví dụ trong viêm phúc mạc ác tính hoặc hiếm gặp hơn là viêm phúc mạc do lao, nó có thể biểu hiện dưới dạng bánh mạc nối, đặc biệt khi có cổ trướng đi kèm.



    Siêu âm cũng có thể hiển thị mạc nối (đầu mũi tên) trong nhồi máu mạc nối khu trú, trong đó mạc nối bị phù nề do nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch.

    Ruột non được gắn vào mạc treo ruột, được gấp lại như hình chiếc quạt.

    Mạc treo chứa một lượng mỡ thay đổi, và mạc treo có mỡ bị gấp nếp tạo ra hình ảnh nhiều lớp, đặc biệt khi bị nén ép trong quá trình siêu âm.



    Mạc treo bình thường (mũi tên) ở những bệnh nhân gầy chỉ có thể nhìn thấy khi có cổ trướng.



    Ở người béo phì, mạc treo chứa nhiều mỡ và có thể được quan sát như một cấu trúc nhiều lớp, dẹt, dễ nén ép.

    Trong một mặt phẳng, điều này có thể mô phỏng hình ảnh thành ruột dày lên (các mũi tên trong hình bên trái).

    Xoay đầu dò 90 độ (hình bên phải), cấu trúc này ngay lập tức được nhận ra là một cấu trúc phẳng (các mũi tên).


    Click image for animation.

    Click image for animation.

    Ở rìa mạc treo mỡ, có thể quan sát thấy nhu động rõ rệt ở hai quai ruột non.

    Click image for animation.

    Epiploic appendages

    Bên cạnh mạc treo và mạc nối, mô mỡ tiền phúc mạc cũng là một phần của mô mỡ trong ổ bụng, cũng như các túi thừa mạc nối (mũi tên).

    Chúng có nguồn cung cấp máu dễ tổn thương (đầu mũi tên trắng), dễ bị nhồi máu xuất huyết (viêm phần phụ mạc nối).

    Các túi thừa mạc nối bình thường chỉ có thể nhìn thấy trên siêu âm và CT trong trường hợp có cổ trướng.

    Trong mạc treo ruột có thể quan sát thấy các hạch bạch huyết mạc treo, chủ yếu ở vùng bên phải rốn.

    Trong quá trình ép dần dần ở những bệnh nhân gầy, các hạch bạch huyết xuất hiện rất gần với cơ thắt lưng và các mạch máu chậu.

    Kích thước của hạch bạch huyết mạc treo bình thường có thể thay đổi, trong trường hợp này kích thước trên ba mặt phẳng là 3 x 11 x 16 mm.

    Mặc dù đường kính ngang và đường kính dọc có thể lớn hơn, nhưng đường kính trục ngắn nhất ở người lớn không được vượt quá 5 mm.



    Trong trường hợp hạch bạch huyết mạc treo ruột bị phì đại, ban đầu chỉ có đường kính trục ngắn nhất là tăng lên.

    Do đó, để xác định một hạch là bình thường hay bất thường, chỉ cần đo đường kính trục ngắn nhất là đủ.

    Hình dạng của hạch bạch huyết mạc treo bình thường so với bất thường là hình hạnh nhân so với hình quả ô liu. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ từ 5 đến 10 tuổi, các hạch bạch huyết mạc treo lớn hơn nhiều so với người lớn, với đường kính trục ngắn lên đến 10 mm.

    Những hạch bạch huyết mạc treo ruột lớn ở trẻ em có thể liên quan đến nhiễm virus, nhưng cũng có thể gặp ở những trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.

    Hạch bạch huyết mạc treo ruột bình thường có vùng trung tâm tăng âm tương đối và vùng ngoại vi thùy múi, giảm âm, đại diện cho các trung tâm mầm.

    Appendix

    Một kỹ thuật viên siêu âm có kinh nghiệm có thể xác định toàn bộ ruột thừa bình thường – bao gồm cả đầu tận cùng bịt kín – ở khoảng 30% bệnh nhân người lớn và 80% bệnh nhân trẻ em.

    Siêu âm toàn bộ ruột thừa bình thường, loại trừ viêm ruột thừa.

    Ruột thừa bình thường có các lớp tương tự như thành ruột bình thường. Ở người phụ nữ trẻ này, cả năm lớp đều có thể nhìn thấy bao gồm lớp thanh mạc, nhờ có một lượng nhỏ dịch trong ổ phúc mạc.

    Lưu ý lòng ống rỗng và mạc treo ruột thừa tăng âm hình tam giác bình thường.


    Để nén ruột thừa, cần có một nền cứng chắc bên dưới như động mạch chậu, cơ thắt lưng chậu hoặc thân đốt sống.



    Ruột thừa bình thường (đầu mũi tên) được phân biệt với ruột non dựa vào vị trí, kích thước, sự vắng mặt của nhu động ruột, sự gắn kết với cực manh tràng (c.p.) và đầu tận cùng bịt kín (mũi tên).


    Đầu mù của ruột thừa bình thường được thể hiện rõ ràng bằng cách sử dụng “kẹp mini”.



    Đường kính ngoài của ruột thừa được đo theo cách tương tự như ruột: trong quá trình ép vừa phải từ bờ ngoài của lớp cơ thành bụng trước đến bờ ngoài của lớp cơ thành bụng sau.

    Được đo như vậy, đường kính của ruột thừa bình thường này (trái) là 4,5 mm và của ruột thừa viêm này (phải) là 8,5 mm.

    Trong nhiều sách giáo khoa, giá trị ngưỡng cắt được báo cáo là 6 mm, tuy nhiên đây không phải là giá trị đáng tin cậy.

    Rettenbacher (Radiology 2001; 218: 757-62) đã thực hiện một nghiên cứu lớn và phát hiện rằng đường kính của ruột thừa bình thường từ 6 mm trở lên chiếm 27% các trường hợp, với khoảng dao động từ 2-13 mm.

    Các tiêu chuẩn siêu âm của viêm ruột thừa sẽ được thảo luận trong một chương đặc biệt về viêm ruột thừa.

    Đo lường trên CT đánh giá cao hơn đường kính ruột thừa so với siêu âm.

    Trong y văn, đường kính trung bình trên CT của ruột thừa bình thường là 6,5-8 mm (dao động từ 3 đến 14 mm).

    The explanation for this discrepancy may be that on CT:

    • The serosa is included in the measurement 
    • There is no compression involved. 
    • Ngoài ra, đường viền của ruột thừa trên CT khá mờ, khiến các phép đo kém tái lập hơn.

    Hình bên trái cho thấy hình ảnh CT của ruột thừa bình thường chứa đầy phân với đường kính 8,5 mm.

    Hình ảnh ở bảng giữa là siêu âm của một ruột thừa bình thường tương đương ở một bệnh nhân khác với kích thước 7,5 mm, bảng bên phải cho thấy ruột thừa đó trong quá trình ép (5,5 mm).



    Tài liệu y văn chỉ ra rằng đường kính siêu âm của ruột thừa bình thường là 6 mm hoặc nhỏ hơn trong 73% các trường hợp.

    Đây là hình ảnh ruột thừa bình thường khi bị ép trong mười bệnh nhân khác nhau với đường kính AP dao động từ 2-10 mm (Lưu ý cùng một thang đo cm).

    Ở năm đoạn dưới, lòng ruột thừa chứa đầy chất phân với độ phản âm khác nhau, khiến ruột thừa kém nén ép hơn.

    Đặc điểm phân biệt quan trọng nhất cho thấy viêm ruột thừa là mỡ bị viêm, tiếp theo là đường kính, không thể ép xẹp, tăng sinh mạch máu và vị trí cố định.

    Tất nhiên còn có các đặc điểm siêu âm bổ sung trong viêm ruột thừa tiến triển, như các ổ dịch và mất cấu trúc lớp, nhưng trong những trường hợp này rõ ràng là ruột thừa đã bị viêm.

    Hiếm gặp hơn, một số dịch trong lòng ruột thừa có thể được quan sát thấy, trong trường hợp này ruột thừa dễ dàng bị nén ép.

    Không hiếm gặp, đầu tận cùng bịt kín (đầu mũi tên) của ruột thừa bình thường không có lòng ống do xơ hóa.

    Không giống như ruột thừa bị viêm, ruột thừa bình thường không có vị trí cố định và trong quá trình kiểm tra siêu âm có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau trong khoang bụng.

    Nếu nằm ở tư thế cong, các đoạn riêng lẻ (mũi tên) nằm gần nhau, trái ngược với ruột thừa bị viêm trở nên cứng hơn và giãn ra ở một mức độ nhất định.

    Không hiếm gặp các cấu trúc phản âm mạnh (mũi tên) kèm bóng lưng âm, cho thấy hình ảnh phân đặc tích tụ.

    Vì chúng nhỏ và không vôi hóa trên CT, chúng không phải là sỏi phân thực sự và cũng không phải là yếu tố nguy cơ gây viêm ruột thừa.



    Hình ảnh siêu âm ở bé trai 15 tuổi cho thấy ruột thừa bình thường có thể ép xẹp với một sỏi phân lớn (mũi tên), tạo ra bóng cản âm rõ.

    Bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm kiểm tra siêu âm, nhưng anh ta nhớ lại bốn đợt đau hố chậu phải dữ dội, mỗi đợt kéo dài một ngày và tự giới hạn trong chín tháng qua, gợi ý viêm ruột thừa cấp tái phát. Sau khi cắt ruột thừa, anh ta không còn các cơn đau nữa.

    Ở trẻ em, lớp niêm mạc sâu có thể cho thấy sự dày lên giảm âm đáng kể do tăng sản mô bạch huyết, điều này cũng có thể khiến ruột thừa kém bị nén hơn.

    Đây là một phát hiện thường gặp ở trẻ em khỏe mạnh, nhưng trong trường hợp tăng sản rất rõ rệt, có thể có sự hiện diện của nhiễm virus.

    Note the complete absence of inflamed fat.  

    Colon

    Hình ảnh dọc (trái) và ngang (phải) của đại tràng sigma rỗng ở bệnh nhân gầy.

    Trong hình ảnh mặt cắt ngang, ba vùng dày lên cục bộ của lớp cơ (đầu mũi tên) đại diện cho ba dải cơ dọc kết tràng (đầu mũi tên).

    Đại tràng bình thường chứa đầy phân (trái), trong quá trình co thắt (giữa) và trong quá trình giãn và nén (phải).

    Normal colon wall thickness during compression is 3-4 mms. 

    Bóng lưng âm học của phân cản trở việc hiển thị siêu âm thành sau (bên trái).

    Đại tràng được phân biệt với ruột non bởi vị trí, nội dung phân, nhu động thưa và lớp cơ ngoài dày với ba dải cơ dọc (tenia coli).

    Lớp cơ của đại tràng sigma có thể thay đổi đáng kể về độ dày, chủ yếu do sự co bóp.

    Sự dày lên vĩnh viễn của lớp cơ có liên quan đến sự phát triển của các túi thừa (mũi tên).

    Sigmoid diverticulosis in four different patients.

    Các túi thừa chứa đầy phân được quan sát rõ nhất khi đại tràng co lại.

    Chúng biểu hiện là các cấu trúc phản âm sáng với bóng cản âm ở bờ ngoài của đại tràng.

    Lưu ý độ dày thay đổi của lớp cơ ở bốn bệnh nhân này.

    Hình ảnh siêu âm chi tiết của túi thừa đại tràng sigma ở bệnh nhân 61 tuổi rất gầy.

    Có một ít phân trong lòng đại tràng sigma và một sỏi phân lớn trong túi thừa (mũi tên).

    Lưu ý thành túi thừa rất mỏng, bao gồm lớp (dưới)niêm mạc thoát vị được bao phủ bởi một lớp thanh mạc rất mỏng.

    Sự thoát vị qua lớp cơ, luôn luôn xảy ra tại điểm yếu nơi các mạch máu xuyên qua lớp cơ vòng, ngay cạnh dải cơ dọc kết tràng (mũi tên). Các mạch máu xuyên này được xác định bằng Doppler màu ở một bệnh nhân rất gầy khác (dưới bên trái) và được minh họa trong hình ảnh Netter ở dưới bên phải.



    Rau củ chưa được tiêu hóa có thể tình cờ xuất hiện dưới dạng “phân đen” trong lòng đại tràng. Chúng có thể được phân biệt với polyp đại tràng dựa vào đường viền sắc nét, không có mạch máu, không bám dính vào niêm mạc và biến mất khi theo dõi.

    Phát hiện tình cờ một cấu trúc giảm âm hình tròn trong lòng đại tràng sigma. Cấu trúc này được xác định là polyp có mạch máu trên siêu âm Doppler màu. Nội soi đại tràng và mô bệnh học sau đó xác nhận là u tuyến dạng polyp, type ống tuyến-nhung mao. Nội soi đại tràng còn phát hiện thêm ba u tuyến khác không được phát hiện qua siêu âm.

  • Xuất huyết nội sọ do chấn thương

    Xuất Huyết Nội Sọ Do Chấn Thương

    Amber Bucker, Henriette Westerlaan, Aryan Mazuri, Maarten Uyttenboogaart và Robin Smithuis

    Trung tâm Y tế Đại học Groningen và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Bất kỳ loại chảy máu nào bên trong hộp sọ hoặc não đều là một tình trạng cấp cứu y tế.
    Các nguyên nhân xuất huyết phổ biến nhất bao gồm chấn thương, đột quỵ xuất huyết và xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch.
    Các biến chứng bao gồm tăng áp lực nội sọ do bản thân khối xuất huyết, phù não xung quanh hoặc não úng thủy do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các xuất huyết do chấn thương.
    Các xuất huyết không do chấn thương được thảo luận tại đây.

    Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
    Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to bằng cách nhấp vào chúng.

    Vị trí của xuất huyết

    Xuất huyết ngoài trục – Xuất huyết nội sọ ngoài não

    • Xuất huyết dưới nhện là chảy máu cấp tính dưới màng nhện. Thường gặp nhất trong trường hợp vỡ phình động mạch hoặc do chấn thương.
    • Tụ máu dưới màng cứng là chảy máu giữa lớp trong của màng cứng và màng nhện của màng não. Thường xảy ra do rách chấn thương các tĩnh mạch cầu nối đi qua khoang dưới màng cứng ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu.
    • Tụ máu ngoài màng cứng là chảy máu trong khoang ảo giữa màng cứng và hộp sọ. Gặp trong trường hợp gãy xương thái dương kèm vỡ động mạch màng não giữa.

    Xuất huyết trong trục – xuất huyết trong não

    • Dập não xuất huyết là các ổ xuất huyết nhỏ sau chấn thương nằm gần hộp sọ tại vùng chấn thương trực tiếp và đối diện, thường gặp nhất ở nền thùy trán và phần trước thùy thái dương. Đôi khi kết hợp với tụ máu dưới màng cứng hoặc xuất huyết dưới nhện.
    • Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI). Tổn thương lan tỏa tại vùng ranh giới chất xám – chất trắng, gặp trong các chấn thương tốc độ cao. CT có độ nhạy thấp. Quan sát rõ hơn trên MRI.

    Giải phẫu màng não

    Màng não là ba lớp màng bao bọc não và tủy sống: màng cứng (dura mater), màng nhện (arachnoid mater) và màng mềm (pia mater).
    Dịch não tủy nằm trong khoang dưới nhện, giữa màng nhện và màng mềm.

    Màng cứng (Dura mater) là lớp màng não ngoài cùng bao phủ não và tủy sống.
    Màng cứng gồm hai lớp: lớp màng não bên trong và lớp màng xương bên ngoài.

    Màng nhện (Arachnoid) là một lớp màng có các sợi mảnh kéo dài xuyên qua khoang dưới nhện và bám vào màng mềm.
    Hạt nhện – còn gọi là hạt Pacchioni – là các cấu trúc lồi nhỏ của màng nhện xuyên qua lớp màng ngoài của màng cứng vào các xoang tĩnh mạch màng cứng của não, cho phép dịch não tủy thoát khỏi khoang dưới nhện và đi vào hệ tuần hoàn máu.

    Màng mềm (Pia mater) là lớp trong cùng bao phủ não.
    Màng mềm cho phép các mạch máu đi qua và nuôi dưỡng não.
    Màng nhện và màng mềm đôi khi được gọi chung là màng não mềm (leptomeninges).

    Xuất huyết do chấn thương

    Tụ máu ngoài màng cứng

    Tụ máu ngoài màng cứng là tình trạng chảy máu xảy ra giữa màng cứng và hộp sọ.
    Thường gặp ở trẻ em bị chấn thương đầu kèm gãy xương thái dương, dẫn đến rách động mạch màng não giữa.

    Về lý thuyết, tụ máu ngoài màng cứng có thể vượt qua đường giữa vì nó nằm giữa màng cứng và hộp sọ.
    Tuy nhiên, do màng cứng bám chặt vào xương sọ lân cận tại các đường khớp sọ, tụ máu ngoài màng cứng thường không vượt qua các đường khớp này.


    Bé trai 11 tuổi ngã khỏi xe đạp, có thể do cơn co giật động kinh.
    Bé đập đầu vào lề đường.
    Mức độ ý thức giảm với điểm EMV là 2-4-3.
    Bệnh nhân biểu hiện nhịp tim chậm, tăng huyết áp, tư thế bất thường và đồng tử phải giãn không phản xạ ánh sáng — tất cả đều là dấu hiệu của thoát vị não và tăng áp lực nội sọ.

    Hình ảnh CT

    • Ghi nhận khối xuất huyết hình thấu kính vùng thái dương-đỉnh
    • Khối xuất huyết bị giới hạn bởi các đường khớp sọ
    • Gãy xương sọ kèm theo
    • Dấu hiệu xoáy (swirl sign) cho thấy sự thoát mạch của máu vào trong khối tụ máu. Dấu hiệu này đại diện cho máu tươi chưa đông (giảm tỷ trọng) bao quanh bởi máu đã đông (tăng tỷ trọng hơn).
    • Thoát vị dưới liềm não theo chiều ngang và thoát vị móc hải mã.

    Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật mở hộp sọ và động mạch màng não giữa bị rách đã được đốt cầm máu.

    Kết quả lâm sàng tốt.

    Tụ máu dưới màng cứng

    Tụ máu dưới màng cứng là tình trạng tích tụ máu giữa lớp trong của màng cứng và màng nhện.
    Tổn thương này không thể vượt qua đường giữa, nhưng có thể lan đến các nếp gấp màng cứng như liềm não hoặc lều tiểu não.

    Tụ máu dưới màng cứng thường do vỡ các tĩnh mạch cầu nối vỏ não.
    Thường xảy ra trong chấn thương đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu.

    Hay gặp nhất ở người cao tuổi và người nghiện rượu có teo não.
    Trong teo não, các cấu trúc tĩnh mạch dưới màng cứng không được “chèn ép” chặt vào hộp sọ, tạo ra nhiều khoảng trống hơn để di chuyển và dễ bị rách hơn.

    Bệnh nhân này có tụ máu dưới màng cứng cấp tính.
    Có sự dịch chuyển đường giữa (hình bên trái).

    Bệnh nhân đã được phẫu thuật và khối tụ máu được dẫn lưu (hình bên phải).

    Các hình ảnh cho thấy tụ máu dưới màng cứng.

    Lưu ý rằng khối tụ máu có cả vùng tăng tỷ trọng và đồng tỷ trọng.

    Hình ảnh này có thể gặp trong chảy máu siêu cấp tính, nhưng cũng có thể gặp trong trường hợp chảy máu tái phát.

    Có sự dịch chuyển các cấu trúc đường giữa kèm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy, dẫn đến giãn sừng thái dương của não thất bên phải (mũi tên).

    Tụ máu dưới màng cứng cấp tính có tỷ trọng cao (máu đã đông), tụ máu bán cấp có đồng tỷ trọng, và tụ máu dưới màng cứng mạn tính có giảm tỷ trọng so với nhu mô não (đồng tỷ trọng với dịch não tủy).

    Dấu hiệu chảy máu đang hoạt động
    Trong giai đoạn cấp tính, tụ máu dưới màng cứng có thể có hình ảnh không đồng nhất do sự pha trộn của các thành phần xuất huyết: máu tươi chưa đông chảy vào (giảm tỷ trọng) và máu đã đông (tăng tỷ trọng).


    Tụ máu dưới màng cứng bán cấp đồng tỷ trọng (3-21 ngày).

    Tụ máu dưới màng cứng bán cấp đồng tỷ trọng (3-21 ngày).

    Tụ máu dưới màng cứng đồng tỷ trọng

    Khi tụ máu dưới màng cứng tiến triển theo thời gian, tỷ trọng của khối tụ máu sẽ giảm dần và có thể tương đương với tỷ trọng của nhu mô não, khiến việc phát hiện tổn thương trở nên khó khăn.

    Đây là trường hợp tụ máu dưới màng cứng đồng tỷ trọng rất khó phát hiện (các mũi tên).

    Lưu ý rằng ở mức cắt cao hơn có tụ máu dưới màng cứng hai bên.

    Trong một số ít trường hợp, tụ máu dưới màng cứng cấp tính có thể đồng tỷ trọng với nhu mô não.

    Điều này gặp ở bệnh nhân thiếu máu nặng, đông máu nội mạch lan tỏa, hoặc khi khối tụ máu bị pha loãng bởi dịch não tủy (tài liệu tham khảo).

    Khi tụ máu dưới màng cứng mạn tính (> 21 ngày) trở nên giảm tỷ trọng so với nhu mô não và đồng tỷ trọng với dịch não tủy, hình ảnh có thể giống với hygroma.

    Hygroma là hậu quả của rách chấn thương lớp màng nhện, gây rò rỉ dịch não tủy vào khoang dưới màng cứng.

    Tụ máu dưới màng cứng có thể lan dọc theo liềm não và lều tiểu não như trong trường hợp này.

    Xuất huyết dưới nhện

    Các hình ảnh cho thấy máu tăng tỷ trọng trong khoang dưới nhện của rãnh Sylvius (mũi tên vàng).

    Lưu ý xuất huyết dưới da đầu vùng chẩm phải (mũi tên xanh).

    Đây là dạng tổn thương chấn thương kiểu coup-contrecoup.

    Đây là một trường hợp chấn thương kiểu coup-contrecoup khác với các xuất huyết dập não và tụ máu dưới màng cứng ở thùy trán trái gần nền sọ (mũi tên đỏ).

    Có xuất huyết dưới nhện bên phải kèm gãy xương đỉnh (mũi tên vàng).


    Tổn thương sợi trục lan tỏa

    Chấn thương năng lượng cao với lực gia tốc-giảm tốc, đặc biệt là gia tốc xoay, có thể gây kéo căng và biến dạng mô não, dẫn đến tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI).
    CT có độ nhạy thấp trong phát hiện DAI.

    Trong chấn thương sọ não kín không có xuất huyết dưới nhện do chấn thương hoặc xuất huyết não thất, DAI ít có khả năng xảy ra.

    Bệnh nhân nam 46 tuổi bị chấn thương năng lượng cao khi đi xe máy.
    Điểm EMV ban đầu là 2-5-3 và đồng tử hai bên giãn không phản xạ ánh sáng.

    Hình ảnh CT

    • Xuất huyết dạng chấm ở cả hai thùy trán.
    • Gãy xương Le Fort II hai bên.

    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI…

    <div class=”images StackViewer md:w-1/2 mx-2 self-start relative” data-fancybox=”” data-image-set=”/assets/1-(1).jpeg,/assets/2-(1).jpeg,/assets/3-(1).jpeg,/assets/4-(1).jpeg,/assets/5-(1).jpeg,/assets/6-(1).jpeg,/assets/7-(1).jpeg,/assets/8-(1).jpeg,/assets/9-(1).jpeg,/assets/10-(1).jpeg,/assets/11-(1).jpeg,/assets/12-(1).jpeg,/assets/13-(1).jpeg,/assets/14-(1).jpeg,/assets/15-1586375497.
    </article>

  • Giải phẫu và bệnh lý vùng cổ dưới xương móng

    Giải Phẫu và Bệnh Lý Vùng Cổ Dưới Xương Móng

    Frank Pameijer, Erik Beek, Frank Joosten và Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Bệnh viện Rijnstate tại Arnhem và Bệnh viện Rijnland tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào:

    • Quy trình 3 bước để phân tích bệnh lý vùng cổ dưới xương móng trên hình ảnh cắt lớp.
    • 5 khoang giải phẫu của vùng cổ dưới xương móng.

    Giải phẫu Vùng Cổ Dưới Móng

    Các tam giác phẫu thuật

    Vùng cổ dưới móng là vùng cổ trải dài từ xương móng đến lỗ vào lồng ngực.
    Theo truyền thống, giải phẫu vùng cổ dưới móng được phân chia thành một nhóm các tam giác phẫu thuật có ranh giới là các xương và cơ có thể sờ nắn dễ dàng (hình minh họa).
    Các tam giác này có hướng từ trên xuống dưới (đầu-đuôi), do đó khó tương quan với hình ảnh cắt ngang.
    Một cách tiếp cận khác về giải phẫu vùng cổ là cách tiếp cận theo “khoang giải phẫu”, mà chúng tôi sẽ sử dụng trong bài tổng quan này.

    Lưu ý cơ vai móng (musculus omohyoideus) trong hình minh họa.
    Đây là một trong các cơ “dây đai” (strap muscles), một mốc giải phẫu quan trọng ở vùng cổ.
    Đây là nhóm gồm bốn cặp cơ ở phần trước của cổ: cơ ức giáp, cơ ức móng, cơ giáp móng và cơ vai móng.
    Tất cả đều bám vào xương móng và có hình dạng như một dây đai.
    Các cơ dây đai còn lại không được vẽ trong hình minh họa này.


    Vùng cổ dưới móng được tách biệt với vùng cổ trên móng bởi xương móng (mũi tên)

    Vùng cổ dưới móng được tách biệt với vùng cổ trên móng bởi xương móng (mũi tên)

    Trong cách tiếp cận theo khoang giải phẫu vùng cổ dưới móng, giải phẫu cắt ngang được mô tả như một chuỗi các khoang được xác định bởi các lớp khác nhau của mạc cổ sâu.
    Điều này giúp hiểu và diễn giải các phương thức chẩn đoán hình ảnh cắt ngang như CT và MRI (1).
    Một số khoang dưới móng này liên tục với vùng cổ trên móng và một số liên tục với trung thất trên.


    Các khoang được xác định bởi mạc cổ sâu

    Các khoang được xác định bởi mạc cổ sâu

    Các khoang của vùng cổ dưới móng

    Vùng cổ dưới móng được chia thành 5 khoang hoặc ngăn giải phẫu chính bởi các lớp khác nhau của mạc cổ (2).
    Các khoang này được nhận diện rõ ràng trên mặt phẳng cắt ngang và do đó phù hợp để phân tích trên CT hoặc MRI theo mặt phẳng axial.

    1. Khoang tạng
      Ngăn trung tâm chứa nhiều tạng như thanh quản, tuyến giáp, hạ họng và thực quản cổ.
    2. Khoang cảnh
      Khoang đôi nằm ngay bên ngoài ngăn tạng, chứa động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong và một số cấu trúc thần kinh.
    3. Khoang sau hầu
      Khoang ảo nhỏ chỉ chứa mô mỡ, liên tục với khoang trên móng và trung thất giữa.
    4. Khoang cổ sau
      Khoang đôi nằm sau bên so với khoang cảnh.
      Chứa mô mỡ, hạch bạch huyết và các thành phần thần kinh.
    5. Khoang cạnh sống
      Khoang lớn này bao quanh hoàn toàn thân đốt sống, bao gồm các cơ trước và cạnh sống.


    Bên trái là hình ảnh CT của một bệnh nhân bị tràn khí dưới da lan rộng sau tai nạn giao thông.
    Khí đã lan theo các lớp của mạc cổ.
    Lưu ý rằng bạn có thể xác định được cả năm khoang – chúng hiện được phác thảo bởi khí.

    Tiếp cận hệ thống

    Tiếp cận hệ thống đối với bệnh lý vùng cổ dưới móng là quy trình ba bước:

    • Bước 1:
      Tổn thương nằm trong khoang nào?
    • Bước 2:
      Các thành phần bình thường của khoang đó là gì?
    • Bước 3:
      Bệnh lý nào phát sinh từ các thành phần đó, liệu chúng ta có thể nhận diện một hình thái X quang đặc trưng và hình thái đó có tương ứng với thông tin lâm sàng hay không?

    Khoang tạng

    Khoang tạng trải dài từ xương móng đến trung thất trước và không kéo dài vào khoang trên xương móng.

    Bên trái là hình ảnh các thành phần bình thường và bệnh lý xuất phát từ khoang tạng.
    Lát cắt CT ở mức thanh quản trên thanh môn và sụn giáp.
    Phía trước sụn giáp là các cơ dây đai (strap muscles): cơ ức giáp, cơ ức móng, cơ giáp móng và cơ vai móng.
    Tất cả các cơ này đều bám vào xương móng và có chức năng hạ thấp xương móng và thanh quản trong quá trình nuốt và nói.
    Các cơ này dài và dẹt, có hình dạng tương tự như một chiếc dây đai.

    Chúng ta sẽ tiếp tục với một số ca lâm sàng.
    Mặc dù chúng tôi đã cung cấp chẩn đoán trong các ca này, chúng tôi vẫn muốn bạn áp dụng phương pháp tiếp cận 3 bước.

    Túi thoát vị thanh quản (Laryngocele)

    Bước 1: Xác định khoang
    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có khối phồng ở bên phải cổ.
    Hãy quan sát hình ảnh và xác định tổn thương nằm trong khoang nào.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Khối phồng nằm trong giới hạn của sụn giáp.
    Do đó, đây phải là bệnh lý xuất phát từ khoang tạng.


    Laryngocele (courtesy: Ilona Schmallfuss)

    Túi thoát vị thanh quản (Laryngocele) (ảnh cung cấp bởi: Ilona Schmallfuss)

    Bước 2: Các thành phần bình thường
    Bên trái là một hình ảnh bổ sung ở mức thấp hơn một chút.
    Hãy quan sát các hình ảnh và xác định những cấu trúc nào trong khoang tạng hiện diện ở mức này và những cấu trúc nào không có.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Lát cắt CT cho thấy tổn thương ở mức thanh quản trên thanh môn và sụn giáp.
    Vì vậy, chúng ta đang ở vị trí quá cao so với khí quản, tuyến giáp, tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược, vốn nằm trong rãnh khí quản-thực quản.
    Các hạch bạch huyết cạnh khí quản nhóm VI nằm xung quanh thanh quản chứ không nằm bên trong thanh quản, do đó có thể loại trừ.
    Hạ họng nằm phía sau tổn thương và có hình ảnh bình thường.
    Các tàn dư phôi thai như nang ống giáp lưỡi có thể được xem xét, nhưng chúng thường nằm trong cơ dây đai thanh quản và do đó phải nằm phía trước sụn giáp.
    Vì vậy, cấu trúc giải phẫu bình thường duy nhất mà tổn thương này có thể xuất phát là thanh quản.



    Bước 3: Nhận dạng hình thái
    Tổn thương này biểu hiện là một tổn thương dạng nang với bờ rõ nét, ngấm thuốc.
    Tổn thương nằm ở thanh quản trên thanh môn trong khoang cạnh thanh môn bên phải và còn có thành phần ngoài thanh quản, giải thích cho khối phồng ở bên phải cổ.
    Khi nội soi, thấy một khối phồng dưới niêm mạc lớn ở bên phải trong thanh quản.
    Ung thư biểu mô tế bào vảy, vốn là bệnh lý niêm mạc, do đó có thể loại trừ.
    Khi xem xét hình ảnh học của bốn thực thể dưới niêm mạc được đề cập trong bảng bên trái, chúng ta có thể đưa ra các nhận xét sau:

    • Sarcoma sụn (Chondrosarcoma): chúng ta sẽ kỳ vọng thấy các vôi hóa không đều như trong tất cả các khối u sụn ác tính. Tuy nhiên, tổn thương này không có vôi hóa.
    • U cận hạch (Paraganglioma): đây là tổn thương tăng sinh mạch máu, trong khi tổn thương này chỉ có thành ngấm thuốc.
    • U bao thần kinh (Schwannoma): là tổn thương hiếm gặp ở vị trí này và chúng ta sẽ kỳ vọng hình ảnh đặc hơn, trong khi tổn thương này hoàn toàn dạng nang.
    • Túi thoát vị thanh quản (Laryngocele): đây là chẩn đoán

    Secondary internal and external laryngocele caused by a tumor at the level of the laryngeal ventricle ( enhancing mass on the right image)

    Túi thoát vị thanh quản thứ phát trong và ngoài do khối u ở mức buồng thanh quản (khối ngấm thuốc trên hình bên phải)

    Túi thoát vị thanh quản (Laryngocele) (2)
    Khi nghi ngờ túi thoát vị thanh quản, bạn luôn phải tìm kiếm cẩn thận nguyên nhân tiềm ẩn.

    Túi thoát vị thanh quản nguyên phát không có nguyên nhân tiềm ẩn.
    Túi thoát vị thanh quản thứ phát xuất hiện do bệnh lý ở buồng thanh quản, là khe hở dạng khe giữa dây thanh thật và dây thanh giả.
    Túi thoát vị thanh quản thứ phát thường do ung thư biểu mô tế bào vảy gây ra, như trong trường hợp này.
    Khi nội soi, khối u có thể bị che khuất bởi chính túi thoát vị thanh quản.


    LEFT: Coronal CT image through the larynx with normal anatomy: false cords (F), true cords (T) and ventricle in between (V) RIGHT:Fluid-filled secondary internal and external laryngocele due to a small enhancing tumor in the laryngeal ventricle (T) obstructing the laryngeal ventricle. On the left side, an air-filled primary internal and external laryngocele.

    TRÁI: Hình CT mặt phẳng vành qua thanh quản với giải phẫu bình thường: dây thanh giả (F), dây thanh thật (T) và buồng thanh quản ở giữa (V). PHẢI: Túi thoát vị thanh quản thứ phát trong và ngoài chứa dịch do khối u nhỏ ngấm thuốc ở buồng thanh quản (T) gây tắc nghẽn buồng thanh quản. Bên trái là túi thoát vị thanh quản nguyên phát trong và ngoài chứa khí.

    Cơ chế hình thành túi thoát vị thanh quản
    Buồng thanh quản (v) là khe hở dạng khe giữa dây thanh giả và dây thanh thật (hình ngoài cùng bên trái).

    Đây là mốc giải phẫu phân chia vùng trên thanh môn và thanh môn.
    Buồng thanh quản kéo dài sang bên và sau đó lên trên vào khoang cạnh thanh môn.

    Khi lỗ mở của buồng thanh quản bị khối u tắc nghẽn hoàn toàn, niêm mạc trong khoang cạnh thanh môn tiếp tục tiết dịch.
    Điều này dẫn đến túi thoát vị thanh quản bên trong chứa dịch.
    Cuối cùng, khoang cạnh thanh môn bị lấp đầy và túi thoát vị thanh quản bên trong sẽ trở thành bên ngoài bằng cách lan ra ngoài thanh quản qua màng giáp móng.
    Khi lỗ mở của buồng thanh quản bị tắc nghẽn một phần, cơ chế van áp lực có thể tạo ra túi thoát vị thanh quản bên trong chứa khí, và cuối cùng có thể trở thành bên ngoài (hình bên phải, mũi tên đỏ).

    Ung thư biểu mô tế bào vảy

    Bên trái là hình CT ở mức sụn giáp.
    Có một khối không đều nằm trung tâm ở xoang lê bên phải.
    Khối này nằm trong khoang tạng.
    Ở vùng này, khối u thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy.
    Chẩn đoán này đã được xác nhận qua sinh thiết.

    Lưu ý khoang sau hầu (mũi tên vàng).
    Đây là khoang ảo chỉ chứa một ít mô mỡ.

    Ung thư biểu mô tế bào vảy (2)
    Bên trái là các lát cắt liên tiếp theo hướng từ trên xuống dưới ở mức thanh quản.
    Hãy nghiên cứu ca này, khá tương tự với một ca đã được thảo luận trước đó, sau đó tiếp tục đọc.

    1. Khối có tỷ trọng dịch ở bên phải tại mức thanh quản trên thanh môn, tức là túi thoát vị thanh quản.
      Có một thành phần nhỏ ngoài thanh quản.
      Phía dưới túi thoát vị thanh quản này là một khối u nhỏ ngấm thuốc ở buồng thanh quản (mũi tên đỏ).
      Sinh thiết xác nhận ung thư biểu mô tế bào vảy.
    2. Bên trái có một túi thoát vị thanh quản chứa khí (mũi tên xanh).
    3. Dây thanh âm (v) bình thường.

    Multinodular goiter Strap muscles on right side (yellow arrow) and presumed position of strap muscles on the left (blue arrow)

    Bướu giáp đa nhân. Các cơ dây đai bên phải (mũi tên vàng) và vị trí ước tính của các cơ dây đai bên trái (mũi tên xanh)

    Bướu giáp đa nhân

    Bước 1: Xác định khoang
    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có khối phồng ở bên trái cổ, đã tồn tại nhiều năm.
    Khối phồng tiếp giáp với cánh sụn giáp bên trái.
    Các cơ dây đai có vẻ như được trải phủ lên tổn thương (mũi tên xanh).
    Do đó, tổn thương này nằm trong khoang tạng.

    Bước 2: Các thành phần bình thường
    Phân tích các thành phần giải phẫu bình thường của khoang tạng giúp loại trừ nhiều mô và cơ quan có thể là nguồn gốc của bệnh lý này:

    • Thanh quản và hạ họng
      Khối này nằm bên ngoài thanh quản và hạ họng.
      Hạ họng bị đẩy lệch nhẹ do sự lan rộng ra sau hầu của khối và tổn thương nằm ở vị trí cao hơn khí quản.
    • Tàn dư phôi thai
      Các tàn dư như nang ống giáp lưỡi có thể được xem xét nhưng các tổn thương này thường có dạng nang.
    • Hạch bạch huyết cạnh khí quản
      Các hạch này nằm bên ngoài cơ dây đai.
    • Thần kinh thanh quản quặt ngược
      Thần kinh này nằm trong rãnh khí quản-thực quản.

    Bằng phương pháp loại trừ, chúng ta có thể kết luận rằng khối này xuất phát từ tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp.


    Multinodular goiter with intrathoracic extention

    Bướu giáp đa nhân có lan rộng vào lồng ngực

    Bước 3: Nhận dạng hình thái và thông tin lâm sàng
    Trên phim ngực, chúng ta nhận thấy khí quản bị đẩy lệch sang phải bởi một khối trung thất trên.
    Vì vậy, khối nằm trong khoang tạng và lan rộng vào trung thất trước, do khí quản nằm trong trung thất trước.
    Khối có bờ rõ nét so với mô mỡ xung quanh và có một vài vôi hóa thô rải rác.
    Khi kết hợp các dấu hiệu này, chúng ta nhận ra hình thái học trên chẩn đoán hình ảnh của bướu giáp đa nhân lành tính.
    Chẩn đoán này phù hợp với thông tin lâm sàng rằng khối phồng ở cổ đã tồn tại nhiều năm.


    Thyroglossal duct cyst: axial T1- and T2-weighted images at the level of the hyoid bone

    Nang ống giáp lưỡi: hình ảnh chuỗi xung T1W và T2W mặt phẳng ngang ở mức xương móng

    Nang ống giáp lưỡi

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T1W và T2W mặt phẳng ngang ở mức xương móng.
    Không có ngấm thuốc tương phản từ trên chuỗi xung sau tiêm Gadolinium (không hiển thị).
    Đây là tổn thương dạng nang ở đường giữa, một phần nằm ngoài và một phần nằm trong xương móng, thuộc khoang tạng.
    Tổn thương nằm trong cơ dây đai.

    Khó có khả năng tổn thương này xuất phát từ khí quản, tuyến giáp, tuyến cận giáp hoặc thần kinh thanh quản quặt ngược, vì các cấu trúc này nằm

    Khoang cảnh

    Khoang cảnh trải dài từ nền sọ đến cung động mạch chủ.
    Nó đi qua vùng cổ trên và dưới xương móng vào trung thất trước.

    Bên trái là hình ảnh các thành phần bình thường của khoang cảnh và các bệnh lý liên quan.


    Paraganglioma: T1-weighted Gadolineum enhanced MR image at the level of the supraglottic larynx

    Paraganglioma: Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium tại mức thanh quản trên thanh môn

    Paraganglioma

    Bước 1: Xác định khoang
    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có khối sưng ở bên trái cổ.
    Hãy quan sát hình ảnh MRI tại mức thanh quản trên thanh môn và xác định tổn thương nằm trong khoang nào.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Khối sưng nằm tập trung giữa động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong.
    Lưu ý rằng các mạch máu này bị chèn ép.
    Rõ ràng tổn thương này phải nằm trong khoang cảnh.
    Cần lưu ý rằng có một tổn thương nhỏ hơn nhưng có hình thái tương tự, nằm ở khoang cảnh bên phải.

    Bước 2: Các thành phần bình thường
    Bây giờ chúng ta cần cố gắng xác định nguồn gốc giải phẫu bình thường đã gây ra bệnh lý này.
    Một lần nữa, chúng ta sử dụng phương pháp loại trừ:

    • Động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong bị chèn ép nhưng vẫn hiện diện.
    • Hạch bạch huyết mức 2-4 thường được tìm thấy ở phía ngoài các mạch máu, không phải ở giữa.
    • Các tàn dư bẩm sinh của khoang cảnh thường là nang khe mang thứ hai.
      Như tên gọi đã chỉ ra, các tổn thương này có tính chất dạng nang.
    • Các cấu trúc thần kinh trong khoang cảnh như dây thần kinh phế vị và đám rối giao cảm nằm giữa các mạch máu lớn.

    Do đó, rất có khả năng các khối sưng hai bên của bệnh nhân này xuất phát từ các cấu trúc thần kinh này.
    Chúng ta đã thu hẹp được chẩn đoán phân biệt xuống còn khá hạn chế và đặc trưng cho khoang này (xem hình tiếp theo).

    • U bao thần kinh (Schwannoma) và u sợi thần kinh (Neurofibroma) là các khối u hiếm gặp.
      Ngoại lệ duy nhất là ở bệnh nhân mắc bệnh u sợi thần kinh (Neurofibromatosis).
      Khác với tổn thương này, u bao thần kinh và u sợi thần kinh thường xuất hiện một bên.
      Mặc dù chúng có ngấm thuốc tương phản từ trên MRI, nhưng thường không có hiện tượng mất tín hiệu dòng chảy (flow voids).
    • Paraganglioma thường gặp dạng đa ổ ở 3% đến 5% bệnh nhân nói chung và 20% đến 30% ở những người có tiền sử gia đình dương tính.
      Các tổn thương này ngấm thuốc mạnh trên CT và MRI như được thấy trên hình ảnh MRI mặt phẳng coronal sau tiêm Gadolinium này.
      Trong tổn thương lớn hơn ở bên trái, có thể thấy các vùng mất tín hiệu dòng chảy điển hình (xem thêm hình ảnh mặt cắt ngang).
      Vì vậy, chúng ta có thể kết luận rằng có các tổn thương ngấm thuốc mạnh hai bên với hiện tượng mất tín hiệu dòng chảy trong khoang cảnh, nhiều khả năng nhất là u thể cảnh hoặc paraganglioma.

    Paraganglioma: Ultrasound with color doppler, T1-weighted non-contrast MR and CECT

    Paraganglioma: Siêu âm Doppler màu, MRI chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ và CT có tiêm thuốc cản quang

    Paraganglioma (2)
    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân nữ 21 tuổi có khối ở bên phải.
    Tổn thương này nằm giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, do đó là một khối u thần kinh.
    Chẩn đoán phân biệt được giới hạn ở các khối u xuất phát từ dây thần kinh phế vị và đám rối giao cảm.
    Trên CT và siêu âm Doppler màu, khối rõ ràng có tăng sinh mạch máu và chẩn đoán duy nhất có thể là paraganglioma.

    Paraganglioma (3)

    Các điểm chính

    • Còn được gọi là u thể cảnh.
    • Đa ổ ở 4% bệnh nhân.
    • 25% có tiền sử gia đình dương tính.
    • Ngấm thuốc mạnh trên CT và MRI.
    • Thường có hiện tượng mất tín hiệu dòng chảy (flow voids).

    Schwannoma: axial T2-weighted image and angiogram

    U bao thần kinh (Schwannoma): Hình ảnh chuỗi xung T2W mặt cắt ngang và chụp mạch máu

    U bao thần kinh (Schwannoma)

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân nữ 28 tuổi có khối không đau ở góc hàm dưới bên trái.

    Bước 1
    Khối nằm trong khoang cảnh.

    Bước 2
    Các thành phần giải phẫu: động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh phế vị, đám rối giao cảm, hạch bạch huyết (mức 2-4) và các tàn dư bẩm sinh của khe mang thứ hai.

    Bước 3

    • Động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong bị đẩy lệch nhưng trông bình thường.
    • Hạch bạch huyết thường nằm ở phía ngoài các mạch máu, không phải ở giữa. Ở cả hai bên đều có một hạch bạch huyết mức 2 hình bầu dục trông bình thường.
    • Các tàn dư bẩm sinh của khoang cảnh thường là nang khe mang thứ hai. Như tên gọi đã chỉ ra, các tổn thương này có tính chất dạng nang.
    • Khối u có nguồn gốc thần kinh: tổn thương nằm giữa các mạch máu lớn.

    Do đó, rất có khả năng khối này có nguồn gốc thần kinh:

    • Đám rối giao cảm: paraganglioma ít có khả năng, vì paraganglioma thể hiện ngấm thuốc mạnh và nhiều mạch máu nhỏ trên chụp mạch.
    • Dây thần kinh phế vị: U bao thần kinh (Schwannoma) hoặc u sợi thần kinh (Neurofibroma) là chẩn đoán có khả năng nhất, vì chúng có thể xuất phát trong khoang này.
      Chúng có ngấm thuốc, nhưng không đặc biệt tăng sinh mạch máu.
      Hiện tượng mất tín hiệu dòng chảy thường không có.
      Không thể phân biệt giữa hai khả năng này dựa trên hình ảnh học.

    Thrombosis of jugular vein

    Huyết khối tĩnh mạch cảnh

    Huyết khối tĩnh mạch cảnh

    Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong là một tình trạng thường bị chẩn đoán thiếu, có thể xảy ra như một biến chứng của nhiễm trùng vùng đầu cổ, phẫu thuật, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch.
    Huyết khối tĩnh mạch cảnh bị nhiễm trùng do lan rộng từ nhiễm trùng hầu họng được gọi là hội chứng Lemierre.
    Đây là một nhiễm trùng do vi khuẩn có thể gây ra bệnh suất nặng nề hoặc thậm chí tử vong, do cuối cùng các thuyên tắc nhiễm khuẩn có thể lan đến phổi.

    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân đã được cắt thanh quản toàn phần vài năm trước.
    Triệu chứng hiện tại là khối sưng đau ở bên trái cổ trong một ngày.

    Bước 1
    CT có tiêm thuốc cản quang tại mức giữa cổ cho thấy tân hầu họng với một số kẹp phẫu thuật ở bên trái và thùy tuyến giáp phải còn nguyên vẹn có ngấm thuốc.
    Ngoài ra còn có một tổn thương giảm tỷ trọng hình tròn trong khoang cảnh bên trái.


    Thrombosis of the left internal jugular vein

    Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong bên trái

    Bước 2
    Trong trường hợp này, việc phân tích các thành phần giải phẫu bình thường của khoang cảnh có thể ngắn gọn.
    Khi so sánh bên trái với bên phải, rõ ràng chúng ta đang đối mặt với một tĩnh mạch cảnh trong bị giãn to và không ngấm thuốc.
    Hình ảnh ở mức cao hơn cho thấy hình ảnh tương tự của tĩnh mạch cảnh trong (mũi tên).

    Bước 3
    Kết hợp với thông tin lâm sàng về khối sưng đau ở bên trái cổ, chỉ có một chẩn đoán duy nhất có thể:
    Huyết khối cấp tính tĩnh mạch cảnh trong bên trái.


    Lemierre' s syndrome

    Hội chứng Lemierre

    Hội chứng Lemierre
    Khi chẩn đoán huyết khối cấp tính tĩnh mạch cảnh trong, hãy luôn tìm kiếm các triệu chứng phổi, tức là hội chứng Lemierre.
    Nhiễm trùng miệng lan vào cổ và gây viêm tắc tĩnh mạch cảnh trong với các thuyên tắc nhiễm khuẩn tiếp theo.


    Secondary infected branchial cleft cyst (courtesy Berit Verbist)

    Nang khe mang thứ hai bội nhiễm (hình ảnh cung cấp bởi Berit Verbist)

    Nang khe mang thứ hai

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân nữ 36 tuổi có khối sưng tiến triển ở bên trái cổ.
    Gần đây bệnh nhân vừa hồi phục sau áp xe quanh amidan.
    Khám tai mũi họng phát hiện lỗ rò ở amidan trái.
    Vị trí của khối trên CT cho thấy nó nằm trong khoang cảnh.

    Phân tích dựa trên các thành phần giải phẫu bình thường:

    • Động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong: bình thường.
    • Dây thần kinh phế vị hoặc đám rối giao cảm: khối không nằm giữa các mạch máu, do đó có thể loại trừ các tổn thương thần kinh.
    • Hạch bạch huyết: đây chắc chắn có thể là một hạch bạch huyết hoại tử.
    • Các tàn dư bẩm sinh: hình thái dạng nang của tổn thương, kết hợp với thông tin lâm sàng, khiến nang khe mang thứ hai là chẩn đoán có khả năng nhất.

    Second branchial cleft cyst: small fistula tract (arrow)

    Nang khe mang thứ hai: đường rò nhỏ (mũi tên)

    Nang khe mang thứ hai (2)

    Các điểm chính

    • 95% tất cả các dị tật khe mang xuất phát từ khe mang thứ hai.
    • Biểu hiện thường gặp nhất: nang, đôi khi kết hợp với xoang hoặc rò.
    • Nhiễm trùng được biểu hiện bởi tăng tỷ trọng, vách ngăn và dày thành nang.

    Second branchial cleft cyst

    Nang khe mang thứ hai

    Bên trái là hình ảnh siêu âm theo mặt phẳng dọc và ngang của một nang khe mang thứ hai lớn ở một bé gái 12 tuổi, nằm giữa tuyến mang tai (hình bên trái) và tuyến dưới hàm (hình bên phải).
    Nang nằm nông so với động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh (mũi tên).
    Nội dung nang giảm âm với các mảnh vụn di động tự do.


    Second branchial cleft cyst

    Khoang Sau Hầu


    Retropharyngeal space

    Khoang sau hầu

    Khoang sau hầu trải dài từ nền sọ ở phía trên đến trung thất sau ở mức chỗ phân đôi khí quản ở phía dưới.
    Trong điều kiện bình thường, khoang sau hầu là một khoang ảo, chứa các hạch bạch huyết sau hầu ở phần trên cùng với một ít mô mỡ.
    Các ổ nhiễm trùng ở miệng có thể lan qua khoang này vào trung thất sau.

    Có hai khoang khác nằm gần kề với khoang sau hầu: khoang nguy hiểm và khoang trước cột sống.
    Chúng thường bị nhầm lẫn với khoang sau hầu.

    Khoang nguy hiểm thực chất nằm giữa mạc cánh (alar fascia) — tạo nên ranh giới sau của khoang sau hầu — và mạc trước cột sống.
    Khoang này trải dài từ nền sọ ở trên đến mức cơ hoành.
    Khoang trước cột sống được giới hạn phía trước bởi mạc trước cột sống và phía sau bởi các cơ longus colli của cột sống.
    Khoang này đi xuống trung thất và tiếp tục đến chỗ bám của các cơ thắt lưng chậu (psoas).

    Điều quan trọng cần nhận thức là các tổn thương bệnh lý ở vùng này có thể lan vào trung thất sau, và chúng ta không nên dừng khảo sát hình ảnh cho đến khi đạt đến mức chỗ phân đôi khí quản.

    Áp-xe sau hầu

    Bên trái là hình ảnh CT cắt ngang có tiêm thuốc cản quang của một trẻ nhũ nhi bị sốt.
    Trẻ không thể nuốt được.
    Tổn thương bệnh lý này nằm trong khoang sau hầu.
    Các cơ trước cột sống bị đẩy về phía thân đốt sống.
    Nếu đây là tổn thương nằm trong khoang cạnh cột sống, các cơ này sẽ bị đẩy ra phía trước.

    Khoang sau hầu bị giãn rộng và chứa nhiều ổ dịch có tỷ trọng dịch.
    Rõ ràng đây là tình trạng nhiễm trùng sau hầu với nhiều ổ áp-xe.
    Đây là tình huống cấp cứu vì các ổ áp-xe sẽ tiếp tục lan rộng và có thể gây tắc nghẽn đường thở.
    Thông thường, các ổ áp-xe sâu này cần được dẫn lưu phẫu thuật.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân người lớn bị áp-xe sau hầu sau khi được dẫn lưu phẫu thuật.
    Các ống dẫn lưu chạy từ trái sang phải xuyên qua khoang sau hầu.

    Khoang sau hầu có thể bị nhiễm trùng theo hai cơ chế.
    Áp-xe sau hầu ‘kinh điển’ thường gặp ở bệnh nhân nhi xảy ra khi nhiễm trùng đường hô hấp trên như viêm hầu họng hoặc viêm VA lan đến các hạch bạch huyết sau hầu.
    Chấn thương xuyên thấu, bao gồm dị vật, xương cá hoặc các nguyên nhân do thầy thuốc gây ra như nội soi hoặc đặt nội khí quản, cũng có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng khoang sau hầu.



    Phù nề sau hầu

    Bên trái là hai hình ảnh của một bệnh nhân bị ung thư xoang lê (đã trình bày trước đó).
    Hình ngoài cùng bên trái cho thấy khối u xoang lê trước khi xạ trị.
    Hình ảnh kế bên cho thấy đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị.
    Khoang sau hầu hiện đang bị giãn rộng và cho thấy tỷ trọng mô mỡ tăng lên do phù nề sau xạ trị.

    Khoang cổ sau

    Bên trái là bảng tóm tắt các thành phần bình thường của khoang cổ sau và các bệnh lý tương ứng.
    MPNST là viết tắt của u bao thần kinh ngoại biên ác tính (malignant peripheral nerve sheath tumor), đây là tên gọi chính xác của u schwann ác tính.

    U lympho

    Bước 1: Xác định khoang
    Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân có sưng nề hai bên cổ.
    Hình ảnh CT tại mức xương móng cho thấy nhiều tổn thương dạng tròn nằm ở phía trong cơ ức đòn chũm và phía sau tĩnh mạch cảnh trong.
    Các tổn thương đa ổ hai bên này được xác định nằm trong khoang cổ sau.

    Bước 2
    Phân tích các thành phần giải phẫu bình thường của khoang cổ sau:

    • Mô mỡ
      Mô mỡ có hình ảnh bình thường.
    • Thần kinh phụ
      Bệnh lý thần kinh phụ thường biểu hiện một bên.
    • Đám rối thần kinh cánh tay
      Có thể cân nhắc các bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay như u xơ thần kinh.
      Tuy nhiên, chúng ta sẽ kỳ vọng thấy các tổn thương liên tục dọc theo đường đi của dây thần kinh, chứ không phải các tổn thương tròn riêng biệt như thế này.
    • Túi bạch huyết phôi thai nguyên thủy:
      Các di tích bẩm sinh như u nang bạch huyết (cystic hygroma) có thể xuất hiện hai bên.
      Đây là các tổn thương nang hợp lưu có giảm tỷ trọng.

    Bước 3
    Bằng phương pháp loại trừ, chúng ta có thể kết luận đây là các hạch bạch huyết to hai bên với hình ảnh ngấm thuốc đồng nhất.
    Ngấm thuốc đồng nhất là đặc điểm điển hình của u lympho.
    Hoại tử trung tâm đặc trưng hơn cho di căn hạch từ ung thư biểu mô tế bào vảy.
    Sinh thiết hạch bạch huyết ở bệnh nhân này xác nhận chẩn đoán u lympho không Hodgkin tế bào B.

    U lympho (2)
    Bên trái là hình ảnh của một phụ nữ 67 tuổi có tiền sử u lympho không Hodgkin.
    Bệnh nhân gần đây phát hiện sưng nề ở bên trái cổ.

    Bước 1
    Hình ảnh CT tại mức dây thanh âm thật cho thấy một khối rõ ràng nằm trong khoang cổ sau.

    Bước 2
    Khối có bờ rõ và đồng tỷ trọng với cơ.
    Hình ảnh tái tạo mặt phẳng coronal cho thấy khối có hình dạng thuôn dài, kéo dài về phía nách theo đường đi của đám rối thần kinh cổ-cánh tay.
    Tiếp tục xem các hình ảnh MRI.


    Recurrent NHL with diffuse infiltration of the left brachial plexus

    U lympho không Hodgkin tái phát với thâm nhiễm lan tỏa đám rối thần kinh cánh tay trái

    Tổn thương xuất phát từ lỗ liên hợp thần kinh bên trái và phát triển dọc theo đường đi của đám rối thần kinh cánh tay (mũi tên đỏ).
    Thực chất, chúng ta đang quan sát thấy hình ảnh đám rối thần kinh bị dày lên rõ rệt.

    Bước 3
    Đặc điểm hình ảnh học xác nhận nguồn gốc thần kinh của khối.
    Kết hợp với tiền sử bệnh, chẩn đoán cuối cùng là thâm nhiễm lan tỏa đám rối thần kinh cánh tay trái do u lympho không Hodgkin tái phát.

    U mỡ

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có sưng nề ở phía sau bên trái cổ.
    Hình ảnh MRI tại mức xương móng.
    Tổn thương nằm trong khoang cổ sau.
    Trong trường hợp này, việc phân tích các thành phần giải phẫu bình thường của khoang cổ sau có thể được rút gọn.
    Khối có tín hiệu tương đương mô mỡ trên chuỗi xung T1W và tín hiệu bị xóa hoàn toàn khi áp dụng kỹ thuật xóa mỡ.
    Không có hình ảnh ngấm thuốc (không trình bày), do đó có thể kết luận đây là u mỡ.


    Lipoma in the right posterior cervical space

    U mỡ trong khoang cổ sau bên phải

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T1W và T2W của một bệnh nhân khác có u mỡ.


    Lymphangioma

    U mạch bạch huyết

    U mạch bạch huyết hay U nang bạch huyết

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng axial có xóa mỡ và chuỗi xung T1W mặt phẳng coronal của một bé gái 12 tuổi đến khám vì sưng mềm ở vùng cổ.

    Bước 1
    Có một tổn thương đa thùy trong khoang cổ sau.

    Bước 2
    Phân tích các thành phần giải phẫu:

    • Mô mỡ:
      Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng coronal cho thấy mô mỡ bình thường xung quanh tổn thương.
    • Thần kinh:
      Bệnh lý thần kinh phụ hiếm gặp và thường biểu hiện là một tổn thương đặc đơn độc.
      Các tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường nằm ở vị trí cạnh cột sống hơn.
    • Hạch bạch huyết:
      Có thể cân nhắc, nhưng các hạch thường đặc hoặc một phần đặc.
      Di tích phôi thai:
      Các di tích của hệ bạch huyết nguyên thủy như u mạch bạch huyết thường gặp nhất ở nhóm tuổi này và cần được xem xét.

    Lymphangioma

    U mạch bạch huyết

    Bước 3
    Trên chuỗi xung T2W có xóa mỡ, tổn thương có cấu trúc đa thùy với tín hiệu dịch.
    Không có hình ảnh ngấm thuốc trên chuỗi xung T1W.
    Những đặc điểm này, kết hợp với việc khối sưng mềm và xuất hiện ở trẻ em, là đặc trưng cho chẩn đoán u mạch bạch huyết, còn được gọi là u nang bạch huyết.


    Cystic hygroma located in the right floor of the mouth in a young adult patient (courtesy: Tony Hasso)

    U nang bạch huyết nằm ở sàn miệng bên phải ở bệnh nhân trẻ tuổi (courtesy: Tony Hasso)

    U mạch bạch huyết (2)

    Các đặc điểm chính

    • Tổn thương lành tính không có vỏ bao, xuất phát từ các “hồ bạch huyết” phôi thai giãn rộng không phát triển được hệ thống dẫn lưu bạch huyết bình thường.
    • 90% gặp ở trẻ em, 10% gặp ở người trẻ tuổi.
      Có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong vùng đầu cổ. Thường gặp nhất ở khoang cổ sau. 10% trường hợp lan xuống trung thất.
    • Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
      Tín hiệu trên chuỗi xung T1W phụ thuộc vào hàm lượng protein.
    • Chảy máu trong tổn thương dẫn đến tăng kích thước nhanh chóng và hình ảnh mức dịch-dịch trên MRI.

    Khoang cạnh cột sống

    Bên trái là bảng tóm tắt các thành phần bình thường của khoang cạnh cột sống và các bệnh lý tương ứng.



    Sarcôm

    Bên trái là hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang qua vùng cổ trên của một bệnh nhân có triệu chứng sưng phồng chậm phát triển ở phía sau bên trái cổ.

    Bước 1: Xác định khoang tổn thương
    Có một khối mô mềm lớn tiếp giáp với thân đốt sống, tập trung tại khoang cạnh cột sống.

    Bước 2
    Phân tích các thành phần giải phẫu bình thường của khoang cạnh cột sống:

    • Thân đốt sống: Không bị xâm lấn.
    • Đám rối thần kinh cánh tay. Các tổn thương xuất phát từ đám rối cổ-cánh tay thường được tìm thấy ở vị trí cạnh cột sống hơn.
    • Động mạch và tĩnh mạch đốt sống: Không bị xâm lấn.
    • Cơ trước cột sống và cơ cạnh cột sống.
      Tổn thương rõ ràng xuất phát từ khối cơ cạnh cột sống bên trái.

    Bước 3
    Các mặt phẳng mỡ bình thường giữa các cơ riêng lẻ đã biến mất. Các đặc điểm hình ảnh còn lại không đặc hiệu.
    Điều này dẫn đến chẩn đoán phân biệt khá rộng đối với bệnh lý cơ: sarcôm, u xơ cứng (fibromatosis), u lymphô và nhiễm trùng.
    Thông tin lâm sàng về một khối phát triển chậm gợi ý nhiều đến quá trình ác tính.
    Sinh thiết khối u cho kết quả là sarcôm.


    Sagittal T1-weighted image and axial image post-Gadolinium

    Hình ảnh chuỗi xung T1W mặt phẳng đứng dọc và hình ảnh mặt cắt ngang sau tiêm Gadolinium

    U xơ lành tính

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 75 tuổi với khối ở đường giữa phát triển chậm.

    Bước 1
    Tổn thương nằm trong khoang cạnh cột sống.

    Bước 2
    Thân đốt sống và các mạch máu đốt sống không bị xâm lấn.
    Các tổn thương xuất phát từ đám rối cổ-cánh tay thường được tìm thấy ở vị trí cạnh cột sống hơn.
    Khối ngấm thuốc tương phản từ mạnh.
    Trung tâm khối có hiện tượng mất tín hiệu dòng chảy (flow voids), cho thấy bản chất tăng sinh mạch máu.
    Các đặc điểm hình ảnh còn lại không đặc hiệu.

    Bước 3
    Thông tin lâm sàng về một khối phát triển chậm gợi ý nhiều đến quá trình ác tính.
    Sinh thiết trước phẫu thuật cắt bỏ cho kết quả là u xơ lành tính.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis (giáo sư tại Đại học Oxford, đồng thời là anh trai của Robin Smithuis) điều hành.

    Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.