Blog

Thay đổi không do chấn thương
Các thay đổi không do chấn thương

Mini Pathria và Jennifer Bradshaw

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trường Y khoa Đại học California, San Diego, Hoa Kỳ và Trung tâm Y tế Alkmaar, Hà Lan

Ngày xuất bản 2010-01-01

Bài viết này được xây dựng dựa trên bài thuyết trình của Mini Pathria và được Jennifer Bradshaw chuyển thể cho the Radiology Assistant.

Trong phần I, chúng tôi đã thảo luận về các đặc điểm MRI của các tổn thương cơ do chấn thương.
Trong phần II, chúng tôi sẽ thảo luận về các thay đổi cơ không do chấn thương.
Giới thiệu

Khi đánh giá bệnh lý cơ, hãy cố gắng xác định xem tổn thương thuộc một trong bốn dạng bất thường cơ bản nào sau đây:

Phù nề cơ, tức là tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W trong cơ với cấu trúc giải phẫu bình thường:

Chấn thương

Viêm cơ: viêm cơ do nhiễm trùng, viêm cân mạc hoại tử, viêm cơ tự miễn (viêm đa cơ, viêm da cơ)

Bệnh cơ viêm: bệnh Graves

Xạ trị

Teo cơ, tức là tình trạng tích tụ mỡ quá mức:

Do không vận động

Mất thần kinh chi phối mạn tính do chèn ép thần kinh, bại liệt

Loạn dưỡng cơ: Duchenne

Khối trong cơ:

U mô mềm

Tụ máu

Áp xe

Cơ phụ, tức là bất thường về giải phẫu với tín hiệu bình thường

Một số bệnh lý trong số này, chẳng hạn như viêm đa cơ, cần phải sinh thiết để có thể bắt đầu điều trị phù hợp.
Trong một số bệnh lý khác, chẳng hạn như viêm cơ hóa xương, cần tránh sinh thiết vì có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm với u tân sinh và do đó dẫn đến điều trị không phù hợp.
Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán chính xác và việc có cần sinh thiết hay không thường hiện diện trên hình ảnh MRI, đặc biệt khi được đối chiếu với các đặc điểm lâm sàng và kết quả từ các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác (1).

Bệnh nhân bên trái đã bị trượt ngã trên băng tại bãi đỗ xe của bệnh viện và rách cơ gân kheo.
Rách cơ gân kheo có liên quan đến viêm thần kinh tọa, khi dây thần kinh tọa bị kích thích bởi khối tụ máu.
Phù Cơ

Phù cơ là hình thái MRI phổ biến nhất.
Rất khó để đưa ra chẩn đoán đặc hiệu chỉ dựa trên các hình ảnh MRI đơn thuần.
Cần khai thác kỹ tiền sử bệnh vì đây thường là chìa khóa để chẩn đoán.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây phù cơ là chấn thương, đã được thảo luận trong phần Chụp MRI cơ – Phần I.

Chụp MRI cơ – Phần I: Các thay đổi cơ do chấn thương

Bệnh cơ viêm

Bệnh cơ viêm là thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý cơ có đặc điểm viêm cơ vân và thường kèm theo viêm mạc cơ lân cận, với nồng độ CPK tăng cao.
Các bệnh này được cho là các rối loạn tự miễn.
Khi sử dụng thuật ngữ bệnh cơ viêm, thực chất người ta đang đề cập đến ba thực thể bệnh riêng biệt, bao gồm viêm da cơ (DM), viêm đa cơ (PM) và viêm cơ thể vùi (IBM).

Hình bên trái là một ví dụ về bệnh cơ viêm.
Lưu ý tín hiệu tăng của tất cả các cơ ở tất cả các khoang.
Đây là hình ảnh phù nề.
Ngoài ra còn có phù nề ở tổ chức dưới da.
Rất hiếm khi chấn thương, chẳng hạn, lại biểu hiện phù nề ở tất cả các khoang.
Không có ổ tụ dịch bên trong cơ, nhưng cần lưu ý các ổ tụ dịch quanh mạc cơ.

Hình bên trái là một bệnh nhân viêm cơ.
Một lần nữa chúng ta thấy nhiều khoang bị tổn thương, phù nề lan rộng, tổn thương da và tụ dịch quanh mạc cơ.
Hình ảnh không đặc hiệu nhưng có thể gợi ý viêm cơ. Viêm cơ viêm thường có tính chất đối xứng hai bên.
Các đặc điểm MRI của viêm cơ bao gồm: cấu trúc bình thường trên chuỗi xung T1W, phù nề dạng lông vũ kèm ngấm thuốc, lưới hóa da và các bất thường KHÔNG giới hạn theo giải phẫu khoang hoặc thần kinh cụ thể.

Viêm đa cơ

Hình bên trái là một bệnh nhân viêm đa cơ (PM), một trong các thể bệnh cơ viêm.
Các cơ lớn ở gốc chi bị tổn thương, thường theo hình thái đối xứng.
Nhìn chung, không phải tất cả các cơ đều bị tổn thương, do đó MRI có thể giúp xác định vị trí tốt nhất để sinh thiết.
Đôi khi MRI toàn thân được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi viêm đa cơ sau khi đã bắt đầu điều trị bằng corticosteroid.

Viêm cơ thể vùi

Viêm cơ thể vùi, một trong các thể bệnh cơ viêm, là một dạng viêm cơ chưa rõ nguyên nhân được ghi nhận gần đây.
Đây là bệnh cơ mắc phải phổ biến nhất ở bệnh nhân > 50 tuổi và chiếm khoảng một phần tư (16-28%) tổng số các bệnh cơ viêm, mặc dù viêm không phải là đặc điểm nổi bật của bệnh này.
Đây là bệnh tiến triển âm thầm và không có thay đổi trên da.
Các cơ thường bị tổn thương bao gồm cơ delta, cơ tứ đầu đùi (xem ví dụ tiếp theo), cơ gấp ngón tay và cơ gấp lưng cổ chân.
Bệnh nhân biểu hiện yếu cơ; bệnh có tên gọi xuất phát từ đặc điểm mô học là sự hiện diện của các không bào và các thể vùi dạng sợi.
Mặc dù các hình ảnh không đặc hiệu, cần cân nhắc chẩn đoán này ở bệnh nhân cao tuổi có bất thường ở các cơ kể trên.

Viêm cơ thể vùi

Hình bên trái là một bệnh nhân viêm cơ thể vùi.
Lưu ý tổn thương đối xứng của cơ tứ đầu đùi và sự vắng mặt của phù nề ở các tổ chức xung quanh.

Viêm cơ trong bệnh mạch máu collagen

Bệnh nhân có bệnh lý mạch máu collagen nền có thể phát triển viêm cơ,
chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), bệnh mô liên kết hỗn hợp và hội chứng Sjogren.
Ví dụ, như ở bệnh nhân SLE này, tổn thương có thể rất khu trú (ảnh mặt phẳng coronal, chân phải, khoang cơ khép) hoặc dạng nốt.
Một dạng viêm cơ nốt là viêm cơ tăng sinh khu trú, đây là thể ít gặp nhất.
Dạng này có thể gặp không chỉ trong bệnh mạch máu collagen mà còn trong u lympho.
Tổn thương do viêm cơ đôi khi không thể phân biệt được với bản thân u lympho, và cần sinh thiết để xác định chẩn đoán.

Hình bên trái là một bệnh nhân khác với viêm cơ nốt khu trú, trông giống như bất kỳ khối nào khác trên chuỗi xung T1W, T2W và sau tiêm thuốc tương phản từ.
Với tiền sử u lympho, có thể gợi ý viêm cơ nốt khu trú, nhưng không có gì mang tính quyết định từ các hình ảnh này.

Mối liên hệ giữa viêm cơ và bệnh ác tính tiềm ẩn vẫn còn gây tranh cãi, và tần suất của mối liên hệ này chưa được xác định rõ ràng.
2 loại ung thư có mối liên hệ với viêm cơ: ung thư buồng trứng và u lympho không Hodgkin
(hình bên trái là bệnh nhân với, thật kỳ lạ, ung thư tuyến giáp di căn).
Viêm cơ có thể xuất hiện trước bệnh ác tính (như trong hội chứng cận u), điều này không có nghĩa là cần tầm soát ác tính thường quy
ở bệnh nhân biểu hiện viêm cơ.

Viêm cơ do xạ trị

Viêm cơ do xạ trị có thể xuất hiện nhiều năm sau khi điều trị.
Đây dường như là một vấn đề mạch máu không biến mất sau khi ngừng điều trị.
Tiền sử bệnh thường là chìa khóa chẩn đoán, nhưng ngoài ra có thể thấy hình ảnh dạng dải nơi các thay đổi do xạ trị trong cơ dừng lại, tương ứng với trường chiếu xạ.

Bệnh Graves

Bệnh Graves

Hình bên trái là một ví dụ điển hình về bệnh cơ viêm có căn nguyên nội tiết: bệnh Graves, còn được gọi là bệnh mắt tuyến giáp.
Tình trạng viêm các cơ vận nhãn và mỡ hốc mắt kèm theo tăng thể tích dẫn đến lồi mắt.

Bệnh Graves

Cùng bệnh nhân, ảnh chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal.

Viêm cơ do Atorvastatin (Lipitor)

Viêm cơ do thuốc

Một số thuốc có thể gây viêm cơ và trong thực hành của tác giả, thủ phạm thường gặp nhất dường như là nhóm statin hạ lipid máu.
Ở một số lượng đáng kể bệnh nhân, statin gây đau cơ và viêm cơ, khi đó cần giảm liều hoặc ngừng thuốc.
Hình bên trái là một ví dụ, lưu ý các thay đổi viêm ở các cơ lớn vùng mông.
Sau khi ngừng thuốc, đau cơ sẽ biến mất trong khoảng 2 tuần, tuy nhiên MRI vẫn còn cho thấy bất thường cho đến khoảng một tháng sau đó.
Thời điểm tốt nhất để chụp MRI theo dõi là khoảng 6 tuần sau khi ngừng thuốc.

Viêm cơ do Lipitor – Ảnh coronal chuỗi xung T1W và T2W có ức chế mỡ

Đây là bệnh nhân cao tuổi có tăng cholesterol máu được chỉ định dùng Lipitor.
Bệnh nhân xuất hiện đau nhức cơ, CPK tăng nhẹ.
Các thay đổi khá tinh tế, chúng ta thấy các ổ tụ dịch quanh mạc cơ, ở rìa ngoài của cơ (ngoại mạc cơ).
Ngoài ra còn có thay đổi da tối thiểu.

Viêm cơ do HIV

Viêm cơ do HIV

Các thuốc kháng retrovirus (dùng cho bệnh nhân HIV dương tính) cũng có thể gây viêm cơ do chúng can thiệp vào cơ chế sửa chữa ty thể.
Các bất thường rất giống với viêm cơ do statin hạ lipid máu.
Tương tự, bệnh nhân biểu hiện yếu và đau cơ, các thay đổi nằm ở trung tâm các cơ lớn.
Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân HIV dương tính tương đối rộng (tự miễn, hội chứng suy mòn do HIV với teo sợi cơ loại II,
mất chi phối thần kinh và nhiễm trùng).
Rõ ràng việc loại trừ nhiễm trùng ở những bệnh nhân này là rất quan trọng.
Một cách để phân biệt giữa hai tình trạng này là tìm kiếm tính đối xứng. Bệnh cơ do Zidovudine (AZT), hay viêm cơ do HIV, có tính đối xứng.
Nhiễm trùng thường một bên hoặc ít nhất là không đối xứng.

Chuỗi xung T1W có ức chế mỡ sau tiêm thuốc tương phản từ – Các ổ tụ dịch bên trong cơ ngấm thuốc ở bệnh nhân viêm mủ cơ

Viêm cơ do nhiễm trùng

Nhiễm trùng cơ hoặc viêm cơ không có áp xe hay hoại tử có thể chỉ biểu hiện phù nề là bất thường duy nhất trên hình ảnh MRI.
Hình ảnh MRI và tiền sử lâm sàng có thể gợi ý sự hiện diện của nhiễm trùng như vậy.
Viêm cơ do vi khuẩn thường tiến triển thành hình thành áp xe và do đó thường có hình ảnh giống khối trên MRI.
Nhiễm trùng do virus không tiến triển thành hình thành áp xe.

Nhiễm trùng cơ có thể do:

Đường máu: viêm mủ cơ, ký sinh trùng

Lan rộng tại chỗ: viêm mô tế bào, viêm tủy xương

Đáp ứng tự miễn: bệnh Lyme, cúm

Các nhóm có nguy cơ cao bị nhiễm trùng cơ bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có vết thương xuyên thấu (bao gồm loét gây nhiễm trùng lan sâu hoặc nhiễm trùng da).
Dấu hiệu đặc trưng của nhiễm trùng cơ là các ổ tụ dịch bên trong cơ (hình minh họa).

Teo Cơ

Vận động viên thể dục dụng cụ và người lười vận động

Mỡ hiện diện trong cơ có thể là mỡ trong cơ (intramuscular) hoặc mỡ giữa các cơ (intermuscular).
Rõ ràng có một phổ rộng về lượng mỡ hiện diện.
Ngoài cùng bên trái là hình ảnh của một vận động viên thể dục dụng cụ Olympic với 6% mỡ cơ thể.
Bên cạnh đó là hình ảnh của phần lớn chúng ta – những người thường ngày, còn gọi là “người lười vận động”, với lượng mỡ trong cơ và giữa các cơ nhiều hơn đáng kể.

Các dạng teo cơ

Hình ảnh ngoài cùng bên trái minh họa tình trạng thâm nhiễm mỡ cơ trong bệnh Charcot-Marie-Tooth.
Bệnh Charcot-Marie-Tooth còn được gọi là bệnh thần kinh vận động và cảm giác di truyền hoặc teo cơ mác.
Bệnh ảnh hưởng đến cả thần kinh ngoại biên vận động và cảm giác.
Hình ảnh bên cạnh minh họa tình trạng teo cơ trên gai (supraspinatus).
Cơ trên gai nhỏ và có teo cơ quanh gân (peritendinous atrophy).
Đây là dạng tổn thương sẽ gặp khi gân bị đứt và cơ không được sử dụng.

Mất thần kinh chi phối và Chèn ép thần kinh ngoại biên

Trong giai đoạn cấp tính của mất thần kinh chi phối, hình ảnh MRI bình thường.
Trong giai đoạn bán cấp sớm sau một tuần, sẽ xuất hiện phù nề cơ đồng đều và phì đại nghịch lý (cơ trông có vẻ sưng phồng).
Trong giai đoạn bán cấp muộn sau 3 tuần, sẽ có hình ảnh hỗn hợp giữa phù nề và teo cơ.
Giai đoạn mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng teo cơ đơn thuần.

Mất thần kinh chi phối do đứt rễ thần kinh cổ

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân bị đứt rễ thần kinh cổ.
Các cơ cạnh sống (para-spinal musculature) cho thấy hình ảnh hỗn hợp giữa phù nề và teo cơ, 3 tuần sau chấn thương.

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân bị chèn ép thần kinh mác (peroneal nerve) do một nang hạch (ganglion), dẫn đến teo cơ mác dài (peroneus longus), cơ mác ngắn (peroneus brevis) và khoang cơ trước.
Lưu ý tín hiệu tăng của các cơ khoang trước do phù nề, biểu hiện của teo cơ giai đoạn sớm.

Bên trái là ví dụ về teo cơ ở bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình khớp cắt bỏ (resection arthroplasty) khớp háng phải (thủ thuật Girdlestone).
Có tình trạng teo cơ đùi và cơ mông do không sử dụng.
Kích thước cơ giảm và có sự thay thế bằng mỡ theo dạng quanh gân (peritendinous pattern).

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có nang hạch (mũi tên xanh) ở vai.
Hãy dừng lại và suy nghĩ một chút về nguyên nhân gây ra nang hạch ở vai.
Có sự tăng tín hiệu nhẹ ở cơ dưới gai (infraspinatus) (mũi tên vàng), do phù nề.
Cần nhớ rằng giai đoạn bán cấp sớm của mất thần kinh chi phối biểu hiện bằng phù nề.
Thần kinh đang bị chèn ép bởi nang hạch.
Bệnh nhân này có rách sụn viền (labral tear) (không hiển thị trong hình), có thể dẫn đến hình thành nang hạch.
Điều quan trọng là phải chẩn đoán được tình trạng này khi cơ chưa bị teo.
Nếu nang hạch được hút hoặc phẫu thuật loại bỏ kịp thời, chức năng thần kinh sẽ được phục hồi trước khi cơ bị teo.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân khác có nang hạch cạnh sụn viền (paralabral ganglion) (không hiển thị trong hình).
Có tình trạng teo cả cơ trên gai (supraspinatus) và cơ dưới gai (infraspinatus).
Có giảm thể tích cơ và phù nề, không có ổ tụ dịch khu trú.

Thần kinh bịt bị kẹp trong phẫu thuật

Bên trái là trường hợp thần kinh bịt (obturator nerve) bị kẹp trong phẫu thuật.
Đây là giai đoạn mạn tính với tình trạng giảm thể tích cơ và thay thế bằng mỡ.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân khác bị rách sụn viền sau (posterior labrum) và nang cạnh sụn viền (paralabral cyst).
Hãy quan sát các hình ảnh và cố gắng xác định xem có tình trạng teo cơ nào không.
Sau đó tiếp tục xem hình ảnh chuỗi xung T1W.

Trường hợp này minh họa tầm quan trọng của việc bổ sung chuỗi xung T1W vào quy trình chụp!
Nếu chỉ có hình ảnh chuỗi xung T2W với xóa mỡ (fat sat), bạn sẽ bỏ sót tình trạng teo cơ trên gai (supraspinatus), vốn đã bị thay thế hoàn toàn bằng mỡ.

Giai đoạn mạn tính của mất thần kinh chi phối được đặc trưng bởi tình trạng teo cơ đơn thuần.
Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân bị liệt Erb (Erb’s palsy).

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân bị mất thần kinh chi phối mạn tính do bại liệt (polio).

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân có phù nề cả cơ delta (deltoid) và cơ trên gai (supraspinatus).
Đây là một phát hiện quan trọng vì các cơ này được chi phối bởi các thần kinh khác nhau.
Cơ delta được chi phối bởi thần kinh nách (axillary nerve) và cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh trên vai (suprascapular nerve).
Điều này có nghĩa là tổn thương nằm ở vị trí gần hơn (proximal).
Bệnh nhân này mắc Hội chứng Parsonage-Turner, còn được gọi là viêm thần kinh đám rối cánh tay (brachial neuritis).
Đây là một rối loạn viêm được đặc trưng bởi đau dữ dội, tiếp theo là yếu cơ do mất thần kinh chi phối.
Lưu ý cũng có phù nề cơ dưới gai (infraspinatus).

Loạn dưỡng cơ

Loạn dưỡng cơ là một nguyên nhân ít gặp hơn gây teo cơ.
Bệnh thường được chẩn đoán lâm sàng ở trẻ em, với biểu hiện yếu cơ đối xứng, giả phì đại bắp chân (pseudohypertrophy of the calves) và khó đứng dậy.
Cơ ban đầu bị phù nề và sau đó nhanh chóng bị teo.
Có nhiều thể loạn dưỡng cơ khác nhau.
Thể phổ biến nhất là Duchenne.

Bên trái là ví dụ về loạn dưỡng cơ khởi phát ở người lớn.
Có tăng tín hiệu nhẹ của cơ tứ đầu đùi (quadriceps) hai bên do phù nề, với hình ảnh dạng lông vũ (feathery appearance).
Phần lớn cơ khép (adductor muscle) bình thường.
Lưu ý không có phù nề da.
Đây là một phát hiện quan trọng giúp phân biệt với viêm cơ do viêm (inflammatory myositis), trong đó da cũng bị phù nề.
Các hình ảnh tương ứng với giai đoạn cấp tính của loạn dưỡng cơ.
Trong bối cảnh mạn tính, cơ sẽ bị teo với sự thay thế bằng mỡ.

Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T1W và T2W của các cơ đùi.
Lưu ý sự khác biệt rõ ràng giữa tín hiệu của cơ tứ đầu đùi và các cơ phía sau.
Trên chuỗi xung T1W, chỉ các cơ phía sau chứa mỡ bình thường.
Trên chuỗi xung T2W, có phù nề cơ tứ đầu đùi, là dấu hiệu của loạn dưỡng cơ giai đoạn sớm.
Mặc dù MRI không thể xác định chẩn đoán chính xác, nhưng có thể hữu ích trong việc gợi ý vị trí sinh thiết để xác định loại bệnh thoái hóa cơ.

Bên trái là ví dụ về loạn dưỡng cơ mạn tính.
Cơ đã bị thay thế hoàn toàn bằng mỡ.
Khi cơ mất nguồn cung cấp thần kinh, cơ sẽ bị teo.
Rối loạn chức năng ở bất kỳ cấp độ nào của đơn vị vận động đều có thể dẫn đến mất thần kinh chi phối và hậu quả là teo cơ.

Cơ phụ (Accessory muscles)

Cơ dép phụ (Accessory soleus muscle)

Cơ phụ có thể biểu hiện như một khối không triệu chứng, không đau, hoặc kèm theo các triệu chứng chèn ép thần kinh hay chèn ép mạch máu.
Hình bên trái minh họa một trường hợp cơ dép phụ ở mặt trong cổ chân, gây chèn ép thần kinh chày (tức hội chứng ống cổ chân).
Để chẩn đoán được thực thể này, người đọc cần phải thực sự thành thạo về giải phẫu của vùng đang khảo sát.

Bệnh nhân có cơ phụ thường đến khám với một khối không đau, thường được kỹ thuật viên đánh dấu vị trí.
Ban đầu, hình ảnh MRI có thể trông bình thường.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có 3 câu hỏi cần cân nhắc trong các trường hợp này:

Có lipoma dưới da không (rất dễ bỏ sót trên hình ảnh)

Có mô xơ hoặc xơ u (fibromatosis) trên mạc cơ không (cũng rất dễ bỏ sót vì đây là mô tối trên nền mạc cơ)

Có cơ phụ không

Cơ mác gót trong phụ (Accessory peroneocalcaneus internus muscle)

Hình bên trái là hình ảnh khảo sát cổ tay cho thấy một cơ gấp cẳng tay phụ.

Cơ duỗi ngón tay ngắn phụ (Accessory extensor digitorum manus brevis)

Hình bên trái minh họa một cơ phụ ở mặt lưng cổ tay (trên chuỗi xung T1W và T2W).
Dưới vị trí đánh dấu là một khối bờ rõ, đồng tín hiệu với cơ bình thường.
Đây là một cơ ở mức giữa các xương cổ tay, có tín hiệu bình thường.
Thông thường, ở mức này, không có cơ nào ở phía duỗi của cổ tay, chỉ có gân.
Đây là cơ duỗi ngón tay ngắn phụ (accessory extensor digitorum manus brevis).
Một bài báo gần đây trên tạp chí Radiographics đã liệt kê các cơ phụ trong cơ thể người
(Sookur PA et al. Accessory Muscles: Anatomy, Symptoms, and Radiologic Evaluation. Radiographics 2008;28:481-499).

Cơ dép phụ (Accessory soleus muscle)

Hình bên trái minh họa một loại cơ phụ thường gặp: cơ dép phụ.
Thông thường, cơ dép bám gần như hoàn toàn vào gân Achilles, với một gân dép nhỏ đi phía trước gân Achilles.
Tuy nhiên, ở khoảng 1-2% dân số, cơ dép đi xuống và bám trực tiếp vào xương gót.
Tình trạng này biểu hiện như một khối có thể sờ thấy và thường, nhưng không phải lúc nào cũng, xuất hiện hai bên.

Cơ dép phụ (Accessory soleus muscle)

Hình bên trái cho thấy một cơ dép ở vị trí thấp, nhưng không có điểm bám gân riêng biệt vào xương gót.

Cơ phụ nằm phía sau bó mạch thần kinh

Hình bên trái là một ví dụ khác về cơ phụ nằm ở phía trong so với cơ gấp ngón cái dài (ở giữa) và cơ mác ngắn (ở ngoài).
Đây là vị trí thường gặp của các cơ phụ, và có nhiều loại cơ khác nhau có thể xuất hiện tại đây (để phân biệt cần xác định vị trí bám của gân).
Lý do bệnh nhân được chỉ định chẩn đoán hình ảnh là vì cơ phụ này chèn ép bó mạch thần kinh lân cận, dẫn đến teo cơ bàn chân hoặc hội chứng ống cổ chân với cảm giác tê bì lòng bàn chân hay yếu cơ.

Cơ khuỷu trên ròng rọc phụ (mũi tên đỏ) – Thần kinh trụ tăng tín hiệu gợi ý viêm thần kinh trụ (mũi tên xanh)

Hình bên trái là hình ảnh khớp khuỷu, mặt trong nằm ở bên trái.
Lưu ý có một cơ nằm ngay phía sau thần kinh trụ, trong điều kiện bình thường cơ này không hiện diện tại vị trí này.
Đây là cơ khuỷu trên ròng rọc phụ (accessory anconeus epitrochlearis), gặp ở khoảng 10% dân số.
Đây là nguyên nhân thường gặp gây viêm thần kinh trụ do chèn ép, biểu hiện bằng đau và tê bì mặt trụ của bàn tay, đôi khi kèm teo cơ mô út và mô cái.
Cần quan sát kỹ thần kinh trụ khi phát hiện cơ phụ này.
23 February, 2026
Gãy khuỷu tay ở trẻ em
Elbow fractures in Children

Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Rijnland Leiderdorp, Hà Lan.

Publicationdate 2008-12-01

Gãy xương khuỷu tay là loại gãy xương phổ biến nhất ở trẻ em.
Việc đánh giá khuỷu tay có thể gặp nhiều khó khăn do sự thay đổi giải phẫu của bộ xương đang phát triển và tính chất tinh tế của một số loại gãy xương này.
Trong bài tổng quan này, các dấu hiệu quan trọng của gãy xương và trật khớp khuỷu tay sẽ được thảo luận.

Trước khi đọc bài viết này, bạn có thể thử một trong các ca lâm sàng trên thanh menu.
Bạn có thể kiểm tra kiến thức của mình về gãy xương khuỷu tay ở trẻ em thông qua các ca lâm sàng tương tác này.

Trên một số hình ảnh, bạn có thể nhấp vào để xem phóng to. Tính năng này không hoạt động trên ứng dụng iPhone.
Nếu bạn muốn sử dụng hình ảnh trong bài thuyết trình, vui lòng ghi rõ nguồn the Radiology Assistant.

Fracture mechanism

Hyperextension

Chấn thương khớp khuỷu tay thường là kết quả của tình trạng duỗi quá mức hoặc vẹo ngoài quá mức do ngã chống tay ra phía trước.
Cuộn qua các hình ảnh ở bên trái để xem cách duỗi quá mức dẫn đến gãy xương trên lồi cầu.
Tình trạng tràn máu khớp sẽ dẫn đến sự dịch chuyển của đệm mỡ phía trước lên trên và đệm mỡ phía sau ra phía sau.

Scroll through the images.

Scroll through the images.

Extreme valgus

Cơ chế gãy xương quan trọng khác là tình trạng valgus cùi chỏ quá mức.
Khuỷu tay bình thường đã có tư thế valgus sẵn.
Khi trẻ ngã chống tay với cánh tay duỗi thẳng, điều này có thể dẫn đến valgus quá mức.
Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không kèm theo tổn thương mỏm khuỷu.
Khi lực tác động nhiều hơn lên xương cánh tay, tình trạng valgus quá mức sẽ dẫn đến gãy lồi cầu ngoài.
Ở phía trong, lực valgus có thể dẫn đến bong lồi cầu trong.
Đôi khi lồi cầu trong bị kẹt trong khớp.
Do tư thế valgus của khuỷu tay bình thường, bong lồi cầu ngoài sẽ ít gặp hơn.

Radiological Interpretation

Methodical review

Khi xem xét hình ảnh X-quang khuỷu tay sau chấn thương, cần có một phương pháp đánh giá có hệ thống.
Bạn nên tự đặt ra những câu hỏi quan trọng sau đây.

Có dấu hiệu tràn dịch khớp không?
Sau chấn thương, điều này hầu như luôn cho thấy sự hiện diện của tràn máu khớp do gãy xương (có thể nhìn thấy hoặc ẩn).

Có sự thẳng hàng bình thường giữa các xương không?
Ở trẻ em, trật khớp thường gặp và có thể rất khó nhận biết.

Các trung tâm cốt hóa có bình thường không?
Mảnh xương mà bạn đang quan sát có phải là trung tâm cốt hóa bình thường không và trung tâm cốt hóa này có ở vị trí bình thường không.
Đặc biệt chú ý đến vị trí của đầu xương quay và mỏm trên lồi cầu trong (hình).

Có phải là gãy xương kín đáo không?
Một số gãy xương ở trẻ em rất kín đáo.
Vì vậy bạn cần phải quen thuộc với hình ảnh điển hình của những gãy xương này. .

Normal anterior fat pad.

Fat Pad Sign and Joint effusion

Thông thường trên phim chụp nghiêng của khớp khuỷu gấp 90°, có thể thấy một đệm mỡ ở phía trước của khớp.
Đây là lớp mỡ bình thường nằm trong bao khớp.
Ở phía sau không thấy đệm mỡ vì lớp mỡ phía sau nằm sâu trong hố gian lồi cầu.

Positive fat pad sign both anteriorly as well as posteriorly.

Dấu hiệu đệm mỡ dương tính
Sự căng phồng của khớp sẽ khiến đệm mỡ phía trước bị nâng lên và đệm mỡ phía sau trở nên hiện rõ.
Vùng thấu quang phía trước bị nâng cao hoặc vùng thấu quang phía sau hiện rõ trên phim X-quang thẳng nghiêm thực sự của khuỷu tay gấp 90° được mô tả là dấu hiệu đệm mỡ dương tính (hình).

Tràn máu khớp gây ra sự dịch chuyển lên trên của đệm mỡ trước và sự dịch chuyển ra sau của đệm mỡ sau.

$Positive Anterior Fat Pad sign. On digital radiographs you may need to adjust the window width and level to appreciate this. No fracture was visible on the X-rays.$

Positive Anterior Fat Pad sign. On digital radiographs you may need to adjust the window width and level to appreciate this. No fracture was visible on the X-rays.

Dấu hiệu đệm mỡ dương tính (2)
Bất kỳ sự giãn khớp khuỷu nào do xuất huyết, viêm hoặc chấn thương đều tạo ra dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
Nếu không có dấu hiệu đệm mỡ dương tính ở trẻ em, tổn thương trong khớp đáng kể là khó xảy ra.
Dấu hiệu đệm mỡ có thể nhìn thấy mà không phát hiện được gãy xương nên được coi là gãy xương ẩn.
Những bệnh nhân này được điều trị như gãy xương không di lệch với nẹp bột trong 2 tuần.
Skaggs và cộng sự đã chụp X-quang lại sau ba tuần ở những bệnh nhân có dấu hiệu đệm mỡ sau dương tính nhưng không thấy gãy xương.
Họ tìm thấy bằng chứng gãy xương trong 75% trường hợp.
Họ kết luận rằng trong chấn thương, sự di lệch của đệm mỡ sau gần như là dấu hiệu đặc trưng bệnh lý của sự hiện diện gãy xương.
Tuy nhiên, sự di lệch của đệm mỡ trước đơn thuần có thể xảy ra do tràn dịch khớp tối thiểu và ít đặc hiệu hơn cho gãy xương.

Lưu ý rằng khuỷu tay không được định vị tốt.
Hãy tìm hiểu xem điều gì đã xảy ra sai trong chương về định vị.

Alignment

Có hai đường quan trọng giúp chẩn đoán trật khớp và gãy xương.
Đó là đường Quay-Chỏm (Radiocapitellar) và đường Cánh tay trước (Anterior humeral).

Đường quay-chỏm
Một đường kẻ qua trung tâm cổ xương quay phải đi qua trung tâm của chỏm con, bất kể tư thế của bệnh nhân như thế nào, vì xương quay khớp với chỏm con (hình minh họa).
Trong trường hợp trật xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con.
Ở bên trái, chúng ta thấy rằng đường quay-chỏm đi qua trung tâm của chỏm con trên mọi phim X-quang, mặc dù C và D không ở tư thế chuẩn.
Lưu ý gãy xương trên lồi cầu ở hình B.

Bên trái là các ví dụ khác về đường thẳng quay-chỏm.
Hình ảnh phía dưới bên phải cho thấy sự trật khớp rõ ràng của xương quay.

Radiographs of elbows at different ages. The Anterior Humeral line goes through the middle third of the capitellum .

Đường Humeral trước.
Một đường kẻ trên phim chụp nghiêng dọc theo bề mặt trước của xương cánh tay phải đi qua một phần ba giữa của chỏm con.
Đường này được gọi là đường Humeral trước.
Trong các trường hợp gãy xương trên lồi cầu, đường Humeral trước thường đi qua một phần ba trước của chỏm con hoặc ở phía trước chỏm con do sự uốn cong ra sau của đoạn xương cánh tay xa.

Ở bên trái, đường thẳng cánh tay trước đi qua một phần ba trước của chỏm con.
Điều này cho thấy các lồi cầu bị di lệch về phía sau (tức là gãy trên lồi cầu).

Đầu tiên hãy quan sát các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục đọc.

Đường thẳng quay-chỏm kết thúc phía trên chỏm con.
Điều này có nghĩa là xương quay bị trật khớp.
Bạn có nhận thấy gãy mỏm khuỷu không?
Bất cứ khi nào xương quay bị gãy hoặc trật khớp, hãy luôn quan sát kỹ xương trụ.

The order of appearance of the ossification centres is specified in the mnemonic C-R-I-T-O-E.

Ossification centres

Có 6 trung tâm cốt hóa xung quanh khớp khuỷu tay.
Chúng xuất hiện và hợp nhất với các xương lân cận ở các độ tuổi khác nhau.
Điều quan trọng là phải biết trình tự xuất hiện vì các trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một thứ tự nhất định.
Thứ tự xuất hiện này được xác định trong thuật nhớ C-R-I-T-O-E
(Chỏm con – Đầu trên xương quay – Mỏm trên lồi cầu trong – Ròng rọc – Mỏm khuỷu – Mỏm trên lồi cầu ngoài).
Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này xuất hiện rất khác nhau và khác biệt giữa các cá nhân.
Không cần thiết phải nhớ chính xác các độ tuổi này, nhưng như một hướng dẫn chung bạn có thể ghi nhớ 1-3-5-7-9-11 tuổi.

Fragmented appearance of the Trochlea in 2 different children.

The Ròng rọc (Trochlea) có hai hoặc nhiều trung tâm cốt hóa, có thể tạo ra hình ảnh ròng rọc bị phân mảnh.

Trochlea ossification-fragments simulate loose bodies in the joint

Trên hình chiếu bên, các điểm cốt hóa ròng rọc có thể chiếu vào trong khớp.
Không nên nhầm lẫn chúng với các dị vật tự do trong khớp (mũi tên).

Radiography

Shoulder higher than elbow. Radius and Capitellum project on to the ulna.

Common errors in positioning

Lỗi 1: Vai cao hơn khuỷu tay
Để có được tư thế thẳng bên thực sự, vai phải ngang bằng với khuỷu tay.
Nếu vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con sẽ chiếu lên xương trụ.

Giải pháp là nâng bàn khám lên để nâng khuỷu tay lên hoặc hạ thấp vai bằng cách đặt bệnh nhân ngồi trên ghế thấp hơn.

LEFT: Slight endorotation of the humerus due to a low position of the wrist. RIGHT: More endorotation due to malpositioning.

Lỗi 2: Cổ tay thấp hơn khuỷu tay
Hai ví dụ bên trái minh họa tư thế ‘cổ tay đặt thấp’ dẫn đến xoay xương cánh tay.
Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến xoay trong của xương cánh tay.
Các cấu trúc bên ngoài như chỏm con và xương quay sẽ di chuyển ra phía trước, trong khi cấu trúc bên trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển ra phía sau.

Cổ tay phải cao hơn khuỷu tay để bù trừ cho tư thế valgus bình thường của khuỷu tay.
Bàn tay nên ở tư thế ‘ngón cái hướng lên’.
Elbow fractures

Supracondylar fractures

Những gãy xương này chiếm hơn 60% tổng số gãy xương khuỷu tay ở trẻ em (xem Bảng).
Hơn 95% gãy xương trên lồi cầu là loại ưỡn quá mức do ngã chống tay duỗi thẳng.
Khuỷu tay bị khóa ở tư thế ưỡn quá mức.
Mỏm khuỷu bị đẩy vào hố mỏm khuỷu khiến vỏ xương cánh tay trước bị uốn cong và cuối cùng gãy.
Nếu lực tiếp tục tác động, cả vỏ xương trước và sau đều sẽ gãy.

$Supracondylar fractures. In A the anterior humeral line passes through the anterior third of the capitellum and in B even more anteriorly. Notice positive posterior fat pad sign in both cases$

Supracondylar fractures. In A the anterior humeral line passes through the anterior third of the capitellum and in B even more anteriorly. Notice positive posterior fat pad sign in both cases

Gãy xương trên lồi cầu (2)
Nếu chỉ có di lệch tối thiểu hoặc không có di lệch, các gãy xương này có thể ẩn trên phim X-quang.
Dấu hiệu duy nhất sẽ là dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
Thường có một số di lệch và đường cánh tay trước sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con mà đi qua một phần ba trước hoặc thậm chí phía trước chỏm con (hình).

Gãy xương trên lồi cầu (3)
Gãy xương trên lồi cầu được phân loại theo Gartland.
Gãy xương loại I theo Gartland thường khó nhìn thấy trên X-quang do chỉ có di lệch tối thiểu.
Hầu hết các gãy xương này bao gồm gãy xương kiểu cành xanh hoặc gãy xương kiểu vỏ cây.
Dấu hiệu duy nhất gợi ý chẩn đoán có thể là dấu hiệu đệm mỡ dương tính.
Những bệnh nhân này được điều trị bằng bó bột.

Trong gãy xương loại II theo Gartland, có sự di lệch nhưng vỏ xương phía sau vẫn còn nguyên vẹn.
Có thể có một số xoay. Những gãy xương này cần nắn chỉnh kín và một số trường hợp cần cố định xuyên da nếu bột dài cánh tay không giữ được kết quả nắn chỉnh một cách thỏa đáng.

$Gartland type III fracture$

Gartland type III fracture

Gãy xương loại III theo Gartland là gãy xương di lệch hoàn toàn và có nguy cơ liền xương lệch và biến chứng thần kinh mạch máu (hình).
Những trường hợp này cần được nắn chỉnh bằng phương pháp kín hoặc nếu cần thiết bằng phương pháp mổ hở. Cố định được duy trì bằng hai đinh bên ngoài hoặc kỹ thuật đinh chéo trong-ngoài.

$Gartland III fracture with medial-lateral cross pin technique. After reduction there is inadequate correction of medial collaps. After two months there is malunion with cubitus varus deformity.$

Gartland III fracture with medial-lateral cross pin technique. After reduction there is inadequate correction of medial collaps. After two months there is malunion with cubitus varus deformity.

Gãy xương trên lồi cầu (4)
Liền xương lệch sẽ dẫn đến biến dạng ‘báng súng’ điển hình do xoay hoặc không chỉnh đủ tình trạng sụp đổ phía trong.
Di lệch ra sau ngoài của mảnh gãy xa có thể liên quan đến tổn thương bó mạch thần kinh bị di lệch qua mỏm gai hành xương phía trong.
Tổn thương thần kinh hầu như luôn dẫn đến chấn thương thần kinh tạm thời (neuropraxis) tự hồi phục trong 3-4 tháng.
Tổn thương mạch máu thường dẫn đến bàn tay mất mạch nhưng vẫn hồng hào.
Điều trị bảo tồn và can thiệp mạch máu có kết quả tương đương nhau.
Bàn tay mất mạch và trắng bệch sau khi nắn chỉnh cần được thăm dò phẫu thuật.

$Flexion-type supracondylar fracture caused by direkt impact$

Flexion-type supracondylar fracture caused by direkt impact

Gãy xương trên lồi cầu (5)
Gãy kiểu gấp ít gặp hơn (chiếm 5% tổng số gãy xương trên lồi cầu).
Nguyên nhân do va chạm trực tiếp vào khuỷu tay ở tư thế gấp.
Tổn thương thần kinh trụ gặp thường xuyên hơn.
So với kiểu duỗi, gãy kiểu gấp có xu hướng mất vững hơn, do đó khả năng cần phải cố định cũng cao hơn.

Lateral Condyle fractures

Gãy xương này là loại gãy xương đầu dưới xương cánh tay phổ biến thứ hai ở trẻ em.
Chúng xảy ra ở độ tuổi từ 4 đến 10 tuổi.
Những gãy xương này xảy ra khi một lực varus tác động lên khuỷu tay ở tư thế duỗi.
Chúng có xu hướng không ổn định và bị di lệch do lực kéo của các cơ duỗi cẳng tay.
Do những gãy xương này nằm trong khớp, chúng dễ bị không liền xương vì ổ gãy ngập trong dịch khớp.
Gãy lồi cầu ngoài được phân loại theo Milch. Chúng là các gãy tách sụn tiếp hợp Salter-Harris độ IV.
Hầu hết là gãy Milch loại II, đường gãy đi từ hành xương cánh tay ngoài phía trên đầu xương và thoát ra qua mào ngoài của ròng rọc, dẫn đến mất vững khớp cánh tay – trụ.

Gãy lồi cầu ngoài (2)
Vấn đề với phân loại Milch là các mảnh gãy chủ yếu là sụn. Đường gãy qua sụn không hiển thị trên phim X-quang, do đó việc đọc phim X-quang để phân loại gặp nhiều khó khăn.
Chiến lược điều trị vì vậy dựa trên mức độ di lệch (xem Bảng).

Gãy không di lệch được điều trị bằng bột dài qua khuỷu.
Các gãy xương này cần được theo dõi chặt chẽ vì có xu hướng di lệch. Khi tái khám, cần chụp cả tư thế thẳng (AP) và tư thế chếch sau khi tháo bột.
Khi các gãy xương di lệch liền xương trong tư thế lệch, việc điều trị rất khó khăn và tiềm ẩn nhiều biến chứng.
Vì lý do này, nên phẫu thuật nắn chỉnh trong vòng 48 giờ đầu.

Nắn chỉnh hở được chỉ định cho tất cả các gãy xương có di lệch và những trường hợp có mất vững khớp.

Gãy lồi cầu ngoài (3).
Chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài có thể là một thách thức.
Đường gãy đôi khi hầu như không nhìn thấy được (hình).
Ghi nhớ rằng gãy lồi cầu ngoài là loại gãy xương khuỷu tay phổ biến thứ hai ở trẻ em và biết được vị trí cần tìm kiếm sẽ giúp ích cho bạn

$Lateral condyle fracture. On the x-ray only a small metaphyseal fragment is visible. The detatched fragment however is larger than it appears on the radiograph. The fracture extents into the lateral ridge of the trochlea. Elbow is probably unstable.$

Lateral condyle fracture. On the x-ray only a small metaphyseal fragment is visible. The detatched fragment however is larger than it appears on the radiograph. The fracture extents into the lateral ridge of the trochlea. Elbow is probably unstable.

Gãy lồi cầu ngoài (4).
Vì hầu hết các cấu trúc liên quan đều là sụn, nên rất khó xác định chính xác mức độ của gãy xương.

$CT reconstruction of displaced lateral condyle fracture. Humeroulnar joint is stable.$

CT reconstruction of displaced lateral condyle fracture. Humeroulnar joint is stable.

Đôi khi đường gãy chạy qua phần đã cốt hóa của chỏm con. Trong những trường hợp đó, việc chẩn đoán khá dễ dàng.
Trường hợp bên trái cho thấy gãy lồi cầu ngoài kéo dài qua phần đã cốt hóa của chỏm con.
Đây là gãy loại Milch I. Khớp khuỷu vẫn còn vững.
Vì di lệch quá nhiều nên cần phải tiến hành kết hợp xương.

$MR of lateral condyle fracture. Milch II and unstable elbow. T2 image with fat saturation on the right shows cartilaginous fracture. Fracture-fragment surrounded by synovial fluid. (Courtesy of Lynne Steinbach, M.D. Univ. of California, San Francisco)$

MR of lateral condyle fracture. Milch II and unstable elbow. T2 image with fat saturation on the right shows cartilaginous fracture. Fracture-fragment surrounded by synovial fluid. (Courtesy of Lynne Steinbach, M.D. Univ. of California, San Francisco)

MRI có thể hữu ích trong việc mô tả toàn bộ phạm vi của thành phần sụn trong gãy xương.
Trường hợp bên trái cho thấy đường gãy xương kéo dài vào gờ ròng rọc chưa cốt hóa.
Đường gãy qua sụn ròng rọc nằm xa về phía trong đến mức xương trụ chỉ được đỡ ở phía trong.
Điều này có nghĩa là khớp khuỷu tay không ổn định.

$LEFT a subtle lateral condyle fracture. Less than 2 mm displacement and probably stable. RIGHT a different case. Oblique view gives nice impression of fracture. Blue arrow indicates a cleft epiphysis of the radius (normal variant)$

LEFT a subtle lateral condyle fracture. Less than 2 mm displacement and probably stable. RIGHT a different case. Oblique view gives nice impression of fracture. Blue arrow indicates a cleft epiphysis of the radius (normal variant)

Gãy lồi cầu ngoài (5)
Trong gãy lồi cầu ngoài, đường gãy thực sự có thể rất khó nhận thấy vì mảnh xương vùng hành xương có thể rất nhỏ.
Mảnh gãy thường bị xoay.
Tư thế chụp chếch có thể hữu ích, nhưng thường không được thực hiện thường quy (hình).

$Two cases of overprojection of the capitellum on humeral epiphysis simulating a fracture. Notice olecranon fracture on the right$

Two cases of overprojection of the capitellum on humeral epiphysis simulating a fracture. Notice olecranon fracture on the right

Gãy lồi cầu ngoài (6).
Hình ảnh lồi cầu xương cánh tay nhô ra quá mức trên phần hành xương cánh tay có thể giả dạng gãy lồi cầu ngoài (hình).

Gãy lồi cầu ngoài (7).
Bên trái là một vài ví dụ về gãy lồi cầu ngoài.

Gãy chỏm con
Trong khi gãy lồi cầu ngoài xảy ra ở trẻ em trong độ tuổi từ 4 – 10 tuổi, gãy chỏm con đơn độc được gặp ở trẻ em trên 12 tuổi.

Gãy xương chỏm con là không phổ biến.
Sự xoay của mảnh gãy tạo ra hình ảnh điển hình trên phim X-quang (mũi tên).

$Normal medial epicondyle projecting posteriorly. Notice radial head dislocation and olecranon fracture$

Normal medial epicondyle projecting posteriorly. Notice radial head dislocation and olecranon fracture

Medial Epicondyle avulsion

Mỏm trên lồi cầu trong là một mấu xương vì nó không đóng góp vào sự tăng trưởng theo chiều dọc của xương cánh tay.
Nó nằm ở phía sau của khuỷu tay.
Trên hình chiếu thẳng bên, đặc biệt nếu cánh tay ở tư thế xoay trong, nó có thể chiếu ra phía sau đến mức có thể gợi ý một tổn thương bong điểm bám (hình ảnh).
Tuy nhiên, các tổn thương bong điểm bám thường nằm ở vị trí xa hơn và phía trước hơn.
Do mỏm trên lồi cầu trong là cấu trúc ngoài khớp, gãy xương hoặc bong điểm bám sẽ không tự động tạo ra dấu hiệu đệm mỡ dương tính.

Avulsion of medial epicondyle.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (2).
80% gãy xương avulsion xảy ra ở trẻ em trai với độ tuổi đỉnh điểm vào đầu tuổi thiếu niên.
Cơ chế là stress valgus cấp tính do ngã chống tay duỗi thẳng hoặc đôi khi do bẻ tay.
Chấn thương mạn tính xảy ra ở các vận động viên trẻ (khuỷu tay little league).
Cơ chế gây ra các gãy xương do stress ở phía trong cũng chính là cơ chế gây ra viêm xương sụn của chỏm con do va chạm ở phía ngoài.

Dislocation of the elbow with interposed medial epicondyle.

Gãy bong điểm bám mỏm trên lồng cầu trong (3).
Có 50% tỷ lệ kèm theo trật khớp khuỷu.
Khi khớp khuỷu bị trật và mỏm trên lồng cầu trong bị bong ra,
mảnh xương có thể bị kẹt vào giữa bề mặt khớp của xương cánh tay và mỏm khuỷu (hình).

Trong mọi trường hợp trật khớp, câu hỏi đầu tiên cần đặt ra là ‘mỏm trên lồng cầu trong đang ở đâu’.

Same case as above. After reduction the epicondyle returned to its normal position (not good visible due to cast) and was fixated with K-wires.

Khi nắn chỉnh khuỷu tay, mảnh vỡ có thể trở về vị trí ban đầu hoặc vẫn bị kẹt trong khớp.
Điều này có thể gây tổn thương nghiêm trọng đến bề mặt khớp.

Vì vậy, cần nghiên cứu kỹ các phim chụp sau nắn chỉnh.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (4).
Do lực valgus cực độ, khớp có thể tạm thời bị hở ra.
Mảnh xương avulsion có thể bị kẹt trong khớp ngay cả khi không có trật khớp khuỷu.

On AP-view the avulsed medial epicondyle projects over the trochlea. Lateral view shows the fragment to be trapped within the joint.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (5).
Một mảnh xương bị avulsion nằm trong khớp có thể gây khó khăn trong chẩn đoán.
Trên phim thẳng AP, mảnh xương này có thể bị bỏ sót (hình).
Khi ròng rọc chưa được cốt hóa, mảnh avulsion có thể giả dạng trung tâm cốt hóa của ròng rọc.

Another example of a dislocated elbow with avulsion of the medial epicondyle. In this case the epicondyle is not retracted into the joint.

Medial Epicondyle avulsion (6).

Điều trị
Gãy xương không di lệch được điều trị bằng bó bột hoặc nẹp trong 1-2 tuần.
Có sự bất đồng về mức độ di lệch của mỏm trên lồi cầu trong cần phải phẫu thuật cố định.
Có bằng chứng ủng hộ cả điều trị phẫu thuật lẫn bảo tồn đối với gãy mỏm trên lồi cầu trong có di lệch 5-15mm.

Avulsion of the medial epicondyle. The amount of soft tissue swelling on the medial side suggests that the elbow was dislocated.

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (7).
Nếu bệnh sử hoặc hình ảnh X-quang gợi ý rằng khuỷu tay đã hoặc đang bị trật khớp, tổn thương phần mềm nghiêm trọng hơn có thể hiện diện, đòi hỏi cần vận động sớm.

Click on the image to enlarge

Avulsion mỏm trên lồi cầu trong (8).
Hãy nghiên cứu các hình ảnh.
Bạn có thể nhấp vào hình ảnh để phóng to.
Có ba dấu hiệu mà bạn cần nhận xét.

Click on the image to enlarge

Có sự sưng nề mô mềm rất lớn, cho thấy khuỷu tay đã bị trật khớp (mũi tên xanh). Vậy câu hỏi tiếp theo là mỏm trên lồi cầu trong ở đâu?

Mỏm trên lồi cầu trong được thấy bị kẹt trong khớp (mũi tên đỏ).

Lưu ý rằng chỉ có tràn dịch khớp mức độ nhẹ (dấu hoa thị). Mỏm trên lồi cầu trong là cấu trúc ngoài khớp và sự bong gân sẽ không gây ra tràn dịch khớp. Lượng nhỏ tràn dịch khớp có thể là kết quả của tình trạng trật khớp trước đó.

Continue with the MRI.

Click on the image to enlarge

MRI cho thấy mỏm trên lồi cầu trong nhỏ cùng với điểm bám gân bị kẹt trong khớp.

Mỏm trên lồi cầu trong bị bật ra được tìm thấy trong khớp và được định vị lại, cố định bằng dây Kirschner.

$Subtle radial neck fracture seen only on AP-view.$

Subtle radial neck fracture seen only on AP-view.

Proximal fractures of the Radius

Ở người lớn, gãy xương thường liên quan đến bề mặt khớp của chỏm xương quay.
Tuy nhiên ở trẻ em, cổ xương quay mới là vị trí gãy vì xương vùng hành xương yếu do quá trình tái tạo xương liên tục diễn ra.
Thường gặp là gãy xương kiểu Salter Harris II.
Nếu không có di lệch, việc chẩn đoán có thể gặp khó khăn (hình).

$Radial neck fracture with tilt. Notice trochlear ossifications projecting in between humerus and ulna simulating intra-articular fragments.$

Radial neck fracture with tilt. Notice trochlear ossifications projecting in between humerus and ulna simulating intra-articular fragments.

Nếu độ nghiêng của chỏm quay nhỏ hơn 30° thì bệnh nhân được điều trị bằng đai treo.
Điều quan trọng cần nhận biết là bình thường chỏm quay có một góc nghiêng nhất định (lên đến 15°).
Nếu độ nghiêng lớn hơn 30° thì tiến hành nắn chỉnh kín.

After closed reduction radiograph in cast shows unsuccesfull reduction. K-wire insertion is performed

Khi nắn chỉnh kín không thành công trong việc phục hồi độ nghiêng hoặc khi không thể sấp và ngửa đến 60°, một dây Kirschner được đưa vào để duy trì sự nắn chỉnh.

$The radial epiphysis is slipped (arrows). The radiocapitellar line does not pass through the capitellum indicating dislocation and there is a fracture of the olecranon$

The radial epiphysis is slipped (arrows). The radiocapitellar line does not pass through the capitellum indicating dislocation and there is a fracture of the olecranon

Gãy cổ xương quay cũng như trật đầu xương quay trong 50% trường hợp có liên quan đến các tổn thương khuỷu tay khác.
Thường gặp nhất là gãy mỏm khuỷu.

Khi đầu xương quay còn rất nhỏ, trượt đầu xương quay có thể bị bỏ sót (hình).

Same patient as above 4 weeks later

Nếu những gãy xương này không được nhận biết hoặc nắn chỉnh không thành công, hậu quả có thể là đầu xương quay phát triển quá mức.
Xương quay ngắn cũng có thể là hậu quả do đầu sụn tiếp hợp của xương quay đóng góp vào sự tăng trưởng chiều dài của xương quay.

$LEFT: an obvious radial dislocation. No fracture of the ulna (Monteggia) was foundRIGHT: a subtle radial head dislocation. Associated olecranonfracture is seen on carefull inspection$

LEFT: an obvious radial dislocation. No fracture of the ulna (Monteggia) was foundRIGHT: a subtle radial head dislocation. Associated olecranonfracture is seen on carefull inspection

Dislocations of the Radial head

Trật khớp đầu xương quay có thể rất rõ ràng.
Tuy nhiên, không hiếm trường hợp những trật khớp này khó nhận thấy và dễ bị bỏ sót.
Trong mọi trường hợp, cần tìm kiếm các tổn thương kèm theo.
Trong mô tả ban đầu của Monteggia, có sự trật khớp đầu xương quay kết hợp với gãy thân xương trụ đoạn gần.
Tuy nhiên, gãy xương ở bất kỳ vị trí nào dọc theo xương trụ cũng đã được ghi nhận.
Đặc biệt, gãy xương mỏm khuỷu kèm theo rất phổ biến (hình).

Trật khớp khuỷu do kéo xương quay (Khuỷu tay người giữ trẻ)
Ở trẻ em, khi cẳng tay bị kéo, chỏm xương quay di chuyển xuống dưới và dây chằng trượt qua chỏm xương quay rồi bị kẹt trong khớp. Hình ảnh X-quang bình thường.
Tình trạng này được chữa khỏi bằng cách ngửa cẳng tay. Đôi khi điều này xảy ra trong quá trình định vị để chụp tư thế thẳng thực sự (tức là với cẳng tay ở tư thế ngửa).

$Olecranon fracture indicated by discontinuity of the dorsal cortex. No associated fracture.$

Olecranon fracture indicated by discontinuity of the dorsal cortex. No associated fracture.

Olecranon fractures

Gãy mỏm khuỷu ở trẻ em ít phổ biến hơn so với người lớn. Như đã đề cập ở trên, chúng thường liên quan đến gãy cổ xương quay và trật khớp xương quay.

$Normal olecranon ossification centres in a patient with a tilted radial neck fracture.$

Normal olecranon ossification centres in a patient with a tilted radial neck fracture.

Gãy mỏm khuỷu (2)
Không nhầm lẫn điểm bám gân hoặc các trung tâm cốt hóa riêng biệt của nó với gãy xương.
Điểm bám gân có bờ gợn sóng, xơ cứng nhẹ.
Sụn tăng trưởng thường có hướng chếch khác so với đường gãy.

Gãy mỏm khuỷu (3)
Bên trái là một số ví dụ về gãy mỏm khuỷu.
Lưu ý một số trường hợp gãy xương này rất khó nhận thấy.
Conclusion

Khi đọc phim X-quang khuỷu tay của trẻ em, luôn luôn tìm kiếm:

Supracondylar fracture with minimal displacement

Lateral condyle fracture

Slipped radial epiphysis

Radial dislocation

Position of the medial epicondyle.
23 February, 2026
Phân loại TNM phiên bản thứ 9
Phân loại TNM phiên bản thứ 9

Onno Mets và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam và Bệnh viện Alrijne, Leiden, Hà Lan

Ngày đăng 2025-01-10

Tài liệu này tóm tắt Phiên bản thứ 9 của Phân loại TNM cho Ung thư Phổi, có hiệu lực áp dụng làm tiêu chuẩn phân giai đoạn ung thư phổi kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2025. Phân loại này được ban hành bởi Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) và thay thế cho Phiên bản thứ 8.

Giới thiệu

Mục đích của Phân loại TNM
Phân loại TNM cung cấp một danh pháp chuẩn hóa để mô tả mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi thông tin nhất quán về kết quả điều trị của bệnh nhân cũng như khả năng áp dụng dữ liệu lâm sàng vào từng trường hợp cụ thể.

Phạm vi Áp dụng
Hệ thống phân loại TNM cho ung thư phổi được áp dụng cho cả ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) và tất cả các u tân sinh thần kinh nội tiết, bao gồm ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) và u carcinoid điển hình. Hệ thống này không áp dụng cho sarcoma phổi, u lympho hoặc các khối u hiếm gặp khác.
Bảng phân loại TNM phiên bản thứ 9

TNM phiên bản thứ 9

Những cập nhật chính trong phiên bản thứ 9
Phiên bản thứ 9 của hệ thống phân loại TNM ung thư phổi được trình bày trong bảng kèm theo. Các thay đổi đáng chú ý so với phiên bản thứ 8 được đánh dấu bằng màu đỏ:

Thành phần T: Không có thay đổi.

Thành phần N: Tổn thương N2 được phân chia thành N2a (một trạm hạch N2 đơn độc) và N2b (nhiều trạm hạch).

Thành phần M: Phân loại M1c được chia nhỏ thành M1c1 (nhiều di căn trong một hệ cơ quan) và M1c2 (di căn ở nhiều hệ cơ quan).

Những sửa đổi này dẫn đến sự sắp xếp lại một số nhóm giai đoạn, được trình bày chi tiết trong bảng tiếp theo.

Tiền tố và Danh mục Đánh giá
Một số tiền tố xác định bối cảnh của phân loại TNM:

Giai đoạn lâm sàng (c): Được xác định dựa trên tất cả thông tin có sẵn trước điều trị.

Giai đoạn bệnh lý (p): Được xác định dựa trên kết quả sau phẫu thuật cắt bỏ; chỉ áp dụng trong bối cảnh này.

Phân giai đoạn lại (y): Áp dụng sau khi điều trị một phần hoặc toàn bộ, trong trường hợp không có phẫu thuật cắt bỏ (ycTNM) hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ (ypTNM).

Danh mục đánh giá (‘E’) được khuyến nghị sử dụng để chỉ loại xét nghiệm chẩn đoán:

E1: Khám lâm sàng

E2: Chẩn đoán hình ảnh

E3: Lấy mẫu mô (E3a: tế bào học; E3b: mô bệnh học)

E4: Phẫu thuật cắt bỏ

Ví dụ:

cT2aN2aM0 E3a: Xác nhận tình trạng N bằng tế bào học được sử dụng để phân giai đoạn trước điều trị.

pT1cN0M0 E4: Phân giai đoạn dựa trên phẫu thuật cắt bỏ triệt để.

Tổn thương bán đặc

Các tổn thương bán đặc trong ung thư phổi có hình thái kính mờ, phản ánh kiểu tăng trưởng lepidic — được định nghĩa là tế bào khối u tăng sinh dọc theo bề mặt phế nang mà không có xâm lấn. Những tổn thương này có thể có hoặc không có thành phần đặc bên trong, thành phần này được cho là đại diện cho phần xâm lấn của khối u.

Đánh giá trên Chẩn đoán Hình ảnh Báo cáo chẩn đoán hình ảnh đối với ung thư phổi bán đặc phải ghi nhận cả kích thước tổng thể của tổn thương và, nếu có, kích thước của bất kỳ thành phần đặc nào. Các số đo cần được thực hiện trên các lát cắt CT mỏng liên tiếp (<1,5 mm) tái tạo theo cửa sổ phổi.

Phân loại Ung thư Phổi Bán Đặc
Ung thư phổi bán đặc được phân loại như minh họa trong các hình kèm theo.

Tổn thương kính mờ thuần túy

Các tổn thương có kích thước tổng thể ≤30 mm được phân loại theo kích thước tổng thể lớn nhất và được xếp loại tối đa là ung thư biểu mô tại chỗ (cTis).

Các tổn thương >30 mm được phân loại ít nhất là cT1a, bất kể hình thái kính mờ thuần túy hay bán đặc.

Tổn thương bán đặc (Kính mờ có thành phần đặc)

Khi có thành phần đặc, phân loại dựa trên kích thước lớn nhất của thành phần đặc, được cho là đại diện cho thành phần xâm lấn trên mô bệnh học.

Ví dụ:

Tổn thương có kích thước tổng thể ≤30 mm với thành phần đặc ≤5 mm được phân loại là cT1mi (xâm lấn tối thiểu).

Tổn thương có kích thước tổng thể >30 mm với thành phần đặc ≤5 mm được phân loại là cT1a, do kích thước tổng thể vượt ngưỡng 30 mm để phân loại cT1a.

Tùy thuộc vào kích thước của thành phần xâm lấn, các tổn thương bán đặc cũng có thể được phân loại là cT1b (thành phần đặc 11–20 mm) hoặc cT1c (thành phần đặc 21–30 mm).

Phân giai đoạn TNM và Nhóm Tiên lượng

Các phân nhóm của danh mục T, N và M được tổng hợp thành các nhóm giai đoạn riêng biệt, do các bệnh nhân trong mỗi nhóm có kết quả tiên lượng tương đồng.
Ví dụ, bệnh cT1N0M0 (giai đoạn IA) có tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 82%.
Ngược lại, bệnh M1c (giai đoạn IVB) có tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 7%.
Phiên bản thứ 9 của phân loại TNM giới thiệu sự sắp xếp lại các danh mục T và N trong các nhóm giai đoạn IIA, IIB, IIIA và IIIB (xem Bảng).
Tất cả các danh mục giai đoạn khác không thay đổi so với phiên bản trước.
Phân loại T

T1 – T4

Khối u T1
Kích thước khối u được xác định bởi kích thước lớn nhất của thành phần xâm lấn, dựa trên kết quả giải phẫu bệnh hoặc dữ liệu lâm sàng (tức là thành phần đặc trên các lát cắt CT mỏng liên tiếp được tái tạo ở cửa sổ phổi).
Kích thước lớn nhất của khối u có thể được xác định trên các mặt phẳng tái tạo đa chiều thay vì chỉ trên mặt phẳng axial.

Khối u T1 (≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi/màng phổi tạng, hoặc nằm ở phế quản thùy hay xa hơn về phía ngoại vi).

T1mi: Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu.

T1a: Khối u có kích thước lớn nhất ≤1 cm.

T1b: Khối u có kích thước lớn nhất >1 cm nhưng ≤2 cm.

T1c: Khối u có kích thước lớn nhất >2 cm nhưng ≤3 cm.

Ví dụ:
Một khối u T1 điển hình ở thùy dưới phổi trái (23 mm, cT1c), được bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi.

Khối u T2
Khối u T2 được đặc trưng bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

T2a:

Khối u có kích thước lớn nhất >3 cm nhưng ≤4 cm.

Xâm lấn màng phổi tạng hoặc thùy phổi kề cận.

Xâm lấn phế quản gốc (không bao gồm carina).

Kết hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến vùng rốn phổi, liên quan đến một phần hoặc toàn bộ phổi.

T2b:

Khối u có kích thước lớn nhất >4 cm nhưng ≤5 cm, có hoặc không kèm theo các đặc điểm T2a khác.

Ví dụ:
Một khối u T2 điển hình với xẹp phổi/viêm phổi thùy dưới trái lan đến rốn phổi, thứ phát do xâm lấn phế quản thùy dưới trái (31 mm, pT2a).

Khối u T3
Khối u T3 được xác định bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

Khối u có kích thước lớn nhất >5 cm nhưng ≤7 cm.

Xâm lấn màng phổi thành hoặc thành ngực.

Xâm lấn màng ngoài tim, thần kinh hoành, hoặc tĩnh mạch azygos.

Xâm lấn các rễ thần kinh ngực (ví dụ: T1, T2) hoặc hạch sao.

Có nốt khối u riêng biệt trong cùng thùy với khối u nguyên phát.

Lưu ý:

Xâm lấn trực tiếp các cấu trúc lân cận (ví dụ: thần kinh hoành, động mạch chủ, thành ngực) bởi khối u nguyên phát được tính vào việc xác định phân loại T.

Xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch huyết được phân loại là tổn thương hạch bạch huyết (phân loại N).

Xâm lấn trực tiếp vào cơ quan ngoài lồng ngực (ví dụ: gan) không được phân loại là tổn thương M1.

Ví dụ:
Một khối u T3 điển hình ở thùy trên phổi phải với xâm lấn thành ngực (59 mm, cT3).

Khối u T4
Khối u T4 được xác định bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

Khối u có kích thước lớn nhất >7 cm.

Xâm lấn trung thất, tuyến ức, khí quản, carina, thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh phế vị, thực quản, hoặc cơ hoành.

Xâm lấn tim, các mạch máu lớn, động mạch/tĩnh mạch phổi trong màng ngoài tim, các động mạch trên quai động mạch chủ, tĩnh mạch tay đầu, mạch máu dưới đòn, thân đốt sống, mảnh cung sau đốt sống, ống sống, các rễ thần kinh cổ, hoặc đám rối thần kinh cánh tay.

Có nốt khối u riêng biệt ở thùy phổi khác cùng bên.

Ví dụ:

Một khối u T4 điển hình ở thùy trên phổi phải với xâm lấn trung thất.

Xâm lấn động mạch phổi phải.

Xâm lấn carina.

Xâm lấn nhĩ trái.

Phân giai đoạn khi có nhiều vị trí ác tính

Trong một số trường hợp, nhiều vị trí ung thư phổi được nghi ngờ trên cùng một bệnh nhân.
Việc xác định bản chất của tính đa ổ là điều cần thiết, vì các dạng khác nhau có hành vi sinh học riêng biệt và phải tuân theo các quy tắc phân loại TNM đặc thù.

Các dạng được ghi nhận bao gồm:

Ung thư nguyên phát đồng thời (Synchronous Primary Malignancies)

Các nốt khối u riêng biệt cùng loại ác tính

Tổn thương kính mờ hoặc dạng lepidic đa ổ

Ung thư dạng viêm phổi lan tỏa

1. Ung thư nguyên phát đồng thời

Mỗi khối u được phân giai đoạn riêng biệt với phân loại TNM của chính nó. Ví dụ:

Ví dụ

T4N0M0 ở thùy dưới phổi phải (RLL).

T2bN1M0 ở thùy trên phổi trái (LUL).

2. Các nốt khối u riêng biệt cùng loại ác tính

T3: Nếu các nốt nằm trong cùng một thùy.

T4: Nếu các nốt nằm cùng bên nhưng ở các thùy khác nhau.

M1a: Nếu các nốt nằm ở thùy phổi đối bên.

Một phân loại N và M duy nhất được áp dụng cho tất cả các nốt.

Ví dụ:

T3N2aM0 ở thùy trên phổi phải (RUL), với phân loại T3 dựa trên nốt riêng biệt trong cùng thùy.

3. Tổn thương kính mờ hoặc dạng lepidic đa ổ

Giai đoạn T được xác định bởi tổn thương chiếm ưu thế nhất.

Một phân loại N và M duy nhất được áp dụng cho tất cả các tổn thương.

Tính đa ổ được ký hiệu là (#/m), ví dụ ba tổn thương được ký hiệu là 3/m.

Ví dụ:

T1aN0M0 (2/m), với phân loại T1a dựa trên tổn thương chiếm ưu thế ở thùy dưới phổi phải (RLL).

4. Ung thư dạng viêm phổi lan tỏa

T3: Nếu khu trú trong cùng một thùy.

T4: Nếu hiện diện cùng bên nhưng ở các thùy khác nhau.

M1a: Nếu hiện diện ở thùy phổi đối bên.

Một phân loại N và M duy nhất được áp dụng cho tất cả các tổn thương.

Ví dụ:

T4N1M0, với phân loại T4 dựa trên tổn thương ở thùy dưới phổi phải (RLL).
Phân giai đoạn N

Phỏng theo sơ đồ phân vùng của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)

Hệ thống Phân loại Hạch bạch huyết Vùng

Sự xâm lấn hạch bạch huyết vùng trong ung thư phổi bao gồm các hạch trong lồng ngực, hạch cơ bậc thang (scalene) và hạch thượng đòn. Sự xâm lấn các vị trí ít gặp hơn, như hạch cạnh xương ức hoặc hạch nách, được xem là bệnh di căn.

Bản đồ hạch bạch huyết của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) được sử dụng để phân loại:

Hạch cổ thấp, thượng đòn và khuyết ức

Hạch cạnh khí quản trên

Hạch trước mạch máu (3A): Hạch nằm trước các mạch máu, không tiếp giáp với khí quản

Hạch trước cột sống (3P): Hạch nằm sau thực quản, trong khoang trước cột sống

Hạch cạnh khí quản dưới

Hạch dưới động mạch chủ (cửa sổ phế động mạch)

Hạch cạnh động mạch chủ (động mạch chủ lên hoặc thần kinh hoành)

Hạch dưới carina

Hạch cạnh thực quản

Hạch dây chằng phổi: Nằm trong các dây chằng phổi

Hạch rốn phổi: Nằm ngoài trung thất

Chẩn đoán Hình ảnh
CT không đáng tin cậy để phân giai đoạn hạch bạch huyết ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), bất kể ngưỡng kích thước được chọn là bao nhiêu.
PET-CT đáng tin cậy hơn đáng kể trong việc xác định tình trạng N, mặc dù có thể xảy ra dương tính giả trong các bệnh như sarcoidosis, lao và các bệnh nhiễm trùng khác.
PET-CT có giá trị tiên đoán âm tính cao.

Định nghĩa các Tầng Hạch bạch huyết theo IASLC

Tầng 1 (N3): Bao gồm hạch cổ thấp, thượng đòn và khuyết ức. Ranh giới dưới là xương đòn hai bên và, ở đường giữa, là bờ trên của cán ức. Cần phân biệt quan trọng giữa tầng 1 (N3) và hạch tầng 2 và 3 (N2).

Tầng 2R: Ranh giới trên là đỉnh phổi và, ở đường giữa, là bờ trên của cán ức. Ranh giới dưới là giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh với khí quản. Ranh giới trong là bờ bên trái của khí quản.

Tầng 2L: Kéo dài từ đỉnh phổi và bờ trên của cán ức đến bờ trên của quai động mạch chủ.

Tầng 4R: Bao gồm hạch cạnh khí quản phải và trước khí quản, kéo dài đến bờ bên trái của khí quản, từ giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh với khí quản đến bờ dưới của tĩnh mạch đơn.

Tầng 4L: Hạch nằm bên trái của bờ bên trái khí quản, nhưng ở phía trong của dây chằng động mạch, từ bờ trên của quai động mạch chủ đến bờ trên của động mạch phổi trái chính.

Tầng 5: Hạch dưới động mạch chủ nằm bên ngoài dây chằng động mạch, không nằm giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi.

Tầng 10R: Hạch rốn phổi phải đến bờ dưới của tĩnh mạch đơn, bao gồm cả hạch ở vị trí trước carina.

Tầng 10L: Hạch rốn phổi trái kéo dài đến bờ trên của động mạch phổi trái.

Hạch N1 – N3

Định nghĩa Phân giai đoạn Hạch

N1: Di căn đến hạch bạch huyết trong phổi cùng bên, quanh phế quản hoặc rốn phổi, bao gồm cả xâm lấn trực tiếp.

N2a: Di căn đến một trạm hạch bạch huyết trung thất hoặc dưới carina cùng bên.

N2b: Di căn đến nhiều trạm hạch bạch huyết trung thất và/hoặc dưới carina cùng bên.

N3: Di căn đến hạch bạch huyết rốn phổi hoặc trung thất đối bên, hoặc đến hạch cơ bậc thang hoặc hạch thượng đòn.

Hạch N1
Hạch N1 là các hạch trong phổi và hạch rốn phổi cùng bên.
N1 làm thay đổi tiên lượng nhưng không thay đổi phương pháp điều trị.

Ví dụ:
Khối u T2a (33 mm) ở thùy dưới phổi phải với di căn hạch rốn phổi cùng bên (N1).

Hạch N2
Hạch N2 đại diện cho bệnh lý hạch trung thất hoặc dưới carina cùng bên.

N2a: Xâm lấn một trạm N2 đơn độc

N2b: Xâm lấn nhiều trạm N2

Ví dụ: Khối u bên phải với di căn hạch tại nhiều trạm trung thất cùng bên (4R và 2R) được phân loại là N2b.

Bệnh giai đoạn N3.

Hạch N3
Hạch N3 đại diện cho bệnh lý hạch trung thất hoặc rốn phổi đối bên, hoặc hạch cơ bậc thang hoặc hạch thượng đòn, và được xem là không thể phẫu thuật cắt bỏ.

Ví dụ:
Khối u bên phải với di căn hạch N3, bao gồm các trạm trung thất đối bên 4L và 5.

Hai bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn N3.

Các hình ảnh này thuộc về hai bệnh nhân khác nhau bị ung thư phổi ở phổi phải.

Hình ảnh
Có các hạch bạch huyết ở phía đối bên.
Nếu các hạch bạch huyết này chứa tế bào ung thư, điều đó có nghĩa là bệnh giai đoạn N3.

Hình ảnh của một bệnh nhân có khối u bên phải.
Có các hạch N3 ở phía đối bên và ở vùng thượng đòn phải.
Cuộn qua các hình ảnh để xem.

Phân giai đoạn Hạch theo Vị trí Khối u

Khối u Phổi Phải:

N1: Hạch quanh phế quản và/hoặc rốn phổi cùng bên (10R–14R)

N2: Hạch trung thất và/hoặc đường giữa cùng bên (2R, 3A/P, 4R, 7, 8R, 9R)

N3: Hạch trung thất và/hoặc rốn phổi đối bên, và bất kỳ hạch thượng đòn nào (1, 2L, 3AL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L–14L)

Khối u Phổi Trái:

N1: Hạch quanh phế quản và/hoặc rốn phổi cùng bên (10L–14L)

N2: Hạch trung thất và/hoặc đường giữa cùng bên (2L, 3A/P, 4L, 7, 8L, 9L)

N3: Hạch trung thất và/hoặc rốn phổi đối bên, và bất kỳ hạch thượng đòn nào (1, 2R, 3AR, 3PR, 4R, 8R, 9R, 10R–14R)
Phân giai đoạn M

Phân giai đoạn M dựa trên sự hiện diện của các di căn, vị trí và tính đa ổ của chúng.
M0 là không có di căn và M1 có nghĩa là di căn xa.
Cần phân biệt giữa bệnh di căn tại vùng hoặc trong lồng ngực (M1a) và bệnh di căn xa, có thể là đơn độc (M1b) hoặc đa ổ (M1c), trong một hệ cơ quan đơn lẻ (M1c1) hoặc trong nhiều cơ quan (M1c2).

Hình minh họa
M1a: Bệnh di căn tại vùng (hoặc trong lồng ngực) được định nghĩa là tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim ác tính hoặc các nốt, cũng như các nốt phổi riêng biệt ở phía đối bên.

M1b là một tổn thương di căn ngoài lồng ngực đơn độc trong một hệ cơ quan đơn lẻ. Cần nhấn mạnh rằng, một hệ cơ quan bao gồm tất cả các vị trí của hệ cơ quan đó phân bố khắp cơ thể, hoặc cả hai bên trong trường hợp cơ quan đôi.

Điều này có nghĩa là nhiều tổn thương ở các vị trí khác nhau của hệ xương hoặc da là bệnh M1c1.
Tuy nhiên,
nhiều tổn thương ở cả hệ xương và tuyến thượng thận là bệnh M1c2.

Hình minh họa
M1b: Di căn ngoài lồng ngực đơn độc trong một hệ cơ quan đơn lẻ.
Có thể là ở một hạch bạch huyết ngoài vùng (không kèm di căn gan) hoặc một tổn thương di căn đơn độc ở gan (không kèm hạch bạch huyết ngoài vùng).

Hình minh họa
M1c1: Nhiều tổn thương di căn ngoài lồng ngực trong một cơ quan đơn lẻ.

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng trong bệnh di căn.
Di căn thường gặp ở tuyến thượng thận, hạch bạch huyết, não, xương và gan.

Hình minh họa
M1c2: Nhiều tổn thương di căn ngoài lồng ngực trong nhiều hệ cơ quan.
23 February, 2026
Xuất huyết nội sọ không do chấn thương
Xuất Huyết Nội Sọ Không Do Chấn Thương

Amber Bucker, Henriette Westerlaan, Aryan Mazuri, Maarten Uyttenboogaart và Robin Smithuis

Trung tâm Y tế Đại học Groningen và Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

Bất kỳ loại chảy máu nào bên trong hộp sọ hoặc não đều là một tình trạng cấp cứu y tế.
Các nguyên nhân xuất huyết phổ biến nhất bao gồm chấn thương, đột quỵ xuất huyết và xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch.
Các biến chứng bao gồm tăng áp lực nội sọ do bản thân khối máu tụ, phù não xung quanh hoặc não úng thủy do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các trường hợp xuất huyết không do chấn thương.

Các tổn thương sẽ được phân loại theo vị trí giải phẫu, vì đây thường là chìa khóa dẫn đến chẩn đoán phân biệt.
Tiếp theo, chúng tôi sẽ thảo luận về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung để đi đến chẩn đoán xác định.
Cuối cùng, các bệnh lý đặc hiệu biểu hiện bằng xuất huyết nội sọ sẽ được trình bày chi tiết hơn.

Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to bằng cách nhấp vào chúng.
Định khu xuất huyết

Xác định vị trí xuất huyết thường là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt, đặc biệt trong các trường hợp chảy máu không do chấn thương.

Xuất huyết ngoài trục – Xuất huyết nội sọ ngoài não

Xuất huyết dưới nhện là chảy máu cấp tính dưới màng nhện. Thường gặp nhất trong vỡ phình động mạch hoặc do chấn thương.

Xuất huyết trong trục – Xuất huyết trong não

Tụ máu thùy não nằm ở ngoại vi của một thùy não. Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh lý mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), nhưng cũng có thể gặp trong tăng huyết áp, u não, dị dạng mạch máu, nhồi máu tĩnh mạch và nhiều bệnh lý khác.

Xuất huyết vị trí trung tâm tại hạch nền, cầu não hoặc tiểu não. Nguyên nhân phổ biến nhất là tăng huyết áp.

85% các trường hợp xuất huyết không do chấn thương được ghi nhận ở bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA).

Trong tăng huyết áp, xuất huyết thường ở vị trí trung tâm tại hạch nền, cầu não, đồi thị và tiểu não, trong khi trong CAA, xuất huyết thường ở vị trí ngoại vi hơn – sâu trong các thùy trán, đỉnh hoặc thái dương – còn được gọi là xuất huyết thùy não.

Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân xuất huyết trong não rộng hơn nhiều và còn bao gồm:

Dị dạng mạch máu như dị dạng động tĩnh mạch (AVM), rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF), phình động mạch, u mạch hang (cavernoma), dị dạng tĩnh mạch phát triển – DVA (rất hiếm gặp).

Nhồi máu não có chuyển dạng xuất huyết

Nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết trong huyết khối xoang

U não nguyên phát hoặc di căn có xuất huyết

Lạm dụng thuốc

PRES

Hội chứng co mạch não hồi phục

Hình dưới bên phải là nhồi máu tĩnh mạch do huyết khối xoang (mũi tên vàng)

Xuất huyết thùy não

Xuất huyết thùy não nằm ở ngoại vi của các thùy đại não, khác với xuất huyết do tăng huyết áp thường nằm ở vị trí trung tâm hơn.

Nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt ở người cao tuổi, là bệnh lý mạch máu não dạng bột, nhưng tăng huyết áp cũng thường gặp do tỷ lệ mắc cao.

Các nguyên nhân khác:

U não hoặc di căn có xuất huyết

Dị dạng mạch hang

AVM

dAVF

Nhồi máu tĩnh mạch

Dưới đây là một số ví dụ về xuất huyết thùy não.

Chảy máu vào hệ thống não thất trong xuất huyết thùy não ít phổ biến hơn so với xuất huyết do tăng huyết áp do vị trí ngoại vi hơn.

Chỉ khi tổn thương rất lớn mới có thể gây chảy máu vào hệ thống não thất (hình).

Bệnh nhân này tử vong vào ngày hôm sau.
Không có chẩn đoán xác định nào được đưa ra, nhưng được cho là trường hợp CAA.

Hạch nền

Xuất huyết tại hạch nền thường gặp trong tăng huyết áp.
Xuất huyết do tăng huyết áp thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi và thường ở vị trí trung tâm.
Điều này giúp phân biệt xuất huyết do tăng huyết áp với xuất huyết ở bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) – vốn có vị trí ngoại vi hơn, mặc dù có thể có sự chồng lấp.

Các hình ảnh cho thấy xuất huyết do tăng huyết áp điển hình tại nhân bèo (putamen), là phần lớn nhất và nằm ngoài cùng của hạch nền.
Tiếp tục xem các hình ảnh theo dõi…

Trên phim chụp theo dõi, chỉ thấy mất nhu mô tại nhân bèo – nơi xuất huyết đã xảy ra (mũi tên).

Nhân bèo được cấp máu bởi các động mạch thấu kính-vân (LSa).

Các LSa là các mạch tận cùng có đường kính nhỏ, xuất phát từ động mạch Charcot theo góc vuông, không có sự giảm dần kích thước như ở các mạch vỏ não xa.

Áp lực nội mạch của chúng có thể rất cao và vì lý do này, các LSa đặc biệt dễ bị tổn thương do tăng huyết áp, hình thành các vi phình mạch và vỡ mạch (3) (tài liệu tham khảo).

Ba hình ảnh đầu tiên cho thấy khối tụ máu lớn tại hạch nền bên phải kèm phù não lan rộng.

Hình ảnh theo dõi một năm sau cho thấy hình ảnh hang hóa dạng tuyến tính do mất mô (mũi tên) và giảm tỷ trọng hạch nền là hậu quả của xơ hóa thần kinh đệm (gliosis).

Xuất huyết tại đầu nhân đuôi với lan rộng vào hệ thống não thất

Nhân đuôi

Các hình ảnh cho thấy xuất huyết tại hạch nền ở bệnh nhân tăng huyết áp lâu năm.
Tổn thương nằm tại đầu nhân đuôi.

Đầu nhân đuôi nhận máu từ động mạch Heubner và các động mạch thấu kính-vân.
Vỡ các động mạch này gây xuất huyết nhu mô não.

Sự hiện diện của tụ máu trong não thất được coi là yếu tố tiên lượng xấu do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây não úng thủy và tăng áp lực nội sọ.

Đồi thị

Xuất huyết tại đồi thị thường gặp trong tăng huyết áp.

Bệnh nhân này nhập viện với não úng thủy do xuất huyết não thất (hình bên trái).
Lưu ý vùng tăng tỷ trọng rất nhỏ tại đồi thị trái, là điểm khởi phát của xuất huyết.

Theo dõi một ngày sau (hình bên phải).
Bệnh nhân được phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất để điều trị não úng thủy.
Lưu ý đồi thị bên trái giảm tỷ trọng với ổ tăng tỷ trọng dai dẳng ở vị trí trong.

Tiểu não

Bệnh nhân này nhập viện với xuất huyết tiểu não.
Các hình ảnh chuỗi xung gradient echo cho thấy nhiều vi xuất huyết.

Đây có thể là hậu quả của tăng huyết áp lâu năm do vị trí trung tâm của một số vi xuất huyết.

Dưới nhện

Xuất huyết dưới nhện (SAH) là chảy máu vào khoang dưới nhện giữa màng nhện và màng mềm.

Nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương.

SAH không do chấn thương thường là hậu quả của vỡ phình động mạch với máu lan vào các bể dưới nhện (hình).

Phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ SAH trên lâm sàng là chụp CT không tiêm thuốc cản quang (NECT).

NECT dương tính với SAH trong 98% trường hợp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát.
Nếu nghi ngờ cao nhưng CT âm tính, chọc dò tủy sống được thực hiện để phát hiện máu trong dịch não tủy.

Các hình ảnh cho thấy xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa bên trái (mũi tên).

Xuất huyết dưới nhện được thảo luận chi tiết hơn tại đây.
Bệnh lý mạch máu não dạng tinh bột (CAA)

Bệnh lý mạch máu não dạng tinh bột (CAA) là một rối loạn đặc trưng bởi sự lắng đọng chất tinh bột (amyloid) trong thành các động mạch nhỏ màng mềm não và vỏ não, dẫn đến bệnh lý chất trắng não và xuất huyết.
Các ổ xuất huyết có thể được phân loại thành xuất huyết lớn (macrobleeds) hay xuất huyết thùy, xuất huyết vi thể (microbleeds) và xuất huyết dưới nhện gây ra tình trạng nhiễm sắt bề mặt vỏ não (cortical superficial siderosis).
Bệnh không liên quan đến bệnh lý tinh bột toàn thân.

Các triệu chứng chính bao gồm thiếu hụt thần kinh khu trú, sa sút trí tuệ và động kinh.
Động kinh xảy ra do sự lắng đọng hemosiderin gần vỏ não.

Yếu tố nguy cơ chính là tuổi tác ngày càng cao.

Các ổ xuất huyết nhỏ này còn được gọi là xuất huyết vi thể (microbleeds).
Lưu ý số lượng rất nhiều các ổ xuất huyết nhỏ này, phân bố chủ yếu ở vùng ngoại vi của não.
Bệnh nhân này nhập viện với hình ảnh khối máu tụ tiểu não.

Tiếp tục xem hình ảnh chuỗi xung T1W…

Chuỗi xung T1W cho thấy ổ xuất huyết tăng tín hiệu (mũi tên).

Xuất huyết nội sọ do tăng huyết áp cùng với CAA chiếm 80% nguyên nhân gây khối máu tụ trong nhu mô não.
Cần nghĩ đến CAA khi phát hiện nhiều ổ xuất huyết ngoại vi hoặc xuất huyết thùy ở bệnh nhân cao tuổi.

Thể di truyền kiểu Hà Lan của CAA

Thể di truyền kiểu Hà Lan của bệnh lý mạch máu não dạng tinh bột là dạng phổ biến nhất.
Đột quỵ thường là dấu hiệu đầu tiên của thể Hà Lan và gây tử vong ở khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh này.
Những bệnh nhân sống sót thường tiến triển sa sút trí tuệ và có các đợt đột quỵ tái phát.
Khoảng một nửa số bệnh nhân thể Hà Lan đã từng có một hoặc nhiều lần đột quỵ sẽ xuất hiện các cơn động kinh tái phát.

Nhiễm sắt bề mặt vỏ não trong CAA

Các ổ xuất huyết liên quan đến CAA bao gồm:

Xuất huyết lớn (Macrobleeds) – xuất huyết thùy có triệu chứng lâm sàng

Xuất huyết vi thể (Microbleeds) – nhỏ, thường không có triệu chứng, phân bố ở ngoại vi

Nhiễm sắt bề mặt vỏ não (cSS) – xuất huyết dưới nhện vỏ não theo hình dạng cong của các hồi não xung quanh

Trong nhiễm sắt bề mặt, vị trí gần bề mặt vỏ não dường như là yếu tố khởi phát các triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua hay còn gọi là “cơn tinh bột” (amyloid spells).

Bệnh nhân CAA có nhiễm sắt bề mặt vỏ não lan rộng có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hơn nhiều so với bệnh nhân không có cSS (tài liệu tham khảo).

Xuất huyết thùy trong bệnh lý mạch máu não dạng tinh bột (CAA)

Bệnh nhân CAA này nhập viện với hình ảnh khối máu tụ thùy lớn ở thùy thái dương phải.
Lưu ý hình ảnh nhiễm sắt bề mặt (mũi tên).

Bệnh nhân CAA này có xuất huyết vi thể, nhiễm sắt bề mặt và nhiều ổ nhồi máu.

Lưu ý ổ xuất huyết ở cầu não (mũi tên vàng).
Có hình ảnh nhiễm sắt bề mặt ở vùng chẩm trái.
Chuỗi xung DWI cho thấy ổ nhồi máu ở thùy chẩm trái và thùy trán phải (kèm theo một số xảo ảnh).
Xuất huyết dưới nhện

Vỡ phình động mạch

Như đã đề cập, xuất huyết dưới nhện (SAH) là tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện, nằm giữa màng nhện và màng nuôi.

Nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương.

SAH không do chấn thương là hậu quả của vỡ phình động mạch, với máu lan vào các bể dịch não tủy dưới nhện (hình).

Hình ảnh CT của bệnh nhân SAH tự phát.

CTA được thực hiện để tìm kiếm phình động mạch.

Tiếp tục với DSA…

Lưu ý có hai túi phình động mạch (mũi tên):

Xoang cảnh (carotid siphon)

Động mạch não giữa

Cả hai đều được điều trị bằng can thiệp nút coil.

Nhấp để xem ảnh lớn hơn

Bệnh nhân này nhập viện vì đau đầu kéo dài bốn ngày và cứng gáy do kích thích màng não.

Hình ảnh NECT cho thấy máu tăng tỷ trọng trong khoang dưới nhện.
Có một túi phình động mạch thông trước (mũi tên).
Túi phình có tỷ trọng cao, chúng tôi cho rằng đó là huyết khối bên trong túi phình.
Điều này có nghĩa là trên DSA, kích thước thực của túi phình có thể trông nhỏ hơn.

MRI có độ nhạy thấp hơn CT trong việc phát hiện SAH ở giai đoạn cấp tính.

MRI đôi khi phát hiện SAH trong giai đoạn bán cấp.
Các chuỗi xung nhạy cảm nhất là T2* gradient echo và FLAIR.

Những hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân nghi ngờ SAH xảy ra vài ngày trước.
NECT và hầu hết các chuỗi xung MRI đều bình thường.

Tiếp tục với các hình ảnh FLAIR…

Hình ảnh FLAIR cho thấy tín hiệu tăng cao trong khoang dưới nhện.

Các mũi tên chỉ bể gian cuống não ở phía trước và bể vòng (ambient cistern) ở phía sau.

Chẩn đoán phân biệt của tín hiệu tăng cao trong khoang dưới nhện trên MRI rất rộng:

Mủ trong viêm màng não

Máu trong SAH

Di căn màng não mềm

Vỡ nang bì (dermoid)

Xảo ảnh dòng chảy

Trong trường hợp này, nguyên nhân là do SAH.

Đây là một ví dụ về xuất huyết dưới nhện trên NECT.

Lưu ý vị trí máu chủ yếu xung quanh thân não và trong não thất III và IV.

Thông thường, vị trí của máu dưới nhện giúp định hướng xác định vị trí của túi phình động mạch.

Bước tiếp theo là thực hiện chụp CT mạch máu (CTA) để tìm kiếm túi phình động mạch là nguyên nhân gây SAH.

Bệnh nhân này có túi phình tại nguyên ủy của động mạch tiểu não sau dưới trái (PICA).

Cũng cần lưu ý tình trạng não úng thủy.

Bệnh nhân này được thực hiện chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và sau đó được nút coil.

DSA cho thấy một túi phình hình túi của PICA trái, đường kính tối đa 6 mm với cổ ngắn và hẹp.

Phình động mạch hình túi là loại phình động mạch phổ biến nhất. Chúng có hình tròn hoặc thùy và xuất hiện tại các vị trí phân nhánh của đa giác Willis.

Chúng có thể xuất hiện nhiều ổ trong 20% trường hợp. Trong 5% trường hợp, kích thước vượt quá 2,5 cm và được gọi là “phình động mạch khổng lồ”.

Các loại phình động mạch khác bao gồm phình hình thoi (giãn khu trú cực độ trong bệnh xơ vữa động mạch) và phình động mạch do nấm (mycotic). Loại sau biểu hiện là các ổ máu tụ trong nhu mô não ở vị trí ngoại vi, kèm theo phù chất trắng xung quanh vùng xuất huyết. Chúng do thuyên tắc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết đã biết.

Vị trí của túi phình động mạch có thể được dự đoán dựa trên vị trí của xuất huyết.

Hình ảnh cho thấy xuất huyết dưới nhện từ túi phình động mạch não giữa trái.

Biến chứng

Bảng liệt kê các biến chứng của SAH.

MRI theo dõi thực hiện 4 tháng sau nút coil cho thấy mất nhu mô não trong vùng phân bố của PICA trái.

MRA không ghi nhận tái thông túi phình sau nút coil (không hiển thị).

Xuất huyết trong nhu mô não trong SAH

Như đã thảo luận trước đó, xuất huyết trong não có thể lan vào khoang dưới nhện.

Chiều ngược lại cũng có thể xảy ra.

Khi túi phình vỡ, áp lực của dòng máu phun ra có thể rất cao đến mức máu bị bơm vào nhu mô não, như có thể thấy trong ví dụ này.

Bệnh nhân này nhập viện với xuất huyết dưới nhện do túi phình động mạch thông trước.

Ngoài ra còn có khối máu tụ trong nhu mô não ở hồi thẳng phải (mũi tên).

SAH quanh trung não (Perimesencephalic SAH)

Xuất huyết dưới nhện quanh trung não (PMSAH) là một dạng SAH có căn nguyên và tiên lượng khác biệt (tài liệu tham khảo).

Tổn thương tập trung ở phía trước cầu não và trung não, nhưng có thể lan một lượng nhỏ vào các b

Nhồi máu tĩnh mạch

Bất cứ khi nào phát hiện một tổn thương nhồi máu xuất huyết, cần luôn nghĩ đến khả năng nhồi máu tĩnh mạch như trong trường hợp này.

Khi cuộn qua các hình ảnh, bạn sẽ nhận thấy huyết khối trong xoang ngang bên phải (đầu mũi tên).

Dị Dạng Động Tĩnh Mạch (AVM)

AVM não là sự kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch, tạo ra luồng thông động tĩnh mạch qua các mạch máu bất thường gọi là ổ dị dạng (nidus).

Các mạch máu cấu thành nidus rất mỏng manh và có thể vỡ, dẫn đến xuất huyết.

Hầu hết các AVM có nguy cơ chảy máu khoảng 1-2% mỗi năm.

Các hình ảnh thuộc về một bệnh nhân nữ trẻ tuổi với triệu chứng đau đầu khởi phát đột ngột vài giờ sau khi sử dụng cocaine.
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng liệt nửa người bên trái.

A – NCCT cho thấy xuất huyết thùy não ở thùy đỉnh phải với lan rộng vào hệ thống não thất (chấm nhỏ tại lỗ Monroe).

B – quan sát thấy các tĩnh mạch dẫn lưu lớn.

C – mũi tên chỉ vào động mạch não giữa phải bị đẩy lên trên do hiệu ứng khối của khối xuất huyết.

D – quan sát thấy một nidus nhỏ kết nối với các tĩnh mạch bất thường (khá khó nhìn thấy trên CT).

Phân loại Spetzler-Martin

Hệ thống phân độ dị dạng động tĩnh mạch (AVM) Spetzler-Martin phân bổ điểm số cho các đặc điểm khác nhau của dị dạng động tĩnh mạch nội sọ để xếp loại từ độ 1 đến độ 5.
Độ 6 được dùng để mô tả các tổn thương không thể phẫu thuật.
Điểm số tương quan với kết quả phẫu thuật.

Vùng não chức năng quan trọng (eloquent brain)
Vỏ não cảm giác-vận động, ngôn ngữ, thị giác, vùng dưới đồi, đồi thị, thân não, nhân tiểu não, hoặc các vùng tiếp giáp trực tiếp với các cấu trúc này

Vùng não không chức năng quan trọng (non-eloquent brain)
Thùy trán, thùy thái dương, bán cầu tiểu não

Nhấp để phóng to hình ảnh

AVM 2

Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau đầu dữ dội khởi phát cấp tính.

Máu được phát hiện tại ba vị trí khác nhau:

Trong não thất bên và não thất IV (mũi tên vàng)

Trong nhu mô não tại vùng nhộng tiểu não (mũi tên xanh lá)

Dưới nhện tại bể trước cầu não và lỗ chẩm (dấu hoa thị)

Tiếp tục với CTA…

CTA cho thấy động mạch tiểu não sau dưới (PICA) nổi bật (mũi tên vàng) với một túi phình hình túi 7 mm (vòng tròn) nằm tiếp giáp với nhộng tiểu não.

Có một tĩnh mạch giãn (mũi tên xanh dương) dẫn lưu trực tiếp vào xoang thẳng.

Giữa động mạch bất thường (PICA kèm túi phình) và tĩnh mạch bất thường, quan sát thấy một mạng lưới các cấu trúc mạch máu nhỏ (đầu mũi tên), nghi ngờ là nidus.

Tiếp tục với DSA…

DSA xác nhận PICA phải kèm túi phình (mũi tên) dẫn đến nidus (vòng tròn).

Nidus được dẫn lưu bởi cả tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu (không hiển thị riêng biệt ở đây).

Các phát hiện phù hợp với AVM – Spetzler-Martin độ 2:

Nidus nhỏ (<3 cm): 1 điểm

Vị trí vùng não không chức năng quan trọng: 0 điểm

Kiểu dẫn lưu tĩnh mạch bao gồm cả thành phần nông và sâu: 1 điểm

Túi phình hình túi xuất phát từ PICA được giải thích là túi phình liên quan đến dòng chảy.
Do sự thay đổi huyết động học gây ra bởi AVM, thành mạch có thể bị suy yếu và hình thành túi phình.

Các hình ảnh cho thấy DSA trước và sau khi đặt coil túi phình.
PICA, nidus và các tĩnh mạch dẫn lưu bất thường (cùng tạo thành AVM) vẫn còn ngấm thuốc tương phản.
Quyết định không điều trị trực tiếp AVM mà lựa chọn theo dõi và có thể can thiệp phẫu thuật trong tương lai.

AVM 3

Bệnh nhân nam 55 tuổi nhập viện với triệu chứng đau đầu cấp tính và rối loạn ý thức.

NCCT cho thấy xuất huyết nhu mô thùy não được bao quanh bởi phù não (hình bên trái).

CTA chỉ cho thấy một vài chấm thuốc cản quang (mũi tên) trong khối xuất huyết, kết nối với các mạch máu nhỏ bất thường (không hiển thị) bên dưới khối xuất huyết.

Không quan sát thấy động mạch nuôi hay tĩnh mạch dẫn lưu.

Hiệu ứng khối của khối xuất huyết có thể che khuất nguyên nhân tiềm ẩn trong giai đoạn cấp tính.

DSA và hình ảnh 3D từ động mạch cảnh trong phải cho thấy AVM tiềm ẩn.

Động mạch nuôi – đầu mũi tên đen

Nidus của AVM – mũi tên vàng

Tĩnh mạch dẫn lưu – mũi tên xanh dương

Spetzler-Martin độ 1

AVM nhỏ < 3cm

Vùng não không chức năng quan trọng

Dẫn lưu tĩnh mạch nông

DSA kiểm tra sau phẫu thuật cắt bỏ AVM không còn dấu hiệu tổn thương tồn dư.

AVM 4

Bệnh nhân nam 65 tuổi với triệu chứng đau đầu khởi phát đột ngột.

NCCT cho thấy xuất huyết dưới nhện hai bên và xuất huyết nhu mô não (mũi tên vàng).

CTA cho thấy tại vị trí xuất huyết nhu mô có một túi phình liên quan đến dòng chảy của động mạch thông trước, được xem là nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện.
Lưu ý khối xuất huyết bên cạnh túi phình (vòng tròn).

CTA cũng cho thấy một AVM với nidus ở thùy trán trái (mũi tên xanh lá).

Ở bệnh nhân có AVM, huyết động học có thể thay đổi theo cách làm suy yếu thành động mạch và dẫn đến hình thành túi phình.

Hình CTA nhìn nghiêng:

Túi phình liên quan đến dòng chảy kèm túi phình con tại đáy túi phình – mũi tên vàng

Động mạch nuôi – mũi tên xanh lá

Nidus AVM – vòng tròn

Tĩnh mạch dẫn lưu giãn – mũi tên xanh dương

Hình bên trái: DSA túi phình trước điều trị.

Hình bên phải: DSA sau điều trị bằng đặt coil riêng biệt cho túi phình chính và túi phình con (mũi tên vàng).

Quyết định điều trị túi phình trước và phẫu thuật cắt bỏ AVM trong giai đoạn bán cấp khi bệnh nhân đã hồi phục sau xuất huyết dưới nhện.

Rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF)

Rò động tĩnh mạch màng cứng là sự thông nối bất thường giữa một động mạch màng cứng với một tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch.
Do áp lực tĩnh mạch tăng cao, nhiều triệu chứng có thể xuất hiện: ù tai theo nhịp mạch, đau đầu, tăng áp lực nội sọ, co giật động kinh, nhồi máu tĩnh mạch hoặc xuất huyết nội sọ.

Sự hiện diện của trào ngược tĩnh mạch vỏ não ở bệnh nhân mắc DAVF làm tăng nguy cơ xảy ra các thiếu hụt thần kinh do nhồi máu tĩnh mạch hoặc xuất huyết.

Khác với dị dạng động tĩnh mạch, DAVF thường là một bệnh lý mắc phải và có thể phát triển sau huyết khối tĩnh mạch não.

Mặc dù DAVF có thể được phát hiện trên MRA thời gian bay (Time of Flight) 3D hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân loại thể DAVF.

Điều trị bao gồm nút mạch nội mạch hoặc phẫu thuật cắt đứt thông nối.

dAVF 1

Bệnh nhân này có biểu hiện xuất huyết trong não thất.

Lưu ý hiện tượng trào ngược tĩnh mạch vỏ não (đầu mũi tên) trên hình ảnh CTA, kèm theo giãn tĩnh mạch (mũi tên vàng) gần sừng thái dương của não thất bên là vị trí chảy máu.

Hình ảnh DSA (tư thế bên) xác nhận rò động tĩnh mạch màng cứng (DAVF) phân loại Borden type 3, Cognard type IV.

Lưu ý hiện tượng trào ngược tĩnh mạch vỏ não lan rộng kèm giãn tĩnh mạch.

Nút mạch bằng tác nhân lỏng (mũi tên)

Sau khi nút mạch qua đường động mạch bằng các tác nhân gây tắc mạch dạng lỏng (mũi tên), DAVF được tắc hoàn toàn.

dAVF 2

Bệnh nhân này có biểu hiện rối loạn ngôn ngữ từng đợt. MRI cho thấy xuất huyết thùy ở thùy thái dương trái.

Trên MRA thời gian bay (TOF) 3D, ghi nhận hiện tượng động mạch hóa tĩnh mạch Labbé (mũi tên).

dAVF 2

Lưu ý hiện tượng ứ trệ tĩnh mạch lan rộng trên chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ Gadolinium (mũi tên).

Tư thế bên khi bơm thuốc vào động mạch hàm trên đoạn xa (trái) và động mạch chẩm (phải).

dAVF 2

Lưu ý đường rò trực tiếp vào tĩnh mạch dưới nhện kèm trào ngược tĩnh mạch vỏ não qua tĩnh mạch Labbé (mũi tên).

Đây là phân loại Borden 3, Cognard type IV.

Bệnh nhân này được điều trị bằng nút mạch qua động mạch chẩm (Histoacryl) và động mạch màng não giữa (Squid®) với kết quả tắc hoàn toàn DAVF.

Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.

Dị dạng hang mạch máu

Dị dạng hang mạch máu, còn được gọi là u hang mạch máu (cavernoma) hoặc u mạch máu hang (cavernous hemangioma), là một dạng hamartoma mạch máu.
Đây là một khối lành tính được cấu thành từ các mạch máu chưa trưởng thành.
U hang mạch máu có thể là bẩm sinh, nhưng thường hình thành trong quá trình sống.

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc biểu hiện bằng xuất huyết nội sọ. U hang mạch máu có thể gặp ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi.

Dị dạng hang mạch máu được cấu thành từ các mạch máu chưa trưởng thành và có thể gây chảy máu.
Hình ảnh học có thể mô tả các giai đoạn chảy máu khác nhau.

Ví dụ này cho thấy hình ảnh điển hình trên MRI được gọi là “tổn thương bỏng ngô” (popcorn lesions): một vòng hemosiderin hoàn chỉnh bao quanh một tổn thương không đồng nhất.

Chúng thường nằm ở vùng trên lều tiểu não, nhưng cũng có thể ít phổ biến hơn ở cầu não hoặc tiểu não.

Phân loại Zabramski đã được đề xuất như một phương pháp phân loại các dị dạng hang mạch máu não, và mặc dù không được sử dụng trong thực hành lâm sàng, phân loại này hữu ích trong các công bố khoa học nhằm nghiên cứu về u hang mạch máu.

Trên CT không tiêm thuốc cản quang, u hang mạch máu chỉ được phát hiện khi:

Kích thước rất lớn – các sản phẩm máu có thể tăng tỷ trọng.

Trong trường hợp chảy máu gần đây

Khi có vôi hóa.

Nhiều u hang mạch máu có thể bị nhầm lẫn với di căn xuất huyết đa ổ.

Bảng dưới đây liệt kê một số điểm khác biệt.

Nhồi máu với chuyển dạng xuất huyết

Xuất huyết thùy não trong nhồi máu xuất huyết

Bệnh nhân này nhập khoa cấp cứu với triệu chứng liệt nửa người trái và rối loạn vận ngôn.

Các triệu chứng nhanh chóng thuyên giảm và khi các bác sĩ quyết định cho bệnh nhân xuất viện, các triệu chứng đột ngột tái phát.
Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp tính trong vùng phân bố của động mạch não giữa phải.
Liệu pháp tiêu huyết khối được bắt đầu ngay lập tức.
Ngày hôm sau, tình trạng bệnh nhân xấu đi và CT-scan lần hai cho thấy hình ảnh nhồi máu xuất huyết diện rộng trong vùng phân bố của động mạch não giữa phải.

Bệnh nhân tử vong vào ngày hôm sau.

Bệnh nhân này được nhập vào đơn vị đột quỵ với chẩn đoán nhồi máu não mới trong vùng phân bố của động mạch não giữa trái.
Do đến viện muộn, ngoài cửa sổ điều trị tiêu huyết khối, bệnh nhân không được chỉ định liệu pháp này.

CT không tiêm thuốc cản quang (NECT) tái khám (hình A) được chỉ định do tình trạng lâm sàng xấu đi, cho thấy vùng giảm tỷ trọng giới hạn rõ trong vùng phân bố của động mạch não giữa trái. Trong vùng giảm tỷ trọng này, ghi nhận các ổ tăng tỷ trọng nhỏ, mờ nhạt.

MRI thực hiện vài giờ sau trong cùng ngày cho thấy các ổ xuất huyết (mũi tên) phù hợp với hình ảnh chuyển dạng xuất huyết dạng chấm xuất huyết (petechial) của ổ nhồi máu thiếu máu cục bộ.

Di căn xuất huyết

Vị trí nằm ở vỏ não, tại vùng tiếp giáp chất xám – chất trắng là đặc điểm điển hình của di căn theo đường máu.
Các tổn thương thường phân bố theo huyết động học: 80% ở tuần hoàn trước và 20% ở tuần hoàn sau.

Khối di căn có thể phát triển rất lớn, và khi chảy máu, chúng biểu hiện như một ổ xuất huyết thùy khu trú.

50% các trường hợp di căn xuất huyết biểu hiện dưới dạng tổn thương đơn độc, 50% còn lại biểu hiện từ hai tổn thương trở lên.

Các loại di căn xuất huyết thường gặp nhất bao gồm:

U hắc tố (Melanoma) – 50% trường hợp có di căn xuất huyết

Ung thư biểu mô tế bào thận

Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)

Ung thư biểu mô phổi

Ung thư biểu mô vú

Ung thư biểu mô tuyến giáp

U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma)

U não xuất huyết

Xuất huyết trong u

U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma – GBM) là u não nguyên phát thường gặp nhất có biểu hiện xuất huyết trong u.

Trong u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma), xuất huyết xảy ra trong 20% trường hợp.

Một biểu hiện cấp tính thường gặp khác của xuất huyết trong u là đột quỵ tuyến yên (apoplexia) do chảy máu trong u tuyến yên đại thể (macroadenoma).

Các hình ảnh CT cho thấy:

Xuất huyết thùy não trên phim CT không tiêm thuốc cản quang (NECT).
Ngoài ra còn có một ít máu dưới nhện.

Đột quỵ tuyến yên (Pituitary Apoplexia)

Bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau đầu đột ngột, buồn nôn và nôn.
Bệnh nhân có sụp mi mắt trái.

Hình ảnh cho thấy u tuyến yên đại thể xâm lấn vào xoang hang.
Lưu ý các vùng tăng tỷ trọng nhẹ trong khối u (mũi tên).
Trên chuỗi xung T1W không tiêm thuốc tương phản từ, có tăng tín hiệu nhẹ ở phần sau và phần trên của khối u.

Các dấu hiệu này gợi ý xuất huyết trong u, và đã được xác nhận trong phẫu thuật.
23 February, 2026
Gãy xương stress
Gãy xương do stress

Ferco Berger, Milko de Jonge, Robin Smithuis và Mario Maas

Từ Khoa Chẩn đoán Hình ảnh của Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày đăng 2007-05-23

Gãy xương do stress là một trong những chấn thương thể thao phổ biến nhất.

Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ thảo luận về:

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của gãy xương do stress

Các vị trí thường gặp của gãy xương do stress.
Gãy xương do stress

$Most common sites of stress fractures$

Các vị trí gãy xương do stress thường gặp nhất

Vị trí

Gãy xương do stress là một chấn thương do sử dụng quá mức.
Xương liên tục cố gắng tái cấu trúc và tự phục hồi, đặc biệt khi chịu tác động của các lực bất thường.
Khi xương phải chịu đựng đủ lực tác động, sẽ gây ra sự mất cân bằng giữa hoạt động của tế bào hủy xương và tế bào tạo xương, dẫn đến gãy xương do stress.
Mệt mỏi cơ bắp cũng có thể đóng vai trò trong sự xuất hiện của gãy xương do stress.
Với mỗi dặm chạy, đôi chân phải hấp thụ hơn 110 tấn lực.
Xương không được tạo ra để chịu đựng một mình lượng năng lượng lớn như vậy, và các cơ bắp đóng vai trò như bộ giảm xóc.
Khi cơ bắp mệt mỏi và ngừng hấp thụ lực, toàn bộ lực tác động sẽ được truyền lên xương.

Gãy xương do stress thường xảy ra sau khi có sự thay đổi gần đây trong chế độ luyện tập.
Đặc biệt, các vận động viên chuyên nghiệp hoặc nghiệp dư và tân binh quân sự thường phải đối mặt với sự thay đổi về cường độ luyện tập (tăng lên), loại hình luyện tập hoặc điều kiện luyện tập (giày mới, bề mặt luyện tập khác, v.v.), do đó có nguy cơ cao hơn bị gãy xương do stress.
Tuy nhiên, những người ít vận động cũng có thể bị gãy xương do stress nếu đột ngột chuyển sang lối sống năng động.

Khởi phát đau và sưng âm ỉ tại vùng bị ảnh hưởng là triệu chứng quan trọng nhất, ban đầu chỉ xuất hiện trong khi hoạt động.
Khi tiếp tục vận động, cơn đau sẽ kéo dài sau khi tập luyện, cuối cùng khiến vận động viên phải ngừng tập.
Cuối cùng, cơn đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi.

Gãy xương do stress thường gặp nhất ở các xương chịu lực của chi dưới, đặc biệt là cẳng chân và bàn chân (Hình).

$Typical stress fracture of the distal shaft of the second metatarsal not seen on initial radiograph (left). Callus formation is seen at 4 weeks follow up.$

Gãy xương do stress điển hình tại thân xương đốt bàn chân thứ hai đoạn xa không thấy trên phim X-quang ban đầu (trái). Hình thành can xương được thấy rõ tại lần chụp kiểm tra sau 4 tuần.

X-quang

X-quang có độ nhạy 15-35% trong việc phát hiện gãy xương do stress ở lần chụp ban đầu, tăng lên 30-70% khi chụp kiểm tra do phản ứng xương trở nên rõ ràng hơn.
Do đó, các bác sĩ X-quang không nên yên tâm khi kết quả X-quang âm tính và cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến hơn.
Tuy nhiên, X-quang vẫn bắt buộc phải thực hiện để phát hiện các đường gãy rõ ràng và loại trừ các bệnh lý khác như nhiễm trùng hoặc u bướu.

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nữ 42 tuổi, thường xuyên đi bộ đường dài và bị đau vùng mu bàn chân trong một tháng.

Trên phim X-quang ban đầu không thấy đường gãy.
Sau 4 tuần, phim X-quang kiểm tra cho thấy rõ ràng sự hình thành can xương tại vị trí gãy xương do stress.

$Stress fracture: Normal radiograph, while STIR image already shows a high signal intensity of the bone marrow$

Gãy xương do stress: X-quang bình thường, trong khi ảnh STIR đã cho thấy tăng tín hiệu tủy xương

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nữ 28 tuổi với khởi phát đau gần đây tại vùng xương đốt bàn chân thứ hai.
Tại thời điểm thăm khám, phim X-quang âm tính với gãy xương đốt bàn chân thứ hai.
Chuỗi xung MRI STIR (Short TI Inversion Recovery) cho thấy tăng tín hiệu tủy xương và phần mềm xung quanh, gợi ý phù tủy xương là hậu quả của gãy xương do stress.

Gãy xương do stress trên X-quang biểu hiện các dấu hiệu sau:

Xương vỏ

hình thành can xương nội màng hoặc màng xương mà không có đường gãy

phản ứng màng xương toàn chu vi kèm đường gãy qua một vỏ xương

đường gãy hoàn toàn

Xương xốp

các mảng tạo xương mới dạng vảy (2-3 tuần)

vùng khoáng hóa xương dạng đám mây

vùng xơ cứng khu trú dạng tuyến tính, vuông góc với các bè xương

MRI

MRI đã vượt qua xạ hình xương (bone scintigraphy) để trở thành công cụ chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho gãy xương do stress, với độ nhạy tương đương (100%) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (85%), có thể do cung cấp chi tiết giải phẫu tốt hơn và mô tả chính xác hơn các mô liên quan.

$Radiograph, STIR and T1WI of grade 3 stress fracture of 3rd metatarsal.$

X-quang, STIR và chuỗi xung T1W của gãy xương do stress độ 3 tại xương đốt bàn chân thứ ba.

Chuỗi xung STIR (short tau inversion recovery), chuỗi xung T1W (T1WI) và chuỗi xung T2W (T2WI) được sử dụng để đặc trưng hóa và phân độ tổn thương.

Phân độ dựa trên các dấu hiệu thấy trên MRI:

Phù màng xương mức độ nhẹ – vừa trên STIR, không có thay đổi tủy xương

Phù màng xương mức độ vừa – nặng trên STIR + thay đổi tủy xương trên chuỗi xung T2W

Độ 2 + thay đổi tủy xương trên chuỗi xung T1W

Đường gãy có thể nhìn thấy

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nữ 22 tuổi, vận động viên chuyên nghiệp với khởi phát đau vùng mu bàn chân gần đây, kéo dài sau khi tập luyện.
Tại thời điểm thăm khám, MRI cho thấy tăng tín hiệu trên chuỗi xung STIR và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W (tức là gãy xương do stress độ 3).

$Grade 4 stress fracture of the navicular bone. T1WI and CT (axial image and coronal reconstruction)$

Gãy xương do stress độ 4 tại xương thuyền. Chuỗi xung T1W và CT (ảnh cắt ngang và tái tạo mặt phẳng coronal)

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân nam 27 tuổi, cầu thủ bóng đá thi đấu ở giải nghiệp dư hạng cao nhất.

Bệnh nhân bị đau vùng giữa bàn chân với các triệu chứng gần đây có xu hướng tăng nặng.

Chuỗi xung T1W cho thấy đường gãy rõ ràng trong xương thuyền, gợi ý gãy xương do stress độ 4.
CT tương ứng cho thấy đường gãy và xơ cứng trên các ảnh cắt ngang và tái tạo mặt phẳng coronal.
Gãy xương cổ xương đùi

Gãy xương do stress ở cổ xương đùi nằm ở phía chịu lực nén.

Có hai loại gãy xương do stress ở cổ xương đùi:

Gãy xương do lực nén. Loại này nằm ở mặt trong của cổ xương đùi.
Nguy cơ liền xương phức tạp thấp khi điều trị bảo tồn, do các mảnh gãy được ép chặt vào nhau.

Gãy xương do lực căng. Loại này nằm ở mặt ngoài của cổ xương đùi.
Nguy cơ liền xương phức tạp cao
do lực căng tác động lên các mảnh gãy.
Loại gãy này có nguy cơ tiến triển thành gãy xương hoàn toàn và hoại tử vô mạch.
Nếu điều trị bảo tồn thất bại, nên chỉ định nắn chỉnh hở và cố định bên trong.

Hình bên trái cho thấy gãy xương do lực nén ở cổ xương đùi.
Hình X-quang bình thường, nhưng MRI phát hiện đường gãy và phù tủy xương (tức là độ 4).

Hình X-quang theo dõi tại các thời điểm 1, 3 và 13 tháng

Hình X-quang chụp một tháng sau cho thấy tổn thương tiến triển thành gãy xương hoàn toàn.

Mặc dù đây là loại gãy xương nguy cơ thấp, các hình X-quang theo dõi tại thời điểm 3 và 13 tháng vẫn cho thấy xu hướng liền xương kém.
Gãy Xương Chày và Xương Mác

$Stress fracture on the medial side of the proximal tibia in a 42-year old runner. Courtesy Dr Wuisman (3)$

Gãy xương do stress ở mặt trong của đầu gần xương chày ở một vận động viên chạy bộ 42 tuổi. Hình ảnh do Bác sĩ Wuisman cung cấp (3)

Xương Chày

Xương chày là vị trí gãy xương do stress phổ biến nhất (chiếm hơn 50%).

Hình bên trái là một nam giới 42 tuổi với triệu chứng đau ở đầu gối trái.
Cơn đau khởi phát từ từ trong một cuộc thi chạy 10 dặm.
X-quang ban đầu được đọc là bình thường, nhưng chuỗi xung T2W gradient echo của khớp gối cho thấy phù tủy xương ở đầu gần xương chày, gợi ý sự hiện diện của gãy xương do stress.
Nhìn lại, đường xơ cứng trên phim X-quang cũng là dấu hiệu của gãy xương do stress.

X-quang và CT cho thấy đường nứt tại điểm bám của cơ gấp các ngón dài. Hình ảnh do Bác sĩ Wuisman cung cấp (3)

Hình bên trái là một vận động viên chạy bộ 24 tuổi với triệu chứng đau cẳng chân kéo dài bốn tháng.
Ban đầu cơn đau chỉ xuất hiện khi chạy, nhưng cuối cùng đau cả khi nghỉ ngơi.

X-quang ban đầu được đọc là bình thường.
Xạ hình xương (không trình bày) cho thấy vùng tăng hoạt tính khu trú.
CT được thực hiện để phân tích thêm và phát hiện đường nứt theo chiều dọc tại điểm bám của cơ gấp các ngón dài.

Bệnh nhân được điều trị bằng sáu tuần nghỉ ngơi,
sau đó tăng dần cường độ tập luyện.

$Stress fracture of the lower tibia.$

Gãy xương do stress ở đầu dưới xương chày.

Hình bên trái là một nam giới 50 tuổi, vốn có lối sống ít vận động.
Ông tham gia một cuộc thi đi bộ 10 dặm mà không có bất kỳ sự chuẩn bị tập luyện nào trước đó.
Cơn đau ở cẳng chân xuất hiện từ từ và cuối cùng ông không thể tiếp tục đi bộ.

X-quang cho thấy gãy xương do stress ở đầu dưới xương chày.

Vận động quá mức trong thời gian ngắn là nguyên nhân thường gặp của gãy xương do stress.

$Medial malleolar stress fracture: Initial coronal STIR image and CT at 11 months follow-up.$

Gãy xương do stress mắt cá trong: Hình ảnh STIR mặt phẳng coronal ban đầu và CT tại thời điểm theo dõi 11 tháng.

Hình bên trái là một cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp 25 tuổi với triệu chứng đau vùng cổ chân.
MRI chuỗi xung STIR mặt phẳng coronal cho thấy bất thường tủy xương rõ rệt, tuy nhiên còn nghi ngờ về sự hiện diện của đường gãy.

Tại thời điểm theo dõi 11 tháng, CT hiển thị rõ ràng đường gãy.

X-quang sau phẫu thuật

Hình bên trái là X-quang sau phẫu thuật với vít cố định và bột bó cẳng chân tại thời điểm 12 tháng.
Hình ảnh cho thấy đường gãy vừa đủ nhìn thấy tại vị trí điển hình: chỗ nối giữa trần khớp chày (tibial plafond) và đường thẳng đứng phía trong của mắt cá trong.

$Bilateral stress fracture of the distal fibula: Initial radiographs and Bone scintigraphy at 2 weeks follow up.$

Gãy xương do stress hai bên đầu dưới xương mác: X-quang ban đầu và xạ hình xương tại thời điểm theo dõi 2 tuần.

Xương Mác

Gãy xương mác chiếm 10% các trường hợp gãy xương do stress.
Gãy xương do stress của xương mác thường xảy ra ở một phần ba đoạn dưới.

Hình bên trái là một vận động viên với triệu chứng đau ngay phía trên cả hai mắt cá chân, đau bên trái nhiều hơn bên phải.

X-quang chụp tại thời điểm khám không phát hiện bất thường.
Xạ hình xương 2 tuần sau cho thấy gãy xương do stress ở đầu dưới xương mác cả hai bên.
X-quang tại thời điểm theo dõi 6 tuần (không trình bày) xác nhận gãy xương do stress hai bên với xu hướng lành xương.

Gãy Xương Bàn Chân

Gãy xương do stress độ 3 của xương thuyền cổ chân.

Các xương cổ chân

Xương thuyền là vị trí gãy xương do stress thường gặp nhất trong nhóm xương cổ chân.

Hình bên trái: nam vận động viên 16 tuổi với cường độ tập luyện hàng tuần cao.
Bệnh nhân than phiền về cơn đau vùng giữa bàn chân khởi phát gần đây trong quá trình tập luyện,
kéo dài trong vài giờ sau đó.

Trên ảnh STIR mặt phẳng đứng dọc ghi nhận tăng tín hiệu tại xương thuyền.
Trên ảnh T1W mặt phẳng ngang ghi nhận giảm tín hiệu, tuy nhiên không xác định rõ đường gãy.

Gãy xương do stress xương bàn chân thứ 4: X-quang tại thời điểm khám và theo dõi sau 3 tuần.

Các xương bàn chân

Các xương bàn chân là vị trí thường gặp của gãy xương do stress (chiếm 25% các trường hợp).

Hình bên trái: nữ bệnh nhân 15 tuổi, không có tiền sử chấn thương.
Đau vùng mu bàn chân phía ngoài khởi phát gần đây khi đi bộ.
X-quang tại thời điểm khám không ghi nhận bất thường.
Theo dõi sau 3 tuần cho thấy gãy hoàn toàn thân xương đoạn xa của xương bàn chân thứ 4 với phản ứng màng xương rõ ràng.

Gãy xương do stress xương bàn chân thứ 2: X-quang tại thời điểm khám và theo dõi sau 1 và 3 tháng.

Hình bên trái: nữ bệnh nhân 39 tuổi với triệu chứng đau vùng mu bàn chân khởi phát trong kỳ nghỉ đạp xe.
X-quang tại thời điểm khám bình thường.
Tại các lần theo dõi sau 1 và 3 tháng, có thể quan sát thấy xu hướng lành xương rõ ràng, xác nhận sự hiện diện của gãy xương do stress.

Gãy xương do stress xương vừng ngón cái: STIR mặt phẳng đứng dọc và CT mặt phẳng ngang.

Các xương vừng

Các xương vừng là vị trí ít gặp của gãy xương do stress.

Hình bên trái: nam bệnh nhân 14 tuổi, cầu thủ bóng đá, với triệu chứng đau lòng bàn chân vùng mu dai dẳng.
Gãy xương do stress của xương vừng trong ngón cái được xác định bởi tăng tín hiệu
trên chuỗi xung STIR mặt phẳng đứng dọc
tại thời điểm khám.

CT thực hiện tại thời điểm khám cho thấy xơ cứng xương vừng trong và xác nhận chẩn đoán gãy xương do stress.
Gãy xương do stress nguy cơ cao và nguy cơ thấp

Gãy xương do stress có thể được phân loại thành nguy cơ cao và nguy cơ thấp dựa trên khả năng lành xương không biến chứng khi điều trị bảo tồn.

Các vị trí gãy xương nguy cơ cao:

Gãy xương cổ xương đùi phía căng (tension fracture)

Gãy xương bánh chè theo hướng ngang

Gãy thân xương chày mặt trước đoạn giữa

Mắt cá trong

Xương sên

Xương thuyền cổ chân

Xương bàn chân thứ 5

Xương vừng ngón cái

Các vị trí gãy xương nguy cơ thấp:

Gãy xương cổ xương đùi phía nén (compression fracture)

Gãy xương bánh chè theo hướng dọc

Gãy mặt sau-trong xương chày

Xương mác

Xương gót

Xương bàn chân thứ 2 và thứ 3
23 February, 2026
MRI xoang cạnh mũi
MRI Xoang Cạnh Mũi

Laurie Loevner và Jennifer Bradshaw

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Pennsylvania, Hoa Kỳ và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar, Hà Lan

Ngày đăng 2009-02-25

Bài viết này được dựa trên bài trình bày của Laurie Loevner và được Jennifer Bradshaw biên soạn lại cho the Radiology Assistant.
Bài tổng quan này tập trung vào vai trò bổ trợ lẫn nhau của CT và MRI trong đánh giá:

Nhiễm trùng mũi xoang phức tạp

Tổn thương mũi xoang và nền sọ

Tổn thương xơ-xương
Vai trò của CT và MRI

CT có giá trị trong việc xác định các mốc giải phẫu và các biến thể giải phẫu.
Thông tin này có tầm quan trọng thiết yếu đối với phẫu thuật viên Tai Mũi Họng.
Ngoài ra, chúng ta cần CT để nhận diện các quá trình xâm lấn xương và các khiếm khuyết xương bẩm sinh mắc phải.
CT cũng rất xuất sắc trong việc xác định xem bệnh lý xoang mũi có lan rộng vào hốc mắt hay không, đặc biệt ở 2/3 phía trước của hốc mắt.
Khi bệnh lý tiếp cận đỉnh hốc mắt, cần thực hiện MRI để đánh giá sự lan rộng đến xoang hang và khoang nội sọ.
CT được thực hiện không tiêm thuốc cản quang.
Nếu cần hình ảnh bổ sung, MRI hốc mắt là bước tiếp theo.

Viêm xoang nấm dị ứng – CT không tiêm thuốc cản quang

Giá trị thực sự của CT không tiêm thuốc cản quang như sau: nếu thấy xoang bị mờ đục với nội dung tăng tỷ trọng, đây thường là dấu hiệu của bệnh lành tính.
Khối u không có tỷ trọng cao.

Tình trạng tăng tỷ trọng là do một hoặc kết hợp các nguyên nhân sau:

Dịch tiết đặc quánh

Nấm

Máu

Bên trái là một trường hợp ban đầu được chẩn đoán nhầm là khối u.
Có vật chất tăng tỷ trọng ở xoang sàng sau bên phải, các ngách bướm-sàng hai bên, xoang bướm và có sự xâm lấn vào xương nền sọ (clivus).
Tình trạng tăng tỷ trọng là dấu hiệu tiên lượng tốt, gợi ý một quá trình lành tính.
Đây là ví dụ điển hình của viêm xoang nấm dị ứng.
Thông thường tổn thương này có vị trí ở phía trước hơn.

Viêm xoang nấm dị ứng – CT không tiêm thuốc cản quang

Bên trái là một ví dụ khác, điển hình hơn, của viêm xoang nấm dị ứng.
Có hình ảnh mờ đục hai bên hốc mũi, thường là dấu hiệu của quá trình viêm hoặc polyp.
Lưu ý hình ảnh phân lớp đồng tâm xen kẽ giữa tăng tỷ trọng và giảm tỷ trọng trong các xoang hàm.

Tình trạng tăng tỷ trọng là do dịch tiết đặc quánh và các thành phần nấm.
Tình trạng giảm tỷ trọng phản ánh các nang, bệnh lý niêm mạc và mô hạt.
Ở vùng xoang sàng, một phần tình trạng tăng tỷ trọng phản ánh viêm màng xương và tân tạo xương dọc theo các vách ngăn.

Cường độ tín hiệu của dịch tiết xoang phụ thuộc vào hàm lượng protein

Đặc điểm tín hiệu của dịch tiết

MRI cực kỳ hữu ích trong các bệnh lý xoang mũi phức tạp.
MRI có thể phân biệt dịch tiết và niêm mạc với các khối.
Khi hiểu rõ các đặc điểm tín hiệu, bạn có thể dễ dàng phân biệt các khối mô mềm với dịch tiết đặc quánh.
Cường độ tín hiệu của dịch tiết có thể thay đổi và chủ yếu phụ thuộc vào tỷ lệ nước/protein và độ nhớt.
Hàm lượng protein khác nhau dẫn đến cường độ tín hiệu khác nhau trên ảnh T1W và T2W (hình).
Nấm thường có hàm lượng protein cao hơn 28% và có thể bắt chước hình ảnh xoang thông khí vì nó giảm tín hiệu trên cả T1WI và T2WI. Cần CT để phân biệt!

MRI cũng hữu ích trong việc xác định sự xâm lấn nền sọ.
Sự xâm lấn nền sọ được nhận thấy khi tín hiệu cao của tủy xương mỡ trên T1WI bị thay thế bởi tín hiệu giảm của khối u.
Cũng cần tìm kiếm sự lan rộng qua các lỗ, dù là theo đường lan truyền quanh thần kinh hay xâm lấn trực tiếp của khối u.
MRI cũng là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn để phát hiện sự lan rộng nội sọ của bệnh lý xoang mũi.

Xoang thông khí giả

Xoang thông khí giả

Vai trò của CT và MRI (2)
Bên trái là ảnh chuỗi xung T2W của một bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt.
Ban đầu MRI được thực hiện để loại trừ viêm xoang.
Lưu ý tín hiệu thấp của xoang bướm trái, xoang này cũng có tín hiệu thấp trên ảnh T1W (không hiển thị).
Tiếp tục xem CT.

Xoang thông khí giả trên MRI. Cảnh giác với nấm!

CT cho thấy rõ ràng xoang bị mờ đục, với tỷ trọng hơi tăng.
Các đặc điểm tín hiệu trên MRI và tỷ trọng trên CT là kết quả của hàm lượng protein cao trong nấm.
Đây là ví dụ điển hình về bẫy chẩn đoán ‘xoang thông khí giả’.
Đây là ví dụ của nhiễm trùng Actinomyces.
Vì vậy, khi nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn, hãy bắt đầu bằng CT, sau đó chuyển sang MRI để loại trừ sự lan rộng đến mắt, xoang hang và khoang nội sọ!

Ngấm thuốc tương phản từ

Nhìn chung, tín hiệu sáng trên T2 là dấu hiệu của bệnh lành tính, vì dịch và bệnh lý niêm mạc thường có hàm lượng nước cao.
Dịch tiết không có hình ảnh ngấm thuốc dạng đặc.
Nếu có một khối ngấm thuốc, cần loại trừ khối u.

Bên trái là ví dụ về bệnh lý xoang mũi do nhiễm trùng.
Trên ảnh trước tiêm thuốc tương phản từ, thấy nội dung tín hiệu tương đối cao trong các xoang hàm do vật chất giàu protein.
Sau khi tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch, chỉ có hình ảnh ngấm thuốc của niêm mạc xung quanh và không có ngấm thuốc dạng đặc.

U lympho xoang bướm và nền sọ

Vai trò của CT và MRI (3)
Trong các trường hợp phức tạp, cả CT và MRI đều cần thiết để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
Bên trái là hình ảnh CT của một bệnh nhân sau ghép phổi có sốt và liệt nhiều dây thần kinh sọ tiến triển nhanh.
Chúng tôi sẽ trình bày hình ảnh CT và MRI của bệnh nhân này. Chẩn đoán u lympho được xác định qua sinh thiết.

Trước tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
Sau đó tiếp tục đọc.

U lympho xoang bướm và nền sọ

Trên hình ảnh CT, các phát hiện bao gồm:

Khối mô mềm trong xoang hàm (mũi tên đỏ).

Phá hủy thành xoang (mũi tên vàng).

Tái cấu trúc và phá hủy xương chân bướm (mũi tên xanh dương).

Khối mô mềm lớn trong khoang cơ nhai (dấu hoa thị).

Hình ảnh bên phải ở mức cao hơn.
Có hình ảnh mờ đục xoang bướm kèm phá hủy và loãng xương bướm.
CT thể hiện rõ sự phá hủy xương và một phần xâm lấn mô mềm.
Tiếp tục xem hình ảnh MRI.

U lympho xoang bướm và nền sọ

Bên trái là hình ảnh MRI tương ứng.
Trước tiên hãy nghiên cứu các hình ảnh, sau đó tiếp tục đọc.

Các phát hiện bao gồm:

Dịch trong xoang bướm phải (mũi tên đỏ).

Mô giảm tín hiệu trong xoang bướm trái (mũi tên vàng).

Lan rộng dọc theo bờ màng cứng của hố sọ giữa (mũi tên xanh dương).

Lan rộng vào khoang gò má-cơ nhai trái (mũi tên vàng lớn).

Sau tiêm thuốc tương phản từ, không có ngấm thuốc dạng đặc của mô trong khoang bướm.

Tiếp tục xem hình ảnh mặt phẳng coronal.

U lympho xoang bướm và nền sọ

Hình ảnh mặt phẳng coronal của cùng bệnh nhân: T1 trước và sau tiêm thuốc tương phản từ.
Hình ảnh bình thường của hang Meckel bên phải; mô trong hang Meckel bên trái lan rộng vào xoang hang (mũi tên xanh dương).
Mũi tên đỏ chỉ vào bờ màng cứng của xoang hang: có ngấm thuốc ở cả hai mặt của màng cứng.
Bệnh lý bao quanh thùy thái dương (mũi tên xanh lá) và lan xuống dưới qua lỗ bầu dục (mũi tên vàng) vào khoang cơ nhai.
Dấu hoa thị chỉ mô bình thường không ngấm thuốc trong khoang cơ nhai.
Bệnh nhân này bị u lympho.
Chín trong mười trường hợp, bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ bị nhiễm nấm, một trong mười trường hợp sẽ là u lympho.
CT và MRI có vai trò bổ sung cho nhau trong trường hợp này, nhưng cuối cùng cần sinh thiết để phân biệt hai chẩn đoán này, vì phương pháp điều trị khác nhau.

Ung thư biểu mô xoang mũi

Vai trò của CT và MRI (4)
Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân 64 tuổi, có miễn dịch bình thường, đến chụp kiểm tra u thần kinh tiền đình bên trái.
Trên hình ảnh bên trái, thấy mô giảm tín hiệu ở hố chân bướm-khẩu cái và ống thần kinh Vidian (mũi tên vàng).
Trên hình ảnh bên phải, ở mức cao hơn, có mô giảm tín hiệu ở khe chân bướm-hàm trên và hố chân bướm-khẩu cái.
Tiếp tục xem ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

Ung thư biểu mô xoang mũi

Có hình ảnh ngấm thu

Biến Chứng của Viêm Xoang

Khi đánh giá các biến chứng của viêm xoang, CT rất hiệu quả trong việc chẩn đoán hình ảnh áp xe dưới màng xương hoặc lan rộng vào hốc mắt ở 2/3 phía trước.
MRI là cần thiết để đánh giá các biến chứng nội sọ, chẳng hạn như áp xe não hoặc áp xe ngoài màng cứng, mủ màng não dưới màng cứng hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch.

Áp xe não

Áp xe não

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán là u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (glioblastoma multiforme).
Có các bất thường ở cả hai thùy trán.
Tuy nhiên, hãy chú ý đến mô bất thường trong xoang trán (mũi tên vàng), áp xe dưới màng xương (mũi tên đỏ) và mức dịch-dịch (mũi tên xanh lá) trong tổn thương nội sọ lớn có hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng nhẫn.
Tất cả các bất thường liên tục với nhau, cho thấy có sự phá hủy xương trán.
Hình ảnh khuếch tán hạn chế cũng hỗ trợ chẩn đoán áp xe não.
Đây là áp xe dưới màng xương và viêm tủy xương của xương trán, thường kèm theo sưng nề mềm và đau vùng trán.
Tình trạng này còn được gọi là khối u phồng Pott (Pott’s puffy tumor) theo tên Sir Pott, một phẫu thuật viên người Anh, người đầu tiên mô tả thực thể bệnh lý này.

Áp xe não

Áp xe não (2)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân khác, người gần đây đã được điều trị viêm xoang và hiện nhập viện vì cơn động kinh.
CT cho thấy bất thường ở thùy thái dương trái với hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng nhẫn dày, bờ không đều, kèm theo phù não do mạch máu lan rộng.
Đây cũng là một áp xe não, nhiều khả năng do vi khuẩn trào ngược vào các tĩnh mạch sọ và đám rối tĩnh mạch quanh xoang hang.

Nang nhầy (Mucocele)

Nang nhầy (Mucocele)

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân bị viêm xoang cấp tính và bệnh lý tế bào khí sàng.
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng nhìn mờ.
Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

Chú ý dịch trong mỏm yên trước trái.
Dây thần kinh thị giác chạy ở phía trong của nó.
Tiếp tục xem các hình ảnh mặt phẳng coronal.

Nang nhầy mỏm yên trước với tổn thương thứ phát dây thần kinh thị giác

Chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal cho thấy sự giãn rộng của mỏm yên.
Chuỗi xung T1W cho thấy mất tín hiệu mỡ bình thường so với bên phải, và lan rộng vào đỉnh hốc mắt (mũi tên đỏ).
Đây là nang nhầy của mỏm yên trước với tổn thương thứ phát dây thần kinh thị giác.

Viêm mô tế bào hốc mắt và áp xe

Viêm Mô Tế Bào Hốc Mắt và Áp Xe

Bên trái là chuỗi xung T1W mặt phẳng axial, bên phải là chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal.
Có bất thường ở bên trái, nhưng ở mức độ ít hơn cũng có ở bên phải.
Hãy cố gắng xác định các cấu trúc nào bị tổn thương.
Các mũi tên vàng chỉ vào ống lệ mũi.
Túi lệ kết nối với ống lệ, sau đó dẫn lưu vào ngách mũi dưới.
Bên trái có phù nề mô mềm quanh hốc mắt trước vách ngăn.
Trên hình ảnh coronal, có tín hiệu cao hai bên tại vị trí nối giữa ống lệ mũi và túi lệ, gợi ý ổ dịch.
Bên trái cũng có phù nề mô xung quanh.

Viêm mô tế bào hốc mắt và áp xe

Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ, mặt phẳng axial và coronal.

Ở phía ngoài ống lệ mũi hai bên, có các ổ dịch hiện nay cho thấy hình ảnh ngấm thuốc ngoại vi.

Viêm xoang cấp tính có biến chứng

Các hình ảnh bổ sung (chuỗi xung T2W) cho thấy bệnh lý niêm mạc xoang hàm phải và mức dịch trong xoang hàm trái, ngoài ra còn có bệnh lý xoang sàng và xoang bướm lan rộng.
Bệnh nhân này bị viêm xoang cấp tính có biến chứng viêm mô tế bào hốc mắt và viêm túi lệ kèm áp xe.
Hẹp ống lệ mũi do bẩm sinh hoặc do viêm là yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm túi lệ.

Xem bài viết về Bệnh lý Hốc Mắt của David Youssem để biết thêm thông tin về viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt

Tràn khí nội sọ áp lực (Tension pneumocephalus)

Biến Chứng của FESS

Một biến chứng hiếm gặp của phẫu thuật nội soi xoang chức năng (FESS) được thấy trong các hình ảnh bên trái.
Đơn vị Hounsfield của các bất thường nhỏ mà dấu hoa thị chỉ vào vào khoảng -120.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh mặt phẳng axial.
Sau đó tiếp tục với các hình ảnh mặt phẳng coronal.

Tràn khí nội sọ áp lực (Tension pneumocephalus)

Có khuyết xương tại trần sàng (fovea ethmoidalis) (mũi tên đỏ).
Ngoài ra còn có các thay đổi sau phẫu thuật cho thấy bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật FESS.
Khí nội sọ là biến chứng của phẫu thuật FESS.

Với biến chứng này, thông thường bệnh nhân ra về trong tình trạng ổn định, sau đó tái nhập viện khoảng hai tuần sau với tình trạng rò dịch não tủy và viêm màng não, do khuyết xương và màng cứng.
Tràn khí nội sọ áp lực xảy ra khi khí trong hộp sọ hoạt động như một khối choán chỗ: có khuyết xương cho phép khí đi vào nhưng không thoát ra được (chức năng như van một chiều).
Mỗi lần bệnh nhân hắt hơi, khí bị đẩy qua chỗ khuyết vào khoang nội sọ và bị giữ lại ở đó.
Đến một thời điểm nhất định, lượng khí đủ lớn để gây hiệu ứng khối lên các cấu trúc nội sọ xung quanh.

Khối u và các tổn thương giả u

Vai trò của CT và MRI
Trong chẩn đoán hình ảnh các khối u xoang cạnh mũi, CT và MRI đóng vai trò bổ sung cho nhau.
Vấn đề không phải là xác định mô học mà là trả lời câu hỏi “đây có phải khối u hay không?” và sau đó xác định mức độ lan rộng của bệnh, ví dụ như xâm lấn nội sọ hoặc hốc mắt.
Sử dụng MRI để phân biệt dịch tiết cô đặc với khối u tân sinh.
Quét xuống đến xương móng cho phép khảo sát các hạch bạch huyết nhóm I và II: khoảng 10% các khối u xoang cạnh mũi đã có di căn hạch tại thời điểm chẩn đoán.

Não thoát vị

Não thoát vị (Encephalocele)

Hình ảnh T2W mặt phẳng coronal của bệnh nhân bên trái cho thấy một cấu trúc bất thường trong hốc mũi phải.
Sau khi xác định được bản chất tổn thương, hãy dừng lại để suy nghĩ xem bất thường này là do phát triển hay mắc phải.
Bệnh nhân này có não thoát vị.
Có hai dấu hiệu trên hình ảnh cho phép xác định đây là bất thường phát triển.
Thứ nhất, chú ý não thoát vị nhỏ hơn ở bên trái (mũi tên xanh lá).
Não thoát vị mắc phải thường gặp ở một bên nhiều hơn.
Dấu hiệu thứ hai là loạn sản vỏ não (mũi tên vàng) như một phần của bất thường di cư tế bào thần kinh.
Não thoát vị mắc phải (ví dụ sau phẫu thuật) thường dẫn đến mô não chết với tình trạng xơ gliosis, biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Cấu trúc trông bất thường trong hình bên trái (mũi tên đỏ) là vật liệu chèn phẫu thuật, được đặt vào sau khi vô tình tiếp xúc với mô não.

Não thoát vị – Chuỗi xung T1W mặt phẳng Sagittal.

Mũi tên xanh dương chỉ vào xoang bướm với tín hiệu tăng cao, do tình trạng ứ đọng dịch nhầy gây ra bởi sự tắc nghẽn từ khối não thoát vị.

Nang nhầy (mũi tên xanh dương) thứ phát do khối u gây tắc nghẽn (mũi tên vàng)

Nang nhầy (Mucocele)

Nang nhầy là các khối lành tính, có tính chất giãn nở tại chỗ trong xoang cạnh mũi, thường gặp nhất ở xoang trán.
Thứ phát do tắc nghẽn lỗ thông xoang, dịch tích tụ trong khoang được lót bởi màng niêm mạc-màng xương, dẫn đến ăn mòn và tái cấu trúc xương xung quanh.
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây nang nhầy bao gồm nhiễm trùng mạn tính, bệnh lý dị ứng mũi xoang, chấn thương và phẫu thuật trước đó.
Vị trí thường gặp nhất của nang nhầy là xoang trán-sàng, tiếp theo là xoang bướm.
Vị trí ít gặp nhất là xoang hàm.

Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân với nguyên nhân không thường gặp gây nang nhầy.
Chú ý khối đặc gây tắc nghẽn tại vị trí tiếp nối trán-sàng (mũi tên vàng).

Nang nhầy thứ phát do khối u gây tắc nghẽn

MRI trước và sau tiêm thuốc tương phản từ của cùng một bệnh nhân.
Nang nhầy biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W (dấu hiệu lành tính).
Khối ở vùng sàng giảm tín hiệu và ngấm thuốc đồng nhất.

Nang nhầy (2)
Ca bệnh bên trái minh họa hai biến chứng điển hình của chấn thương vùng mặt trán.
Gãy xương mũi hai bên là dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chấn thương.
Quan sát hình CT ở ngoài cùng bên trái, bạn sẽ nhận thấy một khối mô mềm lồi trong xoang trán.
Hình MRI tương ứng cho thấy một cấu trúc tròn tăng tín hiệu ở cùng vị trí.

Hãy nghiên cứu kỹ các hình ảnh bên trái trước khi tiếp tục đọc.

Nang nhầy và não thoát vị sau chấn thương

Bây giờ hãy quan sát lại cẩn thận hình CT ở ngoài cùng bên trái.
Bạn có nhận thấy khuyết xương ở bên trái, tại bờ ngoài của khoang khí sàng (mũi tên vàng) không?
Hình MRI cho thấy có mô não tại vị trí khuyết xương này.
Bệnh nhân này có cả nang nhầy lẫn não thoát vị mắc phải.
Hai nguyên nhân phổ biến nhất gây nang nhầy là chấn thương và viêm mạn tính do tắc nghẽn lỗ thông xoang.

Nang nhầy hai bên

Nang nhầy (3)
Ca bệnh minh họa này thể hiện rõ nét hình ảnh nang nhầy hai bên.
Bệnh nhân này có viêm xoang mạn tính với mờ đục toàn bộ xoang mũi, ứ đọng dịch nhầy trong các xoang hàm và nang nhầy hai bên kích thước lớn.
CT cho thấy tăng tỷ trọng và MRI cho thấy tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W – cả hai đều là dấu hiệu lành tính trong bệnh lý mũi xoang, gợi ý chất dịch giàu protein.
Có hình ảnh tái cấu trúc xương trơn láng và đẩy lồi thành xoang trán; mặc dù trông như có phá hủy xương tại ranh giới hốc mắt của xoang trán, nhưng thông thường phẫu thuật viên vẫn có thể quan sát thấy một lớp xương mỏng còn nguyên vẹn tại chỗ.

U nhú đảo ngược (Inverted papilloma)

U nhú đảo ngược được đặc trưng bởi sự lộn ngược của biểu mô tân sinh vào trong mô đệm bên dưới.
Tổn thương biểu hiện như một polyp mũi một bên xuất phát từ thành bên hốc mũi, thường ở vùng khe mũi giữa và cuốn mũi giữa.
Xâm lấn vào xoang hàm và xoang sàng là thường gặp.

Tổn thương gây ra các triệu chứng không đặc hiệu như nghẹt mũi hoặc chảy máu mũi.
Sinh thiết là cần thiết để xác định chẩn đoán và vì hơn 10% u nhú đảo ngược có kèm theo ung thư biểu mô tế bào vảy.

U nhú đảo ngược (dấu hoa thị) – MRI trước và sau tiêm thuốc tương phản từ

Khi muốn phân biệt dịch tiết cô đặc với khối u tân sinh, điều quan trọng là phải có hình ảnh trước và sau tiêm thuốc tương phản từ.
Nếu chỉ nhìn vào hình sau tiêm thuốc ở bên phải, bạn có thể bị nhầm lẫn khi cho rằng có sự ngấm thuốc đồng nhất của khối trong hốc mũi (dấu hoa thị) cũng như trong xoang sàng và xoang hàm bên phải.
Tuy nhiên, khi nhìn vào hình trước tiêm thuốc, bạn sẽ nhận thấy rằng nội dung trong xoang sàng và xoang hàm tăng tín hiệu so với khối trong hốc mũi (vùng khe mũi giữa), vì các xoang này chứa đầy dịch tiết cô đặc.
Khối ngấm thuốc đồng nhất này phải được coi là khối u cho đến khi được chứng minh ngược lại.
Các dấu hiệu hình ảnh không đặc hiệu và chẩn đoán phân biệt bao gồm polyp hoặc ung thư biểu mô.
Sinh thiết xác nhận là u nhú đảo ngược.

U nhú đảo ngược

U nhú đảo ngược (2)
Bên trái là một bệnh nhân khác nhập viện vì nghẹt mũi.
Hãy nghiên cứu các hình ảnh bên trái.
Tự mình xác định xem bạn đang quan sát một khối đặc, dịch tiết cô đặc, sự kết hợp của cả hai, hay một thứ gì đó hoàn toàn khác.
Hình T1W trước tiêm thuốc cho thấy một vùng tăng tín hiệu trong xoang hàm, tương ứng với chất dịch giàu protein.
Phía trong của vùng đó là một vùng giảm tín hiệu tương tự tín hiệu của nhãn cầu (có thể là dạng nang).
Phần lớn mô mềm trong xoang hàm phải tương đối giảm tín hiệu trên hình T1W trước tiêm thuốc,
nhưng ngấm thuốc đồng nhất, gợi ý khối u.

U nhú đảo ngược ở vị trí điển hình

Hình T2W bên trái xác nhận thành phần dạng nang (mũi tên vàng).
Hình CT mặt phẳng coronal minh họa rõ nét hình ảnh tái cấu trúc xương và giãn nở (đầu mũi tên).
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là u nhú đảo ngược.
Vị trí tổn thương khá điển hình.

Ung thư biểu mô mũi xoang

Tổn Thương Xơ-Xương

Tổn thương xơ-xương là những phát hiện tình cờ rất phổ biến và thường bị nhầm lẫn với u.
CT thường có giá trị chẩn đoán, vì vậy khi phát hiện một tổn thương bất thường ở nền sọ, hãy nghĩ đến tổn thương xơ-xương và chỉ định CT không tiêm thuốc cản quang.
Tổn thương nền sọ thường gặp nhất là loạn sản xơ (fibrous dysplasia), tiếp theo là u xương (osteoma).
U xương thường khu trú trong các hốc xoang-mũi.
U xơ (fibroma) ít gặp hơn và có thể ở dạng hóa xương hoặc không hóa xương.
Các tổn thương ác tính hiếm gặp.

Loạn sản xơ

Loạn sản xơ

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân được nghi ngờ mắc u sụn ác tính (chondrosarcoma).
Trên chuỗi xung T2W, có một tổn thương giảm tín hiệu (mũi tên vàng) kèm thành phần dạng nang (mũi tên đỏ).
Trên chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản từ, khối u ngấm thuốc đồng nhất với vùng ngoại vi của thành phần nang ngấm thuốc theo chu vi.

Câu hỏi: bước tiếp theo cần thực hiện là gì?

Hình ảnh loạn sản xơ điển hình trên CT

Bước tiếp theo: chụp CT!
Trên CT, đây là hình ảnh loạn sản xơ (FD) điển hình với vỏ xương còn nguyên vẹn và hình ảnh kính mờ (ground-glass).
Nhiều tổn thương loạn sản xơ ở vùng clivus, nền sọ hoặc hốc xoang-mũi, đặc biệt ở trẻ em, có thể có thành phần nang lớn, vì vậy đừng để điều đó làm bạn phân vân trong chẩn đoán!

Loạn sản xơ cuốn mũi giữa

Loạn sản xơ (2)
Hình ảnh bên trái là một ví dụ khác về loạn sản xơ.
Tổn thương này xuất phát từ cuốn mũi giữa.

Loạn sản xơ

Loạn sản xơ (3)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân khác được đọc là có u mô mềm (mũi tên vàng) ở phía trước xương thái dương.

Loạn sản xơ

Đây là các hình ảnh CT cắt ngang tương ứng cho thấy hình ảnh loạn sản xơ điển hình của cánh xương bướm.
Chẩn đoán phân biệt cần đặt ra là u màng não (meningioma).

Loạn sản xơ

Loạn sản xơ (4)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân khác với mô mềm trong xoang bướm bên trái và bất thường của cánh xương bướm trái, có kích thước gấp khoảng 3 lần bình thường nhưng vẫn duy trì hình dạng bình thường.
Trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, tổn thương ngấm thuốc đồng nhất.
Một lần nữa, chẩn đoán là loạn sản xơ.
Loạn sản xơ là tổn thương có tính mạch máu cao và có thể ngấm thuốc mạnh.

Viêm xương cuốn mũi giữa

Viêm xương

Ngược lại, đây là hình ảnh của một bệnh nhân bị viêm xương cuốn mũi giữa và các vách ngăn xương sàng.
Lưu ý hình ảnh tăng tỷ trọng dạng lớp, do viêm mạn tính và phản ứng màng xương tái phát nhiều lần kèm tân sinh xương (neo-osteogenesis) xung quanh các vách ngăn.

U xương xoang trán

U xương

Đây là bệnh nhân bị đau đầu vùng trán và đã được chụp MRI não trong 1,5 năm qua.
Trên MRI (không hiển thị), hình ảnh gợi ý bệnh nhân có tổn thương niêm mạc nhỏ ở xoang trán.
CT xoang cho thấy rõ ràng một u xương kèm khuyết xương (mũi tên) gợi ý tổn thương đang tiến triển.
Tổn thương này cần được phẫu thuật cắt bỏ.
Lưu ý: nhiều u xương cạnh mũi được tìm thấy trong hội chứng Gardner, hội chứng này còn bao gồm các u da và mô mềm cùng với polyp đại tràng có xu hướng thoái hóa ác tính.

Theo dõi đáp ứng điều trị

U lympho trước điều trị

Hình ảnh học cũng có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị.
Bệnh nhân này được chẩn đoán u lympho tế bào B tại nền sọ.
Trước điều trị, chúng ta thấy được mức độ lan rộng của tổn thương, với hình ảnh tăng hấp thu FDG.

U lympho sau 3 tháng hóa-xạ trị

Sau ba tháng điều trị, khối u tại nền sọ đã thoái lui hoàn toàn.
Không còn ghi nhận hình ảnh tăng hấp thu FDG bệnh lý, đồng thời có hiện tượng tái khoáng hóa xương.

Ung thư xoang tái phát

Bệnh nhân bên trái đã được phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô.
Hiện tại ghi nhận tình trạng tái phát (mũi tên xanh lam trên ảnh MRI và ảnh hợp nhất).
Tuy nhiên, mũi tên xanh lá chỉ vào các thay đổi mô sau xạ trị.

Ung thư biểu mô tái phát kèm di căn màng cứng

Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ sọ-mặt trước đó (mũi tên vàng) vì ung thư biểu mô kém biệt hóa.
Bệnh nhân này được điều trị bằng hóa-xạ trị.
Chuỗi xung T2W bên trái cho thấy hình ảnh u tái phát trong sọ.
Tiếp tục xem các ảnh có tiêm thuốc tương phản từ.

Ung thư biểu mô tái phát kèm di căn màng cứng hai bên

Trong những trường hợp như thế này, tổn thương tái phát thường biểu hiện với các hình thái bất thường, điển hình như các ổ di căn màng cứng lan rộng như được thấy ở đây.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Giáo sư Frank Smithuis Sr. điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar. Nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
23 February, 2026
Ung thư phổi dạng nang
Ung Thư Phổi Dạng Nang

Onno Mets và Robin Smithuis

Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam, Bệnh viện Đa khoa Vancouver và Bệnh viện Alrijne Leiderdorp

Ngày đăng 17-03-2020

Ung thư phổi nguyên phát dạng nang ngày càng được công nhận là một hình thái học hình ảnh đặc trưng.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm hình ảnh và hướng xử trí.

Nhấn ctrl+ để phóng to hình ảnh và văn bản trên PC hoặc ⌘+ trên Mac.
Hầu hết các hình ảnh có thể được phóng to riêng lẻ bằng cách nhấp vào chúng.

Giới thiệu

Hình thái học hình ảnh CT của các nốt phổi.

Ung thư phổi nguyên phát dạng nang thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, điều này nhiều khả năng là do hình ảnh đặc trưng của chúng, có sự chồng lấp với các bệnh lý lành tính như nhiễm trùng.

Hình ảnh của loại này khác biệt so với các nốt đặc và nốt bán đặc, vốn là những hình thái CT phổ biến hơn của ung thư phổi (hình).
Thuật ngữ

Ví dụ về ung thư phổi dạng nang với thành phần đặc hướng ngoại (bảng trái) và hướng nội (bảng phải).

Nốt phổi dạng nang có thể được định nghĩa là vùng đậm độ đặc và/hoặc kính mờ liên quan đến một khoang khí nhu mô có ranh giới rõ.

Nốt dạng nang có thể biểu hiện:

Thành phần đặc hướng ngoại hoặc hướng nội tiếp giáp với khoang khí dạng nang (hình).

Dày thành không đều, một phần hoặc toàn chu vi.

Hình ảnh phức tạp với các thành phần bán đặc và các khoang khí đa thùy.

Ví dụ về ung thư phổi dạng nang

Các hình ảnh minh họa thêm các ví dụ về ung thư phổi dạng nang với dày thành không đều mỏng (bảng trái) và dày (bảng giữa), cùng hình ảnh phức tạp hơn với kính mờ lan rộng và các khoang khí đa thùy (bảng phải).

Một số hệ thống phân loại đã được đề xuất dựa trên hình thái học hình ảnh này [1,2].

Ý nghĩa lâm sàng của bất kỳ hệ thống phân loại phụ nào vẫn chưa được xác định, do đó giá trị ứng dụng trong thực hành chẩn đoán hình ảnh thường quy còn hạn chế.

Ung thư phổi dạng nang với sự gia tăng thành phần đặc trong khoảng thời gian chụp 2 năm.

Đặc hóa

Đặc hóa là quá trình ngược lại với tạo hang.
Đặc hóa là một quá trình thường gặp trong ung thư phổi dạng nang – trong đó thành phần mô đặc tăng dần theo thời gian và cuối cùng có thể lấp đầy hoàn toàn các khoang kính mờ và/hoặc khoang khí dạng nang trước đó, dẫn đến hình thành một khối đặc.

Ung thư phổi dạng nang biểu hiện quá trình ‘đặc hóa’

Đây là một ví dụ khác về ung thư phổi dạng nang biểu hiện quá trình ‘đặc hóa’, từ tổn thương tiền thân ban đầu với dày thành không đều kín đáo tiến triển thành một khối đặc tại thời điểm chẩn đoán.

Cần lưu ý rằng tạo hang – là quá trình hình thành vùng sáng trung tâm do tống xuất nội dung hoại tử của khối u – chỉ có thể được đánh giá trên CT theo dõi theo thời gian.
Mặc dù thuật ngữ này rất thường gặp trong các báo cáo CT tại một thời điểm duy nhất, nhưng cần thận trọng khi sử dụng.
Việc dùng thuật ngữ này có thể gợi ý chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng hoặc các bệnh lý khác, dẫn đến sai lệch khỏi chẩn đoán đúng là ung thư phổi nguyên phát, nhiều khả năng là ung thư biểu mô tuyến [3,4].

Các hình ảnh minh họa một ví dụ khác về ung thư phổi dạng nang biểu hiện quá trình ‘đặc hóa’.
Thực hành lâm sàng hàng ngày

Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến T1c ở thùy trên phổi trái (hình bên trái). Tổn thương dạng nang đồng thời đang phát triển ở thùy dưới phổi phải (hình bên phải) được xác định là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát thứ hai không liên quan trên kết quả mô bệnh học. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Tỷ lệ hiện mắc của ung thư phổi dạng nang chưa được xác định rõ ràng, dao động trong khoảng từ 0,5% đến 12%, tùy thuộc vào tiêu chí lựa chọn quần thể nghiên cứu [1,5,6].
Có thể nhận định rằng hình thái ung thư phổi dạng nang không phải là hiếm gặp [4].

Một số mối liên quan đã được ghi nhận có tầm quan trọng đặc biệt đối với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong thực hành đọc phim CT hàng ngày, đòi hỏi sự nhận thức nâng cao và tìm kiếm chủ động trong nhóm bệnh nhân này.

Thứ nhất, đã được ghi nhận rằng ung thư phổi dạng nang thường đại diện cho một khối ác tính nguyên phát thứ hai, có thể xuất hiện không đồng thời (metachronous) hoặc đồng thời (synchronous) với ung thư phổi đầu tiên (hình minh họa).

Thứ hai, một tỷ lệ cao bệnh nhân ung thư phổi dạng nang là người đang hoặc đã hút thuốc lá và có khí phế thũng từ trước, mặc dù ung thư phổi dạng nang không thể phủ nhận cũng xảy ra trên nền phổi hoàn toàn bình thường.

Thứ ba, ung thư phổi dạng nang có xu hướng xuất hiện ở ngoại vi của phổi, khiến đây trở thành một thực thể bệnh lý liên quan đến tất cả các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chụp một phần phổi trong khảo sát, đặc biệt là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thần kinh, bụng và cấp cứu.

Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng nang.

Các hình ảnh này thuộc về một bệnh nhân có ung thư biểu mô tế bào vảy dạng nang ở thùy dưới phổi trái (hình bên trái), người đã xuất hiện tổn thương dạng nang ở thùy dưới phổi phải (hình bên phải) và hạch bạch huyết to vùng dưới carina sau 3 năm theo dõi.

Mặc dù ban đầu được xem xét là bệnh di căn đối bên, phân tích mô học được khuyến nghị đã cho thấy đây là ung thư biểu mô tế bào vảy nguyên phát thứ hai không liên quan trên kết quả mô bệnh học.

Mô bệnh học

Cơ chế van một chiều (check-valve) do các tế bào khối u (màu đỏ) tại đường thở tận cùng

Ung thư phổi dạng nang chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến, chiếm khoảng 80% các trường hợp, trong đó ung thư biểu mô tế bào vảy là phân nhóm phổ biến thứ hai.
Một số ít các loại khối u khác như ung thư biểu mô tuyến-vảy, ung thư thần kinh nội tiết và u lympho cũng đã được ghi nhận.

Nhiều cơ chất mô bệnh học nền tảng (ví dụ: tăng sinh khối u khu trú, xơ hóa, tăng trưởng khối u dạng lepidic dọc theo thành phế nang, khí phế thũng) có liên quan đến các đặc điểm hình ảnh của ung thư phổi dạng nang và chịu trách nhiệm tạo ra thành phần đặc, các vách ngăn, kính mờ và các khoang khí dạng nang [1,5,7].

Cơ chế được trích dẫn rộng rãi nhất về sự hình thành khoang khí là thông khí kiểu “van một chiều” (check-valve).

Không khí có thể đi vào trong thì hít vào nhưng không thể thoát ra trong thì thở ra do tắc nghẽn một phần đường thở tận cùng ở phía gần khoang khí dạng nang, gây ra bởi các tế bào khối u và xơ hóa.

Điều này dẫn đến sự hình thành, tồn tại và mở rộng của khoang khí dạng nang.

Hình ảnh do JC English cung cấp

Tương quan hình ảnh học – mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào vảy.
Một khoang khí dạng nang được lót bởi các tế bào khối u (dấu hoa thị) nhiều khả năng đại diện cho một đường thở xa bị giãn rộng.
Cơ chế thông khí van một chiều do hẹp đường thở ở phía gần hơn bởi các tế bào ác tính và/hoặc xơ hóa được cho là nguyên nhân.

Một động mạch phổi kề cận với các tế bào ác tính bao quanh nhô vào trong lòng mạch (mũi tên).

Diễn tiến tự nhiên

Ví dụ minh họa sự chuyển đổi từ hình thái kính mờ thuần túy (bảng trái) sang hình thái ung thư phổi dạng nang (bảng phải).

Ung thư phổi dạng nang là các tổn thương có xu hướng tiến triển, vốn là đặc tính của căn nguyên ác tính.
Mặc dù có thể có diễn tiến xâm lấn, nhiều trường hợp là các ung thư biểu mô tuyến phát triển khá chậm.

Hình thái trên CT có thể duy trì dạng nang theo thời gian; tuy nhiên, khi sự đóng góp độc lập của các cơ chất mô bệnh học nền thay đổi, hình thái tổn thương cũng có thể biến đổi theo thời gian.

Ví dụ minh họa sự chuyển đổi từ hình thái dạng nang (bảng trái và giữa) sang hình thái ung thư phổi bán đặc (bảng phải).

Các nốt dạng nang có thể biểu hiện sự gia tăng thành phần đặc, xuất hiện thêm thành phần kính mờ và thành phần nang, đồng thời thể tích tổn thương tổng thể cũng tăng lên.

Các nghiên cứu hồi cứu đã chứng minh rằng ung thư phổi dạng nang có thể phát triển từ các tổn thương tiền thân bán đặc kích thước nhỏ, cũng như có thể chuyển đổi từ các tổn thương tiền thân dạng nang thành ung thư đặc hoặc bán đặc tại thời điểm chẩn đoán.

Do đó, hình thái ung thư phổi mang tính linh hoạt và các thành phần dạng nang có thể chỉ là tạm thời.

Ví dụ này minh họa sự chuyển đổi từ hình thái bán đặc (bảng trái), sang hình thái dạng nang tạm thời (bảng giữa), rồi đến hình thái ung thư phổi đặc (bảng phải).
Các bệnh lý dễ nhầm lẫn

Có nhiều bệnh lý lành tính có thể có hình ảnh tương tự ung thư phổi nguyên phát dạng nang, bao gồm [3,4,8]:

Nhiễm trùng (vi khuẩn, u hạt và nấm)

Viêm mạch máu

Viêm khớp dạng thấp

Amyloid

Di căn, v.v.

Hình ảnh trước đó (bao gồm cả hình ảnh ngoài lồng ngực), thông tin lâm sàng, các giá trị xét nghiệm cũng như tiền sử bệnh thường rất hữu ích trong việc phân biệt ung thư phổi nguyên phát nghi ngờ với các nguyên nhân khác.
Trong trường hợp không có nguyên nhân lành tính rõ ràng, bất kỳ nang phổi mới xuất hiện hoặc khoang khí dạng nang kèm theo thành phần bán đặc đều cần nâng cao nghi ngờ ác tính phổi nguyên phát và xử trí phù hợp bằng theo dõi CT hoặc sinh thiết, nếu thích hợp.

Các bệnh lý dễ nhầm với ung thư phổi dạng nang: Khoang khí khu trú dai dẳng – hình bên trái, nốt dạng thấp – hình ở giữa và sẹo – hình bên phải.

Các hình ảnh là những ví dụ về các bệnh lý có hình thái dễ nhầm lẫn với ung thư phổi dạng nang.

Khoang khí khu trú dai dẳng sau tràn khí màng phổi tự phát và phẫu thuật cắt hình nêm tiếp theo (hình bên trái)

Nốt dạng thấp ở bệnh nhân có tổn thương phổi và màng phổi do viêm khớp dạng thấp (hình ở giữa)

Tổn thương phổi tình cờ phát hiện, đại diện cho các thay đổi mạn tính và sẹo mà không có dấu hiệu nhiễm trùng hoạt động hoặc ác tính (hình bên phải)

Nguy cơ ác tính tuyệt đối của các nốt dạng nang đơn độc hiện vẫn chưa được xác định, vì điều đó đòi hỏi phải theo dõi tiến cứu tất cả các nốt dạng nang lành tính và ác tính trong một nhóm nghiên cứu nhất định.
Quản lý nốt phổi

Tổn thương dạng nang đa thùy (hình bên trái) được diễn giải là “không đặc hiệu”, mặc dù CT theo dõi sau 6 tháng (vì lý do khác) cho thấy mức độ kính mờ, các khoang khí dạng nang và kích thước tổn thương tổng thể tăng nhẹ. CT tiếp theo được thực hiện do đau ngực 2 năm sau, cho thấy một khối lớn xâm lấn thành ngực (hình bên phải). Bệnh nhân tử vong do ung thư biểu mô tuyến phổi di căn.

Các hướng dẫn quản lý nốt phổi hiện hành dành cho tầm soát (Lung-RADS) hoặc lâm sàng (BTS và Fleischner) chưa bao gồm các nốt phổi dạng nang.
Mặc dù chưa có hướng dẫn thống nhất và chiến lược theo dõi tối ưu vẫn chưa được xác định, điều quan trọng là các tổn thương này không được bỏ sót trong quá trình theo dõi nhằm tránh chậm trễ chẩn đoán và gánh nặng liên quan cho bệnh nhân.

Trong khi chờ đợi khả năng được đưa vào các phiên bản hướng dẫn trong tương lai, chiến lược sau đây có thể hợp lý khi phát hiện một nốt dạng nang nghi ngờ:

Loại trừ tăng trưởng nhanh trên CT theo dõi sau 3 tháng

Tiếp tục theo dõi bằng CT ngực hàng năm liên tiếp trong 5 năm, tương tự như theo dõi nốt bán đặc.

Cân nhắc theo dõi hai năm một lần nếu tổn thương ổn định và thành phần đặc chỉ rất nhỏ hoặc không đo được, tương tự như theo dõi nốt kính mờ thuần túy.

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương tiền thân dạng nang nhỏ (hình bên trái) ban đầu được diễn giải là “hang thành mỏng, nhiều khả năng do nhiễm trùng”.

CT tiếp theo được thực hiện do ho 4 năm sau, cho thấy ung thư biểu mô tế bào vảy giai đoạn T4 (hình bên phải).

Bệnh nhân còn sống 2 năm sau phẫu thuật cắt bỏ và điều trị toàn thân.
Phân giai đoạn

Khả năng đánh giá quá mức gánh nặng khối u do tính cả thành phần khoang khí dạng nang vào kích thước tổn thương tổng thể, khi đo theo phân loại TNM ấn bản thứ 8 (đường nét đứt). Đường liền nét (hình bên trái) có thể phản ánh chính xác hơn thành phần khối u xâm lấn và tiên lượng liên quan.

Mặc dù ung thư phổi dạng nang có hình thái học đặc trưng, việc phân giai đoạn vẫn được thực hiện theo phân loại TNM ‘tiêu chuẩn’ ấn bản thứ 8^th, vốn phân tầng các nhóm bệnh nhân dựa trên tiên lượng của họ.

Tuy nhiên, việc đo các tổn thương nang phức tạp trên CT có thể dễ xảy ra sai số, và có thể đặt ra giả thuyết rằng kích thước tổn thương tổng thể (bao gồm cả thành phần nang đôi khi rất lớn) sẽ đánh giá quá mức gánh nặng khối u thực sự, do thành phần đặc xâm lấn mới là yếu tố có liên quan nhiều hơn đến tiên lượng.

Việc xem xét trong tương lai về một hệ thống phân loại điều chỉnh là hợp lý, tương tự như hệ thống hiện có dành cho các bệnh ác tính phổi dạng bán đặc [9].
22 February, 2026
Thay đổi MRI sau chấn thương
MRI traumatic changes

Mini Pathria and Jennifer Bradshaw

Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Trường Đại học Y khoa California, San Diego, Hoa Kỳ và Trung tâm Y tế Alkmaar, Hà Lan

Publicationdate 2009-10-01

Bài viết này dựa trên bài thuyết trình của Mini Pathria và được chuyển thể cho Radiology Assistant bởi Jennifer Bradshaw.

Trong phần I, chúng ta sẽ thảo luận về các đặc điểm MRI của các chấn thương cơ khác nhau.
Trong phần II, chúng ta sẽ thảo luận về các thay đổi cơ không do chấn thương.
Introduction

Tiến sĩ Pathria là Giáo sư Chẩn đoán hình ảnh lâm sàng tại Đại học California, San Diego.
Các lĩnh vực quan tâm đặc biệt của Tiến sĩ Pathria bao gồm chấn thương cơ xương khớp, chẩn đoán hình ảnh cấp cứu và chụp cộng hưởng từ cơ xương khớp.
Bà là tác giả của cuốn sách Chụp cộng hưởng từ Hệ cơ xương khớp.

Normal muscle is symmetrical with smooth convex borders, linear branching and feathery fat planes and low signal on all sequences

Khi quan sát cơ trên MRI, cần ghi nhớ một số nguyên tắc sau:

Cơ bình thường khá đối xứng. Ngoại lệ có thể gặp ở vận động viên tích cực có bên chiếm ưu thế

Các đường viền bên ngoài thường nhẵn và lồi, không có hiện tượng phồng ra

Muscle should have low signal on all sequences

Trên hình ảnh T1-weighted, bạn sẽ thấy mỡ trong cơ theo các hình thái rất đặc trưng, với phân bố dạng tuyến tính, phân nhánh hoặc dạng lông vũ, tùy thuộc vào cấu trúc của cơ.

Khi quan sát bệnh lý cơ, hãy cố gắng xác định xem một trong bốn dạng bất thường cơ bản nào đang hiện diện:

Abnormal anatomy with normal signal, i.e. accessory muscle

Muscle atrophy, i.e. too much fat

Phù nề cơ, tức là tình trạng tích tụ quá nhiều nước trong khi vẫn duy trì cấu trúc bình thường, do chấn thương cơ, viêm cơ và bệnh cơ viêm

Khối trong cơ, tức là u mô mềm, tụ máu hoặc áp xe

Bên trái là ví dụ về một u mỡ tạo ra hiệu ứng khối trong khoang trước của cẳng chân.

Muscle injury

Chấn thương cơ phổ biến nhất là căng cơ (1).
Đây là chấn thương tại vùng nối cơ-gân.
Đặc trưng của căng cơ là phù nề tập trung dọc theo vùng nối cơ-gân (1).
Các trường hợp căng cơ nặng hơn có thể chứa các ổ dịch như tụ máu và có thể có các bó cơ bị đứt rõ ràng, do đó trên hình ảnh MRI có thể thấy các đặc điểm dạng khối ngoài phù nề cơ.
Đụng dập cơ xảy ra do va đập trực tiếp.
Hình ảnh MRI cho thấy xuất huyết mô kẽ cũng như phù nề tại vị trí tổn thương.
Các trường hợp đụng dập nặng hơn có thể chứa tụ máu và do đó cho thấy tổn thương dạng khối ngoài phù nề.

Cường độ Tín hiệu Bất thường trong Cơ Xương tại Chụp cộng hưởng từ: Các Dạng, Điểm Quan trọng và Lưu ý của David A. May, MD và cộng sự Tháng 10 năm 2000 RadioGraphics, 20, S295-S315
Muscle Strain

The musculo-tendinous junction extends deeply into the muscle

Căng cơ là chấn thương tại điểm nối cơ-gân.
Điểm nối gân là nơi các sợi cơ gặp gân, và hình dạng của nó khác nhau ở các cơ khác nhau.
Ở nhiều cơ, gân kéo dài sâu vào trong cơ tạo thành điểm nối cơ-gân dài (hình).
Vùng này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh chấn thương, vì nó thường hay bị tổn thương.
Màng ngoài cơ là mô xơ nằm ở rìa ngoài của cơ.
Nó trở thành bao cơ hòa nhập với gân.
Đây cũng là vùng quan trọng cần xem xét vì khi cơ bị rách, dịch có xu hướng rò rỉ ra ngoài và tích tụ trong màng ngoài cơ.

Hình thái phù nề trong chấn thương cơ sẽ phụ thuộc vào cấu trúc và hình dạng của chỗ nối cơ-gân liên quan.

Hình ảnh bên trái minh họa rõ nét sự sắp xếp dạng lông vũ của chỗ nối cơ-gân trong một cơ bị teo.

Complete tear of the rectus femoris with edema at the musculotendinous junction (arrows)

Hình ảnh bên trái cho thấy phù nề xung quanh chỗ nối cơ-gân theo dạng hình lông vũ.
Đây là hình ảnh rách hoàn toàn cơ thẳng đùi (mũi tên).

Cấu trúc giải phẫu có thể rất phức tạp.
Ví dụ, ở phía bên trái là cơ thẳng đùi, có thể biểu hiện nhiều dạng phù nề khác nhau tùy thuộc vào vị trí (giải phẫu) của tổn thương.
Mũi tên màu xanh chỉ gân của đầu gián tiếp, xuất phát từ khớp háng, có hướng thẳng đứng trên hình ảnh cắt ngang này.
Dọc theo phần sau của cơ (mũi tên màu vàng), có một vùng gân dẹt xuất phát từ khớp gối.
Khi một cơ có các gân với hướng khác nhau, điều đó có nghĩa là có thể xuất hiện các dạng phù nề khác nhau tùy thuộc vào gân bị tổn thương.
Do đó, đây là dạng phù nề tương ứng với tổn thương xuất phát từ khớp gối.

Căng Cơ (2)
Căng cơ là một chấn thương cấp tính.
Bệnh sử thường rất ngắn gọn.
Các cơ dễ bị căng nhất là các cơ thoi dài bắc qua 2 khớp.
Các cơ có nguy cơ cao nhất là cơ gân kheo, cơ thẳng đùi và cơ bụng chân phần trong.
Căng cơ ở chi trên ít phổ biến hơn một chút và thường liên quan đến cơ nhị đầu cánh tay.
Đặc điểm điển hình của căng cơ là có nhiều phù nề xung quanh chỗ nối cơ-gân vì đây là nơi xảy ra rách.
Có phù nề xung quanh gân và đôi khi bản thân gân sẽ có thay đổi tín hiệu.

Myotendinous junction pattern of muscle strain (left) and epimysial strain pattern (right)

Có 2 dạng tổn thương được tìm thấy trong căng cơ.
Cho đến nay, dạng phổ biến nhất là dạng tổn thương tại chỗ nối cơ-gân, chiếm khoảng 97% trường hợp.
Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của căng cơ, có thể xuất hiện thêm các ổ tụ dịch.
3% còn lại sẽ biểu hiện dạng căng cơ ngoại mạc cơ, với các bất thường được tìm thấy ở ngoại vi của cơ.

Epimysial strain pattern of an acute muscle strain of the supraspinatus muscle

Rách Cơ (3)
Bên trái là hình ảnh ví dụ về một vận động viên cử tạ với hình thái rách cân cơ ngoài (epimysial).
Gân bị rách tại điểm nối cơ-gân, và dịch thoát ra xung quanh bờ cơ tạo nên hình ảnh rách cân cơ ngoài.
Không nhầm lẫn hình ảnh này với rách do thoái hóa hoặc rách do va chạm (impingement).

Strain of the subscapularis muscle

Bên trái là hình ảnh căng cơ với rách một phần cơ dưới vai.
Cơ dưới vai là cơ hội tụ (giống như cơ ngực chẳng hạn) với nhiều gân.
Phù nề sẽ có dạng phân bố đa lông chim, khi phù nề lan theo nhiều hướng dọc theo các gân khác nhau.

Two different types of musculotendinous junction strain

Ở ngoài cùng bên trái là hình ảnh rách hoàn toàn đầu gián tiếp của cơ thẳng đùi (mũi tên vàng).
Vết rách này xuất phát từ khớp háng.
Hình ảnh bên cạnh, cũng đã được trình bày ở trên, cho thấy một phát hiện hoàn toàn khác.
Có phù nề bao quanh gân xa kết nối với xương bánh chè.
Gân còn lại hoàn toàn bình thường (mũi tên xanh).

Grading muscle strain

Về mặt lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của chấn thương cơ được phân loại từ 1-3.
Việc phân loại chấn thương cơ dựa trên cường độ tín hiệu là khá phức tạp.
Các chấn thương mãn tính có thể cho thấy những thay đổi tín hiệu nhẹ nhưng vẫn được xếp vào loại chấn thương độ cao theo phân loại lâm sàng.

Bên trái là ví dụ về một vết rách ở cơ ngực lớn bên trái.
Trên ảnh T1 có trọng số, có một khoảng hở trong cơ với một lượng nhỏ mỡ lấp đầy vào đó.
Chuỗi xung gradient echo cho thấy sự tích tụ dịch khu trú và một số tăng tín hiệu trong cơ.
Tổn thương trông có vẻ không nghiêm trọng.
Tuy nhiên, khi được yêu cầu co cơ ngực hoàn toàn, có thể thấy rõ sự bất đối xứng do đứt hoàn toàn cơ (mũi tên xanh).
Về mặt lâm sàng, đây là tổn thương độ 3, với mất chức năng hoàn toàn của cơ.

Low grade muscle strain

Bên trái là tổn thương độ thấp của cơ gấp dài ngón cái.
Cấu trúc cơ bình thường trên ảnh T1, và tăng tín hiệu trên ảnh T2 và STIR.
Tổn thương sẽ lành hoàn toàn trong vài tuần.
Ví dụ này cho thấy phù nề theo dạng thượng mạc cơ, thường gặp xung quanh cơ gấp dài ngón cái.

Khi phân độ chấn thương cấp tính, cần xem xét không chỉ cấu trúc mô học mà còn cả chiều dài của cơ.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiều dài của vùng căng cơ là yếu tố tiên lượng tốt nhất cho thời gian mất khả năng vận động, với các tổn thương dài hơn đòi hỏi thời gian hồi phục lâu hơn.
(Tài liệu tham khảo của Tiến sĩ Connell DA và cộng sự, AJR 2004, 83: 975-984).
Do đó, tổn thương càng dài thì thời gian lành thương càng kéo dài.

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân bị tổn thương cơ bụng chân độ 2.
Có tổn thương độ thấp ở đầu ngoài.

Moderate grade muscle strain

Bên trái là cùng một bệnh nhân.
Cũng có tổn thương mức độ trung bình ở đầu trong.
Lưu ý các ổ tích tụ dịch xung quanh đầu cơ.
Dịch càng nhiều, mức độ tổn thương càng cao.

Moderate grade injury to the rectus femoris muscle

Bên trái là cơ thẳng đùi bị tổn thương.
Các hình ảnh cho thấy tổn thương mức độ vừa, với sự biến dạng cấu trúc và một ổ tụ dịch (mũi tên).
Lưu ý phù nề tại chỗ nối cơ-gân dạng hai lông chim.

High grade muscle strain

Bên trái là ví dụ về một tổn thương độ cao.
Có sự đứt hoàn toàn của gân hoặc chỗ nối cơ-gân của cơ ngực.
Bệnh nhân này sẽ mất hoàn toàn chức năng của cơ này.

Bên trái cho thấy hình ảnh rách hoàn toàn cơ gân kheo trái tại chỗ nối cơ-gân.
Các gân bị bong tróc và có sự tích tụ dịch.

Complete hamstring rupture with an epimysial pattern of edema

Bên trái là một bệnh nhân khác cũng bị đứt hoàn toàn gân cơ hamstring.
Có hình thái phù nề ngoại mạc cơ và kích thích thần kinh tọa.
Có thể xảy ra hội chứng hamstring.
Đây là tình trạng đau do sự hình thành sẹo sau chấn thương xung quanh thần kinh tọa (mũi tên).

Chronic changes after prior muscle strain

Chronic changes of muscle strain

Ở hình bên trái của một bệnh nhân có tiền sử căng cơ.
Có những thay đổi mạn tính điển hình như dày gân khu trú (mũi tên xanh dương) và teo cơ quanh gân (mũi tên vàng).

Ở hình bên trái của một bệnh nhân bị chấn thương đầu dài của cơ nhị đầu đùi.
Có những thay đổi mãn tính điển hình như dày gân khu trú (mũi tên xanh) và teo cơ nặng.

Contusion

Muscle contusion with edema of the skin, muscle and bone marrow (arrows)

Đụng dập cơ được gây ra bởi một cú đánh trực tiếp.
Các dấu hiệu trên MRI trong đụng dập cơ tương tự như rách cơ nhưng không có vị trí khu trú điển hình tại chỗ nối gân-cơ như trong rách cơ.
Thông thường, cũng có phù nề da và đôi khi có đụng dập xương.
Hình ảnh MRI cho thấy phù nề tại vị trí tổn thương, thường do xuất huyết mô kẽ cũng như phù nề.
Các đụng dập nặng hơn có thể chứa khối máu tụ và do đó biểu hiện tổn thương dạng khối ngoài phù nề.
Tổn thương này chủ yếu gặp ở các cơ nông.

Muscle contusion

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân có khối sưng dạng u ở phần trước bàn chân.
Các phát hiện không đặc hiệu, nhưng tiền sử ‘Cửa xe đập vào bàn chân’ thì rất đặc hiệu.

Hemorrhage

Muscle hematoma and parenchymal hemorrhage

Xuất huyết có thể biểu hiện dưới dạng khối máu tụ khu trú hoặc xuất huyết nhu mô.
Trong trường hợp bên trái có hình ảnh hỗn hợp.

Cường độ tín hiệu của khối máu tụ trên ảnh T1W và T2W phụ thuộc vào giai đoạn của khối máu tụ (Bảng).

Hyperacute hematoma

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân bị ngã trên sàn trơn trượt.
Có hình ảnh tụ máu siêu cấp tính.
Tín hiệu thấp trên T1W và tín hiệu cao trên T2W.

Acute hematoma

Bên trái là hình ảnh tụ máu cấp tính.
Trên T1, tín hiệu đồng nhất hoặc thấp hơn so với cơ.
Tín hiệu thấp trên T2WI trong giai đoạn cấp tính là do nồng độ cao của deoxyhemoglobin nội bào.

Early subacute hematoma

Ở bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau với khối máu tụ bán cấp giai đoạn sớm.
Ở ngoài cùng bên trái là hình ảnh T1.
Tín hiệu tăng sáng ở ngoại vi của khối máu tụ là do methemoglobin, xuất hiện sau 2-7 ngày và có thể tồn tại trong nhiều tháng.
Hình ảnh bên phải cho thấy tín hiệu tăng sáng tương tự trên hình ảnh T2.

Late subacute hematoma: T1 (left) and T2 (right)

On the left a late subacute hematoma with layering.

Chronic tennis leg

Ở bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau có khối máu tụ mạn tính ở cẳng chân.
Bên trái là hình ảnh trọng số T1.
Chú ý viền tối của hemosiderin bao quanh khối máu tụ.
Bên phải là hình ảnh trọng số T2 của một trường hợp tương tự.
Chú ý rằng hemosiderin cũng tối trên hình ảnh trọng số T2.

Morel-Lavallee lesion

Morel-Lavallee

Bên trái là một khối máu tụ mãn tính được gọi là tổn thương Morel-Lavallee.
Tổn thương Morel-Lavallee là kết quả của sự tách rời giữa da và tổ chức dưới da khỏi cân cơ, tạo ra một khoang chứa đầy dịch và mảnh vụn.
Các tổn thương này thường gặp ở vùng đùi và có hình bầu dục hoặc hình thoi với ranh giới rõ ràng.
Chúng thường được bao bọc một phần hoặc toàn bộ bởi một vỏ bao

Tổn Thương Morel-Lavallee Lâu Dài Vùng Mấu Chuyển và Đùi Gần: Đặc Điểm MRI ở Năm Bệnh Nhân của J. M. Mellado và cộng sự AJR 2004; 182:1289-1294

Metastasis of a renal cell carcinoma

Khối máu tụ có thể trông giống như khối u và ngược lại.
Bên trái là hình ảnh di căn của ung thư biểu mô tế bào thận.
Khi nghi ngờ, hãy sử dụng gadolinium để xem liệu tổn thương có ngấm thuốc hay không.
Tiếp tục với hình ảnh sau tiêm Gad.

Metastasis of a renal cell carcinoma with central necrosis

Phần lớn tổn thương ngấm thuốc, khiến khả năng tụ máu khó xảy ra.
Ở trung tâm không có sự ngấm thuốc do hoại tử.
Tụ máu có thể có một số ngấm thuốc, nhưng chỉ ở rìa.
Myositis ossificans

Myositis ossificans

Chấn thương đụng dập nặng gây ra khối máu tụ trong cơ có thể dẫn đến hiện tượng vôi hóa muộn trong mô mềm, được gọi là viêm cơ hóa xương.

Viêm cơ hóa xương có hình ảnh đa dạng tùy thuộc vào mức độ trưởng thành:

Nonspecific mass

Peripheral ossification

Marrow cavity formation

Myositis ossificans

Trên MRI, viêm cơ hóa xương có thể khó phân biệt với u xương ác tính (osteosarcoma).
Trên X-quang và CT, có thể thấy hình ảnh vôi hóa mô mềm không gắn liền với xương.

Myositis ossificans

Bên trái là một trường hợp khác của viêm cơ hóa xương với sự hình thành xương.
Compartment syndrome

$Post fasciotomy for post fracture compartment syndrome$

Post fasciotomy for post fracture compartment syndrome

Hội chứng chèn ép khoang là tình trạng đe dọa chi và đe dọa tính mạng, xảy ra khi áp lực tưới máu giảm xuống dưới áp lực mô trong một khoang giải phẫu kín.
Thủ thuật cắt cân mạc với đường rạch qua da và cân cơ là cần thiết để giải phóng áp lực và phục hồi chức năng bình thường của các mao mạch.
Hội chứng chèn ép khoang sẽ tiến triển thành tiêu cơ vân nếu không được điều trị.
Hoại tử mô có thể bắt đầu khi áp lực kẽ thấp tới 30 mm

Compartment Syndrome in Wheeless’ Textbook of Orthopaedics

Muscle necrosis, post IV gadolinium

Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang sau sâu, khoang sau nông và một khoang ngoài nhỏ.
Hình ảnh T1W bên trái của bệnh nhân một tháng sau chấn thương.
Trên hình ảnh sau tiêm Gadolinium, có thể thấy hoại tử ở khoang trước và khoang ngoài.
Khoang sau bình thường.

Chronic lateral compartment syndrome

Bên trái là hình ảnh T2W của một bệnh nhân bị hội chứng khoang bên mạn tính.

Rhabdomyolysis as a result of compartment syndrome

Bên trái là hội chứng chèn ép khoang ở đùi đã tiến triển thành tiêu cơ vân.
Tiêu cơ vân là sự phân hủy cơ xương khiến các chất độc nội bào từ tế bào cơ thoát ra ngoài vào hệ tuần hoàn và có thể dẫn đến suy thận.

Calcific myonecrosis

Calcific myonecrosis

Hoại tử cơ vôi hóa là một tình trạng hiếm gặp sau chấn thương, đặc trưng bởi sự hình thành muộn của một khối vôi hóa loạn dưỡng, xảy ra hầu như độc quyền ở chi dưới.
Trong hoại tử cơ vôi hóa, toàn bộ một cơ đơn lẻ bị thay thế bởi một khối hình thoi với phần trung tâm hóa lỏng và vôi hóa ngoại vi.
Chúng có thể biểu hiện như các khối mô mềm ngày càng to lên với các đặc điểm lâm sàng gợi ý một khối u mô mềm đang phát triển hoặc nhiễm trùng.

Hoại tử cơ vôi hóa vùng cẳng chân biểu hiện như một khối mô mềm ngày càng to ra: Đặc điểm hình ảnh học bởi Dennis L. Janzen và cộng sự AJR 1993;160:1072-1074

Hoại tử cơ vôi hóa: Các yếu tố nhận biết và xử trí của Helena M. O. Dwyer và cộng sự AJR 2006; 187:W67-W76

Laceration

Laceration of right pectineus muscle with atrophy and scar tissue

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị thương do dao.
Người đàn ông này bị vợ bắt gặp khi đang ngoại tình với người phụ nữ khác và bị đâm vào vùng bẹn.
Hậu quả là cơ lược bên phải của ông bị rách.
Chụp cộng hưởng từ thường không được chỉ định trong trường hợp vết rách, vì những bệnh nhân này thường được đưa thẳng đến phòng cấp cứu hoặc phòng mổ để phẫu thuật thăm dò, nhưng trường hợp này minh họa rõ nét hình ảnh cơ bị teo và mô sẹo.

Delayed onset muscle soreness

Delayed onset muscle soreness of gasctrocnemius

Đau cơ khởi phát muộn (DOMS) xuất hiện 1-2 ngày sau khi tập luyện và tự khỏi trong 1-2 tuần (ví dụ như sau những ngày đầu tiên trượt tuyết).
DOMS là một dạng chấn thương do sử dụng quá mức, không có triệu chứng cho đến hàng giờ hoặc hàng ngày sau giai đoạn sử dụng quá mức, trái ngược với căng cơ hoặc đụng dập cơ, thường gây đau ngay lập tức.
Các hình ảnh MRI cho thấy phù nề cơ lan tỏa, không khu trú tại vùng nối cơ-gân và có thể tồn tại trong nhiều tuần.
Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân đi chạy bộ lần đầu tiên sau một thời gian dài không tập luyện.
Cơ bị kích thích được minh họa bằng hình ảnh phù nề ở cơ bụng chân (mũi tên).
Do có sự chậm trễ trong biểu hiện triệu chứng, bệnh nhân không phải lúc nào cũng nhận biết được thời điểm hoặc nguyên nhân thực sự gây ra chấn thương.

Bên trái là một tân binh hải quân bị đau cơ khởi phát muộn sau khi tập tạ.
Lưu ý cơ cánh tay trước bị sưng phù nề.
Những bất thường này có thể kéo dài trong nhiều tuần.

Fascial hernia

Rách cân cơ biểu hiện như một khối u, tín hiệu thường bình thường (tương tự như một cơ phụ).
Cơ thoát vị qua chỗ khuyết cân cơ, lồi ra khi cơ co lại.
Đây là khối u xuất hiện không liên tục và có thể bị bỏ sót trên MRI nếu chỉ nhìn thấy trong lúc co cơ.
Rách cân cơ là chấn thương thể thao điển hình và thường gặp nhất ở vùng bắp chân (hình).
Loại chấn thương cơ này được đánh giá tốt bằng siêu âm, vì đây là phương pháp thăm khám động.
22 February, 2026
Giải phẫu và bất thường động mạch vành
Giải phẫu và dị thường động mạch vành

Robin Smithuis và Tineke Willems

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland Leiderdorp và Trung tâm Y tế Đại học Groningen, Hà Lan.

Ngày đăng 2008-10-14

Trong bài viết này, chúng tôi mô tả giải phẫu các động mạch vành của tim và một số dị thường kèm theo hình minh họa và hình ảnh CT.
Bài viết này là phiên bản cập nhật của một bài viết đã được đăng trước đây trên the Radiology Assistant.
Tổng quan

RCA, LAD và Cx trên tư thế chiếu thẳng trước

Bên trái là hình tổng quan các động mạch vành trên tư thế chiếu thẳng trước.

Thân chung động mạch vành trái hay động mạch vành trái (LCA)

Động mạch liên thất trước (LAD)

Các nhánh chéo (D1, D2)

Các nhánh vách

Động mạch mũ (Cx)

Các nhánh bờ (M1, M2)

Động mạch vành phải

Nhánh bờ cấp (AM)

Nhánh nút nhĩ thất

Động mạch liên thất sau (PDA)

RCA, LAD và Cx trên tư thế chếch trước phải

Bên trái là hình tổng quan các động mạch vành trên tư thế chếch trước phải.

Thân chung động mạch vành trái hay động mạch vành trái (LCA)

Động mạch liên thất trước (LAD)

Các nhánh chéo (D1, D2)

Các nhánh vách

Động mạch mũ (Cx)

Các nhánh bờ (M1, M2)

Động mạch vành phải

Nhánh bờ cấp (AM)

Nhánh nút nhĩ thất

Động mạch liên thất sau (PDA)

RCA, LAD và Cx trên tư thế chiếu bên

Bên trái là hình tổng quan các động mạch vành trên tư thế chiếu bên.

Thân chung động mạch vành trái hay động mạch vành trái (LCA)

Động mạch liên thất trước (LAD)

Các nhánh chéo (D1, D2)

Các nhánh vách

Động mạch mũ (Cx)

Các nhánh bờ (M1, M2)

Động mạch vành phải

Nhánh bờ cấp (AM)

Nhánh nút nhĩ thất

Động mạch liên thất sau (PDA)

Đọc thêm về giải phẫu động mạch vành trong Giới thiệu về chẩn đoán hình ảnh tim ngực
Động mạch vành trái (LCA)

Lá van vành trái (LC), vành phải (RC) và không vành sau (NC)

Động mạch vành trái (LCA) còn được gọi là thân chung động mạch vành trái.
LCA xuất phát từ lá van vành trái.

Van động mạch chủ có ba lá van, mỗi lá có cấu hình dạng lá van hay hình chén.
Chúng được gọi là lá van vành trái (L), lá van vành phải (R) và lá van không vành sau (N).
Ngay phía trên các van động mạch chủ có các chỗ giãn giải phẫu của động mạch chủ lên, còn được gọi là xoang Valsalva.
Xoang động mạch chủ trái là nơi xuất phát của động mạch vành trái.
Xoang động mạch chủ phải nằm ở phía trước, là nơi xuất phát của động mạch vành phải.
Xoang không vành nằm ở phía bên phải.

LCA phân chia thành LAD và Cx

LCA phân chia gần như ngay lập tức thành động mạch mũ (Cx) và động mạch liên thất trước (LAD).

Bên trái là hình ảnh CT cắt ngang.
LCA đi giữa đường ra thất phải ở phía trước và nhĩ trái ở phía sau, rồi phân chia thành LAD và Cx.

Trên hình bên trái, chúng ta thấy thân chung động mạch vành trái phân chia thành

Cx với nhánh bờ tù (OM)

LAD với các nhánh chéo (DB)

Trên các hình ảnh dựng hình thể tích (volume rendered), cần loại bỏ tiểu nhĩ trái để quan sát rõ LCA.

Trong 15% trường hợp, một nhánh thứ ba xuất phát ở giữa LAD và Cx, được gọi là nhánh trung gian (ramus intermedius) hay nhánh trung gian.
Nhánh trung gian này có đặc điểm tương tự như một nhánh chéo của Cx.
Động mạch liên thất trước (LAD)

Hình ảnh CT của LAD trên tư thế chếch trước phải

LAD đi trong rãnh liên thất trước và kéo dài đến tận mỏm tim.
LAD cấp máu cho phần trước của vách liên thất qua các nhánh vách và thành trước thất trái qua các nhánh chéo.
LAD cấp máu cho phần lớn thất trái và cả bó nhĩ thất.

Gợi nhớ: Các nhánh Chéo xuất phát từ LAD (nhánh Diagonal từ LAD).

Các nhánh chéo tách ra từ LAD và chạy sang bên để cấp máu cho thành trước bên của thất trái.
Nhánh chéo đầu tiên đóng vai trò là ranh giới giữa đoạn gần và đoạn giữa của LAD (2).
Có thể có một hoặc nhiều nhánh chéo: D1, D2, v.v.

Động mạch mũ (Cx)

Động mạch mũ và LAD trên tư thế chiếu bên

Cx nằm trong rãnh nhĩ thất trái giữa nhĩ trái và thất trái, cấp máu cho các mạch máu ở thành bên của thất trái.
Các mạch này được gọi là các nhánh bờ tù (M1, M2…), vì chúng cấp máu cho bờ bên của thất trái và tách ra với góc tù.
Trong hầu hết các trường hợp, Cx kết thúc như một nhánh bờ tù, nhưng 10% bệnh nhân có tuần hoàn ưu thế trái, trong đó Cx cũng cấp máu cho động mạch liên thất sau (PDA).

Gợi nhớ: Các nhánh Bờ (Marginal) xuất phát từ Cx và cấp máu cho bờ bên của thất trái.

Động mạch vành phải (RCA)

RCA, LAD và LCx trên tư thế chiếu thẳng trước

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước và đi qua rãnh nhĩ thất phải (AV) giữa nhĩ phải và thất phải đến phần dưới của vách liên thất.
Trong 50-60% trường hợp, nhánh đầu tiên của RCA là nhánh nón nhỏ, cấp máu cho đường ra thất phải.
Trong 20-30% trường hợp, nhánh nón xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ.
Trong 60% trường hợp, động mạch nút xoang xuất phát như là nhánh thứ hai của RCA, chạy ra sau đến nút xoang nhĩ (trong 40% trường hợp nó xuất phát từ Cx).
Các nhánh tiếp theo là một số nhánh chéo chạy ra trước để cấp máu cho thành trước của thất phải.
Nhánh bờ cấp lớn (AM) tách ra với góc nhọn và chạy dọc theo bờ của thất phải phía trên cơ hoành.
RCA tiếp tục đi trong rãnh nhĩ thất ra phía sau và cho một nhánh đến nút nhĩ thất.
Trong 65% trường hợp, động mạch liên thất sau (PDA) là một nhánh của RCA (tuần hoàn ưu thế phải).
PDA cấp máu cho thành dưới của thất trái và phần dưới của vách liên thất.

TRÁI: RCA xuất phát từ xoang Valsalva phải PHẢI: Động mạch nón xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ

Trên hình ngoài cùng bên trái, chúng ta thấy tình huống phổ biến nhất, trong đó RCA xuất phát từ lá van vành phải và sẽ cho nhánh nón ở mức thấp hơn (không hiển thị).
Trên hình kế bên, chúng ta thấy một nhánh nón xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ.

Nhánh bờ cấp lớn (AM) cấp máu cho thành bên của thất phải.
Trong trường hợp này có tuần hoàn ưu thế phải, vì động mạch liên thất sau (PDA) xuất phát từ RCA.

Dị thường động mạch vành

Dị thường động mạch vành không phổ biến với tỷ lệ hiện mắc 1%.
Phát hi

22 February, 2026
Khối u trung thất – Chẩn đoán phân biệt
Khối Trung Thất – Chẩn đoán phân biệt

Sanjeev Bhalla, Marieke Hazewinkel và Robin Smithuis

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tim Ngực, Viện Radiology Mallinckrodt, St. Louis, Hoa Kỳ và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Alkmaar và Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan

Ngày xuất bản 2007-06-05

Bài tổng quan này được xây dựng dựa trên bài trình bày của Sanjeev Bhalla và được Marieke Hazewinkel cùng Robin Smithuis chuyển thể cho Radiology Assistant.
Sanjeev Bhalla là trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tim Ngực của Viện Radiology Mallinckrodt.

Bài tổng quan này tập trung vào cách thu hẹp chẩn đoán phân biệt các tổn thương trung thất thông qua việc xác định vị trí và đặc điểm của chúng.
Giới thiệu

Khi phát hiện một khối trên phim X-quang ngực có khả năng nằm trong trung thất, mục tiêu của bạn là xác định các vấn đề sau:

Đây có phải là khối trung thất không?

Khối nằm ở trung thất trước, trung thất giữa hay trung thất sau?

Bạn có thể xác định đặc điểm của tổn thương bằng cách xác định xem nó có thành phần mỡ, dịch hay mạch máu hay không?

Bảng bên trái là bảng tổng quan về các khối trung thất.
Trong các phần tiếp theo, chúng ta sẽ thảo luận riêng về từng khoang trung thất.

Về mặt thống kê, cần ghi nhớ những điểm sau:

Phần lớn các khối (> 60%) là:

U tuyến ức (Thymoma)

U thần kinh (Neurogenic Tumors)

Nang lành tính (Benign Cysts)

Hạch bạch huyết to (LAD)

Ở trẻ em, thường gặp nhất (> 80%) là:

U thần kinh

U tế bào mầm (Germ cell tumors)

Nang ruột trước (Foregut cysts)

Ở người lớn, thường gặp nhất là:

U lympho (Lymphomas)

Hạch bạch huyết to (LAD)

U tuyến ức (Thymomas)

Khối tuyến giáp (Thyroid masses)
Xác định vị trí tổn thương thuộc trung thất

TRÁI: Một khối u phổi tiếp giáp bề mặt trung thất và tạo góc nhọn với phổi. PHẢI: Một khối u trung thất sẽ nằm bên dưới bề mặt trung thất, tạo góc tù với phổi.

Các đặc điểm sau đây cho thấy tổn thương có nguồn gốc từ trung thất:

Khác với các tổn thương phổi, khối u trung thất sẽ không chứa dấu hiệu phế quản hơi.

Bờ tiếp giáp với phổi sẽ tạo góc tù.

Các đường trung thất (ngách azygô-thực quản, đường nối trước và sau) sẽ bị gián đoạn.

Có thể kèm theo các bất thường ở cột sống, xương sườn hoặc xương ức.

Một khối u phổi tiếp giáp bề mặt trung thất sẽ tạo góc nhọn với phổi, trong khi một khối u trung thất sẽ nằm bên dưới bề mặt và tạo góc tù với phổi (Hình minh họa).

Bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau.
Hãy mô tả các dấu hiệu và tiếp tục.

Trên phim X-quang bên trái, có một tổn thương tạo góc nhọn với trung thất.
Đây phải là một khối u phổi.
Phim X-quang ngực bên phải cho thấy một tổn thương tạo góc tù với trung thất.
Đây phải là một khối u trung thất.
Do có dấu hiệu bóng mờ xóa bờ tim phải – vốn nằm ở phía trước – chúng ta có thể suy luận rằng khối u phải nằm trong trung thất trước.

Tổn thương bên trái là u Pancoast.
Tổn thương bên phải là u tuyến ức (thymoma), nằm trong trung thất trước.
Xác định vị trí trong trung thất

Trung thất có thể được chia thành các khoang trước, giữa và sau.
Cần lưu ý rằng không có mặt phẳng mô nào phân tách các khoang này.

Trên phim chụp X-quang tư thế nghiêng, khoang trước và khoang giữa có thể được phân tách bằng cách vẽ một đường tưởng tượng ở phía trước khí quản và phía sau tĩnh mạch chủ dưới.
Khoang giữa và khoang sau có thể được phân tách bằng một đường tưởng tượng đi qua điểm cách bờ trước thân đốt sống 1 cm về phía sau.
Cách phân chia này giúp chúng ta thu hẹp chẩn đoán phân biệt một cách hiệu quả hơn.

Tại nhiều cơ sở y tế, chụp CT được thực hiện để phân tích và đặc trưng hóa thêm các khối trung thất trước và giữa.
MRI thường được chỉ định để đánh giá các khối nằm ở khoang sau, do phần lớn các khối này có bản chất nguồn gốc thần kinh.
CT bổ sung có thể được thực hiện khi cần đánh giá cấu trúc xương.
Trung Thất Trước

Trung thất trước chứa các cấu trúc sau: tuyến ức, hạch bạch huyết, động mạch chủ lên, động mạch phổi, thần kinh hoành và tuyến giáp.

Các tổn thương thường gặp nhất ở trung thất trước có nguồn gốc từ tuyến ức hoặc hạch bạch huyết.
Ngay cả các u tế bào mầm cũng xuất phát từ các tế bào đa năng của tuyến ức.
Trước khi tiến hành sinh thiết một khối trung thất trước, cần lưu ý rằng một số tổn thương này có thể có nguồn gốc mạch máu.

Bốn chữ “T” tạo thành từ gợi nhớ cho các khối trung thất trước:

Thymus (Tuyến ức)

Teratoma (U tế bào mầm)

Thyroid (Tuyến giáp)

Terrible Lymphoma (U lympho)

Trên phim X-quang quy ước, hãy tìm kiếm các dấu hiệu được liệt kê trong bảng bên trái.

Dấu hiệu mất khoang sáng sau xương ức không còn hữu ích như trước, do hiện nay nhiều bệnh nhân bị béo phì.
Ở những bệnh nhân này, khoang sau xương ức có thể bị lấp đầy bởi mô mỡ.

Mất khoang sáng sau xương ức

Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim thẳng (PA), có hình ảnh giãn rộng dạng múi của trung thất trên.
Trên phim nghiêng ngực, khoang sáng sau xương ức bị xóa mờ.

Đây là trường hợp bệnh nhân mắc u lympho.

Bên trái là hình ảnh FDG-PET của cùng bệnh nhân.
Có nhiều khối hạch bạch huyết ở trung thất trước, trung thất giữa và thậm chí trung thất sau, lan lên vùng cổ.

Dấu hiệu chồng rốn phổi: các mạch máu rốn phổi vẫn nhìn thấy được qua khối trung thất

Dấu hiệu chồng rốn phổi (Hilum Overlay Sign)

Khi có một khối trung thất mà vẫn nhìn thấy được các mạch máu rốn phổi qua khối đó, thì có thể xác định khối này không xuất phát từ rốn phổi.
Đây được gọi là dấu hiệu chồng rốn phổi.
Do đặc điểm hình học của trung thất, hầu hết các khối này sẽ nằm ở trung thất trước.

Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim ngực, có một khối tạo góc tù với trung thất, do đó đây là khối trung thất.
Các mạch máu rốn phổi vẫn nhìn thấy được qua khối này, chứng tỏ khối không xuất phát từ rốn phổi và nhiều khả năng xuất phát từ trung thất trước.
Vị trí trung thất trước đã được xác nhận trên CT.
Thông thường nhất, đây sẽ là khối có nguồn gốc từ tuyến ức hoặc hạch bạch huyết.
Trường hợp này được xác định là u lympho ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Các khối dạng nang

Trung thất trước là vị trí quan trọng của các khối dạng nang.
Các khối có thể hoàn toàn dạng nang (nang tuyến ức) hoặc có thành phần đặc (u lympho hoặc u tuyến ức dạng nang).
Một số khối có dạng nang với các vách ngăm thuốc tương phản từ – trong những trường hợp này cần nghĩ đến u tế bào mầm.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT cho thấy một khối trung thất trước có tỷ trọng tương đương nước.
Đây là hình ảnh điển hình của nang tuyến ức.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT cho thấy một khối nằm ở trung thất trước.
Khối có dạng nang nhưng có các vách ngăm thuốc cản quang dạng đặc.
Đây là dấu hiệu rất đặc trưng của u tế bào mầm.

Nhiều người cho rằng u tế bào mầm phải chứa mỡ và nếu tổn thương không chứa mỡ thì không thể là u tế bào mầm.
Cần nhớ rằng chỉ khoảng 60% u tế bào mầm có chứa mỡ, do đó sự vắng mặt của mỡ không loại trừ u tế bào mầm khỏi chẩn đoán phân biệt.
Thành phần đặc càng nhiều thì khả năng u tế bào mầm ác tính càng cao.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT cho thấy một khối nằm ở trung thất trước.
Khối có dạng nang nhưng có các thành phần đặc ngấm thuốc cản quang, do đó cần lo ngại đến u lympho, u tế bào mầm và u tuyến ức dạng nang.
Trường hợp này được xác định là u tuyến ức dạng nang.
Trung thất Giữa

Trung thất giữa chứa các cấu trúc sau: hạch bạch huyết, khí quản, thực quản, tĩnh mạch azygos, tĩnh mạch chủ, mặt sau tim và cung động mạch chủ.

Phần lớn các khối trung thất giữa bao gồm nang đôi ruột trước (ví dụ: nang đôi thực quản hoặc nang phế quản) hoặc hạch to.
Các bất thường cung động mạch chủ cũng có thể biểu hiện dưới dạng khối trung thất giữa.

Các tổn thương chứa dịch thường là nang đôi hoặc hạch bạch huyết hoại tử.
Tụ dịch tụy do viêm tụy cũng có thể biểu hiện dưới dạng khối trung thất.
Polyp thực quản sợi mạch là tổn thương trung mô hầu như luôn chứa mỡ.
Các tổn thương mạch máu bao gồm bất thường cung động mạch chủ, tĩnh mạch azygos tiếp nối do gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới hoặc hạch bạch huyết ngấm thuốc mạnh.

Trên phim X-quang quy ước, hãy tìm các dấu hiệu được liệt kê trong bảng bên trái.

Ngách azygos-thực quản bị đẩy lệch sẽ được thấy ở bên phải.
Ở bên trái có thể xuất hiện đường cạnh sống giả.
Đây là một đường ranh giới mới trông giống như đường cạnh sống thật.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim X-quang ngực tư thế thẳng AP của bệnh nhân này, có hình ảnh giãn rộng ngách azygos-thực quản bên phải.
Có hình ảnh giãn rộng rõ ràng của đường cạnh sống bên trái.
Trên phim nghiêng, khối nằm phía trước cột sống và do đó được xác định nằm ở trung thất giữa.

Trên CT, ngách azygos-thực quản bị đẩy lệch sang phải do giãn tĩnh mạch thực quản (mũi tên xanh) và cũng xuất hiện một đường ranh giới mới ở bên trái.
Đây là bệnh nhân xơ gan với giãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ.
Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Trên phim PA, có hình ảnh dải cạnh khí quản bên phải dạng múi.
Trên phim nghiêng, có hình ảnh đậm độ che phủ lên động mạch chủ lên và lấp đầy khoang sau xương ức.
Các dấu hiệu này cho thấy có khối ở cả trung thất trước lẫn trung thất giữa.

CT xác nhận sự hiện diện của u lympho ở cả trung thất trước và trung thất giữa.

Bên trái là hình ảnh của hai bệnh nhân khác nhau.
Một trong số họ bị tăng áp lực động mạch phổi và người kia bị sarcoidosis.
Hãy mô tả các hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Ở hình bên phải, có một khối dạng múi bao quanh phế quản phải tạo thành hình ảnh “bánh vòng” với phế quản là lỗ trống ở giữa.
Ở hình bên trái, chỉ có đậm độ trong vùng từ 9 giờ đến 3 giờ và không có ở vùng từ 3 giờ đến 9 giờ.
Vì vậy, bệnh nhân bên trái bị tăng áp lực động mạch phổi với các mạch máu giãn vừa phải, trong khi bệnh nhân bên phải bị sarcoidosis với hạch to lan tỏa.

Khi có đậm độ ở vùng từ 3 giờ đến 9 giờ, cần luôn cảnh giác về khả năng có khối trung thất.
Trung Thất Sau

Trung thất sau chứa các cấu trúc sau: hạch giao cảm, rễ thần kinh, hạch bạch huyết, chuỗi phó giao cảm, ống ngực, động mạch chủ ngực xuống, các mạch máu nhỏ và các đốt sống.

Hầu hết các khối ở trung thất sau đều có nguồn gốc thần kinh.
Các khối này có thể xuất phát từ hạch giao cảm (ví dụ: u nguyên bào thần kinh) hoặc từ rễ thần kinh (ví dụ: u bao thần kinh schwannoma hoặc u sợi thần kinh neurofibroma).
Không nên bỏ qua bệnh lý hạch bạch huyết, các đốt sống và động mạch chủ ngực xuống như là những nguyên nhân tiềm ẩn gây ra các khối trung thất sau.
Các tổn thương dạng nang có thể là nang thần kinh-ruột, u bao thần kinh schwannoma hoặc thoát vị màng não tủy.
Các tổn thương chứa mỡ sẽ là tạo máu ngoài tủy.
Khi tình trạng thiếu máu được giải quyết, tủy ngoài tủy sẽ ngừng sản xuất máu và trở nên nhiễm mỡ.

Trên phim X-quang thông thường, cần tìm kiếm:

Dấu hiệu cổ-ngực (Cervicothoracic Sign)

Dấu hiệu giãn rộng dải cạnh sống

Dấu hiệu cổ-ngực (Cervicothoracic sign)

Trung thất trước kết thúc ở ngang mức bờ trên xương đòn.
Do đó, nếu bờ trên của một tổn thương bị che khuất ở ngang mức hoặc dưới mức xương đòn, tổn thương đó nằm ở trung thất trước.
Một tổn thương hiện rõ phía trên xương đòn phải nằm ở phía sau và do đó được xác định là nằm trong trung thất sau.

Ví dụ:
Bờ bên và bờ trên của tổn thương trung thất này hiện rõ ràng, có nghĩa là tổn thương được bao quanh bởi mô phổi. Tổn thương kéo dài lên trên xương đòn và do đó được xác định là nằm ở trung thất sau.

Bên trái là hình ảnh MRI của cùng bệnh nhân.
Kết quả cho thấy đây là u bao thần kinh schwannoma.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân mắc một bệnh lý thường bị bỏ sót nhất tại khoa cấp cứu, dẫn đến nguyên nhân hàng đầu gây ra các vụ kiện tụng y tế.
Hãy nghiên cứu các hình ảnh trước khi tiếp tục.

Lưu ý dấu hiệu giãn rộng dải cạnh sống ở cả bên trái và bên phải trên phim X-quang tư thế thẳng (PA).
Trên phim X-quang tư thế nghiêng, khoang đĩa đệm bị hẹp nặng.

Chẩn đoán là viêm đĩa đệm đốt sống (discitis).

Trên MRI, có thể nhận thấy phù nề của các mô mềm và tín hiệu cao của đĩa đệm.
Hơn một khoang

Do không có các mặt phẳng mô ngăn cách giữa các khoang trung thất, một số tổn thương không tuân theo cách tiếp cận phân khoang của chúng ta.
Các tổn thương này có xu hướng chiếm hơn một khoang và bao gồm: viêm trung thất, tụ máu, các bệnh lý mạch máu, ung thư phế quản, di căn và u bạch huyết (chứa dịch).
Đặc điểm hình ảnh

Sau khi đã xác định được vị trí của khối trung thất, bước tiếp theo là mô tả đặc điểm của khối bằng cách đánh giá các đặc tính sau:

Khối có chứa dịch không?

Khối có chứa mỡ không?/li>

Khối có ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch không?

Các khối chứa dịch

Dưới đây là danh sách các khối trung thất có thể chứa dịch:

Nang tuyến ức

U tuyến ức (Thymoma)

U quái (Teratoma)

Nang màng ngoài tim

Nang đường ruột nguyên thủy (Foregut Duplication)

Thoát vị màng não tủy (Meningocoele)

Nang thần kinh-ruột (Neuroenteric Cyst)

Hạch bạch huyết dạng nang

U mạch bạch huyết (Lymphangioma)

Nếu một khối chứa dịch, có thể là u quái (bên trái) hoặc nang tuyến ức (bên phải).
Lưu ý rằng u quái này không chứa mỡ.
U quái là khối u tế bào mầm lành tính thường gặp nhất.
Khối u tế bào mầm ác tính thường gặp nhất là u tinh bào (seminoma).

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Có nhiều khối ở cả trung thất trước và trung thất giữa.
Giá trị tỷ trọng tương đương tỷ trọng nước.
Các dấu hiệu này gợi ý chẩn đoán hạch bạch huyết dạng nang ở bệnh nhân có bệnh lý di căn.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

Có một tổn thương dạng nang ở trung thất giữa.
Có mức dịch-dịch với hình ảnh sữa canxi (milk of calcium).
Nang đường ruột nguyên thủy đôi khi có thể chứa sữa canxi như trong ví dụ này về nang đôi thực quản.

Các khối chứa mỡ

Chẩn đoán phân biệt các khối trung thất chứa mỡ bao gồm:

U mỡ tuyến ức (Thymolipoma)

U quái (Teratoma) (Khối u tế bào mầm)

U mỡ thực quản (Esophageal lipoma)

Lắng đọng mỡ

U mỡ (Lipoma)

U mỡ phôi (Lipoblastoma)

U mỡ ác tính (Liposarcoma)

Tạo máu ngoài tủy (Extramedullary hematopoiesis)

Bên trái là hình ảnh khối trung thất trước chứa mỡ.
Đây là hình ảnh điển hình của u quái chứa mỡ.

Hãy mô tả hình ảnh bên trái.
Sau đó tiếp tục.

CT axial và MRI sagittal cho thấy một tổn thương dạng mỡ nằm trong lòng thực quản.
Đây là hình ảnh điển hình của u mỡ thực quản cùng cuống mạch xơ mỡ của nó.

Nhiều tổn thương ngấm thuốc ở nhiều khoang trung thất

Các khối ngấm thuốc

Chẩn đoán phân biệt các khối trung thất ngấm thuốc bao gồm:

Hạch bạch huyết ngấm thuốc mạnh

Mô tuyến giáp

U cận hạch (Paragangliomas)

U mạch máu (Hemangiomas)

Các nguyên nhân mạch máu

Bên trái là hình ảnh nhiều tổn thương ngấm thuốc.
Đây là hình ảnh điển hình của hạch bạch huyết ngấm thuốc mạnh.

Hạch bạch huyết ngấm thuốc có thể gặp trong:

U hắc tố (Melanoma)

Ung thư biểu mô tế bào thận

Ung thư biểu mô tuyến giáp

Bệnh Castleman (như trong trường hợp này)

Khối trung thất sau ngấm thuốc ở trẻ em.

Hãy mô tả hình ảnh.
Sau đó tiếp tục.

Đầu tiên, lưu ý tuyến ức lớn ở trẻ nhỏ này.
Ngoài ra còn có một khối ngấm thuốc ở trung thất sau lan vào ống sống.
Đây là hình ảnh điển hình của u mạch máu (hemangioma).

Hãy mô tả hình ảnh.
Sau đó tiếp tục.

Khối ngấm thuốc có bờ không đều ở trung thất trước.
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận đây là khối tuyến giáp.

Từ thiện

Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được dành cho tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành – ông là Giáo sư tại Đại học Oxford và là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấn vào đây để xem video về Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, xin hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.
22 February, 2026