Radiolygy Guidelines

Blog

  • Khối u nang bụng ở trẻ em

    Khối Nang Vùng Bụng ở Trẻ Em

    Erik Beek

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Hà Lan

    Ngày đăng

    Các khối nang vùng bụng ở trẻ em là tình trạng thường gặp.
    Nhiều trường hợp được phát hiện qua siêu âm trước sinh.
    Các trường hợp khác được phát hiện khi trẻ có triệu chứng đau bụng và được chỉ định chẩn đoán hình ảnh.
    Khối nang có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng hoặc là phát hiện tình cờ.
    Trong bài viết minh họa này, chúng tôi sẽ trình bày các khối nang vùng bụng thường gặp nhất ở trẻ em.

    Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán duy nhất cần thiết và sẽ hỗ trợ bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ phẫu thuật nhi xây dựng kế hoạch điều trị.
    Trong các trường hợp khó, MRI và đôi khi CT có thể phát huy vai trò hữu ích.

    Tiếp Cận Có Hệ Thống

    Phân biệt tổn thương dạng nang với tổn thương đặc

    Siêu âm
    Cho thấy hiện tượng tăng âm phía sau và xảo ảnh bóng cạnh tại bờ của tổn thương.
    Nang đơn thuần có hình ảnh trống âm.
    Nang xuất huyết có thể cho thấy hồi âm nội tại lan tỏa và không nên nhầm lẫn với các thành phần đặc.

    MRI
    MRI nhạy hơn trong việc chẩn đoán bản chất đặc của tổn thương bằng cách xác định sự ngấm thuốc trên chuỗi xung T1W.
    Cần lưu ý rằng các thành phần mỡ và xuất huyết có thể biểu hiện tăng tín hiệu T1 trên hình ảnh trước tiêm thuốc tương phản từ và không nên nhầm lẫn với sự ngấm thuốc của các thành phần đặc.

    Nguồn gốc của tổn thương

    Dấu hiệu móng vuốt (Claw sign)
    Dấu hiệu này đề cập đến các góc nhọn giữa tổn thương và nhu mô, cho thấy tổn thương xuất phát từ nhu mô tạng.

    Kiểm tra các tạng
    Kiểm tra gan, lách, ống mật chủ, buồng trứng và tụy. Buồng trứng bình thường giúp loại trừ nang buồng trứng.

    Các đặc điểm đặc trưng
    Nang nhỏ trong thành của tổn thương gợi ý nguồn gốc từ buồng trứng.
    Thành nhiều lớp gợi ý nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ như nang đôi (duplication cyst) hoặc túi thừa Meckel.

    Chẩn đoán phân biệt

    Các tổn thương dạng nang phổ biến nhất ở bụng trẻ em được liệt kê trong bảng.

    Các nang hiếm gặp mà chúng tôi sẽ không thảo luận bao gồm:

    • Nang phân su (Meconium cyst)
    • Nang gan, nang sán (hydatidic cyst), áp xe
    • Niệu quản lạc chỗ (Ectopic ureterocele)
    • Nang dịch não tủy kèm dẫn lưu não thất-phúc mạc
    • Nang ứ đọng/nang nhầy ruột thừa
    • Màng não thoát vị phía trước (Anterior meningocele)
    • Các khối ác tính dạng nang khác

    Nang kích thước lớn
    Đối với các nang kích thước lớn, việc xác định nguồn gốc thường gặp nhiều khó khăn. Dấu hiệu “móng vuốt” (claw sign) hoặc hình ảnh một tạng phủ lên trên nang có thể giúp xác định nguồn gốc của nang. Cần quan sát các tạng trong ổ bụng và đánh giá xem chúng có bình thường hay không. Qua đó, có thể dễ dàng loại trừ các nang xuất phát từ gan, lách, thận, tụy và ống mật chủ.

    Trẻ sơ sinh gái
    Ở trẻ sơ sinh gái, rất có khả năng đây là nang buồng trứng.
    Buồng trứng ở trẻ nhỏ có tính di động cao và buồng trứng kèm nang có thể nằm ở vị trí tận rốn gan, do đó không nên dựa vào vị trí điển hình ở vùng chậu.
    Cần quan sát thành nang, tìm kiếm các nang nang noãn nhỏ.
    Chỉ khi xác định được hai buồng trứng bình thường mới có thể loại trừ nang buồng trứng, trừ khi nang rõ ràng xuất phát từ một tạng khác.

    Trẻ trai
    Ở trẻ trai, các tổn thương dạng nang lớn chưa xác định được nguồn gốc có thể là u lympho mạch (lymphangioma).
    Các khối này có thể rất lớn đến mức có thể nhầm lẫn với cổ trướng.
    Cần tìm kiếm dịch có bờ rõ nét ở các vị trí như túi Morrison hoặc phía trước gan để chẩn đoán dịch tự do là cổ trướng.
    Dịch trong u lympho mạch thường đục và có hình ảnh như “bão tuyết” khi nang bị ép, trong khi dịch cổ trướng thường trong suốt.

    Nang buồng trứng

    Trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi
    Với sự ra đời của siêu âm trước sinh, nang buồng trứng thường được phát hiện trong giai đoạn trước khi sinh.

    Nang buồng trứng được phân loại thành nang nhỏ (<4cm) hoặc nang lớn (>4 cm), và thành nang đơn giản (không có hồi âm, thành mỏng) hoặc nang phức tạp.
    Nang phức tạp có thành dày, có thể chứa cặn lắng và vách ngăn.
    Phần lớn các nang thành dày là do xoắn buồng trứng.
    Một số báo cáo cho rằng các nang này sẽ tự thoái triển, nhưng hầu hết đều được phẫu thuật cắt bỏ.

    Sau dậy thì
    Phần lớn nang buồng trứng ở các bé gái sau dậy thì là nang chức năng.

    Hiện chưa có hướng dẫn chặt chẽ về xử trí nang buồng trứng ở trẻ nhũ nhi.
    Nhìn chung, các nang >4 cm và nang phức tạp được chỉ định phẫu thuật.
    Các nang từ 2,5 – 4 cm được theo dõi bằng siêu âm.
    Các nang < 2,5 cm thường tự thoái triển theo thời gian và không cần theo dõi thêm.

    Xoắn buồng trứng

    Các đặc điểm gợi ý xoắn buồng trứng bao gồm:

    • Buồng trứng một bên to ra với các nang hình cầu ở ngoại vi.
    • Thường nằm ở đường giữa, phía trên tử cung.
    • Tử cung bị đẩy lệch về phía bên xoắn.
    • Thường có tổn thương buồng trứng nền tảng, ví dụ như u quái (teratoma).
    • Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign) của cuống mạch máu buồng trứng bị xoắn. Cần lưu ý rằng kết quả Doppler trong xoắn buồng trứng có thể rất biến đổi. Ngược lại, dấu hiệu xoáy nước của cuống mạch bị xoắn có độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán xoắn.
    • Mức dịch-cặn lắng bên trong các nang nằm ở ngoại vi là dấu hiệu đặc trưng (pathognomonic) của xoắn buồng trứng.

    Đây là hình ảnh một nang được phát hiện trước sinh, được xác nhận sau khi sinh ở một bé gái sơ sinh.
    Quan sát thấy một nang có mức dịch-dịch (fluid-fluid level).
    Trong phẫu thuật, phát hiện xoắn buồng trứng trái.

    Nang nang trứng (Nang noãn)

    Phần lớn nang buồng trứng ở các bé gái sau dậy thì là nang chức năng.

    Bình thường, trong một chu kỳ kinh nguyệt, nhiều noãn bào trưởng thành thành các nang noãn. Một trong số đó trở thành nang noãn trội, vỡ ra và phóng thích noãn bào. Sau khi phóng noãn, nang noãn trội xẹp xuống, và các tế bào hạt ở lớp lót bên trong tăng sinh và phình to để tạo thành hoàng thể kinh nguyệt.
    Trong vòng 14 ngày, hoàng thể thoái triển, để lại thể trắng (corpus albicans) nhỏ có sẹo.
    Đọc thêm…

    Do đó, nếu nghi ngờ một quá trình u buồng trứng, hãy thực hiện siêu âm theo dõi 2 tuần sau ngày kinh cuối cùng.
    Tổn thương cần thoái triển trong trường hợp là nang hoàng thể.

    Nang hoàng thể

    Hoàng thể có thể bịt kín và chứa đầy dịch hoặc máu, tạo thành nang hoàng thể.
    Hình ảnh siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một nang buồng trứng phức tạp nhỏ với mạch máu ở thành trên phân tích Doppler năng lượng.
    Hình ảnh Doppler vòng tròn đặc trưng này được gọi là dấu hiệu “vòng lửa” (ring of fire).
    Lưu ý, có hiện tượng tăng âm phía sau tốt và không có mạch máu bên trong, phù hợp với nang hoàng thể đang thoái triển một phần.

    Theo dõi sau một tháng cho thấy khối đã được hấp thu và buồng trứng trái trở về bình thường.

    Nang buồng trứng xuất huyết

    Khi một nang Graafian hoặc nang noãn chảy máu, một nang buồng trứng xuất huyết (HOC) phức tạp được hình thành.

    Trên siêu âm, nang buồng trứng xuất huyết biểu hiện là một nang đơn ngăn thành mỏng với các dải fibrin hoặc hồi âm mức thấp và tăng âm phía sau tốt.
    Trên MRI, nang xuất huyết tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1-FatSat trước tiêm thuốc tương phản từ, và giảm tín hiệu trên T2W.
    Không được có mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler hoặc ngấm thuốc bên trong sau tiêm thuốc cản quang/thuốc tương phản từ trên CT hoặc MRI.
    Nang buồng trứng xuất huyết có độ dày thành thay đổi, và thường có thể thấy một số mạch máu ở chu vi.
    Về lâm sàng, biểu hiện điển hình là đau cấp tính.
    Tuy nhiên, nang buồng trứng xuất huyết cũng có thể là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân không có triệu chứng.

    U quái buồng trứng

    U quái buồng trứng được cấu thành từ ngoại bì, trung bì và nội bì. Chúng có thể biểu hiện như một khối lớn không đau, nhưng cũng có thể bị xoắn, đặc biệt khi đường kính > 5 cm, gây ra bụng cấp. Một số trường hợp là phát hiện tình cờ.

    Trên siêu âm có thể thấy một khối dạng nang với các vôi hóa. Đôi khi quan sát thấy mức dịch-dịch (fluid-fluid level) do sự phân tách giữa dịch nước và mỡ.
    Nếu khối u chứa nhiều xương, tóc hoặc vôi hóa, nó sẽ có hồi âm dày đặc và chẩn đoán bằng siêu âm trở nên khó khăn.
    Nốt Rokitansky là một khối đặc bám vào thành nang, chứa tóc, xương, răng hoặc mỡ.

    Phim bụng không chuẩn bị đôi khi có thể thấy răng hoặc xương.
    CT và đặc biệt là MRI có thể cung cấp câu trả lời rõ ràng về bản chất của tổn thương.

    Trên MRI, một số phần đặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W, giảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ do thành phần mỡ trong khối u.
    Phần lớn các thành phần đặc ngấm thuốc tương phản từ Gadolinium.

    Giải phẫu bệnh xác nhận là u quái chưa trưởng thành (immature teratoma).

    Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương dạng nang ở vùng bụng dưới của một bé gái 3 tuổi với đau bụng từng cơn.
    Trong phẫu thuật, phát hiện xoắn phần phụ phải.
    Giải phẫu bệnh xác nhận là u quái (teratoma).


    Malignant teratoma

    U quái ác tính

    Ác tính buồng trứng

    Các khối u ác tính buồng trứng rất hiếm gặp.
    Nguy cơ ác tính cao hơn ở các bé gái nhỏ tuổi (1-8 tuổi) so với các bé gái lớn hơn (15-19 tuổi).

    Đây là hình ảnh CT của một bé gái 13 tuổi biểu hiện với khối vùng bụng dưới.
    Đây là một khối u vừa có thành phần nang vừa có thành phần đặc, kèm một số vôi hóa.
    Các thành phần đặc không đồng nhất.
    Khối u được phẫu thuật cắt bỏ và giải phẫu bệnh cho thấy u quái có thành phần ác tính, kèm di căn hạch bạch huyết.

    Xảo ảnh gương (mirror artifact) của bàng quang có thể giả dạng một khối u buồng trứng dạng nang.
    Khi còn nghi ngờ, siêu âm lại sau khi bệnh nhân đi tiểu hết sẽ giải quyết được vấn đề này.

    Nang ruột đôi (Intestinal duplication cyst)

    Nang ruột đôi là dị tật nhân đôi của ruột.
    Phần lớn không thông thương với lòng ruột.
    Chúng có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc theo ống tiêu hóa.
    Đa số nằm ở hỗng tràng và hồi tràng. Hầu hết nằm ở phía mạc treo ruột và nếu cần cắt bỏ, phải tiến hành cắt đoạn ruột kèm theo. Nang ruột đôi biểu hiện bằng xuất huyết, lồng ruột, tắc ruột và đau bụng.
    Có thể được phát hiện qua siêu âm trước sinh.

    Trong các trường hợp điển hình, nang có lớp lót nhiều tầng, giống hệt thành ruột và có thể quan sát thấy nhu động ruột.
    Nếu nang đã bị nhiễm trùng, các lớp này có thể bị bong tróc. Siêu âm thường đủ để chẩn đoán xác định.

    Đây là trường hợp một bé gái được phát hiện nang từ trước sinh.
    Siêu âm cho thấy nang có cấu trúc nhiều lớp và hai buồng trứng bình thường.
    Trong phẫu thuật, một đoạn hồi tràng đôi đã được cắt bỏ.

    Một bé gái sáu tháng tuổi nhập viện vì nôn ói.
    Siêu âm phát hiện một cấu trúc nang nhiều lớp ở mặt trong của tá tràng. Nang được cắt bỏ một phần, thành chung với tá tràng được giữ nguyên tại chỗ.

    Kết quả giải phẫu bệnh lý xác nhận là nang ruột đôi.

    Đây là hình ảnh không điển hình của một nang ruột đôi.
    Siêu âm phát hiện một tổn thương tăng âm ở vùng bụng trên bên trái, không có mối liên hệ rõ ràng với các cơ quan lân cận.
    Trong phẫu thuật, một khối u của mạc treo ruột đã được cắt bỏ.
    Trên đại thể, khối u chứa đầy chất đặc sệt giống bột nhão.
    Trên vi thể, xác định đây là nang ruột đôi của hỗng tràng.

    U nang bạch huyết (Lymphangioma)


    U nang bạch huyết kích thước lớn có thể giống cổ trướng. Tìm kiếm dịch ở phía trước gan hoặc trong túi Morrison để loại trừ u nang bạch huyết.

    U nang bạch huyết kích thước lớn có thể giống cổ trướng. Tìm kiếm dịch ở phía trước gan hoặc trong túi Morrison để loại trừ u nang bạch huyết.

    U nang bạch huyết ổ bụng bao gồm các ống bạch huyết giãn rộng, tương tự như các tổn thương dạng nang ở vùng cổ.
    Đôi khi thuật ngữ nang mạc nối hoặc nang mạc treo ruột cũng được sử dụng.

    Trên siêu âm, các khối dạng nang được ghi nhận, có thể trong hoặc đục, đơn thùy hoặc có vách ngăn, kích thước từ nhỏ đến rất lớn.
    Đối với các tổn thương rất lớn chỉ có một vài vách ngăn, việc phân biệt với cổ trướng là khó khăn. U nang bạch huyết không len lỏi vào các khoang nhỏ như cổ trướng, nhưng chúng có thể rất mềm với thành gấp nếp.

    CT sẽ cho thấy các khối có tỷ trọng nước.
    Các vách ngăn thường khó quan sát hơn so với siêu âm. Sau xuất huyết, tổn thương thậm chí có thể trông đặc.

    Đặc điểm trên MRI phụ thuộc vào sự vắng mặt hay hiện diện của chảy máu hoặc nhiễm trùng. Các nang không biến chứng có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1W và tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, nhưng các tín hiệu này có thể thay đổi sau xuất huyết.

    Bé trai một tuổi nhập viện vì bụng phình to.
    Siêu âm phát hiện một tổn thương dạng nang kích thước lớn, trải dài từ gan xuống vùng chậu.
    Ghi nhận có một số cặn lắng bên trong.

    Ảnh MRI mặt phẳng coronal chuỗi xung T2W cho thấy rõ hơn mức độ lan rộng của tổn thương.

    Trong phẫu thuật, tổn thương được xác định bám vào đại tràng lên, đại tràng này đã được cắt bỏ cùng với u nang bạch huyết.

    Đây là trường hợp bé trai hai tuổi với triệu chứng nôn ra mật.

    Siêu âm cho thấy một khối u đa nang thành mỏng kích thước lớn, có tính chất khá mềm.

    Trong phẫu thuật, u nang bạch huyết của mạc treo ruột đã được cắt bỏ.

    Các khối nang thận

    Nang thận

    Khác với người lớn, nang thận đơn giản hiếm gặp ở trẻ em.
    Đặc biệt ở trẻ nhỏ, cần nghĩ đến hội chứng bệnh lý nếu phát hiện nang thận.
    Nang thận có thể gặp trong bệnh xơ cứng củ (tuberous sclerosis), hội chứng von Hippel-Lindau, hội chứng Zellweger, và một số bệnh khác.
    Ở trẻ em đang chạy thận nhân tạo, thận tự nhiên sẽ xuất hiện các biến đổi dạng nang.

    Bệnh thận đa nang di truyền trội nhiễm sắc thể thường và bệnh thận đa nang di truyền lặn nhiễm sắc thể thường ở trẻ nhũ nhi nằm ngoài phạm vi của bài viết này.


    A very tortuous, debris filled ureter with peristalsis can be confused with bowel loops.

    Một niệu quản giãn ngoằn ngoèo chứa đầy cặn lắng kèm nhu động có thể bị nhầm lẫn với các quai ruột.

    Ứ nước thận

    Ứ nước thận đơn thuần thường dễ nhận biết.
    Nguyên nhân có thể do hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, hẹp niệu quản hoặc trào ngược bàng quang – niệu quản.

    Nếu tình trạng ứ nước thận rất nặng, việc nhận diện có thể trở nên khó khăn, đặc biệt khi có cặn lắng trong lòng.
    Tổn thương có thể bắt chước hình ảnh quai ruột giãn, nhất là khi kèm theo niệu quản giãn ngoằn ngoèo chứa đầy cặn lắng có nhu động.

    Đầu dò tần số cao có thể hiển thị một lớp mỏng nhu mô thận bao quanh cấu trúc dạng nang.
    Ngay cả hệ thống đài bể thận giãn rất to vẫn có thể là một phần của thận còn chức năng tốt.
    Xạ hình thận hoặc chụp MRU sau khi dẫn lưu thận qua da (nephrostomy) có thể cung cấp thông tin về chức năng thận còn lại.

    Đây là hình ảnh siêu âm của một bé trai 5 tháng tuổi được phát hiện trước sinh có hệ thống đài bể thận giãn và không thấy niệu quản, phù hợp với hẹp khúc nối bể thận – niệu quản.
    Trên mặt cắt dọc, hệ thống đài bể thận giãn được hiển thị rõ ràng.

    Một bé trai 1 tuổi được chuyển đến với chẩn đoán u nguyên bào thận dạng nang.

    Siêu âm phát hiện một nang lớn ở trung tâm ổ bụng.

    Khi khảo sát từ hông trái bằng đầu dò tuyến tính tần số cao, có thể thấy một ít mô nhu mô bao quanh các đài thận giãn rất to. Hình ảnh này phù hợp với ứ nước thận mức độ nặng.

    Ban đầu, người ta cho rằng có một số thành phần đặc trong nang.
    Tuy nhiên, khi ấn đầu dò, các thành phần này được xác định là cặn lắng.

    MRI cho thấy hình ảnh tổng quan hơn về tình trạng ứ nước thận.
    Nguyên nhân là do hẹp khúc nối bể thận – niệu quản.

    Thận trái có chức năng phân chia 33% trên xạ hình thận.
    Phẫu thuật tạo hình bể thận đã được thực hiện thành công.

    Bệnh thận đa nang loạn sản

    Một quả thận chủ yếu cấu thành bởi các nang có kích thước khác nhau, nhiều khả năng là thận đa nang loạn sản (MCKD).
    Trong bệnh thận đa nang loạn sản, không có nhu mô thận bình thường và không có niệu quản.

    Khoảng 25% trẻ em mắc MCKD có thận đối bên bị ảnh hưởng bởi các bất thường như trào ngược, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản và bất thường về vị trí.
    Phần lớn các trường hợp MCKD sẽ thoái triển về kích thước theo thời gian.
    Bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm để giám sát sự phát triển hoặc thoái triển của MCKD và các bất thường có thể có ở thận đối bên.

    Hình ảnh của một bé trai 1 tháng tuổi được phát hiện MCKD trên siêu âm trước sinh.
    Có thể thấy một ít mô thận và nhiều nang lớn.

    Trên xạ hình thận với Tc-99-DMSA, không ghi nhận sự hấp thu ở phía bên trái.

    Hình ảnh này phù hợp với bệnh thận đa nang loạn sản (MCKD).

    Trước sinh, thận trái được chẩn đoán có hệ thống đôi kèm ứ nước thận. Siêu âm sau sinh cho thấy một nang lớn ở cực trên thận trái và một số nang nhỏ hơn (không hiển thị trong hình).
    Không thấy nhu mô thận bình thường.

    Trên chụp bàng quang – niệu đạo khi tiểu (MCUG), thấy hình ảnh trào ngược vào hệ thống cực dưới, bị đẩy xuống dưới và xoay do khối ở cực trên.
    Đây nhiều khả năng là MCKD khu trú ở cực trên.
    MCKD có thể ảnh hưởng đến một cực của hệ thống đài bể thận đôi.

    U thận nang (Cystic nephroma)

    U thận nang bao gồm nhiều nang và vách ngăn, gặp chủ yếu ở trẻ trai nhỏ tuổi và phụ nữ lớn tuổi.
    Những trẻ này thường biểu hiện với khối ổ bụng sờ thấy được, hoặc khối u được phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán hình ảnh.

    U thận nang cũng có thể chỉ gồm các nang đơn thuần và có hình ảnh tương tự u bạch huyết (lymphangioma).
    Đặc biệt đối với các khối u lớn, việc xác định phần thận còn lại – nơi khối u xuất phát – có thể rất khó khăn.

    Một bé trai 7 tuổi được khám sau khi đái ra sỏi thận.

    Trong quá trình siêu âm, phát hiện một khối u đa nang.
    Sinh thiết cắt bỏ không lấy hết được tổn thương.
    Trong 5 năm theo dõi, tổn thương ổn định, không thay đổi.

    Trên MRI, tổn thương có ranh giới không rõ và có tín hiệu tương đương nước trên tất cả các chuỗi xung.
    Hình ảnh này phù hợp với u thận nang (cystic nephroma).

    U nguyên bào thận (Nephroblastoma)

    Đây là hình ảnh của một bé gái 1,5 tuổi có khối u sờ thấy được ở bụng trái.
    Siêu âm cho thấy một khối u lớn cấu thành bởi vô số nang, xuất phát từ thận trái.

    Trên ảnh MRI mặt phẳng trán chuỗi xung T2W, các nang được hiển thị rõ ràng.
    Phần còn lại của thận trái nằm ở phía đuôi của khối u.

    Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nguyên bào thận dạng nang biệt hóa một phần.

    Áp-xe ổ bụng

    Áp-xe ổ bụng có thể xuất hiện sau tình trạng viêm các tạng trong ổ bụng, thường gặp nhất là viêm ruột thừa, hoặc sau phẫu thuật. Các áp-xe này thường có hồi âm hỗn hợp nhưng cũng có thể có thành phần dạng nang chiếm ưu thế. Chiến lược chẩn đoán hình ảnh ở trẻ em ưu tiên sử dụng siêu âm nhiều hơn so với người lớn, và trong các thủ thuật dẫn lưu, gây mê toàn thân thường là cần thiết.

    Túi thừa Meckel


    Túi thừa Meckel bị viêm dễ bị nhầm lẫn với lồng ruột hoặc viêm ruột thừa.

    Túi thừa Meckel bị viêm dễ bị nhầm lẫn với lồng ruột hoặc viêm ruột thừa.

    Túi thừa Meckel là phần còn lại của ống noãn hoàng mạc treo ruột, nằm ở đoạn hồi tràng xa. Túi thừa có thể chứa các mô dị vị của niêm mạc dạ dày hoặc tụy. Thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ trong quá trình phẫu thuật.

    Các triệu chứng có thể xuất hiện, chủ yếu ở trẻ em dưới hai tuổi. Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột hoặc xoắn ruột gây tắc nghẽn. Bệnh thậm chí có thể biểu hiện giống viêm ruột thừa.

    Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng xạ hình với Technetium 99m pertechnetate, giúp hiển thị vùng niêm mạc dạ dày lạc chỗ.

    Túi thừa Meckel bị viêm có thể được phát hiện trên siêu âm, nhưng dễ bị chẩn đoán nhầm với lồng ruột hoặc khối viêm quanh ruột thừa do biểu hiện thành ruột dày.

    Bé trai 9 tuổi với triệu chứng xuất huyết trực tràng.
    Trên siêu âm phát hiện một cấu trúc dạng nang nằm giữa rốn và bàng quang, có thành nhiều lớp.
    Tổn thương được chẩn đoán là túi thừa Meckel hoặc nang đôi ruột.
    Trong phẫu thuật, túi thừa Meckel đã được cắt bỏ.

    Bé trai 9 tuổi với triệu chứng đau bụng.
    Siêu âm và CT cho thấy một cấu trúc dạng nang kèm viêm xung quanh nằm phía trên bàng quang. Siêu âm ghi nhận thành nang có cấu trúc nhiều lớp.
    Chẩn đoán trước phẫu thuật là túi thừa Meckel hoặc nang đôi ruột.

    Trong phẫu thuật, túi thừa Meckel đã được cắt bỏ.

    Bé gái 6 tuổi nhập viện với tắc ruột cấp tính.

    Trên lâm sàng, lồng ruột được nghi ngờ. Siêu âm cho thấy một tổn thương dạng nang với dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign), có thể là nang đôi ruột hoặc túi thừa Meckel.

    Trong phẫu thuật, phát hiện túi thừa Meckel kèm dính ruột và xoắn ruột.

    Phổi lạc chỗ ngoài phổi

    Phổi lạc chỗ ngoài thùy có thể xuất hiện ở khoang sau phúc mạc, chủ yếu ở bên trái tại vị trí trên thượng thận. Tổn thương thường được phát hiện trên siêu âm trước sinh dưới dạng một khối tăng âm. Thành phần nang thường hiện diện. Tổn thương này cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt với xuất huyết tuyến thượng thận hoặc u nguyên bào thần kinh.

    “Thận thứ ba teo nhỏ” được phát hiện trước sinh. Sau sinh, ghi nhận một khối vừa dạng nang vừa dạng đặc ở vùng bụng trên bên trái, tách biệt hoàn toàn với lách, thận và tuyến thượng thận. Chẩn đoán sơ bộ là phổi lạc chỗ sau phúc mạc được đặt ra và sau đó được xác nhận qua kết quả giải phẫu bệnh.

    Nang ống mật chủ


    Điều trị nang ống mật chủ là phẫu thuật cắt bỏ, vì đây là bệnh lý tiền ung thư.

    Điều trị nang ống mật chủ là phẫu thuật cắt bỏ, vì đây là bệnh lý tiền ung thư.

    Nang ống mật chủ là một dị tật hiếm gặp. Biểu hiện lâm sàng điển hình bao gồm vàng da, khối ở vùng bụng trên phải và đau bụng. Tam chứng này chỉ xuất hiện ở chưa đến một nửa số bệnh nhân.

    Người ta cho rằng đoạn kênh chung dài giữa ống mật chủ và ống tụy là yếu tố thuận lợi dẫn đến hình thành nang ống mật chủ. Dịch tụy được cho là trào ngược vào ống mật chủ, gây xói mòn thành ống.

    Phân loại Todani thường được sử dụng (xem sơ đồ). Týp 1 là phổ biến nhất, tiếp theo là týp 4.

    Siêu âm có thể phát hiện các tổn thương này. MRCP có thể hỗ trợ chẩn đoán.

    Nang ống mật chủ có thể biến chứng bởi sự hình thành sỏi. Nếu sỏi bị kẹt, có thể gây giãn ống mật và tạo ra ấn tượng nhầm lẫn rằng đây là týp 4 thay vì týp 1.

    Điều trị là phẫu thuật cắt bỏ, vì đây là bệnh lý tiền ung thư.

    Nang ống mật chủ được phát hiện trước sinh, được xác nhận trên siêu âm sau sinh là nang Todani týp 1. Nang được phẫu thuật cắt bỏ vài ngày sau khi sinh kèm theo nối ống mật-hỗng tràng và quai Roux-en-Y.

    Hydrometrocolpos

    Nếu vách ngăn âm đạo tồn tại dai dẳng, phần âm đạo gần (colpos) và/hoặc tử cung (metros) có thể bị giãn rộng do tích tụ dịch hoặc máu, gây ra tình trạng hydrometrocolpos.

    Bệnh lý này xảy ra ở hai nhóm tuổi: ở trẻ sơ sinh gái, thường được phát hiện trước sinh, và ở trẻ gái trong độ tuổi dậy thì, khi máu kinh nguyệt tích tụ trong âm đạo.

    Nguyên nhân gây bệnh bao gồm: màng trinh không thủng, hoặc teo âm đạo do vách ngăn âm đạo ngang.

    Bệnh có thể đi kèm với bất sản thận. Thận cần được khảo sát hình ảnh trong mọi trường hợp trẻ gái có dị tật cơ quan sinh dục.

    Siêu âm có thể cung cấp chẩn đoán chính xác. Các dị tật của tử cung được đánh giá tốt hơn bằng MRI.

    Chẩn đoán phân biệt bao gồm: áp xe túi cùng Douglas, nang đôi trực tràng, u quái buồng trứng.

    Video cho thấy một nang lớn, đục ở vùng bụng dưới, với tử cung nhỏ nằm phía trên, ở một trẻ sơ sinh gái, phù hợp với hình ảnh hydrocolpos.

    Xuất huyết tuyến thượng thận


    In a patient with left adrenal hemorrhage the patency of the left renal vein should be determined.

    Ở bệnh nhân xuất huyết tuyến thượng thận trái, cần đánh giá sự thông thoáng của tĩnh mạch thận trái.

    Xuất huyết tuyến thượng thận chủ yếu xảy ra ngay sau sinh. Biểu hiện ban đầu là một khối tăng âm, sau đó hóa lỏng dần trong vài tuần. Các bác sĩ Nhi khoa có thể lo lắng nếu quá trình hóa lỏng diễn ra chậm, vì sợ bỏ sót u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma). Sự vắng mặt của dòng chảy mạch máu và vôi hóa gợi ý chẩn đoán xuất huyết. Ngoài ra, kích thước tổn thương giảm dần theo thời gian cũng ủng hộ chẩn đoán xuất huyết.

    Nếu xuất huyết tuyến thượng thận xảy ra trong giai đoạn trước sinh, trẻ có thể được sinh ra với một tổn thương dạng nang, đôi khi được phát hiện tình cờ. Đôi khi vẫn còn nhìn thấy một phần tuyến thượng thận với cấu trúc nhiều lớp đặc trưng. Tổn thương này có thể bị nhầm lẫn với cực trên bị tắc nghẽn của thận đôi (duplex kidney).

    Xuất huyết tuyến thượng thận bên trái có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch thận trái. Tĩnh mạch thượng thận trái đổ vào tĩnh mạch thận trái, khác với tĩnh mạch thượng thận phải vốn đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.

    Giống như mọi ổ xuất huyết, xuất huyết tuyến thượng thận có thể bị nhiễm trùng dẫn đến hình thành áp xe.

    Bé trai 2 ngày tuổi với biểu hiện chậm thải phân su. Siêu âm phát hiện tình cờ một tổn thương xuất huyết tuyến thượng thận đã hóa nang, nhiều khả năng xảy ra từ trước sinh.

    Hai tháng sau, tổn thương đang trong quá trình thoái triển.

    Bé trai sơ sinh nhập viện vì đái máu. Siêu âm cho thấy huyết khối tĩnh mạch thận trái với hình ảnh thận sưng to và không có dòng chảy tĩnh mạch.

    Tuyến thượng thận trái to ra và một phần có cấu trúc dạng nang, phù hợp với xuất huyết tuyến thượng thận trái.

    Bé gái 1 tháng tuổi có biểu hiện sốt và xuất huyết tuyến thượng thận trái. Nhiễm trùng ổ xuất huyết được nghi ngờ. Chọc hút cho thấy mủ và dẫn lưu qua da được đặt vào. Tổn thương thoái triển chậm.

    Nang lách

    Nang lách có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải, trong đó phần lớn là do chấn thương. Nang bẩm sinh còn được gọi là nang biểu mô hoặc nang dạng thượng bì (epidermoid).

    Nang có thành dày thường được xem là mắc phải, xuất hiện sau chấn thương hoặc sau nhiễm trùng. Các nang này có thể không có âm vang hoặc chứa các mảnh vụn bên trong. Đối với các nang nhỏ, chẩn đoán thường khá rõ ràng. Tuy nhiên, với các nang lớn, việc xác định cơ quan nguyên phát có thể gặp nhiều khó khăn.

    Nhiều nang có thể được ghi nhận trong bệnh cảnh u mạch bạch huyết lan tỏa (lymphangiomatosis).

    Một bệnh nhân nữ 16 tuổi được chỉ định chụp hình ảnh để đánh giá khối u buồng trứng. Trong quá trình thăm khám, tình cờ phát hiện một nang lách chứa nhiều mảnh vụn bên trong. Tổn thương này ổn định trong suốt bốn năm theo dõi vừa qua.

    Tụ máu


    Tụ máu tá tràng có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn tá tràng.

    Tụ máu tá tràng có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn tá tràng.

    Các khối tụ máu trong ổ bụng thường có hồi âm dày (tăng âm) khi mới xuất hiện, nhưng trong giai đoạn tiêu máu thường trở nên giảm âm hoặc vô âm và có thể biểu hiện như một khối dạng nang. Khai thác tiền sử bệnh đầy đủ sẽ giúp dẫn đến chẩn đoán chính xác.

    Tụ máu tá tràng

    Một bé trai bảy tuổi bắt đầu nôn ói vài giờ sau khi nội soi tá tràng có sinh thiết. Siêu âm ghi nhận một khối tăng âm ở đoạn ba của tá tràng, phù hợp với hình ảnh tụ máu.

    Sau 6 tuần, ghi nhận một tổn thương vô âm có một số vách ngăn bên trong

    Bệnh nhân nữ mười lăm tuổi mắc chứng chán ăn tâm thần (anorexia nervosa) với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tụy mức độ nhẹ. Siêu âm ghi nhận một tổn thương dạng nang tăng âm nằm phía dưới tụy, áp sát thành tá tràng, hình ảnh gợi ý tụ máu.

    Khi khai thác thêm tiền sử, phát hiện bệnh nhân có hành vi tự gây thương tích.

    U quái (Teratoma)


    Không được nhầm lẫn xảo ảnh gương của bàng quang với u quái dạng nang!!

    Không được nhầm lẫn xảo ảnh gương của bàng quang với u quái dạng nang!!

    U quái vùng cùng cụt (Sacrococcygeal teratoma)

    U quái vùng cùng cụt được cấu thành từ mô đặc, các nang và vôi hóa. Chúng thường được phát hiện qua siêu âm trước sinh và có thể có kích thước rất lớn. Có một hệ thống phân loại như sau:

    1. Hoàn toàn bên ngoài, không có thành phần trước xương cùng
    2. Thành phần bên ngoài và thành phần trong khung chậu
    3. Thành phần bên ngoài và thành phần bên trong lan vào ổ bụng
    4. Hoàn toàn bên trong, không có thành phần bên ngoài

    Khối u loại 4 có thể không được phát hiện lúc sinh và biểu hiện muộn hơn với triệu chứng táo bón. Nồng độ alpha-fetoprotein sẽ tăng cao.

    Chẩn đoán thường được thực hiện qua thăm khám lâm sàng và được xác nhận bằng siêu âm. MRI thường được chỉ định để ghi nhận chính xác mức độ lan rộng của khối u, đặc biệt là để đánh giá sự xâm lấn vào ống sống, mặc dù siêu âm cũng có thể thực hiện được điều này ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi.

    Bé gái 2 tuổi với khối vùng cùng cụt. Trên siêu âm thấy một tổn thương dạng nang ở phía trước xương cùng, phù hợp với u quái vùng cùng cụt loại 4. Khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn.

    Sự xâm lấn vào ống sống có thể thấy được trên siêu âm, nhưng MRI cung cấp cái nhìn tổng quan tốt hơn và là tài liệu để so sánh trong tương lai.

    Hình MRI cắt dọc cạnh đường giữa cho thấy một khối dạng nang trước xương cùng.

    Bé gái sơ sinh với u quái vùng cùng cụt có thành phần đặc và dạng nang cả bên ngoài lẫn bên trong, kèm theo sự xâm lấn lớn vào ống sống.

    U quái thành dạ dày

    U quái có thể xuất hiện ở các vị trí khác ngoài buồng trứng hoặc vùng cùng cụt. Chúng sẽ bao gồm các thành phần dạng nang, đặc và/hoặc vôi hóa. Hình ảnh siêu âm của chúng thường gây nhầm lẫn, cũng như cơ quan nguyên phát của chúng. MRI đóng vai trò quan trọng trong trường hợp này.

    Bé trai 4 tháng tuổi với một khối lớn trong ổ bụng. Siêu âm cho thấy hỗn hợp thành phần đặc và dạng nang. Khối u tách biệt với các tạng đặc trong ổ bụng.

    MRI cho thấy khối u có thành phần vừa dạng nang vừa đặc. Trong phẫu thuật, một u quái lành tính của thành dạ dày đã được cắt bỏ.

    Nang giả tụy

    Nang giả tụy là một ổ tích tụ dịch được bao bọc bởi thành xơ. Tổn thương này có thể xuất hiện sau chấn thương tụy hoặc sau viêm tụy, thường gặp nhất sau liệu pháp asparaginase, đặc biệt được sử dụng trong điều trị bệnh bạch cầu.

    Ở các bé gái lớn tuổi hơn, có thể xuất hiện các khối u dạng nang của tụy. Loại phổ biến nhất là u giả nhú đặc.

    Bé gái 16 tuổi với tổn thương dạng nang ở đuôi tụy. Sau khi cắt bỏ, kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u giả nhú đặc.

    Nang ống niệu rốn

    Ống niệu rốn (urachus) là cấu trúc nối giữa bàng quang nguyên thủy và dây rốn. Nếu ống này không bị tắc nghẽn hoàn toàn, có thể để lại nhiều dạng tồn dư khác nhau. Ống niệu rốn có thể vẫn còn thông, cho phép nước tiểu thoát ra qua rốn. Dạng tồn dư phổ biến nhất là túi thừa ở đỉnh bàng quang. Ngoài ra, một phần ống niệu rốn cũng có thể tồn tại dưới dạng nang trên đường đi của ống này.

    Bé trai 9 tuổi với đau hố chậu phải kéo dài 3 ngày. Bệnh nhân được nghi ngờ viêm ruột thừa, tuy nhiên siêu âm cho thấy ruột thừa bình thường và một nang viêm phía trên bàng quang. Sau điều trị kháng sinh, tổn thương được phẫu thuật cắt bỏ. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy nang được lót bởi biểu mô đường tiết niệu, phù hợp với tồn dư ống niệu rốn.

  • Bản đồ hạch lympho trung thất

    Bản Đồ Hạch Bạch Huyết Trung Thất

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Đây là bản cập nhật của bài viết năm 2007, trong đó sử dụng phân loại hạch bạch huyết theo vùng của Mountain-Dresler để phân giai đoạn ung thư phổi (bản đồ MD-ATS)(1).
    Năm 2009, Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) đã đề xuất một bản đồ hạch bạch huyết mới trong ung thư phổi nhằm dung hòa sự khác biệt giữa bản đồ Naruke và bản đồ MD-ATS, đồng thời làm rõ hơn các định nghĩa về ranh giới giải phẫu của từng trạm hạch bạch huyết (2).
    Trong bài viết này, chúng tôi cung cấp các hình minh họa và hình ảnh CT để giúp hiểu rõ hơn về bản đồ hạch bạch huyết theo IASLC.

    Bản đồ hạch bạch huyết IASLC 2009


    Phân loại hạch bạch huyết vùng trong phân giai đoạn ung thư phổi, được điều chỉnh từ sơ đồ phân vùng của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

    Phân loại hạch bạch huyết vùng trong phân giai đoạn ung thư phổi, được điều chỉnh từ sơ đồ phân vùng của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

    Hạch thượng đòn
    1.Hạch cổ thấp, thượng đòn và hõm ức
    Từ bờ dưới sụn nhẫn đến xương đòn và bờ trên của cán ức.
    Đường giữa khí quản là ranh giới phân chia giữa nhóm 1R và 1L.

    Hạch Trung thất Trên nhóm 2-4
    2R.Cạnh khí quản trên
    Hạch nhóm 2R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
    Từ bờ trên của cán ức đến điểm giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
    2L.Cạnh khí quản trên
    Từ bờ trên của cán ức đến bờ trên của quai động mạch chủ.
    Hạch nhóm 2L nằm ở phía trái của bờ bên trái khí quản.
    3A.Trước mạch máu
    Các hạch này không tiếp giáp với khí quản như các hạch ở nhóm 2, mà nằm ở phía trước các mạch máu.
    3P.Trước cột sống
    Các hạch không tiếp giáp với khí quản như các hạch ở nhóm 2, mà nằm sau thực quản, tức là ở vị trí trước cột sống.
    4R.Cạnh khí quản dưới
    Từ điểm giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản đến bờ dưới tĩnh mạch đơn.
    Hạch nhóm 4R trải dài từ bờ bên phải đến bờ bên trái của khí quản.
    4L.Cạnh khí quản dưới
    Từ bờ trên của quai động mạch chủ đến bờ trên của động mạch phổi trái.

    Hạch động mạch chủ nhóm 5-6
    5. Dưới động mạch chủ
    Các hạch này nằm trong cửa sổ phế động mạch (AP window), ở phía ngoài dây chằng động mạch.
    Các hạch này không nằm giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi mà nằm ở phía ngoài các mạch máu này.
    6. Cạnh động mạch chủ
    Đây là các hạch của động mạch chủ lên hoặc hạch cơ hoành, nằm ở phía trước và bên của động mạch chủ lên và quai động mạch chủ.

    Hạch Trung thất Dưới nhóm 7-9
    7.Dưới carina
    8. Cạnh thực quản
    Các hạch nằm dưới carina.
    9. Dây chằng phổi
    Các hạch nằm trong dây chằng phổi.

    Hạch rốn phổi, thùy phổi và (phân) phân thùy nhóm 10-14
    Tất cả các hạch này đều thuộc nhóm N1.
    10. Hạch rốn phổi
    Bao gồm các hạch tiếp giáp với phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi.
    Bên phải, trải dài từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến vùng gian thùy.
    Bên trái, từ bờ trên động mạch phổi đến vùng gian thùy.


    Giải phẫu CT cắt ngang

    Nhấp vào hình ảnh để phóng to.
    Sau đó cuộn qua các ảnh CT cắt ngang.

    Hình ảnh do Bác sĩ Aurelia Fairise thuộc Viện Ung thư Lorraine tại Nancy cung cấp.

    Các Vị Trí Hạch Bạch Huyết Cụ Thể


    1. Supraclavicular zone nodes

    1. Hạch vùng thượng đòn

    1. Hạch vùng thượng đòn
    Bao gồm các hạch cổ thấp, thượng đòn và hạch khuyết ức.
    Ranh giới trên: bờ dưới sụn nhẫn.
    Ranh giới dưới: xương đòn và bờ trên cán ức.

    Đường giữa khí quản là ranh giới phân chia giữa nhóm 1R và 1L.



    2R. Hạch cạnh khí quản trên bên phải
    Hạch nhóm 2R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.
    Ranh giới trên: bờ trên cán ức.
    Ranh giới dưới: giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.

    2L. Hạch cạnh khí quản trên bên trái
    Ranh giới trên: bờ trên cán ức.
    Ranh giới dưới: bờ trên quai động mạch chủ.

    Bên trái là hạch nhóm 2 nằm phía trước khí quản, tức là hạch 2R.
    Ngoài ra còn có một hạch trước mạch máu nhỏ, tức là hạch nhóm 3A.


    3A and 3P nodes

    Hạch nhóm 3A và 3P

    3. Hạch trước mạch máu và trước cột sống
    Hạch nhóm 3 không nằm kề khí quản như hạch nhóm 2.
    Chúng có thể là:
    3A nằm phía trước các mạch máu, hoặc
    3B nằm phía sau thực quản, vốn nằm ở vị trí trước cột sống.

    Hạch nhóm 3 không thể tiếp cận bằng nội soi trung thất.
    Hạch 3P có thể tiếp cận bằng siêu âm nội soi (EUS).



    Bên trái là hạch 3A nằm trong khoang trước mạch máu.
    Lưu ý cũng có các hạch cạnh khí quản dưới bên phải, tức là hạch nhóm 4R.


    4R. Lower Paratracheal nodes

    4R. Hạch cạnh khí quản dưới bên phải

    4R. Hạch cạnh khí quản dưới bên phải
    Ranh giới trên: giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản.
    Ranh giới dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn.
    Hạch nhóm 4R trải dài đến bờ bên trái của khí quản.



    Bên trái là hạch cạnh khí quản 4R.
    Ngoài ra còn có một hạch động mạch chủ nằm bên ngoài quai động mạch chủ, tức là hạch nhóm 6.


    4L. Lower paratracheal nodes

    4L. Hạch cạnh khí quản dưới bên trái

    4L. Hạch cạnh khí quản dưới bên trái
    Hạch nhóm 4L là các hạch cạnh khí quản dưới nằm bên trái bờ trái của khí quản, giữa đường nằm ngang tiếp tuyến với bờ trên quai động mạch chủ và đường tiếp tuyến với bờ trên động mạch phổi trái.

    Nhóm này bao gồm các hạch cạnh khí quản nằm ở phía trong dây chằng động mạch.
    Hạch nhóm 5 (cửa sổ phế động mạch) nằm ở phía ngoài dây chằng động mạch.

    Bên trái là hình ảnh ngay trên mức thân động mạch phổi, cho thấy các hạch cạnh khí quản dưới bên trái và bên phải.
    Ngoài ra còn có các hạch nhóm 3 và nhóm 5.

    Bên trái là hình ảnh ở mức phần dưới khí quản, ngay trên carina.
    Bên trái khí quản là các hạch 4L.
    Lưu ý rằng các hạch 4L này nằm giữa thân động mạch phổi và động mạch chủ, nhưng không nằm trong cửa sổ phế động mạch, vì chúng nằm ở phía trong dây chằng động mạch.
    Hạch nằm bên ngoài thân động mạch phổi là hạch nhóm 5.

    5. Hạch dưới động mạch chủ
    Hạch dưới động mạch chủ hay hạch cửa sổ phế động mạch nằm ở phía ngoài dây chằng động mạch hoặc động mạch chủ hoặc động mạch phổi trái, ở đoạn gần trước nhánh đầu tiên của động mạch phổi trái, và nằm trong bao màng phổi trung thất.

    6. Hạch cạnh động mạch chủ
    Hạch cạnh động mạch chủ (động mạch chủ lên hoặc cơ hoành) nằm ở phía trước và bên ngoài động mạch chủ lên và quai động mạch chủ, từ bờ trên đến bờ dưới của quai động mạch chủ.



    7. Hạch dưới carina
    Các hạch này nằm ở phía dưới carina khí quản, nhưng không liên quan đến phế quản thùy dưới hoặc các động mạch trong phổi.
    Bên phải, chúng trải dài xuống đến bờ dưới phế quản trung gian.
    Bên trái, chúng trải dài xuống đến bờ trên phế quản thùy dưới.

    Bên trái là hạch dưới carina nhóm 7 nằm bên phải thực quản.


    .

    .

    8. Hạch cạnh thực quản
    Các hạch này nằm bên dưới các hạch dưới carina và trải dài xuống đến cơ hoành.

    Bên trái là hình ảnh dưới mức carina.
    Bên phải thực quản là một hạch nhóm 8.

    Bên trái là hình ảnh PET cho thấy sự hấp thu FDG tại hạch nhóm 8.
    Trên màn hình CT tương ứng, số không to (mũi tên xanh).
    Khả năng ở đây là Mã di căn là cực kỳ cao, vì độ đặc biệt của PET đối với các hàm không cao hơn so với các hàm đã có.

    9. Hạch dây chằng phổi
    Hạch cung cung nằm trong dây cung cung, bao gồm các chiến binh ở thành sau và các phần dưới của mạch tĩnh dưới đây.
    Dây cung cấp là phần kéo dài xuống dưới của các nếp gấp ngay trung gian phòng ồn ào.

    10. Hạch rốn phổi
    Hạch rống là các toán thùy gần gũi, ở phía xa so với nếp gấp đêm trung thất và các lũ tuần lộc quản trung gian bên phải.
    Các hạch từ nhóm 10 đến 14 đều là hạch N1, vì chúng không nằm trong trung thất.

    CT Cắt Ngang Hạch Bạch Huyết


    Cuộn qua các hình ảnh ở bên trái.

    1. Hạch bạch huyết có thể được giám sát ở mức độ này và phía trên khả năng này
    2. Cạnh khí quản lý: phía dưới xương đòn, bên phải nằm trên giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch tay đầu trái) với khí quản, bên trái nằm trên cung động mạch chủ
    3. Trước mạch máu và Sau khí quản: nằm trước các mạch máu (3A) hoặc trước cột sống (3P)
    4. Cạnh khí quản dưới: từ bờ trên cung động mạch chủ xuống đến mức phế quản gốc
    5. Dưới mạch chủ (cửa sổ A-P): bạch bạch huyết nằm bên ngoài dây cung cung hoặc bên ngoài mạch chủ hay mạch trái tim
    6. Cạnh động mạch chủ: các bạch huyết nằm ở phía trước và bên ngoài mạch chủ lên và cung động mạch chủ, bên dưới bờ trên của mạch chủ
    7. Dưới carina
    8. Cạnh thực quản (phía dưới carina)
    9. Dây chằng phổi: các hạch bạch huyết nằm trong dây chằng phổi
    10. -14: tất cả các hạch bạch huyết thuộc nhóm N1

    Nội soi trung thất và EUS

    Nội soi trung thất cổ quy ước

    Các nhóm hạch bạch huyết sau đây có thể được sinh thiết qua nội soi trung thất cổ: hạch cạnh khí quản trên trái và phải (nhóm 2L và 2R), hạch cạnh khí quản dưới trái và phải (nhóm 4L và 4R) và hạch dưới carina (nhóm 7).
    Hạch nhóm 1 ở phía trên hõm ức và thường không thể tiếp cận thông thường qua nội soi trung thất cổ.

    Nội soi trung thất mở rộng

    Các khối u thùy trên phổi trái có thể di căn đến hạch bạch huyết dưới động mạch chủ (nhóm 5) và hạch cạnh động mạch chủ (nhóm 6).
    Các hạch này không thể được sinh thiết qua nội soi trung thất cổ thông thường.
    Nội dung mở rộng trung thất là một phương pháp thay thế cho phép thuật mở trung tâm bằng khoảng liên kết hai phía trước, vốn được sử dụng phổ biến hơn để thăm dò các nhóm trung thất.
    Thủ thuật này khó thực hiện hơn nhiều và do đó ít được áp dụng thường quy hơn so với nội soi trung thất cổ quy ước.

    EUS-FNA

    Siêu âm nội soi kết hợp chọc hút bằng kim nhỏ (EUS-FNA) có thể được thực hiện đối với tất cả các hạch bạch huyết trung thất có thể tiếp cận từ thực quản.
    Ngoài ra, tuyến thượng thận trái và thùy gan trái cũng có thể được quan sát.
    EUS đặc biệt hữu ích trong việc tiếp cận các hạch ở trung thất dưới (nhóm 7, 8 và 9).

  • Thăm trực tràng động

    Chụp Trực Tràng Động

    Tjeerd Wiersma

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnstate, Arnhem, Hà Lan.

    Ngày đăng

    Chụp trực tràng động (Dynamic Rectal Examination – DRE) còn được gọi là chụp đại tiện (defecography) hay chụp trực tràng (proctography).
    DRE cung cấp đánh giá động về quá trình đại tiện bằng cách ghi lại quá trình tống xuất hỗn hợp barium ra khỏi trực tràng, trong đó hỗn hợp này có độ đặc tương đương với phân.
    DRE cung cấp thông tin định tính và định lượng về chức năng vùng hậu môn-trực tràng và sàn chậu, cũng như hiệu quả của cơ thắt hậu môn và khả năng tống xuất phân của trực tràng.

    bởi Tjeerd Wiersma

    Khám Trực Tràng Động


    The commode needs to be radiolucent and safely attached to a fluoroscopic table

    Bệ ngồi cần phải thấu quang và được gắn chắc chắn vào bàn chụp huỳnh quang

    Chỉ định

    Các chỉ định khám trực tràng động bao gồm:

    • Tắc nghẽn đường thoát (rối loạn đại tiện hoặc tống xuất trực tràng), do lồng ruột, thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) hoặc hội chứng sàn chậu co thắt.
    • Phân biệt giữa túi sa thành trước trực tràng (rectocele) và thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele).
    • Són phân kết hợp với tắc nghẽn đường thoát trong lồng ruột trong ống hậu môn.

    LEFT: Pathology is suspected because of a great distance between rectum and vagina. No oral contrast had been given. RIGHT: After ingestion of liquid barium contrast a large enterocele is seen.

    TRÁI: Nghi ngờ bệnh lý do khoảng cách lớn giữa trực tràng và âm đạo. Bệnh nhân chưa được uống thuốc cản quang. PHẢI: Sau khi uống thuốc cản quang barium dạng lỏng, quan sát thấy một thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) kích thước lớn.

    Kỹ thuật

    Hai giờ trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân uống 135 ml thuốc cản quang barium dạng lỏng để làm hiện ảnh ruột non (hình).
    Thuốc cản quang trực tràng có thể được bơm vào mà không cần chuẩn bị trực tràng trước. Thuốc cản quang trực tràng lý tưởng phải mô phỏng được phân về trọng lượng và độ đặc. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, Evacu-Paste® 100 (E-Z-EM Inc., Westbury, NY, USA) là một loại paste thuận tiện.
    Paste barium được bơm vào cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu do trực tràng căng giãn hoặc cho đến khi đã bơm được khoảng 250 ml.

    Ở bệnh nhân nữ, âm đạo được bôi phủ bằng 30 ml gel dung dịch acid amidotrizoic 50%. Gel được bơm vào bằng bơm tiêm có đầu thụt tháo mềm dành cho trẻ em.
    Nên tránh sử dụng tampon và gạc tẩm barium, vì chúng có thể làm suy giảm chức năng vùng chậu.
    Sau khi trực tràng được bơm đầy đủ, bệnh nhân được yêu cầu ngồi lên bệ ngồi chuyên dụng. Tiến hành soi huỳnh quang trực tràng để đánh giá chức năng cơ sàn chậu và cơ chế tự chủ đại tiện. Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 15 phút.

    Hình ảnh


    Rest, start of defecation and end of defecation

    Trạng thái nghỉ, bắt đầu đại tiện và kết thúc đại tiện

    Quy trình thăm khám bao gồm một số hình ảnh và nghiệm pháp tiêu chuẩn.
    Ban đầu, bệnh nhân được chụp ở tư thế nghiêng bên (lateral projection) trong trạng thái nghỉ, không chủ động co bất kỳ cơ sàn chậu nào, và một phim tĩnh được ghi lại.
    Tiếp theo, bệnh nhân được yêu cầu co tối đa các cơ sàn chậu (nghiệm pháp ‘siết chặt’), tạo ra một cơ hoành cơ căng hơn và nâng toàn bộ sàn chậu lên; một phim tĩnh hoặc video được ghi lại.
    Cuối cùng, bệnh nhân được yêu cầu tống xuất phân ra khỏi trực tràng một cách hoàn toàn nhất có thể. Có thể ước tính mức độ hoàn chỉnh của quá trình đại tiện và đo lường độ sa xuống của sàn chậu.
    Các bất thường về hình thái thường có thể nhận thấy trong giai đoạn này của quy trình.


    During straining a S-shaped rectum may simulate intussusception in lateral projection.

    Trong khi rặn, trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

    Điều quan trọng là bệnh nhân phải ở tư thế ngồi trong suốt quá trình thăm khám, vì phần lớn đặc tính sinh lý của quá trình đại tiện sẽ bị mất khi bệnh nhân nằm xuống.
    Cần chụp thêm các tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP) đối với bất kỳ hình ảnh X-quang nào chưa được giải thích rõ trên tư thế chiếu nghiêng bên (hình minh họa).
    Trực tràng hình chữ S có thể giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.



    Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có hình ảnh lồng ruột trên cả hai tư thế chiếu.

    Bên trái là tư thế chiếu nghiêng bên và tư thế AP của một bệnh nhân có trực tràng hình chữ S, giả lồng ruột trên tư thế chiếu nghiêng bên.

    Ghi hình

    Toàn bộ quy trình chụp trực tràng động (DRE) cần được ghi lại bằng video hoặc DVD.
    Ghi hình động các ảnh huỳnh quang cho phép người thực hiện theo dõi các chuyển động của trực tràng, hỗ trợ chẩn đoán túi sa trực tràng (rectocele), thoát vị ruột non vào túi cùng Douglas (enterocele) và lồng ruột, đồng thời đánh giá chức năng của cơ thắt hậu môn.
    Số hóa hình ảnh huỳnh quang hoặc kỹ thuật trừ ảnh kỹ thuật số có thể hỗ trợ đo lường trực tiếp các góc độ trên màn hình.
    Một số bệnh nhân có tiền sử thực hiện các nghiệm pháp bất thường (dùng ngón tay hỗ trợ âm đạo hoặc tầng sinh môn) để hỗ trợ quá trình đại tiện.
    Cho phép bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp này trong quá trình thăm khám có thể hỗ trợ ghi nhận hình ảnh X-quang về cơ chế tác động.
    Do đã có nhiều phương pháp điều trị được phát triển có thể phục hồi thành công động học của quá trình tống xuất trực tràng, tốc độ và mức độ hoàn chỉnh của quá trình làm rỗng trực tràng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng và do đó cần được ghi lại.

    Hình ảnh bình thường


    Lúc nghỉ (trái), trong khi đại tiện (giữa) và cuối quá trình đại tiện (phải)

    Lúc nghỉ (trái), trong khi đại tiện (giữa) và cuối quá trình đại tiện (phải)

    Lúc nghỉ: khoảng cách giữa âm đạo và thành trực tràng phía trước

    Các dấu hiệu bất thường

    Túi sa trực tràng (Rectocele)

    Túi sa trực tràng được định nghĩa là sự phình ra phía trước hoặc phía sau của thành trực tràng vượt quá đường ngoại suy của thành trực tràng (Hình 1).
    Sự hình thành túi sa trực tràng phía trước thường biểu hiện rõ trong quá trình đại tiện và có thể phản ánh sự yếu tương đối của vách ngăn trực tràng-âm đạo. Vào cuối quá trình đại tiện, phần nội dung trực tràng còn sót lại có thể bị giữ lại trong túi sa (‘hiện tượng ứ đọng’). Túi sa trực tràng phía trước được ghi nhận nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân nữ và phụ nữ trong nhóm chứng so với nam giới. Túi sa trực tràng phía trước có thể xuất hiện ở những người không có triệu chứng vùng hậu môn-trực tràng và do đó, đặc biệt ở phụ nữ, cần được xem xét như một hiện tượng có thể là bình thường.


    Rectocele seen during straining (right)

    Túi sa trực tràng quan sát thấy trong khi rặn (bên phải)

    Các triệu chứng chính liên quan đến túi sa trực tràng thường là cảm giác đại tiện không hết phân, thường cần phải dùng ngón tay ấn vào âm đạo hoặc tầng sinh môn để hỗ trợ tống phân, kèm theo cảm giác đau tức sau khi đại tiện.
    Hiện tượng ứ đọng barium trong túi sa trực tràng được coi là yếu tố quan trọng giải thích cảm giác trực tràng đầy tái diễn sau khi đại tiện.
    Trong loạt ca của chúng tôi, không tìm thấy mối tương quan nào giữa kích thước túi sa trực tràng và các triệu chứng, vì vậy chúng tôi không còn phân độ túi sa trực tràng nữa.
    Có giả thuyết cho rằng túi sa trực tràng có thể là hậu quả của việc rặn lặp đi lặp lại thứ phát sau một rối loạn đại tiện có sẵn từ trước (ví dụ: hội chứng sàn chậu co thắt), thay vì túi sa trực tràng là nguyên nhân nguyên phát gây ra các triệu chứng tắc nghẽn.
    Điều này cũng có thể giải thích tại sao phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng thường không đạt hiệu quả trong việc giảm triệu chứng. Khi cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng được phát hiện qua thăm khám lâm sàng, cần thực hiện chụp X-quang trực tràng động (DRE) trước phẫu thuật để loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện (lồng ruột hoặc thoát vị ruột non).
    Hình ảnh lồng ruột trực tràng trên DRE có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, ví dụ: chuyển sang sửa chữa lồng ruột thay vì sửa chữa túi sa trực tràng.



    Ở những bệnh nhân có túi sa trực tràng phía trước mà đã loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đại tiện, cần cân nhắc phẫu thuật sửa chữa túi sa trực tràng.
    Theo quan điểm của chúng tôi, có hai chỉ định phẫu thuật túi sa trực tràng phía trước.
    Thứ nhất: khi bệnh nhân cần hỗ trợ bằng ngón tay qua âm đạo để tống phân.
    Thứ hai: trong các trường hợp giao hợp đau hoặc khó khăn.
    Túi sa trực tràng phía sau là phát hiện tình cờ và không liên quan đến triệu chứng lâm sàng (hình).


    1 : Intra-rectal intussusception, 2 : Intra-anal intussusception, 3 : Extra-anal intussusception (rectal prolapse)

    1 : Lồng ruột trong lòng trực tràng, 2 : Lồng ruột trong ống hậu môn, 3 : Lồng ruột ngoài ống hậu môn (sa trực tràng)

    Lồng ruột (Intussusception)

    Lồng ruột trực tràng là hiện tượng thành trực tràng bị lộn vào trong, bắt đầu như một nếp gấp hình vòng tròn ở vị trí cách hậu môn 6 đến 8 cm và tiến triển thành tình trạng toàn bộ thành trực tràng gấp vào trong lòng trực tràng.
    Lồng ruột có thể xảy ra trong lòng trực tràng, trong ống hậu môn, hoặc cuối cùng ra ngoài ống hậu môn dưới dạng sa trực tràng (hình).

    Khi rặn, hiện tượng gấp vào trong này tiến triển và sâu hơn, tạo thành một túi hình vòng nhẫn, cuối cùng lấp đầy toàn bộ bóng trực tràng.
    Tình trạng này có thể lan xuống đến, vào trong hoặc xuyên qua ống hậu môn (sa trực tràng).
    Hiện tượng gấp vào trong tối thiểu, tự biến mất sau khi khối phân đi qua, có thể do sa tạm thời của thành trực tràng và không nên được coi là bệnh lý.
    Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhân bị lồng ruột là:
    – Khó tống phân.
    – Đau, chảy máu khi đại tiện
    – Són hơi và/hoặc phân
    – Tiết dịch nhầy thường dẫn đến ngứa hậu môn.

    Khi rặn mạnh, cảm giác tắc nghẽn càng tăng lên. Để tống phân, nhiều bệnh nhân phải lấy phân bằng tay, trong khi những người khác phải dùng tay ấn vào vùng hậu môn và tầng sinh môn. Thụt tháo có thể không hiệu quả.


    S-shaped rectum which simulates an intussuseption on the lateral view (same case as above).

    Trực tràng hình chữ S mô phỏng hình ảnh lồng ruột trên tư thế nghiêng (cùng ca bệnh như trên).

    Sa trực tràng (lồng ruột ngoài ống hậu môn) có thể thoáng qua và khó tái tạo, trong khi lồng ruột trong lòng trực tràng có thể bị bỏ sót khi thăm khám lâm sàng và hiếm khi được phát hiện qua nội soi trực tràng.
    Khi lồng ruột lan vào ống hậu môn, nó gây ra giãn tối đa ống hậu môn.
    Những bệnh nhân này thường phàn nàn về tình trạng són phân giữa các lần đại tiện trong khi lại có cảm giác vướng cản hoặc tống phân không hết trong khi đại tiện.
    Lồng ruột kéo dài có thể dẫn đến hội chứng loét trực tràng đơn độc.
    Hiếm khi có nghi ngờ về chẩn đoán lâm sàng sa trực tràng hoàn toàn.
    Tuy nhiên, các mức độ sa nhẹ hơn có thể biểu hiện với nhiều khó khăn chẩn đoán khác nhau.
    Đôi khi cần chụp ở tư thế chếch hoặc thẳng trước-sau (AP), vì tư thế AP cung cấp hình ảnh đáng tin cậy hơn về lồng ruột trong ống hậu môn so với tư thế nghiêng tiêu chuẩn trong khi tống phân.



    Thoát vị ruột non (Enterocele)

    Thoát vị ruột non là một túi phúc mạc thoát vị xuống dưới dọc theo thành trực tràng phía trước.
    Vì DRE thường được thực hiện với thuốc cản quang ruột non và âm đạo, các quai ruột non sẽ được thấy lấp đầy khoảng trống giữa âm đạo và trực tràng.

    Độ 1: thoát vị xuống tối đa đến nửa dưới âm đạo, kèm theo thu hẹp một phần hoặc hoàn toàn lòng trực tràng.
    Độ 2: tương tự độ 1, nhưng thoát vị xuống đến tầng sinh môn.
    Độ 3: thoát vị lồi ra ngoài ống hậu môn tạo thành sa trực tràng.


    Normal findings at rest (left); during defecation there is a rectocele, that is pushed downward by an enterocele .

    Hình ảnh bình thường khi nghỉ (bên trái); trong khi đại tiện có túi sa trực tràng bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non.

    Đôi khi thoát vị ruột non chỉ được xác định vào cuối quá trình đại tiện, sau nhiều lần rặn.
    Thoát vị ruột non có thể bị đẩy về phía cửa âm đạo.
    Nếu có túi sa trực tràng kèm theo, túi sa này có thể bị đẩy xuống dưới bởi thoát vị ruột non và cuối cùng được tống ra ngoài (hình).
    Về mặt lâm sàng, chẩn đoán thoát vị ruột non có thể khó khăn.
    Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng chậu có nguy cơ cao hình thành thoát vị ruột non.


    A sigmoidocele is seen between vagina and rectum.

    Thoát vị đại tràng sigma được thấy giữa âm đạo và trực tràng.

    Ở bệnh nhân nữ bị táo bón, tỷ lệ thoát vị ruột non nặng cao hơn ở nhóm đã cắt tử cung (22%) so với nhóm chưa cắt tử cung (9%).
    Tình trạng tăng áp lực ổ bụng mạn tính có thể gây ra thoát vị ruột non dù có hay không có tiền sử phẫu thuật vùng chậu.
    Thoát vị đại tràng sigma (sigmoidocele) là tình trạng sa của đoạn đại tràng sigma dư thừa vào túi cùng Douglas sâu. Tình trạng này ít gặp hơn thoát vị ruột non.


    Schematic lateral view on the levator ani and external sphincter ani muscles

    Hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn

    Hội chứng sàn chậu co thắt

    Bên trái là hình vẽ sơ đồ tư thế nghiêng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn.
    Cơ mu-trực tràng cần ở trạng thái co khi nghỉ (góc hậu môn-trực tràng nhọn).
    Trong khi đại tiện, cơ mu-trực tràng cần giãn ra để cho phép phân đi qua.


    LEFT: Hypertonic sphincter (during defecation).RIGHT: Impression of hypertonic puborectal muscle (non-relaxing during defecation).

    TRÁI: Cơ thắt tăng trương lực (trong khi đại tiện). PHẢI: Hình ảnh ấn lõm của cơ mu-trực tràng tăng trương lực (không giãn trong khi đại tiện).

    Hội chứng sàn chậu co thắt biểu thị tình trạng co cơ sàn chậu kéo dài trong khi đại tiện.
    Đây là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu gây tắc nghẽn đầu ra.
    Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là liệu sự co cơ kéo dài này có phải do hành động có ý thức của bệnh nhân đang xấu hổ, chỉ xảy ra trong quá trình thăm khám, hay thực sự là một rối loạn chức năng của cơ sàn chậu dẫn đến tắc nghẽn đầu ra.
    Căn nguyên chưa được biết rõ. Các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò nhất định.
    Góc hậu môn-trực tràng (ARA) thường tăng lên khi rặn do cơ mu-trực tràng giãn ra. Mức độ tăng có thể dao động từ 20° đến 40°.

    Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có rối loạn tống phân, DRE cho thấy góc hậu môn-trực tràng không thay đổi hoặc giảm khi rặn hoặc đại tiện, những phát hiện này thường do sự ấn lõm của cơ mu-trực tràng tồn tại dai dẳng hoặc nghịch thường.
    Hình ảnh này thường khá dai dẳng và việc tống phân chỉ có thể thực hiện được sau nhiều lần rặn và đại tiện.

  • Vùng cấp máu não

    Vùng tưới máu mạch máu của Não

    Robin Smithuis

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Alrijne tại Leiderdorp, Hà Lan

    Ngày đăng

    Hiểu biết về các vùng tưới máu mạch máu là điều quan trọng, vì nó giúp bạn nhận diện các tổn thương nhồi máu theo lãnh thổ động mạch, tại các vùng ranh giới (watershed) cũng như nhồi máu tĩnh mạch.
    Kiến thức này cũng hỗ trợ phân biệt nhồi máu với các bệnh lý khác.

    Vùng Tưới Máu Động Mạch Não


    Vascular territories of the cerebral arteries (adapted and modified with permission from M. Savoiardo (1)

    Vùng tưới máu của các động mạch não (được điều chỉnh và sửa đổi với sự cho phép của M. Savoiardo (1)

    • Động mạch tiểu não sau dưới (PICA – màu xanh lam)
      Vùng tưới máu của PICA nằm ở mặt chẩm dưới của tiểu não và cân bằng với vùng tưới máu của AICA (màu tím), vốn nằm ở mặt bên (1).
      Vùng tưới máu của PICA càng lớn thì vùng tưới máu của AICA càng nhỏ và ngược lại.
    • Động mạch tiểu não trên (SCA – màu xám)
      Vùng tưới máu của SCA nằm ở mặt trên và mặt lều của tiểu não.
    • Các nhánh từ động mạch đốt sống và động mạch nền
      Các nhánh này cấp máu cho hành não (màu xanh lam) và cầu não (màu xanh lá).
    • Động mạch mạch mạc trước (AchA – màu xanh lam)
      Vùng tưới máu của AChA bao gồm một phần hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và kéo dài lên trên đến vùng nằm bên ngoài phần sau của cella media.
    • Các động mạch thấu kính – vân
      Các động mạch thấu kính – vân bên (màu cam) là các động mạch xuyên sâu của động mạch não giữa (MCA).
      Vùng tưới máu của chúng bao gồm phần lớn các nhân nền.
      Các động mạch thấu kính – vân giữa (màu đỏ đậm) xuất phát từ động mạch não trước (thường là đoạn A1).
      Động mạch Heubner là động mạch thấu kính – vân giữa lớn nhất, cấp máu cho phần trước trong của đầu nhân đuôi và phần trước dưới của bao trong.
    • Động mạch não trước (ACA – màu đỏ)
      ACA cấp máu cho phần trong của thùy trán và thùy đỉnh, phần trước của thể chai, nhân nền và bao trong.
    • Động mạch não giữa (MCA – màu vàng)
      Các nhánh vỏ não của MCA cấp máu cho mặt ngoài của bán cầu đại não, ngoại trừ phần trong của thùy trán và thùy đỉnh (thuộc vùng tưới máu của động mạch não trước) và phần dưới của thùy thái dương (thuộc vùng tưới máu của động mạch não sau).
      Các nhánh xuyên sâu thấu kính – vân đã được đề cập ở trên.
    • Động mạch não sau (PCA – màu xanh lá)
      Đoạn P1 kéo dài từ nguyên ủy của PCA đến động mạch thông sau, tham gia vào đa giác Willis.
      Các động mạch xuyên đồi thị sau tách ra từ đoạn P1 và cấp máu cho trung não và đồi thị.
      Các nhánh vỏ não của PCA cấp máu cho phần dưới trong của thùy thái dương, cực chẩm, vỏ não thị giác và gối thể chai.


    Bên trái là hình ảnh chi tiết minh họa nguồn cấp máu mạch máu cho các nhân nền.

    PICA

    Bên trái là hình ảnh CT của nhồi máu PICA bên trái.
    Lưu ý sự lan rộng về phía sau.
    Nhồi máu là hậu quả của một trường hợp bóc tách động mạch (mũi tên xanh lam).

    Bên trái là hình ảnh MRI của nhồi máu PICA bên trái.
    Trong các trường hợp nhồi máu một bên, luôn có sự phân định rõ ràng tại đường giữa do các nhánh nhung mao trên không vượt qua đường giữa mà đi theo hướng dọc (sagittal).
    Sự phân định rõ ràng này có thể không biểu hiện cho đến giai đoạn muộn của nhồi máu.
    Trong giai đoạn sớm, phù nề có thể vượt qua đường giữa và gây khó khăn cho chẩn đoán.

    Nhồi máu ở mức cầu não thường có vị trí cạnh đường giữa và được phân định rõ ràng do các nhánh của động mạch nền đi theo hướng dọc và không vượt qua đường giữa.
    Nhồi máu hai bên hiếm khi được ghi nhận do những bệnh nhân này thường không sống đủ lâu để được thăm khám, nhưng đôi khi có thể thấy các ổ nhồi máu nhỏ hai bên.

    SCA

    Bên trái là hình ảnh MRI của nhồi máu tiểu não trong vùng tưới máu của động mạch tiểu não trên, đồng thời có nhồi máu thân não trong vùng tưới máu của PCA.
    Lưu ý ranh giới giới hạn tại đường giữa.


    ACA infarction

    Nhồi máu ACA

    ACA

    Động mạch não trước:

    • Đoạn A1: từ nguyên ủy đến động mạch thông trước, cho các nhánh là các động mạch thấu kính – vân giữa (phần dưới của đầu nhân đuôi và cánh tay trước của bao trong).
    • Đoạn A2: từ động mạch thông trước đến chỗ phân đôi thành động mạch quanh thể chai và động mạch viền thể chai.
    • Đoạn A3: các nhánh chính (phần trong của thùy trán, phần trên trong của thùy đỉnh, phần trước của thể chai).

    Infarction of right hippocampal region (courtesy Frederik Barkhof)

    Nhồi máu vùng hồi hải mã phải (hình ảnh cung cấp bởi Frederik Barkhof)

    Động mạch mạch mạc trước

    Động mạch mạch mạc trước xuất phát từ động mạch cảnh trong.
    Hiếm khi nó xuất phát từ động mạch não giữa.

    Vùng tưới máu của động mạch mạch mạc trước bao gồm một phần hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và kéo dài lên trên đến vùng nằm bên ngoài phần sau của cella media.
    Toàn bộ vùng này hiếm khi bị tổn thương trong nhồi máu AChA.
    Cánh tay sau của bao trong cũng nhận máu từ các động mạch thấu kính – vân bên.

    Bên trái là hình ảnh nhồi máu không điển hình ở vùng hồi hải mã.
    Một phần vùng tưới máu của động mạch mạch mạc trước và PCA đều bị tổn thương.


    MCA infarction. Involvement of cortical branches and deep perforating lenticulo-striate arteries

    Nhồi máu MCA. Tổn thương các nhánh vỏ não và các động mạch thấu kính – vân xuyên sâu

    Động mạch não giữa

    MCA có các nhánh vỏ não và các nhánh xuyên sâu, được gọi là các động mạch thấu kính – vân bên.

    Vùng tưới máu của các động mạch xuyên thấu kính – vân bên của MCA được biểu thị bằng màu sắc khác với phần còn lại của vùng tưới máu MCA, vì đây là một vùng được xác định rõ ràng được cấp máu bởi các nhánh xuyên, có thể bị tổn thương hoặc được bảo tồn trong các ổ nhồi máu một cách độc lập so với vùng vỏ não chính của MCA.
    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W của bệnh nhân bị nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa (MCA).
    Lưu ý rằng các động mạch xuyên thấu kính – vân bên của MCA cũng bị tổn thương (mũi tên màu cam).

    Các động mạch thấu kính – vân

    Các động mạch thấu kính – vân giữa
    Chúng là các nhánh của đoạn A1 thuộc động mạch não trước.
    Chúng cấp máu cho phần trước dưới của các nhân nền.
    Chúng cũng cấp máu cho cánh tay trước của bao trong cùng với động mạch quặt ngược Heubner, vốn cũng là một nhánh của động mạch não trước.

    Các động mạch thấu kính – vân bên
    Chúng là các nhánh của đoạn M1 nằm ngang thuộc động mạch não giữa.
    Chúng cấp máu cho phần trên của đầu và thân nhân đuôi, phần lớn cầu nhạt và nhân bèo sẫm.
    Chúng cũng cấp máu cho cánh tay trước của bao trong và một phần cánh tay sau của bao trong, phần lớn được cấp máu bởi động mạch mạch mạc trước.


    CT and T2W-gradient echo image of a hemorrhagic infarction limited to the territory of the lateral lenticulo-striate arteries

    Hình ảnh CT và chuỗi xung T2W-gradient echo của nhồi máu xuất huyết giới hạn trong vùng tưới máu của các động mạch thấu kính – vân bên

    Bên trái là hình ảnh nhồi máu xuất huyết trong vùng các nhánh thấu kính – vân xuyên sâu của MCA.


    MCA infarction with luxury perfusion

    Nhồi máu MCA với hiện tượng tưới máu xa xỉ

    Bên trái là hình ảnh CT có thuốc cản quang của bệnh nhân bị nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch não giữa (MCA).
    Có hiện tượng ngấm thuốc hồi não lan rộng (tưới máu xa xỉ).
    Đôi khi hiện tượng tưới máu xa xỉ này có thể gây nhầm lẫn với hình ảnh ngấm thuốc của khối u.


    PCA infarction

    Nhồi máu PCA

    Động mạch não sau (PCA)

    Đột quỵ PCA sâu hoặc gần gốc gây thiếu máu cục bộ ở đồi thị và/hoặc trung não, cũng như ở vỏ não.
    Nhồi máu PCA nông hoặc xa chỉ liên quan đến các cấu trúc vỏ não (4).

    Bên trái là bệnh nhân bị mất thị lực cấp tính ở nửa phải của thị trường.
    Hình ảnh CT cho thấy nhồi máu ở vỏ não thị giác đối bên, tức là thùy chẩm trái.


    PCA infarction

    Nhồi máu PCA

    Chỉ khoảng 5% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan đến PCA hoặc các nhánh của nó (3).

    Bên trái là hình ảnh CT của bệnh nhân bị nhồi máu PCA. Lưu ý sự mất phân biệt chất xám/chất trắng ở vùng thùy chẩm trái.

    Biến thể trong Vùng Tưới máu Động mạch


    Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Các biến thể trong vùng tưới máu não có thể được hiển thị bằng kỹ thuật gán nhãn spin động mạch chọn lọc (selective arterial spin-labeling) (9).
    Khả năng hiển thị các vùng tưới máu này có vai trò quan trọng trong các nhóm bệnh nhân đặc thù mắc bệnh lý mạch máu não, chẳng hạn như đột quỵ cấp tính, bệnh lý hẹp-tắc động mạch lớn và dị dạng động-tĩnh mạch, vì nó cung cấp thông tin huyết động học có giá trị.

    Bên trái là hình ảnh chụp mạch máu MRI theo kỹ thuật thời gian bay (time-of-flight MR angiography) của các động mạch nuôi não, thể hiện kế hoạch lập các lát cắt chọn lọc để khảo sát vùng tưới máu của động mạch cảnh trong trái, phải và hệ động mạch đốt sống-nền.


    Normal perfusion territories in a patient with a lacunar infarction Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Vùng tưới máu bình thường ở bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết. Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có nhồi máu ổ khuyết bên trái với các vùng tưới máu bình thường.


    Cortical infarction in the left frontal lobe which is supplied by the right ICA Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Nhồi máu vỏ não thùy trán trái được tưới máu bởi động mạch cảnh trong phải. Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân có nhồi máu vùng ranh giới (watershed infarct) ở bán cầu trái, đồng thời có nhồi máu vỏ não ở thùy trán trái (mũi tên).
    Lưu ý rằng có sự biến thể trong tưới máu não, cụ thể thùy trán trái được tưới máu bởi động mạch cảnh trong phải.


    Images courtesy Jeroen Hendrikse (9)

    Hình ảnh được cung cấp bởi Jeroen Hendrikse (9)

    Bên trái là một biến thể khác trong tưới máu não ở bệnh nhân có nhiều ổ nhồi máu được ghi nhận trên hình ảnh khuếch tán (diffusion imaging).
    Có một ổ nhồi máu vỏ não nhỏ ở thùy chẩm trái, vùng này được tưới máu bởi động mạch cảnh trong trái (mũi tên).
    Lưu ý rằng hệ động mạch đốt sống-nền không tham gia tưới máu cho vùng này.

    Nhồi Máu Vùng Ranh Giới (Watershed Infarcts)

    Nhồi máu vùng ranh giới xảy ra tại các vùng tiếp giáp giữa các lãnh thổ động mạch não lớn, hậu quả của tình trạng giảm tưới máu.

    Có hai thể nhồi máu vùng ranh giới:

    1. Nhồi máu vùng ranh giới vỏ não
      Nhồi máu vỏ não và chất trắng dưới vỏ lân cận, nằm tại vùng ranh giới giữa ĐM não trước (ACA)/ĐM não giữa (MCA) và ĐM não giữa (MCA)/ĐM não sau (PCA)
    2. Nhồi máu vùng ranh giới sâu
      Nhồi máu chất trắng sâu của trung tâm bầu dục (centrum semiovale) và vành tia (corona radiata), tại vùng ranh giới giữa các nhánh xuyên thấu thể vân (lenticulostriate perforators) và các nhánh vỏ não xuyên sâu của ĐM não giữa (MCA), hoặc tại vùng ranh giới giữa các nhánh chất trắng sâu của ĐM não giữa (MCA) và ĐM não trước (ACA).

    Deep watershed infarction in a patient with an occlusion of the right internal carotid artery

    Nhồi máu vùng ranh giới sâu ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong phải

    Bên trái là ba lát cắt CT liên tiếp của bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong phải.
    Tình trạng giảm tưới máu bán cầu phải dẫn đến nhiều ổ nhồi máu vùng ranh giới sâu.
    Hình thái nhồi máu vùng ranh giới sâu này khá phổ biến và cần thôi thúc người đọc tiến hành khảo sát các động mạch cảnh.

    Xem bài viết về Bệnh Xơ Cứng Rải Rác để phân biệt giữa nhồi máu vùng ranh giới sâu, nhồi máu ổ khuyết và bệnh xơ cứng rải rác (MS).


    Borderzone infarcts due to occlusion of the internal carotid

    Nhồi máu vùng ranh giới do tắc động mạch cảnh trong

    Bên trái là hình ảnh của bệnh nhân có các ổ nhồi máu nhỏ ở bán cầu phải tại vùng ranh giới sâu (đầu mũi tên màu xanh lam) và tại vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não giữa (MCA) và ĐM não sau (PCA) (mũi tên màu vàng).
    Có bất thường tín hiệu tại động mạch cảnh phải (mũi tên màu đỏ) do hậu quả của tắc mạch.
    Ở những bệnh nhân có các bất thường gợi ý nhồi máu vùng ranh giới, cần luôn khảo sát hình ảnh động mạch cảnh để tìm kiếm bất thường tín hiệu.

    Bên trái là một ví dụ khác về các ổ nhồi máu nhỏ tại vùng ranh giới sâu và vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não giữa (MCA) và ĐM não sau (PCA) ở bán cầu trái.

    Bên trái là ví dụ về nhồi máu tại vùng ranh giới sâu và vùng ranh giới vỏ não giữa lãnh thổ ĐM não trước (ACA) và ĐM não giữa (MCA).
    Bất thường cường độ tín hiệu tại động mạch cảnh phải là hậu quả của tắc mạch.
    Sự kết hợp các dấu hiệu này rất phổ biến đến mức một khi đã nhận biết được hình thái, bạn sẽ gặp lại nhiều lần.

    Nhồi Máu Ổ Khuyết

    Nhồi máu ổ khuyết là các ổ nhồi máu nhỏ nằm ở các vùng sâu của não (hạch nền, đồi thị, chất trắng) và thân não.
    Nhồi máu ổ khuyết xảy ra do tắc nghẽn một động mạch xuyên sâu đơn độc.
    Nhồi máu ổ khuyết chiếm 25% tổng số các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ.
    Xơ vữa động mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhồi máu ổ khuyết, tiếp theo là thuyên tắc mạch.
    25% bệnh nhân có ổ khuyết được xác định trên lâm sàng và hình ảnh học có nguyên nhân tiềm ẩn từ tim mạch gây ra đột quỵ.

    Bên trái là hình ảnh chuỗi xung T2W và FLAIR của một ổ nhồi máu khuyết tại đồi thị trái.
    Trên ảnh FLAIR, ổ nhồi máu hầu như không quan sát được rõ ràng.
    Chỉ ghi nhận một vùng nhỏ tăng tín hiệu mờ nhạt.

    Các ổ khuyết có thể bị nhầm lẫn với các khoang rỗng khác, chẳng hạn như khoang quanh mạch Virchow-Robin (VRS) giãn rộng.
    Khoang Virchow-Robin là phần kéo dài của khoang dưới nhện, đi kèm theo các mạch máu xuyên vào nhu mô não.
    Sự giãn rộng của khoang Virchow-Robin thường xuất hiện đầu tiên xung quanh các động mạch xuyên tại chất thủng trước và có thể quan sát thấy trên các lát cắt MRI ngang qua mép trước, ngay cả ở người trẻ tuổi (5).

    Bên trái là hình ảnh CT và MRI tại mức mép trước (mũi tên xanh).
    Trên CT, ghi nhận một vùng giảm tỷ trọng ở bán cầu phải, vùng này có tín hiệu tương đồng với dịch não tủy trên chuỗi xung T2W và FLAIR, đây là đặc điểm điển hình của khoang Virchow-Robin giãn rộng.

    PRES


    PRES (courtesy Madja Turnher)

    PRES (courtesy Madja Turnher)

    PRES là viết tắt của Hội chứng Bệnh não Sau có Hồi phục (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome).
    Hội chứng này còn được gọi là Hội chứng Bệnh chất trắng Sau có Hồi phục [RPLS].
    Biểu hiện điển hình là tình trạng phù não do cơ chế vận mạch (vasogenic edema) có khả năng hồi phục, phân bố trong vùng tưới máu của tuần hoàn sau, tuy nhiên các cấu trúc thuộc tuần hoàn trước cũng có thể bị ảnh hưởng (6).
    Nhiều nguyên nhân đã được ghi nhận, bao gồm tăng huyết áp, sản giật và tiền sản giật, các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporine.
    Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng được cho là liên quan đến tình trạng tăng tưới máu não, dẫn đến phá vỡ hàng rào máu-não, thoát mạch của dịch có thể chứa máu hoặc các đại phân tử, và gây ra phù não vỏ hoặc dưới vỏ.

    Hình ảnh điển hình của PRES biểu hiện rõ nhất dưới dạng tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR tại vùng vỏ não và chất trắng dưới vỏ vùng đỉnh-chẩm và trán sau; ít gặp hơn là tổn thương tại thân não, hạch nền và tiểu não.

    Hình ảnh bên trái là của một bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh hồi phục được.
    Các bất thường được ghi nhận cả ở vùng tuần hoàn sau lẫn tại hạch nền.
    Tiếp tục.

    Bốn ngày sau, hầu hết các bất thường đã biến mất.

    Vùng tưới máu tĩnh mạch não

    Có sự biến đổi rất lớn trong các vùng dẫn lưu tĩnh mạch.
    Các hình minh họa bên trái chỉ nên được xem như một hướng dẫn tham khảo sơ bộ.

    Huyết khối tĩnh mạch não

    Huyết khối tĩnh mạch não xảy ra do tắc nghẽn xoang tĩnh mạch và/hoặc tĩnh mạch vỏ não, thường khởi phát từ một huyết khối không hoàn toàn hoặc do chèn ép từ bên ngoài, sau đó tiến triển đến tắc nghẽn hoàn toàn (7).
    Mất nước, thai kỳ, tình trạng tăng đông máu và nhiễm trùng lân cận (ví dụ: viêm xương chũm) là các yếu tố thuận lợi.
    Huyết khối tĩnh mạch não là một chẩn đoán khó nắm bắt do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
    Bệnh thường biểu hiện bằng nhồi máu xuất huyết ở các vùng không điển hình cho phân bố mạch máu động mạch.

    Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán.
    Ở ngoài cùng bên trái là hình MRA cho thấy không quan sát thấy xoang ngang trái.
    Do giải phẫu tĩnh mạch có nhiều biến thể, điều này có thể do xoang ngang bị thiếu bẩm sinh hoặc do huyết khối.
    Hình ảnh chuỗi xung T1W bên phải cho thấy rõ ràng rằng xoang ngang trái vẫn tồn tại, do đó các phát hiện trên MRA là do huyết khối.
    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo.

    Hình CT bên trái cho thấy rõ hình ảnh xoang ngang bị huyết khối với tỷ trọng cao (mũi tên vàng).
    Hình ảnh FLAIR cho thấy vùng nhồi máu tĩnh mạch ở thùy thái dương.

    Huyết khối tĩnh mạch não sâu
    Biểu hiện lâm sàng của huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu là rối loạn chức năng nghiêm trọng của gian não, biểu hiện bằng hôn mê và rối loạn vận nhãn cùng phản xạ đồng tử.
    Thông thường, tình trạng này dẫn đến tiên lượng xấu.
    Tuy nhiên, cũng tồn tại các thể bán phần không có giảm mức độ ý thức hay dấu hiệu thân não, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm ban đầu.
    Huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu là một tình trạng thường bị bỏ sót khi triệu chứng nhẹ và cần được nghi ngờ nếu bệnh nhân là phụ nữ trẻ, nếu các tổn thương nằm trong hạch nền hoặc đồi thị, đặc biệt khi chúng xuất hiện hai bên.

    Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não sâu.
    Lưu ý các vùng nhồi máu hai bên ở hạch nền.
    Tiếp tục.


    Deep cerebral vein thrombosis

    Huyết khối tĩnh mạch não sâu

    Không quan sát thấy khoảng trống dòng chảy (flow void) tại các tĩnh mạch não trong, xoang thẳng và xoang ngang phải (mũi tên xanh).
    Trên hình MRA, xoang ngang phải không được hiển thị.

    Từ thiện

    Toàn bộ lợi nhuận từ Radiology Assistant được chuyển đến tổ chức Medical Action Myanmar, do Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis Sr. điều hành — ông là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấn vào đâyđể xem video về Medical Action Myanmar, và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Bệnh Crohn – Vai trò của MRI

    Bệnh Crohn – Vai trò của MRI

    Carl Puylaert, Jeroen Tielbeek và Jaap Stoker

    Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các đặc điểm MRI được sử dụng để đánh giá bệnh Crohn của ruột non và đại tràng.

    Một phương pháp tiếp cận có hệ thống được trình bày nhằm phân loại mức độ hoạt động của bệnh, từ đó đưa ra phân loại đơn giản gồm ba mức độ: nhẹ, trung bình và nặng.
    Cách phân loại này đủ để hỗ trợ hầu hết các quyết định điều trị.

    Giới thiệu

    Bệnh Crohn được đặc trưng bởi các tổn thương viêm trong ống tiêu hóa, thường gặp nhất ở hồi tràng đoạn cuối và đại tràng.
    Các tổn thương thường có tính chất xuyên thành, có thể dẫn đến các biến chứng như hẹp lòng ruột, rò và áp-xe.

    Mặc dù hầu hết bệnh nhân ban đầu chỉ biểu hiện tình trạng viêm đơn thuần, khoảng hai phần ba số bệnh nhân sẽ phát triển các biến chứng trong vòng 10 năm (1).

    Hiện chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn bệnh Crohn.
    Các thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm mức độ hoạt động của bệnh, duy trì giai đoạn lui bệnh và ngăn ngừa tái phát.
    Cuối cùng, 90% bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi-đại tràng cần phải phẫu thuật (2).

    Giao thức chụp MRI

    Làm căng ruột
    Có hai kỹ thuật để làm căng ruột non:

    • MR enterography: uống thuốc tương phản từ đường miệng.
    • MR enteroclysis: đưa thuốc tương phản từ qua ống thông mũi-hỗng tràng.

    Chúng tôi thường quy thực hiện MR enterography vì kỹ thuật này đáp ứng đủ yêu cầu cho đại đa số bệnh nhân, đồng thời ít gây khó chịu và tiết kiệm thời gian hơn.

    Thuốc tương phản từ đường uống
    Có nhiều lựa chọn cho thuốc tương phản từ đường uống.
    Chúng tôi sử dụng dung dịch Mannitol trong nước (2%), cho phép tạo độ tương phản tốt giữa lòng ruột và thành ruột trên cả chuỗi xung T1 và T2, đồng thời được bệnh nhân chấp nhận tốt.
    Lưu ý quan trọng: không nên thực hiện nội soi đại tràng có điện đông ngay sau khi chụp MRI do khí methane sinh ra từ quá trình phân hủy Mannitol.

    Các chuỗi xung MRI
    Chúng tôi sử dụng các chuỗi xung sau:

    • Balanced FFE (mặt cắt axial và/hoặc coronal) trong thì nín thở
    • Chuỗi xung T2W có fat sat (mặt cắt axial) trong thì nín thở
    • Chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản từ (mặt cắt axial/coronal) trong thì nín thở

    Các chuỗi xung tùy chọn:

    • T2-FSE không có fat sat để có cái nhìn tổng quan bổ sung và so sánh với T2W có fat sat.
    • Khuếch tán (DWI).
    • Balanced FFE cine-study để đánh giá nhu động ruột.

    Phân độ hoạt động bệnh Crohn


    Click for enlarged view

    Nhấp để xem phóng to

    Có nhiều hệ thống phân độ hoạt động bệnh trong bệnh Crohn.

    Hệ thống tính điểm mà chúng tôi sử dụng phân loại mức độ hoạt động bệnh thànhkhông có, nhẹ, trung bìnhvànặng.

    Hệ thống này dựa trên điểm số của các bất thường thành ruột và sự hiện diện của các biến chứng như trình bày trong bảng (3).

    Các phát hiện bổ sung
    Các phát hiện khác cần được đề cập trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

    • Vị trí các tổn thương
    • Độ dày thành ruột chính xác
    • Chiều dài đoạn bệnh
    • Loét
    • Dấu hiệu lược (Comb sign)
    • Mỡ bò (Creeping fat)
    • Mất nếp gấp bờ (haustration) của đại tràng
    • Hẹp không hoàn toàn
    • Đường hầm xoang (Sinus tracts)

    Dấu hiệu MRI của bệnh Crohn


    Bowel wall thickening with deep ulceration (arrow) in the transverse colon.

    Dày thành ruột kèm loét sâu (mũi tên) tại đại tràng ngang.

    Độ dày thành ruột

    Khi ruột được căng giãn đầy đủ, thành ruột bình thường có độ dày từ 1-3 mm.
    Phân loại thường dùng: dày nhẹ 3-5 mm, dày vừa 5-7 mm và dày nhiều > 7 mm.

    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ hoặc hình ảnh T2W không dùng kỹ thuật fat-sat (nếu có) được ưu tiên sử dụng để đo độ dày thành ruột.

    Hình ảnh là lát cắt coronal T1W sau tiêm thuốc tương phản từ cho thấy hoạt động bệnh tại đại tràng ngang với thành ruột dày nhiều hơn 7 mm và loét sâu (mũi tên).


    Balanced FFE image shows marked bowel wall thickening and luminal narrowing of the terminal ileum. Measurement on the balanced FFE sequence can be less accurate due to the black border artifact (arrows).

    Hình ảnh Balanced FFE cho thấy dày thành ruột nhiều và hẹp lòng hồi tràng đoạn cuối. Đo lường trên chuỗi xung Balanced FFE có thể kém chính xác hơn do xảo ảnh viền đen (mũi tên).

    Tăng độ dày thành ruột là một trong những dấu hiệu thường gặp nhất của hoạt động viêm, nhưng không đặc hiệu cho bệnh Crohn.

    Để biết thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt dày thành ruột, nhấn vào đây.

    Độ dày thành ruột tương quan tốt với mức độ hoạt động của bệnh.

    Nên thực hiện đo lường trên chuỗi xung có lòng ruột được căng giãn tốt.

    Xảo ảnh viền đen trên chuỗi xung Balanced FFE có thể làm sai lệch kết quả đo độ dày thành ruột.


    Thickened terminal ileum segment with marked enhancement on axial post-contrast T1W image with fatsat.

    Đoạn hồi tràng cuối dày thành với ngấm thuốc mạnh trên hình ảnh T1W axial sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat.

    Ngấm thuốc tương phản từ

    Ngấm thuốc thành ruột bất thường sau khi tiêm gadolinium là kết quả của tình trạng tăng tính thấm thành mạch và tân sinh mạch máu.
    Dấu hiệu này xuất hiện cả trong giai đoạn bệnh hoạt động lẫn giai đoạn xơ hóa.

    Mức độ ngấm thuốc có thể được đánh giá bằng cách so sánh với hình ảnh trước tiêm thuốc, với các quai ruột bình thường và các cấu trúc mạch máu lân cận.

    • Không ngấm thuốc bất thường
       Tương đương thành ruột bình thường
    • Ngấm thuốc tăng nhẹ
      Nhiều hơn thành ruột bình thường, nhưng kém rõ rệt hơn đáng kể so với các cấu trúc mạch máu lân cận
    • Ngấm thuốc vừa
      Kém hơn một chút so với các cấu trúc mạch máu lân cận
    • Ngấm thuốc mạnh
      Tương đương hoặc đậm hơn các cấu trúc mạch máu lân cận

    Kiểu ngấm thuốc

    Kiểu ngấm thuốc của thành ruột có thể được phân loại theo một trong các dạng sau:

    1. Đồng nhất
    2. Niêm mạc
    3. Phân lớp

    Hai kiểu ngấm thuốc sau chỉ có thể nhận biết khi thành ruột đã dày lên.

    Hiện còn một số tranh luận về giá trị của kiểu ngấm thuốc.

    Kiểu phân lớp được cho là phản ánh mức độ hoạt động bệnh nặng hơn so với kiểu niêm mạc, và kiểu niêm mạc lại nặng hơn kiểu đồng nhất (4).

    Tuy nhiên, các mức độ viêm và xơ hóa khác nhau có thể cùng tồn tại, và kiểu ngấm thuốc phân lớp cũng được ghi nhận có liên quan đến xơ hóa (5), mặc dù một nghiên cứu gần đây hơn không tìm thấy mối liên hệ này (6).

    Ngấm thuốc đồng nhất

    Ngấm thuốc đồng nhất mạnh được ghi nhận trong tình trạng viêm cấp tính.

    Hình ảnh cho thấy hồi tràng cuối với kiểu ngấm thuốc đồng nhất, mức độ vừa (mũi tên xanh lá) và mạnh (mũi tên đỏ) trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ.


    Mucosal enhancement pattern

    Kiểu ngấm thuốc niêm mạc

    Ngấm thuốc niêm mạc

    Biểu hiện là thành ruột dày với lớp niêm mạc ngấm thuốc tăng so với các lớp bên ngoài.

    Hình ảnh là ảnh T1 sau tiêm thuốc tương phản từ với kiểu ngấm thuốc niêm mạc tại hồi tràng cuối (mũi tên).

    Lớp giữa và lớp ngoài ngấm thuốc tương đối ít.


    Layered enhancement pattern of the rectum with some surrounding fat stranding on an axial post-contrast T1 image (arrow). Continued inflammation with a homogeneous enhancement pattern can be seen in the sigmoid colon (green arrow). Also, a right-sided adnexal cyst is present with enhancing rim (arrowheads).

    Kiểu ngấm thuốc phân lớp tại trực tràng kèm một ít mờ mỡ xung quanh trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ (mũi tên). Tình trạng viêm liên tục với kiểu ngấm thuốc đồng nhất có thể thấy tại đại tràng sigma (mũi tên xanh lá). Ngoài ra, có một nang phần phụ bên phải với viền ngấm thuốc (đầu mũi tên).

    Kiểu ngấm thuốc
    phân lớp

    Kiểu này gợi ý hoạt động bệnh nặng hoặc bệnh mạn tính kéo dài (4,5).

    Hình ảnh ba lớp được tạo ra do niêm mạc và thanh mạc ngấm thuốc mạnh trong khi lớp giữa không ngấm thuốc, bao gồm lớp dưới niêm mạc và lớp cơ.

    Lớp giữa này có thể chứa mỡ, phù nề hoặc mô xơ.
    Có thể phân biệt các thành phần này bằng chuỗi xung T2 có fat-sat.


    Actively inflamed terminal ileum with marked thickening and moderate mural signal intensity (mural edema) on an axial T2 with fat sat.

    Hồi tràng cuối đang viêm cấp tính với dày thành nhiều và tín hiệu thành ruột vừa (phù nề thành ruột) trên hình ảnh T2 axial có fat-sat.

    Cường độ tín hiệu T2W thành ruột

    Tăng tín hiệu thành ruột trên hình ảnh T2W có fat-sat cho thấy sự hiện diện của phù nề thành ruột, gợi ý bệnh đang hoạt động.

    Dày thành ruột kèm giảm tín hiệu T2W thành ruột gợi ý nhiều hơn đến bệnh xơ hóa.
    Cơ thắt lưng chậu có thể được dùng làm mốc tham chiếu khi đánh giá tín hiệu T2W thành ruột.

    Kỹ thuật fat-sat được sử dụng thường quy để phân biệt lắng đọng mỡ thành ruột và phù nề thành ruột.
    Lắng đọng mỡ là hệ quả của tình trạng viêm ruột mạn tính và do đó khá phổ biến trong bệnh Crohn.
    Tuy nhiên, sự hiện diện của chúng không chỉ điểm bệnh đang hoạt động.

    Phù nề hoặc dịch quanh thành ruột cũng có thể được nhận diện và có liên quan đến bệnh đang hoạt động (7).


    Inflamed small bowel showing wall thickening and mild mural T2 signal (arrow) on an axial T2 with fat sat. Prestenotic dilatation can be seen proximally of the diseased segment.

    Ruột non đang viêm với dày thành và tín hiệu T2W thành ruột nhẹ (mũi tên) trên hình ảnh T2 axial có fat-sat. Có thể thấy giãn trước hẹp ở phía trên đoạn ruột bệnh lý.

    Cường độ tín hiệu T2W thành ruột có thể được phân độ như sau khi sử dụng chuỗi xung T2 có fat-sat:

    • Không tăng
      thành ruột bình thường

    • Tăng nhẹ
       thành ruột có màu xám đậm

    • Tăng vừa
       thành ruột có màu xám nhạt

    • Tăng nhiều
      thành ruột chứa các vùng tín hiệu cao màu trắng, gần bằng tín hiệu của nội dung lòng ruột.

    Wall thickening of the terminal ileum in a 67-year-old male with Crohn's disease since 11 years. Layered enhancement is seen on an axial post-contrast T1 image with fat sat (left). T2 with fat sat (middle) shows the same pattern with a middle layer of low intensity. T2 without fat sat shows an increased signal in the middle layer, suggesting fat depositions. Endoscopy showed only superficial disease.

    Dày thành hồi tràng cuối ở nam giới 67 tuổi mắc bệnh Crohn 11 năm. Ngấm thuốc phân lớp được thấy trên hình ảnh T1 axial sau tiêm thuốc tương phản từ có fat-sat (trái). T2 có fat-sat (giữa) cho thấy cùng kiểu với lớp giữa giảm tín hiệu. T2 không có fat-sat cho thấy tăng tín hiệu ở lớp giữa, gợi ý lắng đọng mỡ. Nội soi chỉ phát hiện tổn thương nông.

    Kỹ thuật fat-sat được sử dụng thường quy để phân biệt lắng đọng mỡ thành ruột và phù nề thành ruột.

    Lắng đọng mỡ là hệ quả của tình trạng viêm ruột mạn tính, nhưng không đặc trưng cho giai đoạn bệnh hoạt động.

    Các lắng đọng mỡ này có thể lan tỏa nhưng cũng có thể biểu hiện theo kiểu phân lớp.

    Tương đương trên CT của kiểu này là dấu hiệu “fat-halo” (vòng mỡ).


    Coronal post-contrast T1 and T2 fat sat images show multiple small ulcerations in the terminal ileum.

    Hình ảnh T1 coronal sau tiêm thuốc tương phản từ và T2 có fat-sat cho thấy nhiều ổ loét nhỏ tại hồi tràng cuối.

    Loét

    Loét vừa đến sâu có thể thấy trên hình ảnh T1W và T2W, nhưng các ổ loét nhỏ có thể khó phân biệt với các nếp niêm mạc tùy thuộc vào mức độ căng giãn lòng ruột.

    Các ổ loét là điểm viêm đang hoạt động và thường có ngấm thuốc tăng trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ.

    Mất nếp bờm đại tràng

    Khi đại tràng bị tổ

    Biến chứng


    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản mặt phẳng coronal cho thấy hẹp tại vùng nối hồi manh tràng (trái). Không thấy giãn ruột trước chỗ hẹp rõ ràng. Chỗ hẹp không thể vượt qua được khi nội soi (phải).

    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản mặt phẳng coronal cho thấy hẹp tại vùng nối hồi manh tràng (trái). Không thấy giãn ruột trước chỗ hẹp rõ ràng. Chỗ hẹp không thể vượt qua được khi nội soi (phải).

    Hẹp lòng ruột

    Hẹp lòng ruột có thể biểu hiện bằng hình ảnh thành ruột dày kết hợp với lòng ruột bị thu hẹp.
    Sự hiện diện của giãn ruột trước chỗ hẹp làm tăng khả năng chẩn đoán hẹp lòng ruột.
    Ngấm thuốc tương phản bất thường của đoạn ruột bị ảnh hưởng thường hiện diện.

    Trong hệ thống phân độ, chỉ hẹp nặng mới được xếp vào nhóm biến chứng, được định nghĩa là hẹp có giãn ruột trước chỗ hẹp và tín hiệu T2W thành ruột tăng mức độ vừa đến rõ rệt.

    Hình ảnh thu hẹp lòng ruột có thể do co thắt gây ra, vì vậy cần kiểm tra các chuỗi xung khác trước khi đưa ra chẩn đoán hẹp lòng ruột.

    Chuỗi xung đánh giá nhu động ruột có thể có vai trò trong việc xác định sự hiện diện hay vắng mặt của nhu động, nhằm phân biệt co thắt với hẹp thực sự.

    Video trình bày chuỗi xung đánh giá nhu động (BTFE động) cho thấy thành ruột dày ở manh tràng và hồi tràng đoạn cuối.
    Có giảm nhu động nhẹ ở hồi tràng đoạn cuối, nhưng không có hẹp lòng ruột.


    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản. Có hẹp lòng ruột ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.

    Bệnh nhân nữ 48 tuổi, đang điều trị bằng thuốc kháng TNF, được chỉ định nội soi đại tràng.
    Phát hiện hẹp lòng ruột ở đại tràng sigma, không thể vượt qua được khi nội soi.

    MR-enterography được thực hiện để đánh giá mức độ lan rộng của chỗ hẹp.

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Ruột non bình thường, nhưng ghi nhận các đoạn hẹp ở đại tràng xuống và đại tràng ngang.
    Cả hai đoạn hẹp đều có thành ruột dày đến 8 mm và ngấm thuốc rõ rệt theo kiểu niêm mạc ở đại tràng xuống và kiểu phân lớp ở đại tràng ngang.
    Giãn ruột trước chỗ hẹp được ghi nhận ở cả hai đoạn.

    Do các chỗ hẹp này không hiện diện khi nội soi đại tràng trước khi điều trị kháng TNF, nhiều khả năng chúng đã hình thành trong quá trình điều trị.

    Do đó, quyết định phẫu thuật cắt đại tràng gần toàn bộ với miệng nối hồi-sigma đã được đưa ra.


    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản của bệnh nhân có khối thâm nhiễm lớn liên quan đến nhiều quai ruột non.

    Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản của bệnh nhân có khối thâm nhiễm lớn liên quan đến nhiều quai ruột non.

    Thâm nhiễm

    Thâm nhiễm có thể biểu hiện dưới dạng mỡ bò (creeping fat) xâm lấn giữa các quai ruột kèm thay thế tín hiệu mỡ bình thường, cùng với hiện tượng kéo dính và gập góc các quai ruột.

    Các triệu chứng tắc nghẽn do dính ruột, hẹp do viêm hoặc xơ hóa là những biểu hiện thường gặp.

    Rò và áp-xe thường đồng thời hiện diện.
    Do cấu trúc phức tạp, đường đi chính xác của đường rò có thể khó xác định.


    Hình ảnh Balanced FFE mặt phẳng coronal cho thấy rò ruột-bàng quang (mũi tên) xuất phát từ ruột non. Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản cho thấy ngấm thuốc rõ rệt của ruột non và hình ảnh 'đường ray tàu hỏa' tại vị trí đường rò.

    Hình ảnh Balanced FFE mặt phẳng coronal cho thấy rò ruột-bàng quang (mũi tên) xuất phát từ ruột non. Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản cho thấy ngấm thuốc rõ rệt của ruột non và hình ảnh ‘đường ray tàu hỏa’ tại vị trí đường rò.

    Rò

    Đường xoang và đường rò là các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
    Cả hai đều ngấm thuốc rõ rệt trên chuỗi xung T1W sau tiêm gadolinium.
    Đường rò có thể biểu hiện dưới dạng cấu trúc phân lớp kiểu ‘đường ray tàu hỏa’ hoặc như một cấu trúc tuyến tính ngấm thuốc.

    Đường rò có thể đi từ quai ruột này sang quai ruột khác, đến một tạng rỗng khác hoặc ra da.


    Nhiều đường rò ở hồi tràng đoạn cuối trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản (mũi tên). Hồi tràng đoạn cuối có thành ruột dày (12 mm) và ngấm thuốc rõ rệt theo kiểu phân lớp.

    Hình ảnh Khuếch tán (Diffusion Imaging)


    Bệnh Crohn đoạn hồi tràng cuối với tăng tín hiệu trên DWI axial và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, biểu hiện hạn chế khuếch tán (b=600).

    Bệnh Crohn đoạn hồi tràng cuối với tăng tín hiệu trên DWI axial và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, biểu hiện hạn chế khuếch tán (b=600).

    Hình ảnh Khuếch tán (Diffusion Imaging)
    Tình trạng viêm ruột, rò và áp-xe biểu hiện hạn chế khuếch tán – tăng tín hiệu trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC.
    Giá trị b từ 600 – 1000 được sử dụng phổ biến nhất.

    Chuỗi xung DWI có thể thay thế chuỗi xung có tiêm thuốc tương phản từ, tuy nhiên vai trò của nó vẫn chưa được xác định rõ ràng.

  • Phân loại gãy xương cột sống ngực – thắt lưng theo AO Spine

    Phân loại AO Spine đối với gãy xương ngực thắt lưng

    Sander P.J. Muijs¹, Wouter Foppen², Frank Smithuis³ và Robin Smithuis⁴

    ¹Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình và ²Chẩn đoán Hình ảnh và Y học Hạt nhân, Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, ³Trung tâm Y tế Đại học Amsterdam, ⁴Bệnh viện Alrijne, Leiden, Hà Lan

    Ngày xuất bản

    Phân loại AO spine là tiêu chuẩn mới để phân loại chấn thương cột sống.

    Nó được phát triển bởi AO Spine Knowledge Forum Trauma.
    Các thành viên của diễn đàn đã xem xét tất cả các hệ thống phân loại hiện có và xây dựng một hệ thống toàn diện nhất dựa trên ba cơ chế chấn thương với mức độ nghiêm trọng tăng dần: chèn ép (A), căng giãn (B) và trượt (C).

    Phân loại này chủ yếu dựa trên CT và dễ sử dụng.
    Trong hầu hết các trường hợp, MRI là không cần thiết để phân loại chính xác.
    Nhấp vào đây cho Hệ thống phân loại AO Spine—hướng dẫn đầy đủ bao gồm hướng dẫn bằng video và các nghiên cứu

    Tổng quan

    Đây là sơ đồ đơn giản hóa của phân loại AO spine.
    Nó dựa trên nguyên tắc là bạn tìm kiếm kịch bản nghiêm trọng nhất trước tiên.

    Khi bạn nghiên cứu các hình ảnh, hãy tự hỏi:

    1. Có sự dịch chuyển của thân đốt sống so với thân đốt sống lân cận hay không, tức là chấn thương trượt (loại C).
    2. Nếu không phải là loại C, thì câu hỏi tiếp theo là, liệu có chấn thương dải căng trước hoặc sau hay không, tức là chấn thương căng giãn (loại B).
    3. Nếu không phải là loại B, thì câu hỏi tiếp theo là, liệu có gãy thân đốt sống hay không, tức là chấn thương chèn ép (loại A).

    Lưu ý: Chấn thương loại A có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với chấn thương loại B hoặc C.
    Đây là lý do tại sao phân loại bắt đầu với các chấn thương lan rộng nhất, để bạn sẽ không bỏ sót điều gì.

    Trượt

    Loại C – Chấn thương trượt được đặc trưng bởi sự trật khớp của một tầng đốt sống so với tầng bên dưới hoặc bên trên theo bất kỳ hướng nào.

    Không có các phân nhóm vì có vô số khả năng của gãy xương trật khớp.
    Tuy nhiên, chúng nên được xác định cùng với các chấn thương thân đốt sống (loại A) hoặc dải căng (loại B) liên quan để mô tả hình thái tốt hơn.

    Căng giãn

    Chấn thương nghiêm trọng tiếp theo là căng giãn.
    Chấn thương căng giãn có nghĩa là hai hoặc nhiều tầng đốt sống bị kéo giãn hoặc tách rời một phần khỏi nhau.
    Quá ưỡn có thể dẫn đến căng giãn dải căng trước.
    Quá gập có thể dẫn đến căng giãn dải căng sau.

    Dải căng trước
    Cấu trúc này được tạo thành bởi các thân đốt sống, dây chằng dọc trước và dọc sau cùng với các đĩa đệm.
    Loại chấn thương này thường thấy ở những người có cột sống cứng như bệnh tăng sinh xương tỏa lan tự phát hoặc viêm cột sống dính khớp và có thể xảy ra ngay cả sau chấn thương nhẹ ở nhóm bệnh nhân này.

    Dải căng sau
    Đây là cấu trúc ổn định chính của cột sống giúp hạn chế sự gập và giảm tải trọng trục lên các đĩa đệm.
    Nó được tạo thành bởi:

    • Các cấu trúc xương: cuống cung, mỏm ngang, mỏm gai.
    • Các cấu trúc không phải xương: dây chằng vàng, dây chằng gian gai và trên gai cùng với các khớp liên mấu.

    Chèn ép

    Nếu không phải là chấn thương loại C hoặc B, chúng ta tự hỏi liệu có chấn thương chèn ép loại A hay không.
    Chấn thương chèn ép là gãy thân đốt sống:

    • A1 gãy một tấm tận.
    • A2 gãy tách đôi trong đó cả hai tấm tận đều bị tổn thương mà không ảnh hưởng đến thành sau của thân đốt sống
    • A3 gãy vụn không hoàn toàn, trong đó thành sau và một tấm tận bị tổn thương
    • A4 gãy vụn hoàn toàn, trong đó thành sau và cả hai tấm tận đều bị tổn thương.

    Lưu ý: Chấn thương loại A có thể xảy ra đơn độc hoặc thứ phát sau chấn thương loại B hoặc C.
    Ngoài ra còn có gãy xương loại A0, là một gãy xương nhỏ không thuộc cấu trúc, không ảnh hưởng đến sự ổn định của cột sống, ví dụ như gãy mỏm ngang hoặc mỏm gai.

    Sơ đồ

    Đây là phiên bản đầy đủ của sơ đồ phân loại AO-spine.
    Nó bắt đầu với chấn thương nghiêm trọng nhất là loại C trượt và cuối cùng kết thúc với chấn thương A0 không đáng kể.

    C trượt
    Khi có sự dịch chuyển, nó là chấn thương trượt loại C mà không có bất kỳ phân nhóm nào.
    Khi bạn mô tả chấn thương loại C, cả hai tầng liên quan bị dịch chuyển khỏi nhau đều được mô tả: ví dụ Th8-Th9 AO loại C.

    B căng giãn
    Nếu có căng giãn phía trước với sự gián đoạn của dải căng trước, bạn gọi nó là chấn thương quá ưỡn B3.
    Nếu có chấn thương dải căng sau, nó thường là sự kết hợp của chấn thương xương và chấn thương không phải xương (B2).
    Thỉnh thoảng nó là một chấn thương xương đơn thuần (B1) còn được gọi là gãy xương Chance.
    Nói chung, chấn thương loại B1 có tiên lượng tốt hơn chấn thương loại B2.

    A chèn ép
    Khi có gãy chèn ép của thân đốt sống, việc phân nhóm được xác định tùy thuộc vào việc có gãy một hay cả hai tấm tận và thành sau có bị tổn thương hay không.

    Tổng quan đầy đủ

    Hình minh họa này tóm tắt các loại gãy xương khác nhau của phân loại AO-spine (được phỏng theo tài liệu tham khảo 1).

    Loại C– Chấn thương trượt được đặc trưng bởi:

    • Trật khớp hoặc dịch chuyển của một tầng đốt sống so với tầng bên dưới hoặc bên trên theo bất kỳ hướng nào.

    Loại B– Chấn thương căng giãn được đặc trưng bởi:

    • Quá gập với căng giãn dải căng ở phía sau.
      Thường là sự kết hợp của chấn thương xương và chấn thương không phải xương (B2), nhưng thỉnh thoảng là chấn thương xương đơn thuần (B1). Điều này còn được gọi là gãy xương Chance.
    • Quá ưỡn với căng giãn dải căng ở phía trước (B3). Đây là chấn thương phổ biến ở những bệnh nhân có lưng cứng.


    Loại A    – Gãy chèn ép thân đốt sống:

    • A1 gãy một tấm tận.
    • A2 gãy tách đôi trong đó cả hai tấm tận đều bị tổn thương.
    • A3 gãy vụn, trong đó thành sau và một trong hai tấm tận bị tổn thương.
    • A4 gãy vụn hoàn toàn, trong đó thành sau và cả hai tấm tận đều bị tổn thương.

    Một công cụ hữu ích để phân loại các phân nhóm của chấn thương A như sau:

    • Cả hai tấm tận của đốt sống mỗi phần được tính 1 điểm, thành sau 2 điểm.
    • Cộng các điểm đối với các vỏ xương liên quan của thân đốt sống và bạn sẽ có phân nhóm chấn thương loại A chính xác.

    Loại C Chấn thương trượt

    Chúng ta bắt đầu với chấn thương nghiêm trọng nhất và tiếp tục từ đó.
    Chấn thương trượt là sự trật khớp hoặc dịch chuyển của một tầng đốt sống so với tầng bên dưới hoặc bên trên.
    Không có phân nhóm vì có thể có nhiều cấu hình khác nhau.
    Có mức độ mất vững cao và do đó có chỉ định phẫu thuật.

    Hình ảnh
    Ở đây chúng ta thấy một trật khớp của các tầng gần về phía bên phải trên mặt phẳng vành.

    Kết luận
    Chấn thương loại C.

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Hình ảnh
    Đây là một ví dụ rõ ràng về trượt ra phía trước.

    Kết luận
    Chấn thương loại C.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?
    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    • Trật khớp của các đốt sống gần ra phía trước (mũi tên trắng).
    • Cả hai khớp liên mấu đều bị cỡi (mũi tên đen). Cỡi có nghĩa là nằm phía trên hoặc trên rìa của một cái gì đó. Trong trường hợp này mỏm khớp dưới của các khớp đốt sống dường như nằm trên mỏm khớp trên cùng bên của đốt sống bên dưới.
    • Do sự dịch chuyển ra trước, người ta thấy gãy mỏm gai theo hướng chéo ngang.


    Kết luận
    Chấn thương loại C.

    Đầu tiên hãy nhìn vào các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?
    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    • Cả hai khớp liên mấu đều bị cỡi hoặc dịch chuyển (mũi tên đen).
      Sự dịch chuyển của các đốt sống (mũi tên trắng) không quá nổi bật như trong các trường hợp trước.
    • Có các gãy xương của mỏm gai ở nhiều tầng.
      Đây là một đặc điểm chung trong các chấn thương C.
    • Chú ý đến các gãy xương bong mảnh trên các tấm tận.


    Kết luận
    Chấn thương loại C + A1.

    Cuộn qua các hình ảnh

    Các dấu hiệu:

    • Khớp liên mấu kiểu cỡi (mũi tên cong màu vàng), vì vậy hãy nghĩ đến chấn thương C.
    • Dịch chuyển ra sau của thân đốt sống ở đường giữa.
    • Chấn thương A4 thứ phát của thân đốt sống.


    Kết luận
    Chấn thương loại C + A4

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?
    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    • Thoạt nhìn chúng ta thấy một gãy chéo của thân đốt sống (A1).
    • Nhưng như đã đề cập trước đó, chúng ta phải bắt đầu với loại nghiêm trọng nhất (C) và tiếp tục từ đó.
    • Vì vậy hãy tự hỏi: Có sự trật khớp trong mặt phẳng ngang hay không (có, nhìn vào các đường màu trắng) và có khớp liên mấu kiểu cỡi hay không (có, một bên ở phía bên trái)


    Kết luận
    Chấn thương loại C + A1 (chỉ tấm tận trên)

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?
    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    • Gãy dọc của bờ sau thân đốt sống. Trông hơi kỳ lạ.
    • Một lần nữa chúng ta trước tiên phải tìm kiếm sự hiện diện của chấn thương loại C.
    • Lưu ý rằng có một sự trật khớp ra sau kín đáo của các tầng gần. Vì vậy, đây phải là chấn thương C.


    Kết luận
    Chấn thương loại C + A3

    Những hình ảnh này là của một phụ nữ 65 tuổi bị ngã từ xe đạp.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?
    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu
    Có một chấn thương loại C.
    Ngoài sự trật khớp ở cột sống ngực cao, còn có gãy xương ức, làm tăng thêm sự mất vững bên cạnh chấn thương cột sống nghiêm trọng.

    Đây là một trường hợp khó với chấn thương ở nhiều tầng.
    Tầng nghiêm trọng nhất để phân loại là gì.
    Sau đó tiếp tục với ngăn hình ảnh thứ hai bên dưới để phân loại các tầng khác.

    Các dấu hiệu

    1. Tầng nghiêm trọng nhất là L4/5 với trật khớp (các đường đứt nét)
    2. Gãy khớp liên mấu tại L4 (mũi tên).
    3. Gãy vụn A4 (vòng tròn).


    Kết luận    : 
    Chấn thương loại C + A4 tại L4/5.

    Tiếp tục với ngăn hình ảnh tiếp theo để phân loại tầng L2…

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Tầng AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    1. Không có trật khớp (không có loại C).
    2. Chủ yếu là gãy ngang của mỏm gai ở nhiều tầng (loại B).
    3. Gãy tách đôi L2 (loại A2).


    Kết luận
    Chấn thương loại B2 + A2 tại tầng L2.

    Sự kết hợp của các loại gãy xương này khiến người ta khó hiểu chính xác những gì đã xảy ra.
    Phân loại AO spine chỉ được thiết kế để phân loại các chấn thương này càng đơn giản càng tốt.

    Loại B / Chấn thương căng giãn

    Chấn thương căng giãn do quá ưỡn B3

    Quá ưỡn có thể dẫn đến căng giãn dải căng trước, được tạo thành bởi các thân đốt sống, dây chằng dọc trước và dọc sau cùng với đĩa đệm.

    Những chấn thương này có thể khó phát hiện do bệnh nhân được chụp ở tư thế nằm ngửa, điều này có thể làm che khuất sự căng giãn phía trước.

    Tuy nhiên, những chấn thương này chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có cột sống cứng do hậu quả của thoái hóa khớp, DISH hoặc viêm cột sống dính khớp (SpA).
    Hãy kiên trì khi khám một bệnh nhân có cột sống cứng cho đến khi bạn tìm thấy chấn thương B3.

    Căng giãn do quá ưỡn được đặc trưng bởi:

    • Căng giãn dải căng ở phía trước.
    • Bất kỳ đường gãy ngang hoặc chéo nào xuyên qua các thân đốt sống phía trước với sự tách rời ở cả hai bên.
    • Khoảng gian đĩa đệm rộng ra.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Các dấu hiệu

    1. Chấn thương C? Không.
    2. Các dấu hiệu của cột sống cứng?
      Có, vì vậy hãy lưu ý đến chấn thương B3 có thể rất kín đáo.
    3. Một gãy xương kín đáo ở thân đốt sống phía trước được nhìn thấy (mũi tên).


    Kết luận
    Chấn thương loại B3.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Các dấu hiệu

    1. Chấn thương C? Không.
    2. Các dấu hiệu của cột sống cứng? 
      Có, ví dụ rõ ràng của SpA vì vậy hãy cảnh giác với chấn thương B3.
    3. Gãy ngang thân đốt sống (vòng tròn trắng)
    4. Sự tách rời kín đáo phía trước tại tầng gãy xương


    Kết luận
    Chấn thương loại B3.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Các dấu hiệu

    1. Chấn thương C? Không.
    2. Các dấu hiệu của cột sống cứng? 
      Có (DISH), vì vậy chấn thương B3 là rất có khả năng.
    3. Một gãy xương kín đáo ở thân đốt sống phía trước (mũi tên).
    4. Không có sự tách rời, có thể do tư thế của bệnh nhân trong máy chụp


    Kết luận
    Chấn thương loại B3.

    Cuộn qua các hình ảnh.
    Các dấu hiệu là gì?

    Các dấu hiệu

    1. Chấn thương C? Không.
    2. Các dấu hiệu của cột sống cứng? 
      Có, chấn thương B3 là rất có khả năng.
    3. Một gãy xương kín đáo trên thân đốt sống phía trước.


    Kết luận
    Chấn thương loại B3.

    Chấn thương căng giãn do gập B1 và B2

    Quá gập có thể dẫn đến căng giãn dải căng sau, đây là thuật ngữ cho đơn vị kết hợp của xương và dây chằng cùng cung cấp sự ổn định.

    Dải căng sau được tạo thành bởi:

    • Các cấu trúc xương: cuống cung, mỏm ngang, mỏm gai.
    • Các cấu trúc không phải xương: dây chằng vàng, gian gai và trên gai, cùng với các khớp liên mấu.

    Khi dải căng sau bị kéo giãn trong chấn thương căng giãn do gập, nó được phân loại là:

    • Chấn thương gập B1, hoàn toàn là tổn thương xương.
      Chấn thương này là một từ đồng nghĩa với gãy xương Chance như đã gọi trước đây.
      Chấn thương B1 hiếm gặp, vì các cấu trúc dây chằng hầu như luôn luôn bị ảnh hưởng.
    • Chấn thương B2, là sự kết hợp của chấn thương xương và chấn thương không phải xương. Sự kết hợp với chấn thương loại A là phổ biến, điều này được phân loại thêm.

    Nghiên cứu các hình ảnh.
    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?
    Bất kỳ dấu hiệu bổ sung nào không?

    Các dấu hiệu

    1. Gãy xuyên qua mỏm gai cho thấy chấn thương căng giãn do gập B2.
    2. Gãy cả hai tấm tận (1+1 điểm) và thành sau (2 điểm) của thân đốt sống, tức là gãy chèn ép A4.

    Kết luận
    Chấn thương loại B2-A4

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?
    Bất kỳ dấu hiệu bổ sung nào không?

    Sau đó tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Các dấu hiệu

    1. Mũi tên đen: gãy ngang qua các cuống cung do chấn thương căng giãn khi gập.
    2. Mũi tên trắng: sưng nề mô mềm cho thấy chấn thương các dây chằng phía sau.
    3. Vòng tròn: gãy chèn ép của thành sau (2 điểm) và hai tấm tận (2 điểm)


    Kết luận
    Loại B2-A4
    Chấn thương căng giãn do gập với sự tách rời ở phía sau và gãy vụn thứ phát liên quan đến cả hai tấm tận và thành sau.

    Đây là những hình ảnh của một trẻ nhỏ bị chấn thương cột sống.

    Các dấu hiệu

    1. Rộng khoảng cách gian gai rõ rệt (mũi tên vàng)
    2. Đầu mũi tên đen: gãy bong mảnh nhỏ do sự căng giãn khi gập
    3. MRI mô tả tốt hơn tổn thương dây chằng, vốn đã được nghi ngờ trên CT


    Kết luận
    Chấn thương loại B2

    Cuộn qua các hình ảnh.

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?
    Bất kỳ dấu hiệu bổ sung nào không?

    Các dấu hiệu

    1. Rộng khoảng cách gian gai kín đáo (vòng tròn trắng)
    2. Gãy bong mảnh nhỏ ở mỏm gai (mũi tên vàng)
    3. Gãy chèn ép liên quan đến một tấm tận và thành sau (1+2 điểm)


    Kết luận
    Chấn thương loại B2 + A3

    Loại A / Chấn thương chèn ép

    Nếu không phải là chấn thương loại C hoặc B, thì câu hỏi tiếp theo là liệu có phải là chấn thương chèn ép loại A hay không.
    Chấn thương chèn ép là gãy các thân đốt sống và được phân loại thành:

    • A1 gãy một tấm tận.
    • A2 gãy tách đôi trong đó cả hai tấm tận đều bị tổn thương.
    • A3 gãy vụn không hoàn toàn, trong đó thành sau và một tấm tận bị tổn thương
    • A4 gãy vụn hoàn toàn, trong đó thành sau và cả hai tấm tận đều bị tổn thương.

    Gãy vụn hoàn toàn A4

    Gãy xương liên quan đến thành sau và cả hai tấm tận.
    Có thể có đường gãy dọc của mảnh cung đốt sống và điều này không cấu thành tổn thương dải căng.

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu:

    • Không có chấn thương C hoặc B
    • Gãy thân đốt sống liên quan đến cả hai tấm tận (1+1 điểm) và thành sau (2 điểm)


    Kết luận
    Chấn thương loại A4

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    • Đây là chấn thương căng giãn do gập loại B2.
    • Có thêm gãy chèn ép bổ sung.

    Chúng ta có loại gãy xương A nào ở đây?

    Các dấu hiệu

    • Gãy chèn ép của thành sau (2 điểm) và hai tấm tận (2 điểm).
    • Đây là cùng một trường hợp như trong chấn thương căng giãn do gập B2.

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu

    • Không có chấn thương C hoặc B.
    • Gãy thân đốt sống liên quan đến cả hai tấm tận (1+1 điểm) và thành sau (2 điểm).
    • Trên mặt phẳng vành, hướng gãy dọc giữa được nhìn thấy, điều này phổ biến trong các gãy vụn.
    • Sự phồng của thành sau mà không có bất kỳ dấu hiệu trật khớp nào khác là kết quả của gãy vụn.
      Do đó không có chấn thương C.


    Kết luận
    Chấn thương loại A4

    Ở đây có thêm các ví dụ về chấn thương gãy vụn điển hình.
    Do lực dọc trục, thân đốt sống bị ‘chẻ làm đôi’, do đó hướng gãy theo mặt phẳng đứng dọc là phổ biến.

    Do đó một gãy xuyên qua các cấu trúc xương phía sau là có thể xảy ra trong một số chấn thương loại A và không phải lúc nào cũng nên được coi là chấn thương căng giãn phía sau.
    Điều này đôi khi có thể gây nhầm lẫn.

    Gãy vụn không hoàn toàn A3

    Gãy xương có bất kỳ sự liên quan nào của thành sau; chỉ một tấm tận bị gãy.
    Thường có một đường gãy dọc của mảnh cung đốt sống và điều này không cấu thành tổn thương dải căng.

    Loại chấn thương AO của gãy thân đốt sống dựa trên chỉ hai hình ảnh này là gì?

    Các dấu hiệu:

    • Gãy thân đốt sống liên quan đến tấm tận trên (1 điểm) và thành sau (2 điểm)
    • Sự phồng của thành sau mà không có bất kỳ dấu hiệu trật khớp nào khác là kết quả của gãy vụn.
      Do đó không có chấn thương C.


    Kết luận
    Chấn thương loại A3

    Các dấu hiệu:

    • Không có chấn thương C hoặc B
    • Gãy thân đốt sống liên quan đến tấm tận trên (1 điểm) và thành sau (2 điểm)


    Kết luận
    Chấn thương loại A3

    Gãy tách đôi A2

    A2 là gãy cả hai tấm tận mà không ảnh hưởng đến thành sau của thân đốt sống.

    Loại chấn thương AO cao nhất là gì?

    Các dấu hiệu:

    • Không có chấn thương C hoặc B
    • Gãy thân đốt sống liên quan đến cả hai tấm tận (1+1 điểm), không tổn thương thành sau


    Kết luận
    Chấn thương loại A2

    Gãy hình chêm A1

    Gãy một tấm tận mà không ảnh hưởng đến thành sau của thân đốt sống.

    Loại gãy xương của thân đốt sống là gì?

    Các dấu hiệu:

    • Gãy thân đốt sống liên quan đến tấm tận trên (1 điểm), không tổn thương thành sau


    Kết luận
    Chấn thương loại A1

    Gãy xương nhỏ A0

    A0 là gãy xương nhỏ không thuộc cấu trúc, không ảnh hưởng đến sự ổn định của cột sống.
    Gãy mỏm ngang hoặc mỏm gai được coi là chấn thương loại A0.
    Thông thường chúng gây ra bởi chấn thương trực tiếp.

    Các yếu tố điều chỉnh

    Yếu tố điều chỉnh M1 là khi có sự không chắc chắn liên quan đến chấn thương đĩa đệm-dây chằng.

    Yếu tố điều chỉnh M2 mô tả bệnh lý kèm theo đặc trưng của bệnh nhân, có thể ủng hộ hoặc chống lại việc phẫu thuật đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tương đối.
    Ví dụ về yếu tố điều chỉnh M2 là viêm cột sống dính khớp và loãng xương

  • Hội chứng Horner

    Horner syndrome.

    Reina Sol-Kloet¹ and Sjoert Pegge²

    ¹Trung tâm Y tế Đại học Groningen và ²Trung tâm Y tế Đại học Radboud

    Publicationdate

    Hội chứng Horner là một tình trạng lâm sàng hiếm gặp biểu hiện với sụp mi một phần, co đồng tử và mất tiết mồ hôi mặt, được mô tả vào năm 1869 bởi Johann Friedrich Horner.

    Các triệu chứng lâm sàng cho phép xác định vị trí giải phẫu của bệnh lý tiềm ẩn ở đâu đó trong đường dẫn truyền thần kinh giao cảm nhãn cầu.
    Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán cuối cùng.

    Anatomy

    Hội chứng Horner là kết quả của sự gián đoạn hệ thần kinh giao cảm nhãn cầu, bắt đầu từ phần sau bên của vùng dưới đồi và đi xuyên qua thân não và tủy sống (mức C8-Th2), hạch giao cảm cổ-ngực và dọc theo động mạch cảnh trong (cùng một số sợi dọc theo động mạch cảnh ngoài, động mạch hàm trên) và xoang hang đến mắt.

    Hội chứng Horner có thể được phân loại về mặt giải phẫu thành ba loại tùy thuộc vào vị trí gián đoạn của đường dẫn truyền thần kinh giao cảm nhãn cầu:

    1. Trung ương (tế bào thần kinh bậc một) – màu trắng
      Liên quan đến tế bào thần kinh bậc một bắt đầu từ vùng dưới đồi, đi qua cấu tạo lưới ở thân não và đi xuống mức cổ-ngực, nơi synapse đầu tiên nằm ở phía trước-trong của chất xám tủy sống.
    2. Hạch trước (tế bào thần kinh bậc hai) – màu xanh lam
      Bao gồm các tế bào thần kinh bậc hai đi từ tủy sống cùng với các nhánh bụng của C8-Th2 đến hạch cổ dưới (ICG) và hạch cổ giữa (MCG) ở vùng cổ-ngực, rồi tận cùng tại hạch cổ trên (SCG) ở cổ, nằm ở mức đốt sống cổ thứ hai và thứ ba.
    3. Hậu hạch (tế bào thần kinh bậc ba) – màu xanh lá
      Liên quan đến tế bào thần kinh bậc ba đi lên dọc theo động mạch cảnh trong đến nền sọ để vào xoang hang, nơi nó hợp nhất với nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba để vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên.
      Một phần nhỏ các tế bào thần kinh đi lên cùng với động mạch cảnh ngoài và động mạch hàm trên đến các tuyến mồ hôi vùng mặt.

    Trên lâm sàng, việc phân biệt hội chứng Horner trung ương với hội chứng Horner trước hoặc sau hạch có thể rất khó khăn.
    Thử nghiệm dược lý mắt bằng Apraclonidine hoặc Cocaine có thể hỗ trợ chẩn đoán.
    Điều này có nghĩa là ở những bệnh nhân có hội chứng Horner một bên, tất cả các tầng này đều cần được khảo sát trừ khi các triệu chứng khác chỉ điểm đến một vùng giải phẫu cụ thể.
    Chỉ ở những bệnh nhân có hội chứng Horner hai bên, chúng ta mới có thể giả định rằng bệnh lý nằm ở tế bào thần kinh trung ương.

    Horner syndrome classically presents with:

    • Partial ptosis – drooping of upper eyelid
    • Miosis – constricted pupil
    • Facial anhidrosis – loss of sweating

    Sự gián đoạn của các đường dẫn thần kinh giao cảm nhãn cầu dẫn đến mất hoạt động của cơ sụn mi trên gây sụp mi và mất hoạt động của cơ giãn đồng tử gây co đồng tử.
    Sụp mi trong hội chứng Horner có thể không rõ ràng, thường 2 mm hoặc ít hơn và cần được phân biệt với sụp mi nặng trong liệt dây thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ III) – dây thần kinh chi phối cơ nâng mi trên và đi kèm với giãn đồng tử do mất sự chi phối thần kinh đến cơ vòng đồng tử.

    Nguyên nhân trước và sau hạch của hội chứng Horner có tần suất tương đương nhau.
    Hội chứng Horner trung ương không phổ biến.
    Trên lâm sàng, hội chứng Horner trung ương thường không được chú ý, vì các triệu chứng khác của bệnh lý não chiếm ưu thế trong bức tranh lâm sàng.

    Central – 1st order neuron

    Nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng Horner trung ương là nhồi máu động mạch tiểu não sau dưới hoặc vùng động mạch đốt sống đoạn xa và là một phần của hội chứng hành tủy bên.

    Các nguyên nhân khác gây ra hội chứng Horner trung ương bao gồm mất myelin, nhiễm trùng hoặc viêm (viêm não hành tủy), xuất huyết và tổn thương tủy sống (bảng).

    Các dấu hiệu thân não gợi ý định khu tổn thương tại thân não và chỉ định chụp MRI não.
    Các đặc điểm bệnh lý tủy gợi ý tổn thương tủy cổ-ngực và chỉ định chụp MRI cột sống cổ và/hoặc đám rối thần kinh cánh tay.

    Hypothalamus

    Những hình ảnh này của một người đàn ông 78 tuổi được biết là có ung thư biểu mô tế bào vảy ở sàn miệng và than phiền về nhìn đôi.
    Khi khám thực thể, bệnh nhân mất định hướng và có rối loạn vận ngôn và hội chứng Horner.
    Dựa trên những phát hiện này, chúng tôi cho rằng hội chứng Horner là do nguyên nhân trung ương.

    Hình ảnh
    T1 MPRAGE 3D cho thấy một tổn thương ngấm thuốc dạng vòng nhẫn lớn ở vùng đồi thị bên phải và một tổn thương thứ hai ở bán cầu não phải.

    Kết luận
    Di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy.
    Thông thường các ung thư biểu mô này không di căn dễ dàng như vậy.

    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Ở các tầng khác có nhiều di căn hơn (vòng tròn).
    Hình minh họa cho thấy mức độ của bệnh lý.

    Brainstem

    Những hình ảnh này của một phụ nữ 58 tuổi với các triệu chứng thần kinh không đặc hiệu kéo dài nhiều năm, được điều trị bởi bác sĩ phục hồi chức năng.

    Hình ảnh
    FLAIR 3D trục ngang với ức chế mỡ cho thấy nhiều tổn thương tăng tín hiệu T2 dưới lều tiểu não ở hành tủy bên trái và bán cầu tiểu não hai bên.
    FLAIR 3D mặt phẳng vành với ức chế mỡ cho thấy các tổn thương chất trắng hợp lưu quanh não thất và dưới lều tiểu não.

    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Hình ảnh
    MRI cột sống cổ và cột sống ngực cho thấy nhiều tổn thương trong tủy.
    Hình ảnh FLAIR 3D mặt phẳng đứng dọc cho thấy nhiều ngón Dawson hợp lưu và hình ảnh FLAIR 3D mặt phẳng trục ngang cho thấy nhiều tổn thương T2 ở thân não.

    Conclusion
    Hình ảnh X quang phù hợp với bệnh Đa xơ cứng.

    Spinal cord

    Những hình ảnh này của một người đàn ông 45 tuổi đã bị chấn thương tủy sống do chấn thương ở mức T4-5 vài năm trước.
    Hiện tại bệnh nhân có biểu hiện đau tiến triển ở hai chân với giảm phản xạ ở cả hai tay và hai chân cùng với hội chứng Horner hai bên.

    Hình ảnh
    Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ-ngực chuỗi xung T2 TSE theo mặt phẳng đứng dọc năm 2021 cho thấy mất chiều cao thân đốt sống T4 kèm theo tổn thương tủy sống và nhuyễn tủy dạng nang tại vị trí này cùng với hình ảnh rỗng tủy-não thất tủy xung quanh.
    Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ-ngực chuỗi xung T2W theo mặt phẳng đứng dọc năm 2022 cho thấy hình ảnh rỗng tủy-não thất tủy tiến triển.

    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Hội chứng Horner có thể được giải thích bởi tình trạng rỗng tủy tiến triển ở mức cổ gây gián đoạn các tế bào thần kinh bậc một của đường dẫn truyền giao cảm nhãn cầu.

    Ca bệnh
    Người đàn ông 45 tuổi khởi phát đột ngột hội chứng Horner, khó nuốt, mất điều hòa cùng bên, rung giật nhãn cầu và rối loạn cảm giác cùng bên mặt và đối bên thân mình.

    Hình ảnh
    Hình ảnh khuếch tán có trọng số DWI (B1000) và hình ảnh ADC cho thấy hạn chế khuếch tán ở hành tủy bên phải do nhồi máu hành tủy bên.

    Tiếp tục với chụp MRA vùng cổ…

    Hình ảnh
    Hình ảnh MRA tương phản cổ (bên phải) cho thấy hẹp động mạch đốt sống phải.
    Hình ảnh T1WFS cổ cho thấy tín hiệu hình liềm tăng tín hiệu trong thành động mạch đốt sống phải, điển hình của tụ máu trong thành mạch.

    Kết luận
    Bóc tách động mạch đốt sống phải gây nhồi máu hành tủy.

    Ca lâm sàng
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh cho chứng ho kéo dài trong ba tuần.
    Bệnh nhân hiện đến phòng cấp cứu với triệu chứng buồn nôn đột ngột, nôn mửa, chóng mặt và song thị (nhìn đôi).
    Khi thăm khám, bệnh nhân có hội chứng Horner hai bên.

    Hình ảnh
    Đây là giao thức chụp giới hạn (T2W và DWI) chỉ nhằm mục đích tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ.
    Không có hạn chế khuếch tán (không hiển thị) và thiếu máu cục bộ cấp tính đã được loại trừ.
    Có một tổn thương lớn với hiệu ứng khối chèn ép hạn chế ở cuống tiểu não trái và có mức khí-dịch hai bên trong các xoang hàm.

    Tiếp tục với lần chụp theo dõi hai ngày sau…

    Đầu tiên hãy xem bốn hình ảnh.
    Những phát hiện là gì và chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?
    Bạn có thể nhấp vào hình ảnh để xem phóng to.

    Images

    1. Tổn thương ở cả hai cuống tiểu não, cho thấy sự tiến triển rất nhanh chỉ trong vòng hai ngày.
    2. Ngấm thuốc ngoại vi của tổn thương bên phải (arrow).
    3. Tổn thương ở cả hai đồi thị
    4. Tổn thương ở bao ngoài nhiều hơn ở bên trái (hình dưới bên phải).
    5. Diffusion was still normal (not shown).


    Thảo luận
    Với kiểu tiến triển nhanh của bệnh này, có thể loại trừ khối u.
    Chẩn đoán phân biệt tập trung vào bệnh mất myelin và viêm não sau (rhombencephalitis).
    Viêm não sau là một bệnh viêm ảnh hưởng đến thân não và tiểu não với nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm nhiễm trùng, bệnh tự miễn và hội chứng cận u.

    Continue…

    Kết luận
    Cuối cùng, chẩn đoán có khả năng nhất là viêm não hình thoi do viêm.
    Bệnh nhân hồi phục chậm.

    Preganglionic- 2nd order neuron

    Tế bào thần kinh hạch trước hay tế bào thần kinh bậc hai nằm ở chất xám trung gian bên của tủy sống (trung tâm thể mi tủy sống của Budge-Waller) giữa C8 và T2.
    Các sợi hậu hạch thoát ra ở rễ tủy sống bụng C8, T1 và T2, đi qua hạch cổ dưới (hay hạch sao, do hợp nhất với hạch ngực thứ nhất tạo thành hạch cổ-ngực), hạch cổ giữa, sau đó tạo synapse tại hạch cổ trên.

    Hạch cổ dưới (ICG) nằm ở phía sau động mạch đốt sống, giữa mỏm ngang của đốt sống C7 và xương sườn thứ nhất.
    Hạch cổ giữa (MCG) nằm ở mức sụn nhẫn C6, phía trong của củ cảnh và phía trước – trên của động mạch giáp dưới.
    Hạch cổ trên (SCG) nằm ở mức C2-C3, phía sau bao cảnh và phía trước cơ đầu dài.

    Đau tay hoặc yếu tay là triệu chứng điển hình của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và là chỉ định chụp CT ngực hoặc chụp MR chuyên biệt đám rối thần kinh cánh tay.

    Hội chứng Horner hạch trước là nguyên nhân phổ biến của hội chứng Horner và thường do khối u hoặc chấn thương gây ra.
    Bệnh nhân mắc hội chứng Horner hạch trước thường biểu hiện với bộ ba triệu chứng điển hình: sụp mi, co đồng tử, mất tiết mồ hôi và đôi khi kết hợp với bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay.

    Các bất thường phổ biến nhất gây ra hội chứng Horner trước hạch được liệt kê trong bảng.

    Cervical ganglia

    Ca lâm sàng
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn, hiện xuất hiện liệt dây thần kinh hạ thiệt bên phải và hội chứng Horner bên trái.

    Trước tiên hãy xem các hình ảnh.
    Bệnh lý ở đâu.
    Sau đó tiếp tục đọc.

    Hình ảnh
    Ống thần kinh hạ thiệt bên trái bình thường.
    Bên phải có một khối ngấm thuốc cản quang.

    Continue…

    Hình ảnh bên phải minh họa khối tăng ngấm thuốc trong ống thần kinh hạ thiệt.

    Ống thần kinh hạ thiệt nằm giữa lồi cầu chẩm và củ tĩnh mạch cảnh, chạy chếch ra trước từ sau-trong đến trước-ngoài, cho phép thần kinh hạ thiệt thoát ra khỏi hố sọ sau.

    Ở bệnh nhân này với ung thư tuyến tiền liệt di căn, chúng tôi cho rằng đây là một tổn thương di căn.
    Tuy nhiên, phát hiện này không giải thích được hội chứng Horner ở bên trái.

    Continue…

    Sau đó, chụp CT cổ và ngực được thực hiện, cho thấy một khối trước cột sống ở mức C7-Th1.
    Đây chính xác là vị trí của hạch cổ dưới.

    Một khối u ở vị trí này giải thích hội chứng Horner ở bên left.

    Trường hợp lâm sàng
    Bệnh nhân nam trẻ tuổi bị tai nạn khi tham gia đua xe mô tô địa hình.
    Bệnh nhân được nhập vào khoa ICU với nhiều chấn thương.
    Sau ba ngày, bệnh nhân hồi phục ý thức và được ghi nhận có liệt nửa người bên phải, không thể giải thích bằng bất kỳ tổn thương não nào.
    Bệnh nhân cũng có hội chứng Horner bên phải.

    Hình ảnh
    CT lúc nhập viện cho thấy gãy mỏm ngang C7 và gãy xương sườn thứ nhất (đầu mũi tên).
    Trên CECT có hiện tượng thoát thuốc cản quang cho thấy đang chảy máu tích cực (vòng tròn).

    Tiếp tục với chụp MRI…

    Đầu tiên, siêu âm vùng cổ được thực hiện để tìm kiếm tổn thương đứt rễ thần kinh, tuy nhiên việc khảo sát này bị hạn chế do các thay đổi chấn thương ở vùng này.
    Sau đó, chụp MRI được thực hiện.

    Hình ảnh
    Hình ảnh cắt ngang cho thấy sự tăng cường tín hiệu của các rễ thần kinh, gợi ý tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
    Cũng lưu ý tổn thương phần mềm cạnh cột sống bên phải.

    Continue….

    Hình ảnh
    Ngoài ra, hình ảnh T2W cho thấy một số tín hiệu cao nhẹ trong tủy sống bên phải (mũi tên).
    Điều này được xem là bệnh lý tủy sống sau chấn thương và cũng có thể là giải thích cho hội chứng Horner bên phải.

    Ca lâm sàng
    Hình ảnh của một bệnh nhân có khối u vùng cổ phát triển nhanh, với các triệu chứng khó nuốt và khàn tiếng.
    Khám thực thể cũng phát hiện hội chứng Horner không hoàn toàn với sụp mi và co đồng tử.

    Hình ảnh
    CT đầu và cổ cho thấy khối u tuyến giáp xâm lấn với sự lan rộng cạnh thanh quản và trước cột sống, kèm theo xâm lấn sụn giáp (đầu mũi tên vàng).
    Có huyết khối u trong tĩnh mạch cảnh (mũi tên đen).

    Tiếp tục với những hình ảnh tiếp theo…

    Hình ảnh
    Lưu ý sự xâm lấn sụn giáp (đầu mũi tên màu vàng).
    Ở rìa của lát cắt có một di căn não.

    Thảo luận
    Hội chứng Horner xảy ra do ảnh hưởng đến hệ thống hạch trước.
    Có nhiều sợi thần kinh kết nối hạch cổ giữa (MCG) và hạch cổ dưới (ICG), nằm ở phía trước và phía sau động mạch đốt sống.

    Chẩn đoán cuối cùng
    Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.
    Đây là một trong những khối u ác tính hung hãn nhất và có tiên lượng xấu.

    Ca lâm sàng
    Hình ảnh của một phụ nữ 55 tuổi với triệu chứng đau vai và cổ.

    Hình ảnh
    X-quang cột sống cổ và cột sống ngực cho thấy một khối u chiếu lên vùng đỉnh phổi phải.
    Dựa vào dấu hiệu cổ-ngực, khối u nhiều khả năng xuất phát từ trung thất sau.

    Chẩn đoán phân biệt
    Chẩn đoán có khả năng nhất của một khối u ở trung thất sau là:

    • Neurogenic tumors (schwannoma, neurofibroma).
    • Lymphadenopathy.
    • Neuroenteric cysts
    • Meningoceles
    • Extramedullary hematopoiesis.

    Nhấpvào đâyđể biết thêm thông tin về các khối u trung thất.
    Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…

    Tại khám thần kinh, hội chứng Horner bên phải được phát hiện.
    Đầu tiên, chụp CT được thực hiện vì nghi ngờ có thể có ác tính.

    Hình ảnh
    CT cho thấy một tổn thương có vỏ bao ở trung thất sau.
    Không có hạch bạch huyết to.
    MRI cho thấy tổn thương giới hạn rõ với tín hiệu tăng trên T2 gợi ý nang hoặc hoại tử.

    Continue…

    Images
    Hình ảnh T1W sagittal cho thấy sự tăng cường vành.

    Kết luận
    Tổn thương có hiệu ứng khối lên hạch cổ dưới bên phải và đây là nguyên nhân gây ra hội chứng Horner.
    Chẩn đoán có khả năng nhất là u bao thần kinh (schwannoma) cũ.

    Postganglionic – 3rd order neuron

    Tế bào thần kinh hậu hạch bắt đầu sau synapse của hạch cổ trên ở mức C2-3, nơi đám rối giao cảm đi qua phía sau khoang cảnh và phía trước cơ dài cổ.
    Tế bào thần kinh đi dọc theo động mạch cảnh trong và xoang hang cùng với dây thần kinh VI và dây thần kinh V₁ qua khe ổ mắt trên đến cơ sụn mi trên, còn được gọi là cơ Müller.

    Các sợi thần kinh giao cảm đi cùng động mạch cảnh ngoài theo động mạch hàm trên vào mặt và chi phối các tuyến mồ hôi.
    Nguyên nhân hậu hạch của hội chứng Horner phổ biến tương đương so với nguyên nhân tiền hạch.

    Đối với bệnh lý gây ra hội chứng Horner hậu hạch, chúng ta cần khảo sát động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, nền sọ, xoang hang, đỉnh ổ mắt và nhãn cầu.

    • Hội chứng Horner đơn độc cấp tính kèm đau đầu hoặc đau cổ được coi là bóc tách động mạch cảnh cho đến khi được chứng minh ngược lại và cần thực hiện MRA hoặc CTA vùng đầu và cổ.
    • Liệt vận nhãn cùng bên (dây thần kinh III, IV, VI) khi không có các dấu hiệu thân não khác giúp định khu tổn thương tại xoang hang.
    • Hội chứng Horner do nhiễm Herpes Zoster là cực kỳ hiếm gặp, nhưng mối liên hệ giải phẫu của dây thần kinh số năm, số sáu và các dây thần kinh giao cảm trong xoang hang có thể cung cấp một con đường mà qua đó virus varicella-zoster có thể gây ra hội chứng Horner.


    Carotid artery

    Ca bệnh
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân có khối sưng ở cổ trong vài năm. Các nghiên cứu hình ảnh học chuyên sâu đã được thực hiện, nhưng tất cả các kết quả đều âm tính.
    Bệnh nhân hiện xuất hiện hội chứng Horner bên phải.

    Nghiên cứu các hình ảnh.
    Những phát hiện này là gì?

    Images

    • Khi bạn so sánh tuyến dưới hàm phải và trái (hình 1), bạn sẽ nhận thấy một tổn thương khối ngấm thuốc ở bên phải (mũi tên trên hình cuộn).
    • Sự tăng quang có thể được theo dõi trên hình 2 và 3 dọc theo động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài
    • Điều này cũng có thể được nhận thấy trên hình ảnh mặt phẳng đứng dọc, nơi tuyến phì đại được nhìn thấy (*) và các vệt tăng quang dọc theo động mạch cảnh trong (đầu mũi tên).

    Hình ảnh
    Bảy tháng sau, khối u bao quanh động mạch cảnh trong (ICA) và động mạch cảnh ngoài (ECA) đã to hơn.

    Kết luận
    Đây là ung thư biểu mô tuyến dạng nang với sự lan rộng khối u theo đường thần kinh.

    Trường hợp lâm sàng
    Những hình ảnh này của một người đàn ông 73 tuổi nhập viện với khối u ở cổ.

    Hãy xem xét các hình ảnh.
    Những phát hiện và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Có một tổn thương trong khoang cảnh tại vị trí chỗ chia đôi làm doãng rộng động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
    Trên T2W tổn thương tăng tín hiệu và trên T1W đồng tín hiệu với hình ảnh muối tiêu.
    Có ngấm thuốc sau tiêm tương phản (hình ảnh không được trình bày).

    Tiếp tục với hình ảnh Twist-MRA…

    Kiểm tra các hình ảnh.
    Những phát hiện và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

    Hình ảnh
    Trên chuỗi xung TWIST MRA có thấy ngấm thuốc thì động mạch sớm tại tổn thương lớn bên phải.
    Lưu ý rằng ở bên trái cũng có một tổn thương ngấm thuốc thì động mạch sớm tại vị trí chỗ chia đôi động mạch cảnh.

    Kết luận
    U cận hạch hai bên.
    Tổn thương hai bên thường gặp trong các hội chứng di truyền như đột biến gen SDH.

    Đây là một trường hợp đồng hành với u cận hạch ở bên trái.

    Tiếp tục với hình ảnh Twist-MRA…

    Image
    3D-TWIST MRA shows intense early arterial enhancement

    Hình minh họa cho thấy mức độ tắc nghẽn của tế bào thần kinh hậu hạch.

    Ca lâm sàng
    Hình ảnh của một người đàn ông 45 tuổi với khối u cổ không có triệu chứng và hội chứng Horner được phát hiện khi khám lâm sàng.

    Images

    • CTA cổ cho thấy một khối u trong khoang cảnh bên phải.
      Không có tăng ngấm thuốc động mạch sớm thực sự.
      Động mạch cảnh trong bị đẩy lệch về phía trước-trong và tĩnh mạch cảnh bị đẩy lệch về phía sau-ngoài.
    • T2WI cho thấy một tổn thương tăng tín hiệu.
      Ở phía bên trái có một số hạch bạch huyết, không có hạch nào phì đại bệnh lý.
    • Coronal T1W-image shows late contrast enhancement.

    Kết luận
    Đây là u bao thần kinh (schwannoma).
    U cận hạch (paraganglioma) sẽ cho thấy hình ảnh ngấm thuốc sớm trên CT.

    Trường hợp lâm sàng
    Những hình ảnh này của một bệnh nhân nhập viện với tình trạng khởi phát đột ngột khó nói lưu loát.
    Khám thực thể phát hiện đồng tử hai mắt không đều nhau và có dấu hiệu bán manh bên phải.
    Bệnh nhân được chuyển đến đơn vị đột quỵ.
    Chụp CT không tiêm thuốc cản quang cho kết quả bình thường, loại trừ xuất huyết.

    Hình ảnh
    Các hình ảnh tưới máu cho thấy thể tích máu não (CBV) và lưu lượng máu não (CBF) giảm nhẹ trong vùng phân bố của động mạch não giữa bên trái (vòng tròn) và thời gian vận chuyển trung bình (MTT) tăng.

    Bệnh nhân này bị tắc nghẽn M3, có thể thấy khi chúng tôi cuộn qua các hình ảnh (không hiển thị)
    Tuy nhiên, tắc nghẽn M3 chỉ có thể giải thích một phần nhỏ các phát hiện trên hình ảnh tưới máu.

    Trong những trường hợp đó, bạn luôn phải nghiên cứu động mạch cảnh trong.

    Hình ảnh
    Hình ảnh bên phải cho thấy hình ảnh CTA điển hình của bóc tách động mạch cảnh với hình ngọn lửa xuất hiện vài centimet phía trên chỗ phân đôi (đầu mũi tên).

    Two weeks later and MRI was performed.

    Hình ảnh
    Khối máu tụ trong thành của bóc tách được hiển thị rõ ràng (mũi tên).

    Vào thời điểm đó, hội chứng Horner bên trái cũng được ghi nhận và điều này có thể được giải thích bởi sự chèn ép của khối máu tụ trong thành động mạch cảnh trong lên hệ thống hậu hạch (tế bào thần kinh bậc ba) đi trong lớp áo ngoài của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài đến xoang hang.

    Ở những bệnh nhân này, hội chứng Horner có thể hồi phục khi khối máu tụ thu nhỏ lại, như đã xảy ra ở bệnh nhân này sau khi điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

    Case 5
    This is a similar case.

    Hình ảnh
    Lưu ý trên CT không tiêm thuốc cản quang bên trái, động mạch cảnh trong có đường kính lớn hơn do khối máu tụ.
    Trên CT có tiêm thuốc cản quang bên phải, lòng mạch thật bị hẹp được thể hiện rõ (đầu mũi tên).



    Cavernous sinus

    Danh sách các bệnh lý xoang hang rất dài và bao gồm các tổn thương tân sinh, viêm và mạch máu (bảng).



    Ca lâm sàng
    Những hình ảnh này của một phụ nữ 79 tuổi không thể được thăm khám đúng cách do bệnh nhân nằm ở tư thế bào thai và run rẩy dữ dội.
    Bệnh nhân cũng có hội chứng Horner bên phải, nhưng điều này được chẩn đoán muộn hơn, điều này không hiếm gặp như chúng tôi đã đề cập trước đây.
    Do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, chụp CT được ưu tiên hơn so với chụp MRI.

    Đầu tiên hãy xem xét CT.
    Những phát hiện là gì và chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Tổn thương dạng khối ở bên phải tại vị trí xoang hang.
    Tổn thương chứa thành phần mỡ

    Thảo luận
    Dựa trên sự hiện diện của mô mỡ trong tổn thương, chẩn đoán phân biệt được đặt ra là nang bì và u máu.

    Continue with the MRI…


    Click for large view

    Click for large view

    Hình ảnh
    Các hình ảnh MR cho thấy mô mỡ nằm bên trong khối u và đây không phải là mô mỡ bình thường mà chúng ta đôi khi thấy bao quanh xoang hang.

    Bệnh nhân này đã được phẫu thuật và chẩn đoán cuối cùng là u máu.

    Imaging protocol

    CT và MRI có thể bổ sung cho nhau, nhưng CT được ưu tiên trong bối cảnh cấp tính và để đánh giá tổn thương mạch máu, tổn thương xương và khối u phổi

    MRI is preferred for imaging of the brain and spinal cord.


    NiniTun and FranK Smithuis sr

    NiniTun and FranK Smithuis sr

    Charity

    Toàn bộ lợi nhuận của Radiology Assistant được chuyển đến Medical Action Myanmar, tổ chức được điều hành bởi Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr, người là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

    Nhấp vào đây để xem video của Medical Action Myanmar và nếu bạn thấy Radiology Assistant hữu ích, hãy ủng hộ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.

  • Ung thư bàng quang – VI-RADS

    Ung thư Bàng quang – VI-RADS

    Ailin Dehghanpour¹, Martina Pecoraro¹, Valeria Panebianco¹, Thierry Boellaard², Robin Smithuis³ và Ivo Schoots⁴

    ¹Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Sapienza, Rome, Ý và ²NKI, ³Bệnh viện Alrijne và ⁴Erasmus MC tại Hà Lan

    MRI đa tham số bàng quang là một công cụ chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trong việc phát hiện và phân giai đoạn tại chỗ ung thư bàng quang.
    Chúng tôi sẽ thảo luận về Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Bàng quang (VI-RADS) được giới thiệu vào năm 2018 [1].
    Mục tiêu của VI-RADS là chuẩn hóa quy trình thu nhận, phân tích và báo cáo kết quả MRI bàng quang.

    Thách thức then chốt trong việc phân giai đoạn tại chỗ các khối u bàng quang là phân biệt giữa ung thư xâm lấn cơ và ung thư không xâm lấn cơ.

    Giới thiệu

    Mục tiêu chính của việc phân giai đoạn tại chỗ các khối u bàng quang là phân biệt giữa ung thư xâm lấn cơ (T2 trở lên) và ung thư không xâm lấn cơ (T1 trở xuống), vì sự phân định này dẫn đến những thay đổi đáng kể trong quản lý bệnh nhân.

    Các tổn thương không xâm lấn cơ cần điều trị tại chỗ (TURBT), trong khi các tổn thương xâm lấn cơ cần điều trị tân bổ trợ, thường tiếp theo là cắt bàng quang triệt căn và cuối cùng là điều trị bổ trợ.

    VI-RADS giải quyết thách thức này bằng cách xác định nguy cơ xâm lấn cơ sử dụng thang điểm 5 bậc dựa trên ba nhóm tiêu chí:

    1. T2W – Nhóm tiêu chí cấu trúc
    2. DWI – Nhóm tiêu chí khuếch tán
    3. DCE – Nhóm tiêu chí ngấm thuốc tương phản từ

    Giải phẫu

    Thành bàng quang gồm ba lớp:

    1. Lớp trong hay lớp niêm mạc, bao gồm lớp biểu mô đường niệu nông và mô liên kết bên dưới gọi là lớp đệm (lamina propria).
    2. Lớp cơ hay cơ thành bàng quang (muscularis propria), chính là cơ bàng quang (detrusor).
    3. Lớp mỡ quanh bàng quang.

    Hệ thống TNM – Phân giai đoạn T

    • T1: chưa xâm lấn lớp cơ.
    • T2a: xâm lấn cơ nông (nửa trong).
    • T2b: xâm lấn cơ sâu (nửa ngoài).
    • T3a: khối u xâm lấn vi thể vào mô mỡ quanh bàng quang.
    • T3b: khối u xâm lấn đại thể vào mô mỡ quanh bàng quang.
    • T4a: khối u xâm lấn các cơ quan lân cận.
    • T4b: khối u xâm lấn các mô xa ngoài vùng chậu.

    Có ba loại khối u bàng quang:

    1. Khối u dạng nhú phát triển vào lòng bàng quang, có hoặc không có cuống khối u. Cuống khối u được đặc trưng bởi giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và DWI, trong khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung DCE.
    2. Khối u phẳng nông hay ung thư biểu mô tại chỗ, được giới hạn trong lớp niêm mạc và không lan qua các lớp khác.
    3. Ung thư biểu mô phẳng xâm lấn hay khối u dạng không cuống với sự phát triển trong thành bàng quang.

    Dưới đây là ba ví dụ trên MRI:

    • Khối u dạng nhú có cuống.
    • Khối u dạng nhú không có cuống.
    • Ung thư biểu mô phẳng xâm lấn hay khối u dạng không cuống với sự phát triển trong thành bàng quang.

    Bàng quang được chia thành bốn phần về mặt giải phẫu: đỉnh hay vòm, thân, đáy và cổ bàng quang.
    Để xác định vị trí khối u bàng quang, tài liệu VI-RADS khuyến nghị sử dụng bản đồ chia bàng quang thành 12 vùng:

    1. Niệu đạo trước
    2. Niệu đạo tuyến tiền liệt
    3. Cổ bàng quang
    4. Tam giác bàng quang
    5. Thành sau
    6. Thành phải
    7. Thành trái
    8. Vòm bàng quang
    9. Thành trước
    10. Lỗ niệu quản phải
    11. Lỗ niệu quản trái
    12. Verumontanum

    Tổng quan

    VI-RADS 1

    • T2W – đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang. Tổn thương < 1 cm. Có hoặc không có cuống khối u và/hoặc lớp trong dày lên.
    • DCE – tín hiệu thấp của đường lớp cơ thành bàng quang, ngấm thuốc sớm của lớp trong.
    • DWI – đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ thành bàng quang.


    VI-RADS 2

    • T2W – tương tự VI-RADS 1 nhưng tổn thương > 1 cm. Khối u dạng nhú có cuống và/hoặc lớp trong dày tăng tín hiệu, và khối u dạng không cuống có lớp trong dày lên.
    • DCE – ngấm thuốc sớm của lớp trong.
    • DWI – đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ thành bàng quang. Khối u dạng nhú sẽ có cuống giảm tín hiệu.


    VI-RADS 3

    • T2W – Vắng mặt cuống trong khối u dạng nhú hoặc vắng mặt lớp trong dày tăng tín hiệu trong khối u dạng không cuống, trong khi vẫn duy trì đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.
    • DCE – không có các dấu hiệu của VI-RADS 2, đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàng quang.
    • DWI – đường tín hiệu thấp liên tục của lớp cơ thành bàn quang.


    VI-RADS 4

    • T2W – Gián đoạn đường tín hiệu thấp của lớp cơ thành bàn quang, biểu hiện xâm lấn cơ sở.
    • DCE – lan rộng khu vực thuốc thuốc sớm vào lớp cơ thành bàng quang.
    • DWI – khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan rộng khu trú vào lớp cơ thành bàng quang.


    VI-RADS 5

    • T2W – khối u lan rộng vào mô mỡ quanh bàng quang.
    • DCE – ngấm thuốc sớm lan vào mô mỡ ngoài bàng quang.
    • DWI – khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan rộng xuyên suốt toàn bộ thành bàng quang và vào mô mỡ ngoài bàn quang.

    Chuỗi xung T2W là chuỗi xung đầu tiên cần được xem xét trong việc xác định điểm VI-RADS (1).
    Tuy nhiên, sự hiện diện của xâm lấn cơ sở rõ ràng (VI-RADS 4 và 5) được xác định bởi DWI và DCE.

    Điều này có nghĩa là nếu có bất kỳ sự không tương thích nào giữa T2W và DWI, thì DWI phải là chuỗi xung chủ đạo để tối đa hóa độ chính xác.
    Nếu DWI không đạt chất lượng tối ưu, DCE nên được sử dụng làm chuỗi xung chủ đạo (1).

    Ví dụ, nếu điểm T2W là 4 và điểm DWI hoặc DCE là 5, thì điểm được xác định là VI-RADS 5 (xem bảng).
    Ngược lại, nếu điểm T2W là 5, trong khi điểm DWI là 4, thì điểm được xác định là VI-RADS 4.

    Giải phẫu trên MRI

    Trên hình ảnh chuỗi xung T2W, lớp cơ được nhận diện là một đường tín hiệu thấp liên tục.
    Lớp trong, bao gồm biểu mô đường niệu và lớp đệm, thường không hiển thị trên chuỗi xung T2W ngoại trừ trong trường hợp phù nề.
    Ung thư bàn quang biểu hiện tín hiệu trung gian so với tín hiệu của nước tiểu và cơ (2).

    Trên hình ảnh ngấm thuốc tương phản từ động học (DCE), lớp trong thể hiện ngấm thuốc sớm thường gặp trong các tổn thương không xâm lấn cơ. Lớp cơ thể hiện ngấm thuốc muộn và tiến triển khi không bị gián đoạn, trong khi ung thư bàng quang thể hiện ngấm thuốc sớm.

    Trên DWI, lớp cơ được hiển thị là một lớp tín hiệu trung gian. Lớp trong không thể hiển thị được. Ung thư biểu hiện khuếch tán hạn chế với tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.

    Trong trường hợp viêm, lớp trong có thể biểu hiện dày lên và tăng tín hiệu do phù nề.
    Trên hình ảnh xung quanh T2W, phù hợp sẽ tạo ra tín hiệu cao của cả mức tăng và lớp đệm, vốn có tình trạng xung huyết.

    Trên DWI và ADC, lớp trong phù nề đôi khi có thể quan sát được.

    Đây là ví dụ về phù nề lớp trong trên hình ảnh chuỗi xung T2W.
    Phù nề có tín hiệu cao trên T2W nhưng nước tiểu cũng vậy.
    Tuy nhiên vì phù nề nằm trong thành bàng quang nên có thể phân biệt được.

    Trên hình ảnh DCE, lớp trong phù nề có thể biểu hiện ngấm thuốc sớm do tình trạng xung huyết (đầu mũi tên).

    VI-RADS

    VI-RADS 1

    • T2W – Sc1: Đường giảm tín hiệu liên tục, cho thấy toàn bộ lớp cơ sở, trong các vết thương nhỏ hơn 1 cm. Đối với u nhú, có thể có hoặc không có cuống và/hoặc lớp trong dày lên.
    • DCE 1: Đường giảm tín hiệu của lớp cơ sở, ốp thuốc sớm của lớp trong các vết thương < 1 cm.
    • DWI 1: Đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ trong các vết thương < 1 cm.
      Đối với u nhú, có thể có hoặc không có cuống và/hoặc lớp trong dày lên giảm tín hiệu.

    Hình ảnh

    • Có một tổn thương nhỏ (< 1 cm) ở thành bàng quang bên trái vùng sau-bên.
    • Đường giảm tín hiệu của lớp cơ bản vẫn hoàn toàn hoàn chỉnh.
    • Điểm T2: 1.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và Khuếch tán.

    Hình ảnh

    • DCE: khối u ngấm thuốc sớm (mũi tên).
      Lưu ý rằng lớp trong cũng có ngấm thuốc. Không có ngấm thuốc trong lớp cơ.
    • Khuếch tán: khuếch tán hạn chế với tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC.

    Điểm VI-RADS cuối cùng: 1

    VI-RADS 2

    • T2W Sc 2: Đường giảm tín hiệu liên tục trong các tổn thương > 1 cm. Đối với u nhú có cuống và/hoặc lớp trong dày lên tăng tín hiệu, và đối với u dạng phẳng có lớp trong dày lên.
    • DCE 2: Đường giảm tín hiệu của lớp cơ sở không thuốc sớm trong các vết thương > 1 cm.
    • DWI 2: Đường tín hiệu trung gian liên tục của lớp cơ trong các vết thương > 1 cm.
      Đối với u nhú có cuống giảm tín hiệu và/hoặc lớp trong dày lên giảm tín hiệu.
      Đối với u dạng phẳng có lớp trong dày lên với tín hiệu thấp/trung gian trên DWI.


    Hình ảnh
    Có một tổn thương dạng u nhú có cuống ở thành bàng quang bên trái vùng sau-bên.
    Đường kính tổn thương > 1 cm.
    Lớp cơ bản còn hoàn toàn (Điểm T2W: 2).
    Phía sau tổn thương này, có một tổn thương nhỏ thứ hai được chỉ định bởi mũi tên (Điểm T2W: 1).

    Tiếp tục xem hình ảnh DCE…

    Khối u có ngấm thuốc.
    Trên chuỗi xung DCE, lớp trong tiếp giáp với tổn thương cũng có ngấm thuốc.

    Tiếp tục xem các hình ảnh khuếch tán…

    Hình ảnh
    Có thể thấy khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.
    Cuống khối u giảm tín hiệu trên DWI và tăng tín hiệu trên ADC.

    Điểm số

    • T2W: 2
    • DCE: 2
    • DWI/ADC: 2

    Điểm VI-RADS cuối cùng: 2

    VI-RADS 3

    • T2W Điểm 3: Vắng mặt cuống trong u nhú hoặc vắng mặt lớp trong dày tăng tín hiệu trong u như lớp, trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàng quang (muscularis propria).
    • DCE 3: Không có dấu hiệu của loại 2 trong khi vẫn duy trì liên tục đường giảm tín hiệu của cơ thành bàn quang.
    • DWI 2: Không có dấu hiệu của loại 2 trong khi vẫn duy trì liên tục đường giảm tín hiệu của cơ thành bàn quang.

    Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh.
    Bạn nhận thấy những dấu hiệu gì?

    Hình ảnh
    Có một khối u dạng phẳng ở thành bàng quang bên trái.
    Do không có khối u và lớp trong, nhưng cũng không có đoạn ngắt rõ ràng của lớp cơ sở, trường hợp này nên được chấm điểm T2W: 3.

    Tiếp tục…

    Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và phân tán để phân biệt giữa VI-RADS 2, 3 và 4.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và khuếch tán…

    Hình ảnh
    Trên xung DCE chuỗi, không có dấu hiệu của loại 2 trong khi vẫn duy trì đường giảm tín hiệu liên tục của cơ thành bàn quang.
    Ngoài ra, trên xung DWI cũng không có đoạn ngắt rõ ràng của lớp cơ sở.

    Điểm VI-RADS cuối cùng: 3

    VI-RADS 4

    T2W Điểm 4: Giá trị đường giảm tín hiệu của cơ thành bàng quang, biểu hiện xâm lấn cơ sở.

    DCE 4: Khối u có ngấm thuốc sớm khu trú lan vào cơ thành bàng quang.

    DWI 4:Khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan vào cơ thành bàng quang theo kiểu khu trú.

    Trước tiên hãy quan sát hình ảnh T2W.
    Nhận định của bạn là gì?

    Hình ảnh
    Có một khối u nhú lớn ở thành bàng quang bên trái xâm lấn vào đường giảm tín hiệu của cơ thành bàng quang.
    Đây là trường hợp khó đánh giá vì có vẻ như có xâm lấn mỡ.
    Tuy nhiên, hình ảnh T2W thường đánh giá quá mức xâm lấn mỡ do hiệu ứng thể tích từng phần.

    Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

    Các hình ảnh DCE và DWI sẽ giúp phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và DWI…

    Quan sát các hình ảnh.
    Bạn nhận thấy những dấu hiệu gì?

    Dấu hiệu

    • DCE: Ngấm thuốc sớm của lớp cơ được thấy rõ ràng trên chuỗi xung DCE.
      Bản thân khối u nghèo mạch máu và không lan qua lớp cơ đang ngấm thuốc.
    • DWI/ADC: Có sự gián đoạn của cơ thành bàng quang, nhưng không có xâm lấn mỡ.


    Kết luận
    T2W 4/5, DCE 4 và DWI/ADC 4
    Điểm VI-RADS cuối cùng: 4

    VI-RADS 5

    • T2W Điểm 5
      Khối u lan vào mỡ quanh bàng quang.
    • DCE 5
      Khối u có ngấm thuốc sớm lan vào mô mỡ ngoài bàng quang.
    • DWI 5
      Khối u tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC, lan qua toàn bộ thành bàng quang và vào mỡ ngoài bàng quang.

    Hình ảnh
    Có một khối u nhú không có cuống ở thành bàng quang bên phải.
    Có thể thấy khối u xâm lấn mỡ quanh bàng quang vượt qua lớp cơ.
    Đây là điểm T2W: 5.

    Tiếp tục xem các hình ảnh tiếp theo…

    Bước tiếp theo là đánh giá các hình ảnh DCE và khuếch tán để phân biệt giữa VI-RADS 4 và 5.

    Tiếp tục xem các hình ảnh DCE và khuếch tán…

    DCE
    Có ngấm thuốc sớm của khối u xâm lấn vào mỡ trước bàng quang.

    DWI/ADC
    Tổn thương xâm lấn mỡ quanh bàng quang tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI, trong khi giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.

    Kết luận
    T2W 5, DCE 5, DWI/ADC 5.
    Điểm VI-RADS cuối cùng: 5

    Giao thức chụp MRI

    Chuẩn bị bệnh nhân

    Nên tiêm thuốc chống co thắt bằng đường tiêm bắp để giảm xảo ảnh do chuyển động và xảo ảnh do nhu động ruột.

    Hình ảnh minh họa

    1. Không sử dụng thuốc chống co thắt
    2. Có sử dụng thuốc chống co thắt

    Độ căng bàng quang

    Độ căng bàng quang tối ưu đóng vai trò then chốt trong việc phân giai đoạn khối u chính xác.
    Tất cả các hình ảnh dưới đây đều là bàng quang bình thường.

    • Căng không đủ
      thành bàng quang có hình ảnh dày và không đều, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc đánh giá quá mức giai đoạn khối u.
    • Căng bàng quang đúng mức.
      Hướng dẫn bệnh nhân đi tiểu trước khi chụp 1–2 giờ hoặc uống 500–1000 ml nước trong vòng 30 phút trước khi thực hiện thủ thuật, tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.
      Hình dạng vòm bàng quang lồi ra ngoài gợi ý độ căng bàng quang tối ưu (2).
    • Căng quá mức.
      Tình trạng này có thể gây xảo ảnh do chuyển động liên quan đến khó chịu và có thể che khuất mức độ lan rộng của ung thư bàng quang.

    Các thông số thu nhận ảnh cho máy chụp MRI 1,5 Tesla.

    Các thông số thu nhận ảnh cho máy chụp MRI 3 Tesla.

  • Phân loại Gãy xương Cột sống Ngực-Thắt lưng theo AO Spine

    AO Spine Classification of Thoracolumbar Fractures

    Sander P.J. Muijs¹, Wouter Foppen², Frank Smithuis³ and Robin Smithuis⁴

    ¹Department of Orthopedic Surgery and ²Radiology and Nuclear Medicine, University Medical Center Utrecht, ³University Medical Center Amsterdam, ⁴ Alrijne Hospital, Leiden, the Netherlands

    Publicationdate

    The AO spine classification is the new standard for classifying spine injury.

    It is developed by the AO Spine Knowledge Forum Trauma.
    The forum members looked at all existing classification systems and formulated the most comprehensive system based on three injury mechanisms with increasing severity: compression (A), distraction (B) and translation (C).

    The classification is a primarily CT-based and easy to use.
    In most cases, MRI is not needed for correct classification.
    Click here for AO Spine Classification Systems—the complete guides which includes the video guide and studies

    Overview

    This is a simplified roadmap of the AO spine classification.
    It is based on the principle, that you first look for the most severe scenario.

    When you study the images, ask yourself:

    1. Is there displacement of a vertebral body in relation to the adjacent vertebral body, i.e. a translation injury (type C).
    2. If it is not a C, then the next question is, whether there is an anterior or dải căng sau injury, i.e. a distraction injury (type B).
    3. If it isn’t a B, then the next question is, whether there is a vertebral body fracture, i.e. a compression injury (type A).

    Note: Type A injury can occur isolated or in combination with a type B or C injury.
    This is why the classification starts with the most extensive injuries, so you will not miss anything.

    Translation

    Type C – Translational injuries are characterized by dislocation of a vertebral level from the level below or above in any direction.

    No subtypes are present as there are numerous possibilities of dislocating fractures.
    However, they should be specified along with relevant vertebral body (A-type) or tension band (B-type) injuries to better describe the morphology.

    Distraction

    The next most severe injury is distraction.
    Distraction injury means that two or more vertebral levels are distracted or partially separated from each other. 
    Hyperextension can lead to distraction of the dải căng trước.
    Hyperflexion can lead to distraction of the dải căng sau.

    dải căng trước
    This is formed by the vertebral bodies, the anterior and posterior longitudinal ligaments and the intervertebral discs.
    This type of injury is often seen in individuals with a rigid spine like diffuse idiopathic skeletal hyperostosis or ankylosing spondylitis and can occur even after minor trauma in this patient group.

    dải căng sau
    This is the major stabilizer of the spine limiting flexion and reducing the axial load on the intervertebral discs.
    It is formed by: 

    • Osseous structures: pedicles, transverse processes, spinous processes.
    • Non-osseous structures: ligamentum flavum, ligamentum inter- and supraspinosum and the khớp liên mấus.

    Compression

    If it is not a type C or B injury, we ask ourselves whether there is a type A compression injury.
    Compression injuries are fractures of the vertebral bodies: 

    • A1 fracture of one endplate.
    • A2 split fracture where both endplates are involved without affecting the posterior wall of the vertebral body
    • A3 incomplete burst fracture, where the posterior wall and one endplate are involved
    • A4 complete burst fracture, where the posterior wall and both of the endplates are involved. 

    Note: Type A injury can occur isolated or secondary to B or C injury.
    In addition there is a type A0 fracture, which is a minor non-structural fracture, that does not affect the stability of the spine, e.g. a fracture of the transverse process or spinous process.

    Roadmap

    This is the complete version of the roadmap of the AO-spine classification.
    It starts with the most severe injury, which is C translation and finally ends with the insignificant A0-injury.

    C translation
    When there is displacement, it is a C-type translation injury without any subclassification.
    When you describe a type C injury, both involved levels which are displaced from each other are described: e.g. Th8-Th9 AO type C.

    B distraction
    If there is anterior distraction with disruption of the dải căng trước, you call it a B3-hyperextension injury.
    If there is injury to the dải căng sau, it is usually a combination of osseous and non-osseous injury (B2).
    Occasionally it is a purely osseous injury (B1) also known as Chance fracture.
    In general a B1-type injury has a better prognosis than a B2-type injury.

    A compression
    When there is a compression fracture of a vertebral body, the subclassification is determined whether there is a fracture of one or both endplates and whether the posterior wall is involved.

    Complete overview

    This illustration summarizes the different fracture types of the AO-spine classification (adapted from reference 1).

    Type C – Translational injuries are characterized by:

    • Dislocation or displacement of a vertebral level from the level below or above in any direction.

    Type B – Distraction injuries are characterized by:

    • Hyperflexion with distraction of the tension band on the posterior side.
      Usually a combination of osseous and non-osseous injury (B2), but ocassionally a purely osseous injury (B1). This is also known as Chance fracture.
    • Hyperextension with distraction of the tension band on the anterior side (B3). This is a common injury in patients with a stiff back.


    Type A     – Compression fractures of the vertebral bodies:

    • A1 fracture of one endplate.
    • A2 split fracture where both endplates are involved.
    • A3 a burst fracture, where the posterior wall and one of the endplates are involved.
    • A4 a complete burst fracture, where the posterior wall and both of the endplates are involved. 

    A helpful tool to classify the subtypes of A injury is the following:

    • Both endplates of the vertebra are each worth 1 point, the posterior wall 2 points.
    • Add up the points for the involved cortices of the vertebral body and you will get the correct subtype A injury.

    Type C Translational injuries

    We start with the most severe injury and work from there.
    Translational injuries are dislocation or displacement of a vertebral level from the level below or above.
    There are no subtypes because various configurations are possible.
    There is a high degree of instability and therefore an indication for surgery.

    Images
    Here we see a dislocation of the proximal levels to the right lateral side in the coronal plane.

    Conclusion
    Type C injury.

    What is the highest AO-type of injury?

    Images
    This is a clear example of translation in the anterior direction.

    Conclusion
    Type C injury.

    Scroll through images.
    Các dấu hiệu là gì?
    What is the highest AO-type of injury?

    Findings

    • Dislocation of the proximal vertebrae anteriorly (white arrow). 
    • Both khớp liên mấus are perched (black arrows). Perched means to be situated above or on the edge of something. In this case the inferior process of vertebral articular joints appears to sit on the ipsilateral superior articular process of the vertebra below.
    • Due to the anterior displacement a fracture of the spinous process is seen, in a horizontal oblique course.


    Conclusion
    Type C injury.

    First look at the images.
    Các dấu hiệu là gì?
    What is the highest AO-type of injury?

    Findings

    • Both khớp liên mấus are perched or displaced (black arrows).
      The displacement of the vertebrae (white arrow) is not as striking as in previous cases. 
    • There are fractures of the spinous processes on multiple levels.
      This is a common feature in C injuries. 
    • Pay attention to the chip fractures on the endplates.


    Conclusion
    Type C + A1 injury.

    Scroll through the images

    Findings:

    • Perched khớp liên mấus (yellow curved arrows), so think of C injury. 
    • Posterior displacement of the vertebral bodies in the midline.
    • Secondary A4 injury of the vertebral body.


    Conclusion
    Type C + A4 injury

    Scroll through images.
    Các dấu hiệu là gì?
    What is the highest AO-type of injury?

    Findings

    • At a first glance we see a oblique fracture of the vertebral body (A1).
    • But as mentioned before, we have to start with the most severe type (C) and work from there. 
    • So ask yourself: Is there a dislocation in the transverse plane present (yes, look at the white lines) and is there a perched khớp liên mấu present (yes, unilaterally on the left side)


    Conclusion
    Type C + A1 (only upper endplate)

    Scroll through the images.
    Các dấu hiệu là gì?
    What is the highest AO-type of injury?

    Findings

    • Vertical fracture of the posterior border of the vertebral body. It looks a bit odd. 
    • Again we first have to look for the presence of a type C injury.
    • Notice that there is a subtle posterior dislocation of the proximal levels. So this has to be C injury. 


    Conclusion
    Injury type C + A3

    These images are of a 65 year-old woman who fell from her bike.

    Scroll through the images.
    Các dấu hiệu là gì?
    What is the highest AO-type of injury?

    Findings
    There is a type C injury.
    In addition to the dislocation in the upper thoracic spine, there is also a sternum fracture, further increasing instability alongside the severe spinal injury.

    This is a difficult case with injuries at many levels.
    What is the most severe level for classification.
    Then continue with the second stack below for classification of other levels.

    Findings

    1. The most severe level is L4/5 with dislocation (dotted lines)
    2. Facet fractures at L4 (arrows). 
    3. A4 burst fracture (circle). 


    Conclusion    : 
    Injury type C + A4 at L4/5.

    Continue with the next stack of images to classify level L2…

    Scroll through images.
    What is the highest AO-level?

    Findings

    1. No dislocation ( no C type).
    2. Mainly horizontal fractures of spinous processus at multiple levels (B-type).
    3. Split fracture L2 (type A2).


    Conclusion
    Injury type B2 + A2 at level L2.

    The combination of these fractures make it difficult to comprehend what exactly has happened.
    The AO spine classification is only designed to classify these injuries as simple as possible.

    Type B / Distraction injuries

    B3 Extension distraction injury

    Hyperextension can result in distraction of the dải căng trước, which is formed by the vertebral bodies, the anterior and posterior longitudinal ligaments and the intervertebral disc.

    These injuries can be difficult to detect since patients are scanned in the supine position laying on their back, which may obscure the anterior distraction.

    However, these injuries mainly occur in patients with a rigid spine as a result of osteoarthritis, DISH or Ankylosing Spondylitis (SpA).
    Stay persistent when examining a patient with a rigid spine until you have found the B3 injury.

    Extension distraction is characterized by:

    • Distraction of the tension band on the anterior side.
    • Any horizontal or oblique fracture line through vertebral bodies anteriorly with separation on both sides.
    • Widening of intervertebral disc space.

    Scroll through images.
    Các dấu hiệu là gì?

    Findings

    1. C injury? No.
    2. Signs of a rigid spine?
      Yes, so be aware of potentially very subtle B3 injury. 
    3. A subtle fracture on the anterior vertebral body is seen (arrows).


    Conclusion
    Injury type B3.

    Scroll through images.
    Các dấu hiệu là gì?

    Findings

    1. C injury? No.
    2. Signs of a rigid spine? 
      Yes, clear example of SpA so be aware of a B3 injury. 
    3. Horizontal fracture of vertebral body (white circle)
    4. Subtle separation anteriorly at the fracture level


    Conclusion
    injury type B3.

    Scroll through images.
    Các dấu hiệu là gì?

    Findings

    1. C injury? No.
    2. Signs of a rigid spine? 
      Yes (DISH), so a B3 injury is very likely. 
    3. A subtle fracture on the anterior vertebral body (arrows). 
    4. No separation, probably due to positioning of patient in the scanner


    Conclusion
    Injury type B3.

    Scroll through images.
    Các dấu hiệu là gì?

    Findings

    1. C injury? No.
    2. Signs of a rigid spine? 
      Yes, a B3 injury is very likely. 
    3. A subtle fracture on the anterior vertebral body. 


    Conclusion
    Injury type B3.

    B1 and B2 Flexion distraction injury

    Hyperflexion can lead to distraction of the dải căng sau, which is the term for the combined unit of bones and ligaments that together provide stability. 

    The dải căng sau is formed by: 

    • Osseous structures: pedicles, transverse processes, spinous processes.
    • Non-osseous structures: ligamentum flavum, inter- and supraspinosum, and the khớp liên mấus.

    When the dải căng sau is distracted in flexion distraction injury, it is classified as:

    • B1 flexion injury, which is purely osseous.
      This injury is a synonym for the previously called Chance fracture.
      B1 injury is rare, since ligamentous structures are almost always involved. 
    • B2 injury, which is a combination of osseous and non-osseous injury. Combination with type A injury is common, this is classified additionally.

    Study the images.
    What is the highest AO-type of injury?
    Any additional findings?

    Findings

    1. Fracture through spinous process indicating B2-flexion distraction injury. 
    2. Fracture of both endplates (1+1 point) and posterior wall (2 points) of the vertebral body, i.e. A4 compression fracture.

    Conclusion
    injury type B2-A4

    Scroll through the images.

    What is the highest AO-type of injury?
    Any additional findings?

    Then continue with the next images…

    Findings

    1. Black arrows: horizontal fractures through the pedicles as a result of flexion distraction trauma.
    2. White arrows: soft tissue swelling indicating injury to posterior ligaments.
    3. Circle: compression fracture of posterior wall (2 points) and two endplates (2 points)


    Conclusion
    Type B2-A4
    Flexion distraction injury with separation on the posterior side and a secondary burst fracture involving both endplates and the posterior wall.

    These images are of a young child with a spinal injury.

    Findings

    1. Clear widening of the interspinous distance (yellow arrow)
    2. Black arrowhead: small avulsion fracture to the flexion distraction
    3. MRI better depicts the ligamentous injury, which was suspected on CT


    Conclusion
    Injury type B2

    Scroll through the images.

    What is the highest AO-type of injury?
    Any additional findings?

    Findings

    1. Subtle widening of the interspinous distance (white circle)
    2. Small avulsion fracture spinous process (yellow arrow)
    3. Compression fracture with involvement of one endplate and posterior wall (1+2 points)


    Conclusion
    Injury type B2 + A3

    Type A / Compression injury

    If it is not a type C or B injury, then the next question is, whether it is a type A compression injury.
    Compression injuries are fractures of the vertebral bodies and are classified as:

    • A1 fracture of one endplate.
    • A2 split fracture where both endplates are involved.
    • A3 incomplete burst fracture, where the posterior wall and one endplate are involved
    • A4 complete burst fracture, where the posterior wall and both of the endplates are involved. 

    A4 Complete Burst fracture

    Fracture with involvement of the posterior wall and both endplates.
    A vertical fracture of the lamina can be present and does not constitute a tension band failure.

    What is the highest AO-type of injury?

    Findings:

    • No C or B injury
    • Fractures of the vertebral body with involvement of both endplates (1+1 points) and posterior wall (2 points)


    Conclusion
    Injury type A4

    What is the highest AO-type of injury?

    Findings

    • This is a flexion distraction injury type B2.
    • There is an additional compression fracture.

    What type of A fracture do we have here?

    Findings

    • Compression fracture of posterior wall (2 points) and two endplates (2 points).
    • This is the same case as in the B2 Flexion distraction injury.

    What is the highest AO-type of injury?

    Findings

    • No C or B injury.
    • Fractures of the vertebral body with involvement of both endplates (1+1 points) and posterior wall (2 points).
    • In the coronal plane, a sagittal course of the fracture is seen, which is common in burst fractures.
    • Bulging of the posterior wall without any other signs of dislocation is the result of the burst fracture.
      Therefore no C injury.


    Conclusion
    Injury type A4

    Here more examples of typical burst injuries.
    Due to the axial force, the vertebral body is ‘split in half’, therefore a sagittal course of the fracture is common. 

    Therefore a fracture through the posterior osseous structures is possible in some type A injuries and should not always be regarded as a posterior distraction injury.
    This can be confusing sometimes.

    A3 Incomplete Burst fractures

    Fracture with any involvement of the posterior wall; only a single endplate fractured.
    A vertical fracture of the lamina is usually present and does not constitute a tension band failure.

    What is the AO-type of the vertebral body fracture based on only these two inages?

    Findings:

    • Fractures of the vertebral body with involvement of upper endplates (1 points) and posterior wall (2 points)
    • Bulging of the posterior wall without any other signs of dislocation is the result of the burst fracture.
      Therefore no C injury.


    Conclusion
    Injury type A3

    Findings:

    • No C or B injury
    • Fractures vertebral body with involvement of upper endplate (1 point) and posterior wall (2 points)


    Conclusion
    Injury type A3

    A2 Split fracture

    A2 is a fracture of both endplates without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

    What is the highest AO-type of injury?

    Findings:

    • No C or B injury
    • Fracture of the vertebral body with involvement of both endplates (1+1 points), no posterior wall involvement


    Conclusion
    injury type A2

    A1 Wedge fracture

    Fracture of a single endplate without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

    What is the type of the fracture of the vertebral body?

    Findings:

    • Fracture vertebral body with involvement of upper endplate (1 point), no posterior wall involvement


    Conclusion
    Injury type A1

    A0 Minor fracture

    A0 is a minor non-structural fracture, that does not affect the stability of the spine.
    A fracture of the transverse process or spinous process is regarded as an injury type A0.
    Usually they are cause by direct trauma.

    Modifiers

    M1 modifier is when there is uncertainty concerning discoligamentous injury.

    M2 modifier describes patient-specific comorbidity, which might argue either for or against surgery for patients with relative surgical indications.
    Example of an M2 modifier are ankylosing spondylitis and Osteoporosis

  • HRCT – Đọc cơ bản

    HRCT – Đọc Phim Cơ Bản

    Robin Smithuis, Otto van Delden và Cornelia Schaefer-Prokop

    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp và Trung tâm Y tế Học thuật Amsterdam, Hà Lan

    Ngày đăng

    Bài viết này cung cấp một phương pháp tiếp cận thực hành trong việc đọc phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) của phổi.
    Các chủ đề sau sẽ được đề cập:

    • Giải phẫu Tiểu thùy Phổi Thứ cấp
    • Các Hình thái HRCT Cơ bản
    • Phân bố của các Bất thường
    • Chẩn đoán Phân biệt các Bệnh Phổi Kẽ

    Giới thiệu


    Tiểu thùy thứ cấp. Động mạch trung tiểu thùy (màu xanh lam: máu nghèo oxy) và tiểu phế quản tận cùng đi qua trung tâm. Hệ bạch huyết và tĩnh mạch (màu đỏ: máu giàu oxy) đi trong các vách liên tiểu thùy

    Tiểu thùy thứ cấp. Động mạch trung tiểu thùy (màu xanh lam: máu nghèo oxy) và tiểu phế quản tận cùng đi qua trung tâm. Hệ bạch huyết và tĩnh mạch (màu đỏ: máu giàu oxy) đi trong các vách liên tiểu thùy.

    Giải phẫu Tiểu thùy Thứ cấp

    Hiểu biết sâu sắc về giải phẫu phổi là yếu tố then chốt để đọc HRCT chính xác. Chẩn đoán các bệnh phổi kẽ (ILDs) dựa trên việc xác định mức độ tổn thương đặc hiệu của tiểu thùy phổi thứ cấp — đơn vị giải phẫu và chức năng cơ bản của phổi.

    Tiểu thùy thứ cấp là đơn vị phổi nhỏ nhất được bao quanh bởi các vách mô liên kết, có đường kính khoảng 1–2 cm. Tiểu thùy bao gồm 5–15 tiểu nang phổi (acini), chứa các phế nang đảm nhiệm chức năng trao đổi khí. Tiểu thùy được cấp máu ở trung tâm bởi một tiểu phế quản nhỏ hoặc tiểu phế quản tận cùng, đi kèm với động mạch trung tiểu thùy. Tĩnh mạch phổi và hệ bạch huyết đi ở ngoại vi trong các vách liên tiểu thùy.

    Trong điều kiện bình thường, chỉ có một số ít các vách mỏng này có thể nhìn thấy trên HRCT. Hệ bạch huyết của tiểu thùy bao gồm hai mạng lưới:

    • Một mạng lưới trung tâm, đi dọc theo bó mạch phế quản hướng về trung tâm tiểu thùy.
    • Một mạng lưới ngoại vi, nằm trong các vách liên tiểu thùy và dọc theo màng phổi.

    Vùng trung tiểu thùy màu xanh lam và vùng cạnh bạch huyết màu vàng.

    Vùng trung tiểu thùy màu xanh lam và vùng cạnh bạch huyết màu vàng.

    Các Vùng Giải Phẫu Quan Trọng

    • Vùng Trung Tiểu Thùy (Centrilobular Area): Phần trung tâm của tiểu thùy thứ cấp, thường bị tổn thương trong các bệnh xâm nhập phổi qua đường thở (ví dụ: viêm phổi quá mẫn, viêm phế quản hô hấp, khí phế thũng trung tiểu thùy).
    • Vùng Cạnh Bạch Huyết (Perilymphatic Area): Phần ngoại vi của tiểu thùy thứ cấp, thường bị tổn thương trong các bệnh ảnh hưởng đến hệ bạch huyết hoặc các vách liên tiểu thùy (ví dụ: sarcoidosis, ung thư di căn đường bạch huyết, phù phổi). Các bệnh này cũng có thể liên quan đến mạng lưới bạch huyết trung tâm bao quanh bó mạch phế quản.

    Nguyên tắc Cơ bản Đọc HRCT

    Một quy trình tiếp cận có hệ thống trong đọc HRCT bao gồm việc trả lời các câu hỏi sau:

    1. Hình thái tổn thương HRCT chủ đạo là gì?
      • Dạng lưới (ví dụ: xơ hóa)
      • Dạng nốt (ví dụ: bệnh u hạt)
      • Tăng tỷ trọng (ví dụ: kính mờ, đông đặc)
      • Giảm tỷ trọng (ví dụ: khóí phùế thôũng, tổn thương dạng nang)
    2. Tổn thương nằm ở vị trí nào trong tiểu thôùy thôứ cấp?
      • Trung tiểu thôùy
      • Cạnh bạch huyết
      • Phân bố ngẫu nhiên
    3. Có sự phân bố ưu thôế theo vùng không?
      • Vùng phùổi trên so với vùng phùổi dưới
      • Phân bố trung tâm so với ngoại vi
    4. Có các dấu hiệu kèm theo không?
      • Tràn dịch màng phùổi
      • Hạch bạch huyết to
      • Giãn phùế quản do co kéo

    Hình ảnh UIP điển hình với tổn thương tổ ong và giãn phế quản do co kéo ở bệnh nhân xơ phổi vô căn (IPF)

    Hình ảnh UIP điển hình với tổn thương tổ ong và giãn phùế quản do co kéo ở bệnh nhân xơ phùổi vìô cóăn (IPF)

    Các dấu hiệu hình thôái họcó này cần đượcó đối chiếu với bệnh sử làâm sàng và kết quả thôăm khám thôựcó thôể của bệnh nhân.
    Cần làưu ý rằng HRCT thường đượcó thôựcó hiện trên một nhóm bệnh nhân đượcó chọn làọcó — các bệnh làý thường gặp như viêm phùổi, thuyên tắcó phùổi, phù phùổi do tim và ung thư phùổi thường đã đượcó loại trừ từ trướcó.
    Do đó, các bệnh ít gặp hơn — như sarcoidosis, viêm phùổi quá mẫn, bệnh mô bào Langerhans, ung thư dài cóăn đường bạch huyết và viêm phùổi kẽ thông thường (UIP) — trở thôành những chẩn đoán đượcó gặp thường xuyên hơn trên HRCT và có thôể biểu hiện dưới dạng các trường hợp“Dì Minnie”(hình ảnh kinh điển, đặc trưng bệnh làý).


    Ví dụ
    “Aunt Minnie” của UIP điển hình (Viêm phùổi kẽ thông thường)— hình ảnh HRCT kinh điển đặc trưng bởi các đám mờ dạng làưới dưới màng phùổi, ưu thôế vùng đáy phùổi, kèm theo tổn thương tổ ong và giãn phùế quản do co kéo.

    Dạng làưới

    Trong dạng làưới, người ta quan sát thôấy sự gia tăng các đường mờ dạng tuyến tính, xuất phát từ tình trạng dày vách liên tiểu thôùy hoặc các thoái đổi xơ hóa, chẳng hạn như hình ảnh tổ ong.

    Dày vách liên tiểu thôùy

    Tình trạng dày mô kẽ phùổi—do tích tụ dịch, làắng đọng mô xơ hoặc thôâm nhiễm tế bào—biểu hiện dưới dạng dạng làưới trên HRCT.
    Mặcó dù dày vách liên tiểu thôùy tương đối phùổ biến trong bệnh phùổi kẽ (ILD), đây hiếm khi là dấu hiệu chiếm ưu thôế và có chẩn đoán phân biệt hạn chế (xem Bảng).

    • Dày vách đều, nhẵn: Thường gặp trong:
      • Phù phùổi kẽ (ví dụ: đường Kerley B trên X-quang ngựcó)
      • Lan tràn theo đường bạch huyết của ung thư biểu mô hoặc u lympho
      • Protein phùế nang
    • Dày vách dạng nốt hoặc không đều: Gặp trong:
      • Lan tràn theo đường bạch huyết của ung thư biểu mô hoặc u lympho
      • bệnh sarcoidosis
      • Bệnh bụi phùổi silic

    Focal septal thickening in lymphangitic carcinomatosis

    Dày vách khu trú trong ung thư lan tràn theo đường bạch huyết

    Ca làâm sàng minh họa: Ung thư lan tràn theo đường bạch huyết


    Hình ảnh

    Dày vách khu trú, không đều ở thôùy trên phùổi phùải trên bệnh nhân có tiền sử ác tính đã biết. Dấu hiệu này điển hình cho ung thư phùổi lan tràn theo đường bạch huyết.
    Các đặc điểm hỗ trợ chẩn đoán bao gồm:

    • Hạch bạch huyết trung thôất
    • Tổn thương dạng nốt ở phùổi trái, nhiều khóả năng là dài cóăn.


    Ung thư phùổi lan tràn theo đường bạch huyết (PLC)    :

    • Trong 50% trường hợp, dày vách có tính chất khu trú hoặc một bên, giúp phân biệt với các nguyên nhân khác (ví dụ: sarcoidosis, phù phùổi do tim).
    • Hạch bạch huyết rốn phùổi có thôể thôấy trong 50% bệnh nhân, và thường có tiền sử bệnh ác tính.
    • Hình ảnh tương tự có thôể gặp trong:
      • U lympho
      • Trẻ em nhiễm HIV phát triển viêm phùổi kẽ tế bào lympho (LIP), một bệnh thôâm nhiễm lympho lành tính hiếm gặp.

    Septal thickening and ground-glass opacity with a gravitational distribution in a patient with cardiogenic pulmonary edema.

    Dày vách liên tiểu thôùy và mờ kính mờ phân bố theo trọng làựcó trên bệnh nhân phù phùổi do tim.

    Ca làâm sàng minh họa: Phù phùổi do tim


    Hình ảnh    : Chụp CT đượcó thôựcó hiện để loại trừ thuyên tắcó phùổi phát hiện sự kết hợp giữa dày vách đều, nhẵn và mờ kính mờ phân bố theo trọng làựcó.
    Chẩn đoán là phù phùổi do tim.

    Đặc điểm chính của phù phùổi do tim:

    • Thường biểu hiện với dày vách liên tiểu thôùy kết hợp mờ kính mờ.
    • Phân bố quanh rốn phùổi và theo trọng làựcó là đặc trưng của phù phùổi thôủy tĩnh.
    • Các dấu hiệu bổ sung có thôể bao gồm:
      • Dày mô kẽ quanh phùế quản-mạch máu (“viền quanh phùế quản”)
      • Dày rãnh liên thôùy
      • Tim đến
      • Tràn dịch màng phùổi
    • Mặcó dù HRCT không đượcó sử dụng thường quy để chẩn đoán (các dấu hiệu làâm sàng và X-quang thường đủ để kết luận), phù phùổi thôủy tĩnh không nghi ngờ trướcó đôi khi có thôể đượcó phát hiện tình cờ.

    Alveolar proteinosis

    Protein phùế nang

    Ca làâm sàng minh họa: Protein phùế nang


    Hình ảnh:    Bệnh nhân có dày vách liên tiểu thôùy kết hợp mờ kính mờ dạng đốm. Một số tiểu thôùy bị tổn thương trong khi các tiểu thôùy khác đượcó bảo tồn.
    Sự kết hợp này đượcó gọi là“crazy-paving” (dạng lát đá không đều).

    Dấu hiệu Crazy-Paving:

    • Ban đầu đượcó coi là đặc hiệu cho protein phùế nang, nhưng hiện nay đượcó ghi nhận trong nhiều bệnh làý, bao gồm:
      • Viêm phùổi do Pneumocystis jirovecii
      • Ung thư biểu mô phùế quản-phùế nang
      • bệnh sarcoidosis
      • Viêm phùổi kẽ không đặc hiệu (NSIP)
      • Viêm phùổi tổ chứcó hóa (COP)
      • Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở người lớn (ARDS)
      • Xuất huyết phùổi

    Protein phùế nang:

    • Một bệnh phùổi lan tỏa hiếm gặp, chưa rõ nguyên nhân.
    • Đặc trưng bởi sự tích tụ trong phùế nang và mô kẽ của chất phospholipo-protein dương tính với phùản ứng acid periodàic-Schiff (PAS), có nguồn gốcó từ surfactant.

    Honeycombing in a patient with UIP

    Hình ảnh tổ ong trên bệnh nhân UIP

    Hình ảnh tổ ong

    Hình ảnh tổ ong là dạng làưới thôứ hai có thôể nhận biết đượcó trên HRCT.
    Do hình thôái dạng nang, hình ảnh tổ ong cũng đượcó đề cập trong bối cảnh các dạng giảm tỷ trọng.

    Về mặt bệnh họcó, hình ảnh tổ ong đượcó đặc trưng bởi sự hiện dàiện của các khoang nang nhỏ đượcó lót bởi biểu mô tiểu phùế quản, với thôành cấu tạo từ mô xơ đặc.
    Đây là dấu hiệu đặc trưng của viêm phùổi kẽ thông thường (UIP).

    Dạng nốt

    Phân bố dạng nốt trên HRCT

    Sự phân bố của các nốt quan sát đượcó trên HRCT là yếu tố quan trọng nhất để đạt đượcó chẩn đoán chính xác trong dạng nốt.
    Trong hầu hết các trường hợp, các nốt nhỏ có thôể đượcó phân loại theo một trong ba kiểu phân bố: quanh bạch mạch, trung tâm tiểu thôùy, hoặc ngẫu nhiên. Phân bố ngẫu nhiên đề cập đến các nốt không có xu hướng ưu tiên vị trí cụ thôể nào trong tiểu thôùy phùổi thôứ cấp.

    Sự phân bố của các nốt trên HRCT là yếu tố quan trọng nhất trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác theo dạng nốt:

    • Phân bố quanh bạch mạchbao gồm các nốt nằm liên quan đến bề mặt màng phùổi, vách giãn tiểu thôùy và mô kẽ quanh phùế quản-mạch máu. Các nốt này hầu như luôn luôn có thôể nhìn thôấy ở vị trí dưới màng phùổi, đặc biệt là tiếp giáp với các khe liên thôùy.
    • Phân bố trung tâm tiểu thôùyđượcó đặc trưng bởi các nốt khu trú ở vùng trung tâm tiểu thôùy. Khác với các nốt quanh bạch mạch và ngẫu nhiên, các nốt trung tâm tiểu thôùy không liên quan đến bề mặt màng phùổi. Các nốt ngoại vi nhất thường có tâm cách khe liên thôùy hoặc bề mặt màng phùổi 5–10 mm.
    • Phân bố ngẫu nhiên. Các nốt phân bố ngẫu nhiên đượcó phân tán không có xu hướng ưu tiên so với các cấu trúcó phùổi hoặc tiểu thôùy thôứ cấp.
      Mặcó dù chúng có thôể liên quan đến bề mặt màng phùổi và khe liên thôùy, nhưng chúng không có sự ưu thôế dưới màng phùổi như thường thôấy trong phân bố quanh bạch mạch.

    Thuật toán chẩn đoán dạng nốt

    Để phân biệt giữa các nốt quanh bạch mạch, ngẫu nhiên và trung tâm tiểu thùy, thuật toán sau đây được áp dụng:

    1. Đánh giá sự hiện diện của các nốt màng phổi, thường thấy rõ nhất dọc theo các khe liên thùy.
    2. Nếu các nốt màng phổi vắng mặt hoặc tối thiểu, phân bố có khả năng là trung tâm tiểu thùy.
    3. Nếu có nốt màng phổi, dạng phân bố có thể là ngẫu nhiên (dạng kê) hoặc quanh bạch mạch.
    4. Nếu các nốt màng phổi đi kèm với các nốt dọc theo mô kẽ phế quản-mạch máu trung tâm và vách gian tiểu thùy, phân bố là quanh bạch mạch.
    5. Nếu các nốt lan tỏa và phân bố đồng đều, dạng phân bố có khả năng là ngẫu nhiên.

    Phân bố quanh bạch mạch

    Các nốt quanh bạch mạch thường gặp nhất trong sarcoidosis.
    Chúng cũng xuất hiện trong bệnh bụi phổi silic, bệnh bụi phổi than và ung thư di căn đường bạch mạch.
    Có sự chồng lấp trong chẩn đoán phân biệt giữa các nốt quanh bạch mạch và dày vách gian tiểu thùy dạng nốt trong dạng lưới, đôi khi được gọi là dạng lưới-nốt.


    Sarcoidosis

    Sarcoidosis

    Ca lâm sàng 1
    Hình ảnh cho thấy một trường hợp điển hình của phân bố nốt quanh bạch mạch ở bệnh nhân sarcoidosis.
    Lưu ý các nốt dọc theo khe liên thùy (mũi tên đỏ), gợi ý phân bố quanh bạch mạch.
    Việc kiểm tra cẩn thận các nốt này ở vùng dưới màng phổi và dọc theo khe liên thùy là cần thiết, vì đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao cho sarcoidosis.
    Thông thường, sarcoidosis biểu hiện ưu thế ở thùy trên và vùng quanh rốn phổi, với phần lớn các nốt nằm dọc theo bó phế quản-mạch máu (mũi tên vàng).


    Sarcoidosis

    Sarcoidosis

    Ca lâm sàng 2
    Hình ảnh cho thấy một trường hợp điển hình khác của sarcoidosis.
    Các nốt quanh bạch mạch (mũi tên) đi kèm với nhiều hạch bạch huyết phì đại (vòng tròn), đây là đặc điểm đặc trưng của bệnh.

    Ở giai đoạn cuối của sarcoidosis, xơ hóa chủ yếu ảnh hưởng đến thùy trên và vùng quanh rốn phổi.


    Ill defined centrilobular nodules of ground glass density in a patient with hypersensitivity pneumonitis

    Các nốt trung tâm tiểu thùy bờ không rõ với tỷ trọng kính mờ ở bệnh nhân viêm phổi quá mẫn

    Phân bố trung tâm tiểu thùy

    Các nốt trung tâm tiểu thùy được quan sát thấy trong các bệnh xâm nhập phổi qua đường thở.
    Các tác nhân gây bệnh tiếp cận vùng trung tâm của tiểu thùy thứ cấp qua tiểu phế quản tận, dẫn đến các tình trạng như:

    • Viêm phổi quá mẫn
    • Viêm phế quản hô hấp ở người hút thuốc
    • Bệnh đường thở do nhiễm trùng (ví dụ: lan tràn nội phế quản của lao hoặc mycobacteria không điển hình, viêm phế quản phổi)
    • Ít gặp hơn trong ung thư phế quản phế nang, phù phổi và viêm mạch máu.

    Trong nhiều trường hợp, các nốt này biểu hiện là các tổn thương bờ không rõ với tỷ trọng kính mờ (hình) và đôi khi được gọi là nốt acinar.

    Dấu hiệu cành cây nảy chồi (Tree-in-Bud)

    Trong bối cảnh các nốt trung tâm tiểu thùy, việc nhận diện dấu hiệu “cành cây nảy chồi” có giá trị trong việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
    Dấu hiệu cành cây nảy chồi mô tả cấu trúc phân nhánh không đều, thường dạng nốt, dễ quan sát nhất ở ngoại vi phổi.
    Về mặt bệnh lý, nó đại diện cho các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy bị giãn và tắc nghẽn (chứa đầy chất nhầy hoặc mủ).

    Sự hiện diện của dấu hiệu cành cây nảy chồi hầu như luôn luôn chỉ ra:

    • Lan tràn nội phế quản của nhiễm trùng, chẳng hạn như lao (TB), phức hợp Mycobacterium avium (MAC), hoặc viêm phế quản phổi do vi khuẩn.
    • Bệnh đường thở liên quan đến nhiễm trùng, bao gồm xơ nang và giãn phế quản.
    • Ít gặp hơn, bệnh đường thở chủ yếu liên quan đến ứ đọng chất nhầy, chẳng hạn như bệnh phổi do nấm Aspergillus dị ứng phế quản (ABPA) và hen phế quản.
    • Hít sặc.

    Typical Tree-in-bud appearance in a patient with active TB.

    Hình ảnh cành cây nảy chồi điển hình ở bệnh nhân lao hoạt động.

    Ví dụ minh họa
    Trong hình ảnh bên trái, dấu hiệu cành cây nảy chồi được minh họa rõ ràng.
    Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, dấu hiệu này cần gợi ý nghi ngờ lan tràn nội phế quản hoạt động của lao.
    Đáng chú ý, ở hầu hết bệnh nhân lao hoạt động, HRCT thường cho thấy bằng chứng của lan tràn phế quản phổi ngay cả trước khi có xác nhận vi khuẩn học (6).


    Random distribution of nodules in miliary tuberculosis

    Phân bố ngẫu nhiên của các nốt trong lao kê

    Phân bố ngẫu nhiên

    Các nốt nhỏ phân bố ngẫu nhiên được quan sát thấy trong:

    • Di căn theo đường máu
    • Lao kê
    • Nhiễm nấm dạng kê
    • Sarcoidosis
    • Bệnh mô bào Langerhans (LCH) (giai đoạn nốt sớm)

    Mặc dù sarcoidosis thường biểu hiện phân bố quanh bạch mạch, bệnh lan rộng có thể lan theo đường bạch mạch trong bó phế quản-mạch máu đến ngoại vi phổi, có thể đến vùng trung tâm tiểu thùy.
    Điều này có thể dẫn đến dạng phân bố kết hợp quanh bạch mạch-trung tâm tiểu thùy, có thể bắt chước phân bố ngẫu nhiên.

    Ví dụ minh họa
    Hình ảnh bên trái mô tả bệnh nhân có các nốt phân bố ngẫu nhiên do lao kê.
    Phân bố ngẫu nhiên là kết quả của sự lan tràn theo đường máu của nhiễm trùng.


    Langerhans cell histiocytosis: early nodular stage before the typical cysts appear.

    Bệnh mô bào Langerhans: giai đoạn nốt sớm trước khi các nang điển hình xuất hiện.

    Ví dụ minh họa
    Hình ảnh được trình bày minh họa dạng nốt ngẫu nhiên điển hình ở bệnh nhân mắc bệnh mô bào Langerhans (LCH).

    LCH là một bệnh hiếm gặp được đặc trưng bởi nhiều nang không đều, chủ yếu ở bệnh nhân có tiền sử lạm dụng nicotine.
    Trong giai đoạn sớm, LCH biểu hiện như một bệnh dạng nốt (hình).
    Theo thời gian, các nốt này tạo hang và tiến triển thành nang.
    Cũng như các bệnh liên quan đến hút thuốc khác, có sự ưu thế ở thùy trên.

    High Attenuation pattern


    Dark bronchus sign in ground glass opacity. Complete obscuration of vessels in consolidation and air bronchogram.

    Dark bronchus sign in ground glass opacity. Complete obscuration of vessels in consolidation and air bronchogram.

    Tăng độ đậm phổi được phân loại là kính mờ (GGO) khi có sự tăng độ đậm mờ của phổi mà không che khuất các mạch máu bên dưới. Nếu độ đậm tăng che khuất các mạch máu, được gọi là đông đặc. Trong cả GGO và đông đặc, mật độ phổi tăng là do sự thay thế không khí phế nang bởi dịch, tế bào hoặc xơ hóa.


    Dấu hiệu Phế quản Tối
    Trong tổn thương kính mờ (GGO), các phế quản chứa khí trông tối bất thường so với mô phổi xung quanh có độ mờ bất thường, trong đó vẫn còn chứa một ít khí. Hiện tượng này được gọi là dấu hiệu phế quản tối, chỉ có thể nhìn thấy trên cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), và nó làm nổi bật bệnh lý phổi tiềm ẩn bên dưới.


    Dấu hiệu Khí Phế Quản Đồ
    Về mặt khái niệm tương tự như dấu hiệu phế quản tối, dấu hiệu khí phế quản đồ xuất hiện trong tình trạng đông đặc hoàn toàn, khi mô phổi xung quanh có mật độ đặc hơn đáng kể. Dấu hiệu này có thể quan sát thấy trên cả HRCT và X-quang ngực thẳng.

    Ground-glass opacity

    Ground-glass opacity (GGO) represents:

    • Lấp đầy các khoang phế nang bởi mủ, phù nề, xuất huyết, tế bào viêm, hoặc tế bào khối u.
    • Dày lên của mô kẽ hoặc thành phế nang dưới độ phân giải không gian của HRCT, như thấy trong xơ hóa.

    Do đó, GGO có thể là kết quả của bệnh lý khoang khí (lấp đầy phế nang) hoặc bệnh phổi kẽ (ví dụ: xơ hóa).

    Vị trí của các bất thường trong GGO có thể cung cấp các gợi ý chẩn đoán:

    • Ưu thế vùng trên: Viêm tiểu phế quản hô hấp, Viêm phổi do Pneumocystis.
    • Ưu thế vùng dưới: Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP), viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi mô kẽ tróc vảy (DIP).
    • Phân bố trung tiểu thùy: Viêm phổi quá mẫn, viêm tiểu phế quản hô hấp.

    Broncho-alveolar cell carcinoma with ground-glass opacity and consolidation

    Broncho-alveolar cell carcinoma with ground-glass opacity and consolidation

    Bản thân hình ảnh kính mờ tương đối không đặc hiệu. Không có gì đáng ngạc nhiên khi có sự chồng lấp đáng kể trong các nguyên nhân gây ra kính mờ và đông đặc, và một số bệnh có thể biểu hiện cả hai dạng kính mờ và đông đặc.

    Ví dụ
    Trong hình ảnh bên trái,đông đặc và kính mờ (GGO)được quan sát thấy ở một bệnh nhân có bất thường lồng ngực kéo dài và sụt cân, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
    Biểu hiện này gợi ý một bệnh lý mạn tính.
    Sự vắng mặt của tổ ong hoặc giãn phế quản co kéo đã loại trừ xơ hóa, trong khi tình trạng sụt cân làm tăng nghi ngờ về bệnh ác tính.
    Mô bệnh học xác nhận ung thư biểu mô phế quản phế nang (BAC).

    BACmay present as:

    • A solitary nodule or mass (40% of patients).
    • Focal or diffuse consolidation (30%), as in this case.
    • Các nốt trung tiểu thùy lan tỏa, ranh giới không rõ (30%) do lan tràn nội phế quản.

    LEFT: No fibrosis, so potentially treatable lung disease. RIGHT: Fibrosis, so no treatable lung disease.

    LEFT: No fibrosis, so potentially treatable lung disease. RIGHT: Fibrosis, so no treatable lung disease.

    Có thể điều trị hay không thể điều trị?
    Mặc dù GGO không đặc hiệu, đây là một dấu hiệu có ý nghĩa quan trọng: 60–80% bệnh nhân có GGO trên HRCT mắc bệnh phổi đang hoạt động và có khả năng điều trị được.
    Trong 20–40% trường hợp còn lại, GGO phản ánh tình trạng xơ hóa và bệnh không thể điều trị được.
    Trong những trường hợp này, các dấu hiệu xơ hóa đi kèm trên HRCT thường hiện diện, chẳng hạn nhưgiãn phế quản do co kéo và tổ ong.

    Ví dụ
    Các hình ảnh cho thấy hai trường hợp có GGO: một trường hợp không có xơ hóa (có khả năng điều trị được) và một trường hợp có giãn phế quản do co kéo (cho thấy có xơ hóa).


    Non specific interstitial pneumonitis (NSIP). Notice lower lobe predominance.

    Non specific interstitial pneumonitis (NSIP). Notice lower lobe predominance.

    Ví dụ
    Các hình ảnh mô tả một bệnh nhân với kính mờ (GGO) là dạng tổn thương chủ đạo, kèm theo giãn phế quản do co kéo, gợi ý xơ hóa.
    Biểu hiện này phù hợp với một trong những dạng tổn thương có thể gặp củaviêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP).

    NSIPđược đặc trưng về mặt mô học bởi hình thái tương đối đồng nhất của viêm mô kẽ tế bào với các mức độ xơ hóa khác nhau.
    Giống như UIP, NSIP chủ yếu ảnh hưởng đến các vùng phụ thuộc trọng lực của thùy dưới nhưng không có xơ hóa lan rộng và tổ ong như trong UIP.
    NSIP có thể là vô căn hoặc liên quan đến các bệnh mô liên kết mạch máu hoặc phơi nhiễm với thuốc hay hóa chất.
    Bệnh có tiên lượng tương đối tốt, với đa số bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid—khác với UIP vốn có tiên lượng xấu.

    Mosaic attenuation

    Thuật ngữsuy giảm khảmmô tả sự khác biệt về tỷ trọng giữa các vùng phổi bị tổn thương và không bị tổn thương, tạo ra hình ảnh loang lổ xen kẽ giữa các vùng phổi sáng và tối. Vai trò của bác sĩ X-quang là xác định thành phần nào — vùng phổi tối hay vùng phổi sáng — là bất thường.

    Khi đục kính mờ (GGO) biểu hiện dưới dạng suy giảm khảm, hãy xem xét các khả năng sau:

    • Infiltrative processes adjacent to normal lung.
    • Phổi bình thường có hình ảnh tương đối đậm hơn so với các vùng phổi có bẫy khí.
    • Phổi tăng tưới máu liền kề với phổi giảm tưới máu do bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính.

    Three different causes of mosaic attenuation

    Three different causes of mosaic attenuation

    Việc phân biệt các thực thể này có thể là một thách thức. Hai dấu hiệu chẩn đoán giúp phân biệt thêm:

    1. Expiratory scans for air trapping.
    2. Đánh giá mạch máu:
      • Nếu mạch máu kém rõ hơn ở vùng phổi “đen” so với phổi “trắng”, thì vùng phổi “đen” có khả năng là bất thường. Điều này gợi ý viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc thuyên tắc phổi mạn tính. Chụp cắt lớp thì thở ra có thể giúp phân biệt các tình trạng này.
      • Nếu mạch máu xuất hiện tương tự nhau ở cả vùng phổi “đen” và “trắng”, bệnh nhân có khả năng mắc bệnh phổi thâm nhiễm, chẳng hạn như xuất huyết phổi (như được minh họa ở bên phải).


    Temporary bronchiolitis with air trapping    is observed in:

    • (Post-)infectious states
    • Inhalation of toxins
    • Rheumatoid arthritis, Sjögren syndrome
    • Post-transplant settings
    • Drug reactions (e.g., penicillamine)

    Mosaic pattern in a patient with hypersensitivity pneumonitis

    Mosaic pattern in a patient with hypersensitivity pneumonitis

    Suy giảm hệ số hấp thụ dạng khảm trong Viêm phổi quá mẫn
    Hình ảnh bên trái cho thấy bệnh nhân có hình ảnh kính mờ phân bố dạng khảm. Một số tiểu thùy bị tổn thương, trong khi các tiểu thùy khác không bị ảnh hưởng.
    Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi quá mẫn (HP), viêm tiểu phế quản hoặc bệnh huyết khối tắc mạch.
    Tiền sử lâm sàng điển hình của viêm phổi quá mẫn.

    HP thường biểu hiện với các nốt trung tiểu thùy có tỷ trọng kính mờ (nốt acinar).
    Khi hợp lưu, HRCT cho thấy hình ảnh kính mờ lan tỏa.
    HP là bệnh phổi dị ứng do hít phải các kháng nguyên có trong nhiều loại bụi hữu cơ.
    Phổi nông dân, hội chứng HP được biết đến nhiều nhất, xảy ra do hít phải các vi nấm trong cỏ khô ẩm hoặc tiếp xúc với chim cảnh.

    HP typically manifests in two forms:

    • Mờ kính mờ phân bố dạng khảm (như trong trường hợp này).
    • Các nốt centrilobular có mật độ kính mờ (nốt acinar).

    Mosaic pattern in a patient with chronic thromboemboli

    Mosaic pattern in a patient with chronic thromboemboli

    Suy Giảm Thông Khí Dạng Khảm trong Bệnh Huyết Khối Tắc Mạch Mãn Tính
    Hình ảnh bên trái mô tả một bệnh nhân có dạng kính mờ phân bố theo kiểu khảm.
    Dấu hiệu chính ở đây là sự giãn rộng của các động mạch phổi (mũi tên) tại các vùng có độ mờ dạng kính mờ.
    Hình ảnh này là kết quả của vùng phổi được tưới máu quá mức nằm kề cạnh vùng phổi thiểu máu với khẩu kính mạch máu giảm do bệnh huyết khối tắc mạch mãn tính.

    Một bệnh nhân khác (bên trái) cho thấy hình ảnh kính mờ tương tự theo phân bố khảm.
    Hình ảnh kính mờ là do vùng phổi được tưới máu nhiều với các mạch máu lớn liền kề với vùng phổi thiểu huyết (mũi tên vàng) với các mạch máu nhỏ do bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính.
    Huyết khối thành mạch và vách ngăn nội mạchlà những đặc điểm điển hình của huyết khối tắc mạch mạn tính, phản ánh sự tái thông một phần (mũi tên xanh).


    Crazy Pavin in a patient with Alveolar proteinosis.

    Crazy Pavin in a patient with Alveolar proteinosis.

    Crazy Paving

    Hình ảnh “crazy paving” (lát đá không đều) kết hợp kính mờ với dày vách liên tiểu thùy chồng lên.
    Ban đầu được cho là đặc hiệu cho bệnh protein phế nang, nhưng sau đó đã được ghi nhận trong các bệnh lý khác, bao gồm:

    • Alveolar proteinosis
    • Sarcoidosis
    • Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP)
    • Organizing pneumonia (COP/BOOP)
    • Nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi doPneumocystis jirovecii, virus,Mycoplasma, vi khuẩn)
    • Neoplasms (e.g., bronchioloalveolar carcinoma)
    • Pulmonary hemorrhage
    • Phù (ví dụ: suy tim, ARDS, viêm phổi kẽ cấp tính)

    Consolidation

    Đông đặc là thuật ngữ đồng nghĩa với bệnh lý khoang khí.
    Khi xem xét các nguyên nhân gây đông đặc, câu hỏi then chốt là: “Chất gì đang thay thế không khí trong các phế nang?”
    Các chất có thể thay thế bao gồm mủ, dịch phù, máu hoặc tế bào khối u. Ngay cả xơ hóa, như thấy trong UIP, NSIP và sarcoidosis giai đoạn muộn, cũng có thể thay thế không khí phế nang và dẫn đến đông đặc.

    Acute consolidation is seen in:

    • Pneumonias (bacterial, mycoplasma, PCP)
    • Pulmonary edema due to heart failure or ARDS
    • Hemorrhage
    • Acute eosinophilic pneumonia

    Chronic consolidation is seen in:

    • Organizing Pneumonia
    • Chronic eosinophilic pneumonia
    • Fibrosis in UIP and NSIP
    • Bronchoalveolar carcinoma or lymphoma

    Hầu hết bệnh nhân được đánh giá bằng HRCT sẽ có hình ảnh đông đặc mạn tính, điều này giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.


    Two patients with chronic consolidations as a result of COP (cryptogenic organizing pneumonia)

    Two patients with chronic consolidations as a result of COP (cryptogenic organizing pneumonia)

    Bên trái là hai trường hợp đông đặc mạn tính.
    Có các vùng đông đặc không theo phân thùy dạng đốm, phân bố dưới màng phổi và ngoại vi.

    Chẩn đoán phân biệt tương tự như danh sách trên.
    Chẩn đoán cuối cùng là viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân (COP).
    Trong viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, các hình ảnh HRCT sẽ tương tự, nhưng sẽ có tăng bạch cầu ái toan.
    Trong xơ hóa sẽ có các dấu hiệu xơ hóa khác như tổ ong hoặc giãn phế quản do co kéo.
    Ung thư biểu mô phế quản phế nang cũng có thể có hình ảnh tương tự.

    Viêm phổi tổ chức hóa (OP)
    Viêm phổi tổ chức hóa là một quá trình viêm trong đó quá trình lành bệnh được đặc trưng bởi sự tổ chức hóa và hình thành sẹo của dịch tiết thay vì bằng sự phân giải và tái hấp thu.
    Bệnh còn được mô tả là ‘viêm phổi không hồi phục’.
    Nếu không xác định được nguyên nhân, bệnh được gọi là viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên (COP).
    Trong những năm trước đây, bệnh được mô tả là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn-viêm phổi tổ chức hóa (BOOP).
    Bệnh nhân mắc COP thường có tiền sử ho khan kéo dài vài tháng.
    Nhiều trường hợp là vô căn, nhưng OP cũng có thể gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi, phản ứng thuốc, bệnh mô liên kết mạch máu, u hạt Wegener và sau khi hít phải khói độc.


    Chronic eosinophilic granuloma

    Chronic eosinophilic granuloma

    Bên trái là một trường hợp viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
    Đây là bệnh nhân có sốt nhẹ, khó thở tiến triển và hình ảnh X-quang ngực bất thường.
    Có tình trạng tăng bạch cầu ái toan đáng kể trong máu ngoại vi.
    Tương tự như trong COP, chúng ta thấy các vùng đông đặc không theo phân thùy, phân bố dưới màng phổi.

    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính là một tình trạng vô căn đặc trưng bởi sự lấp đầy lan rộng các phế nang bởi dịch thẩm xuất bao gồm chủ yếu là bạch cầu ái toan.
    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính thường liên quan đến sự gia tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi và bệnh nhân đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng corticosteroid.

    Low Attenuation pattern

    Mẫu thứ tư bao gồm các bất thường dẫn đến giảm độ suy giảm của phổi hoặc các tổn thương chứa khí.
    Bao gồm:

    • Emphysema
    • Lung cysts (LAM, LIP, Langerhans cell histiocytosis)
    • Bronchiectasis
    • Honeycombing

    Hầu hết các bệnh có dạng tổn thương giảm tỷ trọng có thể được phân biệt dễ dàng dựa trên các dấu hiệu HRCT.


    Centrilobular emphysema due to smoking. The periphery of the lung is spared (blue arrows). Centrilobular artery (yellow arrows) is seen in the center of the hypodense area.

    Centrilobular emphysema due to smoking. The periphery of the lung is spared (blue arrows). Centrilobular artery (yellow arrows) is seen in the center of the hypodense area.

    Emphysema

    Khí phế thũng thường biểu hiện là các vùng giảm tỷ trọng không có thành rõ ràng do hậu quả của sự phá hủy nhu mô phổi.

    • Khí phế thũng trung tiểu thùy

      • Loại phổ biến nhất
      • Phá hủy không hồi phục vách phế nang ở phần trung tâm tiểu thùy
      • Ưu thế ở thùy trên và phân bố không đều
      • Liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá.
    • Khí phế thũng toàn tiểu thùy

      • Ảnh hưởng toàn bộ tiểu thùy thứ cấp
      • Ưu thế ở thùy dưới
      • Trong thiếu hụt alpha-1-antitrypsin, nhưng cũng gặp ở người hút thuốc với khí phế thũng giai đoạn tiến triển
    • Khí thũng cạnh vách

      • Tiếp giáp với màng phổi và các khe liên thùy
      • Có thể là hiện tượng đơn độc ở người trẻ tuổi, hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi kèm theo khí thũng tiểu thùy trung tâm
      • Ở người trẻ tuổi thường liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát

    Paraseptal emphysema with small bullae

    Paraseptal emphysema with small bullae

    Khí thũng cạnh vách
    Khí thũng cạnh vách khu trú gần các khe liên thùy và màng phổi, thường liên quan đến sự hình thành bóng khí (vùng khí thũng có đường kính lớn hơn 1 cm).
    Các bóng khí ở đỉnh phổi có thể dẫn đến tràn khí màng phổi tự phát.
    Các bóng khí khổng lồ đôi khi gây chèn ép nặng nề mô phổi lân cận.


    Panlobular emphysema

    Panlobular emphysema

    Khí phế thũng toàn tiểu thùy
    Bên trái là một trường hợp điển hình của khí phế thũng toàn tiểu thùy.
    Có sự phá hủy đồng đều cấu trúc nền của các tiểu thùy phổi thứ cấp, dẫn đến các vùng rộng lớn có tỷ trọng thấp bất thường.
    Các mạch máu phổi trong vùng phổi bị tổn thương trông ít hơn và nhỏ hơn so với bình thường.
    Khí phế thũng toàn tiểu thùy có tính chất lan tỏa và nặng nhất ở các thùy dưới.
    Trong khí phế thũng toàn tiểu thùy nặng, hình ảnh đặc trưng của sự phá hủy phổi lan rộng và sự giảm thiểu các dấu hiệu mạch máu đi kèm có thể dễ dàng phân biệt với nhu mô phổi bình thường.
    Mặt khác, khí phế thũng toàn tiểu thùy mức độ nhẹ và thậm chí trung bình có thể rất kín đáo và khó phát hiện trên HRCT(1).

    Cystic lung disease

    Nang phổi được định nghĩa là các vùng thấu quang với độ dày thành dưới 4mm.
    Các bệnh phổi dạng nang được liệt kê trong bảng ở bên trái.

    Hang (cavity) được định nghĩa là các vùng thấu quang có độ dày thành hơn 4mm và được thấy trong nhiễm trùng (lao, tụ cầu, nấm, bệnh sán chó), thuyên tắc nhiễm trùng, ung thư biểu mô tế bào vảy và bệnh Wegener.


    Langerhans cell histiocytosis

    Langerhans cell histiocytosis

    Bên trái là một trường hợp có nhiều nang hình tròn và hình dạng kỳ lạ.
    Tổn thương chiếm ưu thế ở thùy trên.
    Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá lâu dài.
    Sự kết hợp các dấu hiệu này điển hình cho bệnh mô bào Langerhans.

    Bệnh mô bào tế bào Langerhans (LCH) là một bệnh vô căn, đặc trưng ở giai đoạn sớm bởi các nốt u hạt chứa mô bào Langerhans và bạch cầu ái toan.
    Ở giai đoạn muộn hơn, các u hạt được thay thế bởi xơ hóa và hình thành các nang.
    Đây là một tình trạng không phổ biến.
    Phần lớn bệnh nhân là người trẻ hoặc trung niên, biểu hiện với các triệu chứng không đặc hiệu như ho và khó thở. Có đến 20% bệnh nhân biểu hiện bằng tràn khí màng phổi và hơn 90% bệnh nhân là người hút thuốc lá.
    Hầu hết các nang có hình tròn, nhưng cũng có thể có hình dạng bất thường (hình thùy đôi hoặc hình lá ba thùy).
    Sự chiếm ưu thế ở thùy trên về kích thước và số lượng nang là phổ biến.


    Lymphangiomyomatosis complicated by pneumothorax

    Lymphangiomyomatosis complicated by pneumothorax

    Bên trái là một trường hợp có nhiều nang phân bố đều khắp phổi (trái ngược với LCH).
    Lưu ý tình trạng tràn khí màng phổi.
    Bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc và là nữ giới 40 tuổi.
    Sự kết hợp các dấu hiệu này điển hình cho Bệnh U Cơ Bạch Huyết (LAM).

    Bệnh u cơ bạch huyết là một bệnh hiếm gặp đặc trưng bởi sự tăng sinh tiến triển của các tế bào hình thoi, giống với cơ trơn.
    Sự tăng sinh của các tế bào này dọc theo các tiểu phế quản dẫn đến hiện tượng bẫy khí và hình thành các nang phổi thành mỏng.
    Vỡ các nang này có thể gây ra tràn khí màng phổi.
    Các biểu hiện khác của LAM bao gồm bệnh hạch và tràn dịch màng phổi.

    U cơ mạch bạch huyết chỉ xảy ra ở phụ nữ, thường trong độ tuổi sinh đẻ, từ 17 đến 50 tuổi. Các biến đổi lâm sàng, X-quang và bệnh lý phổi tương tự được thấy ở khoảng 1% bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng củ.
    Hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng 10 năm kể từ khi khởi phát triệu chứng.

    Giãn phế quản
    Thư giãn được định nghĩa là tình trạng giãn nở cục bộ.
    Dự kiến ​​việc giãn nở thường xuyên dựa trên sự hợp nhất của các dấu hiệu sau:

    • bronchial dilatation (signet-ring sign)
    • bronchial wall thickening
    • thiếu sự thon dần bình thường với khả năng nhìn thấy đường thở ở phổi ngoại vi
    • ứ đọng chất nhầy trong lòng phế quản
    • xẹp phổi liên quan và đôi khi có bẫy khí

    Dấu hiệu dấu vết đại diện cho mặt cắt ngang của một giải trí giãn nở (vòng vòng) kèm theo động mạch nhỏ đi đính kèm (con dấu).
    Nguyên nhân phổ biến nhất của việc thư giãn là nhiễm trùng trước đó, thường gây ra virus, xảy ra ở độ tuổi nhỏ.
    Bệnh cũng xảy ra ở những bệnh nhân mắc viêm phế quản mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và xơ nang.

    Giãn phế quản có thể bắt chước bệnh phổi nang và khí phế thũng bọng khí.
    Thư giãn bằng cách phát hiện đường thở cần được phân tách bằng cách thư giãn để kéo dài quá trình xơ hóa.


    ABPA: glove-finger shadow due to mucoid impaction in central bronchiectasis in a patient with asthma.

    ABPA: bóng ngón tay đeo găng do ứ đọng chất nhầy trong giãn phế quản trung tâm ở bệnh nhân hen suyễn.

    Bên trái chúng ta thấy một phim chụp ngực với hình ảnh bóng ngón tay trong găng tay điển hình.
    Chụp HRCT cho thấy giãn phế quản khu trú với tắc nghẽn chất nhầy lan rộng, trong bối cảnh lâm sàng phù hợp (hen phế quản và tăng bạch cầu ái toan trong huyết thanh) điển hình cho Bệnh viêm phế quản phổi dị ứng do Aspergillus (ABPA).

    Viêm phế quản phổi dị ứng do Aspergilluslà bệnh xảy ra ở bệnh nhân hen xử lý hoặc xơ cứng, được kích hoạt bởi phản ứng quá mẫn cảm với sự hiện diện của Aspergillus fumigatus trong đường thở.
    Bệnh đặc trưng bởi các biểu hiện giãn phế quản trung tâm, tắc nghẽn chất nhầy và xẹp phổi.

    Honeycombing

    Tổng được xác định bởi hiện diện của các khoang nhỏ và dày không được cấu hình bởi mô-đun xơ.
    Các tổ hợp thường sử dụng ưu tiên ở các vùng ngoại vi và dưới các chỗ nghỉ bất kể nhân vật nào.
    Các nang tổ ong dưới màng phổi thường xuất hiện theo nhiều lớp liên tiếp.
    Đặc điểm này có thể giúp phân biệt tổ ong với khí phế thũng cạnh vách ngăn, trong đó các nang dưới màng phổi thường chỉ xuất hiện theo một lớp duy nhất.


    Honeycombing and traction bronchiectasis in UIP.

    Tổ ong và giãn phế quản kéo trong UIP.

    Trường hợp bên trái cho thấy các nang tổ ong dưới màng phổi ở nhiều lớp liên tiếp.
    Ngoài ra còn có sự chiếm ưu thế ở thùy dưới và giãn phế quản do co kéo lan rộng.
    Những phát hiện này điển hình cho Viêm phổi Mô kẽ Thông thường (UIP).

    UIP hay ‘phổi giai đoạn cuối’ là một chẩn đoán bệnh lý và thường được xác định qua sinh thiết phổi, khi hình ảnh tổ ong có thể nhìn thấy được.
    Xơ phổi vô căn (IPF) chiếm hơn 60% các trường hợp UIP.
    UIP kèm theo hóa chất hóa học cũng là một loại tổn thương phổ biến trong bệnh tự miễn và mãn tính do thuốc.
    Nhiều loại thuốc đã được xác định có liên quan, nhưng loại tổn thương này thường gặp nhất là các loại thuốc hóa trị liệu độc tế bào như bleomycin, busulfan, vincristine, methotrexate, adriamycin và carmustine (BCNU).


    UIP ở bệnh nhân khó thở tiến triển. Cuộn qua các hình ảnh.

    Bên trái là một trường hợp khác của UIP.
    Sự chiếm ưu thế ở vùng phổi dưới được thể hiện khi bạn cuộn qua các hình ảnh.
    Lưu ý độ mờ kính mài ở thùy dưới phổi trái do mô xơ thay thế không khí trong các phế nang.

    Phân bố trong phổi

    Upper versus lower zone distribution

    Ưu thế vùng phổi trên thường gặp trong các bệnh do hít phải:

    • Các hạt hít vào: bệnh bụi phổi (silica hoặc than)
    • Smoking related diseases (centrilobular emphysema)
    • Respiratory bronchiolitis (RB-ILD)
    • Langerhans cell histiocytosis
    • Hypersensitivity pneumonitis
    • Sarcoidosis


    Lower zone preference     được nhìn thấy trong:

    • UIP
    • Aspiration
    • Pulmonary edema

    Central versus peripheral distribution

    Phân bố trung tâm được thấy trong bệnh sarcoidosis, viêm phế quản và phù phổi do tim.

    Phân bố ngoại vichủ yếu yếu trong viêm phổi tổ chức hóa ẩn (COP), viêm phổi bạch cầu ái toan mạn tính và UIP.

    Additional findings

    Pleural effusion

    Các bệnh biểu hiện với tràn dịch màng phổi được liệt kê trong bảng.

    Lymphadenopathy

    Trong bệnh sarcoidosis, hình thái thường gặp là hung khí khí quản phải và chuông hai bên (dấu hiệu ‘1-2-3’).
    Trong ung thư và ung thư dạng viêm bạch mạch, Bão thường chỉ xuất hiện một bên.

    Vô hiệu hóa một vỏ trứng
    Dạng này thường gặp ở các hạch bạch huyết ở bệnh nhân bụi phổi silic và bụi phổi than, đôi khi gặp trong bệnh sarcoidosis, bệnh Hodgkin sau xạ trị, bệnh blastomycosis và xơ cứng bì.

    Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi kẽ

    Ví dụ về dạng lưới:

    1. Ung thư bạch huyết: dày vách liên kết thùy không đều, thường khu trú hoặc 50% có may mắn, có tiền sử ung thư.
    2. Phù phổi do tim: phát hiện tình cờ trên HRCT, dày vách liên tiểu thùy trơn láng với ưu thế ở vùng đáy (đường Kerley B), mờ kính mờ phân bố theo trọng lực và quanh rốn phổi, dày mô kẽ quanh bó mạch phế quản (dày bao quanh phế quản)
    3. Lymphangitic carcinomatosis
    4. Ung thư biểu mô bạch huyết với bệnh lý hạch rốn phổi.
    5. Protein phế nang: tăng đậm độ dạng kính mờ kèm dày vách liên tiểu thùy (hình ảnh “crazy paving”).
    6. Cardiogenic pulmonary edema.

    Ví dụ về mô hình nốt

    1. Viêm phổi quá mẫn: các nốt centrilobular không rõ ranh giới.
    2. Miliary TB: random nodules
    3. Sarcoidosis: các phân bố xung quanh bạch mạch, dọc theo các khe liên trảy, hoàng to.
    4. Viêm phổi quá mẫn: các nốt trung tâm tiểu thùy, lưu ý vùng kế cận màng phổi và khe liên thùy được bảo tồn.

    More nodular pattern

    1. Sarcoidosis: các phân bố xung quanh bạch mạch, dọc theo các khe liên trảy, hoàng to.
    2. Bệnh lao: Sự xuất hiện của chồi cây ở bệnh nhân mắc bệnh lao đang hoạt động.
    3. Mô bào tế bào Langerhans: giai đoạn nốt sớm trước khi các nang điển hình xuất hiện.
    4. Viêm tiểu phế quản hô hấp trong nhiễm trùng.

    Ví dụ về mẫu suy giảm cao

    1. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính với các vùng ngoại vi có đậm độ kính mờ.
    2. Sarcoid giai đoạn cuối cùng với quá trình đông hóa lan rộng ở thu nhập trên biểu hiện dưới dạng các đặc sản đông lạnh. Lưu ý tới.
    3. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính với các vùng đông đặc ngoại vi.
    4. Ung thư biểu mô phế nang phế quản với cả vùng kính mờ và đông đặc

    High Attenuation pattern (2)

    1. Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP): kính mờ kèm giãn phế quản do co kéo, không có tổn thương tổ ong.
    2. Cryptogenic organizing pneumonia (COP).
    3. Sarcoidosis giai đoạn cuối: đông đặc làm xơ hóa lan rộng vùng xung quanh chuông và thùy trên.
    4. COP.

    Low Attenuation pattern

    1. Bệnh u cơ bạch mạch (LAM): các nang đồng đều ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; không có tiền sử hút thuốc; hạch to và tràn dịch màng phổi; đôi khi tràn khí màng phổi.
    2. LCH: nhiều nang hình tròn và hình dạng bất thường; tiền sử hút thuốc lá.
    3. Honeycombing
    4. Khí phế thũng trung tiểu thùy: vùng giảm đậm độ không có thành.

    Low Attenuation pattern (2)

    1. Khí phế thũng trung tiểu thùy: các vùng giảm đậm độ không có thành. Lưu ý động mạch trung tiểu thùy ở trung tâm.
    2. Mô bào tế bào Langerhans (LCH): nhiều nang thành dày; tiền sử hút thuốc lá.
    3. Honeycombing.
    4. Bệnh u cơ bạch mạch (LAM): các nang đều đặn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.