Tiếp cận theo kiểu ngấm thuốc

Trong bảng này, các kiểu bắt thuốc cản quang phổ biến nhất trong các bệnh lý thần kinh trung ương được minh họa.
Ba kiểu đầu tiên là ngoài trục (màng cứng lan tỏa và khu trú, và màng mềm), trong khi các kiểu còn lại đều là các kiểu trong trục.

Bạn có thể nhấp vào các liên kết bên dưới để chuyển trực tiếp đến các ví dụ về một mẫu cụ thể.

1. Màng cứng lan tỏa
2. Màng cứng khu trú
3. Màng mềm
4. Hồi não
5. Quanh não thất
6. Mạch máu/Quanh mạch máu
7. Dạng nốt hoặc dạng khối
8. Viền nhẵn
9. Viền không đều
10. Viền hở
11. Nang có nốt

Ngấm thuốc bình thường

Các cấu trúc trong não không có hàng rào máu-não hoặc các cấu trúc ngoài trục sẽ hiển thị sự tăng cường tín hiệu bình thường.

Các cấu trúc này bao gồm màng cứng, tuyến tùng (1), mạch máu (2), cuống tuyến yên (3) và tuyến yên (4), đám rối mạch mạc (5) và vùng postrema (mũi tên).

Vùng postrema là một cấu trúc đôi có mạch máu phong phú nằm ở hành não trong thân não và được định vị ngay phía dưới-sau của sàn não thất tư.

Hình thái ngấm thuốc màng cứng lan tỏa là một phát hiện thường gặp trong các khảo sát MR.
Nó thường gặp nhất trong bối cảnh sau phẫu thuật và hạ áp lực nội sọ.

Ngấm thuốc màng cứng bình thường

Màng cứng là một cấu trúc ngoài trục và do đó không có hàng rào máu-não.
Ở một nửa dân số, có thể thấy sự ngấm thuốc trên MRI có tiêm thuốc tương phản dưới dạng một lớp mỏng, nhẵn và không liên tục như được thấy trong các hình ảnh này.

Hạ áp nội sọ

Hạ áp lực nội sọ là tình trạng áp lực hoặc thể tích trong hộp sọ thấp bất thường do giảm dịch não tủy (DNT).
Biểu hiện điển hình là đau đầu tư thế dai dẳng.

Hạ áp lực nội sọ có thể do phẫu thuật, chọc dò thắt lưng, dẫn lưu não thất và rò rỉ dịch não tủy “tự phát”.

Rò dịch não tủy tự phát được thấy trong rách màng cứng phía trước (type 1), túi thừa rễ thần kinh bị rò rỉ (type 2) hoặc rò dịch não tủy-tĩnh mạch (type 3).

Cần thực hiện thêm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân rò rỉ dịch não tủy, bao gồm chụp hình ảnh cột sống bằng MRI hoặc chụp tủy đồ CT.
Tình trạng rò rỉ dịch não tủy có thể được điều trị bằng cách đặt miếng vá máu ngoài màng cứng.

Các phát hiện trên MRI bao gồm não thất nhỏ, tụ dịch dưới màng cứng và cuối cùng là tụ máu dưới màng cứng, tăng tín hiệu màng cứng lan tỏa (trên và dưới lều tiểu não) đồng đều, sụp xuống của não giữa và lạc chỗ amidan tiểu não mắc phải, phì đại tuyến yên và giãn các xoang tĩnh mạch màng cứng.

Khi áp lực dịch não tủy giảm, thể tích các tĩnh mạch trong khoang dưới nhện tăng lên, cuối cùng dẫn đến sung huyết mạch máu và phù mô kẽ ở màng cứng.
Hình ảnh học có thể bình thường trong 10% trường hợp.

Những hình ảnh này của một nam giới 58 tuổi nhập viện với triệu chứng đau đầu ở tư thế ngồi và đứng.

Hình ảnh
Có hình ảnh tăng tín hiệu màng cứng trơn láng ở cả khoang trên lều và dưới lều tiểu não.
Lưu ý các não thất nhỏ.

Tiếp tục với các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc (sagittal)…

Hình 1
Các dấu hiệu khá kín đáo, nhưng có:

• Sụp xuống của não giữa với giảm khoảng cách cầu não-thể vú, xóa bể trên yên, dẹt phần trước cầu não và gập góc tại chỗ nối sọ-cổ.
• Vùng dưới đồi đang gập xuống phía trên mặt lưng của hố yên, tuyến yên có phần to hơn bình thường (vòng tròn trắng).
• Chất liên đồi thị bị hạ thấp; phần sau của thể chai bị hạ thấp (dấu hiệu “dương vật rủ xuống”). Lưu ý sự dẹt của bể dưới tiểu não.
• Trong trường hợp này, các amidan nằm ở vị trí bình thường và không có thoát vị (vòng tròn vàng).

Kết luận: các dấu hiệu điển hình của hạ áp nội sọ.

Hình 2
Sau điều trị bằng vá máu ngoài màng cứng không định vị mục tiêu, não và thân não đã trở về vị trí bình thường với sự bình thường hóa cấu hình các bể dịch não tủy và não thất tư.

Những hình ảnh này của một nam giới 44 tuổi, đến khám với triệu chứng đau đầu kéo dài, tăng lên khi cúi người về phía trước.

Hình ảnh
Hình ảnh T2W cho thấy tụ dịch dưới màng cứng hai bên kích thước nhỏ (đầu mũi tên).
Sau tiêm gadolinium có sự tăng tín hiệu màng cứng đều.

Tiếp tục với những hình ảnh sagittal…

Hình ảnh
Có sự giãn nở của các cấu trúc tĩnh mạch, được thể hiện ở xoang dọc trên (đầu mũi tên), xoang thẳng và hợp lưu xoang.
Có sự dịch chuyển xuống dưới của thân não với sự rút ngắn khoảng cách cầu não-thể vú, dẹt cầu não và gập góc thân não tại chỗ nối sọ-cổ.
Đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng cổ trước bị giãn rộng.

Kết luận
Những phát hiện này điển hình cho hạ áp lực nội sọ.
Bệnh nhân sau đó được chẩn đoán mắc rối loạn mô liên kết.

Những hình ảnh này của một bệnh nhân nam có tiền sử nhồi máu động mạch não giữa bên trái, nhập viện với triệu chứng đau đầu, tăng nặng khi đứng và cúi người về phía trước, kèm theo ù tai.

Hình ảnh
Có sự ngấm thuốc dày và không đều phần nào của màng cứng, với sự áp sát dày hơn ở lều tiểu não, màng cứng thái dương trái và trán đỉnh trái.

Kết luận
Viêm màng cứng phì đại vô căn.
Đây được chứng minh qua sinh thiết là bệnh liên quan IgG4.

Tiếp tục với những hình ảnh sau điều trị…

Sau khi điều trị bằng corticosteroid, tình trạng dày màng cứng và ngấm thuốc đã được cải thiện.

Viêm màng não liên quan đến IgG4

Hiện nay đã rõ ràng rằng nhiều trường hợp mà chúng ta thường gọi là viêm màng cứng phì đại vô căn thực chất có liên quan đến IgG4.

Bệnh liên quan đến IgG4 là một bệnh tự miễn có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, trong đó tuyến tụy là phổ biến nhất.
Trong não, màng não có thể bị tổn thương.
Việc gợi ý chẩn đoán này rất quan trọng vì đây là một bệnh có thể điều trị được.

Đây là ca bệnh kèm theo của một bệnh nhân có triệu chứng đau đầu và mất thính lực hai bên.

Hình ảnh
Có sự dày lên của màng cứng với ngấm thuốc có hình dạng hơi không đều.
Không có sự giãn nở của các tĩnh mạch
Sự ngấm thuốc lan vào ống tai trong (đầu mũi tên màu vàng).

Tiếp tục với những hình ảnh sau điều trị…

Cùng một bệnh nhân trước và 6 tháng sau liệu pháp steroid với sự cải thiện hoàn toàn các bất thường.

Bệnh nhân này đã được phẫu thuật mở hộp sọ để dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng bên trái.

Hình ảnh
Hình ảnh cho thấy một đường tăng tín hiệu mỏng, tuyến tính của màng cứng đỉnh trái, biểu hiện tăng ngấm thuốc màng cứng sau phẫu thuật.
(Ghi chú: cũng có thể gọi là dạng màng cứng khu trú).

Khối u phổ biến nhất biểu hiện với hình thái màng cứng khu trú là u màng não, đây là tổn thương ngoài trục.

Rối loạn tăng sinh lympho bao gồm một nhóm bệnh không đồng nhất được đặc trưng bởi sự sản xuất không kiểm soát của các tế bào lympho, bao gồm u lympho, bạch cầu lympho, đa u tủy xương, LIP và nhiều bệnh khác.
Các u lympho biểu hiện dưới dạng khối u màng cứng là u lympho thần kinh trung ương thứ phát, tức là u lympho bắt đầu ở nơi khác trong cơ thể và lan đến não.

Hầu hết các u lympho hệ thần kinh trung ương trong trục đều là nguyên phát.
Chúng khởi phát trong não và không khu trú ở các cơ quan khác.

U màng não

Những phát hiện nào là điển hình cho chẩn đoán u màng não?

Những phát hiện:

• Khối u nằm ngoài trục, có thể thấy trên ảnh T2W. Có dịch não tủy giữa khối u và nhu mô não, điều này được gọi là khe dịch não tủy
• Trên hình ảnh T2W khối u có cường độ tín hiệu tương đối thấp
• Có sự tăng cường đồng nhất.
• Đuôi màng cứng (đầu mũi tên)
• Chứng tăng trương lực của hộp sọ (asterix).

Hình minh họa cho thấy các vị trí ưa thích của u màng não: tại nền sọ, liềm não, lều tiểu não và vòm sọ.

Hầu hết u màng não là độ WHO 1.
U màng não không điển hình là độ 2 và u màng não loạn sản là độ 3.
Các tế bào màng não-nội mô xuất phát từ các tế bào mũ màng nhện, đây là lớp trong cùng của màng cứng.

Trên CT, u màng não tương đối tăng tỷ trọng và có thể chứa canxi.
Khi chứa canxi, chúng thường phát triển rất chậm.

Trên MRI, u màng não có tín hiệu đồng nhất với chất xám trên ảnh T1 và T2.
Có sự ngấm thuốc mạnh do các mao mạch màng cứng ngoài trục không có hàng rào máu-não.
Dấu hiệu đuôi màng cứng là một phát hiện thường gặp.
Nó được gây ra bởi sự sung huyết mạch máu và phù mô kẽ của màng cứng lân cận và hầu hết không phải do tế bào khối u gây ra.

Hình ảnh cho thấy một tổn thương có vẻ xâm lấn hơn với phù nề và lệch đường giữa.
Những dấu hiệu nào ủng hộ chẩn đoán u màng não?

Những phát hiện:

1. Khối u có nền màng cứng phẳng.
2. Dấu hiệu quan trọng nhất là dịch não tủy nằm giữa khối u và mô não xung quanh (đầu mũi tên). Dấu hiệu này khẳng định chắc chắn đây là khối u ngoài trục.
3. Tín hiệu thấp trên T2W
4. Thay đổi phản ứng ở hộp sọ (dấu hoa thị) Có sự xâm lấn xương của tổn thương. Không điển hình nhưng thường gặp trong u màng não

Sự xâm lấn trong nhu mô gợi ý u màng não độ cao hơn, trong khi sự hiện diện của phù não không phải là dấu hiệu đáng tin cậy của độ cao hơn.

Các dấu hiệu sau đây được mô tả trong u màng não:

• Dấu hiệu đuôi màng cứng (đầu mũi tên màu xanh)
• Dấu hiệu Sunburst (đầu mũi tên màu vàng)
• Dấu hiệu bánh xe nan hoa
  Đây là dấu hiệu tương tự như dấu hiệu tia sáng mặt trời nhưng được quan sát theo hướng vuông góc.
  Dấu hiệu này đề cập đến đặc điểm cung cấp mạch máu đặc trưng được thấy trong một số u màng não khi quan sát từ phía bên.
• Dấu hiệu mẹ chồng
  Đây là dấu hiệu chụp mạch máu được minh họa trong u màng não lều tiểu não này. Mẹ chồng đến sớm (thì động mạch) và ở lại muộn (thì tĩnh mạch). U màng não cho thấy sự ngấm thuốc sớm và sự ngấm thuốc kéo dài trong một thời gian dài.

Dấu hiệu tia nắng có thể tạo ra hình ảnh giống như một bông hoa như trong trường hợp u màng não nền sọ trước này

Những hình ảnh này của một phụ nữ 56 tuổi bị ung thư vú.
Bà có tổn thương hộp sọ trên xạ hình xương chín năm trước được cho là di căn.
Nay bà nhập viện với triệu chứng nôn mửa và đau đầu.

Hình ảnh
Có một tổn thương ngoài trục lớn tương thích với u màng não.
Có tình trạng tăng sinh xương sọ rõ rệt và xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên.
Đây không phải là di căn xương do các phát hiện này và thực tế là tổn thương đã hiện diện trong chín năm.

Di căn

Mặc dù u màng não (meningioma) là khối u màng cứng phổ biến nhất, thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh não, nhưng có nhiều tổn thương màng cứng khác có thể bắt chước hình ảnh của u màng não, bao gồm các khối u nguyên phát, u lympho, di căn, bệnh u hạt và nhiễm trùng.

Mặc dù không mang tính đặc hiệu bệnh lý, các đặc điểm chính làm tăng khả năng một tổn thương là u màng não bao gồm vôi hóa trong tổn thương, tăng sinh xương sọ, tăng cường tín hiệu màng cứng khu trú và tăng tưới máu.

Hình ảnh
Những hình ảnh này của một người đàn ông 58 tuổi bị ung thư phổi.
Có hai tổn thương, bắt chước hình ảnh của u màng não.

Tiếp tục với những hình ảnh tiếp theo…

Trên hình ảnh theo dõi 2 tháng, tổn thương có sự phát triển đáng kể.
Hiện tại các bờ không đều.
Đây hóa ra là di căn màng cứng.

Những hình ảnh này của một phụ nữ bị ung thư cổ tử cung.
Có một khối di căn xương cực kỳ lớn với sự xâm lấn màng cứng và lan rộng ra ngoài sọ.

Lưu ý một di căn nhu mô ở hố sau (đầu mũi tên).

Ung thư hạch

Bệnh nhân này có nhiều tổn thương xương dương tính trên FDG-PET.
Sinh thiết tổn thương xương chày cho thấy u lympho ác tính.

Bệnh nhân cũng có khối u nền màng cứng với sự xâm lấn màng mềm não nhẹ thêm vào.

Tổn thương cho thấy sự ngấm thuốc đồng nhất và khuếch tán hạn chế.

U lympho màng cứng nguyên phát là u lympho không Hodgkin ngoài hạch chiếm chưa đến 1% tổng số các u lympho hệ thần kinh trung ương.
Bệnh có thể bắt chước hình ảnh của u màng não và u màng não đôi khi có thể biểu hiện khuếch tán hạn chế, đặc biệt khi đó là u màng não không điển hình hoặc ác tính.

Ở bệnh nhân này, u lympho màng cứng đa ổ được chẩn đoán.

Hình ảnh
Nhiều tổn thương ngoài trục, có nền màng cứng, ngấm thuốc, với khuếch tán hạn chế.

Tăng tín hiệu màng mềm não bám theo bề mặt màng mềm của não và lấp đầy các khoang dưới nhện của các rãnh não và bể dịch não tủy.

Nguyên nhân phổ biến nhất là viêm màng não do nhiễm trùng, tiếp theo là ung thư di căn màng não.

Bệnh nhân này nhập viện vì đau đầu.

Hình ảnh

• CT: ghi nhận một ổ khí nhỏ ở bên trái, với chỉ một lượng nhỏ dịch tiết xoang trong xoang trán trái.
• FLAIR: một tổn thương tăng tín hiệu nhỏ với vùng trung tâm giảm tín hiệu.
• T1W+Gd: không có tăng tín hiệu của tổn thương, nhưng chỉ có tăng tín hiệu màng não nhẹ.
• DWI: không có hạn chế khuếch tán.
• Hình ảnh FLAIR ở mức cao hơn cho thấy tăng tín hiệu ở khoang dưới nhện trán trái và tại vỏ não trán, phù hợp với viêm màng não.
• T1W+Gd: ngấm thuốc ở khoang dưới nhện trán trái

Hình ảnh
Các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc cho thấy một khuyết hổng xương nhỏ ở bờ sau của xoang trán với một thoát vị não trán nhỏ (đầu mũi tên đen).
Có hiện tượng ngấm thuốc màng não mềm (mũi tên).

Kết luận
Sự hiện diện của não thoát vị vùng trán dẫn đến mờ đục xoang trán và viêm màng não do thông thương trực tiếp qua khuyết hổng xương.

Viêm màng não mềm là tình trạng viêm của khoang dưới nhện.

MRI cho thấy tăng tín hiệu FLAIR trong khoang dịch não tủy, đặc biệt ở các rãnh não, và tăng bắt thuốc màng não mềm. Các biến chứng có thể xảy ra của viêm màng não mềm bao gồm mủ dưới màng cứng, não úng thủy thông thương thứ phát, nhồi máu não và viêm não thất.

Có thể thấy hạn chế khuếch tán ở các não thất, rãnh não và khoang Virchow-Robin.

những hình ảnh này của một đứa trẻ 2 tuổi, nhập viện với triệu chứng sốt, liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài và cuối cùng mất ý thức.

Hình ảnh
Có sự xóa mờ bể trước cầu não trên FLAIR với khuếch tán hạn chế.
Có tín hiệu tăng sáng trên DWI ở các não thất hai bên, phù hợp với mủ.
Hình ảnh T2W độ phân giải cao cho thấy mất tín hiệu tăng sáng ở các bể và khoang dưới nhện, do mủ đặc.

Chẩn đoán cuối cùng
Viêm màng não và viêm não thất do Haemophilus influenzae type B.

Những hình ảnh này của một bệnh nhân 55 tuổi bị suy giảm miễn dịch, nhập viện với các triệu chứng rối loạn nhận thức và đau đầu.

Hình ảnh
FLAIR cho thấy dịch não tủy trong khoang dưới nhện tăng tín hiệu không bị ức chế.
Quan sát dọc theo các nếp gấp tiểu não, các cấu trúc này tăng tín hiệu trên FLAIR (đầu mũi tên màu đen).
Có hình ảnh tăng tín hiệu màng não nhẹ (đầu mũi tên màu vàng).
Ngoài ra, có tín hiệu FLAIR cao tại các khoang quanh mạch máu ở trung tâm bán bầu dục kèm theo ngấm thuốc.

Kết luận
Đây là viêm màng não do Cryptococcus.
Sự lan rộng dọc theo các khoang quanh mạch máu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là dấu hiệu gợi ý.
Đôi khi ở những bệnh nhân này cũng có các nang giả.

Neurosarcoidosis (Sarcoidosis thần kinh)

Những hình ảnh này của một nam giới 31 tuổi, nhập viện với triệu chứng đau đầu và giảm cảm giác nửa người.

Hình ảnh
FLAIR cho thấy tín hiệu cao tại các cấu trúc nền, với tăng tín hiệu tại và xung quanh các bể dịch não tủy nền và bể vallecular.
Các phát hiện này phù hợp với chẩn đoán viêm màng não nền.

Viêm màng não ở nền sọ thường do sarcoid, lao, giang mai, hoặc bất kỳ quá trình u hạt mạn tính độ thấp nào khác gây ra.
Vì lý do này, chụp CT ngực đã được thực hiện.

Tiếp tục với hình ảnh CT…

CT ngực cho thấy các hình ảnh điển hình của bệnh sarcoid.
Có các nốt nhỏ dọc theo các khe liên thùy theo phân bố quanh bạch mạch và hạch rốn phổi to.

Sarcoid có thể có các biểu hiện thần kinh và X quang khác nhau.
Các triệu chứng thần kinh sọ là kết quả của viêm màng não nền.

Trong hầu hết các trường hợp cũng có các dấu hiệu bất thường ở lồng ngực.

Bệnh nhân này có nhiều nốt màng não
Các nốt này có tín hiệu cao sau tiêm thuốc tương phản và tín hiệu tương đối thấp trên ảnh T2, phù hợp với các nốt u hạt.

Điều này được chứng minh là sarcoidosis thần kinh.

Bệnh thần kinh cột sống do sarcoidosis điển hình có thể biểu hiện với dấu hiệu ‘đinh ba’, trong đó có sự tăng tín hiệu của màng não mềm và chất trắng ngoại vi (*) và ống trung tâm của tủy sống.

Ở bệnh nhân này cũng có tăng tín hiệu của nhân sinh ba (đầu mũi tên đen), màng cứng và cả hai dây thần kinh thị giác.
Sự tăng tín hiệu xung quanh dây thần kinh thị giác trái được thấy rõ nhất trên hình ảnh axial (đầu mũi tên vàng), trong khi sự tăng tín hiệu bên phải được thấy rõ nhất trên hình ảnh coronal (vòng tròn trắng).

Trong trường hợp kèm theo này, có tín hiệu cao dọc theo các bể nền trên ảnh FLAIR và tăng cường tín hiệu màng não mềm dọc theo bể ambient và tegmentum.
Lưu ý các ổ tăng cường tín hiệu nhỏ ở hồi hải mã phải và thùy chẩm trái.

Đây hóa ra là một viêm màng não do lao.

Bệnh ung thư màng não (Meningeal carcinomatosis)

Những hình ảnh này của một bé trai 9 tuổi được chẩn đoán u tủy bào hố sau.

Hình ảnh
U tủy bào biểu hiện là một khối ngấm thuốc lớn (mũi tên).
Có nhiều ổ ngấm thuốc nhỏ là dấu hiệu của di căn màng não mềm.
Tại lần theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị, có hình ảnh ngấm thuốc màng não mềm dạng không đều và dạng nốt.
Hình ảnh ngấm thuốc kiểu “phủ đường” này được thể hiện rõ ở cầu não và lớp lót của các bể vallecular.

Việc mô tả các ổ màng não mềm và sự ngấm thuốc có thể được cải thiện bằng cách sử dụng FLAIR có tiêm thuốc tương phản.
Tương tự như viêm màng não, cũng cần quan sát khoang dưới nhện trên FLAIR không tiêm thuốc tương phản.
Thông thường trên các hình ảnh này, dịch não tủy bị xóa tín hiệu, nhưng trong trường hợp bệnh lý, dịch não tủy xuất hiện tăng tín hiệu hơn.
Một dấu hiệu hữu ích để phân biệt di căn với viêm màng não là sự xuất hiện của ngấm thuốc dạng nốt dày và sự hiện diện của các di căn trong não và màng cứng.
Luôn kiểm tra các dây thần kinh sọ để tìm sự ngấm thuốc.
Các dấu hiệu lâm sàng và tiền sử bệnh của bệnh nhân có thể là gợi ý hữu ích.

Đây là bệnh nhân ung thư phổi có biến chứng viêm màng não do ung thư.

Bạn có thể cho biết các dây thần kinh sọ nào bị tổn thương không?

Trên những hình ảnh này rất khó nhìn thấy, nhưng nếu bạn có thể cuộn qua MRI tăng cường, bạn sẽ nhận thấy rằng các dây thần kinh sọ sau đây cho thấy sự tăng cường bệnh lý:

• Dây thần kinh III (mũi tên vàng)
• Dây thần kinh V & VI (mũi tên cam)
• Dây thần kinh VII & VIII (mũi tên xanh)
• Dây thần kinh IX đến XI (mũi tên trắng)

Cũng lưu ý di căn cầu não.

Những ví dụ này cho thấy ưu điểm của FLAIR+Gd so với T1W+Gd ở bệnh nhân ung thư phổi có di căn não và viêm màng não do ung thư.

Hình ảnh
Hình ảnh FLAIR cho thấy rõ hơn sự tăng tín hiệu màng não mềm quanh cầu não (mũi tên vàng) và trong các nếp gấp tiểu não (đầu mũi tên đen).

Kiểu tăng tín hiệu theo hồi não là sự tăng tín hiệu của vỏ não, thường gặp nhất trong thiếu máu cục bộ do tái tưới máu trong giai đoạn hồi phục của thiếu máu cục bộ bán cấp và cấp tính
Điều này có thể được gây ra bởi tưới máu xa xỉ và/hoặc hoại tử lá mỏng vỏ não.

Một nguyên nhân khác gây tăng cường tín hiệu hồi não là giai đoạn giãn mạch của đau đầu migraine và hội chứng bệnh não sau có hồi phục (PRES).

SMART là viết tắt của Cơn Đau Nửa Đầu Giống Đột Quỵ Sau Xạ Trị (Stroke-Like Migraine Attacks After Radiation Therapy), đây là một biến chứng muộn không phổ biến của xạ trị não.

Nhồi máu bán cấp

Những hình ảnh này của một người đàn ông 86 tuổi có dáng đi loạng choạng trong vài tuần gần đây.

Hãy quan sát các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.
Những dấu hiệu điển hình trong trường hợp này là gì?

Typical findings:

• Cả chất xám và chất trắng đều bị tổn thương, đây là đặc điểm điển hình của nhồi máu
• The involved area has a wedge shape

Kiểu tăng cường hồi não này là kết quả của hiện tượng tưới máu xa xỉ kèm theo sự phá vỡ hàng rào máu-não và một số tân sinh mạch máu.

Continue with more images of this patient..

Câu hỏi: tăng tín hiệu trên hình ảnh T1W không tương phản là gì?

Hình ảnh
Xung FLAIR cho thấy hình ảnh nhồi máu với phù độc tế bào và phù nề các hồi não.
Tín hiệu tăng trên ảnh T1W không tiêm thuốc được gọi là hoại tử dạng lớp và mặc dù ban đầu được mô tả trong bệnh não do thiếu oxy, nó đại diện cho phù độc tế bào với sự thoái giáng protein trong lớp vỏ não có hoạt động chuyển hóa cao.
Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu.

Trong bảng này, các phát hiện về tưới máu xa xỉ và hoại tử dạng lớp được tóm tắt.

Ở những bệnh nhân được điều trị bằng huyết khối động mạch nội mạch, sự tăng cường hồi não có thể bắt đầu sớm hơn.

Đôi khi điều này có thể khó khăn.
Bệnh nhân này có tiền sử ung thư vú.
MRI được thực hiện vì bệnh nhân có một số suy giảm thần kinh.

Trên hình ảnh FLAIR có một điểm tăng tín hiệu nhỏ (mũi tên trắng).
Điều này có thể được chẩn đoán là một di căn tiềm năng, nhưng trên hình ảnh T1W với Gd có sự ngấm thuốc dạng tuyến tính theo hồi não rõ ràng.
Điều này khiến nhồi máu dưới vỏ nhỏ trở thành chẩn đoán có khả năng nhất.
Một lần chụp theo dõi (không được hiển thị) đã được thực hiện và chắc chắn loại trừ khả năng di căn.

Đây là bệnh nhân nhiễm COVID, có biến chứng rối loạn đông máu dẫn đến nhồi máu đa ổ.

Notice the gyral pattern of the enhancement.

Continue with more images of this patient…

Một lần nữa lưu ý hiện tượng tăng tín hiệu hồi não trên các hình ảnh T1W+Gd do hiện tượng tưới máu xa xỉ và lưu ý hiện tượng hạn chế khuếch tán lan rộng trên các hình ảnh DWI.

Can you tell which vascular areas are involved?

Những vùng này được gọi là vùng phân thủy hoặc vùng ranh giới.
Vùng ranh giới nhận nguồn cung cấp máu kép từ các nhánh xa nhất của hai động mạch lớn.
Trong trường hợp giảm tưới máu toàn thân, chẳng hạn như trong đông máu nội mạch lan tỏa hoặc suy tim, những vùng này đặc biệt dễ bị thiếu máu cục bộ vì chúng được cung cấp bởi các nhánh xa nhất của động mạch, và do đó ít có khả năng nhận đủ máu nhất.

SMART

Những hình ảnh này của một người đàn ông 59 tuổi, đã được cắt bỏ một phần u thần kinh đệm (glioma) vào năm 2008.
Năm 2016, khối u tiến triển và được điều trị bằng xạ trị kết hợp với hóa trị.
Năm 2021, không có dấu hiệu khối u còn sót lại và vào năm 2022, bệnh nhân này xuất hiện triệu chứng đau nửa đầu (migraine).

Hình ảnh
Năm 2008, khối u được thấy là một tổn thương tăng tín hiệu trên T2W tại vùng hạch nền và vùng đảo thùy bên phải.
Năm 2021 mọi thứ ổn định, nhưng đến năm 2022 xuất hiện ngấm thuốc dạng hồi não của chất xám thùy thái dương (đầu mũi tên).
Tiếp tục xem thêm hai hình ảnh nữa của bệnh nhân này…

Hình ảnh
DWI cho thấy hạn chế khuếch tán vỏ não ở thùy thái dương phải.
Hình ảnh T1W+Gd mặt phẳng đứng dọc ở mức độ khác lại cho thấy hình thái ngấm thuốc dạng hồi não.

Đây được gọi là SMART (Cơn đau nửa đầu giống đột quỵ sau xạ trị – Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy).
Đây là một biến chứng muộn không phổ biến của xạ trị não, đặc trưng bởi phù nề vỏ não và tăng bắt thuốc theo hồi não.

Những bệnh nhân này thường biểu hiện với chứng đau nửa đầu, nhưng co giật và liệt nửa người cũng là những biểu hiện có thể xảy ra.
Trong bối cảnh đã từng xạ trị não trước đó, điều này cần làm tăng nghi ngờ về hội chứng SMART.
Chẩn đoán kịp thời là điều cần thiết để tránh các thủ thuật xâm lấn không cần thiết.
Đây là một bệnh tự giới hạn.

Đây là chẩn đoán loại trừ và cần phải loại trừ thiếu máu cục bộ, hội chứng não sau có thể hồi phục (PRES) và co giật.

Herpes encephalitis

Một bé gái 13 tuổi được nhập viện với triệu chứng đau đầu cấp tính và lú lẫn.

Hình ảnh
Hình ảnh FLAIR cho thấy các vùng tăng tín hiệu lan rộng ở cả hai thùy thái dương và thùy đảo.
Biểu hiện này rõ rệt hơn ở bên phải, nơi hình ảnh T1W+Gd cho thấy ngấm thuốc dạng hồi não của vỏ não đảo.

Đây là một trường hợp điển hình của viêm não do Herpes.
Tiếp tục xem thêm hình ảnh của bệnh nhân này…

Lưu ý những bất thường rất tinh tế trên NECT so với các phát hiện trên MR.
Thùy thái dương phải giảm tỷ trọng hơn so với bên trái kèm theo hình ảnh chèn ép nhẹ sừng thái dương phải (mũi tên trắng).
Cũng lưu ý vùng giảm tỷ trọng nhỏ tại dải vỏ não đảo (mũi tên đen).

CT kém nhạy hơn MRI và chỉ có thể phát hiện bất thường ở một nửa đến hai phần ba số bệnh nhân.
Có thể mất 3-4 ngày để các thay đổi ở thùy thái dương hoặc thùy trán biểu hiện ra.
Giảm tỷ trọng, xuất huyết và phù nề thường được ghi nhận, trong khi hiện tượng ngấm thuốc cản quang có thể mất gần một tuần mới xuất hiện.

DWI cho thấy hạn chế khuếch tán ở cả hai bên.
MRI nhạy cảm hơn và các bất thường tinh tế như hạn chế khuếch tán có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm.
Trong trường hợp nghi ngờ, cần thực hiện chọc dò tủy sống và nên bắt đầu điều trị kịp thời.

Viêm não Herpes
Viêm não Herpes là sự tái hoạt động của virus HSV-1 nằm ở hạch thần kinh sinh ba.
Viêm não Herpes có sự phân bố hai đỉnh.
Bệnh gặp ở trẻ nhỏ và ở bệnh nhân trên năm mươi tuổi.

Viêm não limbic
Viêm não limbic có thể biểu hiện với các hình ảnh học tương tự, nhưng thường có diễn tiến âm thầm hơn, trong khi viêm não do herpes biểu hiện cấp tính hơn.

Đây là một bệnh cận ung thư hoặc tự miễn, trong đó các kháng thể thần kinh tấn công các tế bào trong hệ thống viền.
Các kháng thể đôi khi có thể được tìm thấy trong dịch não tủy, nhưng dịch não tủy bình thường và hình ảnh não bình thường không loại trừ chẩn đoán.
Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch.

Tăng tín hiệu quanh mạch máu là dạng tăng tín hiệu tuyến tính dọc theo các mạch máu nhỏ và trong khoang quanh mạch máu.
Trên các hình ảnh cắt ngang, dạng tăng tín hiệu này có thể biểu hiện dưới dạng các chấm nhỏ (xem hình) hoặc các dải theo phân bố của các khoang quanh mạch máu.

Chẩn đoán phân biệt của tăng bắt thuốc quanh mạch máu bao gồm nhiều bệnh hiếm gặp, điều này khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

PML-IRIS

PML-IRIS là sự suy giảm nghịch lý của bệnh nhân sau khi chức năng miễn dịch của bệnh nhân được cải thiện đột ngột.

Sự cải thiện của hệ thống miễn dịch dẫn đến việc kích hoạt phản ứng viêm đối với nhiễm virus JC.
Tình trạng này được gặp ở bệnh nhân HIV sau khi bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus (HAART).

Cơ chế tương tự với sự phát triển của PML-IRIS, mà chúng ta thấy ở những bệnh nhân HIV, cũng có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân MS được điều trị bằng Natalizumab.

Những hình ảnh này của một bệnh nhân HIV đã bắt đầu điều trị HAART 2 tuần trước và có biểu hiện rối loạn hành vi.

Hình ảnh
Trên hình ảnh T2W có tăng tín hiệu chất trắng thùy trán phải.
Lưu ý hình ảnh ngấm thuốc dạng chấm trên các lát cắt axial, thực chất là dạng tuyến tính trên các lát cắt coronal hoặc sagittal (không hiển thị).

Đây là dạng tổn thương quanh mạch máu và kết hợp với tiền sử bệnh, chẩn đoán là PML-IRIS.

Đây là một bệnh nhân HIV khác, người đã bắt đầu điều trị HAART được hai tháng trước.
Số lượng CD4 ở mức tốt.

Tuy nhiên, bệnh nhân có tình trạng liệt tiến triển và xuất hiện nhiều cơn động kinh hơn.
Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản cho thấy các tổn thương chất trắng hai bên kích thước lớn với hình ảnh ngấm thuốc dạng chấm.

Chẩn đoán PML-IRIS được đưa ra và bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid.

CLIPPERS

CLIPPERS là viêm mạn tính tế bào lympho với tăng cường tín hiệu quanh mạch máu vùng cầu não đáp ứng với Steroid.

Việc phân biệt tình trạng viêm tế bào lympho này với u lympho có thể rất khó khăn, và đó là lý do tại sao một số trường hợp ban đầu được chẩn đoán là CLIPPERS hóa ra lại là u lympho.

Những hình ảnh này của một người đàn ông 62 tuổi nhập viện với tình trạng mất chức năng dây thần kinh vận nhãn bên trái.

Hình ảnh
Hình ảnh FLAIR cho thấy tăng tín hiệu lan rộng ở cầu não và trung não.
Có hình ảnh ngấm thuốc dạng chấm và dạng tuyến tính.
Khi kết hợp các hình ảnh ngấm thuốc dạng chấm ở các mức độ khác nhau, chúng ta có thể hình dung rằng thực chất đây là một phần của hình ảnh ngấm thuốc dạng tuyến tính hoặc quanh mạch máu.

Differential diagnosis:

• Những phát hiện này gợi ý đến CLIPPERS, mặc dù đáp ứng với steroid chỉ có thể được đánh giá sau khi điều trị.
• Hội chứng hủy myelin thẩm thấu cầu não thường có vị trí trung tâm hơn
• Thiếu máu cục bộ biểu hiện khuếch tán hạn chế và không có tăng tín hiệu quanh mạch máu.

Continue with post-treatment images of this patient…

Bệnh nhân này được điều trị bằng corticosteroid và hình ảnh tăng tín hiệu quanh mạch máu không còn được ghi nhận trên phim chụp kiểm tra theo dõi.

Continue with the sagittal images…

Trên các hình ảnh T2W theo mặt phẳng đứng dọc, vùng tăng tín hiệu (mũi tên vàng) cũng không còn xuất hiện trên hình ảnh theo dõi (mũi tên xanh lá).

Những hình ảnh này của một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV đang được điều trị miễn dịch.
Bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa và lú lẫn.

Ban đầu, người ta cho rằng đây là PML-IRIS.
Việc điều trị đã được dừng lại.
Tuy nhiên, các xét nghiệm không tìm thấy bất kỳ dấu hiệu nào của nhiễm virus JC và tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu đi.

Cuối cùng, đây được chứng minh là các di căn do thuyên tắc khối u, bị mắc kẹt trong các mạch máu nhỏ ở vùng ranh giới tưới máu.

Tăng tín hiệu quanh não thất đi theo lớp lót dưới màng nội tủy của các não thất.
Trong trường hợp tăng tín hiệu mỏng, nguyên nhân thường gặp nhất là do nhiễm trùng, trong khi đó cần nghĩ đến khối u trong trường hợp tăng tín hiệu quanh não thất dày.

Ventriculitis

Những hình ảnh này của một nam giới 62 tuổi, nhập viện với các triệu chứng đau đầu, sốt và mệt mỏi.

Hình ảnh
Trên các hình ảnh FLAIR có tiêm thuốc tương phản, có hình ảnh viền tăng tín hiệu của não thất bên trái biểu hiện sự ngấm thuốc mỏng, thấy rõ hơn so với trên các hình ảnh T1W có tiêm thuốc tương phản.

Đây được chứng minh là viêm màng não do Lyme, có biến chứng viêm não thất.

Continue with some additional images…

Có hạn chế khuếch tán ở não thất trái.
Sự tăng cường tương phản màng não mềm được thể hiện rõ trên các hình ảnh FLAIR có tiêm thuốc tương phản (đầu mũi tên).

Phát hiện này không đặc hiệu cho viêm màng não do Lyme, các nguyên nhân nhiễm trùng khác cũng cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt.
Khi có hình ảnh ngấm thuốc đối xứng hai bên của dây thần kinh mặt, cần luôn nghĩ đến viêm màng não do Lyme.

These images are of a patient with a parietal abscess.

Hình ảnh
Ổ áp xe cho thấy hạn chế khuếch tán trung tâm với thành tăng sáng tương đối dày.
Các đầu mũi tên màu vàng chỉ vào sự tăng sáng mỏng của thành não thất.

Kết luận
Áp xe lan rộng vào trong não thất, dẫn đến viêm não thất.

Những hình ảnh này của một nam giới 63 tuổi, nhập viện với áp xe não nhỏ (mũi tên vàng) ở trung tâm bán bầu dục phải.
Lưu ý rằng có sự xâm lấn não thất đáng kể.
Bên cạnh sự ngấm thuốc não thất, có hạn chế khuếch tán trong áp xe và não thất (đầu mũi tên)

Lymphoma

These images are of a 63-year old patient.

Hình ảnh
CT cho thấy tổn thương quanh não thất đậm độ cao với phù nề xung quanh.
Trên ảnh T2W, tổn thương có đậm độ tương đối thấp. Có sự ngấm thuốc đồng nhất của tổn thương với nhiều tổn thương ngấm thuốc quanh não thất.

Mật độ trên CT và sự phân bố rất gợi ý đến u lympho.

GBM subependymal spread

Bệnh nhân này trước đây đã được điều trị u nguyên bào thần kinh đệm (GBM) và hiện có tái phát ở thùy trán trái.

Hình ảnh
Có sự tăng cường tín hiệu dày dọc theo não thất bên trái, đây là hình ảnh lan rộng khối u dưới màng nội tủy.

Tăng cường dạng nốt đặc có thể đơn độc hoặc đa ổ, kích thước từ rất nhỏ đến lớn hơn, với chẩn đoán phân biệt rộng.
Luôn chú ý kỹ đến vị trí của các tổn thương vì điều này có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.

Trên các hình ảnh axial, mạch máu bình thường có thể bắt chước hình ảnh tăng ngấm thuốc dạng nốt nhỏ.

Metastases

Đầu tiên hãy xem các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.

Question:

1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
2. Những dấu hiệu nào là điển hình cho chẩn đoán này?

Các dấu hiệu là:

• Multiple small enhancing nodules.
• Vị trí của chúng tại vùng ranh giới chất xám/chất trắng và trong vùng phân thủy là rất điển hình cho di căn, do các thuyên tắc khối u bị mắc kẹt tại những vùng mà khẩu kính mạch máu rất nhỏ.

In 25-45% of the cases metastases can be solitary.

Here another patient with metastases.

Một lần nữa lưu ý vị trí ở vùng phân thủy (mũi tên đen) và tại ranh giới chất xám/chất trắng (đầu mũi tên trắng)

Lymphoma

Những hình ảnh này của một phụ nữ 76 tuổi, bị lú lẫn sau khi ngã.
Hãy quan sát các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

Question:

1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
2. Những dấu hiệu nào là điển hình cho chẩn đoán này?

Các dấu hiệu là:

• Hyperdense lesion on the NECT with some vasogenic edema.
• MRI cho thấy nhiều tổn thương với ngấm thuốc dạng đặc và hạn chế khuếch tán.
• On T2W the lesions show a low signal intensity
• Một tổn thương nằm ở thể chai và một tổn thương khác nằm ở vùng quanh não thất.

Tất cả những phát hiện này đều điển hình cho u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát, khác với u lympho hệ thống.
Các khối u này chiếm 6-7% trong tổng số các khối u hệ thần kinh trung ương và mô học là u lympho không Hodgkin tế bào B.
Chúng thường nằm ở vùng quanh não thất dưới màng nội tủy, trong thể chai và trong hạch nền.
Luôn nghĩ đến u lympho khi gặp tổn thương đặc ngấm thuốc nằm gần não thất.

Hình ảnh tăng tỷ trọng trên CT và giảm tín hiệu nhẹ trên ảnh T2W, cũng như khuếch tán hạn chế được cho là do mật độ tế bào dày đặc của mô u lympho.

Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sự bắt thuốc có thể có dạng vòng nhẫn.
Bệnh nhân này có nhiều phù nề, nhưng trong nhiều trường hợp phù nề rất hạn chế.

This is a 81-year old man with Waldenstrom disease.

Biểu hiện hiếm gặp của bệnh Waldenström là sự xâm nhập của các tế bào lympho tương bào vào hệ thần kinh trung ương. Đây được gọi là hội chứng Bing-Neel.

Lưu ý ở bệnh nhân này có nhiều tổn thương đặc ngấm thuốc, tất cả đều nằm ở vùng quanh não thất.

Septic emboli

Bốn hình ảnh này là của một bệnh nhân trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do phế cầu khuẩn, tình trạng xấu đi và rơi vào hôn mê.

Hình ảnh
Có các nốt ngấm thuốc nhỏ (đầu mũi tên màu vàng) ở các vùng ranh giới tưới máu và tại ranh giới chất xám/chất trắng.
Có hạn chế khuếch tán (đầu mũi tên màu trắng).
Hình thái này giống hệt với các trường hợp trước.

Conclusion
This was regarded as septic emboli.

Multiple sclerosis

Bệnh nhân này đã được biết là mắc bệnh xơ cứng rải rác (MS).

Lưu ý rằng một số tổn thương tăng tín hiệu, được nhìn thấy trên hình ảnh FLAIR, có ngấm thuốc trên hình ảnh T1W+Gd, đây là dấu hiệu của bệnh đang hoạt động.
Các tổn thương ngấm thuốc thể hiện các kiểu ngấm thuốc khác nhau: dạng nốt và dạng vòng (không hoàn toàn).

Các tổn thương cũng được xác định tại thể trai.
Đây không phải là vị trí thường gặp của di căn hay thiếu máu cục bộ, nhưng thường thấy trong bệnh xơ cứng rải rác.
Vị trí của các bất thường trên FLAIR vuông góc với não thất (ngón tay Dawson), vị trí cạnh vỏ não của các tổn thương chất trắng và sự ngấm thuốc không hoàn toàn khiến chẩn đoán bệnh mất myelin, tức là xơ cứng rải rác là khả năng cao nhất.

Chẩn đoán phân biệt các tổn thương ngấm thuốc dạng vòng được trình bày trong bảng.

Trong bảng này trình bày một số đặc điểm có thể giúp phân biệt giữa các tổn thương ngấm thuốc dạng vòng khác nhau.

Pyogenic Abscess

Các dấu hiệu MRI khác nhau của áp xe sinh mủ được trình bày trong bảng.
Dấu hiệu điển hình nhất là tổn thương ngấm thuốc ngoại vi với hạn chế khuếch tán trung tâm.

Các kết quả MRI có thể âm tính giả khi có chảy máu vào trong ổ áp xe và có thể dương tính giả khi có khối u với hoại tử trung tâm bị nhiễm trùng.

Những hình ảnh này của một nam giới 55 tuổi với triệu chứng đau đầu.
Hãy xem các hình ảnh trước rồi tiếp tục đọc.

Question:

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Những dấu hiệu nào là điển hình cho chẩn đoán này?

Các dấu hiệu là:

• Có hai tổn thương ngấm thuốc dạng viền được bao quanh bởi phù nề.
• Trên hình ảnh T2W có dấu hiệu viền đôi ở tổn thương thùy trán trái.
• Có hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
• Có ngấm thuốc đồng nhất.

Tất cả những phát hiện này phù hợp với chẩn đoán áp xe não.
Viền đôi trên ảnh T2W có thể thấy trong tới 75% các trường hợp.
Điển hình là có hình ảnh ngấm thuốc viền hoàn toàn và hạn chế khuếch tán, nhưng đôi khi có hình ảnh ngấm thuốc không hoàn toàn khi áp xe hướng về phía não thất, sẵn sàng đổ mủ vào hệ thống não thất.

Bạn có thể thấy sự khởi đầu của quá trình đó ở ổ áp xe trán phải.
Khi ổ áp xe này vỡ vào não thất, bờ viền sẽ bị gián đoạn và sẽ xuất hiện hạn chế khuếch tán trong lòng não thất.

Những hình ảnh này là của một bệnh nhân nhập viện vì đau đầu.

Hình ảnh
Có một tổn thương thùy đỉnh phải, với hình ảnh ngấm thuốc dạng viền và hạn chế khuếch tán trung tâm.
Xung SWI cho thấy hiệu ứng từ cảm tại viền, được cho là do các gốc tự do thuận từ, được tạo ra bởi các đại thực bào.
Ngoài ra còn có một điểm xuất huyết ở phía bụng, nơi khuếch tán không bị hạn chế.
Hình ảnh ngấm thuốc mờ nhạt bên ngoài viền trong, do rò rỉ hàng rào máu não, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với khối u, nhưng hình ảnh khuếch tán hạn chế, cùng với thể tích máu não tương đối (rCBV) thấp (không hiển thị) khiến chẩn đoán áp xe là khả năng cao nhất

Đây là một trường hợp khó hơn.
Đây là một bệnh nhân, đến khám với các dấu hiệu tiểu não cấp tính.

Hình ảnh
Trên hình ảnh T2W có một tổn thương tăng tín hiệu, cho thấy hình ảnh ngấm thuốc dạng viền sau khi tiêm thuốc tương phản.
Đây là hiện tượng tưới máu xa xỉ trong nhồi máu bán cấp có ngấm thuốc.
Cũng lưu ý các ổ nhồi máu cũ ở bán cầu tiểu não trái.

Khi có nghi ngờ, hình ảnh học theo dõi có thể giúp ích.

Trong bảng liệt kê các nguyên nhân khác nhau gây ra hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng không đều.
Có một số trùng lặp với hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng đều.

Những hình ảnh này của một nam giới 47 tuổi, nhập viện với các triệu chứng đau đầu, nôn mửa và liệt nửa người bên phải.

Hình ảnh
Có một tổn thương ngấm thuốc dạng vòng tại hạch nền bên trái.
Lưu ý các cấu trúc ngấm thuốc nằm dọc theo bờ trong của vùng ngấm thuốc.
Không có hạn chế khuếch tán, điều này khiến chẩn đoán áp xe khó có khả năng xảy ra.

Đây là một trường hợp GBM đã được chứng minh trên giải phẫu bệnh.

Những hình ảnh này của một bệnh nhân 55 tuổi, nhập viện với triệu chứng đau đầu và mất ngôn ngữ.

Đầu tiên hãy xem các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.

1. Các dấu hiệu là gì?
2. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Hình ảnh
Có một tổn thương vùng trán thái dương trái, tăng tín hiệu trên T2W, với viền ngấm thuốc dày và không đều.
Tổn thương đi theo – và lan rộng vào chất trắng như bó móc và các sợi U.
Trung tâm của tổn thương không có hạn chế khuếch tán và không ngấm thuốc, nhiều khả năng là hoại tử.

Chẩn đoán có khả năng nhất là GBM.
Các khối u thần kinh đệm xuất phát từ các tế bào thần kinh đệm trong hệ thần kinh trung ương và là các khối u xâm lấn.
GBM là các khối u não nguyên phát ác tính nhất.
Chúng xâm lấn lan tỏa dọc theo các bó chất trắng, ví dụ như thể chai.

Những hình ảnh này của một bệnh nhân bị ung thư phổi di căn. Có hai tổn thương di căn bắt thuốc cản quang ở bán cầu não trái.
Trên hình ảnh T1W với Gadolinium, sự bắt thuốc cản quang lan rộng của các mạch máu khiến việc phát hiện các di căn trở nên khó khăn.
Trên chuỗi xung black blood (máu đen), tín hiệu của máu trong các mạch máu bị triệt tiêu, giúp nhận diện các tổn thương di căn bắt thuốc cản quang dễ dàng hơn.

Ở bệnh nhân này, mắt bạn sẽ bị thu hút bởi một tổn thương dạng nang lớn ở thùy đỉnh phải với hình ảnh ngấm thuốc không đều và một phần dày.
Có hiệu ứng khối và phù nề xung quanh, không có hạn chế khuếch tán.

Người ta có thể nghĩ đến u thần kinh đệm (glioma).
Tuy nhiên, có nhiều tổn thương khác nằm rải rác xa nhau.
Một trong số đó có vị trí đặc trưng tại ranh giới chất xám-chất trắng (mũi tên).
Những tổn thương này hóa ra là các di căn

Bệnh nhân này có tiền sử ung thư phổi và biểu hiện đau đầu cùng với chậm chạp về tâm thần.

Hãy xem các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.
Câu hỏi:

• Các dấu hiệu là gì?
• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Hình ảnh
Có nhiều tổn thương dạng vòng ngấm thuốc tương phản liên kết với nhau kèm phù nề xung quanh ở bán cầu phải.
Thành tổn thương tương đối mỏng và nhẵn với hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
Có sự lan rộng đến não thất bên phải kèm ngấm thuốc tương phản của lớp lót não thất (mũi tên).
Lưu ý thêm hạn chế khuếch tán ở vùng tam giác của não thất bên trái.
Nhiều người cho rằng đây là bệnh di căn do tiền sử bệnh, nhưng các dấu hiệu điển hình hơn cho áp xe kèm viêm não thất, và đây hóa ra là chẩn đoán đúng.

Toxoplasmosis

Những hình ảnh này của một nữ bệnh nhân 50 tuổi, nhập viện với triệu chứng liệt nửa người bên trái.
Tiền sử bệnh lý của bà không có gì đáng chú ý.

Hình ảnh
Có một tổn thương ngấm thuốc dạng viền ở thùy trán phải.
Không có hạn chế khuếch tán trung tâm, nhưng có dấu hiệu đích lệch tâm.
Dấu hiệu đích này gợi ý mạnh đến bệnh toxoplasma não.

Dấu hiệu này được cho là đại diện cho sự tăng cường của các mạch máu viêm trong khoang áp xe.

Đây là ca bệnh kèm theo của một nữ bệnh nhân 34 tuổi, nhập viện với triệu chứng co giật.

Hình ảnh
Có một tổn thương ngấm thuốc dạng viền ở thùy trán trái với dấu hiệu bia bắn và hạn chế khuếch tán dạng viền.
Lưu ý thêm tín hiệu thấp trên T2W và FLAIR

Chẩn đoán cuối cùng: bệnh toxoplasma.

Trong khi các tác nhân vi khuẩn điển hình gây áp xe thường biểu hiện hạn chế khuếch tán trung tâm, các tác nhân không điển hình như nấm và toxoplasma thì không, khiến việc chẩn đoán áp xe não trở nên khó khăn hơn.
Dấu hiệu đích lệch tâm như trong trường hợp này rất hữu ích cho việc chẩn đoán.

Đây là một ca bệnh phức tạp của bệnh nhân 60 tuổi, nhập viện với triệu chứng đau đầu.

Hình ảnh
Có một tổn thương thùy trán phải với viền tăng tín hiệu dày, đã hiện diện trên ảnh T1W không tiêm thuốc cản từ. Sau khi tiêm gadolinium, một nốt được gợi ý ở phần bụng, liệu đây có thể là khối u không?
Hãy cùng xem xét các chuỗi xung khác.

Trên hình ảnh FLAIR, tổn thương tương đối giảm tín hiệu.
Trên xung gradient echo có các artefact susceptibility ở viền và trung tâm phù hợp với hemosiderin.
Có hạn chế khuếch tán trung tâm do sự hình thành cục máu đông và tăng tín hiệu trên T1W là do methemoglobin.

Các phát hiện phù hợp với xuất huyết trong nhu mô não.
Do nghi ngờ có tổn thương nền, bệnh nhân đã được phẫu thuật, nhưng không tìm thấy khối u.

Hình ảnh vòng hở thường gợi ý bệnh lý mất myelin, nhưng ít gặp hơn trong áp xe.

Trong bệnh mất myelin, vòng thường mở về phía ngoại vi, trong khi áp xe có xu hướng thoát mủ vào trung tâm theo hướng não thất, tương tự như khối máu tụ trong não, rò rỉ vào hệ thống não thất.

Tumefactive MS

Đây là hình ảnh của một phụ nữ 50 tuổi, nhập viện với triệu chứng liệt nửa người bên trái (tay và chân). Không có tiền sử bệnh lý trước đó.
Hãy quan sát hình ảnh trước. Những phát hiện là gì?

Images

• Multiple high intensity areas on the FLAIR images.
• Nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng vòng. Vòng hở về phía ngoại vi.
• Trên DWI không có dấu hiệu hạn chế khuếch tán trung tâm trong nội dung của tổn thương, khiến áp xe khó có khả năng xảy ra. Có một số hạn chế khuếch tán ngoại vi
• Mặc dù các tổn thương này khá lớn, nhưng không có dấu hiệu hiệu ứng khối và đây là đặc điểm điển hình của bệnh mất myelin như bệnh đa xơ cứng.

These findings are typical for tumefactive MS.

Dilated central vein

Đây là một trường hợp MS dạng khối u khác.
Lưu ý tĩnh mạch giãn ở trung tâm của tổn thương.

Hầu hết các tổn thương MS trong chất trắng não lan rộng ra ngoài từ các tĩnh mạch nhỏ bị viêm.
Đây được gọi là phân bố quanh tĩnh mạch.

Continue with more images of this patient…

Có hình ảnh tăng quang dạng vòng không hoàn toàn.
Lưu ý rằng phần hở của vòng hướng về phía não thất (mũi tên), điều này ủng hộ chẩn đoán áp xe.

Tuy nhiên, có một tĩnh mạch trung tâm trên SWI và trên DWI (không hiển thị) không có hạn chế khuếch tán

In this case the open ring does not follow the rule.

Đây là một ví dụ khác về tăng tín hiệu dạng vòng hở nằm ở cầu não ở bệnh nhân bị mất myelin.

Những hình ảnh này của một phụ nữ 52 tuổi đã được điều trị AML và hiện tại có biểu hiện liệt không hoàn toàn tay phải và khó khăn trong việc tìm từ ngữ phù hợp.

Hình ảnh
Trên xung T1W có tiêm thuốc tương phản có một tổn thương giảm tín hiệu không có hiệu ứng khối, với bắt thuốc không hoàn toàn ở thành. Chỉ phần bắt thuốc của tổn thương mới cho thấy hạn chế khuếch tán (đầu mũi tên).

Kết luận
Chúng tôi đánh giá đây là tình trạng mất myelin với hình ảnh tăng tín hiệu dạng vòng hở.

Đây được chứng minh là bệnh bạch chất đa ổ tiến triển (PML), một rối loạn mất myelin do nhiễm trùng cơ hội bởi virus JC ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng.

Abscess

Mặc dù áp xe thường biểu hiện với hình ảnh vòng ngấm thuốc hoàn toàn, nhưng đôi khi chúng biểu hiện với hình ảnh vòng ngấm thuốc hở như trong trường hợp này.

Hình ảnh
Ở thùy trán trái có một tổn thương ngấm thuốc dạng vòng hở nằm cạnh xoang trán.
Có một khuyết nhỏ ở thành xoang (đầu mũi tên).
Phần trung tâm của tổn thương cho thấy hạn chế khuếch tán.

Kết luận
Áp xe não nội sọ là biến chứng của viêm xoang trán.

Trong dạng tổn thương này, tuổi của bệnh nhân rất quan trọng cho chẩn đoán phân biệt.
Ở trẻ em, chẩn đoán phân biệt bao gồm U nguyên bào thần kinh đệm lông (Pilocytic astrocytoma), U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma) và U nguyên bào thần kinh đệm đa hình dạng xanthomatous (Pleomorphic xanthoastrocytoma – PXA).
Ở người lớn, u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) có khả năng cao hơn.

Pilocytic astrocytoma

U nguyên bào thần kinh đệm dạng lông là khối u não phổ biến nhất ở trẻ em và thường gặp nhất ở hố sau.
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn thường có thể chữa khỏi cho bệnh nhân.

Những hình ảnh này của một trẻ 9 tuổi nhập viện vì đau đầu.

Hình ảnh
Có một khối u nang lớn ở hố sau với sự chèn ép và tắc nghẽn não thất bốn và thân não.
Có một nốt đặc ngấm thuốc cản quang, cũng như ngấm thuốc của thành nang.

Kết luận
Chẩn đoán có khả năng nhất ở độ tuổi này là u nguyên bào thần kinh đệm dạng lông (pilocytic astrocytoma)

Những hình ảnh này của một trẻ 3 tuổi cũng có biểu hiện đau đầu.

Có hai phát hiện quan trọng.
Hãy xem kỹ hơn các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.

Hình ảnh
Nang lớn có nhân tăng tín hiệu sau tiêm ở hố sau.
Lưu ý rằng thành nang có tăng tín hiệu sau tiêm.
Nhân không nằm ở phía màng mềm (phần trong của màng não) khác với u nguyên bào mạch máu.

Kết luận
Chẩn đoán có khả năng nhất ở độ tuổi này là u nguyên bào thần kinh đệm dạng lông.
Thành tăng bắt thuốc cản quang là một phần của khối u và cần được phẫu thuật cắt bỏ.

These images are of a 25-year old man.

Những phát hiện là gì.
Hãy xem kỹ hơn các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.

Hình ảnh
Tổn thương dạng nang vùng trên yên với nốt đặc ngấm thuốc cản quang, biến chứng não úng thủy do tắc nghẽn.

Kết luận
Đối với các tổn thương vùng trên yên, có nhiều chẩn đoán phân biệt (ghi nhớ theo từ viết tắt SATCHMO).
Trên phim NECT không có vôi hóa trong khối u, điều này làm cho chẩn đoán u sọ hầu ít có khả năng xảy ra.
Tại vị trí này, chẩn đoán có khả năng nhất là u thần kinh đệm đường thị giác.
Hầu hết trong số đó là u tế bào hình sao dạng lông.
Ở bệnh nhân lớn tuổi, u tế bào hình sao dạng lông có thể nằm trên mức lều tiểu não.

Hemangioblastoma

U nguyên bào mạch máu thường gặp nhất ở tiểu não, đây cũng là u tân sinh nguyên phát phổ biến nhất ở người lớn tại vị trí này.
Ít gặp hơn ở tủy sống.
Khối u bắt đầu là một nốt đặc và dần dần hình thành nang.
Nốt đặc nằm ở phía màng mềm (phần trong của màng não).
Thành nang không phải là một phần của khối u và thông thường không ngấm thuốc cản quang, trừ trường hợp có chảy máu trong nang.
Do thành nang không phải là mô u, nên không cần thiết phải cắt bỏ toàn bộ nang.

Những hình ảnh này của một phụ nữ 63 tuổi mắc bệnh von Hippel Lindau.

Take a closer look. What is barely visible?

Hình ảnh
Có một nang lớn với một nốt tăng quang nhỏ ở bán cầu tiểu não phải.
Thành nang không tăng quang.
Lưu ý rằng nốt u nằm ở phía màng mềm (mũi tên).
Có thêm hai nốt tăng quang nhỏ ở phía sau của tiểu não.

Nhiều khối u hầu như luôn liên quan đến bệnh von Hippel-Lindau.

These images are of a 29-year old man.

Hình ảnh
Tổn thương dạng nang với thành không ngấm thuốc và nốt ngấm thuốc ở phía màng mềm.

Kết luận
U nguyên bào mạch máu điển hình.
Khi phẫu thuật cắt bỏ khối u này, chỉ cần lấy bỏ phần nốt u.

U thần kinh đệm hạch

Những hình ảnh này của một trẻ em 13 tuổi nhập viện với triệu chứng co giật.

Hình ảnh
Có một tổn thương dạng nang ở bán cầu phải.
Lưu ý vị trí ở chất xám được thể hiện rõ nhất trên các hình ảnh mặt phẳng đứng dọc (mũi tên).
Mặc dù có thể gọi đây là hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng, chúng tôi ưu tiên gọi hình ảnh này là “nang có nhân trong thành nang”.

Kết luận
Chẩn đoán có khả năng nhất là u thần kinh đệm hạch (ganglioglioma).
Chẩn đoán phân biệt: U xơ vàng đa hình (PXA), U thần kinh biểu mô phôi thai lan tỏa (DNET), U nguyên bào thần kinh đệm mô xơ ở trẻ nhũ nhi (tuổi nhỏ hơn) và phần nang của u nguyên bào thần kinh đệm dạng lông (không ở vỏ não).

Trường hợp này trông giống như một khối u nang lành tính có kèm nhân đặc.
Nhiều khả năng nhất là u hạch thần kinh đệm (ganglioglioma).

Tuy nhiên, điều khiến mọi người ngạc nhiên là khi cắt bỏ, khối u được xác định là u nguyên bào thần kinh đệm (GBM).

Những hình ảnh này là của một phụ nữ 58 tuổi.

Ở bệnh nhân lớn tuổi, chẩn đoán phân biệt của nang có kèm nốt u chủ yếu là u nguyên bào mạch máu và di căn.
Nốt không nằm trên bề mặt màng mềm và sự ngấm thuốc cản quang kém rõ rệt hơn so với các trường hợp đã trình bày trước đó.

Đây được chứng minh là di căn của một khối u thần kinh nội tiết.

Charity

Toàn bộ lợi nhuận của Radiology Assistant được chuyển đến Medical Action Myanmar, tổ chức được điều hành bởi Bác sĩ Nini Tun và Bác sĩ Frank Smithuis sr, người là giáo sư tại Đại học Oxford và cũng là anh trai của Robin Smithuis.

Nhấp vào đây để xem video của Medical Action Myanmar và nếu bạn thích Radiology Assistant, vui lòng hỗ trợ Medical Action Myanmar bằng một món quà nhỏ.